TAMPEREEN YLIOPISTO TERVEYSTIETEEN LAITOS Lisääntymisterveydenhuollon haasteet ja naisten hyvinvointi vähiten kehittyneissä maissa Tampereen yliopisto Terveystieteen laitos Kirjallisuuskatsaus Osasuoritus Pro gradu - tutkielmaan tammikuu 2003 Kaisa Rouvinen Sisältö 1. JOHDANTO................................................................................................................ 3 2. LISÄÄNTYMISTERVEYS KEHITYKSEN INDIKAATTORINA...................... 4 3. NAISEN ELÄMÄN TÄRKEÄT JA KRIITTISET VAIHEET.............................. 7 3.1. RASKAUS JA SYNNYTYS - TURVALLISEN ÄITIYDEN TAVOITE.................................... 7 3.2. PERHESUUNNITTELU JA ABORTTI........................................................................... 12 3.3. HIV JA MUUT SUKUPUOLITAUDIT.......................................................................... 15 3.4. LAPSETTOMUUS JA LAPSEN SUKUPUOLI................................................................. 17 3.5. SUKUPUOLIELINTEN TRADITIONAALINEN SILPOMINEN........................................... 18 3.6. KÖYHYYDEN, TRADITIOIDEN JA OLOSUHTEIDEN MERKITYS................................... 19 4. HAASTEET JA MAHDOLLISUUDET................................................................. 20 LÄHTEET ....................................................................................................................... 24 2 1. Johdanto Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on kuvata ja analysoida kehitysmaiden naisten lisääntymisterveyden nykytilannetta ja siinä 1900-luvun lopulla tapahtuneita muutoksia. Terveydenhuollon toimintamallit ja ongelmat antavat katsaukselle käytännöllistä näkökulmaa. Nepalissa vuonna 1996 tekemääni kenttätutkimukseen ja siellä kerättyyn aineistoon perustuva opinnäytetyöni1 tarjoaa vertailukohteen. Keskeinen käsite työssä oli lisääntymisterveydenhuoltopalvelujen laatu ja sen merkitys terveyspalvelujen käyttöön, tehokkuuteen ja toimivuuteen. Nyt lähestyn lisääntymisterveydenhuollon kysymyksiä ajankohtaisen kirjallisuuden kautta laajemmasta näkökulmasta. Keskityn kuitenkin nimenomaan vähiten kehittyneiden maiden tilanteeseen ja palaan aina uudestaan Nepalin tilanteeseen. Tutkimuskohteena on nimenomaan naisten lisääntymisterveys ja terveydenhuolto, mutta muita sukupuolispesifisiä terveysongelmia ja niihin liittyvää naisnäkökulmaista terveydenhuollontutkimusta tässä ei käsitellä. (ks. esim. Doyal 1998). Kysymys ei ole miesten lisääntymisterveydenhuollon tarpeiden aliarvioimisesta eikä toisaalta kehitysmaiden naisten muiden ongelmien kieltämisestä vaan ongelman rajauksesta. Pyrkimys holistiseen ymmärtämiseen edellyttää kuitenkin naisen kokonaishyvinvointiin vaikuttavien asioiden tarkastelua, esimerkkinä hiv/aids-epidemia, joilla on merkittäviä yhteyksiä esimerkiksi siihen, että äitiyskuolleisuus ei laske. Maailmanlaajuisesti vähintään 500 000 naista kuolee vuosittain raskauteen tai synnytykseen liittyviin komplikaatioihin ja miljoonat kärsivät muista seksuaali- ja lisääntymisterveyteen vaikuttavista ongelmista. Lähdeaineisto perustuu tiedonhakuun Medlinesta, ISI Web of Sciencesta, Cinahlista, Poplinesta, EBSCOhostista, WHO:n ja Unicefin tietokannoista sekä lähdeviitteitä 1 Rouvinen (1996) Quality of care in reproductive health services at five government health posts in Siraha District, Eastern Nepal. A dissertation. University of Liverpool. 3 seuraamalla. Lähteistä on valittu lähinnä vuoden 1995 jälkeen julkaistut artikkelit ja niistä on jouduttu tekemään rajua karsintaa, koska asiasta on kirjoitettu hyvin paljon. 2. Lisääntymisterveys kehityksen indikaattorina Lisääntymisterveydenhuolto kattaa ne terveydenhuollon palvelut, joita ihmiset tarvitsevat voidakseen turvallisesti ja tyytyväisenä toteuttaa itseään seksuaalisessa käyttäytymisessä ja lisääntymiseen liittyvissä elämän vaiheissa. Naisen tai pariskunnan halutessa ajoittaa raskaudet ja valita lasten määrän, siihen tulee tarjota turvalliset ja asianmukaiset keinot. Päämääränä on myös turvata syntyvän lapsen hyvä terveys. (Fathalla 19922) Kehityksen ja kehitysmaan määrittely ei ole yksiselitteistä ja siitä on käyty laajaa keskustelua. Yksinkertaisimmillaan kehittymättömyyttä mitataan alhaisella brutto- kansantuotteella, mutta taloudellinen deprivaatio on hyvin suhteellista. Sosiaali- antropologi Sahlins (1972) toteaa, että keräilytaloutta harjoittaneen san-heimon (bushmannit) voidaan sanoa eläneen eräänlaisessa yltäkylläisyydessä kun katsotaan tilannetta heidän omasta näkökulmastaan ja lisäksi usein nähdään esimerkkejä maallisen rikkauden ja hyvinvoinnin ja toisaalta tyytyväisyyden usein suoranaisesta kielteisestä verrannollisuudesta. Perustellusti siis myös inhimillisen hyvinvoinnin indikaattorit kuten lapsi- ja äitiyskuolleisuus ja esimerkiksi keskimääräinen elinikä ovat myös laajasti käytettyjä arviointivälineitä kehitysmaa-arvioinnissa. YK luokittelee maat seuraavasti: 1) kehittyvät maat (developing countries), 2) vähiten kehittyneet maat (least developed countries) ja 3) teollistuneet maat (industrialized countries). Vuoden 2002 vähiten kehittyneiden maiden listaan kuuluu 49 valtioita. Maiden kansantulo henkeä kohti on alle 900 dollaria, mutta lisäksi tilanne niissä sekä 2 “Reproductive health implies that people have the ability to reproduce, to regulate their fertility and to practise and enjoy sexual relationships. It further implies that reproduction is carried out to a successful outcome through infant and child survival, growth and healthy development. It finally implies that women can go safely through pregnancy and childbirth, that fertility regulation can be achieved without health hazards and that people are safe in having sex.” (Fathalla 1992, 36) 4 inhimillisen kehityksen että taloudellisen haavoittuvuuden osalta on muita kehitysmaita heikompi. Inhimillistä kehitystä mitataan seuraavilla tekijöillä: keskimääräinen kalorien saanti, siis ravinnon saatavuus, lapsikuolleisuus, koulunkäynnin yleisyys ja aikuisten lukutaito. Taloudellista heikkoutta kuvaa maataloustuotannon heilahtelut, viennin heikkous ja suuret rakenteelliset vaikeudet kehittyä ja nousta köyhyyden kierteestä. (UNCTAD 2002) Edelleen kuitenkin käytetään myös yleiskäsitettä kehitysmaat (developing countries) tai matalan tulontason maat (poor-income countries). Tässä katsauksessa tutkin tilannetta vähiten kehittyneissä maissa, mutta yksinkertaisuuden vuoksi käytän usein termiä kehitysmaa(t). YK:n humanitaariset organisaatiot ovat myös tehneet luokittelua kukin tahollaan, mutta nyt WHO, Unicef ja UNFPA ovat pääsemässä yhtenäiseen käytäntöön sekä tietojen keräämisestä että niiden esittämisestä. Äitiyskuolleisuutta pidetään edelleen tärkeänä terveydentilan ja terveyspalvelujen toimivuuden indikaattorina. Useimmissa kehitysmaissa kaikki terveystilastot perustuvat hyvin pitkälle arviointiin, eli indikaattorien luotettavuusmarginaali on usein varsin iso. Helpommin selvitettävissä on koulutettujen synnytysavustajien suhteellinen lukumäärä ja keisarinleikkausten määrä. Näitä tietoja ei ole vielä systemaattisesti tilastoitu. Sen sijaan arvioidaan sitä kuinka moni raskaana olevista naisista käy ’neuvolassa’ tai lääkärillä ja kuinka moni synnyttäjistä saa synnytyksessä apua koulutetulta henkilöltä. (UNICEF 2002, WHO 2001) Taulukossa 1 esitetään indikaattorit maaryhmien keskimääräiset lisääntymisterveyden ja lisääntymisterveydenhuollon toimivuuden indikaattorit. Lisäksi taulukossa on esimerkkinä muutamien eri ryhmiin kuuluvien maiden indikaattoreita. Tieto on ajankohtaisin saatavilla oleva, mutta perustuu enimmäkseen vuoden 1995 tietoihin. (UNICEF 2002) 5 Taulukko 1. Lisääntymisterveydenhuoltoon liittyvät hyvinvoinnin ja terveydenhuollon toimivuuden indikaattorit Äitiyskuolleisuus Elinaikainen Prenataalinen Avustettu synnytys Ehkäisymenetelmän Synnytysten no/100.000 kuolemanriski terveydenhoito- % käyttö % määrä 1 per x kontakti % kuolemantapaukset elinikäinen kuoleman tutkimus tai hoito synnytyksessä ne parisuhteessa elinaikainen 100000 elävän todennäköisyys vähintään kerran koulutettu avustaja elävät naiset, jotka keskimääräinen lapsen synnytystä raskaus- tai synnytys- raskauden aikana, käyttävät ehkäisyä synnytysten määrä kohti vuoden aikana komplikaation takia prosentteina naista kohden (MMR, maternal (Lifetime risk) (CPR, contraceptive mortality ratio) prevalence rate) (Fertility rate) Vähiten 1000 16 53 27 32 5,4 kehittyneet maat Malawi 580 21 89,7 54,8 21,9 6,5 Nepal 830 21 27 11,9 28,5 4,7 Kehittyvät maat 440 61 65 53 65 3,0 Sri Lanka 60 610 98,4 94,1 66,1 2,1 Thaimaa 44 1100 85,9 ? 72,2 2,1 Brasilia 260 130 85,7 91,5 76,7 2,2 Teollistuneet maat 12 4 98 98 78 1,6 Suomi 6 7700 100 100 77,4 1,6 Lähde: UNICEF (2002) 6 3. Naisen elämän tärkeät ja kriittiset vaiheet 3.1. Raskaus ja synnytys - turvallisen äitiyden tavoite Äitiys kehitysmaissa ei ole turvallinen kokemus. Taulukosta 1 näemme, että esimerkiksi nepalilaisen naisen riski kuolla elinaikanaan synnytykseen on huomattavan suuri (1/21) verrattuna suomalaisen naisen hyvin pieneen riskiin (1/7700). Se että 98 % raskauden tai synnytyksen komplikaatioihin menehtyvistä naisista kuolee kehitysmaissa, on helposti selitettävissä terveydenhuollon resurssien ja tason heikkoudella ja sillä, että vähätkin resurssit, sairaalat ja henkilökunta, keskittyvät kaupunkeihin. (Donnay 2000) Terveydenhuoltoa eikä sen järjestäjiä ei voi kuitenkaan yksinään pitää syyllisenä huonoon tilanteeseen; äitiyskuolleisuus on osa kehitysmaiden ihmisten kaikkinaista huono- osaisuutta ja ennen kaikkea se on seurausta naisten sosiaalisen aseman rajoituksista. Cook ja Dickens (2002) ajattelevat monien muiden tapaan, että