<p> Center for Child & Family Health* (CCFH) 411 West Chapel Hill Street, Suite 908, Durham, NC 27701 Tel (919) 419-3474 Fax (919) 419-9353</p><p>Historia Médica y del Desarrollo del Cliente ______CCFH #</p><p>Fecha de Hoy: ____/____/______Nombre del Cliente/Niño(a): ______</p><p># de Medicaid: ______Fecha de Nacimiento:____/____/_____ Edad: ______Mes Día Año Nombre de la Persona que llena este formulario: ______</p><p>Relación al Cliente: ______</p><p>Tutor Legal del Niño(a)? Madre Padre Abuelo(a) Dep. de Servicios Sociales Otro: ______</p><p>Cuidadores Principales? Madre Padre Abuelo(a) Familia de Acogida Otro: ______</p><p>Dirección del hogar donde se queda el niño(a) la gran mayoría del tiempo: ______</p><p>¿Cuáles otras personas viven allí? Nombre Parentesco al Niño(a) Edad Teléfono ¿Tiempo en esta dirección?</p><p>*Si sea menos de dos años, ¿donde vivía la familia antes?</p><p>¿Se queda el niño(a) en otros lugares de vez en cuando? □ Sí □ No Dirección: ______¿Cuándo y con qué frecuencia? ______</p><p>¿Quienes son las personas que viven allí? Nombre Parentesco al Niño(a) Edad Teléfono ¿Tiempo en esta dirección?</p><p>Estado Civil del Cuidador Principal del Niño(a): □ Soltero(a) □ Casado(a) □ Juntado(a) □ Separado(a) □ Divorciado(a) □ Viudo(a) □ Nadie se sabe Fecha del Matrimonio ______Fecha de Separación ______Duración Juntada ______</p><p>¿Tiene visitación con otras personas el niño(a)? □ Sí □ No Favor de explicar: ______</p><p>______</p><p>(mire al revés)</p><p>Rev. 8/23/2012 1 *Un consorcio de Duke University, North Carolina Central University, University of North Carolina Chapel Hill, Child & Parent Support Services, y la comunidad. Center for Child & Family Health* (CCFH) 411 West Chapel Hill Street, Suite 908, Durham, NC 27701 Tel (919) 419-3474 Fax (919) 419-9353 Estatus del Empleo del Cuidador(es) del Niño(a): Nombre Nombre de la Compañía # de Teléfono del ¿Duración allí? Trabajo</p><p>INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA: ¿Fue adoptado el niño(a)? □ Sí □ No ¿Edad cuando empezó a vivir con el padre/madre adoptivo/a? _____ ¿Es la primera adopción del niño(a)? □ Sí □ No</p><p>Si no fue adoptado, ¿cuándo empezó a vivir con la familia de acogida? ______¿Es la primera vez que vive el niño(a) con una familia de acogida en vez de los padres? □ Sí □ No Si no, ¿con aproximadamente cuántas familias de acogida ha vivido el niño(a)? ______</p><p>¿Ha sufrido o recibido apoyo el niño(a) para los problemas emocionales, problemas sobre el comportamiento, o problemas familiares (depresión, ansiedad/inquietud, una tendencia estar distraído, bipolar, tensión/conflicto, etc.)? □ Sí □ No ¿Qué tipo de problemas? ______</p><p>¿Ha sufrido o recibido apoyo un miembro de la familia del niño(a) para los problemas emocionales, problemas sobre el comportamiento, o problemas familiares (depresión, ansiedad/inquietud, una tendencia estar distraído, bipolar, tensión/conflicto, etc.)? □ Sí □ No ¿Quién, y qué tipo de problemas? ______</p><p>¿Ha sufrido o recibido apoyo el niño(a) para el abuso del alcohol o el uso de drogas? □ Sí □ No Favor de explicar: ______</p><p>¿Ha sufrido o recibido apoyo un miembro de la familia del niño(a) para el abuso del alcohol o el uso de drogas? □ Sí □ No Favor de explicar: ______</p><p>¿Ha(n) sufrido o recibido apoyo el niño(a) o miembros de su familia para problemas con el aprendizaje o el desarrollo (problemas relacionados con dificultades de leer, tardando en hablar, deficiencias mentales, el autismo, etc.)? □ Sí □ No Favor de explicar: ______</p><p>¿Quién sugirió que el niño(a) debiera venir a nuestra clínica?______¿Por qué está aquí hoy su niño(a)? ______</p><p>¿Ha recibido servicios de otras agencias su niño(a)? □ Sí □ No ¿Cuáles agencias y que tipo de servicios? ______</p><p>INFORMACIÓN SOBRE EL EMBARAZO Y EL PARTO: ¿Durante el embarazo y el parto de este niño(a), le pasó a la mama algún tipo de complicación seria o rara? □ Sí □ No Favor de explicar: ______</p><p>(mire a la próxima página)</p><p>Rev. 8/23/2012 2 *Un consorcio de Duke University, North Carolina Central University, University of North Carolina Chapel Hill, Child & Parent Support Services, y la comunidad. Center for Child & Family Health* (CCFH) 411 West Chapel Hill Street, Suite 908, Durham, NC 27701 Tel (919) 419-3474 Fax (919) 419-9353 INFORMACIÓN SOBRE EL DESARROLLO: Por lo que pueda recordar, favor de indicar a que edad empezó su niño(a) a: 1. Gatear:_____ 2. Andar solo(a): _____ 3. Ir al baño: _____ 4. Dejar de orinar en su ropa y en la cama: _____ 5. Hablar usando 4-10 palabras: _____ 6. Hablar usando frases: _____ 7. Atar los zapatos: _____</p><p>INFORMACION SOBRE LA GUARDERÍA Y LA ESCUELA:</p><p>¿A que escuela o guardería asiste su niño(a)? ______¿En qué nivel está ahora? ______¿Ha tenido alguna vez su niño(a) las siguientes dificultades en la escuela o en la guardería? Cumplir sus tareas □ Sí □ No Mantenerse sentado(a) □ Sí □ No Prestar atención □ Sí □ No Evitar tocar/golpear a otros □ Sí □ No Interrumpir con frecuencia □ Sí □ No</p><p>¿Suspendió su niño un año en la escuela alguna vez? □ Sí □ No ¿Cuál año? ______</p><p>¿Ha registrado su niño(a) para clases especiales/terapéuticas, logoterapia, o terapia ocupacional? □ Sí □ No Favor de explicar: ______</p><p>¿Le preocupa a usted, o a cualquier otra persona, algo del desarrollo de su niño(a)? □ Sí □ No Favor de explicar: ______</p><p>¿En el caso de la ausencia de los padres/los cuidadores, que sea el plan para vigilar a su niño(a)? ______</p><p>HISTORIA MÉDICA: Nombre de la Clínica Primaria y/o el Médico Primario del niño(a): ______</p><p>¿Toma su niño(a) medicamentos de algún tipo? □ Sí □ No</p><p>Nombre de la Medicina Dosis Nombre del Médico Teléfono de la Clínica 1) 2) 3) 4) ¿Cuándo termine(n) su(s) receta(s)? Favor de indicar la(s) fecha(s) específica(s): 1) ___/___/___ 2) ___/___/___ 3) ___/___/___ 4) ___/___/___</p><p>Asuntos sobre la salud del niño(a): SÍ NO FAVOR DE EXPLICAR Alergias ______Diabetes ______Dolor de cabeza ______(mire al revés)</p><p>Rev. 8/23/2012 3 *Un consorcio de Duke University, North Carolina Central University, University of North Carolina Chapel Hill, Child & Parent Support Services, y la comunidad. Center for Child & Family Health* (CCFH) 411 West Chapel Hill Street, Suite 908, Durham, NC 27701 Tel (919) 419-3474 Fax (919) 419-9353 SÍ NO FAVOR DE EXPLICAR Herida de la cabeza ______Ataques convulsivas ______Hemorragia nasal ______Enfermedad respiratoria ______Infecciones de la oreja ______Tubos en los oídos ______Problemas de audición/oír ______Problemas con los ojos ______Problemas de ver con la visión ______Problemas con el estómago ______Trastorno de ver con comer ______Visitas al baño después de acostarse ______Enfermedades crónicas/Incapacidades ______Accidentes ______Hospitalizaciones (quedar) ______Hospitalizaciones psiquiátricas ______Inmunizaciones Actualizadas ______Otro asunto de ver con la salud ______</p><p>Uso del niño(a) de los siguientes: SÍ NO CANTIDAD Alcohol ______Drogas de la calle ______Pastillas para bajar de peso ______El Café ______Refrescos/Sodas ______Té ______</p><p>¿Está envuelto en la cuida de su niño(a) el Departamento de Servicios Sociales y/o los Servicios de Protección al Niño(a)? □ Sí □ No Nombre de el/la trabajador(a) social: ______# de teléfono: ______</p><p>¿Está envuelto en la cuida de su niño(a) el Departamento de Justicia Juvenil? □ Sí □ No Nombre de el/la trabajador(a) de DJJ: ______# de teléfono: ______</p><p>Según mi leal saber y entender, he proveído la información arriba sobre mi niño(a). Por mi parte, no hay razón por lo cual mi niño(a) no puede ser evaluado y/o tratado por el Centro de Salud del Niño y la Familia.</p><p>______Firma del Cliente/Padre/Madre/Tutor Legal Fecha</p><p>______Firma del Testigo/Witness Signature Fecha/Date</p><p>Rev. 8/23/2012 4 *Un consorcio de Duke University, North Carolina Central University, University of North Carolina Chapel Hill, Child & Parent Support Services, y la comunidad.</p>