Annexe 3 CCATM 2018-2024 Candidature au poste de fonctionnaire du SPW Territoire Logement Patrimoine Energie représentant le Gouvernement (Art. D.I.10, § 4, alinéa 2, du CODT) - Nom : - Prénom : - Date de naissance : - Adresse privée : - Département : - Direction : - Lieu de la résidence administrative : - Grade : statutaire – contractuel (biffer la mention inutile) - Fonction : - Connaissances en aménagement du territoire et urbanisme : Pose ma candidature en tant que représentant du Gouvernement wallon pour la ou les communes suivantes : Merci de cocher la (les) commune(s) auprès de laquelle (desquelles) vous souhaitez remplir le rôle de représentant. Les communes avec une * n’ont pas encore renouvelé leur CCATM. D’autres communes non dotées actuellement d’une commission pourront venir s’ajouter à cette liste ; nous vous invitons alors à consulter la DAL en vue d’être repris sur une liste de réserve mobilisable au cas où la commune concernée établirait une CCATM. A : Aiseau-Presles – Amay* – Andenne – Anhée – Anthisnes – Antoing – Assesse – Ath – Attert* – Aubange* – Aubel – Awans – Aywaille B : Baelen – Bassenge – Bastogne – Beaumont – Beauraing – Beauvechain – Beloeil – Berloz – Bernissart – Bertogne – Bertrix* – Binche – Boussu – Braine L’Alleud – Braine-le-Château - Braine- le-Comte – Braives – Brugelette C : Celles – Cerfontaine – Chièvres - Chapelle-lez-Herlaimont – Charleroi* – Chastre – Chatelet – Chaudfontaine – Chaumont-Gistoux* – Chimay – Chiny – Ciney – Clavier – Colfontaine – Comblain-au-Pont* – Comines-Warneton – Courcelles – Court-Saint-Etienne – Crisné. D : Dalhem - Dinant – Dison – Donceel – Dour – Durbuy* E : Ecaussinnes – Eghezée – Ellezelles – Enghien – Engis – Erquelinnes – Esneux – Estaimpuis – Estinnes – Etalle* F : Faimes – Farciennes – Fauvillers – Fernelmont – Ferrières* – Fexhe-le-Haut-Clocher – Flémalle - Fléron – Fleurus – Flobecq - Floreffe – Florennes – Florenville – Fontaine-L’Evêque – Frameries – Frasnes-lez-Anvaing* – Froidchapelle G: Gedinne – Geer – Gembloux – Genappe – Gerpinnes – Gesves – Gouvy – Grez-Doiceau H : Habay – Hamoir - Hamois – Ham-sur-Heure/Nalinnes – Hannut – Hastière – Havelange – Helecine – Héron – Herstal – Herve - Honnelles – Hotton – Houffalize – Huy I : Incourt – Ittre J : Jalhay – Jemeppe-sur-Sambre – Jodoigne – Jurbise L : La Bruyère –– La Hulpe – La Louvière – Lasne – Léglise* – Lens – Les Bons Villers – Lessines – Leuze-en-Hainaut – Libin – Liège - Lierneux – Limbourg – Lobbes M : Malmédy – Manage – Manhay – Marche-en-Famenne – Marchin – Martelange – Messancy - Mettet – Modave - Mons – Montigny-le-Tilleul – Mont-Saint-Guibert - Morlanwelz – Mouscron – Musson N : Namur – Nandrin – Nassogne – Neufchâteau* – Neupré – Nivelles O : Ohey – Olne – Onhaye – Oreye - Orp-Jauche – Ottignies-Louvain-la-Neuve – Oupeye P : Paliseul – Pecq – Pepinster* – Peruwelz – Perwez – Plombières – Pont-à-Celles – Profondeville Q : Quaregnon – Quévy - Quiévrain R : – Ramilies - Rebecq – Remicourt - Rendeux – Rixensart – Rochefort S : Saint-Georges-sur-Meuse – Saint-Ghislain – Saint-Hubert - Sainte-Ode –– Sambreville – Seneffe – Silly – Sivry-Rance – Soignies – Sombreffe – Soumagne – Spa – Sprimont – Stavelot* – Stoumont T : Tellin – Tenneville –Theux – Thimister-Clermont – Thuin – Tinlot – Tintigny* – Tournai – Trois-Ponts – Trooz* – Tubize V : Verlaine – Verviers – Vielsalm – Villers-le-Bouillet – Villers-la-Ville – Viroinval – Virton* – Visé – Vresse-sur-Semois* W: Waimes – Walhain – Wanze – Waremme – Waterloo- Wavre –- Wellin Y : Yvoir Je certifie que je n’ai pas été condamné depuis moins de 10 ans ou est membre d'un organisme ou d'une association qui a été condamnée depuis moins de 10 ans , en vertu d'une décision de justice coulée en force de chose jugée, pour non-respect des principes de la démocratie tels qu'énoncés par la Convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, par la Constitution, par la loi du 30 juillet 1981 tendant à réprimer certains actes inspirés par le racisme et la xénophobie ou par la loi du 23 mars 1995 tendant à réprimer la négation, la minimisation, la justification ou l'approbation du génocide commis par le régime national socialiste allemand pendant la seconde guerre mondiale. Cette interdiction perdure pendant la durée du mandat Je m’engage à respecter les modalités contenues dans l’annexe 2 – Rôle du fonctionnaire SPW TLPE au sein de la CCATM. Date et signature Appel à candidature – CCATM 2018-2024 Annexe 3 : acte de candidature Page 2 sur 2 .