Samenwerking in de eerstelijnzone Project Flanders Synergy en Agentschap Zorg en Gezondheid (VLAIO) Eerstelijnszone Dender 1 Regio-omschrijving eerstelijnszone Dender Uitgangspunt bij de vorming van onze eerstelijnszone was de kleinstedelijke zorgregio Dendermonde, samen goed voor 114.801 inwoners: • Dendermonde 45.573 inwoners • Lebbeke 19.052 inwoners • Buggenhout 14.530 inwoners • Berlare 14.752 inwoners • Zele 20.894 inwoners Hamme behoort echter al meer dan 35 jaar bij het wachtdienstonderdeel Hamme Moerzeke Grembergen. De huisartsenkring wenst dit unaniem te behouden en was daarom absoluut vragende partij om Hamme mee te includeren. Hamme niet toevoegen zou fundamentele gevolgen hebben voor de organisatie van de wachtdiensten en bestaande goed functionerende samenwerkingsverbanden. Momenteel behoort dit wachtdienstonderdeel bij de huisartsenkring Vehamed. Een wijziging heeft ook voor de huisartsenkring grote gevolgen omdat naast het wachtdienstonderdeel Hamme-Grembergen-Moerzeke, ook andere wachtdienstonderdelen moeten hervormen. Bovendien heeft ook het gemeentebestuur van Hamme er expliciet voor gekozen om mee te tekenen met dit projectvoorstel eerstelijnszone Dender. Hamme behoort bestuurlijk ook meer tot de regio van Dendermonde. Er is een bestaande bestuurlijke en politieke samenwerking tussen de lokale actoren van het omschreven gebied. Hamme behoort tot het arrondissement Dendermonde, tot de intercommunale DDS met Dendermonde en omliggende gemeenten en tot de hulpverleningszone Zuid-Oost. De realiteit is ook zo dat verschillende organisaties, actief in de regio Dendermonde, Hamme includeren in hun werkingsgebied, denken we aan het Lokaal Multidisciplinair Netwerk, Regionaal Welzijnsoverleg Dendermonde, Palliatief Netwerk en GGZ ADS – subregio Midden (art. 107). Sommige partnerorganisaties, zoals Zorgnetwerk Trento, hebben campussen in Zele en Hamme. Hamme niet mee includeren zou dus betekenen dat deze organisaties in 2 verschillende eerstelijnszones komen te liggen. De regio van ons projectvoorstel betreft daarom dus de kleinstedelijke zorgregio Dendermonde uitgebreid met Hamme. Met toevoeging van de 24.753 inwoners van Hamme komen we dus op een totaal van 139.554 inwoners, waarmee de bovengrens van 125.000 inwoners werd overschreden, maar wel in consensus met alle lokale besturen en partnerorganisaties. Het includeren van Hamme betekent ook dat de zone daarmee overeenstemt met het werkingsgebied van andere partners zoals de kringen van huisartsen, kinesitherapeuten, tandartsen en zelfstandig verpleegkundigen. Innovatief karakter Wanneer het gaat om innovatie in de zorg heeft regio Dendermonde reeds heel lang een traditie opgebouwd. Binnen het platform Thuiszorg, de voorloper van de lokale SIT, werd reeds rond diverse projecten een breed gedragen samenwerking ontwikkeld, met daarbij zowel betrokkenheid vanuit de thuiszorg, als WZC’s en Algemeen Ziekenhuis. We denken daarbij aan de Home Care-initiatieven die ontstonden in 1969, de experimenten met basisteams rond huisartsen en multidisciplinair overlegteams in 1980, de Opname- en Ontslagconvenant die in Dendermonde als eerste werd afgesloten in 2009, het projectmatig testen met BelRAI en een E-Zorgenplan, het provinciaal project Nachtzorg, waarbij het cascademodel (vrijwilligers > professioneel verzorgenden > WZC) ontwikkeld binnen het consortium Dendermonde als concept werd weerhouden en verder uitgerold, het pilootproject BELRAI-screener, RWOD initiatieven m.b.t. casemanagement voor multi- problemgezinnen, … 2 Toen op de deelSEL Dendermonde werd teruggekoppeld over de conferentie eerstelijnszorg en het op stapel staande project “samenwerking in de eerstelijnszone” ontstond dan ook snel een positieve dynamiek om ook hieromtrent innovatief te gaan samenwerken. In de beleidsvisie worden 16 taken opgesomd die op het niveau van de eerstelijnszone zouden moeten worden uitgevoerd. Drie ervan worden als prioritair vermeld: • Het ondersteunen van een kringwerking van de verschillende beroepsgroepen en interdisciplinaire samenwerking tussen de zorgaanbieders in zorgteams en op het niveau van de eerstelijnszones stimuleren. • Inhoudelijke afstemming bevorderen tussen preventie, curatie, rehabilitatie, begeleiding, ondersteuning,… in welzijn en gezondheid, inclusief de afstemming met Kind en Gezin (via de "Huizen van het Kind") en met de Centra voor Leerlingen Begeleiding, bedrijfsgezondheidszorg, milieugezondheidszorg,… • Ondersteuning bieden bij de toepassing van de (nog te ontwikkelen) methodiek rond geïntegreerde zorgplanning voor de persoon met een zorgnood. De methodiek rond zorgplanning omvat het formuleren van zorgdoelen, het opmaken van een zorg- en ondersteuningsplan, zorgcoördinatie, desgevallend inschakelen van case management en ondersteuning bieden aan het sluiten en doorlopen van de zorg(traject)contracten. In de eerstelijnszone Dender willen we zeker op deze 3 prioritaire taken inzetten. • Wat de kringwerking betreft, wordt in de beleidsvisie beschreven dat huisartsenkringen belangrijke partners zijn. Vehamed, de Vereniging Huisartsen Medische Eenheidskring Dendermonde, is werkzaam in de gemeenten Dendermonde, Berlare, Buggenhout, Hamme, Lebbeke en Zele, wat overeenkomt met de regio-omschrijving van dit projectvoorstel. Dit samenvallen kan de geïntegreerde zorgverlening enkel stimuleren. In het verlengde daarvan wordt werk gemaakt van een huisartsenwachtpost binnen deze eerstelijnszone. Er zal een nauwe samenwerking zijn met de spoedafdeling van het AZ Sint-Blasius, met inschakeling indien nodig, maar met vermijding van de duurste zorg waar mogelijk, uitgaande van de concentrische cirkels. De huisartsenwachtpost heeft voor de patiënt als voordeel dat er in het weekend 1 centrale plaats is waar ze terecht kunnen voor dringende eerstelijnsgeneeskunde. Voor de huisartsen heeft het als voordeel dat de praktijk goed uitgerust is en dat er personeel aanwezig is. Binnen de Eerstelijnszones willen we de ondersteuning van de kringwerking breed benaderen en zien we dit ook als het actief ondersteunen en uitbreiden van kringvorming voor de groepen zoals de vroedvrouwen, diëtisten, ergotherapeuten, psychologen,… Vandaar ook dat deze groepen als partner binnen dit project werden geïncludeerd. Het opzetten en actief ondersteunen van kringwerking (voor onder andere vroedvrouwen, egotherapeuten, logopedisten, psychologen, diëtisten…) wordt binnen de eerstelijnszone een belangrijk aandachtspunt, om zo duurzaam de betrokkenheid van deze partners te verzekeren. - Het structureren, betrekken en activeren van deze partners geeft overzicht, transparantie en duidelijkheid. - Binnen een kring kan makkelijker informatie doorgespeeld worden naar de achterban, gekoppeld aan intervisie. - Het maakt het mogelijk de kwaliteit van de zorg te optimaliseren. - Betere samenwerking om zo ondermeer continuïteit van zorg mogelijk te maken. - Waar nodig de 24/7 beschikbaarheid en bereikbaarheid mogelijk maken en ondersteunen. Daarvoor wordt binnen de kring een wachtsysteem opgezet. - Zorgt voor een aanspreekpunt voor zorgzoekers. - Als kring kan de interprofessionele samenwerking versterkt worden. - Vanuit de kring kunnen multidisciplinaire afspraken gemaakt worden met het lokale ziekenhuis, eerstelijnszorgverleners en organisaties actief in de zorg binnen het werkgebied van de kring. Vanuit de kring kunnen noden vanuit het werkveld sneller gesignaleerd kunnen worden en kan hier worden op ingespeeld. 3 De centrale huisartsenwachtpost zou zo een echt eerstelijnszorghuis kunnen worden met ondermeer de vestiging van de huisartsenkring (en eventueel ook andere gevormde kringen), LMN, palliatief netwerk, gezondheidscentrum De Tragel (eerstelijnshuis van de huisartsenkring). Op diezelfde site de Kroon zullen ook K&G, Huis van het Kind en een kinderdagverblijf gevestigd worden. Dit zorgt voor een zichtbaar centraal punt in onze eerstelijnszone voor al deze gezondheidsgroepen. • Ook al is Kind en Gezin geen verplichte partner binnen deze projectoproep, toch werden zij bereid gevonden om zich mee te engageren binnen deze eerstelijnszone, om zo de link te leggen naar het Huis van het Kind. Binnen onze eerstelijnszone hebben we op vandaag 3 Huizen van het Kind: Dendermonde (De Kroon), Hamme en Zele. De bestaande Huizen van het Kind zijn reeds samenwerkingsverbanden, net zoals deze eerstelijnszone. Ze willen tegemoet komen aan de noden van kinderen, jongeren en ouders op vlak van preventieve gezinsondersteuning, opvoedingsondersteuning en sociale cohesie. Samen met ouders, kinderen en organisaties wordt gewerkt aan een omgeving waarin iedereen zich goed voelt en het veilig is om op te groeien en te ontwikkelen. De betrokken organisaties binnen dit samenwerkingsverband behouden hun eigenheid, zijn elk op zich expert binnen hun vakgebied en zetten deze expertise ook in binnen dit verband, kennen elkaars aanbod en vullen elkaar aan en hebben een gezamenlijk gedragen visie. Binnen de eerstelijnszone zien wij mogelijkheden om via uitwisseling, ondersteuning, … de doelgroep die bereikt wordt met een Huis van het Kind in de hele zone de nodige ondersteuning en begeleiding te bieden. • Binnen de eerstelijnszone Dender zijn een aantal partners vandaag reeds betrokken bij het zorgvernieuwingsproject SOM+. Dit project wordt door RIZIV, wetenschappelijke equipe, … aanzien als voorbeeld op vlak van vernieuwend zorgproces naar de toekomst toe. Vanuit de afname van de BelRAI en andere screenings worden CAPS gedestilleerd die uitgangpunt vormen voor het opstellen van een zorgplan, in overleg met de zorgbehoevende.