Rev. Med. Hosp. Na!. Nií'losCosta Rica 17 (1 Y 2); 1-2'0,1982 ESTUDIO DE PURISCAl 1. BASES FllOSOFICAS, DESARROLLO y ESTADO ACTUAL DE LA INVESTIGACION APLICADA EN NUTRICION Leonardo Mata* INTRODUCCION Antes de 1975 no existía en Costa Rica ninguna institución Que se encargase del estudio sistemático de problemas prioritarios en el campo de la salud humana. Preocupado por esa situación, el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICIT), nombró una comisión nacional para Que se abocara al estudio de ese problema. La comisión concluyó en 1974 Que era necesario la or­ ganización de un Instituto que agrupase investigadores interesados en el estudio multidisciplinario de problemas de salud humana que no se estaban investigando en el país. La Universidad de Costa Rica acogió la iniciativa del CONtCIT y creó en 1975 un Programa de Investigaciones en Salud (1NISAL adscrito a las Faculta­ des del Area de Salud. En el INISA se identificó como prioritarias la salud del niño y de la mujer en la etapa de procreación, por ser este binomio uno de los más vulnerables a las agresiones del medio, especialmente social. Se identifcaron problemas nutricio­ nales, infecciosos, congénitos, genéticos y degenerativos como aquellos que debían recibir inmediata atención. Finalmente, se creyó fundamental investigar y cono­ cer más los determinantes sociales de la enfermedad, particularmente la "patología social", a fin de establecer recomendaciones para corregir o mejorar situaciones prevalecientes. Con el fin de desarrollar un programa coherente de trabajo en fa investigación en salud, con repercusiones en la enseñanza y en la acción social, se planificó un "estudio longitudinal", esto es, un programa prospectivo a largo plazo que permi­ tiese la observaci6n por períodos largos de poblaciones humanas en su ecosistema natural. Obviamente, el estudio debía enfocarle auna área en transición, dado Que la nación entera se encuentra en tal proceso (5). El estudio lógicamente debería considerar tanto la población rural dispersa como la rural concentrada y semi-ur­ bana. Por razones de logística, se escogió una area de estudio fácilmente accesible desde la sede de la Universidad de Costa Rica en donde se realizaría la coordina­ ción del estudio, y de donde emanaría su principal apoyo. la población debería • Director lostituto de I nvestigaciooBli en Salud (1 N ISA) Universidad de Costa Rica, Ciudad Universitaria Rodrigo Facio. COSTA A ICA 2 REVISTA MEO/CA HOSPITAL NACIONAL DE NIIQOS DR. CARLOS SAENZ HER RERA reunir caraeterÍlticas de ruralilmo, con un claro pasado de pobreza y de alta morbilidad y mortalidad infecciosa y nutriciona!. Además, el área debería estar en típica tran.ición hacia una mejor .ituación, en una posición intermedia de de..rrollo entre los 80 cantonel del paíl (31. El 'rea escogida fue Purilcal y ahí se desarrolla, desde 1978, un estudio sobre nutrición, crecimiento y salud mater­ no-infantil denominado "EI Estudio de Puriscal" .7,8,9)' EL ESTUDIO DE PURISCAL E.te estudio .. un programa de inve.tigación epidemiológica prospectiva a Itrgo plazo de una población humana, con especia' referencia a 'as madres em­ barazadas y a su. hijo. nacido. durante el E.tUdio (7), la investigación eltA con· cebida dentro de un enfoque interdi~iplinario que demanda la contribución de trabajadores en los campos de la epidemiología, pediatria, nutrición, microbio· logía, enf.rmería, psicología, trabajo locial y otras Ciencias afines. El estudio se basa en l. observación de 'e conducta y fenómenos biológicos de la población, lin intervenciones de tipo experimental. No obltante, dado el alto dinamismo de la acción gubernamental en Costa Rica, especialmente la que emana del Minis­ terio de Salud y de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSSI. la población de Puriscal, al igual que 'a del resto del paí., está siendo influenciada continua­ mente por intervenciones que tienen un efecto directo sobre la salud humana. En tal sentido, el Estudio de Puriscal se ofrece como un mecanismo de evalua­ ción de algunas de las intervenciones programadas por el Ministerio de Salud y por la CCSS. Por último, dado el avance continuo en el campo de la salud, el Estudio de Puriscal ha servido para introducir y evaluar ciertas intervenciones trascendenta· le. para la salud materno-infantil, especialmente en lo que concierne a la induc­ ción de la alimentación a' seno materno (81. Idea Conceptual e Hipótesis: La envergadura del Estudio de Puriscal es el producto de varias ideas concep­ tuales e h-ip6tesis de trabajo. En la presente serie de trabajos en que se descri­ birán observaciones originales sobre alimentación, infección. crecimiento y supe.r­ vivencia delniño, la hipótesis de trabajo es la siguiente: "Bajo condiciones rurales, el niño puede lograr un adecuado desarrollo fisico mediante la lactancia materna y suplementos que no exceden el 800fo de las recomendaciones internacionales, siempre que la incidencia de infecciones sea baja". Las Ideas concéptuales que dieronorigen a la hipótesis estuvieron fuertemente influenciadas por observaciones realizadas previamente en otro estudio prospec­ tivo en una comunidad indígena guatemalteca de bajo nivel socioeconómico, Santa María Cauqué (6). El Estudio de Purlscal comprende varias actividades entre las cuales tres son financiadas con fondos del Préstamo AID 515-T -026, administrados por la Oficina Coordinadora de la Investigación en Salud (OCIS). del Ministerio de Salud, a saber: •. Crecimiento y desarrollo del niño del área rural V de los factores que los modifican Mata L.: INVESTIGACION APLICADA EN NUTRICION 3 b. Lactancia materna y ablactación c. Epidemiología, etiología y control de la diarrea infecciosa. Area de Estudio v Población: EI territorio bajo estudio es el Cantón de Puriscal, al sur oel Valle I ntermonta­ no Central, constituído por valles pequeños rOdeados de montañas que delimitan una zona intensamente irregular habitada por una población acentlladamente rural dispersa. La cabecera municipal es Santiago, a 45 kilómetros de la capital de Costa Rica (Fig. 1). la extensión territorial de aproximatlamente 560 km2 FIG. -¡ Vista de Santiago de Puríscal en 1979. está subdividida en ocho distritos (Fig_ 2, Cuadro 1) que abarcan 152 localidades algunas de ellas consistentes en solo unas pocas familias_ La población de 26.660 habitantes al 10 de julio de 1978 es de ascendencia caucásica e indígena, yactual­ mente es predominantemente mestiza y caucás¡ca_ La densidad demográfica de 47 por kilómetro cuadrado es ligp.ramente su perior a la cifra nacional. Como en el resto del país, en Puriscal ha ocurrido una rápida transición en' el modo de vivir de la forma tradicional hacia la moderna, siendo que actualmente se goza de índices de salud y de desarrollo simillares al promedio para el país. L¿, tasa de natalidad al inicio del Estudio era de 26 por 1000, Y la de mortalidad infantil de 15 por 100Q nacidos vivos, ambos por debajo del promedio nacional. la pobla­ ción consiste principalmente de agricultores independientes (300/0) y asalariados (300/0) ocupa_:os en agricultura de alimentos para la subsistencia (frijoles, maíz, verduras, frutas) v de productos de mercado (tabaco, café, ganado, azúcar) IFig.3) 4 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIIQOS DR_CARLOSSAENZ HERRERA NICARAGUA FIG.2 Cantón de Puriscal en donde se realiza el eswdio prospectivo. De izquierda a derecha los números representan los distritos a saber: números 1, Grifo Alto, Barbacoas, Candeladra (Subfalange 1/ números 2. Mercedes Sur, Desampara­ ditos, San Antonio, san Rafael (Subfalange 2); número 3, Santiago (Subfalange 3). Mata L.: INVESTlGACION APLICADA EN NUTRICION 5 CUADRO 1 Población de Puriscal, según distrito, al 10. de julio de 1978 Número de Número de Altitud, Distrito* comunidades habitantes metros Grifo Alto 12 1. 329 1. 021 Barbact)as 12 2.535 1.161 Candelarita 14 1.324 980 Mercedes Sur 67 9.604 1.125 Desamparaditos 6 582 765 San Antonio 10 1.070 1.3.28 San Rafael 11 2_.203 825 Santiago** 20 8.029 1.105 Total 152 26.667 *. Ver Mapa de Puríscal (Fíg. 2) ** Cabecera cantonal FIG.3 Habitantes de Puriscal, en camino a la cosecha de café, 1980. La mayor parte de la pvblación usa calzado. 6 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI~OS DR.CARLOSSAENZHERRERA PROCEDlMIENTO El Estudio de Puriscal fue concebido durante el período 1977-78 y fue iniciado 9119 de septiembre de 1979. Para su eiecución fue preciso agrupar 8 profesionales de diversas disciplinas que colaboraron en el diseño de los diversos componentes tiel Estudio asi como en el establecimiento de métodos de campo y técnicas de laboratorio, en el diseño de formularios para la recolección de datos. yen el desa­ rrollo de una logística de trabajo en la maternidad, área rural, y laboratorio, que permitiese el desarrollo del Estudio sin interrupciones. Estación de Campo: Para trabajar en Puriscal fue preciso organizar una Estación de Campo en San­ tiago, cabecera municipal del Cantón, con facilidades para el estudio de madres y niños, V para la realización de exámenes de laboratorio 'J tabulac\ón V análisis de uatos. La Estación sirve de centro para la coordinación de actividades de campo y es el punto cotidiano de partida de los profesionales y recolectores de datos que ~entrífi9uamentecubren la región con diversos propósitos. En la Estación se ha­ cen reuniones periódicas para discutir la evolución de las investigaciones, el inicio de nuevas actividades y aquí se archivan las observaciones longitudinales ue todos los nillos nacidos en Puriscal desde el inicio del Estudio. La Estación posee un laboratorio de microbiología en donde se realiza la mayor parte de los análisis microbiológicos que demandan las investigaciones. la Estación también es un centro de atención médica de mucha importancia como coadyuvante de las accio­ nes del Ministerio de Salud y de la CCSS, permitiendo un mayor acercamiento con la comunidad, y favoreciendo su cooperación. La Estación cuenta con equipo de laboratorio, equipo médico, dos vehículos de doble tracción V tres motocicletas para el trabajo rural.