SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA DEPARTAMENTO DE PESQUISAS E DESENVOLVIMENTO RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE OCORRIDO COM O VLS-1 V03, EM 22 DE AGOSTO DE 2003, EM ALCÂNTARA, MARANHÃO São José dos Campos Fevereiro 2004 VLS-1 V03 RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE Primeiras impressões limitadas ao Ministro de Estado da Defesa, ao Comandante da Aeronáutica, ao Diretor Geral do Departamento de Pesquisas e Desenvolvimento do Comando da Aeronáutica, ao Diretor do Centro Técnico Aeroespacial e à Comissão Técnica de Investigação do Acidente do VLS-1 V03 Fevereiro 2004 Impressões subseqüentes e distribuição pelo Ministério da Defesa Fevereiro 2004 VLS-1 V03 RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE OCORRIDO COM O VLS-1 V03, EM 22 DE AGOSTO DE 2003, EM ALCÂNTARA, MARANHÃO São José dos Campos, 10 de fevereiro de 2004 Fevereiro 2004 VLS-1 V03 RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE PREFÁCIO No início da tarde do dia 22 de agosto de 2003, o terceiro protótipo do veículo lançador de satélites brasileiros (VLS-1 V03) foi destruído por um incêndio, durante os preparativos para o lançamento. Acidentes, como ensina a longa e freqüentemente sofrida experiência humana, raramente são obras do acaso. Ao contrário, costumam ser o último elo de uma cadeia de eventos, razão pela qual formou- se a consciência de que as comissões constituídas para investigá-los não devem ver a investigação como um fim em si mesma, mas como um poderoso instrumento de diagnóstico, por meio do qual é possível atingir níveis de desempenho operacional mais seguros. Consoante a essa orientação, a Comissão Técnica de Investigação foi dividida em quatro grupos, aqui referidos como Subcomissão do Fator Meteorológico, do Fator Material, do Fator Operacional e do Fator Humano. As duas primeiras Subcomissões - Fator Meteorológico e Fator Material - tiveram como objetivo principal identificar as possíveis causas físicas do acidente. As Subcomissões do Fator Operacional e do Fator Humano cobriram um amplo leque de aspectos individuais, psicossociais e organizacionais, visando permitir, ao final do processo, uma compreensão objetiva do acidente e das circunstâncias em que ocorreu. O resultado de todo esse trabalho, conduzido ao longo de 172 dias, é agora apresentado nas páginas deste relatório. Ao concluí-lo e assiná-lo, a Comissão Técnica de Investigação afirma sua convicção de que as atividades espaciais do Brasil, por seu conteúdo científico e tecnológico, pelos benefícios à sociedade e por sua importância estratégica devem ter continuidade, porém na forma de um Programa de Estado (não de Governo) e sob o primado da segurança. Essas mudanças são consideradas essenciais para o fortalecimento e o conseqüente sucesso do programa, o que além de cumprirem a expectativa da sociedade brasileira, configurariam uma justa homenagem aos 21 profissionais que perderam a vida neste acidente. Fevereiro 2004 VLS-1 V03 RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE LISTAS DE ILUSTRAÇÕES 1. LISTA DE FIGURAS Figura 1 - SONDA I. Dimensões em milímetros...............................................................................................................2 Figura 2 – SONDA I na rampa de lançamento. ...............................................................................................................3 Figura 3 - SONDA II. Dimensões em milímetros.............................................................................................................3 Figura 4 - SONDA II na rampa de lançamento. ..............................................................................................................4 Figura 5 - SONDA III. Dimensões em milímetros. ..........................................................................................................4 Figura 6 – SONDA III na rampa de lançamento. ............................................................................................................5 Figura 7 - SONDA IV. Dimensões em milímetros............................................................................................................6 Figura 8 – SONDA IV na mesa de lançamento................................................................................................................6 Figura 9 - Configuração do VLS-1. ..................................................................................................................................8 Figura 10 - Configuração do primeiro estágio. ...............................................................................................................9 Figura 11 – Configuração do segundo estágio. ................................................................................................................9 Figura 12 – Configuração do terceiro estágio. ...............................................................................................................10 Figura 13 - Configuração do quarto estágio...................................................................................................................10 Figura 14 – Configuração da coifa principal. ................................................................................................................11 Figura 15 - Perfil típico de missão do VLS-1..................................................................................................................13 Figura 16 - Síntese do plano de montagem.....................................................................................................................15 Figura 17 - Teste das redes elétricas integradas. ............................................................................................................15 Figura 18 - Teste de pirotécnicos do sistema de separação do primeiro estágio............................................................15 Figura 19 - Teste de separação da coifa principal..........................................................................................................16 Figura 20 - Carregamento da aeronave Hércules (C-130) em D-68..............................................................................17 Figura 21 - Propulsor estocado no CLA, quando da interrupção da Operação São Luís.............................................17 Figura 22 - Vista do prédio de preparação dos propulsores na retomada da Operação................................................17 Figura 23 - Içamento para integração do segundo estágio. ...........................................................................................18 Figura 24 - Içamento para integração do primeiro estágio............................................................................................19 Figura 25 - Colocação propulsor B do primeiro estágio. ...............................................................................................19 Figura 26 - Terceiro estágio já acoplado no VLS-1 V03. ...............................................................................................19 Figura 27 - Baia de controle sendo integrada ao Veículo, na torre móvel de integração. ............................................19 Figura 28 - Vista interna da baia de equipamentos........................................................................................................20 Figura 29 - Integração do quarto estágio........................................................................................................................20 Figura 30 - Acoplamento do satélite ao Veículo. ............................................................................................................20 Figura 31 - Fechamento da coifa principal. ...................................................................................................................20 Figura 32 - Verificação da verticalidade do Veículo. .....................................................................................................21 Figura 33 - Imagem do satélite meteorológico GOES - 12, canal dois infravermelho, à 00h 11min, horário local, do dia 17 de agosto. ............................................................................................................................24 Figura 34 - Imagem do satélite meteorológico GOES - 12, canal dois infravermelho, às 18h 39min, horário local, do dia 17 de agosto. ............................................................................................................................25 Figura 35 - Imagem do satélite meteorológico GOES – 12, canal dois infravermelho, às 21h 12min, horário local, do dia 18 de agosto. ............................................................................................................................25 Figura 36 - Distribuição dos valores de precipitação que ocorreram na madrugada do dia 19 de agosto. Dados coletados pela estação DAVIS......................................................................................................................26 Figura 37 - Imagem GOES 12 – visível, das 12h, horário local, do dia 22 de agosto. ..................................................26 Figura 38 - Vista aérea do setor de preparação e lançamento do CLA..........................................................................28 Figura 39 - Vista frontal da torre móvel de integração ..................................................................................................28 Figura 40 - Esboço representando o VLS-1 V03 no interior da torre móvel de integração. As siglas utilizadas no esboço são: TMI – torre móvel de integração;