Médiathèques Rhône Crussol Médiathèques Rhône Crussol (Alboussière, Boffres, Champis, Charmes-sur-Rhône, Châteaubourg, (Alboussière, Boffres, Champis, Charmes-sur-Rhône, Châteaubourg, Cornas, Gilhoc-sur-Ormèze, Guilherand-Granges, Soyons, Cornas, Gilhoc-sur-Ormèze, Guilherand-Granges, Soyons, Saint-Georges-les-Bains, Saint-Péray, Saint-Romain-de-Lerps, Saint-Georges-les-Bains, Saint-Péray, Saint-Romain-de-Lerps, Saint-Sylvestre, Toulaud) Saint-Sylvestre, Toulaud) FICHE D’INSCRIPTION – CARTE UNIQUE FICHE D’INSCRIPTION – CARTE UNIQUE NOM__________________________________________ NOM__________________________________________ PRENOM______________________________________ PRENOM______________________________________ Date de naissance _______________Sexe M – F______ Date de naissance _______________Sexe M – F______ NOM et PRENOM du responsable si moins de 18 ans NOM et PRENOM du responsable si moins de 18 ans ______________________________________________ ______________________________________________ Adresse________________________________________ Adresse________________________________________ Code postal _____________Ville____________________ Code postal _____________Ville____________________ N° de téléphone________________ N° de téléphone________________ Portable ________________ Portable ________________ E-mail du responsable si moins de 18 ans E-mail du responsable si moins de 18 ans E-mail _________________@____________________ E-mail _________________@____________________ Profession____________________________________ Profession____________________________________ Classe _______________ Classe _______________ Établissement scolaire ___________________________ Établissement scolaire ___________________________ Carte N°________________ Carte N°________________ Date de fin d’abonnement : Date de fin d’abonnement : SERVICES SERVICES □ Emprunt de documents et consultation Internet □ Emprunt de documents et consultation Internet □ Consultation Internet uniquement (gratuite) □ Consultation Internet uniquement (gratuite) Par votre inscription, vous vous engagez : Par votre inscription, vous vous engagez : - à respecter le règlement intérieur et la charte Internet de - à respecter le règlement intérieur et la charte Internet de chaque médiathèque, chaque médiathèque, - à accepter de recevoir des informations : programme des - à accepter de recevoir des informations : programme des animations, newsletters… animations, newsletters… Le ______________________20______ Le ______________________20______ SIGNATURE SIGNATURE (Signature des parents pour les moins de 14 ans) (Signature des parents pour les moins de 14 ans) Mentions légales CNIL NS 09 Mentions légales CNIL NS 09 Conformément à la loi "informatique et libertés", vous pouvez exercer votre Conformément à la loi "informatique et libertés", vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant les droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant les médiathèques. médiathèques. La carte est nécessaire pour le prêt et INDISPENSABLE pour la La carte est nécessaire pour le prêt et INDISPENSABLE pour la consultation d’Internet dans les médiathèques qui la proposent. consultation d’Internet dans les médiathèques qui la proposent. .