Vordruck für die Bestellung einer Sterbeurkunde Falls das Sterbedatum länger als 30 Jahre zurückliegt oder Sie Rückfragen haben, bitte mit dem Standesamt ([email protected]; Tel.:09721/51-4455 oder -4457, Fax: 09721/51-4454) in Verbindung setzen. Für die Ausstellung einer Urkunde ist eine Gebühr von 12,00 € fällig. Von der Gebühr befreit sind Urkunden, die für die gesetzliche Kranken-, Unfall-, Pflege- und Rentenversicherung benötigt werden. Die Berechtigung zum Empfang einer Urkunde ergibt sich z. B. aus geradliniger Verwandtschaft, Vollmacht oder Erbschein. Bitte Personalausweis/Reisepass und ggf. entsprechende Vollmacht vorlegen. Besteller/in: _______________________________________ Telefon: _______________________________ Ich bitte um Ausstellung von Anzahl _____ beglaubigten Abschrift des Sterberegisters _____ Sterbeurkunde DIN A4 _____ Sterbeurkunde für Stammbuch (DIN A5) _____ mehrsprachigen/internationalen Sterbeurkunde Verwendungszweck: Sozialversicherung private Zwecke Nachlassgericht sonstiges:_________________________________________________ Familienname, Geburtsname: Vornamen: Todestag: evtl. Beurkundungsnummer: Sterbeort: Schweinfurt Schonungen Üchtelhausen Geldersheim Schwanfeld Dittelbrunn evtl.Gemeindeteil:_____________________________________________ Die Urkunde (Die Urkunde kann frühestens am 3. dem Bestelltag folgenden Arbeitstag im Bürgerservice abgeholt werden!) wird persönlich abgeholt wird abgeholt von: mit Vollmacht soll an die nachstehende Anschrift gesandt werden ungeknickter Versand (Porto!) Vor- und Familienname: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Falls die Urkunde/n zugesandt werden soll/en, fallen folgende Portogebühren an: Standardbrief bis 3 Blatt: frei weltweit bis 3 Blatt: 0,90 € ungeknickter Umschlag (DIN A4 und A5): 1,45 € weltweit geknickt ab 4 Blatt: 1,45 € Die Gebühr in Höhe von ______€ wird vorab an das Standesamt überwiesen. Die Gebühr in Höhe von ______€ ist bereits beim Bürgerservice/Standesamt gezahlt worden. Die Gebühr in Höhe von ______€ wird beim Abholen gezahlt. Gebührenfrei Notwendige Angaben bei Überweisung: Empfänger: Stadtkasse Schweinfurt IBAN: DE55 7935 0101 0000 000372 BIC (SWIFT-Code): BYLADEM1KSW Verwendungszweck: 991034–Familien- und Vorname Der Antragsteller wird auf folgende Punkte zum Thema Datenschutz hingewiesen: Die personenbezogenen Daten werden nur für die Bearbeitung dieses Antrags genutzt. Informationen zur Verarbeitung der Daten und zu den Rechten können auf Wunsch ausgehändigt werden oder sind im Internet unter www.schweinfurt.de/datenschutz abrufbar. .