La Riorganizzazione Dei Servizi Distrettuali

Azienda Sanitaria Locale FG Provincia di Foggia

Servizio Infermieristico Territoriale I Traversa Viale Fortore Foggia Partita IVA e C.F. 03499370710 Tel. 0881884609 Fax 0881884614

AZIENDA SANITARIA LOCALE FG Foggia

L’ASSISTENZA DISTRETTUALE

La Riorganizzazione dei Servizi Distrettuali

Il Presidio Territoriale di Assistenza (P.T.A.)

Vito Piazzolla Comuni ASL FG: Foggia - Cerignola - Manfredonia - San Severo - Lucera - San Giovanni Rotondo - Orta Nova – Torremaggiore - San Nicandro – Direttore Generale Garganico - San Marco in Lamis – Vieste – Apricena - Monte Sant'Angelo - Vico del Gargano - Troia - Cagnano Varano – Carapelle - Mattinata – Lesina - Ascoli Satriano - San Paolo di Civitate – Stornara – Stornarella – Ischitella – Carpino – Peschici – Serracapriola - Delicato - Rodi Garganico – Bovino – Zapponata – Biccari - Orsara di Puglia - Poggio Imperiale – Pietramontecorvino – Ordina – Candela – Accadia - Rignano Garganico - Castelluccio dei Sauri - Sant'Agata di Puglia - Casalvecchio di Puglia - Rocchetta - Sant'Antonio – Volturino – Chiesti - Celenza Valfortore - Casalnuovo Monterotaro - Anzano di Puglia - Castelnuovo della Daunia - Castelluccio Valmaggiore - Roseto Valfortore - San Marco la Catola - Monteleone di Puglia - Carlantino - Alberona - Panni - Motta - Montecorvino - Faeto - Volturara Appula - Isole Tremiti - Celle di San Vito Azienda Sanitaria Locale FG Foggia

INDICE

Pag. 3 PREMESSA TITOLO 1. L’AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI FOGGIA Pag. 4 1.1 Analisi di contesto 4 1.1.1 Il Territorio 7 1.1.2 La Popolazione 10 1.1.3 L’organizzazione dell’assistenza sanitaria provinciale 15 1.1.4 Lo stato di salute della popolazione TITOLO 2. L’ASSISTENZA DISTRETTUALE ED I PRESIDI TERRITORIALI DI ASSISTENZA Pag. 23 2.1 La Riorganizzazione Territoriale e i Distretti SocioSanitari 25 2.2 I Presidi Territoriali di Assistenza (PTA): definizione 25 2.3 L’organizzazione strutturale dei PTA 44 2.4 L’organizzazione funzionale dei PTA 46 2.4.1 Accesso unico alle cure Assistenza sanitaria di base, specialistica 47 2.4.2 ambulatoriale e diagnostica 50 2.4.3 Emergenza Urgenza Territoriale Rete sociosanitaria delle Cure domiciliari, Residenziali 53 2.4.4 e Semiresidenziali Il collegamento del PTA con altre forme di assistenza 55 2.4.5 territoriale 56 2.4.6 Il collegamento del PTA con l’Ospedale 57 2.5 La telemedicina

Premessa L’attuale evoluzione epidemiologica in campo sanitario è caratterizzata da un aumento di patologie cronico-degenerative soggette a frequenti episodi di riacutizzazione. Nel prossimo futuro si andrà incontro ad un rilevante incremento della prevalenza nella popolazione affetta da queste forme cronico- degenerative. L’ospedale rappresenta un pezzo sempre più piccolo, in termini temporali, nel quale gestire le fasi acute delle malattie attraverso l’alta intensità di cure e una crescente complessità dei setting terapeutici. Spetta all’Assistenza Distrettuale la presa in carico globale del paziente e la realizzazione di una forte interazione tra prestazioni ospedaliere e ambulatoriali attraverso il coordinamento in modo da assicurare la continuità assistenziale. Il disease management dovrà articolarsi attraverso ricoveri ospedalieri limitati alle fasi iniziali diagnostiche – terapeutiche e alle instabilizzazioni gravi, mentre a livello distrettuale si dovranno potenziare ambulatori low care, dell’assistenza primaria, integrazione socio-sanitaria. Questa nuova visione dei servizi sanitari richiede investimenti economici, processi formativi e, un nuovo e più qualificato modo di operare da parte degli Operatori Sanitari e Sociosanitari. I Presidi Territoriali di Assistenza, nei quali confluiscono la Medicina di Famiglia, la Continuità Assistenziale, la Specialistica Ambulatoriale Territoriale, possono garantire una qualificata copertura delle esigenze assistenziali di primo livello, orientare in maniera appropriata la domanda di prestazioni sanitarie e l’accesso alle altre prestazioni specialistiche. Per raggiungere questo obbiettivo occorre avviare un percorso che deve accompagnare il graduale superamento dell’atto medico individuale in favore di forme sempre più aggregate ed integrate di prestazioni sanitarie che consentano, in sedi possibilmente uniche, la risposta ai bisogni di salute dei cittadini per 24 o 12 ore, 7 giorni a settimana. Questa nuova ristrutturazione delle Cure Primarie ha importanti ricadute sull’accesso improprio al Pronto Soccorso, consente una reale presa in carico del paziente ed una più incisiva attività di educazione e promozione della salute. Inoltre, l’erogazione di attività specialistiche in collaborazione con gli specialisti ospedalieri migliora l’appropriatezza delle prescrizioni, e riduce dei tempi di attesa. Per garantire una efficace continuità assistenziale sarà necessario l’adozione di Percorsi Diagnostici, Terapeutici e Assistenziali (PP.DD.TT.AA.) a interazione crescente tra competenze professionali Ospedaliere e quelle Distrettuali. L’obiettivo di calare linee guida scientifiche, validate e condivise, nel peculiare contesto organizzativo locale deve essere al centro dell’interazione tra tutte le Strutture Sanitarie e l’area dell’assistenza socio-sanitaria che assieme costituiscono la rete della presa in carico.

TITOLO 1. L’Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Foggia

1.1 Analisi di Contesto

1.1.1 Il Territorio Il territorio provinciale è caratterizzato da una forte frammentazione di comunità comunali (n.61 comuni) inserite in tre aree territoriali disomogenee che presentano, tra l’altro, forti punti di debolezza legati alla infrastrutturazione delle vie di comunicazione. Le aree territoriali su richiamate possono individuarsi rispettivamente con i territori dei Monti Dauni, Tavoliere delle Puglie e Gargano. Benché sovrapposte, i confini distrettuali provinciali ricalcano le divisioni territoriali richiamate. In particolare: 1. i Distretti SocioSanitari di Lucera e Troia ricoprono il territorio dei Monti Dauni; 2. i Distretti SocioSanitari di Cerignola, Foggia e San Severo comprendono il territorio del Tavoliere delle Puglie con inclusioni alle pendici del Gargano; 3. i Distretti SocioSanitari di San Marco in Lamis, Vico del Gargano e Manfredonia corrispondono al territorio garganico. I Comuni: Appartengono alla provincia di Foggia i seguenti 61 comuni: 1. Accadia 2. Alberona 3. Anzano di Puglia 4. Apricena 5. Ascoli Satriano 6. Biccari 7. Bovino 8. Cagnano Varano 9. Candela 10. Carapelle 11. Carlantino 12. Carpino 13. Casalnuovo Monterotaro 14. Casalvecchio di Puglia 15. Castelluccio dei Sauri 16. Castelluccio Valmaggiore 17. Castelnuovo della Daunia 18. Celenza Valfortore 19. Celle di San Vito Direzione Strategica – Staff : “Sviluppo e Progetti” Questo documento è di proprietà della ASL FG – Foggia Ogni divulgazione e riproduzione o cessione di contenuti a terzi deve essere autorizzata dalla stessa Azienda. Created 12/01/2017 19:56:00Co.Stra-Vit.An - Ultima stampa 17/01/2017 23:16:00 Pagina 4 di 61 Azienda Sanitaria Locale FG Foggia

20. Cerignola 21. Chieuti 22. Deliceto 23. Faeto 24. Foggia 25. Ischitella 26. Isole Tremiti 27. Lesina 28. Lucera 29. Manfredonia 30. Mattinata 31. Monte Sant'Angelo 32. Monteleone di Puglia 33. Motta Montecorvino 34. Ordona 35. Orsara di Puglia 36. Orta Nova 37. Panni 38. Peschici 39. Pietramontecorvino 40. Poggio Imperiale 41. Rignano Garganico 42. Rocchetta Sant'Antoni 43. Rodi Garganico 44. Roseto Valfortore 45. San Giovanni Rotondo 46. San Marco in Lamis 47. San Marco la Catola 48. San Nicandro Garganico 49. San Paolo di Civitate 50. San Severo 51. Sant'Agata di Puglia 52. Serracapriola 53. Stornara 54. Stornarella 55. Torremaggiore 56. Troia 57. Vico del Gargano 58. Vieste 59. Volturara Appula 60. Volturino 61. Zapponeta

La Viabilità: La provincia è percorsa dalle seguenti linee ferroviarie: • La linea Ancona-Bari; • La linea Napoli-Foggia; • La linea Foggia-Potenza; • La linea Foggia-Manfredonia; • La linea San Severo-Peschici; • La linea Avellino-Rocchetta Sant'Antonio; • La linea Foggia-Lucera. Le autostrade che attraversano la provincia di Foggia sono: • L'A14 detta Adriatica; • L'A16 detta dei due mari. Le strade statali presenti sul territorio provinciale sono: • Strada statale 16 Adriatica; • Strada statale 17 dell'Appennino Abruzzese e Appulo Sannitico; • Strada statale 89 Garganica; • Strada statale 90 delle Puglie; Direzione Strategica – Staff : “Sviluppo e Progetti” Questo documento è di proprietà della ASL FG – Foggia Ogni divulgazione e riproduzione o cessione di contenuti a terzi deve essere autorizzata dalla stessa Azienda. Created 12/01/2017 19:56:00Co.Stra-Vit.An - Ultima stampa 17/01/2017 23:16:00 Pagina 6 di 61 Azienda Sanitaria Locale FG Foggia

• Strada statale 98 Andriese-Coratina; • Strada statale 272 di San Giovanni Rotondo; • Strada statale 688 di Mattinata; • Strada statale 693 dei Laghi di Lesina e Varano. È presente, inoltre, una rete di strade provinciali che attraversano nella sua interezza il territorio come illustrato nella cartina che segue.

1.1.2 La Popolazione della provincia di Foggia La situazione demografica, altresì, è caratterizzata da aree di significativa densità e concentrazione urbana (Comuni di Foggia, Cerignola, Manfredonia, San Severo, Lucera e San Giovanni Rotondo) pari a circa il 60% della popolazione, mentre la maggior parte del territorio è di evidente scarsità demografica con zone di “spopolamento ed isolamento”, come quello di molti comuni del Gargano e dei Monti Dauni.

ASL PROVINCIA DI FOGGIA Elenco Comuni Provincia di Foggia La classifica dei comuni della Provincia di Foggia è ordinata per popolazione residente. I dati sono aggiornati al 01/01/2015 (ISTAT) Posiz. Comune Residenti Densità per kmq N. Famiglie 1. Foggia 152.770 300,8 55.922 2. Cerignola 58.295 99,5 20.023 3. Manfredonia 57.331 161,0 18.891 4. San Severo 54.302 166,0 19.822 5. Lucera 33.898 101,9 12.322 6. San Giovanni Rotondo 27.202 105,3 10.052 7. Orta Nova 17.801 172,1 6.122 8. Torremaggiore 17.367 83,6 6.144 9. San Nicandro Garganico 15.735 93,0 6.496 10. Vieste 13.984 83,4 5.126 11. San Marco in Lamis 13.939 62,0 4.698 12. Apricena 13.446 79,9 5.223 13. Monte Sant'Angelo 12.815 54,5 4.834 14. Vico del Gargano 7.774 72,2 3.055 15. Cagnano Varano 7.393 48,2 3.007 16. Troia 7.269 44,3 2.781 17. Carapelle 6.490 262,6 2.327 18. Mattinata 6.450 89,6 2.587 19. Lesina 6.393 40,0 2.611 20. Ascoli Satriano 6.288 19,1 2.433 21. San Paolo di Civitate 5.844 66,4 2.263 22. Stornara 5.666 152,0 1.760 23. Stornarella 5.401 151,7 1.830 24. Peschici 4.557 90,2 1.568 25. Ischitella 4.482 50,4 1.918 26. Carpino 4.240 53,1 1.864 27. Serracapriola 4.013 28,7 1.291 28. Deliceto 3.864 52,2 1.657 29. Rodi Garganico 3.699 277,6 1.542 30. Zapponeta 3.416 86,5 1.225 31. Bovino 3.385 42,5 1.540 32. Biccari 2.832 27,2 1.173 33. Orsara di Puglia 2.795 36,4 1.356 34. Ordona 2.755 68,1 987 35. Poggio Imperiale 2.750 54,1 1.194 36. Pietramontecorvino 2.719 38,9 1.119 37. Candela 2.674 28,7 1.086 38. Accadia 2.402 81,4 1.077 39. Castelluccio dei Sauri 2.164 41,8 849 40. Rignano Garganico 2.157 24,9 946 41. Sant'Agata di Puglia 2.007 18,6 1.020 42. Casalvecchio di Puglia 1.882 62,4 845 43. Rocchetta Sant'Antonio 1.881 27,6 825 44. Volturino 1.737 31,0 837

45. Chieuti 1.705 29,1 784 46. Celenza Valfortore 1.636 26,2 752 47. Casalnuovo Monterotaro 1.589 35,3 796 48. Castelnuovo della Daunia 1.459 25,9 685 49. Anzano di Puglia 1.413 158,2 702 50. Castelluccio Valmaggiore 1.333 51,4 576 51. Roseto Valfortore 1.091 24,2 577 52. Monteleone di Puglia 1.038 30,1 493 53. San Marco la Catola 1.030 39,0 523 54. Carlantino 1.008 31,5 537 55. Alberona 988 20,5 468 56. Panni 820 26,5 407 57. Motta Montecorvino 745 40,5 383 58. Faeto 638 24,6 299 59. Isole Tremiti 462 155,3 267 60. Volturara Appula 454 9,6 259 61. Celle di San Vito 166 9,5 102 Totali 633.839

Su base provinciale la divisione in classi di età e sesso, sulla base dei residenti al 2015, risultano:

Maschi Femmine Totale Clas Età N. % N. % N. % 1. 0-4 14.431 51,4% 13.628 48,6% 28.059 4,4% 2. 5-9 16.155 51,3% 15.310 48,7% 31.465 5,0% 3. 10-14 17.708 51,3% 16.841 48,7% 34.549 5,5% 4. 15-19 18.707 51,6% 17.542 48,4% 36.249 5,7% 5. 20-24 20.313 51,8% 18.924 48,2% 39.237 6,2% 6. 25-29 19.749 50,8% 19.130 49,2% 38.879 6,1% 7. 30-34 19.510 50,3% 19.246 49,7% 38.756 6,1% 8. 35-39 21.750 50,3% 21.453 49,7% 43.203 6,8% 9. 40-44 22.775 49,4% 23.362 50,6% 46.137 7,3% 10. 45-49 24.029 49,5% 24.543 50,5% 48.572 7,7% 11. 50-54 22.264 48,8% 23.361 51,2% 45.625 7,2% 12. 55-59 19.240 48,0% 20.852 52,0% 40.092 6,3% 13. 60-64 17.600 48,7% 18.561 51,3% 36.161 5,7% 14. 65-69 17.217 47,9% 18.718 52,1% 35.935 5,7%

15. 70-74 12.696 46,6% 14.525 53,4% 27.221 4,3%

16. 75-79 11.276 43,7% 14.514 56,3% 25.790 4,1%

17. 80-84 7.830 40,1% 11.674 59,9% 19.504 3,1%

18. 85-89 4.417 36,4% 7.726 63,6% 12.143 1,9%

19. 90-94 1.653 31,4% 3.619 68,6% 5.272 0,8%

20. 95-99 254 30,9% 567 69,1% 821 0,1%

21. 100+ 38 22,5% 131 77,5% 169 0,0%

Totali 309.612 48,8% 324.227 51,2% 633.839

1.1.3 L’organizzazione dell’assistenza sanitaria provinciale L’organizzazione dell’assistenza sanitaria provinciale si articola in assistenza Ospedaliera, Distrettuale e Assistenza Sanitaria Collettiva. L’Assistenza ospedaliera L’assistenza ospedaliera viene garantita attraverso: . i tre Presidi Ospedalieri (San Severo/Lucera, Cerignola, Manfredonia) a gestione diretta dell’Azienda (che erogano circa il 20% delle prestazioni a favore dei residenti della Provincia); . l’Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti” di Foggia e l’Ente Ecclesiastico IRCCS “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni Rotondo (che erogano circa il 56% delle prestazioni a favore dei residenti della Provincia); . l’Ospedalità privata (che eroga circa il 12% delle prestazioni a favore dei residenti della Provincia). Di seguito è riportata una rappresentazione grafica che fornisce un quadro chiaro delle strutture ospedaliere e del loro dislocamento sul territorio provinciale.

La Riorganizzazione Territoriale e i Distretti SocioSanitari Questa Azienda Sanitaria, a vocazione prevalentemente territoriale, ha avviato un processo di riorganizzazione e rifunzionalizzazione. Il modello a cui far riferimento prevede che l’ASL FG si occupi, in maniera esclusiva, di erogare le prestazioni relative all’Assistenza Distrettuale e all’Assistenza Sanitaria Collettiva. L’ASL FG, quindi, assume il doppio ruolo di fornitore di prestazioni ospedaliere attraverso i suoi presidi e di finanziatrice di tutte le prestazioni ospedaliere erogate a favore dei pazienti che risiedono nel suo territorio. La scelta della Regione Puglia è stata di mettere mano ai sistemi organizzati che si intrecciano nella rete di protezione sanitaria e socio-sanitaria in fase di costruzione a seguito del Piano Regionale di Salute e del Programma Operativo 2013-2015. Si tratta di scrivere o riscrivere regole chiare e condivise che assicurino la produzione di outcome di qualità e sicurezza facilmente riconoscibili da parte del singolo cittadino e dell’intera comunità. La chiusura dei piccoli, nel nostro caso anche piccolissimi ospedali, genera tensioni nelle comunità che vanno superate comunicando l’evidenza dei limiti oggettivi di sicurezza che quel sistema determina e assicurando ai potenziali fruitori, sempre più competenti, soluzioni efficaci e sicure da punto di vista del rischio clinico: . sviluppando il sottosistema dell’emergenza e urgenza; . costruendo dentro le comunità e nei luoghi dove le stesse esprimono la propria identità, il Sistema Territoriale per le cure primarie per sostenere la non autosufficienza, la cronicità, la disabilità, i minori, ecc.; . promuovendo la prevenzione. I tre macro livelli di assistenza, Sistema Territoriale, Sistema Ospedaliero, e Sistema della Prevenzione, dovrebbero poter contare e ottimizzare la propria programmazione nazionale, ma soprattutto regionale e locale all’interno dei limiti certi dei finanziamenti percentualmente previsti (44% Ospedale, 5% prevenzione, 51% servizi distrettuali). La certezza dei finanziamenti è una delle questioni determinanti su cui la Regione Puglia è fortemente impegnata per il consolidare della Rete e il protagonismo territoriale. Attualmente attraverso il Programma Operativo 2013 – 2015. Sono necessari provvedimenti chiari, forti, e stabili. Anche prevedendo, a livello locale, soluzioni radicali di separazione gestionale e amministrativa tra Sistema dell’offerta Territoriale e Sistema dell’offerta Ospedaliera, in modo da assegnare ai due risorse definite e finalizzate a obiettivi LEA sostenibili e chiari. L’ospedale, infatti, è concepito come un nodo di alta specializzazione della rete di cure per la Cronicità, che deve interagire con l’Assistenza Specialistica Ambulatoriale e la Medicina di Famiglia.

Il Regolamento Regionale n. 6 del 18 Aprile 2011, in attuazione alla L.R. n. 25/2006 e alla L.R. n. 26/2006, prevede che “la Direzione di Distretto Socio Sanitario si avvale, tra i livelli organizzativi e funzioni di staff individuati, anche del Servizio infermieristico e ostetrico (art. 34 L.R. n. 26/2006)”. In questo contesto, il Servizio Infermieristico ed Ostetrico Distrettuale diventa il fulcro del processo di presa in carico della persona in quanto svolge la funzione di assicurare la continuità delle cure e delle pratiche assistenziali integrandosi con tutte le professionalità, di favorire l’integrazione dei diversi percorsi di cura ed educativi, di promuovere e valorizzare i nuovi modelli organizzativi, assistenziali ed i programmi di attività orientati alla centralità del paziente. L’assistenza distrettuale è garantita dai Distretti Sociosanitari e dai Dipartimenti Territoriali (Dipartimento di Salute Mentale, Dipartimento di Dipendenze Patologiche, Dipartimento di Riabilitazione e Dipartimento di Emergenza-Urgenza). I Distretti Socio Sanitari della ASL FG sono 8, così individuati:

ASL FG DI FOGGIA I DISTRETTI SOCIO SANITARI

N. N. MACRO STRUTTURA AMBITO TERRITORIALE COMUNI

1. DISTRETTO COMUNI: SAN SEVERO, TORREMAGGIORE, S.PAOLO CIVITATE, 8 AN EVERO S S SERRACAPRIOLA, CHIEUTI, LESINA, POGGIO IMPERIALE, APRICENA

2. DISTRETTO COMUNI: VICO, ISCHITELLA, RODI, VIESTE, PESCHICI, CARPINO, CAGNANO 8 ICO DEL GARGANO V VARANO, ISOLE TREMITI

3. DISTRETTO COMUNI: S.MARCO IN LAMIS, S.GIOVANNI R., SANNICANDRO GARGANICO, ARCO IN AMIS 4 S.M L RIGNANO GARGANICO

4. DISTRETTO COMUNI: 4 MANFREDONIA MANFREDONIA, MONTE SANT’ANGELO, MATTINATA, ZAPPONETA

5. DISTRETTO COMUNI: CERIGNOLA, ORTANOVA, STORNARA, STORNARELLA, ORDONA, 6 CERIGNOLA CARAPELLE

6. DISTRETTO COMUNI: FOGGIA 1 FOGGIA

7. DISTRETTO COMUNI: LUCERA, ALBERONA, BICCARI, CASALNUOVO MONTEROTARO, LUCERA CASALVECCHIO DI PUGLIA, CASTELNUOVO DELLA DAUNIA, 14 CELENZA VALFORTORE, CARLANTINO, MOTTA MONTECORVINO, PIETRAMONTECORVINO, S.MARCO LA CATOLA, VOLTURARA APPULA, VOLTURINO, ROSETO VALFORTORE

8. DISTRETTO COMUNI: TROIA, ACCADIA, ORSARA, ASCOLI S., BOVINO, FAETO, TROIA - ACCADIA CASTELLUCCIO V., CELLE, ANZANO DI PUGLIA, CANDELA, 16 CASTELLUCCIO DEI SAURI, DELICETO, MONTELEONE, PANNI, ROCCHETTA SANT’ANTONIO, SANT'AGATA

La specialistica ambulatoriale distrettuale Di seguito si riporta una tabella che analizza l’assistenza specialistica ambulatoriale per singolo Distretto SocioSanitario e per singola branca.

ASL PROVINCIA DI FOGGIA SPECIALISTICA AMBULATORIALE CONVENZIONATA DISTRETTUALE AL 08.09.2016 Manfredonia N.Ore N.Ore Attive Cerignola S. Marco S. Gargano in Lamis in Severo Lucera Foggia Troia Vico San

n. popolazione 155.469 107.621 94.571 55.379 42.779 80.295 47.087 60.115

n. di specialità attivate 35 28 23 25 22 21 21 23

Cardiologia 100 87 71,5 41 59,5 80 39 16 494 (ECG Eco Holter) Dermatologia (dermatoscopia) 27 69 32 13 24 18 20 16 219

Endocrinologia 30 9 31 4 12 44 4 4 138

Fisiochinesiterapia 67 6 26,5 41,5 19 38 32 4 234

Geriatria 30 16 8 8 18 4 6 12 102

Medicina Interna 48 24 15 14 27 3 4 10 145 (Ecocordoppler) Neurologia 67 16 25 12 37 18 3 2 180

Oculistica 119,5 26 26 59,5 46 59 18 18 372 (Fluorang. Ecografia) Odontoiatria 79 38 16,5 26,5 36 32 10 10 248

ORL 54,5 42 25,5 35 10 26 35 20 248 (Rinofaringoscopia e Audiometria) Ortopedia 89 38 48 22 7 38 28 13 283

Ostetricia e Ginecologia 103 46 55 27 31,5 20 42 32 356,5

Pediatria 16 11 2 13 22 7 6 4 81

Pneumologia (Spirometria) 44,5 38 27 5,5 2 46 22 42,5 227,5

Urologia (cistoscopia, eco 38 33 24 29 14,5 6 15,5 10 170 Urologica) Odontoiatria 10 6 32 6 6 8 8 76

Anestesia e Rianimazione 27,5 58 51 5 10,5 26 9 187

Chirurgia Generale 48 68 4 38,5 18 21 40 237,5

Diabetologia 18 25 12 11,5 31,5 4 4 106

Neuropsichiatria Infantile 25 22 2 6 4 6 65

Ematologia 134 38 38 76 50 38 374

Radiologia 24 38 14 38 114

Nefrologia 15 5 18 28 66

Oncologia 32 20 6 58

allergologia 38 20 10 68

Gastroenterologia 18 8 5 31 (Endoscopia Digestiva) Medicina Legale 78 120 30 228

Patologia clinica 28 15 2 45

Psichiatria 14 10 4 28

Reumatologia 38 38 76

Chirurgia Vascolare 20 8 28 (Eco color doppler) Igiene e Med. Prevenzione 38 20 58

Medicina dello Sport 18 6 24 (ECG, Spirometria) Scienze dell'Alimentazione e 33 33 Dietologia Audiologia (audiometria) 23 23

Medicina del Lavoro 188 188

Medicina di Comunità 38 38

TOTALE MEDICI 1767 830 716 495,5 464 621 397,5 358,5 5649,5

Psicologia 58 12 64 78,5 212,5

Veterinari 86 86

Biologi 25 25

TOTALE ORE 1792 830 774 581,5 464 633 461,5 437 5973 COMPLESSIVO

L’istogramma che segue mostra la distribuzione delle ore per singolo distretto. Il numero maggiore di ore è presente nei distretti sociosanitari con il maggior numero di popolazione (Foggia, San Severo, Cerignola e Manfredonia).

Si proceduto, inoltre, a raffrontare il numero delle ore distrettuali con il numero della popolazione. In questo caso i Distretti SocioSanitari di San Marco in Lamis, Manfredonia, Cerignola e San Severo hanno un rapporto inferiore fra la % della popolazione e quella delle ore di specialistica ambulatoriale.

1.1.4 Lo stato di salute della popolazione La popolazione evidenzia, inoltre, un progressivo aumento del numero di anziani ultrasessantacinquenni ed ultrasettantacinquenni ed una contrazione della fascia giovanile (0-14 anni). Dal punto di vista di bisogni di salute della popolazione, dall’immagine che segue si evince che il tasso grezzo degli anziani con indice di comorbilità di Charlson >=5 per Distretto SocioSanitario (sulla base dei residenti ISTAT al 01.01.2010) è superiore alla media regionale.

Fonte: Mario Negri Sud - Definizione, uso e lettura di indicatori sintetici di gravità-gravosità (IGG) con particolare riferimento alla popolazione anziana della regione Puglia e alle patologie croniche ed invalidanti.

Queste considerazioni servono a dare un’idea delle particolarità del territorio gestito dall’ASL FG che rende particolarmente complicata la gestione dell’organizzazione sanitaria. Il ricorso all’assistenza ospedaliera Secondo i dati diffusi dalla Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, la Provincia di Foogia ha il primato in Italia per numero di ricoveri. Il tasso di ospedalizzazione nell’anno 2015 è stato 205,38 per mille rispetto alla media regionale di 147,1 per mille.

Tale dato è stabile rispetto all’anno 2014, come rappresentato nel grafico che segue.

Analizzando i DRG Medici, anche in questo ambito la provincia di Foggia presenta il tasso più alto di ospedalizzazione pari a 412,22 per mille abitanti rispetto alla media regionale di 265,1 per mille.

Rispetto al 2014 il dato è in diminuzione registrando nel 2015 un tasso di ospedalizzazione pari a 401,5 per mille.

Per quanto riguarda il tasso di ricovero diurno di tipo diagnostico, anche in questo ambito la provincia di Foggia detiene il tasso di ospedalizzazione più alto pari a 15,68 per mille abitanti rispetto alla media regionale di 8.

Come mostra il grafico che segue tale tasso è stabile rispetto al dato del 2014.

La presa in carico delle persone affette da patologie croniche nell’ambito dell’assistenza distrettuale Ci sono pochi dati sull’assistenza sanitaria distrettuale e, inoltre, quelli esistenti, raccolti a livello regionale, sono difficilmente confrontabili tra loro. La Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa nel suo studio ha utilizzato i dati ospedalieri che, di riflesso, indicano le criticità dell’assistenza distrettuale. Le malattie croniche, come la BPCO, lo scompenso cardiaco o il diabete, dovrebbero, infatti, trovare un’adeguata risposta attraverso la presa in carico di una equipe multi-professionale costituita anche dal Medico di famiglia, dal Medico Specialista ambulatoriale e dall’Infermiere. Se questo tipo di patologie, invece, portano al ricovero ospedaliero ciò indica una inadeguatezza dei servizi distrettuali. Gli indicatori utilizzati sono dunque: il tasso di ospedalizzazione per lo scompenso cardiaco di persone tra i 50 e i 74 anni; il tasso di ospedalizzazione per BPCO nella stessa fascia d’età; il tasso di ospedalizzazione per diabete tra gli adulti (20-74 anni).

Innanzitutto è stata effettuata una valutazione in merito a prestazioni sanitarie che potevano essere erogate in setting assistenziali diversi dal ricovero ospedaliero.

Anche in questo settore la provincia di Foggia presenta il tasso di ospedalizzazione più alto rispetto a quello delle altre province della Regione.

Tuttavia, rispetto al 2014, tale tasso è in fase di decremento come mostra il grafico che segue.

Gli indicatori utilizzati, per la valutazione dell’efficacia dell’assistenza distrettuale sono, inoltre, il tasso di ospedalizzazione per lo scompenso cardiaco di persone tra i 50 e i 74 anni; il tasso di ospedalizzazione per BPCO nella stessa fascia d’età; il tasso di ospedalizzazione per diabete tra gli adulti (20-74 anni).

Per quanto riguarda il tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco, nella provincia di Foggia si registra il 427,49 per mille rispetto alla media regionale del 277,1.

Rispetto al 2014 il dato sopra riportato è in leggera flessione.

La Puglia ha il primato in Italia per numero di ricoveri per diabete come diagnosi principale. Il tasso dei ricoveri nell’anno 2015 è stato 60,1 per mille rispetto al 69,8 del 2014 con un calo del 9,7 (come rappresentato nel grafico che segue).

Per quanto riguarda la Provincia di Foggia, il tasso dei ricoveri nell’anno 2015 è stato 94,13 per mille rispetto al 110,7 del 2014 con un calo del 16,57 (come rappresentato nel grafico che segue). Rispetto alle altre Province pugliesi, quella di Foggia è la seconda per numero di ricoveri per diabete come diagnosi principale dopo Taranto.

Rispetto al 2014 il dato ha subito una riduzione dal 112,45 al 94,13 per mille.

Nel merito dell’Assistenza Domiciliare Integrata, lo studio della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, evidenzia che la regione Puglia è il fanalino di coda rispetto alle altre regioni coinvolte nello studio.

In ambito regionale, la ASL di Foggia, ha la percentuale più bassa di persone ultrasessantacinquenni in assistenza domiciliare.

Tale dato, tuttavia, è in leggero incremento rispetto al 2014.

TITOLO 2. L’Assistenza Distrettuale ed i Presidi Territoriali di Assistenza

2.1 La Riorganizzazione Territoriale e i Distretti SocioSanitari

Questa Azienda Sanitaria, a vocazione prevalentemente territoriale, ha avviato un processo di riorganizzazione e rifunzionalizzazione. Il modello a cui far riferimento prevede che l’ASL FG sia impegnata prevalentemente nell’erogazione di prestazioni relative all’Assistenza Distrettuale e all’Assistenza Sanitaria Collettiva. L’assistenza ospedaliera, invece, viene garantita attraverso: . i tre Presidi Ospedalieri (San Severo/Lucera, Cerignola, Manfredonia) a gestione diretta dell’Azienda (che erogano circa il 20% delle prestazioni a favore dei residenti della Provincia); . l’Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti” di Foggia e l’Ente Ecclesiastico IRCCS “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni Rotondo (che erogano circa il 68% delle prestazioni a favore dei residenti della Provincia); . l’Ospedalità privata (che eroga circa il 12% delle prestazioni a favore dei residenti della Provincia).

La ASL, quindi, assume il doppio ruolo di fornitore di prestazioni ospedaliere attraverso i suoi presidi e di finanziatrice di tutte le prestazioni ospedaliere erogate a favore dei pazienti che risiedono nel suo territorio. La Regione Puglia è stata impegnata per il triennio 2010-2012 nella realizzazione del Piano di Rientro, approvato con Delibera di Giunta Regionale n. 2624 del 30/11/2010. Il Piano di Rientro ha previsto la riconversione di n. 22 plessi ospedalieri e la contemporanea attivazione o potenziamento, sui relativi territori, di Presidi Territoriali di Assistenza e di nuovi Servizi di Assistenza alla Persona, secondo modalità alternative al ricovero ospedaliero. Nella Provincia di Foggia i plessi ospedalieri interessati dalla riconversione sono stati: . Ospedale di Monte Sant’Angelo; . Ospedale di San Marco in Lamis; . Ospedale di Torremaggiore. La scelta della Regione Puglia è stata di mettere mano ai sistemi organizzati che si intrecciano nella rete di protezione sanitaria e socio-sanitaria in fase di

Direzione Strategica – Staff : “Sviluppo e Progetti” Questo documento è di proprietà della ASL FG – Foggia Ogni divulgazione e riproduzione o cessione di contenuti a terzi deve essere autorizzata dalla stessa Azienda. Pagina 23 di 61 Created 12/01/2017 19:56:00Co.Stra-Vit.An - Ultima stampa 17/01/2017 23:16:00 Azienda Sanitaria Locale FG Foggia costruzione a seguito del Piano Regionale di Salute e del Programma Operativo 2013-2015. Si tratta di scrivere o riscrivere regole chiare e condivise che assicurino la produzione di outcome di qualità e sicurezza facilmente riconoscibili da parte del singolo cittadino e dell’intera comunità. La chiusura dei piccoli, nel nostro caso anche piccolissimi ospedali, genera tensioni nelle comunità che vanno superate comunicando l’evidenza dei limiti oggettivi di sicurezza che quel sistema determina e assicurando ai potenziali fruitori, sempre più competenti, soluzioni efficaci e sicure da punto di vista del rischio clinico: . sviluppando il sottosistema dell’emergenza e urgenza; . costruendo dentro le comunità e nei luoghi dove le stesse esprimono la propria identità, il Sistema Territoriale per le cure primarie per sostenere la non autosufficienza, la cronicità, la disabilità, i minori, ecc.; . promuovendo la prevenzione. I tre macro livelli di assistenza, Sistema Territoriale, Sistema Ospedaliero, e Sistema della Prevenzione, dovrebbero poter contare e ottimizzare la propria programmazione nazionale, ma soprattutto regionale e locale all’interno dei limiti certi dei finanziamenti percentualmente previsti (44% Ospedale, 5% prevenzione, 51% servizi distrettuali). La certezza dei finanziamenti è una delle questioni determinanti su cui la Regione Puglia è fortemente impegnata per il consolidare della Rete e il protagonismo territoriale. Vi è, pertanto, l’urgenza di attuare la fase di reingegnerizzazione e riorganizzazione dell’intero sistema di assistenza distrettuale che prevede di governare i percorsi di diagnosi, cura e riabilitazione mirando ad una forte interazione tra Assistenza Distrettuale e Assistenza Ospedaliera. La logica della multidisciplinarietà, della multiprofessionalità e del lavoro d’equipe, con il coinvolgimento di nuove figure professionali, diventa la modalità sovrana da implementare e sviluppare con determinazione in quanto tale approccio è l’unico in grado di presentarsi come “corpo unitario” di sapere e di esperienze professionali per una risposta organica alla domanda di salute. La situazione critica che la Puglia attraversa ci propone una importante sfida: ridare profondità al concetto di salute. Vi è, pertanto, l’urgenza di avviare nuovi modelli organizzativi di Servizi alla Persona, per promuovere forme alternative al ricovero ospedaliero su tutto il territorio regionale. È ormai consolidato, infatti, il principio che la sfida alla cronicità è possibile tramite la promozione di interventi basati sulla unitarietà di approccio multiprofessionale e multidisciplinare, la partecipazione della Persona al suo progetto di cura e di vita, su una migliore organizzazione dei Servizi e una maggiore responsabilizzazione di tutti gli Attori dell’assistenza.

Il fine è quello di contribuire al miglioramento della assistenza alle persone affette da malattie croniche, riducendone il peso sull’individuo, sulla sua famiglia e sul contesto sociale, migliorando la qualità di vita, rendendo più efficaci ed efficienti i Servizi sanitari in termini di prevenzione e assistenza e assicurando maggiore uniformità ed equità di accesso ai Cittadini. La garanzia della continuità delle cure tra assistenza distrettuale ed ospedaliera e viceversa, infatti, è uno degli obiettivi prioritari di politica sanitaria verso cui questa Azienda Sanitaria si sta indirizzando per dare risposte concrete ai nuovi bisogni di salute. L’ospedale, infatti, è concepito come un nodo di alta specializzazione della rete di cure per la Cronicità, che deve interagire con l’Assistenza Specialistica Ambulatoriale e la Medicina di Famiglia. Il Regolamento Regionale n. 6 del 18 Aprile 2011, in attuazione alla L.R. n. 25/2006 e alla L.R. n. 26/2006, prevede che “la Direzione di Distretto Socio Sanitario si avvale, tra i livelli organizzativi e funzioni di staff individuati, anche del Servizio infermieristico e ostetrico (art. 34 L.R. n. 26/2006)”. In questo contesto, il Servizio Infermieristico ed Ostetrico Distrettuale diventa il fulcro del processo di presa in carico della persona in quanto svolge la funzione di assicurare la continuità delle cure e delle pratiche assistenziali integrandosi con tutte le professionalità, di favorire l’integrazione dei diversi percorsi di cura ed educativi, di promuovere e valorizzare i nuovi modelli organizzativi, assistenziali ed i programmi di attività orientati alla centralità del paziente.

2.2 I Presidi Territoriali di Assistenza (PTA): definizione

Il Presidio Territoriale di Assistenza (PTA), introdotto nella Regione Puglia dal Regolamento Regionale approvato con D.G.R. del 6 maggio 2015, n. 930: “Delibera n. 427/2015: Criteri di riordino della rete ospedaliera 2015-2016 e definizione di modelli di riconversione dell’assistenza ospedaliera in applicazione dell’Intesa Stato-Regioni 10 luglio 2014 - Patto per la Salute 2014- 2016. Adozione definitiva”, rappresenta il nucleo della riorganizza zione dei servizi territoriali. L’art. 8 del precitato Regolamento Regionale definisce il P.T.A. “rappresenta la risposta alla riconversione delle strutture ospedaliere e contribuisce alla rifunzionalizzazione dei servizi distrettuali concentrando, il più possibile, tutte le attività che possono contribuire a realizzare la copertura assistenziale nell’arco delle 12 o 24 ore”.

2.3 L’organizzazione strutturale dei PTA Il PTA raffigura la modalità di riorganizzare e rifunzionalizzare le cure primarie e costituisce la porta di ingresso del cittadino-utente alle cure distrettuali.

Così come previsto dall’art. 8 del Regolamento Regionale approvato con D.G.R. del 6 maggio 2015, n. 930, all’interno del PTA possono essere svolte le seguenti funzioni, in ragione dello specifico contesto di offerta di servizi e di fabbisogno: . Degenza Territoriale: • Ospedale di comunità; • Centro risvegli; • Assistenza Residenziale; • Hospice.

. Servizi Sanitari e Socio Sanitari: • Accesso Unico alle Cure: o C.U.P. o Accesso Unico Facilitato al Sistema o Gestione e presa in carico delle cd. “dimissioni protette” e raccordo con UVM distrettuale

• Attività amministrativa o Scelta e revoca Medico o Esenzioni ticket o Rimborsi o Ausili, Presidi e Protesi o Assistenza Integrativa Farmaceutica

• Attività Medica di base e Specialistica Ambulatoriale: o Associazionismo complesso dei Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta o Continuità assistenziale o Cure domiciliari Integrate (CDI) o Assistenza Farmaceutica Territoriale o Poliambulatorio Specialistico (secondo l’articolazione definita con LR 23/2008) - Day service medico - Day service chirurgico - Ambulatorio delle cronicità - Diagnostica di Base: o Radiodiagnostica o Centro prelievi

• Assistenza Consultoriale e Materno Infantile o Consultorio familiare o Centro di Procreazione Medicalmente Assistita

• Emergenza Urgenza

Direzione Strategica – Staff‐ : “Sviluppo e Progetti” Questo documento è di proprietà della ASL FG – Foggia Ogni divulgazione e riproduzione o cessione di contenuti a terzi deve essere autorizzata dalla stessa Azienda. Created 12/01/2017 19:56:00Co.Stra-Vit.An - Ultima stampa 17/01/2017 23:16:00 Pagina 26 di 61 Azienda Sanitaria Locale FG Foggia

o Punto di primo Intervento Territoriale o Postazione 118

• Dipartimento di Prevenzione o Igiene Pubblica (Vaccinazioni- Medicina Legale e fiscale) Medicina del Lavoro; Igiene degli Alimenti;

• Dipartimento Salute Mentale o Centro Salute Mentale o Centro diurno psichiatrico o Centro residenziale/semiresidenziale per i Disturbi del comportamento alimentare (DCA)

• Dipartimento Dipendenze Patologiche o Ser.T.

• Dipartimento di Riabilitazione o Centro riabilitazione ambulatoriale o Trattamenti domiciliari

• Servizi a gestione ospedaliera o Posti rene

La responsabilità gestionale, organizzativa ed igienico-sanitaria è in capo al Direttore del Distretto Socio Sanitario territorialmente competente, che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche. In materia di qualità e sicurezza‐ strutturale si applicano i contenuti degli atti normativi e delle linee guida nazionali e regionali vigenti in materia di qualità e sicurezza delle strutture. Nei contesti in cui l’accorpamento fisico dei servizi può essere perseguito per le caratteristiche orogeografiche e di distribuzione della popolazione, il PTA si realizza sia attraverso un pieno accorpamento dei servizi territoriali in un’unica struttura, sia attraverso un’aggregazione funzionale degli stessi, in particolar modo nella zona dei Monti Dauni e del Gargano in cui sono presenti n. 55 piccoli comuni in cui risiedono il 40 % del totale della popolazione provinciale. Si tratta, così come definito nell’Accordo Integrativo Regionale (A.I.R.) per la Medicina Generale e Pediatria di Libera Scelta dell’8 ottobre 2007, di “Zone Disagiate” (Monti Dauni e Gargano) e “Zone Disagiatissime” (Isole Tremiti). In questo caso, il PTA assume una connotazione differente da quella di un’unica sede fisica in cui integrare i Servizi Distrettuali in una piattaforma comune. In questi contesti, infatti, l’integrazione dei servizi distrettuali si ottiene attraverso il collegamento funzionale (organizzazione a rete) tra il P.T.A. di riferimento

Direzione Strategica – Staff : “Sviluppo e Progetti” Questo documento è di proprietà della ASL FG – Foggia Ogni divulgazione e riproduzione o cessione di contenuti a terzi deve essere autorizzata dalla stessa Azienda. Pagina 27 di 61 Created 12/01/2017 19:56:00Co.Stra-Vit.An - Ultima stampa 17/01/2017 23:16:00 Azienda Sanitaria Locale FG Foggia distrettuale ed i punti di offerta ed i professionisti presenti nell’ambito territoriale che concorrono all’erogazione dell’assistenza distrettuale. Per conseguire tale organizzazione è necessario prevedere in ogni Distretto SocioSanitario una sede fisica del PTA che potrà essere un presidio ospedaliero rifunzionalizzato, la sede di un poliambulatorio o altre soluzioni alternative in grado di garantire l’integrazione organizzativo-operativa funzionale tra le diverse componenti del sistema assistenziale distrettuale. Questa organizzazione funzionale del PTA si propone di: . evitare di penalizzare la periferia del territorio e mantenendo in ogni caso una distribuzione capillare dei servizi di base, ivi inclusi i poliambulatori specialistici con le branche specialistiche di base, che rispetti il principio di equità di accesso alle prestazioni; . individuare idonee soluzioni di efficace raccordo organizzativo-operativo tra tutte le componenti delle cure primarie per quei contesti nei quali gli accorpamenti fisici non possono essere praticabili o lo sono solo in parte per questioni strutturali o per ragioni di opportunità. In merito agli interventi infrastrutturali legati alla riorganizzazione delle strutture sul modello PTA, in primo luogo è stato verificato lo stato dei lavori legato al processo di riconversione degli ex Presidi Ospedalieri di Torremaggiore, San Marco in Lamis e Monte Sant’Angelo, in Presidi Territoriali di Assistenza (PTA). Successivamente, sono state vagliate tutte le altre situazioni al fine di individuare quelle strutture posizionate in modo strategico rispetto anche ai comuni limitrofi ove concentrare una più qualificata offerta sanitaria. L’ipotesi è quella di individuare strutture già organizzate su cui replicare le coordinate del PTA. Dalle linee tracciate dal Programma Operativo Puglia 2014 - 2020, approvato con Deliberazione della Giunta Regionale 17 luglio 2014, n. 1498, infatti, viene indicata la necessità di promuovere misure per la deistituzionalizzazione delle cure e il potenziamento delle cure territoriali con l’adozione di strategie per la riduzione del ricorso alle cure ospedaliere e la promozione delle cure ambulatoriali indicando priorità di interventi che ricalchino le seguenti linee di percorso: 1. concentrazione della rete ospedaliera, disattivando i presidi ospedalieri con meno di 80 posti letto; 2. riconversione dei presidi ospedalieri dismessi in centri di salute territoriale per l’erogazione di prestazioni sanitarie extraospedaliere e senza ricoveri; 3. realizzazione di pochi nuovi ospedali di eccellenza di rilievo aziendale o regionale risultati: o la riduzione del numero di posti letto (con un rapporto di 3,3 posti letto per 1000 ab., inferiore alla media nazionale);

o la riduzione della mobilità passiva per ricoveri ospedalieri (-19% dal 2006 al 2012); o la riduzione del tasso di ospedalizzazione (sceso a 175,7 per 1000 ab.); o incremento della appropriatezza dei ricoveri ospedalieri (- 26% di ricoveri inappropriati nel triennio 2010-2012); o completamento della riconversione dei presidi ospedalieri dismessi in poliambulatori specialistici e presidi di salute territoriale per diagnostica specialistica e cure sanitarie non ospedaliere. Una particolare attenzione è stata rivolta al recupero del patrimonio esistente, con la proposta di progetti legati agli adeguamenti normativi rispettosi delle disposizioni vigenti in materia di antisismica, antincendio, abbattimento delle barriere architettoniche, risparmio energetico, sicurezza dei lavoratori e dei pazienti, per gli immobili già destinati a servizi sanitari dell’assistenza distrettuale. La complessità orografica del territorio della ASL consegna un quadro disgregato e diffuso di assistenza distrettuale, decentrato secondo parametri che non sempre rispondono a criteri epidemiologici e statistici. Emergono, pertanto, lacune nella rete dell’offerta dell’assistenza distrettuale che impongono alcune precise riflessioni: 1. concentrare tutti i servizi nelle sedi di Distretto Socio Sanitario diventa complicato, anche per via delle distanze tra i comuni, per le precarie condizioni di viabilità e per la difficoltà di far spostare una popolazione particolarmente anziana e fragile residente nei piccoli centri, in particolare quelli dei Monti Dauni e del Gargano; 2. un vero processo di razionalizzazione della rete dell’offerta distrettuale, non può prescindere da una profonda revisione dei Presidi Ospedalieri esistenti, in termini di ristrutturazione edilizia, di adeguamento alle norme e di adeguamento tecnologico coordinato con il livello tecnologico distrettuale in modo da evitare eccessive coperture in alcune zone e pesanti carenze in altre. Per poter garantire una efficace continuità assistenziale ed una più appropriata presa in carico sarà necessario l’adozione di Percorsi Diagnostici, Terapeutici e Assistenziali (PP.DD.TT.AA.), a interazione crescente, tra competenze professionali ospedaliere e quelle distrettuali. L’obiettivo di condividere linee guida scientifiche, validate e condivise, ed attuarle nel peculiare contesto organizzativo locale deve essere al centro dell’interazione tra tutte le Strutture Sanitarie e l’area dell’Assistenza Socio- Sanitaria, che assieme costituiscono la rete della presa in carico delle cronicità e fragilità. L’esame dei servizi esistenti nei diversi comuni della ASL, elencati per distretto di appartenenza, fornisce un quadro abbastanza chiaro della offerta sanitaria come dislocata sul territorio.

Tale esame ha consentito di individuare le zone in cui maggiormente intervenire secondo le indicazioni impartite dalla Regione Puglia. In particolare, verificando il processo di riconversione in PTA degli ex presidi ospedalieri di Torremaggiore, San Marco in Lamis e Monte Sant’Angelo, è possibile individuare strutture già organizzate su cui replicare il concetto di PTA e da posizionare in ambiti distrettuali sull’intero territorio provinciale. La scelta è principalmente orientata verso strutture posizionate in modo strategico rispetto ai comuni limitrofi ove concentrare una più qualificata offerta sanitaria, come evidenzia la cartina che segue.

Tale ipotesi prevede la costituzione di Presidi Territoriali di Assistenza (PTA), che si aggiungono a quelli già oggetto di riconversione delle strutture ospedaliere di Torremaggiore, S. Marco in Lamis e Monte S. Angelo. Ove possibile, la sede individuata è coincidente con quella della Direzione del Distretto Socio Sanitario, in alcuni casi sono stati scelti i Comuni in base al numero di abitanti, alla particolare orografia dei territori, dei comuni limitrofi e dei collegamenti con le comunità presenti nell’ambito territoriale distrettuale.

ASL PROVINCIA DI FOGGIA PRESIDI TERRITORIALI DI ASSISTENZA ISTITUITI DALLA REGIONE PUGLIA (REGOLAMENTO REGIONALE N.14 DEL 04.06.2015) PROPOSTA COMUNI AFFERENTI N. DISTRETTO COMUNE SEDE DI PTA COMUNI AFFERENTI 1. SAN SEVERO TORREMAGGIORE S. PAOLO CIVITATE, SERRACAPRIOLA, CHIEUTI 2. S. MARCO IN LAMIS S. MARCO IN LAMIS S. GIOVANNI ROTONDO, RIGNANO GARGANICO 3. S. MARCO IN LAMIS SANNICANDRO GARGANICO CAGNANO VARANO 4. VICO DEL GARGANO VICO DEL GARGANO ISCHITELLA, RODI GARGANICO, CARPINO 5. MANFREDONIA MONTE SANT’ANGELO MATTINATA 6. TROIA TROIA/ACCADIA CASTELLUCCIO VALFORTORE, CELLE DI S. VITO, ORSARA, FAETO, CASTELLUCCIO DEI SAURI, ASCOLI SATRIANO, CANDELA, - ROCCHETTA S. ANTONIO, SANT'AGATA DI PUGLIA, ANZANO DI PUGLIA, MONTELEONE DI PUGLIA, PANNI, DELICETO, BOVINO

ASL PROVINCIA DI FOGGIA PRESIDI TERRITORIALI DI ASSISTENZA PROPOSTA DI ULTERIORI PTA E COMUNI AFFERENTI N. DISTRETTO COMUNE SEDE DI PTA COMUNI AFFERENTI 1. VICO DEL GARGANO VIESTE PESCHICI, ISOLE TREMITI 2. CERIGNOLA ORTANOVA STORNARA, STORNARELLA, ORDONA, CARAPELLE 3. FOGGIA FOGGIA 4. LUCERA LUCERA BICCARI, ALBERONA, ROSETO VALFORTORE 5. LUCERA PIETRAMONTECORVINO CASTELNUOVO DELLA DAUNIA, CASALVECCHIO DI PUGLIA, CASALNUOVO MONTEROTARO, CARLANTINO, CELENZA VALFORTORE, MOTTA MONTECORVINO, S. MARCO LA CATOLA, VOLTURARA APPULA, VOLTURINO

Nelle pagine che seguono sono riportate le schede analitiche dei Servizi sanitari e degli Uffici del Distretto SocioSanitario che sono già attivi o che si intendono attivare nei Presidi Territoriali di Assistenza (PTA).

Di seguito sono riportate le schede analitiche dei Servizi sanitari e degli Uffici del Distretto SocioSanitario che sono già attivi o che si intendono attivare nei Presidi Territoriali di Assistenza (PTA).

ASL FG P.T.A. DI TORREMAGGIORE (COMUNI AFFERENTI: S. PAOLO CIVITATE, SERRACAPRIOLA, CHIEUTI) DEGENZE TERRITORIALI POSTI LETTO NUOVI POSTI LETTO TERRITORIALI/SERVIZI ATTIVI TERRITORIALI/ATTIVI Ospedale di Comunità 12 confermato Centro autismo Ciclo diurno RSA R1 anziani 20 Hospice 8 confermato TOTALE 20 40 SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE Accesso Unico alle Cure − C.U.P. SI confermato Attività Med. di base e Specialistica Ambulatoriale - Continuità assistenziale SI confermato - Cure domiciliari SI confermato - Day service medico SI - Day service chirurgico SI confermato - Ambulatorio Infermieristico SI - Ambulatorio Specialistico di: Cardiologia, Oculistica, confermato Otorinolaringoiatria, Dermatologia, Geriatria- Reumatologia, Neurologia - Radiodiagnostica SI confermato - Centro prelievo SI confermato Emergenza-Urgenza - Punto di primo Intervento SI confermato - Postazione 118 SI confermato Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI confermato Prevenzione - Vaccinazioni SI confermato - Medicina Legale e fiscale SI confermato Salute Mentale - Centro Salute Mentale SI confermato Dipendenze Patologiche - SERT SI confermato Attività amministrativa - Scelta e revoca Medico SI confermato - Esenzioni ticket SI confermato - Rimborsi SI confermato - Ausili, Presidi e Protesi SI confermato - Assistenza integrativa SI confermato Farmaceutica

ASL FG P.T.A. DI SAN MARCO IN LAMIS (COMUNI AFFERENTI: S. GIOVANNI R. - RIGNANO G.) DEGENZE TERRITORIALI POSTI LETTO TERRITORIALI/SERVIZI ATTIVI NUOVI POSTI LETTO TERRITORIALI/ATTIVI RSA 20 Nucleo Alzheimer Hospice 0 8 TOTALE 20 8 SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE Accesso Unico alle Cure − C.U.P. SI confermato − P.U.A. SI confermato Attività Med. di base e Specialistica Ambulatoriale - Continuità assistenziale SI confermato - Cure domiciliari SI confermato - Day service medico - SI - Day service chirurgico - SI - Medicina di Gruppo (MMG) - SI - Ambulatorio Infermieristico SI confermato - Ambulatorio Specialistico Cardiologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Dermatologia, Pneumologia, Ortopedia- di: Medicina Interna, Geriatria-Reumatologia, Urologia, Ostetricia-Ginecologia, Neuropsichiatria Infantile, Ematologia, Diabetologia, Chirurgia Generale - Radiodiagnostica SI confermato - Centro prelievo SI confermato Emergenza-Urgenza - Punto di primo Intervento SI confermato - Postazione 118 SI confermato Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI confermato Salute Mentale - Centro Salute Mentale SI confermato Dipendenze Patologiche - SERT SI confermato Prevenzione - Vaccinazioni SI - Medicina Legale e fiscale SI Attività amministrativa - Scelta e revoca Medico SI confermato - Esenzioni ticket SI confermato - Rimborsi SI confermato - Ausili, Presidi e Protesi SI confermato - Assistenza Farmaceutica SI confermato

ASL FG P.T.A. DI MONTE S. ANGELO (COMUNI AFFERENTI: MATTINATA) DEGENZE TERRITORIALI POSTI LETTO TERRITORIALI/SERVIZI NUOVI POSTI LETTO ATTIVI TERRITORIALI/ATTIVI Ospedale di Comunità 12 Posti Rene 12 confermato RSA R1 anziani 20 RSA/Nucleo Alzheimer (2 moduli) 40 confermato Hospice 8 8 TOTALE 60 92 SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE Accesso Unico alle Cure − C.U.P. SI confermato − P.U.A. SI Attività Med. di base e Specialistica Ambulatoriale - Continuità assistenziale SI confermato - Cure domiciliari SI confermato - Medicina di Gruppo (MMG) SI - Ambulatorio Infermieristico SI - Day service medico SI - Day service chirurgico SI - Ambulatorio Specialistico di: Cardiologia, Oculistica, Pneumologia, Ortopedia- Medicina Interna, Neurologia, Medicina Fisica e Riabilitazione - Radiodiagnostica SI confermato - Centro prelievo SI confermato Emergenza-Urgenza - Punto di primo Intervento SI confermato - Postazione 118 SI confermato Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI confermato Prevenzione - Vaccinazioni SI confermato - Medicina Legale e fiscale SI confermato Salute Mentale - Centro Salute Mentale (Ambulatorio 1 g/settimana) SI confermato Riabilitazione - Centro riabilitazione SI ambulatoriale Attività amministrativa - Scelta e revoca Medico SI confermato - Esenzioni ticket SI confermato - Rimborsi SI confermato - Ausili, Presidi e Protesi SI confermato - Assistenza Farmaceutica SI confermato

ASL FG P.T.A. DI VICO DEL GARGANO (COMUNI AFFERENTI: RODI GARGANICO, ISCHITELLA, CARPINO) DEGENZE TERRITORIALI POSTI LETTO TERRITORIALI/SERVIZI NUOVI POSTI LETTO ATTIVI TERRITORIALI/ATTIVI Ospedale di Comunità 12 confermato

TOTALE 12 12 SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE Accesso Unico alle Cure − C.U.P. SI confermato − P.U.A. SI confermato Attività Med. di base e Specialistica Ambulatoriale - Continuità assistenziale SI confermato - Cure domiciliari SI confermato - Day service medico SI confermato - Day service chirurgico SI confermato - Ambulatorio Specialistico di: Cardiologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Dermatologia, Pneumologia, Ortopedia-Medicina Interna, Urologia, Medicina Fisica e Riabilitazione, Ostetricia- Ginecologia, Diabetologia, Chirurgia Generale - Radiodiagnostica SI confermato - Centro prelievo SI confermato Emergenza-Urgenza - Punto di primo Intervento SI confermato - Postazione 118 SI confermato Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI Prevenzione - Vaccinazioni SI confermato Riabilitazione - Trattamenti domiciliari SI confermato Attività amministrativa - Scelta e revoca Medico SI confermato - Esenzioni ticket SI confermato - Rimborsi SI confermato - Ausili, Presidi e Protesi SI confermato - Assistenza Farmaceutica SI confermato

ASL FG P.T.A. DI SAN NICANDRO GARGANICO (COMUNI AFFERENTI: CAGNANO VARANO) DEGENZE TERRITORIALI POSTI LETTO NUOVI POSTI LETTO TERRITORIALI/SERVIZI ATTIVI TERRITORIALI/ATTIVI Ospedale di Comunità 20 confermato RSA (2 moduli) 40 confermato Posti rete 8 confermato

TOTALE 68 68 SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE Accesso Unico alle Cure − C.U.P. SI confermato − P.U.A. SI confermato Attività Med. di base e Specialistica Ambulatoriale - Continuità assistenziale SI confermato - Cure domiciliari SI confermato - Day service medico SI confermato - Day service chirurgico SI confermato - Ambulatorio Specialistico di: Cardiologia, Oculistica, confermato Otorinolaringoiatria, Dermatologia, Pneumologia, Ortopedia-Medicina Interna, Geriatria-Reumatologia, Neurologia, Urologia, Ostetricia-Ginecologia, Psichiatria, Ematologia, Diabetologia, Chirurgia Generale e Vascolare - Radiodiagnostica SI confermato Emergenza-Urgenza - Postazione 118 SI confermato Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI confermato Prevenzione - Vaccinazioni SI confermato - Medicina Legale e fiscale SI confermato Salute Mentale - Centro Salute Mentale (Ambulatorio 2 g/settimana) SI confermato Dipendenze Patologiche - SERT SI confermato Riabilitazione - Centro riabilitazione SI confermato ambulatoriale Attività amministrativa - Scelta e revoca Medico SI confermato - Esenzioni ticket SI confermato - Rimborsi SI confermato - Ausili, Presidi e Protesi SI confermato

ASL FG P.T.A. DI TROIA/ACCADIA (COMUNI AFFERENTI: CASTELUCCIO V. RE, CELLE SAN VITO, ORSARA - FAETO-/- CASTELLUCCIO DEI SAURI - ASCOLI SATRIANO - CANDELA - ROCCHETTA S. ANTONIO - S. AGATA DI PUGLIA - ANZANO DI P. - MONTELEONE DI P. - PANNI - DELICETO – BOVINO) DEGENZE TERRITORIALI POSTI LETTO NUOVI POSTI LETTO TERRITORIALI/SERVIZI ATTIVI TERRITORIALI/ATTIVI Ospedale di Comunità 18 confermato Posti Rene 11 confermato RSA 60 confermato

TOTALE 89 89 SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE - Ambulatorio Specialistico di: Cardiologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Dermatologia, Endocrinologia, Pneumologia, Ortopedia Medicina Interna, Geriatria- Reumatologia, Urologia, Neurologia, Ostetricia-Ginecologia, Odontoiatria, Neuropsichiatria Infantile, Oncologia, Diabetologia, Chirurgia Generale Emergenza-Urgenza - Punto di primo Intervento SI Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI

ASL FG P.T.A. DI VIESTE (COMUNI AFFERENTI: PESCHICI – TREMITI) SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE Accesso Unico alle Cure − C.U.P. SI confermato Attività amministrativa - Scelta e revoca Medico SI confermato - Esenzioni ticket SI confermato - Rimborsi SI confermato - Ausili, Presidi e Protesi SI confermato - Assistenza integrativa SI confermato Farmaceutica Attività Med. di base e Specialistica Ambulatoriale - Continuità assistenziale SI confermato - Ambulatorio Specialistico di: SI confermato

Emergenza-Urgenza - Postazione 118 SI confermato - Punto di primo Intervento SI confermato Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI confermato Prevenzione - Vaccinazioni SI confermato Dipendenze Patologiche - SERT SI confermato Riabilitazione - Centro riabilitazione SI confermato ambulatoriale

ASL FG P.T.A. DI LUCERA (COMUNI AFFERENTI: BICCARI, ALBERONA , ROSETO V.RE) DEGENZE TERRITORIALI POSTI LETTO NUOVI POSTI LETTO TERRITORIALI/SERVIZI ATTIVI TERRITORIALI/ATTIVI - - - SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE Accesso Unico alle Cure − C.U.P. SI confermato Attività amministrativa - Scelta e revoca Medico SI confermato - Esenzioni ticket SI confermato - Rimborsi SI confermato - Ausili, Presidi e Protesi SI confermato - Assistenza integrativa SI confermato Farmaceutica Attività Med. di base e Specialistica Ambulatoriale - Continuità assistenziale SI confermato - Ambulatorio Specialistico di: SI confermato - Radiodiagnostica SI confermato - Centro prelievi SI confermato Emergenza-Urgenza - Postazione 118 SI confermato - Punto di primo Intervento SI confermato Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI confermato Prevenzione - Vaccinazioni SI confermato Salute Mentale - Centro Salute Mentale SI confermato - Centro Diurno Psichiatrico SI confermato Dipendenze Patologiche - SERT SI confermato Riabilitazione - Centro riabilitazione SI confermato ambulatoriale

ASL FG P.T.A. DI PIETRAMONTECORVINO (COMUNI AFFERENTI: CASTELNUOVO DELLA DAUNIA - CASALVECCHIO DI PUGLIA - CASALNUOVO M. - CARLANTINO - CELENZA V.RE - MOTTA MONTECORVINO - SAN MARCO LA CATOLA - VOLTURARA A. VOLTURINO) SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE Accesso Unico alle Cure − C.U.P. SI confermato Attività amministrativa - Scelta e revoca Medico SI confermato - Esenzioni ticket SI confermato - Rimborsi SI confermato - Ausili, Presidi e Protesi SI confermato - Assistenza integrativa SI confermato Farmaceutica Attività Med. di base e Specialistica Ambulatoriale - Continuità assistenziale SI confermato - Ambulatorio Specialistico di: SI confermato

Emergenza-Urgenza - Postazione 118 SI confermato Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI confermato Prevenzione - Vaccinazioni SI confermato

ASL FG P.T.A. DI ORTANOVA (COMUNI AFFERENTI: STORNARA - STORNARELLA - ORDONA - CARAPELLE) SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE Accesso Unico alle Cure − C.U.P. SI confermato Attività amministrativa - Scelta e revoca Medico SI confermato - Esenzioni ticket SI confermato - Rimborsi SI confermato - Ausili, Presidi e Protesi SI confermato - Assistenza integrativa SI confermato Farmaceutica Attività Med. di base e Specialistica Ambulatoriale - Continuità assistenziale SI confermato - Ambulatorio Specialistico di: SI confermato Emergenza-Urgenza - Postazione 118 SI confermato Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI confermato Prevenzione - Vaccinazioni SI confermato Salute Mentale - Centro Salute Mentale SI confermato Dipendenze Patologiche - SERT SI confermato

ASL FG P.T.A. DI FOGGIA DEGENZE TERRITORIALI POSTI LETTO NUOVI POSTI LETTO TERRITORIALI/SERVIZI ATTIVI TERRITORIALI/ATTIVI - - - SERVIZI ATTIVI DA ATTIVARE Accesso Unico alle Cure − C.U.P. SI confermato Attività amministrativa

- Scelta e revoca Medico SI confermato - Esenzioni ticket SI confermato - Rimborsi SI confermato - Ausili, Presidi e Protesi SI confermato - Assistenza integrativa SI confermato Farmaceutica Attività Med. di base e Specialistica Ambulatoriale - Continuità assistenziale SI confermato - Cure domiciliari SI confermato - Assistenza Farmaceutica SI confermato Territoriale - Ambulatorio Specialistico di: SI confermato

- Radiodiagnostica di terzo livello SI confermato - Centro prelievi SI confermato Emergenza-Urgenza

- Postazione 118 SI confermato Assistenza Consultoriale e Materno Infantile - Consultorio familiare SI confermato Prevenzione

- Vaccinazioni SI confermato Salute Mentale

- Centro Salute Mentale SI confermato - Centro Diurno Psichiatrico SI confermato Riabilitazione

- Centro riabilitazione SI confermato ambulatoriale

I Presidi Territoriali di Assistenza, nei quali confluiscono la Medicina di Famiglia, la Continuità Assistenziale, la Specialistica Ambulatoriale Territoriale, possono garantire una qualificata copertura delle esigenze assistenziali di primo livello, orientare in maniera appropriata la domanda di prestazioni sanitarie e l’accesso alle altre prestazioni specialistiche. Per raggiungere questo obbiettivo occorre avviare un percorso che deve accompagnare il graduale superamento dell’atto medico individuale in favore di forme sempre più aggregate ed integrate di prestazioni sanitarie che consentano, in sedi possibilmente uniche, la risposta ai bisogni di salute dei cittadini per 24 o 12 ore, 7 giorni a settimana.

Questa nuova ristrutturazione delle Cure Primarie ha importanti ricadute sull’accesso improprio al Pronto Soccorso, consente una reale presa in carico del paziente ed una più incisiva attività di educazione e promozione della salute. Inoltre, l’erogazione di attività specialistiche in collaborazione con gli specialisti ospedalieri migliora l’appropriatezza delle prescrizioni e riduce dei tempi di attesa. Nell’ambito della rete dei servizi sanitari e sociosanitari distrettuali, si intende favorire la copertura e la piena accessibilità su tutto il territorio provinciale alle prestazioni attraverso il completamento della riconversione dei presidi ospedalieri dismessi, il potenziamento delle piastre poliambulatoriali territoriali e il completamento della rete delle strutture sanitarie extraospedaliere per gli obiettivi di riabilitazione e long-term care per pazienti cronici e persone non autosufficienti. Gli obiettivi specifici sono: 1. promuovere il potenziamento dell’offerta sanitaria e sociosanitaria distrettuale attraverso la riqualificazione delle strutture, delle tecnologie e di servizi, non ospedalieri, che erogano prestazioni di diagnostica specialistica, prestazioni di diagnosi e cura per le patologie croniche e i servizi del welfare d’accesso. 2. ridurre il ricorso alla istituzionalizzazione delle cure per pazienti non autosufficienti e per persone affette da patologie croniche e favorire lo sviluppo di servizi sociosanitari a ciclo diurno, in una logica di filiera per l’integrazione con le prestazioni domiciliari sociosanitarie.

Questo secondo punto è cruciale rispetto all’obiettivo di realizzare “maggiori risparmi” da impegnare nell’ampliamento dell’offerta dell’Assistenza Distrettuale. Per realizzare gli obiettivi specifici ai punti precedenti gli interventi programmati, e in fase di approvazione il nuovo programma operativo regionale 2016-2018 prevede, tra le altre, anche le seguenti azioni:

3. completamento del piano di riconversione dei presidi ospedalieri dismessi in applicazione del Piano di riordino della rete ospedaliera attuato sul territorio regionale per effetto del Reg. R. n. 18/2010 e ss.mm.ii., per la realizzazione di nuove strutture sanitarie territoriali, quali presidi territoriali di assistenza, poliambulatori specialistici, strutture consultoriali e presidi per la diagnostica specialistica; 4. sostegno agli interventi di riconversione di immobili di proprietà pubblica per la realizzazione di strutture sanitarie extraospedaliere per le cure intensive per anziani gravemente non autosufficienti, per le cure palliative per pazienti oncologici e malati terminali, per la riabilitazione estensiva di persone con disabilità grave; 5. potenziamento delle dotazioni tecnologiche nei presidi sanitari territoriali per le attività di diagnostica specialistica e di chirurgia ambulatoriale, per l’ammodernamento della rete dei punti di raccolta sangue, per il potenziamento delle prestazioni erogate con l’ausilio di telemedicina nell’ambito di percorsi domiciliari sanitari e sociosanitari; 6. completamento delle piastre ambulatoriali distrettuali, nel nostro caso diffuse, e la rete integrata dei servizi a ciclo diurno sanitari e sociosanitari in particolare nei Comuni sede di Distretto Sociosanitario.

Tutto quanto deve raccordarsi, inoltre, con la necessità di completare le opere necessarie alla rifunzionalizzazione strutturale delle sedi sanitarie, che devono essere adeguate dal punto di vista energetico, sismico ed alberghiero. Per le azioni di adeguamento dei Presidi Territoriali di Assistenza, l’ASL FG ha ottenuto il finanziamento di € 4.880.000,00 di cui all’accordo di programma integrativo 2007 ex art. 20 L. n. 67/88 e il finanziamento di € 72.564.136,00 dai fondi FESR 2014-2020, destinati agli adeguamenti strutturali ed impiantistici e all’acquisto di tecnologie per il potenziamento delle attività sanitarie.

2.4 L’organizzazione funzionale dei PTA

Come riportato nel paragrafo precedente, il PTA è la “porta di ingresso” del cittadino ai servizi assistenziali distrettuali ed è la risposta integrata ai bisogni di salute della popolazione aggregando e/o integrando funzionalmente le diverse componenti dell’assistenza distrettuale e della prevenzione: 1. Accesso unico alle cure; 2. Assistenza sanitaria di base, specialistica ambulatoriale e diagnostica; 3. Emergenza – Urgenza Territoriale; 4. Rete delle cure domiciliari, residenziali e semiresidenziali; 5. Altre forme di assistenza territoriale.

Dal punto di vista funzionale il PTA nelle sue diverse componenti dell’assistenza distrettuale e della prevenzione, per semplificazione le individuiamo in macroaree: 1. Accesso unico alle cure: è il punto cruciale del PTA, attraverso il quale si creano i collegamenti con tutti i servizi territoriali, sia quelli fisicamente aggregati nel presidio, sia quelli non-aggregati; 2. Assistenza sanitaria di base, specialistica ambulatoriale e diagnostica che comprende: a. l’attività amministrativa legata all’assistenza di base (scelta e revoca del medico di famiglia, esenzioni, etc.); b. l’erogazione di presidi protesici, di ausili, di presidi, di farmaci ad distribuzione diretta, etc.. Questa macroarea assume rilevante importanza nella gestione delle cure primarie in particolar modo è il collegamento del PTA con l’assistenza erogata dai Medici di Medicina Generale (MMG), dai Pediatri di Libera Scelta (PLS), dai Medici di Continuità Assistenziale (MCA), dai Medici Specialisti convenzionati interni ed esterni. Un ruolo fondamentale, negli scenari operativi dei PTA, assumono le forme complesse di associazionismo medico previste dai contratti dei MMG, dei PLS e della Specialistica ambulatoriale. L’associazionismo medico, infatti, nelle sue varie forme (monoprofessionali o multiprofessionali, come le AFT- Aggregazioni Funzionali Territoriali e le UCCP – Unità Complesse di Cure Primarie), concorre ad assicurare la gestione efficace ed efficiente dell’assistenza alle persone affette da patologie croniche. Per poter realizzare un effettivo collegamento tra l’associazionismo dei MMG/PLS e la specialistica ambulatoriale è necessario l’avvio di un processo di riorganizzazione delle cure attraverso la costituzione di team multidisciplinari (specialisti delle diverse discipline) e multiprofessionali (medici, infermieri e altri professionisti sanitari che garantiscono lo sviluppo di “percorsi assistenziali” personalizzati). Nell’articolazione di questo modello organizzativo, i Presidi Territoriali di Assistenza devono rimodulare sia l’attività specialistica ambulatoriale distrettuale che quella erogata nei presidi ospedalieri in modo da integrarsi in un’unica piattaforma anche attraverso dispositivi telematici. Inoltre, in un processo di programmazione delle attività ambulatoriali, è importante orientarsi nella prospettiva di diversificare l’offerta ambulatoriale in rapporto alle effettive potenzialità di gestione della casistica più o meno complessa. In questo senso, l’attività ambulatoriale ospedaliera deve indirizzarsi prioritariamente verso un’offerta di alta specializzazione in ragione delle maggiori potenzialità, in termini tecnologici, che un presidio ospedaliero normalmente possiede. Questa differenziazione è la

base per la realizzazione di percorsi assistenziali integrati territorio- ospedale in grado di generare risultati di maggiore efficacia ed efficienza; 3. Emergenza – Urgenza Territoriale: in questa macroarea il PTA assicura il collegamento con un Punto di Primo Intervento (PPI) incluso nella rete dell’Emergenza-Urgenza, il servizio di continuità assistenziale, la postazione 118 o l’auto medica e la postazione di elisoccorso. In tale contesto il PPI rappresenta la modalità organizzativa attraverso la quale il PTA potrà offrire un punto di riferimento alternativo all’ospedale per la gestione delle urgenze di basso-medio livello; 4. Rete delle cure domiciliari, residenziali e semiresidenziali: tale macroarea costituisce un ampio settore di assistenza sia sanitaria che sociosanitaria. L’elemento fondamentale di questa macroarea è l’integrazione multiprofessionale sanitaria e l’integrazione sociosanitaria e cioè con il circuito dell’assistenza erogata dai Comuni nell’ambito della L. 328/00 (Legge di integrazione socio-sanitaria) e della L.R. 19/2006 (Disciplina del sistema integrato dei servizi sociali per la dignità e il benessere delle donne e degli uomini in Puglia); 5. Altre forme di assistenza territoriale: questa macroarea consente la connessione del PTA con gli altri servizi assistenziali del territorio, quali quelli del dipartimento della prevenzione, dell’area materno-infantile e consultoriale, della salute mentale e altri servizi distrettuali amministrativi e sanitari. Il PTA deve garantire l’accesso e la risposta uniforme anche per servizi non fisicamente aggregati nella stessa struttura con cui viene mantenuta una stretta interazione di natura organizzativa-operativa. Pur mantenendo l’orientamento ad accentrare i servizi in un’unica struttura, quando praticabili ed opportuni, i singoli PTA devono:  evitare di penalizzare la periferia del territorio e mantenere in ogni caso una distribuzione capillare dei servizi di base, quali ambulatori MMG e PLS e gli ambulatori specialistici con le discipline di base in modo da garantire il principio di equità di accesso alle prestazioni e il principio della prossimità delle cure;  individuare idonee ed efficaci soluzioni di raccordo organizzativo- operativo tra tutte le componenti delle cure primarie per quei contesti nei quali gli accorpamenti fisici non potranno essere praticabili o lo saranno solo in parte per l’assetto orografiche o per ragioni di opportunità.

2.4.1 L’accesso unico alle cure Il PTA è il punto di accesso unico ai servizi sanitari e sociosanitari, collegati tra loro attraverso il CUP (Centro Unico di Prenotazione) aziendale e la PUA (Porta Unica d’Accesso) distrettuale. Di fondamentale importanza è il passaggio da un sistema di prenotazioni “cronologico” ad un sistema “per priorità” in modo da garantire l’ottimizzazione

delle prestazioni ambulatoriali. La presenza del CUP nel PTA permette di raggiungere più facilmente una delle finalità principali della riorganizzazione territoriale, che è quella di facilitare l’accesso e di snellire l’iter di presa in carico e di indirizzamento degli utenti. In particolare per le persone più fragili, come i pazienti cronici, che frequentemente necessitano di insiemi di prestazioni, deve essere possibile effettuare prenotazioni di “Pacchetti di prestazioni” (Day service) fruibili in un unico accesso. L’allocazione della PUA presso il PTA è di grande importanza, considerata la complessità dei bisogni sanitari e sociosanitari che richiedono un’attenta attività di smistamento nell’articolata rete di servizi sanitari e sociosanitari. La presenza contestuale nel PTA (o la connessione) anche di altri servizi di supporto, quali Patenti speciali e Presidi ed Ausili protesici, etc., può costituire un ulteriore importante strumento di snellimento dell’iter assistenziale con presa in carico “globale” dei bisogni del paziente. Il principio di funzionamento del PTA è, infatti, quello di “far girare le carte e non i pazienti”, e in ragione di ciò le interconnessioni rapide ed i “percorsi assistenziali prestabiliti” sono la base del buon funzionamento. Il collegamento con l’URP, con i Servizi Sociali Distrettuali e degli Ospedali e con i Servizi di segretariato sociale dei Comuni e la creazione di ambulatori della cronicità può costituire il circuito per lo sviluppo di programmi informativi sul corretto uso dei servizi (“cittadino competente”) e, per alcuni target di pazienti, quali i pazienti con patologia a lungo termine, di programmi di educazione mirata (“paziente competente”) rivolti ai pazienti ed ai caregiver familiari. Un importante ruolo viene svolto nel PTA dall’URP che attraverso l’utilizzo anche di figure amministrative con precise funzioni, quali l’accesso facilitato degli utenti, la loro fluida circolazione dentro i servizi territoriali, l’informazione e la comunicazione. Tali figure possono rappresentare un ottimo strumento per la rapida soluzione di problemi quotidiani delle organizzazioni che talvolta possono generare gravi disguidi per l’utenza. Come già accennato, appare utile, inoltre, porre in risalto l’importanza della connessione e della stretta integrazione con i Servizi Sociali dei Comuni, dando piena attuazione alle logiche integrative della L. 328/2000, dalle quali potranno scaturire importanti linee di integrazione sociosanitaria. Come indicato dalla L.R. 19/2006, in alcuni contesti, nel PTA sono allocati anche strutture residenziali e semiresidenziali, in coerenza con il fabbisogno del territorio e con la disponibilità di locali idonei. Questa possibilità apre una prospettiva di ulteriore integrazione in un’area di grande impatto sulla deospedalizzazione.

2.4.2 Assistenza sanitaria di base, specialistica ambulatoriale e diagnostica

All’interno dei PTA vi è necessità di una riorganizzazione complessiva dell’assistenza specialistica ambulatoriale. I criteri da seguire nella riorganizzazione sono i seguenti: 1. sviluppo di una prassi di gestione “integrata” delle cronicità tra specialisti ambulatoriali, MMG/PLS, infermieri ed altri professionisti sanitari (fisioterapisti, dietisti, ecc.); 2. piena valorizzazione delle competenze professionali e delle funzioni infermieristiche autonome e integrate in team multi professionali; 3. riorganizzazione delle modalità erogative della specialistica attraverso l’istituzione di ambulatori delle cronicità in collegamento con i MMG ed i PLS.

Il pilastro sul quale è indispensabile riorganizzare la specialistica è quello dell’integrazione tra specialisti e tra questi ultimi e gli infermieri. Il tutto va realizzato con la piena integrazione con i MMG/PLS. È ampiamente dimostrato, infatti, che le logiche monoprofessionali risultano insufficienti per la grande parte di pazienti cronici che ricorrono alle funzioni specialistiche, per i quali sono invece di provata efficacia gli interventi integrati e multidimensionali, che sono in grado di rispondere meglio, con il concorso di diverse competenze e di vari strumenti (non solo clinici), ai bisogni complessi dei pazienti fragili. La riorganizzazione della specialistica va, quindi, basata sul maggiore raccordo e coordinamento tra le diverse componenti del sistema assistenziale e la centralizzazione dei servizi specialistici e di diagnostica potrà essere integrata con le varie forme di associazionismo. Questi team saranno costituiti per la gestione di pazienti cronici (scompenso cardiaco, diabete mellito, epatopatia, ipertensione, target ad elevato rischio cardiovascolare, etc.) e opereranno attraverso l’istituzione di ambulatori delle cronicità, organizzati per patologia (Ambulatorio Scompenso, Ambulatorio Diabete, etc.) all’interno di programmi di gestione integrata tra MMG/PLS, Specialisti ed Infermieri distrettuali e delle forme complesse di associazionismo medico. Il modello assistenziale di riferimento, implementato sin dall’inizio del 2012 nella Regione Puglia con i Progetti “Care Puglia” e “Carewell”, si basa sulla presa in carico globale ed integrata delle cronicità e delle fragilità, nell’ambito delle cure primarie, secondo il modello “Chronic Care Model”. La presa in carico globale intende:

. Offrire un percorso assistenziale razionale e aderente alle linee guida nazionali e locali; . Favorire l’aderenza al follow up da parte del paziente cronico rendendo i servizi assistenziali più facilmente fruibili nel territorio di residenza; . Evitare la mobilità dei pazienti cronici e il ricorso al ricovero ospedaliero inappropriato; . Azzerare l’attesa per i pazienti coinvolti, incidendo anche sulle “liste d’attesa” aziendali; . Offrire un livello assistenziale efficiente a tutta la popolazione. Tale modello assistenziale prevede il coinvolgimento di tutti gli “erogatori di assistenza” e l’introduzione del Care Manager (CM), un’innovativa figura professionale. L’Infermiere Care Manager (CM) è una figura professionale per molti aspetti nuova, derivante dall’esperienza regionale, che coniuga le capacità professionali infermieristiche con quelle di informazione, educazione al self- management e coaching del paziente. È una figura professionale di assistenza ma anche di collegamento tra i diversi attori del percorso assistenziale, favorendo l'integrazione e fungendo da tutor del paziente (Figura 1).

Figura 1 - Équipe sanitaria

Attraverso l’educazione e la responsabilizzazione del paziente e la sua collaborazione con i MMG, Care Manager e specialisti, si migliora l’aderenza ai percorsi di cura e al trattamento, con una forte attenzione agli stili di vita salutari, per ottenere migliori outcome clinici. Caratteristica fondante del modello è il forte orientamento all’empowerment del paziente e prevede una costante sensibilizzazione dei pazienti, coinvolti in tutte le diverse fasi del piano di cura e supportati con adeguati processi educativi e di coaching, in modo da favorire migliore aderenza alla terapia, a stili di vita più sani, prevenzione delle complicanze e, in definitiva, maggior benessere.

Figura 2 – Presa in carico

Le patologie croniche alle quali si rivolge il modello assistenziale sono: . diabete mellito; . malattia cardio-vascolare (MCV) cronica conclamata o alto rischio per MCV; . scompenso cardiaco; . bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Si tratta di cronicità che, se non stabilizzate, richiedono setting assistenziali ad elevato impatto economico (sanitario e sociale). La stabilizzazione di queste patologie richiede lo sviluppo di reti di ricerca, sperimentazione e formazione orientate alla definizione di setting assistenziali appropriati e sostenibili.

2.4.3 L’Emergenza Urgenza Territoriale

Per quanto riguarda la gestione delle urgenze territoriali, l’associazionismo dei MMG e dei PLS (di rete, di gruppo), la cui finalità primaria è quella di garantire una copertura assistenziale quanto più ampiamente possibile distribuita nelle h12 diurne, rappresenta, innanzitutto, il primo livello di assistenza anche relativamente alle “piccole urgenze” che usualmente possono essere gestite nell’ambito di uno studio medico monoprofessionale. I Punti di Primo Intervento (PPI), rappresentano un secondo “filtro” e si prefiggono la finalità di ridurre l’uso dell’ospedale e di riqualificare la funzione del territorio, restituendo a quest’ultimo il ruolo primario di assistenza. Il PPI garantisce, assieme servizio di Continuità Assistenziale, una copertura assistenziale h 24 ed è un punto di riferimento valido, alternativo all’ospedale, Direzione Strategica – Staff : “Sviluppo e Progetti” Questo documento è di proprietà della ASL FG – Foggia Ogni divulgazione e riproduzione o cessione di contenuti a terzi deve essere autorizzata dalla stessa Azienda. Created 12/01/2017 19:56:00Co.Stra-Vit.An - Ultima stampa 17/01/2017 23:16:00 Pagina 50 di 61 Azienda Sanitaria Locale FG Foggia

per le urgenze di basso-medio livello. Dalle evidenze scientifiche emerge che la prospettiva sulla base della quale bisogna rifunzionalizzare i servizi di emergenza-urgenza è quella di garantire ai pazienti acuti condizioni adeguate (strutturali, tecnologiche e professionali) di assistenza. Un principio, quindi, su cui si basa la rifunzionalizzazione della rete di emergenza-urgenza territoriale è quello di fare in modo che il paziente possa fruire di immediate cure di stabilizzazione e di trasporto tempestivo nel contesto ospedaliero più appropriato per la gestione efficace dei suoi problemi. La figura seguente sintetizza e mostra l’iter del potenziale paziente con un bisogno di “urgenza territoriale” (i casi acuti vanno sempre indirizzati, tramite la rete emergenza-urgenza, al Pronto soccorso ospedaliero), che può trovare soluzione nella “medicina in associazione” che costituisce il suo punto di riferimento primario.

I PPI saranno oggetto di riconversione in Punti di Primo Intervento Territoriale (PPIT) come previsto dal Piano di riorganizzazione regionale della rete emergenza – urgenza.

La riconversione dei PPI in Punti di Primo Intervento Territoriale (PPIT) Il risultato e l’impegno dell’Azienda e della Regione Puglia hanno permesso il mantenimento dei Punti di Primo Intervento della ASL Foggia. Infatti, non solo non c’è stata la paventata chiusura degli attuali Punti di Primo Intervento ma il numero salirà da cinque a sette. “Il Documento di Riorganizzazione della Rete dell’Emergenza Urgenza della Regione Puglia trasforma i PPI in Punti di Primo Intervento Territoriali (PPIT), direttamente gestiti dal Sistema 118. Una trasformazione resa necessaria dalla riconversione di strutture ospedaliere in strutture territoriali e che, per la Provincia di Foggia, prevede un aumento delle postazioni”. La riorganizzazione della rete, così stabilita dal Dipartimento per la Promozione della Salute della Regione Puglia, non penalizza, dunque, la Provincia di Foggia ma, anzi, stabilisce l’istituzione di ulteriori due Punti di Primo Intervento Territoriali, uno a Lucera ed un altro nel Distretto di Troia-Accadia. “A seguito dell’emanazione del DPR 27 marzo 1992 “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei Livelli di assistenza sanitaria di emergenza”, G.U. n. 76 del 31/03/92, si è assistito ad una radicale trasformazione dei Servizi di emergenza, nel tentativo di sviluppare il passaggio delle offerte di prestazioni, sia territoriali che ospedaliere, ad un vero e proprio “Sistema di Emergenza” che vede i diversi soggetti istituzionali, Centrale Operativa (C.O.) 118 e Dipartimenti di Emergenza – Urgenza e Accettazione (DEA) tra loro integrati e cooperanti al fine di garantire l’omogeneità e la continuità tra il Sistema di emergenza Territoriale 118 e i Pronto Soccorso/DEA che sono le componenti essenziali del complesso sistema dell’emergenza sanitaria.” L’obiettivo della riorganizzazione è trasferire alle cure primarie di competenza distrettuale le patologie a bassa gravità e che non richiedono trattamento ospedaliero. I Punti di Primo Intervento Territoriale disporranno di competenze cliniche e strumentali adeguate a fronteggiare e stabilizzare temporaneamente le emergenze fino alla loro attribuzione al Pronto Soccorso dell’ospedale di riferimento. Sono in grado, altresì, di fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità. La loro attivazione permetterà una razionalizzazione della rete dei Pronto Soccorso, attraverso la riconversione di strutture non in grado di mantenere standard elevati di sicurezza delle prestazioni. I PPIT, inoltre, costituiranno, in molti casi, un riferimento sanitario per la popolazione nell’arco complessivo delle 24 ore. “L’emergenza è un momento critico per l’intero sistema sanitario. In tempi rapidissimi, in qualsiasi momento delle 24 ore, è necessario prendere in carico un paziente con una possibile situazione di pericolo di vita e sottoporlo ad accertamenti e terapie urgenti. Questo compito richiede un sistema capillare di

antenne in grado di fare una prima diagnosi e avviare in modo corretto il paziente al centro più appropriato per effettuare le diagnostiche e le terapie che salvano la vita e che promuovono la possibilità di un recupero successivo del paziente verso un’esistenza il più possibile normale. Le attività ospedaliere programmate sono più facili da costruire se la rete ospedaliera soddisfa con tempestività ed efficacia le esigenze dell’emergenza-urgenza. Il sistema di Emergenza – Urgenza in ambito sanitario rappresenta l’insieme delle funzioni di soccorso, trasporto e comunicazione, organizzate al fine di assicurare l'assistenza sanitaria al verificarsi di un’emergenza o urgenza. Al sistema afferiscono diversi servizi collegati ed organizzati di strutture ospedaliere ed extra ospedaliere tra loro funzionalmente integrate che si articolano in una configurazione a rete composta da: • centrale operativa, dotata di numero di accesso breve ed unico (“118”) su tutto il territorio nazionale, sulla quale convergono tutti i collegamenti di allarme sanitario, in grado di coordinare il Sistema di Emergenza Territoriale; • un sistema territoriale che opera nella fase di “allarme” garantendo la modulazione della risposta sanitaria ed assicurando la tempestiva stabilizzazione ed il trasporto del paziente alla struttura sanitaria più appropriata; • un insieme di servizi e strutture ospedaliere funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati che operano nella fase di “risposta” al fine di garantire l’assistenza necessaria attraverso l’inquadramento diagnostico, l’adozione di interventi terapeutici adeguati, l’osservazione clinica e l’eventuale ricovero del paziente.”

2.4.4 Rete sociosanitaria delle Cure domiciliari, Residenziali e Semiresidenziali L’allocazione della PUA presso il PTA è di grande importanza, considerata la complessità dei bisogni sanitari e sociosanitari che richiedono un’attenta attività di smistamento nell’articolata rete di servizi sanitari e sociosanitari. La figura in basso illustra le attività che la PUA espleta nell’ambito dell’integrazione sociosanitaria.

Per realizzare la completa integrazione sociosanitaria è fondamentale che la PUA attivi interconnessioni tra il Servizio Sociale Professionale Distrettuale, il Servizio Sociale ospedaliero, i Servizi di Segretariato Sociale dei Comuni che ricadono nel distretto e i MMG (Medici di Medicina Generale) ed i PLS (Pediatri di Libera Scelta) in particolare per le situazioni urgenti o che necessitano di accompagnamento nell'accesso. Particolare attenzione deve essere posta al raccordo tra l'ospedale ed il PTA per i casi di dimissione protetta e programmata. In tale ambito è molto utile, oltre all’informazione ed alla motivazione di tutto il personale medico ed infermieristico, anche l’identificazione di “Referenti” per le dimissioni protette. In considerazione della complessità dei bisogni dei pazienti non autosufficienti, va adeguatamente valorizzato a livello ospedaliero il contributo indispensabile del Servizio Sociale ospedaliero, che dovrà operare in piena integrazione con il PTA e con le componenti distrettuali direttamente interessate, quali l’UVM (Unità di Valutazione Multidimensionale). L’accesso alla rete sociosanitaria delle cure domiciliari, residenziali e semiresidenziali avviene tramite la Porta Unica di Accesso (PUA) alla quale è attribuita la competenza di effettuare una prima valutazione della richiesta. La valutazione finale dell’ammissibilità della domanda è di competenza dell’Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), un’équipe multi professionale, composta da figure professionali sia sanitarie che sociali, con competenze specifiche in funzione dei bisogni. In caso di cure non integrate con il sociale la valutazione verrà effettuata da una équipe esclusivamente sanitaria, in cui non è presente l’operatore sociale dell’Ambito o del Comune.

Come indicato d a l Regolamento Regionale approvato con D.G.R. del 6 maggio 2015, n. 930: “Delibera n. 427/2015: Criteri di riordino della rete ospedaliera 2015-2016 e definizione di modelli di riconversione dell’assistenza ospedaliera in applicazione dell’Intesa Stato-Regioni 10 luglio 2014 - Patto per la Salute 2014-2016. Adozione definitiva”, n e l PTA sono attivi anche strutture residenziali e semiresidenziali, in coerenza con il fabbisogno del territorio e con la disponibilità di strutture idonee. Questa ulteriore possibilità apre una prospettiva di ulteriore integrazione in un’area di grande impatto sulla deospedalizzazione. A tal fine è fondamentale sviluppare logiche di connessione e di stretta integrazione del circuito delle Cure domiciliari, residenziali e semiresidenziali con l’Ospedale attraverso l’individuazione di “Referente per le dimissioni protette”, componente del Servizio Sociale ospedaliero o ad esso strettamente collegato, che fungerà da raccordo ospedale-territorio per i casi di non autosufficienza e che, allertato in fase pre-dimissione, prenderà in carico il paziente e, rapportandosi con le strutture territoriali (Servizio Sociale Territoriale, Sportello PTA, UVM), oltre che con il MMG, gestirà l’indirizzamento del paziente ed il suo invio nella rete dei servizi di cure primarie.

2.4.5 Il collegamento del PTA con altre forme di assistenza territoriale

Come precedentemente riportato il PTA è la porta di accesso del cittadino- utente a tutti i servizi relativi all’assistenza medica e pediatrica di base, all’assistenza specialistica extra-ospedaliera, ivi inclusa la Neuropsichiatria Infantile, i Sert, alla prevenzione, all’assistenza domiciliare, all’assistenza sanitaria in regime residenziale o semiresidenziale, all’assistenza farmaceutica ed integrativa. Molto importante, pertanto, lo stretto collegamento del PTA con i circuiti assistenziali più critici, quali quello della Salute Mentale e del Materno-Infantile (specialmente con la rete consultoriale, che ne è una componente importante), per l’invio attivo dei pazienti e degli utenti all’interno di percorsi assistenziali specifici, nei quali il PTA ed il suo Sportello Unico di Accesso può rappresentare uno snodo fondamentale. Il PTA, con la sua logica di aggregazione, costituisce una struttura importante nel circuito dei servizi territoriali, prevedendo l’accentramento di alcuni servizi specifici, come ad es., quelli relativi alla diagnostica di 2° livello (ECO e Colposcopia) ed al counselling specialistico per target specifici (giovani, donne maltrattate, stranieri), collegati all’ampia rete consultoriale di primo livello, o come il Day Service per i pazienti cronici complessi collegato alla rete poliambulatoriale. Questa aggregazione genera economie di scala molto utili alle logiche di efficienza e risponde al fabbisogno di specializzazione che alcuni servizi

2.4.6 Il collegamento del PTA con l’Ospedale Il collegamento tra il PTA e l’ospedale rappresenta una prospettiva fondamentale di sviluppo della rifunzionalizzazione dell’assistenza distrettuale. I punti di interconnessione PTA - Ospedale riguardano le principali aree presenti nel PTA e precedentemente trattate, ed in particolare:

1. Emergenza – Urgenza: attraverso i PPI e le postazioni 118; 2. Assistenza sanitaria di base, specialistica ambulatoriale e diagnostica: attraverso percorsi assistenziali integrati territorio-ospedale che interconnetta l’attività ambulatoriale ospedaliera ad alta specializzazione con quella di base distrettuale; 3. Rete delle cure domiciliari, residenziali e semiresidenziali: attraverso le procedure relative a: • Dimissioni Protette: per pazienti non autosufficienti ricoverati, da dimettere e da inserire nel c i r c u i t o d e l l e cure domiciliari, residenziali e semiresidenziali; • Dimissioni programmate: per pazienti cronici per problemi legati al Direzione Strategica – Staff : “Sviluppo e Progetti” Questo documento è di proprietà della ASL FG – Foggia Ogni divulgazione e riproduzione o cessione di contenuti a terzi deve essere autorizzata dalla stessa Azienda. Created 12/01/2017 19:56:00Co.Stra-Vit.An - Ultima stampa 17/01/2017 23:16:00 Pagina 56 di 61 Azienda Sanitaria Locale FG Foggia

Diabete Mellito ed allo Scompenso Cardiaco, e dei pazienti post- acuzie con patologie severe (post-Infarto Miocardico, post-Ictus, ecc.). Le dimissioni programmate garantiscono la continuità assistenziale attraverso il collegamento pre-dimissione con la rete territoriale di assistenza di riferimento del paziente (MMG, PLS, PTA e Specialistica ambulatoriale). A tal fine in ogni ospedale viene individuato il referente per le dimissioni protette e programmate (infermiere o assistente sociale), che opera in stretto collegamento con la PUA dei PTA e che prenderà in carico, secondo i principi del care-management, tutti i pazienti precedentemente citati, gestendo il percorso di collegamento con il MMG/PLS che ha in carico il paziente e con il circuito delle Cure Primarie collegato al PTA di appartenenza. Particolare attenzione sarà posta ai pazienti cronici con livello di complessità medio-alto, che devono essere inviati, in accordo con il piano di cura indicato dal reparto di dimissione, al Day Service territoriale. Il Referente Infermieristico Distrettuale che prenderà in carico attivamente anche i pazienti post-ictus o post-trauma che necessitano dell’attivazione rapida di percorsi riabilitativi. Infatti, i ritardi in questo settore diminuiscono le effettive potenzialità di ripresa, generando danni irreparabili per i pazienti e per la loro qualità di vita, oltre che maggiori costi per il sistema. In questi casi il care- manager dovrà attivare, prima della dimissione, le strutture del circuito riabilitativo in modo da facilitare l’invio concordato del paziente alle strutture territoriali che siano più tempestivamente disponibili alla presa in carico precoce ed all’inizio tempestivo dell’iter riabilitativo.

2.5 La telemedicina

La disponibilità di sistemi e procedure di telemedicina ha aperto nuovi orizzonti nella gestione clinica dei pazienti affetti da patologie croniche, quali il diabete, soprattutto in riferimento alle categorie di pazienti a rischio più elevato di morbilità e mortalità e con maggiore fragilità psico-fisica.

Nell’ambito della telediabetologia l’obiettivo generale da perseguire è quello di realizzare un sistema che consenta di raccogliere in modo centralizzato ed in tempo reale i valori glicemici misurati dai pazienti, attraverso l’autocontrollo, di analizzarli e di generare, attraverso l’intervento di un centro servizi con operatori qualificati, una serie di feed-back per i pazienti e per gli operatori sanitari (Centri di diabetologia e Medici di Medicina Generale). In tal modo è possibile monitorare l’andamento della glicemia di un numero elevato di pazienti in tempo reale e da qualsiasi località.

Non solo telediabetologia, ma nel caso di comorbilità e quindi di presa in carico a media ed alta intensità i supporti possono anche essere di telecardiologia attraverso ECG ed Holter e tele pneumologia attraverso pulsossimetri, spirometri, ecc.. La postazione di Telemedicina eroga prestazioni di telemedicina ed è funzionale all’esecuzione di esami, da parte del personale infermieristico, avvalendosi della tecnologia.

Obiettivi specifici da raggiungere con l’attivazione di un servizio di teleassistenza in remoto sono: • la riduzione dei tempi di attesa con accesso facilitato alla prestazione strumentale; • il miglioramento della fruibilità della prestazione diagnostica ed assistenziale; • l’attivazione di un servizio a carattere preventivo in modo da selezionare i casi di interesse clinico e/o specialistico, riducendo l’accesso delle richieste improprie e consentendo percorsi appropriati di diagnosi e cura; • l’attivazione, per i pazienti non autosufficienti, di un sistema di un tele monitoraggio remoto dei parametri vitali; • la gratuità del servizio per l’utente; • lo sviluppo di un nuovo modello organizzativo sperimentale utilizzabile nei nuovi modelli organizzativi dei MMG e dei Servizi Territoriali; • il miglioramento, nell’ambito delle Cure Primarie, degli standard di assistenza dei pazienti con riduzione della richiesta di ricovero ospedaliero; • lo sviluppo di nuove attività di servizi innovativi in remoto che qualora risultassero efficaci ed appropriati potrebbero essere messi a sistema su tutto il territorio regionale; • la riduzione del peso dei controlli programmati sulle liste d’attesa.

Il processo di erogazione del servizio prevede che: • su prescrizione del MMG, l’infermiere effettua, presso l’ambulatorio infermieristico del Centro o a domicilio, l’esame a favore dell’assistito; • contestualmente l’esame viene trasmesso on line alla Centrale Operativa di Telemedicina dove viene valutato dal personale sanitario e refertato in tempo reale. Il Medico specialista di turno invia on line l’esito; • in presenza di alterazioni che richiedono approfondimenti l’infermiere programma una visita specialistica che sarà effettuata in base al criterio di priorità;

• qualora si evidenziasse una patologia che necessita di ricovero urgente l’infermiere (o la Centrale Operativa di Telemedicina) attiva un intervento del 118.

Modalità di funzionamento del Servizio di telemedicina Il servizio potrà essere svolto all’interno: • delle forme complesse di associazionismo della Medicina Generale, già implementate in Puglia che hanno un ambulatorio dedicato; • dei Presidi Territoriali di Assistenza; • del Servizio Infermieristico ed Ostetrico Distrettuale che prevede l'attivazione degli Ambulatori Infermieristici, ove già attivi, che assicurano la presa in carico, attraverso gli “ambulatori delle cronicità”; • a domicilio del paziente. I modelli organizzativi previsti per la telemedicina sono schematicamente rappresentati di seguito:

I modelli organizzativi sopra riportati sono descritti nelle immagini che seguono:

F.to Girolama de Gennaro F.to Vito Piazzolla Dirigente Infermieristico Territoriale Direttore Generale