ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Karya Akhir
Perbandingan Hasil Identifikasi Metode Analytical Profile Index (API) dan Tes Kepekaan Antibiotika Konvensional dengan Metode Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B
Oleh: I Gde Eka Sugiartha,dr. NIM. 011218156301
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA -RSUD DR.SOETOMO SURABAYA 2016
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Karya Akhir
Perbandingan Hasil Identifikasi Metode Analytical Profile Index (API) dan Tes Kepekaan Antibiotika Konvensional dengan Metode Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B
Oleh: I Gde Eka Sugiartha,dr. Pembimbing: I GAA Putri Sri Rejeki,dr., SpPK(K) Dr. Puspa Wardhani,dr., SpPK Bambang Pujo Semedi,dr.,SpAn.KIC
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA -RSUD DR.SOETOMO SURABAYA
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL2016 IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkah dan rahmat-Nya sehingga karya akhir dengan judul “Perbandingan Hasil Identifikasi Metode Analytical Profile Index (API) dan Tes Kepekaan Antibiotika Konvensional dengan Metode Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B” ini dapat diselesaikan. Terima kasih yang tulus saya sampaikan kepada IGAA Putri Sri Rejeki, dr.,SpPK(K), Dr. Puspa Wardhani,dr.,SpPK, Bambang Pujo Semedi, dr.,SpAn.KIC, dan Dr.Hari Basuki NH,dr.,MKes selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan, dorongan, petunjuk, arahan dan evaluasi sehingga karya akhir ini dapat diselesaikan. Ucapan terima kasih juga saya ucapkan kepada: Yetti Hernaningsih,dr.,SpPK sebagai Kepala Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.Soetomo, Surabaya Dr. Puspa Wardhani,dr.,SpPK selaku Kepala Pendidikan Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.Soetomo, Surabaya Prof.Dr.Aryati,dr.,MS.,SpPK(K) atas bantuannya selaku penanggung jawab Mikrobiologi di Laboratorium Granostik dan Parahita dan selama menjabat Kepala Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.Soetomo, Surabaya Dr,Sidarti Soehita SFHS,dr.,SpPK(K) atas bantuanya selama menjabat Kepala Pendidikan Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.Soetomo, Surabaya Juli Soemarsono,dr.,SpPK (alm) selaku dosen wali mahasiswa Prof. Dr. Prihatini, dr., M.S., Sp.PK(K), Fery H. Soedewo, dr., M.S., Sp.PK(K) dan Leonita Anniwati,dr.,SpPK(K) yang telah bersedia menjadi penguji dan memberikan masukan sejak pengajuan proposal hingga penelitian ini selesai Seluruh staf pengajar Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.Soetomo, Surabaya Verna,dr,SpPK, Mayfani,dr, Ni Luh,dr, Wulan,dr yang telah membantu penelitian ini Isteri tercinta Ni Luh Deliyani,SKM.,MKes, anakku sayang Ayu Putu Githa Maheswari, Kadek Agus Surya Udiyana atas pengorbanannya Kedua orang tua tercinta I Made Alit Antara, Ni Ketut Nariani atas pengorbanan yang tak akan terbalas Kedua mertua I Wayan Bagia,SS, Ni Nengah Mariani,SPd.,MPd atas semua bantuannya Seluruh karyawan dan PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.Soetomo, Surabaya Akhir kata saya minta maaf jika ada kesalahan dalam upaya menyelesaikan penelitian ini.
Surabaya, Maret 2016 I Gde Eka Sugiartha,dr
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
iv
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ABSTRAK Perbandingan Hasil Identifikasi Metode Analytical Profile Index (API) dan Tes Kepekaan Antibiotika Konvensional dengan Metode Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B
IG Eka Sugiartha , IGAA Putri Sri Rejeki, Puspa Wardhani, Bambang Pujo Semedi
Pendahuluan. Angka kematian infeksi aliran darah cukup tinggi, berkisar 20 - 50%. Patogen penyebab dapat dibuktikan dengan pemeriksaan kultur darah yang dilanjutkan dengan tes kepekaan antibiotika. Metode pemeriksaan dapat dilakukan secara konvensional atau automatis baik semiautomatis ataupun automatis penuh. Metode konvensional relatif tidak memerlukan investasi biaya yang besar dibandingkan metode automatisasi. Metode. Penelitian ini merupakan analisis observasional dengan rancangan cross sectional. Metode identifikasi konvensional memakai metode API dan tes kepekaan antibiotika konvensional menggunakan metode difusi cakram antibiotika Kirby Bauer. Kedua metode ini dibandingkan dengan metode semiautomatis TDR- 300B. Metode automatis penuh VITEK 2 digunakan sebagai metode rujukan untuk menilai performa metode konvensional dan semiautomatis. Hasil. Bakteri penyebab infeksi aliran darah didominasi Gram negatif kebanyakan Eschericia coli dan Klebsiella pneumonia. Akurasi metode identifikasi API terhadap VITEK 2 sebesar 87,87%, akurasi identifikasi metode TDR-300B terhadap metode VITEK 2 adalah 90,9%. Hasil akurasi tes kepekaan antibiotika metode konvensional difusi cakram antibiotika Kirby Bauer terhadap metode VITEK 2 adalah 84,64%. Akurasi tes kepekaan antibiotika metode TDR-300B terhadap metode VITEK 2 sebesar 82,5%. Akurasi metode API terhadap metode TDR-300B sebesar 84,84%.Akurasi tes kepekaan antibiotika metode konvensional terhadap metode TDR-300B sebesar 78,21%. Pembahasan. Hasil metode identifikasi dan tes kepekaan antibiotika konvensional tidak berbeda bermakna secara statistik dengan metode semiautomatis TDR-300B. Metode identifikasi dan tes kepekaan antibiotika konvensional masih dapat dipercaya terutama untuk daerah dengan keterbatasan finansial atau pemeriksaan masih sedikit. Kata kunci: Perbandingan, metode konvensional, API, difusi, TDR-300B
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
v
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ABSTRACT Comparison of Analytical Profile Index (API) Identification Method Results and Conventional Antimicrobial Susceptibility Test with Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B Method
IG Eka Sugiartha, IGAA Putri Sri Rejeki, Puspa Wardhani, Bambang Pujo Semedi
Background. The bloodstream infection death rate is quite high, ranging from 20% to 50%. Causable pathogens could be demonstrated by blood cultures followed by antimicrobial susceptibility tests. The test could be performed in a conventional, semiautomatic or fully automatic method. The conventional method does not require large investment costs compared to automatic methods. Method. This was an observational cross sectional design study. Conventional identification method used API and conventional antimicrobial susceptibility tests used disc diffusion method of Kirby Bauer. Both of the methods were compared to semiautomatic TDR-300B method. A fully automatic VITEK 2 method was used as the reference method for assessing the performance of conventional and semiautomatic methods. Results. Bacteria that cause bloodstream infections were mostly dominated by Gram-negative Escherichia coli and Klebsiella pneumonia. The accuracy of API identification method to the VITEK 2 was 87.87%, accuracy of TDR-300B identification method to VITEK 2 method was 90.9%. The accuracy results of conventional Kirby Bauer disc diffusion antimicrobial susceptibility tests method compared to VITEK 2 method was 84.64%. Accuracy of TDR-300B antimicrobial susceptibility tests method to VITEK 2 was 82.5%. The accuracy of API identification method to TDR-300B was 84.84%.The accuracy of conventional antimicrobial susceptibility test method to TDR-300B was 78.21%. Conclusion. The results of conventional identification and antimicrobial sensitivity tests were not statistically significant different with semiautomatic TDR-300B method. Conventional identification and antimicrobial susceptibility test methods could be trusted, especially for financial limited region or small number of examination. Key words: Comparison, conventional, API, disc diffusion, TDR-300B
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
vi
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RINGKASAN
Perbandingan Hasil Identifikasi Metode Analytical Profile Index (API) dan Tes Kepekaan Antibiotika Konvensional dengan Metode Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B
IG Eka Sugiartha, IGAA Putri Sri Rejeki, Puspa Wardhani, Bambang Pujo Semedi
Infeksi aliran darah mempunyai angka kematian yang cukup tinggi yang berkisar 20 - 50%. Infeksi ini dibuktikan dengan pemeriksaan kultur untuk menentukan mikroorganisme penyebab infeksi yang dilanjutkan dengan pemeriksaan kepekaan terhadap antibiotika. Metode pemeriksaan identifikasi dan kepekaan secara fenotipe lebih banyak dilakukan dibandingkan secara genotipe. Metode fenotipe ini dapat dilakukan secara konvensional atau automatisasi. Automatisasi dibedakan menjadi automatis penuh dan semiautomatis. Metode konvensional tentu akan lebih murah dibandingkan yang automatis, sedangkan metode semiautomatis relatif lebih murah dibandingkan metode automatis penuh. Penelitian ini mencoba membandingkan metode konvensional dengan metode semiautomatis yang relatif lebih murah dengan menggunakan metode automatis penuh sebagai metode rujukan. Metode konvensional dikerjakan melalui tes identifikasi Analytical Profile Index (API) dan tes kepekaan antibiotika difusi cakram antibiotika Kirby Bauer. Metode semiautomatis menggunakan metode Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B sedangkan yang automatis penuh memakai metode VITEK 2. Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan cross sectional yang menggunakan 33 sampel isolat bakteri dari penderita infeksi aliran darah. Sampel darah diambil dari berbagai ruangan di RSUD Dr.Soetomo Surabaya. Akurasi metode identifikasi API terhadap metode VITEK 2 sebesar 87,87%, akurasi identifikasi metode TDR-300B terhadap metode VITEK 2 adalah 90,9%. Akurasi metode API terhadap metode TDR-300B sebesar 84,84%. Hasil akurasi tes kepekaan antibiotika metode konvensional difusi cakram antibiotika Kirby Bauer terhadap metode VITEK 2 adalah 84,64%. Akurasi tes kepekaan antibiotika metode TDR-300B terhadap metode VITEK 2 sebesar 82,5%. Akurasi tes kepekaan antibiotika metode konvensional terhadap metode TDR-300B sebesar 78,21%. Perbandingan akurasi hasil identifikasi antara metode konvensional API dengan metode semiatomatis TDR-300B tidak berbeda secara statistik. Perbandingan akurasi tes kepekaan antibiotika metode konvensional difusi cakram antibiotika Kirby Bauer terhadap metode semiautomatis TDR-300B juga tidak berbeda secara statistik. Kemungkinan sumber kesalahan identifikasi disebabkan kesalahan pengamatan perubahan warna substrat pada metode API dan adanya polimikroba. Kemungkinan kesalahan tes kepekaan antibiotika diantaranya kesalahan membuat kekeruhan suspensi kuman pada metode konvensional, kesalahan pemipetan pada kedua metode, dan adanya polimikroba. Metode konvensional ternyata masih baik bila dibandingkan dengan metode semiautomatis tetapi metode konvensional sangat membutuhkan tenaga yang terlatih.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
vii
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SUMMARY Comparison of Analytical Profile Index (API) Identification Method Results and Conventional Antimicrobial Susceptibility Test with Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B Method
IG Eka Sugiartha, IGAA Putri Sri Rejeki, Puspa Wardhani, Bambang Pujo Semedi
The mortality rate of bloodstream infection is high in the range 20% to 50%. The infection is proven by culture examination to determine the microorganisms causing the infection. It is followed by antimicrobial susceptibility test. Phenotype method of identification and antimicrobial susceptibility test are more common than genotype method. The method can be done conventionally or automatically. Automatic method can be done by fully automatic and semiautomatic. The conventional method is cheaper than the automatic, while the semiautomatic method is relatively cheaper than fully automatic method. The study tried to compare the conventional method to semiautomatic method that was relatively inexpensive by using a full automatic method as a reference. The conventional method was done by Analytical Profile Index (API) identification tests and conventional antimicrobial susceptibility test used Kirby Bauer disc diffusion method. Semiautomatic method used Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B method while full automatic used VITEK 2. This study was an observational cross sectional design study, using 33 samples of bacterial isolates from bloodstream infection patients. Blood was taken from various wards in Dr.Soetomo Surabaya Hospital. Accuracy of API identification method compare to VITEK 2 was 87.87%, the accuracy of TDR-300B identification method was 90.9%. The accuracy of API method to TDR-300B was 84.84%. The accuracy results of conventional Kirby Bauer disc diffusion antimicrobial susceptibility test to VITEK 2 was 84.64%. Accuracy of TDR-300B antimicrobial susceptibility test method to VITEK 2 was 82.5%. Accuracy of conventional antimicrobial susceptibility test method to TDR-300B method was 78.21%. Comparison of identification accuracy results between the API conventional methods to TDR-300B semiautomatic methods were not statistically different. Comparison of antimicrobial susceptibility test accuracy result between conventional Kirby Bauer disc diffusion method to TDR-300B semiautomatic method was also not statistically different. Possible causes of error in API method were observation misidentification of substrate colour and the presence of polymicrobial. Sources of antimicrobial susceptibility test possible errors were mistakes in making suspension turbidity in conventional method, pipetting errors in both methods, and the presence of polymicrobial. The conventional method was still reliable compared to semiautomatic methods but urgently need skilled personnel.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
viii
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR ISI
Sampul dalam…………………………………………………………………………..i Lembar pengesahan……………………………………………………………………ii Pernyataan keaslian…………………………………………………………………...iii Kata pengantar………………………………………………………………………...iv Abstrak……………………………………………………………………………….. v Ringkasan…………………………………………………………………………….vii Daftar Isi……………………………………………………………………………....ix Daftar Tabel……………………………………………………………………………x Daftar Gambar………………………………………………………………………...xi Daftar Lampiran……………………………………………………………………...xii Daftar Singkatan……………………………………………………………………..xiii Bab 1. Pendahuluan………………………………………………………………….1 1.1 Latar Belakang……………………………………………………………..1 1.2 Rumusan Masalah………………………………………………………….4 1.3 Tujuan Penelitian…………………………………………………………..5 1.4 Manfaat Penelitian…………………………………………………………6 Bab 2. Tinjauan Pustaka……………………………………………………………..7 2.1 Identifikasi Bakteri Dengan Metode API…………………………………..7 2.1.1 API Staph………………………………………………………...9 2.1.2 API Strep………………………………………………………..13 2.1.3 API 20E…………………………………………………………20 2.1.4 API 20NE……………………………………………………….27 2.2 Tes Kepekaan Antibiotika Metode Konvensional………………………..29 2.3 Metode TDR-300B……………………………………………………….39 2.3.1 Identifikasi bakteri metode TDR-300B…………………………42 2.3.2 Tes kepekaan antibiotika metode TDR-300B…………………..44 2.4 Metode VITEK 2…………………………………………………………50 2.4.1 Identifikasi bakteri metode VITEK 2…………………………...53 2.4.2 Tes kepekaan antibiotika metode VITEK 2…………………….57 Bab 3. Kerangka Konseptual Dan Hipotesis Penelitian…………………………..60 3.1 Kerangka Konseptual……………………………………………………..60 3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual…………………………………………61 3.3 Hipotesis Penelitian………………………………………………………66 Bab 4. Metode Penelitian……………………………………………………………67 4.1 Desain Penelitian…………………………………………………………67 4.2 Populasi Dan Sampel……………………………………………………..67 4.3 Tempat Penelitian …………………………………. ……………………68 4.4 Variabel Penelitian Dan Definisi Operasional …………………………....68 4.5 Alat Dan Bahan Penelitian………………………………………………..69 4.6 Cara Kerja………………………………………………………………...69 4.6.1 Identifikasi metode API………………………………………...69 4.6.2 Tes kepekaan antibiotika konvensional…………………………75 4.6.3 Metode TDR-300B……………………………………………..76 4.6.4 Metode VITEK 2……………………………………………….77 4.7 Alur Penelitian……………………………………………………………78 4.8 Analisis Statistik………………………………………………………….78
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
ix
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Bab 5. Hasil Penelitian 5.1 Hasil Penjaminan Mutu Penelitian……………………………………81 5.1.1 Hasil penjaminan mutu alat dan bahan……………………………….81 5.1.2 Hasil penjaminan mutu melalui tes sterilitas………………………….83 5.1.3 Hasil penjaminan mutu melalui tes performa…………………………83 5.2 Perbandingan Hasil Identifikasi………………………………………83 5.3 Perbandingan Hasil Tes Kepekaan Antibiotika………………………88 Bab 6. Pembahasan………………………………………………………………….94 6.1 Perbandingan Hasil Identifikasi Bakteri……………………………...95 6.2 Perbandingan Hasil Tes Kepekaan Antibiotika……………………...101 Bab 7. Simpulan dan Saran………………………………………………………..106 Daftar Pustaka……………………………………………………………………….108 Lampiran…………………………………………………………………………… 112
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
x
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR TABEL
2.1 Jenis pemeriksaan metode API………………………………………………...8 2.2 Tes biokimia API Staph………………………………………………………15 2.3 Tes biokimia API Strep……………………………………………………….18 2.4 Tes biokimia API 20E………………………………………………………...21 2.5 Tes biokimia API 20NE………………………………………………………28 2.6 Tes biokimia TDR Staph 64…………………………………………………..44 2.7 Tes biokimia TDR STR 64……………………………………………………45 2.8 Tes biokimia TDR ONE 64…………………………………………………..46 2.9 Tes biokimia TDR NF 64…………………………………………………….47 2.10 Tes kepekaan antibiotika pada TDR Staph 64………………………………..48 2.11 Tes kepekaan antibiotika pada TDR STR 64…………………………………49 2.12 Tes kepekaan antibiotika pada TDR NF 64…………………………………..49 2.13 Tes kepekaan antibiotika pada TDR ONE 64…………………………………50 2.14 Tes biokimia pada kartu GP VITEK 2………………………………………..55 2.15 Tes biokimia pada kartu GN VITEK 2……………………………………….56 4.1 Definisi operasional penelitian……………………………………………….70 4.2 Alat dan bahan penelitian……………………………………………………..72 5.1 Penjaminan mutu alat dan bahan……………………………………………...82 5.2 Perbandingan identifikasi metode API,TDR terhadap VITEK……………….86 5.3 Perbandingan identifikasi API terhadap TDR………………………………...87 5.4 Uji statistik kesesuaian hasil identifikasi……………………………………..87 5.5 Jenis antibiotika yang digunakan dan dianalisis………………………………89 5.6 Perbandingan TKA konvensional,TDR terhadap VITEK…………………….91 5.7 Kesesuaian TKA konvensional terhadap VITEK…………………………….92 5.8 Tipe kesalahan TKA konvensional dan TDR…………………………………93 5.9 Uji statistik kesesuaian TKA………………………………………………….93 6.1 Perbedaan warna yang sulit diamati pada API………………………………..97
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
xi
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR GAMBAR
2.1 Contoh strip plastic API..……………………………………………………..9 2.2 Cara membuka Ampule API medium . ……………………………………….10 2.3 Nampan, tutup nampan, penulisan identitas dan strip API……………………11 2.4 Tube, cupule dan posisi PSIpette……………………………………………...11 2.5 Prosedur pemeriksaan API Staph……………………………………………..14 2.6 Hasil tes kimia positif dan negatif API Staph…………………………………16 2.7 Contoh lembar hasil API Staph……………………………………………….16 2.8 Prosedur pemeriksaan API 20E………………………………………………24 2.9 Rujukan nilai positif dan negatif API 20E……………………………………25 2.10 Contoh lembar hasil 20E……………………………………………………...26 2.11 Hubungan zona inhibisi dengan MIC…………………………………………30 2.12 Pengambilan isolat bakteri dari kultur………………………………………..32 2.13 Pembuatan suspensi bakteri…………………………………………………..32 2.14 Membandingkan suspensi bakteri dengan standar Mc Farland………………33 2.15 Memasukkan suspensi bakteri ke media agar Mueller Hinton……………….33 2.16 Streaking suspensi bakteri dengan swab……………………...... 34 2.17 Pemasangan cakram antibiotika di media agar Mueller Hinton………………34 2.18 Pengukuran zona inhibisi dengan penggaris………………………………….35 2.19 Pengukuran zona inhibisi dengan caliper………………………………..…...35 2.20 Pengukuran zona inhibisi dengan template…………………………………...36 2.21 Contoh hasil quality control pada tes kepekaan antibiotika…………………..39 2.22 TDR X060 Automated Blood Culture System…………………………………….40 2.23 TDR Z 200 Microtube Turbidimetre………………………………………………40 2.24 Kartu reagen TDR…………………………………………………………….41 2.25 TDR J 100 Automated Dosing System……………………………………………..41 2.26 TDR 300B Microorganism Analysis System……………………………………...42 2.27 Pemilihan panel identifikasi TDR…………………………………………….43 2.28 Konsentrasi antibiotika pada tes kepekaan antibiotika dengan TDR…………48 2.29 VITEK 2 Analyzer……………………………………………………………………51 2.30 Contoh kartu GN VITEK 2…………………………………………………...51 2.31 Alur pemilihan kartu VITEK 2……………………………………………….53 3.1 Kerangka konseptual…………………………………………………………60 4.1 Alur kerja pemeriksaan TDR………………………………………………...74 4.2 Alur penelitian………………………………………………………………..79 5.1 Grafik persentase pertumbuhan bakteri………………………………………84 5.2 Grafik persentase bakteri berdasarkan Gram…………………………………84 5.3 Grafik persentase bakteri penyebab…………………………………………..85 6.1 Lokasi udara pada pemipetan TDR…………………………………………...98
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
xii
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Informasi untuk disetujui subjek penelitian……………………………112 Lampiran 2. Persetujuan menjadi subjek penelitian…………………………………115 Lampiran 3. Kelaikan etik…………………………………………………………...116 Lampiran 4. Lembaran pengumpulan data penderita infeksi aliran darah…………..117 Lampiran 5. Pengumpulan data ……………………………………………………..118 Lampiran 6. Penjaminan mutu dengan tes performa………………………………...120 Lampiran 7. Hasil tes identifikasi bakteri……………………………………………129 Lampiran 8. Hasil tes kepekaan antibiotika…………………………………………130 Lampiran 9. Analisis statistik………………………………………………………..135
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
xiii
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR SINGKATAN
API = Analytical Profile Index AST = Antimicrobial Susceptibility Test ATCC = American Type Culture Collection CLSI = Clinical and Laboratory Standards Institute DIC = Disseminated Intravascular Coagulation HPLC = High Performance Liquid Chromatography I = Intermediate MIC = Minimal Inhibitory Concentration PCR = Polymerase Chain Reaction R = Resistant S = Susceptible TDR = Technical Dedicated Reasonable TKA = Tes Kepekaan Antibiotika VP = Voges Proskauer WHO = World Health Organization
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
xiv
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Darah normal bersifat steril dan adanya bakteri dalam darah dikenal sebagai
bakteremia yang biasanya bersifat patologis. Masuknya bakteri ke aliran darah
dapat berakibat serius termasuk renjatan, kegagalan organ, Disseminated
Intravascular Coagulation (DIC), dan kematian. Data World Health Organization
(WHO) menyatakan kematian mencapai 85% pada kasus infeksi di seluruh dunia
pada tahun 2001 (WHO, 2001). Penyakit infeksi dinyatakan menjadi penyebab
kematian sekitar dua juta orang di India setiap tahun (Duggal, 2012). Angka
kematian pada infeksi aliran darah berkisar antara 20 – 50% (Forbes, 2007). Infeksi
aliran darah di sebelas rumah sakit di Jakarta sekitar 26,4% (Kemenkes,2011).
Kultur darah dilakukan untuk mengidentifikasi bakteri atau mikroorganisme lain
dalam darah yang dilanjutkan dengan tes kepekaan antibiotika sehingga dapat
ditentukan antibiotika yang lebih tepat (Vanndepitte,2003).
Berbagai metode identifikasi dan tes kepekaan antibiotika dikelompokkan
menjadi metode pemeriksaan genotipe dan fenotipe dengan kelebihan dan
keterbatasan masing-masing. Pemeriksaan secara fenotipe lebih sering dilakukan,
biasanya melalui metode konvensional ataupun automatisasi. Metode identifikasi
konvensional dilakukan melalui metode tes biokimia secara manual atau dengan
media komersial seperti Analytical Profile Index (API). Tes kepekaan antibiotika
konvensional dilakukan melalui metode difusi cakram atau dilusi agar.
Automatisasi dalam identifikasi bakteri dan tes kepekaan antibiotika dibedakan
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
1
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
menjadi semiautomatis seperti pada metode Technical Dedicated Reasonable
(TDR)-300B dan metode automatis penuh seperti pada VITEK 2
(Biomerieux,2010; O’Hara,2005; Forbes,2007; Mindray,2013).
Metode identifikasi dan tes kepekaan antibiotika konvensional tidak
memerlukan peralatan analisis yang harganya mencapai milyaran rupiah sehingga
lebih memungkinkan dilakukan di daerah dengan sumber keuangan terbatas atau
jumlah pemeriksaan yang masih sedikit. Metode ini mungkin memerlukan sumber
daya manusia terlatih yang lebih banyak untuk pembuatan media, tetapi dapat
dikurangi dengan menggunakan media konvensional komersial yang sudah jadi
seperti API. Metode API dari Biomerieux merupakan salah satu metode
konvensional komersial yang sudah luas dipakai dan sudah dipakai sejak lama
yaitu dari tahun 1971. Metode API hanya terbatas untuk pemeriksaan identifikasi
melalui 20 tes biokimia, sehingga untuk tes kepekaan antibiotika dilanjutkan
dengan metode lain (Biomerieux,2010; O’Hara,2005). Akurasi metode
konvensional API terhadap kuman kontrol, bervariasi dari berbagai studi sekitar
77% - 94,6% (Robinson,1995).
Metode TDR-300B dari Mindray merupakan pemeriksaan semiautomatis
untuk pemeriksaan identifikasi mikroorganisme melalui 20-24 tes biokimia dan tes
kepekaan antibiotika berdasarkan prinsip kolorimetri. Metode ini terdiri dari
beberapa alat yang terpisah sehingga dapat dibeli sesuai dengan kebutuhan
laboratorium. Proses semiautomatis juga akan mengurangi kebutuhan sumber daya
manusia yang terlatih dan jumlah pemeriksaan dapat lebih banyak dari metode
konvensional. Metode ini termasuk metode yang masih relatif baru dengan harga
sedikit lebih murah dari metode automatis penuh. Publikasi uji klinis metode TDR-
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
2
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
300B masih belum banyak. Metode automatis penuh seperti VITEK dari
Biomerieux merupakan metode dengan prinsip kolorimetri untuk pemeriksaan
identifikasi melalui tes biokimia dan tes kepekaan antibiotika yang sudah dipakai
lebih lama dari TDR-300B. Akurasi VITEK terhadap kuman kontrol lebih baik,
berkisar 97,8% (O’Hara,2005) sampai 98,02% (Duggal,2012). Sumber daya
manusia terlatih yang dibutuhkan lebih sedikit, jumlah pemeriksaan yang dapat
dilakukan juga akan lebih banyak, sayangnya metode ini relatif mahal apalagi
untuk daerah dengan keterbatasan sumber daya (Biomerieux,2010;
Mindray,2013).
Daerah perifer biasanya mempunyai keterbatasan sumber daya manusia,
fasilitas dan keuangan sehingga metode pemeriksaan diupayakan membatasi
sumber daya yang digunakan. Metode yang digunakan untuk identifikasi bakteri
dan tes kepekaan antibiotika dipengaruhi beberapa faktor seperti sumber keuangan,
sumber daya manusia yang terlatih, ukuran fisik laboratorium, jumlah
pemeriksaan, dan akurasi. Pemeriksaan patogen infeksi aliran darah secara
genotipe mempunyai keterbatasan biaya yang besar sehingga sulit dilakukan.
Pemeriksaan identifikasi bakteri dan kepekaan antibiotika secara fenotipe relatif
lebih murah dari genotipe. Metode semiautomatis ataupun automatis tidak banyak
memerlukan sumber daya manusia tetapi masih membutuhkan biaya relatif besar
sehingga sulit juga dilakukan bila sumber keuangan masih kurang. Metode
konvensional menjadi alternatif pilihan untuk pemeriksaan identifikasi bakteri dan
tes kepekaan antibiotika bila ada keterbatasan keuangan atau jumlah pemeriksaan
masih sedikit. Metode konvensional mungkin memerlukan sumber daya manusia
lebih banyak untuk pembuatan media, tetapi dapat dikurangi dengan menggunakan
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
3
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
media konvensional yang komersial seperti API. (Card,2013; O’Hara,2005;
Pulidot,2013).
Perbandingan metode konvensional (API dan tes kepekaan antibiotika
konvensional) dengan metode semiautomatis (TDR-300B) dan automatis (VITEK
2) bertujuan untuk mengetahui performa metode konvensional. Perbandingan ini
diharapkan dapat memberi masukan jika mengunakan metode konvensional pada
kondisi keterbatasan keuangan atau memulai pemeriksaan dengan jumlah
pemeriksaan yang masih sedikit. Perbandingan kedua metode ini belum pernah
diteliti sebelumnya. Metode automatis VITEK 2 yang memiliki akurasi lebih baik
(berkisar 97,8% sampai 98,02%) dipakai sebagai metode rujukan untuk melihat
performa metode konvensional dan semiautomatis pada penelitian ini
(Duggal,2012; O’Hara,2005).
1.2 Rumusan Masalah
1) Bagaimana perbandingan akurasi identifikasi metode konvensional
Analytical Profile Index (API) dengan metode semiautomatis Technical
Dedicated Reasonable (TDR)-300B dalam mengidentifikasi bakteri
dari isolat bakteri kultur darah dengan menggunakan VITEK 2 sebagai
metode rujukan?
2) Bagaimana perbandingan akurasi tes kepekaan antibiotika
konvensional metode difusi cakram antibiotika Kirby Bauer dengan
metode semiautomatis Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B
dalam menilai resistensi bakteri dari isolat bakteri kultur darah dengan
menggunakan VITEK 2 sebagai metode rujukan?
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
4
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
1) Membandingkan akurasi metode konvensional Analytical Profile Index
(API) dengan metode semiautomatis TDR-300B dalam mengidentifikasi
isolat bakteri kultur darah dengan menggunakan VITEK 2 sebagai metode
rujukan.
2) Membandingkan akurasi tes kepekaan antibiotika konvensional difusi
cakram antibiotika Kirby Bauer dengan metode semiautomatis TDR-300B
dalam menilai resistensi bakteri dari isolat bakteri kultur darah dengan
menggunakan VITEK 2 sebagai metode rujukan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1) Menganalisis akurasi identifikasi isolat bakteri kultur darah metode
konvensional API terhadap metode VITEK 2
2) Menganalisis akurasi identifikasi isolat bakteri kultur darah metode
semiautomatis TDR-300B terhadap metode VITEK 2
3) Menganalisis akurasi kepekaan bakteri terhadap antibiotika dengan metode
konvensional difusi cakram antibiotika Kirby Bauer terhadap VITEK 2
4) Menganalisis akurasi kepekaan bakteri terhadap antibiotika dengan metode
semiautomatis TDR-300B terhadap VITEK 2
5) Membandingkan akurasi metode konvensional API dengan metode
semiautomatis TDR-300B dalam mengidentifikasi bakteri kultur darah
dengan menggunakan VITEK 2 sebagai metode rujukan
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
5
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
6) Membandingkan akurasi tes kepekaan antibiotika metode konvensional
difusi cakram antibiotika Kirby Bauer dengan metode semiautomatis TDR-
300B dengan menggunakan VITEK 2 sebagai metode rujukan
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat keilmuan
Meningkatkan wawasan peneliti di bidang Patologi Klinik subdivisi
penyakit infeksi tentang peran identifikasi bakteri dan uji kepekaan
antibiotika
1.4.2 Manfaat terapan
1) Melalui uji kesesuaian identifikasi dan tes kepekaan antibiotika dapat
membantu mencari penyebab infeksi aliran darah sehingga pemberian
antibiotika lebih tepat
2) Menilai kesesuaian metode identifikasi konvensional API dan tes kepekaan
antibiotika metode konvensional difusi cakram antibiotika Kirby Bauer
dengan metode semiautomatis dan metode automatis sebagai pertimbangan
untuk memilih metode yang lebih tepat berdasarkan sumber daya yang ada.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
6
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Bab 2
TINJAUAN PUSTAKA
Bakteri yang sering sebagai penyebab bakteremia antara lain
Staphylococcus aureus, Escherechia coli, Coagulase Negative Staphylococcus,
Enterococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
viridans, Streptococcus pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus sp dan beta
hemolitic Streptococcus (Forbes, 2007; Vandepitte, 2003). Metode pemeriksaan
identifikasi bakteri ini secara fenotipe, dapat dilakukan dengan berbagai metode
baik konvensional ataupun automatis (O’Hara, 2005).
2.1 Identifikasi Bakteri Dengan Metode Analytical Profile Index (API)
Metode Analytical Profile Index (API) merupakan pemeriksaan identifikasi
manual komersial yang mulai dipublikasi pada tahun 1971. Awalnya produk ini
diproduksi oleh Analytab Product Division of American Home Product dan pada
tahun 1986 dibeli oleh Biomerieux. Metode API terdiri dari strip plastik (gambar
2.1) yang tersusun dari tube dan cupules (gambar 2.4). Setiap microtube terisi oleh
substrat yang terdehidrasi untuk tes yang berbeda. Awalnya metode ini diciptakan
oleh Buissiere dan Nardon yang banyak menciptakan metode micromethode dan
dimodifikasi oleh Hartman (Biomerieux, 2010; Smith et al 1972, Leboffe et al,
2011). Metode API dapat memeriksa berbagai bakteri untuk spesifikasi bakteri
tertentu seperti Enterobacteriaceae, Staphylococcus, Micrococcus, Streptococcus,
Listeria, Yeast, Camylobacter, Listeria, Bacillus dan Neiserria seperti tampak pada
tabel 2.1 (Biomerieux, 2009).
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
7
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.1. Jenis pemeriksaan metode API (Biomerieux, 2009)
Jenis API Mikroorganisme Suspensi Mc Inkubasi Atmosfer Farland API 20E Enterobacteriaceae, 5mL NaCL 1 koloni 370C Aerob Batang Gram negatif 0,85% 18-24 jam non fastidius lain
Rapid 20E Enterobacteriaceae 5mL NaCL 0,5 370C Aerob 0,85% 4 jam API 20S Enterobacteriaceae, 5mL NaCL 1 koloni 370C Aerob Batang Gram negatif 0,85% 18-24 jam non fastidius lain
API 20NE Non 2mL NaCL 0,5 370C Aerob Enterobacteriaceae, 0,85% 24-48 jam Batang Gram negatif non fastidius lain
API STAPH Staphylococcus, API Staph 0,5 370C Aerob Micrococcus medium 24-48 jam API 20 STREP Streptococcus 2mL API 20 4 370C Aerob Strep medium 24-48 jam
API Coryne Corynebacterium sp 3mL medium 6 370C Aerob 24 jam Api Listeria Listeria 2mL medium 1 370C Aerob 18-24 jam API Candida Yeast 2mL NaCL 3 370C Aerob 0,85% 18-24 jam API 20 AUX Yeast 2mL NaCL 2 300C Aerob 0,85% 48-72 jam API 20 A Anaerob API 20A 3 370C Anaereob medium 24 jam API Campy Campylobacter 3mL NaCL 6 370C Aerob 0,85% 24-48 jam API NH Neisseria, 2mL NaCL 4 370C Aerob Haemophilus 0,85% 2 jam API 50 CH Bacillus 2mL NaCL 2 300C Aerob 0,85% + 24-48 jam medium
API 50 CHL Lactobacillus API CHL 2 370C Aerob medium 48 jam
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
8
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Gambar 2.1. Strip plastik API (Leboffe, 2011)
2.1.1 API Staph
API Staph merupakan metode identifikasi bakteri genus Staphylococcus,
Micrococcus dan Kocuria dengan memakai tes biokimia dalam microtube dan
database yang dimodifikasi. Daftar lengkap bakteri yang dapat diidentifikasi oleh
metode ini, dapat dilihat pada lembar rujukan API. API Staph terdiri dari 20
microtube yang mengandung dehydrated substrat yang akan diinokulasi dengan
suspensi bakteri. Setiap API Staph kit terdiri dari 25 strip API Staph, 25 API Staph
medium dan 25 lembar hasil. Alat dan bahan yang diperlukan untuk identifikasi
bakteri dengan metode ini antara lain strip API Staph, media API Staph, mineral
oil, reagen VP 1 + VP 2, reagen NIT 1 + NIT 2, reagen ZYM A + ZYM B, standar
Mc Farland, pipet atau PSIpettes, rak ampul, dan pelindung ampul
(Biomerieux,2010).
Sebelum digunakan untuk pemeriksaan, sebaiknya diperiksa terlebih dahulu
tanggal kedaluwarsa reagen dan strip, keutuhan kemasan dan komponen, kerusakan
cupule dan desicant. Strip dan media disimpan pada suhu 2-80C sampai tanggal
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
9
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
kedaluwarsa. Ampul dibuka dengan mengikuti prosedur sebagai berikut (gambar
2.2):
Gambar 2.2. Dua bentuk ampul dan cara membuka ampule API medium, tekan horizontal dilanjutkan tekan ke bawah (Biomerieux,2010)
1) ampul diletakkan pada ampule protector
2) ampul dipegang dengan satu tangan, dengan posisi vertikal dimana plastic cap
berada di atas
3) tekan cap ke bawah sejauh mungkin, kemudian cap ditutup dengan
bagian atas ibu jari
4) tekankan ibu jari ke secara horizontal setelah ditekan ke bawah
5) ampul dikeluarkan dari protector
6) cap dikeluarkan secara hati-hati (Biomerieux,2010).
Langkah pemeriksaan identifikasi dengan API Staph meliputi persiapan
strip, persiapan inokulum, inokulasi strip, pembacaan dan interpretasi hasil.
Persiapan strip dilakukan dengan menyiapkan kotak inkubasi yang terdiri dari
nampan dan tutup nampan (gambar 2.3). Tutup nampan dibuka, air suling atau
demineralized water (air tanpa zat aditif atau kimia yang dapat melepaskan gas
seperti Cl2, CO2) dimasukkan ke dalam honey comb well nampan untuk
menciptakan suasana lembab. Galur acuan atau identitas dicatat pada nampan,
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
10
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
jangan mencatat pada tutup nampan karena dapat tertukar selama pemeriksaan.
Strip diletakkan pada kotak inkubasi (Biomerieux,2010).
Gambar 2.3. Nampan (A), tutup nampan (B), penulisan identitas (C) dan Strip API (D) (dimodifikasi dari Darbandi,2010)
Gambar 2.4. Satu microtube, Tube (A), Cupule (B), dan PSIpette (C) ( dimodifikasi dari Biomerieux, 2010)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
11
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Isolat bakteri yang dipakai merupakan subkultur bakteri pada media
Columbia Blood Agar yang berumur 18-24 jam yang diinkubasi pada suhu 360C ±
20C. Isolat bakteri diperiksa secara morfologi, kemurnian isolat, pengecatan Gram,
dan uji katalase untuk menentukan apakah termasuk Micrococcaeae. Isolat bakteri
yang murni diambil dan dibuat suspensi bakteri 0,5 Mc Farland dengan melarutkan
isolat ke media API Staph. Pembuatan suspensi bakteri ini harus menggunakan
kultur yang berumur 18-24 jam. Suspensi bakteri digunakan segera setelah dibuat
(Biomerieux,2010).
Suspensi bakteri yang telah dibuat tersebut, diinokulasikan ke strip API
Staph dengan menggunakan pipette atau PSIpette. Microtube diisi tetapi cupule
jangan sampai terisi suspensi bakteri (gambar 2.4). Usahakan jangan sampai
terbentuk gelembung udara pada tube dengan cara strip dimiringkan sedikit ke
depan dan ujung tip pipette diletakkan pada sisi cupule. Tes untuk ADH dan URE
ditambahkan mineral oil untuk membuat suasana anaerob sampai terbentuk convex
meniscus. Tes kimia pada API Staph dapat dilihat pada tabel 2.2. Nampan dengan
ditutup dengan tutup nampan dan diinkubasi pada suhu 360C ± 20C selama 18-24
jam (Biomerieux,2010).
Pembacaan strip dilakukan setelah inkubasi selama 18-24 jam tersebut.
Beberapa tes kimia memerlukan penambahan satu tetes reagen sebagai berilut:
Tes VP : ditambahkan reagen VP 1 dan VP2, ditunggu 10 menit, reaksi
positif memperlihatkan warna violet – merah muda. Reaksi yang
memperlihatkan warna merah muda pucat atau merah muda
terang setelah 10 menit dianggap negatif
Tes NIT : ditambahkan reagen NIT 1 dan NIT 2, ditunggu selama 10 menit,
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
12
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
warna merah menunjukkan reaksi positif
Tes PAL : ditambahkan reagen ZYM A dan ZYM B, ditunggu selama 10
menit. Warna violet menunjukkan reaksi positif.
Tes resistensi terhadap Lysostaphin dikerjakan untuk mengisi hasil tes ke-
21 jika diperlukan. Inokulasi permukaan P agar dengan suspensi bakteri, dibiarkan
kering pada suhu 360C±20C selama 10 – 20 menit. Kemudian ditambahkan dengan
satu tetes larutan Lysostaphin (200 μg/mL) dan diinkubasi pada suhu 350C-370C
selama 18-24 jam. Sussceptible menunjukkan adanya lisis parsial. Hasil tes positif
dan negatif dapat dilihat pada gambar 2.6. Prosedur kerja dilihat pada gambar 2.5
(Biomerieux,2010).
Identifikasi bakteri diperoleh melalui profil angka. Lembar hasil tes terdiri
dari tiga kelompok microtube yang berisi angka 1,2 dan 4. Hasil positif dijumlahkan
sehingga diperoleh tujuh digit angka (pada gambar 2.7 tujuh digit angka tersebut
adalah 6706113). Tujuh digit angka tersebut kemudian dicocokkan dengan tabel
profil atau dapat dimasukkan hasil positif dan negatif ke apiwebTM. Program
pemantapan mutu internal untuk metode API Staph dianjurkan dengan menilai
performa metode API Staph dalam mengidentifikasi kuman kontrol. Kuman kontrol
yang direkomendasikan untuk metode API Staph adalah Staphylococcus xylosus
ATCC (American Type Culture Collection) 700404, Staphylococcus lentus ATCC
700403, Staphylococcus capitis ATCC 35661 (Biomerieux, 2006,
Biomerieux,2010)
2.1.2 API 20 Strep
API 20 Strep mempunyai 20 tes biokimia (tabel 2.3.) yang mempunyai
kemampuan mengidentifikasi bakteri Streptococcus dan Enterococcus yang luas.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
13
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Strip API 20 Strep terdiri dari miniotube yang berisi dehydrated substrate untuk
memperlihatkan aktivitas enzim atau fermentasi gula. Reaksi enzimatik
memerlukan suspensi bakteri dengan tingkat kekeruhan yang pekat dan berasal dari
koloni yang murni.
Kokus Gram +, katalase + Kultur pada blood agar
Tes resistensi terhadap Lysostaphin
Gambar 2.5. Ringkasan pemeriksaan dengan API Staph (Biomerieux,2010) KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
14
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.2. Tes biokimia pada API Staph (Biomerieux,2010)
Test Komposisi Reaksi Hasil Negatif Positif
0 Tanpa substrat Kontrol negatif Merah - GLU D-glukosa Kontrol positif Merah Kuning FRU D-Fruktosa Fermentasi Merah Kuning fruktosa MNE D-Manosa Fermentasi Merah Kuning mannosa MAL D-Maltosa Fermentasi maltosa Merah Kuning
LAC D-laktosa Fermentasi laktosa Merah Kuning TRE D-trehalosa Fermentasi Merah Kuning trehalosa MAN D-manitol Fermentasi manitol Merah Kuning XLT Xylitol Fermentasi xylitol Merah Kuning MEL D-melibiose Fermentasi Merah Kuning melibiose NIT Potassium nitrate Reduksi nitrat Pucat-merah Merah menjadi nitrit muda pucat
PAL ß Naphthyl Alkaline Kuning Violet phosphate phosphatase
VP Sodium pyruvate Produksi Acetyl Tidak berwarna Violet-merah methyl carbinol – merah muda muda (VP) pucat
RAF D-rafinose Fermentasi Merah Kuning raffinosa XYL D-xylose Fermentasi xylosa Merah Kuning SAC D-saccharose Fermentasi Merah Kuning saccharosa MDG Methyl αD- Fermentasi methyl Merah Kuning glucopyranoside αD- glucopyranoside
NAG N acethyl Fermentasi N Merah Kuning glucosamine acethyl glucosamine ADH L-Arginine Arginine Kuning Oranye-merah dihydrolase URE Urea Urease Kuning Merah-violet
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
15
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Gambar 2.6. Hasil tes kimia positif (bawah) dan negatif (atas) pada API Staph (Biomerieux,2002).
Gambar 2.7. Lembar hasil API Staph (Biomerieux,2010)
Proses metabolisme selama inkubasi akan memerlukan suspensi bakteri dengan
tingkat kekeruhan yang pekat dan berasal dari koloni yang murni. Proses
metabolisme selama inkubasi akan menghasilkan perubahan warna pada substrat
baik terjadi secara spontan ataupun setelah penambahan reagen tambahan. Tes
fermentasi substrat gula menggunakan rehydrated sugar substrate, dimana reaksi
dinilai berdasarkan perubahan pH. Hasil dibaca berdasarkan reading table dan hasil
identifikasi ditentukan berdasarkan profile index atau melalui software
(Biomerieux, 2006, Biomerieux, 2007).
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
16
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Setiap API 20 Strep kit berisi masing-masing 25 strip API Strep, kotak
inkubasi, dan lembar hasil. Reagen dan peralatan lain yang dibutuhkan tetapi tidak
termasuk dalam kit adalah reagen VP1,VP2, ZYM A, ZYM B, NIN, mineral oil,
standar 4 Mc Farland, API profile index atau apiweb identification software.
Peralatan yang digunakan pada metode ini antara lain swab, pipette, ampule rack,
ampule protector, anaerobic jar, dan peralatan laboratorium mikrobiologi lainnya.
Sebelum digunakan untuk pemeriksaan, sebaiknya diperiksa terlebih dahulu
tanggal kedaluwarsa reagen dan strip, keutuhan kemasan dan komponen, kerusakan
cupule dan desicant. Strip dan media disimpan pada suhu 2-80C sampai tanggal
kedaluwarsa. Ampul dibuka dengan mengikuti prosedur seperti gambar 2.2
(Biomerieux, 2006, Biomerieux, 2007).
Strip API Strep disiapkan sama seperti pada strip API Staph, tutup nampan
dibuka dan dipisahkan dari nampan. Air suling atau demineralized water (air tanpa
zat aditif atau zat kimia yang dapat melepaskan gas seperti Cl2, CO2) dimasukkan
ke dalam honey comb well nampan untuk menciptakan suasana lembab. Referensi
strain atau identitas dicatat pada nampan, jangan mencatat pada tutup nampan
karena dapat tertukar selama pemeriksaan (gambar 2.3 dan gambar 2.4). Strip API
Strep kemudian diletakkan pada kotak inkubasi. (Biomerieux,2006; Biomerieux,
2007).
Isolat bakteri yang dipakai merupakan subkultur bakteri pada media
Columbia Blood Agar yang berumur 18-24 jam yang diinkubasi pada suhu 360C ±
20C (ß haemolytic Streptococcus dan Enterococci) atau 48 jam untuk Streptococcus
sp lainnya dalam suasana anaerob.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
17
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.3 Tes biokimia pada API 20 Strep (Biomerieux, 2006, Biomerieux, 2007)
Test Komposisi Reaksi/Enzim Hasil Negatif Positif
VP Sodium Produksi Tak berwarna Merah muda- pyruvate acetoin merah
HIP Hippuric acid Hidrolisis Tak berwarna, Biru gelap/ Ungu (Hippuric acid) pucat kebiruan/ kehijauan
ESC Esculin ferric ß-glucosidase 4 jam 24 jam 4 jam 24 jam citrate hydrolysis Tak Tak Hitam, Hitam berwarna berwar abu-abu , kuning na, pucat kuning pucat, hijau terang PYRA Pyroglutamic Pyrrolidonyl Tak berwarna, Oranye acid- arylamidase pucat ßnapthylamide αGAL 6-bromo-2- α Tak berwarna Oranye naphtyl Galactosidase αDgalactopyran oside ßGUR NaphtholASBI- ßGlucoronidase Tak berwarna Biru glucoronic ßGAL 2-napthyl ßD ß Tak berwarna, Ungu galactopyrano Galactosidase pucat side PAL 2 napthyl Alkaline Tak berwarna, Ungu phosphate phosphatase pucat LAP L leucine Leucine Tak berwarna Oranye ßnapthylamide aminopeptidase ADH L arginine Arginine Kuning Merah dihydolase 4 jam 24 jam 4 jam 24 jam RIB D ribose acidificaation Merah Oranye Oranye/ Kuning -merah kuning
ARA L arabinose acidification Merah Oranye Oranye/ Kuning -merah kuning MAN D manitol acidification Merah Oranye Oranye/ Kuning -merah kuning SOR D sorbitol acidification Merah Oranye- Oranye/ Kuning merah kuning
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
18
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Lanjutan tabel 2.3
Test Komposisi Reaksi/Enzim Hasil Negatif Positif
4 jam 24 jam 4 jam 24 jam LAC D lactose acidification Merah Oranye- Oranye/ Kuning merah kuning TRE D trehalose acidification Merah Oranye- Oranye/ Kuning merah kuning INU Inulin acidification Merah Oranye- Oranye/ Kuning merah kuning
RAF D raffinose acidification Merah Oranye- Oranye/ Kuning merah kuning
AMD Starch acidification Merah Oranye- Oranye/ Kuning merah kuning GLYG Glycogen acidification Merah Oranye- Oranye/ Kuning merah kuning
Bakteri fastidious dikultur pada Schaedler broth pada 360C ± 20C selama 5 jam
kemudian seluruh koloni digenangkan di Columbia Blood Agar dan diinkubasi lagi
selama 18-24 jam. Isolat bakteri yang murni diambil dan dibuat suspensi bakteri
dengan kekeruhan lebih dari 4 Mc Farland dengan melarutkan isolat ke media API
Strep (volume 2 mL). Suspensi bakteri digunakan segera setelah dibuat
(Biomerieux, 2006, Biomerieux, 2007).
Suspensi bakteri diinokulasikan dahulu ke tes VP, HIP, ESC, PYRA,
αGAL, ßGUR, ßGAL, PAL, LAP, dan ADH. Diusahakan agar tidak terbentuk
gelembung udara. Tes VP sampai LAP diinokulasi sekitar 100μL. Untuk tes RIB,
ARA, MAN, SOR, LAC, TRE, INU, RAF, AMD, dan GLYG disiapkan suspensi
baru. Ampule API GP medium dibuka, dan semua sisa suspensi bakteri dimasukkan
ke dalamnya dan dicampur secara merata. Suspensi baru ini kemudian
diinokulasikan ke tes tersebut untuk mengisi bagian tube saja, cupule tidak terisi KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
19
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
suspensi. Tes yang ditandai dengan tanda garis bawah “ “ ( ADH sampai GLYG)
diberi mineral oil sampai terbentuk meniskus yang konveks. Nampan kemudian
ditutup dan diinkubasi pada suhu 360C ± 20C selama 4 – 4,5 jam dalam suasana
aerob. Strip kemudian dibaca, jika bakteria belum teridentifikasi maka dilanjutkan
dengan inkubasi kedua selama 24 jam ± 2 jam untuk pembacaan kedua
(Biomerieux, 2006, Biomerieux, 2007).
Setelah inkubasi 4 jam, maka ditambahkan 1 tetes reagen VP1 dan VP2
untuk tes VP, 2 tetes reagen NIN untuk tes HIP, serta masing-masing satu tetes
reagen ZYM A dan ZYM B untuk tes PYRA, αGAL, ßGUR, ßGAL, PAL, dan
LAP. Hasil dibaca dengan memasukkan data ke apiweb. Inkubasi ulang dikerjakan
jika hasil bacaan apiweb pada inkubasi pertama “low discrimination”,
“unacceptable“, “doubtful” atau “not valid”. Inkubasi kedua ini untuk membaca
tes ESC, ADH, RIB, ARA, MAN, SOR, LAC, TRE, INU, RAF, AMD dan GLYG.
Reaksi enzimatik tidak boleh dibaca ulang. Program pemantapan mutu metode ini
direkomendasikan menggunakan kuman kontrol Streptococcus equi spp
zooepidemicus ATCC 700400 atau Streptococcus uberis ATCC 700407
(Biomerieux,2006; Biomerieux, 2007).
2.1.3 API 20 E
API 20 E merupakan metode pemeriksaan bakteri untuk batang Gram
negatif golongan Enterobacteriaceae dan non fastidius lainnya. Strip API 20 E
terdiri dari 20 compartment microtube untuk tes biokimia. Bahan kimia yang
dipakai untuk tes biokimia pada microtube API 20 E tampak seperti tabel 2.4
(O’Hara,2005; Biomeriux,2008;2009;2010;Darbandi,2010).
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
20
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.4. Tes biokimia dan reaksi substrat pada API 20E (Biomeriux,2010)
Test Komposisi Reaksi Hasil Negatif Positif ONPG 2 Nitrophenyl ßD Ortho Nitrophenyl ßD Tidak Kuning Galactopyranoside Galactopyranosidase berwarna ADH L-Arginine Arginine Dihydrolase Kuning Merah-orange LDC L-Lysin Lysine Decarboxilase Kuning Merah-Orange ODC L-Ornithin Ornithine decarboxilase Kuning Merah-Orange [CIT] Trinatriumcitrat Citrate utilization Hijau-kuning Hijau kebiruan- pucat biru
H2S Natriumthiosulfat Produksi H2S Tidak Deposit hitam berwarna- kehijauan URE Urea Urease Kuning Merah-orange TDA L-Tryptophane Trypthophane deaminase Kuning Cokelat kemerahan IND L-Tryptophane Produksi indol Tidak Merah muda berwarna-hijau pucat- kuning pucat [VP] Natriumpyruvat Produksi acetoin Tidak Merah muda- berwarna- merah merah muda pucat [Gel] Gelatin Gelatinase Tidak ada Pigmen hitam difusi Glu D-glukosa Fermentasi-oksidasi Biru-biru Kuning – kehijauan kuning kehijauan Man D-manitol Fermentasi-oksidasi Biru-biru Kuning kehijauan
INO Inositol Fermentasi-oksidasi Biru-biru Kuning kehijauan SOR D-sorbitol Fermentasi-oksidasi Biru-biru Kuning kehijauan RHA L-Rhamnosa Fermentasi-oksidasi Biru-biru Kuning kehijauan SAC D-sakarosa Fermentasi-oksidasi Biru-biru Kuning kehijauan MEL D-melibiosa Fermentasi-oksidasi Biru-biru Kuning kehijauan AMY Amygdalin Fermentasi-oksidasi Biru-biru Kuning kehijauan ARA L-arabinosa Fermentasi-oksidasi Biru-biru Kuning kehijauan OX Tes oksidase Cytochrome-oksidase (tidak termasuk dalam paket)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
21
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Metode ini memerlukan beberapa reagen dan material lain yang tidak termasuk
dalam paket seperti medium API NaCl 0.85 %, API Suspension Medium, API 20 E
reagent kit, JAMES, VP 1 + VP 2, NIT 1 + NIT 2, reagen Zn , oksidase, mineral
oil, dan API Web identification software (Biomerieux,2010)
Sebelum melakukan pemeriksaan, sebaiknya diperiksa tanggal
kedaluwarsa, perubahan bentuk cupule, keutuhan kemasan dan kemasan desiccant.
Pemakaian strip yang mengalami kerusakan akan mempengaruhi hasil analisis.
Prosedur pemeriksaan harus diikuti dan interpretasi dibuat dengan memperhatikan
riwayat penderita, jenis spesimen dan pemeriksaan mikroskopik morfologi isolat.
Strip dikemas dalam kemasan clip seal aluminium dengan desiccant sachet, strip
disimpan pada suhu 2-80C dan tahan sampai 10 bulan setelah kemasan aluminium
dibuka. API 20 E tidak dapat digunakan untuk memeriksa spesimen secara
langsung. Bakteri yang akan diidentifikasi harus diisolasi dahulu di media kultur.
Prosedur identifikasi bakteri dengan API 20 E dapat dilihat pada gambar 2.3
(Biomerieux,2010).
Sebelum membuat suspensi bakteri, terlebih dahulu dilakukan tes oksidase.
Hasil tes oksidase akan dimasukkan ke lembar hasil akhir. Secara garis besar
langkah pemeriksaan meliputi persiapan strip tes API, persiapan inokulum dan
inokulasi strip API. Setiap strip API terdiri dari nampan inkubasi (tray) dan
tutupnya (lid). Honey combed dalam nampan diisi dengan 5 mL distilled water atau
demineralized water untuk membuat suasana lembab. Identitas penderita ditulis di
nampan dan sebaiknya jangan menulis identitas pada tutup nampan karena dapat
tertukar. Nampan (tray) dan tutup nampan (lid) serta penulisan identitas dapat
dilihat pada gambar 2.3 (Biomerieux,2010).
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
22
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Inokulum disiapkan dengan membuka ampul media API (NaCl 0,85% 5 mL) atau
dapat juga menggunakan 5 mL saline atau distiled water steril dalam tabung steril.
Isolat bakteri tunggal yang terisolasi dengan baik kemudian diemulsikan ke dalam
tabung tersebut dengan menggunakan PSIpette atau ose steril. Isolat bakteri
diemulsikan secara hati-hati sehingga diperoleh suspensi bakteri yang homogen.
Isolat bakteri yang dipakai adalah isolat yang berumur 18-24 jam. Suspensi bakteri
ini segera diinokulasikan ke strip API 20 E dengan menggunakan pipette.
Diusahakan agar tidak terbentuk gelembung udara pada microtube, nampan
dimiringkan dan microtube diisi dengan menempatkan ujung pipette pada sisi
cupule. Tes ADH, LDC, ODC, H2S dan URE diisi inokulum bakteri hanya pada
tube kemudian bagian cupule diisi mineral oil untuk menciptakan suasana anaerob.
Tes [CIT], [VP] dan [GEL] diisi suspensi bakteri pada tube dan cupule. Tes yang
lain diisi inokulum bakteri hanya pada tube (Biomerieux,2010; Smith,1972;
Darbandi,2010).
Setelah semua microtube pada strip diinokulasi dengan suspensi bakteri,
nampan ditutup dan diinkubasi pada suhu 360C ± 2 selama 18-24 jam. Strip dibaca
dengan merujuk pada warna rujukan API 20 E (gambar 2.9). Jika tiga atau lebih tes
hasilnya positif, catat hasil spontan pada lembar hasil (gambar 2.10) dan lanjutkan
tes yang memerlukan reagen tambahan seperti pada tes:
Tes TDA : tambahkan 1 tetes reagen PDA, hasil positif berwarna cokelat
kemerahan
Tes IND : tambahkan 1 tetes reagen James, reaksi positif menunjukkan warna
merah muda. Tes indol harus dikerjakan paling akhir
karena dapat memproduksi gas yang dapat mengganggu tes lainnya.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
23
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Satu koloni
Tes positif kurang dari 3
Gambar 2.8. Prosedur pemeriksaan dengan API 20 E (Biomerieux,2002)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
24
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Gambar 2.9. Rujukan nilai positif dan negatif API 20 E (Biomerieux,2002).
Tes VP : tambahkan masing-masing 1 tetes reagen VP 1 dan VP 2 , ditunggu
selama 10 menit. Reaksi positif menunjukkan warna merah muda
atau merah. Warna merah muda yang pucat setelah 10 menit
memungkinkan reaksi yang negatif.
Interpretasi hasil identifikasi dilakukan dengan memasukkan hasil tes
positif atau negatif ke lembar hasil (gambar 2.10). Lembar hasil terdiri dari
kelompok tes yang setiap kelompok berisi tiga jenis tes. Setiap tes mempunyai nilai
1, 2 atau 4. Nilai pada kelompok yang terdiri dari tiga tes tadi dijumlahkan, sehingga
diperoleh tujuh digit angka yang menunjukkan profile bakteri (gambar 2.10 angka
itu 5315173). Identifikasi bakteri profile tersebut dicocokkan dengan tabel profile
atau dapat disesuaikan dengan apiweb software. tujuh digit angka tersebut tidak
cukup untuk identifikasi bakteri pada beberapa kasus, sehingga diperlukan tes
tambahan seperti reduksi nitrat, adanya gas N2, motility (MOB), growth on Mc
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
25
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Conkey (McC), oksidasi glukosa (OF-O), fermentasi glukosa (OF-F)
(Biomerieux,2010).
Tes reduksi nitrat menjadi nitrit (NO2) dan produksi gas N2 dilakukan
dengan menambahkan reagen NIT 1 dan NIT 2 ke cupule glukosa kemudian
ditunggu 2-5 menit. Warna merah menunjukkan reaksi nitrit positif sedangkan
warna kuning menunjukkan reaksi negatif. Reduksi menjadi gas N2 diperiksa
dengan menambahkan 2-3 mg reagen Zn ke cupule glukosa, setelah 5 menit dan
warna tetap kuning menunjukkan reaksi N2 positif. Warna jingga-merah
menunjukkan reaksi N2 negatif, nitrat masih ada di cupule setelah direduksi oleh
Zn (Biomerieux,2010). Tes motility dikerjakan dengan inokulasi bakteri pada
media API M, pertumbuhan di media Mc Conkey, media OF-O dan OF-F juga
dikerjakan sehingga diperoleh sembilan digit angka (Biomerieux,2010).
Gambar 2.10. Contoh kertas hasil tes API 20 E (Biomerieux,2010)
Program pemantapan mutu metode ini dilakukan dengan menilai performa
metode terhadap kuman kontrol yang dilakukan sesuai dengan instruksi. Beberapa
kuman kontrol yang direkomendasikan antara lain Proteus mirabilis ATCC 35659,
Stenotrophomonas malthophilia ATCC 51331, Enterobacter cloacae ATCC
13047, Eschericia coli ATCC 25922, Klebsiella pneumonia ssp pneumoniae ATCC
35657 (Biomerieux,2010). KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
26
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2.1.4 API 20NE
Strip API 20NE merupakan sistem identifikasi batang Gram negatif non
enterik dan non fastidious seperti Pseudomonas, Acinetobacter, Flavobacterium,
Moraxella, Vibrio, Aeromonas dan lain sebagainya. Strip terdiri dari 20 buah
microtube yang mengandung dehydrated substrate untuk tes biokimia. Substrat ini
diinokulasi dengan suspensi bakteri dalam larutan salin sehingga proses
metabolisme akan menghasilkan perubahan warna yang terjadi secara spontan
ataupun setelah ditambahi dengan reagen tambahan. Setiap kit API 20NE terdiri
dari masing-masing 25 buah strip API 20NE, kotak inkubasi, API AUX medium,
dan lembar hasil. Reagen tambahan yang tidak termasuk dalam kit antara lain API
medium, reagen James, reagen NIT 1 + NIT2, dan reagen Zn. Tes biokimia yang
digunakan pada API 20NE dapat dilihat di tabel 2.5 (Biomerieux,2009;
Biomerieux,2010).
Pemeriksaan dengan API 20E, didahului dengan tes oksidase. Hasil tes
oksidase ini akan dimasukkan ke lembar hasil akhir. Secara garis besar langkah
pemeriksaan meliputi persiapan strip tes API, persiapan inokulum, inokulasi strip
API dan interpretasi hasil. Honey comb dalam nampan diisi dengan 5 mL distilled
water atau demineralized water untuk membuat suasana lembab. Identitas penderita
ditulis di nampan dan sebaiknya jangan menulis identitas di tutup nampan karena
dapat tertukar. Persiapan inokulum juga sama dengan API 20E, dimana dibuat
suspensi bakteri dengan memasukkan isolat ke API medium. Kekeruhan suspensi
bakteri dibuat 0,5 Mc Farland. (Biomerieux,2009;Biomerieux,2010).
Inokulasi suspensi bakteri dilakukan secara hati-hati dan diusahakan agar
tidak terbentuk gelembung udara. Inokulasi tes NO3 sampai PNPG dilakukan dulu.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
27
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.5. Tes biokimia pada API 20NE (Biomerieux,2010)
Test Komposisi Reaksi Hasil Negatif Positif
NO3 Potassium nitrate Reduksi nitrat Tak Merah muda- menjadi nitrit berwarna merah
Reduksi nitrat Merah muda Tak berwarna menjadi nitrogen TRP L trypthophan Produksi indol Tak Merah muda berwarna, pucat kehijauan/ kekuningan GLU D glucose fermentasi Biru-hijau Kuning ADH L arginine Arginine dihydrolase Kuning Oranye/merah muda/merah URE Urea Urease Kuning Oranye/merah muda/merah ESC Esculine ferric Hidrolisis esculine Kuning Abu-abu/ citrate cokelat/ hitam GEL Gelatin Hidrolisis gelatin Tanpa Pigmen hitam pigmen PNPG 4-nitrophenyl ßD ß galactosidase Tak Kuning galactopyranoside berwarna [GLU] D glucose asimilasi Transparan Opaq [ARA] Larabinose asimilasi Transparan Opaq [MNE] D mannose asimilasi Transparan Opaq [MAN] D mannitol asimilasi Transparan Opaq [NAG] N acethyl asimilasi Transparan Opaq glucosamine [MAL] D maltose asimilasi Transparan Opaq [GNT] Potassium asimilasi Transparan Opaq gluconate [CAP] Capric acid asimilasi Transparan Opaq [ADI] Adiptic acid asimilasi Transparan Opaq [MLT] Malic acid asimilasi Transparan Opaq [CIT] Trisodium citrate asimilasi Transparan Opaq [PAC] Phenylacetic acid asimilasi Transparan Opaq
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
28
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Sisa 200 μL suspensi bakteri kemudian dimasukkan ke API AUX Medium dan
dihomogenkan. Suspensi yang baru dibuat ini kemudian diinokulasikan ke tes
[GLU] sampai [PAC]. Tes ini diisi sampai cupule sampai sedikit konveks dan tidak
boleh konkaf. Tambahkan mineral oil sampai cupule pada tes GLU, ADH, dan
URE. Strip diinkubasi pada 290C ± 20C selama 24 jam (Biomerieux,2010).
2.2 Tes Kepekaan Antibiotika Konvensional
Tes kepekaan antibiotika dilakukan untuk menilai kemampuan antibiotika
untuk menghambat pertumbuhan mikroorganisme secara in vitro. Kemampuan ini
dinilai melalui metode dilusi dan difusi. Metode dilusi menilai kemampuan
antibiotika secara kuantitatif dengan melakukan pengenceran terhadap antibiotika
dalam media broth atau agar. Konsentrasi minimal antibiotika yang dapat
menghambat pertumbuhan mikroorganisme setelah diinkubasi selama satu malam
dikenal sebagai Minimum Inhibitory Concentration (MIC). Nilai MIC ini kemudian
dibandingkan dengan konsentrasi obat tersebut dalam serum untuk menilai respon
klinis (Forbes,2007;Vandepitte,2003). Metode yang akan dipakai dalam penelitian
ini adalah metode konvensional dengan tes difusi cakram antibiotika .
2.2.1 Tes difusi cakram antibiotika Kirby Bauer
Metode ini menggunakan kertas cakram antibiotika dalam konsentrasi
tertentu yang diletakkan di atas media agar Mueller Hinton. Media ini
diinokulasikan dulu dengan mikroorganisme yang akan diuji. Gradien konsentrasi
antimikroba yang terbentuk oleh difusi dari cakram antibiotika dan hambatan
pertumbuhan mikroorganisme dalam jarak tertentu dari cakram antibiotika (zona
hambatan) akan menentukan tingkat kepekaan mikroorganisme tersebut terhadap
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
29
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
antibiotika yang diujikan. Hubungan nilai zona hambatan (metode difusi) dengan
MIC (metode dilusi) dalam menentukan respon klinis sebagai sensitif, intermediate
dan resisten dapat dilihat pada gambar 2.11 (Forbes,2007;Vandepitte,2003) .
S S = sensitif I=intermediate I R=resisten
R 0,25
S I R MIC μG/mL
Gambar 2.11. Contoh hubungan interpretasi Minimal Inhibitory Concentration/MIC (sumbu X) dengan diameter zona hambatan (sumbu Y), semakin besar zona hambatan (S >27mm) pada sumbu Y, berbanding terbalik dengan semakin kecilnya MIC (S<0,25μG/mL) pada sumbu X, serta sebaliknya (Vandepitte,2003)
Pemilihan cakram antibiotika yang digunakan dan nilai zona hambatan
yang diinterpretasi sensitif, intermediate dan resisten pada pemeriksaan tes metode
difusi disesuaikan dengan pedoman yang tercantum dalam Clinical And Laboratory
Standards Institute (CLSI). Antibiotika yang dipakai terdiri dari antibiotika grup
A, B, C dan U. Antibiotika grup A merupakan antibiotika yang rutin digunakan
pada pemeriksaan tes kepekaan antibiotika dan dilaporkan secara rutin. Antibiotika
grup B merupakan antimikroba primer yang dilaporkan secara selektif seperti
mikroba resisten terhadap antimikroba dalam kelas yang sama. Indikasi pelaporan
grup B lainnya antara lain sumber spesimen yang spesifik (misalnya generasi 3
Chepalosporin pada cairan serebrospinal atau Trimethoprim Sulfamethoxazole
untuk urine), infeksi polimikrobial, infeksi multiple site, kasus alergi, intoleran atau
KARYA AKHIRgagal berespon denganPERBANDINGAN grup A. HASIL Grup IDENTIFIKASI C merupakan antimikrobaI GDE EKA SUGIARTHA,dr alternatif atau
30
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
tambahan yang khusus di suatu tempat karena adanya endemik atau epidemik strain
yang resisten terhadap beberapa obat primer, terapi penderita yang alergi, terapi
organisme yang tidak biasanya seperti Salmonella pada infeksi ekstraintestinal.
Grup U (Urine) merupakan antimikroba yang khusus atau primer digunakan untuk
pengobatan infeksi saluran kencing seperti Nitrofurantoin dan Quinolone.
Antimikroba ini seharusnya tidak dilaporkan rutin untuk infeksi selain infeksi
saluran kencing (Forbes,2007;Vandepitte,2003,Patel,2015).
Selain cakram antibiotika, metode ini juga membutuhkan beberapa
peralatan dan bahan lain seperti standar kekeruhan Mc Farland, cotton swab steril
dan media agar Mueller Hinton. Standar kekeruhan dapat dibeli atau dibuat dengan
menuangkan 0,6 mL larutan Barium klorida dihidrat 1% ke dalam graduated
cylinder dan ditambahkan dengan asam sulfat 1% sampai volume menjadi 100 mL.
Standar ini dituangkan ke tabung seperti tabung untuk broth agar dan disimpan
dalam kondisi tertutup di tempat gelap di suhu ruang. Standar ini dapat bertahan
selama 6 bulan. Cotton swab steril diperlukan untuk melakukan pulasan bakteri
yang diuji ke media lempeng agar Mueller Hinton. Media Mueller Hinton plate
agar dibuat dari dehydrated based sesuai dengan instruksi pabrik. Ketebalan media
sekitar 4 mm, dengan volume media kurang lebih 25-30 mL pada plate dengan
diameter 10 cm. Performa media plate ini dinilai dengan menanamkan kuman
kontrol (Patel,2015).
Inokulum disiapkan dari kultur plate primer di mana isolat bakteri yang
diuji diambil dengan sengkelit (gambar 2.12). Sengkelit disterilkan dengan dibakar
terlebih dahulu. Koloni yang diambil adalah koloni yang tampak serupa supaya
isolat yang didapatkan murni. Isolat kemudian dipindahkan ke tabung yang berisi
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
31
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
salin (gambar 2.13). Sengkelit yang berisi bakteri disuspensikan secara merata di
tabung salin.
Gambar 2.12. Pengambilan isolat bakteri dari kultur plate primer (http://www.123rf.com/stock-photo/bacteria_culture.html)
Suspensi bakteri yang telah dibuat, diperiksa kekeruhannya dengan
membandingkan dengan standar turbidity yang telah dibuat (gambar 2.14).
Sesuaikan kekeruhan suspensi bakteri dengan menambahkan isolat bakteri atau
menambahkan salin steril. Kekeruhan inokulum dapat mempengaruhi hasil tes
(Vandepitte,2003).
Gambar 2.13. Pembuatan suspensi bakteri dengan sengkelit (dimodifikasi dari Vandepitte,2003)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
32
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Gambar 2.14. Membandingkan kekeruhan suspensi bakteri dengan standar Mc Farland dengan latar belakang warna hitam (Vandepitte,2003)
Gambar 2.15. Memindahkan suspensi bakteri ke plate dengan cotton swab (dimodifikasi dari Vandepitte,2003)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
33
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Gambar 2.16. Streaking dengan cotton swab (http://old.lf3.cuni.cz/mikrobiologie/engl/pract1.htm)
Gambar 2.17. Pemasangan cakram antibiotika pada plate (dimodifikasi dari Vandepitte,2003)
Lempeng agar Mueller Hinton diinokulasi bakteri dengan cara mencelupkan swab
steril ke tabung suspensi bakteri. Kelebihan inokulum dikurangi dengan cara
menekankan dan memutar swab di sisi tabung (gambar 2.15). Ulasan dilakukan
secara merata di permukaan media Mueller Hinton sebanyak tiga kali, putar plate
600 setiap habis aplikasi. Terakhir usapkan swab pada pinggir plate (gambar 2.16).
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
34
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Gambar 2.18. Pengukuran zona hambatan dengan penggaris (dimodifikasi dari Vandepitte,2003)
Gambar 2.19. Pengukuran zona hambatan dengan calipers (dimodifikasi dari Vandepitte,2003) KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
35
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Gambar 2.20. Pengukuran zona hambatan dengan template (atas) dan interpretasi template (bawah) (Vandepitte,2003)
Cakram antibiotika ditempelkan di permukaan agar, inokulasi dengan
menggunakan forceps steril (gambar 2.17). Jumlah cakram antibiotika yang
digunakan pada tes kepekaan antibiotika disesuaikan dengan pedoman CLSI yaitu
maksimal 12 cakram pada plate dengan diameter 150 mm atau 6 cakram pada plate
dengan diameter 100 mm. Plate yang sudah berisi cakram antibiotika yang diuji ini
ditempatkan dalam inkubator selama 16-20 jam pada suhu 350C. Diameter zona
hambatan diukur setelah inkubasi dengan menggunakan penggaris atau calipers
atau template (gambar 2.18 ;2.19; dan 2.20). Nilai yang didapat disesuaikan dengan
pedoman dari CLSI (Forbes,2007; (Vandepitte,2003;Patel,2015).
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
36
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Interpretasi hasil tes kepekaan antibiotika dikategorikan menjadi sensitif,
intermediate dan resisten. Sensitif menunjukkan suatu mikroorganisme penyebab
infeksi yang masih berespon terhadap terapi antibiotika dalam dosis yang
dianjurkan. Intermediate di mana respon isolat dengan antibiotika pada konsentrasi
Minimal Inhibitory Concentration (MIC) yang biasanya mencapai darah atau
jaringan, mempunyai respon lebih buruk dibandingkan isolat yang sensitif.
Efektivitas klinis tercapai di bagian tubuh di mana obat terkonsentrasi secara
fisiologi (misalnya Quinolone atau Beta lactam pada urine) atau dengan
memberikan dosis yang lebih besar sampai dosis maksimal. Resisten di mana
mikroorganisme tidak dihambat oleh antibiotika dosis normal dan atau dosis MIC,
diameter zona hambatan tidak masuk dalam rentang yang diakibatkan oleh
mekanisme resistensi yang spesifik terhadap antibiotika tersebut (Patel,2015).
Faktor yang mempengaruhi diameter zona hambatan di metode difusi
cakram antara lain kekeruhan inokulum, keterlambatan pemasangan cakram
antibiotika, suhu inkubasi, lama inkubasi, ukuran plate, ketebalan media agar, jarak
antara cakram antibiotika di plate, potensi cakram antibiotika dan komposisi media.
Kekeruhan inokulum yang rendah dapat menyebabkan zona hambatan yang lebih
besar sehingga strain akan relatif lebih sensitif. Begitu juga, jika densitas inokulum
lebih pekat dapat menyebabkan strain nampak lebih resisten. Keterlambatan
pemasangan cakram antibiotika dapat menyebabkan inokulum bakteri
memperbanyak diri sehingga zona hambatan menjadi lebih kecil dan strain akan
relatif lebih resisten. Suhu yang lebih rendah dari 350C akan menyebabkan waktu
yang diperlukan untuk pertumbuhan bakteri akan lebih lama sehingga zona
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
37
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
hambatan dapat lebih besar. Dampak dari hal ini akan menyebabkan strain nampak
lebih sensitif (Forbes,2007;Vandepitte,2003).
Waktu inkubasi yang kurang dari 16 jam akan mempengaruhi pertumbuhan
efektif bakteri sehingga tidak direkomendasikan untuk dilakukan. Diameter plate
yang digunakan juga akan berpengaruh terhadap jumlah maksimal cakram
antibiotika yang dapat dipasang. Jika cakram yang dipasang melebihi kapasitas
plate maka akan mempengaruhi zona hambatan yang terbentuk. Ketebalan media
agar juga dapat berpengaruh terhadap difusi cakram antibiotika. Media yang terlalu
tebal akan menghambat difusi antibiotika sehingga zona yang terbentuk dapat lebih
kecil dan strain nampak relatif lebih resisten. Sedangkan media yang tipis dapat
menyebabkan zona hambatan lebih besar sehingga strain nampak lebih sensitif.
Jarak antara cakram antibiotika dapat mempengaruhi zona hambatan yang
terbentuk sehingga dapat mempengaruhi pembacaan. Potensi cakram antibiotika
sangat penting untuk pembentukan zona hambatan. Penyimpanan yang lama atau
tidak benar dapat membuat zona hambatan lebih kecil sehingga strain nampak
relatif lebih resisten. Komposisi medium juga akan berpengaruh terhadap
pertumbuhan bakteri sehingga kerusakan terhadap komposisi media dapat
menyebabakan zona yang lebih besar (Forbes,2007;Vandepitte,2003).
Program pemantapan mutu pada tes kepekaan antibiotika metode
konvensional secara difusi cakram dengan memperhatikan faktor yang
mempengaruhi hasil tes seperti disebutkan sebelumnya. Beberapa faktor mungkin
dapat diawasi lebih mudah seperti densitas inokulum, suhu inkubasi, lamanya
pemasangan cakram dan waktu inkubasi. Faktor yang sulit dievaluasi adalah
komposisi media, variasi kualitas media dan potensi cakram antibiotika. Kontrol
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
38
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
presisi dan akurasi metode ini dilakukan dengan memeriksa strain kontrol yang
sudah diketahui sensitivitas dan resistensinya. Beberapa strain yang dianjurkan
antara lain Staphylococcus aureus ATCC 25923, Eschericia coli ATCC 25922 dan
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (Forbes,2007, Vandepitte,2003,
Patel,2015). Contoh hasil pemantapan mutu internal tes kepekaan antibiotika dapat
dilihat pada gambar 2.21.
Gambar 2.21.Contoh lembar hasil quality control tes kepekaan antibiotika harian dengan bias yang diijinkan (misalkan 16-22 mm, kontrol tanggal 8 keluar rentang) (Vandepitte,2003).
2.3 Metode Technical Dedicated Reasonable (TDR)
Technical Dedicated Reasonable (TDR) merupakan serangkaian sistem analisis
identifikasi bakteri dan tes kepekaan antibiotika yang dikembangkan oleh
perusahaan Mindray. Metode ini terdiri dari beberapa alat yaitu TDR-X060
Automated Blood Culture Systems, TDR-J100 Automated Dosing System, TDR-
Z200 Microbe Turbidimetre dan TDR-300B microorganism analysis system
(Mindray,2013,2014). TDR-X060 Automated Blood Culture Systems (gambar
2.22) merupakan inkubator untuk menumbuhkan bakteri di botol kultur darah.
Tabung kultur darah diletakkan pada rak inkubator TDR-X060 dan pertumbuhan
mikroorgnaisme ditandai dengan perubahan warna lampu indikator di monitor dan KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
39
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
perubahan warna dasar tabung kultur (biru menjadi kuning). Alat ini menilai
perubahan warna di dasar botol kultur karena peningkatan konsentrasi CO2 yang
dihasilkan pertumbuhan bakteri (Mindray,2014).
Gambar 2.22 .TDR-X060 Automated Blood Culture Systems (Mindray,2014)
TDR-Z200 Microbe Turbidemetre (gambar 2.23) merupakan alat untuk
menilai tingkat kekeruhan suspensi bakteri dalam botol dalam satuan Mc Farland
berdasarkan prinsip turbidimetri. Suspensi bakteri ini akan diinokulasikan pada
Gambar 2.23.TDR-Z200 Microbe Turbidimetre (Mindray,2014)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
40
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
kartu reagen TDR (gambar 2.24). Kartu ini terdiri dari sumuran untuk tes
identifikasi bakteri (tiga baris atas A,B,C) dan sisa baris sumuran lainnya untuk tes
kepekaan antibiotika (Mindray,2014). TDR-J100 Automate Dosing System (gambar
2.25) merupakan alat pemipetan otomatis yang digunakan untuk menanam suspensi
bakteri ke dalam sumuran kartu reagen TDR.
Gambar 2.24 Kartu reagen pada TDR (Mindray,2014)
Gambar 2.25.TDR-J100 Automate Dosing System (Mindray,2014)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
41
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Alat TDR-300B Microorganism Analysis System (gambar 2.26) merupakan
analyzer yang menentukan identifikasi dan tes kepekaan antibiotika bakteri. Alat
ini bekerja berdasarkan metode kolorimetri dengan mendeteksi metabolit yang
dihasilkan oleh strain bakteri selama pertumbuhannya atau kemampuan untuk
memetabolisme nitrogen atau karbon sehingga dapat diidentifikasi. Tes kepekaan
antibiotika menggunakan prinsip broth microdilution berdasarkan standar dari
Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI). Hasil uji kepekaan antibiotika
dapat diperoleh secara otomatis menggunakan TDR-300B. Hasil berupa nilai
Minimal Inhibitory Concentration (MIC) dan diinterpretasi sebagai sensitif,
intermediate dan resisten (Mindray,2013).
Gambar 2.26 .TDR300B Microorganism Analysis System (Mindray,2014)
2.3.1 Identifikasi dengan TDR-300B
Uji identifikasi pada metode TDR menggunakan jenis kartu reagen yang
sesuai. Kartu reagen ini teridiri dari 10 jenis kartu yaitu TDR STAPH-64, TDR
STR-64, TDR CB-64, TDR BAC-64, TDR ONE-64, TDR NF-64, TDR VIB-64,
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
42
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TDR NH-64, TDR ANA-64, TDR YEAST-64. Pemilihan kartu reagen yang akan
digunakan sangat tergantung kepada morfologi bakteri melalui identifikasi koloni
pada media agar dan pengecatan Gram. TDR YEAST-64 digunakan untuk
identifikasi jamur, TDR ANA-64 untuk identifikasi bakteri anaerob (Mindray,
2013).
TDR STAPH-64 digunakan untuk identifikasi bakteri kokus Gram positif
dengan tes katalase positif, sedangkan kokus Gram positif dengan katalase negatif
diidentifikasi dengan TDR STR-64, bakteri batang Gram positif dengan spora
diidentifikasi dengan TDR BAC-64 sedangkan Gram positif tanpa spora
diidentifikasi dengan TDR CB-64. Batang Gram negatif dengan tes oksidase
negatif diidentifikasi dengan TDR ONE-64. Batang Gram negatif dengan oksidase
positif dan fermentasi laktosa diidentifikasi dengan TDR VIB-64 sedangakan yang
non fermentasi laktosa dengan TDR NF-64 (gambar 2.27). Kartu reagen yang
sering digunakan pada kultur darah antara lain (Mindray,2013).
KARYA AKHIRGambar 2. 27 PemilihanPERBANDINGAN panel identifikasi HASIL IDENTIFIKASI bakteri dengan TDRI GDE300B EKA (Mindray, SUGIARTHA,dr 2014)
43
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TDR STAPH-64, TDR STR-64, TDR ONE-64 dan TDR NF-64. Substrat kimia
yang digunakan pada kartu tersebut dapat dilihat di tabel 2.6 sampai dengan 2.9
(Mindray,2014).
Tabel 2.6 Uji biokimia pada TDR STAPH-64 (Mindray,2013)
2.3.2 Tes kepekaan antibiotika TDR 300B
Tes kepekaan antibiotika pada TDR-300B menggunakan metode broth
microdilution yang menghasilkan nilai MIC. Hasil MIC kemudian dibandingkan
dengan standar yang ada pada Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Media Mueller Hinton yang digunakan, terdiri dari ekstrak sapi, casein acid
hydrolystate, soluble starch, glukosa, ion inorganik, agar dan deionized water.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
44
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.7 Uji biokimia pada TDR STR-64 (Mindray,2013)
No Uji Singkatan Komponen Negatif Positif
A1 CDEX α-cyclo dextrin Ungu-Biru Kuning B1 MBDG Methyl β-D glucopyranidose Ungu-Biru Kuning
C1 LAR Arabinose Ungu-Biru Kuning A2 ADH Arginine Kuning Merah B2 ESC Esculin Tak berwarna Hitam atau abu-abu C2 ALP 4-Nitrophenyl phosphate Tak berwarna Kuning
disodium salt hexahydrate atau kuning A3 LAA L-Leucine P-nitroanilide Tak Kuning hydro chloride berewarna atau kuning B3 AGA p-Nitrophenyl-a-D- Tak berwarna Kuning galactopyranoside atau kunig
C3 BGU 4-Nitrophenyl β-D- Tak berwarna Kuning glucuronide
A4 BGA 2-Nitrophenyl β-D- Tak berwarna Kuning galactopyranoside
B4 RIB Ribose Ungu-biru Kuning C4 MAN Mannitol Ungu-biru Kuning A5 TRE Trehalose Ungu-biru Kuning B5 LAC Lactose Ungu-biru Kuning C5 RAF Raffinose Ungu-biru Kuning C6 PG Penicillin Merah atau Kuning oranye A7 INU Inulin Ungu-biru Kuning B7 SOR Sorbitol Ungu-biru Kuning C7 GLYG Glycogen Ungu-biru Kuning A8 MAL Maltose Ungu-biru Kuning
Antibiotika yang digunakan pada TDR STAPH-64 terdiri dari 17 antibiotika, pada
TDR STR-64 terdiri dari 13 ntibiotika, TDR ONE-64 terdiri dari 20 antibiotika dan
TDR NF-64 terdiri dari 19 antibiotika. Jenis antibiotika dan kuman kontrol yang
digunakan pada setiap kartu TDR dapat dilihat di tabel 2.10 sampai 2.13.
Konsentrasi antibiotika yang digunakan pada kartu reagen menggunakan
konsentrasi rendah dan tinggi (gambar 2.28) (Mindray,2013; Mindray,2014). KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
45
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.8 Uji biokimia pada TDR ONE-64 (Mindray,2013)
No Uji Singkatan Komponen Negatif Positif
A1 LDC Lysine Kuning Ungu B1 ODC Ornithine Kuning Ungu C1 URE Urea Kuning Merah
A2 PD Phenylalanine Tak berwarna Kuning B2 5KG 5-Keto-D-Glucoronic acid Hijau atau Kuning potassium salt biru
C2 ESC Esculin Tak berwarna Hitam atau hijau gelap A3 MAU Sodium malonate Kuning atau Biru hijau terang B3 HYS Sodium thiosulfate Tak berwarna Hitam
C3 BGA 2-Nitrophenyl β-D- Tak berwarna Kuning galactopyranoside
A4 GLU Glucose Ungu Kuning B4 ADO Adonitol Ungu Kuning C4 MAN Mannitol Ungu Kuning A5 INO Inositol Ungu Kuning B5 MEL Melibiose Ungu Kuning C5 CEL Cellobiose Ungu Kuning A6 RHA Rhamnose Ungu Kuning B6 SOR Sorbitol Ungu Kuning C6 SUC Sucrose Ungu Kuning A7 ADH Arginine Kuning Merah B7 AMG Alpha-D-Methylglucoside Ungu Kuning
C7 LAC Lactose Ungu Kuning A8 CIT Sodium Citrate Kuning atau Biru hijau B8 DUL Dulcitol Ungu Kuning C8 MAL Maltose Ungu Kuning
Isolat bakteri dikatakan sensitif (S) jika hasil jernih pada antibiotika
konsentasi rendah dan tinggi, isolat bakteri intermediate (I) didapatkan hasil yang
keruh pada antibiotika konsentrasi rendah tetapi masih jernih pada konsentrasi
tinggi. Isolat bakteri yang resisten menunjukkan kekeruhan pada antibiotika
konsentrasi rendah dan tinggi. Jika bakteri tumbuh dalam bentuk partikel tapi kultur
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
46
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
masih jernih, maka harus diinterpretasikan bahwa bakteri resisten terhadap
antibiotika pada konsentrasi tersebut. Bila terdapat hasil jernih pada antibiotika
konsentrasi rendah, tapi keruh pada antibiotika konsentrasi tinggi, maka tes
dikatakan tidak valid dan harus diulang lagi (gambar 2.28) (Mindray,2013).
Tabel 2.9 Uji biokimia pada TDR NF-64 (Mindray,2013)
No Uji Singkatan Komponen Negatif Positif
A1 ADH Arginine Kuning Merah B1 LDC Lysine Kuning Ungu C1 URE Urea Kuning Merah A2 NIT Potassium nitrate Kuning Merah atau tak ada perubahan B2 CIT Sodium citrate Hijau Biru C2 ESC Esculin Tak berwarna Hitam A3 GEL Gelatin Partikel hitam Hitam larut B3 BGA 2-Nitrophenyl β-D- Tak berwarna Kuning galactopyranoside atau kuning
C3 GLU Glucose Hijau Kuning kebiruan A4 DXY Xylose Hijau Kuning kebiruan B4 LAC Lactose Hijau Kuning kebiruan C4 SUC Sucrose Hijau Kuning kebiruan A5 MAL Maltose Hijau Kuning kebiruan B5 MAN Mannitol Hijau Kuning kebiruan C5 FRU Fructose Hijau Kuning kebiruan A7 PD Phenylalanine Kuning terang Hijau kebiruan B7 GLU Glucose Ungu Kuning C7 NaCl 6.5% Soddium chloride No growth Growth A8 IND L-tryptophan Kuning terang Merah B8 GAL Galactose Hijau Kuning kebiruan
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
47
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.10 Antibiotika pada tes kepekaan antibiotika TDR STAPH-64 dengan hasil quality control menggunakan Staphylococcus aureus ATCC 29213 (Mindray,2013) No Antibiotika Rentang Quality control Hasil quality control
ATCC29213 (μg/ml) ATCC29213 (μg/ml)
1 Penicillin 0,25-2 0,25 atau 0,5 2 Oxacilin 0,12-0,5 ≤ 0,25 atau 0,5 3 Vancomycin 0,5-2 ≤ 2 4 Azithromycin 0,5-2 ≤ 2 5 Erythromycin 0,25-1 ≤ 0,5 atau 1-4 6 Linezolid 1-4 ≤ 4 7 Gentamicin 0,12-1 ≤ 4 8 Doxycycline 0,12-0,5 ≤ 4 9 Minocycline 0,06-0,5 ≤ 4 10 Ofloxacin 0,12-1 ≤ 1 11 Norfloxacin 0,5-2 ≤ 4 12 Moxifloxacin 0,015-0,12 ≤ 0,5 13 Ciprofloxacin 0,12-0,5 ≤ 1 14 Clindamycin 0,06-0,25 ≤ 0,5 15 Trimethoprim- ≤0,5/9,5 ≤ 2/38 sulfamethoxazole 16 Rifampicin 0,004-0,015 ≤ 1 17 Chloramphenicol 2-16 ≤ 8
Gambar 2.28 Konsentrasi antibiotika pada tes kepekaan antibiotika TDR S=sensitif, I=intermediate, R=resisten (Mindray,2013)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
48
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.11 Antibiotika pada tes kepekaan antibiotika TDR STR-64 dengan hasil quality control menggunakan Streptococcus pneumonia ATCC 49619 dan Enterococcus faecalis ATCC 29212 (Mindray,2013) No Antibiotika Rentang Quality control Hasil quality control
ATCC 29212 ATCC49616 ATCC ATCC (μg/ml) (μg/ml) 29212 49616 (μg/ml) (μg/ml) 1 Penicillin 1-4 0,25-1 0,25-2 0,25-2 2 Ampicillin 0,5-2 0,06-0,25 0,5-4 ≤ 0,25 3 Meropenem 2-8 0,06-0,25 ≥ 2 ≤ 0,25 4 Vancomycin 1-4 0,12-0,5 ≤ 1 ≤ 1 5 Linezolid 1-4 0,25-2 ≤ 2 ≤ 2 6 Erythromycin 1-4 0,03-0,12 1 atau 2 ≤ 0,25 7 Tetracyclin 8-32 0,06-0,5 8 atau 16 ≤ 2 8 Ceftriaxon - 0,03-0,12 - ≤ 0,5 9 Chloramphenicol 4-16 2-8 4 atau 8 atau 4 atau 8 16 10 Clindamycin 4-16 0,03-0,12 ≥ 1 ≤ 0,25 11 Ciprofloxacin 0,25 - ≤ 1 - 12 Ofloxacin 1-4 1-4 ≤ 2 atau 4 ≤ 2 atau 4 13 Levofloxacin 0,25-2 0,5-2 ≤ 2 ≤ 2
Tabel 2.12 Antibiotika pada tes kepekaan antibiotika TDR NF-64 dengan hasil quality control menggunakan Pseudomonas aeruginosa ATCC 29213 (Mindray,2013) No Antibiotika Rentang Quality control Hasil quality control
ATCC29213 (μg/ml) ATCC29213 (μg/ml)
1 Piperacilin 1-8 ≤16 2 Piperacilin- 1/4-8/4 ≤ 16/4 Tazobactam 3 Ampicilin-Sulbactam 2/1-8/4 ≤ 8/4 4 Aztreonam 2-8 ≤ 8 5 Ceftazidime 1-4 ≤ 8 6 Ceftriaxone 8-64 ≤ 8 atau 32-64 7 Ceftizoxime 16-64 16-32 8 Cefepime 1-8 ≤ 8 9 Ciprofloxacin 0,25-1 ≤ 1 10 Levofloxacin 0,5-4 ≤ 2 11 Ofloxacin 1-8 ≤ 2 atau 4 12 Meropenem 0,25-1 ≤ 2 13 Gentamycin 0,5-2 ≤ 4 14 Amikacin 1-4 ≤ 16 15 Tobramycin 0,25-1 ≤ 4 16 Minocycline 0,25-1 ≤ 4 17 Trimethoprime- 8/152-32/608 ≥8/152 sulfamethoxazole 18 Chloramphenicol 2-8 ≤ 8 19 Colistin 0,25-4 ≤ 2 atau 4
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
49
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.13 Antibiotika pada tes kepekaan antibiotika TDR ONE-64 dengan hasil quality control menggunakan Escherichia coli ATCC 25922 (Mindray,2013) No Antibiotika Rentang Quality control Hasil quality control
ATCC25922 (μg/ml) ATCC25922 (μg/ml)
1 Ampicilin 2-8 ≤ 8 2 Ampicilin-Sulbactam 2/1-8/4 ≤ 8/4 3 Piperacilin 1-4 ≤ 16 4 Piperacilin- 1/4-4/4 ≤ 16/4 Tazobactam 5 Cefazolin 1-4 ≤ 2 atau 4 6 Ceftriaxon 0,03-0,12 ≤ 1 7 Ceftazidime 0,06-0,5 ≤ 4 8 Cefuroxime 2-8 ≤ 8 9 Cefepime 0,015-0,12 ≤ 8 10 Cefoxitin 2-8 ≤ 8 11 Gentamycin 0,25-1 ≤ 4 12 Tobramycin 0,25-1 ≤ 4 13 Amikacin 0,5-4 ≤ 16 14 Ciprofloxacin 0.004-0,015 ≤ 1 15 Levofloxacin 0,008-0,06 ≤ 2 16 Norfloxacin 0,03-0,12 ≤ 4 17 Meropenem 0,008-0,06 ≤ 1 18 Trimethoprim- ≤0,5/9,5 ≤ 2/38 sulfamethoxazole 19 Minocycline 0,25-1 ≤ 4 20 Aztreonam 0,06-0,25 ≤ 4
2.4 VITEK 2
VITEK 2 merupakan alat analisis mikrobiologi generasi baru dari
Biomerieux yang prinsipnya berdasarkan metode fluorescent. Metode ini mampu
mengidentifikasi bakteri dalam rentang yang luas termasuk Gram negatif (GN),
Gram positif (GN), anaerobik dan Corynebacterium (ANC), Bacillus (BCL),
Neisseria haemophilus (NH), dan jamur (YST). Analyzer dan kartu dapat dilihat
pada gambar 2.30 dan 2.31. VITEK 2 menggunakan software advanced expert
system (AES) yang mudah digunakan. Identifikasi bakteri memakai metode
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
50
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
kolorimetri, dengan menilai reaksi biokimia, pemakaian karbon pada substrat dan
aktivitas enzim. Pemilihan kartu yang dipakai pada pemeriksaan identifikasi bakteri
Gambar 2.29 VITEK 2 analyzer (Darbandi,2010)
Gambar 2.30 Contoh kartu Gram negatif VITEK 2 (Darbandi,2010)
berdasarkan hasil pengecatan Gram pada isolat bakteri. Kartu GN digunakan untuk
bakteri aerob Gram negatif sedangkan kartu GP untuk bakteri aerob kokus Gram
positif dan batang tanpa spora. Kartu ANC dipakai untuk identifikasi
mikroorganisme anaerob dan Corynebacterium sp. Kartu BCL digunakan untuk
identifikasi bakteri batang Gram positif yang membentuk spora (gambar 2.32).
VITEK 2 menggunakan dua kartu pada setiap pemeriksaan yaitu kartu untuk
identifikasi bakteri dan tes kepekaan antibiotika (Biomeriux,2008;
Biomeriux,2013, Darbandi,2010).
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
51
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
VITEK 2 menggunakan botol kultur BacT/ALERT FA Plus untuk
menumbuhkan bakteri aerobik dan anaerobik termasuk jamur. Pertumbuhan bakteri
yang positif dideteksi secara kolorimetri dan refleksi cahaya. Bakteri yang tumbuh
akan memproduksi karbon dioksida (CO2) akibat metabolisme substrat media
kultur. BacT/Alert FA Plus mengandung 1,6 g adsorbent polymeric bead dan 30
mL media komplek. Adsorbent polymeric bead bermanfaat dalam menetralkan
antibiotika. Antibiotika yang dapat dinetralkan dengan adsorbent polymeric bead
seperti penicillin, glycylcyclines, polyenes, macrolide, triazole, echinocandin,
cefazolin, cefoxitin, ceftraroline, aminoglycoside, fluoroquinolon, lincosamide,
glycopeptide, dan oxazolidinone. Cefotaxime dan ceftriaxone dineutralisasi tidak
sempurna sedangkan ceftazidime dan cefepime tidak dapat dineutralisasi (Biomerieux,
2013).
Media komplek terdiri dari casein peptone 1%, yeast extract 0,45%,
soybean peptone 0,3 %, meat peptone 0,1 %, sodium polyanethol sulfonate (SPS)
0,083%, menadione 0,00005%, hemin 0,0005%, L-cysteine 0,03%, pyruvic acid
0,1%, pyridoxine HCl 0,001%, nicotinic acid 0,0002%, panthothenic acid
0,0002%, thiamine HCl 0,0001% , komplek asam amino dan subtrat karbohidrat.
Botol BacT/ALERT FA Plus juga mengandung gas N2, O2 dan CO2. Botol
BacT/ALERT yang sudah diisi spesimen sebaiknya segera diletakkan di
BacT/ALERT microbial detection system. Pertumbuhan bakteri positif pada
BacT/ALERT tetapi tidak didapatkan pertumbuhan pada subkultur biasanya
disebabkan oleh bakteri fastidious yang memerlukan media khusus seperti
Haemophillus sp dan Neisseria sp. Spesimen darah dengan kadar leukosit yang
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
52
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
tinggi juga dapat dideteksi positif di BacT/ALERT tetapi hasil pengecatan Gram
dan subkultur negatif (Biomerieux, 2013).
Keterangan:
Kartu VITEK 2
Mikro organisme
Gambar 2.31 Alur pemilihan kartu pada VITEK 2 (Biomerieux,2013)
2.4.1 Identifikasi bakteri
Identifikasi bakteri menggunakan kartu identifikasi, biasanya yang sering
dipakai adalah kartu GP dan GN (alur pemilihan kartu ditampilkan pada gambar
2.32). Kartu ini terdiri dari 64 buah sumuran kecil yang mengandung substrat
tertentu. Aktivitas mikroorganisme pada substrat seperti asidifikasi, hidrolisis
enzim, alkalisasi dan hambatan pertumbuhan pada inhibitor akan diukur untuk KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
53
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
identifikasi mikroorgnisme. Setiap kartu berisi film optic yang mencegah
tercampurnya substrat dan berfungsi untuk mengalirkan oksigen. Kartu juga
mempunyai saluran untuk inokulasi mikroorganisme. Saluran ini terhubung dengan
tabung suspensi bakteri di mana kartu dan tabung diletakkan pada suatu rak khusus.
Suspensi bakteri akan diaspirasi secara otomatis ke dalam sumuran kartu.
Identifikasi bakteri dinilai secara optikal berdasarkan reaksi uji biokimia yang
memerlukan waktu sekitar 15 menit (Biomerieux,2006;2013).
Kartu identitifikasi Gram positif VITEK 2 (GP) merupakan kartu
identifikasi otomatis untuk bakteri coccus Gram positif yang didasari aktivitas
biokimia, pemakaian karbon dan aktivitas enzim. Terdapat 43 uji biokimia pada
kartu ini yang dilakukan sekitar delapan jam untuk menentukan identifikasi bakteri.
Uji biokimia kartu GP dapat dilihat pada tabel 2.14. Kartu identifikasi Gram negatif
VITEK 2 (GN) merupakan kartu identifikasi otomatis untuk bakteri batang Gram
negatif non fastidious baik yang memfermentasi maupun yang tidak
memfermentasi laktosa. Kartu GN mempunyai 48 uji biokimia yang dapat dilihat
pada tabel 2.15. Kedua kartu ini hanya sesuai untuk sistem VITEK 2. Sebelum
dipakai sebaiknya diperiksa tanggal kedaluwarsa, keutuhan kemasan, dan keutuhan
dan keberadaan dessicant. Kartu disimpan pada suhu 20-80C dalam kemasan yang
tertutup. Sebelum dipakai, kartu dibiarkan dulu pada suhu ruang sebelum kemasan
dibuka. Pengerjaan pemeriksaan sebaiknya memakai sarung tangan yang tidak
mengandung serbuk karena dapat berpengaruh terhadap optic (Biomerieux,2013).
Reaksi biokimia dari mikroorganisme yang diuji akan dibandingkan dengan
database karakteristik mikroorganisme.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
54
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.14 Uji biokimai pada kartu GP VITEK 2 (Biomerieux,2013)
No Sumuran Uji biokimia Singkatan Jumlah dalam sumuran 1 2 D-amygdalin AMY 0,1875 mg 2 4 PhosphatidylinositolphospholipaseC PIPLC 0,015 mg
3 5 D -Xylose dXYL 0,3 mg 4 8 Arginine dihydrolase ADH 1 0,111 mg 5 9 Bera-Galactosidase BGAL 0,036 mg 6 11 Alpha-Glucosidase AGLU 0,036 mg 7 13 Ala-Phe-Pro Arylamidase APPA 0,0384 mg 8 14 Cyclodextrin CDEX 0,3 mg 9 15 L-Aspartate Arylamidase AspA 0,024 mg 10 16 Beta Galactopyranosidase BGAR 0,00204 mg 11 17 Alpha-Mannosidase AMAN 0,036 mg 12 19 Phosphatase PHOS 0,0504 mg 13 20 Leucine Arylamidase LeuA 0,0234 mg 14 23 L-Proline Arylamidase ProA 0,0234 mg 15 24 Beta Glucuronidase BGURr 0,0018 mg 16 25 Alpha Galactosidase BGAR 0,00204 mg 17 26 L-Pyrrolydonyl-Arylamidase PyrA 0,018 mg 18 27 Beta-Glucoromidase BGUR 0,0378 mg 19 28 Alanine Arylamidase PyrA 0,018 mg 20 29 Tyrosine Arylamidase TyrA 0,0276 mg 21 30 D-Sorbitol dSOR 0,1875 mg 22 31 Urease URE 0,15 mg 23 32 Polymixin B Resistance POLYB 0,00093 mg 24 37 D-Galactosa dGAL 0,3 mg 25 38 D-Ribosa dRIB 0,3 mg 26 39 L-Lactate alkalinization ILATk 0,15 mg 27 42 Lactose LAC 0,96 mg 28 44 N-Acetyl-D-Glucosamine NAG 0,3 mg 29 45 D-Galactosa dMAL 0,3 mg 30 46 Bacitracin resistance BACI 0,0006 mg 31 47 Novobiocin resistance NOVO 0,000075 mg 32 50 Growth 6,5%NaCl NC 6,5% 1,68 mg 33 52 D-Manitol dMAN 0,1875 mg 34 53 D-Mannose dMNE 0,3 mg 35 54 Methyl-B-Glucopyranoside MBdG 0,3 mg 36 56 Pullulan PUL 0,3 mg 37 57 D-Raffinose dRAF 0,3 mg 38 58 O/129 Resistance(comp.vibrio) O129R 0,0084 mg 39 59 Salicin SAL 0,3 mg 40 60 Saccharose/sucrose SAC 0,3 mg 41 62 D-Trehalose dTRE 0,3 mg 42 63 Arginine Dihidrolase 2 ADH2s 0,27 mg 43 64 Optochin resistance OPTO 0,000399 mg KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
55
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 2.15 Uji biokimia kartu GN VITEK (Biomerieux,2013)
No Sumuran Uji biokimia Singkatan Jumlah dalam sumuran 1 2 Ala-Phe-Pro Arylamidase APPA 0,04 mg 2 3 Adonitol ADO 0,19 mg 3 4 L-Pyrrolydonyl- PyrA 0,02 mg
Arylamidase 4 5 L-Arabitol IARL 0,30 mg 5 7 D-Cellobiose dCEL 0,030 mg 6 9 Beta-Galactosidase BGAL 0,04 mg 7 10 H2S H2S 0,01 mg 8 11 Beta-N-Acetyl- AGLTp 0,03 mg Glucosaminidase 9 12 Glutamyl Arylamidase AGL Tp 0,03 mg Pna 10 13 D-Glucose dGlu 0,30 mg 11 14 Gamma-Glutamyl- GGT 0,02 mg Transferase 12 15 Fermentation/Glucose OFF 0,45 mg 13 17 Beta-Glucosidase BGLU 0,30 mg 14 18 D-Maltose dMAL 0,3 mg 15 19 D-Mannitol dMAN 0,1875 mg 16 20 D-Mannose dMNE 0,3 mg 17 21 Beta-Xylosidase BXYL 0,0424 mg 18 22 Beta-Alanine-arylamidase BAlap 0,0174 mg pNA 19 23 L-Proline Arylamidase ProA 0,0234 mg 20 26 Lipase LIP 0,0192 mg 21 27 Palatinose PLE 0,3 mg 22 29 Tyrosine Arylamidase TyrA 0,0276 mg 23 31 Urease URE 0,15 mg 24 32 D-Sorbitol dSOR 0,1875 mg 25 33 Saccharose SAC 0,3 mg 26 34 D-Tagatose dTAG 0,3 mg 27 35 D-Trehalose dTRE 0,3 mg 28 36 Citrate CIT 0,054 mg 29 37 Malonate MNT 0,15 mg 30 39 5-Keto-D-Gluconate 5KG 0,3 mg 31 40 L-Lactate ILATk 0,15 mg 32 41 Alpha-Glukosidase AGLU 0,036 mg 33 42 Succinate alkalinization SUCT 0,15 mg 34 43 Beta-N-Acetyl- NAGA 0,0306 mg Galactosaminidase 35 44 Alpha-Galactosaminidase AGAL 0,036 mg 36 45 Phosphatase PHOS 0,0504 mg 37 46 Glycine Arylamidase GlyA 0,012 mg 38 47 Ornithine decarboxylase ODC 0,3 mg KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
56
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Lanjutan tabel 2.15 No Sumuran Uji biokimia Singkatan Jumlah dalam sumuran 39 48 Lysine decarboxylase LDC 0,15 mg 40 52 Decarboxylase base ODEC NA 41 53 L-Histidine assimilation IHISa 0,087 mg 42 56 Courmarate CMT 0,126 mg 43 57 Beta-Glucoronidase BGUR 0,0378 mg 44 58 O/129 Resistance O129R 0,0105 mg 45 59 Glu-Gly-Arg-Arylamidase GGAA 0,0576 mg 46 61 L-Malate assimilation IMLTa 0,042 mg 47 62 ELLMAN ELLM 0,03 mg 48 64 L-Lactate assimilation ILATa 0,186 mg Keterangan: sumuran yang lain merupakan sumuran kosong
Jika pola identifikasi yang unik tidak dikenal maka akan diperlihatkan tabel
mikroorganisme yang mungkin. Lembaran hasil akan menyarankan untuk
melakukan pemeriksaan tambahan jika diperlukan. Software akan memberikan
hasil percent probality. Probalitas 96% - 99% dinyatakan sebagai excellent, 93% -
95% sebagai very good, 89% - 92% sebagai good, 85% - 88% sebagai acceptable
dan keberadaan dua sampai tiga taxa yang memiliki pola yang sama dinyatakan
sebagai low discmrimination (Biomerieux,2013, Pincus,2014).
Program pemantapan mutu untuk kartu GP dianjurkan menggunakan kuman
kontrol Enterococcus casseliflavus ATCC 700327 dan Staphylococcus
saprophyticus ATCC BAA 750 sedangkan untuk kartu GN dianjurkan
menggunakan Enterococcus hormaechei ATCC 700323 dan Stenotrophomonas
maltophilia ATCC 17666 (Biomerieux,2013).
2.4.2 Tes kepekaan antibiotika VITEK 2
Tes kepekaan antibiotika dilakukan pada mikroorganisme yang berperan
dalam proses infeksi, biasanya banyak diminta jika mikroorganisme penyebab
infeksi ini mampu menghambat atau resisten terhadap antibiotika yang biasa KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
57
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
diberikan. Hasil tes kepekaan antibiotika merupakan upaya untuk menentukan
Minimum Inhibitory Concentration (MIC) yang merupakan konsentrasi antibiotika
yang diperlukan di tempat infeksi untuk menghambat pertumbuhan
mikroorganisme. Konsentrasi antibiotika yang digunakan pada tes merupakan
antibiotika dengan konsentrasi berbeda dan serial yang biasanya diencerkan melalui
tekhnik two fold dilution. Interpretasi dari pengukuran MIC dinyatakan sebagai
sensitif, intermediate dan resisten (Biomerieux,2013).
Sistem kartu AST VITEK 2 merupakan metode automatis yang berdasarkan
pada prinsip MIC yang dilaporkan oleh Mac Lowry, Marsh dan Gerlach. Kartu AST
merupakan bentuk miniatur dari tekhnik two fold dilution MIC. Kartu AST terdiri
dari sumuran kecil yang mengandung antibiotika tertentu yang dicampur dengan
media kultur. Setiap kartu AST juga mempunyai sumuran untuk kontrol yang hanya
diisi dengan media kultur. Suspensi bakteri yang dilarutkan dengan saline 0,45%
sehingga diperoleh suspensi bakteri dengan tingkat kekeruhan tertentu. Kartu AST
kemudian diisi dengan suspensi bakteri ini, diletakkan di inkubator. Pertumbuhan
bakteri di setiap sumuran yang mengandung antibiotika dianalisis dan nilai MIC
ditentukan untuk setiap antibiotika dalam kartu (Biomerieux,2013).
Sebelum digunakan, kartu AST harus diperiksa tanggal kedaluwarsa, kartu
disimpan dalam kemasan tertutup. Kartu yang mengalami kerusakan kemasan atau
tidak ada desiccant tidak boleh digunakan. Kartu dibiarkan dulu di suhu ruang
sebelum dibuka dan pengerjaan sebaiknya menggunakan sarung tangan tanpa
bubuk. Kartu AST digunakan hanya pada VITEK 2 disesuaikan dengan hasil
identifikasi bakteri. Kartu AST GP untuk bakteri Gram positif dengan katalase
positif. Bakteri Gram positif dengan katalase negatif diperiksa dengan kartu AST
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
58
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ST. Bakteri Gram negatif menggunakan kartu AST GN 93, AST N316, dan AST
N317. Perbedaan ketiga kartu ini terletak pada antibiotika yang digunakan sebagai
penyaring pola resistensi. Tabung suspensi bakteri tidak boleh menggunakan
tabung kaca melainkan tabung plastik. Setelah inokulasi perhatikan keutuhan
isolasi, jika terdapat kerusakan maka kartu tidak dapat digunakan. Volume salin
dalam tabung setelah pengisian kartu juga diperhatikan untuk menjamin pengisian
kartu secara benar (Biomerieux,2013).
Pemantapan mutu internal untuk kartu AST dilakukan dengan pemeriksaan
kuman kontrol dan nilai rujukan dapat dilihat di setiap insert kit jenis kartu AST.
Kuman kontrol yang dianjurkan atau yang dapat diperiksa dengan kartu AST
VITEK 2 antara lain Eschericia coli ATCC 35218, Eschericia coli ATCC 25922,
Klebsiella pneumonia spp pneumonia ATCC 700603, Pseudomonas aeruginosa
ATCC 27853, Enterococcus faecalis ATCC 29212, Enterococcus faecalis ATCC
51299, Staphylococcus aureus ATCC 29213, Staphylococcus aureus ATCC BAA-
976, Staphylococcus aureus ATCC BAA-977, Staphylococcus aureus ATCC
BAA-1026, Streptococcus pneumoniae ATCC 49619, Candida krusei ATCC 6258,
dan Candida parapsilosis ATCC 22019 (Biomerieux,2013).
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
59
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS
3.1 Kerangka Konseptual Infeksi
Bakteremia
Tidak ada Pertumbuhan bakteri pada pertumbuhan media yang sesuai bakteri pada media
Isolat Kepekaan
Identifikasi Bakteri antibiotika
Fenotipe
Konvensional Semiautomatis Automatis (API dan TKA (TDR-300B) (VITEK) konvensional
Resistensi Strain Bakteri antibiotika
Keterangan: Parameter tidak diteliti
Parameter diteliti
Gambar 3.1 Kerangka konseptual penelitian
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
60
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual Invasi bakteri yang melewati sistem pertahanan tubuh dapat memasuki
aliran darah melalui sistem limfe atau dari ekstravaskuler dikenal sebagai
bakteremia. Infeksi dapat menyebar dengan cepat mengakibatkan sakit yang
serius. Produk metabolisme bakteri ini, dapat mengakibatkan sepsis dan syok
sebagai komplikasi yang serius. Faktor yang mempengaruhi infeksi aliran darah
diantaranya kondisi imunosupresif yang memudahkan pertumbuhan bakteri
patogen. Penggunaan antibiotika dengan spektrum luas yang menyebabkan
gangguan pertumbuhan flora normal juga ikut berperan dalam infeksi aliran
darah. Tindakan invasif termasuk pembedahan juga akan mempermudah bakteri
memasuki aliran darah. Adanya bakteri dalam aliran darah bila ditanam pada
media yang sesuai dapat menyebabkan pertumbuhan koloni mikroorganisme
yang dilakukan melalui teknik kultur tertentu. Adanya pertumbuhan ini dikatakan
sebagai pertumbuhan bakteri positif atau kultur positif sedangkan yang tidak
tumbuh dikatakan tidak ada pertumbuhan bakteri atau kultur negatif
(Forbes,2007; Isenberg,2005).
Bakteri yang tumbuh di media kultur akan memperlihatkan profil
karakteristik fisik dan metabolik tertentu yang khas untuk strain bakteri tersebut.
Karakteristik yang khas ini dapat dijadikan dasar untuk identifikasi strain bakteri.
Identifikasi yang berdasarkan profil fisik dan metabolik bakteri dikenal sebagai
identifikasi secara fenotipe. Metode identifikasi lainnya adalah secara genotipe
yang berdasarkan gen bakteri melalui tekhnik Polymerase Chain Reaction (PCR)
atau metode microarray (Pulidot,2013; Card,2013). Metode identifikasi secara
fenotipe lebih sering digunakan yang dilakukan melalui pengamatan terhadap
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
61
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
morfologi bakteri baik secara makroskopis atau mikroskopis, penilaian
karakteristik terhadap pengecatan tertentu, penilaian kebutuhan lingkungan yang
sesuai dan kebutuhan nutrisi yang sesuai untuk pertumbuhannya (Forbes,2007).
Identifikasi fenotipe bakteri dapat dilakukan melalui teknik
konvensional/manual, semiautomatik atau automatisasi. Metode konvensional
dapat dilakukan melalui media yang dibuat sendiri atau dengan media komersial
seperti API. Salah satu metode semiautomatis yang ada adalah TDR-300B,
sedangkan metode VITEK 2 merupakan metode automatis (Biomerieux,2009;
Biomerieux,2010; Mindray,2013).
Bakteri dari kultur positif juga akan mempunyai karakteristik kepekaan
terhadap antibiotika. Tes kepekaan antibiotika untuk menilai pola kepekaan isolat
bakteri dapat dilakukan secara genotipe atau fenotipe. Pemeriksaan genotipe
tidak selalu lebih baik dari metode fenotipe karena hanya mampu mendeteksi
resistensi yang dimediasi oleh gen yang diperiksa. Keberadaan gen juga tidak
selalu menjamin pola resistensi yang sesuai karena masih ada faktor gen kontrol
yang mampu membuat gen menjadi tidak fungsional atau tidak terekspresikan.
Tes kepekaan antibiotika secara fenotipe akan menilai aktivitas antibiotika secara
langsung di mana antibiotika yang diuji ditempatkan bersama dengan bakteri
pada lingkungan in vitro yang sama. Pengaruh aktivitas antibiotika terhadap
pertumbuhan bakteri kemudian diinterpretasikan sebagai sensitif, intermediate
atau resisten (Forbes,2007). Metode tes kepekaan antibiotika secara fenotipe
dapat dilakukan secara konvensional/manual, semiatomatis seperti dengan TDR-
300B atau automatis misalnya dengan VITEK 2 (Vandepitte,2003;
Mindray,2013; Biomerieux,2013). KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
62
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Pemeriksaan kepekaan antibiotika secara konvensional dapat dilakukan
melalui metode difusi cakram, dilusi agar, dan broth dilution. Metode dilusi agar
dan broth dilution akan menghasilkan nilai Minimal Inhibitory Concentration
(MIC) yang akan diinterpretasikan menjadi sensitif, intermediate dan resisten.
Metode konvensional difusi cakram antibiotika lebih sering dilakukan dan lebih
praktis. Metode ini dilakukan dengan streaking suspensi bakteri dengan tingkat
kekeruhan tertentu ke media agar. Cakram antibiotika kemudian diletakkan pada
permukaan agar sehingga akan terbentuk zona hambatan pertumbuhan bakteri di
sekitar cakram antibiotika setelah diinkubasi. Zona hambatan ini kemudian
diukur dan dibandingkan dengan nilai break point yang terdapat pada pedoman
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Hasil diinterpretasikan
sebagai sensitif, intermediate dan resisten (Vandepitte,2003)
Semua metode identifikasi komersial biasanya berdasarkan penilaian
terhadap tes biokimia. Secara garis besar prinsip reaksi biokimia yang dipakai
biasanya berdasarkan perubahan pH yang memerlukan inkubasi 15-24 jam, reaksi
enzimatis yang memerlukan inkubasi 2-4 jam, penggunaan sumber karbon, dan
deteksi visual pertumbuhan bakteri. Reaksi perubahan pH ditandai oleh
perubahan warna, penggunaan substrat karbohidrat akan menyebabkan suasana
asam sedangkan penggunaan substrat protein akan menyebabkan suasana alkali.
Aktivitas enzim yang dihasilkan bakteri akan menyebabkan perubahan warna
sebagai akibat hidrolisis komplek warna yang melepaskan kromogen atau
fluoresens. Penggunaan sumber karbon akan menyebabkan perpindahan elektron
dari produk organik ke pewarna Tetrazolium violet yang terdapat pada sumuran.
Perubahan warna menandakan peningkatan respirasi seluler. Deteksi visual KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
63
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
pertumbuhan organisme biasanya ditandai oleh peningkatan kekeruhan akibat
pertumbuhan bakteri pada substrat. Hasil dinilai dengan membandingkan tingkat
kekeruhan dengan sumuran kontrol (O’Hara,2005).
Metode API merupakan pemeriksaan identifikasi mikroorganisme
konvensional komersial berdasarkan prinsip kolorimetri yang sudah dipakai
secara luas sejak tahun 1971. Metode ini relatif lebih murah dari metode
semiautomatis atau automatis karena tidak memerlukan alat analisis yang
harganya milyaran rupiah. Metode API menggunakan 20 tes biokimia yang berisi
substrat terdehidrasi dalam minitube yang dikemas dalam strip plastik. Suspensi
bakteri dengan tingkat kekeruhan tertentu dimasukkan ke minitube tersebut dan
diinkubasi dalam waktu tertentu. Hasil reaksi biokimia berupa perubahan warna
disesuaikan dengan nilai rujukan positif atau negatif, dibaca secara manual. Hasil
positif atau negatif ini disesuaikan dengan hasil pada API reading table atau API
web untuk menentukan strain bakteri. Metode API hanya terbatas pada
pemeriksaan identifikasi mikroorganisme sehingga pemeriksaan tes kepekaan
antibiotika biasanya dilanjutkan dengan metode tes kepekaan antibiotika
konvensional. (Mindray,2013; Smith,1972).
Metode TDR-300B merupakan metode identifikasi mikroorganisme dan
tes kepekaan antibiotika secara semiautomatis berdasarkan prinsip kolorimetri
yang dikembangkan oleh Mindray. Metode ini terdiri dari beberapa sistem yang
terpisah seperti sistem kultur darah, turbidimetre untuk menentukan tingkat
kekeruhan bakteri, sistem automated dosing untuk pemipetan secara automatis
dan sistem analisis mikroorganisme. Sistem ini dapat dibeli terpisah sesuai
kebutuhan laboratorium sehingga relatif lebih murah, sayangnya memindahkan KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
64
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
bahan tes ke setiap sistem harus dikerjakan secara manual. Identifikasi bakteri
dilakukan melalui 20-24 tes biokimia yang terdapat dalam kartu reagen TDR.
Hasil bacaan tes biokimia dibandingkan dengan database untuk menentukan
strain bakteri. Tes kepekaan antibiotika pada metode TDR-300B menggunakan
prinsip brothmicrodilution. Antibiotika dilarutkan dalam media Mueller Hinton
menggunakan antibiotika konsentrasi rendah dan tinggi. Isolat bakteri kemudian
diinterpretasikan sebagai sensitif, intermediate dan resisten berdasarkan tingkat
kekeruhan suspensi bakteri pada konsentrasi antibiotika tersebut (Mindray,2013).
Metode VITEK 2 merupakan tekhnik pemeriksaan identifikasi
mikroorganisme dan tes kepekaan antibiotika komersial secara automatis dari
Biomerieux berdasarkan prinsip kolorimetri. Identifikasi bakteri pada VITEK 2
menggunakan kartu ID yang terdiri dari 64 sumuran kecil untuk tes biokimia.
Kartu ID yang sering dipakai adalah kartu GP untuk bakteri Gram positif dan
kartu GN untuk Gram negatif. Suspensi bakteri dengan tingkat kekeruhan
tertentu, yang dibuat dari isolat bakteri akan diaspirasi secara automatis oleh alat.
Hasil reaksi biokimia setelah diinkubasi akan dibaca oleh alat dan dibandingkan
dengan database untuk menentukan strain bakteri. Tes kepekaan antibiotika pada
VITEK 2 menggunakan kartu AST yang berisi antibiotika dalam berbagai
konsentrasi yang memakai prinsip broth microdilution. Suspensi bakteri dengan
tingkat kekeruhan tertentu akan diaspirasi oleh alat secara automatis. Hasil
Minimal Inhibitory Concentration (MIC) kemudian diinterpretasikan sebagai
sensitif, intermediate atau resisten (Biomerieux,2013).
Perbandingan metode konvensional (API dan tes kepekaan antibiotika
konvensional) dengan metode semiautomatis (TDR-300B) dan automatis KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
65
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
(VITEK 2) bertujuan untuk menilai performa metode konvensional.
Perbandingan ini diharapkan dapat memberi masukan jika mengunakan metode
konvensional pada kondisi keterbatasan keuangan atau memulai pemeriksaan
dengan jumlah pemeriksaan yang masih sedikit. Metode automatis VITEK 2
yang memiliki akurasi lebih baik (97,8% sampai 98,02%) dipakai sebagai
metode standar untuk melihat performa metode konvensional dan semiautomatis
pada penelitian ini (Duggal,2012; O’Hara,2005)
3.3 Hipotesis Penelitian
1) Terdapat perbedaan akurasi hasil identifikasi bakteri metode konvensional
API dengan metode semiautomatis TDR-300B dalam mengidentifikasi
bakteri dari isolat bakteri kultur darah dengan menggunakan VITEK 2
sebagai metode rujukan.
2) Terdapat perbedaan akurasi hasil tes kepekaan antibiotika konvensional
metode difusi cakram antibiotika Kirby Bauer dengan metode semiautomatis
TDR-300B dalam menilai resistensi bakteri dari isolat bakteri kultur darah
dengan menggunakan VITEK 2 sebagai metode rujukan.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
66
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Bab 4
METODE PENELITIAN
4.1 Jenis Dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan
rancangan cross-sectional.
4.2 Populasi Dan Sampel Penelitian
4.2.1 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah isolat bakteri yang berasal dari kultur darah
penderita infeksi aliran darah di RSUD Dr.Soetomo Surabaya
4.2.2 Sampel
Sampel penelitian adalah isolat bakteri yang berasal dari kultur darah
penderita infeksi aliran darah di RSUD Dr.Soetomo Surabaya yang memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi. Perhitungan besar sampel menggunakan rumus tes
hipotesis untuk proporsi satu sampel, two side test S.K.Lwangsa dan S.Lemeshow,
1991. Sampel dikumpulkan secara consecutive sampling.
Keterangan :
n = besar sampel α = level of significance (5%) 1-ß = power of test (90%) P1 = test value of population proportion = 83% (Robinson et al,1995) P2 =anticipated value of the population proportion = 98% (Mindray,2013)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
67
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Besar sampel dari perhitungan rumus tersebut didapatkan 29 sampel. Untuk
mengantisipasi adanya sampel yang rusak (tidak dapat diperiksa), dilakukan
koreksi terhadap besar sampel sebesar 10%, sehingga dalam penelitian ini diambil
33 sampel.
4.2.3 Kriteria sampel
4.2.3.1 Kriteria inklusi
a. isolat bakteri dari kultur darah penderita curiga infeksi aliran darah
b. isolat bakteri tunggal dari kultur darah penderita curiga infeksi aliran
darah
c. isolat bakteri usia dari kultur darah penderita curiga infeksi aliran
darah18-24 jam
4.2.3.2 Kriteria eksklusi
a. isolat bakteri lebih dari 24 jam
4.3 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di tiga tempat berbeda dengan tiga metode berbeda.
Pemeriksaan metode API dilakukan di Laboratorium Parahita Surabaya.
Pemeriksaan bakteri dengan metode TDR-300B dikerjakan di Laboratorium
Patologi Klinik RSUD Dr.Soetomo Surabaya dan pemeriksaan bakteri metode
VITEK 2 dilakukan di Laboratorium Granostik Surabaya.
4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional
4.4.1 Variabel penelitian
a. identifikasi bakteri dengan metode API
b. identifikasi bakteri dengan metode TDR-300B
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
68
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
c. identifikasi bakteri dengan metode VITEK 2
d. tes kepekaan antibiotika konvensional dengan difusi cakram
e. tes kepekaan antibiotika dengan metode TDR-300B
f. tes kepekaan antibiotika dengan metode VITEK 2
4.4.2 Definisi operasional
Definisi operasional yang digunakan pada penelitian dapat dilihat pada tabel 4.1
4.5 Alat Dan Bahan Penelitian
Alat dan bahan yang digunakan dalam penelitian dapat dilihat pada tabel 4.2
4.6 Cara Kerja
4.6.1 Identifikasi metode API
1) Dilakukan tes biokimia sederhana dan pengecatan Gram terhadap isolat
bakteri untuk menentukan jenis strip API yang digunakan. Isolat kokus
Gram positif dengan katalase positif menggunakan API Staph, kokus Gram
positif dengan katalase negatif memakai API Strep, batang Gram negatif
dengan oksidase negatif memakai API 20E dan batang Gram negatif
dengan oksidase positif menggunakan API 20NE. Isolat bakteri yang
dipakai berumur 18 – 24 jam
2) Suspensi bakteri dibuat dengan memasukkan isolat bakteri ke medium API
dengan memakai PSIpette atau sengkelit steril. Suspensi bakteri yang
dipakai dengan tingkat kekeruhan yang sesuai (0,5 Mc Farland untuk API
Staph dan API 20NE, lebih dari 4 Mc Farland untuk API Strep dan satu
koloni untuk API 20E)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
69
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 4.1 Definisi operasional Variabel Definisi Operasional Instrumen Skala Data Identifikasi Identifikasi mikroorganisme API Staph Nominal bakteri metode API adalah identifikasi API Strep metode API mikroorganisme berdasarkan API 20E prinsip kolorimetri. Dilakukan API 20NE pengecatan Gram dan uji biokimia berupa uji katalase , uji oksidase pada isolat bakteri untuk menentukan strip reagen yang digunakan, yaitu API Staph (untuk Staphylococcus sp) API Strep (untuk Streptococcus sp), API 20E (untuk Enterobacteriaceae sp), API 20NE (untuk non Enterobacteriaceae sp)
Identifikasi Identifikasi mikroorganisme TDR-300B Nominal bakteri TDR-300B adalah identifikasi metode mikroorganisme berdasarkan TDR-300B prinsip kolorimetri. Dilakukan pengecatan Gram dan uji biokimia berupa uji katalase , uji oksidase pada isolat bakteri untuk menentukan kartu yang digunakan, yaitu kartu TDR STAPH-64 (untuk Staphylococcus sp), TDR STR-64 (untuk Streptococcus sp) , TDR ONE-64 (Enterobacteriaceae sp), TDR NF-64 (non Enterobacteriaceae sp)
Identifikasi Identifikasi mikroorganisme VITEK 2 Nominal bakteri VITEK 2 adalah identifikasi Compact metode mikroorganisme berdasarkan VITEK 2 prinsip kolorimetri. Dilakukan pengecatan Gram terhadap isolat bakteri untuk menentukan kartu yang digunakan, yaitu kartu identifikasi GN (untuk Gram negatif), GP (untuk Gram positif)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
70
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Lanjutan tabel 4.1 Variabel Definisi Operasional Instrumen Skala Data Tes Tes kepekaan antibiotika Disk Nominal kepekaan konvensional metode difusi antibiotika antibiotika cakram antibiotika adalah uji konvensional kepekaan isolat bakteri dengan Agar metode prinsip difusi cakram, dengan Mueller difusi menilai diameter zona hambatan Hinton cakram pertumbuhan isolat bakteri pada antibiotika media agar Muller Hinton secara Penggaris manual Tes Kepekaan antibiotika TDR-300B TDR-300B Nominal kepekaan adalah kepekaan antibiotika antibiotika berdasarkan prinsip broth metode microdilution dengan TDR-300B menggunakan TDR-300B analyzer secara semiautomatis.
Tes Kepekaan antibiotika VITEK 2 VITEK 2 Nominal kepekaan adalah kepekaan antibiotika Compact antibiotika berdasarkan prinsip metode broth metode microdilution dengan VITEK 2 menggunakan VITEK 2 analyzer secara automatis.
3) Kotak inkubasi disiapkan (nampan dan tutupnya), nampan diisi dengan air
suling atau demineralized water untuk melembabkan, identitas penderita
ditulis di nampan supaya tidak tertukar. Strip API yang sesuai hasil tes
sederhana ditempatkan di nampan
4) Suspensi bakteri diinokulasikan ke strip API dengan menggunakan
PSIpette. Diusahakan tidak terbentuk gelembung udara dengan cara strip
dimiringkan ke depan dan tempatkan ujung PSIpette di cupule. Strip diisi
hanya pada bagian tube (sedikit underfill), sedangkan substrat dengan tanda
[ ] diisi pada bagian tube dan cupule
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
71
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tabel 4.2 Alat dan bahan yang digunakan dalam penelitian
Identifikasi Tes Kepekaan Identifikasi Identifikasi Dan Metode API Antibiotika Dan TKA TKA Metode (TKA) Metode Metode TDR- VITEK 2 Konvensional 300B Analyzer TDR-300B VITEK 2 - - analyser Compact system system
Media Blood agar Blood agar Blood agar Blood agar kultur Mac Conkey agar Mac Conkey agar Mac Conkey Mac Conkey Mueller Hinton agar agar agat
Suspensi API Medium Salin 0,85% TDR Salin 0,45%- Bakteri (Salin 0,85%) biochemistry 0,5% medium
TDR Susceptibility medium
Standar Mc Standar Mc TDR-Z200 VITEK 2 Farland Farland Microbe DensiCHEK Turbidimetre
Inokulasi API Staph Cakram TDR-J100 Bakteri API Strep Antibiotika Swab Automate API 20E steril Dosing System - API 20NE PSIpette Inkubasi Inkubator Inkubator Inkubator - Pembacaan API reading table Penggaris secara Hasil dan manual - - API Web secara manual CLSI break point
5) Uji yang memerlukan suasana anaerob yang ditandai dengan garis bawah
“ “ diberi mineral oil
6) Nampan ditutup dan strip diinkubasi pada suhu 360C ± 20C selama 18 – 24
jam (untuk API Staph dan API 20E). API Strep diinkubasi 4 - 4,5 jam
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
72
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
dahulu untuk pembacaan pertama yang dilanjutkan 24 jam inkubasi lagi
untuk pembacaan kedua.
7) Warna hasil uji biokimia dibaca setelah diinkubasi dengan merujuk pada
nilai rujukan positif atau negatif API.
8) API Staph memerlukan tambahan reagen (VP1 dan VP2 untuk tes VP,
NIT1 dan NIT2 untuk tes NIT, ZYM A dan ZYM B untuk tes PAL).
9) Pembacaan pertama API Strep setelah 4 - 4,5 jam memerlukan reagen
tambahan (VP1 dan VP2 untuk tes VP, NIN untuk tes HIP, ZYM A dan
ZYM B untuk tes PYRA, αGAL, ßGUR,ßGAL,PAL, dan LAP). Jika hasil
bacaan inkubasi pertama tidak memuaskan (“low cakramrimination”,
“unacceptable“, “doubtful” atau “not valid” ) baru dilanjutkan dengan
inkubasi kedua selama 24 jam. Inkubasi kedua ini untuk membaca tes ESC,
ADH, RIB, ARA, MAN, SOR, LAC, TRE, INU, RAF, AMD dan GLYG
10) API 20E memerlukan reagen tambahan ( PDA untuk tes TDA, James untuk
tes IND, VP1 dan VP2 untuk tes VP ), API 20NE memerlukan reagen
tambahan (NIT1 dan NIT2 untuk tes NO3, James untuk tes TRP ). Jika
profile bakteri tidak ditemukan atau hasil tes “ not valid “reagen NIT1,
NIT2, dan James dikeluarkan dari tes NO3 dan TRP. Tes ini ditambahi
dengan mineral oil dan dilanjutkan inkubasi 24 jam lagi
11) Hasil bacaan dimasukkan ke API web atau disesuaikan dengan API reading
table untuk menentukan strain (Biomerieux,2002, 2003, 2007, 2009)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
73
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Mineral oil ditambahkan ke sumuran yang memerlukan suasana anaerob; sumuran A1, B1, dan A7 pada TDR STAPH-64; TDR ONE- 64 ke sumuran A1, B1, C1, A3, dan A7; TDR NF-64 ke sumuran A1, B1, C1, dan B7; TDR NF-64 juga ditambahi sugar oxidation catalyst di sumuran C3, A4, B4, C4, A5, B5, C5, dan B8
Gambar 4.1 Alur kerja identifikasi bakteri dan tes kepekaan antibiotika dengan TDR (Mindray,2013)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
74
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
4.6.2 Tes kepekaan antibiotika metode konvensional difusi cakram antibiotika
Kirby Bauer
1) Isolat yang diinokulasikan dipilih dari koloni tunggal yang tampak serupa
2) Isolat bakteri dimasukkan ke tabung yang berisi larutan salin dengan
sengkelit steril untuk membuat suspensi bakteri
3) Suspensi bakteri dihomogenkan dan dibuat suspensi dengan kekeruhan 0,5
Mc Farland dengan cara membandingkan dengan standar Mc Farland. Jika
kurang keruh maka suspensi ditambahi lagi dengan isolat bakteri,
sedangkan jika lebih keruh maka ditambahkan salin
4) Suspensi bakteri kemudian diinokulasikan ke Mueller Hinton agar dengan
menggunakan cotton swab steril dengan streaking secara menyeluruh
5) Cakram antibiotika yang sesuai pedoman CLSI berdasarkan identifikasi
bakteri diletakkan di permukaan agar Mueller Hinton dengan
menggunakan forcep steril. Jumlah cakram antibiotika maksimal 12
cakram di lempeng dengan diameter 150 mm dan maksimal 6 cakram di
lempeng 100 mm
6) Diinkubasi di inkubator selama 16 – 20 jam pada suhu 350C ± 20C
7) Setelah diinkubasi, zona hambatan diukur dengan menggunakan penggaris
8) Panjang diameter zona hambatan disesuaikan dengan pedoman break point
CLSI
9) Tes kepekaan antibiotika diinterpretasikan sebagai sensitif, intermediate
atau resisten
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
75
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
4.6.3 Identifikasi dan tes kepekaan antibiotika metode TDR-300B (gambar 4.1)
1) Sampel darah dimasukkan ke botol kultur dan diinkubasi untuk melihat
pertumbuhan bakteri. Pertumbuhan bakteri yang tumbuh ditanam di media
blood agar dan agar Mc Conkey. Isolat yang akan diinokulasikan dipilih
dari koloni tunggal yang tampak serupa
2) Dilakukan tes biokimia sederhana dan pengecatan Gram terhadap isolat
bakteri untuk menentukan jenis kartu yang akan digunakan. Isolat kokus
Gram positif dengan katalase positif menggunakan TDR STAPH-64, kokus
Gram positif dengan katalase negatif memakai TDR STR-64, batang Gram
negatif dengan oksidasse negatif memakai TDR ONE-64 dan batang Gram
negatif dengan oksidase positif menggunakan TDR NF-64
3) Suspensi bakteri dibuat dengan cara memasukkan isolat bakteri ke TDR
biohemestry medium memakai swab steril. Suspensi bakteri yang dipakai
dengan tingkat kekeruhan yang sesuai (0,5 Mc Farland untuk TDR Staph-
64, TDR ONE-64, dan TDR NF-64 sedangkan 2,0 Mc Farland untuk TDR
STR-64). Suspensi bakteri ditentukan dengan TDR-Z200 Microbe
Turbidimetre
4) Inokulasi suspensi bakteri dilakukan secara autotomatis dengan alat TDR-
J100 Automatic Dosing System. Alat ini hanya memerlukan pemasangan
tip pada probe secara manual. Suspensi bakteri dalam biochemistry medium
dan AST medium dimasukkan dalam kondisi tertutup, kemudian dibuka ke
TDR-J100 Automatic Dosing System. Menu untuk program kartu yang
sesuai dipilih dulu sebelum menjalankan mesin
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
76
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
5) Mineral oil ditambahkan ke sumuran yang memerlukan suasana anaerob
seperti sumuran A1, B1, dan A7 pada TDR STAPH-64, sedangkan TDR
ONE-64 ditambahkan mineral oil ke sumuran A1, B1, C1, A3, dan A7.
Sumuran TDR NF-64 ditambahi mineral oil di sumuran A1, B1, C1, dan
B7. Selain itu sumuran TDR NF-64 juga ditambahi sugar oxidation catalyst
di sumuran C3, A4, B4, C4, A5, B5, C5, dan B8.
6) Kartu TDR ditutup dan dimasukkan ke inkubator pada suhu 350C ± 10C
selama 24 jam (TDR STAPH-64), 18 – 24 jam (TDR STR-64), 16 – 24 jam
(TDR ONE-64), dan 24 – 36 jam (TDR NF-64)
7) Kartu TDR dimasukkan ke TDR-300B auto microorganism analysis
system. Hasil identifikasi bakteri dan tes kepekaan antibiotika ditentukan
dan disimpan secara automatis ( Mindray, 2014)
4.6.4 Identifikasi bakteri dan tes kepekaan antibotika metode VITEK 2
1) Isolat yang diinokulasikan dipilih dari koloni tunggal yang tampak serupa
2) Dilakukan tes biokimia sederhana dan pengecatan Gram terhadap isolat
bakteri untuk menentukan jenis kartu yang akan digunakan. Isolat kokus
Gram positif menggunakan kartu VITEK 2 GP, batang Gram negatif
memakai kartu VITEK 2 GN
3) Larutan salin steril 3 mL (0,45% - 0,50%, pH 4,5 – 7,0) dimasukkan ke
dalam tabung plastik bersih secara aseptik untuk membuat suspensi bakteri
4) Isolat bakteri yang tampak sama dimasukkan ke larutan salin dengan
menggunakan swab atau sengkelit steril untuk membuat suspensi bakteri.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
77
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Suspensi bakteri dihomogenkan dan dibuat kekeruhan bakteri 0,50 – 0,63
Mc Farland dengan menggunakan VITEK 2 DensiCHEK. Suspensi
bakteri ini tidak boleh lebih dari 30 menit diinokulasi ke kartu VITEK 2.
5) Tabung suspensi bakteri dan kartu VITEK 2 (GP,GN,AST) dimasukkan ke
rak khusus (cassette)
6) Rak yang berisi suspensi bakteri dan kartu dimasukkan ke vacuum chamber
station baik secara manual (VITEK 2 Compact) atau dipindahkan secara
automatis (VITEK 2 dan VITEK 2 XL). Suspensi bakteri dipindahkan ke
sumuran oleh alat. Tabung transfer dipotong secara otomatis
7) Kartu dipindahkan ke ruang inkubator setelah 15 menit, setelah diinkubasi
akan dianalisis secara otomatis
8) Hasil dianalisis secara automatis oleh system dan diinterpretasikan sebagai
sensitif, intermediate dan resisten (Biomerieux,2013, Pincus, ).
4.7 Alur Penelitian
Alur penelitian dapat pada gambar 4.2
4.8 Analisis Statistik
Data yang terkumpul dilakukan penandaan, disajikan dalam bentuk tabel dan
grafik.
4.8.4 Analisis Deskriptif
4.8.4.1 Karakter sampel dalam penelitian berbentuk data katagorik (Gram positif
dan Gram negatif, sensitif atau intermediate atau resisten), data numerik
(strain bakteri, kesalahan interpretasi tes kepekaan antibiotika berupa
minor error, major error atau very major error)
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
78
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Sampel darah penderita infeksi aliran darah
TDR aerobic culture
Isolat Bakteri dari kultur darah
Identifikasi Bakteri Identifikasi Bakteri, Dengan Metode Tes Kepekaan API Identifikasi Bakteri, Antibiotika Tes Kepekaan Dengan Metode Antibiotika VITEK 2 Dengan Metode Tes Kepekaan TDR-300B Antibiotika Metode Konvensional
Pengumpulan Dan Analisis Data
Hasil Penelitian
Gambar 4.2 Alur penelitian
4.8.4.2 Analisis statistik akurasi (identifikasi bakteri dan kepekaan antibiotika)
metode API terhadap metode TDR 300B disajikan dalam bentuk tabel dan
grafik.
a. Akurasi metode API terhadap VITEK 2 ditentukan berdasarkan rumus: KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
79
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
hasil API yang sesuai dengan VITEK 2 X 100% besar sampel
b. Akurasi metode TDR 300B terhadap VITEK 2 ditentukan berdasarkan:
hasil TDR 300B yang sesuai dengan VITEK 2 X 100% besar sampel
c. Akurasi TKA konvensional terhadap metode VITEK 2 berdasarkan rumus:
hasil TKA konvensional yang sesuai dengan VITEK 2 X 100% besar sampel
d. Akurasi TKA TDR 300B terhadap metode VITEK 2 berdasarkan rumus:
hasil TKA TDR 300B yang sesuai dengan VITEK 2 X 100% besar sampel
e. Akurasi metode API terhadap metode TDR 300B berdasarkan rumus:
hasil API yang sesuai dengan TDR 300B X 100% besar sampel
f. Akurasi tes kepekaan antibiotia (TKA) konvensional terhadap metode TDR
300B berdasarkan rumus:
hasil TKA konvensional yang sesuai dengan TDR 300B X 100% besar sampel
4.9.2 Analisis Inferensial
1) Perbedaan identifikasi bakteri metode API terhadap TDR 300B dianalisis
berdasarkan uji Mc Nemar dan menghitung Koefisien Kappa
2) Perbedaan tes kepekaan antibiotika metode konvensional terhadap TDR
300B dianalisis berdasarkan uji Wilcoxon Signed Ranks Test dan menghitung
Koefisien Kappa
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
80
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 5
HASIL PENELITIAN
5.1 Hasil Penjaminan Mutu Pemeriksaan
Penjaminan mutu metode yang digunakan pada penelitian ini meliputi
berbagai aktivitas seperti standarisasi alat dan bahan, tes sterilitas dan tes
performa dengan menggunakan kuman kontrol. Standarisasi alat dan bahan
dalam penelitian, dilakukan melalui aktivitas pengamatan tanggal kedaluwarsa,
keutuhan kemasan, tekhnik penyimpanan dan tekhnik perawatan alat dan bahan
yang digunakan dalam penelitian serta mengawasi prosedur dilakukan sesuai
standar operasional yang dianjurkan. Tes sterilitas dilakukan di ketiga
laboratorium dengan cara 3% media ditempatkan dalam inkubator selama 24
jam pada suhu 350C ± 10C dan dilihat apakah ada pertumbuhan mikroorganisme
di media teresebut. Adanya pertumbuhan koloni pada media maka seluruh
media tidak digunakan dalam penelitian. Tes performa metode yang digunakan
pada penelitian ini, menggunakan kuman kontrol seperti Staphylococcus aureus
ATCC 29213, Eschericia coli ATCC 25922 dan Pseudomonas aeruginosa
ATCC 27853 (Vandepitte,2003).
5.1.1 Hasil penjaminan mutu alat dan bahan penelitian
Hasil penjaminan mutu alat, bahan dan tekhnik pengamatan yang
digunakan pada penelitian ini dapat dilihat pada tabel 5.1. Hasil penjaminan alat
dan bahan ini menunjukkan alat dan bahan yang digunakan pada pnelitian ini
sudah sesuai standar yang digunakan. Prosedur penggunaan autoclave sesuai
dengan standar, begitu juga dengan prosedur pemakaian refrigerator, inkubator,
81
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
dan mikroskop. Reagent dan media yang digunakan tidak ada yang melewati
masa kedaluwarsa dan kemasan masih dalam keadaan utuh (tabel 5.1)
Tabel 5.1 Penjaminan mutu alat dan bahan dalam penelitian (Biomerieux,2003; Mindray,2013; Vandepitte,2003) No Alat dan Bahan Tekhnik Pengamatan Hasil 1 Autoclave Pengamatan tingkat air, Sesuai waktu dan suhu sterilisasi (1210C selama 15 menit) 2 Inkubator Pengawasan suhu dan waktu Sesuai untuk inkubasi 3 Mikroskop Membersihkan lensa setelah Sesuai dipakai, ditempatkan atau ditutup jika tidak dipakai 4 Refrigerator Pengamatan suhu harian (2 – Sesuai 80C) 5 Media kultur Pengamatan tanggal kedaluwarsa Belum (blood agar,Mc bahan media, disimpan terhindar kedaluwarsa Conkey dari matahari/ panas selama agar,Mueller maksimal 7 hari di refrigerator Sesuai Hinton agar) 6 Cat Gram dan Pengamatan tanggal Belum reagent kedaluwarsa, tanda perubahan kedaluwarsa (presipitat,perubahan warna,keruh) Sesuai
7 Strip reagent API Pengamatan tanggal Belum kedaluwarsa, keutuhan kemasan, kedaluwarsa, disimpan di refrigerator sampai Kemasan utuh, tanggal kedaluwarsa Disimpan di refrigerator 8 Cakram antibiotika Pengamatan tanggal Belum kedaluwarsa, disimpan di kedaluwarsa, refrigerator maksimal 1 bulan Kemasan utuh, Disimpan di refrigerator 9 Kartu reagent Pengamatan tanggal Belum TDR kedaluwarsa, keutuhan kemasan, kedaluwarsa, disimpan di refrigerator sampai Kemasan utuh tanggal kedaluwarsa Disimpan di refrigerator 10 Kartu ID dan AST Pengamatan tanggal Belum VITEK 2 kedaluwarsa, keutuhan kemasan, kedaluwarsa, disimpan di refrigerator sampai Kemasan utuh tanggal kedaluwarsa Disimpan di refrigerator
82
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
5.1.2 Hasil penjaminan mutu melalui tes sterilitas
Hasil tes sterilitas dilakukan terhadap media blood agar, Mac Conkey
agar dan Mueller Hinton agar yang digunakan dalam penelitian di ketiga
laboratorium. Tes dikerjakan dengan cara 3% media yang dipilih secara acak
ditempatkan dalam inkubator selama 24 jam pada suhu 350C ± 10C. Hasil tes di
ketiga laboratorium menunjukkan tidak ada pertumbuhan koloni pada media
yang dibuat tersebut. Tes sterilitas ini merupakan tes rutin yang dikerjakan di
laboratorium tersebut untuk menilai layak atau tidaknya media yang dibuat
untuk digunakan.
5.1.3 Hasil penjaminan mutu melalui tes performa dengan kuman kontrol
Tes performa metode identifikasi API, tes kepekaan antibiotika difusi
cakram antibiotika Kirby Bauer, metode TDR-300B dan metode VITEK 2 pada
penelitian ini dilakukan dengan menguji kuman kontrol (Staphylococcus aureus
ATCC 29213, Eschericia coli ATCC 25922, dan Pseudomonas aeruginosa
ATCC 27853) dengan metode tersebut. Hasil tes performa masing-masing
metode ditampilkan di lembaran lampiran 7.
5.2 Perbandingan Hasil Identifikasi
Sampel penelitian diperoleh dari berbagai ruangan seperti ruang rawat
Intensif Care Unit (ICU), ruang ROI, ruang rawat inap bedah yang dikumpulkan
dari bulan Juli 2015 sampai dengan bulan Oktober 2015, dengan jumlah
penderita 109 pasien. Sampel dimasukkan ke tabung TDR Aerobic Culture dan
diperoleh 61 sampel (55,96%) tidak ada pertumbuhan mikroorganisme, 48
sampel (44,03%) terdapat pertumbuhan mikroorganisme. Pertumbuhan bakteri
ditemukan pada 33 sampel (30,27%), sisa 15 sampel (13,7%) merupakan infeksi
83
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
jamur (gambar 5.1). Penderita infeksi aliran darah ini terdiri dari 14 orang
(42,42%) pria dan 19 orang (57,57%) wanita. Rentang umur penderita berkisar
dari 21 tahun sampai 93 tahun. Bakteri penyebab infeksi aliran darah terdiri dari
5 (15,15 %) Gram positif dan 28 (84,84 %) Gram negatif (gambar 5.2).
Persentase
13,7
Tidak ada pertumbuhan 30,27 55,96 Bakteri Jamur
Gambar 5.1 Pertumbuhan mikroorganisme pada sampel
Persentase
15,15
84,84
Gram positif Gram negatif
84
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Gambar 5.2 Isolat bakteri berdasarkan pengecatan Gram
Distribusi strain bakteri penyebab infeksi aliran darah menurut hasil
VITEK 2 terdiri dari Eschericia coli (45,45%), Klebsiella pneumonia (18,18%),
Acinetobacter baumanii (9,09%), Staphylococcus aureus (9,09%), Enterobacter
cloacae (3,03%), Staphylococcus hominis (3,03%), Pseudomonas aeroginosa
(3,03%), Proteus mirabilis (3,03%), Serratia merascens (3,03%), dan
Staphylococcus cohnii (3,03%) (gambar 5.3).
Persentase 3,03 3,03 3,03 3,03 3,03 3,03 9,09 45,45 9,09 18,18
E.coli K.pneumonia A.baumanii S.aureus E.cloacae S.hominis P.aeroginosa P.mirabilis S.merascens S.cohnii
Gambar 5.3 Persentase isolat bakteri penyebab infeksi aliran darah
Perbedaan hasil identifikasi metode API ditemukan pada Eschericia coli
(teridentifikasi sebagai Enterobacter cloacae), Klebsiella pneumonia
(teridentifikasi sebagai Enterobacter aeroginosa), dan Acinetobacter baumanii
(teridentifikasi sebagai Enterobacter cloacae) dan Staphylococcus cohnii
(teridentifikasi sebagai Staphylococcus aureus). Perbedaan hasil identifikasi
metode TDR-300B ditemukan pada Klebsiella pneumonia (teridentifikasi
sebagai (Enterobacter cloacae), Acinetobacter baumanii (teridentifikasi sebagai
85
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Stenotrophomonas maltophilia), dan Staphylococcus cohnii (teridentifikasi
Staphylococcus xylosus).
Tabel 5.2 Perbandingan identifikasi metode API dan TDR-300B terhadap VITEK 2 Identifikasi Identifikasi API Identifikasi TDR Vitex 2 Sesuai Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai (Jumlah) Eschericia coli 14 1 (Enterobacter 15 - (15) cloacae) Klebsiella 5 1 (Enterobacter 5 1 (Enterobacter pneumonia (6) aerogenes) cloacae) Acinetobacter 2 1 (Enterobacter 2 1 (Stretophomonas baumanii (3) cloacae) maltophilia) Staphylococcus 3 - 3 - aureus (3) Enterobacter 1 - 1 - cloacae (1) Staphylococcus 1 - 1 - hominis (1) Pseudomonas 1 - 1 - aeroginosa (1) Proteus 1 - 1 - mirabilis (1) Serratia 1 - 1 - marcescens (1) Staphylococcus - 1(Staphylococcus - 1 (Staphylococcus cohnii (1) aureus) xylosus) TOTAL (33) 29 4 30 3 Akurasi 87,87% 90,9%
Metode API dapat mengidentifikasi 29 bakteri yang sama dengan
metode VITEK 2 sehingga akurasi identifikasi metode API terhadap metode
VITEK 2 adalah 87,87%. Metode TDR-300B dapat mengidentifikasi 30 bakteri
yang sama dengan metode VITEK 2 sehingga akurasi identifikasi metode TDR-
300B terhadap VITEK 2 sebesar 90,9% (tabel 5.2).. Metode API
mengidentifikasi 28 bakteri yang sama dengan hasil identifikasi metode TDR-
86
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
300B sehingga akurasi metode API terhadap metode TDR-300B adalah 84,84%
(tabel 5.3).
Analisis statistik perbandingan hasil identifikasi bakteri antara metode
API dengan TDR-300B menggunakan uji Mc Nemar Change Test menunjukkan
nilai signifikan 1,000 (p<0,05) yang berarti tidak ada perbedaan hasil identifikasi
bakteri antara API dengan TDR-300B (tabel 5.4).
Tabel 5.3 Perbandingan identifikasi konvensional API terhadap TDR-300B
Identifikasi API Identifikasi TDR Sesuai Tidak Sesuai Eschericia coli (14) 14 - Klebsiella 5 - pneumonia (5) Staphylococcus 3 1(Staphylococcus xylosus) aureus (4) Acinetobacter 1 1(Stretophomonas maltophilia) baumanii (2) Enterobacter 1 1(Eschericia coli) dan cloacae (3) 1(Acinetobacter baumanii Staphylococcus 1 - hominis (1) Pseudomonas 1 - aeroginosa (1) Proteus mirabilis (1) 1 - Serratia 1 - marcescens (1) Enterobacter - 1(Enterobacter cloacae) aerogenes (1) Total (33) 28 5 Persentase 84,85% 15,15%
Tabel 5.4 Uji statistik kesesuaian hasil identifikasi bakteri dengan koefisien Kappa Metode Metode Identifikasi Bakteri Identifikasi VITEK2 API TDR-300B Bakteri
87
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
VITEK2 - API Kappa=0,840 p=0,000 - TDR- Kappa=0,878 Kappa=0,801 300B p=0,000 p=0,000 -
Tabel 5.5 Jenis antibiotika yang digunakan pada pemeriksaan dan yang dapat dianalisis Bakteri Antibiotika pada Antibiotika pada Antibiotika pada Antibiotika yang Metode Metode TDR-300B Metode VITEK 2 dapat dianalisis Konvensional
Eschericia Amikacin Ampicilin Ampicillin Amikacin coli, Ampicilin Piperacilin Gentamycin Ampicilin Klebsiella Carbenicilin Tobramycin Tobramycin Cefoxitin pneumonia, Doxycicline Amikacin Amikacin Ceptazidime Enterobacter Gentamycin Gentamycin Doxycycline Ceftriaxon cloacae, Tetracyclin Trimethoprim- Piperacilin- Gentamycin Proteus Chloramphenicol sulfamethoxazole tazobactam Levofloxacin mirabilis, Trimethoprim- Ampicilin-Sulbactam Ampicilin- Meropenem Serratia sulfamethoxazole Aztreonam Sulbactam Piperacilin- merascens Amoxycilin- Ceftazidime Cefoperazone- tazobactam Clavulanic acid Cefuroxime sulbactam Piperacillin- Cefazolin Ceftazidime Tazobactam Cefoxitin Cefoxitin Ceptazidime Ceftriaxon Cefotaxim Cefoperazone Cefepime Ceftriaxon Cefuroxim Ciprofloxacin Doripenem Cefoxitin Levofloxacin Imipenem Cefixime Meropenem Meropenem Cefotaxim Levofloxacin Ceftriaxone Cefepime Ertampenem Meropenem Ciprofloxacin Levofloxacin
88
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Acinetobacte Amikacin Amikacin Ampicillin Amikacin r baumanii, Gentamycin Gentamycin Gentamycin Ceptazidime Pseudomona Piperacilin- Colistin Tobramycin Ceftriaxon s aeroginosa Tazobactam Tobramycin Amikacin Gentamycin Ceftazidime Trimethoprim- Doxycycline Levofloxacin Cefepime sulfamethoxazole Piperacilin- Meropenem Meropenem Piperacilin tazobactam Piperacilin- Ciprofloxacin Piperacilin- Amoxilin- tazobactam Levofloxacin Tazobactam Clavulanate acid Ceftazidime Cefoperazone- Aztreonam sulbactam Ceftriaxon Ceftazidime Cefepime Cefoxitin Meropenem Cefotaxim Ciprofloxacin Doripenem Ofloxacin Imipenem Levofloxacin Meropenem Levofloxacin Polymyxin B
Lanjutan tabel 5.5
Bakteri Antibiotika pada Antibiotika pada Antibiotika pada Antibiotika yang metode konvensional metode TDR-300B metode VITEK 2 dapat dianalisis
Staphylococ Amikacin Cefoxitin Gentamycin Clindamycin cus hominis, Azithromycin Oxycilin Amoxycilin- Erythromycin Cefoxitin Trimethoprim- clavulanate acid Gentamycin Chloramphenicol sulfamethoxazole Ampicillin- Tetracyclin Ciprofloxacin Clindamycin sulbactam Oxacilin Clindamycin Azithromycin Piperacilin- Cefoxitin Doxycicline Erythromycin tazobactam Ciprofloxacin Erythromycin Penicillin Doripenem Levofloxacin Gentamycin Vancomycin Ertapenem Linezolid Levofloxacin Linezolid Meropenem Linezolid Tetracyclin Cefoxitin Oxycilin Minocyclin Oxacilin Tetracyclin Rifampicin Piperacilin Trimethoprim- Chloramphenicol Dicloxacilin sulfamethoxazole Ciprofloxacin Ciprofloxacin Gentamycin Levofloxacin Levofloxacin Ticarcilin Moxifloxacin Doxyciclin Tetracyclin Minocyclin
Staphylococ Gentamycin Amikacin Cefoxitin Clindamycin cus cohnii Ciprofloxacin Azithromycin Oxycilin Erythromycin Levofloxacin Cefoxitin Trimethoprim- Gentamycin Moxifloxacin Chloramphenicol sulfamethoxazole Tetracyclin Trimethoprim- Ciprofloxacin Clindamycin Oxacilin sulfamethoxazole Clindamycin Azithromycin Cefoxitin Vancomycin Oxycilin Erythromycin Ciprofloxacin
89
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tigecyclin Erythromycin Penicillin Levofloxacin Clindamycin Gentamycin Vancomycin Linezolid Erythromycin Levofloxacin Linezolid Trimethoprime- Linezolid Linezolid Tetracyclin Sulfamethoxazole Benzil penicilin Tetracyclin Minocyclin Oxacilin Trimethoprim- Rifampicin Tetracyclin sulfamethoxazole Chloramphenicol Ciprofloxacin Gentamycin Levofloxacin
5.3 Perbandingan Hasil Tes Kepekaan Antibiotika
Tidak semua antibiotika yang digunakan dapat dianalisis untuk ketiga
metode tersebut karena pilihan jenis antibiotika tidak selalu sama di ketiga
laboratorium. Antibiotika yang dapat dianalisis pada bakteri Eschericia coli,
Klebsiella pneumonia, Enterobacter sp, Proteus mirabilis dan Serratia
marcescens antara lain Amikacin, Ampicilin, Cefoxitin, Ceftazidime,
Ceftriaxon, Gentamycin, Levofloxacin, Meropenem dan Piperacilin-
Tazobactam. Antibiotika pada tes kepekaan antibiotika pada Staphylococcus
aureus yang dapat dianalisis diantaranya Cefoxitin, Ciprofloxacin, Gentamycin,
Levofloxacin, Erythromycin, dan Oxacilin (tabel 5.5).
Perbandingan antibiotika pada tes kepekaan antibiotika Staphylococcus
hominis dapat membandingkan antibiotika Ciprofloxacin, Clindamycin,
Doxyciclin, Erytromycin, Gentamycin, Levofloxacin, Linezolid, Oxacilin, dan
Tetracyclin. Antibiotika yang dianalisi pada tes kepekaan antibiotika
Acinetobacter baumanii antara lain Amikacin, Ceftazidime, Gentamycin,
Levofloxacin, Meropenem, dan Piperacilin-Tazobactam (tabel 5.5).
Berdasarkan jenis antibiotika yang digunakan, akurasi tes Trimethoprim-
Sulfamethoxazole dan Cefoxitin pada metode konvensional Kirby Bauer paling
rendah akurasinya (0% dan 57,14%). Jumlah tes Trimethoprim-
90
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Sulfamethoxazol yang dapat dianalisis cuma satu sehingga persentase
ketidaksesuaian terlalu tinggi. Akurasi tes kepekaan antibiotika terbaik pada
metode konvensional didapatkan pada antibiotika Ampicilin, Clindamycin,
Doxyciclin, Erythromycin, Tetracyclin, dan Linezolid (100%). Akurasi tes
kepekaan antibiotika metode TDR-300B paling rendah didapatkan pada
antibiotika Erythromycin (60%), Cefoxitin (64,28%), dan Piperacilin-
Tazobactam (64,28%). Akurasi tes kepekaan antibiotika paling baik (100%)
didapatkan pada tes Oxacilin, Clindamycin, Doxyciclin, Tetracyclin, Linezolid
dan Ciprofloxacin (tabel 5.6).
Akurasi tes kepekaan antibiotika metode konvensional Kirby Bauer
terhadap metode automatis VITEK 2 adalah 84,64%, sedangkan akurasi tes
kepekaan antibiotika semiautomatis TDR-300B terhadap metode automatis
VITEK 2 adalah 82,5%. Akurasi tes kepekaan antibiotika metode konvensional
Kirby Bauer terhadap metode semiautomatis TDR-300B adalah 78,21% (tabel
5.6 dan 5.7).
Tabel 5.6 Perbandingan hasil TKA metode konvensional dan TDR-300B terhadap VITEK 2 berdasarkan jenis antibiotika Antibiotika TKA Konvensional TKA (Jumlah) TDR-300B Sesuai (%) Tidak Sesuai (%) Tidak Sesuai Sesuai Amikacin (28) 24 (85,71) 4 22 (78,57) 6 Ampicilin (24) 24 (100) - 22 (91,66) 2 Oxacilin (5) 4 (80) 1 5 (100) - Cefoxitin (28) 16 (57,14) 12 18 (64,28) 10 Ceftazidime (28) 23 (82,14) 5 22 (78,57) 6 Ceftriaxon (23) 22 (95,65) 1 20 (86,95) 3 Gentamycin (33) 29 (87,87) 4 30 (90,90) 3 Clindamycin (4) 4 (100) - 4 (100) - Doxyciclin (1) 1 (100) - 1 (100) - Erytromycin (5) 5 (100) - 3 (60) 2 Tetracyclin (2) 2 (100) - 2 (100) - Linezolid (4) 4 (100) - 4 (100) -
91
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Levofloxacin (33) 28 (84,84) 5 26 (78,78) 7 Ciprofloxacin (5) 4 (80) 1 5 (100) - Meropenem (28) 27 (96,43) 1 27 (96,43) 1 Piperacilin- 20 (71,43) 8 18 (64,28) 10 Tazobactam (28) Trimethoprime- - (0) 1 1 (100) - Sulfametoxazol(1) TOTAL (280) 237 43 231 49 Persentase 84,64% 15,36% 82,5% 17,5%
Tipe kesalahan interpretasi tes kepekaan antibiotika dikelompokkan
menjadi minor error, mayor error, dan very mayor error. Kesalahan minor
error merupakan kesalahan interpretasi kepekaan antibiotika di mana isolat
yang seharusnya sensitif atau resisten terhadap antibiotika dinyatakan
intermediate ataupun sebaliknya di mana isolat yang seharusnya intermediate
dinyatakan sensitif atau resisten, Kesalahan mayor error merupakan kesalahan
interpretasi tes kepekaan antibiotika di mana isolat yang seharusnya sensitif
dinyatakan sebagai resisten. Kesalahan very mayor error merupakan kesalahan
interpretasi di mana isolat yang seharusnya resisten dinyatakan sebagai sensitif
(Coyle,2005).
Tipe kesalahan tes kepekaan antibiotika pada metode konvensional dan
TDR-300B didominasi oleh kesalahan tipe minor error. Kesalahan very mayor
error sedikit lebih banyak pada metode TDR-300B (4,64%) dibandingkan
dengan metode konvensional Kirby Bauer (4,29%). Kesalahan mayor error
lebih banyak pada metode konvensional Kirby Bauer dibandingkan metode
TDR-300B (tabel 5.8).
Tabel 5.7 Kesesuaian tes kepekaan antibiotika metode konvensional Kirby Bauer terhadap TDR-300B dan VITEK 2 Metode Konvensional Metode TDR-300B Metode VITEK 2 Kirby Bauer
92
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Sesuai 219 237 Tidak Sesuai 61 43 Akurasi 78,21% 84,64%
Tabel 5.8 Tipe kesalahan tes kepekaan antibiotika metode konvensional Kirby Bauer dan TDR-300B terhadap metode VITEK 2 Tipe Kesalahan TKA Metode TKA Metode Konvensional (%) TDR-300B (%) Minor Error 18 (6,42%) 27 (9,64%) Mayor Error 13 (4,64%) 9 (3,21%) Very Mayor Error 12 (4,29%) 13 (4,64%) Total Kesalahan 43 (15,35%) 49 (17,5%)
Hasil analisis statistik perbandingan tes kepekaan antibiotika antara
metode konvensional Kirby Bauer dengan TDR-300B dengan uji statistik
Wilcoxon Signed Ranks Test didapatkan nilai signifikan 0,10 (p>0,05) yang
berarti tidak ada perbedaan hasil test kepekaan antibiotika antara kedua metode
(tabel 5.9).
Tabel 5.9 Uji statistik kesesuaian hasil tes kepekaan antibiotika (TKA) dengan koefisien Kappa Metode TKA Metode TKA VITEK2 API TDR-300B VITEK2 - TKA Kappa=0,716 Konvensional p=0,000 - Kirby Bauer TDR-300B Kappa=0,682 Kappa=0,582 p=0,000 p=0,000 -
93
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 6
PEMBAHASAN
Sebagian besar sampel menunjukkan tidak ada pertumbuhan bakteri pada
media yang digunakan yaitu TDR Aerobic Culture. Kemungkinan penyebab tidak
tumbuhnya bakteri pada penderita yang diduga mengalami infeksi aliran darah
dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor. Pemberian antibiotika sebelum
pengambilan darah untuk kultur dapat mengakibatkan hasil yang negatif palsu.
Evaluasi hasil negatif palsu oleh Klaerner et al didapatkan bahwa tiga dari
sembilan hasil negatif palsu ditemukan sejumlah konsentrasi antibiotika.
Kemungkinan lainnya adalah ketidaksesuaian antara media yang digunakan
dengan mikoorganisme penyebab infeksi aliran darah misalnya bakteri anaerob
atau fastidious yang memakai media TDR Aerobic Culture (Kleimer,2000;
Mindray,2014).
Volume darah yang diambil juga dapat berpengaruh terhadap pertumbuhan
mikroorganisme. Volume darah yang dianjurkan untuk setiap botol adalah 5-10
mL. Penelitian ini berupaya mengambil darah masing-masing 10 mL dari dua
tempat berbeda, tetapi kadang sulit mengambil darah sebanyak itu. Dreyeer
menyatakan volume sampel darah 10 mL mampu mendeteksi bakteremia sebesar
90-95%. Pengambilan darah dari dua tempat berbeda dalam 24 jam jam
mempunyai sensitivitas 90% dalam mendeteksi bakteremia, sedangkan
pengambilan darah empat kali dalam 24 jam mempunyai sensitivitas sampai 99%
dalam mendeteksi adanya bakteremia (Dreyer,2012; Mindray,2014).
94
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Jumlah produksi gas CO2 yang dihasilkan oleh mikroorganisme dalam
botol, juga dapat berpengaruh terhadap kemampuan deteksi pertumbuhan
mikroorganisme. Alat TDR-X060 Automated Blood Culture System yang dipakai
dalam penelitian ini, ada kemungkinan tidak mampu membaca pertumbuhan
mikroorganisme akibat gas CO2 yang terbentuk tidak cukup. Hal ini bisa
disebabkan karena adanya antikoagulan Sodium Polyanetholesulfonate (SPS)
yang bersifat toksik terhadap beberapa organisme seperti Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae sehingga produksi gas CO2 yang
dihasilkan mikroorganisme tersebut menjadi berkurang dan tidak cukup banyak
untuk terbaca oleh alat (Mindray,2014).
Patogen penyebab infeksi aliran darah kebanyakan disebabkan oleh bakteri
Gram negatif yang didominasi oleh Eschericia coli dan Klebsiella pneumonia.
Hoenigl M et al menyatakan bahwa Eschericia coli sebagai penyebab infeksi
aliran darah yang paling sering. Qureshi et al juga menyatakan isolat
mikroorganisme yang paling sering ditemukan pada infeksi aliran darah adalah
Gram negatif yang didominasi oleh Eschericia coli dan Klebsiella pneumonia
(Hoenigl M et al, 2014; Qureshi et al,2011).
6.1 Perbandingan Hasil Identifikasi Bakteri
Hasil akurasi identifikasi bakteri konvensional metode Analytical Profile
Index (API) menunjukkan akurasi yang tidak berbeda dengan metode identifikasi
semiautomatis Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B dengan merujuk
pada hasil metode VITEK 2. Komposisi substrat yang digunakan kedua metode
ini ada beberapa yang sama tetapi tekhnik pengerjaan dan pembacaan hasil
95
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
dilakukan secara berbeda. Tekhnik pengerjaan metode API meskipun dilakukan
secara manual dan dibaca dengan mata telanjang, tidak terlalu mempengaruhi
hasil identifikasi bila dibandingkan dengan metode TDR-300B yang pembuatan
suspensi bakteri, pemipetan untuk inokulasi bakteri dan pembacaan perubahan
warna yang dikerjakan dengan alat (Biomerieux,2002; 2009; Mindray,2013).
Kekeruhan suspensi bakteri yang dibuat pada metode konvensional akan
diamati dengan mata sehingga bersifat subyektif tergantung kemampuan tenaga
kerjanya. Kemungkinan suspensi bakteri yang tidak sesuai dengan tingkat
kekeruhan yang direkomendasikan dapat menyebabkan reaksi substrat tidak
optimal. Reaksi substrat yang tidak optimal sudah tentu dapat mempengaruhi hasil
identifikasi metode konvensional API. Perubahan warna untuk menentukan strain
bakteri pada metode API tanpa menggunakan alat analysis system. Kemungkinan
kesalahan dalam melihat perubahan warna reaksi substrat pada metode API
dengan mata akan lebih besar dibandingkan metode TDR-300B karena kadang
sulit menentukan apakah reaksi substrat tersebut positif atau negatif. Metode
TDR-300B yang menggunakan prinsip fotometri tidak akan mengalami kesulitan
untuk menilai perubahan warna pada hasil reaksi substrat (Biomerieux,2002;
Mindray,2013).
Contoh perubahan warna yang kadang sulit kami amati untuk menentukan
reaksi positif atau negatif misalkan perubahan warna pada tes NIT (potassium
nitrate) pada metode API20 Staph. Hasil negatif menunjukkan warna pucat-merah
muda pucat, sedangkan reaksi positif ditentukan dari perubahan warna menjadi
merah.. Adanya perubahan warna merah pada reaksi positif dengan warna merah
muda pucat pada reaksi NIT negatif kadang agak sulit ditentukan. Setiap strip API
96
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
mempunyai perbedaan warna yang sulit dibedakan antara reaksi positif atau
negatif
Tabel 6.1 Perbedaan warna reaksi positif dan negatif yang kadang sulit dibedakan pada pemeriksaan metode API (Biomerieux,2002) Test Komposisi Reaksi Warna Negatif Warna Positif API 20 Staph
NIT Potassium Reduksi nitrat Pucat-merah Merah nitrate menjadi nitrit muda pucat VP Sodium Produksi Acetyl Tidak berwarna – Violet-merah muda pyruvate methyl carbinol merah muda (VP) pucat
ADH L-Arginine Arginine Kuning Oranye-merah dihydrolase API 20 Strep
HIP Hippuric acid Hidrolisis Tak berwarna, Biru gelap/ Ungu (Hippuric pucat kebiruan/ acid) kehijauan
ARA L arabinose Acidification Merah Oranye-kuning
MAN D manitol Acidification Merah Oranye-kuning
SOR D sorbitol Acidification Merah Oranye- kuning
TRE D trehalose Acidification Merah Oranye- kuning
INU Inulin Acidification Merah Oranye- kuning
RAF D raffinose Acidification Merah Oranye- kuning
AMD Starch Acidification Merah Oranye- kuning
GLYG Glycogen Acidification Merah Oranye- kuning
API 20 E
ADH L-Arginine Arginine Kuning Merah-oranye Dihydrolase LDC L-Lysin Lysine Kuning Merah-Oranye Decarboxilase ODC L-Ornithin Ornithine Kuning Merah-Oranye decarboxylase URE Urea Urease Kuning Merah-orange
97
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
IND L-Tryptophane Produksi indol Tidak berwarna- Merah muda hijau pucat- kuning pucat
Lanjutan tabel 6.1 Test Komposisi Reaksi Warna Negatif Warna Positif Glu D-glukosa Fermentasi- Biru-biru Kuning – kuning oksidasi kehijauan kehijauan
API 20 NE ADH L arginine Arginine Kuning Oranye/merah dihydrolase muda/merah URE Urea Urease Kuning Oranye/merah muda/merah
pada tes biokimianya. Perbedaan warna yang agak sulit dibedakan untuk
menentukan reaksi positif atau negatif yang lain dapat dilihat dari tabel 6.1
A A B A
Gambar 6.1 Lokasi adanya udara pada pemipetan TDR-J100 Automate Dosing System, udara pada ujung tip (A), udara dalam tip (B)
Kesalahan identifikasi metode API ditemukan pada Enterobactericeae
(Eschericia coli dan Klebsiella pneumonia) teridentifikasi sebagai Enterobacter
98
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
cloacae dan Enterobacter aerogenes. O’Hara et al juga mendapatkan hasil akurasi
identifikasi Enterobacteriaceae yang lebih rendah (87,7%) pada inkubasi selama
24 jam dan membutuhkan tes biokimia dan inkubasi tambahan sehingga akurasi
dapat meningkat sampai 95,2%. Kesalahan identifikasi mungkin disebabkan oleh
adanya polimikrobial, kontaminasi atau kesalahan interpretasi uji biokimia.
Kemungkinan kesalahan interpretasi uji biokimia pada Eschericia coli di atas
antara lain pada uji ADH yang seharusnya negatif diinterpretasikan positif, CIT
diinterpretasikan positif yang seharusnya negatif, atau VP yang seharusnya negatif
diinterpretasikan positif sehingga bakteri teridentifikasi sebagai Enterobacter
cloacae (O’Hara,1992;Biomerieux,2002).
Kesalahan identifikasi Klebsiella pneumonia yang terbaca sebagai
Enterobacter aerogenes kemungkinan karena kesalahan identifikasi uji ODC dan
URE. ODC yang seharusnya negatif diidentifikasi positif dan URE yang
seharusnya negatif diinterpretasi positif. Kesalahan identifikasi Acinetobacter
baumanii yang diidentifikasi sebagai Enterobacter cloacae kemungkinan karena
adanya polimikrobial atau kontaminasi. Perbedaan uji biokimia antara
Acinetobacter baumanii dengan Enterobacter cloacae terdapat pada ONPG,
ADH, ODC, VP, MAN, SOR, RHA, SAC, dan AMY. Kesalahan identifikasi
Staphylococcus cohnii yang diidentifikasi sebagai Staphylococcus aureus
kemungkinan karena kesalahan interpretasi uji LAC, SAC, NAG, ADH, dan
URE. LAC yang seharusnya negatif diinterpretasi positif, SAC seharusnya negatif
diinterpretasi positif, NAG seharusnya negatif diinterpretasi positif, ADH
seharusnya negatif diinterpretasi positif atau URE seharusnya negatif
diinterpretasi positif (Biomerieux,2002)..
99
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kesalahan identifikasi pada metode semiautomatis TDR-300B agak sulit
dicari penyebabnya, mengingat kepustakaan tentang metode ini masih sedikit.
Metode pemeriksaan TDR-300B hampir semua dilakukan dengan alat, mulai dari
pembacaan tingkat kekeruhan suspensi bakteri, inokulasi suspensi bakteri ke
media
dengan pemipetan automatis, pembacaan hasil reaksi pada substrat, dan
interpretasi hasil identifikasi dengan analyser system. Kondisi yang dapat
menyebabkan perbedaan identifikasi pada metode TDR-300B antara lain adanya
kemungkinan polimikrobial. Kemungkinan lain yang dapat menyebabkan
misidentifikasi adalah kesalahan pemipetan sehingga volume suspensi bakteri
yang diinokulasikan tidak sesuai. Pengamatan kami selama penelitian, kadang
terdapat gelembung udara di ujung tip pada proses pemipetan atau volume cairan
berkurang karena adanya udara di dalam tip (Mindray,2013; Biomerieux,2013).
Tip untuk proses pemipetan pada TDR-J100 Automate Dosing System
dipasang secara manual yang kadang tidak baik hasilnya. Ini mungkin
berpengaruh terhadap reaksi pada media untuk identifikasi yang menyebabkan
kesalahan identifikasi (gambar 6.1). Kemungkinan lainnya adalah adanya
kontaminasi pada bahan asing mengingat inokulasi suspensi bakteri dan
penambahan oli imersi dilakukan di ruang terbuka seperti kontaminasi bubuk pada
sarung tangan. Adanya bahan asing yang tidak diinginkan ini dapat berpengaruh
terhadap bacaan absorbance fotometri pada TDR300B Microorganism Analysis
System. Metode identifikasi VITEK 2 sebagai metode rujukan dalam penelitian ini
mempunyai akurasi sekitar 95% terhadap kuman kontrol juga dikatakan dapat
100
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
dipengaruhi oleh adanya bahan yang mempengaruhi bacaan absorbance fotometri
(Mindray,2013; Biomerieux,2013).
Ditinjau dari nilai akurasi metode identifikasi konvensional API masih
baik dibandingkan dengan metode semiautomatis TDR-300B dan metode
automatis penuh VITEK 2 sepanjang dikerjakan sesuai standar. Koefisien kappa
antara metode API dan VITEK 2 sebesar 0,840 menunjukkan nilai kesepakatan
antara kedua metode yang hampir sempurna (almost perfect agreement). Nilai
kappa metode API tidak berbeda jauh dengan nilai kappa metode semiautomatis
TDR-300B (0,878) dan uji statistik menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna
antara identifikasi bakteri metode konvensional API dengan metode
semiautomatik TDR-300B. Metode API dilakukan secara manual sehingga
memerlukan tenaga yang terlatih namun investasi yang diperlukan jauh lebih
sedikit (Landis et al, 1977).
6.2 Perbandingan Hasil Tes Kepekaan Antibiotika
Ternyata hasil akurasi tes kepekaan antibiotika metode konvensional difusi
cakram antibiotika Kirby Bauer pada penelitian ini sebesar 84,64% terhadap
metode automatis penuh VITEK 2 yang memiliki akurasi sekitar 95%. Angka ini
tidak lebih buruk dari tes kepekaan antibiotika metode semiautomatis TDR-300B
sebesar 82,5%. Ini menunjukkan bahwa metode konvensional difusi cakram
antibiotika Kirby Bauer dapat dipercaya dibandingkan dengan metode
semiautomatis. Beberapa kemungkinan yang dapat menyebabkan kesalahan pada
metode konvensional Kirby Bauer antara lain tingkat kekeruhan suspensi bakteri
yang dibaca secara manual sehingga bersifat subyektif. Kekeruhan suspensi
101
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
bakteri yang lebih rendah akan menyebabkan hasil kepekaan antibiotika tampak
lebih sensitif, begitu pula sebaliknya apabila suspensi bakteri lebih pekat maka
hasil tes kepekaan antibiotika akan tampak lebih resisten (Vandepitte,2003).
Keterlambatan pemasangan cakram antibiotika pada media dapat
menyebabkan inokulum bakteri memperbanyak diri sehingga zona inhibisi
menjadi lebih kecil dan strain tampak lebih resisten. Suhu inkubasi yang lebih
rendah dari 350C akan menyebabkan waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan
bakteri akan lebih lama sehingga zona hambatan dapat lebih besar. Dampak dari
hal ini akan menyebabkan strain nampak lebih sensitif. Ketebalan media agar juga
dapat berpengaruh terhadap difusi cakram antibiotika. Media yang terlalu tebal
akan menghambat difusi antibiotika sehingga zona yang terbentuk dapat lebih
kecil dan strain nampak lebih resisten. Sedangkan media yang tipis dapat
menyebabkan zona hambatan lebih besar sehingga strain nampak lebih sensitif
(Vandepitte,2003).
Jarak antara cakram antibiotika dapat mempengaruhi zona inhibisi yang
terbentuk sehingga dapat mempengaruhi pembacaan. Jarak yang terlalu dekat
akan membuat zona hambatan tidak sempurna sehingga sulit untuk dibaca.
Potensi cakram antibiotika juga sangat penting untuk pembentukan zona
hambatan. Penyimpanan yang lama atau tidak benar dapat membuat zona
hambatan lebih kecil sehingga strain nampak lebih resisten. Komposisi medium
juga akan berpengaruh terhadap pertumbuhan bakteri sehingga kerusakan
terhadap komposisi media dapat menyebabkan zona yang lebih besar sehingga
hasil tes kepekaann tampak lebih sensitif. Kesalahan pengukuran diameter zona
102
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
hambatan juga dapat mengakibatkan kesalahan interpretasi hasil kepekaan
antibiotika (Forbes,2007;Vandepitte,2003).
Tidak banyak kepustakaan yang membahas penyebab spesifik tipe
kesalahan dalam tes kepekaan antibiotika. Kesalahan very major error merupakan
kesalahan hasil tes kepekaan antibiotika dengan interpretasi sensitif yang
seharusnya resisten. Ini dapat disebabkan oleh tingkat kekeruhan suspensi bakteri
yang rendah, volume suspensi bakteri yang sedikit, suhu inkubasi yang rendah,
media Mueller Hinton agar terlalu tipis atau sedikit, dan kerusakan media.
Kesalahan major error merupakan kesalahan hasil tes kepekaan antibiotika yang
seharusnya sensitif tetapi diinterpretasikan resisten. Kesalahan ini dapat
disebabkan oleh tingkat kekeruhan suspensi bakteri yang pekat, volume suspensi
bakteri yang banyak, keterlambatan dalam pemasangan cakram antibiotika, media
yang terlalu tebal atau volume yang banyak, dan kerusakan pada antibiotika
(Coyle,2005; Vandepitte,2003).
Kesalahan minor error dapat terjadi karena isolat yang seharusnya intermediate
tetapi diinterpretasikan sensitif/resisten ataupun seharusnya resisten/sensitif tetapi
diinterpretasikan intermediate. Kesalahan interpretasi sensitif yang seharusnya
intermediate maupun interpretasi intermediate yang seharusnya resisten mungkin
disebabkan karena kesalahan pembacaan zona hambatan pada metode
konvensional. Tingkat kekeruhan suspensi bakteri yang lebih rendah, volume
suspensi bakteri yang lebih sedikit, suhu inkubasi yang lebih rendah, media
Mueller Hinton agak tipis atau sedikit, dan kerusakan media juga dapat
menyebabkan kesalahan ini. Kesalahan interpretasi resisten yang seharusnya
intermediate ataupun interpretasi intermediate yang seharusnya sensitif mungkin
103
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
disebabkan karena kesalahan pembacaan zona hambatan pada metode
konvensional. Tingkat kekeruhan suspensi bakteri yang lebih pekat, volume
suspensi bakteri yang lebih banyak, media Mueller Hinton agak tebal atau banyak,
dan kerusakan pada antibiotika juga dapat menyebabkan kesalahan ini
(Coyle,2005; Vandepitte,2003).
Hasil akurasi tes kepekaan antibiotika metode semiautomatis TDR-300B
sebesar 82,5% terhadap metode VITEK 2, sedikit lebih rendah dari metode tes
kepekaan antibiotika konvensional metode difusi cakram antibiotika Kirby Bauer.
Sayangnya publikasi metode ini belum banyak ditemukan sehingga agak sulit
menentukan penyebab kelemahannya. Kemungkinan penyebab yang ditemukan
pada penelitian dengan menggunakan metode ini antara lain kemungkinan
polimikroba yang mengacaukan hasil tes. Kemungkinan lainnya adalah pemipetan
yang tidak sempurna, sehingga volume suspensi bakteri yang diinokulasikan ke
antibiotika terdehidrasi tidak sesuai. Adanya gelembung udara pada ujung tip atau
adanya udara di dalam tip seperti keterangan sebelumnya mungkin berpengaruh
terhadap reaksi kepekaan antibiotika pada isolat bakteri yang diujikan (gambar
6.1). Adanya kontaminasi bahan asing mengingat inokulasi suspensi bakteri dan
penambahan oli imersi dilakukan di ruang terbuka seperti adanya bubuk pada
sarung tangan atau kotoran dapat berpengaruh terhadap bacaan absorbansi
fotometer pada TDR-300B Microorganism Analysis System (Mindray,2013;
Biomerieux,2013).
Koefisien kappa antara tes kepekaan antibiotika metode konvensional
difusi cakram antibiotika Kirby Bauer dengan metode rujukan automatis penuh
VITEK 2 sebesar 0,716 menunjukkan kesepakatan kuat antara kedua metode
104
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
(substantial agreement). Uji statistik antara metode konvensional difusi cakram
antibiotika Kirby Bauer dengan metode semiautomatik TDR-300B menunjukkan
tidak ada perbedaan yang bermakna. Akurasi tes kepekaan antibiotika
konvensional metode difusi cakram antibiotika Kirby Bauer meskipun dilakukan
secara manual, ternyata masih baik dibandingkan dengan metode semiautomatis
dan automatis penuh sepanjang dikerjakan sesuai prosedur namun memerlukan
tenaga kerja yang lebih terlatih (Landis et al, 1977).
6.3 Kelebihan dan Keterbatasan Penelitian
6.3.1 Kelebihan Penelitian
1) Metode pemeriksaan secara fenotipe sudah mewakili metode yang ada saat
ini yaitu konvensional, semiautomatis dan automatis
2) Isolat bakteri yang diuji berasal dari bakteri penyebab infeksi aliran darah
dari penderita sehingga dapat dianalisis bakteri penyebab infeksi aliran
darah tersering dan pola resistensinya.
6.3.2 Keterbatasan Penelitian
1) Isolat bakteri yang diuji terbatas pada patogen penyebab infeksi aliran
darah
2) Kemungkinan kontaminasi karena isolat bakteri diperiksa di tiga tempat
yang berbeda
3) Kemungkinan kemampuan sumber daya manusia tidak sama antara
laboratorium satu dengan lainnya
105
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
4) Kurang pengalaman dalam pemakaian alat metode TDR karena peralatan
belum lama di pasaran.
106
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
BAB 7
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
1. Akurasi identifikasi bakteri metode API terhadap metode automatis VITEK
2 sebesar 87,87%
2. Akurasi identifikasi bakteri metode semiautomatis TDR-300B terhadap
metode automatis VITEK 2 adalah 90,9%
3. Akurasi tes kepekaan antibiotika konvensional metode difusi cakram
antibiotika Kirby Bauer terhadap metode automatis VITEK 2 adalah
84,64%.
4. Akurasi tes kepekaan antibiotika metode semiautomatis TDR-300B
terhadap metode automatis VITEK 2 adalah 82,5%
5. Akurasi identifikasi bakteri metode API terhadap metode semiautomatis
TDR-300B adalah 84,85% dan tidak ada perbedaan akurasi yang bermakna
antara kedua metode secara statistik
6. Akurasi tes kepekaan antibiotika konvensional metode difusi cakram
antibiotika Kirby Bauer terhadap metode semiautomatis TDR-300B adalah
78,21%, dan tidak ada perbedaan akurasi yang bermakna antara kedua
metode secara statistik.
7.2 Saran
1. Pemilihan isolat bakteri yang akan diuji harus diperhatikan untuk
menghindari adanya polimikrobial
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
106
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2. Metode konvensional dilakukan sesuai prosedur dan memerlukan tenaga
terlatih sehingga membutuhkan pelatihan tenaga yang lebih intensif
3. Inokulasi bakteri pada metode automatisasi sebaiknya memperhatikan
kemungkinan kontaminasi oleh bahan asing yang dapat mempengaruhi
bacaan fotometer sistem analisis metode automatis
4. Metode identifikasi dan tes kepekaan antibiotika konvensional masih dapat
dipercaya terutama untuk daerah dengan keterbatasan finansial atau
pemeriksaan masih sedikit.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
107
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR PUSTAKA
Biomerieux, 2002, Annexe API 20 Strep, Lyon France
Biomerieux, 2002, Annexe API 20E, Lyon France
Biomerieux, 2002, Annexe API 20NE, Lyon France
Biomerieux, 2002, Annexe API Staph, Lyon France
Biomerieux, 2002, API NaCl 0,85% Medium, Lyon France
Biomerieux, 2003, Mc Farland Standard, Lyon France
Biomerieux, 2008, Non-Hazardous Product Statement, Lyon France,
Biomerieux, 2009, API Identification Databases, Lyon France
Biomerieux, 2009, API 20E, Identification System for Enterobacteriaceae and Other Non Fastidious Gram Negative Rods, Lyon France
Biomerieux, 2010, API 20NE,Identification System for Non Fastidious, Non Enteric Gram Negative Rods, Lyon France
Biomerieux, 2010, API Staph, Identification System for Staphylococcus, Lyon France
Biomerieux, 2006, API Strep Identification System for Streptococcus, Lyon France
Biomerieux, 2007, API Strep Identification System for Streptococcus, Lyon France
Biomerieux, 2013, Vitek 2 TM Technology Product Information, Lyon France
Card R, Zhang J, Das P, Cook C, Woodford N, Anjum MF, 2013, Evaluation of an Expanded Microarray for Detecting Antibiotic Resistance Genes in a Broad Range of Gram Negative Bacterial Pathogens, Journal Antimicrobial Agents and Chemotherapy ASM, January 2013, volume 57, www.aac.asm.org, pp 458-465
Coyle,MB, Cavlieri,SJ, Harbeck,RJ, McCarter,YS, Ortes,JH, Rankin,ID, Sautter,RL, Sharp,SE, Spigel,CA, Manual of Antimicrobial Susceptibility Testing, American Society of Microbiology, Washington, 2005, pp3-52
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
108
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Darbandi F, 2010, Parallel Comparison of Acuracy in Vitek 2 Analyzer and API 20 E/ API 20 NE Microsystem, University of Boras School of Enginering, Sjukhus-Boras
Dreyer,AW, 2012, Blood Culture Systems:From Patients to Result, Chapter 15, In Tech,pp287-303, dx.doi.org/10.5772/50139
Duggal,S, Gaind,R, Tandon,N, Deb,M, Chugh,TD, 2012, Comparison of an Automated System with Conventional and Antimicrobial Susceptibility Testing, International Scholarly Research Network, www.doi:10.5402/2012/107203
Fleiss,JL, 1975, Measuring Agreement between Two Judges on the Presence or Absence of a Trait. Biometrics, 31(3), 651 ‐ 659
Forbes,BA, Sahm,DF, Weissfeld,AS, Trevino,EA, 2007, Traditional Cultivation and Identification in Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology twelfth edition, Mosby Elsivier, St Loius Missouri, pp93-119
Hoenigl,M, Wagner,J, Raggam,RB, Prueller,F, Prattes,J. Eigl,S, Leitner, E, Honigl,K, Valentin, T, Schwetz1,IZ, Grisold,AJ, Krause1,R, 2014, Characteristics of Hospital-Acquired and Community-Onset Blood Stream Infections, South-East Austria, Plos One, volume 9, issue 8, August www.plosone.org
Hongsuwan,M, Srisamang,P, Kanoksil,M, Luangasanatip,N, Jatapai,A, Day,NP, Peacock,SJ, Cooper,BS, Limmathorutsakul,D, 2014, Increasing Incidence of Hospital-Acquired and Healthcare-Associated Bacteremia in Northeast Thailand: A Multicenter Surveillance Study, Plos One, www.plosone.org
Isenberg HD, Clarke LM, Della-Latta P, Denys GA, Garcia LS, Hazen KC, Hindler J, Janda WM, Mangels JI, Master RN, Pezzlo M, Plaffler M, Sewell DL, Vellozzi EM, 1998, Essential Procedure for Clinical Microbiology, New York, ASM Press, pp 37-126
Kemenkes, 2011, Pedoman Manajerial Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Rumah Sakit Dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, Jakarta
Klaerner,HG, Eschenbach,U, Kamereck,K, Lehn,N, Wagner,H, Miethke,T, 2000, Failure of an Automated Blood Culture System to Detect Nonfermentive Gram Negative Bacteria, Journal of Clinical Microbiology, American Society of Microbiology, pp1036-1041
Landis,JR., Koch,GG,1977, The Measurement of Observer Agreement for Categorical Data Biometrics, 33(1), 159 ‐ 174
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
109
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Laupland,KP, 2013, Incidence of Blood Stream Infection: Review of Population Based Studies, Eurepean Society of Clinical Microbiology, Clinical Microbiology and Infectious Disease, pp492-498
Leboffe MJ, Pierce BE, 2011, A Photographic Atlas for the Microbiology Laboratory fourth edition, Morton Publishing, Englewood Colorado
Mindray, 2013, Microorganism Analysis System TDR 300B Operator’s Manual, Changsa, Cina
Mindray, 2013, Microorganism System Clinical Evaluation Report, Changsa, Cina
Mindray, 2013, Orientation Test For TDR 300B Test Card, Changsa, Cina
Mindray, 2013, TDR 300B Introduction, Changsa, Cina
Mindray, 2013, TDR NF-64, Changsa, Cina
Mindray, 2013, TDR ONE-64, Changsa, Cina
Mindray, 2013, TDR STAPH-64, Changsa, Cina
Mindray, 2013, TDR STR-64, Changsa, Cina
Mindray, 2014, Microorganism Analysis System TDR 300B, Changsa, Cina
Mindray, 2014, Mindfocus In Vitro Diagnostic Product, Changsa, Cina
Mindray, 2014, TDR Aerobic Culture Bottle, Changsa, Cina
O’Hara CM, 2005, Manual and Automated Instrumentation for Identification of Enterobacteriaceae and Other Aerobic Gram Negative Bacili, Clinical Microbiology Review, www.doi:10.1128/CMR.18.1.147-162.2005
O’Hara CM, Rhoden DL, Miller JM, 1992, Reevaluation of the API 20E Identification System versus Conventional Biochemicals for Identification of Members of theFamily Enterobacteriaceae: a New Look at an Old Product, Journal of Clinical Microbiology, American Society of Microbiology, vol.30, no.1. pp123-125
Patel JB, Cockerill FR, Bradford BA, Elioupolus GM, Hindler JA, Jenskin SG, Lewis JS, Limbago B, Miller LA, Nicolau DP, Powell M, Swenson JM, Tracksweski MM, Turnidge JD, Weinstein WP, Zimmer BL, 2015, M100-S25 Performance Standard for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Fifth Informational Supplement, Wayne USA, Clinical And Laboratory Standards Institute
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
110
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Pulidot MR, Quintanillat MG, Pena RM, Cisneros JM, McConnell M, 2013, Progress on the Development of Rapid Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing, Journal of Antimicrobial Chemotherapy June 2013, www.doi:10.1093/jac/dkt253
Putri,IGAA SR, 2013, Panduan Workshop Mikrobiologi, Departemen/Instalasi Patologi Klinik FK Unair-RSUD Dr Soetomo, Surabaya
Pincus DH, Microbial Identification Using the Biomerieux VITEK 2 System, Biomerieux, Haselwood USA, 2014
Qureshi M, Aziz,F, 2011, Prevalence of Microbial Isolate in Blood Cultures and Their Antisusceptibility Profile, Biomedica, Vol 27, July- December 2011, pp136-139
Robinson A, Carter MY, Tetreault J, 1995, Comparison of Crystal Enteric/Nonfermenter System, API 20E System, and Vitek Automicrobic System for Identification of Gram Negative Bacili, Jurnal of Clinical Microbiology, American Society for Microbiology, pp 364-370
Saker,L, Lee,K, Cannito,B, Gilmore,A, Lendrum,DC, 2001, Globalization and Infection Diseases: a review of the linkages, UNICEF,UNDP,World Bank,WHO, London UK
Smith PB, Tsomfohrde KM, Balows A, 1972, API System: a Multitube Micromethod for Identification of Enterobacteriaceae, American Society for Microbiology, Applied Microbiology, Atlanta, www.
Vandepitte,J, Verhaegen,J, Engbaek K, Rohner P, Piot P, Heuck CC, 2003, Basic Laboratory Procedures in Clinical Bacteriology Second Edition, WHO, Geneva
WHO, 2001, Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, WHO, Switzerland
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
111
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAMPIRAN 1
Departemen/Instalasi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.Soetomo Surabaya, Jl Mayjen Prof Moestopo No.6-8 Surabaya
Informasi Untuk Disetujui Subjek Penelitian
Judul Penelitian: PERBANDINGAN BEBERAPA METODE PEMERIKSAAN BAKTERI DAN TES KEPEKAAN ANTIBIOTIKA (penelitian ini akan memeriksa kuman penyebab infeksi dan dapat menentukan obat yang lebih tepat dengan menggunakan tiga cara pemeriksaan)
Peneliti : I Gde Eka Sugiartha,dr Alamat : Departemen Patologi Klinik Universitas Airlangga- Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soetomo / Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya. Jawa Timur 60285
Formulir ini memberikan informasi tentang tujuan penelitian dan penggunaan hasilnya, jaminan kerahasiaan, metode yang digunakan, risiko yang mungkin timbul, manfaat bagi subjek penelitian, hak untuk mengundurkan diri, serta kontak yang dihubungi setiap waktu. Apabila terdapat kata-kata yang tidak dimengerti dapat ditanyakan langsung kepada peneliti untuk memperoleh kejelasan.
TUJUAN PENELITIAN Metode API, tes kepekaan antibiotika konvensional difusi cakram , TDR-300B dan VITEK 2 merupakan metode pemeriksaan isolat bakteri dari kultur dengan bahan pemeriksaan dapat diambil dari darah. Pemeriksaan kultur darah dapat digunakan untuk mencari penyebab infeksi bakteri pada darah. Tujuan umum penelitian ini adalah menganalisis hasil uji identifikasi bakteri dan kepekaan antibiotika antara metode konvensional (API dan tes kepekaan antibiotika difusi cakram) dengan metode semiautomatis (TDR-300B) dan metode automatis (VITEK 2) pada isolate bakteri dari kultur darah. Tujuan khusus penelitian ini adalah menentukan akurasi metode konvensional terhadap TDR-300B dengan metode rujukan VITEK 2 pada penderita infeksi aliran darah, menentukan kesesuaian identifikasi bakteri antara metode konvensional dengan TDR-300B dan VITEK 2, menentukan kesesuaian kepekaan antibiotika konvensional difusi cakram dengan TDR-300B dan VITEK 2. Penelitian ini akan menghasilkan informasi dan manfaat untuk terapi antibiotika yang sesuai dengan hasil kultur darah berdasarkan identifikasi bakteri
MANFAAT HASIL PENELITIAN Manfaat hasil penelitian untuk subjek penelitian dapat menentukan terapi antibiotika yang sesuai dengan pemilihan antibiotika yang sesuai berdasarkan hasil kepekaan antibiotika sehingga dapat menurunkan lama KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
112
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
perawatan penderita, mengurangi biaya perawatan, menurunkan resistensi antibiotika dan menurunkan angka kesakitan dan kematian penderita infeksi aliran darah.
Manfaat penelitian untuk masyarakat Dengan adanya hasil penelitian, memberikan masukan kepada pemegang keputusan di bidang kesehatan untuk memilih metode pemeriksaan sesuai kondisi di daerah tersebut sehingga masyarakat lebih memungkinkan memiliki metode yang sesuai kondisi di tempat tersebut
JAMINAN KERAHASIAAN Prosedur penelitiaan yang dijalani akan menjamin kerahasiaan peserta penelitian. Identitas pribadi peserta penelitian (nama, alamat, nomor telp) akan dijamin kerahasiaanya dan tidak akan dipublikasikan.
METODE YANG DIGUNAKAN Subjek penelitian yang memerlukan identifikasi bakteri dan kepekaan antibiotika adalah penderita infeksi aliran darah diagnosis ditegakkan oleh sejawat spesialis anestesi dan reanimasi.
PROSEDUR KERJA Darah yang diambil, dimasukkkan ke dalam tabung kultur darah. Tabung kultur darah akan diinkubasi pada alat untuk melihat adanya pertumbuhan bakteri. Bila terdapat pertumbuhan bakteri akan dilakukan pengecatan Gram secara langsung, identifikasi bakteri dan tes kepekaan antiobiotika dilakukan dengan tiga metode berbeda. Bila tidak terdapat pertumbuhan bakteri, dianggap kultur darah negatif dan tidak dilanjutkan pemeriksaan Gram, identifikasi bakteri dan kepekaan antibiotika.
RISIKO YANG MUNGKIN TIMBUL Risiko yang mungkin timbul dalam penelitian ini adalah hematom ketika pengambilan darah. Hal ini dapat diminimalisir dengan pengambilan darah yang akan dilakukan oleh tenaga medis yang memiliki kompentensi dan berpengalaman. Komplikasi yang ditimbulkan dari pemeriksaan ini tidak ada
PEMBIAYAAN Subjek penelitian tidak dibebankan biaya pemeriksaan untuk kultur darah.
HAK UNTUK MENGUNDURKAN DIRI Keikutsertaan sebagai subjek penelitian dilakukan secara sukarela. Subjek penelitian dapat mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
113
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KONTAK YANG BISA DIHUBUNGI SETIAP WAKTU Jika peserta penelitian mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini ataupun mengalami masalah yang berhubungan dengan penelitian ini, dapat menghubungi kami setiap waktu. I Gde Eka Sugiartha, telp.081236453444, PPDS jaga Patologi Klinik telp 081331621100
Surabaya,...... Yang menerima informasi, Yang memberi informasi,
(...... ) (...... )
Saksi I Saksi II
(...... ) (...... ) Dari pihak peneliti Dari pihak subjek
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
114
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAMPIRAN 2
Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat/Telpon : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya untuk memberikan
PERSETUJUAN
Menjadi subjek penelitian “Perbandingan Hasil Metode Analytical Profile Index (API) Dan Tes Kepekaan Antibiotika Konvensional Dengan Metode Technical Dedicated Reasonable (TDR)-300B“ secara sukarela, dan telah diberi informasi yang telah saya pahami mengenai penelitian. Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya, dengan: Nama : No register : Umur : Jenis Kelamin : Alamat/Telpon : Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan tekanan dari siapapun juga.
Surabaya,...... Subjek penelitian/wali
(...... )
Saksi I Saksi II
(...... ) (...... ) Dari pihak peneliti Dari pihak subjek
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
115
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAMPIRAN 3
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
116
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAMPIRAN 4
Lembar Pengumpulan Data Penderita Infeksi aliran darah
No. Kode sampel :
Nama :
Umur/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosis :
Riwayat terapi :
Tanggal pengambilan sampel :
Hasil pengecatan Gram secara langsung:
Hasil identifikasi metode API:
Hasil tes kepekaan antibiotika konvensional:
Hasil identifikasi bakteri TDR-300B:
Hasil kepekaan antibiotika TDR-300B:
Hasil identifikasi bakteri VITEK 2:
Hasil kepekaan antibiotika VITEK 2:
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
117
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAMPIRAN 5
Lembaran Pengumpulan Data
Contoh Tabel Pengumpulan Data Identifikasi Bakteri
No Hasil Identifikasi Hasil Identifikasi Hasil Identifikasi VITEK 2 API TDR-300B
1
2
…..
Total (% akurasi) (% akurasi)
Contoh Tabel Pengumpulan Data Kesalahan Identifikasi Bakteri
No Hasil Identifikasi Hasil Identifikasi Hasil Identifikasi VITEK 2 API TDR-300B
1
2
…..
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
118
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Contoh Tabel Pengumpulan Data Tes Kepekaan Antibiotika (TKA)
No Hasil TKA Hasil TKA Hasil TKA VITEK 2 Konvensional TDR-300B
1
2
…..
Total (% akurasi) (% akurasi)
Contoh Tabel Pengumpulan Data Kesalahan Tes Kepekaan Antibiotika
(TKA)
No Hasil TKA Hasil TKA Hasil TKA VITEK 2 Konvensional TDR-300B
m M VM m M VM
1
2
…..
Keterangan: m = minor error; M=mayor error; VM=very mayor error
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
119
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAMPIRAN 6
Hasil tes performa identifikasi metode API dengan kuman kontrol Staphylococcus aureus ATCC 29213 Test Komposisi Hasil Nilai Rujukan (% hasil positif)* 0 Tanpa substrat - - (0) GLU D-glukosa + + (100) FRU D-Fruktosa + + (100) MNE D-Manosa + + (95) MAL D-Maltosa + + (96) LAC D-laktosa + + (88) TRE D-trehalosa + + (91) MAN D-manitol + + (80) XLT Xylitol - - (0) MEL D-melibiose - - (0) NIT Potassium nitrate + + (83) PAL ß Naphthyl phosphate + + (97) VP Sodium pyruvate + + (78) RAF D-rafinose - - (1) XYL D-xylose - - (0) SAC D-saccharose + + (97) MDG Methyl α D- - - (2) glucopyranoside NAG N acethyl + + (90) glucosamine ADH L-Arginine + + (80) URE Urea + + (80)
Keterangan + : reaksi positif sesuai perubahan warna nilai rujukan - : reaksi negatif sesuai perubahan warna nilai rujukan * : nilai rujukan API Identification reference
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
120
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Hasil tes performa identifikasi metode API dengan kuman kontrol Eschericia coli ATCC 25922
Test Komposisi Hasil Nilai Rujukan (% hasil positif)* ONPG 2 Nitrophenyl ßD + + (90) Galactopyranoside ADH L-Arginine - - (1) LDC L-Lysin + + (74) ODC L-Ornithin + + (70) [CIT] Trinatriumcitrat - - (0)
H2S Natriumthiosulfat - - (1) URE Urea - - (3) TDA L-Tryptophane - - (0) IND L-Tryptophane + + (89) [VP] Natrium pyruvat - - (0) [Gel] Gelatin - - (0) Glu D-glukosa + + (99) Man D-manitol + + (98) INO Inositol - - (1) SOR D-sorbitol + + (91) RHA L-Rhamnosa + + (82) SAC D-sakarosa - - (36) MEL D-melibiosa + + (75) AMY Amygdalin - - (3) ARA L-arabinosa + + (99) OX Tes oksidase - - (0)
Keterangan + : reaksi positif sesuai perubahan warna nilai rujukan - : reaksi negatif sesuai perubahan warna nilai rujukan * : nilai rujukan API Identification reference
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
121
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Hasil tes performa identifikasi metode API dengan kuman kontrol Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 Test Komposisi Hasil Nilai Rujukan (% hasil positif)* NO3 Potassium nitrate + + (96) TRP L trypthophan - - (0) GLU D glucose - - (0) ADH L arginine + + (80) URE Urea - - (20) ESC Esculine ferric citrate - - (1) GEL Gelatin + + (92) PNPG 4-nitrophenyl ßD galactopyranoside - - (1) [GLU] D glucose + + (99) [ARA] Larabinose - - (1) [MNE] D mannose - - (1) [MAN] D mannitol + + (89) [NAG] N acethyl glucosamine + + (84) [MAL] D maltose - - (1) [GNT] Potassium gluconate + + (97) [CAP] Capric acid + + (98) [ADI] Adiptic acid + + (91) [MLT] Malic acid + + (98) [CIT] Trisodium citrate + + (99) [PAC] Phenylacetic acid - - (1) Keterangan + : reaksi positif sesuai perubahan warna nilai rujukan - : reaksi negatif sesuai perubahan warna nilai rujukan * : nilai rujukan API Identification reference
Hasil performa tes kepekaan antibiotika metode difusi cakram antibiotika Kirby Bauer dengan kuman control Staphylococcus aureus ATCC 29213 Antibiotika Hasil tes performa Nilai Rujukan* Amikacin 25 20-26 Azithromycin 24 21-26 Cefoxitin 25 23-29 Chloramphenicol 23 19-26 Ciprofloxacin 25 22-30 Clindamycin 26 24-30 Doxycicline 26 23-29 Erythromycin 24 22-30 Gentamycin 24 19-27 Levofloxacin 27 25-30 Linezolid 28 25-32 Tetracyclin 27 24-30 Trimethoprim- 28 24-32 sulfamethoxazole
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
122
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Hasil performa tes kepekaan antibiotika metode difusi cakram antibiotika Kirby Bauer dengan kuman kontrol Eschericia coli ATCC 25922
Antibiotika Hasil tes performa Nilai Rujukan* Amikacin 24 19-26 Ampicilin 18 15-22 Carbenicilin 25 23-29 Doxycicline 20 18-24 Gentamycin 23 19-26 Tetracyclin 21 18-25 Chloramphenicol 25 21-27 Trimethoprim- 27 23-29 sulfamethoxazole Amoxycilin-Clavulanic acid 23 18-24 Piperacillin-Tazobactam 26 24-30 Ampicilin-Sulbactam 22 19-24 Ceptazidime 27 25-32 Cefoperazone 30 28-34 Cefuroxim 26 20-26 Cefoxitin 27 23-29 Cefixime 26 23-27 Cefotaxim 31 29-35 Ceftriaxone 32 29-35 Ertampenem 31 29-36 Meropenem 30 28-34 Ciprofloxacin 33 30-40 Levofloxacin 34 29-37 * : sesuai dengan M100-S25, Clinical and Laboratory Standards Institute, 2015
Hasil performa tes kepekaan antibiotika metode difusi cakram antibiotika Kirby Bauer dengan kuman kontrol Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
Antibiotika Hasil tes performa Nilai Rujukan* Amikacin 21 18-26 Gentamycin 20 17-23 Piperacilin- 28 25-33 Tazobactam Ceftazidime 25 22-29 Cefepime 26 24-30 Meropenem 30 27-33 Ciprofloxacin 28 25-33 Levofloxacin 24 19-26 * : sesuai dengan M100-S25, Clinical and Laboratory Standards Institute, 2015
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
123
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Hasil Tes performa identifikasi dan kepekaan antibiotika metode TDR-300B dengan kuman kontrol Staphylococcus aureus ATCC 29213
Hasil Identifikasi : Staphylococcus aureus
Test Hasil Nilai Rujukan* Penicilin ≤0,25 0,25-2 Oxacillin ≤025 0,12-0,5
Gentamycin ≤0,4 0,12-1 Erythromycin ≤0,5 0,25-1
Azythromycin ≤2 0,5-2
Tetracyclin ≤0,4 0,12-1 Rifamficin ≤1 ≤1 Clindamycin ≤0,5 ≤0,5 Minocycline ≤4 ≤4 Trimethoprim- ≤2/38 ≤2/38 sulfamethoxazole Chloramphenicol ≤8 2-16 Vancomycin ≤2 0,5-2 Linezolid ≤4 1-4 Cefoxitin ≤4 1-4 Ciprofloxacin ≤0,5 0,12-0,5 Moxifloxacin ≤0,12 0,015-0,12 Gatifloxacin ≤0,12 0,03-0,12 Norfloxacin ≤2 0,5-2 Lomefloxacin ≤0,5 0,25-2
Keterangan: * :nilai rujukan dari Mindray
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
124
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Hasil tes performa identifikasi dan kepekaan antibiotika metode TDR-300B dengan kuman kontrol Eschericia coli ATCC 25922
Hasil Identifikasi : Eschericia coli
Tes Hasil Nilai Rujukan* Ampicilin ≤8 ≤8 Piperacilin ≤16 ≤16 Tobramycin ≤4 ≤4 Amikacin ≤16 ≤16 Gentamycin ≤4 ≤4 Trimethoprim- ≤2/38 ≤2/38 sulfamethoxazole Aztreonam 1 ≤4 Ceftazidime ≤4 ≤4 Cefuroxime ≤8 ≤8 Cefazolin ≤2 ≤2 Cefoxitin ≤8 ≤8 Ceftriaxon ≤1 ≤1 Cefepime ≤8 ≤8 Ciprofloxacin 0,12 ≤1 Levofloxacin ≤2 ≤2 Meropenem ≤1 ≤1 Keterangan: * :nilai rujukan dari Mindray
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
125
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Hasil tes performa metode TDR-300B dengan kuman kontrol Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
Hasil Identifikasi : Pseudomonas aeruginosa
Tes Hasil Nilai Rujukan* Amikacin ≤16 ≤16 Gentamycin ≤4 ≤4 Colistin ≤2 ≤2 atau 4 Tobramycin ≤4 ≤4 Trimethoprim- ≤4/76 8/152 sulfamethoxazole Piperacilin ≤16 ≤16 Piperacilin- ≤16/4 ≤16/4 Tazobactam Ceftazidime ≤8 ≤8 Aztreonam ≤8 ≤8 Ceftriaxon 32 ≤8 atau 32-64 Cefepime ≤8 ≤8 Meropenem ≤2 ≤2 Ciprofloxacin ≤1 ≤1 Ofloxacin 4 ≤2 atau 4 Levofloxacin ≤2 ≤2 atau 4-8
Keterangan: * :nilai rujukan dari Mindray
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
126
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Hasil tes performa metode VITEK 2 dengan kuman kontrol Staphylococcus aureus ATCC 29213
Hasil Identifikasi : Staphylococcus aureus Tes Hasil Nilai Rujukan* Penicillin ≤0,12 0,5-2
Lanjutan Gentamycin ≤0,5 0,12-1 Erythromycin ≤0,25 0,25-1 Clindamycin ≤0,25 0,06-0,25 Inducible Negatif Negatif clindamycin resistance Quinupristin- ≤0,5 0,25-1 dalfopristin Linezolid ≤2 1-4 Tetracyclin ≤1 0,12-1 Tigecyclin ≤0,12 0,03-0,25 Rifampicin ≤0,015 0,004- 0,015 Trimethoprim- ≤10 0,5/9,5 sulfamethoxazole Cefoxitin screen Negatif Negatif Nitrofurantoin ≤32 8-32 Ciprofloxacin ≤0,5 0,12-0,5 Moxifloxacin ≤0,12 0,015-0,12 Levofloxacin ≤0,12 0,06-0,5 Keterangan: *:nilai rujukan Clinical and Laboratory Standards Institute dan Biomerieux
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
127
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Hasil tes performa identifikasi dan kepekaan antibiotika metode VITEK 2 dengan kuman kontrol Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
Hasil Identifikasi : Pseudomonas aeruginosa
Tes Hasil Nilai Rujukan* Ampicillin ≥32(R) Gentamycin ≤1(S) 0,5-2 Tobramycin ≤1(S) 0,25-1 Amikacin ≤2(S) 1-4 Piperacilin- ≤4(S) 1/4-8/4 tazobactam Cefoperazone- ≤8(S) 2-8 sulbactam Ceftazidime ≤1(S) 1-4 Cefotaxim ≥16(R) 8-32 Doripenem ≤0,25(S) 0,12-0,5
Lanjutan Imipenem ≤2(S) 1-4 Meropenem ≤0,5(S) 0,25-1 Levofloxacin ≤1(S) 0,5-4 Polymyxin B ≤2 (S) 0,5-2 Keterangan: * :nilai rujukan Clinical and Laboratory Standards Institute dan Biomerieux
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
128
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAMPIRAN 7
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
129
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAMPIRAN 8
Lampiran Hasil Tes Kepekaan Antibiotika
Kode No TKA VITEX 2 TKA KONVENSIONAL TKA TDR Kesesuaian TKA pasien antibiotik Kesesuaian Kesesuaian Tipe kesalahan Konvensional Antibiotika Hasil Hasil dengan VITEK 2 Tipe Kesalahan Hasil dengan VITEK 2 dengan TDR-300B 1 1 Amikacin R S - VME S - VME + 2 Ceftazidime I S - me I + - 3 Gentamycin R R + R + + 4 Levofloxacin R R + R + + 5 Meropenem R R + R + + 6 Piperacilin-Tazobactam R S - VME S- VME + 2 7 Amikacin S S + S + + 8 Ampicilin R R + R + + 9 Cefoxitin S S + S + + 10 Ceftazidime R R + R + + 11 Ceftriaxon R R + R + + 12 Gentamycin R R + S- ME - 13 Levofloxacin R R + S- VME - 14 Meropenem S S + S + + 15 Piperacilin-Tazobactam I S - me S- me + 3 16 Amikacin S S + S + + 17 Ampicilin R R + R + + 18 Cefoxitin S S + S + + 19 Ceftazidime R I - me S- VME - 20 Ceftriaxon R R + R + + 21 Gentamycin S S + S + + 22 Levofloxacin R R + R + + 23 Meropenem S S + S + + 24 Piperacilin-Tazobactam S S + S + + 4 25 Amikacin S S + S + + 26 Ampicilin R R + S- VME - 27 Cefoxitin S R - ME S + - 28 Ceftazidime R R + S- VME - 29 Ceftriaxon R R + I- me - 30 Gentamycin S S + S + + 31 Levofloxacin R R + I- me - 32 Meropenem S S + S + + 33 Piperacilin-Tazobactam S S + S + + 5 34 Amikacin S S + S + + 35 Ampicilin R R + R + + 36 Cefoxitin I I + I + + 37 Ceftazidime S S + S + + 38 Ceftriaxon S S + S + + 39 Gentamycin S S + S + + 40 Levofloxacin R R + R + + 41 Meropenem S S + S + + 42 Piperacilin-Tazobactam S S + S + + 6 43 Amikacin S S + R- ME - 44 Ampicilin R R + R + + 45 Cefoxitin I S - me I + - 46 Ceftazidime S S + S + + 47 Ceftriaxon S S + S + + 48 Gentamycin S S + S + + 49 Levofloxacin R R + S- VME - 50 Meropenem S S + R- ME - 51 Piperacilin-Tazobactam S S + S + +
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
130
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
7 52 Cefoxitin R R + R + + 53 Ciprofloxacin R R + R + + 54 Gentamycin R R + R + + 55 Levofloxacin R R + R + + 56 Erytromicin R R + R + + 57 Oxacilin R R + R + + 8 58 Amikacin S S + S + + 59 Ampicilin R R + S- VME - 60 Cefoxitin S R - ME S + - 61 Ceftazidime R S - ME R + - 62 Ceftriaxon R R + I- me - 63 Gentamycin S S + S + + 64 Levofloxacin R R + R + + 65 Meropenem S S + S + + 66 Piperacilin-Tazobactam S S + S + + 9 67 Amikacin S I - me S + - 68 Ampicilin R R + R + + 69 Cefoxitin S R - ME S + - 70 Ceftazidime R R + R + + 71 Ceftriaxon R R + R + + 72 Gentamycin R R + R + + 73 Levofloxacin S S + S + + 74 Meropenem S S + S + + 75 Piperacilin-Tazobactam R R + R + + 10 76 Amikacin S S + S + + 77 Ampicilin R R + R + + 78 Cefoxitin I R - me S- me - 79 Ceftazidime R R + R + + 80 Ceftriaxon R R + R + + 81 Gentamycin S I - me S + - 82 Levofloxacin R S - VME R + - 83 Meropenem S S + S + + 84 Piperacilin-Tazobactam R R + I- me - 11 85 Amikacin S S + S + + 86 Ampicilin R R + R + + 87 Cefoxitin S R - ME S + - 88 Ceftazidime R R + R + + 89 Ceftriaxon R R + S- VME - 90 Gentamycin S S + S + + 91 Levofloxacin R R + R + + 92 Meropenem S S + S + + 93 Piperacilin-Tazobactam I R - me S- me - 12 94 Amikacin S R - ME S + - 95 Ampicilin R R + R + + 96 Cefoxitin I I + I + + 97 Ceftazidime R R + R + + 98 Ceftriaxon R R + R + + 99 Gentamycin S S + S + + 100 Levofloxacin R R + R + + 101 Meropenem S S + S + + 102 Piperacilin-Tazobactam R R + S- VME - 13 103 Amikacin S I - me S + - 104 Ampicilin R R + R + + 105 Cefoxitin S R - ME S + - 106 Ceftazidime R R + R + + 107 Ceftriaxon R R + R + + 108 Gentamycin R R + R + + 109 Levofloxacin R R + R + + 110 Meropenem S S + S + + 111 Piperacilin-Tazobactam S R - ME S + -
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
131
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
14 112 Cefoxitin S S + S + + 113 Ciprofloxacin R S - VME R + - 114 Clindamycin S S + S + + 115 Erytromicin S S + I- me - 116 Gentamycin S S + S + + 117 Levofloxacin R R + R + + 118 Linezolid S S + S + + 119 Oxacilin S R - ME S + - 15 120 Cefoxitin S S + S + + 121 Ciprofloxacin S S + S + + 122 Clindamycin S S + S + + 123 Erytromicin S S + I- me - 124 Gentamycin S S + S + + 125 Levofloxacin S S + S + + 126 Linezolid S S + S + + 127 Oxacilin S S + S + + 16 128 Amikacin S S + S + + 129 Ampicilin R R + R + + 130 Cefoxitin I S - me S- me + 131 Ceftazidime R R + R + + 132 Ceftriaxon R R + R + + 133 Gentamycin S S + S + + 134 Levofloxacin R R + R + + 135 Meropenem S S + S + + 136 Piperacilin-Tazobactam S S + S + + 17 137 Amikacin S S + S + + 138 Ampicilin R R + R + + 139 Cefoxitin I S - me S- me + 140 Ceftazidime R R + R + + 141 Ceftriaxon R R + R + + 142 Gentamycin S S + S + + 143 Levofloxacin R R + R + + 144 Meropenem S S + S + + 145 Piperacilin-Tazobactam I I + I + + 18 146 Ciprofloxacin S S + S + + 147 Clindamycin S S + S + + 148 Doxyciclin S S + S + + 149 Erytromicin S S + S + + 150 Gentamycin S S + S + + 151 Levofloxacin S S + S + + 152 Linezolid S S + S + + 153 Oxacilin S S + S + + 154 Tetracyclin S S + S + + 19 155 Amikacin R R + R + + 156 Ampicilin R R + R + + 157 Cefoxitin R R + R + + 158 Ceftazidime R R + R + + 159 Ceftriaxon R R + R + + 160 Gentamycin R R + R + + 161 Levofloxacin R R + R + + 162 Meropenem R R + R + + 163 Piperacilin-Tazobactam R R + R + + 20 164 Amikacin S S + S + + 165 Ampicilin R R + R + + 166 Cefoxitin S S + R- ME - 167 Ceftazidime S S + S + + 168 Ceftriaxon S S + S + + 169 Gentamycin S S + S + + 170 Levofloxacin S S + S + + 171 Meropenem S S + S + + 172 Piperacilin-Tazobactam S S + S + +
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
132
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
21 173 Amikacin S S + I- me - 174 Ampicilin R R + R + + 175 Cefoxitin R R + R + - 176 Ceftazidime R R + R + + 177 Ceftriaxon R R + R + - 178 Gentamycin I R - me S- me - 179 Levofloxacin S S + S + + 180 Meropenem R R + S + + 181 Piperacilin-Tazobactam R S - VME S- VME + 22 182 Amikacin S S + S + + 183 Ampicilin R R + R + + 184 Cefoxitin R R + I- me - 185 Ceftazidime R S - VME I- me - 186 Ceftriaxon R R + R + + 187 Gentamycin R S - VME R + - 188 Levofloxacin S S + S + + 189 Meropenem S S + S + + 190 Piperacilin-Tazobactam I S - me S- me + 23 191 Amikacin S S + S + + 192 Ampicilin R R + R + + 193 Cefoxitin S S + S + + 194 Ceftazidime R S - VME I- me - 195 Ceftriaxon R S - VME R + - 196 Gentamycin S S + S + + 197 Levofloxacin R R + R + + 198 Meropenem S S + S + + 199 Piperacilin-Tazobactam S S + S + + 24 200 Amikacin S S + S + + 201 Ampicilin R R + R + + 202 Cefoxitin I R - me S- me - 203 Ceftazidime R R + R + + 204 Ceftriaxon R R + R + + 205 Gentamycin S S + S + + 206 Levofloxacin R R + R + + 207 Meropenem S S + S + + 208 Piperacilin-Tazobactam S S + I- me - 25 209 Amikacin S S + I- me - 210 Ceftazidime R R + I- me - 211 Gentamycin R R + R + + 212 Levofloxacin I S - me S- me + 213 Meropenem S R - ME S + - 214 Piperacilin-Tazobactam R R + R + + 26 215 Amikacin S S + S + + 216 Ampicilin R R + R + + 217 Cefoxitin I R - me S- me - 218 Ceftazidime R R + R + + 219 Ceftriaxon R R + R + + 220 Gentamycin S S + S + + 221 Levofloxacin R R + R + + 222 Meropenem S S + S + + 223 Piperacilin-Tazobactam S R - ME I- me - 27 224 Amikacin S S + S + + 225 Ampicilin R R + R + + 226 Cefoxitin S S + S + + 227 Ceftazidime R R + S- VME - 228 Ceftriaxon R R + R + + 229 Gentamycin S S + S + + 230 Levofloxacin R R + R + + 231 Meropenem S S + S + + 232 Piperacilin-Tazobactam S S + S + +
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
133
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
28 233 Ciprofloxacin R R + R + + 234 Clindamycin R R + R + + 235 Erytromicin R R + R + + 236 Gentamycin S R - ME S + - 237 Levofloxacin R S - VME R + - 238 Linezolid S S + S + + 239 Oxacilin R R + R + + 240 Tetracyclin R R + R + + 241 Trimethoprim-sulfametoxazol SR- ME S + - 29 242 Amikacin R R + R + + 243 Ceftazidime R R + R + + 244 Gentamycin R R + R + + 245 Levofloxacin I S - me I + - 246 Meropenem R R + R + + 247 Piperacilin-Tazobactam R R + R + + 30 248 Amikacin S S + S + + 249 Ampicilin R R + R + + 250 Cefoxitin S S + S + + 251 Ceftazidime S S + S + + 252 Ceftriaxon S S + S + + 253 Gentamycin S S + S + + 254 Levofloxacin R R + R + + 255 Meropenem S S + S + + 256 Piperacilin-Tazobactam S S + S + + 31 257 Amikacin S S + I- me - 258 Ceftazidime R R + R + + 259 Gentamycin R R + R + + 260 Levofloxacin I S - me S- me + 261 Meropenem S S + S + + 262 Piperacilin-Tazobactam R S - VME R + - 32 263 Amikacin S S + S + + 264 Ampicilin R R + R + + 265 Cefoxitin S R - ME R- ME + 266 Ceftazidime S S + S + + 267 Ceftriaxon S S + S + + 268 Gentamycin S S + S + + 269 Levofloxacin S S + R- ME - 270 Meropenem S S + S + + 271 Piperacilin-Tazobactam S S + S + + 33 272 Amikacin S S + R- ME - 273 Ampicilin R R + R + + 274 Cefoxitin S S + R- ME - 275 Ceftazidime R R + R + + 276 Ceftriaxon R R + R + + 277 Gentamycin S S + R- ME - 278 Levofloxacin R R + R + + 279 Meropenem S S + R- ME - 280 Piperacilin-Tazobactam S S + I- me - Total sesuai 237 231 219 Akurasi 84,64% 82,5% 78,21% Keterangan: S=sensitif; I=intermediate; R=resisten; +=hasil sesuai; - = hasil tidak sesuai; me=minor error;ME=mayor error; VME=very mayor error;
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
134
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
135
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
LAMPIRAN 9
Analisis Statistik
` Crosstabs
API * VITEK2 Crosstabulation Count API VITEK2 Total E. coli S. K. A. P. E. S. P. S. S. aureus pneumoniae baumanii aeroginos cloacae hominis mirabilis marscescen cohnii a s E. coli 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 S. aureus 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 4 K. pneumoniae 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 5 A. baumanii 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 P. aeroginosa 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 E. cloacae 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 3 S. hominis 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 P. mirabilis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 S. marscescens 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 E. aeroginosa 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Total 15 3 6 3 1 1 1 1 1 1 33
Symmetric Measures
Value Asymp. Std. Errora Approx. Approx. Sig.
Tb
Measure of Agreement .840 .072 10.530 .000 Kappa N of Valid Cases 33 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
Crosstabs
Count TDR * VITEK2 Crosstabulation
VITEK2 Total TDR E. coli S. K. A. P. E. S. P. S. S. aureus pneumoniae baumanii aeroginosa cloacae hominis mirabilis marscescens cohnii
E coli 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
S aureus 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 K. 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 5 pneumoniae A. baumanii 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 P. aeroginosa 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 E. cloacae 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 2 S. hominis 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 P. mirabilis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 S. 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 marscescens S. xylosus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 S. maltophilia 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 Total 15 3 6 3 1 1 1 1 1 1 33
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
135
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Symmetric Measures a b Value Asymp. Std. Error Approx. T Approx. Sig. Measure of .878 .064 10.967 .000 Kappa Agreement N of Valid Cases 33 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
Crosstabs
API * TDR Crosstabulation Count API TDR Total E. coli S. aureus K. A. P. E. S. P. S. S. S. pneumoniae baumanii aeroginosa cloacae hominis mirabilis marscescens xylosus maltophilia
E. coli 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14
S. aureus 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4 K. pneumoniae 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 5 A. baumanii 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 P. aeroginosa 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 E. cloacae 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3 S. hominis 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 P. mirabilis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 S. marscescens 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 E. aeroginosa 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 Total 15 3 5 2 1 2 1 1 1 1 1 33
Symmetric Measures Value Asymp. Std. Errora Approx. Tb Approx. Sig. Measure of Agreement .801 .078 10.231 .000 Kappa N of Valid Cases 33 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
Crosstabs
APIc * TDRc Crosstabulation Count TDRc Total 0 1 APIc 0 2 2 4 1 1 28 29 Total 3 30 33
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
136
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Chi-Square Tests Value Exact Sig. (2-sided) McNemar Test 1.000a N of Valid Cases 33 a. Binomial distribution used.
Crosstabs
KONV * VITEX Crosstabulation Count VITEX Total 1 2 3 1 120 9 12 141 KONV 2 3 3 1 7 3 13 5 114 132 Total 136 17 127 280
Symmetric Measures Value Asymp. Std. Errora Approx. Tb Approx. Sig. Measure of Agreement .716 .038 13.439 .000 Kappa N of Valid Cases 280 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
Crosstabs
TDR * VITEX Crosstabulation Count VITEX Total 1 2 3 1 119 11 14 144 TDR 2 8 6 8 22 3 9 0 105 114 Total 136 17 127 280
Symmetric Measures Value Asymp. Std. Errora Approx. Tb Approx. Sig. Measure of Agreement .682 .039 13.550 .000 Kappa N of Valid Cases 280 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
137
ADLN -PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Crosstabs
KONV * TDR Crosstabulation Count TDR Total 1 2 3 KONV 1 114 12 15 141 2 4 3 0 7 3 26 7 99 132 Total 144 22 114 280
Symmetric Measures Value Asymp. Std. Errora Approx. Tb Approx. Sig. Measure of .582 .043 11.224 .000 Agreement Kappa N of Valid Cases 280 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
NPar Tests
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks N Mean Rank Sum of Ranks Negative Ranks 37a 34.49 1276.00 Positive Ranks 27b 29.78 804.00 TDR - KONV Ties 216c Total 280 a. TDR < KONV b. TDR > KONV c. TDR = KONV
Test Statisticsa TDR - KONV Z -1.641b Asymp. Sig. (2-tailed) .101 a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on positive ranks.
KARYA AKHIR PERBANDINGAN HASIL IDENTIFIKASI I GDE EKA SUGIARTHA,dr
138