ACCUEILS DE LOISIRS : LE DOSSIER D’INSCRIP TION 201 5/201 6 se compose : Le dossier est La Communauté de Communes de la Beauce d’Orgères (CCBO) met à votre disposition des - 1 fiche sanitaire et renseignements signée des valable accueils de loisirs pendant les temps périscolaires 2 côtés pour les 3 accueils (avant et après l’école), les mercredis et les petites - La copie du carnet de vaccination de l’enfant et pour une année vacances (automne, hiver et printemps). Ils sont - 1 autorisation d’utilisation d’image signée ouverts en priorité aux enfants des communes - 1 exemplaire du règlement intérieur signé par scolaire suivantes : le responsable légal de l’enfant et à conserver Baigneaux, Bazoches-en-Dunois, Bazoches-les-Hautes, , , Fontenay-sur-Conie, , - La copie recto-verso de votre avis d’imposition Loigny-la-Bataille, , , Orgères-en-Beauce, 2015 (revenus 2014) Péronville, , , Tillay-le-Péneux, Varize. (Germignonville bénéficie des mêmes tarifs que les - Attention pour les mercredis et petites communes de la CCBO). vacances 1 fiche d’inscription par enfant Accueil Périscolaire (sur les 3 sites) spécifiant les jours ou semaines choisis est à Horaires : Le matin , de 7h (à partir de 7h30 à renouveler à chaque période avec le Bazoches en Dunois ) jusqu’à l’entrée en classe et règlement correspondant . le soir , de la sortie de la classe jusqu’à 19h

Mercredis (Terminiers et Bazoches en Dunois) PARTICIPATION :

Pour toute Horaires : de la sortie des classes jusqu’à 19h . Activités pédagogiques de 13h30 à 17h Tarifs : « accueil périscolaire matin -soir » inscription, merci (découvertes, jeux extérieurs / intérieur, activités - Forfait mensuel (« matin », « soir » ou « matin manuelles, artistiques…) et soir ») à déterminer pour l’année scolaire dès de transmettre le l’inscription (voir barème au dos). dossier complet au Petites vacances (Terminiers et Bazoches en - Tarif occasionnel unique : 9,00 € Dunois) À régler aux PEP 28 responsable de Pour Bazoches en Dunois : ouverture de la 1 ère l’accueil . semaine uniquement. Tarifs « Accueil de loisirs mercredis et petites Horaires : à partir de 7h30 jusqu’à 19h . vacances»

Activités pédagogiques de 9h à 17h (découvertes, - à la ½ journée pour les mercredis jeux extérieurs / intérieur, activités manuelles, - à la semaine pour les vacances artistiques, sorties…) (voir barème au dos) À régler aux PEP 28 Maison Maison Maison + Enfance Jeunesse Enfance Jeunesse Enfance Jeunesse Repas : 3,35 € pour les maternelles et 3,45 € 1, rue du parc 22, rue des écoles 16, bis rue des écoles pour les élémentaires par jour . (Prix en sus 28140 TERMINIERS 28140 ORGERES-EN-BEAUCE 28140 BAZOCHES-EN-DUNOIS facturé mensuellement et envoyé directement à Tél : 02 37 36 30 99 Tél : 02 37 99 83 71 Tél : 02 37 22 53 99 votre domicile par la Communauté de Communes) BAREME DE PARTICIPATION DES Terminiers, FAMILLES Bazoches-en-Dunois, Périscolaire Orgères-en-Beauce Tarifs par mois Ressources imposables Forfait Forfaits Forfait Accueils de loisirs de la Communauté de Communes de la Beauce d’Orgères annuelles du foyer matins soir matin et soir 0 à 10 980 € 17.12€ 15.59€ 30.74€ 10 981 à 14 640 € 19.56€ 17.53€ 35.17€ 14 641 à 18 300 € 24.46€ 21.43€ 43.93€ 18 301 à 21 960 € 30.58€ 26.32€ 54.94€ 21 961 à 25 620 € 36.69€ 30.64€ 65.91€ 25 621 à 29 280 € 41.58€ 35.07€ 74.70€ 29 281 à 32 940 € 47.70€ 39.94€ 85.68€ 32 941 à 36 000 € et + 52.58€ 43.84€ 94.48€ Hors communauté de 53.81€ 44.81€ 96.68€ communes

Mercredis et petites vacances Ressources imposables Tarif ½ journée Tarif semaine Tarif semaine annuelles du foyer mercredis vacances vacances sans repas 5 jours sans 4 jours repas sans repas 0 à 10 980 € 3.94€ 31.41€ 25.10€ 10 981 à 14 640 € 4.19€ 33.48€ 26.42€ 14 641 à 18 300 € 4.54€ 36.24€ 29.02€ 18 301 à 21 960 € 4.95€ 39.54€ 31.61€ 21 961 à 25 620 € 5.34€ 42.77€ 34.20€ 25 621 à 29 280 € 5.77€ 46.00€ 36.80€ 29 281 à 32 940 € 6.16€ 49.25€ 39.40€ 32 941 à 36 000 € et + 7.11€ 56.82€ 45.46€ Hors communauté de 7.84€ 62.77€ 50.24€ communes

Tarif à définir selon les revenus déclarés (avant déduction des 10% et 20%) de l’avis d’imposition 2015 (revenus 2014). Paieement à effectuer aux PEP28 au moment de l’inscription des mercredis et vacances et en début de mois pour le périscolaire Remise : -10% pour le 2 ème enfant, et -25% pour le 3 ème enfant et plus, lorsqu’ils sont présents en même temps. Accueils de loisirs gérés par les PEP 28, 83 rue de Fresnay 28000 de 3 à 11 ans Mémos de vos tarifs correspondant à vos ressources Tél: 02.37.88.14.14 - Site Internet : http://lespep28.org/ Mercredis et petites vacances Périscolaire matin et soir Horaires d’ouverture du siège social, du lundi au jeudi Prix de la journée : Forfait matin ou soir : de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h30. Le vendredi de 13h30 à 17h30.

Prix de la semaine : Forfait matin + soir :

FICHE DE RENSEIGNEMENT 2015-2016 Date inscription : ...... ……......

Nom de l’enfant : ...... …………….…………………...... Sexe : F M

Prénom de l’enfant : ..……………………………...... …...... Classe : …......

Date de naissance : ...... ………………………… Ecole : ......

Cocher le ou les accueils retenus pour l'année

ACCUEIL DE LOISIRS ACCUEIL PÉRISCOLAIRE (avant et après l'école) (mercredis, petites vacances) Bazoches Orgères Terminiers Bazoches Terminiers Tarif retenu pour l'année scolaire: MATIN …………………………forfait ou occasionnel Entourer oui ou non SOIR…………………………….forfait ou occasionnel Repas « sans porc » : OUI / NON

Nage-t-il : oui / non Brevet Natation : OUI / NON Autorisation d’intervention médicale : OUI / NON Certificat médical présent avec ce document: OUI / NON Médecin traitant : ...... ……...... Demande de PAI (repas spécifiques en cas d’allergies, enfant atteint de handicap….): OUI / NON

Personnes à prévenir en cas d’accident Personnes habilitées à récupérer l’enfant

NOM DU RESPONSABLE : .....…...... ……...... …...... PRÉNOM: .....……...... ADRESSE MAIL: ...... Adresse : ...………………………………………………………………………………………………………..………...... Code postal - Ville : ...... ……………………...... ……………………………………………………...... Tél. Domicile : .....……………………………...... Tél. Professionnel : ...... ………………….....Tél. Portable : ..…....………...... N° de sécu : ...... ………………………………………….... Centre de sécu : ...... …………………………..…………………...... Employeur : ...... …………………………………………...... Profession : .....………………………………………...………......

A renseigner OBLIGATOIREMENT CAF : ...... ……………...... N° CAF : .....…………...... Si autre régime, indiquer lequel (MSA...) : ...... ………...... N° : …...... ………...... Quotient : ...…………………...... Sous tutelle financière : ...... ………...... Organisme de tutelle : ..……………………………………………………………....…...... ______

PERE (si différent du responsable) : Nom : ....……………………...... Prénom : ...... Né le : ......

Adresse : ...... ……………………………………………………………………….……………………………………...... Code postal - Ville : ...... ……………………...... …………………………………………………...... Tél. Domicile : ...... …………………… Tél. Professionnel : …...... …………...……. Tél. Portable : ...….....…...... …...... N° de Sécu. : ...... …………………………………………...... Centre de Sécu. : ...... …………………………………………..... Employeur : ………………………………………………...... Profession : ...... ………………………………………...... ______

MERE (si différente du responsable) : Nom : .……………………...... Prénom : ..………………………...... Née le : ...... …......

Adresse : ...... ………………………………………………………………………………………………………………...... Code postal - Ville : ...... ………………………...... ………………………………………………….. Tél. Domicile : ...... …………………… Tél. Professionnel : …...... …………...……. Tél. Portable : ...….....…...... …...... N° de Sécu. : ...... …………………………………………...... Centre de Sécu. : ...... …………………………………………..... Employeur : ………………………………………………...... Profession : ...... ………………………………………......

Je soussigné(e) ………………………………………………...... déclare exacts les renseignements notifiés ci-dessus. Je reconnais également avoir pris connaissance du règlement intérieur de la structure et être en accord avec celui-ci.

Fait à ……………………………………….., le ……/……/……... Signature DEMANDE DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE (Pour une personne mineure)

JE SOUSSIGNÉ(E) :

Nom :...... Prénom : ...... Adresse :...... Code Postal :...... Ville : ......

AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DU OU DES ENFANTS : Nom et prénom : ...... Nom et prénom : ...... Nom et prénom : ......

AUTORISE (cochez les cases utiles) :

 La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le (les) représentant.

 La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) le (les) représentant dans le(s) cadre(s) strictement énoncé(s) ci-après : site Internet des PEP, site Internet des PEP28, plaquette de communication pour l’ADPEP28 et autres publications diverses en rapport avec les PEP28 ou la fédération des PEP, publications et sites Internet de la ville et communauté de commune d’implantation de l’accueil de loisirs, présentations visuelles lors des réunions familles......

Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut d’accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, son (leur) image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation, diffusion ou commercialisation.

Fait à : Le :

(Signature) 1

1 Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord ».