Militarencampañamarruecos(1859-1860) ACCÉSIT DELPREMIOFIDELPAGÉS MIRAVÉ 2014 Quílez Guerrero SC., Quílez Caballero E.,Pichoto Urbanojl

9 ISSN 1887-8571 7 7 1 8 8 7 8 5 7 0 0 1 0 3 0 7 0 SanidadSanidad Informes Nota técnica Comunicación breve Artículo original CONVOCATORIA DELPREMIOINTERNACIONALFIDELPAGÉS MIRAVÉ 2015 CONCESIÓN DELPREMIOFIDELPAGES 2014 Editorial

Normas depublicación Normas de la Salud X Congreso NacionaldeInvestigación dePregrado en Ciencias Historia yhumanidades Imagen problema 197 191 188 185 174 157 147 142 204 218 213 215

Méndez MontesinoJR.,Moreno Reyes A. Cabrera Cabrera JA., Cabrera López I.,Domínguez Gordillo A.,HernandoArteche A.,AlpuenteRomán JC., Cáncer devejigaenhospitalespúblicosMadrid Tabakov A.,García LuqueA.,Sanchez López P., CabanesMariscalMA. Evaluación positivademedicamentos:marzo,abrilymayo2014 Díaz Tuestade RevillaI. Lesiones inducidasporcontactodirecto conantenasderadioenvehículosCaballería Álvarez Villacampa MB., Torres LeónJM.,Menéndez Martínez MªA.,CasadoCarreto MªC. Fiebre botonosamediterránea:Apropósito deun caso Galindo Ángel J., GalindoÁngel J. Unidades deÉlitelaArmadaEspañola,enOperaciónActiveEndeavourOTAN Estudio diferencial delniveldeestrés percibido, liderazgo,cohesiónyautoconfianzaen Martín Sierra F. El papeldelaSanidadMilitarencampañaMarruecos(1859-1860) ACCÉSIT DELPREMIOFIDELPAGÉS MIRAVÉ 2014 Quílez Guerrero SC., Quílez Caballero E.,Pichoto UrbanoJL. Relevancia delaTelemedicina Eficacia delaSanidadMilitarenprevención cardiovascular delcontingentedeMelilla. PREMIO FIDELPAGÉS MIRAVÉ 2014 El apoyopsicológicoencatástrofes, crisisyemergencias Burgos delPinoDM.,Robles Sánchez JI. del Tribunal Supremo Sobre laincapacitacióncivil enlasdemencias:normativavigenteyrevisión desentencias Selección deComunicaciones Naranjo García JF Sanidad MilitarenelEjército (1945-1989) Los suboficialespracticantesyayudantestécnicosde Bodega Quiroga I.,Navarro SuayR.,SáenzCascoL.,Tamburri BariainR.,CampilloLagunaJR. Masa abdominalenneonatoatendidozonadeoperaciones (Afganistán) Gar

cía Silgo M. Militar Disponible en: http://publicaciones.defensa.gob.es/ Volumen 70 • .

N.º 3

Publicación iniciadaen1851 ARMADAS DEESPAÑA DE LASFUERZAS REVISTA DESANIDAD J ulio-Septiembre 2014 Incluida enelIME,IBECS,

, Segovia AbadMªE. Sanidad Militar Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España

EDITA: Director D. Luis Hernández Ferrero. G.D. Med. Inspector General de Sanidad de la Defensa

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ISSN: 1887-8571 Título abreviado: Sanid. mil. Comité Científico Depósito Legal: M. 1046-1958 Soporte válido: SVR n.º 352 D. José Luis Álvarez Sala D.ª María Teresa Miras Portugal Periodicidad: trimestral, un volumen por año D. Arturo Anadón Navarro D. Alfonso Moreno González Tarifas de suscripción anual: D. José Badiola Díez D. José Carlos Nunes Marqués España: 10,82 euros. D. José Manuel Ballesteros Arribas D.ª Carmen Peña López Extranjero: 12,02 euros. D. José Barberán López D. Francisco Javier Puerto Sarmiento Precio por ejemplar: 3 euros. D. Luis Callol Sánchez D.ª María Pilar Sánchez López D. Manuel Díaz Rubio D. Juan José Rodríguez Sendín D. Vicente Domínguez Rojas D. Francisco José Santolaya Ochando D. Fernando Gilsanz Rodríguez D.ª María Jesús Suárez García D. Máximo A. González Jurado D. Jesús Usón Gargallo D. Francisco Javier Labrador Encinas D. Manuel Alfonso Villa Vigil D. Marcel Merlin

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 137 Sanidad Militar Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España Sanid. Mil. Volumen 70, número 3. ISSN: 1887-8571 Julio-Septiembre 2014

SUMARIO

EDITORIAL

142 El apoyo psicológico en catástrofes, crisis y emergencias García Silgo M.

144 CONCESIÓN DEL PREMIO FIDEL PAGES 2014 145 CONVOCATORIA DEL PREMIO INTERNACIONAL FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2015

ARTÍCULO ORIGINAL PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2014 147 Eficacia de la Sanidad Militar en la prevención cardiovascular del contingente de Melilla. Relevancia de la Telemedicina Quílez Guerrero SC., Quílez Caballero E., Pichoto Urbano JL. ACCÉSIT DEL PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2014 157 El papel de la Sanidad Militar en la campaña de Marruecos (1859-1860) Martín Sierra F. 174 Estudio diferencial del nivel de estrés percibido, liderazgo, cohesión y autoconfianza en Unidades de Élite de la Armada Española, en la Operación Active Endeavour de la OTAN Galindo Ángel J., Galindo Ángel J.

COMUNICACIÓN BREVE

185 Fiebre botonosa mediterránea: A propósito de un caso Álvarez Villacampa MB., Torres León JM., Menéndez Martínez MªA., Casado Carreto MªC. , Segovia Abad MªE. 188 Lesiones inducidas por contacto directo con antenas de radio en vehículos de Caballería Díaz de Tuesta Revilla I.

NOTA TÉCNICA

191 Evaluación positiva de medicamentos: marzo, abril y mayo 2014 Tabakov A., García Luque A., Sanchez López P., Cabanes Mariscal MA.

INFORMES

197 Cáncer de vejiga en hospitales públicos de Madrid Cabrera Cabrera JA., Cabrera López I., Domínguez Gordillo A., Hernando Arteche A., Alpuente Román JC., Méndez Montesino JR., Moreno Reyes A. 204 Sobre la incapacitación civil en las demencias: normativa vigente y revisión de sentencias del Tribunal Supremo Burgos del Pino DM., Robles Sánchez JI.

IMAGEN PROBLEMA

213 Masa abdominal en neonato atendido en zona de operaciones (Afganistán) Bodega Quiroga I., Navarro Suay R., Sáenz Casco L., Tamburri Bariain R., Campillo Laguna JR.

HISTORIA Y HUMANIDADES

215 Los suboficiales practicantes y yudantesa técnicos de Sanidad Militar en el Ejército (1945 -1989) Naranjo García JF.

X CONGRESO NACIONAL DE INVESTIGACIÓN DE PREGRADO EN CIENCIAS DE LA SALUD

218 Selección de Comunicaciones

NORMAS DE PUBLICACIÓN

138 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Sanidad Militar Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España Sanid. Mil. Volumen 70, número 3. ISSN: 1887-8571 Julio-Septiembre 2014

CONTENTS

EDITORIAL

142 Psychological support in disasters, crises and emergencies García Silgo M.

144 AWARD OF THE PRIZE FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2013 145 INTERNATIONAL PRIZE FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2014: CALL OF PAPERS

ORIGINAL ARTICLE PRIZE FIDEL PAGES MIRAVÉ 2014 147 Military health effectiveness in cardiovascular prevention of contingent in Melilla. Relevance of Telemedicine Quílez Guerrero SC., Quílez Caballero E., Pichoto Urbano JL. SUMMARY: Background and aims: The IGESAN (General Inspectorate of the Military Health Service) sets the protocol of the medical examination prior to the annual performing of the General Test of Physical Condition that all the military members of the Army must undergo. Melilla Military Clinic participates in the carrying out of these medicals. We intend to study the cardiovascular health condition of the military in Melilla garrison; to compare it with other similar samples and evaluate the efficiency of the use of telemedicine concerning the improvement in cardiovascular event prevention during the performing of the test. Material and methods: Medical history; physical examination; electrocardiogram; telemedicine; data collecting and statistical study. Results: 634 male adults with an age range from 39 to 61 ( � =47.8) were studied in Melilla. 58 electrocardiograms were considered pathological and they were sent, via telemedicine, to the Cardiology Department of the Armed Forces Central Hospital where 20 out of the 58 electrocardiograms were deemed to belong to subjects unfit to perform the test. High blood pressure (p <0.005) was associated with lack of fitness for the test. Many of the electrocardiographic patterns detected were the same as those of sports men’s. Smoking was the prevalent risk factor. More than 95% of the subjects affected by vascular risk factors were following their pharmacological treatments. Conclusions: Compared to similar studies, Melilla military contingent shows a low prevalence in vascular risk factors, and this is so, probably, due to its high level of sports activities. Telemedicine is a useful and efficient tool for the cardiological evaluation prior to the test of physical condition. Cardiovascular prevention as well as knowledge on sports medicine are essential to optimize the efficiency in the general test of physical condition. KEY WORDS: General Test of Physical Condition, Electrocardiogram, Cardiovascular trouble prevention, Melilla military contingent, Telemedicine, Sports medicine.

SPECIAL MENTION PRIZE FIDEL PAGES MIRAVÉ 2014 157 The role of the Military Health Service in the campaign of Morocco (1859-1860) Martín Sierra F. SUMMARY: Background and objectives: In the Army and the Navy there was a lack of regulations and doctrine, sanitary material was inappropriate, non-homogeneous, outdated and, above all desperately scarce, sometimes even remaining from the previous Carlist wars; the chain of evacuation was capricious, at the mercy of the medical officer in charge, while the military doctor was a kind of civil servant subject to military jurisdiction when convenient, with no authority and extremely discredited, resented and handicapped, to that extent that young people no longer wanted to become military doctors. We intend to exhibit for the first time a series of circumstances that make this campaign a turning point for the Military Health Service. Results: we established the gradation of the sanitary formations and the chain of evacuation. The attention to casualties was exemplary: battalion aid stations were very close to the first line and almost always subjected to fire; however, all injuries were attended and all wounded soldiers ready for evacuation for the next treatment step during the very same day. The majority of the soldiers, who had participated in a battle and had been injured, were in the hospitals of Ceuta or the peninsula the next day or even the same night, most of them already having been operated and with their fractures reduced. For the first time The Spanish Military Health Service used a “scientific breakthrough” - chloroform anesthesia for surgery. The sanitary units, highly requested, were created. This was the first military campaign in which the soldiers were provided with tents for accommodations and for hospitals and the first campaign in which, embarrassing as it sounds, soldiers’ meals were including meat. Discussion: We lack points of reference to discuss our results since this campaign has not been treated in depth, as for the Military Health Services. Therefore, we present them in the following pages, expecting possible critics and discrepancies, but also consents. As the only exception, we praise the use of anesthesia for the first time on the battlefield.Conclusions : for The Military Health, the campaign of 1859-1860 represented: 1º. Use of the anesthesia for the first time in campaign. 2º. Records of the name, grade and destination of every participating military physician and of all causalities. 3º. “A before and an after” in regards to campaign. 4º. A beginning of health doctrine as we know it. 5º Creation of the first medical units. 6º. Preferred approach practiced by Spanish surgeons is conservative. 7º. There are no uniform criteria in articles of military history on the types of casualties. KEY WORDS: Military Health. War of Morocco. Military anesthesia. 1859..

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 139 174 Differential study of perceived stress level, leadership, cohesion and confidence among members in military elite units of the Span- ish Navy, in NATO Operation Active Endeavour Galindo Ángel, J., Galindo Ángel, J. SUMMARY: Antedecents and objectives: As a result of the terrorist attacks of September 11, 2001 in the United States, was created the antiterrorist operation Active Endeavour with the participation of the Spanish Navy. This study aims to analyze the different characteristics boarding teams, in relation to their levels of perceived stress and individual and group psychological profile they present. Material and methods: The sample consisted of 120 Spanish soldiers integrated into the second NATO maritime group, of which 17 belong to the boarding team and the rest belong to the control group. They completed the perceived stress questionnaire adapted from Cohen, and the Unit Morale Profile Questionnaire that evaluates aspects involved in adaptation to airside, emphasizing leadership, cohesion and confidence. Results: The results show no statistically significant differences in levels of perceived stress in both groups, but there are differences in the level of cohesion. Conclusions: Cohesion has been classically associated to a better adaptation to operating environments, due to the perception of social support between group members, and the possibility of increasing the resources of stress coping. The boarding teams have a higher level of risk exposure due to its role in intercepting vessels suspected; however, not have higher levels of perceived stress, because of better coping resources. The presence of higher levels of group cohesion is detected, factor associated with better coping with stressful situations. We conclude that cohesion is especially high in the boarding teams, compared to control group, what influence the result of similar level of perceived stress, even when there is a greater risk exposure. KEY WORDS: Perceived stress level, leadership, cohesion, self-confidence, military elite units, Operation Active Endeavour.

BRIEF COMMUNICATION 185 Mediterranean spotted fever: a case report Álvarez Villacampa MB., Torres León JM., Menéndez Martínez MªA., Casado Carreto MªC., Segovia Abad MªE. Typical symptoms of Mediterranean spotted fever (FBM) include fever, generalized rash and the presence of a black eschar that may go unnoticed. Usually follows a benign course, but occasionally serious complications occur. Although the disease was first described a century ago, a few questions about the actual vector and reservoir of the disease remain unclear. We present a typical case of FBM and propose a hypothesis about the mode of transmission of Rickettsia in our patient. KEY WORDS: Mediterranean spotted fever, Rickettsia conorii. 188 Injuries induced by direct contact with Cavalry vehicles radio antennas Díaz de Tuesta Revilla I. Sustained exposure to radio emissions could be related to injuries in the subcutaneous tissue. We present two cases registered in shooters of Cavalry Exploration Vehicle (VEC) after maneuvers in Lebanon operation area, consisting of an unusual swelling of adipose tissue in right forearm, with no known history of contusions, chemical contacts or irradiation, and with preserved skin integrity, which coincides with areas of possible contact with the antenna of the vehicle. Since the previous relation is only observational, causality is not decisive, but the findings suggest that measures should be taken in operators of cars with folding antennas, in order to reduce the risk of exposure to electromagnetic radiation.

TECHNICAL NOTE 191 Positive assessment of drugs: March, April, and May 2014 Tabakov A., García Luque A., Sanchez López P., Cabanes Mariscal MA. SUMMARY: The drugs assessed by the Spanish Agency for Medicines and Health Products made public in April, May and June of 2014, and considered of interest to the healthcare professional, are reviewed. These are positive technical reports prior to the authorization and placing on the market of the product. KEY WORDS: Acido Folico, Neocepri®, Ataluren, Translarna®, Brinzolamida, Brimonidina Tartrato, Simbrinza®, Em- pagliflozina, Jardiance®, Etarfolatida, Folcepri®, Obinutuzumab, Gazyvaro®, Peginterferon Beta-1ª, Plegridy®, Siltuximab, Sylvant®, Simeprevir, Olysio®, Simoctocog Alfa, Nuwiq®, Tacrolimus, Envarsus®, Trametinib, Mekinist®, Vedolizumab, En- tyvio®, Vintafolida, Vynfinit®.

REPORTS 197 Bladder Cancer in public hospitals in Madrid Cabrera Cabrera JA., Cabrera López I., Domínguez Gordillo A., Hernando Arteche A., Alpuente Román JC., Méndez Montesino JR., Moreno Reyes A. Retrospective design with 4,452 patients with bladder cancer from the Cancer Registry of Madrid are analyzed. The series has been followed for 15 years. Variables such registration has studied. The mean age was 68.7 (SD 11.95). The sex ratio was 5:1. We found the following histology: N. urothelial 94.3%, N. squamous cells 3.2%, N. glandular histologies 0.9% and other 0.5%. The most frequent tumor extension has corresponded with localized with 83.5%, followed by 10.6% with regional, disseminated with 4.9% and finally the “in situ” with 0.7 %. The treatments were: surgery 37.8%; surgery and radiotherapy 6.2%; surgery and chemotherapy 38.4%; immunotherapy and surgery 6% and palliative 2.7%. Found 4% of multiple primary tumors. This study has shown the reality of bladder cancer in all its aspects by patients come daily from the same population in which the patients were diagnosed. KEY WORDS: Bladder cancer epidemiology and characteristics of individual tumor.

140 Sanid. mil. 2014; 70 (3) 204 About civil disability in the dementias: review of current legislation and Supreme Court decisions Burgos del Pino DM., Robles Sánchez JI. SUMMARY: In view of the progressive population aging and the consequent increase of the persons’ prevalence with diagnosis of dementia and the concern of the relatives of which it could abuse them, from this article the legal regulations are exposed on the incapacitation and there is done a review of judgments of the Supreme Court between the year 2005 and 2012 in which persons are involved by the diagnosis of dementia. The conclusion is that the incapacitation of a person with dementia and the corresponding appointment of a tutor who represents and takes care of his of her and of his goods, is a legal advisable resource that becomes necessary in multitude of occasions, since it can turn in the different analyzed judgments. KEY WORDS: Dementia, incapacitation, legal tutor, Supreme Court

PICTURE PROBLEM 213 Abdominal mass in neonate attended in operations area (Afghanistan) Bodega Quiroga I., Navarro Suay R., Sáenz Casco L., Tamburri Bariain R., Campillo Laguna JR.

HISTORY AND HUMANITIES 215 Practitioners non-commissioned officer and technical assistants in the Army Military Health Naranjo García JF. SUMMARY: Introduction: The modern day officers of the Nurse Corp were born of the 39/2007 law, making them the heirs of militia sanitary professionals. While as old as war itself, they only began consolidating their military career in 1945; fruit of a great historical legacy which then continued to develop their behind the scenes role in the NCOs Corp up until 1989. While their name may have changed, their job has not; that of auxiliary medical personnel attached to units and military hospitals. This is their small story. Method: historiography. Sources: Primarily legislative and settled on a basic literature (theses and monographs). Conclusions: It is seen as progress in education civil profession has influenced the outcome of the military range. KEY WORDS: Practitioner, Nurse, Sanitary technician, Military.

X NATIONAL CONGRESS OF UNDERGRADUATE RESEARCH IN HEALTH SCIENCES 218 Selecting communications

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 141 EDITORIAL

El apoyo psicológico en catástrofes, crisis y emergencias

El interés por las consecuencias psicológicas de los afecta- creto 2394/2004. Por su parte, las Órdenes Ministeriales 66/2009 dos por catástrofes o situaciones nacionales de crisis ha ocupa- y 71/2010, no sólo supusieron un refuerzo para las familias y do siempre un lugar destacado. Sin embargo, no es hasta finales heridos, sino para todos los agentes implicados en el apoyo y del siglo XX y comienzos del XXI cuando dicho interés se ha acompañamiento, volviéndose a reconocer el papel del psicólo- transformado en una estrategia de afrontamiento para algunas go en la normativa. Además, los psicólogos militares pueden ser naciones. En este contexto, las intervenciones de los psicólogos demandados para dar apoyo psicosocial a personal civil en casos han tenido un largo recorrido hasta convertirse en lo que ahora de emergencias graves o de interés nacional, según los convenios son. Hace algo más de tres siglos, la atención que se daba a los marco entre la Unidad Militar de Emergencias y el Sistema Na- aspectos psicológicos en los desastres era meramente descripti- cional de Protección Civil. va, valga como ejemplo el relato de Samuel Pepys del fenómeno Gracias a distintas revisiones sistemáticas de estudios empí- manifestado por algunos supervivientes al incendio de Londres ricos, se sabe que los trastornos mentales son más elevados tras de 1666, conocido actualmente como “flashbacks”. Desde fina- pérdidas violentas y repentinas que tras pérdidas por muerte nales del siglo XIX y hasta algo más de la mitad del XX, siguió tural. Además, la trayectoria de la recuperación es más lenta en la tendencia descriptiva, con las primeras observaciones en ca- el primer caso. Dentro de las muertes inesperadas, hay también tástrofes realizadas propiamente por psicólogos. Durante la II diferencias a la hora de elaborar el duelo. La pérdida fortuita es Guerra Mundial la actividad descriptiva llegó a crear nueva ter- más difícil de asimilar cuando es obra de la negligencia huma- minología y a fundar algunos principios básicos. Al finalizar esta na que cuando ésta es causada por una catástrofe natural o un Guerra, se produjo un cambio decisivo en el enfoque de estos accidente. Más difícil aún de digerir es cuando otro ser humano, sucesos gracias al auge de la orientación empírica a través del voluntariamente, por diversión o por defender argumentos ile- Grupo de Investigación en Desastres en los Estados Unidos y, gítimos o totalitarios, emplea como diana a personas inocentes, en Europa, al Grupo de Doctores Noruegos. estigmatizadas por un rasgo o que no comparten su ideología. Los equipos de apoyo psicológico en crisis iniciaron su activi- Este asunto es relevante en el apoyo psicológico porque una de dad en la década de los 70 del siglo XX, debido a que varios au- las principales preguntas que la víctima busca resolver, es la cau- tores detectaron y transmitieron la necesidad de llevar profesio- sa de su pérdida, las responsabilidades y culpas. Proceso que se nales de salud mental rápidamente allí donde había ocurrido un manifiesta en forma de diálogo interno, normalmente intrinca- desastre y así minimizar los daños psicológicos. Esta práctica se do, duradero y con un impactante componente emocional. Ade- fue generalizando y haciendo cada vez más habitual. En España, más, entre las reacciones psicológicas que suelen presentar los tras la transición, comenzaron a promulgarse normativas para afectados por situaciones críticas y de emergencia se encuentran: las situaciones de catástrofe, desgracia pública y crisis. Publica- los pensamientos invasores y recurrentes, la confusión, la culpa, ciones que continuaron a la alza en los 90 y al empezar el nuevo las dificultades en la toma de decisiones, la negación o el blo- siglo. Aunque la necesidad de dar atención psicológica fuera un queo mental. A nivel emocional, la tristeza suele dominar a la objetivo desde la Ley 2/1985 y el Real Decreto 407/1992 fue, a persona, seguido de un profundo sentimiento de desesperanza, partir de 1997, cuando estas acciones cobraron un lugar propio y de ira y/o de miedo. Estas respuestas, totalmente normales ante destacado. Se creó el Grupo Interinstitucional de trabajo coordi- hechos anormales, requieren de los psicólogos intervinientes que nado por el Equipo de Psicología en Catástrofes de la Dirección estén preparados no sólo a nivel técnico sino, también, afectivo General de Protección Civil y formado por las distintas institu- y personal. ciones implicadas (Policía Nacional, Guardia Civil, Cruz Roja, De este modo, las demandas a los psicólogos en situaciones Defensa, Servicios de Emergencia, Universidades y Colegio Ofi- de emergencia son variadas, pudiéndose dividir en tres fases dicial de Psicólogos). Entre las finalidades del mencionado grupo ferentes. En las primeras, dichas demandas suelen ser: Contactar estaba la de definir un modelo y un plan de intervención psico- y conectar; ofrecer protección y seguridad; proporcionar infor- social en catástrofes común a todo el territorio español. Además, mación veraz; facilitar la comprensión; asesorar a los allegados se pudo perfilar cómo debían ser las intervenciones psicológi- de los afectados; mediar en conflictos; identificar y reducir los cas en crisis, las características que debían tener los psicólogos, pensamientos distorsionados que puedan surgir; explicar la nor- o qué contenidos debían tener los programas de formación de malidad que hay en las reacciones emocionales, cognitivas, fisio- los distintos profesionales intervinientes. En la actualidad, es- lógicas y conductuales que pudieran manifestar los implicados; tos equipos de psicólogos cuentan con un largo recorrido en sus dar claves para reducir la ansiedad; vigilar que el afectado duer- intervenciones, como las realizadas cada vez que ha habido en me, come y bebe; indagar si hay psicopatología previa; fomen- España incendios, explosiones, catástrofes naturales, atentados tar y reforzar las estrategias de afrontamiento, el sentimiento de terroristas o accidentes masivos. control y de autoeficacia; valorar factores de vulnerabilidad y El apoyo psicológico en el contexto militar español no ha es- protección; identificar posibles derivaciones profesionales; bus- tado, tampoco, exento del transcurso de la historia en general car apoyo social y/o especializado; preparar a la persona para y de la historia de la psicología militar española en particular, reconocer cadáveres y acompañarla en el momento si así lo soli- siendo una función esporádica de los psicólogos militares desde cita; acompañarla en el entierro si así lo solicita. En fases poste- los años 90 y demandada, explícitamente, a partir del Real De- riores, algunas de las demandas consisten en: realizar seguimien-

142 Sanid. mil. 2014; 70 (3) EDITORIAL tos, observar el proceso de asimilación de la pérdida, ayudar a o muertes cercanas de seres queridos, etc.), establecer turnos elaborar el duelo, comprobar si ha habido pérdida de funciona- de descanso, darles el apoyo material necesario para realizar lidad con respecto a la vida que llevaba antes del suceso, valorar su trabajo, así como apoyo afectivo o reconocer la importante las estrategias de afrontamiento, la autoestima o el sentimiento labor que realizan para la institución que representan y para la de autoeficacia, ayudar a la toma de decisiones, identificar los nación. Una vez acabada la intervención, se debe marcar una aspectos bio-psico-sociales que puedan estar interfiriendo en la fecha para la puesta en común, la supervisión afectiva y la re- adaptación a la nueva situación, o derivar a profesionales espe- troalimentación. cializados si fuera necesario. A muy largo plazo, hay que com- Tanto la capacidad de mantenerse estable, como de recupe- probar que la persona ha conseguido rehacer su vida y adaptarse rarse tras acontecimientos traumáticos, se denominan resiliencia al cambio que supuso aquel suceso. Lo cual no significa olvidar- psicológica. Además de esta habilidad para resistir o adaptarse lo, sino no seguir atrapado por él. a situaciones difíciles, se ha descrito otra característica muy fre- Aunque los miembros que forman los equipos de rescate y de cuente en personas que han sufrido un trauma y es la capacidad apoyo puedan experimentar sentimientos de satisfacción laboral de experimentar crecimiento interior. Esta evolución positiva, y de enriquecimiento personal por haber ayudado a otras per- denominada “crecimiento postraumático”, se asocia con una sonas en situaciones dramáticas, también se han descrito reac- percepción renovada de la vida, un cambio en las prioridades, ciones negativas en dichos profesionales tras intervenir en estas aprovechamiento de nuevas oportunidades, fortalecimiento inte- circunstancias. En los años 60 del siglo pasado, varios autores rior, mejoría de las relaciones personales y cambios espirituales destacaron el impacto y deterioro psicológico a largo plazo por (asociados éstos, o no, a sentimientos religiosos). Estas vivencias el que pasaron los miembros del equipo de primera respuesta al las han experimentado personas que se han enfrentado a dife- bombardeo atómico de Hiroshima y, en los 80, los miembros de rentes tipos de traumas, como procesos de enfermedad grave o los equipos de rescate llegaron a ser conocidos como “las vícti- terminal, distintos tipos de duelo, o haber sobrevivido a guerras mas ocultas de los desastres”. Tanto los equipos de rescate, como y catástrofes naturales. los de apoyo, se enfrentan a un riesgo laboral debido a la ele- El apoyo psicológico en situaciones de emergencia y crisis vada exigencia emocional que demandan estas intervenciones, consiste, en resumen, en movilizar los mecanismos innatos y pudiendo manifestar, tras ellas, “síndrome de fatiga por compa- adquiridos de resiliencia de los afectados, con intervenciones en sión”, también conocido como “desgaste por empatía” o “estrés tres fases y basadas en la evidencia demostrada. Así, se agiliza la traumático secundario”. activación de sus estrategias de afrontamiento ante la situación Las medidas para hacer frente a esta exigencia emocional y, en fases posteriores, se favorece la adaptación, superación y el del trabajo son variadas y todas dependen de la cadena man- crecimiento postraumático. do. En un nivel primario, se debe formar al personal, tener protocolos de intervención, crear normativas que agilicen las Mónica García Silgo distintas labores y hacer simulacros de entrenamiento. En un Capitán Psicólogo. segundo nivel, se deben tener en cuenta las vicisitudes por las Unidad de Apoyo Psicológico. que están pasando los intervinientes en su vida privada antes Inspección General de Sanidad. de enviarlos a intervenir (problemas familiares, enfermedades Glorieta del Ejército 1. 28047 Madrid. España.

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 143 CONCESIÓN DEL PREMIO FIDEL PAGES 2014

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

Núm. 179 Jueves 24 de julio de 2014 Sec. III. Pág. 59060

III. OTRAS DISPOSICIONES MINISTERIO DE DEFENSA

7848 Orden DEF/1322/2014, de 14 de julio, por la que se concede el premio «Fidel Pagés Miravé» en su séptima convocatoria.

Mediante la Orden DEF/1447/2013, de 17 de julio, se procedió a promover la convocatoria del premio «Fidel Pagés Miravé», creado por Orden DEF/1760/2007, de 11 de junio, con el fin de incentivar y premiar los trabajos, tanto de investigación en Ciencias de la Salud como en Ciencia Histórica de Sanidad Militar. En dicha Orden se determina que un jurado, presidido por el Inspector General de Sanidad de la Defensa, propondrá la concesión del premio y del accésit, que se otorgará por Orden del Ministro de Defensa. El jurado se reunió a tal efecto el 23 de junio de 2014 y ha propuesto la concesión del premio. En su virtud, de acuerdo con las facultades que me confiere el artículo 4.1.b) de la Ley 50/1997, de 27 de noviembre, del Gobierno, dispongo:

Apartado único. Otorgamiento.

Se otorgan el Premio «Fidel Pagés Miravé» y el Accésit, en su séptima convocatoria, a los siguientes trabajos:

a) Premio «Comandante médico Fidel Pagés Miravé» al trabajo titulado «Eficiencia y eficacia de la Sanidad Militar en la prevención cardiovascular del contingente de Melilla. Relevancia de la Telemedicina» del que son autores: El Teniente Coronel del Cuerpo Militar de Sanidad (Medicina), don Santiago Carlos Quílez Guerrero, doña Elena Quílez Caballero, y el Capitán del Cuerpo Militar de Sanidad (Enfermería) don José Luis Pichoto Urbano, pertenecientes a la Clínica Militar de Melilla. b) Accésit del Premio «Comandante médico Fidel Pagés Miravé» al trabajo titulado «La Sanidad Militar en la Guerra de África (1859-1860)» del que es autor el Coronel del Cuerpo Militar de Sanidad (Medicina) don Francisco Martín Sierra, perteneciente en la Inspección General de Sanidad de la Defensa.

Disposición final única. Entrada en vigor.

La presente Orden entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado».

Madrid, 14 de julio de 2014.–El Ministro de Defensa, Pedro Morenés Eulate. cve: BOE-A-2014-7848

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144 Sanid. mil. 2014; 70 (3) CONVOCATORIA DEL PREMIO INTERNACIONAL FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2015

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

Núm. 179 Jueves 24 de julio de 2014 Sec. III. Pág. 59061

III. OTRAS DISPOSICIONES MINISTERIO DE DEFENSA

7849 Orden DEF/1323/2014, de 14 de julio, por la que se publica la octava convocatoria del premio «Fidel Pagés Miravé».

De acuerdo con la Orden DEF/1760/2007, de 11 de junio, por la que se crea el premio «Fidel Pagés Miravé», la Inspección General de Sanidad de la Defensa promueve su octava convocatoria, fijando, a través de esta Orden Ministerial, las bases y requisitos.

Primera. Denominación.

Dada la posibilidad de autores no españoles que se contempla en la base segunda, se considera Premio Internacional Fidel Pagés Miravé desde el año 2011.

Segunda. Concurrentes.

Podrán optar al premio personas físicas, españolas o extranjeras, a título individual o integradas en grupos de trabajo.

Tercera. Trabajos.

Los trabajos, objeto del presente premio, serán inéditos, no considerándose como tales los que constituyan la totalidad o la mayor parte de Tesis Doctorales defendidas en cualquier Universidad, pública o privada y que hayan sido publicadas en cualquier soporte incluido el electrónico. Deberán estar escritos en español o inglés, las páginas irán numeradas y escritas en una sola cara a doble espacio en formato DIN A-4 y fuente Arial, tamaño 12, con una extensión no mayor de 50 páginas. Serán presentados en papel (por quintuplicado) y en soporte informático. Se incluirá un resumen no superior a una página en español e inglés. El tema será un trabajo original en Ciencias de la Salud, con especial exigencia a la metodología científica de investigación y se valorará su relación o utilidad para la Sanidad Militar; o un trabajo original en Ciencia Histórica de la Sanidad Militar con igual exigencia metodológica y que se base en su mayor parte en fuentes primarias.

Cuarta. Identificación.

Los trabajos se presentarán con título y firmados bajo lema o seudónimo, no incluyéndose datos que identifiquen de forma directa a sus autores y dentro del mismo envío se incluirá un sobre cerrado, en cuyo exterior figure el título del trabajo, el lema o seudónimo y que contenga un documento con los siguientes datos: Título, lema o seudónimo, autor o autores (los militares empleo y destino), dirección completa, teléfono, fax o e-mail y autorización para su publicación en la Revista «Sanidad Militar» firmada por el autor o autores del trabajo. Los trabajos se remitirán a la Inspección General de Sanidad de la Defensa, Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla», glorieta del Ejército, 1, 28047 Madrid (España).

Quinta. Plazo de presentación.

Los trabajos podrán presentarse desde el día siguiente a la publicación de esta convocatoria hasta el 15 de mayo de 2015. Los trabajos recibidos después de la citada fecha o que no cumplan con las especificaciones establecidas, serán rechazados. cve: BOE-A-2014-7849

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 145 CONVOCATORIA DEL PREMIO INTERNACIONAL FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2015

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Núm. 179 Jueves 24 de julio de 2014 Sec. III. Pág. 59062

Sexta. Premio.

Se establecen los siguientes premios: Premio «Comandante médico Fidel Pagés Miravé», dotado con 6.000 euros y un accésit de 3.000 euros. En caso de ser premiado un trabajo realizado por varios autores, el premio se entregará al primer firmante.

Séptima. Jurado.

El Jurado estará compuesto de acuerdo con lo estipulado en la disposición sexta de la Orden DEF/1760/2007, de 11 de junio («BOE» número 144, de fecha 16 de junio de 2007). La decisión del jurado será inapelable, se comunicará a los premiados y se hará pública en el «Boletín Oficial de la Defensa» (BOD), a través de la revista «Sanidad Militar», y en todos los centros dependientes de la Inspección General de Sanidad de la Defensa. El Jurado podrá considerar desierto el premio.

Octava. Resolución y publicidad.

El Premio se otorgará por orden del Ministro de Defensa, que se publicará en el «Boletín Oficial del Estado», a propuesta del Jurado.

Novena. Publicación de los trabajos.

Todos los trabajos se considerarán presentados para su publicación en la revista «Sanidad Militar». Los trabajos premiados serán considerados aceptados para su publicación, en su totalidad, o en un resumen que se solicitaría a los autores, en un número ordinario o extraordinario de la revista «Sanidad Militar» o en otro soporte a determinar por la Inspección General de Sanidad de la Defensa y la Subdirección General de Publicaciones y Patrimonio Cultural del Ministerio de Defensa.

Décima. Entrega de premios.

La entrega de los premios se realizará en acto público en fecha próxima al 23 de septiembre, día del fallecimiento del Comandante Fidel Pagés Miravé.

Undécima.

La participación supone la aceptación de todas y cada una de estas bases y la renuncia a cualquier reclamación.

Madrid, 14 de julio de 2014.–El Ministro de Defensa, Pedro Morenés Eulate. cve: BOE-A-2014-7849

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146 Sanid. mil. 2014; 70 (3) ARTÍCULO ORIGINAL PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2014 Eficacia de la Sanidad Militar en la prevención cardiovascular del contingente de Melilla. Relevancia de la Telemedicina Quílez Guerrero SC.1, Quílez Caballero E.2, Pichoto Urbano JL.3 Sanid. mil. 2014; 70 (3): 147-157; ISSN: 1887-8571

RESUMEN Antecedentes y Objetivos: La IGESAN (Inspección General de Sanidad) establece el protocolo del reconocimiento médico previo a la realización del test general de condición física que deben realizar los componentes del Ejército de Tierra. La Clínica Militar de Melilla participa en estos reconocimientos. Pretendemos estudiar el estado de salud cardiovascular del militar en Melilla; compararlo con otras muestras similares y valorar la eficiencia y eficacia de la telemedicina en la prevención de eventos cardiovasculares durante dicho test. Material y métodos: Historia clínica, exploración física, electrocardiograma, uso de telemedicina, recogida de datos y tratamiento estadístico. Resultados. Se estudiaron 634 varones entre 39 y 61 años con � = 47,8. En Melilla se consideraron patológicos 58 electro- cardiogramas que tras remisión por telemedicina y estudio en Cardiología de Hospital Central de la Defensa se determinó que 20 no eran aptos para el test. La hipertensión arterial se asoció (p<0.005) con la no aptitud para las pruebas físicas. Se detectaron numerosos patrones electrocardiográficos propios de deportistas. El hábito de fumar fue el factor de riesgo prevalente. Más del 95% de los afectados por factores de riesgo vascular cumplen con el tratamiento farmacológico. Conclusiones: La guarnición militar de Melilla presenta una baja prevalencia de factores de riesgo vascular comparado con estudios similares probablemente por su alto nivel de actividad deportiva. La telemedicina es un instrumento eficiente para la valoración cardiológica previa a las pruebas físicas. La prevención cardiovascular y la formación en Medicina Deportiva son fundamentales para optimizar la eficiencia del test de condición física. PALABRAS CLAVE: Test general de condición física, Electrocardiograma, Prevención de enfermedades cardiovasculares, Guarni- ción de Melilla, Telemedicina, Medicina deportiva. Military health effectiveness in cardiovascular prevention of contingent in Melilla. Relevance of Telemedicine SUMMARY: Background and aims: The IGESAN (General Inspectorate of the Military Health Service) sets the protocol of the medical examination prior to the annual performing of the General Test of Physical Condition that all the military members of the Army must undergo. Melilla Military Clinic participates in the carrying out of these medicals. We intend to study the cardiovascular health condition of the military in Melilla garrison; to compare it with other similar samples and evaluate the efficiency of the use of telemedicine concerning the improvement in cardiovascular event prevention during the performing of the test. Material and methods: Medical history; physical examination; electrocardiogram; telemedicine; data collecting and statistical study. Results: 634 male adults with an age range from 39 to 61 ( � =47.8) were studied in Melilla. 58 electrocardiograms were considered pathological and they were sent, via telemedicine, to the Cardiology Department of the Armed Forces Central Hospital where 20 out of the 58 electrocardiograms were deemed to belong to subjects unfit to perform the test. High blood pressure (p <0.005) was associated with lack of fitness for the test. Many of the electrocardiographic patterns detected were the same as those of sports men’s. Smoking was the prevalent risk factor. More than 95% of the subjects affected by vascular risk factors were following their pharmacological treatments. Conclusions: Compared to similar studies, Melilla military contingent shows a low prevalence in vascular risk factors, and this is so, probably, due to its high level of sports activities. Telemedicine is a useful and efficient tool for the cardiological evaluation prior to the test of physical condition. Cardiovascu- lar prevention as well as knowledge on sports medicine are essential to optimize the efficiency in the general test of physical condition. KEY WORDS: General Test of Physical Condition, Electrocardiogram, Cardiovascular trouble prevention, Melilla military contingent, Telemedicine, Sports medicine.

INTRODUCCIÓN En 2009 se decretan las más recientes Reales Ordenanzas, en ellas se describen términos, hasta ahora inéditos, respecto a la Desde que existen ejércitos se ha pretendido reglamentar su actividad física, como “prevención”, “adaptación a la evolución funcionamiento en todos los aspectos. Para tal fin se ha recurri- social”, “innovación”, “solidaridad e integración”. En el Capítu- do a diversas disposiciones que a lo largo del tiempo han recibi- lo II, artículo 25 dice “el militar mantendrá una adecuada prepa- do diferentes nombres: fuero, ordenamiento, ordenanza… ración física que le capaciten para contribuir a la eficacia de las Fuerzas Armadas“. En el artículo 40 del mismo Capítulo, con 1 Tcol. Médico. Clínica militar de Melilla. respecto al cuidado de la salud, se expresa que “prestará especial 2 Médico civil. 3 Cap Enfermero. Clínica militar de Melilla. atención y cuidado a todos los aspectos que afecten a la salud y a Dirección para correspondencia: [email protected] la prevención de conductas que atenten contra ella”. Por último, en el Capítulo III, artículo 78 ordena que “el mando de la unidad Recibido: 27 de junio de 2014 Aceptado: 27 de junio de 2014 se preocupará de mantener y potenciar las condiciones físicas de

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 147 SC. Quílez Guerrero, et al. sus subordinados y de que conozcan, cumplan y hagan cumplir súbita del deportista (MSD), pues el objetivo del reconocimiento las obligaciones”1. es la detección de las enfermedades susceptibles de provocar la La dedicación al cuidado de la salud y a la mejor capacidad MSD8. física deben ser una finalidad propia del militar, no solo para la En cumplimiento de las Ordenanzas de las FF.AA. todos los mejor eficacia en sus funciones sino también como refuerzo de componentes de la Comandancia General de Melilla (COMGE- su disciplina física y mental. No menos importante es la reper- MEL) realizan periódicamente el Test General de Condición cusión que una buena condición física tiene sobre la salud, en su Física (TGCF); su realización es de gran importancia para man- sentido más amplio, en cuanto al mantenimiento de la misma y tener una adecuada capacidad física que garantice el cumpli- a la prevención de enfermedades. Entre estas enfermedades me- miento de los cometidos en las misiones que se presenten. Sin rece destacar las que afectan al sistema cardiovascular (CV) y sus embargo es prioritario realizarlo con garantías para prevenir la consecuencias en la morbilidad y mortalidad. aparición de eventos CV. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la La Instrucción Técnica 03/2012 de 7 de junio de 2012 primera causa de muerte en los países industrializados. La de la Inspección General de Sanidad de la Defensa incluye la cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebrovasculares realización de revisiones médicas periódicas al contingente pre- son la primera y segunda causa de muerte, respectivamente, viamente a la realización del TGCF y unifica los criterios a apli- de forma global a nivel mundial2. En España producen más de car en los reconocimientos médicos específicamente dirigidos a 125.000 muertes y más de 5 millones de estancias hospitala- la realización de pruebas físicas9. Su finalidad es dictaminar si rias por ECV al año, por ello, son la primera causa de muerte el personal cuenta con las adecuadas condiciones de salud para y hospitalización en la población de nuestro país. Hay un gran someterse al esfuerzo físico requerido y evitar la aparición de número de personas asintomáticas con alta probabilidad de eventos CV en el desarrollo de las mismas. padecer un evento CV por tener dos o más factores de riesgo. Todo el personal que vaya a realizar las pruebas físicas debe En más del 60% de los casos no se controlan adecuadamen- superar previamente un reconocimiento médico, que, en caso de te dichos factores y las mejoras en este campo siguen siendo resultar favorable, tendrá una validez de un año a menos que escasas3,4. surja una patología no conocida o se observen cambios en una Más de un tercio de los pacientes con infarto agudo de mio- conocida y estable. cardio muere antes de llegar al hospital sin recibir tratamiento El reconocimiento médico constará de dos partes: un exa- eficaz. En España la incidencia y la mortalidad coronarias no men físico general y un cuestionario específico vascular, ambos han disminuido de forma apreciable en la última década. Ade- de obligado cumplimiento. Además se realizará un Consenti- más, si el aumento en la utilización de recursos sanitarios para miento Informado. asistir este problema se mantiene, su financiación por la propia Es muy importante el entrenamiento y evitar la competitivi- sociedad española será difícil en un futuro próximo4. dad a lo largo de las pruebas. El personal debe ser debidamente La mejor forma de corregir esta situación es potenciar la aleccionado sobre los límites del esfuerzo físico. El pulso no debe prevención primaria de las ECV, equilibrando las actividades de superar la cifra de la “Frecuencia máxima tolerable”, que se ob- prevención con las de atención a los sujetos que ya presentan tiene restando a 220 el número de años cumplidos (220 – edad). enfermedad, los cuales consumen en la actualidad gran parte de Siendo recomendable no superar el 85% de esa frecuencia10. Asi- los recursos económicos5. mismo, debieran conocer cuáles son los síntomas de advertencia La actividad física regular es probablemente el factor más previos al padecimiento de un accidente CV. beneficioso para incrementar y conservar la mejor condición Los resultados de los reconocimientos deben ser debidamen- cardiorrespiratoria, vascular y psíquica. Constituye un sólido te archivados, estar disponibles para sucesivas revisiones y cum- cimiento que previene la aparición de ECV y mejora los paráme- plir la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de datos11. tros de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), pero a su La Ficha Médica es el documento que los candidatos de- vez puede convertirse en detonante de eventos vasculares si no se ben aportar al tribunal examinador en el momento de efectuar realiza de una manera adecuada6. las pruebas. La clasificación “apto” significa que en el recono- La realización de pruebas o test de condición física en las cimiento médico no se han detectado problemas que contra- Fuerzas Armadas (FF.AA.) son de importancia por todo lo an- indiquen la realización del TGCF, pero en ningún modo esto teriormente expuesto y sirven de estímulo para promover hábi- implica la ausencia total de patología o riesgo. Por esta razón, tos saludables. Sin embargo deben realizarse con garantías sufi- en la ficha médica debe figurar el siguiente texto: “El recono- cientes para que no se conviertan en un factor de riesgo añadido. cimiento médico previo a las pruebas físicas no garantiza la La Inspección General de Sanidad de la Defensa es muy ausencia de aparición de problemas derivados de la realización consciente de todo ello y en ese sentido se va adaptando a los de las mismas. Ninguna exploración puede prevenir que en el cambios sociales; a los distintos objetivos y retos de las FF.AA.; transcurso de un esfuerzo posterior, o incluso de una actividad a la adquisición de nuevos conocimientos en medicina CV y en normal, pueda presentarse una descompensación o una situa- un aspecto que cada día se va implementando más, la Medicina ción patológica”. Deportiva. Motivo de esto es la nueva estrategia a seguir condu- Todos los candidatos a realizar las pruebas físicas, deben ser cida por la reciente normativa. responsables de adecuar el esfuerzo con su estado de salud. Por La primera referencia al reconocimiento médico para la apti- ello, en el momento del reconocimiento, deben cumplimentar un tud deportiva se sitúa en 19687, la mayoría de la literatura al res- documento de Consentimiento Informado12. Tras el reconoci- pecto se centra de modo exclusivo en la prevención de la muerte miento existen tres posibilidades: 1ª.- Apto. 2ª.- No apto tem-

148 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Eficacia de la Sanidad Militar en la prevención cardiovascular del contingente de Melilla. Relevancia... poral, para los casos en los que exista algún impedimento, pre- MATERIAL Y MÉTODOS sumiblemente de corta duración, o en los que estén pendientes pruebas complementarias. 3ª.- No apto, para los casos en los que El equipo de la CLIMIMEL, para estos reconocimientos, exista patología que se prevé definitiva o de duración superior a consta de 2 especialistas en MI de la CLIMIMEL apoyados, un año, incompatible con la práctica de pruebas físicas. a través de telemedicina, por especialistas en Cardiología del Desde el año 2006 la Clínica Militar de Melilla (CLIMI- HCD. Intervienen además 2 Enfermeros, 2 Auxiliares de Clíni- MEL) colabora con la COMGEMEL en el reconocimiento mé- ca y personal administrativo. Se utilizaron 2 electrocardiógrafos, dico previo al TGCF. ambos de General Electric Medical Systems, uno modelo MAC Por su situación geográfica y estratégica, Melilla ha sido 1200 ST y el otro modelo MAC 500. Fueron manejados por per- siempre una ciudad con un elevado contingente militar. La trans- sonal entrenado y con larga experiencia en su uso. formación del Hospital Militar en la Clínica Militar de Melilla Para el manejo de la información y su procesamiento esta- “Capitán Médico Pagés”13 supuso la pérdida de las funciones de dístico se registraron, en un fichero Excel, todos los datos nece- atención hospitalaria del paciente ingresado y de las consultas de sarios para completar la historia clínica de los miembros de las especialidades. Por otra parte, la dramática reducción de médi- FF.AA. participantes en este estudio. cos militares, en todo el territorio nacional en general y en la ciu- La CLIMIMEL efectúa la valoración inicial cardiológica dad de Melilla en particular, ha supuesto que la COMGEMEL mediante la realización de la anamnesis completa, con especial disponga actualmente de tan solo 3 facultativos para atender a interés en los FRCV; exploración física, realización de ECG, su una guarnición superior a 3.000 integrantes. valoración y posterior emisión de informe del mismo. En 2013 se modificó la normativa de los reconocimientos El informe se clasifica en tres grupos: 1º.- APTOS: ECG den- previos al TGCF, se incrementó la extensión y profundidad de tro de la normalidad. 2º.- NO APTOS TEMPORALES: ECG las exploraciones médicas, incluyendo la realización de un elec- diferentes al patrón de normalidad en los que se estima necesario trocardiograma (ECG) a los mayores de 40 años. la consulta con Cardiología para indicación de pruebas comple- La CLIMIMEL mantiene en actividad el Servicio de Teleme- mentarias. 3º.- NO APTOS: ECG claramente patológico asocia- dicina (TM) para que los oficiales médicos den apoyo sanitario al do a enfermedad que se prevé definitiva o de duración superior a personal desplazado a islas y peñones, permite también conexio- un año y que es incompatible con la práctica de pruebas físicas. nes directas simultáneas con especialistas del Hospital Central Contamos con la colaboración y asesoramiento del Servicio de la Defensa Gómez Ulla (HCD), lo que potencia notablemente de Cardiología del HCD mediante la utilización del personal y la calidad asistencial a este personal. Posibilita la toma de deci- medios de apoyo a través de TM. siones para la activación del procedimiento de aeroevacuaciones Previo consentimiento informado del interesado se remite, en helicópteros de dichas islas y peñones llevadas a cabo por los por TM, la historia clínica y los ECGs realizados. A la vista oficiales médicos de la CLIMIMEL. de esta información remitida, el citado Servicio de Cardiología El uso de la TM en la CLIMIMEL se ha reducido considera- determina: 1º.- NO APTO si hay evidencia de patología que lo blemente por los motivos que se han expuesto, aunque también desaconseje. 2º.- NO APTO TEMPORAL cuando se aprecian se mantiene en funcionamiento para consultas relacionadas con alteraciones en el ECG y se considera necesario una ampliación peritaciones y reconocimientos médicos de la guarnición militar del estudio para confirmar o descartar patología. 3º.- APTO de Melilla. cuando se considera que las alteraciones detectadas en el infor- Por primera vez recurrimos a la TM para la valoración de me aportado por la CLIMIMEL corresponden a variantes de la aquellos ECGs de compleja interpretación que se realizaron an- normalidad que no requieren más estudios. tes de la ejecución de los TGCF. Se pretende realizar un estudio observacional, descriptivo y transversal de los resultados obtenidos en la valoración médica especializada, por MI de CLIMIMEL y Cardiología del HCD, al OBJETIVOS contingente militar de Melilla antes de la realización del TGCF.

El objetivo principal de este estudio fue la valoración de los ECGs realizados al personal militar de la COMGEMEL previos Variables del estudio a la realización del TGCF, aunque con todos los datos obtenidos en la ficha médica nos planteamos los siguientes objetivos secun- Factores de riesgo vascular (hábito de fumar, hipertensión darios: Conocer el estado de salud CV del contingente militar arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo, edad y anteceden- de Melilla mediante el estudio de las prevalencias de los FRCV tes CV familiares), empleo, destino, ECGs diferentes al patrón y patologías cardiacas detectadas; valorar las asociaciones y re- estándar, aunque no considerados patológicos, según informe laciones entre el estado de salud CV y las variables estudiadas de MI de CLIMIMEL; probables patologías estimadas en los (FRCV, rango, edad y destino militar); comparar los resultados informes de los ECGs realizados en CLIMIMEL y que fueron con estudios de características similares; establecer el grado de remitidas a Cardiología del HCD; y por último, valoración por eficacia de la especialidad de Medicina Interna (MI) con el apo- Cardiología del HCD de los ECGs remitidos como posiblemen- yo del Servicio de Cardiología del HCD por medio de la TM y, te patológicos por MI de CLIMIMEL. finalmente mejorar las medidas de prevención de eventos CV en Finalmente hemos realizado una búsqueda mediante Pub- el TGCF así como en la vida diaria de los militares de Melilla y Med usando los siguientes términos (MeSH): military health de su entorno familiar. AND blood pressure; diabetes; lipid metabolism disorders;

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 149 SC. Quílez Guerrero, et al. smoker; obesity; telemedicine; physical test; electrocardiographic abnormalities; electrocardiogram in athletes; risk factor for cardiovascular disease y military healthcare. Independientemente también hemos realizado búsqueda en revistas de sanidad militar de diversos países para contrastar resultados con estudios de ca- racterísticas similares al nuestro.

Método estadístico Figura 1. Distribución de frecuencia de las edades en la muestra. Estadística descriptiva

Para describir la distribución de categorías de las variables Tabla 1. Hallazgos diferentes al patrón ECG estándar. cualitativas se emplearon sus frecuencias absolutas y relativas Diagnóstico Tasa % porcentuales. Como índices de la tendencia central y dispersión BIRD 152 24,0 de las variables cuantitativas se emplearon el rango, la media Repolarización precoz 112 17,7 aritmética, desviación estándar, varianza, la moda, la mediana Bradicardia sinusal 98 15,5 y el rango intercuartílico. Repolarización alterada (no precoz) 37 5,8 Bloqueo AV de 1º grado 10 1,6 Otras alteraciones 12 1,9 Estadística inferencial

La medida de asociación entre dos variables categóricas se los ECGs con patrones diferentes al estándar se aprecia con más efectuó mediante la χ2 de Pearson, o la prueba exacta de Fisher frecuencia el bloqueo incompleto de rama derecha. Tabla 1. si ambas eran dicotómicas, en cuyo caso la valoración del efecto Del total de 634 ECGs válidos para el estudio, 576 (90,9%) se realizó mediante la estimación del riesgo utilizando la razón eran compatibles con la normalidad y 58 (9,1%) se consideraron de prevalencia (RP), y su precisión con su intervalo de confian- presumiblemente patológicos. De estos 58, 15 presentan cardio- za del 95%. Para el estudio de la relación edad-aptitud hemos patías conocidas desde al menos 6 años atrás, 14 de tipo isqué- utilizado la prueba del estadístico T para igualdad de medias mica y 1 por alteraciones del ECG con pruebas complementarias y el test de Levene para la igualdad de varianzas. En todos los negativas pero con antecedentes familiares de muerte súbita pre- casos, como grado de significación estadística se consideró un coz y asociada a múltiples FRCV. Éstos fueron declarados NO valor de p<0,05. Para el procesamiento de las variables se uti- APTOS como en años anteriores. lizó la aplicación estadística IBM SPSS® statistics versión 15. Descartados los 15 no aptos de años anteriores, en 2013 detectamos 43 estudios (6,9%) que presentan ECGs con alguna al- teración presumiblemente patológica y en las que consideramos RESULTADOS necesario un estudio cardiológico complementario. Éstos se cali- ficaron como NO APTOS TEMPORALES. Tabla 2. Análisis descriptivo de la muestra Tabla 2. Valoración de los ECGs en la Clínica Militar de Melilla. Se valoraron para este estudio un total de 634 ECGs realiza- n % acumulado dos a otros tantos militares masculinos en activo pertenecientes Apto 576 90,9 90,9 a la COMGEMEL. Corresponde a todos aquellos individuos, No apto años previos 15 2,4 93,2 de cualquier empleo militar, mayores de 40 años y destinados en No apto temporal 43 6,8 100,0 Unidades dependientes de la COMGEMEL. La distribución de Total 634 100,0 las edades de la muestra se refleja en la Figura 1. Es una muestra homogénea y de distribución normal, con un Teniendo en cuenta que la muestra incluye personas muy en- rango de edad entre 39 y 61 años. La media aritmética es de 47,8 trenadas y con muy alto nivel de preparación física, fue habitual años, con una mediana de 48 años, moda de 41 años y desviación encontrar patrones del ECG diferentes al estándar hasta en 323 típica 5,60. personas (50,09%), de las cuales 292 se podrían atribuir a “cora- zón de deportista”, como repolarización precoz (n:112) bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD) (n:152), bradicardia sinusal Hallazgos electrocardiográficos y aptitud para el TGCF (n:98) y bloqueo auriculoventricular de primer grado (n:10). Por medio de TM se enviaron las 43 historias clínicas de los La primera valoración de los ECGs refleja 311 con un pa- NO APTOS TEMPORALES al Servicio de Cardiología del trón estándar y 323 con diferencias respecto al estándar.Entre HCD para su valoración.

150 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Eficacia de la Sanidad Militar en la prevención cardiovascular del contingente de Melilla. Relevancia...

Valoradas las 43 historias clínicas por Cardiología del HCD, Tabla 5. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV). 26 (60,5% de los remitidos) se informaron como alteraciones Patología Total % del total ECGs compatibles con la normalidad, quedando ahora, por Sin ningún FRCV 338 53,3% tanto, 17 (39,5% de los remitidos) como NO APTOS TEMPO- Con algún FRCV 296 46,7% RALES por considerarse como patológicos o que requieren ex- HTA 112 17,7% ploraciones complementarias o ambas circunstancias. Tabla 3. Diabetes 22 3,5% Dislipemia 67 10,6% Tabla 3. Valoración de los ECGs en cardiología del HCD. Fumadores 180 28,4% n % ECG remitidos % del total Obesidad 27 4,3% Apto 26 60,5 4,1 Hiperuricemia 12 1,9% No apto temporal 17 39,5 2,7 Total 43 100,0 6,8 Tasas y porcentajes de casos en tratamiento para FRCV y ECV.

Los 17 casos NO APTOS TEMPORALES y considerados Se aprecia un elevado cumplimiento del tratamiento de los probablemente patológicos por Cardiología del HCD, fueron so- afectados por FRCV, llegando a un 100% en la diabetes; un metidos a exploraciones complementarias (ecocardiografía, er- 96,4% para la hipertensión y un 95,5% para la dislipemia. gometría, etc…), concluyendo que en 12 (el 70,6% de estos 17 y que representan el 1,9% de los 634 de la muestra) no se encuentra Asociaciones entre variables patología cardiaca, y en los 5 restantes (29,4% y 0,8% respectivamente) existen criterios de cardiopatía isquémica. Tabla 4. Estudiando las posibles asociaciones entre no ser apto para En conclusión, de los 634 casos de la muestra, 20 (el 3,2%) los TGCF y los distintos FRCV, solamente la HTA tuvo un nivel de significación p<0,05. Tabla 4. Valoración definitiva tras pruebas complementarias. Los sujetos con HTA muestran 3,8 veces mayor frecuencia de no aptitud (IC 95%: 1,6 a 8,9) que los que no padecen HTA % Tras pruebas n % del total (p=0,004). complementarias No se encontraron asociaciones entre la aptitud con la Uni- Apto 12 70,6 1,9 dad de destino, el Empleo ni con la edad. No apto definitivo 5 29,4 0,8 Total 17 100,0 100,0 DISCUSIÓN fueron declarados NO APTOS para realizar el TGCF por presentar patología cardiaca, 15 de ellos (2,4%) ya conocidos como Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran una cardiópatas en años anteriores y 5 (el 0,8%) que han sido detec- población con un revelador buen estado físico y de salud CV en tados este año. comparación con el resto de naciones que han publicado estu- Los 5 casos patológicos detectados este año 2013 lo fueron dios similares al presente. por cardiopatía isquémica. El perfil general del militar de la guarnición de Melilla, ma- Las 15 patologías ya conocidas de años anteriores fueron va- yor de 40 años, es el de un individuo que practica deporte re- loradas por cardiólogos de los Seguros Médicos en Melilla. De gularmente, al menos 5 días a la semana, en muchas ocasiones ellas 12 fueron declarados no aptos por cardiopatía isquémica y deporte competitivo. Predomina el normopeso, una baja tasa de las 3 restantes por fibrilación auricular, estenosis aórtica y por FRCV y en su caso un buen nivel de adhesión al tratamiento acúmulo de FRCV personales y familiares. farmacológico. Habitualmente se preocupa de estar informado en relación a los FRCV y prevención de ECV. Es normal la rea- lización de revisiones periódicas y el mantenimiento de informa- ción por parte de su Médico de Familia o Especialista corres- Descripción de hallazgos en los factores de riesgo vascular en el pondiente. Por todo esto no es de extrañar que la mayoría de las total de la muestra alteraciones encontradas en los ECGs se debieran a alteraciones propias del “corazón de deportista” 14. Tasas de FRCV reflejados en las historias clínicas. Tabla 5. La magnitud de estas alteraciones dio lugar a valoraciones sospechosas de patología y precisaron consultas con Cardiología. De los 634 sujetos estudiados, 338 (53,3%) no presentaba El uso de la TM fue de gran importancia para ayudar a dis- ningún FRCV y 296 (46,7%) presentaban al menos un FRCV. cernir entre las alteraciones patológicas y las variaciones de la El tabaco es el FRCV más frecuentemente encontrado y le normalidad debido a la actividad física continuada. siguen, en orden decreciente la HTA, la dislipemia, la obesidad y por último la diabetes. Alteraciones propias del corazón del deportista La asociación más repetida es la de hipertensión con el hábi- to de fumar, que se encuentra en 40 casos (6,3% del total), segui- El entrenamiento produce una serie de adaptaciones morfo- da de dislipemia con HTA (n: 24; 3,8%). lógicas y funcionales cardíacas que se manifiestan en cambios

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 151 SC. Quílez Guerrero, et al. muy diversos en el ECG del deportista. Estos cambios no uni- patrón normal, lo que da una idea del nivel de entrenamiento formes, difieren dependiendo del tipo de entrenamiento, deporte del contingente. A diferencia del mencionado estudio nosotros realizado y factores genéticos15,16. derivamos sólo el 6,9% de la muestra para valoración, algo más Los estudios de Boraita, et al. 14 del Centro Nacional de Me- de la mitad que el referido18. dicina del Deporte concluyen que los trastornos del ritmo y la Cardiología del HCD consideró que el 2,7% de la muestra frecuencia cardíaca son los hallazgos más comunes, y de estos requerían pruebas complementarias. En el estudio contrasta- la bradicardia sinusal es la más habitual. Con frecuencia encon- do fue del 5%18. Esta diferencia puede deberse a que los ECGs tramos trastornos inespecíficos de la conducción intraventricu- fueron previamente filtrados por los 2 especialistas en MI de la lar; siendo, entre estos, el BIRD el de mayor prevalencia. Aunque CLIMIMEL, entrenados en estas valoraciones y que incluyen el intervalo PR puede estar alargado, la aparición de bloqueos el conocimiento y seguimiento del contingente desde al menos 8 aurículo-ventriculares (BAV) de primer grado y de segundo gra- años atrás, a la vez que mejora la eficacia y eficiencia de todo el do tipo I depende de la susceptibilidad individual del deportista. proceso de prevención de eventos CV. Tras las pruebas comple- Aunque un alto voltaje del QRS es el hallazgo más significativo en mentarias solamente el 0,8% de la muestra presentó patología deportistas varones, su correlación con la existencia de hipertrofia que aconsejó no realizar el TGCF. No se produjo ningún evento ventricular izquierda es baja. En el segmento ST, el patrón de re- CV en los que realizaron el TGCF. polarización precoz es también muy frecuente y típico del depor- Nuestra labor preventiva se extiende más allá, incluyendo la tista después del BIRD. En la muestra estudiada la prevalencia valoración y detección de FRCV, su tratamiento y el seguimiento de ambos patrones coincide con Boraita, et al.14, siendo la bradi- de los afectados para control de evolución, mantenimiento de la cardia sinusal el tercer patrón más encontrado. Las arritmias son información e incentivación de hábitos saludables. escasas y generalmente benignas. Ni el deporte es arritmógenico En la búsqueda bibliográfica realizada no hemos encontrado es- ni predispone a padecer arritmias ventriculares malignas. tudios tan ambiciosos como el presente. Tampoco se han hallado es- Cada vez existen más situaciones que escapan del estándar de tudios de nuestras características que hayan empleado el recurso de normalidad del ECG, tanto en sujetos sanos (asintomáticos, atle- la TM para garantizar, al máximo, el más correcto diagnóstico CV tas, etc.) como en pacientes con cardiopatías diferentes de la isqué- del contingente y la seguridad vital durante la realización del TGCF. mica (insuficiencia cardíaca congestiva avanzada, HTA, trastornos del ritmo, cardiopatías congénitas etc.). Debido a esto Arós, et al.17 valoraron la justificación de un documento de consenso en Muerte súbita durante la actividad deportiva España, necesariamente multidisciplinario, con objeto de revisar en profundidad la metodología de las pruebas de esfuerzo conven- La MSD en los menores de 35 años se ha cifrado en 1/200.000/ cionales en las diferentes poblaciones de sanos y cardiópatas, sin año, mientras que en los mayores de 35 años se estima que es de olvidar las realizadas con determinación de consumo de oxígeno. 1/18.000/año. La mayoría de las MSD son de origen CV20,21. Las numerosas variaciones de la normalidad encontradas en Todos los estudios coinciden en observar que la primera cau- los ECGs de los deportistas con respecto al trazado estándar y la sa, casi exclusiva, de MSD en mayores de 35 años, es la enferme- difícil discriminación entre patología y normalidad, hacen nece- dad ateromatosa coronaria. Sin embargo, en menores de 35 años sario completar los reconocimientos. Por otra parte, la existencia la MSD es debida más frecuentemente a enfermedad cardíaca de patologías en personas presumiblemente sanas, requiere un estructural no sospechada. estudio lo más completo posible para evitar los casos de muerte En un estudio de Vinsonneau, et al.22 de 2013 se plantea la aso- súbita durante el ejercicio. ciación de la MSD con el patrón de repolarización precoz en una Un importante número de individuos en nuestra muestra es- población de militares sanos, sin cardiopatía pero sujeta a una gran tudiada practican deporte con una intensidad de moderada a actividad física. En esta muestra con 644 varones se detectó una alta, incluyendo la práctica de deporte de competición, algunos prevalencia del 12% de patrón de repolarización precoz mientras de ellos se inscriben en el alto nivel y en ellos la actividad física que nosotros detectamos una prevalencia muy superior (17,7%). alcanza cotas que hacen que su vigilancia y seguimiento médico Ambos estudios coinciden en que la repolarización precoz es deban ser especiales. El resto de individuos, salvo excepciones, común en la población militar sana y que además realiza actividad practican deporte en su tiempo libre con un objetivo recreativo y física intensa. De la misma manera se insiste en la prevención de la para conservar su forma física. MSD, en este tipo de población, mediante valoración por ECG sis- En estudios sobre 32.652 deportistas amateurs se han en- temático y pruebas complementarias en casos seleccionados. Para contrado cambios del ECG de hasta un 11,8%, considerándo- nosotros requiere, por supuesto, la intervención de cardiólogos. La se un 4,8% reflejo de patología cardiológica18. En otro trabajo TM, en estos casos, es el mejor medio de obtener ese apoyo22. con 42.386 deportistas amateurs tuvieron que ser derivados a estudios complementarios cerca del 9%19. Se puede decir que de cada 100 deportistas amateurs a los que se les realiza un ECG en Comparación de FRCV con estudios similares reposo encontramos 10 con anormalidades, de las cuales 5 son frecuentes, relacionadas con el ejercicio y sin riesgo CV, que no Cuando comparamos nuestros resultados con estudios rea- implicarían más estudios, y otros 5 con implicación de riesgo CV lizados con muestras de personal militar de características si- que precisarían pruebas complementarias18. milares, nacionales o internacionales, encontramos diferencias De los 634 ECGs valorados en nuestro estudio, más del 50% llamativas en relación a la escasa incidencia de obesidad, HTA, (50,9%) presentaban alguna variación del ECG con respecto al dislipemia y hábito de fumar en la guarnición de Melilla.

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Estudios de países orientales muestran una mayor tasa de La realización de actividad física de forma regular y correc- obesidad asociada a dislipemia, donde los niveles de triglicéri- tamente programada está inversamente correlacionada con todos séricos alcanzan un protagonismo que no se aprecia en otros dos los FRCV tradicionales en los hombres de mediana edad31. países o culturas23. Es fundamental promover su práctica como apoyo a estilos de Podemos explicar la baja tasa de dislipemia en la población vida saludables en la comunidad y en particular en la población española por la actividad física diaria y la incidencia de otras militar, incluyendo su entorno familiar, incluso entre una pobla- medidas de prevención en los componentes de la muestra, sobre ción joven y sana, por lo general activa, remarcando su impor- todo de tipo informativa, continuada y con supervisión perió- tancia como factor eminentemente preventivo32. Las campañas dica24. educativas deben iniciarse desde la enseñanza primaria con el fin La Encuesta Nacional de Salud en España del año 2013 re- de que el niño aprenda a tomar conciencia del exceso de peso y coge las variaciones de incidencia y prevalencia respecto de los sus consecuencias, reconocerlo si fuera el caso y tomar las medi- FRCV en los últimos 12 años. Los resultados reflejan que Melilla das adecuadas. Por otra parte sabemos que la obesidad infantil presenta una significativa disminución de la prevalencia de fu- duplica la mortalidad de éstos en la edad adulta. La implicación madores y un significativo incremento en la actividad física com- de los padres y resto del entorno familiar es imprescindible, de lo parado con el resto de las Comunidades Autónomas (CC.AA.)25. contrario el niño podría no llegar a discernir entre normalidad Respecto al tabaquismo la reducción fue significativa- y sobrepeso33-35. mente mayor en hombres que en mujeres, y en ellos la reducción Nuestra muestra disfruta del beneficio que le proporciona un fue proporcional al nivel cultural. Igualmente llamativo fue el sedentarismo prácticamente nulo, debido a que el contingente incremento de la actividad física en Melilla comparado con el realiza actividad física todos los días de lunes a viernes durante resto de las CC.AA., también más acusado en varones y de ma- una hora, lo que suma un total de 300 minutos semanales, en yor nivel cultural. cumplimiento del Plan Anual de Preparación de la COMGE- Los porcentajes de obesidad no sufrieron diferencias signifi- MEL; a los que hay que añadir la intensa Instrucción de Comba- cativas en los últimos 10 años. te que se lleva a cabo en todas las Unidades, con las excepciones Melilla, además de Canarias, la Rioja y Baleares fueron las propias de las limitaciones físicas conocidas y revisadas por los CC.AA. con menor porcentaje de ingesta de alcohol en cuantía Servicios Sanitarios. de riesgo: menos de un 2%. No hubo diferencia entre sexos y la Hay acuerdo en que la mayoría del efecto beneficioso sobre relación con el nivel cultural fue inversa. la salud en la población adulta se obtiene con la práctica regular Al comparar los estudios publicados en nuestra Revista de de al menos 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica Sanidad Militar observamos también un descenso en las tasas de intensidad moderada36. de FRCV según transcurre el paso de los años. Es muy probable El hábito de fumar es un FRCV independiente y ensombrece que las continuas campañas de información sobre la población exponencialmente el riesgo CV a medida que se asocia a otros en general hayan incidido en esos resultados26-28. Sin embargo los FRCV37. datos de 1984 discrepan con lo mencionado debido a que los cri- La tendencia en la última década es la reducción del porcen- terios diagnósticos en la HTA y dislipemia han ido cambiando taje de fumadores en España. En el varón, en el último año, ha también con el paso de los años28. Tabla 6. llegado al 20,9%. En nuestro estudio ese porcentaje ha sido de 28,4% lo que contrasta con otros estudios en los que se observa Tabla 6. Diferencias entre estudios de Sanidad Militar de España. un mayor índice de este hábito entre los militares comparados 38 Esp Esp Esp Esp con la población civil . FRCV 2014 1994 1992 1984 Los estudios realizados en los EE.UU. ponen de manifies- HTA 17,7% 26,7% 34,5% 4,6% to una incidencia similar de FRCV entre la población civil y la militar de forma global aunque entre los soldados la incidencia Diabetes 3,5% sin datos 8,3% 7,1% de diabetes, intolerancia a la glucosa o la glucosa basal alta es Obesidad 4,3% Sin datos 16,2% 27,3% significativamente inferior que en la población civil de similar Dislipemia 10,6% 38,3% 44,1% 24,8% edad39. La mayor preocupación es que, en cualquier caso, está Fumador 28,4% 38,0% Sin datos Sin datos aumentando la incidencia de diabetes en individuos cada vez FRCV: factores de riesgo cardiovascular. más jóvenes, que son los que presumiblemente deben estar en las mejores condiciones físicas. De forma paralela está aumentando la incidencia de diabetes con el paso de los años en hombres y Intervención sobre los factores de riesgo vascular mujeres militares. Esto tiene implicaciones importantes para la prevención de la diabetes en los dos grupos, militares y la pobla- Diversos estudios demuestran que la intervención sobre los ción civil40,41. FRCV detiene e incluso revierte el daño vascular. La vigilancia Después del tabaquismo la HTA presentó la tasa más eleva- mediante controles anuales desde el inicio de la vida laboral en da en nuestro estudio con un total de 112 afectados (17,7% de la el Ejército es importante para la detección de FRCV no conoci- muestra). dos. Un diagnóstico precoz y la implementación de programas La combinación HTA y diabetes requiere una especial vigi- de promoción de la salud reducirán los costes de atención sanita- lancia y ajuste a la baja, aconsejándose un seguimiento más es- ria, mejorará el bienestar de las familias y la operatividad de los trecho de ambos FRCV y una concienciación del paciente para militares29,30. su mejor control. El porcentaje de diabéticos con hipertensión

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 153 SC. Quílez Guerrero, et al. encontrados en nuestro estudio fue del 40,9%, notablemente do por cardiología para la valoración y filtrado de peticiones de inferior en comparación con otros estudios, en militares, que pruebas complementarias. llegan hasta el 57%. En estos casos el control de los FRCV se La posibilidad de contar con la herramienta de la TM nos dificulta si se añade la presencia de obesidad o con una larga animó a coordinar la cooperación. Dicha colaboración se ha evolución de la diabetes y la HTA42. realizado con la total satisfacción de todas las partes involu- La obesidad se ha convertido en una de las enfermedades cradas en este complejo proceso, tanto por la agilidad, la com- metabólicas más frecuente como consecuencia de las condicio- penetración, las seguridad y garantía de los procedimientos y nes y estilo de vida que han dado lugar a un balance energético resultados. positivo. La participación del Servicio de Cardiología del HCD nos ha Sin embargo nosotros hemos obtenido una tasa de obesidad hecho ver la importancia de una correcta formación en Medici- (IMC ≥ 30) significativamente baja (4,3%) comparado con el res- na Deportiva para la adecuada valoración de los ECGs y de la to de estudios publicados, excepto, curiosamente con el obtenido prevención de patología derivada del deporte. en soldados portugueses (2,3%) si bien este estudio data de 1999, la población es sensiblemente inferior (98 varones) y de menor edad (18-36 años)43. Mejora en las medidas de prevención Tanto en EE.UU. como en México, China, Suecia y Aus- tralia se mantiene una preocupación prioritaria por los costes Las diferencias tan reveladoras observadas entre nuestro económicos del sistema sanitario. Coste que incluyen tanto la estudio y aquellos realizados en poblaciones militares de simi- atención médica relacionada con la obesidad como las bajas por lares características de diferentes países; incluso de otras pobla- enfermedad y la productividad laboral, pues están creando po- ciones militares dentro del territorio nacional español, podrían tenciales efectos a largo plazo sobre la competitividad económi- explicarse por las características peculiares de la guarnición de ca y poniendo en peligro la propia seguridad nacional44-46. Melilla. Su singular historia durante los últimos 516 años perte- Vistas las consecuencias se está planteando valorar la obesi- neciendo ininterrumpidamente a la Corona de España, caracte- dad a la hora de realizar los contratos laborales y el mantenimien- rizados por haber sido continuamente hostilizada, la impregnan to de los mismos para el personal de las FF.AA. de esos países. de un especial espíritu de superación en sus cometidos, lo que le Se pretende fomentar estudios sobre la salud futura de personal hacen asumir con naturalidad los medios recomendados, sani- obeso reclutado en las FF.AA. y las consecuencias posteriores tarios en este caso, para el mejor cumplimiento de sus misiones para los servicios de salud, costes para la organización y prepara- (observación personal). ción militar, así como la capacidad de una persona obesa para ser De todo ello resulta una elevada preparación física y, salvo un miembro activo y competente para el trabajo de las FF.AA47. en Ceuta, no sería fácil encontrar características similares en una Es muy frecuente encontrar distintos FRCV en un mismo muestra como la que tratamos; que aunque heterogénea por su paciente, situación que empeora significativamente el riesgo de diversidad de Unidades, no presenta diferencias significativas en ECV. La asociación de diabetes e HTA es la más frecuentemente su preparación física y estado de salud CV. Es muy probable que encontrada en diversos estudios, en nuestro caso de los 22 diabé- las otras muestras comparadas no tuviesen un carácter tan mar- ticos 9 eran hipertensos (algo menos de la mitad). cado como la idiosincrasia que se aprecia en la nuestra. La obesidad, la diabetes, la dislipemia y la HTA suelen ir de la Sus cuidados sanitarios, deben por tanto estar a la altura de mano y constituyen el conocido “síndrome metabólico”48,49, que la importancia de sus cometidos y de su nivel de preparación. provoca una cadena de acontecimientos caracterizada por la pre- No hay que olvidar que muchos de los integrantes de las sencia de esteatosis hepática (FRCV independiente), la resistencia FF.AA. poseen unas condiciones físicas comparable a deportis- a la insulina, hiperinsulinismo, dislipemia, diabetes e HTA que tas de élite. Ambos grupos tienen finalidades diferente y, sin nin- potencian proporcionalmente el riesgo vascular de los afectados50. guna duda los del primer grupo no deberían ser peor atendidos Con este síndrome metabólico el sedentarismo y el tabaquis- que los del segundo. mo suelen ser también compañeros de viaje (observación perso- Si la preparación física y el estado de salud, de cada uno de nal). En estudios similares al nuestro el incremento de la edad, los componentes de las FF.AA., son elementos esenciales para un rango militar inferior y el sexo masculino empeora dramáti- alcanzar el más alto nivel en el cometido de las misiones de las camente el pronóstico51,52. Nosotros no hemos encontrado dife- distintas Unidades; si las ECV son la primera causa de morbi- rencias significativas con respecto a esas variables. lidad y mortalidad de sus integrantes; es lícito ambicionar las Por tanto hay que plantearse que la actuación preventiva y mejores medidas de protección para ellos. terapéutica no se centre en un solo FRCV sino en todos al mis- Es lógico, por tanto, coherente y muy conveniente actuar so- mo tiempo. Conseguir un hábito en la práctica de actividad física bre las medidas de prevención de los cada vez más numerosos regular, o aumentar sus niveles, y promover hábitos de alimenta- FRCV conocidos. ción saludable reducirán sustancialmente las ECVs53,54. Conocer a los afectados por FRCV y sus características; man- tenerlos informados, actualizados y en seguimiento; introducir las medidas terapéuticas pertinentes; conseguir una adecuada Valoración de la eficiencia y eficacia de la telemedicina comprensión, implicación y adhesión a las medidas preventivas y terapéuticas; y añadir, finalmente, una correcta gestión, coor- Los numerosos hallazgos ECGs diferentes al patrón estándar dinación y supervisión de todo el conjunto, constituye el com- de normalidad, hicieron necesario un asesoramiento especializa- plemento perfecto a la prevención primaria y secundaria.

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Hay que incidir especialmente en la población más sensible, 3. Cerrato E., Boix R, Medrano MJ, Ramírez M. Incidencia y prevalencia de entendiendo como tal la que año tras año mantiene FRCV y cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en España revisión sis- temática. Revista española de salud pública, ISSN-e 1135-5727;80(1): 5-15. ECV, especialmente la asociada a obesidad, factor que se va in- Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1433905 crementando cada año. 4. Sayago-Silva I, García-López F, Segovia-Cubero J. Epidemiolo- No podemos ni debemos obviar la práctica de la medicina gy of heart failure in Spain over the last 20 years. Rev Esp Cardiol. 2013 preventiva y terapéutica para la mejor atención a los individuos Aug;66(8):649-56 que son nuestra razón de ser. 5. Banegas JR, Villar F, Graciani A, Rodríguez-Artalejo F. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en España. Rev Esp Cardiol Supl. 2006; En cualquier caso siempre es conveniente acudir a los conse- Vol. 6(G).:3-12. jos que la experiencia del ser humano ha acumulado a lo largo 6. Pancorbo AE, Pancorbo EL. Actividad física en la prevención y tratamien- de los siglos: “es de relevante importancia la búsqueda de un sano to de la enfermedad cardiometabólica. La dosis de ejercicio cardiosaludable. equilibrio entre el desarrollo del cuerpo y de la mente, destacando, Plan integral para la actividad física y el deporte. Consejo Superior de Depor- en lo que a los ejercicios corporales se refiere, la importancia de la tes. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Gobierno de España. ©Internacional Marketing & Communication, S.A. 2011. moderación: cada edad, sexo y complexión física tienen sus ejerci- 7. Prokop L. Sport medical examination of bicyclists. Med Klin 1968;16(63):278. cios apropiados, que deben realizarse evitando siempre el exceso”. 8. Manonelles P. Reconocimientos médicos para la aptitud deportiva: ¿qué es Aristóteles55. lo que tiene que decir el especialista en medicina de la educación física y del deporte? Arch.Med.Dep. 2009; 134: 418-20. 9. Instrucción técnica 03/2012 de 7 de junio de 2012 de la Inspección General de Sanidad de la Defensa, sobre reconocimientos médicos para la realización de CONCLUSIONES las pruebas físicas en el personal militar del Ministerio de Defensa. 10. Robergs R, Landwehr R. The surprising history of the “HRmax=220-age” A la vista de los resultados de este estudio se puede concluir equation. JEPonline. Vol. 5 Num. 2 May 2002. Disponible en: www.asep.org/ que: asep/asep/Robergs.doc El militar de la guarnición de Melilla mantiene un elevado 11. Ley Orgánica 15/1999 de Protección de datos. Boletín Oficial del Esta- nivel de actividad física y goza de una buena salud cardiovascu- do, nº 298, (14-12-1999). 12. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del pa- lar comparado con los datos obtenidos en el resto de España y ciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documen- otros países del mundo. tación clínica. Boletín Oficial del Estado, nº 274, (15-11-2002). p. 40126-32. El factor de riesgo cardiovascular prevalente en esta pobla- 13. Normas para adaptaciones orgánicas de las Relaciones de Puestos Militares ción es el hábito de fumar, seguido de la hipertensión arterial. de la Clínica Militar de Melilla. Instrucción Comunicada núm. 48/2010 de 29 La significativa asociación entre la HTA y la no aptitud para de julio de la Subsecretaría de Defensa. BOD núm. 175 de 7 de septiembre de 2010. el Test General de Condición Física hace imprescindible mante- 14. Boraita A, Serratosa L. El corazón del deportista: hallazgos electrocardio- ner las campañas de prevención global de riesgo cardiovascular. gráficos más frecuentes. Centro Nacional de Medicina del Deporte. Consejo La telemedicina se ha mostrado en este estudio como una Superior de Deportes. Madrid. Rev Esp Cardiol. 1998; 51 (5): 356-68. herramienta cómoda, eficiente, eficaz y fiable para la toma de 15. Chiacchio M. Electrocardiografía básica del deportista. 13 de febrero de decisiones en la valoración cardiológica. 2009. Disponible en: www:medicodeldeporte.es 16. Maron BJ, Pellicia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling and A la vista de los hallazgos de este estudio, los conocimientos the risk of sports, including sudden death. Circulation 2006, Oct 10; 114(15): en Medicina Deportiva de los médicos militares y los procedi- 1633-34. mientos de valoración del estado cardiovascular del contingente 17. Arós F, Boraita A, Alegría E, Alonso AM, Bardají A, Lamiel R et al. 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Does preseason screening for cardiac disease really work?: the dríguez Ramírez, a don Francisco J. Alonso Cid y a don Fran- british perspective. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: S345-50. cisco Cano Arjona su colaboración en las tareas administrativas, 21. Sanjay Sharma, N.A. Mark Estes III, Victoria L. Vetter, Domenico Corra- recogida de datos, obtención de documentación y asesoramiento do. Cardiac Screening before Participation in Sports. N Eng J Med. 2013; informático. 369(21): 2049-53. 22. Vinsonneau U, Pinon B, Paleiron N, Rohel G, Piquemal M, Desideri-Vai- llant C, et al. Prevalence of early repolarization patterns in a French military population at low cardiovascular risk: implications for preventive medicine. BIBLIOGRAFIA Ann Noninvasive Electrocardiol. 2013 Sep;18(5):436-40. Source: Department of Cardiology, Clermont Tonnerre Hospital of Military Training, 29240, 1. 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156 Sanid. mil. 2014; 70 (3) ARTÍCULO ORIGINAL ACCÉSIT DEL PREMIO FIDEL PAGÉS MIRAVÉ 2014 El papel de la Sanidad Militar en la campaña de Marruecos (1859-1860) Martín Sierra F.1 Sanid. mil. 2014; 70 (3): 157-173; ISSN: 1887-8571

RESUMEN Antecedentes y objetivos: En el Ejército y la Armada carecían de reglamentos y de doctrina, el material sanitario era inadecuado, no homogéneo, anticuado y, sobre todo, desesperantemente escaso, a veces el restante de las anteriores guerras carlistas; la cadena de evacuación era caprichosa, al albur del oficial médico de la formación sanitaria que evacuaba y el médico militar era una especie de funcionario civil sometido al fuero militar cuando convenía, sin ninguna autoridad y tremendamente desprestigiado, agraviado y perjudicado, hasta el punto de que los jóvenes ya no querían ser médicos militares. Pretendemos exponer por primera vez una serie de circunstancias que convierten esta campaña en un punto de inflexión para la Sanidad Militar.Resultados: Se establece el escalo- namiento de las formaciones sanitarias y la cadena de evacuación. La atención a las bajas fue ejemplar: los puestos de socorro de batallón estaban pegados a la primera línea y casi siempre sometidos a fuego, pero no anochecía sin que los heridos de la jornada hubieran sido atendidos en su totalidad y puestos en disposición de evacuación al siguiente escalón(1). La mayoría de los soldados que habían participado en una batalla y habían resultado heridos, estaban en los hospitales de Ceuta o de la península al día siguiente o incluso esa misma noche y gran parte de ellos llegaban ya operados y con sus fracturas reducidas. La Sanidad militar española utiliza por primera vez los “adelantos de la ciencia”, fundamentalmente la anestesia por cloroformo en el teatro de operaciones. Se crearon las unidades sanitarias, tan solicitadas con anterioridad. Esta fue la primera campaña militar en la que los soldados contaban con tiendas de campaña para alojamientos y para hospitales y en la que, causa rubor contarlo, se presume de darles de comer carne por primera vez(2). Discusión: Carecemos de puntos de referencia para discutir nuestros resultados, ya que esta campaña en lo referente a la Sanidad Militar, no ha sido tratada con profundidad. Por ello, los exponemos en las siguientes páginas esperando posibles críticas y discrepancias, o porque no, conformidades. Solo como excepción defendemos la utilización de la anestesia por primera vez en el campo de batalla. Conclusiones: La campaña de 1859-1860 supuso para la Sanidad Militar: 1º. Utilización por vez primera de la anestesia en campaña. 2º. Se dan a conocer el nombre, grado y destino de todos los médicos militares participantes y sus bajas(3). 3º. Hay un antes y un después respecto a la campaña. 4º. Establecimiento de un principio de doctrina sanitaria. 5º. Creación de las primeras unidades sanitarias. 6º La actitud abstencionista de los cirujanos españoles se mantiene como práctica preferente. 7º No hay criterios uniformes en los artículos de historia militar sobre los tipos de bajas. PALABRAS CLAVE: Sanidad Militar. Guerra de Marruecos. Anestesia militar. 1859. The role of the Military Health Service in the campaign of Morocco (1859-1860) SUMMARY: Background and objectives: In the Army and the Navy there was a lack of regulations and doctrine, sanitary material was inappropriate, non-homogeneous, outdated and, above all desperately scarce, sometimes even remaining from the previous Carl- ist wars; the chain of evacuation was capricious, at the mercy of the medical officer in charge, while the military doctor was a kind of civil servant subject to military jurisdiction when convenient, with no authority and extremely discredited, resented and handicapped, to that extent that young people no longer wanted to become military doctors. We intend to exhibit for the first time a series of circumstances that make this campaign a turning point for the Military Health Service. Results: we established the gradation of the sanitary formations and the chain of evacuation. The attention to casualties was exemplary: battalion aid stations were very close to the first line and almost always subjected to fire; however, all injuries were attended and all wounded soldiers ready for evacuation for the next treatment step during the very same day. The majority of the soldiers, who had participated in a battle and had been injured, were in the hospitals of Ceuta or the peninsula the next day or even the same night, most of them already having been operated and with their fractures reduced. For the first time The Spanish Military Health Service used a “scientific breakthrough” - chloroform anesthesia for surgery. The sanitary units, highly requested, were created. This was the first military campaign in which the soldiers were provided with tents for accommodations and for hospitals and the first campaign in which, embarrassing as it sounds, soldiers’ meals were including meat. Discussion: We lack points of reference to discuss our results since this campaign has not been treated in depth, as for the Military Health Services. Therefore, we present them in the following pages, expecting possible critics and discrepancies, but also consents. As the only exception, we praise the use of anesthesia for the first time on the battlefield.Conclusions : for The Military Health, the campaign of 1859-1860 represented: 1º. Use of the anesthesia for the first time in campaign. 2º. Records of the name, grade and destination of every participating military physician and of all causalities. 3º. “A before and an after” in regards to campaign. 4º. A beginning of health doctrine as we know it. 5º Creation of the first medical units. 6º. Preferred approach practiced by Spanish surgeons is conservative. 7º. There are no uniform criteria in articles of military history on the types of casualties. KEY WORDS: Military Health. War of Morocco. Military anesthesia. 1859.

1Cor. Médico. Inspección General de Sanidad de la Defensa. Madrid. España. (1) No hubo combates nocturnos durante la campaña, tan solo alguna escaramuza. (2) Una vez acabada la campaña, deja de suministrarse carne; las unidades penin- Dirección para correspondencia: [email protected] sulares no la habían probado en ningún momento. Recibido: 27 de junio de 2014 (3) Autores tan reconocidos como Belaustegui nos llevan una ventaja inalcanza- Aceptado: 27 de junio de 2014 ble en este tema.

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ANTECEDENTES La doctrina sanitaria en 1859

La Sanidad Militar previa a la guerra La doctrina sanitaria en 1859 era sencillamente inexistente. Su falta durante toda la campaña fue suplida con numerosas cir- Durante todo el siglo XIX, pese al esfuerzo heroico de los culares que el Inspector Médico León Anel Sin dictó con acierto médicos militares, que dejaron no pocas bajas en la Guerra de e inteligencia durante el tiempo que duraron las operaciones. En la Independencia, en las guerras civiles carlistas y en las campa- cualquier caso, las enseñanzas de esta campaña sirvieron para ñas de ultramar, la Sanidad Militar va a continuar sufriendo una establecer el embrión de la primera doctrina sanitaria que se es- larga, incomprensible, vergonzosa y mantenida serie de agravios. tablecería después y que se comenzaría a aplicar tímidamente en Las mejoras recogidas en el último Reglamento de Sanidad la tercera guerra carlista. Militar de 1855(1) terminaron en letra muerta: ni se formó la El servicio sanitario se organizó en tres grandes núcleos(8): Brigada Sanitaria, ni se inauguró la Escuela de Sanidad, ni se Servicio de campamento, Servicio en hospitales de socorro y puso en marcha el Parque y nunca entraron en vigor las consi- sangre y Servicio en el campo de batalla. deraciones militares que se concedía a los médicos (se les seguía El servicio de campamento en poco se diferenciaba del que se negando el derecho al saludo y honores militares a los caídos en prestaba en las unidades en tiempo de paz. Lo realizaban un ofi- campaña, se les negaba autoridad frente a la tropa, no tenían cial médico y un practicante; en caso de evacuación, se realizaba derecho a ser creídos en juicios bajo su palabra(2) y no se puso esta hasta la siguiente formación sanitaria que solía ser la tienda nunca en marcha la asimilación militar). La reina y O´Donell o hospital de socorro, situada en la playa(9) y que contaba con otro no se enteraban de que sus disposiciones no se cumplían o, según oficial médico y varios practicantes que hacían el triaje de los cuales fueran, les daba lo mismo. enfermos y heridos para trasladarlos al barco hospital que, a su En 1896 todas las clases del Ejército se ven beneficiadas por vez, los repatriaría a Ceuta o a la Península. Al toque de diana, un aumento de sueldo… …, todas menos los médicos militares. los enfermos eran conducidos por cabos a la tienda enfermería. Además, se suprime la gratificación del pequeño abono que se Existían dos libros de reconocimiento médico: el del cabo y el les daba por el reconocimiento de los mozos(3), gratificación que del médico, haciéndose constar en ambos el diagnóstico y el tipo si se pagaba cuando eran médicos civiles los que lo realizaban(4). de rebaje que se daba al enfermo. Además, en este momento, se Importante fue el suprimir el abono por los siete años de ca- daba la medicación. Aquellos que por la severidad de sus afec- rrera y la antigüedad que ello representaba.(5),(6) Las consecuen- ciones no podían trasladarse con el cabo, eran visitados por el cias fueron fatales: vieron rebajados sus nada generosos haberes, oficial médico en sus tiendas de campaña. se vieron obligados a diferir su retiro para poder gozar de una Se remitía un parte diario al Jefe de Sanidad de la Brigada, pensión medianamente digna y como consecuencia se enlente- éste al de la División, éste al del Cuerpo de Ejército y por último ció considerablemente el sistema de ascensos. Los resultados no este enviaba una refundición al Inspector Médico Jefe de Sani- se hicieron esperar: los oficiales modernos, que vieron lejano y dad del Ejército de África. tardío o imposible su ascenso, pidieron la baja y las plazas que Los hospitales de socorro y de sangre tenían por jefes a los dejaron vacantes, convocadas por oposición, no se cubrieron(7). Primeros Médicos de las PLM de las Brigadas y estaban dotados de botiquines y cajas de repuestos. (10) (1) Reglamento del Cuerpo de Sanidad Militar. Ed. Ministerio de la Guerra. Ma- El servicio en el campo de batalla estaba escalonado en : drid, 1855. Ambulancias de Batallón, Ambulancias de Brigada, Ambulan- (2) Los militares de las armas podían jurar por su honor ante la cruz de su espada; cias de División, Hospitales de sangre y Hospitales de Socorro. los sanitarios tenían que hacerlo por Dios y ante la Cruz. Las Ambulancias de Batallón estaban integradas por los ofi- (3) A pesar de que dicho abono era pagado por las Diputaciones o por los Conse- ciales médicos de los cuerpos y sus correspondientes practican- jos Provinciales, no por el ministerio de la Guerra. tes. El material de cura era transportado en mochilas-botiquines (4) SOMODEVILLA, J. L. de. Reflexiones sobre Sanidad Militar. Memorial de Sanidad del Ejército y Armada. nº 8, 15 de marzo de 1859, pp. 206 y nº 9, 1 de y estaba calculado para 20-40 bajas. Su misión era atender a las abril de 1859, pp. 230-236. bajas de los Batallones a los que estaban adscritas, no siendo in- (5) POBLACIÓN Y FERNÁNDEZ, Antonio. Suelto. Memorial de Sanidad del frecuente que el exceso de celo de su oficial médico en el afán de Ejército y Armada, nº 9 de 1 de abril de 1859, pp. 242-245 y SUAREZ, J. Mª. estar lo más cerca posible de las bajas en el momento de produ- Breve reseña histórica del abono de los años de estudios que ha disfrutado cirse, le hicieran entrar en combate para defender su formación el cuerpo de sanidad de la Armada. Memorial nº 10 de 15 de abril de 1859. (11) (6) El abono de años de estudios para los médicos de la Armada estaba en vigor sanitaria . desde 1748. El material sanitario del Batallón en campaña estaba consti- (7) Abundando en los agravios que tuvo que sufrir la sanidad militar diremos que tuido por: Mochila-botiquín (sustituida por la maleta-botiquín no estaba contemplado el conceder a los médicos la Cruz de San Hermene- en las baterías y los escuadrones), maletín de ambulancia, bolsa gildo y solo se consideraban muertos en acción de guerra a los óbitos por el cólera en campaña (los que morían por el fuego enemigo, no tenían derecho a honores fúnebres militares). La situación profesional tampoco era la ideal, ya que las instalaciones y el material con que trabajaba el médico militar eran los (8) POBLACIÓN FERNÁNDEZ, A. Historia médica de la Guerra de África. peores. Las enfermerías de los regimientos, aprobadas en 1845, fueron supri- Impr. de M. Álvarez. Madrid, 1860. Pp. 25-27. midas al año siguiente, con la consiguiente falta de un lugar apropiado y digno (9) En la primera fase de la campaña estaba situado en Ceuta. de trabajo (para el médico y para el enfermo). Para evitar la lluvia de informes (10) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 28-32. sobre la nefasta y muchas veces corrupta, actuación de los administradores de (11) No pocas veces, el Inspector LEÓN ANEL tuvo que remitir varias veces enér- hospital, se prohibió a los jefes de sanidad las visitas periódicas de inspección, gicas circulares ordenando que los médicos no se adelantaran tanto en su salvo que lo autorizara el jefe militar del distrito. formación, a fin de evitar bajas en su reducido número.

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Tabla 1. Plantilla numérica de medicos militares. CG 1er CE 20 CE 3er CE Bri. Res. Hosp. Total Inspector Médico 1 - - - - - 1 Subinspector Médico de 1ª 1 - - - - - 1 Subinspector Médico de 2ª - 1 1 1 1 - 4 Médico Mayor 1 1 2 2 1 - 7 1er Médico 4 5 7 6 5 9 36 1er Ayudante Médico 1 3 7 7 7 31 60 2º Ayudante Médico 2 10 8 8 3 14 41 Médico provisional 42 42 Desconocida+civil - - - - 2 - 2 Total 10 20 25 24 19 96 194 de socorro para practicante, camillas modelo Anel, mulo Tabla 2. Médicos militares participantes en la guerra. Cuartel general. con baste y cubeta para agua. Capitán General Leopoldo O´Donell Las Ambulancias de Brigada eran formaciones sa- Inspector Médico León Anel Sin nitarias de primera línea, que recibían las bajas de las Subinspector Médico de 1ª clase José Santucho Marengo er Ambulancias de Batallón. Estaban formadas por un 1 Médico Mayor José Merino López Médico y cuatro médicos mas entre Primeros y Segundos 1er Médico Manuel Castells Caragol Ayudantes, además de seis practicantes. Las Ambulan- 1er Médico Juan Bernard Tabuenca cias de Brigada dieron un excelente resultado a decir de 1er Médico Antonio Moreno Sanjurjo Población(12): … las ambulancias de Brigada con todo su 1er Médico Vicente Villa Soto personal, es el recurso más precioso para la curación de he- 1er Ayudante Médico José Sumsi García ridos, por numerosos y graves que ellos sean: … … dieron 2º Ayudante Médico Cesareo Fernández Losada admirables resultados, puesto que cuando las tropas se reti- 2º Ayudante Médico Antonio Ferrer Martínez raban del fuego no había un solo herido por curar. Las Ambulancias de División estaban al mando de un Médico Mayor y además contaban con dos Primeros Médicos, ocho Primeros y Segundos Ayudantes Médicos, seis ban en barco hospital al Hospital de Retaguardia en Ceuta(16) o practicantes y ocho cabos sanitarios. Se usaron por primera vez en la Península. La cadena se simplificaba cuando menguaba la en la batalla de Tetuán y, a pesar de que a alguna se la ordenó re- profundidad del Teatro de Operaciones. troceder por estar sometida al fuego enemigo, ninguna se movió de su primer emplazamiento por considerarlo perjudicial para el estado de los heridos. Material y personal y tropas sanitarias Los Hospitales de Sangre no desplegaron hasta el cuatro de febrero y se ubicaron en una casa de las huertas de Tetuán, en La situación caótica de la sanidad militar en el momento en el bosque de olivos y en el aduar de Amsal (el 23 de marzo) con que España declara la guerra a Marruecos ya había sido denun- prodigiosos resultados(13). Recibían los heridos de las Ambulan- ciado por la dirección del cuerpo. El Director de Sanidad advier- cias de División y eran reforzados por los médicos de las forma- te al gobierno de que … … examinado el estado y dotación del ciones de vanguardia una vez finalizada la acción. Este refuerzo material sanitario, resultaba la no existencia del mismo; porque el rara vez fue necesario ya que los heridos necesitaban poco más poco que había en los cuerpos, no era uniforme, y la mayor parte de lo que se había realizado en dichas formaciones(14), lo cual se encontraban sin él; porque no había parques sanitarios, ni otros dice mucho a favor de la labor de su personal(15). depósitos, más que el fundado con pobrísimos recursos en 1856 … La cadena de evacuación desde el nido de heridos pasaba por … No existían camillas en los cuerpos; los botiquines habían sido la Ambulancia de Batallón, Ambulancia de Brigada y Ambu- construidos sin método, … siendo casi inútiles por su forma y con- lancia de División. Estos tres trayectos se realizaban en camilla. tenido. Los parques de Artillería e Ingenieros, tenían unas cuantas Desde la ambulancia de División, en camilla o en artola, las ba- camillas en mal uso, … ..; no había tiendas de campaña… … ni jas se evacuaban al Hospital de Socorro desde donde se traslada- para hospitales; no había repuesto de hilas(17), medicamentos ni vendajes; no había ni furgones ni artolas(18), faltaba, en fin, todo

(16) Los Hospitales de Retaguardia de Ceuta solamente se utilizaron para hospita- (12) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 30. lizar a los coléricos evitando así, introducir la epidemia en la península. Los (13) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 31. hospitales de heridos evacuaban a la baja a la península en cuanto era posible. (14) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 31. (17) Las hilas, manojos de fibras textiles, se obtenían de lienzos usados y servían (15) Además, la medida de ir retrasando al médico a la formación sanitaria si- para drenaje de abscesos y heridas. guiente, una vez que hubiera terminado la asistencia a los heridos de su uni- (18) Sillas que se colocaban a ambos lados de una caballería y merced a un baste, dad al cese de las operaciones, permitió optimizar la gestión del personal. para evacuar bajas.

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 159 F. Martín Sierra

Tabla 3. Médicos militares participantes en la guerra. Primer cuerpo de ejército. Mariscal de Campo Rafael Echagüe. Subinspector de 2ª clase Fernando Weyler Laviña Médico Mayor Antonio Martuis Codina 1er Médico Francisco Rivera Ferrer Cuartel General 1er Médico Fulgencio Farinós Illescas 2º Ayudante Méd. Nicasio Landa Álvarez 1er Ayudante Médico Morán Fernández, Lucas Plana Mayor 1er Médico José Forns Valls 1ª Media 1er Ayudante Médico Juan Rosina Plá Rg. Inf. Granada nº 34 Brigada 2º Ayudante Médico Jaime Garau Alemany Rg. Inf. Granada nº 34 2ª Media 2º Ayudante Médico Carlos Torrecilla Albide Bón. Cazadores de Cataluña nº 1 Brigada de Vanguardia Brigada 2º Ayudante Médico Bruno Vidart Guiton Bón. Caz. de Alcántara nº 20 1er Médico Francisco Lajalde Olla Plana Mayor 1er Médico Lucas Morán Fernández 1er Ayudante Médico Félix García Echevarría 1er Bón. Rg. Inf. de Borbón nº 17 1ª Media 2º Ayudante Médico Juan Bautista Somogy Gallardón 20 Bón. Rg. Inf. de Borbón nº 17 Brigada 2º Ayudante Médico Ferrer Martinez Jurado, Antonio ¿? Rg. Inf. de Borbón nº 17 2ª Media 2º Ayudante Médico Ignacio Oliver Brichfeus Bón. Cazadores de Talavera nº 5 1ª Brigada Brigada 2º Ayudante Médico Vicente Martín Romo Bón. Cazadores de Mérida nº 5 er er División 1ª Media 1 Ayudante Médico José Garrido Alarquez 1 Bón. Rg. Inf. del Rey nº 1 Brigada 2º Ayudante Médico Jacinto Grau Cata 20 Bón. Rg. Inf. del Rey nº 1 2ª Media 2º Ayudante Médico Valentín Sánchez Garcia Bón. Caz. de las Navas nº 14

2ª Brigada Brigada 2º Ayudante Médico Juan Serrano y Aparici Bón. Cazadores de Barbastro nº 4

Tabla 4. Médicos militares participantes en la guerra. Segundo cuerpo de ejército. Teniente General Juan Zabala. Subinspector de 2ª clase Pedro Carreras y Pujol Subinspector de 2ª clase Saleta Galli, Ángel Cuartel General 1er Médico Jose Villar Donazar 1er Médico Salvador Solá Tazinos 1er Médico Tomás Merino Delgado Cuartel Médico Mayor Agustín Mundet Puig General 1er Médico Fernando del Busto Blanco PLM 1er Ayudante Médico Miguel López de Roda García 1er Bón. Rg. Inf. de Castilla nº 16 1ª Brigada 2º Ayudante Médico Enrique Palahi Moragas 20 Bón. Rg. Inf. de Castilla nº 16 2º Ayudante Médico Victoriano Roces Iñigo Bón. Cazadores de Figueras nº 8 2º Ayudante Médico Antonio Pardiñas Martínez Bón. Cazadores de Simancas nº 13

1ª División 1er Médico Pedro Escuder Formentí PLM 1er Ayudante Médico Andrés Hernaiz Vela 1er Bón. Rg. Inf. de Córdoba nº 10 2ª Brigada 2º Ayudante Médico Rafael Vidal Lafort 20 Bón. Rg. Inf. de Córdoba nº 10 1er Ayudante Médico José Prats Reguer 1er Bón. Rg. Inf. de Saboya nº 6 2º Ayudante Médico Isidro Sastre Storch Bón. Cazadores de Arapiles nº 11 Cuartel Médico Mayor Manuel Ibañez Montfort General 1er Médico Juan Riesgo Sánchez PLM 1er Ayudante Médico Juan Molás Tenes 1er Bón. Rg. Inf. de Navarra nº 25 1ª Brigada 2º Ayudante Médico Ramón Maspons Tout del Val (2) Bón. Cazadores de Chiclana nº 7 1er Ayudante Médico Julián Vergara Rodriguez 1er Bón. Rg. Inf. de Toledo nº 35 2º Ayudante Médico Felipe Gonzalez Silva 20 Bón. Rg. Inf. de Toledo nº 35 2ª División 1er Médico José Agea Jiménez PLM 1er Ayudante Médico Claudio Gomara García 1er Bón. Rg. Inf. de la Princesa nº 4 2ª Brigada 2º Ayudante Médico Juan Gutiérrez Serantes 20 Bón. Rg. Inf. de la Princesa nº 4 1er Ayudante Médico Francisco Rovira Bayez 1er Bón. Rg. Inf. de León nº 38 Escón. del Rg. de Cazadores de la Caballería Albuera

160 Sanid. mil. 2014; 70 (3) El papel de la Sanidad Militar en la campaña de Marruecos (1859-1860)

Tabla 5. Médicos militares participantes en la guerra. Tercer cuerpo de ejército. Teniente General Antonio Ros de Olano. Subinspector de 2ª Clase Angel Saleta Galli 1er Médico José Selva Vidal Cuartel General 1er Médico Antonio Leiva Muñoz 2º Ayudante Médico Eusebio Nunel Tobrada 1er Ayudante Médico López Ramirez de Arellano, E. Cuartel General Médico Mayor Agustín Gonzalez Garrido PLM 1er Médico Matías Nieto Serrano

1er Ayudante Médico Claudio Claramunt Celda 1er Bón. Rg. Inf. de Zamora nº 8 Brigada 1ª Brigada 1ª Media

2º Ayudante Médico Antonio Población Fernández Bón. Cazadores de Segorbe nº 18 2ª

1ª División 2º Ayudante Médico Antonio Sastre Storch Bón. Cazadores de Madrid nº 2 Media Brigada

1er Médico José Serra Ortega PLM 1er Ayudante Médico Sebastián Vinent de Mesa 1er Bón. Rg. Inf. de la Albuera nº 26 2ª Brigada 2º Ayudante Médico Francisco Esteve Soriano 20 Bón. Rg. Inf. de la Albuera nº 26 2º Ayudante Médico Bartolomé Alemany Melis Bón. Cazadores Ciudad Rodrigo nº 9 2º Ayudante Médico Joaquín Montros Martí Bón. Cazadores de Baza nº 12 Cuartel General Médico Mayor José Roger Pedrosa 1er Médico Francisco Suñol Domenech PLM 2º Ayudante Médico Eduardo Gómez Navarres 20 Bón. Rg. Inf. del Infante nº 5 1ª Brigada 1er Ayudante Médico Crisanto López Ramírez 1er Bón. Rg. Inf. de San Fernando nº 11 1er Ayudante Médico José Soriano Herrero 1er Bón. Rg. Inf. de África nº 7 1er Médico José Bonafós Llamas PLM er co er 2ª División 1 Ayudante Médico F . de Paul Garrido Sánchez 1 Bón. Rg. Inf. de Almansa nº 18 2ª Brigada 1er Ayudante Médico Juan Meiniel Morales 1er Bón. Rg. Inf. de Asturias nº 31 1er Ayudante Médico José Seijo Hijosa 1er Bón. Rg. Inf. de la Reina nº 2 2º Ayudante Médico Gabriel Asenjo Cáceres Bón. Cazadores de Barcelona nº 3 Caballería Escón. Cazadores de la Albuera cuanto en el ramo de Sanidad era indispensable para emprender citada: los higiénicos, los médicos, los quirúrgicos… … nada falta- una campaña … …(19). ba; y el material sanitario con nueva y meditada organización, era Se ordenó a los jefes de las unidades la construcción urgen- suficiente para el servicio de nuestras ambulancias y sus reservas, y te de botiquines, camillas del modelo español Anel, cubas de para el establecimiento en tiendas de nuestros hospitales de prime- agua y mochilas de ambulancia(20) con arreglo a los diseños de ra línea,… ... Cuatro buques hospitales servían para conducir los la Dirección de Sanidad que, además, tuvo que comisionar a un heridos y enfermos a los puertos de la península,… … (25) oficial médico(21) a Francia y Austria para comprar(22),(23) bolsas La camilla Anel(26) dió un excelente resultado en la campaña de socorro, furgones ambulancia, camillas, artolas, tiendas de africana. Tenía la ventaja añadida de poder ser empleada como campaña(24) y numerosas cajas de repuestos. Los resultados de litera para lo cual, la lona que era doble, se llenaba de paja o de esta acelerada actividad no debieron ser del todo malos, cuando hierba. Fueron las más estimadas por los camilleros, los heridos doce años más tarde leemos: … … Pocas veces un ejército español y los médicos(27). La camilla austriaca, pese a presentar la ventaja había contado con tantos recursos sanitarios como en la campaña de poder ser llevada por un solo camillero, se reveló como poco resistente y muy incómoda, no pudiendo además, emplearse (19) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 17. como litera(28). (20) En la época que estudiamos, una ambulancia era una formación sanitaria con dotación médico-quirúrgica y medios de evacuación a la formación siguiente. La dotación de personal era variable, pero siempre contaba con, al menos, un (25) SANTUCHO, J. M. En HERNÁNDEZ POGGIO. Tratamiento de las heridas médico, un practicante y un sanitario además de camilleros agregados. Se po- por armas de fuego. Impr. de Gómez Fuentenebro, A. Madrid, 1872. Prologo, drían comparar con las actuales formaciones con función de Role 1 o Role 2. pp. XVI-XVII. (21) Subinspector Médico ELÍAS POLÍN. (26) U na modificación de las empleadas en las Guerras Carlistas a las que el Ins- (22) En principio con un crédito de 400.000 reales y posteriormente (16 de octu- pector Médico León Anel dotó de pies articulados de hierro. bre) ilimitado. (27) POBLACIÓN. Op. cit. Pp. 37. (23) POBLACIÓN FERNÁNDEZ, A. Historia orgánica de los hospitales y ambu- (28) En España se construyeron 25 sillas-mochila diseñadas por el Médico Mayor lancias militares. Ciudad Rodrigo, 1880. Pp. 102. Santiago Rodriguez; estos incómodos, pesadísimos y nada funcionales arti- (24) Además de las adquiridas en el extranjero, en España se alquilaron varias. lugios no llegaron a utilizarse. Se trataba de una silla de casi cinco kilos del

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 161 F. Martín Sierra

Tabla 6. Médicos militares participantes en la guerra. División de reserva. Teniente General Juan Prim. Subinspector de 2ª clase Sebastián Cabanes Matarodona Médico Mayor Manuel del Valle Martínez (1) Cuartel General 1er Médico Nicolás Pinedo de Rojas 1er Médico Francisco Just Lloreda PLM 1er Médico Pedro Igartua Yarza 1ª Media Brigada 2º Ayudante Médico Damián Mayol Canals Bón. Cazadores de Vergara nº 15 1ª 1er Ayudante Médico Manuel Álvarez García 1er Bón. Rg. Inf. del Príncipe nº 3 Brigada 2ª Media 1er Ayudante Médico Manuel Garrido Caamano 1er Bón. Rg. Inf. de Luchana nº 22 Brigada 2º Ayudante Médico Santiago Rica Rabassa 1er Bón. Rg. Inf. de Cuenca nº 27 2º Ayudante Médico Lafuente Font, Vicente ¿?Rg. Inf. de Luchana nº 22 1er Médico Alberto Berengues Tordells PLM 1er Ayudante Médico Antonio Bendicho Rincón Bón. Art. del 3er Rg. a pie 1er Ayudante Médico Antonio de Castro d´Arrobert Bón. Art. del 5er Rg. a pie 2ª Brigada 1er Ayudante Médico Domingo Crespo Zamora 1er Bón. de Ingenieros 1er Ayudante Médico Juan Lubirana Tebrer 20 Bón. de Ingenieros 1er Ayudante Médico Juan Subirana Ferrer 3er Bón. de Ingenieros Cuartel 1er Médico José Paralle Raques (Ragues) General 2º Ayudante Médico Juan Francisco Bustelo Sánchez 1ª Brigada ¿? Ramón Serra Borrás 1er Escón. de Coraceros del Rey

Caballería 2ª Brigada ¿1er Ayudante Médico? ¿Gómez de Lara Rodriguez, José? ¿Rg. Coraceros del Príncipe? 1er Ayudante Médico Manuel Lovarina Caravias Rg. a caballo 1er Ayudante Médico Cayetano Banús Gorqui 1er Rg. de Art. de Montaña Artillería 1er Ayudante Médico Antonio Muñoz Mendoza 2º Rg. de Art. Montado 2º Ayudante Médico Gerardo Dombrasas de la Lastra 3er Rg. de Art. de Montaña

Las artolas (jamugas o cacolets)(29) consisten en dos sillas con que solamente hemos echado en falta algún oficial médico en las brazos y apoyapiés que se adosan a cada lado de un baste que unidades de caballería y los médicos de los Tercios Vascongados lleva generalmente un mulo.(30),(31) Se encargó la construcción en y Catalanes. Francia de 23 artolas, de las que la sanidad militar francesa tenía Respecto a los practicantes, Población es el único autor que experiencia de uso en su zona norteafricana. Solo se usaron des- los cita(35). Varios de ellos fueron baja(36). Nunca se reconoció el pués de la batalla de Uad Ras, aunque Población(32) recomien- valor y la importancia de su participación; ninguno fue conde- da que cada columna o Brigada esté dotada de seis pares, sobre corado. todo para el trasporte de fatigados y despeados.(33),(34) Cada Tercio Vascongado tenía un 2º Ayudante Médico Pro- Las plantillas numérica y nominal de médicos militares lla- visional y un Sargento Farmacéutico, además de un número in- mados para tomar parte en la campaña se refleja en las Tablas 1 determinado de practicantes y camilleros. Los botiquines cons- a 8; se ha conseguido recopilar una lista bastante completa en la truidos expresamente en París contenían demasiados productos farmacéuticos en detrimento del material quirúrgico. Apenas hay datos sobre la sanidad militar del Batallón de peso, con armazón de hierro y asiento de tiras de lona que podía llevar a un Voluntarios Catalanes. Sabemos por Landa(37) que se les dotó (¿o enfermo sentado como si de un macuto se tratara. reforzó?) de camillas y que su médico era el 2º Ayudante Médico (29) El diccionario de la Real Academia Española no admite el singular de jamugas. Cacolet es la voz francesa que se empleó en España durante poco tiempo. Juan Buixó. (30) Había artolas literas que sustituían las sillas por dos camillas. Isabel II por R. O. de 15 de octubre manifestó su satisfacción (31) Durante la Primera Guerra Mundial, fueron muy usados, sobre todo por los por el celo y rapidez con que actuó la Sanidad Militar en la pre- aliados, empleándose incluso, camellos. paración y remisión del material sanitario al Ejército de África. (32) Op. cit. pp. 39. En esta fecha había material para atender a 17.000 bajas, amén (33) CHIRALT, V. Cacolets .Memorial de Sanidad del Ejército y Armada. Nº 22 de 15 de octubre de 1859, pp. 596-600. del de los botiquines de las unidades. (34) Las ambulancias hipomóviles basadas en la experiencia francesa de las cam- pañas norteafricanas y en la inglesa de la guerra de Crimea, no se usaron debido a su peso excesivo (la mayoría estaban blindadas), al número de ca- ballerías que necesitaban, a su mantenimiento y, sobre todo, por la ausencia (35) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 24. de caminos o veredas necesarias para mover ese tipo de vehículos. El término (36) LANDA. Op. cit. pp. 73. Cita siete fallecidos en los hospitales de Ceuta a ambulancia aquí usado es el actualmente empleado de vehículo para el trans- causa del cólera. porte de heridos. (37) LANDA. Op. cit. pp. 199.

162 Sanid. mil. 2014; 70 (3) El papel de la Sanidad Militar en la campaña de Marruecos (1859-1860)

Tabla 7. Plantilla de médicos militares. Hospitales militares de Ceuta y Tetuán. Aguirre, Vicente Médico Provisional ¿? Alegret, José 1er Médico ¿? Andreu, Mariano 1er Ayudante Médico ¿? Calleja Banús, Eduardo Luis 1er Ayudante Médico Hospital Militar Provisional del Revellín. Ceuta. Heridos Cañizares, Eduardo 1er Ayudante Médico ¿? Casellas, Francisco 1er Ayudante Médico ¿? Castillo Milesi, Juan Médico Provisional Hospital Militar de Los Reyes. Ceuta. Coléricos Coronel Díaz, Lucas 1er Ayudante Médico ¿? Cortada Lafont, Benito 1er Ayudante Médico Hospital Militar Provisional del Revellín. Ceuta. Heridos Fama Canals, Juan 1er Médico ¿? 1er Médico CG Echagüe 1er CE Farinós Illescas, Fulgencio (1) Médico Mayor Hospital Militar Provisional del Revellín. Ceuta. Heridos Freau Lisandra, Antonio Médico Provisional Hospital Militar Provisional de Tetuán Gallart, Joaquín Médico Provisional Hospital Militar Provisional de Tetuán García Baiguet, Antonio 1er Médico Hospital Militar Provisional Jesus y María. Ceuta. Coléricos García Vázquez, ¿? ¿? Hospital Militar Provisional de Tetuán Gazul Barceló, José 2º Ayudante Médico ¿? González Zorrilla, José 1er Ayudante Médico Hospital Militar Provisional de la Aduana Heiza, Tomás 1er Ayudante Médico ¿? H. M. de Ceuta, Algeciras, Cádiz, Málaga (La Merced) Hernández Poggio, Ramón 1er Ayudante Médico Barco Hospital Cataluña Jiménez Villanueva, Santos 2º Ayudante Médico Hosp. Mil. Provisional La Trinidad. Ceuta. Coléricos Julia Robert, Manuel 1er Ayudante Médico ¿? 1er Ayudante Médico CG Echagüe 1er CE Landa Álvarez, Nicasio (1) 2º Ayudante Médico Hospital Militar Provisional S. Francisco. Ceuta. Coléricos Lozano Fandón, Felipe Médico Provisional ¿? Martús ¿?, Antonio Subinspector Médico Jefe Hospital Militar Ceuta CG Echagüe 1er CE Merino, Tomás (1) 1er Médico Hospital Militar Provisional S. Miguel. Ceuta. Coléricos Hospital Militar Provisional La Catedral. Ceuta. Coléricos Mitjanas, Miguel 1er Médico Hospital Militar Provisional de Tetuán Molins Serra, Miguel 1er Ayudante Médico ¿? Morales, Ramón Médico Provisional ¿? Muro Vega, José 1er Médico Hospital Militar Provisional de Tetuán Navarro Navarro, Manuel 1er Ayudante Médico ¿? Nieto, Matías 1er Médico ¿? Oliveras, Narciso 1er Médico Hospital Militar Provisional El Reloj. Ceuta. Coléricos Parejo, José Médico Mayor Hospital Militar de Los Reyes. Ceuta. Coléricos Parés, José 1er Médico Hospital Militar Provisional del Revellín. Ceuta. Heridos Pérez Martínez, Vicente 1er Médico ¿? CG. Div. Res. Pinedo (Pinelo) de Rojas, Nicolás (1) 1er Médico Hospital Militar de Los Reyes. Ceuta. Coléricos Pulido, Fernando Médico Provisional Hospital Militar. Provisional de Tetuán Quilez, Juan Francisco 2º Ayudante Médico Hospital Militar Provisional de Artillería. Ceuta. Coléricos Hosp. Mil. Provis. Contraguardias. Ceuta. Convalecientes Hosp. Mil. Requesens, Pedro 1er Ayudante Médico Provisional de Barracones. Ceuta. Convalecientes Solano Pérez, Benito Médico Provisional Hospital Militar Provisional de Tetuán Soler, Tomás 1er Ayudante Médico ¿? CG O´Donell Sumsi García, José (1) 1er Ayudante Médico Hospital Militar Prov. de Oficiales El Casino. Ceuta. Heridos Hospital Militar Prov. del Revellín. Ceuta. Heridos Terreros, José 1er Médico Hospital Militar de Los Reyes. Ceuta. Coléricos Terrero Díaz, Miguel 1er Médico ¿? Tamayo, Antonio Médico Provisional Hospital Militar de Los Reyes. Ceuta. Coléricos Vila, Jaime Médico Mayor Jefe Hospitales Militares de Tetuán (1) Repetido.

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Tabla 8. Plantilla de médicos militares. Hospitales militares de la península.

CÁDIZ Aparicio, Eusebio Médico Provisional Hosp. Mil. Prov. de San Roque Díaz Benito, José 2º Ayudante Médico Hosp. Mil. Prov. de Algeciras García Boix, José 1er Ayudante Médico Hosp. Mil. Prov. de Algeciras García Vázquez 1er Médico Hosp. Mil. Prov. de Algeciras González Gómez, Cristóbal Médico Provisional Hosp. Mil. Prov. del Campo de Gibraltar Gutierrez Somavia, José Médico Provisional Hosp. Mil. Prov. del Campo de Gibraltar Hernando Pérez, Manuel 1er Médico Hosp. Mil. Prov. de Algeciras Juan de Juan, Antolín 1er Médico Hosp. Mil. Prov. de Algeciras López Somovilla, ¿? 2º Ayudante Médico Hosp. Mil. Prov. Pto. de Sta. María López, Máximo Médico Provisional Hosp. Mil. Prov. del Campo de Gibraltar Navarro Valdés, José Médico Provisional Hosp. Mil. Prov. de Algeciras Pardo, Pablo Médico Provisional Hosp. Mil. Prov. del Campo de Gibraltar Patiño, Manuel Médico Provisional Hosp. Mil. Prov. de Algeciras Pertierra de Rojas, Pedro Médico Provisional Hosp. Mil. Prov. de Algeciras de Reina, Ricardo Médico Provisional Hosp. Mil. Prov. de San Roque Soler Ganga, Ginés Médico Provisional Hosp. Mil. Prov. del Campo de Gibraltar Villanova Palou, José Médico Provisional ¿? Vilartimo, Juan 1er Ayudante Médico ¿?

MÁLAGA Albuete, Camilo Médico Provisional ¿? Cabello Pino, José Médico Provisional ¿? Cullen Sánchez, Darío 1er Ayudante Médico ¿? Chavarría, Juan Médico Provisional ¿? De la Espada, Francisco Médico Provisional ¿? Guijarro Torrealba, Carlos 2º Ayudante Médico ¿? Merino, Antonio Médico Provisional ¿? Montagut, Luis Médico Provisional ¿? Montant, Manuel 1er Ayudante Médico ¿? Montant Roco, José Médico Provisional ¿? Montant Dutriz, Antonio Médico Provisional ¿? Montejo, Bonifacio 2º Ayudante Médico ¿? Montilla, Francisco Médico Provisional ¿? Munarriz Mayxe, Juan 1er Ayudante Médico ¿? de Navas, Juan Médico Provisional ¿? Navai Ruiz, Juan Médico Provisional ¿? Ordoñez, Antonio Médico Provisional ¿? Pérez Laguna, José Médico Provisional ¿? Pérez Rando, José Médico Provisional ¿? Polo Astudillo, Felipe 2º Ayudante Médico ¿? Porret Durán, Antonio Médico Provisional ¿? Rojas, Eduardo Médico Provisional ¿? Romero García, Luis Médico Provisional ¿? De la Rosa Roldán, Adolfo Médico Provisional ¿? Sabirón Esteban, Juan 1er Ayudante Médico ¿? Sánchez de Pantoja, Ángel 2º Ayudante Médico ¿? Santos, Emilio Médico Provisional ¿? Soler, Pedro Juan Médico Provisional ¿? Soler Gabarrell, Tomás 1er Ayudante Médico ¿? Teixedo, Alejandro 2º Ayudante Médico ¿? Tolosa, Vicente Médico Provisional ¿? Valenzuela, José Médico Provisional ¿? de la Vega Lorduy, Francisco Médico Provisional ¿? Vinader, Francisco 1er Ayudante Médico ¿?

SEVILLA Ucelay, Juan Antonio Médico Provisional ¿?

HUELVA Escasi Arini, Ricardo Médico Provisional ¿?

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Las secciones de sanidad se formaron deprisa y corriendo de hospital o a los pueblos de las costas andaluzas, en Ceuta fue distrayendo 20 soldados, dos cabos, un sargento y un subalterno necesario improvisarlo todo,… … la organización y la asistencia de de cada batallón. Se trataba de personal sin ninguna instrucción los hospitales dejó bastante que desear… …(43) ni formación sanitaria, considerándose además, como insufi- Durante diciembre el cólera sigue haciendo estragos, parti- cientes, según se pudo comprobar a lo largo de la campaña(38),(39). cularmente entre el Tercer Cuerpo de Ejército. Alarcón ha mi- Pese a todo, la abnegación, y el heroísmo con que actuaron son nimizado hasta este momento la magnitud de la epidemia, sin dignos de encomio. duda con el noble objetivo de no preocupar a las familias de los soldados que leen sus crónicas. Pero al desbordarse el brote, su prurito de narrador le hace cambiar el carácter del relato(44); Patología médica durante la campaña además, Alarcón suma, en este escalofriante párrafo, a las pe- nalidades propias del soldado en campaña, las añadidas por la Cólera y síndrome diarreico: El cólera fue la enfermedad de- enfermedad con la intención de aumentar su heroísmo: … … terminante durante toda la campaña y la que más bajas no de los rigores de este clima, engañosamente apacible, donde reinan combate provocó(40). Endémico en las provincias del Levante que tan furiosos temporales, que dejan en una atmósfera malsana fueron atravesadas por parte de las tropas en su camino a An- los gérmenes de mil dolencias, -desde la fiebre hasta la parálisis. dalucía, se empezó a propagar con carácter epidémico en cuan- Considera el agua que has de beber encenagada por las lluvias; la to llegaron los primeros hombres del que entonces se denominó constante humedad que todo lo destruye o lo entorpece; la imposi- Ejército de Observación. Los desplazamientos a Ceuta introdu- bilidad de desnudarse; la falta de aseo; la incomodidad de las más jeron, de manera sutil al principio, la enfermedad en la plaza cómodas viviendas; la calidad y preparación de los alimentos … africana. Los primeros casos documentados de cólera aparecen … los insectos venenosos que te cercan por doquiera; … … la solos días 21 y 22 de noviembre entre las tropas acantonadas en el ledad del espíritu, la nostalgia, la dudosa perspectiva del porvenir Serrallo. … y como si todo esto no fuera nada … … añade … … ¡el cólera! Núñez de Arce da una visión muy realista del aspecto de amigo mío … … el cólera, haciendo más víctimas en los días de Ceuta(41): … … A pesar de que nadie ignoraba la aparición del có- paz que las balas en los días de fuego, … … ver cada mañana las lera en nuestras divisiones, la verdad es que nos sobrecogió a todos hileras de camillas que salen del campamento: es preciso recorrer el aspecto lúgubre y horroroso que ofrecía la ciudad en el momento uno y otro hospital atestado de lívidas cabezas marchitas por la de nuestra llegada. No se daba un paso sin encontrar una camilla, peste: es fuerza mirar cómo se reducen poco a poco las compañías, sin ver un rostro lívido y desencajado, donde había impreso su fu- como clarean los regimientos, como desaparece el amigo, como nesto sello la muerte. Ceuta estaba consternada; sus hospitales no falta de su lugar el jefe, como van los batallones mandados por un bastaban ya a contener el número de enfermos … …, fue preciso capitán, como andan los caballos sin ginete (sic), … … el haber habilitar para este servicio hasta los cristianos templos … … El presenciado dos o tres casos de cólera fulminante y visto el camino mismo día de mi entrada cargaron delante de mí un carro de muer- de Ceuta cubierto de camillas, ha turbado hoy la serenidad de mi tos para conducirlos al cementerio de el Hacho … … ánimo … … Tampoco P. A. de Alarcón se queda manco: Con el afán de Fiebre gástrica. El término de fiebre gástrica era generalmen- no alarmar a las familias que leían con avidez las noticias de te empleado para referirse a la fiebre tifoidea. la prensa sobre la campaña, los cronistas citan como de pasa- Fiebres catarrales. La sintomatología comenzaba en febrero da, la presencia de la epidemia,(42) o la confiesan tarde, cuando coincidiendo con una sensible bajada de la temperatura y ausen- el rumor es ya clamor: El casino, las iglesias y algunos estable- cia de lluvias(45). cimientos particulares se habían habilitado para que sirvieran de La neumorragia o hemoptisis, Se menciona como si fuera una hospitales. Como no se contaba con un desarrollo tan formidable y entidad nosológica lo que en realidad es un síntoma del que más tan inesperado de la epidemia, como se había pensado en trasladar adelante, en la discusión, se harán valoraciones. el mayor número de heridos y de enfermos a los buques habilitados Ceguera nocturna. La cita Población(46) como muy común en los ejércitos en campaña, pero afirma que su incidencia fue escasa y apareció al final de la contienda. Estaba provocada, por (38) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 23. avitaminosis A. (39) Cuando el número de heridos sobrepasara la capacidad de evacuación de la Paludismo. No llama demasiado la atención por el número sección, el jefe de la unidad podría destinar como camilleros a los gastado- res. Cuando avanzaban dos Batallones acolados, las secciones de sanidad se de afectados. auxiliaban mutuamente. Accidentes climáticos por el calor. Aunque no se citan como (40) La primera epidemia de cólera constatada en una unidad militar tuvo lugar tales, hay descritas circunstancias en los que indudablemente en 1818 entre las tropas angloindias del Marqués de Hastings acantonadas aparecieron. Igual que con otros ítem, haremos la valoración en Bengala; de diez mil soldados ingleses y ocho mil indios hubo nueve mil pertinente en el apartado de discusión. muertos en los doce primeros días. En fecha más cercana, durante la Guerra de Crimea (1853-1856), ambos bandos sufrieron, sobre todo durante el se- Viruelas: Solamente cita un caso de carácter muy leve. gundo año, una devastadora y cruel epidemia (en el bando inglés, las bajas por enfermedad fueron el 90% del total entre muertos y heridos). El ejército piamontés se retiró sin disparar un solo tiro con, prácticamente, todos sus efectivos, afectados. (43) ALARCÓN. Op. cit. pp. 307 (Apéndice). (41) NÚÑEZ DE ARCE. Op. cit. pp. 22. (44) ALARCÓN. Op. cit. pp. 38-39. (42) CASTILLO, R. del. Historia de la Guerra de África escrita desde el campa- (45) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 144-145. mento. Impr. de la Rev. Méd. Cádiz, 1859. Pp. 79. (46) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 156-157.

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La nostalgia(47) de la que apenas hubo casos dado el espíritu y ocasionalmente balines, pedazos irregulares de plomo y balas de compañerismo que imperó y la alta moral que proporciona- cúbicas.(54) ban las constantes victorias sobre el enemigo. La contusión por bala fue una herida típica, aunque no exclusiva, de esta campaña. Bien por disparar desde demasiado lejos, bien por emplear poca pólvora en cada disparo, los proyec- La cirugia tiles llegaban a su destino con poca fuerza (con escasa energía ci- nética), no penetrando en los tejidos y limitándose a causar una El tratado de cirugía publicado más próximo a fecha de la herida contusa, generalmente muy dolorosa, pero por lo regular campaña es el de Anastasio Chinchilla de 1846.(48),(49) Le sigue exenta de gravedad salvo que la contusión fuera en el cráneo. Era en importancia la obra de Ramón Hernández Poggio Medicina lo que los soldados denominaban “balas frías”. y Cirugía de los Campos de Batalla publicada en 1853 siendo 2º Los médicos de Batallón empleaban una media de siete mi- Ayudante Médico. Más tarde Hernández Poggio aprovechando nutos en cada baja, a las que se extraían los proyectiles y los su experiencia en la guerra, publica a los doce años de termi- cuerpos extraños(55) y se las reducían las fracturas in situ. Las nada, en 1872, su sesuda obra “Tratamiento de las heridas por esquirlas de hueso que no se conservaran unidos al periostio ín- arma de fuego” que subtitula “Según la práctica de los médicos tegro, eran suprimidas para impedir que una vez desvitalizadas, militares españoles seguido de ligeras nociones de higiene militar actuaran como cuerpo extraño(56). en campaña”.(50),(51) En ambas obras se sigue la doctrina conser- El devenir de las heridas, una vez realizada la primera cura vadora de los cirujanos militares españoles de entonces: … … la era prácticamente siempre el mismo: la infección y la supura- gloria de la medicina militar española se funda en las operaciones ción. Era tan “normal” que una herida supurara, que se hablaba que evita y no en las que hace(52). del pus loable en la creencia de que contribuía al proceso de ci- El mayor número de heridas de los soldados españoles se de- catrización. Lo que si era cierto, era el pestífero y nauseabundo bieron a los disparos de espingarda y en mucha menor medida al olor en las salas de los hospitales quirúrgicos. Aunque la mayoría arma blanca (Gumías(53) y sables. Eran muy frecuentes los cortes de las supuraciones remitían, no eran infrecuentes los casos de en la cabeza y los defensivos en antebrazos o manos). Los pro- gangrena (podredumbre de hospital se la llamaba) o de erisipela. yectiles de las espingardas solían ser bolas de piedra o de plomo La distribución topográfica de las heridas se expresa en la tabla 11.

La anestesia (47) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 159-160. (48) CHINCHILLA. Compendio de cirujía. Dos tomos. Ed. Ignacio Boix, Madrid. 1846. En él se propone como instrumentos quirúrgicos indispensables para Entre diciembre de 1846 y enero de 1847 el descubrimien- (57) llevar en la bolsa portátil: pinzas de anillo (usadas en la campaña de África to de la anestesia salta el océano y llega a Europa donde se como sacabalas), amén de otros utensilios. practican las primeras; en España es entre el 13 y el 26 de enero (49) CHINCHILLA. Op. cit. pp. 118, cita las heridas por contusión por bala duran- cuando, Diego de Argumosa y Obregón realiza las primeras cua- te los duelos que no eran a sangre o a muerte, ya que las pistolas se cargaban tro eterizaciones(58). intencionadamente con poca pólvora. Como veremos más adelante, un gran número de bajas durante la campaña norteafricana fueron producidas por con- La primera mención al uso de los anestésicos en una publica- (59) tusión por balas. ción militar es muy posible que sea la de Anastasio Chinchilla (50) HERNÁNDEZ POGGIO, R. Tratamiento de las heridas por armas de fuego. Impr. de Gómez Fuentenebro, A. Madrid, 1872. (51) Hernández Poggio refunde en esta obra una amplia serie de artículos sobre la experiencia de los cirujanos españoles en la campaña que había publicado en (54) El enemigo apenas utilizó la artillería y lo hizo muy al final de la contienda y la revista del cuerpo (Revista de Sanidad Militar española y extranjera) duran- de forma poco eficaz. te el año 1865. Los artículos se publicaron desde junio de 1864 a diciembre de (55) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 15. 1865 en 21 números y 173 páginas. (56) Aunque no todos los autores estaban de acuerdo con este proceder, la ex- (52) Es probable que este espíritu conservador, correcto y ético en todo momento, periencia de la Guerra de Crimea, recogida y aprendida en su momento por fuera una herencia más o menos inconsciente de la actitud aún más conserva- los cirujanos militares españoles, era la de extraer las esquirlas pequeñas, dora del gran Dionisio Daza Chacón que en el siglo XVI, a pesar de que sus desvitalizadas y desprendidas de la matriz ósea. Siempre que se podía, si el colegas, al considerar envenenadas las heridas por arma de fuego, eran parti- periostio no estaba desvitalizado, se conservaba; con estos y otros hechos ex- darios de la pronta extracción del proyectil, afirmaba:“… … … Si queréis que perimentales se descubrió la propiedad de osteosíntesis de dicha membrana. os diga una verdad con juramento, os aseguro que millares de heridos que he (57) El primer ensayo médico con gases anestésicos fue realizado en 1844 por el curado, muchos más sanaron de los que les dejé balas en el cuerpo, que no dentista norteamericano Horacio Wells usando el óxido nitroso (gas hilarante de los que las saqué, y así si las podía sacar con facilidad lo hacía, si no las o gas de la risa). Dos años más tarde, el también dentista, William Thomas dejaba, porque de no sacarlas nunca tuve mal suceso, y de sacarlas mucho. Green Morton introdujo el uso del éter sulfúrico en su consulta. El éter sulfú- … … …”. Daza Chacón también fue el primer cirujano español en abandonar rico fue utilizado en cirugía por primera vez el 16 de octubre de 1846 por John la dolorosa técnica de cauterización del muñón operatorio. Al parecer apren- C. Warren y después por Henry Jacob Bigelow. dió esta técnica, puesta a punto por primera vez por Ambrosio Paré (Paré al (58) FRANCO, A., ÁLVAREZ, J. y CORTÉS, J. Historia de la anestesia en Espa- quedarse sin aceite para cauterizar, empleó emplastos fríos comprobando los ña (1847-1940). Ed. Arán, Madrid, 2005. Pp. 22-23 y 33-36. días siguientes que la mortalidad y la supuración descendían dramáticamente (59) ANASTASIO CHINCHILLA PIQUERAS (1801-1876) Destacó, sobre todo, y el tiempo de curación se acortaba bastante), de un cirujano italiano llamado por su dedicación a la biobibliografía publicando la Historia general de la Micer Bartolomé, durante el sitio de Sandisier. Laguna aprobó este método medicina española. Junto con JOAQUÍN VILLALBA y ANTONIO HER- de curación. NÁNDEZ MOREJÓN son las tres grandes figuras de la biobibliografía mili- (53) Machete o cuchillo algo curvo. tar española del siglo XIX.

166 Sanid. mil. 2014; 70 (3) El papel de la Sanidad Militar en la campaña de Marruecos (1859-1860) en su Compendio de Cirugía publicado en Madrid en 1846(60): … moria anual(68), relata una amputación de un miembro inferior … era posible practicar operaciones … … sin causar dolores, ha- por osteosarcoma apuntando, como anecdótico, el haberla reali- ciendo respirar al enfermo una cantidad de un gas narcótico… …. zado bajo anestesia … … sumergido el enfermo en una completa El 27 de mayo de 1847 Rafael Gorria Azaldegui (1810-1885) insensibilidad … …(69) Médico Mayor(61) del Hospital Militar de la Victoria de Málaga Durante la Guerra de Marruecos, la anestesia con clorofor- ensayó la anestesia por éter en un soldado con una mano catas- mo fue la regla. Esta aseveración se desprende de lo publicado trófica a consecuencia de un disparo de fusil a quemarropa. Em- por Hernandez Poggio(70),(71) que relata cómo anestesia a tres pleó el aparato inhalador del médico inglés Shorliph, vecino de soldados con cloroformo en el Hospital Militar del Revellin de la ciudad. Posteriormente con el mismo inhalador y el de Lüer Ceuta a los que iban a someter a amputaciones; incluso relata realizó mas intervenciones utilizando siempre el éter(62). como uno de ellos (un prisionero marroquí), en el que la ampu- El cloroformo fue usado experimentalmente con animales tación se complica y se alarga en el tiempo, despierta y, sin que- por Casares en Santiago de Compostela en diciembre de 1847; jarse, observa como se termina la amputación. Poggio asegura: el mismo mes, y en la misma ciudad, el Catedrático de Clínica … … haberse sometido a la acción del cloroformo la mayor parte Quirúrgica, Vicente Guarnerio, lo utilizó por primera vez en una de nuestros heridos operados… …. amputación de pene por un carcinoma(63). Pronto el cloroformo desplazaría al éter como anestésico. En 1850, en el Hospital Militar de Mahón, León Anel Sin, Las bajas Jefe de Sanidad del Archipiélago relata(64) dos operaciones qui- rúrgicas en las que emplea éter como anestésico y lo aplica con el De una manera aproximada y a modo de resumen se pueden aparato de eterización de Charriere enviado el año anterior por barajar que hubo entre 4000 y 6000 muertos (12.5%) y de 3000 a la Dirección General de Sanidad Militar. Los resultados, dada la 7500 heridos (13,25%). Las bajas de combate fueron entre: 5500 falta de experiencia, fueron opuestos: el primer enfermo…. a los y 8200 (17,12%) y las bajas no de combate de 17000 a 20000 dos minutos de hacer bien las inspiraciones del éter, cayó en una (46,25%). La relación entre bajas totales de combate y no de laxitud estremada (sic) y en una completa insensibilidad…”(65), en combate fue aproximadamente de 0,2. Las diferencias entre los cambio en el segundo “se escitó (sic) la sensibilidad con algunos autores, son a veces tan importantes como las que se reflejan en pellizcos, y no dando señal de ella, se procedió a la operación. Al la Tabla 9. Las bajas del personal médico están pormenorizadas primer corte del bisturí el enfermo dio una fuerte sacudida y queji- en la Tabla 10. do, a pesar de seguir inspirando éter … … se continuó, no obstante … … en dos cortes con la tijera … … dando el enfermo en cada uno Tabla 9. Bajas durante la campaña. Muertos Enfermos de ellos muestras evidentes de sensibilidad … Heridos Bibliog. …(66). BC BNC Colera Otras En 1851 el Farmacéutico Militar del 1.152 2.888 4.994 1 Hospital Militar de Sevilla, en un trabajo 2.746 2 que hoy llamaríamos “de revisión” sobre el 745 3.300 7.469 4.200 6.500 3 cloroformo, escribe: “… … su aplicación ha 557 4.924 4 producido constantemente el más feliz éxito 10.801 8.364 5 en cuantas operaciones se ha hecho uso del 1.152 2.754 4.944 13.000 6 mismo en este hospital. … …”(67) En 1852 el Jefe de Sanidad Militar de la 1: Atlas Histórico y Topográfico de la Guerra de África. 2: El Siglo futuro. 3: Población. 4: R. Capitanía General de Andalucía, en su me- R. de M. 5: La Época. 6: Albi de la Cuesta

Hospitales militares (60) CHINCHILLA, A. Compendio de cirujía. T I, pp. 87. (61) Los únicos datos biográficos encontrados lo han sido en http://gw.geneanet. Antes de comenzar la guerra había en Ceuta, además del org. (62) FRANCO, A., ÁLVAREZ, J. y CORTÉS, J. Op. cit. pp. 43. Hospital Militar de los Reyes, el Hospital de Mujeres y el Hospi- (63) A finales de 1847 James Young Simpson y su ayudante James Mattews Dun- tal de Jesús, María y José. Un destino en el Hospital Militar de la can, empezaron a utilizar como anestésico general el cloroformo en obstetri- plaza no era considerado ninguna bicoca, por lo que había que cia y en cirugía menor, publicando sus resultados el 15 de octubre (Account dar contraprestaciones para evitar las bajas: los destinados en la of a new anesthetic agent as substitute for sulphuric ether in surgery and midwifer. Comunicación a la Sociedad Médico-quirúrgica de Edimburgo. 15 de octubre de 1847). Su uso se difundió rápidamente por Europa antes de (68) DIAZ DEL CASTILLO, G. Memoria correspondiente al año 1852. Bibliote- acabar el año. ca Médico-Castrense. T VII. Madrid, 1852. (64) ANEL, L. Memoria. Biblioteca Medico-Castrense Española, pp. 33-36. T III. (69) Ibídem. pp. 157. Madrid, 1851. (70) HERNANDEZ POGGIO, R. Práctica quirúrgica de los médicos militares (65) ANEL. Op. cit. pp. 34. españoles en la última guerra de Marruecos. Rev. de San. Mil. Esp. y Extran- (66) ANEL. Op. cit. pp. 34-35. jera. 24, 1864. Pp. 579-581. (67) TORREJIMENO, J. Cloroformo y colodión. Biblioteca Médico-Castrense (71) HERNANDEZ POGGIO, R. Tratamiento de las heridas por armas de fuego española. T III. Madrid, 1851. Pp. 274. según la práctica de los médicos militares españoles. Madrid, 1872.

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Tabla 10. Bajas del personal médico. NOMBRE UNIDAD BAJA FECHA DESENLACE 1er Médico Hospital Militar Ceuta? Cólera Sobrevivió Alegret, Andrés Inspector Médico CG de O´Donell Coz de caballería Sobrevivió Anel Sin, León Jefe de Sanidad Cólera 2º Ayudante Médico Cólera Sobrevivió Ferrari Farmacéutico Habilitado Hospital Militar Provisional dev Cólera Sobrevivió García Herreros Tetuán 1er Ayudante Médico Rg. Inf. Luchana? Herida de bala pierna 01.02.1860 Sobrevivió Lafuente Font, Vicente 1er Ayudante Médico Cazadores de Chiclana nº 7, 2º Cólera Sobrevivió Maspons Tout del Val, Ramón CE 2º Ayudante Médico Cazadores de Vergara Cólera Sobrevivió Mayol, Damián 2º Ayudante Médico Hospital Militar Ceuta? Cólera Sobrevivió Molins Serra, Miguel 1er Médico Hosp. Mil. Prov. Tetuán Cólera Fallecido (Tetuán) (1) Muñoz Mendoza, Antonio Médico Mayor CG 2ª Div. 3er CE Cólera 22.12.1859 Fallecido (Ceuta) Roger Pedrosa, José Cólera Ayudante Médico Cazadores de Arapiles Campamento de la 22.12.1859 Fallecido Sastre y Stroch, Isidro Concepción 1er Ayudante Médico Hospital Militar Ceuta? Cólera Sobrevivió Soler, Tomás 2º Ayudante Médico Bón. Borbón Cólera Sobrevivió Somogil, Antonio 1er Médico Rg. Inf. de Zaragoza nº 12? Herida bala cabeza 01.02.1860 Sobrevivió Usua Zubay, Joaquín 1er Médico CG de O´Donell Contusión bala Sobrevivió Villa y Soto, Vicente Médico Mayor CG. Div. Reserva Cólera Sobrevivió del Valle Martínez, Manuel (1) No costa en la relación de bajas del Atlas Histórico Topográfico de la Guerra de África.

Tabla 11. Topografía de las heridas de bala. plaza no entraban en el sorteo para las vacantes de ultramar, el 3er CE. Buque Batalla de tiempo de destino contaba como doble a efectos de antigüedad Heridas 1ª Div Hospital Wad-Ras a partir del segundo año y se contaba con un complemento de 15/11–31/01 Torino Ofic./Sold. 1880 reales anuales(72). Cabeza 30 64 8/44 (52) Al comienzo de la campaña africana y sobre todo debido a Cara 23 la epidemia de cólera se tuvieron que habilitar como hospitales Cuello 3 5 el Revellín (Primeros Ayudantes Médicos José Sumsi García y Pecho 18 21 6/60 (66) Eduardo Luis Calleja), el Casino, las iglesias de S. Francisco y Espalda 10 3 de Jesús y María y varias casas particulares. Cuando la epidemia desborda las existencias materiales y humanas de estos hospi- Vientre 15 11 6/128 (134) tales, los enfermos están, a punto de tener que instalarse en la Extremidades 130 44/520 (564) calle, pero tras el duro informe-advertencia del director y Jefe de Brazo 96 Sanidad de la plaza, Martús, se establecen en Ceuta con carácter Mano 39 de urgencia trece hospitales provisionales. Reg. iliaca 4 La geografía hospitalaria de Ceuta queda como sigue: Reg. genital 1 2 1. Hospitales de coléricos: Hospital de los Reyes (5 médi- Muslo 53 cos, 707 camas), de S. Francisco (Un médico, 80 camas), Pierna 70 Pie 19 (72) MASSONS, J. M. Historia de la Sanidad Militar española. T II, Ed. Poma- Total 230 387 64/752 (816) res-Corredor. Barcelona, 1994, pp. 218.

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de Jesús y María (Un médico, 70 camas), de S. Manuel, Los buques hospital de El Reloj, de Artillería, de La Catedral, de La Trinidad (estos cinco hospitales tenían un total de 600 camas y un Las bajas evacuadas a Ceuta llegaban unas veces por tierra y médico cada uno) y de Contraguardias (100 camas y un otras en los barcos hospital. En este sentido, Ceuta podría equi- médico). pararse a un Role-4 actual. Con la experiencia de las recientes 2. Hospitales de convalecientes: Barracones (el mismo médi- campañas europeas de Crimea e Italia y teniendo en cuenta que co que el hospital de Contraguardias y 200 camas) y Ber- una parte importante de la campaña estaba planeada de manera gantín Destino(73) (200 camas) que el apoyo logístico se realizara por la escuadra que avanzaría 3. Hospitales de heridos: El Casino (para oficiales, 25 camas en paralelo a la costa, se propuso la adaptación de barcos-hos- y un médico), el Revellín (350 camas y cuatro médicos) y pital para la evacuación de heridos a Ceuta y a la península(77). las Heras (un médico y 450 camas). La primera evacuación desde Ceuta se realizó en el vapor “Cid” En total, Ceuta contó con 2582 camas, esfuerzo más que loa- el 26 de noviembre con las bajas de la batalla del Serrallo que ble para la plaza fuerte.(74),(75) Pero, pese a la multiplicación de los estaban colapsando peligrosamente los entonces escasos hospi- panes y los peces o de los locales y los médicos, las deficiencias si- tales ceutíes. guieron siendo de lo más disparatadas, ya que Landa afirma que, Los primeros buques hospitales tenían de ello solamente el en ocasiones, llegaron a faltar vasijas para beber. ¡Los coléricos nombre. Los enfermos y heridos se tendían sobre cubierta ta- deshidratándose y sin poder beber! Por la noche era peor, ya que pándose solamente con sus mantas y pasando un frio de mil para todos los hospitales había un médico de guardia para los demonios durante la travesía, que además solía ser nocturna. quirúrgicos y dos para los coléricos. Las siguientes evacuaciones se realizaron, dada la escasez de Las bajas llegadas a la península, ingresaron en los hos- médicos, a cargo de practicantes que desarrollaron su actividad pitales de Málaga y Algeciras que fueron reforzados con 16 con gran profesionalidad. Posteriormente, se habilitaron cuatro médicos y 24 practicantes y con un abundante complemento buques hospitales, que eran cuatro vapores de hélice: el “Barce- de material y menaje de hospital (se calculó como para aten- lona”, español de la Compañía hispano-alemana de 1.000 Tm der a 9000 bajas). Se refuerzan también con personal médico y 200 camas, el “Torino”, piamontés, de la Compañía Trans- los hospitales de Cádiz, Sevilla, y Alicante. En este sentido, Atlántica, de 2.000 Tm y 500 camas (1er Ayudante Médico Nieto los hospitales de la península podían equipararse tambien a Serrano y 2º Ayudante Médico Bustelo Sánchez), el “Cataluña” un Role-4 actual. con matrícula de Barcelona y de 1.500 Tm y 300 camas (1er Ayu- Aneja al Hospital de los Reyes estaba la única botica de Ceu- dante Médico Hernández Poggio) y el “Ville de Lyon”, francés ta, la farmacia, militar a cargo de un solo Oficial Farmacéutico, de 2.500 Tm y 600 camas (1er Ayudante Médico Cañizares). Los Juan de Tapia(76). Tras pasar visita el médico en los hospitales, los dos últimos se reservaron para las repatriaciones de los epide- Practicantes de Farmacia acudían a la botica con sus libretas en miados(78). las que los médicos habían escrito las prescripciones. Pese a tener que atender a las necesidades de los más de mil enfermos de los hospitales y del resto de la población civil y militar de Ceuta, El agua y la comida nunca llegaron a faltar las medicinas ni disminuyó un ápice la calidad de las mismas, ni hubo retrasos importante en su confec- El agua, aunque nunca escaseó, era de mala calidad, gene- ción. La historia del sacrificio y abnegación de la farmacia del ralmente se trataba de aguas duras y muchas veces con conta- Hospital Militar de los Reyes, es digna de ser estudiada más en minación orgánica. De los once ríos cruzados, solamente el de profundidad. la Playa del Canto, el Buseja, el Enfunfues y el Samsa dieron Se habilitaron Hospitales Militares Provisionales en: Huelva, agua de buena calidad (el Castillejos, Manuel, Neftio, Capitanes Sevilla, Málaga con 2200 camas, Cádiz con 800 camas, Jerez de o Azmir, Judería, Gelis y Alcántara no ofrecían agua apta para la Frontera, Los Barrios (Casa de la Carnicería) con 80 camas, la bebida). El agua de los pozos e incluso la de los escasos ma- Jimena de la Frontera (el Pósito y el exconvento de Ntra. Sra. nantiales, tenían abundantes sales en disolución. De las fuentes, de los Ángeles) con 226 camas, Tarifa con 25 camas, S. Roque solo la de la huerta de Tetuán era de agua potable. (posada del Toro, Casa de la Caridad y plaza de toros), Alge- Los alimentos y bebidas de ración fueron: carne en conser- ciras (casa de la Sra. Oliva, cuartel de Carabineros y cortijo de va y fresca, tocino, bacalao, patatas, arroz, galletas, aceite, pan, Carballo) con 550 camas, Puerto de Santa María y Campo de café, azúcar y vino. Las conservas de carne eran normalmente Gibraltar. Estos Hospitales fueron los que absorbieron más Mé- rechazadas por su mala calidad y su abundante grasa, cuando no dicos Provisionales. quedaba otro remedio que comerlas se hacía friéndolas en exceso

(73) Fondeado permanentemente en el puerto. (74) Pese a este número aceptable de camas, el trasiego de bajas era tal, que en (77) SUAREZ, J. M. Buques hospitales para transporte de heridos y enfermos. muchas ocasiones se ocupaba una cama aún caliente. Memorial de Sanidad del Ejército y Armada, Nº 21, 10 de octubre de 1859, (75) El Palacio Episcopal llegó a tener un pequeño número de enfermos y ensegui- pp. 571-575. da se deshabilitó. Se tenía previsto ocupar el Teatro y las Casas Consistoriales (78) Junto al médico o a los dos médicos, iba un oficial farmacéutico (Tenemos pero no hizo falta. constancia de Galo Gil en el “Cataluña”), un Practicante de Farmacia y cinco (76) TAPIA era ayudado por Farmacéuticos destinados en las Planas Mayores Practicantes de Medicina. El material sanitario era muy completo: una ofi- de las Unidades (tenemos constancia del Oficial Farmacéutico Epifanio cina de farmacia, cajones de hilas y vendajes, caja de amputaciones y diez Chillida). camillas.

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 169 F. Martín Sierra y escurriendo la grasa(79). Dice Landa respecto a las raciones de [tener que beber aguas insalubres] nos vimos en trance de expe- carne: … … al fin tenía yo la satisfacción de ver al soldado comien- rimentar frecuentes trastornos de las vías digestivas, que eran la do carne … … lástima que esa necesidad solo se haya reconocido causa predisponente una veces, y otras ocasional, de cierto número para campaña y haya dejado de atenderse desde que las tropas han de casos de cólera y disentería … … vuelto vencedoras a su patria(80). Algo más adelante, parece incluso, más convencido de su hi- El desayuno consistía en café(81) con azúcar recomendado pótesis: … … en todos los campamentos que ocupó el ejército ha- por los médicos militares como tónico estomacal (con prefe- bía aguas, mas no eran de buena calidad, y esto llegó a influir tanto rencia al aguardiente muy arraigado) y para “despejar la parte en la salud de las tropas, que convencidos de que la mayor parte de intelectual”(82). Se recomienda hacer sopas en el café con una las indisposiciones de vientre eran producidas por la mala calidad cuarta parte de la ración de galleta o de pan. Generalmente se de aquellas, usábase el vino profusamente… … No sería raro que prefería en grano, por lo que se suministró un molinillo por cada Población conociera los trabajos epidemiológicos de John Snow; grupo de soldados. si así fue, en parte y solo en parte, aceptaba la hipótesis de la El vino admitido como tónico gástrico y euforizante por la transmisión hídrica del cólera. sanidad militar, era apreciado por su buena calidad. Reemplazó Distingue entre dos formas clínicas: la grave y la leve, afir- al agua en muchísimas ocasiones (incluso los abstemios lo susti- mando que esta última afectó prácticamente a todo el contin- tuyeron por el agua), por lo que no debió escasear. Los últimos gente. Abundando en lo anterior, diremos que los auténticos días de la campaña se dio una copa diaria de vino de Jerez de casos de cólera son los denominados graves, mientras que los calidad suprema. catalogados como cólera leve, serían otro tipo de proceso infec- cioso diarreico y desde luego no colérico. El 1er Médico Ramón Hernández Poggio(85) afirma, que… … DISCUSIÓN Respecto al cólera, diré a V. que los casos que se han presentado en mis salas y hospital de la Merced en los heridos, no me atrevo Llama poderosamente la atención la falta de facultativos de a clasificarlos de cólera morbo asiático… … Hernández Poggio la Armada durante toda la campaña para cubrir las plazas de los se basaba en la discordancia sintomatológica y en la pronta re- barcos hospital. En ninguna de las fuentes bibliográficas se hace cuperación. Se reafirma así lo anteriormente dicho, ya que las mención a esta circunstancia ni a este personal facultativo, sien- diarreas hospitalarias en la época no eran nada extrañas. Inclu- do Landa(83) el único que lo hace de forma breve y como pasando so, algún miembro de la Sanidad Militar, en la misma línea de de puntillas: … … Al organizarse estos hospitales [hospitales flo- Hernández Poggio, resta importancia al tímido primer asomo tantes y barcos hospitales] se pensó en que su personal facultativo del brote: … … hasta los chispazos epidémicos de Algeciras son a saliera del Cuerpo de Sanidad de la Armada, y aún creo que éste mi ver, una cosa natural y ordinaria en esta estación, en este clima se brindó gustoso a cubrir este servicio; mas debieron cruzarse al- y en las actuales circunstancias… …(86). gunas dificultades, puesto que al cabo no se realizó esta idea. … … Cinco días mas tarde del comienzo del brote, el Subinspec- Las Secciones de Sanidad que se crearon por R. O. de 29 de tor Médico Antonio Martús, Jefe de los Hospitales Militares de agosto de 1859 lo hicieron sin atender a lo solicitado por la direc- Ceuta redacta un demoledor informe sobre la situación sanitaria ción del cuerpo. La Sanidad Militar reclamaba Compañías (no de los hospitales de la Plaza; en especial se queja de la falta de secciones) de Sanidad con personal y formación propio. medios para atender adecuadamente a los epidemiados: Sin ca- Las cifras que se barajan como afectados por el cólera su- bos de sala, poquísimos enfermeros, los cuales desaparecen instan- peran los 30.000, número imposible ya que las muertes por la táneamente; agobiados todos los empleados por el ímprobo trabajo enfermedad en esa época rondaban entre el 10% y el 50% de los y cayendo enfermos muchos practicantes, me veo solo y aislado, afectados. Sistemáticamente cualquier síndrome diarreico era sin poder atender a las innumerables y urgentes reclamaciones que calificado como cólera. Estos errores contextualizados, no son desde todas partes se me hacen. … … si para esta noche no se tales, ya que la bacteriología en 1859 apenas se entreveía en el me facilita más localidad con las respectivas camas y servicio, los horizonte y, por lo tanto, el diagnóstico etiológico se desconocía. dolientes, si continua el ingreso como hasta ahora, quedarán en el No nos deja de sorprender que Población(84) que manifestaba suelo, … ... la posibilidad del contagio del cólera por proximidad y admitía Se afirmaba que cuando el cólera remitía, tomaba su relevo la etiología telúrica y atmosférica tan en boga, manifieste por la disentería, siendo lo más probable que ambos procesos coe- dos veces en su extensa obra, la relación entre el consumo de xistieran y cuando remitía el cólera, continuaban las diarreas. agua y la aparición de brotes diarreicos: … … por este motivo, Los casos mortales que se atribuyen a… … la ulceración de los intestinos… … seguramente se refieren, sin saberlo, a casos de fiebre tifoidea. Landa(87) aconseja con candor terapéutico llevar (79) Es muy posible que el auténtico motivo del rechazo de las conservas de carne abundante zumo de limón… … que tan completamente destruye fuera la falta de costumbre de su consumo. (80) LANDA. Op. cit. pp. 33. la disentería… … (81) En España existía mas costumbre de tomar chocolate que café. (82) R. O. de 3 de noviembre de 1859 aprobando y mandando se circule entre las (85) Citado por POBLACIÓN en Op. cit. pp. 124. En una comunicación a la re- clases de tropa la nota instructiva para el suministro del café en el ejército de vista El Siglo Médico. África. En Bol. Of. de San. Mil. T. I, 1855. Pp. 500-501. (86) Carta de J. OLIVER Y BRICHFEUS al director de la revista del cuerpo en (83) LANDA, N. La campaña de Marruecos. Memorias de un médico militar. Memorial de Sanidad del Ejército y Armada. Nº 23, 1 de noviembre de 1859. Imprenta. de Manuel Álvarez. Madrid, 1860. pp. 98. Pp. 621-623. (84) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 75 y 84. (87) LANDA. Op. cit. pp. 593.

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No es raro que al describir la “fiebre gástrica”, se haga una les para la aparición del golpe de calor, se hizo () una aproxi- mezcolanza de síntomas de casos de hepatitis A(88) y de fiebre mación de unos diez kilómetros a paso ligero(96), para después, tifoidea(89). a paso de carga, arremeter contra el enemigo a la bayoneta y El cuadro clínico que para describir las fiebres catarrales que derrotarle.(97),(98) nos ofrece Población es sin duda, el de infecciones respiratorias Es seguro que los accesos de tercianas se produjeron en en- agudas, gripe o, en algún caso, bronquitis. fermos que habían contraído el paludismo en la península ya La neumorragia o hemoptisis, de nuevo nos obliga a una que la época del año en la que se desarrollo la campaña no era la disyuntiva para encuadrarla entre un síntoma -que no entidad adecuada para la transmisión de la enfermedad(99). independiente-, del agotamiento por calor o de la tuberculosis o La descripción que hace de la nostalgia es una mezcolanza lo más probable, de ambas. de depresión y “morriña” o añoranza(100). No obstante, Pobla- Se achacaba al peso del equipo, al uniforme inadecuado y a ción la califica como“una de las enfermedades más temibles en la fatiga en las marchas; todos ellos factores desencadenantes los ejércitos”. Curioso es, que la considere muy común entre los de accidentes por calor en el soldado. Pero además, se la hace habitantes del poniente peninsular, particularmente de los ga- coincidir con tos hemoptoica que cede junto con el resto de la llegos. Aunque negada su incidencia por autores modernos(101), sintomatología al refrescar y hacer reposar al soldado(90). nosotros nos fiamos a pies juntillas de lo descrito por Población. Población vuelve a mencionar otras veces la tos hemoptoi- En el artículo publicado sobre la sanidad militar en la Gue- ca (… tos seca y pertinaz que les hacía arrojar sangre…) reflejo, rra de Marruecos por Gómez Rodriguez(102) se asegura que no se desde luego, de una lesión tuberculosa(91). Llama la atención que usó el cloroformo como anestésico y se duda del uso como tal, describiendo por dos veces los síntomas inequívocos de la tuber- del éter. El cloroformo venía utilizándose en Europa desde 1847 culosis, no la mencione como tal en ninguno de los apartados por James Young Simpson en embarazadas habiendo pasado sobre la patología del soldado durante la campaña. Solamente, por lo tanto, doce años en 1859.(103) Gómez Rodriguez dice que casi al final de su tan mencionada obra, cita:… … es bien sabido, Población no cita la anestesia en su obra; efectivamente, no lo que, tanto en paz como en campaña, un número considerable de hace, pero relata la misma historia que Poggio de la amputación soldados sucumben a consecuencia de la tisis … …(92). Entre los de un brazo a un prisionero marroquí(104). Poggio afirma que la dados por inútiles cita los … … inútiles por tisis pulmonar y vicio amputación se hace bajo anestesia y Población no cita ni que se escrofuloso(93). opere en vivo ni que se opere bajo anestesia. ¿El que un cirujano Respecto al caso de viruela, con toda seguridad se trató de no cite que anestesia a sus pacientes quiere decir que opera sin otro proceso, ya que es imposible que un caso índice, aunque anestesia?. sea benigno, no dé lugar a un brote(94). El mismo Población, que notifica el caso, se extraña de que no aparezcan mas. (96) La marcha normal era de 112-120 pasos por minuto, el paso ligero de 150 y No escasearon los desvanecimientos por calor e incluso los el paso de carga de 180. casos graves de golpe de calor. Sabemos que durante la última (97) Cargados con la incómoda, opresora y pesada mochila, la manta en bandolera, guerra carlista, el ejército del Norte, durante una dura marcha seis raciones de etapa (la comida de un día, lo que actualmente se denomina a finales de julio de 1835, dejó el camino sembrado de bajas de ración de campaña), media tienda de campaña, siete paquetes de cartuchos y afectados por el calor hasta tal punto que los efectivos de Sani- el fusil armado con la bayoneta. (98) No fueron pocos los soldados y oficiales que sucumbieron de agotamiento, dad Militar no dieron abasto y no pudieron impedir no pocos siendo muchos degollados y decapitados por los moros a pesar de su estado (95) fallecimientos . de indefensión. Durante la batalla de Uad Ras con treinta grados de tem- (99) A pesar de que el terreno pantanoso (sobre todo en el valle del rio Martín) no peratura y humedad relativa del aire alta, factores ambos idea- podía ser más favorable. (100) Conocida desde el S XVI como “mal del corazón” por los médicos españoles de los Tercios, fue el médico suizo Johannes Hofer en 1688 quien la da enti- (88) Los brotes de hepatitis A no son raros en campaña; casi cien años después dad nosológica y acuña el término nostalgia (del griego nostos volver a casa de terminar esta guerra, las tropas alemanas del Afrika Korps sufrieron va- y algos dolor). No hay acuerdo de si se trataba de una neurosis depresiva o rios brotes que afectaron seriamente incluso al mariscal Rommel. Las tropas de una depresión reactiva. norteamericanas también sufrieron brotes de la enfermedad en el teatro nor- (101) BUQUERAS BACH, F. J. Y MASSONS ESPLUGUES, J. Mª en La nostal- teafricano utilizándose por vez primera la gammaglobulina inespecífica. Si- gia. Una enfermedad olvidada (Med. Mil. 49, nº 1. 1993), afirman sin citar tuaciones similares se sufrieron durante el desembarco en Salerno. Al parecer, la fuente ni el porqué su absoluta ausencia en las guerras de Marruecos las tropas alemanas habían relajado mucho las normas higiénicas en lo que a (de 1859 a 1931)… … No compartimos tal aseveración que nos extraña en eliminación de heces se refiere. autores de este calado. (89) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 148-149. (102) GÓMEZ RODRIGUEZ, L. Rev. San. Mil. 69 (2), 2013 pp. 127-133 y GÓ- (90) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 152-153. MEZ RODRIGUEZ, L. Los hijos de Asclepio. Tesis Doctoral (UNED, IU (91) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 153-154. General Gutiérrez Mellado), 2013. (92) POBLACIÓN. Op. cit. pp. 231. (103) En 1848 Jonh Snow modificó y popularizó la técnica de Simpson siendo (93) Vicio se puede interpretar como defecto o daño físico (1ª acepción de la 22º requerido en 1857 para anestesiar a la reina Victoria en el parto del príncipe ed. -2001- del diccionario RAE). La escrófula es una tumoración fría, indo- Leopoldo de Sajonia. Gómez Rodriguez equivoca la fecha y la primicia de la lora y supurada, generalmente cervical, típica de la tuberculosis. Hasta bien primera administración del cloroformo en diez años. entrado el siglo XVIII los reyes europeos ¿curaban? las escrófulas con el (104) Poggio o Población hacen un baile de fechas: Poggio habla del 4 de enero “toque real” y una propinilla que se daba al enfermo. y Población del 15 de diciembre, pero ambos citan el hospital del Revellín. (94) Se supone además que las condiciones de aislamiento, si es que se llevaron a Creemos más fiables los datos de Poggio que manifiesta … … que presencié cabo, no serían las ideales. … …: Población, sin embargo, habla por boca de Farinós … … que ha tenido (95) HERNÁNDEZ POGGIO, RAMÓN. Medicina y Cirugía de los campos de la amabilidad de facilitarme esta nota histórica … … En cualquier caso, solo batalla. Impr. de A. Gómez Fuentenebro. Madrid, 1853. hay noticias de un moro amputado tras haber sido hecho prisionero.

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El tema de los números es siempre polémico cuando expre- Estos buques fueron el Mallorquín, el Negrito, el San Servando, san dinero o muertos. Generalmente, cuando se habla de bajas el Bretagne, el Pensamiento y el Vigilant … … Todos ellos carecían en una campaña militar, no se distingue entre bajas de combate de las condiciones necesarias para este servicio, viéndose obligados y bajas no de combate y mucho menos en matices en ambas divi- los pobres enfermos a ir sobre cubierta sin protección ninguna, es- siones. La falta de uniformidad entre los historiadores, de crite- puestos (sic) al frio y a la inclemencia y llevando por cama las tablas rios y de coincidencia de conceptos hace muy difícil analizar las del buque, completamente privados de asistencia facultativa y sin cifras, sobre todo cuando no son muy parejas. Por la experiencia enfermeros ni sirvientes … … no es de estrañar (sic) que siempre que da el conocer la incidencia de bajas no de combate durante fallecieran algunos antes de salir del buque … … … Este sistema las operaciones militares y su repercusión, a veces definitiva, en de conducción [evacuación] de enfermos, lo decimos con dolor, conlas mismas, es un tema que deberían primero aprender, y des- tinuó practicándose hasta el fin de la campaña, en las mismas deplo- pués aplicar los historiadores; hay muchas ocasiones en las que rables condiciones con que lo hemos descrito; … … el devenir de la historia no ha dependido de los hombres sino de Población en una crítica velada al servicio de farmacia mi- los gérmenes. La pervivencia de la Revolución Francesa se debe litar se lamenta de la falta de equipo de campaña para análisis a las bacterias, posiblemente a las salmonelas: en la localidad de de aguas: … … … y es de sentir que los reactivos químicos no se Valmy en septiembre de 1792, las tropas del duque de Brunswick hayan empleado en analizar las aguas dulces y minerales que en hubieran vencido sin ningún problema a las pésimamente entre- tanta abundancia hemos visto; y si se ha hecho, es de sentir que el nadas milicias contrarrevolucionarias, si no hubiera sido por la público y la ciencia se queden sin tener conocimiento de ello. aparición de un tremendo brote de diarrea, más aparatoso que grave, pero igualmente invalidante. Si el ejército aliado realista hubiera tenido una elemental formación en disciplina sanitaria, CONCLUSIONES la historia de Europa podría muy bien haber sido muy diferente.(105) 1º. Es la primera vez que la sanidad militar española emplea La distinción no es puramente académica o caprichosa. Un la anestesia en una campaña militar. muerto es un hombre menos; un herido es un hombre menos y 2º. Se ha rescatado las filiaciones de, prácticamente todos los una carga logística importante y un enfermo es un hombre me- oficiales médicos que participaron en la campaña y de los que nos, una carga logística importante y, en muchos casos, la pun- causaron baja.(109) ta del iceberg de un brote epidémico (el caso del cólera de esta 3º. La campaña de 1859-1860 fue un punto de inflexión para campaña). Los muertos y los heridos son difíciles de evitar; la la sanidad militar española. De la misma manera que la recién mayoría de los casos de enfermedad son evitables, en ocasiones terminada guerra de Crimea lo fue para las sanidades militares de manera muy sencilla. rusa, inglesa y francesa, además de, por supuesto, para la espa- Realmente los dos únicos barcos hospital, fueron el “Barce- ñola. lona” y el “Torino”, los otros dos, a pesar de haber sido habilita- 4º. Como consecuencia del punto 3º, se esboza una doctrina dos y dotados como hospitales se emplearon para el transporte sanitaria que, pese a su primitivismo, funcionó con eficacia y que de la División Rios. Se lamenta Landa(106) de que incluso estos durante la tercera guerra civil carlista se iría desarrollando y per- dos buques, al regresar desde la península, lo hacían cargados de feccionando hasta tomar cuerpo definitivo. material de guerra(107). Las consecuencias de esta sustracción de 5º. El embrión de las tropas y de las unidades sanitarias se medios de evacuación son deplorables y así las relata Landa(108): gesta en esta guerra en la que queda patente su necesidad. … … volvieron a adquirir gran desarrollo las conducciones de colé- 6º. La actitud abstencionista de los cirujanos españoles se ricos a Ceuta que diariamente se hacían en los buques-correos. Por mantiene como práctica preferente con excelentes resultados. decoro de todos, quisiéramos prescindir de referir el modo con que 7º. Es importante establecer criterios definitorios sobre los estas condiciones se hacían (sic); pero al tomar la pluma hemos tipos de bajas en operaciones para poder comparar resultados contraído el compromiso … … de la verdad. … … se habían pre- entre distintos autores. parado con destino a hospitales de coléricos dos hermosos vapores, el Cataluña y el Ville de Lyon, que turnando en el servicio hubieran satisfecho muy holgadamente las necesidades sanitarias del ejérci- BIBLIOGRAFÍA to, si no se hubieran distraído de su verdadero objeto y empleado en el transporte de tropas, estos buques que tenían a su bordo 900 1. ACASO DETELL, Salvador. Una guerra olvidada. La campaña de Marruecos camas y el correspondiente personal y material de Sanidad. Así, 1859-1860. Ed. Inédita. Barcelona, 2007. 2. ALARCÓN, Pedro Antonio de. Diario de un testigo de la Guerra de África. [coléricos] durante todo el mes de enero, los invadidos del campa- Ed. Gaspar y Roig. Madrid, 1859(110). mento eran trasladados a los hospitales de Ceuta, en los vaporcitos 3. ALBI DE LA CUESTA, J. Arcabuces, mosquetes y fusiles. Ed. Ollero y Ra- que por cualquier otro motivo tenían que ir a esa plaza. mos. Madrid, 2013. 4. ATLAS HISTÓRICO TOPOGRÁFICO DE LA GUERRA DE ÁFRICA. EM. del Ejército. Madrid. 1860. (105) El 21 de septiembre, al día siguiente de la derrota, se proclama la Primera 5. CAJAL VALERO, Arturo. “La participación de los tercios vascongados en República Francesa y se declara abolida la monarquía. La batalla de Valmy la guerra de África (1859-1860)” en Revista de Historia Militar. 56, 112, 1012. es considerada una las diez batallas más definitivas de la Historia. (106) LANDA. Op. cit. pp. 98 (107) Poco después de terminada la guerra, se funda la Cruz Roja a la que se ad- (109) Autores tan reconocidos como Belaustegui nos llevan una ventaja inalcan- hiere España, quedando prohibidas por legislación internacional, estos usos. zable en este tema. (108) LANDA. Op. cit. pp. 127-131. (110) La fecha es un error editorial, debería ser 1860.

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6. CAJAL VALERO, Arturo. “Discrepancias entre las tres Provincias Herma- 14. LANDA, Nicasio. La Campaña de Marruecos. Memorias de un Médico Mili- nas. El reclutamiento de los Tercios Vascongados para la Guerra de África tar. Imprenta de Manuel Álvarez. Madrid, 1860. (1859-1860)” en Sancho el Sabio 35, 2012. 15. LAS NOVEDADES. Álbum de la guerra de áfrica. Impr. de Las Novedades. 7. CASTELAR, Emilio, Canalejas, D. F. de Paula, Cruzada Vilaamil, D. G. y Madrid, 1860. Moraita, Miguel. Crónica de la Guerra de África. Impr. de V. Matute y Com- 16. MASSONS, J. Mª. Historia de la Sanidad Militar española. Ed. Pomares- pagni. Madrid, 1859. Corredor, 4 T. Barcelona. 1994. 8. CHINCHILLA, Anastasio. Compendio de cirugía. Dos tomos. Ed. Ignacio 17. NÚÑEZ DE ARCE, Gaspar. Recuerdos de la Campaña de África. Imprenta Boix. Madrid, 1.846. de José M. Rosés. Madrid, 1860. 9. DELANTE SEGURA, David Alberto. Enfermedad y Sociedad en Málaga. El có- 18. PARRILLA HERMIDA, M. “Sanitarios Caballeros de San Fernando” en Re- lera morbo asiático (1833-1885). Tesis Doctoral. Univ. de Málaga. Málaga, 2003. vista de Historia Militar. 6, 10, 1962. 10. FRANCO GRANDE, A., ÁLVAREZ ESCUDERO, J. Y CORTÉS LAÍÑO, 19. PÉREZ CALVO, Juan. Siete días en el campamento de África. Imprenta de T. J. Historia de la anestesia en España. 1847-1940. Ed. Arán. Madrid, 2005. Fortanet. Madrid, 1860. 11. HERNÁNDEZ POGGIO, Antonio. Tratamiento de las heridas por armas 20. POBLACIÓN Y FERNÁNDEZ, Antonio. Historia médica de la Guerra de de fuego según la práctica de los médicos militares españoles seguido de lige- África. Imprenta de D. Manuel Álvarez, Madrid. 1860. ras nociones de higiene militar en campaña. Impr. de A. Gómez Fuentenebro. 21. POBLACIÓN Y FERNÁNDEZ, Antonio. Memorandum acerca del verda- Madrid, 1872. dero tratamiento racional y preservativo del cólera morbo asiático. Impr. de 12. HERNÁNDEZ POGGIO, Antonio. Medicina y cirugía de los campos de ba- Joaquín Abadal. Igualada, 1856. talla, o sea tratado de heridas por armas blancas y de fuego, de las afecciones 22. POBLACIÓN Y FERNÁNDEZ, Antonio. Historia orgánica de los hos- que las complican, del tratamiento que reclaman etc., precedido de un epitome pitales y ambulancias militares. Impr. de A. Cuadrado. Ciudad Rodrigo, de las enfermedades más comunes en las tropas beligerantes. T I. Impr. de A. 1880. Gómez Fuentenebro. Madrid, 1853. 23. REDONDO CALVO, F. J: y POZUELO REINA, A. “Aportaciones de la 13. HERVAS PUYAL, Carlos. La anestesia en Cataluña. Historia y evolución. Armada española en la introducción de la anestesia en España”. en Rev Esp Tesis Doctoral. Univ. de Barcelona, 1986. Anestesiol Reanim 2012. http://dx.doi.org./10.1016/j.redar.2012.05.031

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Estudio diferencial del nivel de estrés percibido, liderazgo, cohesión y autoconfianza en Unidades de Élite de la Armada Española, en la Operación Active Endeavour de la OTAN Galindo Ángel J.1, Galindo Ángel J.2 Sanid. mil. 2014; 70 (3): 174-184; ISSN: 1887-8571

RESUMEN Antecedentes y objetivos: Fruto de los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 en Estados Unidos, surge la operación antiterrorista Active Endeavour con la participación de la Armada Española con la función de control marítimo y el abordaje de buques con actividad sospechosa terrorista. Este estudio trata de analizar las características diferenciales de los grupos especiales de abordaje de buques (boarding teams), en relación a sus niveles de estrés percibido, liderazgo, cohesión y autoconfianza. Material y métodos: Para ello se emplea una muestra de 120 militares españoles integrados en el segundo grupo marítimo de la OTAN, de los que 17 pertenecen al equipo de abordaje y el resto actuaría como grupo de comparación y control. Rellenaron el cuestionario de estrés percibido de Cohen adaptado a población española, y el Cuestionario de Perfil de Moral de Unidad que evalúa aspectos implicados en la adaptación a zona de operaciones, destacando el liderazgo, la cohesión y la autoconfianza.Resultados: Los resultados muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas en los niveles de estrés percibido en ambos grupos, pero sí existen diferencias en el nivel de cohesión siendo mayor en el equipo de abordaje. Conclusiones: La cohesión ha sido un factor clásicamente relacionado con una mayor adaptación a entornos operativos, debido a la percepción de apoyo social que reciben los miembros del grupo, y la posibilidad de aumentar los recursos de afrontamiento frente al estrés. Los grupos de abordaje poseen un mayor nivel de exposición al riesgo debido a su función al interceptar buques sospechosos, sin embargo no presentan mayores niveles de estrés percibido, debido a la presencia de unos mejores recursos de afrontamiento. Se detecta la presencia de mayores niveles de cohesión grupal, factor clásicamente asociado a un mejor afrontamiento de situaciones estresantes. Se concluye que de todas las variables evaluadas la cohesión es especialmente alta en los grupos de abordaje, lo que puede favorecer un nivel de estrés percibido similar, aun cuando haya una mayor exposición al riesgo. PALABRAS CLAVE: Estrés percibido, liderazgo, cohesión, autoconfianza, unidad de élite, Operación Active Endeavour. Differential study of perceived stress level, leadership, cohesion and confidence among members in military elite units of the Spanish Navy, in NATO Operation Active Endeavour SUMMARY: Antedecents and objectives: As a result of the terrorist attacks of September 11, 2001 in the United States, was created the antiterrorist operation Active Endeavour with the participation of the Spanish Navy. This study aims to analyze the different characteristics boarding teams, in relation to their levels of perceived stress and individual and group psychological profile they present. Material and methods: The sample consisted of 120 Spanish soldiers integrated into the second NATO maritime group, of which 17 belong to the boarding team and the rest belong to the control group. They completed the perceived stress questionnaire adapted from Cohen, and the Unit Morale Profile Questionnaire that evaluates aspects involved in adaptation to airside, emphasizing leadership, cohesion and confidence. Results: The results show no statistically significant differences in levels of perceived stress in both groups, but there are differences in the level of cohesion. Conclusions: Cohesion has been classically associated to a better adaptation to operating environments, due to the perception of social support between group members, and the possibility of increasing the resources of stress coping. The boarding teams have a higher level of risk exposure due to its role in intercepting vessels suspected; however, not have higher levels of perceived stress, because of better coping resources. The presence of higher levels of group cohesion is detected, factor associated with better coping with stressful situations. We conclude that cohesion is especially high in the boarding teams, compared to control group, what influence the result of similar level of perceived stress, even when there is a greater risk exposure. KEY WORDS: Perceived stress level, leadership, cohesion, self-confidence, military elite units, Operation Active Endeavour.

1 Cte. Psicólogo. Escuela Militar de Sanidad. Madrid. España. INTRODUCCIÓN 2 Cap. Farmacéutico. Escuela Militar de Sanidad. Madrid. España.

Dirección para correspondencia: Jorge Galindo Ángel. Escuela Militar de Sanidad. Las Fuerzas Armadas Españolas vienen asumiendo la coo- C/Camino de los Ingenieros N.º 6. CP 28047. Madrid. España. [email protected] peración en una cada vez mayor diversidad de escenarios operativos por medio de distintos acuerdos con las Naciones Unidas, Recibido: 17 de febrero de 2014 Aceptado: 21 de abril de 2014 la OTAN, y el Eurocuerpo.

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En julio de 1991, se crea una Misión de Monitorización de chosa, tratando de establecer si un buque está involucrado en la Comunidad Europea para el conflicto de Yugoslavia (ECCM) actividades terroristas, evitando la proliferación y el tráfico ilí- en la que toman parte 300 observadores desplegados en Eslove- cito de armas de destrucción masiva, y favoreciendo una mayor nia, Croacia y Bosnia-Herzegovina, dada la crueldad y niveles cooperación con las organizaciones no miembros de la OTAN y de destrucción de las acciones de ambos bandos así como el nú- los organismos civiles. mero de desplazados. El 21 de febrero de 1992, bajo el amparo de La Task Force ENDEAVOUR (Fuerza desplegada para la la resolución 793 del Consejo de Seguridad de la ONU (CSNU), operación) consiste en un conjunto equilibrado de unidades de se inicia el despliegue de una Fuerza de Protección de Naciones superficie, submarinos y aviones de patrulla marítima. Los Gru- Unidas (UNPROFOR), formada por 22.500 efectivos de trece pos Marítimos 1 y 2 de la OTAN ofrecen un apoyo periódico a países, inicialmente en Croacia y, posteriormente en Bosnia- la Operación Active Endeavour. Según el Plan Operativo apro- Herzegovina con la doble misión; (a) de vigilar el cumplimiento bado en enero de 2010, la Operación Active Endeavour está evo- de los acuerdos de paz conseguidos hasta ese momento y (b) de lucionando de un sistema basado en una plataforma estable de proteger los convoyes de ayuda humanitaria. presencia permanente a una operación basada en un sistema de La Armada Española tiene una importante aportación en el información compartido por las naciones participantes, usando conflicto1, siendo ésta una de sus primeras participaciones recien- una combinación de unidades de activación rápida y operacio- tes de carácter internacional. En fecha tan temprana como el 14 nes específicas de carácter intensivo y selectivo(surge operation), de julio de 1992, la fragata española Baleares se unía a la fuerza favoreciendo además la cooperación con terceros países no per- de la OTAN STANAVFORMED (Fuerza Naval Permanente en tenecientes a la OTAN y organizaciones internacionales, a fin de el Mediterráneo) para llevar a cabo una operación marítima en el mejorar el control de la situación marítima y la preparación y el Adriático con objeto de comprobar la efectividad de las sanciones estado de alerta. impuestas por Naciones Unidas a Serbia y Montenegro. Por su parte, en noviembre de 1992 se une a UNPROFOR la primera Agrupación Táctica Española (AGT) “Málaga”, for- El abordaje mada básicamente con Fuerzas del IV Tercio de la Legión, de guarnición en Ronda, con una de las tareas más duras de todo El abordaje constituye la acción física de control de un bu- el contingente internacional; mantener abierta la ruta del río Ne- que por medio de la detención del mismo, comprobación de la retva, indispensable para la circulación de los convoyes que iban documentación pertinente y el registro de su carga si algo pare- a Móstar y Sarajevo desde las costas croatas. Ese mismo otoño se ce infrecuente o sospechoso. El equipo de abordaje lo conforma rompió la alianza entre croatas y musulmanes lo que derivó en una un grupo de entre 15 y 20 miembros de la dotación del buque guerra total en marzo del siguiente año, suponiendo para la AGT específicamente adiestrados para ello. El nivel de hostilidad po- “Canarias”, relevo de la anterior, la encomienda de constituir una tencial del buque receptor varía situacionalmente e incluye la fuerza de interposición entre los contendientes, especialmente en posibilidad de repeler o afrontar cualquier ataque esperado o la ciudad de Móstar. En tales circunstancias se produjo en mayo inesperado. de 1993 la primera de las veinte bajas sufridas por nuestros solda- En general son muchos los estresores con los que se enfrenta dos en territorio bosnio en un convoy que transportaba sangre y un soldado en operaciones militares (terrestres o navales). De medicinas para el hospital musulmán de Móstar. forma genérica han sido establecidas cinco amplias dimensiones Estos hechos constituyen el inicio de la participación que las que caracterizan el espectro de posibles estresores psicológicos Fuerzas Armadas Españolas vienen realizando en diversos tea- experimentados por los soldados en las operaciones militares ac- tros de operaciones desde hace ya más de dos décadas con sus tuales2, estas son; (a) aislamiento, (b) ambigüedad del entorno, aliados. Desde entonces, han sido distintos los escenarios bélicos (c) impotencia, (d) hastío existencial, (e) el peligro y (f) el ritmo en los que se ha tomado parte, sufriendo éstos una considerable de la misión o navegación -OPTEMPO-3. Además, uno de los evolución y cambio hasta la actualidad. mayores estresores reconocidos por los soldados es la frecuente Resulta esencial destacar un punto de inflexión que cambió separación familiar4. el rumbo y el modo de proceder de las Fuerzas de Seguridad y El abordaje supone una situación de afrontamiento de pe- Defensa de las distintas naciones, marcado por los atentados del ligros reales que potencialmente generan intensos estados de 11 de septiembre de 2001 en Estados Unidos, con posteriores ansiedad y estrés, debido a la exposición a un medio de incer- réplicas en España (11 de marzo de 2004), y Londres (7 de Julio tidumbre donde cabe la posibilidad de un enfrentamiento con de 2005). En este momento, adquiere protagonismo el riesgo de consecuencias impredecibles. un ataque inesperado e indeterminado, y el formato de enfren- En el contexto concreto de la muestra de estudio los estreso- tamiento asimétrico con la utilización del ataque terrorista. Con res de mayor relevancia son la presencia de peligros potenciales motivo de dicha amenaza, y la finalidad de controlar por vía percibidos, o reales, donde un mando (líder) y sus subordinados marítima la actividad terrorista, se toman una serie de medidas se enfrentan personalmente a situaciones altamente dinámicas e tras la invocación del Artículo 5, sobre la defensa colectiva de la impredecibles, y donde el resultado de la gestión de dichos gru- OTAN, por vez primera en la historia de la Alianza. pos puede suponer lesiones físicas, psíquicas, o incluso la muerte Surge así el 6 de octubre de 2001 la operación “Active Endea- de los miembros de la unidad5. De otro lado, dicho contexto se vour”, por medio de la cual los buques de la OTAN han estado caracteriza por la presencia de una alta ambigüedad en un en- patrullando el Mediterráneo y haciendo un seguimiento del trá- torno que la mayor parte de las ocasiones resulta impredecible2. fico marítimo, abordando cualquier buque con actividad sospe- La hostilidad del buque receptor es difícil de predecir a partir de

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 175 J. Galindo Ángel y J. Galindo Ángel las comunicaciones previas que se mantienen, previo al abordaje, vez sugiere que la injusticia tenga un efecto sobre el sentido de salvo en los casos donde la respuesta es negativa frente al mismo. control activo sobre el medio. Otros estresores indirectos pero que pueden favorecer altas co- En operaciones los soldados hacen frente a gran cantidad tas de estrés percibido son el alto ritmo de trabajo desarrollado de dificultades entre las que destacan la pérdida de sueño, altos en el buque (OPTEMPO), en ocasiones asociado a los turnos de niveles de malestar psíquico y físico, periodos prolongados de servicio establecidos, así como el tiempo de separación familiar intensa vigilancia, y el afrontamiento de riesgos intensos25, estre- motivado por la navegación, que en ocasiones se unen a los estresores afrontados por los equipos de abordaje. Tales condiciones sores específicos anteriormente detallados en dichos equipos. del entorno pueden incapacitar completamente a algunos solda- En tales situaciones los soldados experimentan respuestas psi- dos26, siendo el estrés un factor que modifica el modo en que se cofisiológicas de estrés como una reacción normalizada de natu- procesa la información a nivel cognitivo27. raleza adaptativa, cuya finalidad es la de preparar y adaptar al El estrés percibido difiere en función de los niveles de expo- organismo tanto para la huida como el ataque, como medio de sición al riesgo a nivel cualitativo y cuantitativo28, aunque en re- afrontamiento activo de una situación peligrosa que garantice la cientes estudios se ha tratado de “afinar” la medición de dichos propia supervivencia. El estrés incide negativamente en los esta- niveles de exposición29. Los estudios muestran cómo la existen- dos de salud y en la eficacia adaptativa de las personas, estando cia de una alta percepción del riesgo se asocia a estrés postrau- estrechamente relacionado con la cantidad de recursos de afronta- mático y otras alteraciones relacionadas con el estrés, lo cual es miento reales o percibidos, para afrontar las exigencias impuestas consistente con estudios que han encontrado efectos directos por determinadas situaciones6-12. Los distintos enfoques difieren entre la exposición a situaciones de combate y el desarrollo de en relación al concepto de estrés en el que se basan, siendo funda- estrés postraumático28,30,31. mentalmente tres las perspectivas desde las que se conceptualiza el De otro lado, a nivel grupal una mayor exposición a situacio- estrés: la ambiental, la psicológica y la biológica13,14. nes de riesgo predice una mayor cohesión de unidad. Parece que Lazarus y Folkman (1984)11 enfatizan en el estrés la impor- situaciones de estrés pueden llevar a los sujetos a la búsqueda tancia de la valoración que de la situación se hace, siendo éste de apoyo social, lo que favorece la cohesión32. Por último, bajos el concepto de estrés percibido incorporado en la investigación o moderados niveles de estrés parecen favorecer la unión de los en el ámbito militar. El afrontamiento de las situaciones de ries- individuos en la búsqueda de una meta compartida, lo que favo- go que potencialmente generan respuestas de estrés, dependerá rece el sentido de unidad grupal33. según la literatura, de variables tanto de naturaleza individual Esto parece apoyar la investigación relativa a cómo la cohe- como grupal. sión de unidad o el apoyo social reduce el riesgo a desarrollar A nivel individual, algunos autores se centran en el desarrollo de reacciones por estrés de combate o estrés postraumático30,34,35. las creencias de autoeficacia de modo que la confianza en uno mis- Una mayor cohesión facilita el contacto y la comunicación entre mo es determinante en este tipo de contextos peligrosos15, además los miembros del grupo, lo que favorece la creación de un sentido de la confianza en los otros miembros de la unidad. La autoeficacia a las experiencias traumáticas. Se sabe que este proceso de asig- es un constructo sólidamente establecido por medio de la Teoría nación de sentido a las experiencias está asociado a una mayor de la autoeficacia de Bandura16,17. Es una variable asociada a otras salud psicológica y física36,37. El apoyo social por otro lado tam- como la confianza en sí mismo, el autoconcepto y la autoestima. En bién favorece el establecimiento de un locus de control interno, ámbitos operativos, puede ser definida como la confianza que una ayudando a las personas a sentir confianza a la hora de disponer persona tiene en la capacidad para desarrollar de un modo eficaz de las habilidades y los medios adecuados para hacer frente a las tareas encomendadas asociadas a la misión. Esta ha sido puesta esas situaciones problemáticas38. a prueba por medio del análisis de la evolución de dichas creencias Como factor grupal, el apoyo psicosocial de compañeros es antes y después de duros programas de entrenamiento en paracai- un elemento determinante en la incidencia del estrés6-12. Asimis- distas, donde los participantes debían dominar fuertes sentimientos mo se subraya la importancia de la confianza en los compañeros de exposición al riesgo y miedo. Dicha exposición incrementaba y en el mando como requisito para un adecuado liderazgo15,39-41, significativamente dichas creencias en estudios longitudinales15. La y de igual modo en la aproximación basada en la toma de sen- autoeficacia además ha sido un factor crucial asociado a la efectivi- tido en contextos peligrosos42. Ésta influye en la disposición del dad del liderazgo en distintos contextos18. subordinado para aceptar los intentos de influencia de un líder en En la literatura sobre el estrés ocupacional, la autoeficacia ha contextos normalizados43. Los entornos operativos de alto riesgo sido considerada como un factor con un efecto directo y positivo potencian el desarrollo de esta rápida confianza44,45. Asimismo, es con diversos parámetros de salud19-21. Los individuos con altos determinante la importancia de la gestión afectiva del líder, y la niveles de autoeficacia tienden a informar de mayores niveles de utilidad de la cohesión de grupo y un buen clima de equipo42. bienestar y unas actitudes relativas al trabajo más positivas tales El apoyo social y la cohesión por tanto, son variables deter- como la satisfacción laboral con respecto a aquellos que presen- minantes a la hora de afrontar el estrés. Un adecuado liderazgo tan baja autoeficacia22. basado en la confianza y en la competencia del líder para gestio- Además, algunos estudios sugieren que es necesario que la nar adecuadamente un grupo militar minimizando los riesgos es autoeficacia vaya asociada a la sensación de control (sobre las esencial. Por lo tanto, los recursos psicosociales de los que dis- situaciones), para que pueda producir efectos beneficiosos o pone una persona como el apoyo social percibido y recibido, la “amortiguantes” sobre el estrés20,21, percepción que resulta limi- autoeficacia, las capacidades de afrontamiento, la maleabilidad tada en contextos ambiguos. De este modo, la injusticia parece para la recuperación, la tolerancia a la frustración, la resistencia tener un impacto sobre el sentido de autoestima23,24, lo que a su al sufrimiento, etc., serán determinantes del grado de afectación

176 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Estudio diferencial del nivel de estrés percibido, liderazgo, cohesión y autoconfianza en Unidades... traumática y/o postraumática tras haber pasado por una expe- media de 29 años desviación típica de 6,391. En cuanto al sexo, riencia crítica de exposición al riesgo. el 80% eran hombres mientras que el 20% eran mujeres. En rela- En resumen, la modulación de dichas respuestas, haciéndo- ción al empleo, el 80% pertenecía a la categoría de Tropa y Ma- las eficaces o no en la reducción de los niveles de estrés, dependen rinería, y el 20% a la de Suboficiales. La distribución por nivel de de las estrategias de afrontamiento que el sujeto emplea de un estudios del modo que sigue: 6,9% Licenciatura o Diplomatura modo activo para controlarlas. Diversas variables relacionadas universitaria, 27% BUP, Bachiller, COU o Selectividad, 4% Ciclo con dicho afrontamiento incluyen; (a) la percepción de autoefi- Formativo Superior o FPII, 21,3% Ciclo Formativo Grado Me- cacia, (b) la experiencia previa en dicho contexto operativo, (c) la dio o FPI y 40,8% Secundaria Obligatoria o Graduado Escolar, percepción de apoyo por parte del grupo operativo de pertenen- todos ellos castellano parlantes. cia, (d) el ejercicio del liderazgo centrado en la competencia del La muestra se considera representativa de la población ge- líder para el manejo de tales situaciones, etc… neral de procedencia (población militar de las FAS), obteniendo El equipo de abordaje puede tener unas características dife- los mismos porcentajes en cuanto al sexo que la población de renciales con respecto al resto de personal militar en la dotación origen. de un buque debido a tres motivos fundamentalmente teóricos. La participación en dicho estudio fue voluntaria y anónima, De un lado, son equipos previamente seleccionados por su ca- dando su consentimiento informado. pacidad y perfil de afrontamiento de situaciones de riesgo. De otro, han recibido un entrenamiento específico que les lleva a la asunción de riesgos de un modo adaptativo15. Finalmente, Variables la propia exposición al riesgo, puede mejorar la adaptación al mismo, entre otros motivos, por mecanismos de habituación, re- Las variables objeto de estudio son; (a) la pertenencia al equi- forzando la percepción de capacidad de afrontamiento y éxito po de abordaje, con dos niveles (Boarding, n=17 y Dotación, en operaciones, y la reducción adaptativa de las respuestas de n=103), empleada para generar los grupos de comparación, (b) ansiedad frente a potenciales agresores. el nivel de estrés percibido y (c) las distintas variables que definen En este punto, resulta de interés conocer si existe un perfil el perfil psicológico (ver apartado instrumentos) a nivel indivi- psicológico diferencial en los equipos de abordaje respecto de dual y grupal en una unidad militar: la dotación, así como la relación de éste con los niveles de es- • Nivel de liderazgo: Relaciones verticales, conflictividad de trés percibido. Es un hecho que dicho grupo operativo tiene una la unidad, confianza en los mandos, confianza en el jefe mayor exposición al riesgo, debido a la misión encomendada inmediato y apoyo institucional percibido. de abordar y registrar buques sospechosos, que debería estar • Nivel grupal: Confianza en el grupo, confianza en los me- asociada a un mayor nivel de estrés percibido. Éste, a su vez, dios materiales, desempeño de la unidad, relaciones hori- se ve modulado por variables de afrontamiento susceptibles de zontales y cohesión cambio debido al propio proceso de exposición anteriormente • Nivel individual: Confianza en sí mismo, autoeficacia, sa- comentado. tisfacción laboral, apoyo social, legitimidad de la interven- Visto lo anterior, parece razonable estudiar los niveles de es- ción militar y preocupaciones personales. trés percibido en los grupos de abordaje y el resto de dotación, Las variables extrañas de mayor relevancia fueron funda- así como la existencia de distintos perfiles psicológicos (indivi- mentalmente las vinculadas con el momento de evaluación y el duales y grupales) asociados a distintos niveles de exposición a procedimiento de aplicación de la prueba. En ambos casos se fuentes de riesgo, y por ende, si la pertenencia a dichas unidades optó por un control basado en una adecuada estandarización de élite se relaciona con perfiles de mayor resistencia al estrés. de la prueba y una aplicación en óptimas condiciones de ho- Sería esperable encontrar: mogeneidad. En el caso del momento temporal se optó por la Hipótesis 1. El nivel de estrés medio del personal pertene- “constancia” en la aplicación46, de modo que en todos los casos ciente al equipo de abordaje debe ser igual o menor que el del se evaluó al personal en el tercer mes de navegación. resto de dotación. Aun cuando haya mayor exposición al riesgo, también existirán mecanismos de afrontamiento más eficaces. Hipótesis 2. Existe un perfil diferencial entre el grupo de Instrumentos abordaje y el resto de la dotación del buque (grupo control), a nivel psicológico en variables que son asociadas en la literatura a Datos sociodemográficos un mejor afrontamiento del estrés. Se registraron las variables sociodemográficas correspondientes a la descripción de la muestra, así como para determinar MATERIAL Y MÉTODO la pertenencia al equipo de abordaje (boarding).

Participantes Escala de estrés de Cohen La muestra estuvo compuesta por 120 militares de la Arma- da Española, desplegada en aguas del Mediterráneo e integra- Dicha escala fue originalmente desarrollada en 1883 por Co- das en la SNMG-2 en un contingente de la OTAN. El rango de hen, Kamarck y Mermelstein47, y adaptada a nuestro país48 sobre edad de dicha muestra se ubicaba entre los 19 y 46 años, con una población similar a la de nuestro estudio, se usa para medir el grado

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 177 J. Galindo Ángel y J. Galindo Ángel en el que los individuos perciben situaciones de su vida como es- mediato, la credibilidad general que inspira como fuente tresantes. Los ítems evalúan el grado en el que la gente encuentra de información, y su capacidad para actuar como ejem- su vida impredecible, incontrolada o con sobrecarga. Todos estos plo frente a los soldados, lo cual contribuye positivamen- aspectos han sido considerados como esenciales o ejes fundamen- te en el desarrollo de la confianza y vinculación del su- tales en el concepto de estrés49-52. La prueba es un autoinforme que bordinado con el mando de su unidad. Ejemplo de ítem: consta de diferentes ítems (según versión de la que existen diversas). “Recibo un buen trato de mi jefe inmediato”. En nuestro caso particular se utilizó una prueba consistente en 14 5. Apoyo institucional: Se define como el vínculo y com- ítems a los que el sujeto debe contestar en función de la frecuen- promiso social que se establece entre los miembros de la cia en la que percibe los diversos aspectos recogidos en los mismos, unidad y la institución militar, mediante los beneficios y con una escala graduada de 0 a 4, donde 0 significa “Nunca” y 4 prestaciones que la misma proporciona a través de sus “Muy frecuentemente”. Los ítems han sido balanceados en su for- mandos. Ejemplo de ítem: “Estoy descontento con las con- ma de presentación (y en el sentido o dirección positiva o negativa diciones de vida en el Ejército” (ítem negativo) que mantienen con el constructo que evalúan) para evitar efectos en la respuesta debidos al orden de los mismos y a las tendencias de respuesta (fenómeno de aquiescencia). Según la adaptación antes Eje grupal referida presenta una fiabilidad por medio del procedimiento de las dos mitades con corrección Spearman-Brown de 0,788. 6. Confianza en el grupo: Se define como el nivel de ligazón social que se produce entre los miembros de la unidad a través de la confianza mutua que genera las experiencias Cuestionario del Perfil de Moral de Unidad de adiestramiento y preparación para el combate. Estas experiencias construyen la confianza en la propia unidad Esta prueba tiene como finalidad la evaluación del personal para afrontar un conflicto bélico y consecuentemente esto militar en diversas dimensiones53,54, recogidas anteriormente en fortalecerá la cohesión horizontal de la misma. Ejemplo el apartado variables, subapartado (c). La prueba, validada so- de ítem: “Mi unidad puede manejar con éxito situaciones bre una muestra de 8.311 militares españoles, consta de 162 ítems militares imprevisibles”. donde se evalúan diversos aspectos vinculados con el desempeño 7. Medios materiales: Se define por el nivel de confianza de de las misiones encomendadas al personal militar. Dichos ítems los miembros de una unidad en el tipo y las condiciones se agrupan en tres grandes dimensiones relativas a aspectos indi- en las que se encuentra el armamento, los medios mate- viduales, de grupo y de liderazgo. A continuación se ofrece una riales y equipos de combate disponibles empleados en el definición de las distintas subdimensiones: desempeño de una operación militar. Ejemplo de ítem: “Me parecen fiables el armamento, materiales y equipos de mi unidad”. Eje de liderazgo 8. Desempeño de la unidad: Se define como el nivel de moral, entusiasmo y satisfacción, buena organización, coor- 1. Relaciones verticales: Se define por las relaciones de los dinación y trabajo en equipo que caracteriza una unidad. mandos con los subordinados en la unidad, el trato de Asimismo incluye elementos vinculados con la claridad respeto, el reconocimiento de sus méritos y desempeño de rol, y el esfuerzo por el estricto cumplimiento del deber laboral, y la atención recibida en cuestiones personales y las actividades asignadas a dicha unidad. Ejemplo de y relacionadas con el servicio. Define la ligazón social ítem: “Mi unidad, en conjunto, se esfuerza en ser la mejor”. que se produce entre mandos y subordinados. Ejemplo de 9. Relaciones horizontales: Se define por la calidad de las ítem: “Me siento apoyado por los mandos de mi unidad”. relaciones que mantienen los distintos miembros de la 2. Conflictividad: Se define como una falta de vinculación, unidad (compañeros) basadas en el apoyo y la preocu- de confianza, unida al aumento del distanciamiento en- pación mutua, la existencia de sentimientos de unidad, tre mandos y subordinados debido a estilos de liderazgo la cohesión, el espíritu de equipo y una buena calidad e basados en la crítica, las acciones disciplinarias inadecua- intensidad de las relaciones interpersonales. Ejemplo de das, la falta de reconocimiento y la presión y freno a la ítem: “Hay buen ambiente en mi unidad”. iniciativa de los subordinados. Ejemplo de ítem: “En mi 10. Cohesión: Se define por la existencia de intensos víncu- unidad hay excesiva presión psicológica”. los sociales entre los miembros, donde hay un proceso de 3. Confianza en los mandos: Se define por el nivel de con- identificación y compromiso con los valores, normas y fianza que tiene el soldado en sus mandos en relación a metas colectivas, caracterizada por la existencia de sen- la eficacia que los mandos demuestran en sus cometidos, timientos de unión y orgullo de pertenencia a la unidad. y por tanto su competencia profesional, así como la ca- Ejemplo de ítem: “Mi unidad se merece mi lealtad”. pacidad para motivar a los miembros de su unidad, junto con el nivel de cohesión que los mandos muestran entre sí. Ejemplo de ítem: “Confío en los mandos de mi unidad Eje individual para ir a un conflicto bélico”. 4. Confianza en el jefe inmediato: Se define por el nivel de 11. Confianza en sí mismo: Se define por la autovaloración competencia profesional percibido por parte del jefe in- positiva que un soldado hace sobre sus conocimientos

178 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Estudio diferencial del nivel de estrés percibido, liderazgo, cohesión y autoconfianza en Unidades...

tácticos, su preparación militar, su nivel de aptitud física sarrollo de la investigación, de los objetivos pretendidos y de la y su disposición psicológica para el afrontamiento de un libre y voluntaria participación en la misma. conflicto bélico.Ejemplo de ítem: “Dudo de mi resistencia La aplicación del cuestionario se llevó a cabo en un solo psicológica para afrontar un conflicto bélico” (ítem nega- momento, tras recibir autorización para el desarrollo de la in- tivo). vestigación, así como el consentimiento informado y la volunta- 12. Autoeficacia: Se define por la percepción que los indivi- riedad de los participantes, que en ningún caso se negaron a la duos tienen en relación con la disposición de las capa- prueba, y que mostraron en todo momento un alto nivel de mo- cidades y recursos necesarios para resolver situaciones tivación e interés por la misma. Se citó a los participantes en la imprevisibles, difíciles o amenazantes, y la influencia que investigación en un lugar específico habilitado para la aplicación dichas creencias positivas en tales capacidades y recursos de la prueba que en este caso fue el comedor del buque. tienen sobre la moral, la autoconfianza, y la disposición Al objeto de evitar sesgos vinculados con el orden y transfe- para el combate y el cumplimiento de la misión en opera- rencia en la aplicación de las pruebas, los modelos de cuaderni- ciones. Ejemplo de ítem: “Puedo resolver cualquier proble- llo empleados se diseñaron siguiendo un principio de “contraba- ma si me esfuerzo lo necesario”. lanceo”46 en la presentación de las pruebas, de modo que cada 13. Satisfacción laboral: Se define por el nivel de motivación, condición (prueba empleada; sociodemográfica, estrés, etc…) se entusiasmo y satisfacción con respecto a la utilidad y sen- presentara a cada sujeto un número igual de veces en la sesión tido de su trabajo en el Ejército. Ejemplo de ítem: “Me de evaluación y cada condición precedería y seguiría a todas las siento ilusionado con mi trabajo”. otras condiciones un número igual de veces. 14. Apoyo social: Se define como el nivel de aceptación y En relación al momento de evaluación, dado que el periodo apoyo percibido por el soldado por parte de su familia, de despliegue se prolongaba durante cinco meses, en todos los su entorno social más cercano, y por la sociedad en ge- casos y a tenor de los cambios y evolución del estado psicológico neral, así como la calidad de las relaciones establecidas que acontece en el personal militar desplegado en operaciones, entre su acuartelamiento y la localidad donde se ubica el tomamos decisiones sobre el momento que se consideraba más mismo. Ejemplo de ítem: “Todos mis familiares aceptan oportuno. Para ello se tuvo en cuenta la previsible variación de que sea militar”. los parámetros evaluados a lo largo del tiempo conforme al mo- 15. Legitimidad de la intervención militar: Se define como el delo de los Ciclos Emocionales del Despliegue55, puesto que exis- grado en que el soldado considera legítima, adecuada o te el tiempo suficiente para que se puedan producir oscilaciones justificada una intervención militar en el extranjero por en los diversos parámetros psicológicos, así como en los niveles motivos políticos, humanitarios y de legítima de defen- de estrés percibido, influenciados por el momento de la navega- sa, acorde a los acuerdos que los países mantienen sobre ción en el que nos encontremos. la seguridad y la defensa internacional. Ejemplo de ítem: Por ciclo emocional se considera el proceso de cambio psico- “Es injustificable cualquier tipo de intervención militar en lógico (cognitivo, emocional y conductual), que se produce como otro país” (ítem negativo). consecuencia de la variación situacional a la que se enfrentan las 16. Preocupaciones personales: Se define como el grado en el tropas a lo largo de la navegación. Dada la información proce- que los soldados se sienten preocupados por la situación dente del modelo sobre los ciclos emocionales y la influencia que personal, familiar o profesional en la que se encuentran sobre nuestras variables objeto de estudio es previsible, estima- debido a las vicisitudes asociadas a la vida militar. Ejem- mos que el momento de evaluación óptimo se ubicaba en la fase plo de ítem: “Estoy muy preocupado por mi futuro profe- de sostenimiento o recuperación y estabilización que acontece sional”. tras el primer mes y previo al último mes. En el caso de las mi- El formato de respuesta consta de 5 opciones graduadas con siones de cinco meses, por tanto, entre el segundo y cuarto mes. puntuaciones de 1 a 5, donde 1 significa “Totalmente en des- De este modo, se eligió la aplicación de la evaluación en torno al acuerdo” y 5 “Totalmente de acuerdo”. Asimismo los ítems han tercer mes de participación. Se considera éste el momento ideal sido balanceados tanto en su presentación como en el sentido ya que, según la literatura, encontramos una mayor estabilidad con respecto al constructo para evitar los fenómenos asociados psicológica en los participantes, evitando por tanto la aparición al orden y transferencia, así como de aquiescencia. El valor de de oscilaciones y/o “picos” no deseados en las variables objeto consistencia interna (alfa de Cronbach) es de 0,98, con valores de estudio. que oscilan entre escalas desde 0,69 a 0,92.

Análisis Procedimiento Los datos obtenidos de la investigación fueron procesados El procedimiento de investigación se basó en la recogida de informáticamente de un modo manual, e incorporados en una datos para la evaluación de los parámetros y variables anterior- base de datos elaborada con el programa SPSS (Statistical Pac- mente comentadas, que se llevó a cabo por medio de instrumen- kage for Social Sciences) en su versión 19. Asimismo, tales datos tos que cumplen con las garantías científicas de los test de eva- fueron procesados para su preparación a efectos de análisis. luación psicológica en términos de fiabilidad y validez. Una vez depurados los casos con la eliminación de los casos Se tomaron datos en una sola aplicación, para lo cual se in- que por la forma de responder al cuestionario hacían inviable su formó al personal participante en la navegación acerca del de- análisis, y era por tanto recomendable su eliminación, se proce-

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 179 J. Galindo Ángel y J. Galindo Ángel dió a realizar los distintos análisis estadísticos necesarios y enla- En relación a los factores correspondientes al nivel de lide- zados con los objetivos de investigación perseguidos. razgo, resulta en todos ellos mayor la puntuación en el equipo La presentación de resultados se hace conforme a las pautas de boarding que en la dotación, a excepción del factor relativo al de formato establecidas por la American Psychological Associa- “apoyo institucional”. tion (2009), 6ª edición56. Sin embargo, al utilizar el estadístico T de Student para com- En los análisis empleados en los estudios de validación de la parar ambos grupos en los distintos factores o variables, solo en- escala, se incluyeron fundamentalmente los siguientes tipos de contramos diferencias estadísticamente significativas en el caso análisis: de la variable relaciones verticales, t(118) = 2,1, p = .038, d = 0.5, • Análisis de corte descriptivo y de frecuencias para varia- 95% IC [.03, 1], Cohen’s d = 0.5, de modo que los sujetos que bles de tipo sociodemográfico. pertenecen al equipo de boarding poseen relaciones verticales • Análisis comparativos para lo que se utilizaron pruebas de significativamente mejores, siendo el tamaño del efecto mode- contraste basadas en el estadístico T de Student. Estadís- rado (ver tabla 1) tico idóneo para la comparación donde los grupos poseen En el caso de las variables relativas a la cohesión, el nivel me- distinto tamaño muestral, prestando atención al principio dio en todas ellas es asimismo superior en el equipo de boarding de homocedasticidad. que en la dotación del buque, siguiendo la tendencia observada • Para el cálculo del tamaño del efecto en las pruebas de sig- en el caso del liderazgo, salvo en el caso de la variable “medios nificación estadística, se empleó el calculador online dis- materiales”, donde parece existir una valoración peor que el res- ponible en http://www.uccs.edu/~lbecker/, concretamente to de dotación. para la diferencia tipificada por medio de la d de Cohen, No obstante, las siguientes variables muestran diferencias es- y para cuya interpretación se utilizan las normas ofrecidas tadísticamente significativas (ver tabla 1): por el mismo autor57. • Confianza en el grupo, t(118) = 2,24, p = .027, d = 0.43, 95% IC [.05, .8], Cohen’s d = 0.53, de modo que los sujetos que pertenecen al equipo de boarding poseen una confian- RESULTADOS za en el grupo significativamente mayor que la dotación, siendo el tamaño del efecto moderado. Niveles de estrés percibido en el grupo de Boarding y la dotación • Desempeño de la unidad, t(118) = 2,1, p = .04, d = 0.37, del buque 95% IC [.73, .54], Cohen’s d = 0.54, de modo que los sujetos que pertenecen al equipo de boarding consideran que Se comprueba el cumplimiento de supuesto de aplicación de su unidad tiene un nivel de desempeño significativamente pruebas paramétricas. Se analizan los niveles medios de estrés mayor que la dotación, siendo el tamaño del efecto mode- percibido en ambos grupos. Se comprueba que los niveles me- rado. dios son ligeramente superiores en el caso del equipo de Boar- • Cohesión, t(118) = 2,1, p = .04, d = 0.45, 95% IC [.03, .86], ding (abordaje). Medias y desviaciones típicas en todos los gru- Cohen’s d = 0.58, de modo que los sujetos que pertenecen pos de comparación recogidas en la tabla 2. al equipo de boarding perciben un nivel de cohesión signi- Al utilizar el estadístico T de Student para comparar ambos ficativamente mayor que la dotación, siendo el tamaño del grupos, los resultados no reflejan diferencias estadísticamente efecto moderado. significativas en el caso del estrés percibido(1), t(118) = 0,528, p • Relaciones horizontales, t(118) = 2, p = .048, d = 0.42, 95% = .599, d = 0.028, 95% IC [-.08, .13], Cohen’s d = 0.14, de modo IC [.003, .83], Cohen’s d = 0.55, de modo que los sujetos que el nivel medio de estrés en los sujetos que pertenecen al equi- que pertenecen al equipo de boarding perciben unas rela- po de abordaje y los que pertenecen a la dotación no difieren ciones horizontales (de grupo) significativamente mejores significativamente a nivel estadístico. que la dotación, siendo el tamaño del efecto moderado. Por último, se presentan las variables relativas a los factores individuales. En todas las variables igualmente el equipo de Diferencias psicológicas a distintos niveles entre el equipo de boarding presenta mejores puntuaciones que la dotación del bu- Boarding y la dotación del buque que. La variable que presenta diferencias estadísticamente signifi- Al estudiar las diferencias entre el equipo de boarding y la cativas es la confianza en sí mismo, t(118) = 3, p = .004, d = 0.46, dotación del buque, se analizan tres grandes niveles ofrecidos 95% IC [.15, .77], Cohen’s d = 0.76, de modo que los sujetos que por el cuestionario CPMU, a saber; (a) liderazgo, (b) cohesión y pertenecen al equipo de boarding poseen una mayor confianza (c) individual. El equipo de boarding posee unos niveles medios en sí mismos que los de la dotación, siendo el tamaño del efecto mayores que la dotación del buque. Esto significa que posee un grande. mejor perfil de liderazgo, una mayor cohesión, y que sus miembros poseen un mejor perfil psicológico individual. DISCUSIÓN

El presente trabajo de investigación muestra la creciente par- (1) Variable estrés percibido transformada por medio de la raíz de la variable, debido a la violación del supuesto de normalidad, para la aplicación de pruebas ticipación de las Fuerzas Armadas Españolas en diversos teatros paramétricas (consultar tabla 2). de operaciones, desde el año 1992, y cómo dichos escenarios han

180 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Estudio diferencial del nivel de estrés percibido, liderazgo, cohesión y autoconfianza en Unidades...

Tabla 1. Comparación de medias en las distintas variables objeto de estudio entre el grupo de Boarding y de dotación del buque por medio del estadístico T de Student para muestras independientes Prueba T para la igualdad de medias 95% IC para la Sig. Diferencia Error típ. de Tamaño t gl diferencia (bilateral) de medias la diferencia Efecto Inferior Superior Estrés* ,528 118 ,599 ,02779 ,05268 -,07653 ,13212 0,14 Relaciones verticales** 2,099 118 ,038 ,50324 ,23970 ,02858 ,97791 0,50 Conflictividad 1,186 118 ,238 ,21777 ,18360 -,14582 ,58135 Confianza en mandos 1,581 118 ,117 ,36499 ,23093 -,09231 ,82230 Confianza en el jefe ,600 118 ,550 ,13618 ,22712 -,31358 ,58593 Apoyo institucional -1,302 118 ,196 -,20186 ,15506 -,50892 ,10520 Confianza en el grupo** 2,240 118 ,027 ,42776 ,19100 ,04952 ,80599 0,53 Medios materiales -,396 118 ,693 -,07596 ,19204 -,45625 ,30434 Desempeño unidad** 2,096 118 ,038 ,37645 ,17962 ,02076 ,73215 0,54 Cohesión** 2,129 118 ,035 ,44803 ,21044 ,03130 ,86476 0,58 Relaciones horizontales** 1,998 118 ,048 ,41648 ,20841 ,00376 ,82919 0,55 Autoeficacia 1,154 118 ,251 ,16147 ,13993 -,11563 ,43856 Confianza en sí mismo** 2,973 118 ,004 ,45953 ,15456 ,15347 ,76559 0,76 Moral satisfacción laboral ,352 118 ,725 ,06689 ,19002 -,30940 ,44318 Apoyo social ,074 118 ,941 ,01123 ,15200 -,28977 ,31223 Legitimidad de la guerra 1,601 118 ,112 ,25328 ,15820 -,05999 ,56655 Preocupaciones personales 1,122 118 ,264 ,17797 ,15865 -,13621 ,49215

* La variable Estrés ha sido transformada a efectos de análisis estadístico ** Variables donde se hallaron diferencias estadísticamente significativas.

Tabla 2. Medias y desviaciones típicas en las variables de los grupos de comparación. cambiado especialmente a raíz de los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 Abordaje Dotación en Estados Unidos, donde la Seguridad y De- Desviacion Desviacion Media Media fensa internacional ha puesto su atención en típica típica el terrorismo. La Armada Española participa Estrés percibido 2,45 0,64 2,36 0,61 en la operación antiterrorista Active Endea- Factor Liderazgo 3,40 0,75 3,19 0,65 vour que supone el abordaje de buques con Factor Cohesión 3,49 0,64 3,18 0,65 actividad sospechosa. Factor Individual 3,78 0,41 3,59 0,43 Este estudio trata de analizar las caracte- Relaciones verticales 3,56 1,09 3,06 0,88 rísticas diferenciales de los grupos especiales Conflictividad 3,58 0,77 3,37 0,69 cuya misión es el abordaje de buques (boar- Confianza en mandos 3,39 1,03 3,03 0,86 ding teams) con respecto al resto de dotación, Confianza en el jefe 3,69 1,03 3,56 0,84 en lo relativo a sus niveles de estrés percibido Apoyo institucional 2,75 0,65 2,96 0,58 y el perfil psicológico individual y grupal que Confianza en el grupo 3,52 0,90 3,09 0,70 presentan. Es un hecho que dichas unidades se en- Medios materiales 3,05 0,84 3,13 0,71 frentan a riesgos reales de un modo frecuente, Moral desempeño 3,52 0,67 3,15 0,69 y que dicha exposición diferencial al riesgo Cohesión 3,65 0,75 3,20 0,81 puede tener un efecto en el nivel de estrés per- Relaciones horizontales 3,73 0,74 3,31 0,80 cibido por parte de estos grupos. No obstante, Autoeficacia 4,09 0,53 3,92 0,53 aun cuando los niveles de exposición al riesgo Autoconfianza 3,97 0,66 3,51 0,58 sean mayores, los niveles de estrés percibido Satisfacción laboral 3,76 0,81 3,70 0,71 no son significativamente distintos. Apoyo social 3,71 0,49 3,70 0,59 Según los resultados obtenidos en el pre- Legitimidad de la guerra 3,92 0,69 3,67 0,59 sente trabajo, se confirma que el nivel de es- trés percibido no difiere significativamente en Preocupaciones personales 3,21 0,52 3,03 0,62 el grupo de abordaje (boarding) con respecto

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 181 J. Galindo Ángel y J. Galindo Ángel al resto de dotación (no expuesto al estresor del abordaje), lo investigaciones que muestran cómo la cohesión de unidad o el que sugiere que pueden existir variables que favorezcan las estra- apoyo social reduce el riesgo a desarrollar reacciones por estrés tegias de afrontamiento por parte de dicho grupo, a la hora de de combate o estrés postraumático30,34,35, lo que está asociado a gestionar adecuadamente dicho estrés, y que modifican positiva- una reducción de bajas en el teatro de operaciones. mente la valoración que hacen del entorno operativo11. En este sentido, autores han hallado que el apoyo social fa- La utilización de una prueba exhaustiva como el CPMU, vorece el establecimiento de un locus de control interno, ayu- permite el estudio de diversas variables de relevancia en relación dando a las personas a sentir confianza a la hora de disponer de al rol que cumplen en el afrontamiento de estresores según la las habilidades y los medios adecuados para hacer frente a esas literatura existente, con la que establecer un perfil psicológico situaciones problemáticas38, algo coherente con nuestro hallaz- individual y grupal de la unidad evaluada. Según los resultados, go de una mayor confianza en sí mismo. Por tanto se establece encontramos que el grupo de abordaje presenta un mayor nivel un mecanismo explicativo del incremento de la confianza en sí en todas las variables consideradas, a excepción del apoyo ins- mismo basado en el locus de control interno favorecido por el titucional y la confianza en los medios materiales. No obstante apoyo social. estas diferencias no son estadísticamente significativas. Finalmente, se han detectado mejores relaciones verticales El grupo de abordaje muestras diferencias significativas en la con mandos, lo que es coherente con la necesidad de un ade- variable relaciones verticales del liderazgo, y en la confianza en sí cuado liderazgo. Diversos autores resaltan su importancia15,39-41. mismo en los factores individuales. Es decir, según la definición La confianza emerge también como un importante requisito del de las variables, parece que las relaciones entre mandos y subor- liderazgo en la aproximación basada en la toma de sentido en dinados en el grupo de abordaje son mejores y se caracterizan contextos peligrosos42. Además, parece que los entornos opera- por el respeto, el reconocimiento y la atención prestada. Asimis- tivos de alto riesgo, como puede ser el caso de las misiones de mo, las relaciones son más estrechas y el vínculo más cercano. abordaje, potencian el desarrollo de esta rápida confianza44,45. De otro lado, los miembros del grupo de abordaje poseen una En resumen, los resultados muestran que el grupo de abor- autovaloración positiva en relación a sus conocimientos tácticos, daje presenta un nivel medio de estrés percibido similar al de de preparación militar y la disposición psicológica para afrontar la dotación del buque, aun cuando tenga un mayor nivel de ex- los riesgos asociados a su misión. posición al riesgo, debido a la misión que tiene encomendada Pero es en el nivel grupal, donde las diferencias entre el grupo de registro de buques sospechosos. Este hallazgo empírico, dado de abordaje y el resto de la dotación se hacen más patentes (en que en el concepto de estrés se pone el énfasis en la interpre- cuatro variables de las cinco evaluadas), dado que se encuen- tación que el sujeto hace de la situación amenazante11, puede tran diferencias estadísticamente significativas en relación a la ser explicado en base al uso de estrategias de afrontamiento de confianza en el grupo, el desempeño de la unidad, la cohesión mayor eficacia que las empleadas por el resto de la dotación. Al y las relaciones horizontales. Estas variables evalúan diversos estudiar el perfil psicológico individual y grupal de dichos gru- aspectos de la confianza en la capacidad de afrontamiento de pos hallamos una clara superioridad de los factores asociados a dificultades del grupo, el entusiasmo, satisfacción, buena orga- la cohesión de grupo y el apoyo social que sus miembros reciben nización y coordinación del mismo, una adecuada calidad en las del mismo. En segundo orden aparecen unas mejores relaciones relaciones mantenidas por los distintos miembros de la unidad con los mandos, así como una mayor confianza en sí mismo, que y un sentimiento de unión, identificación y compromiso con los según algunos autores deriva del favorecimiento que el apoyo so- valores, metas y normas de la unidad. En todos los casos los cial tiene en el desarrollo de un locus de control interno, lo cual tamaños de los efectos encontrados fueron moderados, salvo en genera un sentimiento de control y eficacia a la hora de afrontar la confianza en sí mismo cuyo tamaño del efecto se considera las misiones encomendadas. grande, utilizando las normas de interpretación del estadístico Se han propuesto mecanismos explicativos basados en la se- ofrecidas por el autor57. lección de dichos grupos, así como en el entrenamiento, sin em- Estos resultados son coherentes con el hecho de que la inci- bargo, la literatura parece apuntar a que son las características dencia del estrés depende de la cantidad de recursos psicosocia- intrínsecas de estos grupos, que, por medio de la exposición al les que se poseen o se creen poseer para afrontar las exigencias riesgo, modifican su estructura interna en términos de relaciones impuestas por determinadas situaciones6-12. Se observa de un entre sus miembros, favoreciendo así una mayor eficacia grupal, modo especialmente destacado una superioridad en el grupo de acometividad, y en último término, una mayor probabilidad de abordaje en relación a la confianza y sentimiento de pertenencia éxito a la hora de afrontar el estrés consecuente de las operacio- e identificación con el grupo, lo que supone la primera fuente de nes antiterroristas encomendadas. apoyo social a la hora de afrontar situaciones de riesgo. En ta- Esta idea, sobre la importancia que tiene en un grupo militar les situaciones, hay una importante dependencia del compañero. operativo el apoyo grupal, y el sentimiento de respaldo generado Además, es un resultado coherente con la literatura debido a que por el compañero a la hora de compartir metas, y de enfatizar la a nivel grupal una mayor exposición a situaciones de riesgo pre- convicción en la capacidad para afrontar las dificultades intrín- dice una mayor cohesión de unidad, puesto que situaciones de secas de las operaciones militares, es ya contemplada desde hace estrés pueden llevar a los sujetos a la búsqueda de apoyo social, mucho tiempo, cuando el Coronel Ardant du Picq (mediados lo que favorece la cohesión32. Así, moderados niveles de estrés del siglo XIX) concluyó, de un estudio sobre el mantenimiento parecen favorecer la unificación de los individuos en la búsqueda de soldados en combate, que; “cuatro hombres valientes que no de una meta compartida, lo que potencia el sentido de unidad se conocen entre ellos no se atreverán a atacar a un león, pero que grupal33. Este hecho, es de gran importancia puesto que existen otros cuatro hombres menos valerosos que se conozcan bien entre

182 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Estudio diferencial del nivel de estrés percibido, liderazgo, cohesión y autoconfianza en Unidades... ellos, y que estén seguros de su confianza y de las consecuencias del BIBLIOGRAFIA apoyo mutuo atacarán de un modo eficaz”58,59.

Por tanto, este estudio muestra cómo los grupos de élite de la 1. Ortega, J. Texto extraído del artículo de Jorge Ortega: “Las operaciones en Armada poseen un perfil psicológico diferencial con respecto al Bosnia Herzegovina (II)”. Publicación Atenea. 2009; 6: 48-55. resto de la dotación del buque en términos de cohesión, confian- 2. Bartone PT, Adler AB, Vaitkus MA. Dimensions in psychological stress in za en sí mismo y calidad de las relaciones entre mandos y subor- peacekeeping operations. Mil Med. 1998; 163: 587-593. dinados dentro de un grupo de alta exposición a riesgos. Estas 3. Castro C, Adler A. OPTEMPO: Effects on soldier and unit readiness. Para- meters. 1999; 29: 86-95. cualidades, según la literatura, probablemente son desarrolladas 4. Bell DB, Bartone J, Bartone PT, Schumm WR, Gade PA. USAREUR family como consecuencia de la propia exposición a situaciones peligro- support during Operation Joint Endeavor: Summary report (ARI Special sas15, donde el compañero se vuelve una pieza clave en la super- Rep. No. 34). Alexandria: U.S. Army Research Institute for the Behavioral vivencia en los casos en los que sea previsible un enfrentamiento. and Social Sciences; 1997. Desde esta perspectiva la cercanía y la confianza en personas que 5. Campbell DJ, Hannah ST, Matthews MD. Leadership in Military and Other son los únicos que en tales situaciones pueden darnos apoyo y Dangerous Contexts: Introduction to the Special Topic Issue. Mil Psychol. 2010; 22(S1): S1-S14. favorecer nuestra seguridad, se convierte en el elemento clave en 6. Cano-Vindel A. Consecuencias del estrés laboral. Madrid: Sociedad Españo- dicho perfil. De otro lado, se comprueba empíricamente que el la para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés; 2002. nivel de estrés percibido no difiere del resto de la dotación, pro- 7. Cohen, S. Measures of psychological stress. [Internet]. San Francisco: UCSF bablemente debido a dicho perfil adaptativo. Dada la relación Medical Center; 2000. [Actualizado feb 2000; citado abril 2013]. Disponible que el estrés mantiene con diversos procesos desadaptativos (ya en: http://www.macses.ucsf.edu/research/psychosocial/stress.php 8. Lazarus RS. Theory-based stress measurement. Psychol Inq. 1990; 1: 3-13. comentados; estrés de combate, estrés postraumático, procesos 9. Lazarus RS. Progress on a cognitive-motivational-relational theory of emo- de enfermedad mediados por un deficiente nivel de inmunocom- tion. Am Psychol. 1991; 46: 819-834. petencia, etc…), se constata que los grupos de élite poseen un 10. Lazarus RS. Towar better research on stress and coping. Am Psychol. 2000; afrontamiento óptimo de las situaciones de riesgo asociadas a 55: 665-673. su misión. Esta importancia que tiene la cohesión de grupo en la 11. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publishing Company; 1984. mejora del afrontamiento de situaciones de estrés, es ya conoci- 12. Lazarus R, Folkman S. Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Ediciones da en el ámbito internacional, donde el Ejército de los Estados Martínez Roca; 1986. Unidos ha implantado programas como el COHORT para favo- 13. Davies MNO, Underwood G. Cognition and stress. En Fink G, director. En- recerla60, por medio de una reducción de la rotación de efectivos cyclopedia of stress. vol. 1. San Diego: Academic; 2000. p. 478-483. en unidades, así como la exposición a duros programas de entre- 14. Monat A, Lazarus RS. Stress and coping -some current issues and controver- sies-. En Monat A, Lazarus RS, directores. Stress and coping: an anthology. namiento militar15, como mecanismo de incremento de ese nivel 2a ed. Nueva York: Columbia University Press; 1985. p. 1-12. de cohesión y autoconfianza. 15. Samuels S, Foster C, Lindsay D. Freefall, self-efficacy, and leading in dangerous contexts. Mil Psychol. 2010; 22: S117-S136. 16. Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. CONCLUSIONES Psychol Rev. 1977; 84(2): 191-215. 17. Bandura A. Self-efficacy: The exercise of control. New York: Freeman; 1997. 18. Hannah ST, Avolio B, Luthans F, Harms P. Leadership efficacy: Review and El grupo de abordaje más expuesto a situaciones de riesgo future directions. Leadersh Q. 2008; 19: 669-692. presenta niveles similares de estrés percibido en el desempeño 19. Jex SM, Bliese PD. Efficacy beliefs as the moderator of the impact of work sus misiones al del resto de dotación, probablemente debido a related stressors: A multilevel study. J Appl Psychol. 1999; 84: 349-361. un mejor afrontamiento de tales situaciones. De otro lado se 20. Jex SM, Bliese PD, Buzzell S, Primeau J. The impact of self-efficacy on constata la existencia de diferencias estadísticamente significati- stressor-strain relations: Coping style as an explanatory mechanism. J Appl Psychol. 2001; 86: 401-409. vas en el perfil de ambas poblaciones, destacando especialmente 21. Schaubroeck J, Merritt DE. Divergent effects of job control on coping with un mayor nivel de cohesión y apoyo social, seguido de unas me- work stressors: The key role of self-efficacy. Acad Manage J. 1997; 40: 738-754. jores relaciones mando-subordinado y confianza en sí mismo. 22. Bliese PD, Stetz MC. Modeling the Effects of Efficacy, Justice, and Conflict Dichas variables se han relacionado en la literatura con una me- Among Reservists Activated for Homeland Defense. Mil Psychol. 2007; jor gestión del estrés reduciendo las posibles consecuencias psi- 19(1): 27-43 23. Folger R, Cropanzano R. Organizational justice and human resources mana- copatológicas del mismo. La importancia de estas variables ha gement. Thousand Oaks: Sage; 1998. sido puesta de manifiesto en programas del Ejército Americano 24. Smith HJ, Tyler TR, Huo YJ, Ortiz DJ, Lind EA. The self-relevant impli- (COHORT). cations of the group-value model: Group membership, self-worth and Una mejora del estudio se basaría en la generalización a otras treatment quality. J Exp Soc Psychol. 1998; 34: 470-493. poblaciones de características similares en orden a determinar la 25. Hancock PA, Hoffman JE. Stress and cognitive workload. En Tactical dis- play for soldiers: Human factors considerations. Washington DC: National posible réplica de tales hallazgos. Sería recomendable incremen- Academy Press; 1997. tar el tamaño de la muestra del grupo de abordaje, aspecto éste 26. Mareth TR, Brooker AE. Combat stress reaction: A concept in evolution. de difícil control por el investigador dada la propia composición Mil Med. 1982; 150: 186-190. del mismo. Es destacable la investigación sobre aspectos psico- 27. Harris WC, Hancock PA, Harris SC. Information Processing Changes Fo- lógicos percibidos tales como la vivencia subjetiva de estrés y la llowing Extended Stress. Mil Psychol. 2005; 17(2): 115-128. caracterización psicológica individual y grupal de los participan- 28. Fontana A, Rosenheck R. Psychological benefits and liabilities of traumatic exposure in the war zone. J Trauma Stress. 1998; 3: 485-503. tes, especialmente en contextos operativos donde, además de las 29. Mitchell MM, Gallaway MS, Millikan A, Bell MR. Combat Stressors Pre- limitaciones existentes en el diseño de investigación intrínsecas a dicting Perceived Stress Among Previously Deployed Soldiers. Mil Psychol. la situación, existe poca literatura al respecto. 2011; 23(6): 573-586.

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 183 J. Galindo Ángel y J. Galindo Ángel

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184 Sanid. mil. 2014; 70 (3) COMUNICACIÓN BREVE

Fiebre botonosa mediterránea: A propósito de un caso Álvarez Villacampa MB.1, Torres León JM.2, Menéndez Martínez MªA.3, Casado Carreto MªC. 1, Segovia Abad MªE.1 Sanid. mil. 2014; 70 (3): 185-187; ISSN: 1887-8571

RESUMEN Los síntomas típicos de la fiebre botonosa mediterránea (FBM) incluyen fiebre, un rash cutáneo generalizado y la presencia de una escara negra que puede pasar desapercibida. Por lo general sigue un curso benigno, aunque ocasionalmente aparecen complicaciones graves. A pesar de que la enfermedad fue descrita hace un siglo, algunas preguntas acerca del vector y el reservorio real de la enfermedad siguen sin aclararse. Presentamos un caso típico de FBM y planteamos una hipótesis sobre la forma de transmisión de la Rickettsia en nuestro paciente. PALABRAS CLAVE: Fiebre botonosa mediterránea, Rickettsia conorii. Mediterranean spotted fever: a case report SUMMARY: Typical symptoms of Mediterranean spotted fever (FBM) include fever, generalized rash and the presence of a black eschar that may go unnoticed. Usually follows a benign course, but occasionally serious complications occur. Although the disease was first described a century ago, a few questions about the actual vector and reservoir of the disease remain unclear. We present a typical case of FBM and propose a hypothesis about the mode of transmission of Rickettsia in our patient. KEY WORDS: Mediterranean spotted fever, Rickettsia conorii.

INTRODUCCIÓN arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Recibía tratamien- to ambulatorio con candesartan, amlodipino, insulina glargi- La fiebre botonosa mediterránea (FBM) es una zoonosis na, metformina, sitagliptina y simvastatina. No tenía animales transmitida por garrapatas y causada por la bacteria Rickettsia domésticos aunque era aficionado a la caza. Tres días antes de conorii. En los últimos años, ha surgido un interés renovado so- su ingreso comenzó con fiebre y odinofagia, fue tratado ambu- bre esta entidad por diferentes causas: la presencia de casos de latoriamente con amoxicilina-clavulánico. En los días sucesivos FBM en regiones geográficas distintas a la zona endémica des- al cuadro febril se añadieron episodios de desorientación coinci- crita por el propio nombre de la enfermedad, el descubrimiento dentes con los picos febriles, astenia intensa, artromialgias, mal de diferentes subespecies de Rickettsia conorii, la existencia de control de la glucemia y la presencia de una erupción cutánea. El brotes de la enfermedad con un curso clínico complicado en un paciente presentaba lesiones papulares eritematosas de menos de número elevado de pacientes o las hipótesis sobre los vectores y 1 cm de diámetro de predominio en la cara anterior del tronco y reservorio de la Rickettsia en la naturaleza. Presentamos el caso miembros (Fig. 1), existía afectación de palmas y plantas. En el de un paciente con FBM y curso clínico favorable tras iniciar tra- glúteo derecho se apreciaba una lesión costrosa no pruriginosa tamiento antibiótico y se discuten algunos de los aspectos más de fondo negruzco y halo eritematoso (Fig. 2). En los estudios de novedosos de la enfermedad. laboratorio realizados a su ingreso destacaban leucocitosis leve con neutrofilia, glucemia de 400 mg/dl y creatinina de 1,6 mg/dl, las concentraciones de transaminasas y el estudio de coagula- OBSERVACIÓN CLÍNICA ción eran normales. Se dirigió la anamnesis, de forma intencio- nada, sobre la posibilidad de contactos recientes con animales. Varón de 71 años, que en Agosto de 2013 ingresó en nuestro El enfermo nos refirió que había participado en una cacería de Servicio por un cuadro febril acompañado de una erupción cutá- conejos en el mes de julio. Tras iniciar tratamiento con doxicicli- nea generalizada. El paciente tenía antecedentes de hipertensión na a dosis de 100 mg. orales cada 12 horas la fiebre desapareció y mejoró el estado general. El diagnóstico se corroboró en con un título positivos de IgM e IgG a Rickettsia conorii. 1 MIR. 2 Tte. Col. Médico. 3 Médico civil. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Medicina In- terna. Madrid. España. DISCUSIÓN

Dirección para correspondencia: Marcos Benigno Álvarez Villacampa. Servicio de Me- dicina Interna. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Glorieta del Ejército 1. La FBM fue descrita, hace ahora un siglo, por Conor y Bruch 28047 Madrid. España. [email protected] en Túnez y, a partir de esta referencia, numerosos casos fueron declarados en países de la cuenca mediterránea. La escara típica Recibido: 15 de octubre de 2013 Aceptado: 4 de abril de 2014 de la inoculación, “la mancha negra”, se reconoció en 1925 por

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 185 MB. Álvarez Villacampa, et al.

perponible a la descrita por Conor en 1910: un cuadro de inicio abrupto consistente en fiebre elevada, artromialgias, postración y la presencia al tercer o cuarto día de un exantema maculo- papular generalizado que no respeta palmas ni plantas. La picadura de la garrapata suele pasar inadvertida, de forma que la “mancha negra” solo se pone de relieve tras la exploración física realizada con interés en su localización y a veces no llega a en- contrarse. La doxiciclina por vía oral (100 mg cada 12 horas durante 7-10 días) es el tratamiento de elección, su instauración precoz acorta el periodo sintomático. Pautas más cortas de 200 mg cada 12 horas en un solo día pueden ser eficaces. En caso de intoleran- Figura 1. Lesiones papulares eritematosas en miembro inferior de- cia o alergia a tetraciclinas, la administración de ciprofloxacino recho. (500 mg cada 12 horas durante 2 días) o cloranfenicol (500 mg cada 6 horas durante 7-10 días) es una alternativa. Las formas graves de la enfermedad pueden precisar corticoides y medidas de sostén5. La tasa de mortalidad de la enfermedad es baja (1%-3%), sin embargo se han descrito diversas complicaciones que incluyen el fallo renal y cardiaco, flebitis o retinitis6. Los casos informados como graves muestran a veces una variabilidad es- tacional y geográfica que no se ha podido aclarar. En Salaman- ca durante 1984 el 19 % de los casos sufrieron complicaciones frente a una tasa anual de complicación del 3.7 % en los dos años anteriores7. En Beja, al sur de Portugal, la tasa de mortalidad en los pacientes hospitalizados fue del 32,3% en 19978. Diferentes hipótesis han intentado explicar estos hechos: la posible existencia de cepas de más virulentas de Rickettsia Co- norii, los probables fallecimientos por cuadros febriles exan- Figura 2. “Mancha negra” en el glúteo derecho del paciente. temáticos no diagnosticados en años anteriores como FBM, la comorbilidad añadida en algunos pacientes o la posibilidad Boinet y Pieri en Marsella. Unos años después, Durand y Con- de que otras especies de Rickettsias sean las responsables de seil, demostraban la transmisión experimental del la enfermedad los cuadros. Respecto a esto último, está probada la partici- al hombre a partir de la garrapata Rhipicephalus sanguineus del pación de Rickettsia conorii israelensis en algunos de los casos perro y en el mismo año Blanc y Caminopetros observaban el graves ocurridos en 1997 en Portugal5. En nuestro paciente las paso transovárico en las garrapatas del agente productor de la manifestaciones clínicas se acompañaron tan solo de un leve enfermedad, de esta forma se planteó que la garrapata del pe- deterioro de la función renal que atribuimos a una baja ingesta rro era el vector y reservorio del microorganismo que causaba la hídrica y a un mal control de su diabetes. FBM. El agente etiológico de la enfermedad, una bacteria Gram Una cuestión debatida en la actualidad es la referida al reser- negativa del género Rickettsia que se comporta como parásito vorio de la enfermedad. La transmisión transovárica de R. cono- intracelular obligado, fue descubierto por Brumpt en 1932 que, rii en la garrapata Rhipicephalus sanguineus es un hecho demos- en honor al autor de la primera descripción de la enfermedad, trado, sin embargo sólo una pequeña proporción de garrapatas le dio el nombre de Rickettsia Conorii. En los últimos diez años, están infectadas (< 15%) y estas suelen morir. Por otra parte, los avances en genética molecular han permitido conocer la se- aunque Rhipicephalus sanguineus está presente en casi todo el cuencia genómica de algunas especies del género Rickettsia, en- mundo, la FBM se limita a determinadas regiones. Se ha llegado tre ellas el de R. conorii, los resultados de estos estudios conclu- a postular que un mamífero jugara un papel como reservorio del yen que aunque no existen diferencias genéticas suficientes para agente causal de la enfermedad, en cuyo caso este animal debería considerar nuevas especies de R. conorii si se debe considerar cumplir unas condiciones que permitirían que las garrapatas se modificar la taxonomía con la distinción de varias subespecies1: contagiaran tras picar a sus huéspedes: ser un huésped habitual R. conorii conorii (responsable de la FBM), R. conorii caspia, R. del vector, ser susceptibles a las rickettsias y desarrollar una ric- conorii israelensis y R. conorii indica. kettsemia relativamente prolongada en el tiempo9. En el hombre La FBM es endémica de la cuenca mediterránea, tanto del no se cumplen estos criterios pues rara vez son infectados por sur de Europa como del norte de África, pero también se han un gran número de garrapatas y por otra parte la rickettsemia documentado casos en países del África subsahariana, como que se produce es de corta duración. Los perros son trasporta- Sudáfrica, y en los que rodean el Mar Negro2,3. Existe una gran dores de los vectores pero tampoco cumplen los requisitos para variabilidad en el número de casos por año, que en parte pueden ser huéspedes definitivos pues al igual que en el hombre la ric- ser explicados por una mayor actividad de las garrapatas en los kettsemia es transitoria10. Desde las primeras descripciones de la años más calurosos4. La clínica que caracteriza la FBM es su- enfermedad se ha atribuido a los conejos un papel en la trans-

186 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Fiebre botonosa mediterránea: a propósito de un caso misión de la enfermedad y algunos hechos han reafirmado esta 3. Parola P. Rickettsioses in sub-Saharan Africa. Ann N Y Acad Sci. 2006 posibilidad: el descenso del número de casos de FBM en Francia Oct;1078:42-7. 4. Espejo Arenas E, Font Creus B, Bella Cueto F, Segura Porta F. Climatic fac- coincidente con una epidemia de mixomatosis en 1952, el eleva- tors in resurgence of Mediterranean spotted fever. Lancet. 1986;1:1333. do número de conejos salvajes que presentan anticuerpos frente 5. Merlo González V.E, Marcos Sánchez F, Árbol Linde F, Gómez Fernández a Rickettsia conorii en España11, la elevada proporción de enfer- M, Simón Martín A, López Onega P. Fiebre botonosa maligna. Med Inten- mos con FBM en algunas regiones de España que han estado siva 2002;26(1):21-3. en contacto con conejos12 y la presencia de bacteriemia sin que 6. Leone S, De Marco M, Ghirga P, Nicastri E, Lazzari R, Narciso P. Reti- nopathy in Rickettsia conorii infection: case report in an immunocompetent estos animales se encuentren enfermos. En otros roedores como host. Infection. 2008 Aug; 36(4):384-6. Epub 2007 Dec 14. liebres y erizos pueden observarse características similares. En el 7. Ruiz Beltran R, Herrerro-Herrero JI, Martin-Sanchez AM, Vincente-Garcia caso que presentamos nuestro paciente refería haber estado en V, Sanz-Ortega F, Mateos-Sanchez AA, et al. Formas graves de fiebre exante- una cacería de conejos, si bien no podemos asegurar la forma mática mediterránea. Análisis prospectivo de 71 enfermos. Ann Med Interna que se produjo la picadura, una hipótesis factible es que el vec- (Madrid). 1985;2:365–8. 8. De Sousa R, Nobrega SD, Bacellar F, Torgal J. Mediterranean spotted fever tor de la enfermedad fuera transportado por uno de los conejos in Portugal: risk factors for fatal outcome in 105 hospitalized patients. Ann cobrados y colocados por nuestro enfermo en una canana que N Y Acad Sci. 2003;990:285–94. llevaba en forma de cincha rodeando su cintura, el enfriamiento 9. Philippe Brouqui, Philippe Parola, Pierre Edouard Fournier and Didier del cuerpo del animal provocaría el salto de la garrapata y su Raoult. Spotted fever rickettsioses in southernand easternEurope. FEMS posterior picadura al cazador. Immunol Med Microbiol. 49(2007)2–12. 10. Solano-Gallego L, Kidd L, Trotta M, Di Marco M, Caldin M, Furnanello T, et al. Febrile illness associated with Rickettsia conorii infection in dogs in Sicily. Emerg Infect Dis. 2006;12:1985–8. BIBLIOGRAFÍA 11. Ruiz Beltran R, Herrero-Herrero JI, Martin-Sanchez AM, Criado-Gutierrez LA. Role of lagomorpha in the wild cycle of Rickettsia conorii in Salamanca 1. Zhu Y, Fournier PE, Eremeeva M, Raoult D. Proposal to create subspecies (Spain). Eur J Epidemiol. 1992;8:136–9. of Rickettsia conorii based on multi-locus sequence typing and an emended 12. Bartolomé J, Lorente S, Hernández-Pérez N, Martínez-Alfaro E, Marín-Ors description of Rickettsia conorii. BMC Microbiol. 2005 Mar 14;5:11. A, Crespo MD. Clinical and epidemiological study of spotted fever group 2. Pretorius AM, Jensenius M, Birtles RJ. Update on spotted fever group Ric- rickettsiosis in Albacete, Spain.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Apr; kettsiae in South Africa. Vector Borne Zoonotic Dis. 2004 Fall;4(3):249-60. 23(4):194-6.

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 187 COMUNICACIÓN BREVE

Lesiones inducidas por contacto directo con antenas de radio en vehículos de Caballería Díaz de Tuesta Revilla I. 1 Sanid. mil. 2014; 70 (3): 188-190; ISSN: 1887-8571

RESUMEN La exposición sostenida a emisiones de radio podría estar relacionada con lesiones en el tejido subcutáneo. Presentamos dos casos sucedidos en tiradores de vehículo explorador de Caballería (VEC) tras unas maniobras en zona de operaciones Líbano, consisten- tes en una inusual tumefacción del tejido adiposo en antebrazo derecho sin antecedente de contusiones, ni contactos químicos o irradiación conocida, y con piel íntegra, que coincide con zonas de posible contacto mantenido con la antena del vehículo. La cau- salidad no es determinante por tratarse de una relación observacional, pero los hallazgos sugieren que deberían tomarse medidas en relación con la reducción del riesgo de exposición a radiaciones electromagnéticas en operarios de carros con antenas plegables. PALABRAS CLAVE: Grasa subcutánea, Diatermia, Ondas de radio, Personal militar. Radiación. Injuries induced by direct contact with Cavalry vehicles radio antennas Sustained exposure to radio emissions could be related to injuries in the subcutaneous tissue. We present two cases registered in shooters of Cavalry Exploration Vehicle (VEC) after maneuvers in Lebanon operation area, consisting of an unusual swelling of adipose tissue in right forearm, with no known history of contusions, chemical contacts or irradiation, and with preserved skin integrity, which coincides with areas of possible contact with the antenna of the vehicle. Since the previous relation is only observational, causality is not decisive, but the findings suggest that measures should be taken in operators of cars with folding antennas, in order to reduce the risk of exposure to electromagnetic radiation.. KEY WORDS: Subcutaneous fat, Diathermy, Radio waves, Military personnel, Radiation.

INTRODUCCIÓN OBSERVACIONES CLÍNICAS

Las comunicaciones por radio forman parte esencial de la ac- El día siguiente al ejercicio acudió a consulta (Role 1) el tira- tividad de la Fuerza. Exceptuando las emisiones de SHF de los dor de uno de los VEC implicados en las maniobras, con una le- enlaces de microondas, se considera que en términos normales sión atípica en tercio distal del antebrazo derecho. Los síntomas las comunicaciones por radio entre unidades no constituyen un se iniciaron 6 horas después de la actividad. Presentaba dolor riesgo relevante para la salud1. moderado al contraer la musculatura extensora de dedos y supi- En Agosto de 2013 se desarrolló en Líbano el ejercicio de nadora del antebrazo, y tumefacción en el dorso del antebrazo. tiro “Steel Storm”, consistente en una prueba de armamento de La piel estaba íntegra, sin signos de quemaduras, irritaciones las fuerzas españolas destacadas en la Base Miguel de Cervantes por contacto ni picaduras de insectos. Por ecografía se observó en Ebel Es Saqi, Líbano. Participaron entre otros tres Vehículos una inflamación del tejido subcutáneo con ligero edema, - au Exploradores de Caballería (VEC) que realizaron ejercicios ruti- mento de la distancia entre piel y fascia muscular respecto al narios de tiro con armamento 12’70 mm y 25 mm. miembro contralateral, y trombosis no oclusiva de vena cefálica Tras el ejercicio se produjeron dos incidentes que nos hacen en su trayecto por la zona edematizada. pensar que en la configuración actual, determinada combina- El paciente no identificó ningún evento desencadenante. No ción de factores pueden generar lesiones inflamatorias por ra- recordaba contusiones, maniobras bruscas o carga de pesos fue- diofrecuencia en personal de los carros. ra de lo común. No hubo contactos químicos sospechosos, mor- deduras o punciones. Según refería, su labor durante el ejercicio fue similar al de otros muchos realizados en territorio nacional, sin que en ocasiones anteriores o patrullas en zona hubiese pa- decido molestias similares. El cuadro fue interpretado como una dudosa trombosis de vena cefálica con posible edema secunda- 1 Tte. Médico (RV). Role 1 – BRILIB XIX, Ebel Es Saqi – Marjayoun Líbano. rio desproporcionado al esperado, y fue tratado con antiinfla- matorios locales y sistémicos. Dirección para correspondencia: Ignacio Díaz de Tuesta Revilla. Hospital Universitario La Paz. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Paseo de La Castellana 261. 28046 Madrid, Pocas horas más tarde acudió el tirador del segundo VEC España. [email protected] con una lesión de características similares al anterior, de exten- sión más amplia, y también con un dolor moderado, menor del Recibido: 22 de noviembre de 2013 Aceptado: 23 de enero de 2014 esperado para el grado de inflamación observado si esta fuera

188 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Lesiones inducidas por contacto directo con antenas de radio en vehículos de Caballería por contusión o infección, que se había iniciado a las 12 horas res de frecuencia quedan tras él, a unos 50 cm. Los inhibidores de la maniobra. La lesión también se localizaba en la cara dor- están protegidos por una rejilla contra la que es posible recibir sal del antebrazo derecho, solo que en esta ocasión la zona afec- golpes, pero serían en la parte dorsal del brazo y difícilmente tada era el tercio proximal y el codo (Figura 1), con molestias pasarían inadvertidos. a la contracción de la musculatura subyacente. La piel estaba Los carros disponen de dos antenas de comunicaciones íntegra, no había hematomas, rubor, pérdidas de vello o lesiones encastradas en la parte trasera de la torreta. En modo normal cutáneas. Como en el caso previo el tirador no identificó desde operación estas antenas se mantienen verticales para ase- encadenantes. Los hallazgos ecográficos fueron superponibles al gurar el máximo alcance. Esta configuración eficiente para caso anterior: inflamación y edema del tejido subcutáneo. En el campo libre es poco práctica para el tráfico rodado en zona este caso se trataba de una zona avascular sin venas superficia- de operaciones, porque se golpea con techos, señalizaciones y les relevantes. construcciones elevadas. Por ello es habitual mantenerlas dobla- das con la punta amarrada a la parte anterior de la torreta, describiendo un arco a escasos centímetros del observador, en su zona natural de apoyo (Figura 2). Consultados los tiradores, ambos reconocieron haber circu- lado con el antebrazo apoyado en la antena, con el añadido de que el tirador que presentaba la tumefacción cerca del codo cir- cula mirando hacia delante, mientras que el tirador del segundo carro relató que habitualmente realiza el viaje observando el perímetro de su lado del vehículo, girado hacia la derecha, de forma que la parte en la que se apoya de forma natural en la antena corresponde a la cercana a la mano. La maniobra en cuestión se realizó en un campo a 2:30h de la base. Revisadas las características de los desplazamientos, por cuestiones operativas la radio no funcionó en el modo habitual de salto de frecuencia, sino en frecuencia fija de 47’850MHz. Además, por la orografía del terreno que dificulta la comuni- cación en banda VHF, se trabajó en el segmento más alto de emisión: 50W. Finalmente, los operarios recuerdan el día como especialmente denso en comunicaciones radio. Respecto a las lesiones de los dos afectados, las tumefac- ciones remitieron a los pocos días con tratamiento antiinflama- torio convencional, sin secuelas aparentes y sin limitaciones de movilidad o dolor.

Figura 1. Inflamación del codo del segundo tirador. DISCUSIÓN

La radiación no ionizante de alta energía como los enlaces La coincidencia temporal de ambos casos con hallazgos de microondas (bandas SHF y EHF) son causa reconocida de poco frecuentes, sin desencadenante reconocible ni lesiones tró- lesiones si se produce una exposición mantenida. Explotando ficas en la piel, nos llevó a indagar causas ambientales relacio- este efecto se han desarrollado armas no letales como el “Ac- nadas con la actividad del día anterior, porque los dos afectados tive Denial System” que desplegó el ejército norteamericano en ocupaban la misma posición en sus respectivos VEC. Afganistán, consistente en una antena direccional de microon- El tiro se realiza desde el interior del blindado. Reproducida das montada sobre vehículo capaz de dirigir el haz contra posi- esta actividad no identificamos fuentes de calor o relieves en su bles amenazas para dispersarlas por el disconfort que produce2. zona de movimientos que pudieran producir microtraumatis- Las radiofrecuencias de menor energía tienen utilidad tera- mos o exposiciones electromagnéticas relevantes. Tampoco pa- péutica. Son la base de bisturís eléctricos, procedimientos percu- recía evidente el contacto inadvertido con substancias químicas. táneos como la lipolisis3, procedimientos endovasculares como

Las torretas cuentan con emisoras de radio, pero están situadas el tratamiento de varices4 y la denervación renal5, y procedi- detrás de los asientos y equidistantes al jefe de carro, que no mientos percutáneos como la denervación radicular6. resultó afectado en ninguno de los dos casos. La versión de VEC Exceptuando estos usos, diversos estudios acreditan que los empleada dispone de mira de infrarrojos, pero es un receptor equipos de radiofrecuencia empleados para comunicaciones que pasivo, no un emisor. No dispone de dispositivos láser ni otros trabajan en las bandas UHF y VHF no causan interacciones elementos emisores de radiaciones. biológicas significativas7. Los equipos se estudian para minimi- Durante el movimiento del vehículo el tirador se mantiene zar la absorción de radiación en condiciones normales de uso8. en pie sobre su asiento con el tórax fuera de la torreta para mi- Sin embargo, hay circunstancias en las que una combi- sión de vigilancia. En esta posición las antenas de los inhibido- nación de factores puede superar los márgenes de seguridad

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 189 I. Díaz de Tuesta Revilla

lado, el calentamiento pudo superar los márgenes terapéuticos induciendo la inflamación observada en los tiradores. Este fenómeno es inhabitual, y de hecho habría pasado probablemente desapercibido de no haberse dado la coincidencia de dos casos. Como consecuencia de las observaciones, emiti- mos una recomendación consistente en: Evitar el contacto con la antena. Una orden de “prohibido apoyarse” parece poco realista. En un traslado prolon- gado y penoso, es difícil creer que pueda evitarse utilizar lo que constituye un apoyabrazos natural. La solución ergonómica se- ría situar la antena lo suficientemente lejos para que no resulte “inevitable” apoyarse en ella. Intentar emitir en salto de frecuencia, no solo por razones tácticas, sino para dispersar la absorción proporcional de energía emitida. En la medida de lo posible, emitir con la menor potencia posible. No solo para reducir la posibilidad de ser detectado, algo Figura 2. Vehículo Explorador de Caballería. bien conocido en el ámbito militar, sino porque se minimizan los efectos biológicos de las radiofrecuencias. Finalmente, en lo que a sanidad militar respecta, debería te- previstos, y este parece ser uno de ellos. En nuestro caso los nerse en cuenta este mecanismo ante inflamaciones despropor- condicionantes locales hicieron que una antena diseñada para cionadas al nivel de dolor sin causa aparente, en profesionales funcionar en posición vertical a suficiente distancia de la tripu- que trabajen cerca de radioemisores. lación, se convirtiese en un apoyabrazos natural, incrementando en varios órdenes de magnitud la radiación recibida. Probable- mente no habría tenido mayores consecuencias de no darse otros AGRADECIMIENTOS factores potenciadores. Las transmisiones entre unidades suelen hacerse a una fre- Por su colaboración en este estudio al Tte. Garcia-Cuadrado I. cuencia que cambia continuamente en un rango de 30 MHz a 90 MHz para dificultar la intercepción por radioescuchas no auto- rizadas. En este caso por cuestiones tácticas no se empleó salto BIBLIOGRAFÍA de frecuencia sino que se emitió continuamente a una frecuencia próxima a 40MHz. Esta frecuencia es similar a la de máxima 1. Vargas F, Úbeda A. Campos electromagnéticos y salud pública. Informe téc- absorción de energía para una persona de pie conectada a tierra, nico elaborado por el comité de expertos. Dirección general de salud pública y consumo, Subdirección general de sanidad ambiental y salud laboral; 2001. que es 30 MHz9. Es posible que un salto de frecuencia sea más 2. U.S. Department of Defense. Non-Lethal Weapons Program. [Online]. [cited tolerable tanto por alejarse de esta frecuencia, como porque 2013 08 18. Available from: HYPERLINK http://jnlwp.defense.gov/pres- el tiempo en el que cada tejido es expuesto a la frecuencia sroom/adt.htm que más lo excita es menor, favoreciendo la dispersión del calor 3. Paul M, Mulholland R. A new approach for adipose tissue treatment and generado entre distintas capas. body contouring using radiofrequency-assisted liposuction. Aesthetic Plast A esto se suma la energía emitida. Una inusitada actividad Surg. 2009 Sept; 33(5):687-94. 4. Gohel MS, Davies AH. Radiofrequency ablation for uncomplicated varicose de comunicaciones para coordinar un convoy de larga dura- veins. Phlebology. 2009; 24 Suppl 1:42-9. ción en terreno en el que no prima el “silencio radio”, con 5. Barbash IM, Waksman R. Sympathetic renal denervation: Hypertension be- una topografía abrupta en la que fue necesaria la potencia yond SYMPLICITY. Cardiovasc Revasc Med. 2013; 14(4):229-35. máxima de emisión (50W) fueron posiblemente los factores 6. van Boxem K, van Eerdm, Brinkhuizen T, Pati L. Radiofrequency and pulsed finales que junto con la frecuencia fija y el contacto directo radiofrequency treatment of chronic pain syndromes: the available evidence. Pain Pract. 2008 Sept-Oct; 8(5):385-93. con la antena generaron un calentamiento continuado del te- 7. Roberts NJ, Michaelson SM. Epidemiological studies of human exposure to jido adiposo. radiofrequency radiation: A critical review. Int Arch Occup Environ. 1985; Por sus características, este tipo de emisión eleva unos pocos 56:169-178. grados del tejido adiposo, poco perceptible porque se genera en 8. IEEE Std (IEEE). «Standard for Safety Level with Respect to Human Expo- profundidad fuera del alcance de los termoreceptores cutáneos, sure to Radio Frequency Electromagnetic Fields, 3KHz to 300GHz». ; Oct 2005. Report No.: C95.1. de ahí precisamente su tolerancia e interés en tratamientos es- 9. Knave B. Radiaciones no ionizantes. En Enciclopedia de Salud y Seguridad téticos. Al producirse este fenómeno en un entorno no contro- en el Trabajo. 4th ed.: Organización Internacional del Trabajo; 1998.

190 Sanid. mil. 2014; 70 (3) NOTA TÉCNICA

Evaluación positiva de medicamentos: marzo, abril y mayo 2014 Tabakov A.1, García Luque A.2, Sanchez López P.3, Cabanes Mariscal MA.4 Sanid. mil. 2014; 70 (3): 191-196; ISSN: 1887-8571

RESUMEN Se reseñan los medicamentos ya evaluados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios hechos públicos en abril, mayo y junio de 2014, y considerados de mayor interés para el profesional sanitario. Se trata de opiniones técnicas positivas que son previas a la autorización y puesta en el mercado del medicamento. PALABRAS CLAVE: Acido Folico, Neocepri®, Ataluren, Translarna®, Brinzolamida, Brimonidina Tartrato, Simbrinza®, Empa- gliflozina, Jardiance®, Etarfolatida, Folcepri®, Obinutuzumab, Gazyvaro®, Peginterferon Beta-1ª, Plegridy®, Siltuximab, Sylvant®, Simeprevir, Olysio®, Simoctocog Alfa, Nuwiq®, Tacrolimus, Envarsus®, Trametinib, Mekinist®, Vedolizumab, Entyvio®, Vintafolida, Vynfinit®. Positive assessment of drugs: March, April and May 2014 SUMMARY: The drugs assessed by the Spanish Agency for Medicines and Health Products made public in April, May and June of 2014, and considered of interest to the healthcare professional, are reviewed. These are positive technical reports prior to the authorization and placing on the market of the product. KEY WORDS: Acido Folico, Neocepri®, Ataluren, Translarna®, Brinzolamida, Brimonidina Tartrato, Simbrinza®, Empagliflozina, Jardiance®, Etarfolatida, Folcepri®, Obinutuzumab, Gazyvaro®, Peginterferon Beta-1ª, Plegridy®, Siltuximab, Sylvant®, Simeprevir, Olysio®, Simoctocog Alfa, Nuwiq®, Tacrolimus, Envarsus®, Trametinib, Mekinist®, Vedolizumab, Entyvio®, Vintafolida, Vynfinit®.

ACIDO FOLICO (NEOCEPRI®)1,2 ATALUREN (TRANSLARNA®)3,4

Se trata de ácido fólico usado como agente radiodiagnóstico Se trata de un principio activo con el mecanismo de acción para cáncer de ovario. Se administra por vía intravenosa antes de desconocido que permite que la mutación del gen de la distrofi- realizar imagen mediante tomografía computarizada por emi- na se omita durante la síntesis de esta proteína, produciéndose sión de fotón único (SPECT) con 99mTc-etarfolatida. Uniéndo- la proteína completamente funcional. Se trata de una mutación se al receptor de folato, mejora la calidad de la imagen obtenida. sin sentido que resulta en una distrofina acortada que no funcio- Junto con etarfolida, el Comité de la Agencia Europea de na correctamente, lo que produce síntomas característicos para Medicamentos sobre Medicamentos de Uso Humano (CHMP) la distrofia muscular de Duchenne (DMD). Antes del inicio del ha recomendado de manera condicional la autorización de co- tratamiento, la presencia de esta mutación debe ser determinada mercialización de Neocepri®, quedando pendiente el titular de mediante pruebas genéticas. la autorización de comercialización de proporcionar más datos Está indicado en el tratamiento de la DMD causada por la clínicos posteriormente. En los ensayos clínicos descritos en el mutación del gen de la distrofina, en pacientes ambulantes a par- apartado de etarfolida, Neocepri® ha mostrado que disminuye la tir de 5 años. La autorización se basa en un ensayo pivotal fase actividad de fondo observada por imagen SPECT en tejidos no II, en el que ataluren ha retrasado el deterioro de la marcha en diana, incluyendo los intestinos, hígado, riñón y bazo, aumen- un subgrupo de pacientes con DMD mayores de 5 años. Las re- tando por lo tanto la calidad de la imagen. acciones adversas (RAM) más comunes fueron dolor de cabeza, Fue designado como medicamento huérfano el 10 de sep- náuseas y vómitos. tiembre de 2012. El CHMP ha concedido la autorización de su Fue designado como medicamento huérfano el 27 Mayo del comercialización en marzo de 2014. 2005. El CHMP ha recomendado su autorización condicional, siendo pendientes datos completos sobre la eficacia, procedentes de un estudio actualmente en marcha. 1 MIR. 2 Cte. Médico. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Central de la Defensa Gó- mez Ulla. Madrid. España. 3 Cte. Farmacéutico. BRINZOLAMIDA / BRIMONIDINA TARTRATO 4 Tcol. Farmacéutico. Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Central de la Defen- (SIMBRINZA®)3,5,6 sa Gómez Ulla. Madrid. España.

Dirección para correspondencia: [email protected] Simbrinza® contiene dos principio activos: brinzolamida y brimonidina tartrato. La brinzolamida disminuye la producción Recibido: 20 de junio de 2014 Aceptado: 2 de julio de 2014 de humor acuoso inhibiendo la anhidrasa carbónica en el epi-

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 191 A. Tabakov, et al. telio ciliar, lo que lleva a la reducción de la presión intraocular (99mTc). Tras el marcado radioactivo, la etarfolatida se utiliza (PIO). La brimonidina actúa como agonista sobre el receptor en imagen por SPECT para detectar células que expresan el re- alfa2-adrenérgico en el epitelio ciliar suprimiendo la formación ceptor de folato, característico para varios tipos de cáncer, in- de humor acuoso. cluido el cáncer de ovario. Datos clínicos han mostrado que los Está indicada en reducción de la PIO elevada en pacientes pacientes con metastasis positivos para folato identificadas con adultos con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular etarfolatida, son los que más se benefician de tratamiento con en los que la monoterapia consigue una reducción insuficiente de vintafolida, nuevo citostático que se libera preferentemente en la PIO. Se presenta en forma de suspensión de 1%/0.2%. Dosis las células cancerosas que expresan este receptor. recomendada es de una gota en el ojo afectado tres veces al día. El CHMP ha recomendado de manera condicional la au- Dos ensayos clínicos de 3 meses de duración se han realizado torización de comercialización de Folcepri®, requiriendo datos para comparar la eficacia de este fármaco compuesto frente al adicionales sobre su eficacia. Fue designado como medicamento tratamiento con cada uno de los principios activos por separado. huérfano el 10 de septiembre de 2012. La diferencia en la reducción de la PIO se ha mostrado favorable Se presenta en forma de kit para preparación radiofarmaceu- y estadísticamente significativa paraSimbrinza ® en ambos estu- tica, de 100 mcg. Después de radiomarcado con 99mTc, la etar- dios. Las RAM más comunes fueron hiperemia ocular, molestia folatida está indicada para su uso en SPECT, en combinación ocular, visión borrosa y alergia ocular. con tomografía computarizada (TC) ó resonancia magnética El CHMP ha concedido la autorización de comercialización (RM), para seleccionar pacientes adultas con cáncer de ovario a Simbrinza® el 22 de mayo de 2014. candidatas a recibir tratamiento con vintafolida. El ácido fóli- co intravenoso debe administrarse antes que 99mTc-etarfolatida para mejorar la calidad de las imágenes obtenidas mediante EMPAGLIFLOZINA (JARDIANCE®)1,7-9 SPECT. La autorización se basa en los resultados de un estudio Empagliflozina actua como inhibidor competitivo reversible aleatorio de fase IIb llevado a cabo en pacientes con cáncer y altamente selectivo del cotransportador de sodio y glucosa 2 de ovario platino resistente a los que se ha tratado con vinta- (SGLT2) en el riñón, aumentando de esa manera la excreción de folida tras la administración de etarfolida y la realización de glucosa en la orina y por tanto disminuyendo la glucemia de los SPECT. La eficacia de vintafolida, medida como supervivencia pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). sin progresión (progression-free survival, PFS), ha sido mayor Esta indicado como monoterapia en adultos con DM2 en en el grupo de pacientes cuyas lesiones han sido marcadas con quienes el uso de metformina se considera inadecuado por into- ácido fólico en su totalidad (FR 100%) frente al grupo de FR lerancia, cuando la dieta y el ejercicio no logran un control sufi- (10% a 90%): 15.2 frente a 7.4 semanas, respectivamente, con ciente de la glucemia. También está indicado para uso combina- un PFS hazard ratio (IC 95%) entre dos subgrupos de 0.797 do con otros medicamentos hipoglucemiantes como la insulina. (0.362, 1.756). Un ensayo clínico fase III, randomizado y doble Se presenta en forma de comprimido recubierto con película, de ciego, que evalúa la eficacia de etarfolatida y vintafolatida en 10 mg y de 25 mg y se toma una vez al día. Debido a su me- cáncer de ovario platino resistente está actualmente en proceso. canismo de acción, el tratamiento con empagliflozina no debe La RAM observada con más frecuencia durante el desarrollo iniciarse en pacientes con una TFGe <60 ml/min/1,73 m2 o un clínico fue prurito. CrCl <60 ml/min. La eficacia de empagliflozina, definida como el cambio significativo en la HbA1c desde el nivel basal en comparación con OBINUTUZUMAB (GAZYVARO®)3,13,14 placebo, a dosis de 10 y de 25 mg administrado una vez al día, ha sido demostrada en el ensayo clínico con 14.500 pacientes. Obinutuzumab es un anticuerpo recombinante monoclonal Este ensayo ha sido compuesto por cuatro estudios que han que se une al antígeno de transmembrana CD20 en la superficie consistido en la evaluación de las dos dosis de empagliflozina de los linfocitos pre-B y maduros, ayudando así al sistema in- frente a placebo: como monoterapia en pacientes con función munológico para matar las células cancerosas. Está indicado, en renal conservada y en pacientes con insuficiencia renal, como combinación con clorambucilo, para el tratamiento de pacientes terapia adyuvante de metformina y metformina más sulfonilurea adultos con la leucemia linfocítica crónica (LLC), no tratados y como terapia adyuvante de pioglitazona y pioglitazona más previamente y con comorbilidades para los que el tratamiento metformina. Las RAM observadas con más frecuencia fueron: con fludarabina a dosis plena no es adecuado. hipoglucemia (junto con insulina o sulfonilurea), infecciónes ge- El principal estudio en el que se basa la recomendación de nitales y del tracto urinario, prurito y poliuria/ polaquiuria. Gazyvaro® es un ensayo de fase III que ha incluido 781 pacientes El CHMP ha concedido la autorización de comercialización con LLC no tratados previamente. El estudio mostró que los pa- a Jardiance® en marzo de 2014. cientes tratados con Gazyvaro® en combinación con clorambucil vivieron significativamente más tiempo sin que la enfermedad empeorará en comparación con los pacientes tratados con clo- ETARFOLATIDA (FOLCEPRI®)10-12 rambucil (26,7 vs 11,1 meses) o rituximab más clorambucil (26,7 vs 15,2 meses). Las reacciones relacionadas con la perfusión, Etarfolatida es un medicamento para uso diagnostico que neutropenia e infecciones fueron algunos de los eventos adversos consiste en ácido fólico y un péptido quelante de tecnecio-99m más comunes reportados durante los ensayos.

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Fue designado como medicamento huérfano el 10 de octu- ta parcial o completa de un mínimo de 18 semanas de dura- bre del 2012. En Estados Unidos fue aprobado en noviembre ción. Se observó una diferencia estadísticamente significativa de 2013. en cuanto a la variable principal en el brazo de siltuximab comparado con el brazo placebo (34% vs 0%, respectivamente; IC del 95%: 11,1; 54,8; p = 0,0012). Las RAM observadas PEGINTERFERON BETA-1a (PLEGRIDY®)3,15,16 con más frecuencia fueron prurito y exantema maculopapu- lar, infecciones del tracto respiratorio superior, aumento de Se trata de una forma de interferon beta 1-a pegilado, con peso e hiperuricemia. actividad inmunomoduladora. Los interferones beta aumentan Fue designado como medicamento huérfano el 30 de no- la respuesta antiinflamatoria y reducen la respuesta pro-inflama- viembre de 2007. toria inmunitaria. El proceso de pegilacion del principio activo extiende su vida media lo que permite alargar los intervalos de dosificación. Está indicado en pacientes adultos para el trata- SIMEPREVIR (OLYSIO®)19-22 miento de esclerosis múltiple remitente recidivante (EMRR), forma más común de la EM. Su mecanismo de acción exacto Simeprevir inhibe la actividad proteolítica de la serina pro- no se conoce. teasa NS3/4A del VHC, que es esencial para la replicación del Se presenta en forma de solución para inyección subcutánea virus. Es activo frente las proteasas del VHC recombinante de de 63 mcg, 94 mcg y 125 mcg, siendo la dosificación una vez cada genotipo 1a y 1b, no se ha estudiado su eficacia en pacientes con dos o cuatro semanas. VHC genotipos 2, 3, 5 ni 6. La dosis recomendada es una cápsu- La eficacia, seguridad y tolerabilidad de peginterferon beta- la de 150 mg una vez al día durante 12 semanas. 1a se han evaluado en un estudio piloto, multicéntrico, randomi- La indicación aprobada es el tratamiento de la infección zado, doble ciego, paralelo y controlado con placebo de dos años crónica por el VHC en adultos junto a interferón pegilado y de duración que ha incluido 1516 pacientes. La administración ribavirina (a las dosis convencionales utilizadas en biterapia o de peginterfeton beta-1a cada dos semanas ha reducido la tasa terapia triple). Tras cumplir 12 semanas del tratamiento, deberá anual de recaídas por un 36% (p=0.0007) comparado con place- seguirse una terapia doble con únicamente interferón pegilado bo, mientras la dosificación cada cuatro semanas la ha reducido y ribavirina durante 12 o 24 semanas. Simeprevir se metaboliza por un 28% (p=0.0114). Las RAM más comunes fueron eritema por el citocromo P450 3A4, por lo que pueden tener lugar varias en el sitio de inyección, síntomas gripales, fiebre, cefalea, mial- interacciones con otros medicamentos que se metabolicen por la gias, escalofríos, astenia y artralgias. misma vía. El CHMP ha concedido la autorización de comercialización Su eficacia se ha evaluado en dos estudios fase III, multi- Plegridy® el 22 de mayo de 2014. céntricos, aleatorizados de dos brazos, doble ciegos y controlados con placebo. Un total de 391 personas participaron en los estudios, las cuales fueron distribuidas de forma aleatoria para SILTUXIMAB (SYLVANT®)17,18 recibir 12 semanas de tratamiento con simeprevir (150 mg dia- rios) o placebo, en ambos casos junto con interferón pegilado y Siltuximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que se ribavirina. Mientras que en el brazo de placebo solo el 50% de une y neutraliza los receptores de la interleucina 6 (IL-6) huma- participantes alcanzaron la respuesta virológica sostenida a las na con alta afinidad. La IL-6 es una citocina pleiotrópica proin- 12 semanas (RVS12), en el grupo de simeprevir el porcentaje fue flamatoria producida por diversos tipos celulares, incluyendo las del 81%. Dentro del grupo de simeprevir, el porcentaje de RVS12 células T y B, monocitos y fibroblastos, además de células malig- fue máximo en el subgrupo con el genotipo favorable CC de la nas. Existen datos de que su producción excesiva desempeña un interleuquina 28B (IL28B), llegando al 96%. Cabe destacar que papel esencial en las manifestaciones sistémicas de los pacientes el fármaco también se mostró seguro y eficaz en un estudio fase con la enfermedad de Castleman. Se trata de una patología de- III, abierto, que incluyó 106 pacientes coinfectados con VIH. rivada de la proliferación linfoide anormal y atípica, de causa Las RAM observadas con más frecuencia fueron: náuseas, rash, desconocida, morfológica y clínicamente heterogénea, que se prurito, disnea, aumento de bilirrubina en sangre y reacciones asocia riesgo de linfoma maligno. La forma multicéntrica de esta de fotosensibilidad. enfermedad hasta ahora no tenía tratamiento eficaz. La Comisión Europea ha concedido la autorización de co- Siltuximab es el primer fármaco con la indicación especí- mercialización el 20 de marzo de 2014. fica en el tratamiento de la enfermedad de Castleman multi- céntrica en pacientes adultos que son negativos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y para el virus herpes SIMOCTOCOG ALFA (NUWIQ®)3 humano 8 (VHH-8). El fármaco se presenta en forma de polvo para solución para perfusión y la dosis recomendada es de Es el factor VIII recombinante que disminuye temporalmen- 11 mg/kg/h, cada 3 semanas hasta el fracaso del tratamiento. te la tendencia a sufrir hemorragias, al incrementar el nivel total Su eficacia y seguridad se han evaluado en un estudio fase II de este factor en plasma. Se presenta en forma de polvo y disol- controlado con placebo, multinacional, doble ciego, que ha vente, para preparar una solución inyectable. Está indicado en el incluido 79 enfermos. La variable principal del estudio era la tratamiento y profilaxis de hemorragias en niños y adultos con respuesta tumoral duradera, la cual comprendió una respues- hemofilia A.

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Su eficacia en la prevención y tratamiento de hemorragias de estas proteínas se produce tras su fosforilacion por parte de en cirugía se ha evaluado en 3 ensayos pivotales: en el primer dos serina-treonina cinasas, Ras y Raf, cuyas mutaciones han estudio, que incluyó 22 sujetos adolescentes y adultos, el 94.4% sido relacionadas con varias malignidades. Inhibiendo las pro- de los episodios de sangrado se controlaron con tratamiento, teínas MEK1 y MEK2, trametinib bloquea la transmisión de siendo necesario una sola infusión en la mayoría de los casos. la señal mitogénica hasta el núcleo en las células de melanoma El segundo estudio (32 pacientes adultos), evaluó la eficacia en con BRAF mutado, deteniendo el crecimiento celular in vivo e la profilaxis de eventos hemorrágicos y en el tratamiento de san- in vitro. grado intercurrente; la tasa media de hemorragias por paciente Trametinib está indicado en monoterapia para el tratamiento durante el periodo de tratamiento profiláctico fue de 0.188/mes. de pacientes adultos con melanoma no resecable o metastásico En el último estudio (59 pacientes pediátricos), la tasa media de con mutación V600 del gen BRAF. Se presenta en comprimidos todos los sangrados en profilaxis fue de 0.338/mes, tratándose de 0,5, 1 y 2 mg. Dosis recomendada es de 2 mg al día, hasta la 81.3% de las hemorragias con una o dos infusiones. La inmu- progresión de la enfermedad o desarrollo de toxicidad. nogenicidad se evaluó en los ensayos clínicos en 135 pacientes La eficacia y la seguridad se han evaluado en dos ensayos previamente tratados con hemofilia A grave, no desarrollando clínicos con pacientes con melanoma metastático o no resecable, ningún paciente inhibidores del simoctocog alfa. positivo para las mutaciones BRAF V600E o V600K. El primer La Comisión Europea ha concedido la autorización de co- ensayo era internacional, multicéntrico, abierto, aleatorizado, mercialización en mayo de 2014. controlado con el tratamiento activo (dacarbazina o paclitaxel) y ha incluido 322 pacientes. El segundo ensayo ha incluido 162 pacientes y ha comparado la eficacia y la seguridad de 2 dosis TACROLIMUS (ENVARSUS®)23-25 diferentes de trametinib combinadas con dabrafenib, frente dabrafenib solo. Los ensayos clínicos han mostrado que trameti- Se trata de tacrolimus de liberación retardada, análogo de nib mejora la supervivencia global y la supervivencia libre de Advagraf®. Tacrolimus suprime la activación de células T y la progresión en pacientes con melanoma con mutación V600 del proliferación de células B dependiente de células T auxiliares, así gen BRAF, tanto en comparación con la quimioterapia conven- como la formación de varias linfoquinas responsables del recha- cional como con dabrafenib solo. Las RAM observadas con más zo al trasplante. frecuencia fueron: erupción cutánea, diarrea, fatiga, edema peri- Se presenta en comprimidos de liberación retardada de 0.75 férico, náuseas y dermatitis acneiforme. mg, 1 mg y 4 mg que se toman una vez al día. Está indicado en adultos para la profilaxis del rechazo del trasplante en receptores de aloinjertos renales o hepáticos, y en el tratamiento del recha- VEDOLIZUMAB (ENTYVIO®)1,29,30 zo de aloinjertos resistente a los tratamientos con otros medicamentos inmunosupresores. Es un anticuerpo monoclonal inmunoglobulina humanizada El ensayo clínico más importante es un estudio de no inferio- G1 (IgG1) dirigido contra la integrina α4β7 de linfocitos huma- ridad, fase III, aleatorizado, doble ciego que ha incluido 543 pa- nos. La integrina α4β7 se expresa en la superficie de una sub- cientes con trasplante renal “de novo”, comparando su eficacia y población de linfocitos T de memoria que, mediante la unión seguridad frente al tratamiento standard, tacrolimus dos veces al con la molécula MAdCAM-1 (Mucosal addressin Cell Adhesion día (Prograf®). La variable principal era “fallo del tratamiento”, molecule‑1) del endotelio vascular intestinal, causan la inflama- una variable compuesta de tres criterios: rechazo de trasplante ción característica de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de confirmado por biopsia, recidiva renal y muerte, que se evaluó Crohn. Actuando como antagonista selectivo de la integrina tras 12 meses del tratamiento. Los resultados mostraron que no α4β7, vedolizumab impide adhesión de los linfocitos al endote- hubo diferencias clínicas significativas entre el grupo tratado con lio intestinal, disminuyendo así su acumulación y producción de Envarsus® y el tratado con tacrolimus de liberación inmediata citoquinas responsables de la inflamación. (18.3% vs 19.6%, respectivamente). Las RAM más comunes fue- Se presenta en forma de polvo para solución para infusión. ron diarrea, infecciones del tracto urinario, aumento de creatini- Esta indicado en tratamiento de colitis ulcerosa activa moderada na en sangre y náuseas. a grave y la enfermedad de Crohn activa moderada a grave en los La Comisión Europea ha concedido la autorización de co- pacientes adultos que han tenido una respuesta inadecuada, no mercialización en mayo de 2014. han respondido o son intolerantes al tratamiento convencional o a un antagonista del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Se llevaron a cabo dos estudios aleatorizados con vedolizu- TRAMETINIB (MEKINIST®)26,27 mab doble ciegos y controlados con placebo en pacientes con enfermedad activa. Los pacientes que tuvieron una respuesta a Se trata de un inhibidor reversible de las proteínas MEK1 vedolizumab en la semana 6 fueron asignados aleatoriamente y MEK2, enzimas con actividad quinasa que forman parte de para continuar recibiendo vedolizumab cada 4 ó cada 8 semanas, la ruta de señalización mitogénica responsable del control de la o cambiar a placebo durante 52 semanas. La respuesta se definió proliferación, diferenciación y supervivencia celular en condicio- como una reducción en la puntuación de la Clínica Mayo (rango nes fisiológicas. Los fallos acaecidos en la regulación de dicha 0 a 12, con las puntuaciones más altas indicando la enfermedad ruta, contribuyen significativamente a la transformación celular más activa) de por lo menos 3 puntos y una disminución de al y están involucrados en la progresión tumoral. La activación menos el 30% del valor basal. En la sexta semana del estudio un

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47,1% de los pacientes del grupo vedolizumab respondieron al 2. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Folic acid. Dis- tratamiento, frente a un 25,5% del grupo placebo. En la semana ponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Sum- mary_of_opinion_-_Initial_authorisation/human/002773/WC500163557.pdf 52 alcanzaron la remisión clínica el 44,8% de los pacientes que 3. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe men- siguieron recibiendo vedolizumab cada 4 semanas y el 41,8% de sual sobre Medicamentos de Uso Humano y Productos Sanitarios Mayo los pacientes que siguieron recibiendo vedolizumab cada 8 sema- 2014. Disponible en: www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/.../mayo/ nas y, vs 15,9 % de los pacientes que cambiaron a placebo. boletin-mayo.htm El CMUH de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) 4. McDonald CM et al: “The 6-minute walk test and other endpoints in Du- chenne muscular dystrophy: longitudinal natural history observations over emitió una opinión positiva, recomendando la concesión de una 48 weeks from a multicenter study.” Muscle Nerve. 2013 Sep;48(3):343-56. autorización de comercialización de vedolizumab el 20 de marzo Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3824082/ de 2014. 5. Simbrinza. Disponible en: http://ecatalog.alcon.com/pi/simbrinza_us_en.pdf 6. Autores no listados. “Brinzolamide/brimonidine (Simbrinza) for glaucoma.” Med Lett Drugs Ther. 2013 Jul 22;55(1421):57-8. Disponible en: http://www.

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Cáncer de vejiga en hospitales públicos de Madrid Cabrera Cabrera JA.1, Cabrera López I.2, Domínguez Gordillo A.3, Hernando Arteche A.4, Alpuente Román JC.4, Méndez Montesino JR.5, Moreno Reyes A.6 Sanid. mil. 2014; 70 (3): 197-203; ISSN: 1887-8571

RESUMEN Con diseño retrospectivo se analizan 4.452 pacientes con cáncer de vejiga, procedentes del Registro de Tumores de Madrid. La serie ha sido seguida durante 15 años. Se estudian las variables que dicho registro posee. La edad media ha sido de 68,7 (DT 11,95). La razón de sexo ha sido de 5:1. Se ha encontrado la siguiente histología: N. Uroteliales 94,3%, N. Células escawmosas 3,2%, N. glandulares 0,9% y otras histologías 0,5%. La extensión tumoral más frecuente se ha correspondido con la localizada con un 83,5%, seguida de la regional con un 10,6%, la diseminada con un 4,9% y por último los “in situ” con un 0,7%. Los tratamientos han sido: Cirugía 37,8%; Cirugía más radioterapia 6,2%; Cirugía más Quimioterapia 38,4%; Cirugía más Inmunoterapia 6% y paliativos 2,7%. Se ha encontrado un 4% de tumores primarios múltiples. Este estudio ha permitido conocer la realidad del cáncer vesical en todas sus ver- tientes por proceder los pacientes del día a día de la misma población en la que se diagnosticaron a los enfermos. PALABRAS CLAVE: Cáncer de vejiga, Epidemiología. Bladder Cancer in public hospitals in Madrid SUMMARY: Retrospective design with 4,452 patients with bladder cancer from the Cancer Registry of Madrid are analyzed. The series has been followed for 15 years. Variables such registration has studied. The mean age was 68.7 (SD 11.95). The sex ratio was 5:1. We found the following histology: N. urothelial 94.3%, N. squamous cells 3.2%, N. glandular histologies 0.9% and other 0.5%. The most frequent tumor extension has corresponded with localized with 83.5%, followed by 10.6% with regional, disseminated with 4.9% and finally the “in situ” with 0.7 %. The treatments were: surgery 37.8%; surgery and radiotherapy 6.2%; surgery and chemotherapy 38.4%; immunotherapy and surgery 6% and palliative 2.7%. Found 4% of multiple primary tumors. This study has shown the reality of bladder cancer in all its aspects by patients come daily from the same population in which the patients were diagnosed. KEY WORDS: Bladder cancer, Epidemiology.

INTRODUCCION para España se ofrece una tasa de 1,95 por cien mil, los extremos han correspondido en este caso a León con un 3,53 y a Melilla En 2.012, Eucan publica un total de 151.189 casos nuevos, con un 0 por cien mil, situándose Madrid en el 2,2 por cien mil2. con 52.358 fallecimientos; en España y para el mismo año encuentra 13.789 casos con 5.007 defunciones; por sexos y referidos a nuestro País la distribución ha sido de 11.584 varones OBJETIVOS y 2.205 mujeres. A la vista de estos resultados podemos decir que aporta a la enfermedad cancerosa un 6,4%1. La mortalidad Conocer las caracteristicas de persona y del tumor en la po- encontrada por el Centro Nacional de Epidemiología del Insti- blación que es asistida en los Hospitales públicos de Madrid, que tuto de Salud Carlos III, ha sido en el año 2011 para España y son los que van a acudir a nuestro Hospital. Analizar las posibles en varones del 12,81 por cien mil, destacándose Melilla con un asociaciones entre las diferentes variables. 27,33 y Guadalajara con un 3,5. Madrid está un poco por debajo de la media nacional, 12,5 por cien mil; en el caso de las mujeres SUJETOS Y MÉTODOS

1 Médico Urólogo. Hospital La Milagrosa. Servicio de Urología. Madrid. España. Se trata de un estudio retrospectivo. Los pacientes proceden 2 MIR. Hospital Niño Jesús. Servicio de Pediatría. Madrid. España. del Registro de Tumores de la Comunidad de Madrid, quien 3 Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Medicina. Departamento de Me- dicina Preventiva, Salud Pública y Comunitaria e Hª de la Ciencia. Madrid. España. recoge esta patología de los Hospitales Públicos radicados en la 4 Médico civil. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Urología. Ma- misma. Consta de 4.452 pacientes diagnosticados 1 de enero de drid. España. 1990 y 31 de diciembre de 2004. La distribución cronológica se 5 Cor. Médico. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Medicina Pre- ventiva. Madrid. España. ha agrupado en quinquenios. Se estudian las variables de per- 6 Tcol. Médico. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Urología. Ma- sona, las correspondientes al tumor y a su tratamiento. La edad drid. España. se ha agrupado en sujetos menores de 70 años y de 70 y más, Dirección para correspondencia: [email protected] tomando como cifra de corte la edad media de la serie. La his- tología se ha agrupado en Neoplasias uroteliales, Neoplasias Recibido: 19 de septiembre de 2013 Aceptado: 5 de noviembre de 2013 de células escamosas, Neoplasias glandulares, Otras neoplasias

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 197 JA. Cabrera Cabrera, et al. y Desconocido. Para la extensión tumoral, se ha empleado la Tabla 1. Nº de casos por quinquenio. clasificación del Surveillance, Epidemiology and End Results Quinquenios Frecuencia % (SEER), Programa modificado por la American Joint Com- 1990-1994 mitee Cancer (AJCC)3. Los tratamientos se han agrupado en: 1.128 25,3 Sin tratamiento (entendiendo por tal los que se han tratado 1995-1999 1.831 41,1 en otros hospitales), Cirugía, Paliativos, Cirugía más Radiote- 2000-2004 1.493 33,5 rapia, Cirugía más quimioterapia, Cirugía más inmunoterapia Total 4.452 100 y otros. Los tumores primarios múltiples se han definido de acuerdo con la IARC4. En el análisis estadístico se ha utilizado el paquete SPSS 15.0 para Windows. Se han cruzado todas las Tabla 2. Distribución del cáncer de vejiga por grupos histológicos. variables entre sí, empleandose el chi cuadrado para establecer Grupo % posibles asociaciones, trabajando en todo momento con una p Neoplasias uroteliales 94,3 ≤ 0,05. Neoplasia de células escamosas 3,2 Neoplasias glandulares 0,9 RESULTADOS Otros 0,5 Desconocido 1,0 El total de la población estudiada son 4.452 sujetos diag- Total 100 nosticados de cáncer de vejiga entre 1 de enero de 1990 y 31 de diciembre de 2004, recogidos de la base de datos del Regis- tro Central de Tumores de la Comunidad de Madrid. La distri- bución de los casos a lo largo del periodo de estudio aumentó especialmente en el quinquenio 1995-1999, disminuyendo en el Histología y edad siguiente (Tabla 1). Del total de casos, 3.711 eran varones, comentando que se En ambos grupos de edad, las neoplasias uroteliales son las encontró un hermafrodita verdadero, que para evitar distorsio- más frecuentes (>90% de los casos). Si bién se han encontrado nes ulteriores lo hemos considerado como perdido por el sis- diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) en la dis- tema. El numero de casos fue sensiblemente superior entre los tribución de los grupos histológicos en menores y mayores de varones (83,4% vs 16,6%), manteniendose esta diferencia a lo 70 años. De los 4.198 casos con neoplasias uroteliales el 53,6% largo del periodo de estudio. La edad de nuestros pacientes es- son sujetos con menos de 70 años y el 46,4% de 70 o más años. taba comprendida entre menores de un año y los 102, con una Destacar que en los casos en los que desconocemos la histología media de 68,87 (DT de 11,95) y una mediana de 69,99. el 78% tiene 70 o más años (Figura 2). La distribución de los La edad media en los varones ha sido de 68,5 años (DT 11,4) tumores por décadas se comprueba como es a partir de la sexta y en las mujeres de 70,5 años (DT 14,2). década cuando se incrementa la frecuencia de presentación de Por sexo y grupos de edad (<70 años y ≥ 70 años), se han los tumores uroteliales y las neoplasias de células escamosas, in- encontrado diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) tanto entre los menores y mayores de 70 años con respecto al sexo. En los hombres el 55,1% son menores de 70 años y sin embargo en las mujeres el 55,7% son de 70 y más años. Al distribuir los casos por sexo y decenios se puede comprobar que las diferencias son, igualmente estadísticamente significativas (p< 0,001) para los varones desde el cuarto decenio, no encon- trándose diferencias en el grupo etario del noveno decenio (Figura 1). La histología más frecuentemente encontrada ha sido la de papilomas y carcinomas de células transicionales con un 94,3%, seguidas de neoplasias epiteliales (1,7%), neoplasias papilares y carcinomas de células escamosas (1,5%), adenomas y adenocarcinomas (0,9%); el resto no sobrepasan el 0,8%. Por ello las hemos agrupado en: Neoplasias uroteliales, Neoplasias de células escamosas, Neo- plasias glandulares, Otras neoplasias y Desconoci- do (Tabla 2). Las Neoplasias Uroteliales son las más frecuentes con un total de 4.198 casos (94,3%) Figura 1. Distribución por sexo y edad en decenios.

198 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Cáncer de vejiga en hospitales públicos de Madrid crementándose a partir de la quinta década el conjunto de presentaciones histológicas que hemos etiquetado como “otros”, pero en cualquier caso los tumores uroteliales están presentes en todas las décadas estudiadas (Figura 2).

Histologías agrupadas y sexo

Las neoplasias uroteliales se han distribuido practicamente igual, 94% en varones vs 93,9% en mujeres, y algo parecido ha sucedido con el res- to de histologías: Neoplasia de células escamosas 3,3% vs 3,1%; Neoplasias glandulares 1% y 0,4% y otras histologías 0,5% y 0,7% para varones y mujeres respectivamente. La extensión más frecuentemente encontrada se ha correspondido con el tumor localizado Figura 2. Distribución de histologías por edad en decenios. 83,5%, y el menos habitual ha sido el “in situ” 0,7%, por ello, y dado que el gesto terapéutico es idéntico, hemos Localización tumoral agrupado los tumores localizados con los “in situ” (Tabla 3). El 63,3% de los casos están localizados en vejiga urinaria sine alter indicatio (SAI); en el resto de los casos las localizaciones Tabla 3. Extensión tumoral. anatómicas del tumor eran muy diversas (Tabla 4). Extensión tumoral % in situ / localizado 84,2 Tabla 4. Distribución de la localización tumoral. Regional 10,6 Localización anatómica Frecuencia % Trígono vesical 109 2,4 Diseminado 4,9 Cúpula vesical 65 1,5 Total 99,6 Pared lateral de la vejiga 917 20,6 Perdidos Sistema 0,4 Pared anterior de la vejiga 20 0,4 Total 100 Pared posterior de la vejiga 85 1,9 Cuello de la vejiga 61 1,4 Orificio ureteral 47 1,1 Extensión tumoral e histologías Lesión de sitios contiguos de la vejiga 315 7,1 En todos los grupos histológicos la extensión in situ/ locali- Vejiga urinaria, SAI * 2.833 63,6 zada es la más frecuente al diagnóstico, si bien existen diferen- Total 4.452 100 cias estadísticamente significativas (p< 0,001). En las neoplasias *= Sine alter indicatio uroteliales el 85,7% de los casos son in situ/localizados y solo un 4,1% son diseminados; mientras que en las neoplasias de células escamosas y las neoplasias glandulares la extensión in situ/ loca- Es decir, el 4,9% se localizan en trígono, cuello vesical y orifi- lizada es del 61,5% y 63,2% de los casos respectivamente; y en cio ureteral y el 95,1% en el resto del órgano. ambos aproximadamente el 18% de los casos son diseminados. No se han detectado diferencias estadísticamente significati- Conviene comentar que en los casos del grupo “otros” y de des- vas entre las localizaciones del tumor en la vejiga y la edad agru- conocidos, la valoración debe hacerse con cierta cautela dado el pada en menores de 70 años y 70 o más años. número de tumores que se han estudiado. Es evidente el predominio entre los varones, con respecto a las mujeres y a la localización “resto”, (96% vs 92%), siendo las diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). Extensión tumoral y sexo No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas (p> 0,05) entre la localización del tumor y los grupos Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas histológicos; en todos ellos más del 95% de los casos se localizan (p< 0,05) entre el sexo y la extensión del tumor al diagnóstico. en “localización resto”. Mientras que en las mujeres el 86.7% de los casos han sido in No se han detectado diferencias estadísticamente significa- situ/localizados, en los hombres han sido el 84,1%. Los tumo- tiva entre la localización del tumor y la extensión tumoral (p> res con extensión regional son más frecuentes en los hombres 0,05). Los tumores localizados en trígono, cuello vesical y orifi- (11,1% vs 7,9%) y los diseminados en ambos sexos son el 5% cio ureteral sólo llegan al 5% en los in situ/ localizado, 4% en los aproximadamente. regionales y un 3,2% en los diseminados (Tabla 5).

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 199 JA. Cabrera Cabrera, et al.

En nuestra serie, de un total de 4.452 pacientes se han presen- Tratamiento tado 198 tumores primarios múltiples (4%) que cumplían todos los requisitos de la IARC. Los tratamientos realizados, solos o asociados, han sido más Los 198 tumores primarios múltiples se han repartido en de 40; destacando el 37,8% a los que se le ha realizado sólo trata- las diferentes histologías del siguiente modo: Uroteliales 90,4%, miento quirúrgico y a continuación, con una cifra muy parecida Neoplasias de células escamosas 4,5%, Neoplasias glandulares 1 a los que se les ha efectuado una cirugía y quimioterapia (38,1%); %, Otros 1% y un 3% de desconocidos, habiéndose encontrado el resto de los gestos terapéuticos se distribuyen con un porcen- diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). taje sensiblemente inferior (Tabla 6). El término sin tratamiento se refiere a que estos pacientes no han recibido tratamiento en el mismo centro que se realiza el diagnóstico. Al agrupar los trata- Tabla 5. Localización y extensión tumoral. mientos en mono y multidisciplinares, incluyéndose los no trata- Extensión tumoral Localización (%) dos, un 43,3% ha recibido un tratamiento monodisciplinar y más Trígono, cuello vesical y Resto del 50% ha recibido un tratamiento multidiscipliar (Tabla 6). orificio ureteral Se han detectado diferencias estadísticamente significativas In situ /localizado 5,1 94,9 entre ambos grupos etarios (p<0,001). La cirugía más radiote- Regional 4,0 96,0 rapia se ha indicado con más frecuencia entre los mayores de 70 Diseminado 3,2 96,8 años, sucediendo lo mismo con los pacientes que han recibido tratamientos paliativos, y observándose lo contrario con el resto de actitudes terapéuticas, con respecto a la edad (Tabla 7). Destacar que la cirugía como único tratamiento tiene una Tabla 6. Tratamientos principales (Recibidos por más del 1% de frecuencia similar en ambos grupos de edad. los pacientes). Las diferencias encontradas por sexo no se han debido al Tratamiento % azar (p<0,001), mientras que en las mujeres el tratamiento más Sin tratamiento 1,2 frecuente es la cirugía (41,7%), en los varones es la cirugía - qui- Cirugía 37,8 mioterapia (38, 6%) el gesto terapéutico más utilizado. Tratamiento paliativo 2,7 El 37,8% de las neoplasias uroteliales han recibido sólo un Cirugía -Radioterapia 6,2 tratamiento quirúrgico, un 1,9% tratamiento paliativo, un 6,2% Cirugía -Quimioterapia 38,1 un tratamiento multidisciplinar consistente en cirugía más ra- Cirugía -Inmunoterapia 6,0 dioterapia y por último la combinación de cirugía más quimio- Otros 78 terapia se le administró en el 39,6%. En cuanto a las neoplasias de células escamosas la pauta terapéutica fue muy similar desde un punto cuantitativo, excepto en el caso de los tratamientos paliativos que llegan al 10 %. En el resto de presentaciones histo- Tabla 7. Distribución de los tratamientos por grupos de edad. lógicas el orden de mayor a menor fue idéntico (cirugía, cirugía Tratamientos Edad (%) más quimioterapia). El resto de actuaciones terapéuticas no las < 70 años ≥ 70 años hemos considerado por su escaso numero (Tabla 8). Las diferencias encontradas han alcanzado la significación estadística con Cirugía 50,4 49,6 un p< 0,001. Cirugía-radioterapia 25,8 74,2 Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas Cirugía-quimioterapia 59,3 40,7 (p<0,05) entre la actitud terapéutica y la extensión tumoral. A Cirugía-inmunoterapia 61,1 38,9 los tumores in situ / localizado se les ha tratado quirúrgicamente Paliativos 30,5 69,5 en el 38,4% de las ocasiones, en tanto que a los tumores con ex- Otros tratamientos 63,6 36,4 tensión regional y diseminada han recibido este tratamiento en Total 2.366 2.076 el 41,8% y 22,3% respectivamente. El tratamiento combinado de cirugía-quimioterapia, ha sido utilizado muy frecuentemente; así

Tabla 8. Distribución de los tratamientos por histologías (%). Neoplasias Neoplasia cél. Neoplasias Tratamientos Otros Desconocido Uroteliales escamosas glandulares Cirugía 37,8 44,4 42,5 50,0 13,0 Paliativo 1,9 10,4 0 4,2 50,0 Cirugía- radioterapia 6,2 7,6 0 12,5 0 Cirugía- quimioterapia 39,6 15,3 22,5 12,5 8,7 Cirugía- inmunoterapia 6,2 2,1 0 0 6,5 Otros 7,3 16,0 27,5 20,8 6,5 Total 100 100 100% 100% 100

200 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Cáncer de vejiga en hospitales públicos de Madrid

Tabla 9. Distribución por edades, nuestra serie vs NCDB (%). 0-14 15-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 Nuestra serie 0,1 0,6 1,3 4,4 13,0 30,50 33,50 16,5 NCDB 0,22 0,83 3,99 12,54 23,09 31,62 27,00

Tabla 10. Histología de nuestra serie vs NCDB. se ha empleado en el 41,1%, 27,1% y 14% para las extensiones Tumores Casos % in situ/localizado, regional y diseminado respectivamente. Los tratamientos paliativos han dominado (31,2%) para la extensión Nuestra serie Neoplasias Uroteliales 4.198 94,30 diseminada. N. células escamosas 144 3,20 Todas las actitudes terapéuticas se han dirigido sobre el con- N. células glandulares 40 0,90 junto que hemos denominado “resto” de localizaciones anató- Otros 24 0,50 micas, encontrándose diferencias estadísticamente significativas Desconocidos 46 1,00 (p< 0,05). En este caso hay que evaluar con cautela estos resultados porque el número total de “resto” era sensiblemente supe- NCDB C. células transicionales 11.492 28,28 rior, 4.225 frente a 217 de las localizaciones de trígono, cuello C. papilar 26.412 65,01 vesical y orificio ureteral. Del total de tumores localizados en Otros 2.726 6,71 trígono, cuello vesical y orificio ureteral el 40,6% de los casos han recibido cirugía-quimioterapia y el 34,1% cirugía, mientras que los de localización “otros”, la cirugía sola y asociada a qui- Tabla 11. Neoplasias uroteliales por sexo, nuestro estudio vs NCDB. mioterapia ha sido igual de frecuente (38,1%). NCDB Nuestro estudio Varón 94,10% 94,4% DISCUSIÓN Mujer 90,8% 93,9%

La tendencia alcista encontrada en el período de estudio, coincide con la American Cancer Society (ACS), que pasa de Tabla 12. Comparación extensión tumoral (%). 70.980 nuevos casos en 2009 a 72.570 en 20135. La edad media Extensión tumoral SEER Nuestro Estudio de nuestra serie coincide prácticamente con Megwalu et al., 69 vs in situ / localizado 74,1 84,2 71 años, y en nuestro medio coincide plenamente con la edad en- Regional 18,7 10,6 contrada por Serrano et al., (68 años)6,7. La distribución por eda- Diseminado 3,7 4,9 des se ha agrupado entre la sexta y séptima década, coincidiendo parcialmente con la serie del NCDB8 para el grupo etario de 70 y más años (33,5% vs 31,6%) (Tabla 9). No hemos observado un pico importante en la octava década, especialmente a los 85 para lo que se ubican en la mama18. La agrupación realizada años, como se publica en una serie de California, que analizando por nosotros incluye dentro de las neoplasias uroteliales a los 92.159 casos detectan un incremento importante en el grupo eta- carcinomas de células transicionales y a los papilomas de células rio de 85 años; los autores no encuentran una explicación lógica transicionales. Las histologías más frecuentemente detectadas en para este hallazgo y encontramos una práctica coincidencia con el cáncer de vejiga han sido los papilomas y carcinomas de célu- la serie del SEER9,10. Entre los menores de 75 años el riesgo de las transicionales (94,3%), no discrepando en este punto con lo desarrollar una neoplasia de vejiga es del 2%, de este porcentaje publicado por el NCDB8 (Tabla 10). el 4% se refiere a los varones y el 0,5% a mujeres11. Las histologías más frecuentemente detectadas en el cáncer La distribución por sexos encontrada en nuestra serie ha sido de vejiga han sido los papilomas y carcinomas de células tran- mayor entre los varones, un 83,4% vs 16,6% en mujeres, lo que sicionales (94,3%), no discrepando en este punto con lo publi- coincide en líneas generales con el NCDB (74,2% para varones cado por NCDB8. Si sumamos los carcinomas papilares y los vs 25,28% en mujeres)8. En cuanto a la razón de sexo de nues- de células transicionales (37.904 casos), comprobaremos que las tro estudio ha sido sensiblemente superior a la publicada por diferencias encontradas con respecto a nuestra serie es mínima la OMS, (3:1 vs 5:1)12, siendo mayor en Murcia (8:1), Granada (93,2% vs 94,3%). La serie americana presenta una frecuencia (8:1), Gerona (6:1), Cuenca (6:1), y Canarias (7:1)13. mayor en el epígrafe de “otros” que el encontrado por nosotros8. Estas diferencias podrían obedecer al diferente arraigo del La distribución de la neoplasia encontrada, se corresponde, hábito tabáquico entre sexos en nuestro País14, aunque proba- entre los mayores de 70 años con las histologías consideradas blemente obedezca a la presencia de receptores androgénicos en más agresivas, lo que coincide con otros autores10,19. los varones15-17. Nuestra serie ha presentado resultados muy similares a los El carcinoma in situ no se debe considerar en sentido estricto del NCDB, referidos a las neoplasias uroteliales y su distribu- como un cáncer y así se comenta para las diferentes localizacio- ción por sexo. Como se observa en la tabla la frecuencia de pre- nes anatómicas, sin embargo, la IARC hace dos excepciones a la sentación en hombres es la misma que la del NCDB y algo supe- regla, de una parte para los carcinomas in situ de la vejiga y otra rior en nuestra serie para las mujeres (Tabla 11)8.

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 201 JA. Cabrera Cabrera, et al.

Es cierto por otra parte que en las publicaciones Tabla 13. Tratamiento según edad, nuestro estudio vs NCDB (%). del National Cancer Institute se puede observar la NCDB Nuestra Serie misma clasificación realizada en la extensión tumo- <70 años ≥70 años <70 años ≥70 años ral que hemos empleado nosotros8. Igualmente en Sólo cirugía 40 60 50 50 publicaciones recientes se emplea la misma clasifi- Cirugía-Quimioterapia 50 50 59 41 cación que nosotros10,20. En la serie correspondiente al SEER (17 areas) para el periodo 2000-2005 podemos comprobar que el tumor in situ/localizado es un 10% menos frecuente que en nuestra serie (74,1% vs Tabla14. Tratamiento por sexo, nuestro estudio vs NCDB (%). 84,2%), los tumores con extensión regional un 8% más Cirugía- Cirugía- frecuentes que nosotros y los diseminados 1% menos Cirugía Quimioterapia Inmunuterapia frecuente (Tabla12)21. NCDB (M/F) 73 / 72 9 / 9,4 7,67 / 5,94 En la serie correspondiente a 17 áreas de EEUU Nuestra Serie (M/F) 37 / 41 38 / 36 6,5 / 3,5 publicadas por el SEER encontramos diferencias en relación con la extensión tumoral en ambas sexos similares a las encontradas en la extensión tumoral para ambos. En nuestra serie los tumores in situ/ localizado son Encontramos una virtual coincidencia con los datos publica- mas frecuentes en mujeres mientras que en los datos del SEER dos por el NCDB, en lo referente al tratamiento sólo quirúrgico, es al contrario y lo mismo ocurre con los regionales. Los tumores apreciándose un decalaje de un 10% en sólo cirugía y en la com- diseminados en ambas series son muy similares21. binación de cirugía más quimioterapia (Tabla 13), discrepando El hecho de que la extensión tumoral “in situ” y localizada para el resto de las situaciones terapéuticas. En cualquier caso se asocie de un modo importante con los tumores uroteliales es hay que comentar que en nuestra serie sí se recoge la posibilidad lógico y coherente; la extensión es la más dominante en nuestra de tratamiento paliativo, no figurando esta posibilidad en la serie serie, siendo igualmente muy frecuente en las neoplasias urote- americana8. liales. En el caso del carcinoma de células transicionales (neopla- Nuestra serie coincide, en líneas generales, con la combina- sias uroteliales) se ha comprobado que entre el 15 y el 30% van a ción de cirugía más inmunoterapia, (por ser éste un gesto tera- proseguir a extensiones más peligrosas para el paciente. péutico universalizado) discrepando en el resto de las actitudes Encontramos una discrepancia importante con la serie del terapéuticas. De nuevo comentamos que la serie americana no NCDB, en cuanto a la cirugía se refiere; en la serie americana un contempla los tratamientos paliativos y además desagrega los tratamiento sólo quirúrgico se les ha indicado al 72,90% vs un casos que no han recibido como primer tratamiento la radiote- 37,9 %, sin embargo la resección transureteral no se especifica rapia (Tabla 14)8. si ha sido o no asociada a quimioterapia intravesical; en nuestra Asumiendo las diferencias ya detectadas en cuanto a los tra- serie, si ahora unimos cirugía con quimioterapia, se alcanza el tamientos y a la clasificación histológica, al sumar los tratamien- 76%, dentro de este porcentaje se ha contemplado no sólo la ci- tos sólo de cirugía dirigidos a los carcinomas de células tran- rugía como acto quirúrgico aislado sino la asociación con la qui- sicionales y papilar transicional, nuestros resultados son muy mioterapia, local o sistémica. En el caso de la unión de la cirugía similares a los suyos (74% y nosotros 77,4%). con la quimioterapia la indicación en nuestros pacientes ha sido En cualquier caso, el 90% de los tratamientos en el cáncer sensiblemente mayor que la publicada en USA (38,1% vs 9,08%), localizado consiste en: cirugía sola o combinada con quimiote- este discrepancia pudiera obedecer a que no han hecho referen- rapia, radioterapia o inmunoterapia8. cia nada más que a la quimioterapia sistémica. Prácticamente Resulta muy dificultoso discutir la asociación entre el trata- coincidimos con la combinación de cirugía e inmunoterapia (6% miento y la extensión del tumor, dado que los carcinomas en en nuestra serie vs 7,24%) y en otras terapias (7,8% vs 6,64%)8. situación de localizados reciben un tratamiento diferente, desde El tratamiento quirúrgico, bien sólo o en combinación con una resección transuretral sóla o asociada con quimioterapia / otros, es el gesto terapéutico que se indica en más del 90% de los inmunoterapia hasta llegar una cistectomía radical sóla o aso- casos, según publica la Sociedad americana del cáncer22. Si tene- ciada a radioterapia y/o quimioterapia sistémica. mos en cuenta ahora que el 55% de nuestra población es menor En el caso de los regionales se emplea un tratamiento stan- de setenta años, es este grupo etario el que más se beneficia del dard consistente en la cistectomía radical precedida o no de ra- tratamiento menos agresivo; sin embargo en otros estudios, to- dio o quimioterapia (tratamiento neoadyuvante). mando una población de mayores y menores de 75 años con car- Creemos aportar un conocimiento importante al clinico que cinoma vesical infiltrante, se cuestionan si la cistectomía radical diagnostica y trata a los pacientes procedentes de una población más la linfadenectomía estaba o no justificada23. Los pacientes que forma parte de la que se ha hecho este etudio. Y por tanto mayores de 70 años suelen padecer procesos más agresivos y con puede orientarse con ese paciente a la hora del diagnóstico, es- mayor porcentaje de progresión, por ello no es de extrañar que tando al día en la praxis seguida en los tratamientos del carcino- los gestos terapéuticos sean más agresivos. En nuestro caso suma de vejiga en Madrid. cede algo parecido, los pacientes de 70 y más años han recibido Queremos reseñar las limitaciones del estudio; al tratarse de más tratamientos paliativos, lo que se justifica por una mayor un registro hospitalario, desconocemos algunos aspectos que agresividad del tumor. Igualmente son estos pacientes los que nos hubiera gustado conocer. Hubiera sido deseable tener los han recibido con más frecuencia cirugía más radioterapia7. datos de los tratamientos desagregados; si se ha hecho radiote-

202 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Cáncer de vejiga en hospitales públicos de Madrid rapia, de que modo y como se ha pautado. Si se ha tratado con 11. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, Algaba F, Busch C, Cheng L, et al. quimioterapia, con que y a que dosis. Y lo mismo diriamos del Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology 2005 Dec;66(6 Suppl 1):4-34. tratamiento quirúrgico. 12. World Cancer Report. Edited by Bernard W. Stewart Paul Kleihues IARC Press Lyon 2003. 13. Parkin DW WSF Jeale. Cancer incidente Lyon, France: IARC 1997.2008: BIBLIOGRAFÍA 423-43. 14. Infante C, Rubio-Colavida JM. La prevalencia del consumo de tabaco en España. Adicciones 2.004;16(supl.2): 59-73. 1. http://European cancer observatory eco.iarc.fr 15. Hartge P, Harvey EB, Linehan WM, et al. Unexplained excess risk of bladder 2. http://Centro nacional de epidemiología cne.isciii.es/mapserver/Mapcons. cancer in men. J Natl Cancer Inst 1990;82:1636-40. php5 16. Hemelt M, Yamamoto H, Cheng KK, Zeegers MPA. The effect of smo- 3. Gloeckler Ries LA., Horner MJG., y Young JL., Jr En Ries Lag, Young king on the male excess of bladder cancer: a meta-analysis and geographical JL, Keel GE, Eisner MP, Lin YD, Horner M-J (editors).Introduction. SEER analyses. Int J Cancer 2009;124:412-9. Survival Monograph: Cancer Survival Among Adults: U.S. SEER Program, 17. Izumi K , Zheng Y , Li Y , Zaengle J , H Miyamoto . Epidermal growth 1988-2001, Patient and Tumor Characteristics. National Cancer Institute, factor induces bladder cancer cell proliferation through activation of the an- SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215, Bethesda, MD, 2007. Pág 3-8. drogen receptor. Int J Oncol 2012 Nov;41(5):1587-92. 4. Curado MP ON, Ries LAG, Sriplung H, Young J, et al. International rules 18. Whelan S.L. Classification and coding in Cáncer incidence in five Continents for multiple primary cancers. International Classification Diseases - Oncolo- Vol VIII International Agency for Research on Cáncer. Lyon 2.002 pág 36. gy. 3th ed. 2004 Lyon : IARC.WHO.ENCR. 5. American Cancer Society. Cancer Facts y Figures. Atlanta: 19. Shi B, Zhang K, Zhang J, Chen J, Zhang N, Xu Z. Relationship between pa- American Cancer Society; 2.009-2013. tient age and superficial transitional cell carcinoma characteristics. Urology 2008 Jun;71(6):1186-90. 6. Megwalu II, Vlahiotis A, Radwan M, Piccirillo JF, Kibel AS. Prognos- 20. Nieder AM, Mackinnon JA, Huang Y, Fleming LE, Koniaris LG, Lee DJ. tic impact of comorbidity in patients with bladder cancer. Eur Urol 2008 Florida bladder cancer trends 1981 to 2004: minimal progress in decreasing Mar;53(3):581-9. advanced disease. J Urol 2008 Feb;179(2):491-5. 7. Serrano FP, Gil MP, Gil Sanz MJ, Felipo F, Allue LM, Rioja Sanz LA. Are 21. Lynch C.F., Davila J.A., y Platz C.L. en Ries LAG, Young JL, Keel GE, Eis- there any differences between the characteristics and the behavior of bladder ner MP, Lin YD, Horner M-J (editors). Cancer of the urinary bladder. SEER cancer according to the age of presentation? Our experience. Actas Urol Esp Survival monograph: Cáncer survival among adults: U.S. SEER program, 2007 Sep;31(8):825-30. 1988-2.001. Patienst and tumor Characteristics. National Cancer Institute, 8. Flesher NE,Herr HW, Stewart AK, Murphy GP, Mettlin C, Menck HR. SEER program, NIH. Pub nº 07-6215, Cáncer of the bladder cancer Betseda TheNational Cancer Data Base Report on Bladder Carcinoma. Cancer MD.2.007 pág 181-92. 1996;78:1505-13. 22. American Cancer Society. Cancer Facts & figures, 2.001 al 2.013 9. Seer cancer statistics review 1975-2010-seer website seer.cancer.gov/csr 23. Collado Serra A, Solsona Narbón E., Rubio Briones J., Casanova Ra- 10. Schultzel M, Saltzstein SL, Downs TM, Shimasaki S, Sanders C, Sadler GR. món-Borja J., IborraJuan I., Ricós Torrent JV. ¿Está justificada la cis- Late age (85 years or older) peak incidence of bladder cancer. J Urol 2008 tectomía radical en pacientes mayores de 75 años? Actas Urol Esp 2.008; Apr;179(4):1302-5. 32(3): 288-96.

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 203 INFORMES

Sobre la incapacitación civil en las demencias: normativa vigente y revisión de sentencias del Tribunal Supremo Burgos del Pino DM.1, Robles Sánchez JI.2 Sanid. mil. 2014; 70 (3): 204-212; ISSN: 1887-8571

RESUMEN: Dado el progresivo envejecimiento poblacional y el consiguiente aumento de la prevalencia de personas con diagnóstico de demencia y la preocupación de los familiares de que se pueda abusar de ellos, desde este artículo se exponen las normativas legales sobre la inca- pacitación y se hace una revisión de sentencias del Tribunal Supremo entre los años 2005 y 2012 en la que están implicadas personas con el diagnóstico de demencia. Se concluye que la incapacitación de una persona con demencia y el correspondiente nombramiento de un tutor que la represente y cuide de ella y de sus bienes, es un recurso legal recomendable que se hace necesario en multitud de ocasiones, como puede verse en las diferentes sentencias analizadas. PALABRAS CLAVE: Demencia, incapacitación, tutor legal, Tribunal Supremo About civil disability in the dementias: review of current legislation and Supreme Court decisions SUMMARY: In view of the progressive population aging and the consequent increase of the persons’ prevalence with diagnosis of dementia and the concern of the relatives of which it could abuse them, from this article the legal regulations are exposed on the incapacitation and there is done a review of judgments of the Supreme Court between the year 2005 and 2012 in which persons are involved by the diagnosis of dementia. The conclusion is that the incapacitation of a person with dementia and the corresponding appointment of a tutor who represents and takes care of his of her and of his goods, is a legal advisable resource that becomes necessary in multitude of occasions, since it can turn in the different analyzed judgments. KEY WORDS: Dementia, incapacitation, legal tutor, Supreme Court

INTRODUCCIÓN fin de concienciar a los familiares y allegados de personas que padecen esta enfermedad, de que la mejor opción en estos ca- El progresivo envejecimiento de la población española, de los sos es la incapacitación de la persona enferma para impedir que más de 46 millones de habitantes censados en 20131 el grupo de haya terceros que puedan aprovecharse de su deterioro y evitar población de edad igual o mayor de 75 años es superior a los 4 que se abuse de ella. millones, hace que emerjan las patologías asociadas a este grupo Para entender bien dicho análisis, empezaremos por conocer etario; una de ellas el aumento de la prevalencia de las demen- la normativa vigente relativa al proceso de incapacitación, así cias. como la relativa a la defensa del incapacitado y a su responsabi- El motivo por el que se realiza este trabajo es la preocupación lidad civil y criminal. por las personas que padecen demencia, puesto que existe un gran desconocimiento entre ellas y sus familiares sobre el tema de la incapacitación y los demás recursos de protección. Son mu- ESTADO ACTUAL chos los familiares que se dirigen a los profesionales sanitarios en solicitud de orientación sobre las medidas legales que se pue- Normativa den adoptar para proteger al enfermo de posibles abusos. Numerosos documentos tratan el tema de la incapacitación Lo primero que debemos tener en cuenta es que, como bien y lo encuentran algo necesario, puesto que defiende y protege refleja el artículo 199 del Real decreto de 24 de julio de 1889 a la persona con demencia. Pese a esto, la incapacitación no es por el que se publica el Código Civil, para que una persona sea algo que se venga realizando muy a menudo y en no pocos casos, declarada incapaz, tiene que cumplir una serie de requisitos y se considera un tema tabú. haber una sentencia judicial que demuestre que cumple con las En este trabajo se realiza un análisis de sentencias del Tribu- condiciones que exige la ley. La causa de incapacitación de una nal Supremo relacionadas con los cuadros demenciales, con el persona es que ésta padezca cualquier enfermedad o deficiencia física o psíquica que le impida su autogobierno (art. 200).

1 Psicóloga. Master en Psicogerontología. 2 Cte. Psicólogo. Servicio Psicología. Hospital Central de la Defensa. Procedimiento Dirección para correspondencia: José Ignacio Robles Sánchez. Servicio de Psicología. Hospital Central de la Defensa. Glorieta del Ejército s/n. 28047 Madrid. Email jrob- [email protected] Tfno. 914222104. Dicho lo anterior, pasaremos a explicar el proceso de decla- ración de incapacidad, para el que seguiremos la Ley 1/2000 de 7 Recibido: 19 de septiembre de 2013 Aceptado: 31 de marzo de 2014 de enero de Enjuiciamiento Civil.

204 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Sobre la Incapacitación Civil en las Demencias: Normativa vigente y revisión de sentencias del...

Según el artículo 757 de dicha ley, el proceso de declaración El presunto incapaz puede comparecer en el proceso con su de incapacidad puede ser promovido por el presunto incapaz, su propia defensa y representación. Si no lo hace, será defendido cónyuge o persona que se encuentre en una situación de hecho por el Ministerio Fiscal, siempre que no haya promovido éste asimilable, los descendientes, ascendientes, o hermanos del pre- el procedimiento. En caso de que lo hubiera promovido, el Tri- sunto incapaz. Si estas personas no existen o no la solicitan, será bunal le designará un defensor judicial si no está ya nombrado el Ministerio Fiscal quien deberá promoverla. Las autoridades y (art. 758) funcionarios públicos que, por sus cargos, conocieran la existen- El proceso de incapacitación se decidirá en función de los cia de un presunto incapaz, deberán ponerlo en conocimiento hechos que hayan sido objeto de debate y resulten probados, in- del Ministerio Fiscal. Asimismo, cualquier persona está faculta- dependientemente del momento en que sean alegados o introdu- da para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal los hechos cidos de otra forma en el procedimiento (art. 752). que puedan ser determinantes de la incapacitación. Después del juicio verbal, el Tribunal dictará la sentencia de Normalmente, ocurre un hecho que lleva a los familiares o incapacitación determinando la extensión y los límites de ésta, demás personas nombradas en el párrafo anterior a promover la así como el régimen de tutela o guarda a que haya de quedar incapacitación o a ponerla en conocimiento del Ministerio Fiscal. sometido el incapacitado y, en su caso, se pronunciará sobre la Este hecho puede ser, por ejemplo, un diagnóstico de demencia, necesidad de internamiento. En el caso de que en la demanda o bien una situación en la que el presunto incapaz escritura una de incapacitación se haya solicitado el nombramiento y el Tri- propiedad a nombre de uno de los hijos sin informar a los demás, bunal haya accedido a la solicitud, esta sentencia nombrará a la o bien un pequeño hurto en una tienda del barrio, algo que el pre- persona o personas que hayan de asistir o representar al incapaz sunto incapaz no había hecho nunca antes. En este sentido, según (art. 760). La sentencia de incapacitación puede ser modificada o el artículo 230 del Real decreto de 24 de julio de 1889 por el que se puede ser dejada sin efecto si sobrevienen nuevas circunstancias publica el Código Civil, cualquier persona puede poner este hecho (art. 761). Estas nuevas circunstancias se refieren a que la perso- en conocimiento del Ministerio Fiscal o de la autoridad judicial na incapacitada recupere la capacidad que tenía perdida, sin em- para que conste como determinante de la tutela. Si los parientes bargo, en un caso como el que tratamos como son las demencias, conocieran este hecho y no han promovido la constitución de la sería mínimamente posible, ya que la pérdida de la capacidad es tutela, ellos serán los responsables solidarios de la indemnización irreversible2 . de los daños y perjuicios causados por el presunto incapaz (art. Para asegurar que la persona está totalmente protegida por 229). El Ministerio Fiscal será quien asuma la representación y la ser incapaz, el artículo 755 de la ley que tratamos, defiende que defensa de un presunto incapaz mientras no recaiga la resolución esta resolución judicial se comunique a los Registros Civiles. judicial que ponga fin a este proceso (art. 299bis). Volviendo a la Ley 1/2000 de 7 de enero de Enjuiciamien- to Civil, el artículo 762 refleja que también el Ministerio Fiscal Tutela, curatela, defensor judicial y guarda de hecho podrá solicitar al Tribunal, si tiene conocimiento de que exista un presunto incapaz, que adopte de inmediato las medidas que Una vez explicado el procedimiento a seguir para promover estime necesarias para la adecuada protección de su persona o la declaración de incapacitación, pasamos a explicar cuáles son de su patrimonio y promover, si lo estima conveniente, la inca- las medidas para guardar y proteger a la persona incapacitada y pacitación. sus bienes, para lo que tendremos en cuenta, nuevamente, el Real La persona competente para conocer las demandas sobre ca- decreto de 24 de julio de 1889 por el que se publica el Código Civil. pacidad será el Juez de Primera Instancia del lugar donde resida Según el artículo 215 de dicho documento, estas medidas son el presunto incapaz (art. 756). Del mismo modo, según el artícu- tres: tutela, curatela y defensor judicial. lo 749 de la misma ley, el Ministerio fiscal siempre será parte en La tutela se utiliza para que la persona con demencia ten- los procesos de incapacitación aunque no los haya promovido ga un tutor que supla su capacidad de obrar, siendo éste su re- ni deba asumir la defensa de algunas de las partes conforme a presentante legal y el administrador de sus bienes. Más abajo se la ley. En dichos casos en los que no deba asumir la defensa, los explican las funciones del tutor y lo que debe y no debe hacer. implicados contarán con asistencia de abogado y estarán repre- También hay casos en los que se nombra un tutor y un curador. sentados por procurador (art. 750). El tutor será el que se encargará sólo del cuidado de la persona Una vez promovido el procedimiento, habrá un juicio verbal incapacitada, y el curador se encargará de la administración de en el que el Tribunal, además de las pruebas que se practiquen, sus bienes. Por lo tanto, la curatela se utiliza para que la perso- oirá a los parientes más próximos del presunto incapaz, exami- na incapacitada tenga un responsable que administre sus bienes, nará a éste por sí mismo y acordará los dictámenes periciales pero no su persona3. necesarios o pertinentes en relación con las pretensiones de la En ocasiones, se nombra sólo a un curador, y es la propia per- demanda y demás medidas previstas por las leyes, ya que nun- sona incapacitada la que se considera con capacidad suficiente ca se decidirá sobre la incapacitación sin haber hecho un previo como para encargarse de su persona. Desgraciadamente, en los dictamen pericial médico acordado por el Tribunal. También se casos que se tratan en este trabajo como son las demencias, la cu- oirá a los parientes más próximos del presunto incapaz, al pre- ratela duraría poco tiempo y se tendría que nombrar también un sunto incapaz si tuviera suficiente juicio, y a las demás personas tutor, que puede ser el mismo que ejercía las funciones de curador. que el Tribunal considere oportuno, cuando en la demanda de Por su parte, el defensor judicial será la persona que repre- incapacitación se solicite el nombramiento de la persona o per- sente y ampare los intereses del tutelado en algunos casos como sonas que van a representar al incapaz y a velar por él (art. 759). pueden ser en los que haya conflicto de intereses entre los tutela-

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 205 DM. Burgos del Pino y JI. Robles Sánchez dos y sus tutores, hasta que éstos fueran resueltos; o en el supues- El Juez, en la resolución de la tutela, establecerá las medidas to de que el tutor o el curador no desempeñase sus funciones de de vigilancia y control que crea oportunas en beneficio del tute- forma adecuada, hasta que éste vuelva a hacerlo o se designe lado. Igualmente, en cualquier momento podrá exigir al tutor otro tutor (art. 299). Será el Juez quien nombrará al defensor ju- que informe sobre la situación del incapacitado y de sus bienes dicial que estime más idóneo para el cargo (art. 300). Éste tendrá (art. 233). las atribuciones que le haya concedido el Juez y deberá rendirle A la hora de nombrar al tutor se prefiere que sea el cónyuge cuentas de su gestión una vez que esta concluya (art. 302). que conviva con el incapacitado, y si no lo hubiera, el descen- Hay otra figura que no aparece reflejada en el artículo 215 diente, ascendiente o hermano que designe el Juez, siempre que del Código Civil pero de la que se hace referencia en el artículo no constituya un perjuicio para el tutelado. En caso de que el 303 de dicho Código y aparece en otros documentos , como por Juez así lo crea, puede prescindir de estos familiares (art. 234) y ejemplo en la Guía Buenas prácticas en los procedimientos de designar como tutor a quien considere más idóneo y beneficioso, incapacitación3. La figura a la que nos referimos es la guarda de basándose en la relación de esa persona con el incapaz (art. 235), hecho, que es la persona que, sin orden judicial que la nombre, lo cual también se haría si no hubiese familiares. ejerce de tutor de forma transitoria y temporal, encargándose El cargo tutelar puede ejercerlo cualquier persona que esté de realizar los actos en beneficio del incapacitado. Según la guía en pleno ejercicio de sus derechos civiles (art. 241). Sin embargo, anteriormente citada, es lo más común en las familias y no se hay algunos casos en los que no se podrá ser tutor, como, por considera mala situación mientras que “no exista un patrimonio ejemplo, si la persona está cumpliendo condena o está conde- complicado o un conflicto familiar”. No obstante, cuando un nada por algún delito que haga suponer que no va a llevar a Juez tiene conocimiento de que hay una persona que ejerce como cabo la tutela de forma adecuada (art. 243), si no se conoce su guarda de hecho, podrá requerirle para que informe de la situa- forma de vida o tiene mala conducta, si tiene una enemistad ma- ción de la persona y los bienes del presunto incapaz y de la forma nifiesta o importantes conflictos de interés con el incapacitado, en que ha actuado con los mismos, pudiendo establecer medidas si está en bancarrota o es deudor legalmente declarado, entre de vigilancia y control si lo estima conveniente (art. 303). Sin otros motivos. Este último no se tendría en cuenta si la persona embargo, “los actos realizados por el guardador de hecho, no va a ejercer la tutela del incapacitado, pero no de sus bienes (art. pueden ser impugnados si benefician al presunto incapaz”4 ( y 244). También pueden ser tutores personas jurídicas que no ten- art. 304). Pero, si le causara daños por mala gestión patrimonial, gan finalidad lucrativa y su fin sea la protección de incapacitados sería el responsable y tendría que indemnizarlo4 . (art. 242). Existen también otras dos medidas protectoras para la per- Una vez que el tutor es nombrado por el Juez, éste podrá en sona con demencia, como son la autotutela y el documento de cualquier momento exigirle una fianza para asegurar que cum- Instrucciones Previas, de las que hablaremos más adelante, una ple con sus obligaciones, determinando la modalidad y cuantía vez que haya quedado clara la normativa. de la misma (art. 260), y también en cualquier momento podrá, Volviendo a la tutela, concluimos que es un deber en benefi- de forma justificada, dejar sin efecto o modificar la garantía que cio del tutelado y estará bajo supervisión de la autoridad judicial se hubiese prestado (art. 261). (art. 216). El tutor tiene la obligación de velar por el incapa- Desde el día en que el tutor empieza a ejercer, tiene un plazo citado y procurarle alimentos, promover la recuperación de su máximo de sesenta días para hacer un inventario de los bienes capacidad o el mantenimiento de la misma y la mejor inserción del tutelado (art. 262), que puede ser prorrogado por causas en la sociedad del incapaz, así como de informar anualmente justificadas (art. 263). Este inventario se hará de forma judicial al Juez sobre la situación del tutelado y su administración (art. con la intervención del Ministerio Fiscal y con la citación de las 269), en caso de que no haya otra persona nombrada como cura- personas que el Juez crea conveniente (art. 264). El dinero, alha- dor. Tanto el tutor como, en su caso, el curador, están obligados jas, objetos preciosos y valores mobiliarios o documentos que, a administrar los bienes del patrimonio del tutelado (art. 270). a juicio de la Autoridad judicial, no deban quedar en poder del Asimismo, el tutor tiene prohibido disponer a su parecer de los tutor serán depositados en un establecimiento destinado a este bienes del tutelado sin probar que es en beneficio de éste, repre- efecto, corriendo los gastos de todas estas medidas a cargo de sentar al tutelado si interviene también el tutor en nombre pro- los bienes del tutelado (art. 265). Si se da el caso de que el tutor pio o de un tercero habiendo un conflicto de intereses y adquirir tiene créditos contra el tutelado y no los incluye en el inventario, por título oneroso bienes del tutelado (art. 221). se entiende que renuncia a ellos (art. 266). Por su parte, si la persona que está ejerciendo los cargos tute- El tutor necesitará una autorización judicial en algunos casos lares sufre algún daño o perjuicio sin ser culpable de ello, tendrá como son, entre otros, para internar al tutelado en una residencia derecho a ser indemnizado por el tutelado si no puede ser por o centro de salud mental, para desprenderse o comprar bienes in- otro medio (art. 220), puesto que, como veremos más adelante, muebles, para hacer la partición de la herencia o dividir algo co- el incapacitado sigue teniendo responsabilidad civil. Asimismo, mún (art. 270), así como para aceptar o rechazar herencias, hacer el tutor tiene derecho a recibir una retribución por parte del tu- gastos extraordinarios en bienes y entablar demanda en nombre telado, siempre que el patrimonio de éste lo permita. Será el Juez del tutelado salvo en asuntos urgentes o de escasa cuantía, y algu- quien fije el importe y el modo en que el tutor lo percibe, para nas otras cuestiones reflejadas en el artículo 272. Para autorizar lo que tendrá en cuenta el trabajo que va a realizar y el valor y estos actos, el Juez escuchará al Ministerio Fiscal y al tutelado y rentabilidad de los bienes, procurando que la cuantía de la retri- recabará los informes que estime pertinentes (art. 273). bución no baje del 4 por 100 ni exceda del 20 por 100 del rendi- El Juez puede remover al tutor de los cargos de tutela si éste miento líquido de los bienes (art. 274). incurre en causa legal de inhabilidad, no desempeña de manera

206 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Sobre la Incapacitación Civil en las Demencias: Normativa vigente y revisión de sentencias del... adecuada la tutela, e incumple los deberes propios del cargo o negligencia por su parte y sin perjuicio de la responsabilidad muestra una clara ineptitud en el ejercicio (art. 247). Mientras se civil directa que pudiera corresponder a los imputables (art. 118 tramita el procedimiento de remoción, el Juez podrá suspender y 120). al tutor y nombrar un defensor judicial para el tutelado hasta Dicha responsabilidad civil comprende la restitución, la re- que se declare judicialmente la remoción y se proceda al nom- paración del daño y la indemnización de perjuicios materiales y bramiento del nuevo tutor (art. 249 y 250). morales (art. 110). En este caso, o en cualquier otro en que el tutor cese en sus En este sentido, en el Real Decreto de 24 de julio de 1889 por funciones, deberá presentar la cuenta general justificada de su el que se publica el Código Civil, el artículo 1902 defiende que la administración ante la Autoridad judicial en el plazo de tres me- persona que causa daño a otra, ya sea por acción u omisión, in- ses, que serían prorrogados por más tiempo si hubiese una causa terviniendo culpa o negligencia, está obligada a reparar el daño justa (art. 279). El Juez, antes de resolver la aprobación de la causado. Esta obligación, según el artículo 1903, es exigible tam- cuenta, oirá al nuevo tutor, curador o defensor judicial y al tute- bién por los actos u omisiones de aquellas personas de quienes lado o sus herederos (art. 280). se debe responder, por lo que los tutores son los responsables de Normalmente, habrá un solo tutor que se encargará tanto los perjuicios causados por los incapacitados que están bajo su del cuidado de la persona como de sus bienes. Sin embargo, autoridad y habitan en su compañía. Esta responsabilidad cesa- en ocasiones, por circunstancias especiales, se separarán di- rá cuando los tutores prueben que emplearon toda la diligencia chos cuidados, nombrando así a un tutor y un curador, que de un buen padre de familia para prevenir el daño. se encargarán de sus competencias de forma independiente, Hasta aquí queda expuesta la normativa vigente de nuestro salvo en las situaciones que requieran de una decisión con- país sobre el tema que tratamos en este trabajo, la incapacita- junta (art. 236). ción. Tras ella, como hemos mencionado anteriormente, resulta Con respecto a la curatela, si es nombrado un curador, ten- apropiado hablar de dos documentos que pueden ser tomados drá competencias específicas para los actos que imponga la sen- como recursos previos a la incapacitación, como son la autotu- tencia de incapacitación (art. 289). Si ésta no especifica dichos tela y el Documento de Instrucciones Previas. actos, se entiende que se extiende a los mismos actos comentados anteriormente en los que los tutores necesitan autorización judicial (art. 290). Asimismo, si se realiza algún acto jurídico sin Autotutela y Documento de Instrucciones Previas que el curador intervenga, teniendo éste el derecho y el deber de intervenir, dicho acto podrá ser anulado por el propio curador o Estos dos documentos persiguen preservar las voluntades de por la persona sujeta a curatela (art. 293). la persona y respetar su autonomía si llega un momento en el que no disponen de la capacidad suficiente para decidir, como es el caso de las personas con demencia. Responsabilidad civil y responsabilidad penal o criminal Empezaremos hablando de la autotutela, y para ello recurrimos al artículo 223 del Código Civil en el que se puede leer Para terminar con la normativa, se hablará de la responsa- que cualquier persona que tenga suficiente capacidad de obrar, bilidad civil y la responsabilidad penal o criminal. La primera en previsión de ser incapacitada en un futuro, podrá adoptar se refiere a que toda persona por el hecho de serlo tiene dere- en documento público notarial cualquier disposición relativa chos y obligaciones desde el nacimiento hasta la muerte sin que a su propia persona o bienes, incluyendo la designación de un esto pueda ser modificado5, por lo que esta responsabilidad no tutor. se pierde nunca. La responsabilidad penal o criminal se lleva a Este documento se comunicará al Registro Civil y se indicará cabo si hay capacidad intelectiva y volitiva, es decir, si la persona en la inscripción de nacimiento del interesado. De esta forma, en sabe que está mal lo que estaba haciendo y aún así lo hizo. los procedimientos de incapacitación, el Juez consultará dicho Para este tema, se tratará la Ley Orgánica 10/1995 de 23 de Registro, teniendo en cuenta así la voluntad del presunto inca- noviembre del Código Penal. paz, y prefiriendo como tutor al designado por éste (art. 234 del A efectos de este Código, según defiende el artículo 25, se Código Civil), salvo que el beneficio del incapacitado exija otra considera incapaz a toda persona que padezca una enfermedad cosa (art. 224). de carácter persistente que le impida gobernar su persona o bie- El documento de Instrucciones previas está regulado en la nes por sí misma, haya sido o no declarada su incapacitación. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la auto- En el artículo 20 de esta ley, queda reflejado que quedan nomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de exentos de responsabilidad criminal la persona que en el mo- información y documentación clínica. En el artículo11 de dicha mento de cometer la infracción penal no pueda comprender la ley, viene reflejado que, por dicho documento, una persona ma- ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión, como yor de edad, capaz y libre, puede manifestar de forma anticipada consecuencia de cualquier anomalía o alteración psíquica. su voluntad sobre los cuidados y tratamiento de su salud, o so- Sin embargo, la exención de la responsabilidad criminal de- bre el destino de su cuerpo y de sus órganos una vez que fallezca, clarada en dicho artículo, no comprende la de responsabilidad con el fin de que esta voluntad sea cumplida si llega un momento civil, siendo responsables civilmente de los hechos quienes los en el que no tenga la capacidad para expresarlos personalmente. tengan bajo su guarda de hecho, así como los tutores, por los Además, la persona también puede designar un representante daños y perjuicios causados por delitos o faltas cometidos por para que se encargue de que el médico o el equipo sanitario cum- la persona sujeta a tutela, siempre que haya mediado culpa o plan estas instrucciones.

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 207 DM. Burgos del Pino y JI. Robles Sánchez

Estas instrucciones, que pueden ser revocadas en cualquier los hechos podrían haberse evitado si ambas víctimas hubieran momento, deben constar siempre por escrito y quedará constan- estado incapacitadas, puesto que, los sobrinos, primos o amigos cia de ellas en la historia clínica del paciente, no siendo aplicadas de todas ellas habrían tenido que rendir cuentas al Juez sobre los si son contrarias al ordenamiento jurídico. Para asegurar que se gastos, como es el caso de las sentencias número 2 y 12, y habrían cumplen las instrucciones previas en todo el territorio nacional, necesitado una autorización judicial para retirar esa gran canti- se remitirán al Registro Nacional de Instrucciones Previas, para dad de dinero en el caso de las número 3 y 5. que, de esta forma, sean conocidas por los profesionales de la Parece adecuado matizar que en la número 3, se presume que salud a los que corresponda la responsabilidad llegado el mo- la persona tenía capacidad suficiente cuando acordó que su ami- mento (art. 11). ga fuera su heredera única y universal y que figurase como titular Una vez expuesta la normativa sobre el proceso de incapaci- en las cuentas que él poseía. Sin embargo, debido a su diagnósti- tación y las opciones de defensa y protección para las personas co, debería haberse iniciado el procedimiento de incapacitación, con demencia y sus familiares, pasaremos a describir el análisis para que de esta forma, como ya hemos dicho, se hubiera nece- de sentencias realizado. sitado un poder judicial para poder realizar el reintegro de tal cantidad de dinero. En las sentencias 1, 6, 7, 8, 9, 10, se puede ver la importancia Análisis de sentencias de la incapacitación y los beneficios y protección que ésta supone para las personas con demencia que se presumen incapaces. El motivo por el que se hace una búsqueda de sentencias y su En todos estos casos, vemos que, sobre todo, es importante que correspondiente análisis es porque se pretende ver cómo se apli- hubieran estado incapacitados para la administración de sus bie- ca en la práctica la normativa descrita hasta ahora, y conocer nes, puesto que, como se demuestra en todos ellos, si hubiera cuáles son las razones que llevan a las personas con demencia sido así, sus firmas y huellas digitales no habrían tenido validez hasta el Tribunal Supremo. y no podrían haber llevado a cabo la realización de transferen- La búsqueda de datos se realiza en la base de datos Aranza- cias (6), la firma de cheques (8), la venta de su casa (9), otorgar di, West Law, en el apartado de “jurisprudencia”, escribiendo testamento (10) o poder general (1 y 7), o constituir una empresa el término “demencia” y acotando entre las fechas 01/01/2005 y (15). En todas estas situaciones habrían necesitado la firma del 01/12/2012. Al centrar la búsqueda en el Tribunal Supremo, se tutor o curador y un permiso judicial. obtienen 122 resultados (Tabla 1). Sin embargo, en las sentencias 1, 7 y 10 no se probó que la En relación con la demencia, los motivos por los cuales más persona estuviera incapacitada, por lo que el testamento y los se acude al Tribunal Supremo son, en orden ascendente, apro- poderes otorgados se declaran válidos en sus respectivos casos. piación indebida y/o estafa y pensión/indemnización (en el cual Si los hijos tenían la sospecha de que su padre o madre, era un/a entran la indemnización por responsabilidad patrimonial, por presunto/a incapaz, deberían haber iniciado el procedimiento de despido, etc., pensión de viudedad, de orfandad, etc.). También incapacitación. encontramos un número elevado en delitos que incluye tanto ho- También se puede intuir con estas sentencias que no se in- micidio, como asesinato, incendio, robo, etc., aunque, en la ma- capacita a todas las personas contra las que se presenta una de- yoría de estas sentencias, se refieren a personas con esquizofre- manda de incapacitación, puesto que un testamento, o un poder, nia, o aparece la palabra “demencia” sin que la persona demente no es declarado nulo si no se ha demostrado previamente la falta tenga relación directa con los hechos en dicha sentencia, siendo de capacidad del testador. en ocasiones la víctima. En la sentencia número 13, encontramos un ejemplo de las si- Se ha intentado analizar las sentencias en un número su- tuaciones en las que la familia del presunto incapaz es numerosa ficiente como para tratar el tema de la incapacitación de una y hay enfrentamientos entre sus miembros, estando en desacuer- forma práctica y real, con la intención de ver algunas de las di- do y habiendo varias posturas referentes a lo que sería beneficio- ferentes posturas y situaciones de las partes que intervienen en so para la persona incapacitada. En este caso, el Juez decide po- el proceso. En la Tabla 2 se muestran algunas de las sentencias ner la tutela compartida entre dos personas, cada una de una de analizadas, quince en total, de las que más interesan para este las partes enfrentadas, para que se pongan de acuerdo a la hora tema de trabajo. de decidir qué actos benefician a la persona incapacitada. Esto se hace de esta forma porque, como declara el Juez en la sentencia, la incapacitación busca el beneficio de la persona incapacitada y DISCUSIÓN no de los familiares. Como hemos visto, se puede declarar incapaz a una persona Como se puede observar, las sentencias 4 y 14 son un claro solamente para lo relativo a la administración de sus bienes, o ejemplo de que el tutor está protegido por la ley siempre que bien declararla incapaz tanto para la administración de sus bie- haga las cosas de forma legal y pensando en el beneficio del inca- nes como para el cuidado de su persona, puesto que una persona pacitado. Por lo que, al quedar demostrado esto, y como puede puede tener disminuidas sus capacidades para realizar algunas verse en ambas sentencias, son declarados inocentes. actividades pero no para otras. Sobre todo en las fases iniciales Por el contrario, en las sentencias 2, 3, 5, 11 y 12, tenemos de la demencia o en los casos de deterioro cognitivo, podría ser ejemplos de que la ley condena a las personas que no buscan el una buena opción que, siempre que sea posible, la persona no bien del incapacitado o presunto incapaz, y que no hacen las co- sea incapacitada totalmente, sino que sólo se incapacite para las sas de acuerdo a la ley. Tanto en la número 2 como en la 3 y la 5, decisiones que se demuestre que no puede tomar. De esta forma,

208 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Sobre la Incapacitación Civil en las Demencias: Normativa vigente y revisión de sentencias del...

Tabla 1. Resumen de las Sentencias del Tribunal Supremo. promovida para incapacitación años después de que ocurriera Motivo Nº Sentencias todo, y en las demás (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12) no se había pro- Apropiación indebida y/o estafa 39 movido el proceso, aunque los familiares pensaran que podría Pensión/indemnización 30 tratarse de un presunto incapaz. Delitos (asesinato, incendio, robo…) 15 Se podría pensar que se debe al desconocimiento que pueden Drogas 11 tener, tanto la persona diagnosticada de demencia como su fami- Testamento 7 lia, en el tema de la incapacitación, hecho que no debería ocurrir, Abusos sexuales 4 ya que, como hemos visto, las leyes vigentes son del año 1989 y Incapacitación 4 2000, por lo que los hechos ocurridos en las sentencias analiza- Otras 12 das son posteriores a ellas, ocurriendo dichos hechos entre los años 1987 y 2008, puesto que la Ley 13/83 de Reforma del Códi- go Civil en materia de tutela a la que sustituyó el Real decreto de se minimiza la pérdida de independencia que sufre una persona a 24 de julio de 1889 por el que se publica el Código Civil, incluía la que no se permite tomar decisiones para las que está capacita- artículos que trataban el proceso de incapacitación que ahora se da, y se protege nombrando un sustituto que tome las decisiones rige por la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil. para las que realmente no lo está. También podría deberse a que la familia no quiere hacer pa- Con respecto a lo anterior, Santos Urbaneja en Clavijo3, pro- sar a su familiar por el proceso de incapacitación, o los miem- pone la llamada “teoría de la doble vía”. Este autor cree que las bros de la familia no quieren tener la responsabilidad de ser los personas que promueven un procedimiento de incapacitación lo tutores, o bien piensan que están defraudando a alguien a quien hacen por algún problema concreto, como puede ser, por ejem- quieren. Esta es otra de las razones por las que encontramos plo, que los hijos de una persona con demencia que no está inca- acertado realizar la autotulela, ya que, de esta forma, como se pacitada quieran vender una casa propiedad de su padre y no la refleja en el “Documento Sitges”6 , se libera a los familiares de la puedan vender porque el notario no da fe de su capacidad y por responsabilidad de tomar muchas de las decisiones, puesto que lo tanto su firma no es válida para tal caso, resultando así impo- ya conocen los deseos del futuro incapacitado. sible vender la propiedad. Con esta teoría lo que se pretende es que haya un procedimiento-tipo para algunos casos que permita evaluar la capacidad de decisión de la persona con demencia CONCLUSIONES para ese acto concreto. Si tras la evaluación se concluye que la persona tiene capacidad suficiente para decidir, se le permitirá La incapacitación de una persona con demencia y el corres- hacerlo, y, si por el contrario, se concluye que carece de dicha pondiente nombramiento de un tutor que la represente y cuide capacidad ante ese acto, esta persona resultaría incapacitada y de ella y de sus bienes, es un recurso legal recomendable que se se nombraría un tutor que supliera su falta de capacidad para hace necesario en multitud de ocasiones, como puede verse en ese tipo de actos, pero mantendría la presunción de capacidad las diferentes sentencias analizadas. Como aparece en la Guía para todos los demás. de Práctica Clínica sobre Atención Integral a las Personas con Santos Urbaneja, cree que esta forma de incapacitación par- Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias5, el proceso debe cial es “más respetuosa con los derechos y la dignidad de las iniciarse en el momento en que la persona pierde su capacidad personas” incapacitadas. de autogobierno para asegurar de esta forma la protección y el Estamos de acuerdo con este autor en que es más digno y cumplimiento de los derechos fundamentales de la persona que más respetuoso para la persona con demencia que se tenga en padece demencia y evitar que alguien pueda aprovecharse de cuenta su decisión y se respete su autonomía mientras sea po- ella, ya que cuando la demencia progresa y el deterioro condicio- sible. Sin embargo, opinamos que esto no sirve para todos los na la toma de decisiones, la persona con demencia y sus familia- casos ya que, en ocasiones, la razón por la que se inicia el pro- res o allegados pueden resultar perjudicados. ceso de incapacitación es la ocurrencia de algo como, poniendo El tema de la incapacitación es un tema complicado como un ejemplo de algunas de nuestras sentencias, que una persona venimos viniendo hasta ahora. Es recomendable incapacitar a escriture a uno de sus hijos una vivienda y a los demás no les dé la persona que tiene alterada su capacidad, pero hay que tener nada. En este caso, el notario da fe de que el presunto incapaz cuidado y asegurarse de que no se hace antes de que la perso- tiene capacidad suficiente para realizar el acto, por lo tanto, tiene na la pierda realmente, puesto que perdería su autonomía que validez. En este sentido, de poco valdría que después se llevase es uno de los derechos más importantes para una persona. Sin a cabo la teoría de doble vía, salvo que se demuestre que en el embargo, por miedo a que no ocurra esto y por respeto a la per- momento de escriturar la persona no disponía de esa capacidad. sona, se suele iniciar el proceso de incapacitación una vez que ya Otro inconveniente en esta teoría es que cada vez que se pre- ha ocurrido un hecho que hace ver la incapacitación como algo sente una situación en la que la persona tenga que decidir, ten- necesario para que ese tipo de hechos no se vuelvan a repetir. drían que realizarse las pruebas que concluyan si tiene o no la Por esta razón, es recomendable que se realice el documen- capacidad para hacerlo en ese momento. to de instrucciones previas y la autotutela cuando aún se tiene Para terminar con la discusión, un dato que me parece cu- capacidad para hacerlo, ya que de esta forma, siempre se va a rioso es que, de las 15 sentencias analizadas, tan sólo en 4 de procurar respetar la autonomía y la dignidad de la persona. ellas (4, 13, 14 y 15) la persona se encuentra incapacitada en el Una cuestión a tener en cuenta es que no todas las personas momento en el que ocurren los hechos, en una de ellas (11) es diagnosticadas de demencia pierden la misma capacidad en el

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 209 DM. Burgos del Pino y JI. Robles Sánchez . estafa. apropiación indebida apropiación y estafa a su suegra (Almudena), quien firmó a Artemio, por conseguir poder a su favor para disponer de la venta la disponer de su favor para a poder por conseguir Artemio, estafa a del dinero de su tío, Inocencio. Apropiación indebida Apropiación RJ\2010\990 RJ\2006\8714 RJ\2009\7825 . RJ\2009\2375 estafa . RJ\2009\6634 RJ\2005\9467 RJ\2007\2858 apropiación indebida apropiación apropiación indebida estafa y apropiación Guillerma interpone recurso contra la sentencia en que se acusa de Guillerma era amiga y cuidadora del anciano (Isidoro), a la que éste había nombrado heredera única universal de todos sus bienes. Demencia senil con deterioro cognitivo leve que se ve agravado por una hipoacusia severa dificulta sensiblemente su comunicación verbal. Declara culpable a Guillerma y la condena pena de un año prisión multa seis meses. de delito Se acusa a Ángel Jesús y titulares responsables de una residencia la tercera edad en que fue ingresada Camila, y a Susana, matrimonio estafa. . senil y mal estado general. de demencia duración. Cuatro meses después la diagnosticaron de cuadro ansioso depresivo larga Primero fue diagnosticada Condenan a Ángel Jesús y Susana la pena de un año prisión multa seis meses, Tribunal Supremo. Sentencia núm. 450/2010 de 7 mayo RJ\2010\5176 Supremo. Tribunal por acusación a Nieves de la que absuelve una sentencia contra Recurso de casación un poder general a su favor. Linfoma folicular con signos de demencia. a Nieves de los delitos que se le acusaba, por no estar probado forma que absuelve de tal no haber lugar al recurso de casación, Declara Almudena tuviese alteradas sus capacidades intelectivas y volitivas en el momento que ocurrieron los hechos. Supremo. Sentencia núm. 923/2006 de 29 septiembre Tribunal Recurso de casación presentado por tres acusados Supremo. Sentencia núm. 317/2009 de 24 marzo Tribunal Supremo. Sentencia núm. 1070/2009 de 2 noviembre Tribunal con Hilario), por pero sin tener parentesco sobrina del fallecido Adelaida (también contra presenta una querella Virgilio) Hilario (sobrino del fallecido, considerarla actora de delito Cuadro de demencia postraumática evolucionado, causado por un accidente tráfico. Adelaida de los dos delitos que se le acusa. TS absuelve a El Supremo. Sentencia núm. 1079/2009 de 29 septiembre Tribunal África presenta recurso contra la sentencia que declara culpable de delito continuado África, cuidadora de su tío Joaquín, acompaña y asiste a éste para que extraiga dinero de sus cuentas y lo ingrese en una nueva cuenta en la que ambos eran titulares. Estado grave de demencia senil progresiva. público, de suspensión todo cargo de la pena un año prisión menor con accesoria y la obliga al cumplimiento a África culpable Declara profesión, oficio y derecho de sufragio pasivo. Supremo. Sentencia núm. 880/2005 de 4 julio Tribunal Supremo. Sentencia núm. 715/2009 de 8 junio Tribunal Supremo. Sentencia núm. 328/2007 de 4 abril Tribunal Se acusa a Filomena y Ramón de un delito continuado Demencia de tipo mixto carácter moderado severo. Demencia senil y deterioro intelectual avanzado. Necesitaba ayuda de una tercera persona, ya que le faltaban una pierna y, posteriormente, las dos. Demencia senil y deterioro intelectual avanzado. Necesitaba ayuda de una tercera persona, ya que le faltaban pierna y, meses veinte de una pena a y los condena culpables TS los declara que el por los acusados, lo presentado recurso de casación al lugar no haber Declara de prisión y multa diez meses. Recurso presentado por Lidia, condenada como autora responsable de delito de de delito responsable autora como condenada por Lidia, presentado Recurso Artemio. de una vivienda a nombre Cuadro de demencia senil unos cuatro o cinco años evolución. Absuelve a Lidia, ya que considera los hechos declarados probados no constituyen el delito de estafa. Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Caso 4 Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Caso 7 Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Caso 2 Motivo sentencia Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Caso 5 Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Caso 6 Motivo sentencia Diagnóstico Caso 1 Diagnóstico Resolución tribunal Caso 3 Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Caso 8 Sentencias del Tribunal Supremo analizadas. Supremo 2. Sentencias del Tribunal Tabla

210 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Sobre la Incapacitación Civil en las Demencias: Normativa vigente y revisión de sentencias del... stafa . . apropiación indebida apropiación JUR\2011\354274 RJ\2012\4887 RJ\2009\2388 JUR\2012\21666 por incorporar a su patrimonio un total de 76.693,56 € pertenecientes Estrella, prima. RJ\2009\2901 JUR\2012\258717 JUR\2011\354268 apropiación indebida apropiación cometido por Onésimo y Cecilia, contra la tía de ésta, Fátima. Cecilia tenía su tutela judicial. apropiación indebida apropiación Sagrario otorgó testamento en el que instituía heredero universal de todos sus bienes, derechos y acciones a su hijo Carlos Antonio. Legaba a sus hijos Sixto hijos sus a Legaba Antonio. Carlos hijo su a acciones y derechos bienes, sus todos de universal heredero instituía que el en testamento otorgó Sagrario y Secundino lo que por legítima estricta les correspondía. Alzheimer en grado moderado Sagrario padecía Enfermedad de el en que otorgó de Sagrario en el momento Supremo declara no haber lugar al recurso, puesto que se ha podido probar la incapacidad Tribunal El testamento. acusa les se que la en 18/05/2002, el Madrid de Provincial Audiencia la por dictada sentencia una recurren Estela y Simón Paloma, Fermín, Andrea, Lidia, Amparo. Andrea, para constituir una sociedad anónima a nombre de Amparo, tía de Fermín y de engañar a Amparo padecía una insuficiencia circulatoria cerebral causante de profunda demencia la nulidad sin efecto así que deja declarando Simón y Estela, Andrea, Fermín, Paloma, por Lidia, interpuesto el recurso de casación parcialmente Acepta de la sociedad anónima. Tribunal Supremo. Auto núm. 1280/2011 de 22 septiembre Auto núm. 1280/2011 Supremo. Tribunal Supremo. Sentencia núm. 160/2012 de 16 marzo Tribunal Auto núm. 1285/2012 de 28 junio Supremo. Tribunal Delito de de 1 diciembre Auto núm. 1908/2011 Supremo. Tribunal Supremo. Sentencia núm. 282/2009 de 29 abril Tribunal madre de 6 hijos.. Victoria, Se interpone una demanda de incapacitación contra D. Deterioro mental leve, con ligera deficiencia de todas las funciones noéticas de la personalidad, pues padece una enfermedad de Parkinson, ligera atrofia cortical sin signos de demencia. de tutor, nombramiento con el consiguiente que la incapacitación, Supremo recuerda Tribunal no haber lugar a este recurso. El Supremo declara Tribunal El es una medida de protección para quienes no pueden autogobernarse. Supremo. Tribunal de 22 septiembre Auto núm. 1223/2011 y a Ángel Jesús por delito de Visitación Se presenta una querella contra Loreto y Moisés padecían demencia senil el dinero de que la acusada era administraba Tribunal por considerar el indebida de apropiación y Ángel Jesús son absueltos del delito Visitación Loreto y Moisés, ya que pagó su entierro realizó los pagos de la residencia en se encontraba después morir Moisés Supremo. Sentencia núm. 188/2009 de 26 marzo Tribunal Se acusa a Adolfina de un delito Se acusa a Condenan a cada uno de los acusados a la pena de 4 años de prisión, accesoria de inhabilitación especial para el derecho de sufragio pasivo durante especial Condenan a cada uno de los acusados la pena 4 años prisión, accesoria inhabilitación tiempo de la condena, multa 8 meses. Zulima, interpone recurso de casación contra una sentencia que la declara autora responsable un delito continuado e Demencia senil. Son condenados a un año y seis meses de prisión multa meses. Estrella está aquejada de demencia tipo Alzheimer, es analfabeta y padece un retraso mental leve. Alzheimer, Estrella está aquejada de demencia tipo tiempo el durante pasivo sufragio de derecho del ejercicio el para inhabilitación e prisión de años 2 de pena la a condena se y culpable Adolfina a declara Se de la condena y a pena multa 8 meses. Demencia senil. y multa mismo tiempo el durante sufragio pasivo de derecho el para especial inhabilitación de accesoria de 6 años prisión, con la pena Se condena a la de 20 meses. Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Caso 11 Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Motivo sentencia Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Caso 14 Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Caso 15 Motivo sentencia Caso 9 Resolución tribunal Motivo sentencia Diagnóstico Resolución tribunal Caso 12 Diagnóstico Resolución tribunal Caso 13 Diagnóstico Resolución tribunal Caso 10 Sentencias del Tribunal Supremo analizadas. Supremo 2. Sentencias del Tribunal Tabla

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 211 DM. Burgos del Pino y JI. Robles Sánchez mismo momento del transcurso de la enfermedad, puesto que 4. Martínez Maroto, A. (2000). Aspectos legales y consideraciones éticas bá- cada demencia afecta de una forma diferente a cada persona. sicas relacionadas con las personas mayores. En R. Fernández-Ballesteros (Dir.), Gerontología social (pp. 293-316). Madrid: Pirámide. Así como se debe tener en cuenta que hay diferentes tipos de 5. Ministerio de Sanidad, Política social e Igualdad. (2010). Ética y aspectos demencia y que no se empieza perdiendo la misma capacidad en legales en las demencias. En Guía de Práctica Clínica sobre Atención Inte- todos ellos. gral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias (pp. 297- Para finalizar, se puede concluir que son numerosas las razo- 352). Recuperado el 24 de julio de 2013, de 6. Boada, M. y Robles, A. (Eds.). (2005). Análisis y reflexiones sobre la capaci- tación de una persona de su entorno. Sin embargo, como hemos dad para tomar decisiones durante la evolución de una demencia. Barcelona: podido ver, no es la decisión más acertada, puesto que, de esta Glosa. Recuperado el 23 de febrero de 2013, de persona que quiera aprovecharse de su situación.

Leyes consultadas BIBLIOGRAFÍA –– Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. BOE-A-2000-323 1. INE. Instituto Nacional de Estadística. Recuperado el 12 de septiembre de –– Ley 12/1983, de 24 de octubre. de Reforma del Código Civil en materia de 2013 de http://www.ine.es/jaxi/tabla.do tutela. BOE. -Núm, 256 2. Camino Garrido, V. (2003). La incapacitación de las personas mayores. In- –– Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del pa- formes Portal Mayores, 8. Recuperado el 11 de marzo de 2013, de –– Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. BOE- 3. Clavijo, B. (s.f.). Guía de Buenas prácticas en los procedimientos de inca- A-1995-25444 pacitación. Recuperado el 25 de julio de 2013, de BOE-A-1889-4763

212 Sanid. mil. 2014; 70 (3) IMAGEN PROBLEMA

Masa abdominal en neonato atendido en zona de operaciones (Afganistán) Bodega Quiroga I.1, Navarro Suay R.2, Sáenz Casco L.3, Tamburri Bariain R.4, Campillo Laguna JR.5 Sanid. mil. 2014; 70 (2): 213-214; ISSN: 1887-8571

CASO CLÍNICO quierdo y el mesogastrio. Se consultó por Telemedicinaa con los Servicios de Pediatría y Cirugía Pediátrica del Hospital Central Varón afgano de 15 días de vida (2,9 kg de peso y 47 cm de de la Defensa “Gómez Ulla”. estatura), valorado en el Role 2E español de Herat (Afganistán) Desde este Centro se aconsejó la realización de un estudio por un cuadro de distensión abdominal acompañado de 2 a 3 vó- gastroduodenal (EGD) con gastrografin® y una ecografía ab- mitos al día de escasa cuantía y deposiciones de aspecto normal. dominal. En la exploración se observaba un abdomen distendido (Fi- En el EGD se apreciaba el paso de contraste a duodeno y gura 1) y se palpaba una masa que ocupaba el hipocondrio iz- una zona de “silencio radiológico” en hemiabdomen izquierdo, con desplazamiento de asas de intestino delgado (Figura 2). La ecografía teleguiada mostró una masa heterogénea de aproximadamente 5 cm. La sospecha diagnóstica inicial de la masa fue que se tratara de un neuroblastoma, sin poder descartar otras posibilidades.

Figura 1. Imagen del abdomen.

1 Cte. Médico. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 2 Cte. Médico. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. 3 Cte. Médico. Servicio de Medicina Intensiva. 4 Cte. Médico. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 5 Tcol. Médico. Servicio de Telemedicina. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España. Figura 2. EGD con gastrografín.

Recibido: 25 de abril de 2014 Aceptado: 10 de junio de 2014

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 213 IMAGEN PROBLEMA

Diagnóstico radiológico: Hepatoblastoma

Entre los tumores más frecuentes en la época neonatal se en- Los tumores hepáticos en neonatos suelen presentarse como cuentran el neuroblastoma, el teratoma y el tumor de Wilms. masas asintomáticas. Pueden ser benignos (hemangiomas, ha- En este caso, la sospecha clínica inicial se orientó hacia un neu- martomas o endoteliomas), malignos o metástasis, generalmente roblastoma tras la exploración física y las pruebas complemen- de un neuroblastoma. El hepatoblastoma congénito es el tumor tarias inicales. Este tumor sólido extracraneal, derivado de las maligno hepático más frecuente, suele tener elevación de la alfa- células de la cresta neural, es el más frecuente en este grupo de fetoproteína y su tratamiento incluye quimioterapia adyuvante edad y la médula adrenal es su localización más típica1. con intención citorreductora y cirugía posterior; puede estar in- Se realizó una nueva consulta por Telemedicina a los Servi- dicado el trasplante hepático2. cios de Radiología del Hospital Central de la Defensa y del Hos- La presencia de equipos normalizados de telemedicina en pital San Juan de Dios de Barcelona. Se indicó la realización de los primeros escalones sanitarios desplegados en las diferentes una TC abdominal (Figura 3) dado que en Zona de Operaciones zonas de operaciones ayudan al diagnóstico y tratamiento de pa- no se dispone de Resonancia Magnética. El diagnóstico radioló- cientes afectos de patologías no frecuentes en territorio nacional gico fue de hepatoblastoma. o que son difícilmente evaluadas por médicos no especialistas en diversas áreas como es la pediatría3-5.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fisher JP1, Tweddle DA.Neonatal neuroblastoma.Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17(4):207-15. 2. Orbach D1, Sarnacki S, Brisse HJ, Gauthier-Villars M, Jarreau PH, Tsatsaris V et al.Neonatal cancer.LancetOncol. 2013; 14(13): 609-20. 3. Martínez-Ramos C. Telemedicina en España: Comunidades Autónomas, Sa- nidad Militar, Marítima y Penitenciaria. Proyectos humanitarios. Serie Me- dicina Recursos Educativos 2009; 1(1): 182-202. 4. Fuenfer MM, Creamer KM. PediatricSurgery and medicine for hostile environments.Washington: BorderInstitute; 2010. 5. García-Cubillana JM, Samalea F. El pediatra en las misiones de ayuda humanitaria. Vox paediatrica 2006; 14(1): 7-12.

Figura 3. TC abdominal.

214 Sanid. mil. 2014; 70 (3) HISTORIA Y HUMANIDADES

Los suboficiales practicantes y ayudantes técnicos de Sanidad Militar en el Ejército (1945 -1989) Naranjo García JF.1 Sanid. mil. 2014; 70 (3): 215-217; ISSN: 1887-8571

RESUMEN Introducción: Los actuales oficiales Enfermeros que nacieron con la ley 39/2007 son los herederos de unos profesionales sanitarios de la milicia que, aunque tan antiguos como la propia guerra, comenzaron su andadura militar en 1945 fruto de un gran legado histó- rico y desarrollaron hasta el año 1989 un trabajo callado dentro del Cuerpo de Suboficiales del Ejército. Cambiaron de nombre pero no de trabajo, siempre auxiliares de los cuadros médicos de las Unidades y de los Hospitales Militares. Esta es su pequeña Historia. Método: Historiográfico.Fuentes: Principalmente legislativas y asentadas sobre una bibliografía básica (tesis y monografías). Con- clusiones: Se observa como los avances en materia educativa de la profesión civil ha influido en el resultado final de la Escala Militar. PALABRAS CLAVE: Practicante, Enfermero, Ayudante Técnico Sanitario, Militar. Practitioners non-commissioned officer and technical assistants in the Army Military Health SUMMARY: Introduction: The modern day officers of the Nurse Corp were born of the 39/2007 law, making them the heirs of militia sanitary professionals. While as old as war itself, they only began consolidating their military career in 1945; fruit of a great historical legacy which then continued to develop their behind the scenes role in the NCOs Corp up until 1989. While their name may have changed, their job has not; that of auxiliary medical personnel attached to units and military hospitals. This is their small story. Method: historiography. Sources: Primarily legislative and settled on a basic literature (theses and monographs). Conclusions: It is seen as progress in education civil profession has influenced the outcome of the military range. KEY WORDS: Practitioner, Nurse, Sanitary technician, Military.

ORIGEN Y DENOMINACIÓN El correspondiente reglamento, que se publicó en 1861, esta- blecía un periodo de formación de cuatro semestres en hospitales Nuestra Historia empieza en 1945, cuando el Ejército creó públicos, debiendo superar previamente un examen de acceso en el Cuerpo Auxiliar de Practicantes de Sanidad Militar1. Pero los el que tenían que demostrar conocimientos elementales de me- entrañables practicantes ya venían de antiguo en el Ejército aun- dicina, anatomía y curas4. Por ello la segunda mitad del s. xix que no fue hasta la finalización de la Guarra Civil cuando se les fue trascendental para los practicantes que ejercían su profesión comenzó a considerar militares, con los mismos derechos que el en la vida civil, al exigirles una formación ya reglada. ¿Pero qué resto. A través de la Historia, los que hoy se denominan diplo- pasaba con los practicantes de la Sanidad Militar? mados universitarios en enfermería (DUE), han sido conocidos En el Ejército no se comenzó a contemplar la posibilidad de de diferentes maneras, dependiendo de las costumbres o de los que los practicantes fueran titulados, a diferencia de la Armada estudios académicos exigidos. Conforme se suceden importantes que desde 1860 así lo obligaba, hasta la publicación del regla- avances en los conocimientos sanitarios, comienzan a dibujarse mento de reclutamiento de 1925 en el que se preveía que los mo- en el s. xix nuevos campos y especializaciones clínicas en las que zos con la titulación de practicantes realizarían el servicio militar aparece la figura del ministrante, término que no gusta a la clase precisamente en unidades de Sanidad Militar5. médica, que prefiere la denominación de practicante, sinónimo de estudiante de medicina en prácticas, para definir a los que realizaban cirugía menor2. RECLUTAMIENTO Los practicantes componían un grupo intermedio entre los médicos y los enfermeros, cuyo solo nombre sugería provisio- El origen del personal componente del Cuerpo Auxiliar de nalidad, transitoriedad en su preparación. Se sanciona con la Practicantes de Sanidad Militar a partir de 1945 era: publicación de la ley de Instrucción Pública de 1857, en la que se • Primero, el personal del extinto Cuerpo de Practicantes de regula la carrera de practicante, desapareciendo la cirugía menor Medicina de Sanidad Militar, que no se integraron en el y los ministrantes3. Cuerpo Auxiliar de Subalternos del Ejército (CASE). Nin- guno de los dos Cuerpos estaba compuesto por personal militar. 1 Tte Transmisiones (Reserva). Licenciado en Historia. • Segundo, los practicantes del CASE que voluntariamente Dirección para correspondencia: [email protected] lo solicitaran, y que pertenecían a la cuarta Subsección de la Segunda Sección. Recibido: 16 de julio de 2013 Aceptado: 29 de abril de 2014

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• Tercero, el personal masculino con el título de practicante régimen de internado, que era el método estándar utilizado en la en medicina y cirugía, que se encontrara prestando servicio época para la formación de los militares. de cualquier clase en el Ejército y Guardia Civil1(1). Los que lo superaran, eran promovidos a la categoría de • Cuarto, el personal civil, en posesión del título correspon- practicantes de segunda, asimilados a brigadas. El ascenso a diente, que prestaba servicio en cualquier dependencia del practicantes de primera, lo harían por antigüedad(2). Ejército. La Academia de Sanidad Militar se creó en 1877 y se cerró en El personal de los dos últimos puntos debía someterse a un 1880. Se volvió a inaugurar en 1895 con el nombre de Academia concurso-oposición. Una vez agotado el personal de los puntos Medico-Militar y en 1918 tomó su antiguo nombre(3). En cuanto arriba señalado, el reclutamiento se realizaba entre el personal a su ubicación pasó por diversas zonas de la capital: calles Rosa- militar y civil con la titulación de practicante en medicina y ciru- les, Altamirano y Quinta, cuartel del Conde-Duque y Chamartín gía. Por tanto, dos características sobresalían en el reclutamiento de la Rosa. Actualmente se encuentra en Carabanchel Bajo, jun- de la Escala Auxiliar de Practicantes: to al Hospital Militar Central “Gómez Ulla”9. En 1988 cambió • En primer lugar, y la más importante, la exigencia del títu- su denominación por la de Academia de Asistencia Sanitaria y lo sanitario correspondiente. el 1992 por la de Escuela Militar de Sanidad. • En segundo lugar, la modalidad de oposición para el ingre- En 1975 se fusionaron la Escuela de Aplicación de Sanidad so tanto entre militares como civiles. Militar, creada en 1959, y la Academia de Sanidad Militar, como Recordamos que estas condiciones únicamente se aplicaban había sucedido con el resto de las Escuelas de Aplicación y Tiro en el Ejército al personal de los Cuerpos más especializados: ju- de las armas y cuerpos del Ejército10. rídicos, médicos, veterinarios y farmacéuticos y a los suboficiales Los métodos y el lugar de formación cambiaron drástica- miembros del Cuerpo Auxiliar de Practicantes de Farmacia re- mente cuando en 1976 se convocó la oposición para cubrir las glados casi al mismo tiempo6. plazas de la XXIII promoción11. En la orden de los que aproba- En 1947 se publicó la primera convocatoria para la oposi- ron la oposición se especificó que los alumnos debían efectuar ción de los grupos de tropa y personal civil contemplándose la su presentación en la Academia General Básica de Suboficiales obligatoriedad de la posesión del título oficial de practicante7. (AGBS) en Tremp (Lérida) para desarrollar el periodo de forma- Las pruebas, de gran dureza, pero acorde con las exigidas para ción de las materias comunes y militares. las demás oposiciones del Estado que se realizaban en la época, La primera fase del curso tenía una duración aproximada de tenían cuatro partes: tres meses orientado a la preparación integral, con cuatro áreas • Reconocimiento médico de formación: • Desarrollo oral de un tema de anatomía, fisiología e higie- • Capacitación militar.- Instrucción de combate y táctica. ne; otro de material médico y medicaciones y, por último, • Preparación científico-técnica.- Topografía un tercero sobre materia quirúrgica, disponiendo de un • Humanística.- Reales Ordenanzas, ética, justicia militar y máximo de diez minutos para cada uno. escritos militares • Desarrollo de un tema de los expuestos en el programa de • Educación física.- Una hora diaria de gimnasia. la oposición, con un tiempo de dos horas. La primera parte de la formación iba dirigida a que tuvieran • Por último, desarrollo práctico de uno de los temas del pro- conciencia de su condición de suboficiales, de los fines de la De- grama, con un tiempo de diez minutos. fensa Nacional y a la ética específicamente militar. La segunda, Los temas elegidos lo serían por sorteo. La primera prueba mucho más definida para su titulación, se realizaba en la Aca- era calificada como “apto” o “no apto”, el resto mediante notas demia de Sanidad Militar, con una duración de tres meses más. numéricas. Todas las pruebas eran eliminatorias siendo obligato- El año 1977 fue decisivo para la Historia de los ATS en ge- rio sacar al menos un cinco en cada una de ellas estableciéndo- neral y para los militares en particular ya que las Escuelas de se coeficientes de ponderación para hallar la nota final de cada Ayudantes Técnicos Sanitarios que existían en las Facultades de opositor. Medicina se convirtieron en Escuelas Universitarias de Enfer- Las pruebas de acceso se realizaron siempre en la Academia mería, integradas en la Universidad, es decir, que los estudios de de Sanidad que, por imperativos académicos, cambió su deno- ATS se convirtieron en carrera universitaria12. Por tanto nuestros minación en 1972, sin que se modificaran las modalidades de ATSM eran universitarios, los primeros suboficiales con título reclutamiento8. universitario. Por la AGBS pasaron catorce promociones (desde la XXIII a la XXXVI) que lucieron las cadeteras blancas sobre sus unifor- FORMACIÓN mes y con la denominación de caballeros alumnos13. Un hito importante tanto para los ATSM como para la AGBS fue que, por Los que obtenían plaza en las pruebas de acceso, ingresaban primera vez en la Historia, la mujer hacía acto de presencia como en la Academia de Sanidad Militar con el título de practicantes- alumnos, para realizar un curso de capacitación profesional y (2) En aquella época, el Cuerpo de Suboficiales del Ejército estaba compuesto de conocimientos militares de una duración de cuatro meses, en por los empleos de sargento y brigada. (3) La Academia de Sanidad Militar se creó por real orden de 20 de mayo de 1877. Colección Legislativa del Ejército (CLE) n.º 189. Tomó el nombre de (1) Durante la Guerra Civil, había personal femenino entre los practicantes Academia de Sanidad Militar por real orden circular 14 de noviembre de de Medicina Militar pero el Ejército no contempló la posibilidad de su 1918. CLE n.º 307. Por último se creó la actual Escuela Militar de Sanidad integración en el nuevo Cuerpo. por real decreto 46 de 24 de enero1992. BOE nº 30.

216 Sanid. mil. 2014; 70 (3) Los suboficiales practicantes y ayudantes técnicos de Sanidad Militar en el Ejército (1945 -1989) militar con todos los derechos y fue en 1988 con la XXXV promo- los suboficiales del Ejército. Durante aquel periodo de tiempo ción en la que nueve diplomadas ingresaron por primera vez en alcanzaron grandes cotas de profesionalidad. Estuvieron presen- una academia militar, y alcanzaron un empleo militar en 198914. tes en los cuarteles, paliando el dolor de los soldados, mandos y sus familias, auxiliaron a los médicos en su trabajo diario, en maniobras y ejercicios y compartiendo las fatigas con el resto de MODELO DE CARRERA los compañeros. Participaron en tres expediciones como Misión Sanitaria Es- Superado el plan de estudios alcanzaban un estatus profesio- pañola a Vietnam del Sur durante el conflicto en aquella parte nal idéntico al que disfrutaba el resto del personal de las armas del mundo. En el conflicto del Sáhara fueron justos protagonis- y cuerpos del Ejército, es decir, uniforme e insignias correspon- tas. Y resultaron imprescindibles desde las primeras misiones dientes a su empleo, gratificaciones, condecoraciones, premios humanitarias en las que participó el Ejército fuera de nuestras de permanencia, las mismas situaciones militares y demás bene- fronteras. ficios de toda índole. Sirvan estas líneas como homenaje de reconocimiento a Los empleos durante el tiempo que pervivió la ley de 1945 aquellos suboficiales por su labor brillante y callada. eran: • Practicantes de primera, con asimilación de teniente • Practicantes de segunda, con asimilación de brigada BIBLIOGRAFÍA Los ascensos se producían por antigüedad y con ocasión de 1. Ley de 17 de marzo de 1945, creando el Cuerpo Auxiliar de Practicantes de vacante sin que fuera necesario superar ningún curso. En 1960 Sanidad Militar. BOE n.º 78. se crearon dos nuevos empleos en el Cuerpo de Suboficiales: sar- 2. Jiménez Rodríguez, I. Las titulaciones quirúrgico-médicas a mediados del gento primero y subteniente15. Fue aplicado al Cuerpo de prac- siglo XIX: los ministrantes, Cultura de los Cuidados. Revista de Enfermería ticantes en 1965 y sólo le afectó uno de ellos, el de subteniente16. y Humanidades nº 19, Universidad de Alicante 2006: 1-21. Para el ascenso a subteniente era necesario tener al menos diez 3. Ley de 9 de septiembre de 1857, de instrucción pública. Gaceta de Madrid (GM) nº 1710. años de antigüedad en el empleo de brigada, lo que sin duda 4. Reglamento de 21 de noviembre de1861, para la enseñanza de Practicantes y perjudicó de manera ostensible las perspectivas de mejora social Matronas. GM nº 332. y económica de los practicantes. Pero para el ascenso a practi- 5. Real decreto de 27 de febrero de 1925, desarrollo del real decreto ley de bases cantes de primera, se eximió del plazo de mínima permanencia de 29 de marzo de 1924, relativa al reclutamiento y reemplazos del Ejército. en el empleo de subteniente. GM n.º 65. Artículo 356. Con la ley de reorganización de 1972 se ampliaron a cuatro 6. Ley de 17 de julio de 1945, por la que se crea el Cuerpo Auxiliar de Practican- tes de Farmacia Militar. BOD n.º 202. los empleos militares de los ATSM, aunque para los suboficiales 7. Orden de 16 de julio de 1947, por la que se convoca oposición para el ingreso solo supuso un cambio en la categoría, bajando de segunda a en el Cuerpo Auxiliar de Practicantes de Sanidad Militar. Diario Oficial del tercera: Ejército (DOE) n.º 162. • ATSM mayor, asimilado a comandante 8. Ley de 19 de 10 de mayo de 1972, por la que se reorganiza el Cuerpo Auxi- • ATSM de primera, asimilado a capitán liar de Practicantes de Sanidad Militar. BOD nº 113. A partir de aquella ley el Cuerpo pasó a denominarse Auxiliar de Ayudantes Técnicos de Sanidad • ATSM de segunda, asimilado a teniente Militar, ATSM. • ATSM de tercera, asimilado a brigada o subteniente, de- 9. Fernández Maldonado, E. Retazos de una Historia. Tremp, 1999: 139. pendiendo de la antigüedad en el Servicio. 10. Decreto 1647, de 23 de septiembre de 1959, por el que se crea la Escuela de Las vacantes de los ATSM de tercera y segunda serían cu- Aplicación de Sanidad Militar. BOE n.º 231. Orden de 28 de noviembre de biertas indistintamente, lo que suponía que cuando ascendieran 1975, por la que se fusionan en Madrid la Escuela de Aplicación de Sanidad Militar y la Academia de Sanidad Militar. DOE n.º 271. 17. no perderían el destino 11. Orden de 23 de abril de 1976, por la que se convoca el concurso-oposición En relación con las edades de retiro forzoso, la ley de 1972 res- para cubrir plazas del Cuerpo Auxiliar de Sanidad Militar. DOE n.º 106. petó lo dispuesto en 1945 que las había fijado en los sesenta años 12. Real decreto 2128, de 23 de julio de 1977, sobre integración en la Universidad de edad, a excepción de los procedentes del CASE y del Cuerpo de de las Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios como Escuelas Universita- Practicantes de Medicina y Cirugía que conservaban los derechos rias de Enfermería. BOE n.º 200. 13. Un total de 278 alumnos y alumnas de los que 274 finalizaron con éxito el adquiridos en sus respectivas escalas de origen, así como las asimi- curso. laciones, consideraciones, sueldos, quinquenios, etc. 14. Real decreto-ley 1, de 22 de febrero de 1988, por el que se regula la incorpora- La ley reguladora del régimen del personal militar profesional ción de la mujer a las Fuerzas Armadas. La XXXV promoción de ATSM fue- de 1989 significó un punto de inflexión para todos los militares, y ron nombrados alumnos por resolución 432/38786/88. BOD n.º 159 y fueron muy especialmente para los ATSM. Nuestros practicantes deja- ascendidos a Ayudantes Técnicos de Sanidad Militar de Tercera, asimilados ron de pertenecer a la categoría de suboficiales y pasaron a engro- a brigada, por resolución 562/04597/89. BOD n.º 51. 15. Ley 46, de 21 de julio de 1960, por la que se crean dos nuevas categorías en el sar las filas de los oficiales de la Escala Media, desde el empleo de Cuerpo de Suboficiales del Ejército. BOE n.º 176. alférez, como titulados universitarios que eran. Por ello dejaron 16. Orden de 14 de mayo de 1965, por el que se aplica al Cuerpos de Auxiliares de asistir al curso que se había impartido en la AGBS desde 1976 de sanidad Militar las categorías militares de la ley 46 de 21 de julio de 1960. al mismo tiempo que perdieron la exclusividad de su pertenencia DOE n.º 112. al Ejército, al unificarse en una única escala todos los ATSM del 17. Orden de 30 de junio de 1972, de desarrollo de la ley 19/1972 por la que se reorganiza el Cuerpo de Auxiliar de Practicantes de Sanidad Militar. BOE 18 Ministerio de Defensa, en los denominados Cuerpos Comunes . n.º 166. Pero eso ya es otra Historia. Aquella ley puso punto y fi- 18. Ley 17, de 19 de julio de 1989, Reguladora del Régimen del Personal Militar nal a 54 años de convivencia de los practicantes y ATS entre Profesional. BOE n.º 172. Punto 2, artículo 29.

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X Congreso Nacional de Investigación de Pregrado en Ciencias de la Salud 4-5 abril 2014. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España Sanid. mil. 2014; 70 (3): 218-237; ISSN: 1887-8571

de 65 años. Estas infecciones justifican más de 100.000 ingresos hospitalarios al año, ABORDAJE TRANSACRO DE GIST RECTAL explican el 40 % de todas las infecciones nosocomiales y cuando producen bacteriemia AUTORES Y CENTRO: Orus García R., Aguilar Ruíz V., Chalup Torija N., Crivillén se asocian a tasas de mortalidad de hasta el 5%. Anguita O., Santos Duque B., Vaquerizo Serrano J.D., Villadóniga Sánchez A. El diagnóstico de ITU no es siempre fácil, requiere la presencia de bacteriuria Universidad de Alcalá de Henares. significativa, asociada a la presencia de síntomas genitourinarios. Esta definición TUTORES: Peraza Casajús J.M., Sainz González F. Hospital Central de la Defensa exige que los pacientes sean capaces de referir sus síntomas, y no siempre ocurre, y “Gómez Ulla”, Madrid. por tanto puede dificultar la distinción entre la bacteriuria asintomática y la infección urinaria. Entre los factores de riesgo para padecer una ITU destacan la demencia, el INTRODUCCIÓN: uso de sondas urinarias permanentes y la incontinencia urinaria o fecal. Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) suponen el 0,2% de todos los Estos motivos hacen que el tratamiento antibiótico por la sospecha de una ITU sea tumores malignos del tracto gastrointestinal. El 5% de ellos se localizan a nivel rectal, una decisión no siempre fácil de sustentar. Los problemas crecientes derivados de representado el 0,1% de los tumores rectales. la resistencia antibacteriana o el incremento de casos de infección por Clostridium OBJETIVOS: difficile son ejemplos que apoyan la necesidad de una indicación adecuada de Describir una tumoración poco frecuente a tener en cuenta ante la presencia de una antibioterapia. masa sacra, su abordaje quirúrgico y su tratamiento quimioterápico adyuvante. El conocimiento de la flora más habitual entre los pacientes de un área sanitaria y la MATERIAL y METODOS: resistencia a los antibióticos de los microorganismos aislados con mayor frecuencia Varón de 59 años, fumador de 40 cigarrillos/día, que presenta dolor en región anal de pueden ayudar a la toma de decisiones clínicas en el tratamiento de las ITU. un año de evolución. El paciente refiere un episodio de rectorragia escasa, tenesmo y OBJETIVOS estreñimiento, más acentuado en los últimos meses. Al tacto rectal se palpa una masa lisa Determinar la prevalencia de la ITU y bacteriuria asintomática entre los pacientes y abombada, dura y dolorosa en la pared posterior rectal. Anuscopia: abombamiento de hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Central de la Defensa. zona retrorrectal, mucosa íntegra. Colonoscopia: abombamiento sobre zona posterior de Conocer la flora y antibiograma entre los aislamientos microbiológicos obtenidos pared rectal, mucosa íntegra y resto de exploración normal. TAC toracoabdominopélvica: mediante urocultivos. tumoración retrorrectal. RNM: tumoración retrorrectal, depende de la pared posterior Conocer los factores de riesgo asociados a la aparición de ITU y establecer la rectal. Ecoendoscopia: tumoración dependiente de la pared posterior del recto medio, rentabilidad del urocultivo. afecta esfínteres respetando mucosa y submucosa. Analítica: CEA 10.28. MATERIAL Y MÉTODOS. RESULTADOS: Estudio transversal descriptivo. Muestreo consecutivo. Se practica incisión sobre línea sacra media hasta margen anal, extirpación de Se pretende recoger al menos una muestra de orina para urocultivo al ingreso de todos coxis, apertura de elevador del ano en línea media y del esfínter externo, apreciando los pacientes que cumplan los siguientes criterios de inclusión: tumoración del tamaño de 5x5cm que ocupa la pared posterior del recto. Se realiza Pacientes hospitalizados en el servicio por cualquier motivo. biopsia intraoperatoria de la tumoración, informada como posible tumor de GIST. Se Mayores de 60 años procede a extirpar el mismo con apertura de mucosa de pared rectal posterior. Se realiza Variables: sutura mucosa y del músculo del esfínter y elevador. Se deja drenaje tipo Penrose y se Sexo, edad, motivo de ingreso hospitalario, tratamiento antibiótico previo. cierra la herida. Se realiza colostomía sigmoidea en asa. Estudio anatomopatológico: Factores de riesgo (presencia de hiperplasia prostática benigna (HPB), sondaje tumoración constituida por haces de células con núcleos elongados, muestra menos vesical, Diabetes Mellitus, litiasis, ITU en los 12 meses previos, obstrucción del tracto de 5 mitosis por 10 campos de gran aumento. Las células tumorales muestran urinario, antibioterapia en los tres meses previos, hospitalización en los seis meses Vimentina+, Ckit+, Desmina-, DOG-1+, Actina+, S-100-, CD-34+. Tumor estromal previos). gastrointestinal (GIST) de bajo grado (g-1). La evolución es satisfactoria, siendo dado Urocultivo, antibiograma, síntomas urinarios, bacteriuria asintomática, tipo de de alta cinco días tras la intervención. Posteriormente, inicia tratamiento con imatinib infección urinaria, tratamiento empírico y tipo o no. durante 3 años, por riesgo de recidiva (tamaño y localización). CONCLUSIONES: Los GIST rectales son tumores raros, si se localizan deben se resecados. El riesgo de malignización depende del tamaño tumoral y del índice mitótico. El tratamiento ALOTRASPLANTE FACIAL: UN PROCEDIMIENTO INNOVADOR quirúrgico puede realizarse mediante resección local endoscópica, resección anterior AUTORES Y CENTRO: Casas Rivera A. Castellanos Andrés D. Cataraín Ruíz S. baja, amputación abdominoperineal o resección local mediante un abordaje transacro Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Odontología. Departamento de como en nuestro caso, dependiendo del tamaño y localización del tumor. Medicina y Cirugía Bucofacial (Estomatología III). TUTORES: Fernández-Tresguerres I. Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Odontología.

AISLAMIENTOS MICROBIOLÓGICOS EN LOS UROCULTIVOS INTRODUCCIÓN: REALIZADOS A LOS PACIENTES INGRESADOS EN EL SERVICIO DE El trasplante facial se ha convertido en una opción quirúrgica innovadora indicada en MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA pacientes en los que las técnicas de reconstrucción convencionales han fracasado . En AUTORES Y CENTRO: Delgado González. A, Torres León .J. Universidad de Alcalá. términos generales, se ha utilizado para resolver situaciones clínicas acompañados de Hospital Central de la Defensa. pérdida severa de hueso y tejido facial blando que se observa en graves deficiencias estéticas, funcionales y sensoriales como consecuencia de ataques de animales, INTRODUCCIÓN quemaduras, heridas de bala, neurofibromatosis de tipo I y las ablaciones de cáncer, Las infecciones del tracto urinario (ITUs) son la segunda causa de hospitalización entre otros. Sin embargo, la reconstrucción funcional y estética completa de la cara sigue por enfermedad infecciosa, después de las respiratorias, entre la población de más siendo un desafío, a pesar de la aplicación de técnicas meticulosas y el desarrollo de

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enfoques innovadores. El trasplante facial está incluido en el concepto de alotrasplante de tejido compuesto (CTA) que combina la piel, los huesos, los músculos, tendones APROXIMACIÓN AL PERFIL DE LA POBLACIÓN OBSTÉTRICA ATENDIDA y nervios. Hasta la fecha, los trasplantes de tejidos se han descrito en las manos, la EN EL HOSPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA, GÓMEZ ULLA pared abdominal, la lengua, la laringe, la cara, el esófago y la rodilla. Aunque CTA AUTORES Y CENTRO: Romero Gismera E., Jiménez Cabañas M., Zagrean D. actualmente se encuentra todavía en una fase experimental, los resultados funcionales Universidad de Alcalá de Henares. Dpto. de Especialidades Médicas. y estéticos que se han reportado son muy alentadores. TUTOR: García Anaya, Mª del Puerto. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital OBJETIVOS: Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. El objetivo de este estudio es realizar una revisión de la bibliografía actual sobre el trasplante facial, para identificar los avances en este campo de la cirugía, los resultados INTRODUCCIÓN: de los trasplantes faciales realizados en las últimas décadas y los debates éticos y La inmigración desde países con menos recursos supone cambios económicos, sociales y psicológicos que genera este procedimiento. culturales para el país receptor, que también se ven reflejados en el ámbito sanitario .El MATERIAL y METODOS: Hospital Gómez Ulla, situado en el distrito de Carabanchel, con una población inmigrante Se ha realizado una revisión bibliográfica en la que se ha utilizado literatura científica del 22,8%, supera claramente la media de Madrid (16,9%). de la biblioteca de la facultad de Odontología de la UCM. También se han empleado OBJETIVOS: artículos procedentes de las bases de datos Medline, Pubmed, Scielo y CompluDoc; Describir el perfil de la población obstétrica atendida en el Hospital Gómez Ulla en un limitando la búsqueda al español e inglés como idioma. Utilizando como palabras clave periodo de tres años (2011-13). “facial transplantation”, “allotransplantation”, “reconstructive surgery”, “bioethics”. Elaborar, en una segunda fase, una base de datos con la información recogida en el Servicio RESULTADOS Y CONCLUSIONES: de Obstetricia que servirá para la realización de estudios posteriores. Desde el primer trasplante facial en 2005 hasta 2013, se han publicado 18 casos MATERIAL Y MÉTODOS: clínicos. De la mayoría se han obtenido buenos resultados; pero en algún caso ha Estudio descriptivo transversal de la actividad obstétrica del distrito de Carabanchel. Se habido complicaciones estéticas, o relacionadas con rechazo del injerto en los estudió un total de 1358 partos atendidos entre el 1 de enero del 2011 y el 31 de diciembre tratamientos extensos y personas de edad avanzada o con cáncer, además de las del 2013 en el Hospital Gómez Ulla. Las variables incluidas en el análisis fueron: edad, complicaciones éticas, sociales y legales. procedencia, vía y tipo del parto, peso y pH del recién nacido. Todos los datos se obtuvieron del Libro de Registro de Partos de la Maternidad del Hospital. RESULTADOS: Se registraron 1358 partos. Del total, el 67,4% fueron gestantes no españolas, y específicamente el 46,2% fueron latinoamericanas. El 72,2% de los partos fue porvía ANDAR Y MONTAR EN BICI POR MADRID: VALIDACIÓN DE UNA vaginal, con un 80,1% eutócicos, mientras que el 27,3% fueron cesáreas. La edad media ESCALA DE MEDIDA materna fue 29,8 años. Entre las gestantes españolas y del resto de Europa, la tasa de partos AUTORES Y CENTRO: Gullón Tosio P., Alfayate Gallego S., Escobar Martínez vaginales fue idéntica y la de cesáreas muy similar (26,4% y 23,2% respectivamente). La F., Bilal U., Diez Escudero J., Franco Tejero M. Escuela Nacional de Sanidad. media del peso del recién nacido fue de 3384 gramos, y la del pH fue 7,32. Universidad de Alcalá, Grupo de Epidemiología Social y Cardiovascular. CONCLUSIONES: Predominio de gestantes de procedencia extranjera, destacando las de procedencia latina. INTRODUCCIÓN: No se encontró relación entre la edad materna y el tipo de parto, pero sí entre este último y la La actividad física disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular. La investigación procedencia. El tipo de parto es equiparable entre las gestantes españolas y las del resto de del entorno urbano es crucial para promover la actividad física en nuestra población. Europa. No se encontró relación entre la procedencia materna y el peso del recién nacido. El OBJETIVOS: índice de cesáreas del hospital es superior al recomendado por la OMS (15%). Validar una herramienta para medir el entorno de las calles para andar e ir por bicicleta en Madrid y validar el uso de esta herramienta por Google Street View (GSV) usando la medición directa como Gold-Standard. MATERIAL y METODOS: CÁNCER DE CUELLO UTERINO RELACIONADO CON LA INFECCIÓN Se seleccionaron 36 secciones censales de 3 áreas diferentes (12 por área) en Madrid POR VPH correspondientes a densidades de población baja, media y alta. La unidad de análisis AUTORES Y CENTRO: D.C. Carreño Felices MJ, D.C. Díaz Martínez R, C.C. Dris fue el segmento, definido como el espacio de calle entre dos intersecciones. Mohamedi R, C.C. Fernández Berzosa T, C.C. García Guerrero S. Centro universitario Para medir los segmentos usamos una versión adaptada del Systematic Pedestrian and de la Defensa. Universidad de Alcalá. Cycling Envirionment Scan (SPACES), que mide cuatro factores de las calles según la TUTOR: García Rosado MV. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. adecuación para andar y montar en bicicleta: vía, seguridad, estética y destinos. Cada factor está dividido en elementos, y estos, en ítems. Dos investigadores completaron INTRODUCCIÓN: dos veces el SPACES para cada uno de los segmentos: una, directamente en las calles; El cáncer de cuello uterino es una enfermedad neoplásica asentada en la unión escamo- y otra, usando GSV. La mitad de los segmentos se midieron primero directamente y columnar que abarca lesiones precancerosas que pueden derivar en carcinoma in situ. Las luego con GSV; la otra mitad, al revés. Un investigador también midió con ambos mujeres corren el riesgo de padecer este tipo de cáncer durante toda su vida. Una infección métodos el área de densidad media en 2013. muy común provocada por el virus del papiloma humano (VPH) está asociada con casi Para el análisis usamos el Coeficiente de Correlación Intraclase (ICC) que compara el todas las alteraciones displásicas y cáncer del cuello uterino. Esta cifra se reduce en grado de acuerdo de: 1) Google Street View contra medición directa. 2) Acuerdo inter- países que usan pruebas de diagnóstico citológicas tales como la prueba de Papanicolaou observador. 3) Acuerdo intra-observador entre la medición de 2013 y de 2014. El ICC o el cribado. Los tipos de VPH 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70% varía de 0 a 1, con 1 indicando una concordancia perfecta. de los canceres de cérvix, vagina y ano y cerca del 30-40% de los cánceres de la vulva, RESULTADOS: pene y orofaringe. Sin embargo, se ha evidenciado de forma generalizada una falta de Los resultados preliminares (un área y uno de los investigadores) dan un grado conocimiento en la población, que se podría paliar mediante medidas de concienciación. de concordancia entre la medición directa y online muy alto. De los factores, OBJETIVOS: seguridad y destinos son los que más concordancia muestran (ICC=0,88 e ICC=0,83, Llevar a cabo un estudio descriptivo que nos permita conocer el grado de información respectivamente), y todos menos el factor vía para ir en bicicleta muestran un grado del VPH en hombres y mujeres jóvenes de las Fuerzas Armadas españolas. Mediante la de concordancia aceptable (ICC>0.7). Entre los elementos, los valores más bajos de realización de una encuesta pretendemos determinar la estrategia preventiva a realizar. acuerdo son para la superficie (ICC=0,38 para andar e ICC=0,33 para ir en bicicleta) MATERIAL: y las evaluaciones subjetivas (ICC=0,33); el resto de los elementos muestran un grado Para recabar la información se aplicará un cuestionario estructurado, anónimo y de acuerdo de moderado a casi perfecto. voluntario que comprenderá tres apartados: · Preguntas referidas a datos demográficos. CONCLUSIONES: Preguntas referidas al grado de conocimiento de la infección por VPH y el cáncer de La herramienta SPACES es correcta para su utilización en una ciudad Europea como cérvix. · Preguntas referidas exclusivamente a mujeres de las FAS. Madrid y su uso mediante GSV es una alternativa fiable para medir el entorno urbano METODOS: de las calles para andar e ir en bicicleta. En primer lugar, realizaríamos un estudio piloto sobre 50 sujetos destinados en la Brigada de Sanidad (BRISAN) para evaluar la calidad de la encuesta. Posteriormente,

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en base a los resultados obtenidos, desarrollaríamos este procedimiento en las distintas tumoral para su tratamiento precoz, ya que según estudios publicados, la demora unidades de las Fuerzas Armadas, siguiendo los criterios previamente empleados. estándar desde la consulta al MAP de carcinomas basocelulares o escamosos, y la RESULTADOS: extirpación en el hospital, era de 167 días. En el caso de melanoma maligno la demora Se está desarrollando la primera fase del estudio piloto, a la espera aún de resultados. era de 90 días. En otro estudio los errores clínicos/ efectos adversos se reconocen CONCLUSIONES: como frecuentes, declarando los médicos de AP inseguridad en dermatología y En función de las conclusiones obtenidas en este estudio, se valorará la necesidad de cuidados paliativos. Por ello se hace necesario el análisis de concordancia interna tomar las medidas necesarias al respecto, tales como programas de educación para la en los diagnósticos dermatológicos en un servicio de dermatología hospitalario. salud, entre otros. ¿Serán iguales los diagnósticos realizados entre los distintos médicos dentro del mismo servicio? ¿Qué grado de diagnósticos acertados se obtendrán? ¿Coinciden los diagnósticos clínicos con los diagnósticos obtenidos mediante exploraciones complementarias como Dermatoscopia simple, Dermatoscopia Digitalizada, o CIRUGÍA ORTOGNÁTICA PRIMERO Y ORTODONCIA DESPUÉS. UNA Anatomía Patológica? Los estudios que miden el acuerdo entre dos o más observadores REVISIÓN deben incluir el coeficiente Kappa, puesto que transmite una medición cuantitativa del AUTORES Y CENTRO: Negrillo Moreno A., Alamán Fernández J.M., San Román grado de acuerdo entre observadores y es aplicable a interpretaciones radiográficas, Calvar P., Bugella Bretón S. Universidad Complutense de Madrid. Facultad de examen físico u otros exámenes de diagnóstico que se basan en un cierto grado de Odontología. interpretación subjetiva. OBJETIVO: INTRODUCCIÓN: Principal/General: determinar el grado de concordancia diagnóstica en patología La innovación de “surgery first” ó cirugía ortognática sin preparación previa de dermatológica en atención especializada. Secundarios/Específicos:Valorar la ortodoncia, surgió como un avance para disminuir el tiempo de trabajo y aumentar concordancia con el diagnóstico anatomopatológico y estudiar la concordancia según la satisfacción del paciente desde el punto de vista estético, psicológico y funcional. el grado de complejidad de la patología estudiada. OBJETIVOS: MATERIAL Y MÉTODOS: En esta revisión analizamos sus resultados terapéuticos respecto a la cirugía Estudio observacional de corte transversal. Población a estudio: pacientes que acuden ortognática convencional. a la consulta de dermatología del HCD desde el SERMAS y de ISFAS. Muestreo: MATERIAL Y MÉTODOS: consecutivo no probabilístico tomando como criterio de inclusión todos aquellos Se realizó una búsqueda bibliográfica de los últimos 10 años en la base de datos pacientes de ambos sexos y sin límite de edad con una patología dermatológica de de Medline, Pubmed y Cochrane, con las palabras claves: surgery first, orthognatic cualquier etiología en un primer diagnóstico. Tamaño muestral: Una muestra aleatoria surgery, surgical orthodontic treatment. Los criterios de inclusión fueron los artículos de 320 individuos es suficiente para estimar, con una confianza del 95% y una precision que trataban casos de cirugía ortognática sin ortodoncia previa y cualquier tipo de de +/- 5 unidades porcentuales, un porcentaje poblacional que previsiblemente sera de maloclusión. alrededor del 60%. RESULTADOS: Material: dermatoscopio manual y digital y aparataje y equipos para estudio De todos los artículos encontrados, 3 tratan cirugías monomaxilares de maloclusión de anatomopatológico. Método estadístico: Índice Kappa. clases III, 1 de maloclusión de clases II y 5 artículos tratan sobre cirugías bimaxilares. Las osteotomías más frecuentes han sido: Lefort tipo I segmentado y BSSO. Los protocolos de tratamiento difieren de unos artículos a otros. DISCUSIÓN: La cirugía ortognática convencional consta de una ortodoncia prequirúrgica entre 15 y CORRELACIÓN ENTRE LA EDAD CRONOLÓGICA, DENTARIA Y OSEA 24 meses, para descompensar las arcadas dentarias, acentuando el problema esquelético EN UNA MUESTRA DE NIÑOS ESPAÑOLES y empeorando el aspecto estético del paciente; y una ortodoncia postquirúrgica entre AUTORES: Molinero Mourelle P., Del Piñal Luna I. 7 y 12 meses. La cirugía ortognática sin ortodoncia previa supone una disminución en TUTORA: Bartolome Villar B. Universidad Europea de Madrid. Facultad de Ciencias el tiempo de tratamiento, corrigiendo el problema óseo desde el inicio. Los objetivos Biomédicas. Odontologia. son el alineamiento dentario y la coordinación de las arcadas dentarias durante un INTRODUCCIÓN: tiempo máximo de 12 meses. El tratamiento de ortodoncia puede empezarse entre 1 La maduración dental es un proceso progresivo, continuo y acumulativo que se puede semana y 1 mes tras la cirugía. Las fuerzas ortodóncicas resultan más eficientes por el seguir desde el nacimiento hasta los 18-19 años, estando menos influenciada por “fenómeno local de aceleración”, donde intervienen los mediadores de la inflamación. factores externos e internos (nutricionales, hormonales, etc…) que otros sistemas en Respecto al protocolo de actuación: los artículos coinciden en que los brackets deben desarrollo del organismo. colocarse previo a la cirugía, unos autores mantienen un arco de acero pasivo con los Dentro de nuestro ámbito odontológico, el ser capaces de conocer el crecimiento del ganchos quirúrgicos; otros sugieren colocar un arco de Niti tras la cirugía y utilizar niño y su estado de desarrollo adquiere especial importancia para poder establecer un mini-implantes como anclaje. correcto diagnóstico y planificación del tratamiento odontopediátrico y ortodóncico. CONCLUSIONES: La maduración dental ha sido utilizada como un indicador para evidenciar este proceso La cirugía ortognática sin ortodoncia previa provoca una mayor actividad osteoclástica de crecimiento, proporcionándonos información no sólo de la edad biológica de una y cambios metabólicos, acelerando el movimiento dental y reduciendo el tiempo de persona sino también permitiendo establecer diferencias del proceso de maduración tratamiento. Produce una mejora inmediata del perfil. Es importante una cuidadosa entre razas y sexos Además, esta maduración dental, expresada como estimación de selección del paciente, planificación del tratamiento precisa y comunicación entre el la edad (edad dental) ha sido un método muy utilizado en odontología legal y forense cirujano y el ortodoncista. fundamentalmente para obtener información sobre la edad fisiológica cuando los datos de nacimiento son inexistentes o existen dudas. Sin embargo, esta edad dental no siempre se correlaciona con una correcta edad ósea del niño; de ahí la realización de la presente investigación CONCORDANCIA INTERNA DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN UN OBJETIVOS: SERVICIO DE DERMATOLOGÍA Analizar si existen diferencias entre la edad dental y la edad ósea en una muestra de AUTOR Y CENTRO: López de la Oliva Calvo L., Vidal Asensi S. Hospital Central niños españoles. Observar si existen diferencias entre sexos. de la Defensa “Gómez Ulla” . MATERIAL: INTRODUCCIÓN: La muestra estará constituida por 60 radiografías panorámicas y 60 radiografías de Las consultas de dermatología suponen alrededor de un 10-15% de las consultas de muñeca de niños españoles entre los 7 y los 14 años de edad. Atención Primaria (AP). El médico de AP (MAP) debe reconocer la importancia de las MÉTODO: patologías dermatológicas y tener criterios claros de remisión al especialista, debido Se realizó un estudio observacional, transversal retrospectivo. La edad dental se a su frecuencia, diagnóstico habitualmente sencillo mediante la inspección clínica, estableció según los estadios de Demirjian en las radiografías panorámicas examinadas escasez actual de especialistas en dermatología y sobrecargas de las consultas de éstos. mientras que la edad ósea se determinó comparando las radiografías de muñeca con A su vez es importante una adecuada derivación al especialista en casos de patología los estándares establecidos según el Atlas de Greulich y Pyle.

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RESULTADOS: - Prematuridad: Se ha relacionado un nivel de salud bucal materna deficiente con el Los resultados obtenidos tras la realización del estudio se analizarón según el método riesgo de parto prematuro. El niño prematuro tiene mayor probabilidad de desarrollar estadístico para determinar si existían diferencias entre la edad cronológica y la edad problemas de maloclusión y retraso de la erupción. dental y la edad ósea para observar si estas diferencias eran significativas. Además se - Transmisión de microorganismos: La flora definitiva del recién nacido se establece observó si existían diferencias entre ambos sexos. en los primeros meses de vida extrauterina. CONCLUSIONES: • Caries: Enfermedad infecciosa, transmisible y multifactorial relacionada con Según los resultados obtenidos podremos establecer si la edad dental es un método higiene insuficiente, alimentación nocturna y azucarada, colonización bacteriana y fiable para poder estimar y conocer la edad biológica de un niño. nivel socioeconómico. Se ha relacionado la pronta colonización durante el periodo preeruptivo con el mayor riesgo de padecer caries tras la erupción. • Candidiasis oral: Infección que no suele darse en sujetos sanos pero es común en pacientes inmunodeprimidos y en tratamientos prolongados con corticoesteroides inhalados. - Maloclusión: A partir de la propia prevención de la caries así como de unos hábitos CORRELACIÓN ENTRE LO PLANIFICADO Y LOS RESULTADOS EN alimentarios adecuados, ya desde el nacimiento. CIRUGIA ORTOGNÁTICA CONCLUSIONES: AUTORES Y CENTRO: Sanz Esporrin A., Alamán Fernández, J.M., San Román - La salud bucodental de los niños es de gran importancia para su salud general, y Calvar, P., Bugella Bretón, S. Universidad Complutense de Madrid. Facultad de depende directamente de su higiene bucal y de la de sus cuidadores. Odontología. - Es conveniente implantar un protocolo de cuidados bucodentales tal como el que INTRODUCCIÓN: presentamos en este trabajo, integrado en el protocolo general de atención al niño La cirugía ortognática se realiza para corregir los defectos en la relación del maxilar durante su ingreso hospitalario. y la mandíbula en pacientes adultos, mejorando la oclusión y las relaciones faciales. - Los sanitarios se convierten temporalmente en miembros del ámbito íntimo del La predictibilidad en estos procedimientos es muy importante debido a la exactitud niño, por lo que deben mantener una adecuada higiene oral para prevenir infecciones de movimientos deseados y el estudio de los cambios en los tejidos blandos que van nosocomiales. asociados, repercutiendo en la estética facial. En una revisión de 46 casos intervenidos - Debemos fomentar y educar en hábitos alimentarios adecuados, para favorecer un en sentido anteroposterior se observó que el 80% de los casos no sobrepasó los 2 mm correcto desarrollo facial y evitar las maloclusiones. de discrepancia de la predicción inicial y el 43% estuvo comprendido en 1 mm. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó una búsqueda de los últimos 10 años en el sistema de datos Pubmed, Medline, Science Direct, Cochrane. Las palabras clave utilizadas fueron: “predictibility in DAPTOMICINA: ¿SOLUCIÓN AL TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR orthognatic surgeon”, ”orthognatic prediction”, ”orthodontic surgical”. GRAM POSITIVOS MULTIRRESISTENTES?. RESULTADOS: AUTORES Y CENTRO: Fernández-Vigo Arias E., Galván Alaiz P., Facultad de Se encontraron diez artículos basados en la cirugía ortognática y sus resultados, Farmacia, USP-CEU, Madrid. consiguiéndose en el 80% de los casos un gran éxito posquirúrgico y observándose la TUTORES: Gradillas Nicolás A., Pozuelo de Felipe M. J., Facultad de Farmacia, estabilidad de la cirugía ortognática a largo plazo. USP-CEU, Madrid. CONCLUSIONES: INTRODUCCIÓN: La cirugía ortognática tiene una gran predictibilidad con valores máximos de La vancomicina fue durante mucho tiempo el único antibiótico eficaz para el tratamiento discrepancia con la predicción prequirúrgica entre 1 y 2 mm. de infecciones invasivas producidas por bacterias grampositivas multirresistentes. Sin BIBLIOGRAFIA: embargo la aparición de cepas resistentes motivó la necesidad de búsqueda de nuevos 1.The predictability of maxillary repositioning in LeFort I orthognatic surgery, antibacterianos. Entre ellos destaca la daptomicina, un antibiótico con un novedoso Ron Jacobson,DDS,MS,M. Sarver,DMD. American Journal of Orthodontics and mecanismo de acción y una estructura química totalmente diferente a los fármacos Dentofacial Orthopedics,2001, 122,2. utilizados hasta el momento. 2.The Hierarchy of stability and predictability in orthognatic surgery with rigid OBJETIVOS: fixation: an update and extensión; WR ,Proffit. Head and Face Medicine 2007,3:21. Comparar la daptomicina con los últimos agentes antibacterianos descubiertos para ver cuál de ellos ofrece las mejores propiedades de seguridad y eficacia frente a infecciones causadas por cepas multirresistentes de bacterias grampositivas. MATERIAL Y MÉTODO: CUIDADOS BASICOS ORALES DEL RECIEN NACIDO Y EL NIÑO EN Se compararon cuatro antibióticos: vancomicina, daptomicina, linezolid y tigeciclina. UNIDADES HOSPITALARIAS Se analizaron los siguientes parámetros: mecanismo de acción, indicaciones, espectro, AUTORES Y CENTRO: Escudero Galicia I. Odontología, Universidad San Pablo vía de administración, resistencias, efectos adversos, mecanismos de resistencia CEU. DUE Hospital Sanitas la Zarzuela. y farmacocinética; obtenidos de diferentes estudios, de las fichas técnicas de los TUTOR: González-Costa V. fármacos y de la experiencia clínica que de ellos se tiene. CONCLUSIONES: INTRODUCCIÓN: El perfil de resistencias de la daptomicina es el más bajo debido a que las bacterias Se presenta una revisión bibliográfica acerca del cuidado oral del recién nacido y del tienen limitaciones para modificar su membrana plasmática. Se utiliza en aquellos niño. La motivación por este tema surge ante la necesidad de difusión y actualización casos donde la vancomicina no ha sido eficaz. Frente a linezolid, presenta mejor perfil de conocimientos sobre el mismo. farmacocinético y mayor margen terapéutico, haciendo del primero un fármaco más OBJETIVOS: seguro. Aunque la daptomicina tiene menor espectro antibacteriano que tigeciclina, es Los objetivos del presente trabajo son: el fármaco de elección en meningitis producidas por grampositivos mutirresistentes . - Concienciar a los sanitarios de la importancia del cuidado bucodental. - Conocer la forma de actuación para el cuidado bucodental del niño. - Fomentar el autocuidado oral de tutores y profesionales de la salud. - Educar en hábitos saludables para promover un crecimiento y desarrollo armónicos DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE). del sistema estomatognático. TOXICIDAD ASOCIADA A SU TRATAMIENTO MATERIAL Y MÉTODOS: AUTORES Y CENTRO: López Guijarro P., Martín González A., Ojeda Jiménez M.C., Búsqueda bibliográfica: MEDLINE/PubMed, EMBASE y Google Académico. Picaporte Fuentes P., Romero Hernández J.F. Centro Universitario de la Defensa. Madrid. Palabras clave: recién nacido, salud bucodental, tetina, chupete, microorganismos TUTOR: Santos-Ruiz Días M.A. Centro Universitario de la Defensa. Madrid. infancia, niño intubado, caries rampante, dental care, breastfeeding, bottle feeding, non sucking habits. INTRODUCCIÓN: RESULTADOS: Desde el inicio de la aplicación de los tratamientos antiangiogénicos, muchos han Los cuidados orales previenen: sido los avances en los medicamentos (pegaptamib, ranibizumab) en dicha materia

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mejorando las condiciones de los afectados por la DMAE exudativa, aunque a un aptas para el diagnóstico de la tuberculosis bovina por no alcanzar los requerimientos precio excesivamente alto (entre 4.500€ y 25.000€ anuales) que debe afrontarse de mínimos. por vida y que, sin embargo, no cura la enfermedad en su totalidad. En los últimos CONCLUSIONES: años, se ha contemplado e incluso se ha llegado a usar en casos muy determinados, Es fundamental que las tuberculinas empleadas en las campañas de erradicación la posibilidad de aplicar un tratamiento antiangiogénico (bevacizumab) que, de la enfermedad cumplan unos requisitos mínimos de potencia para asegurar una anteriormente, se usaba en el tratamiento del cáncer de colon. Su principal impulsor sensibilidad adecuada. De esta forma se maximiza la detección de animales infectados es su bajo precio en comparación con los anteriores medicamentos (600€ anuales), favoreciendo la erradicación de la enfermedad. lo cual supondría un ahorro importante a la salud pública. Además, algunos estudios actuales han demostrado la similar eficacia de estos medicamentos. Sin embargo, su comercialización no se ha iniciado debido a la falta de estudios que avalen su seguridad en cuanto a posibles complicaciones y efectos adversos, así como factores de EL APARATO DE HERBST EN EL TRATAMIENTO DE LAS riesgo que podrían limitar su uso en determinados pacientes por sus condiciones sanitarias MALOCLUSIONES DE CLASE II (enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares previas, toma de otros fármacos). AUTORES Y CENTRO: Nogal Coloma A. Departamento de Profilaxis, Odontopediatría OBJETIVOS: y Ortodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid. Comparativa de los efectos adversos entre el ranibizumab y el bevacizumab en el TUTORES: San Román Calvar P., Alamán Fernández JM., Bugella Bretón SC. tratamiento contra la DMAE. INTRODUCCIÓN: La aparatología funcional es el tratamiento de elección en las MATERIAL Y MÉTODOS: maloclusiones de clase II de causa mandibular o mixta. Dentro de estos aparatos Consiste en un estudio de cohorte fija en el que se va a realizar un seguimiento funcionales, el introducido por Herbst y modificado posteriormente por Pancherz ha prospectivo durante un año de dos grupos de pacientes con DMAE húmeda, siendo resultado ser de los más eficaces. tratados uno con Bevacizumab y otro con Ranibizumab, de manera que durante el OBJETIVOS: El objetivo de esta comunicación es exponer los principales efectos del seguimiento se recogerán datos principalmente acerca de la aparición de efectos aparato de Herbst, tanto a nivel óseo y dentario, como a nivel articular, así como las adversos, además de la mejora en la visión. indicaciones principales del mismo y las complicaciones derivadas de su manejo. El estudio será multicéntrico, randomizado y a simple ciego con dos brazos de MATERIAL y METODOS: Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura estudio, cuyos componentes se definirán tras realizar una serie de pruebas evaluativas científica de la biblioteca de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense previas que mostrarán cuales cumplen las características necesarias para participar de Madrid. También se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en la base de en el estudio. El primer brazo “A” consta de 70 pacientes, que serán tratados con datos de Medline, Pubmed y Cochrane utilizando “Herbst” como palabra clave. Ranibizumab, y el segundo brazo “B” consta de 70 pacientes, a los que se aplicará RESULTADOS: El Herbst produce efectos en ambos maxilares, efectos dentarios y Bevacizumab. un efecto de remodelación condilar y de fosa glenoidea que se traduce en el avance mandibular deseado. CONCLUSIONES: El aparato de Herbst no sólo es eficaz en el tratamiento de las clases II en niños y adolescentes, sino también en adultos. Por su carácter fijo e DETERMINACIÓN DE LA POTENCIA DE LA TUBERCULINA BOVINA EN intermaxilar mantiene la mandíbula en una posición adelantada de forma continua COBAYAS durante el tratamiento y los efectos producidos sobre la misma, más evidentes que AUTORES Y CENTRO: Díaz- Regañón Fernández R. Facultad de Veterinaria. sobre el maxilar superior, hacen de él uno de los tratamientos ideales para la corrección Universidad Complutense de Madrid. de maloclusiones de clases II de causa mandibular. TUTORES: de Juan Ferré, L., Bezos Garrido, J. Servicio de Micobacterias. Centro VISAVET. Universidad Complutense de Madrid.

INTRODUCCIÓN: EL CIERRE PERCUTANEO DE OREJUELA IZQUIERDA EN PACIENTES La tuberculosis bovina es la infección en el ganado bovino por cualquiera de las DE ELEVADO RIESGO CARDIOVASCULAR especies de micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis, siendo M. bovis AUTOR Y CENTRO: Arvanas Serrano I., Palazuelos Molinero J. Hospital Central el agente etiológico más frecuente. Es una enfermedad importante desde el punto de de la Defensa Gómez Ulla, Universidad de Alcalá de Henares. Dpto de Cardiología. vista de sanidad animal y salud pública, ya que se trata de una zoonosis. Las pruebas de TUTOR: Palazuelos Molinero J. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. diagnóstico antemortem oficiales en ganado bovino son la intradermotuberculinización (IDTB) y el test de detección de IFN- γ, siendo ambas pruebas de base celular. La IDTB INTRODUCCIÓN: consiste en la inoculación intradérmica de un derivado proteico purificado (purified Un 5% de la población padece hernias abdominales, de las cuales el 90% son protein derívate-PPD, tuberculin) elaborado a partir de una cepa específica de M. bovis. inguinales y femorales. Tradicionalmente se han usado en la cirugía reparadora de En aquellos animales que han tenido contacto previo con el bacilo se produce una hernia abdominal suturas absorbibles de filamentos biológicos bovinos que fueron reacción de hipersensibilidad tipo IV localizada en el punto de inoculación. En medicina sustituidos por tejidos sintéticos debido a la encefalopatía bovina espongiforme. humana se emplea una prueba similar denominada test de Mantoux empleando PPD En los últimos años se han investigado y empleado de forma habitual pegamentos elaborada a partir de M. tuberculosis. En ambos casos, la tuberculina debe poseer una tisulares biológicos y sintéticos para sustituir dichas suturas. potencia mínima para poder considerar fiables los resultados obtenidos con su empleo. OBJETIVO: Se consideran aptas aquellas tuberculinas bovinas que tengan una potencia entre el 66 y Determinar si la fibrina (Tissucol-Duo®) ofrece mejores resultados que el el 150% de la potencia indicada en el prospecto y un mínimo de 20.000 UI/ml. cianoacrilato (Glubran2®) en la intervención de hernias abdominales, evaluando OBJETIVOS: dolor postoperatorio, tiempo operatorio y satisfacción del cirujano. Así como recidivas Determinación de la potencia de las tuberculinas de distintas casas comerciales herniarias, infecciones, procesos inflamatorios y alergias. empleadas en campañas de erradicación oficiales de los distintos países de la UE para MATERIAL Y MÉTODOS: garantizar que tengan una potencia adecuada, optimizando la sensibilidad de la prueba. Tissucol-Duo®, Glubran2®, mallas de polipropileno de 8x15cm y material quirúrgico. MATERIAL Y MÉTODOS: Se estudiarán 60 pacientes (divididos en dos grupos de 30) de edades comprendidas La determinación de la potencia se llevó a cabo siguiendo el manual descrito por la entre 50 y 70 años con hernias abdominales que acudan a la consulta de cirugía general OIE. Para ello se inocula intradérmicamente en cobayas la tuberculina de referencia, de del HCD Gómez Ulla a los que asignaremos aleatoriamente uno de los dos pegamentos. potencia conocida (32.500 UI/ml), y distintas diluciones de las tuberculinas problema. Serán excluidos de nuestro estudio pacientes con anemias, mujeres embarazadas, Transcurridas 28 horas se realiza la medición del diámetro de las reacciones. En base inmunodeprimidos, con enfermedades infecciosas, alérgicos a las proteínas bovinas a estas mediciones y conociendo la potencia de la tuberculina de referencia, se calcula y antibióticos betalactámicos, tensión arterial superior a 180/110mmHg, sometidos a la potencia de la tuberculina problema mediante un análisis estadístico empleando tratamientos anticoagulantes, con vasculopatías, diabéticos, con hernias previamente programas informáticos.. tratadas, enfermedades psiquiátricas, así como discapacitados físicos y mentales. RESULTADOS: Todos los pacientes serán intervenidos por el mismo equipo de cirujanos. La Se obtuvieron potencias variables en las distintas tuberculinas, cumpliendo casi todas, antibioterapia perioperatoria será amoxicilina-clavulánico 2g intravenoso 30min antes los requisitos establecidos por la legislación y siendo consideradas otras como no de la cirugía en dosis única. El acceso quirúrgico se realizará mediante una incisión

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transversa suprainguinal de unos 6-7cm. Los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y la INTRODUCCIÓN: rama genital del nervio genitofemoral se preservará en todos los pacientes. Además, La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una entidad frecuente pero el saco herniario se invaginará. Emplearemos una malla protésica de polipropileno infradiagnosticada, equiparable en cuanto a morbimortalidad a otras entidades de 8x15cm que se fijará al musculo oblicuo interno con los pegamentos tisulares. Se cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio y el accidente cerebro-vascular elaborará un protocolo de seguimiento a las 24h, 1semana, 1-3-6meses para evaluar agudo. Se estima una incidencia aproximada de un caso por cada 1000 habitantes al complicaciones postquirúrgicas (inflamación, infección, recidiva herniaria, etc). año, aunque es probable que la incidencia real sea mayor. Según datos del Ministerio RESULTADOS: de Sanidad, en España durante el año 2010 se diagnosticaron 22.250 casos de TEP, Esperamos determinar las ventajas de ambas suturas en la fijación de mallas y los con una mortalidad durante el ingreso del 8,9%. La utilización de nuevas técnicas efectos adversos más importantes, así como mejorar su fijación reduciendo en la de diagnóstico y terapéutica pueden ser de utilidad en su manejo y mejora de la medida de lo posible dolor, complicaciones, tiempo de la intervención y su posible supervivencia. aplicación en zona de operaciones. OBJETIVOS: CONCLUSIONES: 1. Estudiar la utilidad diagnóstica de los biomarcadores séricos en pacientes con ETV Por tratarse de un proyecto, los resultados esperados no se han podido verificar. estable y en UCI 2. Analizar las escalas pronósticas (PESI) en los pacientes diagnosticados. 3. Analizar los hallazgos obtenidos en el TAC, gammagrafía de ventilación perfusión y Ecocardiografía. EL INMUNODIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS 4. Estudio de la mortalidad asociada a dicho evento en los distintos grupos de estudio. LINFOIDES POR CITOMETRÍA DE FLUJO MULTIPARAMÉTRICA. (UVI y Hospitalización General) AUTORES Y CENTRO: Lozano Andrés E. Hospital Universitario de Guadalajara. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo (1 Enero 2009) en pacientes con diagnóstico de ETV aguda en un INTRODUCCIÓN: hospital de tercer nivel. La citometría de flujo permite evaluar características fenotípicas de las células - Grupos de estudio: ETV estable y ETV en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). siempre que estén en un fluido. La unión de anticuerpos monoclonales a diferentes - Determinación de parámetros demográficos: edad, sexo, IMC. fluorocromos detecta la presencia de receptores o antígenos en las mismas. El - Parámetros clínicos, (escala de disnea), diagnóstico de neoplasias hematológicas linfoides es una importante aplicación de la - Biomarcadores séricos clásicos ( d-dímero, PCR, LDH, Creatinina) citometría, para lo que resulta imprescindible la descripción del fenotipo y presencia - Nuevos biomarcadores ultrasensibles (NTProBNP/ Troponina US) de monoclonalidad en las células aberrantes. - Escala pronóstica PESI (Pulmonary Severity Index) OBJETIVOS: - Análisis estadístico: Test Kruskal-Wallis; Anova 1vía; Chi2 Pearson. Test Bonferroni. Estudio de los marcadores utilizados en el diagnóstico de neoplasias que afectan a las RESULTADOS: células del sistema inmune en pacientes atendidos en el servicio de Hematología del El estudio se encuentra en proceso de obtención de datos, por lo que aún no podemos Hospital Universitario de Guadalajara. Los objetivos específicos son: procesamiento, exponer conclusiones concretas. adquisición y análisis de muestras mediante citometría de flujo y evaluación de la citometría de flujo como técnica diagnóstica para la caracterización inmuno-fenotípica. MATERIAL Y MÉTODOS: Muestras de sangre periférica y médula ósea de pacientes. Anticuerpos monoclonales conjugados con distintos fluorocromos suministrados por Cytognos: CD19-PerCP, ESCLEROSIS MÚLTIPLE: UNA FAMILIA, DOS FORMAS CLÍNICAS DE UNA CD20PE, kappa ic-FITC, lambda ic-PE y Becton Dickinson: CD3-FITC, CD5-PerCP- MISMA ENFERMEDAD Cy5, CD5-PE, CD10-PE, CD11c-PE, CD19PE-Cy5, CD19-PerCP-Cy5, CD19-PE- AUTORES Y CENTRO: Alfonso Álvarez A., Ocaña Alcober C. Cy7, CD22-FITC, CD23-FITC, CD43-FITC, CD45-APC, CD56-PE, CD81-APC- TUTOR: Valenzuela Rojas F. Cy7, CD103-PE, CD138-FITC, CD200-APC, FMC7-FITC y BCL2-FITC. Citómetro INTRODUCCIÓN: de flujo FACS de Beckman Coulter equipado con láser de 6 canales. Ordenador y La Esclerosis Múltiple (EM) es la segunda causa más frecuente de discapacidad en Software Infinicyt™. Tubos, pipetas Pasteur y automáticas, micropipetas, centrífugas, el paciente joven. Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune degenerativa en cuya solución lisante y tampón fosfato. etiología, aún desconocida, se ven implicados tanto factores genéticos como ambientales. Los métodos seguidos para el marcaje citoplasmático e intracitoplasmático, y posterior La EM presenta además una gran variabilidad tanto en su evolución clínica como en la análisis de las muestras de sangre periférica y médula ósea están descritos por Cytognos. respuesta al tratamiento. RESULTADOS: OBJETIVOS: Se caracterizó la leucemia linfática crónica de células B. con Presentamos la distinta evolución clínica de dos hermanos afectos de EM. CD5+,CD23++,CD20+,CD22-,CD11c-/+, FMC-7-, el linfoma esplénico con linfocitos MATERIAL: vellosos con CD5+/-, CD23-, CD19+, CD22++, CD11c+/-, FMC-7+, la tricoleucemia Evaluamos edad de inicio, evolución clínica y respuesta al tratamiento de dichos pacientes. con CD5-, CD23-, CD19+, CD103+, CD11c+, FMC-7-, el linfoma difuso de células RESULTADOS: grandes con CD45+, CD10+ y CD19+, el linfoma folicular con CD19+, CD10+/-, Paciente a: Mujer. BCL-2++, el linfoma del manto con CD19+, CD5+, CD81+, CD10-, CD200-, CD43+ Primer brote con 18 años (troncoencefálico). EDSS 0. Segundo brote 14 años después. y, finalmente, las células plasmáticas del mieloma múltiple con CD138+, CD45-, Tercer brote un año después. EDSS 1. RM craneal con 3/4 criterios de Barkhof Tintoré CD19-, CD56+ y restricción  para las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas. (B-T). Tratamiento inmunomodulador con Acetato de Glatirameno (AG). Buena tolerancia. CONCLUSIONES: No brotes clínicos, no actividad en RM cerebral, no progresión de la discapacidad en el Ninguna neoplasia linfoide se puede diagnosticar en base a un solo marcador, es siguiente año. necesaria la combinación entre las características morfológicas y el perfil inmuno- Paciente b: Varón. fenotípico. Existen marcadores con valor pronóstico que establecen indicaciones Primer brote con 25 años (neuritis óptica). EDSS 2. Segundo brote 8 meses después terapéuticas personalizadas. Es una técnica adecuada para la identificación y (mielitis) EDSS 3. clasificación de neoplasias, ya que el uso de marcadores permite elaborar perfiles RM craneal 4/4 criterios de B-T, elevada carga lesional y 4 lesiones que captan Gadolinio. 1º inmuno-fenotípicos que resultan en un inmunodiagnóstico preciso. INF B 1a 44 microgr. s.c./3 veces por semana, no tolerado: reacción en lugar de inyección. 2º AG: se retira por efectos secundarios locales. 3º Natalizumab 300 mg i.v./4 semanas. Presenta 3 brotes clínicos en 10 infusiones. Ac neutralizantes Natalizumab positivos y persistentes. EDSS 5. 4º Mitoxantrona. Sin brotes clínicos, no actividad en RM ni ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA AGUDA. EXPERIENCIA progresión de EDSS. EN UN CENTRO DE TERCER NIVEL Factores de buen pronóstico: Mujer. Inicio <40 años. Etnia caucasiana. Síntoma inicial: AUTORES Y CENTRO: Benito Guerra B. Hospital Central de la Defensa “Gómez neuritis óptica o síntoma sensitivo. Afectación de único sistema funcional. Escasos nº brotes Ulla”. Madrid. en primeros 5 años. Mayor Tº latencia entre primer y segundo brote. Ausencia o escasa TUTORES: Jareño Esteban J. Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”. Madrid. discapacidad en primeros 5 años.

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DISCUSIÓN: Existe susceptibilidad genética en EM tipo poligénica, siendo el principal gen implicado ESTUDIO DE LA CAPACIDAD DE FAGOCITOSIS Y PRODUCCIÓN DE el HLA-DR2. ESPECIES REACTIVAS DEL OXÍGENO DE MONOCITOS EN SANGRE Edad de inicio y curso clínico son concordantes en pareja de hermanos con HLA-DR2 y en PERIFÉRICA DE PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE gemelos monocigóticos, no así la severidad. AUTORES Y CENTRO: Gómez Lahoz A.M., García Torrijos C., Salvador-Barbero B. En hermanos afectos de EM el curso clínico y la severidad, muestran un comportamiento Universidad de Alcalá. Departamento de Medicina y Especialidades Médicas. muy variable. También esta variabilidad en otros casos de parentesco. TUTORES: Monserrat Sanz J. Centro Universitario de la Defensa/Universidad de Existe gran variabilidad en general tanto en curso clínico como en respuesta al tratamiento Alcalá. Madrid. en la EM, sin que existan en el momento actual factores predictores fiables. INTRODUCCIÓN: Resulta importante identificar dichos factores de forma precoz para detectar actividad e La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, autoinmune que afecta ineficacia del tratamiento. a las articulaciones diartrodiales causando una sinovitis crónica. En este proceso La farmacogenómica pretende ser una herramienta fiable para individualizar la respuesta inflamatorio los monocitos desempeñan un papel importante ya que liberan citoquinas al tratamiento. pro-inflamatorias y especies derivadas del oxígeno (ROS) que intervienen enla progresión de la enfermedad y cooperan en la destrucción de cartílago y hueso. El papel de los monocitos en la AR no está claro, y podrían contener información fisiopatológica del fracaso terapéutico que presentan un setenta por ciento delos ESTADO ACTUAL DE LOS CÓDIGOS ÉTICOS EN LOS COLEGIOS pacientes activos de reciente diagnóstico que son tratados con metrotexato (MTX). OFICIALES DE FARMACÉUTICOS DE ESPAÑA OBJETIVOS: AUTORES Y CENTRO: Laín Abril J., Martín de Bustamante Enríquez L., Abril Estudiar la capacidad de fagocitosis y producción de ROS en monocitos procedentes García A. (tutor). Universidad CEU San Pablo. Facultad de Farmacia y Hospital de sangre periférica de pacientes con AR en función del fracaso terapéutico al MTX Gómez Ulla.. a tres y seis meses. MATERIAL Y MÉTODOS: INTRODUCCIÓN: Se han incluido 29 pacientes de reciente diagnóstico con AR y 7 controles sanos La asistencia sanitaria es muy compleja y sometida a importantes tensiones a lo que pareados en edad y sexo. El estudio se realizó en sangre completa extraída no es ajena la profesión farmacéutica. La necesidad de tener códigos éticos (CE) está mediante venopunción ante-cubital y evaluada mediante citometría de flujo. Para la reconocida a nivel internacional y son los colegios oficiales de farmacéuticos (COF) cuantificación de la capacidad de fagocítica por parte de los monocitos se estimularon los responsables de publicarlos. con E.Coli-FITC mientras que para la cuantificación del estudio de ROS se utilizó OBJETIVOS: E.Coli y PMA (forbol-miristo-acetato). Conocer la presencia y la accesibilidad del CE en las páginas webs de los diferentes RESULTADOS: COF de España; estudiar su estructura y compararla con la de la Federación Los pacientes activos de AR de reciente comienzo sin tratamiento presentaron una Internacional de Farmacéuticos (FIP, 2004) y la Asociación de Farmacéuticos disminución significativa en la capacidad fagocítica de los monocitos respecto Americanos (APA, 2012). de los controles sanos. A tres y a seis meses del tratamiento con MTX presentaron MATERIAL Y MÉTODOS: una normalización significativa de sus valores independientemente de su actividad. Analizar las páginas web de los COF de las 52 provincias españolas y del Consejo Al estudiar la capacidad de producir ROS, los monocitos de los pacientes de inicio General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF), excluyéndose los COF estimulados con E.Coli presentaron los niveles disminuidos significativamente autonómicos. A través del buscador propio de la página de cada colegio, o a través de respecto de los controles, normalizando sus niveles a tres y seis meses del tratamiento las distintas secciones cuando no hay buscador, se analiza toda información con las con MTX. Cuando los monocitos son estimulados con PMA, existe un aumento palabras “código ético” y, mediante una lectura crítica, se compara con el código FIP significativo en la producción de ROS en todos los grupos de pacientes (inicio, tres y y el código APA. seis meses) respecto de los controles. RESULTADOS: CONCLUSIONES: Se encuentran 53 COF en España, uno por provincia y el perteneciente al CGCOF. Los monocitos de sangre periférica de los pacientes con AR de reciente diagnóstico El 7.5% (n=4) de los COF no tienen página web (Teruel, Las Palmas, Ceuta, Melilla). presentan una alteración en su función fagocítica y exocítica al ser estimulados con De las 49 páginas web estudiadas el 16.3% (n=8) contiene un código ético/ E.Coli que es revertida por el tratamiento con MTX a tres meses del tratamiento deontológico. independientemente de su actividad. Sin embargo, los monocitos activados con PMA, El 6.1% (n=3) tiene un código ético propio (Madrid, Pontevedra, Tarragona). presentan una alteración en las vías de transducción que no son revertidas por el El 10.2% (n=5) recoge el código del CGCOF (Zaragoza, Cantabria, Lérida, el propio tratamiento con MTX, aunque no depende de su actividad. CGCOF, Ciudad Real). Se presenta un mapa de resultados. FINANCIACIÓN: Consejería de Educación, Comunidad de Madrid, MITIC- Los códigos FIP y APA hacen referencia a obligaciones basadas en “principios y CM(S-2010/BMD-2502). valores”, en los COF se habla únicamente de un “comportamiento ético que debe cumplir con los requisitos mínimos legales”. CONCLUSIONES: Las páginas web del COF de Madrid y del COF de Tarragona contienen los únicos ESTUDIO DE LA RELACIÓN ENTRE TEJIDO ÓSEO Y SISTEMA INMUNE: decálogos éticos de la profesión farmacéutica de España. OSTEOINMUNOLOGÍA Sería importante que las páginas web aumentaran el espacio y la accesibilidad para AUTORES Y CENTRO: Martín Fernández C., Martínez Madero E. Universidad temas éticos. Complutense de Madrid. Grado en Odontología. Los códigos éticos deben ser sencillos y breves y deberían diferenciarse nítidamente de los códigos deontológicos profesionales. INTRODUCCIÓN: El Código Deontológico de Badajoz, a pesar de estar publicado en 1999, no tiene En los últimos años se ha desarrollado la relación entre el sistema inmune y el referencia en página web. sistema óseo, conociéndose este campo como osteoinmunología. El tejido óseo es un tejido dinámico en constante formación y destrucción, pero también participa en otras funciones importantes como la hematopoyesis. Además, se ha demostrado que citoquinas del sistema inmune influyen en el metabolismo óseo, es decir, existe una relación bidireccional entre ambos. OBJETIVOS: Puesta al día en el campo de la osteoinmunología. MATERIAL Y MÉTODO: Búsqueda bibliográfica usando palabras clave : Osteoimmunology, Bonetissue, Immunesystem, RANK, RANKL, OPG, Lymphocites ,Inflammatorycytokines, Interleukin 1, Intereleukin 6 , Hematopoiesis.

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RESULTADOS: seguimiento de los pacientes así como analizar otros factores biológicos que pudieran Las células de ambos sistemas tienen el mismo origen y existen factores comunes a estar en relación con los resultados obtenidos del índice de ADN. ambos como RANKL, RANK y OPG. FINACIACIÓN: Aunque el desarrollo del esqueleto precede al del sistema inmune, el remodelado y Programa de Prácticas de Laboratorio de la Asociación Española Contra el Cáncer. modelado óseo ocurre durante toda la vida, por lo que las células del sistema inmune BIBLIOGRAFÍA: podrían influir sobre el remodelado óseo en la etapa adulta. 1.Cohn SL. Et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Classification El eje RANK/RANKL/OPG desempeña funciones importantes en ambos sistemas. Su System: An INRG Task Force Report. JCO 2009; 27(2):289-297. estudio ha permitido investigar enfermedades en las que ambos se ven afectados como 2. Monclair T. et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) staging Artritis reumatoide, osteopetrosis, enfermedad periodontal o enfermedad de Paget. system: an INRG Task Force report. J Clin Oncol. 2009; 27(2):298-303. Se encuentra un exceso de RANK/RANKL en enfermedades como la enfermedad de Paget, mientras que su déficit aparece en procesos de osteopetrosis asociadas a deficiencias inmunes. Además, enfermedades que cursan con inflamación crónica presentan mayor pérdida ósea, asociada a la existencia de citocinas pro-inflamatorias. ETIOPATOGENIA DE LA FISURA PALATINA CONCLUSIONES: AUTORES Y CENTRO: Pagano G. Facultad de Odontologia. Universidad El péndulo no requiere colaboración del paciente, a diferencia del anclaje extraoral, Complutense de Madrid. pero necesita un mayor tiempo de retención. El péndulo estaría indicado en clases INTRODUCCIÓN: II de causa dentaria y con patrón facial favorable. El péndulo inclina los molares al El labio leporino (queilosquisis) y la fisura palatina (palatosquisis) constituyen uno de distalarlos y requiere enderezar la raíz manteniendo la corrección.. los defectos congénitos más comunes entre las alteraciones craneofaciales, con una BIBLIOGRAFÍA: prevalencia que varía según las etnias y la geografía. Fuziy A et al. Sagital, vertical, and transverse changes consequent to maxillary OBJETIVOS: molar distalization with the pendulum appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop Realizar una puesta al día en los mecanismos etiopatogénicos que tienen mayor 2006;130:502-10. relevancia en la aparición de la fisura palatina para poder llegar a prevenir la aparición Almeida-Pedrin et al. Effects of the pendulum appliance, cervical headgear, and de este defecto congénito. 2 premolar extractions followed by fixed appliances in patients with Class II MATERIAL: malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:833-42. Se ha realizado una búsqueda en PubMed y Medline. METODOS: Antiguedad últimos 10 años con las palabras clave cleft palate,TGFβ3, TGFα, enviroment ESTUDIO DEL ÍNDICE DE ADN TUMORAL NEUROBLÁSTICO EN RESULTADOS: PACIENTES ≤ 18 MESES EN ESTADÍOS AVANZADOS En este trabajo se ha investigado la etiopatogenia de la fisura palatina y se ha observado AUTOR Y CENTRO: Benavent García,N.; Pick Martín, J. Universidad de Valencia. que el 70% son de tipo no sindrómico, interviniendo en su aparición factores genéticos Departamento de Patología. (como TGFβ3, IRF6, MSX1) y ambientales (tabaco, alcohol, fármacos). El 30% TUTORA: Noguera Salvá, R. Departamento de Patología, Universidad de Valencia. restante es de tipo sindrómico. Se sabe que actualmente hay más de 400 síndromes descritos en humanos con fisura palatina. La fisura palatina afecta a la digestión, la INTRODUCCIÓN: fonación, el oído, la respiración y la estética. Estos pacientes necesitan tratamientos Los tumores neuroblásticos afectan fundamentalmente a niños ≤ 5 años y su ploidía es multidisciplinarios, desde la cirugía maxilofacial y ortognática, tratamientos dentales un factor pronóstico controvertido. Dependiendo del contenido de ADN, los tumores y de ortodoncia, hasta psicólogos, logopedas y otorrinolaringólogos, desde que nacen neuroblásticos se pueden dividir en tumores diploides/tetraploides/octoploides hasta la edad adulta. (2n/4n/8n) o en triploides/otras aneuploidias (3n/5n-7n). Los pacientes ≤ 18 meses CONCLUSIONES: con tumores sin amplificación del genMCYN (MNNA) y en estadíos localizados están Aunque son muchos los factores etiopatogénicos implicados en la aparición de la asociados a buen pronóstico1,2. fisura palatina, debido a la complejidad de este proceso, aún no se ha detectado el OBJETIVO: factor causal determinante para que se produzca esta malformación craneofacial. Conocer si el índice de ADN (I.ADN) diploide/tetraploide/octoploide (1-1,25=diploide/1,81-2,25=Tetraploide/3,81-4,19=octoploide) o triploide/otras aneuploidias (1,26-1,74=triploide/2.26-3.8= otras aneuploidias) tiene una estrecha correlación con el estadío 4 tumoral (s4) o si el I.ADN está asociado con otros factores FACEBOOK COMO HERRAMIENTA DOCENTE PARA LOS ALUMMOS EN biológicos2. MEDICINA MATERIAL Y MÉTODOS: AUTOR Y CENTRO: Jiménez Álvarez G. Facultad de Medicina de Lleida. Hemos utilizado la Base de Datos Neupat para extraer los datos clínicos, la citometría TUTOR: Soler-González J. Facultad de Medicina de Lleida. de imagen con la técnica de Feulgen para obtener el índice de ADN y la técnica de FISH (MCYN, 11q23) asociada a otras técnicas genéticas para conocer la inestabilidad INTRODUCCIÓN: genética (alteraciones cromosómicas segmentarias-SCA). Las Facultades de Medicina tienen sus plataformas virtuales y correos electrónicos RESULTADOS: para comunicarse con sus alumnos y compartir con ellos materiales docentes. Se seleccionaron de aproximadamente 1100 casos los 39 tumores primarios <18m, s4 En la Facultad de Medicina de Lleida, a pesar de disponer de una herramienta de y MNNA. 12/39 (30,7%) casos presentaron un I.ADN diploide/tetraploide/octoploide comunicación docente con las asignaturas, profesores y alumnos, la realidad es que y los 27/39 (69,2%) restantes triploide/aneuploide. los alumnos usan alternativas de comunicación, como Facebook, que les resultan más 8/12 (69%) casos diploide/tetraploide/octoploide y 13/27 (48,1%) casos triploide/ cómodas para la docencia. aneuploide presentaron SCA. OBJETIVO: En los 17 casos con seguimiento >1 año (4/12 casos diploide/tetraploide/octoploide El objetivo del presente artículo es explorar el uso por parte de los alumnos de y 13/27 casos triploide/aneuploide) fallecieron 5 pacientes a consecuencia de la medicina la red social Facebook y con qué tipo de finalidad docente lo usan para que enfermedad. se haya convertido para ellos en un instrumento pedagógico en el entorno e-learning. Los 2 pacientes fallecidos con tumores diploides/Tetraploides/octoploides presentaron MATERIAL Y MÉTODOS: SCA, únicamente 2/3 (66%) de los pacientes fallecidos con tumores triploides/ Estudio descriptivo cuantitativo y cualitativo de corte transversal a todos los aneuploides presentaron SCA. estudiantes matriculados en el Grado de Medicina de la Universidad de Lleida CONCLUSIONES: durante 2014. La frecuencia de pacientes <18m, s4 con tumores neuroblásticos MNNA es del La encuesta, cualitativa cerrada, explora la edad del alumno, el curso actual, si usa 3.5% de casos registrados en la base de datos Neupat. El 69,2% de los pacientes con Facebook como herramienta docente, qué otras plataformas virtuales usa, si está tumores triploides presentaron una mayor supervivencia comparado con los pacientes incluido en algún grupo virtual, y las veces que abre las distintas plataformas para su con tumores diploides/tetraploides/octoploides. Se necesita ampliar y completar el uso académico

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RESULTADOS: INTRODUCCIÓN: Un total de 297 alumnos (54,89% del total, de todos los cursos), completaron el La colecistitis enfisematosa es una rara entidad que representa el 1% de todas las cuestionario online. Un 97% usan Facebook para informarse sobre lo que ocurre en la colecistitis agudas, siendo característica la isquemia o gangrena de la pared vesicular y carrera mientras que la herramienta oficial de la Universidad (Sakai), el 35% no la utiliza la infección por microorganismos productores de gas (Clostridium, E. coli, Klebsiella, a diario. Un 68% reconoce tener acceso a más de dos grupos relacionados con la carrera Pseudomonas). Presenta una tasa de mortalidad de hasta un 25%. y un 65% los consulta dos o más veces al día. Solo un 2% no lo abre a diario. OBJETIVOS: CONCLUSIONES: Describir el caso de una paciente que presentó una colecistitis aguda enfisematosa, su Hemos encontrado que la mayoría de alumnos de Medicina están usando habitualmente tratamiento quirúrgico y evolución. herramientas virtuales docentes distintas a las que oferta la Universidad, principalmente MATERIAL Y MÉTODOS: Facebook; lo que nos debe obligar a ser suficientemente autocríticos para hacernos Mujer de 68 años que acude a Urgencias por presentar dolor epigástrico de 13 plantear el uso y el enfoque que debemos dar a la actual plataforma considerada la oficial días de evolución, acompañado de vómitos alimenticios. Se encuentra afebril y y a la futura incorporación o no de las nuevas tecnologías que están utilizando nuestros hemodinámicamente estable. Antecedentes personales: HTA. DM tipo 2, dislipemia, alumnos en la docencia médica. depresión, bronquitis crónica, hernia de hiato e hipotiroidismo. Exploración FINACIACIÓN: abdominal: abdomen globuloso, blando y depresible, doloroso a la palpación El presente trabajo ha sido realizado sin financiación externa. superficial en hipocondrio derecho con signo de Murphy +. Se realizan: Analítica: leucocitos, 16.770/ul (N 83,6%); glucosa 177mg/dl, urea, creatinina, GOT, GPT y bilirrubina total en valores normales. Estudio de coagulación: rangos normales. Serie abdominal: se observa gas en el interior de la vesícula y del FIBRINA Y CIANOACRILATO EN LA FIJACIÓN DE MALLAS EN colédoco compatible con colecistitis enfisematosa. Posible fístula biliar a tracto REPARACIÓN DE HERNIAS INGUINALES Y FEMORALES gastrintestinal. TAC abdominopélvica: vesícula biliar globulosa, distendida y con gas AUTOR Y CENTRO: Alfaro García E. , Álvarez Mokthari S. , Agulló Foces A. , Asenjo en su interior, con un nivel hidroaéreo. El tejido adiposo adyacente muestra discreta De Castro F. , Azpeitia Hernández FJ. Centro Universitario de la Defensa Madrid (UAH). trabeculación. Aspecto compatible con colecistitis enfisematosa. INTRODUCCIÓN: RESULTADOS: Un 5% de la población padece hernias abdominales, de las cuales el 90% son inguinales La paciente es intervenida de urgencia, practicándole incisión subcostal derecha, y femorales. Tradicionalmente se han usado en la cirugía reparadora de hernia abdominal visualizándose gran plastrón inflamatorio en todo el ligamento gastrohepático, con suturas absorbibles de filamentos biológicos bovinos que fueron sustituidos por tejidos intensas adherencias inflamatorias del epiplon al reborde hepático y vesícula biliar. sintéticos debido a la encefalopatía bovina espongiforme. En los últimos años se han Perforación de vesícula biliar en cara anterior de cuerpo, con paredes necrosadas. investigado y empleado de forma habitual pegamentos tisulares biológicos y sintéticos Se practica colecistectomía subtotal abierta de fundus a cuello. Cierre de casquete para sustituir dichas suturas. vesicular, dificultoso por la gran friabilidad tisular. Se comprueba la no salidade OBJETIVO: bilis. Drenaje de Blake en lecho hepático. Se pauta antibioterapia IV con piperacilina- Determinar si la fibrina (Tissucol-Duo®) ofrece mejores resultados que el cianoacrilato tazobactam. En postoperatorio inmediato la paciente presenta fístula biliar, controlada (Glubran2®) en la intervención de hernias abdominales, evaluando dolor postoperatorio, por el drenaje. Al día siguiente de la intervención se realiza ecografía abdominal: no tiempo operatorio y satisfacción del cirujano. Así como recidivas herniarias, infecciones, dilatación de vías biliares intra/extrahepáticas. A los 6 días de la cirugía se practica procesos inflamatorios y alergias. ERCP con colocación de stent biliar plástico, que reduce el débito de la fístula a cero. MATERIAL Y MÉTODOS: Anatomía patológica: no alteraciones sospechosas de malignidad. Colecistitis crónica Tissucol-Duo®, Glubran2®, mallas de polipropileno de 8x15cm y material quirúrgico. agudizada. Alta a las 4 semanas de la intervención. Se estudiarán 60 pacientes (divididos en dos grupos de 30) de edades comprendidas CONCLUSIONES: entre 50 y 70 años con hernias abdominales que acudan a la consulta de cirugía general El tratamiento de elección de la colecistitis enfisematosa es la colecistectomía de del HCD Gómez Ulla a los que asignaremos aleatoriamente uno de los dos pegamentos. urgencia. La aparición de una fístula biliar en colecistitis complicadas es del 10,6%, Serán excluidos de nuestro estudio pacientes con anemias, mujeres embarazadas, siendo necesaria la realización de una ERCP en un 7,5% de los pacientes. inmunodeprimidos, con enfermedades infecciosas, alérgicos a las proteínas bovinas y antibióticos betalactámicos, tensión arterial superior a 180/110mmHg, sometidos a tratamientos anticoagulantes, con vasculopatías, diabéticos, con hernias previamente FORMACIÓN DE BIOFILM EN CEPAS DE E. coli AISLADAS EN NUESTRO tratadas, enfermedades psiquiátricas, así como discapacitados físicos y mentales. Todos MEDIO. los pacientes serán intervenidos por el mismo equipo de cirujanos. La antibioterapia AUTORES Y CENTRO: Serrano Blanco Á. perioperatoria será amoxicilina-clavulánico 2g intravenoso 30min antes de la cirugía en dosis única. El acceso quirúrgico se realizará mediante una incisión transversa INTRODUCCIÓN: suprainguinal de unos 6-7cm. Los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y la rama El descubrimiento del biofilm y su investigación ha puesto sobre la mesa la duda de cuántas genital del nervio genitofemoral se preservará en todos los pacientes. Además, el saco enfermedades infecciosas están realmente causadas por este mecanismo bacteriano y cuántas herniario se invaginará. Emplearemos una malla protésica de polipropileno de 8x15cm propiedades bacterianas en una infección son responsabilidad de su formación. Una de que se fijará al musculo oblicuo interno con los pegamentos tisulares. Se elaborará un las patologías más frecuentes dentro de las enfermedades infecciosas son las ITU. En un protocolo de seguimiento a las 24h, 1semana, 1-3-6meses para evaluar complicaciones porcentaje cercano al 90% las ITU adquiridas en la comunidad1 y el 30% a nivel nosocomial2 postquirúrgicas (inflamación, infección, recidiva herniaria, etc). están provocadas por cepas de Escherichia coli. Esto conlleva a formular la hipótesis de RESULTADOS: que es posible que dichas cepas sean mayor formadoras de biofilm respecto al resto de Esperamos determinar las ventajas de ambas suturas en la fijación de mallas y los efectos enterobacterias, y sobre todo, respecto al resto de serotipos enteropatógenos de E. coli.. adversos más importantes, así como mejorar su fijación reduciendo en la medida de lo OBJETIVOS: posible dolor, complicaciones, tiempo de la intervención y su posible aplicación en zona Con este estudio se pretende conocer si existen diferencias fenotípicas (metabólicas, de operaciones. de resistencia a antimicrobianos y en la capacidad de producción de biofilm) y que ahí CONCLUSIONES: pueda residir parte de la responsabilidad de estas bacterias en los distintos procesos Por tratarse de un proyecto, los resultados esperados no se han podido verificar. patológicos y en las complicaciones frecuentes anteriormente expuestas. MATERIAL Y MÉTODO: Para ello, se seleccionaron un total de 24 cepas E. coli, 12 aisladas de ITU y 12 de otras localizaciones donde E. coli causó infección, siendo de serotipos enteropatógenos. FÍSTULA BILIAR TRAS COLECISTECTOMÍA SUBTOTAL POR Las diferentes cepas fueron clasificadas e identificadas. Además, se tomó como COLECISTITIS ENFISEMATOSA referencia dos cepas control, una altamente productora de biofilm y una no productora, AUTORES Y CENTRO: Crivillén Anguita O., Aguilar Ruiz V., Chalup Torija N., identificándose como control positivo y control negativo respectivamente. Tras Orús García R., Santos Duque B., Vaquerizo Serrano J.D., Villadóniga Sánchez A. obtener crecimiento en condiciones óptimas3, se estudió la formación de biofilm con Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Universidad de Alcalá de Henares. espectrofotometría4, clasificando cada cepa en no productoras, débilmente productoras TUTORES: Peraza Casajús J.M., Sáinz González F., Anguita Martínez G. o fuertemente productoras de biofilm. El estudio se repitió 3 veces.

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RESULTADOS y CONCLUSIONES: En proceso. INTRODUCCIÓN: BIBLIOGRAFÍA: El daño hepático inducido por fármacos (DHIF) es una de las afecciones hepáticas más (1) Ochoa Sangrador, C; Eiros Bouza, J.M; Pérez Mendez, C; Inglada Galiana, L et al. complejas. Puede presentarse, como cualquier otra enfermedad hepática, teniendo un Etiología de las infecciones del tracto urinario y sensibilidad de los uropatógenos a los elevado índice de mortalidad además de un difícil diagnóstico diferencial (exclusión antimicrobianos. Rev Esp Quimioterap, Junio 2005; 18 (2): 124-135. de otras posibles etiologías). (2) Ejrnaes, K; Stegger, M; Reisner, A; Ferry, S; Monsen, T; E. Holm, S; Lundgren, OBJETIVOS: B; Frimodt-Moller, N. Phylogenetic groups, virulence factors and biofilm formation. Realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre el DHIF de forma general, y por Virulence, November/December 2011, 2 (6): 528-537. paracetamol y amoxicilina/clavulánico en particular. (3) Corcuera, MT; Gómez-Lus, M; Gómez-Aguado, F; Maestre, JR; Ramos, MC; MATERIAL Y MÉTODOS: Alonso, MJ, Prieto, J. Morphological plasticity of Streptococcus oralis isolates for Se ha realizado una revisión en las principales bases de datos médicas algunas de ellas en biofilm production, invasiveness, an architectural patterns. Archives of Oral Biology el campo de la farmacología y de la farmacovigilancia. Las bases de datos son: Medline 2013; 58, 1584-1593. (´´drug induced liver injury´´; ´´drug induced liver injury AND acetaminophen´´; (4) Gómez, J; Gómez-Lus, M; Bas, P; Ramos, C; Cafini, F; Maestre, JR; Prieto, J. ´´drug induced liver injury AND amoxicillin clavulanic´´); SIETES (´´hepatotoxicity ¿Es la cuantificación del biofilm un elemento diferenciador en la patogenia de bacilos AND amoxicillin clavulanic´´; ´´hepatotoxicity AND acetaminophen´´); Cochrane gramnegativos? Rev Esp Quimioter 2013; 26 (2): 97-102. (´´hepatotoxicity AND drugs´´; ´´hepatotoxicity AND acetaminophen´´; ´´hepatotoxicity AND amoxicillin clavulanic´´); Micromedex® (´ácetaminophen; ´ámoxicillin clavulanic´´); Livertox (´ácetaminophen´´; ´ámoxicillin clavulanic´´). También se han consultado las fichas técnicas del paracetamol y la amoxicilina de la Agencia Española FRACTURA DE HUESOS PROPIOS Y DE LA LÁMINA CRIBIFORME DEL del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS). ETMOIDES TRAS IMPACTO DE PROYECTIL RESULTADOS: AUTORES Y CENTRO: Chalup Torija N., Aguilar Ruiz V., Crivillén Anguita O., La hepatotoxicidad por fármacos es una reacción adversa medicamentosa Orus García R., Santos Duque B., Vaquerizo Serrano J.V., Villadóniga Sánchez A. extremadamente rara para la mayoría de los fármacos (entre 1/10.000 y 1/100.000). Universidad de Alcalá de Henares. Es una de las principales causas de retirada de fármacos del mercado. La incidencia de DHIF, está entre 13’9 y 24 casos por cada 100.000 habitantes por año. Citándose INTRODUCCIÓN: los anticonvulsivos, psicotropos y analgésicos como los más frecuentes. La mortalidad Las heridas por arma de fuego se consideran causantes de alta morbimortalidad registrada en España es de 0.8 por millón de personas-año, siendo la letalidad del cuando afectan a la cabeza y al cuello. El grado de afectación es variable, pudiendo 11.9%. A nivel hospitalario, la hepatotoxicidad aguda por fármaco representa el 10% amenazar la vida del paciente. del total de pacientes hospitalizados por ictericia, refiriéndose una la mortalidad de la OBJETIVOS: ictericia por daño hepatocelular inducido por fármacos entre un 10-50 %. Describir el caso de un paciente que recibió el impacto de un proyectil, afectando a CONCLUSIONES: huesos propios y base del cráneo. 1. El médico debe incluir el origen farmacológico en el diagnóstico diferencial de MATERIAL Y MÉTODOS: cualquier hepatopatía, ya que se trata de una reacción medicamentosa grave, con alto Varón de 11 años, sin antecedentes de interés, que acude a sala de triage de ROLE 2E índice de mortalidad. 2. A pesar de que el DHIF es una reacción medicamentosa rara de Herat (Afganistán) tras recibir un impacto por arma de fuego con entrada por narina su incidencia puede ser infraestimada debido a la dificultad de su diagnóstico y a las izquierda. A su llegada, el paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador. limitaciones de los métodos de comunicación más frecuentes (´´tarjeta amarilla´´ y Constantes: dentro de la normalidad. Se realizan hemograma, fórmula leucocitaria serie de casos). 3. Son necesarios estudios epidemiológicos de farmacovigilancia sobre y bioquímica, cuyos parámetros son normales.Exploración física: tumefacción de hepatotoxicidad por fármacos, que valoren el riesgo de los nuevos medicamentos que nariz, con dolor a la palpación de los huesos propios. No se visualiza sangrado activo. se van incorporando al mercado. Exploración neurológica: GCS 15, pupilas isocóricas y normorreactivas. Se practica FINANCIACIÓN: (No procede). TAC craneal urgente en el cual se observa: cuerpo extraño en fosas nasales con fractura de lámina cribiforme y fragmento óseo en piso craneal anterior; fractura de huesos propios; se asume que la duramadre está rota. RESULTADOS: Se decide mantener al paciente en observación en UCI; dieta absoluta, sueroterapia, HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN TRONCO VENOSO INNOMINADO Y analgesia, omeprazol, enema casen y antibioticoterapia de amplio espectro. Tras VENA CAVA SUPERIOR. permanecer en UCI 15 horas, el paciente es remitido a otro centro hospitalario para AUTORES Y CENTRO: Vaquerizo Serrano J.D., Aguilar Ruíz V., Chalup Torija valoración por Neurocirugía y continuar tratamiento. N., Crivillén Anguita O., Orus García R., Santos Duque B., Villadóniga Sánchez A. CONCLUSIONES: Universidad de Alcalá. La severidad de las heridas por arma de fuego varía dependiendo de las características INTRODUCCIÓN: del proyectil y la distancia del disparo. Cualquier paciente con este tipo de lesión debe Los traumatismos vasculares torácicos son con frecuencia fatales y obligan a realizar ser evaluado siguiendo el algoritmo de reanimación ABCD. Se debe asegurar la vía una reanimación e intervención quirúrgica inmediatas. respiratoria, que puede verse comprometida. Una parte crucial es la evaluación neurológica, Las lesiones vasculares torácicas producidas por proyectiles son muy graves, ya que es frecuente la presencia de alguna alteración secundaria a daño cerebral directo. dependiendo del tipo de arma, calibre de los mismos y la presencia de lesiones Por otro lado, el escáner es esencial en el momento de la urgencia para evaluar los daños asociadas. La mayoría de los pacientes fallecen antes de llegar a un centro hospitalario. óseos y parenquimatosos, lo que determinará la indicación de neurocirugía y manejo OBJETIVOS: médico adecuado. Posteriormente, puede ser útil a la hora de monitorizar la evolución. En Describir una lesión en el tronco venoso innominado y en la vena cava superior por un cuanto al manejo quirúrgico, en primera instancia se prefiere realizar una cobertura lo más proyectil. Explicar la situación clínica del paciente y el manejo terapéutico planteado. conservadora posible de la herida, dejando la cirugía reconstructiva en un segundo plano, MATERIAL Y MÉTODOS: ya que la incidencia de infecciones y complicaciones disminuye. Paciente varón que acude a urgencias con herida torácica por un proyectil. Entre sus antecedentes personales destacan: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, abuso de drogas por vía parenteral y alcoholismo crónico. Tratamiento actual: antirretrovirales y disulfiram. HEPATOTOXICIDAD POR FÁRMACOS” (REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA A Se realiza TAC tras la administración intravenosa de contraste, informando de la PARTIR DE UN CASO-PROBLEMA). presencia de un hemotórax derecho con pérdida de volumen del pulmón ipsilateral, AUTORES Y CENTRO: Ruano Rodríguez L., Susín Castán A., Tapia Martínez M., aumento de densidad en “vidrio deslustrado”, hemorragia pulmonar sin sangrado Trigo Millán P., Valero Fernández C. Centro Universitario de la Defensa Madrid - activo y desplazamiento mediastínico. Universidad de Alcalá. RESULTADOS: TUTOR: García Luque A. Departamento de Farmacología Clínica del Hospital Se interviene al paciente de urgencia practicándole toracotomía, objetivándose lesiones “Gómez Ulla”. Madrid. del tronco venoso innominado y de la vena cava superior, reparadas mediante sutura

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directa de Crawford, (por ser una herida potencialmente contaminada). Se realizó sutura de la laceración de lóbulo pulmonar, colocación de tubos de drenaje torácico HIPOESTESIA DEL LABIO INFERIOR TRAS CIRUGÍA ORTOGNÁTICA y cierre de la toracotomía. Tras la cirugía, el paciente evolucionó satisfactoriamente AUTORES Y CENTRO: De la Calle Cañadas C. Universidad Complutense de y fue dado de alta a los siete días de la intervención. Madrid. Facultad de odontología CONCLUSIONES: TUTORES: Alamán Fernández JM., Bugella Bretón SC., San Román Calvar P. Los traumatismos torácicos pueden tener diversas manifestaciones clínicas, INTRODUCCIÓN: con diferentes grados de severidad. Es importante conocer la etiología y la En cirugía ortognática mandibular las técnicas más empleadas son la sagital y la gravedad de las lesiones para realizar un manejo correcto. Desde el punto de vista vertical de rama. Existen algunas complicaciones postquirúrgicas y una de las más fisiopatológico, los pacientes se presentan con taponamiento cardíaco o con choque frecuentes es la hipoestesia del labio inferior. hipovolémico. El taponamiento cardíaco es un factor pronóstico positivo, ya que OBJETIVOS: impide la evolución de una hemorragia masiva. Es de capital importancia realizar El objetivo de esta revisión es evaluar la prevalencia de las alteraciones sensitivas una evaluación inmediata, clínica y bioquímica, si el estado del paciente lo permite; del labio inferior tras la cirugía ortognática, analizar los factores relacionados y los una estabilización hemodinámica adecuada, y un correcto tratamiento quirúrgico de métodos de medición de la hipoestesia. las lesiones. MATERIAL Y MÉTODO: La literatura médica recoge estudios de heridas vasculares por arma de fuego, pero Se realizó una búsqueda bibliográfica de los últimos 10 años en la base de datos pocos casos en los que el paciente sobrevive y presenta una evolución tan favorable. de Medline, Pubmed y Cochrane empleando las palabras clave: hipoestesia, nervio alveolar inferior, osteotomía sagital mandibular, osteotomía vertical mandibular. RESULTADOS: En esta revisión bibliográfica se han consultado 17 artículos, de los cuales 2son revisiones bibliográficas y 15 series de casos clínicos. La osteotomía sagital dela HERNIA INTERCOSTAL DE CONTENIDO INTESTINAL rama es la cirugía más frecuente que produce un daño neurosensorial. La fijación AUTORES Y CENTRO: Aguilar Ruiz V., Chalup Torija N., Crivillen Anguita O., rígida produce más anestesia del nervio mentoniano y la osteosíntesis monocortical Orus García R., Santos Duque B., Vaquerizo Serrano J., Villadóniga Sánchez A. causa menos daño al nervio. El TSEP, es un potencial somatosensorial de los nervios Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. periféricos que se ha utilizado para investigar los factores causantes de la hipoestesia TUTOR: Peraza Casajús J. M., Callejón Peláez E. Hospital central de la Defensa del trigémino, producido tras la osteotomía sagital de la rama mandibular. Los Gómez Ulla. Madrid. factores directamente relacionados con la hipoestesia del nervio dentario inferior son: la disección del periostio medial, la exposición del nervio alveolar, compresión del INTRODUCCIÓN: nervio durante la fijación y la inflamación postoperatoria. Otros factores que podrían Las hernias intercostales de contenido abdominal son extremadamente raras y suelen influir en la sensibilidad del labio inferior son la longitud de la ubicación, el área de deberse a un traumatismo previo. Son más frecuentes en varones de mediana edad, disección y la línea de osteotomía. en el hemitórax izquierdo y por debajo de la octava costilla, siendo más prevalentes CONCLUSIONES: entre la undécima y duodécima costillas. Pueden contener epiplon, intestino delgado, La alteración de la sensibilidad del labio inferior es una complicacion frecuente colon o hígado. Clínicamente se presentan como una masa palpable y dolorosa. cuando se realiza cirugía ortognática mandibular. La mayoría de estudios sobre OBJETIVOS: hipoestesia del labio inferior refieren que el TSEP es un método eficaz y objetivo. Describir el caso de una paciente que presentaba una hernia intercostal de contenido La técnica quirúrgica, la línea de osteotomía y el tipo de fijación son los factores más abdominal sin antecedente traumático. relacionados con la hipoestesia del nervio dentario inferior tras la cirugía ortognática. MATERIAL Y MÉTODOS: El período de recuperación de la hipoestesia del labio depende del tipo de intervención Mujer de 74 años que acude a Consulta para valoración de eventración. quirúrgica y de la duración de la misma. Antecedentes personales: alergia a amoxicilina y al hilo quirúrgico, fumadora, hipertensión en tratamiento con losartán y furosemida, dislipemia y estreñimiento crónico. Intervenciones quirúrgicas: nódulo benigno en mama derecha, nefrectomía izquierda hace 6 años, hernia de hiato operada en 3 ocasiones, histerectomía, HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO-MOLAR: UN HALLAZGO CLÍNICO tumores vesicales, amigdalectomía, colecistectomía y hernia umbilical. Exploración CADA VEZ MÁS FRECUENTE. física: abdomen globuloso, blando y depresible. RHA presentes. Se visualiza y palpa AUTOR Y CENTRO: Casas Rivera A. Universidad Complutense de Madrid. Facultad gran eventración supraumbilical no complicada y una tumoración en pared lateral de Odontología. Departamento de Profilaxis, Ortodoncia y Odontopediatría.. de parrilla costal izquierda, que aumenta con maniobras de Valsalva y se reduce con TUTORES: Mourelle Martínez R., Nevado Rodríguez E. Universidad Complutense facilidad, compatible con hernia intercostal. Se realiza: TAC abdominopélvico con de Madrid. Facultad de Odontología. contraste oral. RESULTADOS: INTRODUCCIÓN: La TAC confirma la presencia de una hernia intercostal con vértice superior entre El síndrome de hipomineralización incisivo-molar es una patología clínica cuya las costillas 11 y 12, el límite inferior delimitado por la fascia del transverso; el prevalencia ha sido muy estudiada en Europa desde 1987 y alcanza valores promedio posterior, por músculo oblicuo externo y el límite anterior, por el músculo serrato de 3,6-25%. Se ha relacionado con varias posibles causas como las infecciones del (también informada como Hernia de Grynfelt, con modificación del margen aparato respiratorio en el periodo posnatal o el consumo de antibióticos entre otras. Se superior). Introducción de colon descendente en su interior sin signos radiológicos manifiesta con manchas opacas en la corona dental de incisivos y primeros molares de sufrimiento de asa. Se le administra contraste oral sin producirse relleno de asas permanentes, que son consecuencia de un defecto cualitativo del desarrollo del intestinales. Se propone a la paciente la reparación quirúrgica, que rehúsa debido a esmalte en el cual los niveles de fosfato y calcio están reducidos. El diagnóstico se su edad, antecedentes personales y la ausencia de sintomatología. hará por la historia clínica del paciente y por la exploración encontrando manchas CONCLUSIONES: blancas o amarillo-marrón en los dientes afectados. El tratamiento en estos dientes Las hernias intercostales de contenido abdominal son infrecuentes, estando dependerá de la severidad del defecto y del momento de aplicación del mismo. El descritos en la literatura tan solo 29 casos. Desde el año 2007 han sido descritos material de restauración más utilizado es el composite. Es muy importante tener en dos casos de hernias intercostales de contenido intestinal espontáneas. Tras cuenta las medidas preventivas. un traumatismo toracoabdominal contuso o inciso, se produce una disrupción OBJETIVO: diafragmática y de la musculatura intercostal que conduce a una herniación del El objetivo de este estudio es realizar una revisión de la bibliografía actual sobre el contenido abdominal. Sin embargo, un pequeño porcentaje de casos es debido síndrome incisivo-molar, identificando las características más importantes del mismo, a eventos menores, tales como ataques de tos o el levantamiento de objetos su etiología, diagnóstico y su tratamiento. pesados. Existen una serie de factores predisponentes, como son la edad avanzada, MATERIAL Y MÉTODOS: obesidad, excesiva pérdida de peso, EPOC, asma, diabetes mellitus, enfermedades Se ha realizado una revisión bibliográfica en la que se ha utilizado literatura científica del colágeno o la terapia con corticoides. de la biblioteca de la facultad de Odontología de la UCM. También se han empleado artículos procedentes de las bases de datos Medline, Pubmed, Scielo y CompluDoc;

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limitando la búsqueda al español e inglés como idioma. Utilizando como palabras RESULTADOS: clave “hipomineralización incisivo-molar”, “síndrome”, “opacidades” y “factores El análisis y posterior comparación de los diferentes artículos reveló que la prevalencia ambientales”. de las maloclusiones es muy variable en función de la población estudiada. Sin embargo RESULTADOS: en la gran mayoría de los casos, la maloclusión de Angle más prevalente fue la clase I, Se ha seleccionado una muestra de 10 artículos científicos que reúnen los criterios de seguida de la clase II y clase III. Los autores mostraron que las maloclusiones tienen selección. una importante relación con el aspecto psicosocial y autoestima del individuo y que CONCLUSIONES: esta autopercepción empeora con la gravedad de la maloclusión, independientemente Los pacientes afectados por síndrome incisivo molar exhiben signos y síntomas de su clase social. No obstante mostraron que el género tiene algún efecto, ya que el clínicos definidos, ello permite clasificarlos de acuerdo con la severidad y conlas impacto psicológico es mayor en las mujeres que en los hombres. características de la hipomineralización. Se necesitan más investigaciones acerca de CONCLUSIONES: esta patología para averiguar su posible etiología. En general la maloclusión de Clase I de Angle es la más prevalente entre los individuos de diferentes poblaciones. Cuanto más severa es la maloclusión mayor es su impacto psicológico en el paciente.

HORMONA PARATIROIDEA Y OSTEOINTEGRACIÓN AUTORES Y CENTRO: Villar Gozalez M., Tortosa Hita N. Facultad De Odontología U.C.M – departamento de estomatología III IMPLICACIÓN DE LA PROSTAGLANDINA E EN EL DESARROLLO TUTOR: Tresguerres I. Facultad De Odontología U.C.M – departamento de 2 TUMORAL PRÓSTATICO estomatología III AUTORES Y CENTRO: Madrigal Martínez A., Lucio Cazaña F. J., Fernández INTRODUCCIÓN: Martínez A.B. Universidad de Alcalá, Facultad de Medicina, Dpto Biología de La Hormona Paratiroidea o parathormona (PTH) es la hormona hipercalcémica por Sistemas. excelencia que actúa regulando el metabolismo óseo. A dosis bajas e intermitentes INTRODUCCIÓN: presenta un efecto anabólico sobre el hueso esponjoso por lo que se ha valorado su uso La inflamación es considerada un factor de riesgo en el cáncer próstata. Uno de los terapéutico en relación con la osteointegración de implantes dentales. principales mediadores de la inflamación es la Prostaglandina E (PGE ) que a través OBJETIVOS: 2 2 de sus receptores EPS regula sus efectos fisiológicos (secreción gástrica, temperatura Descubrir una posible aplicación de las características anabólicas de la PTH sobre el corporal, etc) y patológicos (aumento de la proliferación, migración celular y expresión hueso a la implantología dental. del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)) en distintas líneas celulares MATERIAL y METODOS: tumorales. Estudios previos de nuestro grupo de investigación han demostrado en se realizó una revisión bibliográfica mediante una búsqueda de artículos en PubMed células de tubulares proximales humanas que PGE intracelular induce el aumento de con las palabras PTH, osseointegration, bone, dental implants. Se seleccionaron 2 la secreción de VEGF. artículos publicados a partir del año 2006. OBJETIVOS: RESULTADOS: Analizar la capacidad de PGE para activar fenotipos tumorales (proliferación, Los estudios en animales demuestran que el efecto anabólico de la PTH está mediado 2 migración celular y angiogénesis) en células de próstata humana. por tres procesos: 1) diferenciación osteoblástica, 2) prevención de la apoptosis de Estudiar si los efectos sobre dichos fenotipos tumorales se deben a una localización los osteoblastos y 3) reactivación de las células de revestimiento. La activación del intracelular de PGE . receptor PTHR1 acoplado a proteína G en osteoblastos y la inducción de la síntesis de 2 MATERIAL: IGF-I provoca un aumento en la actividad osteoblástica de forma directa e indirecta RWPE-1: línea celular epitelial prostática humana; HUVEC: línea celular endotelial respectivamente. No se encontraron estudios que describiesen el efecto de la PTH de vena umbilical humana; Prostagladina E-2 (PGE ); Verde de bromocresol (BG): sobre la osteointegración o regeneración ósea in vivo en humanos, aunque teniendo en 2 inhibidor del transporte de PGE al interior celular. cuenta los mecanismos de actuación descritos en animales, esta podría resultar eficaz 2 METODOS: en el manejo de la osteointegración de implantes en pacientes con alteraciones del MTT: análisis de proliferación celular; curación de heridas: estudio de migración metabolismo óseo. Entre las posibles aplicaciones terapéuticas de la PTH en humanos celular; ELISA vs VEGF y formación de tubos: angiogénesis. se incluyen la regeneración ósea, favorecer la osteointegración de implantes y prevenir RESULTADOS: las perdidas óseas periimplantarias. PGE induce proliferación celular, migración celular, secreción de VEGF y formación CONCLUSIONES: 2 de tubos de células endoteliales (HUVEC). La inhibición del transporte de PGE al La ausencia de estudios in vivo en humanos hace imposible asegurar que el uso de la 2 interior celular con BG abolió todos los efectos de PGE sobre los fenotipos tumorales PTH en implantología sea beneficioso. Serían necesarios más estudios para determinar 2 analizados. sus efectos en humanos y establecer los protocolos, dosis y vías de administración CONCLUSIONES: más favorables. PGE2 intracelular aumenta dichos fenotipos tumorales, apuntando a que esta localización es la responsable de la posible conversión de células prostáticas normales a tumorales IMPACTO DE LAS MALOCLUSIONES EN LA AUTOPERCEPCIÓN DEL PACIENTE AUTOR Y CENTRO: Sánchez Gil A., Lite Mateo A., Bruna del Cojo M., Sánchez Domínguez M. Universidad San Pablo CEU. LA FISIOTERAPIA COMO TERAPIA PREVENTIVA Y PROMOTORA DE SALUD INTRODUCCIÓN: AUTORES Y CENTRO: Gómez Barroso MªT., Universidad San Pablo CEU. Facultad Ciertas maloclusiones tienen como consecuencia alteraciones estéticas que pueden de Medicina. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. repercutir en la autoestima y afectar a la calidad de vida de las personas. Esto alcanza TUTORA: Carrión Otero O., Universidad San Pablo CEU. Facultad de Medicina. su mayor importancia en una etapa de la vida de intensa interacción social y afectiva Departamento de Enfermería y Fisioterapia. como es la adolescencia. OBJETIVO: INTRODUCCIÓN: Nos propusimos analizar lo que se ha investigado hasta el momento sobre la La fisioterapia se sigue caracterizando, por su labor asistencial dejando de ladola prevalencia de las diferentes maloclusiones, identificar las más comunes y conocer su función preventiva del fisioterapeuta.Desde su escasa representación en los programas relación con la autopercepción estética y social del paciente. de prevención y educación para la salud, la fisioterapia parece estar infrautilizada. MATERIAL Y MÉTODOS: OBJETIVOS: Para ello realizamos una actualización bibliográfica de artículos procedentes de las 1) Dar a conocer las funciones de la fisioterapia en la Atención Primaria, 2) Mostrar bases de datos: Medline, Sciello, The Cochrane Library, Dialnet y EBSCO. Utilizamos una visión crítica de la fisioterapia dentro del sistema de salud, 3) Mostrar la necesidad como palabras clave: malocclusion, self perception, aesthetics. de potenciar la fisioterapia como una herramienta para la salud pública.

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MATERIAL Y MÉTODO: Ecografía doppler abdominal: distensión de la vesícula biliar y dilatación difusa de la Revisión bibliográfica sistemática. Bases de datos bibliográficos utilizadas: Scielo, vía biliar intra y extra hepática, sin identificar litiasis. Elselvier, Google Scholar. Poblaciones linfocitarias: CD3 34% CD19 21% CD4 27% CD8 6% NK 43%. DESARROLLO Y DISCUSIÓN: Inmunoglobulinas (G, A, M): en rango de normalidad El siglo XX ha sido testigo de la configuración de la fisioterapia como disciplina científica EMG miembros inferiores: polineuropatía axonal sensitivo-motora (de predominio y como carrera universitaria con entidad propia, el siglo XXI, en cambio, ha venido motor) distal acompañado de cambios en materia de educación superior, promoviéndose el aprendizaje RMN cerebral: atrofia cerebelosa, resto sin alteraciones basado en el desarrollo de competencias por parte del alumno/a. Estas competencias y Test genético mutación gen ATM: polimorfismo en homocigosis T121728C. funciones, vienen reflejadas en el informe realizado por el Consejo General de Colegios de - Diagnóstico: Ataxia Telangiectasia. Colestasis sin datos de colangitis esclerosante Fisioterapeutas de España en el año 2010 donde se especifican, además, las competencias asociada. y funciones del fisioterapeuta en materia de prevención. A pesar de la integración del CONCLUSIONES: fisioterapeuta dentro de la AP en la década de los 90, éste sigue desempeñando una gran La evaluación de cualquier paciente se fundamenta, desde el inicio de la misma, en labor asistencial, con lo que su participación en otras áreas como es la de promoción y la realización de una completa historia clínica y una minuciosa exploración física. educación para la salud, prevención o incluso investigación es escasa. Una muestra de lo La ataxia telangiectasia es un tipo inusual de ataxia congénita de origen recesivo citado, se refleja en el estudio realizado por la Universitaria de Valencia sobre el estado cuyo diagnóstico radica en la sospecha clínica y el diagnóstico de confirmación es la de la fisioterapia en AP publicado en 2011. Las encuestas realizadas a los fisioterapeutas, mutación del gen ATM del cromosoma 11 en el test genético. de distintos centros de salud, respecto a su participación en actividades de promoción y prevención de la enfermedad y el nivel de actividad investigadora, corroboran la falta de participación del fisioterapeuta dentro de las precitadas actividades. Por otro lado, según señala el estudio “Calidad percibida porlos usuarios de Fisioterapiaen Atención Primaria” MANEJO DE CONDUCTA EN PACIENTES ESPECIALES realizado por la Universidad de Murcia, la satisfacción manifestada por los usuarios del ODONTOPEDIÁTRICOS. servicio de fisioterapia es positiva valorando como necesaria la información recibida por AUTORES Y CENTRO: Flores Molines Y. Universidad Europea de Madrid, España. el fisioterapeuta, sin embargo señalan que “a veces” esa información es vaga e inconstante TUTORES: Bruna del Cojo, M. Vilar Rodríguez C., Méndez Zunino M., Calvo debido a la saturación del servicio. Aunque el fisioterapeuta ya va formando parte de los Sagastuy A. distintos servicios y estratos de la atención sanitaria se sigue centrando la atención en el INTRODUCCIÓN: campo asistencial de la fisioterapia dejando de lado la capacidad educadora, preventivista Debido al avance generalizado en el área de las ciencias de la salud, cada vez nos e investigadora del fisioterapeuta. encontramos con más casos, en la consulta odontopediátrica, de niños con alguna CONCLUSIONES: limitación física, mental, sensorial o de conducta. Estos pacientes requieren una 1) Se hace necesario visibilizar la figura del fisioterapeuta dentro del campo dela atención odontológica diferenciada, lo que nos obliga a poner en práctica métodos de salud pública y del primer nivel de prevención. 2) Aprovechar las competencias manejo de conducta eficaces y adaptados a las circunstancias de cada paciente. y capacidades del fisioterapeuta dentro de los grupos de trabajo de promoción, OBJETIVOS: prevención y educación El propósito de nuestro trabajo fue realizar una actualización bibliográfica sobre el para la salud. manejo odontológico en la consulta odontopediátrica en general y sobre qué técnicas son más adecuadas en los niños con necesidades especiales según su particularidad. MATERIAL Y MÉTODOS: Realizamos una revisión bibliográfica de artículos y libros de la biblioteca dela “LAS COSAS….NO SON LO QUE PARECEN” Universidad Europea de Madrid, complementando esta búsqueda con artículos AUTORES Y CENTRO: Moral Cuesta D.*, Palacio Nebreda MM.** procedentes de las bases de datos Medline, Sciello y The Cochrane Library. * Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares Utilizamos como palabras clave: pacientes especiales, manejo de conducta, paciente **Servicio de Medicina Interna. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. odontopediátrico.. INTRODUCCIÓN: RESULTADOS: La colangitis esclerosante es una enfermedad crónica con inflamación y fibrosis Los autores han diferenciado en sus estudios, entre los niños con necesidades obliterante de los conductos biliares. Existen cuatro tipos en la infancia, entre especiales, varios grupos muy definidos, como pacientes con deficiencia auditiva, ellos, el tipo IV asociado a otras inmunodeficiencias. El 25% de los niños con autistas, con trastornos de la hiperactividad, maltratados física o psicológicamente o inmunodeficiencias primarias desarrollará en su evolución afectación hepática, con algún síndrome. Y han observado que cada grupo tiene unas particularidades de siendo la colangitis esclerosante la más frecuente. Dentro de las inmunodeficiencias, manejo de conducta. un ejemplo inusual es la ataxia telangiectasia, consistente en inmunosupresión CONCLUSIONES: selectiva de linfocitos T con telangiectasias malares, afectación hepática (colangitis Los niños con necesidades especiales tienen un mayor riesgo de presentar patología esclerosante) y ataxia de la marcha. oral debido a su menor capacidad de entender o participar en su higiene oral diaria. MATERIAL Y METODOS: Para poder tratarles de forma eficaz es fundamental que conozcamos las diferentes Se presenta el caso de una paciente sana de 9 años de edad remitida a consulta de técnicas de manejo de conducta y que adaptemos siempre nuestro modo de actuar Neurología y Hepatología por su pediatra de Atención Primaria por presentar cuadro según el caso particular de cada paciente. Por eso es necesario realizar desde las de 3 días de evolución consistente en vómitos incoercibles y alteraciones en la marcha. universidades, una formación destinada al manejo de conducta de estos pacientes con Se realizó un estudio exhaustivo de la paciente con realización de historia clínica, el fin de mejorar nuestra forma de actuar. exploración física y pruebas complementarias para establecer el diagnóstico. RESULTADOS: - Exploración física: REG, escaso panículo adiposo, telangiectasias malares y en conjuntiva bulbar, apraxia oculomotora, espasticidad, dismetría y temblor fino METÁSTASIS CUTÁNEA DE CARCINOMA DE MAMA. PRESENTACIÓN intencional dedo-nariz, Romberg +, atetosis, marcha inestable con trazo patológico. DE UN CASO 1 2 - Pruebas Complementarias: AUTORES Y CENTRO Izquierdo Pérez A , De Mateo Hernández MB , Estrella 2 2 2 Hemograma: Hb 12,9 Hcto 38,8% Leu 9.200 (89% neutrófilos), Plaquetas 488.000 Aquino D , García Anaya P , De Agustín Vázquez D . 1: Universidad de Alcalá. Analítica de sangre: Br total 1.4, AST 500, ALT 575, GGT 401, Amilasa 42, Cr Madrid. 2: Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid 0.43, CPK 42, PCR 6.92, metabolismo del hierro, cobre y ceruloplasmina en rango INTRODUCCIÓN: de normalidad. AFP 78.3 ng/ml. CEA en rango normal. Resto normal. Anticuerpos El cáncer de mama metastatiza en piel en el 20% de los casos, siendo esta la frecuencia antitransglutaminasa negativos. más alta de metástasis cutáneas en la mujer. Habitualmente aparecen en pacientes con Gasometría arterial basal: pH 7.27, pCO2 20.8, EB -6.9, Bic 19,5 cáncer avanzado, pero también pueden presentarse como primera manifestación de Coagulación: Tiempo de Protrombina 91%, tiempo de cefalina 33,9 seg. la enfermedad. La mayoría se presentan como nódulos intradérmicos o subcutáneos, Radiografía tórax: normal. aunque se pueden encontrar manifestaciones cutáneas muy variadas.

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OBJETIVO: descriptivo, utilizando la media aritmética como medida de tendencia central y la Comunicar un caso de cáncer de mama cuyo diagnóstico se realiza a partir de un signo desviación estándar típica como medida de dispersión. Todos los cálculos estadísticos cutáneo. se realizaron mediante el programa SPSS versión 12.0. CASO CLÍNICO: RESULTADOS: Mujer de 68 años de edad, que acude al Servicio de Dermatología en noviembre de Las concentraciones de levetiracetam en la población estudiada fueron de 31.77 2011, tras observarse nódulo subcutáneo, de 2 cm, no doloroso, en cara lateral derecha (11.44) µg/ml. del cuello. La paciente es remitida a Cirugía General, y en la exploración se observa, CONCLUSIÓN: en la mama derecha, retracción del complejo pezón-areola con disminución del La técnica desarrollada para determinar concentraciones plasmáticas de levetiracetam volumen y piel de aspecto multinodular. Además se aprecian otras lesiones nodulares es asequible en la clínica diaria. Las concentraciones de levetiracetam de nuestra en cuello, axilas y región pretibial derecha. Se biopsia una de las lesiones cutáneas población se hallan dentro de los límites aceptados en la literatura. cuyo estudio histológico corresponde a infiltración dérmica por carcinoma. BIBLIOGRAFÍA: Se realiza una resonancia nuclear de ambas mamas que evidencia una masa de 10 1.- Pickrell WO, Lacey AS, Thomas RH, Lyons RA, Smith PE, Rees MI. Trends in the cm, retroareolar en mama derecha, con retracción del pezón, afectación de la pared first antiepileptic drug prescribed for epilepsy between 2000 and 2010. Seizure. 2013 costal y adenopatías axilares (BIRADS-5). La biopsia con aguja gruesa es informada Sep 19. S1059-1311(13)00254-9. como carcinoma lobulillar infiltrante con amplificación para el gen HER2-neu. Los 2.- Leppik IE, Rarick JO, Walezak TS, et al. Effective Levetiracetam doses and serum marcadores tumorales CEA y CA 15.3 se encuentran elevados. concentrations: age effects. Epilepsia. 2002; 43(suppl 7):240. Con estos resultados, la paciente es enviada al Servicio de Oncología donde se solicita 3.- www.chromsystems.de. estudio de extensión mediante gammagrafía ósea y tomografía axial computarizada, sugestivo de presentar metástasis óseas. Con el diagnóstico de carcinoma de mama lobulillar infiltrante, estadio IV, se inicia tratamiento quimioterápico con letrozol, trastuzumab y ácido zoledrónico en enero de 2012. MORDIDAS CRUZADAS: CONCEPTO Y TRATAMIENTO. Evolución: Actualmente, la paciente se encuentra estable y continúa en tratamiento AUTORES Y CENTRO: Parralo Preboste M., San Román Calvar P., Alamán Fernández con quimioterapia. En las pruebas de imagen no se observan cambios. Los marcadores J.M., Iglesias Linares A. Universidad Complutense de Madrid Departamento de tumorales han descendido progresivamente hasta alcanzar valores normales. Estomatología IV. CONCLUSIONES: - En el caso presentado, las metástasis cutáneas fueron el primer signo de presentación INTRODUCCIÓN: del cáncer. A pesar de su baja frecuencia, es importante considerar el origen oncológico La mordida cruzada posterior es uno de los problemas mas frecuentes en la consulta de las lesiones cutáneas que aparecen en pacientes con cáncer y tener en cuenta que del ortodoncista. Se define como una maloclusión transversal donde las cúspides excepcionalmente pueden ser la primera manifestación de la enfermedad. vestibulares de los dientes superiores ocluyen en las fosas de dientes antagonistas - La historia clínica, con anamnesis y exploración correctas, es la primera herramienta inferiores. La causa puede ser dentaria, esquelética o mixta. del médico para orientar el diagnóstico. OBJETIVOS: El objetivo de nuestro trabajo es profundizar en el concepto de mordida cruzada posterior, describir las posibles causas de la misma y valorar las distintas posibilidades de tratamiento así como indicar el tratamiento más adecuado en función del origen de la maloclusión. MATERIAL Y MÉTODO: MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA DE LEVETIRACETAM. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica que se realizó a través de Pubmed, Medline ESTUDIO DE EFICACIA Y SEGURIDAD. PRIMEROS RESULTADOS. y la biblioteca de la facultad de Odontología. Las palabras claves han sido “unilateral AUTORES Y CENTRO: Martínez González A., Ambrona Espinosa de los Monteros crossbite” “Orthopedic treatment” “Hyrax expander” y “Palate expansion”. R., Candela Doña A., Martínez González A., Santiago Corral L., Mohamed Sliman M. RESULTADOS: TUTOR: Montenegro Álvarez de Tejera P. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. El tratamiento de elección en las mordidas cruzadas posteriores es la expansión del INTRODUCCIÓN: maxilar. La expansión puede ser dentaria o esquelética dependiendo de cual sea el Para el tratamiento de la epilepsia se utilizan antiepilépticos clásicos y otros de origen de la maloclusión. La expansión dentaria se puede realizar con placas removibles segunda generación, con un importante aumento en la prescripción de estos últimos1; o aparatología fija como quad hélix. Para realizar una expansión esquelética el aparato entre ellos está el levetiracetam. Se han descrito interacciones farmacocinéticas, más indicado es el disyuntor de Hyrax. Se describe un caso de una paciente tratada con farmacodinámicas y amplios márgenes en su rango terapéutico. El grupo de dicha aparatología. Se describen las pautas de activación de los aparatos y el momento investigación para el cuidado de la epilepsia propuso como intervalo de referencia adecuado de iniciar el tratamiento. para el levetiracetam valores entre 12-46 mg/L2. Creemos que existe variabilidad CONCLUSIONES: farmacocinética de levetiracetam en nuestra población, dado que la principal vía En los casos de mordida cruzada posterior se debe realizar un diagnóstico diferencial de eliminación es la renal y que su rango terapéutico no está bien definido, resulta para elegir correctamente la aparatología más adecuada para realizar la expansión del positiva su monitorización farmacocinética para optimizar el tratamiento. maxilar. El disyuntor de Hyrax se considera el aparato de elección para realizar la OBJETIVOS: expansión esquelética del maxilar. Construcción de un modelo farmacocinético poblacional que describa la BIBLIOGRAFÍA: farmacocinética del levetiracetam en nuestra población (NONMEN®). Ello implica 1. Castañer A. Ortodoncia interceptiva: necesidad de diagnóstico y tratamiento desarrollar una técnica para la determinación de levetiracetam, rápida, exacta y temprano en la mordidas cruzadas transversales. Med Oral Patol Oral Cir Bucal reproducible. 2006;11:E210-4. MATERIAL: 2. Lippold et al. Early treatment of posterior crossbite – a randomised clinical trial. Para estos resultados preliminares, se realizó un estudio piloto, descriptivo, Trials 2013; 14:20. prospectivo. La población está formada por pacientes tratados con levetiracetam, 3. N.Kiliç et al. A comparison of dentoalveolar inclination treated by two palatal en estado estacionario, que acuden al servicio de neurología del Hospital Central de expanders. European Journal of Orthodontics 2008; 30: 67-72. la Defensa Gómez Ulla (HCDGU) en un periodo de seis meses. Se seleccionaron mediante muestreo consecutivo no probabilístico. Todos los sujetos estuvieron informados y dieron su consentimiento por escrito. El estudio tendrá la conformidad del Comité Ético de Investigación del HCDGU. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO SECUNDARIO A ÍLEO BILIAR MÉTODOS: AUTORES Y CENTRO: Villadóniga Sánchez A., Aguilar Ruíz V., Chalup Torija Las determinaciones de concentraciones séricas de Levetiracetam, se realizaron N., Crivillén Anguita O., Orus García R., Santos Duque B., Vaquerizo Serrano JD. mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) con detección ultravioleta, Universidad de Alcalá. utilizando un método validado por Chromsystems®3. La creatinina sérica se determinó TUTORES: Peraza Casajús J.M., Sainz González F. Hospital Central de la Defensa en un autoanalizador Cobas 400 plus (Roche®). Se realizó un estudio estadístico “Gómez Ulla”, Madrid.

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INTRODUCCIÓN: efectivos y se ha colocado sonda rectal. Al persistir la clínica del dolor y la distensión El íleo biliar es una rara complicación de la colelitiasis, consiste en una obstrucción abdominal, se indica la realización de colonoscopia descompresiva. Dicha prueba se mecánica del intestino delgado por la impactación de cálculos. Más infrecuente aún realiza sin éxito por la impactación fecal, y por ello se interconsulta a digestivo, donde es la aparición de dos episodios de íleo biliar durante el mismo ingreso hospitalario, se pauta descompresión con laxante de parafina 20cc/8h por SNG. habiendo pocos casos descritos en la literatura. Ya en la planta de Medicina Interna , se realizan las siguientes pruebas diagnosticas : OBJETIVOS: - Bioquímica : glusosa 91; urea 39 ; creatinina 0,77 ; colesterol 133 ; triglicéridos 126 Describir el caso de una paciente que presentó una recurrencia de íleo biliar en el ; GOT 22 ; GPT 12 ; Bilirrubina total 0,7 ; GGT 35 ; FA 117 ; Proteínas totales 5,5 ; mismo ingreso hospitalario y plantear las opciones terapéuticas. Calcio 9,2 ; Hierro 37 ; Fosforo 3,5 ; Na 141 ; K 3,3 MATERIAL Y MÉTODOS: - Hemograma: leucocitos 6960 (fórmula normal); Hb 10,8; Hcto 35,2%; plaquetas Mujer, 95 años, que acude a Urgencias por dolor abdominal de dos días de evolución y 287000. - VSG 113 mm/h vómitos biliosos. Afebril. Antecedentes personales: hipertensión arterial, insuficiencia - Pruebas de imagen: Colonoscopia: gran dilatación recto-sigmoidea con presencia renal crónica, diverticulosis, fibrilación auricular y hemorragia digestiva alta. de 2 úlceras en el sigma que se mandan a estudio por anatomía patológica. También Exploración abdominal: dolor a la palpación en fosa ilíaca y flanco izquierdos, sin se observan divertículos sin evidencias de inflamación ni sangrado. Se informa como signos de irritación. cuadro morfológico consistente con úlceras de origen vascular. Analítica: leucocitos, 15.000/ul (N 98 %); hemoglobina, 11,9 g/dl; bilirrubina total, RESULTADOS: 0,26 mg/dl; creatinina, 2,49 mg/dl; urea, 93 mg/dl; y PCR 4,2 mg/L. Serie abdominal: Recopilados los datos de las pruebas realizadas, podemos realizar una primera distensión de asas de intestino delgado sin neumoperitoneo. TAC abdominopélvica: aproximación diagnostica. No presenta alteraciones analíticas, se ha resuelto el cuadro dilatación de estómago, duodeno y yeyuno, hasta un asa en fosa ilíaca izquierda, inicial de fecaloma obstructivo gracias al laxante de parafina, y ahora se ve gran imagen litiásica en su interior; vesícula no distendida, con imagen litiásica de 2 dilatación recto sigmoidea con datos sugestivos de úlceras vasculares, por la isquemia cm, contacta con la segunda porción del duodeno; vía biliar con aire en su interior. que originó la impactación fecal y la distensión. Obstrucción a nivel de yeyuno por íleo biliar, secundario a fístula bilioentérica. CONCLUSIONES: RESULTADOS: La siguiente prueba a realizar es un TAC abdomino- pélvico , una vez vaciado el gran Es intervenida mediante laparotomía infraumbilical, observándose dilatación de contenido fecaloideo del intestino grueso, para descartar causas de tipo mecánico que intestino delgado desde ángulo de Treitz hasta 30 cm en sentido distal, donde se aprecia produzcan la obstrucción intestinal y la clínica de la paciente. De no obtener datos impactación pétrea. Se practica enterotomía y extracción del cálculo. Postoperatorio: sugestivos de etiología mecánica, habría que encuandrarlo como ileo adinámico, y se constató evisceración, fue reintervenida, realizando evisceroplastia con malla de llevar a cabo un diagnóstico diferencial con las posibles etiologías de dicho cuadro: polipropileno. Cuatro días después, la paciente comenzó con clínica de obstrucción, No cirugía abdominal ni trastornos hidroelectrolíticos (analítica normal); Fármacos solicitándose TAC abdominal urgente, revelando migración del cálculo visualizado (opiáceos, anticolinérgicos,); no signos de procesos intraabdominales, hemorragias previamente a un asa de íleon. Cuadro de obstrucción intestinal, secundaria a íleo ni patología inflamatoria ; Isquemia intestinal; no datos de Enfermedad torácica ni biliar. Se realiza nueva enterotomía, extracción del cálculo, retirada de malla por Sepsis; nuestro diagnóstico es Estreñimiento crónico con impactación de fecaloma y infección. Evolución satisfactoria, alta a los nueve días tras intervención. dilatación de colon sigmoide, que tras la resolución del mismo origina una disfunción CONCLUSIONES: intestinal con íleo adinámico. El manejo quirúrgico del íleo biliar es motivo de controversia. Las opciones terapéuticas son: enterotomía con extracción del cálculo aislada o reparación de la fístula bilioentérica en un primer o segundo tiempo, teniendo mayor mortalidad. Existen pocos casos de recidiva de íleo biliar descritos en la literatura, el aumento de PAPEL DEL ODONTÓLOGO EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS ANOMALÍAS la esperanza de vida de la población y la elevada morbimortalidad del cuadro, deben DE LA BASE DEL CRÁNEO. hacernos plantear la posible reparación de la fístula y una colecistectomía en un primer AUTORES Y CENTRO: Saudí Izquierdo S., Ríos Rodenas M. UCM tiempo, dependiendo de la situación clínica del paciente. TUTOR: de Nova García MJ. Universidad Complutense de Madrid.

INTRODUCCIÓN: El odontólogo cada vez con mayor frecuencia, se enfrenta al reto de la atención odontológica en pacientes especiales. Pacientes que en ocasiones padecen OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CON ESTREÑIMIENTO EN MUJER DE 83 enfermedades raras, como es el caso de la Osteogénesis Imperfecta (OI). Esta AÑOS enfermedad del desarrollo óseo, se caracteriza principalmente por una tendencia a la AUTOR Y CENTRO: San Antonio Gil A. Universidad de Alcalá de Henares, Dpto. fractura y fragilidad ósea extrema. A nivel oral, además de las conocidas alteraciones Medicina Interna. de la dentina (dentinogénesis imperfecta, tipo I), es muy habitual en estos pacientes TUTOR: Rueda Rodríguez B. Hospital Central de la Defensa, Madrid. una maloclusión clase III, por lo que el odontólogo debe estar integrado precozmente INTRODUCCIÓN: en el equipo multidisciplinar de este colectivo. Para un correcto diagnóstico Mujer de 83 años que acude a urgencias por estreñimiento de varios días de evolución ortodóncico, es imprescindible solicitar una radiografía lateral de cráneo (RxLC). acompañado de dolor y distensión abdominal. Como antecedentes de interés destaca Con esta herramienta, el odontólogo debe estar capacitado también para evaluar un ingreso del 24-1 al 31-1-2014 en el servicio de Medicina Interna con diagnostico áreas anatómicas próximas, que pueden estar alteradas en esta y en otras patologías al alta de sepsis urinaria por E.coli y estreñimiento pertinaz. Además tiene hábito (Síndrome de Down…). Áreas como la unión craneocervical (UCC) tiene especial estreñido de forma habitual. importancia en la OI, ya que, además de describirse una elevada prevalencia de OBJETIVO: anomalías basilares en OI (hasta un 37%), estas deformaciones pueden comprimir el Realizar las pruebas diagnósticas pertinentes para discernir si se trata de una tallo cerebral con consecuencias neurológicas potencialmente severas obstrucción de causa mecánica o de causa adinámica, y conseguir la resolución del OBJETIVOS: cuadro que presenta esta paciente. Estudiar las anomalías de la UCC en niños con OI. MATERIAL Y MÉTODOS: MATERIAL Y MÉTODOS: Pruebas complementarias a destacar a su llegada a urgencias : Se analizaron 13 RxLC de pacientes con OI (6-13 años). En ellas se trazaron diversas - Rx de abdomen : dilatación de asas de intestino grueso más en marco cólico izquierdo líneas en la base craneal (Chamberlain, McGregor, McRae…) que determinan la con gran cantidad de heces en ampolla rectal. existencia de anomalías de la UCC a partir de las distancias de la apófisis odontoides - TAC abdominal: gran fecaloma en ampolla rectal, con megacolon a nivel de sigma a éstas. que alcanza 13cm de calibre axial. Abundante residuo en marco colonico sin que RESULTADOS: se demuestren alteraciones significativas en ID. Resto de vísceras abdominales de Tras el análisis craneométrico de los 13 niños con OI, se encuentra que la apófisis tamaño y morfología normal. Uretero-hidronefrosis renal bilateral. Globo vesical de odontoides tiene una tendencia a aproximarse a la base del cráneo con la edad y con la 12x14x10 cm. gravedad de la enfermedad. Además, el hallazgo más frecuente en estos niños a nivel Ante estos resultados, con el diagnostico de fecaloma obstructivo, se hace interconsulta de la UCC es la platibasia, determinado por un aplanamiento del ángulo de la base a cirugía general, informando de que se le han puesto enemas que han sido parcialmente craneal anterior.

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CONCLUSIONES: ≥15 días al mes durante más de 3 meses, de los cuales, aunque se había considerado El odontólogo integrado en el equipo de salud que atiende a pacientes con OI, y a que al menos 8 días corresponden a crisis migrañosas, según la III Clasificación partir de una herramienta diagnóstica muy asequible (RxLC), puede contribuir a la Internacional de Cefaleas de la IHS de junio de 2013 basta con 5 crisis migrañosas evaluación inicial de la UCC en estos niños y ayudar a seleccionar a candidatos de al mes) refractaria a otros tratamientos es una técnica sencilla que ha demostrado ser exploraciones más caras y complejas, así como a anticipar y prevenir el desarrollo de beneficiosa en la prevención de migraña crónica. Este procedimiento presenta pocos patologías neurológicas. efectos secundarios y un beneficio progresivo superior a los 3 meses. La infiltración FINANCIACIÓN: en 6 puntos de TBTA en pacientes diagnosticados de migraña episódica frecuente Fundación Mutua Madrileña (FMM2013AP123942013). (cefaleas que acontecen entre 8-14 días al mes) podría proporcionar también beneficios en la profilaxis de este tipo de cefalea. OBJETIVOS: Estudiar la eficacia del empleo de TBTA en 6 puntos fijos de infiltración a dosis fijas PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y CLÍNICO DE PACIENTES de 100U para pacientes con migraña episódica frecuente en comparación con los 31 INFECTADOS POR VIH QUE DEMANDAN ASESORAMIENTO PARA LA puntos de infiltración que se emplean en la prevención de la migraña crónica. REPRODUCCIÓN POR MÉTODOS NATURALES. MATERIAL Y MÉTODOS: AUTOR Y CENTRO: Jerónimo Baza A. Universidad Complutense de Madrid. Presentamos 60 pacientes diagnosticados según los criterios de la IHS de migraña, TUTORES: del Romero Guerrero J, Baza Caraciolo B. Centro Sanitario Sandoval. de larga evolución, intensa y de más de 4h de duración, una vez agotados todas las Madrid. opciones terapéuticas farmacológicas, tratados en el Hospital Central de la Defensa de Madrid. 30 de ellos cumplen los criterios diagnósticos de la IHS para migraña INTRODUCCIÓN: crónica y otros 30 para migraña episódica frecuente. Se estudiará la eficacia de la Es creciente el número de parejas serodiscordantes al VIH (PSDC) que demandan infiltración de 6 puntos de TBTA en los pacientes con migraña episódica frecuente en asesoramiento para la reproducción por métodos naturales (ARMN). comparación con la técnica PREEMPT-2 de 31 puntos de infiltración en pacientes con OBJETIVO: migraña crónica, mediante la realización de distintos tipos de cuestionarios, como la Evaluar características sociodemográficas y clínicas de los miembros infectados de escala QOL, MIDAS, y diversas escalas analógicas subjetivas del dolor (escala visual PSDC que demandaron ARMN en una clínica de infecciones de transimisión sexual analógica, escala de gradación numérica). (ITS) de Madrid entre 1999 y 2013. MATERIAL Y MÉTODOS: 187 PSDC (155, miembro infectado varón; 32, mujer) Datos sociodemográficos: edad, origen, estudios, categoría de transmisión, hábitos tóxicos; datos clínicos: RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR estadio, número de CD4, tiempo desde diagnóstico y de tratamiento antirretroviral, AUTOR Y CENTRO: García Redondo M.J., Huerta Palacios V. serología VHC y VHB, antecedentes de otras ITS; recogidos de las historias clínicas TUTORES: Orellana Gómez-Rico, José-Adolfo. Adjunto Servicio Traumatología 2 de los miembros infectados cuando solicitan ARMN. Estadísticos: χ y t-student para Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”. Madrid. muestras independientes. RESULTADOS: INTRODUCCIÓN: Edad media de los varones: 39±5 años; mujeres: 36±5 años (p <0,01). Origen español La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es la segunda lesión más común entre en 83% de los varones, 53% de las mujeres (p<0,0001). 61% de los varones tenían las lesiones ligamentosas de la rodilla tras el esguince del ligamento lateral interno estudios primarios y 63% de las mujeres, secundarios/superiores (p<0,05). 54% de los (LLI). El aumento de la práctica deportiva en los últimos tiempos ha motivado un varones adquirió la infección por ex-drogadicción intravenosa (exADVP) y 88% de las aumento en la incidencia de esta lesión, así mismo, el aumento de la demanda por mujeres por vía sexual (p<0,0001). 42% de los varones mantenían algún habito tóxico parte del paciente de una reincorporación a la vida deportiva junto con la mejora de distinto del tabaco, frente a 22% de las mujeres (p<0,05). No existieron diferencias las técnicas quirúrgicas ha contribuido a un aumento de la reconstrucción quirúrgica significativas en cuanto al estadio y número de CD4, pero sí respecto al tiempo desde del mismo. El LCA es el estabilizador central dinámico de la rodilla. La lesión del el diagnóstico, 11±8 años los varones y 6±5 años las mujeres (p<0,0001); y tiempo mismo condiciona una sobrecarga en estructuras adyacentes articulares (meniscos, de tratamiento antirretroviral, 7±6 años los varones y 4±5 años las mujeres (p<0,01). cartílago, ligamentos laterales…), las cuales no están adaptadas para compensar la 58% de los varones presentaba antiVHC y 55% antiHBc; frente al 13% y 25% de pérdida estabilizadora del LCA, lo que conlleva a la lesión por sobrecarga de las las mujeres respectivamente (p<0,0001; p=0,001). 59% de los varones, y 35% de las mismas. Existen numerosas técnicas de reconstrucción del LCA, las cuales han ido mujeres presentaban antecedentes de otras ITS (p=0,01). perfeccionándose con el paso del tiempo. Actualmente, dichas reconstrucciones se CONCLUSIONES: hacen por artroscopia, pudiéndose utilizar tres grandes grupos de injertos: autológos, El perfil más prevalente en los varones VIH(+) que demandan ARMN es el de un heterólogos y artificiales. Es en este punto donde se centra nuestro estudio, analizando español, exADVP, sin otros hábitos tóxicos distintos del tabaco, con estudios primarios, las características de los injertos autológos hueso tendón hueso (HTH) y los obtenidos anticuerpos frente al VHC y VHB y antecedentes de otras ITS. En casi la mitad de las de la musculatura isquiotibial. El LCA soporta una carga tensora máxima de unos mujeres VIH(+), se trata de una extranjera, con estudios medios/superiores, infectada 1.725 N y tiene una rigidez de 240 N/mm. En comparación con el LCA, los injertos sexualmente, sin otros hábitos tóxicos distintos del tabaco ni antecedentes de otras autológos HTH y el obtenido de isquiotibiales tienen una fuerza tensora de 2.977 y ITS, VHC o VHB, que demanda ARMN más precozmente respecto al diagnóstico 4.090, respectivamente. En cuanto a la rigidez de los injertos, en el HTH es de 620 N/ VIH y al inicio del tratamiento. mm y en la musculatura isquiotibial es 776 N/mm. OBJETIVO: Dar validez a los resultados obtenidos por estudios previos a 2009. MATERIAL Y MÉTODOS: PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA CRÓNICA CON DOS PAUTAS DE Se revisará en la base de datos médica MEDLINE la bibliografía existente en los INFILTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A: ESTUDIO últimos 5 años, con el objetivo de corroborar o desmentir los datos que nos aporta la COMPARATIVO. documentación hasta 2009 respecto a las características biomecánicas de ambos tipo AUTORES Y CENTRO: Ventero Borges A. Universidad de Alcalá de Henares. de injerto. TUTOR: Martín Araguz A. Hospital Central de la Defensa. Madrid. HIPÓTESIS DE TRABAJO: Si la toxina botulínica tipo A (TBTA) es útil y con pocos efectos secundarios en la prevención de la migraña crónica, su infiltración a dosis menores y en menos puntos REPERCUSIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES INTEGRADAS EN de infiltración en pacientes con migraña episódica frecuente también puede ser EL CALENDARIO VACUNAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID beneficiosa para este tipo de pacientes. AUTOR Y CENTRO: Baca González L., Carreño González L., Caballo Gonzalo L., Cano Durán J. A. Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Odontología. INTRODUCCIÓN: Dpto. de Odontopediatría La técnica terapéutica PREEMPT-2 de infiltración de 31 puntos de TBTA (Botox®) TUTOR: Mourelle Martínez R., Diéguez Pérez M. Universidad Complutense de a dosis 155-195 U en pacientes con migraña crónica (cefaleas que se producen en Madrid.

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INTRODUCCIÓN: CONCLUSIONES: Las vacunas juegan un papel fundamental en la protección individual y poblacional La frecuencia de embarazo adolescente en nuestra área es superior a la media nacional frente a enfermedades infecciosas potencialmente graves. La mayor parte se predominando las gestantes de América Latina. Si bien no existen diferencias en la vía administran en el período de la infancia siguiendo un calendario recomendado por el del parto en relación a gestantes de más edad, sí se observa que los recién nacidos de Ministerio de Sanidad, en base al cual cada Comunidad elabora el suyo propio. Es de madres adolescentes presentan menor peso al nacimiento. suma importancia que el personal sanitario, especialmente quienes trabajan con niños, tengan conocimientos actualizados al respecto. El odontólogo es en muchos casos el contacto más frecuente y directo del paciente con profesionales del ámbito de salud. OBJETIVO: RETIRADA DE BANDA GÁSTRICA El objetivo de este estudio es realizar una revisión bibliográfica sobre las vacunas, AUTOR Y CENTRO: Ameyugo Fernández del Campo E., Cabezas Berdión C. especialmente centrada en las patologías que tienen manifestaciones a nivel oral. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Departamento de Cirugía General y Digestiva. MATERIAL Y MÉTODOS: TUTOR: García-Oria Serrano M.J. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Se ha realizado una revisión bibliográfica de diversos libros cuya información se ha Departamento de Cirugía General y Digestiva. ampliado en páginas virtuales como Portal Salud de la Comunidad de Madrid y de la INTRODUCCIÓN: Asociación Española de Pediatría. Además se han analizado algunos artículos de la La colocación de la banda gástrica ajustable es un procedimiento quirúrgico realizado base de datos PubMed. frecuentemente en el tratamiento de la obesidad mórbida. Sin embargo, existen RESULTADOS: múltiples complicaciones, recogidas en la literatura, que incluyen el deslizamiento de La hepatitis B, difteria, tétanos, tos ferina, haemophilus influenzae de tipo B, la misma. Se han descrito tasas de deslizamiento de hasta el 24%. parotiditis, sarampión, varicela, papiloma y rubeola son todas ellas patologías que OBJETIVO: pueden dar algún tipo de sintomatología en el medio bucal. Mostrar nuestra experiencia quirúrgica en un caso de obstrucción pilórica por banda CONCLUSIONES: gástrica. los profesionales de la salud han de adquirir las capacidades y competencias para el MATERIAL Y MÉTODOS: diagnóstico y tratamiento de las enfermedades susceptibles de vacunación así como el Caso clínico de mujer de 37 años que acude a Urgencias por un cuadro de vómitos asesoramiento en este campo a los pacientes que así lo soliciten. e intolerancia a líquidos y sólidos, de cuatro días de evolución, con ausencia de deposición y dolor en epigastrio y mesogastrio irradiado a hemitórax y escápula izquierdos. Como antecedentes personales refiere colocación de banda gástrica por vía laparoscópica hacía tres años, con una evolución posterior satisfactoria y bajada de peso progresiva. El mes anterior a acudir a Urgencias, se le ajustó el calibre de la RESULTADOS OBSTÉTRICOS Y PERINATALES DE LAS GESTANTES banda, vaciando el reservorio subcutáneo, debido a un episodio similar al descrito. La ADOLESCENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL CENTRAL DE LA exploración física realizada en Urgencias no reveló alteraciones significativas y las DEFENSA GÓMEZ ULLA. pruebas diagnósticas durante el ingreso fueron: analítica completa, radiografía simple AUTORES Y CENTRO: Jiménez Cabañas M. Universidad de Alcalá de Henares. de abdomen, gastroscopia, EED y TAC abdominal, objetivándose el deslizamiento de Dpto. de Cirugía y Ciencias Médico Sociales. la banda gástrica hasta la primera porción duodenal, causando una obstrucción casi TUTOR: Bravo Arribas C. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Central de completa a nivel píloro-duodenal. Se decidió realizar cirugía preferente bajo anestesia la Defensa Gómez Ulla. Madrid. general por vía laparoscópica, observándose la obstrucción gástrica a nivel pilórico y primera porción duodenal. Se realizó liberación de las adherencias y extracción de la INTRODUCCIÓN: banda gástrica, liberando también la sutura gastro-gástrica existente. De esta manera, La OMS define los límites del periodo adolescente desde los 10-19 años[1] . De acuerdo se normalizó la anatomía gástrica. con esta definición, el embarazo adolescente tiene lugar en el periodo comprendido Vídeo quirúrgico del caso clínico hasta los 19 años, independientemente de la edad ginecológica [2]. La OMS encuadra RESULTADOS: este tipo de embarazos como gestación de alto riesgo [1]. El embarazo adolescente En este caso, la extracción de la banda gástrica por vía laparoscópica resultó un aumenta progresivamente a nivel mundial, presentándose cada vez a edades más procedimiento adecuado y eficaz, consiguiendo normalizar la anatomía gástrica. La tempranas y con una incidencia variable desde el punto de vista geográfico[2,3] . Según paciente fue dada de alta a los cuatro días, sin presentar complicaciones y, a los tres el INE, la incidencia de estos embarazos en España es de 2,24% [4]. meses, continúa sin complicaciones y con un peso estable. OBJETIVOS: CONCLUSIONES: Analizar los resultados obstétricos y perinatales en las gestantes menores de 20 años A pesar de unos resultados satisfactorios, la extracción de la banda y restitución de la atendidas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Gómez Ulla en relación a la anatomía gástrica fue un proceso laborioso. Por este motivo, no consideramos la banda población control (20-30 años). gástrica un procedimiento bariátrico fácilmente reversible. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo retrospectivo. Se seleccionan dos poblaciones de estudio entre las pacientes cuya atención al parto se realizó en el Servicio de Obstetricia de nuestro hospital entre los años 2011-2013. El grupo de estudio se compone de gestantes REVISIÓN DE MENINGIOMAS INTRACRANEALES MEDIANTE RM. menores de 20 años, mientras que el grupo control está formado por gestantes entre AUTORES Y CENTRO: González Martín J. Universidad de Alcalá. Madrid. los 20-30 años de edad. Se describen las principales variables poblacionales de ambos TUTOR: Dª Villar Blanco I. Hospital C. D. Gómez Ulla. Servicio de Radiognóstico. grupos así como los resultados perinatales y se analizan las diferencias entre ambas Madrid. poblaciones. RESULTADOS: INTRODUCCIÓN: Se reclutan 81 pacientes en la población de estudio de un total de 1358 partos durante Los meningiomas son los tumores más frecuentes del sistema nervioso central el periodo 2011-2013 (5,9%) y 634 pacientes en la población control. En la población en adultos. Debido a ello y al incremento en el uso de técnicas de diagnóstico por de estudio, la edad media materna es de 17,7(± 1,3) años, mientras en los controles es imagen ha aumentado sustancialmente su incidencia global. Son más frecuentes a de 26(±2,9) años. La procedencia en ambos grupos fue predominantemente extranjera partir de la segunda década de vida, con un pico de edad en los 50-60 años. Se tratan (70,4% vs. 74,4%), siendo las latinoamericanas las más numerosas en ambos grupos de tumores extraaxiales, generalmente benignos, de crecimiento lento, que al crecer (91,2% vs. 66,6%) de forma estadísticamente significativa (p<0,05). producen efecto de masa comprimiendo el parénquima cerebral adyacente. A nivel En relación con la vía del parto, no existen diferencias estadísticamente significativas supratentorial son frecuentes en región parasagital, a lo largo del seno longitudinal, y entre los dos grupos en la vía del parto, tipo de parto vaginal o indicación de cesárea, a nivel infratentorial los encontramos muy a menudo en el ángulo pontocerebeloso, predominando en este sentido el parto vaginal y eutócico. Existen diferencias aunque pueden crecer en cualquier localización que tapicen las meninges. Pueden estadísticamente significativas en la media del peso del recién nacido entre ambos también extenderse a los senos paranasales y a la cavidad nasal, desplazando el nervio grupos (3224 vs. 3369 g) (p<0,05). y quiasma óptico.

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En un estudio de Resonancia Magnética craneal el meningioma, se visualiza como OBJETIVOS: un tumor sólido, redondeado, hipo-isointenso en las secuencias potenciadas en T1 e El objetivo de esta investigación es analizar la utilidad de la placa de Hawley en la hiperintenso en las potenciadas en T2, que capta contraste (gadolinio) de forma intensa corrección de la compresión maxilar con mordida cruzada unilateral. Se presentan las y homogénea. Puede presentar necrosis central si es de gran tamaño, acompañarse de fases del tratamiento de esta maloclusión ilustrándolas con un caso clínico. cola dural y es frecuente visualizar calcificaciones intratumorales. MATERIAL Y MÉTODOS: La mayoría son asintomáticos pero si presentan síntomas éstos suelen ser cefaleas, Revisión bibliográfica de la biblioteca de la facultad de odontología delaU. anomalías visuales y anosmia principalmente.. Complutense de Madrid y artículos de la bases de datos de Medline, Pubmed, OBJETIVOS: Cochane, Scielo y compluDoc. Revisar los diferentes tipos de meningiomas intracraneales mediante Resonancia RESULTADOS: Magnética, utilizando para ello las distintas secuencias de las que disponemos (T1, T2, Los problemas transversales dentoalveolares en pacientes colaboradores en dentición FLAIR, difusión…), que nos ayudan tanto a localizar la lesión como a caracterizarla y mixta o permanente temprana, pueden corregirse con aparatos removibles de realizar el diagnóstico diferencial. expansión lenta, obteniendo unos resultados satisfactorios y estables a largo plazo. MATERIAL Y MÉTODOS: CONCLUSIONES: Se realiza un estudio observacional transversal de 50 pacientes (de los cuales 45 reúnen Debe realizarse un diagnóstico detallado del problema, valorando las características los criterios de inclusión) que acuden al Servicio de Radiodiagnóstico procedentes del del paciente, lo que permitirá la elección de la aparatología más adecuada en cada caso Sistema Nacional de Salud ó ISFAS. Previo consentimiento informado, se realiza la y el momento indicado de inicio del tratamiento. exploración de Resonancia Magnética craneal que dura aproximadamente 20 minutos y seguidamente se procede al procesado de las imágenes y a la interpretación del radiólogo de las mismas. Mediante esta técnica se determina a la localización del tumor y el comportamiento radiológico del mismo. SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE (PRES) SECUNDARIO A TRATAMIENTO CON BORTEZOMIB AUTORES Y CENTRO: Ocaña Alcober, C., Alfonso Álvarez, A., Valenzuela Rojas, F.J., García Dominguez, J.M. Servicios de Neurología, Medicina Interna, Hematología, REVISIÓN DEL PÉNDULO DE HILGERS EN ORTODONCIA. Radiodiagnóstico y Medicina Intensiva del Hospital Central de la Defensa Gómez AUTORES Y CENTRO: Sánchez Bajo J., Alamán Fernández J.M., San Román Calvar Ulla, Madrid. P., Bugella Bretón S., Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Odontología. TUTOR: Valenzuela Rojas, F.J. Servicio de Neurología del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid. INTRODUCCIÓN: OBJETIVO: Hilgers introdujo en 1992 el péndulo, un aparato de ortodoncia fijo con apoyo en la Describir la aparición de un síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) en mucosa del paladar y en los premolares superiores, con unos resortes que desplazan un paciente con mieloma múltiple en tratamiento con Bortezomib. los primeros molares superiores con bandas hacia distal. Fue creado como alternativa CASO: al anclaje extraoral cervical para el tratamiento de maloclusiones de clase II sin Paciente de 80 años diagnosticada de Mieloma Múltiple biclonal en tratamiento colaboración del paciente.. con un primer ciclo de Melfalán, Prednisona y Bortezomib. A las 48 horas tras la OBJETIVOS: administración de Bortezomib (Velcade®), la paciente acude a urgencias por cuadro En esta revisión analizamos la evolución del aparato y el estudio de sus efectos de alteración del nivel de consciencia, somnolencia, cefalea holocraneal y agitación comparándolo con otras técnicas de tratamiento de la clase II como las extracciones de psicomotriz. La exploración neurológica mostraba GCS de 11, asterixis, agitación premolares o el anclaje extraoral. psicomotriz y confusión sin otros datos de focalidad neurológica. Durante su estancia MATERIAL Y MÉTODO: en planta, presenta deterioro del nivel de consciencia, precisando ingreso en UCI. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline y Pubmed, con las No existían otras causas de encefalopatía metabólica o infecciosa. La punción palabras clave: pendulum appliance, maxillary molar distalization, molar distalization lumbar mostró hiperproteinorraquia sin hipercelularidad. Un electroencefalograma appliances. evidenciaba lentificación difusa severa en relación con encefalopatía de probable RESULTADOS: origen metabólico. La RM cerebral mostró hiperintensidades en sustancia blanca y en Se encontraron 37 artículos, 18 del péndulo y sus efectos, 10 comparando los efectos corteza giriforme simétrica de predominio en lóbulos parieto-occipitales, compatible de distintos aparatos, 4 revisiones sistemáticas, 5 con casos clínicos. con PRES. Tras la retirada del fármaco la paciente recuperó de forma progresiva su CONCLUSIONES: estado basal previo. El péndulo no requiere colaboración del paciente, a diferencia del anclaje extraoral, RESULTADOS: pero necesita un mayor tiempo de retención. El péndulo estaría indicado en clases Cada vez existe mayor evidencia de relación entre los agentes antineoplásicos y PRES II de causa dentaria y con patrón facial favorable. El péndulo inclina los molares al (1). El mecanismo por el que se produce parece estar en relación con la alteración de la distalarlos y requiere enderezar la raíz manteniendo la corrección.. permeabilidad de membrana en el sistema nervioso, por la inhibición del VEGF (2,3). BIBLIOGRAFÍA: En nuestro caso, la ausencia de otros factores desencadenantes, la presentación clínica Fuziy A et al. Sagital, vertical, and transverse changes consequent to maxillary y la evolución de la paciente, apoya la relación del Bortezomib y PRES. molar distalization with the pendulum appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop CONCLUSIONES: 2006;130:502-10. Bortezomib puede producir efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central. Almeida-Pedrin et al. Effects of the pendulum appliance, cervical headgear, and Debemos ser conscientes de la potencial asociación entre las nuevas terapias con 2 premolar extractions followed by fixed appliances in patients with Class II propiedades antiangiogénicas y el PRES. El reconocimiento precoz y el tratamiento malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:833-42. apropiado son importantes en la prevención de complicaciones irreversibles y severas.

TRATAMIENTO DE MORDIDA CRUZADA CON PLACA DE EXPANSIÓN STUDY OF THE RELATION BETWEEN PROTEIN CRUMBS AND AUTORES Y CENTRO: Cano Ramos M. , Rodríguez Folla E. Universidad APOPTOSIS IN THE EMBRYONIC AMNIOSEROSA OF DROSOPHILA Complutense de Madrid. MELANOGASTER AUTORES Y CENTRO: Laín Abril J., Knust E. (tutor). Universidad CEU San Pablo. INTRODUCCIÓN: Facultad de Farmacia & Max Planck Institute. Germany. La compresión dentoalveolar maxilar, es una maloclusión que afecta al plano transversal y que con frecuencia se acompaña de mordida cruzada uni o bilateral. Se INTRODUCTION: han propuesto diferentes opciones terapéuticas para tratar esta maloclusión. Dentro de Drosophila, the fruit fly, has a life cycle of 10 days at 25ºC. Embryogenesis is a process ellas, los aparatos removibles como la placa de Hawley con tornillo de expansión, es of 17 stages that occurs before the larvae hatches. Gastrulation takes place during una de las alternativas más extendidas en la práctica clínica odontológica. this process that is the invagination of the blastula, creating the different germ layers.

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During stages 13 to 15, dorsal closure and germ band retraction happen. The target protein is Crumbs, a type I transmembrane protein which gene is located in the third TRATAMIENTO DE FRACTURA COMPLICADA DE CORONA EN chromosome of D.melanogaster. It is a protein involved in epithelial homeostasis DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN and its polarity. It has a large extracellular domain with Crumbs and an intracellular AUTORES Y CENTRO: Pérez Soriano M., Doria Pérez de Azanza A., Martín Vacas domain related to the scaffolding proteins that are Stardust, PATJ and Lin-7. A., Mateu A. Universidad Complutense de Madrid. Departamento de Odontopediatría. OBJECTIVES: TUTOR: Mourelle Martínez MR. UCM. Departamento de Odontopediatría Study apoptosis in amnioserosa cells during dorsal closure, and its relation to protein INTRODUCCIÓN: Crumbs (Crb). Three experiments are performed: Las fracturas complicadas de corona (con exposición pulpar) tienen una alta - Study of the junctions of the amnioserosa through transmission electron microscopy prevalencia en dentición permanente. Cuando el diente afecto es un diente permanente (TEM) con ápice abierto, el enfoque terapéutico presenta diversas variaciones con respecto - Cuticle study of wild type and mutant fly embryos al diente con ápice cerrado o maduro. El objetivo principal del tratamiento consiste - Antibody staining of phosphotyrosine (PY) en mantener la vitalidad pulpar, en la medida de lo posible, para conseguir el cierre MATERIAL AND METHODS: apical, dado que la pulpa posee alto potencial reparador. Si el tejido pulpar no Different mutants are selected and compared to wild type. Embryos at stages 13 to 15 permanece vital, se recurrirá a técnicas y materiales que inducirán de forma artificial are collected and prepared to observe the different cuticles, visualize cellular junctions el desarrollo de la raíz. at TEM and perform the PY staining. Images are taken. OBJETIVOS: RESULTS: Nuestro objetivo es realizar una revisión bibliográfica de los tratamientos óptimos y Some fosmid mutants rescue the defect of the protein crumbs and show similar su seguimiento, así como de los materiales que proporcionan los mejores resultados. cuticular phenotypes to that of the wild type. Others do not rescue the defect since MATERIAL Y MÉTODOS: a sever phenotype is observed or the embryogenesis is not completed (U-shape). Se realizó una revisión bibliográfica sistemática de la literatura estomatológica en Observing the samples with TEM, all mutants lack septate junctions in the AS tissue las bases de datos: PUBMED y MEDLINE y en la Biblioteca de la Universidad but show adherens and gap junctions Complutense de Madrid. Se emplearon como palabras clave: “pulp capping”, CONCLUSIONS: “apexification” y “complicated crown fracture”. It has been shown that Crumbs protein is essential for embryogenesis, since when RESULTADOS: it is not present, severe phenotypes happen, not allowing the embryos to hatch. It El pronóstico a largo plazo mejora en los dientes en los que se conserva la can also be concluded that the locus H99 might be necessary for the completion of vitalidad pulpar, por ello siempre que las características del traumatismo nos lo the germ band retraction, and as a consequence, for the embryo to hatch. Moreover, permitan, comenzaremos con el tratamiento más conservador como puede ser un null mutations crbGX24 will not allow embryogenesis, since severe phenotypes are recubrimiento pulpar directo o pulpotomía y dejaremos como última opción la observed, unless the mutation is accompanied by a fosmid; then, the phenotype will be apicoformación. Respecto a los materiales, históricamente el hidróxido de calcio rescued. Regarding the junctions in the amnioserosa of different embryos, no septate ha sido sugerido como el material de elección para la inducción de procesos junctions but only adherens and some gap junctions have been found. reparativos por medio de la aposición de tejido calcificado, pero recientemente el FINANCE: ERASMUS grant. uso del MTA ha sido recomendado como el tratamiento óptimo para la técnica de apicoformación. CONCLUSIONES: La mayoría de los autores se inclinan hacia el uso del MTA como material óptimo, sin embargo, no existe ningún estudio a largo plazo sobre los efectos de este compuesto. TERAPÉUTICA DE LA COMPRESIÓN MAXILAR. Por lo tanto, sigue siendo una buena elección el uso del hidróxido de calcio. Tanto AUTORES Y CENTRO: Del Canto Díaz A., Rodrigo Pérez C. el MTA como el hidróxido de calcio dan unos porcentajes de éxito similares, y más TUTORES: Nevado Rodríguez ME., Mourelle Martínez MR. Departamento de que el material, el buen tratamiento del diente se conseguirá con un buen diagnóstico, Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia. Facultad de Odontología. Universidad una buena técnica operatoria y seguimientos y controles periódicos del diente Complutense de Madrid. traumatizado. INTRODUCCIÓN: Las alteraciones de la oclusión en el plano horizontal o transversal se conocen como maloclusiones transversales. La nomenclatura que se aplica en la literatura a esta anomalía es muy variada. Los diferentes autores se refieren a ella cómo compresión, UTILIDAD DEL ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRAFICO EN LA endognatia, o estrechez maxilar. Se han propuesto diferentes pautas de tratamiento VALORACIÓN DE PACIENTES CON TRASTORNO DE DEFICIT de estas maloclusiones, pudiendo utilizarse en la corrección de las mismas tanto DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD. VALORACIÓN DE aparatología fija como removible, según las necesidades del caso. HALLAZGOS OBJETIVOS: AUTORES Y CENTRO:Sierra Fernández I. Universidad de Alcalá, Facultad de El objetivo de esta comunicación es presentar el diagnóstico diferencial de los Medicina (4º) diferentes tipos de compresión maxilar y su tratamiento. Se ilustra con la presentación TUTOR: Salgado Dominguez M. Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”. de un caso clínico de un paciente infantil, tratado por las autoras del trabajo con Madrid. aparatología fija con dos bandas de anclaje, en la Facultad de odontología dela INTRODUCCIÓN: Universidad Complutense de Madrid. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una entidad MATERIAL Y MÉTODOS: nosológica que afecta al 3-5% de la población infantil en edad escolar, y puede ir Se ha realizado una revisión bibliográfica en la que se ha utilizado literatura científica acompañada de trastornos de aprendizaje, del lenguaje, conductuales o motores. de la biblioteca de la facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Aunque se han descrito diversas alteraciones electroencefalográficas en estos Madrid. También se han empleado artículos procedentes de las bases de datos Pubmed, pacientes, no se ha determinado su significación patológica. Por otro lado, se ha Medline, Cochrane, Scielo y CompluDoc, limitando la búsqueda al español e inglés referido que los niños con trastornos neuropsicológicos y del lenguaje pueden tener como idiomas. anomalías epileptiformes en el EEG. RESULTADOS: OBJETIVOS: La utilización de aparatos fijos con 2 bandas de anclaje, cómo el Quad hélix, permite Se analizan los resultados de los estudios EEG de estos pacientes, así como de la corrección de la compresión maxilar en pacientes en crecimiento. pacientes que presentan comorbilidad con otros trastornos del aprendizaje, del CONCLUSIONES: lenguaje, conductuales o motores. El tratamiento de las compresiones maxilares debe ser lo más precoz posible, ya que MATERIAL Y MÉTODOS: se consigue un aumento más estable de la longitud de arcada y la tendencia natural 35 pacientes de la consulta de Neurologia infantil del Hospital Central de la Defensa. a la recidiva es menor. Con frecuencia además, este tratamiento ayuda a prevenir las Se valoraran de forma retrospectivas los datos clínicos de 35 pacientes remitidos a erupciones ectópicas y retenciones dentarias, por falta de espacio en la arcada superior. la consulta de Neurología infantil del Hospital Central de la Defensa, que cumplían

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los criterios del TDAH según el DSM-V y la EDAH (escala de déficit de atención con hiperactividad). No se incluyen aquellos pacientes que tengan antecedentes de VARIANTE MALIGNA DEL AMELOBLASTOMA. REVISIÓN epilepsia asociada. BIBLIOGRÁFICA AUTORES Y CENTRO: De la Calle Cañadas C., Bote Alonso JC. Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Odontología TUTOR: Tresguerres Fernández I. VALORACIÓN DEL CONOCIMIENTO DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CÁNCER DE CERVIX EN EL PERSONAL JOVEN DE LAS INTRODUCCIÓN: FUERZAS ARMADAS El carcinoma ameloblástico y el ameloblastoma maligno son las dos variantes malignas AUTOR Y CENTRO: Carreño Felices MJ, Díaz Martínez R, Dris Mohamedi R, del ameloblastoma; ambos constituyen menos del 1% de los ameloblastomas. En cuanto Fernández Berzosa T, García Guerrero S. Centro Universitario de la Defensa. UAH. al carcinoma ameloblástico, es un tumor odontogénico primario raro que combina TUTOR: García Rosado MªV. Hospital Central de la Defensa. Madrid. características histopatológicas comunes con el ameloblastoma con atipia citológica independientemente de si hay metástasis o no. INTRODUCCIÓN: OBJETIVOS: La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisión El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer en profundidad la prevalencia del sexual más frecuente en el mundo. Los serotipos de VPH 16,18 son responsables del carcinoma ameloblástico, establecer un correcto diagnóstico a través de los signos clínicos, 70% de los canceres de cérvix. En España la prevalencia de infección por VPH en las radiográficos y características anatomopatológicas y exponer las posibilidades terapéuticas mujeres jóvenes de 18-25 años es del 29% siendo los serotipos VPH 16, 6 y 11 los y el pronóstico de esta lesión. más frecuentes. El estudio “Cleopatre” (2007-2008) determina que los cambios en MATERIAL Y MÉTODO: la conducta sexual de las mujeres jóvenes españolas, como un inicio más precoz de Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed y Medline y en las primeras relaciones sexuales y un número más elevado de compañeros sexuales, revistas de la biblioteca de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense han hecho aumentar la prevalencia del VPH en los últimos años. Existen dos vacunas de Madrid. Para ello, se han consultado 27 artículos en relación con el tema en cuestión, incorporadas de manera rutinaria en los programas vacunales de las CCAA. empleando las palabras clave: ameloblastoma, carcinoma ameloblástico, ameloblastoma OBJETIVO: maligno. Con este estudio se pretender evaluar los conocimientos que la población joven RESULTADOS: perteneciente a las F.A.S. tiene sobre el VPH y el cáncer de cérvix y en base a los Según la clasificación de la OMS de 2005, se han descrito menos de 60 casos de carcinoma resultados diseñar e implementar un programa de educación para la salud dirigido a ameloblástico en la literatura. En cuanto a la edad de aparición, se trata de una neoplasia este personal. Posteriormente se volvería a evaluar los conocimientos del personal. que afecta a un amplio rango de edades. Respecto al género, la mayoría de los autores MATERIAL Y MÉTODOS: determinan que existe una mayor predilección por el sexo masculino. En cuanto a la Se ha realizado un estudio piloto con 56 sujetos entre 18-25 años. localización más frecuente, la mayoría de los autores coinciden en que aparece más en Se aplicó un cuestionario anónimo y voluntario que comprende tres apartados: la mandíbula, sobre todo en la región premolar-molar. Los carcinomas ameloblásticos Preguntas de datos demográficos, preguntas de conocimiento de la infección por VPH pueden aparecer de novo o surgir de un ameloblastoma previo. En cuanto a su forma de y cáncer de cérvix y preguntas exclusivamente a mujeres de las FAS presentación, es muy variada. Se presenta como una tumoración de rápido crecimiento RESULTADOS: que expande las corticales llegando incluso a perforarlas. Radiográficamente, la mayoría Se han analizado 53 encuestas. El 88,7% son hombres; media de edad 24 años. En el presenta una imagen radiotransparente poco definida. Anatomopatológicamente, el 70% la edad de la primera relación sexual está entre 15-17 años y el 47% afirma haber carcinoma ameloblástico se caracteriza por sus características histopatológicas malignas tenido más de cinco parejas sexuales en combinación con el patrón típico del ameloblastoma. La mayoría de autores propone El 55% presenta un bajo conocimiento del VPH, 41,5% un conocimiento medio y que el tratamiento de elección debería ser la resección quirúrgica radical. En caso de tan solo un 4% un conocimiento alto. Destacar que el 34% no sabe que el VPH es que produzcan recidivas o metástasis (más frecuentes en el pulmón), el pronóstico se una infección de trasmisión sexual y el 49% no sabe que puede prevenirse utilizando ensombrece, por tanto, es importante hacer un seguimiento a largo plazo. condón. El 64% contesta no haber recibido información sobre el VPH. El 66% CONCLUSIONES: desconoce que el VPH puede producir lesiones en el cuello uterino y el 70% no saben La prevalencia de esta lesión no ha sido descrita al tratarse de una neoplasia rara, de la cual que hay pruebas para un diagnostico precoz. tan solo se han descrito 60 casos en la literatura. En cuanto a su forma de presentación, CONCLUSIONES: es muy variada; por lo general, tiene un curso más agresivo que el ameloblastoma. El conocimiento sobre la infección por VPH y su prevención es bajo y con respecto Radiográficamente, la mayoría de tumores se presenta como una imagen radiotransparente al cáncer de cérvix y su relación con VPH aún más escasos. .La encuesta debe de poco definida. El diagnóstico no se puede establecer con la clínica aislada, sino a través de la ser reevaluada para una una mejor evaluación de los conocimientos. Los resultados combinación de los hallazgos clínicos, radiográficos y anatomopatológicos. El tratamiento obtenidos hasta el momento nos hacen pensar que es necesario realizar programas de consiste en la resección quirúrgica radical. Se han descrito recidivas y metástasis, por lo intervención. que es importante realizar un seguimiento a largo plazo.

Sanid. mil. 2014; 70 (3) 237 NORMAS DE PUBLICACIÓN (Revisadas Enero – 2011)

Sanidad Militar la Revista de Sanidad de las Fuerzas Notas técnicas.–Aspectos puramente técnicos, de ciones, becas o instituciones que han contribuido al Armadas de España publicará las observaciones, contenido sanitario militar, cuya divulgación pueda estudio y cuál fue la contribución (material, fárma- estudios e investigaciones que supongan avances resultar interesante. La extensión no superará 1.000 cos, financiera...). (6) Al pie de la página escriba un relevantes para la Sanidad Militar. Se dará priori- palabras de texto o 7 páginas (incluyendo la biblio- titulo breve de no más de 40 espacios, incluyendo dad a los trabajos relacionados con la selección del grafía e ilustraciones). Se aceptará un máximo de 4 caracteres y espacios en blanco. personal militar, el mantenimiento y recuperación tablas y figuras. Deben acompañarse de un resumen de su estado de salud, la epidemiología y medicina no estructurado que no supere las 150 palabras. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE preventiva la medicina pericial y forense, la logísti- ca sanitaria y la medicina de urgencia y catástrofe. Cartas al Director.–Puntualizaciones sobre trabajos Escriba un resumen de hasta 150 palabras si no está Acogerá igualmente las opiniones personales e ins- publicados con anterioridad en la Revista, comenta- estructurado y hasta 250 palabras si está estructu- titucionales que expresen ideas novedosas y pon- rios u opiniones, breves descripciones de casos clí- rado. Los Artículos originales y las Revisiones de- deradas o susciten controversias para beneficio de nicos... Su extensión no será mayor de 500 palabras ben llevar un resumen estructurado. Los resúmenes sus lectores. También serán bienvenidas las colabo- de texto o dos páginas (incluyendo la bibliografía) estructurados de los Artículos originales constarán raciones espontáneas sobre historia y humanidades y podrán ir acompañadas de una tabla o figura. Se de los siguientes encabezamientos: Antecedentes en especial las que tengan relación con la Sanidad permitirá un máximo de 6 referencias bibliográficas. y Objetivos, Material y Métodos, Resultados, Militar. No llevaran resumen. Conclusiones. Los resúmenes estructurados de las Revisiones se organizarán atendiendo al siguiente Lo publicado en Sanidad Militar no expresa directri Historia y humanidades.–Artículos sobre historia de esquema de encabezamientos: Objetivos, Fuentes ces específicas ni la política oficial del Ministerio de la medicina, farmacia, veterinaria, o la sanidad mili- de datos, Selección de estudios, Recopilación de da- Defensa. Los autores son los únicos responsables de tar, ética, colaboraciones literarias... Se seguirán las tos, Síntesis de datos, Conclusiones. Para más deta- los contenidos y las opiniones vertidas en los artí- mismas normas que para los Artículos originales. lles sobre cómo elaborar un resumen estructurado culos. consulte JAMA 1995;273(1):29-31. En el resumen puede utilizar oraciones y frases de tipo telegráfico, Sanidad Militar asume y hace propios los «Requisi Imagen problema.–Imagen radiológica, anatomo- pero comprensibles (por ejemplo Diseño.- Ensayo tos uniformes para preparar los manuscritos presen- patológica, o foto que pueda dar soporte y orientar clínico aleatorizado, doble ciego). Procure ser con- tados para su publicación en las revistas biomédi- a un proceso clínico. Deberán ocupar un máximo de creto y proporcionar los datos esenciales del estudio cas», acordados por el International Committee of dos páginas, incluyendo en el texto, la presentación en pocas palabras. Medical Journal Editors1. del caso, la ilustración, el diagnóstico razonado y la bibliografía. Separadas del resumen, e identificadas como tales, Salvo en circunstancias excepcionales, Sanidad escriba 3 a 6 palabras u oraciones cortas que descri- Militar no aceptará documentos publicados con Informes.–Con una extensión máxima de 10 páginas ban el contenido esencial del artículo. Es preferible anterioridad o artículos remitidos paralelamente a doble espacio y hasta 4 ilustraciones. atenerse a los medical subject headings (MeSE) que para su publicación en otra revista. se publican anualmente con el número de enero del Crítica de libros.–Las reseñas o recensiones de libros Index Medicus. Los trabajos a publicar como «Artículos originales» y otras monografías tendrán una extensión máxima y «Revisiones», , serán sometidos a un proceso de re- de 500 palabras o dos páginas de texto. Los auto- TEXTO visión por pares, por parte de expertos en el tema del res de la reseña deben dar la referencia bibliográfica artículo. Pero la decisión final sobre su publicación completa: autores, título, número de tomos, idioma, Procure redactar en un estilo conciso y directo, compete exclusivamente al Comité de Redacción. editorial, número de edición, lugar y año de publica- con frases cortas. Use un máximo de cuatro nive- El resto de artículos permite la revisión por un solo ción, número de páginas y dimensiones. les subordinados, en el siguiente orden: nivel 1: experto. MAYÚSCULAS Y NEGRILLA; nivel 2: minúsculas Editoriales.–Sólo se admitirán editoriales encarga- negrilla; nivel 3: Minúsculas subrayadas; nivel 4: mi- Es preferible que los artículos no vayan firmados dos por el Consejo de Redacción. núsculas en cursiva. Comience todos los niveles en por más de 6 autores. Las cartas al director no debe- el margen izquierdo de la página, sin sangrados ni rían ir firmadas por más de 4 autores. Los firmantes Otras secciones.–De forma irregular se publicarán tabulaciones. No aplique al cuerpo del texto otros como autores deben estar en condiciones de acredi- artículos con formatos diferentes a los expuestos: resaltes (negrillas, subrayados, cursivas, cambios de tar su calidad de tales. artículos especiales, legislación sanitaria militar, tipo y tamaño de letra...). problemas clínicos ... Sugerimos a los colaboradores Los colaboradores pueden dirigir sus manuscritos interesados en alguna de estas secciones que consul- No use abreviaturas que no sean unidades de me- para ser incluidos en alguna de las siguientes seccio- ten con la Redacción de Sanidad Militar, antes de dida, si no las ha definido previamente. En relación nes de la Revista: elaborar y enviar sus contribuciones. con el empleo militar, unidades militares, despliegue de unidades y otras abreviaturas y signos con- Artículos originales.–Estudios retrospectivos o vencionales, se seguirán las normas contenidas en pros pectivos, ensayos clínicos, descripción de se- PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO el «Reglamento de abreviaturas y signos conven- ries, trabajos de investigación clínica o básica. La cionales para uso de las Fuerzas Armadas, 5.ª ed. extensión no superará 4.000 palabras de texto o 20 Utilice papel blanco de tamaño DIN A4. Escriba Madrid: Ministerio de Defensa. Secretaría General páginas (incluyendo la bibliografía e ilustraciones). únicamente en una cara de la hoja. Emplee márge- Técnica, 1990», declarado de uso obligatorio para Podrán contener hasta 8 tablas y figuras. Se aceptará nes de 25 mm. No emplee abreviaturas en el Titulo las Fuerzas Armadas por O.M. 22/1991), de 22 de un máximo de 50 referencias bibliográficas. Deben ni en el Resumen. Numere todas las páginas conse- marzo. Sin embargo, defina previamente los que acompañarse de un resumen estructurado que no cutivamente en el ángulo inferior derecho. sean menos conocidos. supere las 250 palabras. PÁGINA DEL TÍTULO En lo posible, organice los Artículos originales en Comunicaciones breves.–Observaciones clínicas ex- las Siguientes partes: (1) Introducción; (2) Material cepcionales o artículos científicos que no precisan Ponga en esta hoja los siguientes datos en el orden y métodos; (3) Resultados; (4) Discusión; (5) más espacio. La extensión no superará 2.000 pala- mencionado: (1) Título del artículo; el título debe Bibliografía. Organice las Comunicaciones breves bras de texto o 10 páginas (incluyendo la bibliogra- reflejar el contenido del artículo, ser breve e infor- (por ejemplo, casos clínicos) en las siguientes partes: fía e ilustraciones). Podrán contener hasta 4 tablas mativo; evite en lo posible los subtítulos. (2) Nombre (1) Introducción; (2) Métodos; (3) Observación(es) y figuras. Se aceptará un máximo de 20 referencias y apellidos de los autores, ordenados de arriba abajo clínica(s); (4) Discusión; (5) Bibliografía. Hay comu- bibliográficas. Se acompañarán de un resumen no en el orden en que deben figurar en la publicación. A nicaciones breves que pueden requerir otro formato. estructurado que no supere las 150 palabras. la derecha del nombre de cada autor escriba la ins- Estructure las Revisiones en las siguientes partes: (1) titución, el departamento y la ciudad. En el caso de Introducción y objetivos; (2) Fuentes utilizadas; (3) Revisiones.–Trabajos de revisión sobre temas personal militar debe constar también su empleo. (3) Estudios seleccionados; (4) Métodos de recopila- específi cos. La extensión no será mayor de 5.000 Nombre y apellidos, dirección completa, teléfono y ción de datos; (5) Síntesis de datos; (6) Discusión; palabras de texto o 25 páginas (incluyendo la biblio- fax (si procede) del autor responsable de mantener (7) Conclusiones y (8) Bibliografía. grafía e ilustraciones). El número de tablas y figuras la correspondencia con la Revista. (4) Nombre, ape- permitidas es de 10. No se pone límite al número de llidos y dirección del autor a quien deben solicitarse ASPECTOS ÉTICOS referencias bibliográficas. Se acompañarán de un re- las separatas de los artículos. Es preferible no dar la sumen estructurado que no supere las 250 palabras. dirección del domicilio particular. (5) Las subven- Al respecto, consulte los «Requisitos uniformes...»1.

238 Sanid. mil. 2014; 70 (3) AGRADECIMIENTOS FIGURAS una copia (original, separata o fotocopia) de lo publicado y la referencia completa de la publicación Escriba los agradecimientos, antes de la Bibliografía. Busque la simplicidad. Recuerde que una figura senci- (título de la publicación, año, volumen, número y Cerciórese de que todas las personas mencio- lla aporta más información relevante en menos tiem- páginas). nadas han dado su consentimiento por escrito po. No use representaciones tridimensionales u otros para ser nombradas. Consulte, a este respecto, los efectos especiales. En los gráficos con ejes no desper- «Requisitos uniformes para preparar los manus- dicie espacio en blanco y finalice los ejes a no más de ENVÍO DEL MANUSCRITO critos presentados para su publicación en revistas un valor por encima del último dato reflejado. En los biomédicas»1. gráficos con representaciones frecuenciales (histogra- Remita la carta de presentación, los permisos mas...), emplee si es posible los datos directos (entre correspondientes, dos copias de buena calidad del CITAS Y BIBLIOGRAFÍA paréntesis puede poner los porcentajes), o bien remita manuscrito y dos juegos completos de las tablas y a la Redacción una copia tabulada de todos los datos figuras a la siguiente dirección: Numere las referencias por orden de citación en el utilizados para la representación, de forma que sea po- texto, no alfabéticamente. Mencione únicamente la bi- sible valorar como se construyó el gráfico. Revista Sanidad Militar bliografía importante para el tema del artículo. Haga Edificio de Cuidados Mínimos (Planta Baja) las citas en el texto, tablas y figuras en números arábi- Las fotografías enviadas en formato papel deben ser Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla» gos en superíndice, ordenados de menor a mayor. Una de buena calidad. Rellene una etiqueta adhesiva con Glorieta del Ejército, s/n por guiones el primero y último números consecutivos los siguientes datos: número de figura (por ejemplo Madrid 28047 -si son más de dos números- y separe por comas los no F-3), primer apellido del primer autor y una indi- consecutivos. En el formato de las referencias biblio- cación de cual es la parte superior de la figura (por Remita todo el material en un sobre resistente, inclu gráficas, utilice las abreviaturas de las revistas del Index ejemplo, una flecha); después pegue la etiqueta en el yendo las ilustraciones en otro sobre de papel grue- Medicus. Hasta 6 autores nombre todos ellos; si hay dorso de la fotografía. No escriba directamente en so. Separe las fotografías entre si por hojas de papel más de seis autores nombre los seis primeros, seguidos el dorso de la fotografía ni adhiera nada con clips, blanco y limpio. Es imprescindible remitir también de «et al.». Ejemplos de referencias: pues podría dañarse la imagen. Si desea hacer una el texto, las tablas y las figuras, en soporte informá- composición de varias fotografías, remita una foto- tico (disquete o CD-ROM). Asegúrese de proteger ArtícuIo de una revista copia de la misma, pero no pegue los originales en todo bien, para evitar que se deteriore en el trans- You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. una cartulina. Las radiografías deben ser fotografia- porte por correo. Electrogastrographic study of patients with das en blanco y negro. Las microfotografías deben unexplained nausea, bloating and vomiting. llevar incluida la escala interna de medida; en el pie Si así lo prefiere, puede utilizar el correo electróni- Gastroenterology 1980; 79:311-314. se darán los valores de la escala y la técnica de tin- co en lugar del correo postal, con lo que ganaremos ción. Las fotografías en las que aparezca una per- agilidad, utilizando la dirección: medicinamilitar@ Capítulo de un libro con varios autores y direcciones sona reconocible han de acompañarse del permiso oc.mde.es Marcus R, Couston AM. Water-soluble vitam- escrito y firmado de la misma, o de sus tutores, si se ins: the vitamin B complex and ascorbic acid. En: trata de un incapacitado legalmente. Gilman AG, Raíl TW, Nies AS, Taylor P (eds). ACUSE DE RECIBO Y COMUNICACIÓN Goodman and Gilman’s. The Pharmacological Asegúrese de que todas las tablas y figuras se citan POSTERIOR CON LOS AUTORES Basis of Therapeutics. 8 ed. New York: Pergamon en el texto. También puede enviar el material foto- Press, 1990:1530-1552. gráfico como diapositivas, pero asegúrese de que Dentro de las 48 horas de la recepción de un ma- vayan rotuladas adecuadamente (número de figura, nuscrito se comunicará a los autores su recepción. Libro con autor(es) personales primer apellido del primer autor e indicación de la Se dará un número de identificación del trabajo, que Gastaut H, Broughton R. Ataques epilépticos. parte superior de la figura). será la referencia a la que han de hacer mención los Barcelona: Ediciones Toray, 1974:179-202. autores en sus comunicaciones con la Redacción. Si el envío se hubiera realizado mediante correo elec- CARTA DE PRESENTACIÓN trónico, el acuse de recibo se realizará por ese medio TABLAS Y FIGURAS y con igual plazo. Adjunte al manuscrito una carta de presentación diri- Tenga en cuenta que el número de ilustraciones ha gida al Director de Sanidad Militar y firmada por to- El autor que figure como corresponsal se res de ser el mínimo posible que proporcione la infor- dos los coautores. En la carta haga constar lo siguien- ponsabilizará de mantenerse en contacto con los mación estrictamente necesaria. te: (1) que todos los autores se responsabilizan del restantes coautores y de garantizar que aquéllos contenido del articulo y que cumplen las condiciones aceptan la forma definiti va acordada finalmente. Si En el caso de las tablas, identifique el título en el en- que les cualifican como autores; (2) cómo se podría durante el proceso de revisión, el autor corresponsal cabezamiento de la tabla; en el caso de las figuras, encuadrar el trabajo en la Revista (Artículo original, cambia de dirección, debe notificar a la Redacción identifique el título en el pié de la figura. Los títulos Comunicación breve...) y cuál es el tema básico del de la Revista la nueva dirección y teléfono de con- han de ser informativos pero breves. Explique en el artículo (por ejemplo, medicina aeroespacial); (3) si tacto. pie de cada ilustración todos los símbolos y abre- los contenidos han sido publicados con anterioridad, viaturas no convencionales utilizados en esa ilustra- parcial o totalmente, y en qué publicación; (4) si el Para la corrección de los defectos de forma, los au- ción. Asigne números arábigos a las tablas y figuras articulo ha sido sometido paralelamente a la consi- tores deberán ponerse en contacto con el Director por orden de mención en el texto. deración de otro Consejo de Redacción; (5) si puede ejecutivo o el Redactor Jefe a la dirección postal o haber algún conflicto de intereses, como por ejemplo correo electrónico ya mencionados. TABLAS la existencia de promotores del estudio; (6) se acom- pañará documento firmado por los autores cediendo No emplee tablas para presentar simples listas de los derechos de autor. CORRECCIÓN DE PRUEBAS DE IMPRENTA palabras. Recuerde que señalar unos cuantos hechos ocupa menos espacio en el texto que en una tabla. Acompañe a la carta un documento con el per- Una vez acordada la forma definitiva que tomará Las tablas han de caber en una página. Si no pu- miso firmado de las personas nombradas en los el artículo, y poco antes de su publicación, se re- diera ajustar los datos de una tabla a una página, es agradecimientos, de las personas reconocibles que mitirá a los autores una prueba de imprenta para preferible que la divida en dos o más tablas. Si usa aparezcan en las fotografías y del uso de material su corrección, que debe ser devuelta en un plazo un procesador de textos, en las tablas utilice siem- previamente publicado (por parte de la persona que de 3 días. pre justificación a la izquierda y no justifique a la ostente los derechos de autor). derecha. No use rayado horizontal o vertical en el interior de las tablas; normalmente bastarán tres ra- Cuando se proporcionen datos sobre personal mili- PUBLICIDAD PREVIA A LA PUBLICACIÓN yas horizontales, dos superiores y una inferior. Los tar, localización de unidades, centros u organismos datos calculados, como por ejemplo los porcentajes , milita res o el funcionamiento interno de los mismos, Una vez remitido un artículo para su publicación deben ir redondeados. Si los estadísticos no son sig los autores deberán hacer una declaración indepen- en Sanidad Militar, se entiende que los autores se nificativos, basta con que ponga un guión. Utilice, diente de que los datos que se hacen públicos en el comprometen a no difundir información sustancial salvo excepciones justificadas, los siguientes valores artículo no están sujetos a restricciones de difusión referente al mismo, en tanto no se haya publicado o de la probabilidad («p»): no significativo (ns), 0,05, por parte del Ministerio de Defensa. bien se libere a los autores del compromiso. 0,01, 0,001 y 0,0001; puede usar símbolos para cada uno, que explique en el pie de la tabla. No presente Si hubiera habido publicación previa del contenido Para una información más detallada se sugiere las tablas fotografiadas. del artículo, parcial o completa, debe acompañar consultar los «Requisitos uniformes...»1.

1 International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedical journals. Disponible en: http://www.icmje.org/

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