artículo de revisión / review article

Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

Geomarketing and geoepidemology to formulate strategies for public and private health

Luis Alfonso Pérez Romero1, Tonatiuh Suárez Meaney2

Resumen

La ubicación de la oferta de servicios médicos y hospitalarios se debe apoyar con los datos de la triada huésped-agente etiológico-hábitat y datos geoepidemiológicos que nos permitan ubicar geográficamente a las personas y el comportamiento de sus enfermedades para tipifi- carlas como incidencia, prevalencia, endémicas o pandémicas. En estos tiempos ha tomado un papel preponderante la investigación de casos de salud que llevan a detectar de manera oportuna los factores desencadenantes y agentes causales o etiológicos de las epidemias para implementar de manera oportuna el geomarketing: disciplina que estudia la ubicación geográfica de las necesidades en salud de la población en general o de una comunidad, para construir ofertas sanitarias de valor que contribuyan al bienestar sanitario de la población. Este artículo muestra una metodología fundamentada en el conocimiento empírico y teórico de la combinación del geomarketing con la geoepidemiología para formular políticas en salud según el paradigma de la salud pública-social o económico-empresarial- histórica y contextualizada. Palabras clave: Geomarketing en salud, geoepidemiología, estrategias en salud. Fecha de recepción: 16 de junio 2009 Fecha de recepción: Fecha de aceptación: 21 julio 2009

1 Doctor en administración. Catedrático investigador de la UNAM (México) y de la Universidad del Norte. Barranquilla (Colombia). [email protected] 2 Profesor investigador de la UAEM (México) Vol. 25, N° 2, 2009 Correspondencia: Río Ramos N° 43 - 45, Monterrey, Nuevo León (Mexico). ISSN 0120-5552

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 293 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

Abstract

The location of the supply of medical and hospital services should be supported with data from the Triad agent-host-habitat and Geoepidemiological data that allows to geographi- cally locate people and their behavior to classify as disease incidence, prevalence, endemic or pandemic. In these days has taken a leading role in investigating cases of health that will lead to timely detect triggers causal or etiologic agents of epidemics in a timely manner to implement the Geomarketing: discipline that studies the geographical location of requirements health of the general population or community to build health offers value that contributes to the health welfare of the population. This article demonstrates a methodology based on empirical and theoretical knowledge of the combination of the geoepidemiología geomarket- ing to formulate health policies within the paradigm of public health or economic-business social-historical and contextual. Keywords: Health geomarkting, geoepidemiologic, health strategies.

Introducción en los mapas los datos del microentorno del marketing, como la información demográfica Los mapas digitales en el Sector Salud, in- de los pacientes, de la competencia, infor­ tegran información demográfica y geoepi- mación de perfiles y patrones de comporta- demiológica proporcionada por la historia miento de cada uno de los segmentos de la clínica de cada paciente, y permiten conocer población, ubicación de los proveedores y perfiles de los pacientes y su relación con el de los grupos de interés en la institución de lugar de residencia versus los respectivos salud, así como ubicar dentro de un mismo padecimientos o patologías. En estos tiempos mapa los factores macroambientales (en- se presta mayor cuidado en el registro de torno político, económico, cultural, social, los datos con formatos estandarizados que tecnológico, ambiental y legal) que afectan facilitan el uso de los mismos en sistemas de el comportamiento de los pacientes. información. Gracias a la inteligencia espacial de los datos se han diseñado mapas digita- Este artículo proporciona un amplio marco les con diversos paquetes computacionales, teórico y una metodología que integra los como el Mapinfo, y Arcgis, entre otros, por conocimientos del geomarketing y la geoe- lo que se puede integrar el conocimiento pidemiología, que contribuyen a formular proporcionado por el registro de datos de políticas en el Sector Salud Público y planes oficinas públicas y privadas encargadas de estratégicos para el Sector Salud Privado. Por compilar, dar seguimiento y contribuir con la ejemplo, se puede visualizar en un mapa el información, para formular políticas de pre- gran descuido por falta de oferta de servicios vención de la enfermedades en la población. en salud del Sector Público en la mayoría de la población rural y de comunidades de Es recomendable analizar la situación geo- bajos recursos ubicadas en las grandes urbes gráfica de manera multifactorial, esto es, de América Latina; también se podrá ubicar siempre hay multicausas de los efectos que en un mapa por ciudad o por regiones o se observan; por ello es importante integrar país una fotografía de la geoepidemiología

294 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

de sus ciudadanos, para conocer de qué se mento para presentar una propuesta meto- enferma la población, qué enfermedades en- dológica. Oleske (1) comparte la definición frentarán en los próximos años, qué factores de epidemiología: “La epidemiología es el de riego están en evolución por la constante estudio de la distribución de las necesida- transformación del hábitat y mutaciones de des en salud, incluyendo las enfermedades, los agentes etiológicos o causantes de las deficiencias, discapacidades, lesiones y otros enfermedades. problemas de salud de la población humana y de factores que contribuyen a su aparición, El sector salud privada se podrá beneficiar gravedad y consecuencias. Uno de los obje- con el registro de su capitación (número de tivos de la epidemiología es identificar los personas que le corresponde atender en su factores causales que podrían ser eliminados sistema de salud, por un precio o monto eco- o modificados para prevenir o controlar los nómico predefinido) en países que subrogan resultados adversos para la salud y aplicar los servicios de salud o bien con el registro los conocimientos de estos para mejorar el geográficos de las personas por niveles so- estado de salud de la población.” Con esta cioeconómicos para diseñar ofertas de valor definición se puede ver la importancia de en los segmentos de mercado con mayor ubicar de manera geográfica a todas las per- rentabilidad. sonas de una comunidad con sus respectivas enfermedades y necesidades en salud con sus respectivos factores de riesgo, para formular MARCO TEÓRICO políticas de promoción y prevención en salud.

Geoepidemiología y geomarketing Recientemente, Hoeven (2) apoyó sus estu- para la salud dios geoepidemiológicos con Sistemas de Información Geográfica, ubicando pacientes Las plataformas de mapas en línea, como de lepra y los tipos de contactos sociales y Google Maps y Google Earth, Microsoft espaciales, para determinar la relación entre Virtual y Wikimapia, han creado términos cercanía de los contactos de personas sanas y como neogeografía, cartografía en la Web los nuevos casos de lepra detectados; muestra (información geográfica en la web) y wiki- un claro ejemplo de cómo el mapear los datos cartografía, lo cual les permite a los usuarios epidemiológicos ayuda a encontrar factores añadir información geográfica propia basada espaciales-multicausales, los cuales son úti- en la web y modificar las contribuciones de les para detectar nuevos casos en regiones los médicos y pacientes. La continua proli- endémicas en el proceso de la transmisión feración de dispositivos habilitados con GPS en la población con riego. (Sistemas de Posición Geográfica) en la red de ambulancias y los Sistemas de Informa- Por otro lado, Schuurman (3) utilizó los co- ción Geográfica (GIS) han permitido diseñar nocimientos y técnicas de los GIS para ubicar estrategias para atender las necesidades de dentro de un área geográfica los factores de salud de manera más puntual. riesgo de accidentes automovilísticos, los cuales permitieron preparar en función de Se comparte en este artículo algunos estudios, estos datos de georreferenciación los nuevos los cuales, a su vez, contribuyen al funda- servicios y ofertas encaminadas a la atención

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 295 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

oportuna de pacientes politraumatizados establecidos y su respectiva proyección de la por accidentes, ayudando también con la enfermedad que generará una demanda en información a las entidades públicas a definir el horizonte de tiempo a 5 y 10 años. políticas de prevención en salud. A partir de la década de los noventa, Edelma A finales de la primera década de 2000 se (6) muestra el aumento de las publicaciones han diseñado modelos geoespaciales para en revistas, libros y casos con la integración evaluar diversos problemas de salud, como la de la georreferenciación y la geoepidemio- exposición de plomo en escolares residentes logía, para tomar medidas de prevención en una población de Argentina, contaminada y promoción para la salud. Estos estudios por una fundición que arroja sus contami- integran la ubicación de los padecimientos nantes al medio ambiente. De Pietri y cols. de las personas con su respectiva ubicación (4) georreferenciaron en mapas los datos geográfica, factores de riesgo, ubicación de relevantes para la investigación como la la competencia y modelación de los datos ubicación de la fundidora, la ubicación de la proporcionados por fuentes gubernamentales escuela donde los niños cursaban sus estudios o privadas para anticiparse a los problemas y de sus viviendas para determinar áreas de de salud que se demandarán en los próximos proximidad de viviendas y escuelas con la años. Perez y cols. (7) muestran que los es- fundidora, y encontraron una relación directa tudios realizados con mapas digitales datan entre la cercanía de las escuelas y vivienda desde la década de los ochenta en países de los niños con alto nivel de plomo en la latinoamericanos, como México, Colombia, sangre. Con esta evidencia científica, como lo Chile, Argentina, entre otros y en varios esta- expresaron los autores de esta investigación, dos de la Unión Americana, Canadá y países se puede implementar medidas correctivas y europeos. El principal reto de realizar estos preventivas para mejorar el estado de expo- estudios de geomarketing fue el no registro sición de plomo en la sangre de las personas de la información en algunos casos o bien que cohabitan cerca de fuentes altamente el registro con formatos no estandarizados contaminantes. La política salubrista se define a nivel nacional, lo cual hace difícil su inte- mejor con indicadores geográficos apoyados gración; situación que llevó a entidades del en los GIS y con datos clínicos precisos de la Estado responsables de estos registros, como química sanguínea de las personas objeto el INEGI en México y el DANE (Departamento de estudio. Administrativo Nacional de Estadística) en Keynes describe en la investigación de Murad Colombia, a estandarizar los formatos y di- (5), realizada en Arabia Saudita, la integración vulgarlos para su registro a nivel nacional y de datos geoepidemiológicos de pacientes obtener la información de manera oportuna con diabetes y su respectiva ubicación de no sólo en materia de salud sino en censo residencia en mapas con apoyo de GIS, para poblacional. identificar factores georreferenciadores relacionados con esta enfermedad crónica Pérez y cols (7), comparten sus proyectos de degenerativa del ser humano. Estos mapas investigación, que han realizado desde 1994, digitalizados en el campo de la epidemiología con el geomarketing en el Sector Salud, como permiten determinar el comportamiento de la investigación para ubicar una nueva oferta la demanda por segmentos geográficos pre- de servicios médicos hospitalarios para el

296 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

Sector Privado en la ciudad de Monterrey, interpolación para desarrollar el pensamiento Nuevo León (México), con la integración del proactivo y anticipar, de esta manera, las ofer- conocimiento del geomarketing y la geoepi- tas innovadoras que atenderán la constante demiología. evolución de las necesidades de los pacientes.

La representación en mapas digitales de los La geoestadística ha venido a jugar un papel datos de cada uno de los individuos que protagónico en el diseño de los escenarios integran un área geográfica se debe anali- futuros y en los diseños de planes estratégi- zar integrando disciplinas como estadística, cos proactivos ampliamente conocidos como demografía, sociología, economía, adminis- “Prospectiva estratégica”. El pronóstico de tración, psicología, medicina y antropología, la demanda por servicios médicos para los entre otras, para describir el comportamiento próximos años en los puntos de venta actuales de las personas en sus comunidades. Una vez es una tarea estadística de interpolación con integrada la información en los mapas digita- la utilización de técnicas multivariables, para les se podrán describir patrones o conductas definir primero los factores que tienen mayor dadas de la población según características peso en el comportamiento de la demanda, propias de cada uno de los sectores geográ- así como los atractores y repulsores hacia ficos para definir acciones proactivas hacia los servicios, para integrarlos en modelos de la población objeto de análisis. regresión múltiple que lleven al pronóstico de la misma. Generalmente los planes de Mennis (8) muestra la importancia de incor- desarrollo de cada Estado, región o nación porar principios cognitivos y psicográficos se encuentran soportados con el desarrollo de los pacientes en mapas digitales, así como de mapas georreferenciados a 5, 10 o hasta otro tipo de información relacionada con la 20 años, para mostrar en tiempo presente competencia, con su respectiva participación hacia dónde se dirigirán los recursos y cómo del mercado, sus fortalezas y debilidades, se transformará nuestro espacio físico en los variables del macroentorno para visualizar próximos años en cuanto ejes viales, infraes- amenazas y oportunidades, así como la tructura pública, desarrollo económicos de ubicación geográfica de los proveedores, zonas rurales y urbanas, entre otros. complementadores y canales de distribución, Debido a la importancia de la información para evolucionar hacia los mapas digitales in- exacta, precisa y oportuna, los estados están teligentes, entendiéndose este término como definiendo formatos únicos para el registro de información digital de los datos del pacientes, información en cualquier sector económico, los mercados, la competencia y del macro y con variables de índole poblacional, econó- microentorno, concentrada en mapas digi- mica, social, salud, cultural, filiación política, tales que apoyan la toma de decisión táctica índice de confianza del consumidor, tipo de y estratégica en tiempo presente. Trabajar religión, censo empresarial y comercial, entre con los datos del pasado, como puede ser la otros. Toda información con reporte en datos información de la historia clínica, permite periódicos puede ser sujeta de ubicarse en definir patrones de comportamiento, para mapas digitales según sea el caso de estudio, proyectarlos con fundamento estadístico para tener una comprensión espacial de cada con el apoyo del método de investigación de población de estudio.

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 297 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

Elwoold (9-10) comparte los debates sobre por parte del Estado, incluyendo modifica- los impactos sociales de los GIS a mediados ciones ambientales y diseños de programas de la década de los noventa. Los debates de educativos, de promoción y prevención en esta nueva tecnología de geovisualización salud, con políticas claras para la triada salud- han cambiado hacia un esfuerzo para arti- enfermedad: los pacientes, agente etiológico cular las necesidades de investigación con y su hábitat. la capacidad para alterar la naturaleza y el contenido digital de datos espaciales. Los El uso de mapas con apoyo GIS en estudios GIS permiten el manejo simultáneo de datos epidemiológicos han tomando una gran en sistemas digitales de almacenamiento y relevancia por la rápida integración de la in- representación espacial, siendo una forma de formación en las dimensiones geográficas en conocer y dar a conocer la información para relación con subgrupos específicos demográ- la toma de decisión, que ha evolucionado ficos y el tipo de padecimientos; por ejemplo, gracias al apoyo de multimedios, incluyen- Joly, Foggin y Pless (12) encontraron una gran do fotografías digitales, sonidos, videos y relación entre el número de accidente por au- cualquier otro medio que esté incrustado, tomóviles y la población infantil con práctica lo cual facilita la incorporación de más datos del ciclismo, en Montreal, (Quebec), lo cual en tiempo real, como el registro inmediato llevó a las autoridades a tomar medidas de de los signos vitales y de la evolución de los educación y prevención para disminuir la paciente hospitalizados. tasa de accidentalidad, más la modificación necesaria del hábitat natural con nuevas señalizaciones de -cuidado con los ciclistas-. La salud pública desde la perspectiva epidemiológica y geográfica Para disminuir la tasa de morbilidad del dengue, Alfaro (13) ha registrado escenarios El estudio de las personas con la ubicación geoepidemiológicos y geoespaciales, que geográfica del comportamiento de sus enfer- muestran los sitios del medio ambiente o medades y su hábitat natural depende de la hábitat natural donde conviven los pacientes rama de la epidemiología, quienes registran con su respectiva relación de los factores de el comportamiento de los diferentes padeci- riesgo y/o agentes etiológicos de la enferme- mientos o patologías que se pueden calificar dad con información oportuna para formular como epidemias, endemias o pandemias, tareas específicas para erradicar los factores según la incidencia, prevalencia, morbilidad de riesgo o al agente etiológico o causal de y mortalidad de las enfermedades entre la la enfermedad dentro del ecosistema donde población de estudio. Braddock, Lapidus y cohabitan todas las personas de alto riesgo Cromley (11) realizaron un estudio con ma- dentro de una comunidad. pas apoyados por Sistemas de Información Geográfica visualizando geográficamente los Los GIS se puede permiten ir más allá de los pacientes de trauma con dos áreas de riesgo estudios geográficos descriptivos y de las elevado, que representaron el 70 % de todos asociaciones entre los riesgo de los padeci- los acontecimientos de trauma dentro de mientos en salud, para asumir un rol preven- la región de estudio. Este estudio también tivo y de planeación proactiva; por ejemplo, sugirió intervenciones específicas del sitio Schuurman y cols (14) en un estudio realizado

298 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

en áreas urbanas de Canadá ubicaron en un La vulnerabilidad como una combinación mapa los datos de mortalidad por trauma, de predisposición del individuo y factores el censo de la población según edad y nivel conductuales, mientras la exposición es una de ingresos, y detectaron factores sociales función de ambos factores exógenos (con- específicos en ciertas subpoblaciones, lo cual textos naturales, construidos y sociales) y demuestra una tendencia de disminución en factores conductuales. La predisposición de 20 años de traumas entre poblaciones más factores con atributos individuales como la pobres. edad, el sexo, la raza y la genética con facto- res conductuales como el modo de vivir, la La ubicación geográfica de los pacientes ocupación, la educación y el ingreso pueden con sus factores sociales también han sido ser modificados por la opción personal. Con desarrollados por Cockings y Martin (15), estos factores se pueden definir perfiles pro- quienes desarrollaron un modelo conceptual pios del comportamiento de los pacientes de acontecimientos de salud asociados con actuales y poder proyectar estos hallazgos factores de vulnerabilidad y exposición. hacia el mercado potencial para desarrollar

Fuente: datos obtenidos del departamento de Policía de Chicago. Mapa cortesía de conexión para la protección de Chicago. Reporte número de arrestos(N=975) en el área de Chicago, por homi- cidios entre los jóvenes de 12 a 24 años por comunidad, con datos del 1999-2001 (Geanuracos, 2007).

Figura 1.

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 299 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

políticas de salud pública que contribuyan disciplinas que contribuyan a frenar o des- a diseñar planes de salud preventiva a la acelerar el registro de casos nuevos. En los medida de la comunidad y encaminados a Estados Unidos, Geanuracos y col (16) están mejorar el bienestar de la misma. Pérez y realizando proyectos de investigación con el cols, (7) comparten la metodología de in- apoyo de los GIS, para formular políticas de terpolación del geomarketing para ubicar, prevención del SIDA en 15 grandes ciudades según el perfil de los pacientes actuales, sus para reducir la infección entre los jóvenes, necesidades en salud, los factores atractores con base de datos de información local que y repulsores hacia la demanda y la ubicación permite la atención directa de los pacientes geográfica de la oferta en servicios de salud en su hábitat natural. En la figura 1 se observa en lugares que cumplan con las característi- de manera precisa los lugares de mayor con- cas extrapolables, para definir estrategias de centración de personas arrestadas por casos marketing a la medida de cada segmento de la de homicidios en la ciudad de Chicago, con población, en beneficio de los pacientes y de datos proporcionados desde 1999-2001(ver las instituciones prestadoras de los servicios. figura 2). muestra la distribución geográfica El SIDA, ha sido una de las epidemias fuera de los casos con SIDA, en la ciudad de San de control, infectando a miles de personas Francisco. Con estos mapas los autores com- cada año en el mundo, de ahí que no es parten la representación espacial de los datos suficiente el seguimiento geoepidemiológi- relevantes de los adolescentes con alto riesgo co de los infectados sino la integración de de ser infectados por el virus del SIDA.

Fuente: Datos generados por los autores con base a análisis de datos del país. Tasa estimada de casos con SIDA (por 1000) en jóvenes entre 12 a 24 años, por zona postal, en la ciudad de San Francisco (California), con datos de 1998-2002 (Geanuracos, 2007).

Figura 2

300 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

Los sistemas de salud como paradigmas el futuro de la prestación de salud. En este momento, el sistema de salud inglés permite • El sistema inglés a los habitantes vivir con seguridad de que obtendrán un servicio médico oportuno y de El paradigma inicial del sistema de salud calidad teniendo al Estado como principal inglés se desarrolló bajo un concepto de salud operador del sistema. para todos, por lo que el Estado ha tomado un papel protagónico en la prestación de los Este sistema tiene un fuerte componente servicios médicos-hospitalarios. Pérez ycols geográfico que va desde la atención bási- (7), describen como los sistemas de salud en el ca por medio de médicos que canalizan a mundo se encuentran en evolución y estarán servicios locales y estos a regionales. Casi sin duda alguna, sujeto a transformaciones en toda Europa mantiene algunos aspectos del beneficio de la colectividad. Su universalidad, sistema universal de salud que permite que gratuidad, calidad en el registro oportuno y todo ciudadano tenga acceso a los servicios diseños de sistemas de información estandari- básicos de salud a cuenta del estado. zados están marcando la pauta para enfrentar

Health Service Delivery Areas 11 - East Kootenay 12 - Kootenay / Boundary 13 - Okanagan 14 - Thompson / Cariboo 21 - Fraser East 22 - Fraser North 23 - Fraser South 31 - Richmond 32 - Vancouver 33 - North Shore / Coast Garibaldi 41 - South Vancouver Island 42 - Centrar Vancouver Island 43 - North Vancouver Island 51 - Northwest 52 - Northern Interior 53 - Northeast

Fuente: Datos generados por los autores. Incidencia de prestación de servicios en trauma por Áreas de Servicios Médicos (HSDA). El modelo general varía basado en la unidad geográfica usada (p.ej., un área dentro de HSDA específica puede tener una demanda mayor). Publicada por Schuurman.

Figura 3

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 301 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

Harrison (17) comparte el grado de trascen- integrado, con servicios de tercer nivel de dencia del sistema de salud inglés en otras atención proporcionados por un hospital naciones donde se tenía presencia militar regional. Los HSDA sirven a una amplia gama inglesa, como la India, país donde se ha de población: el más grande sirve a más de adoptado parte de este sistema sin tener el medio millón de personas y el más pequeño impacto que se tiene en Inglaterra, por obvias sirve a más de sesenta mil. Aunque útil para razones culturales, sociales y económicas. el análisis de enfermedades raras y aerotrans- portadas, las tarifas de servicios para áreas • El sistema canadiense administrativas grandes son problemáticas porque estas áreas están a menudo mal re- En estos tiempos, el Sistema de Salud cana- portadas en el ambiente sociodemográfico. diense se encuentra bajo el paradigma social, El CSD es equivalente en el tamaño a un solidario y subsidiario para los que menos municipio. Por regla general, cada HSDA tienen, y lograr así una mayor cobertura de contiene más de 40 municipios en las áreas los servicios de salud dentro del territorio metropolitanas y rurales en todos los lugares canadiense, con apoyo de pólizas de segu- del interior de las provincias. Las poblaciones ros médicos proporcionadas por el Estado. de CSD cubren más de 100 000 personas en Como se puede ver, no todos los países que municipios dentro del Continente Inferior de fueron influenciados por el sistema inglés la Columbia Británica y el distrito capital a llegaron al mismo desarrollo. Chernomas y 1000 personas o menos en regiones remotas. cols. (18) en su estudio comparativo del sis- La ubicación dentro de un mapa del sistema tema de salud norteamericano y canadiense de prestación de los servicios médicos de describen el sistema de salud canadiense Canadá ilustra el potencial de GIS como como un sistema muy avanzado, con una medio para comprender la ubicación espacial burocracia un poco más compleja que en el de las enfermedades y la oferta establecida sistema británico pero con un enfoque de para definir políticas de salud acordes con mercado parecido al norteamericano para las necesidades de la población tomando en los años setenta. La evolución de este siste- cuenta varios factores sociales: demográficos, ma la describen Schuurman y cols. (3, 14), y epidemiológicos y culturales, entre otros. muestran las dimensiones socio espaciales en Canadá, ilustradas en un mapa, examinando • El sistema francés la distribución geográfica de las Unidades Médicas Intermedias, conocidas como Áreas Aunque de menor tradición histórica que de servicios médicos (HSDA), subdivisiones el inglés, el sistema francés fue considerado de censo (CSD) y secciones censales de área por la OMS en 2002 como el mejor sistema de urbanas. En la figura 3 se ilustra la incidencia salud del mundo (19); nació en la posguerra, de padecimientos por traumatología para el en 1945, como un sistema de seguridad so- HSDA en Columbia Británica. cial obligatorio para asalariados que ha ido ampliando su cobertura, de tal modo que al Los HSDA son unidades intermedias adminis- día de hoy se aplica sobre cualquier residente trativas que contienen múltiples instalaciones del país, bajo una base solidaria obligatoria de asistencia médica que espacialmente son y universal de cotizaciones sociales. organizadas para funcionar como un sistema

302 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

Lopez (20) describe que el sistema francés cuales se pueden constatar con el análisis incluso presta servicios no solamente médi- de los datos de morbilidad y mortalidad por cos-hospitalarios, sino como apoyo integral grupos, sociales y étnicos de Estados Unidos. del individuo con servicios en psicoanálisis y terapias alternativas, mediante un sistema En estos momentos en todos los medios de de reembolsos estatales. Las prestaciones al comunicación se habla de un poco más de 42 asegurado y sus familiares se realizan me- millones de norteamericanos que no tienen diante el reembolso de los cuidados médicos- ningún sistema de salud. Es prácticamente el hospitalarios, medicinas, indemnizaciones único sistema en un país desarrollado que no diarias de enfermedad, de maternidad, de tiene casi participación gubernamental ni se pensiones, accidentes de trabajo, jubilación sostiene de impuestos, salvo algunos servicios o viudez, los cuales son calculados según del ejercito y similares. Jones y cols. (21), así el salario y el número de hijos del afiliado como Shi (22), reflejan la inequidad en la principal. Este sistema tiene una cobertura de oferta de los servicios de salud, comparando atención del 99.9% de la población francesa. las tasas de mortalidad entre ciudadanos que Esta cobertura ha tomado en cuenta a las viven en la ciudad y los que viven en el área personas que llegan a vivir a Francia, quienes rural, siendo más alta la mortalidad en los se deben suscribir al sistema de seguridad ciudadanos norteamericanos que viven en social para recibir los beneficios del seguro las área rurales, y además encontraron que médico. Esta suscripción da derecho a una algunos ciudadanos norteamericanos no tie- cobertura básica. nen acceso a los sistemas de salud, salvo una pequeña porción de la población que tiene • El sistema de Estados Unidos Medicaid (seguridad médica para persona en pobreza extrema) y Medicare (personas El paradigma inicial del sistema de salud mayores de 65 años que hayan cotizado en norteamericano se encuentra fincado en la el seguro social), a recibir servicios médicos política económica de la nación bajo las le- básicos por parte del gobierno, mientras que yes del mercado definidas por la fuerza de el grueso de la población tiene como opción la demanda que puede pagar un servicio y afiliarse de manera libre y directa a uno de los por la oferta orientada a costos y rentabilidad tantos seguros privados médicos que existen de las organizaciones sin mayor impacto o bien quedarse con el que su empleador le social hacia sus comunidades. Del otro lado ofrece al momento de su contratación laboral; de la moneda al sistema inglés, francés o a sin embargo, sobre ese territorio se llevan los sistemas universales, Jones y cols. (21) a cabo la mayoría de las patentes médicas describen el sistema norteamericano, con una del mundo, se realizan la mayor parte de clara orientación hacia los costos y mercan- descubrimientos de la ciencia médica. El reto tilismos de la prestación de los servicios en de ofrecer a sus ciudadanos un sistema más salud, y muestran una clara desigualdad en universal es de competencia de académicos y la prestación de los servicios médicos hospi- políticos en Estados Unidos. Así como Ingla- talarios entre la población norteamericana, terra influenció a sus colonias en el sistema con claras diferencias entre los diferentes de salud, Estados Unidos como nación hege- grupos sociales y de razas que cohabitan las mónica ha logrado que su sistema se adapte ciudades y territorios norteamericano, los en algunas naciones no desarrolladas; con

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 303 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

esto garantiza mayores ventas a las grandes grupos de oferta en salud privada, como el compañías aseguradoras y a la industria grupo Ángeles en el centro de la República médica en general. En Latinoamérica ha y el grupo Christus Health en la zona norte, habido una lucha de opuestos entre los que contribuyendo de esta manera con un incre- defienden los sistemas universales y los de mento de la oferta privada apoyada por las mercado como Estados Unidos. diferentes firmas aseguradoras en servicios de salud, pagados de manera directa por el • Los sistemas latinoamericanos usuario final y sus familiares o bien en pe- queñas ocasiones pagados por la empresa Los países latinoamericanos de salud han contratante de los ejecutivos de confianza. realizando cambios notorios en los sistemas Esta situación mexicana ha contribuido en de salud desde la década de los ochenta, la prestación desigual de los servicios mé- como en el caso chileno. Bedregal y cols. (23) dicos, teniendo los mejores equipos, mejores muestran los cambios a partir de enfoques servicios y mejor trato aquellos que pueden en la práctica de la medicina basada en evi- tener una póliza privada de seguros médicos. dencia y en el registro continuo de los datos, que posteriormente sirvió como ejemplo en Aproximadamente el 70% de la población algunos aspectos para otras naciones como total de la República mexicana se encuentra Colombia, en la década de los noventa con su con la cobertura de la seguridad social y el reforma de la Ley 100, lo cual permitió una resto de la población se encuentra cubierta mayor participación del sector privado en la por el sistema de salud público, dependiendo creación de instituciones y oferta profesional de la Secretaría de Salud. El Sector Privado en servicios de salud, los cuales se orienta- ha encontrado un espacio que se ha incre- ron bajo el paradigma económico-gerencial, mentado en los últimos años debido a la debido a lo cual se creó concentración de la demanda de la población con mayor poder oferta donde se encuentran los mercados más adquisitivo por un servicio de mayor calidez rentables sin ser necesariamente los de mayor y calidad, sin importar si están afiliados al impacto social y comunitario. En la década Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) pasada hubo una aparente preocupación o al Instituto de Seguridad Social al Servicio mundial por adaptar los sistemas de salud a de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), por las nuevas condiciones de cada nación que se lo que en la mayoría de los casos nos encon- transformaron en presiones internacionales. tramos con personas que tienen el derecho Algunos países entendieron esto como pri- del seguro social y a su vez están pagando vatización, mientras que otros aprovecharon una póliza de Seguros de Gastos Médicos para mejorar su sistema. Mayores (un gran porcentaje de la población que está siendo atendida en el Sector Salud La Forgia y cols. (24) en América Central Privado está pagando por dos o tres lados por encontraron como solución la participación los servicios solicitados) para ser atendidos mixta del gobierno con la empresa privada, en el sector privado. Los de escasos recursos mientras que en México se privatizó el sistema o no asegurados son atendidos por la oferta de pensiones, se abrió un espacio mayor para hospitalaria de la Secretaría de Salud, conoci- la participación de la oferta privada, debido a do como población abierta. Podemos ver tres lo cual en los últimos años crecieron grandes grandes subsistemas de salud que deben estar

304 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

integrados en el Sistema Nacional de Salud los servicios. Pero sobre todo, la existencia Mexicano. De manera clara, la interacción de desigualdad en la oferta territorial, donde de tres grandes segmentos: los asegurados y una persona debe trasladarse durante largo los no asegurados con dos ofertas: la pública tiempo a recibir atención médica porque tiene ofrecida por la red hospitalaria y de servicios derecho a una institución y no a otra. médicos del Sector Gubernamental, para la población de bajos recursos y los de mayores En México se da la paradoja de que la pobla- ingresos y nivel socioeconómico con capaci- ción tiene acceso legal a los servicios pero en la dad de pago para la oferta establecida en el realidad éstos están saturados y debe acceder Sector Privado. En todos los países latinoa- a los servicios privados, quedando entonces mericanos, exceptuando el sistema cubano registrado un doble cobro. El primero, cuando y el incipiente sistema venezolano, se puede el ciudadano pagó mediante los descuentos observa el paradigma económico sobre lo a su salario la seguridad social, y segundo social, con una prestación de los servicios cuando tuvo que asistir a un servicio privado desiguales dentro de un mismo espacio geo- o bien está pagando una póliza de Seguro de gráfico, según los niveles socioeconómicos de Gastos Médicos Privada. la población necesitada de servicios médicos con calidez y calidad. Se puede apreciar entonces que las naciones pueden tener un sistema de salud propiamen- Sistemas universales e híbridos con alto te dicho, es decir, un conjunto de instituciones componente social y baja participación y mecanismos para acceder a la medicina o privada bien tener dichas instituciones equilibradas (o desequilibradas) por las fuerzas del mercado. Entre los dos polos existen una gran gama de posibilidades. Existen sistemas universales Aunque el porcentaje de la participación de como el cubano, que no tiene influencia de la oferta en servicios de salud privada es baja ningún otro y atiende a toda la población. en casi todos los países de Latinoamérica, los ciudadanos pueden constatar la gran En México existe un sistema de salud em- diferencia en la calidez y calidad en la pres- papado de las dos vertientes; por un lado, tación de estos servicios, lo cual incrementa grandes instituciones de seguridad social, la demanda y exigencia hacia las autoridades que paradójicamente no prestan servicios para que las instituciones públicas aprendan universales sino selectivos, a tal grado que de las privadas el cómo se deben ofrecer los ofrecen un servicio a sus propios empleados servicios, anteponiendo el bienestar social (los empleados de la salud pública) y otro a los sobre lo económico. beneficiarios. Existe selectividad en cuanto a la afiliación, cada estado de la república tiene Sistema de salud y territorio: relación su propio sistema de salud independiente, e Huésped-Agente Etiológico-Hábitat incluso algunas organizaciones de gobierno como PEMEX (Petroleos Mexicanos) cuentan Los sistemas de salud en el mundo se ven con sus propios servicios. Ante esta serie de reflejados en los mismos territorios de las contradicciones son evidentes los despilfarros ciudades. En los países con sistemas de sa- económicos y la mala o pésima calidad de lud universal, como Reino Unido, Francia

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 305 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

o Canadá, la distribución de los hospitales capacidad de compra que tienen las personas. obedece a razones técnicas y planeación Estos sistemas abiertos orientan la oferta a basada en datos geoepidemiológicos. Brand la demanda que puede pagar más que a la y cols. (25) con la información del banco necesidad en salud, con una orientación hacia biogenético pueden agrupar a la población la medicina curativa, por ende, la oferta crea según la información genética y las futuras una serie de productos orientados a vender necesidades en salud en función del creci- servicios hospitalarios innecesarios disfra- miento y desarrollo de las personas para crear zados de prevención médica como los kits servicios u ofertas de salud a esos grupos de de revisión. En los sistemas universales se biogenética previamente identificados. En los orienta la oferta a la necesidad en salud y a países socialistas, la distribución de hospitales la medicina preventiva ,ubicando los puntos se realiza estrictamente con base en razones de atención según los patrones demográficos geoepidemiológicas y demográficas, lo cual y epidemiológicos, buscando el máximo permite una ubicación casi matemática de beneficio para la población. los hospitales en función de la densidad de la población y sus respectiva necesidades Independientemente de los sistemas de sa- en salud. lud, los estudios de geomarketing en salud toman en cuenta la triada de la salud enfer- En el caso de la antigua Unión Soviética, medad, conocida como la relación entre la la implantación jerárquica de hospitales se convivencia entre el huésped o paciente, su realizaba estimando las distancias y tiempos agente causal de enfermedad o agente etio- de recorridos de los pacientes a los centros, lógico y su medio ambiente, conocido como buscando la optimización del tiempo del hábitat. En varios estudios elaborados en desplazamiento de los pacientes. Arabia Saudita, Argentina, Estados Unidos, México, Colombia y Chile, entre otros, se En una nación con un sistema de salud en han reportado cambios en el patrón de la pro de la cobertura universal de salud, la enfermedad si se realizan cambios del entor- ubicación hospitalaria está orientada a las ne- no donde cohabitan los ciudadanos de una cesidades de salud, apoyados en la ubicación misma comunidad. Del mismo modo, se han geopolíticas de sus individuos. En sistemas logrado grandes cambios con programas de de salud abiertos con la coparticipación del prevención y promoción de la salud en las Sector Privado, Sector Gubernamental e Ins- áreas geográficas preestablecidas según su tituciones del Tercer Sector, se basa en carac- grado de infección. terísticas económicas de costo y margen de utilidad y, por ende, por la demanda efectiva, Edelma (6) y Mennis (8) describen cómo el esto es: ¿cuántas personas con la necesidad en Sector Gubernamental se ha apoyado en los salud tienen para pagar los servicios? Aquí últimos años en estudios de geoepidemio- la diferencia entre necesidad y demanda es logía y georreferenciación para aplicar san- muy importante. ciones a empresas que contaminan el medio, consideradas como agentes etiológicos, como La necesidad de servicios de salud se refiere el caso de la fundidora que contaminaba con a la condición de una persona que solicita un plomo el medio ambiente, siendo la causante servicio dado, y la demanda se refiere a la del incremento de plomo en la sangre de la

306 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

población infantil que cohabitaba alrededor de dicha fundidora. Agente etiológico o causal de las enfer- medades: Microorganismo causante de la Alvarez y colaboradores (26), en México, enfermedad o de los agentes causales de comparten la visualización geoespacial de la la misma, como puede ser el virus de la mortalidad infantil y la relación con el grado poliomielitis, erradicada por la aplicación de marginación urbana; Jt’cfoo, P. y colabora- oportuna de la vacuna en los niños. Como dores (27) comparten los resultados obtenidos agente etiológico, también se extiende a los en Tailandia ubicando las zonas endémicas factores contaminantes del entorno, como la de la malaria para construir medidas de pre- polución, la contaminación de recursos vitales vención y promoción de la salud; Flauzino, como el agua, el aire y la tierra. Souza-Santos y Magalháes, (28), en Brasil, comparten la investigación donde integraron Hábitat natural de los pacientes: Espacios los GIS con las variables socioeconómicos y geográficos donde viven las personas, lo cual factores ambientales altamente relacionados incluye, clima, condiciones de la vivienda, con la enfermedad del dengue, lo cual reafirma niveles de hacinamiento y factores claves de la importancia de los estudios geoepidemioló- sanidad de las comunidades, como el aire, el gicos, combinados con geomarketing, para dar agua y la tierra. tratamiento integral a los problemas de salud de cada comunidad, enfocando los recursos Huésped o paciente con la enfermedad y para disminuir los factores de riesgos o agentes grupos potenciales: Persona que tiene la etiológicos, en campañas de promoción de enfermedad, conocidos como pacientes o salud dirigidas a modificar el comportamiento personas en riesgo de contraer la enfermedad, del huésped o paciente infectado y programas con la descripción geoepidemiológica, del sanitarios para mejorar el hábitat de la pobla- estado nutricional, psicográfico, demográ- ción en riesgo. fico, ideas, creencias, hábitos, costumbres, actitudes, valores y comportamientos. La triada en el proceso salud - enfermedad: Huesped-Agente Etiológico-Hábitat posee Álvarez (29) define la enfermedad como el datos e información que deben ser representa- resultado de la interacción entre Agente- dos espacialmente en mapas, para visualizar Huésped-Medio Ambiente: de manera rápida las zonas geográficas po- tenciales para diseñar programas de acción a. Agente: físico, químico, biológico y orientados a modificar ideas, creencias, ac- social titudes y comportamiento de los pacientes y b. Huésped: edad, sexo, raza, nutrición, de la población ante la enfermedad; definir ocupación, hábitos, herencia y condi- acciones que lleven a modificar el hábitat de ción Bio-Psico-Social. las personas que contribuya con el bienestar c. Medio Ambiente: físico, como el cli- de las mismas y con acciones encaminadas a ma, la altura, el aire, el ruido, la tierra, eliminar los agentes etiológicos o causantes el agua, hábitat; la fauna, la flora y la de la enfermedad. Ver el siguiente esquema parte social de los individuos. (figura 4) de la integración del proceso salud- enfermedad para el desarrollo del geomar- En su publicación de 2004 Gastaldo, Andrews keting y la geoepidemiología, como un todo. y Khanlou (30) comparten la evolución his-

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 307 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

tórica del término: “Paisaje terapéutico”, todo espacio geográfico. Foster (31) en su conocido como la salud geográfica dada investigación realizada en África Subsaha- por la dinámica entre el espacio físico y el riana muestra que hay 8.0% de prevalencia sentimiento de bienestar de los pacientes, global del SIDA, excepto en la población de en varios lugares como aguas termales, las Senegal, con 1.77%, lo que llevó al investiga- playas y paisajes de la naturaleza que inspiran dor a buscar una relación espacial y algunos sentimientos reconfortantes. Sin embargo, se factores geográficos que hacen inmunes a los debe aplicar estudios de estos espacios físicos senegalenses ante este virus; a parte de las en relación con las variables demográficas, variables culturales y sociales, el autor nos culturales y psicológicas de las personas muestra que en Senegal se encuentra en la que los visitan. Se tiene un poco más de cadena alimenticia un gran suministro de dos década utilizando la cartografía con la selenio, que es altamente protector contra el modelización de la distribución espacial de cáncer y el virus del SIDA. las enfermedades versus la demanda de los servicios en salud, por lo que en estos tiempos Los estudios realizado por Grady y Enander, se ha evolucionado a tener un término más (32) a finales de esta primera década de 2000, amplio de la salud-espacio, dándole más visualizaron y exploraron los patrones es- importancia a los atractores y repulsores de paciales de la prevalencia de niños con bajo la enfermedad que se pueden identificar en peso al nacer y la tasa de mortalidad de los

Huesped o paciente con la enfermedad y Hábitat natural potenciales Geomarketing y de los pacientes Geoepidemiología para formular políticas en salud

Agente etiológico o causal de las enferedades

Fuente: aportación de los autores.

Figura 4. Triada geoespacial de Salud-Enfermedad

308 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

mismos, en relación con factores geográficos tiva, cuantitativa y cualitavia, que permita que podrían guardar alguna relación con realizar estudios descriptivos, longitudinales este problema de salud pública en Michigan y causales. La interpolación permite pronos- (Estados Unidos), y señalan los barrios con ticar la probabilidad de ocurrencia de un alto riesgo para que se desarrollen programas acontecimiento de la población dentro de un preventivos para la madre y el niño. Con este área geográfica partiendo del conocimiento estudio se reafirma más la idea de ubicar en los científico de una similar con perfiles del mapas digitales la relación huésped-agente y paciente muy parecidos y factores similares; medio ambiente, en pro de formular políticas esto permite extrapolar los resultados o ha- de salud preventiva en las grandes ciudades. llazgos de un área geográfica hacia otra nueva apoyados con la probabilidad y estadística Yang (33) visualiza con el apoyo del GIS los inferencial. De ahí la parte hipotética del cambios físicos, químicos y biológicos que se método, la cual se fundamenta con muestras han estado presentado durante un periodo de representativas y la estadística descriptiva cinco decenios en el ecosistema chino, y mues- e inferencial; generalmente estos estudios tra las zonas más afectadas por la progresiva son inductivos, ya que se parte de un caso contaminación en la costa, zona marítima, y de muestras representativas para realizar calidad del agua, disminución de la población inferencias hacia la población en general, de fitoplancton y bosques de manglares. En este pero también se puede partir de modelos estudio Yang describe indicadores de acuerdo o sistemas de salud de carácter deductivo con el grado de sensibilidad ambiental en la para llegar a casos muy particulares de una parte física, química y biológica, integrados clínica o grupo de clínicas. Esta metodología en tres etapas del proceso de evaluación de los de investigación invita a realizar todo tipo efectos acumulativos: de estudios con una adecuada combinación de técnicas de investigación cualitativas y 1. La selección sistemática de indicado- cuantitativas con respaldo de las fuentes res del ecosistema en cuestión. secundarias de información con alto grado 2. La elección de los métodos cuantifi­ ­ de validez y confiabilidad. cados o métodos semi-cuantificados para evaluar los indicadores de los Desde la perspectiva del geomarketing en cambios. salud, se debe considerar, en primera instan- 3. La evaluación de las contribuciones cia, la ubicación geográfica de la población anteriores en los indicadores rela­ con datos demográficos, epidemiológicos y cionados con el cambio. necesidades concretas en servicios de salud, para ubicarlos de manera espacial e iden- tificarlos como pacientes actuales que nos PROPUESTA METODOLÓGICA DE permitan generar los mapas de la demanda GEOMARKETING Y GEOEPIDEMIOLO- actual y potencial en servicios de salud. La GÍA PARA FORMULAR ESTRATEGIAS ubicación de la oferta se debe realizar según EN SALUD PÚBLICA Y PRIVADA el sistema de salud y a la particularidad de cada nación. Todo plan de geomarketing para Se sugiere el método de investigación por la salud debe contemplar un análisis con la interpolación hipotética, deductiva o induc- respectiva ubicación geográfica del sistema

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 309 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

de salud que existe en el lugar, con todos Pérez (36), en el capítulo de investigación de sus actores y roles. En la ciudad de Teherán, mercados, propone una metodología para in- (Irán), Panahi, Delavar y Grady, (34) muestran tegrar análisis estadísticos multivariables bajo la integración de los GIS con la información el concepto de investigación en una página, digital de los ejes viales de la ciudad, la oferta permitiendo así comprender los modelos y de hospitales que puedan atender paciente pronósticos de la demanda con sus respec- politraumatizados y la ubicación estratégica tivos atractores y repulsores visualizados en de las ambulancias para ofrecer un servicio mapas digitales; del mismo modo, Xu (37) de urgencias oportuno y expedito. y Yao (38 y 39) comparten metodologías de investigación con GIS y el registro digital de El problema típico consiste en ubicar los los datos y muestran la correlación lineal de puntos de oferta (hospitales, clínicas y ofer- objetos con ciertas características, como la tas de servicios en salud) con su respectiva distancia y el tiempo que hay entre el lugar demanda. El sistema de salud de cada nación de residencia de los pacientes y el lugar de se puede registrar en mapas donde se podrá la prestación de los servicios médicos. Uno visualizar la oferta pública y privada en rela- de los grandes retos en estos estudios es la ción con variables propias de los individuos validación de las fuentes de información, como su nivel socioeconómico y datos demo- punto en el que ha resaltado en sus investi- gráficos y epidemiológicos de relevancia para gaciones Fisher (40). cada caso específico. Faruque (35) describe la importancia de los sistemas de información Se puede observar en varias ciudades de geográfica GIS( ) en la salud pública y la indus- Latinoamérica la concentración de ofertas tria del cuidado de la salud en EE.UU, y señala de servicios de salud en regiones con datos la importancia de cuantificar las variables geoepidemiológicos de atención de bajo costo epidemiológicas, geográficas y los recursos y de individuos con altos niveles de ingresos, sanitarios en la ciudad de Mississippi, y de- mostrando desigualdades en la prestación de termina los espacios geográficos con escasez los servicios, siendo atendidos los pacientes de estos recursos y el tipo de la asistencia de alto costo y de menos recursos por los sanitaria necesaria para áreas determinadas. sistemas públicos y los de bajo costo de aten- Utilizando los datos de incidencia de ción y alto nivel de ingresos atendidos por la cáncer con las posibles causas se pueden oferta privada. Considerado lo anterior, ya se diseñar planes de prevención mediante podrá mapear la demanda, la necesidad en la detección temprana y la asignación de materia de salud por parte de la comunidad los recursos sanitarios adecuados. Los GIS y la oferta asentada. El índice de la demanda son una herramienta eficaz para la cuanti- es un dato demográfico y epidemiológico ficación epidemiológica y su relación con que cuantifica el número de personas que los recursos sanitarios para enfrentar los solicitan cada uno de los servicios médicos problemas de salud. Faruque reafirma que establecidos, por lo que es de gran utilidad los GIS pueden ser usados para monitorear para definir estrategias de desarrollo de eventos en términos de “qué”, “cuándo” y nuevos servicios médicos hospitalarios, “dónde”, para proporcionar servicios de la mientras que la oferta se refiere a que tanto salud de manera más puntual. está la capacidad instalada atendiendo a los usuarios en un territorio dado.

310 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

Pérez y cols. (7) recomiendan estimar el epidemiológicas y sus respectivos radio de acción de la oferta, para identificar factores de riesgo. Cabe mencionar el tiempo que recorre el paciente desde su que en esta era de mapas digitales lugar de vivienda o trabajo hasta el punto son de mayor utilidad los estudios de atención. Por ejemplo, para una consulta longitudinales según cohortes para general, una persona de ingresos medios no definir patrones de comportamiento está dispuesta a recorrer más de una hora, y marcar tendencias que sean de utili- en cambio, para una consulta especializada dad en la formulación de los objetivo puede estar dispuesta a recorrer tres horas y estrategias dentro de un plan estra- y para una intervención puede incluso estar tégico de marketing, apoyados con el dispuesta a dar la vuelta al mundo. Lo an- método de interpolación, hipotético, terior se combina con el tipo de sistema. Si inductivo y cuantitativo. Agarwal el sistema es universal, la gente encontrará (41), Koua (42) y Hopfer (43). mayor saturación de oferta, mientras que si b. Fuentes de información secundaria: la no lo es, la oferta estará más concentrada lo mayoría de los mapas analizados en cual genera economías aglomeradas o con- la literatura actual han sido desarro- centraciones de hospitales. llados por bases de datos secundarios con fuentes de información propor- En un sistema universal habrá mayor orien- cionadas por los datos censales de tación del sistema a la prevención, mientras cada nación, más los datos propios de que en un sistema no económico-empresarial cada una de las situaciones de salud se orientará más a la medicina curativa con en particular; por ejemplo, pacientes tratamiento y al diagnóstico clínico y el con diabetes, lepra, padecimientos pe- diagnóstico más a la tecnología (pruebas diátricos, para la mujer y personas de de laboratorio); esto también tendrá conse- la tercera edad entre otros. Rodríguez cuencias en la ubicación de la oferta, pues (44) y Winter (45). el sistema no universal se teje alrededor de c. Fuentes de información primaria: en una subindustria de laboratorios, pruebas, pocos de los estudios analizados se paquetes, entre otros que generan elementos puede ver de manera precisa la for- accesorios en la localización. taleza de combinar datos primarios cualitativos y cuantitativos, bien sea Metodología compartidas por medio de un cuestionario, por datos de laboratorio de muestras de En todos los casos registrados se encuentra sangre que se extraen de las personas un patrón común en los proyectos de inves- que forman parte de la población de tigación: estudio o por información cualitativa como las entrevistas de profundidad a. Tipo de investigación descriptivo: en la o la observación no estructura in situ. mayoría de los casos, el tipo de inves- Con estos datos se puede visualizar tigación que se ha realizado es el des- un mapa que posee múltiples varia­ criptivo para cuantificar la ubicación bles que ayudan a comprender el geográfica de los pacientes con sus comportamiento del caso de salud respectivas variables demo­gráficas, que se va a estudiar. Matthews (46).

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 311 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

d. Estudios mixtos: esto es, la combinación la observación no estructurada, las técnicas de las fuentes de información secun- cuantitativa apoyadas con cuestionarios y darias y primaras, más la integración observación estructurada, así como los datos en un mapa de estudios descriptivo y proporcionados por la investigación de fuen- predictivos, con pronósticos del com- tes secundarias con datos de relevancia para portamiento futuro de la demanda ubicar de manera espacial los datos históricos y los probables movimientos de la para pronosticar el comportamiento de los oferta de los servicios de salud o de mismos o definir tendencias. programas de salud pública. e. Estudios de Geomarketing: es importan- Según el tiempo, estos estudios pueden ser te partir de la filosofía del marketing descriptivos, para conocer una situación dada orientada a identificar las necesidades en un momento dado, o longitudinales, con en salud individual y colectiva de estudios de cohortes, para ubicar de manera una comunidad, con sus respectivos anticipada los cambios que se presentarán factores de riesgo, apoyados con los en el comportamiento de los clientes y de datos geoepidemiológicos bajo un las ofertas en el geomercado de la salud. contexto histórico y social que nos La experiencia desde 1994, en la realización permita visualizar en un mapa la si- de estudios de geomarketing en salud, con tuación actual e integrar en el mismo varios colegas en la República mexicana, la oferta establecida, para proporcio- para diversas instituciones de salud y por la nar servicios diseñados a la medida práctica académica y profesional apoyada con de las necesidades detectadas. Se software específico para el diseño de los mapas requiere conocer de manera precisa la digitales como el Mapinfo, se presenta esta distancia que existe entre la relación propuesta metodológica, para compartirla huésped-Agente etiológico-hábitat con con los diferentes grupos de investigadores su factores de riesgo para contraer del geomarketing. la enfermedad. De esta manera se podrán definir políticas públicas Para fines prácticos en la comprensión de la para mejorar el hábitat, el estado propuesta, ésta se conforma en 5 fases debi- del huésped, disminuir los factores damente integradas entre sí: de riesgo o bien eliminar el agente de cambio, y lograr así el bienestar Fase I-Diseño de la investigación con mapas bio-psico-social de las comunidades. digitales: Popick (47 ) y Kokla (48). - Diseñar la investigación con la for- Propuesta metodológica sugerida mulación del problema y los objetivos que se busca alcanzar con la misma. Esta propuesta metodológica se fundamenta - Depurar y estandarizar los datos que con el método científico de interpolación se digitalizarán y alimentarán las ta- hipotética, deductiva-inductiva, con técni- blas de datos que serán utilizadas en cas de investigación mixtas, integrando las la conformación de los mapas: fuentes de información primarias cualitati- o Geocodificar las direcciones que vas como las entrevistas de profundidad y permitan generar la zonificación de

312 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

clientes, para diseñar el plan de eje- Fase II-Diseño de los mapas temáticos: cución del marketing mix (producto, precio, plaza y promoción) - Crear de los mapas temáticos según o Georreferenciación con tablas de sea el caso. información de puntos estratégicos - Crear de las leyendas temáticas para de ubicación dentro un mapa, asig- una mejor comprensión de los mapas. nando coordenadas geográficas a la - Georreferenciar las áreas de afluencia base datos, como son la malla vial (de dónde provienen geográficamen- con ejes principales, la ubicación de te sus pacientes) para conocer la dis­ parques públicos, igle­sias, centros co- tancia de desplazamiento del total de merciales, oficinas gubernamentales, sus pacientes a sus puntos de atención aeropuertos y zonas de orientación médica hospitalaria. para la población en general. - Georreferenciar las áreas de influen- o Estratificación con el registro de la dir­ cia. Previo perfil de la demanda y con ección de residencia de los paciente, datos censales, se podrá cuantificar con códigos postales o con el registro e identificar la ubicación geográfica de las entrecalles. de personas que ocupan un espacio - Sectorizar según los datos proporcio- geográfico y que cuenta con el perfil nados por la entidades responsables del consumidor de los pacientes ac- del registro, adminis­tración y dis- tuales, conocidos en marketing como tribución de la información en cada clientes potenciales o futuros clientes. nación, como lo es el INEGI en México, - Identificar los factores claves de éxito el DANE, en Colombia, etc. en los pronósticos de la demanda, co- - Diseñar las tablas con los datos de nocidos como atractores y repulsores información de relevancia para cada de la demanda. caso. - Georreferenciar de manera exacta - Geocodificar y visualizar de los datos la competencia directa e indirecta, en los mapas. conocido como mapa de ubicación - Metodología de sistemas de cribas: de la oferta. cada información se almacena en ca- - Georreferenciar las variables propias pas geográficas, por lo que se pueden de los individuos: nivel de ingresos, realizar cruces de información por grupos de edad, género, filiación cribas y poder conocer con precisión política, religiosa, escolaridad, estrato la ubicación geográfica de la oferta y socioeconómico, estado civil y otras la demanda con sus respectivas rela- variables propias para cada caso en ciones geoestadísticas de atracción o especial. repulsión de la demanda según sus - Crear territorios para microsegmen- niveles de correlación. tar el mercado meta o zonificar. - Verificar por observación en el campo, - Geomarketing específicos para cada los datos geoestadísticos. uno de los segmentos de la población.

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 313 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

Fase III-Retrospección y prospección estra- muestra una realidad en su momento tégica: y en su contexto, los cuales siempre están en constante evolución. - Pronosticar la demanda y modelar - Medir el grado de validez y confia­ para que apoye la toma de decisión bilidad de los pronósticos para ir estratégica. Extrapolar los datos depurando las variables y modelos a otros escenarios geográficos de estadísticos que mejor pronostiquen características similares, partiendo el comportamiento. del comportamiento de los datos históricos en periodos de 5 a 10 años. - Evolucionar hacia los mapas inteli­ - Diseñar escenarios: ¿Qué pasaría gentes con información para la toma si…? de decisión de hoy y de mañana, con - Registrar el comportamiento futuro datos históricos, presentes y proyecta- de los clientes, de la competencia y dos del comportamiento del paciente, del mercado. la competencia y los mercados.

Fase IV-Presentación profesional: Estas fases se pueden integrar en una gráfica de Gantt para conocer los tiempos y presu- - Diseñar mapas para presentaciones puesto que se lleva en algunos países de y publicaciones América Latina: - Anexo de las fuentes de información dentro de los mapas, para la confia- Cronograma de actividades con tiempo y bilidad de los datos. costo promedio para cada fase/2008

FASE V-Integración de los mapas digitales Tiempo Costo Fases del geomarketing en la Planeación Estratégica de marketing: (semanas) (dólares) “geomarketing” Fase I: Diseño de la investigación 3 semanas 3000 con mapas digitales - Integrar los mapas digitales en el Fase II: Diseño de los mapas 2 semanas 2000 plan estratégico de marketing, para temático visualizar el impacto de las tácticas Fase III: Prospectiva estratégica 2 semanas 4000 del marketing mix y el alcance de las FASE IV: Presentación metas, por territorio o zonificación, 1 semana 1000 profesional según sea el caso. - Crear un plan de evaluación, super- FASE V: Integración de los mapas digitales en la Planeación 2 semanas 5000 visión y seguimiento de la evolución­ Estratégica de marketing de las variables contempladas en cada “geomarketing” mapa y mostrar de manera oportuna TOTAL 10 semanas 15000 la modificación de los mercados y la Fuente: datos de los autores. competencia de manera oportuna. - Corregir datos y rediseñar los mapas en caso de ser necesario. Todo mapa

314 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

CONCLUSIONES de estos tipos de estudios en beneficio de grupos empresariales y para la formulación para el análisis geográfico del mercado de de políticas públicas en salud por parte de la salud, sin importar si está ante una situa- las instituciones públicas. ción de mercados abiertos o cerrados con enfoque de salud universal o por economía El análisis geográfico del mercado se apoya de libre mercado, con la coparticipación del de la inteligencia de la información, propor- Sector Privado en la prestación de los servi- cionada por las áreas de investigación de cios médicos hospitalarios, se requiere de la mercados, del conocimiento constante de la geoepidemiología para ubicar con precisión evolución de las necesidades de los clientes, geográfica el número de pacientes que tienen de la competencia y de la filosofía del mar- la enfermedad en estudio, para ubicar las in- keting con la responsabilidad de administrar cidencias y prevalencias de las enfermedades el conocimiento a partir de la información por áreas geográficas, así como el estado de para dirigir los planes tácticos o ejecución del salud-enfermedad de una población dada y marketing mix, generado por los objetivos del geomarketing para identificar los pacien- y las estrategias de los planes estratégicos tes-oferta (mercados) con sus necesidades en de marketing. Con la administración del atención de la demanda en salud e interacción conocimiento del mercado, sus pacientes y de las variables propias de los pacientes, la competencia, las instituciones de salud del macroambiente social, cultural, político, podrán diseñar programas de bienestar para económico, tecnológico y ambiental, así como sus pacientes en busca de sostener sus estados variables del microentorno: relación con los de salud, integrando los factores claves de pacientes, los proveedores, la competencia, éxito, los cuales se alcanzan con la medición el gobierno y diversos grupos de interés que constante del logro de las metas que le darán buscan el bienestar de la comunidad en ge- aplicabilidad a las tácticas y a las estrategias neral. Se debe tener un enfoque integral de de todo plan estratégico con apoyo cualitativo la información en salud bajo el enfoque de la y cuantitativo de la información periódica. triada en el proceso de la salud enfermedad: Huesped-Agente Etiológico-Habitat. Para La tendencia del uso de los GIS se verá de diseñar planes estratégicos dirigidos a cada manera exponencial en todas las áreas de uno de estos tres grandes vectores de la triada neustra economía en los próximos años. Se- salud-enfermedad. gún Chin-Chong, para 2009 (49), las escuelas secundarias de Hong Kong deben enseñar Con los ejemplos en la implementación de geografía y ciencias sociales con el apoyo de la geoepidemiología y del geomarketing en los GIS, ya que la enseñanza de la geografía es salud, en varios lugares de nuestro globo mucho más que ver mapas. Los principales terráqueo, y con la experiencia de más de 15 problemas están encaminados a las habili- años realizando este tipo de estudios en la dades y competencias de los docentes para República mexicana y colombiana, de varios que implementen estas herramientas en sus investigadores, se ha decidido compartir la técnicas didácticas, ya que en las escuelas metodología de investigación de proyectos secundarias de Hong Kong se cuenta con el en geomarketing en salud que se ha desa- hardware y software necesario para la ense- rrollado para el diseño e implementación ñanza de los GIS. Vemos que a partir de 1963,

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 315 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

con la aportación Roger F. Tomlinson, se ha Conflicto de interés: Ninguno. ido implementando estos conocimientos en muchos ámbitos y sectores de la economía. Financiación: UNAM. Esta exigencia por parte del Sector Educati- vo, para que se implemente en los planes de estudios la enseñanza de los GIS georreferen- Referencias ciando factores medioambientales y sociales, también se ve en Canadá, China, Taiwan, 1. Oleske D. M, Epidemiology and the Delivery Estados Unidos, etc. of Health Care Services, 2a Edición, New York: Kluwer Academic/Plenum , 2001. ¿Cuál será el futuro de los GIS? El futuro será 2. Hoeven T, Sischer J, Pahan DN, Hameed M. muy prometedor debido al aumento en la Social Distance and Spatial Distance are not the same observations on the use of GIS in demanda de investigación geográfica. Los leprosy epidemiology. Epidemiol. Infect. 2008; GIS son útiles en el almacenamiento, procesa- 136: 1624-1627. miento y análisis de datos espaciales, siendo 3. Schuurman N, Fiedler R, Grzybowski S, et una actividad cada vez más común de aplicar al. Defining rational hospital catchments for debido a los bajos costos en la adquisición de non-urban areas based on travel-time. Int J los sistemas de información y de los datos Health Geogr 2006; 15:43. digitalizados que cada día se ven con mayor 4. De Pietri DE, García S, Rico O. Modelos geo- frecuencia en todo el mundo. La generación espaciales para la vigilancia local de la salud. “G”, término acuñado por Edelson en su pu- Rev Panam Salud Pública 2008;23(6):394–402 blicación de 2009 (50), refiriéndose a los niños 5. Murad A. Creating a GIS-based epidemiolo- de la generación global ‘Gen-G’ de Estados gical application for Jeddah city. Keynes M. Unidos, habitan en un planeta donde la vida International Journal of Healthcaare Techno- de los niños está siendo transformada por la logy & Management 2008; 9: 540. 6. Edelman Linda. Using Geographic Informa- creciente interconexión del mundo, siendo tion Systems in Injury Research, Journal of niños más familiarizados con la tecnología y Nursing Scholarship; Fourth Quarter 2007; sistemas de información. (39): 4 p. 306. 7. Pérez L, Suárez T. Geomarketing en salud La geografía moderna trata de hechos, para ubicar oferta de servicios médicos de descripciones, planificación, resolución de valor. Salud Uninorte 2008; 24: 2. problemas y toma de decisiones locales, re- 8. Mennis, J, Peuquet D. A conceptual framework gionales, nacionales e internacionales dentro for incorporating congnitive principles into de un mundo interconectado con cambios y geographical database representation. Int. J. transformaciones rápidas, por lo que veremos geographical information science 2000; 14 la investigación geográfica con un franco (6): 501-520. crecimiento en los próximos años, y como 9. Elwoold S. Geographic information Science; dice Elwood, con interacción dentro de un new geovisualization technologies-emerging questions and linkages with GISciencie re- mismo mapa digital de todos los grupos de search, Progress in Human Geography 2009; interés de las organizaciones (10). 33(2): 256 - 263. 10. Elwood S. Grassroots groups as stakeholders in spatial data infrastructures: challenges and opportunities for local data development and

316 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 Geomarketing y geoepidemiología para formular estrategias en salud pública y privada

sharing. International Journal of Geographic 21. Jones, C., Parker, T., Ahearn, M. Taking the Information Science 2008; 22: 71 - 90. Pulse of Rural Health Care. Amber Waves. 11. Braddock M, Lapidus G, Cromley E, et al. Washington: Sep 2009. Vol. 7, Iss. 3; p. 10-16 Using a geographic information system to 22. Shi L., Singh D. Essentials of the U.S. Health understand child pedestrian injury. Am J Care System. USA: Jones and Bartlett Pu- Public Health 1994;84:1158-61. blishers. 12. Joly M-F, Foggin PM, Pless IB. Geographical 23. Bedregal, P. Cornejo, Carlos. El movimiento and socio-ecological variations of traffic de la medicina basada en evidencia: Alcances accidents among children. Soc Sci Med conceptuales y teóricos. Revista médica de 1991;33:765-9. Chile. 133 (8). 2005. 13. Alfaro M, Luna M, Novoa Y, et. al. Factores 24. La Forgia, Gerard. Innovaciones en El Sistema fundamentales de exposición al dengue De Salud De América Central: Lecciones E según escenarios Geo-Epidemiológicos en Impactos De Nuevos Enfoques (World Bank Trujillo Metropolitano. Revista Peruana de Working Papers) (World Bank Working Pa- Epidemiología. 2002; 10 (7). pers). Banco Mundial 2005. 14. Schuurman N, Hameed M, Fiedler R, Bell N 25. Brand, Angela, Probst-Hensch, Nicole. Bio- y Simons R. The spatial epidemiology of trau- banking for Epidemiological Research and ma: the potential of geographic information Public Health. Pathobiology. Basel: Agosto science to organize data and reveal patterns 2007. Vol. 74, Iss. 4; p.227 of injury and services. Canada Medical As- 26. Álvarez, Gerardo; Lara, Francisco; Harlow, sociation Can J Surg, 2008; 51(5). Siobán D.; Denman, Catalina. Mortalidad 15. Cockings S, Martin D. Zone design for en- infantil y marginación urbana: análisis espa- vironment and health studies using preag- cial de su relación en una ciudad de tamaño gregated data. Soc Sci Med 2005;60: 2729-42. medio del noroeste mexicano, Pan American 16. Geanuracos C, Cunningham S, Weiss G, Forte Journal of Public Health 2009; 26 (1) 31-38 D, Henry L and Ellen J. Use of Geographic 27. Jt´cfoo, P., Tripathi N.K., Souris, M., Phonc- Informaton Systems for Planning HIV Pre- keoa, V., and Pirasteh, S., Exploring Geospatial vention Interventions for High-Risk Youths. Factors Contributing to Malaria Prevalence American Journal of Public Health. 2007; in Kanchanaburi, Thailand, International Nov. 97 (11). Journal of Geoinformatics 2009; 5 (1) 21-26. 17. Harrison, M. Public Health in British India: 28. Flauzino, R., Souza-Santos, R., Magalháes, R., Anglo-Indian Preventive Medicine 1859-1914 Dengue, geoprocessing, and socioeconomic (Cambridge Studies in the History of Medici- and environmental indicators: a review. Pan ne). Cambridge University Press ; 1994. American Journal of Public Health 2009; 25 18. Chernomas, Robert. Spehri, Ardeshir. How (5): 456-461. to Choose?: A Comparison of the U.S. and 29. Álvarez A. R., Salud Pública y Medicina Canadian Health Care Systems (Policy, Poli- Preventiva, Editorial Manual Moderno, 2da. tics, Health, and Medicine Series). Baywood Edición, México. 1998. Publishing Company; 1997. 30. Gastaldo, D, Andrews G, Khanlou, N. The- 19. Bedregal, P. Cornejo, Carlos. El movimiento rapeutic landscapes of the mind: theorizing de la medicina basada en evidencia: Alcances some intersections between health geography, conceptuales y teóricos. Revista médica de health promotion and immigration studies. Chile. 133 (8). 2005. Critical Public Health 2004; 14 (2): 157–176 20. Lopez C. Health care in France: facing hard 31. Foster, H, AIDS and the "Selenium-CD4 T choices. CMAJ 2007; 177: 1167-0 Cell Tailspin": The Geography of a Pandemic. Townsend Letter for Doctors & Patients 2000; Fascículo 209

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318 317 Luis Alfonso Pérez Romero, Tonatiuh Suárez Meaney

32. Grady, S., Enander, Helen, Geographic analy- 42. Koua, E. MacEachren, A. and Kraak, J. Eva- sis of low birthweight and infant mortality luating the usability of visualization methods in Michigan using automated zoning me- in an exploratory geovisualization environ- thodology, International Journal of Health ment. International Journal of Geographical Geographics 2009; 8: 1-18. Information Science 2006; 20: 425–48. 33. Yang, X, Xue X, Shen S. Grady, S., Enander, 43. Hopfer, S. and MacEachren, A. Leveraging Helen, Cumulative effects assessment of bay the potential of geospatial annotations for ecosystem: Xiamen's Western Sea, a case stu- collaboration: a communication theory pers- dy, Aquatic Ecosystem Health & Management pective. International Journal of Geographical 2006; 9 (1): 67-71. InformationScience 2007; 21: 921–34. 34. Panahi, S., Delavar, M., Grady, S., Dynamic 44. Rodriguez, M.A. and Egenhofer, M. Compa- Shortest Path in Ambulance Routing Based on ring geospatial entity classes: an asymmetric GIS, International Journal of Geoinformatics and context-dependent similarity measure. 2009; 5 (1): 13-19. International Journal of Geographic Infor- 35. Faruque, F. Geographic information systems, mation Science 2004; 18: 229–56. information storage & retrieval systems. Mis- 45. Winter, S. and Nittel, S. Formal information sissippi Business Journal Special Supplement, modeling for standardization in the spatial 2009; (8):8 domain. International Journal of Geogra- 36. Pérez, L. Marketing Social, Teoría y Práctica. phical Information Science 2003; 17: 721–41. Pearson Prentice Hall, 2004 México. 46. Matthews, S., Detwiler, J. and Burton, L. Geo- 37. Xu, J. Formalizing natural-language spatial ethnography: coupling geographic informa- relations between linear objects with topo- tion analysis techniques with ethnographic logical and metric properties. International methods in urban research. Cartographica Journal of Geographic Information Science 2006; 40: 75–90. 2007; 21, 377–95. 47. Popick R, Frazzano A, Trachtenberg R. Me- 38. Yao, X. and Thill, J. How far is too far? A dicine & Health 2009; 92 (7): 256-259 statistical approach to context-contingent 48. Kokla, M. and Kavouras, M. A method for proximity modeling. Transactions in GIS the formalization and integration of geogra- 2005; 9, 157–78. phical categorizations. International Journal 39. Yao, X. and Jiang, B. Visualization of quali- of Geographical Information Science 2002; tative locations in geographic information 16: 439–53 systems. Cartography and Geographic In- 49. Chin-Chung, L. Implementation of geogra- formation Science 2005; 32: 219–29. phic information system (GIS) in secondary. 40. Fisher, P. Valediction. International Journal International Research in Geographical and of Geographic Information Science 2007; 21, Environmental Education 2009; 18: 57–74 1165–70. 50. Edelson, D. Geography and 'Generation G'. 41. Agarwal, P. Ontological considerations in Education Week, disponible en : [02774232, GIScience. International Journal of Geogra- 1/28/2009, Vol. 28, Fascículo 19]. phic Information Science 2005; 19: 501–36.

318 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2009; 25 (2): 293-318