Ambito Distrettuale Socio Sanitario 26 Messina - Vil/afranca T. - - - - Furci Sicula - - - - - Itala -Alì -Alì Terme -Scaletta Z. . Ufficio di Piano Distrettuale - Contatti: Pec: protocollo@pec..messina.it

AL DIRIGENTE n.q. DI RESPONSABILE DELL'UFFICIO DI PIANO - COMUNE CAPOFILA D26 MESSINA dott. Salvatore De Francesco [email protected]

OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALLA SELEZIONE DI UN RAPPRESENTANTI DELLE ORGANIZZAZIONI NO-PROFIT CHE FARANNO PARTE DEL GRUPPO DI PIANO DISTRETTIALE L.328/2000

Il sottoscritto ~ legale rappresentante

Ente o istituzione Associazione di Volontariato Cooperativa Sociale Associazione di Promozione Sociale Altro

Denominazione Indirizzo Città Telefono Cell. e-mail pec

CHIEDE

Che il proprio delegato Nome e cognome Ruolo nell'organizzazione Indirizzo Città Telefono Celi e-mail pec

VISTO l'Avviso Pubblico avente ad oggetto manifestazione di interesse alla selezione di un rappresentanti delle organizzazioni no-profit che faranno parte del gruppo di piano distrettuale I. 328/2000 - piano di zona 2018-2020, Ambito Distrettuale Socio Sanitario 26 Messina Messina - Vil/afranca T. - Saponara - Rometta - Pagliara - - Nizza di Sicilia - Roccalumera - Fiumedinisi - Mandanici - Itala -Alì -Alì Terme -Scaletta Z. .Ufficio di Piano Distrettuale - Contatti: Pec: [email protected]

DICHIARA:

di essere interessato a partecipare alla selezione del rappresentante degli organismi no profit che entreranno a far parte del Gruppo di Piano Distrettuale - Piano di Zona 2018-2020, precisamente delle: cooperative Sociali Associazioni di volontariato Associazionismo di essere disponibile a fornire, se designato, in rappresentanza degli organismi no profit presenti nel territorio degli organismi no profit presenti nel territorio del Distretto 26, ogni contributo utile alla realizzazione del redigendo Piano di Zona e alla sua attuazione, a seguito dell'approvazione; di impegnarsi a fornire, ove occorre, su richiesta dal Distretto 26, copia dell'atto costitutivo e dello statuto e di ogni altro documento utile; che i dati forniti sono rispondenti al vero secondo quanto previsto dalla vigente normativa in materia di autocertificazione ai sensi del DPR n. 445/2000; Di autorizzare, ai fini della presente procedura, il trattamento dei dati personali ai sensi del D.L. n. 193/2006. Si allega fotocopia del documento di identità del dichiarante.

Relativamente al seguente ambito territoriale di competenza

Distretto 26 Area Omogenea Distrettuale 1 Area Omogenea Distrettuale 2 Pagliara Area Omogenea Distrettuale 3 Messina

Messina _ Firma

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ARTT. 13 E 23 DEL D.LGS. 196/2003)

li/La sottoscritto _ nato/a a il _ residente a in _

AUTORIZZA ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003 ,(D.lgs. 101/2018) con la sottoscrizione del presente modulo, il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti a seguito della segnalazione inoltrata.

DATA _ (Firma leggibile)