Intraoral and Transcutaneous Cervical Ultrasound in the Differential Diagnosis of Peritonsillar Cellulitis and Abscesses
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Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72(3):377-81. ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Ultra-sonografia intra-oral Intraoral and transcutaneous e transcutânea cervical cervical ultrasound in the no diagnóstico diferencial differential diagnosis of de celulite e abscessos peritonsillar cellulitis and periamigdalianos abscesses Bernardo Cunha Araujo Filho1, Flavio A. Sakae2, 3 4 Palavras-chave: abscesso periamigdaliano, celulite periamigda- Luiz Ubirajara Sennes , Rui Imamura , Marcus R. liana, ultra-sonografia. 5 de Menezes Keywords: peritonsillar abscess, peritonsillar cellulitis, ultra- sound. Resumo / Summary Objetivos: O objetivo deste estudo é determinar a es- Aims: The objective of the present study was to determine pecificidade, sensibilidade e a acurácia da ultra-sonografia the specificity, sensitivity and accuracy of intraoral and (USG) intra-oral e transcutânea no diagnóstico de celulite transcutaneous ultrasound (US) in the diagnosis of peritonsillar e abscesso periamigdalianos. Forma de Estudo: Clínico cellulitis and abscess. Study Design: Clinical-Prospective. Prospectivo. Material e Métodos: Trinta e nove pacientes Materials and Metods: Thirty nine patients were seen at the foram atendidos no pronto-socorro de otorrinolaringologia otorhinolaryngology emergency department of the University do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Uni- Hospital, of the School of Medicine, University of São Paulo, versidade de São Paulo com diagnóstico clínico de celulite with a clinical diagnosis of peritonsillar cellulitis or abscess. ou abscesso periamigdaliano. Em todos os pacientes, após a After initial evaluation, all patients were submitted to intraoral avaliação inicial, foram realizadas ultra-sonografias intra-oral and transcutaneous US. Results: Intraoral US was performed e transcutânea. Resultados: O USG intra-oral foi realizado on 35 cases and its sensitivity was of 95.2%, the specificity em 35 casos e demonstrou sensibilidade de 95,2%, especifi- was of 78.5% and the accuracy was of 86.9%. Transcutaneous cidade de 78,5% e a acurácia de 86,9%. A USG transcutânea US was feasible in all 39 patients and diagnosed peritonsillar foi factível em todos os 39 pacientes e diagnosticou abscesso abscess in 53.8%. There were 5 false-negatives and 1 false- periamigdaliano em 53,8% dos pacientes. A sensibilidade foi positive result, sensitivity was 80%, specificity was 92.8% de 80%, a especificidade de 92,8% e a acurácia de 84,5%. and accuracy was 84.5%. Conclusions: Intraoral US was Conclusões: O USG intra-oral foi bastante sensível no diag- quite sensitive in the diagnosis of peritonsillar abscesses nóstico de abscessos periamigdalianos. O USG transcutâneo when performed by an experienced radiologist. Specificity obteve especificidade superior ao intra-oral. Porém, quando was higher for transcutaneous US compared to intraoral o USG transcutâneo foi realizado em pacientes com trismo, US. However, when transcutaneous US was performed in este diagnosticou todos os abscessos periamigdalianos, já que patients with trismus, it was able to diagnose all peritonsillar se tratava de coleções grandes, comuns em pacientes com abscesses, since they were large collections which are trismo. Estes exames tiveram acurácia semelhantes. common in patients with trismus. These exams showed similar accuracy. 1 Doutorando da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Otorrinolaringologista (residência no HCFMUSP), Especialista em ORL pela SBORL. 2 Doutorando da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do HCFMUSP, Médico Otorrinolaringologista. 3 Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do grupo de Bucofaringologia do HCF- MUSP. 4 Médico Assistente-Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor do Pronto-Socorro de Otorrinolaringologia do HCFMUSP. 5 Médico Assistente-Doutor do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Radiologista. Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica e no Departamento de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Dr. Bernardo Cunha Araujo Filho - Rua Elias João Tajra 1260/1500 Teresina Piauí 64049-300. E-mail: [email protected] Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 5 de janeiro de 2006. Artigo aceito em 3 de abril de 2006. REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 72 (3) MAIO/JUNHO 2006 http://www.rborl.org.br / e-mail: [email protected] 377 INTRODUÇÃO CASUÍSTICA E MÉTODOS O espaço periamigdaliano é uma área localizada Neste estudo prospectivo, trinta e nove pacientes entre a cápsula fibrosa da tonsila palatina, medialmente, foram atendidos no pronto-socorro de otorrinolaringologia e a fáscia do músculo constritor superior, lateralmente, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da sendo o local mais freqüente de formação de abscessos na Universidade de São Paulo com diagnóstico clínico de região da cabeça e pescoço1. Tipicamente predomina em celulite ou abscesso periamigdaliano. Todos assinaram adolescentes e adultos jovens e seu envolvimento resulta o termo de consentimento e o estudo foi aprovado no da propagação de infecções da loja amigdaliana, resul- Comitê de Ética Médica de nossa instituição. tando em celulite ou abscesso periamigdalianos2. Se não Vinte e quatro eram mulheres e quinze, homens, tratado corretamente, o abscesso pode ocasionar graves com idade variando entre 7 e 44 anos. Em todos os pa- danos ao paciente, como aspiração e pneumonia, além cientes, após a avaliação otorrinolaringológica, foram rea- de propiciar a invasão da infecção aos espaços cervicais lizados USG intra-oral e transcutâneo por um radiologista profundos, com sérias conseqüências, como a mediastinite, familiarizado no diagnóstico radiológico desta afecção. O sepsis e até a morte1,3-5. mesmo não teve acesso à suspeita clínica de celulite ou Clinicamente, o abscesso e celulite periamigdalianos abscesso sugerido pelo otorrinolaringologista. Foi utilizado apresentam-se semelhantes, sendo quase impossível dife- aparelho General Eletric 500 pro (Milwakee, USA). O USG renciá-los à anamnese e ao exame físico3,6,7. A diferenciação transcutâneo foi realizado com o transdutor linear com destas duas entidades, espectro da mesma doença, é funda- freqüência central de 7,5Mhz, com o paciente em decúbito mental para o sucesso do tratamento. O abscesso periamig- dorsal e rotação lateral da cabeça colocado no ângulo da daliano (AP) pode ser tratado com punção, drenagem da mandíbula (vide Figura 1). Durante a USG intra-oral, foi secreção purulenta ou mesmo amigdalectomia, enquanto realizado com transdutor endocavitário com freqüência a celulite (CP) é tratada apenas com antibioticoterapia3,7,8. de 6,5Mhz, recoberto com preservativo, o paciente estava O diagnóstico na prática clínica diária, entre a celulite e o sentado com a boca aberta e orofaringe anestesiada com abscesso periamigdalianos, é feito por punção e aspiração spray de xylocaína a 10%, permitindo que o transdutor cuidadosa do espaço periamigdaliano8,9. Freqüentemente intracavitário fosse colocado em contado com a tonsila são requeridas repetidas punções na intenção de localizar afetada (vide Figura 2). Os pacientes foram, de acordo com a possível coleção. Este procedimento é bastante doloroso achados ultra-sonográficos, classificados em com celulite e arriscado, podendo lesar vasos, como a artéria carótida e com abscesso periamigdaliano, e o volume das coleções interna, sendo algumas vezes difícil de ser executado, foi medido. O diagnóstico foi confirmado em todos os principalmente em crianças e pacientes com importante pacientes por punção e aspiração com jelco 14 em três trismo1,8,10,11. Em alguns pacientes, o abscesso existente pontos: pólo superior, pólo médio e pólo inferior. Se a pode não ser diagnosticado, levando a um tratamento punção fosse positiva, uma incisão e drenagem eram reali- inadequado7. O ultra-som (USG) tem sido utilizado no zadas. Caso contrário, foram considerados como celulite e diagnóstico de abscessos desde 1950, porém nos últimos tratados com antibióticos. Os resultados do USG intra-oral 15 anos houve um aumento do seu uso e suas aplicações e transcutâneo foram comparados com os resultados da na medicina. punção/aspiração (vide Tabela 1). Neste contexto tem-se tentado desenvolver e avaliar Foram calculados a sensibilidade, a especificidade, métodos que possam fazer o diagnóstico diferencial corre- o valor preditivo negativo e o valor preditivo positivo to entre a CP e o AP. Há referências na literatura citando dos dois testes utilizados. Além disso, foram construídas o uso do USG intra-oral e transcutâneo na tentativa de as curvas ROC (Receiver Operator Characteristic) destes diferenciar a CP do AP, até porque não há correlação entre testes e calculadas as áreas sob as curvas (acurácia). Estas a aparência do abscesso e o tempo de infecção12, porém áreas foram comparadas para verificar se um teste apre- limitou-se a uma casuística pequena e na inexperiência sentava acurácia maior que o outro utilizando o teste do dos radiologistas em diagnosticar as afecções infecciosas Qui-Quadrado. do espaço periamigdaliano. A comparação da acurácia do USG intra-oral e transcutâneo no diagnóstico diferencial RESULTADOS entre CP e AP ainda não