DENTISTERIE Utilisation du Cone Beam en chirurgie buccale. Mots clés : Cone Beam Intérêts cliniques et implications médico-légales. Planification opératoire Modélisation informatique Responsabilité médico-légales Obligation de moyens Compétence en radiodiagnostic Pathologies incidentes

Keywords: Cone Beam Surgical planning Data processing Use of Cone Beam in oral surgery. Medical liability Obligation of appropriate means Clinical interests and legal implications. Competence in radiological diagnosis Incidental pathologies

ISABELLE DEMOLON. Docteur en chirurgie dentaire - Certificate in Periodontics et Master of Sciences de l’Université de Washington. Diplôme universitaire d’expertise buccodentaire et maxillo-faciale. Diplôme interuniversitaire d’imagerie naso-sinusienne et dento-maxillo faciale.

RÉSUMÉ PARTIE I Avancées diagnostiques avec le Cone Beam (Revue d’Odonto-Stomatologie , mai 2013).

PARTIE II A.G.I.R. avec le Cone Beam Anticiper les complications – Gérer les conséquences opératoires – Informer le patient – Réintervenir…

PLANIFIER avec le Cone Beam Bilan préimplantaire : fin d’une polémique – Guide chirurgicaux et prothétiques informatisés – Greffes osseuses et modélisation informatique – Densité osseuse informatique et pronostic implantaire.

RESPONSABILITÉS avec le Cone Beam Irradiation – Pathologies incidentes.

SUMMARY

PART I Diagnostic Advances with Cone Beam (Revue of Odonto-Stomatologie, May 2013).

PART II ACT with Cone Beam: Anticipate complications - Manage the operating consequences - Inform the patient - Re-intervene around failing implants...

PLAN with Cone Beam Pre-implant investigation: end of a controversy - Computerized surgical and prosthetic guides - Bone grafts and computerized modelling - Computerized bone density and implant’s prognosis.

RESPONSIBILITIES with Cone Beam Irradiation - Incidental pathologies.

Soumis pour publication le 22 avril 2013 166 Accepté pour publication le 29 mai 2013 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 Rev Odont Stomat 2013;42:166-191 DENTISTERIE

Introduction Introduction

Au-delà du seul domaine de l’implantologie, l’analyse et Analysis and three-dimensional radiographic planning la planification radiographique tridimensionnelle fall into the criteria of good practice in oral surgery, rentrent dans les critères de bonnes pratiques de notre beyond the sole domain of implantology. Because Cone exercice en chirurgie buccale. Avec une qualité d’image Beam can give a high image quality with a low élevée pour une irradiation bien moindre que le scanner, irradiation, all experts agreed that it should be used le Cone Beam fait maintenant l’objet d’un consensus instead of the scanner, according to the Sedentecxt mondial avec le rapport Sedentex en 2011 et les recom- European report and the recommendations of the mandations de l’European Academy of Osseointegration, European Academy of Osseointegration in 2011, and of et celles de l’American Academy of Oral et Maxillofacial the Oral American Academy of Maxillofacial Radiology Radiology en 2012. in 2012.

En effet, les possibilités de diagnostic et de visualisation The diagnostic possibilities and visualization of lesions de l’étendue des lésions nous aident à préparer les extensions provide effectively an aid to prepare the chirurgies avec l’identification des facteurs de risques et surgery with the identification of risk factors and des complications, améliorant ainsi la sécurité de nos complications, thus improving security of our interventions et la fiabilité de nos traitements. Avec le interventions and reliability of our treatments. With the Cone Beam, nous respectons notre obligation de moyen Cone Beam, we respect our obligation of means to pour anticiper les risques chirurgicaux durant les anticipate the surgical risks during the interventions. The interventions. Le contrat de soin dépasse le seul succès contract of medical care exceeds the only surgical chirurgical, puisque nous avons le devoir d’informer les success, since we have the duty to inform the patients patients sur leur pathologie, leurs traitements ou absence about their pathology, their treatments or refusal of de traitement, liées aux pertes dentaires et/ou osseuses, treatment, up to the consequences related to dental and/or avec les différentes reconstructions prothétiques pos- bone loss, with the different possibilities of prosthetic sibles. Le praticien doit maintenant prouver avoir donné rehabilitations. The practitioner must now prove that he toutes ces informations sous une forme compréhensible gave all these informations in a form understandable by par le patient. Quand les tomographies sont difficilement the patient. When the computed tomographies are interprétables, les reconstructions 3D du Cone Beam difficult to interpret, the 3D reconstructions allow an permettent une communication plus aisée, et peuvent easier communication, and can contribute to the contribuer à l’établissement de consentements éclairés establishment of personalized informed consents by personnalisés, en y incluant des photos d’images annotées. including annotated images.

Une récente jurisprudence, (arrêt de la Cour de cassation A recent legal decision (Cour de Cassation , March 2013), du 20 mars 2013), explicitée dans la dernière lettre du as detailed in the latest issue of the Letter of the National Conseil de l’Ordre (mai 2013), atténue notre responsa- Dental Conceal, alleviate our liability in term of bilité en termes de résultat prothétique à un résultat obligation of achievement of adequate prosthetic result atteignable en fonction des caractéristiques du patient, to the actual feasibility, according to the existing et non plus fonction de ses attentes subjectives avec conditions and not only to the expectations of the patient, « garantie » de résultat. Nous revenons donc à une with a “guaranteed” result. We are getting back to an obligation de moyens, renforcée par une obligation obligation of adequate means of achievements, reinforced d’information très poussée. Les objectifs de la recons- by a complete obligation of information. The objectives truction finale sont donc aussi des paramètres incontour- of the final rehabilitation are therefore parameters to be nables de la phase chirurgicale initiale, puisque nous included into the initial surgical phase, since we modify allons agir sur les bases tissulaires dont dépend la the tissular bases on which depends the design of the conception de la prothèse. Les logiciels de planification prostheses. The software for surgical planning and the chirurgicale associant l’imagerie de guides prothétiques, association of prosthetic guides, enable us to visualize the permettent de visualiser les volumes de greffes osseuses volumes of necessary bone grafts, to guide the surgical nécessaires, guider l’acte chirurgical, jusqu’à la prépa- act, up to the fabrication of immediate prostheses. ration de prothèses immédiates.

La planification chirurgicale comprend l’étude des Surgical planning includes the study of the anatomical structures anatomiques, incluant les volumes et les structures, with theirs volumes and various bone différentes densités osseuses. L’évaluation préopératoire densities. Pre-operative evaluation of these osseous des structures osseuses est donc un élément majeur pour structures is thus a major element to determine the areas déterminer les zones d’implantation préférentielles et la of preferential placement and initial stabilization of the

167 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

stabilisation initiale des implants. L’évaluation de cette implants. Evaluation of the peri-implant bone density densité osseuse péri-implantaire rentre donc dans la falls into the decision process of delayed or immediate décision d’une mise en charge différée ou immédiate des loading. We shall see if the Hounsfield scale of levels of implants. Nous verrons si les examens Cone Beam grey established for scanners can be used with Cone permettent d’utiliser l’échelle Hounsfield de niveaux de Beams, as a tool for planning and for implants prognosis. gris des scanners comme outil de planification et de pronostic implantaire.

Enfin, la généralisation des greffes sinusiennes et des Finally, the generalization of sinus lifts, and graft prélèvements intrabuccaux et/ou appositions osseuses appositions with intra oral bone harvesting, involve larger implique des examens radiologiques plus étendus. maxillofacial radiological examinations. Several studies Plusieurs études portant sur des centaines d’examens concerning hundreds of pre implants or orthodontics Cone Beam préimplantaires ou orthodontiques montrent Cone Beam exams show that of many osseous, TMJ, and de très nombreuses pathologies osseuses, articulaires et sinus pathologies are found, as well as frequent sinusiennes. De fréquentes calcifications de la carotide calcifications of the carotid, which can lead to stenosis sont aussi détectables, pouvant aboutir à des sténoses et and strokes. Dentists become self prescriber and sole à des accidents cérébraux. Le chirurgien-dentiste devient interpreter of these radiological images, not delegating autoprescripteur et seul interprète des images radiolo- any more the Cone Beam examination to the radiologist, giques lorsqu’il ne délègue plus la réalisation de l’examen nor to any other specialist competent in X-ray diagnosis: Cone Beam au radiologue, tiers compétent en radio- We thus engage our medical liability. A double reading diagnostic ; il engage donc sa responsabilité médicale. of the exams or additional training are therefore Une double lecture des examens ou une formation recommended by professional authorities. complémentaire sont donc recommandées par les instances professionnelles. I – Le Cone Beam pour I - ACT with the Cone Beam: A.G.I.R. : Anticiper, Gérer, Anticipate, Manage, Inform, Informer, Réintervenir Re-intervene

Anticiper , éviter les pièges Anticipate , avoid anatomical traps anatomiques autour des dents incluses : around impacted teeth: when roots quand les racines s’en mêlent, get involved, intertwine… s’emmêlent… Impacted teeth are present in about 50 % of the Près de 50 % de la population présente des dents incluses population, and their precise localization is necessary to dont la localisation précise est nécessaire à la préserva - preserve the roots of the neighbouring teeth and vital tion des racines des dents adjacentes ou des structures anatomical structures. The conventional radiological anatomiques vitales. Les techniques radiologiques techniques require the addition of several intraoral X- conventionnelles nécessitent l’addition de plusieurs cli - rays, panoramic and occlusal views. The accumulation of chés, panoramique, occlusaux, et intrabuccaux. L’addition radiations reaches those of a Cone Beam exam. Validation des doses d’irradiation s’approchant d’un examen Cone of the advantages of volumes visualization was Beam, la validation de la visualisation volumique a été established by the HAS (French Health Authority), by the établie par la HAS, le rapport Sedentext et les sociétés in - European Sedentext report and various international ternationales des orthodontistes et de chirurgie buccale societies of orthodontists, and oral surgeons. (Guerrero et coll., 2011 ; Larson, 2012). Cuspids are the teeth which remain most frequently Les canines sont les dents qui restent le plus impacted, in close relationships with several neighbouring fréquemment incluses, avec des rapports étroits avec teeth, incisors and bicuspids, that can jeopardize their plusieurs dents adjacentes, fragilisant les racines ou roots or their osseous anchoring. Their malpositions can l’ancrage osseux des incisives ou des prémolaires. Leurs be buccal or palatal overlaps, up to complete trans- malpositions peuvent aller de la superposition locations. (Fig. 1, fig. 2) . vestibulaire ou palatine à la translocation complète. (fig. 1, fig. 2) .

168 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

Fig. 1 SUPERPOSITIONS OU TRANSLOCATIONS DE CANINES : coupes VL et 3D en transparence osseuse. OVERLAPPINGS OR TRANLOCATIONS OF CUSPIDS: BL views and 3D with osseous transparency.

Fig. 2 CANINE COINCÉE ENTRE LES RACINES DE LA PRÉMOLAIRE : 3D avec et sans transparence osseuse. CUSPID TRAPED BETWEEN THE ROOTS OF A BICUSPID: 3D with and without bone transparency.

Il était prévu de conserver la première prémolaire et It was planned to keep the first premolar and the space l’espace avait été aménagé pour descendre la canine had been maintained to bring down the canine. But after mais, après le Cone Beam, le traitement a évolué et s’est the Cone Beam, the treatment has evolved and went on prolongé avec l’extraction des 4 prémolaires et la with the extraction of 4 premolars and closure of the fermeture des espaces (fig. 3) . spaces. (Fig. 3) .

L’examen Cone Beam a fait modifier le plan de traitement The Cone Beam examination modified the initial initial chez cette patiente de 72 ans désirant des treatment plan for this 72-year-old patient, asking for implants, suite à une atteinte parodontale autour de ses implants to replace her periodontally compromised dents maxillaires. Découverte d’une volumineuse canine maxillary teeth. The discovery of a voluminous impacted incluse avec une racine crochetée entre les fosses nasales cuspid with its root bracketed between the nasal and sinus et le sinus, occupant pratiquement tout l’espace entre cavities, occupying the whole space between the buccal les corticales vestibulaire et palatine. Cette visualisation and palatal cortical plates. This 3D visualization led to a dans les trois directions de l’espace conduit à une negative assessment of the benefit/risks for the extraction évaluation négative des bénéfices/risques de l’extraction and implant placement. et des implants.

L’absence de visibilité de ligament et l’ancienneté de The absence of visibility of the periodontal ligament and l’inclusion font anticiper une ankylose. La canine n’ayant the age of the impaction get to anticipate an ankylosis. aucune pathologie associée, il semble possible d’envisager The cuspid having no associated pathology, it seems

169 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

Fig. 3 LES CANINES INCLUSES ONT DES RACINES VOLUMINEUSES : leur extraction peut entraîner des pertes tissulaires importantes a anticiper. THE IMPACTED CUSPIDS HAVE LARGE ROOTS: their extraction can induce voluminous tissular losses, important to anticipate.

la transfixation d’un implant directement à travers la possible to consider the transfixation of an implant canine (Davarpanah et coll., 2012). La patiente a été directly through the tooth to permit the realization of the informée du caractère exceptionnel de cette technique. implants supported prostheses (Davarpanah et al., 2012). The patient has been informed of the exceptional and experimental character of this technique. Avec un historique d’une maladie parodontale avec un With a history of periodontal disease with a lack of manque de suivi de soin, le risque d’infiltration de follow-up care, the risk is high of bacterial infiltration bactéries vers la canine est élevé, car elle est fortement towards the canine. Periodontal disease frequently tends susceptible de récidiver sous forme de péri-implantite. Il to relapse in the form peri-implantitis. It is now a été maintenant scientifiquement établi que les patients scientifically established that patients with a previous ayant eu une maladie parodontale développaient une periodontal disease developed peri-implantitis in 15 in 57 % péri-implantite dans 15 à 57 % des cas au bout de 5 à of cases by the end of 5 - 10 years, depending on their 10 ans, selon leur adhésion à un traitement parodontal compliance to a periodontal and post implant treatment et maintenance suivis (Roccuzzo et coll., 2010 ; maintenance program (Rocuzzo et al., 2010; Pjetursson et Pjetursson et coll., 2012 ; Cho-Yan Lee et coll., 2012). La al., 2012; Cho-Yan Lee et al., 2012). The patient was thus patiente a donc d’abord été orientée vers un traitement redirected first to a periodontal treatment to stabilize her parodontal pour stabiliser son état buccodentaire global global oral condition before any intervention. (Fig. 4) . avant toute intervention (fig. 4) .

Fig. 4. DENTS INCLUSES ENTRE LES RACINES DE LA DENT ADJACENTE . IMPACTED TEETH BETWEEN THE ROOTS OF THE ADJACENT TOOTH .

VUE PALATINE

170 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

En plus d’une communication bucco-sinusienne, l’extraction In addition to oro-antral communication, the extraction se complique d’une fragilisation de la deuxième molaire can be complicated by the weakening of the second molar par la mobilisation de la dent de sagesse, l’absence de during the mobilization of the wisdom tooth, and by the soutien osseux entre ses racines, la présence d’une poche absence of bone support between its roots and a distal parodontale distale. Le Cone Beam a aussi révélé des periodontal pocket. The Cone Beam also revealed problèmes endodontiques sur la première molaire. La endodontic problems on the first molar. The patient, who patiente venue consulter pour des gonflements gingivaux consulted for gingival inflammation and posterior et des douleurs postérieures irradiants parfois vers irradiating pain towards the ear, was thus informed about l’oreille a donc été informée du pronostic très compromis the very poor prognosis of this whole molar area, with de l’ensemble de ce secteur molaire, avec conséquences sinus consequences, osseous loss and tooth loss. (Fig. 5) . sinusiennes, perte osseuse et édentation (fig. 5) .

Fig. 5 COMPLICATION/EXPULSION DE LA DENT DE SAGESSE DANS LE SINUS, destruction partielle de la paroi postérieure du maxillaire. COMPLICATION/EXPULSION OF THE WISDOM TOOTH IN THE SINUS, partial destruction of the posterior wall of the maxilla.

Une complication possible lors de l’extraction de ces A possible complication during the extraction of these dents de sagesse incluses très hautes et dont la very high impacted wisdom teeth, whose grip is difficult, préhension est difficile est l’expulsion de la dent dans le is the expulsion of the tooth into the sinus. Despite this sinus. Malgré ce corps étranger provoquant une inflam- foreign body causing significant inflammation of the mation importante de la muqueuse sinusienne, le patient sinus mucosa, the patient never complained of any ne décrit aucun symptôme depuis cette intervention plus symptom since this intervention 20 years ago. Revealed de vingt années auparavant. Révélée par l’examen Cone by the pre- implant Cone Beam, this complication Beam préimplantaire, cette complication empêche le precludes the sinus lift originally planned, with the soulevé de sinus initialement prévu, avec la présence presence of a wide opening of the bone wall of the d’une large ouverture de la paroi osseuse au niveau de la tuberosity. (Fig. 6) . tubérosité (fig. 6) .

Fig. 6 ANATOMIE IMPRÉVISIBLE DES DENTS DE SAGESSES MANDIBULAIRES : de la panoramique au Cone Beam. UNPREDICTABLE ANATOMY OF MANDIBULAR WISTHDOM TEETH: Discoveries from a panoramic Xray to 3D reconstructions.

Pathologies révélées par cette panoramique : - 18 et 13 incluses. Images des boucles d’oreilles), - destruction parodontales et caries, - lésion apicale de 38 à proximité du nerf dentaire. Complexités anatomiques révélées par le Cone Beam : - racines de 48 vrillées autour du nerf, - lésion perforant la corticale interne. Pathologies revealed on this panoramic view: - 18 and 13 impacted (images of ear rings), - periodontal disease and decay, - apical lesion on 38 close to the dental nerve. Anatomical complexities revealed by the cone beam: - roots of 48 interwinne around the nerve, - the apical lesion perforates the lingual cortical plate.

171 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

IMPORTATION DES DONNÉES D’ACQUISITION DICOM DANS LE LOGICIEL SIMPLANT 15. Le nerf et les racines peuvent être individualisées précisément lorsque les radio-opacités des corticales osseuses et des racines sont trop proches. DICOM COMPUTED DATA ARE IMPORTED INTO SIMPLANT SOFWARE. The roots and nerve can be precisely individualized when radioopacities of the cortical plates and roots are too similar.

L’examen Cone Beam en coupes et en 3D avec transparence The Cone Beam in sectional views, and in 3D using bone osseuse montre deux racines se vrillant autour du nerf transparency, shows two roots intertwining around the dentaire, avec une lésion apicale perforant la corticale dental nerve, with an apical lesion perforating the lingual linguale. L’anatomie des racines rend peu prédictible la cortical plate: the anatomy of those roots makes unlikely réussite d’un traitement endodontique, et cette même a successful endodontic treatment, but likely an unavoid- anatomie rend probable une lésion du nerf lors de able lesion of the nerve during the extraction, needing l’extraction. Ceci n’est plus du domaine du chirurgien- immediate repair. This is not longer within the compe- dentiste . Les racines sont en fait totalement enroulées tency of the dentist . The roots are in fact completely autour du nerf, avec l’infection apicale s’écoulant dans la wrapped around the nerve, with the apical infection loge sous mandibulaire expliquant un historique de opening within the submandibular space explaining the cellulite basse. history of lower cellulitis.

Gérer les conséquences des Manage the consequences of chirurgies des infections osseuses surgical removal of bone infections et des édentations and tooth loss Lorsque le cliché rétro-alvéolaire est difficilement When the intra oral X-ray is difficult to interpret due to interprétable du fait des superpositions, le Cone Beam superimpositions, the Cone Beam appears essential to apparaît indispensable pour anticiper les conséquences anticipate the consequences of the surgical intervention: d’une intervention chirurgicales : difficulté de réalisation difficulty of the surgical act, preparation of the mana- de l’acte opératoire, préparation de la gestion des gement of the induced gingival and bone destruction, of destructions gingivales et osseuses, des pertes dentaires, tooth loss, of sinus complications, etc... (Fig. 7) . des complications sinusiennes, etc. (fig. 7) .

Le Cone Beam a permis de visualiser une destruction The Cone Beam exam made possible to visualize a bone osseuse étendue de la canine à la première molaire, destruction extending from the canine to the first molar, jusqu’à la paroi du sinus. Les 23 et 26 sont très up to the wall of the sinus. 23 and 26 are very compromises et devront être dévitalisées si conservables, compromised and should be devitalised if salvable, the les prémolaires extraites, avec une perte tissulaire premolars need extraction, with an additional tissue loss supplémentaire liée à l’infection. due to infection. À partir d’une image floue sur le cliché rétro-alvéolaire, From a blurred image on the retro alveolar Xray le patient sera en fait partiellement édenté, avec des misleading to an imprecise diagnosis, the patient will in

172 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

conséquences esthétiques et fonctionnelles majeures. La fact end up partially toothless, with major aesthetic and reconstruction nécessitant une greffe osseuse et une functional consequences. Before any prosthetic recons- membrane entraîne des frais conséquents et des temps truction, tissue repair requires a bone graft with a de cicatrisation importants, préalable à une recons- membrane, resulting in significantly increased cost and truction. Il est indispensable de pouvoir anticiper ces time of healing. It is essential to be able to anticipate these conséquences et d’en informer le patient afin d’obtenir consequences and to inform the patient, in order to son accord avant la chirurgie pour éviter des discus- obtain his consent before the surgery . This will prevent sions difficiles durant l’intervention et de futurs difficult discussions during the intervention and future contentieux, le patient pouvant, entre autres, refuser de litigation, the patient being untitled, between other, to régler les frais supplémentaires non prévus dans le devis refuse the additional costs if not mentioned in the fee initial. Le Cone Beam évite donc la majorité des estimate. Cone Beam therefore avoids the majority of chirurgies exploratoires et permet d’intervenir dans des exploratory surgery and gives the opportunity to conditions plus sereines (fig. 8) . intervene in more serene conditions. (Fig. 8) .

Fig. 7 CAS CLINIQUE : RVG IMPRÉCISE avec douleurs intermittentes, gonflement palatin, sinusites. CONE BEAM INPUT IN CASE OF IMPRECISE INTRA ORALX RAY, with occasional pain swelling, sinusitis.

?

Fig. 8 CAS CLINIQUE : risque de lésion du nerf mentonnier, difficilement distinguable de l’extension de l’infection lors du curetage chirurgical. CLINICAL CASE: risk of mental nerve damage during surgical curettage: the emergence of the nerve being hardly distinguishable from the extension of the infection.

Le Cone Beam révèle que l’infection a repoussé l’émer- The Cone Beam revealed that the infection has displaced gence du nerf dentaire et partiellement détruit la the emergence of the dental nerve and partially destroyed corticale : l’infection est très avancée mais non doulou- the cortical plate: the infection is very advanced but non- reuse grâce à une voie d’évacuation le long de la face painful because of a fistula along the distal side of the 45. distale de la 45. Le Cone Beam est ainsi essentiel pour Cone Beam is thus essential for the preparation of the la préparation de l’intervention par le praticien et peut intervention by the practitioner, and may also contribute aussi contribuer à l’information du patient et au to the informed consent. consentement éclairé du patient.

173 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

Informer des insuffisances Inform of insufficient de volume osseux et des différentes bone volume and different options de traitement treatment options La complexité des réhabilitations implanto-prothétiques Complexity of implants prosthetic rehabilitations does ne dépend plus seulement des conditions anatomiques et not only depend on surgical conditions. It is defined by chirurgicales. Elle est définie par le degré de concordance the degree of concordance between the volumetric entre les conditions volumiques tissulaires osseuses et conditions of gingival and bone tissues and the gingivales, et le positionnement prothétique attendu. positioning the planed prosthesis.

Plusieurs organisations scientifiques ont décrit trois Several scientific organizations have described 3 degrees degrés de difficulté , selon la possibilité d’obtenir une of difficulty , according to the possibility of obtaining an position adéquate de la couronne sur l’implant, à partir adequate position of the crown on the implant, based on des conditions anatomiques existantes : the pre-existing anatomical conditions: – le cas est considéré comme simple si le volume osseux - The case is considered as simple if the bone volume permet la pose de l’implant et la réalisation prothétique allows the placement of the implant and the prosthesis sans modification des tissus sous jacents ; without modification of the underlying tissues. – la nécessité de greffes osseuses ou gingivales en fait - The need for bone or gingival grafting makes it an un cas avancé ; advanced case . – des modifications des structures anatomiques, telles - Changes in anatomical structures , such as the sinus or que le sinus ou la distraction osseuse avec déplacement bone distraction, a complex case . de structures anatomiques, en font un cas complexe (Fig. 9) . (fig. 9) .

Fig. 9 EXEMPLES DE VISUALISATION 3D D’INSUFFISANCE OSSEUSE ET POSSIBILITÉS CHIRURGICALES : apposition ou expansion. EXAMPLES OF BONE INSUFFICIENCY AND POSSIBLE SURGICAL OPTIONS: addition or expansion.

Le Cone Beam devient ainsi un outil pédagogique avec la The Cone Beam becomes a pedagogical tool with the visualisation immédiate par les patients des volumes visualization by the patients of the bone contours, in order osseux, pour expliquer les difficultés ou même l’impos- to explain the difficulties or even the impossibility to sibilité de positionner des implants sans déficit position the implants without functional and/or aesthetic fonctionnel et/ou esthétique. Les différentes possibilités deficits. Different options to reconstruct the missing de reconstituer le volume sont discutées : membranes, volume can be discussed: membranes, grafts or bone greffes ou expansion osseuse. Les dangers anatomiques, expansion. Anatomical dangers, the surgical or prosthetic les compromis chirurgicaux et prothétiques peuvent ainsi compromises may thus be better apprehended and être mieux appréhendés et acceptés en connaissance de knowingly accepted by the patient. (Fig. 10) . cause par le patient (fig. 10) .

174 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

Fig . 10 LES IMPÉRATIFS PROTHÉTIQUES DE PARALLÉLISME PARAISSANT SIMPLES, NÉCESSITENT PARFOIS AUSSI UNE PLANIFICATION TRIDIMENSIONNELLE CHIRURGICALE. PARALLELISM PROSTHETIC IMPERATIVES DO REQUIRE A 3D SURGICAL PLANNING.

Le Cone Beam permet l’étude des coupes sectionnelles, The software associated to Cone Beams give analysis of plus l’analyse volumique implantaire et prothétique, sectional views with implants and prosthetics volumetric grâce aux logiciels d’imagerie associés. Les sociétés planning. Implant companies provide their implants and d’implants fournissent les librairies informatiques de prosthetic computer library. Furthermore the acquisition leurs implants et de leurs accastillages prothétiques. De of the radiological data under the DICOM format can be plus, le format d’acquisition des données radiologiques used by other softwares such Simplant ®, Nobelguide ®, sous le format DICOM peut être utilisé par les autres Teknika 3D ®. logiciels de planification prothétique, tels Simplant®, Nobelguide®, Teknika 3D®. L’utilisation de cet outil de planification et de visua- The use of this sofware to plan and visualize the ideal lisation du résultat prothétique final idéal est « à double final prosthetic result is a “double-edged sword”. The tranchant ». L’acte chirurgical est plus complexe qu’une surgical procedure is more complex than a computerized planification informatique, et le résultat peut être model, and the result may be different from what has been différent de ce qui a été planifié, malgré la réalisation de planned, despite the aid of surgical guides. The treatment guides chirurgicaux. Le traitement reste sujet aux aléas remains subject to the reliability of technical processes cliniques liés aux facteurs humains (Renouard, 2011) et and materials and to clinical hazards related to human à la fiabilité technique des procédés et matériaux. Des factors (Renouard 2011). Medical reserves must therefore réserves doivent donc êtres spécifiées durant la be specified in writing during the presentation of the présentation de la planification implanto-prothétique, treatment plan of the implants prosthetic rehabilitation, faisant état de possibles variations suivant les difficultés stating possible variations depending on the particular particulières liées au patient : petite ouverture buccale, difficulties related to the patient: small mouth opening, réflexes nauséeux, phobies des interventions, complications nauseous reflexes, phobias of interventions, postoperative opératoires, etc. complications...

Réintervenir : évaluation Re-intervene : evaluation des complications infectieuses of infectious complications péri-implantaires around implants L’examen Cone Beam préimplantaire ou encore les Pre-implants Cone Beam or even pre extraction radiographies préédentation comportent souvent les radiographs often include the diagnostic elements at risk éléments diagnostiques précurseurs des futures compli- for future complications. The clinical evaluation and the cations. Le bilan clinique et l’analyse radiologique radiological analysis must therefore always be doivent impérativement être globaux et non limités à la comprehensive, and not limited only to the implant région implantaire. Le patient est tout à fait en droit de region. The patient is untitled to claim for damage if the réclamer réparation si des pathologies existantes n’ont existing pathologies have not been diagnosed and treated pas été diagnostiquées et traitées à temps (fig. 11) . in time. (Fig. 11) .

La radiographie panoramique montre une péri-implantite The panoramic radiograph shows 48 impacted, and a en distal de l’implant en 47 avec 48 incluse. Le Cone perimplantitis distal of the implant of 47. A perforation of Beam montre une perforation de l’extrémité de l’implant the lingual cortical plate at the tip of the implant is visible en lingual, l’infection osseuse contiguë à la 48 se on the Cone Beam. The bone infection adjacent to the 48 poursuit le long de la face distale de l’implant, et extends along the distal surface of the implant, and traverse la corticale sous la ligne oblique interne, perforates the cortical under the internal ridge, allowing permettant sa diffusion jusqu’à la loge sous mandibulaire its dissemination in the sub mandibular space. (Fig. 12) . (fig. 12) .

175 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

Fig. 11 PÉRI-IMPLANTITE ET FISTULISATION D’UNE PÉRICORONARITE le long de l’implant jusqu’à la région sous-mandibulaire. PERI IMPLANTITIS AND FISTULISATION OF A PERICORONARITIS along the implant down to the region sub mandibular region.

Fig. 12 PÉRI-IMPLANTITE ET APICALE : image panoramique et Cone Beam. MARGINALIS AND APICALIS PERI-IMPLANTITIS: panoramic and Cone Beam images.

La radio panoramique montre des reprises de carie sous The panoramic Xray shows recurrent decay under the les prothèses maxillaires avec une maladie parodontale. maxillary prostheses associated with a periodontal L’examen Cone Beam montre une destruction osseuse disease with increased bone loss. No periodontal (péri-implantite) très avancée autour de tous les treatment nor maintenance have been carried out. The implants. Cone Beam exam shows advanced bone destruction (peri- Une lésion apicale traverse la corticale de part en part implantitis) around all implants. An apical lesion sous l’implant 45, l’implant en 35 est situé sur developed through both corticals around the tip of the l’émergence du nerf, avec une perte circonférentielle très implant 45, the implant in 35 is positioned over the profonde. L’ensemble des implants est à retirer avec une emergence of the dental nerve and presents also a deep perte osseuse rendant impossible la stabilisation d’une circumferential bone loss. All of the implants are to be prothèse classique. removed with a subsequent bone loss rendering impossible the stabilization of a removable prosthesis.

La contamination péri-implantaire provient principale- Peri-implant infections mainly originate from periodontal ment des poches parodontales autour des dents pockets around the remaining teeth (Monbelli et al., (Monbelli, 1987). Les tests ADN ont montré que les 1987). DNA tests have shown that the bacteria lived not bactéries se logeaient non seulement dans les poches only in the pockets but also on the tongue, in the tonsils, mais aussi sur la langue, dans les amygdales, avec une with a significant concentration in the saliva and on concentration importante dans la salive et sur les mucosa. Partial or even complete edentation as a mean muqueuses. L’édentation partielle ou même complète for eradication of the pathogenic flora is therefore illusory comme moyen d’éradication de la flore pathogène est (Quirynen et al., 2006). Persistence of 5 or 6 millimeters

176 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

donc illusoire (Quirynen 2006). La persistance de poches pockets around teeth, has been recognized as important supérieures à 5 ou 6 mm dans la bouche des patients a risk factors for peri implantitis: bone loss of 3 mm or été reconnue comme facteur de risque pour la péri more was found after 5 years around 17 to 63 % of implantite, avec des pertes osseuses retrouvées après implants, varying with the accessibility to cleansing 5 ans dans 17 à 63 % des implants selon l’accessibilité au under the prostheses, and the compliance to a periodontal nettoyage sous les prothèses et le suivi ou non d’un treatment (Roccuzzo et al., 2012 ; Cho-Yan Lee et al., traitement parodontal (Roccuzzo et coll., 2012 ; Cho-Yan 2012). Lee et coll., 2012). La destruction osseuse située profondément autour de The deep bone destruction around the implant would l’implant proviendrait d’un kyste insuffisamment cureté originate from a cyst insufficiently curetted at the time of après l’extraction de la dent. Il est fréquent que de the tooth extraction. Many bacteria may persist in the nombreux germes persistent dans l’alvéole, entourés de alveolus, imbedded in the inflammatory tissue and the tissus inflammatoire et épithélial du kyste, permettant la epithelial lining of the cyst, allowing the recurrence of récidive des infections. Ceci est donc une contre the infection. Moderate or large periapical lesions are indication aux extractions suivies immédiatement de la therefore a contra indication to immediate implant mise en place des implants. Une étude rétrospective placement after extraction. A retrospective study on 229 portant sur 229 implants avec données radiologiques implants with pre-implant radiological data has shown préimplantaires a montré que 60 % des dents extraites that 60% of the extracted teeth had endodontic problems. avaient des problèmes endodontiques. Une lésion apicale An apical lesion had 7.5 more of chance to develop avait 7,5 fois plus de chance de se développer autour de around the apical end of implants, without impairing their l’extrémité apicale des implants. Cette recrudescence de osteointegration. « péri-implantite apicalis » est attribuée à la modification These bone lesions are at first asymptomatic and their de l’état de surface des implants, qui en accélérant la discoveries often arise at a stage jeopardizing the cicatrisation osseuse, bloque l’extériorisation de la prostheses aesthetically or functionally. This resurgence lésion. La prolifération épithéliale et fibreuse aboutissait of “peri-implantitis apicalis” is attributed to the change autrefois à la fibrointégration initiale ou « rejet » des of the implant surface, which, by accelerating the bone implants lisses dont l’ostéointégration était moins rapide healing, is blocking the exteriorization of the lesion. (Lefever et coll., 2013). Ces lésions osseuses sont tout (Lefever et al., 2013). Formerly the epithelial and fibrous d’abord asymptomatiques et leurs découvertes arrivent proliferation resulted in fibrointegration or “reject” of souvent à un stade pouvant compromettre la reconstruction implants with smooth surfaces since their osteo- implanto-prothétique esthétiquement ou fonctionnel- integration was slower. lement. Des lésions profondes autour des implants peuvent aussi Deep bone lesion may also be due to overheating or être dues à un échauffement ou à la compression de l’os compression at implant placement. Postoperative pain lors de la pose. Des douleurs postopératoires alertent then quickly alerts the patient and the practitioner, and alors rapidement patient et praticien, et le retrait des the implants are removed before the investment in the implants se fait avant l’investissement dans la prothèse. prosthesis.

II – Le Cone Beam : II – The Cone Beam: consensus pour la planification a consensus for implant pré implantaire planning

A – Le risque chirurgical : avec A – Surgical risk assessment: end of le Cone Beam, la fin d’une polémique a polemic with the Cone Beam. Le Cone Beam met fin à des années de controverses entre Cone Beam puts an end to years of controversy between les experts et les différentes écoles de praticiens, experts and different schools of practitioners, as développées dans l’article « Scanner préimplantaire et developed in the article " Preimplant Scanner and Cone Cone Beam : du risque sanitaire au risque juridique » Beam: From health risk to legal risk" (Davin et al., 2008). (Davin et coll., 2008). Le Dr Bernard et ses collaborateurs de la Faculté de Dr. Bernard and his staff of the faculty of medicine of médecine de Genève refusaient la justification d’un Geneva, refused to justify the use of of a pre implant

177 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

scanner préimplantaire, les radiographies panoramiques scanner, since to their experience, panoramic radiographs permettant d’obtenir des résultats suffisamment fiables provide sufficiently reliable results to safely place pour pratiquer l’implantologie en sécurité dans la grande implants in the vast majority of cases. Unfortunately, majorité des cas. Malheureusement, les panoramiques panoramics have highly variable factors of distortions, ont des facteurs de distorsions très variables, et seulement and only 17 per cent of the measures of the localization 17 % des mesures ont moins de 1 mm d’erreur (Klinge et of the dental nerve have less than 1 mm of error (Klinge coll., 1989). Lors d’une hauteur réduite, cette variabilité et al., 1989). In case of a reduced bone height, this peut conduire à renoncer aux implants ou à prendre des variability may lead to renounce to implants or to take risques, puisque la pointe du foret dépasse d’environ high risks, since the drill tips may exceed more than a 1 1 mm la longueur de l’implant. L’absence de corticale mm the length of the implant. The absence of cortical autour du nerf ne permet pas d’avoir une sensation de around the nerve can’t produce a sensation of resistance résistance au forage. Seule l’imagerie sectionnelle permet to drilling. Therefore only the sectional imaging shows donc la réelle localisation du nerf. the actual location of the nerve.

La visualisation 3D du Cone Beam couplée à de bonnes The 3D visualization of the Cone Beam associated with connaissances anatomiques facilite l’anticipation des good anatomical knowledge, help to anticipate the positions d’éléments « invisibles » présents dans la zone location of “invisible elements” present in the surgical d’intervention tel le nerf lingual, l’artère sublinguale ou area, such as the lingual nerve, and the sublingual, mylohyoidienne, le nerf facial ou le nerf mentonnier. mylohyoid, facial arteries, or the mental nerve. The Le développement des glandes salivaires sous-mandi- development of the sub-mandibular salivary glands bulaires entraîne une déformation transversale de la causes a transverse deformation of the mandible “in mandibule « en baïonnette », parfois de manière très bayonet”. marquée. Cette déformation n’est pas toujours palpable, Sometimes very pronounced, this deformation is not tout comme les concavités linguales au niveau des always palpable, just as the depressions at the level of the canines qui peuvent aussi présenter un danger. Le risque cuspid which can also represent a danger. The surgical chirurgical est alors important de perforer la corticale et risk is then important to perforate the cortical and harm de léser des structures anatomiques majeures avec un of major anatomical structures with a possible vital possible engagement du pronostic vital en cas d’hémor- prognosis engagement in cases of haemorrhages in the ragies dans la zone sublinguale et sous mandibulaire sublingual and sub mandibular spaces (Gorce et al., (Gorce et coll., 2011). En cas de forte résorption 2011). osseuse, les structures musculaires, nerveuses et With important bone resorbtions, muscles, nerves and vasculaires se rapprochant des zones d’intervention, vessels are getting closer to the surgical field: the l’émergence du nerf dentaire peut se situer sur la crête, emergence of the dental nerve can be located on the ridge, ou l’artère faciale dans le trajet d’incisions (fig. 13) . or the facial artery next to incisions. (Fig. 13).

Fig. 13 DÉFORMATION POSTÉRIEURE DE LA MANDIBULE INVISIBLE À LA PANORAMIQUE . POSTERIOR DEFORMATION OF THE MANDIBLE INVISIBLE ON THE PANORAMIC.

CONCAVITÉ EN BAÏONNETTE

La panoramique indique une pose d’implant favorable, The panoramic indicates a favourable implant’s condition, mais les coupes transversales montrent une déformation but the transverse views show a marked deformation in en baïonnette très marquée de la mandibule, qui bayonet of the mandible, which increases posteriorly. To s’accentue postérieurement. Pour éviter la perforation de avoid perforating the lingual cortical, posterior implants

178 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

la corticale interne, les implants postérieurs seraient would be displaced towards the external oblique ridge, déplacés vers la ligne oblique externe, en inversé thus bringing the crowns in reverse bite with the d’articulé par rapport à l’arcade maxillaire. Le projet maxillary arch. The prosthetic implants project is there- implanto prothétique est donc compromis. fore compromised.

Voici la synthèse de ce qui apparaît être un consensus Here is the synthesis of what appears to be a global mondial pour les recommandations de bonnes pratiques consensus for recommendations of good implant en implantologie (Tyndall et coll., 2012 ; Harris et practices (Tyndall et al., 2012; Harris et al., 2012; coll., 2012 ; Benavides et coll., 2012) : Benavides et al., 2012). – une radiographie panoramique initiale permet une - A first panoramic radiograph provides an initial global première évaluation globale, dento-anatomique générale, anatomy and overall dental evaluation with the detection et pour la détection d’éventuelles pathologies ; of incident pathologies. – une radiographie intra orale peut donner des infor- - An intra oral Xray can give additional informations, mations complémentaires, pour les secteurs dentés ; when teeth present. – le Cone Beam est la technique radiologique de choix - The Cone Beam is the radiological technique of choice pour une étude tridimensionnelle préimplantaire. ; for a three-dimensional implant planning. – en cas d’anomalie de volume osseux, le Cone Beam est - In case of abnormalities of bone volume, Cone Beam indiqué avant et après modifications anatomiques, afin are used before and after anatomical changes, in order to d’établir les conditions de placement des implants en establish the conditions of implants placement in concordance avec l’alignement prothétique planifié. Il concordance with the prosthetic alignment. Therefore it représente donc l’examen de choix lorsque des augmen- represents the radiological examination of choice when tations et reconstructions de crêtes sont envisagées. En crestal apposition and reconstructions are planned. In cas de greffe sinusienne, une vision complète des sinus case of sinus lift, a complete vision of the sinuses and et des méats est recommandée ; meats is recommended. – en l’absence de problèmes postopératoires et durant - In the absence of postoperative problems, and during les années de maintenance, les radiographies intra-orale the years of maintenance, intraoral radiographs or ou panoramique sont suffisantes ; panoramic are sufficient. – En cas de pathologie associée à des implants, le Cone - In case of pathology associated with implants, the Cone Beam n’est pas l’examen de première intention, à cause Beam is not the choice of first intention, because of des artéfacts radiographiques à l’interface os-implant. radiographic artefacts at the bone-implant interface. – si l’implant doit être retiré, un Cone Beam est indiqué - If the implant should be removed, a Cone Beam is indicated afin d’évaluer les conditions et risques opératoires, ainsi in order to assess the bone environment and surgical risks, que les possibilités de reconstruction. as well as the possibilities of reconstruction.

B – Planification implanto-prothétique : B – Implants prosthetics planning: guides chirurgicaux et prothétiques surgical and prosthetic guides Dans les années 1980-1990, la planification implantaire In the years 80-90, implant planning corresponded to the correspondait à l’évaluation des conditions anatomiques evaluation of the anatomical conditions to manage the pour gérer les risques opératoires, avec une obligation de surgical risk, with an obligation of security-result for the sécurité-résultat lors du positionnement des implants. placement of the implants. In complex cases, the Pour les cas complexes, la prothèse implantaire devait prosthesis should then adapt at best, thanks to the ensuite s’adapter au mieux, grâce au développement des development of angled abutments. A functional result was piliers angulés. Un résultat fonctionnel était un critère a criteria of success, despite aesthetic compromises. de réussite, malgré les compromis esthétiques. Dans les années 1990-2000, des duplicatas des guides In the years 1990-2000, duplicates of prosthetic guides prothétiques étaient fabriqués avec sulfate de baryum were made with barium sulphate to be visible on the pour permettre leur visualisation sur les coupes des scanner. They were then manually adapted in approximate scanners, puis transformer manuellement en guides surgical guides. chirurgicaux, quelquefois très approximatifs. Enfin, en 2010, grâce au Cone Beam et le procédé de Finally in 2010, with the Cone Beam and the process of double acquisition, une véritable prothèse peut être double acquisition, the actual prosthesis with small repositionnée informatiquement grâce à de petits repères radiopaque markers can be informatically repositioned radio-opaques. En cas de présence de métal dans la on the images of the bony contours. In case presence of prothèse à remplacer par le projet implanto-prothétique, metal into the prosthesis, an impression and a wax up can une empreinte et un wax-up peuvent être scannés par le be scanned by the laboratory. Their computed images can

179 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

laboratoire et être repositionnés ensuite de la même be then repositioned on the bony bases obtained by the manière sur les bases osseuses obtenues par un Cone Cone Beam. Beam. Cette double acquisition informatique anatomique et This double radiological acquisition of the anatomical prothétique tridimensionnelle valide les possibilités structures and of the final prosthesis validate in tree de finaliser en trois dimensions le projet prothétique dimension the planned prosthesis finalized before the avant l’intervention chirurgicale. Les guides chirurgicaux surgery. Surgical guides based on bone volumes are more adaptés aux bases osseuses sont fiables car issus de reliable because directly issued from computerized data logiciels informatiques après intégration des impératifs after integration of surgical imperatives. chirurgicaux. Le Cone Beam et les logiciels d’imagerie permettent de The Cone Beam and the imaging software enable us to choisir le tracé de la coupe curviligne de référence pour define ourselves the reference line of the curved plane les coupes transversales, ce qui a rendu plus fiables des that determines the transverse views, which made more mesures transversales des volumes osseux. La prépa- accurate the measures of cross-sectional volumes of bone. ration de prothèses provisoires est aussi facilitée lorsque Preparation of provisionals is also facilitated when la mise en charge immédiate est choisie (fig. 14) . immediate loading is chosen. (Fig. 14).

Fig. 14 EXEMPLE DE PLANIFICATION IMPLANTAIRE ET PROTHÉTIQUE INFORMATIQUE RÉALISÉE AVEC LE LOGICIEL SIMPLANT 11. Panoramique et étapes prothétiques. EXAMPLE OF IMPLANT PLANNING WITH VIRTUAL PROSTHETIC TEETH USING SIMPLANT 11. Panoramic and prosthetic phase.

Répondre contractuellement à la demande du patient en Contractually fulfilling the expectations of the patient in implantologie ne correspond plus uniquement à justifier implantology, no longer solely corresponds to the surgical des seules possibilités chirurgicales de mise en place des placement of implants in order to receive a prosthesis implants aptes à recevoir une prothèse permettant la permitting to chew. The health code (medical regulation) mastication. Le Code de la santé nous oblige à fournir requires us to provide a prosthesis free of default, which une prothèse exempte de défaut, ce qui dépasse le seul exceeds the functional requirement alone, (the inability critère fonctionnel (inaptitude du produit à rendre un of the product to render a service) or faulty (product not service), ou défectueuse (produit n’offrant pas la sécurité offering the expected safety). This also includes archi- attendue). Cela inclut une architecture facilitant tecture allowing adequate hygiene, easy maintenance and l’entretien et l’hygiène, et une conception devant possible repairs over time. (Fig. 15). permettre les réparations au cours du temps (fig. 15) .

180 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

Fig. 15 EXEMPLE DE PLANIFICATION À PARTIR D’UN EXAMEN CONE BEAM ET GUIDE CHIRURGICAL À APPUI OSSEUX AVEC SIMPLANT 15. Contrôle panoramique et prothèse provisoire immédiate. EXAMPLE OF PLANNING WITH SIMPLANT 15 ISSUED FROM A CONE BEAM, CREATION OF A BONE SUPPORTED SURGICAL GUIDE. Panoramic of control and transformation of the removable denture into an immediate provisional fixed bridge.

L’amélioration du positionnement des implants ne doit The improvement of the positioning of implants with pas faire perdre de vue les facteurs d’erreurs en surgical guides must not make us lose sight of possible particulier pour les chirurgies flapless évitant d’inciser factors of errors, in particular for “flapless” surgeries with et d’écarter la gencive. Le repositionnement du guide sur no incision and reclining of gingival flaps. If the les tissus mous est un facteur de variabilité, surtout si radiological guide from which it is made has presented le guide radiologique dont il est issu a présenté une some degree of instability, related to the proximity of the certaine instabilité liée aux proximités des attaches des muscles and frenum insertions, repositioning the guide muscles et des freins. Lors de l’absence d’appuis fixes, on soft tissue is a factor of variability, In the absence of sa position sur l’arcade résorbée et son degré fixed supports, its position on the resorbed arch and its d’enfoncement sur les tissus lors de la réalisation de degree of depression during the Cone Beam examination l’examen Cone Beam fait debout, peut amener de légères with the patient standing, may slightly differ when variations lors du vissage du guide chirurgical en screwing in the surgical guide with the patient horizon- position allongée sur le fauteuil. En forant à travers la tally lying on the dental chair. gencive « à l’aveugle » pour mettre en place les implants, By drilling blindly through the gum to place the implants, le praticien perd le contrôle sur les reliefs osseux péri- the practitioner is losing sight on the bone around the implantaires et sa possibilité de les aménager chirurgica- implants and has no possibility to modify it during the lement durant l’intervention. Malgré les progrès radio- intervention. logiques et informatiques, la pose d’implant reste une Despite advances in radiological softwares, implants

181 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

chirurgie où la gestion des tissus mous et des tissus placement remains a surgery with the necessary osseux est souvent indispensable lorsque les déficits management of soft and hard tissue, when volume tissulaires n’ont pas été compensés avec des chirurgies deficits have not been addressed with prior reconstructive reconstructrices préalables. surgeries.

C – Apports du Cone Beam et des C – Inputs of the Cone Beam and 3D logiciels 3D pour les greffes osseuses software for bone grafting procedures La visualisation sans distorsion des reliefs osseux et le Undistorted visualization of bone contours and the choice choix des coupes dans tous les sens de l’espace donne of views in all sense of the space, allows accurate des mesures fiables et précises des besoins de measurements of the needs for reconstruction in case of reconstruction en cas de déficit osseux. bone deficit.

Les sites donneurs peuvent aussi être évalués en fonc - The donor sites may also be assessed according to the tion de la quantité d’os à greffer. Pourtant, le prélève - quantity of graft needed. Yet autogenous bone graft is ment d’os autogène est de plus en plus abandonné au increasingly abandoned in favour of allogenic grafts. The profit de l’utilisation de blocs d’os allogéniques ou de xé - multiplication of surgical sites and length of interventions nogreffes. La multiplication des sites chirurgicaux et l’al - increase the risk of complications and postoperative pain. longement des interventions augmentent les risques de complications et de douleurs postopératoires.

Sur certains logiciels, il est possible de dessiner les Some software enable us to draw the volumes of the volumes des greffes nécessaires, mais l’adaptation des necessary graft, but the adaptation of the blocks is still greffons se fait encore directement en bouche durant done directly in the mouth during surgery. Some l’intervention. Certains praticiens utilisent les modèles practitioners use the stereo lithographic models fabricated stéréolithographiques des maxillaires issus des from 3D reconstructions to shape the bone blocks reconstructions 3D pour préparer leurs greffons immediately before the surgery. (Belmon, 2013). immédiatement avant la chirurgie. (Belmon, 2013). Les Conditions of asepsis are easier to maintain, and a conditions d’asepsie peuvent être plus faciles à minimum surgical opening is possible because the maintenir, avec une ouverture chirurgicale a minima car adaptation of the grafts has been made and verified on l’adaptation des greffons a été faite et vérifiée sur le the model. The surgical length is enormously reduced. All modèle, et le temps d’intervention est énormément these factors directly influence success of the grafts and réduit. Tous ces facteurs influencent directement le post operative discomfort. succès des greffes et l’inconfort postopératoire des patients.

Lors d’une conférence récente, le Dr Belmon a exposé son During a recent lecture, Dr Belmon exposed his work on travail sur la possibilité de transférer informatiquement the possibility of informatically transferring to the les volumes des greffes dessinées sur les examens Cone company producing the allogenic graft, the volumes of Beam à la société produisant les greffons allogéniques. the grafts modelled on the Cone Beam images. Les fichiers DICOM sont transformés en ficher STL et DICOM files are processed into STL file to be transmit- transmis à la machine taillant les greffons à partir des ted to the machine that shapes the designed graft from têtes fémorales, comme une prothèse scannée par le la - blocks of femoral heads. Following the same process as boratoire et usinés à partir d’un bloc de zircone. Certaines for a prosthesis scanned by the laboratory to be machined difficultés de positionnement du bloc initial retardent le from a block of zirconia. Difficulties of positioning the procédé. La préservation d’une couche d’os corticalisé lors initial block are delaying the process. The preservation of de la taille du greffon est importante car, en ne se résor - a layer of cortical bone when shaping the graft is bant que très faiblement, elle fait office de barrière. Cela important, because it’s slower or absence of resorbtions évite l’ajout d’une membrane tout en conservant le vo - acts as a barrier. This avoids adding a membrane to lume du greffon lors de la cicatrisation. maintain the volume of the graft during healing. Cette préparation informatique sur mesure des greffons This computerized shaping of grafts on demand should be devrait être disponible prochainement. Mais cette available shortly, but will the extra cost be justified by meilleure fiabilité, sécurité et rapidité opératoire pour- this better fit, asepsis and speed of operating ? ra-t-elle effectivement justifier le surcoût ?

182 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

D – Fiabilité des niveaux de gris pour D – Reliability of grey levels for the l’évaluation de la densité osseuse : assessment of bone density: pronostic implantaire ? Evaluation of implants prognosis? L’évaluation de la densité osseuse permet de favoriser Bone density evaluation may influences the positioning of certains positionnements des implants dans la planifi- implants. Affecting primary stability of implants, healing cation implantaire. Conditionnant la stabilité primaire time of osteointegration or possibilities of immediate de l’implant, influençant la durée d’attente d’ostéo- loading, peri implant bone density has been also been intégration ou les possibilités d’implantation et mise en recognized as a factor influencing the failure rate in short charge immédiate, la densité osseuse péri-implantaire a and long term. été aussi été reconnue comme facteur influençant les taux d’échecs à court et à long terme des implants. La Modification of the surface of implants has considerably modification des états de surface des implants a consi- changed the speed and quality of osteointegration. dérablement changé à la fois la rapidité et la qualité d’ostéointégration. Les classifications très théoriques de Lekhom et Zarb en The theoretical classifications of Lekhom and Zarb in 1985, reprises ensuite par Misch en 1990, distinguent 1985, resumed by Misch in 1990, distinguish 4 categories quatre catégories osseuses selon la proportion et la of bone according to the proportion and the structure of structure de l’os trabéculaire. Depuis, de nombreux the trabecular bone. Many authors have since attempted auteurs ont tenté de développer des méthodes to develop clinically usable and reproducible methods of d’évaluation reproductibles et cliniquement utilisables. assessment. At present, as shown by the systematic Actuellement, comme le montre l’analyse systématique analysis of the literature (Ribeiro-Rotta et al., 2011) there de la littérature (Ribeiro-Rotta et coll., 2011), il n’y a is no consensus on a reliable method. There is thus a real pas de consensus sur une méthode fiable. Il y a donc un need to find a “universal” mean of characterization of réel besoin de trouver un moyen de caractérisation bone density that could be integrated to the preimplants « universel » de la densité osseuse qui soit intégré aux examinations already achieved, such as the Cone Beam. examens préimplantaires déjà réalisés, comme le Cone Can we scientifically validate the number and positioning Beam. Peut-on valider scientifiquement le nombre et le of implants, the delay of prosthetic loading? positionnement des implants, le délai de mise en fonction prothétique ? Une échelle Hounsfield de gradation des valeurs de gris The Hounsfield scale of gradation of grey values in en corrélation avec des densités osseuses réelles a été correlation with bone densities, has been established for établie pour les paramètres fixés des scanners. Avec les the fixed parameters of scanners. With Cone Beams, the appareils Cone Beam, les multiples possibilités de multiple possibilities of variations of parameters of variations des paramètres d’irradiation affectent les irradiation directly affect levels of grey. Most of the niveaux de gris obtenus. La plupart des études ne studies compare a single Cone Beam appliance with large comparent qu’un seul Cone Beam grand ou moyen or medium field of views (FOV) that reach levels of champ, qui se rapproche beaucoup des niveaux de radiation used by scanners. radiation utilisés par le scanner lui-même. Pour tenir compte de la diversité des appareils et To take into account the diversity of devices and paramètres d’examens actuellement possibles, une étude parameters of possible examinations, an extensive study extensive a comparé treize appareils Cone Beam suivant has compared 13 Cone Beams, set in 3 sizes of fields and trois tailles de champs et trois doses d’irradiations pour with 3 doses of irradiation, for the detection of grey levels la détection de niveaux de gris correspondant à des corresponding to known concentrations of hydroxy- concentrations connues d’hydroxyapatites, d’air et d’eau apatites, air and water. (Pauwells et al., 2013). (Pauwells et coll., 2013). Précédemment, les auteurs Previously, the authors had measured a wide variability of avaient mesuré une grande variabilité des doses effective doses of radiation to which we are submitting effectives de radiations auxquelles nous soumettons nos our patients with these different devices. patients avec ces différents appareils. Les treize Cone Beam comparés sont les 3D Accuitomo, Among the 13 Cone Beams are the 3D Accuimoto, the le Galileos Comfort, le i-Cat Next Generation, les Kodak Galiléos Comfort, the i-Cat Next Generation, the Kodak 9000 et 9500, le Picasso Trio et les Promax de Planméca. 9000 and 9500, the Picasso Trio and the Promax of Les résultats montrent de nouveau une très grande Planméca. Results show once again a very large variabilité entre les différents appareils. Les coefficients variability between the different devices. The smaller d’erreur les plus faibles sont trouvés pour les examens coefficients of error are found for the examinations using utilisant le Scanora 3D en moyen champ et le Kodak the Scanora 3D in medium FOV and the Kodak 9500

183 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

9500 grand champ (coef. 35), puis le 3D Accuitomo en large FOV (coef. 35), then the 3D Accuitomo in large grand champ et petit champ (coef. 54) et les newtons FOV and small FOV (coef. 54) and the newtons VGI VGI (coef. 117) et le i-Cat NG (coef. 140). Ceci est à (coef. 117) and the i-Cat NG (coef. 140). This is to put in mettre en perspective avec le coefficient d’erreur de perspective with the coefficient of error of 1562 for the 1562 pour le 3D Accuitomo petit champ. 3D Accuitomo FOV fields. Les conclusions sont donc la nécessité pour chaque The conclusion is therefore the need for each manu- fabricant de procéder à une calibration de ses appareils facturer to carry out a calibration of its device following suivant chaque protocole. Des grilles d’évaluation des each protocol. Grids of levels of grey would allow each niveaux de gris permettraient à chaque utilisateur user to perform the comparisons based on reliable d’effectuer les comparaisons sur des bases fiables. Le bon evaluations. The proper functioning of their device and fonctionnement de leur appareil et la qualité des images the quality of the images could thus be regularly checked. obtenues pourraient être ainsi vérifiés régulièrement. Il n’y a pas actuellement de consensus clair sur des There is currently no clear consensus on values that can valeurs pouvant contre-indiquer une chirurgie implantaire contra-indicate an implant or promote a particular ou favoriser telle ou telle conception prothétique, du fait prosthetic design, also because of large variability of aussi de grandes variabilités des états de surface et des surface and shape of implants recently developed. formes des implants récemment développés. III – Responsabilités III – Responsabilities en radiodiagnostic of diagnostic in radiology

Les examens d’imageries tomographiques et scano- Computerized tomographic imaging was previously graphiques étaient antérieurement délégués aux delegated to radiologists. This corresponded to a radiologues. Cela correspondait à une consultation specialized consultation, beyond the use of a particular spécialisée, au-delà de l’utilisation d’un plateau technique device. Dentists were seeking the expertise of a qualified particulier. Le chirurgien-dentiste faisait ainsi appel à third party (article R 4127-32 of the Code of public l’aide de tiers compétent (article R.4127-32 du Code de health) and benefited from the competency in radio- la santé publique) et bénéficiait des compétences en logical diagnostic of the specialist. Radiologists engaged radiodiagnostic du spécialiste. Le radiologue engage sa their liability in case of non-identified pathology, but also responsabilité en cas de pathologie non identifiée, mais in the justification and the choice of the most appropriate aussi dans la justification et la mise en œuvre de la radiological technique. technique radiologique la plus appropriée. Le Code de la santé institue le principe d’optimisation The medical health code established the principle of pour l’obtention de l’information diagnostique avec le optimization to obtain diagnostic information with the minimum de dose de radiation nécessaire (principe minimum necessary dose of radiation (ALARA principle: ALARA : As Low As Reasonnably Achievable) et le As Low As Reasonably Achievable), and the principle principe de justification avec le choix de la technique of justification with the choice of the radiological radiologique la plus appropriée. technical the most appropriate. Les Dr Pasquet et Cavezian ont publié un fascicule Drs Pasquet and Cavezian published a booklet of d’exercices en diagnostic radiologique dentaire et facial exercises in radiological, dental and facial diagnosis with sur de nombreuses panoramiques en y associant les panoramic exams associated with the relevant clinical éléments cliniques marquants (Pasquet et coll., 2009). Le elements (Pasquet et al., 2009). The variability of dental, nombre de pathologies dentaires, osseuses ou glandulaires bone or glandular pathologies, that can be detected is pouvant être détectées est déjà étonnant. Un examen already surprising. A three-dimensional examination is tridimensionnel est alors justifié et peut alors permettre then fully justified and enable the anticipation of serious d’anticiper de graves complications. complications.

A – Quels paramètres d’irradiation A – Choices of parameters choisir avec le Cone Beam, of irradiation with Cone Beam selon l’objectif clinique ? according to clinical purpose Les appareils Cone Beam peuvent utiliser jusqu’à 40 fois Cone Beam can use up to 40 times less irradiations that moins d’irradiations que les scanners, grâce aux dif- scanners, due to different sizes of fields of investigations férentes tailles des champs d’investigation et les and the possible settings of the parameters of exposition réglages possibles des paramètres d’expositions kV et mA kV and mA. (Sedentexct report, 2011). (rapport Sedentexct, 2011).

184 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

Certains appareils ont des paramètres préétablis par les Some devices have pre set parameters, other allow constructeurs, d’autres autorisent les praticiens à ajuster practitioners to adjust the levels of mA and kV, for a true les niveaux de mA et kV, permettant une véritable opti- optimization according to each patient and type of misation selon chaque patient et type de diagnostic diagnosis needed. Doses of radiation emitted (in recherché. Les doses d’irradiation émises (en mGy.cm 2), mGycm2), or the effective doses received by radio- ou les doses efficaces reçues par les organes radiosensibles sensitive organs are extremely different. sont extrêmement différentes. D’autre part, certains Cone Beam n’effectuent qu’une Additionally, some Cone Beams make a rotation of 180 rotation de 180° au lieu de 360°, ce qui diminue instead of 360 degrees, which decreases the duration of d’autant la durée de l’examen et la quantité de radiations the examination and the amount of radiation. Different émises. Les différentes qualités des capteurs sont aussi qualities of sensors also influence the fineness of des facteurs intervenant dans la finesse de l’image reconstituted images, small fields of 3x4 uses an reconstituée, les petits champs de 3 x 4 utilisent un intensified sensor, and larger fields use a plan sensor. capteur intensifié, les autres champs un capteur plan. Enfin, dernièrement, les appareils incluent un mode Recently, the devices include a "metal" mode to limit the « métal » pour limiter les artéfacts, soit en baissant les artefacts, either by lowering the initial settings of paramètres initiaux d’irradiation, soit en faisant irradiation, either by utilizing a different algorithm for intervenir un algorithme différent dans la reconstruction the image reconstruction. informatique. Dans l’étude de Lofthag-Hansen et coll., 2011, plusieurs In the study of Lofthag-Hansen et al., 2011, several examinateurs ont évalué les images obtenues selon reviewers have evaluated the images obtained using différentes tailles de champs, et avec des paramètres different FOV, with settings ranging from 2 to 8mA and allant de 2 à 8 mA et 60 à 80 kv. Les critères de qualité 60 to 80kv. The quality criteria assessed on the images évalués sur les images étaient la possibilité de distinguer were the ability to clearly distinguish the limits of the clairement limites des corticales, limites des sinus et des cortical plates, of the sinus and roots, and to identify the racines, ligaments parodontaux et trabéculations osseuses periodontal ligament and as well as the dental nerve ainsi que le trajet du nerf dentaire. among the bony trabeculations.

Plus les doses sont élevées, plus les contrastes des Higher the doses, better the contrasts in levels of grey. niveaux de gris sont fins. Pour l’implantologie au For implants in the maxilla or for orthodontics, where the maxillaire ou en orthodontie, où les volumes globaux de overall volumes of bone and roots are important, the l’os et des racines importent, les réglages les plus faibles lower settings are sufficient for a good recognition of the sont suffisants pour une bonne reconnaissance des necessary treatment parameters. Implant planning requires paramètres nécessaires au traitement à planifier. Le lower irradiation in the maxilla than in the mandible when diagnostic implantaire nécessite une moindre irradiation the visibility of the dental nerve is difficult. It is still au maxillaire qu’à la mandibule, où la visibilité du canal recommended to reduce the parameters in function of the dentaire peut être difficile. Il est encore possible de weight of the patient. diminuer ou d’adapter les paramètres en fonction de la corpulence du patient. La nécessité d’augmenter les doses de radiation pour un The need to increase the dose of radiation for endodontic diagnostic endodontique est compensée par la possibilité diagnosis is offset by the ability to reduce the size of the de réduire la taille du champ d’irradiation. Pour un radiation field. For a field of 3x4 cm, 10mA + 80kV, champ de 3 x4 cm, 10 mA et 80 kV, la dose d’irradiation irradiation dose is 278 mGycm2 with 180° of rotation; est de 278 mGy.cm 2 avec 180° de rotation, alors qu’avec then with the same settings but for a field of 6x6 and 360- les mêmes paramètres pour un champ de 6 x6 et 360°, degree, the dose is 1680 mGycm2! la dose est de 1 680 mGy.cm 2 ! Ceci prend toute son importance quand les doses reçues This takes all its importance when the doses received for pour un même patient peuvent varier de 121 mGy.cm 2 the same patient may vary from 121 mGycm2 for a field pour un champ 4 x4, 4 mA, 60 kv, à 1 344 mGy.cm 2 pour 4x4, 4 mA, 60kv, to 1344 mGycm2 for a field 6x6, 8mA, un champ 6 x6, 8 mA et 80 kV. Pour un champ 4 x4, la and 80kv for a field 4x4, the dose of irradiation is three dose d’irradiation est trois fois moindre que pour un times less than that for a field 6x6, for the same champ 6 x6, pour les mêmes paramètres. parameters. Étendre inutilement la zone d’examen n’est pas Needlessly extending the area of irradiation is not conforme aux impératifs du Code de la santé, en consistent with the requirements of the code of surexposant fortement le patient. Il est donc indis- medical health, strongly over irradiating the patient. It pensable d’adapter les paramètres des appareils et is therefore essential to adapt the parameters of the ne pas réaliser un examen avec des paramètres devices and not to carry out an exam with systematic systématiques. parameters.

185 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

Pour un bilan préimplantaire, les doses doivent donc être For implant planning, doses must therefore be adjusted réglées au minimum et les champs d’investigation to the minimum, and the fields of investigation limited to limités aux impératifs de l’intervention. Rappelons que le the surgical field. Reminding that the practitioner is praticien est responsable de la détection et du diagnostic responsible for the detection and diagnosis of any visible éventuel de toute pathologie visible, et que, donc, plus pathology, and therefore more extended is the area, higher la zone est étendue, plus le risque de s’y trouver is the risk to face pathological conditions. confronter augmente.

B – Lésions les plus communes trouvées B – Most commonly found lesions sur les Cone Beam buccodentaires on Cone Beam exams Les examens Cone Beam grand champ peuvent étendre Large fields Cone Beams can extend their area of leur zone d’investigation de la selle turcique et la fosse investigation from the sella turcica, the middle cranial crânienne médiane supérieurement, aux vertèbres fossae, to the cervical spine, down to the hyoid bone. cervicales, jusqu’à l’os hyoïde. Différentes images de ces Different images of these exams have been analysed, in examens ont été analysées, dans leurs aspects sains et their healthy aspects and for the more often encountered avec les pathologies les plus souvent rencontrées. Cette pathologies. This publication can serve as a basis for publication peut servir de base à l’apprentissage de la learning of interpreting Cone Beam images (Angelopoulos lecture approfondie des examens Cone Beam 2008). (Angelopoulos, 2008).

Les examens préimplantaires concernent globalement Implants examinations concern an overall older une population plus âgée que les patients traités en population than patients treated in orthodontics, being orthodontie, car plus fréquemment et largement édentée. more frequently and largely toothless. These patients may Les patients peuvent avoir un historique médical à also have a medical history at risk. The odds of depicting risque. Les risques de pathologies augmentent donc incident pathologies logically increase on these large logiquement sur ces examens étendus (tableau 1) . fields of examination. (Board 1) .

TABLEAU 1 – BOARD 1 EXEMPLES DE PATHOLOGIES MÉDICALES DÉTECTÉES EN 6 MOIS SUR 318 SCANNERS PRÉIMPLANTAIRES, CABINET DENTAIRE PRIVÉ AUX ÉTATS-UNIS. DOUBLE LECTURE PAR UN RADIOLOGUE CERTIFIÉ EN IMAGERIE ORALE ET MAXILLO-FACIALE (PETTE ET COLL. 2012). EXAMPLES OF MEDICAL PATHOLOGIES DETECTED ON 318 PRE-IMPLANTS CONE BEAMS, IN A PRIVATE AMERICAN DENTAL PRACTICE, WITH DOUBLE READING BY AN ORAL AND MAXILLOFACIAL RADIOLOGIST (PETTE ET AL., 2012).

PATHOLOGIE SINUSIENNE – SINUS PATHOLOGY 62 %

DÉGÉNÉRESCENCES DE L’ATM – DEGENERATIVE TMJ 45 %

PROBLÈMES VERTÉBRAUX – SPINAL PROBLEM 48 %

CALCIFICATIONS DE LA CAROTIDE – CAROTID ARTERY CALCIFICATIONS 24 %

CALCIFICATIONS GANGLIONNAIRES OU LIGAMENTAIRES – 19 % LYMPH NODES OR LIGAMENT CALCIFICATION 5 fois plus de pathologies vasculaires que les moins de 40 ans. PATIENTS DE PLUS DE 65 ANS – PATIENTS OVER 65 YEARS OLD 5 times more vascular pathology than before 40 y.o.

Ces calcifications le long des parois de la carotide se These calcifications along the walls of the carotid artery situent à différents niveaux : sinus caverneux, fosse are located at different levels, cavernous sinus, in the crânienne médiane ou au niveau du cou. Elles peuvent middle cranial fossae or at the level of the neck. parfois être visibles sur des panoramiques et plus encore Sometimes they can be detectable on panoramic sur les Cone Beam. Ce dépistage permet d’adresser le radiographs but more often with Cone Beams. This patient rapidement : lorsque la sténose est supérieure à screening permits to refer the patient quickly: when 80 % un risque d’AVC est alors très important. 15 % des stenosis is greater than 80%, risk of AVC is then very patients étaient dans ce cas et ont pu être opérés important. 15% of patients were in this case and were rapidement. Les patients que nous traitons ont des rapidly operated. Patients that we most frequently treat

186 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

édentations liées le plus fréquemment à la maladie lost their teeth due to periodontal disease. It is essential to parodontale. Il est indispensable de garder en mémoire keep in memory that this bone infection represents an le facteur de risque additionnel que représente cette additional risk factor in the occurrence of cardiovascular infection osseuse sur la survenue de problèmes cardio- problems (Romagna-Genon et al., 2012). Cone Beam is vasculaires (Romagna-Genon et coll., 2012). Le Cone therefore extremely valuable as a screening tool for this Beam est donc un outil de détection extrêmement type of pathology. précieux pour ce type de pathologie.

Les pathologies sinusiennes correspondent plus parti- Sinus pathologies mainly correspond to middle culièrement à des blocages du méat moyen empêchant osteomeatal blockages, preventing ventilation and une aération et un drainage suffisants. L’accumulation sufficient drainage. Accumulation of inflammatory de produits inflammatoires peut favoriser des infections products can promote post operative infections of the postopératoires des greffes sinusiennes. sinus grafts. Une autre étude a regroupé 500 Cone Beam prescrits Another study reviewed 500 Cone Beam prescribed in a dans une université dentaire en vue de traitements dental university for implants with sinus lifts. (Pelinsari et implantaires avec greffes sinusiennes. (Pelinsari et coll., al., 2012). The exams included the visibility of all borders 2012). Les examens Cone Beam incluent la visibilité des of the maxillary sinus: ethmoid, sphenoide, nasal pits, frontières du sinus maxillaire : ethmoïde, sphénoïde, floor of the orbit and the totality of the maxilla. Anatomic fosses nasales, plancher de l’orbite et la totalité des variations appeared to be very frequent and directly maxillaires. Les variations anatomiques sont apparues influencing the possibility of implant placement and très nombreuses et influençaient directement sur les possible postop complications. possibilités implantaires et de complications. La pneumatisation du sinus est extrêmement fréquente Pneumatisation of the sinus is often found and its volume et son extension de volume se fait surtout aux dépens expands mostly in the alveolar bone. In the opposite, des procès alvéolaires. L’hypoplasie, par contre, n’était sinus hypoplasia was noted in less than 5% of the case. notée que dans moins de 5 % des cas. Des polypes souvent associés à des kystes de rétention de mucus Polyps were present in 20% of sinuses and often étaient présents dans 20 % des sinus. En général associated with retention mucuous cysts that are generally asymptomatiques sauf s’ils s’infectent ou oblitération le asymptomatic unless infected. Thickening of the mucosa méat moyen. L’épaississement de la muqueuse sinusienne was greater than 3 mm in 62% of the cases, which is était supérieure à 3 mm dans 62 % des cas, caractéris- characteristic of inflammation associated with allergies, tique d’une inflammation liée à des phénomènes or bacterial, viral or fungal infections. allergiques, infectieux, bactériens, viral ou encore fongiques. La présence de fluide dans le sinus est Presence of fluid in the sinus is associated with acute caractéristique d’une sinusite aiguë, donnant un aspect sinusitis, giving a bubly aspect in the radio opacity of the bulleux dans la radio-opacité du sinus. Ceci contre- sinus. This immediately precludes the sinus lift and indique immédiatement la greffe sinusienne et nécessite requires appropriate ENT treatments (Maarek 2008). le traitement ORL approprié (Maarek, 2008). Dans 20 % des cas, des corps étrangers étaient notés Foreign bodies were detected in 20% of cases, i.e. – dents de sagesse, débris dentaires, débris métalliques wisdom teeth, dental debris, metal debris or endodontic ou résidus de pâtes. Ces derniers pouvant donner lieu à cement residues. The latter may induce proliferation and des réactions de prolifération et parfois infection de la sometimes infection of the mucosa and aspergillosis. muqueuse sinusienne et d’aspergillose. Les septas présents dans 44 % des cas sont aussi des Septa were visible in 44% of cases, and represent a major éléments majeurs de complications avec les risques de risk of perforation of the membrane, or obliging sometimes perforations des membranes sinusiennes lors de leur to open a double window to obtain a satisfactory graft. décollement, obligeant parfois à réaliser une double fenêtre latérale pour obtenir un comblement satisfaisant. Finally, perforations of the floors of the sinus were visible Enfin, des perforations du plancher du sinus étaient in 17% of cases. The majority was due to endodontic visibles dans 17 % des cas. La majorité était due à des problems or as a result of dental extractions. problèmes endodontiques ou suite à des extractions dentaires. Dans quelles mesures ces pathologies médicales décou- To what extent these pathologies incidentally discovered vertes incidemment demandent-elles un traitement required a medical treatment? In 16% of the cases, médical ? Dans 16 % des cas, les examens Cone Beam ont reviews of the Cone Beam images have evolved with impliqué des interventions chirurgicales : problèmes surgical interventions for severe pathological problems at pathologiques de la carotide, sinusites aiguës, oblitération the carotid, of acute sinusitis, of total obliteration of the

187 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

totale des sinus ou problèmes endodontiques majeurs ou sinuses, or for major endodontic problems. de dent surnuméraire incluse profonde. Dans 15 % des In 15% of cases, a monitoring was just recommended as cas, une surveillance était juste recommandée, en for TMJ problems or densification of bone, and in 68% of particulier problème d’ATM et de densification osseuse, et cases, no intervention was necessary (Price, 2011). dans 68 % des cas aucune intervention n’était nécessaire (Price et coll., 2011). D’autres phénomènes notables souvent retrouvés sont les Other significant phenomena often found are densification phénomènes de calcification des tissus durs : il s’agit of hard tissue: Benign exostosis or hypercementosis. d’exostose, le plus souvent totalement bénigne au maxillaire (Fig. 16) . ou à la mandibule, et quelquefois de condensations cémentaires ou ossifiantes autour des racines dentaires (fig. 16) .

Les zones lacunaires doivent par contre être surveillées, The hypo mineralised areas must be monitored, as follicle comme les kystes du canal naso-palatin, kystes folliculaires cysts or giant cells cysts. The surgical intervention ou encore à kystes à cellules géantes. L’intervention depressurise the area and the histological exam is chirurgicale permet alors de décomprimer les régions et mandatory to check the non tumoral nature of the cyst. l’étude anatomo-pathologique est obligatoire pour vérifier (Fig. 17) . le caractère bénin (fig. 17) .

Fig. 16 OSTÉITE CONDENSANTE, CÉMENTOSE APICALE . OSSEOUS DYSPLASIA AND, APICAL CEMENTOSIS .

Fig. 17 KYSTE À CELLULES GÉANTES : radios du bilan orthodontique et contrôle 2 ans après l’intervention. GIANT CELLS CYST: radios at the orthodontic planning and 2 years after the intervention.

188 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

Conclusion Conclusion

Le Cone Beam permet d’éliminer les deux problèmes ma - Cone Beam eliminates two major problems of traditional jeurs des techniques radiologiques traditionnelles den - dental radiological techniques: distortion and superim- taires : les distorsions et les superpositions. Grâce aux lo - position. With the 3D imaging and radio transparency giciels, cette investigation tridimensionnelle préopératoire software, this three-dimensional preoperative investi- évite les chirurgies exploratoires ou aléatoires. Une meil - gation avoids exploratory or unreliable surgeries. Better leure évaluation des situations à risques techniques ou de assessment of situations at risk or of possible infectious possibles complications infectieuses à court ou moyen complications in short or medium term, allow a term, permet une anticipation constructive, jusqu’à la constructive anticipation, up to the management of the gestion de la réhabilitation prothétique. Nous gagnons en final prosthetic rehabilitation. We gain in surgical security sécurité opératoire et en sérénité relationnelle. Nous pou - and relational serenity. We can share with patients the vons partager avec les patients la visualisation directe des direct visualization of volumes of infections, bone volumes des infections, des déficits osseux, des difficul - deficits, surgical difficulties and prosthetic limitations. tés chirurgicales et prothétiques. Notre devoir d’informa - Our duty to provide personalized and understandable tion personnalisée et compréhensible est mieux rempli, et information is better fulfilled and our fee estimates and nos devis et étapes de traitements plus précis. steps of treatment are more accurate. Enfin, le Cone Beam représente le consensus mettant fin Cone Beam represents finally the consensus putting an aux controverses sur le bilan préimplantaire : les faibles end to the controversy on implant planning: the lower doses d’irradiations utilisées associées aux possibilités doses of radiation used, associated with the possibilities de planification implanto-prothétique justifient pleinement of planning implants- prosthetics fully justify its use. The son utilisation. Les dernières jurisprudences engagent latest jurisprudence undertake our liability in relation to notre responsabilité par rapport aux moyens utilisés pour the use of the appropriate means to achieve the best aboutir au meilleur résultat possible. Les caractéristiques prosthetic result as possible. Final characteristics of the prothétiques finales doivent être définies et acceptées prostheses must be defined and accepted by the patient par le patient avant le début des soins. Le Cone Beam before beginning the treatment. Cone Beam is actually correspond donc maintenant au moyen d’investigation, the most appropriate device of investigation, planning and de planification et d’information le plus adapté. information. Le procédé de double acquisition grâce aux réglages des The process of double acquisition through the settings of paramètres d’irradiation du Cone Beam permet de parameters of irradiation of Cone Beam, give us the superposer l’image d’une prothèse déjà existante ou possibility to superimpose to the transverses views and validée fonctionnellement et esthétiquement aux coupes on the volumes of the bone contours, the image of a pre- radiologiques et reliefs des bases osseuses. Nous intégrons existing removable prosthesis or a wax up, functionally directement, sans duplicata radio-opaque, le projet and aesthetically validated. Without a radio opaque prothétique au moment de la planification chirurgicale. duplicate, the prosthetic project is directly integrated to Les guides chirurgicaux réalisés informatiquement the surgical planning. Computerized surgical guides s’adaptent parfaitement aux reliefs osseux permettant adapt perfectly to the bone contours providing a reliable un guidage fiable. En cas d’édentations partielles, le guidance. In case of partial edentation, the prosthetic prothésiste peut scanner une empreinte et le wax-up de laboratory can scan the wax up of the prosthesis, and la prothèse, puis transférer ces données qui sont transfer these data which could then be superimposed to superposables aux images des bases osseuses du Cone the images of Cone Beam of the bone. This data Beam. Ces transferts de volumes informatiques vont processing of computerized graft volumes will soon prochainement permettre de faire préparer à l’avance les permit the preparation in advance of the blocks of greffons, par fraisage de blocs osseux chez la banque allogenic graft, by trimming the blocks directly at the d’os allogénique, directement à partir des données du bone bank. patient. Ces appareils nous donnent la possibilité d’adapter au Cone Beams give us the possibility to better adapt the mieux les tailles de champs et les paramètres d’irradiation fields of views and parameters of irradiation to our à nos besoins d’investigation et de recherches diagnos- investigation and diagnostic needs. The doses ranged tiques. Les doses varient alors de 1 à 20, et il n’est pas from 1 to 20 for implant planning, so it is not acceptable acceptable de réaliser des examens de manière systé- to use Cone Beams in a standardized way without taking matique sans tenir compte de la surexposition inutile into account the unnecessary overexposure to X-rays. aux rayons. Les Cone Beam dentaires, selon la taille des champs Dental Cone Beam, depending on the size of the fields utilisés, dévoilent des vues anatomiques de régions pour used, unveil anatomical views of regions for which lesquelles les dentistes manquent d’expérience ou des dentists lack experience, or necessary skills for their

189 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

compétences nécessaires à leur analyse. Des pathologies analysis. Incidental pathologies can be found, with dental ignorées et asymptomatiques peuvent donc être révélées issues or possible involvement of adjacent anatomical tant au niveau dentaire qu’au niveau des structures structures. Detection of 65% of sinus pathologies and of anatomiques adjacentes. La détection de 65 % de 15% of calcifications of the carotids must compel us to pathologies sinusiennes et de 15 % de calcifications des search for a double reading or a supplementary training to carotides doit nous obliger à rechercher une double acquire the competence in diagnostic radiology previously lecture ou une formation complémentaire pour acquérir delegated to radiologists. la compétence en radiodiagnostic préalablement déléguée aux radiologues. Traduction : Isabelle Demolon

Demande de tirés-à-part : Dr Isabelle DEMOLON, 7, rue Grenette, 05000 Gap. [email protected]

ANGELOPOULOS C. computed tomography. Cone Beam Tomographic Imaging Anatomy of the Int J Oral Maxillofac Implants 1989; 4:327-332. Cat 1 Maxillofacial Region. Dent Clin North Am 2008; 52 :731-752. Cat 3 LARSON B.E.

E Cone-Beam computed tomography is the imaging technique BELMON P. of choice for comprehensive orthodontic assessment.

I Utilisation de plaques osseuses allogéniques Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012; 141 :402-411. Cat 3 cortico-spongieuses dans la reconstruction du maxillaire. Inform Dent 2013; 9/10 :17-27. Cat 4 LECKOLM U., ZARB G.A.

H Patient selection and preparation. in Branemark p: Zab GA, BENAVIDES E., RIOS H.F., GANZ S.D., AN C.H., Albrektsson T. : Tissue integrated prostheses : Osseointegration RESNIK R., REARDON G.T., FELDMAN S.J., MAH J.K., in clinical Dentistry. Quintessence 1985:199-209. Cat 3 P HATCHER D., KIM M.J., SOHN D.S, PALTI A., PEREL M.L., JUDY K.W., MISCH C.E., WANG H.L. LEVEFER D., VAN ASSCHES N., TEMMERMAN A., Use of cone beam computed tomography in implant TEUGELS W., QUYRINEN M. A dentistry: The International Congress of Oral Implantologists Aetiology, microbiology and therapy of periapical lesions consensus report. Implant Dent 2012; 21 :78-86. Cat 1 around dental implants: a retrospective analysis. J Clin Periodontol 2013; 40 :296-302. Cat 1 R CHO-YAN LEE J., MATTHEOS N., NIXON K.C., IVANOVSKI S. LOFTHAG-HANSEN S., THILANDER-KLANG A., Residual periodontal pockets are a risk indicator for GRONDAHL K. G per-implantitis in patients treated for periodontitis. Evaluation of subjective image quality in relation to diagnostic Clin Oral Implants Res 2012; 23 :325-333. Cat 1 task for cone beam computed tomography with different fields of view. Eur J Radiol 2011; 80 :483-488. Cat 1 O DAVARPANAH M., SZMUKLER-MONCLER S., DAVARPANAH K., RAJZBAUM P., LUDLOW J.B., DAVIES-LUDLOW L.E., WHITE S.C. I CAPELLE-OUADAH N., DEMURASHVILI G. Patient Risk Related to Common Dental Radiographic Mise en place d’implants au travers de tissu dentaire. Examinations. The Impact of 2007 International 25 cas complexes d’implantologie. Commission on Radiological Protection Recommendations L Inform Dent 2012;cas 25 :18-184. Cat 4 Regarding Dose Calculation. J Am Dent Assoc 2008; 139 (9):1237-1243. Cat 1 DAVIN M., EHRENFES D., GAMBINI D.J. B Scanner préimplantaire et Cone Beam: Du risque sanitaire MAAREK H. au risque juridique. Inform Dent 2008; 1/2 :10-16. Cat 3 Expertise ORL pré implantaire: Quand la demander ? I En quoi consiste-t-elle ? Implant 2008; 14 (3):199-207. Cat 4 GORCE T., LAUJAC M.H., RENAUX M., PRIEUX P. MISH C.E.

B Le risque hémorragique en chirurgie implantaire. Inform Dent 2011; 93 (16):20-23. Cat 3 Density of bone : effect of treatment plans, surgical approach, healing and progressive bone healing. Int j Oral Implantol 1990; 6:23-31. Cat 1 GUERRERO M.E., SHAHBAZIAN M., ELSIENA BEK - KERING G., NACKAERTS O., JACOBS R., HORNER K. MONBELLI A., VAN OOSTEN M.A., SCHURCH E., The diagnostic efficacy of cone beam CT for impacted teeth LAND N.P. and associated features: A systematic review. The microbiota associated with successful or failing J Oral Rehabil 2011; 38 :208-216. Cat 1 osteointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987; 2:145-151. Cat 1 HARRIS D., HORNER K., GRONDAHL K., JACOBS R., HELMROT E., BENIC G.I., BORNSTEIN M.M., ORDRE NATIONAL DES CHIRURGIENS-DENTISTES: DAWOOD A., QUIRYNEN M. http://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in Code de déontologie des chirurgiens-dentistes. implant dentistry. A consensus workshop organized by the La Lettre du Conseil de l’Ordre, 2013 n°, 117. Cat 1 European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. PAUWELS R., NACKAERTS O., BELLAICHE N., Clin Oral Implants Res 2012; 23 :1243-1253. Cat 1 STAMATAKIS H., TSIKLAKIS K., WALKER A., BOS - MANS H., BOGAERTS R., JACOBS R., HORNER K., KLINGE B., PETERSSON A., MALY P. THE SEDENTEXCT PROJECT CONSORTIUM. Location of the mandibular canal: Comparison of Variability of dental cone beam CT grey values for density macroscopic findings, conventional radiography and estimations. Br J Radiol 2013; 86 (1021):20120135. Cat 1

190 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013 DENTISTERIE

PELINSARI LANA J., RODRIGUES CARNEIRO M.P., DE CARVALHO MACHADO V., ALENCAR DE SOUZA P.E., MANZI F.R., CAMPOLINA REBELLO HORTA M. Anatomic variations and lesions of the maxillary sinus

E detected in cone beam computed tomography for dental implants. Clin Oral Implants Res 2012; 23 :1398-1403. Cat 1 I PETTE G.A., NORKIN F.J., GANELES J., HARDIGAN P., LASK E., ZFAZ S., PARKER W.

H Incidental Finding from a Retrospective Study of 318 Cone Beam Computed Tomography Consultation Reports. Inter J Oral Maxillofac Implants 2012; 27 (3):595-603. Cat 1 P PJETURSSON B.E., THOMA T., JUNG R., ZWAHLEN M., ZEMBIC A. A A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses after a mean observation period of at least 5 years. R Clin Oral Implants Res 2012; 23 :22-38. Cat 1 PRICE J.B., THAW K.L., TYNDALL D.A., LUDLOW J.B., G PADILLA R. J. Incidental findings from cone beam computed tomography of the maxillo-facial region: A descriptive retrospective O study. Clin Oral Implants Res 2012; 23 :1261-1268. Cat 1

I QUIRYNEN M., VOGELS R., PEETERS W., VAN STEENBERGHE D., NAERT I., HAFFAJEE A. Dynamics of initial suggingival colonization of « pristine » L peri-implant pockets. Clin Oral Implants Res 2006; 17 :25-37. Cat 1

B RAPPORT SEDENTEX CT (2011 v2.0 FINAL) Radio protection: cone beam ct for dental and maxillofacial I radiology. Evidence based guidelines. www.sedentexct.eu. Cat 1 B RENOUARD F., CHARRIER J.B. A la recherche du maillon faible. Initiation aux facteurs humains. Ed: Ewenn 2012. Cat 3 RIBEIRO-ROTTA R.F., LINDH C., CASTRO PEREIRA A., ROHLIN M. Ambiguity in bone tissue characteristics as presented in studies on dental implant planning and placement: A systematic review. Clin Oral Implants Res 2011; 22 :789-801. Cat 1 ROCCUZZO M., DE ANGELIS N., BONINO L., AGLIETTA M. Ten-year results of a tree-arm prospective cohort study on implants in periodontaly compromised patients. Part I: implant loss and radiographic bone loss. Clin Oral Implants Res 2010; 21 :490-496. Cat 1 ROMAGNA C, DUFOUR L, TROISGROS O, LORGIS L, RICHARD C et coll. Periodontal disease: A new factor associated with the presence of multiple complex of coronary lesions. J Clin Periodontol 2012; 39 :38-44. Cat 1 SALMON B., LE DENMAT D. Cone Beam CT: Aspects technologiques. Fil dentaire 2013; 80 :14-17. Cat 1 TYNDALL D.A., PRICE J.B., SOTIRIOS TETRADIS, GANZ S.D., HILDEBOLT C., SCARFE W.C. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 113 :817-826. Cat 1 VAZQUEZ L., SAULACIC N., BELSER U., BERNARD J.P. Efficacy of panoramic radiographs in the preoperative planning of posterior mandibular implants: a prospective clinical study of 1527 consecutively treated patients. Clin Oral Implants Res 2008; 19 :81-85. Cat 1

191 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2013