COMUNE DI VICO DEL GARGANO PROVINCIA DI CAPOFILA DEI COMUNI DELL’AMBITO TERRITORIALE DISTRETTO SOCIO SANITARIO N. 53 A. S. L. FG (, , , , , , Vico del Gargano, ) Ufficio di Piano

ALL’UFFICIO DI PIANO di VICO DEL GARGANO tramite l’UFFICIO SERVIZI SOCIALI del COMUNE di______

MODULO DI ISCRIZIONE AL CAMPO ESTIVO PER L’INFANZIA 2018

Il sottoscritto (padre) ______

Resident e a: ______Via ______n. ___

Nato a: ______il ______C.F. ______

Telefono/Cell.: ______; E – mail ______

La sottoscritta (madre) ______

Resident e a: ______Via ______n. __

Nata a: ______il ______C.F. ______

Telefono/Cell.: ______; E – mail______

COMUNE DI VIESTE PROT. N. 11285 DEL 07-06-2018 CHIEDONO L’ISCRIZIONE AL CAMPO ESTIVO DEL PROPRIO FIGLIO/A: Cognome e nome del bambino/a ______

Luogo e data di nascita ______

Scuola e classe frequentata durante l’ultimo anno scolastico______

BARRARE NELLA TABELLA SOTTOSTANTE LE OPZIONI DI ISCRIZIONE DESIDERATE: Periodo: DAL 02.07.2018 AL 01.09.2018 (dal lunedì al sabato) □ □ dalle ore 8.00 alle ore 13.00 □ dalle ore 13.00 alle ore 16.00

Periodo: DAL______AL ______(dal lunedì al sabato)

□ dalle ore 8.00 alle ore 13.00 □ dalle ore 13.00 alle ore 16.00

Si impegnano a versare (direttamente alla Associazione Muzia, cui è affidata la gestione del Servizio) la quota settimanale di:

€ 15,00 □ (3-5 anni)

€ 12,00 □ (6-10 anni)

Allegano alla presente: • certificato medico rilasciato dal Pediatra di Base o MMG attestante lo stato di salute del bambino/a.

Data ______FIRMA DEI GENITORI

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I sottoscritti dichiarano di essere consapevoli delle sanzioni previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci o false nonché della facoltà, da parte dell'Amministrazione procedente, di sottoporre la domanda presentata e i dati in essa dichiarati a controlli da parte delle Autorità competenti.

Altresì, i sottoscritti autorizzano il Comune di residenza e l’Ambito Territoriale di Vico del Gargano al trattamento dei dati personali nel rispetto della normativa vigente (D. Lgs. 196/2003) ai fini della presente procedura.

Lì______, ____ /____ /______

COMUNE DI VIESTE PROT. N. 11285 DEL 07-06-2018 FIRMA DEI GENITORI

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