Eutanásia E Suicídio Assistido Em Países Ocidentais

Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática Mariana Parreiras Reis de Castro 1, Guilherme Cafure Antunes 2, Lívia Maria Pacelli Marcon 3, Lucas Silva Andrade 4, Sarah Rückl 5, Vera Lúcia Ângelo Andrade 6

Resumo Em 2015 a temática da morte assistida foi amplamente divulgada pela mídia após o primeiro caso legal de eutanásia ter sido realizado na Colômbia. Além disso, no mesmo ano, o suicídio assistido foi legalizado no Canadá e no estado da Califórnia, nos Estados Unidos. Atualmente, a morte assistida é permitida em quatro países da Europa Ocidental: Holanda, Bélgica, Luxemburgo e Suíça; em dois países norte-americanos: Canadá e Estados Unidos, nos estados de Oregon, Washington, Montana, Vermont e Califórnia; e na Colômbia, único representante da América do Sul. A partir de revisão sistemática da literatura, objetivou-se estabelecer a prevalência e os critérios adotados para a prática da eutanásia e do suicídio assistido em países ocidentais e discutir a posição de países onde essa prática não é reconhecida. Uma melhor compreensão do assunto mostra-se fundamental para a formação de opiniões e fomento de futuros debates. Palavras-chave: Morte assistida. Eutanásia. Suicídio assistido. Cuidado paliativo.

Resumen Eutanasia y suicidio asistido en países occidentales: una revisión sistemática En 2015, el tema de la muerte asistida fue ampliamente difundida por los medios del mundo después de que el primer caso de la eutanasia legal haya sido realizado en Colombia. También, ese año el suicidio asistido fue legalizado en Canadá y en el estado de California en Estados Unidos. Actualmente, el suicidio asistido está permitido en cuatro países de Europa occidental: Países Bajos, Bélgica, Luxemburgo y Suiza; dos países de América del Norte: Canadá y Estados Unidos, en el estado de Oregon, Washington, Montana, Vermont y California; y Colombia, único representante de América del Sur. A partir de una revisión sistemática de la literatura, se planteo como objetivo determinar la prevalencia y los criterios adoptados para la práctica de la eutanasia y el suicidio asistido en los países occidentales y discutir la posición de países similares donde no se reconoce esta práctica. Una mejor comprensión de la materia parece ser crítica para la formación de opinio- nes y el fomento de las futuras discusiones. Palabras clave: Muerte asistida. Eutanasia. Suicidio asistido. Cuidado paliativo.

Abstract Euthanasia and assisted suicide in western countries: a systematic review In 2015 the issue of assisted death was widely publicized by the international media after the first legal- eu thanasia case was held in Colombia. Also in this same year, assisted suicide was legalized in Canada and in the state of California in the United States. Currently, assisted death is allowed in four Western European countries: Netherlands, Belgium, Luxembourg and Switzerland; two North American countries: Canada and the US, in the states of Oregon, Washington, Montana, Vermont and California; and Colombia, the sole represen- tative in South America. From a systematic literature review, this work aims to establish the prevalence and the criteria adopted for the practice of euthanasia and assisted suicide in western countries and to discuss the position of similar countries where this practice is not recognized. A better understanding of the subject appears to be critical to the formation of opinions and the encouragement of further discussions. Keywords: Assisted death. Euthanasia. Assisted suicide. Palliative care.

1. Graduanda [email protected] – Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas), Belo Horizonte/MG 2. Graduando [email protected] – (Unifenas), Belo Horizonte/MG 3. Graduanda [email protected] – (Unifenas), Belo Horizonte/MG de pesquisa Artigos 4. Graduando [email protected] – (Unifenas), Belo Horizonte/MG 5. Doutora [email protected] – Universidade de Heidelberg, Heidelberg, Alemanha 6. Doutora [email protected] – Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte/MG, Brasil.

Correspondência Lívia Maria Pacelli Marcon – Rua Aimorés, 2165, apt. 301 Bairro Lourdes CEP 30140-072. Belo Horizonte/MG, Brasil.

Declaram não haver conflitos de interesse. http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 355 Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática

Historicamente, a palavra “eutanásia” sig- de debate ainda bastante controverso e – indepen- nifica “boa morte“, ou seja, morte sem dor, sem dentemente de vertentes políticas, religiosas ou sofrimento. No século XX, por ocasião do Terceiro morais – é fundamentalmente uma questão huma- Reich, ganhou conotação negativa, quando foi inde- na 2. Assim, o objetivo deste trabalho é estabelecer vidamente usada em políticas nazistas que visavam a prevalência e os critérios adotados para a prática eliminar vidas que não valiam a pena ser vividas 1. da eutanásia e do suicídio assistido em países oci- Posteriormente, após a desmistificação da palavra, dentais e discutir a posição de outros países onde a discussões acerca do tema voltaram à tona, e, atual- prática não é reconhecida. mente, a prática da eutanásia, no sentido clássico, é permitida em alguns países. Em definição mais con- temporânea, eutanásia pode ser entendida como Método emprego ou abstenção de procedimentos que per- mitem apressar ou provocar o óbito de um doente Este trabalho consiste em revisão sistemá- incurável, a fim de livrá-lo dos extremos sofrimentos tica da literatura. Os descritores utilizados para que o assaltam 1. a pesquisa foram, em inglês e português: “euta- Quanto ao consentimento do enfermo, - eu násia”, “suicídio assistido”, “Holanda”, “Bélgica”, tanásia pode ser classificada em não voluntária e “Luxemburgo”, “Suíça”, “Reino Unido”, “Brasil”, voluntária – a primeira acontece sem que se conhe- “Colômbia”, “Canadá” e “Estados Unidos”. Para ça a vontade do paciente, e a segunda em resposta identificar as publicações que compuseram este 1 à vontade expressa do doente . A última difere-se estudo, realizou-se busca online nos bancos de do suicídio assistido, uma vez que é executada por dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), médico, enquanto no suicídio assistido o paciente National Center for Biotechnology Information executa a ação final. (PubMed) e Google Acadêmico. Para auxiliar a Tanto do ponto de vista médico quanto do busca e a categorização dos artigos, foi utilizada a legal, existe grande diferença entre “matar” e “dei- ferramenta MeSH. xar morrer” 2. Portanto, quanto ao ato, a eutanásia divide-se em ativa e passiva, sendo que a primeira A pesquisa baseou-se em 19 publicações denota o ato deliberado de provocar a morte sem pertinentes ao tema investigado, apresentadas ao sofrimento do paciente (utilizando, por exemplo, final no Anexo 1. Foram considerados os seguintes injeção letal), e a segunda refere-se à morte por critérios de inclusão, previamente estabelecidos: omissão proposital em se iniciar ação médica que trabalhos originais ou de revisão, disponíveis na garantiria o prolongamento da sobrevida. Vale res- íntegra, publicados entre 2005 e 2015. Os artigos saltar a imprecisão da distinção entre eutanásia que não se encaixaram nos critérios de inclusão fo- passiva e ortotanásia, que se refere à “morte no ram retirados da amostra. Quanto aos critérios de tempo certo”, uma vez que não existe limite real en- exclusão, levamos em consideração artigos em du- tre “não intervir e deixar de fato morrer” e “deixar plicidade, publicações anteriores a 2005 e aqueles morrer no momento aparentemente correto” 1. que, apesar de apresentarem os descritores sele- O termo “morte assistida” engloba tanto o con- cionados, não abordavam diretamente a temática ceito de eutanásia quanto o de suicídio assistido 2, proposta. Além disso, reportagens recentes, sites ambos temas de constantes debates na sociedade e relatórios oficiais dos países mencionados foram atual. Quatro países europeus, um sul-americano e consultados para atualização de dados, e alguns ar- dois norte-americanos legalizaram a eutanásia e/ou tigos foram sugeridos por especialistas. o suicídio assistido, porém a lei desses países difere consideravelmente a respeito das práticas 3. Método e resultados Em julho de 2015 o tema foi amplamente di- vulgado pela mídia após o primeiro caso legal de Artigos de pesquisa Artigos eutanásia realizado na Colômbia 4. No mesmo ano, o A seleção dos artigos para revisão sistemática suicídio assistido foi legalizado no Canadá e no esta- foi feita de acordo com o fluxograma (Figura 1). Ba- do da Califórnia, nos Estados Unidos (EUA) 4. Diante seada nessas publicações, o Quadro 1 descreve de das divergências e do grande interesse da comuni- forma resumida informações sobre revista, autor, dade sobre o assunto, conhecer a experiência e os ano de publicação, título do artigo, tipo de estudo pontos de vista de variados países sobre o tema é realizado, objetivo e limitações apresentadas pelas fundamental para a formação de opiniões 3. Trata-se publicações estudadas.

356 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática

Figura 1. Seleção dos estudos

Bancos de dados Pubmed, SciELO, Google Acadêmico

Descritores Eutanásia, suicídio assistido, Brasil, Colômbia, Canadá, Estados Critérios de inclusão Unidos, Bélgica, Luxemburgo, • Artigos disponíveis na íntegra Suíça e Reino Unido • Publicados entre 2005 e 2015 • Originais ou de revisão Critérios de exclusão • Artigos em duplicidade *Outras fontes Artigos selecionados: 422 • Publicações anteriores a 2005 • Sites oficiais dos países • Não abordavam diretamente a pesquisados temática proposta: exclusão pelo • Relatórios, documentos e Artigos selecionados: 15 título e pelo resumo bancos de dados oficiais • Notícias recentes de jornais Artigos indicados por especialistas: 4 Artigos utilizados: 19

Total de referências: 49

Discussão descriminalizada em 1997 pelo Tribunal Constitu- cional, somente em abril de 2015 o Ministério da Saúde definiu como poderia ocorrer. Até essa data A morte assistida é permitida em quatro países da Europa Ocidental: Holanda, Bélgica, Luxemburgo era classificada como “homicídio por piedade” de e Suíça; em dois países norte-americanos: Canadá e acordo com o artigo 326 do Código Penal, e a falta Estados Unidos, nos estados do Oregon, Washing- de critérios bem estabelecidos para sua realização, ton, Montana e Vermont; e, na América do Sul, na somados à legislação controversa, gerava ambigui- Colômbia 4. As leis e critérios adotados para a rea- dade, conflitos de interpretação e incertezas sobre 4,5 lização dessa prática diferem entre si em cada um o assunto . desses países. Explicitar a forma como a morte assis- Atualmente, a prática está regulamentada tida ocorre nesses locais e comparar sua legislação pela Resolução 12.116/2015 do Ministério da Saú- à de outros países semelhantes em aspectos socio- de e Proteção Social, que estabelece critérios e econômico-culturais, permite compreender melhor procedimentos para garantir o direito à morte com o assunto, e serve de base para futuros debates 2. dignidade 6,7. Drogas intravenosas podem ser admi- A situação do Brasil e do Reino Unido foi abordada nistradas por médicos, em hospitais, em pacientes ao final do trabalho com o objetivo de contrastar a adultos com doenças terminais que provocam dor posição dos demais países e enriquecer a discussão. intensa e sofrimento que não possam ser aliviados. O

Para facilitar a compreensão, a linha do tempo com paciente deve, conscientemente, requisitar a morte de pesquisa Artigos os principais marcos da morte assistida no mundo é assistida, que deve ser autorizada e supervisionada apresentada no Anexo 2. por um médico especialista, um advogado e um psiquiatra ou psicólogo. Além disso, a legislação atual 4 Colômbia não proíbe a assistência a pacientes estrangeiros . A Colômbia é o único país da América Latina Apenas um caso de eutanásia foi relatado até o onde a eutanásia é permitida. Embora tenha sido momento no país, em 3 de julho de 2015. Tratava-se http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 357 Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática

de Ovídio Gonzáles, de 79 anos, acometido por um Em março de 2009, o estado de Washington câncer raro no rosto, que, apesar de não apresen- aprovou seu “Ato de morte com dignidade”, quase tar metástases, sofria com intensas dores crônicas 4. idêntico ao do Oregon, mediante o qual adultos Portanto, tendo em vista a recente legalização, é competentes, residentes na área, com expectativa necessário investir na capacitação de médicos e pro- de vida de seis meses ou menos, podem reque- fissionais de saúde para lidar com os dilemas éticos rer a autoadministração de uma medicação letal do fim da vida 5,8. prescrita por um médico 3,4,13. De 2009 a 2014, 724 pessoas receberam prescrição de medicação letal, das quais 712 morreram após autoadministração. Estados Unidos A situação dos pacientes que receberam a pres- O suicídio assistido é legalizado em cinco dos crição e não a utilizaram é desconhecida 13. Assim cinquenta estados dos Estados Unidos: Oregon, como em Oregon, as estatísticas apontam, entre as 4,9 Washington, Montana, Vermont e Califórnia . O mortes, maior incidência de homens, entre 65 e 74 Novo México aprovou legislação condizente com a anos, com alta escolaridade. A doença de base pre- prática em 2014, mas a decisão foi revertida em -se dominante também era câncer, seguido de doenças 4 gunda instância, em agosto de 2015 . Já a eutanásia neurodegenerativas 13. é proibida em todos os estados 2. No estado de Montana, a Suprema Corte de- O primeiro estado a legalizar o suicídio assis- cretou, em 31 de dezembro de 2009, que o suicídio tido foi Oregon, em 27 de outubro de 1997, com assistido não era ilegal, depois do caso do paciente a aprovação do “Ato de morte com dignidade” Robert Baxter, um caminhoneiro aposentado de 76 10 (Death with Dignity Act) , que permite que adultos anos, portador de uma forma terminal de leucemia (maiores de 18 anos) competentes (capazes de ex- linfocítica 14. Ao contrário de outros estados, a legis- pressar conscientemente sua vontade), residentes lação de Montana não é tão bem regulamentada do Oregon, com doenças terminais e expectativa de sobre o assunto. De acordo com a Suprema Corte, vida menor que seis meses, recebam medicações os pacientes devem ser adultos, mentalmente com- em doses letais, por meio de autoadministração petentes e portadores de doenças terminais para voluntária, expressamente prescrita por um médico solicitar medicação letal. O ato é assegurado pelos para essa finalidade. De acordo com o Ato, a auto- direitos de privacidade e dignidade estabelecidos administração desses medicamentos letais não é pela constituição, e os médicos que o auxiliam tam- considerada suicídio, mas morte com dignidade 3,11. bém são protegidos por lei 3,14,15. Vale ressaltar que muitos hospitais católicos opta- Em Vermont o suicídio assistido foi legalizado ram por não aderir à prática 4. em 20 de maio de 2013 pelo Ato 39 – relaciona- Desde a aprovação da lei em 1997 até o final do a “Escolhas do paciente e controle no final da de 2014, 1.327 pessoas receberam a prescrição da vida”. O Departamento de Saúde estadual sugeriu medicação letal e, destas, 859 morreram após au- que, até 2016, médicos e pacientes fossem grada- toadministração. Seis pessoas acordaram após o tivamente aderindo às propostas do Ato, uma vez procedimento, e a maioria faleceu nos dias subse- que muitos hospitais negaram a adesão, declarando quentes. Alguns pacientes para os quais foi prescrita não estarem prontos para implantá-lo. De qualquer a medicação morreram antes da administração, ou- forma, o direito à morte assistida é reservado a tros aguardavam recebê-la, e alguns casos não pacientes adultos residentes de Vermont, com ex- foram devidamente notificados 12. pectativa de vida menor que seis meses, capazes de Das 859 pessoas que receberam medicação solicitar voluntariamente e autoadministrar a dose 4,16 letal, 52,7% eram homens, na faixa etária predo- da medicação . minante entre 65 e 74 anos, com ensino superior No dia 5 de outubro de 2015, Jerry Brown, completo ou pós-graduação (45,9%). Em 78% dos in- governador da Califórnia, assinou o Projeto de Lei divíduos, a doença era câncer, seguida por esclerose 15, também chamado de “Ato de opção do fim da Artigos de pesquisa Artigos lateral amiotrófica (ELA) em 8,3%. A maioria dos pa- vida” (End of Life Option Act), permitindo o suicídio cientes morreu em casa (94,6%) e recebia cuidados assistido para adultos competentes, residentes no paliativos. As preocupações mais frequentes desses estado, com doenças terminais e expectativa de vida pacientes eram perda de autonomia, mencionada menor que seis meses 17. A lei, que entrou em vigor por 91,5% deles, perda da capacidade de participar em 2016, foi baseada no Ato do Oregon, de 1997. de atividades que tornam a vida agradável (88,7%) e Sua aprovação retomou antigas discussões acerca perda de dignidade (79,3%) 12. da morte assistida 18,19. Na ocasião da aprovação da

358 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática lei, o governador declarou que, no final, foi levado Em janeiro de 2016, o Colégio de Médicos e a refletir sobre como agiria diante da própria mor- Cirurgiões de Ontário publicou as “Diretrizes prote; relatou que não saberia o que fazer se estivesse visórias sobre morte assistida” (Interim Guidance morrendo com dores prolongadas e excruciantes. on Physician-Assisted Death), regulamentando a Além disso, apontou ser reconfortante poder con- eutanásia e o suicídio assistido, com critérios - se siderar opções oferecidas pelo Ato do Oregon e que melhantes aos adotados por Quebec 22. No mesmo não negaria esse direito para os outros 19. mês, em artigo de imprensa 29, um advogado do Departamento de Justiça do Canadá expressou sua preocupação sobre as novas mudanças. Segundo Canadá ele, o país enfrentará um grande desafio no manejo Em fevereiro de 2015, após seis anos de deba- das questões da morte assistida, já que as políticas tes na Suprema Corte, com os casos das pacientes de saúde do país são reguladas por leis provinciais, Kay Carter e Gloria Taylor, o Canadá suspendeu a enquanto as leis criminais estão sob jurisdição proibição da eutanásia e do suicídio assistido 4,20-22. Foi nacional. Para evitar problemas, autoridades sugeri- estabelecido período de carência de um ano, duran- ram diretrizes nacionais unificadas, apesar do curto te o qual o governo federal e provincial do Canadá, prazo para regulamentação 29. assim como profissionais de saúde, deveriam se pre- parar para implantar a nova lei. Em janeiro de 2016, o prazo foi estendido por quatro meses, prorrogando- Holanda -se para o dia seis de junho a legalização oficial da Em abril de 2002, tanto a eutanásia quanto o morte assistida, e a data limite para que os governos suicídio assistido foram regulamentados e deixaram provinciais estabelecessem suas diretrizes. Caso isso de ser puníveis na Holanda, depois de mais de trinta não ocorra, a atividade será legal no país, porém não anos de debate. Antes da legalização, essas práticas regulamentada em determinadas províncias, o que foram toleradas por algumas décadas, tendo sido dará ao médico liberdade para delinear suas próprias relatadas por médicos holandeses desde 1991 3,4,30. condutas. Além disso, até essa data, nos territórios ainda não regulamentados, o auxílio à morte assistida O processo da morte assistida deve se enqua- pode ser obtido por meio de concessões judiciais 22-24. drar em diversos critérios, muito semelhantes aos realizados na Bélgica e em Luxemburgo. Nos três Quebec foi a primeira província a regulamen- países, o paciente deve ser competente, realizar o tar a morte assistida, através do “Ato sobre cuidados pedido voluntariamente e ser portador de condi- no fim da vida” (Act Respecting End-of-Life Care), ções crônicas que causam intenso sofrimento físico que entrou em vigor em dezembro de 2015. Apro- ou psicológico. O médico deve informar o paciente vado no ano anterior, e baseado nas leis do Oregon, sobre seu estado de saúde e expectativa de vida, o Ato abrange adultos capazes, diagnosticados com para, juntos, concluírem que não existe alternativa doenças graves e incuráveis, declínio avançado e razoável. Além disso, outro médico deve ser consul- irreversível de suas capacidades, além de intenso tado a respeito do caso, e todos os procedimentos sofrimento físico e psicológico. Contudo, não exi- devem ser reportados às autoridades 3,4,30. ge expectativa de vida máxima de seis meses 4,24,25. De acordo com o Ato, “auxílio médico para a mor- Pessoas com demência também são elegíveis, te” consiste na administração, por um médico, de assim como crianças, entre 12 e 17 anos, com ca- substância letal, após solicitação do paciente 25. Essa pacidade mental comprovada. Pais ou responsáveis prática caracteriza eutanásia voluntária ativa, ape- também devem concordar com o ato no caso de sar de o termo não ser usado explicitamente no pacientes entre 12 e 15 anos, e participar das dis- documento. A imprensa canadense anunciou, em cussões no caso de pacientes entre 16 e 17 anos. janeiro de 2016, que o primeiro caso de morte assis- Em algumas circunstâncias específicas, a morte as- tida foi confirmado pelas autoridades de saúde de sistida pode aplicar-se também a recém-nascidos, Quebec, que não forneceram informações sobre o de acordo com a regulamentação do “Protocolo de 26,27 4,31 procedimento e o perfil do paciente . Groningen”, de 2005 . de pesquisa Artigos Os demais territórios canadenses também se Entre setembro de 2002 e dezembro de 2007 mobilizaram para a regulamentação da morte assis- foram notificados 10.319 casos. Destes, 54% eram tida. Em novembro de 2015, um grupo criado pelos do sexo masculino, 53% tinham entre 60 e 79 anos governos provinciais publicou um relatório de acon- e 87% foram diagnosticados com câncer 30. Em 2013 selhamento para as províncias, visando elaborar foram relatados 4.829 casos, e 78,5% destes ocorre- diretrizes próprias 28. ram em casa. Nos últimos anos, cinco médicos (0,1% http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 359 Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática

dos casos) foram julgados por não terem cumprido ocorrem nos hospitais, 43% em casa, e 11% em os critérios estabelecidos na legislação 4,30. asilos 4,30-33.

Bélgica Luxemburgo Desde setembro de 2002, a eutanásia voluntá- Em 16 de março de 2009, eutanásia e suicí- ria é permitida na Bélgica para pessoas mentalmente dio assistido foram legalizados em Luxemburgo, e competentes, portadoras de condições incuráveis, atualmente são regulados pela Comissão Nacio- incluindo doenças mentais, que causem sofrimento nal de Controle e Avaliação. A lei abrange adultos físico ou psicológico insuportáveis. O suicídio assisti- competentes, portadores de doenças incuráveis e do não é explicitamente regulado pela lei, mas casos terminais que causam sofrimento físico ou psicoló- reportados à Comissão Federal de Controle e Avalia- gico constante e insuportável, sem possibilidade de ção de Eutanásia são tratados da mesma forma que alívio 4,34. 3,4 a eutanásia . O paciente deve solicitar o procedimento A legislação belga é semelhante à holandesa, por meio de suas “Disposições de fim da vida”, do porém, se o paciente não é terminal, o médico deve cumento escrito que é obrigatoriamente registrado consultar um terceiro especialista independente, e e analisado pela Comissão Nacional de Controle e pelo menos um mês deve se passar entre o requeri- Avaliação. O documento permite ainda que o pa- mento do paciente e o ato da eutanásia 3,30. ciente registre as circunstâncias em que gostaria de se submeter à morte assistida, que é realizada Em 13 de fevereiro de 2014, a Bélgica removeu por médico de confiança do requerente. A solici- a restrição de idade para eutanásia, apesar de for- tação pode ser revogada pelo paciente a qualquer te oposição de religiosos e de alguns integrantes da momento, e nesse caso será removida do registro classe médica. Antes dessa alteração, a legislação da médico 34. Antes do procedimento, o médico deve eutanásia já se aplicava a adolescentes com mais de consultar outro especialista independente, a equipe 15 anos, legalmente emancipados por decreto jurí- de saúde do paciente, e uma “pessoa de confiança” dico. De qualquer maneira, nos últimos doze anos, apontada por ele; após sua realização, o óbito deve a Comissão Federal reportou apenas quatro casos ser comunicado à Comissão em até oito dias 4,34. envolvendo pacientes com menos de 20 anos, e ne- nhum deles era criança 32. De acordo com o último relatório da Comissão, entre 2009 e 2014, foram registrados 34 casos de Com a nova legislação, crianças de qualquer morte assistida. Destes, 21 eram do sexo feminino, idade poderão requerer a eutanásia, contanto que com idade predominante entre 60 e 79 anos; 27 sejam capazes de entender as consequências de tiveram câncer e 22 realizaram o procedimento no suas decisões, conforme certificado por um psicó- hospital 35. logo ou psiquiatra infantil. A criança deverá estar em condição terminal, com constante e insuportá- vel sofrimento físico, que não possa ser aliviado. A Suíça decisão da criança deve ser apoiada pelos pais ou O suicídio assistido é permitido na Suíça, e, de guardiões legais, que têm direito de veto 31. Embo- acordo com o artigo 115 do Código Penal de 1918, ra a restrição da idade não seja imposta pela lei, a a prática só é passível de pena quando realizada por criança deve mostrar capacidade de discernimento motivos “não altruístas” 3,4. Ao contrário de outros e estar consciente no momento de fazer o pedido. países, como Holanda, e de alguns estados dos EUA, Esses pré-requisitos limitam a gama de crianças o suicídio assistido não é regulamentado de maneira que poderiam se qualificar, e a previsão é que as clara, e não existem leis específicas que determi- mudanças, embora de grande importância, não nam sob quais condições uma pessoa pode solicitar apresentem impacto tão significativo 33. assistência 36. De acordo com a Comissão Federal, entre Embora o artigo 115 não tenha sido original- Artigos de pesquisa Artigos 2010 e 2014, os casos notificados quase duplicaram, mente desenvolvido para a regulamentação dessa passando de 953 para 1.807. A predominância con- prática, a partir da década de 1980 muitas institui- tinua sendo de homens, com idades entre 60 e 79 ções de apoio à morte assistida o usaram como base anos, com câncer; entretanto, estudo recente mos- para justificar sua atuação. Atualmente, seis insti- trou aumento das requisições feitas por pacientes tuições em atividade são responsáveis pela maioria maiores de 80 anos e com outras doenças. Além dis- dos casos de suicídio assistido no país, com diferen- so, estima-se que 44% dos casos de morte assistida tes critérios de seleção de candidatos 3,36.

360 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática

Apenas três instituições restringem a assistên- todos os cuidados paliativos disponíveis sem empre- cia a pacientes terminais, e estrangeiros também ender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou podem ser atendidos em quatro delas. Estima-se obstinadas 39,40. que, entre 2008 e 2012, 611 estrangeiros, incluindo Vale ressaltar que, conforme afirmam Felix um brasileiro, receberam a medicação letal, sen- e colaboradores, a ortotanásia (por vezes utiliza- do 268 da Alemanha e 126 do Reino Unido. Nesse da como sinônimo de “eutanásia passiva”) é bem período, os estrangeiros representaram quase dois assegurada pela Constituição, pois visa garan- 4,36 terços do total de casos . O serviço tem atraído tir morte digna ao paciente terminal, que tem número considerável de pacientes para o país, cha- autonomia para recusar tratamentos desumanos e mados de “turistas do suicídio”. No Reino Unido, por degradantes 37. exemplo, o termo “going to Switzerland” (em portu- guês, “ir para a Suíça”) tornou-se eufemismo para O Conselho Federal de Medicina também se suicídio assistido 36. posiciona sobre o assunto. A Resolução 1.805/2006 permite ao médico limitar ou suspender procedi- O atendimento a pessoas com doenças men- mentos e tratamentos que prolonguem a vida do tais também é permitido, mas a Suprema Corte doente em fase terminal, respeitada a vontade da exige relatório psiquiátrico declarando que o de- pessoa ou de seu representante legal. Garante ainda sejo de suicídio do paciente foi autodeterminado e que o doente continue a receber todos os cuidados bem considerado, e não faz parte de sua desordem necessários para alívio do sofrimento, asseguran- 3 mental . do-lhe conforto, assistência integral e direito de Os médicos que prescrevem o medicamento alta hospitalar 40,41. Já a Resolução 1.995/2012, va- são responsáveis pelo processo, devendo sempre lorizando o princípio da autonomia do paciente, informar o paciente sobre sua condição e possíveis dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade, alternativas. Porém uma relação médico-paciente assegurando sua prevalência sobre qualquer outro bem estabelecida não é pré-requisito para a prática, parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos e geralmente esses médicos não estão presentes no familiares. As diretivas são definidas pela resolução momento da morte 3. como o conjunto de desejos, prévia e expressamente Todos os países, exceto a Suíça e o estado de manifestados pelo paciente, sobre cuidados e trata- Montana (EUA), exigem notificação dos casos de mentos que quer, ou não, receber no momento em suicídio assistido e divulgação regular de relatórios que estiver incapacitado de expressar, livre e auto- 40,42 públicos 3. No entanto, estudos recentes demons- nomamente, sua vontade . tram que o perfil de usuários difere de outros países: a assistência predomina em mulheres, e o Reino Unido 3,35 percentual de pacientes com câncer é menor . A O Reino Unido não permite oficialmente a mor- eutanásia é proibida na Suíça de acordo com o arti- te assistida, embora, nos últimos anos, discussões 3 go 114 do Código Penal . sobre o tema tenham sido muito frequentes 43. Pes- quisas recentes revelam que a maioria da população, Brasil incluindo grande parte da classe médica, é a favor do 43 Apesar de ainda não regulamentada, a ques- suicídio assistido ; porém, na última década, o Par- tão no Brasil vem sendo amplamente discutida entre lamento britânico rejeitou diversas propostas para 2 médicos, filósofos, religiosos e profissionais do di- sua regulamentação . A última delas, o “Projeto de reito, que buscam a melhor forma de inseri-la em lei da morte assistida” (Assisted Dying Bill), elabora- nosso ordenamento jurídico 37. A eutanásia é con- do por Lord Falconer, foi rejeitado pela Câmara Baixa 44 siderada crime de homicídio, segundo o artigo 121 em setembro de 2015 . O documento, baseado na do Código Penal, e, dependendo das circunstâncias, legislação de Oregon, propunha a legalização do sui- a conduta do agente também pode configurar-se cídio assistido (mas não da eutanásia) para pacientes como crime de induzimento, instigação ou auxílio competentes, com mais de 18 anos, com expectativa de pesquisa Artigos 43,45 ao suicídio, como consta no artigo 122 38. Além dis- de vida menor que seis meses . so, de acordo com o artigo 41 do sexto Código de A eutanásia ativa é considerada crime de homi- Ética Médica, é vedado ao médico abreviar a vida do cídio, e, de acordo com a sessão 2 do Ato de Suicídio paciente, ainda que a pedido deste ou de seu repre- de 1961, auxiliá-lo é punível com até 14 anos de sentante legal; também destaca que, em casos de prisão 2,46. No entanto, em fevereiro de 2010, o Mi- doença incurável e terminal, o médico deve oferecer nistério Público introduziu novas diretrizes sobre http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 361 Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática

auxílio ao suicídio, após o caso de Debbie Purdy. Ela na assistência do paciente terminal são imperativas, foi diagnosticada com esclerose múltipla em 1994, independentemente do debate em questão. e queria saber se seu marido seria acusado caso a O Reino Unido também criminaliza a morte as- acompanhasse até a Suíça para receber medicação sistida, porém, nos últimos anos, discussões sobre letal. As novas diretrizes afirmam que o auxílio ao o tema têm se tornado cada vez mais frequentes. suicídio pode, em alguns casos, ser despenaliza- O Parlamento britânico negou diversas propostas do, por exemplo, se a ajuda for por compaixão, e a de legalização, apesar de pesquisas indicarem que a decisão da morte for voluntária, consciente, bem maioria da população é a favor da mudança. Ainda pensada e comunicada às autoridades 2,47. Mesmo assim, ao contrário do Brasil, o Reino Unido lidera depois dessa resolução, conflitos legais continuam o ranking dos países mais desenvolvidos no cuida- ocorrendo. Em 2013, por exemplo, a esposa e o filho do com o paciente no fim de vida e é considerado de um homem foram presos por tentar levá-lo para referência mundial em cuidados paliativos 48,49. uma clínica de morte assistida na Suíça 42. Durante a redação deste trabalho, sucedeu o primeiro caso de eutanásia na Colômbia, o suicídio Considerações finais assistido foi reconhecido no Canadá e no estado da Califórnia nos Estados Unidos, e o estado do Novo Com o aumento da expectativa de vida da México revogou a decisão da legalização. Posto isso, população, crescem também os casos de doenças sugerimos que trabalhos de atualização sejam feitos crônicas e incapacitantes. Somado a isso, o maior com periodicidade. enfoque da medicina humanizada e dos cuidados A questão da morte assistida é ampla e mul- paliativos incitou debates sobre qualidade de morte tifacetada; por isso, a análise dos dados dos países em diversos países. Nesse cenário, a morte assistida apresentados deve considerar o contexto em que é tema atual e ainda muito controverso. estão inseridos, valorizando aspectos históricos, No Ocidente, eutanásia e/ou suicídio assisti- religiosos, socioeconômicos e culturais próprios. do são legais em alguns países. Embora os critérios Ademais, a discussão aumenta a consciência sobre a adotados para essas práticas sejam diferentes em finitude humana, abrindo espaço para o desenvolvi- cada localidade, o perfil dos pacientes que recorrem mento oportuno e favorável de serviços de cuidados ao auxílio é quase invariavelmente o mesmo. paliativos, e estimulando a reflexão de importan- tes questões bioéticas, como o direito de morte e No Brasil, morte assistida não é legalizada, mas a autonomia do paciente; a sacralidade da vida; a o debate é oportuno, entre outros motivos, pela relação médico-paciente; os princípios da benefi- perspectiva do crescimento da população idosa nos próximos anos, o que aumentará também o número cência e não maleficência; e as questões relativas à de doenças crônicas e incapacitantes. Estima-se que regulamentação da prática propriamente dita. em 2020 o país seja o sexto em número de idosos 48. Por fim, esperamos que esta revisão repre- Esses dados são preocupantes, já que a qualidade de sente uma fonte atualizada do cenário de morte morte no Brasil é considerada precária e pouco desen- assistida no Ocidente, permitindo visão mais ampla volvida 48,49. Sendo assim, consideramos que melhorias e crítica sobre o assunto.

Agradecimentos ao CNPQ, pelo suporte financeiro e concessão de bolsa de pós-doutorado à coautora Sarah Rückl.

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Participação dos autores Aprovado: 13.6.2016 Todos os autores contribuíram com a pesquisa do tema, escrita e revisão do artigo. Artigos de pesquisa Artigos

364 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática

Anexo

Quadro 1. Características dos artigos selecionados Revista; autor(es); ano; Título Tipo de Objetivo Limitações país Estudo Cadernos de Saúde Pública; Conversações sobre Revisão Discutir sobre a moralidade Não informado Siqueira-Batista R, Schramm a “boa morte”: o da eutanásia, demarcando FR; 2005; Brasil debate bioético adequadamente os conceitos acerca da eutanásia e ressaltando argumentos favoráveis e contrários a sua realização Singapore Medical Journal; Euthanasia: a Revisão Discorrer sobre a aceleração O autor é Menon S; 2013; Cingapura matter of life or da morte e as práticas de tendencioso death? suicídio assistido e eutanásia em sua posição voluntária contrária à eutanásia Medical Care; Steck N, Egger Euthanasia and Revisão Examinar números, Não informado M, Maessen M, Reisch T, assisted suicide in sistemática características e tendências Zwahlen M; 2013; Estados selected European ao longo do tempo na morte Unidos countries and US assistida em regiões onde States a prática é legal: Bélgica, Luxemburgo, Holanda, Suíça, Oregon, Washington e Montana British Medical Journal; Dyer Assisted dying: Revisão Revisar a prática e as leis da Não informado O, White C, Rada AG; 2015; law and practice eutanásia na Europa Ocidental Inglaterra around the world e na América Ciência e Saúde Coletiva; Eutanásia, dista- Revisão Caracterizar a produção Não informado Felix ZC, Costa SFG, Alves násia e orto- científica, no âmbito AMPM, Andrade CG, Duarte tanásia: revisão nacional, acerca de eutanásia, MCS, Brito FM; 2013; Brasil integrativa da distanásia e ortotanásia literatura Revista Bioética; Santos Reflexões bioéticas Revisão Analisar aspectos envolvidos Não informado DA, Almeida ERP, Silva FF, sobre a eutanásia reflexiva no processo de morrer: Andrade LHC, Azevêdo LA, a partir de caso eutanásia e ortotanásia e Neves NMBC; 2014; Brasil paradigmático sua relação com o princípio bioético da autonomia Revista Latino Americana de Ley, jurisprudencia Análise Analisar as leis e a história da Dados Bioética; Guerra YM; 2013; y eutanasia: comparativa eutanásia na Colômbia para desatualizados: Colômbia introducción al esclarecer questões legais e legislação mudou estudio de la bioéticas sobre o tema após a publicação normatividad do artigo comparada a la luz del caso colombiano Colombia Médica; Torres The right to die Revisão Avaliar o direito da morte Não informado JHR; 2015; Colômbia with dignity and para o paciente segundo a conscientious Constituição objection Revista de Salud Pública

; Problemas y Estudo Descrever preferências nas Dados de pesquisa Artigos Sarmiento-Medina MI et al.; decisiones al descritivo decisões no final de vida desatualizados: 2012; Colômbia final de la vida exploratório de pacientes e familiares, e a legislação en pacientes con razões subjacentes que os colombiana mudou enfermedad en levam a procurar apoio após a publicação etapa terminal do artigo

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 365 Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática

Revista; autor(es); ano; Título Tipo de Objetivo Limitações país Estudo The New England Journal of Implementing a Revisão Descrever a implantação do Não informado Medicine; Loggers ET; 2013; Death with Dignity “Programa de Morte com Estados Unidos Program at a Dignidade” no Seattle Cancer comprehensive Care Alliance cancer center International Journal of Law Physician assisted Revisão Criticar argumentos e Não informado and Psychiatry; Schafer A; suicide: the descrever contornos do 2013; Holanda great Canadian atual debate canadense. euthanasia debate Questões éticas e jurídicas são suscitadas, com relação ao suicídio assistido médico The New England Journal of Unanimity on Revisão Discutir sobre moralidade Não informado Medicine; Attaran A, Phil D; death with dignity e legalização do suicídio 2015; Estados Unidos – Legalizing assistido, segundo a physician-assisted constituição do Canadá dying in Canada Palliative medicine; Rurup The first five years Estudo Descrever e comparar os Apenas casos ML, Smets T, Cohen J, Bilsen of euthanasia descritivo e casos de eutanásia relatados e relatados foram J, Onwuteaka-Philipsen BD, legislation in comparativo suicídio assistido por médicos analisados. Na Deliens L; 2012; Inglaterra Belgium and the nos primeiros cinco anos de Holanda, a maioria Netherlands: legislação é relatada (cerca description and de 80%), enquanto comparison of na Bélgica apenas cases cerca de 53% Jama Internal Medicine; Comparison of the Estudo Comparar prevalência e Não informado Dierickx S, Deliens L, Cohen J, expression and transversal concessão de solicitações de Chambaere K; 2015; Estados granting eutanásia na Bélgica em 2007 Unidos of requests for e 2013 euthanasia in Belgium in 2007 vs 2013 Seminars in Fetal & Neonatal Neonatal Revisão Discutir sobre a eutanásia Não informado Medicine; Vizcarrondo FE; euthanasia: The neonatal 2014; Estados Unidos Groningen Protocol

Diversity and Equality in Children and Revisão Analisar as leis e a história Não informado Health and Care; Samanta J; euthanasia: da eutanásia em crianças 2015; Inglaterra Belgium’s no mundo, com enfoque na controversial new Bélgica law Journal of Medical Ethics; Suicide tourism: a Revisão Detalhar suicídio assistido, Não informado Gauthier S et al.; 2015; pilot study on the descobrir a origem dos Inglaterra Swiss phenomenon turistas suicidas e comparar os resultados com os de estudos anteriores em Zurique Philosophy, Ethics, and Should assisted Revisão Descrever o impacto do Não informado Humanities in Medicine; dying be legalized? suicídio assistido no paciente, Frost TDG, Sinha D, Gilbert no médico e na sociedade e

Artigos de pesquisa Artigos BJ; 2014; Inglaterra a potencial necessidade para a prática dentro da estrutura médico-legal vigente Medicine, Science and Euthanasia: a Revisão Analisar a lei na Inglaterra Não informado the Law; Simillis C; 2008; summary of the e no País de Gales sobre Inglaterra law in England and diferentes categorias de Wales eutanásia

366 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Eutanásia e suicídio assistido em países ocidentais: revisão sistemática

Figura 2. Linha do tempo

Abril 2002 Janeiro 2016 Holanda: Legalização da Canadá (Quebed): eutanásia e do suicídio Ocorre o primeiro caso assisdo (prácas já eram de morte assisda toleradas há algumas décadas) Fevereiro 2014 Setembro 2002 Bélgica: Remoção da Junho 2016 Bélgica: Legalização da restrição de idade Canadá: Data limite eutanásia para práca de para regulamentação eutanásia da morte assisda A parr da década de 1980 nas províncias Suíça: Surgimento das Maio 2013 primeiras instuições de EUA (Vermont): apoio à morte assisda Legalização do suicídio assisdo

1980 1990 2000 2010 2015

1997 Fevereiro 2015 Colômbia: Descriminalização Canadá: Legalização da eutanásia (considerada do suicídio assisdo “homicídio por piedade) da eutanásia voluntária ava Outubro 1997 EUA - Oregon: Legalização do Abril 2015 suicídio assisdo (Aprovação do Colômbia: Legalização “Ato de morte com dignidade”) da eutanásia

Março 2009 Julho 2015 Luxemburgo: Legalização da Colômbia: Ocorre a eutanásia assisda e do suicídio primeira eutanásia assisdo

Setembro 2015 Março 2009 Reino Unido: Rejeição EUA (Washington): Legalização do do “Projeto de lei da suicídio assisdo (”Ato de Morte com morte assisda” que Dignidade”) propunha a legalização

Dezembro 2009 Outubro 2015 EUA (Montana): Descriminalização EUA (Califórnia): do suicídio assisdo Legalização do suicídio assisdo (”Ato de Dezembro 2009 opção do ﬁm da vida”) Canadá (Quebec): Regulamentação da morte

assisda (”Ato sobre cuidados de pesquisa Artigos no ﬁm da vida”)

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422016242136 Rev. bioét. (Impr.). 2016; 24 (2): 355-67 367