No Siri : MPKj / UPKPA / OKU / ...... /......

LAMPIRAN 1

GAMBAR UKURAN PASPORT

MAJLIS PERBANDARAN

BORANG PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN ORANG KURANG UPAYA (OKU)

A) MAKLUMAT PEMOHON

Nama (Mengikut K/P) : ...... No. K/P (Baru) : ...... No. Tel : ...... Alamat : ...... Poskod : ...... Bandar : ...... Negeri : ...... Status : ...... Jantina : ...... Warganegara : ...... Bangsa : ...... Agama : ...... No. Pendaftaran JKM : ...... Jenis Kecacatan : ...... Jenis Kenderaan : ...... ( Sila nyatakan ) ......

B) MAKLUMAT TANGGUNGAN ( Jika tanggungan pemohon adalah OKU)

Nama (Mengikut K/P) : ...... No. K/P : ...... No. Sijil Kelahiran : ...... Hubungan : ...... No. Pendaftaran JKM : ...... Jenis Kecacatan : ......

...... (Tandatangan Pemohon)

Nama : ......

Tarikh : ......

MPKj / UPKPA / B4 / 2015

SENARAI SEMAK PERMOHONAN

DOKUMEN DIPERLUKAN Ada Tiada

1. Satu (1) Salinan Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran Pemohon / Tanggungan.

2. Satu (1) Salinan Kad OKU Pemohon / Tanggungan.

3. Satu (1) Salinan Lesen Memandu Pemohon.

4. Dua (2) Keping Gambar Ukuran Pasport Orang Kurang Upaya (OKU).

Untuk Kegunaan Pejabat

Disemak Oleh : Diluluskan Oleh : Nama : Nama : Tandatangan & Cop : Tandatangan & Cop : Tarikh : Tarikh :

Tarikh Keluar : ...... Tarikh Tamat : ...... No. Pendaftaran Kenderaan : ......

DOKUMEN LENGKAP PERLU DI HANTAR : MAJLIS PERBANDARAN KAJANG UNIT PERANCANGAN KORPORAT & PERHUBUNGAN AWAM TINGKAT 6, MENARA MPKj JALAN CEMPAKA PUTIH, OFF JALAN , 43000 KAJANG DARUL EHSAN TEL : 03-87377899 SAMB. 7154 / 7157

MPKj / UPKPA / B4 / 2015

LAMPIRAN 2

SYARAT-SYARAT PENGGUNAAN PELEKAT KENDERAAN OKU

1. Pelekat Kenderaan ini hanya boleh digunakan oleh OKU yang berdaftar dengan Jabatan Kebajikan Masyarakat Negeri Selangor dalam kategori seperti berikut :-

a. Cacat Anggota; b. Masalah Pendengaran c. Kecacatan Saraf / Cerebral Palsy ; dan d. Mengalami lebih dari satu (1) kecacatan.

2. Pelekat Kenderaan OKU ini boleh digunakan oleh OKU selain dari kategori yang tersebut di atas.

3. Pelekat / Kenderaan OKU ini boleh digunakan di semua tempat letak kereta di Negeri Selangor sahaja dan penggunaannya tidak tertakluk bagi kawasan di luar Negeri Selangor.

4. Pelekat Kenderaan ini diberikan secara percuma dan boleh digunakan mengikut sah laku seperti yang tertera di pelekat kenderaan tersebut.

5. Sekiranya berlaku sebarang kehilangan, penggunaan pas ini akan digantung selama 3 bulan dan denda sebanyak RM30.00 akan dikenakan kepada pemegang pelekat kenderaan.

6. Caj tempat letak kereta bagi pemegang pelekat kenderaan OKU ini adalah PERCUMA.

7. Sekiranya terdapat sebarang pertanyaan, sila hubungi Pihak Berkuasa Tempatan (Unit Aduan) seperti berikut :-

* Majlis Bandaraya (MBSA) - 03-5510 5133 / 03-5510 5811

* Majlis Bandaraya (MBPJ) - 03-7956 3544 / 03-7958 1494

* Majlis Perbandaran Ampang Jaya (MPAJ) - 03-4296 8000 / 03-4296 8100

* Majlis Perbandaran (MPSJ) - 03-8026 3131

* Majlis Perbandaran (MPK) - 03-3371 6044 / 03-3371 4404

* Majlis Perbandaran (MPSp) - 03-8319 0200

* Majlis Perbandaran (MPS) - 03-6120 4903 / 03-6138 9898

* Majlis Perbandaran Kajang (MPKj) - 03-8737 7899 / 03-8736 8017

* Majlis Daerah Sabak Bernam (MDSB) - 03-3224 1655 / 03-3224 2121

* Majlis Daerah (MDKS) - 03-3289 1439

* Majlis Daerah Hulu Selangor (MDHS) - 03-6064 1331

* Majlis Daerah Kuala Langat (MDKL) - 03-3187 2825 / 03-3187 9988

MPKj / UPKPA / B4 / 2015