2003;98:319–25 (Nr. 6), © Urban & Vogel, München 319 ÜBERSICHT

Das schwere akute Atemwegssyndrom (SARS) Adrian Gillissen1, Bernhard R. Ruf 2

on November 2002 bis Februar ZUSAMMENFASSUNG V2003 traten in der südchinesischen Provinz Guangdong ca. 300 Fälle einer ❑ Das schwere akute Atemwegssyndrom (SARS) ist eine Viruserkrankung, die akuten Atemwegserkrankung und fa- zuerst in Südchina im November 2002 beobachtet wurde, begleitet von ka- kultativer Pneumonien auf, deren Ursa- tarrhalischen Symptomen und Pneumonie. In annähernd 5% der Fälle verstar- che initial nicht geklärt werden konnte. ben die Patienten aufgrund des schweren Atemwegs-Distress-Syndroms Ende Februar wurden ähnliche Erkran- („respiratory distress syndrome“, RDS). Infizierte Reisende verbreiteten die kungen in anderen Regionen und dann Erkrankung in über 30 Staaten rund um den Globus. WHO und CDC erhiel- auch weltweit beobachtet. Die bisheri- ten Ende Februar 2003 erste Informationen über ein neues Syndrom, nachdem gen Patienten rekrutierten sich die ersten Fälle außerhalb Chinas beobachtet wurden. Dr. Carlo Urbani, Mit- hauptsächlich aus dem Krankenhaus- arbeiter der WHO/Ärzte ohne Grenzen berichtete über einen Fall in , personal oder aus dem engen familiären , bei dem er Ende Februar 2003 die örtlichen Kollegen unterstützte. Umfeld, was die Bedeutung eines engen Dr. Urbani starb an SARS, ebenso wie viele andere medizinische Helfer. In der Patientenkontakts als Voraussetzung für Zwischenzeit sind mehr als 7000 Fälle weltweit beobachtet worden, eine Erregerübertragung verdeutlicht. hauptsächlich in China und Hongkong, aber auch in Taiwan, Kanada, Sin- Diese pulmonale Erkrankung erhielt die gapur, den USA und weiteren Staaten. Etwa 600 Patienten starben an RDS. Bezeichnung SARS („severe acute re- Anfang März 2003 begannen WHO und CDC eine erfolgreiche Zusammen- spiratory syndrome“). Sie wurde durch arbeit mit einer geschlossenen Gruppe internationaler Experten, u.a. das Ber- die Medien weltweit schnell bekannt nard Nocht-Institut in Hamburg und das Institut für Virologie in Frank- und führte als neue und unbekannte In- furt/Main. Innerhalb von 8 Wochen konnten der Auslöser der Infektion, ein fektionserkrankung zu einer großen all- modifiziertes , beschrieben und die genetische Sequenz dargestellt gemeinen Beunruhigung mit politi- werden. Dies ermöglichte eine spezifischen PCR-Diagnostik und hilft bei der schen und sozioökonomischen Konse- Suche nach einer erfolgreichen Therapie. Außerdem war es durch Quarantä- quenzen. nemaßnahmen und Anpassung der Hygienevorschriften möglich, die weitere Ziel dieser Übersicht ist es, den aktu- Verbreitung von SARS zu verlangsamen. Dieser Artikel fasst die wichtigsten ellen Kenntnisstand zu dieser Erkran- Informationen über die Entwicklung bezüglich SARS bis zum 15. Mai 2003 kung zusammenzufassen. zusammen. Schlüsselwörter: Schweres akutes Atemwegssyndrom . SARS . Coronavirus . Epidemiologie Schocklunge . ARDS Med Klin 2003;98:319–25. Chronologie DOI 10.1007/s00063-003-1271-z ❑ November 2002 bis Februar 2003: In der südchinesischen Provinz Guang- ABSTRACT dong entwickelten über 300 Patienten Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) nach initialem trockenem Husten und Halsschmerzen hohes Fieber, Dyspnoe ❑ Severe acute respiratory syndrome (SARS) is a , observed pri- und eine fulminante Pneumonie, deren marily in Southern China in November 2002, with variable flu-like symptoms Ursache unbekannt war. and pneumonia, in approx. 5% leading to death from respiratory distress syn- drome (RDS). The disease was spread over more than 30 states all over the ❑ Februar 2003: Ein infizierter Arzt globe by SARS-virus-infected travelers. WHO and CDC received first infor- aus Guangdong reiste nach Hanoi, spä- ter nach Hongkong und steckte dabei mehrere Personen an [18]. Mit der wei- teren Verschleppung der Erkrankung nach Toronto (14. 03. 2003) und Sin- gapur (15. 03. 2003) begann die welt- 1 Robert-Koch-Klinik und weite Verbreitung [4]. 2 II. Medizinische Klinik, Klinikum „St. Georg“, Leipzig. ❑ Eingang des Manuskripts: 16. 5. 2003. März 2003: Durch den italienischen Annahme des Manuskripts: 19. 5. 2003. Arzt Carlo Urbani, einen Mitarbeiter Gillissen A, Ruf BR SARS 320 Med Klin 2003;98:319–25 (Nr. 6)

ÜBERSICHT der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und Mitglied von „Ärzte ohne mation about a new syndrome by the end of February 2003, after the first cases Grenzen“, der in Hanoi einen erkrank- outside the Republic of China had been observed. A case in Hanoi, Vietnam, ten amerikanischen Geschäftsmann be- led to the first precise information about the new disease entity to WHO, by handelte, wurde das SARS erstmals als Dr. Carlo Urbani, a co-worker of WHO/Doctors without Borders, who had neue Lungenerkrankung beschrieben. been called by local colleagues to assist in the management of a patient with an Urbani verstarb am 29. März 2003 an unknown severe disease by the end of February 2003. Dr. Urbani died from der Folgen des im Rahmen der Behand- SARS, as did many other health care workers. In the meantime, more than lung der Erkrankten in Hanoi erworbe- 7,000 cases have been observed worldwide, predominantly in China and Hong nen SARS. Am 12. März 2003 erfolgte Kong, but also in Taiwan, Canada, Singapore, and the USA, and many other die erste globale Warnung der WHO countries, and more than 600 of these patients died from RDS. Since the be- vor dieser atypischen Pneumonie mit ginning of March 2003, when WHO and CDC started their activities, in close unbekanntem Erreger [3]. collaboration with a group of international experts, including the Bernhard- Nocht-Institute in Hamburg and the Department of Virology in Frankfurt/ ❑ 15. März 2003: In Frankfurt am Main, a previously impossible success in the disclosure of the disease was achie- Main wurde ein Arzt aus Singapur, der ved. Within only 8 weeks of research it was possible to describe the infectious über New York nach Deutschland flog, agent, a genetically modified coronavirus, including the genetic sequence, to als Indexfall registriert und behandelt. establish specific diagnostic PCR methods and to find possible mechanisms for Auch seine schwangere Ehefrau, nicht promising therapeutic approaches. In addition, intensifying classical jedoch die als Begleitperson mitfliegen- and hospital hygiene measures, it was possible to limit SARS in many countries de Mutter der Ehefrau, erkrankte in to sporadic cases, and to reduce the disease in countries such as Canada and Vi- ähnlicher Weise. etnam. This review article summarizes important information about many is- sues of SARS (May 15th, 2003). ❑ April 2003: Bei einem 72-jährigen Key Words: Severe acute respiratory syndrome . SARS . Coronavirus . Adult Mann aus Nordrhein-Westfalen, der respiratory distress syndrome . ARDS Singapur und Vietnam bereist hatte, Med Klin 2003;98:319–25. wurden eine atypische Pneumonie und DOI 10.1007/s00063-003-1271-z Coronaviren nachgewiesen; er überleb- te in der Lungenklinik Hemer/Westfa- len. Weitere Verdachtsfälle wurden iso- liert, so auch im Klinikum „St. Georg“, berichtet. Es wurden mittlerweile über jüngere Erwachsene erkrankten. China Leipzig, ohne dass ein SARS nachge- 7 000 SARS-Fälle von der WHO regi- ist für die korrekte Erfassung von Ver- wiesen wurde. Tabelle 1 gibt die aktuel- striert, davon etwa 600 Todesfälle dachts- und wahrscheinlichen Fällen le, im Internet abrufbare Zahl der (Stand 15. 05. 2003). Mit zunehmender durch die bisher restriktive Informati- WHO weltweit Infizierter und/oder an Pandemie werden diese Zahlen weiter onspolitik ein Problem [2]. Zudem leben SARS verstorbener Patienten wieder. steigen. Die Mortalitätsrate wird mit in den Megastädten der Südprovinzen Zudem informiert das Auswärtige Amt 4–6% angenommen, es liegen jedoch viele Menschen auf engem Raum, wes- in Anlehnung an die Empfehlungen der neuere höhere Schätzungen vor. Zum wegen gegenwärtig mit einer zuneh- WHO und der CDC (Centers of Dis- Vergleich: Die Mortalitätsrate bei Influ- menden Zahl Infizierter gerechnet wird. ease Control) über Reisen in die Ende- enza-Epidemien liegt bei 5–10% [13]. Derzeit sind ca. 1 800 Fälle, davon über miegebiete und spricht Reisewarnun- Die Infektionsrate bei Kindern ist im 100 an SARS Verstorbene, erfasst. In gen aus (www.auswaertiges-amt.de). Vergleich zu der von Erwachsenen ge- Hongkong sind bisher ca. 1 700 Fälle, da- ringer. SARS wird bei engem Personen- von über 220 Verstorbene, registriert. ❑ Mai 2003: Nach nur 2 Monaten wird kontakt übertragen, so dass ein Übertra- Interessant ist, dass in Hongkong die in einer Fülle von Publikationen, zu- gungsweg durch infizierte Tröpfchen schnelle Verbreitung durch die engen meist bereits im Internet vorab veröf- oder durch direkten Kontakt von Kör- Wohnverhältnisse in dem Apartment- fentlicht, ein umfassendes Bild der Er- perflüssigkeiten wahrscheinlich ist. Nach block Amoy Gardens stark gefördert krankung dargestellt. Dies schließt Er- den Erfahrungen bei anderen viralen Er- wurde [12, 20]. In Kanada ist vorwie- kenntnisse über das neue Coronavirus, krankungen, wie z.B. Adenovirusinfek- gend Toronto mit 143 Fällen, davon ca. dessen Genom, neu entwickelte spezifi- tionen oder , können durchaus 23 Verstorbene, betroffen [17]. Alle Pati- sche diagnostische Verfahren, das sehr auch beim SARS weitere Übertragungs- enten hatten engen Kontakt mit SARS- variable klinische Bild, therapeutische wege, so über den Gastrointestinaltrakt Kranken. In Toronto erkrankten häufi- Optionen und Ansatzpunkte für Immu- oder die Tränenflüssigkeit, in Frage ger ältere Patienten, die z.T. an chroni- nisierungsverfahren ein. kommen. Aus diesem Grund sind enge schen Erkrankungen litten. Inwieweit Kontaktpersonen (Freunde, Verwandte) der Immunstatus die Erregerausbreitung Aktueller Kenntnisstand und im Gesundheitswesen Tätige mit einerseits und die individuelle Krank- zur Ausbreitung Patientenkontakt sowie Fernreisende die heitsanfälligkeit andererseits fördert oder primär Betroffenen. Möglicherweise hemmt, ist Gegenstand aktueller For- Insgesamt wurde in mehr als 30 Ländern liegt hier auch der Grund für die altersab- schung [17]. Weitere Fälle wurden aus über SARS-Fälle und -Verdachtsfälle hängige Häufigkeitsverteilung, da meist Vietnam, Singapur und den USA (hier Gillissen A, Ruf BR SARS Med Klin 2003;98:319–25 (Nr. 6) 321

ÜBERSICHT keine Todesfälle) sowie zahlreichen wei- der, Schweine, Nager, Katzen, Hunde teren Ländern gemeldet [17]. und Vögel. Der Name ergab sich durch das an eine Krone erinnernde Aussehen Der Erreger (Abbildung 1). Teile der Gensequenz des Virusge- Als Erreger wurde ein Coronavirus iden- noms wurden Anfang April 2003 vom tifiziert [11, 16]. Coronaviren kommen Bernhard-Nocht-Institut für Tropen- weltweit vor. Da diese Viren durch eine medizin in Hamburg ins Internet ge- hohe Mutationsrate charakterisiert sind, stellt. Schon 2 Wochen später gelang es wird vermutet, dass es sich bei dem dem Michael Smith Genome Science SARS-auslösenden Virus um eine zu ei- Center in Vancouver, das komplette ner humanpathogenen Form mutierte Virusgenom zu entschlüsseln, welches Variante handelt. Das enge Zusammen- auf der eigenen Homepage veröffent- leben von Mensch und Tier im südlichen licht wurde. Noch nie in der Geschich- China, und dort insbesondere in den te der Virologie konnte ein neuer Erre- Provinzen Guangdong und Hongkong, ger so schnell identifiziert werden. Mit hat dem Virus, ähnlich wie es bei der In- der Genomentschlüsselung wurden fluenza bekannt ist, den Transfer vom auch verschiedene Primersequenzen, Tier zum Menschen wahrscheinlich er- die in weiteren weltweit mit der WHO leichtert [2, 12]. kooperierenden und vernetzten Labors Nicht alle der bisher bekannten 13 entwickelt wurden, im Internet veröf- Coronavirus-Spezies sind human- fentlicht [6]. Mittlerweile sind schon Abbildung 1. Elektronenmikroskopische Auf- pathogen. Coronaviren infizieren Rin- mehrere genetische Mutationen dieses nahme von Coronaviren [11].

Tabelle 1. Mit dem SARS-Virus Infizierte und weltweit daran Verstorbene (Quelle WHO: http://www.who.int/csr/sars/en/). Erfassungs- zeitraum: 01. 11. 2003 bis 15. 05. 2003.

Land Kumulative Fälle Erkrankungsverlauf Patienten Letzter wahrscheinlicher Verstorbene (Anzahl) geheilt entlassen SARS-Fall der WHO gemeldet

Australien 6 0 6 12. Mai 2003 Brasilien 2 0 2 10. April 2003 Bulgarien 1 0 0 24. April 2003 China 5 163 271 1 858 15. Mai 2003 Deutschland 9 0 9 09. Mai 2003 England 4 0 4 29. April 2003 Finnland 1 0 0 07. Mai 2003 Frankreich 7 0 4 09. Mai 2003 Hongkong (China) 1 703 234 1 160 15. Mai 2003 Indien 3 0 3 13. Mai 2003 Indonesien 2 0 2 23. April 2003 Irland 1 0 1 21. März 2003 Italien 9 0 9 29. April 2003 Kanada 142 23 107 04. Mai 2003 Kolumbien 1 0 1 05. Mai 2003 Korea 3 9 1 14. Mai 2003 Kuwait 1 0 1 09. April 2003 Macao (China) 1 0 0 09. Mai 2003 Malaysia 7 2 5 09. Mai 2003 Mongolei 9 0 7 06. Mai 2003 Neuseeland 1 0 1 30. April 2003 Philippinen 12 2 4 15. Mai 2003 Rumänien 1 0 1 27. März 2003 Singapur 205 28 157 09. Mai 2003 Schweden 3 0 3 18. April 2003 Schweiz 1 0 1 17. März 2003 Spanien 1 0 1 02. April 2003 Südafrika 1 1 0 09. April 2003 Taiwan 264 30 38 15. Mai 2003 8 2 5 13. Mai 2003 USA 64 0 35 10. Mai 2003 Vietnam 63 5 58 14. April 2003

Summe 7 699 607 3 484 Gillissen A, Ruf BR SARS 322 Med Klin 2003;98:319–25 (Nr. 6)

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2. Person mit ungeklärter akuter Atem- wegserkrankung, die nach dem 01. November 2002 zum Tode geführt hat und bei der keine Autopsie erfolgt ist, und einer oder mehreren der nachfolgen- den Expositionen in den 10 Tagen vor Symptombeginn: • enger Kontakt mit einem Ver- dachts- oder wahrscheinlichen SARS-Fall, • Reise in eine Region mit lokalen SARS-Infektionen, • Wohnort in einer Region mit loka- len SARS-Infektionen.

❑ Wahrscheinlicher Fall

1. Verdachtsfall mit radiologischen In- filtraten, die mit einer Pneumonie oder einem ARDS („acute respira- tory distress syndrome“) vereinbar sind, Abbildung 2. Schematischer Aufbau des Coronavirus (modifiziert nach [10]). 2. Verdachtsfall, der in mehreren Tests positiv für das SARS-Coronavirus ist. 3. Verdachtsfall, bei dem durch Autop- Virus bei den verschiedenen Patienten Diagnostik sie das Bild eines RDS („respiratory isoliert worden [5, 10, 19]. distress syndrome“) ohne identifi- Das Coronavirus besitzt eine lineare Das SARS-Virus kann in speziellen La- zierbare Ursache belegt ist. „positive-sense single-stranded“ RNA bors, eine optimale Entnahmetechnik mit 32 kb. Es wurden fünf Virionpro- und einen schnellen Transportweg vor- Übertragungsweg teine gefunden. Das größte ist ein ausgesetzt, nachgewiesen werden (s.u.). 180 000–220 000 D messendes S- Die klinischen, laborchemischen und Ein „enger Kontakt“ ist definiert als (Glyko-)Protein, welches für die An- radiologischen Befunde sind für das Pflegen und/oder körperliche Unter- heftung des Virus an die Wirtszelle und SARS nicht spezifisch. Beim SARS suchung eines SARS-Falls, Wohnen die Fusion mit der Zellmembran not- handelt es sich derzeit um eine Aus- in einer gemeinsamen Wohnung/ wendig ist. Die weiteren Viruspro- schlussdiagnose. Aus diesem Grund un- Wohngemeinschaft und/oder der di- teine sind: ein Nucleocapsidprotein terscheidet die WHO zwischen einem rekte Kontakt mit Atemwegssekreten (50 000–60 000 D), ein Viruskapsel- SARS-Verdachtsfall und einem wahr- oder Körperflüssigkeiten des Indexfalls protein mit einer Größe von 30000 bis scheinlichen Fall von SARS, die wie folgt [4, 17]. Die Wahrscheinlichkeit erhöht 35 000 D, ein Hämagglutinin-Estera- definiert sind: sich bei mitteleuropäischen Patienten, se-Protein (65 000 D), welches neben wenn der Verdachtsfall folgende Län- der Hämagglutination-Rezeptorbin- ❑ Verdachtsfall (Definitionen 01. 05. der bereist hat: in China Peking, dung auch rezeptorzerstörende Eigen- 2003) Hongkong, die Provinzen Guangdong schaften besitzt, sowie ein kleines oder Shanxi, Singapur, Taiwan oder Membranprotein (10 000–12 000 D). 1. Erkrankungsbeginn nach dem 01. Hanoi/Vietnam. Diese Liste kann sich Alle Proteine sind glykosyliert [5, 11, November 2002 und aber kurzfristig ändern, wie z.B. die 19]. Abbildung 2 zeigt schematisch den • Fieber > 38 °C Aufhebung der Reisewarnung nach Aufbau dieses Virus. und Toronto 03/2003. Gerade in Toronto Unter In-vitro-Bedingungen bleibt • Husten oder Kurzatmigkeit scheint es aber 05/2003 wieder zu ei- das Virus bis zu einem pH von 3 stabil. und eine oder mehrere der nachfolgenden nem Aufflammen dieser Infektions- Hitze, fettlösliche Substanzen, nicht- Expositionen in den 10 Tagen vor Sym- krankheit gekommen zu sein. Über die ionische Detergenzien, Formaldehyd ptombeginn: WHO (www.who.int/csr/sarscountry/en), und oxidierende Substanzen schädigen • enger Kontakt mit einem Ver- das Robert-Koch-Institut (www.rki.de), es. Das Virus wird im Zytoplasma von dachts- oder wahrscheinlichen die CDC (http://www.cdc.gov/ncidod/ Wirtszellen nachgewiesen. Es wird vom SARS-Fall, sars/pdf/travel_alertadvisory.pdf) und das körpereigenen Immunsystem erkannt, • Reise in eine Region mit lokalen Auswärtige Amt (www.auswaertiges- und als Reaktion auf die Virusinfektion SARS-Infektionen, amt.de), um nur diese Beispiele zu nen- bilden sich komplementunabhängige • Wohnort in einer Region mit loka- nen, ist per Internet jederzeit eine Ak- neutralisierende Antikörper [16]. len SARS-Infektionen. tualisierung dieser Liste abrufbar. In Gillissen A, Ruf BR SARS Med Klin 2003;98:319–25 (Nr. 6) 323

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Ländern und Regionen mit einer Tabelle 2. Häufig gefundene klinische Befunde • bronchoalveoläre Lavage (falls ge- niedrigen Prävalenz haben die Anga- beim SARS [3]. winnbar), ben über die Reiseroute einen hohen • Nasopharynxaspirat, Aussagewert, in Gegenden mit einer Befund Häufigkeit • EDTA-Blut, hohen Prävalenz von Primär- und Se- (%) • Serum (IgG-Titer-Kontrolle), kundärfällen kommt der Kontakt- • Stuhlprobe (positiv erst einige Tage anamnese allerdings eine immer gerin- Fieber 100 nach Krankheitsbeginn), gere Bedeutung zu. Unwohlsein 100 • ggf. auch geeignet: Rachenspülwasser, Erkältungsgefühl 97 Nasenspülflüssigkeit und Nasenab- Kopfschmerzen 84 Inkubationszeit, klinische Befunde Myalgien 81 strich. Schwindel 61 Die Probengewinnung sollte durch dar- Die Inkubationszeit beträgt typischer- Schüttelfrost 55 in geschultes Personal unter Beachtung weise 2–7 Tage. Es wurden auch Ein- Husten 39 der üblichen hygienischen Kautelen zelfälle mit einer Inkubationszeit von Halsschmerzen 23 (inkl. Atemschutz FFP3, Schutzbrille, bis zu 10 Tagen berichtet. Die Erkran- Rhinitische Beschwerden 23 Handschuhen) erfolgen. Die Proben kung beginnt plötzlich mit hohem Fie- können nach vorheriger telefonischer ber (> 38 °C), manchmal begleitet von Die WHO empfiehlt, bei allen Ver- Anmeldung an ein virologisches Labors Schüttelfrost und/oder den u.g. uncha- dachts- und wahrscheinlichen Fällen gesandt werden (Adressen über das rakteristischen Symptomen. Neurolo- mehr als die übliche Probenmenge zu Robert-Koch-Institut in Berlin abrufbar gische und gastrointestinale Symptome sammeln und diese auch länger als üblich [www.rki.de]), z.B. Bernhard-Nocht-In- fehlen meist. Nur wenige Patienten be- für evtl. spätere Untersuchungen aufzu- stitut (Hamburg), Institut für Virologie klagen Diarrhöen. bewahren. der Philipps-Universität Marburg, Nach 3–7 Tagen stellen sich respira- Aktuell wurden folgende Tests ent- Robert-Koch-Institut (Berlin), Institut torische Symptome wie unproduktiver wickelt und stehen spezialisierten La- für Medizinische Virologie der Univer- Husten oder Dyspnoe ein. Eine Hyp- bors schon zur Verfügung: sität Frankfurt am Main und andere. oxämie kann auftreten. In 10–20% der • Mittels ELISA („enzyme-linked im- Fälle wird eine Verschlechterung mit munosorbent assay“) oder Immuno- Radiologische Veränderungen Ausbildung einer respiratorischen In- fluoreszenzassay werden spezifische suffizienz beobachtet, die eine Intuba- Antikörper im Serum der Patienten Initial ist der Röntgen-Thoraxfilm meist tion und mechanische Beatmung erfor- detektiert. Die Tests (IgG-Titer-An- unauffällig. Bei den meisten Patienten dern kann [17, 20]. Die Letalitätsrate stieg) werden erst bis zu 21 Tage nach zeigen sich jedoch früh fokale, intrapul- liegt bei ca. 4–6%. Tabelle 2 zeigt die am der Infektion positiv und weisen den monale Infiltrate, die sich im Verlauf der häufigsten beschriebenen Befunde. immunologischen Kontakt mit dem Krankheitsprogression flächenhaft bis Virus nach. zum Vollbild eines ARDS ausweiten Laborergebnisse, Entwicklung • Mittels PCR („polymerase chain reac- können [14]. Beispiele positiver Rönt- von Testverfahren tion“) wird Genmaterial des Virus z.B. gen-Thoraxfilme im Entwicklungsver- in Blut, Stuhl, Mukus, bronchoalveolä- lauf sind im Internet abrufbar (www. Die CDC veröffentlichen auf ihrer Inter- rer Lavage oder im Gewebe nachge- droid.cuhk.edu.hk/web/atypical_pneumonia/ netseite die aktuellen Ergebnisse von wiesen. In den WHO-Netzwerk-La- atypical_pneumonia.htm). Krankheitsverläufen (www.cdc.gov/ boratorien sind entsprechende Primer mmwr/index.html). Demnach kommt es entwickelt worden (www. who.int). Ge- Ausschluss eines SARS schon während der frühen Erkrankungs- genwärtig werden Kits getestet. Sie phase zu einem Anstieg der Lympho- weisen eine hohe Spezifität, aber eine Wenn eine diagnostisch anderweitig er- zyten, im Allgemeinen jedoch nicht der geringe Sensitivität auf. Somit kann ein klärbare Diagnose vorliegt, scheidet das Leukozyten. Bei ca. 50% der Erkrankten negatives PCR-Ergebnis einen Virus- SARS als mögliche Ursache aus [8]. In zeigen sich eine Leuko- und Thrombo- befall nicht ausschließen. Ein positives den bisher bekannten Fällen wurden zytopenie [17, 20]. Obwohl die Nieren- Testergebnis erfordert nach den häufig uncharakteristische Symptome und auch die Leberfunktion bei den WHO-Empfehlungen Kontrollen wie Kopfschmerzen, Muskelsteifigkeit, meisten Patienten normal blieben, wur- durch Wiederholung der Amplifika- Appetitverlust, Übelkeit, Verwirrtheit, den passagere Erhöhungen von Kreatin- tion einer anderen Genomregion oder Hautausschlag und Diarrhöen beschrie- Phosphokinase (bis 3 000 IU/l) und Le- die Kontrolle durch ein zweites Labor. ben, die derzeit jedoch keine Kriterien bertransaminasen (zwei- bis dreifach er- • Nur in Zellkulturen lässt sich das le- einer Falldefinition darstellen. Die Rhi- höhte Werte) beobachtet [3]. bende Virus nachweisen. Zellkultur- nitis ist untypisch. Seit der Erreger definiert ist, wurden tests sind personell aufwendige Unter- weltweit Tests zum SARS-Nachweis suchungsverfahren, die durch den An- Krankheitsverlauf entwickelt [11]. Ein positives Testergeb- züchtungsvorgang viel Zeit bis zum nis wird von der WHO als Beweis einer Erhalt des Ergebnisses erfordern. SARS ist eine klinisch sehr variabel ver- aktuellen und kurz zurückliegenden In- Folgendes Material sollte bei SARS- laufende Erkrankung. Enger Personen- fektion gewertet. Ein negatives Ergebnis Verdachtsfällen gewonnen werden: kontakt fördert die Übertragung, die je- schließt ein SARS allerdings nicht aus. • Sputum (aber kein Speichel), doch meist zu blanden, klinisch eher in- Gillissen A, Ruf BR SARS 324 Med Klin 2003;98:319–25 (Nr. 6)

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Verdachtsfall SARS

• Erweiterte Standardhygiene • Meldung an das Gesundheitsamt

Influenza-Schnelltest Test negativ oder Test positiv Test nicht sofort durchführbar

• SARS-Ausschluss Röntgen-Thoraxbild • Entsprechende Behandlung • Gesundheitsamt informieren Keine Pneumonie • Ggf. Diagnostik wiederholen Pneumonie im Röntgen- Differentialdiagnosen abklären Thoraxbild • Gesundheitsamt: • Ggf. Quarantänemaßnahme (stationär oder falls möglich zu Hause) Pneumonie im Röntgen- Thoraxbild • Maßnahmen für Kontaktpersonen Symptomfreiheit 48 h Ausschluss SARS durch andere Diagnose • Verdachtsfall: Aufhebung der • Änderungsmeldung an getroffenen Maßnahmen Gesundheitsamt • Änderungsmeldung an • Diagnosespezifische Gesundheitsamt • Einweisung in Therapie geeignete stationäre Einrichtung • Aufhebung von • Meldung an das Gesundheitsamt /Quarantäne • Wahrscheinlicher Fall: • Maßnahmen für Kontaktpersonen Quarantäne zu Hause 7 Tage durch das Gesundheitsamt • Änderungsmeldung an 48 h Symptomfreiheit und Entfiebe- rung und normale Laborwerte Gesundheitsamt

Abbildung 3. Flussdiagramm zum weiteren Vorgehen bei SARS-Verdacht (modifiziert nach Robert-Koch-Institut, Berlin [www.rki.de]). apparenten Infektionsverläufen führt. ARDS, wovon zwei Patienten starben. vs. nicht komplikative Fälle) Effizienz- Somit scheint sich die Übertragung nur Die Letalität dieser kleinen Kohorte war vorteil von Ribavirin in Kombination auf wenige Menschen tatsächlich auch unabhängig von dem sehr breiten The- mit einer Steroidtherapie ergab [16]. klinisch auszuwirken. Ein Vergleich mit rapieregime einschließlich diverser An- Systemische Steroide wurden unter der Influenza ist daher angebracht. Kli- tibiotika, Virustatika und Steroide [17]. dem Gesichtspunkt der Vermeidung nisch kranke Patienten sind dagegen ge- der sekundären, über eine kryptogene fährdet. Die epidemiologische Analyse Therapieoptionen organisierende Pneumonie (COP) ab- bei 1 425 in Hongkong stationär betreu- laufenden Ausbildung einer Lungenfi- ten Patienten wies eine hohe, vom Alter Eine spezifische Therapie ist nicht be- brose appliziert. Auch hier fehlt der Ef- abhängige Letalitätsrate (in Klammern) kannt. Bei Verdacht auf eine bakterielle fektivitätsnachweis [15]. Somit verblei- auf: Alter < 60 Jahre (13,2%), Alter ≥ 60 Superinfektion wurden die Patienten ben bei den wahrscheinlichen Fällen die Jahre (43,3%). Damit errechnete sich mit verschiedenen Antibiotikaklassen, Quarantäne und bei den klinisch auffäl- nach einer nichtparametrischen Ka- z.T. auch in Kombination, behandelt. ligen SARS-Patienten neben der Isolie- plan-Meier-Analyse folgende Letali- Die Effektivität von antiviralen Sub- rung in dafür spezialisierten stationären tätswahrscheinlichkeit (in Klammern): stanzen wie Ribavirin oder dem Neur- Einrichtungen und einem engmaschi- Alter < 60 Jahre (6,8%), Alter ≥ 60 Jah- aminidaseinhibitor Oseltamivir ist nicht gen Monitoring nur noch symptomati- re (55,0%). Wahrscheinlich liegen diese bewiesen, obwohl sich in dem Patien- sche Maßnahmen. Intensivmedizini- Zahlen jedoch viel zu hoch, da die Ana- tenkollektiv von Peiris et al. in Abhän- sche Maßnahmen bis zur Intubation lyse nur an klinisch kranken SARS-Pa- gigkeit vom Therapiebeginn ein signifi- und mechanischen Beatmung können tienten durchgeführt wurde [4]. Bei den kanter (p < 0,02 alle Fälle; p < 0,0001 dabei u.U. indiziert sein [8]. ersten zehn in Toronto diagnostizierten Therapiebeginn bei klinischer Ver- Für die Virusreplikation benötigt das SARS-Fällen entwickelte die Hälfte ein schlechterung; Vergleich komplikative Virus u.a. die Proteinase 3CLpro, so dass Gillissen A, Ruf BR SARS Med Klin 2003;98:319–25 (Nr. 6) 325

ÜBERSICHT eine Proteinaseninhibition die Aus- das Gesundheitsamt ist über die Kor- Brunham RC, McGeer AJ. Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada. N Engl J Med breitung des Virus im infizierten Kör- rektur der Diagnose zu informieren [8, 2003;348:1995–2005. per verhindern oder reduzieren könn- 22]. 18. Reilley B, van Herp M, Sermand D, Dentico N. SARS and Carlo Urbani. N Engl J Med 2003; te. Dieses Prinzip ist bei den Neurami- 348:1951–2. nidaseinhibitoren zur Therapie der In- 19. Ruan Y, Wei CL, Ee LA, Vega VB, Thoreau H, Yun fluenza bekannt und klinisch umge- STS, Chia J-M, Ng P, Chiu KP, Lim L, Tao Z, Peng CK, Ean LOL, Lee NM, Sin LY, Ng LFP, Chee RE, setzt [7, 9, 21]. Die kristalline Struktur Literatur Stanton LW, Long PM, Liu ET. Comparative full- und die Bindungsstellen von 3CLpro length genome sequence analysis of 14 SARS corona- 1. Anand K, Ziebuhr J, Wadhwani P, Mesters JR, virus isolates and common mutations associated sind mittlerweile bekannt. Eine Modi- Hilgenfeld R. Coronavirus main proteinase (3CLpro) with putative origins of . Lancet 2003 fikation des strukturähnlichen und ver- structure: basis of design of anti-SARS drugs. Sci- (http://image.thelancet.com/extras/03art4454web.pdf). fügbaren Rhinovirus-3CLpro-Inhibi- enceexpress 2003 (www.sciencexpress.org). 20. Tsang KW, Ho PL, Ooi GC, Yee WK, Wang T, 2. Benitez MA. Beijing doctor alleges SARS cases cov- Chan-Yeung M, Lam WK, Seto WH, Yam LY, tors wäre daher für die Zukunft ein er up in China. Lancet 2003;391:1357. Cheung TM, Wong PC, Lam B, Ip MS, Chan J, theoretisch möglicher SARS-Thera- 3. Centers of Disease Control. Preliminary clinical de- Yuen KY, Lai KN. A cluster of cases of severe acute scription of severe acute respiratory syndrome. respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med pieansatz [1]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:255–6. 2003;348:1977–85. 4. Donnelly CA, Ghani AC, Leung GM, Hedley AJ, 21. Wutzler P, Kossow K-D, Lode H, Ruf B, Scholz H, Fraser C, Riley S, Abu-Raddad LJ, Ho L-M, Thach Vogel GE. Antivirale Therapie und Prophylaxe der Managementempfehlung T-Q, Chau P, Chan K-P, Lam T-H, Tse L-Y, Tsang Influenza. Chemother J 2003;12:1–3. bei SARS-Verdacht T, Liu S-H, Kong JHB, Lau EMC, Ferguson NM, 22. Yang W. Severe acute respiratory syndrome (SARS): Anderson RM. Epidemiological determinants of infection control. Lancet 2003;361:1386–7. spread of causal agent of severe acute respiratory syn- Das Robert-Koch-Institut hat folgende drome in Hong Kong. Lancet 2003 (http://image. Empfehlung zum Procedere bei SARS- thelancet.com/extras/03art4453web.pdf). 5. Drosten C, Günther S, Preiser W, van der Werf S, Verdacht herausgegeben, welche aber Brodt H-R, Becker S, Rabenau H, Panning M, kurzfristig an die aktuelle Situation an- Kolesnikova L, Fouchier RAM, Berger A, Burguière A-M, Cinatl J, Eickmann M, Escriou N, Grywna K, gepasst werden sollte (www.rki.de „Hin- Kramme S, Manuguerra J-C, Müller S, Rickerts weise für Untersuchungen“; Abbildung V,Stürmer M, Vieth S, Klenk H-D, Osterhaus 3): ADME, Schmitz H, Doerr HW. Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respi- • Sobald bei einem Patienten der Ver- ratory syndrome. N Engl J Med 2003;348:1967–76. dacht auf ein SARS besteht oder 6. Enserink M, Vogel G. Infectious diseases: deferring competition, global nets closes on SARS. Science geäußert wurde, sollten alle Kontakt- 2003;300:224–5. personen eine „erweiterte Standard- 7. Gillissen A, Höffken G. Early therapy with neu- hygiene“ einhalten: Händehygiene, raminidase inhibitor oseltamivir maximizes its effica- cy in influenza treatment. Med Microbiol Immunol Tragen eines dicht anliegenden (Berl) 2002;191:165–8. Mund-Nasen-Schutzes, Tragen von 8. Ho W. Guideline on management of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 2003;361: Schutzhandschuhen. 1313–5. • Bei Bestätigung des Verdachtsfalls 9. Höffken G, Gillissen A. Efficacy and safety of zanamivir in patients with influenza – impact of age, SARS entsprechend der o.g. Defini- severity of and specific risk factors. Med tion: Information an das Gesundheits- Microbiol Immunol (Berl) 2002;191:169–73. amt, Isolation des Patienten in einer 10. Holmes KV. SARS-associated coronavirus. N Engl J Med 2003;348:1948–51. dafür ausgerüsteten Isoliereinheit. 11. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith C, Zaki SR, • Anfertigen einer Röntgen-Thorax- Peret T, Emery S, Tong S, Urbani C, Comer JA, Lim W, Rollin PE, Dowell SF, Ling A-E, Humphrey aufnahme, wobei sich auch das Rönt- CD, Shieh W-J, Guarner J, Paddock CD, Rota P, genpersonal an die hygienischen (Iso- Fields B, DeRisi J, Yang J-Y, Cox N, Hughes JM, LeDuc J, Bellini WJ, Anderson LJ. A novel corona- lations-)Maßnahmen halten muss. virus associated with severe acute respiratory syn- • Bei invasiv-diagnostischen Maßnah- drome. N Engl J Med 2003;348:1953–66. men, wie z.B. einer Bronchoskopie, 12. Lee N, Hui D, Wu A, Chan P, Cameron P, Joynt GM, Ahuja A, Yung MY, Leung CB, To KF, Lui SF, sind darüber hinaus für das Personal Szeto CC, Chung S, Sung JJY. A major outbreak of besondere Schutzmaßnahmen indi- severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003;348:1986–94. ziert (Atemschutzmaske, z.B. FFP3; 13. Nguyen-van-Tam J. Textbook of influenza. In: Schutzbrille oder Schutz vor Sprühne- Nicholson KG, Hay AJ, eds. Textbook of influenza. beln/Tröpfchen/Spritzern, Schutz- Oxford: Blackwell Science, 1998:181–206. 14. Nicolaou S, Al-Nakshabandi NA, Muller NL. kleidung). SARS: imaging of severe acute respiratory syn- Die wahrscheinlichste Differentialdia- drome. AJR Am J Roentgenol 2003;180:1247–9. 15. Oba Y, Lee N, Sung J. The use of corticosteroids in gnose ist derzeit bei Patienten in SARS [Letter to the Editor and Reply]. N Engl J Med Korrespondenzanschrift Deutschland mit den o.g. Symptomen 2003;348:2034–5. Prof. Dr. Adrian Gillissen 16. Peiris JS, Lai ST, Poon LT, Guan Y, Yam LY, Lim unverändert eine Influenza-Infektion, W, Nicholls J, Yee WK, Yan WW, Cheung MT, Robert-Koch-Klinik weswegen zunächst ein Influenza- Cheng VC, Chan KH, Tsang DN, Yung RW, Ng Klinikum „St. Georg“ Schnelltest empfohlen wird (www. TK, Yuen KY. Coronavirus as possible cause of se- Nikolai-Rumjanzew-Straße 100 vere acute respiratory syndrome. Lancet 2003; dgk.de/agi/schnelltests). Bei Positivität 361:1319–25. 04207 Leipzig ist SARS als Diagnose ausgeschlossen. 17. Poutanen SM, Low DE, Henry B, Finkelstein S, Telefon (+49/341) 4231-202 Rose D, Green K, Tellier R, Draker R, Adachi D, Der Patient muss entsprechend Influ- Ayers M, Chan AK, Skowronski DM, Salit I, Simor Fax -203 enza-typisch behandelt werden, und AE, Slutski AS, Doyle PW, Krajden M, Petric M, E-Mail: [email protected]