Organization of the Department of Family Planning and Maternal and Child Welfare Central Administration

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WITHIN - Rapport No. PP -4b

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Public Disclosure Authorized Ce rapport a e'té prépare 'a titre de document interne. Ni la Banque ni les organismes qui lui sont affiliés n'acceptent aucune responsabilite quant à son exactitude ou son caractère exhaustif. En aucun cas ce rapport ne saurait être publié ou cité comme représentant leurs vues.

BANQUE INTERNATIONALE POUR LA RECONSTRUCTION ET LE DEVELOPPEMENT

ASSOCIATION INTERNATIONALE DE DEVELOPPEMENT Public Disclosure Authorized

EVALUATION D'UN PROJET DEMOGRAPHIQUE

TUNISIE Public Disclosure Authorized

3 mars 1971 Public Disclosure Authorized

Département des proje's démographiques TAUX DE CONVERSION

1 dinar - 1,905 dollar EU

1 dollar EU - 0,525 dinar

Mesures

Système métrique

GLOSSAIRE

A. Abréviatiors

CRM Centre ruraux de maternité DIU Dispositif intra-utérin OMS Organisation mondiale de la santé PIB Produit intérieur brut PMI-PF Protection maternelle et infantile - Planning familial PNB Produit national brut SIDA Swedish International Development Authority (Office suédois du développement international) USAID Agence des Etats-Unis pour le développement international

B. Définitions

Maternité: h8pital possédant des services de gynécologie et d'obstétrique, avec lits de maternité et soins pré et postnatale.

Centre rural de maternité: clinique située dans une zone rurale et comportant des lits et une salle de travail pour les accouchements ordinaires, ainsi que des services de soins pré et postnatals, de protection infantile et de planning familial.

Centre de protection maternelle et infantile: clinique assurant des soins pré et postnatals ainsi qe des services de protection infantile et du planning familial

Dispensaire rural: centre desservant les zones rurales et où les soins élementaires sont assurés par des aides-infirmières. TUNISIE

EVALUATION D'UN PROJET DEMGRAPHIQUE

TABLE DES MATIERES

pages

DONNEES DE BASE

RESUME ET CONOLUSIONS i-ii-iii

I. INTRODUCTION aa...n...... 1

II. LE PROBLEE DEMOGRAPHIQUE ET LA POLITIQUE GOUVERNEMENTALE 1

A. Le problème démographique ...... 1 B. Contrôle des naissances et politique 'fficielle..... 2

III. LE PROGRAMME DE PLANNING FM1ILIAL ......

A. Evaluation et organisation actuelle ...... 4 B. Le programme actuel ...... 6

IV. LE PROJET ...... 10

A. Eléments du projet ...... 10 B. Devis ...... 14

V. EIECUTION ET VERSEMENTS ...... 16

VI. ANALYSE SOCIO-ECONO,IQUE ...... 19

VII. RECOM4ANDATIONS ...... 22

Le présent rapport d'évaluation a été établi à la suite du séjour en Tunisie, du 19 mai au 2 juin 1970, d'v a mission composée de MM. Dé Miller (Chef de mission), N. Faltas, G. Bury (Consultant) et du Dr R. Castadot (Consultant). M. Faltas est revenu én Tunisie du 25 juillet au 7 août 1970. Une autre mission, composée de MM. R. Springuel (Chef de mission), S. El Fichawy, S. Julin et L. Currat,s'est rendue en Tunisie du 2 au 9 décembre 1970. Le rapport a été rédigé par MK. G. Zaidan, D. Miller, N. Faltas et L. Currat, qui ont bénéficié de l'assistance de M. G. Baldwin. ANNEXES

1. ADIENISTRATION DU PROJET ET DU PROGRAM

1-1 Tâches et responsabilités de l'Administrateur du projet 1-2 Taches et responsabilités de l'arehitecte et du comptable du projet 1-3 Programme de planning familial - administration centrale 1-4 Programme de planning familial - administration régionale

2. DONNEES DE«ORAPHIQUES

2-1 Projections démographiques - Quatre séries (1967-1985) 2-2 Estimations du taux naturel d'accroissement démographique entre les recensements (1956-1966) 2-3 Projections du nombre de femmes appartenant aux groupes d'âge de 15 à 49 ans et de 20 à U ans (1967-1974) 3. RESULTATS DU PROGRAlME DE PLANNING FAMILIAL

3-1 Services de planning familial prévus - nombre détablissements par provinces (1969) 3-2 Services de maternité pat région sanitaire - nombre des accou- cherments annuels par lit et par durée moyenne de séjour (1968) 3-3 Constltations de planning familial dans les centres de PMI (1969) 3-4 Ventes de contraceptifs dans le commerce (1967-1969) 3-5 Répartition des éducateurs postnatals, des lits de maternité et du chiffre moyen des accouchements sur un mois, par région sanitaire 3-6 Zépartition des acceptantes par méthode et par mois (1969) 3-7 Femmes touchées par le programme postnatal de planning familial, motivation des acceptantes et taux d'acceptation selon les régions sanitaires (1969) 3-8 Données relatives aux activités médicales des maternités (1969)

4. PROBLEMES BUDGETAIES ET DE PERSNNE POSES PAR LE PLANNING FAMILIAL

4-1 Budget du personnel (1970) 4-2 Projections préliminaires -relatives au personnel du planning familial (1970-1974) 4-3 Dépenses effectives de fonctionnement du planning familial (1968) 4-4 Dépenses effectives de fonctionnement du planning familial (1969) 4-5 Dépenses réelles et prévisions de dépenses pour le planning familial (1969-1974) 4-6 Budget en dinars du planning familial (1970) 4-7 Estimation des cots de fonctionnement des établissements prévus dans le pro jet - 2 -

5. PARAMETRES APPLICABLES AU HOJET

5-1 Donmées démographiques relatives aux centres de PMI existants et a construtre 5-2 Chiffre du persomel médical et paramédical (1970) 5-3 Projections relatives aux dipl8mée de l'école de formation para- médicale (1970-1973) 5-4 Besolns en personnel param6dical (1970) 5-5 Besoins et utilisation selon les r' nees des lits des services d'obstétrique (1969) 5-6 Sage-femes dipW-mées et besoins en personnel pour le Manistére de la santé et le projet de lIDA (1970-1980) 5-7 Situation des établissements 5-8 Estimation des dépenses d'investissement du projet 5-9 Imprévus 5-10 Calendrier de mise en oeuvre du projet de planning familial

6. INCIDENCE DEMOGRAPHIQUE DU PROJET

7. DESCRIPTION DES INSTALLATIONS DU HOJET

CARTES

1 Répartition proportionnelle de la population 2 Maternités et centres de PMI 3 Utilisation des centres de PMI TUNISIE

DONNEES DE BASE

Superficie 164.000 kçm 2

Population (1970) 5,2 millions Population urbaine 2,0 millions Taux annuel d'accroissement (1967-70) 2,8 pour cent Taux brut de natalité (pour 1.000 habitants) 44 Taux brut de mortalité (pour 1.000 habitants) 16 Femmes entre 15 et 49 ans 1.079.000 Taux général de fécondité (nombre des naissances 212 pour une tranche de 1.000 femmes entre 15 et 49 ans) Mortalité infantile 110 (nombre de décès d'enfants de moins d'un an sur 1.000 naissances vivantes)

Produit intérieur brut (1970) $EU 1.065 millions (au coût actuel des facteurs)

PIB par habitant $EU 205 Taux annuel de croissance du PIB (1965-70) 3,6 pour cent (Prix de 1966) Activités contribuant au PIB (prix de 1966)

Agriculture 14,3 pour cent Mines, électricité et eau 8,5 pour cent Induitrie de transformation 15,2 pour cent Construction et travaux publics 8,8 pour cent Transports et communications 8,6 pour cent Services 25,3 pour cent Salaires et traitements du secteur public 19,3 pour cent

Dette extérieure Encours de la dette publique (1969) $EU 700 millions

Position vis-à-vis de la Banque et de l'IDA 31 décembre 1970 (en millions de dollars EU;

Prêts de la Banque (nets d'annulations) 70,1 Remboursements 2,3 Total de l'encours des prêts ~p Crédits de l'IDA (nets d'annulations) 40 0 Total pour la Banque et l'IDA TUNISIE

EVALUATION D'UN PROJET DEM<)GRAPHIQUE

RESUME ET CONCLUSIONS i. En 1964 le Gouvernement tunisien lançait à titre expérimental un programme limité de contr8le volontaire des naissances sous l'égide du Ministère de la santé. Deux ans plus tard, l'expérience initiale était élargie à l'ensemble du pays, en même temps qu'était créée au sein du Ministère une nouvelle Direction responsable de l'éducation et des services dans le domaine du planning familial ainsi que des évaluations relatives à ce problème.

ii. Le projet vise à renforcer le programme de l'Etat grâce à une série de mesures destinées à augmenter de manière substantiella le nombre des acceptantes du planning familial, afin d'obtenir que davantage de feimmes continuent de pratiquer cette méthode sur un plus grand laps de temps.

Le projet prévoit:

a) la construction et l'équipement de:

1) quatre nouvelles maternités à Tunis, Sousse, Sfax et Bizerte, représentant 500 lits environ au total;

2) deux ruveas; centres ruraux de maternité représentant 25 lits environ au total;

3) vingt-neuf centres de protection maternelle et infantile; et

4) l'agrandissement de l'école de formation paramédicale Avicenne et de l'école des cadres Avicenne.

b) trois éléments d'assistance technique:

1) la prestation d> consultants chargés de mettre au point et de recommander : dispositif assurant une utilisation optimale des ressources mises à la disposition des services de planning familial, et d'aider les pouvoirs publics à le mettre en oeuvre; 2) prestation d'experts chargés de piticiper à l'enseignement dispensé à l'école de formation paramédicale Avicenne ainsi qu'à l'école des cadres, et octroi de bourses pour la formation d'un personnel paramédical d'encadrement;

3) envoi, à l'auto)mne 1972 et à l'automne 1974, de deux missions de contrôle étrangères composées chacune de deux à trois experts chargés d'évaluer l'état d'avancement et l'efficacité du programme national de planning familial.

Le coût total du projet atteindra 7,7 millions de dollars EU.

iii. Depuis six ans que le programme actuel de planning familial est en cours, il ne touche chaque année que 2,5 pour cent des femmes fécon- dables et susceptibles d'en bénéficier. Ce résultat médiocre est dû au fait que:

a) dans les circonstances actuelles, la structure des effectifs et l'organisation des services de santé ne permettent pas au personnel de consacrer le temps qu'il faut aux acti- vités de planning familial;

b) les grandes maternités urbaines sont surchargées; et

c) l'ordonnancement médiocre des services de planning familial et la mauvaise conception organique des centres de PMI ne permettent pas d'y effectuer un travail efficace de planning familial.

ivýý On estime à 4,8 millions de dollars EU l'élément en devises du projet; ce montant sera couvert par le crédit de l'IDA, à l'exception ias bourses et des dépenses d'assistance technique relatives à la formation di personnel qui seront prisem charge par d'autres organismes. L'Etat assumera le total des dépenses en monnaie locale, à l'exception des services des consultants responsables sur place des problèmes de gestion. v. Le projet permettra de fixer les objectifs de réalisation du programme à un niveau beaucoup plus élevé que celui qu'il a atteint récemment. Selon les estimations, le chiffre annuel des consultations d'acceptantes potentielles dépassera les 400.000 par rapport à son niveau récent qui était de 125.000 environ et le nombre des femmes pratiquant des méthodes anticonceptionnelles passera d'un peu plus de 21.000 par an à plus de 76.000. On estime enfin que le chiffre annuel des naissances évitées passera de 6.000 à plus de 21.000. .. iii - vi. Un administrateur du projet chargé de la surveillance sera nommé au Ministère de la santé. Les marchés relatifs aux travaux de génie civil et à la fourniture du matériel et du mobilier devront se conformer à la procédure de la Banque et de lIDA sur la concurrence internationale en matière d'appels d'offre. Les fabricants locaux de mobilier et de matériel bénéficieront d'une marge préférentielle égale à 15 pour cent du coût c.a.f. des importations concurrentes, ou du taux des droits d'importation exigibles, le chiffre le plus bas étant adopté. vii. Le projet comportera d'importants avantages socioéconomiques Il se traduira par une amélioration de la protection maternelle et infantile, une élévation du niveau de vie, aussi bien des familles pratiquant la limitation des naissances que de la populatinn en général, et des économies dans le budget de l'Etat. il contribuera en même temps à réduire le taux du chômage. viii. Sous réserve des dispositions des paragraphes 7.01-7.02, le projet remplit les conditions pour l'octroi d'un crédit de l'IDA d'un montant de 4,8 millions de dollars EU. I. INTRODUCTION

1.01 Bax mars-avril 1969, une mission économique de la Banque s'est rendue en Tunisie pour procéder aux discussions préliminaires sur ltéven- tualité d'une assistance du Groupe de la Banque au programme du contrble des naissances. Le Ministère du Plan a demandé ensuite à la Banque d1ttu- dier le programma pour voir si la Banque pouvait apporter son assistance. la demande a été confirmée par le Gouverneur pour la Tunisie au cours de la réunion annuelle de septembre 1969.

1.02 Une mission d'identification, comprenant M. D. Miler (Economiste) de la Banque, et le Dr G. Povey (Consultant), sieat rendue en Tunisie en novembre et décembre 1969. Las recommandations de la mission comportaient l'identification préliminaire d'un projet éventuel de la Banque comprenant lagrandissement des trois maternités de Tunis, Sousse et Sfax; la construction de plusieurs centres ruraux de maternité avec lits d'accouchement et de plusieurs centres de protection maternelle et infantile; et l'agrandissement de l'école de formation paramédicale de Tunis.

1.03 Au mois de mai 1970, une mission dtévaluation s'est rendue en Tunisie. Elle était dirigée par M. D. Miller, Economiste, et comprenait MM. N, Faltas, Economiste, G. Bury, Expert-conseil en architecture, et le Dr R. Castadot, Expert-conseil médical. M. S. Julin a apporté son concours a la mission. M. N. Faltas stest rendu de nouveau en Tunisie au mois de juillet 1970. Une mission dirigée par M. R. Springuel et comprenan.t MM. S. El Fishawy, S. Julin et L. Currat stest rendue en Tunisie en décembre 1970 pour présenter au gouvernement les aspects principaux du projet.

II. LE PROBLEME DEMGRAPHIQUE ET LA POLITIQUE GOUVERNEFNT&LE A. Le problème démographique

2.01 Ia Tunisie comptait en 1970 une population totale de 5,2 millions d'habitants répartis sur une superficie de 164.000 km2 . Quarante-cinq pour cent de la population habite les quatre provinces de Tunis, Sousse, Sfax et Bizerte. La densité moyenne de la population est de 100 habitants 2 au km dans les provinces cltieres du Nord-Est, contre moins de 20 habitants 2 au km dans les régions de l'intérieur au Sud-Ouest (Carte 1). Le taux d'accroissement de la population est passé de moins de 2 pour cent vers 1930 à 2,3 pour cent environ en 1960. En 1968, le taux d'accroissement s lest encore élevé pour atteindre 2,8 pour cent, le taux de natalité étant estimé à 44 pour mille et le taux de mortalité à 16 pour mille. Si le taux de croissance démographique ne va pas en diminuant, la Tunisie dou- blera sa population en 25 ans et atteindra les 10,4 millions d t habitants en 1995. Compte tenu du taux élevé de la natalité et du taux moyen de la mortalité, l'on peut raisonnablement envisager qulune diminution du nombre des naissances se traduira par une diminution du taux dt accroissement démographique. Etant donné que plus de la moitié des femmes mariées sr,t - 2- concentrées dans quatre des 13 provinces du pays, les facilités de diffusion du planning familial sont relativement favorables. La répar- tition urbaine et rurale de la population par province figure à la Carte No 1. Les autres données démographiques intéressantes figurent à l'Annexe 2.

2.02 Le PIB réel de la Tunisie a augmenté au taux annuel moyen de 5,5 pour cent pendant les premières années de la décade écoulée. Des circonstances atmosphériques défavorables et, par voie de conséquence, des récoltes médiocres en 1966 et 1967 ont fait que, pendant le deuxième Plan quinquennal (1965-68), le taux d'accroissement économique n'a été que de 3 pour cent environ. Le troisième Plan quadriennal (1969-72) prévoit un taux d 'expansion de 6 pour cent. En 1969, le PNB a été de 230 dollars EU par personne. Au cours du premier Plan, les investisse- ments ont représenté un quart environ du PNB, et V'on s 'attend que pour le Plan actuel il reste très près de ce niveau. Compte tenu du taux actuel de croissance démographique, et du ratio élevé capital-production, près de la moitié des ressources investies dans le Plan actuel seront nécessaires pour maintenir le revenu par tête d'habitant à son niveau d 'aujourd'hui.

2.03 Le chtmage qui ne cesse de s'accroître pose au pays un problème important. Bien qu'il soit difficile d'interpréter les statistiques de l'emploi et de la main-d'oeuvre, le nombre des chtmeurs nlest certainement pas inférieur à 15 pour cent du chiffre de la population active, et peut- être dépasse-t-il les 20 pour cent. Ainsi, en 1968, le nombre des chômeurs était de 270.000 environ. Le problème est particulièrement sérieux parmi la population rurale (plus de la moitié de la population active de la Tunisie) et chez les jeunes. Pour essayer d'en diminuer l'incidence, le gouvernement a lancé des programmes spéciaux de grands travaux publics dont a bénéficié une proportion relativement importante des chtmeurs. Toutefois, à long terme, le gouvernement compte sur sa nouvelle politique démographique pour réduire les pressions économiques, sociales et budgé- taires créées par l'accroissement du chômage.

B. Contr8le des naissances et politique officielle

2.o4 Le gouvernement est conscient du fardeau que représente pour ltéconomie tunisienne liaccroissement rapide de la population; aussi, le troisième Plan quadriennal (1969-72) appelle-t-il sans équivoque à une réduction du taux de la croissance démographique. Le Ministère du Plan attend du contrôle volontaire des naissances qu'il améliore les perspectives économiques et sociales du pays, tandis que le Ministère de la santé considère ce contrZle comme un moyen d iameliorer la santé des mères et des enfants. Le programme bénéficie du soutien actif du Président Bourguiba, du parti au pouvoir, le Destour socialiste, et de l'Union nationale des femmes tunisiennes. -3- 2.05 Le programme expérimental de contrôle des naissances lancé par le gouvernement en 1964 n'a pas été la seule méthode visant à réduire le nombre des naissances. Une loi est entrée en vigueur la même année, qui fixe à 19 ans pour les hommes et à 17 ans pour les femmes l'âge légal minimum du mariage. A peu près au même moment, le gouvernement a décidé de ne plus payer les allocations familiales qu'à partir du quatrième enfant. Le programme de contrôle des naissances prévoyait d'offrir gratuitement aux mères de cinq enfants vivants au moins, et sur leur demande, des avortements sociaux et des ligatures tubaires, en Éime temps que les explications et les garanties nécessaires. Ces mesures positives sont renforcées par une élévation du niveau d'éducation et par la poursuite du programme d'émancipation de la femme. -14-

III. LE PRORAMME DE PLANNING FAMILIAL

4. Evaluation et organisation actuelle

1.01 En 1964 le Ministère tunisien de la santé a lancé à titre expéri- mental un programm public avec l'aide financière et technique de la Fonda- tion Ford et du Conseil de la population. Une enquête relative aux connais- sances, aux attitudes et aux pratiques a été entreprise la même année a l'échelon national; il en est ressorti que la demande de services de planning familial s'établit à un niveau élevé. Le gouvernement a répondu à cette étude par l'instauration d'un programme pilote sous légide du Ministère de la santé; entre 1964 et 1966, du personnel médical et paramédical a été recruté et formé, et des méthodes d'évaluation ont été établies en môme temps que l'on procédait à l'ouverture de 30 centres dans le cadre des activités du Ministère de la santé.

3.02 Sur la base des succès du programme expérimental, le programme national a été entrepris en juin 1966, et des équipes mobiles sont venues renforcer les services précédemment assurés par les grands h8pitaux des zones urbaines. Mais, étant donné qu'en général rien de bien régulier ne suivait les consultations initiales, que la qualité du service était insuffisante et que dans certains cas des contraintes avaie.: i été exercées, les populations ont réagi de manière défavorable, amenant ainsi le gouvernement à retirer tem- porairement le soutien politique sans réserve qu'il avait accordé au programme dès le départ. Cette hésitation est désormais surmontée, et de nouveau le gouvernement soutient ouvertement et vigoureusement le programme.

3.03 La troisième phase du programme a commencé au début de 1968 avec la réorganisation des services de planning familial. Les activités de planning familial ont été fusionnées avec les services de la protection maternelle et de l'enfance, pour constituer une Direction distincte au sein du Ministère de la santé. C'est au cours de cette phase que l'AID des Etats-Unis a commencé de financer de manière substantielle le fonctionnement des services de plan- eing familial de la Tunisie, permettant ainsi la mise en oeuvre du programme élargi.

3.04 Zn 1969 une partie importante du contr8le administratif et financier du programe a été décentralisée, et les responsabilités de la Direction au sein du Ministère ont été transférées aux 16 Admnistrateurs régior,aux de? services de santé auxquels ont été confiés tous les services de santé de la région sur laquelle ils ont compétence. La Direction centrale a conser vé le contr8le du personnel (recrutement, formation et affectation dans les régions) et de l'ensemble des aspects médicaux du programme. Elle a toutefois perdu le contrOle de l'utilisation du personnel après son affectation. Cette division des responsabilités entre les régions dtune part et la Direction centrale de l'autre a affaibli le programme, compte tenu du fait qeil est devenu possible de transférer aux services généraux de santé le persenel responsable du planning familial, Il est souhaitable que la Direction de - 5 • la protection maternelle et infantile et du planning familial (Direction PUIPF) au sein du Ministère de la santé retrouve les pouvoirs qui lui sont nécessaires pour contr8ler l'administration et les budgets des centres de PMI et de planning familial (pouvoirs qui sont assumés à l'heure actuelle par les Administrateurs régionaux des services de santé). _/ La Direction PLIPF serait alors en mesure de contrôler les aspects financiers ' et techniques de sa politique, ainsi que ceux qui ont trait au personnel. La réorganisation envisagée des échelons de direction du programme a été acceptée par les pouvoirs publics. La faiblesse administrative de la Direction PMIF constitue une autre cause importante du mauvais fonctionnement du programme à ce jour. Le personnel est compétent et dévoué. Toutefois, la répartition des responsabilités n'a pas été clairement définie, et le personnel de la Direction était trop peu nombreux pour gérer le programme. En conséquence, des activités aussi nécessaires que la distribution de contraceptifs aux centres de PMI ont été mal organisées ou mal assurées. Les questions de personnel et de recrutement ont été négligées, et depuis 1968 la moitié environ du budget consacré au planning familial na pas été utilisée. Le projet vise à remédier à ces insuffisances administratives en fournissant des experts en gestion qui pourront élaborer et instaurer un système de gestion bien adapté au programme de planning familial.

3.05 Le Ministère de la santé est divisé en départements, divisions et directions. Jusqu'à l'été de 1970,la Direction de la protection maternelle et infantile et du planning familial dépendait de la Division de la médecine préventive et sociale, elle-même relevant du Département des services techniques. En plus de leur r8le de gestionnaires de la Direction PMIPF, les directeurs exerçaient encore d'autres responsabilités, ce qui avait pour effet de les empêcher de se consacrer entièrement à la Direction dont ils avaient la responsabilité, Directicn qui elle-même se situait relativement bas dans la hiérarchie du Ministère# En fait, l'administration quotidienne du programme de planning familial était confiée à un Administrateur qui rendait compte au Directeur. Cet Administrateur n'avait pas suffisamment de poids au sein du Ministère, non seulement à cause du peu de prestige de la Direction mais encore parce qu'il n'était pas médecin lui-même. Le 22 juillet 1970, des changements sont intervenus dans l'organisation administrative qui ont pour but d'augmenter le prestige de la Direction au sein du Ministère et de renforcer l'autorité de son directeur. Une gynécologue très connue qui a fait une carrière brillante comme gynécologue en chef de la plus grande

1/ Le Gouvernement tunisien étudie de très près la création d'un institut public autonome de protection maternelle et infantile et de planning familial; si cet institut était créé,il atteindrait les objectifs proposés par l'Association dans sa recommandation relative à la centralisation du personnel et au contr6le budgétaire des activités de planning familial au sein de la Direction PMIPF. " 6 -

maternité de Tuais a été nowiée à la t4te de la Direction PMIPF à laquelle elle devra se conzacrer entièrement 'àl'exclusion de toute autre responsa-P bilité, Elle est désormais responsable directement auprès du Ministre de la santé. Si la nouvelle autorité de la Direction (telle qu'elle est recommandée au par. 3.04) va de pair avec une administration efficace des services de planning familial, l'efficacité du programme pourra en être grandement accrue. Il appartiendra aux consultants en gestion de présenter des recommandations spécifiques à cet égard (par, 4.12). Le gouvernement est d'accord, pour une période de cinq ans, de consulter l'Association avant de nommer les différents directeurs et administrateurs du programme de planning famili&l, ainsi que dans le cas de changements ultérieurs dans l'organisation de la Direction,

B. Le proramme actuel

Fonctionnement du système de plannig familial

3,06 Le programme repose sur l'apport de conseils indiquant aux temmes ls avantages du planning familial, et sur l'offre aux acceptantes d'une gamme étendue de méthodes anticonceptionnelles. Il dispose pour ce faire des consultations de planning familial dispensées dans les cinq maternités, les 52 centres ruraux de maternité, les 89 centres de PMI et les 189 dispensaires ruraux qui relèvent du Ministère de la santé. Dans tous ces établis- sements,les consultations et les services de planning familial sont gratuits.

Services des centres de PMI et des dispensaires ruraux

3.07 En dehors des grandes maternités urbaines, les consultations et les services de planning familial sont assurés par des équipes mobiles spécia- lisées qui se déplacent selon un calendrier préétabli. Ces équipes comprennent un gynécologue (généralement un médecin ressortissant d'un pays d'Europe orientale et engagé à titre contractuel), une sage-femme, une infirmière adjointe et un chauffeur. Dans l'hypothèse la plus favorable, l'équipe mobile est précédée (pour les premières fois au moins) d'un éducateur régional des services de santé qui se rend dans la cellule locale du parti ou au café du village pour y projeter des films éducatifs. L'éducateur des services de santé est accompagné de travailleuses des services de planning familial qui se rendent dans les familles ayant des jeunes enfants. Le travail des éducateurs régionaux, les campagnes locales de propagande et les cellules locales du parti constituent les meilleurs véhicules pour mobiliser le soutien de la population mtle.

3.08 Les équipes mobiles qui avaient pour mission de susciter de nouvelles aceeptantes n'ont pas donné les résultats escomptés. Le nombre d'heures pendant lesquelles en moyenne ces équipes devaient être disponibles auprès de chaque centre PMI et de chaque dispensaire rural a été inférieur à trois heures par semaine, ce qui est peu, compte tenu du temps pendant lequel la plupart des cliniques restent ouvertes. De plus ces équipes n'ont pas été -7 - en mesure de respecter le calendrier ennoncé, étant donné que la pénurie de médecins à l'échelon national amène souvent les médecins-chefs dans les grands h8pitaux à confier aux médecins responsables des activités de planning familial des tâches plus pressantes de médecine curative dans l'h8pital où ils exercent. Cinq cent cinquante des 800 médecins du pays sont étrangers, ce qui rend encore plus difficile le maintien des médecins à leurs postes. Cette absence de régularité a une incidence sur les services ultérieurs aussi bien que sur les consultations initiales; la conséquence en est que beaucoup plus de femmes que prévu abandinnent le programme. 3.09 Le projet modifiera la répartition des services de planning familial en amenant un nombre toujours plus grand de pédiatres et de généralistes à s'intéresser aux activités de planning familial, en même temps qu'il prévoit un certain nombre de sages-femmes spécialement formées à cette discipline et qui résideront dans les centres de PMI. Le Gouvernement tunisien est dfaccord que les pédiatres et les autres médecins attachés aux centres PMIF et autres services de planning familial, en même temps que les généralistes,soient amenés progressivement à assurer à temps partiel les activités de planning familial, et que des cours spéciaux de formation soient dispensés aux médecins et aux étudiants en médecine pour les initier au planning familial. Les indices des salaires des sages-femmes seront ajustés afin de s'assurer qu'elle: acceptent les postes de résidentes. Les sages-femmes qui s'occupent à l'heure actuelle d'activités de planning familial reçoivent déjà une prime qui vient s'ajouter au salaire de base qui est celui des sages-femmes qui, elles, ne s'occupent pas de planning familial. Il serait toutefois nécessaire de verser aux sages-femmes travaillant dans les zones rurales une "indemnité d'isole-- ment" afin de permettre le recrutement d'un personnel suffisant pour les centres éloignés des grandes villes. Le Gouvernement tunisien a donné l'assurance au cours des négociations que cette recommandation serait appliquée. Il est prévu que les centres dépendant du projet soient ouverts 40 heures par semaine, aussi bien pour les services de PMI que pour ceux du planning familial. En règle générale,ce sont les médecins régulièrement attachés aux centres ou alors un gynécologue qui procéderont aux consultations médicales initiales des nouvelles acceptantes, qui prescriront au départ la pilule, procéderont à l'insertion des DIU et assureront d'autres actes médicaux de caractère exceptionnel. Les actes médicaux ordinaires seront assurés par des sages-femmes ayant reçu une formation spéciale.

Programme postnatal

3.10 L'élément postnatal du programme repose sur les conseils fournis aux femmes dans les h8pitaux pendant les jours suivant immédiatement l'accouchement. Les femmes qui manifestent de l'intérêt pour le programme sont alors dirigées sur le centre de PIS de leur quartier. En 196 9,le programme postnatal a représenté environ 3.750 soit 18 pour cent des 21.300 nouvelles acceptantes du programme. Ce nombre est très inférieur à ce qu'il devrait être,et ce, pour deux raisons. Premièrement, la proportion de femmes qui accouchent dans les h8pitaux (30 pour cent) est relativement faible. Deuxièmement,le rapport entre le nombre des acceptantes et celui des femmes qui accouchent dans les h8pitaux est très en dessous de celui que l'on cons- tate dans beaucoup d'autres pays; il est de six pour cent contre une moyenne de 25 à 30 pour cent dans d'autres programmes postnatals. Différents facteurs expliquent l'inefficacité relative du programme postnatal: il existe dans les h8pitaux un grand nombre de postes vacants déducateurs de services de santé; et, comme on l'a remarqué, les services de planning familial offerts par les centres de PMI sur lesquels ou dirige les femmes présentent souvent un certain nombre d'insuffisances. Le projet augmentera le nombre et la proportion des accouchements effectués dans des h8pitaux en augmentant le nombre des lits de maternité, en même temps qu'il améliorera le fonctionnement des centres de PMI et qu'il permettra de former un personnel paramédical plus important pour les services médicaux traditionnels et le planning familial (par. 4.04 à 4.09). Méthodes anticonceptionnelles

3.11 Le programme offre six méthodes anticonceptionnelles: le DIU, la pilule, le condom, les crèmes, les ligatures tubaires, et l'avortement social. En 1969,sur les 21.300 acceptantes, 9.200 ont choisi le DIU, 7.800 la pilule, 2.800 l'avortement social (dont 1.100 avaient également eu recours aux ligatures tubaires), 2.400 ont demandé et obtenu des ligatures tubaires et 200 ont choisi d'autres méthodes. Ainsi,à l'heure actuelle,c'est la méthode du DIU qui est la plus répandue, bien que l'on enregistre un certain nombre de différences sensibles selon les régions. Ces différences traduisent principalement les préférences des acceptantes, et le type de formation des médecins exerçant dans la région ainsi que la disponibilité des fournitures. Le nombre élevé des départs et des arrivées du personnel médical en majorité d'origine étrangère ainsi que l'insuffisance de l'organisation pour la fourniture des contraceptifs ont contribué à susciter des tendances erratiques dans le recours aux méthodes les plus répandues dans certaines régions. Il vaut également la peine de noter que le volume de pilules vendues sur le marché en dehors du programme gouvernemental est supérieur au volume couramment distribué grâce au programme.

Résultats obtenus

3,12 Après presque six ans de fonctionnement, on est forcé de conclure que l'efficacité du programme laisse place à de grandes possibilités d'amé- lioration. Deux pour cent et demi seulement environ des femmes susceptibles d'en bénéficier (représentant 80 pour cent des femmes du groupe d'âge de 15 à 49 ans) ont accepté les services du planning familial dans le cadre du programme national. En 1969, le nombre de femmes susceptibles de bénéficier du programme a augmenté de 36.000, alors que le nombre des nouvelles acceptantes était de 21.300. Les 21.300 nouvelles acceptantes de la Tunisie pour 1969 se comparent avec les 28.000 de la Jamafque et les 35.000 de Singapour pour la même année, pays dont la population est un peu moins de la moitié de celle de la Tunisie. Les résultats généralement décevants du programme à ce a 9 -

jour sont dus aux insuffisances de sa conception et du personnel chargé dtassurer le Ionctionnement des services de planning familial (par. 3.07- 3.08), ainsi qu'à l'insuffisance des structures administratives de la Direc- tion PMIPF (par. 3.04-3.05). Le niveau de la demande de services de planning familial ne pose pas de problème; à vrai dire,on a même freiné les programmes éducatifs présentés par la radio et la télévision,de peur de stimuler une demande supérieure à celle que le système peut assurer.

Financement du programme

3.13 Les fonds disponibles ont dépassé les possibilités d'utilisation du programme. En 1968 et 1969, le budget du planning familial était fixé à 1,14 milliona de dollars EU et 0,96 million de dollars EU respectivement. Ces chiffres ne représentent que les coûts de fonctionnement, étant donné qu'aucun coût d'investissement n'a encore été prélevé sur le programme de planning familial. Toutefois,50 à 60 pour cent environ seulement des fonds prévus au budget ont été utilisés. Ce phénomène traduit le fait que le programme ntest pas en mesure de créer le niveau d'activités - du recrutement et de la formation du personnel au fonctionnement des services et à l'appro- visionnement - prévu par le budget. La conséquence des améliorations apportées par le projet est que l'on s'attend pour 1974 que le programme actuel soit en mesure d'absorber chaque année des dépenses de fonctionnement de l'ordre de 1,0 million de dollars EU (Annexe 4-5). Les installations supplémentaires prévues par le projet imposeront au budget de l'Etat des dépenses supplémen- taires de fonctionnement (y compris les dépenses de santé, de formation et de planning familial) de 1,1 million de dollars EU environ; toutefois, une partie seulement des dépenses de fonctionnement des nouvelles installations prévues au titre du projet seront imputées au budget du programme de planning familial, le reste représentant des dépenses normales de santé et de formation du personnel.

3.14 Le gouvernement a assuré le financement d'environ 25 pour cent seulement des coûts de son programme de planning familial; le reste a été financé par des donations extérieures. Voici comment se répartissent les contributions des différentes sources de financement pour le programme de 1969: Go=evernement tunisien (21 pour cent), AID des Etets-Unis (34 pour cent du budget en dinars et 20 pour cent du budget en dollars EU), assistance suédoise (17 pour cent), Conseil de la population (7 pour cent). Une venti- lation détaillée de ces versements par type de déPenses et par origine des fonds figure aux Annexes 4.3 à 4.5. Il est probable que l'on enregistrera dans l'avenir une diminution du financement d9origine étrangère pour les dépenses de fonctionnement, mais la transition sera certainement progressive. - 10o -

IV. LE PROJET de 4.01 Le projet a pour but de rendre plus efficace le programme planning familial et d'en accroître le rendement; il s'agit a) de construire de nouveaux bâtiments et de les équiper; b) de former le personnel nécessaire;et c) de procéder, grâce à l'assistance technique, aux changements administratifs nécessaires qui devraient permettre d'évaluer plus judicieusement et de contrôler plus efficacement le programme. Le projet comprend deux volets d'installations matérielles et trois éléments d'assistance technique.

A. Eléments du projet

Installations

4.02 Le projet prévoit la construction ou l'agrandissement des installations suivantes:

1) Centres hospitaliers

a) construction de quatre nouvelles maternités (situées à Tunis, Sousse, Sfax et Bizerte) offrant au total environ 500 lits;

b) construction de 29 centres de protection maternelle et infantile;

c) construction de deux centres ruraux de maternité offrant au total environ 25 lits.

2) Etablissements d'enseignement

Agrandissement de l'Ecole de formation paramédicale Avicenne, située à Tunis, et de l'Ecole des cadres Avicenne.

Assistance technique

4.03 Le projet comporte trois éléments d'assistance technique:

1) la fourniture d'experts-conseils chargés de mettre au point et de recommander un dispositif permettant d'assurer une utilisation maximale des ressources mises à la disposition des services de planning familial et d'aider le gouvernement à mettre ce dispositif en action; - il -

2) la fourniture d'experts chargés de participer à l'enseignement dispensé à l'Ecole de formation paramédicale Avicenne, ainsi qu'à l'Ecole des cadreset l'octroi de bourses pour la formation d'un personnel paramédical d'encadrement;

3) l'envoi, à l'automne 1972 et à l'automne 1974, de deux missions de contrôle étrangères composées chacune de deux à trois experts chargés d'évaluer l'état d'avancement et l'efficacité du programme national de planning familial.

Maternités urbaines

4.04 Il s'agit de construire trois hôpitaux de lhO lits (situés à Tunis, Sousse et Sfax) et un hôpital de 80 lits (situé à Bizerte) (Annexe 7). Sur ce total de 500 lits, 360 sont des lits nouveaux qui viennent s'ajouter au nombre des lits dont dispose le pays et 140 servent à libérer les lits de maternité empruntés à d'autres hôpitaux. Ces hôpitaux sont nécessaires pour qu'un plus grand nombre de femmes accouchent dans des établissements qui leur prodiguent des conseils de planning familial postnatal; ils doivent permettre,en outre, de pratiquer les avortements sociaux et les opérations de ligatures tubaires qui sont de plus en plus demandés, en même temps qu'ils constitueront des établissements où pourra être formé le personnel médical et paramédical que requiert l'exécution du programme de planning familial. Bien que le personnel médical et paramédical pouvant être affecté à ces établissements ue soit pas suffisamment nombreux actuellement, les activités de formation prévues par le projet permettraient d'assurer la formation du personnel paramédical qui sera nécessaire au moment où les hôpitaux seront mis en service (Annexe 5-10). Les maternités de Tunis, Sousse et Sfax seront construites sur des domaines de l'Etat; à Bizerte, l'emplacement n'a pas-encore été choisi, mais il est entendu que la maternité sera construite sur des domaines de l'Etat.

Centres de protection maternelle et infantile (PMI)

4.05 Des services de planning familial et de protection maternelle et infantile seront organisés à plein temps (environ 40 heures par semaine) dans les 29 centres PMI. Sept de ces nouveaux centres remplaceront les établissements existants que leur état de dilapidation rend inutilisables; les emplacements de ces centres (Annexe 5-7) ont été choisis en accord avec le Ministère de la santé publique en fonction des besoins à satisfaire et des populations auxquelles ils s'adressent (Annexe 5-1). Un quart environ des centres proposés sont situés dans des provinces où doivent être construites les maternités. Ces centres sont conçus d'une façon sensiblement différente de ceux qu'avait créés le ministère. Afin que les services de planning familial fonctionnent sans interruption, des logements sont prévus pour qu'une sage-feme puisse résider en permanence dans le centre, et les salles réservées aux consultations et aux examens de planning familial seront séparées de celles des services de pédiatrie. - 12 -

Centres ruraux de maternité

4.06 Deux centres ruraux de maternité seront construits dans des régions où les besoins de la population justifient cette implantation. Dans ce domaine, ces centres seront en même temps des établissements pilotes dans les régions rurales. Ils offriront au total 25 lits de maternité supplé- mentaires. L'un de ces centres (situé dans l'île de Djerba) sera la maternité qui viendra compléter un hôpital rural; l'autre (situé à Sedjenane) complètera le centre de protection maternelle et infantile et de planning familial. L'Etat est propriétaire des emplacements choisis pour ces deux cliniques.

Ecole de formation paramédicale Avicenne

4.07 Le personnel paramédical formé au métier de sage-femme n'est pas suffisamment nombreux en Tunisie. Pour combler cette insuffisance et répondre aux besoins que crée le projet, il existe actuellement trois centres de formation (situés à Tunis, Sfax et Souspe) dispensant des cours d'obstétrique. Eiviron 120 infirmières et infirmières adjointes ainsi que 25 à 30 sages-fennes peuvent sortir chaque année de l'école de Tunis. La capacité de cet établissement pourrait être accrue d'un tiers et portée à 200 diplômées, ce qui permettrait de former 60 sages-femmes par an. Cet effectif pourrait être atteint en 1975 si, dès septembre 1972, l'école enregistre une augmentation du nombre des inscriptions.

4.08 L'exécution du projet nécessitera environ 90 sages-femmes supplé- mentaires (Annexe 5-4). Le Gouvernement tunisien a donné l'assurance que le personnel nécessaire sera affecté aux établissements inscrits dans le projet, conformément à un calendrier agréé au cours des négociations. Pour éviter que les nouvelles installations ne soient dotées en personnel aux dépens des installations existantes, l'Association a demandé au gouvernement qui l'a entièrement rassurée sur ce point que les établissements fonctionnant actuellement continuent à disposer au moins des mêmes effectifs.

Ecole des cadres Avicenne

4.09 Le pays a besoin d'enseignants et de moniteurs qui puissent assurer la formation des sages-femmes supplémentaires nécessaires. Il est donc prévu de créer au sein de l'Ecole de formation paramédicale Avicenne une section où serait formé ce personnel d'enseignement. Elle pourrait délivrer 20 diplomes par an, ce qui doublerait approximativement le nombre actuel d'enseignants et de moniteurs formés grâce à des cours spéciaux non réguliers. Ce chiffre serait atteint en 1973 si, dès septembre 1972, l'Ecole enregistre une augmentation du nombre des inscriptions. - 13 -

Emplacements

4.10 Une description détaillée des emplacements de toutes les installations prévues au projet sera présentée à l'Issociation. Le Gouvernement tunisien a donné les assurances qu'il est ou sera propriétaire de ces emplacements en temps voulu pour que les travaux puissent commencer conformément au calendrier indiqué dans l'Annexe 5.10. Assistance technique

4.11 Les trois éléments d'assistance technique ont pour objet de permettre l'utilisation efficace des installations prévues dans le projet et de renforcer l'efficacité d'autres éléments du programme.

h.12 Experts-conseils en gestion. Le concours d'experts-conseils en gestion est nécessaire pour remédier aux graves lacunes actuelles de l'administration du programme de planning familial. Actuellement, aucune procédure n'est prévue qui permette d'évaluer dans quelle mesure les diverses composantes du programme contribuent à la réalisation des objectifs visés, de calculer les dépenses d'exploitation imputables à ces diverses composantes, d'effectuer des projections sur une période suffisamment pro- longée en ce qui concerne les activités du programme et les ressources qu'il nécessite, de remanier les objectifs, les programmes et les budgets à la lumière de l'expérience acquise et de l'évolution des circonstances, et d'élaborer un élargissement du programme. La mise en place de ce mécanisme a été entravée en partie par la faiblesse du système comptable qui n'établit pas de distinction entre les activités de planning familial et les autres fonctions du Ministère de la santé publique. Pourtant, un tel système de contrôle est manifestement nécessaire, étant donné que pour 1969 le coût par acceptante semble avoir dépassé 30 dollars, ce qui constitue un chiffre élevé par rapport aux normes internationales.

4.13 Il appartiendra au bureau d'ingénieurs-conseils retenu i) de mettre au point et de recommander l'application d'un système qui permettrait d'utiliser de façon optimale les ressources dont disposent les services de planning familial; et ii) d'apporter son concours à la mise en oeuvre de ce système une fois qu'un accord aura été conclu avec les services du Ministère de la santé publique. L'Assoèiation pourra demander à tout moment que soit effectuée une évaluation de l'étude à laquelle se livrent les experts-conseils. Des changements d'orientation pourront être opérés à chacune de ces occasions, si l'Association le juge nécessaire. h.l Les pouvoirs publics ont été invités à désigner un bureau d'ingénieurs-conseils qui devra recueillir l'approbation de l'Association. Le mandat des experts-conseils a été défini et l'entrée en vigueur du crédit sera subordonnée à la nomination des experts-conseils. - 14 -

4.15 Services d'experts pour la formation d'infirmières et de sages-femmes: Il est prévu de recruter des experts qui seront chargés d'apporter leur concours à la formation de sages-femmes, personnel qui fait défaut en Tunisie. Il pourrait être nécessaire d'envoyer à l'étranger des étudiantes dipl6mées et d'autres types de personnel, afin qu'ils complètent leur formation en matière de planning démographique et familial. Le crédit prévoit à cette fin un montant maximum de 50.000 dollars. Les dépenses afférentes aux experts et aux bourses à l'étranger pourront sans doute être financées en partie ou en totalité par des sources étrangères; dans ce cas, le montant affecté à l'assistance technique serait réduit en proportion, et le solde servirait à financer les dépassements de coût imputables à d'autres éléments du projet.

4.16 Missions étrangères: Le troisième et dernier élément consiste à envoyer, à l'automne 1972 et à l'automne 1974, deux petites équipes d'experts internationaux (deu.c à trois membres chacune) qui seront chargés de faire le point sur l'état d'avancement du programme et de formuler des recommandations visant à l'élargir. Les membres de ces missions seront nommés par le gouvernement avec l'aide et sur approbation de l'Association. Le mandat de ces missions fera également l'objet d'un accord mutuel.

B. Devis

4.17 Le projet reviendrait au total à 7,72 millions de dollars EU. Les principaux éléments du projet sont indiqués dans le tableau suivant. (Les Annexes 5-8 et 5-9 comportent des détails supplémentaires). •15 -

Devis

Dinars (mil,liers) Dollars EU (millierE) répensee Dépenses % des en Dépenses en D9penses dépen. monnaie en monnaie en ses locale devises Total locale devises Total totales I. Travaux et matériel

Maternités 739.6 1,153,0 1.892,6 1.408,9 2.196,5 3.605,4 46,7

Centres ruraux 211,3 54,3 78,6 46,3 103,4 149,7 1,9 de maternité

Centres de protection mater.- nelle et infantile 410,9 753,2 1.164à 782,8 1.434,8 2.217,6 28,7 Ecole de formation paramédicale Avicenne 119,2 213,7 180,0 227,1 407,1 _jâ Dépenses totales afférentes aux travaux et matériel 1.269,3 2,079,7 3.349,0 2.1.8,0 3.961,8 64379,8 82,6

II. Assistance techniaue Experts-conseils en gestion 19,5 88,5 108,0 37,2 168,6 205,8 2,7 Services d'experts en matière de formation des cadres 6,6 19,6 26,2 12,6 37,14 50,o 0,6 Missions étrangères 319 11.9 15.8 7,4 22j7 30,1 0& Dépenses totales afférentes à l'assistance technique 30,0 120,0 150,0 57,2 228,7 285,9 3,7 III.Iprévus 214, 3392 554,1 40 6kl5 1,g5.6 Devis total 1,513,5 2.539 6 4 053 1 2.883,3 4838,0 7721.3 1000, 116 -

4.18 Le montant du devis est du m6me ordre que celui des devis récents établis pour des travaux comparables effectués en Tunisie. Les dépenses de mobilier et de matériel sont calculées à partir des listes détaillées et des prix récents irdiqués.par les fournisseurs. Les honoraires et l'assistance technique au titre de la conception et de la surveillance des installations sont calculés sur une base correspondant à 4 pour cent du devis des travaux et des dépenses d'équipement. Les dépenses d'assistance technique font l'objet d'estimations par le Groupe de la Banque. k.19 Les provisions pour imprévus se chiffrent à16 pour cent du devis total avant imprévus. Le montant affecté aux éléments imprévus (autres que l'inflation) est estimé à 8,5 pour cent du devis total, tandis que l'affectation pour les hausses de prix éventuelles est de 7,5 pour cent (Annexe 5-9).

Financement du projet

4.21 Exception faite du financement éventuel d'une partie des dépenses locales afférentes à l'étude de gestion, le crédit de l'IDA sera de 4,8 millions de dollars et couvrira le total des dépenses en devises inscrites au projet. Le Gouvernement tunisien financera en monnaie nationale le solde de 2,9 millions de dollars EU.

V. EXECUTION ET VERýSEENTS

Administration du projet

5.oi Un Comité technique, auquel il appartiendra de définir des mesures de portée générale en matière de planning familial, sera charg6 d'assurer la coordination et la surveillance d'ensemble du projet. Il sera aidé dans cette tâche par un directeur du projet nommé en consultation avec l'Association. L'Annexe 1-1 présente la liste détaillée de ses fonctions. L'entrée en vigueur du crédit sera subordonnée à la nomination du directeur du projet. Celui-ci, dans le cadre de ses fonctions, consultera les membres intéressés de la Direction de la protection maternelle et infantile et du planning familial, du Ministère de la santé et du Ministère des travaux publics. Il travaillera en étroite collaboration avec l'architecte et le comptable du projet. L'Association obtiendra des pouvoirs publics l'assurance que le directeur du projet sera entouré du personnel qui lui est nécessaire notamment de l'architecte d'Etat et du comptable déjà cités) pour s'acquitter au mieux de ses fonctions. Il convient de signaler que î,e mandat du directeur du projet prendra fin avec l'achèvement des travaux. - 17 -

Services professionnels

5.02 L'évaluation et la définition des normes relatives au choix de l'emplacement et à la construction, ainsi que la surveillance étroite de la mise en oeuvre complète du projet nécessitent le concours de spécialistes que les pouvoirs publics n'ont pas à leur disposition. Ces derniers ont donc accepté de faire appel à un bureau d'architectes agréé par l'Association et spécialisé dans la construction d'hôpitaux; il est désigné par l'expression "architecte-conseil pour les hôpitaux", et apporte son concours au Gouverne- ment tunisien à des conditions acceptables par l'Association. Lep plans d'ensemble et les plans détaillés de tous les éléments du projet seront préparés par l'"architecte-conseil pour les hôpitaux" et devront être acceptables pour l'Association.

Exécution

5.03 Le projet sera exécuté de 1971 à 1975 et les travaux commenceront en 1972. Les bureaux d'architectes et d'experts-conseils nommés par les pouvoirs publics sur recommandation de l'architecte-conseil pour les hôpitaux seront chargés d'établir les dessins d'exécution et de détails, le cahier des charges, les états quantitatifs, de préparer les pièces du marché et d'effectuer les calculs nécessaires pour établir le montant total du contrat, soit par appel à la concurrence, soit par d'autres procédés agréés; ils procéderont également à l'adjudication des soumissions et assureront des fonctions de contrôle, le tout en accord avec le bureau du projet et sur approbation du "conseiller pour les hôpitaux".

Passation des marchés

5.0h Les marchés seront passés à partir des documents d'appel d'offres et des lots mis au point par l'architecte-conseil pour les hôpitaux et approuvés par le gouvernement et l'Association. Les appels d'offres relatifs aux installations seront ouverts à tout entrepreneur local ou étranger approuvé par le Ministère des travaux publics; ledit entrepreneur pourra soumissionner pour une ou plusieurs installations; les offres seront évaluées de sorte que la combinaison de soumissions la mieux disante pour l'ensemble sera retenue. L'architecte-conseil pour les hÔpitaux dirigera également les procédures d'appel d'offres, procédera aux adjudications et présentera des recommandations pour l'attribution des marchés de construction, de fournitures et d'installation de matériel et de mobilier. Les fabricants tunisiens de mobilier et d'équipement bénéficieront dlune marge préféren- tielle égale à 15 pour cent des coûts c.a.f. des importations concurrentes ou alors au taux des droits en vigueur, le taux le plus bas étant retenu.

5.05 L'entretien de tous les bâtiments inscrits dans le projet sera effectué régulièrement conformément à un manuel d'entretien qui sera préparé par l'architecte-conseil pour les hôpitaux. - 18 -

Versements

5.06 L'Association prendra en charge: a) 55 pour cent des dépenses au titre des travaux de génie civil et de l'achat de matériel et de mobilier fabriqués dans le pays;

b) les coOts c.a.f. du matériel et du mobilier importés;

c) 80 pour cent des dépenses d'assistance technique;

d) 75 pour cent des honoraires de l'architecte-conseil pour les hôpitauxi

e) 60 pour cent du coÛt des services professionnels assurés par les architectes et les experts-conseils nommés par le gouver. nement. Ces pourcentages seront éventuellement ajustés de sorte que le crédit, qui représente la contre-valeur de h,8 millions de dollars EU ou 62 pour cent du coût du projet, le montant le plus bas étant retenu, soit versé au cours de la période de quatre ans et demi prévue pour la mise en oeuvre du projet. Les fonds non versés feront l'objet d'une annulation. - 19 -

VI. ANALYSE SOCIO-ECONOMIQUE

6.01 Les pouvoirs publics ont reconnu les obligations que leur impose un accroissement démographique rapide; aussi, le Troisième plan quadriennal (1969-1972) appelle-t-il une diminution du taux de croissance démographique. Les pouvoirs publics ont été particulièrement préoccupés de l'augmentation du taux déjà élevé du chômage (par. 2.03 et 6.07) et ils voient dans la généralisation de programmes limitant volontairement les naissances une méthode fondamentale qui leur permettra à longue échéance de venir à bout de ce problème. Le projet permettrait d'élargir ce programme de planning familial et de le rendre plus efficace en même temps qu'il se traduirait par d'importants avantages sociaux et économiques. Bien que ces avantages ne puissent être mesurés avec précision, ils sont importants et peuvent être définis en termes spécifiques.

6.02 Du point de vue social, de meilleurs services de maternité et la diminution du nombre de grossesses amélioreraient la santé des mères et des enfants. La mortalité liée à la maternité, qui est l'une des princi- pales causes de décès chez les femmes en âge d'avoir des enfants, irait en diminuant. La diffusion etZutilisation généralisées des contraceptifs permettraient de réduire le nombre des grossesses non désirées qui aboutissent soit à des avortements provoqués et pratiqués dans des conditions dangereuses (souvent suivis de décès), soit à la naissance d'enfants non souhaités. Les parents ayant peu d'enfants peuvent mieux s'occuper de ceux-ci; ces enfants sont en meilleure santé et la mortalité infantile est plus faible chez eux. Dans les tranches les plus pauvres de la population, la réduction du nombre d'enfants diminuerait les effets de la malnutrition. Cet aapect revêt une importance particulière chez les nouveau-nés, car les carences intervenant à cet âge risquent de bloquer irrémédiablement la croissance physique et mentale de l'individu. Les services de planning familial permettraient donc d'améliorer la qualité de la vie, en particulier dans les tranches de la population ayant un faible revenu. Enfin, ce programme influerait peu à peu cur l'évolution démographique et ces transformations auraient à leur to>ur d'importantes incidences économiques.

6.03 Du point de vue démographique, le projet permettrait de traiter 55.000 acceptantes supplémentaires qui s'ajouteraient aux 21.300 traitées en 1970, ce qui porterait le total à 76.300 acceptantes par an en 1976. En 1979, il y aurait ainsi 21.300 naissances évitées, dont 15.300 seraient à porter à l'actif du seul projet. Cette estimation se fonde sur les hypothèses suivantes:

a) La répartition des acceptantes par méthode est la même qu'en 1969; par conséquent, sur 76.300 acceptantes nouvelles en 1976, 61.000 utiliseront la pilule ou des DIU, 8.500 auront recouru à la ligature tubaire, 6.100 auront subi un avortement social et 700 utiliseront d'autres méthodes. - 20 -

b) En ce qui concerne les DIU et les pilules, 40 pour cent des acceptantes continueront à appliquer des méthodes de limitation des naissances après un an, 16 pour cent continueront après deux ans, 6,4 pour cent après trois ans et aucune après quatre ans. Cette estimation est très prudente par comparaison aux résultats obtenus dans d'autres pays.

c) En ce qui concerne les ligatures tubaires, cinq opérations ainsi pratiquées évitent une naissance chacune des trois années suivantes. Cette tendance correspond au niveau de fécondité de la populat 4 9n, qui est d'environ 200 pour 1.000 femmes en âge d'avoir des enfants, c'est-à-dire qu'il nait chaque année un enfant pour cinq femmes en àge de procréer.

d) En ce qui concerne les avortemente sociaux, quatre opérations évitent une naissance vivante.

6.04 En fonction de ces hypothèses, 76.300 nouvelles acceptantes une année donnée évitent 13.000 naissances l'année suivante, 18.100 naissances après deux ans et 21.300 après trois ans. A supposer qu'il y ait ainsi 21.300 nouvelles acceptantes par an entre 1970 et 1975, ce qui fera 76.300 nouvelles acceptantes par an entre 1976 et 2000, le nombre total de naissances évitées sera de 551.000 en l'an 2000. Ce programme de contrôle des naissances aurait ainsi pour effet de diminuer de 4,6 pour cent le chiffre de population prévue en l'an 2000, et le projet à lui seul permettrait de la diminuer de 3,2 pour cent. Néanmoins, l'incidence du projet sera probablement plus forte pour deux raisons. Premièrement, les hypothèses précédentes (par. 6.03) sont prudentes. Deuxièmement, grâce à l'assistance technique, le projet renforcera l'efficacité de l'ensemble du programme; l'ampleur de cette incidence est difficile à évaluer, mais on peut considérer qu'elle sera substantielle.

6.05 De 85 à 90 pour cent des 55.000 acceptantes supplémentaires traitées dans le cadre du projet seront touchées par l'intermédiaire des nouveaux centres de protection maternelle et infantile (et des quelques dispensaires ruraux), tandis que 10 à 15 pour cent seulement le seront par le programme postnatal des quatre maternités et des deux centres ruraux de maternité. Les centres de protection maternelle et infantile reviennent à environ la moitié du coût des hôpitaux et des centres ruraux de maternité, ce qui laisse à penser que les centres pourraient avoir une meilleure rentabilité que les maternités. Cette conclusion n'est pas justifiée, étant donné que les éléments du coût ne peuvent être distingués ni traités comme des variantes distinctes. De nombreuses femmes sont très attirées par les centres de protection maternelle et infantile et de planning familial parce qu'ils sont associés à des maternités. Il importe tout autant de noter que les maternités permettent au personnel médical et paramédical de - 21 -- recevoir une formation en cours d'emploi. Enfin, les maternités sont nécessaires pour satisfaire à la demande croissante d' avortements sociaux et de ligatures tubaires. Un projet se limitant uniquement à des centres de protection maternelle et infantile ne conviendrait donc pas du point de vue technique.

6.06 L'ampleur des tendances démographiques signalées dans le paragraphe 6.04 commande l'incidence des avantages économiques. A court terme le niveau de vie s'améliorera grâce à une modification de la composition par age de la population et à la diminution du nombre de consommateurs par rapport à la population active. Chaque enfant doit être nourri, vêtu, soigné et éduqué. Si le nombre d'enfants diminue, les mêmes ressources seront donc réparties entre une population moins nombreuse. Dans les familles moins nombreuses, chaque membre disposera de plus de nourriture, de vêtements, etc. Par ailleurs, l'Etat pourra utiliser à d'autres fins les ressources dont il aurait eu besoin pour pourvoir à l'enseignement et à la santé d'une population plus nombreuse. Pour l'Etat et les familles, les avantages sont donc considérables par comparaison avec les coûts et leurs répercussiens nombreuses sur la santé publique.

6.07 A long terme le projet sera gros de conséquence favorable sur le chômage en particulier. Ce problème a beaucoup préoccupé les pouvoirs publics; en effet, non seulement le taux de chômage est élevé (15-20 pour cent), mais il continue encore à augmenter. Les pouvoirs publics voient dans la généralisation des méthodes de limitation volontaire des naissances un moyen efficace d'alléger par la suite les obligations que leur crée ce problème social et économique fondamental. C'est pourquoi le Troisième plan quadriennal (1969-1972) met un accent tout particulier sur la diminution du taux de croissance démographique. Lorsque le projet sera achevé, le programme appliqué actuellement aura réduit ~de 2,3 pour cent le'volume de main-d'oeuvre prévue en l'an 2000; sur cette proportion, 1,6 pour cent sera à mettre strictement à l'actif du projet. Ces estimations sont prudentes pour les raisons déjà indiquées dans le paragraphe 6.04.

6.08 En résumé, le projet améliorera les conditions dans lesquelles se déroulent les accouchements et rendra plus efficace le programme de planning familial. Ce programme aura des avantages sociaux importants, tels l'amélioration de la santé et de la condition de vie des mères et de leurs enfants. Il permettra également d'améliorer le niveau de vie et atténuera à long terme l'acuité des problèmes de chômage. - 22 -

VII, RECOMMANDATIONS 7.01 Au cours des négociations, les principaux points d'accord ci-après ont été retenus:

1) L'administration des services et du personnel de planning familial sera centralisée (par. 3.04); 2) Tous les établissements de planning familial seront dotés du personnel nécessaire dès que possible (par. 3.09); 3) Les salaires et les conditions d'emploi des sages-femmes suffisamment seront intéressants pour que le personnel accepte résider de dans les centres de protection maternelle et infantile (par. 3.09);

4) Le gouvernement présentera un plan précis affectant davantage de médecins au programme de planning familial et confiant autant que possible des fonctions de planning familial au personnel paramédical (par. 3.09); 5) Les services de planning familial fcictionneront à plein dans les temps centres de protection maternelle et infantile inscrits au projet et seront confiés à des sages-femmes spécialement formées (par. 3.09); les centres comprendront donc des logements pour les sages-femmes (par. 4 ,05); 6) Le gouvernement financera les dépenses d'exploitation du projet et laissera en place le personnel des établissements de planning familial fonctionnant actuellement (par,, 3.13, 3.14 et 4.08); 7) La formation d'un personnel paramédical sera complétée entre 1972 et 1975 (par. 4.07 et 4.09); 8) Pendant cinq ans, le gouvernement consultera l'Association la sur nomination des directeurs et responsables successifs programme du de planning familial, notamment pour le directeur projet, du et sur toute modification ultérieure de l'organisation de la Direction (par. 3.05 et 5.01); 9) Les plans définitifs de tous les établissements prévus au projet seront acceptables pour l'Association (par. 5.02); 10) Les experte-conseils en gestion et l'architecte-conseil h8pitaux devront pour les être acceptables pour l'Association et nommés selon des termes et modalités approuvés par l'Association (par. 4.14 et 5.02). - 23 -

7.02 L'entrée en vigueur du crédit est subordonnée à la nomination des experts en gestion et du directeur du projet (par. 4.14 et 5.01).

7.03 Sous réserve des conditions qui viennent d'être énumérées, le projet peut bénéficier d'un crédit de 4,8 millions de dollars qui sera consenti par l'IDA au Gouvernement tunisien. TACHES ET RESMONSABILITES DE L'ADMINISTRATEtR DU PROJET

1. Mettre en place les dispositifs de sélection des architectes-conseils, approuver leur mandat et gérer leir s accords.

2. Adopter les mesures nécessaires pour instruire les architectes- conseils de leur tâche et pour faire étudier et approuver par les services compétents de lfEmprunteur les plans, rapports, cahiers des charges et autres documents soumis par les architectes-conseils.

3. Adopter toutes les mesures nécessaires pour le lancement des appels d'offre et ltadjudication des marchés relatifs au projet en accord avec le Ministère des travaux publics.

4. En consultation avec les services compétents de l'Emprunteur, préparer les plans, administrer et superviser les travaux de génie civil et l'assistance technique nécessaire aà la conception et au bon déroulement du programme.

5. Diriger et superviser le personnel administratif chargé de la gestion du projet.

6. Assurer la liaison entre d'une part l'Association et les autres organismes d'aide étrangère et d'autre part les services compétents de l'Emprunteur (à savoir Direction de la PMI et du PF au Ministère de la santé, et Département de la formation et de l'éducation au Ministère des travaux publics) pour toutes les questions se rapportant à la mise en oeuvre du projet, et

7. Préparer les rapports trimestriels d'avancement qui doivent être soumis à la Conission du projet et à l'Association. ANNEE 1-2 Page 1/2

TACHES ET RESFONSABILITES DE LIARCHITECTE ET DU COMABLE DU PROJET

A. Architecte du projet

1. Rassembler tous les renseignements relatifs au site des établis- sements prévus par le projet.

2. Aider à préparer les programmes de construction, d'aménagement et d'équipement des établissements prévus par le projet.

3. Préparer le dossier d'architecte traduisant les spécifications médicales en coûts réels et en termes fonctionnels.

4. Donner aux architectes-conseils tous les renseignements techniques nécessaires pour s'assurer qu'ils ont parfaitement assimilé le dossier prévu au paragraphe 3 ci-dessus.

5. Vérifier les plans de l'architecte pour s'assurer qutils répondent aux besoins en locaux et aux spécifications médicales afin de minimiser les risques de modification en cours de construction et après adjudication des marchés.

6. Stassurer que le mobilier est conçu et fabriqué conformément au cahier des charges.

7. Faire respecter le calendrier de fourniture du mobilier et des matériaux de construction selon les besoins du projet.

8. Examiner et comptabiliser les attestations de paiements soumises par l'intermédiaire des architectes-conseils et en faciliter le règlement, et

9. Visiter les chantiers et évaluer l'état d'avancement du projet.

B. Comptable du projet

1. Mettre en place le système comptable nécessaire à l'exécution du projet.

2. Assurer la supervision générale, la tenue et la vérification de tous les comptes spéciaux du projet requis par l'Association.

3. S'assurer que les divers comptes sont approvisionnés à temps pour pouvoir payer les entrepreneurs. ANNEXE 1-2 Page 2/2 h. Prendre rapidement les mesures nécessaires pour accélérer le versement du prêt notamment en préparant les demandes de retrait.

5. S'assurer quiun compte détaillé est tenu pour chaque marché de fourniture de biens et services au titre du projet.

6. Préparer tous les documents d'évaluation et états financiers intérimaires exigés par l'Accord de crédit.

7. Préparer les éventuelles lettres de crédit et signer ou contre- signer les chèques.

8. S'assurer que tout le personnel respecte les réglementations financières relatives à la réception et au versement des fonds publics et autres. ORGANIZATION OF THE DEPARTMENT OF FAMILY PLANNING AND MATERNAL AND CHILD WELFARE CENTRAL ADMINISTRATION

TECHNICAL DIRECTOR

PROGRAM ADMINISTRATOR]

COMMUNICATIONS TRAINING AND RESEARCH AND ADMINISTRATIVE AND DIVISION EDUCATION DIVISION EVALUATION DIVISION OPERATING DIVISION

PREPARATION EDUCAT ION STATISTICS AND PERSONNEL BEVALUATION

PRINTING SHOP PROMOTION RSAC QIMN ACCOUNIN

DATAPROCSSIG J ASHACCOUNTING ELECTRONICS 1DAAPOESN ICAHAOUTG1 AND TV TRAININ

DISTRIBUTION LIBRARY> z z x

IBRD - 5263(R) ORGANIZATION OF THE DEPARTMENT OF FAMILY PLANNING AND MATERNAL AND CHILD WELFARE FP REGIONAL ADMINISTRATION (ACTUAL)

DIRECTORATE OF MCH-FP mmmmsDEPARTMENT OF FAMILY ...... NATIONAL INSTITUTE (PERSONNEL AND SUPPLIES) PLANNING AND MATERNAL FOR CHILD HEALTH .- . ... AND CHILD WELFARE FAMILY PLANNING PILOT CENTER REGIONAL PUBLIC HEALT HOSPTALSADMINISTRATOR (BUDGET) II II II MHCNTERS II I I I I

REGIONAL EDUCATOR REGIONAL SECRETARY REGIONAL REGIONAL PEDIATRICIANS

MATERNAL ANDJ CHILD WELFARE PERSONNEL INTEGRATED ELA EUAINCENTERS CECENTER CHILD WELFARE

SUPPLIES AND MOBILE HOSPITAL EQUIPMENT ACTIVITIES SERVICES

ISOCIAL WORK STATISTICS

z z MATERNITYDX EDUCATION

IBRD - 526)(R) ANNEX 2,1

TUNIBIA POPULATION PROJECTION - FOUO SERIES

Year Series A Series B Series C Series D

January 1, Population (000's) 1967 4,820 4,820 4,820 4,820 1968 4,962 4,962 4,962 4,957 1969 5,107 5,107 5,107 5,087 1970 5,257 5,257 5,257 5,212 1971 5,413 5,413 5,411 5,331 1972 5,574 5,574 5,569 5,449 1975 6,104 6,104 6,075 5,814 1976/ 6,299 6,299 6,256 5,940 1980 7,197 7,197 7,032 6,475 1985 8,647 8,602 8,144 7,238

Birthrate per 1,000 /2 1970 4.3 44.3 44.3 38.0 1975 5.0 45.0 43.0 34.0 1980 47.3 47.3 41.1 32.6 1985 48.8 46.6 38.8 32.6

Deathrate per 1,000 /3 1970 15.3 15.3 15.3 14.6 1975 13.9 13.9 13.7 12.5 1980 12.4 12.4 11.7 11.0 1985 10.5 10.3 9.7 9.4

Annual Rate of Natural Increase

1970 2.90 2.90 2.90 2.34 1975 3.1 3.11 2.93 2.15 1980 3.49 3.49 2.94 2.16 1984 3.83 3.63 2.92 2.32

/1 Census year.

/2 Assumed Fertility Decline: A - No fertility decline B - General fertility rate decline 1980-2000 = 30%; C - Gweral fertility rate decline 1970-2000 - -0%; and D - General fertility rate decline 1967-1991 - 50%. /3 Assumed Mortality Decline: Identical for Series A, B, C, D, - Coale-Demeny "South" Model Life Tables, level 14-22, 1967-2007. Sources International Demographic Statistics Center, U.S. Bureau of the Census, unpublished projection, December 1969. 3ased on 1966 Census with adjustments for 2.7% underenumeration. I eiX 2-2

ESTIMATE OF H NATURAL RAT OF POPULATION INCREASE IN TUNISIA FOR THE INTERCENSAL VERTDD 15"656

Implied Average Annual 1956 1966 Growth Rate

Census count of population 3,783 k,533 1.8 Estimate of foreigners in Tunisia 341 70

Tunisians 3,442 4463 2.6 Estimated underenumeration of Tunisians 16o 124 Tunisians onlyadjusted for underenumeration 3,602 4,587 2.4 Tunisian net emigration 1956-1966 66

Total Tunisians 3,602 4,653 2.6

PLAN ESTIMATE of total Tunisians 3,602 4,529 /1 2.3

/1 Includes Tunisian emigrants and excludes foreignirs.

Sources: Secritariat d'Etat au Plan et I l'Economie Nationals, Direction Gingrale du Plan, Service des Statistiques Demographiques, Recensement Giniral do la Population et des Logements, 3 Mai 1966, Population par age, sexe et 6tat matrimonial.

Socritariat d'Etat au Plan st A 1'conomie Nationale, Plan de D(weloppement Economique et Social, 1969-1972, Rapport de Synthese, Tunis, 1969, p. 28t

Robert J. Lapham, The Population Council, Family Planning and Fertility in Tunisia, September 1969. ANNEX 2.3

TUNISIA

OTED NUMBER OF WOMEN IN THE AGE GROUPS 15-l9 and 20-1ji FOR .19.67-197h

Women Yearly Women Yearly First of Year 15-49 Increment 20-44 Increment

1967 978,845 - 683,094 - 1968 1,009,159 30,314 695,444 12,350 1969 1,042,957 33,798 709,655 14,211 1970 1,079,355 36,398 726,090 16,435 1971 1,117,596 38, 241 745,034 18,944 1972 1,157,661 40,065 766,661 21,627

1973 1,199,750 42,039 791,175 24,514 1974 1,243,785 44,035 818,367 27,192

Source: International Demographic Statistics Center, U.S. Bureau of the Census, unpublished projection, December 1969. ANNEX 3-1

TUISIA

PROVISION OF FAMILY PLANNING SERVICES

VUMBER OF FACILITIES BY PROVINCE, AND SCHEDULED NUMBER OF BOURS PER WEEK FOR SELECTED FACILITIES. 1969

mmital RHO H Centers Rural Dispenaries

Scheduled Scheduled Scheduled TOTAL Hors Hours Hours No =o Province No. Per Week No. No. Per Week No. Per Week Facilities

1. Tunis 3 30.5 .5 16 k.40 11 19.5 35 2. Biserte - - 5 7 23.5 17 18.0 29

3. Bea - - 6 7 17.0 12 18.0 25

4. Jndouba - - 4 5 9.5 16 18.0 25

5. Le Kef - - 2 4 9.0 22 '24.8 28

6. Kasserine - - 1 4 17.5 10 20.0 15

7. oafe - - 3 4 13.5 10 3.0 17 8. Gabes - - 1 7 17.0 17 16.0 25

9. Sfax 1 10.0 3 6 15.0 20 26.5 30 10. Sousse 1 1.5 9 11 17.0 15 19.0 36

11. Kairouan - - 1 1 4.0 23 13.0 25

12. Nabeul - - 9 14 47.0 4 16.0 27 13. Nedenine - - 3 -3 6.0 12 18.5 18

TOTAL 5 42.0 52 89 240.0 189 230.3 335

Sources MKnistry of Health.

if i- Page 1

KLTERNITYFACILI'ES BY HEALTH REGION -- AL NUMR OF DELIVEkL5 pkR BED AND AVERAWE STA1 FOR 1965

Annual No. of Deliverica Average Bid SanItary aternity Facilitisa No. of Per Bed Stay Utiligatiog. - a and RN * -Bed (1968) (Days) flankingtL 1.Tis?i 1 Hop. Charles Nicolla 70 77 4.7 6 2 fop. Atai Othmana 63 88 4.1 5 , 3 Rop. H. Thesmur.,. 74 67 5.4 10 Arna 16 38 9.6 21 5 La Hara 25 63 5.8 12 6 La Kanouba 17 33 11.0 24 7 Pont de Fahi 3 0 36.9 39 8 Zaghouan 8 18 276 6 3 III 2.Bisertö 9 Tabourba J 93 3.9 3 10 Dop. d Biserte 18 95 3.8 ]bp. 2 11 de Rån Djebel 81 23 LO 46 I 3. Hantel 12 Hop. M.I. Bourguiba 28 55 6.6 14 13 HOp. de Katur 1 19.2 31 VIII 4. soja 14 Hop. de Beja 32 44 8.3 18 15 Bop. Kedjez EL Bab 8 18 20.3 37 16 Tebourcouk 7 45 8.1 17 17 gou Arada 6 28 13.0 26 16 Testour 15 14 26.1 34 19 Gaateour 6 0 6. 39

L11. III Jmndouba 5. 20 Hop. Jendouba 18 67 5.4 10 21 Dou Salem 10 40 9.1 19 22 Aln Draham 8 kk 8.3 18 23 Ohardloaou 8 5 73.0 38 24 Tabarka 10 _1 L..ä.37

51 42 8.7 II 6. leK of 25 Le lf 30 w 9.1 19 26 Kakthur 8 34

10.7 II . aernlm 27 Hop. aaserinc 8 53 6.9 vi 15

.--- ..- # ANNEX 3--e Page 2 Annual No. of Deliveriøs Average Bed saaitery liaternity Falit:ea No. o Per Bed Stay Utilisation .kd._ R (1968) ( Ranking O. 8. Omaes 28 Hop. Gaafe 1k 57 6.h 13 29 Taeur 15 27 13.5 27 30 emmoia 10 6.5 36 III

9. &&~n 31 Hop. N~adnine 18 22 16.6 30 32 Djørba 10 68 5.h 9 33 Tataouine 10 11 35 .2 x XII 10.Gabes 34 Hop. Gabos 20 67 5.5 1i 10 l.stax 35 Hop. stax 52 92 4.0 4 36 Djob"lana 4 39 9.4 20 37 Nabars 6 22 16.6 30 38 Zerknnah 5 17 22.0 33 II

12. Kair~oan 39 Bop. Kalrouan 33 29 12.6 XIII 25 13. Souse 40 Hop. Souue 53 73 5.0 7 lai Xfidha 7 29 12.6 25 42 galas-Kebira 36.939

1k. iab4, a 43 Hop. Iahdis 8 63 5.8 12 4k gLD 26.1 34 TII

15. ¥nmtir 45 Bop. ons"tr 18 69 5.3 8 46 Nokaine 12 23 15.9 29 I7 Ker Helili 13 24 15.2 28 48 Djullg 8.1 17

16 ebei 49 Bop. Nab u 14 117 3.1 1 50 Hammet 10 24 15.2 28 51 Groalia 8 64 5.7 11 52 $~n 7 45 8.1 17 53 Korba 15 22 16.6 30 56 SeUbia 18 36 10.1 22 55 Mansel Tonine 12 53 6.9 15 56 %i1 "lalled 12 53 6.9 15 57 Menil BauZ elfa 6 7.0 16 &å -Y. VII L66 52 7.0

n M-Ekng is ndioated i Zaæan ui¯ ad di$†rict ranking in *bi@ nm'erala. ANMF 3-3

TUNISIA

FAMLY PLANNING CONSULTATIONS IN MCl CENTES IN 1969 family Planning Number of Family Planning Consultations Province KCH Centers Consultations p!r HCH Center Rank

1. Tunis 16 29,933 1,871 2 2. Bizerte 7 15,870 2,267 1

3. Beja 7 7,373 1,o53 h

4. Jendouba 5 4,219 843 7 5. Lekef 4 2,337 584 10 6. Kasserine h 2,982 746 8 6 7. Gafsa h 3,498 875 8. Medenine 3 1,44l 480 -

9. Gabes 7 5,017 717 9 10. Sfax 6 8,824 l,471 3

11. Kairouan 1 178 178 13

12. Sousse l 10,662 969 5 12 13. Nabeul 14 6,617 473

TOTAL 89 98,951 1,112

Sources Minîstry of Health. NNI3-4

TUNISIA

M CIALSALE OF CMTRACEPTIVES Unit Unit Coset GÅ Cost CIdý Contrac&ptive 12(969a$ DiaN Dollarj

Lyndiol 2.5 og. 55,400 72,400 66,000 0.228 0.43 Ovulene 1,700 9,100 16,000 0.285 0.54 Norscyline 22 6,000 16,000 0.196 0.37

Anovlar 4.0 mg. 12,000 0.261 0.50

TOTAL CYCLES 57, 100 87,500 110,000 0.236 0.45

Con~nna TOTAL IMNTHLY SUPPLIES 350,400 100,800 243,000 0.018 0.03

Based on £igures for first 9 months. Central Pharaoy puro"hse price.

Source: Central Pharmacy. 긷 기 ANM 3-4- Page 1

POSIPARTCK FAXILY PLMMO PROGRAN Fat 149t KUMES OF PROORM ODVERAGL ACCEM N=A~B AND BATE Or A~TAME 51 MMTfi=ION

/2 /6 Sanitary Metemity No. Deli- Regian Åbor- Omft»- 4pta C~ ~ . Y~ Faellitien, of verioa tione ænte Made age j!t tion ances ance PPE Ratio Ratio Ratio

i) Tunis .1 Hop. Charles Nicolle 5,402 37 5,439 815 - - 2 Hop. JUia Othmana 5,797 2 344 8,141 1,521 129 128 3 Hop. H. Dm~ 5,456 1 747 7,203 1.,348 398 397 4 Arlana 630 0 630 0 0 0 5 La Narna 1,696 o 1,696 419 40 40 6 La-.Ihwaba 601 0 601 272 - - 7 Pont de F~ - - - - 8 Zaghouan 461 20 481 0 0 0 Total TUN1S 20, OW Z:M = I " -5'67 (2,419) 2) Bizerte 9 Tabourba 356 3 359 0 0 0 10 Hop . de Bizerte 1,609 493 2,102 1,275 227 218 11 Hop. de Ras Djebel 261 161 422 269 b5 7 Total BIZERTE 2 fJt13 l(961) 3) ~ el 12 Hop. M. 0. Bourgaiba 1,915 496 2,411 994 207 207 13 Hop. de Matear 18 31 4 29 17 3 Total WZEL -r; 1.3N -1 (1,251) 4) Beja 14 Kop - de BeJa 1,450 265 1,715 908 4o3 390 15 Kop- Medjez El Bab 72 0 72 0 0 0 16 Tebaursouk 281 6 287 191 52 46 17 Bou Arada 223 43 266 0 0 0 18 Testour 212 10 222 0 0 0 19 Gaafaur 6 2 0 0 0 Total BEJA nýu (867) 5) Jendouba 20 Hop. Jendouba 963 86 1,049 317 101 100 21 Bm Salem 709 74 783 134 la 57 22 Ain Draham 338 5 343 58 28 28 23 Ghardimaau 335 3 338 50 - - 24 Tabarka 194 10 T2 0 0 0 Total JENDOUBA 4 -M Q'7 -555f MT 1679) 6) Le Kø£ 25 Le Nef 1,467 64 1,531 632 112 110 26 ~ har - -- 112 31 Total LE KEF 3 1,* (558) 7) KaeserIne 27 Hop. Kasserine 3 458 178 636 153 24.1 25 16.3 24 3.8 (212) 8) ~sa 28 Hop - Gafsa 799 300 1,099 107 2ý 24 29 Tazeur 429 76 505 96 14 13 30 Gamouda /7 221 125 31k6 26 4 SubtotAl 1,449 501

Total GAFSA 2,512 736 3,248 (1,624) 긔 3-8 TUNISIA

MATERNITT FMILITIES HEDICAI, ÅGTIVITr DkTA FOR 1969

Neonatal % Åbortions Stillborn mo~ ty Deliveries flatemity Hospitals aw per 100 Live maternity per 1,000 per 1,00U Perinatal v/Surgical ?Mral Mat~ omtale Abortione Delinries Dell~ a Birthe Stillbom Nortality Live Birthe IIve Bir*lio Mortality Ansintance

l. ~ 185 Nicolle 37 5 399 0.7 5,310 176 9 33 3b 67 8.0 2. kzia Ottmana 2.31!b 5:797 4o.o 5 632 226 17 4o 36 76 3-0 3- R. Thazeur 1,747 5,456 32.0 5:753 263 29 45 9 54 3.0 4. Årriwm 0 63o - 626 4 15 6 7 13 0.2 5. La Yarøa 0 1,696 - 1,651 47 6 24 11 35 0.5 6. La manauba 0 601 - 597 9 16 15 0 15 0.2 7. Pont de Faho - - - 8. Zag~ 20 4.1 449 22 28 234 593 2 0.2 23 7311 15 36 4,11 20 -3 T2 35c) 5.4 353 2 2U 5 11Å 10. Bizerte 493 1,609 30,0 1,565 80 31 51 15 66 6.o 11.,Rae D~ I 161 261 61.o 246 15 40 60 16 76 3-0 12. Menzel Bourgaiba 496 1,915 25.0 1,831 84 21 45 22 67 1.0 13. Matour 18 Total BIMTZ 1.1y1 4.2'ý 22'7!02 4A 181 22 ý3 31 M. Beja 2b5 1,44(3 1?J.D 1,360 db 36 64 9 73 ?.U 15. Nedjez El Bab 0 72 - 68 4 15 58 14 72 1.4 16. Tabcur eouk 6 281 2.0 278 6 35 21 0 21 0.3 17. Bou Arada 43 223 19.0 212 11 47 51 9 60 o.U 18. Test= 10 212 4.0 204 8 hg 39 4 43 0.5 19. Gast~ 2 6 1 29 28 0 28 2.8 -- Total 126 2.2ýý 2.1ý; 118 23 54 10 55 1.0 2u Jønbouba t§6 963 9.0 b99 64 44 71 15 by 21: Bou Sal~ 74 709 1.0 68o 28 14 41 17 58 3.0 22. Ain Drahm 5 338 1.0 327 10 30 3D 18 48 0.3 23. Ghar~ ou 3 335 0.8 340 2 29 5 11 16 0.3 24. Tabarka 10 ý-2 190 ý3 27 26 0. Total 175 2 ai;ý 2.533 lM 44 li w 25. Le Kef 64 1 ,467 4.0 1,364 113 71 b2 36 lid 2.0 26. Makthar 112 27.0 log 8 91 73 9 82 - Total 9 ? 1.579 6.6 1.473 52 4 b6 7!ýo Merine I ra 450 -V U 4UY 2 129 2.rý Total a u 2 129 2.0 4 3u Log 5ýi2 iiý 28. Gasfa 300 799 37.0 750 90 10 115 23 135 5.0 29 Tazeur 76 429 17.0 426 19 23 44 11 55 0.2 30: Gwmouda 13ý 2lý 1 212 61 28 89 Total lý iu luo 1.416 W 19 b6 31 Kedenine lbo 45'2 34.U 43ýý 61 Y2 141 ýg ------M 14.0 32: Djerba 114 628 18.0 575 43 86 74 40 114 167 33. Tataouine 0 33 - 30 1 31 33 200 2T _r 2ýl K 4ý 14( 3. 34. ýý.i ' ll 3 T. 2. 91 2b t)4 21 1.0 Total 1.511 3.u i,ý20 91 2ý3 64 21 U5 1.0 35. Sfax 1,273 4,953 25.0 4,936 21b 20 47 16 60 2.0 36., Djeben~ ------37. Mahares 11 169 6.0 160 9 62 56 18 74 o.6 19 lig 2.0 38. Kar~ 1.25ý 2n6!0 n 19 2523 0 Total 1.13 2ý,ý 4b 16 61 k.u 39. Kairo~ 45 121 4.0 Total -% 4ý lý!1 4.U 40 S~ne 1,140 3," 29.0 3,51b2 165 15 4b 13 5Y 4.o_ 41. &itidha 36 152 23.0 146 6 68 41 20 61 o.6 42. Kalas Kebtra 1. 38 2.0 38 1 26 26 0 26 Mahdla 514 599 85.0 567 40 17 70 12 82 2.0 El Djem 23 299 10.0 219 14 45 63 36 99 43.0 45. Kmastir 500 1,454 34.o i,42o 43 21 30 12 42 2.0 46. Mo~ e 167 356 46,o 374 9 26 24 10 34 0.3 47. Kaar Hellal 113 496 22.0 1494 2 20 4 0 4 0.2 48. Djemal 51Ll 0.9 1 111) 18 18 18 36 0.2 Total 2.491 7.dhl 32.0 7.ýT 3ý(ý 14 ý9 13 52 2.0 49 Naboui bly 1,b2b 3U.0 1,534 Y7 32 63 ry - ro 50: H~ et 0 ý09 - 307 4 32 13 3 16 0.3 51. Grambalia 90 ý43 16.0 531 14 16 26 15 41 0.2 52. Soli ~ 0 3?5 - 320 8 31 25 18 43 0.3 53. Korba 7 339 2.0 334 7 29 20 8 28 0.3 54. Kellbia 172 664 25.0 648 17 15 26 12 38 0.1 55. %nzel v~ 94 653 14.0 627 25 15 39 19 58 0.1 56. Bani Khalled 1 165 o.6 153 10 65 65 26 91 0.6 57. Menzeýý. Bou Zelfa 0 ' ýD 34 0 34 0.3 Total 953 4. 4u ly L) 4.ý719 19,15 ýý1 40 12 52 2.0 mm Mw- 23Lit-- 225 ý3.u74 2 4b 10 C)4 ------

Å The number of deliveries may var7 depending on the sovxce used; the diserepancy may reach 2000. 4 ANNa -1

UIA FET PLWAXNG SERVEIS

mmiED PuSCom POBIT7DMS FM 1970

Hadaartere External Total-Staff Total

FT PT FT PT FT PT Daivisin 0 V P 0 V P0 P0 V P0 y P 0 V 1. Management 9 - - 16 0 16 x x X x x x 9 - - 16 016 25 -- 2. Administrative Services 18 -- I X I 16 14 2 21 21 0 34 - - 21 21 0 55 -- 3. Research & Ivaluatin 28 -- xI X X X X x I X 28 - - I I X 28 4. Training 10 - - X XX 92 65 27 34 2 32 102 - - 34 2 32 136 -- 5. Communication 24 -- II X X X X X X X 24 - XI X 24 -- 6. Medical Services 3 3 0 X X 1 82 62 20 60 22 38 85 62 20 60 22 38 14 87 58 Subtotal 92 - - 16- 16 190 49 141 115 45 70 282 -- 131 45 86 413 - - TOTAL 108 305 413 13 Aedical §ervices

Medical Counselors 1 0 1 X X Xx 1 1 1 File Clerks 2 2 0 I X X X X x 2 2 0 Gynecologiats MT x 1 I 23 21 2 X X X 23 21 2 Miduives NT XXx 18 15 3 6 22 38 78 37 41 Nurse Assistanta MT I xII 18 12 6 X X X 18 12 6 ChauffeuraNT I I x 18 l4 4 X X x 18 14 4 Lab Chief II I 1 0 1 IXx 1 0 1 Lab Workers II 4 4 0 X X 44 0 4 Subtotal 3 3 0 82 62 20 60 22 38 145 87 58 TOTAL 142 142

(T) = Full-Time. (NT) * Mobile Team. PT) - Part-Time. -) lnfomation unknoun. I) - Infermation not applicable. 0 Zero. P Positions 0 Occupied IVI Vacant Source: Ministry of Health. ANNEX 4-2

TUNISIA FAMILY PLANNING SERVICES

PRELIMINARY PROJECTION OF FAMILY PLANNING PERSNEL, 1970-1974

1970 1971 1972 1973 1974 Division FT PT FT PT FT PT FT PT FT PT

1. Management 14 15 16 17 18

2. Administrative Services 32 21 33 21 35 21 37 21 38 21

3. Research and Evaluation 27 31 31 31 31

4. Training and Education 26 690 31 90 32 107 34 120 35 146

5. Communication 24 24 24 24 24

6. Medical Services 59 39 97 45 110 52 117 57 148 77

Subtotalt 182 129 231 156 248 180 260 198 294 244

TOTAL 311 387 428 458 538

Foreign Advisers 5 6 6 6 6

/1 Only 34 positions are authorized for the 1970 Budget. FT - Full-time. PT - Part-time.

Source: Ministry of Health. TU1ISIA FAMILY PLANNING SERVICES

1968 ACTUAL ISBURSEMENTS FOR FAMILY PLANNING OPERATING IXPENDITURES (in 000's Dinars)

US AID US AID Dinar Dollar Peace Description Govt..- dBudet B 1 Corps SIDL TOTAL By Functi on 1. Management - - - 2. Administration - 0 - 21 - 25 - - 46 13 3. Research & Evaluation - 2 - 4- 4. 16 5 Training - 10 10 29 4 - Communications 52 15 5. - 3 - 14 - 21 38 6. Medical' 11 Services 65 _ J& 16 3 198 56 2DTQ D65 DB1 D5D D98 D4 D52 D350 100%

1- 3aries 55 35 9 26 4 2. Sa3ary 37 166 47 Supplement - - - 46 - - 45 13 3. Contractual Services - 39 - 24 - - 63 18 4. Travel Per Diem & - - 1 1 - - 1 0 5..Research & Evaluation ------0 6. Printing Prodaction & - 1 - - - 5 7 2 7. Seminars ------8.FR - 0 * 2 - - - - 2 1 9. Medical Supplies 10 - 40 1 10. Adinistration 10 62 18 - 4 - -4 1 2OTAL D65 D81 D50 D98 Dh D52 D350 % of Total 19 23 14 28 1 15 100%

I Cost for tubal ligations and abortions not included.

Sources Data from each agency compiled by IIRD Mission. TUNISIA FAMILY PLANNING PROJECT

19 ACTUAL DISBURSENTS FOR FAMILY PLANNING OPERATING EPIDITURES (in aU0'sDinars)

US AID US AID Dinar Dollar Peace Descrition 00"4 Buget B et PC/FF Corps SIUA TOTAL % At Function 1. anagement - - - 6 - - 2 Aministration 10 - 29 5 15 - - 9 16 3. Research & Evaluation - 2 - 7 - 4. Training - 21 7 o- 26 12 - 3 Camuications - 39 13 . - 35 - - 6. Ydical, Services 21 63 1o 66 21 10 - - 1027 TOTAL D66 D105 D62 D22 D3 D52 D31o loo

I-Slaries 66 37 1 1 3 37 160 1 2. Salar Supplement - 9 - 6 3. Contractual Services - - 16 5 - 22 6 - -l- 28 9 4. Travel & Per Dio - n 8n-d- 29 5 Rsearch a raluation 37 12 - 2 16 -- - 17 6 6. Printing & Production - 6 - - 5 11 4 7. Seminars -2 --- 8. FPA - 2 1 *8 - -- - 8 2 9. Medical Supplies -2 10 10. Administration - 0 22 7 9 - 3 TOTAL D66 D105 D62 D22 D3 D52 D31A % of Total 21 34 2D 7 1 17 100%

A CocAs for tubal ligations and social abortions not included. /2Costs for renovation of premiseg not Included.

Sources Data from each agency compiled by IMR Mission. ANNEX &-5

TDISIA FAMILY PLANNING SERVIfW AtUAL AND PROJECTED FAMILY PLANNING PROGRA DAR EXPENDITURES, 1969 - 1974 A. For the Facilities Existing in 1970 (in 000's dinars)

ActuaIL Estiaate d

Description 1969 1970. 1971 l7 1_27. 1974 By Function

1. Management 13 16 18 19 21 2. Administration 29 43 48 53 58 62 3. Research,and Evaluation 1k. 25 37 40 43 45 4. Training 24 65 94 107 117 135 Go gomunication 7 31 39 41 45 45 6. Medical Services 97 11 163 "-84 191 242

TOTAL D171 D292 D 397 D443 D)473 DS0

1. Salaries 103 161 223 249 267 308 2. Salary Supplement 9 8 10 11 11 12 3. Contractual Services 22 24 36 40 43 53 4. Travel and Per Diem 8 12 17 19 21 24 5. Research and Evaluation 2 9 14 15 16 17 6. Printing and Production 6 15 18 20 22 22 7. Seminars 2 10 11 12 13 14 8. pTA 8 8 8 8 8 8 9. Medical Supplies 2 15 25 30 31 45 10. Administrative Material 9 30 3 3 41 47

TOTAL D171 D292 D397 D443 D473 D550

Comprising Government of Tunisia and US AID dinar budget. Excludea new facilities amounting to D 5,397 for 1969 and D first four months of 1970. 2,512 for the

Sources: Ministry of Health and IBRD Mission estizates. aNE 4-6 TU=ffl PARULY PLANNING SERVICES

PAffLY PLANNG P RA DINAR BUDT OR 1970 (ia 000's dinars)

med. Degription j& A . R&E Tr . % of Tagimn Govrmnt Govt. Govt. and Total i Ald Totals 1. Salay 20 34 - 83 1 100 'r5 2. Salary *umlewnt ------3. Contractual Srvice@ ------k.Trawil - - - 5 - - 5 2 5.Rearh & Edukcation - - . - - - - - 6. Printng & Production ------7. SGMnaö - - -- 8. P - - - -- 9. Nedical Supplies - - - - - 31 31 10 10. Adminitrative Kat~ral -3 _.-L - _.._8.2. _§ Sutotal l5r - D 1 D144 D297 100

sernal Asistance lid Total 1. Sålary 5 18 20 14 18 9 ~~8li 2. aay pplument 2 6 - i 1 5 15 6 3. Contractive Servics - - - 16 8 23 47 18 4. Traval 6 - 6 2 8 22 8 . Reearh & ducation - - - 9 - 9 4 6. Printing & Production - - 20 - - - 20 8 7.kemeru - - -S -A -r 14 5 8.PP - - - 8 -- 8 3 9. edoal fpplies - - -l - 1 14 5 10. 1m atrative aterial .- , -. -__.-,,. Subtotal _,å l.- - D13 D* Irk D38 DS. 9 D261 100 47 TOTAL D33 D86 D40 D157 D39 D203 D558 100

Source: ~inatry of Realthe TUNISIA FAMUY PLANNING PBDJBCT

ESTIMATE OF ANNUAL OPIRATIW CDSTS iOR ROJECT FACILITIES Dinars)

Additional Required Additional Total Required Total kisting ldsting Personnel Required isting Total Additional Personnel Materials Personnel and Personnel and Personnel R Materials Materials Personnel and MaterialsNeuired Materials Materials Required I. Materity ospital~s 1. . nb 5,30o.00 2. Sousse - 54,300.00 56,ooo.oo - 56,ooo.oo 110,300.00 (140 beds) 5h,300.00 33,264.oo 21,o36.oo - 110,300.00 3. Sfax 56,000.00 31,680.oo 24,320.00 110,300.00 (140 beds) 5,300.00 26,334.00 27,966.00 64,944.00 45,356.00 4. BLzerte (80 beds) 56,000.00 25,080.00 30,920.00 110,300.00 51,14.oo 31,000.00 - 31,000.00 32,000.00 - 58,886.00 32,000.00 63,000.00 - 63,000.00 II. Small Haterty etr bro pedratricia. o RPE 1-2 7,000.00 - 7,000.00 - - 1. Houst Souk (10 add. beds) 11,600.00 - 7,000.00 - 7,000.00 2. Sedjenane 5,800 5,800.00 8,300.00 4,150.00 (15 beds) 11,600.00 - 4,150.00 19,900.00 9,950.00 11,600.00 8,300.00 - 8,300.00 9,950.00 19,900.00 - 19,900.00 III. MCW Canters Piv-e p-Eatricians for 1H . Nos. 6-11, 15-18, 23 and 24 17,500.00 - 17,500.00 1. Teboursouk - - - 17,500.00 2,750.00 1,375.00 1,375.00 - 17,500.00 2. Zaouiet 3,250.00 1,625.00 1,625.oo 6,000.00 Madien 3,437.50 - 3,437.50 3,oo.OO 3,000.00 3. Djendouba 4,062.50 - 4,062.50 7,500.oo 3,437.50 1,718.75 1,718.75 - 7,500.00 4. an Salem 4,o62.50 2,031.25 2,031.25 7,500.00 3,437.50 1,718.75 1,718.75 3,750.00 3,750.00 5. Sers 4,062.50 2,031.25 2,031.25 7,500.oo 2,750.00 - 2,750.00 3,750.oo 3,750.0 6. Naknassy 3,250.oo - 3,250.00 6,ooo.oo 3,437.50 - 3,437.50 - 6,ooo.0 7. Regueb 4,062.50 - 4,o62.50 7,500.00 2,750.00 - - 7,500.00 8. 81 Quettar 2,750.00 3,250.00 - 3,250.00 2,750.oo - 2,750.00 6,000.00 - 6,000.00 9. Tataouine 3,250.oo - 3,250.00 6,ooo.oo 3,437.50 - 3,037.50 - 6,ooo.oo 10. Ben Gardane 4,062.50 - 4,062.50 7,500.oo 2,750.00 - 2,750.00 - 7,500.oo 11. Goumrassen 3,250.00 - 3,250.00 6,000.00 2,750.00 - - 6,000.00 12. 2,750.00 3,250.oo - 3,250.00 maiata 2,750.0o - 6,ooo.oo - 6,ooo.0 13. Kallat 2,750.0o 3,250.oo - 3,2r0.00 Landllus 2,750.oo - 6,000.00 - 6,ooo.oo 14. 2,750.00 3,250.oo - 3,250.00 La Narsa 3,437.50 1,718.75 6,000.00 - 6,000.00 15. Isour 1,718.75 4,062.50 2,031.25 2,031.25 asBat 2,750.oo 1,375.00 7,500.00 3,750.00 3,750.00 16. 1,375.00 3,250.00 1,625.00 1,625.00 6,000.00 Djamal 2,75o.oo 1,375.00 3,000.00 3,000.00 17. Haffons 1,375.00 3,250.oo 1,625.00 1,625.00 2,750.00 - 2,710.00 6,ooo.oo 3,000.00 3,000.00 18. Hadjob 3,250.oo - 3,250.oo 6,000.00 2,750.00 - - 6,000.00 19. 2,750.00 3,250.00 - 3,250.00 Kairouan 3,437.50 1,718.75 6,000.00 - 6,000.00 10. IL 1,718.75 4,062.50 2,031.25 2,031.25 Alia 2,750.00 - 7,500.00 3,750.00 3,750.00 21. 2,750.00 3,250.00 - 3,250.oo Somaa 2,750.00 1,375.00 6,000.00 - 6,000.00 22. Haouaria 1,375.oo 3,250.oo 1,625.00 1,625.oo 2,750.00 - 2,750.00 6,ooo.oo 3,000.00 3,000.00 23. Bir Ali Ben Khelif 3,250.oo - 3,250.oo 6,ooo.oo 2,750.00 - 2,750.00 - 6,ooo.oo 24. Morsel Chaker 3,250.oo - 3,250.oo 2,750.oo - 2,750.00 6,ooo.oo - 6,ooo.oo 25. Mlassine 3,250.00 - 3,250.0 6,000.00 3,437.50 1,718.75 1,718.75 - 6,000.00 26. Sidi Ali Ben Nasrallah 4,062.50 2,031.25 2,031.25 7,500.oo 3,437-50 - 3,437.50 3,750.oo 3,750.00 27. Sbikha 3,250.00 - 3,250.00 6,687.50 3,437.50 - 3,437.50 - 6,687.50 28. El 3,250.00 - 3,250.00 Rafaia 6,637.50 6,687.50 - 6,687.50 29. - 6,637.50 4,600.oo - 4,600.00 lkzouhour 6,637.50 11,237.50 - 11,237.50 - 6,637.50 4,600.oo - 4,60o.oo 11,237.50 - 11,237.50 IV. Avicenne Training School (incl. felowshui 6,oo. 6,ooo.oo 54o00o. - 54,ooo.oo 60,ooo.oo - 6 . TOTAL 342,000.00 79,491.75 262,508.25 374,o5o.oo 77,566.25 296,483.75 716,o5o.oo 157,058.00 558,992.00

3/17/71 40EX 5-1 Page 1

DEMORAHIG DATA OMEISTIN ÄND PROPOSED MCH CETES

000j) Proposed Province NCH Pwi mG dCoun Pp.- Cntern Center Centern 1 1. .anie 'E 724 14 47.6 4 (R) 2. WMolia 12k 06 2 61 5 1 Total [,97Xy

2) 3. Bizerte 95,875 1 95.9 0 4. Sedjenane 48,240 1 48.2 0 5. Mateur 58,066 1 58.1 0 6. Tebourba 42,827 1 42.8 0 7. Menzel Bourguiba 50,242 1 50.2 0 8. Ras Ekjebel 01 2 17.0 1 Total 3

3) 9. BeJa 73.479 1 73.5 0 10. Um-n 20.053 0 - 1 11. Djebel Labiadh 38,188 0 - 0 12. Tebourzouk 44,875 1 44.9 1 (R) 13. Gafour 18,662 1 18.7 0 14. Bou Arada 25,380 1 25.4 0 15. Fahe 42,430 1 42.4 0 16. Majez El Bah 314,429 1 34.4 0 17. Testour 2 1 232 0 Total -t - 2

4) 18. Jendouba 66,920 1 66.9 1 (R) 19. N aek 58,534 1 58.5 1 (R) 20. Tabarka 26,122 1 26.1 0 21. Ain Draham 50,394 1 50.4 0 22. Ghardimaou 2 866 1 52.9 0 Total

5) 23. Le Kef 64,656 1 64.7 0 24. Wiet Sidi Yousef'f 15,317 0 - 0 25. Tajerouine 4414,630 1 44.6 0 26. Kalaat Senan 16,366 0 - 0 27. Ebba Ksour et El.Kaour 37,049 0 - - 0 28. Makthar 53,759 1 53.8 0 29. Siliana 48,191 1 48.2 0 30. Srs 31.131 0 - 1 Total 311,9 77. U

6) 31. Kamserine 39,310 1 39.3 0 32. be_= 52,593 1 52.6 0 33. Sbiba 30,152 0 - 0 34. Tala 59,319 1 59.3 0 35. Feriana 30361 1 30.4 0 Total ni 7 nM

7) 36. Gafsa 50,604 1 50.6 0 37. iEdeyer 31,974 0 - 0 38. Nefta 12,156 1 12.2 0 39. Tazeur 12,193 1 16.2 0 40. Deguèche 13,544 0 - 0 41. El Métlaoui 25,935 0 - 0 42. El. Ghetar 19,1457 0 - 1 43. En39~ned 15,243 0- -- 0 44. El Maknasay 32,177 0 - - 1 45. Ek fegab 23,728 0 1 46. Sidi Bouzid 49,051 1 49.0 0 47. Ben Aoune 28 98 0 - 0 Total 79:7 i

8) 48. Medenine 39,526 1 39.5 0 49. Beniheddache 15,908 0 - 0 50. CPnumassen 15,612 0 - 1 51. Remada 8,414 0 - 0 52. Tataouine 34,115 0 - 1 53. Bert Gardane 24,957 0 - 1 Zarais 35,567 1 35.6 0 54. 0 55. Djerba 68 220 1 68,o Total ANNaK 5-1 Page 2

(v00) Peptie Province MCH Pop.per MCH and County Centers Center Centers

9) 56. -Gabes 1'5,218 3 25.0 0 57. !rama 32,251 1 32.3 0 58. Kabili 33,267 1 33.3 0 59. Douz 20,343 0 - 0 60. Matmata 25924 1 25.9 1 61. Mareth 16,577 1 16.6 0 Total 2 7 "Y76

10) 62. Sfax 251,584 2 125.8 0 63. JeTeniana 75,058 2 37,5 0 64. Menzel Hebichaker 18,970 0 - 1 65. Bir Ali Ben Khelif 19,814 0 - 1 66. Meszouna 13,946 0 - 0 67. E Mahares 33,170 1 33.2 0 68. Kerkenah 12 567 1 12.6 0 Total 4 F76- 7

69. Kairouan 85,018 1 85.0 1 (R) 11) & 1 70. bbikha 34,191 0 - 71. ueelatia 23:130 0 - 0 72. Haffouz 412,129 0 - 1 73. Hajeb el Aioun 17,782 0 - 1 74. Sidi Ali Ben Naerallah 29,162 0 - 1 75. Sidi Amor Bouhaila 46 912 0 - 0 Total2 1 f7 ' T 0 12) 76. Sousse 84,831 1 84.8 77. nTa"ebira 41,403 1 41.4 0 78. EfWida 30,554 1 30.6 0 79. Meaken 44,732 1 4.7 0 80. Djwmal 45'847 1 45.9 1 (R) 81. Souassi & Chorbane 52A914 0 - 0 82. El Djem 27, 927 1 27,9 0 83. Ksour Easaf 39,316 0 - 1 8 Y.ahdia 27,671 2 13.8 0 85. Moknine 49,114 1 49.8 0 86. Kear Hellal 28,753 1 28.8 0 87. Monastir 47 272 1 47 3 0 Total fl 1 V' 7 0 13) 88. Nabeul 47 840 3 15.9 89. Korba 29,064 3 9.7 1 (R) 90. Menzel Temime 42,478 1 42.5 0 91. Kelibia 27,981 1 28.0 0 92. EL Haouaria 19,523 0 - 1 93. Menzel Bouzelfa 27,881 2 13.9 0 0 914. Soliman 26,575 1 26,6 95. Grombalia 26,432 1 26,4 0 96. Bou Argoub 14,128 0 - C 97. Zaghouan 36,752 1 36.8 0 98. El Hamamet 8 1 25.4 0 Total 324,9 .7 f

Total National 14,526,0 B. F911

/1 1966 Census ' On completion of the project there will be 11 MCH centers -- 89 existing centers, and 22 n=. XNORNcaAaters. (Seven existing MCH centers will be replaced).

(K) * Replacement.

Sourcest MCH and Family Planning Directorate. AMRK 5-2

TUNISIA - HEALTH MINISTRY NUNBER OF MEDICAL AND PARAMEDICAL POSITIONS AMILT PLANNIG PROGRAM, MARCH 1970

eridtian P 0 V

1, 06n6rl 1. General It. Sante Publique -.P=c Health Admin. 21 21 0 Amesth6sistes Aneathesiologists 135 64 71 Infirmiers - arses 2054 1731 323 Aldes-8oipeure Nurse Assistants 370 3054 416 2. Naternit6 2. MAternitY HoSPItals Guicol s Gynecologists MA 55 NA Iaternes Interns A 9 NA 8ag*Pms Midwives 89 81 8 3. Centre PMF et Groups 3. MOH & Small Maternity Centers Ned. G*ner. Generalists NA 113 NA Pgdstres Pediatricians NA 36 NA Sage-Rme PHI Midwives MCH Care 60 22 38 SF M1Xte PIU-M&T. Midwives MCH-Maternity 37 24 13 SF - Total Midwives - Total 186 127 59 4. Planification Familiale 4. Family PlanninL Programs aspecteurs inspectors 16 0 16 Secr.-Rgionals Regional Secretaries 16 14 2 Nonitsurs Teachers 14 0 4 Zdac. Postpartum Postpartum Educators 60 51 9 Educ. Agionals Regional Educators 16 7 9 Chaut. Anim. EM Educator Chauffeurs 16 7 9 AU6cologues Gyneoologists MT 23 21 2 SF Equip* Mobie Midwives MT 18 15 3 Aides-Soigneurs Nrse Assistants MT 18 12 6 Chauffeurs EM Cauffeurs MT 18 14 4 SF PT Formation Midwives PT Training. 30 2 28

S. Bcole Para-Med 5. Paramedical School Yaitrice - !ntitre Teachers - Trained 79 36 43 * * Ifonction Teachers - Working NA 23 NA * - Total Teachers - Total 79 59 20

SK . Equipe Mobile. Iff* Mobile Team. PT * Part-time. P * Positions. 0 * Occupied. V a Vacant. SP *Sage-Fame VA * No% Available

\r ANNEX 5-3

PROJECTION OF GRADUATES PROM HEALTH MISTIRY PARAEDIGAL MRAINING SCHOOLS. 1970-1973

Lab Tochnicians Nunr kAistanta HNr Midvives Anenthesiologists TeacAers

16 8 16 1. Tunis 1970 50 30 20 70 22 8 10 8 1971 90 15 70 70 26 10 10 1972 - 15 1973 70 70 30 10

2. Souse 1970 66 13 - - - 1971 60 70 1972 60 70 1973 60 70

3. Mabul 1970 63 0 1971 30 0 1972 30 30 1973 30 30 4. sfax 1970 53 33 - 1971 100 70 1972 100 70 1973 100 70 10 5. h~nsel- - Bourguiba 1970 21 - - 1971 35 - - - 1972 35 - - - 1973 35 - - -

6. L ef 1970 32 - - 1971 35 - - 1972 35 - - 1973 35 - - - - -

7. Kairouan 1970 0 - - - - - 1971 35 - - - - - 1972 35 - - - - - 1973 35 ------8. Gabes 1970 28 1971 35 - 1972 35 - - 1973 _25.-. 7 - 8 16 Total 1970 313 76 20 16 210 22 8 10 8 1971 420 15 1972 400 240 6 10 10 1973 .100 240 0 10 - 15 54 NOTAL 1 533- 766 118 4 28 TOISIA HEALTH SERVICES PAAMEDICL PERSONNEL NEEDS

HALTH NISTRY GENERAL (1970) Z 0N Aesthesiologista 135 64 fl 71 Nureas 2,o54 1,731 323 323 Nurse Assistanh 3,470 3,054 416 416 Natemity Hospitala Midwimes ' 126 105 21 21 Kidwifef Cmbined MOR-Mat included above 37 24 13 NCH Centers & Small aternity Centare . xd~wivg mefC Paid YP Buaget 60 22 38 38 Midwives Total 186 127 59 anily planning Progran Postpartun Educato-s. 60 51 9 9 Kidvives Nobile Teams 18 15 3 3 ]urs Aosistant Nobile Teamö 18 12 6 6 Midwife PP Training Part-time 30 2 28 28 Subtotal 90 3 1 PrOJECr (1971-1975) EMO-rTty Kompitalo Midives 25 25 25 Anesthesiologists 1p 10 10 ~usg 48 48 48 Nura. kanistanta 80 80 Postpartum Educatora 15 15 ER Center 58 58 Midwives 5 85 Ikroes 18 18 18 18 »ärge Asöietants 68 68 68 Small Matemity Centers Midives 4 14 Warwo 10 10 10 Irow Assistant* 33 33 33 Poatparttm Educatorn 4 4 Paramedlcal School Teachera 20 20 Subtotal 101 218

<0) P~tiong (M) tIdwiveg

L-..-.. 0 Ocupid...... (5) Nurse.s..* ...... - M3 -- an . .( )Nurm.AN Uts ~sarcem XMitry of Realth. TUNISIA

UTILIZATION OF OBSTETRICAL BEDS BT PROVINCE. 1969

Annual Ranking of Hospital Deliveries Yearly Births Hospital Provinces by Estimated Total Yearly Obstetrical per Obstet- Delivery atetriml Bed Average Leffth Population Deliveries Number % Beds rical Bed per Bed Utilization of Stay--

1. Tunis 859,600 32,358 20,750 64 280 1.15 74 3 5 days 2. Biserte 358,700 14,210 4,241 30 68 208 62 4 6

3. Beja 349,000 12,121 2,275 19 74 163 31 12 12

4. Jendouba 377,300 9,425 2,54h 27 54 174 47 9 8

5. ke Kef 338,600 13,340 1,594 12 38 351 42 10 8.5 6. Kasserine 230,400 9,493 461 5 8 1,186 58 6 6

7. Gafsa 349,500 1,839 2,609 18 44 337 59 5 6 8. Medenine 263,700 11,318 1,153 10 38 297 30 13 12

9. Gabes 221,500 9,881 1,511 15 20 494 75 2 5 10. Sfax 462,700 17,266 '5,371 31 67 257 80 1 4.5 11. Kairouan 303,000 13,644 1,059 8 33 414 32 11 12

12. Sousse 567,200 23,890 8,061 34 151 158 53 7 7

13. Nabeul 352,700 15,178 4,966 33 96 158 51 8 7

TOTAL 5,033,900 196,963 56,595 29 971 202 58 6

/1 Uncorrected for occupancy rate.

Source: Ministry of Health. Annex 5-6

GRADUATES IN MIDWIFERY AND PERSONNEL NEEDS FOR THE HEALTH MNISTRY AND IDA PROJECT

N EEDS Health / Vacancies in Services Project- Replacement Graduates Health Services

1970 20 20 90 2/ 1971 11 5 6 22 79

1972 7 11 8 26 72 1973 22 19 9 50 50 1974 25 14 11 50 25 1975 24 43 13 80 1

1976 65 - 15 80 -

1977 63 - 17 80 -

1978 61 - 19 80 -

1979 58 - 22 80 -

1980 55 - 25 80 -

1/ Project requirements are estimated as follows: - maternity hospitals 25 - rural maternity centers 4 - MCH centers 58 - extension of paramedical school 5

2/ Present requirements in health services based on vacancies TUNISIA FAMILY PLNNING PROJECT IDCAT?D OF FAMW ZTIES

Location Approximate Bed Capacity Maternity Hospitals

1 . Tunis 140 2. Sousse 140 3. Sfax 140 h. Bizerte 80 Rural Maternity Centers

1. Houmt Souk (Djerba) 10 2. Sedjenane (Bizerte) 15 Maternal and Child Health Centers 1. Teboursouk (Beja) 2. Zaouiet Madien (Beja) 3. Djendouba 4. Bou Salem (Djendouba) 5. Sers (Le Kef) 6. El Maknassy (Gafsa) 7. El Regab (Gafsa) 8. El Ghetar (Gafsa) 9. Tataouine (Medenine) 10. Ben Gardane (Medenine) 11. Goumrassen (Medenine) 12. Matmata (Gabes) 13. El Hafsia (Tunis) 14. Ezzouhour (Tunis) 15. Kallat Landilus (Tunis) 16. La Marsa (Tunis) 17. Melassine (Tunis) 18. Ksour Essaf (Sousse) 19. Djemaal (Sousse) 20. Haffouz (Kairouan) 21. Hadjeb (Kairouan) 22. Sbikha (Kairouan) 23. Sidi Ali Ben Nasrallah (Kairouan) 24. Kairouan 25. El Alia (Bizerte) 26. Somaa (Nabeul) 27. Haouaria (Nabeul) 28. Merzel Chaker (Sfax) 29. Bir Ali Ben Khalif (Sfax)

Avicenne Paramedical TrainL School lin Tunis Including Ite P¯ostgraduate Training SecTion TUNISIA FAMILY PIANNING PE)JECT CAPITAL COST ESTIMATES (In thousands of Dimrs)

CONSTRUCTION TECHNICAL EQUIPMENT PROFESSION&L FES FURNIIBE AND EQUIMIT GRAND al Foreign Total Local Fire - Total Local TForeign Total LT Foreign I MTAL (1) Maternity Hospital (160 beds) """"""""" " ------Tunis 84,420 125,580 210,000 60,300 89,700 150,000 5,789 8,611 14,40o ()Tenit Hsias 10bd (2) Maternity Hospitals (40 beds 252,000 202,000 454,000 125,210 356,390 each) Sousse & Sfax 481,600 15,088 22,336 37,424

(1) Maternity Hopital (80 beds) Bizerte 83,800 67,200 151,000 41,070 118,790 159,860 4,994 7,440 12,434

TOTAL - Large Maternity Hospitals 420,220 394,780 815,000 226,980 566,880 791,460 29,871 38,387 66,258 50,165 104,967 155,132 1,825,850 (1) Maternity Center (10 beds) U,824 Houmt Souk 7,176 12,000

(1) Maternity Center (19 beds) Sedjenane 7,276 10,823 18,099

TOTA - mall Maternity Centers 12,100 17,999 30,099 760 1,131 1,891 11,266 35,034 46,300 78,290

6 (29) Integrated MCH Centers 353,760 52 ,240 880,000 13,87h 20,639 34,513 34,011 178,023 212,034 1,126,547 (1) Expansion Avicenne Paramedical. Training School including Post- 54,803 81,507 136,310 17,009 25,296 42,301 2,872 4,272 7,144 17,994 Graduate_Training_Section ______2,61h 20,608 206,363 TOTAL (Dinars) 840,883 1,020,926 1,861,09 243,585 590,176 833,761 43,377 64,429 107,806 113,436 320,638 434,074 3,237,050

TOTAL (US$ million) 1.60 1.94 3.h 0.hI6 1.12 1.98 0.08 0.12 0.20 0.22 0.61 0.83 6.15

I0 TUNISIA FAMILY PLANNING PROJECT

CONTINGENCY ALLOWANCE (in thousands of dinars)

Technical Assistance Technical Furniture & Professional in Contruction Building Equipment Equipment Fees and Other T.A. Grand Local Foreign Local Foreign Local Foreign Local 'eignLocal Foreign U Allowance for Unfore- seen Factors 10% 10% 5% 5% 10% 10% 10% 10% 5% 5% Allowance for Price Increases 8% 8% 8% 8% 8% 8% 8% 8% -

Total 18% 18% 13% 13% 18% 18% 18% 18% 5% 5% Total Cost before Contingencies 840.9 1,020.5 243.6 590.2 113.4 320.6 43.4 64.4 Contingencies: 58.0 204.0 3,499.o Unforeseen Factors 84.1 102.1 12.2 29.5 11.3 32.1 4.3 6.4 2.9 3.0.2 295.1 Price Increases 67.3 81.6 19.5 47.2 9.1 25.6 3.5 5.2 - - 2S9.0 Total 151.4 183.7 31.7 76.7 20.4 57.7 7.8 11.6 2.9 10.2 55.1 Total Project Cost Including Contingencies 992.3 1,204.2 275.3 E 666,9 133.8 378.3 51.2 76.0 60.9 214.2 4,053.1

------1MISIL - FAlMLI PLA NGfOJET IPMIUTATIH SC~EUE

(000 Dinars) (US$'000) fAR 1971 1972 1973 174 1 Par~ecal Training School 213.7 b07.1 vMv ,,; Me ()

1 Rural Paterity Center .31 59.8 , ;; M M

9 ateral and Child Health 361.3 688.3 i nM ii- (M 1 Katernity Hospital - Sfax 5119.3 1,*46. ,,, 4 ;M - n i m m m W mM'- • 12 Katernal and Cdid Health - C 481.7 917.6 , m m m m 1 Maternity rospital - Somam 5h9.3 1,1246.4 ,,, m M m ul m i aral Naternity Oenter 7.2 89.9 8 Katernal and Child Hmalth .1- Centfrs 321.1 611.7 m i matrity Hospital - Tnis 433.2 825.2 - m m m I Naternity Hospital-Bizerte 360.8 687.4 U_ mm m m

T1AL 3,3IL9.0 6,379.8 ~.regn

Civil Works (1 ) 1,861.4 3,546.0 55% 210.9 46h.2 273. 279.0 322.0 130.5 96.9 48.1 36.1 Professional servces (2) 107.8 205.1 60% 64.7 32.3 10.8 Tedical oqu#nt (3) 833.8 1,588.h 72< 81.b 59.0 102.4 118.5 119.7 150.5 5.3 117.1 30.9 Equip t & Furniture (3) 434.0 826.8 72% 85.5 64.8 33.8 79.2 54.9 63.8 17.7 27.5 6.8 Hospitai advisor (4) 112.0 213.b 75% 75.0 37.0 Tmchnicai Assistance (5) 150.0 285.9 80 h.8. 52.5 44.7 Lo Contingcies (6) 554.1 1,055.6 19.0 75.9 1014 64.9 87.9 78.6 55.9 26.7 32.2 5.7 1OTAL 4,053.1 7,721.2 138.8 555.4 741.9 ,71,8 641.6 575.2 å08.7 195.6 235.7 11.B8a.6

Local Financing 1,533. | 35.9 209.8 298.3 189.2 211.2 IDA FinancIng 2,519.7 | 227.6 11.1 75.3 80.3 1a.7 3.1 102.9 346.0 Uh3.6 285.6 40o.b 347.6 264.3 120.3 155. 231 31.5

000o 0LUaas LoclFinancing 2,921.1 68-41 398.9 568.3 360.27 133.51 5,59.5 143.4l 153.0 IDa i.nnd 3 1,800.0 196.0 6591 85.1 5.1 762.7 662.2296.

e1)Lnthe asiton that 50% of the costa wil be incurred in the first third of the time cntrction, in alloved for 40% the next two thinds, and 10% 6 months after cmpletion of facliU ties (end of defects lability prod) v - Selet-ion and point t tof - der (2) 60%before the start a cnstruction, 30% tvo years after the start of construction, 105 at the coa- ~ eit~ and cousultanta M - ~tructlon pletion of the facilitis ,, - ~Mq of sites, timetables, - Inwtallation (3) 259 before the start of cæstruction, 35% ane year after the start of construction, : 1%at the time ~ p • - ~ dafee lbt P: Aæ of c~1etion of facilUties, and 10%one yLar after cletim of ac tlities (end of lefects 'liabi1-- - D~gn Ctractin ty pe d) - Prparation of bid-padages (+) -lledfce1 () cnaulting service for the scatte and final designa rquip.St (5) a= ton that teinial asistance uM be entire provided during the first thre years of the projet ecet for a reviev uission taking place in the Fall of 1974 (6) asation that contingency payrmts vill be proportional to the schednied di3burseants for all coat categories ANNEXE 6 Page 1

INCIDENCE DEMOGRAPHIQUE DU PROJET

Introduction

L'ob,jet de la présente Annexe est d'esquisser l'incidence démo- graphique du projet envisagé en termes de naissances évitées. Cette étude est précédée d'une analyse de l'incidence probable du programme actuel sur le nombre de naissances évitées.

Programme actuel de planning familial

On estime que le programme actuel de plarning familial a servi 21.300 acceptantes en 1969 (Annexe 3.6). Ces accep'antes se répartissaient comme suit selon les méthodes contraceptives utilisées: DIU (43 pour cent ou 9.200 acceptantes); pilule (37 pour cent ou 7.800 acceptantes); ligatures tubaires (11 pour cent ou 2.400 acceptantes); avortements sociaux (8 pour cent ou 1.700 acceptantes); et autres méthodes, 1 pour cent. Si le nombre total des avortements en 1969 atteignait 2.800 (Annexe 3.6), les avortements sociaux ne dépassaient pas 1.700 car, de l'avis de la mission, environ 40 pour cent des patientes (soit environ 1.100) avaient demandé une ligature tubaire. Le nombre des naissances évitées grâce au programme actuel est déterminé comme suit. On estime que 40 pour cent des 17.000 acceptantes utilisant la pilule et les DIU continueront à participer au programme pendant toute une année. De plus, on prévoit que les femmes pratiquant la contraception ont le même niveau de fécondité moyenne que l'ensemble de la population, c'est-à-dire qu'en l'absence des statistiques nécessaires, on suppose que les acceptantes sont représentatives de l'ensemble de la populatiou quant à leur répartition par groupe d'âge, leur parité et autres facteurs associés à la fécondité. Etant donné que le taux général de fécondité est de 200 (c'est-à-dire qu'il naît tou, s deux ans 200 enfants pour chaque tranche de 1.000 femmes en âge de proc, er), on a admis qu'une naissance était évitée pour chaque groupe de cinq femmes pratiquant la contraception pendant un an. En fonction de ces estimations et sur la base d'un taux de fidélité au programme de 40 pour cent, on peut estimer que l'utilisation des pilules et des DIU en 1969 a permis d'éviter environ 2.380 naissances pour 1970 et plus de 1.400 naissances pour toutes les années suivantes. Le tableau ci-après donne le résultat approximatif de ces calculs.

Année Nombre Nombre d'acceptantes Nombre de d'acceptantes en milieu d'année naissances évitées

1969 17.000 11.900

1970 6.800 h760 2.380

1971 2.720 1.904 952

1972 1.088 544 ANNEXE 6 Page 2

Pour les 2.400 acceptantes qui ont demandé une ligature tubaire, le nombre de naissances évitées est évalué à 480 sur la base des taux de fécondité de l'ensemble de la population. Si l'on admet enfin que quatre avortements permettent d'éviter la naissance dlun enfant vivant, on estime que les 2.800 acceptantes qui ont subi des avortements sociaux ont évité 700 naissances. En conséquence, le nombre total des naissances évitées entre 1970 et 1972 grâce à l'emploi de toutes ces méthodes contraceptives par 21.300 nouvelles acceptantes en 1969 atteint 6.000 environ.

Pro.iet envisagé

A. Centres de protection maternelle et infantile

En 1969, la Tunisie disposait de 89 centres de PMI (Annexe 3-1). Le nombre total dheures consacrées au planning familial dans tous ces centres atteignait 240 heures par semaine. Le personnel se composait dlun médecin consultant et d'une sage-femme, la majorité du travail (principalement la pose de DIU) étant effectuée par le médecin. En 1969, ces centres ont assuré 98-951 consultations. Le programme de chaque centre prévoyait en moyenne 2,7 heures de planning familial par semaine, soit un total annuel de 135 heures et de 1.100 consultations. En fonction des renseignements dont on dispose, on estime que lorsqu'ils assurent un service de planning familial, les centres de PMI donnent en moyenne huit consultations à l'heure.

D'après les estimations, le projet envisagé devrait toucher 48.000 nouvelles acceptantes dans les centres de PMI. Ces estimations sont fondées sur les prévisions suivantes:

(a) Deux sages-femmes de planning familial seront affectées à chaque centre de PMI, et chacune d'elles consacrera au moins 20 heures par semaine au plannLng familial, ce qui représente 40 heures- sage-femme de planning par semaine et par centre de PMI;

(b) Il nly aura que cinq consultations par heure,ce qui équivaut à 200 consultations par centre et par semaine, et à 10.000 consultations par centre de PMI et par an. Comme le projet prévoit la création de 29 centres de PMI, le nombre total de consultations dans tous les centres envisagés atteint 290.000; et

(c) Le rapport consultation-acceptante qui atteint actuellement 7,3:1 sera ramené à 6:1 grâce à l'amélioration des installations et des services. Ce rapport donne un total de 48.000 acceptantes, compte tenu des 290.000 consultations de planning familial qui seront assurées par l'ensemble des centres de PMI. AMNEX, 6 Page 3

B. Maternités

Les maternités urbaines et rurales envisagées disposeront de 525 lits. Compte tenu des prévisions suivantes: (a) Cinq jours d'occupation moyenne des lits par accouchement, soit 70 patientes par lit et par an, et (b) utilisation effective des trois quarts des lits supplémentaires (soit 394 lits) pour le programme postnatal, un surcrott de 27.600 acceptantes en puissance devraient être initiées au programme. Sur ce total 25 pour cent au moins, soit environ 7.000 personnes, devraient faire appel aux services de planning familial. Ce taux de 25 pour cent est une estimation prudente fondée sur les résultats moyens obtenus par les programmes postnatals appliqués dans divers pays. Les programmes postnatals qui rencontrent le plus de succès, tel celui de Singapour, ont attiré près de 60 pour cent de la population féminine. Le nombre total des acceptantes s'élève ainsi à 55.000 par an, dont 48.000 dans les centres de PEI et 7.000 dans les maternités et dans les centres ruraux de maternité.

Afin d'évaluer le nombre annuel des naissances évitées par ces 55.000 acceptantes, on a formulé les hypothèses suivantes:

(a) la répartition actuelle des diverses méthodes contraceptives se poursuivra pendant les années à venir. Ainsi, sur un total de 55.000 acceptantes, 80 pour cent ou 44.000 utiliseront la pilule ou les DIU; 11 pour cent ou 6.050 auront recours aux ligatures tubaires, et 9 pour cent ou 4.950 feront appel aux avortements sociaux eu utiliseront d'autres méthodes; et

(b) le taux de fécondité moyen continuera d'être de 200, et la répar- tition par groupe dtàge, la parité et autres caractéristiques des acceptantes seront telles que leur fécondité sera identique à celle de la moyenne de la population. Par conséquent, l'emploi de contraceptifs par cinq femmes pendant un an permettra d'éviter une naissance.

Le projet envisagé permettra de servir 55.000 acceptantes par an. Comme le nombre d'acceptantes était de 21.300 en 1969, l'ensemble du programme intéressera un total d'au moins 76.300 acceptantes. Pour déterminer le nombre de naissances évitées par ces'76à300 nouvelles acceptantes, on a utilisé les mêmes hypothèses qu'à la page 1 de cette annexe. C'est ainsi que pour une année donnée,76.300 nouvelles acceptantes éviteront 13.000 naissances après un an, 18.100 après deux ans et 21.300 après trois ans. On peut prévoir cependant que le projet permettra également d'améliorer l'efficacité ANNEXE 6 Page * , du programme dans son ensemble, grace à l'assistance technique et aux autres éléments qu'il fournira. L'incidence du projet pourrait être très importante, mais il est difficile de l'évaluer. Comme les chiffres précé- dents n'en tiennent pas compte, ils ne représentent qu'une estimation prudente de l'incidence du projet. Le programme actuel et le projet peuvent être situés dans leur contexte en examinant l'évolution probable de la population d'ici A l'an 2000. Si le nombre de nouvelles acceptantes passe de 21.300 par an entre 1970 et 1975 à 76.300 par an entre 1976 et 2000, on estime que le nombre total de naissances évitées atteindra 551.000 d'ici a l'an 2000. L'incidence de l'ensemble du programme de planning familial se traduirait ainsi en l'an 2000 par une diminution de 4,6 pour cent de la population et de 2,3 pour cent de la main-d'oeuvre par rapport à ce que ces chiffres auraient pu être en l'absence de ce programme (voir Annexe 2-1, Série C). A lui seul, le projet ferait diminuer la population et la main-d'oeuvre de 3,2 pour cent et 1,6 pour cent respectivement d'ici A l'an 2000. En fait, il est probable que ce programme de planning familial aura des répercussions encore plus importantes que les chiffres ci-dessus ne le laissent entendre, étant donné que les hypothèses adoptées pour le calcul du rnombre de naissances évitées pèchent toutes par excès de prudence, et que nous n'avons pas tenu compte de l'incidence de l'assistance technique sur l'efficacité du programme actuel; il est en effet difficile d'en évaluer l'importanceo ANNEXE 7 Page 1 DESCRIPTION DES INSTALATIONS DU FROJET

1. maternités

La maternité de Sfax comportera environ I4O lits au total, dont 79 réservés à la maternité, 55 à la gynécologie et six aux consultations.

Les services complémentaires comprendront: la réception et l'administration, les admissions, et les salles de travail et d'opération. En outre, on prévoit d'y incorporer une section pour le planning familial et une clinique de consultations prénatales.

Il serait souhaitable que la conception de cette maternité permette une certaine souplesse tant dans la disposition que dans l'utilisation des locaux, et qu'elle fasse appel à un type de construction répétitif ou modulaire qui pourrait alors être étendu aux trois autres maternités de Tunis, de Sousse et de Bizerte. Cette dernière ne comportera que 80 lits et ses services complémentaires en seront réduits d'autant.

Les nouveaux bâtiments envisagés pour Sousse et Sfax seront construits sur le terrain des maternités existantes* On conservera les pas- sages entre les nouvelles maternités et les bâtiments principaux actuels afin de pouvoir utiliser les salles d'opération existantes pour les cas graves.

La superficie totale de chacune des maternités de 140 lits sera 2 de 5.500 m environ. Elles seront pourvues de climatisation dans les salles de travail et de chauffage central dans tous les locaux.

Tous les bâtiments seront construits de manière à tirer le parti maximum du climat et de la topographie, et l'aménagement du site visera à améliorer son environnement et son micro-climat.

Dans toute la mesure du possible, les diverses unités ou services de chacun des bâtiments envisagés seront conçus de façon à permettre une utilisation optimum des installations commnes, & faciliter une expansion et une adaptation ultérieures et à résoudre de la manière la plus efficace et la plus économique possible les problèmes de circulation et de communication. 2. Centres ruraux de maternité

Le projet comporte la construction de deux petits centres ruraux de maternité représentant 25 lits au total. La justification en est qu'ils répondent aux besoins de la population et qu'ils joueront un r8le pilote pour ce type d'installation dans les régions rurales. Le centre rural de l'le de Djerba dans la province de Medenine sera modernisé et le nombre de ses lits sera porté de 10 à 20. A Sedjenane dans la province de Bizerte, on envisage la construction d'une petite maternité de trois chambres (cinq lits par chambre) qui viendra compléter le centre de PMI et le petit dispensaire dont cette ville dispose actuellement. ANNE 7 Page 2

3 Centres de protection maternelle et infantile Le projet comporte la construction de 29 centres de PMI. Chaque centre se compose de trois parties., La première, de conception classique, servira aux activités pédiatriques de la PMI 300 2 et ara une superficie de m ; elle comprendra une salle d'attente, une salle deux salles de premiers soins, de visite, un vestiaire, une salle de démonstration, ratoire pour un labo- les analyses simples ainsi qulune autre petite recevoir un appareil salle pouvant à rayons-X démontable. La deuxième partie de MI, d'une 2 du centre superficie de 220 m , sera consacrée aux activités familial et comprendra de planning une salle d'attente et de projection, des bureaux pour l'assistante sociale et l'éducateur postnatal taire régional ainsi que pour le secré- ou l'éducateur régional, deux salles de bureaux pour visite, et deux petits le médecin et la sage-femme. La troisième partie PlI, d'une superficie 2 du centre de de 100 m , servira de logement pour la sage-femme chargée du planning familial. 4. Agrandissement de lécoe de formation paramédicale Le projet comporte l'agrandissement modernisation de lécole Avicenne et la des installations existantes. L'agrandissement l'adjonction de comporte six salles de classe; de six salles de démonstration, d'un amphithéttre pouvant recevoir 250 étudiants et équipé d'une salle de projection,dlune salle de démonotratien avec d'un dortoir un bureau pour le professeur, pouvant recevoir 120 étudiants avec bloc sanitaire seurs, du matériel et ascen- nécessaire pour l'aménagement d'une bibliothèque gymnase, et des logements et d'un du directeur de l'école et de son adjoint. Les travaux de modernisation comprennent la coqstruotion à l'école, d'une route d'accès l'électrification des installations existantes, d'une cldture, la mise en place l'aménagement du terrain en terrasses pour empOcher 'installation d'un chauffe.eau l'érosion, et du chauffage central pour les salles de classe et les bureaux, l'aménagement de la buanderie, l'insonorisation l'amélioration de des salles de classe, et le cloisonnement dortoirs actuels des grands en petites chambres de quatre à six lits. MAP.1

a• to.TUNISIA PROPORTIONAL DISTRIBUTION Mediterranean Sea OF THE POPULATION BY PROVINCE

Urban population

T E Densely populoted areos

Sporsely populated øreas

POPULATION DENSITY, 1966 CENSUS

_T iLess than 20 T U I S20-39.9 40-59.9 A- JE 80-99.9 - BE JA B E J¢ A NbIA B EU L 000a more

- - - Provincial boundaries 4EK E F - -International boundories

Tunisia 36

AF R I C A 'S ~ v- "X ~AIROUANj

ALG E,RIlA

I rr KASSER NE -

S F A XMLE3 20 4 30 40 0 5 MILES

0 20O 40 6o 0 KILOMETERS GA F S A

CHOTT EL DJERID

G A B E S

MEDE NN E WBYA

OCTOBER 1970 IBRD-3151 MAP 2

TUNISIA Mediterr a n e a n S e a MATERNITY FACILITIES & M.C.H. NETWORK

~/9zerteÅ TUNIS -Izete ebel * BXISTING MATERNITYFACILITIES EI AliaH AAAAAA Menzel Bu o * R.M.c.s AND MATERNITY HOSPITALS & Porto Farina PROPOSEDBY PROJECT.

Haou riaj å EXISTING M.C.H. CENTERS \ °SeaSedjemne Ig Moteur Iaak el A M.C.H. CENTERS PROPOSED By PRO- TaorZ E Arin A LaMarso Keliftao JECT. 1 aB l Z E R T E LemMre0ei LOCAL1TIES

Z a aoueMadien f\ Tebourbo-.. ono ub&mma L Krajmou to -- PROVINCIAL BOUNDARIES n Dra 0 - HaminIm .if o Benz hou -Z INTERNATIONALSOUNDARIES AoJOuNoDmUB EJ A Medjez ElabU NbGrom aA lem 0<\1EoTestour -Dor Grmasma Chaabaie Tozerko ~.-- £ en! Khoir £ AoTeboursouk-3 aaNABEUL Nabeul Ghardimou 0 A Zaghouan Hammamet 0 10 20 0 40 50 A 0. Pont du Fahs ' ' ' 'Gafour Bou Arada MILES

* En idaville 2 6 Le Kef KILOMETERS 1Sers å o Silana 36,- LE KEF / A / Tunisia Sbikho' -36' Kalaa Kebira *,Sousse &Tadjerouine &8Maktar onati

A A Msaken% HelbleA F R l C A Kairouano jemm Mok ne 0 Haffaaz Djemmol^ &Mok e JýTholo ~~HaffouzSQUSSE &A 1 T ~ ~ AIOAhaa\SQ ALGE Mohda R I A JI AR0USKsour Essaf Hadjebo A Sidi Ali Ben Nasrallah KASSER I N E d o El Djem i LaChebba

£ Sbeila 0Kasserine D niana -. I/A

)OlFeriono Sidi Bou Zid S F A X ÅORegueblMenzel Chaker*A A BirAli Ben Khelif Sfa KERKENNA G A F S A

Maknassy M Mhares

0Gafsa -,El Guettar

C Meou0 Houmt Souk Gabes må Nef loG Tozeur ILEDE DJERBA

CHOTT EL DJERID Kebila G A B E S Maresh° · Zarzis Matmata/

J Medenine

M ED E N lN E Ben Gardane AGoumrassen oT L,1BYA Talaouine

F RB FEBRUARY 1971 - BD35R MAP 3.

TUNISIA Mediterrane an Se a M.C.H. NETWORK

93% (30) FP Consultations in M.C.H, [66] -7 93% 93% 1 3 ,00 j FP Consultations in M.C.K. [295] 93% 05 percentage of total Province 1"- 146E000 764,000 (6.6) FPConsultations .2 )2 5 Pediatric Consult[t2ons 95 glEI TE- Tuni 6300 8%[91IV..,i huad .[(40.21 f f 97.3 ] '. 764,000 Population of Provinces, 1966 7UNISo~ F(//\//$ FG63p--1Urban population of Provinces, 1966 .,j 20,000 9~ BE J A \\ ±~~ii@ Provincial capitals DJE (7.3) T/A NS NABEIJI Provincial boundories Diendo.boa7 NobeuI®------International boundaries - [33.8]

(2.3)\ 4.043,000 70% ( LeK.f@70 QA-..-,z L36.3K Tunisia

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OCTOBER 1970 BRD 3152