Hartford Public Schools Dental Health Unit

HARTFORD PUBLIC SCHOOLS DENTAL PROGRAM Parent or Guardian CONSENT Dear Parent/Guardian: The school Dental Office provides the following services during school hours: routine dental cleanings, fluoride treatments, preventive sealants, x- rays, fillings, extractions, root canals, space maintainers, stainless steel crowns, emergency dental treatment, and dental health education. Only local anesthesia (i.e. Novocaine) will be used by our dentists.

If you wish your child to receive dental care and treatment at school, please answer all the questions on this form, sign at the bottom, and return it to the school dental office. You are always welcome to visit the dental office with your child.

CHILD’S NAME______RM______BIRTHDATE______PARENT/GUARDIAN______ADDRESS______- ______PHONE______WK #______CELL# ------______EMERGENCY CONTACT______PHONE______CHILD’S NAME ON MEDICAL CARD/INSURANCE______CHILD’S MEDICAID/HUSKY NUMBER (#) ______PLAN______

MEDICAL HISTORY Name of medical doctor or clinic where child gets care______Does your child have any of the following? CHECK Explain “Yes” answers: YES/NO Heart Condition?…………………………………… Y  N  ______Heart Murmur?…………………………………….. Y  N  ______Allergies?…………………………………………… Y  N  ______To medications?………………………………… Y  N  ______Asthma?…………………………………………….. Y  N  ______Seizures?…………………………………………… Y  N  ______Any infectious diseases?…………………………. Y  N  ______Sickle Cell Anemia?…………………………….…. Y  N  ______Problem with bleeding?…………………………… Y  N  ______Any other medical problem not listed?………….. Y  N  What?______Does your child take any medications?……………….. Y  N  What?______When was your child’s last visit to a dentist? ______Who? ______

Please let the dental office know if there are any changes in the above information. PERMISSION FOR TREATMENT #1. Please provide FULL DENTAL TREATMENT for my child. This includes dental cleanings, sealant, x-rays, screenings and all services by the dental hygienist. The dentist will provide full service restorative treatment as well. -or-

 #2. Please provide EMERGENCY DENTAL TREATMENT and DENTAL SCREENINGS ONLY for my child. I will take my child to his/her dentist for their regular treatment needs.

I also give permission to release information regarding treatment and/or services to insurance providers for the purpose of billing, and authorize payments to be made directly to the Hartford Public Schools, Health Services Department for services provided.

SIGNATURE ______DATE ______Parent/Guardian

The Hartford Public Schools Dental Offices are open during regular school hours by appointment. For after-hours treatment of emergencies, you will need to call your health insurance carrier concerning treatment options or in case of emergency please seek treatment at a nearby hospital emergency room.

#84 REV summer 2015 ESCUELAS PÚBLICAS DE HARTFORD PROGRAMA DENTAL CONSENTIMIENTO del Padre, Madre o Tutor(a) Estimado Padre/Madre/Tutor(a): La Oficina Dental de la escuela ofrece los siguientes servicios durante el horario escolar: limpiezas de rutina, tratamientos de fluoruro, selladores preventivos, rayos X, curación de caries, extracciones, endodoncia (root canals), retenedores, coronas de acero inoxidable, tratamiento dental de emergencia y educación sobre salud dental. Nuestros dentistas solamente usan anestesia local (por ejemplo, Novocaine).

Si desea que su hijo(a) reciba cuidado y tratamiento dental en la escuela, por favor responda a todas las preguntas a continuación, firme al final y devuelva este formulario a la oficina dental de la escuela. Siempre está bienvenido a visitar la oficina dental junto con su hijo(a).

NOMBRE DEL NIÑO(A)______SALÓN_____ FECHA DE NACIMIENTO______PADRE/MADRE/TUTOR(A)______DIRECCIÓN______- ______TEL. CASA______TRABAJO______CELULAR ------______CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA______TELÉFONO______

NOMBRE DEL NIÑO(A) COMO APARECE EN TARJETA MÉDICA/SEGURO MÉDICO______

NÚMERO DE MEDICAID/HUSKY DEL NIÑO(A) ______PLAN______

HISTORIAL MÉDICO Nombre del médico o clínica donde se atiende el/la niño(a) ______¿Sufre su hijo(a) de alguna de las siguientes condiciones? ELIJA SÍ/NO Si “Sí”, explique: Condición cardíaca…………………………………… S  N  ______Soplo cardíaco……………………………………...... S  N  ______Alergias……………………………………………..... S  N  ______¿A alguna medicina?……………………………… S  N  ______Asma……………………………………………...... S  N  ______Convulsiones…………………………………………… S  N  ______Alguna enfermedad infecciosa…………………………. S  N  ______Anemia de células falciformes (Sickle Cell Anemia) …………………………….…. S  N  ______Algún problema de sangrado…………………………… S  N  ______Cualquier otro problema médico no mencionado………….. S  N  ¿Cuál?______¿Toma su hijo(a) algún medicamento?……………….. S  N  ¿Cuál?______¿Cuándo fue la última vez que su hijo(a) visitó al dentista? ______¿Cuál? ______

Favor de informar a la oficina dental de cualquier cambio en la información provista en este formulario. PERMISO PARA TRATAR #1. Por favor provea TRATAMIENTO DENTAL COMPLETO a mi hijo(a). Esto incluye limpiezas, sellantes, rayos X, chequeos y todos los servicios ofrecidos por el/la higienista dental. El/la dentista proveerá tratamiento de restauración también. -o-

 #2. Por favor provea SOLAMENTE TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA y CHEQUEOS DENTALES a mi hijo(a). Yo llevaré a mi hijo(a) a su dentista para los tratamientos de rutina.

También doy permiso a que se comparta la información sobre tratamiento y/o tratamiento ofrecido con los proveedores de seguro médico para fines de facturación, y autorizo que se realicen pagos directamente al Departamento de Servicios de Salud de las Escuelas Públicas de Hartford por concepto de los servicios ofrecidos.

FIRMA ______FECHA ______Padre/Madre/Tutor(a)

The Hartford Public Schools Dental Offices are open during regular school hours by appointment. For after-hours treatment of emergencies, you will need to call your health insurance carrier concerning treatment options or in case of emergency please seek treatment at a nearby hospital emergency room.

#84 REV summer 2015