KENDRIYA HINDI SANSTHAN, AGRA (MINISTRY OF HUMAN RESOURCE DEVELOPMENT, DEPARTMENT OF EDUCATION, LANGUAGE DIVISION) (Government of India)
(To be filled in Duplicate)
1. Name in Full (Capital Letters) ______
2. Nationality ______
3. Date of birth (In Christian Era) ______
4. Parentage (a) Father’s Name in Full (Capital Letters) ______and his nationality
(b) Mother’s Name in Full (Capital Letters) ______and her nationality
5. Husband’s/Wife’s name in Full ______(Capital Letters) and his/her nationality (for married persons only)
6. Present Address ______
7. Permanent Address ______
8. E-mail Address ______
9. Passport number, date ______and place of issue and its validity
10. Occupation ______
11. Previous visits to India, if any ______If yes, mention date and place of the visit.
(Signature of Candidate)
Name : ______
Date : ______
- 1 - भभारत म अधध्यध्यन परभा करनने कने बभाद अपनने अधधिवभास कनेम दनेश ललौटनने कभा वचन UNDERTAKING TO RETURN TO THE COUNTRY OF DOMICILE AFTER COMPLETION OF STUDIES IN INDIA अननबबंधि पत Contract Letter 1. ममैं ------(पपरभा नभाम) पनत/पनतत्री शत्री(पपतभा कभा नभाम) ------(अधधिवभास कने दनेश कभा पतभा) जजो इस समध्य छभातवतततव कने सभाथ भभारत सरकभार कभा छभात/छभातभापह और कनेननन्द्रीध्य हहनदन्द्री सबंसथभान, आगरभा मम ------(पभाठध्यक्रम) कने ललए पढ़ रहभा/रहन्द्रीपह , इसकने दवभारभा घजोषणभा पह करतभा कक ममैं भभारत मम अपनभा अधध्यध्यन परभा हजोनने कने बभाद ------(दनेश कभा नभाम और वहभाह कभा परभा पतभा) कजो ललौट जभाऊहगभा/ जभाऊहगत्री। I ______(full Name) Son/daughter of ______(Father’s name) ______(address in country of domicile) and presently studying under the Government of India scholarship, for ______(Course) in the Kendriya Hindi Sansthan, Agra hereby declare that I shall return to my country ______(name of Country) ______(Full address in the country of domicile) on completion of my studies in India.
2. ममैं(नभाम) ------इसकने दवभारभा घजोषणभा करतभा/करतत्रीपह कक ममैं भभारत सरकभार कक पपवर्व अननमतत कने बबनभा अपनत्री अधध्यध्यन अवधधि(छन हट्टिध्यभाह सहहत) कने दलौरभान अपनभा अधध्यध्यन परभा ककए बबनभा भभारत नहन्द्रीबं छजोड़पहगभा/छजोड़पहगत्री। (Name) I ______hereby declare that I will not leave India without prior permission of the Govt. of India during the course of my studies (including vacations) and before the completion of my course.
3. ममैं ------इसकने दवभारभा घजोषणभा करतभा/करतत्रीपह कक पभाठध्यक्रम परभा ककए बबनभा सबंसथभान छजोड़नने पर मनझने सबंसथभान दवभारभा मनेरने ऊपर वध्यध्य ककगईसबंपपणर्व रभालश वभापस करनत्री हजोगत्री। I ______hereby declare that in case I leave the Kendriya Hindi Sansthan before completing my course, I will return the expenses incurred on me.
ममैं जभानतभापह दवध्यर्ववहभारन सने ध्यभा अधध्यध्यन मम असनतजोषजनक प्रगततसनेध्यभा80% सने कम उपतसथतत हजोनने पर मनझने अपनने दनेश वभापस भनेजभा जभा सकतभा हहै। I understand that misconduct, unsatisfactory progress in studies, my short attendance or less than 80% attendance will render my scholarship liable to cancellation.
------छभात / छभातभा कने हसतभाक्षर Students Signature
प्रमभाणणत ककध्यभा जभातभा हहैककशत्री/शत्रीमतत्री/कन . ------नने उपध्यनर्वकत घजोषणभा कभा आशध्य समझ ललध्यभा हहै और उनहन्होंनने मनेरने सभामनने हसतभाक्षरककएहहै। Certified that Mr./Mrs./Miss ______has understood the above declaration and signed in my presence.
तभाररख हसतभाक्षर Date ______Signature ______सथभान पदनभाम Place ______Designation ______भभारतत्रीध्यतभावभास दप /उचचभाध्यजोग कक मनहर Seal of Indian Embassy/High Commission - 2 - कक दद्रीय हहहिंदद्री सहिंससस्थान, आगरस्था KENDRIYA HINDI SANSTHAN, AGRA आववेदन पत Application Form नजोट : कव पध्यभा फभामर्व सपषट अक्षरन्हों मम भरम अथवभा टभाइपकरम। Note : Please Write legibly or type. 1. पपरभा नभाम Full Name ______फजोटजो (a) दनेवनभागरन्द्री मम PHOTOGRAPH in Devanagari (Hindi) Script ______(b) रजोमन मम in Roman Script ______2. घर कभा सथभाध्यत्री पतभा Permanent Home Address ______टनेलन्द्रीफजोन/मजोबभाइल फहैकस ______Telephone/Mobile______Fax ______
3. वतर्वमभान पतभा Present Contact Address ______टनेलन्द्रीफजोन फहैकस ______Telephone ______Fax ______4. ई-मनेल नबं. E-mail No. ______5. ललबंग : सतत्री / पनरुष Sex : Male / Female ______6. वहैवभाहहक तसथतत : पववभाहहत / अपववभाहहत Marital Status : Married / Unmarried ______7. रभाषषन्द्रीध्यतभा Nationality ______8. मभातभभाषभाव Mother Tongue ______9. जनम कक तभारन्द्रीख Date of birth ______Age ______10. पभासपजोटर्व / Passport (i) पभासपजोटर्व / Passport No. ______(ii) पभासपजोटर्व जभारन्द्री करनने कक तभारन्द्रीख औरसथभान Date and place of issue of Passport ______(iii) कब तक वहैधि हहै Valid upto ______11. वत्रीसभा (Visa) वत्रीसभा सबंखध्यभा Visa Number ______कब तक वहैधि हहै वत्रीसभा कभा प्रकभार जभारन्द्री करनने कक तभारन्द्रीख Valid up to Type of Visa Date of Issue ______12. तनकटतम हवभाई अडडभा, जहभाह सने ध्यभातभा करमगने।
- 3 - Nearest airport from where the applicant will travel ______13. आवनेदक कभा वध्यवसभाध्य Occupation of applicant ______कभाध्यभार्वलध्य/सबंसथभा/पवश वपवदध्यभालध्य कभापरभा नभाम और पतभा Name and full address of the office/ Institution/ University ______14. पपतभा/पतत/सबंरक्षक कभा नभाम, वध्यवसभाध्य तथभा वतर्वमभान पतभा Name, occupation and address of father/ husband/ guardian ______नभाम और सबंबबंधि वध्यवसभाध्य पतभा और टनेलन्द्रीफजोन नबं/मजोबभाइल नबं. Name and Relation Occupation Address and Telephone/Mobile No. ______
15. भभारत मम तसथत सबंबबंधित्री कभापतभा, ध्यहद कजोई हहै। Address of Relatives in India, If any ______नभाम और सबंबबंधि पतभा एवबं फजोन Name and Relation Address and Telephone No. ______
16. कध्यभा आप पहलने भभारत आएहमैं? Have you been to India before? ______ध्यहद हभाह, तजो कब और ककतनने समध्य कने ललध्यने If yes, when and for how long ______
17. हहबंदन्द्री बजोलनने, ललखनने, पढ़नने और समझनने कक जभानकभारन्द्री औरदक्षतभा Proficiency in speaking, writing, reading and comprehension of Hindi अचछभा औसत मभामपलन्द्री Good Average Poor बजोलनभा Speaking ललखनभा Writing पढ़नभा Reading समझनभा Comprehension 18. हहबंदन्द्री सत्रीखनने कभापववरण Details of learning Hindi (a) आपनने हहबंदन्द्री कहैसने सत्रीखत्री? How did you learn Hindi? (i) औपचभाररक प्रलशक्षण दवभारभा? through formal training? (ii) टध्यपटर सने (iii) सवध्यबं through formal training? Self (b) कहभाह सत्रीखत्री (दनेश और सबंसथभा कभा नभाम) - 4 - Where did you learn Hindi? (Name of the Country and Institution) (c) ककतनने समध्य तक सत्रीखत्री How long did you learn Hindi? 19. मभातभभाषभाव कजो छजोड़कर अनध्य भभाषभाओबं कक जभानकभारन्द्री Knowledge of languages other than the mother tongue ______20. शहैक्षणणक ध्यजोगध्यतभाएह Educational Qualifications (A) उततत्रीणर्व परन्द्रीक्षभा कभानभाम वषर्व शनेणत्री पवषध्य कभाहलनेज / पवश वपवदध्यभालध्य कभा नभाम Examination Passed Year of Class Div./ Subjects Name of College/ Passing Grade taken Institution 1. 2. 3. 4. 5.
(i) हभाईसकप ल/ High School (Class X)
(ii) इबंटरमत्रीडडएट/Intermediate(Class XII)
(iii) बत्री ए / Graduation
(iv) एम ए / Post Graduation
(v) अनध्य / Other (B) अबंततम उततत्रीणर्व परन्द्रीक्षभा वषर्व शनेणत्री पवषध्य पवश वपवदध्यभालध्य /ककॉलनेज / सबंसथभा Last Exam. Passed Year of Class Div./ Subjects Uni. / College/ University Passing Grade taken
21. कमनन्द्रीध्य हहबंदन्द्री सबंसथभान मम प्रवनेश लनेननेकभाउदनेशध्य Purpose of admission in the Kendriya Hindi Sansthan ______
22. कजोई अततररकत सपचनभा जजो आप दनेनभा चभाहतने / चभाहतत्री हमैं Any other information which you would like to furnish ______
तभारन्द्रीख Date ______
सथभान आवनेदक कने हसतभाक्षर Place ______Signature of the applicant
ममैं घजोषणभा करतभा / करतत्रीपह कक जहभाह तक मनेरन्द्री जभानकभारन्द्री हहैउपध्यनर्वकत पववरण सहन्द्री हहै। प्रवनेश लमलनने पर महैसबंसथभानकने तनध्यमन्हों कभा ह पभालन करुगभा / करुह गत्री।
- 5 - I hereby declare that the particulars given above are true to the best of my knowledge and belief and if admitted to comply with the regulations of the Sansthan.
आवनेदक कने हसतभाक्षर Signature of the applicant शभारन्द्रीररक आरजोगध्यतभा प्रमभाण- पत CERTIFICATE OF PHYSICAL FITNESS
आवनेदक कभा नभाम जनम कक तरन्द्रीख Applicant’s Name ______Date of Birth ______पतभा Address ______A. पभाररवभाररक ततव Family History कध्यभा आपकने पररवभार मम कजोई सदसध्य कभत्री तनमनललणखत रजोगन्होंन सनेपत्रीडड़तहआ हहै - Has any member of your family ever suffered from :- 1. तपनेहदक Tuberculosis 2. कन षष Leprosy 3. मभानलसक रजोग Mental Illness B. वहैध्यतकतक ततव Personal History कध्यभा आप कभत्री तनमनललणखत रजोगन्होंन सनेपत्रीडड़तहए हमैं - Have you ever suffered from any of the following diseases :- 1. मधिमनेहन Diabetes 2. लमगर Epilepsy 3. मभानलसक रजोग ‘तभाबंबतक अधित्रीरतभा’ सहहत Mental Illness, including ‘nervous breakdown’ 4. श वतसनकभाशजोधि (बभाबंकभाइहटस), थकप मम खनप आनभा, तपनेहदक ध्यभा फनेफड़ने कक अनध्य बत्रीमभारन्द्री Bronchitis, spitting of blood, tuberculosis or other lung disease. 5. हदल ध्यभा गनदर कक बत्रीमभारन्द्री Heart or kidney disease 6. कजोई अनध्य रजोग ध्यभा दघर्वटनभान ध्यभा आपरनेशन तजसमम बबसतर पर आरभाम कक सलभाह दन्द्री गईहजो। Any other disease, accident, or operation requiring confinement to bed. 7. कध्यभा आप एडस रजोग सने पत्रीडड़त तजो नहन्द्रीबंहमैं? कव पध्यभा एडस जभाहच ररपजोटर्व लभाएह। Are you suffering from AIDS? Please bring the test report. 8. चनेचक कभा टन्द्रीकभा ध्यभा अनध्यटन्द्रीकने? ककस रजोग कने और कब? Any vaccination or inoculation? Against which disease and when? C. शभारन्द्रीररक जभाहच Physical Examination 1. कद Height 2. वजन Weight
- 6 - 3. छभातत्री Chest Measurement (a) सभाहस लनेनने पर / when breath in (b) सभाहस तनकभालनने पर / when breath out
4. सभामभानध्य- डत्रील डलौल General Appearance 5. हदल Heart 6. फनेफड़ने Lungs 7. उदर Abdomen 8. ग्रतनथध्यभाह Glands 9. (a) घनटनने कभा मजोड़ K.J. (Knee Jerk) (b) टखनने कभा मजोड़ A.J. (Ankle Jerk) (c) पनतललध्यभाह Pupils (d) उदरन्द्रीध्य Abdominal 10. मपतपवश लनेषण – शकर्वरभा / एललध्यपलमन Urinalysis – Sp. Gr. Sugar Albumen 11. रकतचभाप Blood pressure 12. दृतषट – रदप और तनकट कक, चशमने कने सभाथ और चशमने कने बबनभा दृतषट क्षनेत Vision – Distant and near, Field of Vision with and without glasses 13. शवण Hearing 14. दभाहत, टभाबंलसल Teeth, Tonsils 15. कजोई अनध्य असभाधिभारण बत्रीमभारन्द्री पभाईगईहजो Any other abnormality or disease D. पवशनेष जभाहच (ध्यहद कक गई हजो) कने पररणभाम Result of special tests (if carried out) 1. कजोह परन्द्रीक्षभा Kohn Test 2. फनेफड़न्हों कभा एकसरने X-Ray of Lungs (आवनेदक कने हभाल हन्द्री मम चनेचक कभा टन्द्रीकभा लगभा हजोनभा चभाहहए। जहभाह आवशध्यक हजोवहभाहटभाध्यफभाध्यडग्रनप, डडपथत्रीररध्यभा, कभालन्द्री खभाहसत्री, हहैजभा और पत्रीत – जवर कभा टन्द्रीकभा लगभानने कक सलभाह दन्द्रीजभातत्रीहहै।) (Applicants should have been recently vaccinated against the small pox Inoculation against the typhoid group, diphtheria, whooping cough, cholera and yellow fever is advised where necessary.)
ममैं इसकने दवभारभा प्रमभाणणत करतभा/करतत्रीपह कक ममैंनने शत्री/शत्रीमतत्री/कन मभारन्द्री------
- 7 ------कक जभाहच कक हहै, जजो भभारत मम कमनन्द्रीध्य हहबंदन्द्री सबंसथभानमम, अधध्यध्यन कने ललए जभानभा चभाहतने / चभाहतत्री हमैं। महैनने------कजो छजोड़कर उसमने कजोई रजोग (सबंचभारन्द्री ध्यभाअनध्य) ध्यभा शभारन्द्रीररक दलौबर्वलध्य ध्यभा शभारन्द्रीररक अशकततभा नहन्द्रीबंपह पभाईहहै।ममैंसमझतभा/नहन्द्रीबं समझतभा कक इससने वने भभारत मम प्रलशक्षण लनेननेकनेललए अध्यजोगध्य/ रहमगने रहमगत्री ध्यभा वहभाह कक जलवभाध्यन ध्यभा जत्रीवन तसथतत कजो सहन नहन्द्रीबं करपभाएहगने/पभाएहगत्री। I hereby certify that I have examined Mr./Mrs./Miss ______who intends to pursue in India at the Kendriya Hindi Sansthan. I have not found any disease (communicable or otherwise), constitutional weakness or bodily infirmity except* ______I do/do not consider this as likely to render him/her unfit to undergo his/her training or to withstand the climate or living conditions in India.
नत्रीचने हदए गए उममत्रीदवभार कने हसतभाक्षर मनेरने सभामनने ककएगएहमैं। The candidate’s signature below has been taken in my presence.
उममत्रीदवभार कने हसतभाक्षर Candidate’s Signature
तभारन्द्रीख Date ______
सथभान धचककतसभा अधधिकभारन्द्री कने हसतभाक्षर उसकक ध्यजोगध्यतभा औरपदनभामसहहत Place ______Signature of Medical Officer, with his qualification and designation
* कव पध्यभा परभा लध्यलौरभा दम/ ध्यहद उममत्रीदवभार अध्यजोगध्य घजोपषत ककध्यभा गध्यभा हजो तजो ध्यह भत्री बतभा दमकककध्यभावहअध्यजोगध्यतभाककसत्री छजोटन्द्री – मजोटन्द्री अशकततभा कने कभारण हहै जजो इलभाज सने षठीकहजोसकतत्रीहहै(धचककतसभा ध्यभा शलध्य कक्रध्यभा सने)। *Please give full details and if candidate is declared unfit, also state whether the inability is due to some minor disability which can be cured by treatment (medical or surgical).
- 8 - - 9 - गगोपननीय – पत (Confidential Letter)
सहिंसससतस पत LETTER OF RECOMMENDATION
(यहद समम्भव हगो सगो टस्थाइप करस्थायस्था जस्थाए) (Preferably Type – written)
आवनेदक कभा नभाम Name of the applicant ______
(नत्रीचने हदए गए सथभान मम वध्यतकतगत जभानकभारन्द्री सने उममत्रीदवभार कनेचररत, बलौपद्धिक ध्यजोगध्यतभा, अननकप लनशत्रीलतभा और उदनेशध्यतनषषभा कभा सभावधिभानत्री और गजोपनत्रीध्यतभा सने पवशलनेषण कररभाध्यदम)। (A careful and confidential analysis of and opinion about the applicant’s character, intellectual ability, adaptability and seriousness of purpose should be given from personal knowledge in the space below).
हसतभाक्षर पतभा Signature ______Address ______नभाम और पद ______Name and Designation ______
मनहर तभारन्द्रीख Seal Date ______
धध्यभान दम व – कपध्यभा इसने गजोपनत्रीध्य रखम। ध्यह आवनेदक कजो न ललौटभाध्यभा जभाए बतलक इसने ध्यथभाशत्रीघ्र भभारतसरकभारकनेसमबतनधित प्रतततनधधि कने पभास सत्रीधिभा भनेजभा जभाए ध्यभा जहभाह ऐसभा प्रतततनधधि न हजो वहभाह अनध्य सबंगत और समबतनधितअधधिकभाररध्यन्होंकनेपभास भनेजभा जभाए। N.B. This is CONFIDENTIAL and should not be returned to the applicant, it should be sent directly to the concerned representative of the Government of India and where there is no such representative it should be sent to other appropriate authorities concerned.
- 10 -