School District of New London s1

SCHOOL DISTRICT OF NEW LONDON Distrito escolar de New London 901 West/oeste Washington Street/calle New London, WI 54961 (920) 982-8530

AUTHORIZATION FOR REFERENCE/BACKGROUND CHECKS Autorización de referencias/ Verificación de antecedentes

Because of the tremendous responsibility of the School District of New London has to its school children and community, the following information is needed.

My signature on this form authorizes the school district to conduct a background investigation and authorizes release of information in connection with my application for and/or continued employment or volunteering with the School District of New London. This investigation may include such information as criminal or civil convictions, pending arrests, driving records, previous employers and educational institutions, personal references, professional references, and other appropriate sources. I waive my right to access any such information, and without limitation hereby release the school district and the reference sources from any liability in connection with its release or use. This release includes the sources cited above and specific examples as follows: local law enforcement, court records, the district’s screening service provider, state or county agencies, information from the Wisconsin or other State Department of Social Services Child Protective Services Unit and any locality to which they may refer for release of information pertaining to any findings of child abuse or neglect investigations involving me.

Furthermore, I certify that I have made true, correct, and complete answers and statements on this authorization in the knowledge that they may be relied upon in considering my application, and I understand that any omission, false answered statement made by me or on this authorization, or any supplement to it will be sufficient grounds for not allowing to volunteer, failure to employ, or my discharge should I become employed with the school district. Each question must be answered accurately.

Debido a la enorme responsabilidad que tiene el Distrito escolar de New London con los estudiantes de la escuela y la comunidad, la siguiente información es necesaria.

Mi firma en esta solicitud autoriza al distrito escolar para llevar a cabo una investigación de antecedentes y autoriza la liberación de la información en relación con mi solicitud para y / o continuidad en el empleo o en el trabajo voluntario con el Distrito Escolar de New London. Esta investigación puede incluir información como convicciones penales o civiles, a la espera de arrestos, registros de conducir, empleadores anteriores e instituciones educativas, referencias personales, referencias profesionales, y otras fuentes apropiadas. Yo renuncio mi derecho a acceder a cualquier información de este tipo, y sin limitación la presente libera el distrito escolar y las fuentes de referencia de cualquier responsabilidad en relación con la puesta en libertad o su uso. Esta versión incluye las fuentes antes citadas y ejemplos concretos de la siguiente manera: las fuerzas del orden local, registros judiciales, el cribado proveedor de servicios del distrito, agencias del condado o estatales, la información de Wisconsin o de otro tipo del Departamento del Estado de Servicios Sociales de Protección al Menor y la Unidad de Servicios y cualquier localidad a la que pueden referirse para la liberar información relativa a la conclusión de abuso infantil o investigaciones de negligencias que me involucren a mi persona.

Además, certifico que he hecho ciertas, correctas y completas las respuestas y declaraciones sobre esta autorización en los conocimientos que pueden ser invocados en el examen de mi solicitud, y entiendo que cualquier omisión, falsa declaración hecha por mí o en esta autorización, o cualquier suplemento será motivo suficiente para no permitir trabajo voluntario, la falta de empleo, o mi descarga, de ser empleada con el distrito escolar. Cada pregunta debe ser respondida con precisión.

Position/ Posición: Building/ Edificio: Teacher Name or Event: Parkview Readfield Nombre del maestro (a): Volunteer:______Lincoln Sugar Bush voluntario Middle School High School Employee:______Other: ______empleado otro Coach:______dirigente Other:______otro

Exhibit 1 to Policy/Procedure 533.1 Approved: March 13, 2006; Revised June 12, 2007 Page 1 of 3 Last Name: First Name: Middle Name/Initial: Apellido Nombre Segundo nombre

Please list any maiden names, nicknames, alias names, or other names you have used, including all previous married names. Please list the years when these names were used. Por favor, escriba cualquer nombre que haya usado anteriormente como, apodos, nombre de soltera, alias, u otros nombres. Por favor también escriba los años en que usted uso estos nombres.

Street Address: City: State: Zip: Phone Number: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo Numero de teléfono: postal: Are you a citizen of If not a citizen, indicate alien status If naturalized, indicate certification number, date, the United States: and alien registration number: and place of naturalization: Es usted ciudadano de Si no es ciudadano, indique su estatus Si es naturalizado, indique numero de certificación, fecha, los Estados Unidos: como extranjero y su numero. y lugar de naturalización:

Date of Birth: City/State of Birth: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Social Security Number: Driver’s License Number: Issuing State: Numero de seguro social: Numero de licencia de manejar: Estado emisión:

Gender: Ethnicity: Genero: American Indian or Alaskan Native/ Indio Americano Male / Masculino o Nativo de Alaska Asian or Pacific Islander/ Asiático Female / Femenina o de las islas del Pacífico Black, not Hispanic/ Moreno, no hispano, Hispanic / Hispano White, not Hispanic/ Blanco, no hispano

List All Out-of-State Residences (city, state, and zip code): Dates: De una lista de todas las residencias que ha tenido fuera del país: Si necesita espacio adicional favor de continuar en otra hoja de papel. if you need additional space, please continue on a separate sheet of paper

Please answer the following questions by checking the box marked “Yes” or “No”; when a “Yes” is checked, an explanation should be included detailing dates and other significant information. Favor de contestar las siguientes preguntas marcando Sí o No en las siguientes cajas. Cuando su respuesta sea Sí dé una explicación con detalles de fechas o información que sea importante.

Exhibit 1 to Policy/Procedure 533.1 Approved: March 13, 2006; Revised June 12, 2007 Page 2 of 3 1. Have you ever been investigated for alleged misconduct in the course of any Yes No employment? Sí 1. ¿ Alguna vez se le ha investigado por alguna presunta de mala conducta en el trayecto de algun empleo?

2. Have you ever resigned, been disciplined, or dismissed from any teaching, other school Yes No position, or any other position (paid or unpaid) involving children, in part, for alleged immoral conduct or incompetence? Sí

2. ¿ Alguna vez ha renunciado, ha sido disciplinado o despedido como maestro, de alguna otra posición escolar o de cualquier otro trabajo(con paga o sin paga) involucrando niños en parte para alegar?

3. Have you ever had a teaching or teacher aide certificate or license to be employed Yes No denied, revoked, or suspended? Sí 3. ¿Alguna vez a tenido una certificación de maestro (a), de asistente de maestra o licencia que haya sido cancelada, revocada o suspendida?

4. Is disciplinary action of your educationally related certificate or license currently pending Yes No in any state? Sí 4. ¿Está la adopción de medidas disciplinarias de certificado educacional o licencia en tramites pendientes actualmente en cualquier estado?

5. Have you ever been investigated for sexual conduct, abuse, or neglect that resulted in Yes No any legal action up to and including conviction, or guilty adjudication for violating a civil law or a local ordinance? Sí 5. ¿Alguna vez ha sido investigada (o) por conducta sexual, abuso o negligencia que o dio lugar a alguna acción legal incluyendo, condena, adjudicación de culpabilidad por violar un derecho civil o una ordenanza local?

6. Have you ever been convicted of any felony or misdemeanor criminal offense? Yes No 6. ¿Alguna vez ha sido condenado por cualquier delito grave o delito menor de ofensa criminal? Sí

7. Have you ever paid a civil forfeiture or fine for a non-traffic related offense (including Yes No municipal court violations)? Sí 7. ¿Alguna vez ha pagado un decomiso civil o multa para un no-ofensa relacionada con el tráfico (incluyendo tribunal municipal de violaciones)?

8. Is any criminal charge pending against you in any state? Yes No

8. ¿Alguna acusación de carácter penal en su contra esta pendiente o en tramites en algún otro Sí estado?

Disclaimer: Conviction records are not an absolute bar to employment and such convictions will be considered only if there is a substantial relationship between the circumstance of that conviction and the particular job applied for by the applicant. Furthermore, while a date of birth is requested from the applicant, that information is only necessary for purposes of obtaining background information with respect to the applicant. Age is not a consideration in connection with any application for employment by the School District of New London.

Renuncia: Registros de condena no son un impedimento absoluto para el empleo éstas sólo se tendrán en cuenta si existe una relación sustancial entre la circunstancia de la convicción y el trabajo particular aplicado por el demandante. Por otra parte, mientras que la fecha de nacimiento, se pide a la demandante, esa información sólo es necesaria para con los propósitos de obtener información de antecedentes en lo que respecta al solicitante. La edad no es considerada en relación con cualquier solicitud de empleo por el Distrito Escolar de New London.

Date: ______Fecha: Applicant’s Signature Firma del solicitante

Exhibit 1 to Policy/Procedure 533.1 Approved: March 13, 2006; Revised June 12, 2007 Page 3 of 3