Authorization for Student Contact Form

THE PENNSYLVANIA SCHOOL FOR THE DEAF Authorization for Student Contact Form

The following information is required to better ensure the safety of PSD students. Please list ALL family members, relatives, friends or other individuals that you permit to visit your child at school, take your child from school (i.e., other than on his/her regular school transportation), or receive your child at home from the school bus. If a particular individual (e.g., an estranged parent) is not permitted to have contact with your child, please state this clearly. Note: Legal documentation (e.g., divorce decree or court order) is required to deny a non-custodial parent contact with his/her child.

Child's Name: Date: ______

Person Completing This Form: ______Name Relationship to Child Contact at May take child from PSD PSD or receive him/her from Permitted School Bus

This form must be updated and returned to the EETT office prior to the start of each school year. If there are any questions or you wish to change a name on this form, please contact EETT office personnel at (215) 951-4732. Thank you. THE PENNSYLVANIA SCHOOL FOR THE DEAF

Formulario De Authorizacion Para Contactos Con El Estudiante

Esta informacion esta requieren para asegurar una mejor seguridad de los estudiantes de PSD. Por favor considere cuales miembros de su familia, relativos, amigos o otros individuos sean permitidos visitar su hijo(a) en la escuela o sacarlo fuera de la escuela (ej. Alguien que no sea su transportacion regular). Si una persona en particular (ej. conyuge distanciado) no es permitido tener contacto con su hijo(a), por favor anote esto bien claro. Note: Legal documentation (e.g., divorce decree or court order is required to deny a non-custodial parent contact with his/her child.

Nombre Del Estudiante: Fecha: ______

Persona Que lleno este Formulario:______Nombre Relaccion Con El Contacto con PSD Puede llevarse mi Estudiante Permitido hijo(a) de PSD

Este formulario debe ser puesto al dia y devuelto a la oficina de EET al comienzo del ano escolar. Si ten alguna pregunta o usted desea anadir un nombre a este formulario, pro favor contacte al personal de la oficina de EETT al 215-951-4732. Gracias