Fecha De Entrada (Dd/Mm/A): / ./20

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FICHA DE PRE-INSCRIPCIÓN curso 2017-2018 ALDEZ AURRETIK IZENA EMATEKO FITXA 2017-2018ikasturtea PRE-REGISTRATION FORM academic year 2017-18

1.- RENOVACIÓN / BERRITZEA / RENEWAL -señale con una X su estado- Adierazi X batez zure egoera- Indicate the condition with an X (SI/BAI/Y (NO/EZ/ ES) NO)  

2.- DATOS PERSONALES / NORBERAREN DATUAK / PERSONAL DETAILS– DATOS EMPRESA / ENPRESAREN DATUAK / COMPANY DETAILS

1er Apellido / 1. abizena / 1st Surname 2o Apellido / 2. abizena / 2nd Surname Nombre / Izena / Name Sexo / Sexua / Sex Mujer/ Emakumea/Female  Hombre/Gizona/Male 

Domicilio actual-domicilio familiar / Gaur egungo helbidea – Familiaren helbidea / Current address – Family address Avd/ Portal/ Piso/ Esc./ Cl/Kalea Plz./ Letra/ Hirib. Nombre/Izena/Name Ataria/Door Pisua/ Eskailera/ /St. sq. Letra/Letter /Ave. way Floor Stairway    CP / PK / PC Tlf./Telefonoa/Phone no. Móvil /Sakelakoa/Mobile FAX/FAXA/FAX NO. e-mail/ posta elektronikoa/e-mail address

Población / Hiria / Town Provincia / Probintzia / Province País / Herrialdea / Country

NIF/CIF/Pasaporte/ IFZ/IFK/Pasaportea/Tax no./Passport no.

Fecha Nacimiento/Jaiotze data/Date of birth Nacionalidad/Herritartasuna/Nationality

3.- DATOS FAMILIARES-TUTORES LEGALES (caso menor de edad)/ GURASOEN EDO TUTOREEN DATUAK (adingabea izanez gero)/FAMILY-LEGAL TUTOR’S DETAILS (If underage) 1er Apellido / 1. abizena / 1st Surname 2o Apellido / 2. abizena / 2nd Surname Nombre / Izena / Name

NIF/CIF/Pasaporte /IFZ/IFK/Pasaportea/Tax o./Passport no.

4.- IDIOMA EN QUE DESEA RECIBIR LA INFORMACIÓN/ZEIN HIZKUNTZATAN JASO NAHI DUZUN INFORMAZIOA/LANGUAGE IN WHICH YOU WISH TO RECEIVE THE INFORMATION  CASTELLANO/GAZTELANIAZ/SPANISH  EUSKERA/EUSKARAZ/BASQUE

5.- DATOS ACADÉMICOS / DATU AKADEMIKOAK / ACADEMIC INFORMATION ¿Qué estudios va a realizar durante el curso? / Zein ikasketa egingo dituzu ikasturte honetan? Which studies will you be doing during the year? Universidad / Unibertsitatea / University SI/YES/BAI NO/EZ Especificar Título / Zehaztu titulua / Specify Certificate

Estudios de Postgrado / Graduondoko ikasketak / Postgraduate Studies  Doctorado/Doktoretza/PhD  Master/Masterra/Master  Otros / Beste batzuk/Others

Residencia El Pilar-Pilarreko egoitza- El Pilar Residence – CIF/IFK/Tax Id. Code U-74179524 – Tlf./Tel. no.: 945 21 72 70 – Fax/Faxa/Fax no.: 945 240 990 Plaza de la Constitución/ Konstituzio plaza/Plaza de la Constitucion, 4-6 01012 Vitoria-Gasteiz – Álava-Araba-Alava FICHA/FITXA/FORM Fecha de entrada (dd/mm/a):……………/……..………./20…… Sarrera data (u/hh/ee):20……/……..………./…… Date of entry (d/m/y)...... /...... /20....

Especificar Título / Zehaztu titulua / Specify Certificate

6.- DATOS ALOJAMIENTO/OSTATUAREN DATUAK/ACCOMMODATION DETAILS Tipo de apartamento que solicita / Eskatzen duzun apartamentu mota / Type of apartment requested Estándar/Arrunta/Standard (410,00 €/mes-hileko-month) 3.465€/año-urteko-year (346,5€/mes-hileko-month) -Incluye 43,56 € correspondientes a consumo de luz y agua- -Incluye 43,56 € correspondientes a consumo de luz y agua-  -Urari eta argiari dagozkien 43,56 € barne daude-  -Urari eta argiari dagozkien 43,56 € barne daude- -Includes €43,56 for electricity and water consumptions -Includes €39,78 for electricity and water consumptions Fecha de inicio de la estancia/Egonaldiaren hasiera data/Start date of residency Fecha de fin de la estancia/Egonaldiaren amaiera data/Date of end of residency Día/Eguna/Day Mes/Hilabetea/Month Año/Urtea/Year Día/Eguna/Day Mes/Hilabetea/Month Año/Urtea/Year

¿Está interesado en alguno de los siguientes servicios?/Hurrengo zerbitzuren bat erabili nahi duzu?/Are you interested in any of the following services? Alquiler Plaza Parking / Aparkalekua alokatzea / Parking space rental  Coche (45,00 €/mes) / Autoa (45,00 € hileko) / Car (€45,00/month)  Moto (35,00 €/mes) / Motorra (35,00 € hileko) / Motorbike (€35,00/month) Servicio de Limpieza del Apartamento / Logelaren garbiketa zerbitzua / Apartment cleaning service  SI / BAI / YES (39,00 €/mes/hileko) – ½ hora semanal / astean ordu erdi / ½ hour per week  NO / EZ / NO Entrega y limpieza semanal de sábanas y toallas / Maindireak eta toallak astero garbitzea / Weekly delivery and washing of sheets and towels  SI / BAI / yes(52,00 €/mes/hileko/month)  NO / EZ / NO Alquiler de Pantalla de TV con sintonizador TDT/Telebista pantaila eta LTD sintonizadorea alokatzea/Rental of TV screen with DLT tuner  SI / BAI /YES (35,00 €/mes/hileko/month)  NO / EZ / NO

7.- PAGO DE MATRICULA / MATRIKULA ORDAINTZEA / REGISTRATION FEE PAYMENT (120,00 € MATRICULA/REGISTRATION) 120,00 € a ingresar en cuenta Nº: ES71-0049-0890-56-2010095757 (Adjuntar comprobante) Sartu 120,00 € ES71-0049-0890-56-2010095757 zenbakiko kontuan (Erantsi ordainagiria) €120,00 to be deposited in account no. ES71-0049-0890-56-2010095757 (Enclose receipt)

8.- OBSERVACIONES/ OHARRAK / REMARKS

Todos los datos personales incluidos en este documento serán objeto de tratamiento automatizado y no automatizado en el FICHERO GESTIÓN ECONÓMICA cuya finalidad es la organización de la gestión económica, contable, financiera y fiscal de la sociedad para el cumplimiento de las obligaciones de carácter contable y fiscal establecidas por la legislación española. Sus datos personales no serán objeto de cesión salvo las impuestas por Ley a favor de la Hacienda Pública. Todos los datos contenidos en este documento han sido necesarios para la confección del mismo en cumplimiento de lo establecido en el Reglamento por el que se regulan las obligaciones de facturación aprobado por Real Decreto 1.619/2.012. El responsable es UTE INSTITUTO GERONTOLÓGICO ASTUR, S.L., FUNDACIÓN DERECHOS CIVILES Y GESTIÓN DE SERVICIOS SOCIALES SANITARIOS, S.L. con domicilio en la Calle Celestino Álvarez, 5 E – 4º I, 33006 – Oviedo (Principado de Asturias). El interesado podrá revocar el consentimiento en cualquier momento así como ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mencionado Responsable del fichero y acompañando a su solicitud una fotocopia del DNI. Para ello tendrá que dirigirse a RESIDENCIA EL PILAR, Plaza de la Constitución, 5, 01012 – Vitoria (Álava).

Norbere Datuen Babeserako abenduaren 13ko 15/1.999 Lege Organikoko 5. artikuluan ezarritakoa betez jakinarazten da honakoa: Dokumentu honetan barneratutako datu pertsonal guztien gainean tratamendu automatizatu eta ez automatizatua egingo da KUDEAKETA EKONOMIKORAKO FITXATEGIAN. Helburua sozietatearen kudeaketa ekonomiko, kontable, finantzario eta fiskala antolatzea da, Espainiako legediak ezartzen dituen betekizun kontable eta fiskalak betetze aldera. Zure datu pertsonalak ez dira lagako, Herri-ogasunaren alde Legeak ezarritakoak salbuetsita. Dokumentu honetan barneratutako datu guztiak ezinbestekoak izan dira berau eratzeko, fakturazioarekin lotutako betekizunak arautzen dituen Araudian (1.619/2.012 Errege Dekretuak onartua) ezarritakoa betez. Arduraduna hauek osatzen duten Aldi Baterako Enpresen Elkartea da: INSTITUTO GERONTOLÓGICO ASTUR, S.L., FUNDACIÓN DERECHOS CIVILES ETA GESTIÓN DE SERVICIOS SOCIALES SANITARIOS, S.L., helbidea hau izanik: Celestino Alvarez kalea, 5 E - 4. ezk, 33006 – Oviedo (Asturiaseko Printzerria). Interesdunak eskubidea izango du edozein unetan baimena ezesteko eta, era berean, fitxategiaren aipatu arduradunaren aurrean sarbide-, zuzenketa-, ezeztapen- eta aurkakotasun- eskubidea gauzatzekoa. Horretarako, eskaeran NAN txartelaren fotokopia bat aurkeztu beharko da. Eskera hona bidali beharko da: EL PILAR EGOITZA, Konstituzio Plaza 5, 01012 – Gasteiz (Araba).

Residencia El Pilar-Pilarreko egoitza- El Pilar Residence – CIF/IFK/Tax Id. Code U-74179524 – Tlf./Tel. no.: 945 21 72 70 – Fax/Faxa/Fax no.: 945 240 990 Plaza de la Constitución/ Konstituzio plaza/Plaza de la Constitucion, 4-6 01012 Vitoria-Gasteiz – Álava-Araba-Alava FICHA/FITXA/FORM Fecha de entrada (dd/mm/a):……………/……..………./20…… Sarrera data (u/hh/ee):20……/……..………./…… Date of entry (d/m/y)...... /...... /20....

In fulfilment of that established in article 5 of the Organic Law 15/1999 of 13 December, concerning Personal Data Protection, you are notified that: All the personal data included in this document will be the object of automated and non-automated handling in the ECONOMIC MANAGEMENT FILE for the organisation of economic, accounting, financial and tax management of the company for the fulfilment of its accounting and tax obligations established by Spanish legislation. Your personal data will not be transferred except if required by law to the Public Tax office. All the data contained in this document has been necessary for preparing the same in fulfilment of that disposed in the Regulations regulating the billing obligations approved by Royal Decree 1619/2012. The file is under the responsibility of UTE INSTITUTO GERONTOLOGICO ASTUR, S.L., FUNDACIÓN DERECHOS CIVILES Y GESTIÓN DE SERVICIOS SOCIALES SANITARIOS, S.L. with business address in Calle Celestino Alvarez, 5 E – 4º I, 33006 – Oviedo (Principado de Asturias). The interested party may revoke the consent at any time as well as exercising the rights to access, rectification, cancellation and opposition before the mentioned Responsible party for the file and accompany the request with a photocopy of his/her DNI. To do that he/she should address in writing to RESIDENCIA EL PILAR, Plaza de la Constitución 5, 01012 – Vitoria (Alava).

Residencia El Pilar-Pilarreko egoitza- El Pilar Residence – CIF/IFK/Tax Id. Code U-74179524 – Tlf./Tel. no.: 945 21 72 70 – Fax/Faxa/Fax no.: 945 240 990 Plaza de la Constitución/ Konstituzio plaza/Plaza de la Constitucion, 4-6 01012 Vitoria-Gasteiz – Álava-Araba-Alava