A/1. Cervicobrachialis Syndroma. Thoracic Outlet Syndroma

orthopédia

A/1. Cervicobrachialis syndroma. „Thoracic outlet” syndroma.

CERVICOBRACHIALIS SY - Gyakran fordul elő felnőtt és idős korosztályban. - A nyaki gerinc degeneratív betegsége okozza, mely térszűkítő a foramen intervertebrale területén, a kilépő gerincvelői idegek komprimálódnak. - Degeneratív betegségek: o Spondylosis deformans: perem, csőr, csontkapocs –képződés (csigolyatestre lokalizálódik) o Spondylarthrosis: a csigolyaközti kisízületek arthrosisa - Cervicobrachialgia: a nyak, a vállöv és a felső vgt. egy- vagy kétoldali érintettségével járó tünetegyüttes o Plexus brachialis  nyak, felső vgt. gyöki neuralgia

Spondylosis cervicalis: - 40 éves kor felett csaknem mindenkinél megjelenik a spondylosis jelei, panaszokat viszont ritkán okoz - A degeneratív elváltozás az intervertebralis discusok körül jelentkezik, nem a synovialis ízületekben. - A panaszokat a discus ellapulása, hátrafelé történő kiboltosulása okozza. - Az idegek a foramen intervertebraléban nyomás alá kerülnek  cervicobrachialis sy - Etiopathológia: o Típusos öngerjesztő fájdalom –sy o Discus ellapul  elődomborítja a lig. longitudinale ant. és post.-t  chr. feszülés  a fájdalom miatt a nyaki izomzat spasztikus lesz  fokozza a csigolyákra ható kompressziós erőt  fokozódik a fájdalom o Chr. irritáció  csontfelrakódás  ostephyták  beszűkül a foramen intervertebrale - Klinikai tünetek: o Mindkét nemet egyformán érinti (középkorú nők ↑↑) o Fokozatosan kialakuló panaszok o Eleinte a nyaki gerinc mozgékonysága csökken (nyilalló fájdalom)  izomzat görcsös összehúzódása o Néha napokig tart o Alvásban az izmok elernyednek  fájdalom fokozódik o Testhelyzet változik  fájdalom o Kisugározhat a vállövre, a felső vgt.-ra o Szegmentalitástól függ (van kevert is!) o Egyidejűleg több dermatoma érintettsége miatt a gyök nehezen határozható meg o Leggyakoribb: C5 –Th1:  Alsó nyaki sy: felső vgt.  Középső nyaki sy: nyak hátsó része érintett  Felső nyaki sy: migrént okoz, occiput felé sugárzik C5-C6:  Felső vgt. radialis oldalán fájdalom, mely a hüvelykujjba sugárzik C7:  II., III. ujjba sugárzik C8-Th1:  Ulnaris oldalon, IV., V. ujjba sugárzik

1 orthopédia

- Beteg vizsgálata: o Fájdalmas arckifejezés o Nyak antalgiás tartása, törzzsel mozdul o Proc. spinosusoknak megfelelően nyomásérzékenység o Fájdalom a paravertebralis izomzat, a m. trapesiusok elülső széle, a váll lat. területe, epicondylus lat. humeri o Vállöv süllyesztés o Ellenoldali nyak elhajtás o A fájdalom provokálható! - Tünetek: o Kéz ügyetlenné válása o Szorítóerő csökken o Zsibbadó ujj/ujjak o Nyak flexiós tartása o A felső vgt.-on érzéskiesés, motoros funkció kiesés az érintett szegmentnek megfelelően C6-C7: hüvelykpárna sorvad, adductio, oppositio, flexio gyengülhet! C8-Th1: lumbricalis, interossealis izmok érintettek, hypothenar izomzat sorvad + paraesthesia o RTG: . AP: csigolyák közti tér beszűkült, csőr- v. kapocsképződés . Oldal: nyaki lordosis kiegyenesedése o + CT, ill. MR szükséges a pontos dg.-hoz! - Kezelés: o Általában konzervatív . Fájdalomcsillapítók, NSAID, izomrelaxánsok, szedatívumok . Fizioth (masszázs, intophoresis, UH- kezelés) . Ha a fájdalom nem csökken: nyakrögzítő gallér, lokálisan Lidocain, kortizon o Műtét: . Indikáció: nem csillapítható fájdalom, kifejezett neurológiai tünetek . Műtét:  Anterolat. feltárás  Decompresszió  Corpodesis

2 orthopédia

„ THORACIC OUTLET” SYNDROMA (TOS) - Costa cervicalis, nyaki borda - Jellegzetes sy a plexus brachialis, a. és v. subclavia kompressziója miatt! (neuromuscularis kompressziós sy, neurovascularis vállöv sy) - Gyakori a nyaki borda, de ritkán okoz panaszt (középkorúaknál jelennek meg a panaszok általában)

- Etiopathológia:

m. scalenus ant. m. scalenus med.

I. borda

a. subclavia plexus brachialis

o Clavicula és I. borda köz  proc coracoideus és a m. pectoralis minor eredése közt érik el a felkart o A fejlődési rendellenesség a 7. nyaki csigolya bordája, amely különböző nagyságú lehet (a tünetek a nagyságtól függenek) o Ha a m. scalenus mediusig terjed  a. subclavia, plexus brachialis o Ha tovább/előrébb  v. subclavia kompressziója is

- Tünetek: o Szenzoros + motoros elsősorban a truncus inf.-nak megfelelően (C8-Th1 területe) o Motoros tünetek: paresis, izomatrophia o Sensoros tünetek: fájdalmas paraesthesiák, n. ulnaris hypasthesia, ulnaris fájdalom (éjszaka) o Vasomotor tünetek: cyanosis, bőr hűvös, trophicus zavarok, pulzus eltűnése (abdukálva, kifelé rotálva a vgt.-ot)

- Diff. dg.: 1. Scaleneus sy: m. scaleneus ant. és med. közti rés beszűkülése, m. scalenus ant. oedemas duzzanata 2. Costoclavicularis sy: az I. borda és a clavicula közti tér beszűkülése . Részben fiziológiás, így a tünetek 30-40 éves nőkön alakulnak ki . A tünetek provokálhatóak a vállak lefelé, hátra húzásával 3. Hyperabductios sy: fekve max. abductio  az erek megfeszülnek, komprimálódnak 4. Rossz helyzetben, tömeges callussal gyógyult kulcscsont-törés

3 orthopédia

A/2. Vertebrobasillaris insuffitientia

. Anatómiai alapja: o az a. vertebralis a C csigolyák által alkotott csontos csatornában fut . Ok: o A foramen transversorium degenerálódik + a C1 és C2-nél kanyarodik is az artéria o Kisízületi osteophyták bizonyos helyzetekben (rotatio, flexio) komprimálják az artériát . Tünetek: o Szédülés, eszméletvesztés, beszéd- és látászavar  a fej ventrális helyzetében azonnal megszűnnek . Kezelése: o Provokáló mozdulatok kerülése o Schanz –gallér viselése este (nincs trombózis!) o Elsődleges az értágítás, ami ha nem megfelelő  műtét . Osteophyták, degeneratív folyamatok letisztítása . Általában az egész nyaki szakaszt érintő degeneratio

4 orthopédia

A/3. Periarthritis humeroscapularis

- A vállízület körüli lágyrészek sérülése, gyulladása, degeneratív elváltozása következtében kialakuló jellegzetes tünet együttes. - Tünetek: a vállízület mozgása korlátozott, fájdalmas o Nőknél ↑↑ o Fokozatosan, lassan kialakuló, fájdalmas mozgáskorlátozottság o Elsősorban a rotatio (befelé), abductio korlátozódik o Izomzat sorvad - Duplay –betegség (bursa subdeltoidea meszesedése) o Az ízülettel kapcsolatban álló inak, szalagok degeneratív elváltozása o Fibrinoid degeneratio o Körülírt elhalások, szakadások, meszesedések  másodlagosan: izgalmi jelenségek, gyulladás - ↑↑ a m. supraspinatus vagy a m. biceps hosszú feje inának a tendinitise a kiinduló pont

1. M. supraspiantus tendinitise (rotator köpeny szakadás) - Sérülés  tendinitis, degeneratio, gyulladás (fájdalmas, érzékeny) - Abductio: o Lefelé lógó kar mellett a lig. coracoacromiale-tól lateralisan helyezkedik el az ín kóros része o 45°-ben a vállboltozat alá a tér beszűkül, az ín megszorul  fájdalom „impigment” o Szűnik a subacromialis teret elhagyva - Mészrakódás  RTG: bursa subacromialis megnyílásakor ebben is (Az ín komplett szakadásakor az abductio nem lehetséges) 2. M. biceps brachii hosszúfeje inának tendinitise - Erősen megtört vonalú pályája van - Korai degeneratív elváltozás, gyulladás, reparatív folyamatok - Az érzékeny terület a humerusfej előtt jól tapintható

Klinikai tünetek: - Fokozatosan alakulnak ki - Abductio, befelé rotatio korlátozódik  minden irányban  sorvad az izmozat - „frozen shoulder” - Heveny forma  hirtelen fellépő fájdalom - RTG: bursitis calcarea - UH, arthroscopia, artographia (rotator köpeny teljes szakadásakor kijut a kontrasztanyag az ízületből)

Kezelés: - Ízület nyugalomban (abductio sín) o Fájdalom csillapítás o Lokálisan Lidocain o Kortizonszárm. - Aktív, passzív: torna, fizioth. - Kis dózisú RTG - Altatásban kimozgatás - Műtéti kezelés: szakadás megvarrása (teljes esetben) - Subacronialis tér felszabadítása: lig. coracoacromiale kimetszése, acromion resectioja

5 orthopédia

A/4. Habitualis vállficam (luxatio habitualis humeri)

Kialakulása, előfordulása: - Előre, lefelé luxálódik, kezdetben repositio szükséges, később spontán helyremegy - 90%-ban 20 éves kor alatt - Szokványos, ha kis traumára vagy bizonyos mozdulatokra elhagyja a vápát - Általában elülső

Etiopathológia: - Ritkán dysplasiás vápájú ízület  kétoldali - ↑↑ nem megfelelően kezelt traumás ficamot követően - „Baukart laesio”: elülső tok és labrum leválás, mely nem tapad vissza a scapulára (elülső zsák a tokon, a humerusfejen) - A hátsó részlet is meglazul a kirotator izmok tapadásának leszakadása miatt)

Anamnézis: kabátlevétel, labdadobás

Tünetek: - Első esetben: duzzadt lehet, mozgás korlátozott - Fixam: az acromion jobban látható, alatta bemélyedés, a humerusfej előrébb, lejebb található - Elülső: kifelé rotáláskor mintha kificamodna - Hátsó: hátra csúszik el a fossa glenoidalisból - RTG: o Dislocatio iránya o CT o Labrum glenoidaleval leszakadt periosteum helyén csontdefectus

Kezelés: - Rögzítés befelé rotált helyzetben 4 hétig (kevés eredmény) - Műtéti: o Banhart o Putti Platt o Eden –Hybinette

6 orthopédia

A/5. Tendovaginitisek

Tendovaginitis stenotisans (de Quervain-féle betegség)

 M. abductor pollicis longus és m. extensor pollicis brevis inának közös hüvelyében idült gyulladás alakul kia proc. styloideu radii árkában szűkület jön létre  Fájdalom: megerőltetésfolyamatosan  Proc. styloideus radii felett duzzanat  Abducált extendált I-es ujj, erőltetett abductio-, flexiója fájdalmat vált ki  Kezelés: o Nyugalomba helyezés o Lokálisan lidocain o Cortison- készítmény o Ínhüvely műtéti bemetszése

Tendovaginitis crepitans

 Az ínhüvely fibrines gyulladása, leggyakoribb az ujjak extensor ínhüvelyén, ritkábban az ujjflexorok ínhüvelyén  Oka: megerőltetés  Tünetek: o Spontán fájdalom o Ínhüvely felett nyomásérzékenység, súrlódás, crepitatio tapintható o Szorító erő csökken  Kezelés: o 1-2 hétre rögzített végtag o Gyulladáscsökkentő

7 orthopédia

A/6. Dupuytren contractura. Coxa saltans.

DUPUYTREN CONTRACTURA - Etiológia: o Oka: ismeretlen - Trauma? Allergia? - Definíció: o A palmaris aponeurosis hypertrophiája, zsugorodása o Ledelhoffen –kór: frontálisan o Leadrehans –contractura: talpon (ritkán) - Előfordulás: o ffi : nő = 7 : 1 o 3. évtizedben o Általában kétoldali - Hajlamosító tényezők: o DM o Apoplexio, SM, epilepsia o „markoló” munkát végzőknél o Családi hajlam - Progresszív, konzervatív terápia hatástalan - Etipathológia: o Korai szakaszban sejtdús kötőszövetből álló csomók jelennek meg (ulnarisan gyakoribb) o mm  cm o Később egybeolvadnak o A beteg területen az aponeurosis összekapaszkodik a tenyér bőrével  flexiós ujjcontractura (ilyenkor érett kötőszövet van) - Tünetek: o Kéz ujjai flexiós helyzetben zsugorodnak (flexios contractura) o Palmaris aponeurosis bőrrel összekapaszkodik o Ujjak mozgásterjedelme csökken o Fogóerő csökken o Gyakoriság: IV., majd III., majd V. ujjon - Therápia: o Konzervatív: nincs o Műtét: . Minél korábban diagnosztizálni . Aponeurectomia –partialis . Mélybe sugárzó kötegeket is, különben recidivál

COXA SALTANS (pattanó csípő) - Etiológia: tr. iliotibialis megvastagodása o Marriati –féle szalag: a crista iliaca és a trochanter major között elhelyezkedő szalag o Ennek az elváltozása okozza - Előfordulás: fiatal ffiak - Tünetek: A nagy trochanter felett érezhető, hallható pattanással, ugrással ugrik át a mozgó csípőben  bursitis - Dg.: o Adducált helyzetben kirotál  nincs fájdalom o Adducált helyzetben berotál  fájdalom - Th.: o Feszülő kötegek átmetszése

8 orthopédia

o Gyógytorna o Adductios helyzet 7. Scoliosis formái, tünetei

Háti kyphosis, lumbalis lordosis, myogelosis (jó elhatárolható, elmozdítható csomók az izomzat területén)

Günz-jel: C7 és Th2 proc. spinosusok közt 4-6 cm-rel nő normálisan előrehajláskor

Valleix-pontok: n. ischiadicus lefut megfelelően A farpofa közepén a kismedencéből kilépés comb középvonalában a térdhajlatig, a fibula feje mögött (nyomásérzékenység, gyöki irritációra utalnak, de nem igazi gyöki tünetek)

Lumbalis szakasz: Oldal 400 Rotatio 15° C1L1 csökken L1-L2= 2 ° Degeneratiós kórformák első jele a rotatio fokozódása!

Schober-jel: bőrjelek S110 cm  előrehajlás: 15 cm normális  mozgásbeszűkülésnél 15 cm-nél kevesebb

Sacroiliacalis Mennel-tünet: fekvő helyzetben a csípő 10-20°-nyit hyperextendálható. Ha fáj+ Lumbosacralis Mennel-tünet: hason fekvő beteg, rögzített ágyéki gerinc, combok felemelése. Ágyéki szakaszon fáj—irritatio

Alsó végtag speciális neurológiai tünetei:  gyöki tünetek o Lasegue-tünet: hanyattfekvő beteg csípőflexiója norm. 90°. Ha fáj+ o Bragard-tünet: Lábfej dorsalflexiónál még fájdalmasabb

SCOLIOSIS

A gerinc frontalis síkban történő elhajlása

I. Ismeretlen etilógiájú scoliosis a) Funkcionális  Primer funkcionális scoliosis o Korrigálható oldalirányú gerincelhajlás o Klinikai tünetek: balra convex nagyívű scoliosis, torzió nélkül o Előfordulás: 15°, 10-15 éves lányok o Valójában tartási rendellenesség: gyenge hátizomzat, vállak előre esnek, hasi légzés, hanyag tartás o Pes planus (lúdtalp, bokasüllyedés) o Görbület mobilis: aktív izomerővel vagy passzívan korrigálva fekvő helyzetben , előrehajláskor megszűnik o Bordapúp nincs o 90%-ban dorsolumbalis, balra convex o Fekvő rtg-n eltűnik (álló kell) o Kezelés: torna, sport  Secunder funkcionális scoliosis (ismert etiológia)

9 orthopédia

1. Statikus 2. Bénulásos 3. Antalgiás tartás b) Strukturális  Primer strukturális scoliosis 1. Infantilis 2. Juvenilis 3. Adolescens o Csigolyák aszimmetrikus növekedése miatt a gerinc oldalirányú elhajlása bordapúppal o Előfordulás: gyermek-, pubertáskor (10-12 év) . >20°-os 5% . lányok (7x) o Elhajlás, rotatio, torsio (csigolyán belül)—lordotikussá váló gerincszakasz o Etiológia: . X-kr.-hoz kötött poligénes öröklődésmenet? . Ösztrogén? . Súlyos , progresszív esetekben hypogonadismus társul . Izolált fejlődési rendellenesség II. Ismert etiológiájú scoliosis a) Congenitalis  Izolált, veleszületett, nem öröklődő, congenitalis csigolya- vagy bordafejlődési zavar következtében  Etiopathológia o Fél csigolya: keringési, csontosodási, szegmentális problémák magyarázzák o Trapéz alakú, nyomás nehezedik ráékcsigolya  Klinikai tünetek: o Bárhol előfordulhat [lumb.—nyak] o Hát, alsó lumbalis szakaszon a kompenzáció akadályozott, így súlyos scoliosis alakul ki+ egyoldali több ékcsigolya is okozza! o Fokozatos progressio, mely leáll a növekedés befejezésével.

 Kezelés: gyógytorna, fűző, hátizom erősítés (Th7 felett Milwankee- fűző kell), műtét b) Paraliticus scoliosis  Részleges vagy teljes aszimmetrikus bénulás (Heine-Medin- betegség, Polyomielitis anterior acuta)  A normálisan működő izomzat elhúzza a gerincet  Hosszú ideig mobilis, fekve eltűnik  Kezelés: ingeráram-kezelés 2 évig, Milwankee-fűző, aszimmetrikus torna, műtét c) Rachitikus scoliosis  D-vitamin-hiány  Caput quadratum, bordák behúzódása  Harrison-barázda (rekesznek megfelelően)  Rachitises gyöngyfűzér, törzs megrövidül  Felülve lumbalis, alsó háti kyphosiskyphoscoliosis+ „ülőpúp”  Rövid gerincszakaszra terjedt ki, de merev!  Kezelés: gipszágy, műanyag fektető d) Kompenzatorikus, statikus scoliosis  Végtagrövidülés  Csípőizületi ab-, adductiós és flexiós contractura  Fekvő helyzetben megszűnik

10 orthopédia

 Irreverzibilissé válhat  Rövidebb oldal felé konvex e) Antalgiás tartás

Konvex oldalon a csigolyatest kiszélesedett, a bordák deformálódnak, dorsal felé emelkedik, görbület radiusa csökken, proc. transvessus hátrafelé fordul sagittalis irányba Konkáv oldalon csigolyatest keskenyedik, borda deformitás Intervertebralis izület veszi át a fő terhelést, csonttömeg nő a konkáv oldalon, de a másikon sorvad Proc. spinosusok a konkáv oldal felé fordulnak, csúcsuk a konvexitás felé hajlik Háti kyphosis csökkenegyenesediklordosis Bordapúp—konvex, borda besüllyed—konkáv Axiális rotatio: cranio-caudalis tengely (test)—görbület maximumánál legnagyobb Intervertebralis rotatio: két szomszédos csigolya tengelye—görbület szélénél legnagyobb Axiális torsio: magának a csigolyának a megcsavarodása a test cranio-caudalis tengelye körül A progressiv scoliosis 25 éves korig folyamatosan romlik, a progressio annál nagyobb, minél több idő telik el a megjelenés és a sceletalis érés között.

Szűrővizsgálat:  Moire-topografia: optikai rácson keresztül megvilágítjuk a hátatszintvonalak aszimmetriája

Klinikai tünetek:  gyermekkor: o deformitás o nincs fájdalom o konvex oldalon magasabban áll (nyak-váll vonal, lapocka) o bordapúp o törzs-kar háromszög kisebb a konvex oldalon

Lokalizáció alapján négy fő típus van: 1. Primer jobbra konvex dorsalis scoliosis  Leggyakoribb, legrosszabb prognosisú (6-12év)  Légzési, keringési zavarokat is okoz a mellkas deformitás  Lordosissal társul a háti gerincszakaszon

 Th6-Th12 2. Primer jobbra konvex dorsolumbalis scoliosis  10-12 év  Jóindulatú (1/3 progressziót mutat)

 Th6-L2 3. Primer balra convex, vagy jobbra convex ágyéki scoliosis  Legjobb indulatú  12 év  Gyakran okoz panaszokat (a L-gerinc mozgékonysága és nagy statikus terhelése miatt)

 Th11-L4 4. Jobbra convex háti és balra convex lumbalis  10-12 év  Jobbra konvex háti, balra konvex lumbalis—kiterjedése, szöge azonos

 Th4-L4

Idiopathiás infantilis scoliosis: születés után—3 éves korig  Balra konvex—dorsolumbalis görbület

11 orthopédia

 Benignus-típus  Progresszív típus

Intrauterin kompressziós sy részjelensége (Sieloener [7-es] sy.) 1. Scoliosis 2. Lumbodorsalis kyphosis 3. Ferde fejtartás 4. Koponyaaszimmetria 5. Csípődysplasia 6. Medenceaszimmetria 7. Lábdeformitás

12 orthopédia

8. Scoliosis kezelése

Kezelés szempontjából lényeges a görbület kompenzáltsága, mobilitása  Kompenzált: o a fej a medence közepe felett helyezkedik el, függőón a farpofák közé esik o vállakat a csípőlapátokkal összekötő vonalak párhuzamosak  Dekompenzált: o A fentiek hiánya  Mobilis görbület: o a konkáv oldali felső vgt. –ot vállban eleválva, a gerincet a konvexitása irányába hajlítva, konvex oldali mellkasra compressiót gyakorolva a görbület íve kisebbedik o A beteget tarkójánál, állánál fogva emeljük és figyeljük a görbület kisebbedését

Rtg-tünetek:  Ap teljes gerinc felvétel álló helyzetben  Görbület foka: Cobb-szerint o Kiválasztják azt a két csigolyát, amelynél a görbület kezdődik o A felső zárócsigolya felső lemezére, az alsó csigolya alsó lemezére egyenest illesztenek, és ezekre az egyenesekre merőlegest állítanak o A két merőleges metszése adja a Cobb-szöget o Fél éves 2-3°-os romlás enyhe, 5°-os romlás jelentős progresszió  11. év után biológiai kormeghatározás o Risser-tünet: crista ilei apophysis csontmagjának csontosodási fázisa elérte a 4-es fokozatotnincs rosszabbodás  Rotatio osztályozása Moe szerint  Testmagasság—mellkasi deformitás csökken

Prevenció: családi anamnesis, testmozgás, újszülött hason fektetése

Konzervatív kezelés: gyógytorna, fűző, úszás 20°-ig gyógytorna 20°- 40°általában fűző 40°fölött műtét megfontolandó

A. Gyógytorna: megfelelő izomzat erősítése, hogy tartsa a deformitást  A gyógytornát egyéni deformitás szerint kell végezni B. Fűző: egymagában nem hatásos  A fűző merevségét aktív izomerővel tudja legyőzni  Fűző hordása előtt gyógytornával kell felkészíteni az izomzatát és viselése során is rendszeresen kell tornázni.  Később javulás ill. romlás esetén más fűzőt visel  Milwankee-fűző: fejtartós, alacsony profilú fűző o 15-40° o Sceletalis érettség befejeződéséig, ha a műtét kontraindikált C. Műtét:  Distractiót próbál elérni a konkáv oldalon, és kompressziót a konvexen  Derotatio is szükséges  Fém beültetése a gerinc tartására, de ez nem marad bent, hanem a képződő csontblokk fogja élete végéig tartani.

13 orthopédia

 Egyenes lesz a gerinc, de ezen a szakaszon el van merevítvealatta és felette az izületek túl lesznek terhelve.  Poszterolaterális spondylodesis  Harrington-műtét  Cotrel-Dubousset-műtét  Műtét előtt kardiopulmonalis kivizsgálás kell  6-8 óra beavatkozás

 4-5 napig anemizálódás: N2O csontvelő depressziója, praeop. folsav, vasterápia  Negyedik napon felkelthető, varratszedést követően távozhat  90°-ot megközelítő merev görbületek o Kettős műtéti beavatkozás 1. Felszabadító műtét: discusok eltávolítása (elülső feltárás, majd 10-14 nap halotrakció) 2. Cotrel-Dubousset-szerinti hátsó spondylodesis o Szövődmények: alsó végtagi bénulás o Elkerülése: átmeneti felébresztésben elektromos potenciál- vizsgálat

14 orthopédia

A/9. Lumbago

Derékfájás, sacralgia. Különböző eredetű, hasonló tünetekkel járó: o Deréktáji fájdalom o Mozgáskorlátozottság o Antalgiás tartás

Serdülő kortól bármikor előfordulhat.

Primer és secunder forma Okai: o Extravertebralis: . Kismedencei szervek betegségei . Sacroiliacalis ízület betegségei . Csípő betegségei o Vertebralis: . Spondylosis, spondylarthrosis . Discus intervertebralis betegségei . Instabilitás, spondylolysthesis . Gyulladásos betegségek, tumorok . (tbc)

Lumboischialgia (az alsó vgt.-ba sugárzó radicualris fájdalom) is megjelenik.

Derékfájások általában 1 hónapnál rövidebb idő alatt spontán megszűnnek.

Etiológia: - Porckorong degeneratio (biokémiai folyamatok)  dehydratio, intervertebralis rés beszűkülése jellemzi - Alkati tulajdonságok: magas, vékony, gyengébb izomzatúak, munka, lumbosacralis gerinc mobilitása - IR és az izomzat állapota

Klinikai tünetek: - Hirtelen fellépő panaszok - Általában a lumbosacralis átmenetnél, keresztcsontnál lokalizálódik a fájdalom - Esetleg farpofába, combba sugárzó fájdalom, de nem mutat radicularis elrendeződést - Deréktáji nyomáspontok: érzékenyek: o proc. spinosus (L5) o paramedian pontok (erector izomzat) o sacroiliacalis ízület o glutealis pontok (csípőlapát oldalán a glutealis izmok eredése) - Ágyéki lordosis csökken, eltűnik  kyphosis - Antalgiás testtartás - A gerincmozgás minden irányban korlátozott - Rotatio fájdalmas

15 orthopédia

Konzervatív kezelés: - Gerinckímélő életmód (beteg felvilágosítása) o Fogyás o Súlyemelés helyesen o Kevesebb ülés o Kemény fekhely - Akut lumbago: o Ágynyugalom, kyphotisáló fekvés (csípő és térd flexio) o Fájdalomcsillapító, NSAID, izomrelaxánsok, sedatívumok o Paravertebralis Lidocain blokád o Gyöki tünetek –McKenzie torna o Különféle fizioth.-s módszerek - Később: o Fokozatos mobilizálás o Gyógytorna, izomerősítés o Fűző viselése

16 orthopédia

A/10. Discus hernia

- Leggyakoribb az alsó nyaki és az alsó ágyéki szakaszon (5 > 4 > 3 intervertebralis discus) - Az anulus fibrosust erősíti a két lig. longitudinale. A szalagok találkozása gyenge pont  4 ill. 8 h-ál alakul ki - Ok: nagy terhelés és nagy mozgásigény  az anulus fibrosus fokozatosan elvékonyodik, a nucleus ulposus kiboltosítja (4, ill. 8 h-nál és centrálisan) - Formái: 1. protusio: előboltosulás 2. hernia: nucl. pulposus az anulus tömlőjében 3. sequestratio: átszakad az anulus - Lokalizáció: o Posterolateralis (4-8 h)  gyöki kompresszió o Centralis  gerincvelő vagy cauda kompresszió - Egy posterolateralis sérv: L3 lokalizáció: L4-es gyököt nyomja L4 lok.: L5-ös gyök L5 ok.  S1-es gyök - Gyöki kompresszió tünetei: egyoldali!!! o Fájdalom (gerinc és vgt.) o Dermatomális érzészavar o Paresis (petyhüdt bénulás) o Reflex renyhülés, kiesés

Ideggyök Fájdalom Reflex Érzészavar Motoros funk. hypo-, areflexia Hyp-, zavara paresthesia (izomerőgyengülés, paresis)

Comb hátsó, lábszár Achilles S1 dermatoma M. flexor hallucis S1 lat. oldala, kisujj (láb- lábszár lat. longus, triceps oldala) surae, lábujjhegyen állás nehezített Lábszár külső, elülső Nincs: esetleg Lábszár M. extensor hallucis felszíne, öregujj patella reflex anterolat. oldala longus, m. extensor L5 gyengülése, m. digitorum longus, a tibialis post. sarokállás nehezített reflex gyengül / Ø v. nem vihető ki Comb elülső felszíne, Patella reflex Comb elülső M. quadriceps L4 lábszár med. oldala, n. gyengül / Ø felszíne, lábszár atrophia, femoralis tünet (+) med. oldala térdextensio gyengül, térdinstabilitás Magasabb L Mindkét alsó vgt.-ba Mindkét alsó vgt.- Végbél, külső Vizelési, székelési kisugárzó radikuláris i reflex kiesés nemi szervek zavar fájdalom paraesthesia

o A fájdalom provokálható: Lassé -tünet . A láb emelése során a gyök nem tud elmozdulni  erek kompressziója miatt ischaemiás fájdalom jelentkezik . Csípőflexió fokával adjuk meg o Lassé –tünet fájdalom határig 1. bokára extensio 2. nyakat flectáltatjuk

17 orthopédia

3. Olyan gyök komprimálódik, mely a n. ischiadicusból szedődik össze. . Ha a n. femoralisból összeszedődő gyökök komprimálódnak, a deréknál és a combnál lokalizálódik a fájdalom. . Femoralis-jel kiváltásával diagnosztizálható o Gyöki tüneteket okozhatja: . Discus hernia . Tumor . Trauma o Dermatoma . Kisebb fokú kompresszió  fonákérzés . Nagyobb  akár anaesthesia o Gyöki kompresszió egyoldali tünetei: . Alsó nyaki szakasz  cervicobrachialgia (felső vgt.) . Alsó ágéki szakasz  lumboischialgia (alsó vgt., lábszár, láb) . Háti –ágyéki átmenet  n. femoralis (comb) . Háti szakasz  n. intercotalis (mellkas) –extrém ritka o Gerincvelő kompressziós tünetei: (nyaki, háti szakasz) . Hosszúpálya tünet:  Goll- Burdach  nincs mélyérzés  Tr. spinothalamicus  nincs fájdalomérzés  Piramis –pálya  paresis o Cauda equina kompressziós tünetei: (ágyéki szakasz) . Kétoldali lumboischalgia . Kétoldali alsó vgt.-i és perianalis hypasthesia . Inkontinentia - Dg.: 1. Anamnesis 2. Fizikális vizsgálat 3. Radiológiai vizsgálat: 2 irány + Dittmar . Degeneratív jelek . Kizárható a met., a gyulladás 4. CT, ill. MR vizsgálat: . mi nyomja a gyököt? 5. (myelográfia: kontrasztanyaggal feltöltötték a durazsákot) - Kezelése: 1. Elsősorban konzervatív . Fájdalomcsillapítás . Gyök környezetében steril gyull.  NSAID . Izomspasmus  centrális izomrelaxánsok (KIR-en keresztül csökkenti a tónust) . Szigorú ágynyugalom: sciphotizáló fektetés . Fizioth. gyógytornásszal . (Paravertebralisan Lidocain) 2. Műtéti . Indikáció:  Nem szűnő erős fájdalom  Progrediáló neurológiai tünetek (paresis!)  Cauda equina sy . Lényege: dorsalis feltárás  Gyök felszabadítása (partialis disectomia, sequestrectomia, osteophyta eltávolítás)  Flavotomia: be kell hatolni a gerinccsatornába

18 orthopédia

 Arcotomia: csontívet megbontja  Hemilaminectomia: proc. spinosus és proc. articularis közti csontívet is megnyitja . Endoszkópos technika / lézer . Hátrányai:  A degenerativ folyamatok fel fognak gyorsulni  A műtét minden beavatkozása heggel jár, ami később komoly tüneteket okoz  Panaszok ismét kialakulnak

19 orthopédia

A/11. Gerinc degeneratív betegségei

1. Spondylosis cervicalis (A/1. tétel) 2. Spondylosis 3. Lumbago (A/9. tétel) 4. Discus hernia (A/10. tétel) 5. Spondylarthrosis 6. Discopathia 7. Segment instabilitás 8. Canalis spinalis stenosis

SPONDYLOSIS . Kiváltó ok: discus ↓  rugalmasság ↓  csigolyákra nagyobb erő hat  felszínre sclerotikus réteg (nem osteophyta, mert nem ízület!) . Tehát a zárólemezek szélein csőrök képződnek o Szűkítik a canalis spinaist o Diagnosztikus értékű radiológiai felvételen . Tünetek: o Terhelési fájdalom (fő oka a discusok betegsége)

SPONDYLARTHROSIS . Kis ízületek arthrosisa . Ok: intervertebralis discus vékonyul  apró mozgások megterhelik a csigolyát  kóros erők lépnek fel . Tünetek: o Mozgás közbeni fájdalom (flexio, rotatio) o Gyöki kompresszió (osteophyták) o Canais spinalis stenosis (osteophyták) . L szakasz alsó részén indul (nagy mozgások, nagy erők) és az alsó C részen

DISCOPATHIA . Gyöki kompresszió tünet nélkül, a discus intervertebralis degenerálódik, ellapul („megszűnik létezni”) . A szegmentum mozgásképtelenné válik, mert nincs discus . A mozgásigény a szomszédos szegmentumokra helyeződik . Általában spondylosis kíséri . A ventrális stabilizáló rendszer meggyengül . A discus elveszti funkcióit  fájdalom, mozgáskorlátozottság

SZEGMENT INSTABILITÁS . Ok: mindkét stabilizátor rendszer meggyengül . Következmény: o Általában spondylolisthesis kíséri o Ritkábban retrolisthesis . Tünetek: o Derékfájás: gyöki kompresszió, cauda equina sy, myelon comp. . Dg.: mint a spondylolisthesis (skála) . Kezelés: 1. Általában konzervatív kezelés elegendő: hasonló a discus herniához 2. Műtét: . Indikáció: nem csillapítható fájdalom, neurológiai tünetek . PLIF –műtét:  Kompresszió (idegi elemek)

20 orthopédia

 Repositio (csavarokkal megnyitja a rést, preparálja a discust  graft behelyezése)  Fusio

CANALIS SPINALIS STENOSIS . Valamennyi pathológiai forma szűkíti a gerinccsatornát . Rendszerint kombinálódva ez a végső állapot . Tünetek: o Állva, járva az alsó vgt. –okban neurogén claudicatio (a vascularishoz hasonló fájdalom, de nem elég megállni, le kell ülnie) o Neurológiai tünetek általában nincsenek . Dg.: CT, ill. MR . Kezelés: o Enyhe esetben konzervatív kezelés o Súlyos esetben műtét  decompresszió (esetleg stabilizálható is)

21 orthopédia

A/12. Spondylolysis, spondylolisthesis

- 2 egymás feletti csig. elcsúszik  Spondylolysis: a csigolya pars interarticularison való megszakadása (egy- v. kétoldali)  Spondylolisthesis: előre csúszik el a csigolyatest (néha hátra –retrolisthesis). Kétoldali spondylolysis esetén lehetséges

Előfordulása:  1 vagy 2 oldali  Európában 4-6%  Magzati vizsgálatok: gyakran spina bifidával együtt  Foglalkozás

Lokalizáció:  L5-térinti elsősorban

Osztályozható:  dysplasiás  isthmicus o spondylolysis o elongált o tumor  degeneratív  traumás (peduncularis)  pathologiás (Tu, osteogenesis imperfecta, neurofibromatosus)

1. Dysplasiás típus: - Többszörös fejlődési rendellenesség - Sacrum basisa hypoplasiás - L5 csigolyán spina bifida occultan - Kb. 6 éves korban diagnosztizálják - Rtg: Dittmar – felvétel : 45°-ban készül - Normálisan: „kutya kép”  ha elválnak egymástól: lízis látszik 2. Isthmicus típus: - Leggyakoribb - A pars interarticularis fáradásos törése (vékonyabb, megterhelt)

3. Degeneratív típus - Szegmentálisan degeneratív elváltozások - Intervertebralis rés: magasságvesztés, instabil lesz→ idegek nyomódnak - Stenosis canalis spinalis - SPL kisebb mértékű - Későbbi életkor - Ízület kevesebb→ csontok közelebb kerülnek egymáshoz

Klinikai tünetei:  Panaszmentes, hosszabb állás utáni fájdalom (nyugalomra enyhül)  Lumbago: izomspazmus fokozódott, mozgás beszűkül  Lumboischialgia: n.isciadicus nyomása (neurologiai tünetek)  Érzészavar, izomerő gyengülés  Claudicatios fájdalom

22 orthopédia

 Gerinc instabilitás

Betegvizsgálat:  Lépcsőtünet: proc.spinosus végigtapintása  Ágyéki lordosis fokozott  Paravertebralis izomzat kötöttebb  Nyomásérzékenység  Ágyéki flexio korlátozottabb  Reflexeltérés  Érzészavar, izomerő vizsgálat  Csípőízület vizsgálata: rotácio o Tünetek összefolyhatnak, keverhetők - Képalkotó eljárás: Rtg  AP + oldal irányú  „Napoleon –sapka” (fordított, súlyos esetekben)  Dittmar felvételek: ívszakadás, pars interarticularis  Functionalis felvételek (álló felvétel)  CT (MRI)  3D CT (myelo-CT) - Stabil lysthesis - Elcsúszás mértéke (Mayerding)  I.: 0-25%  II.: 26-50%  III.: 51-75%  IV.: 76-100% o Spondyloptosis: teljesen beesett a medencébe - Csontscintigráfia (Tc):  spondyloptosis: az elcsúszott csigolyatest az alatta lévő csigolya előtt a kismedencében foglal helyett

Kezelés: - Konzervatív kezelés  Terhelési egyensúly beállítása  Foglalkozás, életmód  Fizio-, balneo terápia  Gyógytorna: hasizom erősítése  NSAID, izomrelaxáns  Fűző (merev)  Gipszágy (fájdalommentes alvás) - Progresszió gyakori, ha  nő, dysplasiás típusú  korai serdülőkor  III. vagy IV. fokozatú  Sacrum acutum - Műtéti indikáció:  Konzervatív kezelés eredménytelensége  Életminőség romlott  Neurológiai tünetek  Psychés állapot  Képalkotó eljárások értékelése: instabilitás, sacrum előtti neurologiai képletek állapota

- Műtéti kezelés:  Ívcsavarozás

23 orthopédia

o Indikáció o Csavar a csigolyaívben o Felfrissítés, graft o Biomechanika o Eredmények o Csontösszegyógyulásig csavar  Spondylodesis o Wiltse: sacralis tájon o Posterolateralis: interarticularis fusio  Corpodesis (PLIF, ALIF) o Cloward o Discectonia o Fedőlemez o csontgraft  Spacer o Stabilitás, interarticulatios rés távolság nagy, átépülés

24 orthopédia

A/ 13. Veleszületett csípőficam, dysplasia kóreredete, diagnosztikája

Antetorsio 8°, collo –diahysealis szög 126°  Felnőttkorban ringó mozgás  Az abductorok nem tudják a csípő támasztó oldalát járáskor megemelni  Kerek feneke van, általában nőket érint  Jellegzetesen Kárpát-medencei probléma, Afrikában nem is létezik  Öröklődik, s mivel kelendőek a kerek fenekű lányok, eléggé elterjedt.

Formái, tünetei: 1. Laza csípő: a femurfej a vápából kifelé nyomható, de a vápát nem hagyja el 2. Instabil, luxálható csípő: hátrafelé kinyomható, közben zökkenés tapasztalható 3. Luxatio coxae congenita: nyugalmi helyzetben a femurfej a vápán kívül helyezkedik el, abdukcióra reponálódik, adductiora reluxálódik 4. Dyspalsia coxae congenita: ízületi vápa csekély, vápatető meredek, abductio korlátozott, aszimmetria 5. Subluxatio coxa congenita: hasonló az előzőhöz, de a femurfej dislokált, a vápatét nem fedi teljesen! 6. Teratológiás csípőficam: intrauterin életben kialakult, nem lehet reponálni

Előfordulás: - 1,5%-ban fordul elő instabil csípő (60-70%-a 3. hétre spontán gyógyul), luxatio és dysplasia együttesen - Lányoknál 6x gyakoribb - Familiaris, poligénes - A későn felismert, későn kezelt esetekben már fiatalkorban kialakul a csípőízületi arthrosis o A dysplasia, a subluxatio 4 hónapos korban RTG-n, UH-n diagnosztizálható o Luxatio, instabil csípő fizikális vizsgálattal diagnosztizálható - Gyakorisága emberfajonként és földrajzilag is változik (↑↑ Francio., Németo., Japán) - Több az egyoldali, mint a kétoldali (baloldali gyakoribb) - Farfekvéses szülés 5-10%-a

Etiopathológia 1. Kora csírakárosodás 2. Külső okok (méhen belüli térszűkület, pólyázás) - Acetabulum fejletlensége + ízületi lazaság (genetikai tényezők megnyilvánulnak) - Endogén és exogén okok túlsúlya alapján elkülöníthető 2 forma: a) Ízületi lazaság az ok (endogén) b) Folyamatos acetabulum dysplasia (exogén) - Az újszülött laza, luxálható csípőben a laza ízület lehet az egyetlen jel - Dysplasiás csípőben: o Vápa sekély, felfelé ovális alakba megnyúlt o Collodiaphysealis szög megnagyobbodott, fokozott antetorsio o A femurfej csontmagjának hypoplasiája is itt! - Subluxatio esetén: o A vápa felfelé még inkább megnyúlt o Limbus acetabuli felfelé nyomódik o Megnagyobbodott collodiaphysealis szög (coxa valga), fokozott antetorsio - Luxatio: o Femurfej a vápán kívül (a vápát a lig teres és zsír tölti ki) o A tok „homokóra” –az ízületi üreg alsó részében a vápa, felsőben a femurfej van (limbus befelé hajlik)

25 orthopédia

. A femurfej a tokot a csípőlapáthoz nyomja  másodlagos vápát képez (m. iliopsoas a vápabemenetet szűkíti) Szűrővizsgálatok: - Minél hamarabb! o Újszülöttosztály o 3. hét o 4. hónap - A ficamra való hajlam fizikálisan vizsgálható A baba hanyatt fekszik 1. Simán le lehet nyomni a térdét (felhúzva) az asztalra amin fekszik (900-ig) Ha megakad, akkor az gáz!!! . Ha a trochantert felülről megnyomjuk (ha már meg van akadva) és tovább lehet abducálni, vagy nem lehetORTOLANI-tünet (első vizsgálat) 2. Ha az izületi tok laza, de a femur feje nem hagyta el e vápát (instabil csípő) . Belülről kifelé nyomva ki lehet ugrasztani . Ezek a veszélyeztetett csípők!!! 3. Csípőizület dysplasia viszg. . UH!!! . régen csak Rtg-volt (4 hónapos kor alatt nem kéne, és amúgy sem sokat mondott) . A vizsgálatnak nagyon pontosan meghatározott körülményei vannak! . α(……) és β(vápa sekélysége) szöget mérnek . 6 hónapos korig lehet így vizsgálni . Utána Rtg . Kopits-négyszög a vápa és a femur 4 pontját összekötjük, ha ez négyzetjó, ha torzult, akkor rossz . Vápatető-szög, ha túl nagy, akkor dysplasia van!!!

Klinikai tünetek: - A csecsemő vgt.-jai nem egyforma hosszúak, kifelé rotálnak o A vgt. –rövidülés abductio, adductio v. contractura miatt van - Combráncok, gluteofemoralis redők nem egyformák - A kóros oldalon kevésbé mozgatja

Fizikai vizsgálatok: - Kóros oldalon több, mélyebb ránc - Ortolani –tünet: repositio –luxatio jel (nagy trochantert a lábról felnyomva kattanás) - Lorenz –abductio: hajlított helyzetben végzett abductio o Normálisan 0 -90° - Instabilitási teszt: abdukálva a combfejet lenyomva luxálható? - UH: o Csípődysplasia vizsg. o Standard sík a test hossztengelyével párhuzamos - RTG: o 4 hónapos korban vgt. szimmetrikus helyzetben! o Csípődysplasia v. luxatio gyanuja esetén o Az enyhe dysplasia spontán is gyógyulhat! - A már álló, járó gyermeknél a Trendelenburg –tünet vizsgálható - Duchenne –tünet: törzset az álló oldal felé dönti - A vápatető meredekség: Y –vonal és vápatető közötti szög o Ép –30°-nál kisebb 4-10 hónap között o Dysplasiás –30°fölött, íveltség hiányzik, lateralis sarkának hiánya

26 orthopédia

- Femurfej csontmagja: o 4-8 hónapos kor között jelenik meg o Késés, fejletlenség dysplasiára utalhat - Luxatio esetén a femurfej a vápához viszonyítva felfelé és oldalfelé mozdul el, dsplasiában a dyslokáció jelentéktelen lehet - Kopits –négyszög: o Vápatető két végpontja a combnyak metaphysis végpontjai o Ép viszonyok közt szabályos derékszögű négyszöget kapunk (csontszög benne ventrálisan) o Dysplasia, luxatio esetén szabálytalan, és a csontmag nem centrális elhelyezkedésű - Menard –Shanton vonal: o A foramen obturatoria felső szélét összekötve a combnyak med. szélével folyamatos ívet kapunk - Ombredanne vonal: o A vápa külső szélétől az Y –vonalra húzott merőleges (lásd a TK-ben) o Ízület 4 részre osztva: . Csontmag belső, alsó quadránsban . Luxálva a felső, külső quadránsan - … berg-szög: o Combfej középpontjából húzott, a testtengellyel párhuzamos vonal és a vápatető sarkához húzott vonal közrezárt szöge

A kezelés eredményességének megítéléséhez 3 hónaponként szükséges újabb felvételt készíteni

27 orthopédia

A/14. A veleszületett csípőficam, dysplasia kezelés Vizsgálatok: 2.-4. napon 3. héten 4. hónapban

Konzervatív th.: A cél, hogy minden instabil csípős, ill. ficamos csecsemő kezelés 1 hónapos kor előtt elkezdődjék - Fiatalabb korban alkalmazható a legkíméletesebb módszer o Csípő terpeszpelenka, angol pólya, rugdalózó, torna - 2-3 hetes korban vizsgálat megismétlése - „luxatos –repositios jel” - 4. hónap –RTG –dysplasia  Pavlik –kengyel - 2-3 hetes korban (+) vizsgálat  Pavlik kengyel - Pavlik –kengyel: - Haránt mellpánt a mellbimbók magasságában - 90°-os flexiós helyzetben a csípő - Feladás után 1-2 nap, 1 héten belül ellenőrzés (gyakori ellenőrzés repozícióig, rögzülésig) - Flexiós kontraktura gyanújakor napi 2-3 h-ra szabadon hagyjuk - 3 havi viselés után RTG! - Ha a kezelés 1 hónapos kor előtt kezdődik  3. hónap kezdetére elég szokott lenni - A Pavlik –kengyel csak addig alkalmazható, míg a csecsemő fekszik - Ha ül  abductios sín (merev) o 2-3%-ban osteochondritis alakul ki  femurfej deformitás  csípőizületi arthrosishoz vezet később

Frejka –párna: - Habszivacs betét - Csípők flectált –abducált helyzete

Barlow, van Rosen –sín: - Idősebb csecsemőkben, ill. teratológiás ficam esetén Pavlik hatástalan  „over – head” kezelés - Felkötjük, kikötjük a lábakat a test saját súlya nyújtja a csípő körüli izmokat  repositio  gipszkötésben 4 hétig rögzítjük a csípőket - 1 éves kor után a konzervatív th nem jó!

Műtét: - Nyílt műtéti repositio: o vápát kitöltő lágyrész eltávolítás, m. iliopsoas leválasztás, reponálás, innét tokhoz varrjuk o medencegipsz 4 hétig  RTG torna  3-6 hónapig fémsín - Colonna –féle arthroplastica: o előtte tenetomia  vápa vésővel kimélyíte, reponálás  csípőmozgás o idősebb gyerekeknél - Varizáló –derotatios osteotomia

- Medenceosteotomiák

28 orthopédia

1. Schulter –féle: vápatető előre és vízszintesbe (csípőlapátból csonték, Kirschner –dróttal rögzítése) 2. Pemberton –féle: vápa felett pericap…risan véssük át a csípőcsontot  vápa lat. és előre  csontok nagyobb korrekciója 3. Dega –féle: vápatető részleges átvésése és lehajtása  4 hét medencegipsz 4. Chiari –féle: csípőcsont ízületi tok felett átvésve  alsó rész med. felé betolva  spongiosacsavarral rögzítés 5. Lárneas –osteotomia: vápát alkotó csontok átvágása  vápa optimális helyzetbe való állítása

29 orthopédia

A/15. Epiphyseolysis capitis femoris juvenilis /coxa vara adolescens/

A femurfej epiphysisének hátra- és lefelé csúszása, fordulása a combnyakon.

Formái: 1. epiphyseolysis lenta (95%) –fokozatosan 2. epiphyseolysis acuta (5%) –hirtelen

Előfordulás:  13-16 éves túlsúlyos fiúk, 11-13 éves magasnövésű lányok  fiúk: lányok = 2: 1

Etiopathológia:  Növekedési és nemi hormonok között átmeneti aránytalanság: GH > szex hormonok  GH – a porc vastagabb lesz  több van!  Szex hormon –csontosodást segítik elő  porc keskenyebb  Menarche után a betegség nem fordul elő, a kiszélesedett növekedési porc a mechanikai erővel szemben nem oly ellenálló  nyíróerő  elcsúszás, elfordulás, nem traumás betegség!

Anamnézis: a) Lenta: térd, comb fájdalom, sántítás  Distrophia adiposogenitalis: 11-16 éves elhízott, nemi érésben elmaradt vagy eunochoid gyermek  Tünetek: o Kifelé forgatott helyzetű lábtartás o Drehmann –tünet: Csípőflexiójakor abductios, kifelé rotált helyzetbe kerül (kényszermozgás) o Befelé rotatio korlátozottsága o Térdelő – lábszárak keresztezik egymást b) Acuta:  Elesik, nem tud lábra állni  Vizsgálatkor combnyaktöréshez hasonló állapotot észlelünk (nem mozgatja)  Kifelé rotált, fájdalmas láb  Néhány nap múlva csökken a fájdalom, felkel, kifelé fordított láb, megrövidült, mozgáskorlátozottság

RTG: AP, oldal  Epiphyseolisis imminens: növekedési porc kiszélesedése (oldal kép)  Minimális elcsúszás is jól észlelhető (ap képen a femur nyakát meghosszabbító vonal nem metsz le a fejből)  Epiphyseolis incipens: az epiphysis alapja és a nyak tengelye normálisan 90°, itt 90°- nál kisebb  Teljes elcsúszás: epiphysis a fossa trochantericába támaszkodik

30 orthopédia

Kezelés:  Nincs konzervatív  Műtét: a) Kisfokú elcsúszás esetén (<30°) . In situ epiphyseodesis: 2 csavar, 1 csavar + 1 drót  elcsontosodást követően a csavart kiveszik b) Nagyfokú elcsúszás esetén . Combnyak osteotomia . Fedett vagy nyílt repositioval . Fej vérellátása döntően a femur nyaka mentén futó erekből történik  ha sérül, fej és ízületi porc ischaemiás necrosisa . Nem lehet meggyógyítani, csak javítani az állapotán (később csípőprotézist kap) Acuta esetén 1 héten belül fedett vagy nyílt repositio.

31 orthopédia

A/16. Coxarthrosis pathológiája, formái, tünetei

Hyalinporc rétegei: Tangenciális zóna Felszín Átmeneti zóna Radialis zóna Meszesedési zóna + hypotroph szövet a hyalin porc (Táplálásában szerepe van a mozgásnak)

Porckárosító hatások: - Állandó nyomásfokozódás - Kis területre koncentrálódó nyomás - A collodiaphysealis szögeltérések (coxa valga ↑, coxa vara↓) - Inkorgancia, subluxatio (preaerthrosisnak tekinthetők)

COXARTHROSIS (ARTHROSIS DEFORMANS COXAE) Porc- és csontdegeneratio miatt fellépő fájdalom, mozgáskorlátozottság és deformitás

Tünetek: - Fájdalom (reggel  terheléskor –y állandósul) - Fokozódó mozgáskorlátozottság (flexios, adductios, kifelé rotatio) - Contracturák kialakulása, sántítás - A csípőízületi rés beszűkül, ízületi kontúrok egyenetlenek - Ízületi végek deformitása - Osteophyták, degeneratív cysták

Előfordulás: - Primer: 50-60 évesek, nők - Secunder: más csípőbetegség talaján, fiatalabb korban

Etiológia: - Primer: anyagcsere -változások (porc elöregedése) - Secunder: o Gyermekkor . Veleszületett csípőficam . Perthes –kór . Epiphyseolysis capitis femoris . Gyulladásos betegségek . Ízületi közeli sérülések o Felnőttkor: . Gyulladásos betegség (arthritis) . Idiopathiás asepticus combfejnecrosis . Ízület közeli sérülések

Pathológiai elváltozások - Degeneratio  synovitis + ízületi tok szöveti szerkezetével módosulása - Osteophyta képződés  ízületi funkció romlása, fájdalom - Terhelési zóna: o Első jelek a porcon o Felrostozódik, bereped, sima –fénylő jelleg nincs o Ízületi porcon fekélyképződés o A degeneratio a terhelt pontról indul  tovaterjed, így különböző stádiumai jelennek meg a porcon - A csontok ízületi végeinek elváltozása

32 orthopédia

o Lamellaris újcsont képződés –sclerosis (terhelt területen) o Csontgerendák aktív resorptioja révén o Csontüregek képződése (degeneratív cysták) –más területen o Synovium bejutása  intraossealis nyomásfokozódás  fájdalom - A nem terhelt zóna elváltozásai, osteophyták o Ízületi porcszél mentén  csontszövet képződés o Intraarticularis osteophyta képződés –rostos porcszerű szövet borítja - Ízületi tok: o Synovitis o Tokmeszesedés

Klinikai tünetek: - Fájdalom –lokalizáció: mélyen a csípőben, lágyékhajlatban, nagy trochanter, keresztcsont, térdbe sugározva - Mozgáskorlátozottság: o Mindennapi élet élését teszi lehetetlenné, teljes ellátásra szorulhat o Először extensio (flexios contracturák), berotatio csöken, abductio, adductio o „Egytengelyű mozgás” alakulhat ki (flexio –extensio) o Sántítás („kímélő”) - A contractura látszólagos végtagrövidülést okoz

RTG tünetek: - Primer: o Ízületi rés beszűkülése o Ízületi kontúrok egyenetlensége o Subchondralis sclerosis o Degeneratív cysták o Osteophyták („gallér” –osteophyta) o Kettős vápafék képződés - Secunder: o Jelentős inkongencia o Primer jelei o Eredeti betegség jelei

Diff. dg.: - Lumbalis gerinc gyöki iiritációval társuló degeneratív betegségek - Sacroiliacalis ízületi megbetegedés - Térdízületi betegség

33 orthopédia

A/17. Coxarthrosis kezelése

Megelőzés: - Egészséges táplálkozáson, 3 rendszeres testmozgáson alapuló életmód! - Optimális testsúly - Torna, úszás - A másodlagos megelőzése az elsődleges betegség minél tökéletesebb meggyógyítása

Konzervatív kezelés: 1. Beteg fájdalmainak csökkentése 2. Contracturák oldása 3. Hasznos mozgástartomány növelése 4. Sántítás csökkentése

- Formái: o Gyógyszeres . Fájdalomcsillapító . NSAID . SAID . Izomrelaxánsok o Fizio-, balneoth o Ortopédiai segédeszközök (extensios készülék)

Műtéti kezelés: 1. Preventív: praearthrosisos állapotok 2. Curatív

1. Voss –műtét: - Ma már nemigen használt - Abductor izomzat tapadásának leválasztása - Adductor tenotomia 2. Femuron végzett osteotomiák: - Tengelyviszonyok és erőkarok normalitása útján hatnak kedvezően - Intertrochanterikusan vagy subtrochanterikusan végezhetők a) Intertrochanterikus varizáló femur –osteotomia - Praearthrosis vagy kezdőd arthrosis - Meredek állású combnyak korrekciója - Alapjával mediál, csúcsával lateral felé tekintő éket fűrészelünk ki - Collo –diaphysealis szög csökken, abductios tartalék kell b) McMurray –féle medialisatios osteotomia: - Intertrochanterikusan med.-lat. átvágás  distális véget elcsúsztat med. felé  izom ellazul (ostesynthesis) - Nincs ék alakú kimetszés - Ritkán végzik: akadályozza az esetlegesen később beültetett potézist c) Valgisáló intertrochanterikus femur –osteotomia: - Femurnyak varus állása esetén végezhető - Alapjával lat. csúcsával mediál éket fűrészelünk ki  stabil osteosynthesis - Adductios tartalék szükséges! o Femurfej centralizáció o Adductorok, iliopsoas, abductorok eredés –tapadásának kedvező megváltozása d) Subtrochanterikusan végzett osteotomia: (Schanz –osteotomia) - Történelmi jelentőségű

34 orthopédia

- Prox. vég lat. billentése, osteosynthesis 3. Medence osteotomiák: - Veleszületett csípőficam műtéti megoldásai a) Csípőarthrodesis (elmerevítés) - Fájdalmatlanság, stabilitás - A gerinc, a térd jó funkciója előfeltétel - Porctalanítás, rögzítés (fémlemezes belső rögzítés v. gipsz) b) Csípő –arthroplastica: - Totalis csípőízületi endoprotézisek o Normalizálódik a csípő o Fej –nyak resekció, porctalanítás –kimélyítés, polietilén művi vápa, prothesisszár + fém femurfej o Cementrögzítés (6-8 hét tehermentesítés  elsősorban 55-60 éveseknél) o Cement nélküli rögzítés (3 hónap  elsősorban fiataloknál) - Felszínpótló protézisek o Kettős sapka arthroplastica: ízfelszínek eltávolítása, vápába műanyag csésze, femurfejre fémsapka, csontcementes rögzítés - Cervicocapitalis prothesis: o Fém a femur velőűrjébe o Fej és nyak resekció - Általános szövődmények: o Thromboembolia - Speciális: o Kilazulás –steril (műtét után 10-15 évvel) o Septicus  eltávolítás, AB profilaxis - Resectios v. excíziós arthroplastica o Septicus szövődmények végleges megoldása o Girdlestone –műtét: . Femurfej + nyak eltávolítás  Viszonylag jól mozgó, de instabil helyzet  Elcsúszást a hegek megakadályozzák  Fájdalmatlan ízület  Végtagrövidülés

35 orthopédia

A/18. Genu varum, genu valgum és genu recurvatum

Genu valgum (X-láb)  Leggyakoribb deformitás  A comb és a lábszár tengelye kifelé nyitott szöget alkot.  Tünetek: o Összezárt térdek mellett a belbokák közti távolság jelentősen megnő  Előfordulás: o Gyermekkorban gyakran fiziológiás o Spontán korrekcióra 8-10 év körül számíthatunk  Etiológia: o Lehet idiopathiás o Ismert etiológiájú . Csont anyagcsere zavar pl.: rachitis, osteoporosis . Dischondroplasia, multiplex exostosis . Kötőszöveti gyengeség . Növekedési porc lat. sérülése . Femur lábszártörés . Medialis oldalszalag traumás sérülését követően lazaság . Kompenzatorikusan adductios kontractura után  Klin. tünetek: o Kisgyermekkorban . A 3-5 cm-nél kisebb, nem kóros suppinatios sarokemelésen, lábtornán kívül más teendő nincsen o Felnőttkorban . Praearthroticus tényező (lat. túlterhelés)  chondropathia  arthrosis . Azon a csonton végzünk műtétet, amin a legnagyobb a deformitás (rtg)  Kezelés: o Növ. porc megléte esetén, ácskapoccsal medialisan gátolható a növekedése (Blount epiphiseodesis) o Varizáló osteotomia végezhető (femur vagy tibia)

Genu varum (crus varum, O -láb)  Comb és a lábszár tengelye a test középvonala felé nyitott szöget zár be.  Előfordulás: o Csecsemő, kisgyermekkorban fiziológiás o 8-10 éves korig korrigálódik o Fiú = lány  Tünetei: o Térdtávolság nő o Egyoldali vagy kétoldali O-láb  Etiopathológia: o Idiopathiás o Ismert . Csontanyagcsere zavar . Veleszületett kötőszöveti zavar / betegség . Tibia vara epiphysarea (Blount vgt.): tibia prox. epiphysis disostosisa . Növ. porc med. károsodása . Femur –, tibia törés . Kompenzatorikus jelleggel abductios kontrakturánál . Med. condylusokat érintő arthrosis esetén  Klin. tünetek:

36 orthopédia

o Általában kétoldali o Gyors kifáradás, terhelést követő fájdalom, bizonytalan járás + lábszár befelé rotatioja + ples planus o Felnőtt korban arthosis (med. túlterhelés), térdinstabilitás fejlődik ki o Lat. oldalszalagok megnyúlnak –„lötyögős” térd o Chondropathia  synovitis o RTG: ap tengelyeltérés foka, deformatio punctum maximuma, arthrosis tünetei  Kezelés: kórok tisztázása o Deformitás megelőzése o Korrekciós osteotomia (↑↑ tibián) o Fiatal –tuberositas tibiae alatt fordított V –alakban, majd combtőig járógipsz o Idős –tuberositas tibiae fölött + belső rögzítés

Genu recurvatum (veleszületett térdficam)  Ritka  Gyakran más fejlődési rendellenességgel jár együtt.  Tibia subluxatioja vagy luxatioja előre a sagittalis síkban  Klin. tünetek: o Enyhe o Genu recurvatum (extendálhatósága > 5-10°) o Subluxatio (flexió jelentősen csökken: terheléskor előre nyitott szög femur és tibia közt, femur condylusok tapinthatók a térdhajlatban) o Teljes luxatio (nincs aktív térdflexió, a flexorizomzat az ízület tengelye alá kerül, így extensorként funkcionál, hiperextensio jön létre) o Kétoldali esetben járásképtelenség o RTG: oldal felvétel –subluxatio mértéke  Kezelés: o Fejlődési rendellenesség kizárása o Konzervatív kezelés enyhébb esetben . Fedett repositio, gipszrögzítés o Műtét idősebbeknél . M. quadriceps ínának meghosszabbítása, ízületi tok, szalagok ventrális átvágása, 4-6 hétig gipszrögzítés korrigált helyzetben

37 orthopédia

A/19. Arthrosis genus

Ízület alaki deformitásával, ízfelszín pusztulásával, mozgás beszűkülésével járó degeneratív folyamat.

Indulási, majd terhelésre fájdalom, mozgáskorlátozottság.

Előfordulás: - Primer forma 60 év felett - 1:1=ffi:nő - Végtag ízületeinek arthrosisát tekintve 1. hely

Etiopathológia: - Primer gyakoribb! - Secunder: o Csípő, láb statikai deformitásai o Tengelydeformitás: genu varum, genu valgum, genu recurvatum o Meniscus –sérülés o Túlzott igénybevétel (sport, túlsúly) o Posttraumás állapot o Osteochondritis dissecans o Fejlődési rendellenesség: tibia vara epiphysarea o Bakterialis gyulladás o Rheumás kórképek: RA o Anyagcsere –betegség: rachitis, köszvény o Csontanyagcsere zavarok: osteoporosis, osteomalacia o Paget –kór, fibrózus dysplasia o Tumor Kezdetben chondromalacia  chr. gyulladás  subchondralis csont sclerosisa, cysta – képződés, osteophyta, tok zsugorodik, szalagok elszakadnak

Klinikai tünetek: - Ízület reggeli merevsége, indulási fájdalom - Mozgás közben crepitatio - Mozgás beszűkül, contracturák képződnek - Combextensor sorvadás - Térd „lötyögös”, instabil - Oldalszalag elégtelenség varus deformitással (med. condylus arthrosis ↑↑), flexiós kontracturával - RTG

Kezelés: - Konzervatív: o Nyugalomba helyezés o Extensio a kontracturák megszüntetésére o Gyógyszer: fájdalomcsillapító, NSAID, izomrelaxáns . Hydrops esetén 1-2 alkalommal steroid o Torna, úszás o Fizio-, balneoth.

38 orthopédia

- Műtét: o Korrekciós valgizáló tibiaosteotomia o Térdsynovectomia (subtotalis): RA progresszió ellen o Prothesisek: 1. „szánkó” v. microcondylaris prothesis 2. Bicondylaris prothesis 3. Csukló prothesis . Feltétel: ép szalagok, <20°-os tengelydeformitás . 60- 70 év felett . Septicus szövődmény o Arthrodesis

39 orthopédia

A/20. Meniscus szakadás, degeneratio, meniscus cysta

Meniscus szakadás  A térdizület leggyakoribb sérülése  Direkt trauma hatására jön létre  Típusos elakadási tünetekkel jár, fájdalmas  Etiológia: o Baleset o Sportolás  Hajlamosít: o Térdelő munka o Genu varum, valgum, recurvatum o Laza izület o Meniscus degeneratio: arthrosis, rheumatológiai betegségek, időskori fiziológiás meniscus deg.  8: 1 = med: lat  A sérülés mechanizmusa rotatios jellegű (fixált lábszár mellett a femur rotatioja, ilyenkor a femur condylusok maguk előtt tolják a meniscusokat)  Gyakran társul a meniscus sérüléshez az oldal- vagy keresztszalagok sérülése is.  Formái: o Elülső, hátsó szarv szakadás o Radier, vagy lapszerinti szakadás o Kosárfül szakadás (meniscus középső része hosszanti irányban  Leszakadhatporcpusztulást okozarthrosis  Klinikai tünetek: o heveny fájdalom o serosus izületi folyadékgyülem o izület elakadása—leszakadt meniscus rész becsípődése miatt (izületi zár: enyhe flexióban fixált) o Az izületi rés az érintett oldalon nyomásérzékeny  Dg: o Steimann I jel: . behajlított térdnél med. fájdalom kifelé rotatiokor medialis meniscus sérült . Lateralis fájdalom befelé rotatiókorlateralis meniscus sérült o Steimann II jel: . Térd passzív behajlításakor az elülső fájdalom hátravándorol (meniscus-tünet) o Böhler-jel: . Lábszár passzív adductiójakor med. fájdalommed. meniscus . Passzív abductiójakor lat. fájdalomlat. meniscus o McMurray-jel: . Térd, csípő flectáltkifelé rotatio, térd extensiopattanásmedialis meniscus hátsó és középső szarv sérülés lehetősége  Rtg, arthrográfia, arthroscopia, UH, MR  Kezelés: o arthroscopia—meniscus visszavarrás o Izületi szabad testek eltávolítása o Synovectomia o Porcfekélyek alapjának felfrissítése o Keresztszalagpótlás Meniscus cysta

40 orthopédia

 …renből kiinduló, degeneratív eredetű, lat. oldalon nagyobb …en fejlődik  meniscus állományában mesenchymalis sejtek degeneratív elváltozása  elfolyósodása  Klinikai tünetek: o Fiatal felnőttek, lat. ízületi rés magasságában kemény babnyi képlet tapintható o Kattanás, becsípődés, típusos meniscus laesiora utaló elakadási tünetek kísérhetik o Nem mindig tapintható! (intrameniscealisan)  Dg.: arthroscopia, MR  Kezelés: sebészi eltávolítás (meniscusszal is akár  újrakialakulás veszélye, ha bennmarad)

41 orthopédia

A/21. Luxatio habitualis patellae, a patella fejlődési rendellenességei

Luxatio habitualis patellae  A patella a térd minden hajlításánál lateral felé luxalódik. Dislocatioja jól látható, tapintható.  5-9 évesekben alakul ki.  Etiológia: o m. quadriceps femoris contracturájának következtében 1. antibiotikumok i.m. adása miatt alakul ki, de lehet primer is! fibrosisbetegek 1/5-e patellaficamos lesz (4/5 extensiós contractura) 2. Congenitalis 3. Bénulás miatt.  Klinikai tünetek: o hajlítás közben lat. felé elcsúszást látunk o A femur facies patellarisának megfelelően bemélyedést látunk az elülső felszínen flexiókor. o m. vastus lat. és a tractus iliotibialis is feszül. o Térd hajlításkor a patellát a helyén hagyjuk, tartjukmax. hajlítás: 30-40° o Retropatellaris fájdalom  Kezelés: Porc felszíne károsodhat o Contractura nyújtása o Lat. tok bemetszése, med. szűkítése o M. vastus lat. és intermedius leválasztása a suprapatellaris ínról, és flexióban újra egyesítése o 45°-os hajlított helyzetben gipszsínre (3-4 hét) o Lehet extensio végpontján lat. subluxatio

Patella fejlődési rendellenességei I. Teljes hiánya vagy hypoplasiája (aplasia patellae)  Femur condylusok elődomborodnak hajlított térdben  Gyengült lehet a térd extensiója  Intenzív quadriceps tornaerős ín átveszi a funkciót II. Patella bipartilea, tripartilea  Gyakoribb  2-vagy több csontmagból képződik, és nem csontosodnak össze  Ízfelszínei simák  el kell különíteni a valódi töréstől, mert ez „lépcsőképződéssel” gyógyulhatkorai patellofemoralis arthrosishoz vezethet III. Patella magas, vagy mély állása  Magas: habitualis ficam kialakulását segíti  Mély: jobban ráfeszül a femurrapatellofemoralis chondropathiát okozchondromalacia IV. Alaki rendellenességei  Átmetszeti kép  35-45% egyenlőszárú háromszög  Medialis ízfelszín: hypoplasiás, rövidebb, laposabb, vagy esetleg konvex  Lateralis: megnyúlt, konkavitása fokozódik  Súlyosabb esetekben habitualis ficam

42 orthopédia

A/22. Pes equinovarus congenitus (dongaláb)

 Veleszületett betegség  Equinus: fokozott dorsalflexiós állás (plantarflexió)  Előláb medialis irányba hajlik el (adductio, supinatio), a calcaneus varus helyzetben.  Etiológia: részleteiben nem ismert  Leggyakoribb okai: 1. Intrauterin fejlődési zavar az alsó végtagon 2. Intrauterin téraránytalanság 3. Rendszerbetegségek része 4. 10%-ban örökletes  Tartási dongaláb könnyen korrigálható, kezelésre jól reagál gyerekkorban  Pathológia: o Talus körüli kontraktúrák, mely miatt: . A felső ugróízület equinusba kerül . A calcaneus és az os naviculare varusba fordul o A hosszú flexor inak (TP, FHL, FDL) zsugorodnak . Az előláb további plantarflexióba, adductioba és supinatioba kerül o A csontok deformitása kezdetben nem jellemző  Klinikai tünetek: o Jellegzetes lábtartás, a talp befelé (kétoldali esetben egymás felé) néz o Passzívan a deformitás legtöbbször csak részben korrigálható o A lábszár vékonyabb, esetleg rövidebb is o A láb rövidebb o Fájdalom nincs (amíg a láb nincs megterhelve) o RTG: . AP: talo –calcanealis szög (ATC) változása . Oldalirányú: talo –calcanealis szög (OTC) változása  Terápia: 1. Konzervatív . Mindig ezzel kezdjük . Lehetőleg a szülés után azonnal  1 hétig lábtorna  1 hetes korban regressziós gipsz, melyet hetente váltunk . A láb mobilizálásával distal felől proximális irányba haladunk: először az előlábat, aztán a calcaneovarust, végül a talus equinusát korrigáljuk . Jó korrekció esetén éjszakai műanyagsínre váltunk 2. Műtét: ha a konzervatív th nem eredményes . Súlyosságtól függően akár 3-4 hónapos kortól . Cél:  Kontraktúrák teljes oldása  Achillotomia (ínhosszabbítás)  Hátulsó és med. felszabadítás  Teljes subtalaris felszabadítás . 3-4 éves kor után már csontos beavatkozás indokolt  Calcaneo –cuboid ízület resectioja  Tibialis ant. tranpositio (a láb med. oldaláról a lat. oldalra) . 10 -12 éves kor felett:  Resectios arthrosis a Chopart és alsó ugróízületben  Sorozat metatarsus osteotomia (ált. elég a gipsz)

43 orthopédia

A/23. Pes planus, pes planovalgus (lúdtalp)

 Definíció: láb szerzett deformitása, ahol a láb hossz- és/vagy harántboltozata lesüllyed  Formái: 1. Pes planus: hosszboltozat süllyedés 2. Pes planovalgus: hosszboltozat süllyedés + a calcaneus valgus állásban 3. Pes planus fixatus: a hosszboltozat lábujjhegyre álláskor nem áll vissza 4. Pes transversoplanus: harántboltozat süllyedés  Etiológia: o A lábra ható erők meghaladják annak teherbíró képességét . Testsúlygyarapodás . Gyenge kötőszöveti struktúra (öröklött) o Veleszületett sarok valgus  Pathológia: o m. tibialis post. relatíve gyengévé válik o A med. szalagok megnyúlnak o A talus berotál, és medial felé lesüllyed o A calcaneus valgusba dől (pes planovalgus) o Az előláb relatív pronatioba kerül  Előfordulása: o Általában már kisgyermekkorban kialakul o Csak járni tudó gyereknél szabad diagnosztizálni  Panaszok: o Fáradékonyság o Talp közepének fájdalma o Lábszár (flexorok, peroneusok) fájdalma, térdfájdalom  Fizikális státusz: o A belboka besüllyed, a talus feje med. előemelkedik o A calcaneus gyakran valgusban áll o Lábujjhegyre álláskor a talus és calcaneus helyzete normalizálódik  Terápia: 1. Konzervatív: . Rendszeres lábtorna . 6 éves kor alatt supinatios sarokék . 6 éves kor felett boltozatemelő (lúdtalp) –betét . Kifejezett sarokvalgus esetén gyógycipő . Felnőtt korban fájdalom esetén fizioth . Pes planus fixatus: gyógycipő 2. Műtét: . Csak jelentős sarokvalgus esetén . Gyermek- vagy serdülő korban, ha a pes planus nem kifejezett . Sinus tarsi kiékelése:  Csontblokkal : Grice –műtét  Csavarral . Calcaneus ostotomia

44 orthopédia

A/24. Pes transversoplanus. Hallux valgus

Pes transversoplanus  Definíció: harántboltozat süllyedés  Etiológia: o Lábtő deformitásai (pes planus, pes excavatus) o Gyenge kötőszöveti struktúra (öröklött) o Magas sarkú cipő rendszeres viselése  Pathológia: o Előláb kiszélesedik o A II. –III. –IV. metatarsus feje lesüllyed, a talpi lágyrészek szétcsúsznak alóluk o Az érintett metatarsus fejek alatt fájdalom, hyperkeratosis o Következményes bütyök  Előfordulás: o Általában serdülőkorban vagy később o Nőknél gyakoribb  Panaszok: o Fáradékonyság o Metatarsus fejek terhelési fájdalma  Fizikális státusz: o Előláb szétterül o Harántboltozat eltűnt vagy konvex  Terápia: 1. Konzervatív: . Harántemelő betét . Kényelmes, széles orrú cipő vagy gyógycipő 2. Műtét: . Metatarsus osteotomia (II., III., IV.) . Hallux valgus műtéti korrekciója során az I. metatarsus fej plantarizációja

Hallux valgus (bütyök)  Definíció: nagyujj fiziológiásnál nagyobb adductios (valgus) állása  Etiológia: harántboltozat süllyedésének következménye  Pathológia: o Metatarsusok szétterülnek o Az I. metatarsus fej mediál felé lecsúszik a szezámcsontról o A m. abd. hallucis tapadása plantar felé kerül o A hallux valgusba fordul, azután már a flexorok és extensorok aszimmetrikusan húznak, így további valgizáló hatást fejtenek ki o Exostosis  Előfordulás: o Általában 40 év felett o Nőknél gyakoribb  Panaszok: o Fájdalom az I. MP ízület alatt, ant., dors. o Hallux mozgáskorlátozottsága  Fizikális státusz: o Hallux valgusban és pronatioban o I. MP ízületi exostosisok tapinthatók o Med. irritatív bursa az első metatarsus felett

45 orthopédia

o Bőr elvékonyodik  gennyes gyulladás, fájdalom o RTG: . Hallux valgus szög 15° felett . Az I.-II. intermetatarsalis szög általában 10° fleett . Szezámcsontok gyakran subluxáltak . Lehet I. metatarsophalangealis ízületi arthrosis  Terápia: 1. Konzervatív: . Harántemelő betét . Kényelmes, széles orrú cipő vagy gyógycipő . Éjszakára korrekciós sín 2. Műtét: . Lágyrész korrekció (ritka) . Osteotomia (I. metatarsus és/vagy hallux proximális phalanx) . Resectios artgroplastica (arthrosis esetén) . MP arthrodesis (hallux rigidus esetén) . Ha nincs lényeges I. MP arthorsis, akkor I. metatarsus osteotomiát választunk. Alapszabály: minél nagyobb az I. –II. IM szög, annál proximálisabban végezzük az OT-t! . A csontos korrekciót mindig a lágyrész balansz beállítása követi:  Adductor hallucis tenotomia  Abductor hallucis ín felemelés  Medialis tok raffolása, lateralis tok behasítása . Hallux rigidus: súlyos arthrosis  arthrodesis, protesio

46 orthopédia

A/25. A kéz és a láb Sudeck syndromája (reflexdystrophia)

Etiopathogenesis: - Pontosan nem ismert - Nem jelentős trauma után a vegetatív beidegzés zavarára visszavezethető hyperaemia alakul ki fájdalommal, gyulladásos tünetekkel, bőr trophicus zavarával és csontatrophiával. - Nőkön gyakoribb - Felnőtteken - Jelentéktelen trauma, radius törés, boka –dystrosio, fagyás, égés, gyulladás, rosszul felhelyezett gipszkötés + endogén okok! (...? vegetatív túlérzékenység, pszichés zavarok)

Klinikai kép: I. stádium - Acut gyulladás (piros, meleg, duzzadt) - Fájdalom (aránytalanul erős az elszenvedett traumához mérten) - Hyerpaemia - RTG elváltozás még nincs! II. stádium - chr. gyulladás, dystrophiás állapot - A bőr szederjes, hűvös, nyirkos, oedema eltűnik - Contracturák alakulnak ki - RTG: „foltos atrophia”, csontok mésztartalma körülírt területen csökken, spongiosa majdnem eltűnik III. stádium: - Atrophiás állapot - Gyógyulás - Panaszok, fájdalom fokozatosan megszűnnek, normális bőrszín - Contracturák még sokáig fennállnak - Izomzat atrophiás - RTG: foltos atrophia is eltűnik

Diff. dg.: - Gyulladás - Tumor

Kezelés: - Megelőzés! - Stádiumnak megfelelően: I. stádium: . Gyulladás csökkentése (hűtő borogatás, vgt. rögzítés) . Lidocain (paravertebralis blokkád, stellatum blokkolás) . Calcitonin adás II. stádium: . Nyugalom nincs! . Gyógytorna! III. stádium: . Contracturák fellazítása, izomatrophia kezelése . Zsugorodások műtéti megoldása

47 orthopédia

A/26. A primer csontdaganatok osztályozása

CSONTKÉPZŐ TUMOROK A. Benignus 1. Osteoma - Koponya, arcüreg 2. Osteoid osteoma - < 1 cm - Femur, tibia 3. Benignus osteoblastoma - 2 cm - Osteoblastok, centrális osteolitikus nidus + körülötte sclerosis - Csigolyaív, borda, medence, csöves csont B. Malignus 1. Osteosarcoma - Térdtájék - Scleroticus vagy osteolitikus - Áttöri a corticalis állományt  lágyrészbe terjed (odman –féle háromszög) 2. Juxtacorticalis osteosarcoma - Periostealis szövet 3. Malignus osteoblastoma

PORCKÉPZŐ TUMOROK A. Benignus 1. Enchondroma - Hyalin porc - Kéz phalanx, metacarpus velőűr, osteolitikus destrukció periostealisan 2. Osteochondroma  hamartoma - Porcsapkával borított exostosis - Csöves csontok metaphysise 3. Chondroblastoma - Epiphysis 4. Chondromyoid fibroma - Metaphysis B. Malignus 1. Chondrosarcoma - Lebenyezett, litikus destrukció, benne calcificatio 2. Juxtacorticalis chondrosarcoma 3. Mesenchymalis chondrosarcoma - Mesenchymalis sejtek

ÓRIÁSSEJTES TUMOROK (OSTEOCLASTOMA)  Meta- és epiphysis  Ovális excentrikus  Cortikalist elvékonyít  Nincs sclerotikus szegély  Ízfelszín beroppanása  Barna tumor: alvadt vér cystákban

48 orthopédia

CSONTVELŐ EREDETŰ TUMOROK 1. Ewing –sarcoma . Perivascularis mesenchymából . Dyaphysis . Foltos felritkulás, hagymahéjszerű periosteum, láz, leukocytosis 2. Malignus lymphoma . Pathológiás törés . Myeloma multiplex 3. Plasmocytoma . γ –globulin megnő, Bence -Jones feh. . Litikus csontdestrukció

ÉR-EREDETŰ TUMOROK A. Beningus 1. Haemangioma 2. Lymphangioma 3. Glomangioma B. Semimalignus 1. Haemangioendothelioma 2. Haemangiopericytoma C. Malignus 1. Angiosarcoma

EGYÉB KÖTŐSZÖVETI EREDETŰ TUMOROK A. Benignus 1. Desmoplasticus fibroma 2. Lipoma B. Malignus 1. Fibrosarcoma 2. Liposarcoma 3. Malignus mesenchymoma 4. Malignus fibrosus hiszticytoma 5. Differenciálatlan sejtes sarcoma

EGYÉB TUMOROK 1. Chordoma 2. „adamantioma” 3. Neurilemmoma (Schwannoma, neurinoma) 4. Neurofibroma

TUMORSZERŰ CSONTELVÁLTOZÁSOK 1. Solitaer csontcysta 2. Aneurysmás csontcysta 3. Juxtacortikális csontcysta 4. Nem ossificálódó csontfibroma 5. Eosinophil granuloma 6. Fibrosus dysplasia 7. „myositis ossificans” 8. Hyperparathyreoidizmus okozta „barna tumor” 9. Intraossealis epidermoid cysta

49 orthopédia

A/27. Hamartomák

??? 

50 orthopédia

A/28. Kyphosis dorsalis adolescentium (Scheuermann) o Def: A csigolyák juvenilis osteochondrosisa o Etiológia: nem ismert o Előfordulás: serdülőkorban, nemi eltérés nincs . vékony, rossz izomzatú serdülők o Pathológia: a csigolyák epifízisében (fedőlemezein) az enchondrális csontosodás zavara miatt o Etiopathológia: . Fokozott háti kyphosis . Discus prolabál a csigolyatestek felé  intraspongiosus herniatio . a. nutritiva elzáródása  porckorong elülső szakaszán degeneratív jelenségek . Csigolyatestek zárólemezének enchondralis ossificatios zavara („insuffitientiae vertebrae) . A csigolyatestek elsülő, valamint a porckorongok ugyancsak elülső része károsodik a fizikai kyphosis miatt terheléstől  deformatio, növekedés elmaradása . Csigolyák csontosodásának zavara lép fel, epiphysisek berepednek, discusok prolapsusa . Epiphysis elülső 1/3-át érinti  előrefelé ék alakúvá válnak o Lokalizáció: elsősorban a háti, ritkábban a lumbalis gerinc . Lumbalis: a) egyetlen csigolyát érint nagy defectus (Schmorl –csomó) b) epophysealis osteochondrosis o Tünetek: . Fáradékony gerinc, fájdalom . Fizikális lelet:  Fokozott háti kyphosis  Háti Schauermanndeformitás dominál, de nincs fájdalom  Lumbalis Schauermanndeformitás nem feltűnő, de fáj . RTG: az oldalirányú felvételen ék alakú csigolyák láthatók  Fedőlemezük egyenetlen, gyakran benyomat látszik rajta  Schmorl-csomók: zárólemezbe nyomakodott üreg o Stádiumok: I. stádium  8-10 éves korban kezdődik  Hanyag tartás  Panaszok nélkül (fáradékony, hosszú ülés kényelmetlen, gyenge)  Fokozott háti kyphosis még mobilis, aktívizomerővel megszüntethető II. stádium  12-18 évesen  Gerincszakasz merevvé válik  Fádalom, lapockák közt ütögetésre érzékeny  Fokozott, rögzült háti kyphosis  Nem tudja homorítani a hátát, nem csökken a kyphosis  A kyphosis punctum maximuma a cauda felé vándorol . normálisan: Th5,6 . Scheuermann: Th7,8,9  Proc. spinosusoknak megfelelően pigmentált foltok  Kompenzatorikus lumbalis lordosis III. stádium

51 orthopédia

 18 év felett  Fájdalom nyomásra, ütögetésre fokozódik  Korai spondylosis, elülső osteophyták o Diff. dg: . Tartási kyphosis (hanyag tartás) esetén nincs ékcsigolya, nincs Schmorl csomó, és nincs fájdalom . A Schauermannt nem lehet kiegyenesíteni! o Therápia: . Konzervatív: (99%)  Gerinctorna, hátizomerősítés, úszás (hát, gyors) (izomzat ellen tud tartani)  Enyhe esetben terhelés, emelés megszorítása  Súlyosabb esetben fűző viselése . Műtét: extrém deformitás esetén lordotizáló műtét

52 orthopédia

A/29. Osteochondrosis deformans juvenilis coxae (Perthes) o Def: A combfej asepticus juvenilis osteochondrosisa o Etiológia: Általában felső légúti hurutot követően kialakult és nem jól kezelt coxitis következtében o Pathológia: combfej epifízisének vérellátási zavara, metabolikus zavar o Stádiumok: . Catterale I. stádium: A combfej elülső quadránsa . Catterale II. stádium: a combfej fele . Catterale III. stádium: a combfej csaknem egésze érintett (növekedési fuga túloldalán is) . Catterale IV. stádium: combfej egésze érintett, metafízisben is necrotikus gócok o Tünetek: . Csípő-vagy térdfájdalom, sántít, fáradékony . Anamnesisben felső légúti hurut gyakori . Fizikális vizsgálat: csípő minden irányú mozgása enyhén, de a berotatio jelentősen beszűkült, mozgások fájdalmasak . RTG: a combfej epifízise sclerotikus, vagy feltöredezett, esetleg deformált is (utóbbi már irreverzibilis károsodás) o Diff. dg.: . Átmeneti coxitistől a (+) RTG különíti el . Coxitisből könnyen lehet Perthes! . (Tranzitórikus coxitis: rövid anamnesis, rövid lezajlás. Ha elkapják, meggyógyul, ha nem, akkor Perthes alakul ki.) o Therápia: . Konzervatív  Remodelláció eléréséig tehermentesítés  Enyhe esetben sport, testmozgás megtiltása  Súlyosabb esetben: tubertámaszos járógép (könyökmankó vagy keretgyerekekről van szó, ők ezt vsz. nem fogják használni, amikor anyuci nem látjanem túl hatékony)  Elvileg legjobb  Kb. 2,5 cm-rel hosszabb, mint a másik oldala másik oldalt is meg kell emelni . Műtét:  Ha a combfej beroppanása igen nagy, vagy ha már maradandó deformitás alakult ki  Intertrochanterikus femur osteomák  Varizáló, derotáló vagy ezek kombinációja  Medence osteomákChiari o Prognosis: . Ha a combfej nem deformálódott: jó (hosszútávon is) . A prognosis a deformitás mértékével romlik . Ha a combnyakat a vápa nem fedi kellően, a prognosis romlik . Deformitás korai coxarthrosis . (három praearthrotikus állapot: csípőficam, Perthes, epiphysiolysis capitis femoris)

53 orthopédia

A/30. Myelomeningocele ortopédiai problémái - Etiológia: o Ok: ismeretlen o Velőlemezből –velőcsőbe alakulás zavart szenved  velőcső nyitva marad o Terhesség 16. hetén α-fetoprotein, UH - Formái: 1. Spina bifida occulta . Csigolyaív záródása nem jön létre . Gyakran tünetmentes (melléklelet) . S1 –L5, C csigolyánál . Jellemző a hypertrichosis . Sec. elváltozás: pes excavatus . Enuresis nocturra . Spondylosis, lumbago 2. Meningocele . L –tájékon . A gerincvelői burok előboltosul (csak a meninx, ami liquorral telt)  sérülékeny a bőr alatt 3. Myelomeningocele . A myelon is kiboltosul  liquor elfolyási akadály . Nyitott myelomeningocelénél sem gerincvelő, sem bőr nem fedi . Anatómiai deformitás  neurológiai tünetek - Következménye: különböző fokú bénulás lehet - Th.: o Több szakma összevonása: gyereksebész, urológus, ortopéd, idegsebész o Fő cél: nincs fertőzés, liquorelfolyás akadálytalan o Alaphelyzetből lehető legjobbat kihozni o A bénult vgt.-okon sajátos deformitások alakulnak ki az izomegyensúly megbomlása miatt . Nem akadályozható meg . Izomegyensúlyt helyre kell állítani!!! . Kontractúrák, deformitások alakulnak ki 1. Gerincdeformitások: . Ékcsigolya, félcsigolya . Kyphosis, lordosis, scoliosis  Műtéti korrekció: osteotomia, spondylodesis 2. Csípőízületi deformitás . Subluxatio, luxatio . Combnyak meredek . Adductios kontractura  Műtét: csípőficamkor, adductor tenotomia, m. iliopsoas átültetése 3. Térdízületi deformitás: . Genu recurvatum –m. quadricpes femoris plastica . Flexios contractura –tenotomia, a flexorok egy részének combra való átültetése 4. Lábdeformitás . Equinus –Achilles tenotomia, mély flexor tenotomia . Equinovarus –capsulotomia, fasculotomia . Calcaneus deformitás –lábszárextensorok inának meghosszabbítása . Calcanovarus deformitás -- . Paralyticus verticalis talus –talus felszabadítása, Achillotomia . Pes excavatus

54 orthopédia

Járóképességük: bottal, mankóval, járógéppel 10 cm-től km-ig.

55 orthopédia

A/31. Infantilis cerebralis paresis (Little –kór)

Prae- vagy perinatális agyi károsodás következtében kialakuló pszycho –senso –motoros zavar

- Más típusú károsodásban petyhüdt bénulás (túlnyomórészt spasztikus forma)

Változó mozgásszervi CNS definitív károsodás rendszeri tünetek

Mozgás -szervrendszer CNS zavart fejlődése növekedése

- Régebben a fertőzések okozták, de a védő oltásokkal ezeket kiküszöbölték - Manapság a technika révén olyan koraszülötteket tudnak életben tartani, akik azelőtt meghaltak. - KIR definitív károsodása: bizonyos részek degenerálódnak (pl.: szülés közben agyi történés)  ezek regenerálódására nincs lehetőség. - A gyermek növekedésével újabb mozgásszervi tünetek (contracturák, mozgáskorlátozottság) jelennek meg. o Ez nem azért történik, mert halad előre a progresszió o A gyermek növekedésével ugyanahhoz a definitív károsodásához többféle tünet társul o A növekedés befejeztével ez megszűnik - Az idegrendszer érésével mind a mozgás, mind a szellemi tevékenység változik. Egy definitív agyi károsodott gyermekben ez a két terület sérül. - Az idegeknek van egy bénultsága o A kezdeti időszakban még nyújthatóak az izmok, noha csökkent az izom nyújthatósága (oka: spaszticitás) o Később a spaszticitás miatt már nem nyújthatók az izmok, kontraktúrák alakulnak ki o Nem függ össze a csont növekedésével. o A spasztikus izom csak keveset nő a csonthoz képest  így alakul ki a kontractura abban az ízületben, amelyet az izom áthidal. - Terápia: 0-3 év o Cél: . A normális motoros minták kialakítása . Contracturák kialakulásának megelőzése . Ízületi deformitások megelőzése (pl.: spaszticus csípőficam) . Segédeszközök használatának megtanulása o Módszer: . Gyógytorna . Neurohabilitáció . Konduktív pedagógia . Logopédia . Orthopédiai műtétek (ritkán, nagyon súlyos esetben)

56 orthopédia

3-7 év o Cél: . Izomegyensúly biztosítása  A spaszticitás nem egyformán érinti az izmokat . Contracturák kialakulásának megelőzése . Járástanítása  Sokszor nem is tudnak járni . Finom motoros funkciók biztosítása  Kéz mozdulatai . Dyarthria korrekciója o Módszer: . Gyógytorna . Konduktív pedagógia . Logopédia . Segédeszközök . Orthopédiai műtétek 8 éves kortól felnőttkorig o Cél: . Contracturák megelőzése . Stabil ülés feltételeinek biztosítása . Járás tanítás?? . Önellátásra felkészítés . Beszédfejlesztés?? o Módszerek: . Gyógytorna . Konduktív pedagógia . Munkaterápiás módszerek . Logopédia (?) . Segédeszközök használata . Orthopédiai műtétek - Súlyosság:

Járás Funkciók IQ Beszéd Enyhe Önállóan Nincs >70 > 2 szó korlátozottság Közepes Segítséggel Korlátozott 50 -70 Egyszerű szavak Súlyos járásképtelen Nincs <50 Súlyosan károsodott

- Ortopédiai műtétek célja: o Deformitás megelőzése o Contractura, deformitás correkciója o Mozgásfejlődés elősegítése o Mozgásfunkciók javítása o Segédeszköz használatának biztosítása o Ápolási lehetőségek javítása (pl.: tisztába lehet tenni) - Műtétek hatására: o Izomerő gyengülése: se túl hosszú, se túl rövid izom nem jó o Mozgásminta megbomlása o Mozgáskoordináció megbomlása

57 orthopédia

Ezért: o Műtétek gondos megtervezése o Műtét utáni mozgásth biztosítása, új mozgáskoordináció kiépítése o Segédeszközök változása - Műtéti típusok: 1. Csípő . Adductor tenotomia (nyílt) . Adductor hátrahelyezése . Véres repositio . Varizáló –derotáló osteotomia . Chiari –műtét, vápatető képzés 2. Térd . Flexor tenotomia . Eggers –műtét: a comb flexorok tapadását áthelyezi a femurról a lábszárra 3. Láb . Achillotomia: mindig csak annyit korrigálni, hogy le tudja rakni a sarkát . Stabilizációs műtétek