Provincial Activity Registration and Permission Form

Quebec 4-H Macdonald College, Harrison House 3-04 21,111 Lakeshore Rd Ste-Anne-de-Bellevue, QC H9X 3V9 Website: www.quebec4-h.com Tel: (514) 398-8738 Fax: (514) 398-8652 E-mail: [email protected] Provincial Activity Registration and Permission Form

Name: Age: 4-H Club: Parent’s Name: Telephone: ( ) Email:

T-shirt size (Youth S, M, L, Adult XS, S, M, L, XL, XXL): Project(s): Animal Life Skills Public Speaking 

This form is to be completed and signed by a parent, guardian, or participant (if participant is over 18) and returned to Quebec 4-H. Accurate and complete information is essential to ensure adequate supervision and protection while participating in the program. The parent, guardian or participant assumes full responsibility for the participant’s health, recognizing that this program may be of a strenuous nature both physically and mentally and the activities will in no way aggravate any present conditions. I hereby authorize my child to participate in the Quebec 4-H Provincial Activity as detailed below. Activity: Quebec 4-H Provincial Rally Dates: Thursday, July 17th 12:00 pm – Sunday, July 20th 11:00 am Location: Hosted by Howick 4-H, Huntingdon 4-H & Ormstown 4-H Registration at: Ormstown Fairgrounds, 1 McBain street, Ormstown, QC J0S 1K0 Registration fee: $60 / participant (includes one project) plus $20 for each additional project Eligible participants: members 12 – 25 years old – (members 6 – 11 of host club may also participate) Details: Country Fairs Deadline: June 1

This person requires billeting if it is available: Yes  No  No, we have made arrangements for other accommodations as indicated below: Location Name: ______Telephone Number: ______Address: ______Have there been any changes to the medical or emergency contact information provided on the Quebec 4-H 2014 Membership Registration Form? Yes  No  If there have been changes then an updated Health and Safety Agreement must be completed, please contact the Provincial Office for a copy.

Policies: Possession and/or use of illegal drugs or alcoholic beverages by participants is forbidden. This policy also applies to participants and chaperones who are of legal age. Smoking during formal sessions is not permitted, nor is it permitted in barns or arenas being used at the time. Smoking will be permitted in designated areas for those of legal age, during free time only.

I agree to abide by the policies of Quebec 4-H for the duration of Provincial Rally.

______Participant’s signature Parent/Guardian’s Signature (if under 18 years) Date

PLEASE FAX OR MAIL YOUR FORM TO THE COORDINATES ABOVE Quebec 4-H Macdonald Campus, Harrison House 3-04 21,111 Lakeshore Rd Ste-Anne-de-Bellevue, QC H9X 3V9 Siteweb: www.quebec4-h.com Tél: (514) 398-8738 Fax: (514) 398-8652 E-mail: [email protected] Inscription aux activités provinciales et le formulaire d'autorisation

Nom: Age: Cercle 4-H: Noms des Parents: Téléphone: ( ) Courriel: Project(s): Bétail Habiletés Fondamentales  T-shirt (Jeune S, M, L, Adulte XS, S, M, L, XL, XXL): Councours d`Art Oratoire 

Ce formulaire doit être rempli et signé par un parent, un tuteur ou participant (si le participant a plus de 18 ans) et est retourné à Québec 4-H. Information exacte et complète est essentielle pour assurer une surveillance et une protection adéquate tout en participant au programme. Le parent, un tuteur ou participant assume l'entière responsabilité de la santé des participants, tout en reconnaissant que ce programme peut être d'une nature intense à la fois physiquement et mentalement, et les activités seront en aucun cas aggraver les conditions actuelles.

J'autorise mon enfant à participer à la activité provinciale du Québec 4-H comme détaillé ci-dessous. Activité: Rallye Provincial - accueillie par les clubs 4-H du Haut St-Laurent Dates: Jeudi 17 juillet - dimanche 20 juillet 2014 Lieu: Terrain d`exposition Ormstown, 1 rue McBain, Ormstown, QC J0S 1K0 Les frais d'inscription: 60 $ / participant (comprend un projet), plus 20 $ pour chaque projet supplémentaire Les participants admissibles: les membres de 12 à 25 ans - (6 - 11 membres du club hôte peuvent également participer) Détails: Thème: Les foires agricole Date limite: 1ier juin Cette personne requiert le cantonnement si elle est disponible: Oui  Non, nous avons pris des dispositions pour d'autres hébergements comme indiqué ci-dessous: Location: ______Téléphone: ______Adresse: ______Y at-il eu des changements dans les informations de contact d'urgence médicale ou fourni sur le Québec 4-H 2014 Formulaire d'inscription des membres? Oui Non  S'il ya eu des modifications, puis un accord sur la sécurité de la santé mis à jour et doit être complété, s'il vous plaît communiquer avec le bureau provincial pour obtenir une copie . Politiques: Possession et / ou utilisation de drogues illicites ou de boissons alcoolisées par les participants est interdit. Cette politique s'applique également aux participants et aux accompagnateurs qui sont d'âge légal. Fumer pendant les sessions formelles n'est pas autorisé, ni est-il permis dans les granges ou arènes utilisées à l'époque. Sera permis de fumer dans les zones désignées pour les personnes d'âge légal, pendant le temps libre seulement.

Je m'engage à respecter les politiques du Québec 4-H pour la durée du Rallye provincial.

______Signature du Participant Signature du parent / tuteur (si moins de 18 ans) Date

S'IL VOUS PLAÎT envoyer par fax ou par mail Votre formulaire aux coordonnées qui se trouve en haut