Consolato Generale D’Italia-Houston

All’Ambasciata d’Italia in Wellington To the Embassy of Italy in Wellington RICHIESTA DI TRASCRIZIONE DI NASCITA ED AGGIUNTA COGNOME MATERNO APPLICATION FOR REGISTRATION OF BIRTH WITH TWO SURNAMES

I sottoscritti (nome e cognome)______(madre/mother) I undersigned (name and surname) nata a ______il ______place and country of birth date of birth Prov. ______Stato ______Province Country e/and (nome e cognome)______(padre/father) I undersigned (name and surname) nato/a a ______il ______place and country of birth date of birth Prov. ______Stato ______Province Country Entrambi residenti al seguente indirizzo:______residential address Città ______Stato ______CAP ______Suburb and city Country Postal Code Recapito postale ______Postal address Tel. (_____) -______Email ______

CHIEDONO/REQUEST la trascrizione nei registri di stato civile del Comune italiano di______del certificato di nascita del/della proprio/a figlio/a hereby the registration of the birth certificate of their child in the competent Italian Municipality of ______

Nome del minore/Child’s first name ______

Luogo di nascita/Place of birth ______

Data di nascita/Date of birth ______

Cittadinanza/Citizenship ______cui acconsentono, di comune accordo, di attribuire il seguente cognome completo (con l’aggiunta del cognome della madre) ______and they both commonly agree to confer him/her the full surname (mother’s surname in addition to the father’s surname) as follows______

Allegato: certificato originale integrale di nascita rilasciato dal New Zealand Births Deaths and Marriages Office of the New Zealand Department of Internal Affairs, munito di “Apostille” e traduzione in italiano (da richiedere al New Zealand Department of Internal Affairs, rispettivamente presso la “Authentication Unit” e il “Translation Service”).

Data …………………..... ______ ______ Date Firma per esteso / Signature Firma per esteso / Signature

Embassy of Italy PO Box 463, Wellington 6140 34-38 Grant Road, Thorndon, Wellington 6011 (New Zealand) tel: +64 4 4935 339 – fax: +64 4 472 7255 e-mail: [email protected]