PERCUMA Untuk kegunaan pejabat : No. Rujukan Fakir Miskin MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.my PROGRAM PEMBANGUNAN PENDIDIKAN 5 BORANG PERMOHONAN SKIM BIASISWA PELAJARAN BAITULMAL

SYARAT-SYARAT PROSEDUR MENGISI BORANG i. Beragama Islam. i. Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR. ii. Warganegara . ii. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pelajar. iii. Bermastautin di Negeri Perak. iii. Hanya borang yang lengkap akan diproses. iv. Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi had kifayah iv. Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat Pentadbiran (had kecukupan). MAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal. v. Permohonan hanya terbuka kepada pelajar tingkatan satu (1), v. Permohonan hendaklah dihantar mengikut tempoh yang telah empat (4) dan lima (5) sahaja. ditetapkan. vi. Aktif dalam penglibatan Kokurikulum. vii. Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin (tertakluk had kifayah). SYARAT-SYARAT DAN DOKUMEN TAMBAHAN viii. Tidak menerima bantuan Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP) (Sila pilih satu tingkatan yang berkaitan sahaja) atau bantuan daripada mana-mana pihak /agensi. 1 TINGKATAN 1 Salinan Keputusan Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR) DOKUMEN UTAMA Salinan Keputusan Peperiksaan Sijil Pendidikan Islam Tamat Sekolah Rendah (SPITSR) Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohon Pencapaian Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR) minima 3A 3B Salinan Kad Pengenalan bapa / penjaga Pencapaian Peperiksaan Sijil Pendidikan Islam Tamat Sekolah Salinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjaga Rendah (SPITSR) Tahun 6 minima 3A 2B Salinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumah 2 TINGKATAN 4 Salinan penyata pendapatan bapa / penjaga Salinan Keputusan Peperiksaan Pentaksiran Tingkatan 3 (PT3) Salinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjaga Pencapaian Peperiksaan Pentaksiran Tingkatan 3 (PT3) minima 6A Salinan Sijil Kokurikulum Salinan penyata / buku akaun Bank Simpanan Nasional (BSN) 3 TINGKATAN 5 Al-Wadiah terkini (jika ada) Salinan Keputusan Peperiksaan Akhir Tahun tingkatan 4 Pencapaian Peperiksaan Akhir Tahun tingkatan 4 minima 6A

MAKLUMAT PEMOHON

No. Kad Pengenalan

No. Pasport

Nama

Alamat

Poskod Bandar

Negeri

Jantina Lelaki Perempuan

Tarikh Lahir Umur tahun

Tempat Lahir

Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan)

Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan)

Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)

No. Akaun Bank BSN Al-Wadiah (jika ada) 1 MAKLUMAT BAPA / PENJAGA No. Kad Pengenalan No. Pasport Nama

Jantina Lelaki Perempuan Tarikh Lahir Umur tahun

Tempat Lahir

Taraf perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan) Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan)

Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)

Pekerjaan Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja Status Majikan Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

No. Telefon Bimbit Rumah Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan

MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA No. Kad Pengenalan No. Pasport

Nama

Tarikh Lahir Umur tahun

Tempat Lahir

Taraf perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu

Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan) Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan) Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)

Pekerjaan Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Status Majikan Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain No. Telefon Bimbit Rumah

Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan

MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

Status Sihat / Pendapatan *Tinggal Bil. Nama No. Kad Pengenalan Umur Hubungan (Rujuk Nota**) Sakit / OKU Bulanan (RM) Bersama 1

2

3

4

5

6

7

8

(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi) Nota** Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak Bersekolah (* Tandakan jika tinggal bersama) Jika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah 2 MAKLUMAT PENDAPATAN

Bil. Sumber Pendapatan (Bulanan) Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga 1 Gaji / Pendapatan Kasar RM RM 2 Pencen / Pencen Ilat (PERKESO) RM RM 3 Sumbangan Ahli Keluarga RM RM 4 Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA) RM RM RM RM

5 Lain-lain Sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian) RM RM RM RM

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PEMOHON Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tarikh Tandatangan Pemohon

PERAKUAN BAPA / PENJAGA Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tarikh Tandatangan Bapa / Penjaga

PENGESAHAN SEKOLAH (Diisi oleh pihak sekolah)

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Poskod Bandar Negeri

Status Penginapan Menetap di asrama Menetap di rumah Pemohon

Dengan ini disahkan bahawa pemohon tersebut tidak menerima bantuan Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP) dan mana-mana agensi.

Tarikh Tandatangan & Cop Jawatan Cop Rasmi Sekolah Pengetua / Penolong Kanan

Maksud Al-Quran “Sesungguhnya yang mengadakan kebohongan ialah orang yang tidak beriman kepada ayat-ayat Allah dan mereka adalah orang yang pendusta.” Surat An-Nahl : 105 3 BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KE PEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.

IPOH (IBU PEJABAT) KAMPAR Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Tingkat 1, Kompleks Islam Darul Ridzuan Pejabat Pentadbiran Daerah Lenggong Pejabat Pentadbiran Daerah Kampar Jalan Panglima Wahab Jalan Alang Iskandar Lot 105 &106 Jalan Idris 30000 , Perak Darul Ridzuan. 33400 Lenggong 31900 Kampar Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257 Tel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542 Tel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151

BATU GAJAH MUALLIM Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat Pentadbiran Daerah Pejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan Hulu Pejabat Pentadbiran Daerah Muallim No. 27, Lorong Mat Saman Jalan Tasek Jalan Rumah Rehat 31000 Batu Gajah 33100 Pengkalan Hulu 35800 Tel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504 Tel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917 Tel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221

BAGAN SERAI Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat Pentadbiran Daerah Pejabat Pentadbiran Daerah Kuala Kangsar Pejabat Pentadbiran Daerah Tapah Jalan Matang Buluh Jalan Raja Chulan Lot 569, Jalan Bukit Baldwin 34300 Bagan Serai 33000 Kuala Kangsar 35000 Tapah Tel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862 Tel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400 Tel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490

PARIT BUNTAR TAIPING Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat Pentadbiran Daerah Buntar Pejabat Pentadbiran Daerah Taiping Pejabat Pentadbiran Daerah Teluk Intan JKR 1540N, Jalan Persiaran Permai Jalan Muzium Hulu Kompleks Tadbiran Agama Islam Taman Kerian Permai 34000 Taiping Jalan Raja Musa 34200 Tel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048 36000 Teluk Intan Tel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141 Tel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263

SERI ISKANDAR SELAMA Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat Pentadbiran Daerah Pejabat Pentadbiran Daerah Selama Pejabat Pentadbiran Daerah Gerik No 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti Lot 463, Jalan Wan Mohd Razally Jalan Haji Meor Yahya 32610 Seri Iskandar 34100 Selama 33300 Gerik Tel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445 Tel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064 Tel: 05-791 3755 Faks: 05-791 0137

KAMPONG GAJAH MANJUNG Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat Pentadbiran Daerah Kampong Gajah Pejabat Pentadbiran Daerah Manjung Pejabat Pentadbiran Daerah Bagan Datuk Tingkat 2, Kompleks Pentadbiran Daerah No. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6, Lot 34, Pekan Selekoh Jalan Pusat Bandar Seksyen 3 38200 Selekoh 36800 Kampong Gajah 32040 Tel: 05-648 0028 Faks: 05-648 0257 Tel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078 Tel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599

Maksud Al- Quran “ Wahai orang-orang yang beriman ! Janganlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya dan janganlah kamu mengkhianati amanah-amanah kamu, sedangkan kamu mengetahui (salahnya)”. Surah Al-Anfal : 27

4