Erteilung eines SEPA-Lastschriftenmandats (bitte im Original zurücksenden, Fax und E-Mail sind nicht zulässig!)

Name des Zahlungsempfängers:

Gemeinschaftskasse der Gemeinden

Gemeinschaftskasse der Gemeinden des Landkreises - des Landkreises Darmstadt-Dieburg -für die Stadt Ober-Ramstadt-

-für die Stadt Ober-Ramstadt- Anschrift des Zahlungsempfängers: Riedbahnstraße 6 64331 Riedbahnstr. 6, 64331 Weiterstadt

Gläubiger-Identifikationsnummer:

|D|E|4|2|4|3|1|0|0|0|0|0|1|3|6|9|5|3|

Mandatsreferenz (wird von der Gemeinschaftskasse ausgefüllt): 6 0 0 SEPAMR - 31 - 6 0 1 SEPAMR - 31 - 6 8 0 SEPAMR - 31 - SEPA-Lastschriftenmandat Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Gemeinschaftskasse der Gemeinden des Landkreises Darmstadt-Dieburg von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Gemeinschaftskasse der Gemeinden des Landkreises Darmstadt-Dieburg auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich/Wir sind damit einverstanden, dass zur Erleichterung des Zahlungsverkehrs, die grundsätzlich 14- tägige Frist für die Information vor dem ersten Lastschrifteneinzug (Pre-Notification) auf einen Tag vor Belastung verkürzt wird.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit einem meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Ermächtigung kann jederzeit mit sofortiger Wirkung wiederrufen werden.

Der Einzug  kann nur für wiederkehrende Zahlungen erfolgen und zwar ab  sofort  Datum ______

Forderungsart: Kassenzeichen / FAD

 6 0 0 Miete ______(bitte für jedes Kassenzeichen separaten Vordruck ausfüllen

 6 0 1 Pacht ______

 6 8 0 Mietnebenkosten ______

Zahlungspflichtiger (Kontoinhaber)

Vorname und Name/Firma:

Straße und Haus-Nr.

PLZ und Wohnort

Kontoinhaber/in:

Kreditinstitut

IBAN: D E

BIC:

Hinweise: Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift wird mich / uns die Gemeinschaftskasse über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten und mir / uns die Mandatsreferenz mitteilen.

Lastschriftbeginn / rückständige Beträge Das SEPA Lastschriftenmandat erlangt erst mit der nächsten Fälligkeit Gültigkeit! Bereits fällige, angemahnte oder in Vollstreckung befindliche Beträge können nicht abgebucht werden. Bitte überweisen Sie diese Beträge auf die Ihnen bekannten Konten der Gemeinschaftskasse Rückerstattung / Rücklastschrift / Gültigkeit des Mandats Sollten Sie die Erstattung des belasteten Betrages innerhalb einer Frist von acht Wochen verlangen, werten wir dies als Widerruf des erteilten Mandats. Wird die Lastschrift aus anderen Gründen vom Kreditinstitut nicht ausgeführt (z.B. weil das Konto zu diesem Zeitpunkt keine ausreichende Deckung aufweist) werten wir dies ebenfalls als Widerruf. Im Falle eines Widerrufs bzw. einer Rücklastschrift erfolgen keine weiteren Lastschrifteneinzüge. Sind seit der letzten Lastschrift mehr als 36 Monate vergangen, verliert das Mandat - aufgrund gesetzlicher Bestimmungen - automatisch seine Gültigkeit! Sollten Sie aber weiterhin am SEPA-Lastschriftenverfahren teilnehmen wollen, benötigen Sie ein neues Mandat!

Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung mit Datenschutzhinweise nach Art. 13 DSGVO Zur Erteilung eines Sepa-Lastschriftenmandats

1. Verantwortliche Stelle: Magistrat der Stadt Ober-Ramstadt, vertreten durch den Bürgermeister Darmstädter Straße 29 in 64372 Ober-Ramstadt Tel: 06154-702-0 Fax: 06154-702-699 E-Mail: [email protected]

Datenschutzbeauftragter der Stadt Ober-Ramstadt: Kreisausschuss des Landkreises Darmstadt-Dieburg, Jägertorstraße 207, 64289 Darmstadt, Telefon: 06151/881-0, E-Mail: [email protected]

2. Verarbeitungszwecke und Rechtsgrundlagen • Einzug der Miete, Pacht und/oder Mietnebenkosten vom Kontoinhaber mittels Sepa-Lastschriftenmandat. Die Gemeinschaftskasse der Gemeinden des Landkreises Darmstadt-Dieburg handelt hierbei im Auftrag der Stadt Ober- Ramstadt.

Die Verarbeitung erfolgt aufgrund Ihrer nachstehenden Einwilligung (Art. 6 Abs. 1 a) DSGVO). Die Bereitstellung Ihrer Daten erfolgt auf freiwilliger Basis, sollten Sie keine Zustimmung erteilen, können die Forderungen nicht automatisch von Ihrem Konto eingezogen werden.

3. Kategorien von personenbezogenen Daten Wir nutzen alle von Ihnen erhobenen Daten; dazu gehören: Vor- und Nachnamen, Firma, Anschrift, Kontoinhaber/in, Kreditinstitut, IBAN, BIC

4. Empfänger und Kategorien von Empfängern (Weiterleitung der Daten) • Ihre Daten dürfen an Personen oder Stellen (z.B. Gerichte) nur weitergegeben werden, wenn die Weitergabe gesetzlich zugelassen ist oder Sie dem zugestimmt haben.

5. Geplante Speicherdauer oder Kriterien für die Festlegung der Speicherdauer Die personenbezogenen Daten werden bei uns gelöscht, sobald sie für das Verfahren nicht mehr benötigt werden und keine gesetzlichen Aufbewahrungsfristen bestehen.

6. Ihre Rechte • Auskunftsrecht über Ihre von uns verarbeiteten personenbezogenen Daten (Art. 15 DSGVO). • Recht auf Berichtigung oder Vervollständigung Ihrer personenbezogenen Daten (Art. 16 DSGVO). • Recht auf Löschung Ihrer personenbezogenen Daten nach Maßgabe des Art 17 DSGVO. • Recht auf Einschränkung der Verarbeitung nach Art. 18 DSGVO; die Einschränkung steht einer Verarbeitung aber nicht entgegen, soweit ein wichtiges öffentliches Interesse daran besteht. • Sie können der Verarbeitung der Daten jederzeit widersprechen (Art. 21 DSGVO). Dem können wir nicht nachkommen, wenn ein überwiegendes öffentliches Interesse besteht oder uns eine Rechtsvorschrift verpflichtet. • Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder die Datenverarbeitung der Erfüllung eines mit Ihnen bestehenden Vertrages dient und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). • Eine von Ihnen erteilte Einwilligung zur Datenverarbeitung können Sie nach Artikel 7 Absatz 3 DSGVO jederzeit widerrufen. • Sie können eine datenschutzrechtliche Beschwerde bei der zuständigen Datenschutzaufsichtsbehörde einlegen: Zuständig ist der Hessische Beauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit, Gustav-Stresemann-Ring 1, Postfach 3163, 65021 Wiesbaden, Tel. 0611/1408-0, Mail: [email protected].

7. Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung  Ich willige ein, dass die oben genannten personenbezogenen Daten zu den oben genannten Zwecken unter Beachtung der EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) sowie des Hessischen Datenschutz- und Informationsfreiheitsgesetzes (HDSIG) erhoben, verarbeitet, gespeichert und genutzt werden dürfen. Mit der Unterschrift gebe ich mein Einverständnis, dass die Erhebung, Verarbeitung, Speicherung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Mit ist bekannt, dass ich das Recht habe, meine Einwilligung jederzeit zu widerrufen (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Im Falle des Widerrufs werden die Daten, die für den oben genannten Zweck gespeichert wurden und für die keine gesetzliche Grundlage auf Erhebung besteht, gelöscht. Ein Widerruf wirkt nur für die Zukunft. Die bis zum Widerruf erfolgte Verarbeitung bleibt rechtmäßig.

Ort, Datum Unterschrift der/des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber/in)