Ogólne Pojęcia Anatomiczne Narządy Ruchu

ATLAS ANATOMII CZŁOWIEKA Sobotta

ATLAS ANATOMII CZŁOWIEKA J. SOBOTTY TO WIĘCEJ NIŻ ATLAS

W aktualnej formie, oprócz wspaniałej jakości ilustracji, zawiera kluczowe informacje z zakresu anatomii człowieka i morfologicznych podstaw zaburzeń klinicznych, a także bank pytań egzaminacyjnych, ułatwiających przygotowanie się do egzaminu. Motywuje studentów do aktywnego uczestniczenia w zajęciach prosektoryjnych, zwłaszcza do samodzielnego preparowania oraz zwrócenia większej uwagi na aspekty kliniczne w trakcie studiowania anatomii. Narządy ruchu Ogólne pojęcia anatomiczne Atlas anatomii człowieka J. Sobotty jest przeznaczony dla studentów medycyny i nauk pokrewnych, a także dla Redakcja Redakcja wydania polskiego lekarzy wszystkich specjalności. Friedrich Paulsen Kazimierz S. Jędrzejewski Jens Waschke Michał Polguj

„Obecne wydanie jest udoskonalone i unowocześnione, uwzględnia nowoczesne techniki przyżyciowego obrazowania w diagnostyce medycznej (tomogramy TK i MR, angiogramy), a także zawiera znaczną liczbę informacji odnoszących się bezpośrednio do postępowania w praktyce klinicznej”.

prof. dr hab. n. med. Kazimierz S. Jędrzejewski i prof. dr hab. n. med. Michał Polguj Z Przedmowy do wydania polskiego Ogólne pojęcia anatomiczne Ponad 500 pytań ułatwiających Zwięzłe wyjaśnienie, jakie informacje przygotowanie do egzaminu oraz zawiera dany rozdział do ustnego zaliczania zajęć z anatomii Narządy ruchu Przykładowe pytania sprawdzające Przegląd zawartości rozdziału Pętla dydaktyczna Atlasu anatomii Ryciny człowieka Sobotty Najważniejsze zagadnienia

Odniesienie Realistyczne i wierne w szczegółach, do zagadnień Przejrzyste omówienie celów najwyższej jakości ryciny ukazujące nauczania, uwzględniające aktualne zależności czynnościowe klinicznych wymogi dydaktyczne stawiane studentom medycyny i stomatologii

Opisy chorób i zaburzeń klinicznych, wskazówki dotyczące leczenia oraz wyjaśnienie, z jakich powodów dane anatomiczne są istotne w praktyce ANGIELSKIEŁACIŃSKIE klinicznej mianownictwo Tytuł oryginału: Sobotta. Atlas der Anatomie. Allgemeine ISBN 978-83-66310-24-7 anatomiczne Anatomie und Bewegungsapparat. Publikację wydano na podstawie umowy z Elsevier. ELSEVIER 9 788366 310247 www.edraurban.pl Wydanie 24 Przykładowe Pętla dydaktyczna pytania Atlasu anatomii człowieka Sobotty Przegląd sprawdzające zawartości Zawartość wszystkich rozdziałów atlasu rozdziału jest podporządkowana idei przejrzystego ukazania danych anatomicznych i klinicznych. Każdy rozdział Pętla dydaktyczna rozpoczyna się krótkim podsumowaniem. Ułatwia to Atlasu anatomii ogólny wgląd w jego zawartość i szybkie odnalezienie Ryciny człowieka najistotniejszych zagadnień. Sobotty Najważniejsze zagadnienia

Odniesienie do zagadnień klinicznych

Axillary artery Subclavian vein

Axillary nerve Subclavian artery Musculocutaneous nerve

Radial nerve Median nerve Przegląd Ulnar nerve Long thoracic nerve zawartości Thoracodorsal nerve Zwięzłe wyjaśnienie, jakie informacje zawiera dany rozdział rozdziału Przegląd zawartości rozdziału

Do kończyny górnej zalicza się obręcz kończyny górnej [obręcz przemienna i zróżnicowana czynność ruchowa poszczególnych piersiową] oraz część wolną kończyny górnej. W skład kośćca obrę- palców ręki, jak również ruchy odwiedzenia i przeciwstawienia czy kończyny górnej, po obu stronach, wchodzi obojczyk oraz łopat- kciuka, które nie tylko umożliwiają czynność chwytania, ale są także ka. Wolną część kończyny górnej tworzą: ramię, przechodzące za po- wyjątkowo wydajne. średnictwem stawu łokciowego w przedramię, które z kolei łączy się Mięśnie kończyny górnej są zaopatrywane ruchowo przez nerwy splo- z ręką. Obręcz kończyny górnej, a więc również jej część wolna, łączą tu ramiennego (brachial plexus), który jest utworzony głównie przez się z kośćcem tułowia jedynie poprzez staw mostkowo-obojczykowy. gałęzie brzuszne nn. rdzeniowych pochodzących z segmentów C5–T1 W odróżnieniu od kończyn dolnych, które dźwigają masę całego ciała rdzenia kręgowego. Nerwy tego splotu docierają zarówno do mięśni oraz umożliwiają poruszanie się, kończyny górne są narządami służą- obręczy kończyny górnej, jak i do jej części wolnej. Głównymi naczy- cymi człowiekowi do chwytania i rozpoznawania dotykiem otaczają- niami krwionośnymi dla kończyny górnej są tętnica i żyła podoboj- cego nas środowiska. W miarę kolejnych okresów rozwoju osobnicze- czykowe (subclavian artery, vein), których gałęzie i dopływy docierają go zakres możliwości ruchowych kończyn górnych znacznie wzrasta. do poszczególnych części kończyny. Naczynia chłonne w zasadzie to- Sprawność ruchową ręki ludzkiej, dzięki specyﬁ cznemu połączeniu warzyszą żyłom na ich przebiegu i docierają w większości do węzłów pomiędzy kośćmi przedramienia, nadgarstka i ręki, można uznać za chłonnych pachowych, do których m.in. spływa chłonka ze ścian punkt zwrotny w dziejach ludzkości, umożliwiający człowiekowi czyn- klatki piersiowej, w tym również z sutka. ności niedostępne innym organizmom. Przykładem może być na- Najważniejsze zagadnienia Najważniejsze Przejrzyste i uwzględniające aktualne wymogi dydaktyczne

W odniesieniu do celów nauczania czytelnik znajdzie tu podsumowanie najważniejszych informacji omawianych w tej części podręcznika. Po opanowaniu wiadomości słuchacz powinien: zagadnienia stawiane studentom medycyny i stomatologii omówienie celów • umieć opisać i nazwać kolejne etapy rozwojowe kończyny górnej, • rozpoznać i pokazać na preparacie wszystkie duże naczynia tętni- omówić istotne (z klinicznego punktu widzenia) odmiany i wady cze kończyny górnej; rozwojowe; • opisać zespolenia tętniczo-tętnicze i żylno-żylne w obrębie obręczy nauczania • omówić struktury kostne obręczy kończyny górnej i jej części kończyny górnej i jej części wolnej; wolnej, opisać rodzaje połączeń kostnych oraz wyjaśnić na • wyjaśnić i opisać mechanizm i główne drogi odpływu krwi żylnej kośćcu, jakiego rodzaju ruchy (i w jakim zakresie) w tych połącze- z obszaru kończyny górnej; niach zachodzą; • opisać i pokazać na preparacie wielkie powierzchowne naczynia • opisać i pokazać na kośćcu lub preparacie: przebieg więzadeł żylne, wyjaśnić ich stosunki topograﬁ czne w odniesieniu do po- wzmacniających poszczególne połączenia kostne, wymienić i omó- więzi; wić mięśnie (podać ich początki i przyczepy) obręczy kończyny • opisać główne drogi odpływu chłonki z kończyny górnej; górnej, ramienia, przedramienia. W obrębie ręki opisać grupy • omówić węzły chłonne pachowe, podać ich podział na grupy, mięśniowe, przebieg mięśni, ich czynność i unerwienie; wyjaśnić ich znaczenie kliniczne; • wyjaśnić budowę splotu ramiennego, na preparacie wskazać • wymienić naczynia i nerwy przebiegające w dole nadobojczyko- Ważne wskazówki na temat struktury należące do tego splotu, omówić objawy wynikające wym [Miano kliniczne: dół MOHRENHEIMA]; z uszkodzenia tego splotu i jego gałęzi; • omówić i pokazać na preparacie ograniczenia jamy pachowej, wy- • opisać unerwienie mięśni obręczy kończyny górnej, wyjaśnić obja- mienić i pokazać biegnące w tej przestrzeni struktury anatomiczne; techniki preparowania wy porażenne w tej okolicy; • opisać naczynia i nerwy przebiegające w dole łokciowym; • opisać i pokazać na preparacie przebieg wielkich nerwów w obrę- • opisać budowę i zawartość kanału nadgarstka; wyjaśnić, co należy bie wolnej części kończyny górnej, podać zakres ich zaopatrzenia, rozumieć przez kliniczną nazwę „zespół kanału GUYONA”. opisać objawy porażenia czynności każdego z tych nerwów; zwłok

154 Odniesienie do zagadnień klinicznych

Aby utrwalone w pamięci dane anatomiczne można było w przyszłości powiązać i wykorzystać w postępowaniu klinicznym, przedstawiono poniżej opis typowego przypadku chorobowego w celu wykazania, z jakich powodów treść danego rozdziału ma istotne znaczenie w medycynie praktycznej. 03_Konczyna_gorna_ang.indd 154 17.09.2019 08:36 Uszkodzenie splotu ramiennego

Raport lekarza pogotowia ratunkowego Bardzo ważne, aby w czasie zajęć prosektoryjnych Młody, 20-letni mężczyzna stracił panowanie nad prowadzonym przez zapoznać się dokładnie z powstawaniem i prze- siebie motocyklem, uderzył w barierki ograniczające jezdnię i został zna- biegiem nerwów, w przeciwnym razie można łatwo leziony na poboczu drogi. Pacjent był oszołomiony, jednakże przytomny stracić ogólny obraz budowy anatomicznej omawia- i odpowiadający na pytania. Kombinezon motocyklisty nie był uszko- nych struktur. dzony, zewnętrzne oględziny ciała również nie wykazały skaleczeń ani zranień. Pacjent został ułożony na noszach próżniowych, aby uniknąć Z pni i pęczków splotu ramiennego odchodzą następnie poszczególne Opis przypadku chorobowego, wskazówki dotyczące przemieszczenia struktur kostnych (w przypadku możliwych złamań krę- nerwy. Nerwy krótkie splotu ramiennego, wywodzące się z segmen- gosłupa szyjnego), zabezpieczono go ortopedycznym kołnierzem szyj- tów szyjnych (C5 i C6) rdzenia kręgowego, zaopatrują głównie mięśnie Odniesienie nym i przewieziono na oddział kliniczny. przyczepiające się do obręczy kończyny górnej i skórę w tej okolicy. Axillary artery Subclavian vein Długie nerwy splotu ramiennego, odchodzące z segmentów niżej położonych (C8 i T1), unerwiają mięśnie przedramienia i ręki. N. mię- udzielenia odpowiedniej pomocy orazAxillary nerve wyjaśnienie, śniowo-skórny (musculocutaneous nerve) zaopatruje mięśnie ramie- Subclavian artery Wyniki badania fi zykalnego do zagadnień Pacjent przytomny i całkowicie zorientowany co do czasu, miejsca i oto- nia działające jako zginacze stawu łokciowego, a także unerwia skórę Musculocutaneous nerve czenia. Skarży się na silną bolesność w różnych okolicach ciała. Czynność okolicy bocznej przedramienia. Mięśnie zginacze położone w obrębie z jakich powodów dane anatomiczne są istotne serca – 100 skurczów na minutę, akcja oddechowa – 25 oddechów na mi- przedramienia są unerwione przez n. pośrodkowy i n. łokciowy (me- Radial nerve klinicznych nutę, ciśnienie tętnicze nieco podwyższone – 140/100 mmHg. dian and ulnar nerves), oba pochodzące z pęczka przyśrodkowego. Mięśnie prostowniki unerwia n. promieniowy (radial nerve) pochodzą- cy z pęczka tylnego. Median nerve Badanie dodatkowe w praktyce klinicznej. Do wcześniejszych ustaleń dotyczących stłuczeń i otarcia naskórka, wy- Ulnar nerve nik badania z zastosowaniem tomografi i komputerowej (TK) nie wniósł Przebieg i budowę splotu ramiennego można łatwo żadnych informacji o ewentualnych złamaniach kośćca lub uszkodze- zapamiętać, ponieważ tworzy on strukturę przypomi- Long thoracic nerve niach narządów wewnętrznych. Pacjentowi założono stosowne opa- nającą kształtem literę M! Thoracodorsal nerve trunki, a następnego dnia przeprowadzono kompleksowe, szczegółowe badania dotyczące ruchomości kątowej w obrębie wszystkich połączeń stawowych, wychodząc z pozycji neutralnej (zerowej). Stwierdzono Powrót do kliniki u pacjenta brak możliwości odwiedzenia (abduction) kończyny górnej Objawy występujące w wyniku uszkodzenia splotu ramiennego charak- prawej w stawie ramiennym z jednoczesnym brakiem możliwości zgię- teryzują się zarówno zaburzeniem czynności ruchowych, jak i zniesie- cia tej kończyny w stawie łokciowym ( ryc. a). Prawa kończyna górna niem czucia w odpowiednich okolicach. Na podstawie porażenia czyn- pacjenta zwisa bezwładnie wzdłuż tułowia; dłoń obrócona na zewnątrz, ności poszczególnych mięśni oraz zaburzeń czucia powierzchownego co było spowodowane nawróceniem w stawie ramiennym. Ruchy ręki można ustalić, które segmenty rdzenia kręgowego, lub wychodzące i palców w tej kończynie są zachowane. Stwierdzono również, że w pa- z nich gałęzie, uległy uszkodzeniu; w opisywanym przypadku dotyczy sie skóry odpowiadającym okolicy bocznej ramienia i przedramienia aż to neuromerów szyjnych C5–C6. Można podejrzewać, że w czasie wy- do kciuka czucie powierzchowne zostało zniesione (dermatom C5–C6). padku, kiedy motocyklista uderzył w barierki ograniczające jezdnię, do- Badanie przy użyciu jądrowego rezonansu magnetycznego (MR) wyka- szło do gwałtownego przesunięcia w dół prawego ramienia i w związku zało, iż korzenie nerwów rdzeniowych związanych z segmentami szyj- z tym do uszkodzenia górnego pnia splotu ramiennego, lub jego korzeni nymi rdzenia kręgowego (C5–C6) są uszkodzone. (C5–C6). Skutkiem tego rodzaju uszkodzenia jest wystąpienie objawów charakterystycznych dla zespołu ERBA-DUCHENNE’A. Rozpoznanie Porażenie splotu ramiennego typu ERBA-DUCHENNE’A ( ryc. b). Zespół ERBA-DUCHENNE’A jest jednym z najczę- ściej omawianych objawów porażennych w trakcie sprawdzania wiadomości na temat morfologii splotu Leczenie ramiennego. Neurochirurdzy w pierwszej kolejności dokonali zszycia rozerwanych Opis przypadku chorobowego zawiera: struktur łącznotkankowych otaczających część szyjną kręgosłupa w celu przywrócenia możliwości prawidłowego przebiegu nerwów rdzeniowych. W czasie zabiegu, zgodnie z najnowszymi doniesieniami na- ukowymi, podano (w okolicę uszkodzenia) środki umożliwiające i przy- Zanik m. naramiennego l dane z wywiadu spieszające regenerację włókien nerwowych. Po kilku dniach po operacji rozpoczęto stosowanie zabiegów fi zjoterapeutycznych. Po kilku miesią- cach intensywnej terapii powróciła, w ograniczonym stopniu, sprawność Ruch odwiedzenia w stawie l wyniki badania zykalnego ruchowa w obrębie porażonej kończyny górnej. ramiennym jest niemożliwy Ruch zgięcia w stawie Dalszy przebieg leczenia łokciowym jest niemożliwy l Zakres ruchów w stawie łokciowym u pacjenta można określić jako za- badania dodatkowe dowalający, jednakże nie w pełnym zakresie. W dalszym ciągu utrzymują W stawie ramiennym kończyna się zaburzenia czucia w obrębie przedramienia i kciuka. jest obrócona do wewnątrz Złożony obraz dolegliwości, jakie wystąpiły w opisywanym przypadku, l rozpoznanie można wytłumaczyć jedynie w oparciu o dane morfologiczne i wyniki badania fi zykalnego potwierdzające uszkodzenie struktur nerwowych Ryc. a Obraz kliniczny w przypadku uszkodzenia górnego pnia l leczenie splotu ramiennego. splotu ramiennego (zespół górny ERBA-DUCHENNE’A) [L238] Rdzeń kręgowy Zajęcia w prosektorium Uszkodzenia górnego pnia splotu ramiennego C5 Splot ramienny jest jedną z najbardziej skomplikowanych konstrukcji (porażenie typu ERBA-DUCHENNE’A) C6 l odniesienie do zajęć w prosektorium anatomicznych, z którymi mają do czynienia studenci w prosektorium. Pień górny C7 Prawidłowe wypreparowanie i rozpoznanie gałęzi nerwów rdzenio- C8 wych tworzących splot ramienny, jak również odchodzących od nie- Pień środkowy T1 go nerwów, jest możliwe jedynie z pomocą atlasu anatomicznego Pień dolny Uszkodzenie dolnego pnia splotu ramiennego (porażenie typu KLUMPKE) ( ryc. 3.91). Splot ramienny powstaje z gałęzi brzusznych nerwów Pęczek boczny rdzeniowych dolnych neuromerów szyjnych i górnego neuromeru Zwój szyjno-piersiowy [zwój gwiaździsty] piersiowego (C5–T1). Z połączenia wymienionych gałęzi brzusznych Pień współczulny nn. rdzeniowych tworzą się w pierwszej kolejności trzy pnie (trunks), Pęczek przyśrodkowy które przechodzą w szczelinie mm. pochyłych (scalene muscles) Pęczek tylny i docierają do jamy pachowej. W przestrzeni tej pnie splotu ramienne- Ryc. b Uszkodzenie splotu ramiennego; potencjalne go przebiegają razem z tętnicą pachową (axillary artery), którą otaczają możliwości uszkodzenia nn. rdzeniowych po stronie prawej; w postaci trzech pęczków. widok od przodu. [L126]

155

03_Konczyna_gorna_ang.indd 155 17.09.2019 10:00

OKL_TOM_1_SRODKI_ANG.indd 2 17.09.2019 10:38 Przejrzyste tabele pomagają zrozumieć i zapamiętać istotne związki pomiędzy ukazanymi strukturami anatomicznymi Naczynia i nerwy Studiując kolejne rozdziały podręcznika, zaczynając od 3 powłoki wspólnej, a na szczegółach budowy narządów Tętnice kończyny górnej

Tętnice kończyny górnej

wewnętrznych kończąc, Czytelnik prowadzony jest jak Axillary artery: • Superior thoracic artery (niestała) Thoraco-acromial Thoraco-acromial artery artery • po nitce do kłębka. Uwagi kliniczne i ryciny pomagają • Lateral thoracic artery Subscapular artery • Subscapular artery –Circumflex scapular artery –Thoracodorsal artery Ryciny Axillary artery Posterior • Anterior circumflex humeral artery zrozumieć i uporządkować przekazywane informacje. circumﬂex humeral artery • Posterior circumflex humeral artery

Kończyna górna Brachial artery Anterior Brachial artery: circumﬂex • Profunda brachii artery Opisy rycin wyjaśniają wzajemne stosunki i zależności humeral artery –Medial collateral artery Profunda brachii –Radial collateral artery artery • Superior collateral ulnar artery pomiędzy poszczególnymi strukturami anatomicznymi. Superior ulnar • Inferior collateral ulnar artery collateral Medial collateral artery artery Radial artery: • Radial reccurent artery Niektóre zostały wyróżnione pogrubioną czcionką, aby Brachial artery • Palmar carpal branch • Dorsal carpal branch ¨ Dorsal carpal arch ¨ Dorsal metacarpal Radial collateral arteries ¨ Dorsal digital arteries artery • Superficial palmar branch ¨ Superficial palmar arch ułatwić ich zapamiętanie przed egzaminem. Princeps pollicis artery Inferior ulnar • collateral artery • Radialis indicis artery • Deep palmar arch ¨ Palmar metacarpal arteries

Ulnar artery: Radial artery Anterior branch • Ulnar reccurent artery • Common interosseus artery Posterior branch –Anterior interosseus artery Radial recurrent –Median artery artery Ulnar recurrent artery –Posterior interosseus artery and reccurent interosseus artery • Dorsal carpal branch Recurrent interosseous Ulnar artery artery • Palmar carpal branch Common interosseous • Deep palmar branch ¨ Deep palmar arch artery • Superficial palmar arch ¨ Palmar digital arteries

Anterior interosseous Cubital anastomosis (sieć stawowa łokcia) jest utworzona przez artery tt. poboczne (collateral arteries): medial collateral artery, radial Posterior interosseous artery Median collateral artery, superior ulnar collateral artery, inferior ulnar collateral artery artery, oraz przez tt. wsteczne (recurrent arteries): radial recurrent Radial artery artery, ulnar recurrent artery, recurrent interosseous artery. Odniesienia anatomiczne Szkic preparatu ułatwia natychmiastową Palmar carpal branch Dorsal carpal branch Superﬁcial palmar Ryc. 3.122 Tętnice kończyny górnej prawej; widok od przodu. na każdej stronie pomocne orientację co do płaszczyzny i warstwy, branch [L127] Deep palmar Tętnica pachowa (axillary artery) jest przedłużeniem t. podobojczykowej (subclavian artery); rozpoczyna się na wysokości I żebra i kończy arch Superﬁcial w szybkiej orientacji w tematyce w jakiej znajdują się omawiane struktury palmar arch na wysokości dolnego brzegu m. piersiowego większego. Jest otoczona przez pęczki części nadobojczykowej splotu ramiennego i obydwa ko- Princeps pollicis artery rzenie n. pośrodkowego. W obrębie ramienia przechodzi w t. ramien- anatomiczne Common palmar ną (brachial artery), która przebiega w towarzystwie n. pośrodkowego rozdziałów digital arteries w bruździe przyśrodkowej m. dwugłowego ramienia i wnika od strony przyśrodkowej do dołu łokciowego. Tu dzieli się na t. promieniową Radial indicis artery i t. łokciową. Tętnica promieniowa (radial artery) biegnie wzdłuż ko- ści promieniowej, pomiędzy warstwą powierzchowną i głęboką mm. zginaczy, aż do wysokości nadgarstka, wnika do tabakierki anatomicznej (radial fovea) i z powierzchni grzbietowej ręki, pomiędzy głowami dorsal Proper palmar interossei I przechodzi na dłoniową powierzchnię ręki, gdzie stanowi digital arteries główne naczynie tworzące tętniczy łuk dłoniowy głęboki (deep palmar arch). Z kolei t. łokciowa (ulnar artery) oddaje t. międzykostną wspólną (common interosseus artery), biegnie wspólnie z n. łokciowym, przykryta przez m. zginacz nadgarstka łokciowy i na wysokości stawu promien- no-nadgarstkowego przechodzi przez kanał GUYONA na powierzchnię Topografia dłoniową ręki. Tu kończy się, wytwarzając zasadniczą część tętniczego 3 łuku dłoniowego powierzchownego (superficial palmar arch). Dół pachowy Uwagi kliniczne W czasie ogólnego badania fizykalnego obowiązkowo bada się tętno W przypadku uszkodzenia t. ramiennej tt. poboczne i tt. wsteczne na tętnicach promieniowej i łokciowej w okolicy nadgarstka. Badanie tworzące sieć stawową łokcia umożliwiają powstanie krążenia obocz- ma na celu wykluczenie (lub potwierdzenie) niedrożności tych tętnic, nego zapewniającego dopływ krwi tętniczej do przedramienia i ręki. najczęściej z powodu miażdżycy naczyń (arteriosclerosis) lub zatoru (embolia). 242 Brachial plexus, infraclavicular part Axillary artery

03_Konczyna_gorna_ang.indd 242 17.09.2019 08:38

Thoraco- Pectoral branches Uwagi kliniczne wskazują na udział widocznych na rycinach -acromial Acromial branch Kończyna górna artery struktur anatomicznych w danej jednostce chorobowej. Deltoid Ułatwia to zapamiętanie informacji.

Pectoralis major

Cephalic vein

Axillary artery

Pectoralis major

Axillary vein Atlas Sobotty zawiera charakterystyczne ryciny: Pectoralis minor l realistyczne i wierne w szczegółach Intercostobrachial nerve l Thoracodorsal nerve ukazujące zależności czynnościowe Lateral thoracic artery; vein l obrazujące anatomię powierzchniową

Thoracodorsal artery; vein

Long thoracic nerve Opisy rycin – zawierają omówienie najważniejszych struktur Latissimus dorsi anatomicznych oraz istniejących między nimi zależności Thoraco-epigastric vein czynnościowych i topogra cznych

Ryc. 3.147 Dół pachowy (axillary fossa) oraz okolica piersiowa szy. Mięsień piersiowy mniejszy jest ważnym punktem orientacyjnym boczna (lateral thoracic region); widok od strony bocznej prawej. dla wyróżnienia poszczególnych grup węzłów chłonnych w tej oko- W odróżnieniu od ryc. ¨ 3.146 na przedstawionym preparacie odpre- licy (¨ ryc. 3.137). Wzdłuż bocznego brzegu tego mięśnia przebiegają parowano m. piersiowy większy w celu odsłonięcia położonego pod nim t. i ż. piersiowe boczne (lateral thoracic artery and vein). Z kolei bocz- m. piersiowego mniejszego (pectoralis minor) oraz struktur znaj- nie od wymienionych naczyń, w kierunku wewnętrznej powierzchni m. naj- dujących się w trójkącie obojczykowo-piersiowym. Powyżej górnego szerszego grzbietu, zdążają zaopatrujące go t., ż. i n. piersiowo-grzbie- brzegu m. piersiowego mniejszego widoczna jest t. piersiowo-bar- towe (thoracodorsal artery, vein, nerve). Żyła piersiowo-nabrzuszna kowa (thoraco-acromial artery) wraz z jej gałęziami. Gałęzie piersio- (thoraco-epigastric vein) biegnie samotnie i jest bardzo zmienna zarów- we (pectoral branches) tej tętnicy i pochodzące ze splotu ramiennego no co do budowy (na ryc. jest silnym naczyniem), jak i topografii. nerwy o tej samej nazwie zaopatrują mm. piersiowe większy i mniej- Przykładowe pytania sprawdzające 264 W celu sprawdzenia stopnia zapamiętania danych anatomicznych i klinicznych, omawianych w tym rozdziale podręcznika, przedstawiono poniżej przykłady pytań, jakie mogą być zadane w trakcie ustnego sprawdzianu wiedzy z zakresu anatomii prawidłowej człowieka.

Proszę pokazać na kośćcu części kości ramiennej i jej najważniej- Proszę pokazać na preparacie n. pośrodkowy (median nerve) i opi- 03_Konczyna_gorna_ang.indd 264 17.09.2019 08:38 sze struktury: sać dokładnie jego przebieg:

• Gdzie przebiegają bruzdy nn. promieniowego i łokciowego (radial and • Omów zakres unerwienia kończyny górnej przez gałęzie n. pośrodko- ulnar groove)? wego. • Jakie znaczenie kliniczne ma znajomość topografii tych bruzd? • W jakim miejscu/-ach najczęściej dochodzi do uszkodzenia n. pośrod- kowego? Proszę pokazać i wyjaśnić na modelu anatomicznym budowę sta- • Jakie objawy kliniczne występują w przypadku uszkodzenia n. pośrod- Wyróżnienie ważnych w danej części rozdziału struktur wu łokciowego (cubital joint): kowego na wysokości nadgarstka i ręki (np. wyjaśnij, na czym polega „zespół cieśni kanału nadgarstka”)? • Jakie struktury kostne tworzą powierzchnie stawowe w tym połącze- niu? Jakie więzadła wzmacniają ten staw? anatomicznych w celu ich lepszego zapamiętania. W których miejscach i na jakich tętnicach wykonuje się u pacjenta • Wymień rodzaje połączeń maziowych wchodzących w skład tego badanie tętna w czasie fizykalnego badania klinicznego: złożonego stawu. • Jakiego rodzaju ruchy i w jakim zakresie można wykonać w stawie • Pokaż miejsca odejścia gałęzi od pnia tarczowo-szyjnego (thyrocervi- łokciowym? cal trunk) i objaśnij ich obszar unaczynienia. • Jak przebiegają osie obrotu poszczególnych połączeń tworzących • Opisz i pokaż na preparacie przebieg t. promieniowej (radial artery) staw łokciowy? i t. łokciowej (ulnar artery). • Wymień mięśnie odpowiedzialne za ruchy w stawie łokciowym. Jakie są drogi odpływu krwi żylnej z kończyny górnej? Proszę pokazać najważniejsze mięśnie zginacze palców: • Z jakich naczyń żylnych kończyny górnej najczęściej pobierana jest krew do badania? • Które mięśnie są głównie odpowiedzialne za ruchy zginania palców?

• Wyjaśnij przebieg mm. międzykostnych (interosseous muscles) włącz- Proszę opisać i wyjaśnić drogi odpływu chłonki z kończyny górnej: nie z ich przyczepami początkowymi i końcowymi. • Jakie grupy węzłów chłonnych znajdują się w obrębie jamy pachowej? • Wyjaśnij, jaki wpływ na czynność poszczególnych mięśni zginaczy palców ma ich przebieg w stosunku do struktur kostnych i osi stawo- • Z jakich części ciała (z jakich narządów) chłonka dopływa do tych wych. węzłów? • Jak są unerwione mięśnie zginacze palców i jakie objawy występują w przypadku uszkodzenia tych nerwów?

Na końcu każdego rozdziału znajdują się przykłady pytań, Przykładowe które mogą okazać się pomocne do sprawdzenia nabytej pytania wiedzy oraz w czasie ustnego zaliczenia zajęć z zakresu sprawdzające anatomii prawidłowej człowieka

03_Konczyna_gorna_ang.indd 289 17.09.2019 08:39

OKL_TOM_1_SRODKI_ANG.indd 3 17.09.2019 10:38 OKL_TOM_1_SRODKI_ANG.indd 4

Tablice Tom 3 Głowa, szyja i układ nerwowy Tom 2 Narządy wewnętrzne Tom 1 Ogólne pojęcia anatomiczne i narządy ruchu Głowa Tablice anatomicznemięśni,stawówinerwów kr Rozwój układunerwowego 12 Mięśnie szyi 11 ucho wewnętrzne Informacje ogólne 10 Rozwój 9 duże naczyniainerwy Przegląd 8 odbytnica ikanałodbytowy Topografia 7 Rozwój 6 Topografia 5 mięśnie Anatomia powierzchniowa 4 mięśnie Anatomia powierzchniowa 3 i ścianybrzucha mięśnie Anatomia powierzchniowa 2 obrazowanie przyżyciowe Osie i płaszczyznyciała 1 W kolejnymwydaniuAtlasuanatomiiczłowiekaSobottymożnaznaleźć: topografia trzustka kr

ęgowego, unaczynienie ęgowy Kończyna górna Tułów Ogólne pojęciaantomiczne Oko Głowa Miednica iprzestrzeńzaotrzewnowa Narządy wewnętrznejamybrzusznej Narządy wewnętrzneklatkipiersiowej Kończyna dolna

Ucho Mózgowie irdzeń kr Szyja



   



 

szyja

 topografia  

oczodół naczynia inerwy naczynia inerwy naczynia inerwy

śledziona

przekroje kościec istawy 

gałka oczna ser nerki igruczołnadnerczowy

gardło  ce

 

tułów



narząd słuchuirównowagi

ucho zewnętrzne  

 powieki  płuca 

przebieg naczyńinerwów żołądek



nos 

 krtań

  

powierzchnia ciała 

 

   kończyna górna 

powłoka wspólna

obszary korymózgowej

kościec r r

 droga wzr ozwój ozwój 

narządy płciowe informacje ogólne

ęgowy

topografia topografia topografia, grzbiet mięśnie



przełyk usta ijamaustna 

narząd łzowy gruczoł tarczowy

jelito  



 okowa

kościec kościec

  obrazowanie przyżyciowe

 

  ucho środkowe

topografia

przekroje

 drogi odpr wątroba ipęcherzykżółciowy przekr przekr 



kończyna dolna

  r 

ozwój 

 przekroje



 obrazowanie przyżyciowe obrazowanie przyżyciowe oje oje mięśnie oka

mózgowie

 gruczoł sutkowy 

przekr gruczoły ślinowe 

owadzające mocz

 topografia nerwy czaszkowe(mózgowe)

 narządy ruchu oje

trąbka słuchowa



 

opony mózgowiairdzenia  nerwy czaszkowe



topografia, brzuch 

 

naczynia i nerwy  



rdzeń

 17.09.2019 10:38 Redakcja Friedrich Paulsen, Jens Waschke Sobotta ATLAS ANATOMII CZŁOWIEKA Ogólne pojęcia anatomiczne Narządy ruchu

ANGIELSKIE mianownictwo anatomiczne

Wydanie 24

Redakcja wydania polskiego Kazimierz S. Jędrzejewski Michał Polguj

TOM_1_REDAKCJA_ang.indd 3 17.09.2019 10:34 Tytuł oryginału: Sobotta. Atlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und Twórca niniejszego dzieła, Professor Dr. med. Johannes Sobotta † 1945, Bewegungsapparat był profesorem oraz dyrektorem Instytutu Anatomii Uniwersytetu w Bonn. Redakcja: Friedrich Paulsen, Jens Waschke ELSEVIER Urban & Fischer Wydania niemieckie: 24. Auflage 2017 1. wydanie: 1904–1907 J. F. Lehmanns Verlag, München © Elsevier GmbH, Deutschland 2.–11. wydanie: 1913–1944 J. F. Lehmanns Verlag, München 12. wydanie: 1948 i kolejne wydania Urban & Schwarzenberg, München 13. wydanie: 1953, H. Becher (red.) This edition of Sobotta. Atlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie 14. wydanie: 1956, H. Becher (red.) und Bewegungsapparat, twenty-fourth edition, editors: Professor 15. wydanie: 1957, H. Becher (red.) Dr. Friedrich Paulsen and Professor Dr. Jens Waschke, is published 16. wydanie: 1967, H. Becher (red.) by arrangement with Elsevier Inc. 17. wydanie: 1972, H. Ferner i J. Staubesand (red.) 18. wydanie: 1982, H. Ferner i J. Staubesand (red.) Książka Sobotta. Atlas der Anatomie. Allgemeine Anatomie und 19. wydanie: 1988, J. Staubesand (red.) Bewegungsapparat, wyd. 24, pod redakcją prof. dr. Friedricha Paulsena 20. wydanie: 1993, R. Putz i R. Pabst (red.), Urban & Schwarzenberg, i prof. dr. Jensa Waschkego, została opublikowana przez Elsevier Inc. München 21. wydanie: 2000, R. Putz i R. Pabst (red.), Urban & Fischer, München ISBN 978-3-437-44021-2 22. wydanie: 2006, R. Putz i R. Pabst (red.), Urban & Fischer, München 23. wydanie: 2010, F. Paulsen i J. Waschke (red.), Elsevier Tłumaczenie niniejszej publikacji zostało podjęte przez wydawnictwo Urban & Fischer, München EDRA URBAN & PARTNER na jego własną odpowiedzialność. Lekarze kliniczni oraz prowadzący badania naukowe, oceniając oraz wykorzystu- Wydania licencyjne: jąc jakiekolwiek opisane tu informacje, metody, związki chemiczne czy arabskie eksperymenty, muszą zawsze opierać się na swoim osobistym doświad- chińskie czeniu i wiedzy. Ze względu na szybko dokonujący się postęp w dziedzinie angielskie (mianownictwo angielskie) nauk medycznych należy przede wszystkim zwrócić uwagę na niezależną angielskie (mianownictwo łacińskie) weryfikację rozpoznania oraz dawkowania leków. W najpełniejszym zakre- francuskie sie dozwolonym przepisami prawa Elsevier, autorzy, redaktorzy ani inne greckie osoby, które przyczyniły się do powstania niniejszej publikacji, nie ponoszą holenderskie żadnej odpowiedzialności w odniesieniu do jej tłumaczenia ani za jakiekol- indonezyjskie wiek obrażenia czy zniszczenia dotyczące osób czy mienia związane z wy- włoskie korzystaniem produktów, zaniedbaniem lub innym niedopatrzeniem ani też japońskie wynikające z zastosowania lub działania jakichkolwiek metod, produktów, koreańskie instrukcji czy koncepcji zawartych w przedstawionym tu materiale. chorwackie polskie portugalskie Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia rosyjskie na inne języki. Żadna część tej książki nie może być w jakiejkolwiek formie hiszpańskie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. czeskie tureckie Ze względu na stały postęp w naukach medycznych, jak również możli- ukraińskie wość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji węgierskie lekarskiej uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje. Pomoże to zmniejszyć ryzyko wystąpienia błędu lekarskiego.

Redakcja naukowa wydania polskiego: prof. dr hab. n. med. Kazimierz S. Jędrzejewski prof. dr hab. n. med. Michał Polguj – Zakład Angiologii, Międzywydziałowa Katedra Anatomii i Histologii ul. Żeligowskiego 7/9, 90-752 Łódź, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Tłumaczenie z języka niemieckiego: prof. dr hab. n. med. Kazimierz S. Jędrzejewski

Prezes Zarządu: Giorgio Albonetti Dyrektor wydawniczy: lek. med. Edyta Błażejewska Redaktor prowadzący: Dorota Lis-Olszewska Redaktor tekstu: Jolanta Kardela

ISBN 978-83-66310-24-7

Edra Urban & Partner ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław tel.: 71 726 38 35 [email protected] www.edraurban.pl

Łamanie i przygotowanie do druku: Andrzej Kuriata Druk i oprawa: KDD, Konin

TOM_1_REDAKCJA_ang.indd 4 17.09.2019 10:34 Spis treści

Ogólne pojęcia anatomiczne

Osie i płaszczyzny ciała ...... 4 Powierzchnia ciała ...... 8 Rozwój ...... 18 Narządy ruchu ...... 20 Naczynia i nerwy...... 36 Obrazowanie przyżyciowe ...... 47 Powłoka wspólna...... 51

Tułów

Anatomia powierzchniowa ...... 58 Rozwój ...... 61 Kościec ...... 63 Obrazowanie przyżyciowe ...... 88 Mięśnie ...... 94 Naczynia i nerwy ...... 118 Topografia, grzbiet ...... 127 Gruczoł sutkowy ...... 138 Topografia, brzuch i ściany brzucha...... 142

Kończyna górna

Anatomia powierzchniowa ...... 156 Rozwój ...... 158 Kościec...... 160 Obrazowanie przyżyciowe...... 182 Mięśnie ...... 186 Naczynia i nerwy...... 224 Topografia...... 256 Przekroje...... 285

Kończyna dolna

Anatomia powierzchniowa ...... 294 Kościec ...... 296 Obrazowanie przyżyciowe...... 344 Mięśnie ...... 350 Naczynia i nerwy...... 380 Topografia ...... 404 Przekroje ...... 428

TOM_1_REDAKCJA_ang.indd 11 17.09.2019 10:34 Narządy ruchu 1 Kościec

Frontal bone

Orbit Zygomatic bone Maxilla

Mandible Cervical vertebra VII

Rib I Clavicle

Scapula Sternum

Humerus Ogólne pojęcia anatomiczne

Radius Hip bone

Ulna Sacrum Coccyx

Carpal bones

Metacarpals

Phalanges Ischium

Femur

Patella

Fibula

Tibia

Tarsal bones

Metatarsals Phalanges

Ryc. 1.18 Kościec; widok od przodu. [L127] • kości pneumatyczne (pneumatized bones), np. kość czołowa, kość Podział kości na rodzaje jest zależny od ich kształtu i budowy. Wyróżnia sitowa, kość klinowa, kość szczękowa, część skalista kości skroniowej się: • kości różnokształtne (irregular bones – których nie można zaliczyć • kości długie (long bones), np. kości kończyn – kość ramienna i udo- do żadnej z wymienionych grup), np. kręgi, żuchwa wa, kości przedramienia i goleni • trzeszczki (sesamoid bones), kości umieszczone w ścięgnach mięśni, • kości krótkie (short bones), np. kości śródręcza i śródstopia np. rzepka, kość grochowata • kości płaskie (flat bones), np. żebra, mostek, łopatka, kość miednicz- • kości dodatkowe (accessory bones – nie zawsze występujące u każ- na, niektóre kości czaszki dego człowieka), np. kosteczki szwów czaszki, żebra szyjne lub lędź- wiowe

01_Ogolne_pojecia_anatomiczne_ang.indd 20 17.09.2019 10:08 1 Mięśnie szkieletowe utrzymujące postawę ciała oraz odpowiedzialne za ruchy

Extensor carpi ulnaris Extensor digiti minimi

Mięśnie kłębika

Extensor digitorum

Flexor carpi ulnaris Mięśnie wyrazowe twarzy

Masseter Biceps brachii Sternocleidomastoid Triceps brachii Teres major Trapezius Latissimus dorsi Deltoid Pectoralis major

Serratus anterior

External oblique muscle Biceps brachii

Pochewka m. prostego brzucha Brachioradialis

Flexor carpi radialis

Tensor fasciae latae

Sartorius Adductor longus

Gracilis Rectus femoris Quadriceps femoris włącznie Semitendinosus z vastus intermedius Vastus lateralis Vastus medialis

Triceps surae

Tibialis anterior Fibularis [peroneus] longus

Ryc. 1.29 Mięśnie szkieletowe utrzymujące postawę ciała oraz toniczne (np. biceps brachii, vastus lateralis and medialis, tibialis anterior). odpowiedzialne za ruchy. Osoby uprawiające długotrwające dyscypliny sportowe (np. biegi długo- Masa mięśni szkieletowych, których u ludzi jest ponad 600, u kobiet sta- dystansowe, maraton) mają lepiej rozwinięte „mięśnie czerwone”; u osób nowi ok. 25% masy całego ciała, a u mężczyzn odpowiednio ok. 40%. uprawiających dziedziny sportu wymagające krótkiej, intensywnej pracy W spoczynku mięśnie szkieletowe pochłaniają około 20% całkowitego mięśni szkieletowych (np. biegi na krótkich dystansach) stwierdza się zapotrzebowania energetycznego organizmu człowieka. W warunkach przewagę „mięśni białych”. znacznego obciążenia mięśni podczas wysiłku (np. uprawiania sportu wy- Pojedynczy mięsień szkieletowy, lub określona grupa mięśni, nigdy nie czynowego) to zapotrzebowanie energetyczne mięśni szkieletowych działa w odosobnieniu – zawsze musi posiadać antagonistę czy też anta- może wzrosnąć aż do 90%. Pod względem czynnościowym mięśnie po- gonistów. Przykładem mogą być w kończynach górnych i dolnych prze- przecznie prążkowane można podzielić na tzw. mięśnie toniczne (postu- ciwdziałające sobie mm. zginacze i mm. prostowniki. Zasadniczo można ralne – utrzymujące postawę ciała, mięśnie czerwone) oraz mięśnie fazo- podzielić mięśnie poprzecznie prążkowane na dwie grupy czynnościowe: we (tzw. mięśnie białe). Mięśnie czerwone zbudowane są głównie mm. statyczne i mm. dynamiczne (static and dynamic muscles). z włókien wolno reagujących, są bardzo dobrze unaczynione, mogą pod- U zawodowych kolarzy np. mięśnie kończyn górnych, szyi i grzbietu wraz legać dużym i długim obciążeniom, po których szybko wypoczywają (np. z aparatem więzadłowym wykonują zadania statyczne, utrzymując rów- adductor longus). Mięśnie białe biorą udział w szybkich dynamicznych nowagę górnej części ciała (głowy i tułowia), podczas kiedy mięśnie zaan- ruchach, męczą się szybciej oraz wolniej i dłużej wypoczywają niż mięśnie gażowane w proces pedałowania spełniają zadania dynamiczne.

01_Ogolne_pojecia_anatomiczne_ang.indd 31 17.09.2019 10:08 Anatomia powierzchniowa 2 Grzbiet

Trapezius Vertebra prominens Tułów Acromion

Spine of scapula Deltoid

Trapezius

Teres major Scapula, inferior angle

Latissimus dorsi

Erector spinae

Iliac crest

Posterior superior iliac spine

Gluteus maximus

Lumbar vertebra V, spinous process

Ryc. 2.1 Anatomia powierzchniowa grzbietu (trunc). Bardzo dobrze wyczuwalnymi punktami kostnymi są: wyrostek kolczy- Znajomość anatomii powierzchniowej grzbietu jest nieodzowna przy usta- sty 7. kręgu szyjnego (spinous process of vertebrae prominens [C VII]), laniu ewentualnych nieprawidłowości dotyczących różnych części kręgo- wyrostek barkowy łopatki (acromion), grzebień łopatki (spine of scapula), słupa, mięśni grzbietu, w przybliżeniu pozwala określić położenie stożka kąt dolny łopatki i wyrostek kolczysty 5. kręgu lędźwiowego. końcowego rdzenia kręgowego lub narządów wewnętrznych (np. nerek).

Posterior cervical region Posterior median line

Paravertebral line

Scapular region

Deltoid region Scapular line

Posterior axillary line

Vertebral region Posterior median line

Infrascapular region

Lumbar region

Sacral region

Gluteal region

Ryc. 2.2 Okolice i linie orientacyjne na tylnej ścianie tułowia. [J803] wa (lumbar region), okolica krzyżowa (sacral region) i okolica pośladkowa W obrębie karku i tylnej ściany tułowia wyróżnia się następujące okolice: (gluteal region). Liniami orientacyjnymi są: linia pośrodkowa tylna (poste- okolica szyi tylna (posterior cervical region), okolica kręgowa (vertebral rior median line), linia przykręgowa (paravertebral line), linia łopatkowa region), okolica łopatkowa (scapular region), okolica podłopatkowa (in- (scapular line) i linia pachowa tylna (posterior axillary line). frascapular region), okolica naramienna (deltoid region), okolica lędźwio-

02_Tulow_ang.indd 58 17.09.2019 10:11 2 Gruczoł sutkowy i przednia ściana tułowia

Sternoclavicular joint Jugular notch

Clavicle, body

Sternal angle

Infrasternal angle Costal margin

Umbilical ring

Anterior superior iliac spine

Ryc. 2.3 Anatomia powierzchniowa przedniej ściany tułowia, narządów na przednią ścianę tułowia są: łuk żebrowy (costal margin), gruczoł sutkowy młodej kobiety. [J803] pierścień pępkowy (umbilical ring) i kolce biodrowe przednie górne (ante- Punktami orientacyjnymi pomagającymi ustalić dane dotyczące rzutów rior superior iliac spine). Pozostałe punkty zaznaczono na rycinie.

Deltoid

Pectoralis major

Serratus anterior

Linea alba

Rectus abdominis

External oblique Rectus abdominis, tendinous intersection Anterior superior iliac spine

Ryc. 2.4 Anatomia powierzchniowa przedniej ściany tułowia, gruczoł sutkowy młodego mężczyzny. [J803] Punkty orientacyjne na przedniej ścianie tułowia.

02_Tulow_ang.indd 59 17.09.2019 10:11 Anatomia powierzchniowa 2 Ściana klatki piersiowej i brzucha

Anterior cervical region

Sternocleidomastoid region Anterior median line Lateral cervical region Tułów

Clavipectoral triangle

Presternal region Anterior axillary line Pectoral region

Mammary region Sternal line Epigastric region Parasternal line Inframammary region Midclavicular line Hypohondrium

Flank [lateral region]

Umbilical region

Inguinal region [groin]

Anterior region of forearm

Posterior region of forearm

Pubic region [hypogastrium]

Palmar region [palm] Urogenital triangle Ryc. 2.5 Okolice oraz linie orientacyjne na przedniej ścianie klatki okolica nadbrzuszna (epigastric region), okolica podżebrowa (hypochon- piersiowej i brzucha młodej kobiety. [J803] drium), okolica pępkowa (umbilical region), okolica boczna brzucha (flank; W dolnej części szyi oraz na przedniej ścianie klatki piersiowej i brzucha lateral region), okolica łonowa (pubic region), okolica moczowopłciowa wyróżnia się następujące okolice topograficzne: okolica szyi boczna [trój- (urogenital triangle). Jako linie orientacyjne służą: linia pośrodkowa ciała kąt szyi boczny] (lateral cervical region [posterior triangle]), okolica most- przednia (anterior median line), linia mostkowa (sternal line), linia przy- kowoobojczykowosutkowa (sternocleidomastoid region), okolica szyjna mostkowa (parasternal line), linia środkowoobojczykowa (midclavicular przednia [trójkąt szyjny przedni] (anterior cervical region [anterior triangle]), line), linia pachowa przednia (anterior axillary line). U kobiet w okolicy pier- trójkąt obojczykowopiersiowy (clavipectoral triangle), okolica przedmost- siowej (pectoral region) wyróżnia się wymienione już wcześniej: okolice kowa (presternal region), okolica sutkowa (mammary region), okolica sutkową (mammary region) i podsutkową (inframammary region). podsutkowa (inframammary region), okolica naramienna (deltoid region),

Anterior cervical region

Lateral cervical region

Clavipectoral triangle Sternocleidomastoid region Presternal region

Deltoid region Pectoral region

Inframammary region Axillar region Epigastric region

Mammary region Hypochondrium

Umbilical region Anterior region of arm

Cubital region Flank [lateral region]

Posterior region of forearm

Anterior region of forearm Groin [inguinal region]

Palmar region [palm]

Pubic region [hypogastrium] Urogenital triangle

Ryc. 2.6 Okolice oraz linie orientacyjne na przedniej ścianie klatki podsutkowa (inframammary region), okolica naramienna (deltoid region), piersiowej i brzucha młodego mężczyzny. [J803] okolica nadbrzuszna (epigastric region), okolica podżebrowa (hypochon- W dolnej części szyi oraz na przedniej ścianie klatki piersiowej i brzucha drium), okolica pępkowa (umbilical region), okolica boczna brzucha (flank; wyróżnia się następujące okolice topograficzne: okolica szyi boczna [trój- lateral region), okolica łonowa (pubic region), okolica moczowopłciowa kąt szyi boczny] (lateral cervical region [posterior triangle]), okolica most- (urogenital triangle). Jako linie orientacyjne, podobnie jak u kobiet, słu- kowoobojczykowosutkowa (sternocleidomastoid region), okolica szyjna żą: linia pośrodkowa ciała przednia (anterior median line), linia mostkowa przednia [trójkąt szyjny przedni] (anterior cervical region [anterior triangle]), (sternal line), linia przymostkowa (parasternal line), linia środkowoobojczy- trójkąt obojczykowopiersiowy (clavipectoral triangle), okolica przedmost- kowa (midclavicular line), linia pachowa przednia (anterior axillary line). 60 kowa (presternal region), okolica sutkowa (mammary region), okolica

02_Tulow_ang.indd 60 17.09.2019 10:11 Rozwój 2 Rozwój

4. tydzień

Sklerotom Miotom (Sclerotome) (Myotome) Cewa nerwowa Dermatom (Neural tube) (Dermatome) Notochord

Aorta

Cewa pokarmowa (Gut) Somity (Somites)

Ryc. 2.7 Rozwój ścian tułowia: podział somitu w 4. tygodniu roz- dermy bocznej, która nie ulega segmentacji. Na przekroju poprzecznym woju. [E838] somitu w 4. tygodniu rozwoju można wyróżnić część brzuszno-przyśrod- Struktury, z których powstaje powłoka wspólna oraz narządy układu ruchu kową, czyli sklerotom, którego komórki otaczają cewę nerwową i strunę wchodzące w skład ścian tułowia, rozwijają się wyłącznie ze środkowego grzbietową, różnicując się w kierunku pierwotnego kręgosłupa. Boczne listka zarodkowego, czyli z mezodermy (mesoderm). Wewnątrzzarodko- części somitu zawierają miotom i dermatom, wywodzące się z nich kowa mezoderma przyosiowa różnicuje się po obu stronach struny grzbieto- mórki przekształcą się w mięśnie, skórę właściwą i utkanie podskórne. wej i cewy nerwowej, ulegając podziałowi na somity oraz na płytkę mezo-

4. tydzień 5. tydzień 7. tydzień

Mięśnie prostowniki Epimer Spinal nerve, (Epimere) dorsal ramus

Cewa nerwowa Mięśnie (Neural tube) Miotom zginacze Mięśnie własne grzbietu (Myotome) Notochord Dermatom (Dermatome) Spinal nerve, Hypomere Aorta ventral ramus

Mięśnie płaskie a b c brzucha

Rectus abdominis Ryc. 2.8 a–c Rozwój ścian tułowia: podział miotomu na epimer i cewki moczowej zewnętrzne). Druga, mniejsza grupa komórek wywo- i hipomer. [E838] dzących się z grzbietowej części dermatomiotomu zyskała nazwę epime- Mięśnie poprzecznie prążkowane grzbietu rozwijają się z części boczno- ru (główną strukturą pochodzącą z tej części jest zespół mięśni własnych -grzbietowej somitu zwanej dermatomiotomem, do którego powstania grzbietu określany mianem m. prostownika grzbietu). W 7. tygodniu roz- doszło w 4. tygodniu rozwoju. W 5. tygodniu rozwoju w dermatomiotomie woju w ścianach jamy brzusznej komórki hipomeru tworzą mm. skośne dochodzi do podziału na dużą grupę komórek położonych brzusznie, któ- i mm. proste; epimer daje początek powstawaniu części mięśni własnych rą określa się jako hipomer (powstaną z niego mm. pochyłe, mm. przed- grzbietu. Epimer i hipomer otrzymują właściwe zaopatrzenie we włókna kręgowe szyi, mm. podgnykowe, mm. międzyżebrowe, podżebrowe, nerwowe: hipomer unerwiają gałęzie brzuszne nn. rdzeniowych, za uner- poprzeczne klatki piersiowej, mm. skośne brzucha, mm. proste brzucha, wienie epimeru odpowiadają gałęzie grzbietowe tych nerwów. mm. czworoboczne lędźwi, mm. dna miednicy, mm. zwieracze odbytu

Uwagi kliniczne Brak któregoś z mięśni szkieletowych może niekiedy wystąpić jako W bardzo rzadko występującym, wrodzonym zespole suszonej śliw- efekt zaburzeń rozwojowych, najczęściej jednak wada ta nie wywołu- ki (ang. prune-belly syndrome [zespół FRÖHLICHA] – nazwa zespo- je objawów klinicznych. Problemy dotyczące sfery ruchowej, mające łu pochodzi od pomarszczonej skóry powłok brzusznych) występuje różny stopień nasilenia, mogą pojawić się w przypadkach jedno- lub częściowy lub całkowity brak mięśni brzucha. Narządy wewnętrzne są obustronnego braku m. piersiowego większego, m. czworobocznego wyczuwalne tuż pod skórą, a częstym powikłaniem jest występowanie czy też m. zębatego przedniego. przepuklin w ścianach brzucha.

02_Tulow_ang.indd 61 17.09.2019 10:11 Rozwój 2 Rozwój

6. tydzień Nucleus pulposus Anulus ﬁbrosus Cewa nerwowa (Neural tube) Notochord Część dogłowowa Tułów sklerotomu Spinal nerve, ventral ramus (Cranial sclerotome)

Miotom Żyła segmentowa (Myotome) (Intersegmental vein) Tętnica międzysegmentowa Część doogonowa (Intersegmental artery) sklerotomu Spinal nerve, ventral ramus (Caudal sclerotome)

Ryc. 2.9 Rozwój ścian tułowia: jądra miażdżyste (nucleus pulpo- Naczynie sus) dojrzałego kręgosłupa – pozostałość po strunie grzbietowej. międzysegmentowe [E838] Pod koniec 4. tygodnia rozwoju ze sklerotomu wywędrowują komórki, które otaczają cewę nerwową. Część komórek migrujących ze skleroto- Spinal nerve mu układa się wokół struny grzbietowej, powstaną z nich trzony kręgów. a Resztki struny grzbietowej zagęszczają się na poziomie przyszłych krąż- ków międzykręgowych, tworząc galaretowatą masę, która przekształci się w jądra miażdżyste (nucleus pulposus). 10. tydzień

Nucleus pulposus Listewki mostkowe Listewki mostkowe łączą się w linii pośrodkowej, Trzon kręgu (Sternal bars) Clavicle poczynając od góry ku dołowi (Vertebral body)

Anulus ﬁbrosus

Naczynie Ribs międzysegmentowe

Spinal nerve a b b

Ryc. 2.10 a i b Rozwój żeber i mostka. [E347-09] Ryc. 2.11 a i b Tworzenie się trzonu kręgu z dwóch sąsiadujących Mostek (sternum) powstaje z dwóch pasm mezenchymalnych (a), począt- części sklerotomu. [E838] kowo oddalonych od siebie, następnie łączących się w linii pośrodkowej, Sklerotomy dzielą się na część dogłowową (pasmo luźne) i doogonową począwszy od góry ku dołowi (b). Wyrostek mieczykowaty (xiphoid pro- (pasmo zbite). Przyporządkowany każdemu sklerotomowi miotom jest cess) kostnieje dopiero między 20. a 25. rokiem życia. Żebra i wyrost- unerwiony przez właściwy dla niego n. rdzeniowy. Pomiędzy sklerotomem ki poprzeczne (żebrowe) kręgów szyjnych oraz lędźwiowych powstają i miotomem przebiegają naczynia międzysegmentowe (6. tydzień, a). również z komórek sklerotomu, migrujących w kierunku brzuszno-bocz- Trzony kręgów powstają na skutek zespolenia się doogonowej części nym. Łączą się one od strony grzbietowej z przyszłymi trzonami kręgów, sklerotomu z częścią dogłowową sąsiedniego sklerotomu. Przynależ- w kierunku brzusznym zaś częściowo z mostkiem (dotyczy to później- ny do miotomu n. rdzeniowy przebiega pomiędzy dwoma zrastającymi szych pierwszych 7. par żeber prawdziwych – true ribs [I–VII]). Żebra się ze sobą częściami sklerotomów i wydostaje się na zewnątrz przez od VIII do X, określane mianem żeber rzekomych – false ribs [VIII–XII], otwór międzykręgowy (intervertebral foramen). Między zawiązkami trzo- łączą się z mostkiem pośrednio, ich końce brzuszne tworzą wspólnie nów kręgowych tworzą się późniejsze krążki międzykręgowe (b). Mięśnie chrzęstne łuki żebrowe docierające do mostka. Żebra XI i XII kontaktują wywodzące się z jednego miotomu (np. m. skręcający krótki  ryc. 2.74) się tylko z kręgosłupem, a ich końce brzuszne kończą się między war- mogą działać na dwa sąsiadujące ze sobą kręgi. Jednostka czynnościo- stwami mięśni tułowia; z tego powodu nazywano je żebrami wolnymi wa, w której skład wchodzą wszystkie struktury umożliwiające ruchy mię- – floating ribs [XI–XII], zaliczanymi też do żeber rzekomych. dzy dwoma sąsiednimi kręgami, nazywana jest segmentem ruchowym kręgosłupa.

Uwagi kliniczne Rozszczep kręgosłupa, tarń dwudzielna (łac. spina bifida) jest tzw. kręgu połowiczego (hemivertebra). W przypadku zwyrodnienia wadą rozwojową kręgosłupa polegającą na nieprawidłowym rozwoju krążka międzykręgowego może dojść do zrośnięcia się dwóch kręgów kręgosłupa spowodowanym rozszczepem – niezamknięciem kanału i wytworzenia bloku kręgowego. Wady rozwojowe mostka objawia- kręgowego (inaczej: braku tylnej części łuków kręgowych). Całkowity ją się najczęściej obecnością szpary w obrębie trzonu lub w wyrostku rozszczep dotyczy nie tylko części kostnych kręgosłupa, lecz także mieczykowatym, jednak klinicznie nie mają one większego znaczenia. rdzenia kręgowego, określany jest mianem rachischisis. W tego ro- Żebra dodatkowe występują dość często w części szyjnej i lędźwio- dzaju wadach mogą występować objawy porażenne. Jeśli miejsce roz- wej kręgosłupa. Obecność żeber lędźwiowych nie ma znaczenia prak- szczepu kręgosłupa jest pokryte skórą, mamy do czynienia z jednost- tycznego; ich pojawienie się w części szyjnej kręgosłupa może skutko- ką chorobową zwaną spina bifida occulta. Kiedy w trzonie kręgu pojawi wać uciskiem na splot ramienny, może również być przyczyną ucisku się zamiast dwóch tylko jedno jądro kostnienia, dojdzie do powstania i zwężenia t. podobojczykowej ( s. 65 i 73).

02_Tulow_ang.indd 62 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Kościec tułowia

Atlas Axis

Cervical vertebra VII [prominens] (spinous process) Superior thoracic aperture

Sternal angle* True ribs Sternum (I–VII) Sternocostal joints Costal cartilage Costochondral joints

Costal cartilage

Costal margin Interchondral joints False ribs (VIII–XII)

Intercostal ** space

Inferior thoracic aperture

Spinous process (L IV) MICHAELIS rhomboid Promontory Lumbosacral joint Sacro-iliac joint Sacrum Sacral triangle Hip bone Sacrum Pelvic girdle

Hip bone Sacrococcygeal joint Coccyx Coccyx Pubic symphysis

a b

Ryc. 2.12 a i b Struktury kostne i chrzęstne tułowia; widok od strony Odpowiadająca zarysom rombu okolica grzbietu, którego kąty tworzą brzusznej ( ryc. 2.12a) i od strony grzbietowej ( ryc. 2.12b). [L266] zagłębienia na skórze w pobliżu: wyrostka kolczystego 5. kręgu lędź- Widoczny jest szkielet klatki piersiowej (thoracic skeleton), jak również wiowego, kolców biodrowych tylnych górnych, i górny koniec bruzdy kręgosłupa (vertebral column) i obręczy miednicznej (pelvic girdle). międzypośladkowej, jest u kobiet zwana czworobokiem MICHAELISA Wszystkie żebra łączą się z kręgosłupem, ale tylko siedem górnych par (MICHAELIS’ rhomboid), i pośrednio świadczy o budowie miednicy ko- żeber, poprzez chrząstki żebrowe (costal cartilage), posiada bezpośred- stnej. U mężczyzn podobną rolę spełnia trójkąt krzyżowy, wyznaczony nie połączenie z mostkiem – i z tego powodu nazywane są one żebrami przez linie łączące: kolce biodrowe tylne górne z górnym końcem bruzdy prawdziwymi (true ribs). Kolejne pięć par żeber nosi nazwę żeber rze- międzypośladkowej. komych (false ribs); natomiast żebra XI i XII nie mają żadnego kontaktu z mostkiem i są określane jako żebra wolne (costae floating ribs). * Określenie kliniczne – Kąt LUDWIGA (sternal angle [LUDWIG angle]). ** Żebra wolne (floating ribs) – XI i XII.

Uwagi kliniczne Podczas przedmiotowego badania klinicznego dobrze wyczuwalny ich wymiar poprzeczny, w przypadkach skrzywień bocznych kręgosłu- kąt mostka (sternal angle [LUDOVICI angle]) stanowi bardzo cenny pa stają się asymetryczne. punkt orientacyjny klatki piersiowej. Znajduje się on na wysokości połą- W przedłużeniu grzebienia krzyżowego pośrodkowego znajduje się czenia 2. pary żeber z mostkiem. Zarysy czworoboku (rombu) MICHA- wyrostek kolczysty 4. kręgu lędźwiowego. Jest to punkt orienta- ELISA u kobiet i trójkąta krzyżowego u mężczyzn pośrednio świadczą cyjny, który pomaga określić miejsce wykonania nakłucia lędźwiowego o budowie miednicy kostnej. W przypadkach zniekształceń miednicy, lub znieczulenia zewnątrzoponowego. spowodowanych np. krzywicą (niedobór witaminy D), powiększa się

02_Tulow_ang.indd 63 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Kościec tułowia Tułów

Vertebral body (thoracic vertebra VII)

First rib (I)

Manubrium of sternum

Body of sternum

Costal cartilage

Ruch mostka ku przodowi i ku górze

Ruchy trzonów żeber

Costal arch [costal margin] Ruchy podobne Vertebral body (lumbar vertebra I) do ruchów pałąka wiadra

Floating rib (XI)

Floating rib (XII) b

Ryc. 2.13 a i b Struktury kostne i chrzęstne kośćca tułowia (a), do wyższych żeber. Żebro XII jest zwykle wyraźnie krótsze od pozosta- widok od strony bocznej prawej; kierunek ruchów ścian klatki łych. Ruchy w połączeniach mostkowo-żebrowych i żebrowo-kręgowych piersiowej (b). (a [L266]; b [L126]) w czasie wykonywania wdechu (inspiration) prowadzą do powiększenia Na rycinie uwidoczniono przebieg 12. żeber wchodzących w skład ściany objętości klatki piersiowej dzięki uniesieniu się łukowato przebiegających klatki piersiowej (widok od strony bocznej prawej). Trzon żebra XI sięga żeber. Ruch ten jest podobny do ruchów, jaki wykonuje pałąk wiadra. stosunkowo daleko ku przodowi, a jego przebieg jest prawie równoległy

Uwagi kliniczne W miarę upływu czasu i starzenia się organizmu dochodzi do powol- może być powodem wystąpienia złamań żeber nawet przy niewielkich, nego kostnienia chrząstek żebrowych i stopniowego obniżania żeber, zewnętrznych siłach obciążających, np. podczas reanimacji. W od- a w efekcie do skracania odległości pomiędzy mostkiem a kręgosłu- różnieniu od opisywanego stanu odporność kośćca klatki piersiowej pem piersiowym. Proces ten powoduje powolne zmniejszanie się ob- na urazy u ludzi młodych (w szczególności u dzieci) jest znaczna i bar- jętości klatki piersiowej, szczególnie w jej niższej części. Skostnienie dzo rzadko dochodzi u tych osób do złamania lub pęknięcia żeber. chrzęstnych struktur żeber, szczególnie u osób powyżej 50. roku życia,

02_Tulow_ang.indd 64 17.09.2019 10:11 2 Żebra

Scalene tubercle

Head Groove for subclavian vein Groove for subclavian Neck artery

Neck, crest Body Tubercle

Angle

Tuberosity for Head serratus anterior Neck

Articular facet

Tubercle Body

Angle III

Articular facet Crest

Neck Crest Articular facet Tubercle

Costal groove

VIII

Ryc. 2.14 Żebra (ribs); żebra I–III, widok od góry; żebro VIII – widok Żebra I, II, XI i XII różnią się budową od pozostałych żeber. Żebro I jest od dołu. krótkie, szerokie i silnie wygięte; jego głowa ma tylko jedną powierzch- Żebra od III do X posiadają typowe kształty. Głowy tych żeber (head nię stawową. Żebro II posiada niewyraźny rowek żebra oraz guzowatość of rib) mają formę klinów z dwoma powierzchniami stawowymi (articular m. zębatego przedniego, który m.in. tu się zaczyna. Żebra XI i XII mają facets). Guzek żebra (tubercle) posiada również powierzchnię stawową po jednej powierzchni stawowej na swych głowach, nie tworzą z pozosta- (articular facet of tubercle). W rowku żebra (costal groove) przebiegają łymi żebrami rzekomymi łuków żebrowych; ich przednie części są ostro żyły, tętnice i nerwy międzyżebrowe (intercostal arteries, veins and nervs). zakończone; ponadto nie występują na nich guzki żeber. Trzon żebra (shaft [body] of rib) w swym końcu przednim posiada jamkę dla chrząstki żebrowej.

Uwagi kliniczne

Anomalie dotyczące żeber -headed ribs) mamy do czynienia z dwoma żebrami przebiegający- • Żebro szyjne (cervical rib) występuje u ok. 1% ludzi. Najczęściej mi równolegle względem siebie z częściowo zrośniętymi trzonami. wyraźnie powiększony jest wyrostek poprzeczny 7. kręgu szyjnego, • Żebra widlaste (widelcowe) (bifid ribs) są odmianą, w której a dodatkowe żebro szyjne niekiedy łączy się z mostkiem. Ucisk, jaki przednie części trzonów żeber są rozdwojone. może wywierać żebro szyjne na dolną część włókien splotu ramien- • Nadmierne poszerzenie się tętnic międzyżebrowych, następstwo nego, w niektórych przypadkach objawia się zaburzeniami czucio- utworzenia się krążenia obocznego w przypadkach zwężenia aorty, wymi i ruchowymi, związanymi głównie z zakresem zaopatrzenia n. powoduje ucisk na strukturę kostną żeber i ubytki głównie w ob- łokciowego. rębie trzonów; w obrazie radiologicznym widoczne są nadżerki • W przypadkach występowania tzw. żeber dwugłowych (two- żeber.

02_Tulow_ang.indd 65 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Żebra

First rib (I) Tułów

III

V True ribs (I–VII)

VII

VIII

False ribs (VIII–XII) X

XI Floating ribs (XI–XII)

XII

Ryc. 2.15 Żebra (ribs); części kostne żeber I–XII po stronie lewej; rodzaj żeber określa się jako żebra rzekome (false ribs [VIII–XII]). Należy widok od góry. dodać, iż w grupie żeber rzekomych dwie ostatnie pary (żebra XI i XII), Zwykle kościec klatki piersiowej tworzy dwanaście par żeber. Żebra mogą które nie łączą się ani z mostkiem, ani z innymi żebrami, nazywa się żebra- łączyć się z mostkiem bezpośrednio (poprzez chrząstki żebrowe) i te na- mi wolnymi (floating ribs [XI–XII]); kończą się one wolno, wnikając pomię- zywamy żebrami prawdziwymi (true ribs [I–VII]). Pozostałe żebra łączą się dzy mięśnie płaskie brzucha. z mostkiem pośrednio (poprzez łuk żebrowy wytworzony z chrząstek że- browych VIII–X), lub też nie mają połączenia z mostkiem (żebra XI–XII); ten

Uwagi kliniczne Do częstych odmian dotyczących liczby żeber należą przypadki wystę- brzucha. Żebra lędźwiowe łączą się z trzonami pierwszych dwóch krę- powania żeber lędźwiowych, w naszej populacji ta anomalia występuje gów lędźwiowych i w związku z tym, że przebiegają bezpośrednio w ok. 7–8% przypadków. Podobnie jak w przypadku żeber wolnych w okolicy nerek, mogą powodować dolegliwości bólowe. (XI i XII), końce żeber lędźwiowych wnikają pomiędzy mięśnie płaskie

02_Tulow_ang.indd 66 17.09.2019 10:11 2 Kręgosłup

Cervical vertebrae I–VII

Thoracic vertebrae I–XII

Lumbar vertebrae I–V

Sacrum

Coccyx

a b

Ryc. 2.16 a i b Kręgosłup (vertebral column); widok od strony oraz połączonych kościozrostami kręgów tworzących kość krzyżową brzusznej ( ryc. 2.16a) i od strony grzbietowej ( ryc. 2.16b). (sacrum) i kość guziczną (coccyx). Kręgi piersiowe łączą się z 12. pa- Długość kręgosłupa wynosi 2/5 długości całego ciała człowieka, z cze- rami żeber; kość krzyżowa łączy się stawowo z kośćmi miednicznymi. go 1/4 przypada na krążki międzykręgowe. Kręgosłup zbudowany jest Kręgosłup przyjmuje na siebie zadanie utrzymywania postawy wyprostnej z 24 kręgów prawdziwych (7 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych) całego tułowia.

Uwagi kliniczne W przypadku zrośnięcia się 5. kręgu lędźwiowego z kością krzyżową gów lędźwiowych i tylko 4 kręgi tworzące kość krzyżową; jeśli widocz- dochodzi do tzw. sakralizacji kręgosłupa; pozostają tylko 23 kręgi nych jest 5 kręgów krzyżowych, oznacza to, że 1. kręg guziczny prawdziwe. Innego typu nieprawidłowością jest niezrośnięcie się przekształcił się w dodatkowy, najniższy kręg krzyżowy – doszło 1. kręgu krzyżowego z pozostałą częścią kości krzyżowej, co prowadzi do jego sakralizacji. W pewnej liczbie przypadków może dojść do zro- do tzw. lumbalizacji i wystąpienia 25 kręgów prawdziwych. W obra- śnięcia się kręgu szczytowego (atlas) z kością potyliczną czaszki, taką zach rentgenowskich, w takich przypadkach, widocznych jest 6 krę- anomalię określa się jako asymilację kręgu szczytowego.

02_Tulow_ang.indd 67 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Kręgosłup

Atlas

Axis Tułów

Cervical lordosis

Vertebra prominens

Thoracic kyphosis

Intervertebral discs

Intervertebral foramina

Lumbar lordosis

Promontory

Sacral kyphosis

Ryc. 2.17 Kręgosłup (vertebral column); widok od strony lewej. W pierwszych miesiącach po urodzeniu kręgosłup w całości jest wygięty Kręgosłup posiada charakterystyczne wygięcia przebiegające w płasz- w stronę grzbietową. Lordoza szyjna pojawia się wraz z przyjmowaniem czyźnie strzałkowej: pozycji siedzącej, lordoza lędźwiowa uwidacznia się wespół z podjęciem • cervical lordosis – krzywizna przednia szyjna prób przyjęcia postawy wyprostnej i chodzenia. • thoracic kyphosis – krzywizna tylna piersiowa Fizjologiczne wygięcia kręgosłupa utrwalają się w 1.–2. roku życia, cze- • lumbar lordosis – krzywizna przednia lędźwiowa mu towarzyszy pochylenie miednicy ku przodowi i zdolność wykonywania • sacral kyphosis – krzywizna tylna krzyżowa obunożnego chodu oraz biegu. Jak już wspomniano – do tego czasu W klinice określenie „lordoza” oznacza wygięcie kręgosłupa wypukłością wszystkie części kręgosłupa są wygięte ku tyłowi. skierowaną do przodu, „kifoza” jest to wygięcie wypukłe ku tyłowi.

Uwagi kliniczne Nadmierne wygięcia kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej (łac. scolio- śni. Skoliozy są jednymi z najdawniej znanych ortopedycznych wad sis) są zawsze zjawiskiem patologicznym. Zwykle wiąże się to z zabu- dotyczących kośćca. Pomimo coraz większej wiedzy teoretycznej rzeniami wzrostu, wygięciem kręgosłupa w stronę boczną, torsją krę- i klinicznej dotyczącej tego problemu, metody zapobiegania i leczenia gów i nieprawidłowym ustawieniem osi obrotu kręgosłupa, a w efek- skolioz ciągle nie są zadowalające. Niewielkiego stopnia skoliozy docie brakiem możliwości przywrócenia właściwej pozycji ze względu tyczą większości ludzi, szczególnie tych, których kończyny dolne są na zmianę kierunku działania przyczepiających się do kręgosłupa mię- nierównej długości.

02_Tulow_ang.indd 68 17.09.2019 10:11 2 Kręg szczytowy i kręg obrotowy

Anterior tubercle Anterior arch of atlas Vertebral foramen Superior articular facet Lateral mass

Occipital condyle Transverse Foramen magnum process

Foramen transversarium (External occipital Groove for crest) vertebral artery * Posterior arch Posterior tubercle of atlas

Ryc. 2.18 Kość potyliczna (occipital bone); wycinek kości potylicz- Ryc. 2.19 Kręg szczytowy (pierwszy kręg szyjny; 1st cervical verte- nej z otworem wielkim i kłykciami potylicznymi, na których znajdują bra) (atlas); widok od góry. się powierzchnie stawowe dla stawu szczytowo-potylicznego (tzw. Kręg szczytowy nie posiada trzonu, ponieważ w czasie rozwoju zrósł się staw górny głowy); widok od dołu. z trzonem kręgu obrotowego, tworząc wyrostek zwany zębem kręgu ob- Kłykcie potyliczne leżą ku przodowi i bocznie w stosunku do otworu wiel- rotowego. Łuk przedni kręgu szczytowego (anterior arch of atlas) prze- kiego. biega ku przodowi od zęba i łączy się z nim stawowo. Na łuku tylnym kręgu szczytowego (posterior arch of atlas) brakuje wyrostka kolczystego, w jego miejsce pojawia się guzek tylny (posterior tubercle). Kręg szczytowy ma stosunkowo długie wyrostki poprzeczne, podobnie jak pozostałe kręgi szyjne.

* Odmiana: Groove for vertebral artery.

Anterior tubercle Facet for dens Dens Anterior arch of atlas Superior articular surface Anterior Lateral mass Lateral mass articular Lateral mass facet Inferior articular surface Facet Posterior arch of atlas for dens Superior articular process Transverse process Vertebral Spinous Vertebral process foramen Foramen body transversarium Vertebral arch Foramen Transverse Posterior arch of atlas transversarium Inferior articular process Posterior tubercle process

Ryc. 2.20 Kręg szczytowy (pierwszy kręg szyjny; 1st cervical verte- Ryc. 2.21 Kręg szczytowy (pierwszy kręg szyjny; 1st cervical vertebra) (atlas); widok od dołu. bra) (atlas) i kręg obrotowy (drugi kręg szyjny; 2nd cervical vertebra) Na łuku przednim kręgu szczytowego znajduje się dołek zęba kręgu ob- (axis); przekrój w płaszczyźnie pośrodkowej; widok od strony lewej. rotowego (facet for dens). Powierzchnie stawowe dolne (inferior articular Przekrój umożliwia uwidocznienie kanału kręgowego w tym odcinku. Krę- surfaces) są lekko wklęsłe i są nachylone pod kątem ok. 30° w stosunku gi szczytowy i obrotowy łączą się stawowo, powierzchnią na zębie kręgu do płaszczyzny poziomej. Charakterystyczne dla kręgów szyjnych otwory obrotowego (facet for dens) oraz powierzchnią stawową na łuku przed- w wyrostkach poprzecznych służą do przejścia tt. kręgowych. nim kręgu szczytowego, tworząc staw szczytowo-obrotowy pośrodkowy (median atlanto-axial joint). Łuk tylny kręgu szczytowego ma znacznie mniejszą styczność z łukiem kręgu obrotowego. Uwagi kliniczne Zmiany zwyrodnieniowe dotyczące kręgów szyjnych występują co- nn. rdzeniowe lub tt. kręgowe i otaczające je sploty nerwowe współ- raz częściej w miarę starzenia się organizmu. Objawiają się one m.in. czulne. w postaci zwyrodnienia kości i krążków międzykręgowych (osteo- Odosobnione złamania łuków kręgu szczytowego są najczęściej chondrosis intervertebralis) połączonego z występowaniem dziobów wynikiem wypadków komunikacyjnych. Warto zaznaczyć, iż w ostat- kostnych krawędziowych (spondylofity), które powodują zwężenie ka- nim czasie liczba tego rodzaju urazów wydatnie się zmniejszyła ze nału kręgowego i ucisk na część szyjną rdzenia kręgowego. Artro- względu na używanie przez kierowców i pasażerów zabezpieczeń, np. za (czyli przedwczesne zużycie i zwyrodnienie chrząstek stawowych, w postaci pasów i poduszek amortyzacyjnych. Innymi anomaliami wy- kości, torebki stawowej, więzadeł i mięśni), dotycząca stawów mię- stępującymi stosunkowo często w tym obszarze są m.in.: obecność dzykręgowych i powstawania w tej okolicy dziobów kostnych, wpływa kanału t. kręgowej, zaburzenia rozwojowe – asymilacja kręgu szczy- na zwężenie się otworów międzykręgowych ( ryc. 2.24), ewentual- towego (zrośnięcie się tego kręgu z kością potyliczną), rozszczepy nie otworów w wyrostkach poprzecznych, co skutkuje uciskiem na łuków kręgów ( s. 73).

02_Tulow_ang.indd 69 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Kręgi szyjne

Apex Apex Tułów Anterior articular facet Posterior articular facet Dens Superior articular process Vertebral body

Superior articular process Foramen transversarium Transverse process Transverse Anterior tubercle process

Foramen Inferior Posterior tubercle transversarium Vertebral foramen articular process

Vertebral arch Vertebral arch Vertebral body Spinous process Inferior articular process a b Spinous process

Ryc. 2.22 a i b Kręg obrotowy (drugi kręg szyjny; 2nd cervical ver- dolnych (inferior articular process) ustawione są skośnie w stosunku tebra) (axis); widok od przodu ( ryc. 2.22a) i od tyłu ( ryc. 2.22b). do płaszczyzny czołowej. Poczynając od 3. kręgu szyjnego, wszystkie Ząb występujący na kręgu obrotowym odróżnia ten kręg od wszystkich wyrostki stawowe górne i dolne ustawione są skośnie do płaszczyzny pozostałych kręgów szyjnych. Zarówno na przedniej, jak i na tylnej ścianie czołowej. Wyrostki boczne (transverse processes) są słabo rozwinięte, zęba kręgu obrotowego znajdują się powierzchnie stawowe (anterior and wolny koniec wyrostka kolczystego (spinosus process) jest z reguły roz- posterior articular facet). Powierzchnie stawowe górne (superior articular dwojony. process) obniżają się ku bokom, natomiast na wyrostkach stawowych

Foramen Uncus of body transversarium [Uncinat process) Vertebral body Anterior tubercle (annular epiphysis)

Uncus of body Groove for Pedicle Superior [Uncinat process] spinal nerve articular process Superior articular Posterior Posterior facet tubercle tubercle

Vertebral foramen Anterior Groove for Lamina tubercle Vertebral spinal nerve body abSpinous process

Ryc. 2.23 a–c Piąty kręg szyjny (5th cervical vertebra); widok od Superior przodu ( ryc. 2.23a), od góry ( ryc. 2.23b) i od strony lewej articular process ( ryc. 2.23c). [L 266] Transverse process Superior Piąty kręg szyjny ma taką samą budowę jak kręgi szyjne od trzeciego articular facet (CIII) do szóstego (CVI). Wyrostki kolczyste tych kręgów, w odróżnieniu Vertebral body od siódmego kręgu szyjnego (CVII), są znacznie krótsze i rozdwojone Spinous na końcach. Wyrostki poprzeczne (transverse processes) kręgów szyj- process nych od CIII do CVI są krótkie, występuje w nich otwór poprzeczny (foramen transversarium), a na ich zakończeniach widoczne są dwa guzki – przedni i tylny (anterior and posterior tubercle). Pomiędzy wy- Foramen Superior Groove for mienionymi guzkami znajduje się bruzda nerwu rdzeniowego (groove transversarium articular process spinal nerve for spinal nerve). Otwór kręgowy (vertebral foramen) jest duży i ma trój- kątny kształt. Wymiar trzonów kręgowych w osi poprzecznej jest więk- c szy niż w osi strzałkowej, a wysokość trzonów jest jednakowa zarówno w ich części przedniej, jak i tylnej. Uwagi kliniczne Złamanie zęba lub złamanie nasady łuku (tzw. złamanie wi- Złamanie zęba może także wystąpić u małych dzieci i jest trudne sielców) wiąże się z niebezpieczeństwem ucisku części szyjnej rdze- do rozpoznania. nia kręgowego. Występuje często w wypadkach samochodowych.

02_Tulow_ang.indd 70 17.09.2019 10:11 2 Kręgi szyjne

Anterior tubercle Transverse process Posterior tubercle Vertebral body

Foramen transversarium

Intervertebral joint

Groove for spinal nerve

Unci of body [uncinate processes]

Ryc. 2.24 Kręgi szyjne od 2. do 7. (2nd–7th cervical vertebrae trzonów [wyrostki hakowate] (unci of body [uncinate processes]). Wyrostki [CII–CVII]); widok od przodu. hakowate tworzą z powierzchniami stawowymi na trzonach wyżej położo- Kręgi szyjne od 3. do 6. posiadają typowe cechy dla tej części kręgosłu- nych kręgów połączenia półścisłe (amphiarthrosis) – uncovertebral joint. pa. Kręgi 1., 2. i 7. nieco się od nich różnią. Powierzchnie górne trzonów na brzegach bocznych są wywinięte i uniesione do góry – tworząc haki * uncovertebral joint (uncovertebral gaps).

Dens

Atlas

Axis

Zygapophysial joint Inferior articular process

Superior articular process

Vertebra prominens Spinous process

Ryc. 2.25 Kręgi szyjne od 1. do 7. (1st–7th cervical vertebrae pomylić go z wyrostkiem kolczystym 1. kręgu piersiowego, który z reguły [CI–CVII]); widok od strony tylno-bocznej. jest nieco dłuższy. Półścisłe (płaskie) stawy między wyrostkami stawowy- Długi i niepodzielony na końcu wyrostek kolczysty 7. kręgu szyjnego mi górnymi i dolnymi sąsiadujących kręgów noszą nazwę stawów wy- (zwanego kręgiem wystającym – vertebra prominens) jest dobrze wy- rostków stawowych (zygapophysial joint). czuwalny pod skórą w okolicy karkowej. Należy jednak uważać, aby nie

02_Tulow_ang.indd 71 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Kręgi piersiowe

Tułów Vertebral body, intervertebral surface Anular epiphysis* Joint of head of rib Superior articular process Superior costal facet Head Superior costal facet

Vertebral body Transverse process Neck Pedicle Transverse Costotransverse foramen Vertebral foramen costal facet

Superior articular process [zygapophysis] Rib Inferior costal facet Inferior vertebral notch Transverse costal facet Tubercle Inferior articular process Spinous process

Transverse process Lamina Costotransverse joint

Spinous process

Ryc. 2.26 Szczegóły budowy kręgów piersiowych na przykładzie Ryc. 2.27 Szósty kręg piersiowy (thoracic vertebra VI); widok od 5. kręgu piersiowego (thoracic vertebra V); widok od góry. strony bocznej. Łuk kręgu (vertebral arch) zbudowany jest z nasady łuku (pedicle) i blaszki Widoczne są dołki żebrowe (superior and inferior costal facet) mające po- łuku kręgu (lamina). Od łuku kręgowego odchodzą na boki wyrostki po- łączenia stawowe z głowami żeber, a w ich sąsiedztwie znajdują się wy- przeczne (transverse processes), w kierunku grzbietowym wyrostek kol- rostki stawowe górne i dolne (articular processes), których powierzchnie czysty (spinous process). Dogłowowo i doogonowo ustawione są wyrost- ustawione są w płaszczyźnie czołowej. Na wyrostku poprzecznym (tran- ki stawowe górne i dolne (superior and inferior articular process) tworzą- sverse process) widoczny dołek żebrowy dla połączenia z guzkiem żebra. ce połączenia stawowe między kręgami (zygapophysial joints). Bocznie Wyraźne wcięcie kręgowe dolne (inferior vertebral notch) i skierowany ku na trzonach kręgów piersiowych występują dołki żebrowe (górne i dolne) dołowi wyrostek kolczysty (spinous process). służące do połączenia z głowami żeber (superior and inferior costal facet). Na wyrostkach poprzecznych znajdują się dołki żebrowe (transvers costal facet) łączące się stawowo z guzkami (tubercle) odpowiednich żeber.

* Widoczna również nasada pierścieniowata (anular epiphysis; anular rim).

Superior articular processes

Superior articular process

Vertebral arch Mammillary process

Accessory process Vertebral Transverse body process

Spinous process

Costal fovea Vertebral arch * Inferior articular process Spinous process

Ryc. 2.28 Dziesiąty kręg piersiowy (thoracic vertebra X); widok od Ryc. 2.29 Dwunasty kręg piersiowy (thoracic vertebra XII); widok przodu. od strony bocznej lewej. Widoczne wyrostki stawowe górne wystające powyżej trzonu kręgowego. Na trzonie 12. kręgu piersiowego, po każdej stronie, występuje tylko pojedynczy dołek żebrowy. Szczegóły budowy tego kręgu wykazują znaczne podobieństwo do kręgów lędźwiowych: wyrostki stawowe dolne powierzchnie stawowe mają skierowane ku bokom; mogą pojawić się na tym kręgu wyrostki dodatkowe (accessory processes) i suteczkowate (mammillary processes).

* Część łuku kręgowego położona między wyrostkami stawowymi górnym i dolnym, tzw. cieśń (isthmus; interarticular portion).

02_Tulow_ang.indd 72 17.09.2019 10:11 2 Kręgi piersiowe i lędźwiowe

Superior articular process

Superior costal facet Transverse costal facet

Spinous process

Zygapophysial joint

Accessory process

Inferior vertebral notch

Intervertebral foramen Superior vertebral notch

Costal process Mammillary process

Accessory process

Inferior articular process

Ryc. 2.30 Kręgi piersiowe od 10. do 12. (10th–12th thoracic verte- czyźnie strzałkowej. Wyrostki poprzeczne przesuwają się ku przodowi brae [X–XII]) i kręgi lędźwiowe 1. i 2. (1st and 2nd lumbar vertebrae i zrastają się częściowo z trzonami kręgów lędźwiowych. Na wyrostkach I–II); widok od strony tylno-bocznej lewej. stawowych górnych pojawiają się różnej wielkości wyrostki dodatkowe Ze względu na duże obciążenie trzony kręgów lędźwiowych, w porówna- (accessory processes), natomiast na wyrostkach stawowych dolnych wi- niu z innymi kręgami prawdziwymi, są znacznie większe i silniej zbudowa- doczne są wyrostki suteczkowate (mammillary processes). ne. Wyrostki kolczyste są krótkie i ustawione niemal równolegle w płasz-

Uwagi kliniczne • Uszkodzenia krążków międzykręgowych oraz tworzenie się dzio- w tych przypadkach do przemieszczenia się, a nawet oddzielenia, bów kostnych krawędziowych (spondylofitów) w przebiegu pro- wyrostków stawowych dolnych wraz z tylną częścią łuku kręgowe- cesów zwyrodnieniowych mogą powodować zwężenie otworów go i wyrostkiem kolczystym. międzykręgowych, ucisk korzeni nn. rdzeniowych i wystąpienie • Kręgoszczelina najczęściej powstaje w miejscu zwanym cieśnią objawów porażennych. łuku kręgowego ( ryc. 2.29). Powikłaniem tego stanu może być • Dodatkowe żebra lędźwiowe ze względu na bliskie stosunki topo- wystąpienie kręgozmyku (łac. spondylolisthesis), czyli samoistne, graficzne mogą powodować dolegliwości ze strony nerek. powolne przesuwanie się ku przodowi lub tyłowi jednego z kręgów • Spondyloliza, inaczej kręgoszczelina, jest to przerwa w łuku krę- lędźwiowych (najczęściej LIV lub LV). gowym między górnym i dolnym wyrostkiem stawowym. Dochodzi

02_Tulow_ang.indd 73 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Kręgi lędźwiowe

* Pedicle

Tułów Superior articular process

* Vertebral body

Spinous process Lamina *

Ryc. 2.31 Trzeci kręg lędźwiowy (3rd lumbar vertebra [III]); kręg niami stawowymi wyrostów stawowych dolnych wyżej położonego kręgu, człowieka w starszym wieku; przekrój strzałkowy w płaszczyźnie po- wnikając pomiędzy nie. środkowej; widok od strony lewej. Powierzchnie na wyrostkach stawowych górnych są zwrócone ku sobie * Widoczne skostniałe przyczepy więzadeł. (z tego powodu od strony bocznej są niewidoczne) i łączą się z powierzch-

Superior articular process Upper intervertebral surface*

Costal process

Vertebral body Lower intervertebral surface**

Inferior articular surface Inferior articular process a

Anular epiphysis Vertebral body, upper Upper intervertebral surface Superior vertebral notch intervertebral surface* Superior articular Pedicle process Vertebral foramen Costal process Spinous process Costal process Accessory process Vertebral body

Superior articular process Mammillary process Inferior vertebral notch

Lamina Spinous process Inferior articular surface Inferior articular process b c

Ryc. 2.32 a–c Czwarty kręg lędźwiowy (4th lumbar vertebra [IV]); Oglądając kręg lędźwiowy z przodu widzi się potężny trzon (vertebral widok od przodu (ryc.  2.32a), widok od góry (ryc.  2.32b), widok od body) z wyraźnie zaznaczonymi powierzchniami międzykręgowymi gór- strony bocznej lewej (ryc.  2.32c). [L266] nymi i dolnymi (upper and lower intervertebral facets). Wyrostki stawowe Nasada łuku kręgowego (pedicle), odpowiednio do znacznych wymiarów górne i dolne wystają spoza powierzchni międzykręgowych. kręgów lędźwiowych, jest silnie zbudowana. Od łuku kręgowego w stronę boczną odchodzą liczne wyrostki (costal, accessory, mamillary, superior * Powierzchnia międzykręgowa górna (płytka górna). and inferior articular processes), ku tyłowi skierowany jest silny wyrostek ** Powierzchnia międzykręgowa dolna (płytka dolna). kolczysty (spinous process).

02_Tulow_ang.indd 74 17.09.2019 10:11 2 Kość krzyżowa

Sacral canal

Superior articular process

Sacral tuberosity

Auricular surface Lateral sacral crest (intermediate)

Medial sacral crest

Median sacral crest

Posterior sacral foramina

Sacral hiatus Sacral cornu Apex a Superior articular process

Base

Ala of sacrum

Lateral part Promontory

Transverse ridges Anterior sacral foramina Ryc. 2.33 a–c Kość krzyżowa (sacrum); widok od tyłu ( ryc. 2.33a), widok od przodu ( ryc. 2.33b), widok od góry ( ryc. 2.33c). Na powierzchni grzbietowej (dorsal facet) występuje pięć podłużnie przebiegających listewek kostnych, które są niekiedy lepiej lub gorzej zaznaczone i które powstały z połączenia uwsteczniających się odpo- Apex wiednich wyrostków. Z połączenia się wyrostków kolczystych tworzy się b grzebień krzyżowy pośrodkowy (median sacral crest), z wyrostków stawowych powstają parzyste grzebienie krzyżowe przyśrodkowe (intermediate sacral crest), szczątkowe wyrostki poprzeczne zaś prze- kształcają się w grzebienie krzyżowe boczne (lateral sacral crest). Koniec grzebienia krzyżowego pośrodkowego znajduje się w pobliżu rozworu krzyżowego (sacral hiatus), dolnego otworu kanału kręgowego. U dzieci rozwór ten wykorzystywany jest przy wykonywaniu zewnątrzopo- nowego znieczulenia krzyżowego. Promontory Base Na powierzchni miednicznej (pelvic surface) widoczne są granice między zrastającymi się ze sobą kręgami krzyżowymi (transverse ridges), a także parzyste otwory krzyżowe przednie (anterior sacral foramina), przez które wydostają się gałęzie brzuszne nn. rdzeniowych krzyżowych. Obszary kości krzyżowej usytuowane na zewnątrz od otworów krzyżo- Ala of sacrum wych nazwano jej częściami bocznymi (lateral part). Lateral part Widoczna od góry podstawa kości krzyżowej (base) łączy się przez krążek międzykręgowy z 5. kręgiem lędźwiowym. Wspomniany krążek silnie uwypukla się do wnętrza miednicy i wspólnie z górnym brzegiem podstawy kości krzyżowej wytwarza tzw. wzgórek (promontory). Bocz- Medial sacral crest nie od podstawy kości krzyżowej w obie strony odchodzą szerokie skrzy- (intermediate) Superior articular process dła krzyżowe (sacral ala [sacral wing]), stanowiące górne obszary części bocznych tej kości. W tyle podstawy znajduje się trójkątnego kształtu Median sacral crest Sacral canal otwór prowadzący do kanału krzyżowego, a bocznie od niego wyrostki stawowe górne (superior articular processes) do połączenia z 5. kręgiem lędźwiowym c

02_Tulow_ang.indd 75 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Kość krzyżowa i kość guziczna

Lateral part Superior articular surface Lateral part Sacral tuberosity Tułów Sacral canal Base

Median sacral crest Posterior sacral foramina Promontory

Median sacral crest

Auricular surface Pelvic surface

Sacral cornu * Sacrococcygeal joint

Coccygeal cornu Apex Sacral hiatus

b Apex a Coccyx

Ryc. 2.34 a i b Kość krzyżowa (sacrum); widok od strony bocznej * U osób dorosłych mogą występować pozostałości po krążkach mię- prawej (ryc.  2.34a), przekrój strzałkowy w płaszczyźnie pośrodkowej; dzykręgowych, co jest przyczyną niepełnego zespolenia się kręgów widok od strony prawej (ryc.  2.34b). krzyżowych. Widoczna jest powierzchnia uchowata (auricular surface) służąca do po- łączenia z kością miedniczną (hip bone [coxal bone]) i wytworzenia stawu krzyżowo-biodrowego (sacro-iliac joint). Nieco w tyle znajduje się guzo- watość kości krzyżowej (sacral tuberosity), do której przyczepiają się wię- zadła.

a b Ryc. 2.35 a i b Kość krzyżowa (sacrum); różnice płciowe. Kość krzyżowa u mężczyzn jest bardziej wygięta niż u kobiet. Kość krzyżowa u mężczyzn ma nieco dłuższy wymiar osiowy niż u kobiet, u których z kolei kość ta jest nieco szersza. Te różnice w budowie są wyrazem potrzeb, jakie spełniać ma szkielet miednicy żeńskiej w czasie porodu.

Coccygeal cornu Coccygeal cornu Coccygeal vertebra I

Coccygeal vertebra I

Coccygeal vertebra II Coccygeal vertebrae II–IV

Coccygeal vertebrae III–V a b

Ryc. 2.36 a i b Kość guziczna (coccyx); widok od przodu i od góry Wymiary kręgów guzicznych ulegają stopniowemu zmniejszeniu, poczy- (ryc.  2.36a), widok od tyłu i od dołu (ryc.  2.36b). nając od góry ku dołowi. Jedynie 1. kręg guziczny wykazuje pewne cechy Kość guziczna najczęściej powstaje z połączenia trzech lub czterech krę- upodabniające go do kręgów prawdziwych. gów guzicznych, może jednak – jak w pokazanym na rycinie przypadku – zawierać pięć szczątkowych kręgów. Poprzez rożki guziczne (coccygeal cornu) i zanikowy trzon pierwszego kręgu guzicznego łączy się ona z ko- ścią krzyżową.

02_Tulow_ang.indd 76 17.09.2019 10:11 2 Mostek

Jugular notch Clavicular notch Clavicular notch

Manubrium of sternum Manubrium of Costal notch I Costal notch I sternum

Sternal angle Costal notch II Manubriosternal joint Costal notch II

Costal notch III Costal notch III

Body of sternum Body of sternum

Costal notch IV Costal notch IV

Costal notch V Costal notch V

Costal notch VI Costal notch VI

Costal notch VII Costal notch VII Xiphosternal joint

Xiphoid process Xiphoid process

b a

Ryc. 2.37 a i b Mostek (body of sternum); widok od przodu ( ryc. cia żebrowe (costal notches) łączą go z górnymi parami żeber od I do VII. 2.37a) i widok od strony bocznej lewej ( ryc. 2.37b). Rękojeść i trzon zrastają się ze sobą za pośrednictwem spojenia ręko- W skład mostka wchodzą: rękojeść (manubrium of sternum), trzon (body jeści (manubriosternal joint), trzon z wyrostkiem mieczykowatym łączy of sternum) i wyrostek mieczykowaty (xiphoid process). Wcięcie szyjne zaś spojenie wyrostka mieczykowatego (xiphosternal joint). Zakoń- mostka (jugular notch) stanowi część ograniczenia górnego otworu klatki czenie wyrostka mieczykowatego może być rozdwojone. piersiowej. Znajdujące się na rękojeści wcięcia obojczykowe (clavicular notches) służą do połączenia mostka z obojczykami, podobnie jak wcię- * Kąt LUDWIGA (sternal angle [LUDWIG angle]).

Uwagi kliniczne Punkcje w celu pobrania szpiku kostnego są najczęściej wykonywa- żeber. Nie należy wykonywać nakłucia w miejscach spojenia rękoje- ne w obrębie mostka, kości miednicznej, szczególnie grzebienia kości ści lub wyrostka mieczykowatego, ponieważ znajdują się tu połączenia biodrowej. Obecnie stosunkowo rzadko wykonuje się punkcję most- typu chrząstkozrostów. Nie należy również nakłuwać trzonu mostka ka w celu pobrania do badań szpiku kostnego czerwonego, w przy- w jego dalszej części, może bowiem w tym miejscu występować padkach chorób układowych związanych z narządami krwiotwórczymi. szczelina wrodzona mostka (congenital sternal fissure), a zatem Najczęstszym miejscem wykonywania punkcji jest obszar mostka znaj- istnieje możliwość uszkodzenia narządów wewnętrznych klatki piersio- dujący się w linii pośrodkowej przedniej między przyczepami II i III pary wej, m.in. serca (s. 62).

02_Tulow_ang.indd 77 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Mostek

Tułów Synchondrosis of rib I

Costal cartilage I

Manubrium of sternum

Manubriosternal joint

Intra-articular sternocostal ligament

Costal cartilage III

Body of sternum

Sternocostal joints

Costal cartilage V Ryc. 2.38 Mostek (body of sternum); chrząstki żebrowe (costal cartilages); mostek przecięty w płaszczyźnie czołowej; widok od przodu. Tylko część połączeń chrząstek żebrowych z mostkiem stanowią stawy prawdziwe. Bardzo często są to połączenia typu chrząstkozrostów (żebra I, VI i VII).

Costal cartilage VII

Clavicle

Interclavicular ligament Sternoclavicular joint, articular disc Costoclavicular ligament Costoclavicular ligament

Joint capsule Anterior sternoclavicular ligament Costal cartilage I; synchondrosis of rib I

Manubrium of sternum

Radiate sternocostal ligament

Costal cartilage II

Manubriosternal joint

Ryc. 2.39 Staw mostkowo-obojczykowy (sternoclavicular joint); stawowy (articular disc), dzielący staw na dwie jamy. Budowa opisywa- widok od przodu; prawy staw został otwarty cięciem w płaszczyźnie nego stawu odpowiada potrzebom ruchowym i jest odporna na nawet czołowej. znaczne obciążenia powstające w wyniku działających na ten staw sił. Staw mostkowo-obojczykowy jest czynnościowo stawem kulistym, Torebkę stawu wzmacniają więzadła: mostkowo-obojczykowe przednie w którym mogą zachodzić ruchy wokół trzech osi. Widoczny jest krążek i tylne, międzyobojczykowe i żebrowo-obojczykowe.

02_Tulow_ang.indd 78 17.09.2019 10:11 2 Więzadła kręgosłupa

Inferior costal facet

Superior costal facet

Costotransverse Pedicle ligament

Rib

Vertebral arch Intervertebral disc

Posterior longitudinal ligament Anterior longitudinal ligament Thoracic vertebra XII, vertebral body

Intervertebral disc

Radiate ligament of head of rib

Ryc. 2.40 Więzadła kręgosłupa; dolna część kręgosłupa piersio- Ryc. 2.41 Więzadła kręgosłupa; dolna część kręgosłupa piersiowego; widok od przodu. wego z górną częścią kręgosłupa lędźwiowego; widok od tyłu. Więzadło podłużne przednie (anterior longitudinal ligament) prze- Więzadło podłużne tylne (posterior longitudinal ligament) stanowi biega od guzka przedniego kręgu szczytowego aż do kości krzyżowej. przedłużenie błony pokrywającej (tectorial membrane) i ciągnie się aż Zrasta się ściśle z przednimi powierzchniami trzonów kręgowych oraz do górnej części kanału krzyżowego. Jest mocno zrośnięte z tylnymi krążkami międzykręgowymi. Wydatnie wzmacnia kręgosłup i ochrania brzegami górnych powierzchni międzykręgowych i z krążkami międzykrę- w czasie wykonywania ruchów prostowania tułowia. gowymi, stanowiąc dla nich ochronę. Wzmacnia połączenia kręgosłupa i ochrania w czasie wykonywania ruchów zginania tułowia.

02_Tulow_ang.indd 79 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Połączenia kręgosłupa Tułów Intervertebral foramen Superior articular process

Superior costal facet Transverse process Intervertebral Transverse surface (cover plate) costal facet Articular facet for the head of rib Costal tubercle

Costotrans- verse joint

Intervertebral disc

Neck of rib Inferior costal facet

Costal groove Articular facet of rib

Inferior articular surface Head of rib

Ryc. 2.42 Stawy żebrowo-kręgowe (costovertebral joints); to połączenia stawowe dwujamowe, ponieważ głowa każdego z żeber po- widoczne na ryc. połączenie stawowe żebra z kręgami piersiowymi siada dwie powierzchnie stawowe łączące się z sąsiadującymi ze sobą krę- 7. i 8.; widok od strony bocznej prawej. [L266] gami – górną do połączenia z trzonem wyżej położonego kręgu i dolną Głowy żeber łączą się stawowo z trzonem (-ami) kręgu (-ów) w stawie gło- do połączenia z trzonem niższego kręgu. wy żebra (joint of head of rib). Z wyjątkiem połączeń z I, XI i XII żebrem są

Superior costal facet

Articular capsule

Joint of head of rib

Tubercle

Nucleus pulposus Inter- vertebral Neck Anulus disc ﬁbrosus Head Intra-articular Radiate ligament of head of rib ligament of head of rib

Inferior costal facet

Ryc. 2.43 Staw głowy żebra (joint of head of rib); widok od strony przez więzadło międzystawowe głowy żebra (intra-articular ligament of bocznej prawej. [L266] head of rib) przebiegające od grzebienia głowy żebra (niewidoczny na ry- Głowy żeber, poczynając od żebra II do X, łączą się stawowo z dwoma cinie) do krążka międzykręgowego. sąsiadującymi ze sobą kręgami, a także z krążkiem międzykręgowym po-

02_Tulow_ang.indd 80 17.09.2019 10:11 2 Więzadła kręgosłupa

Anterior longitudinal ligament Nucleus pulposus Intervertebral disc Anulus ﬁbrosus

Radiate ligament of head of rib Posterior longitudinal ligament

Joint of head of rib Superior costal facet

Costotransverse ligament Superior costotransverse ligament

Costotransverse joint

Vertebral foramen Ligamenta ﬂava Lateral costotransverse ligament Supraspinous ligament Interspinous ligament

Ryc. 2.44 Stawy żebrowo-kręgowe (costovertebral joints); przekrój kręgu położonego niżej, a więzadło międzystawowe głowy żebra (intra- poprzeczny na wysokości dolnej części stawu żebrowo-kręgowego; -articular ligament) – przebiegające od grzebienia głowy żebra do krążka widok od góry. międzykręgowego, dzieli jamę stawu na dwie części. Ponadto guzek że- Głowa żebra łączy się z trzonem (-ami) kręgu (-ów) w stawie głowy żebra bra posiada połączenie z dołkiem żebrowym na wyrostku poprzecznym (joint of head of rib). Z wyjątkiem połączeń głów żeber I, XI i XII, wszystkie kręgu piersiowego (z wyjątkiem żeber XI i XII) – tworząc staw żebrowo- pozostałe stawy (od II do X) posiadają dwie jamy, ponieważ głowa każ- -poprzeczny (costotransverse joint). Torebki stawowe tych połączeń są dego żebra posiada powierzchnię górną, do połączenia z trzonem wyżej słabe, dlatego wzmacniają je liczne pęczki włókien z okolicznych więzadeł położonego kręgu, oraz powierzchnię dolną, do połączenia z trzonem ( ryc. 2.45).

Transverse costal Lateral costotransverse facet ligament

Ligamenta ﬂava

Joint capsule Costotransverse ligament

Lamina

Rib Pedicle

Ryc. 2.45 Połączenie łuków kręgowych; widok od przodu. Więzadła te ograniczają od strony grzbietowej otwory międzykręgowe. Między sąsiadującymi ze sobą łukami kręgów rozpięte są więzadła żółte Więzadła żółte napinają się w czasie wykonywania większości ruchów tu- (ligamenta flava). Ich żółte zabarwienie związane jest z dużą zawarto- łowia i zabezpieczają połączenia między kręgami niezależnie od rodzaju ścią krzyżowo przebiegających łącznotkankowych włókien sprężystych. ruchów, jakie zachodzą między nimi.

02_Tulow_ang.indd 81 17.09.2019 10:11 Kościec 2 Więzadła kręgosłupa

Superior articular process

Superior costal facet Transverse costal facet Tułów Vertebral body Costotransverse foramen

Lateral costotransverse ligament

Rib Anterior longitudinal ligament

Superior costotransverse ligament

Intervertebral disc Intertransverse ligament

Radiate ligament of head of rib

Ryc. 2.46 Więzadła kręgosłupa i stawów żebrowo-kręgowych Wszystkie torebki stawów żebrowo-kręgowych są wzmocnione przez (costovertebral joints); widok od strony bocznej lewej; boczne części więzadła promieniste głów żeber (radiate ligaments of head of ribs), a to- więzadła podłużnego przedniego zostały usunięte. rebki stawów żebrowo-poprzecznych przez więzadła żebrowo-poprzeczne boczne i górne (lateral and superior costotransverse ligaments).

Vertebral arch

Intertransverse ligaments

Ribs Spinous process

Lamina

Ligamentum ﬂavum Superior costotransverse ligament

Lateral costotransverse ligament Transverse process

Inferior articular process Intertransverse ligament

Supraspinous ligament*

Ryc. 2.47 Więzadła łuków kręgowych i stawów żebrowo-kręgo- costotransverse ligaments). Stabilność kręgosłupa wzmacniają dodatko- wych (costovertebral joints); widok od tyłu. wo więzadła międzypoprzeczne (intertransverse ligaments). Od strony grzbietowej torebki stawów żebrowo-poprzecznych przykry- * Więzadło nadkolcowe (supraspinous ligament) stanowi środkową część wają więzadła żebrowo-poprzeczne boczne i górne (lateral and superior powięzi piersiowo-lędźwiowej (thoracolumbar fascia).

02_Tulow_ang.indd 82 17.09.2019 10:11 2 Segment ruchowy kręgosłupa

Anular epiphysis* Superior articular process

Intervertebral foramen Ligamentum ﬂavum Anterior longitudinal ligament

Supraspinous ligament

Intervertebral surface

** Interspinous ligament

Anulus ﬁbrosus Intervertebral disc Nucleus pulposus

Thoracolumbar fascia

(Foramen of basivertebral vein)

Pedicle Spinous process Posterior longitudinal ligament

Lamina

Inferior articular process

Ryc. 2.48 Wycinek kręgosłupa lędźwiowego („segment ruchowy”); w nieco mniejszym – przednie). Połączenie trzonów dwóch sąsiednich przekrój strzałkowy w płaszczyźnie pośrodkowej; widok od strony lewej. kręgów jest rodzajem chrząstkozrostu. Połączenia z rodzaju więzozro- Krążek międzykręgowy (intervertebral disc) posiada wewnętrzną część stów między łukami kręgowymi zapewniają biegnące tam więzadła: żółte, zawierającą galaretowate jądro miażdżyste (nucleus pulposus), które jest międzykolcowe, nadkolcowe i międzypoprzeczne. Włókna więzadła mię- pozostałością po strunie grzbietowej, i część obwodową utworzoną przez dzykolcowego wplatają się w powięź piersiowo-grzbietową. łącznotkankowy pierścień włóknisty (anulus fibrosus), przechodzący bez wyraźnej granicy w jądro miażdżyste. Pierścień włóknisty od góry ogra- * Także: listewka brzeżna. nicza chrząstka szklista pokrywająca dolną powierzchnię trzonu kręgu ** Chrząstka szklista pokrywająca powierzchnię trzonów kręgów. (**), a od dołu listewka brzeżna (*). W stabilizacji krążka międzykręgowe- go udział biorą również więzadła podłużne (w większym stopniu – tylne,

Uwagi kliniczne Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba ograniczeniem ruchomości w pierwszym okresie choroby sylwetka pa- BECHTEREWA, łac. spondylitis ankylopoetica) jest to przewlekła, cjenta nie ulega większym zmianom. W miarę postępowania schorze- postępująca choroba o podłożu autoimmunologicznym, obejmująca nia dochodzi do stopniowo powiększającego się wygięcia kręgosłupa stawy międzykręgowe, więzadła międzykręgowe oraz stawy krzyżo- ku tyłowi, a także do usztywnienia kośćca klatki piersiowej, w rezulta- wo-biodrowe, prowadząca do ich stopniowego usztywniania. Poza cie do znacznego ograniczenia jej ruchomości oddechowej.

02_Tulow_ang.indd 83 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Powierzchowne mięśnie grzbietu

External occipital protuberance

Sternocleidomastoid Tułów

Descending part Splenius capitis

Trapezius Transverse part

Ascending part

Spine of scapula Acromion

Deltoid fascia Vertebra prominens, spinous process

Teres major Scapula, inferior angle

Infraspinatus, infraspinous fascia Latissimus dorsi

Rhomboid major

Thoracic vertebra XII, spinous process

External oblique

Lumbar triangle Thoracolumbar fascia Latissimus dorsi

Iliac crest

Sacrum, dorsal surface

Ryc. 2.70 Mięśnie tułowia; mięśnie grzbietu (muscles of back); war- Mięsień najszerszy grzbietu jest największym mięśniem płaskim czło- stwa powierzchowna. wieka. Obniża on uniesioną wolną część kończyny górnej, przywodzi ją Powierzchowną warstwę mięśni grzbietu w większej części tworzą mię- i pociąga przyśrodkowo i ku tyłowi, obraca ją do wewnątrz, jest także po- śnie: czworoboczny (trapezius) i najszerszy grzbietu (latissimus dorsi). Mię- mocniczym mięśniem oddechowym. Rozwojowo powstaje on wspólnie sień czworoboczny ustala łopatkę, przez co całą obręcz piersiową. Prze- z mięśniem obłym większym (teres major). Ten ostatni pociąga ramię suwa on łopatkę, a razem z nią obojczyk, ku tyłowi i przyśrodkowo w kie- przyśrodkowo i ku tyłowi, uczestniczy w ruchu przywodzenia ramienia runku kręgosłupa. Części wstępująca i zstępująca włókien tego mięśnia oraz obraca je do wewnątrz. pociągają kąt dolny łopatki przyśrodkowo, a dodatkowo część zstępująca przywodzi łopatkę i wspomaga czynność m. zębatego przedniego.  T 27, 28

Uwagi kliniczne Części m. najszerszego grzbietu służą jako materiał do odtwa- wraz z nimi przemieszczona zostaje w odpowiednie miejsce. Mięsień rzania i pokrywania ubytków innych mięśni tułowia, odtwarzania piersiowy większy (pectoralis major), położony w obrębie przedniej sutków po ich usunięciu (najczęściej z powodu raka gruczołu piersio- ściany tułowia, jest używany przez chirurgów przy operacjach pla- wego). W tym celu wytwarza się uszypułowaną część mięśnia, która stycznych twarzy. jest zaopatrywana przez tt. i żż. piersiowo-grzbietowe, a następnie

02_Tulow_ang.indd 94 17.09.2019 10:11 2 Powierzchowne mięśnie grzbietu

Trapezius Sternocleidomastoid

Splenius capitis

Levator scapulae Rhomboid minor Splenius cervicis

Deltoid fascia Trapezius

Teres major

Serratus posterior Rhomboid major superior

Infraspinatus, infraspinous fascia Ribs Scapula, inferior angle

Erector spinae

Latissimus dorsi

Latissimus dorsi Serratus anterior

Serratus posterior inferior Thoracolumbar fascia

External oblique External oblique (Superior lumbar triangle)

Internal oblique Internal oblique; (inferior lumbar triangle)

Iliac crest

Powięź piersiowo-lędźwiowa (thoracolumbar fascia) przypomina swą Ryc. 2.71 Mięśnie tułowia; mięśnie grzbietu (muscles of back); budową mocne rozcięgno. Wraz z pęczkami włókien tkanki łącznej docie- widoczna położona głębiej warstwa mięśni kolcowo-ramiennych rającymi do kręgosłupa oraz grzbietowymi powierzchniami żeber wytwa- i kolcowo-żebrowych. rza ona rodzaj kostno-włóknistego kanału, w którym zawarte są mięśnie Po usunięciu m. czworobocznego uwidaczniają się po stronie prawej: właściwe grzbietu. Blaszka powierzchowna powięzi piersiowo-lędźwiowej m. dźwigacz łopatki (levator scapulae) oraz mm. równoległoboczny mniej- stanowi przyczep początkowy dla mm. najszerszego grzbietu i zębatego szy i większy (rhomboid major and minor). Mięsień dźwigacz łopatki tylnego dolnego. Blaszka ta zrasta się ściśle ze ścięgnami m. prostow- unosi łopatkę i jednocześnie zbliża jej kąt dolny do kręgosłupa. nika grzbietu. W swej górnej części oddziela m. płatowaty szyi (splenius Mięśnie równoległoboczne mniejszy i większy przyciskają łopatkę cervicis) od m. czworobocznego i mm. równoległobocznych, łącząc się do ściany klatki piersiowej i przywodzą ją w kierunku kręgosłupa. z powięzią karku (nuchal fascia). Blaszka głęboka powięzi piersiowo-lędź- Po stronie lewej widoczne na rycinie odsłonięte mm. zębate tylne – gór- wiowej ukazana jest na  ryc. 2.72. ny i dolny. M. zębaty tylny górny unosi górne żebra, uczestniczy czyn- W obrębie trójkąta lędźwiowego górnego (superior lumbar triangle nie w czasie wdechu. M. zębaty tylny dolny poszerza dolny otwór klatki [trójkąt GRYNFELTA, przestrzeń ścięgnista lędźwiowa]), a także trójką- piersiowej, a także ustala dolne żebra podczas skurczu części żebrowej ta lędźwiowego dolnego (inferior lumbar triangle [trójkąt PETITA]) mogą przepony w czasie wdechu; jest więc również mięśniem uczestniczącym powstawać przepukliny. w tej fazie oddychania.  T 27, 28

02_Tulow_ang.indd 95 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Głębokie mięśnie grzbietu Tułów

Semispinalis capitis Ligamentum nuchae Splenius capitis Splenius capitis

Sternocleidomastoid Longissimus capitis Splenius cervicis

Splenius cervicis Scalenus posterior

Levator scapulae Trapezius Longissimus cervicis Teres major Semispinalis cervicis Serratus posterior superior Iliocostalis cervicis

Rhomboid major Infraspinatus, infraspinous fascia Iliocostalis thoracis

Spinalis thoracis Latissimus dorsi

Longissimus thoracis Iliocostalis thoracis

Serratus anterior Longissimus thoracis

Serratus posterior inferior Iliocostalis lumborum

External oblique

Thoracolumbar fascia

Internal oblique Erector spinae

Ryc. 2.72 Warstwa powierzchowna mięśni głębokich (właściwych) prostownik grzbietu rozpościera się po obu stronach kręgosłupa, poczy- grzbietu. nając od kości krzyżowej aż do kości potylicznej. Wspólnie z mięśniami Właściwe (głębokie) mięśnie grzbietu są określane wspólnym mianem brzucha tworzy on jednostkę czynnościową uczestniczącą w ruchach mięśnia prostownika grzbietu (erector spinae). Ze względu na prze- tułowia. bieg jego składowych wydziela się pasma: boczne i przyśrodkowe. Każde z tych pasm tworzy odmienne struktury mięśniowe ( ryc. 2.73). Mięsień  T 18

02_Tulow_ang.indd 96 17.09.2019 10:11 2 Głębokie mięśnie grzbietu, schemat

Pasmo Układ pionowy Układ skośny Pasmo

boczne Longissimus -capitis -cervicis -thoracis Splenius* boczne -capitis -cervicis

boczne Iliocostalis -cervicis Semispinalis** przyśrodkowe -thoracis -capitis -lumborum -cervicis

przyśrodkowe Spinalis Multiﬁdus** przyśrodkowe -capitis -cervicis -cervicis -thoracis -thoracis -lumborum

boczne Inter- transversarii Rotatores longi** przyśrodkowe posteriores -cervicis -thoracis -lumborum

przyśrodkowe Interspinales Rotatores breves** przyśrodkowe -cervicis -cervicis -thoracis -thoracis -lumborum -lumborum

Thoracolumbar fascia

Ryc. 2.73 Głębokie (właściwe) mięśnie grzbietu; schemat orienta- • Mięśnie płatowate (spinotransverse system) współuczestniczą cyjny. w utrzymywaniu fizjologicznych wygięć kręgosłupa, wspólnie z krótki- Właściwe mięśnie grzbietu, które wspólnie określa się mianem m. pro- mi mięśniami karku i szyi wpływają na ruchy zachodzące między krę- stownika grzbietu (erector spinae), przebiegają w przybliżeniu pionowo gami szyjnymi oraz w stawach głowy. lub skośnie, a w zależności od położenia tworzą dwa pasma: boczne Pasmo przyśrodkowe (medial tract) obejmuje mięśnie rozpoczyna- i przyśrodkowe. jące się i kończące na kręgosłupie: mm. międzykolcowe (interspinales) Pasmo boczne (lateral tract) tworzą biegnące w przybliżeniu prosto- i mm. kolcowe (spinalis) oraz rozpoczynające się na wyrostkach po- linijnie mm. międzypoprzeczne (intertransversarii), biegnące od dołu ku przecznych mięśnie biegnące skośnie i zbieżnie ku górze: mm. skręcające górze m. biodrowo-żebrowy (iliocostalis) i m. najdłuższy (longissimus), (rotatores), mm. wielodzielne (multifidi) i mm. półkolcowe (semispinalis). przebiegające skośnie i rozbieżnie w kierunku dogłowowym mm. płato- Mięśnie międzykolcowe i kolcowe wpływają na ruchy prostowania i ob- wate (splenii). racania kręgosłupa; mm. skręcające, mm. wielodzielne i mm. półkol- • Mięśnie międzypoprzeczne (intertransversal system) mają za zada- cowe stabilizują kręgosłup i obracają go w stronę przeciwną. nie stabilizowanie kręgosłupa, biorą udział w ruchu bocznego zginania oraz prostowania tułowia; * kolcowo-poprzeczne • Mięsień biodrowo-żebrowy i mięsień najdłuższy (sacrospinal sys- ** poprzeczno-kolcowe tem) prostują kręgosłup, prostują tułów i pochylają w strony boczne, obracają tułów w stronę działających mięśni (ipsilateralną);

02_Tulow_ang.indd 97 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Głębokie mięśnie grzbietu Tułów

Semispinalis capitis Obliquus capitis superior Rectus capitis posterior minor Splenius capitis Rectus capitis posterior major Longissimus capitis Atlas, posterior tubercle I Atlas, transverse process Digastric, posterior belly II Obliquus capitis inferior

Semispinalis capitis Intertransversarii posteriores cervicis

Multiﬁdi

Semispinalis cervicis Intertransverse ligaments

VII

Interspinales cervicis I Interspinous ligaments; supraspinous ligament

Spinalis capitis Rotatores thoracis breves

Intertransversarii thoracis

Levatores costarum breves Rotatores thoracis longi

Semispinalis thoracis Superior costotransverse ligament

Intertransverse ligament External intercostal muscle, fascia

Levatores costarum breves Internal intercostal membrane

Levatores costarum longi XII

Intertransversarii thoracis I Rib XII Quadratus lumborum, fascia Thoracolumbar fascia Intertransversarii mediales lumborum Internal oblique Transversus abdominis Intertransversarii laterales Interspinales lumborum lumborum

Transversalis fascia Intertransverse ligaments

External oblique Iliolumbar ligament V

Posterior superior iliac spine

Multiﬁdi Sacrotuberous ligament

Podobnie zbudowane mięśnie dźwigacze żeber nie są zaliczane do wła- Ryc. 2.74 Mięśnie grzbietu (muscles of back) oraz mięśnie ściwych mięśni grzbietu, ponieważ są unerwione przez gałęzie brzusz- podpotyliczne (suboccipital muscles); widok od tyłu. ne nn. rdzeniowych. Skurcz tych mięśni powoduje kontrlateralny obrót, Po częściowym usunięciu mm. płatowatych głowy i półkolcowych gło- natomiast po stronie jednoimiennej dochodzi do zgięcia bocznego tuło- wy widoczne są krótkie mm. karku: m. prosty głowy tylny mniejszy (rec- wia. Niektórzy autorzy uważają, że są one m.in. mięśniami wdechowymi. tus capitis posterior minor), m. prosty głowy tylny większy (rectus capi- Schemat dotyczący podziału pozostałych mięśni grzbietu  ryc. 2.73. tis posterior major), m. skośny głowy górny (obliquus capitis superior) i m. skośny głowy dolny (obliquus capitis inferior).  T 18

02_Tulow_ang.indd 98 17.09.2019 10:11 2 Głębokie mięśnie grzbietu

Intertransverse ligament

Costotransverse ligament

Rib IX

Levator costae longus Multiﬁdi

Levator costae brevis

Rotatores thoracis Intertransverse ligament

Lumbar vertebra I, vertebral arch Rib XII

Ligamenta ﬂava Lumbar vertebrae, costal processes Intertransversarii laterales lumborum Thoracolumbar fascia (deep layer) Intertransversarii mediales lumborum

Multiﬁdi

Erector spinae Lumbar vertebrae, spinous processes Thoracolumbar fascia (superﬁcial layer)

Ryc. 2.75 Mięśnie grzbietu (muscles of back); widoczna jest Po prawej stronie w dolnej części ryciny widoczny poprzeczny przekrój warstwa mięśni grzbietu w obszarze położonym na wysokości m. prostownika grzbietu (erector spinae). Przyśrodkowo od niego znajdu- dolnej części kręgosłupa piersiowego oraz kręgów lędźwiowych; ją się mięśnie grzbietu tworzące pasmo przyśrodkowe – mm. wielodzielne widok od tyłu. (multifidi), a także blaszka powierzchowna i głęboka powięzi piersiowo- -lędźwiowej (thoracolumbar fascia). Po lewej stronie widoczne mm. skrę- cające klatki piersiowej (rotatores thoracis).

Anterior longitudinal ligament Cauda equina

Kidney Pedicle Vertebral arch Psoas major Lamina Lumbar plexus Transversospinales** Costal process Erector spinae* Quadratus lumborum Ryc. 2.76 a i b Mięśnie właściwe (Deep layer) Rib XII [głębokie] grzbietu ( ryc. 2.76a) i powięź piersiowo-lędźwiowa External oblique Thoracolumbar (thoracolumbar fascia) ( ryc. fascia 2.76b); przekrój w płaszczyźnie Latissimus dorsi poprzecznej na wysokości 2. krę- Spinous process (Superﬁcial layer) gu lędźwiowego; widok od dołu. (b [L126]). a Mięśnie właściwe [głębokie] grzbietu tworzą dwie grupy: pasmo boczne (*) i pasmo przyśrodkowe (**), Quadratus lumborum Psoas major biegną one w kostno-włóknistym Internal oblique kanale ograniczonym od strony External oblique wewnętrznej przez kostne struktury Costal process Transversus abdominis kręgów, a od zewnątrz przez po- więź piersiowo-lędźwiową (thora- Serratus posterior inferior columbar fascia). Ta ostatnio wy- Latissimus dorsi mieniona powięź zbudowana jest z dwóch silnych blaszek – powierz- Spinous process (Deep layer) chownej (lamina superficialis) i głę- Thoracolumbar bokiej (lamina profunda). (Superﬁcial fascia b Pasmo przyśrodkowe Pasmo boczne layer)  T 18

02_Tulow_ang.indd 99 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Mięśnie karku

Ryc. 2.77 Krótkie mięśnie karku, mięśnie podpotyliczne (suboccipital muscles); widok od tyłu i nieco skośnie. Mięśnie: prosty głowy tylny większy (rectus capitis posterior major), sko-

Tułów śny głowy górny (obliquus capitis superior) i skośny głowy dolny (obliquus capitis inferior) ograniczają wspólnie trójkąt podpotyliczny (suboccipital triangle). M. prosty głowy tylny mniejszy (rectus capitis posterior minor) leży przyśrodkowo względem m. prostego głowy tylnego większego (rec- Obliquus capitis superior tus capitis posterior major). Czynnościowo wszystkie cztery wymienione mięśnie są odpowiedzialne za wykonywanie precyzyjnych ruchów głowy Rectus capitis posterior minor w stawach szczytowo-potylicznym (atlanto-occipital joint) i szczytowo- -obrotowym (atlanto-axial joint). Rectus capitis posterior major  T 18 Atlas, posterior arch

Obliquus capitis inferior

Rectus capitis posterior major Trapezius Rectus capitis posterior minor Semispinalis capitis

Obliquus capitis superior

Splenius capitis

Atlas, posterior arch

Splenius Splenius cervicis capitis Mastoid process Longissimus capitis Splenius cervicis Digastric, posterior belly Rectus capitis Longissimus capitis Styloid process lateralis Obliquus capitis inferior Intertransversarii Semispinalis capitis posteriores laterales Intertransversarii cervicis Atlas, posterior tubercle Longissimus capitis posteriores laterales cervicis Interspinales Axis, spinous process b cervicis Semispinalis capitis

Interspinales cervicis

Multiﬁdi

Longissimus cervicis

Semispinalis cervicis

Iliocostalis cervicis

Rectus capitis posterior minor Semispinalis thoracis Obliquus Supraspinous ligament capitis superior Rectus capitis posterior major Obliquus capitis inferior a c

Ryc. 2.78 Mięśnie grzbietu (muscles of back) i mięśnie karku na wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego i przyczepia się powyżej (muscles of the neck), mięśnie podpotyliczne (suboccipital muscles); i przyśrodkowo od m. prostego głowy tylnego większego. M. skośny gło- widok od tyłu. wy dolny odchodzi od wyrostka kolczystego kręgu obrotowego, kończy a Aby można było zobaczyć krótkie mięśnie karku, przecięte zostały się zaś na wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego. m. płatowaty głowy i półkolcowy głowy (prawa strona ryciny). M. prosty b Położenie i przebieg mięśni krótkich karku. głowy tylny mniejszy rozpoczyna się na guzku tylnym kręgu szczyto- c Miejsca przyczepów początkowych i końcowych mm. krótkich karku wego i przyczepia się do przyśrodkowej części kresy karkowej dolnej. [mm. podpotylicznych] (suboccipitales). M. prosty głowy tylny większy rozpoczyna się na wyrostku kolczystym krę- gu obrotowego i przyczepia się do kresy karkowej dolnej, bocznie od po- przednio wymienionego mięśnia. M. skośny głowy górny rozpoczyna się  T 18

100

02_Tulow_ang.indd 100 17.09.2019 10:11 2 Mięśnie karku i szyi

Semispinalis capitis Rectus capitis posterior minor

Rectus capitis posterior major Splenius capitis

Obliquus capitis superior Posterior atlanto-occipital membrane

Longissimus capitis Vertebral artery, atlantic part

Digastric, posterior belly Atlas, transverse process Rectus capitis lateralis Styloid process Obliquus capitis inferior

Obliquus capitis inferior Longissimus cervicis Splenius cervicis Intertransversarius posterior cervicis

Axis, transverse process

Splenius cervicis

Semispinalis capitis

Multiﬁdi

Ryc. 2.79 Mięśnie podpotyliczne (suboccipital muscles); widok od I = guzek tylny na tylnym łuku kręgu szczytowego tyłu. II = wyrostek kolczysty kręgu obrotowego (spinous process of axis) Mięśnie prosty głowy tylny większy (capitis posterior major), skośny gło- wy górny (obliquus capitis superior) i skośny głowy dolny (obliquus capitis inferior) odgraniczają trójkąt podpotyliczny (suboccipital triangle). Nad łukiem tylnym kręgu szczytowego przebiega t. kręgowa.  T 18

Splenius capitis

Longissimus capitis

Semispinalis capitis Ryc. 2.80 Mięśnie grzbietu (muscles of Ligamentum nuchae back) i mięśnie szyi (muscles of neck); widok od strony lewej. Mięśnie szyi i karku widziane od lewej strony Splenius cervicis Trapezius (po przecięciu i odsunięciu ku górze m. płato- watego głowy, splenius capitis) układają się kolejno, idąc od przodu ku tyłowi: mm. pochyłe Levator scapulae środkowy i tylny (scalenus medius and posterior), mm. właściwe grzbietu pasma bocznego: m. biodrowo-żebrowy szyi (iliocostalis cervicis), Vertebra prominens, spinous process Longissimus cervicis m. najdłuższy szyi (longissimus cervicis), m. płato- waty szyi (splenius cervicis), m. najdłuższy głowy (longissimus capitis), i pasma przyśrodkowego: Scalenus medius Iliocostalis cervicis mm. półkolcowy klatki piersiowej (semispinalis thoracis) i półkolcowy głowy (semispinalis capitis). Po usunięciu powierzchownych mięśni grzbietu Scalenus posterior Semispinalis thoracis w obrębie karku uwidacznia się więzadło karko- we (ligamentum nuchae) oraz pozostała część m. czworobocznego (trapezius). Rib I Rib II  T 18

101

02_Tulow_ang.indd 101 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Mięśnie ścian klatki piersiowej i brzucha

(Clavipectoral triangle) Sternocleidomastoid muscles Tułów

Platysma

Clavipectoral fascia

Cephalic vein Brachial fascia

Deltoid Axillary fascia

Pectoralis major, clavicular part

Pectoralis major, sternocostal head

Serratus anterior

Latissimus dorsi Pectoralis major, abdominal part

Costoxiphoid ligaments Linea alba

External oblique

Rectus sheath, Umbilical ring anterior layer

Anterior superior iliac spine

Intercrural ﬁbers Subcutaneous tissue; fatty layer

Medial crus External oblique, aponeurosis Cremaster

Spermatic cord Reﬂected ligament

Suspensory ligament of penis Fundiform ligament of penis

Ryc. 2.81 Mięśnie klatki piersiowej (muscles of thorax) i brzucha W przedniej ścianie jamy brzusznej widoczna jest pochewka mięśni pro- (muscles of abdomen); warstwa powierzchowna. stych wytworzona przez rozcięgna mięśni płaskich brzucha. Najbardziej Żyła odpromieniowa (cephalic vein) przebiega między m. naramiennym na zewnątrz przebiega m. skośny zewnętrzny brzucha (obliquus exter- (deltoid) i m. piersiowym większym (m. pectoralis major) w trójkącie nara- nus abdominis), którego rozcięgno jest najbardziej powierzchowną war- mienno-piersiowym [obojczykowo-piersiowym] (clavipectoral triangle [dół stwą wspomnianej pochewki. Rozcięgna wszystkich mięśni płaskich MOHRENHEIMA]) i w głębi tego trójkąta uchodzi do ż. pachowej brzucha w linii pośrodkowej splatają się, formując kresę białą (linea alba). (axillary vein). Przedni brzeg mięśnia piersiowego większego wytwarza W dolnej części ryciny widoczne są więzadła mocujące prącie: więzadło fałd pachowy przedni, z kolei fałd pachowy tylny tworzy przedni brzeg procowate prącia (fundiform ligament of penis) oraz więzadło wieszadło- m. najszerszego grzbietu. M. zębaty przedni (serratus anterior) stanowi we prącia (suspensory ligament of penis). Bocznie od nich uwidocznione dno dołu pachowego. są: po jednej stronie – powrózek nasienny (spermatic cord), a po stronie Mięsień piersiowy większy (pectoralis major) jest mięśniem zginaczem przeciwnej pierścień pachwinowy powierzchowny (superficial inguinal ramienia (zgięcie do przodu – anteflexion) w stawie ramiennym, jest także ring), ograniczony przez: odnogę przyśrodkową (medial crus), włókna silnym przywodzicielem oraz obraca ramię do wewnątrz. Przy ustalonej międzyodnogowe (intercrural fibres) i więzadło zagięte (reflected ligament). kończynie górnej pociąga bark ku przodowi i go obniża; jest jednym z mięśni pomocniczych w czasie wdechu.  T 15, 24, 25, 28

102

02_Tulow_ang.indd 102 17.09.2019 10:11 2 Mięśnie ścian klatki piersiowej i brzucha

Clavicle

Trapezius

Spine of scapula Pectoralis major, sternocostal head Infraspinatus

Teres minor Body of breast, lobes of the mammary gland Teres major Nipple Deltoid Serratus anterior Triceps brachii long head; lateral head Pectoralis major, abdominal part

Brachialis

Biceps brachii

Costal margin Latissimus dorsi

External oblique Umbilical ring Thoracolumbar fascia (Lumbar triangle) Rectus sheath, anterior layer

Posterior superior iliac spine External oblique, aponeurosis (Gluteal fascia)

Anterior superior iliac spine

Tensor fasciae latae Gluteus maximus

Sartorius

Ryc. 2.82 Mięśnie klatki piersiowej (muscles of thorax) i brzucha – outer lip). Pozostała część tego mięśnia przechodzi na przedniej ścianie (muscles of abdomen); widok od strony prawej. jamy brzusznej w szerokie rozcięgno stanowiące część pochewki m. pro- Widoczny m. piersiowy większy (pectoralis major) z umieszczonym na nim stego brzucha (rectus sheath). W okolicy pośladkowej i w górnej części sutkiem (mamma). Na bocznej ścianie tułowia rozpościerają się przycze- uda widoczne: powięź pośladkowa (gluteal fascia) oraz pasmo biodrowo- py początkowe m. skośnego zewnętrznego brzucha oraz m. zębatego -piszczelowe (iliotibial tract) z wplatającymi się w nie włóknami m. poślad- przedniego (serratus anterior). Z tyłu przebiega m. najszerszy grzbietu kowego wielkiego (gluteus maximus) i napinacza powięzi szerokiej (latissimus dorsi). Włókna m. skośnego zewnętrznego brzucha (obliqu- (tensor fasciae latae). us externus abdominis) przebiegają od góry i od tyłu ku przodowi, doło- wi i przyśrodkowo. Część mięśnia rozpoczynająca się na dolnych żebrach przyczepia się do wargi zewnętrznej grzebienia kości biodrowej (iliac crest  T 24, 25, 27, 28

103

02_Tulow_ang.indd 103 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Mięśnie ścian klatki piersiowej

Sternocleidomastoid, tendon

Pectoralis major, clavicular part (Sternalis, var.) Subclavius

Tułów Internal intercostal Axillary vein Deltoid Pectoralis minor

Coracobrachialis Brachial plexus, infraclavicular part

Biceps brachii, short head

Pectoralis major Axillary artery

Pectoralis minor Serratus anterior

Rib III

Latissimus dorsi

Serratus anterior

Pectoralis major, sternocostal head

External oblique

Pectoralis major, abdominal part Ryc. 2.83 Mięśnie ścian klatki piersiowej (muscles of thorax); na wyrostku kruczym łopatki (coracoid process). Mięsień ten rozpoczyna widok od przodu. się na żebrach od III do V i współdziała przy obniżaniu i obracaniu ło- Mięśnie piersiowe większe przecięte i częściowo obustronnie usunięte. patki. Dość często występującą odmianą jest obecność m. mostkowego Po stronie lewej dotyczy to także m. piersiowego mniejszego. W prawej przebiegającego powierzchownie nad m. piersiowym większym. części ryciny, pod przeciętym m. piersiowym mniejszym, widoczne nerwy i naczynia zdążające do kończyny górnej. Aczkolwiek m. piersiowy mniejszy (pectoralis minor) jest zaliczany do mięśni obręczy kończyny górnej, to nie przyczepia się on na szkielecie wolnej kończyny górnej, tylko  T 13, 15, 24

Jama opłucnowa Visceral [pulmonary] pleura M. zębaty przedni Lung Intercostal nerve; Intercostal vein, artery Parietal pleura Endothoracic fascia

Ryc. 2.84 Budowa ściany klatki piersiowej (muscles of thorax); opis przestrzeni międzyżebrowej. [L127]. Ściany klatki piersiowej tworzą (kolejno – od zewnątrz do wewnątrz): skó- ra (skin), utkanie podskórne (subcutaneous tissue), powięź m. zębatego External (external thoracic fascia), m. zębaty przedni (serratus anterior), powięź thoracic piersiowa zewnętrzna (external intercostal muscle), m. międzyżebrowy fascia zewnętrzny (external intercostal muscle), m. międzyżebrowy wewnętrzny (internal intercostal muscle), m. międzyżebrowy najgłębszy (innermost intercostal muscle) – część m. międzyżebrowego wewnętrznego, powięź międzyżebrowa wewnętrzna (fascia thoracica interna) – (zob.  ryc. 2.85), powięź wewnątrzpiersiowa (endothoracic fascia), opłucna ścienna (parietal pleura). Za opłucną ścienną znajduje się jama opłucnowa ograniczona od strony wewnętrznej opłucną płucną (visceral [pulmonary] pleura) po- krywającą powierzchnię płuca. Wzdłuż dolnego brzegu żebra, w bruździe żebra, przebiegają w kolejności od zewnątrz do wewnątrz: nerw między- Internal intercostal żebrowy (intercostal nerve) oraz żyła i tętnica międzyżebrowe tylne (inter- muscle (część costal vein and artery), a wzdłuż górnego żebra ich znacznie mniejsze Skin Internal m. międzyżebrowego intercostal gałęzie poboczne (collateral branches). Subcutaneous tissue wewnętrznego) muscle External intercostal muscle Tkanka Rib Collateral branches  T 13 tłuszczowa

104

02_Tulow_ang.indd 104 17.09.2019 10:11 2 Mięśnie ścian klatki piersiowej

Rib VIII Serratus anterior Posterior intercostal vein Serratus anterior, fascia Posterior intercostal artery Intercostal nerve (T8) Internal intercostal Lung

External Visceral [pulmonary] pleura intercostal Parietal pleura, costal part; endothoracic fascia

Rib IX Internal thoracic fascia

Parietal pleura, diaphragmatic part

Costal part

Skin; subcutaneous tissue

Liver External thoracic fascia Visceral peritoneum * Parietal peritoneum Rib X Costodiaphragmatic recess

Ryc. 2.85 Mięśnie ściany klatki piersiowej (muscles of thorax); wą i opłucną ścienną. Nakłucie jamy opłucnowej wykonuje się, zawsze przekrój w płaszczyźnie czołowej. wkłuwając igłę punkcyjną tuż powyżej górnego brzegu żebra, ponieważ W czasie wykonywania nakłucia (punkcji) jamy opłucnowej przekłuwa wzdłuż dolnych brzegów żeber przebiegają naczynia międzyżebrowe tyl- się kolejno następujące struktury: skórę, utkanie podskórne, powięź ne i nerw międzyżebrowy. m. zębatego przedniego, m. zębaty przedni, powięź piersiową zewnętrz- ną, m. międzyżebrowy zewnętrzny (external intercostal muscle), m. mię- * Położenie końca igły punkcyjnej w jamie opłucnowej. dzyżebrowy wewnętrzny (internal intercostal muscle), powięź międzyże- brową wewnętrzną (internal pectoral fascia), powięź wewnątrzpiersio-  T 13

Uwagi kliniczne W przypadku obecności płynu w jamie opłucnowej należy przeprowa- cutaneous tissue), powięź m. zębatego (serratus anterior fascia), m. zę- dzić nakłucie tej jamy (punkcja opłucnej), wnikając igłą punkcyjną baty przedni (serratus anterior), powięź piersiową zewnętrzną (fascia do przestrzeni zamkniętej pomiędzy blaszkami opłucnej ściennej (parie- thoracica externa), m. międzyżebrowy zewnętrzny (intercostalis exter- tal pleura) i trzewnej [płucnej] (visceral [pulmonary] pleura). W zależności nus), m. międzyżebrowy wewnętrzny (intercostalis internus), powięź od celów, w jakich wykonuje się nakłucie jamy opłucnowej, można wy- piersiową wewnętrzną (fascia thoracica interna), powięź wewnątrzpier- różnić: punkcję diagnostyczną, aby pozyskać materiał do badań (np. siową (endothoracic fascia) i wreszcie opłucną ścienną (parietal pleura). w przypadkach zmian zapalnych), oraz punkcję ze wskazań leczniczych Punkcję opłucnową przeprowadza się, zawsze wkłuwając igłę po gór- (np. w celu odbarczenia uciśniętego płuca i poprawienia jego wentylacji). nym brzegu żebra, ponieważ wzdłuż dolnego brzegu żeber biegną na- W czasie wykonywania nakłucia jamy opłucnowej igła punkcyjna musi czynia krwionośne i nerw międzyżebrowy (intercostal artery, vein and przebić następujące struktury: skórę i utkanie podskórne (skin and sub- nerve).

105

02_Tulow_ang.indd 105 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Mięśnie ścian klatki piersiowej

Anterior [carotid] tubercle Scalenus posterior (cervical vertebra VI) Tułów Scalenus medius Scalenus anterior

Scalenus anterior Longus colli

Internal intercostal membrane

External intercostal muscle Internal intercostal muscles

Internal intercostal muscle Anterior longitudinal ligament

Ryc. 2.86 Tylna ściana klatki piersiowej (thoracic [chest] cavity); polega na obniżaniu żeber, uczestniczą w fazie wydechu. Różnica czyn- widok od przodu. nościowa dotyczy przednich części mm. międzyżebrowych wewnętrz- Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne (external intercostal muscles) nych przebiegających między chrząstkami żebrowymi (tzw. mm. między- przebiegają od tyłu i od góry ku przodowi i ku dołowi. Rozpoczynają się chrzęstne; intercartilaginal muscles), które działają jako mięśnie wdecho- od guzków żeber i sięgają aż do chrząstek żebrowych w pobliżu ich połą- we. Nie przedstawiono na rycinie mm. międzyżebrowych wewnętrznych czenia z mostkiem (niewidoczne na rycinie). Czynnościowo są mięśniami wypełniających część tylnych dolnych międzyżebrzy i określanych jako unoszącymi żebra i tym samym wspomagającymi wdech. mm. podżebrowe (subcostal muscles); obniżając żebra, wspomagają one Mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne (internal intercostal muscles) działanie mm. międzyżebrowych wewnętrznych. biegną od tyłu i dołu ku przodowi i ku górze. Rozciągają się od kątów żeber i kończą się przy mostku (niewidoczne na rycinie). Ich czynność  T 11–13

Sternohyoid

Sternothyroid Costal cartilage I

Manubrium of sternum

Internal intercostal muscles

Body of sternum

Transversus thoracis

Diaphragm, central tendon

Caval opening

Internal intercostal muscles

Xiphoid process

Ryc. 2.87 Przednia ściana klatki piersiowej (thoracic [chest] jako mięsień wydechowy. Na tylnej powierzchni rękojeści mostka (ma- cavity); widok od strony tylnej. nubrium of sternum) rozpoczynają się dwa mięśnie: mostkowo-tarczowy Najbliżej mostka układają się pęczki włókien tworzących m. poprzeczny (sternothyroid) i mostkowo-gnykowy (sternohyoid). klatki piersiowej (transversus thoracis). Rozpoczyna się on na bocznych brzegach trzonu mostka i wyrostka mieczykowatego, a przyczepia się na wewnętrznej powierzchni chrząstek żebrowych od 2. do 6. Działa  T 13

106

02_Tulow_ang.indd 106 17.09.2019 10:11 2 Mięśnie brzucha

Costoxiphoid ligaments

Pectoralis major, sternocostal head Serratus anterior

Pectoralis major, abdominal part Rectus sheath, anterior layer

External oblique

Rectus abdominis, Internal intercostal muscles tendinous intersection

Rectus abdominis Rectus abdominis

Internal oblique, aponeurosis

External oblique

Umbilical ring

External oblique

Linea alba

Anterior superior iliac spine

Internal oblique

External oblique, aponeurosis

Intercrural ﬁbers

Lateral crus Superﬁcial inguinal ring Spermatic cord; cremaster Medial crus Pyramidalis Reﬂected ligament

Ryc. 2.88 Mięśnie brzucha (muscles of abdomen); warstwa Po stronie lewej widoczny jest przecięty i częściowo odsunięty przyśrod- powierzchowna i środkowa; widok od przodu. kowo m. skośny zewnętrzny brzucha (external oblique). Większa Po stronie prawej widać przeciętą blaszkę przednią pochewki m. pro- część tego mięśnia przechodzi w rozcięgno biorące udział w utworzeniu stego brzucha (anterior layer of rectus sheath), dzięki czemu odsłonięty blaszki przedniej pochewki m. prostego brzucha. Mięsień ten zgina tułów jest m. prosty brzucha (rectus abdominis). Na jego przebiegu widoczne ku przodowi, zarazem zgina go bocznie i obraca, współuczestniczy w na- są 3–4 smugi ścięgniste (tendinous intersections) dzielące go całkowicie pinaniu ścian jamy brzusznej i wspólnie z pozostałymi mięśniami płaskimi lub częściowo na kilka odcinków (tzw. sześciopak, ang. sixpack). Mię- brzucha tworzy jednostkę czynnościową. śnie proste brzucha zginają tułów ku przodowi, a działając jednostronnie, pochylają go w stronę jednoimienną. W dolnej części pochewki m. prostego brzucha znajduje się mały, trójkątnego kształtu mięsień piramidowy (pyramidalis), rozpoczynający się na kości łonowej i przyczepiający się do kresy białej. Mięsień piramidowy u człowieka występuje w formie szczątkowej (morfologicznie odpowiada torbie kangurzej).  T 13–15, 24

107

02_Tulow_ang.indd 107 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Mięśnie brzucha Tułów

Pectoralis major Serratus anterior

Latissimus dorsi

External oblique

Tendinous intersections

External intercostal muscles Rectus sheath, anterior layer Internal intercostal muscles

Costal cartilage X

Rectus abdominis

External oblique

Rectus sheath, anterior layer Internal oblique

Anterior superior iliac spine

Inguinal ligament

Superﬁcial inguinal ring

Spermatic cord; cremaster Pyramidalis

Ryc. 2.89 Mięśnie brzucha (muscles of abdomen); warstwa ku górno-przyśrodkowym. Podobnie jak m. skośny zewnętrzny brzucha środkowa; widok od przodu. zgina tułów ku przodowi i bocznie, a także uczestniczy w ruchach obroto- Po stronie prawej m. skośny zewnętrzny brzucha jest prawie całkowicie wych i współuczestniczy w napinaniu ścian jamy brzusznej. usunięty. Pod nim widoczny jest m. skośny wewnętrzny brzucha (internal oblique). Rozcięgno tego mięśnia bierze udział w utworzeniu blaszki zarówno przedniej, jak i tylnej pochewki m. prostego brzucha. Mięsień skośny wewnętrzny brzucha przebiega od strony boczno-dolnej w kierun-  T 13–15, 24

108

02_Tulow_ang.indd 108 17.09.2019 10:11 2 Mięśnie brzucha

Rectus abdominis

External intercostal muscles Pectoralis major Internal intercostal muscles Latissimus dorsi

Costal cartilages External oblique

Tendinous intersections Ribs IX; X

Rectus sheath, anterior layer

Rectus sheath, posterior layer Rectus abdominis

Internal oblique

Linea semilunaris Transversus abdominis

Tendinous intersection Transversus abdominis

Internal oblique

Internal oblique, aponeurosis Superﬁcial inguinal ring, medial crus

Arcuate line

Superﬁcial inguinal ring, lateral crus Rectus sheath, anterior layer

Pyramidalis Transversalis fascia

Rectus abdominis Spermatic cord

Ryc. 2.90 Mięśnie brzucha (muscles of abdomen); warstwa do kresy białej. Czynność m. poprzecznego brzucha związana jest głów- głęboka (deep layer); widok od przodu. nie z wytwarzaniem tłoczni brzusznej; bierze on również udział w pogłę- Po stronie prawej widoczny m. poprzeczny brzucha. Blaszkę przednią bianiu wydechu. pochewki m. prostego brzucha (anterior layer of rectus sheath) oraz Blaszka tylna pochewki m. prostego brzucha w swej górnej części m. prosty usunięto. (od mostka do kresy łukowatej) jest zbudowana z części rozcięgna Włókna m. poprzecznego brzucha (transversus abdominis) przecho- m. skośnego wewnętrznego i całego rozcięgna m. poprzecznego brzu- dzą w rozcięgno biegnące w kierunku kresy półksiężycowatej (linea cha. Część dolną blaszki tylnej tej pochewki (od kresy łukowatej do spoje- semilunaris), tworzące następnie większą część blaszki tylnej pochew- nia łonowego) tworzą powięź poprzeczna (transversalis fascia) i pokrywa- ki m. prostego brzucha. Poniżej kresy łukowatej (arcuate line) rozcięgno jąca ją od tyłu otrzewna ścienna (parietal peritoneum). m. poprzecznego brzucha przechodzi ku przodowi i wspólnie z rozcię- gnami pozostałych mięśni płaskich buduje blaszkę przednią pochewki m. prostego brzucha ( ryc. 2.93), wplatając się w końcowym przebiegu  T 13–15

Uwagi kliniczne Przepuklina wychodząca spomiędzy linii półksiężycowatej i boczne- Blizny pooperacyjne zlokalizowane w obrębie ścian jamy brzusznej go brzegu mięśnia prostego brzucha, w miejscu jego połączenia się mogą stanowić wrota dla przepuklin (tzw. przepukliny bliznowe, po- z kresą łukowatą, nazywana jest od nazwiska włoskiego anatoma operacyjne). SPIEGHELA (1578–1625) przepukliną SPIEGHELA.

109

02_Tulow_ang.indd 109 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Czynności mięśni

CVII Tułów

ab c

Ryc. 2.91 a–c Kierunki i zakres ruchów tułowia. [L126] c Ruchy obrotowe tułowia a Zgięcie boczne tułowia (lateral flexion) Ruchy obrotowe w obydwie strony (wykonywane w postawie wyprostnej, Zgięcie boczne tułowia w obydwie strony w prawidłowych warunkach jest skręcając tułów od przodu ku tyłowi) są możliwe do wartości kąta 40°. możliwe o kąt do 40° (0°/40°). Wartość kąta zgięcia bocznego mierzona Linią, której używa się do pomiarów tych kątów, jest linia łącząca oba jest wychyleniem osi łączącej kręg wystający CVII (vertebra prominens) wyrostki barkowe łopatek. Przy ruchach obrotowych w stronę działa- i kręg krzyżowy 1 (SI), poczynając od postawy wyprostnej do maksymal- jących mięśni (ruch ipsilateralny) działają mięśnie: skośny wewnętrz- nego zgięcia bocznego. W ruchu zgięcia bocznego uczestniczą mięśnie: ny brzucha, biodrowo-żebrowe, najdłuższe i płatowate. Przy obrocie skośne zewnętrzny i wewnętrzny brzucha, czworoboczny lędźwi, biodro- w stronę przeciwstawną (ruch kontrlateralny) kurczą się mięśnie: skośny wo-żebrowy, lędźwiowy większy, najdłuższe i płatowate. zewnętrzy brzucha, półkolcowe, wielodzielne, skręcające i dźwigacze b Zgięcie tułowia do przodu (flexion) i prostowanie (extension) żeber. Zakres ruchów w poszczególnych segmentach kręgosłupa jest Zakres tych ruchów w odniesieniu do zgięcia ku przodowi wynosi ograniczony rodzajem połączeń międzykręgowych. Dla kręgosłupa, jako ok. 100°, przy prostowaniu (zgięciu w stronę grzbietową) kąt jest mniej- całości, wartości w poszczególnych ruchach wynoszą: zgięcie i pro- szy i wynosi 50°. Linią służącą do wyznaczania kątów dla tych ruchów stowanie ok. 100°/0°/50°, zgięcie boczne ok. 0°/40° i ruchy obrotowe jest oś łącząca wyrostek barkowy łopatki z grzebieniem kości biodrowej. ok. 40°/0°/40°; dają one możliwość orientacyjnego określenia ograniczeń Zginają tułów ku przodowi mięśnie: proste brzucha, skośne zewnętrzne ruchowych pacjenta. i wewnętrzne brzucha oraz lędźwiowe większe. Prostują (zginają grzbie- towo) tułów mięśnie: biodrowo-żebrowe, lędźwiowe większe, najdłuższe, płatowate, kolcowe, półkolcowe, wielodzielne, czworoboczne oraz dźwi- gacze żeber.

OTT

CVII

SCHOBER cm 30 OTT 5 + 8 + c 0 m 1 SI

SCHOBER

Ryc. 2.92 Obiektywne metody określania ograniczeń ruchowych w części lędźwiowej (wg testu SCHOBERA) i w części piersiowej kręgosłupa (wg testu OTTA). [L126]

Uwagi kliniczne Metoda (test) SCHOBERA: służy do obiektywnej oceny zakresu zgię- przodowi odległość między palcami osoby badającej zwiększa się cia w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Badający zaznacza na tułowiu o ok. 5 cm (4–6 cm). pacjenta, znajdującego się w pozycji stojącej, położenie dwóch punk- Metoda (test) OTTA: celem badania jest określenie ruchomości krę- tów: swój kciuk umieszcza na wierzchołku grzebienia krzyżowego po- gosłupa piersiowego. U stojącego pacjenta należy znaleźć wyrostek środkowego, opuszkę palca wskazującego tej samej ręki usadawia zaś kolczysty 7. kręgu szyjnego (kręg wystający), odmierzyć centymetrem na wyrostku kolczystym jednego z kręgów lędźwiowych położonego odległość ok. 30. cm w kierunku kości guzicznej, następnie pacjent ok. 10 cm powyżej pierwszego punktu (jest to odległość równa mniej powinien wykonać głęboki skłon w przód. W stanie prawidłowym więcej szerokości dłoni badającego). Następnie pacjent wykonuje odległość pomiędzy zaznaczonymi punktami powinna wzrosnąć skłon do przodu. W warunkach maksymalnego zgięcia tułowia ku o ok. 8 cm.

110

02_Tulow_ang.indd 110 17.09.2019 10:11 2 Mięśnie brzucha, pochewka mięśnia prostego brzucha

2.93a 2.93b 2.93c

Rectus abdominis Subcutaneous tissue, Linea alba fatty layer Superior epigastric artery; veins Rectus sheath External oblique, aponeurosis Rectus sheath, anterior layer

a Internal oblique

External oblique Para-umbilical vein Falciform ligament Transversus Round ligament of liver abdominis, Umbilical region aponeurosis Intercostal muscles

Rectus abdominis Transversus abdominis

Transversalis fascia Umbilical ring Median umbilical fold; median umbilical ligament (chorda urachus) External oblique Rectus sheath, Pyramidalis anterior layer Rectus abdominis Internal oblique Inferior epigastric c artery; veins Transversus abdominis Cord of umbilical artery Lateral Medial umbilical fold umbilical fold

Anterior longitudinal ligament Transversus abdominis

Lumbar vertebra; Internal oblique vertebral body External oblique

(Psoas minor)

Psoas major

Quadratus lumborum

Ala of ilium

Iliocostalis Latissimus Gluteus medius lumborum dorsi Thoracolumbar fascia, superﬁcial layer Thoracolumbar Iliacus Longissimus thoracis fascia, deep layer

Ryc. 2.93 a–c Mięśnie brzucha (muscles of abdomen); budowa brzucha i przednia część włókien m. skośnego wewnętrznego brzucha; pochewki m. prostego brzucha (rectus sheath); przekroje tylna blaszka pochewki (posterior layer of rectus sheath) powstaje z tylnej w płaszczyźnie poprzecznej; widok od dołu. części włókien rozcięgna m. skośnego wewnętrznego, całego rozcięgna Mięśnie prosty brzucha (rectus abdominis) i piramidowy (pyramidalis) są m. poprzecznego brzucha oraz powięzi poprzecznej i otrzewnej ściennej objęte silną łącznotkankową pochewką (rectus sheath). Pochewkę tworzą (a, b). rozcięgna mm. skośnych zewnętrznego i wewnętrznego brzucha (exter- W dolnej części pochewki m. prostego brzucha przednią blaszkę budują nal and internal obliquae) i poprzecznego brzucha (transversus abdomi- rozcięgna wszystkich mm. płaskich brzucha (c). W tej części tylna blaszka nis), a także powięź poprzeczna (transversalis fascia) i otrzewna ścienna pochewki jest bardzo cienka, zbudowana jest bowiem wyłącznie z powię- (parietal peritoneum) przebiegające na wewnętrznej powierzchni przedniej zi poprzecznej i otrzewnej ściennej ( ryc. 2.90). ściany jamy brzusznej. Włókna wszystkich rozcięgien mm. płaskich brzu- Pępek (umbilicus, umbilical region, umbilical ring) jest potencjalnym miej- cha przeplatają się w linii pośrodkowej, tworząc kresę białą (linea alba). scem powstawania przepuklin w przedniej ścianie jamy brzusznej (miej- Budowa pochewki m. prostego brzucha w jej górnej i dolnej części jest sce zmniejszonej oporności), ponieważ w tym miejscu kresa biała jest inna. Granicą między tymi dwiema częściami jest kresa łukowata (arcu- wyraźnie cieńsza niż w innych odcinkach (b). ate line). W górnej części pochewki m. prostego brzucha jej przednią blaszkę (anterior layer of rectus sheath) tworzą rozcięgno m. skośnego zewnętrznego  T 14–16, 18, 42

111

02_Tulow_ang.indd 111 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Ściany jamy brzusznej, tomogramy komputerowe (TK)

2.94a 2.94b Tułów

Rectus abdominis Transversus abdominis, aponeurosis Umbilical ring Internal oblique, aponeurosis

External oblique, aponeurosis

External oblique Internal oblique Transversus abdominis

Quadratus lumborum Erector spinae

Rectus abdominis Internal oblique, aponeurosis; Transversus abdominis, aponeurosis Transversus abdominis Linea alba

Internal oblique External oblique, aponeurosis

External oblique

Ilium

Ryc. 2.94 a i b Mięśnie brzucha (muscles of abdomen); tomogramy W tomogramach komputerowych można uwidocznić mięśnie skośne komputerowe (TK) w płaszczyźnie poprzecznej. [T893] i proste brzucha, jako oddzielne struktury mające wyraźne, oddzielające je od siebie granice. Również dobrze widoczne są mm. prostowniki grzbietu (erector spinae) i mm. czworoboczne lędźwi (quadratus lumborum).

Uwagi kliniczne Przepuklina pępkowa (hernia umbilicalis) występuje zarówno u no- na skutek nadmiernego ciśnienia wewnątrzbrzusznego pierścień pęp- worodków, jak i u ludzi dorosłych. U noworodków przez jeszcze nieza- kowy (umbilical ring) stanowi miejsce zmniejszonej oporności, w któ- rośnięty otwór w pierścieniu pępkowym przechodzą naczynia pępko- rym mogą powstawać przepukliny pępkowe. we; niekiedy przez ten otwarty pierścień dochodzi również do Przepuklina pępowinowa (omphalocele; exomphalos) jest wadą wro- przemieszczenia zawartości jamy brzusznej. Przepuklina pępkowa dzoną, powstałą w czasie życia płodowego, polegającą na wpukleniu stwierdzana jest u jednego na 6 noworodków. U dorosłych (szczegól- części jelit przez ubytek ściany brzucha w okolicy pępka. Jelita są po- nie dotyczy to kobiet w czasie ciąży, a także osób otyłych) otwarty kryte jedynie cienką warstwą owodni i otrzewnej.

112

02_Tulow_ang.indd 112 17.09.2019 10:11 2 Powierzchnia wewnętrzna przedniej ściany jamy brzusznej

Falciform (hepatic) ligament

Diaphragm

Diaphragm Round ligament of liver

Umbilical region

Parietal peritoneum

Transversus abdominis Arcuate line

Rectus abdominis

Lateral umbilical fold

Lateral inguinal fossa

Medial umbilical fold Medial inguinal fossa

Supravesical fossa Median umbilical fold

Ryc. 2.95 Powierzchnia wewnętrzna przedniej ściany jamy cherz moczowy z omocznią. Bocznie od niego przebiegają parzyste fałdy brzusznej; widok od tyłu. Po prawej stronie usunięto powięzie i otrzewną pępkowe przyśrodkowe (medial umbilical fold) zawierające zarośnię- ścienną pokrywające przeponę oraz m. poprzeczny brzucha. te tt. pępkowe, a także fałdy pępkowe boczne (lateral umbilical fold) Na wewnętrznej powierzchni przedniej ściany jamy brzusznej widoczne są wywołane przez przebiegające w nich naczynia nabrzuszne dolne. Dolne liczne struktury: fałdy, doły i więzadła. Od przepony do wątroby, w płasz- części wymienionych fałdów ograniczają parzyste zagłębienia: doły nad- czyźnie strzałkowej, kieruje się więzadło sierpowate wątroby (falciform pęcherzowe (supravesical fossa), doły pachwinowe przyśrodkowe (medial ligament of liver [falciform (hepatic) ligament). Sięga ono aż do pępka inguinal fossa) i doły pachwinowe boczne (lateral inguinal fossa). Dół pa- (umbilicus), ponieważ w życiu płodowym stanowi krezkę dla żyły pępko- chwinowy boczny odpowiada znajdującemu się pod nim pierścieniowi wej. Po porodzie i zamknięciu światła ż. pępkowej jej pozostałość w po- pachwinowemu głębokiemu, dół pachwinowy przyśrodkowy zaś leży staci okrągłego (na przekroju poprzecznym) powrózka przebiega w wolna wysokości pierścienia pachwinowego powierzchownego. nym brzegu więzadła sierpowatego, tworząc więzadło obłe wątroby (round ligament of liver). Od pępka do szczytu pęcherza moczowego rozciąga się fałd pępkowy pośrodkowy (median umbilical fold), po- zostałość po moczowniku (urachus), który w życiu płodowym łączył pę-  T 14, 15, 19

113

02_Tulow_ang.indd 113 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Przepona i tylna ściana jamy brzusznej

Sternal part Tułów

Caval opening Costal part

Oesophagus, abdominal part Transversus abdominis

Oesophageal hiatus

Central tendon Aortic hiatus

Costal part Celiac trunk

Abdominal aorta Lumbar part, right bundle

Medial arcuate ligament

Lateral arcuate ligament

Transversalis fascia (Psoas minor)

Lumbar vertebrae III; IV Quadratus lumborum

Iliac crest Transversus abdominis

(Psoas minor), tendon Psoas major Psoas major

Iliacus Iliacus

Promontory

Parietal peritoneum Vascular space

Femoral artery Rectum

Femoral vein

Pecten pubis Inguinal ligament*

Urinary bladder

Ryc. 2.96 Przepona (diaphragm) i mięśnie brzucha (muscles of go (lesser trochanter) na kości udowej (femur) – tworząc wspólnie naj- abdomen); widok od przodu. silniejszy mięsień zginacz stawu biodrowego. Mięśnie te mogą również Przepona posiada łącznotkankowy środek ścięgnisty (central tendon), zmienić pozycję ciała z leżącej na siedzącą, biorą także udział w zginaniu do którego przyczepiają się włókna mięśniowe tworzące: część mostko- tułowia w strony boczne. Mięsień czworoboczny lędźwi (quadratus wą (sternal part), część żebrową (costal part) i część lędźwiową (lumbar lumborum) rozpoczyna się na wardze wewnętrznej grzebienia kości bio- part). drowej i przyczepia się do XII żebra oraz wyrostków poprzecznych krę- Po obu stronach kręgosłupa są widoczne (po usunięciu otrzewnej pokry- gów lędźwiowych od L1 do L4. Obniża on XII żebra i wspomaga zgięcie wającej tylną ścianę jamy brzusznej) parzyste mięśnie: biodrowo-lędźwio- boczne tułowia. we (iliopsoas), każdy zbudowany z m. lędźwiowego większego (psoas major) i m. biodrowego (iliacus), a także parzyste mm. czworoboczne lę- * Więzadło FALLOPIA (FALLOPIAN ligament); więzadło POUPARTA dźwi (quadratus lumborum) oraz niestały m. lędźwiowy mniejszy (psoas (POUPART’s ligament). minor). Mięsień lędźwiowy większy (psoas major) i rozpoczynający się w dole T 15, 16, 19, 42 biodrowym m. biodrowy (iliacus) przyczepiają się do krętarza mniejsze- 

114

02_Tulow_ang.indd 114 17.09.2019 10:11 2 Przepona

Xiphoid process Sternal part (Sternocostal triangle): internal thoracic artery; vein, Inferior phrenic veins left phrenic nerve, phrenico-abdominal branch

Central tendon Esophageal hiatus: esophagus; anterior and posterior vagal trunk

Caval opening: inferior vena cava Left phrenic nerve, phrenico-abdominal branch

Inferior phrenic artery Right phrenic nerve, phrenico-abdominal branch Greater splanchnic nerve

Costal part Aortic hiatus: abdominal aorta; thoracic duct Median arcuate ligament; aortic hiatus Hemi-azygos vein

Lumbar part, right bundle, Lesser splanchnic nerve (lateral part) (Lumbocostal triangle) Medial arcuate ligament Lateral arcuate ligament Quadratus lumborum Rib XII Costal process of lumbar vertebrae I Azygos vein Psoas major Lumbar part, right bundle, (medial part) Sympathetic trunk

Ryc. 2.97 Przepona (diaphragm); widok od dołu. [L240] się na trzonach kręgów lędźwiowych L1 i L2 (często na Th12) i odpo- Przepona zbudowana jest z łącznotkankowego środka ścięgnistego (cen- wiednich krążkach międzykręgowych. Pasmo pośrodkowe odnogi pra- tral tendon) oraz z części mięśniowych: mostkowej (sternal part), żebro- wej części lędźwiowej wytwarza wokół przełyku pętlę zwaną rozworem wych (costal parts) i lędźwiowej (lumbar part). Między częścią mostkową przełykowym (esophageal hiatus); pasma pośrodkowe obydwu odnóg a częściami żebrowymi znajduje się trójkąt mostkowo-żebrowy (sterno- wraz z przebiegającym między nimi więzadłem łukowatym pośrodko- costal triangle [przestrzeń LARREYA]), a pomiędzy częściami żebrowymi wym (median arcuate ligament) i kręgosłupem ograniczają otwór zwany i częścią lędźwiową trójkąt lędźwiowo-żebrowy (lumbocostal triangle rozworem aortowym (aortic hiatus). Pasma przyśrodkowe rozpoczynają [trójkąt BOCHDALKA; BOCHDALEK’s foramen]). się na więzadłach łukowatych przyśrodkowych (medial arcuate ligament) Część lędźwiowa przepony (lumbar part of the diaphragm) posiada rozpiętych nad m. lędźwiowym większym prawym i lewym; pasma bocz- dwie odnogi – prawą i lewą (right crus and left crus), które z kolei dzielą ne rozpoczynają się na więzadłach łukowatych bocznych (lateral arcuate się na trzy pasma – pośrodkowe, przyśrodkowe i boczne. Odnoga prawa ligament) rozpiętych nad mm. czworobocznymi lędźwi. przyczepia się do trzonów kręgów lędźwiowych od L1 do L3, jak również T 19 do łączących je krążków międzykręgowych; odnoga lewa rozpoczyna 

Lumbar part of diaphragm; Lumbar part of diaphragm; right and medial crus left and medial crus

Lumbar part of diaphragm; Lumbar part of diaphragm; right and intermediate crus left and intermediate crus

Lumbar part of diaphragm; Lumbar part of diaphragm; right and lateral crus left and lateral crus

Ryc. 2.98 Przepona (diaphragm); widok od dołu. [L126] ku międzykręgowym. Pasmo przyśrodkowe odnogi prawej ogranicza roz- Na rycinie widoczne są, oznaczone kolorami, odnogi przepony – prawa wór służący dla przejścia przez przeponę przełyku (esophageal hiatus). i lewa (right and left crus of diaphragm). W każdej z odnóg przepony moż- Obie odnogi przepony łączy więzadło łukowate pośrodkowe (median ar- na wyróżnić trzy pasma ścięgniste: pasmo przyśrodkowe (w odnodze cuate ligament) ograniczające rozwór aortowy od przodu (aortic hiatus). prawej – kolor żółty, w odnodze lewej – kolor zielony), pasmo pośrednie Przebiegając nad mięśniem lędźwiowym większym, po stronie zarówno (w obu odnogach – kolor jasnoniebieski) i pasmo boczne (w obu odno- prawej, jak i lewej, części lędźwiowe przepony wytwarzają więzadła łuko- gach – kolor czerwony). Odnoga prawa przepony rozpoczyna się na trzo- wate przyśrodkowe (medial arcuate ligaments), a w przebiegu nad mię- nach kręgów lędźwiowych od L1 do L3 oraz na krążkach międzykręgo- śniem czworobocznym lędźwi tworzą obustronnie więzadła łukowate wych w tej części kręgosłupa; odnoga lewa przepony rozpoczyna się boczne (lateral arcuate ligaments). na trzonach kręgów L1 i L2, a także na znajdującym się między nimi krąż-

115

02_Tulow_ang.indd 115 17.09.2019 10:11 Mięśnie 2 Przepona Tułów

Inferior vena cava, hepatic veins Oesophagus, abdominal part

Sternal part Thoracic aorta

Parietal pleura, diaphragmatic part Oesophagus, thoracic part

Latissimus dorsi Central tendon

Stomach, cardiac part

Serratus anterior Lumbar part, left bundle, (lateral part)

Pericardium (Lumbocostal triangle)*

Lateral arcuate ligament V ** VI VII Rib VIII Aortic hiatus

Rib XII

Transversus abdominis

Medial arcuate ligament*** Medial arcuate ligament***

Lumbar part, left bundle, Psoas major (medial part)

Lumbocostal ligament

(Psoas minor) Quadratus lumborum

Ryc. 2.99 Przepona (diaphragm), rozwory przepony oraz mięśnie * Określenie kliniczne: trójkąt BOCHDALKA. tylnej ściany jamy brzusznej; widok od przodu. ** Także: łuk m. czworobocznego lędźwi. Przepona jest rozpięta między jamą brzuszną a jamą klatki piersiowej *** Także: łuk m. lędźwiowego większego. w kształcie kopuły o dwóch wierzchołkach ( ryc. 2.96 i 2.100).  T 19

Uwagi kliniczne Wyróżnia się przepukliny przeponowe: wrodzone (hernia diaphragma- Przepukliny przeponowe nabyte mają w wielu przypadkach charak- tica spuria), występujące u noworodków, i nabyte, które, w przypadku ter przepuklin wślizgowych albo są przepuklinami okołoprzełykowy- gdy narządy stanowiące zawartość worka przepuklinowego są pomi ( ryc. 2.101). W przypadku przepuklin rozworu przełykowego kryte otrzewną, określa się mianem przepuklin prawdziwych (hernia zwykle narządem „wślizgującym się” do klatki piersiowej jest żołądek, diaphragmatica vera). głównie jego część wpustowa. W przypadku przepuklin przeponowych wrodzonych najczęściej Występują również formy mieszane przepuklin przeponowych. Nie- stwierdza się szczelinę w przeponie, przez którą do klatki piersiowej zwykle niebezpieczną i trudną do leczenia postacią jest przemieszcze- wnikają narządy jamy brzusznej (np.: żołądek, jelita, wątroba, śledzio- nie do klatki piersiowej żołądka i dwunastnicy wraz ze skrętem osi tych na). Wrotami tego rodzaju przepuklin są zwykle fizjologiczne miejsca narządów o 180º, tzw. żołądek do góry nogami (ang. upside-down- zmniejszonej oporności w przeponie, np.: trójkąty mostkowo-żebrowe -stomach). i lędźwiowo-żebrowe [przepuklina MORGAGNIEGO]; często brakuje worka przepuklinowego.

116

02_Tulow_ang.indd 116 17.09.2019 10:11 2 Przepona

Diaphragm, costal part Diaphragm, central tendon Rib VII

Rib VIII Intercostal artery; vein; Rib IX intercostal nerve (T8)

Rib X

Transversalis fascia

Parietal peritoneum

External oblique Internal oblique Transversus abdominis

Iliac crest Lateral cutaneous nerve of thigh

Tensor fasciae latae Femoral nerve

Iliopsoas Femoral artery

Femoral vein Pubic symphysis

Ryc. 2.100 Przepona (diaphragm) i mm. skośne brzucha (muscles czepiają się do środka ścięgnistego. Kopuła przepony ustawiona jest of abdomen); przekrój czołowy; widok od przodu. [L238] w pozycji spoczynkowej na wysokości między 5. i 6. przestrzenią między- Na ryc. ukazano ustawienie cienkościennej kopuły przepony. Części że- żebrową. Boczne ściany jamy brzusznej tworzą mięśnie płaskie: skośne browe (costal part) rozpoczynają się obustronnie na IX żebrach i przy- zewnętrzne i wewnętrzne oraz poprzeczne brzucha.

Gastroesophageal vestibule

Herniated fundus

Diaphragm

a b

Ryc. 2.101 a i b Przepuklina wślizgowa żołądka (a) i przepuklina okołoprzełykowa (b); rysunek schematyczny. [S008-3]

117

02_Tulow_ang.indd 117 17.09.2019 10:11 ATLAS ANATOMII CZŁOWIEKA Sobotta

ATLAS ANATOMII CZŁOWIEKA J. SOBOTTY TO WIĘCEJ NIŻ ATLAS