Vol.33 No.4 Review article 239

Practical Approach to Scaling Scalp. Sarawin Harnchoowong MD, Poonkiat Suchonwanit MD, Saranya Khunkhet MD. ABSTRACT: HARNCHOOWONG S, SUCHONWANIT P, KHUNKHET S. PRACTICAL APPROACH TO SCALING SCALP. THAI J DERMATOL 2017; 33: 239257. DIVISION OF DERMATOLOGY, FACULTY OF MEDICINE, RAMATHIBODI HOSPITAL, MAHIDOL UNIVERSITY, BANGKOK, THAILAND. Scaling scalp or scalp hyperkeratosis is the common symptom bringing patients to the hospital. Scaling scalp does not only cause irritation and discomfort to the patients but also leads to socializing problems due to its obvious presentations. Dandruff or capitis, seborrheic , scalp , tinea capitis and scalp eczema are among the most common diseases. Until now, there are variety of breakthrough innovations helping physicians and dermatologists in making more accurate diagnosis and treating patients more effective. This reviewing article is aiming to update current knowledge in diseases, investigations and treatments of scaling scalp. Key words : scaling scalp, scalp hyperkeratosis, dandruff, seborrheic dermatitis, psoriasis, tinea capitis

บทคัดยอ : ศราวิน หาญชูวงศ, พูลเกียรติ สุชนวณิช, ศรัญญา คุณเขต แนวทางเชิงปฏิบัติในการวินิจฉัยและดูแลรักษาภาวะ หนังศีรษะเปนขุย วารสารโรคผิวหนัง 2560; 33: 239257. หนวยโรคผิวหนัง ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

From: Division of Dermatology, Faculty of Medicine, Ramathibodi hospital, Mahidol University Corresponding author: Saranya Khunkhet MD., email address: [email protected] 240 Harnchoowong S et al Thai J Dermatol, OctoberDecember, 2017

ภาวะหนังศีรษะเปนขุยเปนปญหาที่พบไดบอยในเวชปฏิบัติ และนํามาซึ่งผลกระทบแกผูปวยทั้งทางรางกายและการ เขาสังคม โรคที่พบวาเปนสาเหตุไดบอยไดแก รังแค, โรคผิวหนังอักเสบเซ็บบอเรอิค, สะเก็ดเงิน, โรคกลาก และ ผื่นผิวหนัง อักเสบจากการสัมผัส ในปจจุบันไดมีการศึกษาและวิจัยเพิ่มเติมทั้งในแงของการวินิจฉัยโรคและแนวทางการรักษาเพื่อใหได ผลการรักษาที่ดีที่สุด โดยในบทความฟนฟูวิชาการฉบับนี้ จะรวบรวมขอมูลที่ทันสมัยทั้งในดานอาการแสดง การตรวจวินิจฉัย และการรักษาภาวะหนังศีรษะเปนขุย คําสําคัญ : ภาวะหนังศีรษะเปนขุย, รังแค, โรคผิวหนังอักเสบเซ็บบอเรอิค, สะเก็ดเงิน, โรคกลากที่หนังศีรษะ

บทนํา ไมมีขอสรุปที่ชัดเจนในประเด็นนี้ ทั้งสองภาวะนี้จะ ภาวะหนังศีรษะเปนขุย (scaling scalp หรือ scalp แตกตางกันที่รังแคจะมีขุยจํากัดอยูแคบริเวณหนังศีรษะ hyperkeratosis) เปนภาวะที่พบไดบอยในเวชปฏิบัติ และ และไมพบภาวะหนังศีรษะแดงอักเสบรวมดวย สวน นําไปสู ผลกระทบแกผูปวยหลายประการ ทั้งผลจาก อุบัติการณและความชุกที่แทจริงของทั้งสองภาวะนี้นั้นก็ อาการของโรค เชน คัน แสบ หรือ ปวด และผลจาก คาดคะเนไดยาก เนื่องจากมีโอกาสที่จะไดรับการบันทึก อาการซึ่งนําไปสู ภาวะเครียด หรือ ปญหาในการเขาสังคม โรคในอัตราที่ต่ํากวาการเกิดโรคจริง และอาจนําไปสูอาการทางผิวหนังอื่นที่จะเกิดตอเนื่องได รังแคเปนภาวะที่พบบอย มีการคะเนวาอุบัติการณ เชน ภาวะผมรวง และหนังศีรษะหนา เปนตน ตลอดชีวิต (lifetime incidence) อาจจะสูงถึงรอยละ 50 ผูปวยที่มาดวยปญหาขุยบนหนังศีรษะเปนอาการเดน โดยพบในเพศชายมากกวาเพศหญิง พบไดบอยที่สุดในชวง เพียงอาการเดียว โรคที่พบเปนสาเหตุไดบอย ไดแก รังแค อายุ 20 ป และจะเริ่มลดลงหลังอายุ 50 ป ความชุกของ (dandruff หรือ pityriasis capitis), โรคผิวหนังอักเสบ รังแคในแตละชาติพันธุนั้นมีความแตกตางกัน โดยพบมาก seborrheic dermatitis, สะเก็ดเงิน, โรคกลาก และ ผื่น ที่สุดในกลุมคนแอฟริกัน กลุมคนผิวขาว (Caucasian) ผิวหนังอักเสบจากการสัมผัส (contact dermatitis) ใน และกลุมคนเอเชีย ตามลําดับ 1, 2 เชื่อวาอาจเปนผลมาจาก บทความนี้จะแสดงถึง อาการและอาการแสดง การตรวจ พฤติกรรมในการสระผมและการใชแชมพูขจัดรังแคที่ รางกาย การตรวจดวยกลองสองผิวหนัง (dermoscopy) แตกตางกันในแตละเชื้อชาติ การตรวจทางหองปฏิบัติการ การวินิจฉัย และแนวทางการ โรคผิวหนังอักเสบ seborrheic dermatitis เปนผื่น รักษาของโรคดังกลาว ผิวหนังอักเสบที่เกิดขึ้นในบริเวณที่มีตอมไขมันหนาแนน รังแค และ โรคผิวหนังอักเสบ seborrheic dermatitis (seborrheic areas) ซึ่งไดแก หนังศีรษะ ใบหนา และ รังแค (dandruff หรือ pityriasis capitis) และโรค หนาอก เปนภาวะที่พบไดบอยเชนกัน โดยพบมากใน 3 ผิวหนังอักเสบ seborrheic dermatitis เปนสาเหตุของ ชวงอายุ คือ วัยทารกชวงสามเดือนแรก ชวงวัยรุน และวัย ภาวะหนังศีรษะเปนขุยที่พบไดบอยที่สุด โดยเชื่อวาภาวะ ผูใหญชวงอายุ 4060 ป โดยในชวงวัยรุนและวัยผูใหญนั้น ทั้งสองนี้เปน spectrum ของโรคเดียวกัน ผูเชี่ยวชาญ สามารถพบไดประมาณรอยละ 1–3 และพบไดมากถึงรอย หลายทานจัดภาวะรังแคเปนอาการแสดงหนึ่งของโรค ละ 42 ในชวงวัยทารก 1,2 พบในผูชายมากกวาผูหญิง ผิวหนังอักเสบ seborrheic dermatitis อยางไรก็ตามก็ยัง เชนกัน โดยที่ความชุกระหวางชาติพันธุนั้นไมมีความ Vol.33 No.4 Harnchoowong S et al 241

แตกตางกัน นอกจากนี้ยังพบไดบอยในกลุมผูปวยที่มี • ในวัยผูใหญ (adult form) แนวโนมการดําเนินโรค ภูมิคุมกันบกพรอง เชน ผูปวยติดเชื้อเอชไอวี และผูปวย เปนเรื้อรัง ผื่นพบบอยที่สุดที่ใบหนา ไดแก บริเวณซอกขาง เปลี่ยนถายอวัยวะ โดยในกลุมผูปวยเอชไอวีนั้นสามารถ จมูก (nasolabial folds) คิ้ว และเปลือกตา รองลงมาคือ พบไดมากถึงรอยละ 3083 35 และบอยครั้งที่พบวาอาการ บริเวณหนังศีรษะ ซอกหลังใบหู และหนาอกสวนบน ของโรครุนแรงขึ้นแปรผกผันตามปริมาณของจํานวนเม็ด ตามลําดับ ผื่นบริเวณหนังศีรษะอาจลามมาถึงบริเวณ เลือดขาวชนิด CD4 ที่ลดลง สวนโรคอื่นๆที่พบวาสัมพันธ หนาผากเรียกวา corona seborrheica กับภาวะนี้ ไดแก โรคทางระบบประสาทและโรคทางจิต • ในผูที่มีภูมิคุมกันบกพรอง อาการมักรุนแรงและ เวช (เชน โรคพารกินสัน โรคลมชัก เสนประสาทใบหนาไม เกิดขึ้นเปนบริเวณกวางมากกวาปกติ5 นอกจากนี้ในกลุม ทํางาน (facial palsy) และ โรคซึมเศรา) โรคตับออน ผูปวยเอชไอวีที่ไดรับยาตานไวรัส สามารถพบไดทั้งที่มี อักเสบเรื้อรังจากแอลกอฮอล โรคตับอักเสบไวรัสซี และ อาการดีขึ้นในชวงที่ไดรับยา หรืออาการแยลงในชวงแรก ดาวนซินโดรม เปนตน 1 ของการไดรับยา ซึ่งอาจจะเปนหนึ่งในอาการแสดงทาง อาการและอาการแสดง ผิวหนังของภาวะภูมิคุมกันกลับมาหลังไดยาตานไวรัส รังแคมีอาการแสดงเปนขุยสีขาวถึงเหลืองหรือเทาโดย (immune reconstitution inflammatory syndrome; ไมพบการอักเสบหรือรอยแดงของหนังศีรษะ พบไดทั้ง IRIS) ไดเชนกัน 4, 6 เกิดขึ้นบางสวนของหนังศีรษะ หรือกระจายทั่วทั้งหนัง กลไกการเกิดโรค ศีรษะโดยที่มักไมมีอาการหรือมีอาการคันเพียงเล็กนอย กลไกการเกิดโรคของทั้งรังแคและ seborrheic รังแคสามารถแบงออกไดเปน 2 ประเภท คือ pityriasis dermatitis นั้น ยังไมสามารถบอกไดแนชัด แตปจจัยหลัก sicca (dry dandruff) เปนขุยแหงละเอียดสีขาว (รูป1A) ที่พบวามีผลตอการเกิดโรค ไดแก และ pityriasis steatoides (oily dandruff) เปนขุยมัน (1) การผลิตไขมันของตอมไขมัน (sebaceous gland หนาสีเหลือง (รูป1B) secretion) และความผิดปกติขององคประกอบของไขมัน โรคผิวหนังอักเสบ seborrheic dermatitis พบเปน ผิวหนังที่สรางขึ้น (alteration in sebum) ผื่นแดง มีขุยสีเหลืองถึงเทา ขุยมันและคอนขางหนา ซึ่ง (2) การสะสมรวมกลุมของเชื้อราชนิด Malassezia อาจจะพบไดที่หนังศีรษะ ใบหนา หรือหนาอก โดยพบ (Malassezia colonization) และผลผลิตที่เกิดจากเชื้อ อาการคันไดตั้งแตเล็กนอยจนถึงมาก และรอยโรคมัก ราชนิด Malassezia (metabolites occurred by เกิดขึ้นสมมาตร Malassezia ) • ในชวงวัยทารก (infantile form) ผื่นจะเริ่มเกิดขึ้น (3) ความไวตอการเกิดโรคในแตละบุคคล (individual ในชวงสัปดาหแรกๆของชีวิต และมักจะหายไดเองภายใน susceptability) ขวบปแรก ผื่นบริเวณศีรษะมักเดนชัดในบริเวณ vertex การผลิตไขมันของตอมไขมัน และความผิดปกติของ เรียกวา cradle cap ซึ่งบางครั้งอาจลามทั่วทั้งศีรษะ และ องคประกอบของไขมันผิวหนังที่สรางขึ้น อาจพบผื่นไดในบริเวณอื่นดวย เชน ใบหนา คิ้ว คอ รักแร รังแคและ seborrheic dermatitis เกิดขึ้นในบริเวณ ขาหนีบ และลําตัว ที่มีตอมไขมันหนาแนน และชวงอายุที่เกิดภาวะทั้งสองนี้ ก็ 242 Harnchoowong S et al Thai J Dermatol, OctoberDecember, 2017

เปนชวงที่ตอมไขมันมีการทํางานที่เพิ่มขึ้นและผลิตไขมัน การตอบสนองที่ชัดเจนตอการรักษาดวยยาตานเชื้อรา โดย ออกมามากกวาปกติ (active sebum production) โดย พบวาการใชยาตานเชื้อราสามารถทําใหโรคหายได การสรางไขมันที่ผิวหนังจะถูกควบคุมดวยฮอรโมนเพศชาย (remission) และการเกิดโรคซ้ําใหม (relapse) นั้นเกิดขึ้น (androgen) ซึ่งในวัยทารกนั้นจะไดรับฮอรโมนเพศชาย สัมพันธกับการกลับมาของเชื้อราดังกลาว (reappear) มาจากมารดา และเมื่อเขาสูวัยหนุมสาว (puberty) อยางไรก็ตามยังไมพบหลักฐานชัดเจนวาภาวะทั้งสองเกิด รางกายจะสรางฮอรโมนนี้มากขึ้นโดยเฉพาะในเพศชาย ดัง จากเชื้อรา เพราะลักษณะการตรวจพบเชื้อราดังกลาวมี พบวาภาวะทั้งสองพบไดบอยกวาในเพศชาย และพบมาก ดังนี้ (1) พบเชื้ออยูแตบริเวณดานบนของผิวหนังและรูขุม ในชวงวัยหนุมสาว อยางไรก็ตามไมพบวามีความสัมพันธ ขน ไมพบหลักฐานการบุกรุกเขาไปในเซลล (2) สวนใหญ โดยตรงระหวางการผลิตไขผิวหนังออกมามากเกินกวา จะพบเชื้อในรูปของยีสต ไมพบในรูปของ ปกติกับการเกิด seborrheic dermatitis จะเห็นไดวาใน pseudohyphae ซึ่งเปนรูปที่กอใหเกิดโรค และ (3) ไม บางรายที่มีการผลิตไขมันมากกวาปกติก็ไมเกิดโรค และใน พบความสัมพันธระหวางจํานวนของเชื้อรากับการเกิดโรค บางรายที่เปนโรคก็พบมีการผลิตไขมันที่ปกติได ดังนั้นจึงเชื่อวาการเกิดโรคอาจจะเปนผลมาจากผลผลิตที่ เชนเดียวกัน 7 เชื่อวาไขมันที่เพิ่มขึ้นนั้นมีผลตอการ เกิดจากเชื้อรา Malassezia มากกวาตัวเชื้อราเอง โดย เจริญเติบโตของเชื้อราชนิด Malassezia ซึ่งเปนเชื้อราที่ พบวาเชื้อรา Malassezia สายพันธุที่พบบอยที่สุดใน พึ่งพาไขมันในการเจริญเติบโตมากกวา บริเวณรอยโรครังแคและ seborrheic dermatitis ไดแก นอกจากนี้ในบริเวณรอยโรคของรังแคและ Malassezia globosa และ Malassezia restricta 8 seborrheic dermatitis พบวามีองคประกอบของไขมัน เชื้อรา Malassezia สามารถสรางเอนไซมไดหลาย ผิวหนังที่ผิดปกติไป (alteration in sebum) โดยที่พบมี ชนิด รวมถึง lipase ซึ่งสามารถยอยไขมันในไขผิวหนัง กรดไขมันอิสระ (free fatty acids) และคอเลสเตอรอล ไดผลผลิตเปนกรดไขมันอิสระ (free fatty acid) ซึ่งเมื่อ เพิ่มขึ้น พบมีไตรกลีเซอไรด และ squalene ลดลง 2 ซึ่ง แทรกซึมเขาสูผิวหนังจะกอใหเกิดความระคายเคืองได เชื่อวาไขมันที่ผิดปกติไปนั้นเปนผลจากมาจากเชื้อรา และยังพบวาเชื้อรา Malassezia ยังสามารถสรางผลผลิต Malassezia มากกวาเกิดจากปจจัยภายในรางกาย อื่น เชน malassezin และ indole3carbaldehyde ซึ่ง (intrinsic factor) เนื่องจากในบริเวณผิวหนังที่ไมมีรอย เชื่อวามีผลตอระบบภูมิคุมกันและกอใหเกิดการอักเสบ โรคในผูปวยรายเดียวกันไมพบความผิดปกติของไขมันชนิด ตามมาได2 โดยมีหลักฐานสนับสนุนวา M. globosa นี้ สามารถยอยไขมันไดผลผลิตเปน oleic acid ซึ่งทําใหเกิด การสะสมรวมกลุมของเชื้อรา Malassezia และ ความระคายเคือง และจากการทดลองพบวา oleic acid ผลผลิตที่เกิดจากเชื้อรา Malassezia สามารถทําใหหนังศีรษะลอกเปนขุยแบบรังแคได แต มีหลักฐานหลายประการที่ชวยสนับสนุนวาเชื้อรา เกิดขึ้นเฉพาะในคนที่มีแนวโนมจะเกิดรังแค (dandruff Malassezia นาจะมีสวนในการกอโรคในภาวะรังแคและ susceptible individual) เทานั้น 9 seborrheic dermatitis โดยที่สามารถตรวจพบเชื้อรา Malassezia ไดจากบริเวณรอยโรค และจากการที่มีผล Vol.33 No.4 Harnchoowong S et al 243

ความไวตอการเกิดโรคในแตละบุคคล เงินที่หนังศีรษะ หากสงตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาใน เห็นไดวา เชื้อรา Malassezia กอใหเกิดรังแคหรือ seborrheic dermatitis จะพบ spongiosis, seborrheic dermatitis ไดในเพียงบางคนเทานั้น โดย perivascular and perifollicular inflammation โดย อาจมีสาเหตุจากปจจัยสวนบุคคล เชื่อวานาจะเปนจาก 2 เซลลสวนใหญเปน lymphocytes และ histiocytes และ ปจจัยหลัก คือ พบ parakeratosis ที่บริเวณรูขุมขน นอกจากนี้ยัง (1) มีความผิดปกติในระบบปองกันของผิวหนัง สามารถพบเชื้อรา Malassezia ในบริเวณที่มี (disruption of skinbarrier function) ทําใหสารตาง ๆ parakeratosis ได สามารถแทรกซึมเขาสูผิวหนังไดงายขึ้น แนวทางการรักษา (2) มีความผิดปกติในการควบคุมการอักเสบที่มีสาเหตุ การรักษารังแคและ seborrheic dermatitis ของ จากเชื้อราและผลิตผลของเชื้อรา (failure to suppress หนังศีรษะ สามารถแบงตามเปาหมายของการรักษาไดเปน inflammatory response) ซึ่งในกรณีของผูปวยเอชไอวี 4 กลุม ไดแก เชื่อวามาจากปจจัยนี้ ทําใหพบการเกิด seborrheic (1) เพื่อลดจํานวนเชื้อรา (reduction of fungal dermatitis ไดมากกวาปกติ colonization) ซึ่งปจจัยสวนบุคคลเหลานี้นาจะเปนผลมาจากปจจัย สามารถเลือกใชแชมพูตานเชื้อรา หรือยารับประทาน ดานพันธุกรรมมากที่สุด ตานเชื้อรา ขึ้นกับระดับความรุนแรงของโรค นอกจากนี้ยาหรือภาวะบางอยางก็สามารถกอใหเกิด กลุมแชมพูตานเชื้อรา โดยใหสระผมและทิ้งไวบนหนัง อาการแสดงคลายกับ seborrheic dermatitisไดเชนกัน ศีรษะประมาณ 510 นาที ไดแก ยาที่มีรายงานไดแก griseofulvin, cimetidine, lithium, • 12% ketoconazole shampoo ethionamide, buspirone, haloperidol, • 0.75% pyroctone olamine shampoo chlorpromazine, methyldopa, psoralens, • 12.5% selenium sulfide shampoo recombinant IL2 และ interferonα, ภาวะพรอง • 1% zinc pyrithione shampoo สารอาหารบางชนิด เชน ภาวะขาดสังกะสี ภาวะขาด • coal tar shampoo (นอกจากมีฤทธิ์ตานเชื้อราแลว สารไบโอติน เปนตน 1 นอกจากนี้ยังพบเปนอาการนําไดใน ยังมีฤทธิ์ลดการอักเสบ และ antiproliferation ดวย) โรค systemic disease เชน Langerhans cell จากผลการศึกษาในแงของประสิทธิภาพในการรักษา histiocytosis หรือ Leiner disease พบวา 2% ketoconazole shampoo ไดผลดีกวา 1% การวินิจฉัย ketoconazole shampoo 10 , ไดผลดีกวา 1% zinc โดยสวนใหญรังแคและ seborrheic dermatitis pyrithione shampoo 11 และไดผลพอกันกับ 2.5% สามารถวินิจฉัยไดจากการซักประวัติและตรวจรางกาย selenium sulfide 12 หากไมแนใจในการวินิจฉัย การตรวจดวยกลองสองผิวหนัง กลุมยารับประทานตานเชื้อรา สามารถชวยในการวินิจฉัยแยกโรคที่มีลักษณะใกลเคียงกัน ใชในรายที่มีอาการรุนแรง ยาที่ใช ไดแก เชน สะเก็ดเงิน ซึ่งจะกลาวถึงอยางละเอียดในเรื่องสะเก็ด itraconazole และ terbinafine พบวา การรักษาดวย 244 Harnchoowong S et al Thai J Dermatol, OctoberDecember, 2017

ketoconazole ชนิดรับประทาน พบมีการกลับเปนซ้ํา สะเก็ดเงินที่หนังศีรษะ (scalp psoriasis) ของโรคไดมากกวายาชนิดอื่นและมีโอกาสเกิดภาวะตับ โรคสะเก็ดเงินเปนโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังในกลุม อักเสบสูงถึง 1:10,000 13, 14 อยางไรก็ตามผูเชี่ยวชาญสวน papulosquamous ที่พบไดประมาณรอยละ 13 ของ ใหญแนะนําใหใชการรักษาโดยยารับประทานตานเชื้อรา ประชากร อาการทางผิวหนัง ผื่นจะมีลักษณะนูนแดง จํากัดเฉพาะในกรณีที่จําเปนเทานั้น ขอบเขตชัด มีขุยสีขาวเงิน พบไดทั้งบริเวณรางกายและ (2) เพื่อลดการอักเสบ (reduction of หนังศีรษะ รวมกับอาจพบ ความผิดปกติของเล็บและขอ inflammation) รวมดวย ปจจุบันยังไมทราบกลไกการเกิดโรคที่ชัดเจน แต • topical corticosteroids เชื่อวามีปจจัยรวมหลายประการในการ กอโรค ไดแก • topical calcineurin inhibitors ไดแก ปจจัยทางพันธุกรรม และปจจัยกระตุน เชน การบาดเจ็บ tacrolimus ointment และ pimecrolimus cream ที่ผิวหนัง การติดเชื้อ ความเครียด หรือยาบางชนิด 17 • การรักษาดวยแสงแดดเทียม (phototherapy) สะเก็ดเงินที่หนังศีรษะ (scalp psoriasis) พบไดมาก โดยรวมหากพิจารณาในแงของการหายของโรค พบวา ถึงรอยละ 80 ของผูปวยโรคสะเก็ดเงิน 18 หนังศีรษะถือ ไมมีความแตกตางกันระหวางการใชยาทาในกลุม เปน ตําแหนงที่พบโรคสะเก็ดเงินไดบอย โดยบางรายมี corticosteroids, calcineurin inhibitors และ azoles เพียงเฉพาะผื่นในบริเวณหนังศีรษะเทานั้น และบอยครั้งที่ แตพบวา ในกลุม corticosteroids นั้นมีอาการขางเคียง ผื่นที่หนังศีรษะเปน อาการแสดงแรกของโรคสะเก็ดเงิน นอยกวากลุม calcineurin inhibitors และ ในกลุม โดยเฉพาะในกลุมผูปวยเด็กและวัยรุน นอกจากอาการของ azoles สามารถลดความแดงและขุยไดนอยกวาเมื่อเทียบ โรคที่สรางความทรมานแกผูปวยแลว สะเก็ดเงินที่หนัง กับกลุม corticosteroids 15, 16 ศีรษะยังสงผลกระทบตอการเขาสังคมเนื่องจากเปน (3) เพื่อลดขุย (scale removal) ตําแหนงที่ปกปดไดยาก โดยผูปวยถึงรอยละ 80 ชี้วา โรค ใชยากลุม keratolytic ไดแก 23% salicylic acid สะเก็ดเงินนั้นมีผลกระทบดานลบตอคุณภาพชีวิต 19 ทั้งในรูปของครีม โลชั่น หรือ แชมพู เพื่อใหขุยหลุดลอก อาการและอาการแสดง ออกงายขึ้น สวนสารอื่นที่เลือกใชได ไดแก glycolic acid สะเก็ดเงินที่หนังศีรษะพบมีความรุนแรงแตกตางกันไป และ urea ตั้งแตผื่นลอกเปนขุยบางๆ ไปจนถึงผื่นหนานูนแดงมีขุย (4) เพื่อลดความมันของหนังศีรษะ หรือเพิ่มความ หนา บางครั้งผื่นอาจจะลามออกมานอกบริเวณไรผมได ชุมชื้นของหนังศีรษะ ตําแหนงของหนังศีรษะที่พบมีผื่นไดบอย คือ บริเวณหลัง ในกรณีที่หนังศีรษะมันมากอาจพิจารณาใชยาเพื่อลด ใบหู, หนังศีรษะใกลไรผม, บริเวณ temporal และ ความมัน ไดแก ยาคุมกําเนิดเฉพาะในผูปวยหญิง หรือ บริเวณทายทอย ซึ่งในบางรายรอยโรคอาจเปนมากจนทั่ว isotretinoin ขนาด 0.30.5 มก./กก./วัน สวนในผูที่มี บริเวณของหนังศีรษะ อาการที่พบและเปนปญหาแกผูปวย หนังศีรษะแหง ใหเพิ่มความชุมชื้นของหนังศีรษะดวยการ คือ ขุยลอก และอาการคัน 18 โดยที่สามารถแบงระดับ หมักน้ํามันมะพราว หรือน้ํามันมะกอก กอนสระผม เปน ความรุนแรงของโรคไดดังแสดงในตารางที่ 120 ตน Vol.33 No.4 Harnchoowong S et al 245

ตารางที่ 1 อาการและอาการแสดงของสะเก็ดเงินที่หนังศีรษะตามระดับความรุนแรงของโรค 20 ความรุนแรงของโรค พื้นที่ อาการและอาการแสดง (อยางนอย 1 ขอ ) นอย (mild) นอยกวารอยละ 50 • แดง /ขุย /หนา เล็กนอย • คันเล็กนอย ปานก ลาง (moderate ) นอยกวารอยละ 50 • แดง /ขุย /หนา ปานกลาง • คันเล็กนอยถึงปานกลาง มาก (severe) มาก กวารอยละ 50 • แดง /ขุย /หนา มาก • คันปานกลางถึงมาก • มีผมรวงชนิดมีแผลเปนรวมดวย • ผื่นลามออกนอกหนังศีรษะ

(A) (B)

รูปที่ 1 อาการแสดงของรังแค (1A) pityriasis sicca (dry dandruff) ขุยแหงละเอียดสีขาว (1B) pityriasis steatoides (oily dandruff) ขุยมันหนาสีเหลือง

(A) (B)

รูปที่ 2 ลักษณะจาก dermoscopy ในโรคสะเก็ดเงินและ seborrheic dermatitis (2A) สะเก็ดเงินพบมี red dots and globules ( circle ) และ twisted red loops (2B) seborrheic dermatitis พบ arborizing vessels ( circles ) 246 Harnchoowong S et al Thai J Dermatol, OctoberDecember, 2017

ระยะเวลานาน (longstanding scalp psoriasis) เชื่อวา อาจสัมพันธกับการติดเชื้อแบคทีเรียชนิด Staphylococcus หรืออาจจะเปนผลมาจากปจจัยดาน พันธุกรรม 22 การวินิจฉัย ในกรณีที่สงสัยโรคสะเก็ดเงินที่หนังศีรษะ ควรมองหา รอยโรคในบริเวณอื่นเพื่อชวยสนันสนุนการวินิจฉัย เชน บริเวณศอก เขา กนกบ หรือความผิดปกติของเล็บ ซึ่งใน บางครั้งอาจพบเฉพาะรอยโรคในบริเวณหนังศีรษะเพียง รูปที่ 3 อาการแสดงของ pityriasis amiantacea สะเก็ด อยางเดียว โดยตองวินิจฉัยแยกโรคจาก seborrheic หนาติดแนนกับหนังศีรษะหุมลอมรอบกระจุกเสนผม เห็น dermatitis, ผื่นแพสัมผัส และโรคกลากที่หนังศีรษะ ผมติดกันเปนกลุม โดยเฉพาะอยางยิ่ง seborrheic dermatitis ซึ่งแยกกันได

ยากในบางครั้ง ในกรณีที่ยังวินิจฉัยไมไดชัดเจน อาจตอง โดยทั่วไปสะเก็ดเงินของหนังศีรษะไมไดสงผลใหเกิด พิจารณาตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาเพิ่มเติม ผมรวง แตสามารถพบไดในผูปวยบางราย และมี ในปจจุบันมีการตรวจดวยกลองสองผิวหนัง อุบัติการณต่ํามาก โดยที่ลักษณะของผมรวงนั้นสามารถ (dermoscopy) เขามาชวยในการวินิจฉัยแยกโรค เพื่อลด แบงออกไดเปน 3 ชนิด 21 ไดแก การตัดชิ้นเนื้อสงตรวจที่อาจสรางความเจ็บปวดใหแก (1) ผมรวงเกิดขึ้นในบริเวณของผื่นสะเก็ดเงิน ผูปวย จากผลการศึกษาทั้งจาก dermoscopy และ (nonscarring alopecia confined to lesional videodermoscopy ในผูปวยสะเก็ดเงินและ seborrheic skin) dermatitis ที่หนังศีรษะ พบลักษณะที่ใชชวยในการ เปนชนิดที่พบไดบอยที่สุด โดยจะพบเสนผมมีขนาด วินิจฉัยแยกโรคระหวางสองโรคนี้2326 ดังแสดงในตารางที่ เสนเล็กลง และมีความหนาแนนของผมที่ลดลง เชื่อวา 2 และรูปที่ 2 นาจะเกิดจากการถูเกาบริเวณผื่น นําไปสูการหลุดรวงของ ลักษณะจากกลองสองผิวหนังทั้งหมดที่กลาวถึงใน เสนผม ตารางที่ 2 สามารถพบไดในทั้งสองภาวะ ไมมีลักษณะใดที่ (2) ผมรวงบางทั่วทั้งศีรษะ () จําเพาะ ตอโรค (pathognomic) หากพบ red dots and พบไดบอยรองลงมาจากชนิดแรก มักพบในรายที่มีรอย globules (RDG) หรือ twisted red loops (TRL) จะทํา โรคเปนบริเวณกวางทั่วรางกาย เชน erythrodermic ใหนึกถึงโรคสะเก็ดเงินมากกวา และพบวาลักษณะของเสน psoriasis หรือ generalized pustular psoriasis เลือดมีการรวมกลุมกันเปนแบบ patchy dotted (3) ผมรวงแบบมีแผลเปน (scarring alopecia) vessels 26 โดยที่ RDG พบไดในสะเก็ดเงินถึงรอยละ 55 ผมรวงในผูปวยสะเก็ดเงินที่หนังศีรษะมักจะหายเปน 87 ในขณะที่พบใน seborrheic dermatitis เพียงรอยละ ปกติไดหลังจากไดรับการรักษาผื่นสะเก็ดเงิน แตก็มี 622 สวน TRL พบไดในสะเก็ดเงินรอยละ 4853 และพบ รายงานการเกิดผมรวงถาวร โดยพบในรายที่มีรอยโรคเปน Vol.33 No.4 Harnchoowong S et al 247

ไดมากถึงรอยละ 100 ในรายงานที่ใช RDG และ TWL คาดวาเปนลักษณะของความผิดปกติ videodermoscope ในขณะที่ใน seborrheic ของเสนเลือดที่พบในโรคสะเก็ดเงิน (tortuous and dermatitis พบไดรอยละ 1954 ในทางกลับกัน หาก dilated blood vessels within the elongated ตรวจพบ arborizing vessels (AV) จะทําใหนึกถึงโรค dermal papillae) ที่เห็นจากกลองสองผิวหนังในมุมตั้ง seborrheic dermatitis มากกวา โดยเฉพาะอยางยิ่งหาก ฉาก (right angle view) และมุมเอียง (tangential view) ไมพบ RDG รวมดวย AV สามารถพบไดรอยละ 4973 ใน กับรอยโรคตามลําดับ 23 seborrheic dermatitis ในขณะที่พบไดแครอยละ 935 ในสะเก็ดเงิน 2325

ตารางที่ 2 ลักษณะจากกลองสองผิวหนังที่ชวยในวินิจฉัยแยกระหวางโรคสะเก็ดเงิน และ seborrheic dermatitis (SD) ของ หนังศีรษะ 2326 สะเ ก็ดเงิน Seborrheic dermatitis (SD) ทั้งสะเก็ดเงิน และ SD Red dots and globules Arborizing vessels Glomerular vessels Twisted red loops Atypical red vessels Patchy dotted vessels

ตารางที่ 3 ทางเลือกในการรักษาโรคสะเก็ดเงินที่หนังศีรษะ 27 Topical treatmen t Phototherapy Systemic treatment • Corticosteroids • PUVA • Methotrexate • Vitamin D analogues • UVB • Cyclosporine • Combination of corticosteroids • 308nm excimer laser • Acitretin and vitamin D analogues • Biologics • Tar o Etanercept • Keratolytics: salicyclic acid, AHA, o Infliximab urea o Adalimumab • Anthralin o Ustekinumab • Tazarotene • Apremilast (phosphodiesterase4 inhibitors) • Tofacitinib (janus kinase inhibitor)

248 Harnchoowong S et al Thai J Dermatol, OctoberDecember, 2017

ตารางที่ 4 แนวทางการรักษาสะเก็ดเงินที่หนังศีรษะตามระดับความรุนแรงของโรค 20, 28, 29 ความรุนแรง ลดขุยกอนการรักษา การรักษาในชวงแรก ระดับ การรักษาในชวง ควบคุม ระดับ ของโรค (Descaling) (Induction treatment) คําแนะนํา (Maintenance treatment) คําแนะนํา นอย • Topic al corticosteroids A • Topical vitamin D B Topical corticosteroids and/or A analogues vitamin D analogues • Tar shampoo C Tar shampoo D ปานกลาง อาจจะจําเปน • Topical cortico steroids A โดยเลือกใช and/or vitamin D เมื่อมีอาการ (intermittent) analogues แบบใชตอเนื่อง (continuous) • Phototherapy D เชน สัปดาหละ 2 ครั้ง มาก จําเปน • Topical potent A corticosteroids and/or vitamin D analogues • Phototherapy D • Systemic therapies D ระดับคําแนะนํา (strength of recommendations): A, good evidence; B, fair evidence; C, poor evidence; D, very low evidence

แนวทางการรักษา ที่ใชบอยคือ calcipotriol ออกฤทธิ์ชวยในการลดการ ปจจุบันมีทางเลือกหลากหลายในการรักษาสะเก็ดเงิน อักเสบ และลดการผลัดเปลี่ยนเซลลผิว มักใชทดแทนหรือ ที่หนังศีรษะดังแสดงในตารางที่ 327 โดยที่การเลือกใชการ ใชควบคูกันกับยากลุมสเตียรอยด เพื่อลดผลขางเคียงของ รักษาใด นั้นขึ้นอยูกับความรุนแรงของโรค และการ การใชยาสเตียรอยดเปนระยะเวลานาน ยาในกลุมนี้อาจมี ยอมรับการใชยาของผูปวย โดยมีเปาหมายใหปลอดโรค อาการขางเคียง ไดแก อาการแสบรอน ระคายเคือง หรือควบคุมอาการใหไดมากที่สุด โดยมีแนวทางการเลือก (3) ยารวมระหวางสเตียรอยดและอนุพันธวิตามินดี การรักษาตามระดับความรุนแรงของโรค 20, 28, 29 แสดงใน (combination of corticosteroids and vitamin D ตารางที่ 4 analogues) ในกลุมยาทา ยาที่นิยมใชในปจจุบัน ไดแก เปนยารวมระหวาง calcipotriol และ (1) ยากลุมสเตียรอยด (corticosteroids) betamethasone diproprionate มีประสิทธิภาพในการ เปนกลุมยาที่ใชมากที่สุด ชวยควบคุมการอักเสบ และ รักษาดี โดยมีการบริหารยาสะดวกใชทาที่รอยโรควันละ ลดการผลัดเปลี่ยนเซลลผิว ใหผลตอบสนองรวดเร็ว ควร ครั้ง ใชยาในรูปโลชั่น หรือ สารละลาย (solution) เมื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพในการรักษาของยาทั้ง (2) ยากลุมอนุพันธวิตามินดี (vitamin D สามกลุมดังกลาว พบวาโดยภาพรวมยารวมมี analogues) ประสิทธิภาพสูงกวายากลุมสเตียรอยด และยากลุม Vol.33 No.4 Harnchoowong S et al 249

อนุพันธวิตามินดีในแงของการหายของโรคตามลําดับ โดย นั้น มักเกิดในกลุมผูปวยเด็กชวงวัยกอนเขาวัยรุน ประโยชนที่ไดรับเพิ่มเติมจากการใชยารวมมีไมมากนักเมื่อ รองลงมาไดแกวัยทารก สวนในวัยผูใหญพบไดนอย แต เทียบกับการใชยากลุมสเตียรอยดเพียงอยางเดียว จากการ อาจจะพบไดในกลุมผูปวยที่มีภูมิคุมกันบกพรองและ ทดลองหลายการทดลองพบวาอัตราการหายของโรคเมื่อ ผูสูงอายุ เชื้อกลากที่เปนสาเหตุหลัก คือ เชื้อกลากในสกุล ใชยารวมสูงกวาการใชยาสเตียรอยดอยางเดียว แมไมมี Trichophyton และ Microsporum โดยเชื้อที่พบเปน ความแตกตางอยางมีนัยสําคัญทางสถิติในบางการทดลอง สาเหตุนั้นมีความแตกตางกันตามภูมิภาค เชน M. canis สวนในแงของอาการขางเคียงพบวาอาการขางเคียงที่เกิด เปนสาเหตุหลักในทวีปยุโรป, T. tonsurans เปนสาเหตุ จากยากลุมสเตียรอยดและยารวมไมมีความแตกตางกัน หลักในทวีปอเมริกาเหนือและประเทศอังกฤษ และ เชื้อ T. โดยอาการขางเคียงที่มีรายงาน คือ อาการคัน และการติด violaceum เปนสาเหตุหลักในทวีปแอฟริกา เปนตน 32 เชื้อที่รูขุมขน () สวนยากลุมอนุพันธวิตามินดี อาการและอาการแสดง พบมีอาการขางเคียงไดบอยที่สุด เมื่อเทียบกับยาทั้งสาม อาการแสดงของโรคกลากที่หนังศีรษะคอนขาง กลุมดังกลาว โดยที่อาการที่พบบอย ไดแก อาการคัน แสบ หลากหลาย ทั้งนี้ขึ้นกับเชื้อที่เปนสาเหตุ ลักษณะการ รอนที่ผิวหนัง และระคายเคือง 20, 2730 รุกรานของเชื้อ เขาสูเสนผม (type of hair invasion) การรักษาดวยแสงแดดเทียม (phototherapy) โดย และปฎิกิริยาของผูปวยตอการติดเชื้อ (degree of host การรักษาดวย narrowband UVB (311 นาโนเมตร), inflammatory response) โดยมีลักษณะการรุกรานเขา psoralen รวมกับ UVA หรือ 308 นาโนเมตร excimer สูเสนผม 32, 33 ไดแก laser ใหผลที่คอนขางดี โดยการรักษาแตละชนิดนั้น ยังมี • Ectothrix พบการรุกรานของเชื้อราอยูที่ผิวนอก ขอมูลไมชัดเจนวาชนิดไหนใหผล การรักษาที่ดีกวากันและ ของเสนผม เสนผมชั้น cuticle จะถูกทําลาย และเมื่อสอง ขอมูลการรักษามีเฉพาะในกลุมผูปวยขนาดเล็กกวา 50 ดวย Wood’s light มักจะเรืองแสงสีเขียวเหลือง อาการ คน และมีขอจํากัดวาแสงที่ใชนั้นอาจจะเขาถึงบริเวณรอย แสดงมักมีขุยบนหนังศีรษะและอาจพบเปนหยอมผมรวงสี โรคไดยากเนื่องจากเสนผมบดบัง 18 เทา (grey patch) สีเทาที่เห็นเปนผลมาจาก ยากลุม biologic agents ที่มีใชในปจจุบัน ไดแก arthrospores ที่เคลือบอยูดานนอกของเสนผม อาการผม etanercept, infliximab, adalimumab และ รวงพบรวมกับเสนผมหักซึ่งมักเปนตําแหนง 23 มม. หรือ ustekinumab ทั้งหมดใหผลการรักษาที่ดี โดยที่ มากกวาเหนือหนังศีรษะ เชื้อที่เปนสาเหตุ ไดแก เชื้อใน ustekinumab และ infliximab ใหประสิทธิภาพในการ สกุล Microsporum และ เชื้อ T. verrucosum รักษาที่ดีที่สุด รองลงมาคือ adalimumab และ • Endothrix พบการรุกรานของเชื้อราเขาไปในเสน etanercept ที่พบวา infliximab ใหผลตอบสนองตอการ ผม เมื่อสองดวย Wood’s light จะไมพบการเรืองแสง รักษาที่เร็วที่สุด 31 การหักของเสนผมมักจะหักบริเวณโคนผมติดกับหนังศีรษะ โรคกลากที่หนังศีรษะ (tinea capitis) จึงเห็นเปนลักษณะที่เรียกวา black dots เชื้อที่พบเปน โรคกลากเปนโรคผิวหนังที่เกิดจากเชื้อราในกลุม สาเหตุไดแก เชื้อในสกุล Trichophyton dermatophyte โดยกลากที่เกิดขึ้นบนบริเวณหนังศีรษะ 250 Harnchoowong S et al Thai J Dermatol, OctoberDecember, 2017

• Favus พบการรุกรานของเชื้อราเขาไปในเสนผม วินิจฉัย ไดแก comma hairs, cockscrew hairs, zigzag พบมีเชื้อราและชองวางอยูดานในเสนผม เมื่อสองดวยแสง hairs และ morse codelike hairs Wood’s light จะเรืองแสงสีน้ําเงินเทา อาการแสดงจะมี  Comma hairs ผมหักงอเปนรูปคลายเครื่องหมาย น้ําเหลืองแหงกรังลักษณะคลายถวย (thick yellow cup comma เปนลักษณะที่พบไดบอยที่สุด ซึ่งพบไดทั้งใน shaped crusts) ติดแนนที่หนังศีรษะเรียกวา scutula ectothrix และ endothrix 35, 36 และมีผมหลุดรวง โดยหากมีการอักเสบที่รุนแรงจนทําลาย  Cockscrew hairs ผมหักที่บิดเปนเกลียว เดิมเชื่อ รูขุมขนจะเกิดลักษณะผมรวงแบบมีแผลเปนได เชื้อที่เปน วาเปนลักษณะที่เกิดเฉพาะในเสนผมของคนแอฟริกันที่ สาเหตุ ไดแก T. schoenleinii สวนใหญจะมีผมหยิก แตก็มีรายงานพบในคนผิวขาวที่มี นอกจากอาการทางคลินิกที่เปนลักษณะจําเพาะของ ผมหยิกเชนกัน 37 แตละชนิดของเชื้อราแลว พบวาโรคกลากที่หนังศีรษะยังมี  Zigzag hairs เสนผมที่มีลักษณะหักเปนมุมงอหัก อาการแสดงอื่นไดอีกหลายแบบ อาจจําแนกออกตาม ไปมาคลายตัว Z38 34 ลักษณะการอักเสบที่เกิดขึ้น ไดเปน  Morse codelike hairs เสนผมที่มีแถบขาวสลับ (A) ชนิดที่ไมมีการอักเสบ (noninflammatory ดําผมเสนผม เปนลักษณะที่พบเฉพาะใน ectothrix types) เทานั้น • Gray patch สวนลักษณะอื่นที่พบไดบอย แตมีความจําเพาะนอย 39 • Black dot ไดแก broken hairs และ black dots • Diffuse scale เปนชนิดที่อาจจะไมพบผมรวงรวม แนวทางการรักษา ดวย ใหลักษณะคลายรังแคหรือ seborrheic dermatitis การรักษาหลักของโรคกลากที่หนังศีรษะ คือ ยาตาน (B) ชนิดที่มีการอักเสบ (inflammatory types) เชื้อราแบบรับประทาน เนื่องจากการรักษาดวยยาทาไม 40 • Diffuse pustular จะพบหยอมผมรวงกระจายทั่วไป คอยไดผล โดยในปจจุบันยาหลักที่ใชในการรักษาคือ รวมกับจุดหนองคลายรูขุมขนอักเสบ (1) Griseofluvin • Kerion ลักษณะเปนกอนบวมเจ็บใตผิวหนังรวมกับมี • เลือกใชในการรักษาเชื้อ Microsporum (เนื่องจาก ผมรวง พบไดทั้งใน ectothrix และ endothrix ใหผลการรักษาดีกวา terbinafine ในกรณีติดเชื้อ 41, 42 • Favus Microsporum ) การวินิจฉัย • หากใชรักษาเชื้อ Trichophyton ตองใหขนาดยา การวินิจฉัยโรคกลากที่หนังศีรษะ ทําไดโดยตรวจพบ สูงขึ้นและระยะเวลานานขึ้น 41 เชื้อราจากการตรวจ KOH และ/หรือ การเพาะเชื้อจากขุย • อาการขางเคียงที่พบไดคือ ทองเสีย ปวดศีรษะ ผื่น หนังศีรษะหรือเสนผม สวนในทางคลินิกนอกจาก แพแสง Wood’s light แลว การตรวจดวยกลองสองผิวหนังก็ชวย • ไมใชในหญิงตั้งครรภ และชายที่ประสงคจะมีบุตร ในการวินิจฉัยโรคไดเชนกัน โดยลักษณะที่ชวยในการ ควรคุมกําเนิดหลังหยุดยาอยางนอย 6 เดือน Vol.33 No.4 Harnchoowong S et al 251

(2) Terbinafine เลือกใชในการรักษาเชื้อ มก./วันในผูใหญ ติดตอกันเปนเวลา 1 สัปดาหตอเดือน Trichophyton (เนื่องจากใหผลการรักษาดีกวา เนื่องจากพบวาระดับของยา itraconazole นั้นยังสามารถ griseofluvin ในกรณีติดเชื้อ Trichophyton )41, 42 คงอยูที่ผิวหนังไดตอเนื่องหลังจากหยุดยา (3) Itraconazole โดยที่ขนาดและการบริหารยาตานเชื้อราในการรักษา 41 34, 4047 • ไดผลทั้งเชื้อ Microsporum และ Trichophyton โรคกลากที่หนังศีรษะนั้นไดแสดงดังตารางที่ 5 41, 43 • แนะนําใหใชแบบ pulse therapy คือ รับประทานยา ขนาด 5 มก./กก./วันในเด็ก หรือ 400

ตารางที่ 5 ขนาดและการบริหารยารับประทานในกลุมยาตานเชื้อราในการรักษาโรคกลากที่หนังศีรษะ 34, 4047 ยา ขนาดยา ระยะเวลา ระดับ คําแนะนํา Griseofluvin 15 20 มก ./ กก ./ วัน 68 สัปดาห สําหรับ Mic rosporum A 25 มก./กก./วัน สําหรับ M. canis 1218 สัปดาห สําหรับ Trichophyton และ M. canis (maximum 1 กรัม/วัน) Terbinafine < 20 กก . 62.5 มก ./ วัน 24 สัปดาห สําหรับ Trichophyton A 2040 กก. 125 มก./วัน 812 สัปดาห สําหรับ Microsporum > 40 กก. 250 มก./วัน Itraconazole • เด็ก 35 มก ./ กก ./ วัน ทุกวัน 46 สัปดาห B 5 มก./กก./วัน 7วันตอเดือน (pulse) 12 pulses • ผูใหญ 200 มก./วัน ทุกวัน 46 สัปดาห A 400 มก./วัน 7วันตอเดือน (pulse) 12 pulses ระดับคําแนะนํา (strength of recommendations): A, good evidence; B, fair evidence; C, poor evidence; D, very low evidence

การรักษาเสริม • ในคนที่ตรวจพบเชื้อราแตไมแสดงอาการ (A) การใชยากลุมสเตียรอยด (asymptomatic carrier) ใหพิจารณาตามปริมาณของ • โดยทั่วไปไมแนะนําใหใช จากการศึกษาเปรียบเทียบ spores ที่ตรวจพบ หากพบ spores มากใหรักษาดวยยา กับการใชยาตานเชื้อราเพียงอยางเดียว พบวาไมชวยลด รับประทาน แตหากปริมาณ spores นอย ใหใชเปนแชมพู ระยะเวลาในการรักษาใหสั้นลง และไมไดเพิ่มประโยชนใน 2% ketoconazole หรือ 1% selenium sulfide ใช 2 การรักษาในระยะยาว 44, 45 3 ครั้งตอสัปดาห • อาจจะพิจารณาใหในกรณี kerion และ severe id • คนหาสมาชิกในครอบครัวผูปวยที่อาจเปนพาหะ reaction เพื่อลดโอกาสการเกิดผมรวงแบบมีแผลเปน 41 โดยเฉพาะการติดเชื้อ T. tonsurans เนื่องจากมีโอกาส (B) พาหะของโรค 252 Harnchoowong S et al Thai J Dermatol, OctoberDecember, 2017

แพร กระจายสูงกวาปกติ หากไมไดรักษาสมาชิกใน สาเหตุของผื่นแพสัมผัสที่หนังศีรษะไดบอย ไดแก สียอม ครอบครัวที่เปนพาหะผูปวยจะมีโอกาสกลับเปนโรคซ้ําสูง ผม (PPD; Pphenylenediamine), น้ํายาดัดผม • สามารถพบ spores ที่มีชีวิตไดตามแปรงหวีผม (glyceryl monothioglycolate), น้ําหอม, สารกันเสีย ดังนั้นควรทําความสะอาดดวยน้ํายาฆาเชื้อ เชน sodium (preservatives) และสารลดแรงตึงผิว hydrochloride cocamidopropyl betaine ตามลําดับ ผื่นผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสที่หนังศีรษะ (contact การรักษาผื่นผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสที่หนังศีรษะ dermatitis of the scalp) คือ หลีกเลี่ยงสารที่กอการระคาย หรือ สารที่กออาการแพ ผื่นผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสที่หนังศีรษะนั้นเปน และใชยาในกลุมสเตียรอยดทั้งในรูปแบบทาและ สาเหตุหนึ่งของภาวะหนังศีรษะเปนขุยแตพบไดไมบอย รับประทานเพื่อชวยควบคุมอาการอักเสบ 49 มากนัก จากสถิติของรายงานหนึ่งพบวาในผูที่มีผื่นผิวหนัง Pityriasis amiantacea อักเสบบริเวณศีรษะและลําคอ พบมีผื่นที่หนังศีรษะเพียง Pityriasis amiantacea เปนโรคของหนังศีรษะที่มี รอยละ 4 เทานั้น 48 ซึ่งอาจจะเปนผลมาจากที่ ผิวหนัง ลักษณะจําเพาะ โดยมีสะเก็ดหนาติดแนนกับหนังศีรษะหุม บริเวณหนังศีรษะคอนขางจะเกิดผื่นแพสัมผัสไดยาก ดังที่ ลอมรอบกระจุกเสนผมเห็นผมติดกันเปนกลุม (รูปที่ 3) จะเห็นไดจากผูปวยบางรายที่แพสารที่ใชในบริเวณหนัง ลักษณะของสะเก็ดที่เห็นเปนเสนสีขาวเทาคลายลักษณะ ศีรษะแตกลับมีผื่นเฉพาะบริเวณหนาผาก ขอบหนา หู ของแรแอสเบสตอส (asbestos) ซึ่งเปนที่มาของชื่อโรค 50 และตนคอ โดยที่ผื่นผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสที่หนัง พบโรคนี้เกิดขึ้นในผูปวยเพศหญิงมากกวาเพศชาย และ ศีรษะนั้นแบงออกไดเปน 2 กลุม คือ ผื่นระคายเคืองจาก อาจพบผมรวงรวมดวยได สวนใหญผมสามารถงอกกลับมา การสัมผัส (irritant contact dermatitis) และ ผื่นแพ ใหมได แตมีรายงานการเกิดผมรวงแบบมีแผลเปนในผูปวย สัมผัส (allergic contact dermatitis) บางรายได สาเหตุการเกิดยังไมทราบชัดเจน แตเชื่อวาเปน ผื่นระคายเคืองจากการสัมผัสที่หนังศีรษะ ประวัติอาจ ลักษณะการตอบสนองแบบหนึ่งของหนังศีรษะ (reaction พบมีอาการแสบรอนหลังจากสัมผัสกับสารกอการระคาย pattern) ตอกลุมโรคที่มีการอักเสบของหนังศีรษะ ตรวจพบผื่นแดงบวม อาจมีน้ําเหลือง (exudation) รวม (inflammatory scalp diseases) นอกจากนี้ยังมีการ ดวยหากมีอาการมาก สารที่พบวากอการระคายที่หนัง ตรวจพบเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcus ในรอยโรคเปน ศีรษะไดบอย ไดแก น้ํายายอมผม และ น้ํายาดัดผม เปน จํานวนมาก โดยบางรายงานพบมากถึงรอยละ 96.551 ทํา ตน ใหเชื่อวาแบคทีเรียชนิดนี้อาจจะมีผลตอการเกิดโรค มีขอ สวนผื่นแพสัมผัสที่หนังศีรษะนั้น มักตรวจพบผื่นแดง สันนิษฐานถึงสาเหตุการเกิดวา S. aureus สามารถสราง ลอกเปนขุย ในรายที่เปนมากอาจมีบวมหรือน้ําเหลืองรวม สารยับยั้งการ differentiation ของหนังกําพรา ซึ่งจะมีผล ดวยได โดยที่อาการคันจะเปนอาการเดน การวินิจฉัยผื่น กอใหเกิดการหนาตัวขึ้นของชั้นหนังกําพราได โรคที่พบวา แพสัมผัสที่หนังศีรษะนั้นอาศัยประวัติสัมผัสสารที่อาจจะ เปนสาเหตุไดบอยของ pityriasis amiantacea ไดแก กอใหเกิดการแพ และยืนยันการวินิจฉัยโดยการทดสอบ สะเก็ดเงิน, seborrheic dermatitis, patch test โดยสารกอการแพ (allergens) ที่พบเปน และ tinea capitis ตามลําดับ สวนโรคอื่นที่อาจพบเปน Vol.33 No.4 Harnchoowong S et al 253

สาเหตุ ไดแก , lichen simplex รักษาคือพิจารณารักษาตามโรคที่เปนสาเหตุ chronicus และ เปนตน 52 การ

ตารางที่ 6 การวินิจฉัยแยกโรคสาเหตุของภาวะหนังศีรษะเปนขุย โรค ชวงอายุ ลักษณะของผื่น การตรวจเพิ่มเติมเพื่อการ การรักษา วินิจฉัย รังแค 20 50 ป • ไมพบการอักเสบ /รอย วินิจฉัยจากอาการแสดง • การรักษาหลักเปนกลุมยาตานเชื้อราและ แดง และจํากัดแคบริเวณ ลดการอักเสบ โดยที่ หนังศีรษะ - ถาอาการนอยใชเปนแชมพูตานเชื้อรา • ขุยแหงละเอียดสีขาว เชน 2% ketoconazole หรือ 2.5% (pityriasis sicca) หรือ selenium sulfide และ/หรือ ยาส ขุยมันหนาสีเหลือง เตียรอยดชนิดทา (pityriasis steatoides) - ถาอาการรุนแรงใชยาตานเชื้อราชนิด Seborrheic พบมากใน 3 ชวง • ผื่นแดง มีขุยสีเหลืองถึง dermoscopy พบ รับประทาน เชน itraconazole 200 dermatitis อายุ เทา ขุยมันและคอนขาง arborizing vessels มก./วัน 7 วัน - วัยทารก หนา • การรักษารวม ไดแก

- วัยรุน • อาจพบผื่นไดในบริเวณ - กลุมยาลดขุย เชน 2% salicyclic acid - วัยผูใหญ4060 อื่นดวย เชน ซอกขาง - ป จมูก คิ้ว ซอกหลังใบหู กลุมลดความมันของหนังศีรษะ เชน ยา และหนาอก คุมกําเนิด และ isotretinoin - กลุมเพิ่มความชุมชื้น เชน น้ํามัน มะพราว สะเก็ดเงิน ทุกวัย • ผื่นนูน แดง ขอบเขตชัด dermoscopy พบ red • อาการนอย : มีขุยสีขาวเงิน dots and globules และ - ยาทาสเตียรอยด ในรูปแชมพู • อาจพบผื่นในบริเวณอื่น twisted red loops สารละลาย หรือ โลชั่น หรือความผิดปกติของเล็บ - ยาทาอนุพันธวิตามินดี ในรูปโลชั่น ครีม และขอ รวมดวย หรือ ออยเมนท - แชมพูน้ํามันดิน • อาการปานกลาง: - ยาทาสเตียรอยด และ/หรือ อนุพันธ วิตามินดี ในรูปโลชั่น ครีม หรือ ออย เมนท - อาจพิจารณาใชยาลดขุยกอนการรักษา - อาจพิจารณาใช phototherapy ใน รายที่เปนบริเวณกวาง • อาการรุนแรง: - ยาทาสเตียรอยด และ/หรือ อนุพันธ วิตามินดีชนิด potent ในรูปสารละลาย ครีม หรือ ออยเมนท - ควรใชยาลดขุยกอนการรักษา - อาจพิจารณาใช phototherapy หรือ systemic treatments เชน methotrexate, cyclosporin, acitretin หรือยากลุม bi ologic 254 Harnchoowong S et al Thai J Dermatol, OctoberDecember, 2017

ตารางที่ 6 การวินิจฉัยแยกโรคสาเหตุของภาวะหนังศีรษะเปนขุย (ตอ) โรค ชวงอายุ ลักษณะของผื่น การตรวจเพิ่มเติมเพื่อการ การรักษา วินิจฉัย กลากที่หนัง เด็กกอนเขาวัยรุน (1) ชนิดที่ไมมีการอักเสบ : • Wood’s light พบเรือง • griseofulvin 15 25 มก ./ กก ./ วัน ศีรษะ gray patch, black แสงสีเขียวเหลืองใน ระยะเวลา 68 สัปดาห dot, diffuse scale ectothrix และ เรืองแสง • terbinafine ขนาดตามน้ําหนัก (2) ชนิดที่มีการอักเสบ: สีน้ําเงินเทาใน favus ระยะเวลา 24 สัปดาห diffuse pustular, • dermoscopy พบ - < 10 กก. 62.5 มก./วัน kerion, favus comma hairs, - 1020 กก. 125 มก./วัน cockscrew hairs, - > 20 กก. 250 มก./วัน zigzag hairs หรือ • itraconazole 35 มก./กก./วัน morse codelike hairs 12 pulses ระยะเวลา 46 สัปดาห ผื่นแพสัมผัส วัยผูใหญ ผื่นผิวหนังอักเสบแดงลอก patch testing • หลีกเลี่ยงสารที่กออาการแพ เปนขุย รวมกับมีประวัติ • ใชยาในกลุมสเตียรอยดเพื่อชวยควบคุม สัมผัสสารที่อาจจะกออาการ อาการอักเสบ แพ Pityriasis ทุกวัย สะเก็ดหนาติดแนนกับหนัง วินิจฉัยจากอาการแสด ง รักษาตามโรคที่เปนสาเหตุ amiantacea ศีรษะหุมลอมรอบกระจุกเสน ผมเห็นผมติดกันเปนกลุม

สรุป 2. Hay RJ. Malassezia, dandruff and seborrhoeic ภาวะหนังศีรษะเปนขุยนั้นเปนภาวะที่พบไดบอย และ dermatitis: an overview. Br J Dermatol 2011; 165: พบมีสาเหตุหลากหลาย แมอาการอาจไมรุนแรงถึงชีวิตแต 28.

สงผลกระทบตอผูปวยทั้งทางรางกาย จิตใจ และการเขา 3. Blanes M, Belinchon I, Merino E, et al. [Current สังคม ในปจจุบันไดมีการใชวิธีการตรวจเพิ่มเติมที่ไม prevalence and characteristics of dermatoses associated with human immunodeficiency virus กอใหเกิดความเจ็บปวดแกผูปวย เชน การตรวจดวยกลอง infection]. Actas Dermosifiliogr 2010; 101: 7029. สองผิวหนัง มาชวยในการวินิจฉัยโรค และในปจจุบันการ 4. Dunic I, Vesic S, Jevtovic DJ. Oral candidiasis and รักษาก็ไดพัฒนามีทางเลือกที่หลากหลายมากขึ้น ดังนั้น seborrheic dermatitis in HIVinfected patients on เนื้อหาในบทความนี้นาจะมีสวนชวยในการเลือกการรักษา highly active antiretroviral therapy. HIV Med ที่เหมาะสมกับผูปวยในแตละบุคคลได โดยที่ลักษณะ 2004;5:504. สําคัญในการวินิจฉัยแยกโรคสาเหตุของภาวะหนังศีรษะ 5. Mathes BM, Douglass MC. Seborrheic dermatitis เปนขุยไดสรุปไวดังตารางที่ 6 in patients with acquired immunodeficiency References syndrome. J Am Acad Dermatol 1985;13:94751. 1. Borda LJ, Wikramanayake TC. Seborrheic 6. OseiSekyere B, Karstaedt AS. Immune Dermatitis and Dandruff: A Comprehensive reconstitution inflammatory syndrome involving Review. J Clin Investig Dermatol 2015;3. the skin. Clin Exp Dermatol 2010;35:47781. Vol.33 No.4 Harnchoowong S et al 255

7. Burton JL, Pye RJ. Seborrhoea is not a feature of 14. Lambert DR, Siegle RJ, Camisa C. Griseofulvin and . Br Med J (Clin Res Ed). ketoconazole in the treatment of dermatophyte 1983; 286: 116970. infections. Int J Dermatol 1989;28:3004. 8. Tajima M, Sugita T, Nishikawa A, et al. Molecular 15. Okokon EO, Verbeek JH, Ruotsalainen JH, Ojo OA, analysis of Malassezia microflora in seborrheic Bakhoya VN. Topical antifungals for seborrhoeic dermatitis patients: comparison with other dermatitis. Cochrane Database Syst Rev 2015: diseases and healthy subjects. J Invest Dermatol CD008138. 2008;128:34551. 16. Kastarinen H, Oksanen T, Okokon EO, et al. 9. DeAngelis YM, Gemmer CM, Kaczvinsky JR, et al. Topical antiinflammatory agents for seborrhoeic Three etiologic facets of dandruff and seborrheic dermatitis of the face or scalp. Cochrane dermatitis: Malassezia fungi, sebaceous lipids, Database Syst Rev 2014:CD009446. and individual sensitivity. J Investig Dermatol 17. Lebwohl M. Psoriasis. Lancet 2003;361:1197204. Symp Proc 2005;10:2957. 18. SolaOrtigosa J, SanchezRegana M, Umbert 10. PierardFranchimont C, Pierard GE, Arrese JE, et Millet P. [An update on scalp psoriasis]. Actas al. Effect of ketoconazole 1% and 2% shampoos Dermosifiliogr 2009; 100: 53643. on severe dandruff and seborrhoeic dermatitis: 19. Krueger G, Koo J, Lebwohl M, et al. The impact clinical, squamometric and mycological of psoriasis on quality of life: results of a 1998 assessments. Dermatology 2001;202:1716. National Psoriasis Foundation patient 11. PierardFranchimont C, Goffin V, Decroix J, et al. membership survey. Arch Dermatol 2001; A multicenter randomized trial of ketoconazole 137:2804. 2% and zinc pyrithione 1% shampoos in severe 20. Ortonne J, Chimenti S, Luger T, et al. Scalp dandruff and seborrheic dermatitis. Skin psoriasis: European consensus on grading and Pharmacol Appl Skin Physiol 2002;15:43441. treatment algorithm. J Eur Acad Dermatol 12. Danby FW, Maddin WS, Margesson LJ, et al. A Venereol 2009; 23: 143544. randomized, doubleblind, placebocontrolled 21. George SM, Taylor MR, Farrant PB. Psoriatic trial of ketoconazole 2% shampoo versus alopecia. Clin Exp Dermatol 2015;40:71721. selenium sulfide 2.5% shampoo in the treatment 22. Cockayne SE, Messenger AG. Familial scarring of moderate to severe dandruff. J Am Acad alopecia associated with scalp psoriasis. Br J Dermatol 1993;29:100812. Dermatol 2001;144:4257. 13. Gupta AK, Richardson M, Paquet M. Systematic 23. Kim GW, Jung HJ, Ko HC, et al. Dermoscopy can review of oral treatments for seborrheic be useful in differentiating scalp psoriasis from dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol seborrhoeic dermatitis. Br J Dermatol 2011; 164: 2014;28:1626. 6526. 256 Harnchoowong S et al Thai J Dermatol, OctoberDecember, 2017

24. Kibar M, Aktan S, Bilgin M. Dermoscopic findings 32. Hay RJ. Tinea Capitis: Current Status. in scalp psoriasis and seborrheic dermatitis; two Mycopathologia. 2017; 182: 8793. new signs; signet ring vessel and hidden hair. 33. Elewski BE. Tinea capitis: a current perspective. J Indian J Dermatol 2015;60:415. Am Acad Dermatol 2000; 42: 120; quiz 14. 25. Ross EK, Vincenzi C, Tosti A. Videodermoscopy in 34. Fuller LC, Barton RC, Mohd Mustapa MF, et al. the evaluation of hair and scalp disorders. J Am British Association of Dermatologists' guidelines Acad Dermatol 2006;55:799806. for the management of tinea capitis 2014. Br J 26. Iamsumang W, Sriphojanart T, Suchonwanit P. Dermatol 2014;171:45463. Psoriatic Alopecia in a Patient with Systemic 35. Ekiz O, Sen BB, Rifaioglu EN, Balta I. Trichoscopy Lupus Erythematosus. Case Rep Dermatol in paediatric patients with tinea capitis: a useful 2017;9:519. method to differentiate from . J 27. Wang TS, Tsai TF. Managing Scalp Psoriasis: An Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:12558. EvidenceBased Review. Am J Clin Dermatol 36. Slowinska M, Rudnicka L, Schwartz RA, et al. 2017; 18:1743. Comma hairs: a dermatoscopic marker for tinea 28. Dermatological Society of Thailand [Internet]. capitis: a rapid diagnostic method. J Am Acad Clinical Practice Guideline for Psoriasis 2011; Dermatol 2008; 59:S779. 2011 [cited 2017 Dec 16]. Available from: 37. Neri I, Starace M, Patrizi A, Balestri R. Corkscrew https://www.dst.or.th/Physician/Articles/435.29.0/ hair: a trichoscopy marker of tinea capitis in an yYLY4tzYM0. adult white patient. JAMA Dermatol 29. Puig L, Ribera M, Hernanz JM, et al. [Treatment of 2013;149:9901. scalp psoriasis: review of the evidence and 38. Lacarrubba F, Verzi AE, Micali G. Newly described Delphi consensus of the Psoriasis Group of the features resulting from highmagnification Spanish Academy of Dermatology and dermoscopy of tinea capitis. JAMA Dermatol Venereology]. Actas Dermosifiliogr 2010; 101: 2015;151:30810. 82746. 39. Wang HH, Lin YT. Bar codelike hair: dermoscopic 30. Schlager JG, Rosumeck S, Werner RN, et al. marker of tinea capitis and tinea of the eyebrow. Topical treatments for scalp psoriasis. Cochrane J Am Acad Dermatol 2015;72:S412. Database Syst Rev 2016;2:CD009687. 40. Dermatological Society of Thailand [Internet]. 31. Fotiadou C, Lazaridou E, Sotiriou E, et al. Scalp Clinical Practice Guideline Superficial Fungal psoriasis and biologic agents: a retrospective, Infection 2011; 2011 [cited 2017 Dec 16]. comparative study from a tertiary psoriasis Available from: referral centre. J Eur Acad Dermatol Venereol. https://www.dst.or.th/Physician/Articles/433.29.0/ 2016; 30: 20916. 5LNWbWTDDb. Vol.33 No.4 Harnchoowong S et al 257

41. Chen X, Jiang X, Yang M, et al. Systemic topical and systemic therapy. J Dtsch Dermatol antifungal therapy for tinea capitis in children. Ges 2015;13:387410; quiz 441. Cochrane Database Syst Rev. 2016:CD004685. 47. Kakourou T, Uksal U. Guidelines for the 42. Tey HL, Tan AS, Chan YC. Metaanalysis of management of tinea capitis in children. Pediatr randomized, controlled trials comparing Dermatol 2010;27:2268. griseofulvin and terbinafine in the treatment of 48. Goh CL. Eczema of the face, scalp and neck: an tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2011;64:663 epidemiological comparison by site. J Dermatol 70. 1989;16:2236. 43. KoumantakiMathioudaki E, Devliotou 49. Hillen U, Grabbe S, Uter W. Patch test results in Panagiotidou D, Rallis E, et al. Is itraconazole the patients with scalp dermatitis: analysis of data of treatment of choice in Microsporum canis tinea the Information Network of Departments of capitis? Drugs Exp Clin Res 2005; 31:115. Dermatology. Contact Dermatitis 2007;56:8793. 44. Proudfoot LE, Higgins EM, MorrisJones R. A 50. Knight AG. Pityriasis amiantacea: a clinical and retrospective study of the management of histopathological investigation. Clin Exp Dermatol pediatric kerion in Trichophyton tonsurans 1977;2:13743. infection. Pediatr Dermatol 2011;28:6557. 51. McGinley KJ, Leyden JJ, Marples RR, Kligman AM. 45. Hussain I, Muzaffar F, Rashid T, et al. A Quantitative microbiology of the scalp in non randomized, comparative trial of treatment of dandruff, dandruff, and seborrheic dermatitis. J kerion celsi with griseofulvin plus oral Invest Dermatol 1975;64:4015. prednisolone vs. griseofulvin alone. Med Mycol 52. AbdelHamid IA, Agha SA, Moustafa YM, EI 1999;37:979. Labban AM. Pityriasis amiantacea: a clinical and 46. Nenoff P, Kruger C, Paasch U, GinterHanselmayer etiopathologic study of 85 patients. Int J G. Mycologyan update Part 3: Dermatomycoses: Dermatol 2003;42:2604.