NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 457

Het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie is het officiële­ Inhoudsopgave orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en verschijnt 10x per jaar in een oplage van 1250. Het NTvDV is vanaf 1 januari 2008 geïndexeerd in Ten geleide EMBase, de internationale wetenschappelijke database Nascholing Geriatrische dermatologie 458 van Elsevier Science. Hoofdredactie Dr. W.P. Arnold, hoofdredacteur Programma 460 Ziekenhuis Gelderse Vallei, afdeling Dermatologie W. Brandtlaan 10, 6716 RP Ede Telefoon 0318-435007, fax 0318-434547 artikelen E-mail: [email protected] Veranderingen in de ouder wordende huid 463 ARTIKELEN Therapeutische en ethische aspecten van dermato-oncologie Dr. R.C. Beljaards, dr. C.J.W. van Ginkel bij de oudere 470 Leerzame ziektegeschiedenissen Dr. R. van Doorn, dr. S. van Ruth, dr. J. Toonstra, dr. T.M. Le Lokale behandeling van ulcera 474 Rubriek Allergeen van de maand Contactallergie bij de geriatrische patiënt 477 Prof. dr. T. Rustemeyer Polyfarmacie bij ouderen 479 Rubriek dermatochirurgie Dr. R.I.F. van der Waal Diakliniek Rubriek dermatologie digitaal Een Hongaarse rollercoaster 482 Rubriek dermatologie in beeld Dr. R.I.F. van der Waal, dr. A.J. Onderdijk Je bent jong en je wilt… een gave huid! 483 Fotosensitief eczeem bij een moestuinhouder? 485 Rubriek Dermatopathologie P.K. Dikrama Een cellulitis met een maligne staartje 488 Rubriek Dermatoscopie Jeuk in het verpleeghuis: nonbulleus cutaan pemfigoïd Dr. N.A. Kukutsch of scabiës? 490 Rubriek geschiedenis van de dermatologie Van leiomyoom tot renaalcelcarcinoom 493 Dr. J. Toonstra Zeldzaam subtype van congenitale ichthyosis: Rubriek onderzoek van eigen bodem Dr. H.J. Bovenschen, J. Hendriks ichthyosis prematuriteitsyndroom (IPS) 495 Rubriek Praktijkvoering Incontinentia pigmenti 498 Dr. C. Vrijman Rubriek proefschriften artikelen Rubriek referaat Anogenitale dermatosen bij ouderen 501 D.J.C. Komen, dr. M.B.A. van Doorn Sclerodermie, een teken van veroudering 507 Rubriek richtlijn Dr. J.J.E. van Everdingen Erytrodermie en paraneo­plastische dermatosen 515 Rubriek Dermatologie in de kunst Dr. J. Toonstra, dr. M.B. Crijns verenigingsnieuws Rubriek vereniging Zonder context geen bewijs? 519 Dr. M.B. Crijns, dr. J.J.E. van Everdingen redigeren abstracts L.A. Gonggrijp In Memoriam Dr. Pieter C. van Voorst Vader 1946-2017 523 AIOS REDACTEUREN Amsterdam, J.L. Klatte; Leiden, R.E.J. Roach; Groningen, M.J. Wiegman; Maastricht, C. Chandeck; Nijmegen, ­dr. A.M. Oost- veen; Rotterdam, dr. A.J. Onderdijk; Utrecht, F.M. Garritsen Inzenden van Kopij/richtlijnen Richtlijnen voor het inzenden van kopij kunt u opvragen bij de hoofdredacteur, of zie www.huidarts.info > Tijdschriften en boeken > Richtlijnen voor auteurs. Uitgever, eindredactie en advertenties dchg medische communicatie Hans Groen Zandvoortselaan 53, 2106 CJ Heemstede Telefoon: 023 5514888 www.dchg.nl, e-mail: [email protected] Copyright ©2017 De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie Abonnementen Standaard € 230,- per jaar. Studenten (NL) € 110,- per jaar. Buitenland € 350,- per jaar. Losse nummers € 30,-. Aanmelding, opzegging en wijziging van abonnementen: zie uitgever. Auteursrecht en aansprakelijkheid Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij electronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zon- der voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en Afbeelding omslag naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informa- tie. Uitgever en auteurs aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid Dit kunstwerk is tentoongesteld op de reizende expositie Perspec- voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde infor- matie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze tives – Art Inflammation and Me; een initiatief van AbbVie. De informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op professionele kunstenaars hebben de werken gemaakt met patiënten om de im- kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. pact van hun chronisch inflammatoire aandoeningen, waaronder ISSN 0925-8604 psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis, kenbaar te maken. 458 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Ten geleide Nascholing Geriatrische dermatologie

Het Bestuur van de Stichting Nederlandstalige Nascholing voor Dermatologie en Venereologie heet u graag van harte welkom op haar 24e nascholingscursus op donderdag 9 en vrijdag 10 november 2017 in Utrecht.

Het thema van deze tweedaagse is Geriatrische Dermatologie. De oudere, vaak kwetsbare patiënt met jeuk, huidkanker, uitgebreide polyfarmacie en comorbiditeiten: dagelijks ervaren we de invloed van de vergrijzing op onze patiëntenpopulatie. De benadering van de geriatrische patiënt vraag inzicht in de psychologie van het ouder worden en inachtneming van ethische naast praktische aspecten bij de behandelkeuze. Hoe groot is deze patiëntengroep en wat kunnen we verwachten in de toekomst? Hoe veroudert de huid en welke klachten heeft dat tot gevolg? Wat zijn veel voorkomende en specifieke dermatosen?

In de welhaast buitenaardse ambiance van Supernova in Utrecht nemen gerenommeerde sprekers van eigen bodem(s) u mee op een reis door de tijd!

Op donderdagavond zal een geweldig feest met walking dinner en live muziek niet ontbreken in Citysense in Utrecht.

Wij hopen u in grote getale te ontmoeten in Utrecht.

Namens het bestuur van de SNNDV, Colette van Hees Voorzitter

Hoofdsponsors BESTUUR Secretariaat

AbbVie, Celgene, Galderma, Janssen, Voorzitter: Prof. dr. Hilde Lapeere Leo, Novartis Drs. Colette van Hees UZ Gent Secretaris: de Pintelaan 185 Organisatie Prof. dr. Hilde Lapeere 9000 Gent – België Penningmeester: E-mail: [email protected] Stichting Nederlandstalige Nascholing Drs. Raf Lijnen voor Dermatologie en Venereologie Algemene leden: Congresbureau Website: www.snndv.eu Dr. Veronique Meuleman Drs. Patrick Kemperman Congresbureau Mediscon Locatie Dr. Martina van Geel-Kucharekova Organisation of medical congresses Dr. Olivier Aerts Postbus 113 Congrescentrum Supernova/ Dr. Caroline Van den Keybus 5660 AC Geldrop Jaarbeurs – Utrecht Nederland Jaarbeursplein – 3521 AL Utrecht Tel: +31 40 2852212 Tel.: 31-30-295 58 81 E-mail: [email protected] Website: www.jaarbeurs.nl/ Supernova/Utrecht 460 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Programma

Donderdag 9 november 2017

10.00 – 10.30 uur Ontvangst en inschrijving

10.30 – 13.00 uur Workshops Haren Veronique Meuleman E-compendium voor dummies Hans Demeijer Chirurgie bij oudere patiënten Geert Bieseman Dermoscopie pigmentletsels Nicole Kukutsch en Wilma Bergman

13.00 – 13.55 uur Lunch en inschrijving

13.55 – 14.00 uur Opening

Voorzitters: Raf Lijnen en Caroline Van den Keybus

14.00 – 14.30 uur Fysiologische huidveranderingen bij de oudere Satish Lubeek 14.30 – 15.00 uur Geriatrische dermatologie: effect van getallen Tamar Nijsten 15.00 – 15.30 uur Oncologie bij de oudere, geen standaard zorg Nicole Kelleners-Smeets

15.30 – 16.00 uur Pauze

Voorzitters: Patrick Kemperman en Olivier Aerts

16.00 – 16.30 uur Het oude rode been Tim Wentel 16.30 – 17.00 uur Lokale behandeling van ulcera An Bervoets 17.00 – 17.30 uur Contactallergie bij de geriatrische patiënt Hilde Lapeere

19.30 uur Avondprogramma

Vrijdag 10 november 2017

Voorzitters Patrick Kemperman en Hilde Lapeere

09.30 – 10.15 uur Polyfarmacie bij ouderen, aandachtspunten voor de dermatoloog Carolien van der Linden 10.15 – 10.45 uur Psychologische aspecten bij ouderen Nele Van Den Noortgate 10.45 – 11.15 uur Zin en onzin van voedingssupplementen in de preventie van huidveroudering Jo Lambert

11.15 – 11.45 uur Pauze

Voorzitters: Colette van Hees en Olivier Aerts

11.45 – 12.30 uur Veroudering van het immuunsysteem jeukt Bing Thio NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 461

12.30 – 13.30 uur Lunch

Voorzitters: Martina van Geel-Kucharekova en Caroline Van den Keybus

13.30 – 15.00 uur Diakliniek

15.00 – 15.30 uur Pauze

Voorzitters: Raf Lijnen en Veronique Meuleman

15.30 – 16.00 uur Anogenitale dermatosen bij ouderen Eric van der Snoeck 16.00 – 16.30 uur Specifieke dermatosen bij de geriatrische patiënt Valerie Verstraeten 16.30 – 17.00 uur Erythrodermie en paraneoplasie Vigfus Sigurdsson

17.00 – 17.05 uur slotbeschouwingen en uitreiking reisstipendium

SPREKERS

Dr. An Bervoets Prof. dr. Hilde Lapeere Dr. Eric van der Snoek Dienst Dermatologie Afdeling Dermatologie Afdeling Dermatologie en Venereologie UZ Antwerpen UZ Gent Erasmus MC Wilrijkstraat 10 De Pintelaan 185 Postbus 2040 2650 Edegem 9000 Gent 3000 CA Rotterdam België België Nederland [email protected] [email protected] [email protected]

Hans Demeijer Dr. Carolien van der Linden Dr. Bing Thio Trainer Klinisch geriater/klinisch farmacoloog Afdeling Dermatologie CT Interactive bvba Catharina Ziekenhuis Erasmus MC Mosseveldstraat 34a Postbus 1350 Postbus 2040 9290 Overmere 5602 ZA Eindhoven 3015 CE Rotterdam België Nederland Nederland [email protected] [email protected] [email protected]

Drs. Satish Lubeek Prof. dr. Tamar Nijsten Dr. Valerie Verstraeten Afdeling Dermatologie Afdelingshoofd Dermatologie Afdeling Dermatologie Radboud UMC Erasmus MC MUMC René Descartesdreef 1 Burg. ‘s Jacobplein 51 P. Debyelaan 25 6525GL Nijmegen 3015 CA Rotterdam 6229 HX Maastricht Nederland Nederland Nederland [email protected] [email protected] [email protected]

Dr. Nicole Kelleners-Smeets Prof. dr. Nele Van Den Noortgate Drs. Tim D. Wentel Afdeling Dermatologie Afdeling Geriatrie Dermatoloog MUMC UZ Gent Pellegrinus Kliniek P. Debyelaan 25 De Pintelaan 185 Laan van Bol’Es 3f 6229 HX Maastricht 9000 Gent 3122 AE Schiedam Nederland België Nederland [email protected] [email protected] [email protected]

Prof. dr. Jo Lambert Dr. Vigfus Sigurdsson Afdeling Dermatologie Polikliniek Dermatologie UZ Gent UMC Utrecht De Pintelaan 185 Heidelberglaan 100 9000 Gent 3584 CX Utrecht België Nederland [email protected] [email protected] NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 463

artikelen Veranderingen in de ouder wordende huid

S.F.K. Lubeek

Dermatoloog, afdeling Dermatologie, Radboudumc, niet of nauwelijks zouden plaatsvinden (bijvoor- Nijmegen en Streekziekenhuis Koningin Beatrix, beeld het ontstaan van lentigines). Aan de andere Winterswijk kant beïnvloeden deze omgevingsinvloeden ook de verschillende intrinsieke huidverouderingsproces- Correspondentieadres: sen (bijvoorbeeld afname van de integriteit van Dr. Satish Lubeek dermaal collageen) en wordt er steeds meer bekend Radboudumc over de overlap en interactie van intrinsieke en Afdeling Dermatologie extrinsieke huidverouderingsprocessen.2-5 De huid Postbus 9101 is een bijzonder interessant orgaan voor het bestu- 6500 HB Nijmegen deren van beide verouderingsprocessen, omdat: (1) E-mail: [email protected] de huid veelvuldig blootgesteld is aan extrinsieke verouderingsfactoren, (2) er de vergelijking mogelijk is tussen verschillende gedeeltes van de huid die in Huidveroudering heeft invloed op de verschillende wisselende mate aan deze factoren hebben bloot- functies van de huid en hangt nauw samen met het gestaan, en (3) binnen de verschillende onderdelen (makkelijker) ontstaan van verschillende huidpro- van de huid uiteenlopende verouderingsprocessen blemen, zoals xerosis, ulcera, bepaalde infecties en een rol spelen. Klinische kenmerken van intrinsieke huidtumoren. Het aantal ouderen in onze spreekka- en extrinsieke huidveroudering zijn weergegeven in mer zal door de wereldwijde vergrijzing de komen- tabel 1 en figuur 1-3. de decennia toenemen.1 Het is dus belangrijk om voldoende kennis te hebben over het huidveroude- Tabel 1. Klinische kenmerken van intrinsieke en ringsproces en de gerelateerde huidproblemen, die extrinsieke huidveroudering. in dit overzichtsartikel aan bod komen. Om overlap Intrinsiek Extrinsiek met het overige programma te voorkomen wordt het verouderde huid verouderde huid immuunsysteem in dit artikel buiten beschouwing gelaten. Homogene kleur Pigmentverschillen Relatief bleek Geelbruinige kleur INTRINSIEKE VERSUS EXTRINSIEKE HUIDVEROUDERING Droog Verlies aan translucentie (mat aspect) Veroudering van het lichaam, inclusief de huid, Minder elastisch Diepe(re) rimpels wordt veelal opgedeeld in intrinsieke en extrinsieke veroudering. Met intrinsieke huidveroudering wordt Fijne rimpels Vorming teleangiëctas- de fysiologische maturatie van de huid bedoeld die tieën en purpura los van externe invloeden plaatsvindt (soms ook Toename expressie- Verruwing ‘chronologische veroudering’ genoemd), resulterend lijnen in een afname van fysiologische reservecapaciteit en een toename van kwetsbaarheid. Hierbij spelen onder andere genetische en hormonale factoren Intrinsieke huidveroudering een rol. Extrinsieke huidveroudering wordt het best Vrijwel alle onderdelen van de huid vertonen struc- omschreven als het deel van de huidveroudering dat turele en functionele veranderingen op basis van door omgevingsinvloeden wordt veroorzaakt, waar- intrinsieke veroudering.2,3 De afgelopen decennia is van expositie aan ultraviolet (UV) licht verreweg de er steeds meer bekend geworden over de verschil- belangrijkste factor is. Andere factoren die extrinsie- lende processen die een bijdrage hebben in de ver- ke huidveroudering tot gevolg kunnen hebben zijn oudering van het lichaam. Deze processen kunnen bijvoorbeeld roken en luchtvervuiling. Aan de ene worden opgedeeld in negen hoofdgroepen met een kant kunnen deze omgevingsinvloeden specifieke belangrijke mate van interdependentie: instabiliteit veranderingen in de huid teweegbrengen die anders van het genoom, telomeerverkorting, epigenetische 464 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

veranderingen, veranderingen in eiwithomeostase, metabole veranderingen (waaronder deregulatie van nutrient-sensing-systems en mitochondriële dysfunc- tie), cellulaire veroudering, stamceldepletie en ver- anderingen in de intercellulaire communicatie.6 Ook voor de huid lijken al deze processen in meer of mindere mate relevant te zijn.7-10 Tot op heden is de meeste aandacht uitgegaan naar telomeerver- korting, cumulatieve oxidatieve stress en de relatie tussen beide. Het principe van telomeerverkorting gaat uit van het korter worden van de telomeren (terminale uiteinden van chromosomen) als limi- terende factor in het aantal celdelingen, die onder invloed staat van verschillende factoren zoals telo- meraseactiviteit, DNA-schade en de hoeveelheid schadelijke stimuli (onder andere UV-expositie).10 Bij cumulatieve oxidatieve stress wordt uitgegaan van een chronologisch optredende disbalans tussen de vorming van reactieve (zuurstof)verbindingen Figuur 1. Diepe extrinsiek geïnduceerde als product van het normale celmetabolisme (voor- rimpelvorming rondom de ogen, bij forse namelijk geproduceerd door mitochondriën) en de zonlichtexpositie en roken in het verleden. cellulaire beschermingsmechanismen (waaronder anti-oxidante enzymsystemen). Door deze disba- lans kunnen reactieve (zuurstof)verbindingen in toenemende mate schade aanrichten en via diverse mechanismen huidverouderingsprocessen aanzwen- gelen. Naast het normale celmetabolisme kunnen verschillende extrinsieke factoren de vorming van reactieve (zuurstof)verbindingen doen toenemen.7-9

Extrinsieke huidveroudering UV-expositie Expositie aan UV-straling is verreweg de belangrijk- ste veroorzaker van extrinsieke huidveroudering. Via verschillende mechanismen kan UV-straling schade aanrichten aan verschillende structuren in de huid, waarbij directe DNA-schade (onder andere vorming Figuur 2. Typische diepe ruitvormige rimpelvorming in van pyrimidine dimeren; met name door UVB- de nek (cutis rhomboidalis nuchae) door cumulatieve stralen) en indirecte schade optreedt (bijvoorbeeld zonexpositie bij een landwerker. Hierbij is tevens een door een toegenomen vorming van reactieve (zuur- duidelijk verschil te zien met de huid op de rug die veel stof)verbindingen; met name door UVA-stralen). minder is blootgesteld aan zonlicht. Tevens neemt het aantal pro-inflammatoire cyto- kinen toe, wat uiteindelijk leidt tot een chronische inflammatoire staat in de langdurig zonbeschenen huid. Tijdens de veroudering nemen daarbij de DNA-repair-mechanismen en het regeneratief ver- mogen van de huid af, waardoor opgelopen schade minder goed gerepareerd kan worden.4,5,11,12

Roken Sigarettenrook bevat veel stoffen met diverse effec- ten in de huid. In verschillende studies is er geke- ken naar de effecten van roken op huidveroudering. Roken veroorzaakt meer rimpels (met name rond de mond en ogen), hyperpigmentatie en vergeling van de huid. Er is een duidelijke dosis-effectrelatie gevonden tussen de hoeveelheid roken en de mate van rimpelvorming. Er wordt geschat dat elke 10 jaar roken de huid 2,5 jaar ouder doet lijken naast de veroudering die zonder het roken zou zijn opge- treden. Onderliggende mechanismen die hierbij Figuur 3. Uitgebreide lentigines solares een rol spelen zijn de toename van transepidermaal op de arm van een patiënte die veel op waterverlies, een toename van de vorming van zonvakantie is geweest. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 465

matrix metalloproteinases (zie ook verderop), en de belangrijkste oorzaak in de geleidelijke pH- minder capillaire bloedstroom.13,14 verhoging van het stratum corneum bij het ouder worden, waardoor zuurtegraadgevoelige enzymen - Luchtvervuiling betrokken bij de synthese en verwerking van lipiden Verschillende studies hebben een relatie gesug- - minder werkzaam worden.23,24 Hierbij spelen ande- gereerd tussen verschillende categorieën luchtver- re mechanismen die invloed hebben op de zuurte- vuiling en huidveroudering. Zo is aangetoond dat graad mogelijk tevens een rol (onder andere filag- onder andere fijnstof, polycyclische aromatische grine, natural moisturizing factor).24-26 Uiteindelijk waterstofverbindingen, stikstofdioxide (NO2), ozon resulteren deze veranderingen in een verminderde van invloed kunnen zijn op het ontstaan van lentigi- epidermale barrièrefunctie en integriteit, en lijken nes en rimpels in verschillende populaties.13-15 daarmee nauw betrokken bij het ontstaan van veel- voorkomende huidproblemen op oudere leeftijd Overig zoals xerosis, pruritus en contacteczeem. Andere factoren die een (mogelijke) bijdrage leve- ren aan extrinsieke huidveroudering zijn voeding, Melanocyten arseencontact, zichtbaar en infrarood licht, warmte, Het aantal epidermale melanocyten neemt tot 20% alcohol, stress, slaapdeprivatie en temperatuur.13,16,17 per 10 jaar af in de intrinsiek verouderde huid en ook melanineaanmaak daalt. Aangenomen wordt MORFOLOGISCHE EN FUNCTIONELE dat dit, samen met vasculaire veranderingen, de VERANDERINGEN IN DE VERSCHILLENDE oorzaak is voor het relatief bleke aspect van de ONDERDELEN VAN DE HUID (samengevat intrinsiek verouderde huid.4,27 Een ander gerelateerd in tabel 2) verschijnsel is het afnemen van het aantal melano- cytaire naevi na de vierde decade.28 Deze veranderin- Epidermis gen staat voor een belangrijk deel in contrast met de Keratinocyten extrinsiek verouderde huid, die gekenmerkt wordt Met het vorderen van de leeftijd neemt de turnover- door een toegenomen en voor een groot deel inho- tijd van de epidermis, het aantal cellagen in de epi- mogene pigmentatie, afhankelijk van toegenomen dermis en de dikte van de epidermis af. Het stratum basale keratinocytpigmentatie, een toename van corneum lijkt hierop een uitzondering, want hierin melanocyten, een toename van melanineproductie wordt niet of nauwelijks verandering in dikte waar- per melanocyt en/of toename van melanofagen.4,27,29 genomen in relatie tot de leeftijd.3,18 De keratino- cyten worden daarnaast korter en dikker van vorm Dermo-epidermale overgang en de responscapaciteit op verschillende signalen Met het toenemen van de leeftijd vlakt de dermo- neemt af.3 De epidermale stamcellen blijven in aan- epidermale overgang geleidelijk aan af en verzwakt tal ongeveer gelijk bij het stijgen van de leeftijd, ech- de adhesie (onder andere door afname van collageen ter gedacht wordt dat met name door veranderingen IV). Hierdoor neemt het risico op huidtraumata en in de signaleringsroutes functieverlies optreedt.19 blaarvorming toe.30,31 In de literatuur wordt tevens Deze veranderingen hebben onder andere invloed gesuggereerd dat deze afvlakking een belangrijke op het regeneratief vermogen van de huid na trau- invloed zou kunnen hebben op de aanvoer van mata.3,4,7 Een belangrijke rol lijkt hierbij weggelegd zuurstof en voedingsstoffen richting de epidermis voor epidermaal CD44 (transmembraan glycoprote- en daarmee verouderingsprocessen aldaar kan ver- ïne), dat bijdraagt aan de keratinocytproliferatie en snellen.3 de lokale hyaluronzuurhomeostase en waarvan de expressie afneemt met het vorderen van de leeftijd.20 Dermis Extracellulaire matrix (ECM) Een ander belangrijk eiwitcomplex in het celmem- Tijdens de huidveroudering neemt de dikte van de braan, waarvan de expressie afneemt bij het ouder dermis af en er treden belangrijke veranderingen op worden is aquaporine-3 (AQP3). AQP3 is van belang in onder andere de ECM en de celpopulatie. Hoewel bij het doorlaten van water en glycerol en heeft op intrinsieke basis verschillende veranderingen hiermee een belangrijke rol in de huidhydratatie, optreden, is het aandeel van extrinsieke factoren huidelasticiteit, herstel van barrièrefunctie en wond- (met name UVA-expositie) hierin aanzienlijk. genezing na trauma. Het wordt zowel epidermaal Gedurende de huidveroudering raakt het dermale (met uitzondering van het stratum corneum) als collageen gefragmenteerd en minder fraai georga- dermaal tot expressie gebracht. De leeftijdsafhanke- niseerd, waardoor de huid aan stevigheid inlevert. lijke afname in expressie van AQP3 is groter in zon- Geleidelijke elastineafbraak, met name onder beschenen huid dan in zonbeschermde huid.22,23 invloed van UVA-expositie, resulteert in accumulatie van restproducten hoogdermaal (solaire elastose) Verder neemt zowel de synthese en verwerking van en functioneel in een afname aan huidelasticiteit.7 lipiden af (endogene emollientia), waarbij er een Centraal binnen deze veranderingen staan matrix nauwe relatie lijkt te bestaan met de zuurtegraadre- metalloproteinases (MMP’s). MMP’s zijn zinkbevat- gulatie in het stratum corneum. Afname van expres- tende endopeptidases, die in staat zijn verschillende sie van een belangrijke Na+/H+-poort (NHE1) in het eiwitten af te breken, met name binnen de ECM. Ze celmembraan van keratinocyten lijkt tot op heden worden afgegeven door keratinocyten en fibroblas- 466 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Tabel 2. Een overzicht van een aantal belangrijke veranderingen in de ouder wordende huid. Epidermis • Afname van de dikte en een het aantal cellagen • Afname turnovertijd • Keratinocyten worden korter en dikker van vorm en de responscapaciteit op verschillende sig- nalen neemt af • Afname expressie CD44, betrokken bij keratinocytproliferatie en hyaluronzuurhomeostase • Afname expressie aquaporine-3, betrokken bij huidhydratatie en barrièrefunctie • Stijging pH stratum corneum met afname werkzaamheid enkele zuurtegraadgevoelige enzy- men belangrijk bij endogene emollientia • Afname aantal melanocyten en melanineproductie Dermo-epidermale overgang • Afvlakking en verzwakking in adhesie (o.a. door afname van collageen IV) Dermis • Afname dikte dermis • Fragmentatie en verminderde organisatie collageen • Afbraak elastine en accumulatie restproducten hoogdermaal (solaire elastose) • Veranderingen in hoeveelheid en samenstelling glycosamino- en proteoglycanen • Fibroblasten worden kleiner en ronder van vorm, toename productie matrix metalloproteina- ses, minder gevoelig voor verschillende aansturing • Afname doorbloeding van de huid, afname diameter bloedvaten • Afname hoeveelheid bloedvaten en architectuurverlies • Afname pericyten waardoor defecte vaatpermeabiliteit • Achteruitgang sensorische functie van de huid, o.a. drukgeïnduceerde vasodilatatie Huidadnexen Zweetklieren • Afname van zowel de hoeveelheid eccriene zweetklieren als de responscapaciteit op stimuli • Afname activiteit apocriene zweetklieren Haartalgklierunits • Veranderingen beharingspatroon beide geslachten • Afname groeisnelheid haren, miniaturisatie en haren worden dunner en kwetsbaarder • Haarverlies in verschillende patronen mogelijk • Grijs kleuren van de haren • Hyperplasie van de talgklieren en afname van de talgproductie Nagels • Vormverandering nagelplaat en vorming longitudinale groeven • Geler of grijzer aspect nagels • Afgenomen transparantie (lunula minder of niet zichtbaar) Subcutis • Afname hoeveelheid subcutaan vet

ten onder invloed van diverse stimuli, waaronder in de aanmaak van MMP’s in de acuut zonbesche- oxidatieve stress, ultraviolette straling en verschillen- nen, de chronisch zonbeschenen en zonbeschermde de cytokines. MMP’s vormen een belangrijk onder- huid.33 Naast de effecten op de huidveroudering deel van de eiwithomeostase in de huid, maar kun- dermaal hebben diverse MMP’s ook andere effec- nen bij een verhoogde aanmaak en/of verminderde ten, onder andere op afbraak van collageen in de remming een disproportionele afbraak veroorzaken dermo-epidermale overgang, maar tevens binnen van verschillende eiwitten. MMP-1 (interstitieel col- de dermato-oncologie en wondgenezing.11 Ook tre- lagenase of collagenase 1) wordt beschouwd als de den er leeftijdsgebonden veranderingen op aan de belangrijkste MMP in de afbraak van dermaal col- hoeveelheid en samenstelling van glycosamino- en lageen, terwijl MMP-12 (macrofaag metallo-elastase) proteoglycanen in de huid (bijvoorbeeld hyaluron- en MMP-7 (matrilysine) met name zorgen voor zuur), waarbij er een verschil lijkt te bestaan tussen elastineafbraak.11,32 Er bestaan duidelijke verschillen intrinsieke en extrinsieke huidveroudering.34 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 467

Fibroblasten veelheid eccriene zweetklieren met de stijgende Doordat fibroblasten relatief weinig delen en daar- leeftijd en daarnaast neemt het vermogen om te door als individuele cellen aan relatief veel cumu- reageren op stimuli af (bijvoorbeeld adrenaline en latieve schade blootgesteld (kunnen) worden, is er acetylcholine). Dit draagt bij aan de leeftijdsgebon- relatief veel onderzoek gedaan naar de veroudering den afname van thermoregulatie.43 Tevens lijken van fibroblasten. Fibroblasten worden kleiner en deze veranderingen een belangrijke bijdrage te leve- ronder van vorm bij het verouderen -waarschijnlijk ren in de achteruitgang van de wondgenezing met door de afname van mechanische tractie bij afne- de leeftijd.44 De activiteit van apocriene zweetklieren mende integriteit van de ECM- maar gaan juist vermindert tevens met de leeftijd, waardoor een meer MMP’s aanmaken. Verder worden ze onder vermindering van lichaamsgeur optreedt. Dit staat andere minder gevoelig voor aansturing door groei- waarschijnlijk onder invloed van de dalende testos- factoren en hormonen en treden er belangrijke teronproductie.3 veranderingen op in diverse eiwitten die ze uitschei- den.32,33,35 Haartalgklierunits Veroudering geeft geen significante verandering in Vascularisatie de absolute hoeveelheid haartalgklierunits. Wel tre- Er treedt een duidelijke afname in doorbloeding van den er belangrijke veranderingen op in de lichaams- de huid op bij het ouder worden en tevens een ver- beharing. Bij zowel mannen als vrouwen treedt er minderd vermogen tot vasoconstrictie op verschil- doorgaans een afname in axillaire en pubisbeharing lende stimuli (zoals kou-expositie), dat onder andere op. Bij mannen neemt de beharing ter plaatse van bijdraagt aan de achteruitgaande thermoregulatie de wenkbrauwen, externe gehoorgang en neus daar- tijdens de veroudering. Met name in de intrinsiek entegen toe. Bij vrouwen wordt vaak een toename verouderde huid (weinig pigmentatie) heeft dit een gezien van beharing op kin en bovenlip, waarschijn- bleek aspect tot gevolg.36,37 In zowel de intrinsiek als lijk veroorzaakt door een relatieve toename van extrinsiek verouderende dermis neemt de diameter testosteron in relatie tot oestrogeen. De groeisnel- van bloedvaten af. Echter, alleen in de extrinsiek heid van haren neemt af, waarbij meer haren in de verouderde huid is het aantal bloedvaten vermin- telogene fase verkeren en miniaturisatie optreedt. derd en treedt er architectuurverlies op, met name Daarnaast worden de haren dunner en kwetsbaar- in de superficiële papillaire dermis. Ook het aantal der. Er wordt veelal onderscheidt gemaakt in twee lymfevaten neemt af in de extrinsiek verouderde verschillende patronen van haarverlies bij het ouder dermis. Dit staat waarschijnlijk in nauwe relatie worden: (1) senescente alopecie, gekenmerkt door met de processen die bijdragen aan de afbraak van meer diffuus haarverlies bij zowel mannen als de ECM.38,39 Afname van het aantal pericyten rond vrouwen, en (2) alopecia androgenetica, bij mannen de bloedvaten in de intrinsiek, maar met name de gekenmerkt door met name verlies van beharing ter extrinsiek verouderde huid draagt waarschijnlijk bij plaatse van de geheimratsecken en de kruin en bij aan een verminderde functie van deze vaten en ver- vrouwen gekenmerkt door een meer diffuus verlies oorzaakt een defecte vaatpermeabiliteit met lekkage, van beharing.3,45 Hoewel beide patronen een belang- een suboptimale zuurstofvoorziening en chronische rijke overlap vertonen in zowel klinische als histo- inflammatie tot gevolg. Met name in extrinsiek ver- pathologische kenmerken, zijn er ook belangrijke ouderde huid kan daarnaast een plaatselijke dilatatie verschillen (onder andere in genexpressie en de rol ontstaan van bloedvaten in de dermis, waarbij de van androgenen). Een ander verschijnsel is het grijs vaatwand afgeplatter en fragieler is. Deze factoren worden van haren met het stijgen van de leeftijd, leiden klinisch tot de vorming van teleangiëctasieën dat onder belangrijke genetische en raciale invloed en purpura.3,38,39 staat. Aan de basis hiervan staat een afname en ver- andering van melanocytaire stamcellen in de bulbus Innervatie en de melanocyten die hieruit voortkomen.45 Tijdens de huidveroudering treden er verschillende functionele en morfologische veranderingen op Hoewel de talgklieren hyperplastisch worden, aan de huidinnervatie. Hoewel er geen consensus neemt de talgproductie met ongeveer 50% af. Dit bestaat in de literatuur, tonen de meeste studies lijkt onder andere te worden beïnvloed door zowel een afname van het aantal zenuwuiteinden met het dalende testosteron- als oestrogeenspiegels en heeft vorderen van de leeftijd, sterk afhankelijkheid van waarschijnlijk belangrijke gevolgen voor de huidbar- de lokalisatie op het lichaam.40 Daarnaast bestaat er rière en daarmee de kans op xerosis, maar mogelijk een geleidelijke achteruitgang van de sensorische ook bepaalde infecties.3,46 functie van de huid voor verschillende stimuli, waaronder druk en de hieraan gerelateerde drukge- Nagels ïnduceerde vasodilatatie. Dit speelt waarschijnlijk Vanaf gemiddeld 25-jarige leeftijd neemt de een belangrijke rol in het ontstaan van decubitus en groeisnelheid van de nagel af. Daarnaast treden soms mogelijk ook bij pruritus sine materia.40-42 verschillende veranderingen op in de nagel, uiteen- lopend van een vormverandering van de nagelplaat Huidadnexen (transversaal toegenomen buiging, longitudinaal Zweetklieren juist afplatting), tot de vorming van longitudinale Er wordt een duidelijke afname gezien in de hoe- groeven, kleurverandering (geler of grijzer aspect) 468 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

en een afgenomen transparantie van de nagelplaat, 4. Rabe JH, Mamelak AJ, McElgunn PJS, Morison WJ, waardoor de lunula minder of niet zichtbaar meer Sauder DN. Photoaging: mechanisms and repair. J Am is.47 Acad Dermatol 2006;55:1-19. 5. Gilchrest BA. Photoaging. J Invest Dermatol Subcutis 2013;133(E1):E2-6. De hoeveelheid subcutaan vet neemt tijdens het 6. Lopéz-Otín C, Blasco MA, Partridge L, Serrano M, ouder worden af, vooral in het gelaat en op de han- Kroemer G. The hallmarks of aging. Cell 2013;153:1194-217. den en voeten. Gedacht wordt dat dit bijdraagt aan 7. Kanaki T, Makrantonaki E, Zouboulis CC. Biomarkers of een verminderde thermoregulatie en tevens een ach- skin aging. Rev Endocr Metab Disord 2016;17:433-42. teruitgang van de bescherming tegen traumata.3 8. Borman F, Rodríguez-Parades M, Hagemann S, et al. Reduced DNA methylation patterning and transcripti- CONCLUSIE onal connectivity define human skin aging. Aging Cell 2016;15:563-71. De huid vertoont een verouderingsproces onder 9. Birch-Machin MA, Bowman A. Oxidative stress and invloed van verschillende intrinsieke en extrinsieke ageing. Br J Dermatol 2016;175 Suppl 2:26-29. factoren. Hierbij treden uiteenlopende morfologi- 10. Buckingham EM, Klingelhutz AJ. The role of telomeres in sche en functionele veranderingen op die leiden tot the ageing of human skin. Exp Dermatol 2011;20:297-302. een afname van fysiologische reservecapaciteit, een 11. Pittayapruek P, Meephansan J, Prapapan O, Komine toename van kwetsbaarheid en een verhoogde kans M, Ohtsuki M. Role of Matrix Metalloproteinases in op het ontwikkelen van verschillende huidaandoe- Photoaging and Photocarcinogenesis. Int J Mol Sci 2016;17. ningen. pii: E868. 12. Rünger TM. Chapter 86: Ultraviolet light. In: Bolognia LITERATUUR JL, red. Dermatology, 3e ed. Philadelphia (USA): Elsevier Saunders, 2012:1455-65. 1. United Nations, Department of Economic and Social 13. Krutmann J, Bouloc A, Sore G, Bernard BA, Passeron T. Affairs, Population Division (2017). World Population The skin aging exposome. J Dermatol Sci 2017;85:152-61. Prospects: The 2017 Revision, Key Findings and Advance 14. Puri P, Nandar SK, Kathuria S, Ramesh V. Effects of air Tables. New York: United Nations. Via: https://esa.un.org/ pollution on the skin: A review. Indian J Dermatol Venereol unpd/wpp/Publications/Files/WPP2017_KeyFindings.pdf Leprol 2017;83:415-23. (geraadpleegd op 19 juli 2017) 15. Vierkötter A, Schikowski T, Ranft U, et al. Airborne par- 2. Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI. Intrinsic ticle exposure and extrinsic skin aging. J Invest Dermatol and extrinsic factors in skin ageing: a review. Int J Cosmet 2010;130:2719-26. Sci 2008;30:87-95. 3. Tobin DJ. Introduction to skin aging. J Tissue Viability De complete literatuurlijst is, vanaf drie weken na 2017;26:37-46. publicatie in dit tijdschrift, te vinden op www.huid- arts.info.

SAMENVATTING SUMMARY De huid veroudert onder invloed van verschillende intrin- The skin ages under the influence of various intrinsic sieke en extrinsieke factoren. Hierbij treden uiteenlopen- and extrinsic factors. There are several morphological de morfologische en functionele veranderingen op die and functional changes that lead to a decrease in physio- leiden tot een afname van fysiologische reservecapaciteit, logical reserve capacity, an increased vulnerability and an een toename van kwetsbaarheid en een verhoogde kans increased chance to develop different skin conditions. op het ontwikkelen van verschillende huidaandoeningen. Keywords Trefwoorden skin aging – extrinsic – intrinsic – geriatric dermatology huidveroudering – extrinsiek – intrinsiek – geriatrische dermatologie 470 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Therapeutische en ethische aspecten van dermato-oncolo- gie bij de oudere

E. Burkink1, F.H.J. Koekelkoren2, I.B. Tan3, P.L.A. van de Ende4, N. Kelleners-Smeets5

1. Aios Dermatologie, afdeling Dermatologie, MUMC+ dan 5%, echter bij het hoogrisico-PCC betreft deze Maastricht kans 10-20%.3 2. Semi-arts, afdeling Dermatologie, MUMC+ Cutane maligniteiten worden steeds vaker ook bij Maastricht kwetsbare ouderen gezien. Dit brengt een thera- 3. Keel-, neus- en oorarts/hoofd-halschirurg, afdeling peutisch maar ook ethisch dilemma met zich mee. KNO, MUMC+ Maastricht Gaan we nog behandelen en hoe gaan we behan- 4. Radiotherapeut, Maastro Kliniek, afdeling delen? Wat wil de patiënt zelf? En is de oudere Radiotherapie, MUMC+ Maastricht patiënt in staat om hierin een weloverwogen keuze 5. Dermatoloog, afdeling Dermatologie, MUMC+ te maken? Ter illustratie presenteren wij twee casus Maastricht van kwetsbare ouderen met een huidmaligniteit, met beide een verschillend beloop. In de discussie Correspondentieadres: gaan we verder in op de mogelijkheden en onmo- Nicole Kelleners-Smeets gelijkheden van de behandeling van de kwetsbare E-mail: [email protected] oudere.

Casus 1 In de afgelopen twintig jaar is de inciden- tie van huidkanker bijna verdrievoudigd.1,2 De eerste casus die wij beschrijven betreft een Veelvoorkomende non-melanoma huidmaligniteiten 92-jarige man die zich op ons hoofd-halsspreekuur op oudere leeftijd zijn het basaalcelcarcinoom (BCC) presenteerde met een irradicaal geëxcideerd pT3 en het plaveiselcelcarcinoom (PCC). Beide komen cN0M0 (stadium 2)-PCC frontaal links met uit- vaker voor op hogere leeftijd met een piekincidentie voor het BCC van 60-80 jaar en voor het PCC van 65-85 jaar.2 Hoewel het BCC vrijwel nooit metasta- seert (geschat op 0,03%) kent het een hoge morbidi- teit door infiltratie en destructie van aangrenzende weefsels. Denk hierbij ook aan botdestructie en ingroei in vitale weefsels zoals de ogen en menin- gen. Het laagrisico-PCC kent een kans op metasta- sering naar locoregionale lymfeklieren van minder

Figuur 1A. Beeld na radiotherapie met residu/recidief Figuur 1B. Negen maanden later na Foscan®-PDT en PCC. 2x excisie met opnieuw een randrecidief. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 471

gebreide perineurale groei. Tijdens dit spreekuur van een grote, ulcerende tumor op de neusrug wordt de patiënt gezamenlijk gezien door een van 55 x 50 mm met destructie van het kraakbeen, dermatoloog, een hoofd-halschirurg (kno-arts), tevens vastzittend aan het os nasale en maxilla zon- een radiotherapeut en een plastisch chirurg. Bij der aanwijzingen voor lymfogene metastasering dermatologisch onderzoek zagen wij frontaal links (cT3N0M0). Curatieve behandeling was echter niet een 40 x 25 mm granulerend ulcus. Er werden geen meer mogelijk en een strikt palliatief beleid met pathologische lymfeklieren gepalpeerd noch gezien lokale wondverzorging werd ingesteld. Binnen enke- bij aanvullend echografisch onderzoek. Van verdere le maanden na haar bezoek aan onze afdeling werd chirurgische behandeling (verwijderen van de tabula palliatieve sedatie ingezet vanwege pijn van de zich externa en een reconstructie met een uitgebreide verder uitbreidende tumor op haar neus. rotatieplastiek onder algehele anesthesie) werd van- wege de broze gezondheid (WHO 2) bij deze 91-jari- Discussie ge patiënt afgezien. Er werd gekozen voor curatieve, adjuvante lokale radiotherapie. Het aandeel van de patiënten met huidkanker op De bestraling werd toegediend met behulp van het spreekuur van de dermatoloog stijgt nog steeds. de lineaire versneller door middel van een direct Met een vergrijzende populatie stijgt het aantal ingeschoten elektronenbundel met een energie van oudere patiënten met huidkanker ook. De huidige 9 MeV. Op de huid werd 1 cm weefselequivalent opbouwmateriaal aangebracht om het huidsparende effect van de bestraling op te heffen. De totale dosis van 55 Gy werd toegediend in 22 fracties van 2,5 Gy in een periode van 30 dagen. Op de laatste dag van de radiotherapie ontstond een randrecidief (figuur 1a). Lokale excisie was opnieuw irradicaal in de bodem. Er waren op dat moment geen curatieve opties, gezien het feit dat radicale chirurgie niet wenselijk was. Patiënt ervoer echter forse pijnklach- ten van zijn rest-PCC waarop hij behandeld werd met Foscan® fotodynamische therapie (Foscan®- PDT). De Foscan®-PDT werd gegeven in een dosis van 0,15 mg/kg met een drug-light interval van vier dagen en belichting met een totale dosis van 20 joule/cm2 en een lichtsterkte (fluence rate) van 100mW/sec. De eerste vier weken na de Foscan®- PDT-behandeling had patiënt nog pijn, maar daarna Figuur 2A. Het PCC links op de neusrug bij presentatie. was deze weg. Vanwege de pijn kreeg hij fenta- nylpleisters waarop hij verward werd, maar met OxyNorm met paracetamol was vervolgens de pijn voldoende onder controle en was patiënt niet meer verward. Vier weken na behandeling resteerde een pijnloze, necrotische crust, pijnmedicatie was niet meer nodig. Het afgelopen jaar heeft patiënt een viertal randrecidieven ontwikkeld die opnieuw zeer pijnlijk waren (figuur 1b). Lokale excisie gaf dan tij- delijk verlichting van de pijn waardoor zijn kwaliteit van leven acceptabel was.

Casus 2

Een 89-jarige dame presenteerde zich enkele jaren geleden op ons hoofd-hals-oncologisch spreekuur in verband met een matig gedifferentieerd T1N0M0 PCC van 10 x 10 mm doorsnede op de neusrug links (figuur 2a). Behoudens artrose was patiënte verder gezond (WHO 1). Er werd geadviseerd de afwijking te laten excideren onder lokale anesthesie en ook het alternatief, radiotherapie, werd met pati- ënte besproken. Gezien haar hoge leeftijd zag ze af van beide behandelingen. Patiënte werd niet meer op controle gezien. Zes jaar na initiële presentatie zagen we haar opnieuw vanwege sinds een paar maanden snelle groei van de tumor met pijn en Figuur 2B. Het PCC zes jaar later (lokaal fusidine foetor. Bij lichamelijk onderzoek was er nu sprake crème). 472 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Tabel 1. WHO Performance status. 0 In staat om alle normale activiteiten zonder beperkingen te verrichten. 1 Beperkt in fysiek inspannende activiteiten maar ambulant en in staat tot het verrichten van lichte werkzaamheden. 2 Ambulante en in staat tot alle zelfzorg maar niet in staat werk te verrichten; meer dan 50% van de dag wakker. 3 Slechts beperkt in staat tot zelfzorg; beperkt tot bed of stoel meer dan 50% van de dag. 4 Volledig afhankelijk; niet in staat tot enige vorm van zelfzorg; volledig beperkt tot bed of stoel.

richtlijnen geven geen eenduidig advies hoe een ties maar ook mentale problemen zoals een delier oudere patiënt te behandelen. Er wordt veel gespro- kunnen uitgelokt worden door een uitgebreide ken over de kwetsbare oudere maar wat is eigenlijk ingreep onder algehele anesthesie. Bij ouderen met de definitie van een kwetsbare oudere? Een duide- comorbiditeit, moet zorgvuldig geëvalueerd worden lijke definitie ontbreekt en ook het herkennen van of dit de beste oplossing is en of het in sommige kwetsbare ouderen in de praktijk is niet eenvoudig. situaties nodig is af te wijken van de huidige richt- Een eerste stap is een beoordeling van het niveau lijnen. De geriatrische beoordelingsschalen kunnen van functioneren conform WHO (tabel 1). Door het hierbij helpen maar in geval van twijfel moet een uitvragen van de WHO-status kan er al een goed geriater laagdrempelig worden geconsulteerd.13 In beeld gevormd worden van het functioneren van de richtlijn Basaalcelcarcinoom wordt benadrukt de patiënt. Daarnaast zijn er diverse geriatrische dat het behandelen van een patiënt met een BCC beoordelingsmethoden beschikbaar en gerelateerde maatwerk is en er ruimte moet zijn voor het gefun- screeningsmethoden om de medische, psycho- deerd afwijken van deze richtlijn.14 Het is hierbij sociale en functionele capaciteiten van ouderen echter van groot belang dat de patiënt en/of familie te bepalen. Deze beoordelingsmethoden kunnen volledig geïnformeerd wordt over alle behandel- helpen om de kwetsbaarheid van een patiënt in te mogelijkheden passend bij zijn/haar tumor. Bij de schatten en helpen om behandelbeslissingen op ‘kwetsbare oudere’ kan het dus in het algemeen maat te maken en zo de patiëntenzorg te optimali- belang van de patiënt zijn om in overleg weloverwo- seren.4-7 Zo bestaat er de Groningen Frailty Indicator gen van behandeling af te zien of te kiezen voor een (GFI). Dit is een eenvoudige gevalideerd 15-item andere behandeling dan de gouden standaard. In screeningsinstrument om bij patiënten ouder dan een recente studie werden items, gedefinieerd door 65 jaar de mate van kwetsbaarheid te meten op een multidisciplinaire werkgroep van experts, gese- fysiek, cognitief en psychosociaal gebied. De GFI lecteerd die geïntegreerd zouden moeten worden in bevat vijftien vragen; de maximale score is 15. De richtlijnen voor non-melanoma huidmaligniteiten. scores op de GFI zijn ingedeeld naar drie catego- Door implementatie van items zoals een ‘beperkte rieën: < 4, 4-5 en ≥ 6, te omschrijven als niet-kwets- levensverwachting’ en ‘behandeldoelen anders dan baar, kwetsbaar en zeer kwetsbaar.8-10 Een andere curatie’ in richtlijnen zou dit mogelijk kunnen lei- scoringsmethode is: de frailty scale van Rockwood et den tot een meer gepersonaliseerde patiëntenzorg al.11 waarbij oudere mensen worden geclassificeerd waarbij de patiënt centraal staat.5 op vier niveaus: mobiliteit, ADL, continentie en cognitie. Een derde methode is de frailty index van Een chirurgische behandeling blijft bij het BCC en Brown et al.12 die ouderen classificeren in drie groe- het PCC over het algemeen eerste keus, waarbij de pen: niet-kwetsbaar, mild kwetsbaar en matig kwets- eenmalige behandeling met histologische controle baar. Dit wordt gebaseerd op een lichamelijke test grote voordelen heeft. Hierbij wordt gestreefd naar voor: sterkte, bewegingsmogelijkheden, evenwicht curatie maar soms kan er ook in een palliatieve en het looppatroon, coördinatie en reactiesnelheid setting (zoals bij patiënt 1) gekozen worden voor en ten slotte zintuiglijke waarnemingen. chirurgie. Indien een chirurgische behandeling op bezwaren stuit, is radiotherapie over het algemeen Er kunnen geen duidelijke conclusies verbonden een goed alternatief. worden aan de uitkomst van een schaal en hoe ver- volgens een behandelplan voor een oudere patiënt Radiotherapie kan gegeven worden met een cura- op te stellen. Bij het grootste deel van de cutane tieve dosis bestaand uit veel fracties (35 x 2 G, 22 x maligniteiten blijft chirurgie de gouden standaard. 2,5 Gy), een curatieve dosis bestaand uit een veel In de meeste gevallen is excisie van een huidtumor beperkter aantal fracties (11 x 4 Gy, 6 x 6 Gy) of een kleine ingreep die ook door veel ouderen goed uit een palliatieve dosis (5 x 4 Gy, 10 x 3 Gy). Een getolereerd wordt. Indien de patiënt zich echter pre- nadeel van een behandeling met radiotherapie zijn senteert met een uitgebreidere huidmaligniteit, kan de frequente bezoeken en de lokale huidreacties. In chirurgie en de daarbij behorende reconstructie veel geval van een lokaal recidief na een curatieve dosis, gecompliceerder zijn. Behandeling onder algehele kan niet opnieuw behandeld worden met radiothe- anesthesie kan dan noodzakelijk zijn met extra kans rapie. Het te kiezen bestralingsschema hangt af van op complicaties. Niet alleen lichamelijke complica- de intentie van de behandeling, het volume van het NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 473

te bestralen gebied, de nabijheid van kritieke orga- Conclusie nen, het belang dat door de patiënt wordt toegekend aan een optimaal cosmetisch resultaat en de inschat- De behandeling van het non-melanoma huidkanker ting van wat voor patiënt haalbaar is. Voor start van bij kwetsbare ouderen is over het algemeen niet de radiotherapie vindt er daarom een uitgebreid gericht op levensduurverlenging, maar op handha- gesprek plaats met patiënt en/of familie waarbij alle ving dan wel verbetering van kwaliteit van leven. voor- en nadelen worden besproken. Een eenduidig advies voor behandeling van een kwetsbare oudere kan niet gegeven worden, maar Bij de eerste patiënt wordt er in een palliatieve set- bij deze groep patiënten is het extra van belang ting gekozen voor behandeling met Foscan®-PDT. dat alle factoren worden meegenomen om tot een Dit betreft fotodynamische therapie waarbij de syste- behandeling op maat te komen . mische fotosensitizer (meta-tetrahydroxyphenylchlo- rin (mTHPC) wordt gebruikt. Dit wordt met name Literatuur voor behandeling van mucosale PCC’s gebruikt. Het werd echter ook eerder beschreven voor de behan- 1. de Vries E, Nijsten T, Louwman MW, Coebergh JW. Skin deling van cutane huidmaligniteiten. Er bestaat cancer epidemic in the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd de mogelijkheid om in één sessie meerdere non- 2009;153:A768. melanoma huidkankers te behandelen tot een diepte 2. Hollestein LM, van den Akker SA, Nijsten T, Karim-Kos van 10 mm.15 Foscan®-PDT is in tegenstelling tot de HE, Coebergh JW, de Vries E. Trends of cutaneous mela- bij dermatologen bekende lokale aminolevulinezuur noma in The Netherlands: increasing incidence rates among (ALA) of methylaminolevulinezuur (MAL)-PDT een all Breslow thickness categories and rising mortality rates niet-pijnlijke behandeling en er wordt een grotere since 1989. Ann Oncol 2012;23:524-30. diepte bereikt. Het is een kortdurende, eenmalige 3. Veness MJ, Palme CE, Morgan GJ. High risk cutaneous behandeling waarbij zeer nauwkeurig behandeld squamous cell carcinoma of the head and neck. Results from wordt. Het kan worden ingezet na eerdere chirurgi- 266 treated patients with metastatic lymph node disease. sche of radiotherapeutische behandelingen of een Cancer 2006;106:2389-96. eerdere behandeling met PDT. Het wordt vaak ter 4. Lubeek SFK, Michielsens CAJ, Borgonjen RJ, Bronkhorst pijnbestrijding gegeven. Foscan®-PDT laat goede EM, van de Kerkhof PCM, Gerritsen MP. Impact of High resultaten zien op lange termijn bij moeilijk te Age and Comorbidity on Management Decisions and behandelen BCC’s, zelfs bij hoogrisicolaesies (reci- Adherence to Guidelines in Patients with Keratinocyte Skin dieven en of dikke laesies) maar er is nog weinig Cancer. Acta Derm Venereol 2017;97:825-9. literatuur over beschikbaar.16 5. Lubeek SF, Borgonjen RJ, van Vugt LJ, Olde Rikkert MG, van de Kerkhof PC, Gerritsen MJ. Improving the applicabi- In sommige gevallen zal geen behandeling de beste lity of guidelines on nonmelanoma skin cancer in frail older keuze zijn voor een patiënt. Wanneer er sprake is adults: a multidisciplinary expert consensus and systematic van een beperkte levensverwachting of wanneer van- review of current guidelines. Br J Dermatol 2016;175:1003-10. wege ernstige comorbiditeit behandeling een grote 6. Lubeek SF, van Vugt LJ, Aben KK, van de Kerkhof PC, belasting is voor een patiënt kan hiervoor worden Gerritsen MP. The Epidemiology and Clinicopathological gekozen. Zoals blijkt uit casus 2, kan een tumor Features of Basal Cell Carcinoma in Patients 80 Years and echter in een paar jaar tijd veranderen, veel klachten Older: A Systematic Review. JAMA Dermatol 2017;153:71-8. veroorzaken en uiteindelijk de overlijdensoorzaak 7. Gobbens RJJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols zijn. Follow-up blijft daarom geïndiceerd zodat bij JMGA, Fragiele ouderen: De identificatie van een risicovolle uitbreiding/klachten opnieuw een gesprek gevoerd populatie. Tijdschr Gerontol Geriatr 2007;38:59-68. wordt en een (palliatieve) behandeling op tijd gestart 8. Steverink N, Slaets JPJ, Schuurmans H, Lis M van. kan worden. Idealiter zou dit (jaarlijks) bij de huis- Measuring frailty: development and testing of the Groningen arts kunnen, mits deze zich hiervoor bekwaam Frailty Indicator (GFI). The Gerontologist 2014;41:236-7. voelt. Helaas is er weinig dermatologische scholing 9. Schuurmans H, Steverink N., Lindenberg S, Frieswijk N, voor huisartsen in opleiding.17 Slaets JPJ. Old or frail: what tells us more? J Gerontol A Wij adviseren om patiënten met cutane malignitei- Med Sc 2004;59A:962-5. ten in het hoofd-halsgebied minimaal een keer naar 10. Bras L, Peters TT, Wedman J, Plaat BE, Witjes MJ, van de dermatoloog te verwijzen voor beoordeling en Leeuwen BL, et al. Predictive value of the Groningen Frailty advies. Zo nodig, bij uitgebreidere huidmalignitei- Indicator for treatment outcomes in elderly patients after ten, een consult bij een multidisciplinair team waar head and neck, or skin cancer surgery in a retrospective alle alternatieven besproken kunnen worden. Indien cohort. Clin Otolaryngol 2015;40:474-82. er gekozen wordt om geen curatieve behandeling te 11. Rockwood K, MacKnight C, Bergman H. Measuring frailty starten, moeten alternatieven duidelijk besproken in geriatric patients. CMAJ 2006;174:353. worden en eveneens de consequenties van het niet 12. Brown JC, Harhay MO, Harhay MN. The Prognostic behandelen. Wanneer overwogen wordt om een Importance of Frailty Among Cancer Survivors, J Am mogelijk belastende behandeling te starten bij een Geriatr Soc 2015;63:2538-43. oudere patiënt of om juist niet te behandelen is het 13. O’Donovan A, Mohile SG, Leech M. Expert consensus van belang om dit ook te bespreken met de huisarts. panel guidelines on geriatric assessment in oncology. Eur J Deze kent in de meeste gevallen de patiënt goed, Cancer Care. 2015;24(4):547-589. zowel zijn lichamelijke als mentale conditie. 14. Kelleners-Smeets NW, de Haas ER, Beljaards RC, et 474 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

al. Evidence-based richtlijn basaalcelcarcinoom (modu- 16. Betz CS, Rauschning W, Stranadko E, Riabov MV, Volgin laire update 2015). Utrecht, Nederlandse Vereniging voor VN, Albrecht V, et al. Long-Term Outcomes Following Dermatologie en Venereologie (NVDV), 2015. Beschikbaar FoscanW-PDT of Basal Cell Carcinomas. Lasers Surg Med op: http://www.nvdv.nl/informatie-voor-de-professional/ 2012;44:533-40. richtlijnen-2/. Geraadpleegd op: 20-07-2017 17. Van Rijsingen MCJ, Gorgels WJMJ, Lagro-Janssen ALM, 15. Horlings RK, Terra JB, Witjes MJ. mTHPC mediated, Gerritsen MJP. De rol van de huisarts bij huidtumoren. systemic photodynamic therapy (PDT) for nonmelanoma Huisarts Wet 2015;58:526-9. skin cancers: Case and literature review. Lasers Surg Med 2015;47:779-87.

SAMENVATTING SUMMARY De stijgende incidentie van huidkanker leidt tot een The rising incidence of skin cancer causes an increased toename van de zorgvraag. De huidige cutane oncologi- demand for health care. The current cutaneous oncology sche richtlijnen richten zich niet specifiek op de oudere guidelines don’t focus specifically on the elderly patient, patiënt, hoewel deze wel soms een andere behandeling although they sometimes require a different treatment. behoeven. Dit artikel richt zich op de manier van aanpak This article focuses on the treatment approach of non- voor behandeling van non-melanoma huidkankers bij melanoma skin cancer in this specific patient population. deze specifieke patiëntenpopulatie. In most cases the treatment of non-melanoma skin can- In de meeste gevallen is de behandeling van non-mela- cer in the vulnerable elderly, is not aimed at prolonging noma huidkanker bij kwetsbare ouderen niet gericht op life expectancy, but enhancing the quality of life.This levensduurverlenging, maar op verbetering van kwaliteit may require deviation from the guideline. A personal van leven. Hierbij is het mogelijk dat er moet worden approach and collaboration between the patient and his afgeweken van een richtlijn. Een persoonlijke benadering family, the general practitioner and dermatologist is of en samenwerking tussen patiënt en zijn/haar familie, de significant importance huisarts en de dermatoloog zijn hierbij van groot belang. Keywords Trefwoorden basal cell carcinoma – squamous-cell carcinoma – non- basaalcelcarcinoom – plaveiselcelcarcinoom – non-mela- melanoma skin cancer – fragile elderly/frail adults noma huidkanker – kwetsbare ouderen

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen

Lokale behandeling van ulcera

A. Bervoets

Dienst dermatologie, UZ Antwerpen en REINIGEN/ONTSMETTEN/SPOELEN UZ Leuven Een niet-geïnfecteerde wond kan best gereinigd wor- Correspondentieadres: den door een eenvoudige douche. Hierbij laat men An Bervoets het water een minuutje lopen alvorens de wond uit Wilrijkstraat 10 te spoelen (mogelijke aanwezigheid van gramnega- 2650 Edegem België tieve bacteriën op de kalkaanslag van de kraan of de E-mail: [email protected] douchekop). Men kan hierbij desgewenst een zachte zeep zonder zeep gebruiken (type: Dermalibour® wasgel). Er is geen nood aan alternatieve reinigings- De keuze van de lokale behandeling van ulcera is middelen zoals flamirins (met citroenzuur) of fla- in de praktijk vaak verschoven van de dermatoloog miclense (met azijnzuur in zeer lage concentratie). of arts in het algemeen naar de verpleegkundige/ Dagelijks isobetadinezeep gebruiken is niet nodig. verpleegkundig specialist en het wettelijk kader is Het lijdt echter geen twijfel dat een geïnfecteerde ook in die zin aangepast.1,2 Het blijft echter belangrijk wond ontsmet moet worden. Het ontsmettings- om als arts in te kunnen schatten of een bepaald type middel met het breedste spectrum dat we tot onze wondzorg wel geschikt is voor een bepaald ulcus. beschikking hebben, blijft isobetadine (contacttijd: NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 475

15 minuten). Bij een contactallergie is chloorhexi- dine in waterige oplossing een goed alternatief. Nieuwere producten die de biofilm debrideren zoals Microdacyn® of Prontosan® zijn onvoldoende krach- tig om een surinfectie te behandelen, maar zijn wel goede hulpmiddelen voor ulcera die een biofilm vertonen, ook al is er duidelijk granulatie, en voor wonden met een adherent of los geel beslag.3 Zij hebben een lange inwerktijd nodig (standaard mini- maal 15 minuten maar praktisch gezien is 30 minu- ten beter). Over het algemeen worden zij goed ver- dragen, soms spreekt de patiënt van een branderig gevoel. Zij kunnen ook gebruikt worden om vuile diepe wonden te spoelen of blijven ter plaatse op Figuur 1. Chronische veneuze ulcera gecompliceerd door contactallergie steriele kompressen tot de wonden een stuk schoner en lymfoedeem. zijn (vervangen om de 12-24 u).

DEBRIDEMENT

Bij een adherente zwarte korst is de belangrijkste reflex de doorbloeding van de wonden nakijken. Indien men arteriële insufficiëntie vermoedt, is het beter surinfectie te voorkomen door ontsmettend te werken en snel door te verwijzen naar de vaatspecia- list. Indien de doorbloeding matig tot goed is, wordt overgegaan tot een debridement. Een chirurgisch debridement is het snelst en kan vaak onder plaatse- lijke verdoving op de polikliniek. Andere opties zijn scarifiëren en een hydrogel aanbrengen (bijvoor- beeld Intrasite®, Purilon®, Flamigel® of Flaminal®). Figuur 2. Gebruik van Hydrofera blue. Ook isobetadinegel kan hiervoor gebruikt worden. In België is enkel Iruxol verkrijgbaar als enzymati- sche zalf om necrose op te lossen. Dit veronderstelt wel een goede bescherming van de wondranden en kan dus niet door de patiënt zelf worden uitgevoerd! Een vuil geel en nat beslag reageert meestal goed op hetzij vochtige kompressen (dat zijn steriele kom- pressen gedrenkt in fysiologisch water, steriel water, Prontosan® of Microdacyn®), hetzij een alginaat of een hydrofiber. Een matig geel beslag reageert goed op een hydrogel. granulatie VAN EEN WOND

De keuze van een wondverband wordt door verschil- lende factoren beïnvloed. De belangrijkste hiervan zijn de aan- of afwezigheid van infectie, de graad van vochtigheid van de wond en de vorm van de wond. Een diepe wond laat bijvoorbeeld niet toe om voor een schuimverband te kiezen, omdat dit onvol- Figuur 3. Na volledige genezing. doende soepel is voor een goed contact met de soms onregelmatige wondbodem. die niet-bloederig en niet-geïnfecteerd zijn, zijn In diepe, natte wonden zijn vochtige steriele kom- hydrocolloïdverbanden wel een goede keuze. Een pressen een goede keuze, al dan niet met isobeta- natte rode wond kan men opdrogen door vochtige dine gemengd met poedersuiker. Eventueel als het kompressen (zie hierboven) of beschermen met een gaat om een relatief droge wond kan geopteerd schuimverband. worden voor een alginaatverband (zoals Biatain® alginaat of Melgisorb®). Gezien deze zacht en veze- HEEL PIJNLIJKE WONDEN lig zijn en bij opname van wondvocht een gelstruc- tuur krijgen, worden ze door de patiënt meestal heel Hydrofera blue is een nieuw verband dat sinds goed verdragen. Het is geen goede keuze in heel enkele jaren op de markt is. Het gaat om een droge wonden, gezien het verband dan vastkleeft en blauwgekleurd schuimverband dat methyleenblauw pijnlijk is bij verwijderen. Bij relatief droge wonden en gentiaanviolet bevat (figuur 1-3).4 Dit heeft een 476 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

werking op gramnegatieve bacteriën. Uit de verpak- dert tevens de therapietrouw, gezien slechts 1-2 king komt het als een harde blauwe plaat die vochtig keer per week wondzorg nodig is. In de dagelijkse gemaakt moet worden en dan aangebracht op de praktijk worden er veel fouten gemaakt met com- wondbodem. Het verwijdert een nat geel beslag op pressietherapie. Ook het verschil tussen langerek- een atraumatische wijze en blijkt in de praktijk als zwachtels (type Dauerbinde®) en korterekzwachtels weinig pijnlijk ervaren te worden. Het nadeel aan (type Rosidal®) blijft verwarrend. Het gebruik van dit verband is dat het soms 2 tot 3 per dag langs de goede korterekzwachtels blijft de gouden standaard. buitenkant nat gemaakt moet worden of het verliest Korterekzwachtels hebben immers een grotere zijn efficiëntie. Het heeft echter wel zijn plaats als arbeidsdruk (dit is de druk gemeten ter hoogte van kortdurend pijnstillend en debriderend verband, de enkel bij rondstappen) en hebben dus een beter zodat nadien op een meer klassieke wondbehande- effect bij mobiele patiënten). Deze kunnen ’s nachts ling overgegaan kan worden. aanblijven. Langerekzwachtels oefenen een grotere druk uit in rust maar geven te weinig druk bij rond- STAGNATIE IN DE WONDHELING stappen. In de praktijk is het beter om deze enkel te gebruiken na behandeling van varices. Indien een ulcus een mooie rode wondbodem heeft, gaat men er vaak terecht van uit dat de rest wel van- ADMINISTRATIEF KADER BELGIË zelf zal gaan. Als zo’n wond stagneert, zijn er nog mogelijkheden. Een mogelijkheid is het nemen van Een wond die meer dan zes weken oud is, wordt (een) biopsie(s) in de wondrand. Door het creëren beschouwd als een chronische wond en geeft recht van een nieuwe acute wond, worden er groeifacto- op terugbetaling van € 20,60 euro (+ indexering) na ren geproduceerd en wordt de angiogenese gestimu- indienen van het ‘Attest chronische wondzorg’ gel- leerd. Ook honingzalf heeft deze mogelijkheid. Een dig voor drie maanden, drie keer te hernieuwen. De ander product is Granulox®, een hemoglobinespray voorwaarde is dat in het medisch dossier goed wordt voor oxygenatie van atone wonden zonder beslag.5 gedocumenteerd wanneer de wond is ontstaan. Het Het kan gebruikt worden in combinatie met andere, ontstaansmechanisme is hierbij niet van invloed. niet-occlusieve secundaire verbanden. Elk jaar publiceert het RIZIV een ‘Lijst met actieve verbanden’ waarbij verhoogde terugbetaling voor- COMPRESSIETHERAPIE zien is voor verbanden die op die lijst vermeld staan. Men moet zich bij het voorschrijven wel houden Standaard hoort bij het klinisch onderzoek van aan de afmetingen en verpakkingsgrootten die op de een beenulcus een goede palpatie van de pulsaties. lijst staan. De patiënt krijgt dan een forfaitair bedrag Indien palpaties niet goed voelbaar zijn, bijvoor- van € 0,25 per verpakking en de volledige prijs komt beeld door veel weefseloedeem, dan moet men eerst in aanmerking voor de maximumfactuur (MAF). een enkel-armindex bepalen alvorens aan compres- sietherapie te kunnen denken. Bij contra-indicatie ADMINISTRATIEF KADER NEDERLAND door te vergevorderde arteriële insufficiëntie blijft het mogelijk om een beenpomp aan te leggen voor In Nederland hangt de terugbetaling van wondver- intermitterende compressie na controle van de banden af van de zorgverzekeraar waarbij men aan- hartfunctie door middel van een cardiale echografie gesloten is en diens voorwaarden. met bepaling van de cardiale output. Een beenpomp met plastic manchet is in België te huur bij het LITERATUUR ziekenfonds voor € 12,50 per maand. Gewoonlijk wordt deze afwisselend twee uur wel en 2 uur niet 1. Koninklijk Besluit van 18 juni 1990 en Wet van 10 mei 2015 aangedaan, zodat de patiënt nog wat bewegingsvrij- betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. heid heeft. In een situatie van plotseling toegeno- 2. Experimenteerartikel 36A van de Wet op de Beroepen in de men oedeem en heel erg vochtige wonden, kan het Individuele Gezondheidszorg. aanleggen van een beenpomp al na een periode van 3. Leaper D, Assadian O, Edminston CE. Approach to chronic drie dagen een bijzonder gunstig effect hebben. wound infections. Br J Dermatol 2015;173:351-8. Voor hele vochtige wonden bestaan er behalve de 4. Woo KY, Heil J. A prospective evaluation of methylene gewone absorberende verbanden ook de superab- blue and gentian violet dressing for management of chronic sorbers (bijvoorbeeld Curea®). Op het moment dat wounds with local infection. Int Journal Wound 2017:1-7. een groot deel van het oedeem geresorbeerd is, is 5. Arenbergerova M, Engels P, Gkalpakiotis S, Dubská Z, het blijvend toepassen van compressietherapie voor Arenberger P. Topical hemoglobin promotes wound healing de verdere wondheling en het vermijden van een of patients with venous leg ulcers. Hautarzt 2013:64:1806. recidief heel erg belangrijk. In de latere fases van de wondheling maken we soms gebruik van een combinatie van een verband dat langer dan vier dagen op de wond kan blijven, zoals een alginaat of hydrofiber, in combinatie met een vaste zwachtel type Coban®. Dit wordt meestal zeer goed verdra- gen door de patiënt, die hierdoor tijd wint en meer flexibiliteit heeft in zijn dagelijks leven. Het bevor- NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 477

SAMENVATTING SUMMARY De hoekstenen van een goede lokale behandeling van The cornerstones of an efficient local treatment of leg beenulcera blijven een correcte reiniging met een voor- ulcers are a thorough cleaning of the wound (showering) keur voor douchen en goede compressietherapie in geval and in case of venous insufficiency correct compression van veneuze ulcera. Deze compressietherapie bestaat therapy. Compression therapy consists of short elastic bij voorkeur uit zwachtelen met korterekzwachtels. De bandages. The choice of wound dressing is less impor- keuze van een wondverband is hier eigenlijk onder- tant and is determined by the various parameters of the geschikt aan en wordt bepaald door de verschillende wound bed and wound edges. Ultimate goal is an ideal kenmerken van het wondbed en de wondranden met als level of moisture in the wound milieu. In this article the uiteindelijk doel een optimale vochtigheid van het wond- most suitable wound dressings are recommended for the milieu. In dit artikel worden voor verschillende wondty- various types of wounds. pes de meest geschikte verbanden voorgesteld. Keywords Trefwoorden ulcers – wound dressing – disinfectants – wound care – ulcera – wondverbanden – ontsmettingsmiddelen – compression therapy – cleaning of ulcers wondzorg – compressietherapie – reinigen van ulcera

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen

Contactallergie bij de geriatrische patiënt

H. Lapeere

Dermatoloog, Dienst Dermatologie UZ, Gent regionale verschillen zijn maar ook de leeftijdsinde- ling verschilt per studie. De leeftijdsgrens voor seni- Correspondentieadres: oren wordt vaak op 60 jaar gesteld maar de activitei- H. Lapeere ten (en bijhorende blootstelling) van een vaak nog De Pintelaan 185 actieve 60-plusser verschilt sterk van een 80-jarige, 9000 Gent, België opgenomen in een instelling.1 E-mail: [email protected] Het is onduidelijk in hoeverre het verouderings- proces invloed heeft op de prevalentie van contact- allergie bij de oudere patiënt. De verminderde Epicutane testen worden uitgevoerd bij patiënten epidermale huidbarrièrefunctie op latere leeftijd en van alle leeftijden. Ook bij senioren worden rele- jarenlange herhaaldelijke blootstelling aan verschil- vante contactallergieën vastgesteld. Het klinisch lende allergenen zouden de kans verhogen op het beeld van een contactallergisch eczeem bij een ontwikkelen van een contactallergie. Anderzijds geriatrische patiënt is eerder droog en schilferend zou het afnemende immuunsysteem ook kunnen en minder vesiculeus. In sommige studies werd leiden tot een verlaagd risico op het ontwikkelen van opgemerkt dat het eczeem eerder chronisch is met contactallergie.2 lichenificatie en depigmentatie.1 Omdat bij senioren In een Duitse studie werd een groep van bijna het inflammatoir proces trager zou verlopen bevelen 15.000 65-plussers vergeleken met de min 65-groep. sommige auteurs aan om plaktesten bij senioren Handeczeem kwam vaker voor bij de min 65-groep pas na dag vijf af te lezen.2 (en tevens beroepsactieve groep). Eczeem op de onderbenen werd vaker gezien bij de senioren wat PREVALENTIE VAN CONTACTALLERGIE BIJ te verklaren valt door de vaststelling dat in deze SENIOREN groep ook vaker veneuze insufficiëntie en ulcera voorkwamen. Bij de oudere patiënten werd contact- Het is onduidelijk of de prevalentie van contact- allergie veroorzaakt door cosmetica (42,7%), topica allergie in de geriatrische populatie verschilt van de (28,9%) en systeem medicatie (12,3%). Bij de jon- jongere populatie.1,3 De prevalentiecijfers variëren gere populatie zijn ook cosmetica (37,2 %), topica sterk tussen de verschillende studies.1,2 Er kunnen (13,6%) en systeemmedicatie (9,8%) frequente oor- 478 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

zaken van contactallergie maar de beroepsgebonden omwille van fors periorbitaal erytheem, zwelling en allergenen zoals handschoenen (9,0%), kapperspro- prikkend gevoel in het oog ontstaan minder dan 24 ducten (5,1%), koelvloeistoffen (3,7%) speelden in de uur na intravitreale injectie. 14/16 reageerden op 1 jongere groep een belangrijke rol.2 of meerdere producten die tijdens de injectieproce- Wat haptenen betreft, werd in de seniorenpopulatie dure werd gebruikt. Er waren vooral reacties voor een frequentere sensitisatie voor geurstoffen en fenylefrine (56%), ontsmettingsvloeistof (31%) en minder frequente sensitisatie voor nikkel, kobalt en natriummetabisulfiet (16%). 5 chromaat gezien ten opzichte van de jongere popu- latie. In de groep patiënten met ulcera en veneuze CONTACTALLERGIE EN ULCERA insufficiëntie is er een hogere sensitisatie voor amerchol, wolalcohol, cetylstearylalcohol, colofo- Eczeem rondom een ulcus kan veroorzaakt worden nium en propyleenglycol.2 door irritatie door wondvocht maar kan ook uitge- Los van de frequente contactallergenen zoals nikkel, lokt worden door contactallergie. Patchtesten zijn fragrances en bewaarmiddelen, moet bij de geria- nodig om de verantwoordelijke allergenen aan het trische patiënt ook gedacht worden aan een aantal licht te brengen. Contactallergie veroorzaakt name- specifieke contactallergieën die gerelateerd zijn aan lijk een moeilijker wondgenezing en toename van medische problemen zoals oftalmologische proble- de kosten voor behandeling. men, reacties op wondzorgmiddelen of medische Bij patiënten met ulcera worden hoge frequenties hulpmiddelen (bril, hoorapparaat). voor contactallergie aangetoond, gaande van 44,8% tot 72%. De beschadigde huidbarrière, de meestal CONTACTALLERGIE VOOR talrijke toegepaste topica (met soms sterke sensiti- OFTALMOLOGISCHE PRODUCTEN serende stoffen) vaak onder een occlusief verband, zijn factoren die het ontwikkelen van contactallergie Contactallergie door oogdruppels kan uitgelokt wor- bevorderen bij ulcerapatiënten.6,7 den door bewaarmiddelen maar ook door de actieve In een studie van Erfurt-Berge et al. werd de evo- ingrediënten. lutie van contactallergie bij ulcerapatiënten over de Benzalkoniumchloride, thiomersal en natriumme- jaren heen geanalyseerd. Er werden twee groepen tabisulfiet zijn de meest frequent gebruikte bewaar- vergeleken, namelijk patiënten getest in de periode middelen in oftalmologische topica maar deze stof- 1994-2003 versus 2004-2013. Er werd gevonden dat fen kunnen ook aangetroffen worden in producten er in de meest recente groep minder vaak contact- voor verzorging van contactlenzen.4 Tegenwoordig allergie werd vastgesteld, namelijk 25,9% versus zijn heel wat oogdruppels verkrijgbaar zonder 16,9% wat de auteurs wijten aan het gebruik van bewaarmiddelen (monodosisverpakking). nieuwere wondzorgmiddelen die minder sensitise- Binnen de groep van antiglaucoommiddelen worden rende stoffen bevatten. Deze dalende trend wordt het meest frequent reacties beschreven voor de bèta- dan weer door andere studies tegengesproken.6 blokkers (timolol, betaxolol, carteolol, levobunolol). In een prospectieve studie in Frankrijk werden 354 Cosensitisatie en kruisreactiviteit binnen deze groep ulcerapatiënten met eczeem getest met de stan- is mogelijk zodat alle alternatieven meegetest moe- daardreeks maar ook met wondverbanden. Men ten worden. De patchtesten met deze medicatie vond dat 60% minstens 1 positieve patchtest had. blijven echter vaak negatief, ook bij patiënten die 16,2% reageerde op een wondzorgproduct. een duidelijke positieve provocatietest hadden. Ook De meest frequente allergenen zijn perubalsem, voor brimonidine oogdruppels wordt relatief vaak fragrances, lanoline en amerchol L-101, colofonium, contactallergie gerapporteerd. Voor prostaglandine neomycine en cetylstearylalcohol.7 analogen, dorzolamide en pilocarpine is slechts Andere bekende contactallergenen zijn propy- uiterst zelden contactallergie beschreven.4 leenglycol (hydrogels), gemodificeerd colofonium Binnen de topische antibiotica zijn vooral de ami- (hydrocolloïdverbanden), chloorhexidine, hexami- noglycosiden te vermelden, met de hoogste frequen- dine, povidonjodium en polyhexamethyleenbigua- tie van contactallergie gerapporteerd voor neomy- nide.1,8 cine en eerder uitzonderlijk voor gentamycine en Contactallergie voor de nieuwere wondzorgproduc- tobramycine. Kruisallergie binnen de aminoglycosi- ten vormt vaak een uitdaging omdat de allergenen den is mogelijk maar niet obligaat.4 nog onbekend zijn. Het is zeer moeilijk om de Wat mydriatica en cycloplegica betreft worden samenstelling van de wondverbanden te kennen. vooral problemen beschreven met atropinesulfaat en fenylefrine hydrochloride. Tropicamide en cyclo- MEDISCHE HULPMIDDELEN pentolaat zijn mogelijke alternatieven omdat ze veel minder vaak contactallergie uitlokken.4 Wanneer eczeem zich lokaliseert in de zone van Sinds een tiental jaar zijn in België middelen op een brilmontuur moet naast een irritatief probleem de markt ter behandeling van maculadegeneratie. of een mechanische factor ook gedacht worden aan Deze worden door middel van intravitreale injec- contactallergie. Nikkel en andere metalen blijven ties maandelijks toegediend. Tijdens een dergelijke nog steeds een oorzaak van contactallergie op bril- procedure worden veel verschillende producten monturen. Een metalen montuur is meestal behan- toegediend in het oog. In 2012 tot 2014 werden deld met vernis. Echter, dit vernislaagje kan met de in het UZ Gent 16 patiënten van 49-87 jaar getest jaren afslijten waardoor het metaal van het montuur NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 479

contact maakt met de huid. Kunststofmonturen ophthalmic medications. Clin Dermatol 2011;29:295-9. kunnen verschillende allergenen bevatten, zoals 5. Veramme J, de Zaeytijd J, Lambert J, Lapeere H. Contact acrylaten, formaldehydeharsen, epoxyharsen, ftala- dermatitis in patients undergoing serial intravitreal injecti- ten, UV-stabilisatoren, kleurstoffen en zelfs methyli- ons. Contact Dermatitis 2016;74:18-21. sothiazolinone.9,10 Daarnaast moet ook gedacht wor- 6. Erfurt-Berge C, Geier J, Mahler V. The current spectrum of den aan de producten waarmee de bril onderhouden contact sensitization in patients with chronic leg ulcers of wordt. stasis dermatitis – new data from the Information Network Contactallergie voor hoorapparaten wordt zelden of Departments of Dermatology (IVDK). beschreven. De allergenen zijn gelijkwaardig aan de 7. Valois A, Waton J, Avenel-Audran M, et al. Contact allergenen in brillen. 10 sensitization to modern dressings: a multicentre study on 354 patients with chronic leg ulcers. Contact Dermatitis Literatuur 2014;72:90-6. 8. Bervoets A, Aerts O. Polyhexamethylene biguanide in 1. Collet E, Jeudy C. Eczéma de contact du sujet âgé. Progrès wound care products: a non-negligible cause of peri-ulcer en dermato-allergologie 2008:1-12. dermatitis. Contact Dermatitis 2016;74:53-5. 2. Mahler V. Contact allergies in the elderly. Hautarzt 9. El-Houri R, Christensen L, Persson C, Bruze M, Andersen 2015;66:665-73. K. Methylisothiazolinone in a designer spectacle frame - a 3. Balato A, Balato N, Di Costanzo L, Ayala F. Contact sensi- surprising finding. Contact Dermatitis 2016;75:310-2. tization in the elderly. Clin Dermatol. 2011;29:24-30. 10. Castelain M. Eczéma de contact aux orthèses et prothèses. 4. Novitskaya E, Dean SJ, Craig JP, Alexandroff AB. Current Progrès en dermato-allergologie 2008:101-12. dilemmas and controversies in allergic contact dermatitis to

SAMENVATTING SUMMARY Contactallergie komt voor bij patiënten van alle leeftij- Contactallergy affects patients of all ages. It is also clini- den. Ook bij de geriatrische patiënt is contactallergie een cally relevant in the geriatric population. When organi- klinisch relevant probleem. Bij het plannen van patchtes- sing patch tests in seniors, specific contact factors should ten bij senioren moet vooral gedacht worden aan speci- be taken into account, such als topical medication, fieke contactfactoren zoals topica, wondzorgmiddelen en wound care products and medical devices. medische hulpmiddelen. Keywords Trefwoorden geriatric dermatology – contact allergy – ulcers – wound geriatrische dermatologie – contactallergie – ulcera – care products – ophthalmological topicals wondzorgmiddelen – oftalmologische topica Polyfarmacie bij ouderen

C.M.J. van der Linden

Klinisch geriater, klinisch farmacoloog, afdeling heeft een groot deel multimorbiditeit en (dus) ook Geriatrie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven polyfarmacie. Polyfarmacie wordt in het algemeen gedefinieerd als het gebruik van vijf of meer genees- Correspondentieadres: middelen. Van de 65-plussers in Nederland heeft Dr. Carolien M.J. van der Linden 30-45% polyfarmacie. Openbare apotheken verstrek- Catharina Ziekenhuis Eindhoven ken aan personen van 75 jaar en ouder ruim vijf Postbus 1350 keer zo vaak een geneesmiddel als aan een gemid- 5602 ZA Eindhoven delde Nederlander.3 E-mail: [email protected] Veranderingen farmacokinetiek en -dynamiek Het percentage ouderen in de wereldbevolking neemt gestaag toe. In 2010 was 11% van de wereld- Ouderen met polyfarmacie hebben een groter bevolking 65 jaar of ouder, in 2050 zal dat 22% zijn. risico op medicatiegerelateerde problemen zoals Ook het aandeel 80-plussers stijgt, in West-Europa bijwerkingen en interacties onder andere door ver- was dit in 2010 4%, in 2050 zal dit 10% zijn.1,2 anderingen in farmacokinetiek en -dynamiek. Qua In Nederland waren er in 2016 3 miljoen 65-plus- farmacokinetiek (wat doet het lichaam met het mid- sers en 700.000 80-plussers. Van deze ouderen del?) treden er met het verouderen veranderingen 480 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

op in verschillende fasen waarvan verandering in 13 jaar. Met name voor geneesmiddelen die de kans verdelingsvolume en renale klaring de belangrijkste op negatieve uitkomsten in de toekomst moeten zijn. In de absorptie van geneesmiddelen lijken geen verkleinen moet de levensverwachting afgezet wor- belangrijke veranderingen op te treden bij het ouder den tegen de tijd die een geneesmiddel nodig heeft worden. In de distributie treden wel klinisch signi- om effect te bereiken. Het gebruik van een statine ficante veranderingen op. Met het ouder worden bij ouderen met coronarialijden laat na vijf jaar een neemt de hoeveelheid totaal lichaamswater en de reductie zien van het aantal myocardinfarcten. Bij lean body mass af. Dit leidt tot een relatieve toename patiënten met een korte levensverwachting is dus van de hoeveelheid vet. Gevolg hiervan is dat water- zeer de vraag of het voorschrijven van een statine oplosbare middelen een geringer verdelingsvolume zinvol is. hebben. Deze middelen (bijvoorbeeld gentamicine, digoxine) zullen een hogere serumspiegel berei- Bijwerkingen ken. Daarentegen hebben vetoplosbare middelen (bijvoorbeels benzodiazepines, amiodaron) een Bijwerkingen komen bij ouderen frequenter voor en groter verdelingsvolume wat leidt tot een langere leiden vaker tot ernstige gevolgen. De Nederlandse eliminatie-halfwaardetijd. Ook in het metabolisme HARM-studie laat zien dat 5,6% van alle acute zie- van geneesmiddelen treden er met het ouder wor- kenhuisopnames medicatiegerelateerd is, waarvan den veranderingen op. Het first pass-metabolisme bijna de helft vermijdbaar is. Bij ouderen is het per- neemt af met veroudering. De biologische beschik- centage medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames baarheid van middelen die een uitgebreid first bijna twee keer zo groot: 10%.5 De geneesmiddelen pass-metablisme ondergaan zoals opioïden of die het vaakst betrokken zijn bij deze opnames zijn metoclopramide kan hierdoor toenemen. Het is middelen die bloeding kunnen veroorzaken (throm- daarom raadzaam te starten met een lage dosering. bocytenaggregatieremmers, orale anticoagulantie, Van middelen die door het first pass-metabolisme NSAIDs), psychofarmaca, insulines, diuretica, cor- geactiveerd worden (prodrugs) zal de biologische ticosteroiden en antibiotica. Patiëntgebonden risi- beschikbaarheid juist minder zijn. De klaring van cofactoren voor een medicatiegerelateerde zieken- geneesmiddelen gebeurt in de lever en de nieren. In huisopname zijn verminderde cognitie, multimor- het algemeen neemt de klaring door de lever af met biditeit, verminderde nierfunctie, niet zelfstandig het stijgen van de leeftijd. Deze afname is echter wonen, polyfarmacie en therapieontrouw. Om de in het algemeen weinig klinisch relevant. Ook de kans op geneesmiddelebijwerkingen te verkleinen nierfunctie neemt af met het ouder worden en dit en het voorschrijven van potentieel ongeschikte leidt tot belangrijke gevolgen voor de klaring van geneesmiddelen aan ouderen te verminderen wateroplosbare middelen zoals antibiotica, diure- kan gebruikgemaakt worden van de zogenaamde tica, lithium en NSAIDs. Vooral bij middelen met STOPP-criteria.6,7 Hierin staan bijvoorbeeld antihis- een smalle therapeutische breedte zoals lithium en taminica met sterk sederende werking genoemd. aminoglycosiden moet hiermee rekening worden gehouden. Interacties Ook in de farmacodynamiek (wat doet het middel met het lichaam?) treden veranderingen op. Voor Zoals eerder benoemd is het risico op klinisch veel middelen is een oudere minder gevoelig door relevante interacties bij ouderen verhoogd, onder een afname van het aantal receptoren en/of gevoe- andere door veranderingen in farmacokinetiek en ligheid van deze receptoren. De gevoeligheid voor -dynamiek en polyfarmacie. Interacties kunnen op middelen die het centraal zenuwstelsel beïnvloeden verschillende niveaus plaatsvinden: van geneesmid- neemt juist toe waardoor ouderen vaker bijwerkin- delen met voeding en van geneesmiddelen met gen ervaren van bijvoorbeeld benzodiazepines, anti- andere geneesmiddelen. Geneesmiddelen waarvan psychotica en antihistaminica.4 de opname sterk verminderd wordt door voed- sel zijn bijvoorbeeld bisfosfonaten, levothyroxine, Richtlijnen ijzerpreparaten en levodopa. Deze middelen moe- ten dus nuchter worden ingenomen. Een beruchte Bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan oude- interactie is die van grapfruitsap met geneesmid- ren is het belangrijk te beseffen dat richtlijnen nooit delen zoals statines en calciumantagonisten. zijn opgesteld voor ouderen met polyfarmacie met Geneesmiddeleninteracties kunnen spelen op het uitgebreide comorbiditeit. De studies waarop richt- niveau van de lever en van de nieren. Van de midde- lijnen zijn gebaseerd includeren deze groep nauwe- len die worden voorgeschreven door dermatologen lijks. Bij de behandeling van ouderen moet rekening zijn de antischimmelmiddelen (‘azolen’) berucht worden gehouden met de evidence die er is bij om potentieel klinisch relevante interacties op het ouderen, de biologische leeftijd (levensverwach- niveau van de lever. Deze middelen zijn potente ting), de time until benefit van de therapie en het remmers van verschillende CYP-enzymen (CYP2C9 risico en de ernst van te verwachten bijwerkingen. en 3A4). Deze CYP-enzymen zijn verantwoordelijk Bij het inschatten van de levensverwachting is het voor het metabolisme van verschillende geneesmid- belangrijk te beseffen dat de reeds gehaalde leeftijd delen (onder andere coumarinen, carbamazepine, deze mede bepaalt. In Nederland heeft een vrouw calciumantagonisten en statines) die daardoor een van 81 jaar nog een levensverwachting van 4,6 tot hogere plasmaspiegel bereiken. Op het niveau van NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 481

de nier is het belangrijk aandacht te hebben voor de kelijk om de beschikking te hebben over een actueel combinatie van geneesmiddelen die de nierfunctie medicatieoverzicht. Om dit overzicht samen te stel- kunnen verslechteren (NSAID’s, diuretica) met len zijn een lijst van de openbare apotheek èn een geneesmiddelen die door de nieren geklaard worden gesprek met de patiënt en/of mantelzorger nodig. en een smalle therapeutische breedte hebben (bij- Uiteraard is het van groot belang om de patiënt, de voorbeeld lithium en digoxine). volgende zorgverlener (huisarts/verwijzer) en de apotheek op de hoogte te stellen van wijzigingen in Therapietrouw en gebruiksgemak de medicatie.

De effectiviteit en veiligheid van medicijnen wordt Literatuur onder andere bepaald door therapietrouw (adhe- rence). De therapietrouw van chronische geneesmid- 1. Lutz et al. Nature 2008;451:716-9. delen is notoir matig. Een simpele en effectieve 2. United Nations 2011 “World Population Prospects: the 2010 manier om therapietrouw te vergroten is reductie Revision” van de doseerfrequentie. Daarnaast wordt therapie- 3. Stichting farmaceutische kengetallen, rapport data en feiten trouw vergroot als patiënten een sterkere perceptie 2016 op www.sfk.nl hebben van de noodzaak van medicatie hebben. 4. Jansen PAF, Brouwers JRBJ. Clinical Pharmacology in old Hiervoor is het nodig om bij patiënten na te gaan persons. Scientifica 2012, article ID 723678. wat zijn/haar behandeldoelen zijn en goede voor- 5. Leendertse AJ, Egberts ACG, Stoker IJ, et al. HARM study lichting te geven over de medicatie. Een groot deel group: frequency and risk factors for preventable medication- (90%) van de ouderen geeft aan problemen te heb- related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern ben met praktisch gebruik van geneesmiddelen.8 Med 2008;168:1890-6. Verpakkingen van medicatie (strips, tubes, flesjes) 6. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/ zijn bijvoorbeeld soms moeilijk te hanteren (door START criteria for potentially inappropriate [rescribing in verminderde kracht en coördinatie in handen en/of older people: version 2. Age Ageing 2015;44:213-8 verminderde visus). Het aanbrengen van zalven of 7. Knol W, Verduijn MM, Lelie-van der Zande R et al. crèmes is soms bij ouderen fysiek niet goed moge- Onjuist geneesmiddelgebruik bij ouderen opsporen, de her- lijk. Dan zal hiervoor hulp georganiseerd moeten ziene STOPP- en START-criteria. Ned Tijdsch Geneesk worden door bijvoorbeeld een mantelzorger maar 2015;159:A8904. soms is het inschakelen van thuiszorg noodzakelijk. 8. Richtlijn Overdracht Medicatiegegevens in de keten. Nadere toelichting 2015. https://www.medicatieoverdracht.nl/de- Overzicht actuele medicatie richtlijn.

Om bij het voorschrijven te kunnen anticiperen op mogelijke bijwerkingen en interacties is het noodza-

SAMENVATTING SUMMARY Het aantal ouderen in Nederland stijgt en een groot In the Netherlands the geriatric population is increasing deel van hen gebruikt vijf of meer geneesmiddelen and many of these persons use 5 or more medications (polyfarmacie). Bij het voorschrijven van medicatie aan (polypharmacy). When prescribing to elderly patients, deze ouderen is het van belang rekening te houden met one needs to take age related pharmacokinetic and phar- veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek. Bij macodynamic changes into account. In polypharmacy polyfarmacie is het risico op bijwerkingen verhoogd. patients, the risk of adverse drug reactions and interacti- Let vooral op antihistaminica met een sterk sederende ons is increased. To be able to anticipate on these medi- werking en corticosteroïden. Ook interacties komen vaak cation related problems, it is necessary that medication voor. Van de middelen in de dermatologie zijn vooral de verification is performed. Factors that limit ease of use antischimmelmiddelen (-azolen) bekend om een groot and medication compliance must be taken into account. risico op interacties. Om met deze zaken rekening te Still, multiple drug use in itself is not necessarily undesi- kunnen houden is het noodzakelijk bij het voorschrijven rable and polypharmacy is often indicated. van medicatie te beschikken over een actueel medicatie- overzicht. Tot slot zal rekening moeten worden gehou- Keywords den met gebruiksgemak en factoren die de therapietrouw medication - elderly kunnen beïnvloeden. Polyfarmacie is geassocieerd met medicatiegerelateerde problemen maar is desondanks vaak geïndiceerd.

Trefwoorden medicatie – ouderen

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen 482 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Diakliniek Een Hongaarse rollercoaster

M. Bonny1, G. Vanneste2, P. Doubel3, P. Debruyne4, E. Suys1

1. Dermatoloog, Praktijk dermatologie, Handelskaai, chyleus ascitesvocht, pleuritis, pericarditis en aan- Kortrijk en dienst dermatologie, AZ Groeninge, tasting van de maagmucosa. Patiënte wordt behan- Kortrijk deld met paclitaxel wekelijks met mooi resultaat. 2. Anatoom-patholoog, Dienst pathologische anatomie, Omdat het hier gaat om een immuunsuppressie AZ Groeninge, Kortrijk geïnduceerd KS, wordt besloten tot transplantecto- 3. Nefroloog, Dienst nefrologie, AZ Groeninge, Kortrijk mie, vanwege de contra-indicatie voor sirolimus. Tot 4. Medisch oncoloog, Dienst medische oncologie, AZ op heden is patiënte opnieuw in remissie. Groeninge, Kortrijk KS is een lymfovasculoproliferatieve aandoening Correspondentieadres: uitgaande van de endotheelcellen waarvan het ware Michiel Bonny maligne karakter nog steeds ter discussie staat. Praktijk dermatologie Mogelijk betreft het eerder een reactieve proliferatie. Handelskaai 1G Zoals vaak ligt de waarheid waarschijnlijk ergens in 8500 Kortrijk het midden. E-mail: [email protected] KS werd voor het eerst beschreven door Moritz Kaposi in 1872 als idiopathische multiple gepigmen- teerde sarcoma’s van de huid.1 Wij beschrijven de casus van een 67-jarige dame KS wordt onderverdeeld in vier categorieën:1,2 die zich presenteert met roodpaarse papels laag op 1) klassiek KS: oudere mannen van Oost-Europese het abdomen en suprapubisch (figuur 1). Een jaar of mediterrane afkomst; eerder onderging zij een niertransplantatie omwille 2) endemisch KS: jonge populatie in zwart Afrika; van eindstadium nierfalen op basis van autosomaal 3) epidemisch KS: geassocieerd met aids; dominante hepatorenale polycystose. In de voorge- 4) immuunsuppressie of transplantatiegeassocieerd schiedenis heeft patiënte een endometriumcarci- KS: stijgende prevalentie. noom waarvoor hysterectomie en radiotherapie is Immuunsuppressie na transplantatie balanceert toegepast. Biopt van een papel toont het beeld van tussen het bewaren van (de functie van) het trans- een kaposisarcoom (KS). Staging met PET-CT toont plantaat en het risico op infectie en maligniteit. geen letsels op afstand. Patiënte wordt behandeld Alle tumoren komen veel vaker voor in een trans- met aciclovir en radiotherapie. De huidige immuun- plantatiepopulatie. Als dermatologen zijn we goed suppressie bestaat uit tacrolimus en mycofenolaat- vertrouwd met de hogere incidentie van BCC en mofetil. In overleg met de nefrologen wordt tacro- SCC (tot 250 x meer kans). De incidentie van KS is limus vervangen door sirolimus. Dit leidt tot een ongeveer 500 x hoger.1,2 KS komt voor bij 0,5%-5,3% volledige remissie van het KS. van de transplantatiepatiënten afhankelijk van de Echter omwille van sirolimus-pneumonitis wordt etnische achtergrond; meer bij Joodse, mediterrane, opnieuw tacrolimus gestart. Zeven maanden later, Afrikaanse, Arabische origine (0,01%-0,06% in twee jaar na de initiële presentatie, vertoont patiënte de algemene populatie) en treft meer mannen dan een recidief aan de benen en buikwand maar tevens vrouwen, 3:1; doch in mindere verhouding dan de klassieke vorm, 15:1. Gemiddeld manifesteert KS zich 13-21 maanden na transplantatie.3 Meestal is er louter cutane aantasting en zelden viscerale aantas- ting. De incidentie nam toe vanaf de jaren tachtig sinds de introductie van de calcineurine inhibito- ren.1

De pathogenese van KS wordt langzaamaan opge- helderd met recente moleculair biologische inzich- ten.1 Een latente infectie met het in 1994 ontdekte KS-geassocieerde herpesvirus, ook bekend als humaan herpesvirus 8 (HHV8), is een noodzake- lijke maar onvoldoende voorwaarde. De graad van immuunsuppressie is een belangrijke cofactor. De Figuur 1. Roodpaarse papels laag op het abdomen en suprapubisch. reactivatie van HHV8 brengt een hele chemokine NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 483

machinerie op gang waarbij de upregulatie van Literatuur VEGF en diens receptor Flk-1/KDR een centrale rol spelen.3,4 1. Stallone G, Infante B, Grandaliano G, et al. Kaposi’s sarcoma and mTOR: a crossroad between viral infection De hoeksteen van de behandeling is het aanpassen neoangiogenesis and immunosuppression. Transpl Int van de immuunsuppressie. Dit omvat meestal het 2008;21:825-32. stoppen van de calcineurine inhibitoren (ciclospo- 2. Najafi F, Kafaie P, Neamatzadeh H. Treatment of an early rine, tacrolimus). Daarvoor in de plaats kan een Kaposi’s sarcoma case post kidney transplantation bij siroli- mTOR-inhibitor opgestart worden (sirolimus, ever- mus: a case report. Acta Med Iran 2017;55:139-41. olimus). Hierbij wordt vooral ingewerkt op de angio- 3. Campistol J, Schena F. Kaposi’s sarcoma in renal trans- genese via downregulatie van VEGF en verminderde plant recipients-the impact of proliferation signal inhibitors. endotheliale respons op VEGF. Deze aanpak is fre- Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl 1):i17-i22. quent gerapporteerd en geeft vaak goede resultaten, 4. Volkow P, Zinser J, Correa-Rotter R. Molecularly tar- zeker bij louter cutaan KS.1-4 Mogelijke problemen geted therapy for Kaposi’s Sarcoma in a kidney tranplant zijn achteruitgang van de nierfunctie of intolerantie, patient: case report, “what worked and what did not”. BMC zoals in onze casus. Andere opties zijn chemothe- Nephrology 2007;8:6. rapie (doxorubicin, vincristine, bleomycine, pacli- taxel).1 Ondanks de rol van HHV8 lijkt antivirale therapie weinig zinvol.

SAMENVATTING SUMMARY Een niertransplantatiepatiënte ontwikkelt een jaar na A renal transplant recipient developed reddish pur- de transplantatie roodpaarse papels op het abdomen. ple papules on the abdomen one year after trans- Histologie toont het beeld van kaposisarcoom. De plantation. Skin biopsy revealed Kaposi sarcoma. immuunsuppressie wordt gewijzigd naar sirolimus met Immunosuppressive medication was switched to siroli- goede respons. Omwille van intolerantie dient sirolimus mus with a good response. Because of intolerance to gestopt te worden met recidief kaposisarcoom tot gevolg. sirolimus the medication was stopped resulting in a Er wordt gestart met chemotherapie met goed resultaat. relapse of the Kaposi sarcoma. The patient was then suc- Er wordt nadien een transplantectomie uitgevoerd. cessfully treated with chemotherapy. Afterwards the renal Deze casus illustreert het belang van het type immuun- graft was removed. This case illustrates the importance suppressie bij niertranplantatiepatiënten met kaposisar- of the type of immunosuppression in renal transplant coom. recipients with Kaposi sarcoma.

Trefwoorden Keywords kaposisarcoom – immuunsuppressie – niertransplantatie Kaposi sarcoma – immunosuppression – renal trans- plant

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen Je bent jong en je wilt… een gave huid!

E. Coussens1, S. Lanssens2, S. De Schepper3, M. Van de Kerckhove2, K. Vossaert2

1. Arts-assistent, Dermatologie Maldegem E-mail: [email protected] 2. Dermatoloog, Dermatologie Maldegem 3. Dermatoloog, Dienst Dermatologie, UZ Gent Onzuivere gelaatshuid is een vaak voorkomende Correspondentieadres: klacht op een dermatologisch spreekuur, in het Emma Coussens bijzonder bij jonge vrouwen. Wij stellen drie jonge Dermatologie Maldegem vrouwen voor, met huidletsels die aanvankelijk als Stationsstraat 92 acné werden behandeld, maar bij wie verder onder- 9990 Maldegem zoek leidde tot een andere diagnose. 484 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Patiënt 1, een 37-jarige vrouw, raadpleegde wegens papels verspreid over het gelaat, gepaard met hevige jeuk, op en af verlopend sinds twee jaar (figuur1) Deze patiënte heeft een sterk atopische constitutie. Patiënt 2, een 36-jarige vrouw, klaagde over een ‘bobbelige’ huid van het gelaat met nu en dan ont- stekingen (figuur 2). Patiënt 3, een 27-jarige vrouw, was zeer gefrustreerd wegens roodheid en een ruw aspect van de wangen sinds haar bevalling, drie jaar geleden (figuur 3). Patiënt 1 en 3 werden reeds behandeld met isotreti- noïne, zonder verbetering.

Omdat bij alle drie de patiënten het klinisch beeld toch enigszins afweek van typische acne vulgaris werd er bij elk van hen een biopsie verricht. Bij Figuur 1. Eosinofiele folliculitis. patiënt 1 kwam zo een eosinofiele folliculitis aan het licht, bij patiënt 2 een faciale lichen planopilaris. Bij patiënt 3 werd een histologisch beeld passend bij keratosis pilaris gezien, maar tegelijk toonde een oppervlakkig schrapen van de epidermis massieve infestatie met de demodexmijt, die leidde naar de uiteindelijke diagnose van demodex folliculitis. Patiënt 1 is intussen klachten- en letselvrij dankzij een behandeling met indometacine. Bij patiënt 3 gaf een lokale behandeling met ivermectine volledig herstel. Patiënt 2 vormt nog steeds een therapeuti- sche uitdaging. Zij wordt sinds kort topisch behan- deld met tretinoïne, waarmee verbetering lijkt op te treden.

Eosinofiele folliculitis is voor het eerst beschre- ven door Ofuji in 1970. Het komt vooral voor bij hiv-patiënten, bij neonaten en kleine kinderen, en Figuur 2. Faciale lichen planopilaris met aantasting van de vellusharen. bij patiënten met een gestoorde afweer. Deze aan- doening wordt vaker bij mannen dan bij vrouwen gezien, de voorkeursleeftijd is 20 tot 40 jaar. Bij onze patiënte gaat het vermoedelijk om een eosino- fiele folliculitis in het kader van haar atopische dia- these, zoals in de literatuur is beschreven.1 Faciale lichen planopilaris met aantasting van de vellusharen wordt vooral beschreven in associatie met frontofibroserende alopecie.3 Patiënt 2 maakt deel uit van een reeks van vijf patiënten die wij recent voorstelden vanwege faciale letsels zonder tekenen van alopecie ter hoogte van de frontale haargrens, wenkbrauwen of andere lichaamszones (orale poster EADV Brussel 2017). Patiënt 3, demodex folliculitis, toont aan dat in som- mige gevallen eenvoudige onderzoekstechnieken, Figuur 3. Demodex folliculitis. zoals rechtstreeks microscopisch onderzoek van huidschilfers, de juiste diagnose onmiddellijk kun- Literatuur nen vrijgeven.2 Deze drie casus illustreren dat faciale papels kun- 1. Nervi SJ, Schwartz RA, Dmochowski M. Eosinophilic pus- nen voorkomen bij een brede waaier aan patholo- tular folliculitis: a 40 year retrospect. J Am Acad Dermatol gieën. Het ontbreken van comedonen, een plotse 2006;55:285-9. onset, een monomorf aspect of een ongewone distri- 2. Chen W, Plewig G. Human demodicosis: revisit and a pro- butie van de letsels, en atypische klachten zoals jeuk posed classification. Br J Dermatol 2014;170:1219-25. kunnen belangrijke aanwijzingen zijn. Rechtstreeks 3. Wong D, Goldberg LJ. The depth of inflammation in frontal microscopisch onderzoek, dermatoscopie en ana- fibrosing alopecia and lichen planopilaris: A potential distin- tomisch-pathologisch onderzoek zijn onontbeerlijk guishing feature. J Am Acad Dermatol. 2017;76:1183-4. voor de uiteindelijke diagnosestelling. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 485

SAMENVATTING SUMMARY Onzuivere gelaatshuid is een geregeld voorkomende Impure facial skin is a frequent complaint in young klacht bij jonge vrouwen. Acne en rosacea zijn vaak de women. Acne and rosacea are often the cause, however, oorzaak, maar bij therapieresistentie of een afwijkend kli- we have to consider less common pathologies in therapy- nisch beeld moet ook aan minder frequente pathologieën resistant cases or in case of an atypical clinical image. worden gedacht. Rechtstreeks microscopisch onderzoek, Microscopy, dermoscopy and histopathology are indis- dermatoscopie en anatomisch-pathologisch onderzoek pensable in the diagnostic work-up of these patients. We zijn onontbeerlijk voor de diagnostische uitwerking. Wij present three patients with facial papules, in whom we stellen drie patiënten met faciale papels voor, bij wie we find three different diagnoses. uiteindelijk tot drie verschillende diagnoses komen. Keywords Trefwoorden facial papules – eosinophilic folliculitis – demodex fol- faciale papels – eosinofiele folliculitis – demodex follicu- liculitis – facial lichen planopilaris litis – faciale lichen planopilaris

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen

Fotosensitief eczeem bij een moestuinhouder?

C.J.A. van Eijsden1, J. Damman2, A.C.M. Kunkeler3

1. Aios, afdeling Dermatologie, Erasmus MC, waren de lymfeklieren vergroot bij palpatie (figuur 1). Rotterdam Epicutaan allergologisch onderzoek toonde positieve 2. Dermatopatholoog, afdeling Pathologie, Erasmus reacties op de caïnemix, parfummix en joodpropy- MC, Rotterdam nylbutylcarbamaat. Ondanks dat patiënt fervent tui- 3. Dermatoloog, afdeling Dermatologie, Erasmus MC, Rotterdam

Correspondentieadres: Claire J.A. van Eijsden E-mail: [email protected]

ZIEKTEGESCHIEDENIS

Een 76-jarige, niet atopische man werd verwezen vanuit een perifeer ziekenhuis in verband met een second opinion wegens een erytrodermie. Gezien verdenking op een maligniteit en specifiek op lym- foom, werd patiënt daar uitgebreid op onderzocht (CT-scan, beenmergpunctie, clonaliteitsonderzoek van huid en perifeer bloed). Er werden geen afwij- kingen gevonden. Herhaaldelijke huidbiopten lieten een beeld van eczeem zien. De voorgeschiedenis ver- meldde jicht, nierstenen en diverticulitis. Patiënt was sinds opname gestart met pantoprazol en gebruikte verder geen andere medicatie. Bij het lichamelijk onderzoek werd er gegenerali- seerd erytheem en desquamatie gezien met her en der fissuren en nattende gebieden. Beharing van de wenkbrauwen was bijna volledig afwezig. Axillair Figuur 1. Huidafwijkingen op zonblootgestelde lichaamsdelen. 486 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Figuur 2. Histopathologisch beeld van patiënt.

nierde, was de composietenmix negatief. Het totaal middels UV-werende kleding en zonnebrandcrème IgE was verhoogd met 2541 U/l. Histopathologisch met SPF 50 gaven tot op heden nog de meeste onderzoek van een huidbiopt toonde focaal hyper- klachtenvermindering. keratose en parakeratose, geringe epidermale hyper- Op de korte termijn zullen er aanvullend nog een plasie en een oppervlakkig bandvormig lymfohistio- MED-bepaling op UVA en fotopatchtesten worden cytair ontstekingsinfiltraat met enkele eosinofiele verricht om patiënt nog specifieker te informeren granulocyten en meerkernige fibrohistiocytaire over de nodige zonprotectie en om de aan- of afwe- cellen. De epidermis toonde hierbij uitgebreide zigheid van fotoallergische reacties in kaart te bren- lymfocytaire exocytose en spongiose. Het infiltraat gen. toonde geringe atypische lymfocyten met middelgro- te kernen met irregulaire kerncontouren in zowel Beschouwing de dermale als epidermotrope component (figuur 2). Aanvullend immuunhistochemisch onderzoek Chronische actinische dermatitis (CAD), ook wel toonde voornamelijk CD3- en CD8-positieve atypi- actinisch reticuloïd genoemd, is een zeldzame per- sche T- lymfocyten zonder markerverlies van CD5, sisterende fotosensitieve dermatose. Voorheen werd CD2 of CD7. deze aandoening met name bij blanke oudere man- nen beschreven. Recent werd er een toenemende Aanwijzingen voor een sézarysyndroom werden in incidentie onder jongere vrouwen, voornamelijk met een ander academisch centrum niet gevonden. een Zuid-Aziatische afkomst, gerapporteerd. De distributie van de huidafwijkingen veranderde in Bij lichamelijk onderzoek wordt er een eczeembeeld de loop der tijd. Erytheem, desquamatie en licheni- gezien op zongeëxposeerde lichaamsdelen. Echter ficatie werden voornamelijk zichtbaar in het gelaat, het huidbeeld kan zich ook uitbreiden op niet zon- de hals, de nek en de handruggen. Jaarlijks leken de geëxposeerde delen, leidend tot een erytrodermie. klachten te verergeren in de lente- en zomermaan- Voor de differentiële diagnose kan men denken aan den. Patiënt gaf zelf ook aan dat zonlichtexpositie atopisch eczeem, een polymorfe lichteruptie, air- mogelijk zijn klachten deed toenemen. borne contactallergisch eczeem, een drug-induced Bij fototesten werd er een sterk verlaagde mini- fotoallergische reactie of een cutaan T-cellymfoom. male erytheemdosis (MED) gevonden voor UVB. Aanvullend onderzoek dient te bestaan uit foto- Aanvullende MED-bepaling op UVA was op dat testen, waarbij de minimale erytheemdosis wordt moment niet mogelijk wegens een mild erytheem bepaald, die meestal is verlaagd voor UVA en/of op de rug. UVB en soms voor zichtbaar licht. Patiënt werd behandeld met een breed scala aan Contactallergisch onderzoek is vaak positief therapieën; onder andere topicale en systemische voor meerdere contactallergenen bij CAD. corticosteroïden, teerbehandeling tijdens opname Veelvoorkomende positieve reacties beschreven in of in dagbehandeling, tacrolimuszalf, ciclosporine, de literatuur zijn reacties op carbamix, parafeny- methotrexaat, mycofenolzuur, fumaraten, acitretine, leendiamine, neomycinesulfaat, kaliumdichromaat, hydroxychloroquine en azathioprine. Alle ingestelde parfum- en zonnebrandbestanddelen. Positieve therapieën gaven onvoldoende resultaat of leidden fotopatchtesten werden vaak gezien op avobenzone, tot onacceptabele bijwerkingen. oxybenzone en muskus ambrette. Het vermijden van de positieve contactallergenen, CAD is geassocieerd met een atopische constitutie. zeer goede zonbescherming (het liefst vermijding) Zo werd er in een studie een verhoogd serum IgE NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 487

bij 71% van de patiënten gerapporteerd. 1 clonaliteitsonderzoek van de huid, het bloed en/of Klinisch en histopathologisch is het onderscheid de lymfeklieren.2,3 soms moeilijk te maken tussen een cutaan De behandeling van CAD kan een uitdaging zijn. T-cellymfoom (CTCL) , met name een CD8+- Deze berust met name op goede zonprotectie mid- mycosis fungoides, en CAD. Het overgaan van CAD dels sunscreens met een hoge SPF en UV-werende in een CTCL lijkt zeer onwaarschijnlijk. Wel is het kleding. Ook dienen uiteraard positief geteste con- zo dat bij het stellen van de diagnose een fotosensi- tactallergenen te worden vermeden. Azathioprine en tief CTCL gemakkelijk kan worden aangezien voor topicaal tacrolimus worden als meest effectief in de een CAD. literatuur beschreven, echter goede trials ontbreken. Histopathologisch onderzoek toont bij vroege vor- Verder wordt er een scala aan immunosuppres- men van CAD vaak epidermale spongiose en een sieve middelen genoemd (topicale corticosteroïden, oppervlakkig of diep lymfohistiocytair perivasculair methotrexaat, ciclosporine, PUVA, mycophenol ontstekingsinfiltraat, soms met bijmenging van mofetil). Uiteraard dient suppletie met vitamine D eosinofiele granulocyten en plasmacellen. In langer niet te ontbreken, die logischerwijs vaak verlaagd is bestaande laesies toont de epidermis vaak hyper- bij deze patiëntenpopulatie. plasie en lymfocytaire exocytose. Verspreid kunnen Spontane resolutie vindt plaats bij 10% van de pati- tevens pautriermicroabcesjes worden gezien, vaak ënten over 5 jaar, 20% over 10 jaar en 50% over 15 van het langerhanstype. De papillaire dermis toont jaar.2 soms verticale fibrose en verspreid gelegen (niet specifieke) stellate- en multinucleaire fibrohistio- Literatuur cytaire cellen (montgomeryreuscellen). In ernstige vormen van CAD kan er focaal forse lymfocytaire 1. Tan KW, Haylett AK, Ling TC, et al. Comparison of exocytose worden gezien met ook atypie van de lym- Demographic and Photobiological Features of Chronic focyten, waarbij onderscheid met mycosis fungoides Actinic Dermatitis in Patients With Lighter vs Darker Skin moeilijk kan zijn. Immunohistochemie toont soms Types. JAMA Dermatol 2017;153:427-35. een predominantie van CD8+-T-cellen bij CAD 2. Sidiropoulos M, Deonizio J, Martinez-Escala ME, et al. en bij een mycosis fungoides in de meerderheid Chronic actinic dermatitis/actinic reticuloid: a clinicopatho- van de gevallen een CD4+-fenotype. Echter kan er logic and immunohistochemical analysis of 37 cases. Am J ook een verhoogde CD8+-T-celpopulatie aanwezig Dermatopathol 2014;36:875-81. zijn bij een CD8+-MF. T-celclonaliteit wordt in de 3. Agar N, Morris S, Russell-Jones R, et al. Case report of four gepubliceerde literatuur niet gevonden bij CAD. patients with erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma and Onderscheid kan alleen gemaakt worden op basis severe photosensitivity mimicking chronic actinic dermatitis. van het fotosensitieve klinisch beeld aangevuld met Br J Dermatol 2009;160:698-703.

SAMENVATTING SUMMARY Chronische actinische dermatitis is een vorm van foto- Chronic actinic dermatitis is a type of photosensitive sensitief eczeem die meestal bij oudere blanke manne- eczema, most commonly found in older white males. A lijke patiënten voorkomt. De aandoening gaat gepaard decreased minimal erythema dose for UVA and/or UVB, met een verlaging van de minimale erytheemdosis positive photopatch tests and multiple contact allergic van meestal UVA en/of UVB, positieve fotopatchtes- reactions are frequently seen. Clinical and histopatholo- ten en meerdere contactallergieën. Zowel klinisch als gic features may resemble cutaneous T-cell lymphoma. histopathologisch kan het beeld lijken op een cutaan Immunohistochemical analysis and T-cell clonality stu- T-cellymfoom. Immunohistochemisch en clonaliteits- dies will help to differentiate between the two entities. onderzoek geven hierover uitsluitsel. De behandeling is Treatment may be a challenge and includes advice on moeizaam en berust voornamelijk op het vermijden van sunlight and allergen avoidance measures. contactallergieën en zeer goede zonprotectie. Keywords Trefwoorden chronic actinic dermatitis – photosensitivity dermatitis – chronische actinische dermatitis – fotosensitief eczeem – actinic reticuloid syndrome actinisch reticuloïd 488 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Een cellulitis met een maligne staartje

M.S. van Kester1, R.E. Genders1,2, K.D. Quint1,2

1. Afdeling Dermatologie, Leids Universitair Medisch 3 en 5 en postoperatieve radiotherapie. Klinisch en Centrum, Leiden echografisch waren er geen tekenen van locoregi- 2. Afdeling Dermatologie, Roosevelt Kliniek, Leiden onaal recidief. Biopten van de bovenarm toonden bij histopathologisch onderzoek lokalisatie van Correspondentieadres: niet-verhoornend PCC (figuur 2). Op de PET-CT- Marloes van Kester scan werd irregulair sterk verhoogd metabolisme E-mail: [email protected] waargenomen ter plaatse van de huidafwijkingen en multipele laesies in de thorax passend bij thora- cale lymfekliermetastasen en longmetastasen. Het Ziektegeschiedenis hoofd-halsgebied toonde bijzonder genoeg geen afwijkingen. Concluderend is er sprake van uitge- Een 83-jarige dame presenteerde zich met een in breid systemisch gemetastaseerd cutaan PCC, waar- enkele weken tijd ontstaan 21x13 cm groot onscherp bij het erytheem en de nodi op de arm passen bij begrensd erytheem met daarin papels en nodi een lymfangitis carcinomatosa. op de linkerbovenarm doorlopend over de axil- laire sulcus (figuur 1). Het erytheem was in eerste Bespreking instantie opgemerkt door de fysiotherapeut en door de huisarts behandeld met orale antibiotica Het algehele risico op een lymfkliermetastase van onder verdenking van cellulitis, zonder effect. Acht een PCC is 3,7% tot 5,2%.1 Meerdere risicofactoren maanden eerder werd bij haar een 2,5 cm groot voor metastase zijn bij onze patiënte in het resec- slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom (PCC) tiepreparaat van de primaire tumor waargenomen, pre-auriculair links met lymfekliermetastasen in te weten een diameter van meer dan 2 cm, slechte de hals (T2N2bM0) gediagnosticeerd. Dit werd in differentiatie en een invasiediepte van 6 mm.1,2 Het opzet curatief behandeld met radicale tumorresec- betreft een T2 PCC dat wordt beschouwd als een tie, parotidectomie, halsklierdissectie links level 2,

Figuur 2A. Histologie, HE-coupe, 100x vergro- Figuur 1. Erytheem met papels en nodi op de ting toont atypische cellen in de dermis zonder linkerbovenarm. relatie met de epidermis. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 489

dissectie en postoperatieve radiotherapie. Opvallend genoeg was er klinisch geen locoregionale recidief en waren hier bij echografie en op de PET-CT-scan ook geen aanwijzingen voor. Meest waarschijnlijk zijn de tumorcellen verder verspreid via het lymfa- tische systeem uiteindelijk tot in de kleine lymfa- tische vaten van de huid, zichtbaar als lymfangitis carcinomatosa. Lymfangitis carcinomatosa wordt vaker in de longen gezien ten gevolge van hemato- gene verspreiding, waarbij de tumorcellen vastlopen in de lymfevaten. De vraag blijft of de long- en lymf- kliermetastasen in de longen door hematogene of lymfogene verspreiding zijn veroorzaakt. De locatie van de lymfangitis carcinomatosa is bijzonder aan- gezien het valt buiten het drainagegebied van het primaire PCC. Tot nog toe is een lymfangitis carci- nomatosa ten gevolge van een cutaan PCC nog niet beschreven.

Literatuur

1. Thompson AK, Kelley BF, Prokop LJ, Murad MH, Baum Figuur 2B. Histologie, keratinekleuring, 100x CL. Risk Factors for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma vergroting toont aankleuring, daarmee plavei- Recurrence, Metastasis, and Disease-Specific Death: A selcelorigine aantonend. Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2016;152:419-28. hoogriscio-PCC. Reeds bij presentatie van de pri- 2. Brougham ND, Tan ST. The incidence and risk factors maire tumor toonde de tumor een agressief karakter of metastasis for cutaneous squamous cell carcinoma- met lymfkliermetastasen in de hals (T2N2bM0), -implications on the T-classification system. J Surg Oncol waarvoor zij curatief behandeld is middels halsklier- 2014;110:876-82.

SAMENVATTING SUMMARY Een 83-jarige vrouw presenteerde zich met erytheem op A 83-year-old woman presented with erythema on the left de linkerbovenarm. Eerder was zij behandeld voor een upper arm. Previously she was treated for a squamous plaveiselcelcarcinoom (PCC), op de linkerwang stadium cell carcinoma (SCC) stage T2N2M0 with tumor and T2N2M0 met tumor- en halsklierdissectie en post- lymph node dissection and postoperative radiotherapy. operatieve radiotherapie. Histologie van de arm en PET- Histology of the upper arm and PET-CT-scan confirmed CT-scan bevestigden de diagnose gemetastaseerd PCC, the diagnosis of metastasized SCC, presenting as lymp- presenterend als lymfangitis carcinomatosa. Opvallend hangitis carcinomatosa. Remarkably there were no signs genoeg waren er geen tekenen van locoregionaal recidief, of locoregional disease recurrence either clinically or on zowel klinisch als op beeldvorming en bevindt de lym- imaging and the lymphangitis carcinomatosa presented fangitis carcinomatosa zich buiten het drainagegebied outside the draining lymph node basin of the primary van de primaire tumor. tumor.

Trefwoorden Keywords plaveiselcelcarcinoom – metastasen – lymfangitis carci- squamous cell carcinoma – metastasis – lymphangitis nomatosa carcinomatosa

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen 490 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Jeuk in het verpleeghuis: nonbulleus cutaan pemfigoïd of scabiës?

A. Lamberts1, G. Schaaf2, M.F. Jonkman3

1. Promovendus, afdeling Dermatologie, Universitair ZIEKTEGESCHIEDENIS 1 Medisch Centrum Groningen, Groningen 2. Arts, verpleeghuis ’t Blauwbörgje, Dignis, Lentis, Een 91-jarige verpleeghuisbewoonster met dementie Groningen had sinds een jaar jeuk op de romp en extremiteiten 3. Dermatoloog, afdeling Dermatologie, Universitair met progressie sinds twee maanden. Behandeling Medisch Centrum Groningen, Groningen met clobetasolcrème op de aangedane huid was onsuccesvol. Een zevendaagse kuur prednisolon 30 Correspondentieadres: mg/dag was slechts kort effectief. Bij dermatolo- A. Lamberts gisch onderzoek werden geëxcorieerde erythemateu- E-mail: [email protected] ze papels en urticariële plaques op de bovenste en onderste extremiteiten gezien. Op de rug en in de flanken werd diffuus, onscherp begrensd erytheem gezien met urticariële plaques en excoriaties (figuur 1). Eerder verricht bloedonderzoek sloot internis- tische oorzaken van jeuk uit en toonde eosinofilie in het perifere bloed (0,7 x 109/L). De differenti- ële diagnose bestond uit eczeem, scabiës, cutane geneesmiddelreactie en nonbulleus cutaan pemfi- goïd. Een serumtest middels indirecte immunoflu- orescentie (IIF) op een substraat van zoutgespleten humane huid (SSS) toonde binding van IgG- antistoffen aan het dak van de blaarholte. ELISA en immunoblot toonden de reactiviteit van de antistof- fen tegen het hemidesmosomale eiwit BP230 aan. Aanvullend werd ook directe immunofluorescen- tiemicroscopie (DIF) op een lesionaal huidbiopt verricht, maar deze bleek negatief. Zodoende werd de diagnose nonbulleus cutaan pemfigoïd gesteld na onderzoek van een bloedmonster. Wij adviseer- den behandeling met methotrexaat 7,5 mg/week in combinatie met transcutaan systemisch clobetasol- therapie (20 g/dag, gehele huid van kaak tot teen). Binnen zes weken werd complete remissie bereikt.

ZIEKTEGESCHIEDENIS 2

Een tweede verpleeghuisbewoonster, 81 jaar oud en eveneens bekend met dementie, presenteerde zich met hevig jeukende huidafwijkingen op de rug en Figuur 1. Nonbulleus cutaan pemfigoïd in casus 1. A. Op de rug diffuus armen sinds zes weken. Er werd gestart met clobe- onscherp begrensd erytheem met lineaire krabeffecten. B. Op de rechter- tasolcrème op aangedane gebieden, waarop de jeuk flank matig scherpbegrensd erytheem, urticariële plaques en excoriaties. enigszins afnam. Er ontstonden echter nieuwe jeu- C. Op de dorsale zijde van de linkeronderarm erythemateuze geëxcori- kende huidafwijkingen. Dermatologisch onderzoek eerde papels en plaques met pityriasiforme schilfering en lichenificatie. toonde een gemitigeerd beeld met postinflamma- D. Complete remissie na zes weken lage dosering methotrexaat (7,5 mg/ toire hyperpigmentatie, erythemateuze, licht schil- week) in combinatie met transcutaan systemisch clobetasoltherapie. ferende papels en plaques met lineaire excoriaties NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 491

Figuur 2. Scabiës in casus 2. Er is sprake van een gemitigeerd beeld door topicale behandeling met clobetasolcrème. A. Op de rechterborst doorlopend in de tepelhof, scherpbegrensde erythemateuze papels en plaque met lichte schilfe- ring. B. Op de dorsale zijde van de rechterarm geëxcorieerde erythemateuze papels. C. Op de rug geëxcorieerde papels en lineaire krabeffecten. Tevens diffuse hyperpigmentatie. op de armen en romp (figuur 2). De differentiële secundaire krabeffecten, waaraan zowel dermatologi- diagnose was identiek aan die van de eerste casus. sche, internistische, neurologische, of psychogene Algemeen bloedonderzoek sloot internistische oor- oorzaken ten grondslag kunnen liggen.1 zaken van jeuk uit en toonde eveneens een eosinofi- Cutaan pemfigoïd, voorheen bulleuze pemfigoïd lie (1,6 109/l). Immuunserologisch onderzoek naar of parapemphigus genoemd, is de meest voorko- pemfigoïd was echter negatief. Kort na de bloedaf- mende auto-immuunblaarziekte met een prevalentie name ontwikkelde haar echtgenoot rode papels op van 259,3 patiënten/miljoen inwoners en kent een zijn pols. Bij dermatoscopie werd het karakteristieke forse toename in incidentie boven de leeftijd van 70 deltateken (mijt) met air trails (gangetje) gezien die jaar.2,3 De ziekte is geassocieerd met polyfarmacie de diagnose scabiës bevestigde. De heteroanamnese en neurodegeneratieve ziekten, zoals dementie, de van de zorgverleners vermeldde een twijfelachtige ziekte van Parkinson en multipele sclerose (MS).4 cognitie van de echtgenoot. Onze patiënte bezocht Naast de typische kliniek met bullae ontbreken deze haar echtgenoot wekelijks thuis waar een slechte bij ten minste een kwart van de patiënten, genaamd hygiëne bestond. De GGD werd geïnformeerd en de nonbulleus cutaan pemfigoïd.5 Deze jeukende aan- patiënte werd behandeld met permetrine 5% crème doening met eczemateuze laesies, erythemateuze op het gehele lichaam, na twaalf uur verwijderen. papels of urticariële plaques lijkt op prurigo door Na een week werd de behandeling herhaald. De welke oorzaak dan ook.6,7 De diagnose pemfigoïd zorgverleners kregen instructies betreffende de hygi- wordt eenvoudig gesteld door onderzoek van serum ënische maatregelen. De echtgenoot werd door de op circulerende antistoffen tegen de epidermale huisarts behandeld en de thuiszorg werd ingescha- basale membraan.5 Voor de behandeling van cutaan keld voor de naleving van de hygiënemaatregelen. pemfigoïd is eerste keuze transcutaan systemisch De behandeling had een goed effect, helaas trad er clobetasoltherapie (10-20 gram per dag, hele na een maand recidief op, mogelijk doordat hygië- lichaam insmeren van kaak tot teen) of oraal syste- nische maatregelen in de woning van de echtgenoot misch prednisolon (0,5 mg/kg).8 Een lage dosering onvoldoende grondig werden uitgevoerd. Herhaling methotrexaat als monotherapie of in combinatie met van de behandeling volgde, met begeleiding van de steroïden lijkt bij uitstek effectief als behandeling hygiënische maatregelen in de thuissituatie door de van nonbulleus cutaan pemfigoïd.6 GGD, waarna een remissie van de klachten werd Scabiësinfecties, ook wel schurft, worden veroor- bereikt. zaakt door de schurftmijt, Sarcoptes scabiei. Deze parasitaire infectie is overdraagbaar via lichame- BESPREKING lijk contact (> 15 minuten) en komt voornamelijk voor bij kwetsbare geïnstitutionaliseerde ouderen, Chronische jeuk op oudere leeftijd kent een immuungecomprimeerde patiënten en als seksueel verscheidenheid aan oorzaken. De gepresen- overdraagbare aandoening op adolescente leeftijd.9 teerde casus vallen volgens de classificatie van het De klassieke presentatie toont gangetjes tussen de International Forum for Study of Itch (IFSI) binnen vingers, aan de zijkanten van de handpalm en de de klassen jeuk op inflammatoire huid en jeuk met buigzijde van de pols. De diagnose wordt bevestigd 492 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

met het aantonen van mijten in een huidschraapsel lous pemphigoid and pemphigus in switzerland: A 2-year onder de microscoop, of middels dermatoscopie. prospective study. Br J Dermatol 2009;161:861-8. doi: De atypische presentatie van scabiës kan gepaard 10.1111/j.1365-2133.2009.09300.x.Epub 2009 May 8. gaan met diagnostische delay en misdiagnose.9 De 3. Hubner F, Recke A, Zillikens D, Linder R, Schmidt E. grootste risicofactor voor een vertraagde diagnose is Prevalence and age distribution of pemphigus and pemphi- langdurige behandeling met topicale corticosteroï- goid diseases in germany. J Invest Dermatol 2016;136:2495- den, waarbij een gemitigeerd beeld ontstaat (scabies 8. incognito).10 Een verwaarloosde scabiës kan zich 4. Bastuji-Garin S, Joly P, Lemordant P, et al. Risk factors for ontwikkelen tot de zeer besmettelijke scabies crus- bullous pemphigoid in the elderly: A prospective case-control tosa (norvegica), gekenmerkt door hyperkeratotische study. J Invest Dermatol 2011;131:637-43. plaques. Nonbulleus cutaan pemfigoïd kent door het 5. Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet gebrek aan blaarvorming eveneens een lange diag- 2013;381320-32. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61140-4.Epub nostische delay.6,11,12 Daarentegen reageert de heftige 2012 Dec 11. jeuk veelal niet voldoende op topicale behandeling 6. Bakker CV, Terra JB, Pas HH, Jonkman MF. Bullous met clobetasolcrème beperkt tot de laesies, zoals de pemphigoid as pruritus in the elderly a common presenta- eerste casus illustreert. tion. JAMA Dermatol 2013;149:950-3. Ondanks de verschillen tussen cutaan pemfigoïd en 7. Lamb PM, Abell E, Tharp M, Frye R, Deng J-. Prodromal scabiës worden de twee ziektebeelden in de litera- bullous pemphigoid. Int J Dermatol 2006;45:209-14. tuur samengebracht.13,14 Scabiës kan zich namelijk 8. Feliciani C, Joly P, Jonkman M, et al. Management of ook bulleus presenteren en zelfs pemfigoïdspecifie- bullous pemphigoid: The european dermatology forum con- ke autoantistoffen induceren met als gevolg cutaan sensus in collaboration with the european academy of der- pemfigoïd. Een hypothese is dat de secretie van matology and venereology. Br J Dermatol 2015;172:867-77. lytische enzymen door de schurftmijt leidt tot sube- doi: 10.1111/bjd.13717. pidermale blaarvorming. Voorheen verborgen anti- 9. Suwandhi P, Dharmarajan TS. Scabies in the nursing genen in de BMZ worden hierdoor blootgesteld aan home. Curr Infect Dis Rep 2015;17:453. het immuunsysteem (epitope spreading fenomeen15) 10. Lay CJ, Wang CL, Chuang HY, et al. Risk factors for en herkent als lichaamsvreemd, waarna antistoffen delayed diagnosis of scabies in hospitalized patients from worden geproduceerd. Een tweede theorie is dat long-term care facilities. J Clin Med Res 2011;3:72-7. antistoffen tegen een component van de mijt kruis 11. Sun C, Chang B, Gu H. Non-bullous lesions as the first reageren met de pemfigoïd-specifieke-antigenen manifestation of bullous pemphigoid: A retrospective analy- waardoor er blaren ontstaan.14 sis of 24 cases. J Dermatolog Treat 2009;20:233-7. Concluderend, deze casus illustreren dat jeuk op 12. Zhang Y, Luo Y, Han Y, Tian R, Li W, Yao X. Non- oudere leeftijd verschillende oorzaken kan hebben. bullous lesions as the first manifestation of bullous pemp- Wees u ervan bewust dat jeuk veroorzaakt door higoid: A retrospective analysis of 181 cases. J Dermatol cutaan pemfigoïd en scabies zich zowel nonbul- 2017;44:742-6. leus als bulleus kunnen presenteren. Het is aan te 13. Shahab RK, Loo DS. Bullous scabies. J Am Acad Dermatol raden om bij ouderen met therapieresistente jeuk 2003;49:346-50. serumscreening naar pemfigoïd te verrichten als- 14. Konishi N, Suzuki K, Tokura Y, Hashimoto T, Takigawa mede gericht onderzoek naar scabies mijten. M. Bullous eruption associated with scabies: Evidence for scabetic induction of true bullous pemphigoid. Acta Derm LITERATUUR Venereol 2000;80:281-3. 15. Di Zenzo G, Thoma-Uszynski S, Calabresi V, et al. 1. Stander S, Weisshaar E, Mettang T, et al. Clinical classifi- Demonstration of epitope-spreading phenomena in bullous cation of itch: A position paper of the international forum pemphigoid: Results of a prospective multicenter study. J for the study of itch. Acta Derm Venereol 2007;87:291-4. Invest Dermatol 2011;131:2271-80. 2. Marazza G, Pham H, Scharer L, et al. Incidence of bul-

SAMENVATTING ene casus werd met immuunserologisch onderzoek non- Jeuk op oudere leeftijd wordt veroorzaakt door een bulleus cutaan pemfigoïd vastgesteld en bij de andere verscheidenheid aan ziektebeelden, waaronder de auto- casus met dermatoscopie scabiës. Beiden ontvingen een immuunblaarziekte cutaan pemfigoïd (bulleuze pem- effectieve behandeling met respectievelijk methotrexaat figoïd, parapemphigus) en scabiës. Naast de typische 7,5 mg/week in combinatie met transcutaan systemisch bulleuze presentatie van cutaan pemfigoïd bestaat er ook clobetasoltherapie en permetrine 5% crème. een variant zonder blaren, genaamd nonbulleus cutaan pemfigoïd. Deze variant zonder blaren is lastig te herken- Trefwoorden nen en kan lijken op andere jeukende dermatosen, zoals pruritus – pemfigoïd – nonbulleus cutaan pemfigoïd – scabiës. Wij presenteren twee verpleeghuisbewoners met case report – scabies – verpleeghuis hevige chronische jeuk op de rug en extremiteiten. Bij de

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 493

SUMMARY itch, caused by nonbullous cutaneous pemphigoid and Pruritus at elderly age can be caused by a variety of scabies. Both received effective treatment respectively diseases, among which the auto-immune bullous disease with methotrexate 7,5mg/week in combination with cutaneous pemphigoid (bullous pemphigoid, parapemp- transcutaneous systemic clobetasol therapy and with per- higus) and scabies. Besides the typical bullous presenta- methrin 5% cream. tion of cutaneous pemphigoid, there is a variant without blistering, called nonbullous cutaneous pemphigoid. Keywords This variant without blisters is difficult to recognize and pruritus – pemphigoid – nonbullous cutaneous pemphi- can mimic other pruritic dermatosis, such as scabies. We goid – case report – scabies – nursing home present two nursing home residents with severe chronic

Van leiomyoom tot renaalcelcarcinoom

S. Lanssens1, E. Coussens2, M. Van de Kerckhove1, K. Vossaert1

1. Dermatoloog, Dermatologie Maldegem Pathologisch-anatomisch onderzoek toonde een 2. Arts-assistent, Dermatologie Maldegem piloleiomyoom aan. Opvallend in de anamnese was, dat de patiënte al vanaf relatief jonge leeftijd last Correspondentieadres: had van uterine leiomyomen, een kwaal die in de Sven Lanssens familie voorkwam. De combinatie van cutane en Dermatologie Maldegem uteriene leiomyomen, deed een onderliggend syn- Stationsstraat 92 droom vermoeden. Inderdaad, bij de patiënte kon 9990 Maldegem een mutatie worden vastgesteld in het fumaraathy- E-mail: [email protected] dratase (FH)-gen.

BESPREKING ZIEKTEGESCHIEDENIS Cutane leiomyomen zijn goedaardige gladdespier- Een 41-jarige vrouw consulteerde wegens sinds celtumoren, afkomstig van de M. arrector pili. Ze enkele maanden bestaande bruinrode papels ter kunnen geïsoleerd voorkomen, maar wanneer meer hoogte van het decolleté en armen. De papels voel- dan één letsel aanwezig is, maken ze dikwijls onder- den relatief hard aan, veroorzaakten verder geen deel uit van het Hereditairy Leiomyomatosis and Renal subjectieve last maar waren vooral esthetisch sto- Cell Carcinoma (HLRCC)-syndroom, veroorzaakt rend (figuur 1). door een mutatie in het FH-gen. Fumaraathydratase codeert voor een eiwit uit de krebscyclus, dat moge- lijk ook een tumorsupressorfunctie zou uitoefenen. Naast de cutane leiomyomen, gaat deze mutatie gepaard met uteriene leiomyomen en een verhoog- de kans op type 2 papillaire nierceltumoren.1 Op basis van een majeur criterium of twee mineure criteria kan de diagnose klinisch vermoed worden (tabel 1).1,2 Uiteraard blijft genetische confirmatie de gouden standaard.1

BEHANDELING EN OPVOLGING

De cutane leiomyomen zijn moeilijk te behandelen en zijn in se goedaardig, al kunnen ze ook ontaar- den. Omdat ze soms als pijnlijk kunnen worden ervaren, kunnen spierontspannende medicaties zoals nitroglycerine en nifedipine helpen. Bij weinig Figuur 1. Bruinrode papels op de schouder van de patiënte. letsels is chirurgie een optie, anders is CO2-ablatie 494 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

of cryotherapie te overwegen. Bij uitgebreide en Tabel 1. Diagnostische criteria voor HLRCC, gebaseerd op referentie 1 pijnlijke letsels zijn soms krachtige pijnstillers/anti- en 2. Een majeur criterium of twee mineure criteria zijn voldoende om depressiva noodzakelijk.1 HLRCC te vermoeden. De opvolging van patiënten met HLRCC is uiter- Majeur criterium Mineure criteria mate belangrijk. Hoe dit moet gebeuren is echter nog steeds voer voor discussie. Gezien het gen Multipele cutane leiomyomen, Solitair cutaan leiomyoom en autosomaal dominant overgeërfd wordt, kan pre- waarvan minstens 1 op familiaal verhaal van HRLCC symptomatisch genetisch onderzoek aangeboden histologie bevestigd. of een eerstegraadsverwant worden aan eerstegraadsverwanten van patiënten die voldoet aan een ander met het HLRCC-syndroom. Bij dragers van het gen mineur criterium. is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk. Vanaf Type II-papillair renaalcelcar- de leeftijd van 8 jaar wordt een jaarlijks dermato- cinoom voor de leeftijd van logisch onderzoek aangeraden om het vroegtijdig 40 jaar. ontstaan van een eventueel leiomyosarcoom te kun- nen ontdekken.3 Omdat type II-renaalcelcarcinomen Ernstige, symptomatische zich agressief gedragen en vlug metastaseren, is uteriene fibromen voor de een vlugge detectie hiervan onontbeerlijk. De eer- leeftijd van 40 jaar. ste niercarcinomen bij HLRCC zijn gerapporteerd vanaf de leeftijd van 5 jaar, maar zijn al met al zeld- zaam onder de 20 jaar. Jaarlijkse MR van de nieren wordt aanbevolen, maar wanneer te starten hiermee Literatuur staat nog ter discussie. Echo is echter geen goed alternatief.1,3 Vanaf de leeftijd van 21 jaar wordt een 1. Schmidt LS, Linehan WM. Hereditary leiomomatosis and jaarlijks gynaecologisch onderzoek aangeraden om renal cell carcinoma. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014;7:253-6. de uteriene leimyomen en leiomyosarcomen vroeg- 2. Smit DL, Mensenkamp AR, Badeloe S, et al. tijdig op te sporen.3 Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer in families referred for fumarate hydratase germline mutation analysis. Clin Genet 2011;79:49-59. 3. Lattouf JB, Pautler SE, Reaume MN, et al. Structured assessment and followup for patients with hereditary kidney tumour syndromes. Can Urol Assoc J 2016;10:E214-E22.

SAMENVATTING SUMMARY Een mutatie in het fumaraathydratasegen, resulteert in A mutation in the fumarate hydratase gene results in a een aandoening die Hereditary Leiomyomatosis and Renal syndrome called Hereditary Leiomyomatosis and Renal Cell Carcinoma-syndroom wordt genoemd. Een eerste Cell Carcinoma. One of the first symptoms is often mul- symptoom is vaak het ontstaan van multipele cutane lei- tiple cutaneous leiomyoma. Female patients can also omyomen. Vrouwelijke patiënten kunnen ook vroegtijdig develop symptomatic uterine myomas. The risk of deve- symptomatische uterusmyomen ontwikkelen. Het risico loping an aggressive renal cell carcinoma is increased as op een agressief renaalcelcarcinoom is substantieel ver- well. Recognising the cutaneous lesions can lead to an hoogd. Het herkennen van deze dermatologische letsels early detection of the this tumor kan dan ook leiden tot een vroegtijdige detectie van deze tumor. Keywords FH gene – HLRCC – leiomyomatosis Trefwoorden FH-gen – HLRCC – leiomyomatose

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 495

Zeldzaam subtype van conge- nitale ichthyosis: ichthyosis prematuriteitsyndroom (IPS) m. van oosterhout1, m. van geel2, K.e. stuurman3, s. pasmans4, p. steijlen5, A.L.A. Kuijpers6

1. Anios Dermatologie, afdeling Dermatologie, MMC, A Veldhoven/Eindhoven en arts-onderzoeker, Erasmus MC, Rotterdam 2. Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, afdeling Klinische Genetica, MUMC+, Maastricht 3. Klinisch Geneticus, afdeling Klinische Genetica, Erasmus MC, Rotterdam 4. Kinderdermatoloog, afdeling Dermatologie, Erasmus MC, Rotterdam 5. Dermatoloog, afdeling Dermatologie, MUMC, Maastricht B 6. Dermatoloog, afdeling Dermatologie, MMC, Veldhoven/Eindhoven

Correspondentieadres: Marleen van Oosterhout E-mail: [email protected]

ZIEKTEGESCHIEDENIS

(Familie)anamnese C Een prematuur geboren meisje (amenorroeduur 35 + 6 weken) van Noord-Afrikaanse Sinti-afkomst werd geboren met een dikke, witte huidlaag op met name de ledematen en het hoofd. Ze is het zesde en jongste kind van consanguïne ouders (achterneef/ nicht). Twee oudere broers zijn eveneens prematuur geboren met eenzelfde huidaandoening. Daarna zijn twee oudere zussen aterme geboren zonder huidaandoening. Het vijfde kind uit dit gezin, een jongen, werd D geboren na 33 weken amenorroeduur met hetzelfde huidbeeld. Hij overleed postpartum zonder duide- lijke doodsoorzaak. Cytogenetische diagnostiek werd destijds verricht zonder identificatie van een causale oorzaak. Verder aanvullend genetische diagnostiek werd toen in verband met de emotionele belasting afgewezen door de ouders. Figuur 1A-C Hyperkeratotische epidermis en desqua- matie van de ledematen en scalp. (D) Daarnaast werd Lichamelijk onderzoek preaxiale polydactylie van de rechterduim waargenomen Bij lichamelijk onderzoek werd een neonaat met bij onze patiënte (waarschijnlijk sporadisch en onafhan- erytrodermie gezien. Met name op de scalp en op kelijk van syndromale diagnose). distale gedeelten van de ledematen. Zowel op hand- De foto’s zijn geplaats met toestemming van de ouders. 496 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

palmen, voetzolen en in de huidplooien, werd een A dikke witte huidlaag en milde desquamatie gezien (figuur 1A-C). Daarnaast was er sprake van preaxiale polydactylie van de rechterduim (figuur 1D), evenals simpel gevormde oren, milde retrognatie en veel debris in de smalle gehoorgangen. Er werd geen col- lodionhuid, ectropion of eclabian geconstateerd. Bij de geboorte had het meisje een goede start met een apgarscore van 8/8/10 en een saturatie van 95% B zonder klinisch dyspneuklachten. Pulmonaal werd een symmetrisch inkomend ademgeruis zonder bij- geluiden gehoord.

Differentiële diagnose Voor de differentiële diagnose werd gedacht aan lamellaire ichthyosis, congenitale ichthyosiforme erythroderma, harlequin ichthyosis of een primaire immuundeficiëntie.

Aanvullend onderzoek Microbiologisch onderzoek: huidkweek toonde wat proteus mirabilis mengflora. C Bloedonderzoek: opvallende eosinofilie van 2,27 109/L (n = 0,05-0,25). X-thorax: suggestie van diffuus verminderde lucht- houdendheid (‘interstitieel longbeeld’). Echo-cerebrum: geen echografische afwijkingen.

Genetisch onderzoek Bij DNA-analyse werd gebruikgemaakt van de cytogenetische array-data die eerder bij het over- leden broertje was uitgevoerd. In verband met de overeenkomst in het klinisch beeld, vermoeden van een recessieve ichthyosis en consanguïniteit van de ouders, werd een homozygote mutatie in één van Figuur 2. Familie historie en genetische diagnostiek. (A) Stamboom de ichthyosisgeassocieerde genen verwacht. Een van de familie met consanguïne ouders van het meisje met ichthyosis gen gelokaliseerd in een regio van homozygotie prematuriteitsyndroom (aangegeven met pijl) en onder andere haar (ROH) is een uitgesproken kandidaat voor DNA- overleden aangedane broertje (aangegeven met een diagonale lijn door diagnostiek. Slechts het SLC27A4-gen, gekoppeld het symbool); autosomaal recessieve overerving. (B) De ‘high resolution aan ichthyosis prematuriteitsyndroom (IPS) was (HR) single nucleotide polymorphism’ (SNP)-array DNA-analyse van aanwezig in een ROH. Met behulp van Sanger- de reeds overleden broer kon worden vervolgd na akkoord van ouders en sequentieanalyse kon een homozygote pathogene toonde regio’s van homozygotie (ROH) van > 5Mb (aangegeven met mutatie c.1430T>A (p.[Val477Asp]) in het SLC27A4- een balk naast ieder chromosoom). De pijlen naast het chromosoom gen (ook wel FATP4 genoemd) worden gedetecteerd geven de lokalisatie aan van de genen die verantwoordelijk zijn voor (figuur 2A-C). Deze mutatie is eerder homozygoot een ichthyosisvariant. Alleen SLC27A4 valt in een ROH. (C) Door en compound heterozygoot beschreven bij families middel van de Sanger-sequentieanalyse van de eiwitcoderende exonen met IPS.2,4 en direct flankerende intronsequenties van het SLC27A4-gen is in exon 10 de homozygote mutatie c.1430T>A aangetoond (omkaderd, met Diagnose bovenste sequentie van de controlereferentie en onderste sequentie van Ichthyosis prematuriteitsyndroom de indexpatiënt). De mutatie voorspelt een valine naar een asparagi- nezuur-aminozuursubstitutie op positie 477 (p. [Val477Asp]) van het Beleid en beloop fatty acid transporter protein 4 (FATP4) eiwit (met boven de referentie In verband met een iets verlaagde saturatie post- de eiwitsequentie en daaronder die van de patiënt). partum, het bijzondere huidbeeld en de familiaire belasting werd het meisje direct na geboorte opge- nomen op de NICU, alwaar zij enkele dagen respira- kinderziekenhuis werd de huid acht keer per dag toire ondersteuning kreeg en preventief intraveneus behandeld met vaseline/parafinezalf en de conditie antibiotica. Na toestemming van beide ouders werd van de huid verbeterde hierop zichtbaar. Er hebben het meisje verwezen naar het Erasmus MC-Sophia zich geen respiratoire problemen voorgedaan, de kinderziekenhuis te Rotterdam ter nadere analyse betekenis van de X-thorax blijft echter onduidelijk. van neonatale erytrodermie, en genetische diag- Met hulp van de laboratoriumdiagnostiek van het nostiek werd ingezet in het Maastricht UMC. MUMC kon de mutatie worden getraceerd en kon Gedurende de opname in het Erasmus MC-Sophia een diagnose worden gesteld. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 497

BESPREKING matie van de huid, wordt het fenotype aanzienlijk milder en ontwikkelt zich een levenslange milde Epidemiologie ichthyosis en atopische constitutie. IPS is een zeldzaam subtype van de autosomaal recessieve congenitale ichthyosis (ARCI). De inci- Diagnose dentie van ARCI wordt geschat op 1:200.000 De diagnose wordt gesteld op basis van een karak- nieuwgeborenen. Deze heterogene groep wordt teristiek fenotype en dient te worden bevestigd met gekarakteriseerd door genmutaties die leiden tot een behulp van aanvullende diagnostiek. Vroegdiagnose keratinisatiestoornis.1-3 IPS is één van de vier sub- is belangrijk in verband met mogelijke complicaties typen en wordt ook wel omschreven als ichthyosis die vlak na de geboorte kunnen optreden (asfyxie). congenita type IV. Tot nu toe werd IPS omschreven DNA-sequentieanalyse is de gouden standaard voor als een uniek syndroom dat zich heden ten dage diagnose zoals in deze casus is verricht, daarnaast voornamelijk presenteert in Scandinavië met een kan gebruik worden gemaakt van elektronenmicro- homozygoot of compound heterozygoot dragerschap scopie (EM) op een huidbiopt.4-7 van de c.1430T>A-mutatie in het SLC27A4-gen, wijzend op foundermutatie. In bepaalde regionale Behandeling Scandinavische gebieden wordt een heterozygoot Tot op heden is er geen genezing mogelijk voor dragerschap gezien bij 1 op 50 inwoners. Daarnaast deze aandoeningen. De behandeling bestaat uit zijn enkele patiënten beschreven uit Italië, perinatale ondersteuning middels zuurstof en pre- Duitsland, IJsland, Midden-Oosten, India, Japan en ventief antibiotica. Daarnaast dient de lokale thera- Noord-Afrika.4-6 pie gericht te zijn op hydrateren en ontschilferen In Nederland is niet eerder een IPS-casus beschre- ter preventie van onderkoeling en uitdrogingen. ven. Verbetering van de huid treedt spontaan op en een expectatief beleid kan verder opgevolgd worden. Pathologie/pathofysiologie IPS wordt veroorzaakt door een homozygote of com- Literatuur pound heterozygote mutatie in het SLC27A4-gen dat codeert voor het fatty acid trans- 1. Klar J, Gedde-Dahl Jr T, Larsson, et al. Assignmentvof the port protein 4 (FATP4) dat voornamelijk tot expressie locus for ichthyosis prematurity syndrome to chromosome komt in de suprabasale laag van de epidermis. De 9q33.3-34.13. J Med Genet 2004;41:208-12. aanwezigheid van een pathogene mutatie in het 2. Sobol M, Dahl N, Klar J. FATP4 missense and nonsense FATP4-eiwit resulteert in verminderde cellulaire mutations cause similar features in ichthyosis prematuriteit opname en verminderde activatie van vetzuren.3 Dit syndrome. BMC research notes 2011;4:90. leidt tot een defect in de epidermale barrièrefunctie 3. Stahl A. A current review of fatty acid transport proteins gedurende de embryogenese en neonatale fase.7 (SLC27). Pfugers Arch 2004;447:722-27. 4. Bueno E, Cañueto J, García-Patos V, et al.Novel mutations Klinisch beeld in FATP4 gene in two families with ichthyosis prematurity In het tweede trimester van de zwangerschap kan syndrome. JEADV 2017;31:e11-e13. IPS leiden tot polyhydramnion met vroeggeboorte 5. Ikuya Tsuge, et al. Identification of novel FATP4 mutations tot gevolg. Het klinisch beeld presenteert zich naast in a Japanese patient with ichthyosis prematurity syndrome. de premature geboorte met een dikke witte hyper- Hum Genome Var 2015;2:15003. keratotische huidlaag, respiratoire complicaties 6. George R, Santhanam S, Samuel R, et al. Ichthyosis pre- en eosinofilie. Het karakteristieke fenotype kan maturity syndrome caused by a novel missense mutation in gecompliceerd verlopen met name ten gevolge van FATP4 gene-a case report from India. Clinical Case Reports vroeggeboorte, insensible loss en neonatale asfyxie. 2016;4:879. Perinataal kan IPS zelfs leiden tot sterfte (zoals 7. Klar J, Schweiger M, Zimmerman R, et al. Mutations in waarschijnlijk gebeurd is met het broertje van de the fatty Acid Transport Protein 4 gene Cause the Ichthyosis indexpatiënt). Binnen twee weken zien we desqua- Prematurity Syndrome. Am J Hum Genet 2009;85:248-53.

SAMENVATTING geboorte wordt het fenotype aanzienlijke milder met een Het ichthyosis prematuriteitsyndroom (IPS) is een zeld- rustig verloop en ontwikkelt zich een levenslange milde zaam subtype van autosomaal recessieve congenitale ichthyosis en atopische constitutie. ichthyosis en wordt veroorzaakt door een mutatie in het In dit artikel bespreken we een casus van een pasgeboren SLC27A4-gen dat codeert voor het fatty acid transport meisje van consanguïne ouders met bewezen IPS mid- protein 4 (FATP4). Het klinisch beeld presenteert zich dels DNA-diagnostiek. met premature geboorte, een dikke witte hyperkeratoti- sche huidlaag en desquamatie, respiratoire complicaties Trefwoorden en eosinofilie. Het karakteristieke fenotype kan gecom- ichthyosis prematuriteit syndroom – autosomaal reces- pliceerd verlopen met name ten gevolge van vroegge- sief congenitale ichthyosis – fatty acid transport protein 4 boorte, insensible loss en neonatale asfyxie. Perinataal (FATP4) – SLC27A4-gen – genetische huidaandoening kan IPS zelfs leiden tot sterfte. Binnen twee weken na de 498 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

SUMMARY IPS can even lead to death. Within two weeks after birth Ichthyosis prematurity syndrome (IPS) is a rare sub- the phenotype becomes significantly milder, developing type of autosomal recessive congenital ichthyosis and a lifelong mild ichthyosis and atopic constitution. In this is caused by a mutation in the SLC27A4 gene encoding article we describe a newborn girl of consanguineous the fatty acid transport protein 4 (FATP4). It is charac- parents with IPS, determined by DNA diagnostics. terised by premature birth, a thick white hyperkeratotic skin layer and desquamation, respiratory complications Trefwoorden and eosinophilia. The characteristic phenotype may be ichthyosis prematurity syndrome – autosomal recessive complicated, mainly due to premature birth, insensible congenital ichthyosis – fatty acid transport protein 4 loss and neonatal asphyxia. During the perinatal period (FATP4) – SLC27A4 gene – genetic skin disease

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen

Incontinentia pigmenti

K. Vossaert1, S. Lanssens1, E. Coussens2, M. Van de Kerckhove1, S. De Schepper3

1. Dermatoloog, Dermatologie Maldegem onderzoek een Trichofyton rubrum aantoonde, was 2. Arts-assistent, Dermatologie Maldegem dit waarschijnlijk een bijbesmetting, want onder 3. Dermatoloog, Dienst Dermatologie, UZ Gent behandeling met terbinafine trad er verdere progres- sie op van de nagelletsels. Een controlekweek was Correspondentieadres negatief. Katrien Vossaert Stationsstraat 92 IP is een X-gebonden dominant overgeërfde geno- 9990 Maldegem dermatose, die wordt veroorzaakt door een mutatie België in het IKBKG-gen, coderend voor het NEMO-eiwit. E-mail: [email protected] De aandoening is zeldzaam en meestal lethaal bij jongens. De fenotypische expressie is zeer variabel, maar majeure criteria zijn de huidafwijkingen die Een moeder komt met haar 13-jarige dochter, typisch in vier stadia verlopen namlijk erytheem Merel, op consultatie wegens nagelletsels sinds gevolgd door blaarvorming (0-4 maanden); wrat- enkele maanden. Ze vermeldt dat zij en haar doch- achtige letsels (enkele maanden), maculaire hyper- ter incontinentia pigmenti (IP)-patiënten zijn. Ter pigmentatie (6 maanden-16 jaar), lineaire hypopig- hoogte van verschillende vinger- en teennagels van mentatie (adolescentie-volwassen leeftijd).1 Verder het meisje zijn er dystrofische afwijkingen te zien kunnen er afwijkingen optreden van haar, nagels (figuur1), passend bij deze aandoening. Alhoewel en tanden. Op neurologisch vlak kunnen epilepsie, een - volledigheidshalve uitgevoerd - mycologisch motorische achteruitgang en mentale retardatie deel uitmaken van het ziektebeeld. Verschillende oculaire afwijkingen kunnen voorkomen, waaronder retinale vaatafwijkingen met risico op netvlieslosla- ting op kinderleeftijd. Skeletafwijkingen zijn eerder zeldzaam.

Onze patiënte, Merel, ontwikkelde kort na de geboorte over het gehele lichaam erytheemplaques met bullae (figuur 2). Deze symptomen, samen met het verhaal dat haar moeder al vier miskramen had gehad, leidden tot de diagnose van IP. Er werd bij Merel, evenals bij haar moeder- die tot dan ongedi- agnosticeerd bleef- , een deletie in het IKBKG-gen vastgesteld. Een NMR tijdens haar eerste levensjaar was normaal, en ze werd enkele malen oftalmolo- gisch onderzocht. Behalve tandheelkundig, werd Merel sinds 2007 niet meer opgevolgd. Zij ontwik- Figuur 1. Dystrofische afwijkingen van de teennagels. kelde als een normaal kind. Het recente ontstaan NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 499

van de nagelletsels, maakte de aandoening plots opnieuw ‘zichtbaar’. Dit rakelde bij de ouders slui- merende vragen op over de noodzaak van follow-up van hun dochter, en genetisch advies in verband met haar kinderen.

Wij konden de ouders geruststellen: wanneer IP gepaard gaat met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel, of met ernstige oogafwijkingen, ont- wikkelen de symptomen zich op heel jonge leeftijd, jonger dan de leeftijd van Merel nu. Ook tandafwij- kingen kunnen vroeg worden opgemerkt. Enkel de nagelafwijkingen, volgens de meeste bronnen aan- wezig in een kleine 10% van de patiënten, ontstaan later, meestal zelfs na de puberteit.2 De nagelletsels Figuur 2. Verspreide bulleuze huidletsels kort na de geboorte. zijn vooral esthetisch storend. Een aandachtspunt is wel een mogelijk ontstaan van sub- of periunguale tumoren. Deze zijn van het keratoacanthoomtype, medische opvolging. Als dermatoloog kunnen we en worden best behandeld vanwege onduidelijkheid een rol spelen in het informeren van ouders en over hun biologisch gedrag. patiënt, en eventueel verdere medische opvolging. Genetisch advies blijft natuurlijk een belangrijk coördineren punt. De ouders maakten zelf vier miskramen mee, en willen hun dochter hiervoor behoeden. Merel is Literatuur nu 13, maar over een aantal jaren zal informatie over overervingsrisico, en prenatale diagnostiek, mede 1. Minić S, Trpinac D, Obradović M. Incontinentia pigmenti bepalend zijn voor haar latere kinderwens. diagnostic criteria update. Clin Genet 2014;85:536-42. De huidafwijkingen zijn bij Merel de enige sympto- 2. Chun BS, Rashid R. Delayed onychodystrophy of inconti- men van haar zeldzame genetische aandoening. De nentia pigmenti: an evidence-based review of epidemiology, ouders voelen zich een beetje verloren wat betreft diagnosis and management. J Drugs Dermatol 2010:9:350-4.

SAMENVATTING SUMMARY Incontinentia pigmenti is een X-gebonden genoderma- Incontinentia pigmenti is an X-linked genodermato- tose met een zeer variabele fenotypische expressie van sis with a highly variable phenotypic expression of the de IKBKG-mutatie. Majeure criteria zijn de huidafwij- IKBKG mutation. Skin manifestations develop shortly kingen die kort na de geboorte optreden, meestal in vier after birth, occur in four stages, and heal with limited stadia verlopen en genezen met beperkte restletsels. residual lesions. Ophtalmologic and neurologic ano- Oftalmologische en neurologische complicaties zijn malies constitute the most serious complications. Most gevreesd vanwege ernstige blijvende gevolgen. De meeste symptoms have a very early age of onset, except for nail afwijkingen uiten zich op vroege kinderleeftijd; enkel de anomalies that appear usually after puberty. An early nagelletsels verschijnen later, meestal na de puberteit. diagnosis is crucial to allow for a strict follow-up protocol Een vroegtijdige diagnose is cruciaal voor een strikte during childhood. Later in life, genetic advice concerning follow-up op kinderleeftijd. Op latere leeftijd is genetisch hereditary transmission is very important. advies in verband met overerving zeer belangrijk. Keywords Trefwoorden incontinentia pigmenti – nail disorders – genodermato- incontinentia pigmenti – nagelafwijkingen – genoderma- sis tose

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 501

artikelen Anogenitale dermatosen bij ouderen

E.M. van der Snoek, C.L.M. van Hees

Dermatoloog, afdeling Dermatologie, Erasmus MC, voor hen moeilijker over hun klacht een arts te raad- Rotterdam plegen. In verschillende onderzoeken is bekeken welke oor- Correspondentieadres: zaak van perianale en vulvaire jeuk het meest voor- E.M. van der Snoek komt (tabel 1).1-3 Afdeling Dermatologie en Venereologie Erasmus MC PERIANAAL ECZEEM Postbus 2040 3000 CA Rotterdam Perianaal eczeem komt bij mannen en vrouwen E-mail: [email protected] voor. Wanneer het alleen perianaal gelokaliseerd is, blijken de klachten vaak geassocieerd met lokale ortho-ergische factoren zoals wasgedrag (veel- ANOGENITALE JEUK vuldig gebruik van water en zeep), onvoldoende hygiëne of soiling (fecale incontinentie of lekkage). Anogenitale jeuk is een vervelende klacht die irri- Contactallergische componenten kunnen hierbij teert tijdens het dagelijks functioneren. De jeuk ook een rol spelen bijvoorbeeld door het langdurig beïnvloedt regelmatig de nachtrust. Veel patiënten topicaal gebruik van anesthetica, antiseptica of anti- hebben jarenlang klachten. Schaamte maakt het biotica in het perianale gebied.

Tabel 1. Anogenitale dermatosen met jeuk bij ouderen. Anogenitale dermatosen Eczeem (atopisch, irritatief of contactallergisch) Lichen simplex (figuur 1.) Psoriasis inversa Lichen sclerosus Lichen planus Xerosis cutis Veroudering Atopie Mucosale afwijkingen Anale fissuren Hemorroïden (bij lekkage of prolaps) Anogenitale (pre)maligniteiten Ziekte van Bowen/High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL); AIN, PIN, VIN, VAIN Plaveiselcelcarcinoom Ziekte van Paget Defecatie-/mictieproblemen Chronische obstipatie Urine incontinentie Soiling Afwijkende (endel)darmflora Erythrasma (Corynebacterium) Schimmels en gisten (intertrigo, candidiasis) Enterobius vermicularis of Strongyloides stercoralis Gastro-intestinale aandoeningen Colitis ulcerosa of ziekte van Crohn Hormonaal Diabetes Postmenopauzale atrofie Infestaties Scabiës Overige Neuropathische scrotale, perianale of vulvaire pruritus Idiopatische anogenitale jeuk 502 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

vulvaire huid en het vaak wat erythemateuze, droge vaginaslijmvlies met afvlakking van slijmvlies- plooien kunnen dan gemakkelijk geïrriteerd raken en postmenopauzaal bloedverlies en dyspareunie geven. Er kan sprake zijn van vulvaire jeuk. Soms is invetten met emollientia zoals paraffine vaseline 50% zalf voldoende tegen droogheid, jeuk en irri- tatie. Bij vaginale atrofie met (contact)bloedingen kan een lokaal oestrogeen zoals estriol worden gebruikt. Hierbij wordt geadviseerd zo laag mogelijk te doseren en zo kort mogelijk te behandelen, bij- voorbeeld estriolcrème of ovule 0,5 mg 1 dd voor de Figuur 1. Anale lichen simplex met lichenificatie peria- nacht inbrengen gedurende enkele weken waarna naal en pernineum. geleidelijk afbouw naar maximaal 0,5 mg tweemaal per week. Let wel op eventuele contra-indicaties, Anogenitaal eczeem bij atopie kan heel subtiel zijn waaronder (een voorgeschiedenis van) mamma- en en jeuk zonder veel zichtbare afwijkingen veroor- endometriumcarcinoom. zaken. Duidelijke instructie over de behandeling van de droge huid kan dan al effectief zijn. Evident FISSURA ANI atopisch eczeem met een droge huid, schilfering en excoriaties vraagt om een eczeembehandeling Een fissura ani is een pijnlijk kloofje in de huid met sterkwerkende corticosteroïden in een zalfbasis rond de anus. Jeuk is echter vaak de reden dat de of calcineurineremmers, altijd in combinatie met patiënt een arts consulteert. Soms kan er sprake zijn veelvuldig invetten met bijvoorbeeld paraffine vase- van bloedverlies uit het kloofje. Meestal komt het line 50% zalf. Veel krabben en wrijven (handdoek voor bij jonge mensen maar ook bij ouderen kan of washandje) kan tot uitgebreide en hardnekkige het optreden ten gevolge van een verminderde door- vulvaire of scrotale lichen simplex leiden (figuur 2). bloeding van de perianale regio. Waarom fissura ani Hierbij moet de jeuk-krabcyclus doorbroken worden ontstaan, is onduidelijk. Mogelijk begint het met en zijn opnieuw sterkwerkende corticosteroïden in harde ontlasting. De harde ontlasting beschadigt de combinatie met een emolliens nodig. kwetsbare slijmvliesbekleding. Spierverkramping belemmert vervolgens de bloeddoorstroming, waar- VULVOVAGINALE ATROFIE BIJ door de klachten toenemen. POSTMENOPAUZALE VROUWEN Een kloofje in de anus is hardnekkig. Door de pijn en de verhoogde spanning houdt iemand onbewust Huidveroudering treedt ook op aan de genitaliën. de ontlasting op. De ontlasting wordt daardoor hard Atrofie en rimpelvorming kunnen verslapping en bij een volgende stoelgang scheurt het kloofje van de vulvaire huid met plooien veroorzaken. weer open. Daarnaast zorgt de postmenopauzale afname van In de eerste plaats zal de ontlasting zacht moeten oestrogeenproductie voor verminderde elasticiteit worden gehouden. Vezelrijke voeding en voldoende en lubricatie van de vagina. De kwetsbare droge drinken zijn het begin. Het voorschrijven van psyl- liumzaden kan nodig zijn. Acute pijn kan worden behandeld met bijvoorbeeld lidocaïnegel 2%. Diltiazem 2%-gel moet tweemaal daags worden aangebracht gedurende minimaal zes weken. Soms is behandeling gedurende meer maan- den nodig. Hoofdpijnklachten treden soms op, voor- al tijdens de eerste dagen. Deze behandeling geeft mogelijk minder hoofdpijn en is gebruiksvriendelij- ker wat betreft de frequentie van gebruik in verge- lijking met isosorbidedinitraat (ISDN)-vaselinezalf 1%. Dit product moet om de drie uur worden aange- bracht gedurende minimaal zes weken.5

LICHEN SCLEROSUS

Bij lichen sclerosus kleurt de huid porseleinwit en verliest daarbij elasticiteit (figuur 3). De huidafwij- king veroorzaakt pijn, jeuk en branderigheid maar is soms ook asymptomatisch. Ongeveer drie op de duizend mannen en een tot twee op de honderd vrouwen hebben lichen sclerosus. Het komt voor Figuur 2. Vulvaire lichen simplex met bij mannen en vrouwen op iedere leeftijd, maar lichenificatie op beide labia majora. vrouwen boven de 50 jaar komen vijf- tot tienmaal NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 503

behandeling verbetering geeft, kan de behandeling worden afgebouwd naar eenmaal daags, gedu- rende drie tot vijf aaneengesloten dagen per week. Tacrolimuszalf is een goed alternatief.3 Remissies en exacerbaties wisselen elkaar af. Het is aan te raden een onderhoudsbehandeling te geven die exacerbaties voorkomt.4 Anogenitale lichen scle- rosus gaat gepaard met een licht verhoogde kans op het ontstaan van differentiated VIN/AIN (vulvaire/ anale intraepitheliale neoplasie) en van plaveisel- celcarcinoom. Vanwege deze kans op ontaarding is periodieke, bijvoorbeeld jaarlijkse, controle – ook in een rustige fase – verstandig. Patiënten moeten het advies krijgen bij persisterende klachten ondanks adequate therapie, het optreden van bloedverlies, verandering van de huidafwijkingen of vererge- ring of verandering van de klachten (bijvoorbeeld van jeuk naar pijn) eerder een controleafspraak te maken. Een biopt voor aanvullend histopathologisch onderzoek is dan zeer raadzaam (tabel 2).

Figuur 3. Vulvaire lichen sclerosus met verstreken labia minora en begraven clitoris, opvallende hypopigmentatie, hyperkeratose proximaal van de clitoris en op het perineum en een fissuur links naast de clitoris. vaker met dit ziektebeeld in aanraking. Mannen met lichen sclerosus zijn meestal onbesneden en tussen de 30 en 50 jaar. Voorhuid en/of glans penis zijn aangedaan. Bij vrouwen betreft het vooral de huid van de schaamlippen. De aandoening kan in een klein percentage ook op andere plaatsen zoals in de nek en op de schouders voorkomen. Waarschijnlijk is lichen sclerosus een immuungemedieerde aan- doening. Figuur 4. Vulvaire lichen planus met vrijwel geheel ver- De huid- en slijmvliesafwijkingen bestaan uit por- dwenen labia minora en begraven clitoris. seleinwitte tot erythemateuze maculae, papels en plaques. Bij actieve ziekte kunnen fissuren, ecchy- LICHEN PLANUS mosen en erosies of ulceraties ontstaan. Soms is er sprake van verlittekening van de huid, waarbij de Lichen planus geeft vaak meer pijn en/of jeuk- huid een dun sigarettenpapierachtig uiterlijk krijgt. klachten dan op basis van zichtbare afwijkingen Bij mannen kan vernauwing van de voorhuid optre- waarschijnlijk lijkt. Kenmerkend voor mucosale den, bij vrouwen kunnen de binnenste schaamlip- lichen planus (penis/scrotum en vagina) zijn vooral pen ‘verstrijken’ of ’verschrompelen’, wat kan leiden de gerapporteerde pijn (figuur 4). Cutane lichen tot deels of helemaal verdwijnen van de binnenste planus van bijvoorbeeld enkel en volaire zijde van schaamlippen en het verkleven van de preputium de pols of de buitenzijde van de labia majora veroor- van de clitoris waardoor deze minder of helemaal zaak eerder jeuk. Aan de slijmvliezen (wangslijm- niet meer zichtbaar is. vlies) zijn soms fijne, wittige lijntjes zichtbaar die De meest voorkomende klachten bij lichen sclerosus de naam striae van Wickham dragen. Regelmatig zijn jeuk, een schraal of brandend gevoel en pijn. komen hierbij ook nagelplaatafwijkingen voor. Pijn bij seksueel contact en pijnlijke erecties zijn Bij lichen planus moet het medicatiegebruik van ook symptoom van de huidaandoening. Het krab- de patiënt worden geïnventariseerd en zo mogelijk ben aan de aangedane huid kan excoriaties, licheni- gewijzigd. Geneesmiddelen die gerelateerd worden ficatie en oedeem geven. aan drug-induced lichen planus zijn NSAID's, sta- De meest voorgeschreven behandeling bestaat uit tines, ACE-remmers, bèta-blokkers, quininen en lokale toepassing van sterk werkende corticosteroï- methyldopa. den zoals clobetasolpropionaat zalf eenmaal daags. Tacrolimuszalf en/of topicale sterkwerkende corti- Daarnaast wordt meerdere malen daags (bijvoor- costeroïden gedurende meerdere aaneengesloten beeld na iedere toiletgang) het aanbrengen van een dagen per week geven vaak verbetering. emolliens zoals paraffine/vaseline in gelijke delen geadviseerd. Na twee tot vier weken, zodra deze 504 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Tabel 2. Verschillen en overeenkomsten (ano)genitale lichen sclerosus en lichen planus. Lichen sclerosus Lichen planus Klachten Vrouw Jeuk (en pijn) Pijn (en jeuk) Kleurverandering huid Kleurverandering Dyspareunie Fluorklachten Dyspareunie Man Vernauwde voorhuid Jeuk, kleurverandering Vorming rhagaden Preputium Kleurverandering Dyspareunie Kliniek Vrouw Vulva en peri-anaal (8-figuur) Vulva en vagina: glanzend erytheem, (anogenitaal) Verstrijken en fusie labia minora en erosies, bloederige fluor preputium clitoris Verstrijken en fusie labia minora en Hypopigmentatie, excoriaties, ecchy- preputium clitoris mosen en hyperkeratose Man Hypopigmentatie Glanzend erytheem al dan niet Strakzittend preputium Ecchymosen annulair en hyperkeratose Localisaties Rug, schouders, nek, pols, bovenbeen Mondholte, enkels, pretibaal, nek, (extragenitaal) en submammair onderrug, volaire zijden pols Lokale therapie Sterk werkende corticosteroïden en/ Tacrolimus en/of sterkwerkende of tacrolimus corticosteroïden Emolliens Emolliens bij de man: circumcisie

CANDIDA-INFECTIES EN INTERTRIGO Behandeling met de grootste kans op blijvend suc- ces is een circumcisie. Ook blijkt tacrolimuszalf Een veelvoorkomend misverstand is dat vulvovagi- soms effectief, net als fusidinezuur en imiquimod- nale jeuk bij een postmenopauzale vrouw wel door crème. Behandeling met de CO2-laser werd ook als een candida-infectie zal komen. Postmenopauzale effectief beschreven. Behandeling met topicale corti- vrouwen hebben zelden vaginale candida-infecties. costeroïden en antimycotica is wisselend effectief.6 Een candida vulvitis kan wel voorkomen bij vrou- wen met diabetes en bij lokale of systemische SCABIËS immuunsuppressie, en geeft roodheid en vooral (veel) jeuk. Ook intertrigo kan hierbij voorkomen Van oudsher is scabiës een bekende oorzaak van waarbij lokale factoren (obesitas, immobiliteit) ook anogenitale (jeuk)klachten ook bij ouderen. De ver- belangrijk zijn. minderde immuunstatus bij ouderen kan er voor Lokale behandeling bij een beperkte candida vulvitis zorgen dat zij weinig klachten hebben en scabiës met miconazolcrème gedurende veertien dagen is pas laat ontdekt wordt wat verspreiding in de hand vaak afdoende. Oraal is fluconazol effectief. werkt. Mannen ontwikkelen soms na seksueel contact een Ook hebben ouderen een verhoogde kans op een candida-infectie van de glans penis. Een candida ernstig beloop als gevolg van een sterke vermenig- balanitis is meestal goed behandelbaar met topicale vuldiging van het mijtenaantal. Indien meerdere antimycotica zoals miconazol- en clotrimazolcrème. ouderen bij elkaar verblijven in zorginstellingen is het risico op verspreiding groot. Zowel personeel als BALANITIS VAN ZOON bewoners van (zorg)instellingen lopen dus een ver- hoogd risico op scabiës. Andere risicofactoren zijn De balanitis plasmacellularis circumscripta van verminderde persoonlijke hygiëne en verminderde Zoon wordt omschreven als chronische, reactieve voedingstoestand. dermatose die vrijwel uitsluitend voorkomt bij onbe- Scabiës geeft vooral tijdens de nacht heftige jeuk. sneden mannen van 40 jaar en ouder. De aandoe- Onder de dekens wordt de jeuk erger. De huidafwij- ning veroorzaakt soms minimale jeuk of gevoelig- kingen bestaan uit erythemateuze papels en noduli heid en is meestal gelokaliseerd aan zowel de glans die vaak geëxcorieerd zijn. Meestal zijn de bekende penis als aan de binnenzijde van het preputium. ‘gangetjes’ zichtbaar aan de binnenzijde van de pols, Oorzakelijke factoren zouden chronische infecties tussen de vingers, in de knieholten en aan de voet- kunnen zijn waarbij Mycobacterium smegmatis regel- randen. Op de externe geslachtsorganen (bij man- matig wordt genoemd. Ook retentie van urine en nen op penis en scrotum, bij vrouwen op de labia) frictie zouden een rol kunnen spelen. ontstaan vrijwel altijd roodpaarse tot bruine papels NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 505

en noduli. Bij kinderen kunnen de jeukende plek- Bij ouderen, maar ook bij bijvoorbeeld patiënten na ken ook in het gezicht voorkomen. orgaantransplantatie, is immuunsuppressie geasso- Behandeling moet plaatsvinden bij de patiënt en cieerd met het chronisch worden van HPV-infecties diens huisgenoten en (seks)contacten. Als eerste en het ontstaan van AIN/PIN/VIN/VAIN (HSIL). keus wordt meestal permetrinecrème 5% gebruikt. Bij vulvaire premaligniteiten wordt onderscheid Bij volwassenen moet permetrine nauwkeurig vanaf gemaakt tussen de HPV-geassocieerde laesies of kaakrand tot voetzool worden aangebracht en na SIL (squamous intraepithelial lesion) en de laesies die acht uur worden afgespoeld. Beddengoed en kleding gerelateerd zijn met bijvoorbeeld lichen sclerosus. moeten gewassen worden bij 60 °C of gedurende Voor deze laatste groep wordt de term differentiated minimaal 72 uur apart worden gehangen en aan- VIN gebruikt. sluitend gewassen bij 30 °C. Orale behandeling van scabiës kan met ivermectine SIL (SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION) 200 microgram/kg bij voorkeur twee uur na de avondmaaltijd. Herhaling van de behandeling na Het HPV-gerelateerde SIL kan worden ingedeeld in veertien dagen moet worden overwogen als er nieu- laag- (LSIL) en hooggradig (HSIL). Bij asymptoma- we laesies ontstaan of als het parasitologisch onder- tische LSIL is een afwachtend beleid met jaarlijkse zoek positief blijft. Tussen twee uur voor en twee controle mogelijk. Indien klachten ontstaan als jeuk, uur na inname mag geen voedsel worden gebruikt. pijn of bloedverlies, of als anogenitale of inguin- Na inname wordt soms een tijdelijke verergering ale zwellingen optreden, is aanvullend hernieuwd van de jeuk gerapporteerd. onderzoek geïndiceerd. Bij HSIL kan behandeling Bij een uitbraak in een zorginstelling wordt de plaat- bestaan uit applicatie van imiquimod of fluoroura- selijke GGD betrokken bij behandeling en contac- cilcrème of eventueel poliklinische behandeling met topsporing.7 trichloorazijnzuur 80% of cryotherapie. Bij grotere of therapieresistente laesies kan CO2 laserablatie, ANOGENITALE PREMALIGNITEITEN; DE elektrocoagulatie of excisie plaatsvinden. Bij anoge- INTRA-EPITHELIALE NEOPLASIE (AIN, PIN, nitaal carcinoom zijn excisie of radio(chemo)thera- VIN, VAIN) pie de behandelingsmogelijkheden. Na chirurgische behandeling van grotere HSIL- Het anogenitale plaveiselcelcarcinoom wordt voor- laesies treden recidieven frequent op. Net als voor afgegaan door een voorstadium, de zogenoemde de andere behandelingen geldt immers dat eradica- ‘intra-epitheliale neoplasie’. Wat CIN (cervicale tie van een HPV-infectie onmogelijk is. intra-epitheliale neoplasie) bij baarmoederhalskan- Behandeling met imiquimodcrème bij HSIL heeft ker is, is AIN bij anuskanker, PIN bij peniskanker, het voordeel dat deze thuis door de patiënt zelf VIN bij kanker aan de vulva en VAIN bij een vagina- kan worden gedaan. Imiquimod heeft antivirale en le maligniteit. AIN komt zowel intra-anaal als peri- immuunmodulerende eigenschappen, dankzij het anaal voor. Vooral hiv-positieve mannen en oudere activeren van cytokines, bepaalde eiwitten die een vrouwen hebben een verhoogd relatief risico op het rol spelen in de afweer. Deze cytokines zijn waar- ontwikkelen van AIN (figuur 5). Risicofactoren geas- schijnlijk ook verantwoordelijk voor de antitumorac- socieerd met de aanwezigheid van AIN zijn recep- tiviteit van imiquimod. De behandeling dient mini- tief anale seks en een voorgeschiedenis met (peri-) maal vier maanden te worden voortgezet. Een groot anale condylomata acuminata. deel van de behandelde patiënten ontwikkelt bijwer- Hoe vaak de verschillende stadia van intra-epithe- kingen als lokale roodheid, oppervlakkige, erosieve liale neoplasie zich ontwikkelen tot anuskanker is afwijkingen op de behandelde plek. Minder dan vijf nog onduidelijk. Wel is duidelijk dat laaggradige procent heeft last van griepachtige verschijnselen, intra-epitheliale neoplasie in elk stadium spontaan moeheid of stemmingsverandering. in regressie kan gaan. MORBUS PAGET

Een aparte entiteit is extramammaire morbus Paget (EMMP). Morbus Paget werd voor het eerst beschre- ven aan de areola van de tepel in combinatie met een mammacarcinoom. Het betreft een zeldzame, langzaam progressieve premaligniteit die zich open- baart met scherp begrensde erythemateuze en deels schilferende gebieden waarin erosieve afwijkingen kunnen ontstaan. De afwijkingen komen voor in gebieden met veel apocriene zweetklieren zoals de perianale regio, de penis, de vulva, de bovenbenen, het scrotum en de liezen (figuur 6). Pijn maar voor- al jeuk (60%) kan aanwezig zijn. Krabeffecten en lichenificatie van de huid kunnen hierdoor aanwe- Figuur 5. Perianaal gelokaliseerde hooggradige anale zig zijn. EMMP komt drie- tot viermaal vaker voor intra-epitheliale neoplasie (HGAIN). bij vrouwen. Vooral vrouwen van het Kaukasische 506 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

aan een onderliggend carcinoom dan vulvaire of perianale laesies. Zodra er sprake is van een onderliggende tumor, zal de chirurgische behandeling, chemotherapie of radiotherapie zich concentreren op deze primaire tumor. Bij primaire, tot de epidermis beperkte, lae- sies kan de behandeling bestaan uit excisie van de afwijking eventueel 1 tot 3 weken na topicale applica- tie van fluorouracilcrème (figuur 7). Gerapporteerde postoperatieve recidiefpercentages variëren tussen 18-70%. EMMP op de penis keert terug bij 32-50% van de geopereerde gevallen. Mohschirurgie verlaagt het recidiefpercentage tot 28%. Ook nu geeft topicale applicatie van imiquimod goede resultaten. Een recente publicatie adviseert imiquimodcrème als eerstekeustherapie driemaal per week gedurende 4 maanden. Lokale recidieven zijn frequent beschreven. Ook bij EMMP werden elektrocauterisatie of CO2/Erbium- Figuur 6. Vulvaire EMMP. lasertherapie beschreven. Mohschirurgische excisie werd geadviseerd bij persisterende en recidiverende ras boven de 50 jaar ontwikkelen EMMP. In Japan afwijkingen.8 komt EMMP vaker voor bij mannen. De oorzaak van EMMP is niet met zekerheid bekend. De tumo- IDIOPATHISCHE ANOGENITALE JEUK ren ontstaan vermoedelijk in apocrine klieren. Oppervlakkige invasieve groei komt bij ongeveer Bij idiopathische anogenitale jeuk is het meestal ver- 20% van de vulvaire Paget voor, onderliggend vul- standig te beginnen met een sterkwerkend cortico- vaire adenocarcinoom bij ongeveer 5%.8 steroïd eenmaal daags gedurende enkele weken en Vulvaire morbus Paget wordt wel geassocieerd met daarna langzaam uit te sluipen. Het vrij abrupt sta- een ductaal mammacarcinoom. De meeste richt- ken van deze behandeling geeft vaak snel terugkeer lijnen adviseren daarom bij een vulvaire Paget te van klachten. Het gebruik van een emolliens zoals screenen op borstkanker. Het gelijktijdig voorko- paraffine/vaseline in gelijke delen is aan te raden. men van een intestinale of urogenitale maligniteit Als alternatief kan gekozen worden voor tacrolimus- met een vulvaire morbus Paget lijkt zeldzaam: res- zalf. Het nadeel van deze behandeling is dat tacroli- pectievelijk 0,8 en 1,3%. Screening op deze malig- mus de eerste dagen direct na aanbrengen een bran- niteiten lijkt daarom alleen zinvol bij klachten.8 derig gevoel geeft. Deze branderigheid verdwijnt bij EMMP van de penis is nog minder vaak gerelateerd langer gebruik. Het is raadzaam patiënten hier van tevoren over te informeren. Sederende antihistaminica zoals hydroxyzine ver- lichten soms hardnekkige nachtelijke jeuk. In een enkel geval is het gebruik van amitriptyline 10 tot 50 mg. of gabapentine 300 tot 1200 mg. effectief bij ernstige, therapieresistente jeukklachten.

Literatuur

1. Mattace Raso FUS. Ouderen. In: Thio HB, Ronner EM, Mattace Raso FUS, Van der Snoek EM, red. Jeuk, diagnos- tiek en behandeling, 2e ed. Maarsen, Springer, 2017:101-3. 2. Kiliç A, Gül Ü, Aslan E, et al. Dermatological findings in the senior population of nursing homes in Turkey. Arch Gerontol Geriatr 2008;47:93-8. 3. Snoek EM van der, Hees CLM van. Anogenitale jeuk. In: Thio HB, Ronner EM, Mattace Raso F, Van der Snoek EM, red. Jeuk, diagnostiek en behandeling, 2e ed. Maarsen, Springer, 2017:105-14. 4. Lee A, Bradford J, Fischer G, MD. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: a prospective cohort study of 507 women. JAMA Dermatol 2015;151:1061-7. 5. Smit JV, Vissers WHPM. Fissura ani. In: Van der Snoek Figuur 7. EMMP bij man op de mons pubis/rechter EM, Schouten R, Muris J, Thio HB, red. Anale klachten, lies; status na 16 weken behandeling met 5-fluorouracil- diagnostiek en behandeling, 1e ed. Amsterdam, Elsevier crème. gezondheidszorg, 2010:33-44. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 507

6. Singh S, Bunker C. Male genital dermatosis in old age. Age 8. Linden M an der, Hendriks IM, Meeuwis KAP, et al. Aging 2008;37:500-4. Vulvaire morbus Paget. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 7. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/scabies 2015;25:609-12.

SAMENVATTING SUMMARY Door veroudering van de huid kunnen ook in het ano- In elderly patients, certain dermatoses are more preva- genitale gebied huidziekten ontstaan. Jeuk is hierbij lent than in the general population. They often cause een vaak genoemd symptoom. In deze bijdrage worden itch and in some cases cause pain and/or a burning frequent en minder frequent voorkomende dermatosen sensation. This article discusses both rare conditions like besproken waaronder eczeem, lichen sclerosus, lichen Zoon’s balanitis and extramammary Paget’s disease and planus, lichen simplex maar ook premaligne afwijkingen more prevalent dermatoses like eczema, lichen sclerosus, als VIN en AIN. lichen planus, lichen simplex and the premalignant con- Minder vaak voorkomende beelden als balanitis van ditions VIN and AIN. Zoon en de extra-mammaire morbus Paget komen daar- bij ook aan bod. Keywords anogenital dermatosis – elderly patient – treatment Trefwoorden anogenitale dermatosen – oudere patiënt – therapie

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen

Sclerodermie, een teken van veroudering

V.L.R.M. Verstraeten

Dermatoloog, afdeling Dermatologie, Maastricht SCLERODERMIE IN VEROUDERINGSZIEKTEN Universitair Medisch Centrum, Maastricht en Dermadok Huidkliniek, Antwerpen HGPS is een zeldzame vroegtijdige verouderings- ziekte klassiek veroorzaakt door een de novo punt- Correspondentieadres: mutatie in het LMNA-gen (c.1824 C>T; p.G608G).7 Valerie L.R.M. Verstraeten Het LMNA-gen codeert voor A-type lamines, inter- Dermatoloog mediaire filamenteiwitten die een netwerk vormen Maastricht Universitair Medisch Centrum gelegen onder de kernenvelop. Deze dragen bij aan Afdeling Dermatologie de structurele stevigheid van de kernenvelop, maar P. Debyelaan 25 zijn tevens betrokken bij de organisatie van DNA 6202 AZ Maastricht en tal van transcriptieprocessen. De p.G608G- E-mail: [email protected] mutatie resulteert in een verkorte lamine A-variant, progerine, die niet normaal verwerkt kan worden tot matuur lamine A en nog vaster dan het normale Als we denken aan een ouder wordende huid, den- lamine A in de kernenvelop verankerd zit. Kinderen ken we eerder aan atrofie dan aan sclerodermie. Toch met progeria ontwikkelen binnen de eerste levens- zien we bij het prototype verouderingsziekten waar- jaren afwijkingen in vetweefsel, huid, haren, bot en onder hutchinson-gilford-progeriasyndroom (HGPS), bloedvaten. Kinderen met HGPS tonen lipodystro- restrictieve dermopathie (RD) en het werner syn- fie, frontal bossing, alopecie, ’gekneusde’ neus (i.e. droom, sclerodermie als één van de eerste karakteris- Engels beaked nose), retro- en micrognathie (figuur 1 tieke kenmerken van het ziektebeeld.1-5 Sclerodermie, A,B).8 Daarnaast is er meestal reeds vanaf de eerste afgeleid van het Griekse skleros en derma, duidt levensmaanden een sclerotisch veranderde huid, op een verharding en daardoor verstrakking van de al dan niet met pigmentverschuivingen gepaard huid. Ook in de recente literatuur wordt sclerodermie gaand.1-5,8,9 Kinderen met progeria overlijden in hun steeds meer gelinkt aan veroudering.6 jonge tienerjaren als gevolg van een zeer progres- 508 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Figuur 1A,B. Een twee jaar oude jongen met hutchinson-gilford-progeriasyndroom toont ‘frontal bossing’, spaarse wenkbrauwen en wimpers, een ‘gekneusde’ (Engels ’beaked’) neus met prominente venentekening bovenop, retro- en micrognathie, en microstomie. De scalp toont een strak gespannen huid met duidelijke venentekening, dunne haarinplant op de occipitale en pariëtale regio, en alopecie frontaal. C. Patiënt met restrictieve dermopathie geboren op 31 weken toont een stugge, strak gespannen huid met promi- nente venentekening, micrognathie, microstomie en evidente contracturen. D. Histopathologie van een huidbiopt bij een patiënt met restrictieve dermopathie toont afvlakking van de papiltoppen, een dense dermis waarbij collageenbundels parallel aan de epidermis zijn georganiseerd en weinig ontwikkelde adnexstructuren bevat. E-H. Elektronenmicroscopische opname van een huidbiopt bij res- trictieve dermopathie toont (E) een orthokeratotisch, exfoliërend stratum corneum, prominente keratohyaline granules in het stra- tum granulosum, en (F) enkele rudimentaire haarfollikels. G,H. In de dermis zien we een regelmatig patroon van collageenbundels bestaande uit kleine fibrillen die dens verpakt zitten in een ’op een pees lijkende’ structuur, evenals enkele korte elastine vezels. Figuur opgemaakt aan de hand van figuren uit Verstraeten et al. 2006 en Sander et al. 2008.8,9

sieve vorm van aderverkalking die uiteindelijk leidt gecodeerd door RECQL2 dat bijdraagt aan herstel tot een hart- of herseninfarct.4,10 Omdat de mutatie van dubbelstrengs DNA. Klinisch vertonen patiën- een ’verborgen’ klievingsplaats in het transcript ten met het wernersyndroom een progeroid feno- activeert, is men gaan onderzoeken of in de gezonde type en een uitgesproken sclerose van de huid. De verouderende populatie progerine kan worden aan- sclerose kan net zoals bij systeemsclerose gepaard getroffen. Indrukwekkend genoeg zien we ook bij gaan met uitgebreide ulceraties met een slechte gezonde ouder wordende mensen progerine in de helingstendens.2 Bij systeemsclerose is dit een kern van de cel toenemen.11 gevolg van een gecompromitteerde vascularisatie, Restrictieve dermopathie, ook wel thight skin con- atrofie van adnexstructuren en uitgesproken fibrose. tracture syndrome genoemd, is de neonataal letale Mogelijk is bij het wernersyndroom naast de eviden- variant van progeria. Hierbij worden, naast de voor te sclerose, eveneens sprake van een gecompromit- HGPS typische p.G608G-mutatie in lamine A, met teerde vascularisatie. Een recente publicatie toont name recessieve mutaties in zinkmetalloproteïnase immers een afwijkende capillaroscopie met evidente 24 (ZMPSTE24) gevonden. Mutaties in ZMPSTE24 megacapillairen bij een patiënt met het werner syn- leiden tot accumulatie van het precursor eiwit droom.2 Deze patiënt toonde verder geen sclerodac- prelamine A dat, net als progerine, een verhoogde tylie en geen raynaudfenomeen. tendens toont in de kernmembraan verankerd te Het is uitermate boeiend hoe patiënten met deze blijven.9 Kinderen met restrictieve dermopathie prototype verouderingsziekten als één van de eerste vertonen dezelfde afwijkingen als kinderen met klinische symptomen sclerodermie vertonen. De HGPS, alleen in een nog progressievere vorm. Deze term sclerodermie refereert enerzijds naar een stug- kinderen overlijden weliswaar niet aan cardiovascu- ge huid waarbij je nagenoeg geen huidplooi meer lair falen, doch aan respiratoire insufficiëntie mede kan maken, meestal door de uitgesproken fibrose. als gevolg van de zeer uitgesproken stugge en strak Anderzijds wordt de term sclerodermie ook gebruikt gespannen huid.7,12 Door de sclerose zijn er multiple om systeemsclerose te benoemen, een zeldzame contracturen en hebben deze kinderen de typische auto-immuunziekte waarbij sclerose van huid en gefixeerde gelaatsuitdrukking met openstaand ’o’- interne organen centraal staat. mondje (figuur 1 C-H). Patiënten met het wernersyndroom daarentegen, SCLERODERMIE IN SYSTEEMSCLEROSE dat wordt beschouwd als atypische of ’volwassen’ progeria, worden een stuk ouder dan patiënten met Pathofysiologie HGPS. Waar patiënten met HGPS en RD een muta- Van systeemsclerose weten we dat de pathogenese tie hebben dat het structureel kerneiwit lamine A op zijn minst drievoudig is. (I) Ten eerste is er een treft, vertonen patiënten met het klassieke werner- disfunctioneren van het immuunsysteem met een syndroom, een mutatie in een DNA-helicase-eiwit voorname rol voor Th2-cellen en toename van profi- NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 509

Tabel 1. Subclassificatie van systeemsclerose op basis van LeRoy et al. 1988.18 Tabel bewerkt vanuit Knobler et al. 2017.1 Gelimiteerde systeemsclerose Diffuse systeemsclerose

Acrale sclerose Progressieve systeemsclerose Huidbetrokkenheid van de ledematen distaal van de Snelle betrokkenheid van de romp, gelaat en elleboog- en kniegewrichten; mogelijke betrokken- extremiteiten heid van het gelaat Lang bestaand raynaudfenomeen Raynaudfenomeen ontstaat meestal binnen het eerste jaar van huidveranderingen Pulmonale arteriële hypertensie op langere termijn Longfibrose Vaak anticentromeer positief Vaak antitopoisomerase 1 positief brotische cytokines zoals IL4 en IL13, daarnaast ook Kliniek de productie van autoantistoffen. Deze antistoffen Klassiek wordt systeemsclerose ingedeeld naar- binden zich onder meer aan het endotheelcelop- gelang huidbetrokkenheid in een gelimiteerde en pervlak bijdragend aan apoptose van endotheelcel- diffuse variant, en de systemic sclerosis sine sclero- len en lekkage van de bloedvaten. Dit resulteert in derma-variant waarbij de typische interne orgaan- een prominente oedeemformatie die aan het proces afwijkingen aanwezig zijn doch zonder de karak- van sclerose voorafgaat en zich onder meer uit als teristieke huidbetrokkenheid. Het goed bekende puffy hands. Daarnaast kunnen de autoantistoffen CREST-syndroom gekenmerkt door calcinosis cutis, ook binden aan het oppervlak van fibroblasten wat Raynaud, slikklachten, sclerodactylie en telangiëc- leidt tot monocyt activatie. Recente onderzoeksre- tasieën is dan weer een variant van de gelimiteerde sultaten tonen aan dat de monocyt een belangrijke systeemsclerose. initiërende maar ook onderhoudende rol heeft in Bij de gelimiteerde variant staan de volgende ken- het scleroseproces bij systeemsclerose. (II) Ten merken centraal: sclerose van handen en voeten met tweede is er de fibrose door accumulatie van col- uitbreiding naar de distale extremiteiten, digitale lageen en extracellulaire matrixeiwitten. Hierbij is ulceraties resulterend in pitting scars karakteristiek een rol weggelegd voor connective tissue growth factor aan vingertoppen en over de digitale gewrichten, (CTGF). (III) Ten derde is er een abnormale respons daarnaast ook de typische telangiëctasieën op orale van endotheelcellen en vasculaire gladde spiercellen mucosa (lippen, tong), handpalmen en gelaat. Bij op vasoconstrictieve (bijvoorbeeld endotheline) en de diffuse systeemsclerose zijn per definitie ook vasodilaterende (bijvoorbeeld stikstofoxide) prikkels de proximale extremiteiten betrokken en de romp leidend tot intima hyperplasie en stenose van de (tabel 1). Waar bij de gelimiteerde variant raynaud- getroffen bloedvaten. klachten reeds jaren aanwezig zijn, ontstaat het ray- Een angiografie van de hand van een patiënt met systeemsclerose (figuur 2B) maakt het pathogene- tisch proces van systeemsclerose heel inzichtelijk. Ter evaluatie beschouwt men met name de digitale arteriën van digitus II tot en met V.13 Bij deze 28-jarige patiënte met diffuse systeemsclerose zijn slechts drie van de acht digitale arteriën (gedeelte- lijk) patent. Dit verklaart de uitgesproken ischemie in de handen bij patiënten met systeemsclerose, die samen met fibrose en al dan niet trauma aan vinger- toppen en knokkels van de handen, leidt tot digitale ulceraties en pitting scars. Deze vasculaire schade treft niet alleen de kleine vaten zoals zichtbaar bij Figuur 2. Magnetische resonantieangiografie (MRA) van de rechter- capillaroscopie van het nagelbed en bijdragend tot hand van een (A) 33-jarige gezonde vrijwilligster waarbij de digitale de vasospamen in het kader van Raynaud. Ook de arteriën zeer mooi zichtbaar zijn, waar bij (B) een MRA van de hand grote vaten zijn berokken, leidend tot pulmonale van een 28-jarige patiënte met systeemsclerose slechts drie van de acht arteriële hypertensie en hypertensieve niercrisis bij digitale arteriën van digitus II tot V (gedeeltelijk) patent zijn. systeemsclerose. Figuur overgenomen van Zhang W et al. 2011.13 510 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Tabel 2. Classificatiecriteria voor systeemsclerose opgesteld door de ACR/EULAR in 2013.15 Enkel de hoogste score per criterium mag geteld worden. Patiënten met een totale score van 9 of meer worden geclassificeerd als patiënten met systeemsclerose. MCP = metacarpofalangeaal; PIP = proximaal interfalangeaal; ANA = antinucleaire antistoffen. Criteria Score Verharding van de huid van de vingers, uitbreidend proximaal van de metacarpofalangeale gewrichten 9 (afdoende criterium)

Verharding van de huid van de vingers: Puffy fingers (zwelling van de vingers in afwezigheid van dactylitis) 2 Sclerodactylie van de vingers (distaal van MCP maar proximaal van PIP) 4 Vingertiplaesies: Vingertipulceraties (distaal van of op PIP-gewrichten zonder geassocieerd trauma) 2 Vingertip pitting scar (verzonken litteken op de vingertip zonder geassocieerd trauma) 3 Telangiëctasieën (ronde tot vierkante, scherp begrensde telangiëctatische maculae op handen, lippen, 2 orale mucosa) Afwijkende capillaroscopie (reuzecapillairen; hemorragie; verlies van capillairen) 2 Pulmonale arteriële hypertensie (bevestigd bij rechterhartcatheterisatie) en/of interstitieel longlijden 2 Raynaudfenomeen (zelf gerapporteerde of door arts geobjectiveerde, op zijn minst twee fasen, verkleu- 3 ring van de vinger(s) en meestal ook tenen bestaande uit witverkleuring, cyanotische verandering en/of reactieve hyperemie bij koude of emotie) Antistoffen bij systeemsclerose (anticentromeer antistoffen of centromeer patroon bij ANA; antitopoiso- 3 merase 1-antistof (dit is anti-Scl70); anti-RNA polymerase III-antistof)

naudfenomeen meestal binnen het eerste jaar van optreedt. Een derde van de patiënten met een acute huidbetrokkenheid bij de diffuse systeemsclerose. niercrisis heeft anti-RNA-polymerase III-antistoffen. Patiënten met systeemsclerose kunnen een uitge- breide sclerose in het gelaat vertonen waarbij een Diagnose ’op een masker lijkende’ gefixeerde gelaatsuitdruk- Een recente consensus van de American College of king ontstaat met ‘geknepen’ neus (i.e. Engels Rheumatology (ACR) en European League Against pinched nose), microstomie met verkorting van de Rheumatism (EULAR) heeft in 2013 classificatiecri- bovenlip, periorale groeven, en verminderde rim- teria voor systeemsclerose opgesteld (voor klinisch pelformatie elders in het gelaat. Deze gefixeerde wetenschappelijk onderzoek) waarbij duidelijk wordt gelaatsuitdrukking en microstomie doen denken dat een symmetrische digitale sclerose proximaal aan die bij kinderen met restrictieve dermopathie. van de metacarpofalangeale gewrichten uitbreidend, Door de fibrosering van de huid treedt een ver- afdoende is om het ziektebeeld als systeemsclerose lies aan adnexen op dat leidt tot xerosis en daarbij te classificeren (tabel 2).15 In de differentiële diag- gepaard gaande pruritus. Dit is één van de eerste nose van systeemsclerose met andere scleroserende symptomen bij systeemsclerose. Hierbij moet men dermatosen is het symmetrisch begin van de sclero- evenwel altijd ook een mogelijk geassocieerde pri- se aan de acra ook het belangrijkste differentiërende maire billiaire cirrose of andere origine voor de kenmerk (zie volgende sectie: “Differentiaal diag- pruritus in gedachte houden. De sclerose over de nose systeemsclerose in het kort”). In 90% van de gewrichten leidt tot contracturen en de voor sys- patiënten met systeemsclerose is er eveneens sprake teemsclerose kenmerkende sclerodactylie. van het raynaudfenomeen en een afwijkende capil- De klassieke interne betrokkenheid omvat (a) laroscopie met het ontstaan van megacapillairen, interstitieel longlijden die ongeveer 65% van de hemorragieën en verlies van capillairen ter hoogte patiënten met systeemsclerose treft, (b) pulmonale van het nagelbed. Antinucleaire antistoffen (ANA) arteriële hypertensie in 15% van de patiënten en zijn aanwezig in ongeveer 95% van de patiënten, dan met name in patiënten met lange ziekteduur waarbij het in meer dan 85% van de gevallen gaat en anticentromeer antistoffen, (c) gastro-intestinale om voor systeemsclerose typische autoantistoffen. manifestaties waarbij 80% van de patiënten slok- Het merendeel van de autoantistoffen herkent één darmbetrokkenheid heeft, (d) cardiale en (e) renale van de volgende antigenen: centromeer, topoiso- pathologie.14 De ernst van de cardiale pathologie merase-1, RNA-polymerase III, exosomaal ribonu- wordt bepaald door de uitgebreidheid van de myo- cleoproteïne (PM/Scl) en uridine-rich small nuclear cardiale fibrose, de fibrose in de long, en de fibrose ribonucleoprotein (U1-snRNP). Voorts is de reuma- van de kleine pulmonale arteriën. De chronische toloog vaak de spilfiguur bij het verder onderzoek renale betrokkenheid is gebaseerd op de progressie- naar geassocieerd systeemlijden. Veelal zal men ve obliteratieve vasculopathie. De acute niercrisis is hierbij starten met een CT-thorax en de nodige long- een ernstige en fatale complicatie die met name in functietesten ter uitsluiting van interstitieel longlij- patiënten met progressieve diffuse systeemsclerose den, evenals verwijzing naar de cardioloog voor een en meestal binnen de eerste vier jaar van de ziekte echocardiografie al dan niet gevolgd door een rech- NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 511

terhartkatheterisatie om een pulmonale arteriële festeert, doch ook hier zijn de handen gespaard, hypertensie uit te sluiten dan wel aan te tonen. de capillaroscopie niet afwijkend en symptomen van Raynaud afwezig. (III) Net als bij eosinofiele Therapie fasciitis, begint nefrogene systeemfibrose, vrij acuut Naast het stellen van de correcte diagnose, kan de met een pijnlijke oedemateuze verdikking van de dermatoloog zeker ook een bijdrage leveren aan betrokken ledematen waarna zich in een ijltempo de therapie. Dit laatste met name op gebied van een progressieve fibrose inzet. Bij nefrogene sys- Raynaud en digitale ulceraties. Wat betreft het ray- teemfibrose breidt de fibrose uit tot in de septa van naudfenomeen kan in eerste instantie geopperd de subcutis, terwijl bij eosinfiele fasciitis met name worden om zich in meerdere lagen te kleden, te de fascie betrokken is. Bij nefrogene systeemfibrose stoppen met roken, genotsmiddelen die vasocon- kunnen de acra betrokken zijn, doch hier is veelal strictie kunnen veroorzaken zoals cafeïne te laten een duidelijk verhaal van een patiënt met ernstige en medicatie met een dergelijk effect onder andere nierinsufficiëntie die net een gadolinium houdend betablokkers te vervangen. In de behandeling van contrast kreeg toegediend. (IV) Scleredema betreft Raynaud staan calciumantagonisten (bijvoorbeeld meestal een symmetrische, diffuse induratie van nifedipine, amlodipine) centraal. Indien hierbij de nek, bovenste deel van de rug, schouders en in een te forse bloeddrukverlaging wordt gezien, kan de minderheid van de gevallen ook het gelaat en de worden overgegaan op angiotensinereceptoranta- extremiteiten. In geval van scleredema diabeticorum gonisten (bijvoorbeeld losartan). Eventueel kan ook zien we vaak ook een diabetische cheiroartropathie een SSRI (selectieve serotonine heropnameremmer) die begint met een mobiliteitsbeperking en posi- zoals fluoxetine of een fosfodiësterase 5-remmer tief prayer sign van digitus IV en V van de handen. (onder andere sildenafil) worden opgestart. Als Vervolgens kan de sclerose ook het dorsum van de bovenstaande onvoldoende baat heeft, kan behande- handen betreffen. Doch ook hier zijn er geen symp- ling met botulinetoxine overwogen worden.14 Hierbij tomen van Raynaud en is de capillaroscopie niet rekent men op ongeveer een 100 units per hand. afwijkend. (V) Bij scleromyxoedeem is sprake van Botulinetoxine-injecties zullen niet alleen de vasos- monomorfe, lineair gerangschikte, papels op een pasmen verminderen maar tevens leiden tot een sclerotische plaque. Waar je een nodulaire/keloïdale snellere heling en verminderde pijn van bestaande variant van morfea of systeemsclerose in gedachte digitale ulceraties. In geval van digitale ulceraties moet houden, is de capillaroscopie hier normaal en volstaat bovengenoemde soms niet en wordt een zijn raynaudklachten afwezig. behandeling met intraveneuze prostanoïden (onder andere iloprost) aanbevolen. Dit laatste leidt tot een CONCLUSIE snellere heling van bestaande ulceraties maar zou ook anti-fibrotische effecten hebben.16 Bij patiënten Sclerodermie is één van de typische kenmerken van met een geassocieerde pulmonale arteriële hyperten- progeroïde ziektebeelden zoals HGPS, zijn neona- sie in het kader van systeemsclerose wordt meestal taal letale variant restrictieve dermopathie en het een endothelinereceptorantagonist opgestart. Dit wernersyndroom. Sclerodermie lijkt dus ook in het laatste vermindert het aantal nieuwe ulceraties maar kader van veroudering te staan. Dit laatste is zeer beïnvloedt in mindere mate de heling van bestaande intrigerend en doet de vraag rijzen hoe onder ande- ulceraties. Zowel de intraveneuze prostanoïden als re afwijkingen in een structureel kernenvelopeiwit de endothelinereceptorantagonisten worden meestal lamine A tot sclerotische huidveranderingen kun- in samenwerking met de immunoloog dan wel reu- nen leiden. Sclerodermie is tevens het primordiale matoloog opgestart. kenmerk van systeemsclerose waarbij steeds meer evidentie dat cellulaire veranderingen geassocieerd DIFFERENTIELE DIAGNOSE met veroudering de ontwikkeling en progressie van SYSTEEMSCLEROSE IN HET KORT fibrose bij systeemsclerose bevorderen. Misschien dat een nadere beschouwing van de sclerodermie Systeemsclerose blijft vaak een moeilijke diagnose in progeroïde ziektebeelden nieuw licht zal kunnen daar meerdere huidbeelden op systeemsclerose werpen op de sclerodermie bij systeemsclerose in de kunnen lijken.17 (I) Morfea, en dan met name de toekomst. uitgebreide al dan niet gegeneraliseerde variant, doch hierbij zijn de handen meestal niet betrokken Literatuur in de sclerose en zijn de ledematen veelal niet sym- metrisch aangedaan. Pansclerotische morfea daar- 1. Chu Y, Xu ZG, Xu Z, Ma L. Hutchinson-Gilford progeria entegen, die zich voor de leeftijd van 14 jaar mani- syndrome caused by an LMNA mutation: a case report. festeert, karakteriseert zich door een sclerodermie Pediatr Dermatol 2015;32:271-5. die ook de handen kan betreffen, toch hierbij begint 2. Ingegnoli F, Crotti C. Nailfold scleroderma-like capillary de sclerose proximaal in plaats van distaal aan de abnormalities in Werner syndrome (adult progeria). Vasc acra zoals het geval bij systeemsclerose. Tevens is er Med 2017;22:246-7. ook geen afwijkende capillaroscopie en zijn er geen 3. Jansen T, Romiti R. Progeria infantum (Hutchinson- raynaudklachten. (II) Eosinofiele fasciitis is dan Gilford syndrome) associated with scleroderma-like lesions weer een vrij acuut en snel progressieve sclerose and acro-osteolysis: a case report and brief review of the lite- die zich net als systeemsclerose symmetrisch mani- rature. Pediatr Dermatol 2000;17:282-5. 512 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

4. Narazaki R, Makimura M, Sanefuji M, Fukamachi S, aging in human skin. PLoS One 2007;2:e1269. Akiyoshi H, So H, et al. Bilateral stenosis of carotid sip- 12. Smitt JH, van Asperen CJ, Niessen CM, Beemer FA, van hon in Hutchinson-Gilford progeria syndrome. Brain Dev Essen AJ, Hulsmans RF, et al. Restrictive dermopathy. 2013;35:690-3. Report of 12 cases. Dutch Task Force on Genodermatology. 5. Zhang S, Zhang K, Jiang M, Zhao J. Hutchinson-Gilford Arch Dermatol 1998;134:577-9. progeria syndrome with scleroderma-like skin changes due 13. Zhang W, Xu JR, Lu Q, Ye S, Liu XS. High-resolution to a homozygous missense LMNA mutation. J Eur Acad magnetic resonance angiography of digital arteries in SSc Dermatol Venereol 2016;30:463-5. patients on 3 Tesla: preliminary study. Rheumatology 6. Luckhardt TR, Thannickal VJ. Systemic sclerosis-associated (Oxford) 2011;50:1712-9. fibrosis: an accelerated aging phenotype? Curr Opin 14. Knobler R, Moinzadeh P, Hunzelmann N, Kreuter A, Rheumatol 2015;27:571-6. Cozzio A, Mouthon L, et al. European Dermatology Forum 7. Verstraeten VL, Broers JL, Ramaekers FC, van Steensel S1-guideline on the diagnosis and treatment of sclerosing MA. The nuclear envelope, a key structure in cellular inte- diseases of the skin, Part 1: localized scleroderma, systemic grity and gene expression. Curr Med Chem 2007;14:1231-48. sclerosis and overlap syndromes. J Eur Acad Dermatol 8. Verstraeten VL, Broers JL, van Steensel MA, Zinn-Justin Venereol 2017;31:1401-24. S, Ramaekers FC, Steijlen PM, et al. Compound heterozy- 15. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, gosity for mutations in LMNA causes a progeria syndrome Baron M, Tyndall A, et al. 2013 classification criteria for without prelamin A accumulation. Hum Mol Genet systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/ 2006;15:2509-22. European League against Rheumatism collaborative initia- 9. Sander CS, Salman N, van Geel M, Broers JL, Al-Rahmani tive. Arthritis Rheum 2013;65:2737-47. A, Chedid F, et al. A newly identified splice site mutation 16. Gomez-Arroyo J, Sakagami M, Syed AA, Farkas L, Van in ZMPSTE24 causes restrictive dermopathy in the Middle Tassell B, Kraskauskas D, et al. Iloprost reverses established East. Br J Dermatol 2008;159:961-7. fibrosis in experimental right ventricular failure. Eur Respir 10. Olive M, Harten I, Mitchell R, Beers JK, Djabali K, Cao J 2015;45:449-62. K, et al. Cardiovascular pathology in Hutchinson-Gilford 17. Nashel J, Steen V. Scleroderma mimics. Curr Rheumatol progeria: correlation with the vascular pathology of aging. Rep 2012;14:39-46. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:2301-9. 18. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, 11. McClintock D, Ratner D, Lokuge M, Owens DM, Gordon Medsger TA Jr, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classifi- LB, Collins FS, et al. The mutant form of lamin A that cau- cation, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988;15:202-5. ses Hutchinson-Gilford progeria is a biomarker of cellular

SAMENVATTING SUMMARY In meerdere modellen voor veroudering waaronder het Hutchinson-Gilford progeria syndrome (HGPS) is regar- hutchinson-gilford-progeriasyndroom en zijn neonataal ded as a model for aging. Moreover, the mutant protein letale variant restrictieve dermopathie worden scleroti- accumulating in progeria is to some extent also found in sche plaques tot zelfs een gegeneraliseerd stugge en strak healthy aged individuals. Patients with HGPS show scle- gespannen huid gezien. Waar men doorgaans aan een rotic plaques and patients with the neonatal lethal variant eerder atrofische huid denkt bij veroudering, lijkt aldus of progeria, i.e. restrictive dermopathy, show a generali- ook sclerodermie in het kader van veroudering te staan. zed taut and tense skin. These aging prototypes suggest Sclerodermie is tevens het primordiale kenmerk van sys- that scleroderma is related to aging. Scleroderma is also teemsclerose, een auto-immuunziekte gekenmerkt door the major characteristic of systemic sclerosis, a devasta- vasculaire dysfunctie, een dysfunctie van het immuun- ting autoimmune disease characterized by vascular and systeem en fibrose. Klassiek wordt systeemsclerose immune dysfunction as well as evident fibrosis affecting ingedeeld op basis van huidbetrokkenheid, doch interne skin and internal organs. It is classified according to skin pathologie kan bij alle vormen voorkomen. De differenti- involvement into a limited variant, a diffuse variant and ële diagnose met andere dermatosen waarbij uitgebreide systemic sclerosis sine scleroderma. Importantly, regar- sclerose voorkomt, is vaak moeilijk. Een symmetrisch dless of the subtype, systemic attrition can be seen in all begin van sclerose aan de handen is veelal het meest of these. The symmetrical distribution of scleroderma onderscheidende criterium, evenals de aanwezigheid van starting at the hands and evolving more proximally is het raynaudfenomeen en een afwijkende capillaroscopie the most characteristic feature. Also the presence of bij patiënten met systeemsclerose. Raynaud’s phenomenon and abnormal capillaroscopy findings including giant capillaries, hemorrhage and loss Trefwoorden of capillaries aid to diagnose systemic sclerosis. Sclerodermie – veroudering – progeria – restrictieve der- mopathie – systeemsclerose Keywords scleroderma – aging – progeria – restrictive dermopathy – systemic sclerosis

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 515

Erytrodermie en paraneo­ plastische dermatosen

V. Sigurdsson

Dermatoloog, afdeling Dermatologie/Allergologie, UMC de pre-existente dermatosen is psoriasis de meest Utrecht voorkomende oorzaak, gevolgd door constitutioneel eczeem, contactallergisch eczeem en seborroïsch Correspondentieadres: eczeem.1,3 In tabel 1 staan pre-existente dermatosen Dr. Vigfús Sigurdsson, huidarts die ED kunnen veroorzaken op een rij.1,3 Een groot Afdeling Dermatologie/Allergologie (G02.124) Universitair Medisch Centrum Utrecht Tabel 2. Geneesmiddelen die erytrodermie kunnen Postbus 85500 veroorzaken.1 3508 GA Utrecht Vaak Tel.: +31 (0)88 757 3607 E-mail: [email protected] Allopurinol Fenobarbital Bètalactamantibiotica Fenytoïne Carbamazepine/oxcarba- Sulfasalazine ERYTRODERMIE zepine

Erytrodermie (ED) is een gegeneraliseerde rood- Goudpreparaten Sulfonamiden heid van de huid, die meestal gepaard gaat met Minder vaak 1-3 schilfering. ED komt niet vaak voor. In een Captopril/Lisinopril Lithium epidemiologisch onderzoek in Nederland bleek Carboplatin/cisplatin Minocycline de jaarlijkse incidentie 0,9 nieuwe patiënten per 100.000 inwoners te zijn. De gemiddelde leeftijd bij Cytarabine Omeprazol/lansoprazol de diagnose ligt rond de 60 jaar.4 Het ziektebeeld Cytokines (IL-2/GM-CSF) Ribavirine komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.1,2 Dapson Teleprevir Deze patiënten hebben ook diverse andere klinische verschijnselen, zoals vermoeidheid, jeuk, ectropion, Hydroxychloroquine/ Thalidomide een koud gevoel met soms ondertemperatuur, chloroquine naast lymfadenopathie. Oedeem van de onderbe- Isoniazide Tocilizumab nen, onychopathie, alopecie en hyperkeratose van Isotretinoïne/acitretine Vancomycine handpalmen en voetzolen zijn ook symptomen die gezien kunnen worden. De verschillende klinische Zelden verschijnselen zijn niet specifiek voor een bepaalde Abacavir Methotrexaat 3 diagnose. Amiodaron Mitomycine ED kan verschillende oorzaken hebben: exacerbatie van een pre-existente dermatose (45%), geneesmid- Acetylsalicylzuur Nifedipine/diltiazem delenreactie (19%), cutaan lymfoom (8%), paraneo- Aztreonam NSAIDs 1,3 plasie (1-2%) of idiopatisch (26%). In de groep van Bètablokkers Penicillamine

Tabel 1. Pre-existente dermatosen die erytrodermie kunnen veroorzaken Chloorpromazine Pentostatin Cimetidine Pseudoephedrine Psoriasis Constitutioneel eczeem Ciprofloxacin Rifampicine Contactallergisch eczeem Seborroïsch eczeem Clofazimine Sint-janskruid Pityriasis rubra pilaris Pemfigus foliaceus Codeïne Sulfonylureumderivaten Papuloerythroderma of Ofuji Chronische actinische dermatitis Erytopoëtine Terbinafine Hypereosinofiel syndroom Scabies crustosa Fluorouracil Tobramycine Lichen planus Graft versus host Imatinib Tramadol SCLE Dermatomyositis Indinavir Vinca-alcaloïden Dermatomycose Mastocytose Lamotrigine Zidovudine 516 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

Tabel 3. Paraneoplastische dermatosen ingedeeld op basis van het klinisch beeld. Hyperkeratotische en prolifererende dermatosen Hyperpigmentatatie Acanthosis nigricans Hyperpigmentatie bij een ectopische cushingsyn- droom Teken van Leser-Trélat Purpura en petechiën Acanthosis palmaris (tripe palms) Kleinevatenvasculitis Ichthyosis acquisita Amyloïdosis Acrokeratosis paraneoplastica (bazexsyndroom) Sclerodermieachtige dermatosen Inflammatoire dermatosen Scleromyxoedeem Neutrofyle dermatosen (sweetsyndroom en bulleuze pyoderma gangrenosum) Scleroedema Dermatomyositis bij volwassenen Overige paraneoplastische dermatosen Erytrodermie Hypertrichosis lanuginosa (verworven) Erythema gyratum repens Jeuk/Pruritus Necrolytisch migrerend erytheem Multicentrische reticulohistiocytose Bulleuze dermatosen Necrobiotisch xantogranuloom Paraneoplastische pemphigus Xanthoma planum Slijmvlies pemphigoid (anti-laminin 332)

scala aan geneesmiddelen kan ED veroorzaken. De rijk om deze dermatosen te herkennen en zo nodig meest voorkomende zijn: allopurinol, bètalactaman- op zoek te gaan naar een mogelijke onderliggende tibiotica en carbamazepine. In tabel 2 staan genees- maligniteit.7 middelen vermeld die ED kunnen veroorzaken.1 In tabel 3 staan paraneoplastische dermatosen inge- Deze lijst is niet eindig, want elk jaar komen er deeld op basis van het klinisch beeld.8 In tabel 4 zijn meer geneesmiddelen bij. dezelfde dermatosen ingedeeld op basis van de rela- Vaak is het mogelijk om de oorzaak van de ED te tie met de interne maligniteiten.7 En tot slot staan in bepalen op basis van de anamnese en het klinisch tabel 5 deze dermatosen ingedeeld op basis van bij beeld. Dit is in het bijzonder het geval bij een exa- wat voor type maligniteiten (hematologische of soli- cerbatie van een bekende dermatose en bij ED op de tumoren) deze dermatosen vooral voorkomen.5-9 basis van een geneesmiddelenreactie. In alle andere Het herkennen en het diagnosticeren van een gevallen is verdere diagnostiek noodzakelijk, zoals paraneoplastische dermatose is meestal geen grote histopathologisch onderzoek, immunohistoche- uitdaging. De uitdaging ligt meer in de beslissing misch onderzoek, immunofenotypering en klonali- om wel of niet, en hoe uitgebreid, aanvullend onder- teit van bloedlymfocyten. Een paraneoplastische ED zoek te verrichten. Bij dermatosen die praktisch moet uitgesloten worden wanneer er geen andere altijd een relatie hebben met een maligniteit (tabel oorzaak gevonden wordt voor de ED.3 Als bovenge- 4) hoort bij alle patiënten uitgebreid gescreend te noemde onderzoeken niet tot een diagnose hebben worden. Bij dermatosen waarbij de relatie minder geleid, heeft de patiënt een idiopathische ED.1 sterk is (tabel 4), is dit veel gecompliceerder. In In de acute fase, voordat een oorzaak van de ED tekstboeken en artikelen worden hierover in het gevonden is, is een indifferente therapie geïndi- algemeen geen goede adviezen gegeven.5-9 Er is wel ceerd. Als de oorzaak bekend is, wordt de therapie een uitzondering. De Nederlandse Richtlijn voor meer specifiek en ziektegericht.1 Dermatomyositis, die wel oud is, geeft wel concrete aanbevelingen.10 Bij dermatomyositis bij volwas- PARANEOPLASTISCHE DERMATOSEN senen dient in ieder geval te worden gescreend op de volgende tumoren: ovarium-, long-, borst- en Paraneoplastische verschijnselen doen zich maagdarmkanker. Aangezien beschreven is dat ook voor bij 7-15% van de patiënten met kanker.5,6 andere maligniteiten vaker voorkomen, dient steeds Paraneoplastische dermatosen vormen hierbij ech- een zorgvuldige anamnese te worden afgenomen ter een minderheid.5,6 Deze dermatosen zijn derma- en een zorgvuldig lichamelijk onderzoek te worden tosen die een indirect gevolg zijn van een onderlig- verricht. gend maligne proces dat doorgaans van interne aard is. Kenmerkend is het parallelle beloop van de De richtlijn geeft zelfs advies over wat te onderzoe- opkomst van de dermatose met de maligniteit, ver- ken. Het screenen op maligniteit omvat de volgende dwijning bij een succesvolle behandeling en recidief aspecten: een volledige anamnese, waarbij onder bij een progressie of metastasen van de maligniteit.7 meer gericht wordt gevraagd naar anorexie en Paraneoplastische dermatosen kunnen (maanden gewichtsverlies, anaal/vaginaal bloedverlies, defeca- tot jaren) voor de ontdekking van de onderliggende tiepatroon, nachtzweten, koorts, roken en familie- maligniteit verschijnen. Daarom is het heel belang- anamnese (uitvragen op voorkomen van mamma-, NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 517

Tabel 4. Paraneoplastische dermatosen ingedeeld op basis van de relatie met de interne maligniteit. Dermatosen die praktisch altijd gerelateerd zijn aan een Dermatosen de zelden gerelateerd zijn aan een interne interne maligniteit maligniteit Acanthosis palmaris (tripe palms) Amyloïdosis Acrokeratosis paraneoplastica (bazexsyndroom) Erytrodermie Erythema gyratum repens Ichthyosis acquisita Hyperpigmentatie bij een ectopisch cushingsyndroom Jeuk/Pruritus Hypertrichosis lanuginosa (verworven) Kleinevatenvasculitis Necrolytisch migrerend erytheem Multicentrische reticulohistiocytose Paraneoplastische pemphigus Necrobiotisch xanthogranuloom Teken van Leser-Trélat Scleromyxoedeem Dermatosen die sterk gerelateerd zijn aan een interne Scleroedema maligniteit Xanthoma planum Acanthosis nigricans Slijmvlies pemphigoid (anti-laminin 332) Dermatomyositis Neutrofyle dermatosen (sweetsyndroom en bulleuze pyoderma gangrenosum) ovarium en colorectale tumoren). Verder een gede- gebeuren als hij/zij de vereiste bekwaamheid daar- gen lichamelijk onderzoek met speciale aandacht voor heeft, of patiënt moet worden verwezen naar voor palpabele lymfeklieren, palpatie borsten, rectaal een internist en/of gynaecoloog.10 toucher en bij vrouwen gynaecologisch onderzoek. Aanvullend onderzoek: laboratoriumonderzoek Bij andere dermatosen ligt de beslissing over hoe- (inclusief hematomorfologie), (spiraal-)CT-thorax, veel onderzoek in te zetten bij de individuele der- mammografie, en afhankelijk van bevindingen bij matoloog/behandelaar. Het is wel aan te bevelen de anamnese en het lichamelijk onderzoek eventu- om bij alle patiënten met paraneoplastische der- eel CT-scan/echografie van het abdomen en bekken matosen een uitgebreide en degelijke anamnese af of een coloscopie. te nemen met gerichte vragen over alle tracti. Ook Het verhoogde risico op maligniteiten vergt jaar- vragen over recent gewichtsverlies, nachtzweten lijks gedurende drie jaar een herhaling van de ‘vol- en andere B-symptomen zijn op zijn plaats. Verder ledige anamnese’ en van het ‘gedegen lichamelijk hoort er een degelijk lichamelijk onderzoek met, onderzoek’. In de twee volgende jaren is nog steeds onder andere, palpatie van alle lymfklierstations bij. verhoogde waakzaamheid nodig. Het screenen De beslissing om verder onderzoek te verrichten op maligniteit kan door de behandelend arts zelf berust vervolgens op het desbetreffende ziektebeeld

Tabel 5. Paraneoplastische dermatosen ingedeeld op basis van of deze hoofdzakelijk bij hematologische maligniteiten of solide tumoren voorkomt. Dermatosen die vooral gerelateerd zijn aan hematologische Dermatosen die vooral gerelateerd zijn aan solide tumoren maligniteiten Acanthosis nigricans Amyloïdosis Acanthosis palmaris (tripe palms) Ichthyosis acquisita Acrokeratosis paraneoplastica (bazexsyndroom) Jeuk/Pruritus Dermatomyositis Kleinevatenvasculitis Erythema gyratum repens Necrobiotisch xanthogranuloom Erytrodermie Neutrofyle dermatosen (sweetsyndroom en Hyperpigmentatie bij een ectopisch cushingsyn- bulleuze pyoderma gangrenosum) droom Paraneoplastische pemfigus Hypertrichosis lanuginosa (verworven) Scleroedema Multicentrische reticulohistiocytose Scleromyxoedeem Necrolytisch migrerend erytheem Xanthoma planum Slijmvlies pemphigoid (anti-laminin 332) Teken van Leser-Trélat 518 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

(tabel 4) en de uitkomsten van de anamnese en LITERATUUR het lichamelijk onderzoek. Een voorbeeld waar een anamnese en een lichamelijk onderzoek belangrijk 1. Sterry W, Steinhoff M. Erythroderma. In: Bolognia JL, is, is bij patiënten met acanthosis nigricans (AN). Jorizzo JL, Schaffer JV editors. Dermatology 3e ed. Mosby AN is veruit in de meeste gevallen benigne en gere- 2012:171-81. lateerd aan adipositas en insulineresistentie. Slechts 2. Mistry N, Gupta A, Alavi A, Sibbald RG. A review of the in een minderheid van de gevallen is er sprake van diagnosis and management of erythroderma (generalized onderliggende maligniteit. Bij maligne AN is vaker red skin). Adv Skin Wound Care 2015;28:228-36. sprake van een acuut begin van de klachten en deze 3. Sigurdsson V, Toonstra J, Hezemans-Boer M, van Vloten beginnen vaker op oudere leeftijd. De patiënt is in WA. Erythroderma. A clinical and follow-up study of 102 het algemeen niet dik en heeft vaak aanvullende patients, with special emphasis on survival. J Am Acad klachten, zoals recent gewichtsverlies. De klachten Dermatol 1996;35:53-7. van de AN maligna zijn ook vaak ernstiger en uitge- 4. Sigurdsson V, Steegmans PHA, van Vloten WA. The inci- breider, zoals AN van de mondholte, handpalmen dence of erythroderma. A survey among all dermatologists in en de voetzolen. Deze patiënten hebben ook vaak the Netherlands. J Am Acad Dermatol 2001;45:675-8. last van uitgebreide fibromata pendulantia en snel 5. Thomas I, Schwartz RA. Cutaneous paraneoplastic syndro- opkomende verrucae seborrhoicae (teken van Leser- mes: uncommon presentations. Clin Dermatol 2005;23:593- Trélat).5-9 Bij een patiënt met bovengenoemde anam- 600. nese en lichamelijk onderzoek is een uitgebreide 6. Tarin D. Update on clinical and mechanistic aspects screening op maligniteit meer dan gerechtvaardigd. of paraneoplastic syndromes. Cancer Metastasis Rev Bij dermatosen waar vooral hematologische malig- 2013;32:707-21. niteiten de onderliggende oorzaak zijn (tabel 5), is 7. Schwarzenberger K, Callen JP. Dermatologic manifestations naast een anamnese en lichamelijk onderzoek altijd in patients with systemic diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo een routine bloedbeeldonderzoek met onderzoek op JL, Schaffer JV editors. Dermatology 3e ed. Mosby 2012:761- paraproteïnen geïndiceerd. 83. 8. Owen C. Cutaneous manifestations of internal malignancy. Concluderend, bij paraneoplastische dermatosen In: UpToDate (www.uptodate.com). Callen J, Ofori AO met een sterke relatie tot een maligniteit en bij editors. Walters Kluwer 2017. patiënten met dermatomyositis is het advies om 9. Thiers BH, Sahn RE, Callen JP. Cutaneous manifestations altijd uitgebreid te screenen op een maligniteit. Bij of internal malignancy. CA Cancer J Clin de andere dermatosen is meer het advies om dit 2009;59:73. te overwegen op basis van het onderliggend ziek- 10. Richtlijn Dermatomyositis, polymyositis en sporadische tebeeld, een uitgebreide anamnese en lichamelijk ‘inclusion body’-myositis. Alphen aan den Rijn, Van Zuiden onderzoek. Communications BV, 2006.

SAMENVATTING SUMMARY Erytrodermie (ED) is een gegeneraliseerde roodheid van Erythroderma is characterised by generalized erythema de huid, die meestal gepaard gaat met schilfering. Het and infiltration of the skin most often with exfoliation. is een zeldzaam ziektebeeld, dat een uitingsvorm van It is a rare disease with many different causes. The tre- verschillende huidziekten kan zijn. De behandeling van atment in the early stages is symptomatic but later on, patiënten met ED is in de acute fase, voordat een oor- when the cause is determined, more disease specific. zaak van de ED gevonden is, indifferent. Als de oorzaak Paraneoplastic dermatoses are a group of skin disorders bekend is, wordt de therapie meer specifiek en ziektege- that have a strong association with internal malignancies. richt. In patients with paraneoplastic dermatoses with a very Paraneoplastische dermatosen zijn dermatosen die een strong association with an internal malignancy and in indirect gevolg zijn van een onderliggend maligne proces patients with dermatomyositis an extensive screening for dat doorgaans van interne aard is. Bij paraneoplastische malignancy is recommended. For other paraneoplastic dermatosen met een sterke relatie tot een maligniteit en dermatoses a less extensive screening, is in most cases, bij patiënten met dermatomyositis is het advies om altijd sufficient. uitgebreid te screenen op een maligniteit. Bij de andere dermatosen is meer het advies om dit te overwegen op Keywords basis van het onderliggend ziektebeeld, een uitgebreide erythroderma – cutaneous paraneoplastic syndromes – anamnese en lichamelijk onderzoek. cutaneous manifestations of internal malignancy

Trefwoorden erytrodermie – paraneoplastische dermatosen – paraneo- plastische verschijnselen

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling Geen NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 519

verenigingsnieuws Zonder context geen bewijs?

Frans Meulenberg, Jannes van Everdingen

Directie NVDV passen van (= het slaafs volgen van) richtlijnen en kwaliteitsindicatoren leidt tot ongewenste standaar- Correspondentieadres: disering van de zorg. Frans Meulenberg Eenduidig wetenschappelijk bewijs zou dus onvol- E-mail: [email protected] doende recht doen aan het morele en persoonlijke karakter van goede zorg. De vraag wat goede zorg is, is een zaak van permanente dialoog, met de context Evidencebased practice (EBP) als basis voor goede van patiënten als belangrijkste input. Contextbased zorg is een illusie. De Raad voor Volksgezondheid practice of contextbased care zijn volgens de Raad en Samenleving (RVS) windt er in een recent ver- betere termen voor de praktijk zoals die vorm schenen advies (Zonder context geen bewijs, te down- krijgt. RVS-lid Jan Kremer, hoogleraar gynaecologie loaden via www.raadrvs.nl) geen doekjes om. Het (Radboudumc), zei daarover in artsenblad Medisch is de context waarbinnen men de zorg verleent die Contact dat het gevolg onzekerheid zal zijn. “Die centraal hoort te staan. Niet alleen in de dagelijkse onzekerheid moeten we niet ontkennen maar juist praktijk, maar ook in beleid en financiering van de omarmen.” (MC 25/2017:27). zorg. Zijn collega Ben Willem Mol, hoogleraar gynaecolo- gie in Adelaide, kwam onmiddellijk in het verzet in Evidencebased handelen is inmiddels allang niet hetzelfde tijdschrift: “Laten we het kind niet met het meer beperkt tot het strikte medische domein, badwater weggooien: goede zorg kan niet meer zijn maar heeft zich verbreed naar bijvoorbeeld de para- dan bewezen effectieve zorg, goede zorg is zorg die medische zorg, de jeugdzorg, de publieke gezond- wetenschappelijk bewezen goed is. Opinie moet het heidszorg, de langdurige zorg, en het sociaal werk. niet winnen van kennis, niet in de politiek en niet Volgens de raad heeft EBP veel goeds gebracht, in de geneeskunde.” (MC 27/28/2017:13) zoals professionele richtlijnen, kwaliteitsindicato- ren en volumenormen. Die hebben de kwaliteit en Hoe valt dit advies binnen dermaland? We vroegen veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd. Maar het aan een aantal deskundigen en betrokken par- inmiddels is, meent de raad, in toenemende mate tijen. de keerzijde zichtbaar: de kennis waar EBP zich op baseert, is een “reductie van de werkelijkheid”. ORIGINELE DEFINITIE

NIEUWE AANPAK De eerste die reageerde was Bernd Arents, voor- malig voorzitter van de Vereniging voor Mensen Het RVS-advies signaleert een aantal tendensen in met Constitutioneel Eczeem (VMCE), en verte- de zorg die nopen tot een nieuwe aanpak. Zo wordt genwoordiger van Huidpatiënten Nederland in de zorg steeds meer toegesneden op de kenmerken Autorisatiecommissie van de NVDV: en voorkeuren van de patiënt en diens persoonlijke “Het is van groot belang dat de RVS dit rapport uit- context. De kennis waar EBP zich op beroept, is brengt en dat hiermee de discussie over richtlijnen, echter gebaseerd op gestandaardiseerde situaties, evidencebased medicine (EBM) en EBP actief wordt op dat wat meetbaar is, bij voorkeur in gerandomi- gevoerd. Maar er is wel iets fundamenteel mis met seerde experimenten. Deze kennis houdt volgens de zowel de constatering als de discussie die erop volgt. raad onvoldoende rekening met verschillen tussen De bedenkers van EBM en EBP hebben nooit de patiënten, hun persoonlijke waarden, met variëteit bedoeling gehad dat alleen wetenschappelijk bewijs in uitvoeringspraktijken, en met ‘de dynamische set- centraal moest staan in de behandeling en dat de ting’ waarbinnen zorg plaatsvindt. klinische prakrijk en de waarden en specifieke Verder zijn de opvattingen over goede zorg veran- omstandigheden van de patiënt niet zouden mee- derlijk. Dat maakt dat bewijsvoering altijd ‘waarde- wegen. Dat is een aperte misvatting en het gevolg gedreven’ is: van het programmeren en uitvoeren van de reductionistische interpretatie van het woord van onderzoek, het kiezen van uitkomstmaten en ‘evidence’. EBM is bedoeld als een construct waarin meetmethoden, tot de vertaling ervan naar richtlij- wetenschappelijke bewijs, voor zover voor handen, nen en protocollen. Strikte toepassing van EBP kan gewogen wordt met de klinische praktijk én de daardoor potentieel goede maar onbewezen zorg in context, voorkeuren en waarden van patiënten. Lees de weg staan. Anders gezegd: het niet-kritisch toe- het artikel in het British Medical Journal uit 1996 520 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

van David Scakett et al. er maar op na (Sackett et al. de zorg een krachtig halt toe te roepen. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Wij hebben de afgelopen jaren rondom een aantal BMJ 1996;312:71). dossiers (antibacteriële verbandmiddelen, ureum- In de Nederlandse wet is dit vertaald naar ‘de stand preparaten) met klem gepleit voor het nadrukkelijk der wetenschap en praktijk’. En dat is een juiste meewegen van de opvattingen en ervaringen van weergave van wat EBM inhoudt. Helaas is ook het patiënten. Dit sluit aan bij de door de RVS voorge- Zorginstituut Nederland, die vergoedingen van stane contextbased practice. behandelingen op basis van dit criterium moet Wij vinden dat het nu gehanteerde beoordelingska- vaststellen, in de valkuil gestapt dat er altijd weten- der Wetenschap en praktijk het vereiste bewijsniveau schappelijk bewijs moet zijn van de werking van een voor verstrekkingen zo hoog stelt dat dit geen recht behandeling, zonder de stand van de praktijk mee meer doet aan de aard van de verstrekking. Wij te laten wegen, met alle gevolgen van dien. Anno onderschrijven de zienswijze van de RVS dat de nu is de door Sackett in 1996 geformuleerde vrees huidige benadering uitgaat van een reductie van inderdaad uitgekomen: ‘Some fear that evidence based de werkelijkheid, waarin goede zorg dan alleen medicine will be hijacked by purchasers and managers datgene is wat bewezen is, terwijl wat goed is per to cut the costs of health care. This would not only be a patiënt en situatie kan verschillen. Met RVS zijn wij misuse of evidence based medicine but suggests a funda- van mening dat veel gangbare zorg onvoldoende is mental misunderstanding of its financial consequences.’ onderzocht en dat kennis afkomstig van patiënten Richtlijnen bevatten aanbevelingen, niet meer en en de context een belangrijke kennisbron vormen niet minder. Het zijn geen wetten. Die aanbevelin- voor goede, patiëntgerichte zorg. gen komen tot stand door het beoordelen van het Wij zijn voor gepaste, passende en doelmatige bewijs (van werking én bijwerking), de ervaring uit zorg voor huid- en haarpatiënten. Wel zijn wij de praktijk én de waarden van patiënten. Op deze van mening dat veel meer rekening moet worden wijze komt keuze-informatie tot stand over wat gehouden met het patiëntperspectief. Zo is bijvoor- de beste behandeling is in een specifieke situatie. beeld de ene eczeempatiënt meer gebaat bij een zalf Het is geen ‘one size fits all’. Is er sprake van ophef met ureum, de ander met een zalf zonder, of een over niks? Nee, dat niet. Wat het advies naar mijn crème met vaseline met of zonder paraffine enz. De mening vooral signaleert is het misbruik van de ervaring van de patiënt zelf geven de doorslag en dat term EBM. Mijn devies is dan ook: gewoon terug- telt zwaar mee voor elke dermatoloog en huisarts, gaan naar de originele definitie.” en vormt de basis voor hun rationele farmacothera- pie. Deze individuele verschillen in huidtype en dus BLIJVEN NADENKEN resultaat zijn ons inziens ook debet aan verschillen in onderzoeksresultaten. Daarmee zou men veel Arents krijgt bijval van dr. Esther van Zuuren, meer rekening moeten houden. Contextbased prac- dermatoloog in het LUMC en cochranereviewer. tice biedt die mogelijkheid of sterker nog: geeft die “Bernd Arents slaat de spijker op z’n kop. Het opdracht!” RVS-rapport wijst in het begin onder het kopje de ‘Aanleiding’ op het gedachtengoed van de foun- KLOK TERUGZETTEN ding fathers van EBM medicine met het citeren van Sackett et al, 1996: “the conscientious, explicit, and De laatste die wij vroegen om een reactie was judicious use of current best evidence in making decisi- dr. Tjerk Wiersma, huisarts-filosoof en senior ons about the care of individual patients.” In de loop wetenschappelijk medewerker van het Nederlands van de jaren heeft het bewijs voor een gemiddeld Huisartsen Genootschap, die gepromoveerd is op effect in een vaak atypische patiëntenpopulatie (daar het proefschrift Twee eeuwen zoeken naar medische draait het in medisch onderzoek meestal om) echter bewijsvoering – De gespannen verhouding tussen expe- een bijna heilige status gekregen. Richtlijnen kun- rimentele fysiologie en klinische epidemiologie (1999). nen geen rekening houden met wensen, omstandig- “Het bewijs als basis voor goede zorg is dus een heden en specifieke kenmerken van de individuele illusie, zo schrijft de Raad voor volksgezondheid en patiënt. Om uiteenlopende redenen worden richt- samenleving. Voor zover daarmee bedoeld wordt lijnen echter vaak rücksichtslos gevolgd. Dat staat dat EBP niet in staat is een antwoord te geven op optimale zorg in de weg. Wetenschappelijk bewijs alle zorgvragen, heeft hij met die uitspraak gelijk. moet de basis blijven van goede medische zorg. De voordelen van een bewezen effectieve interven- Maar zorgverleners moeten de kennis, tijd en finan- tie moeten immers ook voor de patiënt de moeite ciële compensatie krijgen om samen met de patiënt waard zijn en uitstijgen boven de lasten ervan. te besluiten wat voor haar of hem de beste behande- Bedenkelijk is de suggestie dat de EBP -beweging ling is (shared decision-making). Laten we vooral dat ooit ontkend zou hebben. Voor zover er aberra- met zijn allen blijven nadenken!” ties zijn in de zin van ongewenste standaardisering van zorg, zijn die uitgelokt door indicatorenfetisjis- DOORGESCHOTEN EFFECTIVITEITSDENKEN ten en bijbehorende beloningssystemen. Nog bedenkelijker wordt de materie als men zich Peter van den Broek, namens Huidpatiënten realiseert dat de kritiek van de Raad op EBP zich in Nederland, ziet het RVS-Advies als “een hoognodige feite laat lezen als kritiek op de westerse medische steun om het doorgeschoten effectiviteitsdenken in wetenschap als geheel. EBP is immers als zodanig NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 521

niet veel meer dan het ordentelijk doorvlooien en Nogal eens zijn daar grotere aantallen patiënten systematisch samenvatten van de resultaten daar- voor nodig dan een arts in zijn praktijk ooit tegen van. zal komen. Natuurlijk is de medische wetenschap reductio- Uiteraard moet een arts bij het gebruik van medi- nistisch, heeft ze een voorkeur voor meetbare en sche kennis in de praktijk ook rekening houden met objectiveerbare zaken en het zoveel mogelijk neutra- ‘context’, zoals opvattingen, voorkeuren en waarden liseren van verstorende variabelen en zijn de geko- van patiënten. Het is evenwel onzin zoals de Raad zen uitkomstmaten voor discussie vatbaar. Dezelfde voorstelt om besluiten die rekening houden met kritiek viel ook al in de jaren zeventig van de vorige al deze variabelen te beschouwen als experimen- eeuw te beluisteren, waarbij men vaak kwam met ten en het voor te stellen alsof deze experimenten holistische alternatieven. Aan het streven naar objec- bruikbare kennis zullen opleveren. De opbrengst zal tivering en meetbaarheid, heeft de westerse genees- doorgaans niet meer zijn dan een verzameling onin- kunde echter wel een groot deel van haar succes te terpreteerbare casuïstiek. Als artsen daar inzichten danken. aan gaan ontlenen, zal het doorgaans gaan om Haar vlaggenschip, de randomized controlled trial, opvattingen waarvan de juistheid nog moet worden is niets anders dan een uitvinding om dikwijls sub- bewezen. Dergelijke opinies zijn geen kennis. Met tiele verschillen in effectiviteit van behandelingen dit pleidooi voor contextbased practice zet de Raad te meten onafhankelijk van gemakkelijk vertekende de klok twee eeuwen terug.” persoonlijke beoordelingen door onderzoekers.

OPROEP De Herman Musaph Literatuurprijs Oproep tot inzending publicaties psychodermatologie

De Herman Musaph gie, geschreven door een Nederlandse auteur. Stichting wil de aan- Een onafhankelijke jury, bestaande uit: prof. dr. T.E.C. dacht en belangstelling Nijsten, dermatoloog en prof. dr. M.F. Jonkman, der- voor de psychoderma- matoloog is gevraagd de ingestuurde literatuur te beoor- tologie, in de breedste delen en te adviseren aan wie de prijs uit te reiken. betekenis van het Het onderhavige artikel zal besproken dan wel in woord, bevorderen. zijn geheel gepubliceerd worden in het Nederlands Het betreft aandacht Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie. en belangstelling voor activiteiten op het vak- De prijs bestaat uit een uniek kunstwerk van Monique gebied van de psycho- Broekman en een oorkonde. Het kunstwerk brengt dermatologie die kun- zowel Herman Musaph, de grondlegger van de psy- nen leiden tot een beter begrip van de relatie tussen chodermatologie in Nederland, als een voor de psycho- biologische, psychologische en sociale factoren in het dermatologie belangrijke huidziekte tot uitdrukking. ontstaan, het beloop en de behandeling van dermato- De prijs werd eerder uitgereikt aan dr. Antoinette van logische aandoeningen. Laarhoven, klinisch psycholoog Leiden University, aan Het bestuur van de stichting is van mening dat de Sanna Prinsen, onderzoeker/klinisch epidemioloog gewenste aandacht mede kan worden verkregen door AMC en Stichting Aquamarijn, aan Harmieke van het publiceren over psychodermatologische onderwer- Os-Medendorp, verpleegkundig onderzoeker/epide- pen aan te moedigen. mioloog UMCU en aan Sylvia van Beugen, onderzoe- Teneinde dit te bewerkstelligen heeft het bestuur ker Universiteit Leiden. besloten tot het instellen van een één keer per twee De feestelijke prijsuitreiking vindt plaats tijdens jaar uit te reiken prijs voor een daarvoor volgens de het voorjaarssymposium op 26 januari 2018 van de jury in aanmerking komend (al dan niet wetenschap- Nederlandse Vereniging van Psychodermatologie pelijk) artikel op het gebied van de psychodermatolo- (NVPD).

Publicaties kunnen worden ingezonden door de auteur zelf of door derden en dienen per e-mail vóór 10 december 2017 te worden gestuurd aan dr. M.B. Crijns, voorzitter van de Herman Musaph Stichting, e-mailadres: [email protected] NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017 523

In Memoriam Dr. Pieter C. van Voorst Vader 1946-2017

Met verslagenheid hebben wij kennis genomen van het overlijden van dr. Pieter Cornelis van Voorst Vader op de leeftijd van bijna 71 jaar op vrijdag 8 september 2017 te Groningen. Pieter van Voorst Vader heeft zich van 1980-2011, gedurende 31 jaren, met volle energie ingezet als academisch dermatoloog in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Die inzet kenmerkte zich door buiten- gewone zorgvuldigheid met oog voor detail, waar menig nachtelijk uur aan werd opgeofferd. Zijn bijzondere verdiensten doen zich voor op het gebied van medische zorg, onderwijs en opleiding, en de kunsten.

ZIJN OPLEIDING

De opleiding Geneeskunde liep Pieter van 1964- 1973 aan de Universiteit van Amsterdam. Op 18 april 1973 behaalde hij zijn artsexamen. Daarna werd hij waarnemend huisarts gedurende een jaar. Vervolgens was hij 4 jaar arts-assistent in opleiding dermatologie in het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit in Amsterdam tot 1978. Op 4 november 1978 volgde erkenning als medisch spe- cialist. Daarna is hij studiereizen gaan ondernemen. Hij bezocht van 1978-1979 afdelingen Dermatologie van Dr. Pieter C. van Voorst Vader (2011). Foto: Piet de Stanford University in Palo Alto, de Mayo Clinic Toonder. in Rochester, de Temple University in Philadelphia en als vertegenwoordiger van de Nederlandse ze allemaal. Een leerstoel heeft hij nooit bekleed Werkgroep Cutane Lymfomen, het National Cancer maar dat doet niets af aan zijn status als leermees- Institute in Washington, en de dermatologische ter. Zijn inzet voor het onderwijs aan studenten kliniek van de Universiteit van München. Terug en coassistenten was veel hoger dan waarvoor hij in Amsterdam heeft hij voor de GG & GD waar- werd afgerekend door de faculteit. De faculteit genomen op de polikliniek voor S.O.A. aan de maakte hem speciaal daarvoor complimenten. Met Groenburgwal en voor verschillende dermatologen een Koninklijke onderscheiding in 2011 zou hij de in Amsterdam, Amstelveen, Zaandam, Velzen en erkenning krijgen die hij zo verdient. Bergen op Zoom. De rol van incidenteel waarne- Na het vertrek van prof. Klokke in 1985 nam Van mend huisarts bleef hij tot 1980 volhouden naast Voorst zijn lepraspreekuur over. Om zich voor te zijn werkzaamheden als dermatoloog. bereiden bezocht hij in de zomer van 1986 gedu- rende zes weken de lepracursus te Karigiri in India. LOOPBAAN Naast de drukke klinische werkzaamheden rondde hij een promotie af op 4 juni 1986 met als onder- Op 1 oktober 1980 trad hij als wetenschappelijk werp: High risk groups in cutaneous oncology: basal cell hoofdmedewerker/Chef de Policlinique/derma- nevus syndrome, xeroderma pigmentosum and epider- toloog in dienst bij de afdeling Dermatologie van modysplasia verruciformis. Immune surveillance and het Algemeen, Provenciaal, Stads en Academisch retinoid treatment. Ziekenhuis te Groningen, ook wel ‘Takkedemies’ Hij bleef tot 1996 als chef de clinique verantwoor- genoemd. Het belangrijkste is dat hij al die jaren delijk voor het reilen en zeilen van de polikliniek en voor generaties Groningse studenten het icoon was tot 2004 als waarnemend opleider nauw betrokken van de dermatologie. ’Professor’ Van Voorst kenden bij de opleiding dermatologie. Vanaf 2004 werd hij 524 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR DERMATOLOGIE EN VENEREOLOGIE | VOLUME 27 | NUMMER 09 | oktober 2017

door de MSRC erkend als stageopleider huisartsop- waarbij enige aandrang niet werd gemeden. Kort leiding. Bij zijn pensioenering op 1 september 2011 voor zijn naderende einde heeft hij nog met succes werd hij benoemd tot Offcier in de Orde van Oranje enkele verdwenen publicaties weer zichtbaar laten Nassau wegens zijn grote verdiensten als docent, maken op de IUSTI-website. bestrijder van geslachtsziekten en curator van het werk van de Groninger H.N. Werkman. KUNST

OPLEIDER Pieter van Voorst had een grote interesse in kunst en literatuur. Hij hield de dermatologische litera- Ook voor generaties arts-assistenten die in tuur strikt bij en deelde dat met de assistenten. Groningen zijn opgeleid tot dermato-venereoloog In aanloop van het Werkmanjaar in 1995 maakte was dr. Van Voorst Vader hun strakke leermeester. hij een studiereis naar het Klingspor Museum Dit moeten in al die jaren ongeveer veertig assis- Offenbach, Museum für internationale Buch- und tenten zijn geweest, waaronder ikzelf. Met niet afla- Schriftkunst in Offenbach, om de vele variaties en tende controledrang heeft hij velen behoed voor het proefdrukken van Hendrik Nicolaas Werkman op afdwalen van het rechte pad der dermatologie. Hij dia te zetten en naar Nederland te halen. Voor col- schroomde niet om zijn instructies in nachtelijke lega’s uit zijn werkkring organiseerde hij lezingen, e-mails tot ons te laten komen. Pieter van Voorst waarbij de dia’s het bijzondere van Werkmans kunst Vader vervulde op bijzonder consciëntieuze wijze tot uitdrukking brachten. Ook geïnteresseerden zijn taken met een duidelijke voorkeur voor super- buiten zijn werkkring wist hij te boeien met het zelf visie op papieren dossiers. Op de status van menig verworven materiaal en te verrassen met zelf ont- brief van assistenten kleefde een gele notitie, die dekte relaties met vroegere literatuur in het bijzon- wij onderling ’VVV-bon’ noemden. Pieter had naast der die van Boris Pasternak en Toon Tellegen. geslachtsziekten (vide infra) nog enkele aandachtvel- den, te weten tropische dermatologie, cutane lymfo- In zijn afscheidsrede op 1 september 2011 gaf Van men, mastocytose en familiair melanoom. Voorst aan dat het product expertise ook verkocht moet worden. “In de zorgvuldigheid van werken en GESLACHTSZIEKTEN van omgaan met de patiënt, daarin zit volgens mij een brok(je) magie. Die magie hebben sommigen Van Voorst Vader heeft zich onbaatzuchtig en met meer dan anderen, die magie kan per dag, per uur tomeloze energie ingezet voor de publieke gezond- wisselen, is afhankelijk van de interactie tussen indi- heidszorg in het algemeen en de geslachtsziekten- viduen. Die magie is kostbaar, dient, Deo volente, bestrijding in het bijzonder. Zijn eerste publicaties niet opgeofferd te worden aan overheersende weten- op dat gebied verschenen mid-jaren negentig. Hij schappelijke ambities. Kwaliteitsbewaking hoeft die trad toe tot de International Union against Sexually magie niet in de weg te staan, integendeel. Inzet, Transmitted Infections (UISTI), was de trekker voor ook naar de patiënt toe!” de richtlijn Management of Syphilis en van de eer- Met de leeftijd komt het inzicht dat ons genoeglijke ste soa-richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor leven slechts kort duurt. Onder zijn overlijdensbe- Dermatologie en Venerologie in 1997. Hij richtte richt was een motto geplaatst van Rilke: “Herr es ist het soa-centrum Noord-Nederland op, dat fungeerde Zeit, der Sommer war sehr gross”. als peilstation van geslachtsziekten. Het topjaar van de soa-polikliniek van het UMCG was tot nu toe 2004 met 75 vroege syfilispatiënten. In dit verband Marcel F. Jonkman, afdeling Dermatologie, Universitair is het opvallend dat hij altijd speciale zorg had voor Medisch Centrum Groningen de extra kwetsbaren in onze samenleving, zoals zijn bemoeienis met mensen die seksueel misbruikt zijn Correspondentie: en prostituees. Prof. dr. Marcel F. Jonkman Hij toonde een onnavolgbare ijver met oog voor Afdeling Dermatologie detail. Pieter aarzelde nooit te communiceren met Universitair Medisch Centrum Groningen collega’s over hun opinies, ook al was het zon- E-mail: [email protected] dagmorgen, en onderhandelde op verlichte wijze