Organização Pan-Americana da Saúde Secretaria Municipal de Saúde da cidade de São Paulo
INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE na Cidade de São Paulo (2013-2016)
Organização Pan-Americana da Saúde Secretaria Municipal de Saúde da cidade de São Paulo
INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE na Cidade de São Paulo (2013-2016)
Brasília, 2017 Catalogação na Fonte, Biblioteca Sede da OPAS
Organização Pan-Americana da Saúde
Inovação e direito à saúde na cidade de São Paulo (2013-2016). Brasília, D.F. : OPAS; 2017.
1. Direito à Saúde. 2. Cobertura Universal. 3. Atenção Primária à Saúde. 4. Sistema Único de Saúde. 5. Política de Saúde. 6. Brasil. I. Título.
Número de documento: OPAS/BRA/17-011 (Classificação NLM: W 100)
© Organização Pan-Americana da Saúde 2017
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Lista dos organizadores 4
Lista dos autores 4
Apresentação 9
PARTE I 11
Cidades: Território de Inovação e Garantia do Direito Universal à Saúde 13
Diretrizes do Modelo de Atenção para a Rede de Atenção Básica 19
Programa Mais Médicos em São Paulo, reduzindo a desigualdade, fortalecendo a Atenção Primária e transformando o SUS em uma Rede Escola: um olhar a partir da experiência da Coordenadoria Regional de Saúde Sul, a mais extensa, mais populosa e uma das mais vulneráveis da cidade de São Paulo 29
A implantação da política municipal de saúde para imigrantes e refugiados na cidade de São Paulo/SP 39
Informação e gestão: o monitoramento como prática apoiadora na reorganização da política da Atenção Básica na SMS-SP 53
Saúde mental e De Braços Abertos 61
Gestão Produtiva de Serviços de Saúde: modelagem de custos para rede de serviços de saúde em nível municipal 71
PARTE II 85
Construindo novos sujeitos e colocando a saúde em movimento 87
Gestão em saúde e apoio institucional 93
Desafios Mais Saúde na Cidade. Atenção Básica: sinta seu território, acolha as pessoas e construa seu desafio para 2016 no município de São Paulo 105
O dispositivo apoio na gestão regional: a experiência da Coordenadoria Regional de Saúde Oeste 117
A experiência da Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste no município de São Paulo: uma aposta em dispositivos de construção de rede 129
Gestão da clínica nos hospitais da autarquia hospitalar municipal de São Paulo: uma experiência singular 141 Lista dos organizadores
Alexandre Padilha Alexandre de Souza Ramos Florencio Kátia Cristina Bassichetto Marcia Aparecida do Amaral
Lista dos autores
Nome Completo – Autores, Graduação/Residência, Ano, Especialização, Ano, Mestrado, Ano, Doutorado, Ano, Professor, Cargos recentes
Alberto Alves Oliveira, Médico, 1981, Especialização em Saúde Pública, 1990, Mestrado em Saúde Pública, 2000, Coordenador da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2013-2016).
Alexandre de Souza Ramos Florêncio, Enfermeiro, 2004, Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva, 2006, Mestrado em Saúde Coletiva, 2011, Oficial Especialista de Sistemas e Serviços de Saúde - OPAS/ OMS no Brasil.
Alexandre Nemes Filho, Médico Sanitarista, 1976, Especialização em Saúde Pública, 1977, Mestrado em Saúde Pública, 1992, Coordenador da Coordenadoria Regional de Saúde Oeste da SMS-SP (2013-2016).
Alexandre Padilha, Médico, 1997, Residência em infectologia, 2011, médico pesquisador NUMETROP/ USP e professor do Programa de Residência Multiprofissional e de Medicina da Família e Comunidade /UNINOVE, Secretário Municipal de Saúde de São Paulo 2015-2016.
Ana Lucia Pereira, Enfermeira, 1983, Especialização em Saúde Pública, 1986, Mestrado em Avaliação de Saúde do Adulto, 1999, Doutoranda em Planejamento e Gestão em Saúde, em curso, Profª do Depar- tamento de Medicina Preventiva - Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.
André de Santa Cruz Leite, Assistente Social, 2006, Interlocutor da Saúde do Imigrante na CRS Centro (2014-2016) e Assistente Social da UBS República.
Benedito Adalberto Boletta de Oliveira, Psicólogo, 1978, Especialização em Grupos Operativos, 1984, Especialização em Psicanálise, 1989.
Breno Souza de Aguiar, Cirurgião-dentista, 2004, Especialização em Saúde Pública, 2009, Mestrado em Saúde Pública, 2013, Assessoria Técnica da Gerência de Geoprocessamento e Informações Socioam- bientais da Coordenação de Epidemiologia e Informação da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2013-2016).
Carlos Alberto Gama Pinto, Médico, 1986, Residência em Clínica Médica e em Infectologia Hospitalar, 1990, Especialização em Administração Hospitalar, 1995, Mestrado em Medicina Tropical (Infectologia), 1998, Doutorado em Saúde Coletiva, 2010. INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Cassia Liberato Muniz Ribeiro, Cirurgiã-dentista, 1984, Especialização em Educação em Saúde, 1992, Especialização em Materiais Dentários com ênfase em Resina, 2005, Mestrado Profissionalizante em Saúde Coletiva, 2010, Assessora técnica da Coordenação da Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2013-2016).
Celia Cristina Pereira Bortoletto, Cirurgiã-dentista, 1979, Especialização em Saúde Pública, 1989, Espe- cialização em Gestão Pública, 2010, Secretária adjunta da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo 2015-2016.
Christiane Mery Costa, Fonoaudióloga, 1986, Especialização em Economia Solidária e Tecnologias So- ciais, 2013, Especialização em Gestão de Pessoas, 2015, membro da equipe técnica da saúde mental e do Programa De Braços Abertos da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.
Clara Sette Whitaker Ferreira, médica, 1984, Especialização em Administração em Saúde, 2005, Mestrado em Medicina Preventiva, 1999, Pós-graduação em Gestão em Saúde do MS com Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) - Hospital Sírio Libanês.
Claudia M. Afonso de Castro, Psicóloga, 1982, Coordenador da Coordenadoria Regional de Saúde Leste da SMS-SP (2013-2016).
Clóvis Silveira Junior, Médico, 1988, Especialização em Gestão em Saúde, 2012, Coordenador da Coor- denadoria Regional de Saúde Centro (2014-2016), Integrante da equipe técnica da Coordenação da Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2013 – 2015).
Edgar Hernan Gallo Motoya, Médico-Cirurgião, 1998, Especialização em Gerência, Econômia e Finanças da Saúde, 2007, Consultor Internacional para Gestão Produtiva de Serviços de Saúde OPAS/OMS no Brasil.
Edilaine Rosin, Psicóloga, 2001, Especialização em Terapias Cognitivas, 2009, Especialização em Gestão de Serviços Públicos de Saúde, 2012, Especialização em Saúde Mental, 2014.
Fernanda Ranña Ferreira, Psicóloga, 2001, Mestrado Profissional em Gestão e Políticas Públicas, 2012, Consultora OPAS/OMS no Brasil.
Gastão Wagner de Sousa Campos, Médico, 1975, Especialização em Saúde Pública, 1977, Mestrado em Medicina Preventiva, 1986, Doutorado em Saúde Coletiva, 1991, Prof. Titular - Depto de Saúde Coletiva / FCM/UNICAMP.
Gerardo Alfaro Canton, Médico-Cirurgião, 1987, Especialização em Medicina de Família e Comunidade, 1992, Especialização em Avaliação Econômia de Projetos, 1997, Especialização em Gerência de Serviços de Saúde, 2000, Mestrado em Gestão de Saúde, 2003, Coordenador de Sistemas e Serviços de Saúde da OPAS/OMS no Brasil.
Gilberto L. Scarazatti, Médico, 1980, Especialização em Saúde Pública, 1981, Mestrado em Saúde Coletiva, 2016, Docente do Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) - Hospital Sírio Libanês.
Gisele Lopes de Oliveira, Rádio e TV, 2010, Interlocutora da Saúde do Imigrante e Assessora de Imprensa na Coordenadoria Regional de Saúde Centro (2014-2016).
5 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Heloisa Elaine dos Santos, Psicóloga, 2002, Especialização em Psicologia Hospitalar, 2004, Residência Multiprofissional em Saúde da Família, 2007, Mestrado em Saúde Pública, 2016.
Isadora Simões de Souza, Psicóloga, 2008, Especialização em Análise Institucional, 2011, Mestranda em Políticas de Serviços de Saúde Mental, em curso.
Janaina Lopes Diogo, Psicóloga, 1998, Especialização em Psicanálise, 1999, Especialização em Transtorno Global do Desenvolvimento, 2001.
Jeniffer Caroline de Melo Turi Cancherini, Assistente Social, 2007, Especialização em Gestão Pública do SUS, 2012.
Joaquín Molina, Odontólogo, 1977, Especialização em em Epidemiologia, 1995, Mestrado em Teoria e Administração em Saúde Pública, 1988, Representante da OPAS/OMS no Brasil.
Karina Barros Calife Batista, médica sanitarista, 1990, Especialização em Homeopatia, 1994, Saúde Pública, 1997, Mestrado em Medicina Preventiva, 2003, Especialização em Facilitação de Processos Educacionais de Saúde, 2009, Doutoranda em Medicina Preventiva, em curso, Prof.ª em Saúde Coletiva na Universidade Santo Amaro, Docente do Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) - Hospital Sírio Libanês, Preceptora da Atenção Básica - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, Coordenador da Coor- denadoria Regional de Saúde Sudeste da SMS-SP (2013-2016)
Laura Camargo Macruz Feuerwerker, Médica Sanitarista, 1983, Especialização em Clínica Médica, 1985, Especialização em Gestão de Serviços de Saúde, 1991, Mestrado em Saúde Pública, 1997, Doutorado em Saúde Pública, 2002, Prof.ª Drª FSP - USP - Departamento de Política e Gestão, Livre-docente em Saúde Pública - FSP-USP, 2012.
Lena Vânia Carneiro Peres, médica, 1985, Especialização em Pediatria, 1988, Mestrado em Infectologia Pediátrica, 1997, Especialização em Saúde Pública, 2004, Especialização em Gestão em Serviços de Saú- de, 2007, Doutorado em Medicina, 2010, Profª do Curso de Medicina da Universidade de S. Caetano - Campus Bela Vista, Docente do Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) - Hospital Sírio Libanês, Assessora Técnica da Autarquia Hospitalar Municipal (2015-2016).
Leon de Souza Lobo Garcia, Médico, 1995, Residência em Psiquiatria, 1998, Doutorado em Saúde Pública, 2009, Equipe técnica da Área Técnica de Saúde Mental e do Programa De Braços Abertos da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.
Liamar de Abreu Ferreira, médica, 1995, Residência em Pediatria, 1998, Especialização em Psiquiatria, 2010, Especialização em Psicanálise, 2011.
Lumena Almeida Castro Furtado, Psicóloga, 1982, Especialização em Saúde Pública, 1986, Mestrado em Saúde Pública, 1995, Doutorado em Gestão, 2016, coordenadora do Programa de Braços Abertos (2015-2016).
Marcia Aparecida do Amaral, médica, 1978, Especialização em Saúde Pública, 1979, Mestre em Saúde Coletiva, 1995, Doutorado em Saúde Coletiva, 2012, Consultora de Gestão e Planejamento.
6 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Marcia Innocêncio Moreno, Terapeuta Ocupacional, 1987, Especialização em Coordenação de Grupos e Análise Institucional, 1995, Especialização em Clínica Interdisciplinar: Saúde Física e Psíquica de Bebes, 2005.
Marcos Drumond Junior, Médico, 1984, Especialização em Saúde Pública, 1988, Residência em Medici- na Preventiva e Social, 1990, Mestrado em Saúde Coletiva, 1996, Doutorado em Saúde Coletiva, 2001, Assessor Técnico da Coordenação de Epidemiologia e Informação da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2001 - ...).
Margarida M T de Azevedo Lira, Médica Sanitarista, 1981, Especialização em Saúde Pública, 1981, Re- sidência em Medicina Geral Comunitária, 1983, Mestrado em Saúde Pública, 1999, Coordenadora da Coordenação de Epidemiologia e Informação - CEInfo da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2005 - ...).
Maria Cecilia Galletti, Terapeuta ocupacional, 1985, Especialização em Psicanálise, 2007, Mestrado em Psicologia Clínica, 2001, Doutorado em Psicologia Clínica, 2007, Assessora técnica da CRS Oeste da SMS-SP (2013-2016).
Maria Cristina dos Santos, Psicóloga, 1984, Especialização em Gestão em DST/Aids e Hepatites Virais, em curso, Consultora UNESCO/Programa Municipal de DST/Aids de São Paulo da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.
Maria Laura Deorsola, médica, 1978, Residência em Pediatria, 1980, Especialização em Saúde Pública, 1990, Assessora técnica da Coordenadoria Regional de Saúde Sul da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2013-2016).
Mirmila Alves Musse, Psicóloga, 2007, Mestrado em Psicanálise, 2011.
Mozart Julio Tabosa Sales, Médico, 1995, Residência em Clínica Médica, 2000, Especialização em Medi- cina Legal, 2001, Mestrando em Perícias Forenses, 2017.
Myres Cavalcanti, médica, 1978, Residência em Medicina Preventiva e Social, 1980, Especialização de Saúde Pública, 1983, Especialização em Gestão em Saúde, 2012.
Rejane Calixto Gonçalves, Médico, 1985, Residência em Cardiologia, 1988, Especialização em Cardiolo- gia e Saúde Pública, 1990, Pós-Graduação em Saúde Pública, 1990, Coordenadora da Coordenação da Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2013-2016).
Roberto Tolosa Jr, Cirurgião-dentista, 1982, Pós-Graduação em Saúde Pública, 1998, Assessor técnico da Coordenadoria Regional de Saúde Sul da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2013-2016).
Roberto Tykanori Kinoshita, Médico, 1983, Residência em Psiquiatria, 1985, Doutorado em Saúde Cole- tiva, 2001, Prof. Adjunto - UNIFESP -Baixada Santista, Coordenador da Área Técnica de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2015 - 2016).
Rosana Magalhães Gaeta, Nutricionista, 1983, Coordenadora da área técnica Saúde Imigrantes e Refu- giados – SMS Gabinete OPAS (2015-2016).
7 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Silvia Cavalcanti Pereira Lima, Psicóloga, 2010, membro da equipe técnica do Programa De Braços Abertos (2015-2016).
Sylvia Christina de Andrade Grimm, Cirurgiã-dentista, 1988, Especialização em Saúde Pública, 1993, Mestrado em Saúde Pública, 2002, Especialização em Epidemiologia para Serviços de Saúde, 2006, Doutorado em Ciências, 2016, Assessora Técnica da Coordenação de Epidemiologia e Informação da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2010 - ...).
Tânia Zogbi Sahyoun, Enfermeira, 1980, Especialização em Saúde Pública, 1981, Coordenadora da Coor- denadoria Regional de Saúde Sul da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2013-2016).
Teresa Cristina Endo, Psicóloga, 1987, Mestrado em Psicologia Social, 1997, Psicologia Clínica, 2013.
Yury Puello Orozco, Filósofa, 1998, Mestrado em Ciências da Religião, 2000, Doutorado em Ciências da Religião, 2007, Interlocutora da Saúde do Imigrante da Coordenação da Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2015-2016).
8 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Apresentação
Fortalecimento e Qualificação da Atenção Básica e das Redes de Atenção à Saúde no Município de São Paulo
A Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP), buscando contribuir de modo significativo para a construção de um Sistema Único de Saúde (SUS) efetivo, promovendo inovações na busca da equidade e respeito às necessidades da população investiu no desenvolvimento de um processo contí- nuo de qualificação dos profissionais da saúde e dos serviços, ampliando o acesso e a integralidade do cuidado. Para o alcance desse objetivo, a SMS-SP definiu como estratégia prioritária o fortalecimento e a qualificação da Atenção Básica, com o apontamento de novas diretrizes operacionais, desenvolvi- mento da capacidade de gestão, planejamento e monitoramento e avaliação dos serviços.
Neste contexto, buscou a Cooperação Técnica com a Organização Pan-Americana da Saúde/Organi- zação Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil para fortalecer e qualificar a Atenção Básica, a Rede de Atenção Psicossocial e as políticas públicas para a Saúde da População Imigrante e Refugiados, que representam desafios a serem enfrentados.
Esta publicação traz a análise de políticas e programas implementados na gestão do sistema de saúde no município de São Paulo, no período entre 2013 e 2016 e está organizada em duas partes.
A primeira parte, “Cidades: Território de Inovação e Garantia do Direito Universal à Saúde” traz a redefinição das diretrizes operacionais para a Atenção Básica, a nova regionalização e as responsa- bilidades dos serviços de saúde frente às populações de cada um dos territórios. Aborda também o esforço realizado para o provimento do trabalho médico nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), por meio do programa Mais Médicos, em especial na região de saúde Sul e da constituição de uma Rede Escola, na busca da sustentabilidade deste provimento.
Apresenta o processo de implantação da política municipal de saúde para imigrantes e refugiados na cidade de São Paulo, com destaque para a experiência da região de saúde Centro. Apresenta ainda as inovações na Rede de Atenção Psicossocial, com ênfase na atuação estratégica da Rede de Atenção Básica na coordenação e gestão do cuidado nos territórios e da participação da Saúde no programa De Braços Abertos, trazendo a experiência da região de saúde Norte.
Finalmente, no campo da gestão, discute a sistemática de monitoramento como prática apoiadora na reorganização da política da Atenção Básica e uma proposta de modelagem de custos para rede de serviços de saúde no nível municipal.
A segunda parte, “Construindo novos sujeitos e colocando a saúde em movimento” descreve os pro- cessos de implementação de um novo conceito de gestão para a rede de saúde.
Traz a experiência do Curso de Aprimoramento em Apoio Institucional para a Rede Básica e o Pro- grama Desafios: Mais Saúde na Cidade, envolvendo as UBS na elaboração de projetos e as equipes de gestão regional no apoio e desenvolvimento dos planos de ação, articulando os atores e sua prática.
9 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
No espaço da gestão regional, apresentamos as iniciativas das regiões Oeste, Sudeste, Leste e da Au- tarquia Hospitalar Municipal para a construção de sujeitos coletivos implicados com a melhoria do SUS e a formação de redes de ações e serviços de saúde.
A capacidade de elaborar e implementar as ações de saúde foi substancialmente fortalecida com a coo- peração estabelecida entre a Prefeitura de São Paulo e a OPAS/OMS, mediante a troca de experiências e o aporte de tecnologias de gestão e atenção da saúde.
A justificativa para a publicação desta experiência é que acreditamos que ela servirá para inspirar outras equipes de municípios no Brasil a escrever, a partir delas, novas narrativas e a vivenciar novas práticas, e desta forma alimentar o desenvolvimento do SUS e seu aperfeiçoamento.
Joaquín Molina Alexandre Padilha Representante da OPAS/OMS no Brasil Secretário da Saúde do município de São Paulo (2015-2016)
10 PARTE I
INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Cidades: Território de Inovação e Garantia do Direito Universal à Saúde
Alexandre Padilha e Joaquín Molina
Por muitos séculos, o estilo de vida das cidades imprevisíveis (FAJERSZTAJN, 2016). Não à toa, ini- estava relacionado com o adoecimento. Foram nas ciativas da OMS em discutir Saúde e planejamento cidades que aconteceram as grandes epidemias que urbano surgiram recentemente: Saúde em todas as devastaram populações inteiras, como a cólera, diar- políticas (OLLILA, 2011) e Movimento das Cidades reias, tuberculose e outras doenças infecciosas. A den- Saudáveis (RYDIN et al, 2012). sidade populacional e a qualidade de vida favoreciam Para o gestor público em saúde, a cidade é o a propagação de epidemias, viver na cidade podia contato direto com os problemas e os sucessos das significar um risco maior à saúde do que viver no suas políticas. Nas cidades, a avaliação de uma polí- campo. Os séculos XIX e XX, com o desenvolvimento tica pública não se resume a análise de indicadores científico e medidas de urbanização, inverteram essa e relatórios, ela está expressa nas ruas, nos locais lógica. As medidas sanitárias e o desenvolvimento de públicos, na história das pessoas, na transformação serviços de atenção à saúde foram mais eficientes nos de comunidades inteiras. Também é nas cidades, com centros urbanos do que no campo (FAJERSZTAJN, características específicas nas regiões metropolitanas, 2016). Viver na cidade passou a representar uma que se expressam de forma muito crítica os grandes expectativa melhor quanto à saúde. desafios inconclusos da construção do SUS: a ausência No século XXI, observamos, no entanto, dois de um financiamento sustentável, a ausência de ins- fenômenos. Primeiro a expansão das doenças crôni- trumentos e instâncias sólidas de compartilhamento cas diretamente relacionadas a hábitos e formas de da gestão com os três níveis de governo, as dificul- vida, como hipertensão arterial, diabetes, obesidade, dades de provimento e fixação de profissionais para depressão que voltam a ter predomínio nas cidades as áreas periféricas ou comunidades mais pobres, (OMS, 2008). Na cidade de São Paulo, as Doenças contrastando com a oferta e disputa pelo mundo e Agravos não Transmissíveis foram responsáveis privado dos profissionais que buscam exatamente nas por 76% da mortalidade geral, 63% das internações grandes cidades seus locais de trabalho, a mediação pagas, 73% dos gastos do SUS1. Da violência urbana, com um conjunto de interesses privados que tem na representada pela insegurança no trânsito, a crimes saúde um grande mercado de venda de demanda de e exclusão pela intolerância e preconceito são feridas serviços e produtos. cada vez mais presentes no mundo urbano. O modo Mais da metade da população mundial vive nas de vida, de como trabalhamos, moramos, e convi- cidades. Na América Latina, o continente mais urba- vemos nas cidades contribuem permanentemente nizado do mundo, a população urbana chega a 82% e para a prevalência de problemas de saúde mental. no Brasil, 84%. São Paulo é a 6ª maior cidade de todo o Segundo, a natureza dos problemas de saúde está mundo e entre essas, a única a ter o compromisso legal mudando, assumindo formas apenas parcialmente de buscar garantir saúde pública universal e gratuita antecipadas, e a um ritmo que era totalmente ines- para toda a sua população. No caso da cidade de São perado. A realidade, cada vez mais frequente nas Paulo temos que buscar permanentemente que a Vida cidades, é de muitos indivíduos que apresentam chegue antes do que a Morte, e não apenas gerenciar sintomas complexos e múltiplas doenças, e coloca à uma rede de serviços. Historicamente, a cidade de São prestação de serviços desafios a uma gestão de casos Paulo tem na sua constituição e evolução as marcas da mais integrada e abrangente. Está em jogo uma rede exclusão, da desigualdade, da apropriação privada dos complexa de fatores inter-relacionados, envolvendo espaços, do deslocamento das pessoas por grandes aumentos graduais, num horizonte ampliado, no distâncias e tempos para a produção de uma riqueza rendimento e na população, alterações climáticas, extremamente concentrada. As pessoas vivenciam desafios à segurança alimentar e tensões sociais, to- variadas formas de violência que atingem comuni- dos com implicações bem estabelecidas, mas muito dades e regiões inteiras que não se encaixam ou não
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13 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) tiveram as mesmas oportunidades de participar desse parte da estratégia de saúde da família (ESF) na ci- ciclo de produção de riqueza. Esse projeto de cidade dade de São Paulo, reforçou ações permanentes de reproduz um conjunto de determinantes sociais de promoção de ambientes saudáveis e sustentáveis, com saúde que traz impactos diários à Saúde das pessoas, mobilização da comunidade e dos territórios, também que chegam às portas das cerca de mil unidades de a partir do espaço escolar. saúde, de níveis de complexidade variados, espalhadas A intersetorialidade esteve presente no embate por toda a cidade (PADILHA, 2011). Fazer com que a mais duro entre essas duas perspectivas de cidade Saúde ganhe centralidade no nosso projeto de cidade que foram nas ações de Mobilidade Urbana, cujos é decisivo para contribuir para a mudança da Vida impactos na Saúde da população passam a ser devi- das pessoas, muito além de gerenciar um conjunto damente acompanhados e avaliados com a criação de equipamentos de Saúde. do Observatório de Mobilidade Urbana e Saúde O território da cidade, mais do que a construção (OMUS), criado no âmbito das Secretarias de Saúde de políticas nacionais, é obrigatoriamente o território e Transporte. Esse embate começa com a adoção de da intersetorialidade. Nas cidades os problemas e as um conjunto de medidas, tecnicamente embasadas soluções de cada setor se colidem uns com os outros, na agenda global liderada pela OMS da Década da negá-las é se perder em distanciamentos ou ineficiên- Redução da Violência no Trânsito (OMS, 2015). Elas cia. Fazer com que a Saúde e a Vida façam parte do iniciam com a política de faixas exclusivas de ônibus, projeto cidade é necessariamente uma construção que aumentam a velocidade média dos ônibus na intersetorial. Em São Paulo, a intersetorialidade cidade, reduzem o período em que os usuários ficam esteve presente no esforço de fazer com que a Vida expostos a poluentes atmosféricos e sonoros nos andasse mais rápido do que a morte. A interseto- pontos e estações de parada e promovem um ganho rialidade está presente no debate estruturante que médio de 5 horas/semana para uso livre para aqueles estabeleceu as regras de planejamento e ocupação que se deslocam diariamente com esse modal para o do espaço da cidade pelas próximas décadas, com a trabalho. Tem continuidade com a implantação de aprovação do novo Plano Diretor e da Lei de Zonea- uma malha de ciclovias em toda a cidade, gerando um mento, ambas ampliam a garantia de áreas verdes na aumento no número de pessoas que passa a utilizar a cidade, definiram medidas de incentivo ao transporte bicicleta para deslocamento diário ou lazer. Um estu- coletivo e à mobilidade ativa, com impactos diretos do realizado pela Ciclocidade, em 2015, e intitulado na redução de poluentes atmosféricos e qualidade “Perfil de quem usa bicicleta na cidade de São Paulo”, do ar, na redução do sedentarismo, na proteção a apontou que 40% dos ciclistas paulistanos usavam a ciclistas, usuários de transporte coletivo e pedestres. bicicleta havia menos de um ano, o que representa A intersetorialidade esteve presente nas medidas um aumento de 66,66% na quantidade de pessoas de impacto de curto prazo, como a implantação de pedalando. Considerando esse aumento, para que as ciclovias e nas estratégias de uso público de espaços mortes tivessem se mantido estáveis em relação ao urbanos anteriormente privados. Esteve presente no aumento no uso, teriam passado de 47 (2014) para Programa Saúde na Escola (PSE), como na mudança 78 (2015). Como caíram para 31, (CICLOCIDADE, na qualidade da alimentação escolar, grupo perma- 2015) podemos projetar uma redução proporcional nente entre as Secretarias de Educação e Saúde que de 60%. Essa política corajosa ganha intensidade e elaborou e implementou ações como a introdução de resultados imediatos na Vida das pessoas e nos servi- alimentos orgânicos na merenda escolar e a parceria ços de Saúde pública com as políticas de sinalização e e o incentivo à compra de alimentos da agricultura controle da velocidade máxima nas vias. Os acidentes familiar, tendo impacto secundário para a Saúde da de trânsito são uma das principais causas de morte nas cidade que foi o fortalecimento de um polo produ- grandes cidades. No Brasil, a cada 100 mil habitantes, tor de alimentos orgânicos e de agricultura familiar 23,4 pessoas morrem por acidentes de trânsito. No na região de Parelheiros, no extremo Sul da cidade, estado de São Paulo, esse número é de 17,4 e, na re- garantindo um ciclo de desenvolvimento sustentável gião metropolitana, é de 19,4. Em 2012, 10,8 pessoas para uma área decisiva de mananciais. A interseto- a cada 100 mil habitantes morriam por acidentes rialidade esteve presente no Programa de Promoção de trânsito. Com as diversas ações de melhoria dos de Ambientes Verdes e Saudáveis (PAVS) que, como transportes, mas sobretudo com a redução de velo-
14 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) cidade nas vias, em maio de 2016, esse número caiu ocupação ou em situação de rua, a estratégia de im- para 7,8. Isso tem um impacto imediato no sistema de plementação da profilaxia pós-exposição ao HIV, os Saúde. Com a redução de velocidade nas vias, tivemos aplicativos que dialogam com a população jovem, as uma redução significativa de pessoas internadas por estratégias de distribuição gratuita de preservativos, acidentes de trânsito. Ao compararmos com 2012, a política intersetorial da Saúde para população imi- temos mais de 1.500 pessoas (por semestre) a menos grante e o uso de ferramentas e diretrizes definidas na internadas por ano em decorrência de acidentes de implementação das Redes de Urgência e Emergência trânsito, o que gerou uma economia em recursos (Ministério da Saúde, 2011), incluindo o programa da Saúde. O tempo de permanência em internação SOS Emergências, e na Política Nacional de Atenção também diminuiu e, em relação a 2014, tivemos 9.052 Hospitalar (Ministério da Saúde, 2013) nas maiores dias de internação por acidentes de trânsito a menos portas de entrada de urgências municipais. Certa- em 2015, o que representa quase 25 leitos a mais por mente, além de apresentarem resultados que as for- ano completamente livres. É como se, ao final de talecem como políticas públicas, seus ensinamentos um mandato, tivéssemos construído mais um novo poderão ser reproduzidos ou recriados em outras hospital de 100 leitos. Ao reduzir as velocidades das realidades, ressaltando ainda mais a importância da vias, a intersetorialidade reduz o número de mortes, cooperação com a OPAS/OMS. as necessidades de internações hospitalares, incentiva Para além do campo da saúde, a cooperação da a mobilidade ativa e valoriza a Vida. Estar embasado cidade de São Paulo com a OPAS/OMS no Brasil em agendas globais e/ou experiências coletadas inter- contribui para outro marco político que é o forta- nacionalmente consolida e dá força para iniciativas lecimento do que ficou denominado cooperação ousadas que buscam colocar a saúde no centro de um internacional descentralizada. São conhecidos o projeto de cidade. papel e a importância da emergência da ação global O território da cidade é também o lugar onde a das cidades no final do século XX e início do século implementação das políticas nacionais ou a expe- XXI, passando assumir um papel mais ativo na coo- rimentação de novas saídas e soluções criam vida, peração internacional. Por um lado, esse é resultado portanto é um campo natural para a inovação. As da ação direta do contexto da globalização, onde as cidades reúnem um conjunto de profissionais, ins- cidades se constituem em território aberto para cir- tituições e movimentos da sociedade civil que, no culação de mercadorias, fluxos financeiros, migração seu dia a dia, recriam ou refletem sobre diretrizes, de investimentos e fluxos migratórios populacionais, regras, necessidades da promoção e cuidado à saú- combinado com o esvaziamento da capacidade dos de. As cidades atraem a população com mais alta Estados Nacionais em construir ou liderar políticas. escolaridade, concentram os centros de formação Por outro, é resultado do próprio protagonismo dos e pesquisa, as organizações da sociedade civil com atores políticos e econômicos das cidades, que ocu- maior intensidade política. Estar atento e cooperar pam vazios propiciados pelos Estados Nacionais ou com essas iniciativas inovadoras pode ser decisivo se ressignificam com novos papéis, complementares, para consolidar iniciativas ou políticas nacionais e trazendo novos atores para o exercício da cooperação fazer crescer e ganhar corpo as agendas globais. internacional. Seja a cooperação entre cidades, as A cidade de São Paulo já participou em outros chamadas cidades irmãs, seja entre entes públicos tempos de iniciativas que tiveram repercussão e im- com privados transnacionais, sejam das cidades com pacto nacional no campo da saúde, como o início do organismos internacionais multilaterais, em especial acolhimento da população que vive com HIV, ainda as agências do sistema ONU ou bancos de fomento, em 1985, e a Lei antifumo em 2009. Nessa cooperação seja através da construção muito positiva de fóruns, internacional da cidade de São Paulo com a Orga- instâncias e redes de cooperação e articulação con- nização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS no junta. Brasil) foi possível acompanhar o desenvolvimento No Brasil, tivemos um conjunto de iniciativas de de iniciativas como o programa De Braços Abertos, cunho político muito importantes no protagonismo os rearranjos na atenção primária em saúde para a das cidades na agenda internacional, como a cons- população idosa (Programa de Acompanhamento trução da rede Mercocidades (JUNQUEIRA, 2014), do Idoso), para a população que vive nas áreas de o Fórum de Cidades e Regiões do Mercosul (PADI-
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LHA, 2009) e um universo de iniciativas de coope- OPAS/OMS no Brasil e acreditamos que contribuirá ração internacional descentralizada (Brasil-França, para a reflexão de políticas nacionais, para troca de Brasil-Itália) e iniciativas tripartites que estimulam a experiências com outras cidades e reprodução dos cooperação sul-sul como Brasil-França-Haiti e Brasil- projetos e criações experimentados. -Continente Africano (KLEIMAN, 2011). Na área da O escopo dessa cooperação concentra-se nos Saúde, chama atenção o conjunto de iniciativas tendo desafios estratégicos definidos pela gestão muni- como protagonistas o Conselho Nacional de Secretá- cipal, avaliando-se o impacto no conjunto do SUS rios Estaduais e Secretarias Municipais (CONASS e o municipal, a inovação das iniciativas e os tempos CONASEMS), de cooperação entre cidades e estados de execução do primeiro acordo de cooperação. brasileiros com cidades e regiões de países de língua A contribuição técnica e a capacidade de siste- Luso-Francesa e com a Espanha. matização e publicidade da OPAS/OMS no Brasil Para além das oportunidades e atrações advindas tiveram um papel decisivo na escolha do parceiro. dos mecanismos de cooperação público-privado ca- Nesse sentido, o conteúdo desse acordo contribuiu, racterísticos de um mundo globalizado, as iniciativas em primeiro lugar, para disparar e dar qualidade a das cidades no exercício da cooperação internacional um movimento de mudança no âmbito da rede de descentralizada contribuem positivamente com alguns atenção básica em saúde, buscando implementar aspectos: a) traz objetos concretos, exigindo outros na cidade o conjunto de diretrizes estabelecido na olhares e produções de conhecimento na implementa- Política Nacional de Atenção Básica (Ministério da ção de políticas, para além da construção das políticas Saúde, 2011) e no Programa Mais Médicos para o nacionais de saúde; b) traz diversidade regional, cul- Brasil (BRASIL, 2013), desenvolvendo uma estraté- tural e demográfica para a implementação e reflexão gia de apoio institucional e supervisão, qualificando sobre as políticas nacionalmente construídas, contri- técnicos e gestores da rede municipal de saúde para buindo para o seu aprimoramento; c) traz novos atores, exercê-la e construindo arranjos institucionais, no- prefeitos, secretários e sociedade civil, contribuindo vas ferramentas de tecnologia da informação e indi- para a densidade política para o exercício da coopera- cadores para acompanhá-la e avaliá-la. Em segundo ção internacional e legitimação junto a população; d) lugar, para o desenvolvimento e sistematização de traz atores, técnicos, conhecimentos do como fazer, um conjunto de políticas inovadoras na cidade já como foi feito, como pode ser desenhado, essenciais, citadas nesse texto. Esta publicação é formada de sobretudo, para exercício da cooperação internacional duas partes dedicadas a sistematização, apresentação tripartite, aproximando gestores/técnicos locais com e reflexão sobre essas iniciativas, contribuindo para problemas e modos de fazer mais próximos do que o a continuidade dessa cooperação entre a cidade de distanciamento natural de níveis de governo nacionais São Paulo e a OPAS e para o interesse e debate em em relação ao local. Esse conjunto de elementos está outras cidades. presente nessa relação da cidade de São Paulo com a Referências bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. Portaria 2.488, de 21 de outubro de 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Aprova a Política Nacional de Atenção Hospitalar. Portaria 3.410, de 30 de dezembro de 2013. BRASIL. Presidência da República/Casa Civil. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis nº 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. CICLOCIDADE– Associação dos Ciclistas Urbanos de São Paulo. Perfil de quem usa bicicleta na cidade de São Paulo– Relatório Final. São Paulo, 2016. Disponível em:
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KLEIMAN, A; Tadeu, E. Cidades como dínamos da integração internacional. Le Monde Diplomatique. n. 49, agosto 2011. OLLILA, E. Health in All Policies: from rethoric to action. Scandinavian Journal of Public Health. V. 39, n. 6, p.11-18, 2011. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Relatório Global da Saúde 2008 – Atenção primária a Saúde: Agora mais do que nunca. Genebra: OMS, 2008. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Relatório Global Sobre o Estado da Segurança Viária. Genebra: OMS, 2015. PADILHA, A.R.S. Brazil calls for pact on social factors to improve health. Bulletin of the World Health Organization, v. 89, n. 10, p.701-76, October 2011. Disponível em:
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Diretrizes do Modelo de Atenção para a Rede de Atenção Básica
Rejane Calixto Gonçalves, Cassia Liberato Muniz Ribeiro e Celia Cristina Pereira Bortoletto
Apresentação As diferentes concepções de APS estão condicio- nadas pelo modelo de proteção social à saúde em cada Diante do tema deste artigo, Diretrizes do Modelo país. Assim, nos países europeus, os serviços ambu- de Atenção para a Rede de Atenção Básica, se faz latoriais de primeiro contato estão integrados a um necessário apresentar a trajetória do Município de sistema de saúde de acesso universal, e apresentam a São Paulo (MSP) no Sistema Único de Saúde (SUS) APS como sendo a porta de entrada de um sistema até chegar ao modelo de atenção proposto na gestão de atenção à saúde. Nos países com seguros sociais, a Haddad 2013 – 2016, pois diversos outros modelos APS é pouco desenvolvida e não se constitui na porta de atenção foram implantados, marcados por avan- de entrada, predominando o cuidado individual e a ços e retrocessos, o que caracterizou sobremaneira livre escolha. o modelo de atenção ao cuidado do munícipe no Na maior parte dos países da América Latina, a momento atual. cobertura é segmentada, convivendo esquemas dife- renciados com importantes desigualdades no acesso, Introdução e a atenção primária é incorporada apenas no setor público com programas seletivos. A proposta da Atenção Primária à Saúde (APS), No caso do Brasil, a situação é mais complexa, ou da Atenção Básica (AB) como chamamos esse nível pois nosso sistema formalmente universal expandiu de atenção no MSP, continua a despertar reflexões e cobertura para amplas parcelas populacionais antes debates após três décadas da realização da Confe- sem acesso, com oferta diversificada de serviços, ainda rência de Alma-Ata, pois para além das diferenças que insuficiente. Convive, contudo, com sistemas pri- ideológicas ou teóricas, existe o poder econômico do vados de seguros para camadas médias, produzindo capital e o poder político dos Estados submetidos a segmentação, o que lhe confere, de certo modo, uma uma dada ordem mundial que determinam, em úl- dualidade. tima análise, a direcionalidade das intervenções em Destaca-se, ainda, a importância dos atributos da saúde. Consequentemente, são as lutas de novos ato- APS no cuidado de portadores de doenças crônicas, no res políticos que podem incidir efetivamente sobre as qual a coordenação e a longitudinalidade, como pro- relações sociais (econômicas, políticas e ideológicas), posto por STARFIELD Atenção Primária: Equilíbrio numa perspectiva contra-hegemônica. entre Necessidades de Saúde, serviços e tecnologia. MS, A APS ganha espaço na agenda governamental, 2002, são qualidades assistenciais imprescindíveis para tendo a Organização Mundial da Saúde (OMS) como garantia da adesão e continuidade do cuidado. Assim, uma das principais agências difusoras desse ideário, o recente processo de renovação da APS, impulsionado juntamente com outros organismos de cooperação pelas agências multilaterais em saúde, pode ser uma internacional, culminando com a Conferência de oportunidade de tensionar necessárias mudanças no Alma-Ata em 1979, em que a APS foi considerada modelo assistencial, produzindo estratégias de cuida- a principal estratégia para se atingir o objetivo de dos menos invasivas e mais dialógicas com produção “Saúde para todos no ano 2000”. de autonomia para os sujeitos como suportado pelo Nas proposições de Alma-Ata, a APS integra um “eixo democrático/participativo”. Entretanto, a reor- processo de assistência sanitária incluindo a preven- ganização do sistema de saúde com fortalecimento do ção, promoção, cura, reabilitação e ainda como parte papel da Atenção Primária e exercício da função de do processo mais geral de desenvolvimento social e coordenação pelo profissional/equipe implica credi- econômico, com a cooperação de outros setores para o bilidade desse profissional/equipe frente aos pacientes enfrentamento dos determinantes de saúde, a garantia e outros prestadores, o que, como bem apontado por de atenção integral. CONILL (Cad. Saúde Pública, 2008), depende de
19 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) mudanças culturais e na formação desses profissionais. meio da redução dos gastos públicos, e a cobertura Como afirma a autora, é a dinâmica dos atores sociais, de assistência à saúde via mercado, induziu à adoção sujeitos das relações no cotidiano assistencial, que do processo de descentralização da gestão, com a reproduz ou cria novos modelos assistenciais. transferência de responsabilidade da atenção para o governo municipal. APS ou Atenção Básica no contexto brasileiro A formulação do Programa Saúde da Família (PSF) se materializou com a Portaria MS nº 692, de dezembro A Constituição Federal Brasileira de 1988, no de 1993, e foi implementado primeiramente em muni- artigo 198, define o SUS como “ações e serviços pú- cípios de pequeno porte, caracterizados por terem as blicos de saúde que integram uma rede regionalizada condições necessárias para absorver a demanda repri- e hierarquizada, e constituem um sistema único, mida de atenção primária, mas com baixa capacidade organizado” (BRASIL, 2002). Essa definição, a partir para garantir a continuidade da atenção. da década de 1990, se inicia por meio de um avanço O PSF foi incentivado pela norma operacional do processo de descentralização do setor saúde no básica do SUS de 1996, apoiada em deliberação do Brasil. A esfera municipal, em particular, ainda que de Conselho Nacional de Saúde, que disciplinou o pro- modo lento, gradual e negociado, torna-se a principal cesso de organização dos serviços segundo campos responsável pela gestão da rede de serviços de saúde de atenção assistenciais, de intervenções ambientais no país e, portanto, pela prestação direta da maioria e de políticas intersetoriais, em uma ampla rede de das ações e programas de saúde. Um dos instrumentos atenção à saúde e de integralidade das ações. fundamentais do processo de reforma da saúde foi, Portanto, a partir da NOB 96, a atenção básica sem dúvida, a regulamentação da Lei 8.080 de 1990 assumiu a caracterização de primeiro nível de atenção e da Lei 8.142, do mesmo ano, que tratam das nor- à saúde, estabelecendo, também, um novo modelo de mas gerais de funcionamento do SUS, especialmente transferência de recursos financeiros federais para os das transferências intergovernamentais de recursos estados e municípios: o Piso de Atenção Básica (PAB) financeiros para a área. com duas variantes, fixo e variável. Fundamentado nessas leis, surge em 1994 a Es- Em 2006, o MS editou a Política Nacional de tratégia Saúde da Família (ESF), a principal estratégia Atenção Básica pela portaria ministerial nº 648/GM, adotada pelo Ministério da Saúde (MS) para a expan- de 28 de março, tendo como um de seus atributos ser são da APS no país, na perspectiva de se constituir a porta de entrada preferencial do SUS e ponto de em uma das estratégias de reorientação do modelo partida para estruturação dos sistemas locais de saú- de atenção à saúde no âmbito do SUS, em direção de. A Política Nacional de Atenção Básica em Saúde à ampliação de uma rede de APS (BRASIL, 1997). formulada em 2006 (BRASIL, 2011b) foi revista e Nesse processo histórico, a atenção básica foi gra- flexibilizada em outubro de 2011. dualmente se fortalecendo e deve se constituir como Uma política nacional de APS cobrindo, em 2010, porta de entrada preferencial do SUS, sendo o ponto 52,2% da população brasileira através de equipes de de partida para a estruturação dos sistemas locais de saúde da família e 62,6% por intermédio dos agentes saúde (BRASIL, 2006). comunitários de saúde (ACS) (BRASIL, 2012), não é As bases legais para a organização do SUS tam- pouca coisa (LACLAU; MOUFFE, 2010). bém foram fixadas na Constituição de 1988, segundo Para ampliar a resolutividade das equipes de os princípios e diretrizes de universalidade, descen- Saúde da Família, desde 2008 o MS incentiva finan- tralização, integralidade da atenção, resolutividade, ceiramente a criação de Núcleos de Apoio à Saúde humanização do atendimento e participação social. da Família (NASF), e sua organização do processo Foram complementadas na aprovação das Leis Or- de trabalho tem por fundamento o apoio matricial. gânicas da Saúde (I e II), de 1990, que criaram o Em 2011, foi criado o Programa de Melhoria do Fundo Nacional de Saúde, composto por recursos Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ- fiscais, e o Conselho Nacional de Saúde, que garante -AB), que institui um componente de qualidade no a participação social. Piso da Atenção Básica (PAB) variável relacionado ao Todavia, na década de 1990, a tensão entre o desempenho das equipes, incluindo a autoavaliação avanço do projeto neoliberal – ou contrarreforma, por e avaliação externa. Ainda em 2011, o Decreto Presi-
20 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) dencial nº 7.508 (Brasil, 2011), ao regulamentar a lei Ao final dessa gestão, todos os estabelecimentos nº 8.080/90, estabeleceu como porta de entrada das de saúde do município – hospitais, prontos-socorros, redes de atenção à saúde no SUS, além dos serviços de ambulatórios de especialidades e UBS encontravam- atenção primária, as unidades de atenção a urgências -se subordinados e coordenados pelos Distritos de e emergências, os centros de atenção psicossocial e os Saúde de sua região. especiais de acesso aberto. A partir desse decreto, o No período 1993-1996 foi implementada uma acesso à atenção especializada deve ser referenciado nova política de gestão pública – o Plano de Atendi- pelos serviços estabelecidos como portas de entrada. mento à Saúde (PAS), e onde a maioria dos serviços Assim a Rede de Atenção à Saúde constitui-se em um foi cedida para cooperativas privadas constando de: conjunto de ações e serviços de saúde articulados em 16 hospitais, 16 prontos-socorros, 14 ambulatórios de níveis de complexidade crescente, com finalidade de especialidades e 99 UBS, organizados em 14 módulos garantir a integralidade da assistência à saúde (Brasil, assistenciais regionais. Cada módulo coordenava de 2011). 7 a 14 UBS e, pelo menos, um hospital e um pron- O Decreto nº 7.508/11, por fim, institui que o to-socorro, os quais funcionavam como referência acordo de colaboração entre os entes federativos para regional, com recursos exclusivamente da SMS-SP. a organização da rede interfederativa de atenção à É importante ressaltar que, após denúncia e pressão saúde por meio de Contrato Organizativo da Ação do Conselho Municipal de Saúde junto ao Conselho Pública da Saúde (COAP), cujo objeto é a organiza- Nacional de Saúde, o MS suspendeu seus repasses ção e a integração das ações e dos serviços de saúde, financeiros para o município, pois esse modelo não sob a responsabilidade dos entes federativos em uma respeitava os princípios constitucionais do SUS. Região de Saúde, com a finalidade de garantir a in- Em 2001, assume uma nova gestão com o com- tegralidade da assistência aos usuários. “Definirá as promisso político de extinguir o PAS e reconstruir o responsabilidades individuais e solidárias dos entes SUS no MSP, por meio de três eixos principais: a reor- federativos com relação às ações e serviços de saúde, ganização das instâncias de participação e controle os indicadores e as metas de saúde, os critérios de social, a extinção do antigo PAS e a municipalização avaliação de desempenho, os recursos financeiros que da rede básica estadual. Após a reinstituição da par- serão disponibilizados, a forma de controle e fiscaliza- ticipação social foram realizadas quatro Conferências ção da sua execução e demais elementos necessários Municipais de Saúde. à implementação integrada das ações e serviços de A situação encontrada era: “(...) 17 mil trabalha- saúde” (BRASIL, 2011). dores do PAS divididos entre 12 mil contratados em situação trabalhista irregular perante a lei e 5 mil fun- Atenção Básica no município de São Paulo cionários estáveis da Prefeitura; 13 mil trabalhadores da saúde que restaram (...); 10 mil trabalhadores da O município de São Paulo (MSP) iniciou o pro- saúde ‘exilados’ da SMS-SP (...) nos diversos cantos cesso de alinhamento ao ideário do SUS no final da da máquina administrativa” (Relatório de Gestão década de 1980, porém, somente a partir de 2001 SMS-SP, 2002). Assim, a regularização da situação evidenciou-se a retomada do sistema. funcional dos trabalhadores da saúde exigiu “uma Em 1988, a organização político-administrativa da mega movimentação de pessoal feita com o máximo Secretaria Municipal de Saúde (SMS-SP) era centrada de prudência e tolerância (...)”. “Uma transição res- em duas estruturas departamentais: o Departamento peitando a lei municipal e os prazos dos contratos de Saúde da Comunidade, que coordenava postos de das cooperativas”. atendimento médico, e a Superintendência Médico- O reconhecimento do MSP como gestor único -Hospitalar de Urgência, que coordenava prontos- da atenção básica foi expresso pelo processo de ne- -socorros e hospitais. A gestão 1989-1992 promoveu gociação política com a SES-SP e o MS, habilitando uma reorganização da SMS-SP, descentralizando suas o município na condição de Gestão Plena da Atenção atribuições político-administrativas em 10 Administra- Básica, em fevereiro de 2001. Como desdobramento ções Regionais de Saúde e 32 Distritos de Saúde, com desse processo, foi implementada a municipalização descentralização orçamentária e financeira. da rede básica estadual, em dois momentos distintos:
21 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) no período entre junho e dezembro de 2001, foram quadriênio de 2001/2004, incluindo também 875 municipalizados 141 UBS e 12 ambulatórios de saúde Equipes de Saúde Bucal, com prioridade para os mental; em abril de 2002, foram municipalizadas ou- distritos mais carentes do município, esperando-se tras 59 UBS, com cerca de 200 equipes do Programa cobertura aproximada de seis milhões de habitantes. Saúde da Família – PSF/Qualis. As equipes deveriam ser implantadas segundo as Dentre os princípios que nortearam a política de normas preconizadas pelo MS, através da Portaria municipalização destaca-se o Projeto de Distritaliza- nº 1.886/GM de 18/12/1997. ção, uma realização conjunta das secretarias de saúde A gestão municipal do período 2005-2008 con- estadual e municipal, na qual foi proposta a fusão da tinuou expandindo o PSF, atingindo um total de 850 estrutura dos cinco Núcleos de Saúde da SES-SP e equipes de saúde da família implantadas até junho de das 10 Administrações Regionais de Saúde (ARS), 2008, o que representava 26,6% de cobertura popu- para a configuração inicial de 41 Distritos de Saúde. lacional. A estratégia adotada pelas duas gestões mu- Anunciada em 2001, essa conformação foi alterada nicipais para a implementação do PSF no município posteriormente para 39 Distritos, a fim de adequar-se foi a parceria com entidades privadas, que interme- aos limites das Subprefeituras do município. diaram a gestão de pessoal do programa, tanto para Em 2003 houve nova alteração na regionalização seleção e contratação, quanto para sua capacitação. da saúde no âmbito municipal com a definição de Nesse período surge uma nova estratégia na po- 31 Subprefeituras e 31 Coordenadorias de Saúde na lítica de atenção básica com a implantação, a partir cidade de São Paulo (IANNI, A.; NAKAMURA, E. et de 2005, de serviços denominados Assistência Mé- al. CEDEC, 2004) e a SMS-SP iniciou o processo de dica Ambulatorial (AMA) serviços esses de pronto implantação do PSF de modo progressivo nas UBS atendimento, destinados a absorver a demanda de existentes, visando à reestruturação do sistema muni- urgência de baixa e média complexidade. Além de cipal de saúde. Nesse processo de incorporação do PSF não contribuir para uma rede básica com a prática às UBS, a equipe de referência de saúde da família seria da atenção integral à saúde, na maioria das vezes formada por profissionais que já integravam a equipe provocou uma redução do espaço físico da UBS, local. Essas equipes foram viabilizadas através de novos pois a maioria desses equipamentos foi instalada no convênios com instituições parceiras: Universidade mesmo prédio, acoplada a ela. Entre 2005 e 2010, Federal de São Paulo (UNIFESP), Casa de Saúde Santa 131 AMA foram inauguradas (COELHO et al)., que Marcelina, Organização Santamarense de Educação tiveram como proposta inicial absorver a demanda e Cultura (UNISA), Associação Congregação Santa das UBS e Pronto Socorros, o que ocorreu inicial- Catarina, Associação Saúde da Família, Associação mente, porém, ao longo dos anos, constatou-se que Comunitária Monte Azul, Instituto Adventista de Ensi- sua proposta desorganizava o modelo voltado para a no, Fundação Faculdade de Medicina da USP, Hospital continuidade do cuidado, a prevenção e controle dos Israelita Albert Einstein e a Irmandade da Santa Casa agravos em saúde. de Misericórdia de São Paulo. Na atualidade a SMS-SP trabalha com 6 CRS e 27 Em 2004 foi promulgado um decreto específico, supervisões técnicas de saúde subordinadas a elas. determinando que “O Secretário Municipal da Saúde é o dirigente único do SUS no MSP, cabendo a ele GESTÃO 2013 – 2016 manter a unicidade conceitual e política do Sistema”, sendo que foram criadas cinco autarquias hospitalares. Nesta época contávamos com 453 UBS no MSP, Em 2005, a conformação regional novamente alte- distribuídas conforme o mapa a seguir. rou-se, sendo definidas apenas cinco Coordenadorias O Plano de Metas da gestão municipal 2013/2016 Regionais de Saúde (CRS), responsáveis pelas cinco aponta como uma de suas diretrizes para a saúde: regiões do município: Centro-Oeste, Leste, Norte, ampliação do acesso, com qualidade, redução das Sudeste e Sul. desigualdades regionais, do tempo de espera e o for- Quanto ao modelo de organização da rede de talecimento da atenção integral das ações e serviços atenção básica, o projeto inicial da SMS-SP para a de saúde. expansão do PSF teve como meta criar 1.749 Equipes Levando-se em consideração a trajetória do SUS, de Saúde da Família e contratar 10.496 ACS para o especificamente com relação à AB no MSP, essas
22 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
ESTABELECIMENTOS E SERVIÇOS DE SAÚDE DA REDE MUNICIPAL POR COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE, SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE E DISTRITO ADMINISTRATIVO. MUNICÍPIO DE SÃO PAULO – Documento “Fortalecendo a Atenção Básica no Franco da Rocha
Mairipora Município de São Paulo: Diretrizes Gerais” – Ver- Caieiras Cajamar Arujá AE PERUS NIR PERUS CECCO PERUS PSM PERUS são I, lançado em 28 de janeiro de 2015; CAPS CAPS INF. ll ADULTO II PERUS PERUS Perus
AMA ESPEC. PERUS AMA/UBS UBS VL. UBS JD. DAS INTEGRADA CAIUBA PEDRAS PERUS
UBS RECANTO DOS HUMILDES Guarulhos
UBS JD. Tremembé FLOR DE MAIO AMA PQ. UBS JD ANHANGUERA RINCÃO UBS UNIÃO DAS UBS JD. UBS MORADA VILAS DE TAIPAS FONTALIS DO SOL UBS PQ. CECCO – UBS – Unidade Básica de Saúde Diretrizes Ope- ANHANGUERA JARAGUÁ FREGUESIA/ Cacho- PIRITUBA/PERUS NIR UNIÃO DAS SANTANA/TUCURUVI/ Anhanguera AMA/UBS VILAS DE TAIPAS INTEGRADA eirinha CITY JARAGUÁ BRASILÂNDIA AMA JD. JAÇANÃ/TREMEMBÉ ELISA MARIA UBS JD. VISTA UBS JD. AMA/UBS ALEGRE CASA INTEGRADA AMA/UBS ROSINHA Jaraguá UBS VL. NOVA JD.IPANEMA INTEGRADA UBS SILMARYA UBS VL. GALVÃO ELISIO T. LEITE R. M.DE SOUZA VERDE/ ALBERTINA AMA/UBS UBS JD. UBS MORRO UBS ALPES INTEGRADA APUANÃ DOCE DO JARAGUÁ JD. JOAMAR Brasilândia HM SÃO LUIZ UBS NOVA CACHOEI- GONZAGA UBS JD. ESPERANÇA/ PANAMERICANO URSI JAÇANÃ/ Santana de PAULISTANO II AMA/UBS TREMEMBÉ UBS DR. JOSÉ UBS JD. UBS VL. INTEGRADA RINHA UBS DONA TOLEDO PIZA UBS ALDEIA GUARANI MAGGI UBS VL. JD. LAD. ROSA MARIQUINHA JARAGUÁ AMA JD. UBS HORTO SCIASCIA TEREZINHA CAPS ad ll FLORESTAL Parnaiba AMA/UBS PERI CACHOEIRINHA CECCO INTEGRADA UBS JD.ICARAÍ JD. PAULISTANO Mandaqui UBS CONJ. JAÇANÃ/ UBS DOMINGOS IPESP Jaçanã Itaquaquecetuba CAPS AD FO lll TREMEMBÉ MANTELLI UBS VL. UBS JD. BRASILÂNDIA CAPS ADULTO ll PENTEADO UBS VL. PERI UBS JAÇANÃ/TREMEMBÉ racionais – Versão I, janeiro de 2015 – documento DIONÍSIA UBS UBS DR. JAÇANÃ BRASILÂNDIA NIR PROFª M. C. F. AUGUSTO AMA/UBS NIR CECCO DONNANGELO CAPS INF. ll JAÇANÃ AMA ESPEC. L. A. GALVÃO INTEGRADA UBS UBS JD. FREGU. HDRHC CASA VERDE VL. ZATT UBS PROFª M. C. F. WAMBERTO D. COSTA PQ. EDU AMA/UBS CIDADE DO Ó BRASILÂNDIA /CACHOEIRINHA DONNANGELO UBS CHAVES INTEGRADA PIRITUBA DIONISIA II UBS VL. UBS DOMINGOS Tucuruvi JD. HELENA AE CEO UBS Drª ILZA AMA/UBS AMA UBS VL. PROGRESSO FREGU. INTEGRADA M. DE CILO PIRITUBA CAPS ADULTO ll HM MATERN. W. HUTZLER ERM. PIRITUBA ZATT DO Ó LAUZANE P. AMA/UBS UBS JD. UBS VL. BRASILÂNDIA CACHOEIRINHA UBS VL. AMA/UBS INTEGRADA KERALUX UBS VL. HM AMA/UBS CRUZ DAS NIVI UBS ERM. NISA INTEGRADA VILA SILVIA AMA/UBS PIRITUBA PIRITUBA INTEGRADA ALMAS LABOR. CAPS ADULTO lll MAMTATAARAZZORAZZO PIRITUBA UBS VL. JD. BRASIL SÃO MIGUEL INTEGRADA HDRHC VL. PEREIRA N. S. AMA/UBS UBS VL. MANDAQUI AE UBS JD. ROMANO ITAIM PAULISTA AMA/UBS BARRETO CR DST/AIDS DO Ó RAMOS INTEGRADA UBS VL. CAPS ad ll ERM. CAPS ADULTO ll ESPANHOLA TUCURUVI AE VL. UNIÃO CAPS Jardim Helena INTEGRADA N. S. DO Ó MASSAG. M. CISPER MATARAZZO AMA/UBS UBS JD. PIRITUBA/ Vila Medeiros CEO PARANAGUÁ VL.NOVA II INF JUVENIL ANHANGUERA I PSM AMERICO INTEGRADA MAIA JARAGUÁ Pirituba CRST AMA ESPEC. ERM. UBS S. MIGUEL HDRHC FREG. Ó UBS VL. Erm. PQ. PAULISTANO São CTA DST/AIDS FREG. DO Ó SAE DST/AIDS IZOLINA MAZZEI AMA/UBS MAT. STA S. MIGUEL CEO ll UBS SANTANA INTEGRADA SABRINA INÊS PIRITUBA AMA UBS CHORA UBS VL. Cangaíba HM ERM. UBS NITRO UBS ITAIM PIRITUBA CHÁCARA CAPS EDE VL. MEDEIROS UBS JD. Matarazzo MATARAZZO UBS CEO Freguesia UBS D. UBS CASA ESPEC. PQ. MENINO UBS VL. CER IV OPERARIA PAULISTA Domingos INGLESA ADULTO ll JULIETA AMA ERM. UNIÃO CER II JD. AMA/ UBS ADELAIDE VERDE ALTA PERUCHE CAPS INF. lll IZOLINA PIRITUBA CAPS INF. ll VL. NOVA I S MIGUEL UBS VL. UBS JD. CAPS INF. ll CAMARGO INTEGRADA UBS VL. CAPS ad ll LOPES UBS VL. SANTANA MAZZEI UBS DR. AMA/UBS MATARAZZO do Ó VL. MARIA/ CAPS ADULTO ll CTA DST/AIDS CURUÇÁ SILVA ITAIM PAULISTA CAPS ad ll NOVO JD. OLIVEIRAS MANGALOT PIRITUBA AMA/UBS Stª MARIA UBS PQ. UBS VL. JOSÉ PIRES INTEGRADA AMA TITO UBS JD. VL. GUILHERME CECCO ERM. S. MIGUEL SÃO MIGUEL TELLES JD.NÉLIA CASA AZUL UBS INTEGRADA PERUCHE MARIA H. CERRUTI LOPES CTA DST/AIDS GUANABARA UBS VL. UBS JD. SÃO AMA DR. MATARAZZO UBS AMA/UBS CECCO MOINHO VL. PALMEIRAS Santana FRANCISCO JOSÉ PIRES S. AROUCA UBS JOAQUIM LEONOR Vila JARAGUÁ UBS JD. norteador para os processos de trabalhos desen- NIR LAR São INTEGRADA PIRITUBA VELHO CAPS INF. ll Limão CAPS ad ll CasaVerde A. EIRADO UBS VICENTINO CAMARGO CECCO PQ PQ.MARIA FREGUESIA AE SANTANA VILA MARIA/ UBS CID. PA DR. ATUALPA UBS CAPS CARANDIRU PEDRO J. N. Jacuí HM TIDE NOVO STA AMÉLIA Barueri UBS Stº DOMITILA FREG DO Ó UBS AMA/UBS CAPS UBS VL. Miguel CAPS ADULTO ll G. RABELO CIDADE ADULTO ll UBS DR. SETUBAL Vila CASA CER ll INTEGRADA ADULTO ll JACUÍ ITAIM PAULISTA ELIAS CER FREG II./ CASA AMA/UBS PEDRO UBS CID. N. UBS DR. ATUALPA KEMEL CECCO SÃO VERDE CEO ll JOAQUIM TUCURUVI CANGAÍBA E.MATARAZZO UBS DR. Itaim BRASILÂNDIA CER lll VILA GUILHERME INTEGRADA S. CAMPOS CAPS ad lll SÃO MIGUEL CECCO PQ. G. RABELO AMA/UBS DOMINGOS VERDE A. EIRADO PSM VL. THÉRSIO Curuçá NISA CASA CCZ CHÁC. CRUZ. SUL SAE DST/AIDS UBS JD. S. MIGUEL CHICO INTEGRADA AMA/UBS URSI MARIA VENTURA LAB. DE SÃO Paulista VERDE BAIXA Vila FIDELIS PENHA MENDES VL. PIAUI INTEGRADA LABORATÓRIO CARANDIRU UBS JD. BAIXA UBS RIBEIRO UBS AMA/UBS MIGUEL PTA CCZ JAPÃO UBS ITAIM PAULISTA VL.BARBOSA Vila UBS PQ. JD.DAS INTEGRADA UBS CASA CEO ll CASA COSTA PONTE UBS JD. UBS VL. UBS PQ. Guilherme NOVO UBS ENGº CAMÉLIAS SÍTIO DA AMA/UBS Jaguara VERDE BAIXA VERDE CECCO MELO RASA LAPENNA N. CURUÇÁ STA RITA HDRHC MUNDO II TRINDADE Ponte Rasa CASA PINTADA UBS JD. INTEGRADA PSM VL.MARIA/ Maria AMA/UBS AMA/UBS CER II JD. UBS JD. V GUILHERME PENHA UBS VL. INDAIÁ JD. NÉLIA UBS VL. VL.GUILHERME UBS INTEGRADA INTEGRADA CAMPOS SANTANA RAMOS CAMPOS JAGUARA UBS VL. CEO VL. DR. EMILIO JD.POPULAR JD. TRÊS AMA UBS VL. ANASTÁCIO AMA/UBS UBS PQ. AMA UBS JD. CAPS AMA MARIA Penha S. OLIVEIRA MARIAS ESPEC. SANTANA INTEGRADA NOVO HM VL. MAURICE UBS UBS VL. ROBRU ADULTO ll Barra BORA- UBS BOM BURGO CAPS ad ll AMA/UBS VL.GUILHERME MUNDO I MARIA PATE BURGO PROGRESSO ITAIM LAPA CEA UBS RETIRO HDRHC PAULISTA AMA/UBS ITAQUERA INTEGRADA UBS DOM UBS VL. PAULISTA JOÃO NERY Lapa Funda BORA- AMA PENHA INTEGRADA JD. ETELVINA SAE DST/AIDS CAPS AD IIl CAPS ad II PENHA GRANADA UBS STA CEA COMPLEXO AMA/UBS CR DST/AIDS ÁGUIA DE HAIA HM ITAQUERA LAPA COMPLEXO UBS JD. SÃO UBS JD. LUZIA UBS VL. PRATES INTEGRADA PARI PENHA CAPS ADULTO ll Poá CAPS INF. ll AE DR. AMA URSI UBS Stª PRATES UBS NICOLAU AMA WALDO- AMA/UBS CAPS VL. MATILDE ROBRU SOROCABANA ROMANA SÉ CECÍLIA INTEGRADA PARADA LAPA FERNANDO ADULTO ll DR. CASSIO AMA/UBS UBS VL. MIRO PAULA GUAIANASES Vila CER ll XV DE NOVEMBRO PSM JULIO UBS PRIMEIRO R. CRUZ CRST PERDIZES Bom Retiro B. FILHO INTEGRADA REGINA AMA SAE DST/AIDS Pari AMA PENHA UBS CIDADE UBS VL. N. TUPY DE OUTUBRO LAPA HM JD. NORDESTE Lajeado Leopoldina ESPEC. CAMPOS HOSPITAL PATRIARCA S. APARECIDA NISA VL. N. S. UBS PQ. CER II HDRHC TATUAPÉ UBS VL. UBS JD CER III Stª CEC. ELÍSIOS TATUAPÉ CEO APARECIDA volvidos nas UBS, respeitando as especificidades DA LAPA UBS VL. LAPA LAPA SÉ Belém GUILHERMINA NIR VL. N. S. AURORA UBS VL. ANGLO CECCO PENHA UBS PQ. UBS A E Itaquera Artur UBS ITAQUERA APARECIDA CHABILÂNDIA Osasco EDUARDO UBS VL. ARTUR CARVALHO AMA/UBS L. BACURI ARICANDUVA ALVIM CAPS ADULTO ll UBS JD. PSM UBS INTEGRADA CR MTHPIS UBS Santa HM NIR PQ.A lvim ITAQUERA AMA ESPEC. LABOR. DA LAPA UBS VL. VERA BARRA BELENZINHO Tatuapé Vila Matilde JOSÉ BONIFACIO I GUAIANASES GUAIA- UBS JD. UBS ALEXANDRE ARTUR ITAQUERA IPOJUCA CRUZ FUNDA Repú- UBS VL. NASES I BANDEI- UBS ALTO DE PINHEIROS Perdizes Cecília Sé BRÁS MATILDE ZAIO ALVIM AMA AMA /UBS AMA/UBS RANTES PSM LAPA CAPS ad AMA/UBS CAPS INF. II blica AMA A.ZAIO INTEGRADA INTEGRADA UBS Jaguaré VL. MADALENA INTEGRADA UBS VL. NOVA PENHA UBS A. ITAQCRSUT ERA GUAIANASES UBS JD. SÉ Brás CECCO P.M.NÓBREGA JOSÉ BONIFÁCIO III GUAIA- CAPS ad ll GUAIANASES CR SÉ MANCHESTER PIRES CECCO PADRE LESTE UBS JD. FANGA- SÉ MOOCA NASES II CAPS ADULTO ll UBS REPÚ- MTHPIS F. V. M. DA NÓBREGA AMA/UBS SÃO PEDRO CAPS INF. ll NIELLO Alto de Conso- CAPS INF. ll CAPS ad ll CER II UBS INTEGRAL GUAIANASES BLICA CAPS INF. ll SÉ LOBOS INTEGRADA CECCO PQ. GUAIANASES MOOCA MOOCA TATUAPÉ UBS VL. JD. MARINGÁ UBS PE. RAUL SEIXAS CAPS ADULTO ll SÉ Carrão AMA/UBS VL.CARMOSINA AMA/UBS Pinheiros LAPA/ lação CDI- URSI Stº ESTEVÃO NIR VL. JOSÉ DE GCuERa Il ianases Ferraz de CTA DST/AIDS INTEGRADA INTEGRADA SÉ CAPS ad lll CENTRO MOOCA CTA DST/AIDS CARRÃO ANCHIETA CAPS INF. ll GUAIA- H. S. HENFIL CRST UBS UBS JD. CD. LÍDER I UBS JD. VL.N.JAGUARÉ MOOCA AMA/UBS ITAQUERA NASES NIR JD. A. GRABOIS MOOCA I INTEGRADA Stª MARIA SOARES PINHEIROS CAPS ADULTO ll UBS JOSÉ AE JD. SOARES AE VL.CARRÃO AMA/UBS Carapicuiba UBS CEO PROF. CRST AMA/UBS ARICANDUVA/ BONIFÁCIO II S. CARLOS Vasconcelos MOOCA UBS VILA CEO ll INTEGRADA SAE DST/AIDS CEO HUMAITÁ ALFREDO R. MOOCA INTEGRADA FORMOSA CTA DST/AIDS NISA FORMOSA I ARICAN- JD.BRASILIA CIDADE LÍDER II UBS Stº GUAIANASES VIEGAS ÁGUA RASA UBS VL. GUAIANASES UBS PREF. CEO MOOCA DUVA AMA/UBS ESTEVÃO UBS DR. MANOEL AMA AE JOSÉ COSMOPOLITA CELSO LAPA INTEGRADA JOAQUIM PERA Bela Vista SANTA BONIFÁCIO IV CEO l A. DANIEL UBS N.S. VL.ITAPEMA UBS BRASIL MOOCA/ARICANDUVA/FORMOSA/CARRÃO Cidade Líder MARCELINA JD. COPA ITAQUERA UBS RIO HM INF. AMA PRES. JUSC. PEQUENO Cambuci Água Rasa MENINO Mooca Vila Formosa CAPS INF. ll KUBITSCHEK UBS VL. AMA/UBS UBS e peculiaridades de cada território onde está CAPS ad ll JESUS Liberdade CIDADE LÍDER UBS VL. UBS SÃO BERTIOGA INTEGRADA PRESTES CASA PINHEIROS Jardim José DALVA REMO HM DR. CEO MOOCA UBS VILA FAZENDA MAIA SER IGNÁCIO P. DE FORMOSA II DO CARMO Pinheiros Paulista AMA ESPEC. Butantã GOUVEA UBS UBS Parque Bonifácio UBS JOSÉ M. UBS VL. BERTIOGA Aricanduva UBS JD. SAE DST/AIDS COM. JOSÉ JD. SANTA MALTA CARDOSO HSPM CAMBUCI MARÍLIA UBS JD. N.S CidadeTiradentes BUTANTÃ UBS DR. GONZALES TERESINHA AMA/ UBS Rio AMA HOSPITAL DO CARMO do Carmo UBS JD. OSWALDO AMA/UBS AMA/UBS INTEGRADA D’ABRIL UBS M. JUNIOR DR. IGNÁCIO P. INTEGRADA UBS JD. CASTRO UBS DOM Pequeno INTEGRADA AMA/UBS UBS VL. CAXINGUI GOUVEA UBS VL. VL. ORATÓRIO HELIAN ALVES ANGÉLICO CECCO PQ. VL. GUARANI INTEGRADA NOVA UBS PRUDENTE PREVIDÊNCIA CEO ll VL. ANTONIETA YORK BUTANTÃ CEO ll IPIRANGA SAE DST/AIDS UBS JD. IV S MATEUS UBS BARRO HM MATERN. CEO CECCO PQ. HDRHC AE VL. AMA/UBS HDRHC CID. TIRA-UBS INÁCIO BUTANTÃ UBS CENTENÁRIO BRANCO JD. SARAH PSM BUTANTÃ HDRHC IBIRAPUERA IPIRANGA PRUDENTE INTEGRADA JD UBS JD. SÃO MATEUS MONTEIRO CAPS CER IV CER ll JD. IVA CAETANO BUTANTÃ CECCO VL. INDEPENDÊNCIA UBS VL. TIETÊ II UBS GLEBA ADULTO l UBS DR. JOSÉ Vila Mariana CAPS ADULTO ll UBS CIDADE UBS JD. V. NETTO LABOR. PRUDENTE HELOÍSA CDI DO PÊSSEGO AMA JD. BUTANTÃ B. MAGALDI VL. PRUDENTE Vila CTA DST/AIDS S. MATEUS DENTES TIRADENTES I BOA VISTA UBS VL. REGIÃO Sapopemba HM PERI-PERI Ipiranga SÃO MATEUS UBS JD. BORGES CL. ODONTO SUDESTE JD. HM CIDADE UBS CARLOS CAPS ad ll CAPS São Lucas AMA/UBS UBS JD. NOVE DE NIR CAPS ADYR A. Prudente IVA TIRADENTES G. MELO BUTANTÃ QUIXOTE ADULTO ll URSI CEO VISC. INTEGRADA PARAGUAÇU JULHO UBS JD. ADULTO lll GURGEL CER II PA GLÓRIA VL. MONU- IPIRANGA DE ITAUNA CAPS JD. GRIMALDI UBS PROFETA VITÓRIA Raposo Tavares ITAIM BIBI UBS JD. JD TIETÊ UBS CDHU R. S. BONFIM UBS CR MENTO INF. ll VL. VILA PRUDENTE/ PALANQUE JEREMIAS UBS PQ. CAPS ad ll SINHÁ CR MTHPIS UBS JD. FERRO- AMA/UBS MTHPIS PRUDENTE AMA CAPS ad ll UBS DR. J. SÃO LUCAS SAPOPEMBA CAPS SÃO MATEUS UBS PQ. BOA ROSELI VIÁRIOS INTEGRADA Vila Sônia UBS MAX AMA/UBS ESPERANÇA NIR CID. JD. SÃO JORGE UBS JD. Moema SANTA CAPS INF. ll SACOMÃ ROSSINI ADULTO l inserida, versão I e II; PERLMAN - INTEGRADA TIRADENTES IPIRANGA SAPOPEMBA UBS JD. S. MATEUS JAQUELINE VL. OLIMPIA CRUZ S.VICENTE AMA/UBS São Mateus CTA DST/AIDS CEO CID. Morumbi UBS VL. AMA ESPEC. GUAIRACA CAPS INF. ll UBS SÃO CAPS DE PAULA UBS JD. INTEGRADA C.TIRADENTES TIRADENTES Itaim UBS VL. ALPINA JD. GUAIRACA SAPOPEMBA MATEUS I UBS JD. ADULTO ll AMA/UBS AMA/UBS CARIOCA EUCALÍPTOS JD.TIETÊ COLONIAL INTEGRADA SAE DST/AIDS CASA DO CAPS ad lll C.TIRADENTES INTEGRADA AMA/UBS UBS REUNIDAS II UBS T. AMA/UBS PAULO VI Bibi VILA MARIANA/ IPIRANGA PARTO DE S. MATEUS VL.SÔNIA INTEGRADA UBS VILELA INTEGRADA Cotia SAPOPEMBA PA SÃO UBS UBS ALM. CALIFORNIA REUNIDAS I JD. CONQUISTA III IAÇAPE SAE MATEUS II AMA/UBS JD. UBS UBS JANDIRA DELLAMARE DST/ AMA DAS LARANJEIRAS UBS INTEGRAL JABAQUARA MANSUR CAPS INF. ll UBS STA. AIDS CEO ll UBS STA GRÁFICOS JD EDITE UBS MADA- AE SÃO MATEUS UBS DR. IGUAÇÚ BARBARA LENA CER lll CAPS ADULTO lll UBS JD. Iguatemi UBS REAL SIGMUND CONQUISTA II PARQUE FREUD Saúde UBS MOINHO UBS VL. UBS UBS JD. VELHO II UBS AMA UBS PAS- RENATO UBS FAZ. CONQUISTA I CAPS ad ll UBS JD. TORAL JUTA II UBS JD. UBS UBS VL. MARIANA SACOMÃ SACOMÃ CARRÃOZINHO UBS PARAISÓPOLIS II DA SAÚDE AMA/UBS UBS MASC. MENINÓPOLIS INTEGRADA Campo UBS VL. PARAISÓPOLIS MORAES JD ELBA UBS FAZ. UBS RECANTO PRAIA SAE SÃO MATEUS Limpo AMA AE CECI UBS JD. JUTA I UBS RIO VERDE SOL PARAISÓPOLIS III DST/AIDS Suzano Taboão UBS PQ. UBS PQ. CLARO CAPS INF. ll CAPS ADULTO III IPIRANGA SECKLER UBS IMPERIAL SÃO RAFAEL CAMPO UBS VL. PARAISÓPOLIS CEO LIMPO PALMAS PARAISÓPOLIS III Sacomã UBS JD. Cursino São Rafael CER ll AMA ESPEC. UBS JD. da Serra OLINDA UBS PROF. São Caetano HDRHC UBS CHÁCARA Campo UBS VL. VL.DAS COLORADO CAMPO LIMPO Stº ANTÔNIO M. SANTOS MÊRCES AMA/UBS – UBS – Unidade Básica de Saúde Diretrizes Ope- MÊRCES UBS VL. AMA/UBS INTEGRADA Belo ARAPUÃ CAMPO LIMPO PSM INTEGRADA JD.SANTO AMA JD PIRAJUSSARA CAPS ad ll CECCO VL. do Sul JD. SÃO CAPS ad III CER III ANDRÉ GUARANI AUGUSTO CAMPO LIMPO CEO ll CAMPO Vila SANTO JABAQUARA UBS FRANCISCO II UBS JD. G. MATTOS LIMPO AMARO ÁGUA AMA/UBS SAE DST/AIDS UBS PQ. Santo Amaro AEROPORTO CAPS ad ll REGINA Andrade FUNDA INTEGRADA IPIRANGA JD. MITSUTANI UBS PQ. VL. MORAES UBS CAPS ad ll Stº ARARIBA URSI UBS DR. EDUARDO CAMPO AMARO UBS FCO. S. Stº AMARO CAPS ADULTO ll R. RESCHILIAN SOBRINHO LIMPO LAB ANÁLISE PSM Stº JABAQUARA UBS JD. AMA/UBS TOXICOLÓG. CECCO INTEGRADA AMARO CCI CAPS INF. ll JABAQUARA HELGA HM UBS LUIZ CAMPO LIMPO CTA DST/AIDS VL. PREL UBS VL. AMA/UBS AMA CAMPO LABOR. HM ERNESTO PQ. IPÊ DAS BELEZAS CAPS AE INTEGRADA HOSP. UBS CD. VARGAS UBS JD. LIMPO SANTO CRST Stº AMA/UBS MAZZONI Santo André JABA- ADULTO ll ALTO CUPECÊ JABA- MITSUTANI AMARO AMARO QUARA AMA/UBS INTEGRADA UBS ALTO LARGO 13 BOA VISTA QUARA DO UMUA- INTEGRADA PQ.BRISTOL RAMA UPA UBS UBS VL GERALDO CAMPO BRASÍLIA UBS Stº Jabaquara S. FERREIRA UBS AURÉLIO UBS JD. UBS JD. CTA DST/AIDS CANÃA MELLONE UBS JD. LIMPO AMARO UBS VL. Stª CEO ll MACEDÔNIA GERMÂNIA UBS JD. Stº AMARO URSI ELEDY CECCO Stº CEO CATARINA JABAQUARA CELESTE CIDADE AMARO ALTO UBS JD. CEO ll M’ BOI ADEMAR AMA/UBS PA JD. UBS NOVO BOA VISTA UPA VL. Embu MARCELO MIRIM INTEGRADA MACEDÔNIA AMA ESPEC. CAMINHO UBS JD. SANTA JD. SÃO LUIZ UMUARAMA AMERICANÓPOLIS UBS PQ. CR DST/AIDS CATARINA racionais – Versão II, janeiro de 2016. Essa versão CAPS INF. ll HM VL. UBS JD. CER lll AMA JD. Stº AMARO UBS PQ. M. HELENA Stº AMARO SANTA UBS JD. VALQUIRIA AMA/UBS SÃO LUIZ ENGENHO II CATARINA LOURDES Mauá INTEGRADA AMA UBS VL. CECCO HDRHC ESPEC. UBS JD. PQ. Stº ANTONIO SANTO AMARO/ AMA/UBS CAMPESTRE Stº DIAS M’ BOI VL. CONS- AMA/UBS LÍDIA UBS INTEGRADA Capão MIRIM I NOVO TÂNCIA AMA/UBS INTEGRADA VL. JOANIZA INTEGRADA VL. CLARA Hospitais AMA E CAPS UBS JD. JARDIM I Redondo UBS ZUMBI CIDADE ADEMAR VILA IMPÉRIO AMA ADULTO ll THOMAS SAE PALMARES UBS CAPÃO JD. LÍDIA DST/AIDS UBS JD. UBS CHÁC. VL. CONS- REDONDO M’BOI AMA/UBS MAGDA- SANTANA UBS TÂNCIA MIRIM CAMPO INTEGRADA LENA UBS JD. UBS JD. Stª GRANDE Cidade JD.MIRIAM Prontos Socorros e Prontos Atendimentos UBS JD. MARACA CAPS INF. ll CECCO PQ. UBS VL. MARGA- COMER- M´BOI MIRIM GUARA- IMPÉRIO II CIAL RIDA PIRANGA Ademar UBS INTEGRAL AMA/UBS JD. MIRIAM II UBS JD. Campo Grande AMA/UBS UBS UBS JD. INTEGRADA UBS UBS JD.S. INTEGRADA JD. SÃO CAIÇARA COIMBRA PQ.FIG.GRANDE CARLOS AMA/UBS Unidade de Pronto Atendimento - UPA VELEIROS UBS JD. Diadema PQ. FERNANDA BENTO AMA/UBS UBS VL. UBS SÃO INTEGRADA INTEGRADA ARRIETE NITERÓI JORGE VL. MISSIO- CAPS UBS JD. JD. ALFREDO Socorro NÁRIA ADULTO ll KAGOHARA UBS JD UBS UBS LUAR UBS JD. AMA M’BOI CEO ll H. NASTARI SELMA CID. DO SERTÃO HM M’ BOI UBS JD. SOUZA Ambulatórios de Especialidades - AE JARDIM MIRIM JÚLIA MIRIM HERCULANO CAPS INF ll ÂNGELA Jardim C. ADEMAR CAPS foi colocada em consulta pública no período de UBS VL. ADULTO ll UBS JD. UBS JD. Ribeirão Pires APARECIDA C. ADEMAR AMA/UBS GUARUJÁ PARANA- São Luis UBS JD N AMA INTEGRADA PANEMA UBS CER IV UBS MAR AE PANTANAL Unidades Básicas de Saúde - UBS UBS CÉSAR A. PQ. DOROTÉIA Stª LÚCIA M´ BOI PAULISTA CÉSAR A. VILA DA PAZ DA ROCHA UBS CHÁC. MIRIM DA ROCHA Stª MARIA UBS JD. Pedreira NAKAMURA M’BOI MIRIM CER lll UBS VL. AMA/UBS INTEGRADA GUACURI CAPS ad ll AMA/UBS JD. ÂNGELA CECCO INTEGRADA UBS INTERLAGOS PQ. NOVO UBS ALTO DA LARANJEIRAS ST AMARO RIVIERA Unidades de DST/AIDS NIR JD. SAE DST/AIDS CLIPER UBS JD. CIDADE DUTRA APURÁ UBS MATA - Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA UBS PQ. VIRGEM DO LAGO AE JD. UBS JD. CLIPER UBS JD. Jardim REPÚBLICA - Serviço de Assistência Especializada - SAE ARACATI Ângela CAPS Cidade Dutra ADULTO ll - Centro de Referência - CR CAPELA 23 de outubro até 23 de novembro de 2015 e esse SOCORRO UBS JD ORION UBS VILA Unidades de Saúde Mental AMA/UBS CALU UBS UBS INTEGRADA CIDADE JORDANÓPOLIS Itapecerica JD. CAPELA HDRHC IPAVA M’ BOI - Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas - CAPS ad MIRIM II Rio Grande UBS JD. VERA CRUZ da Serra AMA/UBS - Centro de Atenção Psicossocial - CAPS Adulto INTEGRADA UBS AMA ESPEC. JD. CASTRO GAIVOTAS da Serra UBS DR. JD. ICARAÍ ALVES SÉRGIO - Centro de Atenção Psicossocial Infojuvenil - CAPS Inf UBS CHADDAD HORIZONTE AZUL UBS CANTINHO - Centro de Convivencia e Cooperativa - CECCO AMA/UBS DO CÉU INTEGRADA CAPS ad ll JD.ICARAÍ CAPELA DO CAPELA UBS PQ. SOCORRO RESID. COCAIA SOCORRO INDEPENDENTE processo contou com transmissão direta e intera- Centros de Referência Saúde do Trabalhador - CRST NISA DR. MILTON ALDRED AE DR. MILTON ALDRED CEO ll Unidades de Saúde Bucal PSM D. MARIA SOCORRO São Bernardo ANTONIETA NIR F. BARROS UBS JD. PARELHEIROS ELIANE PSM BALNEÁRIO UBS VL. do Campo Laboratórios SÃO JOSÉ NATAL
AMA/UBS UBS JD. TRÊS INTEGRADA UBS ALCINA AMA/UBS UBS CORAÇÕES Unidades de Reabilitação JD. MIRNA PIMENTEL PIZA INTEGRADA CHÁCARA JD.CAMPINAS DO CONDE - Núcleos Integrados de Reabilitação - NIR UBS JD NOVO Grajaú HORIZONTE UBS CHÁCARA - Núcleos Integrados de Saúde Auditiva - NISA tiva entre a unidade, usuários e a gestão pública CAPS INF CAPELA DO DO SOL SOCORRO - Centro Especializado em Reabilitação - CER UBS UBS CHÁCARA UBS JD. VARGINHA SANTO AMARO IPORA UBS VILA MARCELO Unidades de Referência à Saúde do Idoso - URSI
UBS RECANTO CAMPO BELO Unidades Especializadas - Casa do Parto Parelheiros UBS JD. SÃO NORBERTO - Casa SER CAPS INF ll e procura alinhar no MSP alguns aspectos como PARELHEIROS CAPS ADULTO lll PARELHEIROS - Centro de Controle de Zoonoses - CCZ
AMA - Centro de Diagnóstico por Imagem - CDI PARELHEIROS UBS - Centro de Ref. Medic. Tradic. Homeop. e Práticas Integrativas de Saúde - CR MTHPIS PARELHEIROS UBS JD. SANTA FÉ - Centro de Controle de Intoxicação
UBS VL ROSCHEL
UBS Assistência Médica Ambulatorial - AMA UBS JD. COLÔNIA SILVEIRA Assistência Médica Amb. de Especialidade - AMA E agenda, acolhimento com classificação de risco, Embu-Guaçu UBS VARGEM Hora Certa GRANDE
UBS JD. Novembro/2016 DAS FONTES UBS NOVA PARELHEIROS AMÉRICA UBS VERA POTY
CEO ll PARELHEIROS UBS JD. UBS EMBURA BARRAGEM Cubatão número de consultas, regulação, dentre outras; CENTRO o ã ç a g l u v i D / o f n I – Reorganização do Processo de Trabalho – Aco- E UBS DOM LUCIANO BERGAMINI
S - C OESTE UBS M MARSILAC S Marsilac lhimento à Demanda Espontânea – outubro de Juquitiba São Vicente 2015, Versão I.
Praia Grande Além dessas estratégias, podemos citar: Itanhaém Mongaguá – Identificação das UBS prioritárias com critérios de maior número de reclamações na ouvidoria, aquelas com AMA acoplada e com equipes de proposições constituem um desafio a ser enfrentado, ESF fortalecidas com profissionais do Programa sendo um dos principais desafios da AB eliminar a Mais Médicos do Brasil (PMMB) e do Programa fragmentação existente, produto das políticas ante- de Valorização do Profissional da Atenção Básica riores. Ressalte-se o importante papel da AB tendo (PROVAB). como objetivos norteadores seus atributos essenciais: – Investimento em pessoal próprio com Concurso longitudinalidade, integralidade, coordenação dos Público para todas as categorias profissionais em serviços e acessibilidade. 2014; instituição de Plano de Cargos e Salários As iniciativas apresentadas aquela gestão têm exi- para o trabalhador e capacitações regionais, além gido a ampliação e qualificação da capacidade gestora, do Curso de Aprimoramento em Apoio Insti- na organização e coordenação do sistema de saúde e tucional em Saúde. Para além dessas iniciativas dos processos de trabalho da saúde. houve também investimento na estrutura física Dentre as estratégias para cumprir o Programa das UBS, de modo a proporcionar uma ambiência de Governo consta a elaboração de documentos adequada aos usuários e trabalhadores da rede norteadores da AB no MSP. Todos os documentos municipal de saúde. foram elaborados em uma versão preliminar e enca- Dentro da proposta do Acolhimento ao Usuário minhados do Gabinete de SMS para as CRS, com o destacamos que é fundamental que esse seja atendido objetivo de realizar amplo debate em seu território na perspectiva do cuidado como ação integral. Esse sobre o mesmo, fazendo contribuições e propondo momento é de construção de vínculos; relações de ajustes. Ao final desse processo, houve a incorporação acolhimento com o respeito, a diversidade e a singula- das contribuições das CRS, e culminou com a publi- ridade no encontro entre quem cuida e quem recebe o cação dos documentos abaixo elencados, podendo cuidado. Nesse sentido, destacamos a implantação do ser acessados em:
23 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) meio da vinculação ao Programa Operação Trabalho UBS Integradas. Essa integração foi acompanhada por (POT). São 800 bolsistas pertencentes ao projeto um Painel de Gestão da Atenção Básica desenvolvida classificados em uma lista com 9.780 inscritos e foi especialmente para esta finalidade, o qual continha instituído por meio de Termo de Cooperação entre as um conjunto de indicadores selecionados, como: duas secretarias a partir de setembro de 2015. O POT – Consultas médicas básicas (urgência e não ur- é direcionado especialmente às pessoas que têm per- gência). manecido pelo menos 4 (meses) meses na condição – Consultas médicas básicas não urgências (pro- de desempregados, procura resgatar a autoestima e gramática). valorizar as habilidades ao longo do desenvolvimento – Consultas médicas básicas urgência, em clínica de suas atividades. básica. Nas UBS esses bolsistas, que têm de 18 a 29 anos, Procedimentos apresentados (SIA-SUS) e proce- acolhem o usuário e seus acompanhantes, orienta e dimentos aos sábados (SIGA SAÚDE). informa os procedimentos e serviços da UBS, partici- AMA/UBS pa dos grupos educativos e conselho gestor. Seu pro- CRS UBS TOTAL GERAL cesso formativo se efetiva durante o desenvolvimento INTEGRADA de suas atividades e para tal cumpre a carga horária Centro 1 3 8 de seis horas. O projeto também conta com a parce- Leste 25 46 112 ria da Escola Municipal de Saúde, Governo Aberto Norte 19 28 89 e Fundação Paulistana, além das próprias Escolas Oeste 5 5 28 Regionais do SUS voltadas a realidade do território. Sudeste 22 34 91 Esse projeto tem-se manifestado como uma es- Sul 16 75 124 tratégia de grande aceitação por parte dos usuários Total Geral 88 191 452 das UBS, o que pode ser verificado por meio do monitoramento de queixas registrada pela Ouvido- Para avaliar as mudanças no processo de trabalho, ria de SMS, diminuiu cerca de 30% nas UBS, que a partir da integração das AMA/UBS foi elaborado são as prioritárias e que contam com a presença dos um questionário especialmente para esse fim, o qual bolsistas. Para os bolsistas tem consistido como uma tem sido aplicado trimestralmente, desde março de oportunidade de voltar a estudar e alguns já conse- 2016. A partir do acompanhamento desse processo e guiram um trabalho formal, alguns desses na própria consolidação dos dados registrados nesses questioná- UBS onde foram contratados pela Organização Social rios, optamos por apresentar algumas informações, de Saúde (OSS) do território. nos gráficos a seguir. No campo da gestão da parceria com as OSS, AMA/UBS Integrada a principal ação foi a mudança da modalidade “Convênio” para a modalidade “Contrato de Ges- A gestão da SMS-SP no período de 2013-2016 tão” firmado segundo o território de saúde, sendo buscou no processo de integração da AMA e da UBS, que anteriormente existiam serviços com até três fisicamente acopladas, a integração e unificação dos convênios diferentes, e como consequência uma serviços, por meio da institucionalização de gerência equipe com profissionais de diferentes instituições. única, portanto um único balcão de atendimento ao E na dimensão de constituição de Redes de Atenção usuário, com abertura de prontuário, com unificação à Saúde a participação da AB foi ampliada na Rede dos ambientes como sala de vacina, sala de procedi- de Apoio Psicossocial (RAPS), na Linha de Cuidado mentos, coletas de citologia oncótica de colo de útero de Obesidade e Sobrepeso, Oncologia, da Linha de e outros exames, procedimentos de enfermagem, com Cuidado de Atenção Integral à Saúde das Pessoas isso ampliando a equipe de atenção básica. Vítimas de Violência. O processo de integração entre AMA e UBS foi Todas as implementações foram acompanhadas estabelecido para aquelas com 12 horas de funciona- semanalmente por meio da instituição da Sala de mento, mas foram também incluídas as AMA 24 h Situação da Atenção Básica e do Painel de Moni- da Sé e do Parque Anhanguera, totalizando 88 AMA/ toramento e Avaliação da Gestão da AB, com os
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Gráfico 1. Unificação das equipes médicas das AMA com UBS, Gráfico 2. Unificação das equipes de enfermagem das AMA Município de São Paulo, Setembro de 2016 com UBS, Município de São Paulo, Setembro de 2016
MÉDICOS ENFERMAGEM 30 30 1 25 25 4 20 20 4
AMA/UBS 6 4 1 15 15 1 3 9 3 24 20 3 10 18 10 14 15 5 5 12
5 10 Quantidade de AMA/UBS 1 5 Quantidade de 1 5 5 0 0 2 Centro Leste Norte Oeste Sudeste Sul Centro Leste Norte Oeste Sudeste Sul SIM NÃO PARCIAL SIM NÃO PARCIAL Fonte: Questionário de Monitoramento da Integração AMA/UBS – Coordena- Fonte: Questionário de Monitoramento da Integração AMA/UBS – Coordena- ção da Atenção Básica e CRS Centro, Leste, Norte, Oeste, Sudeste, Sul. ção da Atenção Básica e CRS Centro, Leste, Norte, Oeste, Sudeste, Sul.
Gráfico 3. Abertura de vagas na agenda do médico, Gráfico 4. Coleta de Papanicolau de 2ª a 6ª nas AMA/UBS originalmente da AMA, no SIGA-SAÚDE. Município de São Integradas. Município de São Paulo, Setembro de 2016 Paulo, Setembro de 2016
30 30 1 25 25
20 20 4 1 5 10 1 1 15 15 24 5 25 6 10 10 5 18 17 16 5 10 5 8 7 5 1 5 1 0 0 Centro Leste Norte Oeste Sudeste Sul Centro Leste Norte Oeste Sudeste Sul SIM NÃO PARCIAL SIM NÃO PARCIAL
Fonte: Questionário de Monitoramento da Integração AMA/UBS – Coordena- Fonte: Questionário de Monitoramento da Integração AMA/UBS – Coordena- ção da Atenção Básica e CRS Centro, Leste, Norte, Oeste, Sudeste, Sul. ção da Atenção Básica e CRS Centro, Leste, Norte, Oeste, Sudeste, Sul.
Gráfico 5. Coleta de Papanicolau aos sábados nas AMA/UBS Gráfico 6. Vacinação de 2ª a 6ª feira nas AMA/UBS Integradas. Integradas. Município de São Paulo, Setembro de 2016 Município de São Paulo, Setembro de 2016
30 30 1 25 25 1 20 20 1 4 15 15 3 24 25 22 10 21 10 18 16 16 12 5 5 1 1 5 5 0 0 Centro Leste Norte Oeste Sudeste Sul Centro Leste Norte Oeste Sudeste Sul
SIM NÃO PARCIAL SIM PARCIAL
Fonte: Questionário de Monitoramento da Integração AMA/UBS – Coordena- Fonte: Questionário de Monitoramento da Integração AMA/UBS – Coordena- ção da Atenção Básica e CRS Centro, Leste, Norte, Oeste, Sudeste, Sul. ção da Atenção Básica e CRS Centro, Leste, Norte, Oeste, Sudeste, Sul.
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Gráfico 7. Vacinação aos sábados nas AMA/UBS Integradas. uma estratégia de articulação, de visibilidade para Município de São Paulo, Setembro de 2016 cada região de saúde e para os trabalhadores de saúde. 30
25 SP Carinhosa
20 8 3
15 8 7 2 “Talvez nenhuma época em nossa vida seja tão 6 2 1 permeável ao influxo da cultura quanto a fase que 10 denominamos infância” 5 11 10 12 12 1 5 Juca Ferreira 0 Centro Leste Norte Oeste Sudeste Sul A Política Municipal São Paulo Carinhosa assume SIM NÃO PARCIAL um compromisso com os direitos sociais e civis das Fonte: Questionário de Monitoramento da Integração AMA/UBS – Coordena- crianças, em especial para aquelas que se encontram ção da Atenção Básica e CRS Centro, Leste, Norte, Oeste, Sudeste, Sul. em situação de maior vulnerabilidade social. As ações da AB na Política São Paulo Carinhosa principais indicadores apresentados por CRS e Su- estão baseadas em quatro eixos: pré-natal, parto e pervisão Técnica de Saúde (STS), presencialmente e puerpério, crescimento e desenvolvimento infantil. por videoconferência. Essas ações encontram-se atreladas a um processo As mudanças, estruturais ou de processo de tra- formativo dos profissionais de saúde (enfermeiros, balho das UBS, ganharam visibilidade por meio do profissionais do NASF e Agentes Comunitários de projeto: DESAFIO – MAIS SAÚDE NA CIDADE Saúde – ACS). com a identificação de fragilidades na atenção ou na Não podemos deixar de citar vários outros pro- gestão, elaboração de um plano de ação para superar gramas que aconteceram na AB, Programa Saúde na essas fragilidades, com monitoramento e avaliação Escola (PSE), Juventude Viva, Programa Ambientes das principais ações que passam assim a constituir Verdes e Saudáveis (PAVS), assim como o envol- um projeto único de toda a UBS, com o envolvimento vimento de todas as áreas técnicas que compõem dos trabalhadores e usuários. a AB, desde a assistência à promoção, prevenção e Esse projeto assim como o Curso de Aprimo- reabilitação; e as políticas como a do Consultório ramento em Apoio Institucional possibilitaram a na Rua; para Imigrantes; para Lésbicas, Gays, Bis- articulação com outras coordenações, pois técnicos sexuais, Travestis e Transexuais – LGBTT. Podemos da Coordenação de Epidemiologia e Informação citar ainda a participação da AB no Congresso de (CEInfo), da Coordenação da Vigilância em Saúde Secretários Municipais de Saúde do Estado de São (COVISA), da Coordenação das Redes de Atenção à Paulo (COSEMS) com 87 trabalhos inscritos, na 18ª Saúde (CORAS) também participaram da capacitação, Conferência Municipal de Saúde “Saúde Pública de além dos trabalhadores das CRS/STS e técnicos da AB. Qualidade para Cuidar Bem das Pessoas. Direito do O processo de avaliação dos resultados dos pro- Povo Brasileiro”, nos Seminários de Comissões do jetos de intervenção nas UBS foi dividido em duas Conselho Municipal de Saúde (CMS), apresentação etapas, a primeira deveu-se a inserção do projeto do Planejamento e Relatórios também no CMS e em segundo critérios preestabelecidos, outra etapa de- outras instituições como Sindicato dos Médicos e veu-se a visita realizada pelos avaliadores a todas Associação Paulista de Saúde Pública – APSP e no as UBS classificadas. Nessa etapa as equipes locais programa do TELESSAÚDE. tiveram a oportunidade de demonstrar a incorpora- ção da proposta ao processo de trabalho, essa equipe Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da de avaliação foi constituída por técnicos da AB, das Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) CRS, da CEInfo e COVISA. Essa equipe reuniu-se e foi emocionante cada relato, cada argumentação À época foi concluída a 1ª fase de Adesão e Con- diante dos trabalhos das UBS e a constatação do tratualização do 3º Ciclo do PMAQ (2015/2016). Para envolvimento de cada uma delas. Assim o projeto essa fase foram inseridas no sistema: 1.087 equipes Desafio constitui-se, entre outras argumentações, de AB; 268 equipes de Saúde Bucal – SB; 78 equipes
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Tabela 1. PMAQ 2015/2016. Dados de Recontratualização, Novas Adesões e Total Homologado. Secretaria Municipal de Saúde, São Paulo/SP PMAQ 2015/2016 EQUIPES RECONTRATUALIZAÇÃO NOVAS ADESÕES TOTAL HOMOLOGADAS AB 872 215 1.087 SB 237 31 268 NASF 78 0 78 CEO 25 0 25 Fonte: Coordenação da Atenção Básica/Estratégia Saúde da Família.
Tabela 2. Desempenho das Equipes de Atenção Básica no segundo ciclo. Secretaria Municipal de Saúde, São Paulo/SP EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA DESEMPENHO 2º CICLO – DESEMPENHO EQUIPES ESF % EQUIPES SAÚDE BUCAL % EQUIPES NASF % Muito Acima da Média 280 27 70 28,4 17 23 Acima da Média 554 53,5 121 49,2 35 47,3 Mediano ou um pouco abaixo da média 170 16,4 45 18,4 20 27 Insatisfatório 18 1,8 0 0 0 0 Excluído 14 1,3 10 4 2 2,7 Fonte: Coordenação da Atenção Básica/Estratégia Saúde da Família.
NASF e 25 equipes CEO. Todas essas equipes foram tação e participação das equipes multiprofissionais homologadas e contratualizadas. construindo um projeto compartilhado. As ações – Portaria nº 1.658/GM, de 12 de setembro de necessitam ser cada vez mais integradas e os pontos 2016, refere-se à Homologação das equipes EAB de atenção de uma rede devem ter a característica e NASF. regional, de modo a dialogar com o usuário. – Portaria nº 1.814/GM, de 7 de outubro de 2016 O mais importante é que o SUS não retroceda refere-se à Homologação das equipes CEO. como sistema universal e público viável e com quali- dade. O fortalecimento da Atenção Básica segue sen- Conclusão do a grande orientação para uma adequada resposta social aos problemas de saúde e bem estar, vinculados A rede Municipal de Saúde de São Paulo consti- à qualidade de vida. tui-se como uma rede em constante movimento, os “O processo da reforma sanitária brasileira é um projetos elaborados como desafios pelas UBS foram projeto civilizatório, ou seja, pretende produzir uma pequena amostra do que essa rede pode produzir mudanças dos valores prevalentes na sociedade e o quão potente ela é. São várias realizações, desde brasileira, tendo a saúde como eixo de transfor- cantatas para os acamados da região, da busca ativa mação e a solidariedade como valor estruturante. aos trabalhadores, visando identificar os principais O projeto do SUS é uma política de construção da agravos frente à saúde ocupacional, em como atender democracia que visa à ampliação da esfera pública, ao imigrante com línguas tão variadas e a proposta de à inclusão social e à redução das desigualdades. acesso avançado com a estratégia de ir ao encontro “Todas as propostas devem ter como principal da demanda das pessoas, com atendimento realizado objetivo a melhoria das condições de saúde da em 48 horas, identificando o profissional mais ade- população brasileira, a garantia dos direitos do quado para resolver e reduzir o número de tipos de cidadão, o respeito aos pacientes e a humanização agendamento. da prestação de serviços.” As ações são voltadas à valorização da autonomia (Carta de Brasília. Documento final do do usuário, do autocuidado desenvolvida por orien- 8º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde).
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Referências bibliográficas BRASIL, Ministério da Saúde (MS). Cria a Política Nacional de Atenção Básica. Portaria nº 648 de março de 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.203, de 5 de novembro de 1996. Disponível:
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Programa Mais Médicos em São Paulo, reduzindo a desigualdade, fortalecendo a Atenção Primária e transformando o SUS em uma Rede Escola: um olhar a partir da experiência da Coordenadoria Regional de Saúde Sul, a mais extensa, mais populosa e uma das mais vulneráveis da cidade de São Paulo
Alexandre Padilha, Tânia Zogbi Sahyoun, Maria Laura Deorsola, Roberto Tolosa Jr e Mozart Julio Tabosa Sales
São Paulo uma cidade desigual Um dos pontos que merece destaque em relação ao perfil da população moradora da cidade de São São Paulo é a cidade mais populosa do Brasil e da Paulo é seu envelhecimento crescente, que ocorre de América do Sul e, apesar do seu alto nível de desenvol- forma desigual entre as regiões da cidade. A pirâmide vimento econômico, mantém também um alto nível populacional do município demonstrou concentração de desigualdade social. Segundo a Fundação Seade, de adultos na faixa etária entre 20 e 59 anos, soman- no ano de 2015, moravam, em São Paulo, 11.581.798 do 59,5% da população. As pessoas com mais de 60 pessoas. Na cidade, convivem, lado a lado, regiões das anos já somam 13,5% da população (SEADE, 2015). mais ricas do mundo com outras sem as condições O índice de envelhecimento municipal, ou seja, a básicas necessárias à vida urbana. Convivemos com quantidade de pessoas com mais de 60 anos para riscos e doenças dos séculos XIX e XX e com os novos cada 100 pessoas abaixo de 15 anos, é de 69,3 para o desafios em Saúde do século XXI. A infraestrutura município em 2015. Nas regiões Centro e Oeste, esse urbana é abrangente, sendo que 99,5% dos domicílios índice foi de 121,9 e 113,0 respectivamente, enquanto têm acesso à rede de água, 93,6% à rede de esgoto na região Sul foi de 47,6, e na Leste 47,7. As regiões e 99,8% à coleta de lixo (IBGE, 2010). No entanto, mais pobres possuem população majoritariamente apesar dos indicativos de riqueza, a cidade apresenta de adultos e jovens, disparidade que traz desafios de desigualdades críticas. Em São Paulo, há 1.691 favelas cunho gerencial, por demandar modelos diferencia- ocupando uma área de 24 km², aproximadamente dos de atendimento. Os idosos, que concentrarão 30% 1,6% da superfície, além dos 406 núcleos urbanizados, da população, representam a parcela mais vulnerável os 1.064 cortiços e mais 1.934 loteamentos irregulares e carente de medidas específicas que proporcionem (HABISP/SEHAB, 2016). De acordo com o Censo uma vida saudável e de qualidade, no momento em da população em situação de rua da cidade de São que se passa a conviver com maiores limitações, sejam Paulo, realizado pela Fundação Instituto de Pesquisas elas parciais ou gerais, em especial em uma sociedade Econômicas (FIPE), em 2015, das 15.905 pessoas que com menos jovens (SP DEMOGRÁFICO, 2016). vivem nessa condição hoje na cidade, 8.570 são aten- O coeficiente geral de mortalidade no Município didas pelos serviços de acolhimento administrados de São Paulo (MSP), em 2014, padronizado por idade, pela Prefeitura, por meio da Secretaria Municipal de mostra substancial diferença entre as Subprefeituras, Assistência e Desenvolvimento Social (SMADS) e com coeficientes inferiores a 5,0 por 1.000 habitantes passam a noite em abrigos. Em relação às condições em Pinheiros, Vila Mariana e Lapa e superiores a 7,5 das habitações, observa-se que 12,0% da população óbitos por 1.000 habitantes em São Miguel e Guaia- mora em aglomerados subnormais (IBGE, 2010; nases (Tabela 1). HABISP/SEHAB, 2016). Essa proporção aumenta O percentual de óbitos, ocorridos nas faixas etá- na região Sul, onde 21,3% vivem nessas condições. rias de menores de 60 e de 60 anos e mais, evidencia Segundo dados do IBGE (2010), 330.205 pessoas a distribuição bastante distinta nos territórios do encontravam-se em situação de extrema pobreza, ou MSP: quase metade das mortes de residentes nas seja, com renda domiciliar per capita abaixo de R$ subprefeituras de Cidade Tiradentes, Parelheiros, 70,00, o que representava 2,9% da população muni- M’Boi Mirim, Perus e Guaianases ocorrem em cipal. A maior parte desses (93.788) tinha entre 18 e pessoas com menos de 60 anos de idade, condição 39 anos, significando 24,8% desse total. bastante diferente das subprefeituras de Pinheiros,
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Tabela 1. Taxas de Mortalidade Infantil e Neonatal – MSP e Distritos, 2012 a 2014 2012 2013 2014 UNIDADES TAXA DE MORTALIDADE TERRITORIAIS INFANTIL NEONATAL INFANTIL NEONATAL INFANTIL NEONATAL MSP 11,3 7,6 11,0 7,5 10,9 7,3 Campo Belo 8,4 6,0 8,7 5,0 3,8 2,5 Campo Grande 10,7 8,4 11,8 10,3 8,1 2,9 Campo Limpo 11,8 7,7 11,5 8,7 12,0 9,2 Capão Redondo 12,1 8,5 12,0 8,3 10,4 6,4 Cidade Ademar 9,9 6,5 10,8 7,8 8,8 6,4 Cidade Dutra 13,9 8,6 13,6 10,3 7,7 3,9 Grajaú 12,6 7,9 12,6 8,3 12,5 8,9 Jardim Ângela 14,0 8,7 12,2 8,1 9,2 5,7 Jardim São Luís 11,0 6,3 10,6 7,3 10,7 7,7 Marsilac 17,4 17,4 15,8 7,9 9,6 9,6 Parelheiros 10,9 7,0 16,3 9,5 10,8 7,0 Pedreira 10,5 8,4 12,7 8,9 8,9 4,2 Santo Amaro 4,5 3,4 4,2 2,1 8,6 6,5 Socorro 15,8 11,8 7,1 2,4 13,6 11,3 Vila Andrade 11,1 7,0 9,6 7,3 8,9 6,8 Fonte: Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados – Seade. Informações dos Municípios Paulistas, SMDU/Deinfo, (1) Por mil nascidos vivos; Disponível em
Vila Mariana, Santo Amaro, Lapa e Mooca, com mais em seis regiões de saúde: Centro, Leste, Norte, Oeste, de 80% dos óbitos ocorrendo acima dos 60 anos1. Sul e Sudeste. As desigualdades regionais no acesso O coeficiente de mortalidade infantil apresentou à saúde podem ser ilustradas por diversos exem- intensa redução durante o período, sobretudo nas plos. As regiões Norte e Sudeste apresentam dados regiões periféricas que apresentavam maiores taxas intermediários entre os extremos da região Leste e de mortalidade infantil, a Zona Leste, Sul e Norte. as regiões Centro e Oeste. Enquanto a Subprefeitura As ações de fortalecimento da atenção básica e de de Pinheiros, na região Oeste, tem uma média de 6,8 qualificação da assistência ao parto foram funda- consultas médicas/habitante/ano, a Subprefeitura mentais para intensificar a curva de redução das de Aricanduva/Formosa/Carrão, na região Sudeste, duas últimas décadas no município. tem apenas 1,2 (SIA/SMS/PMSP, 2014). Reduzir a A situação socioeconômica e de acesso a serviços desigualdade no acesso às ações e serviços de saúde públicos é bastante desigual entre as regiões. As Re- foi um dos pilares da administração de 2013 a 2016 giões Centro, Oeste e Sudeste abrigam a maior parte da atual administração municipal e esse tema foi en- da população de alta renda, enquanto os mais pobres frentado com a instalação de 35 novos Hospitais Dia se concentram nas Regiões Leste, Sul e Norte. Con- da Rede Hora Certa em todas as regiões da cidade; forme dados do IBGE, 71,8% da população da Região com o novo Hospital Vila Santa Catarina (na peri- Leste, 66,6% da Região Sul e 59,2% da Região Norte feria do Jabaquara), a reabertura do Hospital Santo recebem até dois salários mínimos (IBGE, 2010). Por Antônio (na Zona Leste) e a reativação de leitos nos outro lado, na Região Centro-Oeste apenas 32,8% da Hospitais da Autarquia Hospitalar Municipal (AHM), população vive com esse valor e 6,8% recebem acima totalizando a entrega de 600 novos leitos SUS para a de 20 salários mínimos por mês. população; com a construção de mais de 500 novos Quanto ao acesso a serviços de saúde, a distri- leitos nos Hospitais de Parelheiros (na periferia da buição também é muito desigual. O MSP é dividido Zona Sul) e Hospital da Brasilândia (na periferia da
1 Fonte: SIM/PRO-AIM/CEInfo/SMS-SP.
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Zona Norte); e com o início do processo de ampliação maior do que a de Moema, de homicídio juvenil, 44,4 do Hospital Alexandre Zaio (na Vila Matilde, Zona vezes maior do que a Vila Mariana, e de óbitos por Leste) e de reativação do Hospital Sorocabana. homicídio, 34,7 vezes maior do que Perdizes. Dos 15 Nesse contexto, a Região Sul da cidade de São indicadores publicados pelo Mapa da Desigualdade, Paulo caracteriza-se por ser a maior em extensão o Distrito em situação mais vulnerável em 7 (sete) territorial, a com maior população das Coordenado- deles é da CRS Sul, sem contar a forte participação de rias Regionais de Saúde (CRS) e, juntamente com as outros distritos dessa região em posições também de regiões Leste e Norte, a que apresenta os mais altos alta vulnerabilidade (Mapa da Desigualdade de São índices de vulnerabilidade. A CRS Sul compreende Paulo, Rede Nossa São Paulo, 2015). o total de 2,7 milhões de habitantes, em uma área de Outros indicadores reforçam essa situação da 654 km2 com uma densidade demográfica de 3.952 CRS Sul e também suas características internas de habitantes/km2, tendo amplas áreas de mananciais desigualdade da mais extensa e populosa região da com baixa densidade no distrito de Marsilac. cidade de São Paulo. Segundo o IBGE (2010), o MSP Os dados do Mapa da Desigualdade publicado tinha como taxa de analfabetismo 3,2 por população pela rede Nossa São Paulo são ainda mais intensos adulta. Todas as Subprefeituras da região sul apre- ao evidenciar que a desigualdade está presente em sentam taxas mais elevadas de analfabetismo do que um conjunto de políticas e oportunidades públicas, a municipal, variando de 4,2 (Campo limpo) a 6,2 levando também a impactos marcantes de como, (Parelheiros), exceto a de Santo Amaro (1,0), cuja taxa historicamente, a cidade cresceu e se desenvolveu, é quase três vezes menor do que a taxa do município. envolvendo toda a sua população na produção de O mesmo acontece com os dados de ausência de co- serviços e de riqueza extremamente concentrados bertura de esgoto coletados e tratado nos domicílios. para o uso de algumas regiões e determinados setores A taxa do município é de 8%, todas as subprefeituras econômicos e sociais. Entre todos os indicadores, as da região Sul têm taxas superiores, variando de 10,6% desigualdades mais marcantes estão em dois deter- (Campo limpo) a 65% (Parelheiros) e mais uma vez a minantes diretamente ligados a saúde. O primeiro subprefeitura de Santo Amaro (2,9%) apresenta taxas “proporção de leitos/habitante” revela que além de quase três vezes melhor do que a taxa municipal. termos 30 Distritos da cidade que não tem 1 (um) leito sequer, a diferença entre o Distrito de Moema e São Paulo e as dificuldades de formar, prover o Distrito com menor número de leitos (excetuando e fixar médicos para o SUS, sobretudo nas aqueles que tem zero leitos) é de 880 vezes mais lei- regiões mais vulneráveis tos/habitante. Quando avaliamos por região, a CRS Sul é a quem tem a menor proporção de leitos por Os dados do Atlas da Medicina, a partir de estu- habitante da toda a cidade, menor do que 1/1.000 dos desenvolvidos pelo CREMESP, revelam que em mil habitantes. O segundo indicador “proporção de outubro de 2011 havia 106.415 médicos com registro, residências subnormais/número total de domicílios” divididos entre 59.555 especialistas e 46.898 genera- revela que o Distrito de Pinheiros, na Zona Oeste tem, listas distribuídos pelos 17 Departamentos Regionais proporcionalmente, 610 vezes menos domicílios em de Saúde (SCHEFFER M, 2015). O Departamento da situação subnormal do que o Distrito de Vila Andra- Grande São Paulo, que reúne 53,2% dos médicos do de, na Zona Sul. A proporção de área verde/habitante estado, tem uma proporção de 1,35 especialistas por revela que na mesma região Sul, distritos adjacentes generalista. O levantamento realizado para o Atlas re- tem a maior (Parelheiros – 541,4) e a menor (Cid. força a tese de que, mesmo sendo o estado com menor Ademar – 0,7) proporção, com diferença de 441,8 desigualdade entre as regiões, São Paulo concentra os vezes, revelando o quanto a ocupação desordenada do profissionais nas cidades sede dos Departamentos, solo foi desfavorável com a Cidade Ademar e o quanto que costumam ser a mais importante da área. Em essa mesma ocupação precisa ser contida no caso de decorrência, são também as que dispõem de maior Parelheiros. Outro Distrito da Zona Sul chama aten- número e melhores equipamentos e serviços de saúde. ção para as características de vulnerabilidade dessa A capital São Paulo, por exemplo, reunia nesses região que é o distrito de Marsilac que apresenta as dados 48.947 médicos, o equivalente a 86,4% dos pro- maiores taxas de gravidez na adolescência, 45,5 vezes fissionais na ativa na Regional da Grande São Paulo.
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Isso resulta numa razão de 4,34 médicos por 1.000 públicas e 47,3% em estabelecimentos privados. A habitantes, contra uma razão de 2,88 médicos para o Grande São Paulo reproduz de muito perto essa conjunto da Grande São Paulo. Aqui, a concentração proporção, 51,4% a 48,6%. se explica também pela proximidade dos municípios O estudo mostra que nos últimos 50 anos não tem da Região Metropolitana, o que faz com que muitos havido um movimento de interiorização de médicos médicos tenham residência em São Paulo e trabalhem no território paulista, mas uma concentração em tor- nas cidades vizinhas. no das principais cidades. Com isso se repete o ciclo Os homens representam 59,1% do contingente de vicioso da desigualdade que prevalece em todo o País, médicos na ativa no Estado de São Paulo. As mulheres com os grandes centros atraindo mais investimentos, são 40,9%. A razão é de 1,44 homem para cada mu- mais escolas e mais serviços de saúde, em detrimento lher. Para o conjunto do país, os números são muito dos municípios menos favorecidos do “interior” das próximos: 58,74% para os homens e 41,26% para as Regionais. A concentração de médicos na Capital e mulheres, razão de 1,42. A Grande São Paulo exibe nas grandes cidades do interior revela uma tendência a maior porcentagem de mulheres entre todas as Re- que gera desigualdades e preocupação, pois torna o gionais, tendência que vem se firmando a cada ano acesso a médicos em determinados municípios pau- em todo o país. Nos seus 39 municípios, as mulheres listas tão difícil quanto em regiões pobres do interior são 44,2% contra 55,8% dos homens, razão de 1,26. do País. Quando se comparam os dois extremos, vê-se que a Os dados desenvolvidos pelo CREMESP, a partir Grande São Paulo (razão de 1,26) tem, proporcio- do estudo Demografia Médica, também revelam que nalmente, duas vezes mais médicas mulheres que a além da distribuição regional, há uma concentração Regional de Araraquara (razão de 2,62). da atuação dos profissionais médicos em serviços Os 106.415 médicos em atividade no Estado de de natureza privada, independentemente se tenham São Paulo têm média de idade de 45,1 anos (com ou não relação com o SUS. Essa realidade também desvio padrão de 14,0), o que indica uma profissão se observa nos dados da distribuição de vínculos com faixa etária bastante concentrada. O contingente profissionais dos médicos na cidade de São Paulo de médicos paulista está formado há 20,88 anos, com (CREMESP, 2013). Outras observações mostram desvio padrão de 13,6. Para o Brasil, a média geral dos que, em certa medida, essa concentração tem relação médicos é de 46,03 anos, com desvio padrão de 13,64 direta com expectativas em relação à profissão, inclu- anos, indicando que os profissionais paulistas entram sive a partir da sua formação, condições de trabalho, no mercado um ano mais novo que seus colegas das localização dos serviços e fatores externos ao campo demais unidades da Federação. da saúde (GIRARDI, 2016). A Regional da Grande São Paulo, como se viu em As características de distribuição médica regionais outros quesitos, é a que puxa a média dos indicadores, no estado de São Paulo ganham contornos específicos já que é, de longe, a mais numerosa do estado. Assim, a quando falamos das sub-regiões da cidade, marcada pela média de idade dos profissionais desse Departamento desigualdade, pelas grandes distâncias e dificuldades de é de 45,0 anos (desvio padrão de 14,0), com tempo de locomoção, pelas marcas da violência urbana e pela con- formado de 20,7 anos (desvio de 13,7). Profissionais centração dos centros de formação, somente em 2011 foi mais jovens e do sexo feminino estão mais presentes aberta a primeira Faculdade de Medicina na Zona leste nos principais centros médicos e de ensino, ou em da cidade (cerca de 4 milhões de habitantes) e em 2015 a regiões mais próximas desses centros. Vale lembrar segunda Faculdade na Região Sul (cerca de 2,7 milhões que no conjunto do estado, as médicas apresentam de habitantes). Pesquisa realizada pela Secretaria Muni- média de idade menor que a dos médicos, 41,1 anos cipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) em 2015 (dados contra 47,5. Significa dizer que quanto maior a pro- internos não publicados) para entender quais motivos os porção de médicas mulheres, menor a faixa etária médicos apontavam para não escolher determinadas re- dos profissionais. giões da cidade para atuarem revelavam: 1) sensação de Outro indicador importante é o perfil das escolas insegurança; 2) distância de deslocamento, dificultando nas quais se formaram os profissionais que residem outras atividades profissionais ou familiares; 3) sensação no Estado de São Paulo. Entre todos os médicos com de insegurança profissional pela estrutura do serviço ou registro no CREMESP, 52,7% estudaram em escolas ausência de apoio de outros médicos/especialidades na
32 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) equipe/serviço e 4) rendimento salarial. Essa situação com vínculo diretamente pela prefeitura, adotan- reforça o quadro de desigualdade, no tocante ao provi- do-se novos parâmetros de progressão por tempo mento, formação e fixação de profissionais médicos na de serviço, qualificação e participação nas ativida- cidade de São Paulo. Também os dados de déficit de mé- des de ensino em serviço. Um passo importante dicos nas equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF) do novo plano foi unificação de parâmetros e tipos na cidade de São Paulo no ano de 2013, tomando-se de vínculo dos 4 (quatro) tipos de vínculo: 1) os por base o mês de outubro de 2013, revelam que cerca trabalhadores de saúde da Prefeitura (Secretaria, de 25% das equipes de ESF do município não tinham Vigilância em Saúde, Autarquia Hospitalar e Hos- médicos naquele momento. Quando observamos essa pital do Servidor Público Municipal – HSPM). distribuição pelas regiões do município, observamos Além disso, o novo plano de carreira significou que 13 subprefeituras tinham percentuais acima da taxa uma importante valorização profissional, carac- do município, variando de 25% (Butantã/Zona Oeste) terizando-se como o maior investimento isolado a 50% (Vila Prudente/Zona Leste), sendo que todas as desse período da gestão. Isso permitiu a realização Unidades Básicas de Saúde (UBS) ficavam em áreas mais de novos concursos, com características inéditas vulneráveis dessas subprefeituras. No caso da CRS Sul, para o provimento de médico como: medicina das 5 (cinco) subprefeituras, 3 (três) apresentavam taxas de família e comunidade, urgência e emergência superiores a 25%. móveis e fixa e carreira de obstetrizes. Os dados e o histórico revelam que um conjunto c) Valorização dos médicos contratados por par- de fatores, desde a formação médica até condições ceiros: o novo modelo dos contratos de gestão estruturantes dos serviços de saúde, expectativas da onde o serviço é cogerenciado por Organizações profissão e aspectos econômicos e sociais, afetam Sociais de Saúde (OSS) significou uma valoriza- diretamente a realidade da formação, provimentos de ção e uniformização dos parâmetros salariais dos fixação de profissionais médicos, mesmo em grandes médicos contratados, em especial para atenção cidades como São Paulo (PÓVOA, 2006). O enfrenta- básica de saúde, e medidas de controle no contrato mento dessa realidade deve ser contínuo e abrangente de gestão como o desconto dos repasses à OSS (PADILHA, 2013). Nesse curto período dessa gestão parceira caso não fosse garantida a presença da buscou-se desenvolver uma política que reuniu um equipe contratada. conjunto de ações procurando, no campo da saúde, d) Ampliação da oferta de residência médica e enfrentar essa realidade. criação da residência médica em rede: além de fortalecer e ampliar o programa próprio das Mais Médicos em São Paulo busca enfrentar unidades hospitalares municipais, aproveitando a essa situção tendo como eixos forte expansão dos programas de residência mé- dica, realizados pelo Ministério da Saúde como o a) Investimento na requalificação das UBS e im- “Programa Mais Médicos”, foi criado um progra- plementação de uma rede de serviços de média ma novo de residência em uma rede de serviços, complexidade, a Rede de Hospitais Dia Hora com enfoque específico para as quatro grandes Certa na periferia da cidade. Foram mais de 400 áreas (clínica, cirurgia, pediatria e ginecologia reformas estruturantes nas UBS, pelo menos obstetrícia), medicina da família e comunidade 10 novas unidades abertas e 16 em construção, e saúde mental. acompanhadas pelo esforço em equipamento e e) Fortalecimento da Rede do SUS como campo de requalificação. Implementou-se em 4 (quatro) prática, inclusive para as novas escolas médicas: anos na cidade uma Rede de 35 Hospitais Dia que a SMS-SP liderou, em conjunto com mais de uma realiza consultas especializadas, exames comple- dezena de instituições formadoras, o desenvolvi- xos e cirurgia eletivas em hospital dia, distribuídos mento do conceito do SUS como uma Rede Esco- majoritariamente nas subprefeituras de menor la, estimulando e coordenando o fortalecimento distribuição de leitos/habitante e mais periféricas; de toda a rede, em especial a atenção básica nas b) Valorização da carreira médica nos trabalhadores áreas mais vulneráveis como campo de prática. da administração direta: foi construído novo pla- Esse movimento resultou na assinatura de ade- no de carreira para o conjunto dos trabalhadores são ao Contrato Organizativo de Ação Pública
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de Ensino-Saúde (COAPES) – SUS São Paulo de maior concentração nas áreas mais vulneráveis. A taxa mais de 50 instituições formadoras e a criação de Equipes da ESF sem médicos que era de 25,4% no dos comitês regionais de gestão do COAPES com município em outubro de 2013, caiu para 3,3% em participação de trabalhadores, usuários, gestores outubro de 2016. A Tabela 2 revela essa evolução e instituições formadoras (Ministério da Saúde, com impacto significativo na redução do déficit de 2013). médicos nas equipes de ESF da CRS Sul, com uma f) Provimento de Médicos do Programa Mais Mé- série histórica ainda mais ampla, a partir de 2012. dicos: a SMS-SP aderiu imediatamente aos editais O conjunto de estratégias do “Programa Mais do Programa, sendo fundamental para o provi- Médicos” em São Paulo tiveram peso decisivo nesses mento nas áreas mais vulneráveis. Além disso, resultados, mas a adesão e recebimento de médicos em 2015, desenvolveu em conjunto com o MS, a bolsistas do PMMB, no seu eixo provimento, tiveram partir de uma parametrização das suas equipes um peso significativo nas áreas mais vulneráveis da e da caracterização microregional dos dados de CRS, bem como a fixação, no mínimo de 3 (três) anos vulnerabilidade e proporção de população SUS desses profissionais, contribuindo para construção de exclusiva, um edital específico para cidade de vínculo, responsabilização e redução da rotatividade São Paulo, como cofinanciamento do provimento de profissionais, ainda presente nas outras modalida- dos profissionais, complementando vazios ainda des de provimento experimentadas até o momento. existentes nas equipes de atenção básica. Como podemos observar na Tabela 2, cerca de 82 g) Fortalecimento das Estratégias de Apoio ao pro- médicos do PMMB foram providos para essa região. vimento, fixação e qualificado dos profissionais: A implementação do conjunto dos eixos do Educação permanente, Telessaúde e estratégias PMMB na cidade de São Paulo significou ganhos de matriciamento entre unidades especialização estruturantes para o SUS municipal e para a formação e formação do NASF com a Atenção Básica. profissional, para além do provimento e fixação na atenção básica do município. Um exemplo disso é a Mais Médicos em São Paulo fortalece a Atenção expansão da oferta de vagas para residência médica, Primária e o SUS Rede Escola nas áreas mais não apenas do programa próprio da prefeitura, mas vulneráveis também de instituições formadoras da cidade que aproveitaram a expansão da oferta de oportunidades Em 4 (quatro) anos, essa política e o conjunto das para afirmação de especialistas no âmbito do SUS, suas estratégias significaram um aumento geral de tendo também como característica a desconcentração médicos – mais de cerca de 2.400 médicos para o SUS da oferta dessas vagas dentro do município. Uma municipal em São Paulo, quando comparamos o mês expressão desse resultado é a expansão de vagas de de setembro de 2016 com setembro de 2012. Foram residência médica e multiprofissional na região sul, cerca de 650 profissionais médicos a mais contratados envolvendo um conjunto de instituições formadoras pelas OSS (vínculo CLT, não computados aqui even- que já atuavam na cidade e que passam a ter unidades tuais contratações de outras modalidades transitó- da zona sul como campo de prática: USP, UNISA, rias); cerca de 520 médicos residentes a mais por ano Hospital Albert Einstein, Fiocruz e Anhembi/Mo- de acesso, cerca de 300 médicos vindos pelo eixo de rumbi, Unifesp e Sírio Libanês/Faculdade São Caeta- provimento do Programa Mais Médicos (PROVAB, no. Em relação ao número de residentes médicos em Bolsista individuais, Cooperados Internacionais e nossos serviços, saltamos de 12 residentes em 2013 Edital São Paulo) e 960 médicos que ingressaram por concurso público nos quadros da Prefeitura, atraídos Tabela 2. Porcentagem média de equipes da Estratégia de pela nova carreira médica (ainda há cerca de 1.000 Saúde da Família sem médicos, CRS Sul – MSP, 2012 a 2016 médicos aprovados em novo concurso, incluindo ANO % MÉDIA DE EQUIPES SEM MÉDICO Médicos de Família e Comunidade, aguardando para 2012 20,9 nomeação em 2017). 2013 24,6 Em 4 (quatro) anos, essa política teve impacto de- 2014 8,2 cisivo na redução do déficit de profissionais médicos 2015 9,1 das equipes de ESF em todo o município, mas com 2016 -1,8
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Tabela 3. Distribuição dos médicos do PMMB, segundo ciclo e Supervisões Técnicas de Saúde (STS) da CRS Sul. MSP, 2013 a 2016 1º 2º 3º 4º 6º 10º 11º STS/CICLO TOTAL (09/2013) (10/2013) (01/2014) (03/2014) (07/2015) (08/2016) (09/2016) Campo Limpo 0 3 2 9 1 0 0 15 Capela do Socorro 0 17 0 5 2 0 2 26 M’ Boi Mirim 1 6 2 10 0 0 0 19 Parelheiros 0 3 0 2 0 0 2 7 Sto. Amaro/Cid. Ademar 0 10 2 4 0 2 1 19 Total 1 39 6 30 3 2 5 11 para 81 em 2016, com intensa procura de diversas como recursos estratégicos para dar sustentação às instituições e Faculdades de Medicina por campo de atividades e acompanhar aquelas desenvolvidas pelos práticas para seus residentes, seja no âmbito hospita- parceiros formadores ou OSS que atuam no território. lar como na rede de atenção especializada e na atenção Foram realizados: básica. Vale ressaltar que, nos territórios da região sul Vários treinamentos para profissionais médicos onde isso se deu de forma mais expressiva, o déficit da rede em Vigilância, Áreas técnicas (Pré-natal, de médicos nas equipes vem caindo em virtude do Puericultura, Gerontologia, entre outros), cursos de interesse desses residentes em atuar nas equipes de contrapartida (ECG, Urgência/emergência), Taba- estratégia de saúde da família ao término dos dois gismo, prescrição medicamentosa em Saúde Mental; anos de residência. Matriciamento dos CAPS, bem como consultas O mesmo em relação à ampliação de instituições compartilhadas com profissionais de NASF, conversas atraídas para as unidades da CRS Sul como campo de com especialistas das unidades da rede Hora Certa prática para estágios na graduação, saltando de 18 ins- (dermatologia, urologia, reumatologia, entre outros), tituições em 2012 para 28 em 2016, ampliando, assim, discussões clínicas no Hospital M’ Boi com médicos a possibilidade de aprendizado e intercâmbio entre aca- da rede; demia e serviço. Com isso, no mesmo período, houve Implantação do Telessaúde em 25 UBS, com pers- também uma evolução do número de estagiários/horas pectiva de ampliação para todas as UBS prioritárias2 de estágios, sendo em 2012 (2.419 alunos/163.742 da região. Desde a implantação da ferramenta do horas) e em 2016 (5.212 alunos/314.968 horas), to- Telessaúde, a região sul vem se destacando, com mais talizando atualmente 148 unidades como cenário de de 54% das perguntas feitas até o momento originadas prática e campo de estágio na CRS Sul. em suas unidades. As ações de provimento e valorização tem nas Várias capacitações foram realizadas especifica- ferramentas de apoio matricial de especialistas ou mente para os profissionais Mais Médicos coopera- segunda opinião, telessaúde, supervisão técnico-a- dos e intercambistas, com o intuito de inseri-los nos cadêmica e espaços de educação permanente como fluxos, rotinas e protocolos utilizados nos serviços de elementos fundamentais para qualificação da atua- saúde municipais. ção profissional, motivação das equipes e fixação do Foram realizados 4 (quatro) Encontros loco-re- profissional. Conta-se no caso da CRS Sul, além da gionais por ano, desde 2014, em conjunto com os Su- parceria com o conjunto de instituições formadoras pervisores da UNASUS na região e MEC, abordando atraídas para essa Rede Escola em formação, uma temas diversos com os profissionais do PMMB, entre estrutura regionalizada da Escola Municipal de Saúde, os quais: Atribuições da Atenção Básica, Organização
2 UBS prioritárias – Campo Limpo – Dr. Francisco Scalamandre Sobrinho, Jardim Comercial, Jardim das Palmas, Jardim Macedônia, Jardim Magdalena, Jardim Maracá, Jardim Mitsutani, Jardim São Bento, Jardim Valquíria, Luar do Sertão, Parque Fernanda, Vila Prel – Prof. Antonio Bernardes de Oliveira, Chácara do Conde, Gaivotas, Jardim Castro Alves, Jardim Eliane, Jardim Mirna, Jardim Novo Horizonte, Jardim Três Corações, Jd. Icaraí Quintana, Parque Residencial Cocaia, Varginha, V.l. Natal, Pq. Figueira Grande, Chácara Santa Maria, Chácara Santana, Horizonte Azul, Jardim Alfredo, Jardim Aracati, Jardim Caiçara, Jardim Guarujá, Jardim Nakamura, Jardim Souza, Jd. Capela, Jd. Coimbra, Jd. Vera Cruz, Pq. Novo Santo Amaro, Pq. Santo Antonio, Vila Calu, Jardim Campinas, Jardim Iporá, Campo Grande, Cidade Júlia, Imperio I, Jardim Miriam Ii, Jardim Niterói, Jardim Pantanal, Jardim São Carlos, Jardim Selma, Jd. Apurá, Joaniza – João Yunes, Laranjeiras, Mata Virgem, Miriam I, Parque Dorotéia, São Jorge, Vila Aparecida, Vila Império II – Drª Gilda Tera Tahira e Vila Missionária.
35 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) de serviço, Atendimento à demanda espontânea – PMMB e as ações complementares desenvolvidas Acolhimento, Regulação, Saúde Mental, Vigilância: pelo município trouxe impactos positivos em regiões Dengue, Doenças Respiratórias, Oxigenioterapia vulneráveis, como a região sul, particularmente no Domiciliar, Experiências exitosas – relatos de expe- que se refere à ampliação da oferta de vagas e o acesso riências dos profissionais nas UBS em que atuam. a consultas nos territórios onde havia falta crônica de médicos; além disso, apesar das dificuldades técnicas Conclusões e de comunicação, a forma desses profissionais tra- balharem resgata a concepção de Atenção Primária, A desigualdade é um dos entraves estruturantes provocando, assim, reflexão e mudanças no processo para o desenvolvimento sustentável e inclusivo da de trabalho das equipes e demais profissionais. cidade de São Paulo. A saúde é uma das marcas dessa Os resultados mostram que inclusive em regiões desigualdade, seja pelo impacto nas condições de vulneráveis, eleitas pelo PMMB, o desenvolvimento de vida e saúde de um conjunto de determinantes so- estratégias complementares a partir do ente municipal ciais, seja no acesso a serviços de saúde. O Programa (no caso da cidade de São Paulo) ou estadual podem Mais Médicos para o Brasil, além de propiciar um potencializar as ações desenhadas pelo âmbito federal, impacto imediato na ampliação do acesso da atenção contribuindo possivelmente para atingirmos resulta- primária para mais de 60 milhões de brasileiros, teve dos importantes, dada a complexidade dos motivos resultados na sua implementação e em indicadores da dificuldade em formar, prover e fixar profissionais de saúde extremamente positivos nas regiões econo- médicos, sobretudo para as regiões mais vulneráveis. micamente menos desenvolvidas e mais vulneráveis Nesse sentido, as estratégias desenvolvidas no âmbito do país, seja nas áreas remotas, seja nas comunidades municipal de valorização da carreira dos profissionais vulneráveis das metropolitanas (Pinto, 2014). Essa diretamente contratados pelo município, mudanças mesma realidade observou-se para a cidade de São no contrato de gestão com os parceiros, investimen- Paulo, que apesar de ser a mais rica do país e o maior to em infraestrutura, suporte às ações de educação centro médico da América Latina, persistia com taxas permanente, criação de instâncias e mecanismos de de até 25% das suas equipes de ESF, sem profissional matriciamento presencial e a distância entre unidades médico fixo. especializadas da atenção primária e o desenvolvi- Nesse sentido, a adesão da cidade de São Paulo ao mento de um edital próprio para bolsistas do PMMB, PMMB teve peso decisivo para ampliação do acesso da contribuíram para os resultados de fortalecimento da população na atenção básica de saúde, sobretudo nas atenção primária, provimento e fixação de profissionais regiões mais vulneráveis. No caso da CRS Sul, a maior nas regiões mais vulneráveis da cidade e em especial em extensão, em população e uma das mais vulnerá- na região sul. Certamente todas essas medidas tiveram veis, a adesão ao PMMB permitiu que a região atingisse contribuição na ampliação do número de consultas a plenitude da ocupação das equipes de ESF habilitadas, médicas na atenção básica, na redução do percentual saindo de um percentual de 24,3% de equipes sem de encaminhamento para especialistas, na ampliação médico fixo para completar todas as equipes. Mais da cobertura do pré-natal e na redução das taxas de do que o preenchimento dessas equipes, a presença mortalidade infantil. de médicos com formação em Medicina da Família e No período de 2012 a outubro de 2016, houve comunidade, com redução da rotatividade e com forte ainda ampliação de 15,4% do nº de consultas médicas integração com a equipe profissional e a comunidade ofertadas na Atenção Básica (192.102 para 221.797) trouxe ampliação de acesso e qualidade para a atenção e também de 63% do nº de consultas médicas agen- primária. Observa-se que a própria permanência do dadas no mesmo período (154.557 para 251.949). profissional intercambista e/ou cooperado na comu- Além da ampliação de oferta e realização efetiva de nidade, interagindo com outros espaços e momentos consultas, houve aumento de resolutividade dessas de convívio do território, permitiu uma ampliação consultas, representada pela redução de solicitações permanente da clínica exercida por esses profissionais, de consultas médicas especializadas pela Atenção reforçando os conceitos de vínculo, responsabilização, Básica de 21,2 em 2012 para 19,1 em de 2015. bem como uma forte interação intercultural com a Com vistas ao aprimoramento do Programa, comunidade (CUNHA, 2005). Indubitavelmente, o apontamos como fundamental o alinhamento, clareza
36 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) e compartilhamento das informações e orientações na saúde, com aproximação real da academia com entre as diversas instâncias de gestão, e o desenvol- serviço, transformando efetivamente os estabeleci- vimento de mecanismos que propiciem a integração mentos de saúde em cenários de prática para esta- entre CRS, STS, Instituições Parceiras, gerentes e giários e residentes nas diversas áreas, envolvendo Supervisores do Curso de Especialização. Na região e transformando os técnicos e profissionais da rede sul, alguns passos já foram dados nessa direção, como em preceptores naturais para fortalecer a formação as reuniões periódicas entre os gestores locais e os dos trabalhadores para o SUS. Concomitantemente, Supervisores do Curso de Especialização, as capa- propiciou investimentos na formação e qualifica- citações realizadas, e a proposta de continuidade na ção de trabalhadores da rede municipal, seja como Educação Permanente desses profissionais, inseridos preceptores dos serviços (médicos, enfermeiros e no conjunto dos trabalhadores da Atenção Básica. outras categorias de nível universitário), em parceria Considerando a relevância da assistência médica com o Sírio Libanês e UNIFESP, seja em oportuni- dentro das ações de atenção à saúde, é fundamental dades de pós-graduação senso latu ou strictu. Essa que se mantenham os mecanismos de preenchimento disponibilização dos serviços de saúde da região das vagas de difícil provimento, principalmente nas sul para receber residentes médicos de instituições áreas mais periféricas da região, dentre os quais a ma- privadas e da Residência em rede de SMS, além de nutenção do PMMB, de forma a garantir a reposição naturalmente qualificar a assistência, viabilizou o dos médicos cujos contratos vem se encerrando desde preenchimento de vagas nas equipes de ESF, na me- agosto de 2016. A preocupação das equipes, usuários dida em que esses profissionais puderam conhecer e gestores quanto a continuidade do programa é na prática todas as dimensões do SUS no território, presente para não permitir retrocessos em relação ao o que contribui para a sensibilização e encantamen- acesso e qualidade na região. Preocupa também, nesse to com as possibilidades de atuação e assistência momento, a extensão da continuidade das demais integral, humanizada à saúde da população. Com ações do PMMB, sobretudo a ampliação da residên- o instrumento do COAPES, também criado na Lei cia de medicina da família comunidade e o início da do PMMB (Ministério da Saúde, 2013), o gestor execução do teste de progresso durante a formação do SUS pode liderar o processo de pactuação com médica. Nesse sentido, a iniciativa liderada pela as instituições formadoras, propiciando a elabora- SMS-SP, em conjunto com instituições formadoras ção de contratos estáveis relação SUS – instituição que já tinham programas de residência de Medicina formadora, garantindo estabilidade e previsão da Família e Comunidade, em ofertar até 200 vagas para o planejamento das ações necessárias para a para um programa conjunto na cidade de São Paulo consolidação da rede SUS como uma rede escola: é uma demonstração de que essa expansão é possível. investimento em infraestrutura, qualificação dos Bem como as inicativas de escolas médicas situadas na profissionais, construção de ofertas das instituições cidade de aplicarem testes de progresso em conjunto formadoras mais adequadas à realidade dos serviços ou ano para os seus estudantes, como mecanismo de e dos trabalhadores. avaliação do desempenho dos graduandos, servirão O desenvolvimento de um plano de monitora- de experiência importante para o teste nacional. mento e avaliação da implementação do PMMB por O PMMB potencializou no nível local a neces- parte de todos os parceiros envolvidos, como o MS, a sidade do debate e desenvolvimento da Rede Escola OPAS, o Ministério da Educação e as Instituições de no SUS municipal. Os mecanismos permanentes ensino nos parece fundamental. Ele tem nos permi- de apoio técnico, supervisão e tutoria do PMMB, tido a produção de um conjunto de indicadores que, bem como o estímulo à expansão dos programas além de garantir os ajustes cotidianos do programa, de residência médica e multiprofissional e todo o traz legitimidade na medida em que se observam debate propiciado sobre a formação médica e em os resultados obtidos (OPAS, 2016). Incorporar tais saúde disparado pela implementação do PMMB, indicadores para o dia a dia dos gestores de serviços foram contribuições importante para essa iniciativa e da condução do PMMB no nível local e aprimorar na cidade de São Paulo. Esse movimento contribuiu a integração das práticas e orientações de formação e para expansão do uso da rede municipal como educação permanente do programa nacional, com o campo de prática para a graduação e especialização conjunto das ofertas para as equipes da atenção básica
37 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) no município parece ser um aprendizado desenvol- DILHA, 2016) como o subfinanciamento, a falta de vido na CRS Sul na cidade de São Paulo. cooperação entre os vários níveis de governo e a Por fim é evidente que o PMMB isolado ou necessidade de uma política duradoura de formação, mesmo com as ações complementares desenvolvi- provimento e fixação de profissionais para a saúde das pelo MSP não enfrentam todos os fatores que pública. Mas os resultados e observações feitas dificultam a formação, provimento e fixação dos pelos próprios profissionais de saúde revelam que profissionais médicos em áreas vulneráveis nas gran- iniciativas de outros setores das políticas públicas e des cidades. É fundamental que no campo da saúde outros níveis de governo, que não o municipal, são eles estejam acompanhados de política permanentes, fundamentais para o enfrentamento de obstáculos sustentáveis de fortalecimento da atenção primária para fixação dos profissionais nas áreas mais vulne- (OMS, 2008) e do conjunto do sistema único de ráveis como o próprio desenvolvimento econômico saúde. Assim como as cidades e regiões remotas, das comunidades, a mobilidade urbana e a situação as grandes cidades, sobretudo as metropolitanas, de violência, a qual ficam expostos os profissionais e sofrem com os desafios não conclusos do SUS (PA- a população das comunidades (SALES, 2016). Referências bibliográficas BRASIL.Presidência da República/Casa Civil. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis nº 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. CUNHA, G.T. A construção da clínica ampliada na atenção básica. São Paulo: Hucitec, 2005. GIRADI, S.N. et al. Impacto do Programa mais médicos na redução da escassez de médicos em Atenção Primária à Saúde. Ciência e Saúde Coletiva v.21, n. 9, p.2675-2684, 2016. BRASIL. Ministério da Saúde/Ministério da Educação. Dispõe sobre a Implementação do Projeto Mais Médicos para o Brasil. Portaria Interministerial 1.369, de 8 de julho de 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Aprova Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de normas e diretrizes para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia de Saúde da Família e para o Programa de Agentes Comunitários de Saúde. Portaria nº 2488 de 21de outubro de 2011. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Marco para o monitoramento e avaliação do Projeto de Cooperação Mais Médicos da OPAS/OMS. Brasília: OPAS, 2015. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Relatório Global da Saúde 2008 – Atenção Primária à Saúde: Agora mais do que nunca. Genebra: OMS, 2008. PADILHA, A.R.S. et al. Human resources for universal health coverage: leadership needed. Bulletin of the World Health Organization. n. 91, p.800-800A, 2013. Disponível em:
38 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
A implantação da política municipal de saúde para imigrantes e refugiados na cidade de São Paulo/SP
Rosana Magalhães Gaeta, Clóvis Silveira Junior, Gisele Lopes de Oliveira, André de Santa Cruz Leite, Yury Puello Orozco, Fernanda Ranña Ferreira e Maria Cristina dos Santos
A Política de Saúde para Imigrantes e Refugiados no Município de São Paulo (MSP) traz inúmeros desafios, ora voltados para a garantia de direitos e diretrizes do SUS, ora para contemplar as diferenças culturais e linguísticas, o enfrentamento à xenofobia e o fortalecimento das redes transdisciplinares na perspectiva do cuidado em saúde. Estruturar essa política significa resgatar uma dívida histórica com muitos que aqui chegaram para construir o MSP.
Apresentação e breves olhares sobre imigração Historicamente e ao longo dos anos, os serviços públicos da Prefeitura de São Paulo, instituições não Este capítulo tem como objetivo descrever o pro- governamentais, entre outros setores, têm desen- cesso de implantação da Política Municipal de Saúde volvido diversas ações no sentido de enfrentar essa para Imigrantes e Refugiados no município de São problemática e reduzir a situação de vulnerabilidade Paulo (MSP), assim como apresentar os principais dos imigrantes e refugiados. Porém, muitas dessas resultados alcançados na gestão 2013-2016. ações eram pontuais e desarticuladas. Diversas foram Decidimos fazer um relato geral dos caminhos as iniciativas e lutas sociais, para o fomento a políticas adotados e uma ênfase maior para algumas ações, públicas aos imigrantes e refugiados no MSP. Em 2013 em seguida o relato da experiência da Coordenado- o governo municipal se comprometeu a construir ria Regional de Saúde Centro na implementação da políticas voltadas especificamente para essa popu- atenção saúde dos imigrantes e refugiados. lação, de forma a organizar e qualificar a atenção, o A história da população brasileira é marcada pela acolhimento e o enfrentamento dessa problemática migração e imigração. Durante a escravidão milhares nos diversos setores públicos da cidade de São Paulo. de africanos foram forçados violentamente a virem Sob a gestão do prefeito Fernando Haddad, a Pre- para o Brasil. Com a abolição dos escravos, houve forte feitura de São Paulo criou a Coordenação de Políticas incentivo da vinda ao país de europeus para mão de para Migrantes na Secretaria Municipal de Direitos obra e branqueamento populacional. Além disso, o país Humanos e Cidadania (SMDHC) trazendo a questão passou a receber também imigrantes japoneses, chine- dos imigrantes e refugiados para o campo dos direitos ses, árabes e de europeus de diversas nacionalidades. humanos. No ano de 2016, no dia oito de julho, foi Na segunda metade do século 19, houve grande aprovada a lei municipal 16.478, que institui a Política imigração onde 9 milhões de europeus partiram para Municipal para a População Imigrante e a criação do as Américas, desses 4,5 milhões vieram para o Brasil Conselho Municipal de Imigrantes, um marco na luta e 3 milhões ficaram em SP. Observa-se atualmente pelos direitos de imigrantes e refugiados. No que se no MSP a preponderância de imigrantes e refugiados refere especificamente à saúde, o inciso 2 do artigo 7 bolivianos, chineses, coreanos, haitianos, sírios e de da referida lei reforça a garantia do acesso universal diversos países da África, muitos fugindo da miséria, à saúde, observada sua diversidade e especificidade guerras, conflitos ou catástrofes, o que aumenta o dos diferentes povos. sofrimento pela perda de familiares, amigos, seus lares, seu cotidiano e vivendo em situação de vulnera- Migração e saúde no MSP bilidade social. Para essas populações a luta por uma vida digna tem como desafio o desconhecimento de A universalidade do Sistema Único de Saúde direitos, barreiras linguísticas e culturais, xenofobia, (SUS) tem por dever a garantia do acesso a atendi- falta de documentação, emprego e habitação. mento e ações de saúde a todos que necessitem1. Ao
1 De acordo com o Art. 5º da Constituição da República Federativa do Brasil ‘Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à segurança e à propriedade...”
39 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) longo de décadas, muitas boas práticas foram realiza- Figura 1. Alguns aspectos da saúde de imigrantes e das para atenção à saúde dos imigrantes e refugiados refugiados recentes no município de São Paulo. Boletim CEInfo Análise | Ano X, nº 13, Dezembro 2015. Acesse o por Entidades Civis e pela Secretaria Municipal de conteúdo do documento com o QR Code Saúde de São Paulo (SMS-SP), de forma pontual e Ano X, nº13 Boletim Dezembro, 2015 fragmentada. As Organizações da Sociedade Civil Versão eletrônica revisada em 13/01/16 (OSC), que trabalham com essa temática, sempre CEInfo contribuíram com ações de promoção de saúde, am- pliando o acesso ao SUS, muitas vezes desconhecido por essas populações. No MSP vivem mais de 11 milhões de habitantes e precisávamos de respostas a algumas perguntas básicas para se implantar uma política pública como: quem são, quantos, aonde es- tão localizados, como vivem e quais riscos e agravos comprometem a saúde dos imigrantes e refugiados? Em 2015 o Conselho Municipal de Saúde de São Paulo (CMS-SP) aprovou uma proposta de política de saúde para imigrantes e refugiados, pautada na inclusão, no fortalecimento do acolhimento, huma- Alguns aspectos da saúde de nização tendo quatro eixos básicos: 1. Organização imigrantes e refugiados recentes dos processos de trabalho interno, 2. Comunicação, 3. no município de São Paulo Financiamento, 4. Inclusão da temática de Migração nas políticas públicas (Atas da 198ª e 199ª reunião plenária ordinária do CMS-SP)2. No final desse mesmo ano, a Coordenação de Epidemiologia e Informação (CEInfo) da SMS-SP finalizou o primeiro Boletim Informativo de Análise sobre alguns Aspectos da Saúde dos Imigrantes e Refugiados, ferramenta fundamental para o plane- implantação dessa política. Estruturando as ações de jamento das ações de saúde. (Veja Figura 1). Um dos saúde para imigrantes e refugiados no MSP de forma fatores limitantes para uma análise mais precisa era participativa com o envolvimento de todos os atores: que a variável “nacionalidade” no Sistema Integrado gestores, trabalhadores, organizações sociais, parcei- de Gestão da Assistência à Saúde (SIGA SAÚDE) não ros, imigrantes e refugiados. Todos unidos em prol de precisava, na época, ser preenchida de maneira obri- um objetivo comum com o desafio de implantar uma gatória, no cadastro dos usuários da saúde no MSP. política de saúde de acordo com as diretrizes do SUS, Nesse mesmo período foi iniciada uma parceria tendo como valores a autonomia da pessoa, dignidade com a Organização Pan-Americana da Saúde/Or- humana, ética, justiça social, equidade, solidariedade ganização Mundial da Saúde no Brasil (OPAS/OMS e respeito à diversidade cultural. Brasil) e com a SMS-SP. Em 2016 ambas firmaram Ainda no final de 2015 foi incluída na programação um termo de cooperação onde um dos objetivos era anual da SMS de 2016 a área temática Saúde do Imi- implantar uma política de saúde para a população grante e Refugiado, mantida na programação de 2017. imigrante e refugiada, de forma a melhorar o aten- dimento e os serviços voltados para essa população. Caminhos percorridos: o processo de trabalho Por meio desse apoio foi possível articular uma coor- denação técnica com experiência em saúde do imi- Em dezembro de 2015, foi realizada uma grande grante para desenvolver, operacionalizar e fortalecer a oficina de trabalho com o nome “Saúde dos Imigrantes
2 Ata da 198ª Reunião Plenária Ordinária do CMS-SP
40 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) e Refugiados na cidade de SP: Operacionalizando a o Grupo de Trabalho (GT) conseguiu sistematizar Política de Saúde”. um Plano de Trabalho definindo as ações para 2016 A estrutura, objetivos e programação dessa ofi- a curto, médio e longo prazo. A curto prazo: ações cina foi resultado de intenso debate entre a SMS-SP, para fortalecer a articulação, institucionalização e a OPAS/OMS no Brasil e na Bolívia e um GT Saúde integração. A médio prazo: comunicação, integração, do Imigrante e Refugiado criado após aprovação educação permanente, inclusão do dado naciona- pelo CMS-SP da política para imigrantes. Definiu- lidade como obrigatório no sistema SIGA da SMS; -se que o objetivo era a construção de um plano de ampliação das vagas disponíveis para a contratação ação e, para isso, foi promovida a discussão em cima de profissionais da saúde imigrantes incorporarem as de quatro eixos definidos previamente pela equipe equipes e a participação social. A longo prazo (final técnica organizadora e baseados na Política Pública de 2016): consolidar encontro para apresentação dos para a Saúde dos Imigrantes e Refugiados aprovada resultados e desafios do processo de implantação da no CMS-SP: (1) Acesso e acolhimento da Atenção política de saúde dos imigrantes e refugiados no MSP. Básica; (2) Humanização e Promoção da Saúde; (3) Esse plano foi apresentado para a equipe do Ga- Comunicação em Saúde; e (4) Sensibilização e For- binete do Secretário e na Sala de Situação da Atenção mação. Após os debates, os mais de 110 participantes, Básica, onde foi aprovado e depois incluídas ações na entre eles trabalhadores de Unidades Básicas de Saúde Programação Anual de 2016 da SMS-SP. (UBS) das seis CRS, representantes das Secretarias Municipais de Direitos Humanos e Cidadania e da Articulando as pactuações para implantação do Mulher, OPAS/OMS, sociedade civil, imigrantes e plano de ação refugiados, apresentaram propostas de ações. Concluíram que o maior desafio dessa política Como desdobramento dessa oficina e dos eixos seria o enfrentamento da xenofobia, preconceito, definidos no plano, o GT se reorganizou sendo am- intolerância e das barreiras causadas pelo medo, de- pliado de forma a ter representação de toda a cidade sinformação, desconhecimento, diferenças culturais de São Paulo. e de idiomas (veja resumo ilustrativo na Figura 2). O novo GT foi composto por representantes da Outro desafio seria a implantação da política de Coordenação da Atenção Básica, CEInfo, Progra- forma participativa. Os eixos principais para as ações ma Municipal DST/Aids, das seis Coordenadorias seriam: fortalecer o acesso e humanização da saúde Regionais de Saúde (CRS), da Autarquia Hospitalar para os imigrantes e refugiados, a construção de um Municipal (AHM), da Coordenação de Vigilância projeto de educação permanente, a construção de fer- em Saúde (COVISA), da Escola Municipal de Saúde ramentas de comunicação. Como resultado da oficina, e das Escolas Regionais de Saúde, da Coordenadoria
Figura 2. Resumo ilustrativo do desafio da devolutiva oficina “Saúde dos Imigrantes e Refugiados na cidade de SP: Operacionalizando a Política de Saúde”
Oficina de Trabalho: DEVOLUTIVA DA OFICINA OPERACIONALIZANDO AS AÇÕES DE SAÚDE DOS IMIGRANTES E REFUGIADOS Saúde dos dez 2015 Imigrantes e Refugiados DESAFIOS
Imigrantes e refugiados Trabalhadores Medo Medo Desconhecimento XENOFOBIA Desconhecimento Desinformação PRECONCEITO Desinformação INTOLERÂNCIA
41 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) de Políticas para Migrantes da SMDHC, da Secretaria seguintes temas: (1) Comunicação, que tinha como de Políticas para as Mulheres, do Centro de Estudos objetivo construir material informativo, educativo Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão (CEALAG/Santa e institucional em diferentes idiomas a respeito de Casa de São Paulo) e da OPAS/OMS no Brasil. diferentes temas de saúde definidos como prioritá- O grupo se reunia sistematicamente e realizava um rios para essa população e discutir as traduções; (2) fórum mensal com a participação de representantes Educação Permanente: que tinha como foco a cons- da sociedade civil, de organizações e coletivos de imi- trução e implantação de um plano de sensibilização grantes e refugiados, além de acadêmicos junto com e formação para os trabalhadores da saúde e para a Coordenação de Políticas para Migrantes. Algumas representantes das OSC e lideranças de imigrantes e instituições e coletivos que estiveram periodicamente de refugiados; e, por fim, (3) Integração, que pretendia ao longo de 2016 nessas discussões: Equipe de Base definir ações para promover uma Agenda Positiva de Warmis – Convergência das Culturas; Instituto pela integração e reconhecimento das diferenças culturais Reintegração do Refugiado – ADUS; Presença da Amé- e a contratação de profissionais de outras nacionalida- rica Latina (PAL), IABA – África, Missão Paz, Centro des para integrarem as equipes de saúde nos serviços. de Apoio e Pastoral do Migrante (CAMI), Cáritas Sendo que no segundo semestre de 2016 organizamos Arquidiocesana de São Paulo; Grupo de Refugiados e os 4 (quatro) subgrupos, incluindo como desdobra- Imigrantes Sem-Teto de São Paulo (GRIST), Associa- mento o da saúde da mulher imigrante e refugiada. ção USIH dos Haitianos, Instituto de Desenvolvimento da Diáspora Africana no Brasil IDDAB. Resultados do plano de ação implementado Por iniciativa do então Secretário, que tinha como pelo GT de saúde dos imigrantes e refugiados uma das prioridades a implantação dessa política, as ações definidas pelo GT eram periodicamente, discu- Como produto e resultado do GT, ao longo do tidas e pactuadas no Gabinete da SMS-SP e na Sala de ano de 2016, diversas ações foram articuladas e im- Situação da Atenção Básica, com representantes de di- plementadas, como a Revisão da Programação Anual ferentes setores. Essa estratégia possibilitou ao mesmo da SMS para 2016, a inclusão da agenda da imigração tempo a construção e planejamento coletivo das ações, na rede do SUS da SMS, ações de integração como a a implantação da agenda de saúde dos imigrantes e participação de imigrantes no bloco de carnaval da refugiados no SUS do MSP, além do fortalecimento Saúde e a Ação Cultural na Virada da Saúde “Cele- institucional e da capilarização do pactuado. brando nossas origens” em 16 unidades de saúde. Para A coordenação técnica da Saúde dos Imigrantes ilustrar o quanto o tema dos imigrantes se tornou e Refugiados se manteve subordinada à assessoria da visível na Atenção Básica apresentamos as seguintes Secretaria Adjunta de Saúde, onde os caminhos eram situações em que ele foi objeto de premiação: a) no amplamente discutidos. projeto “Desafio mais saúde da atenção básica”, sendo A pauta “imigração e refúgio”, além de discutida três dos seis finalistas e b) melhor Prêmio Regional no GT, foi incluída em diversos espaços do SUS na das UBS das CRS Centro e Sudeste. SMS, como no curso dos Tutores do projeto dos As mais de 200 Rodas de Conversa sobre imigra- Apoiadores – OPAS/SMS; diretamente nas seis CRS ção e refúgio em 63 Estabelecimentos de Saúde (55 com suas equipes e Supervisões Técnicas de Saúde UBS, 06 Hospitais e 02 Prontos Socorros) com imi- (STS), em reuniões coletivas com os trabalhadores grantes como mediadores culturais. Elaboração com da COVISA e na Superintendência da AHM com apoio da Coordenadoria Especial de Comunicação do representantes dos Hospitais, na Ouvidoria e nas Gabinete da SMS (CESCOM) de diversos dos folhetos Áreas Técnicas de Saúde Mental, de Saúde da Mulher educativos sobre o pré-natal, tuberculose, dengue, e Programa de DST/Aids. vacinação, acesso ao SUS no MSP (veja Figura 3), influenza, todos em sete idiomas e ferramentas para Organizando as temáticas do GT de saúde dos os trabalhadores como a cartografia da rede de apoio imigrantes e refugiados (veja Figura 4) o cardápio para a recepção e a farmá- cia. O apoio ao CEInfo na implantação do manual de O GT se dividiu em três subgrupos para definir orientação de declaração de nascidos vivos traduzido, estratégias e ações que seriam implementadas nos e na divulgação do boletim número 13.
42 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Figura 3. Demonstração de alguns dos folhetos elaborados para atenção à Saúde dos Imigrantes e refugiados3
Francês Árabe
الوقاية للجميع ذكور و إناث في النظام الموحد للصحة
ÁRABE
النساء الحوامل المهاجرات أو
النظام الموحد للصحة
النظام الموحد للصحة للجميع SUS LA SE POU TOUT MOUN SUS É PARA TODOS
crioulo/português ra e portug s
Figura 4. Parte do folheto da rede de apoio ao imigrante e Realização de cinco vídeos de acolhimento aos refugiado – Um subsídio para os(as) trabalhadores(as) da imigrantes, enfrentamento à xenofobia e universali- saúde apontando entidades civis e governamentais que atuam com imigrantes e re fugiados dade do SUS, dois vídeos sobre diferenças culturais e de sistemas de saúde, um vídeo sobre imunização e três vídeos sobre o processo das rodas de conversas, sete áudios em sete idiomas sobre o acesso ao SUS no MSP, todos à disposição no canal profissional da saúde e na Biblioteca Virtual da Saúde, ambos ligados a Escola Municipal de Saúde. Ampliação do Cadastramento de imigrantes para atuarem como agentes de prevenção de DST Aids, no CTA Henfil. Realização de um questionário de avaliação sobre a atenção à saúde dos imigrantes e refugiados enca- minhado a toda a rede da SMS-SP.
3 http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/publicacoes/index.php?p=19273#imigrantes
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Elaboração da proposta de desdobramento das forçar o princípio de universalidade do SUS e refletir mediadoras culturais, para a saúde das mulheres sobre o conceito de xenofobia. Esses vídeos foram imigrantes e refugiadas, junto ao Projeto Interagên- transmitidos em mais de 500 unidades de saúde pelo cias que trata do enfrentamento à violência contra a Canal Profissional da SMS-SP. mulher imigrante e refugiada na cidade de SP. Rodas de conversa: uma estratégia política de Análise reflexiva das programações de educação saúde de combate à discriminação e xenofobia permanente, cadastramento dos agentes de DST/Aids e o questionário de avaliação para Outra ação educativa de grande destaque e impor- implementação do plano de trabalho. Projeto tância foi a realização das Rodas de Conversa nos ser- viços de saúde sobre imigração e refúgio. O objetivo de educação permanente para saúde dos das rodas era qualificar o atendimento aos imigrantes imigrantes e refugiados do MSP e refugiados nos serviços de saúde, divulgando a política municipal de saúde para essa população e Um dos principais resultados desse processo de sensibilizando os trabalhadores da saúde sobre imi- trabalho foi a construção de um Projeto de Educação gração e refúgio, diferenças culturais e de serviços de Permanente para a Saúde que tinha como um dos seus saúde, enfrentamento à discriminação, preconceito e objetivos sensibilizar os profissionais dos serviços de xenofobia, contexto da imigração e universalidade do saúde sobre imigração e refúgio e qualificar a atenção SUS. A inovação estava em incluir a pessoa imigrante à saúde dessa população. Como estratégia, todo de- ou refugiada como mediadora cultural. senho desse plano implicou muitos debates coletivos A construção, planejamento, execução e avalia- e articulações. Nesse GT a Escola Municipal e as ção dessa atividade foram realizadas no âmbito do Escolas Regionais de Saúde atuaram fortemente para subgrupo do GT de Educação Permanente onde em garantir a participação dos serviços nos processos, seu formato, além da Escola Municipal e Escolas Re- e os coletivos da sociedade civil e da Coordenação gionais de Saúde, representantes da OPAS/OMS, da de Políticas para Migrantes garantiram a inclusão Atenção Básica, das CRS, COVISA, CEInfo, Progra- do olhar do imigrante e refugiado nas abordagens ma Municipal de DST/Aids, Atenção Básica, AHM, educativas. Coordenação de Políticas para Migrantes da SMDH, Uma das ações de integração e de educação ini- Secretaria das Mulheres e CEALAG-Santa Casa; e ciais foi realizada durante a Virada da Saúde em abril a Sociedade Civil que atuam com os imigrantes e de 2016 a “Ação Cultural: Celebrando nossas Origens”, refugiados que compõem o coletivo de debate sobre onde participaram 16 unidades de saúde. A proposta Imigração na SMS. Veja foto 1 com o grupo na primei- era que gestores, profissionais da saúde e imigrantes ra reunião conjunta com os docentes e facilitadores e e refugiados que frequentavam esses serviços se ar- presença do Secretário Municipal de Saúde. ticulassem e organizassem atividades de exposição, apresentação, debate e troca de experiências sobre Foto 1. Primeira reunião do GT de Educação, com os suas origens, de forma a promover o reconhecimento docentes, mediadores culturais e o Secretário de Saúde das diferenças culturais e sensibilizar a todos para essa questão. Junto com a Escola Municipal do SUS – Núcleo de Comunicação e TV Corporativa lançamos em maio de 2016, a campanha “O SUS é para tod@s #xenofobianao”, onde foram produzidos cinco ví- deos que buscam resgatar as origens de brasileiros e paulistanos que sempre é remetida de alguma forma à migração, seja de outros estados do Brasil como de outros países. O objetivo era que o público pudesse identificar a diversidade de povos e nacionalidades que formaram a população de São Paulo, além de re- Foto Edson Yukio Hatakeyama
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Para a execução das Rodas de Conversa foram medicamentos naturais para tratamentos ligados contratados dois docentes, através da Escola de For- à saúde. mação do SUS da SMS-SP, com recursos pactuados O cronograma de execução das Rodas foi defi- na Comissão Intergestora de SP (CIR) com o objetivo nido e pactuado de forma coletiva em reuniões nas coordenar as ações com os mediadores culturais nos CRS, Superintendência da AHM e alguns hospitais. territórios. O objetivo era sensibilizar previamente esses atores O Fórum de Debates com a sociedade civil so- para o tema, construir um plano de ação coletivo e bre a saúde dos imigrantes e refugiados definiu os fortalecer a participação de todos. critérios e indicou os 7 (sete) imigrantes, para, com apoio da OPAS, atuarem como mediadores culturais Temas de destaque nas rodas de conversa nas rodas de conversas. Os critérios definidos foram: ter experiência em palestras e rodas de conversa; Sobre os pontos discutidos nos encontros des- dinamismo e disponibilidade de horário; habilidade taca-se a percepção da importância de se resgatar com o português; engajamento na luta pró imigrantes a história da formação da população brasileira e, e refugiados; respeito à diversidade de nacionalida- especificamente nesse caso, da população que vive na de, respeitando a paridade de gênero; e serem de cidade de São Paulo, como forma de enfrentamento à diferentes nacionalidades. Os sete mediadores eram xenofobia. Essa reflexão trouxe como desdobramento dos seguintes países: Congo, Guiné Bissau, China, a discussão sobre as diversas formas de discriminação Palestina, Haiti, Peru e Bolívia. para além da imigração e do refúgio. Foi possível iden- Já os docentes foram selecionados por uma ban- tificar que alguns profissionais resistem em aceitar que ca formada por representantes do GT que analisou discriminação, racismo e xenofobia contra imigrantes 27 currículos recebidos e entre os critérios exigidos e refugiados existam nos serviços de saúde e como estavam: experiência com imigração no MSP e com isso reflete na atenção e na saúde dessa população. movimentos sociais. Outro ponto destacado durante as rodas foi a Durante três meses, aconteceram mais de du- diversidade cultural e de idiomas identificada, pelos zentas rodas de conversa em 63 unidades de saúde, trabalhadores/as como barreiras que dificultam tan- indicadas pelas 6 (seis) CRS e pela Superintendência to o acolhimento como o atendimento em serviços da AHM. Nesses meses realizamos com o GT de de saúde. O desconhecimento quanto aos cursos de Educação Permanente conjuntamente com os me- português oferecidos a imigrantes e refugiados, assim diadores culturais, docentes, reuniões de avaliações como a falta de profissionais que conheçam outros e formação onde contamos com a parceria da Coor- idiomas também foram debatidos, pois são fatores denação das Práticas Integrativas, Biblioteca Virtual que acabam gerando problemas no cotidiano de aten- do SUS e CEInfo. dimento e acolhimento, dificultando a explicação de Cada unidade realizou em média três rodas dife- sintomas e efeitos colaterais e o acesso de imigrantes rentes. Os temas e disparadores foram: e refugiados aos serviços de saúde. – Na primeira Roda “De onde vim?”, possibili- As longas jornadas de trabalho dos imigrantes tando a discussão sobre antepassados, origens e refugiados também foram apontadas como im- e formação da população de São Paulo e tinha peditivos para a adesão ao tratamento. Também como objetivo resgatar a diversidade da cidade e foi ressaltado que os profissionais muitas vezes não as origens migratórias de cada um. Na segunda sabem sobre as redes de acolhimento a imigrantes e roda foram discutidos os desafios e as potências refugiados, que são ofertadas pelo poder público e que envolvem o atendimento e acolhimento para por ONGs e coletivos. população de imigrantes e refugiados. Por fim, na terceira e última roda, quando possível, foram Alguns resultados das rodas de conversa identificados pacientes imigrantes atendidos nas unidades para participar do debate e promover O fato de algumas unidades contratarem imi- troca de experiências usando o chá e a fitoterapia grantes como funcionários foi uma das ações po- como disparador da discussão, levando em conta sitivas apontadas, por auxiliar o atendimento aos que muitos países também fazem uso de chás e imigrantes, facilitarem a articulação dos serviços com
45 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) a comunidade imigrante e também por proporcionar a presença da Secretária Adjunta da SMS-SP e aos funcionários a oportunidade de conviverem com quatro imigrantes que atuaram como mediadores culturas e nacionalidades diferentes. A importância culturais. da contratação dos agentes comunitários de saúde – Formação em Debate ao vivo, com apoio da (ACS) imigrantes também foi reforçada, pois eles são COVISA, tendo o tema Imunização e Imigração, profissionais que conhecem bem os territórios e podem encontra-se em fase de agendamento sobre Riscos fazer a ponte entre os serviços de saúde e os imigrantes e Agravos e Imigração. e refugiados, potencializando as relações já existentes. – A experiência das Rodas de Conversas foi também Como desdobramento dessas discussões e ao documentada pelo Escola Municipal do SUS – longo da implementação desse processo, algumas Núcleo de Comunicação e TV em três vídeos e unidades de saúde já foram articulando e desenvol- um texto que narra o motivo, desafio e a potência vendo ações positivas de continuidade, realizadas na dessa ação educativa. tentativa de solucionar as dificuldades levantadas, – Como fortalecimento do entendimento do SUS como por exemplo a elaboração de material educativo aos imigrantes, produzimos com o Núcleo de específico pelas unidades, parcerias com entidades Comunicação e TV sete áudios em sete idiomas civis e governamentais, inclusão de imigrantes nos – chinês, árabe, crioulo haitiano, francês, inglês, conselhos de saúde, contratação de imigrantes nos espanhol e português sobre como acessar o SUS. serviços e a organização de novas rodas que ocorre- Como fechamento coletivo o GT da Saúde do ram nas STS de São Mateus e Lapa Pinheiros. Imigrante e Refugiado teve participação no planeja- Após um processo de avaliação das rodas de mento dos encontros: conversa, foi possível identificar como foi importante 1) Fortalecendo as políticas de inclusão como direito para articulação e implantação das Rodas de Conversa humano, com o objetivo de refletir e conhecer a o apoio e o envolvimento dos representantes das CRS política inclusiva de saúde do SUS como direito e das Escolas Regionais do SUS que participavam humano. do GT, assim como do envolvimento do gerente da 2) Encerramento do Outubro Rosa, Pré-lançamento Unidade no processo. E consideramos que a estra- dos 16 dias de ativismo de combate a violência tégia fundamental e inovadora para o sucesso dessa contra a mulher com diálogos sobre a saúde integral ação foi a presença dos imigrantes e refugiados como da mulher com enfoque na mulher imigrante e refu- mediadores culturais. giada no SUS na cidade de SP, com objetivo desse Também foi possível observar que é de fundamen- encontro foi fechar com êxito todo um percurso tal importância dar continuidade às ações educativas de atenção à saúde da mulher com enfoque da e de integração, no que diz respeito ao atendimento e Saúde da Mulher Imigrante e Refugiada. Realizan- acolhimento de imigrantes e refugiados no campo da do reflexões sobre as atividades de prevenção ao saúde, além do papel essencial do trabalho em rede câncer (outubro Rosa), enfrentamento a violência intersetorial, possibilitando maior aprendizado e tro- contra a mulher. ca entre os profissionais, resultando em melhoria no atendimento da população de imigrantes e refugiados Informações relevantes para o cuidado em e fortalecimento das diretrizes do SUS. saúde de imigrantes e refugiados no município O GT de Saúde dos Imigrantes e Refugiados e o de São Paulo Fórum das Entidades civis realizaram diversas dis- cussões sobre a continuidade do processo educativo Promover a produção e o uso da informação em relação aos seguintes temas: Diferenças culturais voltada para a gestão de políticas públicas de saúde e e de sistemas de saúde, Imunização, Riscos e Agravos. melhoria das condições de saúde para a população do E junto com a Escola Municipal do SUS – Núcleo MSP tem sido a missão da CEInfo na SMS-SP. Essa de Comunicação e TV, foram realizadas diversas pro- Coordenação compõe o GT Saúde do Imigrante e gramações que se encontram na rede SP Saudável da Refugiado desde a sua criação por meio de represen- SMS no Canal Profissional: tação institucional, contribuindo com informação de – Rodas de Conversas ao vivo sobre Diferenças qualidade para a tomada de decisão dos gestores, nos culturais e de sistemas de saúde, contando com diversos níveis administrativos.
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No que tange a população imigrante e refugiada, (as) foram responsáveis pelo preenchimento de 365 destaca-se a importância em se conhecer, além das (77,5%) questionários, o que indica um grande en- condições de saúde, os motivos pelos quais essas volvimento dos gestores locais com a atenção à saúde pessoas migraram e/ou refugiaram-se no MSP, a dessas populações. diversidade cultural e as principais dificuldades re- Dos estabelecimentos de saúde que responderam lacionadas no acesso aos serviços públicos de saúde ao questionário, 343 (72,8%) informaram assistir do MSP. A utilização de questionários direcionados à população de imigrantes e refugiados – em sua aos estabelecimentos de saúde visa complementar os maioria usuários dos serviços da Atenção Básica dados não disponíveis nos Sistemas de Informação (203 questionários respondidos por UBS e 46 AMA/ da Saúde, no sentido de contemplar outros saberes e UBS Integrada). Em relação ao número de pacientes processos relacionados à atenção à saúde da popula- atendidos, a grande maioria dos estabelecimentos ção imigrante e refugiada. pesquisados (65,3%) relatou o atendimento de até Em Novembro de 2015, o Grupo de Trabalho dez imigrantes e refugiados por dia; sendo que 16,9% “Imigrantes e Refugiados” da SMS-SP elaborou e não souberam quantificar o número de pacientes enviou formulário eletrônico aos estabelecimentos da atendidos. rede municipal de saúde, com o intuito de verificar A diversidade cultural, representada pelas dife- o atendimento de imigrantes e refugiados na cida- rentes nacionalidades, não se alterou em relação aos de. Dos 286 estabelecimentos que responderam ao dados apontados pelo questionário anterior, com a questionário, 184 (64,3%) informaram que realizam o predominância de bolivianos, angolanos, haitianos e atendimento dessas populações. A nacionalidade dos nigerianos atendidos nos serviços públicos munici- imigrantes e refugiados informada variou em relação pais de saúde. Destacam-se 16 serviços do modelo de aos estabelecimentos, em sua maioria da Bolívia e atenção Estratégia Saúde da Família, que relataram a Haiti; seguidos de imigrantes e refugiados africanos contratação de ACS de outra nacionalidade que não (Nigéria e Angola), sírios, chineses, peruanos, para- brasileira, a saber: Bolívia (sete), Angola (três), África guaios, argentinos e libaneses. A principal dificul- do Sul (dois), Congo, Cuba, Espanha, Nigéria, Portu- dade encontrada em relação ao atendimento dessas gal e Serra Leoa com um ACS vinculado ao serviço e populações foi a “barreira linguística”, apontada por com atuação no território. 158 (85,9%) estabelecimentos; seguido de “diferenças O número de estabelecimentos que referiram culturais” (12,0%) e “adesão ao tratamento proposto” não ter dificuldade no atendimento de imigrantes (10,3%). Outras dificuldades também foram apon- e refugiados aumentou para 8,5%. Apesar disso, as tadas, tais como, endereço/telefone incorretos – o principais dificuldades apontadas continuam sendo que prejudica a busca ativa dessa população; falta de a barreira linguística, a busca ativa dos pacientes documentos; acesso – principalmente pelo excesso de (endereço/telefone incorretos), falta do histórico carga laboral; absenteísmo; baixa condição socioeco- de saúde, falta de documentos, diferenças culturais nômica da população; falta de histórico de e falta do e absenteísmo. Ao se pesquisar o principal motivo campo “Nacionalidade” em alguns Sistemas de Infor- do absenteísmo desses pacientes, a atividade laboral mação da Saúde. Dos estabelecimentos apontados, 11 nas oficinas de costura, caracterizada pelo excesso de (6,0%) não referiram dificuldade no atendimento a carga de trabalho e a alta rotatividade desses traba- imigrantes e refugiados. lhadores(as), foi relatada por gerar falta de vínculo Entre setembro e outubro de 2016, um novo ques- com o serviço de saúde. Termos como “violência” e tionário foi enviado aos estabelecimentos de saúde “discriminação” foram apontados nesse questionário com o objetivo de colher informações do cuidado e não haviam sido citados anteriormente. Dadas às em saúde dessas populações nos serviços públicos dificuldades apresentadas, 83,5% dos estabelecimen- municipais. O questionário foi respondido por esta- tos de saúde pesquisados demonstraram interesse em belecimentos de saúde das seis CRS e da maioria das participar de Educação Permanente na temática de STS, com exceção das STS Freguesia/Brasilândia e imigração e refúgio. Vila Mariana/Jabaquara. Do total de estabelecimentos Apesar da necessidade em se instituir articulação públicos municipais de saúde, 471 responderam ao no território para o aprimoramento do cuidado em questionário e os(as) gerentes/os(as) coordenadores saúde de imigrantes e refugiados, somente 34,3%
47 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) dos estabelecimentos de saúde públicos municipais atendimento. Novos imigrantes continuam chegando pesquisados referiram a composição de uma rede de à região central, onde buscam pensões e trabalho e cuidado, seja ela com estabelecimentos da rede públi- acabam migrando para bairros mais periféricos. ca municipal, em sua maioria vinculados à SMADS e/ou com organizações, coletivos, associações, etc. A Práticas de acolhidas e inclusão com a publicação “Rede de Apoio à População Imigrante e população imigrante na região central Refugiada no Município de São Paulo – Subsídio para os(as) Trabalhadores(as) da Saúde” vem suprir essa Diversas Unidades de Saúde passaram por dificul- necessidade de uma abordagem transversal. dades para adaptar-se ao atendimento a imigrantes Alguns estabelecimentos de saúde pesquisados nos últimos anos. A barreira do idioma e das dife- informaram a realização de material informativo, renças culturais, diversas vezes, contava com um ou educativo e institucional para imigrantes e refugiados. dois profissionais que dominavam outros idiomas. A Essas iniciativas estão em consonância com a Política UBS Sé contou com agente comunitário congolês que Municipal de Saúde para Imigrantes e Refugiados, que fala francês e crioulo, além de alguns profissionais valoriza o protagonismo e os princípios e diretrizes fluentes em inglês e até mesmo pessoas dedicadas do SUS, como forma de contemplar as necessidades na comunicação com gestantes chinesas. Nos demais de saúde dessas populações. Espera-se que os resulta- equipamentos todos se organizavam de uma maneira dos encontrados possam apoiar o aprimoramento de específica para atender as novas demandas. A partir políticas públicas voltadas aos imigrantes e refugiados desse ponto, em conjunto com a SMS, a experiência no MSP de forma a garantir o seu acesso a bens e do centro foi o motivador para dar início do GT serviços públicos. do Imigrante, onde foram compartilhadas diversas ações em toda cidade. O legado desse grupo foi a Coordenadoria regional de Saúde Centro e os aproximação sobre o tema, agregando valores, expe- imigrantes riências e soluções de diversos territórios acerca do atendimento dessa população. Dentro do MSP, a região central, habitualmente, Nesse ritmo de envolvimento de melhoria no é uma das portas de entrada de imigrantes. Isso se atendimento de saúde, unidades de atenção básica dá por oportunizar acesso ao trabalho. Dada a atual inscreveram projetos envolvendo os imigrantes e duas situação econômica, de guerra ou interesses diversos UBS da região encontrando inspiração para partici- em muitos países, a cidade tem recebido populações par do Desafio Mais Saúde na Cidade – ATENÇÃO de imigrantes ou refugiados de diversas nacionali- BÁSICA: Sinta Seu Território, Acolha as Pessoas e dades, sendo predominantes, haitianos, angolanos, Construa Seu Desafio Para 2016 no Município de congoleses, nigerianos, sírios, bolivianos, coreanos São Paulo. O tema foi muito apropriado para a UBS e chineses, delineando um novo cenário na região Sé e UBS Bom Retiro que atende diversos imigrantes central. e refugiados. De forma oportuna, a UBS Bom Retiro lançou o O início de um novo olhar desafio “Costurando Vínculos, Produzindo Saúde”, que possui em suas propostas melhorar o acesso dessa Geralmente, a chegada dos imigrantes ocorre de população ao serviço de saúde, promover qualidade forma inesperada e são necessárias ações contingen- de vida nesse ambiente de trabalho e orientar exercí- ciais para atender todas as demandas. Em 2015, o cios e posicionamentos para serem incorporados no centro de São Paulo recebeu um número significativo dia a dia. Primeiramente os ACS contataram vários de haitianos e a UBS Sé, atenta à nova situação, rea- responsáveis pelas oficinas de costura, sensibilizan- liza mutirões na Igreja Missão Paz, local que muitos do-os sobre a importância do cuidado da saúde e a buscam abrigo. Diante desse fato, a CRS Centro redução de afastamentos por questões relacionadas às direcionou dois interlocutores para representar a doenças. A partir desse primeiro contato, são agenda- Saúde do Imigrante na região. No primeiro momen- das visitas a esses locais com equipe multiprofissional to, foram levantadas todas as ações desenvolvidas, e onde são coletadas as anamneses dos trabalhadores, discutidas as dificuldades e êxitos de cada Unidade no rastreio de tuberculose (TB) e investigação de dores
48 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) pertinentes ao trabalho desenvolvido. A equipe realiza profissionais da saúde, em proporcionar um trabalho os atendimentos conforme a demanda e aos que ainda de excelência aos imigrantes, que geralmente, chegam não possuem cadastro na UBS o mesmo é efetuado. à Unidade em condições vulneráveis e com pouca A adesão e vínculo com essa população aumentou orientação do atendimento do SUS. A gestora local consideravelmente. ainda informa a importância dos panfletos desenvol- A UBS Sé inscreveu o projeto “Imigrantes: Conhe- vidos pelo GT em diversos idiomas, onde é explicado cer Para Melhor Acolher”, que propõe apropriar-se o atendimento do SUS. de contexto histórico étnico e cultural para melhor Ao final de todo ciclo, houve consenso no reco- acolher e atender de forma a garantir e consolidar os nhecimento da xenofobia seletiva na cidade. Além atributos da Atenção Primária e promover cuidados desse fato, também ficou claro que o tema requer culturalmente competentes. O projeto organizou muito mais que três Rodas de Conversa, mas as uma roda de conversa com representantes da Igreja sementes plantadas podem dar belos frutos com Nossa Sra. da Paz com a “Missão Paz sobre Xenofobia”, grande empenho de toda equipe e instituições, que intensificou o atendimento a imigrantes sírios em se comprometeram em continuar essa discussão com Mesquita, com a presença de médica da Unidade e imigrantes locais. até mesmo de adaptação de vestimenta de profissio- nais de saúde, respeitando crenças e costumes. Além Fortalecendo a estratégia de cadastramento de disso, a UBS realizou um Sarau Cultural na Virada da imigrantes como agentes de prevenção DST/Aids Saúde de 2016 e realizou a Feira multicultural – A Sé e o Mundo. A Unidade ainda elaborou pesquisa com Para o enfrentamento da epidemia de aids na os trabalhadores após ações realizadas com os imi- cidade, o Programa Municipal PM DST/Aids, por grantes para melhorias e adaptações no atendimento. meio das unidades da Rede Municipal Especializada O processo evolutivo do modelo ideal em aten- (RME), desenvolvem desde 2001 projetos de preven- dimento ao imigrante avança em passos largos na ção voltados às populações vulneráveis a infecção do região e conta com empenho de muitos profissionais. HIV. As Unidades da CRS Centro que contavam com Nas unidades, os projetos são coordenados por maior fluxo de atendimento à população imigrante profissionais designados como “Técnicos de Preven- (UBS Sé, República, Humaitá, Santa Cecília e Bom ção”, cuja função é estabelecer diretrizes do trabalho Retiro), foram selecionadas para participar do pro- em campo, selecionar, monitorar e avaliar o trabalho grama de Educação Permanente “Rodas de Conversas dos agentes de prevenção. O perfil do agente de pre- sobre imigração e refúgio” tendo o imigrante como venção é “pertencer” ao segmento populacional com mediador cultural. Os muros encontrados pelo o qual irá atuar. O trabalho tem caráter voluntário, caminho, construídos pelo preconceito, xenofobia para tal, recebem ajuda de custo para alimentação e e resistência por parte dos trabalhadores evidencia- transporte. Trabalham na perspectiva da educação ram as dificuldades impostas para um atendimento entre pares, levam informações e orientações sobre humanizado, um contraponto há de dar importância as infecções sexualmente transmissíveis, HIV e Aids e diante do tema. disponibilizam insumos de prevenção às populações A adesão às Rodas deu-se majoritariamente pelos acessadas, em locais de socialização. ACS, que possuem maior vínculo com a população No que tange à saúde dos Imigrantes e Refugia- atendida. Esses profissionais, na UBS Bom Retiro, dos, o Programa Municipal DST/Aids participante do expuseram suas dificuldades e encontraram soluções GT da Saúde dos Imigrantes implementou em 2016, viáveis para atender melhor os imigrantes, como, por em seus projetos de prevenção, ações voltadas para exemplo, mapeamento de ONG e oficinas de costuras esse segmento populacional. A experiência exitosa locais. Propuseram-se também a utilizar a rádio co- do trabalho de prevenção às DST/Aids desenvolvido munitária boliviana do local, para transmissão de in- pelo CTA Mooca, unidade da região sudeste da cida- formações referente à promoção e prevenção de saúde. de, com a comunidade boliviana, nos impulsionou a No Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) expandir o projeto para as outras regiões da cidade. Henfil os trabalhadores relataram que tais informa- Foram realizadas diversas reuniões intersetoriais ções deixaram clara a importância deles, enquanto para consolidação de um plano de prevenção baseado
49 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) no cadastramento de agente de prevenção imigrante. Mental, Saúde da Mulher, representantes do Conselho Discutiu-se o perfil epidemiológico e a nacionalidade. Municipal de Saúde, coordenação do Voluntariado do Em reunião no Fórum das entidades civis que SUS, Práticas Integrativas. Com a Escola Municipal de atuam com a Saúde dos Imigrantes e Refugiados, Saúde fizemos uma parceria com a Biblioteca Virtual houve a indicação dos primeiros agentes: um haitiano, da Saúde onde se encontra em sua página
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Figura 5. Mapeamento das Ações de Prevenção da Rede Municipal Especializada em DST/Aids Segundo População Acessada na região do CRS Centro-MSP 2016 – em verde a população imigrante e refugiada
LIMAO CRS Norte CASA VERDE SANTANA CRS Norte
VILA GUILHERME
VILA MARIA
BARRA FUNDA
LAPA
BOM RETIRO Legenda PARI Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS)
Supervisões Técnicas de Saúde (STS) Distritos Administrativos (DA) SAE C ELÍSEOS RepresaS SANTA CECILIA Limites Municpais Parques Municpais
BELEM Parques Estaduais Ações de prevenção à saúde Populações 6 CRS Sudeste 7 5
8 PERDIZES População Geral 7 1 , CRS Sudeste 1 Travestis e Transexuais 7 4
9 5 Profissionais do Sexo – Cisgênero 7 3
BRAS Gays e outros HSH
REPUBLICA PUD PUDI SE CTA HENFIL Pessoas em situação de exclusão social CRS Centro CRS Centro CTA MOOCA CONSOLACAO Imigrantes e Refugiados CRS Oeste CRS Oeste Fontes:
- Ações de prevenção - SMS-SP / Prog. Mun. DST / AIDS - 2016 - Estabelecimentos de Saúde - SMS-SP / CEInfo / EstabSUS - Jun, 2016 - CRS, STS e DA - MDC / PMSP - 2007 BELA VISTA MOOCA - Parques Estaduais - SVMA-SP / DEPAVE - 2011 - Favelas e Cortiços - SEHAB-SP / HABISP - 2016 - Represas - MDC / PMSP - 2007 CAMBUCI AGUA RASA
JD PAULISTA LIBERDADE PINHEIROS
IPIRANGA
VILA MARIANA MOEMA Projeção: UTM - SAD69 - 23S ITAIM BIBI VILA PRUDENTE Elaboração: SMS / CEInfo / GISA - Gerência de km Geoprocessamento e Informações 0 0,4 0,8 1,2 1,6 Socioambientais, Nov/2016
327421,937715 332421,937715 337421,937715
Esse tear exigiu muito respeito às diferenças, aos “Essa foi uma grande estratégia para melhorar o erros, acertos, às pactuações dos valores e princípios, acolhimento nas unidades”. a ética, a solidariedade e estar atento a necessidade “Contribuíram para relativizar as afirmações de mudanças. Ao longo da implementação de todas categóricas e romper os mitos negativos que criam as ações para saúde dos imigrantes e refugiados al- estereótipos”. guns caminhos foram sendo redirecionados diante “Foi plantada uma sementinha, e os imigrantes de desafios encontrados e de novos olhares. Iniciar a conseguem estar mais próximos da unidade, co- operacionalização dessa política significou resgatar meçaram a chegar casos de violência doméstica uma dívida histórica social com muitos que aqui que não chegavam”. chegaram para construir o MSP. “Quem diria que há 10 anos viveríamos essa rea- lidade dentro das unidades de saúde, tivemos um Alguns depoimentos dessa grande rede de depoimento de uma mediadora cultural que tinha pessoas e instituições que construímos críticas negativas às UBS, mas depois das Rodas de Conversa essa visão mudou e agora se tornou uma “A imigração traz o desafio de poder avaliar a apoiadora do SUS”. universalização e humanização do SUS”. “Em algumas regiões periféricas da cidade as UBS “Pensar a realidade da imigração e refúgio nos são quase o único espaço público de referência interpela, toca a fundo a questão da humanização”. para imigrantes e refugiados, por isso elas têm um “Foi tão profundo e tão complexo que causou ciú- papel importante nas políticas transversais e no mes nas unidades que não participaram”. acolhimento”. “Em São Mateus construíram as unidades irmãs “Mudou o olhar de quem somos nós, de quem são para apoiar a realização das Rodas de unidades eles, foi uma desconstrução mútua, todos saíram que não participaram” ganhando”.
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“Trazer a medicina tradicional e as práticas in- “Na maternidade aprendemos muito com os tegrativas fortaleceu os valores da multicultura- imigrantes bolivianos, com os povos indígenas, a lidade”. paciência e carinho com as crianças”. “Foi muito importante para o imigrante ter voz e vez, não ser meramente espectador, mas poder trazer nossa riqueza multicultural”. Referências bibliográficas BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IBGE. Características Étnico-Raciais da População – um estudo das categorias de classificação de cor ou raça 2008. Rio de Janeiro, 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais. Boletim Epidemiológico de HIV/Aids. Brasília, 2015. GAETA R. Projeto Somos Hermanos. In: Fórum Social das Migrações (1: 2005: Porto Alegre). Travessias na de$ordem global: Fórum Social das Migrações/Serviço Pastoral dos Migrantes, (organizador). – São Paulo: Paulinas, 2005. SÃO PAULO. Prefeitura Municipal de São Paulo, Secretaria Municipal da Saúde. Coordenação de Epidemiologia e Informação | CEInfo. Aguiar BS, Neves H, Lira MTAM. Alguns aspectos da saúde de imigrantes e refugiados recentes no Município de São Paulo. Boletim CEInfo Análise | Ano X, nº 13, Dezembro 2015. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde, 2015. 49 p. SÃO PAULO. Prefeitura Municipal de São Paulo, Secretaria Municipal da Saúde. Programa Municipal de DST/Aids. PCAP: Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População da cidade de São Paulo, 2014. São Paulo, 2015. SÃO PAULO. Prefeitura Municipal de São Paulo, Secretaria Municipal da Saúde. Programa Municipal de DST/Aids. Sistema de Informações em DST/Aids: SI – DST/Aids. São Paulo, 2016.
52 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Informação e gestão: o monitoramento como prática apoiadora na reorganização da política da Atenção Básica na SMS-SP
Sylvia Grimm, Marcos Drumond Júnior e Margarida M T de Azevedo Lira
Introdução (capacidade de atingir os objetivos em condições ideais). A gestão de serviços de saúde é uma atividade A natureza multifacetada do sistema de saúde no complexa que tem o desafio de articular interesses país, a disseminação de responsabilidades diretas e individuais, corporativos e coletivos nem sempre indiretas entre vários setores e atores, muitas vezes convergentes. Nesse processo gestores e suas equipes sobrepondo-se ou deixando lacunas na continuidade buscam conduzir as ações dos serviços na direção dos do cuidado, colocam desafios não só para o cuidado objetivos do sistema e da gestão. Contudo, conhecer a em si, como também para o estabelecimento do pluralidade dos contextos vivenciados nos diferentes monitoramento e da avaliação como ferramentas espaços de operação dos serviços é um desafio para apoiadoras desses processos. se criar condições de responder adequadamente às Existe uma preocupação global com o desempe- distintas necessidades. A construção de instrumentos nho das políticas no campo da saúde. Diversas expe- alinhados às propostas da gestão nas suas questões riências com o uso de indicadores para processos de relevantes nos diferentes níveis do sistema de saúde avaliação e monitoramento são utilizadas e dissemi- pode contribuir para decisões adequadas. nadas em todo o mundo. Experiências que priorizam Observando essa realidade, as iniciativas de o investimento em tecnologia para a disponibilidade monitoramento e de avaliação estão, cada vez mais, de dados, a possibilidade de acesso à informação e a colocadas como etapas importantes e imprescin- construção de indicadores mais próximos à ação dos díveis para o apoio da gestão e se constituindo em serviços têm sido relatadas (LAHEY, 2010, WORLD importantes ferramentas gerenciais para o aprimo- HEALTH ORGANIZATION, 2010). ramento das políticas públicas. Frente às discussões O acesso ao sistema de saúde, o perfil dos profissio- sobre sustentabilidade da gestão pública também nais e os processos tecnológicos utilizados derivam de essas ações vêm ganhando um protagonismo como articulações complexas e dinâmicas entre dimensões práticas orientadoras das ações (JANUZZI, 2013). políticas, técnicas e culturais dos contextos sociais e Nesse intuito, considera-se o monitoramento como do sistema de saúde. Junto à essa dinâmica tem-se uma possibilidade ágil, factível e apoiadora na toma- o estímulo da ampliação da oferta da atenção como da de decisão em qualquer nível do Sistema Único política nacional, o que têm demandado dos gestores de Saúde (SUS) e parte-se do pressuposto de que a e dos profissionais técnicos aprimoramento e agilida- sua forma de organização nos diferentes níveis do de na formulação das soluções mais adequadas a esse sistema de saúde poderá ter o impacto de aprimorar contexto. A preocupação com o impacto positivo na a sua utilização. qualidade de vida das pessoas e a articulação de recur- sos humanos, materiais e financeiros a processos de Necessidades da gestão trabalho, têm exigido dos gestores uma postura mais crítica e reflexiva sobre suas práticas. No entanto, é Compreende-se gestão como a capacidade de importante ressaltar que as propostas sistematizadas um ou mais atores em operar recursos existentes e e implementadas de monitoramento e avaliação não de buscar novos recursos, por meio da negociação garantem que as decisões tomadas na gestão da saúde e articulação em um contínuo processo de decisão, sejam baseadas nos conhecimentos que esses proces- exercendo assim um poder legítimo de mobilização sos produzem. Os resultados dessas práticas deverão com o objetivo de propiciar o aumento da eficiência fornecer uma contribuição relevante e legítima para a (relação entre produtos e recursos empregados) e da tomada de decisão, mas não se pode perder de vista que efetividade (capacidade de atingir os objetivos em esse processo está permeado por aspectos subjetivos, condições reais) das atividades desenvolvidas pelos complexos e determinantes que influenciam direta- serviços e organizações, tendo em vista a eficácia mente os tomadores de decisão. Essa ação é entremeada
53 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) por diferentes motivações, interesses, racionalidades e do sistema de saúde é preciso criar condições para habilidades, pelas características e qualidades não só o desenvolvimento de análises verdadeiramente dos sistemas ou serviços, mas também das pessoas, dos críticas, com a implementação de estratégias que atores institucionais (LAHEY, 2010, FIGUEIRÓ, 2012). favoreçam a formação e o aprendizado, o debate e a reflexão. Questionar e reavaliar constantemente Avaliação e monitoramento: relações e a capacidade dessas práticas em produzir as infor- incorporação no cotidiano mações e julgamentos necessários para apoiar as instâncias decisórias a melhorar o desempenho do Os desenhos de sistemas de monitoramento e SUS (CONTANDRIOPOULOS, 2010). avaliação devem se adequar às necessidades de seus O monitoramento é uma ferramenta de gestão potenciais usuários e a comunicação é considerada interativa e proativa que utiliza informações que como ponto relevante no processo. É necessário um estão disponíveis no momento da análise, mesmo diálogo afinado que garanta que gestores e técnicos se que se tenha ciência que serão mais bem qualificadas interessem e usem de fato a informação e o conheci- em um futuro próximo. Com isso, tem o potencial mento produzidos. A natureza das perguntas formu- de organizar e divulgar rapidamente as descobertas ladas e respondidas e a escolha dos instrumentos e feitas, gerar um aprendizado organizacional e apoiar indicadores influenciam o envolvimento e o interesse o processo decisório. desses profissionais no uso dos produtos ofertados Hartz (2012) o considera uma prática gerencial (JANNUZZI, 2013). continuada e sintética, de acompanhamento das in- Nesse caminho, para aumentar a possibilidade tervenções. O efeito esperado de sua adequada imple- da incorporação dessas práticas no cotidiano dos mentação é o fortalecimento da capacidade avaliativa serviços é preciso considerar a oportunidade e agi- de todos os atores envolvidos (HARTZ, 2012). A autora lidade da informação; que necessita estar disponível ainda afirma que esse fortalecimento acontece por no tempo político da decisão sem que haja perda da meio de “processos formais e continuados de aprendi- confiabilidade (TANAKA, 2012). Diante da plurali- zagem, em que erros e falhas, resultantes de inovações dade que envolve a gestão da saúde no Brasil, tanto ou experimentos com vistas a melhores resultados, não o monitoramento quanto a avaliação são dispositivos são punidos e sim computados como lições aprendidas”. importantes na perspectiva de uma objetividade ne- A prática do monitoramento no cotidiano dos cessária para tornar o processo de decisão factível, serviços de saúde é factível pela grande disponibili- dentro do tempo e dos recursos disponíveis. E diante dade de dados dos sistemas de informação relativos a disso, a agilidade é uma perspectiva que favorece o estatísticas vitais, vigilância epidemiológica, produção monitoramento enquanto opção na formulação de de serviços e estrutura existente. Porém a construção propostas que utilizem a informação como um meio e desenvolvimento de instrumentos para monitora- de apoio às equipes que atuam no SUS. mento, na forma de indicadores, painéis ou sistemas Na gestão da saúde, a importância do monitora- para o acompanhamento de ações, programas ou mento e da avaliação como práticas apoiadoras no políticas de saúde, são processos mais recentes. processo decisório é um consenso, porém ainda estão acompanhadas de grande diversidade teórico-con- Painel de monitoramento da Secretaria ceitual. As propostas metodológicas são múltiplas e a Municipal da Saúde de São Paulo incorporação pelos profissionais de saúde e gestores ainda é uma lacuna. A institucionalização tem sido O Painel de Monitoramento é uma experiência da amplamente discutida e os caminhos para isso têm Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) mobilizado diferentes segmentos. Tem como produto iniciada em 2001 e em constante aprimoramento a busca de informações para a promoção de melhorias desde então. A sua concepção partiu do pressuposto nas intervenções em saúde, e também tem exigido a ex- de que existem bons instrumentos para produzir ploração de estratégias e técnicas da epidemiologia e das conhecimento da realidade e estabelecer pontos de ciências humanas (TANAKA, 2012; TAMAKI, 2012). partida para processos de planejamento e gestão, Para fazer com que o monitoramento e a avaliação mas que existe uma carência de instrumentos que estejam no cerne das estratégias de transformação acompanhem as ações desenvolvidas, para que se
54 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) possa verificar se as mesmas estão sendo realizadas e de produção e de análise de séries temporais da se estão surtindo os efeitos esperados (DRUMOND, epidemiologia. Optou-se por uma metodologia que 2010; DRUMOND, 2003). pudesse ser automatizada e que permitisse a captação Diante do desafio de superar a etapa do diagnós- da experiência prévia dos fenômenos analisados. Essa tico e apoiar processos de avaliação, a constituição metodologia contribui na ampliação da sua capaci- dessa proposta considerou que o monitoramento dade de refletir as ações desenvolvidas, tanto para por meio de indicadores é uma estratégia ágil para aprimorar a previsão quanto para definir situações de acompanhar a tendência de determinadas ações, o baixa probabilidade de ocorrência atual, nas quais a que possibilita a emissão de juízo de valor e tomada extrapolação dos limites indicasse a possibilidade da de decisão com rapidez. existência de um problema detectável, permitindo o O Painel de Monitoramento é um instrumento acionamento de práticas de intervenção ou de apro- de gestão, construído para acompanhar a política fundamento do conhecimento focado no problema1. de saúde proposta para cidade. É composto por um O acesso é feito por interface WEB e está disponível elenco de indicadores que informam sobre aspectos para os gestores e técnicos de todos os níveis de gestão prioritários da política municipal, definidos em con- (SÃO PAULO, 2012). junto com gestores e técnicos dos diferentes níveis de Durante o ano de 2014 foi realizado um amplo gestão do sistema de saúde do município de São Paulo processo de revisão dos indicadores, com inclusão (MSP) (DRUMOND, 2010). e exclusão de indicadores, envolvendo os técnicos e Tendo a agilidade como um aspecto relevante, os gestores de todos os níveis do sistema de saúde mu- dados utilizados para a construção de seus indicado- nicipal. Para a incorporação dos novos indicadores res são obtidos das bases de dados SUS nacionais e eram necessárias alterações na estrutura de tabelas de municipais disponíveis. A escolha dos indicadores agregações territoriais e o desenvolvimento de rotinas segue critérios de validade com capacidade de síntese, de atualização com vistas a permitir autonomia nas abrangência nas prioridades, disponibilidade nos Sis- futuras atualizações. temas de Informações em Saúde (SIS), oportunidade Considerando o tempo de disponibilização do para intervenção em tempo de transformar situa- Painel de Monitoramento, havia a necessidade do ções problemáticas captadas e governabilidade para desenvolvimento de uma nova versão do aplicativo mobilizar os recursos necessários para a superação para a atualização das versões dos softwares utilizados dos problemas em cada nível de gestão da cidade. e o desenvolvimento de novas possibilidades que (DRUMOND, 2010). ampliassem a capacidade de administração e inte- Desde 2009 a estratégia está disponível por meio ração com a tecnologia por parte da equipe técnica de um aplicativo desenvolvido com softwares livres e responsável. Vale lembrar que o custo com o painel com a incorporação de uma metodologia de análise é de desenvolvimento já que os softwares aplicados temporal adequada ao monitoramento. A metodo- são de fontes livres. logia adotada pode ser resumida em dois objetivos O desenvolvimento do novo aplicativo do Painel principais: emitir avisos para situações indesejadas teve início em junho de 2016, por meio de recursos e permitir previsão de um futuro próximo, caso as provenientes do 1º Termo de Ajuste do 92º Termo de condições prévias sejam mantidas. Para alcançar es- Cooperação Técnica entre a Organização Pan-Ame- ses dois objetivos foram utilizadas técnicas das áreas ricana da Saúde (OPAS) e Organização Mundial da de controle estatístico de processos da engenharia Saúde (OMS) no Brasil, a SMS-SP e o MS.
1 O modelo adotado para a previsão futura foi de Holt-Winters Aditivo que faz o ajuste após testar significâncias da tendência e da sazonalidade e com base nesses testes pondera a equação matemática que modela a série. O controle estatístico do processo parte da análise da média e do desvio padrão da série, porém a análise é fixada nos últimos 7 meses para sintetizar o desempenho do indicador com base nos padrões dos desvios apresentados. Existem ainda acionamentos de sinais nos casos de desvios seguidos ou de evolução constante para uma mesma direção e de inversão de uma tendência prévia na série. Quando a série é composta de valores baixos ou zeros o modelo escolhido deve ser o da Média Móvel Simples Centrada, adequado a essas situações. A decisão pelo modelo a aplicar é realizada automaticamente pelo aplicativo, com base na análise dos dados da série. Os resultados da aplicação dessa metodologia são disponibilizados em dois tipos de relatórios com públicos diversos. No relatório de sinais mensais e desempenho o foco é destacar situações imprevistas ou padrões inesperados para acionamento da intervenção ou aprofundamento do problema. É uma síntese suficiente para o gestor e equipe tomarem decisão. O outro relatório tem características mais técnicas e além dessas informações ele plota o gráfico com média e desvios, apresenta a série real e a prevista, o modelo adotado e o grau do ajuste e seu grau, além dos resultados dos testes de tendência e sazonalidade.
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A experiência mostra que a articulação entre Foi realizada uma revisão crítica de cada ação para os conhecimentos sobre gestão, epidemiologia e a escolha de indicadores que representassem a síntese avaliação, somados ao uso de dados secundários das dos diferentes aspectos buscados, levando em conta os bases disponíveis no SUS tem o potencial de criar critérios de validade, oportunidade, disponibilidade, estratégias consistentes e criativas para a utilização desagregação e governabilidade, importantes para a das informações em saúde na estruturação e na manu- prática do monitoramento. tenção de sistemáticas permanentes que contribuam Nesse processo foram identificados e seleciona- para a tomada de decisão. dos indicadores em diversas fontes (Índice Diário de Médicos – IDM, Relatórios da Ouvidoria – Ouvidor Painel de gestão da atenção básica, uma SUS, Painel de Monitoramento da SMS, Relatórios estratégia sistematizada de monitoramento das Agendas – SIGA-Saúde, Relatórios de Suprimen- implantada na SMS-SP tos – GSS-SIGA, Sistema de Informação de Recursos Humanos – SISRH). Foram privilegiados os dados Em outubro de 2015 foi desencadeado um pro- secundários, disponibilizados nas diferentes áreas e cesso para a elaboração de um Plano Estratégico de sistemas de informação. Como preconiza a prática Gestão e Monitoramento na SMS-SP. Para a área da do monitoramento, em cada mês foram utilizados informação, o objetivo foi aumentar a efetividade nas os dados mais atuais, trabalhando com valores de comunicações das ações e seus resultados e ampliar um ou no máximo dois meses anteriores. Na Figura a oferta de conteúdos e condições para o apoio de 1 são apresentados os indicadores escolhidos para gestores e técnicos nos diferentes níveis do sistema esse instrumento. de saúde municipal. Entre as diferentes iniciativas A apresentação dos resultados também foi uma propostas foi destacada a necessidade de facilitar, criar importante etapa discutida no grupo de trabalho. A rotinas e ampliar o uso das informações disponíveis ideia norteadora foi a construção de um Painel que em diversos instrumentos para apoio à tomada de de- em um único quadro fossem apresentados todos os cisão na gestão. Como fruto dessa iniciativa criou-se valores dos indicadores selecionados, bem como o Painel de Gestão da Atenção Básica. seus desempenhos e tendências quando encontrados A ideia parte do interesse da Gestão em reestru- (Figura 2). turar a Atenção Básica, visando assegurar o acesso ao Foi organizada uma síntese dos anos de 2012 a não agendado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), 2015 por meio de valores representados por Razões, o fortalecimento da articulação dos diferentes pontos Números Médios Anuais e Proporções. Essa série de atenção e a diminuição da fragmentação das ações apoiava a análise dos valores mensais também apre- de cuidado. sentados nesse quadro. A opção de apresentação dos O Painel de Gestão da Atenção Básica foi ideali- resultados dos meses mais recentes foi por números zado e construído para o monitoramento mensal das absolutos e proporções, considerando que os deno- ações planejadas para essa reestruturação. Consti- minadores populacionais, importantes nos cálculos tuiu-se em um espaço de divulgação, debate e análise das taxas e coeficientes, perdem força no monitora- conjunta de um elenco de indicadores de interesse mento sistemático, uma vez que esses dados não se para a gestão, que contemplasse de forma sintética modificam em curto espaço de tempo. as diferentes ações definidas. Como um instrumento Os temas abordados por meio dos indicadores de monitoramento buscou o acompanhamento siste- foram: Ouvidoria, Consultas (Médicas, Odontológi- mático por meio de indicadores capazes de captar o cas e de Enfermeiros), Agenda, Recursos Humanos e caminho percorrido durante o ano de 2016 das ações Suprimentos. Além dos resultados dos cálculos para prioritárias planejadas pela Gestão. o MSP, vários dos indicadores foram desagregados O processo de elaboração do Painel de Gestão para as seis Coordenadorias Regionais de Saúde envolveu a formação de um grupo de trabalho com (CRS), com exceção dos indicadores de Suprimentos representantes da Coordenação da Atenção Básica – Proporção de unidades de saúde desabastecidas de (AB), Coordenação de Epidemiologia e Informação medicamentos e material médico hospitalar analisadas (CEInfo), áreas técnicas que fazem interface com a por três diferentes faixas e o Número de internações por AB e assessoria do gabinete. condições sensíveis à atenção básica.
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Figura 1. Elenco de indicadores do Painel de Gestão da Atenção Básica. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, 2016 1 Reclamações na Ouvidoria 2 Solicitações de serviços na Ouvidoria 3 Consultas Médicas Básicas (Urgência e Não Urgência) 4 Consultas Médicas Básicas não Urgência 5 Consultas Médicas de Urgência em Clínica Básica 6 Consultas Médicas de Urgência Especializada (Hospitais, AMA 24h, UPA, PA, PS) 7 Primeira Consulta Odontológica 8 Consulta Enfermeiro 9 Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB) 10 Consultas Ofertadas na atenção básica (agenda) 11 Consultas Agendadas na atenção básica 12 Tempo médio de espera na atenção básica (dias) 13 Perda primária na Atenção Básica 14 Absenteísmo na Atenção Básica 15 7 ou mais Consultas de Pré Natal realizadas entre nascidos em hospitais SUS 18 Itens por faixa de desabastecimento – 0 – 10% de unidades (medicamentos e MMH) Itens por faixa de desabastecimento – 11 – 30% de unidades (medicamentos e MMH) Itens por faixa de desabastecimento – 30% e mais de unidades (medicamentos e MMH) 19 Solicitações de Suprimentos na Ouvidoria 20 IDM – % adesão – % hs contratadas/previstas – % hs presentas/contratadas 21 Solicitações de consultas médicas especializadas pela AB
Para análise dos resultados da maioria dos meses que foram discutidos os resultados por meio indicadores foi utilizada a metodologia estatística de videoconferência, houve a possibilidade de uma existente no Painel de Monitoramento da SMS-SP. discussão ampliada e descentralizada envolvendo Isso foi possível pela possibilidade de introduzir uma todos os gestores dos diferentes níveis do sistema até série histórica de indicadores (série externa) que não Supervisão Técnica de Saúde (STS), espaço de decisão constam de rotina do Painel de Monitoramento e a mais próximo das ações de saúde. partir daí apresentar o desempenho de cada indicador A experiência foi capaz de despertar o interesse nos últimos sete meses em relação a série histórica e dos diferentes atores envolvidos e potencializou a a tendência nos últimos 48 meses. utilização crítica das informações em saúde. Permitiu Os resultados dos desempenhos encontrados e da o desenvolvimento de habilidades e promoveu sub- tendência quando significativos também são apresenta- sídios para a correção de rumos, caminhando assim dos no mesmo quadro com os valores dos anos de 2012 para o alcance dos resultados desejados. A possibi- a 2015 e dos três meses mais recentes e apresentados lidade de tornar mais objetivas e efetivas as decisões por meio dos gráficos produzidos pela análise externa legitimou esse processo e ganhou espaço e confiança do Painel de Monitoramento (Figura 3). dentro da SMS-SP. A apresentação do Painel de Gestão ocorreu men- salmente, como pauta do Colegiado de Gestão. Esse Considerações finais espaço compartilhado, coordenado pelo secretário de saúde e secretária adjunta, contou com a parti- Tanto o Painel de Gestão da Atenção Básica como cipação de assessorias do gabinete, representantes o Painel de Monitoramento da SMS-SP são ferramen- de áreas técnicas e os coordenadores regionais de tas aceitas pelos gestores e técnicos e considerados saúde. Segundo o formato do Colegiado de Ges- adequados na organização das informações tendo tão, a participação dos coordenadores regionais de o monitoramento como foco principal. Fortalece o saúde e respectivas equipes a cada quinze dias era processo de análise conjunta e descentralizada para intercalada, presencial ou por videoconferência. Nos o município em suas CRS. A facilidade de acessar
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Figura 2. Apresentação sintética dos dados anuais e mensais, do Painel de Gestão da Atenção Básica, os desempenhos e as tendências obtidas pelo Painel de Monitoramento (série externa). Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, 2016 2012 2013 2014 2015 JUL/2016 AGO/2016 SET/2016 TEN- MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DESEMPENHO RAZÃO DE CONSULTAS POR HABITANTES Nº DÊNCIA Consultas Médicas Básicas 1,46 1,46 1,31 1,21 1.279.918 1.444.802 ... Estável (Urgência e Não Urgência) Consultas Médicas Básicas não 0,67 0,66 0,67 0,67 748.085 884.298 ... Bom Urgência Consultas Médicas de Urgência 0,79 0,79 0,64 0,54 531.833 560.504 ... em Clínica Básica Consultas Médicas de Urgência 0,49 0,50 0,48 0,46 422.889 447.262 ... Especializada Primeira Consulta Odontológica 0,06 0,05 0,04 0,04 37.355 41.873 ... Estável Consulta Enfermeiro 0,25 0,25 0,27 0,30 305.096 341.459 ... Bom, 7 pt acima Internações por Condições 0,46 0,47 0,46 0,44 4.414 4.665 ... Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB) TEN- NÚMERO MÉDIO MENSAL Nº DESEMPENHO DÊNCIA Consultas Ofertadas na atenção 734.625 760.806 766.160 729.332 818.815 983.075 871.161 Melhoria, 7 pt básica (agenda) acima Consultas Agendadas na atenção 635.801 679.685 705.300 718.922 856.127 1.028.308 924.998 Excelente, 7 pt básica acima Tempo Médio de Espera na 34 32 29 25 15 14 14 Bom, 7 pt abaixo atenção básica (dias) TEN- NÚMERO MÉDIO SEMANAL SEMANAS 40,41 E 42 DESEMPENHO DÊNCIA Reclamações na Ouvidoria ...... 176 245 222 146 Solicitações de serviços na ...... 299 471 459 388 Atenção, 7 pt Ouvidoria acima Solicitações de Suprimentos na ...... 71 325 303 358 Atenção, 7 p Ouvidoria acima t TEN- PROPORÇÃO DESEMPENHO DÊNCIA Perda primária na Atenção Básica 26,6 20,2 17,1 12,8 8,8 8,7 7,5 Bom, 7 pt abaixo Absenteísmo na Atenção Básica 31,1 30,2 29,0 27,9 27,6 27,0 27,3 7 pt abaixo Solicitações de consultas médicas 24,5 22,3 21,1 19,7 15,5 14,5 15,8 Bom, 7 pt abaixo especializadas pela AB Consultas de Pré Natal realizadas 67,8 69,1 68,8 70,4 74,9 ...... Bom entre Nascidos em Hospitais SUS uma informação organizada e sistematizada tem o de aproximação da realidade das ações é um fator potencial de superar o desencadeamento de ações importante para o fortalecimento das práticas em uniformes com pouca repercussão prática. busca de melhores resultados. O Colegiado de Gestão da SMS foi o espaço uti- Considerando a qualidade necessária da infor- lizado para a divulgação e debate mensal do Painel mação para apoio da gestão na tomada de decisão, o de Gestão da Atenção Básica e, mesmo com a dispo- monitoramento permite o uso de dados “incomple- nibilização do aplicativo Painel de Monitoramento tos” porque valoriza as mudanças temporais. da SMS (desde 2009), a prática do Monitoramento Uma rotina mensal foi estabelecida de organi- de indicadores não acontecia, no gabinete, de forma zação da informação, divulgação, debate e análise sistematizada e coletiva. de indicadores selecionados com a equipe técnica A participação de gestores e técnicos do gabinete e de gestão da SMS e CRS. A criação do Painel de e das CRS e STS nas discussões dos resultados tem o Gestão da AB está inserida dentro do conjunto de potencial de fortalecer a confiança nas informações ações desenvolvidas pela SMS-SP com vistas ao for- e aumentar a capacidade de utilização por parte das talecimento e restruturação da Política de Saúde na equipes. O caráter participativo como mecanismo Atenção Básica no MSP.
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O uso da informação é um desafio para a gestão utilização da informação para a tomada de decisão dos sistemas de saúde e o monitoramento é uma prá- é uma cultura ainda em construção e nessa questão tica que traz a possibilidade de organizar, qualificar e tem contribuído no papel de fomentar as discussões difundir dados secundários dos diferentes sistemas dos diferentes temas que envolvem as prioridades de informação do SUS de forma ágil e oportuna. A da gestão.
Figura 3. Gráfico ilustrativo referente a um dos indicadores do Painel de Gestão da Atenção Básica “Nº de consultas médicas básicas, exceto de urgência”. MSP, outubro de 2012 a setembro de 2016
Número de consultas médicas básicas, exceto de urgência Município São Paulo, OUT 12 - SET 16, Tendência)+), Sazonalidade, HWA(99,91%) Bom, 7 pontos acima - gráfico gerado em 30/11/2016
900000
800000
700000
600000
500000
400000 OUT 12 12 NOV DEZ 12 JAN 13 FEV 13 13 MAR ABR 13 13 MAI JUN 13 13 JUL 13 AGO SET 13 OUT 13 13 NOV DEZ 13 JAN 14 FEV 14 14 MAR ABR 14 14 MAI JUN 14 14 JUL 14 AGO SET 14 OUT 14 14 NOV DEZ 14 JAN 15 FEV 15 15 MAR ABR 15 15 MAI JUN 15 15 JUL 15 AGO SET 15 OUT 15 15 NOV DEZ 15 JAN 16 FEV 16 16 MAR ABR 16 16 MAI JUN 16 16 JUL 16 AGO SET 16 OUT 16 16 NOV DEZ 16 JAN 17
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Saúde mental e De Braços Abertos
Roberto Tykanori Kinoshita, Lumena Almeida Castro Furtado, Alberto Alves Oliveira Benedito Adalberto Boletta de Oliveira, Christiane Mery Costa, Edilaine Rosin, Isadora Simões de Souza, Janaina Lopes Diogo, Jeniffer Turi Cancherini, Leon Garcia, Liamar Ferreira de Abreu, Innocêncio Moreno, Mirmila Alves Musse, Myres Cavalcanti, Silvia Cavalcanti Pereira Lima e Teresa Cristina Endo
As ações da Secretaria Municipal de Saúde de São em nível nacional. Consolidada com a Lei Federal Paulo (SMS) no período de 2013 a 2016 acompanha- nº 10.216, de 2001, os últimos 15 anos foram de rá- ram as diretrizes nacionais da política de saúde mental pida expansão da rede de serviços comunitários: os e da política de álcool e outras drogas, a partir da Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os serviços leitura das necessidades e recursos da cidade de São residenciais terapêuticos (SRT) e, mais recentemente, Paulo. O balanço das ações indica forte expansão da equipes desenvolvendo ações de saúde mental inte- Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), investimento gradas na Atenção Básica, como os Núcleos de Apoio significativo em educação permanente para os traba- à Saúde da Família (NASF) e os Consultórios na Rua lhadores e uma inédita articulação intersetorial com (CnR). A expansão de serviços de base territorial veio outras políticas sociais. acompanhada de novas abordagens para pessoas com Essas ações foram construídas para priorizar gru- transtornos mentais que necessitam de intervenções pos sociais com necessidades de saúde significativas, de curta e longa duração mais complexas e com uso porém com baixa capacidade de demandar cuidados. mais intensivo de recursos. Três grupos emergiram como mais significativos a A expansão de CAPS com a oferta de acolhimento partir dessa leitura: noturno de curta duração (dias/semanas) veio con- 3) Moradores de hospitais psiquiátricos; tribuir para prevenir internações e o agravamento 4) Usuários de drogas em situação de alta vulnera- de quadros agudos de sofrimento mental. Também bilidade social; o estímulo à expansão de leitos de saúde mental em 5) Crianças e adolescentes em sofrimento mental. hospital geral possibilita lidar com situações de exce- Com a orientação dessas prioridades, o município ção que necessitem de cuidados médicos contínuos, de São Paulo (MSP) chega ao final de 2016 com im- particularmente quando há suspeita de complicações portantes conquistas. Foi possível zerar o número de não-psiquiátricas. Finalmente, no campo da depen- moradores em hospitais psiquiátricos do município dência de drogas, foram concebidas as chamadas e abrigar egressos de hospitais em fechamento no Unidades de Acolhimento (UA), para receber em interior do estado1 que eram moradores da capital. longa duração (semanas/meses) pessoas que, pela sua Esse cuidadoso processo de desinstitucionalização vulnerabilidade social e/ou padrão de uso da droga, permitiu que essas pessoas retornassem para suas não conseguem manter moradia autônoma. casas ou passassem a viver em serviços residenciais Desde 2011, com o Decreto Presidencial nº 7.508 terapêuticos do município. Nesses anos, a cidade e com a Portaria do Ministério da Saúde 3.088, o também criou e consolidou o maior e mais complexo conjunto de serviços de Saúde Mental está instituído programa intersetorial de cuidados para usuários como uma Rede de Atenção Psicossocial, com com- de drogas do país, o programa De Braços Abertos ponentes e pontos de atenção descritos em portarias (DBA), que atende em torno de 500 pessoas em três complementares. Nessa década, a pactuação tripartite regiões da cidade. das normativas acima citadas impulsionou o desenho e implementação das RAPS nas regiões de saúde em Organização da Rede de Atenção Psicossocial todo Brasil, contando com o apoio do gestor federal e dos conselhos de gestores municipais de saúde nos Desde a década de 90, a reforma da política de estados. A aceleração no ritmo de expansão da RAPS, saúde mental brasileira vem conquistando avanços particularmente na primeira metade dessa década,
1 Processo TAC – Termo de Ajustamento de Conduta de Sorocaba ainda em andamento
61 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) também se deve ao aumento real de recursos destina- Desinstitucionalização dos moradores de dos aos serviços comunitários de saúde mental, seja por hospitais psiquiátricos meio de reajuste do seu custeio, seja pela pactuação de novos pontos de atenção. Pela primeira vez na histó- No início da gestão em 2013, a Secretaria Muni- ria, também foram destinados recursos federais para cipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) recebeu e de- construção de imóveis especialmente desenhados para bateu com entidades e movimentos de Saúde mental serviços de Saúde Mental (CAPS e UA). a interrupção dos contratos com equipamentos de saúde mental que violassem direitos humanos. Proje- Iniciativas de geração de trabalho e renda/ tamos estruturar a Rede de Atenção Psicossocial com empreendimentos solidários/cooperativas Leitos em Hospitais Gerais e acolhimento em CAPS sociais III, visando o encerramento dos contratos com Co- munidades Terapêuticas e Hospitais “Especializados” Desde 2013 a Coordenação Municipal de Saúde em Psiquiatria, os manicômios. Mental, Álcool e Outras Drogas compreendeu que Em 2015, 7 (sete) equipes de desinstitucionaliza- deveria ampliar e acompanhar o enunciado do Eixo ção foram constituídas para incrementar e articular VII da RAPS, a saber: o eixo composto por iniciativas com as equipes dos diferentes pontos da RAPS, o de geração de trabalho e renda/empreendimentos processo de desospitalização. No entanto, mais do solidários/cooperativas sociais. que encerrar vagas em Hospitais Psiquiátricos, São Foram feitas algumas construções com a própria Paulo se debruçou na construção de uma Rede de Rede de trabalhadores e com esses, numa aproxima- Atenção Psicossocial articulada e efetiva que contou ção com as outras secretarias, pois não é possível di- com um processo de Educação Permanente para dar cotomizar esse eixo dos territórios e de outros setores sustentação à concepção de cuidado em liberdade. da Cultura. Para tanto, constituímos um grupo que Os SRT foram implantados com recursos da União, chamamos de Eixo VII da RAPS, justamente para Estado e Município. desde o nome, reafirmar o compromisso com esse Em relação ao cuidado ao sofrimento em decor- propósito. Foi constituído um coletivo, com repre- rência do uso do crack, álcool e outras drogas em sentantes das regiões de saúde, que iniciaram seus São Paulo, foi estruturado o DBA; atualmente, com trabalhos efetivamente, em agosto de 2014. 7 (sete) hotéis, além das 16 UA, leitos de clínica mé- No decorrer dos encontros e das experiências dica em hospitais gerais e de acolhimento noturno compartilhadas, houve discussão sobre trabalho em CAPS AD. Em dezembro de 2014 foi finalizado formal, trabalho apoiado, associativismo, cooperati- o último contrato com Comunidades Terapêuticas. vismo, iniciativas de cultura, esporte, lazer, arte. Do Em primeiro de dezembro de 2016, a SMS-SP ponto de vista intersecretarial, em 2013 foi construído encerrou seu último contrato com Hospitais Psi- um grupo que reuniu algumas das experiências que quiátricos. Todas as pessoas institucionalizadas já vinham sendo desenvolvidas no campo do Coope- foram transferidas para os SRT ou para o retorno ao rativismo Social e da Economia Solidária por outras convívio familiar. Muito mais a comemorar que o secretarias municipais e em unanimidade, a demanda encerramento desses leitos, é comemorar a mudança foi por fortalecer, integrar, ampliar e qualificar as nos processos de trabalho que permitiram São Paulo experiências já realizadas, tanto no âmbito da gestão estar livre de Manicômios. quanto da sociedade civil, num fluxo que pudesse gerar continuidade de ações à população. O ponto em O Programa DE Braços Abertos (DBA) comum foi que para a população em vulnerabilidade social, a experiência em integrar Cooperativas pode- Como nasceu o programa ria representar entre outros tantos atributos o exer- O DBA nasce de uma mudança de paradigma cício pleno de cidadania, atribuindo-lhes o estatuto no cuidado das pessoas que usam drogas em relação de Sujeito de Direitos além de lhes conferirem maior às experiências anteriores na região da Luz, a maior poder de contratualidade e protagonismo social. Hoje, cena de uso da cidade. A mudança que o poder em São Paulo, existem dois pontos de economia soli- público municipal operou foi escutar as demandas dária: no Butantã e na Praça Benedito Calixto. desses usuários em situação de vulnerabilidade que
62 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) habitavam aquele território e fazer de suas demandas incluindo a retirada dos barracos improvisados das a orientação para as diretrizes do programa. Ou seja, calçadas. Isso foi realizado no início de 2014 com as pessoas que usam drogas foram tratadas antes muito diálogo e nenhum choque de força. como pessoas, cidadãos, sem que fossem destituídas Esse diagnóstico realizado pelas equipes de de seu poder de decidir sobre suas vidas. Também campo da saúde e assistência social na cena de uso foi necessário conhecer a natureza das demandas e de drogas da região da Luz, ao longo de 2013, con- necessidades dessas pessoas e reconhecer que o Es- firmou dados de uma grande pesquisa nacional que tado deve encontrar meios para atender aos direitos apontavam para a alta vulnerabilidade social das básicos de cidadania que elas haviam perdido. pessoas que ali viviam. A partir daí, essa articulação Por alguns anos, a região já contava com equipes liderada pelo prefeito Fernando Haddad combinou de saúde e assistência social nas ruas e equipamen- ações das secretarias da saúde, SMADS, secretaria tos de atenção psicossocial no território. Esses, no do desenvolvimento, trabalho e empreendedorismo entanto, não conseguiam responder às demandas e (SMDTE), secretaria de direitos humanos e cidada- necessidades mais básicas daquelas pessoas: higiene nia (SMDHC), secretaria da segurança metropolita- pessoal, alimentação e abrigo de acesso imediato. na para elaborar e fazer a gestão do DBA. Iniciado A instalação no segundo semestre de 2013 de um em 2014, o programa ampliou ações e tornou-se ponto de apoio aos consultórios na rua no coração referência internacional de política intersetorial da cena de uso iniciou essa mudança. O local, gerido para pessoas que fazem uso de drogas. Toda a sua pela SMS-SP e secretaria municipal de assistência e gestão, tanto das ações mais estratégicas até o ge- desenvolvimento social (SMADS), oferecia uma porta renciamento do cotidiano de cuidado no DBA, é aberta e livre circulação, sem qualquer cadastro, para realizada de forma intersetorial exigindo uma forte quem quisesse usar um sanitário, tomar um banho, articulação das secretarias envolvidas, muitos espa- tomar uma sopa, ou simplesmente assistir televisão. O ços de compartilhamento de decisões e de ações que convívio, sem a pressão por cadastro ou inclusão em as operacionalizam articuladamente. tratamento, formou vínculos, produziu confiança e Ao final de 2016, são em torno de 500 beneficiá- permitiu conhecer melhor essas pessoas. Elas vinham rios do programa que têm direito a moradia, trabalho, construindo barracos improvisados nas calçadas da alimentação, renda e cuidados continuados de saúde região, o que lhes permitia dormir, trabalhar e viver e assistência social. na região que lhes oferecia, como nenhuma outra naquele momento de suas vidas, fontes de renda, Moradia como espaço de cuidado sociabilidade, proteção e também um fornecimento A experiência da moradia nos hotéis demonstrou constante de drogas. a importância desses espaços também como espaços A leitura das demandas e necessidades desses de cuidado. Primeiro, ficou clara a necessidade de habitantes da Luz indicava a necessidade de oferecer afastar esses espaços do contato direto com a cena moradia, alimentação, trabalho e renda de acesso de uso da droga, a pedido dos próprios beneficiários rápido e na própria região. Assim, foram mobilizados do DBA, buscando locais no centro ou mesmo em os recursos ali disponíveis: os pequenos hotéis do outras regiões da cidade. Por outro lado, a própria entorno da cena de uso, o restaurante Bomprato que organização da convivência em espaços coletivos de servia refeições subsidiadas pelo estado e a inclusão moradia tornou-se parte do processo de cuidado. em frentes de trabalho de varrição do bairro, garanti- Como aquela comunidade de vizinhos define suas das por uma legislação municipal já existente. Acres- regras de convívio? Como se garante a manutenção centou-se a isso o cuidado e seguimento por agentes do conforto desses espaços de moradia? Isso levou a da saúde, assistência social e trabalho que apoiariam prefeitura a definir que a gestão dos hotéis passaria os futuros beneficiários do programa em cada uma a ser feita pela SMS com preferência por um mo- dessas áreas, fazendo a ponte com suas respectivas delo onde o poder público, eventualmente através redes no território. de parceiro, destinasse imóveis de uso exclusivo O passo seguinte, que envolveu a participação para o DBA. E colocasse nesses equipes técnicas direta do prefeito Fernando Haddad, foi negociar presentes 24 horas para garantir a infraestrutura e com os futuros beneficiários a inclusão no programa, a construção de espaços de moradia coletivos. As-
63 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) sembleias de moradores tornarem-se rotina dando pendências com a justiça com apoio da defensoria aos beneficiários o protagonismo na organização de pública, famílias passaram a receber benefícios, todas seu espaço de moradia. as crianças foram matriculadas em creches e escolas. O DBA terminou dezembro de 2016 com 7 (sete) Os cuidados de saúde receberam especial atenção, hotéis, sendo 5 na região central da cidade e 2 (dois) desde o pré-natal para gestantes até o acompanha- hotéis em outras regiões, um na Freguesia do Ó e mento dos casos de tuberculose, aids e outros agravos outro em imóvel próprio na região de Heliópolis. que demandam um cuidado continuado. A entrada de equipes e gerente técnicos 24 horas Os efeitos do programa se refletiram na dimi- nos hotéis, com a participação dos mediadores de nuição do uso de drogas. Os beneficiários relatam conflito da Guarda Civil Metropolitana (GCM), fez diminuição do tempo dedicado ao uso da droga e da uma enorme diferença na perspectiva da moradia quantidade de droga utilizada, mostrando a potência como um espaço de cuidado. Cenas como cozinha da aposta na redução de danos como dispositivo de coletiva, sessões de filmes com pipoca, rodas de cuidado. samba, grupos de mulheres, mediação de conflitos Para garantir esse cuidado continuado houve, familiares tornaram-se rotina dos hotéis, a partir da todo o tempo, um esforço articulado com muito interação da equipe com os moradores. protagonismo das coordenadorias regionais de saúde (CRS) e dos serviços de saúde nos territórios, envol- Geração de Trabalho e Renda vendo as UBS, CAPS, CAPS adulto, CAPS infantil, A legislação municipal sobre frentes de trabalho NASF, redutores de danos, consultório na rua, SAMU, permitiu que os beneficiários do DBA fossem incluí- pronto atendimentos. Enfim um grande investimento dos em atividades produtivas remuneradas comple- na construção de uma rede viva de cuidados, com mentadas com formação profissional. A varrição da protagonismo dos trabalhadores e usuários. Espaços região da Luz foi a primeira atividade, mas com o contínuos de articulação, de supervisão, de educação tempo e considerando as escolhas dos beneficiários, permanente, de discussão de casos têm sido funda- outras atividades foram incorporadas: jardinagem, mentais para garantir essa possibilidade do cuidado corte de cabelo e estética, oficina de bicicletas, ma- vivo em ato. nutenção e serviços gerais, artesanato, lavanderia, costura e brechó, dentre outras. A formação foi ofe- Alguns dados mostram a potência do programa recida em áreas específicas como informática, mas A partir do cadastro único é possível acompanhar também incluindo temas de construção de cidadania. a situação dos beneficiários continuamente. Os técnicos da SMDTE discutem com os beneficiários Alguns dados, retirados do cadastro no dia 01 de suas preferências e apoiam o cotidiano de inclusão no novembro de 2016, ajudam a perceber os efeitos do trabalho. Isso revelou-se fundamental frente a difi- DBA na vida das pessoas: culdade que muitos deles têm em acessar o mercado – 83,3% dos que não possuíam documentação con- de trabalho formal. seguiram regularizar os documentos; Ter que gerenciar a forma como usa o dinheiro – 53,2% recuperaram o contato familiar; proveniente da bolsa recebida pelo trabalho tem – 85,6% reduziram o uso de drogas e ajudado a ampliar a capacidade dos usuários de fazer – 83,8% estão em tratamento continuado de saúde. escolhas, fazer planos (tipo poupar para comprar Esses dados são uma pequena demonstração da uma TV) e também tem se mostrado um dispositivo grande mudança que o DBA opera na vida das pes- importante no projeto terapêutico singular. soas. Redução de danos tem significado ampliação de vida! Muitos depoimentos dos usuários falam Rede de Cuidado Continuado fortemente dessa possibilidade de, resgatando a dig- Os beneficiários têm o acompanhamento contí- nidade, a autoestima, a conexão com seus desejos nuo e diário de agentes de assistência social e saúde. ajuda a reconstrução de projetos de vida. Apostar na Esses agentes mobilizam recursos e aproximam os vida, não desistir de ninguém tem orientado a ação beneficiários das redes que podem garantir-lhes di- cotidiana do DBA. reitos. 88% tiraram documentos, muitos resolveram
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Gráfico 1. Número de pedras de crack utilizadas por semana/por usuário. Programa De Braços Abertos. Município de São Paulo, novembro de 2016
DOS 290 QUE RESPONDERAM: QUANTIDADE DE PEDRAS DE CRACK UTILIZADAS
60
47%
40
22% 22% 22% Porcentagem 20 18% 14% 14% 14% 11% 4% 4% 1% 2% 0% 0% 0% 0 1 a 10 11 a 20 21 a 40 41 a 60 61 a 80 81 a 100 Mais de 100 Não informado Quantidade por semana Antes Depois
Gráfico 2. Tempo do dia sob efeito da droga. Programa DE Braços Abertos. Município de São Paulo, novembro de 2016
DOS 331 QUE RESPONDERAM: BENEFICIÁRIOS POR TEMPO DE EFEITO DA DROGA
80
64% 60 54%
41% 40 31% Porcentagem
20
3% 3% 0 O dia inteiro Metade do dia Pouco tempo
Antes Depois
Crianças e adolescentes propostas para o cuidado da população adulta. A infância e adolescência sempre ocuparam um espa- Para falar das ações que foram sendo desenhadas ço menor nesse cenário, o que refletiu num olhar e para a Saúde Mental infanto-juvenil na RAPS pau- investimento mais lentos que suas reais demandas, listana, partimos da premissa que sempre existiram no tocante às políticas públicas. Efetivamente, só manicômios para crianças e sempre tiveram crianças foi pautado em nível Nacional, na 3ª Conferência em manicômios. O Movimento da Reforma Psiquiá- Nacional de Saúde Mental, em dezembro de 2001, trica dedicou-se a criar nas três últimas décadas uma que em seu relatório final, apontou para “a criação de Rede Substitutiva para o Hospital Psiquiátrico e com uma política de atenção à saúde mental às crianças isso, angariou acúmulo e capital, em concepções e e adolescentes, mediante a implementação de CAPS
65 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) infantil, tendo exigido ainda, que a rede substitutiva se reordenar e em meio a isso a ambiência necessária incluísse a atenção às crianças e adolescentes nos seus para tal. Adolescentes com questões relacionadas ao diferentes serviços”. uso de álcool e outras drogas, até então, quase não Ademais, crianças e adolescentes e famílias vêm tinham lugar na rede de Saúde Mental. enfrentando um excessivo processo cultural de pato- Sustentamos e buscamos qualificar nossa RAPS, logização e medicalização da vida dos indivíduos que assim como dialogamos com outras secretarias e seg- descontextualiza as situações de vulnerabilidade nos mentos o enunciado de que o lugar de acolhimento ambientes escolares, familiares e sociais e prejudicam em Saúde Mental de adolescentes é no Caps Infanto- o pleno desenvolvimento, a constituição, o crescimen- -juvenil, pois o uso de drogas, um transtorno mental to, a inclusão e pertença em coletivos pertinentes ao ou uma “crise” de qualquer ordem que demande seu tempo de ser. cuidado em Saúde Mental não lhes tornam adultos, e Sabemos ainda que o preconceito racial, de gênero não lhes subtraiam, da condição de pessoas em desen- e étnico, historicamente enraizados, são fatores reais volvimento tal qual o artigo 6º do ECA. Além disso, de reprodução de desigualdades econômico-sociais sugerimos durante a pactuação da RAPS paulistana, e exclusão, que colocam para a juventude que os que se ampliasse os Caps Ij tipo III, já que São Paulo atravessa impasses para buscar e encontrar projetos tinha um serviço desse tipo e confirmava a demanda de vida e subjetivação possíveis. para o acolhimento noturno, em situações de crise Essas questões entre outras e a história do cuida- que não podem sofrer descontinuidade de cuidado. do em Saúde Mental infanto-juvenil paulistano, em Contamos com duas Unidades de Acolhimento construção desde a década de 90, com a criação dos Infanto-juvenis, reclassificamos mais um Caps Ij para Hospitais Dia Infantis, fizeram com que, desde o iní- III, além de inaugurarmos mais um Caps II e reclas- cio dessa gestão, nos ocupássemos de forma bastante sificamos para Ij, um Caps que era AD Ij, concepção intensiva do diálogo e acompanhamento junto aos não adotada por essa gestão que o entendeu como Caps intantis (Caps i). “especializado” e não estratégico. Entendemos que o cuidado de crianças e adoles- A adoção ao documento do MS “Linha de cuida- centes é essencialmente em Rede, tal qual preconizado do para atenção às pessoas com TEA e suas famílias pelo Estatuto da Criança e Adolescente (ECA) e em na RAPS do SUS – Brasília – 2013 culminou em um relação à Saúde Mental, em redes territoriais que ga- seminário realizado em agosto de 2014, nomeado rantam todos os recursos necessários para que cada “Atenção Integral à Saúde e desenvolvimento da criança e adolescente encontrem possibilidades singu- Criança e do Adolescente na RAPS.’’ Além disso, lares de circular, fazer laços, pertencer e desenvolver retomamos o Fórum Municipal de Saúde Mental suas potencialidades, recursos e projetos. No entanto, Infanto-juvenil que já teve 3 (três) edições nesse o forte enfoque com a Rede de Caps i se fez neces- segundo semestre de 2016. sário, pois além de todos os elementos destacados, A Unidade de Atendimento ao Dependente tínhamos ciência que alinhamentos e movimentos – UNAD, que se tratava de um Serviço fechado, eram necessários para os 24 Caps i que encontramos utilizado para internação de adolescentes em uso em funcionamento no início dessa gestão. de substância psicoativas, foi fechada em 2015, pois Em 2013, encontramos poucos serviços que se nos pautamos na aposta da Rede de Caps Ij como ocupavam de adolescentes, e a maioria que o fazia, modelo de cuidado e substitutivo àquela forma de acabou criando critérios, de acordo com o tipo de internação/exclusão. demanda. As vagas para crianças e adolescentes no Hospi- Durante esses quatro anos trabalhamos para tal Pinel deixaram de ser acessadas pela Regulação ampliar o mandato dos Caps i e construir uma iden- de leitos Municipal. Elaboramos um protocolo que tidade peculiar ao cuidado tanto de crianças, quanto estabelece o Fluxo para atenção hospitalar para Crian- de adolescentes, adotando inclusive a nomenclatura ças e Adolescentes com Sofrimento ou Transtornos Caps infanto-juvenil (Caps Ij). Buscamos ampliar a Mentais. Elaboramos, também, conjuntamente com concepção de sofrimento psíquico, de vulnerabilidade a área da Assistência Farmacêutica em 2014, o “Pro- e uso de álcool e outras drogas, de garantia de direitos, tocolo de dispensa e prescrição – Clínico e Diretrizes de dispositivos a utilizar, de processos de trabalho a Terapêuticas”, para o emprego do metilfenidato no
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âmbito da SMS-SP, sendo que esse preconiza um investimentos estratégicos em educação permanente cuidado ampliado em oposição à medicalização do para os trabalhadores do SUS, pesquisa científica e sofrimento, e enfrentamento de fenômenos comuns apoio à gestão municipal. A maior iniciativa desse do desenvolvimento ou problemas sociais serem período que ilustra essa articulação de esforços foi a tomados de antemão, como transtornos e serem formação de mais de 300 mil agentes comunitários quimicamente silenciados. A produção dessa norma de saúde (ACS) e técnicos de enfermagem em saú- mudou condutas, sendo uma medida concreta, e de mental com ênfase nos cuidados aos problemas função do executivo. relacionados ao uso de álcool e outras drogas. Esse Pactuamos com o DEIJ que todo e qualquer en- projeto, chamado de “Caminhos do Cuidado”, foi caminhamento para tratamento em CAPS pressupõe realizado em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz, adesão, voluntariedade e o uso de algemas e a escolta o Grupo Hospitalar Conceição e Escolas de Saúde policial dentro das dependências do CAPS, estão dis- Pública de toda a federação. sociados do tratamento. Menores de 18 anos deverão ser encaminhados necessariamente ao Caps Ij e os Caminhos do cuidado maiores de 18 anos, deverão ser encaminhados ao Em São Paulo foram capacitados 8.318 profissio- CAPS Álcool e Drogas (AD) ou Adulto. nais entre 2013 e 2014 em 230 turmas, batendo em Em abril de 2016, realizamos o I Encontro mais de 100% as metas do MS em um processo coor- Municipal de Caps Ij preparado por trabalhadores, denado pela Escola Municipal de Saúde da SMS-SP. gestores e usuários. Tivemos 727 presentes, sendo que cerca de 250, eram usuários dos Caps Ij. Esse Rede Sampa – Saude Mental Paulistana Encontro Municipal de Caps Ij, comprovou que além O projeto Rede Sampa – Saúde Mental Paulistana de poder, de fato, orientar gestores e trabalhadores foi estabelecido por convênio entre o MS e a SMS-SP, em um caminho que corresponda às expectativas proporcionando atividades de educação permanente daqueles que usam nossos serviços, a participação de para 11.000 trabalhadores. usuários(as), produziu a efetiva diferença, a partir de O Projeto desenvolveu-se sob as diretrizes de processos coletivos. Educação Permanente e dos princípios da Portaria Para finalizar duas questões que recolhemos como que institui a RAPS. A partir de disparadores con- fruto do trabalho de toda uma rede que se envolveu ceituais e fazendo uso de diversas ferramentas de e se comprometeu por toda essa trajétoria: aprendizagem, os profissionais puderam se reunir A primeira, que o município de São Paulo, tem para discutir o território com seus determinantes, 26 CAPS Ij, 25 CAPS AD e 31 CAPS adultos. Isso seus recursos e suas potencialidades. aponta para uma suficiência de CAPS ij por aqui? De Os cursos foram realizados em turmas multipro- forma alguma, mas marca uma rede no mínimo mais fissionais, possibilitando a participação de trabalha- equitativa e uma cidade que reconhece a legitimidade dores de formações distintas, incluídos também pro- do sofrimento psíquico de crianças e adolescentes e fissionais de outros serviços governamentais impli- caminha na busca por ofertas efetivas de cuidado. cadas no cuidado em saúde, tais como a SMADS, de A segunda, os Caps Ij estão fazendo Assembleias Educação, Defensoria Pública e Conselhos Tutelares. para escolherem seus nomes. As placas novas pro- Procurando articular os diversos pontos de aten- vavelmente somarão ao “Infanto-juvenil”, um nome ção, facilitar o reconhecimento dos recursos formais e próprio. informais disponíveis e estimular práticas pautadas no Acreditamos que os Caps Ij renasceram nessa território os grupos reuniram serviços de uma mesma gestão, que os acompanhou, investiu, apostou, lhes CRS. Com cerca de 200 turmas finalizadas e mais de deu corpo coletivo e protagonismo e deixará sem 6.000 profissionais capacitados o Projeto desenvolveu dúvida, suas marcas... Seu nome! os seguintes cursos de qualificação profissional: – Atenção à Saúde Mental da Infância e Adoles- Educação permanente cência: abordou as principais condições de sofri- mento familiar, as situações de risco e vulnerabi- As diretrizes do investimento orçamentário da lidade na infância e adolescência, levantando as União no SUS e na RAPS foram acompanhadas de potencialidades dos territórios no enfrentamento
67 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) a essas vulnerabilidades e no acolhimento ao importantes para a metrópole paulistana. Nesses sofrimento familiar. espaços foi possível trazer à cena a apresentação – Atenção à Saúde Mental do Adulto e às Situações dos trabalhos nacionais e internacionais. Por outras de Crise: abordou a necessidade de reconfiguração vezes, dadas as dimensões da cidade, o palco foi dos do conceito, manejo e tratamento das situações próprios trabalhadores com seus arranjos inventivos de crise; contenção e continência; valorização do que serviram como modelos em outros recantos da sujeito e escuta terapêutica; os conceitos básicos cidade. Nesses eventos mais de 5.000 trabalhadores dos campos da psicopatologia, da psicofarma- garantiram sua participação. cologia e do debate sobre os princípios e riscos da medicalização e das perspectivas atuais de Residência Médica em Rede desmedicalização. Ao longo dos anos da implantação do SUS, cons- – Atenção à Saúde dos Usuários de Substâncias Psi- tata-se que a oferta de programas e vagas de residência coativas: proporcionou reflexão teórico-prática, médica no Brasil é deficitária frente às necessidades baseada nos pressupostos da Redução de Danos de médicos para atender à população brasileira. Esse aos usuários de álcool e outras drogas e seus fami- quadro se repete no plano municipal em que muitas liares, discutindo a evolução dos modelos práticos áreas na cidade ficam descobertas de médicos na mes- de cuidados sob a perspectiva reducionista e do ma proporção que as regiões mais afastadas do Brasil. cuidado psicossocial. O MS para enfrentar essa lacuna realizou várias – Rede de Atenção Psicossocial: discutiu os diversos iniciativas como o Mais Médicos, o Provab e a expan- contextos de políticas e práticas que têm como são de residências médicas pelo país, respondendo foco a Saúde Mental. simultaneamente ao problema da escassez de profis- – Redes de Produção de Saúde na perspectiva da sionais qualificados e à questão da distribuição e fixa- Inteligência Coletiva: abordou conceitos de pro- ção de profissionais em regiões distantes das capitais. dução de comum, produção de saúde, inteligência O MSP tem na sua extensão e concentração coletiva, avançando para um trabalho experimen- populacional desafios análogos ao de um país, e en- tal com “transferência de tecnologias” úteis tanto frenta problemas análogos à dimensão nacional, em para a leitura e cartografia de redes, quanto para particular nas zonas mais distantes do centro. a ativação de coletivos inteligentes. Em fevereiro de 2014 iniciou-se uma nova histó- – Projeto de Educação Permanente para o Progra- ria na formação de médicos na cidade de São Paulo, ma De Braços Abertos: incluindo um Curso de com a criação da Oitava COREME, credenciada pela Atualização em Redução de Danos, Supervisões Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) Clínico-Institucionais, Encontros Temáticos e do Ministério da Educação, ligada a SMS-SP. Foram Rodas de Conversa em equipes de trabalho in- criadas 10 vagas de Psiquiatria, no MSP. tersetoriais que atuam no Programa. O Programa de Residência Médica de Psiquiatria, Como trabalho final, utilizando-se do Ambiente além das questões da carência de médicos, colocou-se Virtual de Aprendizagem, os profissionais cons- o desafio de formar médicos psiquiatras preparados truíram de modo coletivo e colaborativo narrativas para uma nova Saúde Mental adequada à implantação apresentando a intersecção dos conceitos trabalhados da RAPS no SUS, entendendo que o trabalho na Rede no curso, do território enquanto determinante social demanda uma formação que transcenda a exclusivi- do sofrimento psíquico e da potência de articulação dade monocrática do Saber Médico, hospitalocêntrico dos trabalhadores e dos serviços em Rede. Esse foi um e medicalizante, e requer um preparo teórico, técnico processo de valorização e disseminação do conheci- e prático para desenvolver o cuidado do usuário mento existente e que foi produzido e sistematizado dentro do seu contexto socioeconômico-cultural e pelos profissionais da Rede a ser disponibilizado em que respeite e promova os direitos humanos e de Cadernos Temáticos e também na Biblioteca Virtual cidadania. de Saúde da SMS. Foram elaboradas cerca de 200 Para isso, o desafio foi estruturar uma residência Narrativas Coletivas na Rede Sampa. de qualidade que correspondesse a aquelas exigências O Projeto Rede Sampa desenvolveu também e fosse homogênea numa metrópole tão diversificada Seminários e Rodas de Conversa abordando temas e peculiar como São Paulo. Para início foi estabelecido
68 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) um dia inteiro da semana para ser dedicada à forma- meio de internações em leitos de Enfermaria, aten- ção teórica, resgatando a Clínica Psiquiátrica Clássica dimentos de Emergência e reuniões semanais com os com a Psicopatologia Fenomenológica de Jaspers, CAPS do Território e Interlocutores de Saúde Mental. enfatizando o raciocínio clínico e psicopatológico. Nas UBS/NASF os residentes atendem e acompanham A etapa seguinte voltava-se para os cenários de por três anos os mesmos pacientes. Lá também são práticas: como inserir o residente de psiquiatria na discutidos artigos científicos e realizados os atendi- Rede de Saúde, de modo que ele sinta-se parte efetiva mentos psicoterápicos sob supervisão semanal. da equipe, sem criar um estranhamento? E de outro O residente do segundo ano fica ligado à equi- lado, como fazer que as equipes não percebessem a pe do CAPS Infantil e suas peculiaridades, CAPS Residência como um estorvo-agregado e os residentes AD, aprendendo intervenções multidisciplinares. como intrusos, mas reconhecer como parte integrante Há também o estágio de Neurologia e Geriatria, da própria Rede? A inserção dos Residentes foi ne- sendo mantido o acompanhamento na UBS de seus gociada com cada uma das CRS. Essas participaram pacientes. O residente do terceiro ano mantém seus da alocação nas unidades e da mobilização de profis- pacientes na UBS, faz um período de dois meses de sionais para atuarem como preceptores, legitimando estágio optativo e decide, em conjunto com as CRS esse tempo de trabalho. e a Coordenador(a) da Residência, em qual CAPS O residente do primeiro ano fica ligado a equipe passará o terceiro ano: CAPS Adulto, CAPS Infantil do CAPS Adulto, onde aprende através de consultas, ou CAPS AD. visitas domiciliares, grupos, reuniões de Equipe Inter- Formamos assim Psiquiatras prontos para suprir disciplinares, supervisões e matriciamento em Saúde as necessidades do SUS e aptos para o novo Milênio, Mental. O residente também fica ligado ao Hospital mais críticos, mais técnicos, mais humanos, mais Geral com Leitos de Psiquiatria, onde aprende por Médicos! Referências bibliográficas BRASIL, Presidência da República. Lei 10.216 (2001). Disponível em:
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INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Gestão Produtiva de Serviços de Saúde: modelagem de custos para rede de serviços de saúde em nível municipal
A experiência de melhora na capacidade de tomada de decisões dos gestores de redes de serviços de saúde baseados na gestão produtiva de serviços de saúde como elemento-chave nos processos de gestão baseados na eficiência e qualidade, estratégias importantes na capacidade de resiliência e sustentabilidade de serviços de saúde. Alexandre de Souza Ramos Florencio, Edgar Hernan Gallo Motoya e Gerardo Alfaro Canton
A situação da saúde no Brasil e na Região das lidade da atenção do Sistema Único de Saúde – SUS, Américas evoluiu muito nas últimas décadas. O especialmente quando há cenários pouco favoráveis. desenvolvimento econômico e a disponibilidade de Os resultados das ações dos gestores estão dire- recursos financeiros e tecnológicos, junto às políticas tamente relacionados com a tomada de decisões e sociais, reduziram o cenário de pobreza e melhora- a análise de cenários, portanto, existe uma relação ram a saúde e bem-estar, resultando em melhorias entre o nível da capacidade gerencial e a capacidade significativas na expectativa de vida e nos resultados de resiliência das organizações. Esse desenvolvimento de saúde. Os sistemas de saúde tornaram-se mais in- expressa-se em diferentes domínios: 1) Capacidade clusivos e progressivamente seguem aprimorando o analítica das equipes de gestão para gerar e processar acesso a serviços de saúde e a resposta às necessidades informações; 2) Capacidade de tomada de decisões de saúde em geral (OPS, 2012; OPS, 2016). em cenários complexos; e 3) Capacidade de moni- No entanto, populações permanecem vulneráveis torar e avaliar resultados. 4) Capacidade de definir quando situações afetam diretamente a capacidade de e estabelecer condições de eficiência nos resultados. resposta dos sistemas. Essas situações incluem surtos Identificar estratégias ou modelos de gestão com e epidemias, catástrofes ou alterações climáticas; re- o objetivo de melhorar as capacidades dos gestores de formas administrativas setoriais, tais como mudanças serviços de saúde são ferramentas importantes para econômicas desfavoráveis; ou vazios de planejamento melhorar as possibilidades de absorver transtornos, e provimento de recursos humanos, nesse caso geran- responder a eles e recuperar-se com prestação opor- do a grande rotatividade dos profissionais de saúde. tuna dos serviços necessários para a população, em Essas situações podem afetar significativamente a outras palavras, desenvolver a capacidade de respon- saúde em nível local ou global, enfraquecendo a der efetivamente às crises. capacidade de resposta dos sistemas de saúde e fra- gilizando processos em construção ou resultados de Contexto saúde outrora conquistados (OMS, 2016). Na análise global e regional, casos recentes de- Um sistema de saúde universal em um país com monstram a grandeza dos desafios, por exemplo, no condições e características únicas no mundo com enfrentamento a surtos de doenças, como a epidemia mais de 200 milhões de cidadãos é um desafio para de gripe H1N1, o surto da doença vírus Ebola na Áfri- os gestores que têm a responsabilidade de cumprir ca Ocidental (OMS, 2015) e brotos febre Chikungun- com o direito universal à saúde. A compreensão e a ya (OPS, 2016) e vírus da doença Zika (OMS, 2016). gestão do sistema são tarefas desafiadoras que exigem Uma vez que o desenvolvimento social e econô- um alto nível de compromisso e responsabilidade dos mico está associado à saúde e ao bem-estar da popu- tomadores de decisões (CONASS, 2015). Nos atuais lação, sistemas de saúde debilitados tornam-se um cenários de desenvolvimento dos sistemas de saúde problema para a saúde individual e coletiva. Assim, é possível encontrar condições de crise econômica e no Brasil, o principal desafio de um gestor de um fiscal que limitam o nível de recursos financeiros para sistema ou de serviços de saúde é buscar condições a saúde. Portanto, é necessário aumentar a produti- de desenvolvimento sustentável em sua organização vidade dos recursos existentes buscando ganhos de ou rede de serviços para garantir o direito à saúde sob eficiência e de qualidade, centrando forças no plane- os princípios de universalidade, equidade e integra- jamento e no desenvolvimento de capacidades a fim
71 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) de aperfeiçoar a utilização dos recursos e melhorar a vidades de modo a preservar suas funcionalidades gestão dos serviços de saúde (CONASS, 2016). básicas quando ocorrem desafios, falhas e alterações No ano 2010, a Organização Mundial da Saúde ambientais. A resiliência de um sistema de saúde se afirmou que a despesa sanitária mundial foi de apro- refere à capacidade do sistema de absorver transtor- ximadamente US$5,3 bilhões ao ano e com as doenças nos, responder a eles e recuperar-se com prestação transmissíveis e a prevalência das doenças não trans- oportuna dos serviços necessários (OPS/OMS, 2016). missíveis a despesa sanitária continua aumentando A capacidade dos gestores de saúde, instituições (OMS/OPAS, 2010). De 20% a 40% de todos os gastos e populações de se preparar e responder as crises, em saúde são atualmente afetados pela ineficiência dos manter as funções essenciais quando uma crise ocorre serviços de saúde que têm as principais causas em: um e, baseando-se nas lições aprendidas, reorganizar-se maior custo em medicamentos, utilização de medica- caso as condições o exijam. Como já nos referimos mentos de qualidade inferior, utilização inapropriada anteriormente, as condições de financiamento e ges- e ineficiente de medicamentos, utilização ou excesso tão são desafios importantes para o gestor no SUS. A de oferta de equipamentos, estrutura de pessoal ina- resiliência é um atributo de qualquer sistema de saúde propriada ou dispendiosa, admissões hospitalares e que possua bom desempenho e esteja caminhando duração dos internamentos, dimensão hospitalar ina- em direção ao acesso universal à saúde e cobertura propriada (baixa utilização), erros médicos e qualidade universal de saúde. A estratégia de Saúde Universal dos cuidados sub óptima, desperdício, intervenções em da OPAS (OPS/OMS, 2014) tem quatro linhas de saúde inapropriadas e ineficientes. desenvolvimento: Podemos resumir as causas de ineficiência em 1) Expansão do acesso equitativo a serviços de saúde duas condições principais: gestão e qualidade dos integrais, de qualidade e centrado nas pessoas e serviços de saúde (OMS, 2010). Os três pontos fun- nas comunidades; damentais do financiamento sanitário são então: 2) Fortalecimento do papel condutor e da gover- 1) Arrecadar dinheiro suficiente destinado à saúde; nança; 2) Eliminar as barreiras econômicas de acesso e 3) Aumento e melhoria do financiamento com equi- reduzir os riscos financeiros da doença; dade e eficiência; 3) Aproveitar melhor os recursos disponíveis. 4) Fortalecimento da coordenação Intersetorial para Em um Modelo de Atenção com um Sistema abordar os determinantes sociais da saúde. Único de Saúde – SUS, que é o caso do Brasil, atingir A procura da melhoria do nível de saúde remete níveis ótimos de eficiência nas instituições de saúde e à questão da utilização eficiente dos recursos dispo- um custo razoável na prestação dos serviços conver- níveis para produzir serviços de saúde. O desafio, te-se em um elemento importante para a viabilidade em qualquer país, consiste em aumentar a coerência financeira do sistema. entre os recursos, os serviços e as necessidades da No ano 2015, os Objetivos de Desenvolvimento comunidade, isso é tentar eliminar os desequilíbrios Sustentável são definidos em 17 objetivos e 169 metas, e geográficos, numéricos e organizacionais (Dussault se constroem sobre o legado dos objetivos de desenvol- G, 1992). vimento do milênio e concluirão o que esses não con- A Gestão Produtiva dos Serviços de Saúde – seguiram alcançar. Eles são integrados e indivisíveis, GPSS é uma metodologia desenvolvida nos últimos e equilibram as três dimensões do desenvolvimento quarenta anos pela Organização Pan-Americana da sustentável: a econômica, a social e ambiental (Nações Saúde – OPAS (OPS/OMS, 2010) que responde às Unidas para o Brasil, 2015). O objetivo 3 “Assegurar crescentes necessidades e desafios emergentes das uma vida saudável e promover o bem-estar para todos, práticas na gestão dos serviços de saúde e orienta-se em todas as idades” tem condições específicas de de- à organização e gestão ótima dos serviços para siste- senvolvimento associadas ao desempenho dos serviços mas de saúde baseados em Atenção Primária à Saúde de saúde, por exemplo, atingir a cobertura universal (APS) e Redes Integradas de Serviços de Saúde (RISS) de saúde, incluindo a proteção do risco financeiro e o e as estratégias de Saúde Universal (OPS/OMS, 2014). acesso a serviços de saúde de qualidade. Essa metodologia oferece elementos que facilitam tan- No ano 2015, a OPAS define a resiliência como to a análise da pertinência, eficiência e qualidade da a capacidade de um sistema para ajustar suas ati- produção de serviços de saúde, como a negociação e
72 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) controle dos acordos de gestão. Além disso, promove a gerencial e a ineficiência de escala. Esses resultados geração de uma nova cultura institucional e gerencial afetam todo o sistema de saúde o que implica um na gestão pública, baseada na produtividade social, na desequilíbrio das ações e dos gastos do sistema transparência e na rendição de contas. A metodologia nos níveis de atenção básica e atenção hospitalar. relaciona elementos importantes para o processo de Desequilíbrios internos ao sistema, na alocação tomada de decisões nos gestores de todos os níveis dos recursos financeiros em função dos diferentes das redes de serviços de saúde: produção, eficiência, setores de prestação de serviços de saúde, tendem custos, qualidade e segurança. Concebe a instituições a provocar ineficiências alocativas, repercutindo de serviços de saúde como organizações produtivas negativamente nos resultados sanitários (CONASS, que têm a capacidade de melhorar suas condições na 2006). O papel do gestor de saúde é organizar o prestação de serviços de saúde, desempenho organi- trabalho com eficiência, eficácia e, principalmente, zacional e resultados. gastar o dinheiro público com qualidade. Somente a gestão com ética, seriedade, participação e planeja- Desafios do SUS mento permite a evolução e a melhoria do sistema de saúde (CONASS, 2015). A discussão sobre o futuro O problema central dos sistemas de atenção à do SUS não pode se resumir ao subfinanciamento saúde, em todo o mundo, está na incongruência entre crônico. Problemas de gestão é uma questão tão uma situação de saúde de transição epidemiológica e central quanto a falta de recursos. Não há esforços uma resposta social inscrita num sistema fragmen- para a formação de gestores públicos, assim a ad- tado de atenção à saúde (MENDES E.V., 2011). O ministração de muitos serviços públicos de saúde é sistema de saúde praticado no Brasil não é capaz de feita de forma improvisada (CONASS, 2015). responder com efetividade, eficiência e qualidade, à No atual cenário é possível uma condição de crise situação da saúde vigente. A resposta para esse desafio no sistema de saúde que poderia provocar uma redu- é lograr um equilíbrio entre a situação de saúde e a ção do orçamento da saúde no contexto de ajuste fiscal conformação de um sistema integrado que possa ga- nos próximos anos; considerando essas incertezas é rantir continuidade e proatividade na sua resposta às necessário um aprimoramento da gestão somado a necessidades da população (MENDES, E.V., 2013). O análise de novas fontes de financiamento e melhoria desafio do financiamento da Saúde pode ser analisado da eficiência dos atuais recursos. A Resolução CIT em diferentes aspectos: a insuficiência de recursos nº 1, de 29 de setembro de 2011 estabelece diretrizes financeiros para garantir a oferta de serviços definida gerais para a instituição de regiões de Saúde no âm- em um sistema universal de saúde e a qualidade do bito do SUS, nos termos do Decreto nº 7.508/2011 e gasto público (CONASS, 2006). O gasto em Saúde, a resume as pactuações intergestores para sua opera- inversão em saúde, deve considerar a quantidade do cionalização e define seus objetivos, considerando gasto e a eficiência dos recursos, lograr os melhores buscar a racionalidade dos gastos, a otimização de resultados possíveis com o investimento atual no recursos e a eficiência na Rede de Atenção à Saúde sistema; um sistema de saúde com problemas de (CONASS, 2015). acesso, cobertura e condições de ineficiência não As organizações que integram o setor saúde têm conseguirá melhorar os resultados com um maior sido obrigadas a reformular e adequar seus processos nível de investimento. Os sistemas de saúde são efi- em procura de melhoras contínuas orientadas à oti- cientes tecnicamente quando produzem o máximo de mização dos recursos, sem redução da qualidade e da serviços para um determinado nível de recursos ou cobertura na prestação dos serviços. Nesse sentido, quando produzem um dado nível de serviços a um a análise de custos e da eficiência são componentes custo menor; e são eficientes alocativamente quando essenciais dos processos de transformação do setor designam os recursos a atividades em que esses apre- saúde. Dado que o setor público não tem como fim sentam valor máximo (CONASS, 2006). uma obtenção de lucro para inversores, o gerencia- A atenção hospitalar do SUS tem problemas mento de custos nesse caso está orientado a melhorar associados a elementos de crise nos últimos anos a aplicação dos recursos, que são escassos, promoven- com manifestações que podem ser agrupas em três do uma distribuição mais eficiente da despesa pública dimensões: o subfinanciamento, a baixa capacidade para enfrentar a alta demanda por serviços públicos e
73 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) conseguir maiores níveis de cobertura (MARQUES, resultados possíveis com os recursos existentes em C.A.F., 2012). uma organização. A partir de informações confiáveis e oportunas, Gestão de custos em Saúde a gestão de custos em saúde fornece uma visão mais adequada, abrangente e, ao mesmo tempo, detalhada A utilização das necessidades de saúde como sobre os insumos, processos e resultados dos serviços orientação para os sistemas e serviços de saúde resul- de saúde em termos financeiros. Comumente, essas ta numa abordagem inovadora na organização e no informações podem se referir ao nível de unidades de financiamento de processos e produtos na assistência saúde e seus componentes, permitindo o intercâmbio em saúde (Damázio L., Gonçalves C.A., 2012). A gestão e a comparação de resultados entre instituições. Não nos custos como inovação nos processos de tomada de obstante, a articulação com níveis de organização decisões pode orientar os esforços na procura da efi- de redes de serviços é também possível e desejável. ciência dos serviços de saúde, permitindo a ampliação Em tal contexto, a gestão de custos em saúde pode do acesso à saúde e cobertura de saúde, integralidade favorecer não apenas a tomada de decisões, como do atendimento, condições de qualidade e segurança também o desenvolvimento de uma visão estratégica como eixo estruturante no desenho e desenvolvimento para as metas do setor. de modelos e sistemas de saúde. Nesse sentido, a análise Em suma, a gestão de custos em saúde possibilita: de custos e da eficiência são componentes essenciais – Fortalecer a tomada de decisão, imprimindo um dos processos de mudança no setor saúde. caráter proativo na gestão e reduzindo os níveis Dado que o setor público não visa à obtenção de de improvisação. lucros, a gestão de custos nesse caso está orientada a – Controlar os custos em serviços de saúde, identi- melhorar a aplicação dos recursos, que são escassos, ficando as ineficiências na aplicação de recursos promovendo uma distribuição mais eficiente do gasto e facilitando o melhor aproveitamento dos mes- público para enfrentar a alta demanda por serviços mos, por meio da redefinição de prioridades e da públicos e atingir maiores níveis de cobertura. correção de rumos. A Contabilidade de Custos é uma atividade que – Contribuir para mudanças nos estilos de gestão produz informações de custos para alguém que tem, e padrões de conduta relacionados à eficiência por função, a gestão dessas informações. Como institucional. resultado, temos a Gestão de Custos, que pode ser – Apresentar contas aos órgãos de controle estatal operacional, decisória, estratégica, analítica ou e à população em geral, favorecendo a transpa- controladora dependendo das necessidades de que rência e o controle social. solicitou a preparação das informações. A contabili- Um sistema de custos permite o gerenciamento dade de custos prepara informações de custos para de custos por departamentos ou serviços, defina os diversos níveis gerenciais; tem capacidade para estruturas de negociação em serviços de saúde, um produzir informações sobre medida, dependendo planejamento estratégico e a análise da rentabilidade. das necessidades de cada serviço ou departamento. Portanto a informação obtida tem a capacidade de A gestão de custos usa as informações provenientes ser usada no planejamento e controle, na tomada de contabilidade e outros sistemas tanto para atender de decisões, na medida dos resultados e rendição de uma gestão estratégica ou para atender uma necessi- contas (FINKLER SA, WARD DM, 1999). dade operacional (LEONE GSG, 2007). Assumir um modelo de gerenciamento de custos As informações de Gestão de Custos são necessá- justifica-se pelos seguintes motivos: rias para atender os requerimentos de planejamento – Permite determinar a viabilidade das instituições. e tomada de decisões estratégicas; a contabilidade de Uma organização não é viável, quando não conse- custos captura, processa e analisa informação que se gue suas metas. Geralmente as metas estão deter- transforma em conhecimento que é útil aos gestores minadas pela rentabilidade econômica ou social; definindo assim uma função de gestão de custos. – Permite conhecer a rentabilidade individual dos A gestão de custos é o uso de dados e informações produtos ou serviços, corrigindo de antemão as para identificar, desenvolver e medir os resultados distorções na distribuição dos custos e despesas de estratégias definidas para alcançar os melhores na prestação dos serviços.
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– Os custos são uma das duas variáveis necessárias direto ou rateio definidos segundo as condições da para calcular a rentabilidade e definir a eficiência alocação recíproca. Esse sistema de análise de custos dos serviços e portanto das Unidades de Atenção permite realizar um processo de gerenciamento in- e Hospitais. tegral do custo identificando: A partir de informações confiáveis e oportunas, – Custos por Centro de Custos. a gestão de custos em saúde fornece uma visão mais – Custo por Conta de gasto. adequada, abrangente e, ao mesmo tempo, detalhada – Custo por atividade. sobre os insumos, processos e resultados dos serviços – Custo por tipo de unidades. de saúde em termos financeiros. Comumente, essas – Custo por distritos/regiões de saúde. informações podem se referir ao nível de unidades de Mesmo com análises complementares pode cons- saúde e seus componentes, permitindo o intercâmbio truir custos por conjunto de atenções por diagnóstico, e a comparação de resultados entre instituições. Não custos por procedimentos ou custos por sistemas de obstante, a articulação com níveis de organização classificação de paciente. de redes de serviços é também possível e desejável. Em tal contexto, a gestão de custos em saúde pode Experiência São Paulo favorecer não apenas a tomada de decisões, como também o desenvolvimento de uma visão estratégica O processo de colaboração técnica na SMS-SP para as metas do setor. tem como objetivo principal o fortalecimento da gestão de serviços de saúde através da identificação Estrutura de Análise de custos e aprimoramento da informação estratégica para o desenvolvimento de painéis de monitoramento como A metodologia adotada é um sistema de custeio elemento chave da tomada de decisões. O primeiro por absorção. Essa metodologia foi escolhida por ser passo foi avaliar as fontes de dados da SMS – SP de fácil aplicação e por ser a mais utilizada entre as (WEBSAASS, 2015) e a capacidade de gerar dados, instituições vinculadas ao SUS (NUNES, 2005). O as condições da informação e a possibilidade de cons- custeio por absorção trata todos os custos de produção truir uma estrutura de custos. A proposta considerou como custos de produto, independentemente de serem uma estrutura de custos para a análise de resultados variáveis ou fixos. O custo de uma unidade de produto e desenvolvimento de um painel de monitoramento sob o método de custeio por absorção consiste em integral com indicadores de produção, eficiência e materiais diretos, mão de obra direta e custos indire- qualidade, baseada em um modelo de unidades de tos de produção tanto variáveis quanto fixos. Assim, serviços e centros de custos. aloca uma porção dos custos gerais de produção fixos a cada unidade de produto, com os custos de produção Estrutura de custos variáveis. Por incluir todos os custos de produção nos custos de produto, o custeio por absorção em geral é A estrutura de custos está definida por unidades chamado de método do custo total (GARRISON RH; e centros de custos. As unidades são o elemento NORREEM EN; BREWER PC, 2012). Em outras pala- central de análise, e podem ser operativas (unidades vras, é um método de análise no qual se custeia tanto os de serviços) com atendimento direto de pacientes ou custos variáveis como os fixos, agrupados por centros administrativas e logísticas com responsabilidades de custos, onde se classificam como custos diretos de suporte para as unidades operativas. Os centros e indiretos e finalmente se distribuem os custos dos de custos são estruturas definidas pela organização centros de custos gerais e intermediários aos centros como espaços, áreas ou lenhas de trabalho com pro- de custos finais ou principais. cessos próprios e produtos ou resultados específicos. O sistema de custeio por absorção permite então As unidades podem ser formadas por um ou mais construir um esquema geral dos custos da rede de ser- centros de custos. viços de saúde a partir dos centros de custos. A cada Os centros de custos identificados no sistema de centro de custos absorve custos de pessoal, materiais informação são: de consumo, serviços de terceiros e despesas generais, 1) Administração – Unidade gerenciada OS distribuídos por fatores de ponderação, consumo 2) Administração – Unidade gerenciada SMS
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3) AMA – Assistência Médica Ambulatorial de contratos. O custo é uma análise complementar à 4) AMA E – Assistência Médica Ambulatorial Es- análise de execução de orçamentos. pecialidades 5) Atenção domiciliar – EMAD/EMAP Tabela 1. Custo total e média mensal por tipo de unidade 6) ESF – Estratégia Saúde da Família para rede de serviços Região São Matheus. Setembro 2015 – Julho 2016 7) Especialidades odontológicas 8) NASF – Núcleo de apoio à saúde da família TIPO DE UNIDADES TOTAL MEDIA DISTRIB. % 9) NIR – Núcleo integrado de reabilitação AMA 23.370.165 265.764 37,9% 10) PSM/PA – Pronto socorro/Atendimento muni- Coordenação 3.091.825 281.075 5,0% cipal Hospital dia 2.618.590 238.054 4,2% 11) UBS – Unidade Básica de Saúde PA 7.530.944 684.631 12,2% 12) UBS mista UBS 25.083.796 167.766 40,7% Os tipos de gastos identificados para os centros Total general 61.695.321 5.608.666 de custos são classificados em três categorias: recurso R$= valor em Reais humano, suprimentos e despesas. Cada tipo de gasto identifica consumos próprios no sistema de informa- ção (Figura 1). Figura 2. Estrutura percentual de custo por tipo de unidade para rede de serviços Região São Matheus. Setembro 2015 – Julho 2016 Figura 1. Estrutura de gastos para os centros de custos
RECURSOS HUMANOS REMUNERAÇÃO E REFLEXO AMA CENTRO DE CUSTOS SUPRIMENTOS MATERIAL DE CONSUMO ASSISTENCIAL COORDENACAO 40,7% 37,9% LOCAÇÃO HOSPITAL DIA MANUTENÇÃO DESPESAS MATERIAL DE CONSUMO PA SERVIÇOS DE TERCEIROS
DESPESAS DIVERSAS 5,0% UBS 12,2% 4,2%
Resultados da experiência A análise do custo para cada tipo de unidade de O sistema WEBSAAS permite identificar dados serviços compara os resultados e construção de pa- para a estrutura de custos proposta para análise men- drões de comportamento. As unidades têm diferentes sal. Para confirmar as condições de análise é realizado modelos e tempos de contratação, então a melhor um teste na região de São Matheus para o período de oportunidade de comparação é o custo mensal, re- setembro de 2015 até julho de 2016. sultado do custo total para o período de análise e os Estrutura geral de custos meses de operação referidos pela unidade. É possível Um dos critérios importantes de análise de resul- construir o comportamento mês por mês para cada tados é a estrutura geral para identificar os tipos de tipo de unidade e comparar com a média de custo unidades de serviços e custo relacionado. No período mensal e monitorar desvio de valores. de análise o custo total da rede de serviços da Região As estruturas com maior peso relativo de custo de São Matheus é de R$ 61,6 milhões com média men- são AMA – assistência médica ambulatorial (23,7%) e sal de R$ 5,6 milhões, Tabela 1. A estrutura percen- Administração – unidade gerenciada OS (23,0%). As tual identifica as UBS com 40,7% do custo, as AMA estruturas de administração são 23,8% com 76,2% de 37,9% e PA com 12,2%, Figura 2. O reconhecimento estruturas associadas com atenção direta de pessoas. das unidades e o comportamento do custo permitem Nota técnica: os valores pagos as OS tem diferen- construir padrões de comportamento para processos ças para cada mês de análise, por exemplo, meses com de monitoramento mensal de custos ou análise final valor zero o meses com o dobro de custo.
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Figura 3. Comparação da média mensal de custos para AMA. Figura 5. Comparação da média mensal de custos para UBS. Região São Matheus. Setembro 2015 – Julho 2016 Região São Matheus. Setembro 2015 – Julho 2016
$350.000 $300.000 $300.000 $250.000 $250.000 $200.000 $200.000 $150.000 $150.000 $100.000 $100.000 $50.000 $50.000 $- $- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Figura 4. Comparação da média mensal de custos para AMA. Figura 6. Comparação da média mensal de custos para UBS. Região São Matheus. Setembro 2015 – Julho 2016 Região São Matheus. Setembro 2015 – Julho 2016
$350.000 $300.000
$300.000 $250.000
$250.000 $200.000 $200.000 $150.000 $150.000 $100.000 $100.000 $50.000 $50.000 $- $- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A média mensal de custo para unidades de servi- O custo médio mensal para unidades UBS é de R$ ço AMA é de R$ 193.142 com um desvio de R$62.005. 142.522, com um desvio de R$ 57.225, as unidades com Podemos diferenciar as unidades AMA/UBS, então maior custo são UBS São Francisco R$ 256.189 (11,2% a média mensal é R$ 145.318 com um desvio de do custo total das UBS) e UBS Recanto Verde Sol com R$ 25.997. O gráfico de pontos de dispersão não R$ 240.959 (10,6% do custo total das UBS). Com o identifica um padrão específico de custo para esse valor de desvio não é possível estabelecer um padrão de tipo de unidades, o desvio é importante referindo custo mensal para as UBS, o gráfico de ponto (Figura diferenças nas estruturas de recurso humano das 6) não identifica padrões de custo médio mensal. unidades ou fatores de custo indiretos. A análise permite identificar as unidades com maior custo Análise por tipo de gasto mensal e o peso relativo de custo de cada unidade para o custo total de estrutura AMA, por exemplo, WEBSAAS permite identificar estruturas de custo as unidades com maior custo são AMA Especiali- por tipo de gasto: despesas diversas, equipamentos dades e AMA São Francisco II, confirmando que a e investimentos, locação, manutenção, material de estrutura de recurso humano é o diferencial mais consumo, material de consumo assistencial, remu- importante do custo. neração, serviços de terceiros.
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Tabela 2. Custo mensal por tipo de unidades e estruturas de atenção. Região São Matheus. Setembro 2015 – Julho 2016 1 2 3 4 5 6 7 8 ADMINIS- ADMINIS- AMA – ESPECIAL- TRAÇÃO TRAÇÃO ASSISTÊNCIA ATENÇÃO ESF – ESTRATÉ- AMA – ESPE- APOIO IDADES – UNIDADE – UNIDADE MÉDICA DOMICILIAR – GIA SAÚDE DA CIALIDADES DIAGNÓSTICO ODONTOLÓGI- GERENCIADA GERENCIADA AMBULATO- EMAD/EMAP FAMILIA CAS OS SMS RIAL Setembro 191.509 245.837 0 0 0 0 0 0 Outubro 408.162 0 860.162 0 0 0 0 19.637 Novembro 729.737 0 1.303.631 0 0 0 256.410 71.364 Dezembro 1.457.273 0 1.606.595 227.026 0 10.730 1.139.623 83.331 Janeiro 804.351 9.622 633.654 202.714 0 15.445 268.949 45.801 Fevereiro 1.491.404 22.581 1.504.721 580.086 0 63.896 1.115.798 76.713 Março 1.804.216 45.397 1.789.033 377.559 362.233 95.140 1.492.310 87.690 Abril 1.653.980 49.947 1.575.165 580.560 0 78.482 1.332.229 80.612 Maio 1.839.463 47.745 1.751.132 544.051 0 140.594 1.642.515 104.656 Junho 1.554.874 40.369 1.888.964 378.198 0 139.951 1.592.975 72.586 Julho 2.234.996 47.670 1.726.727 0 0 132.327 1.802.203 180.312 Total 14.169.964 509.169 14.639.786 2.890.195 362.233 676.564 10.643.011 822.700 Média 1.288.179 46.288 1.330.890 262.745 32.930 61.506 967.546 74.791 9 10 11 12 13 14 15 PAI – NASF – PSM/ UBS – NIR – NÚCLEO PROGRAMA NÚCLEO DE PA – PRONTO UNIDADE HORA CERTA INTEGRADO DE DE ACOMPAN- UBS MISTA TOTAL APOIO À SAÚDE SOCORRO/ BÁSICA DE REABILITAÇÃO HANTE DE DA FAMÍLIA ATENDIMENTO SAÚDE IDOSO Setembro 0 0 0 0 0 0 0 437.346 Outubro 0 0 0 0 0 40.571 162.940 1.491.472 Novembro 0 17.976 36.393 0 0 117.027 415.809 2.948.348 Dezembro 0 53.588 42.145 0 530.125 388.204 548.396 6.087.036 Janeiro 0 4.468 8.346 0 471.937 75.415 99.310 2.640.013 Fevereiro 0 46.545 46.387 0 785.673 433.199 396.735 6.563.737 Março 0 63.074 64.436 0 768.041 541.961 530.703 8.021.793 Abril 0 71.482 50.753 0 822.430 547.541 452.170 7.295.352 Maio 2.741 107.094 55.017 2.225 799.963 708.580 467.826 8.213.602 Junho 717.389 146.129 64.625 21.236 834.544 703.180 448.408 8.603.426 Julho 898.159 143.801 78.326 13.919 819.300 781.733 533.723 9.393.197 Total 1.618.288 654.158 446.429 37.380 5.832.013 4.337.411 4.056.021 61.695.321 Média 147.117 59.469 40.584 3.398 530.183 394.310 368.729
Figura 3. Percentual de custo por tipo de unidades e estruturas de atenção. Região São Matheus. Setembro 2015 – Julho 2016
23,7% 25,0% 23,0%
20,0% 17,3%
15,0% 9,5% 10,0% 7,0% 6,6% 4,7% 5,0% 2,6% 1,1% 1,3% 1,1% 0,8% 0,6% 0,7% 0,1% 0,0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
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Tabela 5. Comparação de custo mensal por tipo de gasto. Região São Matheus. Setembro 2015 – Julho 2016 EQUIPAMENTOS – DESPESAS DIVERSAS LOCAÇÃO MANUTENÇÃO MATERIAL DE CONSUMO INVESTIMENTOS Setembro 28.949 – – – 20.118
Unidade AMA
Tabela 3. Custo total e média mensal para AMA. Região São Matheus. Setembro 2015 – Julho 2016 AMA TOTAL MEDIA MENSAL DISTRIB. % 1 AMA CONQUISTA III – ATÉ MARÇO 2016 1.737.049 248.150 7,4% 2 AMA ESPECIALIDADES JARDIM TIETÊ II – ATÉ MARÇO 2016 3.202.009 457.430 13,7% 3 AMA JARDIM DAS LARANJEIRAS – ATÉ MARÇO 2016 2.617.381 373.912 11,2% 4 AMA JARDIM SANTO ANDRÉ – ATÉ MARÇO DE 2016 2.063.459 294.780 8,8% 5 AMA JARDIM TIETÊ I – OSCAR PEREIRA DA SILVA – ATÉ MARÇO 2016 2.528.192 361.170 10,8% 6 AMA SÃO FRANCISCO II – ATÉ MARÇO/2016 3.229.601 461.372 13,8% 7 AMA/UBS INTEGRADA JARDIM DA CONQUISTA III 1.545.810 140.528 6,6% 8 AMA/UBS INTEGRADA JARDIM DAS LARANJEIRAS 1.300.156 118.196 5,6% 9 AMA/UBS INTEGRADA JARDIM SANTO ANDRÉ 1.360.858 123.714 5,8% 10 AMA/UBS INTEGRADA JARDIM SÃO FRANCISCO II 1.943.341 176.667 8,3% 11 AMA/UBS INTEGRADA JARDIM TIETÊ I 1.842.310 167.483 7,9% 12 Média 2.124.560 193.142
EQUIPAMENTOS – DESPESAS DIVERSAS LOCAÇÃO MANUTENÇÃO MATERIAL DE CONSUMO INVESTIMENTOS Outubro 26.268 – 895 22.942 36.262 Novembro 12.548 – 2.058 54.628 40.658 Dezembro 33.253 – 11.859 84.046 75.020 Janeiro 29.495 – 47.403 98.740 177.914 Fevereiro 35.678 – 41.105 120.313 63.330 Março 104.763 – 36.229 88.058 50.881 Abril 26.454 – 40.892 129.336 185.769 Maio 70.408 – 46.350 79.117 165.017 Junho 111.426 609.640 43.859 80.793 88.568 Julho 31.945 328.917 58.059 100.478 217.930 Total 511.186 938.556 328.709 858.451 1.121.467 Distribuição 0,8% 1,5% 0,5% 1,4% 1,8%
EQUIPAMENTOS – DESPESAS DIVERSAS LOCAÇÃO MANUTENÇÃO MATERIAL DE CONSUMO INVESTIMENTOS Média 46.471 85.323 29.883 78.041 101.952
MATERIAL DE CONSUMO REMUNERAÇÃO SERVIÇOS DE TERCEIROS TOTAL ASSISTENCIAL Setembro – 384.142 4.136 437.346 Outubro – 1.060.636 344.469 1.491.472
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Unidade UBS
Tabela 4. Custo total e média mensal para UBS. Região São Mateus. Setembro 2015 – Julho 2016. UBS TOTAL MEDIA MENSAL DISTRIB. % 1 UBS CARRÃOZINHO 994.885 90.444 4,0% 2 UBS CDHU PALANQUE 1.216.759 110.614 4,9% 3 UBS JARDIM COLORADO – DR. JOSÉ PIRES 939.896 85.445 3,7% 4 UBS JARDIM DA CONQUISTA I 1.812.553 164.778 7,2% 5 UBS JARDIM DA CONQUISTA II 1.862.260 169.296 7,4% 6 UBS JARDIM DA CONQUISTA III – ATÉ MARÇO 2016 1.492.396 135.672 5,9% 7 UBS JARDIM IV CENTENÁRIO 925.251 84.114 3,7% 8 UBS JARDIM NOVE DE JULHO 1.497.445 136.131 6,0% 9 UBS JARDIM PARAGUAÇU – DR. GONÇALO FELICIANO ALVES 796.726 72.430 3,2% 10 UBS JARDIM SANTO ANDRÉ – ATÉ MARÇO 2016 1.281.301 116.482 5,1% 11 UBS JARDIM TIETÊ I – ATÉ MARÇO 2016 2.183.405 198.491 8,7% 12 UBS PARQUE BOA ESPERANÇA 1.028.108 93.464 4,1% 13 UBS RECANTO VERDE SOL 2.650.545 240.959 10,6% 14 UBS RIO CLARO 2.211.030 201.003 8,8% 15 UBS SÃO FRANCISCO – ATÉ MARÇO/2016 2.818.076 256.189 11,2% 16 UBS SÃO MATEUS I 1.373.159 124.833 5,5% 17 Média 1.567.737 142.522
MATERIAL DE CONSUMO REMUNERAÇÃO SERVIÇOS DE TERCEIROS TOTAL ASSISTENCIAL Novembro – 2.528.120 310.335 2.948.348 Dezembro 116.293 4.842.970 923.596 6.087.036 Janeiro 82.091 584.324 1.620.046 2.640.013 Fevereiro 71.623 4.670.493 1.561.195 R 6.563.737 Março 118.730 5.316.759 2.306.374 R 8.021.793 Abril 103.516 5.050.854 1.758.530 7.295.352 Maio 80.788 5.366.886 2.405.035 8.213.602 Junho 188.069 5.453.723 2.027.350 8.603.426 Julho 216.514 6.194.057 2.245.297 9.393.197 Total 977.623 41.452.963 15.506.365 61.695.321 Distribuição 1,6% 67,2% 25,1% Média 88.875 3.768.451 1.409.670 5.608.666
A estrutura de custos por tipo de gasto é re- cidade de identificar as estruturas básicas para uma presentada por remuneração com 67,2% e serviços análise de custos: identificação de centros de custos, de terceiros com 25,1%. A estrutura de custo está distribuição do recursos humanos, alocação de associada diretamente ao recurso humano; para consumos e gastos. Os resultados podem ser usados estruturas de redes de serviços de saúde a maior para o monitoramento de resultados e identificação proporção do custo deve estar associada diretamente de desvios de comportamento de custos. Construção ao recurso humano. de padrões de comportamento de gastos específicos A estrutura básica de análise construída com os para unidades específicas para monitorar resultados dados de só um sistema de informação tem a capa- ou construção de planos e orçamentos.
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Figura 7. Peso percentual relativo de custo por tipo de gasto. Região São Matheus. Setembro 2016 – Julho 2016.
80,0% 67,2% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 25,1% 30,0% 20,0% 10,0% 0,8% 1,5% 0,5% 1,4% 1,8% 1,6% 0,0% DESPESAS EQUIPAMENTOS - LOCAÇÃO MANUTENÇÃO MATERIAL DE MATERIAL DE REMUNERAÇÃO SERVIÇOS DE DIVERSAS INVESTIMENTOS CONSUMO CONSUMO TERCEIROS ASSISTENCIAL
Conclusões com especificações de tipo de gasto, com período de análise mensal e análise de períodos por tempo Existe uma relação entre o nível da capacidade de contrato específico. Toda a estrutura de análise de tomar decisões dos gestores e a capacidade de de custo referida pode ser construída para a rede de resiliência das organizações; esse desenvolvimento é serviços completa, para unidades específicas, para expresso em diferentes condições: sub-regiões ou por tipo de unidades. – A capacidade analítica das equipes de gestão para Porém, a estrutura de custos identificada só gera gerar, processar e analisar informação. o custo direto das unidades de serviços. O custo – A capacidade para tomar decisões. indireto e a distribuição do custo do nível central da – A capacidade para monitorar e avaliar resultados. SMS e serviços de apoio logístico para cada unidade – Definir indicadores de resultado para os proces- de serviços, por exemplo, o custo de laboratório, sos. custo de compra de serviços assistenciais e o custo – Qualificação do recurso humano para usar os do material de consumo assistencial identificados dados e informações no processo de tomada de em outras estruturas de informação, informações decisões. que são geradas em diferentes sistemas de dados. – Sistematizar o processo de análise de informação Toda estrutura da SMS com gasto direto ou compra e uso para a gestão. de serviços precisa distribuir seu gasto nas diferentes Os sistemas de informação baseados em uma unidades. Precisamos conhecer o gasto pelo menos estrutura de eficiência, eficácia, efetividade, com para cada unidade e definir uma estrutura de rateio análise de produção e custos, permitem aos gestores para os centros de custos. monitorar os resultados e estabelecer planos de ações A metodologia de análise de custos desenvolvida em seus processos operativos: gestão do custo por parte de uma análise das necessidades de informação centros de produção, gestão do recurso humano, e dados requeridos por uma secretaria de saúde para gestão de consumos, gestão de gastos, entre outros. um processo de tomada de decisões e a estrutura As redes de serviços de saúde geram dados e de um grupo de indicadores de gerenciamento que informações suficientes para construir modelos de considerem os custos dos serviços. Essas necessidades análise baseados em gestão produtiva de serviços de incluem: saúde. Os passos básicos para construir o modelo – Análise de custos da rede de atenção básica em são: unificar critérios de informação, definir centros saúde. de custos, definir estruturas de produção e gastos, – Análise de custos por tipo de unidade de serviços. construir estruturas de análise, capacitar os gestores – Análise de custos por tipo de despesa. para uso das informações. – Análise de custos por centros de custos. Para a rede de serviços de São Matheus, baseado – Análise de custos por atividade. nos resultados foi possível construir uma estrutura de – Gestão das unidades de serviços. análise com unidades de serviços e centros de custos – Gestão da rede de serviços.
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– Planejamento, monitoramento e controle. instituições sanitárias. A implementação adapta-se A estrutura de unidades de serviços e centros de às condições das organizações e pode contribuir custos é o eixo central de desenvolvimento da meto- com elementos de melhora sem importar o nível de dologia de análise de custos: definir uma estrutura desenvolvimento organizacional. de unidades que permita uma análise de rede de A metodologia relaciona elementos importantes serviços, a distribuição dos custos do nível central a para a tomada de decisões nos gestores de todos outras unidades e a análise de centros de custos com os níveis das redes de serviços de saúde: produção, produtos básicos. eficiência, custos, qualidade e segurança. Concebe a A Metodologia de Gestão Produtiva de Serviços instituições de serviços de saúde como organizações de Saúde não é uma estrutura rígida, pelo contrário, se produtivas que têm a capacidade de melhorar suas sustenta na adaptação e flexibilidade para contribuir condições na prestação de serviços de saúde e de- nos processos de melhoria das redes de serviços e as sempenho organizacional. Referências bibliográficas BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. A gestão do SUS. Para entender a gestão do SUS. 1ª edição. CONASS. Brasil. 2015. P: 28. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Agenda de eficiência para o SUS. CONSENSUS. Revista do Conselho Nacional de Secretários de Saúde; Ano VI, número 18. Janeiro, fevereiro e março de 2016. CONASS. Pag. 4. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Crise: ameaça ou oportunidade. CONSENSUS. Revista do Conselho nacional de Secretários de Saúde; Ano V, número 17. Outubro, novembro e dezembro de 2015. CONASS. Pag. 39. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Desafios do SUS. CONSENSUS. Revista do Conselho Nacional de Secretários de Saúde; Ano V, número 14. Janeiro, fevereiro e março de 2015. CONASS. Pag. 8 e 13. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. CONASS. 1ª Edição. Brasil. 2006. P: 63 e 79. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Gestão de Custos. Manual Técnico de Custos – Conceitos e Metodologia. Disponível em:
82 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
ONUBR. Nações Unidas no Brasil. Transformando nosso mundo: a Agenda 2030 para o desenvolvimento sustentável. Nações Unidas no Brasil. Disponível em:
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PARTE II
INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Construindo novos sujeitos e colocando a saúde em movimento
Alexandre Padilha e Gastão Wagner de Sousa Campos
Saúde é Vida e celebração dos diversos modos de mediários entre os extremos das regiões Sul e Leste e viver. Em uma cidade como São Paulo, são mais de as regiões Centro e Oeste. Enquanto a Subprefeitura uma dezena de milhões de Vidas no mesmo espaço de Pinheiros, na região Oeste, tem uma média de 6,8 urbano. Entre as seis maiores cidades do mundo, consultas médicas/habitante/ano, a Subprefeitura São Paulo é a única que tem a Saúde como direito de Aricanduva/Formosa/Carrão, na região Sudeste, estabelecido em lei e que tem um compromisso cons- tem apenas 1,2 (SIA/SMS/PMSP, 2014). O número titucional em buscar garantir esse Direito através de de gestantes com menos de 20 anos varia de 1,1%, um sistema público, universal e gratuito. Segundo a em Pinheiros, Região Oeste, para 19,1% em Cidade Fundação Seade, no ano de 2015, moravam em São Tiradentes, na região Leste. Paulo, 11.581.798 pessoas. Na cidade, convivem, lado No início da gestão Haddad, tínhamos um déficit a lado, regiões das mais ricas do mundo com outras de mil leitos no município. Onze das 32 Subprefeitu- sem as condições básicas necessárias à vida urbana. ras das áreas mais pobres da cidade possuem menos Em São Paulo, há 1.691 favelas ocupando uma área de um leito para cada mil habitantes, enquanto as de 24 km², aproximadamente 1,6% da superfície, Subprefeituras mais ricas contam respectivamente além dos 406 núcleos urbanizados, os 1.064 corti- com: Pinheiros (12,46/mil) e Vila Mariana: (11,42/ ços e mais 1.934 loteamentos irregulares (HABISP/ mil) para cada mil habitantes, cujos índices estão SEHAB, 2016). De acordo com o Censo da população muito acima do recomendado pelo Ministério da em situação de rua da cidade de São Paulo, realizado Saúde (Ministério da Saúde, 2002). Das cerca de 1.320 pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), his- (FIPE), em 2015, das 15.905 pessoas que vivem nessa toricamente a cidade sempre teve muita dificuldade condição hoje na cidade, 8.570 são atendidas pelos de reduzir a rotatividade de profissionais, sobretudo serviços de acolhimento administrados pela Prefeitu- médico, em cerca de 300 delas: todas distribuídas ra, por meio da Secretaria Municipal de Assistência e exatamente nas regiões mais periféricas. Desenvolvimento Social (SMADS) e passam a noite A busca em garantir acesso e qualidade à saúde, em abrigos. Em relação às condições das habitações, diante dessa demanda e tamanha desigualdade, se observa-se que 12,0% da população mora em aglo- constitui em um grande desafio para a gestão de uma merados subnormais (IBGE, 2010; HABISP/SEHAB, extensa e heterogênea rede. São mais de 500 unidades 2016). Essa proporção aumenta na região Sul, onde de saúde na rede de atenção básica, uma parte delas 21,3% vivem nessas condições. Segundo dados do configuradas como serviços exclusivos de pronto IBGE (2010), 330.205 pessoas encontravam-se em atendimento (AMA). Nas 455 UBS, temos mais de situação de extrema pobreza, ou seja, com renda fami- 1.300 equipes de ESF convivendo com o modelo de- liar per capita abaixo de R$ 70,00, o que representava nominado de UBS tradicional pela Política Nacional 2,9% da população municipal. A maior parte desses de Atenção Básica (Ministério da Saúde, 2011) e em (93.788) tinha entre 18 e 39 anos, significando 24,8% 87 delas conviviam com uma estrutura paralela de desse total em uma sociedade com menos jovens (SP Ambulatório Médico Assistencial (AMA) no mesmo DEMOGRÁFICO, 2016). O coeficiente geral de mor- prédio, com portas e processos de trabalho das equipes talidade no Município de São Paulo (MSP), em 2014, diferentes. São cerca de 80 mil trabalhadores em toda padronizado por idade, mostra substancial diferença a rede, cerca de metade deles contratados diretamente entre as Subprefeituras, com coeficientes inferiores a pela Prefeitura, com pelo menos 3 (três) formas dife- 5,0 por 1.000 habitantes em Pinheiros, Vila Mariana rentes de vínculo (Secretaria, Autarquia Hospitalar e e Lapa e superiores a 7,5 óbitos por 1.000 habitantes Hospital Servidor Público Municipal) e a outra metade em São Miguel e Guaianases. por mais de uma dezena de Organizações Sociais de As desigualdades regionais no acesso à Saúde Saúde (OSS), com políticas salariais distintas. Uma rede podem ser ilustradas por diversos outros exemplos. que só na atenção básica realizou cerca de 9 milhões As regiões Norte e Sudeste apresentam dados inter- de consultas médicas em 2016, mais de 20 milhões de
87 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) receitas e atingiu mais de 4,4 milhões de habitantes de do outro, rígidos sistemas de definição de metas de cobertura populacional com a ESF. produção, centradas em procedimentos, constituindo Essa extensa rede tem na sua história e no pre- desvios denominados de gerencialismo (Barbosa, sente a vivência de interrupções e descontinuidade 2010 e Ditterich, 2011). das políticas ao longo da sua construção. Em São O início da gestão Haddad busca lidar com essa Paulo, o Sistema Único de Saúde (SUS) demorou complexidade mediante um conjunto de ofertas muito a chegar. Primeiro com o advento do Plano de de mudanças para essa rede, com níveis também Assistência à Saúde (PAS), concomitante ao início da heterogêneos de construção coletiva no espaço da construção do SUS no país, que provocou à época o gestão e de instituições parceiras e apropriação pelos descredenciamento da cidade do sistema nacional trabalhadores. A primeira mudança no investimento e um intenso remanejamento de trabalhadores dos em estrutura, requalificação e informatização das serviços de atenção para funções administrativas ou unidades; a segunda, na reestruturação do plano de até mesmo de outras políticas públicas (Palma, 2015). carreira dos trabalhadores da administração direta, A retomada tardia do processo de construção do SUS unificando-os e garantindo valorização profissional; na cidade São Paulo significou a municipalização de a terceira, na transformação da parceria com as OSS centenas de unidades e milhares de trabalhadores e com novos modelos de contratos, desconto pela não a retomada da responsabilidade da gestão municipal presença de equipes que prevê contratadas e territo- somente no início dos anos 2000. Posteriormente, rialização do chamamento público como estratégia de uma decisão de construção de parcerias com OSS, se reduzir a fragmentação das redes regionais; a quarta, por um lado significou a implementação e expansão promovendo a rediscussão do modelo assistencial, da ESF na rede municipal e a sobrevivência de uma afirmando uma proposta de UBS integral, calcada em grande quantidade de projetos-piloto criativos, por ampliação do horário de atendimento, incorporação outro, ao se desenvolver sem um processo combina- das estruturas separadas de pronto atendimento do de territorialização e sem uma política clara para (AMA) às UBS e a aposta em um perfil de equipe que cerca de metade das unidades que continuaram sob combina a ESF com presença de outras especialidades administração direta, contribuiu para a fragmentação médicas e profissões da saúde. Finalmente, a quinta das redes em várias regiões da cidade e um distan- oferta para a mudança foi o debate e implementação ciamento e esvaziamento da capacidade de gestão da de diretrizes únicas para toda a rede municipal, atra- própria secretaria municipal (Padilha, 2016). Por fim, vés de um documento e um processo de implementa- a decisão política de sucessivas gestões municipais ção “Fortalecendo a Atenção Básica no Município de de não adesão à maioria das políticas nacionalmen- São Paulo” (São Paulo, 2015). Somam-se a essas ofer- te construídas pelo SUS, como a expansão da ESF, tas pelo menos três iniciativas nacionais de impacto o modelo do Núcleo de Apoio à Saúde da Família na atenção básica de saúde que também movimentam (NASF), o modelo dos consultórios na rua, as Uni- a rede municipal nesse período: as novas diretrizes dades de Pronto Atendimento (UPA) 24h, reforçam da Política Nacional de Atenção Básica, sobretudo o distanciamento da rede municipal das diretrizes no que tange ao reconhecimento da diversidade na nacionais do sistema e um retardo na implementação composição das equipes, o Programa de Monitora- de políticas estruturais no conjunto da cidade, como a mento (Melhoria) do Acesso e Qualidade à Atenção Política Nacional de Humanização, a Política Nacio- Básica (PMAQ) (BRASIL, 2011) e o Programa Mais nal de Atenção Básica e a implementação das redes Médicos (BRASIL, 2013). Ou seja, estávamos diante de atenção. A complexidade da realidade de saúde de uma rede tensa pelo seu histórico e pelo presente. da cidade de São Paulo e do histórico de construção Estávamos cientes que o desafio de construirmos e ampliação da sua extensa rede contribuíram para na cidade de São Paulo um sistema público universal, o que também foi observado em outros municípios baseado em uma atenção primária forte e legitimado no processo de expansão da atenção primária em pela população, assim como nos sistemas nacionais saúde, caracterizado como dois fenômenos nocivos públicos baseados na atenção primária, passa pelo (Campos, 2016): de um lado processos de gestão de desenvolvimento inédito para toda a cidade de um baixa governabilidade na produção do cuidado em conjunto de diretrizes nacionalmente apontadas pela saúde, sobretudo no trabalho do profissional médico, Política Nacional de Atenção Básica/PNAB (Minis-
88 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) tério da Saúde, 2011). Das diretrizes da PNAB, bus- Quando iniciamos essa cooperação descentrali- cando construir um novo modelo de atenção, todas zada com a Organização Pan-Americana da Saúde soavam como um grande desafio para uma rede enor- (OPAS), no final de 2015, tínhamos no horizonte me e historicamente tão tensionada: a consolidação de voo pouco mais de 1 ano para o seu desenvolvi- de território adstrito; o acolhimento como função e mento e implementação, exatamente o período final atitude primordial; a capacidade de resolver a grande de uma gestão municipal. Uma das frases que mais maioria dos problemas de saúde da população e/ou ouvíamos era estarmos diante de uma rede tensa, que de minorar danos e sofrimentos desta, ou ainda se pouco acreditava em novas transformações depois responsabilizar pela resposta; a construção de vínculo, de tantos históricos de interrupções. Apostamos que responsabilização e resolutividade, fundamentais para colocar a nossa Saúde em Movimento passava pelo a efetivação da atenção básica como contato e porta desenvolvimento de duas estratégias que dialogam de entrada preferencial da rede de atenção. Como com os princípios, conceitos e ferramentas do Método também aquelas diretrizes da PNAB que apontam Paidéia para análise e cogestão de coletivos. para o desenvolvimento do conjunto dos trabalhado- Em primeiro lugar, era necessário apostarmos em res e a ampliação da capacidade do cuidado à saúde. um método de gestão que estimulasse a produção de “A presença de diferentes formações profissionais, sujeitos, nessa enorme e tensa rede municipal de saú- assim como um alto grau de articulação entre os de. Ele parte da forma como o Método Paidéia aponta profissionais, é essencial, de forma que não só as ações para essa construção institucional democrática, qual sejam compartilhadas, mas também tenha lugar um seja reconhecendo uma tríplice finalidade intrinse- processo interdisciplinar no qual progressivamente camente conflitiva das instituições: a produção de os núcleos de competência profissionais específicos valor de uso para outros (finalidade declarada da vão enriquecendo o campo comum de competências, instituição), a produção de sujeitos (os trabalhado- ampliando, assim, a capacidade de cuidado de toda a res) e a sustentabilidade (reprodução da instituição) equipe. Essa organização pressupõe o deslocamento (Cunha, 2005). Didaticamente, identificam-se três do processo de trabalho centrado em procedimentos, atores principais a cada um desses objetivos: os profissionais para um processo centrado no usuário, usuários (dos produtos ou serviços) identificam-se onde o cuidado do usuário é o imperativo ético-po- predominantemente com a finalidade declarada ou lítico que organiza a intervenção técnico-científica” a produção de valor de uso; os trabalhadores com (PNAB, Ministério da Saúde 2011). a produção deles mesmos como sujeitos; enquanto Todo esse cenário só reforçava aquilo que afirma o que os gestores com a sustentabilidade, reprodução relatório global de saúde da OMS: “Atenção primária da instituição. Era mais do que nunca fundamental mais do que nunca” (WHO, 2008). Reconhecemos esse construir um ambiente de cogestão de um movimen- documento como um esforço global importante de um to coletivo de mudança em toda a rede municipal, conjunto de reformas no campo da saúde pública, mais viabilizando contratos e compromissos provisórios dos que necessárias também para a realidade da cidade e sujeitos à revisão, entre esses atores, possibilitando de São Paulo, para as quais demos ousados passos. Re- alguma viabilidade aceitável do ponto de vista de cada formas que garantam que os sistemas de saúde contri- um deles. A aproximação dos vários níveis de gestão buam para a equidade em saúde, justiça social e para o com a realidade do cotidiano da produção do cuidado fim da exclusão; que reorganizem os serviços de saúde em saúde em uma rede tão heterogênea também era em torno das necessidades e expectativas das pessoas, decisiva, de um lado para um equilíbrio dinâmico de forma a torná-los socialmente mais relevantes; que das relações de poder e alianças de cooperação entre garantam comunidades mais saudáveis, integrando vários níveis central, regional e local da Secretaria ações de saúde pública na atenção primária em saúde Municipal e dos parceiros envolvidos, de outro para e almejando políticas públicas saudáveis nos vários uma maior aproximação e diálogo do projeto político setores; que substituam o comando e controle autori- de mudança aos objetos e sentimentos diariamente tário e o laissez-faire descomprometido do Estado, por vividos na produção de cuidado. Para tal, o esforço uma liderança com base na negociação, participativa foi apoiar a multiplicação do uso de um conjunto de e inclusiva exigida pela complexidade dos sistemas de ferramentas, categorias analíticas e modos de fazer saúde contemporâneos. do método Paidéia, amparadas em um processo de
89 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) qualificação e acompanhamento para o apoio insti- cada profissional o seu chefe (enfermeiros têm chefes tucional de cerca de 700 técnicos/gestores dos níveis enfermeiros, médicos – chefes médicos, e assim por central, regional e local da secretaria e instituições diante). Ninguém é responsável por um resultado parceiras. Produzimos um ciclo de reflexão, amplia- global, exceto o gestor. Como já dito (Cunha, 2005) ção da capacidade de intervenção, construção de com- o Método Paidéia, embora não se reduza a isso, é promissos e redes de solidariedade entre esses atores. um método anti Taylor, ou seja, de enfrentamento E a própria reflexão e movimento contribuiu para o dessas marcas instituídas a ferro e fogo no início da aprimoramento de um conjunto de transformações na revolução industrial. Nos tempos diminutos de 1/4 gestão da secretaria, que culminam em uma portaria de uma gestão municipal, a estratégia escolhida foi a de revisão dos indicadores de acompanhamento dos combinação da implementação do Apoio Institucio- contratos de gestão, um decreto de reorganização da nal, com um movimento denominado “Desafio Mais estrutura interna e no envio de um projeto de lei de Saúde na Cidade 2016”. Esse disparou a construção regionalização do SUS municipal que consolidam e opção por cada UBS, de forma voluntária, de qual estruturas de gestão colegiada, de estímulo e fomento seria o seu desafio coletivo para o ano de 2016, a do apoio institucional, de matriciamento entre os partir de uma reflexão da sua própria realidade de vários núcleos e coordenações no campo da atenção trabalho, da saúde do seu território e das necessidades à saúde, de fortalecimento das estruturas locais de dos usuários, amparada pelo apoio institucional, pela gestão e de regionalização. construção pública de um documento de “Diretrizes Em segundo lugar, diante de uma rede tão ten- para a atenção básica e nos atributos da Atenção pri- sionada, acostumada a interrupções institucionais, mária em Saúde”. Essa estratégia desencadeou uma era muito importante ajudarmos a disparar uma intensa adesão e mobilização de cerca de 90% das oportunidade de reencontro do trabalhador com UBS, expondo a toda a rede municipal, às instâncias a sua própria obra, partindo de outro fundamento do controle social e para o interior de cada unidade importante do método que é uma crítica às organi- um conjunto de olhares e produções próprias que zações, a partir de uma análise da micropolítica da explicitam os desafios e as potencialidades da rede. gestão. O método analisa e denuncia a influência da Antes mesmo da conclusão da publicidade dos re- herança dos princípios tayloristas no cotidiano das sultados do Desafio 2016, surgiu o desejo de que a organizações contemporâneas, em especial no espaço estratégia continue para os anos seguintes, sendo da saúde (Campos, 2000), dissecando a sua presença institucionalizada pela gestão que se encerra. no mundo do trabalho em saúde. Campos (2000) Conduzir a política de Saúde na cidade de São demonstra como Taylor se constituiu, para além Paulo é enfrentar o desafio de lidar diariamente com de uma ideologia, em uma racionalidade gerencial expressões das marcas da desigualdade da nossa ci- hegemônica, que define pressupostos tão introjeta- dade no acesso a esse direito, bem como com os mo- dos socialmente, que dificilmente são colocados em vimentos e afirmações de resistência pela construção questão, embora direcionem profundamente o modo de outro modo de viver nessa nossa marcha urbana. É de viver nas organizações. Alguns dos princípios tay- ser responsável por gerenciar uma extensa e complexa loristas, quando apontados, são facilmente reconhe- rede de serviços públicos municipais historicamente cidos como familiares a quase toda organização: (1) a marcada pela descontinuidade, pela interrupção de especialização e seleção instrumental do trabalhador; políticas e por um distanciamento das políticas na- (2) the best one way, ou a ideia de que cada trabalho cionais de Saúde, constituídas pelo SUS. Conduzir a tem uma única e melhor forma de ser realizado, defi- política de Saúde em uma cidade como São Paulo é nida cientificamente por um expert – o que permitia também conviver com os desafios contemporâneos a Taylor denominar o seu método de administração do início do século, com o envelhecimento da po- científica. A partir daí outro princípio fundamental pulação, os impactos da urbanização agressiva e da é (3): a separação entre quem pensa, sabe e decide e violência urbana na vida das pessoas, e o aumento de quem executa o trabalho, o qual deve se restringir a problemas de saúde mental. É também conviver com cumprir normas. Na saúde, a consequência é evidente: conflitos, aproximações e distanciamentos da maior vários profissionais de saúde cuidando de um mesmo rede privada de excelência em saúde do país e de uma paciente e que não conformam uma equipe, tendo tradicional, relativamente robusta, e pouco integrada
90 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) rede especializada, na sua maior parte sob responsa- as palavras de um trabalhador apoiador no evento bilidade do governo estadual. Mas é essencialmente, de encerramento e avaliação da implementação da potencializar e experimentar um rico processo de estratégia de Apoio Institucional. Sabemos que nem criação por parte dos profissionais de saúde, dos todas as decisões de um período de gestão municipal usuários e das instituições envolvidas para lidar com sobrevivem à descontinuidade dos tempos de governo essa realidade e corresponder à expectativa de acesso ou a mudanças de contexto histórico. Mas encerramos ao Direito à Saúde do cidadão. esse ciclo de implementação dessa experiência com a Esta publicação procura relatar e refletir a ex- certeza de que os saberes e atitudes construídos sobre- periência que teve na OPAS um apoio decisivo para viverão no dia a dia da vida e alma das equipes pro- o seu desenvolvimento e execução. Estamos certos fissionais, dos técnicos qualificados em apoiadores, de que junto com os trabalhadores e trabalhadoras, das novas estruturas, arranjos e institucionalidades instituições parceiras e usuários vivemos durante que surgiram nos serviços e nas instâncias de gestão. esse período um movimento que nos fez, a partir da Estarão prontas para continuarem se recriando e se experiência de desenvolvimento e implementação reproduzindo no território onde se consolidaram ou do método Paidéia “tecer novas conexões, histórias nascerem e crescerem em outros lugares. e mudanças que considerávamos esgotadas”, segundo Referências bibliográficas BARBOSA, N.B.; ELIAS, P.E.M. As Organizações Sociais da Saúde como forma de gestão público/privado. Cadernos de Saúde Coletiva, v.15, n. 5, p.2483-2495, 2010. BOLETIM CEINFO Informativo Censo Demográfico 2010. Resultados parciais do Censo Demográfico 2010 para o Município de São Paulo São Paulo, Prefeitura de São Paulo, CEInfo. n. 2, 2012. Disponível em:
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PADILHA, A.R.S; BORTOLETO C.; AMARAL M.A. Mais Saúde na Cidade: O Desafio de transpor os muros da desigualdade e reatar laços com o SUS. In: Haddad A. (org.) São Paulo Carinhosa: O que grandes cidades e políticas intersetoriais podem fazer pela primeira infância. São Paulo: Secretaria Municipal de Cultura, 2016. p.219-235. PALMA, J. Lutas sociais e construção do SUS: O movimento de saúde da zona leste e a conquista da participação popular. São Paulo: Hucitec, 2015. PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO. Decreto de reorganização da SMS, nº 57.538/2016. Disponível em:
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Gestão em saúde e apoio institucional
Márcia Aparecida do Amaral, Gastão Wagner de Sousa Campos, Carlos Alberto Gama Pinto e Ana Lucia Pereira
Gestão em saúde E quais são os conceitos e suas relações? E como aplicá-los? Quais os condicionantes? Quais as com- Na última década vem crescendo o número de petências esperadas do apoiador? estudos e relatos de experiências sobre o Apoio Ins- O referencial teórico com o qual trabalhamos é titucional na área da saúde. Quais as razões para esse o Apoio Paidéia, um dos elementos contidos na rede interesse? Uma possível resposta é que a gestão em conceitual e operativa desenvolvida por Campos na saúde continua a não oferecer alternativas adequa- tese intitulada “Um Método para Análise e Cogestão das às necessidades dos usuários dos serviços, nem de Coletivos – Método Paidéia”. O contraponto à ges- dos trabalhadores da saúde e, em consequência, dos tão tradicional oferecido pela concepção Paidéia é que gestores comprometidos com o fortalecimento do gestão e trabalho em saúde devem ser considerados Sistema Único de Saúde – SUS. A partir da dificuldade com tríplice finalidade, ampliando-se “a concepção contemporânea em estabelecerem-se relações mais restrita de trabalho produtivo, e que considerasse solidárias, criativas e potentes para a intervenção como digno de ser remunerado todo o esforço hu- sobre os problemas sociais, entre eles os de saúde, mano voltado para a produção de valores socialmente poderia a gestão contrapor-se a essa tendência e construídos” (CAMPOS, 2007, pg. 54). produzir encontros, acordos e práticas com uma ética As formulações feitas por Campos, assim como o social que tenha os direitos sociais, a democracia e o desenvolvimento dessas com outros autores, tratam sujeito como inspiração? das competências da gestão em saúde, num tripé A prática hegemônica da gestão na saúde continua representado pela produção de valor de uso para os sendo a do uso da autoridade do poder formal e da usuários dos serviços, a satisfação das necessidades hierarquia, com baixos valores atribuídos à qualidade dos trabalhadores da saúde e a sobrevivência da pró- da resposta sanitária e também à satisfação dos traba- pria organização. A identificação das necessidades dos lhadores. Estará a gestão destinada inexoravelmente trabalhadores da saúde vai além da questão de sobre- a constituir-se em “tecnologia do poder” e repro- vivência material, agregando-se a essa a potencialida- dutora do status quo? Apesar do crescente interesse de de “atender as necessidades subjetivas desses, no pelo debate sobre a produção da subjetividade nas que diz respeito à construção de significado pessoal instituições, assim como de sujeitos autônomos que e noção de pertencimento e de autoria por meio do contribuam para a “reprodução e a ampliação de trabalho” (AMARAL e CAMPOS, 2016, pg. 76). condições favoráveis à democratização da vida em A importância dessa abordagem integral da sociedade” (CAMPOS, 2007, pg. 17), as condições gestão onde os três agentes da produção da saúde objetivas para a mudança de paradigma da gestão encontram-se implicados deve estar explicitada nas não são facilmente encontradas. diretrizes da gestão de qualquer instituição de saúde, A citada produção sobre o Apoio Institucional sendo um dos pilares da formatação de um novo traz um entendimento de que esse dispositivo é mais modelo de gestão em saúde. que uma função a ser desempenhada para obter resul- Consideramos que a gestão é um lugar para a tados na performance dos serviços de saúde (um outro construção de subjetividade, ou seja, no e pelo tra- nome para a supervisão), que é necessário entendê-lo balho, os profissionais de saúde têm a oportunidade como portador de um método para a ação daqueles de se transformarem, assim como os gestores e os que se pretendem apoiadores, estejam exercendo usuários. E, finalmente, a gestão e o trabalho em papel de gestores ou técnicos em saúde, reiterando saúde devem contribuir para a reprodução social da que “o que seria um método ou uma teoria senão organização (CAMPOS, 2003). uma trama de conceitos, suas relações e o modo de A política de pessoal para o SUS tem sido muito aplicá-los à realidade?” (CAMPOS, 2003, pg. 13). restrita, apesar das diretrizes nacionais sobre gestão
93 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) de pessoas elaboradas pelo Ministério da Saúde serviços, mas também a produção dos sujeitos e dos (MS) em conjunto com o Conselho Nacional de coletivos. Essa implicação do Método Paidéia com a Saúde, onde aparecem os conceitos de “participação produção dos sujeitos é que fundamenta a utilização bilateral e paritária, com processo de gestão demo- do Apoio como referencial pedagógico para a forma- crática, organizando-se “colegiados gestores” entre ção em saúde1. os trabalhadores e gestores/prestadores de serviços Geralmente, administram-se pessoas como se de saúde conveniados ou contratados, formalizados fossem instrumentos, coisas ou recursos destituídos pelas Mesas de Negociação” e a recomendação de de vontade ou de projeto próprio. Esse fato leva à planos de cargos e salários e a prática da negociação alienação dos profissionais de saúde, pela separação permanente (MS, 2005, pg. 42). concreta e cotidiana dos produtores da gestão dos Amaral e Campos apontam que “No Brasil hoje, meios de produção e dos resultados de seu próprio observa-se um padrão de gestão que não favorece o trabalho (CAMPOS, 2007). trabalho em equipe, e ainda não se desenvolveu uma O paradigma da gestão em saúde mais encontrado cultura de avaliação do desempenho, sendo que as pou- no SUS ainda hoje continua sendo aquele que prioriza cas experiências existentes quase sempre são restritas o controle e a centralização em nome da eficiência e à produtividade de ações e serviços” (2016, pg. 72). mesmo da eficácia, restringindo a autonomia possível Estudos realizados pelo Observatório de Recursos e necessária para a obtenção de melhores resultados Humanos, vinculado ao MS e a OPAS (MS, 2002) ci- institucionais pelas equipes de trabalho. Ao tentar tados por AMARAL e CAMPOS (2016), encontraram superar esse paradigma, o dirigente da saúde não tem resultados que corroboram que o conceito de “recur- encontrado metodologias alternativas para a gestão, sos humanos” ainda é o dominante na elaboração de “que combinem a construção de responsabilidade metodologias de gestão em saúde, sugerindo uma sanitária com reconhecimento de importante grau de concepção que reduz pessoas a um recurso supos- autonomia, sempre necessários para a qualidade do tamente gerenciável conforme a racionalidade dos atendimento e para a realização do profissional como projetos administrativos. trabalhador e como pessoa” (AMARAL e CAMPOS, Quanto aos trabalhadores da saúde, os estudos 2016, pg 73). surpreendem ao apresentar resultados de que esses não vivenciam o próprio trabalho enquanto sujeitos, Novo perfil gerencial: a função de Apoio institucional “se colocando ora no papel de meros recursos, ora Tendo a dialética como base teórico-filosófica, no papel de trabalhadores com direitos, ressentin- o Apoio Paidéia considera que a transformação das do-se da exploração como máquina de produção pessoas e do trabalho se dá por meio da elaboração de procedimentos, resultando em menor respon- reflexiva das experiências de interação dos sujeitos sabilização pelo trabalho e cuidado do usuário, com o mundo e dos sujeitos entre si. Propõe que a estabelecendo relações complementares – gestores formação inclua tanto o pensamento como a ação, que pensam e planejam e trabalhadores que exe- num processo de reflexão e intervenção na realidade. cutam” (MS, 2002). A partir de deslocamentos sucessivos entre o pensar e Segundo a tese de Campos (idem, ibidem), além o agir é possível refletir sobre o modo como um dado de tomar como objeto os aspectos administrativos processo se desenvolve, ou seja, pela prática analisar e financeiros de uma organização, a gestão também o saber, e pelo conhecimento analisar a práxis. Para a deveria considerar os aspectos políticos, pedagó- aplicação prática desses fundamentos, é necessária a gicos e subjetivos que fazem parte da constituição combinação de ofertas teóricas, discussão de casos e dos processos de trabalho, ocupando-se de questões práticas de intervenção, de modo a estimular que os relacionadas à produção de saúde (clínica, saúde co- profissionais, além de incorporarem novos conceitos letiva, modelos de atenção), à distribuição do poder e paradigmas, apresentem como produto do processo e circulação de saberes, e aos objetos de investimento de apoio, uma proposta de intervenção no local de dos profissionais, seus valores e cultura. Seriam ob- trabalho (FURLAN & AMARAL, 2008). jetivos da gestão não apenas a produção de bens ou
1 O termo Paidéia remete ao ideal grego da formação integral do ser humano.
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No elenco das funções gerenciais, sugerimos uma analíticas, técnicas e políticas. Um apoiador trabalha nova modalidade para as organizações – a função para ajudar o grupo a analisar seus nós críticos, seus apoio – pensada para incrementar a capacidade de dilemas e impasses, com um compromisso de passar desempenhar o componente gerar da gestão, aquele da análise e da crítica para a intervenção nessas ques- que contribui para a constituição do sujeito e sua tões e transformação da realidade. Sem se conformar autonomia, criando e constituindo “espaços nos quais num campo terapêutico, em alguma medida espera-se se possa experimentar a tomada de decisões coletivas” que o processo de apoio e formação seja também pro- na busca de reduzir o componente “gerir”, aquele que dutor de outras formas de subjetivação. Junto disso, pretende “agir sobre as ações dos outros, fortemente atua no campo técnico e político, e traz consigo seus amarrada ao exercício do poder”, segundo ONOCKO posicionamentos a respeito do ideal de conformação CAMPOS (2003b, pg. 124). A ação do modo gerar de um sistema de saúde, dos modelos assistenciais, nesse caso aplica-se a serviço da construção de maior dos modelos de gestão, do que seria desejável como autonomia dos trabalhadores da saúde na resolução formas de relações nas instituições, etc. de problemas do trabalho e da própria vida em grupo. Então, ao mesmo tempo em que é alguém externo ao grupo, esse profissional está implicado com um A função do apoiador: composição entre demanda e oferta certo projeto (em nosso caso, com a consolidação O termo apoiador pretende enfatizar a noção de dos princípios do SUS, com certo modelo de atenção, suporte, amparo, auxílio, mas também a noção de etc.) e implica-se com a produção do grupo, devendo impulso para o movimento. Utilizamos os estudos assim considerar as diretrizes institucionais e clínicas, realizados por Onocko Campos (2003b), que a partir os resultados da atividade prática e dos processos de de referências psicanalíticas traz para a gestão em trabalho. Ele se autoriza a trazer olhares distintos que saúde o conceito de que toda gestão é subjetividade, provoquem contraste, que permitam abalar as ver- uma vez que acontecida entre pessoas. Portanto, é dades instituídas dos sujeitos e contribuir para pro- requerido um perfil de competências dentro da gestão duzir mudanças nos modos de pensar e agir. Porém, para fomentar a grupalidade entre os membros de ao invés de impor essas questões autoritariamente, uma equipe de trabalho, estabelecer consensos, com- coloca-as em debate para que o grupo possa exercer promissos e problematizar os conflitos do cotidiano. sua capacidade de cogestão. Dessa maneira, propõe-se A autora salienta o duplo papel do apoiador: durante o trabalho o próprio exercitar da construção oferecer suporte à constituição do grupo e do espaço de autonomia, de capacidade de cogestão, de relações coletivo, valorizando os recursos e a potência dos pessoais e institucionais mais democráticas. sujeitos, ao mesmo tempo em que deve empurrar o Exige o exercício de uma função de mediador grupo para atingir seus objetivos, trazendo as deman- no grupo, facilitando a abertura de linhas de co- das externas e ofertando outros recursos. municação, mas com certo grau de controle, pois Essa dupla tarefa do apoiador deve ser a de fa- introduz questões que o coletivo deveria considerar cilitar a interação do grupo e apoiar suas análises, e lidar, como racionalidades e demandas externas, permitindo que as pessoas possam se expressar e mas essenciais em seu contexto. Nesse sentido, refletir sobre os temas em questão, sobre o que o tema destaca-se como uma característica fundamental desperta no grupo, sobre como lidam com o proble- do Apoio Paidéia a combinação da demanda do ma no cotidiano. Mas, ao mesmo tempo, introduzir próprio grupo com as ofertas trazidas pelo apoiador, novos conceitos, categorias e recursos que subsidiem tanto na eleição dos temas a serem analisados, como o grupo na formulação de ações para intervir junto nos próprios elementos a considerar na análise e ao problema analisado e produzir mudanças práticas na definição das propostas de transformação das na direção da consolidação do projeto que estão com- práticas. Assim, trabalha-se tanto a partir de temas partilhando, que de alguma forma deve conduzir as diretamente relacionados aos desejos e interesses finalidades da instituição na qual o grupo está inse- construídos pelo grupo/equipe, considerando seus rido, seu objeto de trabalho, os objetivos e resultados movimentos e enfatizando a forma com que as esperados. pessoas entendem as questões colocadas, como se É preciso assinalar que esse papel, dentro do refe- posicionam, o que pretendem construir no contexto rencial Paidéia, é um papel que perpassa as dimensões grupal. Mas também se valoriza a possibilidade de
95 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) apoiar o grupo, num processo de gestão da clínica ou da saúde. Essas iniciativas por meio da constituição do serviço, assim como num processo de formação, de grupos com trabalhadores das diferentes áreas, a confrontar-se com o externo, com o diferente e, muitas vezes com participação voluntária e basea- a partir disso, poder exercitar sua capacidade de da no interesse pessoal, buscam a reflexão sobre a negociação e cogestão. própria vida institucional e possibilitam a análise As ofertas trazidas pelo apoiador podem ser sobre o fazer. A maior característica dessas experiên- temas decorrentes do contexto social, informações, cias tem sido a de estarem voltadas para pequenos diretrizes, relatos de caso, perspectivas distintas do grupos, de onde a mudança sempre será possível, grupo, categorias de conhecimento, teorias, modelos, mas há que se pensar na potência que o pequeno etc. A valorização da oferta tem o intuito de produzir grupo tem em influenciar o modelo de atenção em situações que obriguem a equipe a se pronunciar saúde, assim como um modelo de gestão que lhe dê sobre metas, objetivos e representações oriundos de suporte sem que seja ao longo do desenvolvimento outras instâncias, assim como permitir a abertura de histórico e social. O SUS tem pressa, o usuário e os “janelas” por onde o grupo possa recompor desejos, trabalhadores têm paciência finda, ainda que com interesses e projetos. poucas alternativas. Campos apresenta o Método Paidéia com a pers- Um dos relatos realizado por Barros et al (2011) pectiva de que o mesmo “reafirma a possibilidade acerca de experiência vivenciada nesse formato, re- de que os sistemas de saúde podem contribuir para força o nosso pensamento. a constituição do sujeito”. Isso quer dizer que as pes- “O apoio institucional é praticado pela/na PNH soas podem alterar seu padrão de subjetividade por como método de intervenção para a promoção da meio do trabalho. A partir da prática da cogestão e dimensão pública do SUS, que não pode garantir mecanismos institucionais para a responsabilização essa transformação almejada, principalmente sem compartilhada, baseada em pactos entre equipes e o envolvimento dos sujeitos atuantes nos cargos de gestores e internamente à equipe, é possível ampliar a gestão em saúde, mas que, no entanto, se afirma autonomia dos sujeitos para o trabalho e a capacidade como tecnologia relacional partindo da premissa de de intervenção sobre os problemas de saúde e da vida. que a produção de saúde não se faz sem a produção Desse ponto de vista, o método oferece condições de sujeitos corresponsáveis e autônomos nesse pro- para a mudança na gestão e na atenção à saúde das cesso. Na perspectiva aqui apontada, entendemos pessoas (CAMPOS, 2007, pg. 15). que o objetivo central do apoio articula-se ao do Considerando-se que a gestão e o trabalho em analista institucional, qual seja: fomentar análises saúde são produtos de relações entre pessoas, o reco- sobre a dinâmica de relações, de poderes, de prá- nhecimento da tríplice finalidade institucional traz ticas, de significações, de afetos que permeiam o elementos que contribuem para a mudança coletiva. estabelecimento analisado, colocando-as a serviço de todas as pessoas aí situadas, conferindo-lhes, A aplicação do apoio institucional assim, meios para pensarem sobre sua função e funcionamento, aliando-se a eles na análise dos A aplicabilidade do Apoio Institucional tem se ranços institucionais e problemas organizacionais dado em diferentes âmbitos da gestão em saúde, dan- e na subsequente abertura de sentidos, construção do mostras de que assume características metodológi- de redes e de práticas inéditas, discursivas e não- cas e não apenas função organizacional. Apontamos -discursivas” (2011, pg. 4812). aqui alguns exemplos com considerações sobre seu Quando alcançado, esse resultado significa muito desenvolvimento e resultados. se pensarmos que a produção de saúde pressupõe Dispositivo de formação de grupalidade e re- sujeitos autônomos e envolvidos na superação de flexão sobre a prática – Várias iniciativas de apoio problemas de saúde e na compreensão de seus de- institucional aos serviços de saúde têm focado na terminantes em nossa sociedade. No entanto, essas construção de processos que articulem pessoas em experiências mais afastadas e algumas vezes até apesar torno de diretrizes e referenciais do SUS, tais como dos gestores reduz em muito a potência de promover a Política Nacional de Humanização, provocando mudanças abrangentes dentro das organizações e deslocamentos no pensar e no agir dos trabalhadores dos serviços de saúde. Várias são as inciativas desse
96 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) tipo que se tornaram isoladas e não alcançaram os de Atenção Primária à Saúde do SUS, Soares e Raupp objetivos de alavancar mudanças no modo de operar (2009) apontam que: as organizações. “Entendemos que o grande desafio seja o de como Atividades voltadas para a democratização da fazer confluir as diferentes motivações e desejos dos gestão – outra vertente do uso do Apoio institucional sujeitos no trabalho em equipe. Talvez isso possa ser tem sido a de fomentar as rodas dentro das equipes de alcançado se o gestor se tornar capaz de estimular serviços de saúde e das instâncias de gestão, quando o prazer de cada integrante da equipe no trabalho, os colegiados abrem as possibilidades para se consti- democratizar decisões e aumentar a autonomia dos tuírem em espaços reais de fala e escuta. Muitas vezes, sujeitos. Essa mudança na atitude gerencial deverá a partir de um observador externo, um dos papéis do promover também maior responsabilização dos apoiador, é possível trazer ao contexto grupal o debate integrantes da equipe, das comunidades e, portanto, sobre a realidade local, suas concordâncias e com o poderá aprimorar o processo de trabalho em suas passar do tempo e ganhos de confiança, aparecerem finalidades e objetivos e em suas interações” (pg. também os seus conflitos. 442, 2009). Uma das características comuns às unidades de Apoio à condução de políticas interinstitucionais saúde do SUS, principalmente na rede de Atenção e federativas – Entendemos esse processo como parte Básica é a realização das reuniões de equipe. Nos da mediação entre a formulação nacional das políticas serviços de porte médio e pequeno esses encontros e a sua efetivação nos territórios municipais e/ou es- costumam acontecer com a totalidade dos traba- taduais. O papel do apoio institucional nessa vertente lhadores. O habitual é que essas reuniões adquiram traz muita criatividade em sua concepção, mesmo caráter administrativo com o repasse de normas com contradições que aparecem na explicitação do e comunicados ou em espaço de lamentação dos entendimento do que é apoio. Pereira Junior e Cam- profissionais do local. Programas que estabelecem pos (2014) analisam o discurso do MS ao empreender metas e indicadores como o PMAQ (MS, 2015), po- as atividades de apoio aos estados e municípios para a dem funcionar como disparadores de processos de formatação das redes de atenção à saúde e programas, planejamento no cotidiano e a partir das reuniões da apontando algumas contradições conceituais, ainda equipe. Os serviços com maior número de trabalha- que reconheça que: dores costumam eleger representantes de equipes de “Os movimentos estudados vislumbram novas saúde da família ou de áreas das unidades de saúde perspectivas na relação do MS com os estados e para comporem o espaço colegiado. municípios, com maior autonomia dos gestores Essas experiências, quando produtivas, têm estaduais e municipais, superando a tradicional capacidade e potência de disparar por meio do pla- relação hierárquica, cartorial e autoritária do MS, nejamento, melhorias e transformações no processo por meio de normas, financiamento e auditoria. de trabalho e na relação entre os trabalhadores das Essa é uma dimensão do dilema da integração. Não equipes. A partir de um espaço colegiado que adquira é possível aprofundar a integração interfederativa caráter democrático e de compartilhamento das de- buscada, baseada na responsabilidade solidária cisões, a troca de saberes e a gestão dos desencontros e no apoio, se o ente federal atuar na lógica ins- e com apoio institucional, a equipe consegue ampliar trumental, verticalizada, fiscalizadora e punitiva, seu protagonismo como sujeito da ação. A análise tradicionalmente construída. As propostas de desses processos tem contribuído para a compreensão apoio institucional, mesmo buscando romper com dos fatores que interferem para melhores resultados a tradição, por vezes, manifestam a intenção de da atividade da gestão colegiada. reprodução da lógica instrumental e vertical” (pg. Ocupar os espaços institucionais disponíveis é a 905, 2014). palavra-chave para que um grupo de trabalhadores da A experiência do Conselho de Secretários Mu- saúde obtenha algum sucesso na mudança do modo nicipais de Saúde do Rio de Janeiro mostrou que o de fazer a gestão em saúde, porém sempre deverá ser apoiador, exercendo a prática de buscar o consenso uma cogestão. E aí, voltamos ao papel do gestor. No nos espaços de decisão regionais, tais como a Co- artigo Gestão Compartilhada: Análise e Reflexões missão Intergestores Regional – CIR e suas câmaras sobre o processo de implementação em uma Unidade técnicas contribuiu para a implementação de políticas
97 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) e programas articulados num dado território. Consi- que a abordagem dialógica reconhece que os atributos derando a contribuição oferecida pelos profissionais esperados para o desempenho profissional são social e do apoio ao planejamento e diagnóstico do território, historicamente construídos, e reconhece também sua aponta-se a necessidade de reconhecerem que: capacidade de transformação ou de reprodução social. “O exercício democrático, comunicativo e integra- Concordando com a autora citada, a concepção dor é importante como desafio, no exercício e no de gestão com a qual nos alinhamos, é aquela que desenvolvimento de sua função no território. Esse Campos (2000b) propôs – um método de cogestão cotidiano é habitado por sujeitos e atores com para as organizações e sistemas de saúde, com base em distintos graus de saber e de poder; o campo de um conceito ampliado de gestão. Essa concepção con- atuação desse ator é muito dinâmico, repleto de sidera que todo processo gerencial lida com distintos relações de poder, afeto, circulação de saberes, inte- fatores: alguns administrativos e financeiros; outros resses institucionais e até mesmo pessoais” (PERES relativos à organização do trabalho para a produção et al, 2014, pg. 71). de saúde, onde se expressam os denominados “mo- Essa aplicação do apoio institucional aos proces- delos de atenção”; lida ainda com o poder (dimensão sos de organização das regiões de saúde, de cunho política da gestão); e, finalmente, ao se fazer gestão interfederativo, precisa de aprofundamento acerca opera-se sempre com o conhecimento (saberes) e com do Método Paidéia, sobretudo na singularização das afetos. A partir dessa construção, aponta que apenas políticas no âmbito do território, com ofertas que um sistema de gestão compartilhada seria potente atendam às necessidades regionais. para articular todos esses aspectos na medida do Processos de formação e educação continuada possível e do necessário em cada situação (AMARAL com intervenções no processo de trabalho – Muitas e CAMPOS, 2016, pg 74). outras experiências têm sido realizadas articulando O objetivo era que, ao final do curso, os partici- processos de formação com práticas de mudança nos pantes, além de incorporarem competências baseadas serviços e na gestão por meio do apoio institucional. em novos conceitos e paradigmas, apresentassem Uma das iniciativas realizadas no formato de curso como produto a elaboração de um plano operativo foi a de formação de multiplicadores da Política Na- para apoiar as mudanças na organização do processo cional de Humanização – PNH, no âmbito da rede de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de atenção básica no município do Rio de Janeiro, e no território onde atuam, no caso das equipes regio- traz como resultados a inclusão de temas nos proje- nais, incluindo os técnicos das organizações sociais tos de intervenção como a inserção dos usuários na parceiras. cogestão dos serviços, além de repercussões sobre o Além dessa ação junto às UBS, os participantes modo de praticar a assistência, com mais acolhimento do curso foram motivados a desenvolverem processos e ampliação da clínica (GUEDES et al, 2012). reflexivos sobre a prática nos espaços de gestão regio- nal, pretendendo-se que houvesse desdobramento na A experiência do Curso de Aprimoramento em Apoio forma de conduzir essa relação com as equipes da Institucional em Saúde (CAAIS) para a Rede de Atenção rede de atenção básica. Encontra-se cada vez mais Básica da SMS-SP no centro das discussões educacionais a utilização No bojo dessa Cooperação Técnica entre a cidade de métodos mais construtivistas e participativos de São Paulo e a OPAS, o desenvolvimento do curso que colocam o estudante precocemente nos cená- de formação de apoiadores utilizou como referencial rios de práticas profissionais. Na área da saúde esse pedagógico o método de Apoio Institucional Paidéia e movimento vem crescendo e é fundamental para a como estratégia, o curso-intervenção, estruturado no aquisição de desempenhos (capacidades em ação). oferecimento de aulas teóricas, seminários presenciais Dessa maneira, a realização de um curso com as e atividades de práticas de dispersão. características do proposto pela Secretaria Municipal Adotamos a conceituação que propõe a noção de Saúde de São Paulo (SMS-SP) que possibilitasse de competência dialógica, originada na combinação um novo olhar sobre as capacidades e atitudes que os de atributos pessoais para a realização de ações, em profissionais de saúde devem desenvolver, também contextos específicos, visando atingir determinados demandou novos processos de ensino-aprendizagem resultados (VERNASCHI, 2005). A autora aponta e de avaliação do alcance dos objetivos.
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O curso deveria tornar-se um dispositivo capaz significassem elementos da realidade (sínteses) e de disparar mudanças efetivas no modo de produzir desencadeassem ações práticas (operacionais) de ações de saúde e contribuir para a construção de au- intervenção. As ações práticas poderiam ser desde a tonomia dos profissionais para lidar com as situações busca de novos dados ou maiores informações para que permeiam o cotidiano do trabalho em saúde contribuir na análise da situação, até um Projeto de no sentido de ampliar a responsabilidade sanitária Intervenção mais estruturado, que envolvesse vários pelos problemas da população adscrita, para além atores e a modificação de dada situação. No encontro dos momentos de existência de doenças (FURLAN seguinte, o grupo fazia novo movimento: avaliava &AMARAL, 2008). o resultado das ações, voltava a analisar a situação frente às novas informações e redesenhava o plano A atenção básica da SMS-SP como campo de das ações. intervenção do curso Parte das atividades foi constituída por ofertas teóricas sobre temas relevantes para o trabalho do Metodologia apoiador institucional, ligados à clínica, à saúde O curso contou com 287 participantes, oriundos coletiva e à gestão. A maior parte do leque de temas das equipes técnico-gerenciais do Nível Central da ofertados foi definida previamente, de acordo com SMS-SP, da Coordenadoria de Vigilância em Saúde requisitos básicos necessários para a atuação do (COVISA), das Coordenadorias Regionais de Saúde apoiador institucional, englobando questões relati- (CRS), das Supervisões Técnicas de Saúde (STS), da vas à saúde coletiva e à organização da atenção no Escola Municipal de Saúde e das Escolas Regionais de contexto da rede SUS. Saúde, garantindo um profissional do território para Destinou-se ainda parte do tempo dos encontros cada uma das 256 UBS participantes, priorizadas pela presenciais a temas que surgiram das discussões de Gestão Municipal. caso, da singularidade de cada processo de aprendi- Foram organizadas 02 (duas) turmas com os zagem e dos interesses específicos de cada grupo. Essa participantes distribuídos em 12 (doze) grupos, orien- flexibilidade do conteúdo permitiu combinar temas tados por uma dupla de tutores – um deles consultor comuns a todos os grupos trabalhados no decorrer OPAS e o outro profissional atuando na SMS-SP com do projeto, com temas que se fizeram necessários agenda quinzenal. Entre os encontros presenciais os durante o processo singular de cada turma e que fa- participantes organizados em duplas ou trios realiza- ziam mais sentido se inseridos numa temporalidade ram atividades de dispersão que incluíam a prática também singular. de apoio às UBS. As atividades presenciais realizadas em Grupos O desenho do curso foi baseado no trabalho em foram de três modalidades diferentes: grupo, na discussão de casos a partir da realidade dos – Oferta teórica comum: discussão no grupo so- serviços de saúde combinada com as ofertas teóricas, bre os temas abordados no curso, para permitir na atuação do apoiador trabalhando com demanda maior aprofundamento sobre o tema e a literatura e oferta e na realização de projeto de intervenção no recomendada. No caso da oferta teórica comum serviço de saúde de modo a estimular que os pro- a todos os grupos, a coordenação do curso, em fissionais, além de incorporarem novos conceitos e acordo com os tutores, propôs a sequência dos paradigmas, apresentassem como produto final um assuntos trabalhados e os textos selecionados, processo de intervenção no local de trabalho (FUR- para discussão nas Rodas de Conversa. Esses te- LAN & AMARAL, 2008). mas destacados para compor a Oferta Teórica do O fato da dinâmica dos encontros basear-se na curso foram trabalhados nos diversos momentos discussão de casos e situações cotidianas enfrentadas do curso. pelos alunos/profissionais e o trabalho em grupos, – Oferta teórica singular: discussão no grupo sobre contribuiu para que houvesse a construção de gru- temas escolhidos pelos participantes e preparados palidade no próprio processo operativo. pelos mesmos e tutores. Para os encontros com A partir das discussões usando vários dispara- Oferta Teórica Singular, previamente, cada gru- dores, emergiram núcleos temáticos, isto é, foi feita po identificava um tema específico que desejava uma provocação analítica para que os participantes aprofundar.
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– Discussão sobre os Projetos Coletivos de In- tificavam no painel os conceitos a que estavam tervenção: apresentação no grupo dos Projetos se referindo. Quando um conceito aparecia na Coletivos de Intervenção e discussão com os conversa, o tutor chamava a atenção, elaborava colegas e tutores. Os Projetos Coletivos de Inter- um pouco mais a ideia e ia separando os que venção foram apresentados mais de uma vez no foram conversados daqueles que ainda não ha- decorrer do curso, de acordo com a fase em que se viam aparecido. Ao final, verificando que alguns encontrarem: demarcação do campo, definição do conceitos não haviam sido abordados, os tutores tema, definição metodológica, acompanhamento traziam os mesmos para a roda, dialogando com da intervenção, etc. as discussões das narrativas apresentadas e com Foram utilizadas diversas metodologias pedagógi- o texto da Oferta Teórica. cas, isoladas ou em combinações diferentes, em cada – Filmes: apresentação de filmes de curta metragem momento do curso. Abaixo listamos algumas delas: sobre temas da gestão e da atenção na Atenção – Narrativas: foram utilizadas como disparadoras Básica, servindo como disparadores das conver- das discussões e como forma de operar a articu- sas na Roda. Foi utilizada em vários momentos e lação da teoria com a prática. Os participantes particularmente para o debate da Oferta Teórica foram estimulados a construírem Narrativa Comum sobre “Modelos Assistenciais em Saúde”. sobre alguma situação real, abordando a gestão Os grupos puderam utilizar o recurso em outras ou a atenção à saúde que o tivesse mobilizado, oportunidades, de acordo com suas preferências para apresentar logo no início da Oferta Teórica singulares. (Comum ou Singular), e que estivesse de alguma – Team Based Learning – TBL/Aprendizagem Base- forma relacionada com o tema daquele Encon- ada em Equipe: trata-se de estratégia educacional tro. Após a apresentação das Narrativas pelos desenvolvida nos grupos de educandos, acompa- estudantes, realizava-se a discussão em Roda de nhada pelos tutores, com propósito de favorecer Conversa, abordando os casos trazidos e os refe- a aprendizagem ativa e ampliar a troca de saberes renciais teóricos relacionados (Mapa Conceitual). dos participantes dos grupos acerca de um tema Para isso, foi formulado um Termo de Referência específico, no caso, o Apoio matricial e as equipes para Elaboração de Narrativas. de referência, visando ampliar a resolutividade – Roda de Conversa: foram utilizadas como a es- dos serviços da Atenção Básica. É dividido dida- tratégia pedagógica estruturante do curso, sem- ticamente, em três momentos: (i) preparação de pre que possível trabalhou-se dessa forma nos material e estudo/análise desse material pelos par- grupos ou em subgrupos no sentido de permitir ticipantes; (ii) verificação do conhecimento prévio a circulação da palavra e respeito à diversidade (teste individual e em equipe), levantamento de de pensamento e no fechamento das rodas com dúvidas e feedback e (iii) aplicação dos conceitos. a elaboração de uma síntese reflexiva. – Conferências: utilizadas nas Plenárias com o con- – Discussão em subgrupos: os pequenos grupos junto dos estudantes, os gerentes das UBS partici- foram utilizados com frequência nas atividades pantes e dirigentes da SMS-SP. Foram realizadas do curso. A decisão de utilizar Rodas de Conversa em três momentos do curso com os conferencistas em subgrupos coube a cada grupo, de acordo com Dr. Heider Aurélio Pinto, Profa. Dra. Rosana a situação vivida e suas preferências, com exceção Onocko Campos e Prof. Dr. Gastão Wagner de das atividades planejadas para serem realizadas Sousa Campos, com os temas Desafios do SUS, com etapas de discussão em pequenos grupos Gestão e subjetividade e Apoio Institucional. (Team Based Learning – TBL/Aprendizagem Ba- – Seminário: utilizado para apresentação dos Pro- seada em Equipe, Mapa Conceitual, World Café). jetos Coletivos de Intervenção (PCI) ao conjunto – Mapa Conceitual: dinâmica utilizada para discus- dos aprimorandos e gerentes das UBS. são da Oferta Teórica Comum “Clínica e Saúde – Exposições dialogadas: foram utilizadas em al- Coletiva Compartilhadas” com a utilização de um gumas ocasiões, como na atividade coordenada Painel de Conceitos. Os conceitos eram colocados pela Coordenação de Epidemiologia e Informação em tarjetas como um Painel, e a partir do debate (CEInfo) sobre “Uso de Indicadores e Informação sobre o tema em questão, os aprimorandos iden- em Saúde”.
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– World Café: divisão da turma em pequenos gru- Nº ESTRATÉGIA AVALIATIVA MODO DE UTILIZAÇÃO pos de quatro a cinco pessoas, que estabelecem ro- 1 Avaliação das atividades e Após cada atividade e ao final de do encontro educacional cada encontro, com utilização de dadas progressivas de diálogo, de 20 a 30 minutos nos grupos dinâmicas variadas. de duração, alternando as pessoas que compõem 2 Avaliação do Curso com Avaliação Intermediária e os grupos. Após três a quatro rodadas, realiza-se Instrumento Questionário Avaliação Final um compartilhamento das ideias numa plenária 3 Auto Avaliação dos Avaliação intermediária e ao final Aprimorandos com do curso com toda a turma. Instrumento Questionário 4 Avaliação Somativa com Módulos e temas do curso de formação de apoiadores Instrumento Questionário e devolutiva aos Nº MÓDULO TEMAS Aprimorandos 1 Políticas de Saúde – Políticas de Saúde – SUS 5 Instalação de avaliação No encerramento do curso, sendo – Sistemas de Saúde Comparados uma modalidade de avaliação – Redes de Atenção em Saúde: Conceito, em grupo, onde os participantes organização e articulação, regulação deviam expressar a construção do – Regionalização, Regiões de Saúde processo de ensino/aprendizagem 2 Modelos de Gestão – Democracia institucional vivido no curso, com signos – Modelos de gestão em saúde; Gestão e símbolos, dando asas à participativa, Cogestão criatividade. – Coletivos organizados para produção; Unidades de produção A proposta de organizar um curso-intervenção – Controle social, Participação social, Conselhos de Saúde, Ouvidoria enfrentou vários desafios na sua formatação e de- 3 Gestão e – Gestão e subjetividade, senvolvimento devido à sua característica de estreita Subjetividade – Coprodução de sujeitos e coletivos, ligação entre as atividades de ensino e aquelas da – Poder, Saber e Afetos, Método Apoio gestão dos serviços e dos territórios. A delimitação 4 Modelos de – Modelos de Atenção Atenção – Processo saúde-doença-intervenção de cada uma dessas funções/espaços é mais tênue – Clínica Ampliada e Compartilhada nessas circunstâncias, ocorrendo momentos em que – Projeto Terapêutico Singular os problemas da gestão encontravam canal aberto de 5 Diretrizes, Arranjos – Acolhimento e Humanização da acolhimento no curso, mas demandavam a reorien- e Dispositivos da Atenção Clínica ampliada e – Responsabilização e vínculo, Trabalho tação para os espaços de gestão. Da mesma maneira, compartilhada em equipe em alguns poucos momentos, problemas relativos ao – Profissional e equipe de referência – Atenção a populações vulneráveis e espaço pedagógico foram levados para o âmbito da estratégicas gestão, necessitando de redirecionamento. – Campo e Núcleo de Competência e Responsabilidade Um exemplo dessa interseção entre os espaços – Apoio matricial pedagógicos e de gestão se deu ao discutirmos o 6 Planejamento – Diagnóstico compartilhado Projeto Coletivo de Intervenção nas UBS. Como – Planejamento, Contratualização as unidades já estavam envolvidas em desenvolver – Avaliação e Monitoramento – Informação em Saúde projetos para o “Desafio Mais Saúde na Cidade” (ver 7 Atenção Básica e – Atenção Básica capítulo específico), optamos por incorporá-los nos Estratégia Saúde da – Estratégia Saúde da Família PCI dos alunos no curso. Ao mesmo tempo, nesse Família – Equipes parametrizadas de Atenção Básica movimento, os alunos fomentaram uma rediscussão – O Programa Mais Médicos dos Desafios, enriquecendo-os com os Conceitos e – Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) Temas trabalhados no curso. – PMAQ, Auditoria Clínica e ICSAP – O Curso de Aprimoramento em Apoio Institu- instrumentos de Apoio a organização da equipe cional em Saúde (CAAIS) consolidou-se como uma – Organização da Agenda da Equipe estratégia potente de intervenção na SMS-SP. Nas avaliações dos aprimorandos, expressou-se a percep- Processo de avaliação ção da qualidade do curso e da sua importância na mudança do modo de se fazer a gestão na SMS-SP. Foram adotadas várias estratégias para avaliação Vários alunos relataram a importância do curso para do desempenho dos educandos e dos tutores, assim seu crescimento pessoal, não apenas do ponto de vista como a avaliação geral do curso. profissional. Outro relato frequente foi de sensação de
101 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) insegurança no início do curso, que se deveu a dois bilitam tendem a gerar inovação e mais autonomia motivos principais: primeiro por que não estavam para resolver problemas do cotidiano, assim como de acostumados com a proposta pedagógica de ensino- ampliar a capacidade de análise frente ao objeto de -aprendizagem ativa; e, segundo, por que percebiam trabalho em conjunto com as equipes das unidades uma distância muito grande entre os conceitos apre- (AMARAL, 2012, pg 211). sentados e trabalhados no curso e o cotidiano de suas Resta falar sobre a sustentabilidade das mudanças. atuações profissionais. No geral, estes dois motivos Uma das análises que merece ser lembrada é a feita de insegurança foram superados no decorrer do por Massuda (2010) em sua dissertação de Mestrado, curso, e foi comum registrar depoimentos de alunos onde expressa de forma precisa as características do se expressando com afirmações como “já estou me modo hegemônico de produção das práticas de saúde soltando mais” e “já penso e pratico coisas diferentes”. e da gestão e o contraponto oferecido pelo Método O CAAIS da SMS-SP terminou com a percepção Paidéia. geral dos alunos do curso, dos tutores e dos gestores “Por fim, também se parte do pressuposto de que de que a intervenção conseguida com o curso foi de mudanças nos modelos de atenção à saúde depen- suma importância para o aprimoramento e conso- dem de conjunturas macro e micropolíticas que as lidação do SUS São Paulo. A preocupação expressa favoreçam. O propósito de mudança nas práticas por grande parte dos envolvidos foi de não deixar de atenção e de gestão em saúde, buscando ampliar que agora, terminado o curso, haja retrocesso no os gradientes de cogestão na relação entre serviços, movimento que ele promoveu na SMS-SP. na relação entre profissionais de saúde e na relação entre profissionais de saúde e usuários, visa não Conclusão apenas implementar um modo de gestão que se entende como mais racional para o funcionamento As experiências de utilização do Apoio Institu- das organizações de saúde diante dos problemas cional, ainda que expressem alguma variabilidade contemporâneos. Busca-se também a perspectiva decorrente de apropriação parcial da teoria ou da ético-política de radical democratização das rela- conjuntura política institucional, têm revelado a ções na sociedade” (pg 36, 2010). potência do paradigma da gestão compartilhada ou Isso significa que um processo de institucionali- cogestão e da ampliação dos referenciais da clínica e zação do método Apoio depende da apropriação pelo da saúde coletiva. Essa potência está explicitada no coletivo de profissionais, mas também do exercício do reconhecimento dos sujeitos envolvidos como algo apoio institucional coordenado pelo corpo dirigente. que fez a diferença ao articular a teoria com a prática Voltando às questões iniciais deste capítulo, res- nos serviços. A aplicação prática ajuda a compreensão ponderíamos que as competências esperadas de um dos conceitos e referenciais teóricos e faz os partici- apoiador devem estar em constante desenvolvimento, pantes aumentarem sua confiança na aplicabilidade assim como a produção da subjetividade. A experiên- e efetividade do modelo de atenção e de gestão, com cia vivida no projeto da Cooperação Técnica entre a ganhos na capacidade objetiva e subjetiva de intervir OPAS e a SMS-SP foi capaz de trazer novos olhares sobre a realidade. sobre a função Apoio e o desenvolvimento desse papel O processo de aprendizado que o trabalho co- nas instituições de saúde. letivo e a oferta teórica de novos referenciais possi- Referências bibliográficas ALMEIDA, P.F.; FAUSTO, M.C.R.; GIOVANELLA, L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev Panam Salud Publica. v.29, n. 2, p.84–95, 2011. AMARAL, M.A. O Método Apoio como instrumento de mudança no hospital público. Tese (Doutorado) Faculdade de Ciências Médicas/Unicamp. Campinas, 2012. AMARAL, MA; CAMPOS, GWS. Organização do trabalho e gestão do cuidado em saúde. Uma metodologia de cogestão in VECINA NETO, G; MALIK, AM. (org) Gestão em Saúde, 2ª ed. RJ. Ed. Guanabara Koogan, 2016.
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INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016)
Desafios Mais Saúde na Cidade. Atenção Básica: sinta seu território, acolha as pessoas e construa seu desafio para 2016 no município de São Paulo
Alexandre Padilha, Rejane Calixto Gonçalves e Márcia Aparecida do Amaral
Apresentação da iniciativa trabalho visando a mudança e melhoria do acesso e qualidade da atenção básica os projetos foram No decorrer do ano de 2016, as Unidades Básicas estruturados nas seguintes variáveis, constantes do de Saúde de São Paulo foram chamadas a desenvolver edital da iniciativa: projetos de intervenção em seus territórios dentro da a) Título (dê um nome para seu relato); iniciativa Desafio Mais Saúde na Cidade. O objetivo b) Resumo (até dois mil caracteres com espaço no pretendido para essa iniciativa era “estimular, mobi- Word); lizar, identificar, reconhecer, valorizar e incentivar c) Indicadores de Processo e de Resultado a serem projetos na Atenção Básica de Saúde na cidade de São avaliados; Paulo, sob orientação das Novas Diretrizes da Atenção d) Palavras-chave; Básica de Saúde da Secretaria Municipal da Saúde, e) Descreva as ações a serem desenvolvidas ao longo com base na Política Nacional da Atenção Básica e na da realização do projeto; e Política Nacional de Humanização do SUS”, de acordo f) Cronograma das ações. com o edital publicado no site da PMSP. Os critérios de avaliação estabelecidos foram os Foram estabelecidas as seguintes modalidades seguintes: para a elaboração dos projetos inovadores de inter- 1) Inovação: demonstrar elementos novos na for- venção nas UBS: mulação da iniciativa; entende-se por iniciativa 1) Avanços na consolidação dos atributos da Aten- inovadora aquela que introduziu novos processos, ção Primária: Acesso, Integralidade, Longitudi- produtos, práticas, programas e políticas; nalidade e Coordenação do Cuidado; 2) Resultados: alcance dos resultados a partir da 2) Promoção da Saúde; avaliação dos indicadores de resultados; 3) Resultados Epidemiológicos no Território de 3) Aplicabilidade: apresentar elementos conceituais, Abrangência da Unidade Básica de Saúde. estratégicos ou metodológicos que possam ser Para participar do “Desafio Mais Saúde na Cidade” aplicados em situações reais; entende-se por apli- a Unidade Básica de Saúde deveria apresentar proje- cabilidade a particularidade daquilo que é viável tos em ao menos duas modalidades registrados pelo de ser implantado; gerente local, sendo que a participação era voluntária. 4) Humanização: demonstrar dimensões de huma- Essa iniciativa aconteceu simultaneamente ao nização da gestão do cuidado, do protagonismo Curso de Aprimoramento em Apoio Institucional social e das relações de trabalho no SUS; (CAAIS), onde os participantes foram orientados 5) Caráter Educativo: reconhece e fomenta processos a apoiar projetos de intervenção na realidade dos de aprendizagem que acontece no cotidiano do territórios da atenção básica, como aplicação dos trabalho em saúde; conteúdos teóricos e também para exercitar o perfil 6) Promoção da Equidade nas dimensões de Gênero de competências proposto nos objetivos pedagó- e Acessibilidade: para os trabalhos que demons- gicos e pactuados com a gestão municipal. Foram trarem a incorporação das dimensões de gênero, apresentados 829 projetos por 412 Unidades Básicas raça, etnia e acessibilidade; de Saúde. 7) Sustentabilidade: demonstrar que a experiência Os chamados Desafios foram incorporados à consegue se manter ao longo do tempo; entende- dinâmica do curso de aprimoramento numa prática -se por sustentabilidade a experiência que apre- inovadora de articular em tempo real a formação sente características duradouras e que permitam teórica e a mudança nas práticas dos serviços. O a manutenção, longevidade e readequações das apoio às equipes das UBS se deu tanto na forma- iniciativas para seguirem acontecendo; tação do projeto local, como na execução e moni- 8) Articulação com as necessidades de saúde do ter- toramento. Para a apresentação das propostas de ritório e/ou necessidades dos usuários e trabalha-
105 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) dores do SUS: os trabalhos analisam a realidade os alunos teriam que desenvolver, mesclando-se a na qual estão inseridas e dialogam com elas; tarefa pedagógica com a tarefa do trabalho. 9) Participação dos usuários e conselheiros. Como estava previsto no edital do Desafio mais A avaliação foi realizada por uma comissão técni- Saúde na Cidade uma mostra geral dos trabalhos ca composta por representantes da Secretaria Munici- formulados e em processo de desenvolvimento, foram pal da Saúde, da Secretaria Municipal de Gestão e de realizadas várias dinâmicas de compartilhamento, instituições de ensino e da saúde pública convidados visando troca de experiências e olhares externos so- pela Secretaria Municipal da Saúde. bre os conteúdos dentro dos grupos de apoiadores. Os projetos inscritos e homologados passaram por Uma delas foi a preparação de banners artesanais etapas de avaliação incluindo a publicidade nas UBS, a contendo os projetos para uma mostra “interna ao ser verificada por visitas não programadas por mem- grupo de apoiadores em formação”, preparatória para bros da comissão avaliadora; avaliação da evolução a mostra pública. dos indicadores de processo e de resultados a ser feita O número total de projetos apresentados nas 3 pela Comissão Avaliadora; avaliação de indicadores modalidades foi de 829, oriundos de 421 UBS, tendo de acesso à UBS a ser aferido em dados do SIGA, e de sido eleitos 421 para a elaboração de banners, ou seja, satisfação do usuário a ser aferida em registros pela um para cada serviço participante. Ouvidoria da Secretaria Municipal da Saúde. Esse compartilhamento dos banners trazidos Ao final do processo foram identificados as pro- em formatos variados, mas com conteúdo padrão, postas com maior pontuação nos critérios referidos foi organizado na sala de cada grupo e os cartazes em 3 categorias: foram agrupados segundo a modalidade do projeto Categoria Integração AMA e UBS: 1º, 2º e 3º Desafio. Os grupos utilizaram várias estratégias para colocados em toda a cidade; tornar o momento mais dinâmico, por exemplo, al- Categoria Melhor desafio regional das UBS: 1º guns dividiram o grupo em 2 subgrupos e cada um colocado para cada regional; deles visitou e foi apresentado à metade dos projetos. Categoria Melhor colocado na Cidade: melhor Outros preferiram compartilhar todos os produtos resultado entre melhores desafios regionais com o grupo todo. Após essa atividade, ocorreu a roda A essas unidades de saúde além da premiação de Conversa com registro. Solicitamos que fossem simbólica foram disponibilizados recursos adicionais destacados para discussão os seguintes pontos sobre para a sustentabilidade dos projetos. o projeto e sobre a função apoio institucional: – Impressões subjetivas sobre a produção do Co- Desenvolvimento e análise dos projetos de letivo; intervenção e desafios – Mais Saúde na Cidade – Inovações observadas nos projetos; de São Paulo – Propostas de continuidade e institucionalização do Apoio. O desenvolvimento dessa iniciativa de planeja- Após esse debate, na preparação da grande Mostra mento e gestão voltada para o protagonismo das equi- dos Desafios, solicitou-se aos apoiadores a seleção de pes da atenção básica e para o foco no usuário, nos um entre os trabalhos do grupo para a apresentação trabalhadores e nos resultados passou por algumas oral. A consigna para caracterizar o projeto inovador etapas no ano de 2016, as quais destacamos a seguir. foi a presença de alternativas de práticas que mos- – Construindo e compartilhando os projetos: A ação trassem novas formas de abordar os problemas exis- dos apoiadores regionais e do nível central da SMS tentes na Atenção Básica, na perspectiva de ampliar foi expressiva no sentido de se integrarem a esses a efetividade da ação da equipe. Outras inovações na projetos, participando do diagnóstico comparti- gestão, como o compartilhamento dos diagnósticos e lhado da situação de saúde do território, escolha a inclusão de novos atores ao planejamento e execução do tema do desafio, elaboração do plano de ação das ações, também foram valorizados. e seguimento da sua implementação. O curso de Nessa etapa destinada ainda ao aprimoramento formação de apoiadores acompanhou par e passo dos projetos em construção, foram apontados para esse processo em oficinas de planejamento e ava- apresentação oral e debate ampliado os seguintes liação dos produtos, parte do projeto aplicativo que desafios:
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Tema: Ações de integração entre AMA e UBS e conheci- que os profissionais de saúde estejam qualificados mento do território para abordagem complexa e intersetorial. Desafios: – Mobilização dos profissionais da AMA/UBS para Tema: Promoção à saúde e prevenção de doenças ampliação do acesso da área de ocupação; Desafios: – AMA-UBS Integrada – Atenção Básica integrada, – Menos Peso – Mais Saúde; cuidado continuado oportunizado; – “MelhorAndo” na UBS – Utilização do número – Mapa Vivo: Conhecendo e transformando o de passos como estratégia para incentivo à prática cuidado em saúde na Comunidade Portelinha. de atividade física no território; Esse tema esteve entre as prioridades da SMS para – Toca aí. Orquestrando na saúde com sustenta- o ano de 2016. Com a intenção de reverter o modelo bilidade; assistencial na rede básica, a integração entre os ser- – Saúde na Arte – GRAFIARTE. viços de pronto atendimento, de baixa qualidade, mas A abordagem da obesidade e dos hábitos para geradores de acesso da população, existe uma grande uma vida mais saudável vem sendo progressivamente preocupação dos dirigentes em melhorar a qualidade, realizada pelas ações de atividade física e a orienta- apreender melhor o território. ção nutricional depende muito em seus resultados do vínculo que se estabelece entre paciente e equipe Tema: Saúde dos imigrantes do serviço de saúde. A ampliação da clínica é aqui Desafios: demandada pela complexidade da determinação – Imigrantes: conhecer para melhor acolher; da obesidade. Tema atual e relevante, que envolve a – Quebrando tabus e aproximando nações no SUS. equipe e os pacientes. O uso das atividades lúdicas e As ações para a saúde dos imigrantes e refu- artísticas para ações de promoção à saúde, prevenção giados em São Paulo vêm sendo priorizadas em de doenças e adesão ao tratamento é bem conhecido, regiões da cidade onde existe maior concentração ainda que pouco utilizado em nossa sociedade. de moradia ou trabalho dessas populações. Dentro da cooperação com a OPAS foi implementado um Tema: Saúde do idoso projeto para aperfeiçoar as ações e capacitar as Desafio: equipes das UBS para acolherem e ganharem novas – Cuidado ao idoso acamado: acesso à UBS e à competências para uma atenção à saúde qualificada. Rede. A presença de intérpretes, a produção de materiais O envelhecimento crescente no mundo e particu- educativos e informativos em várias línguas vem larmente no Brasil cuja população vem envelhecendo sendo construídas e esse tema é inovador e vem ao em ritmo acelerado sem que as condições sociais encontro de uma grave necessidade social. acompanhem esse evento. Muitos idosos vivem hoje sozinhos em São Paulo, com graus diferenciados de Tema: Saúde da população em situação de rua autonomia para as atividades da vida diária. A equipe Desafios: da Atenção Básica deve cada vez mais apropriar-se – Projeto Papo de Corredor – Atenção à Saúde em dos instrumentos de avaliação da autonomia dos Situação de Rua no controle da Tuberculose na idosos, seu grau de fragilidade, e adotar medidas de região central de SP; promoção à saúde, prevenção de doenças e tratamen- – O Desafio do Atendimento à População de Rua to adequado das doenças crônicas e agudas desses em UBS Integral na Cidade de São Paulo. usuários. Projetos dessa natureza podem contribuir Existem em São Paulo 15.900 pessoas em situação para que outras unidades de saúde fiquem sensibili- de rua, população vulnerável à infecção de tuberculo- zadas com o tema. se e outras patologias, com dificuldade de vinculação ao serviço de saúde e ao tratamento. A busca ativa e Tema: Saúde do homem e questões de gênero a instituição de medidas de apoio aos pacientes, de Desafio: modo a tratar na rua, sempre buscando a adesão à – Cuidar da saúde é coisa de macho: da promoção ida na unidade de saúde são fundamentais para o da saúde do homem na atenção primária à pre- controle da doença e cura individual. É fundamental venção da violência de gênero.
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Esse projeto reúne temáticas de gênero quanto à tes de universidades e gestores do SUS: Dr. Adriano morbidade e da atitude social do homem, pretenden- Massuda, Dr. Gustavo Tenório Cunha, Dr. Rubem do uma abordagem integral da saúde do homem e a Fialho Filho e Dr. Marcos Drumond. As observações prevenção da violência de gênero. Existem núcleos mais relevantes do debate foram a valorização que de prevenção da violência em número expressivo a SMS vem dando a atenção básica, qualificando a de serviços de saúde, com a proposta do grupo con- escuta das equipes para a necessidade dos usuários, dutor da linha de cuidado de prevenção e cuidado ampliando a oferta e o acesso aos serviços, redire- às vítimas de violência em trabalhar com o método cionando o modelo de atenção com a integração das apoio Paidéia nas atividades regulares dos núcleos, AMA com as UBS, integralizando as ações e serviços o que aparece como excelente resultado do curso de de saúde na direção da complementariedade e do Aprimoramento. objeto do trabalho dos profissionais. Foram valoriza- das as experiências como a busca ativa para compor Tema: Assistência farmacêutica grupos de usuários com abuso de álcool e outras Desafios: drogas nos locais de consumo, a disponibilidade da – Uso racional de medicamento e educação conti- Equipe de Saúde da Família em incluir moradores de nuada multiprofissional para os usuários da UBS; ocupação dentro de seu território, etc. – O uso de práticas naturais no combate ao taba- Apontado também que o conceito de obra, tão gismo: um desafio para o SUS. importante para a satisfação desses trabalhadores, Um dos problemas mais prevalentes na atenção que ao se reconhecerem na produção coletiva obtém básica é o uso inadequado de medicamentos, com alta uma referência e um pertencimento necessário para prevalência de dependentes do uso de benzodiazepí- o trabalho em equipe. Daí a proposta de realização nicos, além da prescrição e dispensação realizadas de de mostras regionais de modo a incluir a participação modo nem sempre a garantir sua adequada utilização. não só do gerente, mas de outros membros da equipe. Sabe-se que além dos gastos com o tratamento de pro- As preocupações surgiram na procura de estratégias blemas de saúde decorrentes dessa má prática, o custo para estimular a participação social nos conselhos com o próprio insumo é relevante na economia da gestores, como lidar com os preconceitos frente aos saúde. As práticas integrativas e que vão ao encontro diferentes como as populações imigrantes e avançar ao objetivo de reduzir a medicalização são necessárias no papel de coordenadora do cuidado, imagem ob- para uma atenção básica de qualidade e eficaz. jetivo colocada para a rede básica de saúde. Esse diálogo com especialistas dos serviços, da Ampliando o debate acerca dos desafios gestão em saúde e das instituições de ensino agregou valor aos projetos, contribuindo para que os atores A realização da mostra para a exibição e debate envolvidos pudessem interagir com outros saberes e dos projetos elaborados pelas equipes das UBS, con- experiências sanitárias. A oportunidade foi bem apro- tou com a participação dos apoiadores, dos gerentes veitada com boa participação e diálogos interessantes. e alguns trabalhadores dessas unidades, além dos – Avaliação da Mostra dos Desafios Mais Saúde na dirigentes da SMS. O conjunto dos 421 banners foi Cidade: essa avaliação foi realizada em oficina de exposto em área específica do Centro de Convenções trabalho como atividade do Curso de Aprimo- Anhembi, junto ao espaço destinado ao Congresso ramento em Apoio Institucional. Utilizou-se a dos Secretários Municipais de Saúde do Estado de São técnica do brainstorming com visualização móvel Paulo que ocorreu nos 3 dias subsequentes à mostra nos 12 grupos para os quais foi dada a seguinte dos desafios da SMSSP. Antes do início dos trabalhos consigna: Qual o significado que teve a Mostra de apresentação e debate dos projetos selecionados para você? para maior aprofundamento, os participantes visita- De modo geral os grupos avaliaram a mostra ram os estandes e puderam receber maiores informa- como positiva, com sentimento coletivo de valoriza- ções sobre as intervenções propostas para melhoria ção do trabalho das equipes das UBS e dos espaços do acesso e qualidade da Atenção Básica. de gestão regional. A coincidência da mostra com o Foram convidados como debatedores sobre os início da campanha de vacinação para H1N1 foi um projetos selecionados renomados sanitaristas, docen- fator que reduziu a participação do nível local, mas
108 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) entendido como dado da conjuntura sanitária com de caminhar com o desafio, mas ampliar o olhar para prioridade evidente. Os participantes reiteraram as os outros processos de trabalho do nível local. Reco- propostas para que os trabalhos continuem expostos nhecem a necessidade de estar perto das unidades, em mostras regionais, possibilitando a maior partici- mantendo as visitas regulares para acompanhamento pação dos trabalhadores envolvidos, assim como das do plano de ação e aprofundamento da discussão, instâncias de controle social. Uma forma de manter inclusive colocando em análise as frustrações geradas a chama acesa. pelo processo de competição intrínseco ao “Desafio A participação dos convidados comentadores Mais Saúde”. A maioria dos apoiadores relatou existir das mesas nos dois dias da mostra foi elogiada, no motivação e interesse por parte das equipes das Uni- geral, reconhecendo o debate como mais um espa- dades para o enfrentamento do Desafio. ço de formação em apoio institucional e gestão em – Fortalecimento dos espaços coletivos e da co- saúde. A sensação de cumprimento do compromisso gestão aparece, mas com apontamento de que o projeto é Nesse processo, os apoiadores propuseram rea- dinâmico e está em transformação, fato considerado firmar a necessidade de utilizar o apoio institucional positivo, pois esperava-se que o transcorrer do curso num contexto para além desse processo dos Desafios contribuísse efetivamente para o aprimoramento das e caminhar para a construção compartilhada do plano intervenções, as quais serão permanentes, inserin- de trabalho anual da unidade, entendendo a iniciativa do-se essa metodologia no cotidiano das equipes. atual como um disparador que desencadeie um pro- Apontaram que os banners não mostraram toda a cesso permanente de planejamento, monitoramento riqueza do processo, sendo que a seleção de uma e avaliação, focado nas diretrizes da Atenção Básica amostra dos trabalhos não conseguiria mesmo captar explicitadas pela SMSSP e refletida no seu Painel todo o movimento desencadeado. de Monitoramento da Atenção Básica, que contém Nesse processo discutiu-se também a conti- indicadores selecionados. nuidade dos Projetos Coletivos de Intervenção e Prosseguindo no contato com as equipes locais, os seu monitoramento. A orientação foi de explorar apoiadores destacaram a intenção de ampliar o apoio, aspectos da continuidade das atividades, destacando construindo possibilidades de aperfeiçoar os espaços a forma de acompanhamento do projeto do Desafio coletivos e consequentemente, ampliar as rodas de das UBS, o qual era parte do projeto coletivo de conversas, estando atento às “entrelinhas” com intuito intervenção dos estudantes, mas inserindo novos de se aproximar e mediar conflitos. Ao contribuir com conteúdos no apoio institucional que fazem na atividades que favoreçam a participação das equipes rede de atenção básica, fortalecendo a incorporação na organização e valorização dos espaços de encon- dos arranjos e dispositivos da clínica ampliada e tro, abre-se a possibilidade de que o planejamento se compartilhada: Colegiados de Gestão, Conselhos transforme numa construção coletiva. Locais, Reuniões de Equipe, Núcleo de Saúde Cole- Outra intenção declarada foi a de incentivar a tiva, utilização de Indicadores, Projeto Terapêutico participação de todos os envolvidos na implantação e Singular (PTS) etc. Para essa atividade utilizou-se concretização dos projetos de intervenção. “Estimular a consigna: Como estruturar o apoio às unidades a autonomia das equipes, deixar com que eles batam para além do Desafio? O que precisa ser melhorado asas, alcem voos, de forma leve”. Quanto à partici- no projeto Desafio da UBS? pação social, propuseram participar do Conselho Na síntese realizada oriunda da discussão nos Gestor e ampliar nesse coletivo as discussões sobre 12 grupos, as propostas foram organizadas em 3 a produção de saúde e a das demandas do serviço e aspectos: dos usuários. – Sobre o acompanhamento da implementação do – Aprimorar a análise do contexto, avaliação do Desafio Mais Saúde na Cidade serviço e organização do processo de trabalho Todos os grupos apontaram o compromisso nas UBS e nas instâncias de gestão de continuidade de apoio aos Desafios formulados Objetivando ampliar a prática do apoio Institucio- pelas 421 UBS. A grande maioria dos apoiadores nal, os apoiadores apontaram a disposição de apro- participantes do curso já tinham agenda de conti- fundar o conhecimento sobre a realidade das UBS nuidade pactuada com a UBS, com o compromisso apoiadas e do seu processo e fluxo de trabalho. Entre
109 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) as estratégias para melhorar a relação com as equipes Para aperfeiçoar a relação de confiança entre os foi sugerido o levantamento de temas de interesse apoiadores e unidades, desmistificando a visão de comum, inclusive com oferta de conteúdos teóricos, “supervisão controladora” e pouco compartilhada, utilizando o mapa de conceitos, fluxograma anali- surgiram inciativas de promover reuniões com os sador; estudos epidemiológicos e socioeconômicos gerentes de serviços para ouvir as expectativas dos que subsidiem análise de contexto como ferramentas. mesmos com relação ao papel do apoiador e que O tema da assistência surge ainda com pouca isso pudesse contribuir para repensar o processo de expressividade, demandando mais investimento trabalho dentro da supervisão, com foco no Apoio junto aos participantes do curso. Uma das intenções Paidéia. manifestadas foi a discussão de casos mais comple- xos ou de difícil manejo, introduzindo o conceito de Análise temática dos desafios para a atenção clínica ampliada, o que estava dentro do escopo dos básica conteúdos do curso, como os dispositivos e arranjos da clínica ampliada, na busca de fortalecer a capaci- Finalizada a formulação dos desafios, o número dade de apoiar esses aspectos dos serviços de saúde. de inscritos ao final foi de 714 projetos. Realizou-se O compromisso de apoiar a integração das ativi- uma análise dos temas escolhidos para serem tra- dades da AMA e UBS acopladas, o qual apresenta alto balhados em cada território, com agrupamento dos grau de complexidade para sua efetivação, apareceu seus objetos. O objetivo não foi o de elaborar uma como tema prioritário na continuidade do apoio análise qualitativa dos projetos, mas os agrupamentos institucional, ampliando a discussão sobre o geren- revelam as prioridades definidas naquele momento, ciamento de diferentes contratos de trabalho. sendo que alguns temas foram inscritos em mais O processo dos Desafios Mais Saúde na Cidade de uma modalidade, mas com objetivos e planos e de São Paulo articulado ao curso de aprimoramento, ação diferentes. Essa análise pode servir para que favoreceu a perspectiva da organização da função os gestores analisem a situação de saúde de grupos Apoio Institucional. Para ampliar a legitimidade e ins- populacionais mais vulneráveis, aprofundem as modi- titucionalização do apoio na SMS, uma das demandas ficações no processo de trabalho das equipes de saúde surgidas é de que as Supervisões Técnicas, instâncias e apontem caminhos para que a gestão na modalidade sub-regionais de gestão, devem priorizar o trabalho de apoio institucional intensifique o monitoramento calcado no apoio institucional e que sentem falta de e a avaliação de planos locais construídos de modo espaços de “apoio do apoio”. Em relação à Gestão da participativo e desenvolvido em corresponsabilidade Secretaria, sugerem que é preciso definir melhor o com os trabalhadores de saúde e os gestores. que a Gestão pretende com as ações de supervisão e A partir do agrupamento temático, ainda que de apoio institucional, tornando claras quais são as muitos dos projetos tenham abrangência maior que estratégias de Gestão para a continuidade do apoio. a categoria no qual foi inserido, consideramos sufi- Para reorganizar o processo de trabalho, várias ciente para que o gestor municipal consiga apreender propostas foram elencadas. Uma delas foi estabe- quais os temas que merecem maior atenção, tanto pela lecer uma agenda viável para os atores envolvidos, sua incidência como pela importância enquanto fator considerando-a prioridade entre as várias tarefas que de qualidade na atenção básica. são atribuídas aos apoiadores regionais. Avaliaram Distribuição dos Desafios da Atenção Básica – que essa era uma das maiores dificuldades para o apenas os projetos que estavam com informações acompanhamento dos projetos e que a realização completas segundo o edital do projeto. do planejamento utilizando o método Paidéia com os respectivos instrumentos ofertados pelo curso, ORDEM TEMA Nº ajudaria inclusive a estabelecer uma ordem de priori- 1 Humanização do atendimento 183 dade para apoiar as unidades com situação de maior 2 Saúde da mulher – inclui câncer 99 vulnerabilidade. A garantia de espaços coletivos para 3 Promoção a saúde 78 4 Doenças crônicas não transmissíveis/dor 77 organização, planejamento e avaliação dos processos crônica de trabalho apareceu como prioridade. 5 Saúde do idoso 49
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ORDEM TEMA Nº ça. Os dados recentes da concentração de consultas 6 Saúde do jovem 38 no pré-natal entre os nascidos nos hospitais do SUS 7 Saúde da criança 23 em São Paulo mostram que 76% das mães fizeram 7 8 Dengue 22 ou mais consultas na gestação. 9 Tuberculose 22 O Ministério da Saúde acaba de lançar um 10 Tabagismo 21 novo protocolo para a Atenção Básica valorizando 11 Saúde mental 20 a ampliação da clínica, “abordar a história de vida 12 DST/Aids 19 dessa mulher, seus sentimentos, medos, ansiedades 13 Saúde da população imigrante 18 e desejos, pois, nessa fase, além das transformações 14 Saúde bucal 18 no corpo há uma importante transição existencial. 15 Imunização 11 É um momento intenso de mudanças, descobertas, 16 Assistência farmacêutica 9 aprendizados e uma oportunidade para os profissio- 17 Saúde da população em situação de violência 4 nais de saúde investirem em estratégias de educação 18 Saúde da população em situação de rua 2 e cuidado em saúde, visando o bem-estar da mulher e 19 Hanseníase 1 da criança, assim como a inclusão do pai e/ou parceiro TOTAL 714 (quando houver) e família, desde que esse seja o dese- jo da mulher. Além das questões de saúde, a gestante Atendimento e humanização do serviço: Os precisa ser orientada sobre questões referentes a seus temas dos 183 projetos de intervenção nesse agru- direitos sexuais, sociais e trabalhistas.” pamento trazem as características do acolhimento Saúde da criança e saúde do jovem: Observou-se com classificação de risco, a humanização da atenção uma preocupação das equipes em abordar a atenção e a ampliação do acesso. Essas variáveis constituem integral às crianças, incrementar o cuidado com a pilares das diretrizes municipais para a atenção bá- alimentação saudável e prevenir obesidade infantil, sica, explicitadas em documento orientador e que foi além de acompanhar as crianças com alto grau de objeto de longo processo de discussão dentro e fora vulnerabilidade social, como abrigadas e as menores da SMSSP. Outro fator que contribuiu para o alto de 1 ano. O coeficiente de mortalidade infantil do mu- número de projetos foi a estratégia para integrar as nicípio de São Paulo vinha decrescendo, inclusive em AMA com as UBS. áreas mais pobres graças a expansão da atenção básica O monitoramento de alguns indicadores como a como na região sul. De um modo geral, os serviços perda primária de agendamento de consultas, o ab- de saúde não têm conseguido ampliar a abordagem senteísmo, a demora no agendamento e a ampliação do cuidado e o acesso dos jovens, de modo a alcançar do atendimento às situações de urgência simples estão grandes contingentes dessa população. No projeto sendo acompanhados mensalmente pela alta direção Desafio são 38 iniciativas nas áreas de promoção da da secretaria e os indicadores refletem a abertura da saúde e prevenção de agravos, na perspectiva de tor- agenda, o acolhimento e ampliação do acesso e a queda nar as UBS mais permeáveis aos adolescentes. do tempo de espera para obter consulta na atenção Saúde da pessoa idosa – doenças crônicas – dor básica, além do crescimento das consultas de enfer- crônica – tabagismo: a temática do envelhecimento magem. O Painel e seu monitoramento estão descritos vem necessariamente acompanhada das doenças crô- em capítulo específico sobre essa cooperação técnica. nicas não transmissíveis. O município de São Paulo Saúde das mulheres: patologias mais comuns, conta com um dos programas mais qualificados de direitos reprodutivos, pré-natal, prevenção do câncer: saúde da pessoa idosa. São protocolos para avaliar a integralidade da atenção a saúde das mulheres teve o grau de autonomia ou dependência dos idosos, forte predominância das ações de pré-natal, totali- programa acompanhante do idoso para apoiar as zando 69 projetos. Reconhece-se a importância do atividades de vida diária, centros de referência para acesso ao pré-natal no primeiro trimestre da gravidez os casos mais complexos, atividades físicas e de esti- e esse indicador tem sido associado a qualidade da mulação cognitiva entre outras inciativas. Os projetos AB. O cuidado integral à mulher nessa etapa de sua apresentados refletem essa integralidade no cuidado. vida contribui não só para a boa evolução da gravidez Os projetos para enfrentamento das doenças crônicas como aporta melhores condições de cuidado da crian- não transmissíveis estão em sua maioria centrados nas
111 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) linhas de cuidado de hipertensão arterial e diabetes, na cidade de São Paulo apontam que é elevada em além dos fatores de risco de doença cardiovascular e algumas regiões do município a proporção de imi- respiratória. As ações para a redução do uso do tabaco grantes entre os pacientes com diagnóstico de tuber- vêm como adjuvantes no enfrentamento das doenças culose. Os distritos administrativos do Pari e Bom crônicas não transmissíveis. Retiro têm mais da metade de casos correspondentes Saúde bucal: os projetos nesse tema têm variados a imigrantes da América do Sul. Concordamos com assuntos levando a reflexão se não estão muito vagas a análise de que o “Tratamento Diretamente Obser- as diretrizes da saúde bucal. Não se percebe uma vado (TDO) para tuberculose requer continuidade grande linha de força para à atenção a saúde bucal. e exige a compreensão de particularidades das con- A área passou por várias mudanças de coordenação, dições de vida desses migrantes, as equipes de saúde o que pode ter contribuído para isso. Merece uma devem ser sensibilizadas para lidar adequadamente análise mais específica pela área. com essas questões”. Doenças transmissíveis: A magnitude das doenças Quanto às atividades de imunização, são projetos transmissíveis está demonstrada no grau de preocu- que apesar de pouca expressão quantitativa, mostram pação que as equipes da Atenção Básica demonstram que a vigilância à saúde é permanente, mesmo para ao eleger suas temáticas prioritárias de intervenção. ações consolidadas na rede de atenção básica do país. Dengue: esse tema foi objeto de 22 projetos, Saúde das populações imigrantes e refugiadas, aparecendo em todas as modalidades. Aparecem em situação de rua e em situação de violência: Estão ações em todas as etapas do processo saúde/doença, reunidos aqui os projetos que propõem ações de aco- envolvendo as atividades de melhoria da assistência lhimento, prevenção e redução de danos e busca da clínica, propondo novos fluxos de atendimento para integralidade na atenção a grupos populacionais com pessoas com suspeita da doença, tendo em vista o necessidades específicas e alto grau de vulnerabilidade risco associado de Zika e Chikungunya. social. As populações imigrantes e refugiadas, fruto O envolvimento das crianças e de catadores de das guerras e desastres naturais, vêm enfrentando alto lixo na educação em saúde e prevenção da doença grau de rejeição dos países desenvolvidos. O Brasil demonstra preocupação com uma estratégia de longo fez a opção de apoiar dentro das condições possíveis prazo para a sustentabilidade do controle. Percebe-se esses trabalhadores. também a importância dada às ações intersetoriais Segundo dados da CEInfo sobre a situação de no território com escopo integral de atuação contra saúde dos imigrantes recentes no município de São a dengue. Sem dúvida, Dengue é uma prioridade sa- Paulo mostra que, em 2014, os partos de mulheres nitária e caberia a sistematização dessas experiências imigrantes representaram 3% da totalidade, sendo para buscar inovações nas atividades de controle. que 76% das mães imigrantes tiveram seus partos Atenção à hanseníase, tuberculose, DST/aids e realizados no SUS, e destas 53% mulheres bolivia- imunização: Aqui vale destacar a preocupação com a nas. Ainda segundo o estudo, as mães paraguaias e incidência de sífilis e tuberculose. Vários dos projetos bolivianas apresentam maiores índices de gestantes relacionados a DST tem como foco a redução da sífilis adolescentes e as nigerianas menor número de con- congênita e ações para o pré-natal. Ainda que exista sultas no pré-natal (SÃO PAULO, 2015). um agrupamento específico do pré-natal, optou-se As populações vivendo em situação de rua na ci- pelo destaque, visto que a incidência desse agravo-sí- dade de São Paulo demandam do poder público e da filis na gravidez ou congênita continuam a aumentar, saúde estratégias e recursos de manutenção da vida, gerando sensação de impotência nas equipes de saúde, um alto grau de envolvimento das equipes e ação por sendo uma das principais dificuldades o tratamento meio dos consultórios na rua, equipes volantes que do casal durante a gestação. Daí a necessidade de trabalham com o objetivo de vincular as pessoas aos buscar novas abordagens para velhos problemas e a seus membros e facilitar a resolução de problemas de concentração de projetos no tema. saúde. Quanto às pessoas em situação de violência, Em relação à tuberculose, os temas dos projetos já foi descrito anteriormente a estruturação de um mostram concentração na eficácia da busca ativa Grupo Condutor das ações específicas que tem po- de sintomáticos respiratórios. Dados do Boletim tencializado a intervenção, a necessidade de que seja CEInfo sobre a saúde das populações de imigrantes horizontal em todas as redes de atenção à saúde e não
112 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) centralizada ou pontual. A Prefeitura de São Paulo e a Avaliação dos desafios SMS tem políticas intersetoriais específicas para esses grupos. Uma das vertentes mais estratégicas dessas O processo de avaliação dos resultados dos pro- políticas tem sido a qualificação dos profissionais e jetos de intervenção nas UBS foi dividido em duas dos serviços de saúde para conseguirem identificar etapas. Na primeira, a totalidade dos trabalhos que as necessidades dos usuários e buscar alternativas de estavam completos em sua formatação no sítio eletrô- atuação. Os maiores desafios são lidar com a diversi- nico estruturado pela SMS foi analisada pela comis- dade cultural e linguística. são, havendo então uma seleção para aquelas UBS que Saúde mental: nesse campo encontram-se pro- seriam visitadas para avaliação da implementação e jetos que buscam aprimorar a qualidade da atenção dos resultados já alcançados. Na segunda etapa foram em saúde mental na rede básica, preocupação com realizadas as visitas pelos avaliadores a todas as UBS formação de rede, acolhimento e atuação do NASF. classificadas. Nessa etapa as equipes locais tiveram Promoção da saúde: foram apresentados 78 pro- a oportunidade de demonstrar a incorporação da jetos de intervenção com essa temática da promoção proposta ao processo de trabalho. Essa equipe de da saúde. Apresentam-se de modo transversal, muitos avaliação foi constituída por técnicos da Coordenação deles complementando as ações da clínica ou da epi- da AB, das CRS, da CEInfo e COVISA. Avaliaram que demiologia. Aqui também surge a preocupação com o os relatos foram emocionantes acerca dos trabalhos trabalhador da saúde, a complexidade que o trabalho das UBS e a constatação do envolvimento de cada na atenção básica carrega, com o contato cotidiano uma delas. Assim o projeto Desafio tornou-se uma e a criação de vínculos com usuários que vivem em estratégia de maior visibilidade da região de saúde e condições bastante difíceis e na maioria das vezes fora do trabalho das equipes de saúde. A finalização do da governabilidade da equipe local de saúde. Violência, processo ocorreu em dezembro de 2016. exclusão, preconceito são questões que permeiam esse Após a seleção dos projetos baseada nos critérios trabalho numa metrópole como São Paulo. contidos no edital do projeto, foram selecionados 126 Assistência farmacêutica: Nesse assunto foram para a visitação. apresentados poucos projetos até pela baixa inser- Os projetos e as UBS premiadas foram as seguintes: ção do farmacêutico na rede de atenção básica. No entanto, as experiências são relevantes e merecem Categoria Melhor colocado na cidade motivar um debate em rede sobre o uso racional de UBS Inácio Monteiro – CRS Leste medicamentos e a desmedicalização das práticas Modalidade 2: “Toca aí orquestrando na saúde de saúde. com sustentabilidade”
Categoria AMA/UBS integrada AMA/UBS Integrada Jardim São Francisco II – CRS Modalidade 1 – “Integração dos serviços” Leste AMA/UBS Integrada Vila Pereira Barreto – CRS Norte Modalidade 1 – “O impacto dos conflitos nas relações de trabalho no absenteísmo da unidade” AMA/UBS Integrada Vila Moraes – Dr. João Paulo Modalidade 2 – “Promoção a saúde da gestante e seu bebê” Botelho Vieira – CRS Sudeste
Categoria Melhor Desafio Regional de UBS UBS Sé – CRS Centro Modalidade 1: “Imigrantes: Conhecer para melhor acolher” UBS Inácio Monteiro – CRS Leste Modalidade 2: “Toca aí orquestrando na saúde com sustentabilidade” UBS Vila Espanhola – CRS Norte Modalidade 1 “Qualidade do acesso e recepção dos usuários imigrantes na UBS Vila Espanhola” UBS Jardim Edite – CRS Oeste Modalidade 1 “Avaliação do acesso com qualidade e da vinculação por equipes de referência” UBS Vila Prudente – CRS Sudeste Modalidade 1 “O aprimoramento do atendimento de saúde para a população de imigrantes na região da UBS Vila Prudente” UBS Parque Regina – CRS Sul Modalidade 1 “Cuidados paliativos: o potencial da atenção primária à saúde na assistência e coordenação do cuidado ao final da vida”
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Conclusão de atenção de uma rede devem ter a característica regional, de modo a dialogar com o usuário. A rede Municipal de Saúde de São Paulo consti- As mudanças, estruturais ou de processo de tra- tui-se como uma rede em constante movimento, os balho das UBS, ganharam visibilidade por meio do projetos elaborados como desafios pelas UBS foram projeto: DESAFIO – MAIS SAÚDE NA CIDADE uma pequena amostra do que essa rede pode produzir com a identificação de fragilidades na atenção ou na e o quão potente ela é. São várias realizações, desde gestão, elaboração de um plano de ação para superar cantatas para os acamados da região, da busca ativa essas fragilidades, com monitoramento e avaliação aos trabalhadores, visando identificar os principais das principais ações que passam assim a constituir agravos frente à saúde ocupacional, em como atender um projeto único de toda a UBS, com o envolvimento ao imigrante com línguas tão variadas e a proposta de dos trabalhadores e usuários. acesso avançado com a estratégia de ir ao encontro Esse projeto, assim como o Curso de Aprimo- da demanda das pessoas, com atendimento realizado ramento em Apoio Institucional, possibilitou a em 48 horas, identificando o profissional mais ade- articulação com outras coordenações, pois técnicos quado para resolver e reduzir o número de tipos de da Coordenação de Epidemiologia e Informação agendamento. (CEInfo), da Coordenação da Vigilância em Saúde As ações são voltadas à valorização da autonomia (COVISA), da Coordenação das Redes de Atenção à do usuário, do autocuidado, desenvolvidas por orien- Saúde (CORAS) também participaram da capacita- tação e participação das equipes multiprofissionais ção, além dos trabalhadores das CRS/STS e técnicos construindo um projeto compartilhado. As ações da AB. necessitam ser cada vez mais integradas e os pontos Referências bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Cria a Política Nacional de Atenção Básica. Portaria nº 648 de março de 2006 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. CONILL, E M. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Cad. Saúde Pública, 2008. GIOVANELLA, L. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil, CEBES, 2012. MENDES, EV. As redes de atenção à saúde./Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas: documento de posicionamento da Organização Pan–Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS). Washington: OPAS, 2008. SÃO PAULO. Prefeitura de São Paulo. Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação da Atenção Básica. Diretrizes Operacionais da Atenção Básica – UBS: Unidade Básica de Saúde São Paulo: Versão I, 2015. Disponível em:
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SÃO PAULO. Prefeitura de São Paulo. Secretaria Municipal de Sáude. Coordenação de Epidemiologia e Informação. Boletim CEInfo análise. Ano X, nº13 Dezembro, 2015 Versão eletrônica revisada em 13/01/16.
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O dispositivo apoio na gestão regional: a experiência da Coordenadoria Regional de Saúde Oeste
Maria Cecilia Galletti e Alexandre Nemes Filho
Primeira cartografia1 Essa experiência que passamos a apresentar introduziu uma insígnia no acompanhamento das A Produção de Um Modo de Gestão em Saúde Unidades de Saúde: a criação de espaços coletivos Desde janeiro de 2013 a Secretaria de Saúde do de encontros entre trabalhadores e gestores com o Município de São Paulo (SMS) se dedicou à reorgani- objetivo de reorganizar os serviços, de modo singular, zação do modelo de atenção à saúde, visando superar ao mesmo tempo ancorado na Política Municipal de a intensa fragmentação das ações em saúde, a cisão Saúde e nas Diretrizes da Atenção Básica. entre a gestão do sistema e a gestão dos serviços e a Na Coordenadoria Regional de Saúde Oeste desintegração na rede de serviços regionais. (CRSO), essa política foi assumida como um dis- Nos anos anteriores essa Secretaria viveu uma positivo de gestão e é dessa experiência que vamos complexidade marcada pelo enfraquecimento da falar neste capítulo. São várias as cartografias que gestão pública e consequente precarização das condi- aqui apresentamos. E se nos valemos da cartogra- ções de trabalho que impulsionou os trabalhadores de fia para narrar esse processo é porque ela permite saúde para um processo de esvaziamento de sentido acompanhar os movimentos do trajeto, não como no que tange ao trabalho em saúde coletiva. uma descrição do que foi experimentado, mas sim o A partir daí a reorganização da rede assistencial se percurso da própria experiência fazendo-se em ato. fez necessária com o propósito de ampliar os vínculos de compromisso entre gestores e trabalhadores, modi- Segunda cartografia ficar as relações entre os serviços de saúde, promover a articulação em rede com ênfase na atenção básica (AB) Apresentando a Coordenadoria Regional de Saúde Oeste como ordenadora do cuidado, promovendo assim a – CRSO integração sistêmica das ações em saúde, melhoran- A CRSO representa a instância regionalizada de do e qualificando a gestão do cuidado. Para que isso gestão da SMS na Região Oeste. Conta com suas duas acontecesse foram necessários estratégias e dispositivos Supervisões Técnicas de Saúde (STS) que atuam nas que invertessem certa lógica hegemônica de atenção áreas de abrangência das Subprefeituras do Butantã em saúde, que iguala rede à somatória de serviços, para – STS Butantã e STS Lapa/Pinheiros, com uma popu- direcionar os processos de gestão para uma perspectiva lação estimada para 2016 de 1.059.000 (hum milhão e de rede que aumente o quantum de comunicação dos cinquenta e nove mil) habitantes. Caracteriza-se por serviços e ao mesmo tempo transversalize as instâncias apresentar bons indicadores socioeconômicos e de que formulam as políticas públicas. saúde em boa parte do seu território mas com áreas Foi nesse contexto que se forjou a implantação do periféricas de vulnerabilidade social em sua maioria Apoio Institucional na SMS, que teve como objetivo na STS do Butantã. principal a restruturação do processo de trabalho na Sua localização central na capital traz vantagens AB, especialmente com relação ao acesso do usuário à implantação e funcionamento de serviços de saúde, nos serviços de saúde, apostando na modificação da particularmente quanto ao preenchimento de vagas relação entre as instâncias de gestão e os serviços de médicos disponíveis na sua rede, o que não ocorre, assistenciais. porém, com pessoal de nível técnico administrativo.
1 A noção de cartografar aqui utilizada é trazida por Deleuze e Guattari, tal como trabalhado por Rolnik (1989). A propósito, e baseando-se nessas mesmas fontes, Regina Benevides de Barros aponta que “a cartografia é um desenho que acompanha os movimentos de transformação de uma paisagem. Nesse sentido, ela é sempre provisória e singular. Ela diz das linhas que são puxadas daqui e dali e que se tecem no próprio acontecer. A cartografia não tem pretensão de verdade nem de universalidade. Ela acompanha os movimentos e compõe uma realidade. (…) Pensamos que todos podemos ser cartógrafos. O cartógrafo é aquele que quer envolver-se com o traçar, quer navegar no movimento, quer misturar-se com os acontecimentos, quer compor territórios que não sejam fixos por muito tempo, já que o movimento não cessa” (Barros & Brasil, 1992: 228).
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Durante esses últimos quatro anos as CRS e – Participação em diferentes Grupos Técnicos de STS passaram por transformações significativas nas trabalho da SMS; suas funções técnicas e administrativas, ganhando – Por fim, efetivação da Proposta de Apoio na características marcantes no seu papel de Gestão da Região através da formação dos seus quadros Política Municipal na Região, o que não acontecia na em nível de assessoria, conjuntamente com os administração anterior. Essa permanecia marcada trabalhadores da STS e desenvolvimento de ações pelos aspectos tradicionais de gerência dos convênios nas unidades. múltiplos existentes na SMS com as Organizações É possível demarcar dois momentos na forma Sociais da Saúde (OSS) e na realização da supervisão de trabalho nas CRS e STS. Primeiramente, procu- de programas verticais, desenvolvidos nas unidades rou-se uma mudança interna aproximando gabinete sem contratos ou próprias da SMS. e assessorias (gestão e operação). Nessa integração Ampliaram-se efetivamente as responsabilidades considerava-se o compromisso com os princípios das CRS na interlocução com a comunidade, asseme- do SUS e com implantação do programa de governo, lhando-se à função de “subsecretarias” na gerência seus objetivos, metas e valores sociais proclamados. dos equipamentos regionais, com maior participação Trabalhou-se, nesse primeiro momento, com os exe- na formulação de diretrizes assistenciais e decisões cutores de função de gestão (CRS e STS). junto com o gabinete da SMS, no convívio e controle Já nesse primeiro momento houve uma grande dos contratos com as OSS. aproximação com as políticas do Ministério da Saúde Nas suas competências e atuação no período (MS), incorporando as propostas de educação perma- compreendem-se: nente para determinados programas, acompanhados – Participação no desenvolvimento das ações das de financiamento federal para sua viabilização. Essa áreas técnicas e linhas de cuidado em rede de intervenção sofreu ainda a influência dos “Novos serviços do SUS municipal – loco regional nos Conselhos Gestores da Saúde” que demandavam mais seus vários níveis tecnológicos, com ênfase na AB; poder para as suas deliberações e ações, facilitada pela – Atuação junto à comunidade na escolha de locais valorização da participação popular na gestão atual. e perfil de serviços a serem expandidos na região As CRS se reposicionaram na relação com as OSS, e melhoria da qualidade na assistência prestada; na medida em que aumentavam seu protagonismo – Articulação e realização de reuniões com o nível como Gestor, sendo credenciadas a orientar as polí- estadual, por meio de Comissões Intra Gestora ticas da SMS no nível regional. Regional; Com todas essas proposições e um forte desejo – Seu papel técnico político de articulação do de aumentar a capacidade de gestão pública na Rede Fórum de Rede da região, instância que reúne de Saúde do Município havia uma necessidade de periodicamente os serviços municipais, estaduais fortalecimento da Instituição. Ficava sempre a dever e universitários para ação local integrada; um impulso no modelo de atenção desenvolvido que – Participação, por meio das STS, nas articulações pudesse trazer as questões da Saúde Coletiva quer na com as subprefeituras para integração com as organização da assistência, quanto nas mudanças em demais secretarias municipais nas políticas de trabalhar com as equipes das unidades. governo; Grandes encontros promoviam uma aproximação – Implantação e funcionamento dos Conselhos dos Secretários, Coordenadores e Gabinetes com as Gestores de Saúde das STS; Gerências e demais profissionais das Unidades de Saú- – Participação em fóruns da sociedade civil como de, visando esclarecer e socializar diretrizes da área, o fórum Leopoldina na região da Lapa, palco de mas só tardiamente na segunda metade do Governo debate e participação popular nas mudanças e é que se percebeu que as grandes plenárias, mesmo políticas do bairro; com a presença do Secretário e Equipe Dirigente, sem – Participação junto ao Colegiado de Gestão da SMS, uma ação na base junto aos serviços, em especial da coordenado pelo Secretário Municipal de Saúde, AB, no processo de direção e acompanhamento, não responsável pela implementação de Políticas Mu- daria conta de fazer na assistência uma melhor rela- nicipais para a Saúde e monitoramento e avaliação ção de compartilhamento para com os problemas de regular do desempenho das ações realizadas;
118 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) saúde das pessoas e um coletivo atuante em relação Com relação às OSS, embora todas submetidas às dificuldades inerentes à instituição. às mesmas regras jurídicas, observam-se diferentes Essa situação começou a ser enfrentada com o de- formas de organização interna das unidades com senvolvimento e realização de um projeto denominado relação às políticas de recursos humanos e o grau “Fortalecendo a Atenção Básica” com base metodo- de articulação com a administração. Algumas estão lógica em rodas de conversa e desenvolvimento de em sintonia com o método em questão e o trabalho ações voltadas para o Acolhimento e Recepção Técnica dos apoiadores, enquanto que outras permanecem Acolhedora, atingindo no seu transcorrer as equipes mais direcionadas a um modelo de práxis de viés de todas as UBS. Na CRS Oeste envolvemos a totali- “Taylorista”. dade das UBS da região e todas as assessorias da CRS, Como virtude verifica-se que as unidades res- incluindo STS e Escola Municipal Regional (EMR). ponderam ativamente às propostas dos Desafios e de Sequencialmente a esse Projeto que mobilizou fortalecimento do interagir coletivo demandado pelo grande parte da rede de assistência, o então Secre- Método Paidéia. Nas palavras do próprio Secretário à tário Alexandre Padilha abre uma ampla discussão, época também percebe-se uma mudança na rotina do por meio de vídeoconferência sobre o “Caderno de serviço capaz de valorizar cada um dos profissionais Diretrizes da Atenção Básica”, posto em consulta pú- ao fazer algo mais instigador dentro do seu dia a dia blica, incluindo a participação de entidades da saúde de trabalho. Os desenhos inovadores de interven- e sociedade civil. Incluiu ainda um projeto estratégico ção na abordagem da clínica, em processos junto à lançando ao conjunto da rede de AB chamado Desafio comunidade de promoção e prevenção à saúde e na mais Saúde na Cidade, com objetivo de incentivar atuação em situações de saúde pública de relevância a AB e premiar trabalhos voltados à promoção, as- epidemiológica se constituíram em objeto de atenção sistência e de cunho epidemiológico das Unidades em cada uma das UBS. Básicas de Saúde (UBS), a serem desenvolvidos nesse O papel e a atuação dos Apoiadores foram deci- ano de 2016. sivos para esse acontecimento. Inicia-se assim um novo modo de gerir a rede assistencial, caracterizado como “Saúde em Movi- Terceira cartografia mento” que possibilitou a participação dos técnicos junto às unidades, sem perder o seu papel específico, O Dispositivo Curso de Apoio Institucional como Método atuar como formuladores nas decisões da gestão. de Reorganização das Instâncias de Gestão Nesse processo se valorizou a autonomia dos sujeitos nas unidades de assistência e o trabalho em equipe. A Criação do dispositivo Esse movimento deu origem ao Curso de Forma- O Curso de Aprimoramento em Apoio Institu- ção de Apoiadores Institucionais2, envolvendo grande cional em Saúde foi um dos dispositivos escolhidos número de profissionais do Gabinete, CRS e STS em pela SMS para facilitar a implementação do Apoio todas as regiões. Esse curso de ampla capilaridade e Institucional na rede municipal de saúde. Teve como que pretendeu modificar radicalmente o modo de finalidade promover o desenvolvimento dos gestores produção de saúde convive com as virtudes e difi- do Sistema Municipal de Saúde de SP para atuarem culdades existentes na rede que nos leva a perguntar a partir do referencial do Apoio Institucional e da sobre a sustentabilidade desse modo de fazer gestão. Cogestão, visando contribuir para a democratização Algumas dificuldades decorrem da própria institucional e reorientação dos modelos de atenção/ organização da SMS, onde coexistem unidades da gestão em saúde; apoiar a identificação de desafios administração direta, unidades hospitalares autárqui- para qualificação da gestão e da atenção nas UBS; cas e os contratos de gestão territoriais com as OSS. apoiar a construção e implementação de planos de São diferentes as inserções trabalhistas, os interesses ação nas UBS voltados para enfrentamento dos desa- profissionais e a postura desses trabalhadores da rede, fios identificados; e principalmente contribuir para a implicando negociações diversas. formação de uma rede de Apoiadores Institucionais
2 SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde: Curso de Aprimoramento em Apoio Institucional, São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde, 2015 – Validação pela EMS/SMS – proposta nº 005/2016 – SIGPEC – Sistema de Integrado de Gestão de Pessoas e Competências/PMSP.
119 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) para o Sistema Municipal de Saúde, como mecanismo história individual, ao momento grupal, ao lugar onde de fortalecer o modelo de gestão e de atenção. se constitui o grupo e ao social mais amplo, incentivar O número de vagas para o curso foi definido focos de invenção de novos sentidos, provocar a ação com base nas 256 UBS priorizadas para o início do instituinte dos grupos enquanto processo coletivo e Programa Jovem SUS3 em 2015. sustentar que a ação ou intervenção analisadora pu- O Projeto Desafio Mais Saúde4 foi incorporado à desse partir de qualquer membro do grupo. dinâmica do curso, sendo que os temas dos Projetos Coletivos de Intervenção dos aprimorandos foram O Coletivo gestão definidos a partir dos desafios das UBS, ou seja, a Assim, desde 2013, quando assumimos o trabalho aplicação prática dos conteúdos e discussões ocorri- de coordenação da região oeste, fizemos uma aposta das nos espaços de formação. importante na transformação do processo de trabalho A CRS Oeste junto com a CRS Centro formou um da equipe técnica responsável pelas interlocuções dos doze grupos do curso (G1) que contou com 27 das distintas áreas técnicas (saúde da mulher, saúde participantes (20 Oeste, 6 Centro e 1 SMS – gabinete). mental, etc) que ali se nomeava assessoria. A CRS Oeste foi contemplada com 20 vagas referentes Quando chegamos na regional percebemos às 20 unidades prioritárias da região: 11 UBS da STS profissionais com baixa capacidade gestora e com Butantã5 e 9 UBS da STS Lapa/Pinheiros6 o trabalho voltado em grande parte do tempo para Desde o início de formatação do curso na re- atender a demanda do gabinete de SMS para levanta- gional cuidamos para que a composição do grupo mento de dados, informações, pareceres, atualizações de aprimorandos/apoiadores pudesse contemplar de cadastros e outras demandas baseadas nas normas as assessorias técnicas das duas STS, as assessorias e protocolos institucionais. técnicas da CRS Oeste e também a equipe técnica da Observamos que o trabalho da equipe técnica Escola Regional de Saúde Oeste. Entendíamos que (assessoria) da CRS e também das STS era apartado essa composição era importante para efetivar um das instâncias de decisão. O plano de metas e o projeto processo de gestão mais participativo e envolvido político de saúde da região e mesmo do município não com as formulações das políticas estratégicas, criar era claro para essa equipe, consumida no seu cotidia- um coletivo de interlocutores com maior capacidade no com o trabalho operacional de alguma área espe- de decisão junto às equipes das Unidades de Saúde cífica, mas distante da capacidade de decisão sobre e com isso transformar a relação da equipe técnica as políticas dessa mesma área. Essa lógica gerencial é, com as políticas de gestão. segundo Campos, a lógica taylorista de controle social Além disso, a aposta nesse dispositivo curso/ pois “a grande descoberta de Taylor foi a recomen- intervenção se deu por acreditarmos que o papel da dação explícita de que houvesse a instituição de uma CRS passava também por buscar ampliar o grau de “gerência científica”, ou seja, ele sugeriu um método transversalidade da equipe e possibilitar ao grupo ser de gestão que realizava uma nítida separação entre suporte dos diversos modos de expressão que podem “planejamento, concepção e direção” dos processos emergir na instituição, buscar a valorização do sujeito de trabalho, daquilo que ele chamava de “tarefas de enquanto membro de outros grupos, dando relevo à execução” (Campos, 2000: 26).
3 O projeto Jovem SUS é iniciativa das secretarias da Saúde, do Desenvolvimento, Trabalho e Empreendedorismo e da Coordenadoria de Políticas para a Juventude que oferece vagas para qualificação de jovens que queiram atuar na área da saúde. Para participar, o candidato deve residir na capital, ter entre 18 e 29 anos, ensino fundamental completo e estar desempregado há quatro meses. Além disso, a renda individual na família deve ser igual ou menor a R$ 394,00. A bolsa é de R$ 827,40. As atividades teóricas e práticas são exercidas nas UBS da Secretaria da Saúde do Município de SP. O projeto tem como objetivo a preparação e formação de profissionais, além da reinserção social produtiva de jovens no mercado de trabalho. Os Jovens atuam no acolhimento dos usuários e seus acompanhantes, fornecendo informações sobre procedimentos e serviços prestados pela Unidade e pela Rede de Saúde. 4 O objetivo do Projeto “Desafio Mais Saúde na Cidade” é estimular, mobilizar, identificar, reconhecer, valorizar e incentivar projetos na Atenção Básica de Saúde na cidade de São Paulo, sob orientação das Novas Diretrizes da Atenção Básica de Saúde da Secretaria Municipal da Saúde, com base na Política Nacional da Atenção Básica e na Política Nacional de Humanização do SUS. 5 UBS Butantã, UBS Jardim Boa Vista, UBS Jardim d’Abril, UBS Jardim São Jorge, UBS Jardim Jaqueline, UBS Jardim Paulo VI, UBS Jardim São Remo, UBS Real Parque, UBS Vila Borges, UBS Vila Dalva, UBS Vila Sonia. 6 UBS Jardim Edite, UBS Jaguaré, UBS Magaldi, UBS Joaquim Manuel Pera, UBS Vila Jaguara, UBS Parque da Lapa, UBS Vila Piauí, UBS Vila Romana, UBS Vera Cruz.
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Nessa perspectiva podemos afirmar que a equi- para a implantação de novos dispositivos de atenção pe da CRSO se dedicava em demasia às tarefas de (acolhimento, carteira de serviços) seja para o acom- execução, às vezes bastante desvalorizadas frente ao panhamento do cotidiano das atividades. Mas, para conjunto de trabalhadores da rede de saúde, que viam isso era importante modificar o modo de produção nesses profissionais somente a função de realizar pla- em saúde entre as instâncias gestoras: não bastava nilhas e relatórios de monitoramento das informações sistematizar as informações obtidas por meio das de produção dos serviços predominando a repetição infindáveis planilhas solicitadas via e-mail ou impres- e a fixação em determinadas ações. Era clara uma sos. Era necessário discutir os processos de trabalho, cisão importante entre o trabalho vivo7 realizado estar juntos, realizar rodas de conversa, pactuar com pelas unidades de saúde e o trabalho morto realiza- os Conselhos Gestores e trabalhadores. O Projeto do pelas assessorias da CRS e STS. Esse diagnóstico Fortalecendo a Atenção Básica e os Cadernos de inicial da equipe nos preocupava, pois apontava para Diretrizes para a Atenção Básica para o município um grupo submetido, assujeitado, caracterizado pela de São Paulo (MSP) foram ferramentas importantes hierarquia e pela organização burocratizada, vertical para o fomento de trabalho coletivo. ou piramidal; que conjura qualquer inscrição de não- Criar espaços de acolhimento nas UBS foi uma -sentido, e preserva mecanismos de autoconservação, aposta na mudança dos processos de trabalho. A fundados na exclusão de outros grupos e impede os função do apoiador se fazia ali necessária. Não era cortes criativos na instituição8. Mas sabíamos também uma mudança formal e burocrática na renomeação que diagnóstico isolado não produziria nenhuma da equipe técnica, era o modo de funcionamento da mudança, era necessária a implantação de políticas assessoria técnica que não dava conta das pactuações de cuidado e de gestão para poder transformar a necessárias para o processo de cogestão que ali se situação institucional. iniciava. Era necessário que o técnico e o político se O início da implantação das Redes de Atenção pusessem a funcionar juntos, isso é, que a capacidade à Saúde (RAS) em 2013 no município foi decisivo técnica estivesse aliada à capacidade de decisão. Era para pôr em prática a transformação desse modelo necessária a composição entre os que decidem e os gerencial hierárquico e vertical, seja pela natureza do que executam. Era necessária a indissociabilidade trabalho em rede, que articula técnica e gestão, mas entre as políticas de gestão e as políticas de cuidado. também e principalmente pelos dispositivos imple- E foi nessa direção que encaminhamos a escolha mentados pelas diferentes RAS, que necessitaram de da equipe para o Curso de Aprimoramento em Apoio variação e singularização: os colegiados de gestão, Institucional, transpondo o modo de funcionamento os fóruns de trabalhadores, as pactuações com os que separa no processo de trabalho o planejamento, conselhos gestores de saúde, o acompanhamento dos a concepção, a direção e execução para um modo de projetos das unidades, que exigiram das assessorias gestão em que todas essas etapas estão incluídas num o conhecimento e participação tanto das políticas de mesmo processo. gestão como também do território de saúde. Além da implantação das RAS, o investimento Da equipe técnica à equipe dispositivo radical da SMS na mudança do processo de trabalho Foucault (1994), em entrevista dada à revista na AB, visando a melhoria do acesso da população Ornicar em 1977, esclarece que o termo dispositivo aos serviços, exigiu também outro modo de cone- aponta para três vetores: o caráter de rede do dispo- xão da CRS e STS com as unidades de saúde, seja sitivo (o dispositivo estabelece ligação entre os ele-
7 No livro 1 do Capital, Marx nos apresenta noções interessantes sobre as relações entre trabalho morto e vivo, observado nos processos industriais. O trabalho morto é o trabalho pregresso, já realizado, que, portanto está incorporando às máquinas e instrumentos de trabalho. É um trabalho que não vai realizar nenhum produto, pois já foi usado para isso. O trabalho vivo é o trabalho em ato, no seu exato momento de produção, criação, portanto se realiza na atividade do trabalhador. Sendo assim o trabalho vivo é de controle do próprio trabalhador, ele lhe oferece altos graus de liberdade na execução da sua atividade produtiva, pois se realiza enquanto o trabalho é executado, o produto é realizado. 8 Estou aqui trabalhando com a ideia/conceito de instituição produzida pela Análise Institucional que é o produto da sociedade instituinte em tal momento de sua história, uma forma que produz e reproduz as relações sociais que se instrumenta em estabelecimentos e/ou dispositivos. Como nos fala Lapassade a instituição “Comporta um sentido ativo de produção da máquina social (vertente do instituinte) e também a vertente do instituído, que remete a formas de relações sociais que nasceram em uma sociedade e que nunca são definitivas” (Lapassade).
121 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) mentos heterogêneos: discurso, instituição, as leis, os duplas se constituíssem heterogeneamente, isto é, regulamentos, enunciados científicos, proposições fi- investimos para que as duplas misturassem as ins- losóficas); a natureza da ligação (os elementos podem tâncias de trabalho/poder. Essa mistura visou colocar ser discursivos ou não e existe um jogo de mudança em jogo as potências de cada instância na construção de posição entre eles); e ainda o caráter de estratégia do apoio com as equipes das unidades formando um que tem por função responder a uma urgência. coletivo de apoio. Em outro momento da entrevista, ele aponta que É importante ressaltar que os conflitos e receios o dispositivo se constitui como tal e permanece dis- que muitas vezes percebemos e ouvimos nas UBS positivo, na medida em que ele é lugar de um duplo sobre a participação autoritária e verticalizada das processo: processo sobre determinação funcional, instâncias CRS e STS no cotidiano dos serviços sur- de um lado, já que cada efeito, positivo ou negativo, giram nos encontros iniciais de formação do grupo, desejado ou não, vem entrar em ressonância, ou em como receios internos ao grupo, pela mistura entre contradição com os outros, e obriga a um reajusta- as instâncias de poder. Se as duplas misturariam STS mento dos elementos heterogêneos que apareceram. É e CRS, esta última também acima hierarquicamente um processo perpétuo de preenchimento estratégico... da primeira teria o papel fiscalizador? Como não hie- (Foucault, 1994, p. 299, grifo meu) rarquizar? Como desorganizar os papéis instituídos? Foi com esse raciocínio que iniciamos o processo Como avizinhar-se? Como estar ao lado? do curso/intervenção, onde a montagem do disposi- Entendemos que esses primeiros momentos tivo apoio já se constituía no processo de construção de formação das duplas e escolhas das UBS foram da equipe, entendendo que mais do que uma crítica fundamentais para o encaminhamento do Projeto a outros sistemas de gerenciamento, tomar o tema Apoio na Oeste9, pois ali já nos pusemos a trabalhar da gestão em saúde significa situar o trabalho: “esse com o método Paidéia. Fizemos Rodas de Conver- regime de produção de saberes, em que o planejar, o sa, formamos compromisso com a gestão e com o decidir, o executar, o avaliar não se separam, o que trabalho a ser realizado. Sim esse não era mais um quer dizer que a atividade e a gestão da atividade não curso técnico desimplicado com a política de gestão. constituem instâncias separadas. Mas tal regime de Nesses momentos iniciais, foi ficando claro para a produção não se dá sem que ao mesmo tempo sujeitos equipe constitutiva do Projeto Apoio a diferença se produzam” (Barros & Barros, 2007: 63). entre um assessor técnico e um apoiador na posição Deve-se ainda afirmar que “sujeitos são desejos, implicada que esse último assume com a gestão: não necessidades, interesses em conjugação e conflito”. há neutralidade no trabalho do apoio. Eles inventam mundos, se inventando. Aqui o mundo Como nos ensina Gastão, “o Método da Roda, do trabalho é criação e uso de si, mas também é luta para análise e cogestão de Instituições pretende ser e resistência ao trabalhar e a si. (…). “Podemos dizer uma entre outras estratégias para combater o predo- que essas três dimensões: saberes, sujeitos e poderes mínio da “racionalidade instrumental”, ainda quando constitui-se de modo indissociável” (idem). Pois se reconheça a impossibilidade de eliminá-la, opon- bem, com isso posto, o grupo de vinte aprimorandos/ do-lhe outras racionalidades que procurem construir apoiadores de Curso de Apoio foi formado a partir outros sentidos e significados para o trabalho e para das equipes de assessoria da CRS Oeste, da STS Bu- a vida em Coletivos” (pg. 123). tantã e da STS Lapa/Pinheiros e da Escola Regional, conforme os critérios estabelecidos, somado aos cri- O coletivo de apoiadores da Oeste térios pactuados na região que foi o de convidarmos A partir desse momento institucional em que trabalhadores/sujeitos que estivessem ou pudessem fizemos uma imersão mais radical na experiência estar comprometidos com a gestão e implicados com com o método, algo inusitado foi surgindo na CRS a metodologia de cogestão. Oeste. O grupo de apoiadores tornou-se um coletivo Desde as primeiras reuniões para decidir a relação que se destacou do papel mais tradicional da equipe apoiadores/UBS de apoio, trabalhamos para que as técnica e suas especificidades e começou a sugerir
9 SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde: PMSP. Curso de Apoio Institucional Paidéia na Coordenadoria Regional de Saúde Oeste, São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde 2016 – Validação pela EMSRO – proposta nº 354/2016 – SIGPEC – Sistema de Integrado de Gestão de Pessoas e Competências/PMSP.
122 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) um novo ordenamento organizacional. Esse coletivo do Apoio, essas reuniões tiveram como primeiro embora mais heterogêneo, o que na maioria das vezes objetivo a liberdade de circulação institucional e o pode agravar os conflitos, começou a operar com co-engendramento dos sujeitos, por entendermos um tipo de sintonia com coeficientes crescentes de que é na rede de relações institucionais que se pode liberdade, criatividade e corresponsabilidade. Com promover um modo de gestão que leva à invenção de isso, queremos dizer que a singularização desse grupo problemas e a abertura de caminhos. provocou processos de transversalidades, possibili- Foi nesse espaço de gestão que construímos os dades de se deixar atravessar por diversas ordens de vários dispositivos para enfrentar as transformações acontecimentos, chamando atenção para a presença nos processos de trabalho: a relação com as UBS, as na constituição da subjetividade grupal dos níveis matrizes de intervenção, as infindáveis etapas do Pro- político e social e para a presença no campo social jeto dos Desafios, o Grupo do aplicativoWhatsApp do movimento do desejo. Segundo Guattari, que (WA) entre outros. Podemos pensar que cada um cunhou o conceito de transversalidade, “essa é uma desses dispositivos é multifacetado, com uma riqueza dimensão que pretende superar os dois impasses, de aspectos, cada um dos quais colocando questões de quais sejam o de uma verticalidade pura e o de uma muita complexidade e nessa perspectiva entendemos simples horizontalidade; a transversalidade tende a os encontros de sexta-feira como um potente espaço se realizar quando ocorre uma comunicação máxima de experimentação e de efetuação da transdisciplina- entre os diferentes níveis e, sobretudo, nos diferentes ridade, entendendo essa prática na sua possibilidade sentido.” (pg. 111). de experimentar as bordas e os limites, criando com A característica do grupo de apoio descaracteri- isso outras formas de subjetividade, que podem sub- zou o agrupamento das equipes centrado exclusiva- verter ainda que parcialmente os padrões majoritários mente nas estruturas das STS, CRS e EMR, indo em de assistência em saúde. direção ao agrupamento pelo trabalho do apoio às Os encontros de sexta à tarde são o espaço onde UBS do território. Isso não quer dizer que as equipes cuidamos dos detalhes: do curso, do método, do não permaneceram ligadas às instâncias hierárquicas apoio, das demandas institucionais; o lugar institu- regionais, o que se modificou foi a organização do cional onde aparece as questões mais preciosas do processo de trabalho que se tornou mais poroso, trabalho coletivo: as dúvidas e as perguntas sobre o compartilhado e comunitário, aumentando a margem funcionamento dos serviços, o embaralhamento entre de abertura do grupo para os outros grupos sociais a teoria e a prática, onde surgem os encantamentos e para as condições de produção do próprio grupo. e desencantamentos, onde aparecem os afetos, as Vários dispositivos e arranjos foram montados para trocas, onde pode se surpreender e é por onde se essa nova configuração de equipe em que os eixos constrói um meio não segregado e responsável pela deixam de ser ordenados pelas instâncias de poder e vida cotidiana da instituição. trabalho operacional que operam com normas mais O encontro de sexta à tarde deu origem ao que rígidas e limites mais definidos. Se o objetivo desse entendemos que foi a marca singular do trabalho do novo agrupamento era a constituição de um corpo Apoio na Oeste: a constituição da rede de apoiadores institucional que sustentasse a cogestão, isto é, a da oeste, esse coletivo de gestão que foi construído pela produção de novas contratualidades no processo de incursão/implicação dessa equipe no método Paidéia. trabalho em direção à democracia institucional, na prática isso se fez com a criação de espaços democrá- Somos todos Butantã ticos e de poder compartilhado. Para navegar na trajetória e no movimento desse coletivo vale à pena aqui acompanharmos a cartogra- As sextas-feiras à tarde na CRSO: a construção de um fia de um episódio de gestão que entendemos ter se espaço de cogestão produzido como um potente analisador10 do processo Sexta-feira à tarde foi o dia escolhido para nossas de implantação do Apoio na CRSO. reuniões de equipe. Ferramenta essencial de gestão
10 Estamos chamando de analisador qualquer acontecimento, prática, dispositivo, fala, regra, que podem trazer questões fundamentais do grupo ou da instituição e revelar seu impensado. Ë importante ressaltar que para os Analistas Institucionais qualquer sujeito ou grupo pode produzir um analisador.
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Simultaneamente ao Curso de Apoiadores, es- ções de funcionários, cartas abertas, assembleias de ses movimentos amplos e ao mesmo tempo suaves trabalhadores de diferentes categorias, mesa de ne- de transformação do modo de produção em saúde gociação com sindicatos, atos públicos, cartas abertas caminhavam na SMS outros movimentos de trans- à população, reuniões com o secretário, enfim foram formação do modo de gestão em saúde do município. dias intensos e instáveis, agitados por uma profusão Um desses movimentos foi o “chamamento público11”, de atividades e afetos em que as bordas que separam dispositivo de gestão, que transformou radicalmente os interesses da gestão e dos trabalhadores, muitas a relação das OSS contratadas pela SMS com a gestão vezes borradas no cotidiano de trabalho da rede, fo- pública municipal. ram amplificadas tornando-se em alguns momentos Na nossa região tivemos três chamamentos pú- uma batalha com lados muito bem definidos. blicos que finalizaram em três contratos de gestão No dia anterior à transição, sabíamos que os tra- nos territórios de Lapa, Pinheiros e Butantã, cada balhadores e usuários das unidades de saúde, insatis- um deles com suas singularidades. Mas aqui vamos feitos com o resultado do chamamento, tinham como acompanhar o chamamento do Butantã, mais preci- proposta a resistência e o enfrentamento à chegada da samente o que intencionamos é puxar as linhas do nova OSS. Por sua vez, o grupo de mensagens eletrô- término desse processo que culminou na transição nicas do coletivo de apoiadores ia tecendo uma rede de um antigo contrato de gestão que vigorava desde de informações com notícias que vinham de todos os 2005 para um novo contrato com uma nova OSS, pelo cantos pela participação dos apoiadores nas diversas efeito do Apoio Institucional que passamos agora a atividades do território. Com isso, muitos dispositivos analisar. e estratégias foram ali criados para o enfrentamento Esse processo foi muito complexo e de difícil do “dia da transição”: escala de cobertura de apoia- manejo para a gestão e para o coletivo dos serviços de dores para todas as unidades durante as 12 horas de toda a região, pois deflagrou mudanças importantes funcionamento das unidades, compartilhamento dos na rede assistencial do Butantã, que tem grande parte carros para garantir a chegada de todos, cartazes para de suas unidades gerenciadas pela OSS12: mudanças informação à população, tudo isso somado as palmas, de processo de trabalho cotidiano das unidades, bênçãos, forças, risos, choros, espantos, isto é, todos mudanças salariais, mudanças nos processos ensino/ os recursos afetivos que o aplicativo de imagens do assistência, mudança na relação gestão/OSS. emogi pode oferecer às trocas de mensagens por esse Embora seja convidativo nos estender no relato meio. da experiência das OSS e suas relações com a rede de Podemos pensar que a força do método se tornava assistência pública municipal, não é nossa intenção presente no enfrentamento da nossa maior crise ins- fazê-lo mais diretamente nesse texto, o que preten- titucional na gestão da CRS Oeste e o grupo de WA demos aqui é falar do efeito do Coletivo Apoio da dos apoiadores pôs a funcionar a potência do coletivo Oeste no processo de transição de OSS Butantã, pela de cogestão, no que ele contém de força e afeto. Não função de gestão que esse exerceu frente ao caos que era mais o grupo técnico de outrora que ali estava no se instalou no território e na rede de saúde. combate das forças contrárias às políticas de gestão, Nos dias que se antecederam à data da transição, mas um grupo que aliava a criação e a ação, poiesis e surgiu uma multiplicidade de movimentos de dife- práxis e que segundo Aristóteles13 é essa a verdadeira rentes naturezas na rede de saúde e na região Oeste, techné: a disposição para produzir coisas de serem de que se viu mobilizada com a troca de OSS: paralisa- outro modo.
11 O Chamamento Público para seleção de OSS para Gerenciamento e Execução de Ações e Serviços de Saúde em Unidades da Rede Assistencial de Saúde da SMS-SP é um dispositivo criado para regularizar e normatizar das ações das OSS no município, visando melhorar a qualidade da gestão pública sobre as OSS. 12 A região do Butantã e sua rede assistencial é historicamente cenário de prática da Universidade de São Paulo (USP) por ser onde se situa a Universidade. As Unidades estão acostumadas com os estágios e outras atividades com os alunos dos diversos cursos da USP principalmente das Faculdades de Medicina, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Odontologia, Enfermagem, entre outros. Em 2002, período de grande investida da SMS-SP nas contratações de serviços com as OSS em São Paulo, foi realizado na região do Butantã um contrato de gestão com a Fundação Faculdade de Medicina, nomeado Projeto Região Oeste (PRO), no qual a contratada ficou responsável pela gerência de grande parte das unidades de Atenção Básica do território. 13 Aristóteles: Ética a Nicômaco, VI, 3.
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Se no Butantã, a transição consumia todos os tas, que eram respondidas pelo grupo que se autori- esforços da equipe da STS, as equipes da CRS e EMR, zava gestor daquela experiência técnica-política. davam conta das outras funções da regional que não Ao final da tarde, como num fim de batalha, a podiam parar de funcionar. Mas a solidariedade que supervisora da STS Butantã, que não por acaso é se ampliava a cada dia, a cada crise, a cada cansaço, parte do grupo de apoiadores, anuncia que todas as esgotamento, medo, raiva tornávamos TODOS BU- unidades fizeram sua transição e que o grupo de apoio TANTÃ. foi fundamental para garantir a institucionalidade No Butantã a crise era diária: queima de pneus em da ação. frente à STS, ocupação da STS pelos trabalhadores, Podemos pensar que no processo de transição o ataques físicos aos dirigentes da nova OSS e tornavam grupo de apoiadores agiu como um grupo sujeito: o período turbulento e imprevisível a cada dia. com maior contato com as condições de produção, O grupo de apoiadores apoiavam as unidades, fala e decisão. Esse grupo pôs-se a pensar sua própria mas também a supervisora do Butantã, o coordenador posição, abrindo-se para relações de troca e produção de regional. As tarefas eram divididas em ato pelo com outros grupos e para com os processos criativos wz, emergindo ali novos modos de compartilhar de de invenção de estratégias que emergiam da situação. estar junto, de apoiar, de fazer gestão. Esse modo de Na prática foram levados a se confrontar seu próprio funcionamento de trabalho em equipe dava notícias limite e sua finitude. O grupo de apoiadores nesse da “Operação Paidéia na CRSO. Pouco víamos o an- turbilhão de acontecimentos passara de um papel tigo modo de funcionamento das assessorias voltados para outro, sem evitar essa alternância através da para levantamento de dados, informações, pareceres, burocracia, ao contrário tomaram como questão a atualizações de cadastros e outras demandas nor- produção da instituição e o processo de fazer-se. mativas e distante da capacidade de decisão sobre No nosso entender esse acontecimento foi um as políticas de gestão. Mas foi no dia 02/05/2016, no potente analisador dos efeitos do Apoio nos processos “acontecimento14 transição”, que pudemos observar de trabalho na CRS, pois mostrou um aumento no definitivamente o efeito Paidéia no “coletivo de apoio coeficiente de transversalidade da equipe e isso nos fez Oeste”. Naquela manhã de segunda-feira, o grupo de realizar uma aposta mais radical no método Paidéia WA amanheceu renomeado: o grupo agora “somos como estratégia de gestão. todos Butantã”, anunciava em ato o que chamamos coletivo, transversalidade, cogestão. Às 7h00 os carros Quarta cartografia que partiram da CRS, da EMR, da STS Lapa/Pinhei- ros transportaram para o Butantã os apoiadores da O Curso Apoio Institucional da Coordenadoria Oeste: Oeste. Nessa equipe não se discriminava qual era a Ampliando as Forças de Gestão instância de pertencimento. Éramos todos Butantã, A experiência do Butantã funcionou como uma esse embaralhamento necessário para fazer a gestão caixa de ressonância da função apoio na CRS Oeste. no território, para administrar os conflitos, para Todas as UBS dessa região e também da STS Lapa/ acolher a crise, para fazer presença, para gerir e gerar Pinheiros, que não ficou alheia ao processo da STS possibilidades de trabalho coletivo, era o efeito da vizinha, vibravam com a metodologia do apoio que grupalidade e da gestão compartilhada que se forjou à reorganizou o processo de trabalho tanto internamen- partir dos dispositivos de Apoio que criamos na CRS. te como também com as instâncias de gestão. As mensagens no WA davam notícias de todas as As rodas de conversa, os colegiados de gestão se onze unidades que naquele dia se movimentavam na tornaram práticas comuns no cotidiano das UBS, transição. Por meio dos textos, fotos, vídeos, áudios, que se encontram mais autônomas, ao mesmo tem- pudemos compartilhar para além dos fatos, os afetos, po mais próxima e corresponsável pela gestão dos as tonalidades dessa intensa experiência. seus territórios sanitários. Mas, como dissemos na Nessas comunicações que se estenderam durante terceira cartografia, o número de vagas para o Curso todo o dia, se produziram questões, dúvidas, pergun- de apoiadores institucionais, realizado pela SMS foi
14 Estamos trabalhando com o conceito de Acontecimento assim como concebeu Gilles Deleuze em Lógica do sentido: a inseparabilidade entre a linguagem e o devir no mundo; é o que do mundo se deixa envolver na linguagem e permite que funcione.
125 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) definido com base nas 256 UBS priorizadas para o Oeste que não foram contempladas pelo curso de início do Programa Jovem SUS em 2015. Com isso, Apoio Institucional de SMS (UBS Malta Cardoso, nossa região contou com apenas 20 vagas referentes UBS Caxingui, UBS Rio Pequeno, UBS Vila Anglo, às nossas vinte unidades prioritárias, faltando oito UBS Meninópolis, UBS Vila Anastácio, UBS Alto de unidades que não foram contempladas. Pinheiros, UBS Vila Ipojuca). Tal como o modelo, Os gerentes e trabalhadores dessas unidades rei- esse curso regional visou propiciar que os alunos vindicavam o Apoio para suas unidades, pois se viam incorporassem os novos conceitos e paradigmas de em defasagem aos processos instituídos nas unidades gestão, ao mesmo tempo em que apoiam Projetos vizinhas. Era perceptível para eles a diferença, ao Coletivos de Intervenção, de forma participativa e mesmo tempo também percebíamos diferenças im- democrática, em parceria com as equipes das UBS. portantes nos profissionais das equipes das assessorias Dessa forma, a escolha dos alunos foi realizada que não participaram do Curso de Aprimoramento. pelo mesmo critério da escolha das UBS: toda a Esse movimento macropolítico, que intencionou equipe de assessoria da CRS e STS que não foi con- modificar os processos de trabalho na atenção básica templada pelo Curso de Apoio Institucional de SMS. do município, transformou também a nossa micro- Com isso, não só implantamos o Apoio em todas as política institucional dos processos de trabalho entre nossas UBS como também afirmamos o Método de as STS e CRS, incluindo a escola regional. A lógica Apoio e Cogestão como método de trabalho na CRSO. do apoio transversalizou a relação entre a equipe de Aproveitamos o Projeto Coletivo de Intervenção assessoria criando um corpo institucional pautado (PCI) dos participantes do Curso de Aprimoramento, pela função coletiva da gestão e não somente pelas res- transformando o PCI em curso e os aprimorandos postas individualizadas das diferentes áreas técnicas. em tutores. Esse projeto coletivo envolveu todo nosso O efeito dessa experiência já pode ser sentido na corpo institucional de gestão, que foi se aventuran- desburocratização das tarefas, na grupalidade das do nessa experiência, comprometido nas tarefas de equipes, na solidariedade, mas principalmente na tutores e/ou alunos. Esse dispositivo foi capaz de alegria do cotidiano institucional. produzir mudanças no modo de gestão e de pro- Entendemos que a alegria que contagiava o cole- dução das ações de saúde nas unidades, apoiando a tivo de apoiadores da Oeste e suas UBS de referência constituição de sujeitos (alunos e tutores) e coletivos foi o fator preponderante para os reiterados pedidos (equipes das UBS e dos níveis de gestão regional). de “também queremos”, pois acessou a experiência Assim, a proposta do curso alia teoria e prática e a sensível de produção de saúde. formação dos apoiadores se dá ao mesmo tempo na Como nos fala Suely Rolnik, existe na atualidade prática do apoio e na análise crítica dessa prática. Os uma dissociação da subjetividade entre sensação e alunos têm como tarefa apoiar a construção coletiva criação. O conhecimento pela sensação é desvalo- dos PCI nas unidades escolhidas e participar das aulas rizado em relação ao conhecimento pela percepção. teóricas quinzenalmente. Segundo a autora “Conhecer o mundo como forma O dia escolhido para nosso curso foi a sexta-feira convoca à percepção operada pelos órgãos do sentido; à tarde. O encontro de sexta, que contagiou os apri- já conhecer o mundo como força convoca à sensação, morandos do primeiro curso, foi estendido ao coletivo engendrada no encontro entre o corpo, como carne da CRS. As sextas à tarde ficaram pequenas para o percorrida por ondas nervosas, e as forças do mundo tamanho do Projeto Apoio na Oeste, que invadiu não que o afetam” (Rolnik, 2003). só as manhãs de sexta-feira, mas também outros es- E foi com essa alegria, esse conhecimento ad- paços de discussão que agora se fazem em rodas, em quirido pelos afetos, que nos pusemos na arriscada colegiados, compartilhados, palavras e conceitos que tarefa de realizar o Curso de APOIO INSTITUCIO- ganharam força e lugar na CRS, “uma consistência co- NAL PAIDÉIA NA CRS OESTE, um curso de menor letiva provocada pelo adensamento das discussões da duração que teve como referencial pedagógico o práticas que acontecem nas unidades” (Galletti, 2007). método do Apoio Institucional Paidéia e o Curso de Podemos afirmar que o dispositivo Curso de Aprimoramento Institucional de SMS. É um curso- Apoio reencantou o cotidiano institucional e desen- -intervenção estruturado com oferta de aulas teóricas cadeou processos de sociabilidade e subjetividade e atividades práticas de dispersão nas UBS da região coletiva. Nesse momento em que estamos finalizan-
126 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) do o nosso Curso de Apoio Institucional na Oeste põe uma política de subjetividade que tem em vista coincide com o momento que estamos finalizando a democratização das instituições e a produção de nossa gestão na CRS. A pergunta sobre a continui- novas formas de vida em comum, mais participativa dade do Projeto Apoio e dessas apostas na cogestão e coletiva. paira sobre a CRS. Esperamos que a força desse coletivo de apoio Temos afirmado que esse projeto não é partidário, Oeste possa sustentar a experiência. mas também não é apolítico. É um projeto que pro- Referências Bibliográficas ARISTÓTELES. Ética a Nicômaco, São Paulo: Martin Claret, 2001. 240 p. BARROS, R.B.D.; BRASIL, V. Cartografia de um trabalho socioanalítico. In: BARROS, R.; RODRIGUES, H.; SÁ LEITÃO, M.B. (Orgs.) Grupos e instituições em análise. Rio de Janeiro: Rosa dos Ventos, 1992. p. 228-48. CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administração de pessoal: Considerações sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde. In: MERHY, E.E. e ONOCKO, R. (orgs.). Agir em saúde. Um desafio para o público. 2ª ed. São Paulo: Hucitec, 1997. (Saúde em Debate — Série Didática). CAMPOS, G.W.S. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2000. FOUCAULT, M. Dits et Ècrits, vol 3. Paris: Gallimard, 1994. GALLETTI, M.C. Itinerários de um serviço de saúde mental na cidade de São Paulo: trajetórias de uma saúde poética. Tese (Doutorado em Psicologia Clínica) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2007. GUATTARI, F. Psicanálise e transversalidade: Ensaios de análise institucional. Aparecida (SP): Ideias & Letras, 2004. 368 p. LOURAU, R. A análise institucional. Petrópolis: Vozes, 1975. MERHY, E.E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 3a ed. São Paulo: Hucitec; 2002. (Saúde em Debate, 145). SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde. Coordenação da Atenção Básica Fortalecendo a Atenção Básica no Município de São Paulo: Diretrizes Operacionais. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde, 2015.
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A experiência da Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste no município de São Paulo: uma aposta em dispositivos de construção de rede
Laura Camargo Macruz Feuerwerker, Karina Barros Calife Batista e Heloisa Elaine dos Santos
Contextualização construção e de desorganização do sistema municipal de saúde se alternaram desde 1988. O município de São Paulo (MSP) configura uma No governo municipal de Luiza Erundina, houve das experiências mais complexas de construção do um importante impulso ao desenvolvimento do sis- SUS no Brasil. É uma megalópole, centro de uma tema municipal de saúde, com o desencadeamento região metropolitana de mais de 20 milhões de ha- de várias experiências inovadoras (na área de saúde bitantes, maior centro econômico financeiro do país, mental e na construção de capacidade de gestão de- que convive com profundas desigualdades econômi- mocrática e participativa, por exemplo), a ampliação co-sociais e uma profunda descontinuidade político- da rede de serviços e a organização e gestão descen- -administrativa, particularmente no que diz respeito tralizada do sistema em regiões e distritos. à política de saúde, desde 1988 até os dias atuais. Na sequência, nas gestões Maluf e Pitta, São Paulo Mesmo antes da criação do Sistema Único de foi a única capital brasileira que chegou a ficar fora Saúde (SUS), São Paulo já contava com uma impor- do SUS em função da implantação do PAS (Plano de tante rede de serviços, que incluía unidades básicas Assistência à Saúde), que implicava a terceirização da de saúde (UBS), hospitais e pronto-socorros próprios gestão dos equipamentos de saúde para cooperativas do município, além de uma rede de centros de saúde privadas, considerada ilegal na época. Milhares de tra- e hospitais estaduais, ambulatórios de especialidades balhadores estatutários da saúde que não aderiram ao e hospitais federais. PAS foram transferidos para outras secretarias (Verde, Essa seria uma base excelente para a configuração Educação etc.) ou para os serviços de vigilância à saúde de um sistema municipal de saúde de qualidade, no cuja gestão não foi terceirizada. Em seu lugar foram entanto as mencionadas tensões políticas e a descon- contratados trabalhadores de acordo com a Consoli- tinuidade de projetos produziram um cenário crítico. dação das Leis do Trabalho (CLT) diretamente pelas As tensões iniciaram-se já no processo que an- cooperativas. Houve a descaracterização e desmonte tecedeu à construção do SUS a partir de 1986, na de serviços de excelência tanto na rede ambulatorial configuração do Sistema Unificado e Descentralizado como na hospitalar. A Secretaria Estadual de Saúde de de Saúde (SUDS) (nesse processo houve já movi- São Paulo (SES-SP) nesse período montou no MSP o mentos políticos no sentido da construção de um projeto Qualis (em parceria com a Fundação Zerbini/ sistema nacional de saúde com base municipal, que Incor/USP) para resgatar a atenção básica nas regiões implicaram a transferência de recursos do Instituto mais vulneráveis da cidade, iniciando a implantação da Nacional de Assistência Médica da Previdência So- estratégia de saúde da família (ESF) sob gestão estadual, cial (INAMPS) para as secretarias estaduais de saúde já que o município estava fora do SUS. para incrementar as ações assistenciais e também No início dos anos 2000, na gestão Marta Suplicy na municipalização de equipamentos estaduais de houve um movimento de reorganização do sistema de saúde). Diferentemente de todos os municípios do saúde dentro da lógica da política nacional de saúde. estado de São Paulo, não houve a municipalização Foi necessário um importante esforço de reconstru- dos equipamentos estaduais de saúde que havia em ção e reorganização dos serviços, reincorporando os São Paulo (centros de saúde de diferentes portes, trabalhadores estatutários afastados por longo perío- ambulatórios de especialidade), primeiro por falta do, dispensando os que haviam sido contratados pelo de interesse do governo municipal sob comando de PAS. Só nesse momento foi concluída a municipaliza- Jânio Quadros e depois por divergências políticas, ção dos serviços de atenção básica que ainda estavam fortemente influenciadas por disputas partidárias sob gestão estadual e, apesar do porte do município, entre o governo estadual e o municipal, já na gestão persistiram vários equipamentos assistenciais, prin- de Luiza Erundina. Na sequência, movimentos de cipalmente hospitais, sob gestão estadual.
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Nesse movimento de reorganização da rede de esvaziamento (inclusive de cargos) da administração serviços municipais, os hospitais municipais foram direta. Havia um emaranhado de responsabilidades convertidos em autarquias, com autonomia de gestão. envolvendo gestão direta, instituições parceiras e Os distritos de saúde foram reorganizados e tinham diferentes OSS em cada território, múltiplos víncu- sob seu governo a rede municipal de UBS e de saúde los trabalhistas dentro das unidades e um vazio de mental, prontos-socorros, pronto-atendimentos e políticas. alguns equipamentos hospitalares de menor porte. A A gestão se iniciou anunciando um plano de re- implantação da saúde da família foi feita em paralelo valorização da gestão pública e com alguns projetos à rede de UBS existente, em parceria com 10 institui- políticos, dos quais se destaca positivamente o “De ções universitárias existentes no município, que eram Braços Abertos” (DBA), política extremamente inova- responsáveis pela contratação e educação permanente dora de atenção aos usuários de crack e outras drogas das equipes. Havia um esforço importante de arti- na região central da cidade. Houve dificuldades para cular esses três núcleos de produção e governo do composição das equipes de gestão em função da sistema municipal para assegurar a integralidade da falta de cargos, baixos salários e recursos limitados atenção. Iniciativas importantes foram desenvolvidas destinados à administração direta (a maior parte dos como a atenção à saúde do idoso, o fortalecimento recursos estava comprometida com os contratos de do acolhimento na atenção básica e a ampliação da gestão e OSS). saúde mental. Não somente internamente a situação do sistema Na sequência, gestões Serra e Kassab, houve no- de saúde na cidade de São Paulo é tensa. A relação vamente um intenso movimento de terceirização/ com os municípios da região metropolitana é histo- privatização da gestão dos equipamentos de saúde ricamente difícil e marcada pela competição e não (hospitais, CAPS, unidades básicas que operavam pela cooperação. Em diferentes momentos, inicia- na lógica da saúde da família, unidades de Assistên- tivas federais e estaduais procuraram estabelecer cia Médica Ambulatorial – AMA, algumas delas 24 políticas que favorecessem o diálogo setorizado da horas), agora, por meio das Organizações Sociais de saúde de São Paulo com a dos municípios vizinhos, Saúde (OSS). A contratação de pessoal até mesmo sem sucesso. para unidades ainda sob gestão da administração direta muitas vezes também foi feita pelas OSS, já não A Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste foram mais realizados concursos públicos. Não somente universidades públicas e privadas, Na saúde, a cidade inicialmente estava dividida mas vários hospitais privados constituíram OSS e em 5 (cinco) CRS: Norte, Sul, Leste, Centro-Oeste e foram se responsabilizando pela gestão de diferentes Sudeste. Atualmente são 6 (seis), pois a Centro-Oeste equipamentos de saúde e até microrregiões inteiras foi desdobrada em Centro e Oeste. em diferentes pontos da cidade. A relação com as OSS A região sudeste tem 2.700.000 habitantes, dis- era feita pelo nível central da secretaria de saúde. As tribuídos equitativamente pelas cinco STS: Mooca/ regiões de saúde foram convertidas em coordenado- Aricanduva, Vila Prudente/Sapopemba, Ipiranga, rias regionais de saúde (CRS), os distritos de saúde Vila Mariana/Jabaquara e Penha, compreendendo em supervisões técnicas de saúde (STS), ambos com sete subprefeituras. Essa região faz divisa com todas equipes reduzidas. Estes últimos tinham sob sua as demais CRS do MSP e também com os municípios gestão os equipamentos que ainda permaneciam na do ABCD e Guarulhos, configurando um território administração direta. Havia algum esforço de arti- heterogêneo do ponto de vista político, socioeconô- culação das STS com as diferentes OSS e instituições mico-cultural, da distribuição de serviços públicos e parceiras que operavam nos respectivos territórios, da realidade sanitária. mas com muita dificuldade, já que as OSS contavam A rede de saúde na CRS Sudeste é composta por com bastante autonomia de gestão. 202 equipamentos. São 93 UBS, sendo 51 com ESF Quando se iniciou a gestão Haddad, a situação apoiadas por 14 NASF, dois Hospitais-Dia da Rede da SMS-SP era crítica. A máquina e a capacidade de Hora Certa, quatro Ambulatórios de Especialidades, gestão pública haviam sido bastante comprometidas três AMA Especialidades, sete AMA Ambulatorial, pela fragmentação da rede e da gestão, bem como o um PS, uma Unidade de Pronto-Atendimento (UPA)
130 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) e seis AMA 24 horas. Possui também oito Ambu- Havia também um importante esforço de diálogo latórios de Especialidades, 20 Centros de Atenção com os movimentos e o controle social, conferindo Psicossocial (CAPS), seis Serviços de Residências transparência às decisões tomadas e estabelecendo Terapêuticas (SRT), cinco Centros de Convivência agendas comuns. (CECCO), quatro Unidades de Acolhimento Adulto São três os principais projetos que foram construí- (UAA), seis Centros de Referência em Reabilitação dos na CRS Sudeste com o sentido de produzir rede (CER), dois NIR (Núcleo Integrado de Reabilitação), e qualificar a gestão e o trabalho em saúde: Fórum um NISA (Núcleo Integrado de Saúde Auditiva), uma de Redes, Entra na Roda e Fortalecendo a Atenção Casa de Parto, sete CEO (Centro Especializado Odon- Básica/Acolhimento e Acesso na Atenção Básica. tológico), 10 Serviços de Atenção Domiciliar (SAD), Vamos a eles. duas Unidades de Referência Saúde do Idoso (URSI), um Centro de Referência em Saúde do Trabalhador Dispositivo para a produção de redes – O caso (CRST), sete Serviços de DST/Aids um Centro de do fórum de redes Referência, quatro Serviços de Atendimento Especia- lizado (SAE) e um Centro de Testagem e Aconselha- Além do conjunto de serviços já mencionado, mento e um Centro de Práticas Integrativas. existem trabalhando na CRS Sudeste sete hospitais A CRS faz a ligação direta com o gabinete e outros estaduais, dois hospitais conveniados e um hospital órgãos da gestão central da SMS-SP. É também no federal. Nenhum dos hospitais municipais está sob âmbito da região que opera a regulação. Às STS cabe coordenação direta da CRS ou das STS. Boa parte principalmente acompanhar técnica e administrativa- das UBS, CAPS e outros serviços especializados mente o trabalho das Unidades de Saúde localizadas estão sob gestão de diferentes OSS. Há também ser- em seus territórios e promover sua integração com viços sob gestão da administração direta. Tamanha outros recursos locais, por meio da atuação interse- fragmentação e multiplicidade de lógicas certamente torial e intersecretarial. produz desencontros com alto risco de ineficiência, Desde o início da gestão Haddad, a CRS Sudeste desassistência ou assistência precária. é dirigida por uma equipe que buscou imprimir um Com o objetivo de estabelecer um espaço de con- caráter colegiado à construção de uma política e de versação, negociação e articulação que favorecessem um modo de fazer gestão na região. Existe um espaço a produção de uma rede integrada, capaz de atender semanal de encontro entre a equipe técnica da CRS às necessidades da região, a CRS Sudeste propôs em e os supervisores, em que são definidos os rumos fevereiro de 2013 a constituição de um Fórum de da gestão regional, em consonância com a política Redes. Esse promovia à época encontros quinzenais municipal. A partir das definições gerais construí- deliberativos com a presença dos supervisores das das nesse espaço, as equipes das STS têm bastante cinco STS da CRS Sudeste, representantes dos cinco liberdade para produzir a condução e os arranjos Hospitais Municipais e dos sete Hospitais Estaduais locais necessários, de acordo com suas realidades e localizados na área de abrangência da CRS Sudeste. configurações específicas. Também participavam representantes da Autarquia A equipe de gestão da CRS Sudeste no período de Hospitalar Municipal (AHM), da COVISA, das OSS 2013-2016 faz importante aposta no fortalecimento que trabalham em parceria com a SMS-SP e da SES- da gestão pública e em seu papel fundamental na -SP, além de profissionais das equipes das STS, da produção da política municipal de saúde. Nesse sen- Equipe Técnica da CRS Sudeste, da SUVIS-Sudeste. tido, tem investido na criação de espaços de debates Num primeiro momento o Fórum serviu para e qualificação da gestão e da atenção no sentido da que os diferentes serviços se conhecessem e reconhe- integralidade e da continuidade do cuidado. Foi feito cessem as ofertas potenciais e o momento de cada um grande esforço de estabelecer diálogo e fortalecer um. Reconheceram também as necessidades e pro- esse projeto junto aos trabalhadores e gestores das blemas das diferentes STS e construíram objetivos unidades de saúde, independentemente se da admi- comuns, relacionados à produção da atenção integral nistração direta ou não. A negociação política com as na região. Daí, a partir de problemas e necessidades OSS que atuam na região era feita à época no espaço reconhecidos por todos, a cada encontro era eleito da CRS com a participação ativa das STS. um tema e constituído um grupo de trabalho para
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FILA PARA CIRURGIAS POR REGIÃO* caracterizar melhor a tal situação eleita. Na reunião E
D seguinte, a partir das novas informações, discutia-se Regulação Norte e montava-se uma solução compartilhada para o problema. Leste Sudeste Diminuição da O setor de Regulação da CRS Sudeste cumpria Fila de Espera um papel fundamental na produção de análises de na Região dados a partir do Sistema Integrado de Gestão de PA IE TE E PERA
Sul 56 912 Atendimento em Saúde (SIGA-SAÚDE), apontando 64 389 para pontos de estrangulamento ou inadequações na CRS Sudeste
TE P I E E PERA oferta de serviços e nos fluxos de encaminhamentos E 256 dos usuários. Ou seja, sempre fazem parte dos grupos 284
de trabalho que informam o Fórum sobre os diferen- P S P tes problemas. O Fórum permaneceu ativo durante os quatro De modo competente, democrático e articula- anos da gestão. Eram os próprios diretores dos hos- dor, por meio do Fórum de Redes, a CRS Sudeste pitais, serviços e OSS que participavam das reuniões, conseguiu cumprir seu papel de fortalecimento da o que é um indicador do reconhecimento coletivo da gestão pública, convocando com sucesso os diferentes potência resolutiva desse espaço de encontro. parceiros envolvidos na prestação de serviços especia- Muitos foram os temas trabalhados: filas de cirur- lizados e hospitalares e produzindo bons resultados gia (colecistectomia, laqueadura, vasectomia, cirur- em conjunto. gias ortopédicas, por exemplo), portas de urgência, Rovere (2001), antes de o tema das redes voltar leitos de obstetrícia, de psiquiatria, de retaguarda, com força aos debates e políticas para construção do cuidados à dengue e leptospirose, rede de oncolo- SUS, já trazia algumas reflexões interessantes para a gia, DST-Aids, cuidados à velhice, humanização na análise dessa experiência do Fórum de Redes. Para atenção hospitalar, necessidade de instituir médicos ele, a possibilidade de constituir rede com alguma horizontais em todos os hospitais, lotação de profis- estabilidade depende de haver oportunidade para sional de regulação em todos os hospitais, residência conhecimento (dos outros) e reconhecimento (de médica em rede, judicialização de procedimentos, sua capacidade de produzir algo relevante), reconhe- entre muitos outros. cimento de que há problemas que não posso resolver Chegaram a constituir um grupo técnico de regu- sozinho e que em associação com o(s) outro(s), con- lação com a participação de todos os atores, de modo siderando seus atributos, torna-se possível resolver. a construir critérios e processos comuns e produzir Ou seja, a conexão em rede funciona quando é uma modos de cooperação e interlocução no dia a dia do relação ganha-ganha. Todos os envolvidos ganham e trabalho em saúde. resolvem situações que não poderiam ser enfrentadas A partir das discussões no Fórum de Redes, vários de modo isolado. avanços foram alcançados na perspectiva da integrali- O Fórum possibilitou esse conhecimento e reco- dade na produção do cuidado. De modo geral, houve nhecimento, criou oportunidades de identificação, redução de pessoas na fila na CRS Sudeste, como se processamento e enfrentamento compartilhado de pode ver na figura a seguir. problemas. Como a CRS Sudeste não governa dire- O resultado mais emblemático foi o da redução tamente nenhum dos serviços envolvidos no Fórum, da fila para colecistectomia, obtido a partir do dire- sua capacidade de convocação e manutenção da cionamento dos necessitados para as vagas existentes mobilização explica-se por sua competência política antes ociosas (necessitados e vagas identificados e e técnica na gestão do processo. Espaço democrático discutidos na reunião do Fórum). Assim, a fila caiu em que todos podem se colocar, dirigido com preci- de 03 anos em 2012 para 06 meses em 2013. Outros são na identificação e problematização das situações resultados que podem ser apontados referem-se à re- a serem enfrentadas, o que favorece a produção de dução da fila para laqueadura e vasectomia, demons- soluções compartilhadas. trando a potência desse arranjo para organização da Essa é uma aprendizagem interessante para o atenção à saúde. SUS nesse momento. Muitos argumentam sobre a
132 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) dificuldade de produzir redes efetivas pelo fato de os sem a diversidade de produção de respostas, elemento gestores não terem governabilidade sobre os serviços essencial para configuração de uma rede de atenção ou que não governam. Esse Fórum de Redes mostra ser uma linha de cuidado. De novo, melhor que existam do possível construir governabilidade política e técnica. que não – porque é melhor que possa haver conversa, Claro que o Fórum, reunindo quem reúne, é efeti- troca, distensionamento. Mas, de novo, mostram que é vo para a produção de um certo plano de produção de preciso produzir gestão dos espaços coletivos: propósi- redes. Ao menos possibilita otimizar a utilização dos to, convites, caminhos, sustentação de compromissos. recursos existentes e estabelecer fluxos mais próximos da realidade. Mas também viabilizou empreitadas Dispositivo de educação permanente: o projeto conjuntas, já que possibilitou a construção de rela- Entra na Roda ções de confiança entre os dirigentes dos diferentes serviços, que, então, passaram a considerar possíveis A equipe gestora da CRS Sudeste reconhece a ne- outros tipos de compromisso como residências mé- cessidade de aproximar a gestão central do cotidiano dicas em rede, por exemplo. de trabalho das unidades e de abrir espaço para o pro- Há outros planos de produção de redes, para asse- tagonismo dos trabalhadores no espaço local como gurar o cuidado compartilhado ou a continuidade do elementos fundamentais para a possibilidade de pro- cuidado, que exigem a aproximação, reconhecimento, duzir uma rede cuidadora. Considera que a educação confiança, cooperação entre os trabalhadores dos permanente em saúde (EPS), tal como formulada na diferentes serviços – não basta a aproximação entre política nacional de educação permanente em 2004, as direções. é uma ferramenta importante para essa construção. Na própria CRS Sudeste houve experimentações Reconhecendo a heterogeneidade técnico-política nesse sentido, mas não tão bem-sucedidas como das equipes das STS em torno dessa perspectiva, a o Fórum de Redes. Pode-se dar como exemplo os coordenadora da CRS Sudeste procurou criar espaços microterritórios experimentados na STS Mooca-A- de debate e formação nos próprios encontros cole- ricanduva. São espaços interessantes porque rompem giados de gestão regional e estimulou que o mesmo a solidão e o isolamento, abrem a possibilidade de co- ocorresse nos espaços das STS. nhecimento mútuo entre trabalhadores de diferentes A gestão central da SMS-SP não tinha a mesma tipos de serviços e de busca por compartilhamento perspectiva em relação à educação permanente (EP). para o enfrentamento de casos complexos. No entan- Trabalhava mais com a ideia de processos de capaci- to, falta a capacidade de condução, de processamento tação por meio da Escola Municipal de Saúde. das situações e identificação de possibilidades de Não havia, então, recursos disponíveis para de- cooperação entre os participantes. Os microterritórios senvolver a EP como estratégia de gestão, tal como não têm sido capazes de produzir/sustentar dispositi- a equipe da CRS planejava. A solução encontrada vos para o processamento ou para a responsabilização foi produzir um projeto, o Entra na Roda, para com compartilhada como no Fórum. Melhor existirem do ele disputar recursos federais de EP disponíveis nos que não existirem, mas são uma evidência de que é espaços regionais do estado de São Paulo. Na segunda preciso cuidar e fazer gestão desses espaços coletivos versão, esse projeto disputou diretamente recursos para que eles sejam produtivos. A simples existência federais por meio do Inova-SUS. do arranjo não é suficiente para garantia de resultados O desenho do projeto guarda muitas semelhanças na operação. com a proposta inicial de efetivação da EP proposta na Os Fóruns de Saúde Mental e de Reabilitação, política de 2004 (BRASIL, 2004; CECCIM e FEUER- que existem em praticamente todas as STS da CRS WERKER, 2004). Os recursos seriam necessários para Sudeste, configuram-se mais como espaços de troca possibilitar a contratação dos “consultores pedagógi- e espaço político de articulação do que exatamente cos” que funcionariam como facilitadores de rodas de um dispositivo para produção de rede de atenção. EP nas unidades. Em cada STS havia um coordenador Produzem atores políticos que se organizam para a dos consultores e um processo de sistematização dos disputa de projetos que é constitutiva dos espaços movimentos produzidos nas unidades. Depois, esta- da saúde (MERHY, 2015). Talvez isso ocorra porque va previsto um espaço regional de sistematização e servem para articular iguais e não diferentes e ficam compartilhamento das experiências de todas as STS.
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Os recursos eram suficientes para a contratação gente se sentia participando de algo grandioso”, “sem- de um número restrito de consultores pedagógicos, pre havia espaços de troca”. Nas unidades sob gestão de modo que não seria possível realizar rodas em das OSS, as rodas eram ainda mais complexas: dizer todas as unidades, nem as sustentar por um longo o quê numa roda produzida pela gestão direta se o período, então havia um número definido de en- “patrão” é a OSS? contros previstos em cada unidade. Esperava-se que A sistematização desse primeiro momento tam- esses espaços de encontro fossem suficientes para bém foi um tanto precária porque não tinha havido problematizar o cotidiano das equipes, identificar problematização do trabalho dos consultores peda- problemas, processá-los e produzir projetos coletivos gógicos (quem coloca os outros em análise, precisa para seu enfrentamento. necessariamente se colocar em análise), nem havia Cada STS teve liberdade para produzir seu arranjo sido problematizada a diferença de condução nas para efetivar essa proposta: que unidades, que apos- diferentes STS. Nas edições seguintes do Entra na tas iniciais, que arranjos. Algumas STS optaram por Roda já houve maior preocupação com esse aspecto, levar as rodas de conversa para unidades que dese- inclusive com a contratação de um sistematizador. jassem utilizá-las como ferramenta de gestão, outras De todo modo, foi um processo que provocou priorizaram aqueles serviços que os supervisores e movimentação: apoiadores das STS identificassem alguma demanda Entra na Roda local a ser trabalhada. Uma das demandas que mais NÚMERO DE HORAS AULA NÚMERO DE ANO se repetiram foi a necessidade de se trabalhar a in- CONSULTORES EXECUTADAS RODAS tegração das equipes, por exemplo, nas AMA/UBS 2014 6 884 207 Integradas. Houve também uma aposta específica da 2015 9 2.120 557 STS Ipiranga por fazer rodas de conversa como fer- 2016 11 2.271 594 ramenta de articulação de rede. Houve apostas mais intensas, mas também encaminhamento formal do As Rodas discutiram os seguintes temas: melho- projeto Entra na Roda “porque esse era um projeto ria das relações no trabalho, novas possibilidades de da CRS Sudeste que precisava ser implementado”. estar e agir no trabalho; novos, diferentes e possíveis Na primeira experimentação, em 2014, ficou olhares para os processos de comunicação; respeito ao evidenciado o grau de tensão em que vivia a rede colega; ao usuário; aos processos de produção, espírito – tanto a básica, como a de saúde mental. As rodas de equipe; valorização do trabalho e do trabalhador serviram principalmente para “um desabafo coletivo”. em saúde. A insatisfação com o vai-e-vem da política municipal Nessa primeira experimentação (2014), o Entra de saúde, o abandono das equipes das unidades que na Roda foi importante para abrir espaços coletivos não estavam sob gestão das OSS, a falta de gestão do (novamente, ainda que para desabafar) e para evi- trabalho, o desânimo de construir e ver seu trabalho denciar dois problemas fundamentais: a distância desconstruído, o desconforto com o gerencialismo entre a gestão das STS e da CRS do cotidiano das (expresso sobretudo nas metas quantitativas) que unidades (em função da história do município, as tem orientado as exigências em relação ao processo OSS tinham mais capilaridade que a gestão) e um de trabalho das equipes, principalmente na atenção empobrecimento importante da atenção básica, que básica, saudade da gestão da Luiza Erundina. Essa havia sido tão rica e inventiva em outros momentos saudade foi fortemente expressa em muitos momen- da cidade, agora burocratizada, enclausurada nas tos e lugares, por isso é digna de nota, mas não foi ações programáticas descontextualizadas e nas metas. explorada ou problematizada: saudade de que exata- Essa percepção foi potencializada pelas reflexões que mente? Como a experiência vivida naquele momento a pesquisa propiciou junto à gestão. é atualizada por diferentes trabalhadores e equipes? Como mencionado, foi produzido outro projeto Qual o sentido dessa atualização no momento atual? para assegurar continuidade ao processo, embora Em 2016, essa saudade foi tema de roda no espaço com troca do pessoal envolvido – Coordenadores de EP dos ativadores do projeto e em algumas rodas Pedagógicos – CP e Coordenação. Nesse, os objetivos nos territórios, e, embora não tenha se esgotado a da segunda experimentação do projeto Entra na Roda discussão, algumas pistas surgem em falas como “a são indicados como:
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– Promover a interação e a integração entre ges- – Relevância da participação de Gerência; tores, trabalhadores e usuários, por meio das – Roda como enfrentamento das exigências de rodas de conversa, permitindo a reorientação dos contrato; serviços na lógica do Cuidado Integral, pautado – Ausência de planejamento da STS na inserção do pela Promoção da Saúde. trabalho de Roda nas Unidades e no papel das CP – Ativar os processos de EPS, incorporando-os para o trabalho; como prática de gestão, cuidados e transformação – Necessidade de espaço de escuta e reflexão entre dos processos de trabalho, no âmbito das STS, da as CP; CRS Sudeste. – Roda como espaço de escuta, reflexão e comuni- – Registrar os processos desenvolvidos, contribuin- cação da equipe; do para incorporá-los como prática de gestão, – Roda como mobilizador democrático da mu- cuidados e transformação dos processos de tra- dança; balho, no âmbito da CRS Sudeste. – Continuidade do projeto; – Apoiar a qualificação da gestão, do cuidado e dos – Apropriação do papel que a CP deve desenvolver processos de educação que envolvem os traba- nas rodas; lhadores e usuários, por meio do registro escrito – Disparadores que a EP deve proporcionar. ou imagético, apoiando as transformações no As diferenças de referências e projetos expressas cotidiano das práticas nos serviços. pelas CP e pelos diferentes gestores ainda são en- – Promover a interação e a integração entre gesto- tendidas como “falta de compreensão” e não como res, trabalhadores e usuários, por meio do com- disputa de projeto, já que as CP vêm de experiências partilhamento e difusão do material produzido. distintas de gestão, de EP e de facilitação de processos Na prática, objetivos ambiciosos demais para um (FEUERWERKER, 2014). processo ainda limitado: os recursos possibilitariam Embora persistam as diferenças entre as STS, apenas três rodas nas unidades que participassem do de modo geral o Projeto Entra na Roda na segunda projeto. Muito pouco tempo para tanta produção! experimentação (2015) foi potencializado, porque Muito pouco espaço de encontro para desencadear usado como estratégia para colocar em operação processos de mudança. Participação e aposta ainda outros dois projetos: o do Fortalecendo a Atenção muito heterogênea dos gestores no processo como Básica (iniciativa do nível central da SMS-SP) e o de um todo. fortalecer o acolhimento e a acesso à atenção básica No processo de sistematização dessa segunda (disparado pela CRS Sudeste). Em 2016 houve ainda a experimentação (depois de cerca de 600 rodas na articulação com o curso de apoiadores da OPAS, por CRS Sudeste como um todo), foram apontados os meio da participação desses apoiadores nas ações do seguintes núcleos de sentido: Projeto Entra na Roda das diferentes STS, sendo que – Articulação, dinamismo e integração dos CP às muitos desses eram apoiadores que já acompanhavam equipes, ao Projeto e Coordenação. esse Projeto em suas STS. Essa articulação fortaleceu o – Necessidade de haver espaço de troca entre os CP. Projeto Entra na Roda, pois se multiplicaram as possi- Espaço de diálogo de prática, do fazer EP e das bilidades de encontro nas unidades (no projeto eram angústias geradas dessas intersecções. previstos somente três), organizados numa aposta – A continuidade do Projeto Entra na Roda como mais participativa e foi produzido certo norte para o forma de viabilizá-lo – Construção e identidade processo de mobilização: mudar para cuidar melhor. do Projeto Entra na Roda. Para a edição de 2016 é importante considerar As dificuldades dos CP em contextualizar os o acúmulo das duas edições anteriores onde foram cenários das rodas, apropriarem-se do Projeto e experienciados diferentes modos de produzir o adotarem-no metodologicamente. Projeto Entra na Roda. Essa vivência do projeto nos – O entendimento da força e da potência do Projeto territórios permitiu que a cada edição se contemplas- Entra na Roda. sem aspectos muito específicos de cada STS, embora E as seguintes aprendizagens: mantendo os eixos norteadores do projeto. Uma das – Entendimento de que as Rodas devem ficar po- principais mudanças no decorrer das três edições é tencializadas (mantidas) pela adesão da Gerência; relativa à ampliação do projeto, com o aumento gra-
135 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) dativo do número de CP por STS, sendo que em 2014 com a formação de perfis profissionais e de serviços, a havia um CP por STS, em 2015, duas STS contavam introdução de mecanismos, espaços e temas que geram com uma dupla de CP (STS Vila Mariana/Jabaquara autoanálise, autogestão, implicação, mudança institu- e STS Vila Prudente/Sapopemba) e em 2016 todas as cional, enfim, pensamento (disruptura com instituídos, STS contaram com uma dupla de CP. Essa ampliação fórmulas ou modelos) e experimentação (em contexto, pode ser entendida como um indicador da aposta da em afetividade – sendo afetado pela realidade/afecção). CRS Sudeste no Projeto e na potência da EPS para O modo escolhido para atender ao objetivo de a qualificação do cuidado no SUS. O papel do siste- formação e troca de experiências foi promover vi- matizador, além da produção da sistematização do vências de Rodas de Conversa com os participantes projeto, é ampliado pelo planejamento e condução da EP. Foram utilizadas diferentes estratégias, dentre dos momentos de EP com os atores que dispararam as quais destaco a “Tenda do Conto” (EPS em Movi- o Projeto Entra na Roda 2016 nos territórios, ou seja: mento, 2014) onde, a partir da experiência de cada um consultores pedagógicos, apoiadores das STS e das dentro e fora do Projeto Entra na Roda, foi discutido o OSS, supervisores, RH Desenvolvimento e Escola processo de trabalho desses participantes, colocando Regional de Saúde. Também foi solicitada a ida da em análise aspectos muito valiosos como: sistematizadora aos territórios, com o objetivo de se – A vida que “invade” o universo do trabalho em aproximar das ações, contribuindo para os processos saúde e o trabalho que “invade” a vida das pessoas; locais e para a sistematização do projeto. – Os atravessamentos no cotidiano dos serviços; Diante dessa proposta, foi feito um planejamento – O manejo e o investimento do tempo; onde a aposta pautou-se na radicalidade da cogestão. – A mutabilidade e a impermanência, entre outros. Dois combinados foram feitos nesse sentido: Também foram vivenciadas rodas disparadas de – A cada encontro da EP, com periodicidade men- diversas outras maneiras, como desenhos, fotografias, sal, uma dupla de CP (por STS) ficou responsá- textos e mapas analíticos (EPS em Movimento, 2014). vel, junto com a sistematizadora, por elaborar e Essa diversidade dá espaço para a invenção de novas coordenar o encontro; ferramentas que coloquem em análise o processo de – Elaboração de uma “memória afetiva” do encon- trabalho em saúde, tendo por direcionamento que tro do mês, feita por dois voluntários, lembran- essas discussões trouxessem para a roda de conversa do que essa memória é mais do que uma ata de a vivência de cada participante e do coletivo. reunião, é uma narrativa da experiência vivida Várias são as apostas e percepções sobre a po- pelo coletivo com o objetivo de contribuir para tência do Projeto Entra na Roda. Essas vão desde o registro dessa produção; promover o compromisso com o SUS e o interesse Devido à diversidade das experiências das STS, público, até a oferta de um espaço de cuidado com os podemos afirmar que houve muitos Entra na Roda, trabalhadores dos diferentes serviços. Entre essas duas o que coloca os trabalhadores, gestores e CP como possibilidades, muitas outras podem ser elencadas. protagonistas nas discussões locais tanto do modo Em todas as STS, aparece o desejo de utilizar as rodas de fazer, quanto da experiência dos territórios. Para de conversa como ferramenta para interferir nos pro- tanto, todas as STS fabricaram espaços para essas re- cessos de trabalho das unidades, sendo que em muitas flexões localmente. A partir dessa constatação inicial, surge a aposta na integração de diferentes equipes, foi pensado que o espaço de EP onde todas as STS notadamente aquelas que pertencem às AMA/UBS estariam reunidas, prioritariamente desempenharia Integradas, embora a questão da integração também a função de troca de experiências, formação dos CP e surja para dentro de equipes menores. de apoiadores, assim como de todos participantes dos Um leque de potencialidades identificadas estão encontros, além de possibilitar a vivência e produção relacionadas ao uso da roda de conversa como espaço de ferramentas para a prática das Rodas de Conversa de EP, onde seja ofertado um espaço de escuta sensí- nos territórios. vel, mas também provocada a desterritorialização da Citando Ceccim (2005, p.162) “aquilo que deve ser equipe, ou seja, onde possam ser produzidos coletivos realmente central à Educação Permanente em Saúde que deem visibilidade aos “não vistos e não falados” do é sua porosidade à realidade mutável e mutante das cotidiano do trabalho e coloquem em análise os pro- ações e dos serviços de saúde; é sua ligação política cessos de trabalho e a produção do cuidado em saúde.
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O manejo do Projeto Entra na Roda tem desafios um adensamento das discussões sobre o alcance próprios e inerentes ao projeto. Um desses desafios que o projeto teve nessas três edições, seu legado e a está relacionado à transitoriedade do projeto que tem possibilidade de continuidade. duração de seis meses e, embora esteja na terceira Em discussão disparada pela apresentação da edição, não há uma linearidade do mesmo. Talvez em análise do processo nas diferentes STS evidenciou o decorrência dessa falta de continuidade, em alguns desejo por parte de trabalhadores e usuários, assim momentos e lugares, o Projeto Entra na Roda 2016 como de muitos gestores que participaram das rodas não foi encarado como prioridade e acabou perdendo de conversa, em dar sequência aos espaços de discus- muito de sua potencialidade. Manter a aposta no pro- são iniciados com o projeto Entra na Roda. Mas como jeto e nos espaços de conversa horizontais em meio às poderia se dar essa continuidade? Será que os gestores grandes demandas do cotidiano é um grande desafio, locais adicionaram as Rodas de Conversa às suas assim como construir ou identificar um “legado” do caixas de ferramentas de gestão? E os trabalhadores Projeto Entra na Roda nos territórios. que permanecem nos serviços (unidades de saúde, Um desses desafios está relacionado à diversidade STS, RH desenvolvimento, Escola de Saúde, CRS)? nas rodas de conversa, prejudicada pela ausência de Apostam nesse modo de fazer EPS? Podemos dizer alguns atores, principalmente o profissional médico que as sementes plantadas durante as três edições do que esteve ausente de grande parte das rodas, mas projeto Entra na Roda irão germinar? também da ausência de usuários, gestores e apoia- Ao final de 2016 foi organizado um evento de dores em muitas delas. Trazer o usuário para a cen- compartilhamento de ações nas diferentes STS da tralidade das ações e das discussões é uma condição CRS Sudeste. Cada STS foi orientada a trazer suas para a qualificação da discussão e dos processos de experiências, sob a forma de apresentações com leveza trabalho em saúde, tendo como objetivo a produção e usando a criatividade dos trabalhadores e usuários. do cuidado. Com poucas regras, cada STS teve espaço no saguão Em 2016, o Projeto Entra na Roda fez articulação de entrada do evento para instalações que mostrassem com diversos atores, como a equipe do Jovem SUS, e ações feitas nos diferentes espaços nos territórios, contou com uma participação importante de usuários além de espaço para uma ou duas apresentações no e usuárias do SUS em algumas rodas de conversa, por palco do auditório. E o evento de encerramento trouxe meio de representantes dos conselhos gestores. Esses o exemplo vivo do quanto o convite é fator determi- atores deram ao processo, o “toque de estranhamento” nante daquilo que surge nas Rodas de Conversa e capaz de deslocar as discussões do campo do saber nos diferentes espaços coletivos. Os trabalhadores, em saúde e dos arranjos preexistentes. Em diferentes gestores e usuários foram convidados a mostrar sua territórios, lemos relatos do quanto usuários/conse- potência e, portanto, o evento foi repleto de vida. lheiros gestores e jovens SUS fazem questionamentos O convite teve ainda repercussões nas falas abertas e apontamentos que colocam em análise os processos à plateia ao final do encontro, onde quase a totalidade de trabalho em saúde e a produção do cuidado. das pessoas que pediram a fala eram usuários dos Outra característica dessa edição do Projeto Entra serviços que se posicionaram não só para elogiar os na Roda foi a presença de trabalhadores da EP das trabalhos apresentados, mas também para reconhe- OSS nos espaços de EP mensais e, em alguns casos, cer e agradecer o espaço de participação no evento, junto ao projeto nos territórios. Infelizmente, não no cotidiano dos serviços e na gestão. Também não aconteceu com a mesma intensidade em todas as faltaram falas muito apropriadas fazendo sugestões STS e, nos momentos de EP desse Projeto, também e solicitações para melhoria da produção do cuidado não houve participação em todos os encontros. Essa em saúde. Foi também sugerido que ações como as participação pode favorecer a produção de coletivos que foram apresentadas nesse evento, possam ser e a aproximação das unidades de saúde com as STS incluídas como indicadores de qualidade nas metas e apoiadores, sendo importante estimular mais espa- a serem apresentadas aos serviços. ços de encontro e de produção conjunta com esses A “virulência” da oportunidade da palavra e do trabalhadores. protagonismo de trabalhadores e usuários tão bem O encerramento do Projeto Entra na Roda 2016, ilustrada nesse evento colaboram com a vivência do coincide com o final da gestão e, portanto, trouxe projeto Entra na Roda nos territórios no sentido de
137 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) afirmar a necessidade de continuidade de espaços partir dessa reflexão, engajarem-se num processo de EPS como importante fator de qualificação do de organização do trabalho nas unidades”. cuidado em saúde. Estavam previstas as seguintes etapas para o pro- cesso: Dispositivos de mudança das práticas de saúde: – “No dia 25/08, no Centro Universitário São fortalecendo a atenção básica, qualificando Camilo, Oficina com a participação da equipe o acesso e o acolhimento (articulados técnica da CRS Sudeste e das STS e gerentes das com o projeto Entra na Roda da segunda UBS, utilizando metodologia ativa, possibilitando a escuta dos gerentes e propiciando a elaboração experimentação) de projetos de intervenção por UBS. Perceber a distância da gestão em relação às – Durante 30 dias, os participantes da oficina, em equipes e o empobrecimento da atenção básica fo- atividade de dispersão, debaterão a implantação ram impulsionadores fundamentais para uma outra dos projetos de intervenção nas Unidades. Após iniciativa específica da CRS Sudeste: um projeto de esse período, cada STS realizará oficina para apre- qualificação do acolhimento e do acesso nas UBS. sentação do relato do andamento do projeto de Esse projeto foi disparado com uma grande ofici- intervenção, bem como dos processos vivenciados na, que envolveu gerentes de todas as UBS da região, e resultados alcançados. equipes de gestão das STS e CRS, além de represen- – A CRS constituirá um grupo de apoio e moni- tantes das OSS que atuam na região. toramento ao trabalho, com o envolvimento da A oficina foi convocada com a seguinte justifi- equipe técnica da CRS Sudeste e das STS”. cativa e apresentando os seguintes objetivos para o A preocupação era correta, mas a proposta ain- processo: da era insuficiente para contemplar a produção de – “O desenvolvimento da Atenção Básica na ci- um processo de mudança. Tudo muito apressado e dade de São Paulo nos últimos 15 anos gerou a apertado. Na prática, a oficina não foi oportunidade convivência de diversos modelos de organização suficiente para realização de escuta e problematização de serviços, com UBS “ditas tradicionais”, UBS com os gerentes, pois toda a manhã foi ocupada com com modelo da Estratégia de Saúde da Família e falas e somente na hora do almoço houve trabalho UBS mistas nas quais esses dois serviços estão em em grupo. Mas, a partir da produção dos grupos, processo de integração. Há Unidades gerenciadas muito centrada na temática da agenda, foi possível pela Administração Direta e outras por Contratos realizar no coletivo um bom debate e problemati- de Gestão, além de algumas ainda sob Convê- zação, aquecendo o processo. A agenda poderia ser nios. Essa profusão de situações gera diferentes tomada como um analisador da relação da unidade possibilidades de organização dos processos de com o território: qual sua permeabilidade para os trabalho, mas também têm provocado diferentes problemas e necessidades dos usuários? Que proveito entendimentos sobre a missão desses serviços. se tira do acolhimento (supostamente feito para es- – Nesse contexto, é fundamental reiterar a importân- cuta de necessidades) para interrogar e reorganizar cia da Atenção Básica no processo de estruturação as ofertas das unidades? Ou o acolhimento é uma das redes de atenção, sendo ela a principal porta de atividade solitária, em que os problemas ficam para acesso ao sistema, responsável pelo acolhimento e quem os escutou, sem haver nenhuma movimentação vinculação dos usuários, assim como pela presta- para calibrar ofertas com necessidades? ção da atenção primária e pela coordenação dos A partir de meados de 2015 houve mudança na cuidados integrais à saúde dos usuários que através equipe de gestão central da SMS-SP (secretário e se- dela acessam outros pontos da rede de saúde. cretário adjunto). Tivemos oportunidade de contar – A CRS Sudeste convida os Gerentes das suas UBS com a presença dos novos gestores. Eles inclusive e AMA e os técnicos das STS para uma reflexão acompanharam a oficina durante praticamente todo sobre a rede básica de saúde dos seus territórios, o dia. A partir desse e de outros momentos de escuta, com ênfase nos aspectos do acesso, do acolhimen- houve concordância da gestão central com a avaliação to e da responsabilização pelo cuidado. E para, a problemática da atenção básica, o que motivou que
138 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) fosse lançado um projeto intensivo de capacitação Todo esse processo alimentou o debate sobre a denominado “Fortalecendo a Atenção Básica”. política de atenção básica no município, que desem- Na CRS Sudeste, decidiu-se, então, articular os bocou na produção de novas diretrizes, mais abertas, três processos: segunda experimentação do projeto mais conectadas aos processos e menos capturadas Entra na Roda, Qualificação do Acesso e do Acolhi- pelas metas. Essa é uma briga que SMS, CRS e STS mento na Atenção Básica e Fortalecendo a Atenção terão que comprar com as OSS: não repassar as me- Básica. Em cada STS foi dado um valor diferente para tas dos contratos de gestão para as equipes, focando o processo do Fortalecendo, mas a articulação dos três mais na qualificação do processo e obtendo melhores processos acabou levando a uma mobilização geral na resultados em consequência da qualificação. região, com intensa participação dos coordenadores Os próprios momentos de reflexão proporciona- pedagógicos do Entre na Roda e, em alguns, casos, dos pela pesquisa vêm sendo tomados como oportu- das equipes de gestão das STS. nidades de EP para a gestão. Uma maior compreensão O processo ficou mais participativo, envolveu tra- sobre os processos de mudança vem sendo produzida? balhadores das unidades nas oficinas e não somente Esses processos não são instantâneos. Não acontecem os gerentes – em alguns lugares até os usuários foram porque foram encomendados aos gerentes. Precisam envolvidos. Houve movimentos de concentração e ser cuidados e apoiados. A decisão de articular as dispersão. Foram criadas possibilidades para pro- três iniciativas pode ser um analisador dessa maior blematizar situações vividas na prática pelas equipes compreensão por parte da gestão da CRS e das STS e o cotidiano do trabalho finalmente começou a ser em relação aos processos. interrogado. E o tempo de produção estendido (dos Num município com a história de São Paulo, em 30 dias do primeiro projeto para ao menos 90 dias que os trabalhadores apresentam importante grau de do Fortalecendo a Atenção Básica e na prática será sofrimento e desconfiança, em que a gestão pública foi estendido ainda mais). esvaziada de sentido e de ferramentas, é indispensá- O próprio trabalho dos “apoiadores” das STS vel fazer as apostas que a CRS Sudeste vem fazendo. entrou em processo de análise: são mais supervisores Abre-se a possibilidade de novas produções, coisa programáticos ou apoiadores? Será que sua postura que a gestão automática e burocrática está longe de é de apoio ou de fiscalização? Estão mais próximos conseguir produzir. da gerência das unidades ou das equipes? Conhecem A partir de um esforço gigantesco, mas aprovei- os processos de trabalho ou só ficam ligados “nos tando todas as oportunidades, a gestão da CRS Su- resultados” de certas ações? Rende mais um processo deste tem conseguido fortalecer a gestão pública e a construído em parceria com a gestão local e com as construção de um projeto mais articulado e cuidador equipes ou um construído somente pelo apoio? Não para a região. Falta muito, o caminho é longo e árduo, será preciso ter espaço de discussão e problematização especialmente considerando as marcas da história sobre as experiências de facilitação que estão sendo do MSP na produção do SUS, mas passos firmes e produzidas? Isso possibilita pensar a gestão de outro fundamentais estão sendo dados. modo? Referências bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS. Caminhos para a educação permanente em saúde. Brasília: Ministério da Saúde. 2004. CECCIM, R. B.; FEUERWERKER, L. C. M. O Quadrilátero da Formação para a Área da Saúde: Ensino, Gestão, Atenção e Controle Social. Physis: Revista de Saúde Coletiva, v.14, n. 1, p.41-65, 2004. FEUERWERKER, L.C.M. Educação Permanente em Saúde: educação, saúde, gestão e produção do cuidado. In. FEUERWERKER, L.C.M. Micropolítica e saúde: produção do cuidado, gestão e formação. Porto Alegre: Rede Unida, 2014, p 89-104. MERHY, E.E. Educação permanente em movimento: uma política de reconhecimento e cooperação. Ativando os encontros do cotidiano no mundo do trabalho em saúde, questões para os gestores, trabalhadores e quem mais quiser se ver nisso. Saúde em redes, v.1, n. 1, p.7-14, 2015.
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OTICS – Observatório de Tecnologias de Informação e Comunicação em Sistemas e Serviços de Saúde EPS EM MOVIMENTO. Refletindo sobre ferramentas analisadoras. 2014. Disponível em:
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Gestão da clínica nos hospitais da autarquia hospitalar municipal de São Paulo: uma experiência singular
Clara Sette Whitaker Ferreira, Claudia M. Afonso de Castro, Gilberto L. Scarazatti e Lena V. C. Peres
Introdução Redes Regionais, entendendo como fundamental a conexão do hospital com os demais componentes da A Autarquia Hospitalar Municipal (AHM) foi Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) criada em janeiro de 2008 pela Lei 14.669, para cen- (BRASIL, 2010), a saber, o SAMU, as Unidades de tralizar a administração dos Hospitais Municipais da Pronto Atendimento (UPA, AMA, Prontos Socorros cidade de São Paulo. Possui 11 Hospitais Municipais Municipais, no caso do Município de São Paulo), e a sob sua gestão, todos com grande volume de atendi- rede de Atenção Básica à Saúde. mentos de urgência e emergência, em sua maioria Em paralelo, o Programa SOS Emergências do constituído por atendimentos originados de demanda MS vinha acumulando nos três anos de sua existência espontânea, sendo uma parcela menor de demanda experiências de intervenção nos serviços hospitalares regulada, a exemplo dos pacientes encaminhados pelo com os mesmos objetivos estratégicos, para ampliar a Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). capacidade gerencial de realizar intervenções sobre a Nos anos de 2015 e 2016 a AHM promoveu superlotação dos serviços de emergência desses hos- um processo de melhoria nas emergências hospi- pitais. Para esse programa, o MS elegeu emergências talares centrada em diretrizes semelhantes àquelas nacionais de grande porte e nelas desenvolveu um do Programa SOS Emergências do Ministério da projeto de investimentos em tecnologias, aporte de Saúd (MS) e (BRASIL, 2012 e 2013), que vigorou recursos de custeio e principalmente fez investimen- entre os anos de 2011 e 2014. Esse artigo pretende tos em gestão, por meio de apoiadores experientes relatar os êxitos e as dificuldades de implementação em gerenciamento hospitalar. Desenvolveu cursos dessas diretrizes. para aprimorar a formação das equipes, mobilizou Nos anos de 2014 e 2015 o Hospital do Cora- recursos das redes e construiu um sistema de moni- ção (HCor), por meio do Programa de Apoio ao toramento de resultados baseado em indicadores e Desenvolvimento Institucional do Sistema Único metas qualitativas. de Saúde – PROADI-SUS, que contribui para o Em dezembro de 2013, a Portaria nº 3.390, desenvolvimento institucional do SUS, fomentando instituiu a Política Nacional de Atenção Hospitalar intervenções tecnológicas, gerenciais e capacitação (PNHOSP) no âmbito do SUS, estabelecendo as di- profissional, realizou um curso de formação de ges- retrizes para a organização do componente hospitalar tores hospitalares denominado “Desenvolvimento da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Essa portaria gerencial integrado na linha de atenção às urgências instituiu o Núcleo Interno de Regulação (NIR) e o no ambiente intra-hospitalar”. O objetivo desse curso Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH) foi qualificar a gestão das emergências, estabelecendo compostos por profissionais das diversas áreas do controles de fluxos, protocolos técnico-assistenciais hospital cuja finalidade é a garantia da qualidade da e parâmetros de performance que, implantados, es- gestão do serviço de urgência e emergência e dos tariam contribuindo para dar celeridade aos atendi- leitos de retaguarda às urgências na forma da Portaria mentos, diminuir a superlotação e criar condições de nº 2.395/GM/MS, de 11 de outubro de 2011. gestão adequadas da relação demanda e capacidade A instalação do NIR e do NAQH tornou-se um resolutiva (Hospital do Coração, 2016). componente obrigatório do programa e teve o registro As competências pretendidas ao final do curso do compromisso dos hospitais aderidos como con- incluíam o desenvolvimento da capacidade gerencial, dição de ingresso. Por meio do NAQH, o programa a profissionalização dos gerentes, a incorporação objetivava aproximar da gestão das emergências os de tecnologias para a atenção às condições agudas reguladores do sistema local, os gestores do hospital no ambiente hospitalar, com ênfase nos conceitos (dentre eles os responsáveis diretos pela emergência, de Linha de Cuidado, Regionalização, Regulação, centro cirúrgico e UTI) e os gestores do sistema de
141 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) saúde, incluindo o próprio MS. O papel atribuído ao A presença de um apoiador externo ou horizontal NIR foi o de organizar a regulação interna e externa implica sempre a possibilidade de controle sobre o de leitos hospitalares, colaborando para melhoria grupo; por outra parte, facilita a abertura de linhas do cuidado e para a alta hospitalar segura (BRASIL, de comunicação truncadas (papel do mediador) e 2011). A estratégia central do programa SOS Emer- amplia o leque de ofertas que o grupo tem de con- gências foi enveredar-se na gestão da clínica, por siderar e com as quais precisa lidar (incorporação meio da construção de linhas de cuidado (LC) e da crítica de racionalidade e demandas estranhas à articulação do trabalho multidisciplinar. equipe). A AHM de São Paulo reconheceu nos dois mo- vimentos – curso do HCor e experiências do SOS A função de apoio institucional/horizontal, além de Emergências – os pontos de partida para um pro- incidir sobre a gestão e o acúmulo de conhecimentos cesso de qualificação da assistência, e por meio do cognitivos, propõe-se também a colaborar para a seu colegiado técnico acrescentou outras diretrizes formação dos sujeitos. O conceito Paidéia, buscado e ferramentas que definiram um sistema de apoio às da Grécia Clássica, refere-se a um aprendizado melhorias das emergências de seus hospitais: significativo, isso é, um aprendizado que abranja – visitas abertas, familiar participante, clínica am- dimensões técnicas, políticas, éticas e do próprio pliada, gestão participativa e educação permanen- cogoverno de si mesmo. O método utiliza o conceito te – Diretrizes da PNH (BRASIL, 2003); de coprodução, ou seja, o ser humano entendido – articulação em redes temáticas e de serviços por enquanto produto e produtor de si mesmo, viven- meio das regiões e NIR (Núcleo Interno de Re- ciando um processo dialético e dinâmico (Campos, gulação) – Diretrizes da RUE (BRASIL, 2011); 2005)” (Castro e Campos, pg. 30-31, 2014). – contratualização dos hospitais e articulação com As atividades de apoio aconteceram em todos os a rede, por meio da “alta responsável” – Diretrizes hospitais, por meio de apoiador específico, com in- da PNHOSP (BRASIL, 2013); tensidade variável em função do tamanho do hospital – conceitos de arranjos e dispositivos, equipes de e da definição de prioridade, segundo a necessidade referência, protocolos multidisciplinares e Projeto de melhorias. O processo compreendeu, no campo Terapêutico Singular (PTS), todos conceitos e fer- do planejamento, o diagnóstico da situação das emer- ramentas da clínica ampliada (CAMPOS G.W.S; gências, elaboração do plano de ação de melhorias, AMARAL M. A. 2007); definição das diretrizes e ferramentas prioritárias e o – diagrama de Pareto e Kanban, ferramentas da monitoramento das ações e das ferramentas implanta- gestão da qualidade, assim como as ferramentas das. Ocorreram também encontros de educação per- de construção de plano de ação, fluxogramas e manente, seminários de aprendizagem e integração indicadores (COSTA A. A, 2003). da equipe e oferta de literatura sobre o tema. Método de trabalho Contexto
O Departamento de Gestão da Assistência da A Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo AHM passou por um rearranjo organizacional, com (SMS-SP) está organizada em 6 regiões de Saúde, a finalidade de estruturar uma equipe técnica orga- cada uma contando com uma Coordenação de Saú- nizada por região de saúde para exercer a função de de e com várias Supervisões de Saúde, estas últimas apoio institucional. coincidindo com os Distritos Administrativos ou Utilizamos o conceito de Apoio Institucional agrupando mais de um Distrito. desenvolvido por Campos em sua obra Um método Dos 11 hospitais vinculados à AHM, foram defi- para análise e cogestão de coletivos e referido por nidos como prioritários aqueles de maior porte, com Castro e Campos: maior volume de atendimentos e de internações de “O Método de Apoio Paidéia tanto pode ser au- urgência. Dos quatro hospitais de maior porte eleitos toaplicável quanto contar com a figura de um ou como prioritários, dois deles se encontram na região mais apoiadores horizontais (externos). Há vanta- de Saúde Sudeste, uma na região Leste e outro na gens e desvantagens em cada uma das situações. região Sul.
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O diagnóstico da situação das emergências, as- participação dos hospitais da AHM e com convidados sim como a pactuação e o monitoramento das ações externos, que apresentaram experiências exitosas de em cada um desses hospitais foram realizados em outros municípios e hospitais, com os seguintes te- conjunto com a equipe de apoiadores, os gestores mas: o uso do Kanban; o funcionamento do NIR e do das unidades hospitalares, e ainda os gestores da NAQH; os indicadores de avaliação e de resultados. respectiva AMA hospitalar, a Supervisão de Saúde e a Ao grupo de apoiadores foram ofertados textos Coordenação de Saúde do território onde se encontra de referência para leitura e discussão, sobre clínica o hospital e o SAMU. ampliada e compartilhada (PINHEIRO R, MATTOS Os AHM estão acoplados as denominadas AMA RA, 2006), gestão democrática, redes de atenção (Assistência Médica Ambulatorial), que contam com (CAMPOS GWS e AMARAL MA, 2014); linhas de as especialidades de Clínica Médica e Pediatria, e que cuidados e integralidade (MERHY, EE, 2004). cumpriam o papel de Pronto Atendimento dos pro- Frente aos problemas levantados e a análise de blemas de urgência mais simples, de baixo e médio viabilidade das ações (MATUS, 1987), foram eleitas risco, reservando para o Pronto-Socorro do hospital as como principais diretrizes, de acordo com os eixos situações mais graves, os pacientes trazidos pelo SAMU de diagnóstico e intervenção: e os atendimentos das demais especialidades (cirurgia, – Unificação da porta de entrada, com protocolo ortopedia, ginecologia/obstetrícia, entre outras). Essas único de Classificação de Risco, e fluxos e res- AMA acopladas aos hospitais são gerenciadas por ponsabilidades definidos para a AMA acoplada Organizações Sociais (OSS) através de convênio com a ao hospital e o Pronto-Socorro; AHM. Na prática, as AMA acopladas aos hospitais não – Publicação de grade de referência atualizada trabalhavam com os mesmos critérios e protocolos que para os serviços pré-hospitalares por região, com o Pronto-Socorro, gerando duplicação de atendimen- ampla pactuação nos Fóruns de Rede Regionais; tos, insatisfação de usuários e das equipes de saúde e – Organização das Linhas de Cuidados (LC) dificuldades na gestão das emergências como um todo. prioritárias, em particular da LC de Clínica de Adultos ou Clínica Médica, por tratar-se da maior Planejamento demanda, de resolução difícil e demorada e que invariavelmente gera acúmulos de pacientes nas Diagnóstico das emergências retaguardas dos pronto-socorros; Aplicando a metodologia de avaliação utilizada no – Implantação de protocolos e melhoria dos já Programa SOS Emergências, levantou-se os principais existentes, em particular para os casos de Infarto problemas das emergências, dividindo-os em quatro Agudo de Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular eixos: os relacionados às portas de entrada e vias de Cerebral (AVC) por tratarem-se de LC pactuadas acesso e chegada; os relacionados ao processo de com todo o sistema regional de saúde; trabalho nas emergências; os relacionados aos fluxos – Implantação do Kanban como ferramenta de internos do hospital e por fim os relacionados as vias monitoramento vivo da permanência nas diversas de saída hospitalares. áreas assistenciais. O uso do Kanban permite ava- Os problemas foram agrupados por núcleos de liar em tempo real quais os casos que não têm o sentido ou semelhanças, e classificados por níveis de fluxo e o ritmo de atendimento esperados, analisar governabilidade: do domínio do hospital, da Região o grupo de causas segundo sua frequência e agir de Saúde, da AHM, da SMS-SP. Foram eleitos os re- gerencialmente na resolução e melhora dos fluxos; cursos críticos para atenuar ou anular os problemas – Implantação das equipes de referência para um e escolhidas as ações estratégicas para a mudança. O conjunto de usuários, com jornadas de trabalho plano de ação foi aprovado nas instâncias gestoras: horizontais, encarregadas do cuidado e da reso- Hospital, na Região de Saúde e na AHM. lução dos casos; – Uso do PTS, cujo sentido é o de produzir movi- Formação dos apoiadores e definição das principais mentos de atenção e cuidados multidisciplinares diretrizes capazes de resolver os casos de fluxo mais lento Com a finalidade de realizar benchmarking, e de gravidade maior, ou de maior dependência aconteceram vários encontros e seminários com a de apoios para resolução;
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– Articulação dos recursos críticos de resolução orçamentários e de gestão administrativa, os temas produzindo maior racionalidade no uso e am- técnicos sendo sempre superados pela discussão das pliando as respostas do sistema de saúde; faltas. Mesmo nessa conjuntura foi realizada apresen- – Abertura das visitas dos familiares aos usuários, tação dos principais indicadores hospitalares e das diariamente e com horário ampliado, possibilitan- diretrizes gerais da Gestão da Clínica. As propostas do a participação desses nos projetos terapêuticos de unificação das portas do Pronto-Socorro e da (Familiar participante); AMA acoplada ao hospital e a implantação dos NIR e – Articulação de ações que viabilizem as saídas dos NAQH foram debatidas e pactuadas com as direções usuários para o domicílio, via Rede de Atenção das unidades hospitalares. Básica (ESF, UBS ou Equipes de Melhor em Casa); A gestão técnica e política de todos os recursos – Implantação do Núcleo Interno de Regulação do respectivo território, inclusive os hospitais, está (NIR) para gestão dos leitos, monitoramento das localizada nas regiões, onde ocorrem regularmente vagas de internação em tempo real, interlocução fóruns de redes de saúde, com discussões para a im- com a rede de saúde para encaminhamentos e plementação das diretrizes das políticas propostas recebimento de pacientes e para as altas hospitala- pelo colegiado de governo e para realização de es- res; monitoramento dos indicadores hospitalares; cuta das demandas trazidas pelos serviços de saúde. – Implantação do NAQH com participação da ges- Observamos que tanto os Colegiados na AHM como tão do hospital, do NIR, da Supervisão Técnica os Fóruns Regionais cumprem papel importante na e Coordenadoria de Saúde, da Regulação e do manutenção da ordenação dos serviços, mas mos- SAMU. tram-se insuficientes para promover as articulações necessárias ao gerenciamento clínico das demandas Processos de apoio dos hospitais e pronto-socorros. As discussões sobre a clínica, a integralidade da atenção no território, Como já referido, o Departamento de Gestão os projetos terapêuticos singulares são suplantados da Assistência da AHM reorganizou o processo de pelas questões organizativas e ascendentes da aten- trabalho de seus técnicos, designando apoiadores por ção básica, da regulação, da atenção especializada e Regiões de Saúde que, conjuntamente com pessoas outras demandas. com experiência prévia nos programa SOS Emer- Nesse sentido, a criação dos NAQH, promo- gências e Rede de Urgências e Emergências (RUE), vendo encontros entre os atores, com representação realizaram o apoio em duplas iniciando pelos maiores da Região, da Regulação, da AHM e dos dirigentes e mais complexos. hospitalares mostrou-se imprescindível nesse pro- Os técnicos do apoio trataram de auxiliar o pro cesso da busca de melhoria da capacidade resolutiva cesso de mudanças por meio de visitas técnicas sema- desses serviços. Nas regiões Sul e Leste, o processo nais e estabelecimento de pessoas de referência para de construção dos NAQH foi mais efetivo e os resul- cada hospital. Os avanços com a construção dos NIR tados de melhorias na dinâmica dos hospitais foram e NAQH, e a concentração das atividades em estraté- significativamente melhores. A existência de espaços gias principais contribuíram para o sucesso possível, institucionais legítimos e capazes de tomar decisões frente às dificuldades como a falta de recursos de que melhorem o fluxo dos hospitais mostrou-se vital investimento e para a expansão do quadro de pessoal. e legitimou as atividades de apoio. Alguns hospitais alcançaram melhorias muito sig- Nos maiores hospitais mantivemos atividades nificativas como a redução da média de permanência de apoio regular e semanal, com reuniões de NAQH global do hospital, a unificação das portas de entrada mensais. Nos de porte intermediário e pequeno o mediante clara atribuição de responsabilidades e apoio presencial foi mais escasso e irregular, devido protocolos comuns, a estruturação de equipes de refe- ao tamanho do grupo de apoio e à experiência em ge- rência, a melhoria dos protocolos, a gestão colegiada e renciamento clínico heterogênea. O processo de apoio participativa com planejamento contínuo e avaliação. institucional trouxe um aprendizado em 180 graus: foi As reuniões do Colegiado de Gestão realizadas necessário um processo de educação permanente, ou na AHM com os gestores hospitalares se limitavam, seja, de reflexão sobre a prática, em ato, que teve como na maior parte das vezes, às questões de recursos movimento equalizador as reuniões para discussão
144 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) de casos, avaliação e planejamento contínuo junto Atendimento – UPA), gerenciadas por OSS, costu- ao Departamento de Gestão da Assistência da AHM. mavam prestar contas diretamente à AHM sem um O exercício da gestão da clínica exige que os relacionamento direto com o próprio hospital onde apoiadores se aproximem das equipes dos diversos estão situadas, funcionando como um serviço quase serviços dos hospitais, prontos socorros, UTI e en- independente. Dessa forma o encontro de objetivos fermarias. Por meio de visitas clínicas conjuntas com teve muitos obstáculos contratuais e financeiros, de os profissionais é necessário que se faça uma revisão conceitos e regras de funcionamento e de comando do processo de trabalho e, na roda, num processo unificado. Consideramos que esse esforço foi bem “Paidéia”, que se construam pactos progressivos de sucedido e alcançou nos Hospitais Campo Limpo, melhorias. Nesse processo, muitas vezes são revistos Jabaquara e Ermelino Matarazzo os melhores re- acordos e pactos em função da escuta que revela a sultados. Na fase final desse processo foi definida a necessidade de novos acordos e assim por diante. A mudança da metodologia de Classificação de Riscos equipe de apoio deve ganhar confiança e legitimidade, para o protocolo de Manchester, iniciado no Hospital sem a qual a roda dos atores não expõe suas verda- Ermelino Matarazzo e que continuará a ser implan- des, ou não dá continuidade ao que foi combinado. tado para se tornar o protocolo utilizado em todas as Existe um artesanato na escuta, ou seja, os processos portas de urgência do município de São Paulo. são singulares e a escuta também tem que atender Outra prioridade do apoio institucional foi a essa especificidade do grupo e do serviço. Existe a construção dos NIR. As dificuldades, naturalmente necessidade de estabelecer boa comunicação para esperadas em hospitais públicos, foram de toda or- que as diferentes visões da realidade sejam colocadas dem: quadros profissionais, conceitos, instrumentos claramente. Existe a necessidade de rompermos com de informática, acordos com os sistemas de regulação os desencontros e tornarmos os encontros vivos e existentes, concepções arraigadas em diversos grupos. verdadeiros. A normalidade regulatória não está resolvida no SUS, Concordamos com Carapinheiro (1998), que sequer por meio de normas e definição dos papéis o hospital como organização complexa abrange os dos diversos entes públicos nesse processo. Assim, domínios, poderes e saberes dos diferentes atores construir um núcleo interno nos hospitais significa, sociais. As forças se entrelaçam num equilíbrio forte em São Paulo, dialogar com uma imensidão de re- e bastante reativo à mudança. Estes equilíbrios re- gras regulatórias regionais, centrais do município e presentam os domínios corporativos e conhecê-los centrais do estado. é fundamental. Na SMS-SP observamos um avanço nos concei- Assim, em alguns hospitais a equipe de apoio tos da regulação ascendente proveniente da Atenção ganhou legitimidade e a gestão da clínica foi adiante: Básica através do Sistema Integrado de Gestão de Hospital Alípio Correa Neto (Ermelino Matarazzo), Atendimento (SIGA), que no entanto não penetra nos Hospital Fernando Mauro Pires da Rocha (Campo hospitais e não articula suas relações com os sistemas Limpo), Hospital Arthur Ribeiro de Saboya (Jaba- locais. Essa realidade transforma os esforços dos NIR quara), Hospital Tide Setúbal. Por meio das rodas e em exercícios internos de aporte de recursos como das visitas conjuntas, aconteceu a construção de PTS, vagas preferenciais para a demanda da superlotação e dos arranjos de melhorias de Linhas de Cuidado e apoio diagnóstico e suportes de especialidades. As re- obtivemos como resultados aprendizados do como gulações dos egressos para o retorno à Atenção Básica e quando fazer, o que levou a importantes melhorias ou para os Ambulatórios de Atenção Especializada no processo de gestão da clínica, plantando-se ver- (AME) têm o acesso ao SIGA, software padrão para dadeiras sementes de mudança. a gestão dos recursos e serviços prestados pelo SUS A unificação das portas de entrada, com a AMA – fechado para a via direta dos hospitais, incluindo acoplada ao Hospital e Pronto-Socorro estabelecendo os egressos de internações. uma Classificação de Risco única para a demanda Esse processo melhorou com as atividades de espontânea e fluxos de atendimento de acordo com as apoio, e em alguns hospitais por influência direta de especialidades, obteve sucesso em todos os hospitais seus diretores que carregam legitimidade nos territó- para os quais houve apoio institucional. Essas AMA rios acumulada ao longo do tempo. Um mecanismo (e no caso do Campo Limpo, a Unidade de Pronto organizado e instituído com clareza de papéis do NIR
145 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) na região ainda não foi possível de ser implantado até e pode melhorar. As ações de melhorias possibilitam o final dessa experimentação. a avaliação de impacto das medidas gerenciais admi- A abertura das visitas e a inclusão dos familiares tidas consagrando-as ou abandonando-as. no processo terapêutico aconteceram em quase to- O uso do Kanban em toda a LC da Clínica Mé- dos os hospitais. Alguns já dispunham dessa agenda dica, desde o Pronto-Socorro até a saída hospitalar originada no movimento da humanização e outros a (resultado conseguido somente em um hospital até o implementaram nesse processo de apoio. No entanto, momento) deverá ser ampliado com o uso realizado a construção do PTS requer a participação da família pelo NIR, que poderá monitorar o tempo de perma- e da rede social dos usuários, e nesse sentido o tra- nência nas unidades de internação, e fazer a gestão balho com esse grupo ainda tem muito que avançar. dos leitos com base em um conjunto de critérios de Nas atividades de apoio, nas rodas de discussão da elegibilidade para acesso ao leito vago, levando em clínica médica, frequentemente são abordados os conta os riscos (gravidade) e a vulnerabilidade (tempo casos de longa permanência e de difícil solução. As de espera, idade, condições sociais, entre outros) e rodas envolvendo esses casos produzem debates entre gerando uma alta hospitalar segura. a autonomia desejável para o usuário e aquela que é Em 2016, um marco legal colaborou ainda mais possível pelos recursos que dispomos em toda a rede para continuidade dessa experiência: a AHM por de serviços do sistema de saúde (CECILIO, 2006). meio da Portaria nº 245/2016-AHM-G, instituiu os Nas discussões, a abordagem integral confronta- NAQH em todos os Hospitais a ela vinculados. Os da com os recursos possíveis de serem articulados, o NAQH terão como finalidade constituir ambiente debate da autonomia, adicionada à participação ativa estratégico para a governança corporativa e clínica dos usuários constituiu-se numa forma de realizar o das emergências hospitalares; implantar e dissemi- PTS. A prática dessas “rodas de PTS” foi exercitada nar os dispositivos e arranjos da Gestão da Clínica; durante as atividades de apoio em quase todos os qualificar operacionalmente e do ponto de vista da hospitais, porém não se consolidou, mostrando que infraestrutura as emergências hospitalares ante o de- é necessário um processo mais institucionalizado e safio da superlotação; aprimorar as tecnologias regu- permanente que o aqui descrito. Contudo, nessas rodas latórias internas e qualificar as interfaces regulatórias com frequência eram revistos os itinerários dos casos externas buscando a plena integração com a rede de na LC intra-hospitalar, possibilitando uma revisão da serviços de saúde; organizar e qualificar as ofertas articulação necessária e gerando alertas para a equipe. em cuidados hospitalares em apoio às emergências; O Kanban tem sido uma ferramenta importante promover estratégias de educação permanente para no processo de apoio. É de fácil compreensão, tem as emergências hospitalares. visibilidade e como sistema de medida do tempo de permanência e de alerta de fluxo gera nos ambientes Conclusões uma inquietação com os resultados. Optamos pela utilização do Kanban por meio de quadros colocados O apoio institucional, somado a um conjunto de nos postos de enfermagem. As equipes criaram suas diretrizes políticas ajustadas em função de um objetivo, referências de tempo de permanência assim como seu é efetivo mesmo em condições de poucos recursos. A jeito próprio de medi-lo, e os apoiadores introduziram AHM dispunha de recursos escassos para superar as a prática de avaliação dos resultados. Os resultados necessidades de melhorias na infraestrutura dos hos- mais efetivos no início do trabalho, ocorreram nos pitais e para agregar uma equipe com qualificação para hospitais Campo Limpo e Ermelino Matarazzo, onde desempenhar o papel de apoiadores institucionais, mas a média de permanência global caiu entre 10% e 15%. por meio desse processo ganhou mais competência e As variações de formas e de uso da ferramenta autonomia, juntamente com seu quadro de apoiadores foram estimuladas e todas culminaram com uma e de gestores hospitalares, para avançar nos inúmeros avaliação do gráfico de causas mais prevalentes de desafios da gestão dos hospitais públicos. atraso na resolução dos casos. A organização da Confirmando que o apoio institucional é também demanda em grupos cuja resposta do hospital seja uma atividade de formação, observa-se que a lingua- semelhante, permite avaliar continuadamente o que gem dos apoiadores e dos dirigentes se modificou. o hospital faz melhor e o que não faz adequadamente O curso inicial realizado pelo Hospital do Coração
146 INOVAÇÃO E DIREITO À SAÚDE NA CIDADE DE SÃO PAULO (2013-2016) introduziu a formação básica e bastante aplicada aos de planos de ação com metas claras de melhorias de desafios institucionais dos hospitais, e o apoio fez fluxos, na instalação de LC, unificação dos fluxos e a grande diferença na medida em que produziu as portas de entrada, uso das ferramentas de Kanban, melhorias por meio das mãos que governam a ação. construção dos PTS e articulação com os demais ser- As práticas desenvolvidas no campo da micropolítica viços nos territórios. Ressaltamos que a sustentação e dependente de mudanças nas relações, nem sempre do sucesso alcançado dependerá da continuidade e podem ser avaliadas em curto espaço de tempo. Quan- acompanhamento das ações implantadas. do não fazem parte de uma declaração da alta direção Os ganhos mais evidentes, no entanto, estão no e não se encontram claramente alinhadas às diretrizes desenvolvimento do pensamento estratégico pelas institucionais têm menos chances de sucesso. equipes participantes, no aprendizado para uso das No caso dessa experiência, podemos afirmar que a rodas de conversa e do movimento Paidéia para utilização do apoio foi exitosa pelos resultados obtidos ganhos de autonomia dos sujeitos, conquistas que no número de NAQH e NIR implantados, na aber- estendem os limites da micropolítica para toda a tura das visitas em todos os hospitais, na realização política de saúde. Referências bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Humaniza SUS: Política Nacional de Humanização. Brasília, 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde; 2010. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.600, de 8 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde; 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.663, de 6 de agosto de 2012. Dispõe sobre o Programa SOS Emergências no âmbito da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE). Brasília: Ministério da Saúde; 2012. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Brasília: Ministério da Saúde; 2013. CAMPOS, GWS; AMARAL, MA. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, p. 849-859, 2007. Acessado em 16/12/16
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SÃO PAULO. Prefeitura de São Paulo. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE. Autarquia Hospitalar Municipal de São Paulo (AHM-SP). Portaria nº 245/2016-AHM-G. Disponível em
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