Reporte de Caso

Torsi6n de apendices epiploicos. Abordaje laparosc6pico

Dr. Salvador Navarrete * Dr. Hector Cantele * Dr. Jose Leyba ** Br. Salvador Navarrete Llopis ***

SUMMARY

Epiploicae appendices can be a source of diverse pathological processes and its Correspondencia: Dr. Jose Leyba diagnosis is frequently done during an acute abdomen laparotomy. The use of Clinica Santa Sofia laparoscopy represents a method that allows a precise diagnosis and an effective Caracas - Venezuela treatment of this pathology as well. Thefollowing text describes the laparoscopic Recibido: Octubre 10, 2000 way to handle two cases of epiploic torsion. Aprobado: Octubre 19, 2000

INTRODUCCION apendices epiploicos, cuyo diag- Luego de 6 horas de observaci6n nostico y tratamiento fueron posi- sin tener diagnostico definitivo y EI abdomen agudo es uno de los bles mediante el abordaje lapa- ante la persistencia del dolor se problemas mas apasionantes que roscopico. decidi6 realizar laparoscopfa diag- existen en la medicina. Desde la nostica en quirofano y bajo anes- apendicitis aguda como causa fre- PACIENTES Y METODOS tesia general. El hallazgo lapa- cuente, hasta la torsion del apen- rosc6pico fue un apendice epi- dice epiploico como problema in- Caso 1 ploico del colon sigmoides, de 3cm frecuente, existe una serie de en- Se trata de paciente femenina de de diametro, adherido al peritoneo tidades clfnicas de diffcil diagnos- 46 aiios de edad, quien consulta parietal anterior de la fosa ilfaca tico preoperatorio. por presentar dolor severo, pun- izquierda, torcido y necrosado. zante, continuo, de 24 horas de Los desordenes derivados de los Se procedi6 entonces a la coloca- evolucion, en fosa ilfaca izquierda. apendices epiploicos rara vez son cion de un trocar de 10 mm, a 2cm Al examen ffsico se aprecia dolor diagnosticados preoperatoriamen- de la espina ilfaca anterosuperior a la palpacion en dicha zona con te y usualmente resultan de la tor- derecha y otro de 5 mm a 3 em del defensa y signos de irritaci6n sion y subsecuente necrosis del pubis en la linea media infra- peritoneal. En los examenes mismo (1). umbilical para realizar la extirpa- paraclfnicos habfa leucocitosis de cion laparosc6pica previa coloca- El presente trabajo tiene como ob- 15,OOO/mm3 con desviacion ala iz- ci6n de dos clips de titanio en el jetivo presentar dos casos de ab- quierda. El resto de los examenes pedfculo del apendice epiploico domen agudo debido a torsion de no arrojo datos positivos. torcido. Debido al ancho de la pie- za hubo necesidad de ampliar la • Profesor Catedra Quinirgica. Universidad Central de Venezuela - Venezuela •• Cirujano General. Clfnica Santa Sofia. Caracas - Venezuela incisi6n del hipogastrio para la ex- ••• Interno de Medicina. Hospital" Universitario de Caracas. Caracas - Venezuela traccion de la misma .

Rev Endosc Quir Vol 4. Num 6. Diciembre 2000 147 La paciente evoluciono satisfacto- Se procedio de igual manera que (2,4,5). EI colon sigmoides es el riamente y fue egresada alas 48 en el caso anterior, colocando dos sitio mas frecuente de este desor- horas. clips de titanio sobre el pedfculo del den con 41,5 %, y la apendicitis apendice epiploico torcido para su aguda el diagnostico diferencial Caso 2 reseccion y extraccion de la cavi- preoperatorio mas comun 37,7% Se trata de paciente masculino de dad abdominal previa ampliacion (1,6). 12 afios de edad quien consulta de la herida mas inferior. Las manifestaciones clfnicas van por presentar dolor severo, pun- La evolucion postoperatoria fue a depender de la localizacion del zante, continuo, de 6 horas de evo- satisfactoria, egresando el pacien- apendice afectado; usualmente es- lucien, en el epigastric cercano a te alas 48 horas sin complicacio- tos pacientes son sometidos a la linea medioclavicular izquierda, nes. Iaparotornia bajo el diagnostico de acornpafiado de nauseas y vomi- apendicitis aguda, diverticulitis tos alimentarios. Al examen ffsico DISCUSION perforada, colecistis, lesiones se aprecia dolor a la palpacion en tumorales u otros procesos abdo- dicha zona con defensa y signos Los apendices epiploicos fueron minopelvicos (2,6,7). de irritacion peritoneal. En los descritos como entidades indepen- paraclfnicos habia leucocitosis de dientes por primera vez por El cuadro clfnico se acornpafia con 12,500/mm3 con desviacion a la Vesalius en 1543(2). frecuencia de fiebre y leucoci- izquierda y al ultrasonido se evi- tosis (1,2). Recientemente se han denciaba una zona de engrosa- El apendice epiploico es una masa definido criterios tomograficos que miento debajo de la pared abdomi- lobulada de grasa de sugieren el diagnostico (9). Aun- nal anterior diffcil de definir. aproximadamente 1-2 em de gro- que se ha descrito el manejo me- sor y 2-3 em de longitud que se dico de esta entidad, tam bien se Ante la persistencia de los sinto- encuentran a 10 largo del intestino ha reportado casos fatales, por 10 mas y al no tener un diagnostico grueso ubicados sobre dos lfneas que la mayorfa de los autores re- preciso se decidio llevar al paciente adyacentes a las tenias colonicas. comiendan la reseccion del apen- a quirofano para la realizacion de Cada apendice recibe su irrigacion dice involucrado como tratamien- una laparoscopfa diagnostica bajo sangufnea a traves de una rama to definitivo (9,10). anestesia general. terminal de la vasa recta que su- pIe la pared colonica adyacente. El Mediante la laparoscopfa es posi- Mediante la tecnica de Hasson, drenaje venoso es a traves de una ble tanto el diagnostico preciso de igual que en el caso anterior, se vena apendicular la cual posee un esta entidad como su tratamiento introdujo un trocar de 10 mm por trayecto mas tortuoso. con bajos Indices de morbilidad debajo de la cicatriz umbilical y se (1,8). En estos casos el uso de realize neumoperitoneo con C02. Aunque se desconoce a ciencia electrocoagulacion bipolar para Como hallazgo laparoscopico se cierta su funcion, se ha postulado realizar la exeresis y la hemostasia encontro un apendice epiploico del que pudieran participar como puede ser suficiente (1), sin em- colon trans verso, de 2 em de dia- reservorios de la vasa recta, como bargo se debe tener cui dado en metro, adherido al peritoneo mecanismo de defensa sobre pro- que esta ultima sea adecuada ya parietal del epigastrio, torcido y cesos inflamatorios similar al que la vasa recta que irriga el necrosado. omen to y como reservorio de ener- apendice asf como el drenaje ve- gfa a ser utilizada durante el ayu- noso del mismo es una fuente im- Con el cirujano a la izquierda del no (2,3). enfermo y el ayudante a la dere- portante de hemorragia post- cha, se procedio a la colocacion de Los apendices epiploicos pueden operatoria. Un metoda mas segu- un trocar de 10 mm a 2 ern de la verse envueltos en diversas pato- ro consiste en la aplicacion de clips cresta ilfaca izquierda en la linea logfas como torsion, obstruccion metalicos sobre la base del apen- axilar anterior y otro de 10 mm a intestinal, necrosis hemorragica y dice previo a su reseccion como 10 2 em por debajo del reborde cos- hernias; las cuales pueden mani- sugiere Habib en su trabajo sobre tal izquierdo sobre la misma linea. festarse como un abdomen agudo hernias encarceladas de apendices

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