Form para sa Pagpaparehistro ng Botante sa Estado ng New York Dapat kumpletuhin ang form ito sa Ingles. Magparehistro upang makaboto Ipadala dalhin itong form Pagtiyak sa katotohanan Sa pamamagitan ng form na ito, magpaparehistro upang makaboto Punan ang form sa ibaba at ipadala ito sa address ng iyong pagkakakilanlan sa mga halalan sa Estado ng New York. Maaari ring gamitin ang ng iyong county na nasa likod nitong form, o dalhin form na ito upang: itong form sa opisina ng Board of Elections ng Sisikapin naming masiyasat ang iyong pagkakakilanlan iyong County. bago ang Araw ng Halalan, sa pamamagitan ng DMV • palitan ang pangalan o address sa iyong voter registration number (driver’s license number o non-driver ID • maging kaanib ng isang political party Ipakoreo o ihatid ang form na ito sa loob ng hindi number), o ng huling apat na digit ng iyong social • palitan ang iyong party membership bababa sa 25 araw bago ang halalang nais mong security number, na inilagay mo sa ibaba. • Mag pre-register upang makaboto kung botohan. Ipagbibigay-alam sa iyo ng iyong county Kung wala kang DMV o social security number, ikaw ay nasa edad 16 o 17 kung nakarehistro ka na para makaboto. maaari kang gumamit ng isang valid photo ID, isang kasalukuyang utility bill, bank statement, paycheck, Mga Tanong? government check o iba pang dokumento ng Upang magparehistro, kailangan gobyerno na nagpapakita ng iyong pangalan at mong maging: Tawagan ang Board of Elections ng iyong County address. Maaari mong isama ang isang kopya ng na nakatala sa likod nitong form o isa sa mga gayong uri ng ID sa form na ito—tiyaking • isang mamamayan ng US; 1-800-FOR-VOTE (TDD/TTY Tumawag sa 711) sarhan ng tape ang mga gilid ng form. • 18 taong gulang sa katapusan ng taong ito; Makikita ang mga kasagutan o Kung hindi namin nagawang siyasatin ang • Hindi nakakulong o parolado para sa isang paghahatol sa mga tool sa aming website iyong pagkakakilanlan bago ang Araw ng krimen (maliban kung pinatawad na parolado o muling ibinalik www.elections.ny.gov Halalan, hihingan ka ng iD kung boboto ka ang mga karapatan nang isang pagiging mamamayan); sa unang pagkakataon. • walang karapatang bumoto sa ibang dako; • Hidi hinatulan ng hukaman bilang walang karapatan.

Información en español: si le interesa obtener este 中文資料:若您有興趣索取中文資料表格, 한국어: 한국어 양식을 원하시면 যদি আপনি এই ফর㖮綿 বাংলাতে পেতে চান তাহলে formulario en español, llame al 1-800-367-8683 請電: 1-800-367-8683 1-800-367-8683 으로 전화 하십시오. 1-800-367-8683 নম্বরে ফ�োন করনু

Isang krimen ang gumawa ng maling pagpaparehistro o magbigay ng maling impormasyon sa Board of Elections. Pakilimbag sa asul o itim na tinta. It is crime procure a false registration or to furnish false information to the Board of Elections. Please print in blue or black ink.

Isa ka bang mamamayan ng .S.? Oo Hindi Para sa gamit lamang ng board Are you a citizen of the U.S.? Yes 1 For board use only Mga Kailangan Kung sumagot ka ng Hindi, hindi ka maaaring magparehistro para Maging upang makaboto. If you answer No, you cannot register to vote. Karapat-dapat Magiging 18 taong gulang ka na ba o mas matanda Qualifications pa sa o bago ang araw ng halalan ? Oo Hindi 2 Will you be 18 years of age or older on or before election day? Yes No Kung sumagot ka ng Hindi, hindi ka maaaring magparehistro upang makaboto maliban kung magiging 18 ka na sa katapusan ng taon. If you answer No, you cannot register to vote unless you will be 18 by the end of the year. Apelyido Hulapi Pangalan mo Last name Suffix 3 Your name Pangalan Gitnang Inisyal First name Middle Initial

Karagdagang Petsa ng kapanganakan Kasarian impormasyon 4 Birth date B B / A A / T T T T 5 Gender Opsyonal ang item 5, 6 at 7 Telepono -- -- Email More information 6 Phone 7 Email Items 5, 6 & 7 are optional Address (hindi P.O. box) Address (not P.O. box) Numero ng Apt. Zip code Address kung Apt. Number 8 saan ka nakatira Lungsod/Bayan/Village The address where you live City/Town/Village New York State County

Address o P.O. box Address kung saan ka Address or P.O. box tumatanggap ng sulat P.O. Box Zip code Lampasan kung pareho sa itaas 9 The address where you receive mail Lungsod/Bayan/Village Skip if same as above City/Town/Village

Nakaboto ka na ba dati? Oo Hindi Kasaysayan ng pagboto 10 11 Anong taon? Voting history Have you voted before? Yes No What year? Impormasyon sa Ang dati mong pangalan ay pagboto na napalitan Your name was Ang dati mong address ay Lampasan ito kung hindi napalitan 12 Your address was o hindi ka pa nakaboto dati Ang dati mong estado o New York State County ay Voting information that has changed Your previous state or New York State County was Skip if this has not changed or you have not voted before Pagkakakilanlan New York State DMV number Kailangan mong pumili ng 1 Para sa mga tanong, pakisangguni Huling apat na digit ng iyong Social Security number ang Pagtiyak sa katotohanan ng 13 Last four digits of your Social Security number xxx–xx– iyong pagkakakilanlan sa itaas. Identification Wala akong New York State driver’s license o Social Security number. You must make 1 selection For questions, please refer to Verifying your identity above. do not have a New York State driver’s license or a Social Security number. Nais kong magpatala sa isang political party I wish to enroll in a political party Affidavit: Ako ay sumusumpa o nagsasabi ng katotohanan na Political Party Democratic party Opsyonal ang pagpapatala • Isa akong mamamayan ng Estados Unidos. Republican party sa political party ngunit • Makakapanirahan na ako sa county, lungsod o village sa loob ng hindi upang makaboto sa primary Conservative party bababa sa 30 araw bago ang halalan. election ng isang political Working Families party • Natutugunan ang lahat ng pangangailangan upang magparehistro para makaboto sa Estado ng New York. party, kailangang magpatala Green party ang isang botante sa political • Sa akin ang lagda o markang ito na nasa kahon sa ibaba. Libertarian party • Totoo ang impormasyon sa itaas, nauunawaan ko na kung hindi ito party na iyon, maliban kung 14 Independence party totoo, ako ay maaaring mapatunayang nagkasala at pagmultahin ng may ibang pahintulot ang hanggang $5,000 at/o makulong sa loob ng hanggang apat na taon. SAM party mga tuntunin ng state party. 16 Affidavit: I swear or affirm that Iba (Other) • I am a citizen of the United States. Political party • I will have lived in the county, city or village for at least 30 days before the election. You must make 1 selection Hindi nais na magpatala sa isang political party at • I meet all requirements to register to vote in New York State. Political party enrollment is optional but that, in order to vote in • This is my signature or mark in the box below. a primary election of a political party, a voter must enroll in that nais na maging malayang botante political party, unless state party rules allow otherwise. • The above information is true, I understand that if it is not true, I can be convicted and I do not wish to enroll in any political party and wish fined up to $5,000 and/or jailed for up to four years.

to be an independent voter Rev. Tagalog 01/2020 Walang party (No party) Lumagda Mga opsyonal Kailangan kong mag-apply para sa isang Sign Absentee ballot. na tanong 15 I need to apply for an Absentee ballot. Petsa Nais kong Nais kong tumulong sa Araw Date Optional questions ng Halalan. I would like to be an Election Day worker.

MAHABA AT MAKITID NA PANDIKIT Rev. Tagalog 01/2020

(Opsyonal) Magparehistro upang idonasyon ang iyong mga organ at tissue Kung nais mong maging isang organ at tissue donor, maaari kang Tatanggap ka ng liham sa email o liham, na magbibigay din sa iyo ng online na magpatala sa NYS Donate LifeTM Registry online sa pagkakataon na limitahan ang iyong donasyon. www.donatelife.gov. o kumpletuhin ang pormularyo sa ibaba.

Apelyido Sa pamamagitan ng paglagda sa ibaba, pinapatotohanan mo na ikaw ay: Pangalan • 16 taong gulang o mas matanda pa; • pumapayag na idonasyon ang lahat ng iyong organ Gitnang Inisyal Hulapi at tissue para sa paglilipat, pananaliksik, o kapwa; • nagpapahintulot sa Board of Elections na ibigay ang Address iyong pangalan at pagkakakilanlang impormasyon sa NYS Donate LifeTM Registry para sa pagtatala; Numero ng Apt. Zip Code • at nagpapahintulot sa Registry na pahintulutan ang pagbibigay ng impormasyong ito sa pinapamahalaan ng pederal na mga organisasyong kumukuha ng Lungsod organ at lisensiyado ng NYS at iba na aprubado ng NYS Commissioner of Health na mga tissue Petsa ng at eye bank at mga ospital pagkamatay mo. kapanganakan B B / A A / T T T T Kasarian L B

Kulay ng mata Taas Tal. Pul.

Email DMV o ID NYC # Lumagda Petsa