Kommunaler Eigenbetrieb „Bildung und Kultur des Landkreises “ Musik- und Kunstschule Landkreis Leipzig 04552 Borna, An der Wyhra 1A, Tel.: 03433-26970, Fax 03433-269720 04808 , Querstraße 25, Tel.: 03425-905810, Fax: 03425-905814 E-Mail: [email protected]

Anmeldung von Schüler*innen

Name und Vorname des Teilnehmenden:

Geburtsdatum des Teilnehmenden: männlich weiblich divers

Name und Vorname der gesetzlichen Vertreter*in:

Geburtsdatum der gesetzlichen Vertreter*in:

Straße / Hausnummer: PLZ/Wohnort:

Telefon: Email:

(Mit Angabe der Telefonnummer und E-Mail-Adresse erleichtern Sie eine Kontaktaufnahme, z.B. bei kurzfristigem Unterrichtsausfall.)

Die Anmeldung erfolgt für das Unterrichtsfach:

Musikalische Früherziehung/Musikgarten (Kurs) Instrumentenkarussell (Kurs)

Tänzerische Früherziehung (Kurs) Tanz (Klassenunterricht)

Musiklehre

Orchester/Ensemble

Gesang / Instrumentalunterricht

vorzugsweise in der Unterrichtsform: Kurs Einzelunterricht (45min)

Kombiunterricht (siehe Gebührensatzung)

Gewünschter Unterrichtsort

Bad Lausick Kohren-Sahlis Regis-Breitingen

Borna Wurzen

Böhlen

Colditz Großpösna Markranstädt

Frohburg

Leihinstrument

Ich / Wir benötigen ein Leihinstrument.

Unsere Anzahl an Leihinstrumenten ist begrenzt. Bitte informieren Sie sich rechtzeitig in den nachfolgend aufgeführten Geschäftsstellen, ob ein Instrument verfügbar ist: Markkleeberg (Tel.:0341-3580463) / Wurzen (03425-905810) → Bitte Rückseite beachten! Benutzungssatzung / Gebührensatzung

Die Benutzungssatzung und die Gebührensatzung für den Kommunalen Eigenbetrieb Musikschulen des Landkreises Leipzig (siehe www.ms-lkl.de) habe(n) ich/ wir zur Kenntnis genommen und erkenne diese an.

Fotoerlaubnis

Ich/ wir nehme(n) davon Kenntnis und bin/ sind damit einverstanden, dass im Kontext mit der Musikschularbeit Bild-, Ton-, und Filmaufnahmen von Schüler*innen gemacht werden.

Ich bin / wir sind damit einverstanden nicht einverstanden, dass die von Seiten der Musikschule entstandenen Bild-, Ton und Filmaufnahmen, in denen ich/ meine Tochter/ mein Sohn deutlich zu identifizieren bin/ ist, im Rahmen der pädagogischen Arbeit und der Öffentlichkeitsarbeit der Musikschule veröffentlicht werden. Gemeint sind hier bspw.: Veranstaltungsflyer, Musikschul-Homepage, musikschulinterne Ausstellungen, Multimediaproduktionen und Berichte/ Sendungen in der lokalen Presse/ im Rundfunk. Meine/ unsere Einwilligung gilt auch unbeschränkt für die nichtkommerzielle Nutzung – Veröffentlichung, Verbreitung, Nutzung, Bearbeitung und Weitergabe – in Digitalform und Printform durch uns sowie uns beauftragte Dritte für alle Veröffentlichungsformen. Meine/ unsere Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.

Datenschutz / Abschließende Hinweise:

Die im Rahmen der Anmeldung erhobenen Daten verarbeitet der Kommunale Eigenbetrieb „Bildung und Kultur des Landkreises Leipzig“ zur Durchführung von Maßnahmen im Rahmen der Durchführung des Benutzungsverhältnisses auf Grundlage des Art. 6 Abs. 1 lit b der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). Diese erforderlichen personenbezogenen Daten werden ihm vom Nutzer zur Verfügung gestellt. Darüber hinaus können Nutzer dem Kommunalen Eigenbetrieb „Bildung und Kultur des Landkreises Leipzig“ gemäß Art. 6 lit a DSGVO weitere personenbezogene Daten freiwillig zur Verfügung stellen sowie einer weiteren Verarbeitung ihrer Daten zustimmen. Sofern sie dies nicht tun, hat dies keine negativen Auswirkungen für sie. Sämtliche dieser Daten werden elektronisch gespeichert und auf der Grundlage der DSGVO durch den Kommunalen Eigenbetrieb „Bildung und Kultur des Landkreises Leipzig“ verarbeitet. Mit der Verarbeitung der personenbezogenen Daten kann auch ein Dienstleister beauftragt werden, der weisungsgebunden für den Kommunalen Eigenbetrieb „Bildung und Kultur des Landkreises Leipzig“ tätig wird. Die Weitergabe personenbezogener Daten erfolgt zur Vertragserfüllung sowie aufgrund bestehender Rechtsvorschriften. Die Weitergabe der Daten (Name und Vorname des Teilnehmers, Alter, Wohnort, Telefonnummer und E-Mail) erfolgt in Form einer Schülerliste an die Lehrkräfte. Des Weiteren werden bei Erteilung einer Einzugsermächtigung die Daten an das Kreditinstitut geleitet. Für die Auswertung der Schülerdaten in Statistiken erfolgt eine anonyme Übermittlung. Bei Verstoß der Datenschutzbestimmungen ist der Datenschutzbeauftragte des Kommunalen Eigenbetriebes „Bildung und Kultur des Landkreise Leipzig“ unter d [email protected] oder Telefon: 03433-26970 zu informieren.

Widerrufsbelehrung Die bei den einzelnen Kontaktinformationen getroffenen Einwilligungen kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Meine Widerrufserklärung werde ich schriftlich an den Kommunalen Eigenbetrieb „Bildung und Kultur des Landkreises Leipzig“, Musik- und Kunstschule Landkreis Leipzig, An der Wyhra 1A in 04552 Borna richten.

…...... Ort, Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters

Erfolgte schon eine Absprache mit der Lehrkraft:

ja Nein

Unterrichtsbeginn: Unterrichtstag