ACTUALIZACIÓN

Infecciones por Salmonella y

J. Leivaa,*, M. Fernández Alonsoa, M. Rubioa y A. Ruiz-Bravob aServicio de Microbiología y Parasitología Clínica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España. bDepartamento de Microbiología. Facultad de Farmacia. Universidad de Granada. Granada. España.

Palabras Clave: Resumen - Salmonella Introducción. Los géneros Salmonella y Yersinia, pertenecientes a la familia y Yersi- - Yersinia niaceae, respectivamente, son importantes agentes de zoonosis. Especies incluidas en estos géneros son causantes de cuadros gastrointestinales y sistémicos. - Fiebre tifoidea - Fiebre entérica Infecciones por Salmonella. Salmonella incluye dos especies, Salmonella entérica y Salmonella bongori, de las cuales, S. enterica es la que causa con más frecuencia infección en el ser humano. La forma de - Salmonelosis enfermedad se asocia a los distintos serotipos; los denominados serotipos tifoideos causan la fiebre en- - Peste térica o fiebre tifoidea, mientras que los serotipos no tifoideos causan cuadros gastrointestinales y pue- den producir enfermedad diseminada, a veces focalizada. No es infrecuente la presencia de portadores - Yersiniosis asintomáticos, sobre todo a nivel de la vesícula biliar. Infecciones por Yersinia. El género Yersinia incluye 3 especies, , y Yersinia pseudotuberculosis. Y. pestis, agente etiológico de la peste, es la enfermedad que ha causado tres grandes pandemias que diezmaron la población mundial. Se trata de un agente de bioterrorismo de categoría A. Y. enterocolitica produce enterocolitis, con una mayor incidencia en países de clima frío. La principal complicación de la enfermedad entérica es la poliartritis reactiva que se presenta en el 15% de los pacientes, sobre todo portadores del antígeno HLA-B27. Tanto Y. enterocolitica como Y. pseudotuber- culosis se asocian a adenitis mesentérica e ilieítis terminal, que pueden confundirse con apendicitis agu- da. Ambas especies se asocian a septicemia en pacientes con enfermedades inmunosupresoras, ancia- nos y hemosiderosis.

Keywords: Abstract - Salmonella Salmonella and Yersinia infections - Yersinia Introduction. The Salmonella and Yersinia strains that belong to the Enterobacteriaceae and Yersiniaceae - Typhoid fever families respectively, are major zoonotic agents. These strains include species that are causative agents of gastrointestinal and systemic infections. - Enteric fever - Salmonellosis Salmonella infections. Salmonella includes two species, Salmonella enterica and Salmonella bongori, of which, S. enterica most often causes infection in human beings. The disease form is associated with two - Plague different serotypes, those that are termed typhoid serotypes cause enteric or typhoid fever, and the non- - Yersiniosis typhoid serotypes cause gastrointestinal infections and can cause disseminated disease, and occasionally localised disease. Asymptomatic carriers are not rare, especially in the gallbladder. Yersinia infections. There are 3 species of the Yersinia strain, Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis. Y. pestis, the aetiological agent of plague has caused three major pandemics that decimated the world’s population, and is a category A bioterrorism agent. Y. enterocolitica causes enterocolitis, with a higher incidence in countries with cold climates. The main complication of enteric disease is reactive polyarthritis which presents in 15% of patients, especially carriers of the antigen HLA-B27. Both Y. enterocolitica and Y. pseudotuberculosis are associated with mesenteric adenitis and terminal ileitis, which can be confused with acute appendicitis. Both species are associated with septicaemia in patients with immunosuppressive diseases, the elderly and haemosiderosis sufferers.

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

Medicine. 2018;12(50):2941-51 2941 ENFERMEDADES INFECCOSAS (II) Infecciones por Salmonella

Introducción

Las incluidas en el género Salmonella producen un amplio espectro de enfermedades que van desde el estado de portador asintomático a la fiebre tifoidea, la manifestación clínica más grave, pasando por la gastroenteritis y enteroco- litis, las formas más frecuentes de presentación. Si la infección es causada por los tipos denominados tifoideos, principalmente Typhi y Paratyphi, se manifiesta como una enfermedad sistémica que puede ser fatal. Esta enfermedad sistémica se denomina fiebre entérica o fie- bre tifoidea y cursa, entre otros síntomas, con fiebre ele- vada (> 39ºC), vómitos y dolor de cabeza. A veces apare- cen complicaciones que incluyen afectación neurológica, Fig. 1. Producción de sulfuro de hierro por Salmonella en dos medios de cultivo. A. Agar Salmonella-Shigella, dando lugar a colonias no fermentadoras de la lac- perforación intestinal y muerte. tosa y productoras del sulfuro de hierro. Colonias de Salmonella señaladas con Si la infección se produce por serotipos no tifoideos, una flecha. B. Perfil en agar hierro de Kligler (KIA) de Salmonella Enteritidis (no la enfermedad normalmente aparece entre las 12-72 ho- tifoidea) (a) y Salmonella Tiphi (tifoidea) (b). Se puede observar el distinto patrón de producción de sulfuro de hierro. ras desde la infección y cursa con diarrea asociada a fiebre y dolor abdominal. En la mayor parte de los casos, en los individuos sanos la infección es autolimitada y se resuelve en 4-7 días. En ciertos individuos, estos serotipos no tifoi- lares en fase I y fase II) y Vi (capsulares), siguiendo el es- deos pueden diseminarse a otros sitios del organismo y quema de Kauffman-White. Esta tipificación serológica dar lugar a complicaciones como endocarditis, osteomie- ha permitido clasificar Salmonella en serogrupos (A, B, C1, 1 litis, etc. . C2, D y E son los que causan infección en los seres huma- Se estima, según datos del Centro Europeo para la Pre- nos con más frecuencia) y en más de 2.500 serotipos (En- vención y Control de Enfermedades (ECDC) de 2015, que teritidis, Typhi, Cholerasuis, Virchow, etc.)5. se produjeron 94.625 casos declarados de salmonelosis no La forma correcta de designar las salmonelas sería tifoidea, de ellos 9.045 en España. La fiebre tifoidea, hoy nombrar el género seguido de la especie y la subespecie día, es una enfermedad poco frecuente en los países y a continuación el serotipo, por ejemplo: Salmonella en- desarrollados, en 2015 se declararon 845 casos en Europa terica subespecie enterica serotipo Enteritidis, pero se y tan solo 3 en España2. No obstante, la fiebre tifoidea acepta la forma abreviada Salmonella serotipo Enteritidis sigue constituyendo un grave problema de salud pública a (en mayúscula y no itálica) y una vez citada Salmonella nivel mundial, con 25 millones de nuevas infecciones y Enteritidis. Aunque existen muchos serotipos de Salmo- más de 200.000 muertes anuales3. nella, pueden clasificarse de forma amplia como salmo- nelas tifoideas (ST) y no tifoideas (SNT) dependiendo del síndrome clínico con el que están predominante- Aspectos microbiológicos mente asociadas, fiebre tifoidea y gastroenteritis, respec- tivamente. Las ST incluyen Salmonella Typhi, Salmonella Salmonella es un bacilo Gram negativo, anaerobio facultativo Paratyphi A, Salmonella Schottmuelleri (antigua Para- perteneciente a la familia Enterobacteriaceae. Es móvil y no typhi B) y Salmonella Hirschfeldii (antigua Paratyphi C). fermenta la lactosa o lo hace lentamente. Generalmente pro- El grupo mucho más grande de SNT incluye el resto de duce ácido y gas de la glucosa, a excepción de Salmonella en- serotipos5. terica serotipo Typhi que no produce gas. Una de sus princi- pales características es su capacidad para producir sulfuro de hidrógeno (fig. 1) que, junto con la no fermentación de la Epidemiología lactosa, es utilizada para su identificación en muchos de los medios de cultivo utilizados en el coprocultivo4. La incidencia real de la enfermedad por SNT es desconoci- El esquema de clasificación taxonómica más reciente- da, pero se estima que globalmente producen 93,8 millones mente admitido reconoce, en base a los estudios de se- de episodios con 155.000 muertes anuales, el 80% causados cuenciación RNAr 16S y de otras secuencias genéticas, por los serotipos Enteritidis y Typhimurium5. Recientemen- dos especies de Salmonella, S. enterica y S. bongori. S. ente- te se ha estimado en 3,4 millones los casos de enfermedad rica incluye 6 subespecies: S. enterica ssp. enterica (I), S. invasiva por SNT y si se asume una mortalidad del 20%, esto enterica ssp. salamae (II), S. enterica ssp. arizonae (IIIa), daría como resultado 681.316 muertes anuales6. S. enterica ssp. diarizonae (IIIb), S. enterica ssp. hotenae (IV) Con respecto a la fiebre tifoidea, se estima la exis- y S. enterica ssp. indica (VI). A su vez, estas especies y sub- tencia de 25 millones de nuevos casos con más de especies pueden ser subtipadas por métodos serológicos 200.000 muertes anuales en todo el mundo, con 5,4 en base a los antígenos O (lipopolisacarídicos), H (flage- millones de casos debidos a fiebre paratifoidea3. La fie-

2942 Medicine. 2018;12(50):2941-51 INFECCIONES POR SALMONELLA Y YERSINIA bre tifoidea es endémica en África y Asia, y persiste en Las SNT son fagocitadas a lo largo del íleon distal y del Oriente Medio y algunos países del este y sur de Euro- colon. A medida que atraviesan la mucosa para llegar a la lá- pa y Sudamérica6. mina propia, a menudo ingresan en el torrente circulatorio. La dosis infecciosa de Salmonella depende del seroti- Normalmente no causan bacteriemia sostenida, ya que son po, la cepa bacteriana, las condiciones de crecimiento y la rápidamente captadas por los macrófagos y llevadas al sistema susceptibilidad del huésped. Estudios realizados en seres retículo endotelial donde son destruidas de forma efectiva. humanos sanos voluntarios han dado como resultado que La capacidad de Salmonella para causar infección se la dosis media requerida para producir gastroenteritis es atribuye a dos sistemas de secreción tipo III que funciona de 106-108 bacterias. Sin embargo, los brotes investigados en diferentes momentos de la infección. Uno se requiere de una sola fuente de alimento indican que con solo 10 para la invasión de las células no fagocíticas, colonización bacterias se puede causar gastroenteritis en los grupos del intestino, e inducción de la respuesta inflamatoria in- más susceptibles a la infección7. Las ST tienen reservorios testinal y diarrea. El otro es importante para la supervi- exclusivamente humanos. Estudios con voluntarios sanos vencia en los macrófagos y el establecimiento de la enfer- han presentado que un inóculo tan pequeño como 105 or- medad sistémica11. La supervivencia intracelular de ganismos de S. Typhi causa infección en más del 50% de Salmonella se debe a la activación de distintas proteínas los voluntarios sanos8, aunque otros autores sitúan la dosis reguladoras necesarias para la adaptación de Salmonella al 3 infecciosa en 10 bacterias. S. Paratyphi requiere un inó- entorno intracelular y para la replicación en el interior de culo mayor para causar infección. la célula huésped12. La salmonelosis no tifoidea es una importante zoono- Las salmonelas que causan diarrea se multiplican en la sis. Una cantidad relevante de animales domésticos y sal- lámina propia donde son fagocitadas por los macrófagos. vajes son portadores de Salmonella, entre ellos aves de Los macrófagos y las células epiteliales intestinales pro- corral, reptiles, ganado, roedores, animales domésticos, ducen interleucina 8 (IL-8) que atrae las células T y los las aves y el ser humano. Productos cárnicos, sobre todo neutrófilos causando inflamación y supresión de la infec- procedentes de aves de corral, huevos y los productos lác- ción13. La respuesta inflamatoria limita la infección de las teos son los vehículos más comunes de la salmonelosis. En SNT al tracto gastrointestinal, media la liberación de los últimos años, los productos frescos como frutas y hor- prostaglandinas y de AMPc, que contribuye a la secreción talizas han tomado interés como vehículos de transmi- de líquidos y a la diarrea por la alteración de la barrera sión. Salmonella puede unirse a superficies de contacto epitelial y el aumento del flujo acuoso por un mecanismo con los alimentos y causar contaminación cruzada. exudativo9. La epidemiología de la fiebre tifoidea y otras fiebres En contraste con las SNT, S. Typhi y S. Paratyphi in- entéricas principalmente involucra la transmisión de per- vaden las células M de las placas de Peyer del íleon distal. sona a persona debido a que carece de un reservorio ani- El tránsito hacia el intestino delgado es seguido por la mal. La contaminación con material fecal humano es el invasión a través de la mucosa y el rápido secuestro de los principal modo de diseminación, y el vehículo habitual es microorganismos dentro de las células mononucleares en el agua directamente. Ocasionalmente, también pueden los ganglios linfáticos mesentéricos (fig. 2). A diferencia ser vehículos los alimentos contaminados por la manipu- con las SNT, las ST no son destruidas y se multiplican de lación de individuos portadores de S. Typhi o los vegeta- forma estable dentro de los macrófagos13. les contaminados por el riego con aguas residuales. Por su A través del conducto torácico y los vasos linfáticos baja dosis infectiva, también se puede transmitir de perso- producen una bacteriemia primaria que las lleva al tejido na a persona9. reticuloendotelial del hígado, el bazo, la médula ósea y los ganglios linfáticos. Esta diseminación sistémica es clínica- mente silenciosa y de corta duración, ya que las bacterias Etiopatogenia son rápidamente eliminadas del torrente circulatorio. Luego se produce un período de multiplicación en los La infección puede comenzar después de que las bacterias macrófagos del hígado, bazo, médula ósea y ganglios me- vivas alcanzan el tracto digestivo. La acidez gástrica es res- sentéricos que representa el período de incubación asin- ponsable de la destrucción de la mayoría de las bacterias in- tomático de la fiebre tifoidea en los seres humanos. Cuan- geridas, pero Salmonella desarrolla cierto grado de tolerancia do alcanzan una densidad crítica, las bacterias inducen la al ambiente ácido del estómago que permite que una subpo- apoptosis de los macrófagos, saliendo al torrente sanguí- blación de las bacterias sobreviva10. neo e iniciando un período de bacteriemia continua. La Tras la ingesta y la llegada al estómago, las salmonelas, bacteriemia lleva la a distintos órganos (hígado, incluida S. Typhi, se unen a la mucosa del intestino delga- bazo, riñones, vesícula biliar, etc.) para producir focos se- do y, a través de las células epiteliales, entran en la pared cundarios (forma séptica)14. intestinal por endocitosis mediada por bacterias. Dentro Las salmonelas pueden producir una invasión intesti- de las células se desplazan hacia la membrana basal sin nal secundaria a través de la bacteriemia secundaria o a multiplicarse y son liberadas hacia la lámina propia. Es través de la bilis infectada, y pueden volver a localizarse y posible que la invasión generalizada de los enterocitos sea penetrar en las células M de las placas de Peyer, causando la puerta de entrada más importante para los serotipos no una fuerte respuesta inflamatoria que puede llevar a una tifoideos9. hemorragia grave y/o perforación intestinal14.

Medicine. 2018;12(50):2941-51 2943 ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)

Investigación de S. Typhi Fiebre tifoidea C Hemorragia Inflamación y ulceración 3a semana Intestino Perforación de placas de Peyer delgado C S P Linfáticos e r Portador Ganglios linfáticos í mesentéricos o d S o C 1a semana Colecistitis Vesícula biliar Conducto endotorácico d S e Bacteriemia transitoria (primeria) Riñones i S n O c u MO b 2a semana Multiplicación en los macrófagos, a Fiebre Septicemia en el hígado, bazo y médula ósea c i H S ó n Signos y síntomas

Fig. 2. Patogénesis de la fiebre tifoidea. La metodología diagnóstica con mayor sensibilidad en cada momento se indica mediante un círculo con una letra que refleja la técnica. C: coprocultivo; H: hemocultivo; MO: cultivo de médula ósea; O: cultivo de orina y S: serodiagnóstico. El mayor tamaño refleja mayor sensibilidad. Adapta- da de Keush G, et al41.

La invasión de la vesícula biliar puede ser transitoria o se asocia claramente con un mayor riesgo de infección puede dar como resultado la colonización a largo plazo por SNT; sin embargo, los datos y opiniones en la litera- que es característica del estado de portador, en especial en tura sobre si esto es cierto para la infección por S. Typhi presencia de cálculos biliares14. o S. Paratyphi son controvertidas y, si existe una asocia- ción, probablemente sea menor15. Factores de riesgo Síndromes clínicos Entre los factores de riesgo para la adquisición de una infec- ción por Salmonella se incluye una mayor exposición deriva- La infección por Salmonella puede dar lugar a cuatro patro- da de viajes internacionales a zonas con una pobre sanidad y nes clínicos distintos: gastroenteritis, fiebre tifoidea, enfer- donde las infecciones por Salmonella, incluyendo la fiebre medad diseminada y otras complicaciones de la salmonelosis tifoidea, son muy frecuentes. También el contacto con mas- no tifoidea y el estado de portador. cotas, principalmente pájaros, roedores, perros, gatos y rep- tiles que son portadores de serotipos no tifoideos de Salmo- Gastroenteritis nella9. El período de incubación de la gastroenteritis por Salmonella El aumento del pH gástrico como consecuencia de los depende de la dosis ingerida. Los síntomas suelen aparecer

antiácidos, los antagonistas de los receptores de la H2, los entre 12-72 horas después de la ingestión de los alimentos o inhibidores de la bomba de protones, la gastrectomía y la agua contaminados. Los signos y síntomas más frecuentes aclorhidria facilitan la infección por Salmonella, disminu- son náuseas, vómitos, dolores abdominales y diarrea, la ma- yendo la dosis infecciosa14. También aumentan el riesgo nifestación principal. También son comunes los dolores mus- de adquisición de una infección por Salmonella las altera- culares y de cabeza, la fiebre y los escalofríos. La mayor par- ciones del sistema inmune causadas por el sida, la anemia te de los pacientes también presentan calambres abdominales. falciforme, la malaria, los inmunosupresores y los corti- Aunque la duración de los signos y síntomas suele ser de 2-7 costeroides. El virus de la inmunodeficiencia humana/sida días, la diarrea puede persistir más de 10 días9.

2944 Medicine. 2018;12(50):2941-51 INFECCIONES POR SALMONELLA Y YERSINIA

Enfermedad diseminada y complicaciones El coprocultivo es la forma más frecuente de diagnóstico de de la salmonelosis no tifoidea la gastroenteritis por Salmonella. En el caso de la fiebre tifoi- Aproximadamente un 8% de los casos no tratados de salmo- dea y de enfermedad sistémica por serotipos no tifoideos, se nelosis puede dar lugar a bacteriemia, como resultado del debe recurrir al hemocultivo y al cultivo de muestras de otro paso de la bacteria a través de la barrera intestinal al torrente origen como médula ósea, nódulos linfáticos, biopsias óseas, circulatorio. Algunos serotipos como Choleraesuis y Dublin etc.4. parecen diseminarse con más frecuencia. Además, las condi- En el caso de la fiebre tifoidea, la mayor tasa de ciones clínicas que alteran de forma significativa la función positividad de los hemocultivos se produce las dos pri- del sistema de fagocitos mononucleares incrementan la sus- meras semanas del período febril, en el coprocultivo, ceptibilidad a la bacteriemia por salmonelas, por ejemplo: cultivo de médula ósea y urocultivo en la segunda y anemia falciforme, sida, leucemia, linfoma y enfermedad gra- tercera semana (fig. 2)16. Las muestras de heces deben nulomatosa crónica9. Entre las complicaciones de la bacte- ser inoculadas en medios de cultivo no selectivos (por riemia se incluyen las infecciones focales en cualquier sitio ejemplo, agar sangre), selectivos (por ejemplo, Mac- incluyendo el sistema nervioso central, el sistema osteoarti- Conkey, Salmonella-Shigella, Hecktoen o Verde Bri- cular, las válvulas cardíacas, etc.5. llante), cromogénicos (por ejemplo, CHROMagar) y de enriquecimiento (por ejemplo, caldo selenito o te- Fiebre tifoidea trationato)4. La identificación puede realizarse de for- En el caso de la fiebre tifoidea, el período de incubación es ma presuntiva a partir de colonias sospechosas median- de 7-14 días. Los síntomas de la fiebre tifoidea son inespecí- te medios de cultivo como agar triple azúcar hierro ficos e incluyen fiebre (39-40ºC), malestar, dolor de cabeza, (TSI) o el medio agar hierro de Kligler (KIA) (fig. 1)4. dolores musculares, anorexia, tos seca, dolor de garganta y La identificación presuntiva puede ser confirmada me- ocasionalmente epistaxis. La constipación es un signo fre- diante análisis antigénico de los antígenos O (LPS), H cuente, aunque muchos pacientes pueden presentar diarrea (flagelar) y Vi usando antisueros polivalentes y especí- en algún momento, que ocasionalmente puede ser sanguino- ficos. También sistemas comerciales manuales y auto- lenta. Muchos pacientes presentan dolor abdominal. Tam- matizados que permiten el análisis de un gran número bién pueden aparecer náuseas, con vómitos en los casos más de parámetros bioquímicos simultáneamente permiten graves. Una moderada hepatomegalia y esplenomegalia de forma rápida la identificación bioquímica4. La in- eventualmente se desarrollan en muchos pacientes. En algu- corporación reciente de la espectrometría de masas nos pacientes también pueden aparecer manchas rosas en la (MALDI-TOF MS) y de paneles multiplex basados en piel del abdomen y tórax, más raramente en la espalda, bra- técnicas de identificación molecular permite la identi- zos y piernas16. ficación segura y rápida de Salmonella17,18. Si la enfermedad no es tratada, entre la segunda y la Las pruebas serológicas se utilizan para el diagnósti- cuarta semana se produce un empeoramiento con pérdida co de la fiebre tifoidea, aunque carecen de sensibilidad y de peso, debilidad y alteración del estado mental, y pue- especificidad debido a la presencia de títulos de anti- den aparecer complicaciones16. cuerpos basales en la población en general, sobre todo Se ha descrito un amplio rango de complicaciones de en zonas endémicas, y la existencia de reacciones cruza- la fiebre tifoidea. Las asociadas con más frecuencia con das de los antígenos seleccionados. La más utilizada es la mortalidad son la hemorragia digestiva, la perforación in- prueba de Widal que mide anticuerpos aglutinantes con- testinal y la encefalopatía16. tra los antígenos O (LPS) y H (flagelos) de S. Typhi y S. Paratyphi. La mayor tasa de positivos ocurre entre la Estado de portador primera y la quinta semana después de la aparición de En una proporción de individuos, las SNT pueden persistir los síntomas. También se han usado técnicas de enzi- en el tracto gastrointestinal de 6 semanas a 3 meses, depen- moinmunoensayo (EIA)6. diendo de los serotipos. La excreción documentada de SNT durante más de un año se define como portador crónico. Esto ocurre en más del 2,6% de los niños de menos de 5 años Diagnóstico diferencial y el 0,3% de los niños mayores5. Globalmente, un 0,1% de los casos de SNT eliminan la bacteria por las heces por pe- Un importante número de infecciones (bacterianas, fúngicas, ríodos mayores a 1 año5. víricas y parasitarias) guardan similitud con la fiebre tifoidea Más del 10% de los casos convalecientes de fiebre ti- y la salmonelosis invasiva. En las áreas endémicas, cuadros foidea no tratada excretan S. Typhi en las heces durante infecciosos como el paludismo, las rickettsiosis, la leptospiro- 1-3 meses y entre el 1-4% se vuelven portadores crónicos, sis, la brucelosis, la tularemia y el dengue deben ser conside- excretando la bacteria durante más de un año7. rados en el diagnóstico diferencial de la fiebre tifoidea y de la SNT invasiva19,16. En el diagnóstico diferencial respecto al agente Estrategia diagnóstica etiológico de la infección entérica por Salmonella se in- cluyen todas aquellas bacterias que dan lugar a un cua- El diagnóstico de la salmonelosis requiere el aislamiento e dro diarreico con la presencia de numerosos leucocitos identificación de la bacteria de muestras clínicas apropiadas. polimorfonucleares en las heces como consecuencia de

Medicine. 2018;12(50):2941-51 2945 ENFERMEDADES INFECCOSAS (II) un mecanismo invasivo o de producción de citotoxina, Prevención entre ellas Shigella, E. coli enteroinvasivo y enterohe- morrágico, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, La incidencia de la infección por Salmonella disminuye signi- Campylobacter jejuni y el protozoo, Entamoeba histolyti- ficativamente con el saneamiento adecuado de alimentos y ca19. agua, pasteurización de la leche y otros productos lácteos, y la eliminación de la contaminación de los alimentos con las Estrategias terapéuticas heces humanas durante la preparación. La identificación de los brotes de salmonelosis transmitidos por alimentos re- quiere la información inmediata al departamento de Salud No se recomienda el uso de agentes antimicrobianos para el Pública. En los países desarrollados, la vacunación de los ani- tratamiento de la salmonelosis gastrointestinal no grave en males de consumo, la supresión del uso de antibióticos como niños o adultos sanos, pero se recomienda para personas con promotores del crecimiento y la mejora de las prácticas de evidencia de sepsis o infección extraintestinal o para pobla- seguridad alimentaria deben reducir los casos de salmonelo- ciones específicas con riesgo de bacteriemia y enfermedad sis transmitida por alimentos9. diseminada16. El enfoque más eficaz para el control de la salmonelo- La mayor parte de los pacientes pueden ser manejados sis en manipuladores de alimentos es la adecuada higiene con éxito en el domicilio. La hospitalización puede ser personal y el cumplimiento de las normas de tiempo y necesaria si el paciente tiene vómitos persistentes y no temperatura para la preparación de alimentos9. tolera la ingestión de fluidos, si está séptico o si ha desa- Asegurar el suministro del agua potable para el consu- rrollado una complicación específica6. mo y la eliminación y canalización de las aguas residuales El tratamiento tradicional de primera línea se ha basa- son los objetivos principales para la eliminación de posi- do en el uso de antibióticos como cloranfenicol, amoxici- bles vías de transmisión de la fiebre tifoidea, así como sal- lina o cotrimoxazol. Como consecuencia de la aparición y monelosis no tifoidea. La vacunación es una medida para diseminación de cepas multirresistentes a los antibióticos prevenir la fiebre tifoidea. Los dos tipos de vacunas ac- (MDR) se han introducido como fármacos alternativos las tualmente aprobados para la prevención de la fiebre tifoi- fluoroquinolonas, las cefalosporinas de espectro extendi- dea causada por S. Typhi son la vacuna parenteral inacti- do y azitromicina16. vada y la vacuna oral viva atenuada12. En los últimos años, a las ya reconocidas resistencias a cloranfenicol, ampicilina y cotrimoxazol se han unido las cepas resistentes a fluoroquinolonas y a cefalospori- Infección por Yersinia nas de espectro extendido, para estas cepas con resisten- cia a los fármacos de primera y de segunda línea, los antibióticos carbapenémicos (por ejemplo: ertapenem, Introducción imipenem y meropenem) y tigeciclina son alternativas adecuadas20. El género Yersinia incluye 18 especies de las cuales, Yersinia Las pautas y dosificación de los antibióticos utilizados pestis, Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis son pa- en el tratamiento de la fiebre tifoidea se incluyen en la ta- tógenos humanos. La infección causada por estas bacterias es bla 1. una zoonosis, ya que infecta a una gran variedad de animales La erradicación de los portadores crónicos se logra domésticos y salvajes. Los principales reservorios de estas con la prolongación de la terapia antimicrobiana que se bacterias son los cerdos, roedores, conejos, ovejas, ganado, requiera para el tratamiento de la infección aguda. Ampi- caballos, perros y gatos. El ser humano es un huésped acci- cilina, amoxicilina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas se dental. Y. pestis es el agente de la peste, que es transmitida por han utilizado con éxito. La colecistectomía puede ser con- las pulgas, y se presenta en tres formas clínicas principales, siderada si el tratamiento antimicrobiano falla16. peste bubónica, neumónica y septicémica. Es una enferme- dad con una tasa alta de mortalidad TABLA 1 en ausencia de tratamiento antibió- Pautas y dosificación de los antibióticos utilizados en el tratamiento de la fiebre tifoidea tico precoz que en algunos casos se acerca al 100%. Y. enterocolitica cau- Administración orala Administración parenteralb sa enterocolitis, cuya complicación Antibacteriano Dosis habitual en adultos Duración (días) Dosis habitual en adultos más frecuente es la poliartritis re- Cloranfenicol 500 mg v.o./6 h 14-21 1,5 g i.v./6 h activa, presentándose en el 15% de Cotrimoxazol 160-800 mg v.o./12 h 7 160-800 mg i.v./8-12 h los pacientes, siendo más frecuente Ciprofloxacino 500 mg v.o./12 h 5-7 400 mg i.v./12 h en pacientes portadores del antíge- Azitromicina 1 g/24 h 7 - no HLA-B27. Tanto Y. enterocolitica Amoxicilina v.o./ampicilina i.v. 1 g v.o./8 h 14 2 g i.v./6h como Y. pseudotuberculosis se asocian Ceftriaxona - - 2 g i.v./12–24 hc a adenitis mesentérica e ilieítis ter- Cefotaxima - - 2 g i.v./8 h minal, que pueden confundirse con Cefixima 200 mg v.o./12 h 7-14 - apendicitis aguda. La septicemia aGeneralmente recomendado en fiebre tifoidea no complicada. bGeneralmente recomendado en fiebre tifoidea grave o que no tolera la ingestión vía oral. cDependiendo de la gravedad. i.v.: intravenoso; v.o.: vía oral. Adaptada de Thielman NM, et al19. por estas dos especies es infrecuen-

2946 Medicine. 2018;12(50):2941-51 INFECCIONES POR SALMONELLA Y YERSINIA te y se presenta en pacientes de riesgo con enfermedades Y. pestis ssp. pestis27. Dado que esta especie posee un LPS inmunosupresoras, ancianos y sobrecarga de hierro21. incompleto, no se diferencian serotipos basados en el an- tígeno O (ausente). En cuanto a Y. enterocolitica, se recono- cen los biotipos 1A, 1B, 2, 3, 4 y 5, de los cuales el 1A se Aspectos microbiológicos considera no patógeno, el 1B de alta patogenicidad, y los restantes de patogenicidad moderada; su LPS posee antí- El género Yersinia se ubicó en la familia Enterobacteriaceae, geno O y ha permitido caracterizar hasta 70 serotipos, de única familia del orden Enterobacteriales. Sin embargo, re- los cuales, los más frecuentes en la clínica de los seres cientemente se han introducido importantes cambios en la humanos son: el O:8 (del biotipo 1B, casi en su totalidad taxonomía de este grupo de bacterias, así en el orden, cuya circunscrito a Norteamérica), el O3 (biotipos 3 y 4) y O:9 denominación actual es , figuran ahora seis (biotipo 2)28. familias, una de las cuales, Yersiniaceae, alberga al género Ye r- sinia. El género Yersinia incluye 18 especies, de las cuales Y. enterocolítica, Y. pseudotuberculosis y Y. pestis son patógenas Etiopatogenia para el hombre22. Entre las características generales de Yersinia cabe se- Factores de virulencia cromosómicos ñalar que son bacilos Gram negativos, no esporulados, Las tres especies de Yersinia patógenas del ser humano po- anaerobios facultativos, fermentadores de la glucosa (con seen un arsenal de factores de virulencia, mayoritariamente producción de ácido pero no de gases), poseen catalasa y coincidentes; obviamente, Y. pestis dispone además de facto- carecen de oxidasa. res específicos necesarios para su modo de vida repartido Las cepas virulentas de estas tres especies tienen en entre el hospedador invertebrado y los hospedadores mamí- común el albergar un plásmido no conjugativo, genética- feros. mente conservado, con un tamaño entre 68 y 75 Kb, que Entre los factores codificados por genes cromosómi- contiene genes de virulencia; en Y. pestis, se le denomina cos (tabla 2), se encuentra la adhesina Ail, la invasina Inv pCD1, en las otras dos especies, pYV23. Aunque las res- y la proteína fibrilar Psa (pH6 antigen) de Y. pestis y sus tantes especies del género no se consideran patógenas homólogas en Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis deno- para el ser humano, algunas de ellas (Y. frederiksenii, Y. in- minadas MyfA29,30. termedia, Y. kristensenii) han sido aisladas de heces de pa- Y. pestis, Y. pseudotuberculosis y el biotipo 1B de Y. ente- cientes cuyo síntoma más común fue la diarrea24. rocolitica poseen en el cromosoma los genes implicados en La comparación de los cromosomas de cepas de las la síntesis del sideróforo yersiniabactina y de sus recepto- tres especies patógenas del ser humano reveló que com- res26. parten 2.747 genes (que constituyen el «núcleo» genómi- Las especies de Yersinia también producen ureasa. En co del género); además, Y. enterocolitica y Y. pseudotubercu- ratones inoculados por vía intragástrica, la dosis letal para losis tienen en común 94 genes, Y. enterocolitica y Y. pestis cepas silvestres de Y. enterocolitica es significativamente solo 30, Y. pestis y Y. pseudotuberculosis hasta 78925. Estos menor que para mutantes carentes de ureasa, diferencia datos manifiestan la relación entre las dos últimas espe- que no se observa si los inóculos se depositan directamen- cies. te en el intestino31. Una característica peculiar de las yersinias patógenas El LPS contribuye a la patogenicidad por la toxicidad es la influencia que la temperatura de crecimiento ejerce de su parte lipídica (lípido A). sobre el fenotipo. Las cepas crecidas a temperaturas infe- riores a 30ºC presentan mayor versatilidad metabólica y TABLA 2 menos exigencias nutricionales que cuando lo hacen a Factores de virulencia de origen cromosómico y sus efectos biológicos temperaturas más altas; también la movilidad, debida a flagelos perítricos (excepto en el caso de Y. pestis, que es Factor de virulencia Efecto inmóvil), se reprime a temperaturas superiores a 30ºC21. Adhesina Ail Resistencia de las bacterias (especialmente de Y. pestis) al poder bactericida del suero Por el contrario, los genes contenidos en el plásmido de Unión a proteínas de la superficie de células virulencia pYV o pCD1 solo se expresan por encima epiteliales, de la matriz extracelular y plasmáticas de 30ºC; esto significa que las yersinias en el medio am- Invasina Inv Promueve la unión de las yersinias entéricas a las células M que recubren las placas de Peyer biente, o en el caso de Y. pestis, dentro de la pulga, no ex- Proteína fibrilar: Psa (pH6 Recubre la superficie bacteriana y actúa como presan genes de virulencia que solo son útiles cuando se antigen) (Y. pestis); MyfA adhesina. Producidas a 37 ºC a pH ácido (condiciones 26 (Y. enterocolitica e Y. similares a las de los fagolisosomas) encuentran en hospedadores mamíferos . pseudotuberculosis Las cepas de Y. pseudotuberculosis se agrupan en seroti- Sistema de la yersiniabactina En condiciones de limitación de Fe3+, secuestra hierro pos, según la especificidad del antígeno somático O del del hospedador, se une a su receptor y el hierro es incorporado por la bacteria LPS, de los que la mayor virulencia la presentan las cepas Ureasa Facilita la supervivencia de las especies entéricas O:1, algo menor las O:3, y el resto son de virulencia mo- enfrentadas a la acidez del ambiente gástrico derada. Aunque por su reciente origen clonal, Y. pestis es LPS (lípido A) Inducción de la producción de citocinas proinflamatorias. Papel en situaciones de sepsis, por una especie bastante homogénea, las técnicas de biología ejemplo, peste neumónica o de yersiniosis molecular han permitido diferenciar subespecies; las ce- postransfusional pas patógenas para los seres humanos se incluyen en Enterotoxina termoestable Papel en la enfermedad diarreica

Medicine. 2018;12(50):2941-51 2947 ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)

TABLA 3 Factores de virulencia de origen plasmídico y sus efectos biológicos

Plásmido Factor de virulencia Efecto pYV (Y. enterocolitica; YadA Adhesina más importante para el contacto entre las yersinias y las células del mamífero Y. pseudotuberculosis) hospedador pCD1 (Y.pestis) y pYV (Y. enterocolitica; Sistema de secreción de tipo III (SST3) Se inserta en la membrana citoplásmica de células del hospedador e inyecta en su citoplasma Y. pseudotuberculosis) varias proteínas con diversas actividades que protegen a la bacteria de la ingestión por los fagocitos YopE Citotoxicidad por despolimerización de la actina YopT Actúa sobre GTPasas necesarias para el mantenimiento del citoesqueleto YpkA (Y. pseudotuberculosis); YopO Interfieren con el ciclo de activación/inactivación de GTPasas (Y. pestis e Y. enterocolitica YopH (tirosina-fosfatasa) Interrumpe la unión entre adhesinas y citoesqueleto YopJ (Y. pestis, Y. pseudotuberculosis); Bloquean las vías celulares de activación de MAPK y NF-gB, al interferir con la activación de YopP (Y. enterocolitica) macrófagos, inhiben la producción de citocinas proinflamatorias y citotóxicas, e incluso inducen apoptosis YopM Bloquea el ensamblaje del inflamasoma, inhibiendo la respuesta inflamatoria pPCP1 (pPla, pPst, pYP) (Y. pestis) Pla (factor activador del plasminógeno) Escinde el plasminógeno liberando la plasmina, la cual degrada los coágulos de fibrina, facilitando la diseminación de Y. pestis Pesticina Bacteriocina producida por Y. pestis pMT1 (Y. pestis) Toxina murina de Yersinia (Ymt) Fosfolipasa que protege a Y. pestis de compuestos tóxicos en el tracto digestivo de la pulga Proteína capsular F1 Confiere protección a Y. pestis frente a la fagocitosis

Y. enterocolitica produce una enterotoxina termoesta- La picadura a un ser humano inocula yersinias en la ble. dermis, donde su presencia inicia la típica reacción infla- matoria. La zona se verá infiltrada por leucocitos, mayo- Factores de virulencia plasmídicos ritariamente neutrófilos. Como las yersinias proceden de En cuanto a los factores de virulencia codificados por genes un artrópodo cuya temperatura corporal es baja, la expre- plasmídicos (tabla 3), los plásmidos pCD1 y pYV son crucia- sión de sus sistemas antifagocitarios (F1, translocación de les para la virulencia32. En Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculo- Yops por el SST3) es insuficiente para evitar la fagocito- sis, pYV contiene un gen que codifica para YadA que, una vez sis33. Hay que considerar que en esta fase las yersinias son atravesada la barrera de la mucosa intestinal, es la adhesina internadas no solo por fagocitos, sino también por células más importante para el contacto entre las yersinias y las cé- epiteliales, ya que adhesinas como Inv, que se expresan lulas del mamífero hospedador30. Los plásmidos pCD1 y por debajo de los 30ºC, facilitan la invasión. A la tempe- pYV albergan los genes de un sistema de secreción de tipo ratura corporal del hospedador mamífero, la activación III (SST3) que se inserta en la membrana citoplásmica de del SST3 inyecta al fagocito Yops que induce apoptosis; células del hospedador para inyectar en su citoplasma varias las yersinias son liberadas en condiciones de evitar ser fa- proteínas (YopE, YopT, YpkA/YopO, YopH, YopJ/YopP, gocitadas de nuevo. Por tanto, el cambio de temperatura YopM) con diversas actividades que confieren a la bacteria determina una transición del fenotipo invasor (intracelu- resistencia a la fagocitosis. El SST3 codificado por el plásmi- lar) al fenotipo antifagocitario (extracelular). Por ello se do de virulencia constituye un sistema antifagocitario y anti- considera a Y. pestis un patógeno intracelular facultativo. inflamatorio que facilita la evasión bacteriana de los meca- El drenaje linfático lleva a las yersinias hasta los ganglios nismos inmunitarios30,32. linfáticos regionales, donde proliferan causando una reac- Además del pCD1 homólogo de pYV, las cepas viru- ción inflamatoria con necrosis hemorrágica que destruye lentas de Y. pestis poseen los plásmidos pPCP1 y pMT1. la arquitectura del ganglio; el paso de las bacterias a san- pPCP1 contiene el gen del Pla (factor activador del plas- gre puede llevar a una situación de sepsis de extrema gra- minógeno) y el gen que codifica para la pesticina29. Pla es vedad. un factor crucial en la peste neumónica26. En cuanto a Y. pestis figura en el grupo A de la clasificación de pMT1, contiene los genes de la toxina murina de Yersinia agentes de bioterrorismo del CDC. (Ymt) y de la proteína capsular F126. Infección por yersinias entéricas Infección por Y. pestis En el ser humano, la infección entérica, denominada yersi- Cuando una pulga ingiere sangre de un mamífero infectado, niosis, es causada principalmente por Y. enterocolitica, ya que las yersinias proliferan en su tracto digestivo y forman una las infecciones por Y. pseudotuberculosis son raras. biopelícula que llega a bloquear la válvula proventricular que Una vez pasada la barrera ácida del estómago (a lo que comunica el esófago con la porción anterior del intestino; contribuye la producción de ureasa), las bacterias ingeri- esto hace que, en las ulteriores picaduras, la pulga regurgite das llegan al intestino delgado. La infección se localiza el contenido esofágico con gran número de yersinias, facili- preferentemente en el íleon. Las yersinias atraviesan la tando su transmisión al nuevo hospedador31. mucosa, probablemente a nivel de las células M de las pla-

2948 Medicine. 2018;12(50):2941-51 INFECCIONES POR SALMONELLA Y YERSINIA cas de Peyer. Desde las placas de Peyer o la lámina propia, la enfermedad los bubones pueden llegar a ulcerarse. Las el drenaje linfático lleva a las yersinias hasta los ganglios bacterias pasan de los bubones a la sangre y se diseminan linfáticos mesentéricos34. al bazo, hígado y médula ósea. La bacteriemia intensa sue- La infección por cepas de Y. enterocolitica de patogeni- le causar sepsis, con altas tasas de mortalidad21,36. cidad moderada es contenida a nivel de los ganglios regio- La peste pulmonar, menos frecuente, puede aparecer nales, excepto en sujetos inmunocomprometidos o con como complicación de las formas bubónica y septicémica, sobrecarga plasmática de hierro (hemosiderosis), en los o primariamente tras la inhalación del microorganismo que puede ocurrir bacteriemia34. vehiculizado por aerosoles. El período de incubación es La presencia de las yersinias en los tejidos suscita una muy corto (1 a 3 días), y la aparición de fiebre se acompa- reacción inflamatoria, iniciada por mecanismos de la in- ña de síntomas de neumonía. Su mortalidad del 100 % en munidad innata (producción de citocinas proinflamato- ausencia de tratamiento21. rias como TNF-_), pero en la que participan luego las respuestas específicas, a cargo de células Th1, productoras Yersiniosis de IFN-_, y Th17, implicadas en la defensa frente a pató- Las yersinias ingeridas atraviesan la mucosa intestinal y pa- genos extracelulares35. san a la lámina propia, placas de Peyer y ganglios linfáticos. La reacción inflamatoria a lo largo de este trayecto causa ileítis terminal y adenitis mesentérica; los síntomas más co- Epidemiología munes son fiebre, dolor abdominal y diarrea (especialmente en niños)21,34. La peste es una zoonosis cuyos principales reservorios son Puede presentarse un cuadro pseudoapendicular. El pro- roedores, como ardillas, ratas, etc. Históricamente, las epide- ceso no suele durar más de dos semanas. En sujetos con hemo- mias de peste han asolado la humanidad. Según la «Guía de siderosis, en inmunocomprometidos y en las infecciones por las Enfermedades Infecciosas Importadas» elaborada por el cepas del biotipo 1B puede haber bacteriemia y sepsis. Entre Ministerio de Sanidad y Consumo en 2008, la peste es ac- las complicaciones, cabe reseñar manifestaciones inmunopa- tualmente endémica en 42 países de África, Asia y América, tológicas como el eritema nodoso y la artritis reactiva. en zonas donde los roedores silvestres actúan como reservo- Por su capacidad para mantenerse viable e incluso cre- rios de la infección. Según los informes de la Organización cer a bajas temperaturas, Y. enterocolitica puede ser respon- Mundial de la Salud, entre 2004 y 2009 se registraron 12.503 sable de bacteriemia postransfusional34. casos de peste humana, con 843 fallecimientos; en ese perío- Y. pseudotuberculosis es causa infrecuente de ileítis ter- do, EE. UU., Madagascar, Perú y la República Democrática minal y cuadro pseudoapendicular21. del Congo declararon casos cada año. De 2010 a 2015, fue- ron 3.248 los casos declarados, con 584 decesos, siendo el país más afectado Madagascar, que comunica anualmente Diagnóstico alrededor de 600 casos21. Tanto Y. enterocolitica como Y. pseudotuberculosis son pa- Peste tógenos zoonóticos, que se transmiten por ingestión de La recogida de muestras de enfermos de peste y su procesa- alimentos o agua contaminados y causan enteritis aguda. El miento en el laboratorio plantean el problema de la biosegu- cerdo es el principal reservorio de Y. enterocolitica. Como ya ridad. La peste, sobre todo en su forma neumónica, es sus- se ha indicado, los bio/serotipos de Y. enterocolitica tienen ceptible de contagio persona a persona, por tanto, los una distribución geográfica. La yersiniosis tiene mayor in- profesionales de la salud deben tomar las precauciones de cidencia en países de climas fríos, donde su incidencia pue- protección frente a gotitas respiratorias utilizando mascari- de ser similar a la de la salmonelosis. En 2015, se declara- lla, guantes y protección ocular. Las muestras clínicas para ron en España 345 casos de yersiniosis, con mayor diagnóstico deben ser manejadas en el laboratorio en el inte- incidencia en el norte del país y en el mes de marzo. rior de una cabina de seguridad biológica de nivel 2 y los cultivos se deben manipular dentro de una cabina de seguri- dad biológica de nivel 2 y en un laboratorio de contención Síndromes clínicos biológica de nivel 3. Las muestras útiles para el diagnóstico de la peste de- Peste penden de la presentación clínica: en la forma bubónica, La forma bubónica es la más común de la peste en seres sangre y aspirados o biopsias de los ganglios linfáticos humanos. Tras la picadura de una pulga infectada, el pe- afectados; en la septicémica, sangre; en la neumónica, san- ríodo de incubación de 2 a 8 días precede a la aparición de gre y esputo21. fiebre, malestar, cefalea y debilidad, acompañadas de la Si las muestras son estériles en origen (es decir, libres hinchazón dolorosa de uno o más ganglios linfáticos re- de microorganismos contaminantes), el aislamiento de gionales, cuya localización depende de la ubicación de la Y. pestis puede realizarse en medios ricos como agar-san- picadura; como esta frecuentemente ocurre en las extre- gre o agar-chocolate; en caso contrario (por ejemplo, es- midades, los ganglios afectados suelen ser los de las zonas putos), es recomendable usar medios selectivos. Y. pestis femoral e inguinal, o bien los axilares21,36. Los ganglios crece en agar MacConkey, sin embargo, es preferible usar tumefactos se denominan bubones. En fases avanzadas de medios selectivos diseñados para el género, como el agar

Medicine. 2018;12(50):2941-51 2949 ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)

Las técnicas clásicas de determinación de concentraciones mínimas inhibitorias demuestran sensibilidad in vitro a ami- noglucósidos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, ampicilina, ce- falosporinas y carbapenemas38. Sin embargo, el uso de beta- lactámicos está contraindicado, en base a los resultados adversos en modelos murinos de infección experimental (fra- caso atribuible a que la bacteriólisis inducida por estos anti- bióticos facilita la liberación masiva de endotoxina)39. El an- tibiótico de elección para el tratamiento de la peste es estreptomicina, o bien gentamicina; alternativamente, doxi- ciclina. Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) son también eficaces. En cuanto a las infecciones por Y. enterocolitica o Fig. 3. Desarrollo de Yersinia enterocolitica en medio de CIN. Se observan en Y. pseudotuberculosis, las enteritis no suelen requerir tra- detalle las típicas colonias en «ojo de buey», con el centro más coloreado que tamiento, pero sí la bacteriemia, ya sea debida a cepas el borde. de alta virulencia (biotipo 1B) o a otros biotipos en pa- cientes inmunocomprometidos21. Las opciones terapéu- ticas son la asociación de una cefalosporina de tercera yersinia o agar CIN (fig. 3). Es recomendable duplicar los generación con gentamicina, cotrimoxazol, ciprofloxa- cultivos para incubar una placa a 28ºC y la otra a 37ºC; los cino y doxiciclina. cultivos no se consideran negativos hasta pasados 7 días21. La identificación puede realizarse mediante perfiles bio- químicos, aunque los sistemas automatizados no se reco- Prevención miendan, por el lento crecimiento de la bacteria. Median- te anticuerpos específicos puede investigarse la presencia Los casos sospechosos de peste deben ser declarados de for- del antígeno F1. Asimismo, puede recurrirse a pruebas de ma inmediata a las autoridades de Salud Pública para su con- detección de secuencias génicas específicas, mediante firmación microbiológica, para la realización de la investiga- PCR o técnicas similares. ción epidemiológica y para la implantación de las medidas de Y. enterocolitica protección de la salud pública. En el manejo de muestras sospechosas y de cultivos se deben tomar las medidas de bio- Para el aislamiento de Y. enterocolitica, a partir de muestras seguridad antes señaladas. generalmente contaminadas (heces, alimentos), se recomien- Se ha utilizado una vacuna de bacterias muertas por dan los medios selectivos como el citado agar CIN21. En el formalina en personal de laboratorio y en personas con un caso de muestras de alimentos, el aislamiento de la bacteria alto riesgo de exposición a , pero no protege fren- se puede favorecer mediante la realización de enriqueci- Y. pestis te a las exposiciones respiratorias. Se está trabajando en el miento en frío previo al aislamiento (4ºC durante al menos desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas frente a la dos semanas)37. La identificación, a nivel de biotipos, se pue- de realizar por perfiles bioquímicos; también son aplicables peste transmitida por vía aérea. técnicas como MALDI-TOF, MS, PCR, electroforesis de Se puede utilizar quimioprofilaxis en personas que han campo pulsado, etc. El diagnóstico bacteriológico de casos presentado exposición durante los 7 días previos. Doxiciclina en seres humanos de infección por Y. pseudotuberculosis segui- es el agente profiláctico de elección. ría el mismo procedimiento. Las personas que viven en áreas endémicas deben usar medidas de protección personal frente a roedores y las pul- Serología gas, incluida la eliminación de las ratas en las zonas de vivien- La búsqueda de anticuerpos específicos para F1, mediante da y de trabajo, el uso de repelentes y la aplicación de insec- hemaglutinación pasiva, es útil para realizar estudios retros- ticidas a los animales de compañía. pectivos sobre brotes de peste o cuando la bacteria no se ha Las medidas para el control de la yersiniosis se deben recuperado en el cultivo. En las infecciones por Y. enterocoli- centrar en el manejo seguro de los alimentos y en las tica, puede recurrirse a la serología para investigar la etiolo- prácticas de procesamiento y preparación de los mismos, gía de secuelas inmunopatológicas como la artritis. Clásica- sobre todo en lo referente al cerdo y a los productos del mente, se han buscado anticuerpos frente a las especificidades cerdo, la limitación de los tiempos de almacenamiento de del antígeno somático O, pero recientemente se han introdu- los alimentos refrigerados antes de su consumo y la pre- cido determinaciones de anticuerpos frente a Yops21. vención de la contaminación cruzada. Los métodos de matanza y despiece de los cerdos deben ser modificados para reducir la contaminación de la carne y la exposición Tratamiento de los trabajadores. Consumo de leche pasteurizada. En los bancos de sangre, los donantes deben notificar la apa- La gravedad de las infecciones por Y. pestis hace necesario rición de cuadros de fiebre, dolor abdominal y diarrea instaurar con rapidez un tratamiento antimicrobiano eficaz. previos o tras la donación40.

2950 Medicine. 2018;12(50):2941-51 INFECCIONES POR SALMONELLA Y YERSINIA

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