Anestezija I Intenzivna Terapija

ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA

Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije Godište 33; Januar-Jun 2011; Broj 1-2

SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY Official Journal of Serbian Society of Anesthesiologists and Intensivists Volume 33; January-June 2011; Issue 1-2

Glavni i odgovorni urednik Editor in Chief Nevena Kalezić

Zamenik urednika Accessory Chief Editor Radmilo Janković

Sekretar Secretary Miodrag Milenović

Uređivački odbor/Editorial Board

Dragan Vučović Dušica Simić Gabriel Gurman, Izrael Predrag Romić Nebojša Lađević Neil Soni, Engleska Ljiljana Gvozdenović Jasna Jevđić Ehrenfried Schindler, Nemačka Aleksandar Pavlović Vesna Malenković Massimiliano Sorbelo, Italija Maja Šurbatović Vojislava Nešković Peter Biro, Švajcarska Branko Milaković Ivana Budić Dorel Sandesc, Rumunija

Lektor za srpski jezik Lektor za engleski jezik Serbian language editor English language editor Ivana Živić Nikola Slijepčević Tehnički urednik Tehnical Editor Vesna Antonijević

Izvršni izdavač/Executive Publisher Grapex D.O.O, Srete Mladenovića 1/3, 34000 Kragujevac tel. 034 331889 e-mail: [email protected]

Adresa uredništva/Editorial Office Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2, Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17, Tel/ +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: [email protected] SADRŽAJ CONTENTS Godište: 33 I-VI 2011. Broj: 1-2 Volume: 33 I-VI 2011. Issue: 1-2

Pismo glavnog urednika ...... 5 Letter from the chief editor ...... 5 Pismo predsednika UAIS ...... 7 Letter from the chairman of UAIS ...... 7 Revijalni članak Critical Review

1. Moderni koncept anestezije –definicije, farmakološke 1. A modern concept of the anesthetic state – definitions, činjenice, eksperimentalne postavke i bazični odnosi pharmacologic view, experimental characterization B. Milaković...... 9 and fundamental relationships 2. Anestezija bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom B. Milaković...... 9 N. Lađević, R. Naumović, O. Durutović, 2. Anesthesia for patients with renal failure B. Terzić, N. Denčić, B. Radošević ...... 17 N. Lađević, R. Naumović, O. Durutović, 3. Plućna hipertenzija: fiziologija i intraoperativni tretman B. Terzić, N. Denčić, B. Radošević ...... 17 M.Veljović, D. Stamenković, T. Vulović, 3. Pulmonary hypertension: physiology and J. Jevđić, A. Popadić, I. Udovičić...... 23 intraoperative management 4. Poremećaji funkcije štitaste žlezde u neendokrinoj M. Veljović, D. Stamenković, T. Vulović, J. Jevđić, hirurgiji A. Popadić, I. Udovičić...... 23 V. Sabljak, N. Kalezić, D. Marković, J. Veličković, 4. Thyroid disorders in non-endocrine surgery V. Antonijević, Lj. Gvozdenović ...... 29 V. Sabljak, N. Kalezić, D. Marković, J. Veličković, 5. Hiperparatireoidizam i anestezija V. Antonijević, Lj. Gvozdenović ...... 29 V. Malenković, N. Kalezić,V. Živaljević, 5. Hyperparathyroidism and anesthesia V. Sabljak, D. Marković, I. Paunović ...... 37 V. Malenković, N. Kalezić,V. Živaljević, V. Sabljak, 6. Transplantacija srca -lečenje terminalne srčane D. Marković, I. Paunović ...... 37 insuficijencije 6. Heart transplantation – treatment of the end M. Jović ...... 43 stage heart failure 7. Transplantacija jetre i intraoperativni anesteziološki M. Jović ...... 43 problemi 7. Liver transplantation and intraoperative problems S. Erdeljan ...... 49 concerning anaesthesiologists 8. Postoperativna terapija bolesnika posle transplantacije S. Erdeljan ...... 49 jetre 8. Postoperative therapy in patients after liver I. Palibrk ...... 55 transplantation 9. Neuromonitoring i anestezija ciljno kontrolisanim I. Palibrk ...... 55 infuzijama (TCI) 9. Neuromonitoring and TCI (target controlled infusions) M. Kendrišić ...... 63 anaesthesia 10. Upotreba bispektralnog indeksa u pedijatrijskoj M. Kendrišić ...... 63 anesteziji 10. Bispectral index use in pediatric anesthesia D. Novaković, R. Janković, I. Budić,V. Marjanović, D. Novaković, R. Janković, I. Budić,V. Marjanović, Z. Petrović, M.Bojanović ...... 67 Z. Petrović, M.Bojanović ...... 67

Doktrinarni stavovi Doctrinal Attitudes 11. Perioperativna suplementacija glukokortikoidima kod 11. Perioperative glucocorticoid supplementation in bolesnika sa smanjenom adrenalnom rezervom patients with limited adrenal funtion Lj. Gvozdenović, N. Kalezić, V. Sabljak, Lj. Gvozdenović, N. Kalezić, V. Sabljak, D. Marković, B. Tanović, V. Malenković ...... 71 D. Marković, B. Tanović, V. Malenković ...... 71 12. Anestezija kod bolesnika sa feohromocitomom: 12. Anesthesia in patients with pheochrmocytoma: anesteziološka noćna mora ? the anesthesiologist’s nightmare? N. Kalezić,V. Sabljak,V. Živaljević, A.Diklić, D. Marković, N. Kalezić,V. Sabljak,V. Živaljević, A.Diklić, D. Marković, I. Paunović ...... 75 I. Paunović ...... 75 13. Diabetes mellitus i perioperativni period 13. Diabetes mellitus and perioperative period J. Veličković, N. Kalezić, V. Sabljak, V. Živaljević, J. Veličković, N. Kalezić, V. Sabljak, V. Živaljević, V. Antonijević, M. Dumanović-Šumarac ...... 79 V. Antonijević, M. Dumanović-Šumarac ...... 79 14. Glikoregulacija u jedinicama intenzivnog lečenja 14. Glycoregulation in intensive care units M. Šumarac-Dumanović, N. Kalezić, M. Šumarac-Dumanović, N. Kalezić, J. Veličković ...... 85 J. Veličković ...... 85 15. Biomarkeri i sepsa: koje su novine? 15. Biomarkers and sepsis: what is new? R. Janković, M. Pavlović, B. Stošić, D. Stanković-Đorđević, R. Janković, M. Pavlović, B. Stošić, D. Stanković-Đorđević, A. Bogićević, D. Novaković ...... 91 A. Bogićević, D. Novaković ...... 91 16. Perioperativna kontrola bola – koncept 16. Perioperative pain control -multimodal concept multimodalne analgezije of analgesia S. Marić ...... 97 S. Marić ...... 97 Procena kliničkog postupka Evaluation of Clinical Procedure

17. Koanalgetska terapija: klinička primena bazičnih 17. Coanalgesic therapy: clinical implications of basic istraživanja research achievement L. Jovanović, N. Lađević ...... 103 L. Jovanović, N. Lađević ...... 103 18. Primena neuroaksijalnih blokova kod resekcija jetre 18. Neuroaxial analgesia use at hepatic resection - istinita priča - thrue story D. Stamenković, K. Menelaos, A.Tomić ...... 109 D. Stamenković, K. Menelaos, A.Tomić ...... 109 19. Epidural u porođaju ? Naravno! Ali kako? 19. Epidural analgesia in labour? Yes! But how? J. Đukić, B. Tomović, A.Ćurković, J. Đukić, B. Tomović, A.Ćurković, D. Filimonović, A. Vranjanac ...... 115 D. Filimonović, A. Vranjanac ...... 115 20. Terapija hiperbaričnim kiseonikom u tretmanu 20. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva i zarastanju rana necrotizing soft tissue infections and wound healing B. Stefanović, B.Stefanović, T. Jovanović ...... 123 B. Stefanović, B.Stefanović, T. Jovanović ...... 123 21. Opstrukcija gornjeg disajnog puta. 21. Upper airway obstruction. How is it recognized Kako prepoznati i rešiti? and solved? D. Janjević, R. Janković, D. Stamenković, V. Dolinaj ...... 129 D. Janjević, R. Janković, D. Stamenković, V. Dolinaj ...... 129 22. Da li su supraglotična sredstva korak napred ili 22. Supraglottic devices replce endotracheal tube nazad u odnosu na endotrahealni tubus? – step forward or back? D. Stamenković, R. Janković, D. Janjević ...... 135 D. Stamenković, R. Janković, D. Janjević ...... 135 23. Disajni put i trauma 23. The airway and trauma R. Janković, D. Stamenković, D. Janjević, N. Savić, R. Janković, D. Stamenković, D. Janjević, N. Savić, A. Bogićević, A. Petrović ...... 141 A. Bogićević, A. Petrović ...... 141 24. Trauma u trudnoći 24. Trauma in pregnancy Lj. Arsenijević ...... 147 Lj. Arsenijević ...... 147 25. Osnovni principi izvođenja perifernih nervnih 25. Basic principles of peripherial nerv block’s techniqe blokova u dečjem uzrastu in children I. Budić, D. Simić, I. Milojević, D. Novaković, I. Budić, D. Simić, I. Milojević, D. Novaković, M. Marković, M. Milenović ...... 155 M. Marković, M. Milenović ...... 155 26. Značaj ultrazvuka u pedijatrijskoj regionalnoj 26. Ultrasound significance in pediatric regional anesteziji anesthesia D. Simić, I. Budić, М. Milenović, V. Stevanović, D. Simić, I. Budić, М. Milenović, V. Stevanović, E. Schindler ...... 159 E. Schindler ...... 159 Originalna klinička studija Original Article

27. Budnost tokom anestezije za neurohirurške operacije – 27. Awareness under neurosurgical anesthesia – značaj praćenja vrednosti bispektralnog indeksa u importance of bispectral index values in kliničkoj praksi clinical practise M. Stošić, M. Dostanić, B. Milaković, T. Nastasović ...... 165 M. Stošić, M. Dostanić, B. Milaković, T. Nastasović ...... 165 28. Sofa skor za procenu ishoda lečenja kritično obolelih 28. Sofa score for predicting the outcome in critically ill pacijenata patients V. Ristevski, R. Bijelić, T. Strumenikovska, V. Ristevski, R. Bijelić, T. Strumenikovska, E. Nedelkovska,T. Ivanoski ...... 171 E. Nedelkovska,T. Ivanoski ...... 171

Prikaz slučaja Case Report

29. Kontinuirana infuzija remifentanila kao dodatak 29. Remifentanil continuous infusion for supplementing regionalnim tehnikama anestezije kod bolesnika za regional anesthesia proceduresin patients for aksilo-bifemoralni bajpas axillo-bifemoral bypass Dejan Marković ...... 181 Dejan Marković ...... 181

Izveštaj sa domaćih stručnih sastanaka Meeting Reports ...... 185 održanih u organizaciji UAIS N. Kalezić...... 185 Guide to Authors ...... 199 Izveštaj sa kongresa Euroanaesthesia 2011 M. Milenović...... 189

Vodič za autore ...... 193 PISMO GLAVNOG I ODGOVORNOG UREDNIKA 5

Pismo glavnog i odgovornog urednika

Poštovane kolegenice i kolege,

Na sastanku Predsedništva Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije (UAIS), u novom sazivu, održanom 15.03.2011.godine u Beogradu, pripala mi je velika čast da budem izabrana za glavnog i odgovornog urednika časopisa „Anestezija i intenzivna terapija“. Tu dužnost shvatam kao svoju obave- zu da, zajedno sa Uređivačkim odborom, pružim anesteziološkoj stručnoj javnosti mogućnost da objavljuje i čita kvalitetne stručne članke sa aktuelnim temama iz oblasti anesteziologije, reanimatologije, intenzivnog lečenja, terapije bola, ali i iz drugih, srodnih oblasti. Biće objavljivana i pisma čitalaca sa stručnim komentarima vezanim za objavljene tekstove, za inovacije u medicini ili druge teme. Takođe ćemo objavljivati i radove iz istorije medicine, prikaze novih knjiga, kao i informacije o značajnim stručnim događajima u zemlji i u svetu. iskustva u pisanju, pa će im recenzije eminentnih Osnivač i vlasnik časopisa je UAIS. Časopis je stručnjaka-recenzenata omogućiti da uvide svoje osnovan 2003. godine, a „potomak“ je prethodnog greške i pomognu u daljem publicističkom radu. anesteziološkog časopisa, „Acta anesthesiologica Naravno, očekujemo i članke već afirmisanih ko- Yugoslavica“, koji je prestao da izlazi 1998. godine. lega, kao i kolega iz inostranstva, koji će svojim Od 2003. do 2008. godine časopis je izlazio redov- radovima doprineti da se u narednom periodu no, dva puta godišnje, a onda su su nastupile neke časopis rangira u višu kategoriju, što je cilj i am- poteškoće (tehničke, organizacione, motivacione bicija Uredništva. Pozivamo sve kolege anestezio- isl.), pa je poslednji broj objavljen juna 2009.godine. loge, lekare na specijalizaciji iz anesteziologije, Redovnost izlaženja je prvi i osnovni kriterijum kliničke lekare i lekare drugih, srodnih specijalnosti koji neki časopis mora da zadovolji, kako bi se kval- ( hirurške i internističke grane, bazična medicina) ifikovao za rangiranje u bilo koju, makar i najnižu, da šalju svoje radove i pomognu u ostvarenju ovog kategoriju časopisa. Ukoliko časopis pretenduje cilja, što je od interesa za sve anesteziologe i in- na viši rang (med-line, expanded SCI, SCI), onda, tenziviste u našoj zemlji i okruženju, budući da na pored redovnog izlaženja, mora da ponudi i izuzet- Balkanu, za sada, ne postoji ni jedan anesteziološki no kvalitetne stručne članke, validnu statističku časopis koji je na med-line-u. Bilo bi lepo (i koris- obradu podataka, a poželjan je i određen broj rado- no) da Srbija ima takav časopis i da rezultati našeg va stranih autora i stranih recenzenata, kao i članci (mukotrpnog) anesteziološkog rada, budu vidljivi u napisani na (besprekornom) engleskom jeziku. celom svetu. Za početak, izlaziće 4 broja godišnje, „Anestezija i intenzivna terapija“ je jedini (dva puta kao dvobroj, u junu i decembru), a ako se časopis iz oblasti anestezije i intenzivne terapije u steknu uslovi, onda i više puta. Srbiji. Časopis spada u kategoriju M53 (nacionalni U želji da što pre pređemo sa reči na dela, časopis sa recenzijom). Ovaj rang časopisa zadovol- Uredništvo u novom sazivu je odlučilo da u pr- java kriterijume koji su potrebni za publikovanje vom dvobroju ove godine objavi izabrana uvodna radova kolega koji žele da konkurišu za titulu „pri- predavanja sa nedavno održanog 11. Kongresa an- marijus“. Takođe je pogodan da u njemu objavlju- esteziologa i intenzivista Srbije. Kao što je poznaju radove mlađe kolege, koji još nemaju dovoljno to, Kongres je ponudio izobilje aktuelnih tema i 6 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 predavanja vrhunskih stručnjaka iz gotovo svih štvo je smatralo da će anesteziolozima u Srbiji biti oblasti anesteziologije, reanimatologije, terapi- od značaja i koristi, da se deo tog materijala pretoči je bola i intenzivnog lečenja. Budući da nije bilo u štampanu formu. Pred vama su izabrana uvod- štampanog materijala, već su uvodna predavanja na predavanja, u integralnoj (opširnijoj verziji), data na kompakt disku, na engleskom jeziku (u na srpskom jeziku i u formi koja je usklađena sa obimu do 5 strana, zajedno sa literaturom), Uredni- propozicijama za pisanje članaka u časopisu.

Beograd, jun 2011.g. Glavni i odgovorni urednik Prof. dr Nevena Kalezić PISMO PREDSEDNIKA UAIS 7

Pismo predsednika Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije (UAIS)

Poštovane koleginice i kolege,

Želim da vam se u ime svih članova novog pred- sedništva UAIS i u svoje ime zahvalim na poverenju koje ste nam ukazali. Anesteziološka služba u Srbiji je dobra i efikasna zahvaljujući prvenstveno dobro edukovanim kadrovima, ličnoj inicijativi i samoprekornom radu svakog pojedinog anesteziologa i ostalih članova anestezioloških timova širom države. Sa druge strane, postoje brojni problemi - od nedostatka kadrova, nedovoljne opremljenosti aparatima i uređajima, sve do nedovojnih zakonskih regulativa, što za posledicu ima i povremenu medijsku hajku na pripadnike naše profesije. Sve to stvara osećaj nesigurnosti i nedostatka zaštite, a to je u našem poslu nedopustivo. Uz to, negativna medijska kampanja stvara još veću nesigurnost kod naših pacijenata, a to je još manje dopustivo u jed- davanje anestezije u svakodnevnoj praksi. Rad- nom savremenom društvu. ni timovi predsedništva će napisati anesteziološke Zato sam odlučio, a sa time su se složili svi čla- standarde tako da će svaka bolnica u Srbiji (zavisno novi predsedništva UAIS, da vam predložim da se od njenog nivoa i obima hirurškog rada) imati in- svi zajedno pridružimo svetskoj i Evropskoj kampa- formaciju o minimumu kadrova i resursa sa kojima nji za poboljšanje bezbednosti hirurških pacijenata, mora raspolagati. Ti standardi će se odnositi i na posebno onih koji se podvrgavaju bilo kojim obli- državnu i na privatnu anesteziološku praksu. Prili- cima anestezije. U pokretanju ove inicijative tražim kom izrade standarda radni timovi će konsultovati podršku svih anesteziologa i svih ostalih medicin- sve relevantne stručne organizacije, a potom ćemo skih radnika u anesteziološkoj službi Srbije, kao i sa predlogom standarda izaći pred stručnu javnost medicinske i stručne javnosti uopšte. Srbije. Tražićemo vaše primedbe i predloge i na javnim skupovima (tipa vanredne skupštine UAIS) U čemu se sastoji inicijativa UAIS? definisati sadržaj standarda. U cilju što masovnijeg i aktivnijeg učešća stručnog javnog mnjenja u de- Pre svega, potrebno je da prihvatimo inicijativu finisanju standarda, uskoro će biti na raspolaganju svetske zdravstvene organizacije i svetskog udru- sajt preko koga ćete moći da se direktno uključite u ženja anesteziologa “Save surgery saves lifes“, kao i kreiranje ovog važnog projekta. U toku su pripre- inicijativu Evropskog udruženja anesteziologa pod me za on-line komunikaciju, a adresa sajta će biti nazivom “Helsinška deklaracija“. Obe inicijative se objavljena već u narednom broju našeg časopisa. baziraju na standardima i preporukama za pobolj- Kada anesteziološki standardi budu definisani i pri- šanje bezbednosti hirurških bolesnika. hvaćeni od strane stručne javnosti, tada još ostaje Najkraće receno od nas se traži da prihvatimo njihovo prihvatanje od strane Ministarstva zdravlja STANDARDE vezane za anesteziju, da ih prilagodi- Republike Srbije i drugih državnih organa. mo našim uslovima i potom da ih se striktno pridr- Paralelno sa izradom standarda, radićemo i na žavamo. Standard se definiše kao “minimum uslova izradi PREPORUKA vezanih za bezbednost paci- za obavljenje nekog posla”, što za naš posao znači mi- jenta u anesteziji i bezbednost anesteziološkog oso- nimum kadrova i opreme neophodnih za bezbedno blja. Preporuke su stavovi ili mišljenja strukovnih 8 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 organizacija koje su bazirane na savremenoj me- Tek sa uspostavljenjem standarda, preporuka i dicinskoj praksi i anesteziološkim preporukama vodiča u svakodnevnom radu možemo raspravlja- zemalja Evropske unije. Preporuke nisu obavezne ti o pravima i obavezama anesteziologa, anestezi- kao standardi ali predstavljaju zvanične stavove ili ološkoj grešci, krivičnoj odgovornosti, medijskoj mišljenja struke. kampanji i osiguranju svakog člana anesteziološkog Na kraju ostaju VODIČI dobre kliničke prakse tima. (guidelines) koji se baziraju na savremenoj medi- Od mene kao predsednika, niti od bilo kojeg čla- cinskoj literaturi. To je uglavnom, posao za svaku na predsedništva UAIS ne treba očekivati da uče- medicinsku ustanovu ponaosob i to zato što je ne- stvujemo u medijskim raspravama u nekim poje- moguće izraditi sve anesteziološke vodiče koji bi se dinačnim slučajevima pogotovo kada su u pitanju univerzalno primenjivali u svakoj bolnici u Srbiji. neki krivični postupci, ali od nas očekujte puno an- Međutim, radni timovi UAIS će učiniti dodatni na- gažovanje u stvaranju zakonskih regulativa vezanih por da definišu neke opšte i opšteprihvatljive vodi- za bezbedan rad i zaštitu anesteziologa, a pogoto- če iz oblasti anesteziologije i intenzivne medicine vo vezanih za bezbednost naših pacijenata. Ovo je u saradnji sa ostalim strukovnim organizacijama u ujedno i odgovor na brojna pisma i žalbe koja sam zemlji. kao predsednik udruženja dobijao od pojedinaca. Iz navedenog je jasno da nam predstoji dugotrajan i mukotrpan rad, pre svega na izradi standarda, U to ime vas srdačno pozdravljam sa nadom za a potom i svega ostalog, ali se iskreno nadam da uspešnu saradnju u budućnosti. ćemo u razumnom vremenskom roku, imati čime da se pohvalimo i što je još važnije, imati zakonske regulative vezane za našu struku. Predsednik UAIS Prof. dr Predrag Romić UDK 616-089.5 MODERNI KONCEPT ANESTEZIJE ID: 184721164

Revijalni članak Critical Review MODERNI KONCEPT ANESTEZIJE – A MODERN CONCEPT OF THE DEFINICIJE, FARMAKOLOŠKE ANESTHETIC STATE – DEFINITIONS, ČINJENICE, EKSPERIMENTALNE PHARMACOLOGIC VIEW, POSTAVKE I BAZIČNI ODNOSI EXPERIMENTAL CHARACTERIZATION (Moderni koncept anestezije) AND FUNDAMENTAL RELATIONSHIPS Branko Milaković Branko Milaković

Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinika za Center for anesthesia and resuscitation, Clinic for neurosurgery, neurohirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd. Clinical Center of Serbia, Belgrade

Sažetak. Definicija dubine anestezije konstantno Summary. The definition of “depth of anaesthe- se menja, počev od prve demonstracije kliničke ane- sia” has constantly evolved since the first demonstra- stezije koju je izveo Morton, 1846. godine. Ali, znamo tion of clinical anaesthesia, by Morton, in the year li danas šta čini jednu hemijsku supstancu anesteti- 1846. But, what makes a chemical substance a gene- kom? Niti postoji jedinstvena definicija pojma ‘opšta ral anaesthetic? There is neither a unique definition anestezija’, niti konsenzus o tome kako meriti dubinu of general anaesthesia nor any consensus on how to anestezije. Definicije se menjaju sa svakim novopro- measure it. The definitions have changed around the nađenim anestetikom, ali i svakim novim saznanjem available drugs used to provide anaesthesia and the o efektima anestetika na ljude. overall knowledge on their effects in humans. Anestezija nije jednostavan farmakološki proces. Anaesthesia is not a simple pharmacologic pro- Različite hemijske supstance, kao i različite kombi- cess. Different drugs and combinations of drugs ge- nacije lekova, uzrokuju stanje opšte anestezije, nekad nerate general anaesthetic states of sometimes very veoma različitih kliničkih karakteristika. Ipak, najče- diverse clinical quality. Yet the main drugs are still šće korišćene lekove svrstavamo u istu grupu ‘opštih considered to belong to the same class of ‘general ana- anestetika’. esthetics’. Anesteziju definišemo hipnotskim i analgetskim Anaesthesia can be defined by its hypnotic and svojstvima korišćenih hemijskih supstanci. Gubitak analgesic components. The unconsciousness can be svesti možemo izazvati intravenskim i inhalacionim induced by intravenous and inhaled anaesthetics, anesteticima, dok nestanak bola izazivamo opijoidi- whereas the pain relief can be induced by opioids and ma i lokalnim anesteticima. Neke hemijske supstan- local anaesthetics. Some drugs, such as ether, nitro- ce – kao etar, azot-oksidul ili ketamin, donekle iza- us oxide, and ketamine, provide both hypnotic and zivaju obe komponente opšte anestezije. Interakcija analgesic components to some degree. The interaction hemijskih supstanci sa pretežno hipnotskim, odnosno of hypnotics and analgesics is generally synergistic. pretežno analgetskim karakteristikama, uglavnom je Effective concentrations of inhalation anaesthetics sinergistička. are in the high micro-molar range and above, and Efektivne koncentracije inhalacionih anestetika even for intravenous anaesthetics they do not go be- kreću se u rasponu visoko-mikromolarnih i milimo- low the micro-molar range. At these concentrations, larnih vrednosti, mada i za intravenske anestetike many molecular and higher level targets are affected one ne padaju ispod nivoa mikromolarnih koncen- by inhalation anaesthetics, fewer probably by intra- tracija. Pri efektivnim koncentracijama, inhalacioni venous anaesthetics. The only physicochemical cha- anestetici deluju na širok spektar molekula i među racteristic shared by anaesthetics is the correlation of

Adresa autora: Doc. dr Branko Milaković, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinika za neurohirurgiju, Klinički centar Srbi- je, Beograd, Pasterova 2, Beograd 10 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 molekularnih struktura ćelijske membrane. Me- their anaesthetic potencies with hydrophobicity. The- đutim, potentniji, intravenski anestetici reaguju sa se correlations depend on the group of general anae- ograničenim brojem ćelijskih receptora. Jedinstvena sthetics considered. fizikohemijska karakteristika zajednička svim ane- Anaesthetic potencies for many different targets steticima je korelacija njihove anestetičke potentnosti can be plotted against octanol/water partition coeffi- sa stepenom hidrofobnosti. Prema stepenu ove kore- cients as measure of hydrophobicity. Similar correla- lacije razlikuju se različite grupe ‘opštih anestetika’. tions result, suggesting several but weak interactions Anestetičke potencije, u odnosu na čitav spektar with proteins as being characteristic of anaesthetic ćelijskih receptora, mogu se upoređivati prema koefi- actions. Generally, intravenous anaesthetics are noti- cijentu particije oktanol/voda kao meri hidrofobnosti ceably more potent than inhalation anaesthetics. ispitivanih lekova. Dobijaju se slične korelacije koje Current clinical anaesthesia involves the physici- sugerišu nekoliko osnovnih tipova, istina slabih re- an carefully observing the clinical response to defined akcija sa belančevinama ćelijske membrane koje su stimuli and then adjusting the hypnotic or analgesic glavno obeležje delovanja anestetika. Uopšteno go- dosage, or both, by using their synergistic interacti- voreći intravenski anestetici su značajno potentniji on to achieve the clinical goals of hemodynamic con- od onih iz grupe inhalacionih. Savremena klinička trol, lack of awareness, and rapid, safe induction and anestezija podrazumeva učešće lekara koji brižljivo emergence. analizira reakcije bolesnika na definisani spektar stimulusa, prilagođava doze hipnotskih i analgetskih Key words: anaesthetic state, concept, defini- supstanci – koristeći mehanizme njihovog sinergiz- tions, pharmacologic view, experimental characteri- ma, a sve sa ciljem da uspostavi: kontrolu nad hemo- zation, fundamental relationships dinamskim statusom pacijenta, obezbedi brz i bezbedan uvod pre i buđenje posle operacije, tokom koje je pacijentu svest u potpunosti oduzeta. Ključne reči: anestezija, koncept, definicije, far- nakološke činjenice, eksperimentalne postavke, ba- zični odnosi

Uvod inhalacionih anestetika. Time je smanjen rizik od eč “anestezija” prvi je upotrebio grčki fi- kardiovaskularne i respiratorne toksičnosti inha- Rlozof Dioskorid, u prvom veku nove ere lacionih anestetika (depresija) i povećana brzina da bi opisao narkotički efekat biljke mandra- buđenja iz anestezije. Nažalost, upotreba mišić- gora. Posle prve demonstracije etarske aneste- nih relaksanata je eliminisala dva važna klinička zije, od strane Vilijama Mortona, 1846. godi- znaka dubine anestezije: učestalost i zapreminu ne, Oliver Vendel Holms je izvukao na svetlo disanja, odn. stepen relaksacije poprečno-pru- dana ovu grčku reč da bi opisao novi fenomen gaste muskulature, izazvan dejstvom anestetika.3 koji je učinio dalji razvoj hirurgije mogućnim.1 U uvodniku Lanseta, iz 1945. godine, diskutova- Gedel je publikovao svoj klasični opis klinič- ni su klinički problemi nastali upotrebom mišićnih kih znakova etarske anestezije, 1937 godine.2 On relaksanata. Nešto docnije počinju da se objavljuju je koristio jednostavne kliničke znake, kao što su: svedočanstva bolesnika koji su bili budni tokom hi- tonus poprečno-prugastih mišića, obrazac disa- rurške intervencije.4,5 nja, veličina zenica i položaj očnih jabučica – da U svom uvodniku, iz 1987. godine, Pris-Roberts bi definisao četiri stadijuma anestezije. Međutim, je u koncept dubine anestezije uveo elemente koji 1942. godine počinje korišćenje malih doza mi- bitno određuju samu anesteziju.6 On je definisao šićnog relaksanta d-tubokurarina, tokom 2. i 3. anesteziju kao stanje u kojem bolesnik nije sve- stepena, po Gedelu trećeg stadijuma etarske ane- stan prisustva bolnih stimulusa, niti ga može ikako stezije. Po potrebi disanje je moralo biti asisti- prizvati sećanjem – a sve to kao posledica medika- rano. Anesteziolozi brzo shvataju da je moguće mentno izazvanog gubitka svesti. On smatra gubi- kombinovati kontrolisano disanje i visoke doze tak svesti pražnim ili kvantnim (sve ili ništa) feno- mišićnih relaksanata sa niskim koncentracijama menom. Prema ovoj definiciji ne postoje stadijumi MODERNI KONCEPT ANESTEZIJE 11 anestezije, niti ikakve varijacije u dubini anestezi- ne može direktno izmeriti. Ono što se može izmeri- je. Pris-Robertsova definicija pretpostavlja da samo ti je odgovor na stimulaciju. Na taj način, “dubina” svestan čovek može osetiti bol. Niske koncentracije anestezije se određuje: vrstom i jačinom primenje- inhalacionih ili intravenskih anestetika mogu spre- nog stimulusa, izmerenim odgovorom (reakcijom) čiti sećanje na bol, ali ne mogu zaustaviti motorni i koncentracijom anestetika na mestu gde njegovo odgovor. Motorni odgovor na bolne draži tipično je dejstvo smanjuje refleksni odgovor tela. kvantna (sve ili ništa) reakcija uzmicanja stimulisa- Kao što je definisano u stručnoj literaturi, sta- nog dela tela od izvora nadražaja. nje svesti može se proceniti, mada ne i direktno Eger i saradnici su iskoristili taj refleksni, mo- izmeriti, analizom informacije dobijene elektroen- torni odgovor tela kao klinički kamen temeljac u cefalografijom (EEG). Možemo koristiti spektralnu razvoju koncepta minimalne alveolarne koncentra- analizu EEG signala (Bispektralni – BIS indeks) ili cije (MAC). evocirane potencijale (EP), kao što su, npr. auditor- U svom uvodniku, iz 1993. godine, Kisin daje ni EP. Ukoliko obezbedimo da je bolesnik uveden dalji doprinos definiciji anestezije.8 On je ukazao u anesteziju istim lekovima prema kojima je kali- da veoma različiti lekovi, kroz širok spektar farma- brisano elektrofiziološko merenje, očito je da će koloških aktivnosti, izazivaju stanje koje nazivamo rezultati merenja biti dobri prediktori verovatnoće opštom anestezijom. Spektar farmakoloških aktiv- refleksnog odgovora tela. nosti obuhvata: gubitak svesti, neosetljivost na bol Šta je to što razlikuje nereaktivnost tela uzroko- (analgeziju), supresiju somatskih motornih, kar- vanu anestetikom od nereaktivnosti kao posledice diovaskularnih i hormonskih odgovora na hirur- normalnog sna? Odgovor je u jačini stimulusa koja ški stimulus, gubitak sećanja (amneziju) i gubitak je neophodna da probudi mozak iz stanja nereak- straha (anksiolizu). Kisin je utvrdio da ovaj spektar tivnosti do nivoa svesne percepcije. Svi savremeni efekata koji dovode do stanja opšte anestezije treba hipnotici koji se koriste za uvod u anesteziju (tio- posmatrati kao različite farmakološke aktivnosti, pental, propofol, etomidat, ketamin, inhalacioni čak i ako je anestezija izazvana samo jednim me- anestetici) sposobni su da izazovu toliko duboku dikamentom. depresiju centralnog nervnog sistema (CNS) da čak Pa, iako još ne postoji slaganje po pitanju meha- i najbolniji hirurški stimulusi ne mogu da probu- nizma nastanka anestezije, postoji realan napredak de bolesnika iz stanja skoro potpune nereaktivno- u razumevanju interakcija anestetika na: moleku- sti. Međutim, ako hirurške nadražaje možemo da larnom, ćelijskom, i što je najnovije, nivou neu- oslabimo pre nego što informacija o njima stigne ronskih mreža.9–12 Do sada objavljeni i recenzirani do kore velikog mozga, daleko manje anestetika je podaci daju značajne odgovore na pitanje: da li su neophodno da održe bolesnika u stanju nereaktiv- interakcije anestetika nespecifične, specifične ili i nosti. jedno i drugo? Glavna uloga analgetskih lekova (npr. opijoida) Interakcija anestetika sa molekulskom struktu- i lokalnih anestetika je slabljenje jačine hirurškog rom (npr. receptorom u ćelijskoj membrani) smatra nadražaja. Zato je interakcija između analgetika i se specifičnom ukoliko se odvija uvek sa istim ti- hipnotika fundamentalna za razumevanje i defini- pom receptora i/ili dovodi do formiranja uvek istog sanje dubine anestezije. Ekstrapolacijom ideja koje obrasca povezivanja. Otkrivanjem gde i na koji na- je predložio Glas, 1998. godine, stanje svesti može- čin se odvija interakcija anestetika stičemo kritički mo da sagledamo kao ravnotežu između depresije i uvid u mehanizme nastanka anestezije. ekscitacije kortikalnih ćelija.13 Hipnotici su lekovi koji najbrže i najjače izazivaju depresiju kore moz- Moderna definicija anestezije ga, mada i opijoidi i azot-oksidul imaju sedativna svojstva i mogu doprineti depresiji korteksa. Šta je opšta anestezija? Pre nego što analiziramo Depresija kore mozga vodi gubljenju svesti. De- interakcije anestetika važno je da utvrdimo šta je za- presiji korteksa suprotstavljaju se ambijentalni sti- pravo opšta anestezija i koji medikamenti su u kli- mulusi (npr., buka ili neudoban položaj tela) i eksci- ničkoj i/ili eksperimentalnoj upotrebi. Conditio sine tatorni efekti bola koji se projiciraju iz međumozga qua non anestezije je gubitak svesti, dakle, presta- i talamusa ka moždanoj kori. Sistemski opijoidi de- nak svesnog procesuiranja misli. Problem sa defi- luju primarno baš na međumozak i talamus, dok nisanjem “dubine anestezije” je što se gubitak svesti je efekat neuraksijalnih opijoida pretežno na nivou 12 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 kičmene moždine.14 Lokalni anestetici deluju ili na tome, umerena doza opijoida drastično smanjuje kičmenu moždinu (kod neuraksijalnih blokova) ili koncentraciju hipnotika neophodnu za izazivanje na periferne živce (npr. blokovi nervnih stabala ili potpune nereaktivnosti tela. Ipak, iznad neke gra- lokalna infiltracija anestetika). Željeni efekat anal- nice, dalje podizanje doze opijoida ima sve slabiji getika i lokalnih anestetika je u smanjenju prenosa efekat na smanjenje neophodne doze hipnotika. bolnih senzacija prema kori velikog mozga, čime se Poenta je u tome da su, u odsustvu davanja opijoi- smanjuje količina hipnotika potrebna da se bole- da, neophodne ogromne doze hipnotika za izaziva- snik uvede u stanje potpune nereaktivnosti. nje željenog efekta kod bolesnika.1 Koje kliničke ciljeve očekujemo od opšte anestezi- Sposobnost inhalacionih anestetika da učine bo- je? Kao što je Antonjini istakao, bolesnici a priori ne lesnika nepokretnim u prisustvu bolne stimulacije očekuju da izgube svest, već se samo nadaju da neće posredovana je farmakodinamskim dejstvom na osetiti nikakav bol.15 Dietil-etar, hloroform i svi ka- nivou kičmene moždine, a ne na nivou moždane sniji inhalacioni anestetici dovodili su kod bolesni- kore.18–20 Takođe, znamo da intravenski primenjeni ka do gubljenja svesti pre nego što su oni mogli da opijoidi primarno deluju na nivou međumozga. Sto- se uvere da ne osećaju nikakav bol. Veoma brzo je ga, izgleda logično da su nishodne nervne projekcije gubitak svesti postao važan i poželjan aspekt opšte između međumozga i kičmene moždine odgovorne anestezije, budući da besvestan bolesnik nije bio za smanjenu potrebu za inhalacionim anestetikom uplašen i nije pamtio bolne epizode. Međutim, pre kod istovremene upotrebe sistemskih opijoida. nešto više od 50 godina, Artuzio je pokazao da su Šta je eksperimentalna opšta anestezija? Ekspe- operacije na srcu moguće i kod svesnih bolesnika, rimentalna opšta anestezija koristi se uglavnom dokle god postoji adekvatna supresija bolnih na- na životinjama da bi se stvorili uslovi što približ- dražaja tokom trajanja hirurške intervencije.16 Eger, niji humanoj kliničkoj anesteziji. Međutim, ade- autor koncepta minimalne alveolarne koncentra- kvatnost opšte anestezije na životinjama ne može cije (MAC), promenio je mišljenje o esencijalnim se proveriti verbalnim naredbama kao kod ljudi. komponentama anestezije i izbacio gubljenje svesti Eksperimentalna životinja ne može da potvrdi da kao neophodan uslov, zahtevajući samo da bolesnik li je budna ili oseća bol. Još manje može da potvrdi, ne sme da se seća intervencije, odn. da tokom nje posle buđenja iz anestezije, da li se seća ičega, po- mora da bude nepokretan. Međutim, drugi istra- gotovo bola, tokom perioda hirurškog rada. Ume- živači nisu se složili sa njegovom promenom viđe- sto toga, kao surogat odsustva svesti uglavnom se nja koncepta anestezije, smatrajući i dalje gubljenje koristi nepomičnost životinje. Tokom minulih vre- svesti esencijalnom osobinom opšte anestezije.17 mena širok dijapazon refleksnih reakcija smatran je ekvivalentom dovoljno duboke anestezije, kao npr.: Farmakološke činjenice o anesteziji gubitak refleksa dočekivanja na noge (mačka), refleksa plivanja ili refleksnog uzmicanja ekstremiteta Anesteziolozi neretko izjednačavaju pojam “gu- od bolne draži.17 bljenja svesti”, koji je striktno vezan za koru velikog Sve stimuluse grubo možemo podeliti na beni- mozga, sa pojmom “nereaktivnosti tela”, koji uklju- gne i štetne. Benigne su one draži koje nisu fizički čuje kako kortikalne, tako i subkortikalne strukture bolne. Zato, primenom samih hipnotika, bez ili uz mozga. Uprošćena farmakološka analiza obezbeđu- minimalno dodavanje analgetika, suprimiraćemo je nam uvid u efekat interakcije između analgetika i reakciju na većinu benignih stimulusa. Štetni su oni hipnotika na stanje svesti i stepen reaktivnosti celog nadražaji koji su fizički bolni i stoga je za bezbednu tela. supresiju telesne reakcije na njih neophodno kori- Kad bolni stimulusi stignu do međumozga, opi- šćenje analgetskih lekova. Među štetnim stimulu- joidi oslabe odgovor tela na njih. Jačina bolne draži sima, po svojoj jačini, incizija kože nalazi se negde utiče na intenzitet telesne reakcije i očekivanu po- u sredini između strujnog udara (manje intenzivan tentnost opijoidnog leka. Svi smo se nebrojeno puta bol) i laringoskopije (intenzivniji bol). uverili u činjenicu da je potrebna veća količina opi- Telesne reakcije možemo kategorizirati kao: ver- joida za kupiranje intenzivnijeg bolnog nadražaja. balni odgovor, ciljani pokret, nevoljni pokret, pro- Međutim, u odsustvu hipnotika, čak i ekstre- mena u disanju, hemodinamski odgovor, sudomo- mno visoke doze opijoida ne mogu kod bolesnika torni odgovor (znojenje), formiranje implicitnog da izazovu stanje potpune nereaktivnosti. Nasuprot i eksplicitnog sećanja i elektrofiziološke reakcije. MODERNI KONCEPT ANESTEZIJE 13 Telesne reakcije se javljaju po određenom rasporedu. Npr. gubitak verbalnog odgovora uvek prethodi Kako se može izmeriti klinička potentnost gubitku ciljanog pokreta koji, opet, uvek prethodi anestetika? gubitku nevoljnog pokreta. Opijoidi obično sma- Čak i u humanoj medicini, najčešće korišćena njuju hemodinamski odgovor pre nego ukinu volj- klinička mera anestetičke potencije, MAC, podra- ne ili nevoljne pokrete tela, dok hipnotici obično zumeva motornu reakciju bolesnika. Egerov MAC ugase refleksne pokrete tela pre nego što izazovu koncept predstavlja koncentraciju inhalacionog smanjenje hemodinamskog odgovora.21 anestetika na kraju ekspirijuma (u standardnim Uopštavajući prethodne činjenice, možemo da jedinicama pritiska) koja sprečava svrsishodan po- zaključimo da se dubina anestezije može odrediti kret bolesnika (npr. uzmicanje ekstremiteta) kao kao verovatnoća da neće biti nikakve reakcije na reakciju na hiruršku inciziju, u 50% testirane po- primenjenu stimulaciju. Ova verovatnoća se kali- pulacije.7 briše prema jačini nadražaja, težini suprimiranja Danas postaje sve očiglednije da je MAC pre nadražaja i verovatnoći nereaktivnosti posle da- spinalni nego kortikalni fenomen, odn. da ne re- vanja određenog anestetika. Na taj način, dubina flektuje stanje anestezije kore velikog mozga. Ipak, anestezije se kreće u rasponu od 100% verovatno- MAC je svakako moduliran i signalima koji dopiru će lakog suprimiranja reakcije (verbalni odgovor) iz CNS.15 na blag stimulus (npr. zvanje po imenu), do 100% U kliničkoj praksi, zahvaljujući ekstenzivnom verovatnoće odsustva reakcije na izrazito bolan na- korišćenju mišićnih relaksanata, MAC se više ne ko- dražaj (npr. intubaciju) i odsustva odgovora koji se risti tako široko kao nekad. Neprestano se istražuju najteže suprimiraju (npr. tahikardije). fiziološki odgovori koji bi bili bolje kliničko merilo Među inhalacionim anesteticima MAC pred- adekvatne anestezije: učestalost i zapremina ven- stavlja princip sinteze njihovog dejstva. Bez obzira tilacije prilikom spontanog disanja, pokreti očnih što svaki od njih ima svoje farmakološke specifično- jabučica, prečnik i reaktivnost zenica na svetlost, sti, u celini, oni dele paralelne krivulje odnosa doze frekvenca srčanog rada, arterijski pritisak i znaci i efekta (npr. izofluran vs. sevofluran vs. desfluran), aktivacije autonomnog sistema, kao npr. znojenje.1 kao i paralele u odnosu stimulus – odgovor (MAC Spontana (EEG) i evocirana (EP) encefalografska pri kome se bolesnik budi – MACAWAKE, MAC, aktivnost mozga analiziraju se na različite načine MAC neophodan da spreči β-adrenergični odgovor da bi se pratila hipnotička komponenta anestezije.1 na inciziju kože – MACBAR).22,23 Na taj način, zna- Sva poznata klinička merila potentnosti aneste- jući osnovnu MAC vrednost, možemo da proceni- tika samo su surogati. Stanski je primetio da su ka- mo relativne vrednosti ostalih stimulus – odgovor meni temeljci procene dubine anestezije u kliničkoj korelacija. Daleko su manje međusobno slični in- praksi merila koja teško mogu da prođu naučnu travenski hipnotici. analizu svog prediktivnog potencijala (npr., krvni Na sreću, jedino se propofol i midazolam ru- pritisak ili frekvenca pulsa).1 Jedini “čvrsti brojevi” tinski koriste za uvod i održavanje anestezije, što koji se danas mogu koristiti su: MAC vrednosti i ograničava broj klinički interesantnih kombinacija njihov ekvivalent – CP vrednosti, za intravenske intravenskih anestetika. 50 anestetike, odn. doze i koncentracije klinički kori- Uprkos konfliktnim izveštajima o farmakološ- šćenih anestetika preporučene u renomiranim udž- kim idiosinkrazijama svakog od članova fentanilske benicima anestezije koje se rutinski primenjuju u grupe, fentanil, alfentanil, sufentanil i remifentanil većini operacionih sala širom sveta (Tabela 1).24 se uglavnom razlikuju samo po svojoj potenciji, U tabeli su prikazane slobodne koncentracije ne- dok su njihove korelacije odnosa koncentracije i utralnih jedinjenja, budući da se mapa lipofilnosti kliničkog odgovora uglavnom paralelne. pravi samo u odnosu na tu frakciju anestetika. Vred- Azot-oksidul nije samo jedan od najstarijih ane- nosti su dobijene množenjem ukupne kliničke kon- stetika u kliničkoj upotrebi, nego i dalje jedan od centracije leka sa frakcijom anestetika koja nije veza- najslabije proučenih. On ima osobine hipnotika, sa na za protein i frakcijom neutralnog jedinjenja. Kada MAC vrednošću identifikovanom oko 1 atm, ali je je ukupna klinička koncentracija predstavljena jedi- ujedno i umereno potentan analgetik. nicama pritiska (inhalacioni anestetik), napravljena 14 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2

Ukupna % % Voda/gas Slobodna logP Supstanca klinička Jedinica nevezan neutralan koefici- /netralna oktanol/ koncen- za jent klinička voda tracija proteine particije koncentracija (μM) Halotan 0.008 atm 0.63 186.0 2.70 Enfluran 0.017 atm 0.78 521.0 2.19 Izofluran 0.012 atm 0.54 244.0 2.46 Sevofluran 0.021 atm 0.37 298.0 2.28 Desfluran 0.060 atm 0.22 519.0 2.11 Pentobarbital 177.000 μM 44 82.30 64.1 2.00 Metoheksital 15.000 μM 7 80.00 0.8 2.84 Tiopental 48.900 μM 18 61.30 5.4 2.98 Midazolam 2.700 μM 4 94.06 0.1 3.27 Ketamin 5.000 μM 74 44.30 1.6 2.18 Etomidat 16.400 μM 24 99.95 3.9 2.99 Propofol 40.000 μM 2 99.97 0.8 3.63 Tabela 1. Klinički relevantne koncentracije inhalacionih anestetika i hipnotika u kliničkoj upotrebi25 je konverzija u koncentraciju vodenog rastvora, ko- Zaključak rišćenjem voda/gas koeficijenta rastvorljivosti. U vreme kada su inhalacioni anestetici bili domi- Karakteristika anestetičkog dejstva je nekoliko nantno korišćeni, anesteziolozi su iskustveno došli vrsta slabih interakcija između anestetika i pro- do spoznaje da davanje anestetika u koncentraciji teina ćelijske membrane. Bilo da su polarizovane dovoljno visokoj da spreči bilo kakav pokret bole- (hidrofilne) ili hidrofobne (lipofilne), ove interak- snika automatski garantuje da je bolesnik duboko cije nimalo nisu jake i približno su istog stepena uspavan, ne oseća nikakav bol i ne seća se ičega intenziteta. Takođe, interakcije anestetika možemo posle buđenja iz anestezije. Međutim, sa današnjim smatrati nespecifičnim, budući da proteini ćelijske kombinovanjem anestetičkih lekova, ovo iskustvo membrane poseduju istovremeno i hidrofobne i više ne važi. Na primer, danas postoji konsenzus da slabo polarizovane osobine, a anestetici su u stanju elektroencefalografsko praćenje anesteziranog bo- da reaguju sa njima na oba načina. Međutim, neke lesnika daje pouzdan uvid u njegovo stanje sedacije interakcije anestetika mogu biti vrlo specifične, u i hipnoze (sna), ali je potpuno nepouzdano da pred- nekim slučajevima i stereo-specifične, budući da vidimo da li će bolesnik odreagovati na predstojeći zavise od konfiguracije samog proteinskog recepto- bolan hirurški nadražaj.26–29 Zato, tokom izvođenja ra, odn. od tipa vodoničnih veza i Van der Valsovih moderne opšte anestezije, moramo kvantifikovati asocijacija koje će nastati. posebno, za svaki anestetički lek, njegovu kliničku Uopšteno gledajući, intravenski anestetici su da- potenciju. Ipak, na pitanje da li je bolesnik adekvat- leko potentniji od inhalacionih anestetika, možda no anesteziran, anesteziologu odgovor daju godine i zato što se radi o mnogo kompleksnijim mole- njegovog iskustva, pre nego numeričke vrednosti kulima koji imaju potencijal stvaranja većeg broja kliničke potentnosti leka ili rezultati elektrofizio- hidrofobnih i slabo polarizovanih veza sa recepto- loškog i vitalnog monitoringa. rima ćelijske membrane. MODERNI KONCEPT ANESTEZIJE 15 Klinički gledano, različite kombinacije opšte 14. Bencherif B, Fuchs PN, Sheth R, et al. Pain activation of anestezije, bazirane na totalnoj intravenskoj prime- human supraspinal opioid pathways as demonstrated by [11C]- carfentanil and positron emission tomography (PET). Pain 2002; ni lekova, mogu se veoma razlikovati u kvalitetu ne- 99: 589 – 598. reaktivnosti bolesnika i po tome su veoma različite 15. Antognini JF, Carstens E. In vivo characterization of clini- od kompletno inhalacione anestezije. Iz toga može- cal anaesthesia and its components. Br J Anaesth 2002; 89: 156 −66. 16. Artusio JF. Ether analgesia during major surgery. J Am mo da zaključimo da je koncept “nekoliko prototip- Med Assoc 1955; 157: 33 − 6. skih opštih anestetika” jednostavno neodrživ. 17. Urban BW, Bleckwenn M. Concepts and correlations Kad već klinički relevantne koncentracije ane- relevant to general anaesthesia. Br J Anaesth 2002; 89: 3−16. stetika deluju na toliki broj ćelijskih receptora, po- 18. Rampil IJ, Mason P, Singh H. Anesthetic potency (MAC) is independent of forebrain structures in the rat. Anesthesiology stavlja se pitanje kako uopšte organizam nastavlja 1993; 78: 707. da uredno održava sopstvenu homeostazu u uslo- 19. Rampil IJ. Anesthetic potency is not altered after hypother- vima opšte anestezije?25 Međutim, da bi odgovorili mic spinal cord transactions in rats. Anesthesiology 1994; 80: 606. 20. Antognini JF, Schwartz K. Exaggerated anesthetic requi- na ovo pitanje neophodno je proširivanje saznanja rements in the preferentially anesthetized brain. Anesthesiology o neuronskim mrežama odgovornim za nastanak 1993; 79: 1244. opšte anestezije, odn. bar jedne od njenih kompo- 21. Kazama T, Ikeda K, Morita K. The pharmacodynamic nenti. Nove tehnike snimanja ljudskog organizma interaction between propofol and fentanyl with respect to the suppression of somatic or hemodynamic responses to skin incisi- (pozitronska emisiona tomografija – PET, funkci- on, peritoneum incision, and abdominal wall retraction. Anesthe- onalna magnetna rezonansa – FMRI) omogućava- siology 1998; 89: 894 – 906. ju nam, sa dosad nezamislivom snagom rezolucije, 22. Eger EI II. Age, minimum alveolar anesthetic concentrati- uočavanje i karakterizaciju ovih neuronskih kom- on, and minimum alveolar anesthetic concentration-awake. Ane- 15,30–33 sth Analg 2001; 93: 947 – 953. ponenti. Dok traju ova najnovija istraživanja, 23. Daniel M, Weiskopf RB, Noorani M, Eger EI II. Fentanyl prerano je spekulisati da li su najvažnije interakcije augments the blockade of the sympathetic response to incision anestetika na: molekularnom, ćelijskom ili nivou (MAC – BAR) produced by desflurane and isoflurane: Desflurane and isoflurane MAC – BAR without and with fentanyl. Anesthe- neuronskih mreža. siology 1998; 88: 43 – 49. 24. Glass PS, Shafer SL, Reves JG. Intravenous drug delivery Literatura systems. In: Miller RD (Ed). Anesthesia. Philadelphia, Churchill Livingstone; 2000: pp. 377 − 411. 1. Stanski DR, Shafer SL. Measuring Depth of Anesthe- 25. Urban BW, Bleckwenn M, Barann M. Interactions of ane- sia. In: Miller RD. Miller`s Anesthesia, 6th Edition. Phila- sthetics with their targets: Non-specific, specific or both? Pharma- delphia, Elsevier – Churchill-Livingstone; 2005: pp.1227 –64. cology & Therapeutics 2006; 111: 729 – 770. 2. Guedel AE. Inhalational Anesthesia: A Fundamental Gu- 26. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg ide. New York, Macmillan; 1937. P. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of 3. Artusio JF, Jr. Di-ethyl ether analgesia: A detailed descrip- propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volun- tion of the first stage of ether analgesia in man. J Pharmacol Exp teers. Anesthesiology 1997; 86: 836 − 47. Ther 1954; 111: 343. 27. Dwyer RC, Rampil IJ, Eger EI, Bennett HL. The electro- 4. Curare in anaesthesia [editorial]. Lancet 1945; 2: 81. encephalogram does not predict depth of isoflurane anesthesia. 5. Winterbottom EH. Insufficient anaesthesia [letter]. BMJ Anesthesiology 1994; 81: 403 − 9. 1950; 1: 247. 28. Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Electroencephalographic de- 6. Prys-Roberts C. Anaesthesia: A practical or impossible rivatives as a tool for predicting the depth of sedation and ane- construct [editorial]? Br J Anaesth 1987; 59: 1341. sthesia induced by sevoflurane. Anesthesiology 1998; 88: 642 – 50. 7. Eger EL II, Saidman LJ, Brandstater B. Minimum alveolar 29. Kochs E, Kalkman CJ, Thornton C, et al. Middle latency anesthetic concentration: A standard of anesthetic potency. Ane- auditory evoked responses and electroencephalographic derived sthesiology 1965; 26: 756. variables do not predict movement to noxious stimulation during 8. Kissin I. General anesthetic action: An obsolete notion? 1 minimum alveolar anesthetic concentration isoflurane/nitrous Anesth Analg 1993; 76: 215. oxide anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: 1412 – 7. 9. Antognini, JF, Carstens EE, Raines DE. Neural Mechanisms 30. Heinke W, Schwarzbauer C. In vivo imaging of anaesthetic of Anesthesia. Totowa (NJ), Humana Press; 2002. action in humans: approaches with positron emission tomography 10. Hopkins PM, Lambert DG, Urban BW. Postgraduate issue: (PET) and functional magnetic resonance imaging (FMRI). Br J molecular and basic mechanisms of anaesthesia. British Journal of Anaesth 2002; 89: 112 − 22. Anaesthesia 2002; 89: 1 − 183. 31. Kendig JJ. In vitro networks: subcortical mechanisms of 11. Campagna JA, Miller KW, Forman SA. Mechanisms of ac- anaesthetic action. Br J Anaesth 2002; 89: 91 − 101. tions of inhaled anesthetics. N Engl J Med 2003; 348: 2110 − 24. 32. Nash HA. In vivo genetics of anaesthetic action. Br J Ana- 12. Sonner JM, Antognini J , Dutton RC, et al. Inhaled anesthe- esth 2002; 89: 143 − 55. tics and immobility: mechanisms, mysteries, and minimum alve- 33. Vahle-Hinz C, Detsch O. What can in vivo electrophysi- olar anesthetic concentration. Anesth Analg 2003; 97: 718 − 40. ology in animal models tell us about mechanisms of anaesthesia? 13. Glass PS. Anesthetic drug interactions: An insight into ge- Br J Anaesth 2002; 89: 123 − 42. neral anesthesia – its mechanism and dosing strategies. Anesthe- siology 1998; 88: 5 – 6. UDK 616.61-0.89.5 ANESTEZIJA BOLESNIKA SA HBI ID: 184723212

Revijalni članak Critical Review ANESTEZIJA BOLESNIKA SA ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM RENAL FAILURE

Nebojša Lađević,1,2 Radomir Naumović,1,3 Otaš Nebojša Lađević,1,2 Radomir Naumović,1,3 Otaš Durutović,1,4 Branka Terzić,2 Nataša Denčić,2 Durutović,1,4 Branka Terzić,2 Nataša Denčić,2 Bojana Radošević2 Bojana Radošević2

1Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 1School of medicine, Belgrade University 2Centar za anesteziologiju i reanimaciju Kliničkog Centra Srbije, 2Center for anesthesia and resuscitation,Clinical Center of Beograd Serbia, Belgrade 3Klinika za nefrologiju Kliničkog Centra Srbije 3Clinic for nephrology, Clinical Center of Serbia 4Klinika za urologiju Kliničkog Centra Srbije 4Clinic for urology, Clinical Center of Serbia

Sažetak. Bolesnici sa terminalnim stadijumom Summary. Patients with end stage renal failure bubrežne insuficijencije (ESRF) nose sa sobom niz (ESRF) present a number of challenges to the ane- izazova za anesteziologa. Oni mogu biti hronično sthesiologist. They may be chronically ill and debili- bolesni i iznureni sa mogućom multiorganskom dis- tated and have the potential for multisystem organ funkcijom. Bolesnici sa osnovnom bubrežnom bolesti dysfunction. Patients with primary renal disease are su obično mlađi i i imaju dobru kardiovaskularnu likely younger and have good cardiopulmonary re- rezervu. Stariji bolesnici sa bubrežnom insuficijen- serve. Older patients with renal failure secondary to cijom nastalom kao posledica diabetes mellitusa ili diabetes mellitus or hypertension may suffer the ra- hipertenzije mogu patiti od posledica difuzne atero- vages of diffuse atherosclerosis and heart disease. To sleroze i bolesti srca. Da bi smo obezbedili sigurnu safely manage these patients we need to understand anesteziju i tretman ovih bolesnika moramo razume- the benefits and limitations of dialysis, problems re- ti mogućnosti i korist dijalize, probleme povezane sa lated with primary disease, pathophysiological efects osnovnom bolesti, patofiziološke efekte ESRF, izme- of ESRF, and the altered pharmacology of commonly njenu farmakologiji najčešće upotrebljavanih aneste- used anesthetic agents and perioperative medications tičkih sredstava i perioperativno primenjenih leko- in ESRF. Problems encountered by anaesthetists in va. Anesteziološki problemi kod bolesnika sa ESRF ESRF patients include hypertension, ischaemic heart uključuju hipertenziju, ishemičnu bolest srca, konge- disease, congestive heart failure, anaemia, metabolic stivnu srčanu slabost, anemiju, metabolički acidizu, acidosis, hyperkalaemia, hyponatraemia and circu- hiperkalijemiju, hiponatremiju i cirkulatorni kolaps latory collapse. Sve hirurške procedure kod bolesnika sa ESRF do- All surgical procedure in patients with ESRF nose značajan rizik od peri- i postoperativnih kom- carries significant risk of peri- and postoperative plikacija (najčešće kardiovaskularnih) pa čak i onih complications (mostly cardiovascular) and even fatal sa smrtnim ishodom outcome. Ključne reči: preoperativna priprema, bubrežna Key words: preoperative assessment, renal fail- insuficijencija, hiperkalijemija, anestezija ure, hyperkalemia, anaesthesia

Uvod insuficijenciji (HBI) nose sa sobom niz izazova za olesnici u završnom stadijumu bubrež- anesteziologa pri izvođenju anestezije. Bolesni- Bne bolesti (ESRD) i u hroničnoj bubrežnoj ci sa primarnom bubrežnom bolesti (na primer

Adresa autora: Doc. dr Nebojša Lađević, Odeljenje anestezije i reanimacije, Klinika za urologiju KCS, Resavska 51, Beograd, e-mail: nladjevic@yahoo. com 18 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 IgA nefropatija) su obično mlađe osobe sa dobrom c. Balans kalijuma – nivo kalijuma može vari- kardiovaskularnom rezervom. Stariji bolesnici kod rati od hipo do hiperkalijemije. Normalan odnos kojih je do bubrežne insuficijencije došlo kao po- intracelularnog i ekstracelularnog kalijuma je 35:1 sledica Diabetes mellitusa ili hipertenzije mogu (tj. 140:4 mmol/l). Taj odnos se održava zahvaljuju- imati difuznu arteriosklerozu i srčanu bolest. HBI ći natrijum–kalijum ATP-aznoj pumpi koja pumpa zbog srpaste anemije, sistemskog lupus erythema- kalijum u ćeliju nasuprot koncentracionog gradi- tosusa ili vaskulitisa uključuje multisistemsku dis- jenta. Pumpa može biti stimulisana beta agonistima funkciju. Bolesnici u ESRD imaju veliki rizik od (što može dovesti do ekstracelularne hipokalijemi- razvoja akutne bubrežne insuficijencije (ABI) do je) ili biti blokirana sa beta blokerima (što može do- koje može doći i posle minimalnih hemodinam- vesti do ekstracelularne hiperkalijemije). U akutnoj skih poremećaja. Oni često primaju terapiju za acidozi, serumski kalijum raste za oko 0.5 mmol/l osnovnu bolest (hipertenzija, diabetes, itd) i na- za svako smanjenje PH od 0.1. Nalaz kalijuma od laze se na režimu hipoproteinske dijetetske ishra- 3.5 mmol/l kod bolesnika sa PH od 7.20 govori o ne sa nadoknadom kalcijuma i vitamina D (1). velikom gubitku kalijuma u celom telu. Ukoliko ko- Osnovni anesteziološki problemi kod bubrežne rigujemo PH na 7.40 serumski kalijum može pasti slabosti se ogledaju u: i na 2.5 mmol/l. Stanja koja mogu dovesti do hi- 1. problemima vezanim za osnovno oboljenje perkalijemije opasne po život kod bolesnika sa HBI 2. patofiziološkim efektima HBI ili ESRD su katabolički stres (velika trauma, velika 3. uticaju HBI na farmakokinetiku i metaboli- hirurgija, sepsa), akutna acidoza, lekovi (nesteroid- zam lekova i anestetika ni antiinflamatorni lekovi-NSAID, ACE inhibitori, 4. uticaju anestezije na bubrežnu funkciju spirinolakton, beta blokatori, nefrotoksični lekovi: ciklosporin A, aminoglikozidi, amfotericin B).2 Problemi vezani za osnovno oboljenje d. Balans magnezijuma – mnoga od razmišlja- nja u vezi kalijuma mogu se primeniti i na magne- Kao što je i u uvodu naglašeno, u osnovi HBI zijum. Hipermagnezemija izazvana neadekvatnom može ležati neko od oboljenja kao što su diabetes dijalizom ili ingestijom magnezijuma, najčešće mellitus, hipertenzija, srpasta anemija, sistem- putem antacida, može dovesti do slabosti skeletne ski lupus erythematosus ili vaskulitis. Ova obo- muskulature i potencirati dejstvo mišićnih relaksa- ljenja mogu biti praćena svojim komplikacijama. nata. e. Balans kalcijuma i fosfata je poremećen jer eli- Patofiziološki efekti HBI minacija fosfata zavisi od renalne ekskrecije. Vit D3 (1,25–dihydroxycholecalciferol) koji se proizvodi u bubrezima postaje u manjku i kao posledicu vi- Patofiziološki efekti HBI ogledaju se u poreme- dimo hiperfosfatemiju sa hipokalcemijom a dola- ćajima balansa tečnosti i elektrolita (kaliju, ma- zi i do hiperparatireoidizma. Kod nekih bolesnika gnezijum, kalcijum, fosfor), metaboličkoj acidozi, usled agresivne dijalize i terapije antacidima može pojavi kardiovaskularnih i plućnih bolesti, hemo- doći i do hipofosfatemije (fosfat manji od 1.5 mg/ litičkim promenama, poremećajima nervnog siste- dl) što rezultuje mišćnom slabosti, tremorom, ven- ma, metaboličkim, nutritivnim i gastrointestinal- tilatornom insuficijencijom, osteoporozom, hemo- nim poremećajima. litičkom anemijom. a. Balans tečnosti je poremećen jer bolesnici f. Kardiovaskularne bolesti mogu biti anurični ili oligoanurični (kada je diu- –Hipertenzija (HTA) je najčešći problem kod reza manja od 500 ml/24h). Mnogi bolesnici imaju bolesnika sa HBI. Kod trećine slučajeva je posledi- diurezu između 500 i 1000 ml/24h ili više ali bubre- ca povećane aktivnosti renina i kod ovih bolesnika zi nemaju sposobnost koncentracije urina. nefrektomija pokazuje izvrsne rezultate. HTA na- b. Metabolička acidoza – bolesnici sa HBI imaju staje i kao posledica hipervolemije zbog retencije hronično povećan anjonski zjap i metaboličku aci- soli i vode i uglavnom se dobro koriguje dijalizom. dozu zbog retencije fosfata i sulfata koji se normal- HTA nastaje i kao posledica povećane simpatič- no izlučuju bubrezima. Kod bolesnika na hroničnoj ke aktivnosti. Pored dijalize u terapiji se koriste i dijalizi ona je slaba do umerena ali su smanjene pu- kombinacije raznih antihipertenzivnih lekova kao fer baze. što su beta blokatori, ACE inhibitori, blokatori ANESTEZIJA BOLESNIKA SA HBI 19 kalcijumovih kanala. i pritisak na dijafragmu mogu dodatno kompro- –Ateroskleroza se ubrzano razvija kod bolesni- mitovati ventilaciju kod bolesnika na peritonealnoj ka sa HBI. Posledica je hipertenzije i poremećaja u dializi. Pneumonije i pleuralni izliv su mnogo češći metabolizmu glukoze i hiperlipidemije. kod bolesnika sa HBI. –HTA, ateroskleroza i hiperlipidemija zajedno i. Gastrointestinalni trakt (GIT) kod bolesnika sa anemijom vode kao ishemijskoj bolesti srca, koja sa HBI je iritiran od strane uree i razvija se uremij- je posle hipertenzije drugo najčešće koegzistirajuće ska enteropatija. Ceo GIT može biti inflamiran i oboljenje srca kod bolesnika sa HBI, i dovode do iritabilan. Uobičajena simptomatologija su: anorek- kongestivne srčane slabosti a viđa se i uremični pe- sija, muka, povraćanje, krvarenje iz GITa, dijareja i rikarditis. štucanje. Bolesnici sa HBI imaju i usporenu pasažu g. Hemolitičke promene creva uz porast aciditeta i gastričnog volumena -Anemija je najčešće normohromna, normo- j. Nervni sistem je takođe oštećen delovanjem citna sa hematokritom od 25 do 28% a razlozi su uremije a disfunkcije u okviru uremijske encefalo- prvenstveno poremećena eritropoeza zbog smanje- patije su raznovrsne i idu od pospanosti, redukcije ne sinteze i otpuštanja eritropoetina, ali i skraćen mentalnih sposobnosti, mioklonusa pa sve do epi poluživot eritrocita, aktivacija hemolize i krvarenje, napada. Sindrom disekvilibrijuma karakteriše dehi- ponavljani gubici krvi u toku hemodijalize, supresi- dratacija, slabost, muka i povraćanje, hipotenzija a ja koštane srži uremijom, toksičnost aluminijuma i moguće su i konvulzije i koma. Posledica je naglih deficit gvožđa, folata, vitamina B6 i B12. Pri niskim promena ekstracelularnog volumena i koncentraci- vrednostima hemoglobina i hematokrita dolazi do je elektrolita kao i cerebralnog edema. Demencija je redukcije kiseoničkog kapaciteta krvi i za 50% a težak, životno ugrožavajući poremećaj koji se viđa kompenzatorno se povećava minutni volumen srca kod bolesnika na hroničnom programu dijalize i i produkcija 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima koji verovatni uzrok je aluminijumska toksičnost. Javlja uzrokuje pomeranje krive disocijacije kiseonika u se i periferna neuropatija, posebno donjih ekstre- desno. Problem anemije je znatno redukovan upo- miteta a moguća je i afekcija autonomnog nervnog trebom biosintetskog eritropoetina, koji vraća he- sistema. Konsekvence uključuju razvoj bezbolne is- moglobin do normalnih vrednosti. hemične bolesti srca, smanjeno gastrično pražnje- -Uremična koagulopatija – standardni koagula- nje i pojavu posturalne hipotenzije. cioni testovi kao sto su protrombinsko vreme (PT), k. Nutricioni i metabolički problemi – uremični parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) i trom- bolesnici su podložni hiperglikemiji i hipertrigli- binsko vreme (TT) kao i broj trombocita su obično ceridemiji zbog povećanje periferne rezistencije na normalni u HBI. Vreme krvarenja je obično pro- insulin i smanjene aktivnosti lipoprotein lipaze. Sve duženo na 15 pa i više minuta a to nam ukazuje na ovo utiče na povećanu incidencu koronarne bolesti. abnormalnu funkciju trombocita. Najčešće je ona Malnutricija se vidi kod bolesnika na peritonealnoj posledica slabog otpuštanja von Willebrandovog dijalizi sa gubitkom proteina. Malnutricija udruže- faktora (VWF) i faktora VIII iz endotela kapilara. na sa uremijom i anemijom vodi ka smanjenoj ot- Kompleks VWF-VIII aktivira trombocite i odgovo- pornosti na infekcije.3 ran je za normalnu agregaciju. Funkcionalna trombocitopatija povećava rizik od hirurškog krvarenja, Uticaj HBI na farmakokinetiku i intracerebralnih krvarenja i perikardnog hemora- metabolizam lekova i anestetika gičnog izliva. Trombocitopatija se koriguje dijalizom, transfuzijom trombocita, krioprecipitatom, Farmakokinetika mnogih anestetika i lekova koji 8-deamino-D-arginin vazopresinom (DDAVP) i se primenjuju u perioperativnom periodu je prome- konjugovanim estrogenima. njena u HBI. Eliminacija liposolubilnih, visoko jo- h. Plućna funkcija kod bolesnika sa HBI je kom- nizovanih lekova delimično ili kompletno zavisi od promitovana. Hipoalbuminemija i nizak onkotski renalne ekskrecije i može biti značajno smanjena. pritisak smanjuju prag za razvoj edema pluća. Sma- Vreme delovanja lekova koji se daju u bolusu ili br- njena produkcija surfaktanta kompromituje for- zoj infuziji zavisi od redistribucije a ne od elimina- sirani vitalni kapacitet i povećava rizik pojave po- cije. Znači da početnu dozu nije potrebno smanji- stoperativnih atelektaza. Abdominalna distenzija vati (ukoliko slobodna frakcija leka nije povišena) 20 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Kod ponovljenih doza eliminacija igra glavnu ulo- d. Stres - kod stresa dolazi do pojačanog lučenja gu a ne redistribucija. Znači, doze za održavanje ADH zbog fiziološkog hipertonusa hipofize. kod lekova koji se predominantno izlučuju putem e. Krvarenje u toku operacije - ukoliko se ne bubrega treba drastično. smanjiti (za 30-50%). To nadoknadi sa dovoljnom količinom krvi i rastvora su pre svega mišićni relaksanti: galamin i demethyl- može dovesti do smanjenja perfuzije bubrega, jer se tubokurarin, koji su kontraindikovani u HBI i da- oni fiziološki prvi isljučuju iz cirkulacije u stanjima nas se praktično i ne koriste, antibiotici: penicilin, hipovolemije. cefalosporini, aminoglikozidi, vankomicin, kardi- f. Toksičnost lekova - halogeni inhalacioni ane- ovaskularni lekovi: digoksin. Lekovi koji delimič- stetici, aminoglikozidi, citostatici, kontrastna sred- no zavise od renalne ekskrecije su antiholinergi- stva i cefalosporini utiču toksično pre svega na dis- ci: atropin, glikopirolat, holinergici: neostigmin, talne tubule odnosno sabirne kanale. Deluju tako piridostigmin, edrofonijum, mišićni relaksanti: što vrše inhibiciju mehanizama prenosnih sistema pancuronijum, pipecuronijum, d-tubokurarin, ve- natrijum-kalijum ATP-aze i kalcijum ATP-aze i do- curonijum, doxacurium, kardiovaskularni lekovi: vode do nagomilavanje kalcijuma u ćeliji koji štetno milrinone, amrinone, amfetamin, i barbiturati: fe- deluje na mitohondrije. Pojedini halogeni anesteti- nobarbital. Lekovi koji imaju aktivne ili toksične ci oslobađaju fluoride koji su jako toksični. Leko- metabolite zavisne od renalne ekskrecije treba izbe- vi mogu delovati i na membrane lizozoma a lezije gavati kod bolesnika sa HBI. To su pre svih morfin bubrega mogu nastati i aktiviranjem imunoloških (metabolit je antianalgezik), meperidin (metabolit mehanizama. je neuroekscitatoran), diazepam (metabolit oksa- g. Funkcionalne nefropatije u bubregu - mogu se zepam je sedativ), enfluran (stvara nefrotoksične javiti i izazvane su delovanjem lekova. One nastaju fluoride), vecuronijum i pancuronijum (metaboliti inhibicijom renin angiotenzin aldosteron (RAA) si- imaju relaksantnu aktivnost), procainamid (meta- stema i inhibicijom prostoglandina. ACE inhibitori, bolit NAPA je neurotoksičan). Postoje i lekovi koji NSAID i većina anestetičkih sredstava izuzev ketami- kod HBI povećavaju svoju slobodnu frakciju, onu na, lokalnih anestetika i relaksantnih supstanci deluje koja nije vezana za proteine, jer kod HBI postoji hi- inhibitorno na RAA sistem. poalbuminemija i acidoza. Dozu treba smanjiti za Preoperativna evaluacija bolesnika sa 30 do 50%. To su pre svih barbiturati: tiopental i terminalnom HBI 4 metoheksital i benzodijazepini: diazepam. Preoperativna evaluacija bolesnika sa terminalnom HBI obuhvata: amnamnezu, klinički pregled, Uticaj anestezije na bubrežnu funkciju laboratorijske analize, radiografiju pluća, EKG i ul- 5 a. Samo izvođenje anestezije može dovesti do tra-zvučni pregled srca. razvoja hipotenzije a time i hipoperfuzije bubrega 1. Anamneza – treba da bude upravljena na što dovodi bubrege do hipoksije i celularnog ošte- saznavanje uzroka HBI, manifestacije sistemskih ćenja. Sekrecija bubrežnih hormona ostaje očuvana bolesti (angina) i komplikacije HBI (krvarenje, en- sve dok srednji arterijski pritisak ne padne ispod 60 cefalopatija, neuropatija), dnevnu diurezu, tip dija- mmHg. Pad srednjeg arterijskog pritiska za 50% u lize i njene učestalosti, toleranciju, sporedne efekte. trajanju od 3 sata tokom anestezije dovodi u 80% Treba uzeti i podatke o skorijim tretmanima i pret- slučajeva do akutne bubrežne insuficijencije. hodnim anestezijama kao i trenutnoj terapiji. b. Režim ventilacije - pre svega hiperventilacija 2. Klinički pregled – treba da obuhvati i potragu smanjuje srednji arterijski pritisak preko poveća- za znacima krvarenja (modrice, petehije), anemije nja intratorakalnog pritiska i direktnom vazodila- (hiperdinamska cirkulacija, sistolini šum, bledilo), tacijom zbog hipokapnije. Hipoventilacija utiče na preterane hidracije ili dehidratacije, inflamacije, vazokonstrikciju renalnih arterija i smanjuje protok perikardnog izliva, pneumonije, encefalopatije, ne- krvi kroz bubrege. uropatije. Pregledati i arteriovensku fistulu ili peri- c. Položaj bolesnika na operacionom stolu - po- tonealni kateter. stavljanjem bolesnika pre svega u antitrendelebur- 3. Laboratorijski uraditi: hematokrit (zbog ane- gov, bočni prelomljeni ili sedeći položaj može doći mije), ukupan broj krvnih ćelija (vrsta anemije, le- do velikog pada arterijskog pritiska i hipoperfuzije ukocitoza), pregled urina (krv, proteini, infekcija), bubrega. elektrolite (natrijum, kalijum, kalcijum, fosfate), ANESTEZIJA BOLESNIKA SA HBI 21 ureu, kreatinin, koagulacioni pregled (PT, PTT, TT, 1-2 sata postiže se i davanjem 8-deamino-D-argi- broj trombocita, vreme krvarenja). nin vazopresina (DDAVP) u dozi od 0.3 μg/kg i.v. i 4. EKG – zbog ishemije miokarda, hipertrofije traje oko 6 do 12 sati. Najbolje ga je zato primeniti leve komore, aritmija i nivoa kalijuma. 1 sat pred operaciju u laganoj (20-30 min.) infuziji 5. Rentgen pluća – zbog pleuralnog ili perikar- kako bi se izbegla hipotenzija. Možemo dati i in- dnog izliva, pneumonije i uvećanja srca. fuziju krioprecipitata, posebno ukoliko je već pret- 6. Utrazvuk srca – zbog hipertrofije leve komo- hodnih dana primenjen DDAVP. re, srčane kontraktilnosti, perikardnog izliva. 4. Kontrola hipertenzije - kombinacijom antihipertenzivnih lekova kao što su beta blokatori, ACE Preoperativna priprema bolesnika sa inhibitori, blokatori kalcijumovih kanala ali i dija- terminalnom HBI lizom. 5. Kontrola hiperkalijemije – možemo antago- Sa aspekta preoperativne pripreme bolesnika sa nizovati efekat kalijuma na ćelijskoj membrani terminalnom HBI, potrebno je razmotriti: preope- (upotrebom kalcijum hlorida), prebaciti kalijum iz rativnu dijalizu, potrebu za preoperativnom tran- ekstracelularnog u intracelularni prostor (mehanič- sfuzijom, korigovati koagulopatiju, kontrolu hiper- kom hiperventilacijom, natrijum bikarbonatima ili tenzije i hiperkalemije. infuzijom glukoze sa insulinom) ili odstraniti kali- 1. Preoperativna dijaliza bolesnika – je esen- jum iz tela (pomoću dijalize).6 cijalna u kontroli plućnog edema, hiperkalijemije i acidoze dok ne garantuje normalnu funkciju trombocita, brzo zarastanje rane ili izbegavanje Premedikacija i izbor anesteziološke tehnike sepse. Dijalizu je najbolje izvesti 12 do 36 sati pred operaciju. Tada bi trebao da bude optimalan status tečnosti i elekrtolita, niska vrednost serumske U premedikaciji se najčešće koristite sledeći me- uree, uspostavljen normalan koagulacioni status i dikamenti: zadovoljavajuća plućna funkcija. Jaka dijaliza može a. Antiholinergici - atropin i glikopirolat se izlu- izazvati intravaskularnu hipovolemiju (čak iako čuju preko bubrega (20-50%) ali nema opasnosti od postoje periferni edemi) i deficit elektrolita (hipo- kumulativnog efekta jer su doze jednokratne. kalijemiju, hipomagnezemiju, hipofosfatemiju). b. Antacidi i prokinetici – njihov metabolizam Može dovesti do smanjenja ejekcione frakcije leve nije povezan sa funkcijom bubrega tako da se za komore srca i perfuzionih defekata u srčanom miši- smanjenje muke i povraćanja kao i kiselosti želuca ću bez vidljivih EKG promena i kod osoba bez pret- mogu primeniti i ranitidin (H2 blokator) i meto- hodne pozitivne anamneze za koronarnu bolest. klopramid. Natrijum bicitrat se može dati u hitnim Urea je brzo odstranjena iz intravaskularnog pro- stanjima. stora ali ne i iz mozga jer krvno moždana barijera c. Benzodijazepini – najčešće se primenjuje to ne dozvoljava i moždane ćelije postaju relativno midzolam, kratkodelujući hidrofilni benzodijaze- hipertone. Tečnost difunduje ka moždanim ćeli- pin. Kod bolesnika sa HBI postoji veća frakcija slo- jama zbog osmotskog gradijenta i dolazi do mož- bodnog leka ali je njegova kinetika ista. danog edema i pojave disekvilibrijum sindroma. Za indukciju u anesteziju kao lek izbora koristi 2. Preoperativna transfuzija – nije indikovana se tiopental i njegova doza za uvod u anesteziju se kod bolesnika sa hroničnom, stabilnom anemijom i može smanjiti u stanjima izražene hipoalbumine- hematokritom većim od 25%. Nepotrebna transfu- mije jer se povećava slobodna frakcija leka. Pove- zija povećava mogućnost infekcije, prepunjavanja ćanje slobodne frakcije leka rezultira povećanjem vaskularnog korita i pojavu edema. Ukoliko je po- koncentracije leka u mozgu. Eliminacija leka je ne- trebna treba je dati tokom dijalize kako bi se održao izmenjena. Potrebno je smanjti brzinu davanja leka balans tečnosti, kalijuma i PH krvi. i vršiti pažljivu titraciju do kliničkog efekta. Kod 3. Korekcija koagulopatije – u stanjim trombo- bolesnika sa oštećenom kardiovaskularnom funk- citopatije koje se odlikuje difiznim petehijama i cijom korisna je primena etomidata za uvod u ane- vremenom krvarenja većim od 15 minuta treba steziju u uobičajenim dozama. Propofol izaziva zna- dati transfuziju trombocita iako su veći od 100000/ čajnu vazodilataciju kod bolesnika sa HBI iako ne mm3. Oporavak funkcije trombocita u roku od pokazuje značajnu promenu poluživota i klirensa. 22 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Opioid izbora je fentanil jer vrednosti uree, kre- Literatura atinina i klirens ne utiču na njegov eliminacioni 1. Transplant Work Group. KDIGO clinical practice gu- poluživot. Uremija nema uticaj na metabolizam su- ideline for the care of kidney transplant recipients. Ameri- fentanila i remifentanila. can Journalof Transplantation 2009; 9(Suppl 3): S1–S157. Mišićni relaksanti – sukcinilholin treba izbeći 2. Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Testing for chro- zbog moguće hiperkalijemije i smanjene aktivnosti nic kidney disease: A position tatement from the National holinesteraze u HBI. Kao lek izbora koristi se atra- Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 50: 169–180. kurijum koji se degradira Hofmanovom reakcijom. 3. Sladen NR: Anesthetic considerations for the patient Kao pogodne alternative za atrakurijum navodimo with renal failure. Anesthesiology Clinics of North Ameri- ca 2000;18(4):120-139. cisatrakurijum i rokuronijum. Za reverziju neuro- 4. Hunter JM: Muscule relaxants in renal disease. Acta mišićnog bloka mogu se koristiti holinergički leko- Anaesthesiol Scand 1994;102(Suppl):2-5. vi. Početna doza neostigmina je nepromenjena, a 5. Linke CL: Anesthesia considerations for renal tran- ponovljene doze treba smanjiti za 50%. splantation. Contemp Anesth Prac 1987;10:183-231. Održavanje anestezije se izvodi primenom azot 6. McCarthy JT: A practical approach to the manage- oksidula, a od volatilnih anestetika preporučuje se ment of patients with chronic renal failure. Mayo Clin Proc primena izoflurana i halotana jer oni nemaju utica- 1999;74:269-273. 7. Vučović D, Gačić N: Bubreg i anestezija. Medicinska ja na postoperativnu bubrežnu funkciju i ne dovode knjiga, Beograd, 1995. do pojave nefrotoksičnih fluorida. 8. Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović Regionalna anestezija kod bolesnika sa bubrež- Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna evaluacija nom insufiijencijom se preporučuje uz određeni bolesnika sa sekundarnim hiperparatireoidizmom i bu- oprez. Ona malo utiče direktno na bubrežni protok brežnom insuficijencijom, u knjizi: Anesteziološki aspekti ali postoji velika opasnost od razvoja sistemske hi- endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, pa- raštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Me- potenzije koja će onda uticati na protok krvi kroz dicinski fakultet, Beograd, 2009; 16:249-66 bubrege. Analgezija je odlična i na taj način smanjuje se faktor stresa a izbegava se i intubacija i primena mišićnih relaksanata. Posebnu pažnju obratiti da li postoji poremećen koagulacioni status. Nadoknada tečnosti tokom anestezije može biti kod bolesnika bez diureze. Tada nadoknađujemo gubitak zbog operacije pomoću krvi i kristaloida (fiziološki rastvor i glukoza), gubitak perspiracijom (500-800 ml/24h) i gubitak u treći prostor (zavisi od operacije). Možemo imati bolesnika sa diurezom i HBI. Tada nadoknađujemo tečnosti kao kod bolesnika bez diureze ali plus nadoknadimo i ostvarenu diurezu. Ukoliko je potrebno forsirati diurezu onda primenjujemo Manitol i furosemid.7,8

Zaključak

Bolesnici sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom su izuzetno komplikovani bolesnici za izvođenje anestezije zbog niza pratećih oboljenja a posebno treba obartiti pažnju na kadiovaskularni rizik, regulaciju dijabetesa, poremećaje tečnosti i elektrolita, anemiju i poremećaje koagulacije. Glav- ni anesteziološki problemi su vezani za osnovno oboljenje, patofiziološke efekte HBI, efekte HBI na farmakokinetiku i metabolizam lekova kao i na uticaj anestezije na bubrežnu funkciju. UDK 616.12-008.331.1:616.24-089.5 PLUĆNA HIPERTENZIJA I ANESTEZIJA ID: 184725516

Revijalni članak Critical Review PLUĆNA HIPERTENZIJA: FIZIOLOGIJA PULMONARY HYPERTENSION: I INTRAOPERATIVNI TRETMAN PHYSIOLOGY AND INTRAOPERATIVE MANAGEMENT Milić Veljović1, Dušica Stamenković1, Milić Veljović1, Dušica Stamenković1, Tatjana Vulović2,3, Jasna Jevđić2,3, Tatjana Vulović2,3, Jasna Jevđić2,3, Ana Popadić1, Ivo Udovičić1 Ana Popadić1, Ivo Udovičić1 1Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje,Vojnomedicinska 1.Clinic for anesthesia and intensive care, Military Medical akademija, Beograd Academy, Belgrade 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu, Kragujevac 2.School of medicine, Kragujevac University, Kragujevac 3 Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Kragujevac, 3Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center of Kragujevac Kragujevac

Sažetak. Plućna hipertenzija (PH) postoji kao Summary. Pulmonary hypertension (PH) is cha- grupa oboljenja koja ima prirodnu progresiju sa racterized by sustained increases of pulmonary ar- povećanjem plućnog krvnog pritiska koji dovodi do tery (PA) pressures which results in right ventricular insuficijencije desne komore. PH se konvencionalno (RV) failure. Diagnostic criteria for PH are: mean definiše kada srednji pritisak u plućnoj arteriji prela- PA pressure >25 mmHg at rest, with pulmonary ca- zi 25 mmHg. Definisanje PH zahteva dodatne hemo- pillary wedge pressure (PCWP)<15 mmHg and pul- dinamske kriterijume: plućni kapilarni pritisak ≤15 monary vascular resistance (PVR) at the most than mmHg i plućni vaskularni otpor (PVR) maksimalan 80 dyn x s x cm-5, in the absence any of demonstrable do 80 dyn x s x cm-5 i odsustvo drugog uzroka. Hirur- cause. Patients with PH undergoing non-cardiac sur- ški pacijenti sa PH imaju značajan rizik za periope- gery are predisposed to high (up to 7%) perioperative rativni morbiditet i mortalitet (7% za nekardiološ- mortality, with RV failure and respiratory failure be- ku hirurgiju). Respiratorna slabost i insuficijencija ing the main causes of death. Echocardiography with desne komore je najčešći neposredni uzrok smrti. Doppler is useful for estimating RV function, ven- Ehokardiografija sa Dopplerom procenjuje funkciju tricular and PA pressures, documenting ventricular desne komore, pritisak i proširenje komore kao po- enlargement, and revealing valvular disorders, left tvrdu plućne hipertenzije, kao i neki od srčanih uzro- heart disease or congenital heart problems. Pulmo- ka za PH kao što su valvularne mane, bolesti levog nary function tests, ventilation-perfusion scan and srca ili kongenitalne srčane mane. Priprema pacije- serological markers can also help identify possible nata sa PH uključuje opštu pripremu i održavanje PH causes. Right heart catheterization needs to be PH specifične terapije. U anesteziološkom planu tre- done in patients with PH of unknown cause before ba izbegavati okidače plućne vazokonstrikcije, uklju- treatment. Perioperative management of PH patients čujući hipoksiju, hiperkabriju, acidozu i hipotermiju. is based on assessment of PH causes and severity, the Intraoperativni monitoring podrazumeva praćenje anesthesiologist should be alert for evidence of RV intraarterijskog krvnog pritiska, redovne gasne ana- failure, low exercise tolerance, decreased cardiac out- lize, plućni arterijski kateter omogućava konstantan put, increased RV pressure, increased B natriurethic monitoring plućnog arterijskog pritiska, kapilarnog peptide and significant right ventricular enlargment. pritiska, sistemskog vaskularnog otpora, PVR i mi- Preoperative preparation includes general preparati- nutni volumen srca, koji služe kao vodiči za održava- on and PH-specific management. Goals of anesthesia nje hemodinamske stabilnosti. Intraoperativna tran- management in patients with PH include prevention sezofagealna i transtorakalna ehokardiografija je of pulmonary capillary vasoconstriction, and preven- veoma korisna za direktnu procenu punjenja i kon- tion and prompt treatment of hypoxia, hypercarbia, traktilnosti desne i leve komore. Izbor anesteziološke acidosis and hypothermia. General anesthesia and

Adresa autora: Ass.mr sci. Milić Veljović, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel: +381 63 8023 200, e-mail: [email protected] 24 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 tehnike i medikamenata treba da je kompatibilan sa regional anesthesia have both been used successfully, hemodinamskim ciljevima i hirurškim potrebama. so the choice of anesthetic technique should be deter- Moguća je primena regionalne i opšte anestezije. Ako mined based on details of each particular case. se koristi neuroaksijalna anestezija treba obezbediti respiratornu funkciju bez kompromitovanja sistem- Key words: hypertension, pulmonary, monitor- skog perfuzionog pritiska čime se izbegava ishemija ing, intraoperative, anesthesia desne komore. Ključne reči: hipertenzija, plućna, monitoring, intraoperativni, anestezija

Uvod Anamnestički, PH se klasifikuje na primarnu ili sekundarnu plućnu hipertenziju zavisno od uzroka lućna hipertenzija (PH) postoji kao grupa koji se može identifikovati. Poboljenja koja ima prirodnu progresiju za Trenutna klasifikacija, koja je revidirana 2008. povećanjem plućnog krvnog pritiska koji dovodi godine, ima pet širokih kategorija sa sličnim patofi- do insuficijencije desne komore. To je veoma oz- ziloškim mehanizmima i terapijom5 (tabela 1.). biljno oboljenje, gde je kod nelečenih pacijenata preživljavanje 2-3 godine1. Patogeneza plućne arterijske hipertenzije Normalan srednji pritisak u plućnoj arteriji je od 8 do 20 mmHg.2 PH se konvencionalno defini- Multipli patogenetski putevi su uključeni u ra- še kada srednji pritisak u plućnoj arteriji prelazi 25 zvoj PH. Različiti procesi dovode do proliferacije mmHg. Da bi se u potpunosti definisla PH neop- plućnih vaskularnih ćelija sa smanjenjem ćelij- hodno je znati dodatne hemodinamske kriteriju- ske apoptoze što dovodi do smanjenja poprečnog me. PH postoji ako je povećan pritisak u plućnoj preseka lumena krvnih sudova6. Na nivou ćelija arteriji a plućni kapilarni pritisak je od 15 mmHg različiti mehanizmi doprinose razvoju PH. Dobro i manji i plućni vaskularni otpor (PVR) najveći 80 razumevanje osnovnih mehanizama dovelo bi do dyn x s x cm-5 3. poboljšanja terapijske strategije protiv ovog pato- Hirurški pacijenti sa PH imaju značajan rizik za loškog procesa. perioperativni morbiditet i mortalitet. Periopera- Pacijenti sa PH mogu imati jedan od ovih fak- tivni mortalitet iznosi 7% u istraživanjima u jednoj tora koji dovode do povećanja pritiska u plućnoj seriji plućnih hipertenzivnih pacijenata za nekardi- cirkulaciji: ološku hirurgiju4. Respiratorna slabost i insufici- • smanjenje aktivnosti endotelijalne azot oksid jencija desne komore je najčešći neposredni uzrok sintetaze (NOS) smrti. • povećanje produkcije i smanjenje klirensa en- dotelina (ET-1) Klasifikacija • smanjenje sinteze prostaciklina PH se klinički klasifikuje u grupe sa sličnom pa- • povrede endotelijuma tofiziologijom, kliničkim osobinama i terapijskim pristupom.

Tabela 1. Klasifikacija plućne hipertenzije Klinička klasifikacija plućne hipertenzije 1. Plućna arterijska hipertenzija (primarna) (PAH) 2. PH izazvana oboljenjem levog srca 3. PH izazvana oboljenjima pluća i/ili hipoksijom 4. PH izazvana tromboembolijskim komplikacijama 5. PH izazvana nejasnim i/ili multifaktornim mehanizmima PLUĆNA HIPERTENZIJA I ANESTEZIJA 25 Dijagnostika plućne hipertenzije Intraoperativni tretman

Za PH je neophodno postaviti dijagnozu sa pro- Ključna strategija intraoperativnog tretmana cenom uzroka koji je izazvao hipertenziju zbog tre- pacijenata sa PH je: tmana koji je veoma različit u zavisnosti od uzroka3. • minimizovanje plućnog vaskularnog otpora U ispitivanje se uključuju elektrokardiografija, ga- • održavanje sistemskog vaskularnog otpora za sne analize, ehokardiografija, radiološka dijagnosti- adekvatnu srčanu perfuziju ka, plućni funkcionalni testovi, ventilaciono–perfu- • monitoring desne ventrikularne funkcije zioni skrining, CT dijagnostika, serološki markeri i • tretiranje ventrikularne dekompenzacije što kateterizacija srca. ranije za prevenciju pogoršanja i srčanog zastoja. Ehokardiografija je metoda koja se preporučuje Sinusni ritam je takodje važan. Ovi pacijen- za postavljanje dijagnoze plućne hipertenzije. Eho- ti slabo tolerišu aritmije i atrijalna komponenta je kardiografijom sa Dopplerom procenjuje se funkci- bitna za adekvatno punjenje desne komore. Važno ja desne komore, pritisak i proširenje komore kao je brzo započeti kardioverziju i farmakološku inter- potvrdu plućne hipertenzije. Ehokardiografijom se venciju. Plućni vaskularni otpor (PVR) je patološki procenjuje i neki od srčanih uzroka za PH kao što povećan i selektivni plućni vazodilatatori mogu biti su valvularne mane, bolesti levog srca ili kongeni- od koristi. talne srčane mane. Adekvatna sistemska perfuzija je neophodna da Kod pacijenta kod kojih nije pronadjen uzrok, bi se izbegla ishemija desne komore. Većina aneste- kateterizacija desnog srca se preporučuje za potvr- tika smanjuje sistemski vaskularni otpor (SVR) i to djivanje dijagnoze PH, pre početka medikamento- zahteva aktivni tretman sa vazokonstriktorima. zne terapije. Monitoring pacijenta sa plućnom Preoperativna procena i priprema hipertenzijom

Preoperativna procena pacijenata sa PH foku- Monitoring intraarterijskog krvnog pritisaka i sirana je na osnovne uzroke kao i na ozbiljnost i redovne krvne gasne analize su neophodne. progresiju bolesti. Ovo uključuje procenu kliničkih Plućni arterijski kateter omogućava konstantan znakova slabosti desne komore, odredjivanje funk- monitoring važnih parametara, kao što su: pluć- cionalnog statusa, odredjivanje znakova smanjenja ni arterijski pritisak, kapilarni pritisak, SVR, PVR minutnog volumena srca, odredjivanje pritiska u i minutni volumen srca, koji mogu viti vodiči za desnoj komori, odredjivanje vrednosti B-natriuret- održavanje hemodinamske stabilnosti. Medjutim, skog peptida, kao i odredjivanje značajnih disfunk- plasiranje plućnog arterijskog katetera može dove- cija i proširenja srčanih komora7. Priprema pacije- sti do aritmija i može povećati rizik za trombozu nata sa PH uključuje opštu pripremu i održavanje katetera. specifične terapije za PH8. Centralni venski pritisak je alternativa, ali daje Terapiju kiseonikom treba davati za postizanje ograničene informacije. saturacije kiseonika većom od 90% da bi se izbegla Ezofagealni Doppler monitoring je baziran na hipoksična plućna vazokonstrikcija. Diuretici su merenju brzine krvnog protoka i odredjivanju mi- indikovani kod volumenskog opterećenja desne ko- nutnog volumena srca. Uredjaji za analizu pulsnog more. Oralna antikoagulantna terapija se preporu- talasa bazirani su na principu da je sistolni deo pul- čuje za održavanje INR od 1,5-2,5 za većinu bolesti snog talasa proporcionalan udranom volumenu. a u perioperativnom periodu je indikovan heparin. Ovaj monitoring je sposoban da detektuje smanjen Postoje četiri glavne grupe specifične terapije za minutni volume srca ali ne i da da specificne infor- PH, koje su tretnutno u upotrebi, njih treba nasta- macije o desnom srcu i stanju plućne cirkulacije. viti u perioperativnom period, a to su: Intraoperativna transezofagealna i transtora- • Blokatori kalcijumskih kanala9 kalna ehokardiografija, ako je dostupna, je veoma • Analozi prostaciklina10 korisna za direktnu procenu punjenja desne i leve • Antagonisti endotelijalnih receptora11 komore i kontraktilnosti. Mnogi kardiolozi i ane- • PDE5 inhibitori12 steziolozi su sada utrenirani za ehokardiografiju i • Nitrati13 rutinski je koriste perioperativno. 26 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Tehnike anestezije 4. Započeti plućnu vazodilatatornu terapiju: •inhaliranje azot oksida U anesteziološkom planu treba izbegavati oki- •inhaliranje prostaciklina i iloprosta dače plućne vazokonstrikcije, uključujući hipoksi- •eporopstenol intravenski ju, hiperkabriju, acidozu i hipotermiju. •inhaliranje milrinona Nema evidencije za preporuku anesteziološke 5. Ako sve ovo ne dovede do poboljšanja neop- tehnike i medikamenata. Izbor anesteziološke teh- hodna je mehanička podrška uz primenu pumpe za nike i medikamenata treba da je kompatibilan sa desnu srčanu komoru i intraortalne balon pompe. hemodinamskim ciljevima i hirurškim potrebama. I regionalna i opšta anestezija su opisane kao uspeš- Postoperativni tretman ne14. Ako se koristi neuroaksijalna anestezija treba Pacijenti sa PH zahtevaju potpuni monitoring obezbediti respiratornu funkciju bez kompromito- tokom postoperativnog perioda. Strategiju koju vanja sistemskog perfuzionog pritiska čime se izbe- sprovodimo tokom intraoperativnog perioda treba- gava ishemija desne komore. Epiduralna anestezija mo nastaviti i u postoperativnom periodu. Hipok- sa sporom titracijom do postizanja željenih efekata sija, hiperkabrija, acidoza i hipotermija se trebaju se preporučuje pre spinalne anestezije. izbegavati. Adekvatna analgezija se treba obezbedi- U pogledu opšte anestezije postoje nekoliko rati sa izbegavanjem kateholamin-indukovane plućne dova koji opisuju upotrebu balansirane tehnike sa hipertenzije. Plućne vazodilatatore koje smo upo- visokim dozama opioida za sprečavanje kardiova- trebili intraoperativno treba postepeno ukidati. Po- skularnog odgovora na stimulus. Visoke doze opi- stoji mogućnost rebound efekta plućne hipertenzije oida nemaju direktni efekat na plućnu cirkulaciju u ovom period. i dozvoljavaju smanjenje doza anestetika, čime se minimizuju neželjenji efekti. Za ventilaciju se preporučuje mali respiratorni Zaključak volumen i pritisak na kraju ekspirijuma čime se Ovo su teški pacijenti sa visokim morbiditetom i 15 smanjuje porast PVR . mortalitetom, posebno kad su udruženi sa anestezijom i hirurgijom, medjutim, sa sadašnjim razvojem Tretman akutne dekompenzacije plućne u terapiji i monitoringu rezultati u lečenju i tretma- hipertenzije nu ovih pacijenata mogu biti znatno bolji. Ovaj tretman se preporučuje baziran na hemodinamskim efektima, ali ima ograničene rezultate. 1.Agresivan tretman hipoksije, hiperkabrije, aci- Literatura dize i hipotermije. Terapija kiseonikom je vazodi- 16 latatorna na plućnu cirkulaciju i treba je koristiti . 1. Kaddoum K, Mubarak K, Chidiac EJ. Pulmonary 2. Pokušati bolusom tečnosti ako je centralni hypertension and anesthesia. M.E.J. Anestth 2006; 18 (6). venski pritisak manji od 12-15 mmHg. Prekinuti 2. Kovacs G, BergholdA, Scheidl S, Olschewiski H. Pul- ako nema poboljšanja17 . monary arterial pressure during rest and exercisein healthy 3. Započeti inotropnu terapiju za podršku kon- subjects: a systemic reviw. Eur Resp J 2009; 34: 888-894. 3. McGoon M, Gutterman D, Steen V, et al. Screening, traktilnosti, posebno za desnu srčanu komoru. Do- early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hyper- butamin i milrinon su inotropni dilatatori i tako tension. Chest 2004; 126:14S–34S 18 smanjuju PVR . Dopamin i adrenalin se ne nalaze 4. Ramarkrishna G, SprungJ, Ravi BS, et al. Impact of u prvoj liniji izbora terapije, ali se mogu upotre- pulmonary hypertension on the outcomes of noncardiac bljavati kod sitemske hipotenzije, ako je prisutna. surgery: predictors of perioerative morbidity and mortlity. Levosimendan je novi inotropni dilatator za srčanu J Am Col Cardiol 2005; 45:1691-1699. slabost. Njegovim dejstvom se povećava senzitiv- 5. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Upda- ted clinical classification of pulmonary hypertension. J Am nost miocita na kalcijum, čime se povećava kon- Coll Cardiol 2009; 54(1Suppl):S43-S54. traktilnost miokarda bez povećanja intraćelijskog 6. Langleben D, Dupuis J, Hirsch A, et al. Pulmonary kalcijuma. Levosimendan ima vazodilatatorni efe- endothelin-1 clearence in human pulmonary arterial hype- kat. Njegova upotreba je alternativa inotropa kod retension. Chest 2005; 128(6 suppl):622S. DorfmulerP, srčane slabosti19. Medjutim, njegova uloga u tre- Perros F, Balabanian K, Humbert M. Inflamation in pulmo- tmanu plućne hipertenzije još uvek nije odredjena. nary arterial hypertension. Eur respire J 2003; 22:358-363. PLUĆNA HIPERTENZIJA I ANESTEZIJA 27 7. McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle, et al. Prognosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004; 126:78S-92S. 8. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/ AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardi- ology Fondation Task Force on Expert Conssensus Docu- ments and the American Heart Association developed in collaboration with American College of Chest Physici- ans; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1573-1619. 9. Badesch DB, Abman SH, Gregory S. Ahearn GS, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension. Chest 2004; 126:35S–62S. 10. McLaughin VV, Shillington A, Rich S. Survival in pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy. Circulation 2002; 106:1477-1482. 11. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, et al. Bonsetan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002; 346:896-903. 12. Galie N, Ghofrani HA, Trobicki A, et al. Sidenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension (SUPER) Study Group. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2005; 353:2148-2157. 13. Fischer LG, Aken HV, Burkle H. Management of Pulmonary Hypertension: Physiological and Pharmacolo- gical Considerations for Anesthesiologists. Anesth Analg 2003;96:1603–16. 14. Blaise G, Langleben D, Hubert B. Pulmonary arterial hypertension: pathophysiology and anesthetic approach. Anesthesiology 2003; 99:1415-1432. 15. Zamanian RT, Haddad F, Doyle RL, Weinacker AB. Menagement strategies for patients with pulmonary hypertension in the intensive care unit. Crit Care Med 2007; 35:2037-2050. 16. Roberts DH, Lepore JJ, Maroo A, et al. Oxygen therapy improves cardiac index and pulmonary vascular re- sistence in patietnts with pulmonary hypertension. Chest 2001; 120:1547-1555. 17. Piazza G, Goldhaber SZ. The actuely decompensated right ventricule: pathways for diagnosis and management. Chest 2005; 128:1836-1852. 18. Vizza CD, Roca GD, Roma AD, et al. Acute hemodynamic effect of inhaled nitric oxide, dobutamine, and a combination of te two in patients with mild to moderate secondary pulmonary hypertension. Crit Care 2001; 5:355-361. 19. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, et al. Levosi- mendan vs dobutamine for patients with decompensated heart failure: the SURVIVE randomized trial. JAMA 2007; 297:1883-1891. UDK 616.43/.45-089.5 POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE U NEENDOKRINOJ HIRURGIJI ID: 184727052

Revijalni članak Critical Review

POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITASTE THYROID DISORDERS IN ŽLEZDE U NEENDOKRINOJ HIRURGIJI NON-ENDOCRINE SURGERY

Vera Sabljak1, Nevena Kalezić1,2, Dejan Marković 1 Vera Sabljak1, Nevena Kalezić1,2, Dejan Marković 1 Jelena Veličković1,Vesna Antonijević1, Jelena Veličković1,Vesna Antonijević1, Ljiljana Gvozdenović3,4 Ljiljana Gvozdenović3,4 1Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd 1Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2School of medicine, Belgrade University 3Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu 3School of medicine, Novi Sad University 4Klinika za anesteziju i reanimaciju,Klinički centar Vojvodine 4Clinic for anesthesia and resuscitation,Clinical Center Voivodina

Sažetak. Preoperativna evaluacija bolesnika sa Summary. Preoperative evaluation of patients poremećajem funkcije štitaste žlezde, bilo da je u with thyroid gland disorders, whether it comes to pitanju hipertireoza ili hipotireoza u needokrinoj hi- hyperthyroidism or hypothyroidism, in nonendocri- rurgiji trebalo bi da obuhvati proveru hormonskog ne surgery should include verification of hormonal i metaboličkog statusa.To podrazumeva pripremu i and metabolic status. That involves preparing and dovodjenje bolesnika u eutiroidno i eumetaboličko bringing patients to eutihyroid and eumetabolic state, stanje, kada god nam raspoloživo vreme do operacije whenever available time to surgery allowes us. Then, to omogućava. Zatim mogućnost otežane intubaci- possibility of difficult intubation due to thyreomegaly, je zbog tireomegalije, kao i skrining i lečenje reper- as well as screening and treatment of repercussions, kusija, tireoidnog disbalansa na pojedine organske thyroid imbalances in certain organ systems, especi- sisteme, a pre svega kardiovaskularni. Neophodan ally cardiovascular. Appropriate choice of anesthetic je pravilan izbor anestetika u skladu sa postojećim is necessary in accordance with the existing hormo- hormonskim statusom. Zbog postojanja mogućnosti nal status. Due to the possibility of complications in nastanka komplikacija u perioperativnom i posto- the perioperative and postoperative period (usually perativnom periodu (najčešće kod hitnih hirurških for urgent surgical intervention), some of which are intervencija), od kojih su neke vitalno ugrožavajuće life threatening (thyreotoxic storm and mixedema (tireotoksična oluja i miksedemska koma), potrebno coma), it is necessary to prepare the pharmacological je pripremiti farmakološke agense i preduzeti neop- agents and take the necessary therapeutic measures hodne terapijske mere za njihovu prevenciju i lečenje. for their prevention and treatment. Ključne reči: štitasta žlezda, hipertireoidizam, Key words: thyroid gland, hyperthyroidism, hipo- hipotireoidizam, tireomegalija, needokrina hirurgija thyroidism, thyreomegaly, nonendocrine surgery

Uvod su vezani za tireoglobulin. Sinteza tiroidnih hormona je kontrolisana nivom tireostimulirajućeg hormona (TSH), koga sinteteiše prednji režanj iroidni hormoni (TH) su glavni regulatori hipofize, kada je prisutan TSH – rilizing hormon Tmetabolizma i razvoja. Tiroidna žlezda sin- (TRH), koga sekretuje hipotalamus. Slobodni T3 i tetiše i oslobađa trijodotironin (T3) i tiroksin (T4). T4 u plazmi, iniciraju negativnu povratnu spregu, T4 je glavni produkt lučenja tiroidne žlezde a nje- za sintezu i oslobađanje TSH i TRH.1 gova dejodinacija u perifernim tkivima stvara T3, Hipertireoza se karakteriše povećanjem vrednosti biološki aktivni oblik tiroidnih hormona. T3 i T4 cirkulišućih TH što dovodi do ubrzanja celokupnog

Adresa autora: dr Sabljak Vera, Centar za Endokrinu hirurgiju, Kliničkog Centra Srbije, Koste Todorovića 2, Beograd, tel: 0668301909, e-mail: [email protected] 30 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 metabolizma, prouzrokujući niz znakova i simpto- Izbor načina lečenja zavisi od raspoloživog vre- ma: tahikardiju, hiperglikemiju, hiperholesterole- mena, težine hipertireoze, i uticaja trenutne ili pret- miju, nervozu, nemir, i emocionalnu nestabilnost, hodne terapije. Lečenje je usmereno i predstavlja povišenu telesnu temperaturu i prekomerno znoje- kombinaciju različitih dejstava na sintezu tiroidnih nje, gubitak na telesnoj težini, egzoftalmus. hormona, njihovu sekreciju, kao i korekciju perifer- Hipotireoza se, zbog manjka TH u cirkulaci- nih efekata tiroidnih hormona. Cilj lečenja je dovesti ji, generalno prezentuje kao usporavanje telesne i bolesnika pre operacije u stanje, što je moguće bli- mentalne funkcije. Bolesnici osećaju umor, pospa- že kliničkoj i biohemijskoj remisiji hipertireoze. U nost i postepeno dobijaju na težini, a vremenom, tom slučaju su mortalitet i morbiditet veoma niski. ukoliko se ne leči, može dovesti do miksedema i Neophodno je zaustaviti hormonsku sintezu miksedemske kome. primenom tienamidnih, tireosupresivnih lekova, ali za puni efekat oni zahtevaju lečenja od nekoliko Hipertireoza nedelja. Obično se daje Propiltiouracil (PTU), 4 - 6 x 150 mg dnevno oralnim, rektalnim, ili putem na- Tireotoksikoza je klinički sindrom koji nastaje zogastrične sonde, i ima prednost jer istovremeno kao posledica povećanih koncentracija hormona blokira i perifernu konverziju T4 u T3. štitaste žlezde u cirkulaciji i njihovog toksičnog dej- Zatim treba smanjiti depo rezervoar aktivnih stva na periferna tkiva. U hipertireozi štitasta žlez- hormona, što se postiže inhibicijom sekrecije tirok- da prevashodno produkuje tiroksin T4 u manjoj sina od strane tireoidne žlezde, i to primenom joda meri i T3 (20%). T4 podrazumeva ukupni tiroksin u obliku Lugolovog rastvora, ili zasićenog rastvo- tj. sve frakcije tiroksina (slobodna frakcija čini ma- ra kalijum jodida u dozi od 10 kapi ili primenom nji procenat ukupnog tiroksina dok veći deo čine Jopanoata ili Na-ipodata 1g dnevno oralno. Tako- frakcije vezane za tiroksin vezujući globulin). Slo- đe treba redukovati simptome hipermetabolizma i bodna frakcija T4 i slobodna frakcija T3 odražavaju ukloniti tahikardiju, to se postiže primenom beta metaboličko stanje, tj. jedino oni mogu da ulaze u blokatora. Propranolol je lek izbora, jer je jedini ćeliju i vezuju se za tiroidne receptore.2 beta blokator koji inhibira perifernu konverziju T4 Različiti uzroci hipertireoze daju različite karak- u T3. Intravenski 2-5mg svaka 4 sata ili oralnim pu- teristike bolesti, što je od značaja i za anesteziološki tem 320 – 480 mg dnevno sve dok se bolesnik ne pristup. Terapija koja se koristi za lečenje hiperti- uvede u eutiroidno stanje kada se doze mogu poste- reoze ima različite sporedne i neželjene efekte, što peno smanjivati. je takođe od značaja za preoperativnu pripremu i Brza kontrola hipertireoze se može postići oral- anesteziološki postupak. Ekces tiroidnih hormina nom primenom radiografskog kontrastnog sre- ima brojne reperkusije na većinu organskih sistema destva sa jodom kao što su jopanoična kiselina ili a pre svega na kardiovaskularni sistem. ipodat, u kombibaciji sa kortikosteroidnim i antiti- Preoperativno je neophodno da bolesnik bude roidnim lekovima kao i beta blokatorima. Potvrda lečen antitiroidnim lekovima tokom 4-6 nedelja i efikasnosti ovog pristupa data je u studiji Pancera i da za vreme operacije bude eutiroidan. saradnika..4 U slučaju hitnih hirurških inetrvencija Dve do tri nedelje pre operacije svakodnevno se kada imamo na raspolaganju 2-3h potrebno je po- primenjuje oralni rastvor KJ (Lugolov rastvor) u ci- tvrditi dijagnozu, merenjem FT4, FT3 kao i TSH. lju smanjivanja vaskularizacije štitaste žlezde. Potrebno je dati PTU kao lek izbora. Istovremeno Preoperativno dijagnostikovana hipertireoza je se daje IOP kao i deksametazon i propranolol pa- stanje koje zahteva adekvatno lečenje pre bilo kakve renteralnim putem, a doze zavise od kliničke slike i hirurške intervencije u opštoj endotrahealnoj ane- podnošljivosti ovih lekova. Svakako da je rizik od steziji jer potencijalno može ugroziti bolesnika uko- nastanka tireotoksične krize veliki. liko nastane tiroidna oluja. Ako je moguće hiruršku Tireosupresivna terapija daje neželjene efekte u intervenciju treba planirati tek po medikamentnom 3-12% slučajeva. Dugotrajna primena tireosupre- uvođenju bolesnika u eutiroidno stanje. Ali pone- sivnih lekova (metimazola) može prouzrokovati le- kad se hipertireoza ne prepozna preoperativno ili ukopeniju. Ako je u pitanju agranulocitoza, kao naj- je hiruršku intervenciju neophodno hitno sprovesti teži oblik leukopenije, tada se sve elektivne operacije tako da je vreme pripreme bolesnika ograničeno na odlažu 1-2 meseca, a neophodno je konsultovati nekoliko časova ili dana.3 hematologa i endokrinologa, radi promene terapije. POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE U NEENDOKRINOJ HIRURGIJI 31 Efekti hipertiroidizma na srce su značajni, kom- anginozne tegobe. U većini slučajeva isključeno je pleksni, i multipli, naročito kod dugogodišnje tire- postojanje priomena na koronarnim arterijama i otoksikoze. Poremećaje srčane funkcije globalno zaključeno da je razlog pojave simptoma spazam nazivamo tireotioksično srce i oni zahtevaju ade- koronarnih arterija. kvatnu kardiološku evaluaciju koja podrazumeva Plućna hipertenzija se može javiti kod 43-65% i obavezno ehokardiografiju kao i primenu kardi- bolesnika sa hipertireozom. Manifestuje se slikom ološke terapije, paralelno sa tireosupresivnom, u popuštanja desnog srca. Kao mogući uzrok razvoja sklopu preoperativne pripreme.5 Kod hitnih hirur- plućne hipertenzije u hipertireozi navodi se endo- ških intervencija moguća je pojava hemodinamske telno oštećenje zbog povećanja udarnog volume- nestabilnosti u toku operacije. Poremećaji srčanog na, autoimunim mehanizmima ili zbog povećanja ritma su najčešće klinička manifestacija hipertireo- metabolizma intrizičkih plućnih vazodilatatornih ze. Sinusna tahikardija se nalazi kod 40% bolesnika supstanci. Lečenjem hipertireoze dolazi do norma- sa hipertireozom. Češća je kod mlađih osoba, i odr- lizacije pritiska u plućnoj cirkulaciji. žava se noću. Kod bolsenika sa sinusnom tahikar- Hiperglikemija je često prisutna kod bolesnika dijom brzina srčanog rada odgovara težini bolesti. sa dugogodišnjom, neredovno i neadekvatno le- Oko 10-15% bolesnika ima perzistentnu atrijalnu čenom hipertireozom, najčešće u formi diabetes fibrilaciju a njenoj pojavi prethode jedna ili više mellitusa tip 2. Često se povišena glikemija kvali- epizoda ovog poremećaja ritma. Paroksizmalna su- fikuje kao novootkriveni dijabet. Ukoliko vrednosti praventrikularna tahikardija i pretkomorski flater jutarnje glikemije ne prelaze 8 mmol/l, operaciju ne su retki. Ventrikularni poremećaji ritma se javljaju bi trebalo odlagati, radi evaluacije dijabeta.8 po pravilu kod bolesnika sa hipertireozom i srča- nim oboljenjem. Intraatrijalni poremećeji spro- Hipertireoza i anestezija vodjenja manifestuju se produženjem P talasa ili produženjem PR intervala, što se vidja kod 5-15% Premedikacija bi trebalo da zadovolji sve krite- bolesnika. Mogu se javiti AV bloikovi II ili III ste- rijume zbog kojih se i daje (kupiranje anksioznosti, pena. Poremećaji intraventrikularnog sprovodjenja suzbijanje neželjenih refleksa autonomnog nervnog nisu retki. Najčešće se viđa blok desne grane, čak sistema, asistiranje anesteziji, prevencija postope- kod 15% bolesnika. rativnog povraćanja). Lek izbora je midazolam. Tromboembolijske komplikacije se javljaju kod Doze midazolama se moraju prilagoditi svakom oko 15% bolesnika sa hipertireozom i atrijalnom bolesniku ponaosob. Metoklopramid i serotonin- fibrilacijom. Hipertenzija i sklopu hipertireoze ka- ski blokatori se preporučuju za prevenciju posto- rakteriše se izolovanim povećanjem sistolnog ar- perativne mučnine i povraćanja. Pitanje primene terijskog pritiska, dok je dijastolni normalan. Hi- atropina predstavlja najvažniju specifičnost. Atro- pertenzija je posledica nesposobnosti perifernog pin kao i drugi antiholinergički lekovi, kontraindi- vaskularnog korita da se adaptira na iznenedno po- kovan je kod bolesnika sa hipertireozom zato što većanje udarnog i minutnog volumena. može precipitirati tahikardiju i dovesti do alteracije Hipertrofija miokarda je posledica povećanja sr- mehanizma termoregulacije. To se odnosi na ne- čanog rada. pripremljene bolesnike u neendokrinoj hiirurgiji, Reverzibilna kardiomiopatija se karakteriše po- koji imaju hipertireozu i tahikardiju. Primena beta većanjem ejekcione frakcije u mirovanju, dok u op- adrenergickih antagonista u sklopu preoperativne terećenju dolazi do značajne redukcije. Dilatativna pripreme je od velikog znacaja jer ublažava simp- kardiomiopatija može se javiti kod starijih osoba tome i znake povišene adrenergičke aktivnosti, i obolelih od hipertireoze.6 to ne samo tahikardiju, vec i anksioznost, tremor, Srčana insuficijencija se javlja kod 6% bolesnika znojenje, intoleranciju toplote. Najbolji izbor je sa hipertireozom. Dugo se mislilo da se srčana in- propranolol, jer doprinosi smanjenju metaboliz- suficijencija viđa kod bolesnika sa postojećim srča- ma. Takodje se postavlja pitanje da li treba uzeti nim oboljenjem a da hipertireoza dovodi do pogor- beta blokatore ujutru na dan operacije. U netiro- šanja, ali je dokazano da eksces tiroidnih hormona idnoj hirurgiji obavezno, a u tiroidnoj rukovoditi može dovesti do nastanka srčane insuficijencije se vrednostima frekvencije pulsa i prema tome se prethodno zdrave osobe.7 i odlučiti. Kod 5 % bolesnika sa hipertireozom javljaju se Izbor anestetika, mišićnih relaksanata, opioida i 32 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 drugih faramakoloških sredstava koja se koriste za tako da primena inhalacionih anestetika u neen- uvod i održavanje anestezije, vrši se na osnovu op- dokrinoj hirurgiji kod bolesnika sa poremećajem šteg stanja bolesnika a pre svega njegove kardiova- funkcije štitaste žlezde kao pratećim oboljenjem je skularne i respiratorne funkcije, kada su bolesnici bezbedno i trebalo bi da bude rukovođena uobiča- eutireoidni. Ukoliko nisu eutireoidni (kod hitnih jenim kriterijumima vezanim za karakteristike in- hirurških intervencija) onda se mora obazrivije pri- halacionih anestetika.10 stupiti izboru medikamenata i rukovoditi se hor- Sušenje konjuktiva intraoperativno i bolovi u monskim i metaboličkim statusom bolesnika. Kod očima postoperativno, mogu se javiti zbog izraže- hipertireoze postoji mogućnost tahikardije, hiper- ne oftalmopatije kod bolesnika sa hipertireozom. U tenzije i hiperpireksije, pa je izbor medikamenata toku same operacije potrebno je obratiti pažnju da usmeren u tom pravcu. kapci budu zatvoreni, da se konjuktive ne bi sušile. Tiopenton je hipnotik izbora ukoliko su u pi- U tom cilju neophodno je staviti u oči antibiotsku tanju bolesnici sa hipertireozom, zbog dokazanog mast ili tzv. veštačke suze. Očne kapke treba dobro antitiroidnog dejstva. On smanjuje perifernu kon- zatvoriti pomoću flastera, a preko zatvorenih ka- verziju T4 u T3. Naročito se preporučuje u neen- paka staviti vlažne tupfere. Od značajka je da ane- dokrinoj hirurgiji. Propofol se najčešće koristi kod steziolog pažljivo izvodi ventilaciju pomoću maske eutiroidnih bolesnika, može se primeniti kod bole- kako pritisak maske na predeo očiju ne bi izazvao snika sa hipertireozom kao hipnotik drugog izbora. povredu rožnjače i postoperativne bolove. Kod hipertireoze nijedan mišićni relaksant nije Kada bolesnici u sklopu hipertireoze imaju eg- kontraindikovan. Kod hipertireoze je povišen to- zoftalmus i/ili malignu oftalmopatiju, obavezno is- nus simpatikusa pa treba izbegavati relaksante koji pitati mogućnost primene koprtikopreparata u cilju su simpatikomimetici kao što je pankuronijum. lečenja ovog poremećaja. Ukoliko su kortiko prepa- Idealan mišićni relaksant za laringoskopiju i endo- rati korišćeni oralno ili parenteralno u poslednjih trahealnu intubaciju bio bi onaj sa brzim početkom godinu dana, pa čak i lokalno u dužem vremen- i kratkim trajanjem dejstva a bez neželjenih efekata, skom periodu, sprovesti perioperativnu suplemen- imajući u vidu veću učestalost otežane intubacije. taciju glukokortikoidima, a doza za suplementaciju Sukcinil holin i pored mnogobrojnih neželje- zavisi od vrste i obima operacije. nih dejstava, zbog kojih se u mnogim zemljama već isključuje iz upotrebe, ostaje relaksant izbora Hipotireoza za eutiroidne i bolesnike sa hipertireozom, u svim Hipotireoza je klinički sindrom koja nastaje situacijama kada nije kontraindikovan, zbog naj- usled deficita tiroidnih hormona, sa posledičnim bržeg nastanka i prestanka dejstva, zbog povećane opštim usporavanjem metaboličkim procesa u or- mogućnosti otežane intubacije, (i u endokrinoj i ganizmu. Smanjeno lučenje tiroidnih hormona od neendokrinoj hirurgiji). strane štitaste žlezde uzrokuje mehanizmom po- Rokuronijum je relaksant drugog izbora (ili pr- vratne sprege povećanu sekreciju tireostimulišućeg vog kada je sukcinilholin kontraindikovan) zbog hormona (TSH). brzog nastanka i prestanka dejstva, a odlične he- Subklinička hipotireoza je stanje kada su kon- mijske stabilnosti, a naročito zbog neznatnog uti- centracije TSH povećane, a vrednosti tiroidnih hor- caja na frekvenciju pulsa. Mogućnost uvođenja mona normalne. Ovo stanje može biti udruženo sa specifičnog antidota za rokuronijum (sugamadex) kardiovaskularnim komplikacijama. Smatra se da u kliničku praksu ovaj medikament dodatno kva- kod 20% žena starijih od 60 godina postoji subkli- lifikuje u relaksant izbora u slučajevima očekivane nička hipotireoza. Kliničko ispoljavanje hipotireoze otežane intubacije.9 zavisi od starosti bolesnika u vreme javljanja bolesti Treba uzeti u obzir da je sa hipertireozom često i težine deficita tiroidnih hormona.3 udružena mijastenija gravis (i druga mišićna obo- Kada je u pitanju operativno lečenje bolesnika ljenja), pa treba redukovati doze nedepolarišućih sa hipotireozom, naročto u netiroidnoj i urgentnoj relaksanata, tj. pažljivo titrirati dozu do postizanja hirurgiji treba imati u vidu poremećeje različitih efekta. Za reverziju neuromišićnog bloka kod bo- organa i organskih sistema, koji su udruženi sa hi- lesnika sa hipertireozom uz inhibitore acetilholi- potireozom. Ti poremećeji su sledeći: nesteraze bolje je dodati glukopirolat nego atropin. 1.Poremećaji KVS: moguća depresija miokardne Disbalans tireoidnih hormona ne utiče na MAC POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE U NEENDOKRINOJ HIRURGIJI 33 funkcije, (smanjeni: cardiac-output, udarni volu- kliničkom slikom. Danas su daleko češće situacije men i srčana frekvenca kada su pacijenti sa već postavljenom dijagnozom, 2. Poremećaji respiratornog sistem: smanjeni su: uvedenom supstitucijom sa L-tiroksinom, tako da spontana ventilacija disajni i difuzioni kapacitet, je rizik kod urgentnih hirurških intervencija čak i snižen ventilatorni odgovor na hipoksiju i hiper- kod bolesnika sa neadekvatno supstituisanom hi- karbiju, pleuralne efuzije su česte, dispneja moguća. potireozom sveden na minimum (i pored poveća- 3. Poremećaji hidroelektrolitne i acidobazne nog TSH ali su obično slobodne frakcije tireoidnih ravnoteže (hiponatremija) hormona u granicama normale). 4. Poremećaji termoregulacije (hipotermija) Premedikaciju treba izbeći kod bolesnika sa hi- 5. Usporen metabolizam-snižen hepatički meta- potireozom. U netiroidnoj hirurgiji bolji izbor je bolizam lekova regionalna anestezija uvek kada je to moguće. Ovo 6. GIT-por. (usporeno gastričko pražnjenje, mo- se odnosi kako na lokalnu anesteziju tako i na cen- guć adinamički ileus) tralnu sprovodnu. Opšta anestezija nosi veće rizike. 7. Gojaznost, edemi (periferni i periorbitalni) Opisani su slučajevi teške kardiovaskularne i res- 8. Refleksi sniženi, prolongirana faza relaksacije piratorne depresije kod hipotiroidnih bolesnika u 9. Hematološki poremećaji (anemija) opštoj endotrahealnoj anesteziji. Hipometaboličko 10. Poremećaji glikoregulacije (hipoglikemija) stanje zahteva pažljiv perioperativni invazivni mo- 11. Mentalni poremećaji11 nitoring. Posebno su osetljive starije osobe. Hipo- Kod bolesnika sa izraženom primarnom hipo- tireoidnim bolesnicima dati preoperativno hidro- tireozom koji prethodno nisu dijagnostikovani i kortizon radi prevencije adrenalne insuficijencije lečeni obično je dovoljno uvesti supstituciju l-tirok- koja je često udružena sa hipotireozom. Kod goja- sinom, prosečno 100-200 mcg dnevno tokom 7-10 znih bolesnika ukoliko u perioperativnom periodu dana što je obično dovoljno da se postigne adekvat- pokažu iznenadnu kardiovaskularnu ili respiratorna supstitucija. Optimalan period pripreme pre nu nestabilnost treba razmotriti mogućnost hipo- izvođenja operacije iznosi 2-4 nedelje. Pune doze tireoidizma. Zbog toga se smanjuju doze lekova za supstitucije ne treba od početka davati bolesnicima 30-50% jer postoji opasnost od predoziranja. Bole- starijim od 60 godina naročito kao imaju koronar- snika utopljavamo i izbegavamo medikamente koji nu bolest ili dugotrajnu tešku hipotireozu. bi mogli izazvati hipotenziju i bradikardiju. Posebno je pitanje kako tretirati bolesnike koji Ketamin je lek izbora kod bolesnika sa hipotire- su na supstitucionoj terapiji sintetskim tiroidnim ozom, ukoliko nema kontraindikacija. Etomidat bi hormonima (posle tiroidektomije) a treba da se trebalo izbeći kod bolesnika sa hipotireozom zbog podvrgnu operaciji na digestivnom traktu posle moguće udružene adrenalne insuficijencije, Pro- čega će biti onemogućen unos lekova per os. Odgo- pofol se najčešće koristi kod eutiroidnih bolesnika. vor na ovo pitanje leži u činjenici da je poluživot ti- Kod bolesnika sa hipotireozom ga treba izbeći pre roidnih hormona, kako prirodnih tako i sintetskih svega zbog pada sistolnog pritiska i do 40% i pojave relativno dug i iznosi 3-8 dana, ali je dejstvo lekova bradikardije. produženo na 3-4 nedelje. To zanači da je rizik od Nijedan mišićni relaksant nije kontraindikovan razvoja hipotireoze realan tek posle isteka tog vre- kod hipotireoze. Zbog usporenog metabolizma menskog perioda ali je preporuka da se kontroliše treba prilagoditi doze svih agenasa pa i mišićnih hormonski status i započne sa hormonskom sup- relaksanata. Neki autori pankuronijum smatraju stitucijom alternativnim putevima administriranja relaksantom izbora kod bolesnika sa hipotireozom. lekova (rektalno, per sondam), čim laboratorijski i Medjutim, zbog velike dužine dejstva i kumula- drugi parametri na to ukažu.12,13 tivnih efekata pankuronijuma većina autora kod bolesnika sa hipotireozom preporučuje upotrebu Hipotireoza i anestezija kratkotrajnih ili srednje delujućih nedepolarišućih relaksanata kao što su rokuronijum i vekuronijum. Preoperativna priprema bolesnika sa hipotireo- Sukcinil holin moše se upotrebiti i kod bolesnika sa zom ne predstavlja takav klinički problem kod hi- hipotireozom ukoliko nisu bradikardični. rurških bolesnika kao hipertireoza. Retko sa dešava Hipotiroidni bolesnici su osetljivi na potentne da se anesteziolog sreće u perioperativnom periodu inhalacione anestetike, naročito na njihovo depre- sa nedijagnostikovanom hipotieozom sa teškom sivno dejstvo na miokard. MAC je nepromenjen. 34 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Što se tiče infuzionih rastvora preporučuje se pri- hirurške intervencije i pristupiti operativnom leče- mena dekstroze u fiziološkom rastvoru radi izbe- nju štitaste žlezde.Ukoliko to nije moguće, od naj- gavanja hipoglikemije i prevencije hiponatriemije.14 većeg je značaja skrining otežane intubacije.Ukoli- ko se napravi dobra procena,na osnovu specifičnih Struma i visoko senzitivnih testova, onda se može sastaviti Štitasta žlezda može biti uvećana u hipertireozi, tim iskusnih anesteziologa uz savremenu opremu, pa i u hipotireozi, ali to uvećenje nije veliko i obič- koji će rešiti ovu situaciju, tako da se ne ugrozi bez- no je difuzno. Kod degenerativnih oboljenja štitaste bednost bolesnika. žlezde to uvećanje može biti enormno, čak i do 100 Literatura puta. Degenerativna oboljenja štitaste žlezde nazivaju se strume. 1. Jovanović T. Fiziologija hormona tireoidne žlezde, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metabolič- Značaj prisustva struma kao komorbiditeta je kih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne najveći sa anesteziološkog aspekta, zbog mogućno- žlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd sti otežane intubacije traheje. Kod tih bolesnika je 2009; 1: 21-31 u preoperativnoj pripremi neophodno uraditi skri- 2. Richardson S, Power D, Klaren P. Comparative thyro- ning testove za predviđanje otežane intubacije, kao id endocrinology. General and comparative endocrino- i rentgenski snimak grudnog koša i vrata. Ukoliko logy,2007; 152: 176-177 ova bazična evaluacija ukaže na povišeni rizik za 3. Petakov M. Poremećaji funkcije tiroidnih hormona- hipertireoza i hipotireoza, u knjizi: Anesteziološki aspekti obezbeđivanje disajnog puta intraoperativno, onda endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, pa- se preporučuje dodatna evaluacija: CT vrata i grud- raštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N.Kalezić, Medi- nog koša, indirektna laringoskopija isl.Ukoliko se cinski fakultet, Beograd 2009. 2A:39-51 potvrdi taj rizik, neophodno je pripremiti alterna- 4.Panzer C, Beazley R, Braverman L. Rapid preoperativne metode obezbeđivanja disajnog puta. tive preparation for severe hyperthyroid Graves desease. J Uvećana štitasta žlezda bilo spoljašnja ili unu- Clin Endocrinol Metab 2004; 89(5): 2142-44 5. Merce’ J, Ferra’s S, Oltra C, et al. Cardiovascular ab- trašnja (retrosternalna i medijastinalna propagaci- normalities in hyperthyroidism: A prospective Doppler ja) nekada značajno dislocira traheju i /ili larings, echocardiographic study. Am J Med 2005; 118:126-131 ili dovodi do stenoze traheje, što može uzrokovati 6. Ivanović B. Kardiološka evaluacija bolesnika sa tire- otežanu vizuelizaciju gornjih disajnih puteva i in- otoksikozom, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih tubaciju. Našim prethodnim radovima je pokazano i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i da je incidenca otežane intubacije 5.5 puta veća kod nadbubrežne žlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fa- bolesnika sa oboljenjem ili uvećanjem štitaste žlez- kultet, Beograd 2009;3:63-73 7. Siu CW, Yeung CY, Lau CP, Kung AW, Tse HF. In- de nego u opštoj populaciji. Ovim istraživanjem je cidence, clinical characteristics and outcome of congestive pokazano da su hipertireoza i muški pol dodatni heart failure as the initial presentation in patients with pri- faktori rizika za otežanu intubaciju bolesnika sa mary hyperthyroidism.Heart. 2007; 93(4):483-7 oboljenjima štitaste žlezde.15 8.Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Postgrad. Med.J.2007; 83:79-86 Zaključak 9. Fink H, Blobner M, Martyn A. Neuromuscular Bloc- king Agents and Reversal Drugs. In: Evers SA, Maze M, Kod bolesnika koji imaju poremećenu funkciju editors.AnestheticPharmacology.Philadelphia;Churchill štitaste žlezde u netireoidnoj hirurgiji,neophodna je Livingstone,2004;p.573-99 evaluacija metaboličkog i hormonskog statusa.Pri- 10. Evers SE, Koblin DD. Inhalational Anesthetics. In: Evers SE, Maze M, editors. Anaesthetic Pharmacology. Phi- prema i dovodjenje bolesnika u eutiroidno i eume- ladelphia: Churchill Livingstone; 2004: p.369-93 taboličko stanje, kada god nam raspoloživo vreme 11. Kahaly GJ, Dilmann WH. Thyroid hormone action do operacije to omogućava. U slučaju hitnih hirur- in the heart. Endocr Rev.2005; 26:704-28 ških intervencija iz vitalnih indikacija,neophodno 12. Kalezić N, Živaljević V, Diklić A, Krgović K, Dimi- je obezbediti medikamente i preduzeti sve mere za trijević I, Paunović I. Preoperativna evaluacija bolesnika prevenciju i lečenje komplikacija tireoidne disfunk- sa oboljenjem štitaste žlezde, u endokrinoj i neendokrinoj cije (tireotoksična oluja i miksedemska koma). hirurgiji, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i me- taboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nad- Kod oboljenja štitaste žlezde pre svega onih sa bubrežne žlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fakultet, enormnim uvećanjem žlezde ili retrosternalnom Beograd 2009;5:97-106 propagacijom, potrebno je odložiti sve elektivne POREMEĆAJI FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE U NEENDOKRINOJ HIRURGIJI 35 13.Stathalos N, Wartofsky L. Perioperative management of Patients with Hypothyroidism. Endocrinol Clinic of North Am, 2003; 32: 503-18 14. Klaezić N, Anestezija kod bolesnika sa oboljenjem štitaste žlezde u endokrinoj hirurgiji(za tiroidektomije) i u neendokrinoj hirurgiji (za elektivne i hitne operacije), u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metabolič- kih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N.Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd 2009;6:109-24 15. Kalezić N, Milosavljević R, Paunović I, Živaljević V, Diklić A, Matić D, Ivanović B, Nešković V. The incidence of difficult intubation in 2000 patients undergoing thyroid surgery: single center experience. Vojnosanit Pregl 2009; 66(5):377-82 UDK 616.43/.45-089.5 HIPERPARATIREOIDIZAM I ANESTEZIJA ID:184728588

Revijalni članak Critical Review HIPERPARATIREOIDIZAM HYPERPARATHYROIDISM AND I ANESTEZIJA ANESTHESIA

Vesna Malenković1, Nevena Kalezić2,3, Vesna Malenković1, Nevena Kalezić2,3, Vladan Živaljević2,3, Vera Sabljak3, Vladan Živaljević2,3, Vera Sabljak3, Dejan Marković4, Ivan Paunović2,3 Dejan Marković4, Ivan Paunović2,3

1Kliničko bolnički centar “Bežanijska kosa”, Beograd 1Medical Center “Bezanijska kosa”, Beograd 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2School of medicine, Belgrade University 3Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd 3Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade 4Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd 4Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Sažetak. U radu su prikazane osnovne karakte- Summary. This paper presents key features of ristike pacijenata sa različitim formama hiperpara- patients with different types of hyperparathyroidi- tireoidizma sa aspekta njihovog značaja za preope- sm in terms of their significance for preoperative rativnu pripremu i anesteziju. Hiperparatireoidizam preparation and anesthesia. Hyperparathyroidism je hiperfunkcijski poremećaj paratireoidnih žlezda sa is hyperfunctional disorder of parathyroid glands povećanjem koncentracije paratireoidnog hormona with increasing concentration of parathyroid hor- (PTH) u krvi. Prema uzroku koji je doveo do hiperse- mone (PTH) levels. According to the causes that led krecije PTH postoje tri oblika hiperparatireoidizma: to the PTH hypersecretion, there are three forms of priimarni, sekundarni i tercijarni. Uzrok primarnog hyperparathyroidism: primary, secondary and ter- hiperparatireoidizma je najčešće adenom paratire- tiary. The cause of primary hyperparathyroidism is odne žlezde (80%), hiperplazija više žlezda (15%) i usually parathyroid gland adenoma (80%), multiple retko karcinom (2-3%). Epidemiološka istraživanja gland hyperplasia (15%) and rarely carcinoma (0,5-2 pokazuju da je učestalost primarnog hiperparatire- %). Epidemiological studies show that the incidence oidizma 25-50 novootkrivenih slučajeva na 100000 of primary hyperparathyroidism is approximately stanovnika godišnje. Primarni HPT se u većini 25-50 newly discovered cases per 100 000 of popu- slučajeva (preko 50%, pa do 80%!), dijagnostikuje lation a year. Primary HPT is in most cases (more kao slučajno laboratorijsko otkriće hiperkalcemije. than 50%, and up to 80 %!) diagnosed as accidental Poremećaj homeostaze kalcijuma sa posledičnom laboratory discovery of hypercalcemia. Hypercalce- hiperkalcemijom je glavni uzrok akutnih i hronič- mia and calcium homeostasis disorder are the main nih manifestacija hiperparatireoidizma. Pacijenti sa causes of acute and chronic complications in hyper- hiperparatireoidizmom u preko 50% slučajeva imaju parathyroidism. Patients with hyperparathyroidism teška oštećenja bubrega, kostiju, kardiovaskularnog i in more than 50% have severe multiorganic damage. nervnog sistema. Bolest je hronična sa fazama akut- The disease is chronic with acute stages of deteriora- nog pogoršanja u vidu paratireoidne krize. Pacijenti tion in the form of parathyroid crisis. Patients require zahtevaju opsežnu anesteziološku pripremu bez ob- serious anesthesiological preparation both in elective zira da li se operišu kao elektivni ili hitni slučajevi. and emergency surgery. The choice of anesthetic de- Izbor anestezije zavisi od težine multiorganskih ošte- pends on severity of multiorganic damage. ćenja. Ključne reči: hiperparatireoidizam, hiperkalce- Key words: hyperparathyroidism, hypercalcemia, mija, preoperativna priprema, anestezija preoperative preparation, anesthesia

Adresa autora: dr Vesna Malenković, Mlatišumina 29, Beograd, tel: 0641146490, e-mail: [email protected] 38 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 povraćanje, mršavljenje, umor, mišićna slabost, po- Uvod liurija i polidipsija, psihičke promene, svrab, urti- karija. Organski sindrom se ispoljava u vidu pro- iperparatireoidizam je hiperfunkcijski po- mena na brojnim organima i organskim sistemima: Hremećaj sekrecije paratireoidnih žlezda sa bubrežna insuficijencija, poremećaj srčanog ritma, povećanjem koncentracije paratireoidnog hormona ulkus, koštane ciste i patološke frakture, urolitijaza (PTH) u krvi. Prema uzroku koji je doveo do hiper- i nefrokalcinoza, hiperurikemija i giht, pankreatitis sekrecije PTH postoje tri oblika hiperparatireoidiz- i dr. 2,3 ma: primarni, sekundarni i tercijarni. Uzrok pri- Poremećaj metabolizma kalcijuma usled različi- marnog hiperparatireoidizma je najčešće adenom tih oboljenja i stanja označava se kao sekundarni paratireodne žlezde (80%), hiperplazija više žlez- hiperparatireoidizam. Snižena koncentracija kalci- da (15%) i retko karcinom (2-3%). Epidemiološka juma javlja se u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji. istraživanja pokazuju da je učestalost primarnog hi- Hipokalcemija je stimulus za sekreciju paratireo- perparatireoidizma 25-50 novootkrivenih slučajeva idnog hormona (PTH). Paratireoidne žlezde zbog na 100000 stanovnika godišnje. Primarni HPT se u stalne stimulacije postaju hiperplastične kako bi većini slučajeva (preko 50%, pa do 80%!), dijagno- povećanom produkcijom PTH postigle normokal- stikuje kao slučajno laboratorijsko otkriće hiperkalcemiju. Kod bolesnika sa terminalnom bubrežnom cemije. Gubitak negativne povratne sprege između insuficijencijom najčešće postoji normalna kon- povišenih vrednosti PTH i visoke koncentracije centracija kalcijuma u krvi ali uz jako povećanu se- kalcijuma i autonomna sekrecija PTH iz obolele kreciju PTH. Povećana je i koncentracija organskih jedne ili više paratireoidnih žlezda je osnovna ka- fosfata, kao i jako izražene osteolitične promene rakteristika primarnog hiperparatireoidizma, a njena kostima sa patološkim frakturama i luksacija- gova posledica je poremećaj homeostaze kalcijuma. ma zglobova. Deficit kalcijuma nadoknađuje se povećanom resorpcijom kalcijuma iz kostiju pod Dijagnoza dejstvom PTH. Bolest je veoma teška a operacija paratireoidnih žlezda je indikovana onda kada kon- Primarni hiperparatireoidizam može se dija- zervativna terapija (dijaliza, metaboliti vitamina D gnostikovati na različite načine: i hipofosfatemici ) ne daju rezultate i kada sekun- 1. Asimptomatska hiperkalcemija koja je otkri- darni pređe u tercijarni hiperparatireoidizam (au- vena rutinskim biohemijskim skriningom tonomna sekrecija iz hiperplastičnih PT žlezda bez 1,2,3 2. Simptomatska hiperkalcemija mehanizma negativne povratne sprege). 3. Manifestna organska oštećenja kao što su osteopenija, osteoporoza, bolovi u kostima, nefro- Anesteziološki pristup bolesnicima sa litijaza, konstirpacija, pankreatitis, umor, mentalne hiperparatireoidizmom promene. 4. Retko, hiperparatireoidna bolest kostiju Lečenje primarnog hiperparatireoidizma je (osteitis fibrosa cystica) ili paratireoidna kriza uvek hirurško. Anesteziološka evaluacija ovih bo- Pots (Potts) i saradnici su nakon konsenzusa na lesnika podrazumeva procenu stepena organskih Konferenciji o razvoju, dijagnostici i terapiji pri- oštećenja, snižavanje vrednosti kalcijuma u plazmi marnog hiperparatireoidizma (HPT), dali preporu- i minimiziranje efekata hiperkalcemije na vitalne ke za definiciju ovog oboljenja kao generalizovanog organe, pre svega na kardiovaskularni sistem. poremećaja metabolizma kalcijuma, fosfata i kosti- U retrospektivnoj analizi operisanih bolesnika ju uzrokovani povišenom sekrecijom paratireoid- u Centru za endokrinu hirurgiju Kliničkog cen- nog hormona (PTH)1. tra Srbije preko polovina operisanih imala je teške Kliničke manifestacije primarnog hiperparatire- cistične promene na kostima, patološke frakture i oidizma javljaju se u vidu hiperkalcemičnog sindro- luksacije i po nekoliko operacija na bubrezima zbog ma i organskih promena usled metastatskih kalcifi- recidivirajuće nefrokalcinoze 3,4. Zbog teškog ošte- kacija u kostima, bubrezima, gastrointenstinalnom ćenja bubrega, srca, nervnog i lokomotornog siste- traktu, kardiovaskularnom sistemu i CNS-u. Simp- ma ovi bolesnici su često slabo pokretni, ili imobil- tomi hiperkalcemije su: gubitak apetita, muka, ni. Postavljanje i skidanje bolesnika sa operacionog HIPERPARATIREOIDIZAM I ANESTEZIJA 39 stola može dovesti do fraktura osteoporotičnih ko- Posle brižljive i postepene preoperativne pripre- stiju i luksacija zglobova pa ovaj postupak mora da me blage premedikacije izbor anestezije ima veliki se sprovede veoma pažljivo. Ekstenzija i fleksija vra- značaj u ishodu hirurškog lečenja. Kod dijagnosti- ta ne smeju se vršiti preko granice bolesnikove spon- kovanih, dobro pripremljenih bolesnika sa uravno- tane pokretljivosti. Neki autori (Chapuis Y, Icard P, teženim elektrolitnim statusom anestezija izbora je Bonnichon P 1990) preporučuju da se zbog težine totalna intravenska anestezija (TIVA) koja se može opšteg stanja operacija paratireoidnih žlezda kod hi- adekvatno dozirati prema dužini operacije kardio- perparatireoidizma vrši u lokalnoj anesteziji ili cer- vaskularnom monitoringu. Izbor anestetika u ovom vikalnom regionalnom bloku (Monchik JM 2002). slučaju može biti sledeći: Propofol, Remifentanil i Pored organskih promena koje stvaraju sliku Cisatrakurijum. Alternativni izbor je nakon induk- multiorganske insuficijencije i bolesnike sa hiper- cije inhalaciona suplementacija Sevofluranom. paratireoidizmom svrstavaju u kategoriju visokog Primena depolarišućih mišićnih relaksanata rizika od anestezije, ovi bolesnici mogu biti teški kod ovih bolesnika nije kontraindikovana (naroči- i u početnom stadijumu bolesti koja se ispoljava u to ako se očekuje otežana intubacija) ali je poželj- vidu hiperkalcemičnog sindroma i hiperkalcemič- no smanjenje jačine fascikulacija predhodno dane krize. Zbog anoreksije, povraćanja, poliurije, oni tom malom dozom nedepolarišućeg relaksanta uz su dehidrirani, hipovolemični u elektrolitnom dis- obaveznu preoperativnu korekciju nivoa kalijuma. balansu sa hipokaliemijom i hiperkalcemijom koja Opisana je povišena senzitivnost na sukcinil holin može ići preko 3,5 mmol∕l sa pojavom, prostraci- kao i rezistencija na atrakurijum kod bolesnika sa je, šoka, sopora i kome. U ekstremno teškom sta- hiperparatireoidizmom (Habener). Pokazana je nju hiperkalcemične krize ovi bolesnici mogu doći prednost rokuronijum bromida i vekuronijuma bez zbog traume ili nekog drugog oboljenja mada nije neželjenih efekata. Zbog nepredvidivog odgovora isključeno ni njihovo hitno lečenje osnovne bolesti. na mišićne relaksante, preporučuje se smanjenje Osnovni zadatak anesteziologa u reanimaciji inicijalne doze ovih medikamenata i obavezan mo- bolesnika sa akutnim pogoršanjem hiperparatireo- nitoring neuromišićnog bloka. idizma jeste rehidratacija uz rigorozan monitoring Minimalno invazivna paratireoidektomija za bubrežne funkcije, centralnog venskog pritiska, lokalizovani adenom može se obaviti sa lokalnom elektrolita, krvnog pritiska i srčanog ritma.5,6 anestezijom i sedacijom ili u regionalnom površ- Cilj terapije je da se smanji koncentracija kalci- nom ili dubokom bloku pleksusa cervikalisa uz juma u krvi i to na dva načina: povećanjem ekskre- sedaciju. Studije su pokazale da je primena super- cije (ako je očuvana bubrežna funkcija) i smanje- ficijalnog bloka pleksusa cervikalisa sa lokalnom njem resorpcije (preko bubrega, creva i iz kostiju). infiltracijom podjednako efikasna kao i kombinacija površnog i dubokog bloka pleksusa cervikalisa • Ne sme se zaboraviti da 33% pacijenata sa koji nosi više rizika od pratećih komplikacija (sub- hiperkalcemijom imaju hipokaliemiju. Kod duralna aplikacija anestetika sa totalnim spinalnim bolesnika sa malignitetom hipokaliemija je blokom). 7,8,9 još češća Bolesnici sa sekundarnim hiperparatireoidiz- • Hipermagneziemija može biti prisutna mom nemaju tako izraženu hiperkalcemiju, kao • Hipokaliemija i hipomagneziemija su po- kod primarnog HPT, ali imaju hiperfosfatemiju, hi- tencirani velikom diurezom permagnezemiju, hiperkalemiju i povišene vrednosti alkalne fosfataze. Osteoporoza i sklonost ka pa- Protokol terapije hiperkalciemijske krize: tološkim frakturama su mnogo izraženije nego kod • Rehidracija fiziološkim rastvorom uz odrza- primarnog HPT. Oni se pripremaju po principima vanje ekstracelularnog volumena koji važe za bolesnike sa terminalnom hroničnom • Furosemid 40-100 mg IV svakih 2-4 sata bubrežnom insuficijencijom, a to podrazumeva do- Za smanjenje apsorpcije kosti: vođenje bolesnika u optimalan hidro elektrolitni • Kalcitonin 4 IU/kg sc ili IM na 12 sati status, što se postiže blagovremenom i adekvatnom • Mitramicin 25 µg/kg IV ekstrarenalnom depuracijom (hemodijaliza, peri- • Hidrokortizon 3 mg/kg/dan IV u podelje- tonealna dijaliza). Hemodijaliza se izvodi bez hepa- nim dozama na 6 h rina, 12-36 sati pre operacije. Na dan operacije vrši • Indometacin 25 mg PO na 6 h se restrikcija tečnosti do 1000 ml maksimalno. 40 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Sledećeg dana posle 24h od operacije se vraćaju na Za održavanje anestezije prednost imaju kraće de- dijalizu uz monitoring kardiovaskularne funkcije i lujući opioidi i mišićni relaksanti kao i inhalacio- nivoa kalijuma i kalcijuma.7,8,9 ni anestetici koji u toku metabolizma ne stvaraju Anestezija kod bolesnika sa sekundarnim hi- fluor (enfluran). Primena fentanila kod ovih bole- perparatireoidizmom i terminalnom bubrežnom snika nije dala nikakve neželjene efekte a remifen- insuficijencijom je veoma zahtevna s obzirom na to tanil u kontinuiranoj infuziji je izvanredan izbor da se radi o bolesnicima sa visokim rizikom zbog zbog kardiovaskularne stabilnosti, brze razgradnje multiorganske insuficijencije (bubrega, srca, ga- koja omogućava rano uspostavljanje respirator- strointenstinalnog sistema, koagulacione kaskade, ne funkcije i jednostavnog doziranje sa mogućim nervnog sistema i dr.). Učestalost intraoperativ- sedativnim, analgetskim i anestetičkim učinkom. nih komplikacija kod ovih bolesnika iznosi 64,2% Meperidin, alfentanil i morfin se ne preporučuju a najčešće su: otežana intubacija (3,38%), hiper- kod ovih bolesnika. Inhalacioni anestetici kao što tenzija (53,68%), supra-ventrikularne tahikardije izofluran, sevofluran, dezfluran i azot oksidul se je (18,92%), ventrikularne ekstrasistole (8,42%), mogu koristiti, dok se halotan ne preporučuje zbog udruženi poremećaji (13,7%).10 Otežana intubacija moguće hepatične insuficijencije i miokardne irita- je očekivani problem kod ovih bolesnika koji ima- bilnosti. ju multiple deformitete koštano-zglobnog sistema, Najveća dilema u pogledu anestezije kod ovih smanjenu pokretljivost atlanto-okcipitalnog zglo- bolesnika postojala je u vezi sa primenom mišićnih ba, povećanu fragilnost kostiju i kalcifikacije mekih relaksanata. Sukcinil holin nije kontraindikovan i tkiva.9,10 Naročito treba obratiti pažnju na prohod- još uvek je relaksant izbora kod bolesnika kod kojih nost usne duplje u kojoj se mogu naći kalcifikacije se očekuje otežana intubacija i ventilacija. Pre pri- na desnima, tvrdom i mekom nepcu (epulis) koji mene sukcinil holina mora se voditi računa o ko- onemogućavaju direktnu laringoskopiju i endo- rekciji nivoa kalijuma. Jačina fascikulacija može se trahealnu intubaciju pa se moraju obezbediti al- smanjiti predhodnom primenom malih doza nede- ternativni pristupi. Izbor anestetika, relaksanata i polarišućih relaksanata ali to ne utiče na oslobađa- analgetika treba prilagoditi svakom pojedinačnom nje kalijuma izazvano sukcinil-holinom. Nedepola- bolesniku, težini njegovog opšteg stanja i pridruže- rišući relaksanti novije generacije cis-atrakurijum nim oboljenjima. Prednost imaju anestetički lekovi i atrakurijum imaju prednost kod ovih bolesnika sa smanjenim kardiodepresivnim efektom, kratkim zbog mehanizma razgradnje koja je nezavisna od poluživotom i brzom i kompletnom eliminacijom u funkcije bubrega (Hofmanova degradacija), ne pra- plazmi i eventualno u jetri uz izbegavanje bubrežne ve kumulativni efekat i ne utiču na kardiovasku- eliminacije. larnu stabilnost. Atrakurijum međutim zbog svog Na uvodu u anesteziju mogu se pojaviti brojne histaminoliberatornog efekta se ipak ne preporuču- komplikacije a najčešći su prolongirana hipotenzija je jer može izazvati nepredvidive rekcije kod ovih i poremečaji srčanog ritma.11 Održavanje preosta- bolesnika. Rokuronijum je relaksant sa veoma br- le bubrežne rezerve i prevencija kardiovaskularnih zim nastankom dejstva, minimalnim učinkom na komplikacija zbog terminalne bubrežne insufici- kardiovaskularni sistem i brzom razgradnjom. Ve- jencije vrši se održavanjem adekvatnog intrava- kuronijum je takođe pogodan relaksant koji nema skularnog volumena, acinobaznog statusa, nivoa vagolitičko, simpatikomimetsko niti kumulativno kalijuma, izbegavanjem kardiovaskularne depresije dejstvo. Metaboliše se u jetri a samo 10-20 % meta- i izborom farmakoloških sredstava u perioperativ- bolita se izlučuje urinom. Pankuronijum-bromid se nom periodu. ne preporučuje osim u slučaju jedinog izbora (zbog Za indukciju u anesteziju mogu se koristiti ra- produžene eliminacije, kumulativnog efekta, vago- zličiti anestetici ali prednost ima Hipnomidat i Mi- litičnog i simpatikomimetičkog delovanja). Gala- dazolam u odnosu na Tiopenton (antiduretski uči- min-hidrohlorid je kontraindikovan jer se njegova nak) i Propofol koji ima najjači kardiodepresivni eliminacija odvija isključivo preko bubrega.11,12 učinak. Bitno je frakcionirano doziranje lekova sa Mehanička ventilacija tokom operacije mora biti minimalnom indukcionom dozom. Kontinuirane optimalna zbog nepovoljnog učinka i hipo i hiper- infuzije anestetika se ne preporučuju zbog mogućeg ventilacije na acidobazni, elektrolitni status i preu- kumulativnog efekta usled insuficijencije bubrega. zimanje kiseonika u tkivima. HIPERPARATIREOIDIZAM I ANESTEZIJA 41 Postoperativna nega 3. Andrić-Malenković V. Praćenje nivoa kalcitonina, parathormona i dvovalentnih katjona u različitim vidovi- Postoperativni nadzor bolesnika odvija se u ma hipertireoidizma pre i posle subtotalne tireoidektomije. Doktorska disertacija. Beograd 1988. Jedinici intenzivne nege. Moguće postoperativne 4. Bringbrust R, Demay M, Kronenberg H. Hormones komplikacije su: produžena mišićna relaksacija, and Disorders of Mineral Metabolism in Williams Textbo- produžena respiratorna depresija i hipoventilaci- ok of Endocrinology Saunders 2005.1303-1373. ja, hipoksija, hipertenzija, aritmije, somnolencija, 5. Malenković V, Diklić A, Simić T, Todorović M. Ane- konfuzija, agitacija, elektrolitni i acidobazni disba- steziološki problemi kod hirurškog lečenja bolesnika sa ra- lans. Koncentracija kalcijuma mora se pratiti od 6 zličitim formama hiperparatireoidizma. Anaesthesiologia do 24 časa nakon operacije. Prolazna hipokalcemija Yug.1994. 3-4: 45-49. 6.Sanchez P, Goodman G, Remirez A, Gales B, Belin i hipomagneziemija mogu se javiti nakon hirurškog R., Segre V, Salusky B. Calcium-regulated parathyroid hor- lečenja hiperparatireoidizma usled redistribucije mone secretion in adynamic renal osteodystrophy. Kidney ovih elektrolita između plazme i koštanog sistema -Int.1995. 48: 838-43. (sindrom gladnih kostiju). Pojava tremora, toničkih 7. Monchik JM, Barellini L, Langer P, Kahya A. Mini- grčeva i spazma unutrašnjih mišića larinksa, sa la- mally invasive parathyroid surgery in 103 patients with ringealnim stridorom može ugroziti život bolesni- local-regional anesthesia. Surgery. 2002; 131 (5): 502-8. ka i zahtevati hitnu terapiju. Intravenska primena 8. Soroker D, Ezri T, Szwuk P, Merlis P, Epstein M, Cas- pi A. Perioperative torsade de pointes ventricular tachycar- rastvora kalcijuma prekida napad, a nastavlja se u dia induced by hypocalcemia and hypokalemia. Anesth kontinuiranoj infuziji do prestanka svih simptoma. -Analg.1995. 80: 630-3. Monchik JM, Barellini L, Langer Trajni postoperativni hipoparatireoidizam zahteva P, Kahya A. Minimally invasive parathyroid surgery in 103 doživotnu supstituciju kalcijumom i rokartrolom. patients with local-regional anesthesia. Surgery. 2002; 131 Povreda laringealnog živca i postoperativno krvav- (5): 502-8. ljenje sa kompresijom larinksa i insuficijencijom 9. Miccoli P, Barellini L, Monchik JM, Rago R, Berti PF. Randomiyed clinical trial comparing regional and general disanja, iako retka, moguća je postoperativna kom- anaesthesia in parathyreoidectomy. Br J Surg 2005; 92 (7): plikacija. Monitoring bubrežne fuunkcije je neop- 814-8. hodan 2-3 dana posle operacije a kod bolesnika na 10. Kalezić N. Anestezija bolesnika sa sekundarnim hi- hemodijalizi svakog narednog dana. perparatireoidizmom u endokrinoj hirurgiji (za paratireo- idektomije) i u ne endokrinoj hirurgiji (za elektivne i hitne Zaključak operacije) u: Anesteziološki aspekti endokrinih i metabo- ličkih poremećaja (štitasta žlezda, parštitaste i nadbubrežne Bolesnici koji imaju bilo koju formu hiperpara- žlezde), Medicinski fakultet Beograd 2009. 269-275. tireoidizma u preko 50% su teški sa mnogobrojnim 11. Kalezić-Dimitrijević N. Anestezija u endokrinoj hirurgiji. Anaesthesiol Yugoslav, 2002; 23 (1-2): 68-76. organskim oštećenjima. Bolest je hronična sa fa- 12. Wall RT. Endocrine disease. In: Stoelting’s Ana- zama akutnog pogoršanja u vidu hiperkalcemične esthesia and Co-Existing Disease by R.L., Hines and krize koja vitalno ugrožava bolesnika. Operišu se K.E.Marschall, Churchill Livingstone, New York, 2008, uglavnom elektivno ali mogu doći i kao hitni sluča- 16:365-406. jevi kada postavljanje dijagnoze osnovnog oboljenja može biti veoma teško. Hiperkalcemija i poremećaj homeostaze kalcijuma je osnovni uzrok i akutnih i hroničnih komplikacija hiperparatireoidizma.

Literatura

1. Potts JT JR et al (cds). Proecedings of the NIH Con- sensus Development Conference on Diagnosis and Ma- nagement of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidi- smus. J Bone Miner Res 6 (Suppl 2): S1, 1991. 2. Habener J et al. Hyperparathyreoidismus, in Endocri- nology, 4th ed, LDcGroot et al. Philadelphia, Sanders, 2000. UDK 616.12-008.46-0.89.843 TRANSPLANTACIJA SRCA ID: 184729612

Revijalni članak Critical Review

TRANSPLANTACIJA SRCA - HEART TRANSPLANTATION – LEČENJE TERMINALNE TREATMENT OF THE END SRČANE INSUFICIJENCIJE STAGE HEART FAILURE

Miomir Jović Miomir Jović

Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za Clinic for anesthesia and intensive therapy, Institute for kadiovaskularne bolesti „Dedinje“, Beograd cardiovascular desease „Dedinje“, Belgrade

Sažetak. Srčana insuficijencija predstavlja jedno Summary. In late 1990-is nearly 5 million Ame- od najčešćih oboljenja ukupne populacije. Skoro 5 mi- ricans had heart failure (HF), with an incidence of liona amerikanaca sada boluje od srčane insuficijen- 10 per 1000 population among persons older than 65 cije, sa incidencom od 10 na 1000 stanovnika među years of age. HF is the reason of at least 20% of all populacijom starijom od 65 godina. Uvođenje u te- hospital admission among older persons. rapiju ACE inhibitora, antagonista receptora angio- Recent years, interdisciplinary approach to heart tenzina, beta blokera, spironolaktona kao i biventri- failure treatment has made significant improvement. kularne elektrostimulacije, kardioverterdefibrilatora The staging of HF and combined therapy with ACE i različitih modela mehaničke potpore leve komore inhibitors, angiotensin receptor blockers, beta bloc- (VAD– ventricular assisst device) proširilo je moguć- kers, aldosterone antagonists, diuretics and neseritide nosti terapije srčane insuficijencije i nametnulo po- have a direct beneficial effect on the myocardium as trebu redefinicije kriterijuma za transplantaciju srca. well as cardiac resynchronization therapy with biven- Selekcija kandidata za transplantaciju srca, preo- tricular pacing improves left ventricular functional perativna procena funkcionalne rezerve svih organ- capacity and enhancing reverse remodeling. Mecha- skih sistema i optimizacije njihove funkcionalne re- nically assisted circulation (VAD– ventricular assi- zerve čine niz preoperativnih mera. Intraoperativno sst device) is worldwide accepted option for patients lečenje, uvod u anesteziju, vantelesna cirkulacija pra- with extended heart failure, as a prolonged therapy ćena hemodilucijom, ishemijom i reperfuzijom graf- or as a bridge to heart transplantation. Preoperative ta, stimulacija inflamatornog odgovora, poremećaji evaluation, recipient selection, and optimal medica- koagulacije i srčana insuficijencija čine niz intraope- mentous therapy are essential during preoperative rativnih poremećaja. Započinjanje imunosupresije period. Induction of anesthesia is very delicate due može biti prećeno neželjenim efektima, hipertenzi- to potential hemodynamic instability. Extracorpore- jom i bubrežnom insuficijencijom. al circulation, followed by hemodilution, impairment Tokom postoperativnog perioda može doći do na- of coagulation cascade, inflammatory response, graft stanka bubrežne insuficijencije, srčane slabosti, pore- ischemia and reperfusion make a net of intraopera- mećaja ritma, krvarenja i akutnog odbacivanja graf- tive clinical setting. Initiation of immunosuppressive ta. Redovna ehokardiografska kontrola kao i biopsije therapy might be followed by adverse effects of hyper- miokarda su sastavni deo postoperativnog praćenja tension and renal failure. Early complications after efekata imunosupresije. HT include: renal failure, cardiac failure, coagulati- Boljim razumevanjem srčane insuficijencije i re- on disturbances and bleeding, cardiac arrhythmias modelovanja leve komore kao i širokim izborom me- and acute rejection. Clinical evaluation and regular dikamenata za prevenciju remodelovanja i protekci- endomyocardial biopsies are the first step of con- ju funkcije miokarda načinjen je značajan iskorak. trol. The better understanding of heart failure and

Adresa autora: Prof. dr Miomir Jović, Institut za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, Milana Tepića 1, Beograd, tel. 0113601646, e-mail: [email protected] 44 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Tehnološki napredak i sve kvalitetniji oblici asisitira- mechanisms of left ventricle remodeling, improve- ne cirkulacije čine taj iskorak većim i predstavljaju ment in medical therapy to prevent LV remodeling sve sigurniji most do transplantacije koja je na kraju, and protect LV function were the significant bre- ipak, neophodna. akthrough. Technology development and variety of mechanically assisted circulation make the bridge Ključne reči: srčana insuficijencija, transplanta- to transplantation safer, but at the end, heart tran- cija srca splantation is still necessary. Key words: cardiac failure, heart transplantation

Uvod diureticima, vazodilatatorima (nitrati, hidralazin ili ACE inhibitori) i nezaobilaznim beta-blokeri- rčana insuficijencija predstavlja jedno od naj- ma; ovim bolesnicima je neophodna inotropna Sčešćih oboljenja ukupne populacije. Najčešći terapija kontinuiranom infuzijom beta-adrener- uzrok su idiopatska dilatativna i ishemijska kardio- gičkih agonista (dopamin ili dobutamin) ili inhibi- miopatija kod odraslih i urođene srčane mane kod tora fosfodiesteraze (milrinon, amrinon) ponekad dece. Objavljen je podatak, još 1991. godine, da je kombinovana mehanički asistiranom potporom operativni mortalitet ortotopične transplantacije intraortnom balon pumpom ili drugim oblicima srca (mecec dana od operacije) 10% a preživljavanje mehaničke podrške. Kod bolesnika sa terminalnom na 1 i 5 godina 81% i 69%.1 Skoro 5 miliona ame- srčanom insuficijencijom postoji visoka aktivnost rikanaca sada boluje od srčane insuficijencije, sa kompenzatornog mehanizma renin-angiotenzin- incidencom od 10 na 1000 stanovnika među popu- aldosteron, sa posledičnom retencijom natrijuma, lacijom starijom od 65 godina. Savremeno shvata- povišenim sistemskim vaskularnim otporom i skre- nje srčane insuficijencije, mehanizama dijastolne i tanjem krivulje pritisak volumen udesno uz izvesno sistolne disfunkcije i značaja ventrikularne sinhro- povećanje retenata i postojanje mešovite prerenal- nizacije unapredilo je terapiju. Uvođenje u terapiju ne/renalne insuficijencije. Preoperativna procena ACE inhibitora, antagonista receptora angiotenzi- primaoca podrazumeva i procenu srčane funkcio- na, beta blokera, spironolaktona kao i biventriku- nalne rezerve kao i ostalih organskih sistema. larne elektrostimulacije, kardioverterdefibrilatora i različitih modela mehaničke potpore leve komore Anestezija i intraoperativno lečenje (VAD – ventricular assisst device) proširilo je mo- gućnosti terapije srčane insuficijencije i nametnulo Posle prethodne provere podudarnosti primao- potrebu redefinicije kriterijuma za transplantaciju ca i donora po krvnoj grupi i telesnoj težini i visini, srca.2,3,4,5 Razumevanje remodelovanja leve komore poziva se potencijalni primalac. Po njegovom dola- i miokarda kod ishemijske bolesti, dilatativne kar- sku u bolnicu uradi se kontrolni pregled (komplet- diomiopatije i različitih oblika disfunkcije valvula na krvna slika i osnovne biohemijske analize, po- dovelo je do stvaranje nove kategorizacije srčane novi radiografija pluća i ehokradiografski pregled), slabosti, različite od od sada suverene NYHA klasi- konstatuje trenutno stanje i isključi eventualno po- fikacije.6 Sve ovo, ipak, nije umanjilo značaj i potre- stojanje infekcije. bu za transplantacijom srca kao metodom lečenja Premedikacija: midazolam i atropin intramu- srčane insuficijencije. skularno. Uvod u anesteziju: uobičajen za bolesnike sa sni- Karakteristike patofizioloških mehanizama ženom srčanom rezervom, minimalne doze fenta- pre transplantacije srca nila i midazolama, kako ne bi došlo do naglog pada sistemskog vaskularnog otpora i nagle promene Najčešći razlog za transplantaciju srca je idiopat- opterećenja leve komore ili naglog poremećaja sr- ska ili ishemijska kardiomiopatija, sa istovremenom čanog ritma ili frekvencije što ovi bolesnici teško sistolno-dijastolnom disfunkcijom, praćena niskom kompenzuju. Neki od ovih bolesnika su na inotro- ejekcionom frakcijom leve komore (LKEF 20%) i pnoj medikamentoznoj i/ili mehaničkoj potpori što porastom plućnog i sistemskog vaskularnog otpo- zahteva poseban pristup tokom uvoda u anesteziju, i ra. Pored terapije hronične srčane insuficijencije treba ih tretirati kao bolesnike sa punim stomakom. TRANSPLANTACIJA SRCA 45 Monitoring: uobičajen za kardiohirurške pro- intraoperativno održavanje i optimalno optereće- cedure: direktno merenje arterijskog i centralnog nje cirkulišućim volumenom je od velikog značaja. venskog pritiska, gasne analize arterijske krvi, elek- Denervacija ima i direktan uticaj na izbor inotro- trolitni i acidobazni balans, kontrola nazofaringe- pnih lekova u postopertivnom periodu. Direktni alne temperature i diureze. Monitoring plućnim simpatikomimetici (adrenalin, isoprenalin) su prvi arterijskim kateterom i transezofagealnom ehokar- red izbora, podržni kontrolom ritma atrioventriku- diografijom nije obavezan. larnim pejsmejkeriom. U rane postopertivne kom- Period pre početka vantelesne cirkulacije ka- plikacije spada i hiperakutno/ akutno odbacivanje rakteriše se, najčešće, stabilnom hemodinamikom organa, srčana insuficijencija, plućna i sistemska i anestezijom uz odgovarajuću nadoknadu volume- hipertenzija, premećaji ritma i bubrežna insufici- na i inotropnu potporu. Najveći broj ovih bolesnika jencija. Sve ove komplikacije mogu biti deo proce- je opterećen volumenom, te treba razmotriti diu- sa dobacivanja organa, dok hipertenzija i bubrežna retsku terapiju i/ili hemofiltraciju. insuficijencija mogu nastati i kao posledica režima Operativna procedura: Posle sternotomije i ka- imunosupresije (ciklosporina). nulacije ekstirpira se bolesno srce i našiva graft uz Akutno odbacivanje predstavlja neprestanu ponavljanje kardioplegije i površno hlađenje srca. pretnju u ranom postopertivnom periodu (6 me- Prvo se našiva leve pretkomora, pa desna pretko- seci) i može se prikazati u različitim kliničkim ob- mora, plućna arterija i na kraju aorta. Posle stan- licima (poremećaji ritma, srčana insuficijencija...) dardne deaeracije otpušta se klema sa aorte i srce Klinički pregled i redovne endomiokardne biopsije reperfunduje, i postavljaju elektrode za privremeni su prvi korak kontrole. Ukoliko je prisutno odba- pejsmejker. civanje, pristupa se agresivnoj imunosupresionoj Kod bolesnika za terminalnom srčanom insu- terapiji pulsnim dozama kortikosteroida i eventual- ficijencijom postoji visoka aktivnost kompenza- nom zamenom ciklosporina takrolimusom. tornog mehanizma renin-angiotenzin-aldosteron, sa posledičnom retencijom natrijuma, povišenim Postoperativno lečenje sistemskim vaskularnim otporom i skretanjem krivulje pritisak volumen udesno uz izvesno pove- Snažna imunosupresija čini pacijente podlož- ćanje retenata i postojanje mešovite prerenalne/re- nim infekcijama a intravensko davanje ciklosporina nalne insuficijencije. Istovremeno, transplantirano ili njegove visoke peroralne doze imaju snažno ne- srce posle dužeg perioda ishemije, denervisano, bez frotoksično (do akutne renalne insuficijencije) i ne- povratne sprege sa simpatičkim i parasimaptičkim urotksično dejstvo uz stimulaciju razvoja hiperten- sistemom pred sobom ima složen mehanizam po- zije. Rane komplikacije u postoperativnom periodu višenog plućnog i sistemskog vaskularnog otpora su renalna insuficijencija, slabost desne komore, te «zahteva» medikamentoznu inotropnu potporu. poremećaji ritma i krvarenje i akutno odbacivanje Imunosupresija: Pri transplanatciji srca se koristi grafta. Redovna ehokardiografska kontrola kao i tro ili četvoro valentna imunosupresija, najsnažni- biopsije miokarda su sastavni deo postoperativnog ja u transplantacionoj medicini. U praksi se koriste lečenja. različiti protokoli. Obično se započinje sa imuno- Preliminarno iskustvo – Institut za supresijom dva sata pre operacije bolesnik dobija inhibitor purinske baze – imuran i antitimocitni kardiovaskularne bolesti „Dedinje“ globulin (preporučuje se zečiji) - RATG. Metilpred- Metod: Tokom pet godina (1995-2000) urađeno nizolon se daje po uvodu u anesteziju a ciklosporin je 7 transplantacija srca. Svi pacijenti su bili NYHA se uključuje posle operacije, lagano intravenski. IV klase, prosečne starosti 43 godine. Petoro je bolovalo od idiopatske i dvoje od ishemijske kar- Patofiziološki mehanizmi posle diomiopatije. Prosečne ejekcione frakcije (EF) oko transplantacije srca 13±2,5% , prosečnog dijametra leve komore na kraju sistole (ESD) 65±3 mm i na kraju dijastole (EDD) Neizbežna denervacija srca (simpatička i para- 74±4 mm. Kod petoro je dijagnostikovana i mitral- simpatička) tokom hirurške procedure praćena je na insuficijencija (MR 3+) i trikuspidna insuficijen- poremećajem autonomnih mehanizama za održa- cija (TR 2+). Svi su premedicirani midazolamom i vanje srčanog minutnog volumena. Iz tog razloga, atropinom, anestezija je održavana midazolamom i 46 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 fentanilom uz relaksaciju pankuronijumom. Van- širi izbor i finije doziranje imunosupresije zahteva- telesni krvotok je u proseku trajao 129±31 min uz ju rekonstrukciju kritrijuma pri izboru bolesnika za prosečno vreme klemovanja aorte 65±11 min. Pro- transplantaciju kao i nove protokole.16,17,18 tokol imunosupresivne terapije: imuran dva sata pre opercije, ATG i metilprednisolon po uvodu u Zaključak anesteziju uz ciklosporin intravenski po završetku operacije. Kod svih bolesnika je bila neophodna Niz pitanja kao što je vantelesni krvotok i sistem- inotropna potpora dopaminom uz infuziju nitro- ski zapaljenski odgovor, fibrinoliza i njena preven- glicerina i forosemida. cija kao i korišćenje antileukocitnih filtera i transfu- Rezultat: Svi bolesnici su ekstubirani 8-12 sati zije opranih eritrocita u konceptu intraoperativnog posle operacije. Dvoje je reoperisano zbog krvare- spašavanja krvi zahteva dodatna razmatranja. Isto nja. Jedan je egzitirao 27-og postoperativnog dana tako, imunosupresija, izbor lekova, praćenje njiho- zbog hepatorenalne insuficijencije. Ostali bolesnici vih nivoa i efekata i fino doziranje nisu od manjeg su otpušteni na kućno lečenje. Jedan od njih je eg- značaja. Rana dijagnostika epizoda odbacivanja zitirao 96-og postoperativnog dana zbog aspiracio- grafta i borba protiv infekcije su i dalje slaba karika ne pneumonije, drugi je egzitirao posle pet godina u lancu transplantacije. zbog ekstenzivne koronarne bolesti, treći je egziti- Da bi se obezbedio progres programa lečenja rao 6 godina posle operacije zbog alkoholne ciroze srčane insuficijencije i transplantacije srca kao dela jetre, i jedan je egzitirao dve godine posle operacije tog programa, na našim prostorima, pored tima zbog tuberkuloze pluća. koji je postigao prezentovane rezultate potrebno je Diskusija: Naši preliminarni rezultati ukazuju da stvoriti odgovarajuće uslove i ambijent u društvu. naše dugogodišnje iskustvo u kardiovaskularnoj hirurgiji može biti temelj razvoja transplantacije srca, Literatura uz bolju organizaciju transplantacije organa uopšte, postoperativnog lečenja i praćenja ovih bolesnika. 1. Kriet JM, Kaye MP. The Registry of the Internatio- nal Society for Heart Transplantation: seventh officila re- Transplantacija srca danas port-1990. J Heart Transplant 1991; 10:491-98. 2. Foody JM, Farrell MH, Krumholz HM. Beta-bloc- Transplantacija srca se, danas, smatra zlatnim ker therapy in heart failure: scintific review. JAMA, 2002; standardom u lečenju terminalne srčane insufici- 287:883-9. 3. Mc Allister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. jencije refraktarne na medikamentoznu terapiju sa A systemis review of randomised trials od disease manage- jednogodišnjim preživljavanjem oko 85% i dese- ment programs in heart failure. Am J Med 2001; 110:378-84. togodišnjim od oko 60%.7,8,9 Pri čemu su, sve veći 4. Meyns B, Sergeant P, Herijgers P, et al. Bridging pro- broj potencijalnih primalaca i dugačke liste čekanja cedures to heart transplantation. World J Surg 2002; 26(2): opšti problem transplantacije organa. Boljim razu- 212-7. mevanjem srčane insuficijencije i remodelovanja 5. Schmid C, Welp H, Klotz S, Baba HA, Wilhelm MJ, leve komore i širokim izborom medikamenata za Scheld HH. Outcome of patients surviving to heart transplantation after being mechanically bridged for more than prevenciju remodelovanja i protekciju funkcije mi- 100 days. J Heart Lung Transplant. 2003; 22(9): 1054-8. 10 okarda načinjen je značajan iskorak. Tehnološki 6. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA napredak i sve kvalitetniji oblici asisitirane cirkula- guidelines for the evaluation and management of chronic cije čine taj iskorak većim i predstavljaju sve sigur- heart failure in the adult: a report of the American College niji most do transplantacije koja je na kraju, ipak of Cardiology/American Heart Association Task Force on neophodna.11 Pri čemu, ne treba gubiti iz vida, da Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2001; 38:2101-13. 7. Ellman PI, Ronson RS, Kron IL. Modern concepts in dobro organizovan program transplantacije srca heart transplantation. J Long Term Eff Med Implants 2003; zahteva ogromna finansijska sredstva i dobru or- 13(6):46-83. ganizaciju pored rešavanja opštih pretpostavki za 8. Bunzel B, Laederach-Hofmann K, Grimm M. Survival, transplantaciju organa (potrebni zakoni, izvori fi- clinical data and quality of life 10 years after heart transplan- nansiranja i nacionalna agencija za transplantaciju tation: a prospective study. Z Kardiol 2002; 91(4):319-27. organa koja sve to koordiniše). 9. JuffeA, Rodriguez MA, Caputo E, Cuenca J, Crespo Nova era u kardiologiji, uvođenje novih leko- M. Long-term results of cardiac transplantation. J Card Surg 2003; 18(3):183-9. va,12,13 svremena terapija srčane insuficijencije,14,15 TRANSPLANTACIJA SRCA 47 10. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003; 348: 2007-18. 11. Vitali E, Lanfranconi M, Bruschi G, Russo C, Co- lombo T , Ribera E. Left ventricular assist devices as bridge to heart transplantation: The Niquarda Experience. J Card Surg 2003; 18(2): 107-13. 12. Chang V. Calcineurun inhibitors in heart transplantation. J Herat Lung Transplantation 2004; 23 (5Suppl): S202-6. 13. Berman M, Erman A, Ben-GalT, Dvir T, et al. Co- enzyme Q10 in patients with end-stage heart failure awa- iting cardiac transplantation: a randomized, placebo-controlled study. Clin Cardiol 2004; 27(5): 295-9. 14. Pohwani AL, Murali S, Matheir MM et al. Impact of beta-blocker therapy on functional capacity for heart transplant listing. J Heart Lung Transplant 2003; 22(1):78-86. 15. Peterson RL, Schechtman KB, Ewald GA, et al. Ti- ming of cardiac transplantation in patients with heart failure receivingbeta-adrenergic blockers. J Heart Lung Tran- splant 2003; 22(10): 1141-8. 16. Massad MG. Current trends in heart transplantation. Cardiology 2004; 101(1-3): 79-92. 17. Harringer W, Haverich A. Heart and heart-lung transplantation: standards and improvements. World J Surg 2002; 26(2):218-25. 18. Butler J, Khadim G, Paul KM, et al. Selection of patients for heart transplantation in the current era of heart failure therapy. J Am Coll Cardiol 2004; 43(5): 787-93. UDK 616.36-089.843;616.36-089.5 TRANSPLANTACIJA JETRE I ANESTEZIJA ID: 184730380

Revijalni članak Critical Review TRANSPLANTACIJA JETRE I LIVER TRANSPLANTATION AND INTRAOPERATIVNI INTRAOPERATIVE PROBLEMS ANESTEZIOLOŠKI PROBLEMI CONCERNING ANAESTHESIOLOGISTS Svetlana Erdeljan Svetlana Erdeljan

Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Klinički centar Clinic for anesthesia and intensive care, Clinical Center of Vojvodine, Novi Sad Voivodina, Novi Sad

Sažetak. Transplantacija jetre je sve do ranih Summary. Until the early 1980s liver transplan- 1980ih godina bila visoko rizična procedura sa lošim tation was high risk procedure associated with poor rezultatima u preživljavanju transplantiranih orga- graft and recipient survival rates. Orthotopic liver na i recipijenata. Ortotopna transplantacija jetre je transplantation has became a safe, standard procedu- postala sigurna, standardna procedura i terapija pro- re and the treatment of choice for advanced chronic gresivne hronične ili akutne bolesti jetre zbog uvođe- and acute liver disease with the introduction of new nja novih lekova i režima imunosupresije sa ciklos- medications and cyclosporine-based regiments for porinom, napretka hirurške tehnike, načina čuvanja immunosuppression, advances in surgical technique, organa i anesteziološkog rada u perioperativnom organ preservation and perioperative anaesthesia periodu. Međutim, još uvek postoje mnogi problemi, management. However, many issues, controversies kontroverze i teme koje zahtevaju dalja istraživanja. and topics requiring additional study still exist. The Najveći problemi su stalni nedostatak kadaveričnih most prominent problems are chronic shortage of ca- organa, izbor bolesnika, dodeljivanje organa, imu- daveric donor organs, patient selection, organ alloca- nosupresivna terapija i kasne posttransplantacione tion, management of immunosuppression and long- komplikacije. Anestezija treba da prati razvoj i dina- term posttransplantation complications. Anaesthesia mične promene u transplantaciji jetre. Napredovala should follow changes in evolving and dynamic field je poslednjih godina u sve boljem razumevanju pato- of liver transplantation. Better understanding of pat- fizioloških promena u krajnjem stadijumu bolesti je- hophysiology of liver failure, better understanding tre, u razumevanju i predviđanju fizioloških prome- and anticipation of the physiologic changes associa- na specifičnih za proceduru i monitoringu pacijenata ted with surgical procedure and advanced techniques kroz ceo perioperativni period. Aktuelni problemi in perioperative monitoring improved anaesthe- anestezije su sve zahtevnija preoperativna procena sia management in recent years. Current problems i optimizacija sve težih bolesnika koji se podvrgava- concerning anaesthesiologists have involved more ju transplantaciji. Brza i potencijalno katastrofalna demanding preoperative evaluation and optimisati- kardiovaskularna nestabilnost, koagulacioni i meta- on of the sicker candidates for liver transplantation. bolijski poremećaji specifični za samu proceduru se Rapid and potentially catastrophic cardiovascular još uvek javljaju češće nego u bilo kojoj drugoj proce- instability, coagulation and metabolic changes inhe- duri. Nove hirurške tehnike kao što su transplantaci- rent the procedure itself still occure more frequently ja dela i tehnika kada se jedan organ deli na dva dela than in any other procedure. Innovative surgical i transplantira u dva recipijenta, nameću nove i još techniques such as living-related and split-liver tran- teže zahteve u vođenju anestezije. splantation impose new even more challenging topics Cilj ovog rada je da prikažemo neke starije i no- in anaesthesia management.The goal of this review is vije probleme u anestezije onim anesteziolozima koji to present some of old and new problems in anaesthe- će u sve većem broju biti uključeni u program tran- sia to increasing number of anaesthetists who will be splantacije jetre koji se sve više razvija u našoj zemlji. requested to participate in advanced liver transplantation programme in our country.

Adresa autora: dr Svetlana Erdeljan, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju KCV, Hajduk Veljkova 1-7, Novi Sad, tel 021 422 251 e-mail: [email protected] 50 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Ključne reči: transplantacija jetre; preoperativna Key words: liver transplantation; anaesthesia pre- anesteziološka procena, vođenje anestezije; monito- operative evaluation; anaesthesia management; moni- ring toring

Uvod Preoperativna procena i priprema

dlični rezultati u jednogodišnjem i dugogo- Koristi i rizici transplantacije jetre su zaista ve- Odišnjem preživljavanju organa i bolesnika u liki pa je i procena njihovog delikatnog balansa ve- razvijenim zemljama su doveli do velikog porasta oma teška. Prioritet za transplantaciju se određuje broja transplantacija i podsticanja razvoja programa primenom objektivnih metoda u prepoznavanju transplantacije u Srbiji poslednjih godina. Prosečan onih bolesnika koji imaju najveći rizik mortaliteta broj transplantacija koje se urade godišnje u Ame- i pretpostavljeno najveću korist od transplantacije. rici je 4500, koliko je približno urađeno i u Evro- To su MELD (Model for End Stage Liver Disease) pi u toku 2008. godine u 24 centra. Jednogodišnje i modifikovani MELD matematički modeli kao i preživljavanje bolesnika je vrlo slično u Americi i Child-Pugh scor u hroničnoj i King’s College Hos- Evropi i približava se uspehu u 90%, petogodišnje u pital kriterijumi u akutnoj terminalnoj bolesti jetre. preko 70%, a desetogodišnje u oko 65% slučajeva.1,2 Preoperativna anesteziološka procena i pripre- Prva transplantacija jetre u Srbiji je urađena ma potencijalnih kandidata se odvija u dve faze pri- 1995. godine u Institutu za kardiovaskularne bolesti menom dijagnostičkih i terapijskih protokola. Ona Dedinje u Beogradu. Poslednje tri godine, u 3 cen- počinje upoznavanjem sa bolesnikom u momentu tra u Beogradu i Novom Sadu je prosečno urađeno stavljanja na listu čekanja za transplantaciju, a za- od 5-10 transplantacija godišnje. vršava neposrednom preoperativnom pripremom I pored velikog napretka transplantacione hi- pred samu transplantaciju. Uloga anesteziologa u rurgije, još uvek postoje brojni problemi zbog ne- multidisciplinarnoj pripremi bolesnika je važna u dostatka kadaveričnih organa, problema u izboru proceni ukupnog rizika i otkrivanju onih faktora bolesnika koji će imati najveću korist od transplan- koji koreliraju sa najvećim perioperativnim morta- tacije, problema u izboru optimalnih režima imu- litetom kao što su ishemijska bolest srca, hepato- nosupresije i posledica njene dugogodišnje prime- pulmonalni sindrom i portopulmonalna hiperten- ne kao što su kasne metaboličke i kardiovaskularne zija.4,5 komplikacije.3 Bolesnici sa hroničnim oboljenjem jetre kao što Anestezija je pratila vrlo dinamičan napredak je ciroza često imaju poremećaj kardiovaskularne hirurgije ali je ostala i dalje vrlo težak i izazovan fiziologije hiperdinamskog profila sa visokim mi- posao. Ova procedura ima još uvek visok intraope- nutnim volumenom srca i malim sistemskim va- rativni mortalitet između 2-4% koji je posledica skularnim otporom. Ovo stanje može da maskira velikih, brzih, potencijalno katastrofalnih i nepred- postojeće kardiovaskularno oboljenje koje može vidljivih događaja kao što su kardiovaskularna ne- biti značajno u proceni kardijalnog rizika i plani- stabilnost, metabolički, koagulacioni, elektrolitni ranju transplantacije. Ishemijska bolest srca u gru- poremećaji i velika pomeranja telesnih tečnosti. pi bolesnika na listi čekanja za transplantaciju ima, Oni su specifično vezani za proceduru, češći su prema novijim kliničkim studijama, mnogo veću nego u bilo kojoj drugoj hirurškoj proceduri i za- incidencu nego što se ranije mislilo od 32% i vrlo htevaju brzu i tačnu identifikaciju i tretman. Nove, visok perioperativni mortalitet od 50 %.6,7,8 komplikovane i dugotrajne hirurške tehnike kao što Plućna disfunkcija je česta komplikacija hro- su tehnika kojom se jedan kadaverični organ deli nične bolesti jetre zbog brojnih poremećaja intra- na dva dela i presađuje u dva recipijenta (split li- pulmonalne vaskulature, ventilaciono-perfuzionog ver transplantation-SLT) i tehnika transplantacije odnosa i gasne razmene. Ipak, samo dve plućne dela organa živog donora odraslim bolesnicima (li- komplikacije mogu da imaju značajan uticaj na pe- ving donor liver transplantation-LDLT), postavljaju rioperativni tok, planiranje anestezije i ishod tran- nove i još teže zahteve u vođenju anestezije.3 splantacije. To su komplikacije jedinstvene zbog TRANSPLANTACIJA JETRE I ANESTEZIJA 51 još uvek nejasne patogeneze i klinički nespecifične poremećaja može biti posledica i drenaže velikih simptomatologije. Imaju visok perioperativni mor- količina ascita i pomeranja telesnih tečnosti. Hipo- talitet pa se do nedavno mislilo da predstavljaju ap- tenzija je posledica i hirurške manipulacije jetrom solutne kontraindikacije za transplantaciju. i velikim krvnim sudovima. Cilj anestezije u ovoj Hepatopulmonalni sindrom čini trijada intra- fazi operacije je održavanje normovolemije, korek- pulmonalne vazodilatacije, hipoksemije i hronične cija koagulopatije i održavanje normotermije. Rani bolesti jetre. Kliničkim studijama je dokazano da gubitak toplote u ovoj fazi se teško može nadokna- progresivna hipoksemija i gasna razmena mogu diti u anhepatičnoj fazi zbog prestanka metabolij- biti reverzibilna stanja nakon transplantacije pa je ske funkcije jetre i produkcije toplote. Hipotermija transplantacija postala ne samo prihvatljiva nego u ovoj fazi može da ima katastrofalne posledice u i jedina terapijska metoda kod pažljivo odabranih nastanku novih poremećaja koagulacije, prestanku bolesnika.9,10 bubrežne funkcije i depresiji miokarda. Na kraju Još veći anesteziološki izazov predstavlja porto- preanhepatične faze bolesnik mora biti hemodi- pulmonalna hipertenzija koja je definisana kao se- namski stabilan i pripremljen za dramatične pro- kundarna plućna hipertenzija uzrokovana dokaza- mene koje nastaju u anhepatičnoj fazi. nom portnom hipertenzijom koja nije uzrokovana Anhepatična faza počinje klemovanjem vena kardijalnom insuficijencijom, sa pritiskom u pluć- kave i porte i vađenjem jetre što smanjuje venski noj arteriji većim od 25 mmHg i visokim otporom priliv krvi u srce i minutni volumen za više od 50%. u plućnoj cirkulaciji. Nemogućnost pouzdane kli- Hemodinamsku stabilnost je dalje teško održavati ničke identifikacije zahteva često potvrdu dijagnoze u hiperdinamskom stanju cirkulacije pa se dubo- kateterizacijom desnog srca. Od kada je u kliničkim ka arterijska hipotenzija može korigovati jedino studijama dokazana jaka povezanost stepena pluć- primenom vazopresora. Stabilnost pacijenta naj- ne hipertenzije sa perioperativnim mortalitetom, više zavisi od hirurške tehnike i očuvanja protoka priprema ovih bolesnika pred transplanataciju se kroz venu kavu. To je faza kada se izvode venske sastoji u primeni novih, na dokazima zasnovanih anastomoze klasičnom hirurškom tehnikom sa re- dijagnostičkih protokola i protokola primene tera- sekcijom vene kave ili primenom piggy-back tehni- pije plućnim vazodilatatorima kao što su azot oksid ke. Piggy-back tehnika implantacije donorske jetre i epoprostenol.11,12,13 omogućava delimično očuvan protok kroz venu kavu postavljanjem bočne kleme i anastomozira- Intraoperativni problemi anestezije njem suprahepatične vene kave donora sa konflu- ensom recipijentovih hepatičnih vena. Ova tehnika Anesteziološke postupke u toku transplantaci- skraćuje vreme anhepatične faze i omogućava is- je određuju fiziološke promene koje se dešavaju u ključivo selektivnu primenu venovenskog bypassa tri faze operacije preanhepatičnoj, anhepatičnoj i samo onda kada se hemodinamska stabilnost ne postanhepatičnoj fazi u kojima dominiraju brze i može održavati. Anhepatična faza je krizni period dramatične hemodinamske promene specifične za operacije u kome pored velike hemodinamske ne- svaku od ovih faza.14,15 Stabilnost pacijenata u toku stabilnosti bolesnika, nastaje i smanjenje bubrežne operacije je moguće održavati primenom maksi- funkcije i potpuni prestanak metaboličke funkcije malnog monitoringa, aparata za brzo davanje i za- jetre, bez mogućnosti njene fiziološke kompenza- grevanje krvi i krvnih produkata, intraoperativno cije.16 Cilj anestezije je očuvanje vitalnih funkcija i spasavanje krvi, aparata za zagrevanje infuzija i pa- optimalna priprema bolesnika za stabilnu reperfu- cijenata i primenom onih anestezioloških tehnika ziju, bez postreperfuzionog sindroma. koje podržavaju funkciju jetre. Postreperfuzioni sindrom je prolazni, krat- Faze operacije i ciljevi anestezije kotrajni ali dramatični momenat u toku operacije, nakon skidanja klema sa venskih sudova, Preanhepatična faza ili faza hepatektomije reci- koga prati dalji pad srednjeg arterijskog pritiska pijenta je često i najteža faza operacije za anestezio- za više od 30%, u trajanju dužem od 1 minuta, u loga sa najvećim rizikom od dramatičnog krvarenja prvih 5 minuta reperfuzije. Kliničkom slikom do- u toku disekcije jetre zbog portne hipertenzije, pre- minira ekstremna kardiovaskularna nestabilnost operativne hipokoagulabilnosti ili intraoperativne zbog progresivne bradikardije, ekstremne hipo- dilucije. Hipovolemijski profil hemodinamskog tenzije, visokih pritisaka punjenja srca i izražene 52 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 i dugotrajne periferne vazodilatacije. Ona može monitoring kao i monitoring koagulacije klasič- da kulminira sa dubokim kardiovaskularnim ko- nim testovima i praćenjem funkcionalnog stanja lapsom, srčanim zastojem i fatalnim posledicama koagulacije metodom tromboelastografije. Mo- hipotermije na depresiju miokarda. Eksplozivna nitoring intrakranijalnog pritiska je obavezan u hiperfibrinoliza sa krahom koagulacije može da se akutnoj insuficijenciji jetre. javi u 30% slučajeva. Sve ove promene nastaju zbog oslobađanja kiselog, hladnog prezervirajućeg ra- Izbor anestezije stvora iz donorske jetre koji je bogat u kalijumu i brojnim vazoaktivnim medijatorima reperfuzione Svi inhalacioni anestetici potencijalno smanjuju povrede. Iako još uvek nije dokazan optimalan na- krvni protok u jetri ali su relativno bezbedni ako se čin prevencije i lečenja postreperfuzionih promena srednji arterijski pritisak i minutni volumen održa- 20 jedinstvenih za ovu proceduru u kliničkim studija- vaju u granicama normalnih vrednosti. Izofluran ma, terapiju reperfuzione povrede jetre čini hemo- i desfluran imaju teorijsku prednost u odnosu na dinamsko prekondicioniranje i primena inhibitora druge inhalacione anestetike jer obezbeđuju opti- fibrinolize.17 malni balans između potreba i snabdevanja jetre Posle 10-15 minuta naglih i dramatičnih prome- kiseonikom i najmanji metabolizam u jetri. Inhala- na u toku ugrađivanja donorske jetre u cirkulatorni cioni anestetik se kombinuje sa standardnom sme- sistem recipijenta, operacija se nastavlja postreper- šom kiseonika u vazduhu i kontinuiranom infuzi- fuzionom fazom u kojoj se izvodi anastomoza he- jom opioida i mišićnih relaksanata koji su relativno patične arterije i bilijarna rekonstrukcija. Ovu fazu nezavisni od eliminacije u jetri i bubrezima kao što karakteriše mirniji tok i veća stabilnost bolesnika. su remifentanil i cisatrakurijum. Nju prati hemodinamski poremećaj sličan stanju Odgovor pacijenta na intravenske anestetike u septičnog šoka zbog preostalog malog perifernog insuficijenciji jetre može biti različit. Njihova he- vaskularnog otpora koji može da se održava satima patotoksičnost zavisi od specifičnih kombinacija nakon reperfuzije. Cilj anestezije je završna korek- poremećaja farmakokinetike i farmakodinamje u cija metabolijskih i koagulacionih poremećaja, us- različitim oboljenjima jetre. Poremećaj farmakoki- postavljanje normalne funkcije bubrega i praćenje netike je posledica poremećaja u funkciji hepatoci- uspostavljanja funkcije donorske jetre. Znaci dobre ta, smanjenog protoka krvi u jetri, promena u vo- funkcije nove jetre su istovremeno i kriterijumi za lumenu distribucije i hipoalbuminemije. Poremećaj ranu ekstubaciju pacijenta na kraju operacije. To su farmakodinamije lekova je posledica promenjene dobra metabolička funkcija jetre sa normalizacijom interakcije leka i receptora zbog malnutricije i gu- glikemije, acidobaznog stanja i elektrolita, poste- bitka mišićne mase. Različite, individualne kombi- peno povećavanje temperature i dobra produkcija nacije ovih poremećaja mogu da dovedu do krajnje žuči. nepredvidljivog odgovora bolesnika na anestetike pa je izbor lekova često manje važan od doze i nači- Monitoring na na koji se oni primenjuju. Redukovanje doza lekova i do 50% i pažljivo titriranje do željenog efekta Monitoring u toku operacije prevazilazi stan- u anesteziji imaju veliki značaj. dardni u obaveznoj primeni efikasnog kardiova- Tehnika vođenja anestezije treba da omogući skularnog monitoringa zbog brzine i dramatičnosti održavanje normoventilacije sa normokapnijom, hemodinamskih promena. Obavezno je invazivno normovolemije, kardiovaskularne, metabolijske i merenje arterijskog i centralnog venskog pritiska, temperaturne homeostaze. praćenje minutnog volumena srca i oksimetrijskih parametara.18 Tradicionalna primena plućnog arte- Koagulopatije u intraoperativnom periodu rijskog katetera se danas sve više zamenjuje manje invazivnim metodama kao što su transezofagealna Jetra je glavno mesto sinteze i razgradnje pro ehokardiografija (TEE) ili aortni Doppler. TEE ima i antikoagulacionih faktora. To je uzrok ekstre- prednost zbog mogućnosti vizuelnog praćenja dina- mne varijabilnosti intraoperativnih poremećaja mičke funkcije srca i bržeg otkrivanja slabosti desnog koagulacije sa mogućim krahom hemostaze koji srca koja je specifična za fazu reperfuzije.19 Obave- može da se desi u svakoj fazi operacije. Ipak, naj- zni su temperaturni, gasni, acidobazni i biohemijski češći model koagulopatije u prvoj fazi operacije je TRANSPLANTACIJA JETRE I ANESTEZIJA 53 hipokoagulabilnost zbog preoperativnog deficita 4. Carton EG, Plevak DJ, Kranner PW, et al. Periopera- faktora koagulacije u terminalnoj fazi bolesti jetre tive care of the liver transplantation patient (Part 2). Anesth i intraoperativne dilucije. Analg 1994; 382-399. 5. Findlay JY. Preoperative cardiopulmonary assessment U toku anhepatične faze hiperfibrinoliza je po- for liver transplantation. Liver Transpl 2oo2; 8:C-40. sledica velikog nagomilavanja oslobođenog i neraz- 6. Therapondos G, Flapan AD, Pleoris JN, Hayes PC. građenog aktivatora tkivnog plazminogena. Ona Cardiac morbidity and mortality related to orthotopic liver eksplodira u reperfuzionoj fazi zbog novih pro- transplantation. Liver Transpl 2004; 10:1441-1453. mena i oslobađanja brojnih supstanci iz donorske 7. Plotkin JS, Johnson LB, Rustgi V, et al. Coronary ar- jetre, zbog povrede endotela kod primene veno- tery disease and liver transplantation: the state of the art. venskog bypassa i efekata hipotermije. Tome mogu Liver Transpl 2000; 6(4 suppl 1): S53-S56. 8. Moller S, Henriksen JH. Cardiovascular complicati- biti pridruženi i efekti heparina iz donorske jetre sa ons of cirrhosis. Gut 2008; 57:268-278. promenom u broju i funkciji trombocita. 9. Krowka MJ, Mandell MS, Ramsay MA, et al. Hepato- Intraoperativne potrebe za transfuzijom su dra- pulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: stično smanjene na prosečno 4-5 doza krvi zahva- a report of the multicenter liver transplant database. Liver ljujući napretku u hirurškoj tehnici, moćnoj anti- Transpl 2004; 10(2): 174-182. fibrinolitičkoj terapiji traneksamičnom kiselinom, 10. Taille C, et al. Liver transplantation for hepatopul- tehnici anestezije koja obezbeđuje bolji venski monary syndrome: a ten-year experience in Paris, France. Transplantation 2003; 79:1482-1489. outflow jetre smanjenjem pritisaka punjenja srca, 11. Pilatis ND, et al. Clinical predictors of pulmonary transfuzionoj terapiji vođenoj prema ciljnim vred- hypertension in patients undergoing liver transplantation nostima hemostaznih parametara i rutinskoj intra- evaluation. Liver Transpl 2000; 6:85-91. operativnoj primeni monitoringa funkcionalnog 12. Krowka MJ, et al- Pulmonary hemodynamics and stanja koagulacije metodom tromboelastografije. perioperative cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation. Liver Transpl 2000; 6:443-450. Zaključak 13. Krowka MJ, et al. Improvement in pulmonary hemo- dinamics during intravenous epoprostenol (prostacyclin): Aktuelni problemi anestezije u transplantaciji a study of 15 patients with moderate to severe portopulmo- jetre se odnose na potrebu da se definišu precizni nary hypertension. Hepatology 1999; 30: 641-648. vodiči u preoperativnoj proceni i pripremi bolesni- 14. Sidi A, Anesthesia for liver transplantation. Tran- ka koji bi značajno uticali na ishod i uspeh opera- splantation 2002; 4:55-62. cije. Osim toga, jedan od vodećih problema je još 15. Fung SK, et al. Anaesthesia for Liver Transplanta- uvek način prevencije i lečenja reperfuzione povre- tion: experience at a teaching hospital. Hong Kong Med J 1999; 5:27-33. de kao i predviđanja i brze kontrole intraoperativ- 16. Mandell MS, Katz JJ, Wachs M, et al. Circulatory ne koagulopatije. Na kraju, nove hirurške tehnike pathophysiology and options in hemodynamic manage- u SLT i LDLT su donele nove probleme u vođenju ment during liver transplantation. Liver Transpl Surg 1997; anestezije za dugotrajne procedure koje zahtevaju 3:379-378. još više napora u kontroli krvarenja i obezbeđenja 17. Paugam-Burtz C, Kavafyan J, Merckx p, et al. Po- dobre perfuzije grafta. streperfusion syndrome during liver transplantation for cirrhosis: outcome and predictors. Liver Transpl 2009; 15:522-529. Literatura 18. Dahmani S, et al. Comparison of central and mixed venous saturation during liver transplantation in cirrhotic 1. Annual report of the U.S. Scientific Registry for Tran- patients: a pilot study. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:714-719. splant Recipients and the Organ and Procurement and 19. Abbas SM, Hill AG. Systematic review of the lite- Transplantation Network Transplant Data: 1989-1998. U.S. rature for the use of oesophageal Doppler monitor for flu- Department of Health and Human services, Haelth Re- id replacement in major abdominal surgery. Anaesthesia sources and Services Administration, Office of Special Pro- 2008; 63:44-51. grams, Division of transplantation, Rockville, M.D. UNOS, 20. Robertson KM, Zalunardo MP. Anesthesia. In Kille- Richmond, VA. nberg PG, Clavien PA: Madical Care of the Liver Transplant 2. www.eltr.org Patient, 3rd ed. Blackwell Publishing Ltd, 2006:270-292. 3. Ren tz jf, Brown RS. The Dilemma of Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation. In Everson GT, Trotter JF. Liver Transplantation: Challenges, Controversies and Topics, Humana Press, Totowa, NJ, 2009: 65-89. UDK 616.36-089.843-06;615.37 POSTOPERATIVNA TERAPIJA POSLE TRANSPLANTACIJE JETRE ID: 184731148

Revijalni članak Critical Review POSTOPERATIVNA TERAPIJA POSTOPERATIVE THERAPY IN BOLESNIKA POSLE PATIENTS AFTER LIVER TRANSPLANTACIJE JETRE TRANSPLANTATION

Ivan Palibrk Ivan Palibrk

Medicinski fakultet Univeriteta u Beogradu School of medicine, Belgrade University Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center of Serbia, Srbije, Beograd Belgrade

Sažetak. Transplantacija jetre je visokorizičan Summary. Liver transplantation is a high-risk zahvat koji se sprovodi kod bolesnika koji su u ter- procedure that is performed in patients who are in minalnom stadijumu bolesti jetre. U postoperativ- the terminal stage of liver disease. As such, they, in nom toku, imaju iste probleme kao i drugi kritično the postoperative period, have the same problems as oboleli hirurški pacijenti. Međutim, imunosupresija other critically ill surgical patients. However, immu- i prisustvo drugih rizikofaktora dodatno kompliku- nosuppression and the presence of other risk factors, ju njihovu postoperativnu terapiju i negu. Boravak u additionally complicate the postoperative treatment jedinici intezivne nege je neophodan u neposrednom and care of these patients. Stay in the intensive care postoperativnom toku. Najvažnije tačke terapije su unit is necessary in the immediate postoperative pe- respiratona potpora, održavanje hemodinamske sta- riod.The most important therapy points are respira- bilnosti, održavanje bubrežne funkcije, borba protiv tory support, maintenance of haemodynamic stabi- infekcija, odbacivanja organa i drugih komplikacija. lity, cardiovascular failure, the fight against infection, Postoperativna terapije transplantiranog bolesni- sepsis, kidney failure, organ rejection and other com- ka ne razlikuje se u velikoj meri od terapije kritič- plications.Post-operative therapy of patients after LT no obolelog. U osnovi je održavanje hemodinamske does not differ greatly from criticaly ill patient the- stabilnosti uz poštovanje svih specifičnosti vezanih za rapy. Basically, the maintenance of haemodynamic imunosupresivnu i antimikrobnu terapiju. Terapija stability with respect to the specifics related to immu- mora biti agresivna uz odgovarajući monitoring (he- nosuppressive and antimicrobial therapy. Therapy modinamski, respiratorni, biohemijski, metabolički, must be aggressive with proper monitoring (hae- mikrobiološki,. koagulacioni..). Dobar, koristan mo- modynamic, respiratory, biochemical, metabolic, nitoring, je osnova lečenja ovih bolesnika. Od velikog microbial,coagulation,...). Good, useful monitoring, značaja je timski rad hirurga, anesteziologa, inten- is the basis of successful treatment in these patients. zivista i lekara drugih specijalnosti (transfuziologa, So here is of great importance a special team work hepatologa, imunologa, mikrobiologa,...). of surgeon, anesthesiologist, intensivists and doctors of other specialties (transfusiologists, hepatologists, Ključne reči: transplantacija, jetra, postoperativ- immunologists, microbiologists ,...). ni period, terapija Key words: transplantation, liver, postoperative period, therapy

Uvod Kao takvi, oni, u postoperativnom toku, imaju iste probleme kao i drugi kritično oboleli hirurški pa- ransplantacija jetre je visokorizičan za- cijenti. Međutim, imunosupresija i prisustvo dru- Thvat koji se sprovodi kod bolesnika gih rizikofaktora dodatno komplikuju njihovu po- koji su u terminalnom stadijumu bolesti jetre. stoperativnu terapiju i negu. Od velikog značaja je

Adresa autora: Ass. dr Ivan Palibrk, Klinika za digestivnu hirurgiju, Klinički Centar Srbije, Koste Todorovica 8, Beograd, tel: +381668300881, e-mail: [email protected] 56 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 timski rad hirurga, anesteziologa, intenzivista i le- Respiratorna podrška kara drugih specijalnosti (transfuziologa, hepatologa, imunologa, mikrobiologa,...). Boravak u jedi- Lekari su dosta konzervativni po pitanju rane nici intezivne nege je neophodan u neposrednom ekstubacije posle transplantacije. Rana ekstuba- postoperativnom toku. Određen je potrebom za cija, (“fast tracking”) još na operacionom stolu ne mehaničkom ventilacijom, održavanjem hemodi- korelira sa brojem komplikacija ali smanjuje po- namske stabilnosti, podrškom jetrinoj funkciji, ri- trebu za postoperativno mehaničkom ventilaci- zikom od brojnih komplikacija. Dužinu boravka u jom. Kriterijumi za ekstubaciju još u operacionoj ICU, pored ovoga, određuju i stanje donora i preo- sali su standardni i univerzalno prihvaćeni: budan perativno stanje recipijenta1. Veća vrednost MELD bolesnik, (sposoban da izvršava jednostavne na- (Model for End-Stage Liver Disease Score) skora redbe, spontano otvara oči), klinički je evidentno korelira sa komplikacijama i dužinom boravka u da neuromišični blok ne postoji, tidal volumen ICU. Dok DRI skor (Donor risk index) ne2. Ipak, >6 ml/kg, normokrabija (ETCO2 30-40 mmHg), pojedine studije ističu da su starost donora i jetri- a frekvenca disanja < 25/min uz dobru oksigena- na funkcija veoma važni za uspeh transplantacije3,4. ciju (SpO2>95%, uz FiO2<0,5) i uz odgovarajuću Ukupni postoperativni mortalitet transplantiranih hemodinamsku stabilnost. Pre operative vrednost je oko 5,3-18,9%. Najčešća komplikacija sa smrtnim Child Pugh skora nije prediktor za brzu ekstuba- ishodom je infekcija (62,5%), prateće odbacivanje ciju dok vrednost MELD-a < 11 jeste 9. Aduen je u (15,7%) i nespecifična insuficijencija više sistema svom radu zabeležio pojavu plućnog edema posle (8,9%). Mortalitet se smanjuje sa godinama isku- trasnplantacije jetre. stva tima koji radi transplantaciju5,6. Posttransplan- Neposredni plućni edem (prisutan u vreme pri- tacione komplikacije su česte. Oberkofler je u svom jema u ICU, povlači se unutar 16 do 24 časa posle radu izneo sledeće komplikacije: bubrežna insufi- intervencije) u 25%, kasni plućni edem (razvija se cijencija 21% bolesnika, sepsa 10,8%, respiratorna tokom prvih 16 do 24 časa posle intervencije) u 9% insuficijencija (ARDS, pneumonia, reintubacija) i trajan plućni edem (prisutan od prijema u ICU i 10,2%, retransplantacija 2,7%, odbacivanje grafta traje i 16 do 24 časa posle intervencije) u 18%. Ne- tokom boravka u ICU kod 8,8%...7. Infekcije su če- posredni plućni edem ima malo kliničkog značaja. ste komplikacije. Pored imunosupresivne terapije, Bolesnici sa trajnim plučnim edemom imaju viši brojnog invazivnog monitoringa, jedan od razloga pritisak u plućnoj arteriji (23 mmHg) i viši plućni za povećan broj infekcija je i to što pre transplanta- vaskularni otpor (103 dyn sec/m5). Bolesnici sa kacije ovi bolesnici imaju izraženu cirozu koja sama snim ili trajnim plućnim edemom primili su veću predstavlja rizik za nastanak infekcije. Kod njih su količinu sveže smrznute plazme i ukupnu količinu bakterijske infekcije nešto uobičajeno. Razlozi za to tečnosti intraoperativno u odnosu na bolesnike sa su sledeći8: neposrednim plućnim edemom. Bolesnici sa ka- a) smanjena fagocitna aktivnost retikuloendote- snim i trajnim plućnim edemom su imali duže tra- lijalnog sistema janje mehaničke ventilacije i duži boravak u jedinici b) pojačan rast bakterija u crevima intenzivnog lečenja i bolnici10. c) smanjena pokretljivost creva Brojni su faktori za koje se pokazalo da utiču na d) povećana crevna permeabilnost produženu potrebu za respiratornom potporom. e) povećana translokacija bakterija Preoperativni BMI (>32), ascites, encefalopatija, f) endotoksemija virusni hepatitis, iskustvo tima, Child Pugh score, Nema dovoljno radova o terapiji bolesnika u je- količina intraoperativno transfundovane krvi, doba dinicama intenzivnog lečenja posle transplantacije dana kada je izvršena transplantacija1. jetre. Ali iz brojnih članaka o komplikacijama posle Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) se transplantacije jetre i faktorima rizika možemo iz- može pojaviti u oko 16,3% bolesnika posle tran- dvojiti glavne probleme, odnosno koje su kompli- splantacije jetre. Najčešći razlozi za nastanak ARDS kacije najizraženije i kako ih prevazići. Najvažnije su prekomerno davanje kristaloidnih rastvora ili tačke terapije su respiratona potpora, održavanje masivna transfuzija. Drugi razlozi su: sepsa, iv ko- hemodinamske stabilnosti, borba protiv infekcija, rišćenje ciklosporina, brzo smanjenje kortikostero- održavanje bubrežne funkcije, borba protiv odbaci- ida11. Približno u oko 8,8 % bolesnika kod kojih je vanja organa i drugih komplikacija. transplantirana jetra je detektovana pneumonija. POSTOPERATIVNA TERAPIJA POSLE TRANSPLANTACIJE JETRE 57 Mortalitet je mnogo veći kod bolesnika kod kojih Oni nam obezbeđuju kontinuirani monitoring se razvije pneumonija (71,4% ) nego kod onih koji cardiac outputa i brojnih drugih hemodinamskih imaju neke druge plućne komplikacije. Kod njih je parametara vezanih za cirkulatorni volumen, peri- korišćena mehanička ventilacija12. ferne otpore i srčanu kontraktilnost. Zahvaljujući Prema tome bolesnici sa nižim MELD skorin- njima smanjena je mogućnost preopterećenja cir- gom, manjom količinom intraoperativno dobijene kulatornog volumena. Održavanje varijacija udar- krvi i derivata krvi, kao i manjom količinom krista- nog volumena (Stroke volumen variation) (SVV) loida , nižim intrapulmonalnim pritiskom su kan- ispod 10%, kod velikih hirurških intervencija, uz didati za brzu ekstubaciju i kod njih se u manjem usaglašavanje sa drugim parametrima je dovelo do procentu javljaju komplikacije. Kao opcije za pre- bolje hemodinamske stabilnosti16,17,18. vazilaženje hipoksije dolazi u obzir i neinvazivna Preporučuje se da CVP bude niži od 5 mmHg ventilacija NIV (non - invasive ventilation). Potre- kako bi se prevenirala kongestija jetre. Studija Sane- ba za mehaničkom ventilacijom se može prevazići ra i saradnika pokazuje da povišene vrednosti CVP- korišćenjem NIV13. a do 10 mmHg uzrokovane PEEP-om ne dovode do značajnih promena u hemodinamici bolesnika sa Održavanje hemodinamske stabilnosti transplantiranom jetrom. Tako je eventualna štet- U osnovi patofizioloških promena kod ovih nost od povišenog CVP-a vrlo niska u odnosu na 19 bolesnika leže vaskularne i kardiološke promene efekte tkivne hipoksije . nastale u cirozi jetre. Osnovna katrakteristika je Intraoperativno održavanje CVP manjim od 5 hiperdinamsko stanje koje karakteriše snižen sred- mmHg je smanjilo intraoperativno krvarenje i po- nji arterijski pritisak, snižen sistemski vaskularni trebu za krvlju ali je dovelo do većeg broja postope- otpor, uz povećan kardiak autput. U osnovi ovog rativnih renalnih komplikacija. Grupa sa CVP odr- hiperdinamskog stanja i portalne hipertenzije, po- žavanim 7-10 mmHg je imala statistički značajno 20 sledica ciroze, nalazi se periferna vazodilatacija14. manji broj renalnih komplikacija . Nameće se zaključak da je u pitanju hipovolemija, Održavanje bubrežne funkcije i to relativna hipovolemija. Tako su nadokanda, održavanje adekvatnog cirkulatornog volumena i Bubrežna insuficijencije (renal dysfunction izbegavanje tkivne hipoperfuzije osnova pravilnog - RD) se često susreće kod bolesnika posle tran- tretmana bolesnika posle transplantacije jetre. splantacije bubrega. Postoperativna bubrežna insu- Cilj naše terapije kod bolesnika sa transplantira- ficijencija (RD) (renal dysfunction) se definiše kao nom jetrom u pojedinim elementima se ne razlikuje vrednost serumskog kreatinina >1,5mg/dl. Rana od uobičajene terapije kritično obolelog. Potrebno RD (ED) se definiše kao: vrednost serumskog kre- je održavati srednji arterijski pritisak (mean arterial atinina >1,5 mg/dl unutar 3 meseca od transplan- pressure) od 70 mmHg. Na taj način je sačuvana tacije, ili kod bolesnika sa pretransplantacionom perfuzija organa a na prvom mestu bubrega. Po- bubrežnom insuficijencijom, vrednost serumskog trebna je nadoknada cirkularornog volumena kolo- kreatinina >2x od one pre transplantacije. Kasni po- idima do postizanja centralnog venskog pritiska od četak bubrežne insuficijencije (LD) se definiše kao 10 do 12 mmHg. Preporučuje se i održavanje pul- vrednost serumskog kreatinina >2mg/dl, 3 meseca monary capillary wedge pressure od 15 mbar. Ako posle transplantacije kod bolesnika bez ED ili kod srednji arterijski pritisak nije moguće održati na 70 onih koji su se oporavljali od ED. ED se razvila kod mmHg, vazopresori kao što je noradrenalin treba 64,1% a LD kod 5,2% transplantiranih. Kao nezavi- da se uvedu u terapiju15. sni prediktor ED pojavljuju se vrednost serumskog Sama transplantacija jetre i postoperativna te- kreatinina pre transplantacije, količina transfundo- rapija da bi bile adekvatne zahtevaju izuzetan he- vanih eritrocita, visok Acute Physiology and Chro- modinamski monitoring. Iz tog razloga plasiraju nic Health Evaluation (APACHE) II skor, i bolnič- se plućni arterijski kateter, centralni venski kate- ka infekcija. Mortalitet u ED grupi je bio 33,5%21. ter. Izuzetna pažnja se poklanja parametrima koji Cabezuelo je sa kolegama pratio nastanak bu- nam ukazuju više na stanje cirkulatornog volume- brežne insuficijencije posle transplantacije jetre na nego na stanje pritiska. Dans se sve više kori- klasifikujući bolesnike u dve grupe rana bubrežna ste “modifikacije”pulmonalnog arterijskog kate- insuficijencija(E-ARF)nastala tokom prve nede- tera u vidu PiCCO ili Vigileo (FloTracR) sistema. lje posle transplantacije i kasnu postoperativnu 58 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 (L-ARF) (nastalu od druge do četvrte nedelje po- diak autputa. Naravno neophodno je izbegavanje sle transplantacije). E- ARF je zabeležena u 30,9% nefrotoksičnih lekova (niže doze ciklosporina na i L-ARF u 19,1%. Najčešći etiološki faktori za na- početku tretmana, izbegavanje aminoglikozidnih stanak E-ARF su bili ishemična akutna tubularna antibiotika), smanjenje potreba za krvlju i krv- nekroza i pre renal ARF. Za L ARF su najčešći eti- nih derivata, smanjenje infektivnih komplikaci- ološki faktori bili ciklosporinska nefrotoksičnost i ja21,22,23,24. sepsom uzrokovana ARF. Univarijantna analiza je U slučaju razvoja akutne bubrežne insuficijencije pokazala da su bolesnici sa E-A RF primili više krvi postavlja se indikacija za izvođenje kontinuirane i krvnih produkata, više intraoperativnih kompli- podrške bubrežnoj funkciji. Nekog od četiri njena kacija i imali su veću potrebu za intraoperativnom vida. Najčešće se koristi kontinuirana veno venska podrškom noradrenalinom i dopaminom od bole- hemofiltracija (CVVHDF). Ako dođe do razvoja snika koji su imali L - ARF. Bolesnici sa E ARF su jetrine insuficijencije sa hepatičnom encefalopa- imali niži sistolni arterijski pritisak u anhepatičnoj i tijom uz razvoj bubrežne insuficijencije, uz razvoj post anhepatičnoj fazi. Kao nezavisni faktori rizika hepatorenalnog sindroma to je indikacija za kon- za nastanak E-ARF su preoperativna vrednost se- tinuiranu podršku njihovoj funkciji uz albuminsku rumskog albumina (<3,2g/dl), preoperativna ARF, detoksifikaciju - MARS (Molecular Adsorbent Re- korišćenje dopamina >6 dana i disfunkcija grafta. circulating System). Kao nezavisni faktori rizika za nastanak L-ARF su indentifikovane reoperacije i bakterijske infekcije22. Imunosupresivna terapija Kako prevenirati bubrežnu insuficijenciju posle tranplantacije jetre? Počinje se očuvanjem intra- Najčešće korišćeni imunosupresivi posle LT su operativne hemodinamike, pogotovo srednjeg arte- takrolimus (TAC) , ciklosporin (CYA) i kortikoste- risjkog pritiska23. roidi. Oni često ispoljavaju svoje neželjene efekte. Očuvanje bubrežne funkcije počinje još intra- Veliki broj lekova može povećati i smanjiti njihovu operativno. Poboljšanje introperativnog tretama- koncentraciju u krvi25,26. na tokom transplantacije jetre može pomoći da se Prevencija njihovih neželjenih efekata zahteva smanji učestalost postoperativne ARF. Čini se da minimalnu efektivnu dozu, oralnu primenu što je je nadoknada volumena najefikasnija preventivna pre moguće, monitoring njihovog nivoa u plazmi mera da se izbegne pre renalna bubrežna insufici- (uključujuči i metabolite), izbegavanje elektrolit- jencija kao i akutna tubularna nekroza. Monitoring nog imbalansa (hipomagnezemije, hiponatremije), korišćenjem CVP-a i ako je potrebno korišćenje hipoalbuminemije, hipertenzije, izbegavanje i ko- pulmonalnog katetera i/ili volumetrijski moni- rekcija eventualnih farmakoloških interreakcija26-29. toring kao što su PiCCO ili Vigileo (FloTracR), mogu bidi vodiči za optimalnu nadoknadu cirkulatornog volumena i održavanje adekvatnog kar

Tabela 1: Najčešći neželjeni efekti imunosupresiva Ciklosporina Takrolimus Kortikosteroida Hipertenzija Posttransplantacioni dijabetes melitus Hipertenzija Bubrežna disfunkcija Mučnina, povraćanje, dijareja Mentalna izmenjenost changes Hirzutizam Hiperkalemija Lipidni imbalans Hiperkalemia Tremor Otežano zarastanje rana Hiperplazija desni Hipertenzija Hiperglikemija Hipomagnezemija Hipomagnezemija Cušingoidni sindrom Glavobolja Ulkus Bubrežna disfunkcija Miopatija Neurotoksičnost (encefalopatija,...) Osteoporoza Zadržavanje tečnosti Katarakta POSTOPERATIVNA TERAPIJA POSLE TRANSPLANTACIJE JETRE 59 Antibiotska profilaksa Singh je u svom radu istakao da je bakteriemija zanačajna komplikacija posle tranplantacije jetre. U prvih mesec dana posle transplantacije se jav- Javlja se u procentu od 24 do 39%. Najčešće kori- ljaju infekcije u procentu od 53 do 79%. Etiološki šćeni u preoperativnoj profilaksi su ampicilin and 30 su najčešće bakterijske . Bakteriemija je zanačajna cefotaksime u prva 24h. Za profilaksu od infekcije komplikacija posle tranplantacije jetre. Javlja se u uzrokovane od strane Pneumocistis karinii koristi 31 procentu od 24 do 39% . se trimethoprime sa sulfametoksazolom. Svi bole- Postoje značajne varijacije u primeni antibiot- snici dobijaju acikolovir u cilju profilakse herpes ske, antifungalne i antivirusne profilakse kod bo- simpleks infekcije. Priemptive kratkotrajno davanje lenika kojima je transplantirana jetra. Izbor vrste ganciclovir se koristi kao profilaksa za CMV obo- antibiotika i sam tretman zavise od lokalnog nalaza ljenja31. mikrobiološke ekologije i osetljivosti30. Gljivične infekcije Poremećaji koagulacije

One su značajan problem posle transplantacije Deficit faktora koagulacije, infekcije, loša funk- organa. Incidenca gljivičnih infekcija posle tran- cija organa menjaju koagulaciju kod ovih bolesni- splantacija jetre se kreću od 7 do 50%, sa visokim ka. Iz tih razoga potreban je monitoring koagulacije procentom mortaliteta. Najčešći patogeni su Can- koji se neće ograničiti samo na primenu klasičnih dida spp. and Aspergillus spp. U ranom postope- testova ( aPTT, INR, fibrinogen, antithrombin III, rativnom periodu (0-30 dana), epidemiologija in- d-dimer, broj trombocita,...), već će uključiti i tom- fekcija je istog tipa kao i kod bolesnika koji nisu na boelastografiju (TEG). Ona nam pože pokazati da imunosupresivnoj terapiji. U periodu od 30 -180 li je u pitanju hiperkoagulacija ili hipokoagulacija dana njihova učestalost raste kod transplantiranih kod bolesnika. Na taj način možemo imati ciljanu bolesnika. Postoje dve opcije davanja profilaktičke terapiju krvlju i derivatima krvi. Pored toga na koa- doze antifungalne terapije: a) svim transplantiranim gulaciju možemo uticati i farmakološkim agensima (98%) (universal prophylaxis) ili b) samo onim sa (antifibrinoliticima). povećanim rizikom (targeted approach). Razlog za Veoma je važno pronaći ravnotežu između rezulta- to je nejasan klinički boljitak od profilakse, potenci- ta i tendecije ka krvarenju bolesnika34,35. jalna toksičnost, rizik od razvoja rezistencije, cena. Oba tipa profilakse su usmerena protiv Candide a Nutritivna potpora fluconazole je najčešće korišćen antifungal agent32,33. Koristi se i rana enteralna ishrana preko nuritiv- Anti-citomegalovirusna (CMV) profilaksa ne Witzelove jejunostome ili preko nazogastrične sonde. Kaido u svom radu preporučuje da ente- Za prevenciju CMV infekcije, razvijene su dve ralna ishrana treba da započne sa 250 kcal/dan od moguće strategije: profilaktička ili pre emptivna te- drugog i trečeg postoperativnog dana a onda doda- rapija. Profilaksa znači da se terapija daje svim bole- vati po 250kcal/dan do 1000 kcal/dan. Enteralna snicima tokom perioda kada su pod rizikom. ishrana se nastavljala do uspostavljanja adekvatnog peroralnog unosa. Ako je potrebno uvesti i totalnu Tabela 2: Rizične grupe parenteralnu ishranu5. CMV+donor/CMV-recipient Inače zvanične preporuke su da posle transplan- CMV+donor/CMV+recipient tacije jetre treba što pre započeti ranu postopera- Primarnana disfunkcija grafta tivnu nutritivnu podršku. Parenteralna ishrana je Masivna transfuzija drugi izbor u odnosu na enteralnu ishranu. Nor- Terapija protiv odbacivanja malnu ishranu i/ili enteralnu ishranu treba započeti Re-operacija unutar 12-24h od transplantacije. Preporučuje se Fulminantna jetrina insuficijencija energetski unos od 35 - 40 kcal/kgBW/d, protein- Preemptivna terapija znači da se antiviralna te- ski unos od 1,2-1,5 g/kg/BW/d. Treba koristiti, kao rapija daje onim bolesnicaima kod kojih je uočena alternativu oralnom unosu, nazogastričnu sondu ili rana virusna replikacija. Ganciklovir je siguran i efi- jejunostomni kateter za ranu enteralnu ishranu36,37. kasan u prevenciji CMV infekcije30. 60 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Zaključak 11. Li SG, Ye FQ, Xia SS, Chen SZ, Zeng JF, Lin BZ, et al. Acute respiratory distress syndrome after liver transplanta- Postoperativna terapije transplantiranog bo- tion: etiology, prevention and management. Hepatobiliary lesnika ne razlikuje se u velikoj meri od terapije & Pancreatic Diseases International. 2002;1:330-334. kritično obolelog. U osnovi je održavanje hemodi- 12. Hong KS, Hwang S, Lee SG, Lee SL, Ahn SC, Kim HK, et al. Pulmonary Complications Following Adult namske stabilnosti uz poštovanje svih specifičnosti Liver Transplantation. Transplantation Proceedings vezanih za imunosupresivnu i antimikrobalnu tera- 2006;38:2979-2981. piju. Terapija mora biti agresivna uz odgovarajući 13. Feltracco P, Serra E, Barbieri S, Milevoj M, Salva- monitoring (hemodinamski, respiratorni, biohe- terra F, Marulli, Ori C. Noninvasive Ventilation in Adult mijski, metabolički, mikrobiološki, koagulacioni). Liver Transplantation. Transplantation Proceedings. Adekvatan monitoring, je osnova lečenja ovih bo- 2008;40:1979-1982. lesnika. 14. Liu HQ, Gaskari AS, Samuel SL. Cardiac and vascular changes in cirrhosis: Pathogenic mechanisms.World J Gastroenterol.2006;12:837-842. Literatura 15. Saner HF, Sotiropoulos CG, Radtke A, Fouzas I, Molmenti PE, Nadalin S, Paul A. Intensive Care Unit 1. Mandell MS, Lezzote D, Kam I, Zamudio S. Reduce Management of Liver Transplant Patients: A Formidable Use of Intensive Care After Liver Transplantation: Patient Challange for the Intensivist. Transplantation Proceedin- Attributes That Determine Early Transfer to Surgical War- gs.2008;40:3206-3208. ds. Liver Transplantation. 2002;8:682-687. 16. Benes J, Chytra I, Altmann P, Hluchy M, Kasal E, 2. Foxton RM, Al-Freah BA, Portal JA, Sizer E, Bernal et al. Intraoperative fluid optimization using stroke volume W, Auzinger G, et al. Increased Model for End-Stage Liver variation in high risk surgical patients results of prospecti- Disease Score at the Time of Liver Transplant Results in ve randomised study.Critical Care. 2010;14:R118. Prolonged Hospitalization and Overall Intensive Care Unit 17. Hofer C, Seen A, Weibel L, Zollinger A. Assessment Costs. Liver Transplantation.2010;16:668-677. of Stroke volume variation for prediction of fluid respon- 3. Rull R, Vidal O, Momblan D, Gonzalez XF, Lopez- siveness using the modified Flo TracTM and PiCCO plus Boado AM, Fuster J, et al. Evaluation of Potential Liver system. Critical Care. 2008;12:R82 Donors: Limits Imposed by Donor Variables in Liver Tran- 18. Cannesson M. Arterial Pressure Variation and Go- splantation. Liver Transplantation.2003;9:389-393. al-Directed Fluid Therapy. Journal of Cardiothoracic and 4. Axelrod AD, Schnitzler M, Salvalaggio RP, Swindle J, Vascular Anaesthesia.2010;24:487-497. Abecassis MM. The Economic Impact of the Utilization of 19. Saner HF, Pavlakovic G, Gu Y, Gensicke J, Paul A, Liver Allografts with High Donor Risk Index. Am J Tran- Radtke A, et al. Effects of positive end- expiratory pressure splant.2007;7:990-997. on systemic haemodinamics, with special interest to cen- 5. Kaido T, Egawa H, Tsuji H, Ashihara E, Maekawa tral venous and common iliac venous pressure in liver tran- T, Uemoto S. In-Hospital Mortality in Adult Recipients splanted patients. European Journal of Anaesthesiology of Living Donor Liver Transplantation: Experience of 576 2006;23:766-771. Consecutive Cases at a Single Center. Liver Transplantati- 20. Schroeder AR, Collins HB, Tuttle-Newhall E, Ro- on.2009;15:1420-1425. bertson K, Plotkin J, Johnson BL, et al. Intraoperative 6. Stell AD, McAlister CV, Thorburn D. A Comparison Fluid Management During Orthotopic Liver Transplanta- of Disease Severity and Survival Rates After Liver Tran- tion. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia splantation in the United Kingdom, Canada, and the Uni- 2004;18:438-441. ted States. Liver Transplantation 2004;7:898-902. 21. Gallardo LM, Herrera Gutierrez EM, Perez SG, 7. Oberkofler EC, Dutkowski P, Stocker R, Schuepbach Balsera CE, Ortega FFJ, Garcia QG. Risk Factors for Renal AR, Stover FJ, Clavien AP, Bechir M. Model of end stage Dysfunction in the Postoperative Course of Liver Tran- liver disease (MELD) score greater than 23 predicts lenght splant. Liver Transplantation 2004; 10: 1379-1385. of stay in the ICU but not mortality in liver transplant reci- 22. Cabezuelo JB, Ramirez P, Rios A, Acosta F, Torres pients.Critical Care. 2010;14:R117. D, Sansano T, Pons AJ, Bru M, Montoya M, Bueno SF, Ro- 8.Thalheimer U, Triantos KC, Samonakis ND, Patch D, bles R, Parilla P. Risk factors of acute renal failure after liver Burroughs KA. Infection, coagulation, and variceal blee- transplantation. Kidney International. 2006;69:1073-1080. ding in cirrhosis. Gut. 2005;54:556-563. 23. Rueggeberg A, Boehm S, Napieralski F, Mueller 9. Biancofiore G, Bindi LM, Romanelli MA, Boldrini A, RA, Neuhaus P, Falke JK, Gerlach H. Development of a Bisa M, Esposito M, et al. Fast track in liver transplantation: risk stratification model for predicting acute renal failure 5 years experience. Eur J Anaest. 2005;22:584-590. in orthotopic liver transplantation recipients. Anaesthesia. 10. Aduen FJ, Stapelfeldt HW, Johnson MM, Jolles IH, 2008;63:1174-1180. Grinton FS, Divertie DG, et al. Clinical Relevance of Time 24. Della Rocca G, Costa KM, Chiarandini P. ICU Ma- of Onset, Duration, and Type of Pulmonary Edema After nagement of the Liver Transplant Patient. In: Vincent JL, Liver Transplantation. Liver Transplantation 2003;9:764- editor. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medi- 771. cine.Berlin Heidelberg New York:Springer;2008.p.763-776. POSTOPERATIVNA TERAPIJA POSLE TRANSPLANTACIJE JETRE 61 25. Post JD, Douglas DD, Mulligan CD. Immunosu- pression in Liver Transplantation. Liver Transplantati- on.2005;11:1307-1314. 26. McLaughlin EG, Rossique-Gonzalez M, Gelman B, Kato T. Use of Phenobarbital in the Management of Acute Tacrolimus Toxicity: A Case Report. Transplantation Pro- ceedings.2000;32:665-668. 27. Guarino M, Leon-Benito J, Decruyenaere J, Schmutz- hard E, Weissenborn K, Stracciari A. EFNS guidelines on management of neurological problems in liver transplantation. European Journal of Neurology.2006;13:2-9. 28. Trull A, Hughes V, Cooper D, Wilkins M, Gimson A, Friend P, Johnston A, Sharples L, Park G. Influence of Albumin Supplementation on Tacrolimus and Cyclospori- ne Therapy Early After Liver Transplantation. Liver Tran- splantation.2002;8:224-232. 29. Wong R, Beguelin ZG, de Lima M, Giralt AS, Ho- sing C, Ippoliti C, Forman DA, Kumar JA, Champlin R, Couriel D. Tacrolimus - associated posterior reversible encephalopathy syndrome after allogenic haematopoe- tic stem cell transplantation. British Journal of Haemato- logy.2003;122:128-134. 30. Vandecasteele E, De Waele J, Vandijck D, Blot S, Vo- gelaers D, Rogiers X, Van Vlierberghe H, Decruyenaere J, Hoste E. Antimicrobial prophylaxis in liver transplant patients - a multicenter survey endorsed by the European Liver and Intestine Transplant Association. Transplant Internati- onal2010;23:182-190. 31. Singh N, Paterson LD, Gayowski T, Wagner MM, Marino RI. Predicring Bacteriemia and Bacteremic Morta- lity in Liver Transplant Recipients. Liver Transplantation. 2000;6:54-61. 32. Patterson EJ. Epidemiology of fungal infections in solid organ transplant patients. Transplant Infectious Dise- ase.1999;1:229-236. 33. Singh N, Wagener MM, Cacciarelli VT, Levitsky J. Antifungal Management Practices in Liver Transplant Re- cipients. American Journal of Transplantation. 2008;8:426- 431. 34. Ozier Y, Steib A, Ickx B, Nathan N, Derlon A, Guay J, De Moerloose P. Haemostatic disorders during liver transplantation. European Journal of Anaesthesiology. 2001;18:208-218. 35. Vučelić D, Peško P, Stojakov D, Sabljak P, Bjelović M, et al. Sistemski hemostatski lekovi. Acta chirurgica iugosla- vica 2007;54:177-195. 36. Plauth M, Cabre E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pir- lich M, Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nu- trition: Liver disease. Clinical Nutrition.2006;25:285-294. 37. Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Mar- chesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J. ESPEN Guide- lines on Parenteral Nutrition: Hepatology. Clinical Nutriti- on.2009;28:436-444. UDK 616-089.5 TCI ANESTEZIJA ID: 184731916

Revijalni članak Critical Review

NEUROMONITORING I ANESTEZIJA NEUROMONITORING AND TCI CILJNO KONTROLISANIM (Target controlled infusions) INFUZIJAMA (TCI) ANAESTHESIA (TCI anestezija)

Mirjana Kendrišić Mirjana Kendrišić

Služba za anesteziju, reanimaciju i intenzivno lečenje, Opšta Department for anesthesia, resuscitation and intensive care, bolnica Sremska Mitrovica, Sremska Mitrovica, Srbija, Hospital Sremska Mitrovica, Sremska Mitrovica, Serbia

Sažetak. Anestezija ciljno kontrolisanim infuzi- Summary. TCI (Target controlled infusions) ana- jama (TCI) nosi veći rizik za intraoperativnu bud- esthesia carries higher risk of awareness and posto- nost i postoperativno sećanje. Ciljne koncentracije perative recall. Target concentrations are calculated, anestetika se ne mere, već se izračunavaju. Farmako- not measured. Patient pharmacokinetics and phar- kinetika i farmakodinamika leka se menja u skladu macodynamics vary with age, cardiac output, co-exi- sa uzrastom pacijenta, minutnim volumenom srca, sting diseases, concurrent drug administration, body pratećim oboljenjima, hroničnom medikamento- temperature and weight of patient. These factors play znom terapijom, telesnom temperaturom i težinom an important role in choosing target concentrations. pacijenta. Ovi faktori igraju važnu ulogu pri izbo- It has been shown that EEG monitoring reduces the ru ciljne koncentracije anestetika. EEG monitoring risk of intraoperative awareness in high risk pati- smanjuje rizik za intraoperativnu budnost kod viso- ents. These monitors of “anaesthetic depth” are use- ko rizičnih pacijenata. Monitori „dubine anestezije“ ful surrogate markers of the effect site concentration. su surogat markeri koncentracije leka na mestu efek- EEG monitoring enables more precise titration of ta. Na ovaj način se omogućava preciznije doziranje anaesthetic agents to individual patients, resulting in intravenskih anestetika, smanjuje njihova potrošnja i lower consumption and enhanced recovery. pacijenti se brže bude nakon opšte anestezije. Ključne reči: anestezija, budnost tokom, farma- Key words: anesthesia, awaraness during, phar- kokinetika, elektroencefalografija macokinetcs, electroencephalography

Uvod Budnost tokom anestezije

ubina anestezije se neprestano menja tokom Budno stanje se odnosi na sposobnost prijema i Dhirurške intervencije. Ona zavisi od koncen- prosleđivanja informacija putem čula na osnovu tracije hipnotika i analgetika na mestu efekta i jačine kojih osoba postaje svesna svoje okoline. U smislu hirurške stimulacije. Anestetici su lekovi sa malom anestezije, budno stanje predstavlja sposobnost da terapijskom širinom, a pacijenti koji se podvrgava- se odgovori adekvatno na stimulaciju tokom ope- ju anesteziji često imaju brojna prateća oboljenja1. racije i najčešće se proverava da li pacijent može Zbog toga se može očekivati da tokom anestezije da izvrši komande. Na taj način se pravi razlika pacijent bude budan ili da anestezija bude predubo- između voljnih pokreta indukovanih od strane ka. Incidenca budnosti sa jasnim sećanjem, isklju- kore velikog mozga i nevoljnih, kojima upravlja čujući kardiohirurgiju i akušerstvo je 0,07-0,2%. kičmena moždina ili moždano stablo. Ova defi-

Adresa autora: Mr sci. Mirjana Kendrišić, Opšta bolnica Sremska Mitrovica, Sremska Mitrovica, Srbija, tel. 063 7155 340, email: [email protected] 64 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 nicija budnosti u anesteziji se ne može primeniti Farmakokinetički modeli kod pacijenata koji su primili mišićne relaksante.2. Kada procenjuju dubinu anestezije kod relaksiranih Farmakokinetički modeli su kompjuterski pro- pacijenta, anesteziolozi se po navici oslanjaju na grami koji koriste podatke o primenjenoj dozi leka znake sistemskog odgovora na hirurški stres – tahi- da bi izračunavali njegovu koncentraciju u plazmi kardiju, hipertenziju, suzenje i znojenje. Ovi znaci u odnosu na vreme. Ovi matematički modeli pred- nisu ni senzitivni ni specifični, bilo pojedinačno ili viđaju profil koncentracije leka u plazmi kako posle u okviru skoring sistema. bolusa, tako i nakon infuzija različite dužine traja- Pacijenti mogu imati jasno sećanje za intraope- nja. Izvode se na osnovu merenja arterijskih i ven- rativne događaje. Takođe, može se dogoditi da pa- skih plazma koncentracija nakon bolusa i infuzija u cijent nema jasno sećanje, ali da postoje dokazi o grupi zdravih volontera, koristeći standardizovana intraoperativnom sprovođenju senzornih informa- statistička izračunavanja i kompjuterske softver- cija do subkortikalnog nivoa. Smatra se da ovakvo ske modele. Na osnovu matematičkih modela se sećanje može imati štetne posledice na ponašanje, izvode farmakokinetički parametri, kao što su vo- 3 osećanja i proces mišljenja . Nasuprot tome, poka- lumen distribucije i klirens (eliminacija) leka. Ovi zano je da pacijenti koji su intraoperativno mogli parametri se kosriste da bi se izračunala i isporučila da izvrše komande, ne moraju postoperativno imati potrebna doza leka za postizanje željene koncentra- ni jasno ni nejasno sećanje. cije u plazmi (loadig dose) i doza leka za održavanje Postoji više rizičnih faktora koji mogu izazvati željene koncentracije u stanju ekvilibrijuma. Pum- sećanje za intraoperativne događaje. Oni uključuju pe koje obezbeđuju ciljno kontrolisanu anesteziju hirurgiju visokog rizika, totalnu intravensku ane- (TCI) imaju tri paralelne infuzije – jednu infuziju steziju, primenu neuromišićnih relaksanata i žen- konstatntnog protoka koja zamenjuje eliminaciju ski pol. Ovi faktori su odgovorni za 50% budnosti leka i dve infuzije varijabilnog protoka (eksponen- u anesteziji. cijalna krivulja) koje održavaju nivo leka u plazmi Totalna intravenska anestezija (TIVA) nakon distribucije u tkiva sa brzim i sporim pro- tokom krvi5. Farmakokinetički i farmakodinamič- Tradicionalna trijada anestezije – hipnoza, anal- ki parametri kod pacijenta variraju u skladu sa gezija i mišićna relaksacija može se postići intra- njegovim uzrastom, minutnim volumenom srca, venskim anesteticima. Svi intravenski anestetici pratećim oboljenjima, istovremenom primenom koji se koriste za izazivanje hipnoze mogu se kori- više različitih lekova, temperaturom tela i telesnom stiti u kontinuiranoj infuziji, ali kontinuirana pri- težinom. Svi navedeni faktori igraju važnu ulogu u mena propofola je danas metoda izbora. Čak i na- izboru ciljne koncentracije u plazmi6. kon dugotrajnih infuzija propofola pacijenti imaju Primenjeni lek ne ispoljava svoje dejstvo u plaz- brz i kvalitetan oporavak4. mi, već u mozgu, na “mestu efekta”. Koncentraciju Svi intravenski opioidi se mogu koristiti u kon- leka u mozgu je nemoguće izmeriti, te se ona takođe tinuiranoj infuziji tokom anestezije. Pa ipak, novi izračunava. Brzina postignutog ekvilibrijuma izme- µ opioidni receptorski agonista – remifentanil ima đu koncentracije u plazmi i u mozgu zavisi od mi- prednost, jer se metabolizuje pomoću nespecifič- nutnog volumena srca, ukupnog volumena krvi, ranih plazma i tkivnih esteraza. Njegova eliminacija stvorljivosti leka u mastima. Pacijenti poodmaklog je nezavisna od funkcije jetre i bubrega, kao i od du- životnog doba imaju manji volumen distribucije, žine infuzije. Smatra se da mu je poluživot u plazmi smanjen klirens i potrebno je više vremena da bi se 3-5 minuta, bez obzira na dužinu trajanja infuzije! postigao maksimalni efekt leka. Najpopularniji TCI Ovo omogućava odlično titriranje analgezije i širok modeli koji se danas koriste su Marsh i Schnider opseg brzine infuzije i plazma koncentracije. Zbog model za propofol i Minto model za remifentanil.7 toga remifentanil postaje popularan kao kompo- Dakle, intravenski anestetici ne ispoljavaju svo- nenta totalne intravenske anestezije u dnevnoj hi- je svoje sedativne i analgetičke efekte u plazmi, rurgiji, neurohirurgiji i kardiohirurgiji. već na mestu efekta, u mozgu. Čak i kada bi bilo Upotreba mišićnih relaksanata se smanjuje u moguće izmeriti koncentraciju leka u mozgu, bilo okviru totalne intravenske anestezije zbog činjenice bi neophodno meriti koncentraciju leka na recep- da se laringealna maska sve češće koristi za održa- toru, tj. na mestu dejstva.8 Zbog toga se još uvek vanje disajnog puta. oslanjamo na kliničku procenu dejstva anestetika. TCI ANESTEZIJA 65 Danas postoji razvijen monitoring kortikalne ak- Na taj način se povećava efikasnost rada u opera- tivnosti mozga pomoću kojeg se mogu pratiti se- cionim salama i unapređuje bezbednost pacijenata dativna dejstva lekova. Ovaj monitoring se naziva u dnevnoj hirurgiji. Najnovija istraživanja u ovoj monitoring “dubine anestezije” i predstavlja surogat oblasti povezuju TCI pumpe sa neuromonitorima i marker koncentracije leka na mestu efekta. nazivaju se “Closed loop” modeli. Oni imaju za cilj automatsko isporučivanje ili prekid isporuke ane- Monitori “dubine anestezije” stetika u skladu sa EEG promenama van opsega hi- rurške anestezije. Iako je bio prvi monitoring koji je korišćen za praćenje pacijenta tokom anestezije, EEG (elektro- Literatura encefalografski) monitoring nije primenjivan rutinski do skoro. Prosečna frekvencija i amplituda 1. Sneyd JR, Rugby Jones A.E. New drugs and techno- EEG talasa se menja u skladu sa povećanjem doze logies, intravenous anaesthesia is on the move (again) Br J Anaesth 2010 105(3): 246-254 nekih intravenskih anestetika, kao što je propofol. 2. Lugli AK, Yost CA, Kindler CH. Anaesthetic mecha- Niske doze izazivaju porast beta opsega, posebno u nims: update on the challenge of unravelling the mistery of frontalnoj regiji i smanjenje alfa opsega. Amplitude anaesthesia EJA 2009; 26(10):807-20 su male i ovo stanje klinički odgovara sedaciji. Po- 3. Myles PS, Leslie K, Mc Neil J, Forbes A. Bispectral većanje doze doze anestetika do nivoa hirurške ane- index monitoring to prevent awerness during anaesthe- stezije izaziva EEG promene u smislu sniženja fre- sia: the B-aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363:1757-63 kvencije prema delta i teta opsegu, dok se amplitude 4. Grasshoff C, Rudolph U, Antkowiak B. Molecular povećavaju. Dalje povećanje doze anestetika će in- and systemic mehanisms of general anesthesia: „The multi- dukovati specifičnu promenu na EEG-u, povremnu ple site and multiple mechanism“ concept. Curr Opin Ane- supresiju aktivnosti i konačno električnu tišinu. sthesiol 2005; 18: 386-91 Danas postoji više vrsta neuromonitora zadu- 5. Absalom AR, Mani V, Smet DE, Struys MM. Pharma- ženih za merenje efekta hipnotika na EEG aktiv- cokinetic models for propofol- defining and illuminating nost mozga. Najpopularniji su Bispektralni indeks the devil in the detail. Br J Anaesth 2009; 103: 26–37 6. Glen JB, Servin F. Evaluation of the predictive perfor- (BIS), Entropija, Evocirani potencijali na slušnu mance of four pharmacokinetic models for propofol Br J 9,10,11 draž (AEP) i Narkotrend monitor. Glavni za- Anaesth 2009; 102(5): 626-632 datak ovih monitora je detekcija i odbacivanje arte- 7. Roberts F, Freshwater-Turner D. Pharmacokinetics fakata, nakon čega se signal obrađuje i prosleđuje. and anaesthesia. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2007; Za dubinu anestezije se izvodi numerički indeks 7(1): 25-29 0-100. Bezbedna zona koja se preporučuje za hirur- 8. Franks NP. Molecular targets underlying general ane- šku anesteziju izražena numerički je 40-60. sthesia. Br J Pharmacol 2006; 147: S72-S81 9. Soehle M, Kuech M, Grube M. Patient state index vs Zaključak bispectral index as measures of the elctroencephalographic effects of propofol Br J Anaesth 2010 105(2): 172-178 10. Wilhelm W, Kreurer S, Larsen R. Narcotrend EEG Do danas nije pronađen metod za kontinuira- monitoring during total intravenous anaesthesia in 4630 no merenje koncentracije intravenskog anestetika patients. Anaesthesist 2002; 51:980-8 koji je analogan “end tidal” koncentraciji volatilnog 11. Hoymork SC, Reader J.Bispectral index, serum drug anestetika. Zbog toga se ciljne koncentracije intra- concentrations and emergence associated with individually venskih anestetika u plazmi i na mestu efekta ne adjusted target‐controlled infusions of remifentanil and mere, nego izračunavaju pomoću softverskih pro- propofol for laparoscopic surgery. Br. J. Anaesth. (2003) 91 (6): 773-780. grama. Programi su izvedeni na osnovu izračuna- 12. Ahonen J, Jokela R, Uutela K. Surgical stress index vanja koncentracija anestetika kod zdravih volonte- reflects surgical stress in gynaecological laparoscopic day- ra i nisu u korelaciji sa ciljnim koncentracijama kod case surgery Br J Anaesth 2007; 98(4): 456-461 pacijenata koji imaju prateća oboljenja.12 Takođe, 13. Cortinez LI, Anderson BJ, Penna A. Influence of sve više hirurških pacijenata je ekstremno gojazno, obesity on propofol pharmacokinetics: derivation of a a kod njih farmakokinetska izračunavanja pokazu- pharmacokinetic model Br J Anaesth 2010 105(4): 448-456 ju značajna odstupanja.13 14. Wang PL, McLoughlin P, Paech M. Low and Mo- derate Remifentanil Infusion Rates Do Not Alter Target- EEG monitoring omogućava preciznije titrira- Controlled Infusion Propofol Concentrations Necessary to nje intravenskih anestetika, obezbeđujući manju Maintain Anesthesia as Assessed by Bispectral Index Moni- potrošnju i lakši operovak nakon anestezije.14 toring Anesth. Analg. 2007; 104(2): 325-331 UDK 616-089.5-053.2 UPOTREBA BIS U PEDIJATRIJSKOJ ANESTEZIJI ID: 184735500

Revijalni članak Critical Review

UPOTREBA BISPEKTRALNOG BISPECTRAL INDEX USE IN INDEKSA U PEDIJATRIJSKOJ PEDIATRIC ANESTHESIA ANESTEZIJI (Upotreba BIS u pedijatrijskoj anesteziji) Dejan Novaković1, Radmilo Janković1,2, Ivana Dejan Novaković1, Radmilo Janković1,2, Ivana Budić1,2, Vesna Marjanović1, Zoran Petrović1, Budić1,2, Vesna Marjanović1, Zoran Petrović1, Milan Bojanović3 Milan Bojanović3

1Centar za anesteziju, Klinički centar Niš 1Center for anesthesia Clinical Center of Nis 2Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu 2School of medicine, Nis University 3Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju, Klinički centar, Niš 3Clinic for childhood surgery and orthopedics, Clinical Center of Nis

Sažetak. Budnost tokom anestezije je ozbiljna Summary. Awareness during anesthesia is a se- komplikacija sa potencijalno dugoročnim psihološkim rious complication with potential long-term psycho- posledicama. Bispektralni indeks (BIS) je razvijen logical consequences. BIS is developed by recording snimanjem EEG podataka zdravih odraslih osoba, EEG data from healthy adults, who underwent repe- koje su pretrpele ponavljani prelaz izmedu svesnog ated transitions between consciousness and uncons- i nesvesnog stanja upotrebom nekoliko različitih ciousness, using several different anaesthetic regi- anestezioloških režima. Može se postaviti pitanje da mens. The question is whether BIS can be applied in li se BIS može primeniti kod dece kao i kod odraslih? children as in adults? From infancy to adulthood, the Od odojčeta do zrelog doba EEG amplituda se sman- amplitude of the EEG decreases and the frequency of juje a frekvenca moždane aktivnosti budnih osoba se the awake dominant background activity increases. povećava. BIS se može primeniti kod dece starije od 1 Intraoperative awareness has been reported to occur god. i omogućava nižu učestalost svesti tokom opšte in 0.8 – 5.0 % of paediatric patients undergoing ana- anestezije, uz značajno smanjenje koncentracije anesthesia, more common than in adults (incidence 0.1 estetika i skraćenje vremena oporavka. – 0.2 %). BIS can be applied in children older than 1 yr. It allows a lower incidence of awareness during ge- Ključne reči: pedijatrijska anestezija, awareness, neral anesthesia, with a significant reduction in ana- bispektralni indeks, monitoring esthetic concentration and decrease in recovery time. Key words: pediatric anesthesia, awareness, bispectral index, monitorin

Uvod operacije, upotreba neuromuskularnog bloka kao i pacijent zavisni faktori. Monitoring bispektralnog udnost (awareness) tokom anestezije je oz- indeksa (BIS) omogućava smanjenje incidence sve- Bbiljna komplikacija sa potencijalno dugo- snosti tokom opšte anestezije. Bispektralni indeks ročnim psihološkim posledicama.U praksi, oko kvantifikuje efekte anestetika na centralni nervni 95% slučajeva svesnosti je uslovljeno ljudskom sistem, posebno hipnotičku komponentu aneste- greškom, pogrešnom anestezioloskom tehnikom zije. Takodje se smatra vrednim monitorom nivoa ili neispravnošću aparata. Faktori rizika za svesnost sedacije i gubitka svesti za širok spektar anestetika, tokom opšte anestezije su: tehnika anestezije, vrsta kao što su propofol, midazolam i sevofluran.

Adresa autora: dr Dejan Novaković, Proleterska 27, Niš, tel: 0641624000 e-mail: [email protected] 68 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Klinički značaj primene bispektralnog i sa 15 god. starosti se priblizava nivou odraslih od indeksa 10 Hz. EEG promene tokom sazrevanja su verifi- kovane od rodjenja do puberteta. U ovoj populaciji Bispektralni indeks je razvijen snimanjem EEG pacijenata EEG promene uslovljene anesteticima podataka zdravih odraslih osoba, koje su pretrpele nisu dostupne. Kod pedijatrijskih pacijenata ade- ponavljani prelaz izmedu svesnog i nesvesnog sta- kvatno doziranje je mnogo teže u odnosu na odrasle nja upotrebom nekoliko različitih anestezioloških osobe. Poznavanje farmakokinetičkih i farmakodi- režima. Algoritam je zasnovan na retrospektivnoj namičkih karakteristika najčešće korišćenih lekova analizi elektroencefalograma odraslih osoba. BIS u pedijatrijskoj populaciji može pomoći u redukci- monitor generiše broj na neprekidnoj skali od 0 do ji učestalosti svesnosti. U poređenju sa odraslima 100, gde 100 predstavlja normalnu kortikalnu elek- deca zahtevaju veću koncentraciju anestetika kako tričnu aktivnost a 0 predstavlja odsustvo bilo kakve bi se postigla anestezija. Stoga je moguće da deca aktivnosti. Verovatnoća postoperativnog sećanja češće budu nedovoljno dozirana. Potentnost inha- je veoma mala kada je vrednost BIS<60 intraope- lacionih anestetika određuje minimalna alveolarna rativno. Kontrolisana upotreba anestetika uz BIS koncentracija (MAC) neophodna da izazove efekat vrednosti izmedju 45 -60 je praćena smanjenom u 50% populacije. Koncentracija isparljivih aneste- upotrebom propofola i bržim opravkom. Slična je tika potrebna da spreči pokrete raste kako se uzrast redukcija koncentracije upotrebljenih volatilnih dece smanjuje8. anestetika i brži oporavak kada se inhalaciona ane- Kada se razmatra svesnost tokom anestezije, stezija zasniva na sevofluranu i izofluranu2. Opora- relevantnije merilo potentnosti anestezije je MAC vak svesti tokom opšte anestezije bez ikakvog se- –awake, količina anestetika potrebna da spreči sve- ćanja( u odsustvu hiruških stimulusa) je generalno snost. MAC – awake takodje raste kako se uzrast povezana sa vrednošću BIS od 601. BIS je efikasan dece smanjuje, tako da se odnos MAC i MAC - monitoring u redukciji učestalosti svesnosti tokom awake ne menja sa uzrastom9. Postoji vrlo malo opšte anestezije. Ekman i saradnici su istraživali in- MAC – awake studija u dečjem uzrastu. Farmako- cidencu svesnosti kada je anestezija vodjena uz BIS logija IV anestetika je takođe drugačija kod dece: monitoring i utvrdili su redukciju učestalosti sve- potrebne su veće doze kako bi se postigla anestezija snosti od 77%.4 Myles i saradnici su takodje utvr- kod dece10. Intraoperativna svesnost se javlja u 0.8 dili u dvostruko slepoj studiji pacijenata sa visokim – 5.0% pedijatrijskih pacijenata tokom anestezije rizikom svesnosti da je BIS -om vodjena anestezi- što je češće nego kod odraslih (incidenca 0.1-0.2%). ja pokazala 82% smanjenja incidence svesnosti5. Jedna studija, obavljena 1973. godine, utvrdila je Učestalost svesnosti tokom opšte anestezije u US. incidencu svesnosti kod dece od 5%11. U ovoj stu- je iznosila 0.13%. Ona se javljala u odnosu 1- 2 na diji, deci je administriran azot oksidul, mišićni re- 1000 ispitivanih pacijenata6. laksanti, bez volatilnih ili intravenskih anestetika Može se postaviti pitanje da li se BIS može pri- kontinuirano – Liverpul tehnika. Ova tehnika je meniti kod dece kao i kod odraslih? Od dece se ne imala visok rizik svesnosti i dugo se već ne koristi. može očekivati da učestvuju u volonterskim studi- Davidson i saradnici u prospektivnoj kohort studiji jama koje uključuju opštu anesteziju. Procene koje određuju učestalost svesnosti od 0.8% tokom ane- zavise od odgovora na verbalnu komandu ili me- stezije kod 864 deteta uzrasta 5-12god12. Postopera- morijsku funkciju su nepouzdane u ovoj populaci- tivna evaluacija svesnosti kao i procena pamćenja ji. Standardna skala sedacije ili bodovni sistemi su i učenja je teška kod manje dece i odojčadi tako teško primenjivi kod dece zbog uzrastne razlike i da posledice intraoperativne svesti nisu još ade- nemogućnosti da se povinuju komandama. Odgo- kvatno utvrdjene. Bannister i saradnici su titrirali vore na date stimuluse je teško tumačiti. EEG kod koncentracije volatilnih anestetika za postizanje odojčadi se razlikuje od odraslih, jer sazrevanje ciljane BIS vrednosti kod dece tokom sevofluran- moždanog tkiva i formiranje sinapsi se dešava u pr- azot oksidul anestezije i poredili rezultate upotrebe vim mesecima života. Od odojčeta do zrelog doba anestetika i karakteristike oporavka13. Proučavali su EEG amplituda se smanjuje a frekvenca moždane dve pedijatrijske populacije pacijenata: mlađu decu aktivnosti budnih osoba se povećava. U 6 mese- (uzrasta do 3 god.) koja su podvrgnuta herniek- cu života dominantna frekvenca je 5 Hz; od 9–18 tomijama i stariju decu (3-18 god.) koja su pod- meseci 6–7 Hz; u 2. god. 7–8 Hz; sa 7 god. je 9 Hz vrgnuta tonzilektomijama i adenoidektomijama. UPOTREBA BIS U PEDIJATRIJSKOJ ANESTEZIJI 69 Utvrdili su da su koncentracije sevoflurana manje 2. Guinard JP, Menigaux C, Ben Boukhatem A, Chea F. i vreme oporavka brže kod dece starijeg uzrasta u Recovery of Bispectral index: isofluranevs. desflurane ane- grupi praćenih BIS monitoringom. BIS monito- sthesia. Anesthesiology 1998; 89: A104. 3. Mychaskiw GI, Horowitz M. False negative BIS? ring je povezan sa značajnim smanjenjem end-tidal Maybe, maybe not! Anesth Analg 2001; 93:798 – 9. koncentracije anestetika tokom anestezije. Takođe 4. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. vreme oporavka se skraćuje za 25–40 %. Međutim, Reduction in the incidence of awareness using BIS monito- buđenje i karakteristike oporavka kod dece mlađeg ring. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 20 – 6. uzrasta nisu bile izmenjene titriranjem anestetika 5. Myles PS, Leslie K, McNeil J, et al. Bispectral index prema vrednostima BIS-a. Vrednost BIS je zasno- monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the vana na EEG krivulji odraslih osoba i ne može se B-Aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1757 – 63. primeniti na pedijatrijskoj populaciji uzrasta ispod 6. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al. The inci- 6 meseci a verovatno i do 5 god. Sazrevanje mož- dence of awareness during anesthesia: a multicenter United danog tkiva i formiranje sinapsi se nastavlja od ro- States study. Anesth Analg 2004; 99: 833 – 9. djenja do 5 god. starosti, ali prvenstveno u ranijoj 7. Scher MS. Pediatric neurophysiologic evaluation. In: životnoj dobi10. Malviya i saradnici su objavili stu- Swaiman KF, Ashwal S, eds. Pediatric Neurology. St. Louis, diju u kojoj su evaluirali učestalost svesnosti tokom Mosby; 1999: pp. 142 – 81. opšte anestezije kod 1784 dece uzrasta 5–15 god. 8. Mapleson WW. Effect of age on MAC in humans: a 14 metaanalysis. Br J Anaesth 1996; 76: 179 – 85. i kratkotrajne psiholoske efekte svesnosti . Iako 9. Katoh T, Suguro Y, Ikeda T, et al. Influence of age on je 0,8% dece iskusilo moguću/verovatnu svesnost, awakening concentrations of sevoflurane and isoflurane. nije bilo kratkotrajnog psihološkog distresa. Den- Anesth Analg 1993; 76: 348 – 52. man i saradnici su podelili pedijatrijske pacijente u 10. Eyres R. Update on TIVA. Paediatr Anaesth 2004; dve grupe na osnovu uzrasta - odojčad (0 – 2 god.) i 14: 374 – 9. decu (2 – 12 god.)- da procene da li postoje značaj- 11. McKie BD, Thorp EA. Awareness and dreaming during anaesthesia in a paediatric hospital. Anaesth Intensive ne razlike u BIS vrednostima između ove dve uzra- Care 1973; 1: 407 – 14. stne grupe, istovremeno su pratili i razliku izmedju 12. Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, et al. Awa- 15 dece i odraslih osoba . Ovi autori su pokazali da je reness during anesthesia in children: a prospective cohort potreban veći end-tidal nivo sevoflurana za posti- study. Anesth Analg 2005; 100: 653 – 61. zanje zadatih BIS vrednosti kod odojčadi nego kod 13. Bannister CF, Brosius KK, Sigl JC, et al. The effect of starije dece. Nije bilo razlika u BIS vrednostima iz- bispectral index monitoring on anesthetic utilization and među nepremedicirane dece i odraslih pre uvoda, recovery in children anesthetized with sevoflurane in nitrous oxide. Anesth Analg 2001; 92: 877 – 81. tokom održavanja anestezije kao i pri budjenju. 14. Malviya S, Galinkin JL, Bannister CF, et al. The in- Iako razvijen kao monitor dubine anestezije na cidence of intraoperative awareness in children: childhood osnovu velikog broja podataka odraslih ispitanika awareness and recall evaluation. Anesth Analg 2009; 109: BIS se može primeniti kod dece starije od 1god. 1421 – 7. 15. Denaman WT, Swanson EL, Rosow D, et al. Pedia- tric evaluation of the bispectral index (BIS) monitor and Zaključak correlation of BIS with end-tidal sevoflurane concentration in infants and children. Anesth Analg 2000; 90: 872 – 7. BIS omogućava nižu učestalost svesti tokom op- šte anestezije, uz značajno smanjenje koncentracije anestetika i skraćenje vremena oporavka. BIS kod odojčadi, u poređenju sa starijom decom, manje korelira sa primenjenom koncentracijom volatilnih anestetika kao i sa dubinom anestezije.

Literatura 1. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Ma- nberg P. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86: 836 – 47. UDK 616-089.168-06;615.357 PERIOPERATIVNA SUPLEMENTACIJA KORTIKOIDIMA ID: 184736780

Doktrinarni stavovi Doctrinal Attitudes PERIOPERATIVNA SUPLEMENTACIJA PERIOPERATIVE GLUCOCORTICOID GLUKOKORTIKOIDIMA KOD SUPPLEMENTATION IN PATIENTS BOLESNIKA SA SMANJENOM WITH LIMITED ADRENAL FUNTION ADRENALNOM REZERVOM (Perioperativna suplementacija kortikoidima)

Ljiljana Gvozdenović,1,2 Nevena Kalezić,3,4 Vera Ljiljana Gvozdenović,1,2 Nevena Kalezić,3,4 Vera Sabljak,4 Dejan Marković,4 Biljana Tanović,4 Sabljak,4 Dejan Marković,4 Biljana Tanović,4 Vesna Malenković5 Vesna Malenković5

1Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu 1School of medicine, Novi Sad University 2Klinika za anesteziju i reanimaciju, Klinički Centar Vojvodine, 2Clinic for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Novi Sad Voivodina, Novi Sad 3Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 3School of medicine, Belgrade University 4Centar za anesteziju, Klinički Centar Srbije, Beograd 4Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade 5Kliničko bolnički centar “Bežanijska kosa“, Beograd 5Medical Center “Bezanijska kosa”, Beograd Sažetak. Prevencija adrenalne insuficijencije Summary. Prevention of adrenal insufficiency (AI) u perioperativnom periodu je obavezna kod (AI) in peri-operative stages is imperative in patients bolesnika sa neadekvatnom adrenalnom rezervom, with inadequate adrenal reserve, especially in those naročito kod onih sa sekundrnom AI, koji su primali with secondary AI, which are treated with exogenous egzogene glukokortikoide. Već posle nekoliko nedelja glucocorticoids. Within weeks of treatment with ste- od primene steroida može doći do adrenalne atrofije, roids, adrenal atrophy can be observed; while resto- dok je za obnavljanje adrenalne funkcije potrebno i ration of adrenal function may take several months po nekoliko meseci posle ukidanja steroidne terapije. following cessation of treatment. For these reasons, Iz tih razloga prekid steroidne terapije ne sme biti na- cessation of treatment should not be abrupt, since the gao, jer adrenalni korteks neće moći da odgovori na adrenal cortex does not respond well to stress. Hipo- stres. Kriza hipokorticizma se obično razvija unutar corticism usually develops within 24h of treatment 24h od prekida streoidne terapije i tim je izraženija cessation and is more severe under conditions of stre- ukoliko je stres veći. ss. U radu su prikazani protokoli perioperativne su- Various protocols for perioperative glucocortico- plementacije u zavisnosti od vrste operacije i stepena ids suplementation exist in relation of extension of stresa. surgical procedures. Ključne reči: glukokortikoidi, perioperativna su- Key words: glucocorticoids, perioperative suple- plementacija, adrenalna insuficijencija mentation, adrenal insufficiency

Uvod komparacije tih odgovora, dobijeni iz velikog broja kliničkih i eksperimentalnih studija, pokazali su da ojačano lučenje hormona kore nadbubrežne bolesnici na steroidnoj terapiji nemaju adekvatnu žlezde, pre svega kortizola, predstavlja nor- adrenalu rezervu i da je neophodna perioperativna P 1,2,3 malan odgovor na perioperativni stres. Kod bole- suplementacija glukokortikoidima. Perioperativ- snika koji su pre operacije primali steroide u tera- ni stres zavisi od stepena hirurške traume i dubine pijske svrhe, ovaj odgovor je promenjen. Rezultati anestezije. Bolesnici sa suprimiranom adrenalnom

Adresa autora: Prof. dr sci. Ljiljana Gvozdenović, Klinički centar Vojvodine, Hajduk Veljkova 8, Novi Sad, tel: +381 63529 409, e-mail: [email protected] 72 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 funkcijom mogu imati perioperativne kardiova- sva oboljenja i stanja koja bi mogla dovesti do kri- skularne probleme, ako ne dobiju suplementacionu ze hipokorticizma i adrenalne insuficijencije. To su, dozu preoperativno. Ukoliko se ne sprovede ade- u prvom redu, bolesnici koji boluju od Adisonove kvatna supstitucija može doći do akutne adrenalne bolesti, zatim bolesnici kojima je bilo kada i iz bilo insuficijencije, koja je životno-ugrožavajuće stanje.4 kog razloga operisana hipofiza i bolesnici kojima je U perioperativnom periodu nephodna je suple- bilo kada i iz bilo kog razloga operisana nadbubrež- mentacija glukokortikoidima kod bolesnika sa ne- na žlezda (a naročito obe).9 adekvatnom adrenalnom rezervom, naročito kod Posebno pažljivu preoperativnu evaluaciju tre- onih sa sekundarnom AI, koja se održava egzoge- ba napraviti kod bolesnika koji boluju od različitih nim glukokortikoidima u cilju prevencije adrenal- bolesti, koje bi, empirijski, mogle biti lečene kor- ne insuficijencije (AI). Već posle nekoliko nedelja tiko-preparatima, a da bolesnici ne daju pouzdane od početka uzimanja steroidne terapije, razvijaju podatke o tome iz kulturoloških, socijalnih ili dru- se atrofične promene u adrenalnim žlezdama, a po gih razloga. Glukokortikoidima se leči čitav spektar prestanku uzimanja terapije, potrebni su meseci najraznorodnijih oboljenja: alergija, bronhijalna da bi došlo do ponovnog egzogenog lučenja. Zbog astma, sarkoidoza, sistemski lupus eritematodes, toga prekid ove terapije ne sme biti nagao, jer je hematološki poremećaji udruženi sa trombocito- adrenalni korteks nesposoban da odgovori na stres. penijom, idiopatska trombocitopenijska purpura, Kriza hipokorticizma se razvija obično 24 časa po neka kožna oboljenja (pemfigus, sklerodermija), prestanku uzimanja steroidne terapije, tim je izra- reumatoidni artritis, ulcerozni kolitis, oftalmopa- ženija, ukoliko se pojavi bilo koja vrsta stresa.5,6 tija itd. Zbog toga je, u sklopu preoperativne eva- Dugotrajna kortikosteroidna terapija dovodi do luacije, neophodno tragati za informacijom da li je inhibicije sekrecije ACTH, a posledica je smanjena bolesnik koristio glukokortikoide preoperativno, i ili potpuno ukinuta sekrecija endogenih glukokor- u kojoj dozi, kako bi se napravio plan adekvatne pe- tikoida. Supresija adrenalnih žlezda može trajati od rioperativne supstitucije.10 9 do 12 meseci, pa i više godina po prekidu terapije. Stav je da svi bolesnici koji su u poslednjih godinu Atrofija kore nadbubrežne žlezde je reverzibilna, ali dana primali glukokortikoide, bilo kojim putem uno- joj treba, po nekim autorima, oko šest meseci da se šenja (oralno, parenteralno, pa čak i lokalno), iz bilo potpuno oporavi. Za to vreme bolesnika treba tre- koje indikacije, i u bilo kojoj dozi, moraju dobiti pe- tirati kao osobu sa hroničnom adrenalnom insufi- rioperativnu suplementaciju glukokortikoidima.10 cijencijom i dodavati mu kortikosteroide u slučaju povećanih potreba. Neki autori smatraju da gluko- Doze glukokortikoida za perioperativnu kortikoidna terapija kraća od tri nedelje, neće do- suplementaciju vesti do hipotalamo-hipofizno-adrenalne supresije, Minimalna stres-doza zavisi od vrste operaci- bez obzira na dnevnu dozu kortikosteroida.7 je, odnosno od težine hirurškog stresa.11 Osnovni Mada retko, čak i dugotrajno lokalno davanje princip je, da doza za suplementaciju ne sme biti kortikosteroida, može dovesti do kliničke slike manja od doze koju je bolesnik već primao za leče- Kušingovog sindroma. Suprotno tome, korišćenje nje tog, interkurentnog oboljenja. Preporuka je da antimikotika (koji blokiraju jetrin enzim CYP3A) se 2-3 dana pre operacije poveća uobičajena dnevna može dovesti do akutne adrenalne insuficijencije. doza kortiko-preparata. Precizna količina steroida Izbor bolesnika za perioperativu ne može se odrediti generalno, već zavisi od više supstituciju glukokortikoidima faktora, a naročito od stepena traume i dubine anestezije (što je u direktnoj vezi sa perioperativnim Na limitiranu adrenalu rezervu najbolje ukazuje stresom).12 test ACTH stimulacije, pa ukoliko ima uslova da se Administriranje 100mg hidrokortizona i.m. u izvede (i vremena, ako nisu u pitaju hitne hirurške premedikaciji (jedan sat pre hirurške intervencije) itervencije), veoma je koristan u određivanju bole- je jedna od ranijih preporuka, koja je i danas in- snika za suplementaciju.8 korporirana u mnoge vodiče. Međutim, ukoliko Prilikom selekcije bolesnika za perioperativnu bolesnik nije dobio hidrokortizon, a operacija se ne suplementaciju glukokortikoidima, odnosno za ad- može odložiti jedan sat, onda se stres-doza može ministriranje stres-doza, neophodno je uzeti u obzir dati na uvodu u anesteziju u IV bolusu, i to u dozi PERIOPERATIVNA SUPLEMENTACIJA KORTIKOIDIMA 73 od 25mg hidrokortizona neposredno pre uvoda u Literatura anesteziju, a zatim 100mg IV u naredna 24 h. Danas se ovaj način administriranja stres-doze mnogo više 1. Barquist E, Kirton O. Adrenal insufficiency in the sur- preferira. Maksimalna stres-doza hidrokortizona je gical intesive care unit patient. J. Trauma 1997; 42: 27-31. 300mg (za odraslog muškarca, t.m. 70kg.). U slu- 2. Rivers PE, Gaspari M, Saad AG. Mlynarek M, Fath J, čaju odsustva infekcije i drugih komplikacija, doza Horst M and Wortsman J. Adrenal Insufficiency in High- 12 Risk Surgical ICU Patients. Chest 2001; 119(3): 889-903. se može smanjiti za 25%. Ukoliko hidrokortizon 3. Rady JM, Jonson JD, Patel B, Larson J. Cortisol Le- nije na dispoziciji, onda se može primeniti metil- vels and Corticosteroid Administration Fail to Predict prednizolon, kao lek drugog izbora, u početnoj Mortality. The Confounding Effects of Organ Dysfuntion dozi od 1mg/kg i to 1-2 sata pre operacije, a zatim and Sex. Arch Surg 2005; 140: 661-8. polovina početne doze na 4-6 sati.13 Takođe se, kao 4. Isabelle E.Widmer, J.J.Puder, C.Konig, H.Pagger, alternativa, može primeniti dexametazon u dozi od H.R.Yerkowski, J.Girard and B.Muller: Cortisol Response in Relation to the Severity of Stress and Illness. J.Clin.En- 4-8mg na 12 sati. docrinol.Metabol. 2005; 90(8):4579-86. Postoji više protokola i vodiča dobre kliničke 5. Stewart PM. The adrenal cortex. In: Larsen PR, Kro- prakse za preioperativnu suplementaciju glukokor- nenberg HM, Melmed S, Polonsky KS .editors. Williams tikoidima. Preporučene doze i dužina trajanja su- Textbook of Endocrinology, Philadelphia, WB Saunders, plementacije zavise od obima hirurškog stresa.11,14,15 2003; 491-551. Neki autori sugerišu da se bolja hemodinamska 6. Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol stabilnost postiže, ako se preparati glukokortikoida Metab Clin North Am 2006; 35(4):767-775. 7. Hagg E, Asplund K., Lithner F. Value of basal plasma daju u kraćim infuzijama, a ne u bolusnim intra- cortisol levels in the assesment of pituitary-adrenal insuffi- venskim injekcijama. Ti protokoli se ne razlikuju ciency. Clin Endocrinol 1987; 26: 221-6. suštinski i mogli bi se sublimirati, kao sledeća pre- 8. Kalezić N, Ugrinović Đ, Palibrk I, Diklić A, Grković S, poruka: Gvozdenović Lj. Perioperativna suplementacija glukokorti- 1. Male operacije (hernioplastika, laparoskopska koidima kod bolesnika sa limitiranom adrenalnom rezer- holecistektomija, operacije kolena): 25mg, jedan dan vom (u endokrinoj i neendokrinoj hirurgiji), u knjizi: Ane- 2. Umeren hirurški stres (otvorena holecistekto- steziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika mija, parcijalna resekcija kolona): 50-75mg, jedan N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 29:409-17 ili dva dana 9. Kalezić N, Bumbaširević V, Ivančević N, Radenković 3. Veliki hirurški stres (pankreatoduodenekto- D, Stevanović P, Vučetić Č. Adrenalna insuficijencija kod mija, ezofagektomija, totalna kolektomija, kardi- kritično obolelih hirurških bolesnika, u knjizi: Anestezio- opulmonalni baj-pas, ileofemoralni baj-pas): 100- loški aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štita- 150 mg na dan, 2-3 dana sta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 30:419-37 4. Bolesnici koji postaju hipotenzivni ili se po- 10. Kalezić N, Malenković V, Živaljević V, Sabljak V, Di- goršavaju u toku oporavka posle operacije, dobijaju klić A, Paunović I. Contemporary approach to preopertive maksimalnu stres-dozu od 300mg na dan prepartion of patiets with adrenal cortex hormons dysfunction. ACI, 2011; Zaključak 11. Roizen FM, Foss FJ, Fisher PS. Preoperative evalua- Uprkos postojanju izvesnog rizika od primene tion. In: Ronald D. Miller, editors. Anesthesia, 5th ed, New York: Churchill Livingstone; 2000:824-84. glukokortikoida kao što je nastanak hipertenzije, 12.Wakim JH, Sledge KC. Anesthetic implications for hiperglikemije, retencije tečnosti, stres-ulkusa, psi- patients receiving exogenous corticosteroids. AANA Jour- hijatrijskih poremećaja isl., neophodno je sprovesti nal 2006; 74(2): 133-139. perioperativnu suplementaciju kod bolesnika sa li- 13. Lovas K, Husebye ES. Replacement therapy in Addison’s mititranom adrenalnom rezervom u cilju preven- disease. Expert Opin Pharmacother 2003; 4(12): 2145-2149. cije akutne adrenalne insuficijencije. Obzirom da 14. Baha M. Arafah: Hypotalamic Pituitary Adrenal su neželjena dejstva glukokortikoida mnogo manji Function during Critical Illness: Limitations of Current Assesment Methods, Journal of Clinical Endokrinology & problem nego rizik od perioperativnih komplikaci- Metabolism 2006; 91(10):3725-45. ja, Adisonove krize i smrti kod bolesnika kod kojih 15. Aitkenhead AR, Smith G, Rowbotham DJ. Textbook nije izvršena suplementacija, stav je da svako ko je of Anaesthesia. 5th ed Churchill Livingstone 2007. primao steroidnu terapju u bilo koje vreme u toku 16. Huang JC, Lin CH. Association between Adrenal proteklih godinu dana, i iz bilo kojih razloga, mora Insufficiency and Ventilator Weaning. Am.J.of Resp.and dobiti perioperativnu suplementaciju. Critical Care Med 2005;173:276-80. UDK 616.45-006.44-089.168;616.45-006.44-089.5 FEOHROMOCITOM I ANESTEZIJA ID: 184740364

Doktrinarni stavovi Doctrinal Attitudes ANESTEZIJA KOD BOLESNIKA SA ANESTHESIA IN PATIENTS WITH FEOHROMOCITOMOM: PHEOCHRMOCYTOMA: THE ANESTEZIOLOŠKA NOĆNA MORA ? ANESTHESIOLOGIST’S NIGHTMARE? Nevena Kalezić,1,2 Vera Sabljak,2 Nevena Kalezić,1,2 Vera Sabljak,2 Vladan Živaljević,1,2 Aleksandar Diklić,1,2 Vladan Živaljević,1,2 Aleksandar Diklić,1,2 Dejan Marković,3 Ivan Paunović1,2 Dejan Marković,3 Ivan Paunović1,2 1Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 1School of medicine, Belgrade University 2Centar za endokrinu hirurgiju Kliničkog Centra Srbije, Beograd 2Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade 3Centar za anesteziju Kliničkog Centra Srbije, Beograd 3Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Sažetak. U radu su prikazani savremeni koncepti Summary. The article contemplates about the cu- preoperativne pripreme, anestezije i postoperativne rrent trends in preoperative preparation, anaesthesia evaluacije bolesnika sa feohromocitomom. Dat je and postoperative evaluation of patients with pheo- osvrt na epidemiologiju, kliničku sliku i dijagnosti- chromocytoma. We reviewed the epidemiology, di- ku ovog tumora. Ukazano je na značaj vrste kate- agnosis, clinical symptoms and signs of the tumour. holamina koje tumor predominantno sekretuje na We discussed the significance of the kind of catecho- hemodinamski odgovor u toku operacije. Takođe su lamine which is predominantly secreted by the tu- elaborirani i drugi elementi od značaja za veličinu mour as a hemodynamic response during operation. hemodinamskog odgovora. Date su preporuke o iz- Recommendations related to anaesthesia techniques boru tehnika anestezije i anestezioloških agenasa and choices of anaesthetic agents are given in the pa- za operacije feohromocitoma. Osim hipertenzivnih per. Hypertensive crisis and cardiac dysrhithmias as kriza i poremećaja srčanog ritma, ukazano je i na well as hypotension intra- and post operatively are značaj hipotenzije intra i postoperativno. Date su discussed in the paper. We also gave recommendati- preporuke za kupiranje hemodinamskih poremećaja. ons for treatment of hemodynamic disturbances. Ključne reči: feohromocitom, preoperativna pri- Key words: pheochromocytoma, preoperative prema, anesteziološki pristup preparation, management of anaesthesia

Uvod Noviji podaci sugerišu da čak i do 30% ovih tumora može biti hereditarno. Hereditarne forme su eohromocitom je redak tumor porekla hro- često bilateralne (20-50%), češće imaju ekstraadre- Fmafinih ćelija, sa učestalošću javljanja izme- nalnu prezentaciju (oko 20%), a i maligni karakter đu 0,8 – 2,3 (najčešće 1) novo-otkrivenih slučaje- (oko 40%). Ekstraadrenalna lokalizacija vezana je u va na milion stanovnika godišnje. Može se javiti u 87% slučajeva za abdomen (46% gornji paraaortal- svim uzrastima, uključujući i novorođenčad, ali je ni ganglion, 29% donji paraaortalni ganglion, 10% češći u uzrastu od 20-50 godina. Nešto češće obole- mokraćna bešika, 3% mala karlica), u 10% za toraks vaju osobe ženskog pola1. i u 3% za predeo vrata i glave. Osim ovih, najčešćih Poznato pravilo “zakon desetke” upućuje na to ekstraadrenalnih lokalizacija, mogu se videti veo- da u oko 10% slučajeva tumor može biti ektraa- ma retke i bizarne lokalizacija, kao na primer: vena drenalno lokalizovan, može se prezentovati bez hi- cava, srce, mozak, moždane opne, nos, oko, ovari- pertenzije, javiti se u dečjem uzrastu, biti nasledan, jum, vagina.1,2 maligan, složen, bilateralni. Međutim, sa razvojem Tumor je uvek hormonski aktivan, bez obzira novijih, sofisticiranijih dijagnostičkih metoda, to na lokalizaciju, veličinu, maligni potencijal i dru- pravilo 10% gubi na značaju. ge karakteristike. Luči kateholamine, jedan ili više,

Adresa autora: Prof. dr Nevena Kalezić, Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički Centar Srbije, tel 066 8300877, e-mail: [email protected] 76 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 najčešće norepinefrin i epinefrin, sa predominaci- feohromocitoma je potpuno asimptomatska, što jom norepinefrina, (83% slučajeva), dok je dopa- svakako odlaže postavljanje dijagnoze.1,2 minska sekrecija znatno ređa (3-5%). Tipična kli- Specifično za dijagnozu feohromocitoma je bi- nička prezentacija je paroksizmalna hipertenzija, sa ohemijska potvrda prisustva povišenih vrednosti hipertenzivnim krizama, ali se može manifestovati kateholamina i/ili njihovih metabolita u plazmi i i drugačijom simptomatologijom (fiksirana hiper- urinu. U okviru inicijalnog skrininga feohromoci- tenzija, bez hipertenzije, paroksizmalna tahikardi- toma preporučuje se i merenje frakcioniranih me- ja ili drugi poremećaji srčanog ritma, glavobolja, tanefrina u urinu i/ili plazmi.3 bol, ortostatska hipotenzija, hiperglikemija itd.). Posle kliničke i laboratorijske dijagnoze, neop- Hemodinamske promene izazvane ekspulzijom hodno je utvrditi tačan položaj i veličinu tumora. kateholamina iz tumora u cirkulaciju mogu biti ži- CT-pregled je dovoljan za identifikaciju lokalizacije votno-ugrožavajuće, pa se zato ovaj tumor naziva feohromocitoma u većini slučajeva, međutim ako je “farmakološka bomba”3. tumor izuzetno malih dimenzija, onda je bolji izbor Budući da je oslobađanje kateholamina iz tumo- NMR. Ukoliko postoji sumnja na ekstra-adrenalnu ra najveće pri mehaničkoj iritaciji (tj. intraoperativ- lokalizaciju ili na multiple metastaze tumora, najve- no, za vreme preparisanja tumora), tada je i najveći ću senzitivnost i specifičnost pokazuje scintigrafija hemodinamski odgovor, pa se ovaj tumor, u aneste- primenom I-MIBG.1,2,3 ziološkim krugovima, naziva još i “anesteziološka noćna mora”4. Po našim saznanjima, najviše opi- Preoperativna priprema sane vrednosti krvnog pritiska, intraoperativno, u literaturi su 320/160 mmHg i 300/180 mmHg, upr- Preoperativna priprema ima dva najvažnija ci- kos primeni infuzija potentnih antihipertenziva.1,5 lja: kontrola hipertenzije i restauracija deficita volu- Intraoperativni mortalitet kod bolesnika sa fe- mena, nastalog na terenu snažne vazokonstrikcije. ohromocitom bio je visok (oko 27%) pre otkrića i Farmakološka kontrola hipertenzije podrazumeva primene alfa-blokatora u preoperativnoj pripremi, primenu alfa-blokatora. Najčešće korišćeni alfa dok je danas prava retkost (2-3%). Suprotno tome, blokator je fenoksibenzamin. To je dugodelujući, intraoperativni mortalitet kod nedijagnostikovanih neselektivni (α1 - i α2), nekompetitivni blokator feohromocitoma je i dalje veoma visok (preko 50%), alfa-receptora, iz čega proističu i prednosti i nedo- 6 iako su u pitanju najčešće minorne operacije.1 staci primene ovog medikamenta. Britanski autori favorizuju primenu doksazosina, selektivnog Dijagnoza α1–postsinaptičkog blokatora koji, između ostalih prednosti, dovodi do manjeg ubrzanja srčane rad- Dijagnoza se bazira na tipičnm simptomima, nje, pa posle njega nije neophodna primena beta- laboratorijskim analizama i lokalizacionim istra- blokatora u preoperativnoj pripremi.7 Ukoliko se živanjima: eho-sonografija, kompjuterizovana to- u preoperativnoj pripremi koriste i beta blokatori, mografija (CT), nuklearna magnetna rezonanca od ključne je važnosti da se oni ne uključe prerano, (NMR) i scintigrafija (MIBI). Genetski skrining odnosno pre uspostavljanja dobre alfa-blokade, jer je preporučen kod sumnje na hereditarne forme bi blokirani beta-receptori činili alfa-receptore još tumora. U 0,1-1% slučajeva dijagnozu postavlja- izloženijim dejstvu kateholamina.8 Nije ustanovlje- ju kardiolozi, budući da je to procenat učestalosti no striktno vreme trajanja preoperativne pripreme, feohromocitoma među bolesnicima sa novo-ot- ali je najšešće dovoljno tri nedelje za ispunjenje sle- krivenom hipertenzijom. Zbog toga se svaka no- dećih kreiterijuma: krvni pritisak manji od 160/90 vo-otkrivena hipertenzija mora evaluirati u pravcu mmHg najmanje 48 sati pre operacije, broj otkucaja mogućnosti da je to sekundarna, feohromocito- srca manji od 85 u minutu, manje od 5 VES u mi- mom-indukovana hipertenzija.1 Tipična prezenta- nutu, odsustvo svežih ishemijskih lezija na EKG-u, cije hipertenzije je u vidu ataka hipertenzivnih kriza kao i stabilizacija ko-egzistirajućih bolesti, ukoliko koji su indukovani stresnim situacijama. Međutim, ih ima.9 oko 10-20% bolesnika imaju umerenu hipertenziju, bez hipertenzivnih kriza. Osim hipertenzije, u naj- Perioperativne anesteziološke strategije češće simptome spadaju: glavobolja, bledilo, palpi- tacije, anksioznost. Kod oko 5% bolesnika pojava Plan anestezije bazira se na izbegavanju svih FEOHROMOCITOM I ANESTEZIJA 77 histamino-liberatora i simpatikomimetika, kao i rativnom periodu je perzistentna hipotenzija posle drugih agenasa koji povećavaju krvni pritisak ili ekstirpacije tumora. Razlozi prolongirane hipoten- imaju aritmogeno dejstvo, kao što su atropin, tio- zije mogu biti: nedekvatna preoperativna preprema penton, ketamin, morfin, succinil-holin, atrakuri- (kada nije postignuta dovoljno dobra alfa-blokada), jum, pankuronijum. Halotan i desfluran se takođe primena dugo-delujućih alfa blokatora (kao što je ne preporučuju. Tehnike anestezije su opšta endo- fenoksibenzamin) koji nisu blagovremeno isklju- trahealna balansirana anestezija (OETA) ili kombi- čeni (24 h pre operacije), naročito ako je tokom nacija OETA sa periduralnom analgezijom.7 operacije došlo do značajnog gubitka krvi. Takođe Intraoperativno se anesteziolog suočava sa dva se postoperativno mogu javiti somnolencija i ede- problema: hipertenzija (tokom uvoda u anesteziju mi.7,10 i tokom preparisanja tumora) i hipotenzija (na- U svetlu ovih činjenica, poželjno je bolesnike kon devaskularizacije i ekstirpacije tumora), ali se postoperativno smestiti u jedinicu intenzivnog le- mogu javiti i značajni poremećaji srčanog ritma, čenja (JIL). Kontinuirani invazivni (intraarterijski) najčešće perzistentna supraventrikularna tahikar- monitoring krvnog pritiska bi trebalo nastaviti dija. U cilju uspešnog i promptnog kupiranja ovih postoperativno u cilju detekcije epizoda hiper- ili značajnih hemodinamskih poremećaja, neophod- hipotenzije. Monitoring centralnog venskog priti- no je obezbediti invazivni monitoring arterijskog ska je obavezan kako intra-, tako i postoperativno krvnog pritiska i centralnog venskog pritiska, pre radi odluke o primeni inotropne terapije ili nado- početka operacije.10 knade volumena u tretmanu hipotenzije. Takođe Antihipertenzivni i antiaritmijski medikamenti je poželjno i frekventno merenje glikemije, jer se u moraju biti na dispoziciji za hitnu primenu, u obli- neposrednom postoperativnom toku očekuje hipo- ku infuzija i intra-venskih bolusa, s tim što je pre- glikemija (nivo insulina raste posle odstranjenja tu- poručena njihova primena preko centralnog ven- mora jer nema više supresije lučenja insulina indu- skog katetera. Prednost imaju oni medikamenti koji kovanog kateholaminima). Preporuka je da se već imaju najbrži početak delovanja, kratko trajanje, intraoperativno, nakon ekstirpacije tumora uključi koji su bez kumulativnih i toksičnih efekata. Pošto 10% glukoza i da se u prvih 24h infunduje 500-1000 idealan antihipertenziv i idealan antiaritmik zapra- ml 10% glukoze u cilju prevencije hipoglikemije.3,10 vo ne postoje, primenjuju se različiti farmakološki agensi i njihove kombinacije. Najčešće se primenju- Da li je feohromocitom anesteziološka ju: natrijum-nitroprusid, nitroglicerin, fentolamin, noćna mora? labetalol, esmolol, metoprolol, lidokain, amioda- ron, magnezijum sulfat, urapidil.11,12 Prema ranijim podacima, s početka hirurškog Hipotenzija posle ligiranja glavne drenažne vene lečenja feohromocitoma (1927-1951) mortalitet tumora može biti veoma ozbiljna i refraktarna, po- bolesnika podvrgnutih operaciji zbog feohromo- sebno kod bolesnika kod kojih nije postignuta do- citoma bio je 27% u toku hirurške intervencije. bra alfa blokada preoperativno i kod onih bolesnika Danas, zahvaljujući preoperativnoj pripremi alfa kod kojih dugo-delujući alfa blokatori nisu blago- blokatorima, otkriću brojnih medikamenata za ra- vremeno isključeni. Težini hipotenzije doprinosi i pidno kupiranje hipertenzivnih kriza, kao i hipo- činjenica da je moguće značajno intraoperativno tenzije, kao i razvoju hirurških tehnika i sofistici- krvavljenje, budući da je feohromocitom bogato ranih aparata za monitoring vitalnih parametera, prokrvljen tumor. Prevencija hipotenzije uključuje intraoperativni mortalitet je redukovan na manje adekvatnu intraoperativnu nadoknadu volumena i od 2-3%. Nažalost, kada su u pitanju nedijagno- izbegavanje dugo delujućih antihipertenziva sa ku- stikovani feohromocitomi, mortalitet je još uvek visok (25-50%), iako su najčešće u pitanju minorne mulativnim dejstvom. Intraoperativno lečenje hi- 1,3 potenzije bazira se takođe na adekvatnoj nadoknadi hirurške intervencije. volumena. Veoma retko je potrebno dodati infuzije Radi minimiziranja anesteziološkog stresa to- vazokonstriktornih i inotropnih medikamenata.10 kom operacije feohromocitoma, svaki anesteziolog bi trebalo da zna nekoliko ključnih činjenica o feo- Postoperativni pristup hromocitomu: 1. Feohromocitom uvek produkuje kateholami- Glavni problem, vodeći uzrok smrti u postope- ne, a obim lučenja zavisi od veličine, lokalizacije 78 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 i malignog potencijala tumora.1 hirurško lečenje. Svuda u svetu, pa i u našoj zemlji, 2. Invazivni monitoring krvnog pritiska i cen- ovaj timski rad sprovodi se u visoko specijalizova- tralnog venskog pritiska su neophodni za operaciju.7 nim centrima za ovu patologiju, koje poseduju osim 3. Postoje dva kritična momenta pre operacije: iskusnog kadra i adekvatnu opremu i tehnologiju. indukcija u anesteziju i insuflacija ugljen dioksida u cilju kreiranja pneumoperitoneuma (za laparo- Literatura skopski pristup) i dva kritična momenta tokom operacije: preparisanje tumora i ligiranje predomi- 1. Kalezić N, Macut Đ, Paunović I, Terzić M, Dobraši- nović J, Ivanović B. Feohromocitom – karakteristike bole- nantne vene koja prokrvljuje tumor.10 sti, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metabolič- 4. Tumor je dobro perfundovan što, sa anestezi- kih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne ološkog stanovišta, ima praktičnu implikaciju: kr- žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, vavljenje može biti enormno.1 2009; 32:455-68 5. Kateholamini izazivaju hemodinamski odgo- 2. Russell TW. Endocrine Disease - Pheochromocyto- vor u zavisnosti od vrste kateholamina koji tumor ma. In: Stoeltin´s Anesthesia and Co -Existing Disease. predominantno luči. Taj odgovor se javlja 20 sekun- Hines RL,Marschall KL (Eds). Philadelphia, Churchill Li- 10 vinstone,2008, pp365-406 di nakon hirurške manipulacije. 3. Hall GM, Hunter JM, Cooper MS. Endocrinology in 6. Norepinefrin-sekretujući tumori izazivaju ve- anesthesia and critical care, Cambridge University Press, oma velike skokove arterijskog pritiska tokom pre- 2010. parisanja tumora, dok epinefrin-sekretujući tumori 4. Myklejord DJ. Undiagnosed Pheochromocytoma: izazivaju manji hipertenzivni odgovor, ali tešku ta- The Anesthesiologist Nightmare. Clinical Medicine & Re- hikardiju ili druge poremećaje ritma.8 search, 2004; Vol 2, No 1: 59-62 7. Kratko-delujući antihipertenzivni lekovi, kao 5. Baraka A, Siddik-Sayyid S, Jalbout M, Yaacoub C. Va- riable hemodynamic fluctuations during resection of mul- što su vazodilatatori (natrijum nitroprusid, glice- ticentric extraadrenal pheochromocytomas. Can J Anesth ril trinitrat), kao i antiaritmici (esmolol, labetalol, 2002; 49:7: 682-6 amiodarone) moraju biti na raspolaganju odmah. 6. Kalezić N, Ivanović B, Macut Đ, Dimitrijević I, Alek- Preporučuje se primena medikamenata u infuziji sić A, Obrenović-Kirćanski B. Feohromocitom – preopera- radije nego u bolus-dozama.11,12 tivna priprema, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih 8. Prva linija u lečenju postekstirpacione hipo- i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fa- tenzije je nadoknada volumena, ali prolongirana kultet, Beograd, 2009; 33:469-78 hipotenzija se kupira vazoactivnim agensima (pre- 7. Prys-Roberts C. Pheochromocytoma – recent pro- 10 poručuje se norepinefrin). gress in its managemant.Br J Anaesth 2000;85: 44-57 9. Kardiološka evaluacija i priprema su potreb- 8. Ivanović B. Kardiološka evaluacija bolesnika sa feo- ne za bolesnike sa prethodnim kardiovaskularnim hromocitomom, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokri- oboljenjem, kao i kod onih bolesnika kod kojih di- nih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste jagnoza nije blagovremeno postavljena, pa je došlo i nadbubrežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 34:469-90 do kateholaminima indukovane kardiomiopatije ili 9. Pacak K.Preoperative Management of the Pheochro- 8 drugih poremećaja kardiovaskularnog sistema. mocytoma Patient. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:4069-79 10. Preoperativna priprema mora biti adekvat- 10. Kalezić N. Anestezija za operacije feohromocitoma, na, bez obzira na njenu dužinu trajanja, naročito u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metabolič- u pogledu jednog kriterijuma: bolesnik mora biti kih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne normotenzivan najmanje 48 h pre operacije. Dugo- žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, delujući alfa-blokatori se moraju isključiti 24-48 h 2009; 35:491-510 .9 11. Obrenović-Kirćanski B, Kalezić N. Lečenje intra- pre operacije operativnih hipertenzivnih kriza, u knjizi: Anesteziološ- Zaključak ki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika N. Ka- Hirurško lečenje feohromocitoma i dalje pred- lezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 37:521-9 stavlja veliki izazov za hirurga i anesteziologa. U 12. Obrenović-Kirćanski B, Kalezić N. Lečenje intra- preoperativnoj pripremi učestvuju i endokrinolozi, operativnih akutnih poremećaja srčanog ritma, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih pore- kardiolozi i lekari drugih specijalnosti, pa je multi- mećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), disciplinarni pristup u pripremi i lečenju ovih bole- urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; snika uslov bez kojeg se ne može zamisliti uspešno 38:531-8 UDK 616.379-008.64-056.24;616-089.5 DIABETES MELLITUS I PERIOPERATIVNI PERIOD ID: 184740876

Doktrinarni stavovi Doctrinal Attitudes DIABETES MELLITUS I DIABETES MELLITUS AND PERIOPERATIVNI PERIOD PERIOPERATIVE PERIOD

Jelena Veličković1, Nevena Kalezić1,2 , Vera Jelena Veličković1, Nevena Kalezić1,2 , Vera Sabljak1, Vladan Živaljević2,3, Vesna Antonijević1, Sabljak1, Vladan Živaljević2,3, Vesna Antonijević1, Mirjana Dumanović-Šumarac2,3 Mirjana Dumanović-Šumarac2,3

1Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd 1Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2School of medicine, Belgrade University 3Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma 3Clinic of endocrinology, diabetes and metabolism deseases, Kliničkog centra Srbije, Beograd Clinical Center of Serbia, Belgrade

Sažetak. Diabetes mellitus (DM) je najčešće en- Summary. Diabetes mellitus (DM) is the most dokrino oboljenje u opštoj populaciji, a procenju- common endocrinopathy in general population , with je se da od ove bolesti boluje oko 15-20% hirurških estimated prevalence in surgical patients of 15-20%. bolesnika. Prema preporukama Američkog udruže- According to American Diabetes Association (ADA) nja za dijabetes (ADA), dijagnostički kriterijumi za latest guidelines, diagnostic criteria for DM are: fa- DM su: glikemija našte ≥ 7,0mmol/L ili postojanje sting blood glucose (BG) ≥ 7,0 mmol/l or symptoms simptoma hiperglikemije uz nasumično izmerenu of hyperglycemia with random BG > 11,1mmol/l or glikemiju > 11,1 mmol/l ili vrednost glikemije ≥ 11,1 any BG level ≥ 11,1 mmol/l during OGTT. Some of mmol/l tokom 2 sata u toku OGTTa. Problemi veza- the problems related to perioperative glycoregulation ni za glikoregulaciju u perioperativnom periodu su are: surgical induction of stress response with cata- brojni i posledica su indukcije stresnog odgovora sa bolic hormone secretion, interruption of normal food lučenjem kataboličkih hormona, obustavljanja pero- intake, altered conciousness, which masks the symp- ralnog unosa, izmenjenog stanja svesti koje maskira toms of hyperglycemia and unpredictable absorpti- simptome hipoglikemije, kao i nepredvidive apsor- on of sc insulin due to hemodynamic disturbances. pcije subkutanog (sc) insulina zbog hemodinamskih Patients with DM have an etablished association promena. Brojne studije su prikazale direktan uticaj with adverse perioperative outcomes which has been hiperglikemije na nepovoljne postoperativne ishode, shown by a number of studies. That’s why most of the te se u cilju smanjenja postoperativnog morbiditeta i authors agree that BG should be kept in the range of mortaliteta savetuje održavanje glikemije u rasponu 8 to 10 mmol/l. Perioperative evaluation of diabe- od 8-10 mmol/l. Dijabetičari zahtevaju temeljnu pre- tic patient includes assessment of metabolic control operativnu evaluaciju uz procenu stepena metabolič- and coexisting diseases and thorough search for any ke kontrole i sagledavanje komorbiditeta sa poseb- diabetes-associated chronic complications (micro-, nim osvrtom na hronične komplikacije dijabetesa ( macroangiopathy and neuropathy). Therapeutic makro-, mikroangiopatske i neuropatske) koje mogu approach to diabetic patient is influenced by type uvećati rizik za postoperativne komplikacije. Terapij- of DM, previous therapy, level of metabolic control, ski pristup dijabetičaru u perioperativnom periodu and the type of surgery. Inadequate glycoregulation zavisi od tipa dijabetesa, prethodne terapije, stepena with BG > 20 mmol/l justifies postponing of elective metaboličke kontrole, kao i tipa hirurške intervenci- surgery. Postoperative BG control is preferrably ma- je. Nepostizanje adekvatne glikoregulacije sa vredno- intained by insulin administration in the form of iv stima glikemije > 20 mmol/l je apsolutna indikaci- infusions or sc administration in the form of basal- ja za odlaganje elektivne operacije. Postoperativna bolus scheme.

Adresa autora: dr Jelena Veličković, Klinika za digestivnu hirurgiju KCS- služba anestezije, Koste Todorovića 6, Beograd, e-mail: [email protected] 80 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 kontrola glikemije postiže se uglavnom insulinom i to Any type of perioperative insulin therapy requires primenom iv infuzija ili sc primenom u vidu bazal- meticulous BG monitoring. bolus šema. Svaka perioperativna terapija insulinom zahteva pažljiv monitoring glikemije. Key words: diabetes mellitus, perioperative period, perioperative glycoregulation Ključne reči: diabetes mellitus, perioperativni period, perioperativna glikoregulacija

Uvod Metabolički efekti operacije i anestezije kod dijabetičara

iabetes mellitus (DM) je najčešće endokri- Hiperglikemija je poznata pojava u periopera- Dno oboljenje čije je najznačajnije obeležje tivnom periodu, koja se javlja i kod osoba sa DM hiperglikemija nastala bilo zbog smanjene sekreci- i kod nedijabetičara, i uslovljena je faktorima kao je insulina ili kombinacije insulinske rezistencije i što su: preoperativno metaboličko stanje bolesni- neadekvatne kompenzatorne sekrecije.1 Prema naj- ka, neuroendokrini odgovor na stres, akutna peri- novijim preporukama Američkog udruženja za di- operativna insulinska rezistencija i intraoperativni jabetes (ADA) dijagnostički kriterijumi za dijabetes tretman (koji podrazumeva odabir vrste anestezije, mellitus su: glikemija našte ≥ 7,0 mmol/l ili posto- intraoperativno primenjene lekove i tečnosti, hipo- janje simptoma hiperglikemije uz nasumično izme- termiju...)4,5,6 Bolesnici sa dijabetesom, metabolič- renu glikemiju > 11,1 mmol/l ili vrednost glikemije kim sindromom ili insulinskom rezistencijom (npr. veća od 11,1 mmol/l tokom 2 sata u toku OGTTa.2 zbog gojaznosti..) pokazuju veću sklonost ka razvo- Učestalost ove bolesti je u kontinuiranom porastu, ju perioperativne hiperglikemije.7 pa se procenjuje da će se prevalenca sa 6,4% na Neposredni problemi vezani za glikoregulaciju u svetskom nivou u 2010. godini do 2030.godine po- perioperativnom periodu su: većati na 7,7%, te da će od dijabetesa bolovati oko • Indukcija stresnog odgovora praćena sekreci- 440 miliona odraslih osoba.3 Oko 15-20% bolesni- jom kataboličkih hormona ka koji se podvrgavaju hirurgiji ima DM. Istovre- • Obustavljanje unosa hrane, koje može biti pro- meno, razvoj medicine omogućava hirurško leče- longirano nakon nekih vrsta operacija nje sve većem broju dijabetičara, pa se smatra da • Izmenjeno stanje svesti, koje maskira simpto- će 25 do 50% njih u nekom trenutku imati potrebu me hipoglikemije i stvara potrebu za učestalim me- za operacijom. Dijabetičari se najčešće podvrgavaju renjem nivoa šećera u krvi operativnom lečenju komplikacija osnovne bolesti • Hemodinamski poremećaji udruženi sa ane- (vitrektomija, operacija katarakte, transplantacija stezijom i operacijom, koji mogu uticati na apsor- bubrega, vaskularne rekonstrukcije), ali takođe i pciju subkutanog insulina. svim drugim, nekada vrlo kompleksnim operacija- Operacija i anestezija uzrokuju neuroendokri- ma. ni odgovor na stres praćen oslobađanjem kontra- Poslednjih 20 godina karakteriše eksplozivni regulatornih hormona (glukagona, kortizola, epi- napredak terapije dijabetesa. U kliničku praksu nefrina, hormona rasta), koji uzrokuju perifernu su uvedeni novi oralni hipoglikemici, insulinski insulinsku rezistenciju, pojačanu glukoneogenezu, analozi predvidljive farmakokinetike i farmakodi- smanjenu sekreciju insulina uz lipolizu, proteolizu, namike, kao i sistemi za isporuku insulina, poput pa čak i ketozu u nekim slučajevima.8 Izraženost kontinuiranih subkutanih insulinskih pumpi. Lite- ovog odgovora zavisi od kompleksnosti hirurgije i ratura pruža obilje dokaza o nepovoljnom uticaju razvoja bilo koje postoperativne komplikacije. nekontrolisanog dijabeta na perioperativni ishod, Metaboličkoj dekompenzaciji doprinose i gla- dok zdravstveni sistem nameće potrebu za skraći- dovanje i deplecija volumena. Dijabetesna ketoa- vanjem hospitalizacije i izvođenjem jednodnevne i cidoza se ne javlja često kod bolesnika sa tipom 2 ambulantne hirurgije. Sve su to izazovi sa kojima dijabetesa, ali su kod njih opisana hiperglikemijska se savremeni anesteziolog mora nositi u periopera- hiperosmolarna neketotična stanja. Ona se karak- tivnom pristupu bolesniku sa diabetes mellitusom. terišu ekstremnom hiperglikemijom, hiperosmo- DIABETES MELLITUS I PERIOPERATIVNI PERIOD 81 larnošću, dehidratacijom i izmenama mentalnog miokarda se javlja relativno često kod dijabetiča- statusa a uslovljena su neadekvatnim dejstvom ra, pa je osim obaveznog EKGa, neretko opravdan insulina, osmotskom diurezom, gubicima tečno- i test opterećenja kada postoji sumnja na kardi- sti zbog operacije ili primene diuretika, kao i ne- ovaskularno oboljenje.8 Kada postoji pozitivna adekvatnom nadoknadom volumena.8 Bolesnici anamneza infarkta miokarda ili nestabilne angi- sa dijabetesom tipa 1, mogu razviti ketoacidozu ne, treba sprovesti koronarnu angiografiju i, ako u odsustvu teške hiperglikemije zbog nesrazmere je potrebno, hiruršku revaskularizaciju miokarda, između povećanih potreba za insulinom i njegove pre druge planirane operacije.11 Srčana autonomna dostupnosti. neuropatija predisponira dijabetičare ka periope- Brojne studije su prikazale direktan uticaj hi- rativnoj hipotenziji, pa preoperativno treba uočiti perglikemije na različite nepovoljne perioperativ- tahikardiju u miru, ortostatsku hipotenziju, peri- ne ishode. Hiperglikemija inhibira odbranu orga- fernu neuropatiju i gubitak normalne varijabilnosti nizma protiv infekcije (uključujući brojne funkcije srčanog ritma.13 leukocita) što doprinosi razvoju postoperativnih Minimum u evaluaciji bubrežne funkcije podra- infektivnih komplikacija posle različitih operacija.9 zumeva određivanje serumskog kreatinina i uree, Zbog uticaja na formiranje kolagena, hiperglikemi- iako oni nisu senzitivni indikator renalne disfunk- ja dovodi do usporenog zarastanja rana. Nekoliko cije. Ukoliko postoji sumnja na poremećaj bubrež- velikih kliničkih studija pokazalo je udruženost ne funkcije, indikovano je određivanje klirensa perioperativne hiperglikemije sa povećanim kardi- kreatinina, jer dijabetičari sa proteinurijom i sma- ovaskularnim mortalitetom kod hirurških bolesni- njenim klirensom kreatinina imaju veći rizik za ra- ka.10 Takođe, ima sve više dokaza da i kvalitet dugo- zvoj akutne bubrežne insuficijencije.8 Autonomna ročne glikoregulacije (merene nivoom HbA1c) ima neuropatija kod dijabetičara je posebno značajna uticaja na postoperativni morbiditet. Zbog toga, zbog gastropareze, pa dijabetičare često moramo perioperativna glikoregulacija kod dijabetičara tre- tretirati kao bolesnike sa „punim stomakom“. ba da bude usmerena ka sledećim ciljevima: Muskuloskeletne promene kod dijabetičara od • Sprečavanju prekomerne hiperglikemije značaja za anesteziju odnose se na „stiff joint syn- • Sprečavanju hipoglikemije drome“ (usled glikozilacije) usled čega oni često • Sprečavanju gubitka elektrolita (kalijuma, ma- imaju ograničenu pokretljivost cervikalne kičme i gnezijuma i fosfata) veću šansu za otežanu laringoskopiju i intubaciju.12 • Sprečavanju lipolize i proteolize U cilju procene metaboličke kontrole, osim vred- Većina autora se slaže da, u cilju zadovoljavanja nosti glikemije, potrebno je sagledati elektrolitni, ovih zahteva, perioperativno glikemiju treba održa- a nekada i acido-bazni status. Kvalitet dugoročne vati u opsegu od 8 do 10 mmol/l. To je u saglasno- preoperativne metaboličke kontrole dijabeta meri sti sa preporukama ADA, prema kojima vrednosti se hemoglobinom A1c i pokazano je da je njegova glikemije kod hirurških bolesnika treba da budu što vrednost veća od 7% povezana sa većom učestalo- bliže opsegu od 5,0-7,2 mmol/l ili ispod 10 mmol/l sšću postoperativnih komplikacija.9 postprandijalno.2 Na kraju, treba dobro upoznati preoperativni terapijski režim, registrovati sklonost ka hipoglikemi- Preoperativna procena i priprema jama i dobiti podatke o broju, rasporedu i kvalitetu obroka u toku dana. Poznavanje vrste operacije, njenog trajanja, pla- Preoperativna evaluacija kod dijabetičara po- niranog vremena za početak operacije i vrste plani- drazumeva procenu stepena metaboličke kontrole, rane anestezije, omogućava da se predvidi do koje sagledavanje komorbiditeta (srčanog, plućnog, bu- mere će i u kom trajanju biti izmenjen uobičajeni brežnog, hematološkog) sa posebnim osvrtom na terapijski režim kod dijabetičara i da se napravi naj- hronične komplikacije dijabetesa (makroangiopat- racionalniji plan za perioperativno zbrinjavanje. ske, mikroangiopatske i neuropatske) koje mogu Mnogi dijabetičari kod kojih je potrebno urgen- uvećati rizik za postoperativne komplikacije. Po- tno hirurško lečenje, u vreme operacije imaju nizak sebnu pažnju treba posvetiti evaluaciji kardiovasku- nivo metaboličke kontrole a neki čak ispoljavaju i ke- larne i renalne funkcije, jer su njihovi poremećaji toacidozu. Kod njih je neophodno odložiti operaci- često nedijagnostikovani. Asimptomatska ishemija ju (koliko je moguće), do stabilizacije metaboličkog 82 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 statusa, korekcije elektrolitnog poremećaja i dehi- ili insulinom. Za razliku od metformina ne dovode dratacije. do laktatne acidoze, a kako ne stimulišu sekreciju insulina, mogu se obustaviti na dan operacije. Terapija dijabetesa u perioperativnom Derivati sulfonilureje stimulišu insulinsku sekre- periodu ciju i imaju potencijal za izazivanje hipoglikemije u toku perioperativnog gladovanja. Taj rizik zavisi od Terapijski pristup dijabetičaru u perioperativ- trajanja dejstva konkretnog leka i može se smanjiti nom periodu zavisi od tipa dijabetesa, prethodne intenzivnijim monitoringom glikemije i primenom terapije, stepena metaboličke kontrole, vrste i traja- i.v. rastvora sa glukozom. Ovi lekovi se rutinski pri- nja hirurške intervencije. Postoji mnogo protokola menjuju dan pre, a obustavljaju na dan operacije. za perioperativnu glikoregulaciju, ali malo pros- Ukoliko su ih bolesnici nenamerno ipak uzeli pred pektivnih randomizovanih studija koje bi dokaza- operaciju, to ne treba da bude razlog za odlaganje le superiornost nekog od njih. Jedna od mogućih operacije, već treba sprovesti mere za prevenciju hi- šema glikoregulacije je i predložena: poglikemije.14 DM tip 2 lečen samo dijetom: Određivati glike- DM tip1 ili tip2 lečen insulinom: Mnogi bolesni- miju pre i posle operacije, kao i intraoperativno kod ci lečeni insulinom, mogu biti tretirani u periope- dugih operacija. Hiperglikemiju tretirati subkuta- rativnom periodu konvencionalnom subkutanom nom primenom insulina kratkog dejstva (regularni insulinskom terapijom. Preporučljivo je insulin du- ili lispro). Kako stres indukovan hirurgijom može gog dejstva (ultralente) zameniti nekim insulinom uzrokovati dekompenzaciju kontrole glikemije, če- intermedijarnog dejstva dan ili dva pre planirane sto je potrebna farmakološka intervencija. O ovome operacije. Takođe, kada je glikemija dobro kontro- treba misliti kod ambulantno operisanih dijabetiča- lisana ili postoji jutarnja hipoglikemija, a preopera- ra i pri otpustu ih upozoriti na simptome i znake tivno gladovanje iz nekog razloga produženo, treba hiperglikemije. smanjiti dozu popodnevnog ili večernjeg insulina. DM tip 2 lečen oralnim antidijabeticima: U Kada je početak operacije planiran kasno prepodne najvećem broju slučajeva oralni hipoglikemici se ili posle podne, neophodno je obezbediti i infuziju uzimaju dan pre operacije, a obustavljaju na dan glukoze (5g/h). operacije. Ukoliko se pojavi značajna hiperglike- Postoje bolesnici kod kojih je režim subkutanim mija, koriguje se insulinom. Ipak, postoje određene insulinom neadekvatan, i kod njih perioperativno specifičnosti različitih tipova oralne antidijabetične treba primeniti insulin intravenski. To su insulin- terapije: zavisni dijabetičari koji se podvrgavaju dugim, Inhibitori α-glukozidaze ( acarbose i miglitol) kompleksnim operacijama, hitno operisani bole- sprečavaju značajna postprandijalna kolebanja gli- snici u ketoacidozi, bolesnici sa nestabilnim dijabe- kemije inhibicijom intestinalnih oligosaharidaza i tesom tipa 1, trudnice sa dijabetom tipa1 i bolesnici disaharidaza. Ovi lekovi nisu efikasni u toku glado- sa pogoršanjem hiperglikemije usled terapije viso- vanja, pa nema opravdanja za njihovu primenu sve kim dozama kortikosteroida.2,11 dok bolesnik ponovo ne uspostavi peroralni unos. Insulin se intravenski može primeniti na nekoliko Biguanidi (metformin) povećavaju osetljivost načina: u vidu malih,intermitentnih bolusa regular- tkiva prema insulinu, sprečavajući hepatičnu pro- nog insulina (svaka 2 sata 10U insulina i.v. + 5U na dukciju glukoze i pojačavajući preuzimanje glukoze 60 minuta ako je glikemija > 11mmol/l)), jedinstve- u mišićno i masno tkivo. Nekada je bila praksa da se nom infuzijom glukoze, insulina i kalijuma (Alberti ovi lekovi obustavljaju 48 sati pre operacije. Savre- protokol: 500ml 10% glukoze + 10mmol kalijuma meni stav je da se primena metformina prekida na + 15 U insulina započeti sa 100ml/h i podešavati dan operacije (bez obzira na vreme i vrstu). Even- u odnosu na glikemiju) i zasebnim infuzijama glu- tualni poremećaj bubrežne funkcije, proistekao iz koze i insulina varijabilne brzine. Kontroverzno je perioperativnih dešavanja može povećati rizik za koji je od ovih načina superioran u uspostavljanju nastanak laktatne acidoze kod dijabetičara koji uzi- stabilne glikoregulacije, pa odabir jednog od njih maju metformin. zavisi od trenutne kliničke procene. Kod bolesnika Tiazolidindioni ( troglitazon, pioglitazon) su sa insulinskim pumpama, u toku preoperativnog nova klasa antidijabetika koji se koriste kao monote- gladovanja, nastavlja se primena bazalnog insuli- rapija, ili u kombinaciji sa oralnim hipoglikemicima na uz ukidanje bolusa, a eventualna hiperglikemija DIABETES MELLITUS I PERIOPERATIVNI PERIOD 83 tretira korekcionim bolusima insulina kratkog dej- Postoji više standardizovanih protokola za pri- stva. menu iv infuzija insulina, čija efikasnost nije upore- đena randomizovanim studijama. Osnovni koncept Glikoregulacija na dan operacije je da se bolesniku istovremeno putem infuzija ispo- ručuju glukoza (oko 5g/h) i insulin (početi sa 0,5-1 Nedavno istraživanje Moirtre i saradnika je U/h), a da se brzina insulinske infuzije postepeno pokazalo da oko 80% bolesnika na dan operacije, podešava u skladu sa individualnom insulinskom prema kriterijumima ADA, ima hiperglikemiju.18 senzitivnošću bolesnika.11 Glavni problem koji pro- Ipak, to nije razlog za bezuslovno odlaganje elek- ističe iz ovakvog oblika primene insulina je rizik od tivne operacije i ona se može obaviti ako je glike- hipoglikemije. Stoga, iako su protokoli za iv infu- mija ispod 11,1mmol/l. Vrednosti jutarnje glike- zije insulina, efikasni i jednostavni za primenu, ne mije između 11,1 i 19,5 mmol/l zahtevaju najpre mogu se koristiti ukoliko nema mogućnosti za fre- adekvatan tretman, a zatim i razgovor sa hirurgom kventan monitoring šećera u krvi. uz procenu o eventualnom pristupanju operaciji SC basal-bolus šema insulina primenjuje se ili njenom odlaganju. Međutim, vrednosti šećera kada bolesnik započne peroralni unos nakon ope- u krvi iznad 20 mmol/l su apsolutna indikacija za racije, kao i u slučajevima u kojima nije neophodan odlaganje elektivne operacije sve do uspostavljanja režim stroge glikoregulacije. Insulinska terapija se bolje kontrole glikemije. sastoji od bazalnog insulina (intermedijarnog ili O intraoperativnoj kontroli glikemije posto- dugog dejstva) kombinovanog sa insulinom krat- ji mnogo manje preporuka u literaturi, jer nema kog ili rapidnog dejstva koji se daje pre obroka kako dokaza da glikoregulacija u relativno kratkom in- bi sprečio postprandijalne skokove glikemije.15 Ra- traoperativnom periodu značajno utiče na posto- pidno-delujuće insulinske analoge (lispro, aspart, perativni ishod. Ipak, ukoliko se koriste insulinske glulisin) treba dati neposredno pred obrok, dok se infuzije sa ciljem da se obezbedi glikemija ispod 10 insulin kratkog dejstva (kristalni) idealno prime- mmol/l, važno je sprovoditi veoma čest monitoring njuje 30 minuta pre jela. Dodatni bolusi insulina šećera u krvi. U cilju nadoknade volumena ne kori- („korektivni“ insulin), istog tipa kao i prandijalni, stiti rastvore sa glukozom, i ako je moguće, zaobići daju se sa ciljem korekcije preprandijalne hipergli- Ringer-laktat jer je on prekursor za glukoneogene- kemije. Doza korektivnog insulina zavisi od stepe- zu. Deksametazon primenjivati u strogo selektova- na insulinske senzitivnosti i mora se individualizo- nim slučajevima. vati. Primer SC basal-bolus šeme: Bolesnik sa DM tip 1 ili sa insulin-zavisnim DM Postoperativna terapija dijabetesa tip 2 treba da dobije: • Ako nema peroralni unos: Bazalni insulin (0,2- Insulin je osnovni oblik antidijabetične terapije 0,3 U/kg/d intermedijernog insulina na 12 sati ili za operisane bolesnike sa DM, jer se njegova doza dugodelujućeg analoga na 24h) plus Korektivni in- može preciznije titrovati u odnosu na dozu oral- sulin ako je glikemija > 8,3 mmol/l (1-4 U za svakih nih antidijabetika. Ipak, u određenim slučajevima, 3mmol/l porasta glikemije, a na osnovu pretpostav- posebno kod ambulantno operisanih bolesnika, sa ljene insulinske senzitivnosti, u obliku regularnog dobrom glikoregulacijom, kada se očekuje norma- (kristalnog) insulina svakih 6 h) lan peroralni kalorijski unos, može se nastaviti sa • Ako je započet peroralni unos: Bazalni insulin primenom oralnih antidijabetika. Izuzetak su pro- (isto kao u prethodnom slučaju) plus Prandijalni cedure izvedene uz primenu jodnog radiokontrasta insulin (preoperativna doza ili započeti sa 0,05- kod dijabetičara na terapiji metforminom, koga ne 0,1U/kg/obrok u obliku lispro, aspart ili regularnog treba uzimati bar 72 sata nakon intervencije, dok se insulina) plus Korektivni insulin (ista pravila kao u ne dokaže odsustvo toksičnog efekta kontrasta na prethodnom primeru) bubreg.19 Bolesnik sa DM tip 2 lečen dijetom ili oralnim hi- IV infuzije insulina su pogodan način za kontro- poglikemicima treba da dobije: lu glikemije, posebno nakon velikih operacija, kod • Ako nema peroralni unos: Korektivni insulin kritično obolelih i kod onih kategorija dijabetičara ako je glikemija > 8,3 mmol/l na osnovu pretpo- koji su i preoperativno zahtevali primenu intraven- stavljene senzitivnosti u obliku regularnog insulina skog insulina. na 6h 84 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 • Ako je započet peroralni unos: Ako je glikore- 8. Marks JB. Perioperative management of diabetes. Am gulacija dobra, nastaviti sa oralnim antidijabetici- Fam Phys.2003;63(1):93-9. ma. Ako nije: Bazalni insulin (0,2-0,3 U/kg/d inter- 9. Dronge AS, Perkal MF, Kancir S, Concato J, Aslan M, Rosenthal RA. Long.term Glycemic control and postopera- medijernog insulina na 12h ili glargine na 24h) plus tive infectious complications. Arch Surg.2006;141:375-80. Prandijalni insulin (0,05-0,1 U/kg/obrok u obliku 10. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, et al. Incre- rapidno- ili kratko delujućeg insulina) plus Korek- ased preoperative glucose levels are associated with peri- tivni insulin istog tipa kao prandijalni. operative mortality in patients undergoing noncardiac, Treba naglasiti da se danas tradicionalne „klizne nonvascular surgery. Eur J Endocrinol.2007;156:137-142. šeme“ insulina smatraju neprihvatljivim, jer one 11. Jacober SJ, Sowers JR. An update on perioperative podrazumevaju fiksnu dozu kratkodelujućeg insu- management of diabetes. Arch Intern Med.1999;159:2405- 2411. lina za određen nivo hiperglikemije, bez bazalnog 12. Robertshaw HJ, Hall GM. Diabetes mellitus: anae- 15 insulina i bez ikakvog individualnog pristupa. Po- sthetic management. Anaesthesia.2006;61:1187-90. red toga, ovakvom strategijom se na hiperglikemiju 13. Escalante DA, Kim DK, Garber AJ. Atherosclerotic deluje tek nakon što se ona registruje, umesto da se cardiovascular disease. In: DeFronzo RA, ed. Current the- na nju deluje preventivno. rapy of diabetes mellitus. St. Louis: Mosby, 1998:176–82. 14. Williams G. Management of non-insulin-depen- Zaključak dent diabetes mellitus. Lancet.1994;343:95-100 15. Inzucchi SE. Management of Hyperglycemia in the hospital setting. N Eng J Med.2006;355:1903-11. Iako se stavovi po pitanju perioperativnog pri- 16. Davidson P, Steed R, Bode B. Glucommander: a stupa bolesniku sa dijabetom razlikuju, a u literaturi computer.directed intravenous insulin system shown to be nema dovoljno podataka koji bi omogućili precizno safe, simple and effective in 120618 h of operation. Diabetes definisanje terapijskih ciljeva, jasno je da dijabeti- Care.2005;28:2418-23. čari sa dobrom metaboličkom kontrolom bolesti 17. Nobels F, Lecomte P, Deprez N, Pottelbergh IV, imaju bolji postoperativni ishod. Diabetes mellitus Crombrugge PV, Foubert L. Tight glycaemic control:clinical implementation of protocols. Best Pract Res Clin Anae- je i dalje snažan izazov za anesteziologe u traganju sthesiol.2009; 23:461-72. za optimalnim pristupom, zato što je pokazano da 18. Moirtra VK, Greenberg J, Sweitzer BJ. The Day of je prevencija hiperglikemijom indukovanih hirur- Surgery: How sweet it is? ASA Abstracts 2010 ških komplikacija, moguća uz pedantnu periopera- 19. Hoogwere BJ. Perioperative management of diabe- tivnu glikoregulaciju. tes mellitus: How should we act on the limited evidence? Cleveland Clin J Med. 2006;73(suppl 1):S95-100 Literatura 1. Ahmed Z, Lockhart CH, Weiner M, Klingensmith G. Advances in Diabetic Management: Implications for Ane- sthesia. Anesth Analg.2005;100:666-9. 2. American Diabetes Association. Standards of Medi- cal Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care. 2009;32(Suppl 1):S13-61. 3. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract.2010;87(1):4-14. 4. Akhtar S, Barash PG, Inzucchi SE. Scientific principles and clinical implications of perioperative glucose regulation and control. Anesth Analg.2010;110(2): 478-97. 5. Van der Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. In- tensive insulin therapy in the medical ICU. N Eng J Med. 2006;354;449-61. 6. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Eng J Med.2009;360:1283-97. 7. Albacker T, Carvalho G, Shricker T, Lachapelle K. High-dose insulin therapy attenuated systemic inflammatory response in coronary artery bypass grafting patients. Ann Thorac Surg.2008;86:20-7. UDK 616-082-06 GLIKOREGULACIJA U JIL ID: 184746764

Doktrinarni stavovi Doctrinal Attitudes GLIKOREGULACIJA U GLYCOREGULATION IN JEDINICAMA INTENZIVNOG LEČENJA INTENSIVE CARE UNITS (Glikoregulacija u JIL)

Mirjana Šumarac-Dumanović,1,2 Mirjana Šumarac-Dumanović,1,2 Nevena Kalezić,1,2 Jelena Veličković3 Nevena Kalezić,1,2 Jelena Veličković3

1Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 1School of medicine, Belgrade University 2Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, 2Clinic of endocrinology, diabetes and metabolism deseases, Klinički Centar Srbije, Beograd Clinical Center of Serbia, Belgrade 3Centar za anesteziju Kliničkog Centra Srbije, Beograd 3Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade Sažetak. Dijabetes je čest među hospitalizovanim Summary. Diabetes is prevalent among hospitali- pacijentima. U starosnoj grupi 60 godina i stariji pre- zed patients. In age groups greater than or equal to 60 valenca dijabetesa u SAD-u je bila 30% od čega go- years, prevalence of diabetes was approximately 30% tovo 40% nedijagnostikovanih. Hiperglikemija ima i in the US, of which almost 40% was undiagnosed. ekonomske i zdravstvene posledice. I dok je korist od Hyperglycemia has both economic and patient welfa- dobre glikoregulcije kod nehospitalizovanih pacije- re consequences. The benefits of outpatient glycemic nata priznata već duže vreme, tek od skora je porasla control have been recognized for some time, but only svest o njenom značaju kod hospitalizovanih pacije- recently has awareness increased for inpatient glyce- nata. Hiperglikemija se smatra važnim markerom mic management. Hyperglycemia is an important kliničkog ishoda i mortaliteta kod hospitalizovanih marker for clinical outcomes and mortality in hospi- pacijenata. Postoji potreba za definisanjem nacio- talized patients. It is necessary to establish national nalnih standarda koji bi naglasili značaj poboljšanja standards, emphasizing the importance of improving glikoregulacije u hospitalizovanih pacijenata sa di- inpatient glycemic control in individuals with diabe- jabetesom ili novonastalom hiperglikemijom. Proces tes or new-onset hyperglycemia. The process to im- uvođenja ovih novih standarda je kompleksan i zah- plement these new standards is quite complex and teva multidisciplinarni timski pristup. requires a multidisciplinary team approach. Ključne reči: dijabetes melitus, glikoregulacija, Key words: diabetes mellitus, glycemic control, kritično oboleli, jedinica intenzivnog lečenja critically ill, intensive care unit

Uvod stresa i kontraregulatornoh hormona. U bolnicama je hiperglikemija kao posledica bilo kog od iperglikemija kao posledica prethodno prethodno navedenih razloga široko zastupljena i Hpostojećeg dijabetesa, oštećene tolerancije važan je marker kliničkog ishoda i mortaliteta bez na glikozu, stresa ili novootkrivenog dijabetesa je obzira na samu dijagnozu dijabetesa 1,2. Prisustvo česta pojava na bolničkim odeljenjima i u jedinica- hiperglikemije na prijemu u bolnicu povezuje se sa ma za intenzivnu negu (JIN). Stres hiperglikemija povećanim morbiditetom i mortalitetom u akut- predstavlja prolazan skok glikemije u akutnoj bole- nim kritičnim bolestima uključujući srčani udar sti. Može se sresti kod dve grupe pacijenata – onih i šlog. Takođe, hiperglikemija predstavlja i važan sa prethodno dijagnostikovanim ili novodijagno- prediktor lošeg kliničkog ishoda i mortaliteta kod stikovanim dijabetesom kao i kod onih gde se hi- pacijenata primljenih na odeljenja interne medici- perglikemija javlja kao posledica jakog fiziološkog ne, hirurgije ili u JIN 2,3.

Adresa autora: Prof. dr M. Šumarac-Dumanović, Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Klinički Centar Srbije, Koste Todorovića 8, Beograd 86 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Doziranje insulina po „klizajućoj skali“ i U nekritično obolelih, studija RABBIT 2 pružila bazal-bolus režim davanja insulina je dokaze o značajnom poboljšanju glikoregulacije na režimu bazalni insulin-bolusi uz korekcioni in- Uobičajena praksa terapije hiperglikemije u sulin faktor u poređenju sa doziranjem insulina po mnogim bolnicama podrazumevala je primenu modelu „klizajuće skale“. Korekcioni faktor insulin šeme doziranja insulina po „klizajućoj skali“ (sli- ili suplement insulin se dodaje prandijalnom insu- ding scale insulin) na osnovu prethodno određenog linu 7. raspona vrednosti glikoze u krvi. Na primer, skala Američka asocijacija za dijabetes (ADA) i Ame- može startovati sa dve jedinice insulina kratkodelu- ričko društvo kliničkih endokrinologa (AACE) jućeg ili regular insulina pri glikemije 8-11mmol/l i definisali su ciljne vrednosti glikemije kod većine povećavati se za dodatne 2 jedinice za svako pove- kritično bolesnih pacijenata na intravenskoj insu- ćanje glikemije od 2.5 mmol/l. Ovakva vrsta tera- linskoj terapiji na nivou 7.8-10 mmol/l, dok je za pije se smatra lošom jer samo reaguje na hipergli- većinu nekritično obolelih lečenih insulinom po- kmeiju umesto da je prevenira dovodeći do velikog trebno održavati preprandijalne glikemije do 7.8 variranja u vrednostima glikoze u krvi 4,5. mmol/l i nasumice uzete do 10 mmol/l. Takođe, Standardizovan protokol sa bazalnim insulinom ADA i AACE su izdali zajedničku izjavu da podr- i bolusima značajno je smanjio neželjene događaje i žavaju režim bazal-bolus-korekcioni insulin kao učestalost hipoglikemije. Pristup sa bazalnim insu- poželjni metod za postizanje kontrole glikoregula- linom i bolusima sa pokazao da poboljšava kontro- cije kod bolesnika čije stanje nije kritično. Intenzi- lu glikemije bez značajne učestalosti hipoglikemija. virana insulinska terapija je našla široku primenu Pojedine studije o primeni intenzivirane insulinske među kritično bolesnim pacijentima u jedinicama terapije kod pacijenata u JIN su pokazale značajno intenzivnog lečenja8. smanjenje morbiditeta i mortalitieta primenom ove Podaci do kojih su došli istraživači u NICE-SU- terapije. Ipak, NICE-SUGAR studija je primenu in- GAR studiji da je striktna kontrola glikemije za- tenzivirane insulinske terapije u jedinicama za in- pravo udružena sa povećanjem mortaliteta doveli tenzivnu negu vezivala sa povećanim mortalitetom. su do brojnih diskusija o primeni ovog pristupa. U Zbog nekonzistentnosti rezultata Američka asoci- osnovi primene insulinske terapije kod kritično bo- jacija za dijabetes (the American Diabetes Associa- lesnih pacijenata je ta što ozbiljna povreda ili infek- tion, ADA) i Američko udruženje kliničkih endo- cija menja metabolizam ugljenih hidrata dovodeći krinologa (the American Association of Clinical do insulinske rezistencije i hiperglikemije čak i kod Endocrinologists, AACE) je 2009.godine revidiralo pacijenata koji nisu imali diabetes. Van den Bergh i ciljne vrednosti glikemije kako kod kritično obole- saradnici su izveli prospektivnu kontrolisanu studi- lih tako i kod bolesnika čije stanje nije kritično na ju sa odraslim pacijentima podvrgnutim mehanič- manje zahtevne vrednosti 6,7. koj ventilaciji u hirurškim jedinicama za intenzivnu negu 9. Pacijentima je po metodu slučajnog uzorka NICE-SUGAR i druge studije dodeljena intenzivirana insulinska terapija (ciljne vrednosti glikoze 4.4-6.1mmol/l) ili konvencionalna insulinska terapija (održavanje glikemije na ni- Podaci iz studije objavljene 2001.godine koji vou 10-11.1mmol/l). Analizom podataka dobijenih pokazuju da je održavanje glikemije u opsegu od 1548 pacijenata došlo se do zaključka da odr- 4.4-6.1mmol/l primenom intenzivirane insulinske žavanje glikemije na nivou ≤6.1 mmol/l (prosečna terapije smanjuje morbiditet i mortalitet kod bo- jutarnja glikemija je bila 5,7 mmol/l u grupi na in- lesnika u kritičnom stanju hospitalizovanih u hi- tenziviraoj insulinskoj terapiji) smanjuje mortalitet rurškim jedinicama intenzivne nege. Iako brojne u jedinicama za intenzivnu negu za 42% (8.0% u studije koje su usledile nisu uspele da ponove iste grupi na konvencionalnoj insulinskoj terapiji, 4.6% rezultate sada se stroga kontrola glikoregulacije pri- u grupi na intenziviranoj insulinskoj terapiji). Ovi menjuje u bolničkim jedinicama intenzivne nege dramatični rezultati doveli su do brzog prihvatanja širom sveta. Objavljivanje rezultata NICE-SUGAR striktne kontrole glikemije u brojnim bolnicama u studije (the Normoglycemia in Intensive Care Eva- svetu, kao novog „standarda nege“. U mnogim slu- luation–Survival Using Glucose Algorithm Regula- čajevima ovaj protokol se koristi i u slučaju pacije- tion trial) će vrlo verovatno intenzivirati debatu. nata van jedinica za intenzivnu negu10. GLIKOREGULACIJA U JIL 87 Ovaj pristup je delom baziran na opservacionim za diskrepanciju podataka u postojećoj literaturi. studijama koje su pokazale lošu kliničku prognozu Meta analiza 29 randomizovanih studija (8432 pa- kod bolesnika sa hiperglikemijom koji nisu hospi- cijenta) nije pokazala razliku u mortalitetu izme- talizovani u jedinicama za intenzivnu negu11,12. đu grupa sa usko-zadatom kontrolom glikemije i Američki koledž endokrinologa i Američka grupa sa standardnom kontrolom glikemije. Indi- asocijacija za dijabetes uz učešće eminentnih or- vidualne studije su pokazale da protokoli sa usko- ganizacija kardiologa, specijalista urgentne medi- zadatim vrednostim glikemije rezultiraju u boljim, cine i anestezije izdali su zajedničku izjavu kojom podjednakim i gorim ishodom u poređenju sa podržavaju intenzivnu kontrolu glikoregulacije u standardnom kontrolom. Potencijalni faktori koji bolnicama8. Meta-analize i revijski radovi došli su mogu da doprinose ovoj razlici rezultata uključuju do suprotnih zaključaka o efikasnosti ovog režima. razliku u populaciji pacijenata (na primer razlozi Štaviše, pojedine kliničke studije nisu potvrdile ko- prijema u jedinicu za intenzivnu negu), protokoli rist od striktne kontrole glikemije. Multinacional- insulinske terapije, mortalitet, ciljne vrednosti gli- na studija NICE-SUGAR dizajnirana je da testira kemije, postignute vrednosti glikemije kao i paren- hipotezu da intenzivirana kontrola glikoregulacije teralna ishrana. Obučenost i iskustvo medicinskog smanjuje mortalitet. Studijom je obuhvaćena popu- osoblja određene ustanove takođe može uticati na lacija od 6104 odrasle osobe hospitalizovane u jedi- ishod.15,16 nicama za intenzivnu neguu 42 bolnice u Australiji, Merenje glikemije Novom Zelandu i Kanadi. U prvih 24h po prijemu pacijentima za koje se očekivalo da će zahtevati bar 3 uzastopna dana intenzivne nege je metodom Još jedan važan faktor koji se često previdi je slučajnog izbora dodeljena konvencionalna odno- metod kojim se meri nivo glikoze u krvi. Van den sno intenzivirana kontrola glikoregulacije. Ciljne Berge i saradnici su u svojoj studiji 2001.godine za vrednosti glikoze su bile ≤ 10.0 mmol/l u grupi sa merenje nivoa glikoze u krvi koristili precizni ga- konvencionalnom insulinskim terapijom odnosno sni analizator arterijske krvi. U mnogim studijama 4.5-6.0 mmol/l u grupi sa intenziviranom insulin- koje su usledile korišćena je kapilarna krv i gluko- skim terapijom.13,14 Prosečne vrednosti glikemije metri; ipak u mnogim studijama uzorak i metod za kod pacijenata sa intenzivnom kontrolom glikore- analizu nisu navedeni. Razlike u rezultatima mogu gulacije su bile značajno niže u poređenju sa onom biti posledica vrste uzorka, metoda koji je korišćen sa konvencionalnom kontrolom glikoregulacije kao i varijabli karakterističnih za samog pacijenta (6.4±1.3mmol/l vs 8.0±1.3mmol/l; P<0.001). Neo- (na primer, fiziologija ili prisustvo interferirajućih čekivano, mortalitet u grupi sa intenziviranom kon- suptanci). U studiji NICE-SUGAR je korišćena trolom je bio značajno veći u poređenju sa grupom arterijska krv kad god je moguće ili laboratorijski sa konvencionalnom terapijom (27.5% vs 24.9%, analizatori u rutinskoj upotrebi u raznim centrima. P=0.02). Ozbiljna hipoglikemija (po definiciji gli- Tako određeni nivoi glikoze u krvi, zavisni od vrste kemija ≤2.2mmol/l) je takođe bila češća u grupi sa uzorka i načina merenja, doprinose primeni razli- intenziviranom kontrolom u poređenju sa konven- čitih doza insulina i potencijalno širokim varijaci- cionalnom terapijom (6.8% vs. 0.5%). Smrti u grupi jama stvarnih vrednosti glikemije. Glukometri se sa intenzivnim tretmanom bile su predominantno smatraju manje preciznim u poređenju sa gasnim kardiovaskularne etiologije, što je u skladu sa doka- analizatorom ili analizatorima u centralnim labo- zima ostalih studija o udruženosti ozbiljne hipogli- ratorijama. Podaci Američkog koledža patologa o kemije i neželjenih kardiovaskularnih događaja. U tačnosti testova pokazuju značajne varijacije. Ko- studiji NICE-SUGAR ni jedna poželjna razlika nije eficijent varijacija između 17 tipova glukometra zapažena među grupama po drugim ishodima kao se kreće od 12-14% pa do 41% . Razlika od 41% u što su dužina boravka u jedinici za intenzivnu negu, koncentraciji glikoze od 8.0 mmol/l predstavlja 3.2 ukupna dužina boravka u bolnici, dužina trajanja mmol/l što je dvostruka vrednost razlike u pro- mehaničke ventilacija (broj dana), stopa pozitivnih sečnoj koncentraciji glikoze u grupi sa konvenci- hemokultura ili broj transfuzija koncentrovanih onalnom i intenziviranom insulinskom terapijom eritrocita. u NICE-SUGAR studiji. Ako glukometar pokazu- Kada se uzmu u obzir svi postojeći poda- je više vrednosti glikemije od stvarnih pacijent će ci sledeći važan korak je da se utvrde razlozi dobiti previše insulina i može razviti hipoglikemiju 88 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 (koja se teže otkriva sobzirom da je većina pacijena- je od 10mmol/l i jednom pošto je uvedena održa- ta u jedinicama za intenzivnu negu bez svesti)17,18. va vrednosti glikemije u opsegu 7.8-10mmol/l kod Faktori specifični za pacijenta takođe doprinose većine pacijenata iz jedinice intenzivne nege. Inta- nepreciznosti rezultata, posebno u onih koji su kri- venska primena insulina je preporučeni metod za tično oboleli. Na neke glukometre utiče parcijalni postizanje dobre kontrole glikemije kod pacijenata pritisak kiseonika i hematokrit. Smanjena tkivna u jedinicama intenzivne nege dok se česta kontrola perfuzija u hipotenzivnih pacijenata rezultuje ve- smatra esencijalnom za izbegavanje hipoglikemija i likim varijacijama glikemije u uzorcima kapilarne postizanje optimalne glikoregulacije8. krvi i pored minimalnih alteracija u uzorcima ar- Studija NICE-SUGAR samo dodaje podatke već terijske krvi. Druga varijabla je da se koncentracija postojećim o protokolima usko-zadate kontrole glikoze u arterijskoj, venskoj i kapilarnoj krvi razli- glikoregulacije kod pacijenata u jedinicama inten- kuju. Iako su ove razlike minimalne uzete u uzor- zivne nege ali ne daje završnu reč po tom pitanju20. cima našte, vrednosti postprandijalne glikoze su Dalje velike studije su neophodne u cilju konačnog veće za 1.1-1.4 mmol/l u kapilarnoj krvi u odnosu razrešenja pitanja da li intenzivna insulinska tera- na vensku. Konačno, kao posledica razlike u koli- pija poboljšava ishod kod izabranih pacijenata u čini vode, koncentracija glikoze u plazmi je za oko jedinicama za intenzivnu negu. Kako se doza insu- 11% veća u poređenju sa onom iz pune krvi ukoliko lina određuje prevashodno na osnovu vrednosti iz- je hematokrit normalan. Neki ili možda čak svi od merene glikemije, precizno merenje koncentracije ovih faktora su mogli da utiču na rezultate objavlje- glikoze u krvi je esencijalno za postizanje željenih ne u NICE-SUGAR studiji. ciljnih vrednosti i izbegavanje hipoglikemije. U multicentričnim studijama, da bi se izbegle razlike Ciljne vrednosti glikemije između pacijenata, od najvećeg značaja će biti stan- dardizovanje merenja glikemije. Tim pre će visoko Saopštenje Američke asocijacije za dijabetes iz- precizno merenje koncentracije glikoze u krvi biti dato u januaru 2009.godine daje specifične preporu- neophodno u budućem istraživanju. ke za terapiju dijabetesa i za pacijente koji zahtevaju 19 intenzivnu (specijalnu) negu. U svom saopštenju Zaključak ADA preporučuje da se vrednosti glikemije u krvi hirurških pacijenata u jedinicama intenzivne nege Poremećaji glikoregulacije su česti među bole- održavaju što bliže vrednosti od 6.1mmol/l i uop- snicima u jedinicama intezivnog lečenja. Hipergli- šte niže od 7.8mmol/l. Preporuka takođe sadrži i kemija predstavlja prediktor mortaliteta kritično izjavu da ova populacija može zahtevati primenu obolelih. Još uvek ne postoji konzistentan stav u intravenskog insulinskog protokola koji se pokazao vezi ciljnih vrednosti glikemije kod ove populacije kao efikasan i bezbedan u postizanju željene glike- bolesnika niti idealan protokol kojim bi se postigla mije. Ova preporuka je ocenjena najvišom ocenom dobra glikoregulacija u JIL. Intenzivirana insulin- „A“ u ADA sistemu jačine dokaza. ADA navodi da ska terapija u cilju održavanja koncentracije glikoze željene vrednosti glikemije kod kritičnih ne-hirur- u krvi ispod 6mmol/l može dovesti do povećanja ških pacijenata nisu tako jasno definisane. Kao cilj- mortaliteta. Pacijenti na intenziviranoj insulinskoj na vrednost glikemije u ovoj populaciji se navodi terapiji u NICE-SUGAR studiji su imali učestalije ona niža od 7.8 mmol/l. Slično preporukama za hipoglikemije i veći kardiovaskularni moratalitet u hirurške pacijente u jedinicama intenzivne nege i poređenju sa onim na konvencionalnoj terapiji. U u populaciji ne-hirurških pacijenata ADA predlaže cilju postizanja željenih vrednosti glikemije i izbe- primenu intravenskog insulinskog protokola koji gavanja hipoglikemije neophodno je precizno mese pokazao kao efikasan i bezbedan u postizanju renje koncentracije glikoze u krvi. željene glikemije. Ova preporuka je ocenjena naj- višom ocenom „C“ u ADA sistemu jačine dokaza. Preporuke skorijeg datuma izdate kao zajedničko saopštenje ADA-e i AACE-a su unapredile neke Literatura od prethodno navedenih i sadrže deo za bolesni- 1. Mizock, B. A. Alterations in carbohydrate metabo- ke iz jedinica intenzivne nege. Preporuke su da se lism during stress: a review of the literature. Am. J. Med insulinska terapija uvodi pri vrednostima glikemi- 1995, 98: 75–84. GLIKOREGULACIJA U JIL 89 2. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanu- D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland ele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Hender- Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive ver- son WG, Huang GD; VADT Investigators. Glucose control sus conventional glucose control in critically ill patients. N and vascular complications in veterans with type 2 diabe- Engl J Med 2009;360:1283-1297 . tes. N Engl J Med 2009; 360: 129-139. 16. Sacks DB. Intensive Glucose Control in the ICU: Is 3. Langley, J. & Adams, G. Insulin-based regimens de- SUGAR NICE? Nat Rev Endocrinol. 2009; 5(9): 473-474. crease mortality rates in critically ill patients: a systematic 17. Dungan, K., Chapman, J., Braithwaite, S. S. & Buse, review. Diabetes Metab. Res. Rev 2007;.23: 184–192. J. Glucose measurement: confounding issues in setting tar- 4. Baldwin D, Villaneuva G, McNutt R, Bhatnager S. Eli- gets for inpatient management. Diabetes Care 2007; 30, minating inpatient sliding-scale insulin: a reeducation pro- 403–409. ject with medical house staff. Diabetes Care 2005;28:1008– 18. International Organization for Standardization. ISO 1011. 15197:2003. In vitro diagnostic test systems—requirements 5. Donihi AC, DiNardo MM, DeVita MA, Korytkowski for blood-glucose monitoring systems for self-testing in MT. Use of a standardized protocol to decrease medication managing diabetes mellitus (International Organization for errors and adverse events related to sliding scale insulin. Standardization, Geneva, 2003). Qual Saf Health Care 2006;15:89–91. 19. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. 6. Umpierrez GE, Palacio A, Smiley D. Sliding scale in- American Association of Clinical Endocrinologists and sulin use: myth or insanity? Am J Med 2007;120:563–567. American Diabetes Association consensus statement on 7. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Rando- inpatient glycemic control. Endocr Pract 2009;15:353–369. mized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient 20. Irizucchi SE, Siegel MD. Glucose control in the management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 ICU—how tight is too tight? N Engl J Med 2009;360:1346– Trial). Diabetes Care 2007;30:2181–2186. 1348. 8. The AACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. American College of Endocrinology and American Dia- betes Association consensus statement on inpatient diabetes and glycemic control: a call to action. Diabetes Care 2006;29:1955–1962. 9. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersse- man W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bo- bbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-461. 10. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers PBouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367. 11. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail- Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: 2545-2559. 12. Gerstein, H. C. et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2008; 358, 2545–2559 . 13. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R, Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821- 827. 14. Helen J Chen; Douglas T Steinke; Dennis G Karou- nos; Matthew T Lane; Adrienne W Matson. Intensive Insu- lin Protocol Implementation and Outcomes in the Medical and Surgical Wards at a Veterans Affairs Medical Center. The Annals of Pharmacotherapy 2010; 44(2) : 249-256. 15. NICE-SUGAR Study Investigators,Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bello mo R, Cook UDK 616.94-074 BIOMARKERI I SEPSA ID: 184745740

Doktrinarni stavovi Doctrinal Attitudes BIOMARKERI I SEPSA: KOJE SU BIOMARKERS AND SEPSIS: WHAT IS NOVINE? NEW? (Biomarkeri i sepsa) Radmilo J Janković,1,2 Marija Pavlović, 1,2 Radmilo J Janković,1,2 Marija Pavlović, 1,2 Biljana Stošić,1,2 Dragana Stanković-Đorđević,2 Biljana Stošić,1,2 Dragana Stanković-Đorđević,2 Angelina Bogićević,2 Dejan Novaković2 Angelina Bogićević,2 Dejan Novaković2 1Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu 1School of medicine, Nis University 2Centar za anesteziju, Klinički Centar Niš 2 Center for anesthesia, Clinical Center Nis

Sažetak. Sa stopom mortaliteta koja se kreće od Summary. With mortality ranging from 40% to 40% do 70% težak oblik sepse predstavlja vodeći 70% severe sepsis is the leading cause of death in the uzrok smrti u nekoronarnim jedinicama intenzivne non-coronary intensive care unit and the 10th lea- nege i deseti po redu uzrok smrti uopšte. Upotreba ding cause of death overall. The use of biomarkers biomarkera predstavlja novi pristup u tretmanu sep- provides a novel approach and much effort has been se i u tom pravcu, poslednjih godina je uloženo dosta invested in the identification of an ideal sepsis bio- truda i sredstava. Praćenje nespecifičnih biomarkera marker. Non-specific markers of inflammation such inflamacije poput odeređivanja sedimentacije eritro- are erythrocyte sedimentation rate and C-reactive cita i vrednosti C-reaktivnog proteina i danas je u protein have been widely applied, but are limited širokoj upotrebi, mada ograničenih mogućnosti zbog by their lack of specificity. Serum procalcitonin has niske specifičnosti ovih markera za sepsu, pa čak i been shown to have better sensitivity and specificity samu infekciju. Serumski prokalcitonin je međutim than the more commonly used biomarkers in distin- pokazao veću senzitivnost i specifičnost. Sa druge guishing SIRS from sepsis. Serial procalcitonin mea- strane, nedostatak prokalcitonina je nemogućnost surement can detect the onset of infection as well as razlikovanja bakterijske infekcije od infekcije izazva- the response to treatment. High mobility group box 1 nih drugim prouzrokovačima. High mobility group protein has also been reported as a therapeutic target box 1 protein se takođe može koristiti kao biomarker for sepsis. Recent studies showed elevated troponin sepse. Takođe, skorije studije ukazuju na povećanje levels in patients with sepsis, septic shock, or systemic koncentracije troponina kod pacijenata u sepsi sa ili inflammatory response syndrome and without un- bez akutnog koronarnog sindroma. I serumski nivoi derlying acute coronary syndromes. Also, the circu- pro-atrijalnog natriuretčnog peptida i pro-adreno- lating levels of pro-atrialnatriuretic peptide and pro- medulina u cirkulaciji pokazuju stalni porast kod pa- adrenomedullin are shown to be increased in patients cijenata sa teškom formom sepse i septičnim šokom. with sepsis or septic shock. On the other hand, seleno- Sa druge pak strane, čini se da nivoi selenoproteina protein P concentrations were proved to be decreased opadaju kod pacijenata u sepsi. S’ obzirom na to da in patients with sepsis compared to healthy controls. su serumske vrednosti mangan superoksid dismuta- Regarding significantly elevated plasma levels of maze i faktora inhibicije migracije makrofaga značajno crophage migration inhibitory factor and manganese veće kod pacijenata obolelih od sepse kod kojih je na- superoxide dismutase in patients with sepsis who had stupuo smrtni ishod, čini se da ovi biomarkeri mogu died in comparison with survivors, they additionally biti dobri prognostički markeri ishoda sepse. Posled- appointed as early predictors for survival. Elevated nje studije takođe ukazuju da serumski nivoi redoks levels of adhesion molecules have been also found in aktivnih supstanci rastu sa ispoljavanjem kliničke patients with sepsis. Despite promising and impressive slike sepse i septičnog šoka.

Adresa autora: Doc. dr Radmilo Janković, Sokolska 1/24, Niš, tel: 0653349729, e-mail: [email protected] 92 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Uprkos preliminarnim ohrabrujućim rezultatima results, studies have been small and have yet to be mnogih studija, nove prospektivne studije neophod- validated prospectively. no je sprovesti u cilju precizne valorizacije primenlji- vosti novih markera u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Key words: sepsis, septic shock, systemic inflam- Ključne reči: sepsa, septični šok, sindrom sistem- matory response syndrome, biomarkers skog inflamatornog odgovora, biomarkeri

Uvod markera za sepsu, pa čak i samu infekciju. Iako otkriven još 1930. godine u slučaju Strepto- a stopom mortaliteta koja se kreće od 40% coccus pneumonia infekcije, CRP se i danas kori- Sdo 70% težak oblik sepse predstavlja vodeći sti kao nespecifični marker inflamacije u tretmanu uzrok smrti u nekoronarnim jedinicama intenziv- kritično obolelih pacijenata. Povećanje nivoa CRP- ne nege i deseti po redu uzrok smrti uopšte. Prema a se ne javlja samo tokom infekcije, već i kod nekih najnovijim izveštajima incidenca sepse je godišnje autoimunih poremećaja kao što su reumatoidni ar- u porastu za 1,5%-8%. Oko 750 000 novih slučajeva tritis i sistemski lupus eritematosus, zatim kod ne- sepse se registruje godišnje u SAD, što predstavlja 1 kroze tkiva poput one u infarktu miokarda i traumi, finansisko opterćenje od oko 17 milijardi dolara . pa čak i kod hroničnih stanja kao što su: gojaznost, Klinički pokazatelji značajno doprinose ranom pušenje i dijabetes melitus. Uprkos širokoj primeni uspostavljanju dijagnoze i započinjanju inicijal- ovih markera u svakodnevnoj kliničkoj praksi, ne- nog terapijskog tretmana kod pacijenata u sepsi, dostatak njihove specifičnosti vodio je poslednjih ali su ti pokazatelji ipak ograničenih mogućno- godina istraživanja u pravcu otkrivanja novih spe- sti. Sa jedne strane, povišena telesna temperatura cifičnih markera sepse.2,3 i leukocitoza su nespecifični pokazatelji, dok oni specifičniji pokazatelji poput: refraktarne hipoten- Prokalcitonin (PCT) zije i povišenih serumskih laktata obično kasno Elevacija prohormona kalcitonina, prokalcito- otkrivaju kako bi bili od kliničke koristi. Upotreba nina, u bakterijskoj sepsi prvi put je opisana 1993. biomarkera predstavlja novi pristup u tretmanu godine od strane Assicott-a i saradnika.4 Serumski sepse i u tom pravcu, poslednjih godina je ulože- PCT je pokazao veću senzitivnost i specifičnost u no dosta truda u identifikaciju idealnog biomarke- odnosu na češće korišćeni CRP u razlikovanju sin- ra sepse. Dinamika nivoa biomarkera u krvi ima droma sistemskog inflamatornog odgovoora (SIRS) pre svega prognostički značaj, tako da dugotrajno od sepse. Precizna tehnologija merenja prokalcito- povišeni nivoi ili rastući nivoi određenog biomar- nina, koji može da izmeri i minimalna odstupanja kera mogu biti, i obično jesu, udruženi sa lošim nivoa ovog prohormona čak i kod zdravih ljudi, ishodom. Obrnuto, opadajući nivoi biomarkera može biti od koristi u identifikaciji subkliničkog in- mogu nagoveštavati adekvatan terapijski odgovor flamatornog stanja i pre evidentnog razvoja sepse. i ukazivati na pozitivan ishod toka bolesti. Ipak, Sa druge strane, nedostatak PCT-a je nemogućnost prednosti i nedostaci biomarkera se moraju imati razlikovanja bakterijske infekcije od infekcije iza- na umu kada se procenjuje racionalnost njihove zvanih drugim mikroorganizmima. Mnoge studije upotrebe u svakodnevnoj kliničkoj praksi. U ide- su pokazale povišene vrednosti PCT i kod nein- alnom slučaju, markeri infekcije ili sepse bi treba- fektivnih pacijenata, uključujući i one sa srčanim lo da skrate vreme do postavljanja dijagnoze, da udarom, opekotinama ili velikom traumom ili kod olakšaju razlikovanje infektivnog od neinfektivnog pacijenata koji se podvrgavaju kardiohirurškim uzroka zapaljenja, ukažu na efikasnost antibiotskog operacijama. Ipak, serijska merenja PCT-a mogu lečenja i drugih mere kontrole izvora infekcije. relativno uspešno detektovati početak infekcije kao Istorijski osvrt ali i pokazati efikasnost odgovora na preduzetu antimikrobnu terapiju. Praćenje nespecifičnih biomarkera inflamacije kao što su odeređivanje sedimentacije eritrocita i Medijatori inflamacije vrednosti C-reaktivnog proteina u serumu (CRP) i Poslednjih godina opsežno je istraživana mo- danas je u širokoj upotrebi, mada ograničenih mo- gućnost korišćenja interleukina 6 i interleukina gućnosti zbog izostanka ili niske specifičnosti ovih 8 kao potencijalnih biomarkera sepse. Rezultati BIOMARKERI I SEPSA 93 studija međutim pokazuju da sa opsegom senzi- u sepsi i septičnom šoku i bez dokaza za prisutnost tivnosti od 54% do 92% i specifičnosti od 54% do akutnog koronarnog sindroma.13,14 Jonh i saradni- 100% ovi biomarkeri ne pokazuju značajnu pred- ci pronašli su na uzorku od 598 pacijenata u okvi- nost u odnosu na druge danas mnogo dostupnije ru poznate PROWESS studije, da je povišeni cTnI biomarkere poput CRP i PCT 5. Od nedavno se povezan sa porastom mortaliteta pacijenata u sep- markeri aktivacije leukocita, uključujući CD43, si. Oni su prikazali da je serumski troponin dobar CD44, CD52, CD60, CD64 i Mac-1 istražuju sa ci- nezavistan prognostički faktor mortaliteta, ali ne i ljem pronalaska specifičnog biomarkera za razliko- prediktor preživljavanja nakon administracije re- vanje bakterijske sepse od SIRS-a druge etiologije. kombinantnog aktiviranog proteina C. Ova studija Svojom senzitvnošću od 88-96% i specifičnošću od ide u prilog povezanosti povišenih koncentracija 71-97%, CD64 se čini markerom koji najviše obe- cTnI i produženog boravka u jedinicama intenziv- ćava.6 Takođe, skorašnja istraživanja pojedinih pa- nog lečenja kod kritično obolelih pacijenata.15 rametara koagulacije poput D-dimera ukazuju na dobru korelaciju između povišenih nivoa D-dime- Pro-atrijalni natriuretični peptid (pro- ra i težine sepse i mortaliteta, čineći ovaj parameter ANP) i pro-adrenomedulin (pro-ADM) potencijalno korisnim biomarkerom sepse.7,8 Različiti članovi porodice natriuretičnih peptida High mobility group box 1 protein dobro su poznati kao markeri kongestivne srčane (HMGB-1) insuficijencije dok je adrenomedulin odavno poznat kao potentni vazodilatator i imunoregulator, High mobility group box 1 (HMGB-1) pred- a pokazuje i značajnu metaboličku i vaskularnu stavlja 30 kDa protein jedra i citoplazme, do sada aktivnost. Pouzdana merenja ANP i ADM su prak- naširoko ispitivan kao transkripcioni faktor i faktor tično nemoguća zbog toga što se ovi peptidi brzo rasta. Međutim od skora je označen i kao medija- eliminišu iz cirkulacije. Međutim, njihovi prohor- tor letalne sistemske inflamacije. Poslednjih godi- moni: pro-atrijalni natriuretični peptid (pro-ANP) na, HMBG-1 se takođe razmatra kao potencijalni i pro-adrenomedulin (pro-ADM), koji se sekretuju biomarker razlikovanja infektivnog i inflamatornog u istom molarnim odnosu kao i ANP i ADM, imaju poremećaja i sepse. Nekoliko radova je već pokaza- znatno duži poluživot eliminacije te je moguće me- lo da je HMBG-1 povezan sa multiorganskom in- riti njihove cirkulišuće vrednosti. Serumski nivoi 9,10 suficijencijom kod pacijenata u septičnom šoku. pro-ANP i pro-ADM u cirkulaciji pokazuju stalni Među septičnim pacijentima, serumske koncen- porast kod pacijenata sa teškom formom sepse i sep- tracije HMBG-1 su značajno povišene kod onih sa tičnim šokom. Razumljivo, tokom infekcije i sepse, letalnim ishodom u odnosu na preživele. Šta više, porast bakterijskih endotoksina i proinflamator- novije istraživanja ističu HMBG-1 kao koristan nih citokina vodi povećanoj incidenci kongestivne prognostički biomarker mortaliteta u sepsi koje je srčane insuficijencije, što konsekutivno uzrokuje udruženo sa specifičnim otkazivanjem funkcije je- porast nivoa pro-ANP. Nasuprot tome, kao članu 11 tre. porodice kalcitonin receptor sličnog receptor gena, Srčani troponini značajno je povećana ekspresija gena za pro-ADM a sledstveno tome njegova sinteza tokom sepse. Po- Mogućnost da serijska merenja nivoa srčanih rast nivoa ovih biomarkera dobro korelira sa teži- troponina predvide ishod i budu efikasan terapijski nom kliničke slike. Šta više, posmatrajući površinu vodič kod pacijenata sa akutnim koronarnim sin- područija ispod krivulje preživljavanja (area under dromom, učinile su da ovi biomarkeri danas budu the curve-AUC) sa ciljem prognoze težine oboljenja u najširoj kliničkoj upotrebi.12 Iako je cTnI kardi- i mortaliteta, serumski nivoi pro-ANP i pro-ADM ospecifičan enzim, njegovo oslobađanje izgleda da pokazuju vrednosti slične onima za prokalcitonin i nije ograničeno samo na događaje povezane sa ne- APACHE II skor.16-18 krozom miokarda, već se visoki nivoi troponina ta- Selenoprotein P kođe detektuju i kod drugih kritičnih kliničkih stanja poput: traume, plućne tromboembolije ali i kod Selen (Se) je inkorporiran u selenoproteine kao teških formi sepse. Skorije studije zaista ukazuju na 21. proteinogenska amino kiselina selenocistein povećanje koncentracije troponina kod pacijenata i uglavnom se nalazi u selenoproteinu P (SePP) 94 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 koji kontroliše ekspresiju antioksidativnih seleno- Budućnost biomarkera proteina. Serumska koncentracija Se opada tokom kritične bolesti i obično ukazuje na lošu prognozu. Brojni dodatni biomarkeri sepse se aktivno istra- Pored toga, studije pokazuju je da se koncentracija žuju. U kliničkim studijama panel biomarkera koji SePP smanjuje kod pacijenata sa sepsom u odnosu uključuje: neutrophil-gelatinase-associated lipoca- na zdravu kontrolnu grupu pacijenta.19 Opadajuće lin (NGAL) zajedno sa antagonistom receptora Il-1 vrednosti koncentracija serumskog Se kao nega- (IL-1ra) i proteinom C ima najveću dijagnostičku tivnog reaktanta akutne faze mogu biti povezana preciznost za tešku formu sepse. Nivoi markera sa smanjenom biosintezom SePP, uzrokovanu nis- gelsolinana, angiopoetin 2 and inter-α inhibitora su udruženi sa težinom sepse i mogu se potencijalno hodnom regulacijom od strane proinflamatornih 26 citokina u hepatocitima, obzirom da je poznato je koristiti u teragnostici. da je SePP uglavnom hepatičnog porekla.20 Karakteristike humanog genoma i tehnološki razvoj nude mogućnost redefinicije otkrića biomar- Redoks-aktivne supstance kera. Nauka o genomu značajno pomaže u identifikaciji osoba koje imaju povišen rizik za određe- Redoks-aktivne supstance poput: mangan su- ne infekcije, određuje grupu pacijenata kod kojih peroksid dismutaze (MnSOD) i faktora inhibicije se može očekivati loš ishod ili onih koji će imati migracije makrofaga (MIF) mogu imati važnu ulo- najviše koristi od terapije, i olakšava brzu identi- gu u inflamatornom odgovoru u sepsi. MnSOD je fikaciju uzroka infekcije. Danas je genomika na- indukcioni antioksidativni enzim i pokazalo se da predovala od istraživačkog sredstva u sredstvo za ima važnu ulogu u medijaciji zaštite protiv lipopoli- kliničku primenu započinjući novu eru u dijagnozi saharida i ostalih oksidativnih događaja.21 MIF pak sepse. Ćelijska RNK izolovana iz krvi ili tkiva može deluje kao klasičan proinflamatorni citokin i po- biti istovremeno korišćena za opisivanje relativne kreće urođeni i stečeni imuni odgovor aktivacijom ekspresije svih poznatih gena, eksprimovanih se- T –ćelija i makrofaga.22 Oba faktora imaju jednu kvenci i open reading frame sekvenci u patogenom zajedničku karakteristiku: oni su ili uključeni u re- odgovoru. Uprkos obećavajućim i impresivnim regulaciju NFkB ili su sami regulisani od strane NFkB zultatima, studije su malobrojne i još uvek se pros- zavisnim putem. NFkB je indukcioni transkripcio- pektivno ocenjuju. I dalje ostaje pitanje kako ove ni faktor koji igra presudnu ulogu u ekspresiji broj- tehnologije iskoristiti u komercijalne svrhe kako bi nih gena uključenih u inflamatorne procese, apop- bile dostupne većem broju kliničara.3 tozu i intracelularne redoks-regulatorne procese.23 Nedavno su Brener i saradnici objavili da su nivoi Zaključak inflamatornih medijatora, celularnih adhezionih Biomarkeri mogu biti jako korisno kako dija- molekula i redoks-aktivnih supstanci u plazmi zna- gnostičko tako i prognostičko sredstvo u tretmanu čajno povišeni kod septičnih pacijenata. Šta više, sepse. Dobro poznati markeri poput C reaktivnog činjenica da se značajno povišene koncentracije proteina, danas se zamenjuju specifičnijim marke- MIF i MnSOD u plazmi nalaze kod umrlih septič- rima čije praćenje omogućava brzu dijagnostiku nih pacijenata u odnosu na preživele, dodatno isti- sepse ali i pravovremeno razlikovanje sistemskog če MIF i MnSOD kao rane prediktore preživljava- 23 inflamatornog odgovora koji prati sepsu u odno- nja u sepsi. su na sistemsku inflamaciju druge etiologije. Sem Adhezioni molekuli toga, praćenje nivoa bimarkera može biti korisno u proceni efikasnosti preduzetih terapiskih postu- Intracelularni adhezioni molekul-1 (ICAM-1) i paka a naročito odgovora na preduzetu antibiotsku vaskularni celularni adhezioni molekul-1 (VCAM- terapiju. Danas se pokazuje da različiti markeri po- 1) su indukcioni glikoproteini koji su eksprimova- put: proinflamatornih citokina, markera leukocitne ni tokom inflamatornih reakcija. Solubilne forme aktivacije, troponina, pro-atrijalnog natriuretičnog vaskularnog celularnog adhezionog molekula (sV- peptida i drugih mogu biti od značajne koristi u CAM)-1 i intracelularnog adhezionog molekula tretmanu ovih pacijenata. Obzirom, pre svega na (sICAM)-1 predstavljaju pouzdane markere imune široku dostupnost, jednostavnu interpretaciju re- aktivacije i odgovora. Povišeni nivoi adhezionih zultata i relativno dobru specifičnost i senzitivnost, molekula su uočeni kod pacijenata u sepsi.24,25 prokalcitonin i danas predstavlja najčešće korišćen BIOMARKERI I SEPSA 95 biomarker u sepsi. Genomika zasigurno predstavlja 15. John J, Woodward DB, Wang Y, et al. Troponin-I as budućnost u ovoj oblasti ali dodatne prospektivene a prognosticator of mortality in severe sepsis patients. J Crit studije neophodno je sprovesti u cilju racionalne Care 2010; 25: 270-5. 16. Morgenthaler NG, Struck J, Christ-Crain M, procene mogućnosti kliničke implematacije ove sa- Bergmann A, Müller B. Proatrial natriuretic peptide is a vremene tehnologije. prognostic marker in sepsis, similar to the APACHE II score: an observational study. Crit Care 2005; 9: 37-45. Literatura 17. Christ-Crain M, Morgenthaler NG, Struck J, et al. 1. Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al. Academic Midregional pro-adrenomedullin as a prognostic marker Medical Center Consortium Sepsis Project Working Gro- in sepsis: an observational study. Crit Care 2005; 9: 816-24. up. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medi- 18. Kang FX. Prediction about severity and outcome of cal centers. JAMA 2007; 278: 234-40 sepsis by proatrial natriuretic peptide and pro-adrenome- 2. Ho KM, Lipman J. An update on C-reactive protein dullin. Chin J Traumatol 2010; 13:152-7 for intensivists. Anaesth Intensive Care 2009; 37: 234-41. 19. Wang RI, Hollenbach B, Morgenthaler NG, et al. 3. Tsalik EL, Woods CW. Sepsis redefined: the search New assay for the measurement of selenoprotein P as a sep- for surrogate markers. Int J Antimicrob Agents 2009; 34: sis biomarker from serum. J Trace Elem Med Biol 2008; 22: S16-20. 24-32 4. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guil- 20. Dreher I, Jakobs TC, Koehrle J. Cloning and charac- baud J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrati- terization of the human selenoprotein P promoter. Respon- ons in patients with sepsis and infection. Lancet1993; 341: se of selenoprotein P expression to cytokines in liver cells. J 515-8. Biol Chem 1997; 272: 29364–71. 5. Lin KJ, Lin J, Hanasawa K, Tani T, Kodama M. In- 21. Ho YS, Dey MS, Crapo JD. Antioxidant enzyme terleukin-8 as a predictor of the severity of bacteremia and expression in rat lungs during hyperoxia. Am J Physiol infectious disease. Shock 2000; 14: 95–100. 1996; 270: L 810-8. 6. Davis BH, Olsen SH, Ahmad E, Bigelow NC. Neu- 22. Calandra T, Roger T. Macrophage migration in- trophil CD64 is an improved indicator of infection or sepsis hibitory factor: A regulator of innate immunity. Nat Rev in emergency department patients. Arch Pathol Lab Med Immunol 2003; 3: 791-9. 2006; 130: 654–61. 23. Das KC, Lewis-Molock Y, White CW. Activation of 7. Kinasewitz GT, Yan SB, Basson B, et al. Universal NF-k Band elevation of MnSOD gene expression by thiol changes in biomarkers of coagulation and inflammation reducing agents in lung adenocarcinoma (A549) cells. Am occur in patients with severe sepsis, regardless of causative J Physiol 1995; 269: L 588-602 micro-organism. Crit Care 2004; 8: R 82–90. 24. Brenner T, Hofer S, Rosenhagen C, et al. Macropha- 8. Chalmers JD, Singanayagam A, Scally C, Hill AT. ge migration inhibitory factor (MIF) and manganese supe- Admission D-dimer can identify low-risk patients with roxide dismutase (MnSOD) as early predictors for survival community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med 2009; in patients with severe sepsis or septic shock. J Surg Res 53: 633–8. 2010;164: e163-71 9. Gibot S, Massin F, Cravoisy A, et al. High-mobility 25. Endo S, Inada K, Kasai T, et al. Levels of soluble group box 1 protein plasma concentrations during septic adhesion molecules and cytokines in patients with septic shock. Intensive Care Med 2007; 33:1347-53 multiple organ failure. J Inflamm 1995; 46: 212-9. 10. Karlsson S, Pettila V, Tenhunen J, Laru-Sompa R, 26. Shapiro NI, Trzeciak S, Hollander JE, et al. A pros- Hynninen M, Ruokonen E. HMGB1 as a predictor of organ pective, multicenter derivation of a biomarker panel to dysfunction and outcome in patients with severe sepsis. In- assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emer- tensive Care Med 2008; 34:1046-56 gency department patients with suspected sepsis. Crit Care 11. Ueno T, Ikeda T, Ikeda K, et al. HMGB-1 as a use- Med 2009; 37: 96–104. ful prognostic biomarker in sepsis-induced organ failure in patients undergoing PMX-DHP. J Surg Res (2009), doi:10.1016/j.jss.2009.11.708 in press 12. Fromm R. Cardiac troponins in the intensive care unit: common causes of increased levels and interpretation. Crit Care Med 2007; 35: 584-8. 13. Maeder M, Fehr T, Rickli H, Ammann P. Sepsis- associated myocardial dysfunction: diagnostic and prognostic impact of cardiac troponins and peptides. Chest 2006; 129: 1349-66. 14. Ammann P, Maggiorini M, Bertel O, et al. Troponin as a risk factor for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2004-9. UDK 616-009.7-085.212 MULTIMODALNA ANALGEZIJA ID: 184747788

Doktrinarni stavovi Doctrinal Attitudes

PERIOPERATIVNA KONTROLA BOLA PERIOPERATIVE PAIN CONTROL – KONCEPT MULTIMODALNE -MULTIMODAL CONCEPT OF ANALGEZIJE ANALGESIA (Multimodalna analgezija)

Sanja S Marić Sanja S Marić

Medicinski fakultet Foča, Republika Srpska School of medicine Foca, Serb Republic Klinike i bolničke službe Foča, Republika Srpska Clinics and hospitals Foca, Serb Republic Služba za anesteziju i reanimaciju Department for anesthesia and resuscitation

Sažetak. Akutni bol je dominantan problem u po- Summary. Acute pain is a dominant problem stoperativnom periodu kod svakog svesnog bolesnika. in the postoperative period in every conscious pati- Velika hirurgija praćena je umerenim do teškim bo- ent. Major surgery is followed by moderate or severe lom. Svaki peti pacijent, nakon velikih operacija ose- pain. A severe, continuing, untreated postoperative ća jak bol ili nedovoljno olakšanje bola nakon ordini- pain can cause affective stress-provoked reflex re- ranja analgetika. Jak, nelečen akutni postoperativni actions manifested in physiologic and endocrine- bol može da izazove afektivne i stresom izazvane metabolic response which can significantly influen- refleksne reakcije, manifestovane fiziološkim i endo- ce the functioning of almost all organ systems and krino-metaboličkim odgovorom koje mogu uticati increase the postoperative morbidity and mortality. na funkcionisanje gotovo svih organskih sistema i Pain therapy represents a multidisciplinary problem povećanje postoperativnog morbiditeta i mortaliteta. where anesthesiology takes one of the leading places. Terapija bola predstavlja multidisciplinarni problem, Multimodal analgesia treating all aspects of painful gde anesteziologija zauzima jedno od vodećih mesta. axes, including stimulation, modulation, inflamma- Multimodalna analgezija leči sve aspekte bolne oso- tion and psychological component. Combinations of vine, uključujući stimulaciju, modulaciju, inflamaci- drugs and therapeutic procedures is aimed to create ju i psihološku komponentu, a kombinacija lekova i a synergistic mode of pain control which contributes terapijskih postupaka ima za cilj da se stvori režim to successful postoperative recovera and the outcome sinergističke kontrole bola, što doprinosi uspešnom of treatement of patients. Establishing of Acute Pain postoperativnom oporavku i krajnjem ishodu lečenja Centers with the standardization and introduction of bolesnika. Osnivanjem Centara za tretman akut- protocols for acute postoperative pain treatment co- nog bola u službi anesteziologa, uz standardizaciju uld be significantly reduced postoperative complica- i uvođenje protokola za agresivan tretman akutnog tions related to inadequate postoperative analgesia, postoperativnog bola, značajno bi se mogle smanjiti time of hospitalization and treatment costs. postoperativne komplikacije vezane za neadekvatno kupiran postoperativni bol. Adekvatna perioperativna Key words: acute pain, pain therapy, multimodal analgezija smanjuje postoperativni morbiditet i mor- analgesia talitet, vreme hospitalizacije, kao i troškove lečenja. Ključne reči: akutni bol, terapija bola, multimodalna analgezija

Adresa autora: Mr sci. Sanja S Marić, Klinike i bolničke službe Foča, Služba za anesteziju i reanimaciju, Ul. Studentska bb, 73300 Foča, Republika Srpska, tel: +38765994589, e-mail: [email protected] 98 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Uvod Od nociceptora draž se prenosi u CNS vlaknima anterolateralnog spinotalamičkog trakta (Sl. 1). U ol je sastavni i neraskidivi deo čoveka i neiz- senzornoj kori se vrši finalna integracija bolne in- bežan pratilac ljudskog života. Težnja da se formacije. Kora je značajna za diskriminaciju, eg- B 1,2 bol izleči, ili makar ublaži, stara je koliko i čove- zaktnost i tumačenje kvaliteta bolnih osjećaja. čanstvo. Bol je neprijatan osjećaj koji opisuje osoba Descendentni centrifugalni sistem kontrole bola koja ga doživljava i simptom zbog koga se pacijen- ima poseban značaj i poznat je kao endogeni sistem ti najčešće javljaju lekaru. Može prethoditi bolesti, analgezije (Sl. 2). Integrativni procesi na najvišem može ići zajedno sa njom ili biti njena hronična kortikalnom nivou obezbeđuju kontrolu ponaša- komplikacija. nja, pa i kontrolu bola, što znači da se ovim putem Svi osećaji u našem organizmu zavise od impulsa obezbeđuju „dozvoljene“ granice manifestacije bol- koji nastaju odgovarajućim nadražajem receptora i nih reagovanja. ANS je odgovoran za prenošenje daljeg provođenja do centralnog nervnog sistema visceralnog bola, odnosno bola iz unutrašnjih or- (CNS). Posle povrede tkiva iz ćelija oštećenog regi- gana. Osnovne fiziološke odlike ANS su da je regulacija i kontrola funkcija unutrašnjih organa izvan ona oslobađaju se različiti medijatori koji deluju na 3,4,5 slobodne nervne završetke. voljne kontrole i ispod nivoa svijesti.

Figure 1. Pain pathways Figure 2. Pain pathways and Concept of Multimodal Analgesia Prema vrsti vlakana kojima se prenosi u CNS Akutni postoperativni bol bol se klasifikuje na akutni i hornični bol. Najjed- nostavnija i najlakše prihvatljiva podela je prema Akutni bol je dominantan problem u postope- uzroku nastanka, kada pričamo o nociceptornom rativnom periodu kod svakog svesnog bolesnika. bolu koji nastaje nadražajem nociceptora na peri- Definiše se kao neprijatno senzorno ili emocio- feriji (povreda) i nenociceptornom bolu koji nastaje nalno iskustvo udruženo sa aktuelnim oštećenjem u odsustvu nociceptivne stimulacije kao posledica tkiva nastalim usled hirurškog zahvata, a može biti promenjene aktivnosti perifernog ili centralnog predisponirajući faktor za razvoj sekundarnih or- dela sistema za prenos bola (neuropatski bol).9 ganskih disfunkcija u postoperativnom periodu. MULTIMODALNA ANALGEZIJA 99 Do 70% pacijenata se žali na umeren ili jak bol na- individualno iskustvo i svako ga subjektivno doživ- kon hirurških intervencija. Poslednjih godina po- ljava. Još uvek ne postoje validni objektivni para- većao se interes za lečenje postoperativnog bola. metri za procenu bola. Od humoralnih markera za Lečenje bola humano je delo, ali ne treba zaboraviti procenu bola može se određivati nivo kortizola i ka- dodatni medicinski i ekonomski benefit koji proizi- teholamina u plazmi. Nociceptin, nocistatin i cistatin lazi iz bržeg oporavka i kraćeg zadržavanja pacije- C u likvoru jesu novi kandidati koji mogu predstav- nata u bolnici.3,4,5 ljati objektivne markere za bol. Akutni hirurški bol nastaje zbog lokalnog ošte- Za procenu postoperativnog bola uglavnom ćenja tkiva hirurškom incizijom koji pokreće kaska- se koriste jednodimenzionalne skale, od kojih su du inflamatornog procesa, kao i nervnog oštećenja najpoznatije: vizuelna analogna skala (VAS), go- koji, ako se neadekvatno leči, vodi ka hroničnom vorna skala (VRS), numerička skala (NRS) i skala bolu. Oba ova procesa mogu izazvati perifernu i za procenu bola sa licima (FPS). Najčešće korište- centralnu senzitizaciju koje imaju klinički značaj jer na metoda je opis intenziteta bola: blag, umeren i mogu dovesti primarne i sekundarne hiperalgezije, intenzivan, pri čemu pacijent bira reč koja najviše alodinije i neuropatskog bola. To znači da akutni odgovara opisu intenziteta njegovog bola.5,6,10 postoperativni bol ima i nociceptornu i nenocicep- Kod pacijenata koji su budni i komunikativni tornu komponentu. Periferna senzitizacija nastaje relativno je laka, za razliku od mnogih pacijenata usled udruženog delovanja neurotrofičnog faktora koji postoperativno ne mogu tačno da procene nivo rasta - nerve growth factor (NGF), neuropeptida i svog bola. Pažljiv monitoring vitalnih znakova i ni- povećane simpatičke aktivnosti. Brain-derived neu- voa agitacije omogućava pravilno titriranje analge- rotrophic factor (BDNF) je medijator centralne po- tika. Procena postoperativnog bola je obavezna. dražljivosti, koju karakterišu produženo delovanje i širenje polja odgovora na bol u kičmenoj moždini kao posledica neuroanatomske reorganizacije. Postoperativni bol je najintenzivniji prvog dana, zatim mu intenzitet opada, ali se može reći da intenzivan bol minimalno traje tri dana.3,4 Postoji niz faktora koji mogu uticati na pojavu postoperativnog hroničnog bola: ponovljeni hirurški zahvati, psiho- loška osetljivost bolesnika, strah, intraoperativno oštećenje nerava, neadekvatno lečen akutni postoperativni bol. Fiziološke promene kao odgovor na Figure 3. Pain scale stres, karakterišu se ubrzanjem pulsa i disanja, porastom arterijskog pritiska, sniženjem saturacije hemoglobina kiseonikom, padom parcijalnog pritiska Objektivizaciji bola još uvek se ne posvećuje do- kiseonika i porastom parcijalnog pritiska ugljen- voljno pažnje. Na temperaturne liste retko gde se uz dioksida u arterijskoj krvi. Povećan tonus simpa- vitalne parametre beleži i nivo bolnih senzacija, bez tikusa i hipotalamusni uzrokovani refleksi dovode obzira što je bol uvršten u vitalne parametre kao do povišenog izlučivanja kateholamina, hormona peti parametar! rasta, glukagona, aldosterona, kortikosteroida, uz Multimodalna analgezija supresiju sekrecije inzulina. Odvijanje kataboličkih procesa uz tranzitornu hiperglikemiju i laktatnu Poslednjih decenija svedoci smo dramatičnog 5,6 acidozu, predstavlja prateći stres za bolesnika. napretka u istraživanju bola. Na današnjem stepenu razvoja medicine nedopustivo je da pacijent Objektivizacija i merenje bola trpi bolove. Razumevanje anatomije i neurofizio- Dobra procena bola omogućava adekvatan iz- logije bolnog odgovora neophodno je radi uspeš- bor metode kupiranja bola kao i procenu efikasno- nog tretmana perioperativnog bola. Olakšavanje ili sti primenjenog tretmana. Svi bolesnici osećaju bol, uklanjanje bola jedan je od najvažnijih problema ali individualno aktiviraju mehanizme inhibitorne u medicini. Cilj analgezije je da se smanji ili uklo- kontrole, tako da različito osećaju bol. Bol je strogo ni osećaj bola, a time i njegove negativne osobine. 100 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Terapija bola je multidisciplinarni problem, gde smanjuju perioperativni neuroendokrini odgovor. anesteziologija zauzima jedno od vodećih mesta, Pojedinačna doza neuroaksijalnog anestetika sma- posebno u prevenciji i terapiji postoperativnog njuje incidencu postoperativnih plućnih komplika- bola.3,4 Nedovoljna analgezija na bilo kojoj tački pe- cija, infarkte miokarda i tromboembolizam.3,8 rioperativnog perioda, za vrlo kratko vreme, uvešće Opioidi su glavni nosilac programa postope- pacijenta u senzitizaciju, inflamaciju i hronični bol, rativne analgezije. Generalno uzevši, intravenski što će zahtevati dugotrajan treman bola. put administracije je najčešći. Kad god je moguće, Koncept balansirane ili multimodalne analgezije preferira se administracija opioida korištenjem pa- (Sl. 1) zasniva se na činjenici da se bol tretira naj- cijent-kontrolisane analgezije (PCA). Na ovaj na- manjom dozom potrebnog leka. Balansirana anal- čin pacijenti su zadovoljniji, manje su uplašeni, a gezija leči sve aspekte bolne osovine, uključujući analgezija je efektivnija od standradne metode in- stimulaciju, modulaciju, inflamaciju i psihološku travenske administracije. Smanjen je broj postope- komponentu, gde kombinacija lekova i terapijskih rativnih kardiopulmonalnih ili tromboembolijskih postupaka stvara režim sinergističke kontrole bola. komplikacija poredeći PCA sa intermitentnom ad- Moss i sar. (2005) proveli su istraživanje u 14 bolnica ministracijom. u Engleskoj kod 522 pacijenta nakon abdominalne U lečenju bola, nesteroidni antinflamatorni le- histerektomije, totalne proteze kuka, mastektomi- kovi (NSAIL) se češće koriste od opioidnih analge- je i velikih amdominalnih operacija, tretirajući im tika, pošto imaju manje sporednih dejstava: nema bol različitim analgetskim režimima (PCA, NSAIL, konstipacije, psihološke i fizičke ovisnosti, ne ra- NSAIL i opioidi, kontinuirana epiduralna infuzija) zvija se tolerancija. NSAIL su našli svoje mesto u i dobili su slične skorove bola u perioperativnom terapiji postoperativnog bola, mada njihov uticaj periodu.7 Postoperativni bol je u 90% pacijenata na produženo vreme krvavljenja i produženo zara- bio manji od 4 (VRNS) nakon primene analgetskih stanje operativne rane donekle ograničava njihovu procedura. Potvrđen je bolji efekat multimodalne primenu.8-10 NSAIL bi se trebali korisititi sa opio- analgezije. dima kad god je to moguće. U kombinaciji sa opi- Preoperativni intervju ima za cilj da sagleda gra- odima omogućuju umerenu analgeziju i smanjuju nicu bola, ranija bolna iskustva, terapijske metode, dozu opioida.5,7-9 način aplikacije lijeka, kao i komfor za pacijenta.8,9 Različite tehnike regionalnih blokova koriste se Preemptivna medikacija, kao antinociceptivna u kombinaciji sa drugim lekovima, gde se postiže terapija uvedena je 1988.godine, a trebala bi sma- sinergistički sistem kontrole bola. njiti bolni odgovor pacijenta u postoperativnom Odnedavno se koriste u terapiji postoperativ- periodu. Preoperativni anksiolitici i opioidi re- nog bola regionalne infuzije lokalnim anesteticima dukuju intraoperativnu anesteziju i postoperativne (bupivakain) – kontinuirani periferni nervni blo- zahtijeve za analgeticima. Preemptivna kontrola kovi (CPNB). One se administriraju putem malih bola smanjuje centralnu senzitizaciju, hiperekscita- katetera direktno u hiruršku ranu u vreme operaci- bilnost i inflamaciju.3,10 Većina autora je pokazala je. Kateter se vadi nakon akutnog bolnog perioda. pozitivne efekte preemptivne analgezije, mada neki Mnoge studije pokazuju efikasnost i sigurnost ovog autori (Hogan, 2002) smatraju da bol treba tretira- novog tretmana.5-10 ti kada je prisutan i da nema razlike u postopera- Adjuvantni lekovi takođe su našli svoje mesto u tivnom periodu u odnosu na one koji nisu dobili terapiji postoperativnog bola. analgetike pre operacije. Koksibi, dati pre uvoda u anesteziju, uspešno se primenjuju kod različitih hi- Zaključak rurških intervencija u kombinaciji sa drugim lekovima i regionalnim tehnikama. Posledice nedovoljne analgezije uključuju us- Kontinuirani epiduralni kateteri već tradicional- poren oporavak pacijenta, promenjen imunološki no se koriste za kontrolu bola. Prikladni su za or- odgovor, promenjen odgovor na stres, pojavu ve- topedske, abdominalne i torakalne procedure. Pla- getativnih simptoma i mogućnosti nastanka per- sirani pre uvoda u anesteziju smanjuju potrebu za manentnih promena u perifernom i centralnom intra i postoperativnim anesteticima i redukuju ile- nervnom sistemu sa tranzicijom u hronični bolni us i postoperativnu mučninu i povraćanje. Zajedno sindrom. sa lokalnim anesteticima, opioidima ili klonidinom Samo registrovan i „vidljiv“ bol može biti adekv- MULTIMODALNA ANALGEZIJA 101 atno lečen. Multimodalna analgezija leči sve aspekte bolne osovine, uključujući stimulaciju, modulaciju, inflamaciju i psihološku komponentu, gde kombinacija lekova i terapijskih postupaka ima za cilj da se stvori režim sinergističke kontrole bola, a intenzitet bolnih senzacije svede na najmanju mo- guću meru (VAS<4). Osnivanjem Centara za tretman akutnog bola u službi anesteziologa, uz standardizaciju i uvođenje protokola za agresivan tretman akutnog postoperativnog bola, značajno bi se mogle smanjiti postoperativne komplikacije vezane za neadekvatno kupiran postoperativni bol.

Literatura

1. Acute pain management: scientific evidence revisi- ted. Br J Anaesth. 2006;96:1-4. 2. Bonnet F, Marret E. Influnce of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery. British Journal of Anaesthesia 2005; 95:52-58. 3. Cohen MJ, Schecter WP, (2005): Perioperative Pain Control: A Strategy for Management. Surg Clin N Am, 85: 1243–1257. 4. Dolin S et al. Effectiveness of acute postoperative pain management. British Journal of Anaesthesia 2002;89: 409-423. 5. Kehlet H. Postoperative Pain. 2005; ACS Surgery. 6. Larijani GE, Sharaf I, Warsal DP et al. Pain evaluation in patients receiving intravenous patient-controlled analgesia after surgery. Pharmacoterapy 2005; 25(9): 1168-73. 7. Moss E, Taverner T, Norton P, Lesser P, Cole P, (2005): A survey of postoperative pain management in fourteen hospitals in the UK. Acute Pain, 7(1): 13-20 8. Viscusi ER. Emerging Techiques in the Management of Acute Pain: Epidural Analgesia. Anesthesia and Analge- sia 2005; 101:S23-S29. 9. White PF, Multimodal analgesia: its role in preven- ting postoperative pain. Curr Opin Investig Drugs. 2008 Jan; 9(1):76-82 10. Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Curr Opin Anaesthe- siol. 2009 Oct; 22(5):588-93. UDK 615.212.015.1 KOANALGETSKA TERAPIJA ID: 184748044

Procena kliničkog postupka Evaluation of clinical procedure

KOANALGETSKA TERAPIJA: KLINIČKA COANALGESIC THERAPY: CLINICAL PRIMENA BAZIČNIH ISTRAŽIVANJA IMPLICATIONS OF BASIC RESEARCH ACHIEVEMENT Lepa Jovanović1, Nebojša Lađević2 Lepa Jovanović1, Nebojša Lađević2

1Instutut za gerontologiju, Beograd 1Institute for gerontology, Belgrade 2 Centar za anesteziju, Klinički centar Srbije, Beograd 2Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Sažetak. Neuropatski bol je kompleksan ishod Summary. Neuropathic pain is complex outcome multiplih patofizioloških promena koje se razvijaju of multiple pathophysiological changes that develop u perifernom nervnom sistemu (PNS) i centralnom in peripheral nervous system (PNS) and the central nervnom sistemu (CNS) kao posledica povrede ili nervous system (CNS) folowing nerve injury or di- bolesti nerva. Postoje različite klasifikacije analget- sease. Classification of analgesics should be various skih lekova, prema: jačini bola, vrsti bolnog sindro- according to the different basis of classification such ma, mehanizmu dejstva, farmakološkoj grupi leka as severity of pain, type of pain, therapeutics classes ili kombinaciji više kriterijuma. Bolje razumevanje of analgesics, mechanisms of action or a combinati- neurofiziološke osnove bola ukazuje na potrebu za on of different criteria. Some authors indicated that novim pristupom u klasifikaciji analgetika. Savre- treatment should be based on modulation of pain on meni pristup lečenju bola ukazuje na značaj modu- the different level on the pain pathway (ascending, lacije patofizioloških procesa na razlicitim nivoima descending) targeting specific molecules and ionic razvoja bola (ascendentni, descendentni), ciljano cannels with consequent modulation of release of bi- delovanje na specifične molekule i jonske kanale sa ogenic amines and neurotransmitters, indeed aimed krajnjim ishodom modulacije oslobadjanja biogenih to modify pathophysological mechanism of chronic amina i neurotransmitera. Interes istraživača je zna- pain. Better understandings of neurophysiological čajno više usmeren na istraživanja jonskih kanala basis of pain implicate the new approach in classifi- kao specifičnih ciljnih mesta delovanja starih i no- cation of analgesics. Interests of researchers have been vih analgetika. Jonski kanali su krajnji cilj delovanja more directed on investigations of ionic channels as analgetskih lekova. Koanalgetici koji su dominantno specific targets for the action of old and new drugs blokatori natrijumovih kanala, deluju tako što re- in pain therapy. Ionic conductance through the ne- dukuju abnormalana signaliranja iz PNS kao što je uronal membrane is the main mechanism by which npr. hiperekscitabilnost perifernih senzornih neuro- electrical information is conducting along the axons. na i pridružena ektopična hiperekscitabilnost. Lekovi Coanalgetics that are dominantly sodium channel koji blokiraju kalcijumove kanale, koji su većinom is- blockers, act to reduce abnormal signaling from PNS poljeni u kičmenoj moždini superficijalno, smanjuju e.g. hyperexcitability of peripheral sensory neurons neuropatski bol i menjaju bolna ponašanja. Mehani- and adjacent ectopic hyperexcitabilty. Drugs that zam dejstva korisnih koanalgetika bi trebalo da bude block calcium channels, which are highly expressed usmeren na restauraciju narušenog graničnog praga in the superficial dorsal horn, diminish neuropathic u oštećenim neuronima, normalizaciju oslobađanja pain states and alter pain behavior. Ion channels are neurotransmitera u zahvaćenom nervnom sistemu i the final target for antinociceptive action of analge- povratak normalne fiziološke funkcije oštećenog ne- sics. Mechanism of action of useful coanalgesics sho- urona. luld be aimed on restoring threshold of the damaged neuronal cell, normalizing the release of neuronal mediators in involved nervous system and give back the normal physiological functioning. Adresa autora: dr Lepa Jovanović, klinički farmakolog, Ustanička 208, Beograd, tel: +381112895028, e-mail: [email protected] 104 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Ključne reči: koanalgezija, jonski kanali, natri- Key words: coanalgesics, ionic channels, sodium, jum, kalcijum, kalijum calcium, potassium

Uvod sposobnošću da selektivno propušta Na+ jone. Na+ joni su ključna odrednica električne ekscitabilno- nalgetski lekovi su klasifikovani na različi- sti senzornih neurona i imaju ulogu u generisanju Ate načine: prema jačini bola, vrsti bolnog i prenošenju osećaja bola, tako što kontrolišu oki- sindroma, mehanizmu dejstva, farmakološkoj gru- danje aferentnih impulsa.4 Voltažno rukovođeni pi kojoj pripadaju ili kombinaciji više kriterijuma.1 (kontrolisani) natrijumovi kanali doprinose hipe- Prema pravilu analgetskih lestvica WHO, anal- rekscitabilnosti senzornog neurona i senzacijama getici su klasifikovani kao neopipidi, opioidi, koa- bola, posebno posle zapaljenja i ozlede nerva. Oni nalgetici (antidepresivi, antikonvulzivi, ketamin, predstavljaju ciljno mesto za široki spektar analge- lokalni anestetici) ili adjuvanti (steroidi, mišićni tika kao npr. lidokain i karbamazepin, okskarbaze- relaksansi – diazepam, bakalofen ili bisfosfanati).1,2 pin, lamotrigin, lakozamid, triciklični antidepresivi Neki autori ukazuju da bi lečenje bola trebalo (kao npr. amitriptilin).5 da bude bazirano na modulaciji puteva bola, na Voltažno rukovođeni natrijumovi kanali (Navs) razlicitim nivoima (ascendentni, descendentni), su većinom ispoljeni u prerifernom nervnom siste- ciljajuci specificne molekule i jonske kanale sa kraj- mu (Nav 1.7, 1.8, 1.9), ali takođe i u centralnom ner- njim ciljem modulacije oslobađanja biogenih ami- vnom sistemu (Nav 1.2) ili na oba mesta (Nav 1.1; 1 na i neurotransmitera (Beyond i Backonja, 2003). 1.6). Ovi Nav kanali se aktiviraju posle ozlede nerva Prema trenutno predloženoj taksonomiji anal- i uzimaju ulogu u abnormalnom i ektopičnom oki- getici se klasifikuju na antinociceptivne analgetike danju u aferentnim nervnim vlaknima. Studije na

(neopioidi, opioidi, kanabinoidi), antihiperalgezike životinjama ukazuju na značaj Nav 1.7 u stvaranju

(NMDA antagonisti, gabapentinoidi, levitiracetam, senzacije bola i Nav 1.8 u svaranju spontane aktiv- lamotrigin, nefopam, nitr - oksid, koksibi), modu- nosti u oštećenim senzorskim aksonima.6 Pokazano latore descendentne inhibicije ili ekscitacije (trici- je da lekovi koji svoje dejstvo ispoljavaju putem blo- klični antidepresivi, karbamazepin, okskarbazepin, kade liganada Na+ kanala suprimiraju neuropatski topiramat, kapscain), mešane: antinociceptivne bol na način da selektivno redukuju membransku analgetike i modulatore descendentne inhibicije ili rezonancu u oštećenim aferentnim vlaknima i pri- ekscitacije (tramadol, tapentadol) i druge (kalcito- druženu ektopičnu hiperekscitabilnost.4 nin, bisfosfonati) (Lussier i Beaulieu, 2010).1 Bolje razumevanje neurofiziološke osnove bola Blokatori natrijumskih kanala ukazuje na potrebu za novim pristupom u klasifi- Lidokain i karbamazepin blokiraju natrijumske kaciji analgetika. Interes istraživaca je mnogo više struje i u toničnom i u fazičnom stanju. Tonički usmeren na istraživanja jonskih kanala kao speci- blok (blok nižeg afiniteta) rezultira iz interakcije fičnih ciljnih mesta delovanja terapije starim i no- leka sa kanalima u miru tj. kada su oni zatvoreni, vim lekovima. Jonski kanali, natrijum, kalijum, i ali još uvek, ipak, dostupni za aktiviranje. Tokom kalcijumovi kanali, zaslužuju pažnju ravnopravno fazičnog bloka (blok visokog afiniteta) lek intera- sa GABA, 5-HT, TRP (familija TRP) i kanabinoid- guje sa otvorenim ili inaktiviranim kanalima uz nim receptorima, kako u cilju razumevanja meha- posledično pomeranje voltažnog ravnotežnog sta- nizama bola tako i u cilju razvoja specifične, ciljane nja inaktivacije. Lokalni anestetici, antikonvulzivi i farmakoterapije bola. antiaritmici intereaguju sa voltažnim natrijumovim kanalima putem modulacije nivoa voltažnog stanja Natrijumski kanali membrane. Generalno, ovakva analgetska aktivnost Jonska sprovodljivost kroz membrane nerava je navedenih lekova je potpuno reverzibilna.5 osnovni mehanizam kojim se prenosi električna in- Lokalni anestetici (npr. lidokain) obezbeđuju lo- formacija kroz aksone. kalizovanu, površinsku anesteziju ukoliko se pri- Natrijumski jonski kanali su veliki transmem- mene lokalno. Lidokainski flaster (5% lidokain) je branski proteini sa centralnom porom koja se jedan od najefektivnijih terapijskih pristupa u le- otvara i zatvara u zavisnosti od voltažnog naboja i čenju postherpetičnog neuropatskog bola. Flasteri KOANALGETSKA TERAPIJA 105 imaju pokazanu efikasnost i kod bolne dijabetične delovanje.5 neuropatije i bolne idiopatske distalne polineuropatije.4 Sistemska aplikacija lidokaina obezbeđuje Kalcijumski kanali značajno smanjenje bola, ali neželjena dejstva koja se razvijaju pri vrlo visokoim dozama (npr. vrto- Bol usled povrede nerva na periferiji nastaje glavica, pospanost, konfuzna stanja i kardiotok- kao rezultat niza patofizioloških promena na ni- 9 sičnost) ograničavaju njihovu primenu u lečenju vou kičmene moždine. Započinjanje i prenošenje hroničnog bola, na ovaj način. Slično, antiaritmik bolnog impulsa i percepcija bola su pod uticajem 9,10 meksiletin, analog lidokaina, smanjuje bol kod bol- promena u intracelularnoj koncentraciji Ca++ . ne dijabetične neuropatije, ali njegova primena kao Kalcijumovi joni imaju značajnu ulogu u meha- analgetika nije odobrena u kliničkoj praksi, usled nizmima kontrole bola, antinocicepciji i bolnim značajnih neželjenih dejstava koja se ispoljavaju pri patološkim stanjima na nivou kičmene moždine. višim dozama leka, a koje su potrebne da bi se bol U normalnom fiziološkom stanju ćelije, Ca++ je efektivno lečio.5 visoko koncetrovan ekstracelularano i njegov intra- Antikonvulzivi (fenitoin i karbamazepin) su celularni porast okida kontrakciju mišića, sekreciju blokatori voltažnih natrijumskih kanala, efektivni hormona, oslobađanje neurotransmitera, diferen- u lečenju migrene i neuropatskog bola.5,7 Okskar- cijaciju ćelija i ekspresiju gena. Porast u intracelu- bazepin, noviji analog karbamazepina sa boljim larnom Ca++ aktivira protein kinazu C i kalcijum/ profilom neželjenih dejstava je efektivan u lečenju kalmodulin zavisnu protein kinazu II. Bradikinin alodinije i hiperalgezije, što je pokazano u eksperi- ekscitira senzorne neurone putem aktivacije kap- mentalnim modelima bola kod životinja. Kliničke scain receptora (TRPV1) u senzornim neuronima studije su pokazale efektivnost okskarbazepina u le- i aktivira protein kinazu C sa posledičnom fosfori- čenju bola koji se razvija u sklopu multiple skleroze lacijom TRPV1 i senzitacijom. Senzitizacija se po- i trigeminalne neuralgije.5 Lamotrigin je efektivan javljuje kako u oštećenim tako i u intaktnim neuro- u lečenju HIV pridružene neuropatije i trigeminal- nima u okruženju, i u ćelijskom telu tokom procesa ne neuralgije, a jedan od mehanizama analgetskog neuropatije. TRPV1 kanali su neselektivni katjon- dejstva je inhibicija voltažnih natrijumskih kanala. ski kanali sa različitom permeabilnošću za Ca++ i Ne postoji dovoljno dokaza o analgetskoj efikasno- služe kao senzori za različite stimuluse uljučujući i sti karbamazepina, okskarbazepina, i lamotrigina noksične. Mogu da se nađu u senzornim neuroni- za lečenje dijabetične neuropatije.5 Lankozamid, ma koji detektuju hladne temperature i odgovorni 10 noviji antikonvulziv, selektivno inhibira aktivnost su za percepciju “gorućeg” bola. neurona sa depolarizovanim membranskim po- Voltažno zavisni kalcijumovi kanali su kompleks proteina koji se sastoji od α1 podjedinice sa α2δ, β i tencijalima i verovatno ciljano deluje na Nav u fazi spore inaktivacije. Neka istraživanja ukazuju na γ pridruženim podjedinicama. Prema voltaži struje mogućnost da lankozamid deluje na natrijumove koja aktivira Ca++ kanale, klasifikovani su kao T-, kanale u neuronima sa abnormalnim potencijalom L-, N-, P/Q- i R- tip kanali. Aktivacija L, N i P/Q mirovanja i patološkom električnom aktivnošću. voltažno vođenih kalcijumovih kanala u senzornim Lek efektivno redukuje ponašanja bola uz minimal- neuronima (u neuronskim ganglionima korenova na neželjena dejstva u stanjima inflamatornog i ne- zadnjih rogova, DRG) oslobađa nociceptivne neuropatskog bola kod životinja. Neka klinička istra- urotransmitere kao što su substanca P i kalcitonin živanja prikazuju efikasnost lankozamida u lečenju gen related peptid. Neki lekovi u kliničkoj upotre- bola kod dijabetične polineuropatije.5,8 bi i eksperimentalne substance bi mogli da ostvare Triciklični antidepresivi (npr. amitriptilin) su le- nocicepciju putem delovanja na različite Ca++ ka- 10 kovi prvog izbora za najveći broj sindroma neuro- nale. patskog bola. Oni intereaguju sa nekoliko različitih Nocicepcija dobijena kroz L-tip voltažno zavi- molekularnih ciljnih mesta, ali je blokada natriju- snih kalcijumovih kanala prikazana je u primeru movih kanala značajan mehanizam delovanja u su- nifedipin-a koji inhibira oslobađanje supstance P u szbijanju neuropatskog bola. Amitriptilin inhibira inflamatornim procesima i verapamila koji reduku- 10 voltažno zavisne natrijumove kanale većinom u je mehanički i termalni bol. fazi inaktivacije, u značajno nižoj koncentraciji od Blokada aktiviranog N-tipa Ca++ kanala u neuro- koncetracije leka koja je potrebna za antidepresivno nima DRG sa jakim okidanjem prekida oslobađanje 106 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 supstance P, s obzirom da N-tip Ca++ kanala po- Agonisti μ i δ receptora otvaraju K+ kanale (Kir sreduje u procesu nocicepcije na nivou kičmene familija of K+ kanala) putem aktivacije G protei- moždine. Zikonotid, lek dozvoljen za lečenje ne- na. Otvaranje različitih vrsta K+kanala igra ulogu uropatskog bola u USA, redukuje hiperalgeziju u μ-opioid indukovanoj antinocicepciji (KATP) i ek- prouzrokovanu inflamacijom, taktilnu alodiniju i spresiji spinalnog antinociceptivnog dejstva morfi- 10 spontana ektopična okidanja iz DRG putem bloka- na (GIRK). Otvaranje K+ kanala (KATP) igra važnu de N-tipa Ca++ kanala.10 ulogu u morfinom stvorene antinocicepcije na su- Dokazi ukazuju da P/Q tip Ca++ kanala ima praspinalnom i spinalnom nivou i na periferiji (za- ulogu u patofiziologiji familijarne hemiplegične vršeci primarnih aferentnih nerava).10 migrene.1 Triciklični antidepresivi i antihistaminici (npr. di-

Ca++ kanali T-tipa su većinom lokalizovani u fenhidramin, prometazin i svi drugi H1 antagonisti) malim senzornim neuronima, malim i srednjim ispoljavaju antinociceptiovno dejstvo putem otva- neuronima DRG i neuronima lamine i zadnjih ro- ranja K+ kanala, preko aktivacije G proteina.10 An- gova kičmene moždine. Oni regulišu ćelijsku ek- tinociceptivno dejstvo antiepileptika kroz delova- scitabilnost i ritmičnu aktivnost. Eksperimentalni nje na K+ kanale se široko proučava. Antialodinični podaci ukazuju da mibrefradil, parcijalni blokator efekat intratekalno primenjenog gabapentina je za- T-tipa Ca++ kanala indukuje analgeziju i prevenira pažen u eksperimentalnom modelu neuropatskog hiperalgeziju. Etosuksimid, blokator T-tipa Ca ka- bola.13 Rezultati ukazuju da bi gabapentin mogao, nala, prekida hiperalgeziju, mehaničku i termalnu takođe, da deluje i putem otvaranja različitih podti- 11,12 10,13 alodiniju indukovanuu paklitakselom. pova K+ kanala (kao npr. KATP, SK, BK podtipovi). Blokatori kalcijumskih kanala Zaključak

Gabapentin i pregabalin su lekovi prvog izbora Neuropatski bol je kompleksan ishod multi- u terapiji neuropatskog bola. Gabapentin reduku- plih patofizioloških promena koje se razvijaju u je Ca++ influks u DRG neurone i sinaptostome, i perifernom nervnom sistemu (PNS) i centralnom inhibira neokortikalno oslobađanje ekscitatornih nervnom sistemu (CNS) kao posledica povrede amino kiselina. Ovi lekovi redukuju oslobađanje ili bolesti nerva. Koanalgetici koji su dominantno transmitera putem vezivanja za α2δ-1 podjedinicu blokatori natrijumovih kanala, deluju tako što re- Ca++ kanala. α2δ-1 podjedinica je aktivirana u no- dukuju abnormalana signaliranja iz PNS kao što je ciceptivnim završecima posle ozlede aksona peri- hiperekscitabilnost perifernih senzornih neurona fernog nerva i ima ulogu u percepciji neuropatskog i pridružena ektopična hiperekscitabilnost. Lekovi bola. Gabapentin suprimira i KCl-om indukovan koji blokiraju kalcijumove kanale, koji su predo- influks ekstracelularnog Ca++. Međutim, glavno minantno ispoljeni u kičmenoj moždini superfi- dejstvo gabapentina je inhibicija kalcijumovih N- cijalno, smanjuju neuropatski bol i menjaju bolna tip stuja u neuronima DRG, što doprinosi njegovoj ponašanja. Jonski kanali su krajnji cilj delovanja kliničkoj efikasnosti u lečenju neuropatskoh bola.10 analgetskih lekova. Mehanizam dejstva korisnih Morfin, takođe inhibira kalcijumske struje, ve- koanalgetika bi trebalo da bude usmeren na resta- ćinom preko N-tip kanala i redukuje oslobađanje uraciju narušenog graničnog praga u oštećenim neurotransmitera.10 neuronima, normalizaciju oslobađanja neurotransmitera u zahvaćenom nervnom sistemu i povratak Kalijumski kanali i njihovi blokatori normalne fiziološke funkcije oštećenog neurona. Kalijumovi (K+) kanali su nađeni u svakoj ćeliji i imaju ulogu u održavanju membranskog potencija- Literatura la mirovanja. Zatvaranje kanala olakšava mehaniz- 1. Lussier D, Beauliey P. Rational Taxonomy of Analge- me depolarizacije, dok otvaranje (aktivacija) menja sics Drugs. In: Beauliey P, Lussier D, Porreca F, Dickenson membranski potencijal do elektronegativnih vred- A (eds). Pharmacology of Pain. IASP Press, Seatle, 2010: nosti. Modulacija K+ kanala vodi ka promeni u mem- 27-40. branskom naboju. Otvaranje K+ kanala igra ulogu u 2. World Health Organization. WHO’s pain ladder. antinociceptivnim efektima raznih lekova, posebno Available at: www.int/cancer/palliative/painladder/en/. Accessed July 15, 2010. nesteroidnih antiinflamatornih lekova i opioida.10 KOANALGETSKA TERAPIJA 107 3. Lussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesic in pain medicine. in: Hanks G, Cherny N, Christakis N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK, eds. Oxford textbook of palliative medicine, 4th edition. Oxford: Oxford University Press; on press. 4. Devor M. Sodium Channels and Mechanisms of Ne- uropathic Pain. The Journal on Pain, Vol 7, No15, Supp 1, 2006:S3-12. (available online at www.sciencedirect.com) 5. Cummins TR, Waxman SG. Pharmacology of So- dium Channels. In: Beauliey P, Lussier D, Porreca F, Dic- kenson A (eds). Pharmacology of Pain. IASP Press, Seatle, 2010: 150-152. 6. Dray A, Perkins M. New Pain Treatments in Late De- velopment. In: Beauliey P, Lussier D, Porreca F, Dickenson A (eds). Pharmacology of Pain. IASP Press, Seatle, 2010: 383 - 401. 7. Eisenberg E, River Y, Shifrin A, Krivoy N. Antiepilep- tic drugs in the treatment of neuropathic pain. Drugs 2007; 67: 1265-89. 8. Shaibani A, Biton V, Rauck R, Koch B, Simpson J. Long-term oral lancosamide in painful diabetic neuropathy: a two-year open-label extension trial. Eur J Pain 2009; 13: 458 – 63. 9. Yaksh TL. Calcium Channels As Therapeutic Targets in Neuropathic Pain. The Journal on Pain, Vol 7, No15, Supp 1, 2006:S13-30 (available online at www.sciencedirect.com) 10. Ferreira SH et al. Potassium/Calcium Channels and Pain. In: Beauliey P, Lussier D, Porreca F, Dickenson A (eds). Pharmacology of Pain. IASP Press, Seatle, 2010: 163 – 184. 11. Todorovic SM, Meyenburg A, Jevtovic-Todorovic V. Mechanical and thermal antinociception in rats following systemic administration of mibefradil, a T-type calcium channel blocjer. Brain Res 202; 951: 336-40. 12. Flatters SJ, Bennett GJ. Ethosuximide reverses pacli- taxel- and vicristine- induced painful peripheral neuropathy. Pain 2004; 109: 150-61. 13. Mixocatl-Zecuatl T, Medina-Santillam R, Reyes- Garcia G et al. Effect of K+ channel modulators on the an- tiallodynic effect of gabapentin. Eur J Pharmacol 2004; 484: 201-8. UDK 616.32-006.6-089.168;615.212 NEUROAKSIJALNI BLOKOVI U HIRURGIJI JETRE ID: 184749324

Procena kliničkog postupka Evaluation of clinical procedure

PRIMENA NEUROAKSIJALNIH NEUROAXIAL ANALGESIA USE AT BLOKOVA KOD RESEKCIJA JETRE - HEPATIC RESECTION - THRUE STORY ISTINITA PRIČA (Neuroaksijalni blokovi u hirurgiji jetre)

Dušica Stamenković1, Karanikolas Menelaos2, Dušica Stamenković1, Karanikolas Menelaos2, Aleksandar Tomić3 Aleksandar Tomić3

1Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje, Vojnomedicinska 1Clinic for anesthesia and intensive care,Military Medical akademija, Beograd, Srbija Academy, Belgrade, Serbia 2Department of Anesthesiology, Washington University School 2Department of Anesthesiology, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA of Medicine, St. Louis, Missouri, USA 3Klinika za vaskularnu hirurgiju, Vojnomedicinska akademija, 3Clinic for vascular surgery, Military Medical Academy, Beograd, Srbija Belgrade, Serbia

Sažetak. Resekcija jetre je tretman izbora za ukla- Summary. Epidural analgesia can reduce pulmo- njanje metastaza kolorektalnih karcinoma, holangi- nary complications, provide better pain control and okarcinoma, neuroendokrinih tumora lokalizovanih shorten duration of postoperative ileus, compared to u jetri hepatoma i dobijanja tkiva za transplantaciju parenteral opioid analgesia, in patients undergoing jetre sa živim donorom. Pacijenti koji podležu resek- upper abdominal surgery. Therefore, postoperati- cijama jetre mogu imati preoperativno izvestan ste- ve neuraxial analgesia should be considered in any pen hepatične insuficijencije, masivan perioperativni upper abdominal surgery, including liver surgery. gubitak krvi i mogu razviti peri ili postoperativnu However, insertion of an epidural catheter and the koagulopatiju i kod preoperativno normalne hepa- timing of its removal are problematic in liver surgery, tične funkcije. Značajni prediktori koagulopatije su because liver resection patients may have marginal masa uklonjenog jetrinog parenhima, preoperativni preoperative liver function, may suffer extensive pe- testovi jetrine funkcije i dužina trajanja holestaze. rioperative blood loss, and can develop intra and po- Najčešće promene su sniženje broja trombocita, postoperative coagulopathy, even in cases where liver višene vrednosti PTT, PT i INR-a uočljive u prvih pet function tests were normal before surgery. However, postoperativnih dana. Spinalna punkcija i primena because the incidence of epidural hematoma after dugodelujućeg analgetika, obezbeđuje postoperativ- epidural catheter placement is very low, the number nu analgeziju i snižava rizik nastanka komplikacija of patients included in published studies is not suffi- kao posledice vađenja epiduralnog katetera. Primena cient to document the safety of epidural analgesia. neuroaksijalnih blokova u hirurgiji jetre kao bazične The fact that postoperative coagulopathy is common analgetske metode je opravdana i doprinosi ubrza- after liver resection, raises concerns about the risks nom oporavku pacijenata. Tromboelastografija u ci- and benefits of neuraxial blocks, especially epidural lju funkcionalne evaluacije koagulacije kao dodatka analgesia. In the addition to standard preoperative standardnim testovima i formiranje protokola za pri- coagulation tests, functional evaluation of coagulati- menu neuroaksijalnih blokova može povisiti stepen on status with thromboelastography may be of value sigurnosti primene epiduralne analgezije u hirurgiji before epidural catheter removal must be considered. jetre. The development of guidelines for neuraxial blocks in patients undergoing liver resection is suggested.

Adresa autora: dr sci. Dušica Stamenković, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju,Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel: +381638452107, e-mail: [email protected] 110 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Ključne reči: resekcija jetre, analgezija, epidural- Key words: hepatic resection, analgesia, epidur- na, intratekalna, postoperativna al, intrathecal, postoperative

Uvod Koagulopatija i epiduralna analgezija

esekcija jetre je tretman izbora kod posto- Rizik za razvoj koagulopatije nakon resekcije Rjanja metastaza kolorektalnog karcinoma u jetrinog parenhima je 50%.6 Retrospektivna stu- jetri. Petogodišnje preživljavanje nakon uklanjanja dija koja je obuhvatila analizu medicinske doku- metastaza je 30% do 40%1. Resekcija jetre se prime- mentacije 49 pacijenata kod kojih je preoperativno njuje i kod holangiokarcinoma, neuroendokrinih plasiran epiduralni kateter utvrdila je povišen INR tumora lokalizovanih u jetri i hepatoma. Desna i (international normalized ratio) kod 33% pacije- leva hepatektomija se primenjuju za dobijanje jetri- nata, snižen broj trombocita kod 18% pacijenata, nog parenhima od živog donora kod transplantaci- a minimum jedan poremećaj koagulacije u postoje jetre, najčešće zbog nepostojanja odgovarajućeg perativnom periodu zabeležen je kod 47% pacije- kadaveričnog donora. Adekvatan izbor pacijenata, nata.6 Incidenca poremećaja koagulacije bila je u evolucija hepatobilijarne hirurgije u subspecijali- korelaciji sa volumenom resecirane jetre i većim stičku granu, unapređenje hirurške tehnike i opre- perioperativnim gubitkom krvi. Ovi podaci navode me (Ultracision Harmonic Scalpel ili CUSA Excell na zaključak da je poremećaj koagulacije posledica ultrasonični sistem), unapređenje anesteziološke poremećaja sinteze faktora koagulacije usled sma- tehnike i formiranje timova posvećenih hirurgiji je- njenja mase parenhima jetre ili dilucione koagulo- tre doprinelo je sniženju incidence perioperativnog patije kao posledice perioperativnog krvarenja. mortaliteta i morbiditeta u hepatobilijarnoj hirur- Klinički značajno spinalno krvarenje nakon giji.2 plasiranja epiduralnog katetera kod pacijenata bez Terapija postoperativnog bola je obavezna iz rizika od koagulopatije javlja se sa učestalošću od etičkih i kliničkih razloga. Nakon hirurških zahvata 1:190.000 –200.000.7 Prema istoj studiji 60-80% kli- u gornjem abdomenu, epiduralna analgezija u pore- nički značajnih spinalnih hematoma je povezano sa đenju sa parenteralnom primenom opioida snižava punkcijom epiduralnih vena ili poremećajem he- incidencu respiratornih komplikacija, obezbeđuje mostaze. Vađenje epiduralnog katetera je dodatni kvalitetnu kontrolu postoperativnog bola i skraću- faktor rizika jer se 30-60% spinalnih hematoma jav- je trajanje postoperativnog ileusa3. Multimodalna lja nakon uklanjanja epiduralnog katetera.7 analgezija je poželjni vid analgezije nakon velikih Retrospektivna studija koja je obuhvatila anali- hirurških zahvata jer kombinacija medikamena- zu medicinske dokumentacije 140 pacijenata kod ta i metoda utiče na različite nociceptivne puteve kojih je urađena resekcija jetre, imala je za cilj da i omogućava redukciju primenjene doze. Prime- utvrdi adekvatno vreme za vađenje epiduralnog na neuroaksijalnih blokova, spinalne i epiduralne katetera bazirano na dužini trajanja i težini pore- analgezije u hirurgiji jetre kao bazične analgetske mećaja postoperativne koagulopatije.8 Obim hirur- metode je opravdana i doprinosi ubrzanom opo- ške resekcije jetre je procenjivan na osnovu broja ravku pacijenata nakon resekcije jetre.4 reseciranih segmenata.4 (1-7) U postoperativnom pe- Specifičnost hirurgije jetre u odnosu na dru- riodu je zapažen pad broja trombocita sa najnižim ge hirurške zahvate u gornjem abdomenu je po- brojem drugog postoperativnog dana (205±72 109 stojanje određenog stepena rizika za plasiranje i L-1). Protrombinsko vreme (PT), aktivirano parci- vađenje epiduralnog katetera. Pacijenti koji pod- jalno tromboplastinsko vreme (aPTT) i INR su bili ležu resekcijama jetre mogu imati preoperativno povišeni postoperativno u periodu od šest dana, a izvestan stepen hepatične insuficijencije, masivan najizraženije sniženje je zabeleženo drugog posto- perioperativni gubitak krvi i mogu razviti peri ili perativnog dana (21.5 ±5.6 s, 37.9 ±5.8 s and 1.9 postoperativnu koagulopatiju iako je preoperativna ±0.5). Epiduralni kateteri su vađeni petog postope- hepatična funkcija bila normalna.5 Smanjenje mase rativnog dana.1–11 Bolnički protokol nalaže vađenje jetrinog parenhima remeti metabolizam lekova i epiduralnog katetera kada je INR<1.2. Nakon slu- zahteva oprez prilikom primene opioidne analge- čajno ispalih epiduralnih katetera iako je INR izno- zije. sio 1.49 ±0.36, nisu zabeležene komplikacije u vidu NEUROAKSIJALNI BLOKOVI U HIRURGIJI JETRE 111 epiduralnog ili spinalnog hematoma. i intraoperativnom fibrinolizom.15 Teško je utvrditi Matot i saradnici su u prospektivnoj studiji koja stepen sigurnosti primene epiduralne analgezije u je uključila 136 pacijenata za resekciju jetre, uoči- hirurgiji jetre jer je incidenca komplikacija niska,7 a li snižen broj trombocita i povišene vrednosti PT studije koje se bave hirurgijom jetre uključivale su nakon velikih resekcija jetre9, dok su Weinberg i nedovoljan broj pacijenata. saradnici pokazali da je produžen PT u postoperativnom periodu u korelaciji sa dužinom trajanja hi- Spinalna analgezija rurškog zahvata i masom reseciranog jetrinog parenhima.10 Studije koje su analizirale promene nakon Potencijalne komplikacije epiduralne analgezije donorskih hepatektomija, su ukazale na produženo navode na ideju da je jednostruka primena medika- PT i snižen broj trombocita.2,11 menata u subarahnoidalni prostor sigurniji i jedno- Mali je broj studija koje su pored praćenja koa- stavniji modalitet. Spinalna punkcija i primena du- gulacionog statusa, pratili i analgetske efekte epidu- godelujućeg analgetika, obezbeđuje postoperativnu ralne analgezije. U prikazu pet slučajeva Kwan na- analgeziju i snižava rizik nastanka komplikacija vodi da su pacijenti kod kojih je plasiran epiduralni kao posledice vađenja epiduralnog katetera. Jedna kateter (ropivakain 0.2% i fentanil 2 µg mL-1 ) imali doza subarahoidalno primenjenog morfina (200 niže vrednosti bola u miru i pokretu merene vizu- µg) praćena intravenskom analgezijom koju kon- elnom analognom skalom (VAS).18 trološe pacijent (PCA-patient controlled analgesia) Uzevši u obzir dužinu trajanja koagulopatije, obezbeđuje adekvatnu postoperativnu analgeziju, VAS bol niži od 30 mm u toku postoperativnih 48 “siguran period” za uklanjanje epiduralnog kate- 16 tera može biti duži7, što je nezadovoljavajuće zbog časova. potencijalnih kliničkih i infektivnih komplikacija. Multimodalni tretman koji je uključio jedno- Značajno je uvideti koji su pacijenti sa najvećim ri- struku subarahnoidalnu primenu morfina, oralni zikom za razvoj postoperativne koagulopatije, što gabapentin i infiltraciju rane lokalnim anestetikom nije jednostavno. Značajni prediktori koagulopatije za resekcije jetre pokazao se sigurnim, podjednako efektnim kao kontinuirana epiduralna primena bu- su masa uklonjenog jetrinog parenhima, preopera- 17 tivni testovi jetrine funkcije i dužina trajanja hole- pivakaina u kombinaciji sa fentanilom. Preopera- staze. Prilikom donošenja odluke o izboru analge- tivna subarahnoidalna primena kombinacije mor- zije između epiduralne ili drugog vida analgezije fina (500 µg) i fentanila (15 µg) značajno snižava treba uzeti u obzir odnos rizika i koristi.8 postoperativnu potrebu za morfinom i u poređenju Tsui i saradnici su uočili da je vađenje epidural- sa PCA, obezbeđuje niži VAS bol u prvih 18 postoperativnih časova bez povišene incidence neželje- nih katetera bilo odloženo zbog koagulopatije kod 18 6% pacijenata, a da je rizik bio najveći kod pacijena- nih efekata. ta nakon hirurgije jetre.13 Odlaganje vađenja epidu- Kombinacija spinalne i epiduralne ralnog katetera i eventualna primena produkata analgezije krvi radi popravljanja postoperativne koagulopatije, doprinosi povećanju rizika nastanka infekcije i Mondor i saradnici su u prospektivnoj studiji drugih potencijalnih komplikacija, produžava tra- koja je uključila pacijente sa resekcijom dva ili više janje hospitalizacije i povećava troškove lečenja. segmenata jetre, zabeležili niži VAS bol u miru i U retrospektivnoj studiji koja je obuhvatila ana- pokretu u grupi sa kombinovanom epiduralnom i lizu medicinske dokumentacije 367 pacijenata kod spinalnom analgezijom u poređenju sa pacijentima kojih je urađena resekcija jetre, 69.8% pacijenata koji su imali spinalnu i PCA morfin analgeziju.19 je imalo epiduralnu analgeziju.14 U ovoj studiji je uočeno da je perioperativna primena epiduralne Alternativne metode analgezije analgezije nezavisno povezana sa povišenim rizikom transfuzije krvnih derivata perioperativno i Kao dodatak intravenskoj PCA opioidnoj anal- autori smatraju da uprkos potencijalnim predno- geziji predloženo je nekoliko analgetskih metoda: stima epiduralne analgezije treba biti oprezan kod infiltracija operativne rane lokalnim anestetikom, rutinske upotrebe iste za resekcije jetre.14 Resekcija kontinuirana primena lokalnog anestetika preko jetre dovodi do prolazne hepatične insuficijencije katetera plasiranog u operativnu ranu, blokada in- što se manifestuje, potrošnjom faktora koagulacije terkostalnih nerava, intrapleuralno plasiran kateter, 112 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 kontinuirana intramuskularna infuzija bupivakai- 3. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, na20 i desni torakalni paravertebralni blok.21 Parsons RW, Collins KS; MASTER Anaethesia Trial Study Group. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002; 359:1276- Donorske hepatektomije 82. 4. Van Dam RM, Hendry PO, Coolsen MM, Bemel- mans MH, Lassen K, Revhaug A, Fearon KC, Garden OJ, Masivne resekcije jetre kao što je donorska he- Dejong CH. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) patektomija predstavljaju poseban izazov u terapiji Group. Initial experience with a multimodal enhanced re- bola jer je uklanjanjem dela jetre uočljiv poreme- covery programme in patients undergoing liver resection. ćaj hemostaze i metabolizma medikamenata.2 Loša Br J Surg 2008; 95: 969-75. kontrola postoperativnog bola može značajno uti- 5. Nagino M, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo cati na kvalitet života donora. Cywinski i saradnici S, Miyachi M, Kanai M. Disseminated intravascular coagulation after liver resection: Retrospective study in patients smatraju da duža retrakcija tkiva i hirurška mani- with biliary tract carcinoma. Surgery 1995; 117: 581-5. pulacija objašnjavaju viši intenzitet postoperativ- 6. Shontz R, Karuparthy V, Temple R, Brennan TJ. Pre- nog bola nakon donorskih hepatektomija u odnosu valence and risk factors predisposing to coagulopathy in na tumorske.22 Ne treba zanemariti ni uticaj psi- patients receiving epidural analgesia for hepatic surgery. hološkog faktora, kada se nakon buđenja snižava Reg Anesth Pain Med 2009;34:308-11. altruistička motivacija kao posledica dugotrajne 7. Tryba M. European Practice Guidelines: Thrombo- embolism Prophylaxis and Regional Anesthesia. Regional hirurgije. Upotreba epiduralne kombinacije bupi- Anesthesia and Pain Medicine 1998; 23 (Suppl 2):178-182. vakaina i fentanila može biti značajna u neposred- 8. Stamenkovic DM, Jankovic ZB, Toogood GJ, Lod- nom postoperativnom periodu nakon donorske ge JP, Bellamy MC. Epidural analgesia and liver resection: hepatektomije. postoperative coagulation disorders and epidural catheter removal.Minerva Anestesiol. 2008 Nov 27. 9. Matot I, Scheinin O, Eid A, Jurim O. Epidural ane- Zaključak sthesia and analgesia in liver resection.Anesth Analg 2002 ;95: 1179-81. Činjenica da se postoperativno u hirurgiji jetre 10. Weinberg L, Scurrah N, Gunning K, McNicol L. Po- javlja koagulopatija i kod pacijenata sa preopera- stoperative changes in prothrombin time following hepatic tivno normalnim koagulacionim statusom, dono- resection: implications for perioperative analgesia.Anaesth si rizik za primenu epiduralne analgezije. Primena Intensive Care 2006;34: 438-43. 11. Siniscalchi A, Begliomini B, De Pietri L, Braglia V, tromboelastografije u cilju funkcionalne evaluacije Gazzi M, Masetti M, Di Benedetto F, Pinna AD, Miller CM, koagulacije kao dodatak standardnim testovima, Pasetto A. Increased prothrombin time and platelet counts uz eventualnu primenu sveže smrznute plazme ili in living donor right hepatectomy: implications for epidu- trombocita ukoliko postoji potreba pre uklanjanja ral anesthesia.Liver Transpl 2004;10: 1144-9. epiduralnog katetera mogu sniziti rizik od nastanka 12. Kwan A. Epidural analgesia for patient undergoing komplikacija. Dodatno, razvoj protokola za izvođe- hepatectomy. Anaesth Intensive Care 2003;31:477-479. 13. Tsui SL, Yong BH, Ng KF, Yuen TS, Li CC, Chui KY. nje neuroaksijalnih blokova kod pacijenata gde će Delayed epidural catheter removal: the impact of postope- se raditi resekcija jetre značajno bi olakšala rad u rative coagulopathy. Anaesthesia and Intensive Care. 2004; ovoj oblasti. 32: 630-6. 14. Page A, Rostad B, Staley CA, Levy JH, Park J, Go- odman M, Sarmiento JM, Galloway J, Delman KA, Kooby Literatura DA. Epidural analgesia in hepatic resection. J Am Coll Surg 2008; 206:1184-92. 1. Sasaki A, Iwashita Y, Shibata K, Matsumoto T, Ohta 15. Borromeo CJ, Stix MS, Lally A, Pomfret EA. Epidu- M, Kitano S. Analysis of preoperative prognostic factors ral catheter and increased prothrombin time after right for long-term survival after hepatic resection of liver me- lobe hepatectomy for living donor transplantation. tastasis of colorectal carcinoma. Journal of Gastrointestinal Anesth Analg 2000; 91:1139-41. Surgery 2005; 9: 374-80. 16. De Pietri L, Siniscalchi A, Reggiani A, Masetti M, 2. Schumann R, Zabala L, Angelis M, Bonney I, Tighiou- Begliomini B, Gazzi M, Gerunda GE, Pasetto A. The use of art H, Carr DB. Altered hematologic profiles following do- intrathecal morphine for postoperative pain relief after li- nor right hepatectomy and implications for perioperative ver resection: a comparison with epidural analgesia.Anesth analgesic management.Liver Transpl 2004;10: 363-8. Analg 2006;102:1157-63. NEUROAKSIJALNI BLOKOVI U HIRURGIJI JETRE 113 17. Koea JB, Young Y, Gunn K. Fast track liver resection: the effect of a comprehensive care package and analgesia with single doseintrathecal morphine with gabapentin or continuous epidural analgesia.HPB Surg 2009;2009:271986. Epub 2009 Dec 15. 18. Roy JD, Massicotte L, Sassine MP, Seal RF, Roy A. A comparison of intrathecal morphine/fentanyl and patient-controlled analgesia with patient-controlled analgesia alone for analgesia after liver resection.Anesth Analg 2006;103: 990-4. 19. Mondor ME, Massicotte L, Beaulieu D, Roy JD, La- pointe R, Dagenais M, Roy A. Long-lasting analgesic effects of intraoperative thoracic epidural with bupivacaine for liver resection.Reg Anesth Pain Med 2010;35: 51-6. 20. Basu S, Tamijmarane A, Bulters D, Wells JK, John TG, Rees M. An alternative method of wound pain control following hepatic resection: a preliminary study. HPB (Oxford). 2004;6: 186-9. 21. Ho AM, Karmakar MK, Cheung M, Lam GC. Right thoracic paravertebral analgesia for hepatectomy.Br J Ana- esth 2004;93:458-61. 22. Cywinski JB, Parker BM, Xu M, Irefin SA. A comparison of postoperative pain control in patients after right lobe donor hepatectomy and major hepatic resection for tumor.Anesth Analg 2004;99:1747-52. UDK 618.4-089.5 EPIDURAL U POROĐAJU ID: 184749836

Procena kliničkog postupka Evaluation of clinical procedure

EPIDURAL U POROĐAJU ? NARAVNO! EPIDURAL ANALGESIA IN LABOUR? ALI KAKO? YES! BUT HOW? (Epidural u porođaju)

Jelena Đukić, Branko Tomović, Jelena Đukić, Branko Tomović, Aleksandar Ćurković, Dejan Filimonović, Aleksandar Ćurković, Dejan Filimonović, Aleksandar Vranjanac Aleksandar Vranjanac

Ginekološko akušerska klinika “Narodni front”, Beograd Clinic of gynecology and obstetrics “Narodni front”, Belgrade

Sažetak. Jak porođajni bol kod zdravih porodi- Summary. Pain management is an essential part lja sigurno nije životno ugrožavajuće stanje, ali ima of good obstetrical care, and obstetrical provider sho- svoje neuro-fiziološke posledice. Odgovor organizma uld discuss the options with the patient. Woman that na stres dovodi do značajnog porasta kortikotropina, request epidural analgesia for labor should have pre- kortizola, norepinefrina, β-endorfina i epinefrina. procedural evaluation by the anaesthesiologist, and Osim fizioloških posledica biohumrlnog odgovora informed consent should be obtained. Contraindica- na stres, postoje i direktne posledice po tok porođa- tions for neuraxial techniques are clinically signifi- ja. Tako epinefrin ima i relaksantni efekat na mio- cant coagulopathy, uncorrected maternal hypovole- metrijum i može doprineti produženju porođaja. mia, infection at the needle-puncture site, increased Koncentracija norepinefrina u plazmi može porasti intracranial pressure that could lead to herniation if i za 25%, što može imati efekat smanjenja uterusnog dural puncture occurred, and inadequate training or krvnog protoka i do 50%. Porast nivoa kateholami- experience on the part of those providing the anesthe- na void porastu maternalnog cardiac output-a, si- sia. In absence of medical contraindication, mater- stemskog vaskularng otpora i potrošnje kiseonika. Za nal request is a sufficient medical indication for pain pacjentkinje sa prethodnim komorbiditetima sve ove relief in labor. To the end of last century advent of promene mogu biti naporne, pa i dovesti do pogor- new local anesthetics, artecaines, and introduction šanja ili akutizacije hroničnih oboljenja. Postnatalna of supplemental drugs, mainly opioids in neuraxial depresija se javlja češće kod pacijentkinja koje nisu anesthetic techniques, resolved many controversies imale obezboljivanje porođaja, a psihološke promene about epidural in obstetric practice. Today we con- posle porođaja danas se često karakterišu i kao post- sider it the safe and most sufficient method of labor traumatski poremećaj. Lečenje bola u porodiljstvu se analgesia, and while initiating the analgesia may be smatralo luksuzom, dok danas predstavlja potrebu, i easy, maintaining it through labour may be challen- čini se posebno važnim tokom izuzetnog i povremeno ging. komplikovanog čina rađanja. Ključne reči: porođaj, analgezija, epidural Key words: delivery, labor analgesia, epidural

Uvod neuro - fiziološke posledice. Odgovor organizma na ak porođajni bol kod zdravih porodilja sigurno stres dovodi do značajnog porasta kortikotropina, Jnije životno ugrožavajuće stanje, ali ima svoje kortizola, norepinefrina, β-endorfina i epinefrina.

Adresa autora: dr Jelena Đukić, mr sci. GAK “Narodni front”, Kraljice Natalije 62, Beograd, tel.+381116028317, e-mail djukic.j@ gmail.com 116 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Osim (pato) fiziološki posledica biohumrlnog od- Istorijat i kontroverze govora na stress, postoje i direktne posledice po tok porođaja. Tako epinefrin ima i relaksantni efekat Prvi opis intratekalno datog anestetika za obez- na miometrijum i može doprineti produženju po- boljivanje porođaja datira iz 1900-te godine, kada rođaja. Koncentracija norepinefrina u plazmi može je Oscar Kreis, opstetričar iz Bazela, anestezirao šest porasti i za 25%, što može imati efekat smanjenja žena u drugoj fazi porođaja kokainom. Dramatič- uterusnog krvnog protoka i do 50%. Porast nivoa no olakšanje koje su imale pacijentkinje je zasenilo kateholamina vodi porastu maternalnog cardiac prateću vrtoglavicu, tešku galvobolju, muku i po- output-a, sistemskog vaskularng otpora i potrošnje vraćanje i težinu u nogama. Nema podataka o da- kiseonika. Za pacjentkinje sa prethodnim komor- ljem praćenju pacijentkinja, iako se već znalo da tih biditetima sve ove promene mogu biti naporne, pa i godina revolucionarna upotreba kokaina u oftal- dovesti do pogoršanja ili akutizacije hroničnih obo- mičkoj hirurgiji daje kornealne ulceracije. Sledeći ljenja. Postnatalna depresija se javlja čeće kod paci- pionirski koraci su bili 1909. godine, kada Walter jentkinja koje nisu imale obezboljivanje porođaja, Stoekel u Nemačkoj radi kaudalne blokove, i 1931. a psihološke promene posle porođaja danas često godine kada Eugen Aurel u Parizu opisuje inervaci- karakterišu i kao post-traumatski poremećaj.1 Leče- ju uterusa i radi kontinuirani kaudalni blok, para- nje bola u porodiljstvu se smatralo luksuzom, dok vertebralne blikade i čak lumbalni epidural.3 Šez- danas predstavlja potrebu, i čini se posebno važnim desetih godina prošlog veka lumbalna epiduralna tokom izuzetnog i povremeno komplikovanog čina analgeziju ulazi u engleska porodilišta. Tadašnja rađanja. kombinacija epiduralno datih lekova je dovodila U cilju obezbeđivanja porođajne analgezije važ- do motornog bloka, tahifilaksije i kumulativne tok- no je blagovremeno upoznavanje pacijentkinja sa sičnosti anestetika, ali se zbog dobrog efekta i za- načinima obezboljivanja porođaja, prvenstveno hvalnsti porodilja na olakšanju nastavljalo dalje. Od kroz razgovor sa ginekologom. Kao sledeći korak, 1948. godine počinje primena i danas korišćenog sve trudnice koje su zainteresovane za epidural- lidokaina, a u poslednje tri decenije najšire se upo- no obezboljivanje tokom porođaja treba da prođu trebljavaju dugoselujući lokalni anestetici, artikaini. preproceduralnu evaluaciju od strane anesteziolo- Usavršavanje kontinuirane epiduralne analgezije ga. Kada nema kontraindikacija za neuraksijalnu i kombinacije epiduralno datih lekova dovode do punkciju, zahtev porodilje je, u stvari, dovoljna prevazilaženja većih problema u tehnici i sigurnosti indikacija da se, uz dogovor sa akušerom, porođaj obezboljivanja porođaja, međutim, epidural postaje obezboli na ovaj način. Sa razvojem sve kvalitetni- mogući krivac drugih, akušerkih problema u poro- jih epiduralnih igala i katetera, dobrom obučenošću đaju. prvenstveno anesteziologa, ali i ostalog medicin- Kao i danas, epiduralna analgezija se sedamde- skog osoblja, babice i akušera, komplikacije epidu- setih godina prošlog veka koristila prvenstveno kod rala se mogu minimizovati. Ali jedan od osnovnih produženih ili težih porođaja, te je lako poveziva- preduslova za uspešnu epiduralnu analgeziju jeste na sa opstetricijskim problemima. Carski rezovi su upravo dobra saradnja porodilje od postavljanja tada bili retki, samo oko 5%, ali je rasprostranjena epiduralnog katetera do čina ekspulzije. bila upotreba forcepsa za ekstrakciju, posebno kod Od individualnih karakteristika porodilje, ali i prvorotki. Prava odbrana epiduralne analgezije je od sklonosti, navike ili češće, tehničkih mogućnosti bio rad objavljen 1978. godine, gde je naš kolega anesteziologa, zavisiće način epiduralnog obezbolji- Andrew Doughty pokazao i do sedam puta razliku vanja. Tako se odlučujemo za inicijaciju analgezije u učestalosti primene forcepsa kod žena koje su sve niskodoznim spinalom, a održavamo je dalje preko dobile identičnu epiduralnu analgeziju, ali su poro- epiduralno postavljenog katetera, ili započinjemo đaj vodili različiti akušeri.4 Kao i u mnogim drugim epiduralnim bolusom lokalnog anestetika, a održa- situacijama u perioperativnoj medicini, i primena vamo preko pumpe, koji ili kontrolišemo sami, ili forcepsa je zavisila od umeća vođenja porođaja, a prepuštamo porodilji da sama određuje nivo svoje ne direktno od anesteziološke tehnike. Osamdese- analgezije. Zbog svih finesa koje uslovljavaju uspeš- tih godina su mnoge opservacione studije ukazivale nost metode, način epiduralne analgezije je i dalje na povezanost epiduralne analgezije sa instrumen- predmet diskusija, i pored odavno savladane meto- talnim završavanjem porođaja, ali je ubrzo pokaza- de i širokog uvođenja u porodilišta. no kroz meta-analitičke studije na velikom uzorku, EPIDURAL U POROĐAJU 117 da uvođenje epidurala u široku praksu nije dovelo Ali najveća kontroverza devedesetih, koja se povećanja broja operativnih završavanja porođaja.4 proteže do današnjih dana, je povezanost epidura- Radovi kolega ginekologa koji povezuju epiduralnu la i završetka porođaja carskim rezom. Prvi radovi analgeziju kao nezavisni rizik za instrumentalno za- (autori su bili ginekolozi) su tvrdili da je učestalost vršavanje porođaja5 uopšte ne govore o načinu vo- carskog reza kod žena u epiduralu 25% u odnosu na đenja epidurala, odnosno o koncentracijama lokal- 2% u kontrolnoj grupi!13 Realnu sliku prikazuje ne- nih anestetika, već povezuju epiduralnu analgeziju kolicina meta-analitičkih studija sa oba kontinenta sa porođajnom distocijom per se. Zbog toga su bile objavljenih u ovom milenijumu, koje poređenjem neophodne analize toka porođaja i načina vođe- epiduralne i sistemske analgezije u porođaju ozbilj- nja epiduralne analgezije, ali i bazične studije, kao no preispituju navedenu povezanost, do opovrgava- rad objavljen 2008.godine u Anesthesia&Analgesia, nja.14,15 Takve studije prikazuju moguću hipotenziju koji poređenjem inhibitornih efekata bupivakaina majke, groznicu i produžetak porođaja kao realne i levobupivakaina na izolovani preparat humanog posledice epiduralne analgezije, ali i ističu superi- endometrijuma u trudnoći, dokazuje da su za oba ornost ovog načina obezboljivanja i zadovoljstvo lokalna anstetika potrebne veće koncentracije od porodilja. U nekim radovima se posle detaljne stati- verifikovanih plazma koncentracija posle epidu- stičke obrade podataka na velikim uzorcima (9960 ralno datih doza da bi se dobio inhibitorni efekat porođaja u epiduralu u Izraelu6) epiduralna anal- na kontraktilnost miometrijuma.6 Direktni efekat gezija ne smatra nezavisnim rizikom za završetak lokalnih anestetika na kontraktilnost miometriju- porođaja carskim rezom, već se čak pokazuje kao ma je izostao kod upotrebe rastvora koncentracije protektivni faktor. Još jedna zanimljiva studija gi- 0,6-1%, odnosno distocija je zaista malo verovatna nekologa pokazuje da loše, nedovoljno održavanje kod low-dose epidurala. Kod epiduralne analgezije epiduralne analgezije u porođaju predstavlja rizik niskim dozama (koncentracijama) anestetika pokaza operativno završavanje porođaja ili za nastanak zana je statistički značajna razlika u broju instru- značajnih perinealnih ruptura16. Značajno pove- mentalnih završetaka porođaja kod žena koje su ćanje broja epiduralnih analgezija u porodiljstvu dobijale 0,0625% bupivakain u odnosu na one koje u poslednje dve decenije nije dovelo do povećanja su dobijale 0,125-025% anestetik, u korist manje procentualne zastupljenosti operativnih završetaka koncentracije.7 Zanimljiva je pre par godina izne- porođaja 3 što potvrđuju i naši podaci. (Grafikon 1.) ta tvrdnja švedskih kolega koji su analizirali preko 47000 porođaja u epiduralu da je produženi poro- Započinjanje ED analgezije – kombinovani đaj i instrumentalno završavanje koje se pripisuje spinal-epidural epiduralu najverovatnije povezano sa većom teži- nom novorođenčadi 8. Za prevenciju distocije kod Epidural u porođaju je danas dobro poznata nulipara prema preporukama američkih autora injekcija lokalnog anestetika u mešavini sa opi- danas je uvrštena i epiduralna analgezija u porođa- jatskim analgetikom u lumbalni deo epiduralnog ju uz podsticanje prisustva partnera tokom poro- prostora. Dati rastvor se postepeno prodire kroz đaja, hospitalizacije tek u aktivnoj fazi porođaja i duru u subarahnoidalni prostor i deluje prvenstve- izbegavanje oksitocinske indukcije pre 41. nedelje no na spinalne nervne korenove, a u manjoj meri i gestacije.9 Međutim, preporuka bi bila i racionalni na moždinu i paravertebralne nerve. Porođajni bol, pristup epidurnoj analgeziji, obaveštenost trudnica koji izazivaju kontrakcije materice i dilatacija grlića, i saradnja tokom porođaja. prenosi se kroz visceralne aferentne nerve koji stu- Do početka devedesetih pojavljuju se nove op- paju u moždinu u nivou Th10 do L1. U kasnijoj fazi tužbe na račun epidurala: bol u leđima. Objavlje- porođaja perinealno rastezanje stvara bolni nadra- no je na osnovu retrospektivnih analiza da 18-19% đaj koji se prenosi kroz pudendalni i sakralne nerve žena ima dugotrajni bol u leđima posle porođaja u od S2 do S4. Kada postoji veća cervikalna dilatacija i epidualnoj analgeziji,10 a prenebregava se činjenica ubrzano perinealno rastezanje, kao i kod anksioznih da 50% žena ima iste tegobe tokom trudnoće i čak i hipersenzitivnih porodilja, neadekvatna, ili nedo- 70% posle porođaja bez epidurala! 11,12 Mnogi rado- voljna epiduralna analgezija se prevenira subarah- vi su opovrgli ovu povezanost, ali pogrešno verova- noidalnim davanjem takozvanog „niskodoznog“ nje se i danas može čuti. spinala (low-dose spinal), odnosno male kolicine 118 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2

Grafi kon 1. Trend porasta ED analgezija u porođaju u poređenju sa učestalošću operativnog završavanja porođaja u GAK “Narodni front“, Beograd lokalnog anestetika slabe koncentracije sa ili bez usporeno nastupanje čiste epiduralne analgezije u manje količine opioida. Brzo nastupanje analgezi- kasnijim fazama porođaja, kao i potreba za većim je pomaže da se prevaziđe agitacija pacijentkinje, dozama lokalnog anestetika. Potrošnja lokalnog smanjuje produkciju endogenih kateholamina, i anestetika je značajno smanjena kod CSE.19 Traja- stvara uslove za bezbedno postavljanje epiduralnog nje spinalne analgezije je obično isto kao kod ini- katetera za dalje obezboljivanje u porođaju. cijalno epiduralnog bolusa, od 90 do 150 minuta, Kombinovani spinal-epidural u porođaju je sve i zavisi od koncentracije anestetika i kombinacije popularniji način obezboljivanja, za jedne je postao lekova. Motorni blok je redukovan sniženjem kon- metoda izbora, dok ga drugi anesteziolozi koriste centracije lokalnog anestetika, ali je ipak potrebna prema potrebi. Prospektivna studija koja je pratila pažnja kod mobilizacije pacijentkinja kojoj mora da 1500 pacijentkinja koje su imale u toku porođaja ili prethodi testiranje motorne funkcije. kombinovani spinal-epidural (CSE, combined spi- Od svih artikaina, bupivakain je i dalje najčešće nal-epidural) ili samo epiduralnu analgeziju (ED), upotrebljavani lokalni anestetik. U poređenju sa pokazala je da je kod CSE smanjena potreba za levobupivakainom i ropivakainom postoji hijerar- dodatnom analgezijom, da je veća satisfakcja paci- hija u motornom bloku koji izazivaju, tako što je jentkinja, i da nema povećanja neželjenih delovanja bupivakain najpotentniji, a sledi ga levobupivakain ni na majke ni na decu.16 U drugoj, retrospektiv- pa ropivakain.18 Njihova efi kasnost u porođajnoj noj studiji preko 6000 slučajeva pokazano je da je analgeziji je ispitivana u više studija. U evaluaciji porođajna analgezija kombinacijom niskodoznog fetalnog odgovora na epiduralnu analgeziju, koji je spinala i epidurala potpuno komparabilna sa kon- izražen kroz merenja Doppler parametara, sva tri vencionalnom epiduralnom analgezijom, u smislu anestetika pokazuju odličnu analgeziju i pobolj- sigurnosti i načina završavanja porođaja.17 šanje fetalnog protoka krvi, sa najboljim rezulta- Posle intartekalne injekcije za 4-6 minua se do- tima u grupi analgeziranoj levobupivakainom.18 bija efi kasna porođajna analgezija, dok je vreme Zanimljiva je studija efekta bupivakaina i levobu- nastupanja analgezije kod konvencionalnog epidu- pivakaina na kontraktilnost izolovanog uzorka hu- rala 15-25 minuta.18 Brzo obezboljivanje je jasno manog miometrijuma, koja pokazuje da oba sma- najveća prednost CSE analgezije, kako se često viđa njuju kontraktilnost u zavisnosti od koncentracije, EPIDURAL U POROĐAJU 119 ali u svakom slučaju u značajno većim koncentra- kontrolisanoj epiduralnoj analgeziji (PCEA, patient cjama od onih koje se koriste u porođajnoj analgezi- controlled epidural infusion). ji.7 Sve slične studije su više ukazivale na sigurnost i U poređenju kontinuirane epiduralne infuzije efikasnost epoduralne analgezije u porođaju uopšte, (CEI, continous epidural infusion) u porođaju sa bez jasnih rezultata koji bi favorizovali jedan od tri PCEA, meta-analiza pokazuje da je kod pacijent- lokalna anestetika. Izbor anestetika je ostavljen ane- kinja sa PCEA režimom održavanja analgezije ređe steziologu, koji odluku donosi na osnovu iskustva i potrebna intervencija anesteziologa, da je potreb- opštih preporuka, ali većina modifikuje koncentra- na manja ukupna doza lokalnog anestetika i da je cije, a ne vrstu lokalnog anetetika sa kojim rade. Da- manji ventualni motorni blok.19 Nijedna od do sada našnja praksa se kreće u pravcu porođajne analgezije objavljenih studija ne dokazuje preimućstvo CEI u nižim koncentracijama anestetika (0,0625-0,125%), odnosu na PCEA, ali se čini da je upotreba bazalne koji se pokazao jednako efikasnim kao i kod kon- epiduralne infuzije uz PCEA praktična, jer na taj vencionalne koncentracije od 0,25%, ali pruža veću način je najređi probojni bol koji se javlja kod vi- učestalost nekomolikovanih završetaka porođaja.8 šesatne CEI, i koji bi doveo do nižih VAS skorova Adjuvantni lekovi se koriste u kombinaciji sa lo- i nezadovoljstva porodilje.19 Sa druge strane, CEI kalnim anetetikom da ubrzaju nastupanje analge- povećaa ukupnu potrošnju anestetika i može pro- zije i produže njeno trajanje. Čisti intratekalno dati dužiti drugo porođajno doba19 iako smanjuje PCEA opioidi su efikasni u porođajnij analgeziji, i odavno doziranje.19 je ustanovljeno da je 25 mcg fentanila optimalna Distribucija anestetika kroz epiduralni kateter sa intatekalna doza, i da povećanje opijata ne produ- multiplim otvorima je bolja kada se daju regularni đava, niti poboljšava analgeziju19. Većina preporu- bolusi u odnosu na kontinuiranu infuziju. Moguć- čuje intratekalnu kombinaciju opioida sa lokalnim nost automatskog dopremanja zadatih intermiten- anestetikom niske koncentacije i za epiduralno ali i tnih bolusa kroz pumpu u pravilnim vremenskim za intratekalno davanje. Najtipičnija je kombinacija intervalima, pod visokim pritiskom je način da se bupivakaina i fentanila, i ostali adjuvansi nisu po- kod upotrebe epiduralne infuzije izbegne pojava kazali ubedljivo poboljšanje u započinjanju poro- probojnog bola, i poboljša obezboljavanje bez po- đajne analgezije. Tako klinidin možda donekle pro- većanja neželjenih efekata. U porodilištima sa ve- dužava delovanje inicijalner spinalne analgezije, ali likim brojem porođaja ova alternativa standardnoj daje značajnu u dugitrajnu hipotenziju. Kombina- kontinuiranoj infuziji daje mogućnost smanjenja cija sa epinefrinom pojačava motorni blok, i produ- opterećenja osoblja poslom. U skoroj budućnosti se žava porođaj. Neostigmin je u sličnim ispitivanjima očekuje razvoj kompjuterizovanih PCEA pumpi, ali dovodio do značane uestalosti muke i povraćanja.6. koji god način održavanja porođajne analgezije iza- beremo, prilagođavanje individualnim potrebama i Održavanje ED analgezije boli, kao i fazi porođaja daje bolji ishod porođaja i obostranu satisfakciju. Obezboljivanje porođaja je efikasno ako imamo Nedovoljno obezboljivanje u porođaju se javlja porodilju sa niskim skorovima bola, bez potrebe za u 0,9-24% slučajeva, i povezuje se sa multiparite- dodatnom medikacijom i bez probojnog bola to- tom, prethodno neuspelim epiduralom i cervikal- kom održavanja analgezije. Sa napretkom edicinske nom dilatacijom od preko 7 cm,19 ali relevantna je opreme menjao se i način održavanja epiduralne moguća opioidna tolerancija, gojaznost, upotreba analgezije. Međutim, nemoguće je dati idealnu pre- tehnike gubitka otpora vazduhom kod postavla- poruku, kako su uvek prisutne arijacije u karakte- nja ED katetera, i naravno, iskustvo anesteziologa. ristikama pacijentkinja, kombinacijama lekova, i Ređe se istražuje povezanost uspešnosti epidurala toka porođaja. Epiduralni bolusi su vrlo efikasni, sa karakteristikama pacijenkinja, ali je pokazano ali više opterećuju rad anesteziologa. U mnogim da pacijentkinje kod kojih porođaj započinje noću, porodilištima, posebno kada nedostaje medicinska odnosno tada se plasira epiduralni kateter imaju oprema (infuzione špric-pumpe) ili osoblje, opte- više VAS skorove bola19, što ukazuje da anksioznost reženost anesteziologa tokom porođaja značajna. pacijenta utiče na analgeziju. Socioekonomske ka- Najracionalnije rešenje je upotreba automatizova- rakteristike populacije utiču na opšte medicinsko nih pumpi koje isporučuju kontinuirano ili u bolu- znanje, tako da se ne retko obezboljavanje u po- sima epiduralnu infuziju, sa težnjom ka pacijentom rođaju ne poklapa sa (preteranim ili pogrešnim) 120 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 očekivanjima pacijentkinja. Zboj toga je neophod- Svaki od navedenih načina započinjanja i odr- na popularizacija metode kroz mogućnost razgo- žavanja porođajne epiduralne analgezije ima i vora sa relevantnim lekarima, kao i kroz štampani prednosti i mane, i da je za dobru analgeziju neop- materijal dostupan u savetovalištima za trudnice, hodno prilagođavanje metode svakoj pacijentkinji ali i obezbeđivanje dovoljnih ljudskih i tehničkih ponaosob. Na osnovu dostupnih stručnih podataka potencijala u porodilištima. prednosti različitih načina odrđavanja epidurala u porođaju su prikazane u tabeli 1.3, 13-16, 19

EDB CEI PCEA PCEA + CEI povećana potrošnja LA ■ ■ probojni bol ■ veća učestalost upotrebe vakuma i forcepsa ■ veća učestalost carskog reza ■ bolja distribucija LA ■ manji motorni blok ■ ■ maternalna satisfakcija ■ ■■ smanjenje opterećenosti anesteziologa ■ ■ ■■

Tabela 1. Osnovne karakteristike načina odrđavanja epiduralne analgezije u porođaju. (EDB – epiduralni bolus, LA – lokalni anestetik, ostale skraćenice u tekstu)

Zaključak Nisko-dozni epidural se izvodi sa 0,125%-0,0625% lokalnim anestetikom, sa maksimalnom brzinom Iako se stvaranje nacionalne baze podataka na- održavanja od 8 ml/h. Koncentracija opioida (fen- meće kao neophodnost, za sada je malo objavlje- tanila) u epiduralnom rastvoru je od 2-5 mcg/ml. nih podataka iz naših porodilišta. U GAK “Narodni Započinjanje porođajne analgezije sa CSE se uradi front” epiduralna analgezija je uvedena sredinom u oko 3% porođaja, posebno je popularan kod za- devedesetih godina, a za poslednjih dvanaest go- počinjanja analgezije kod veće cervikalne dilatacije dina rutinske upotrebe je povećan broj epidurala i kod agitiranih pacijentkinja. Prospektivna ana- sa 2,8% 1998 (159 ED na 5225 porođaja) na 40,2% liza porodilja koje su imale ED analgeziju u toku 2010 godine. U poslednje tri godine se godiš- 2009. godine pokazala je da je u 0,6% slušajeva bilo nje preko 2000 žena porodi u ED analgeziji. Naše potrebe za ponovnim postavljanjem ED katetera iskutvo pokazuje da povećanje broja epidurala nje (11/1951), u 0,25% slučajeva je postojala postpar- dovelo do povećanja broja instrumentalnih završa- talna glavobolja (5 porodilja), u 0,1% (2/1951) je vanja porođaja vakumom ili forcepsom, kao ni da zabeležena epizoda hipotenzije po započinjanju epiduralna analgezija nije povezana sa porastom epidurala. Nije bilo problema motorike posle po- broja carskih rezova (grafikon 1 u tekstu). Mi ko- rođaja, kao ni neuroloških ili drugih komplikacija. ristimo bupivakain u 75% slučajeva, u 25% levobu- Današnje mogućnosti za obezboljivanjem po- pivakain sa jednakim uspehom, uvek u mešavini sa rođaja kod nas su ograničene prvenstveno nedo- opioidom. Sa poboljšanjem tehničke opremljenosti statkom anesteziologa. Tehnički je svuda dostupna za održavanje epidurala rutinski se koristi konti- porođajna analgezija epiduralnim bolusima, dok nuirana epiduralna infuzija preko pumpi, dok se prema nezvaničnim podacima u polovini porodi- PCEA ne koristi, što iz razloga opremljensti vrstom lišta postoje mogućnosti i za davanje kontinurane infuzionih pumpi, ali i karakteristika populacije pa- ED infuzije. Zadaci koji nam predstoje su osim cijenata. Trećina anesteziologa koristi tradicional- obezbeđivanja ljudskog potencijala u bolnicama, nu koncentraciju lokalnog anestetka od 0,2-0,25% obezbeđivanje adekvatne opreme i popularizacija i za bolusnu inicijaciju epidurala i za održavanje, neuraksijalne analgezije u opstetricijskoj praksi. sa prosečnom brzinom ED infuzije od 4 ml/h. EPIDURAL U POROĐAJU 121 17.Miro M, Guasch E, Gilsanz F. Comparison of epidu- Literatura ral analgesia with combined spinal-epidural analgesia for 1. Hawkins JL. Epidural analgesia for labor and delivery. labor: a prospective study of 6497 cases. Int J Obstetr Ane- N Engl J Med 2010;362:1503-1510 sth 2008;17:15-19 2. Kreis O. On spinal narcosis during labour. Special 18. Manaa FM, Romeih MS. Fetal responses to epidu- centennial article. Prva publikacija 1900 u Zentalblatt fur ral analgesia as evidenced by Doppler indices. Middle East Gynakologie, prevedeno na engleski za: Int J Obstet Anesth Anesthesiol 2008;19(6):1321-1336 2000;9:174-8 19. Leo S, Sia AT. Maintaining labour epidural anal- 3. Doughty A. Landmarks in the development of re- gesia: what is the best option? Curr Opin Anaesthesiol. gional anaesthesia in obstetrics. U: Foundations of ob- 2008;21(3):263-9 stetric anaesthesia. Ed. Morgan B. London: Ferrand press;1987:1-17 4. Bailey PW, Howard FA. Epidural analgesia and for- ceps delivery: laying a bogey. Anaesthesia 1983; 38:282-5 5. O Hana HP, Levv A, Rozen A, Greemberg L, Shapira Y, Sheiner F. The effect of epidural analgesia on labour progress and outcome in nulliparous women. J Matern Fetal Neonatal Med 2008;21(8):517-21 6. Fanning RA, Campion DP, Collins CG, Keely S, Briggs LP, O Connor JJ, Carey MF. The comparision of the inhibitory effects of bupivacaine and levobupivacaine on isolated human pregnant mzometrium contractility. Ane- sth Analg 2008;107(4):1303-7 7. de la Chapelle A, Carles M, Gleize V, Dellamonica J, Lallia A, et al. Impact of walking epidural analgesia on obstetric outcome of nulliparous women in spontaneous labour. Int J Obtetr Anesth. 2006;15(2):104-8 8. Ekeus C, Hjern A, Hjelmsted A. The need for epidural analgesia is related to birthweight – a population-based re- gister study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;26:1-5 9. Shields SG, Ratcliffe SD, Fontaine P, Leeman L. Distocia in nulliparous women. Am Fam Physician 2007;75(11):1671-8 10. MacArthur C, Lewis M, Knox EG, Craford JS. Epidural anaesthesia and long term backache after childbirth. BMJ 1990;301:9-12 11. Russell R, Dundas R, Reynold F. Long term backache after childbirth: prospective searc for causative factors. BNJ 1996;312:1384-8 12. Howel CJ, Kidd C, Roberts W, Upton P, Johanson RB. A randomised controlled trial of epidural compared to non-epidural analgesia in labour. Br J Ostetr Gynaecol 2001;108:27-33 13. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, et al. The effect of in- trapartum epdural analgesia on nulliparous labour A randomised controlled prospective trial. Am J Obstetr Gynae- col 1993;169:851-8 14. Leighton BL, Halpern SH. The efects of epidural analgesia on labour, maternal and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Ostetr Gynaecol 2002;186:S69-77 15. Raynolds F, Sharma S, Seed PT. Analgesia in labour and funic acid-base balance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia. Br J Ostetr Gynae- col 2002;109:1344-53 16. Sia At, Camann WR, Ocampo CE et al. Neuraxial block for labor analgesia – is the combined spinal epidural (CSE) modality a good alternative to conventional epidural analgesia? Singapore Med J 22003;44464-470 UDK 615.835.3 HIPERBARIČNI O2 U LEČENJU INFEKCIJE ID: 184750348

Procena kliničkog postupka Evaluation of clinical procedure TERAPIJA HIPERBARIČNIM HYPERBARIC OXYGEN THERAPY IN KISEONIKOM U TRETMANU THE TREATMENT OF NECROTIZING NEKROTIZIRAJUĆE INFEKCIJE SOFT TISSUE INFECTIONS AND MEKIH TKIVA I ZARASTANJU RANA WOUND HEALING (Hiperbarični O2 u lečenju infekcije)

Branislava Stefanović1, Branislav Stefanović2,3, Branislava Stefanović1, Branislav Stefanović2,3, Tomislav Jovanović2,4 Tomislav Jovanović2,4

1 Urgentni centar, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, 1Emergency Center, Center for anesthesiology and resuscitation, KCS KCS 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 2 Medical school, Belgrade University 3 Klinika za Urgentnu hirurgiju, Urgentni centar 3 Clinic for emergency surgery, Emergency Center 4 Specijalna bolnica za hiperbaričnu medicinu Beograd 4 Hospital for hyperbaric medicine, Belgrade

Sažetak. Terapijska primena kiseonika pod povi- Summary. The therapeutic use of oxygen un- šenim pritiskom, većim od 1 atmosfere (ATA), naziva der pressure, greater than one atmosphere (ATA) is se hiperbarična oksigenoterapija (HBOT). Već više known as hyperbaric oxygen therapy (HBOT), and od 40 godina se koristi u lečenju nekrotičnih infekcija has been used to assist wound healing and the tre- mekih tkiva i procesima zarastanja akutnih i hronič- atment of necrotizing soft tissue infections for almost nih rana. Hiperbarični kiseonik (HBO2) ima neko- 40 years. Hyperbaric oxygen (HBO2) has several liko specifičnih bioloških aktivnosti, koje ubrzavaju specific biological actions which can enhance wo- procese zarastanja rana: hiperoksigenacija tkiva, va- und healing processes: hyper-oxygenation of tissue, zokonstrikcija, nishodna regulacija inflamatornih ci- vasoconstriction, down regulation of inflammatory tokina, ushodna regulacija faktora rasta, antibakte- cytokines, up-regulation of growth factors, antibacte- rijski efekti, potencira dejstvo antibiotika, potencira rial effects, potentiation of antibiotics, and leukocyte dejstvo leukocita i polmorfonukleara. effects of HBO2 are discussed in relation to wound healing problems. Ključne reči: hiperbarična oksigenoterapija, hi- Key words: hyperbaric oxygen therapy, hyper- perbarični kiseonik, infekcija, zarastanje rana, ne- baric oxygen, infection, wound healing processes, ne- krotične infekcije mekih tkiva, efekti kiseonika crotizing soft tissue infections, oxygen effects

Uvod prvi put upotrebio Benke 1930. godine u tretmanu dekompresione bolesti kod ronilaca.1 Od 1950. godine se koristi kao adjuvantna terapija u toku iperbarična oksigenoterapija podrazumeva radijacione terapije karcinoma.2 U toku poslednje Hterapeutsku primenu kiseonika, pod povi- dve decenije HBO2 se primenjuje kod pacijenata šenim pritiskom. Preciznije, hiperbarična oksige- koji se pripremaju za kardiohirurške procedure3, u noterapija je terapija molekulskim kiseonikom pod tretmanu gasnih infekcija4, i kod trovanja ugljen- pritiskom većim od 1 atmosfere (ATA). U tretmanu monoksidom5. U tretmanu zarastanja rana HBO2 nekrotičnih infekcija mekih tkiva i u tretmanu za- je u upotrebi od 1965.godine. Uprkos dugoj istoriji rastanja rana, HBOT se koristi unazad 40 godina. terapijske primene, mehanizmi delovanja HBO2 se Hiperbarični kiseonik je, u terapijske svrhe, još uvek istražuju.

Adresa autora: Mr sci. Branislava Stefanović, Urgentni centar, KCS, Pasterova 2, Beograd, tel: 063 307 785, e-mail: [email protected] 124 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2

Efekti hipoksije Indikacije za hiperbaričnu oksigenoterapiju

Hipoksija se definiše kao nedovoljno snabdeva- Indikacije za HBOT su podeljene u dve grupe: nje kiseonikom koji je neophodna potpora biološ- 1. Apsolutne indikacije (HBOT je terapija izbora) kim procesima. Vrlo je teško definisati apsolutnu -dekompresiona bolest vrednost parcijalnog pritiska kiseonika, koja bi se -vazdušna ili gasna embolizacija koristila za definiciju hipoksije u svim situacijama. -trovanje ugljen-monoksidom Hipoksija u anesteziji se definiše kao saturacija ki- -trovanje cijanidima seonikom manja od 90% ili parcijalni pritisak kise- 2. Relativne indikacije (HBOT je adjuvantna te- onika manji od 60 mmHg 7. U procesima zarastanja rapija) rana, hipoksija se definiše kao insuficijentno snab- -gasne infekcije devanje kiseonikom koje sprečava da se procesi za- -kraš povrede, kompartment sindrom i druge rastanja odvijaju u normalnom opsegu 8,9. traumatske ishemije U procesu inicijalnog zarastanja rana, lokalna -nekrotične infekcije mekih tkiva hipoksija stimuliše nekoliko bitnih procesa kao što -osteomijelitis su: leukocitna adherencija, neovaskularizacija, for- -pozna postiradijaciona lezija miranje kolagena i koštanog kalusa. -kompromitovani graftovi i režnjevi Sindrom hipoksija-reperfuzija nastaje u okolini -opekotine povređenog tkiva. Inicijalno dolazi do oslobađanja -smrzotine proinflamatornih medijatora i reaktivnih kiseonič- Jedina apsolutna kontraindikacija za HBOT je nih supstanci (ROS), uključujući i slobodne kiseo- nerešeni pneumotoraks, dok relativne kontraindi- nične radikale, koji prouzrokuju vazokonstrikciju, kacije uključuju: koja je praćena sledstvenom vazodilatacijom. To- -skorašnja torakotomija kom ovih događanja, istovremeno, nastaje oštećenje -infekcija gornjih respiratornih puteva endotela koje rezultira oslobađanjem novih količina -emfizem sa retencijom ugljen-dioksida ključnih proinflamatornih medijatora (TNF-alfa, -skorašnja operacija srednjeg uha IL-1, IL-6), prostaglandina i azot monoksida (NO). -asimptomatične vazdušne ciste i bule u plućima Konačni rezultat je povećanje permeabilnosti kapi- viđene na radiografiji pluća lara (“capillary leak sy”) i stvaranje intersticijalnog -visoka febrilnost edema uz porast interkapilarne difuzione distance. -trudnoća Dokazano je da terapija hiperbaričnim kiseonikom, -klaustrofobija u značajnoj meri, prekida sled ovih patofizioloških -teška srčana insuficijencija događanja. -epilepsija -stanja posle hemioterapije Kiseonik pod pritiskom

HBO2 obezbeđuje farmakološke doze kiseonika Faze hiperbarične terapije neophodne za zarastanje rana. Tipičan tretman podrazumeva udisanje 100% kiseonika pod pritiskom Tretman hiperbaričnim kiseonikom prolazi od 2.5-2.8 ATA u trajanju od 70-90 minuta ( nalik kroz nekoliko faza: ronjenju na dubini od 13.7-15 metara slane vode). 1. Faza ventilacije- traje od 1-3 minuta i ima za Visoki pritisci kiseonika, veći od 1 atmosfere pove- cilj da se eliminiše atmosferski vazduh i dosegne ćavaju količinu rastvorenog kiseonika u krvi prema koncentracija kiseonika unutar komore od 85-95%. Henrijevom zakonu: u 100 ml krvi rastvoreno je 0.3 2. Faza kompresije (descent)- mora da bude spo- ml kiseonika na parcijalnom pritisku kiseonika od ra 1metar/min. ili manje. Traje prosečno od 10-15 100 mmHg, stoga, u uslovima udisanja 100% kise- minuta i cilj ove faze je da se dostigne željeni nivo onika pod pritiskom od 3 atmosfere, u 100 ml krvi pritiska, optimalan za lečenje. Temperatura i vlaž- rastvoreno je jedanaest puta vise kiseonika, tačnije, nost rastu unutar komore u zavisnosti od brzine 5.7 ml kiseonika. porasta pritiska unutar komore. HIPERBARIČNI O2 U LEČENJU INFEKCIJE 125 3. Izopresija je faza lečenja. Traje prosečno od niz godina nakon prekida HBOT.14,15,16,17,18,19,20 Ti- 45-90 minuta na apsolutnom pritisku od 1.5-2.5 pična hronična rana zahteva 20-30 HBO tretmana. ATA, zavisno od prirode bolesti i cilja lečenja. -ushodna regulacija faktora rasta (PDGF, FGF, 4. Dekompresija (ascent) - takođe treba da bude TGF, VEGF)- kada se primeni nakon povređiva- spora, 1metar/min. Započinje nakon izopresije i nja HBO2 povećava aktivnost brojnih faktora ra- traje sve dok pritisak u komori ne postane jednak sta, koji su značajni u procesima zarastanja.21,22 atmosferskom pritisku. Primenjen na ishemičnim tkivima i graftovima U ekstremnim situacijama, kao što su kvar u ko- HBO2 povećava aktivnost faktora rasta fibrobla- mori ili dramatično pogoršanje opšteg stanja paci- sta (FGF), prouzrokujući veću efikasnost, nego jenta, pribegava se urgentnoj dekompresiji, koja ima u slučajevima kada FGF deluje sam.23,24 Primena za cilj da snizi pritisak u komori do nivoa atmosfer- HBO2 prouzrokuje angiogenezu, sintezu kolage- skog pritiska, što je pre moguće. Ova faza traje od na, aktivnost osteoblasta, oslobađanje endotelnog 30-150 sekundi. faktora rasta (VEGF), stimuliše oslobađanje i po- većava efikasnost TGF i PDGF. Postoji verovatnoća Tipovi hiperbaričnih komora da deluje i na eritropoetin. Obzirom da je HBO2 Postoje jednomesne i višemesne (do 15 pacije- sposoban da stimuliše biološke procese i u hipok- nata) hiperbarične komore, koje mogu biti i porta- sičmim i u hiperoksičnim koncentracijama, ova bilne. Takođe, postoje komore za testiranje i trening paradoksalna veza između kiseonika i zarastanja 25,26,27,28,29,30 ronilaca, kao i male komore za neonatuse i ekspe- rana se naziva “kiseonični paradoks”. rimente na životinjma. Kiseonik se u komori ispo- -nishodna regulacija inflamatornih citokina ručuje pacijentu preko maske, šatora ili endotrahe- (TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8)- kod pacijenata sa Kro- alnog tubusa, bez kafa ili s kafom koji je ispunjen novom bolešću, nivoi TNF-alfa, IL-1, IL-6 su zna- vodom ili fiziološkim rastvorom. čajno umanjeni delovanjem hiperbaričnog kiseo- U jednomesnoj komori ispunjenoj 100% kiseonika. Ovom aktivnošću HBO2 značajno redukuje 25 nikom tretira se jedan pacijent. Ona je idealna za inflamatorni odgovor. pacijente koji ne zahtevaju prisustvo medicinskog -hiperbarični kiseonik povećava aktivnost leu- osoblja unutar komore, u toku tretmana. kocita i makrofaga- dobro je poznato da hipoksija U višemesnoj komori se tretira više pacijena- umanjuje fagocitnu aktivnost polimorfonuklear- ta u isto vreme, uz prisustvo medicinskog osoblja nih ćelija. HBO2 ima pozitivne efekte na fagocitnu u komori. Višemesna komora ima dve prostori- sposobnost polimorfonukleara i prevenciju infekcije- komoru i pretkomoru. U slučaju da se u toku je. Hiperbarični uslovi smanjuju incidencu infekci- 31,32,33,34,35,36 tretmana, pacijent žali na probleme bilo koje vrste, je za 54%. prevodi se u pretkomoru, gde započinje proces de- -antibakterijski efekti - HBO2 inhibira rast bak- kompresije samo za afektiranog pacijenta, dok se terija i oslobađanje i produkciju bakterijskih toksi- tretman za ostale pacijente u komori nastavlja. na (ALFA-toksina Cl. perfringans). Takođe, HBO2 Hiperbarični kiseonik ima nekoliko specifičnih izaziva detoksikaciju kisonik-labilnog THETA-tok- bioloških aktivnosti koje ubrzavaju lečenje nekro- sina Cl. perfringans. tičnih infekcija mekih tkiva i zarastanje akutnih i -HBO2 pojačava efekte antibiotika ( hiperbarič- hroničnih rana: ni kiseonik deluje kao antibiotik, remeteći metabo- -vazokonstrikcija- vazokonstriktivni efekti hi- lizam, kako Gram-pozitivnih, tako i Gram-nega- perbaričnog kiseonika prouzrokuju signifikantnu tivnih bakterija. Njegova efikasnost je još veća kod redukciju edema i smanjenje interkapilarne difuzi- anaerobnih infekcija i kod infekcija rezistentnih na 35,36 one distance, što se pokazalo korisnim kod reper- antibiotsku terapiju. fuzionih lezija, kraš povreda, kompartment sindro- Zaključak ma, opekotina.10,11,12,13,14 -hiperoksigenacija ishemičnih i hipoksišnih tkiva Hiperbarična oksigenoterapija se uspešno koje jedan od kjučnih mehanizama kojim hiperbarični risti u tretmanu nekrotičnih infekcija mekih tkiva, kiseonik ubrzava zarastanje rana, indukujući neova- procesima sanacije i zarastanja akutnih i hroničnih skularizaciju, koja prema Marxu i Johnsonu postaje rana (ishemične dijabetične ilceracije, venske ulce- signifikantna nakon 14 tretmana i održava se dugi racije, graftovi, opekotine, smrzotine) delujući na 126 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 ledirano tkivo na različite načine. Ova terapija associated with hemorrhagic hypotension. J Bone Joint obezbeđuje kiseonik neophodan za stimulaciju i Surg Am 1986; 68(8): 1218-24. potporu bioloških procesa. Redukuje sistemsku 14. McFarlane RM, Wermuth RE. The use of hyperbaric oxygen to prevent necrosis in experimental pedicle flaps and toksičnost, sprečava širenje nekrotičnih procesa, composite skin grafts. Plast Reconstr Surg 1966; 37(5): 422-30. povećava demarkaciju i ishod obolelih. Zahvaljujući 15. Gottrup F, Firmin R, Hunt TK, Mathes SJ. The dyna- direktnom antibakterijskom delovanju, prevashod- mic properties of tissue oxygen in healing flaps. Surgery no na anaerobe i rezistentne bakterije, stimulacijom 1984; 95(5): 527-36. leukocitne i makrofagne aktivnosti i potenciranjem 16. Jurell G, Kaijser L. The influence of varying pressure i pojačavanjem delovanja antibiotika hiperbarična and duration of treatment with hyperbaric oxygen on the oksigenoterapija je postala adjuvantna terapija u survival of skin flaps. An experimental study. Scand J Plast Reconstr Surg 1973; 7(1): 25-8. tretmanu septičnog sindroma. Specifična biološka 17. Gruber RP, Brinkley FB, Amato JJ, Mendelson aktivnost HBO2 čini ovu terapiju korisnom i nada- JA. Hyperbaric oxygen and pedicle flaps, skin grafts, and sve potrebnom. burns. Plast Reconstr Surg 1970; 45(1): 24-30. 18. Stevens DM, Weiss DD, Koller WA, Bianchi DA. Literatura Survival of normothermic microvascular flaps after prolonged secondary ischemia: effects of hyperbaric oxygen. 1. Phillips JL. Air as medicine In: Phillips JL, editor. The Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115(4): 360-4. Bends. New Haven: Yale University Press, 1998; 197-203. 19. Thom SR, Mendiguren I, Hardy K, Bolotin T, Fis- 2. Churchill-Davidson I, Sanger C, Thomlinson RH. High her D, Nebolon M, Kilpatrick L. Inhibition of human neu- pressure oxygen and radiotherapy. Lancet 1955; 1: 1091-95. trophil beta2-integrin-dependent adherence by hyperbaric 3. Boerema I, Kroll J, Meijine NG, Lokin E, Kroon JB, O2. Am J Physiol 1997; 272(3 Pt 1): C770-7. Huiskes JW. High atmospheric pressure as an aid to cardiac 20. Marx RE, Johnson RP. Problem wounds in oral and surgery. Arch Chir Neerl 1956; 8: 193-211. maxillofacial surgery: The role of hyperbaric oxygen. In: 4. Brummelkamp WH, Hogendijk J, Boerema I. Tre- Davis JC, Hunt TK, editors. Problem Wounds - the role of atment of anaerobic infections (clostridial myositis) by oxygen. New York: Elsevier, 1988; 65-123. drenching the tissues with oxygen under high atmospheric 21. Ishii Y, Myanaga Y, Shimojo H, Ushida T, Tateishi pressure. Surgery 1961; 49: 299-302. T. Effects of hyperbaric oxygen on procollagen messenger 5. Smith G, Sharp GR. Treatment of coal gas poisoning with RNA levels and collagen synthesis in the healing of rat ten- oxygen at two atmospheres pressure. Lancet 1962; 1: 816-19. don laceration. Tissue Eng 1999; 5: 279-86. 6. Wada J, Ikeda T, Kamata K, Ebuoka M. Oxygen 22. Bonomo SR, Davidson JD, Yu Y, Xia Y, Lin X, Mu- hyperbaric treatment for carbon monoxide poisoning and stoe TA. Hyperbaric oxygen as a signal transducer: upre- severe burn in coal mine (Hokutanyubari) gas explosion. gulation of platelet derived growth factor-beta receptor in Igakunoaymi (Japan) 1965; : 54-68. the presence of HBO2 and PDGF. Undersea Hyperb Med 7. Feeley TW. The postanesthesia care unit. In: Miller 1998; 25(4): 211-6. RD, editor. Anesthesia, 4th edition New York: Churchill Li- 23. Bayati S, Russell RC, Roth AC. Stimulation of angio- vingstone, 1994; 2307-25. genesis to improve the viability of prefabricated flaps. Plast 8. Mathieu D, Wattel F, Bouachour G, Billard V, Defoin Reconstr Surg 1998; 101(5): 1290-5. JF. Post-traumatic limb ischemia: prediction of final outco- 24. Wu L, Pierce GF, Ladin DA, Zhao LL, Rogers D, Mu- me by transcutaneous oxygen measurements in hyperbaric stoe TA. Effects of oxygen on wound responses to growth oxygen. J Trauma 1990; 30(3): 307-14. factors: Kaposi’s FGF, but not basic FGF stimulates repair in 9. Bouachour G, Cronier P, Gouello JP, Toulemonde JL, ischemic wounds. Growth Factors 1995; 12(1): 29-35. Talha A, Alquier P. Hyperbaric oxygen therapy in the ma- 25. Weisz G, Lavy A, Adir Y, Melamed Y, Rubin D, Ei- nagement of crush injuries: a randomized double-blind pla- delman S, Pollack S. Modification of in vivo and in vitro cebo-controlled clinical trial. J Trauma 1996; 41(2): 333-9. TNF-alpha, IL-1, and IL-6 secretion by circulating mo- 10. Zaroff LI, Walker HL, Lowenstein E, Evans BW, nocytes during hyperbaric oxygen treatment in patients Kroos LS. Hyperbaric oxygen in aerobic infections. Arch with perianal Crohn’s disease. J Clin Immunol 1997; 17(2): Surg 1965; 91(4): 586-8. 154-9. 11. Nylander G, Nordstrom H, Eriksson E. Effects of 26. Lahat N, Bitterman H, Yaniv N, Kinarty A, Bitter- hyperbaric oxygen on oedema formation after a scald burn. man N. Exposure to hyperbaric oxygen induces tumour Burns Incl Therm Inj 1984; 10(3): 193-6. necrosis factor-alpha (TNF-alpha) secretion from rat ma- 12. Shupak A, Gozal D, Ariel A, Melamed Y, Katz A. crophages. Clin Exp Immunol 1995; 102(3): 655-9. Hyperbaric oxygenation in acute peripheral posttraumatic 27. Hunt TK. Oxygen and wound healing. In: Hyper- ischemia. J Hyperbaric Med 1987; 2: 7-14. baric Medicine 2000, 8th Annual Advanced Symposium. 13. Skyhar MJ, Hargens AR, Strauss MB, Gershuni DH, Columbia: S.C. Palmetto Richland Memorial Hospital and Hart GB, Akeson WH. Hyperbaric oxygen reduces edema the University of South Carolina School of Medicine, 2000. and necrosis of skeletal muscle in compartment syndromes HIPERBARIČNI O2 U LEČENJU INFEKCIJE 127 28. Zhao LL, Davidson JD, Wee SC, Roth SI, Mustoe TA. Effect of hyperbaric oxygen and growth factors on rabbit ear ischemic ulcers. Arch Surg 1994; 129(10): 1043-9. 29. Gleadle JM, Ratcliffe PJ. Hypoxia and the regulation of gene expression. Mol Med Today 1998; 4(3): 122-9. 30. Haroon ZA, Raleigh JA, Greenberg CS, Dewhirst MW. Early wound healing exhibits cytokine surge without evidence of hypoxia. Ann Surg 2000; 231(1): 137-47. 31. Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M, Wicke C, Mar- cocci L, Scheuenstuhl H, Chang M, Le AX, Hopf HW, Hunt TK. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch Surg 1997; 132(9): 991-6. 32. Babior BM. Oxygen-dependent microbial killing by phagocytes. N Engl J Med 1978; 298(13): 659-68. 33. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic. The effect of inspired oxygen on infection. Arch Surg 1984; 119(2): 199-204. 34. Hohn DC. Host resistance of infection: Established and emerging concepts. In: Hunt TK, editor. Wound Hea- ling and Wound Infection. New York: Appleton-Century- Crofts, 1980; 264-280. 35. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic. A comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg 1986; 121(2): 191-5. 36. Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group. N Engl J Med 2000; 342(3): 161-7. UDK 616.24-008.4 OPSTRUKCIJA GORNJEG DISAJNOG PUTA ID: 184750604

Procena kliničkog postupka Evaluation of clinical procedure

OPSTRUKCIJA GORNJEG DISAJNOG UPPER AIRWAY OBSTRUCTION. PUTA. KAKO PREPOZNATI I REŠITI? HOW IS IT RECOGNIZED AND (Opstrukcija gornjeg disajnog puta) SOLVED?

Dušanka Janjević1, Radmilo J. Janković2,3, Dušanka Janjević1, Radmilo J. Janković2,3, Dušica Stamenković4, Vladimir Dolinaj1 Dušica Stamenković4, Vladimir Dolinaj1

1Služba za anesteziju, Klinika za bolesti uva, grla i nosa, Klinički 1Department for anesthesia, Clinic for othorinolaringology, centar Vojvodine, Novi Sad Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad 2Centar za anesteziju, Klinički centar Niš, Niš 2Center for anesthesia, Clinical Center of Nis, Nis 3Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, Niš 3School of medicine, Nis University 4Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska 4Center for anesthesia and intensive therapy, Military Medical akademija, Beograd Academy, Belgrade Sažetak. Termin „opstrukcija gornjeg disajnog Summary. The term „obstructed upper airway” is puta“ se koristi u anesteziji za različite kliničke situ- used in anaesthesia to describe a variety of clinical acije sa različitim stepenom kompromitacije gornjeg situations with varying degrees of airway compromi- disajnog puta (GDP). Gornji disajni put počinje u se. The upper airway has a framework of bones and nosu i ustima, a završava se na gornjoj granici pr- cartilages, beginning at the nose and lips and ending vog trahealnog prstena. Tonus GDP održavaju miši- at the level of first tracheal ring. The upper airway is ći vezani za meko nepce, jezik, epiglotis i zadnji zid normally kept transience by muscles which pull the ždrela. Opstrukcija nastaje kada je aktivnost ovih soft palate, tongue and epiglottis away from poste- struktura narušena (gubitak svesti ili opšta anestezi- rior pharyngeal wall. Obstruction results when the ja), kada je negativan pritisak za vreme inspirijuma activity of those muscles is diminished (e.g. uncon- povećan (laringospazam ili otok laringealnih struk- sciousness, general anaesthesia), or when increased tura). Drugi uzroci, koji mogu dovesti do opstrukcije negative pressure is generated within upper airway su: anatomske anomalije GDP (spoljašnje i unutraš- during inspiration (laryngeal spasm, oedema). Other nje) i tumorska patologija (maligna i benigna).Kli- mechanisms are due to mechanical obstruction (in- ničkom procenom GDP u odnosu na mesto, jačinu ternal or external) due to altered anatomy in the i uzrok opstrukcije, anamneza kao i klinički testovi airway (e.g. benign and malignant tumours). A ca- za procenu težine intubacije su od posebnog značaja. reful history and clinical examination including de- Simptomi i znaci opstrukcije GDP su povećan disajni tailed assessment of the airway should be undertaken rad, nezadovoljavajuća ventilacija, što ima za posle- when possible to determine the site, severity and cau- dicu hipoksiju i hiperkapniju. Pojava stridoroznog se of obstruction including the usual tests to predict disanja ukazuje da je prečnik disajnog puta smanjen difficulty in intubation.The symptoms and signs of i do 50%. U zavisnosti od respiratorne faze tokom airway obstruction are due to increased work of bre- koje se javlja, stridor ukazuje na mesto opstrukcije i athing, ineffective ventilation and secondary effects to: inspiratotni stridor-lezija u nivou i iznad glasni- of hypoxia/hypercapnia. Stridor suggests that the ca, a ekspiratorni stridor- lezija ispod nivoa glasni- airway diameter is reduced by 50%. The respiratory ca.Kada je GDP kompromitovan, važno je razumeti phase during which stridor occurs may indicate the principe sigurnog uspostavljanja protoka vazduha site of obstruction: inspiratory stridor indicates ob- kroz disajne puteve, a posebno kada je udružen i struction in and above vocal cords: expiratory stridor sa problematičnim disajnim putem. Svaki bolesnik indicates obstruction below the vocal cords. It is im- se mora posebno procenjivati u odnosu na prirodu portant to understand the principles of safe airway i mesto opstrukcije, a svaki anesteziolog mora imati management when the upper airway is compromised, plan za rešavanje neuspele intubacije/ventilacije. especially when associated with a difficult airway.

Adresa autora: dr Dušanka Janjević, Svetozara Ćorovića 48, Novi Sad, tel: 0637789220, e-mail: [email protected] 130 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Uspostavljanje zadovoljavajuće oksigenacije i Each patient has to be considered according to the kontrola disajnog puta su prioriteti u odnosu na sve level and nature of the obstruction and individual clini- ostalo. cal circumstances and every anaesthetist should have in mind a plan for failed intubation/ventilation. Ma- Ključne reči: disajni put, opstrukcija disajnog intenance of oxygenation and making definitive con- puta, komplikacije, endotrahealna intubacija trol of the airway take a priority over everything else. Key words: airway, airway obstruction, complications, intubation tracheal Uvod prvog trahealnog prstena. Prvi deo gornjeg disaj- ermin „opstrukcija gornjeg disajnog puta“ nog puta je nepcem razdvojen na nazalni i oralni Tu anesteziji se koristi da opiše različite kli- deo vazdušnog puta. Na nivou orofarinksa, ova dva ničke situacije u kojima je kompromitovan disajni vazdušna puta se spajaju. Najčešće, a po život opa- put i koje su životno ugrožavajuće ako se ne zbrinu sne, opstrukcije GDP nastaju u predelu ovog zajed- na vreme. Kada je gornji disajni put (GDP) kom- ničkog dela disajnog puta (orofarinks) i u predelu promitovan, važno je poznavati principe sigurnog larinksa, koji je i tipično mesto za nastanak opstruk- uspostavljanja protoka vazduha, postojeće bolesti u cije. Promene na nivou baze jezika i farinksa takođe okviru koje se javlja opstrukcija, brzina napredova- mogu dovesti do opstukcije disajnog puta.1,2,3,4 nja opstrukcije, anatomsko mesto suženja u disaj- Cilj ovog članka je da ukaže na uzroke koji do- nom putu, posebno kada je još udružena i sa pro- vode do akutne i hronične opstrukcije gornjeg di- blematičnim disajnim putem (otežana ventilacija i/ sajnog puta, opšte principe koji se koriste u proceni ili otežana intubacija). Anatomski, gornji disajni put opstrukcije GDP i preporuke kako bezbedno osigu- (GDP) počinje od nosnica i usta a završava se u nivou rati oksgenaciju i ventilaciju bolesnika (Tabela 1).

Tabela 1. Najčešći uzroci opstrukcije gornjeg disajnog puta

A. Akutna opstrukcija kod prethodno „normalnog disajnog puta“: Gubitak svesti različite etiologije Laringealni spazam tokom anestezije Angioneurotski edem Trauma lica i gornjeg disajnog puta Strano telo gornjeg disajnog puta Infekcije gornjeg disajnog puta Opekotine i termičke povrede Hematom nakon hirurške intervencije Za nastanak opstrukcija GDP u gore navedenim stanjima, a u prethodno neizmenjenom disajnom putu, potrebno je nekoliko minuta ili sati. Pored već prisutnog otoka gornjeg disajnog puta, prisustvo i gnoja i krvi doprinosi nastanaku opstrukcije i zato je ova opstrukcija po svojoj prirodi „nastaje brzo, bez teskoća“ i pojava stridora može biti i njen prvi znak.

B. Hronične kompromitacije disajnog puta, koja mogu preći i u akutnu opstrukciju GDP Benigni i maligni tumori gornjeg disajnog puta, koji obuhvataju: Supraglotična regija: usta, jezik, farinks Glotična i periglotična regija: epiglotis, piriformni sinus i glasne žice Subglotična regija: gornji deo traheje, tireoidna struma Srednji trahealna/bronhealniaregija: medijastinalne tumorske mase Prethodne hirurške intervencije na gore navedenim strukturama. Prethodne radioterapijske procedure regije glave i vrata zbog gore navedenih patoloških promena. Za nastanake hronične opstrukcije GDP potrebno je nekoliko nedelja ili meseci. Pojava stridora je najčešće kasni perzistirajući znak i posledica je širenja same patološke promene, krvarenja ili infekcije u samoj tu- morskoj promeni. Ventilacija na masku, postavljanje laringealne maske i/ili direktna laringoskopija mogu biti otežane zbog postojećih patoanatomskih promena. OPSTRUKCIJA GORNJEG DISAJNOG PUTA 131 Kako pristupiti rešavanju disajnog puta? fiberoptička nazoendoskopija se koriste za procenu vidljivosti glasnica i mogućnost prolaska traheal- U većini slučajeva kod bolesnika sa opstrukci- nog tubusa kroz suženi glotis. jom GDP ima dovoljno vremena za uspostavljanje 2. NMR/CT gornjeg disajnog puta su nezame- zadovoljavajuće ventilacije i oksigenacije, iako se njivi dijagnostički postupci u određivanju veličine i anesteziolozi često susreću sa brzim razvojem op- uzroka opstrukcije. Ovim pregledom se može otkri- strukcije disajnog puta i ograničenim vremenom za ti širenje tumora kao i područja opstrukcije koja su rešavanje iste. bila nedostupna kliničkom pregledu. Anamneza i klinički pregled. Najvažniji deo u 3. Gasne analize arterijske krvi ukazuju na po- rešavanju opstrukcije GDP su anamneza i klinički stojanje hipoksije/hiperkapnije. pregled. Ključna pitanja pri uzimanju anamneze su: Ukoliko stanje bolesnika i vreme dozvoljavaju, 1. Da li je prisutna opstrukcija GDP? Ako jeste, mogu se uraditi i dopunski dijagnostički pregledi: postavlja se pitanje lokalizacije, uzroka i jačine ? RTG snimak grudnog koša ukazuje na suženje i po- 2. Koliko se brzo razvija? meranje traheje, EKG otkriva hipertrofiju desne ko- Simptomi i znaci opstrukcije GDP su povećan more, radiografija mekih tkiva glave i vrata, testovi disajni rad, koji dovodi do ubrzanja respiratorne plućne funkcije -Flow-Volume Loop korisni za ra- frekvence (tahipneja): vidljivo disanje sa uvlače- zlikovanje mesta opstrukcije u odnosu na ekstra- i njem interkostalne i substernalne muskulature kao intratorakalni položaj.3,4,5,6 i korišćenje pomoćne disajne muskulature. Pojava stridora kao rezultat suženja disajnog puta i pre- Plan za rešavanje disajnog puta laska laminarnog protoka vazduha u turbulentni Uspostavljanje disajnog puta mora biti dobro (čujno disanje) zbog povećanog negativnog priti- isplanirano da bi se izbegle komplikacije i postigli ska u disajnom putu ukazuje da je prečnik disajnog dobri rezultati, a prioritet je uspostavljanje zadovo- puta bolesnika smanjen i do 50%, te je potrebna hit- ljavajuće oksigenacije i ventilacije.7,8 na intervencija. U zavisnosti od respiratorne faze, O planu za rešavanje disajnog puta se može pojava stridora ukazuje na mesto i prirodu opstruk- govoriti u okvirima tri klinička scenarija – nepo- cije: inspiratorni stridor ukazuje na lezije u nivou i srednom, hitnom i odloženom. Ovakva podela je iznad glasnica; ekspiratorni stridor ukazuje na le- načinjena isključivo iz didaktičkih razloga, dok se zije ispod glasnica. Sa napredovanjem opstrukcije, u praksi može dogoditi brz prelazak iz urgentnog dolazi do razvoja znakova neadekvatne ventilacije i stanja opstrukcije u neposredno obezbeđivanje ok- loše gasne razmene (hipoksija i hiperkapnija). Kli- sigenacije i ventilacije . nički, neadekvatna ventilacija i loša gasna razmena 1. Neposredno (urgentno) obezbeđivanje disaj- se manifestuju pojavom cijanoze i promenom nivoa nog puta - unutar nekoliko minuta svesti u vidu agitacije, anksioznosti, konfuzije i ne- 2. Hitno obezbeđivanje disajnog puta - unutra mira. Istovremeno mogu biti prisutni i sekundarni nekoliko sati efekti hipoksije i hiperkapnije kao što su tahikar- 3. Odloženo obezbeđivanje disajnog puta (sta- dija, hipertenzija i preznojavanje. U kasnim stadi- bilna opstrukcija) - unutar nekoliko dana. jumima opstrukcije GDP bolesnik ne samo da se Neposredno obezbeđivanje disajnog puta. žali na postojanje „glasnog“ disanja (stridor), nego Klinička stanja u kojima je potrebno neposredno i na otežano disanje, te najčešće zauzima sedeći po- (urgentno) obezbediti disajni put i zadovoljavaju- ložaj. Otežano gutanje ukazuje na faringealnu, dok ću oksigenaciju su: angioneurotski edem, laringe- disfonija, promuklost i otežano iskašljavanje uka- alni spazam, strano telo ili teška trauma gornjeg zuju na laringealnu komponentu opstrukcije. Kom- disajnog puta... U životno ugrožavajućim stanjima, pletna opstrukcija gornjeg disajnog puta podrazu- prioritet se daje merama za sprovođenje osnovne meva gubitak svesti, „tihi“ grudni koš, smanjenu životne potpore u vidu obezbeđivanja oksigenacije respiratornu frekvencu i bradikardiju. i kontrole disajnog puta bolesnika dok se ne obez- Procena disajnog puta i dijagnostika. U zavisno- bede uslovi za definitivno rešavanje disajnog puta. sti od težine i uzroka opstrukcije, tri navedene dija- Za optimalizaciju stanja bolesnika preporučuje se gnostičke metode imaju značajno mesto u dijagno- primena kiseonika, smeša helijum/kiseonik, in- stici i proceni opstrukcije gornjeg disajnog puta: halacije adrenalinom, kortikosteroidi i postavlja- 1. Indirektna laringoskopija i/ili fleksibilna nje bolesnika u odgovarajući položaj. Od izuzetne 132 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 važnosti je brza procena gornjeg disajnog puta i laringealnog ulaza, koji se procenjuje preopera- identifikovanje moguće teške direktne laringosko- tivno primenom nazoendoskopije i/ili indirektne pije u cilju definitivnog rešavanja disajnog puta. laringoskopije od strane laringologa. Ako se u in- Ukoliko se proceni da neće biti poteškoća sa endo- direktnoj laringoskopiji proceni da je patološka trahealnom intubacijom u direktoj laringoskopiji, promena uznapredovala tako da je prostor u nivou potrebno je preoksigenirati bolesnika sa 100% kise- glotisa sužen za prolazak malog endotrahealnog onikom, brza aplikacija indukcionog sredstva i mi- tubusa, tada je najbezbedniji način za uspostavlja- šićnog relaksanta (Rapid Sequence Induction). Uko- nje disajnog puta hirurško rešavanje disajnog puta liko postoji sumnja u mogućnost uspešne direktne u lokalnoj anesteziji. Ukoliko se radi o bolesnici- laringoskopije, a procena disajnog puta ukaže na ma sa „fiksnom“ (laringealna stenoza uzrokovana problematičnu ventilaciju na masku za lice i/ili po- produženom endotrahealnom intubacijom) i „pro- stavljanje supraglotičnih sredstava, tada je hirurški menljiva“ (obostrana pareza glasnica nastale nakon način obezbeđivanja disajnog puta uz primenu lo- hirurgije štitaste žlezde) opstrukcijom disajnih pu- kalnih anestetika najsigurniji.1,9,10 teva, može se razmatriti mogućnost primene i viso- Hitno obezbeđivanje disajnog puta. Kliničke si- kofrekventne ventilacije mlazom - High Frequency tuacije, koje zahtevaju hitno uspostavljanje zadovo- Jet Ventilation.9,10,11 ljavajuće oksigenacije i ventilacije bolesnika su: he- Subglotična opstrukcija. Opstrukcija disajnog matomom vrata nakon hirurške intervencije, absces puta na ovom nivou može nastati zbog patoloških nakon vađenja zuba, Ludvigova angina, termičke promena unutar traheje (tumori, trahealna stenoza povrede i trauma GDP. Ponekad je i kod bolesnika sa ili traheomalacija) ili spoljne kompresije (štitasta hroničnom opstrukcijom GDP uzrokovana tumor- žlezda). Od izuzetnog značaja je u preoperativnoj skim procesom, a zbog ekstenzivnog rasta tumora, proceni disajnog puta odrediti prirodu i obim su- krvarenja ili infekcije tumora potrebno hitno obez- ženog disajnog puta pomoću RTG grudnog koša i bediti disajni put. U zavisnosti od prirode i veličine CT/NMR. Ukoliko drugi pokazatelji otežane larin- opstrukcije GDP, ključ za uspešno hitno uspostav- goskopije nisu prisutni, većina ovih bolesnika može ljanje disajnog puta je efikasna preoperativna pro- biti intubirana na konvencionalan način u direktnoj cena zasnovana na anamnezi i kliničkom pregledu. laringoskopiji. Problem kod ovog načina obezbeđi- Supraglotična patologija. Disajni put je kompro- vanja disajnog puta leži u nemogućnosti prolaska mitovan na nivou orofarinksa ili nazofarinksa i to vrha endotrahealnog tubusa na mestu opstrukcije, zbog mehaničke opstrukcije, uzrokovane tumorom kao i pozicioniranju tubusa ispod mesta opstruk- i/ili zbog činilaca kao što su prethodne hirurške in- cije. FOI u budnom stanju omogućava dinamičku tervencije, radioterapija i deformacija kostiju. Uvod procenu opstrukcije i izbor veličine tubusa tako da u opštu anesteziju može pogoršati opstrukciju a distalni kraj endotrahealnog tubusa prođe ispod višesturki pokušaji laringoskopije mogu uslovno mesta opstrukcije. Druga mogućnost je plasiranje uspešnu laringoskopiju učiniti neuspešnom (la- „jet“ ventilacionog katetera kroz mesto opstrukcije rinks može biti pomeren u stranu, a da nije direk- i primena visokofrekventne ventilacije mlazom (re- tno zahvaćen patološkom promenom, pri čemu je zervisana samo za anesteziologe, koji imaju isku- vizuelizacija glotisa nemoguća). Zbog svega gore stva u primeni ove tehnike ventilacije). navedenog, najbezbedniji pristup disajnom putu i Odloženo obezbeđivanje disajnog puta (sta- obezbeđivanje zadovoljavajuće oksigenacije i ven- bilna opstrukcija). U slučaju odloženog obezbeđi- tilacije se postiže primenom fiberoptičkog bron- vanja disajnog puta, GDP je kompromitovan, ali ne hoskopa (FOI) u budnom stanju. FOI u budnom u obimu u kome je potrebna urgentna hirurška in- stanju se ne može primeniti kod dece, odraslih tervencija. Na ovu vrstu opstrukcije obično ukazuje bolesnika sa kojima se uspostavlja loša saradnja ili stridorozno disanje. Bolesnici sa velikim tumorom je izmenjeno stanje svesti i onih bolesnika koji ne u supraglotičnoj regiji, bolesnici sa malignim tumo- pristaju na ovu tehniku intubacije. Kod ovih bole- rom štitaste žlezde ili bolesnici sa „promenljivom“ snika, tehnika izbora je primena video intubacione opstrukcijom imaju stridor u ležećem položaju, ali opreme – indirektna laringoskopija. ne i u sedećem. Pristup i obezbeđenje disajnog puta Periglotična i glotična opstrukcija. Kada su u pi- u ovim kliničkim situacijama je isti kao i kod bole- tanju patološke promene u glotičnoj i periglotičnoj snika kod kojih je potrebno hitno obezbediti disajni regiji obezbeđenje disajnog puta zavisi od veličine put.11,12,13 OPSTRUKCIJA GORNJEG DISAJNOG PUTA 133 Profilaktička primena transtrahealne Akutna opstrukcija disajnog puta kod dece. ventilacije mlazom kod kompromitovanog Akutne opstrukcije disajnog puta kod dece mogu GDP biti kongenitalne ili stečene (Tabela 2.). Pojava stridoroznog disanja je upozoravajući znak, koji zah- Transtrahealna ventilacija mlazom je korisna i teva hitnu procenu opstrukcije u odnosu na mesto relativno jednostavna tehnika, koja se koristi za us- i jačinu suženja. Posledice opstrukcije GDP u pe- postavljanje oksigenacije i ventilacije u situacijama dijatriji su životno ugrožavajuće: poremećaj stanja kada se očekuje teška ili nemoguća intubacija, da bi svesti, smanjeni pokreti grudnog koša (što može se izbegla hitna traheotomija, posebno kod bolesni- voditi prisustvu manje čujnog stridoroznog disanja ka sa malignom patologijom glave i vrata. Profilak- ili potpuno odsustvu stridora), desaturacija, perio- tička primena ove tehnike ventilacije i oksigenacije di apneje i bradikardija. može odložiti definitivno rešavanje disajnog puta Bilo da su u pitanju akutne ili hronične opstruk- za kraće vreme. Za primenu ove tehnike neopho- cije kod pedijatrijskih bolesnika, klinička pažnja dan je izvor kiseonika pod pritiskom, uska kanila mora biti usmerena na razmatranja plana za bez- po Ravussin-u i posebno konstruisan ventilator, bedno uspostavljanje oksigenacije i ventilacije. Iz- koji radi pod visokim pritiskom kao što je Manujet. bor tehnike ventilacije zavisi od veličine, položaja Procedura podrazumeva plasiranje uske kanile ve- i napredovanja opstrukcije. Tehnike intubacije su: ličine od 14-16 G kroz krikoidnu membranu i pri- konvencionalna intubacija (inhalacioni uvod, ven- menu tehnike ventilacije mlazom do definitivnog tilacija na masku, trahealna intubacija u direktnoj obezbeđenja disajnog puta bilo sa endotrahealnim laringoskopiji), intubacija fiberoptičkim laringo- tubusom ili hirurškom traheotomijom. Izvođenje skopom, konvencionalna fiberoptička intubacija, fi- ove procedure zahteva iskustvo sa primenom teh- beroptička intubacija preko laringealne maske.18,19,20 nike ventilacije mlazom.14,15,16

Tabela 2. Uzroci akutne respiratorne opstrukcije Kongenitalni Stečeni Atrezija hoana Laringotraheobronhitis Laringomalacija Epiglotitis Krup Dijafragme larinksa Tonzilarni absces Laringealni prsten Supra/subglotične ciste Opekotine Subglotična stenoza Post intubacione opstrukcije Strano telo disajnog puta

Zaključak Literatura

Kod akutno nastale opstrukcije GDP uspostav- 1. Popat M, Dudnikov S. Management of the obstructed ljanje oksigenacije i definitivna kontrola disajnog upper airway. Current Anaesthesia and Critical Care 2001; puta su prioritet. Jedinstven algoritam ili vodič za 12: 225-230. uspostavljanje disajnog puta kod opstrukcije GDP 2. Brodsky JB. Broncoscopic Procedures for Central Airway Obstruction. Journal of Cardiothoracic and Vascu- ne postoji. Svaki bolesnik se mora posebno proce- lar Anaesthesia, 2003;17(5): 638-646. njivati u odnosu na nivo, prirodu, jačinu opstrukci- 3. Hillman DR, Platt PR, Eastwood M. The upper airway je, kliničke okolnosti u kojima se opstrukcija javlja, during anaesthesia. Br J Anaesth 2003; 91: 31-39. a svaki anesteziolog mora imati i spreman rezervni 4. Gray AJG, Hoile RW, Ingram GS, Sherry KM. The ob- plan u slučaju neuspele intubacije i ventilacije. structed airway in head and neck surgery 1996; 97: 27-32. 134 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 5. Mason RA, Fielder CP. The obstructed airway in head and neck surgery. Anaesthesia 1999; 54:625-628. 6. Chandradeva K, Palin C, Ghosh S. at al. Respiration and the airway. Br J Anaesth 2005; 94(5): 683-686. 7. Henderson JJ., Popat MT., Latto IP., Pearce AC. Diffi- cult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-694. 8. American Society of Anaesthetic Task Force on Ma- nagement of the Difficult Airway. Practice guidelines for Management of Difficult Airway. An updated report. Anaesthesiology 2003; 95: 1269-1277. 9. Conacher ID. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults. Br J Ana- esth 2003; 90: 365-374. 10. Donald PJ. Emergency management of the patient with upper airway obstruction. Clin Rev Allergy 1985; 3: 25-36 11. Cheney FW, Postner KL, Caplan RA. Adverse respiratory events infrequently leading to malpractice suits. A close claims analysis. Anaesthesiology 1991; 75: 932-939. 12. Cook TM, Alexander R. Major complications during anaesthesia for elective laryngeal surgery in the UK: a national survey of the use of high-pressure source ventilation. Br J Anaesth 2008; 101: 266-272. 13. Bourgain JL, Chollet M, Fischler M. et al. Guide for the use of jet ventilation during ENT and oral surgery. Ann Fr Anaesth Reanim. 2010; 29(10): 720-727. 14. Bouldi M, Bearfield P. Techniques for emergency ventilation through a needle cricothyroidotomy. Anaesthe- sia 2008; 63: 535-539. 15. Gulleth Y. TTJV as an option in airway management in head and neck surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 131(10): 886-90. 16. Ghosh SM. Percutaneous transtracheal jet ventilation as a guide in severe upper airway obstruction from supraglottic oedema. Br J Anaesth 2005; 94: 683-686. 17. Willams A, Patel A, Ferguson C. High frequency jet ventilation through the laryngeal mask airway in a critically obstructed airway. Case Report. Anaesthesia 2008; 63: 1369-1371. 18. Mausser G, Friedrich G, Schwarz G. Airway management and anaesthesia in neonates, infants and children during endolaryngotracheal surgery. Pediatric Anaesthesia 2007; 17: 942-947. 19. Cardwell M, Walker RWM. Management of the difficult paediatric airway. Br J Anaesth/CEPD reviews 2003; 3(6):167-170. 20. Thomas PB, Perrz MG. The difficult paediatric airway: a new method of fiberoptic intubation using the laryngeal mask, Cook airway exchange catheter and tracheal induction fiberscope. Paediatric Anaesthesia 2001; 11: 618-621. UDK 615.471:616.24-008.4 SUPRAGLOTIČNA SREDSTVA VS. ENDOTRAHEALNI TUBUS ID: 184751116

Procena kliničkog postupka Evaluation of clinical procedure DA LI SU SUPRAGLOTIČNA SREDSTVA SUPRAGLOTTIC DEVICES REPLCE KORAK NAPRED ILI NAZAD U ENDOTRACHEAL TUBE – STEP ODNOSU NA ENDOTRAHEALNI FORWARD OR BACK? TUBUS? (Supraglotična sredstva vs. endotrahealni tubus) Dušica Stamenković,1 Radmilo Janković,2,3 Dušica Stamenković,1 Radmilo Janković,2,3 Dušanka Janjević4 Dušanka Janjević4 1.Vojnomedicinska Akademija, Beograd 1 Military Medical Academy, Belgrade 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, Niš 2 School of medicine, Nis University, Nis 3 Centar za anesteziju, Klinički Centar Niš 3 Center for anesthesia Clinical Center of Nis 4 Odeljenje anestezije, Klinika za otorinolaringologiju, 4 Department for anesthesia, Clinic for othorinolaringology, Klinički Centar Vojvodine, Novi Sad Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad Sažetak. Rešavanje disajnog puta je prešlo dug Summary. Airway management has come a long put od konstruisanja endotrahealnog tubusa. Sa- way since the development of endotracheal intuba- vremena anesteziološka oprema podrazumeva ration. Today, our armamentarium includes a vari- zličita sredstva, uključujući supraglotična sredstva ety of airway devices, with new supraglottic airway (SGS) sa uvođenjem u praksu jednog godišnje u devices (SGD) described at a rate of about one per poslednjih dvadeset pet godina. Laringealna maska year for the last twenty five years, and the laryngeal (LMA) je najčešće primenjeno i klinički najbolje is- mask airway (LMA) currently being the most popu- pitano SGS. Standardno SGS ima tri dela: masku lar SGD. SGDs can provide simple to handle, hands sa kafom na naduvavanje, pilot balonom sa jedno- free airway, and are useful in same-day surgery. A smernom valvulom i disajni tubus sa standardnim standard SGD consists of three parts: a mask with in- 15 mm konektorom na proksimalnom delu disajnog flatable cuff, a one-way valve on a pilot balloon, and tubusa. Varijante SGS imaju jedan ili dva kafa, kaf an airway tube with a 15 mm connector. There are ispunjen gelom, prisutne rešetkice i poseban kanal several SGD variants, which may involve one or two koji omogućava plasiranje gastrične sonde. Nakon cuffs or a non inflatable cuff, with or without grids, plasiranja LMA moguća je spontana respiracija ili and also a gastric tube. LMA can be used during primena različitih modova mehaničke ventilacije. procedures for spontaneously breathing patients and LMA predstavlja rešenje kod neočekivanog oteža- for patients on mechanical ventilation, or for rescue nog uspostavljanja disajnog puta. Kontraindikacije ventilation and intubation in difficult airway scena- za korišćenje SGS podrazumevaju gastro-ezofageal- rios. Contraindications to LMA use include: gastro- ni refluks, pun stomak, stanja kod kojih je usporeno esophageal reflux disease, full stomach, situations of pražnjenje želudca, prethodna resekcija želudca ili delayed stomach emptying, previous gastric or upper creva, i morbidna gojaznost. Za plasiranje SGS i odr- abdominal surgery. If LMA is used as airway device, žavanje anestezije nije neophodna primena mišićnih no muscular relaxation drugs are needed for inser- relaksanata. Jednostavno plasiranje i edukacija čine tion of LMA and anesthesia maintenance. Because LMA pogodnom za primenu kada osoblje nije obu- LMA placement is easy to learn, it is a good choice čeno za drugi vid obezbeđivanja disajnog puta. SGS in situations when medical personnel are not trained primenjena u adekvatnim slučajevima uzevši u obzir in endotracheal intubation. SGDs, when used with kontraindikacije, su značajan pomak u razrešavanju attention to known contraindications, are a signifi- teškog disajnog puta naročito u visoko rizičnim situ- cant forward step in airway management, and can be acijama kod otežanog uspostavljanja disajnog puta particularly useful, especially in cases of unpredicted pre svega u situaciji “nemoguća ventilacija, nemogu- difficult airway or life-threatening “can’t ventilate, ća intubacija”. can’t intubate” situations.

Adresa autora: Dr sci. Dušica Stamenković, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju,Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel: +381638452107 e-mail: [email protected] 136 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2

Ključne reči: rešavanje disajnog puta, laringealne Key words: airway management, laryngeal ma- maske, endotrahealna intubacija sks, endotracheal intubation

Uvod sa pilot balonom i disajni tubus sa 15 mm konektorom na proksimalnom segmentu maske. Postoji nekoliko varijanti SGS, koja uključuju jedan ili dva snovni zadatak anesteziologa je da obezbedi kafa ili kaf koji je ispunjen gelom, prisustvo gredi- Osiguran disajni put u cilju održavanja efek- ca koje sprečavaju upadanje epiglotisa, prisustvo tivne ventilacije. Savremena sredstva za obezbeđi- gastričnog tubusa, konstrukcija koja olakšava pla- vanje disajnog puta su mnogobrojna i klasifikovana siranje endotrahealnog tubusa (ETT) ili prisustvo kao infraglotična i supraglotična. Prema definiciji video opreme. supraglotična sredstva (SGS) su sredstva za obe- Laringealna maska (LMA) je najčešće korišćeno zeđivanje disajnog puta postavljena iznad glotisa.1 SGS. LMA je svojom konstrukcijom prilagođena Poslednjih dvadeset i pet godina nova SGS se kon- konturama hipofarinksa ili orofarinksa sa lume- struišu i pojavljuju u proseku jedan patent godišnje. nom koji je okrenut prema otvoru laringsa. Distalni SGS su jednostavna za plasiranje i pogodna za vrh LMA kafa leži na gornjem ezofagealnom sfin- jednodnevnu hirurgiju. Standardno SGS čine tri se- kteru, strane naležu na piriformne fose, gornja ivica gmenta, maska sa kafom koji se naduvava, valvula je u nivou baze jezika.

Tabela 1. Prednosti laringealne maske u odnosu na endotrahealni tubus.

Uspešno plasiranje 94-100% i kod neiskusnog osoblja

Nepotrebni mišićni relaksanti i laringoskopija

Kraće vreme plasiranja

Hemodinamska stabilnost prilikom uvoda i buđenja iz anestezije

Stabilnost intraokularnog pritiska

Lakše se toleriše u budnom stanju

Niža incidenca kašlja

Poboljšana oksigenacija prilikom buđenja iz anestezije

Brže buđenje iz anestezije

Retka povreda zuba i mekih tkiva usne duplje

Nemogućnost plasiranja u jednjak ili bronh Niža incidenca oštećenja disajnog puta tj. manji uticaj na mukocilijarni aparat disajnih puteva Niža incidenca bolnosti u grlu Snižena incidenca bakterijemije Pogodna za primenu van operacionog bloka SUPRAGLOTIČNA SREDSTVA VS. ENDOTRAHEALNI TUBUS 137 Kada je LMA plasirana moguće je održavanje koje zahtevaju opštu anesteziju do hitnih stanja ili spontanog disanja ili mehanička ventilacija. LMA u toku kardiopulmonalne reanimacije (KPR). LMA je sredstvo preporučeno za razrešavanje teškog di- za intubaciju u hitnim stanjima tzv. intubaciona sajnog puta i za situacije „nemoguća ventilacija, ne- LMA (ILMA) je razvijena u cilju olakšavanja obez- moguća intubacija“.2,3 Kada je u pitanju efikasnost beđivanja disajnog puta kod KPR ili neočekivano plasiranja LMA, neuspešnost plasiranja LMA je teškog disajnog puta. Prednost ILMA je da omogu- manja od 0.5%.4 U slučajevima ambulantne ane- ćava ventilaciju između dva pokušaja intubacije. Za stezije LMA je alternativa endotrahealnom tubusu plasiranje ILMA se preporučuje neutralan položaj (ETT).5 glave i vrata, što omogućava njenu upotrebu kod Brojne su prednosti LMA u odnosu na LMA povrede vratne kičme i manuelne stabilizacije gla- (Tabela 1).6 Postojanje postoperativnog otpora u ve i vrata. LMA CTrach je modifikovani ILMA sa laringsu je delimično posledica edema laringsa na- ugrađenim fiberoptičkim sistemom, koji omoguća- kon ETT plasiranja i laringealnih nervnih kontrol- va pregled anatomskih struktura koje se nalaze ne- nih mehanizama. Većina povreda larinksa (80%) posredno ispred otvora maske. Slika se dobija pose događa nakon trahealnih intubacija.7 Upotreba vezivanjem prenosivog kolor ekrana LMA CTrach LMA ima prednosti u odnosu na ETT plasiranje Viewer-a, na LMA CTrach Airway, posle plasiranja. kada je u pitanju trauma disajnog puta kako bi se LMA CTrach je dizajniran da omogući korisnicima izbegao postoperativni laringealni edem ili trauma da uoče da li je otvor glotisa u nivou sa otvorom laringsa laringoskopom i endotrahealnim tubu- maske, pre ubacivanja ETT. som.8,9 Pored toga redukovana je učestalost bola u Fleksibilna LMA (FLMA) je savitljiva LMA koja grlu u odnosu na ETT.10 Nedostaci LMA u odnosu se može koristiti u slučajevima kada je neophodan na ETT su gastrična insuflacija i nemogućnost nje- pristup određenoj regiji (glava, vrat, grudni koš), nog korišćenja kod kolapsibilnog disajnog puta.11 a pri tome se pomeranjem ne remeti zaptivanje Metaanalize ukazuju na učestalost aspiracije od glotisa. FLMA je idealna za procedure gde postoji 2:10 000 pacijenata kod primene LMA, a to se ne mogućnost da KLMA ulazi u hirurško polje, bude razlikuje od primene ETT.12,13 Uočljivo je da je do dislocirana ili pritisnuta i time okludirana od stra- aspiracije dolazilo kod pacijenata sa jednim ili više ne hirurga. ProSeal LMA (PLMA) razdvaja respira- predispozicionih faktora.14 Metaanaliza 547 publi- torni od gastrointestinalnog segmenta, poboljšava kacija o LMA nije pokazala da postoji povezanost zaptivanje disajnog puta, obezbeđuje sigurnu pri- između primene LMA i kontrolisane ventilacije na menu IPPV i olakšava procenu pravilnog položaja pojavu aspiracije.12 Preporuka je održavati pritisak LMA. Gatrični tubus omogućava direktnu drenažu u disajnim putevima 15 do 20 cmH2O i volume- gastričnog sadržaja što štiti od aspiracije. nom 8-10 ml/kg.15 LMA nije idealno sredstvo za I-gel je novi tip supraglotičnog sredstva za jed- dugotrajnu ventilaciju pacijenata u intenzivnoj nezi nokratnu upotrebu.18,19 Sačinjen je od mekog, nalik i nije povoljna za plasiranje kod pacijenata kod ko- gelu, providnog i termoplastičnog elastomera. I-gel jih je ograničeno otvaranje usta. je konstruisana tako da postiže efekat “slike u ogle- dalu”, otiska farinksa i larinksa i obezbeđuje perila- Tehnika plasiranja ringealno zaptivanje bez naduvavanja kafa. Tubus za gastričnu drenažu nalazi se lateralno u odnosu Opisano je oko trideset različitih metoda plana disajni tubus i omogućava plasiranje gastričnog siranja LMA, preporučljivo je LMA plasirati stan- tubusa (maksimalna veličina 14G). Prednost I-gel dardnom tehnikom opisanom za svaki vid LMA u je semirigidni kaf koji se ne naduvava te se ne može uputstvu. Neuspešni pokušaj plasiranja vezuje se saviti, biti prenaduvan ili plasiran u traheju, što za suboptimalnu tehniku plasiranja, neadekvatan sve onemogućava opstrukciju disajnog puta. I-gel položaja glave i vrata, prevremeno vađenje kaži- se pokazao kao najbrža varijanta za obezbeđiva- prsta pri plasiranju i nemogućnost prilagođavanja nje disajnog puta pri izvođenju kardiopulmocere- blagom lateralnom položaju laringsa. Izbor veličine bralne reanimacije (KPR) na manekenima.20Iako LMA je vezan za pol, telesnu masu i visinu pacijen- su podaci o primeni I-gel za sada limitirani, sve ta kao i faringealnu geometriju.16 Vrlo su značajni objavljene studije označavaju kao bezbedno, lako veličina i volumen insuflacije.17 Klasični tip LMA se za plasiranje sredstvo sa adekvatnim efektom zapti- primenjuje u različitim situacijama, od procedura vanja. Svi tipovi LMA se proizvode u dve varijante, 138 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 za jednokratnu i višekratnu upotrebu. Međutim pi- LMA.22,23 Postoje opisi korišćenja LMA od šest do tanje logistike, održavanja LMA i bakterijemije sve 24 časa.24 više potencira tipove LMA za jednokratnu upotrebu. Primena LMA kod pacijenta koji je u položaju pronacije je moguća ukoliko je anestreziolog isku- Primena laringealne maske kod otežanog san u radu sa LMA, poseduje fleksibilnu LMA, pa- disajnog puta cijent je normalnog “body mass index” (BMI), a hirurški zahvat kratak. Većina anesteziologa smatra Fiberoptička intubacija kod budnog pacijenta je da je LMA rešenje ukoliko dođe do ekstubacije tra- prema preporukama svih udruženja za otežan di- heje u položaju pronacije, LMA privremeno rešenje sajni put najbolji način. Međutim ukoliko je u pita- do momenta ostvarenja uslova za trahealnu intu- nju neplaniran težak disajni put, LMA je preporu- baciju. čena kao prvi plan.2,3 LMA se ne preporučuje kod pacijenata sa poznatim otežanim disajnim putem u Kontraindikacije za primenu LMA sledećim situacijama: orofaringealni ugao manji od 90°, ograničeno otvaranje usta i prisutna orofarin- Dve najznačajnije promene kada se ne prepo- gealna patologija.21 ručuje primena SGS su morbidna gojaznost (BMI iznad 40 kg/m2) podrazumeva povišen intraab- Dužina hirurške procedure i položaj dominalni pritisak i postojanje hijatus hernije što pacijenta predisponira ove pacijente regurgitaciji (Tabela 2). Prema literaturi opisana su korišćenja LMA LMA se može koristiti kod srednjeg stepena goja- u dužini od tri do šest časova, što je svakako naj- znosti ukoliko nisu prisutni simptomi gastroezo- optimalnija dužina hirurškog zahvata i primene fagelanog refluksa.

Tabela 2. Kontraindikacije za plasiranje laringealne maske.

Stanja sa povišenim rizikom za aspiraciju

Ezofagitis Gastritis Ulkus želudca Duodenalni ulkus Stenoza pilorusa Intestinalna opstrukcija Hiatus hernia Gastroezofagealni refluks Prethodna gastrična hirurgija Morbidna gojaznost Trauma Bolna stanja Opiodi u terapiji Višečasovne anestezije Povišen intrakranijalni pritisak Autonomna neuropatija Hirurške procedure u toku kojih može doći do regurgitacije Gornja abdominalna hirurgija Visok pritisak insuflacije Niska komplijansa pluća i grudnog koša Intratorakalna hirurgija Veliki cervikalni tumori Bolesti usta, farinksa i larinksa Disajni put nedostupan SUPRAGLOTIČNA SREDSTVA VS. ENDOTRAHEALNI TUBUS 139 Klinička primena LMA zaštita od aspiracije želudačnog sadržaja i nemo- gućnost korišćenja visokog pritiska pri ventilaciji. LMA se najčešće koristi za operacije na ekstre- U ove svrhe se preporučuje primena LMA za jed- mitetima, za manje urološke ili ginekološke proce- nokratnu upotrebu po tipu PLMA u cilju plasiranja dure kao i površnih procedura na grudnom košu. U gastrične sonde i evakuacije želudačnog sadržaja. zavisnosti od iskustva anesteziologa u radu sa LMA zavisi da li će biti primenjena za određenu vrstu hi- Primena laringealne maske kod rurških zahvata ukoliko ne postoje kontraindikaci- kardiopulmocerebralne reanimacije je od strane pacijenta (Tabela 2). Osnovna pravila za primenu LMA u anesteziji kod laparoskopskih Obezbeđivanje disajnog puta i ventilacija su fak- ginekoloških procedura su: PLMA sa plasiranim tori koji značajno utiču na uspeh KPR. Primarno gastričnim tubusom, anesteziolog iskusan u radu je imati na umu da je trahealna intubacija, osnov- sa LMA, hirurški tim je saglasan za primenu LMA, ni i najbezbedniji način obezbeđivanja disajnog korektna veličina LMA, disajni volumen (Vt) 8 do puta. U cilju obezbeđenja adekvatne oksigenacije i 10 ml/kg, pravilo “15” (trendelenburg manji od 15º ventilacije, LMA, naročito PLMA i Combitube su i intrabdominalni pritisak niži od 15 cmH2O i tra- prihvaćeni kao efektivne alternative.29,30 Sama KPR janje zahvata oko 15 minuta), uz održavanje dubo- je vezana za visok rizik gastrične insuflacije vazdu- ke anestezije. hom i aspiracije sadržaja u pluća, a sva SGS nose rizik od regurgitacije i aspiracije. Preporučljivo je Primena laringealne maske kod otežanog pre plasiranja LMA sukcijom pokupiti sadržaj iz hi- uspostavljanja disajnog puta pofarinksa. LMA se izvlači ukoliko je došlo do po- vratka refleksa. Studija na manekenima je pokazala LMA se može primenjivati kod pacijenata sa da su PLMA i I-gel najbrže za plasiranje prilikom 19 poznatim otežnim disajnim putem. Ukoliko po- KPR i to bez prekida efektivne masaže srca. stoji ograničena pokretljivost vrata i ograničeno otvaranje usta, fiberoptička intubacija kod budnog Zaključak pacijenta je bolji izbor. KLMA i ILMA su uvršte- ne u protokole kada je intubacija bila neuspešna Jednostavno plasiranje i edukacija čine LMA te dolazi do hipoksemija i otežane ventilacije u tri pogodnom za primenu kada osoblje nije obučeno slučaja: „nemoguća ventilacija, nemoguća intubaci- za drugi vid obezbeđivanja disajnog puta. SGS koja“ (“can’t intubate, can’t ventilate”), nepredviđena rišćena pažljivo, vodeći računa o kontraindikaci- otežana intubacija u toku rutinskog uvoda u aneste- jama su značajan korak napred u rešavanju teškog ziju kod odraslog pacijenta i nepredviđena otežana disajnog puta i pokazala su se naročito korisnim u intubacija u toku uvoda u anesteziju kod odraslog hitnim situacijama kada je “nemoguća ventilacija, pacijenta, sa primenom krikoidnog pritiska zbog nemoguća intubacija”. sumnje na «pun stomak».2,3 Plasiranje ETT sa fiberoptičkim bronhoskopom Literatura kroz različite tipove LMA je opisana i preporučljiva ukoliko anesteziolog nije vičan fiberoptičkoj intu- 1. http://www.astm.org/SNEWS/AUGUST_2002/su- baciji.25,26,27,28 Indikacije kada medicinsko osoblje pra_aug02.html nezavisno od nivoa iskustva u radu sa LMA treba 2. Benumof JL. Laryngeal mask airway and the ASA da pokuša plasiranje LMA su: pacijent u besvesnom difficult airway algorithm. Anesthesiology 1996;84:686-99. 3. http://www.das.uk.com stanju u situaciji kada ne treba primenjivati mišić- 4. Brimacombe JR, Berry AM, White PF. The laryngeal ni relaksant, a anesteziolog nije dostupan, intuba- mask airway: limitations and controversies.Int Anesthesiol cija ili/i ventilacija su bile neuspešne, nemoguće je Clin 1998;36:155-82. izvesti trahealnu intubaciju usled specifičnog po- 5. Joshi GP. Inhalational techniques in ambulatory ane- ložaja pacijenta ili povrede lica. Osnovno je da su sthesia.Anesthesiol Clin North America. 2003;21:263-72. deprimirani refleksi disajnih puteva što će sprečiti 6. Yu SH, Beirne OR. Laryngeal mask airways have a pojavu kašlja, napinjanja i povraćanja. Ograničenja lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation: a systematic review.J Oral Maxillofac kod upotrebe LMA u ovim uslovima su nepotpuna Surg 2010;68:2359-76. 140 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 7. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW. 26. Asai T. Use of the laryngeal mask for fibrescope- Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis. aided tracheal intubation in an awake patient with a devia- Anesthesiology 1999;91:1703-11. ted larynx. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:615-6. 8. Tanaka A, Isono S, Ishikawa T, Sato J, Nishino T. 27. Xue FS, He N, Xiang PC, Liu JH, Xu XZ. Use of a Laryngeal resistance before and after minor surgery: endo- modified ProSeal laryngeal mask airway to facilitate dia- tracheal tube versus Laryngeal Mask Airway. Anesthesio- gnostic fiberoptic bronchoscopy in anesthetized patients. logy 2003;99:252-8. Can J Anaesth 2009;56:547-8. 9. Maktabi MA, Smith RB, Todd MM. Is routine endo- 28. Mathes AM, Wrobel M, Reus E, Rensing H, Grun- tracheal intubation as safe as we think or wish? Anesthesi- dmann U. Fiberoptic-guided intubation via the Laryngeal ology 2003;99:247-8. Mask Airway Supreme. J Clin Anesth 2008;20:322-3. 10. Alexander CA, Leach AB. Incidence of sore throats 29. Gabrielli A, Layon AJ, Wenzel V, Dorges V, Idris with the laryngeal mask. Anaesthesia 1989;44:791. AH. Alternative ventilation strategies in cardiopulmonary 11. Asai T, Morris S. The laryngeal mask and patients resuscitation. Curr Opin Crit Care. 2002;8:199-211. with ‘collapsible’ airways. Anaesthesia 1994; 49:169-70. 30. Murdoch H, Cook TM. Effective ventilation during 12. Brimacombe JR, Berry A. The incidence of aspira- CPR via an LMA-Supreme. Anaesthesia 2008;63:326. tion associated with the laryngeal mask airway: a meta- analysis of published literature. J Clin Anesth. 1995; 7:297- 305. 13. Bernardini A, Natalini G. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal mask airway and tracheal tube: analysis on 65 712 procedures with positive pressure ventilation. Anaesthesia 2009; 64:1289-94. 14. Asai T. Editorial II: Who is at increased risk of pulmonary aspiration? Br J Anaesth 2004; 93:497-500. 15. Devitt JH, Wenstone R, Noel AG, O’Donnell MP. The laryngeal mask airway and positive-pressure ventilation. Anesthesiology 1994;80:550-5. 16. Tham LC. Children and size of laryngeal masks. Can J Anaesth 1994; 41:354 17. Keller C, Brimacombe J, Benzer A. Calculated vs measured pharyngeal mucosal pressures with the laryngeal mask airway during cuff inflation: assessment of four loca- tions. Br J Anaesth 1999; 82:399-401. 18. Richez B, Saltel L, Banchereau F, Torrielli R, Cros AM. A new single use supraglottic airway device with a no- ninflatable cuff and an esophageal vent: an observational study of the i-gel. Anesth Analg 2008;106:1137-9. 19. Levitan RM, Kinkle WC. Initial anatomic investigations of the I-gel airway: a novel supraglottic airway without inflatable cuff. Anaesthesia 2005;60:1022-6. 20. Gatward JJ, Thomas MJ, Nolan JP, Cook TM. Effect of chest compressions on the time taken to insert airway devices in a manikin. Br J Anaesth 2008;100:351-6. 21. Ishimura H, Minami K, Sata T, Shigematsu A, Ka- doya T. Impossible insertion of the laryngeal mask airway and oropharyngeal axes. Anesthesiology 1995 ;83:867-9. 22. Collier C. A hazard with the laryngeal mask airway. Anaesth Intensive Care 1991;19:301. 23. Brimacombe J, Archdeacon J.The LMA for unplanned prolonged procedures. Can J Anaesth. 1995 Dec;42(12):1176. 24. Arosio EM, Conci F. Use of the laryngeal mask airway for respiratory distress in the intensive care unit. Anaesthesia 1995;50:635-6. 25. Chadd GD, Walford AJ, Crane DL. The 3.5/4.5 modification for fiberscope-guided tracheal intubation using the laryngeal mask airway. Anesth Analg 1992;75:307-8. UDK 616-001-083.98 DISAJNI PUT I TRAUMA ID: 184752140

Procena kliničkog postupka Evaluation of clinical procedure

DISAJNI PUT I TRAUMA THE AIRWAY AND TRAUMA

Radmilo J Janković,1,2 Dušica Stamenković,3 Radmilo J Janković,1,2 Dušica Stamenković,3 Dušanka Janjević,4 Nenad Savić,2 Dušanka Janjević,4 Nenad Savić,2 Angelina Bogićević,2 Anita Petrović2 Angelina Bogićević,2 Anita Petrović2

1 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu 1School of medicine, Nis University 2Centar za anesteziju, Klinički Centar Niš 2Center for anesthesia, Clinical Center of Nis 3Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska 3Clinic for anesthesia and intensive care, Military Medical akademija, Beograd Academy, Belgrade 4Odeljenje anestezije, Klinika za otorinolaringologiju, Klinički 4Department for anesthesia, Clinic for othorinolaringology, Centar Vojvodine, Novi Sad Clinical Center of Voivodina, Novi Sad

Sažetak. Obezbeđivanje i održavanje prohodno- Summary. Securing and monitoring the airway sti disajnog puta spadaju u osnovne postupke neop- are among the key requirements of appropriate trau- hodne za efikasno zbrinjavanje politraumatizovanih ma management. Failures to secure the airways may pacijenata. Neuspeh u obezbeđivanju disajnog puta considerably increase the morbidity and mortality može značajno povećati morbiditet i mortalitet tra- of trauma patients. Endotracheal intubation is often umatizovanih pacijenata. Endotrahealna intubacija called the “gold standard” for airway management in se obično smatra “zlatnim standardnom” za obez- a pre-hospital environment but knowledge and ava- beđivanje disajnog puta u traumi. Ali, poznavanje ilability of alternative procedures is also crucial for drugih, alternativnih procedura takođe je od suštin- every emergency physician. The trauma patient po- skog značaja za svakog lekara koji učestvuje u ur- ses several unique challenges with respect to airway gentnom zbrinjavanju. Prehospitalno obezbeđivanje management and thus all intubations performed disajnog puta kod pacijenata u traumi predstavlja in the injured patient should be considered at least izazov te svaku intubaciju koja se izvodi kod poli- potentially difficult. Chest injury impairs ventilati- traumatizovanih pacijenata treba smatrati potenci- on and oxygenation. All severely injured blunt tra- jalno otežanom. Povrede grudnog koša mogu otežati uma patients have cervical spine injury until proven ventilaciju i oksigenaciju politraumatizovanog paci- otherwise and require manual inline stabilization to jenta. Svakog ozbiljno povređenog pacijenta u trau- prevent cervical spine movement during intubati- mi treba tretirati kao da ima povredu vratne kičme on. However, true benefit of this procedure remains sve dok se ne dokaže da takve povrede nema. Zato je controversial considering spine immobilization may ovim pacijentima neophodna manuelna stabilizaci- prevent successful intubation. Ventilation with a se- ja, kako bi se sprečilo pokretanje vratne kičme tokom lf-inflating bag and non-return valve attached to a intubacije ali se time otežava vizuelizacija glasnica. mask can, and undoubtedly does, save lives of tra- Ventilacija na masku pomoću samoširećeg balona, uma patients but requires considerably level of skill bez sumnje može spasiti život traumatizovanog pa- and practice. Disadvantages of using bag-mask-valve cijenta ali njeno izvođenje iziskuje dobro poznavanje ventilation in trauma patients include gastric infla- veštine i određeni nivo uvežbanosti. Nedostaci pri- tion, air leak and failure to protect the airway from mene ventilacije na masku u traumi su: naduvava- aspiration of gastric contents or blood. There are no nje želuca, curenje vazduha ali i nemogućnost da se contraindications for ETI in an emergency and re- disajni put zaštiti od aspiracije gastričnog sadržaja ili cent recommendations emphasis rapid sequence in- krvi. U hitnim slučajevima ne postoje kontraindika- tubation protocol is more likely to result in successful cije za izvođenje endotrahealne intubacije. Najnovije intubation and succinylcholine is still the paralytic preporuke ukazuju da se primenom rapid sequence drug of choice. Also, supraglottic airway devices may

Adresa autora: Doc. dr Radmilo Janković, Sokolska 1/24, Niš, tel: 0653349729, e-mail: [email protected] 142 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 intubation protokola skraćuje vreme i povećava efi- also have a role in airway management for resuscita- kasnost intubacije, te da sukcinilhoilin ostaje relak- tion as first responder devices or as rescue devices. Fi- sant izbora. Supraglotisna sredstva takođe mogu nally, capnography should be mandatory in connecti- imati ulogu u prehospitalnom obezbeđenju disajnog on with pre-hospital advanced airway management. puta. I na kraju, kapnografija se preporučuje kao vid obaveznog monitoringa kada je u pitanju prehospi- Key words: airway, trauma, endotracheal intuba- talno zbrinjavanje disajnog puta. tion, ventilation, supraglottic airway devices Ključne reči: disajni put, trauma, ventilacija, endotrahealna intubacija, supraglotisna sredstva Uvod Procena disajnog puta kod pacijenata u bezbeđivanje i održavanje prohodnosti di- traumi Osajnog puta spadaju u osnovne postupke Tokom inicijalne faze osnovnog zbrinjavanja neophodne za efikasno zbrinjavanje politrauma- pacijenta u traumi, očuvanost disajnog puta može tizovanih pacijenata. Neuspeh u obezbeđivanju da se proceni posmatranjem respiratornih pokre- disajnog puta može značajno povećati morbiditet ta, inspekcijom i palpacijom prednje strane vrata, i mortalitet traumatizovanih pacijenata. U retros- utvrđivanjem sposobnosti za fonaciju, kao i krat- pektivnoj studiji o smrtnim ishodima nakon trau- kom proverom postojanja eventualnih rascepa me u Velikoj Britanji, istaknute su činjenice da bi usne duplje, povreda zuba ili jezika ili krvarenja. u 85% slučajeva fatalan ishod mogao biti izbegnut Pacijent čije su oči otvorene i koji fonira, verovatno adekvatnim obezbeđenjem disajnog puta.1 Endo- ima očuvan disajni put u trenutku pregleda. Ako trahealna intubacija (ETI) se obično smatra “zlat- je za održavanje disajnog puta potrebna primena nim standardnom” u obezbeđivanju disajnog puta oralnog ili nazalnog erveja, pacijent verovatno nije u prehospitalnim uslovima. Ali, poznavanje alter- sposoban da samostalno održi disajni put otvore- nativnih procedura i dostupnost drugih sredstava nim, pa je u tom slučaju indikovana rana intubacija. takođe je od suštinskog značaja za svakog lekara Pažljivom palpacijom utvrđeno prisustvo vaz- hitne pomoći.2 Prosečno smanjenje mortaliteta na- duha subkutano predstavlja upozorenje lekaru koji kon obezbeđivanja disajnog puta primenom ETI u vrši inicijalnu procenu da postoji direktno ošteće- prehospitalnim uslovima varira između 36% i 26% nje disajnog puta, što može učiniti ETI otežanom, a kod politraumatizovanih pacijenata, dok smanjenje ventilaciju na masku neefikasnom. mortaliteta kod pacijenata sa izolovanom kranioce- Povrede grudnog koša, poput: pneumotorak- rebralnom povredom iznosi od 43% do 23%.3 Ipak, sa, hematotoraksa, slobodnog torakalnog kapka, ponavljane laringoskopije i višestruki neuspešni kontuzije pluća ili otvorene traume grudnog koša, pokušaji intubacije koji dodatno traumatizuju di- mogu otežati ventilaciju i oksigenaciju politrauma- sajni put mogu sa druge strane ugroziti pacijenta tizovanog pacijenta. Šta više, suspektni pneumo- i/ prolongiranjem hipoksije. ili hematotoraks praćen hemodinamskom nestabil- Prehospitalno obezbeđivanje disajnog puta kod nošću, može da stvori dilemu prioritetnosti prvog pacijenata u traumi predstavlja izazov iz više razlo- reda između torakostomije i intubacije. Dodatno, ga, koji podrazumeaju: ograničenu opremljenost prilikom ventilacije pozitivnim pritiskom može i mogućnost za monitoring na terenu, nedostatak doći do konverzije običnog u tenzioni pneumoto- obučenih pomoćnika, prisustvo krvi i povraća- raks, pa ovo svakako mora da bude uzeto u obzir. nog sadržaja u gornjem disajnom putu, zatim ne- Generalno, ukoliko je disajni put prohodan i funk- adekvatno osvetljenje, prisustvo jake buke i otežan cionalan (nije potrebna hitna intubacija), a nema pristup pacijentu.4 Dodatni otežavajući faktor kod kontraindikacija za plasiranje torakalnog drena, politraumatizovanih pacijenata može da bude potreba prvo plasirati torakostomski kateter, pa tek stojanje direktne traume disajnog puta. Povrede onda intubirati pacijenta. lica, ustiju i vrata mogu onemogućiti uspešno izvo- đenje krikotireotomije ili primenu supraglotičnih Imobilizacija vratne kičme sredtava (SGS). Imajući sve ovo u vidu, svaku intu- Svakog ozbiljno povređenog pacijenta u trau- baciju koja se izvodi kod politraumatizovanih paci- mi treba tretirati kao da ima povredu vratne kič- jenata treba smatrati potencijalno otežanom. me sve dok se nedokaže da takve povrede nema. DISAJNI PUT I TRAUMA 143 Zato je ovim pacijentima neophodna manuelna Ventilacija na masku pomoću samoširećeg ba- stabilizacija, kako bi se sprečilo pokretanje vratne lona sa jednosmernom valvulom, bez sumnje može kičme tokom intubacije. Ipak, nije sigurno da je ovo spasiti život traumatizovanog pacijenta. Ipak, nes- i najispravniji pristup. Intoksicirani pacijenti, kao porno je da ventilacija na masku i balon (VNMIB) i oni sa povredom glave, tipično postaju agitirani iziskuje dobro poznavanje veštine i određeni nivo prilikom postavljanja vratnog kolara. Mogućnost uvežbanosti. Novija istraživanja ukazuju da je aspiracije je značajana kod ležećih pacijenata sa VNMIB tehnički zahtevna procedura i da se alter- traumatskom povredom mozga i pridruženog po- nativnim pristupom kao što su plasiranje laringe- vraćanja. U ovoj poziciji ventilacija može da bude alne maske ili laringealnog tubusa može dopremiti otežana, posebno ako je prisutna i povreda grudnog znatno viši disajni volumen nego VNMIB. Šta više, koša. Zato ovim pacijentima treba obezbediti visok VNMIB visokim disajnim volumenom i pritiskom u protok kiseonika i hitno omogućiti aspiraciju. Ako disajnim putevima povećava količinu gasa koji stiže imobilizacija kičme onemogućava uspešnu intuba- do želuca umesto do pluća. Postignuti porast intra- ciju, savetuje se popuštanje imobilizacije, kako bi se gastričnog pritiska povećava opasnost od regurgi- obezbedila intubacija. Ovo može da izloži pacijenta tacije i plućne aspiracije. Efikasna tehnika VNMIB malom riziku od povređivanja kičmene moždine, zato zahteva nežnu i relativno sporu ventilaciju ali verovatnoća da dođe do oštećenja mozga usled otvorenog i prohodnog disajnog puta. Efikasnost se neuspešne intubacije i hipoksemije je znatno veća. značajno povećava manevrima za otvaranje disaj- Intubaciju treba izvesti što je pažljivije moguće i to nog puta poput: zabacivanja glave, otvaranja usta, uz adekvatnu preoksigenaciju i asistenciju pomoć- pomeranja donje vilice prema napred (pri čemu nika koji obezbeđuje manuelnu cervikalnu stabi- poslednja dva nisu adekvatni kod sumnje na povre- lizaciju. Primena rapid sequence induction (RSI) du vratne kičme) i primenom dodatnih pomagala protokola je često najbolji metod za intubaciju. za kao što je Guedel-od ervej i/ili nazofaringealni Primenom RSI protokola, povećava se verovatnoća ervej, čija je primenjivost kontradiktorna u prisu- uspeha a u slučaju neuspele procedure ipak postoji stvu direktne traume disajnih putva. Kod primene i dodatna mogućnost efikasne ventilacije na masku VNMIB preporučuju se: visok protok kiseonika ili plasiranja nekog SGS. Novija istraživanja uka- (≥40% kiseonika) i disajni volumen od 6-7 ml/Kg zuju da video laringoskopija verovatno obezbeđu- (približno 400-500 ml) dat tokom 1-2s. Nedostaci je bolju preglednost glotisa uz manje cervikalnog primene VNMIB kod pacijenata u traumi su: nadu- stresa, nego što je to moguće konvencionalnom la- vavanje želuca, curenje (gubitak) koje može dostići ringoskopijom.5 i do 40% smeše gasova čak i u rukama iskusnog reanimatora i što je možda i najvažnije: nemogućnost Traumatska povreda mozga da se disajni put zaštiti od aspiracije gastričnog sa- držaja ili krvi. Samošireći balon može dodatno da Agresivna hiperventilacija je ranije bila če- pruži lažni osećaj sigurnosti, jer se on uvek puni sta praksa u tretmanu pacijenata sa traumatskom nezavisno da li je vazduh dolazi iz pluća ili želuca.7-9 povredom mozga, prvenstveno kao način da se redukuje intrakranijalni pritisak, ali je i sama ne- Endotrahealna intubacija urotrauma sama po sebi predstavljala inikaciju za intubaciju. Ovakav pristup je vremenom napušten Endotrahealna intubacija se često naziva “zlat- a danas se smatra prevaziđenimi obzirom na rezul- nim standardom” u obezbeđivanju disajnog puta tate studija koje pokazuju da hiprventilacija pogor- pacijenata u traumi.U hitnim slučajevima ne po- šava, a ne poboljšava ishod kod teške neurotraume, stoje kontraindikacije za izvođenje ETI. Ipak, kod kako se ranije mislilo. Hiperkapnija je takođe nepo- pacijenata u traumi sa pretpostavljenom povre- željna zato što izaziva cerebralnu vazodilataciju, te dom vratne kičme, sve mere treba sprovoditi uz se stoga danas preporučuje da ventilaciju kod teške pomoć asistenta koji stabilizuje vrat u neutralnoj traume mozga treba modelirati tako da se PCO2 poziciji. Standardna praksa za intubaciju u hitnim održava u opsegu 30 – 35mmHg.6 slučajevima podrazumeva primenu laringoskopa sa Macintosh špatulom i dovoljno velikog tubusa Ventilacija na masku samoširećim sa prethodno uvedenim stiletom ali je stopa neu- balonom spešnih intubacija relativno visoka čak i kod dobro 144 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 utreniranih pojedinaca. Tehnike intubiranja koje Jedina SGS koja su preporučena od strane ILCOR podrazumevaju primenu gumene elastične bužije i ERC u okviru smernica kardiopulnonalne resus- i uvođača preporučuju se kao razumne alternative citucije su LMA, laringealni tubus i kombituba.13 ETI za obezbeđivanje disajnog puta u traumi. Tran- Rapid seaquence airway (RSA) je nedavno prepo- snazalna intubacija na slepo se veoma retko koristi ručen kao alternativa RSI protokolu za plasiranje za obezbeđivanje disajnog puta u hitnim slučajevi- SGS u urgentnom zbrinjavanju. Kod obe tehnike se ma i kontraindikovana je kod sumnje na povredu primenjuje isti farmakološki tretman, ali osoba koja vratne kičme i baze lobanje. Fleksibilna intubacija izvodi RSA odmah nakon ordiniranja indukcionog pomoću fiberoskopa je najefikasnije rešenje u svim sredstva i relaksanta, plasira SGS bez bilo kakve pri- slučajevima kada se očekuje otežana intubacija pa- preme ili pokušaja direktne laringoskopije.14 Prema cijenata koji imaju očuvano spontano disanje.10,11 najnovijim istraživanjima, RSA može značajno da Najnovije preporuke ukazuju da se primenom skrati vreme potrebno za definitivno obezbeđenje RSI protokola skraćuje vreme i povećava efikasnost, disajnog puta i da umanji hipoksemiju kod trau- uz manji broj pokušaja nego što je to slučaj kod pri- matizovanih pacijenata. Stoga, primena RSA proto- mene orotrahealne ili transnazalne intubacije bez kola može potencijalno da poboljša preživljavanje korišćenja mišićnih relaksanata, kako u prehospi- pacijenata nakon traume.15 talnom okruženju, tako i u prijemnim jedinicama urgentnog zbrinjavanja.12 Hipotenzija ili granična Provera pozicije sredstava za obezbeđivanje hemodinamska stabilnost mogu uticati na izbor disajnog puta analgetika tokom RSI. Na primer, hipotenzivni pa- Neuspeh da se intubira traheja nije najveća bri- cijent sa povredom mozga nije pogodan za indukci- ga tokom obezbeđivanja disajnog puta u okviru ju fentanilom, uprkos postojanju povrede CNS-a ili zbrinjavanja traume. Neprepoznata pogrešna in- očekivano povišenog intrakranijalnog pritiska jer tubacija, kada se trahealni tubus plasira u jednjak postoji mogućnost daljeg pada srednjeg arterijskog potencijalno je fatalne okolnost tokom inicijalnog pritiska. Takođe, cirkulatorni status pacijenta može zbrinjavanja traume. Nažolost, ova pojava je za- da utiče na izbor sedativa. S’ tim u vezi, etomidat i brinjavajuće učestalosti, naročito kada ETI izvodi ketamin obezbeđuju znatno bolju hemodinamsku nemedicinsko osoblje poput bolničara ili parame- stabilnost u odnosu na propofol ili midazolam.6 Sa dikusa ali i lekari koji učestvuju u prehospitalnom druge strane, dokaz 1a klase ukazuje na zaključak zbrinjavanju a po specijalnosti nisu anesteziolozi.16 da relaksant izbora za RSI treba da ostane sukci- Slučajna ili neprimećena promena položaja endo- nilholin, obzirom da se njime postižu odlični uslovi trahealnog tubusa ili drugog sredstva može da se za intubaciju uz brži oporavak u odnosu na danas dogodi čak i nakon pravilnog postavljanja tubusa jako popularan rokuronijum-bromid.12 ili nekog alternativnog sredstva. Osnovne metode za proveru položaja endotrahealnog tubusa: direk- Supraglotisna sredstva obezbeđenja tna vizualizacija prolaska ET između glasnih žica, disajnog puta posmatranje pokreta grudnog koša tokom ventila- Tokom prethodnih 15 godina, uvođenje po- cije pozitivnim pritiskom, kao i auskultacija epiga- jedinih SGS, a posebno klasične laringealne ma- strijuma, prednjeg i bočnih zidova grudnog koša ske (LMA), unelo je revolucionarnu novinu u se u vanbolničkim uslovima zbrinjavanja traume oblast obezbeđenja disajnog puta u anesteziji. mogu pokazati jako nepouzdanim. Nasuprot kli- Ova sredstva takođe mogu imati ulogu u prehos- ničkih testova, kapnografija predstavlja najznačaj- pitalnom obezbeđenju disajnog puta i to bilo kao niji instrumentalni metod verifikovanje pozicije sredstava prvog izbora ili kao alternativna stra- endotrahealnog tubusa, kako u kliničkoj anesteziji, tegija u slučaju otežanog disajnog puta ili u slu- tako i u urgentnoj medicini.17 Šta više, potvrđivanje čaju neuspešnog obezbeđnja disajnog puta. Po- pravilne pozicije tubusa je samo jedna od predno- sebno je značajno to da je za uspešno plasiranje sti primene kapnografije, što sve zajedno ističe ovaj SGS neophodan značajno viši stepen uvežbanosti vid monitoringa kao obavezan kada je u pitanju negoli za izvođenje ETI. Ono što zabrinjava veza- prehospitalno zbrinjavanje disajnog puta.18 Još jedno za upotrebu SGS u prehospitalnom zbrinjava- na, dosta pouzdana procedura je metod ezofage- nju disajnog puta svakako je sasvim realan rizik alne detekcije. Ovim metodom, vazduh se naglo od aspiracije tokom i nakon njihovog plasiranja. usisava iz tubusa korišćenjem gumene cevčice ili DISAJNI PUT I TRAUMA 145 velikog šprica. Za razliku od mišićnog organa kakav 7. Kurola JO, Turunen MJ, Laakso JP, Gorski JT, je jednjak, trahea ne kolabira u odgovoru na nastali Paakkonen HJ, Silfvast TO. A comparison of the laryngeal negativni pritisak, zahvaljujući svojoj hrskavičavoj tube and bag-valve mask ventilation by emergency medical technicians: a feasibility study in anesthetized patients. potpori. Zato se sredstvo ze ezofagealnu detekciju Anesth Analg 2005; 101: 1477–81. naduvava samo kada je tubus ispravno postavljen 8. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, et al. Europe- 19 u traheju. an Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated Zaključak external defibrillators. Resuscitation 2005; 67 (Suppl.1): Obezbeđenje disajnog puta u traumi predstavlja S7–23. svojevrstan izazov čak i za jako iskusne i vešte leka- 9. Wolcke B, Schneider T, Mauer D, Dick W. Ventilati- on volumes with different self-inflating bags with reference re. Prehospitalno okruženje dodatno otežava obez- to ERC guidelines for airway management: comparison of beđenje disajnog puta dok prolongirana hipoksi- two compression techniques. Resuscitation 2000; 47: 175–8 ja usled neuspešnih pokušaja intubacije dodatno 10. Dorges V. Airway management in emergency situ- ugrožava politraumatizovanog pacijenta. Endotra- ations. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005; 19: 699-715 healna intubacija i danas predstavlja zlatni standard 11. Herff H, Wenzel V, Dorges V. Avoiding field airway u prehospitalnom zbrinjavanju disajnog puta ali management problems. Resuscitation 2008; 77: 4-5. 12. Neilipovitz DT, Crosby ET. No evidence for decrea- poznavanje i drugih alternativnih tehnika može biti sed incidence of aspiration after rapid sequence induction. od koristi. Teme koje ostaju kontradiktorne u zbri- Can J Anesth 2007; 54: 748 – 64. njavaju disajnog puta u traumi su svakako primena 13. Cook TM, Hommers C. New airways for resuscita- rapid sequence induction protokola kod intubacije, tion? Resuscitation 2006; 69: 371—87 stabilizacija vratne kičme i upotreba supraglotisnih 14. Braude D, Richards M. Rapid sequence airway sredstava. Pravilno sprovedena ventilacija na masku (RSA)-a novel approach to pre-hospital airway manage- samoširećim balonom može poboljšati preživljanje ment. Prehosp Emerg Care 2007; 11: 250–2. 15. Southard A, Braude D, Crandall C. Rapid sequence trauma pacijenta naročito kao alternativna metoda airway vs rapid sequence intubation in a simulated trauma ventilacije i oksigenacije u rukama manje iskusnih airway by flight crew. Resuscitation. 2010; 81: 576-8. reanimatora. Detekcija pravilnog položaja tubusa 16. Thierbach A, Pielpho T, Wolcke B, Küster S, Dick primenom portabilne kapnografije povećava pro- W. Prehospital mergence airway management procedures. cenat uspešnosti i smanjuje učestalost potencijal- Success rates and complications. Anesthesist 2004; 53: no fatalnih komplikacija te se stoga u savremenom 543-50. konceptu zbrinjavanja traume snažno preporučuje. 17. Sanders AB. Capnometry in emergency medicine. Ann Emerg Med 1989; 18: 1287–90. 18. Berlac P, Hylmndo PK, Kongstad P, et al. Pre-hospi- Literatura tal airway management: guidelines from a task force from the Scandinavian Society for Anaesthesiology and Intensive 1. Hussain LM, Redmond AD. Are pre-hospital deaths Care. Medicine Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 897–907 from accidental injury preventable? Br Med J 1994; 308: 19. BozemanWP, Hexter D, Liang HK, Kelen GD. 1077–80. Esophageal detector device versus detection of end-tidal 2. Karch SB, Lewis T, Young S. Field intubation of trau- carbon dioxide level in emergency intubation. Ann Emerg ma patients: complications, indications and outcomes. Am Med 1996; 27: 595–599. J Emerg Med 2001; 37: 32–7. 3. Winchell RJ, Hoyt DB. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Arch Surg 1997; 132: 592–7. 4. Deakin CD. Anaesthetists are best people to provide pre-hospital airway management. Br Med J 2000; 320: 1006-7 5. Wahlen BM, Gercek E. Three-dimensional cervical spine movement during intubation using the Macintosh and Bullard laryngoscopes, the bonfils fiberscope and the intubating laryngeal mask airway. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 907–13. 6. Dunham MC, Barraco RD, Clark DE, et al. Guide- lines for emergency tracheal intubation immediately after traumatic injury. J Trauma 2003; 55: 162-79. UDK 618.2-001-083.98 TRAUMA U TRUDNOĆI ID: 184752396

Procena kliničkog postupka Evaluation of clinical procedure

TRAUMA U TRUDNOĆI TRAUMA IN PREGNANCY

Ljubica Arsenijević Ljubica Arsenijević

Odeljenje anestezije i reanimacije, Institut za ginekologiju i Department for anesthesia and resuscitation, Institute of akušerstvo, Klinički Centar Srbije gynecology and obstetrics, Clinical Center of Serbia

Sažetak. Trauma je najčešći neakušerski uzrok Summary. Trauma is the most prevailing non- smrti majke i fetusa i komplikuje 6–7% svih trud- obstetric cause of death of both mother and the fetus noća, a uzrok je hospitalizacije 0,4 % trudnica. Ona complicating 6-7% of all pregnancies, and leading je vodeći uzrok maternalnog mortaliteta u Sjedinje- to hospitalization of the pregnant patient in 0.4% of nim Američkim Državama. Ranije je maternalni pregnant patients. It is the leading cause of maternal mortalitet najčešće bio direktna posledica trudnoće i mortality in the USA. In the past, maternal mortality komplikacija porođaja, a danas je trauma uzrok ma- occurred mainly as direct consequence of pregnancy ternalnog mortaliteta u 50% slučajeva. Mehanizmi or birth complications, while today the trauma results traume tokom trudnoće su različiti, a kao najčešći se in lethal outcome in 50% of pregnant patients. The navode: saobraćajni traumatizam, nasilje u porodici, mechanisms of trauma during pregnancy are diverse, padovi i prostrelne rane. and the most common ones are: traffic injuries, dome- Često su povrede u trudnoći neprepoznate zbog stic violence, falls and perforating gunshot wounds. veličine materice u odmakloj trudnoći. Postavljanje Pregnancy injuries are frequently unrecognized due definitivne dijagnoze može biti otežano zbog mogu- to the size of the uterus in advanced pregnancy. Esta- ćeg težeg i komplikovanijeg izvođenja dijagnostičkih blishing the definitive diagnosis could prove delicate procedura, a neke su i kontraindikovane u trudnoći. as a result of potentially difficult and more complica- Terapijski postupci se primenjuju na majku i fetus. ted way of performing diagnostic procedures, some of Tim koji učestvuje u zbrinjavanju trudnice u traumi, which are contraindicated in pregnancy. Therapeutic mora takođe biti u kontaktu sa rodbinom povređene, procedures are administered to both mother and the kako bi na vreme ukazao na moguće komplikacije i fetus. The team engaged in management of trauma- mogući nepovoljni ishod aktuelne trudnoće. tized pregnant patient, must also remain in contact with the family of the injured woman, so it would be Ključne reči: trauma, trudnoća, anestezija, fetus able to promptly indicate potential complications and unfavorable outcomes of actual pregnancy. Key words: trauma, pregnancy, anaesthesia, fetus

Uvod Mehanizmi traume tokom trudnoće su različiti, a kao najčešći se navode: rauma je najčešći neakušerski uzrok smrti – saobraćajni traumatizam Tmajke i fetusa i komplikuje 6–7% svih trud- – nasilje u porodici noća, a uzrok je hospitalizacije 0,4 % trudnica.1 – padovi

Adresa autora: dr sci. Ljubica Arsenijević, Institut za ginekologiju i akušerstvo, Klinički Centar Srbije, Koste Todorovića 26, e-mail: [email protected] 148 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 – prostrelne rane su i faktori rizika za nastanak hemodinamske nesta- Često su povrede u trudnoći neprepoznate zbog bilnosti povređene trudnice. Minutni volumen ra- veličine materice u odmakloj trudnoći. Postavljanje ste tokom trudnoće i krajem trećeg trimestra pove- definitivne dijagnoze može biti otežano zbog mo- ćan je čak za 40%. Kod zdravih trudnica povećana gućeg težeg i komplikovanijeg izvođenja dijagno- potrošnja kiseonika je posledica povećanih fetalnih stičkih procedura, a neke su i kontraindikovane u metaboličkih zahteva i praćena je vazodilatacijom, trudnoći.Ukoliko je u traumi povređena trudni- koja je posledica arterijsko-venskog šantovanja krvi ca neophodno je da se obezbedi optimalno stanje kroz posteljicu. Vazodilatacija i arterijsko-vensko majke radi što boljeg očuvanja stanja fetusa. On se šantovanje dostiže maksimalne vrednosti između može sačuvati u ranoj trudnoći samo kada se po- dvadeset četvrte i tridesete nedelje gestacije i tada vređena majka zbrine na adekvatan način.2 je očekivana redukcija sistolnog i dijastolnog pri- Anatomske i fiziološke promene u trudnoći, kao tiska 30%. Od tridesete do trideset druge nedelje i fiziološke potrebe fetusa su svakako jedini vodič gestacije minutni volumen brzo se povećava uz po- za donošenje pravilnih odluka i terapijski pristup većanje srčane frekvence iznad osamdeset i pet ot- povređenim trudnicama. kucaja u minuti. Sistolni krvni pritisak u normalnoj trudnoći uobičajeno raste za 20%, kao posledica Fiziološke promene u trudnoći progesteronom indukovanog smanjenja sistemske vaskularne rezistence (SVR). On je određen zapre- Trudnoća je praćena značajnim anatomskim i fi- minom udara i rastezanjem velikih krvnih sudova ziološkim promenama, pa je za adekvatnu procenu u trudnoći, a njegovo sniženje se objašnjava pove- stanja povređene trudnice neophodno poznavanje ćanjem veličine aorte u trudnoći. Tokom trudnoće tih promena. Poremećeni balans i koordinacija u dijastolni krvni pritisak može biti snižen više u od- trudnoći takođe mogu biti uzrok zadesnog povre- nosu na sistolni, ali se vraća na normalne vrednosti đivanja koje se najčešće događa u trećem trimestru u terminu porođaja. Snižene vrednosti dijastolnog trudnoće. Normalni klinički i laboratorijski nalazi pritiska nastaju zbog snižene sistemske vaskularne trudnica se razlikuju od normalnih vrednosti van rezistence u prvom i drugom trimestru trudnoće, trudnoće. a sa njenim porastom u odmakloj trudnoći i vrednosti dijastolnog pritiska se normalizuju. Centralni Kardiovaskularni sistem venski pritisak i pritisak arterije pulmonalis su sni- Tokom trudnoće najznačajnije promene se de- ženi tokom trudnoće. Pulmonalni kapilarni vedž šavaju upravo u kardiovaskularnom sistemu. Vo- pritisak (Pulmonary Capillary Wedge Pressure – lumen majčine krvi se prosečno povećava za 25% PCWP) je neznatno povećan za 6–8 mmHg, što uti- tokom drugog trimestra trudnoće, a najveći porast če na sniženje vrednosti sistemske vaskularne rezi- totalnog intravaskularnog volumena, za 40–50% stence. Ne treba zaboraviti da je koloidno-osmotski u odnosu na volumen pre trudnoće, prisutan je u pritisak u trudnoći snižen, što može značajno po- trećem trimestru trudnoće, pa su zato i promene većati mogućnost nastanka plućnog edema, o čemu kardiovaskularnog sistema u tom periodu najuoč- naročito treba voditi računa prilikom nadoknade ljivije. Prvi srčani ton je naglašen, a promenjeni su intravaskulanog volumena infuzionim rastvorima. drugi i treći. Treći srčani ton se lako čuje u drugom Uobičajeni rast i rastezanje uterusa tokom trudno- trimestru trudnoće, dok četvrti postaje gotovo ne- će smanjuje povratak venske krvi u srce posle dva- čujan kod trudnica u terminu porođaja. Elektro- desete nedelje gestacije, što ima za posledicu zna- kardiogramom se registruje sinusna tahikardija. čajno sniženje majčinog pritiska i to utiče i na plod. Osa QRS kompleksa se pomera udesno tokom pr- Stepen kompresije aorte i donje šuplje vene zavisi vog trimestra trudnoće, da bi se tokom trećeg tri- od položaja trudnice. Zbog autoregulacije uteropla- mestra pomerila ulevo. Često postoji elevacija ST centarnog krvnog protoka, svako sniženje krvnog segmenta i niskovoltažni T talas u prekordijalnim i pritiska majke dovodi do nedovoljne oksigenacije u V5, V6 odvodima.3 fetusa. Supinacioni hipotenzivni sindrom je prvi Hipervolemija, povećan minutni volumen i poput opisan 1969. godine, i u tom položaju gravidni uterus komprimuje donju šuplju venu i abdo- ziciona hipotenzija su adaptacioni mehanizmi kar- 4 diovaskularnog sistema u trudnoći, ali istovremeno minalnu aortu, što dovodi do razvoja hipotenzije. TRAUMA U TRUDNOĆI 149 Zbog toga je veoma bitno da trudnice nakon dva- Petominutna hiperventilacija trudnice smanjuje desete nedelje gestacije izbegavaju supinacioni PaCO2 za oko 6 mmHg, što izaziva hipokapniju fe- položaj i zauzimaju levi bočni položaj kako bi se tusa i u fetalnoj krvi se registruje snižena vrednost smanjila opstrukcija donje šuplje vene za 20–30%, i PaCO2 za 4 mmHg i sniženje vrednosti parcijalnog time sprečilo smanjnje minutnog volumena za više pritiska kiseonika (PaO2) za 3–5 mm Hg. od 25%. Mučnina je prateći simptom tako nastale Tokom drugog trimestra trudnoće promene res- hipotenzije i pozicioniranje trudnica sa traumom piratornog sistema karakteriše smanjenje FRC za u levi lateralni položaj je važna komponenta u nji- 20%, zbog podizanja dijafragme rastegnutom mate- hovom lečenju. Čak i kada joj je povređena kičma ricom i povećanja telesne težine. Snižen FRC dovo- trudnica treba tokom transporta da leži u levom di do kolapsa malih disajnih puteva, čime je izme- bočnom položaju ili treba pozicionirati uterus u njen ventilaciono-perfuzioni odnos (V/Q) u krvi i levu stranu (jastukom). Tkivna perfuzija i aerobni smanjena rezerva kiseonika. Međutim, potrebe za tkivni metabolizam su posledica celokupne cirku- kiseonikom su povećane tokom trudnoće zbog fe- latorne funkcije. Transport kiseonika, definisan talnih metaboličkih zahteva i fizioloških promena kao arterijska oksigenacija, reflektuje celokupnu u trudnoći. cirkulatornu funkciju, o čemu treba posebno voditi Sniženje FRC i povećana potrošnja kiseonika računa prilikom zbrinjavanja povređenih trudnica. su odgovorni za naglo sniženje saturacije arterijske Razvoj hemoragijskog šoka, ugrožava majku i fetus krvi kiseonikom (SaO2), koje je naročito izraženo jer trudnice imaju izuzetno sniženu sposobnost za kada je trudnica povređena. Sniženje saturacije za transport kiseonika, što smanjuje arterijsko-vensku 36% nastaje kada apneja traje 60 sekundi, a desatu- oksigenaciju, a to direktno utiče na stanje fetusa bez racija kod trudnica je tri puta brža od desaturacije obzira na gestacijsku starost. kod pacijenata van trudnoće. U drugom i trećem trimestru trudnoće nastaje Respiratorni sistem edem gornjih disajnih puteva i povećanje telesne težine, što može da oteža direktnu laringoskopiju i intubaciju traheje. Otežana intubacija kod trudnica Hormonske i mehaničke promene (uvećanje očekivana je osam puta češće nego kod žena koje materice) u trudnoći dovode do hiperventilacije nisu trudne. Tkiva i gornji disajni putevi su mno- trudnice. Potrošnja kiseonika se tokom trudnoće go fragilniji, pa višestruki pokušaji laringoskopije povećava za 30–40%, što smanjuje rezervu kiseo- mogu biti praćeni hipersalivacijom i krvarenjem, nika zbog smanjenja funkcionalnog rezidualnog što dodatno otežava intubaciju. Pristup mora biti kapaciteta (Functional Residual Capacity – FRC).5 takav da rizik od povrede tkiva bude minimalan, pa Uticaj progesterona na respiratorni sistem se ispo- se često preporučuje intubacija tubusima manjeg ljava još u prvom trimestru trudnoće, kada se fre- promera (N0 5,5; 6 i 6,5). Prisustvo traume dodatno kvenca disanja povećava za 15%. Takođe, u prvom može uticati i otežati intubaciju trudnice. Trudnice trimestru trudnoće dolazi do povećanja kapilarnog kao i trauma pacijenti uvek tretiraju kao pacijenti protoka kroz nazalnu i orofaringealnu mukozu i la- sa punim stomakom. Ukoliko je intubacija otežana rings i ono je progresivno tokom trudnoće. Postoji može se koristiti fiberoptički bronhoskop. dilatacija većih vazdušnih puteva čime se povećava provodljivost vazduha u njima. Minutna ventilacija se tokom trudnoće povećava za 50%, a disajni Hematološki sistem i koagulacija volumen za 40%, zbog progesteronske stimulacije respiratornog centra. Relativna hiperventilacija je Tokom prvog trimestra trudnoće zapremina praćena hipokapnijom i sniženjem parcijalnog pri- plazme se povećava za 15%, a do kraja trudnoće tiska ugljen dioksida (PaCO2) za 28–32 mm Hg, što povećanje je između 50% i 55%. Zapremina crve- dovodi do razvoja fiziološke respiratorne alkaloze. nih krvnih zrnaca raste u terminu porođaja i do Renalni odgovor na razvoj alkaloze je poja- 30%, što zajedno sa povećanim volumenom plazme čana ekskrecija bikarbonata i razvoj kompenza- povećava ukupnu zapreminu krvi do 45%. Koncen- torne metaboličke acidoze. Strah i bol kod trud- tracija hemoglobina i hematokrit se mogu povećati nica dovode do povećanja srčane frekvence a tokom kasne gestacije i za 35% i to više zbog po- to je takođe praćeno značajnom hipokapnijom. većanja mase krvnih ćelija, nego zbog povećanja 150 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 volumena plazme. Stepen koagulabilnosti krvi ra- veoma bitan faktor koji utiče na smanjivanje broja ste tokom trudnoće, tako da je hiperkoagulabil- povređivanja trudnica. Američki koledž akušera i nost najizraženija u terminu porođaja. Zbog uti- ginekologa je dao preporuke o pravilnom korišće- caja estrogena povećano je stvaranje fibrinogena nju sigurnosnih pojaseva tokom vožnje trudnica. i faktora koagulacije u jetri, pa se nivo serumskog Preporučeno je da se donji deo pojasa vezuje preko fibrinogena može povećati i 100% u odnosu na abdomena i prednje spine ilijake i simfize, a da gor- vrednosti pre trudnoće. Koncentracije faktora VII nji deo pojasa prolazi između grudi trudnice. Trud- (prokonvertin), VIII (antihemofilni faktor), IX i X nice koje upravljaju motornim vozilima, a nisu ve- (Stuart-Prowerov faktor) i Hagemanovog faktora zane preuzimaju mnogo veći rizik od nepovoljnog (XII) takođe rastu tokom trudnoće. Koncentracije ishoda trudnoće u odnosu na ostale trudnice.8 faktora II (protrombin) i faktora V (proakcelerin) Lakša trauma je prisutna kod 90% trudnica u se tokom trudnoće ne menjaju, dok se koncen- trećem trimestru trudnoće, a kod 10% se razvija- tracija prethodnika tromboplastina (faktor XI) i ju različite komplikacije trudnoće. Teška trauma u faktora stabilizacije fibrina (faktor XIII) smanjuje. trećem trimestru trudnoće se javlja kod 1% trudni- Povećana koncentracija većine faktora koagulacije ca sa traumom. Maternalno/fetalni mortalitet zavisi i smanjena koncentracija antitrombina III su posle- od težine povrede. Vodeći riziko faktori za fetalnu dica pojačane aktivnosti sistema koagulacije tokom smrt su teška povreda i smrt majke, prisustvo teške trudnoće. Hiperkoagulabilno stanje krvi dokazuje abdominalne traume i razvoj hemoragijskog šoka.9 se tromboelastografijom.6 Predisponirajući faktori za nastanak fetalnog ošte- ćenja su u korelaciji sa visokim vrednostima skora Učestalost i etiologija povređivanja u težine povrede (Injury Severity Score – ISS) i skra- trudnoći ćenog skora povrede (Abreviation Injury Score – AIS). Ukoliko je ISS veći od 15, a AIS ≥ 3, može se Najveća učestalost povređivanja je u trećem tri- očekivati neki oblik fetalne patnje i loš ishod aktu- mestru trudnoće, a 6–8% trudnica doživi neku vrstu elne trudnoće. Glazgov koma skor (Glasgov Coma traume. Približno 0,3–0,4% povređenih trudnica Score – GCS) < 8, povećani bazni deficit i izmenje- zahteva hospitalizaciju i operativno zbrinjavanje.U na uterina aktivnost (kontrakcije) su takođe pre- 10,11 literaturi se navodi da su najčešće povrede trudni- disponirajući faktori za loš ishod trudnoće. Do ca između dvadeset pete i tridesete godine starosti. smrti fetusa dolazi u 1–3% slučajeva lakše traume Smrtost trudnica u traumi je iznad 11%. Procenat trudnica i čak 50% slučajeva teške traume. Rizik od fetalne smrtnosti je takođe veoma visok. Statistika fetalne smrti povećavaju i primena pojedinih leko- 12 pokazuje da na globalnom nivou, žrtve traume su va, hiruških procedura i primena anestezije. Ta- najčešće mlade, teško povređene trudnice i češće su kođe, tokom traume u trudnoći često dolazi do ra- crne rase. Psihoaktivne supstance i alkohol se na- zvoja komplikacija trudnoće koje mogu biti uzrok vode kao uzroci traume 20% povređenih trudnica.7 smrti fetusa. Najčešće povrede u trudnoći su : – prostrelne rane pištoljem (23%) Mehanizam povređivanja u trudnoći – saobraćajni udesi (21%) – ubod nožem (14%) Najčešći mehanizmi povređivanja u trudnoći su – davljenje (14%) sledeći: tupe povrede, penetrantne povrede i ope- – povrede glave oštrim predmetom (9%) kotinske povrede. – opekotine (7%) Tupe povrede u trudnoći – padovi (4%) – izlaganje otrovima (4%) Tupe povrede u trudnoći se češće dešavaju od – utopljenje (2%) penetrantnih povreda. Mehanizam nastanka tupe – jatrogene povrede (2%) povrede u trudnoći se razlikuje od mehanizma na- Povrede nastale u saobraćajnom traumatizmu su stanka iste vrste povrede van trudnoće. Preraste- uzrok smrti dve trećine povređenih trudnica, dok su gnuta materica potiskuje creva u gornju abdomi- padovi i nasilje u porodici najčešći ostali uzroci tra- nalnu šupljinu i menja položaj pojedinih organa u ume u trudnoći. Upotreba sigurnosnih pojaseva je trbušnoj duplji. Zbog pojačane vaskularizacije u TRAUMA U TRUDNOĆI 151 trudnoći češće dolazi do povreda slezine i stvara- povredu materice i ukoliko su prisutne, druge po- nja retroperitonealnih hematoma.13 Povrede slezi- vrede majke.16 ne i jetre čine 25% ukupnog broja tupih trauma u trudnoći i češće se dešavaju u terminu porođaja. Opekotinske povrede u trudnoći Porastom gestacijske starosti trudnoće, materica postaje mnogo osetljivija i brže nastupa krvarenje Opekotine su retke povrede u trudnoći, ali uko- nakon traume, zbog pojačanog uterinog protoka i liko do njih dođe zahtevaju kompleksniji tretman nabreklih pelvičnih vena. Tupa trauma može do- trudnice. Trudnoća ne utiče na lečenje opekotina. vesti do kidanja uteroplacentarnih krvnih sudova i Međutim, ishod kako za majku tako i za fetus za- prevremenog odlubljivanja posteljice koja je u 50% visi od težine opekotina i od postojanja udruženih slučajeva uzrok fetalne smrti. Ukoliko je trudnica komplikacija. Majka i fetus imaju potrebu za spe- hemodinamski nestabilna preporučuje se što ranija cijalnim protokolima lečenja termičkih povreda, eksplorativna laparotomija, jer razvoj hipotenzije pre svega zbog fizioloških promena koje prate trud- može biti letalan i za majku i za fetus. Veliki izazov noću. Povećana kapilarna propustljivost, gubitak u lečenju traume u trudnoći su svakako frakture tečnosti kao posledica opekotinske povrede, može karlice koje su praćene masivnim krvarenjem, he- biti razlog za razvoj hipotenzije i placentalne insu- moragijskim šokom i značajnim procentom broja ficijencije, što dovodi do razvoja fetalne hipoksije smrti majke i ploda. Frakture karlice mogu pred- i asfiksije i acidoze, te može nastupiti prevremeni stavljati rizik za vaginalni porođaj, naročito ukoliko porođaj ili smrt fetusa.17 Inicijalno lečenje se od- je prisutna dislokacija kostiju karlice.14 Teške dislo- nosi na respiratornu potporu primenom kiseoni- kacije karličnih kostiju i nestabilizovane frakture su ka preko maske i nadoknadu tečnosti, uz praćenje kontraindikacija za vaginalni porođaj. satne diureze. Respiratorna potpora kiseoničnom Sve trudnice koje su doživele tupu povredu, ma maskom ili mehaničkom ventilacijom je izuzetno koliko ona izgledala bezazlena, moraju biti pažljivo bitna zbog sniženog funkcionalnog rezidualnog ka- pregledane da bi se isključilo prevremeno odlublji- paciteta (FRC) u trudnoći i ona obezbeđuje bolju vanje posteljice, fetomaternalno krvarenje, ruptura oksigenaciju fetusa. materice, oštećenje fetusa i da bi se predupredio Procenat fetalnog mortaliteta raste sa stepenom prevremeni porođaj ukoliko je to moguće. težine opekotine i dostupna literatura navodi da je fetalni mortalitet 100% ukoliko je stepen opekotina Penetrantne povrede u trudnoći majke 50% i veći. 18 Preporuke su da se što pre prekine trudnoća, Penetrantne povrede u trudnoći se ređe dešava- ukoliko to stanje majke dozvoljava, a naročito kada ju od tupih povreda. Gravidni uterus na neki način su povrede nastale u trećem trimestru. Trudnoće, predstavlja za trudnicu štit od povrede, pa je broj gestacijske starosti do dvadeset pet nedelja zahte- smrtnih ishoda manji. Međutim, broj smrtnih slu- vaju intenzivni monitoring i eventualnu primenu čajeva fetusa nastalih usled penetrantne povrede tokolitičke terapije. Tokolitički lekovi mogu pore- je veći u odnosu na broj smrtnih slučajeva fetusa metiti distribuciju datih tečnosti, što se može kom- nastalih usled drugih mehanizama povređivanja. 15 plikovati razvojem edema pluća majke, pa je odluka Povreda nanesena vatrenim oružjem je najčešći o primeni tokolitičke terapije često veoma delikat- mehanizam nastanka penetrantne povrede u trud- na.19 noći. Bez obzira na to što materica predstavlja štit za Trudnoća kao hiperkoagulabilno stanje, kao ostale visceralne organe u trbušnoj duplji, česte su i dodatna aktivacija faktora koagulacije i citoki- povrede creva. One su mnogo teže i komplikovanije na kod opečenih, povaćava rizik za razvoj duboke od istih povreda nastalih van trudnoće, jer su creva venske tromboze (DVT) i plućne tromboembolije potisnuta u gornji deo trbušne duplje. U literaturi (PTE). Za profilaksu tih komplikacija mogu se or- se navodi da je smrtnost majke usled penetrantne dinirati niskomolekularni Fraksiparin (Fraxiparin) povrede materice 2,5%, dok je smrtnost fetusa izu- ili Heparin u dozi od 2/IJ/kg/h uz stalni monitoring zetno visoka i kreće se od 40 do 71%. Ukoliko je parcijalnog tromboplastinskog vremena, čime se metak prošao kroz matericu, a plod nije oštećen, in- smanjuje incidenca pojave DVT i PTE. Kod trud- dikovano je uraditi hitan carski rez, a zatim zbrinuti nica sa opekotinama razvoj sepse je takođe preteća 152 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 komplikacija, zbog imunoloških promena u trud- poštovana prilikom prehospitalnog zbrinjavanja noći.20 povređenih trudnica: Mogućnost da su trudnice sa opekotinama udi- –Za trudnice između dvadesete i dvadeset če- sale ili se otrovale ugljen-monoksidom treba vrlo tvrte nedelje gestacije poželjno je, ukoliko to vrsta rano ispitati. Ugljen-monoksid prolazi kroz po- povrede dozvoljava, postavljanje u levi bočni posteljicu brzo i lako, pošto fetalni hemoglobin ima ložaj ili podmetanje bočnog jastuka pod leđa, da mnogo veći afinitet od maternalnog hemoglobina bi se sprečila pojava supinacionog hipotenzivnog za ugljen-monoksid. sindroma i ublažila kompresija donje šuplje vene. Istraživanja su pokazala da je nivo fetalnog kar- Snižavanje minutnog volumena usled kompresije te boksihemoglobina znatno viši nego kod majke, vene, uslovljava razvoj hipotenzije. Ukoliko povre- zbog usporene fetalne eliminacije. Prisustvo mini- da ne dozvoljava pomeranje povređene trudnice, malnih simptoma trovanja kod majke može dovesti jedna osoba može manuelno da pokuša da pomeri do anatomskih malformacija i smrti ploda. Prepo- matericu u levu stranu, što je moguće rešenje za de- ručuje se primena hiperbarične kiseonične terapije limičnu korekciju hipotenzije za zbrinjavanje bilo koje termičke povrede trudni- –Poželjna je auskultacija fetalnih srčanih tonova ce, pri kojoj je udisanje ugljen-monoksida bilo mo- kako bi se napravila strategija za dalje postupke u guće.21 lečenju povređene trudnice –Zbog postojanja fiziološke hipervolemije koja Zbrinjavanje trudnica u traumi je prisutna u trudnoći, simptomi šoka mogu biti prikriveni, pa je svakako intravenska primena kri- Zbrinjavanje trudnica u traumi može biti pri- staloidnih rastvora indikovana i kod naizgled nor- marno i sekundarno. movolemičnih i normotenzivnih trudnica. 25

Primarno zbrinjavanje trudnice Sekundarno zbrinjavanje trudnice

Tokom primarnog zbrinjavanja trudnica u tra- Sekundarno zbrinjavanje povređene trudnice se umi, ključni momenat je procena opšteg stanja i odnosi na intrahospitalno zbrinjavanje koje obu- stabilizacija vitalnih parametara. Prvo se pregleda i hvata procenu stanja i zbrinjavanje povređene maj- zbrinjava majka, a odmah nakon zbrinjavanja majke i procenu stanja i zbrinjavanje fetusa. Neophod- ke procenjuje se stanje fetusa. Određivanje težine no je i sprovođenje odgovarajućih dijagnostičkih povrede je bitno zbog pravilne trijaže, kliničkog procedura i laboratorijskih testova. pregleda i lečenja, kao i statističke obrade ishoda Sekundarno zbrinjavanje obuhvata i proširene traume. Najčešće korišćeni skoring sistemi koji su mere reanimacije A, B, C, D, E.26 veoma bitni za prehospitalni tretman trudnice su: ISS, AIS, GCS, kao i kombinacija različitih skala Zaključak povređivanja.22 Američki koledž akušera i ginekologa je prepo- Reanimacioni postupci za zbrinjavanje trudnice ručio skorovanje trudnica sa traumom uz primenu sa teškom traumom moraju biti fokusirani najpre modifikovanog ranog akušerskog upozoravajućeg na povređenu majku, zato što su najčešći uzroci skora (Modified Early Obstetric Warning Scores – smrti ploda posledica razvoja šoka majke ili njena MEOWS), da bi se što jednostavnije identifikovala smrt. kritično obolela, traumatizovana trudnica.23 Primarno zbrinjavanje trudnica, kao i drugih trauma pacijenata, odnosi se na primenu prepo- Literatura ruka koje su navedene u ATLS (Advanced Trauma Life Support) protokolu.24 1. Bochicchio GV, Napolitano LM, Haan J, Champion Trudnica bi uvek, ukoliko to uslovi dozvoljavaju, H, Scalea T. Incidental pregnancy in trauma patients. J Am Coll Surg 2001; 192:566–569. trebalo da ima respiratornu potporu kiseoničnom 2. Ikossi DG, Lazar AA, Morabito D, et al: Profile of maskom ili nazalnim kiseoničnim kateterom za mothers at risk: An analysis of injury and pregnancy loss prevenciju, kako maternalne, tako i fetalne hipok- in 1,195 trauma patients. J Am Coll Surg 2005; 200:49–56. sije. Određena pravila bi takođe morala da budu TRAUMA U TRUDNOĆI 153 3. Stevens TA, Carroll MA, Promecene PA, et al.Utility 23. Aboutanos SZ, Aboutanos MB, Dompkowski D, et of acute physiology, age, and chronic health evaluation al: Predictors of fetal outcome in pregnant trauma patients: (APACHE III) score in maternal admissions to the intensi- A five-year institutional review. Am Surg 2007; 73:824–827 ve care unit. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:e13–e15. 24. American College of Surgeons Committee on Tra- 4. Fowler R, Pepe PE. Fluid resuscitation of the patient uma: Trauma in Women. Advanced Trauma Life Support with major trauma. Curr Opin Anaesthesiol 2002; 15:173– for Doctors: Student Course Manual, American College of 178. Surgeons 2004. 5. Kuo C, Jamieson DJ, McPheeters ML, et al. Injury 25. Driscoll P, Wardrope J. ATLS: Past, present, and fu- hospitalizations of pregnant women in the United States, ture. Emerg Med J 2005; 22:2–3. 2002. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:161e1–6. 26. Patteson SK, Snider CC, Meyer DS, et al. The con- 6. Grady K, Howell C, Cox C, eds. Managing Obstetric sequences of high-risk behaviors: Trauma during pre- Emergencies and Trauma. Royal College of Obstetricians gnancy. J Trauma 2007; 62:1015–1020. and Gynaecologists Press 2007 7. Baerga-Varela Y, Zietlow SP, Bannon MP, et al: Trau- ma in pregnancy. Mayo Clin Proc 2000; 1243–1248. 8. Schiff MA, Holt VL. Pregnancy outcomes following hospitalization for motor vehicle crashes in Washington State from 1989 to 2001. Am J Epidemiol 2005; 9. Gazmararian JA, Lazorick S, Spitz AM, et al. Preva- lence of violence against pregnant women. JAMA 1996; 275:1915–1920. 10. Shadigian E, Bauer ST. Pregnancy-associated death: a qualitative systematic review of homicide and suicide. Obstet Gynecol Surv 2005; 60:183–190. 11. Schiff MA, Holt VL. The injury severity score in pregnant trauma patients: Predicting placental abruption and fetal death. J Trauma 2002; 53:946–949. 12. Mattox KL, Goetzl L. Trauma in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33(Suppl 10):S385–S389. 13. Richards JR, Ormsby EL, Romo MV, et al. Blunt abdominal injury in the pregnant patient: Detection with US. Radiology 2004; 233:463–470 14. Pape HC, Pohlemann T, Gansslen A, et al. Pelvic fractures in pregnant multiple trauma patients. J Orthop Trauma 2000; 14:238–244. 15. El Kady D, Gilbert WM, Anderson J, et al. Trauma during pregnancy: an analysis of maternal and fetal outcomes in a large population. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1661–1668. 16. El Kady D, Gilbert WM, Xing G, Smith LH. Mater- nal and neonatal outcomes of assaults during pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 105:357–363. 17. Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(3):615–629. 18. Theodorou DA, Velmahos GC, Souter I, et al. Fetal death after trauma in pregnancy. Am Surg 2000; 66(9):809– 812. 19. Sperry JL, Casey BM, McIntire DD, et al. Long-term fetal outcomes in pregnant trauma patients. Am J Surg 2006; 192:715–721. 20. Guo SS, Greenspoon JS, Kahn AM. Management of burn injuries during pregnancy. Burns 2001; 27:394–397. 21. Weiss HB, Songer TJ, Fabio A. Fetal deaths related to maternal injury. JAMA 2001; 286:1863–1868 22. American College of Obstetricians and Gyneco- logists. Obstetric aspects of trauma management. ACOG Educational Bulletin No. 251. Int J Gynaecol Obstet 1999; 64:87–94 UDK 616-089.5-053.2 PERIFERNI NERVNI BLOKOVI U DEČJEM UZRASTU ID: 184753420

Procena kliničkog postupka Evaluation of clinical procedure

OSNOVNI PRINCIPI IZVOĐENJA BASIC PRINCIPLES OF PERIPHERIAL PERIFERNIH NERVNIH BLOKOVA NERV BLOCK’S TECHNIQE IN U DEČJEM UZRASTU CHILDREN (Periferni nervni blokovi u dečjem uzrastu)

Ivana Budić,1,2 Dušica Simić,3,4 Irina Milojević,4 Ivana Budić,1,2 Dušica Simić,3,4 Irina Milojević,4 Dejan Novaković,2 Marija Marković,4 Dejan Novaković,2 Marija Marković,4 Miodrag Milenović5 Miodrag Milenović5

1Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu 1School of medicine, Nis University 2Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra u Nišu 2Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Nis 3Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 3School of medicine, Belgrade University 4Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klinike, Beograd 4Department for anesthesia,University child clinic, Belgrade 5Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd 5Center for anesthesia, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Sažetak. Regionalne anesteziološke tehnike koje Summary. Regional anesthesiology techniques se primenjuju kod dece koja se podvrgavaju hirur- in children undergoing surgical procedures gained škom lečenju postale su izuzetno popularne tokom extreme popularity during the last decade. Signifi- poslednje decenije. Značajan napredak regionalne cant regional anesthesia development was a result anestezije rezultat je boljeg razumevanja farmako- of better understanding of pharmacology, impro- logije, uvođenja opreme prilagođene deci, predviđa- vements in equipment that was specific to children, nja i izbegavanja potencijalnih komplikacija, što je advances in safety information and complications zajedno dovelo do usavršavanja tehnika izvođenja avoidance. All mentioned provided further impetus blokova. Posebno interesovanje za razvoj regional- for refinement of block techniques. Particular interest ne anestezije vezano je za širu primenu perifernih connected to regional anesthesia development was nervnih blokova, bilo u vidu samostalne tehnike ili u oriented to broader introduction of peripheral ner- kombinaciji s opštom anestezijom. ve blocks as the sole technique or in the combination with general anesthesia. Ključne reči: periferni nerv, blok, dete Key words: peripheral nerve, block, child

Uvod Popularnost regionalne anestezije, pre svega kao dodatka opštoj anesteziji kod dece, proistekla je edijatrijska regionalna anestezija tokom po- iz saznanja o prednosti ove kombinacije a ne samo Pslednjih godina postiže značajan napredak u cilju izbegavanja opšte anestezije. Utvrđena ko- kroz uspostvljanje sigurnosnih standarda, razvoj rist ogleda se u smanjenju intraoperativnih zahte- farmakologije i tehnika izvođenja blokova. Ovo za va za opštim anesteticima, smanjenjem potrebe za posledicu ima povećan interes za primenu drugih parenteralnim opioidima pa samim tim i incidence oblika regionalne anestezije pored već često prime- respiratorne depresije, kao i ograničavanjem hor- njivanih kaudalnih, epiduralnih i spinalnih bloko- monskog odgovora na stres. va. Usavršavanjem opreme koja je prilagođena deč- Poboljšana postoperativna analgezija i skra- jem uzrastu i uz primenu novih lokalnih anestetika, ćenje vremena oporavka nakon ambulantne hi- pedijatrijska regionalna anestezija, i to posebno pe- rurgije predstavljali su dalji impuls u usavršava- riferni nervni blokovi, nastavljaju da stiču popular- nju tehnika koje se mogu bezbedno primeniti u nost u svakodnevnoj kliničkoj praksi. kombinaciji sa opštom anestezijom kod dece1.

Adresa autora: Ass. dr sci.Ivana Budić, Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra u Nišu, Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju, Bul. dr Zora- na Đinđića 48, Niš, tel: 063 477 380, e-mail: [email protected] 156 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Uprkos ovih koristi, regionalna anestezija je još Opšti pristup i principi bezbednosti uvek malo primenjivana za ambulantne proce- dure2. Cilj regionalnih tehnika koje su usmerene Osnovni zahtevi koji moraju biti ispunjeni pri na obezboljavanje operativne regije predstavlja izvođenju svakog perifernog nervnog bloka5 su: smanjenje neželjenih efekata centralnih blokova • Adekvatno uzeta anamneza i klinički pregled: kao što su retencija urina, hipotenzija i mišićna podaci o alergijama, ranijim anestezijama, lekovi- slabost. Pored napred navedenog, u poređenju sa ma koje dete trenutno uzima, težini (radi izračuna- centralnim blokovima, periferni nervni blokovi se vanja maksimalne doze lokalnih anestetika), kao i odlikuju manjom incidencom ozbiljnih komplika- detaljan pregled planiranih punkcionih mesta cija, što je i dokazano velikom studijom Udruže- • Izbor najpogodnijeg bloka, zavisno od mesta nja dečjih anesteziologa sa francuskog govornog hirurškog zahvata i potencijalnih bolnih procedura područja, što je navelo autore da preporuče če- (pr. primena turnikea ili uzimanje graftova). Treba šću primenu perifernih nervnih blokova umesto izabrati najdistalniji blok centralnih kada postoji odgovarajuća indikacija3. • Dobijanje pismene saglasnosti roditelja/stara- Periferni nervni blokovi kod dece predstavljaju telja nakon detaljnog objašnjenja o prednostima, izazov iz više razloga. Pre svega nije lako odrediti neželjenim dejstvima, komplikacijama, kao i o mo- anatomske orjentire čiji položaj varira tokom rasta gućim alternativnim metodama i planu anestezije u i razvoja deteta. Koštani orjentiri slabo su defini- slučaju neuspeha bloka sani, naročito kod odojčadi, a mišići nedovoljno • Posedovanje reanimacione opreme: intubaci- razvijeni4. Mlađa deca su generalno nekooperativ- oni stočić, dovod kiseonika, reanimacioni lekovi na, uplašena i ne mogu da razumeju i učestvuju u uključujući i 20% intralipid našim naporima tokom identifikacije orjentira ili • Intravenski pristup pre izvođenja bloka tokom izvođenja bloka. Iz ovih razloga se regio- • Monitoring vitalnih funkcija nalni blokovi obično izvode u anesteziji ili sedaciji • Iskusno medicinsko osoblje, sa dobrim pozna- kada se makar očekuje mirovanje deteta. Iako je i vanjem anatomije, koje izvodi ili nadzire blok dalje predmet debate u mediko-legalnim krugovi- • Edukovani asistenti ma, malo je dokaza da je izvođenje nervnih blokova •Oprema: izolovane igle sa vrhom kratke ko- kod dece uvedene u anesteziju opasno. Najveći broj sine (“short-bevelled”) i ekstezionim nastavcima, anesteziologa smatra da je primena perifernih ner- periferni nervni stimulator, ultrazvučna mašina sa vnih blokova kod deteta uvedenog u anesteziju bez- odgovarajućom sondom, sterilan gel i omotači za bedna. Oni koji odbijaju da izvode regionalne blo- sondu, gaza, antiseptični rastvor, sterilne rukavice, kove kod deteta u anesteziji suštinski ekstrapoliraju streilne komprese, šricevi i lokalni anestetik rezultate vezane za adultnu populaciju. Ova debata • Kada se koristi periferni nervni stimulator ne- biće nastavljena i u budućnosti pošto se ne sprovo- gativna elektroda spaja se sa iglom a pozitivna sa di ni jedna velika studija čijim bi se rezultatima ra- edhezivnom ECG elektrodom koja se plasira na pa- zjasnile nesuglasice. Na osnovu napred navedenog, cijentu; inicijalno intenzitet struje treba podesiti na pre izvođenja bilo koje regionalne procedure treba 2 mA. Iglom se napreduje prema nervu, u potrazi dobro proceniti međusoban odnos koristi i rizika. za odgovarajućim motornim odgovorom. Tokom Kod neonatusa i odojčadi postoji veći rizik nastan- približavanja nervu jačina stimulacije se smanjuje ka toksičnog efekta lokalnih anestetika. Međutim, sa ciljem dostizanja 0,5 mA. Inicijalnim injektova- postoje podaci da se kombinacijom opšte i regio- njem 1 ml lokalnog anestetika prestaju kontrakci- nalne anestezije redukuje rizik obe vrste anestezije. je (“twitch”) pošto je nerv odgurnut od vrha igle. Inhalacioni anestetici povećavaju prag toksičnosti Nikada ne treba početi sa ubrizgavanjem lokal- lokalnih anestetika, dok se sa druge strane, manje nog anestetika ukoliko postoje intenzivne mišićne koncentracije inhalacionih anestetika isporučuju kontrakcije pri veoma niskoj voltaži < 0,2 mA, ili nakon uspešnog izvođenja bloka. Regionalne bloko- ukoliko postoji otpor pri ubrizgavanju. Obe pojave ve kod dece treba izvoditi sa najmanjom efektivnom ukazuju da je vrh igle možda intraneuralno plasi- dozom lokalnih anestetika. Iako je incidenca kom- ran i da dalje aplikovanje može dovesti do oštećenja plikacija vezanih za periferne nervne blokove mala, nerva anekdotalna saopštenja ukazuju da blizak odnos • Apsolutno sterilna tehnika nerava i vitalnih organa predstavlja značajan rizik4. • Maksimalna doza lokalnog anestetika treba da PERIFERNI NERVNI BLOKOVI U DEČJEM UZRASTU 157 je unapred izračunata i ne treba je premašiti Korišćenjem slike u realnom vremenu može se • Ubrizgavanje treba da bude sporo sa inicijal- odrediti tačan položaj igle i distribucija lokalnog nim čestim aspiriranjem kako bi se isključila mo- anestetika oko nerva. Na ovaj način smanjuje se ri- gućnost intravenskog davanja zik intraneuralnog ili intravaskularnog davanja lo- • Kada se koristi bolus dugodelujućeg anesteti- kalnog anestetika. ka, imati u vidu da je dužina dejstva obično ograni- čena na 6-12h Kontinuirani periferni nervni blokovi • Primena katetera obezbeđuje produženje anal- Najvažniji napredak tokom poslednjih nekoliko gezije godina predstavlja pojava kontinuirane postopera- • Da bi se smanjila incidenca deplasiranja kate- tivne analgezije preko perineuralnih katetera9. Ra- tera može se uraditi tunelizacija nije je kontinuirana blokada perifernih nerava zah- U cilju postizanja bezbednog i uspešnog bloka tevala improvizaciju. Pošto je odgovarajuća oprema anesteziolog može i treba da konsultuje i potraži po- postala dostupna, sve je veći broj radova u kojima moć iskusnijeg kolege. Iako se pojedini nervni blo- se naglašava značaj kontinuirane postoperativne kovi mogu uraditi i neizolovanim iglama, perifer- terapije bola.10,11 Osnovne indikacije za primenu ni nervni stimulatori i izolovane igle predstavljaju kontinuiranih perifernih blokova predstavljaju sva značajan napredak postignut poslednjih decenija, i stanja koja su praćena značajnim ili prolongiranim to ne samo u smislu povećane uspešnosti izvođenja postoperativnim bolom kao i poboljšanje perifer- blokova već i znatnog napretka postignutog u smi- ne perfuzije nakon mikrovaskularne hirurgije i kod slu savladavanja i učenja ove vrste regionalne ane- vazospastičnih oboljenja. Kod određenog broja bo- stezije. Površno mapiranje nerava (surface nerve lesnika moguće je primeniti i analgeziju kontroli- mapping), tehnika kojom se motorna komponenta sanu od strane samog bolesnika. Kontinuiranom perifernog nerva stimuliše transkutano, pokazala je infuzijom se takođe omogućava i fizikalna terapija značajnu kliničku vredost. Na žalost, obe navedene kod hroničnih regionalnih bolnih sindroma4. Ide- tehnike spadaju u tzv. “slepe tehnike” pošto aneste- alno, treba koristiti komercijalno dostupne kitove. ziolog nije u mogućnosti da odredi tačnu poziciju Nekoliko proizvođača sada obezbeđuju izolovane igle u odnosu na nerve i njihove okolne strukture. Tuohy igle prilagođene dečjem uzrastu kroz koje Iz ovog razloga nije retkost da u svakodnevnom je moguće plasirati kateter odgovarajuće veličine. radu dolazi do punkcije okolnih struktura i neus- Uloga katetera koji omogućavaju primenu stimu- peha bloka4. Pri upotrebi nervnog stimulatora tre- latora i katetera bez mogućnosti stimulacije tokom ba poznavati osnovne principe njegovog funkcio- kontinuirane periferne nervne blokade predmet je nisanja, obavezno proveriti tehničku ispravnost pre aktuelnih istraživanja i debata4. Alternativno može upotrebe i upotrebljavati upravo onaj čije se tehnič- da se pokuša modifikacija Seldingerove tehnike ke karakteristike najbolje poznaju7. kada se nervi mogu stimulisati preko vodiča plasi- Primena ultrazvuka ranog bilo kroz iglu ili intravensku kanilu; nakon uklanjanja igle preko vodiča se plasira kateter ili se Ultrazvuk predstavlja pravi napredak u izvođe- kateter provlači kroz kanilu. Ovim improvizovanim nju regionalne anestezije, kako kod odraslih tako i tehnikama nije moguće postići pouzdanu lokaliza- kod dece, koji pomaže anesteziolozima da na pra- ciju katetera tako da je neophodna radiološka po- vom mestu primene lokalni anestetik8. Međutim, tvrda. upotreba ove tehnike radi identifikacije nerava nije Tretman toksičnih reakcija zamena za dobro poznavanje anatomije5. Iskustvo u upotrebi ultrazvuka u pedijatrijskoj regionalnoj Inhalacioni anestetici mogu podići prag za na- anesteziji još uvek je ograničeno i koncentrisano stanak konvulzija i na taj način sprečiti ranu detek- na nekoliko centara ali se već sada smatra važnim ciju toksičnosti sve do nastanka kardiovaskularnog pomoćnim sredstvom8. Više je razloga zbog čega bi kolapsa.12 Čak i kod deteta koje nije uvedeno u ultrazvuk trebao da dobije veći značaj u regionalnoj anesteziju, progresija prodromalnih znakova koji anesteziji. Kod sedirane dece ili dece uvedene u ane- ukazuju na kardiovaskularni kolaps može da bude steziju ultrazvuk omogućava direktnu vizuelizaciju veoma brza tako da inicijalna terapija može upravo nerava, krvnih sudova, tetiva i koštanih struktura. da bude usmerena ka uspostavljanju cirkulacije i 158 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 srčanog ritma. Inicijalni postupci treba da se sastoje Literatura u održanju prohodnosti disajnog puta i oksigeno- terapiji. Midazolam (0,05-2 mg/kg IV), tiopental 1. Ross AK, Eck JB, Tobias JD. Pediatric regional ane- (2-3 mg/kg IV), i propofol (1-3 mg/kg IV) efektiv- sthesia: beyond the caudal. Anesth Analg 2000;91:16-26. no preveniraju ili zaustavljaju konvulzivnu aktiv- 2. Klein S, Evans H, Nielsen K, Tucker M, Warner D, nost. Upotreba sukcinilholina ili drugog relaksanta Steele S. Peripheral nerve block techniques for ambulatory može da olakša trahealnu intubaciju ali ne zaustav- surgery. Anesth Analg 2005;101:1663-76. lja konvulzije. Treba imati u vidu da se posledice 3. Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemilogy and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year konvulzivnog statusa prezentuju u vidu komplika- prospective survey of the French-language Society of Pe- cija vezanih za disajni put (hipoksija ili aspiracija) diatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996;83:904-12. i da obezbeđenje disajnog puta predstavlja važniju 4. Bosenberg AT. New developments in paediatric regi- meru od kontrole moždane električne aktivnosti. onal anaesthesia. SAJAA 2008;14(1):81-83. Širok spektar lekova, uključujući antiaritmike (fe- 5. Annadurai S, Roberts S. Peripheral and local anae- nitoin, bretilijum), inotrope (epinefrin, izoprotere- sthetic techniques for paediaric surgery. Anaesthesia and nol, amrinon) i vazopresore (vazopresin, epinefrin) Intensive Care Medicine 2007; 8(5):189-193. 6. Hadzic A. Peripheral nerve stimulators: cracking the pa čak i ekstrakorporalna cirkulacija korišćeni su code–one at a time. Reg Anesth Pain Med 2004;29(3):185-8. sa promenljivim uspehom u tretmanu kardiovasku- 7. Bosenberg AT. Lower limb blocks in children using larne toksičnosti lokalnih anestetika4. unsheathed needles and a nerve stimulator. Anaesthesia Napredak u tretmanu toksičnih reakcija na- 1995;50(3):206-10. stalih posle intravaskularne primene bupivakaina 8. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidan- značajno je izmenio redosled terapeutskih inter- ce in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2005;94:7-17. vencija. Intravenske lipidne emulzije pokazale su 9. Rochette A, Dadure C, Raux O, Troncin R, Mailhe P, Capdevila X. A review of pediatric regional anesthesiaprac- se veoma efikasnim u reanimaciji tokom srčanog tice during a 17-year period in a single institution. Pediatric zastoja nastalog posle davanja toksičnih doza bupi- Anesthesia 2007; 17:874-880. vakaina. Mehanizam dejstva lipidnih emulzija nije 10. Dadure C, Bringuier S, Raux O, Rochette A, Troncin u potpunosti razjašnjen, ali se smatra da emulzije R, Canaud N, Lubrano-Lavadera JF, Capdevila X. Conti- lipida hvataju i vezuju lipofilne lokalne anestetike iz nuous peripheral nerve blocks for postoperative analgesia tkiva i plazme. Adultna literatura preporučuje ad- in children: feasibility and side effects in a cohort study of 339 catheters. Can J Anaesth 2009;56(11):843-50. ministraciju 1 ml/kg 20% lipidne emulzije tokom 11. Mariano ER, Ilfeld BM, Cheng GS, Nicodemus 1 minuta i ponavljanje na svakih 3 do 5 minuta do HF, Suresh S. Feasibility of ultrasound-guided peripheral maksimalne doze od 3 ml/kg, koja je zatim praće- nerve block catheters for pain control on pediatric medina kontinuiranom infuzijom 0.25 ml/kg/min sve cal missions in developing countries. Paediatr Anaesth do uspostavljanja cirkulacije. Do danas je objav- 2008;18(7):598-601. ljen samo jedan pedijatrijski prikaz slučaja kada je 12. Polaner DM, Suresh S, Cote CJ. Regional anesthesia. uspešna reanimacija postignuta davanjem lipidne In Cote CJ, Lerman J and Todres ID editors: A practice of 13 anesthesia for infants and children. Philadelphia 2009, Sa- emulzije u dozi 3 ml/kg tokom 3 minuta . Propofol unders, pp 867-910. ne treba koristiti kao zamenu za intralipid, naročito 13. Ludot H, Tharin JY, Belouadah M, Mazoit JX, Ma- kod pacijenata kod kojih postoji kardiovaskularni linovsky JM. Successful resuscitation after ropivacaine kolaps14. and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child. Anesth Analg Zaključak 2008;106(5):1572-4. 14. Weinberg GL. Lipid not propofol treats bupivacaine Komplikacije vezane za blokadu perifernih ne- overdose. Reg Anesth Pain Med 2006;31:296-303. rava ekstremno su retke što treba da ohrabri anesteziologe da, u slučaju postojanja odgovarajućih indikacija, češće koriste ovu regionalnu tehniku u svim uzrastnim grupama. Sa napretkom opreme prilagođene dečjem uzrastu moguće je ovu vrstu anestezije primeniti i kod najmlađih pacijenata. UDK 616-089.5-053.2 ZNAČAJ ULTRAZVUKA U PEDIJATRIJSKOJ REGIONALNOJ ANESTEZIJI ID: 184753676

Procena kliničkog postupka Evaluation of clinical procedure

ZNAČAJ ULTRAZVUKA U ULTRASOUND SIGNIFICANCE IN PEDIJATRIJSKOJ REGIONALNOJ PEDIATRIC REGIONAL ANESTHESIA ANESTEZIJI

Dušicа Simić1, Ivanа Budić2, Мiodrag Milenović3, Dušicа Simić1, Ivanа Budić2, Мiodrag Milenović3, Vesna Stevanović4, Ehrenfried Schindler5 Vesna Stevanović4, Ehrenfried Schindler5

1Univerzitetska dečja klinika, Beograd 1University children’s hospital, Belgrade 2Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju, KC Niš 2Clinic for children’s surgery et orthopedia, KC Nis 3Urgentni centar KCS Beograd 3Emergencu center, KCS Belgrade 4Institut za zaštitu majke i deteta “Dr Vukan Čupić” 4Institute for mothers and childrens care “Dr Vukan Čupić” 5Department of Pediatric Anesthesiology and Intensive Care 5Department of Pediatric Anesthesiology and Intensive Care Medicine Congenital Cardiac Center Sankt Augustin, Germany Medicine Congenital Cardiac Center Sankt Augustin, Germany

Sažetak. Mada dečja regionalna anestezija dobi- Summary. Although pediatric regional anesthe- ja na popularnosti u obezbeđivanju perioperativne sia is gaining popularity for perioperative analgesia, analgezije, još uvek nije potpuno definisan potreban the volume of local anaesthetic required for periferal volumen lokalnog anestetika. Na žalost, tehnike pe- nerve blocks in children is not clearly defined. Unfor- rifernih blokova nisu precizno opisane što dovodi tunately many periferal regional techniques are not do velikog broja neuspeha i komplikacija. Ultraso- described precisely enough, resulting in complicati- nografsko praćenje pomaže anesteziolozima da pla- ons and low success rates. Ultrasonographic guidan- siraju pravu dozu adekvatnog leka na odgovarajuće ce helps the anaesthesiologists to put the right dose mesto. U većini razvijenih zemalja izvođenje regio- of right drug in right place. In most of the western nalne anestezije pod kontrolom ultrazvuka predstav- countries, ultrasound has become a routine tech- lja rutinu. Na taj način se unapređuje izvođenje svih nique, because perfect block is required. Introduction tipova regionalne anestezije. To je takođe dovelo do- of ultrasonografic guidance significantly improved smanjenja broja komplikacija. Na žalost, naš cilj od the quality of all types of regional anaesthesia. It also 100% uspešnih regionalnih anestezija još nije dosti- decreased number of complications (intraneuronal gnut. Potrebno je još prospektivnih, randomiziranih, and intravascular injections). The ultimate target of kontrolisanih studija koje bi dokazale sve benefite 100% success rate with no complications has not yet ove tehnike. been reached. More outcome based prospective, randomised controlled trials are required to prove many Ključne reči: regionalna anestezija, ultrazvuk, of the benefits of this technology. deca Key words: regional anesthesia, ultrasound, children

1 Uvod duboku sedaciju. Smanjuje mogućnost komplikacija opšte anestezije. Kod dece regionalna anestezija je komplementarna opštoj anesteziji, a nije njena okom perioperativnog perioda kod dece alternativa. Tpostoji veliki značaj regionalne anestezije Uloga RA je naročito specifična kod novorođe- (RA) jer obezbeđuje odličnu analgeziju. Uglavnom nog deteta gde želimo da minimizujemo manipula- se izvodi po uvođenja deteta u opštu anesteziju ili ciju disajnim putem kada god je to moguće. Tehnike

Adresa autora: Doc.dr sci. Dušica Simić, Univerzitetska dečja klinika, Tiršova 10, Beograd, tel: 0641213819, e-mail: [email protected] 160 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 RA smanjuju rizik postoperativne apneje kod beba, Ultrazvučno vođenje regionalne anestezije omo- naročito kod prevremeno rođenih. Međutim, kod gućava anesteziologu da osigura pravilan položaj ovog uzrasta blokovi kraće traju i zona bezbedno- igle kao i da prati distribuciju lokalnog anestetika. sti je uža no kod odraslih.1 Mnoga oštećenja nerava Od izuzetnog značaja je što se na ovaj način omo- prolaze nedetektovana. gućava izvođenje farmakodinamskih studija od kojih se očekuju rezultati koji će verovatno uticati Anatomsko-fiziološka razmatranja na smanjenje potrebnog volumena lokalnog anestetika, naročito tamo gde postoji povećan rizik od Kao što se više puta pominje, deca nisu mali 5 odrasli. Precizni dokumentovani opisi i objašnjenja toksičnosti. za anatomiju deteta svih uzrasta ne postoje. S dru- Uvođenje ultrazvučnog praćenja regionalne ge strane, osnovno razumevanje anatomske topo- anestezije je značajno popravio kvalitet svih teh- grafije koje se menja sa uzrastom je neophodno za nika. Takođe je značajno smanjio broj komplika- bezbedno i uspešno izvođenje tehnika regionalne cija (intraneuronsko i intravaskularno iniciranje anestezije.2 Ovo je naročito važno u situacijama gde lokalnog anestetika). Međutim, za sada ima samo nekoliko objavljenih serija prikaza slučajeva koji se je anatomija izmenjena zbog određenih patoloških 2,3,6,9,10,11 stanja (gojaznost, kongenitalne anomalije...). odnose na pedijatrijsku populaciju. Adekvatna kvalitetna i dugotrajna analgezija je Prednosti i problemi od izuzetnog značaja za zadovoljstvo pedijatrijskih pacijenata i njihovih roditelja. Međutim, obezbe- Aparati visoke rezolucije (Slika 1) su modalitet đivanje adekvatne dugotrajne analgezije u donjim prve linije za imidžing perifernih nerava. partijama tela regionalnim tehnikama može za posledicu imati motornu blokadu i urinarnu reten- ciju. Mada je popularnost pedijatrijske regionalne anestezije za obezbeđivanje perioperativne analgezije u stalnom porastu, potreban volumen lokalnih anestetika potreban za izvođenje perifernih nervnih blokova kod dece nije jasno definisan.3 Na žalost, ni mnoge tehnike za izvođenje blokova perifernih nerava nisu opisane dovoljno precizno što rezultira manjim procentom uspeha i većim brojem komplikacija. Na suprot tome, tehnike za izvođenje centralnih blokova su dobro opisane i izvode se sa velikim procentom uspeha. Problem može predstavljati i otežana isporuka lokalnog anestetika na mesto gde treba da deluje.3 Mnoge komplikacije regionalne anestezije kod dece se mogu prevenirati upotrebom ultrazvuka. Slika 1 Portabilni ultrazvučni aparat pogodan za izvođenje regionalne anestezije. Značaj ultrazvuka Izvođenje regionalne anestezije pod kontrolom Čak i kompjuterizovana tomografija ne uspeva ultrazvuka upravo pomaže anesteziologu da ispo- da kod većine pacijenata direktno prikaže nervne ruči pravu dozu adekvatnog leka na željeno mesto.4 strukture. Linearni transdjuser visoke frekvence Uvođenje ultrazvuka u regionalnu anesteziju je zbi- (10-15MHz) je standard za detaljno prikazivanje lja promenilo i unapredilo rezultate ovih tehnika. U površnih perifernih nerava. Zakrivljeni transdjuseri većini razvijenih zemalja, obzirom na visoke stan- (5-8MHz) su superiorni za sonografsko prikaziva- darde i zahteve od regionalnih tehnika anestezije, nje lumbalnog područja. U poslednje vreme uvode ultrazvuk je uveden kao rutinska pomoćna metoda. se portabilni ultrazvučni aparati koji nude gotovo Tokom poslednje decenije, napredak u ultra- istu rezoluciju kao veći i mnogo skuplji aparati. zvučnoj tehnologiji je omogućio vizuelizaciju i naj- Osnovne prednosti izvođenja regionalne aneste- manjih, najdelikatnijih anatomskih struktura. zije pod kontrolom ultrazvuka6: ZNAČAJ ULTRAZVUKA U PEDIJATRIJSKOJ REGIONALNOJ ANESTEZIJI 161 - direktno praćenje pozicije vrha kanile kojom - neophodnost nabavke adekvatne opreme se prilazi nervu - bezbedno izbegavanje punkcije - neophodnost adekvatne edukacije i treninga nerava ili neuroaksijalnih struktura - neophodnost poznavanja osnova fizičkih prin- - moguća je korekcija pozicije igle ukoliko se za- cipa u vezi sa ultrazvučnim pregledom pazi maldistribucija lokalnog anestetika - neophodnost širokog poznavanja anatomije - brži nastanak i duže trajanje blokova - bolji kvalitet blokova Različite tehnike RA uz upotrebu UZ - smanjen neophodan volumen lokalnog anestetika Postoje dve tehnike praćenja igle pod kontrolom - omogućava bezbolno izvođenje bloka u samo ultrazvuka tokom izvođenja regionalnih tehnika površno sediranog deteta (nije neophodno pret- anestezije.7 Prva je pristupom “in-plane” gde se vidi hodno uvođenje u opštu anesteziju). cela igla (Slika 2). Ova tehnika je pogodnija za rizič- Osnovni problemi u vezi izvođenja regionalne nije regione tela. anestezije pod kontrolom ultrazvuka7:

Slika 2 (A-položaj sonde; B-prikaz igle na UZ snimku) Druga tehnika je “out of plane “gde se prati sa- Cilj je ekstraneuralna aplikacija lokalnog aneste- mo vrh igle (Slika 3). tika. Treba zaustaviti iglu na epineuriumu. Na UZ

Slika 3 (C-položaj sonde; D- prikaz vrha igle) prikazu se vidi kako nerv pliva u lokalnom aneste- bi da smo greškom ušli intraneuralno.8 tiku. Ukoliko bi se prikazalo širenje nerva, značilo 162 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Marhofer i saradnici su izvodili blokove tran- hipoehoične strukture (vezivno tkivo između ner- sverzalnom tehnikom praćenja (Slika 4), gde se vnih struktura) okružene relativno hiperehoičnim nervi prikazuju kao multiple okrugle i ovalne strukturama (fascikule).2,5

Slika 4 (A-transverzalni pristup, B- prikaz n.medianusa)

Longitudinalnom tehnikom se većina perifernih Za većinu blokova se koriste linearne ultrazvuč- nerava može pratiti tokom cele dužine, što omogu- ne sonde (25-38 mm aktivne površine). Frekvenca ćava bezbednu diferencijaciju od tetiva (Slika 5). i dubina penetracije su obrnuto proporcionalne.

Slika 5 (C-longitudinalni pristup; D -prikaz n.medijanusa)

Kirshmair-ova studija je prvo istraživanje u vezi sastoji iz hipoehoičnih tačaka (fascikule ili grupe sa ultrazvučnim ispitivanjem lumbalnog pleksu- fascikula) koje su okružene hiperehoičnim elemen- sa kod dece.9 U ovom radu je pokazano da se veće tima (vezivno tkivo-epineurium). Longitudinalni frekvence ultrazvuka (5-8 vs. 3-5MHz) mogu pri- sonogram pokazuje hipoehoične paralelne trake meniti kod dece jer je kod njih lumbalni pleksus (fascikule) oivičene hiperehoičnim strukturama. znatno površnije položen. Ovi istraživači su tako- Obendorfer je sa saradnicima 2007. god. doka- đe pokazali da je rastojanje od kože do pleksusa u zao brojne prednosti UZ vođenja femoralnog bloka korelaciji pre sa telesnom težinom deteta nego sa kod dece nad vođenja nervnim stimulatorom.10 Na njegovim uzrastom. pr. analgezija je bila duža, količina potrebnog lo- Na transverzalnom sonogramu, lumbalni plek- kalnog anestetika manja, i ni jedno dete postope- sus se prikazuje kao ovoidna struktura koja se rativno nije tražilo dodatnu analgeziju u grupi gde ZNAČAJ ULTRAZVUKA U PEDIJATRIJSKOJ REGIONALNOJ ANESTEZIJI 163 se koristio UZ. Literatura Wilschke i sar. su pokazali UZ praćenjem da je 86% ilioingvinalnih blokova izvođenih korišće- 1. Eck JB, Ross AK. Paediatric regional anaesthesia: What njem samo anatomskih orijentira bilo neuspešno.11 makes a difference? Best Pract Res Clin 2002;16:159-74 2. Marhofer P, Frickey N. Ultrasonographic guidance in pediatric regional anesthesia part 1: theoretical backgro- Zaključak und. Ped Anesth 2006,16:1008-18 3. Tsui BCH, Suresh S. Ultrasound imaging for regional anesthesia in infants, children and adolescents. A review Nedavne studije su pokazale da direktna vizu- of current literature and its application in the practice of elizacija distribucije lokalnog anestetika pod kon- neuraxial block. Anesth 2010;112 (3): 719-28 trolom visokofrekventnog ultrazvučnog aparata 4. Denny NM, Harrop-Griffits W. Location, location, unapređuje kvalitet perifernih i centralnih nervnih location: ultrasound imaging in regional anesthesia. Br J blokova i smanjuje broj komplikacija. Ona nam Anaest 2005; 94:1-3. 5. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidan- pomaže da vidimo nerve, iglu, širenje lokalnog ce in regional anesthesia. Br J Anae 2005; 94 (1):7-17 anestetika, kao i strukture koje treba izbeći (krv- 6. Tsui BCH, Suresh S. Ultrasound imaging for regional ni sudovi, pleura...) tokom izvođenja regionalne anesthesia in infants, children and adolescents. A review anestezije. Postoji značajna prednost ultrazvučnog of current literature and its application in the practice of praćenja nad konvencionalnim metodama orijen- extremity and trunk blocks Regional Anesthesia & Pain tacije (nervnim stimulatorom, gubitkom otpora..). Medicine: March/April 2010-Volume 35-Issue 2-pp S47- Jedan od najznačajnijih benefita ultrazvučnog S54 7. Marhofer P, Harrop-Griffits W, Kettner SC, Kichmair praćenja tokom izvođenja regionalne anestezije je L. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anae- praćenje širenja lokalnog anestetika što je prediktor sthesia: Part I. Br J Anaest 2010; 104(5):538-46 uspeha bloka. Zbog toga se danas regionalna ane- 8. Dhir S, Ganapathy S, Dhir A. Role of ultrasound gui- stezija može izvesti održavanjem bezbednog rasto- dance in regional anesthesia. Kuwait medical J 2007;39(1)4-9 janja između vrha igle i nervnih struktura čime se 9. Kirchmair L, Birgit E, et all. Lumbar plexus in chil- sprečava njihovo oštećenje. Ključno dostignuće je dren. A sonografic study and its relevance to pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 2004; 101:445-50 i praćenje individualne anatomije malog pacijenta 10. Oberndorfer U, Marhofer P, Bösenberg A et al. pa je stoga moguće prevenirati većinu sporednih Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve dejstava. Na sreću, noviji ultrazvučni aparati su sve blocks in children. Br J Anaesth 2007; 98: 797-801 bolji i jeftiniji te je njihova nabavka od strane bol- 11. Willschke H, Bosenberg A at all. Ultrasonografic- ničke administracije olakšana. guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in pediatri Pedijatrijska regionalna anestezija ima jasne be- anesthesia: what is the optimal volume? nefite i jasne rizike. Ultrazvučno praćenje pobolj- šava uspeh i bezbednost ovih tehnika. Stoga nove studije podržavaju njegovo uvođenje u svakodnevnu rutinsku primenu tokom regionalne anestezije kod dece. Takođe se ohrabruju anesteziolozi da iznađu nove tehnike regionalne anestezije i uvedu ih u svakodnevnu praksu uz pomoć ultrazvučnog praćenja. Ultrasonografija danas predstavlja jedinu nein- vazivnu metodu koja uz postelju pacijenta omogu- ćava direktno praćenje anatomskih odnosa i struktura kao i bezbedno i uspešno izvođenje tehnika regionalne anestezije. Na žalost, naš cilj od 100% uspešnih blokova još nije dostignut. Potrebno je još prospektivnih, randomiziranih, kontrolisanih studija zasnovanih na rezultatu koji bi u potpunosti dokazali benefite ove tehnologije. UDK 616.8-089.5 ZNAČAJ BIS MONITORINGA ID: 184758028

Originalna klinička studija Original Article

BUDNOST TOKOM ANESTEZIJE ZA AWARENESS UNDER NEUROSURGICAL NEUROHIRURŠKE OPERACIJE – ANESTHESIA – IMPORTANCE OF ZNAČAJ PRAĆENJA VREDNOSTI BISPECTRAL INDEX VALUES IN BISPEKTRALNOG INDEKSA U CLINICAL PRACTISE KLINIČKOJ PRAKSI (Značaj BIS monitoringa)

Mila Stošić, Mladen Dostanić, Branko Milaković, Mila Stošić, Mladen Dostanić, Branko Milaković, Tijana Nastasović Tijana Nastasović

Centar za anesteziju i reanimaciju, odeljenje na Neurohirurškoj Center for anesthesia and resuscitation, Department of Clinic for klinici, Klinički Centar Srbije, Beograd neurosurgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Sažetak. Jedan od ciljeva neurohirurške anestezi- Summary. One of the aims of neurosurgical ane- je je da omogući rani postoperativni oporavak i neu- sthesia is to provide early postoperative recovery and rološki pregled pacijenta. Takva anestezija može biti neurologic examination of patients. Anesthesia may plitka i predstavlja opasnost da pacijent bude budan be light and as such may cause intraoperative aware- za vreme operacije. Sa druge strane, neurohirurške ness and recall. On the other hand, neurosurgical in- operacije su vremenski duge operacije, pa preduboka tervention are long lasting, therefore deep anesthesia anestezija može imati kumulativni hipnotički efe- may have cumulative deep hypnotic affect which is a kat koji je negativni prediktor kasnijeg morbiditeta negative predictor to subsequent morbidity and mor- i mortaliteta.Uvođenjem bispektral indeks (BIS) mo- tality. Introduction of Bispectral Index (BIS) monito- nitoringa u kliničku praksu, omogućeno je praćenje ring in clinical practice enabled monitoring of depth dubine anestezije, njene hipnotičke komponente, i of anesthesia, the hypnotic component of anesthesia, pored drugih prednosti, smanjen je rizik od pojave the incidence of intraoperative awareness and recall budnosti za vreme operacije. BIS monitoring je na- is reduced, and, among other benefits, the risk for šao primenu i u interventnoj neuroradiologiji tokom patient to be aware during the surgery is reduced as embolizacije cerebralnih krvnih sudova u opštoj ane- well. BIS monitoring found its place both in interven- steziji, kao i za svesnu sedaciju pacijenata tokom di- tional neuroradiology during embolization of cere- jagnostičkih procedura. Praćenje BIS-a u intezivnoj bral blood vessels in general anesthesia as well as in nezi kod sediranih operisanih pacijenata kao i kod consciously sedated patients during diagnostic proce- pacijenata sa kranio-cerabralnom povredom može dures. BIS monitoring in sedated postoperative pa- biti od velikog značaja. Cilj našeg rada bio je da tients or brain-injured patients may be very helpful. ispitamo značaj BIS monitoringa za procenu dub- The aim of our paper was to study the impact of BIS ne anestezije, da li omogućava smanjenje potrošnje monitoring in assessement of depth of anesthesia, anestetika i brži oporavak iz anestezije. Takođe, da whether BIS enables reduced anesthetics comsump- istražimo njegovu primenljivost u jedinici intenzivne tion and faster recovery time. We also tended to in- nege i u neuroradiologiji. BIS monitoring omogućava vestigate its applicability in intensive care units and dobru procenu dubine anestezije i sedacije, smanju- neuroradiology. BIS provides good assessement of je potrošnju anestetika, poboljšava brzinu buđenja i anesthesia depth and sedation, reduces anesthetics smanjuje pojavu budnosti tokom operacije. Ipak, u consumption, speeds up recovery time and reduces neurohirurškoj anesteziji, u operacionoj sali, često the incidence of intraoperative awareness and recall. nije primenljiv ili nije pouzdan, zbog podudarnja ili However, in neuroanesthesia, in operationg room,

Adresa autora: Mr sci. Mila Stošić, Centar za anesteziju i reanimaciju, odeljenje na Neurohirurškoj klinici KCS, Pasterova 2, Beograd 166 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 blizine operativnog polja. Koristan je kod operacija u BIS is often nonapplicable or unreliable because of sedećem položaju, kao i kod anestezija sa buđenjem overlapping of the electrodes or vicinity of the ope- tokom operacije. Kod ostalih neurohirurških opera- rational fild. It is helpful while performing surgeries cija BIS monitoring je koristan, ali ne i neophodan, in sedentary-positioned patients, and in anesthesia osim kod pacijenata koji imaju onemogućen hemodi- required awakening during surgery. In other neuro- namski odgovor na bolne draži. surgical interventions, BIS monitoring is helpful, but not indispensable, except for patients who cannot Ključne reči: anestezija, neuroanestezija, bud- show hemodynamic responses to external stimuli. nost, monitoring, bispektralni indeks Key words: anesthesia, neuroanesthesia, awareness, monitoring, bispectral index

Uvod kraniocerebralnom povredom. Sve više se koristi i za praćenje nivoa svesne sedacije u interventnoj ra- eliki broj bolesnika koji dolaze na operci- diologiji tokom angiografije cerebralnih krvnih su- Vju više se plaši anestezije nego same hirur- dova i za procenu dubine opšte anestezije za vreme ške intervencije i jedno od čestih pitanja upućenih embolizacije aneurizmatskih proširenja i vaskular- anesteziologu je: ,,Da li ću sigurno spavati za vreme nih malformacija. operacije?“ Pojava budnosti tokom anestezije je oz- Za vreme operacija koje se izvode na glavi, usled biljna komplikacija sa dugoročnim, ponekad traj- različitih položaja bolesnika na operacionom stolu, nim, psihološkim konsekvencama. Ponovno pro- anesteziolog vrlo često nema pristup licu bolesni- življavanje traumatskog događaja, strahovi, noćna ka, tako da znaci stimulacije simpatičkog nervnog mora i poremećaj sna, promena u ponašanju su sistema (lakrimacija, papilarna dilatacija) koji bi neke od posledica preživljene traume, a razvoj po- mogli da ukažu na budnost, ostaju neprimećeni. U sttraumatskog stres poremećaja (PTSD) smatra se tim slučajevima upotreba BIS monitoringa, uz oba- najozbiljnijom komplikacijom. vezno praćenje hemodinamskih parametara i end- Cilj anesteziologa tokom davanja anestezije tidal vrednosti anestetika, može biti veoma korisna. za neurohirurške operacije je da obezbedi dobro Mora se voditi računa da se tokom kraniotomije, kontrolisanu anesteziju koja smanjuje mogućnost često registruje masa artefakata, tako da su vredno- nastanka introperativne budnosti, a sa druge stra- sti u tom trenutku nepouzdane. ne omogućava brzo buđenje iz anestezije radi rane Ponekad, intraoperativno praćenje vrednosti bi- procene i praćenja neurološkog statusa, što pone- spektalnog indeksa je nemoguće, jer se mesto za po- kad uključuje i rizik od plitke anestezije. stavljanje elektroda poklapa sa operativnim poljem. Neurohirurške operacije su dugotrajne (4, 6 ili BIS monitoring je koristan i nema ograničenja više sati), pa mogućnost kumulativnog anestetič- za njegovu primenu kod operacija na kičmi, na pe- kog efekta nije zanemarljiva. Uz to, i eventualno rifernim nervima i kod operacija koje se obavljaju prekomerno davanje anestetika, može imati nega- u sedećem položaju bolesnika. Kod intervencija u tivne posledice na dužinu postoperativnog preživ- sedećem položaju, povećan je rizik za pojavu bud- ljavanja. Monk i saradnici1 dokazali su vezu između nosti, zato što su doze anestetika smanjene da bi intraoperativnih vrednosti bispektalnog (BIS) in- se umanjio njihov vazodilatatorni efekat i moguća deksa i mortaliteta u prvoj godini posle nekardi- ortostatska hipotenzija i na taj način smanjo rizik ohirurških operacija. Utvrdili su tri varijable kao od nastanka vazdušne embolije. značajne, nezavisne prediktore postoperativnog Postoji hipoteza da bi nagli pad BIS vredno- mortaliteta: komorbiditet, BIS vrednosti niže od 45 sti mogao da ukaže na nastanak vazdužne embo- i intraoperativna sistolna hipotenzija. Prema tome lije kod bolesnika u sedećem položaju. Smanjenje dugotrajna, duboka anestezija i odloženo buđenje cardiac outputa smanjuje cerebralni krvni pro- i ekstubacija imaju negativan uticaj na mortalitet u tok, dovodi do cerebralne hipoperfuzije, što može dužem vremenskom periodu. da rezultira u smanjenju BIS vrednosti. Na osno- BIS monitoring neurohirurških bolesnika ima vu istih patofizioloških mehanizama smanjenje primenu u operacionoj sali, u intenzivnoj nezi za vrednosti bispektalnog indeksa može biti kori- praćenje nivoa sedacije operisanih i bolesnika sa sno za otkrivanje nastanka cerebralne ishemije. ZNAČAJ BIS MONITORINGA 167 Za operacije na kičmi, bolesnik je u potrbušnom ili U studiju je uključeno 60 bolesnika kod kojih je pri- koleno-lakatnom položaju, lice bolesnika je nepri- menjen BIS monitoring. Svi bolesnici su bili ASA I i stupačno anesteziologu i upotreba BIS monitoringa ASA II statusa, a podeljeni su u dve grupe: BIS-gru- je od koristi. Ali, da li je neophodan? Akcali i sa- pa (n=30) i kontrolna grupa (n=30). U kontrolnoj radnici2 su zaključili sledeće: BIS monitoring je ko- grupi, vrednosti bispektralnog indeksa su praćene, ristan za bolju titraciju propofola čime je smanjena ali nisu bile dostupne anesteziologu. Korišćena je njegova potrošnja i smanjeno je vreme potrebno za totalna intravenska anestezija (TIVA) propofolom ekstubaciju. Hemodinamski parametri u ovoj stu- i remifentanilom. Praćeni su sledeći faktori: doze diji su bili dovoljni za praćenje dubine anestezije prpofola i doze remifentanila, BIS-vrednosti tokom kod većine ASA I-II bolesnika, isplativost nije sta- intubacije i tokom pozicioniranja bolesnika na ope- tistički obrađena, ali je postavljena sumnja da sama racionom stolu, kao i vreme ekstubacije bolesnika u upotreba BIS elektroda povećava troškove bez obzi- grupi ispitanika i u kontrolnoj grupi. ra na smanjenje potrošnje anestetika. Upotreba BIS monitoringa tokom kraniotomije Rezultati smanjuje dozu anestetika potrebnu za održavanje U BIS grupi doze propofola potrebne za induk- anestezije, smanjuje upotrebu narkotika i smanjuje 3 ciju i održavanje anestezije, bile su značajno niže vreme oporavka . nego u kontrolnoj grupi (p<0.001 vs p <0.05). Doze remifentanila u obe grupe bile su slične (Tabela 1). Cilj rada Nije bilo značajne razlike između grupa u dobijenim BIS vrednostima tokom intubacije. BIS vrednosti su - Utvrditi da li se razlikuju doze propofola i re- zabeležene za vreme nameštanja bolesnika u željeni mifentanila u odnosu na BIS-vrednosti položaj, u BIS grupi, bile su više od 68 kod dva od - Utvrditi da li se menjaju BIS-vrednosti prili- sedam bolesnika kod kojih su registrovane hemodi- kom intubacije i pozicioniranja bolesnika na ope- namske reakcije. U kontrolnoj grupi, BIS vrednosti racionom stolu su bile normalne kod 8 bolesnika koji su ispoljili he- - Da li BIS monitoring skraćuje vreme ekstuba- modinamske reakcije tokom nameštanja bolesnika. cije bolesnika Ovi rezultati ukazuju da vrednosti bispektralnog indeksa nisu u korelaciji sa pozicioniranjem. Tako- Metod đe, BIS vrednosti u prvoj minuti nakon ekstubacije bile su statistički značajno više u BIS grupi (p<0,05). Upotreba BIS monitoringa na Neurohirurškoj Razlog je u ranijem smanjivanju i blagovreme- klinici u Beogradu datira od novembra 2009.godine. nom isključivanju infuzije propofola (Grafikon 1).

Kontrolna grupa BIS grupa (n=30) (n=30) Propofol – indukciona doza 143±20.6 86.6±10.7 * (mg) Remifentanil 70±9.8 68.8±15.3 Indukciona doza (µg) Propofol 785±270.3 515.3±258.2 * doza održavanja (mg) Remifentanil doza 1092±428.7 950.8±273.8 održavanja (µg)

Tabela 1: Doze propofola i remifentanila u kontrolnoj i BIS groupi (Mean ± SD) * : između grupa p<0.05 168 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2

Kontrolna BIS

100 90 * 80 70 * 60

BIS 50 40 30 20 10 0 Kontrola Intubacija Položaj Prvi min Peti min ext ext VREME

Grafikon. 1: BIS vrednosti za vreme intubacije, nameštanja u prvoj i petoj minuti po ekstubaciji, (Mean ± SD) * : između grupa p<0.05

Vreme potrebno za ekstubaciju bilo je statistički BIS monitoring omogućava adekvatnu titraciju značajno niže u BIS nego u kontrolnoj grupi (3.5+/- sedativa i na taj način se održava zadovoljavajući 1.6 vs. 5.5+/-2.5 min). nivo svesti . Nudi objektivan, siguran i zadovoljava- jući nivo sedacije5. Diskusija BIS monitoring ima primenu i u intenzivnoj nezi za kontinuirano praćenje nivoa sedacije operisanih Dagtekin sa saradnicima4 u svom radu, objavio i bolesnika sa kraniocerebralnom povredom. Elek- je da za stereotaksične neurohirurške operacije, tromoigrafska aktivnost podiže BIS vrednosti kod za koje je korišćena totalna intravenska anestezija bolesnika koji nisu dobili mišićne relaksante, a se- (TIVA), upotreba BIS monitoringa, olakšava odr- dirani su. U tom slučaju, određivanje nivoa sedacije žavanje hemodinamske stabilnosti tokom inter- samo na osnovu vrednosti BIS-a može da izloži bo- vencije i omogućava vrlo brz oporavak i buđenje iz lesnike riziku od nepotrebne i prekomerne sedacije. anestezije. Statistički značajna korelacija postoji između Budnost tokom anestezije je dosta teško otkri- vrednosti bispektralnog indeksa i Sedation-Agitati- ti. Neki bolesnici su u stanju da to odmah prijave on Scale (SAS), Richmond Agitation-Sedation Sca- posle operacije, drugima su potrebni dani, čak i nele (RASS) and Glasgow Coma cale (GCS) kod teš- delje dok shvate da su bili budni. Da bi otkrili po- kih kranio-cervikalnih povreda, sa ili bez sedacije6. javu budnosti koristili smo Brajsov intervju prvog, Novi BIS XP softer može da da objektivnu procenu trećeg i četrnaestog dana od operacije. Nismo imali nivoa svesti kod ovih bolesnika. slučaj pojave budnosti. U neuroradiologiji, BIS monitoring može biti Zaključak koristan za praćenje dubine opšte anestezije kod Upotrebom BIS monitoringa smanjuje se doza bolesnika koji se podvrgavaju embolizaciji prošire- anestetika i ubrzava rani oporavak bolesnika. Kori- nja na arterijskom krvnom sudu i za takozvanu svestan je za sprečavanje nastanka duboke anestezije, snu sedaciju koja se sve češće traži u interventnim kod operacija u sedećem položaju. Olakšava izvo- radiološkim procedurama, da bi se ublažio diskom- đenje anestezije kada se zahteva buđenje bolesnika for, strah i povećao osećaj zadovoljstva bolesnika. u toku operacije. Ima primenu u intenzivnoj nezi ZNAČAJ BIS MONITORINGA 169 i za svesnu sedaciju u neuroradiologiji. U drugim slučajevima, nije neophodan za izvođenje anestezije u neurohirurgiji, osim kod bolesnika koji, zbog primene određenih lekova i kardiovaskularnih oboljenja, ne mogu da pokažu adekvatne hemodinamske odgovore na stimulaciju.

Literatura

1. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg 2005; 100: 4-10 2. Akcali DB, Ozkose Z, Yardim S. Do we Need Bis- pectral Index Monitoring During Total Intravenous Ane- sthesia for Lumbar Discectomies? Turkish Neurosurgery 2008; 18: 125-133 3. Boztug N, Bigat Z, Akyuz M, Demir S, Ertok E. Does Using the Bispectral Index (BIS) During Craniotomy Affect the Quality of Recovery? Journal of Neurosurgical Ane- sthesiology 2006; 18: 1- 4 4. Dagtekin O, Berlet T, Delis A, Kampe S. Manually controlled total intravenous anesthesia augmented by electrophysiologic monitoring for complex stereotactic neurosurgical procedures. J Neurosurg Anesthesiol 2007; 19(1): 45-8 5. Duncan D, Kelly KP, Andrews PJD. A comparasion of bispectral index and entropy monitoring, in patients undergoing embolization of cerebral artery aneurysms after subarachnoid haemorrhage. British Journal of Anaesthesia 2006; 96(5): 590-6 6. Deogaonkar A, Gupta R, DeGeorgia M et al. Bis- pectral Index monitoring correlates with sedation scales in brain-injured patients. Critical Care Medicine 2004; 32(12): 2403-6 UDK 616-089.168 SOFA SCORE ID: 184758284

Nagrada za najbolji poster na XI Kongresu anesteziologa i intenzivista Srbije, Beograd, 2011.

Original Article Originalna klinička studija SOFA SCORE FOR PREDICTING THE SOFA SKOR ZA PROCENU ISHODA OUTCOME IN CRITICALLY ILL LEČENJA KRITIČNO OBOLELIH PATIENTS PACIJENATA

Vladimir Ristevski, Rade Bijelić, Vladimir Ristevski, Rade Bijelić, Tanja Strumenikovska, Elizabeta Nedelkovska, Tanja Strumenikovska, Elizabeta Nedelkovska, Trajan Ivanoski Trajan Ivanoski Department of Anaesthesia and Intensive Care Unit Odeljenje anestezije i intenzivnog lečenja, Klinička bolnica Clinical Hospital Bitola, Republic of Macedonia Bitolj, Republika Makedonija

Summary. Prediction of the outcome in critical Sažetak. Predviđanje ishoda lečenja kod kritičnih patients is important for their clinical management. pacijenata je važno zbog njihovog kliničkog tretma- SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) score na. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) is designed for estimating the morbidity and degree skor je dizajniran radi procene težine morbiditeta, of organ dysfunction (cardiovascular, respiratory, tj. stepena organske disfunkcije. Procenjuje se mag- central nervous system, renal, hepatic and coagula- nituda otklona od normale svake od 6 organskih tion). Each of them is scored from 0 to 4, taking the funkcija pojedinačno: kardiovaskularne, centralnog worst value over time. The sum of six different vari- nervnog sistema, respiratorne, hepatalne, renalne i ables is the total SOFA score, which highest value is koagulacione. Stepen disfunkcije skorira se od 0 do 24. Aim To determine the usefulness of serial evalu- 4, uzimajući najgoru vrednost za određeni period, a ation of SOFA score for prediction of the outcome njihov zbir daje totalni skor (maksimalna vrednost ( mortality) in critically ill patients. Method In a je 24). Cilj Da se odredi korist od seriske evaluacije group of 31 critical patients with circulatory, respira- SOFA skora za predviđanje ishoda (mortaliteta) kod tory or renal support in the intensive care unit we kritičnih pacijenata. Metod Kod 31 kritično obolel- measured the value of the initial total SOFA score og pacijenta sa potrebom podrške cirkulatorne, res- on admission (SOFA0) and every subsequent 24- piratorne ili renalne funkcije u jedinici intenzivnog 48 hours (SOFA24-48). We determined the trend lečenja određivali smo vrednost inicijalnog totalnog of score (ΔSOFA) related to SOFA0 or SOFA24-48. SOFA skora pri prijemu (SOFA0), kao i svakih nar- We analyzed the association of SOFA0/, SOFA24/48 ednih 24-48 časova (SOFA24-48) u toku lečenja. and ΔSOFA with mortality. Results SOFA0 = / > 12 Takođe, određivali smo trend skora (ΔSOFA) u was associated with 100% mortality. In patients with odnosu na SOFA0 ili SOFA 24-48. Analizirali smo SOFA0 or consecutive SOFA24/48 score < 12, re- asocijaciju SOFA0, SOFA 24/48 i ΔSOFA sa mor- gardless of his value, ΔSOFA-increase for an average talitetom. Rezultati SOFA0 = / > 12 korelirao je sa of 78% was associated with a mortality rate of 69%. 100% -nim mortalitetom. Kod pacijenata sa inicijal- At SOFA0 or SOFA24-48 > 4, ΔSOFA - increase for nim SOFA0 ili konsekutivnim SOFA24-48 skorom < a mean of 80% corresponded to a mortality rate 12, bez obzira na njegove vrednosti,ΔSOFA-porast of 100%. In case of SOFA0 or SOFA24-48 = / < 4, za prosečno 78% bio je asociran sa mortalitetom od ΔSOFA - increase for an average of 76% did not cor- 69%. Kod SOFA0 ili SOFA24-48 > 4, ΔSOFA- po- relate with any mortality. At SOFA0 or SOFA24-48 < rast za prosečno 80% bio je asociran sa mortalitetom 8, ΔSOFA - decrease for a mean of 47% or no change od 100%. Kod SOFA0 ili SOFA24-48 = / < 4, of score was not associated with mortality. ΔSOFA - porast za prosečnih 76% nije bio asociran

Adresa autora: dr Vladimir Ristevski, Sava Kovačević 47, Bitola, Makedonija, tel: ++389/70/222-464, e-mail: [email protected] 172 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Conclusion Serial evaluation of the SOFA score can mortalitetom. Kod SOFA0 ili SOFA24-48<8, ΔSOFA- help to predict the outcome in critically ill patients. opadanje za prosečno 47% ili bez promene skora nije The initial, consecutive and especially trend of score rezultiralo mortalitetom. Zaključak Serijska eval- have prognostic value. Huge increase of score, even uacija SOFA skora može pomoći u proceni ishoda at moderate degree of organ dysfunction was associ- od kritične bolesti. Inicijalni, ponavljani, a posebno ated with a high mortality rate. Trend of decreasing trend skora imaju prognostičku vrednost. Pri umere- SOFA score was useful predictor of a good outcome. nom stepenu organske disfunkcije veliki porast SOFA skora asocirao je sa visokim mortalitetom. Trend Key words: score, organ failure, assessment, pa- opadanja istog bio je prognostički indikator dobrog tient outcome ishoda. Ključne reči: skor, organska slabost, procena, ishod lečenja

Introduction The SOFA (Sequential Organ Failure Assess- ment) score is designed to evaluate morbidity and rediction of the outcome in critical patients describe the degree of organ dysfunction by quan- Pis important for their clinical management. tifying the magnitude of deviation from normal The ideal variables for description of organ dys- of six organ functions separately: cardiovascular, function should be: respiratory, central nervous system, renal, hepatic - objective, simple, safe and available easy and coagulation. Each of them is scored from 0 to 4, - continuous, obtained routinely in every insti- taking the worst value over time. The sum of scores tution of six different variables is the total SOFA score, the - specific for a particular organ dysfunction highest value of which is 24 (fig.1). Unlike some - independent of type of patients and therapeu- other scores in critical patients, it is to be taken re- tic interventions1 petitively, usually once in 24 hours.1,2

Figure 1. Sequential Organ Failure Assessment Score SOFA SCORE 173 Aim Method

To determine the usefulness of serial, repeated We treated a group of 31 critical patients who evaluation of SOFA score for prediction of the needed circulatory, respiratory and/or renal sup- outcome ( mortality) in critically ill patients. port in the intensive care unit. The demographic data are shown on fig. 2:

total critical Figuresex 2. Demographic data of patients patients N = 31

female 33% (n=11) age: 7 – 85 years male 67% (mean: 60 years) (n=20)

Type (surgical, medical) and overall mortality of the patients are shown on fig. 3:

Figure 3. Type and overall mortality of critical patients

surgical polytrauma,isolated nonsurgical neurotrauma,major surgical procedures,comorbidity 16% (n=5)

neurological (comatous) pts, respiratory,renal failure,post cardiac arrest syndrome

dominant 84% (n=26) septic patients (n=18, 58%) all the patients needed respiratory,circulatory and/or renal support

total mortality 58% (18 pts) 174 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 We measured the values of the initial total Group 1: SOFA0 =/ >12 ( 7 patients ) SOFA score on admission (SOFA0) and every Group 2: SOFA0/24-48 < 12 with ΔSOFA - in- subsequent 24-48 hours (SOFA24-48) dur- crease (16 patients) ing treatment. We determined the trend of Group 3: SOFA0/24-48 < 8 with ΔSOFA - score (ΔSOFA) over time related to SOFA0 or decrease or no change (8 patients) SOFA24-48 and analyzed the association of the total SOFA0, SOFA24-48 score and ΔSOFA with Results mortality. According to the values of SOFA0, SOFA24-48 and ΔSOFA, we devided all the pa- In group 1, SOFA0 =/ >12 correlated with tients into 3 groups: mortality of 100% (fig. 4).

Figure 4. Group 1: patients with SOFA0 =/ >12 and their mortality rate

100

% SOFA0 =/>12 No of patients = 7 40

20 mortality mortality

0 0 1 2 3 4

time (days)

In group 2, patients with SOFA0 or consecu- for 30% -150% above baseline values (fig.5). tive SOFA24-48 score < 12 had ΔSOFA-increase

Figure 5. Group 2: patients with SOFA0/24-48 < 12 and ΔSOFA-increase

160 150 140 130 120 110 100 90 80 70

increase % 60 – 50 40 30 SOFA

Δ 20 10 0

No of patients = 16 2 1 5 2 1 1 2 2 SOFA SCORE 175 Regardless of the value of the initial or con- 78% was associated with a mortality rate of 69% secutive score, ΔSOFA- increase for an average of (fig.6).

Figure 6. Group 2: ΔSOFA- increase and relation to mortality

30 mortality % mortality 20 mortality 69%

0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 ΔSOFA - increase %

In group 2, there was a subgroup A of 11 pa- 4, in whom the score increased for 44% -150% tients with initial/consecutive SOFA0/24-48 > (fig.7 ) :

Figure 7. Subgroup A: patients with SOFA0/24-48 >4 and ΔSOFA-increase

150 140 130 120 110 100 90 80 70

increase % 60 - 50 40 SOFA 30 Δ 20 10 0 No of patients = 11 1 4 2 1 1 2 176 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 ΔSOFA- increase for a mean of 80% correspond- Another subgroup B of 5 patients had SOFA0/24-48 ed to a mortality rate of 100% (fig.8). =/< 4, with increase of score for 33% -130% (fig.9).

Figure 8. Subgroup A: ΔSOFA-increase and association with mortality

increase % 40 –

SOFA mortality 100%

Δ 20

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 time (days)

Figure 9. Subgroup B: patients with SOFA0/24-48

130 120 110 100 90 80 70 60 50 increase %

– 40 30

SOFA 20 Δ 10 0 No of patients = 5 2 1 2 SOFA SCORE 177 In this case, ΔSOFA-increase for a mean of 76% did In group 3, in patients with SOFA0/24-48 < 8 the not correlate with any mortality (fig.10). total score decreased for 25% - 75% or there was no change (fig.11).

Figure 10. Subgroup B: ΔSOFA- increase and association with mortality

50 increase %

- 40

SOFA mortality 0% Δ 20

10 SOFA0/SOFA24-48 =/ < 4 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 time (days)

Figure 11. Group 3: patients with SOFA0/24-48 < 8 with ΔSOFA- decrease / no change

decrease % decrease 30 -

20 SOFA

Δ 10 no change of SOFA

0 No of patients = 8 1 2 1 4 178 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 ΔSOFA-decrease for a mean of 47% or no change was not associated with any mortality (fig.12).

Figure 12. Group 3: ΔSOFA-decrease / no change and outcome

100

70 60 ΔSOFA - 47% 50

decrease % decrease or no change

– 40

30 mortality 0%

SOFA 20 Δ

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 time (days)

Discussion patients with increase of score: those with SOFA0 /24-48 > 4 and those with SOFA0/24-48=/< 4. Both Organ failure is a continuum of impairment of had similar, huge mean increase of score for about organ function. The SOFA score is a tool that ena- 80%, but the mortality rate was substantially dif- bles a fast and simple assessment of the degree of ferent (100% vs. 0%), because of a higher degree of organ dysfunction and the effects of different thera- organ dysfunction of the first subgroup of patients peutic interventions at the bedside. We concluded on presentation. that repeated measurement of score effectively pre- The SOFA score can be applied for a better un- sented the dynamics of illness over time, because derstanding of the course of organ dysfunction/ time is a fundamental factor. Different organs need failure and their interrelations, better evaluation some time for development or resolution of dys- and monitoring of the patient over time, assess- function / failure. The time course of multiorgan ment of the effects of therapeutic interventions on dysfunction can be multimodal (“multiple hit” sce- the course of multiorgan impairment and compari- nario). The initial total SOFA score quantified the son of patients in clinical studies. Also, it can help degree of organ imapairment on admission. The in the process of decision making, management of total maximum score reflected the critical moment resources, assessment of the performance and com- when the patient expressed the highest degree of parison of different intensive care units, informing cumulative organ dysfunction/ failure. Trend of the families about the course of treatment and like- score reflected the response of the patient to a par- ly prognosis.1,2,4,6,8,10 ticular therapeutic intervention and allowed us to monitor the progress daily. An increase of score Conclusion imposed necessity for reevaluation of the treatment strategy and early aggressive therapy for re- Serial evaluation of SOFA score can help to pre- duction of mortality.2,6,15 Patients with high SOFA dict the outcome in critically ill patients. The ini- score for a prolonged period of time had bad out- tial, consecutive and especially trend of score had come. In our study, there were two subgroups of prognostic value. Huge increase of score, even at a SOFA SCORE 179 moderate degree of organ dysfunction, was associ- 14. Moreno R, Vincent JL, Matos R, et al. The use of ated with a high mortality rate. Trend of decreasing maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/fail- score was useful predictor of a good outcome. ure in intensive care. Results of a prospective, multicenter study, working group on sepsis related problems of the ES- Acknowledgements ICM, Intensive Care Med 1999, 25(7):686-96 15. Vincent JL. Organ dysfunction in patients with se- We woud like to thank all the participants for vere sepsis, Surg Infect (Larchmt) 2006; 7 Suppl.2 S 69-72 helping and supporting this project: physicians and 16. Du B, Chen D, Liu D. Prediction of prognosis of nurses at the Department of Anaesthesia and Inten- patients with multiorgan dysfunction syndrome by sep- sive Care Unit, Clinical Hospital in Bitola. sis-related organ failure assessment, Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2001, Jan 25;8(2):78-81

References

1. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA score to describe organ dysfunction/failure, Intensive Care Med (1996) 22:707- 710 2. Lopes F, Bota DP, Bross A, et al. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients, JAMA 2001; 286:1754-1758 3. Ceriani R, Mazzoni M, Bortone F, et al. Application of the SOFA score to cardiac surgical patients, Chest 2003, vol.123 no.4, 1229- 1239 4. Sakr Y, Sponholz C, Reinhart K. Organ dysfunction in the ICU, a clinical perspective, Intensive Care Medicine, Annual update, Germany, Springer Science + Business Me- dia Inc, 2007 5. Tallgren M, Backlund M, Hynnienen M. Accuracy of SOFA scoring in clinical practice, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2008 vol.53, Issue 1, pp.39-45 6. Vincent JL, Mendosa A, Cantraine F, et al. Use of the SOFA scores to asses the incidence of organ dysfunction/ failure in the ICU, Crit Care Med 1998,26/11;1793-1800 7. Antonelli M, Moreno R, Vincent JL. Application of SOFA score to trauma patients, Intensive Care Med 1999; 25(4):389-94 8. Cabre L, Mancebo J, Salsona JF, et al. Multicenter study of the multiple organ dysfunction syndrome in ICU: the usefulness of SOFA score in decision making, Intensive Care Med,Vol.31, Issue 7/2005, pp.927-933 9. Bota DP, Melot C, Ferreira FL, et al. The MODS versus the SOFA score in outcome prediction, Intensive Care Med vol.28, Issue 11/2002, pp.1619-1624 10. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et al. How can changes in SOFA score predict outcome, Crit Care Med 1999,Vol 27, Issue 12, p.A50 11. Jones A, Trzeciak S, Jeffrey K, et al. The SOFA score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation, Crit Care Med 2009, vol 37, Issue 5, pp.1649-54 12. Vosylius S, Sipylaite J, Ivaskevicius J. SOFA score as the determinant of outcome for patients with severe sepsis, Clinical Sciences 2004, 45(6):715-720, 2004 13. Carbonell N, Blasco M, Ferreres J, et al. Sepsis and SOFA score: related outcome for critically ill renal patients, Clinical Nephrology 2004, vol.62 No.3, pp.185-192

UDK 616.132-089.5;615.211 REMIFENTANIL AND REGIONAL ANESTHESIA FOR AXFF BYPASS ID: 184758540

Nagrada za najbolji poster na XI Kongresu anesteziologa i intenzivista Srbije, Beograd, 2011.

Case Report Prikaz slučaja REMIFENTANIL CONTINUOUS KONTINUIRANA INFUZIJA INFUSION FOR SUPPLEMENTING REMIFENTANILA KAO DODATAK REGIONAL ANESTHESIA PROCEDURES REGIONALNIM TEHNIKAMA IN PATIENTS FOR AXILLO-BIFEMORAL ANESTEZIJE KOD BOLESNIKA ZA BYPASS AKSILO-BIFEMORALNI BAJPAS (Remifentanil and regional anesthesia for AXFF bypass) Dejan Marković Dejan Marković Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije, Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center of Serbia, Beograd Belgrade

Summary. Axillo-bifemoral bypass is alternative Sažetak. Aksilo-bifemoralni bajpas je alternativ- procedure for the elderly and/or high risk patients na operacija namenjena starim i/ili visoko rizičnim with aorto iliac occlusive disease. This procedure bolesnicima sa aortoilijačnom okluzivnom bolešću. usually performed undergo general anesthesia. Mo- Obično se izvodi u opštoj anesteziji. Regionalne teh- nitored local anesthesia can be used in very high- nike anestezije mogu da se koriste kod visokorizičnih risk, unstable patients, although tunneling requires bolesnika, mada tunelizacija aksilofemoralnog kana- supplemental sedation. We present our experience la zahteva dodatnu analgeziju. Predstavljamo naše with remifentanil conscious sedation during regio- iskustvo sa regionalnim tehnikama anestezije (blok nal anesthesia (cervical plexus block and spinal ane- cervikalnog pleksusa i spinalna anestezija) uz infuzi- sthesia) for these patients. Material and method: In ju remifentanila za ove bolesnike. Materijal i metod: three male patients axillo bifemoral bypass was per- Kod tri bolesnika aksilo bifemoralni bajpas je učinjen formed under regional techniques of anesthesia com- u uslovima regionalne anestezije (spinalna anestezi- bining spinal anesthesia and cervical plexus block ja i blok cervikalnog pleksusa- površni i duboki) uz (deep and superficial) with remifentanil supplemen- dodatak infuzije remifentanila (0,04 μg/kg/min). Ar- tation (0,04 μg/kg/min). Arterial blood pressure, he- terijski krvni pritisak, srčana frekvenca i saturacija art rate and oxygen saturation were recorded (T1 be- krvi kiseonikom su beleženi (T1 pre anestezije, T2 fore anesthesia, T2 after anesthesia administration, nakon administracije anestetika, T3 nakon završetka T3 after proximal anastomosis completed, T4 after proksimalne anastomoze, T4 nakon završetka distal- distal anastomosis completed, T5 at the end of ope- ne anastomoze, T5 na kraju operacije). Rezultati: ration).Results: There were no adverse events rela- Nije bilo neželjenih događaja vezanih za anesteziju i ted to infusion of remifentanil, anesthesia or surgical hiruršku proceduru. Bolesnici su bili dobro sedirani, procedure. Patients were well sedated, hemodynamic hemodinamski stabilni, sa zadovoljavajućom satura- stable with satisfactory analgesia and oxygen satu- cijom i analgezijom. Zaključak: Infuzija remifenta- ration. Conclusion: The infusion of remifentanil in nila kod budnih, neintubiranih bolesnika je dobar i conscious non-intubated patients is a good and safe bezbedan dodatak reginalnim tehnikama anestezije supplementation of regional anesthesia for patients za bolesnike u aksilobifemoralnoj hirurgiji. in axillo bifemoral surgery. Key words: remifentanil, conscious sedation, cer- Ključne reči: remifentanil, svesna sedacija, blok vical plexus block, anesthesia, spinal, Leriche Syn- cervikalnog pleksusa, anestezija, spinalna, sindrom drome Leriche

Adresa autora: dr Dejan Markovic, Stevana Opačića 16/46, Beograd, tel: 0646369157, e-mail: [email protected] 182 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Introduction 15 ml of this local anesthetics mixture along the posterior border of sternocleidomastoid muscle. xillo-bifemoral bypass is an of the extra- Spinal anesthesia was performed in left decubital Aanatomic vascular reconstructions for aor- position at level L2-3, using 3 ml 0,5% levobupi- to iliac occlusive disease originally introduced as vacaine. Intraoperative monitoring included elec- alternative procedures for the elderly and/or high trocardiography, invasive blood pressure measured risk patients. Because of the need for anesthesia from the contralateral radial artery, central venous different anatomic regions (right subclavian region, pressure measured, urine output and pulse oxime- both inguinal regions and axillofemoral subcuta- try. Arterial blood pressure, heart rate and oxygen neous tunnel) this procedure is usually performed saturation were recorded before anesthesia (T1), af- under general anesthesia. In this article we present ter anesthesia administration (T2), after proximal a study of 3 patients with multiple comorbiditi- anastomosis completed (T3), after distal anasto- es that made them unfit for undergo general ane- mosis completed (T4), at the end of surgery (T5). sthesia. Axillo-bifemoral bypass in these patients Sedation level was followed by ‘Observer’s Assess- was performed under regional anesthesia (cervical ment of Alertness/Sedation Scale’ and patients sat- plexus block and spinal anesthesia) with remifenta- isfaction was examined after surgery completed. At nil supplemental sedation. the end of the procedure, patients were transferred to the intensive care unit. Method Results Case 1 The patient was 67 years old man who was a There were no adverse events related to infusion heavy smoker with previous aortobifemoral bypass, of remifentanil, anesthesia or surgical procedure. chronic obstructive pulmonary disease and chronic Hemodynamic and oxygen saturation during sur- renal failure, hemodialysis dependent. gery are show in figure 1, 2 and 3. Case 2 In the first patient mean systolic arterial pre- The patient was 69 years old man with previous ssure during procedure was 126±21 mmHg (T1 myocardial infarction and congestive heart failure 160 mmHg, T2 120 mmHg, T3 100 mmHg, T4 110 with ejection fraction 20%. He had insulin-de- mmHg and T5 130 mmHg), mean heart rate was pendent diabetes mellitus and chronic obstructive 73±11 beats per minute (T1 70 bpm, T2 65 bpm, pulmonary disease. T3 60 bpm, T4 74 bpm, T5 82 bpm), and mean Case 3 oxygen blood saturation was 96±2% (T1 97%, T2 The patient was 62 years old man with previ- 96%, T3 93%, T4 96%, T5 98%). ous myocardial infarction, ejection fraction 30%, In the second patient mean systolic arterial pre- insulin-dependent diabetes mellitus and previous ssure was 114±17 mmHg (T1 115 mmHg, T2 90 stroke. mmHg, T3 123 mmHg, T4 135 mmHg and T5 110 In these patients axillo-bifemoral bypass was mmHg), mean heart rate was 98±6 beats per minu- performed under regional anesthesia combining te (T1 98 bpm, T2 106 bpm, T3 93 bpm, T4 92 bpm, spinal anesthesia and cervical plexus block. All T5 104 bpm), and mean oxygen blood saturation patients were premedicated with midazolam 0,05 was 94±3% (T1 96%, T2 92%, T3 91%, T4 94%, T5 mg/kg intramuscularly 30 minutes before anesthe- 97%). sia administration. Central vein and radial arterial In the third patient mean systolic arterial pre- lines were inserted under local anesthesia. In all ssure was 117±18 mmHg (T1 130 mmHg, T2 87 patients an infusion of remifentanil was started at mmHg, T3 118 mmHg, T4 120 mmHg and T5 130 constant rate 0,04 μg/kg/min before cervical plexus mmHg), mean heart rate was 80±10 beats per mi- block and spinal anesthesia administration. Deep nute (T1 87 bpm, T2 75 bpm, T3 68 bpm, T4 79 cervical plexus block was performed by injecting bpm, T5 93 bpm), and mean oxygen blood saturati- 3-5 ml mixture of local anesthetics (10 ml 2% lido- on was 97±2% (T1 98%, T2 97%, T3 95%, T4 96%, caine and 15 ml 0,5% levobupivacaine) at each of T5 99%). the transverse process C2, C3, C4. Superficial cer- Level of sedation during surgery, measured by vical plexus block was performed with infiltration Observer’s Assessment of Alertness Sedation scale, REMIFENTANIL AND REGIONAL ANESTHESIA FOR AXFF BYPASS 183 was 4 in each patient. The patients satisfaction with Discussion anesthesia after surgery completed was good (the first patient) and excellent (other two patient). Axillobifemoral bypass has been reserved for the treatment of aortoiliac occlusive disease in patients with severe systemic illness that increases operative risk, and in patients with local factors that incre- Figure 1. Systolic arterial pressure ase the risk or difficulty of standard aortofemoral reconstruction (prior aortoiliac procedures, pri- 180 or radiation, extensive intraabdominal adhesions, 160 140 abdominal malignancy, intraabdominal infection, 120 Patient 1 mmHg aortic or aortic graft infection, colostomy or ileo- 100 Patient 2 stomy).1 The need for anesthesia in different ana- 80 Patient 3 60 tomic regions (right subclavian, both inguinals and 40 axillofemoral tunnel) leads to usually use general 20 anesthesia in these patients. It is possible to carry 0 1 2 3 4 5 6 out the procedure using a combination of local anesthesia and intravenous sedation. Many studi- time es demonstrated significant advantages of regional anesthesia over general anesthesia in peripheral vascular surgery (better pulmonary function2, lower stress response, better cardiac outcome3, as Figure 2. Heart rate well as prevention an increase in concentration pla- sminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) as predictor 120 of post-operative arterial and graft thrombosis 4,5). 100 Avoiding general anesthesia, it reduces the possibi-

80 lity of occurrence perioperative cardiac, pulmonary and thromboembolic complications. When GA is beat/ 60 Patient 1 min Patient 2 used for axillo-bifemoral bypass it has a reported 40 Patient 3 mortality of 1.7%–16% depending on the indicati- 6 20 on of the procedure. Despite of this on reviewing

0 the literature, we found that only 2 studies used 1 2 3 4 5 local anesthesia for axillobifemoral bypass surgery 7 time (femoral nerve block and sedation , and infiltrative local anesthesia8). Our study is the first who describe the use cervical plexus block, spinal anesthesia and remifentanil analgosedation for these patients. Cervical plexus block, deep and superfi- Figure 3. Oxygen saturation cial, was sufficient for anesthesia of infraclavicular

100 area (C3 and C4 dermatoma) - site of axillary ar-

98 tery disection. After cervical plexus block admini-

96 stration, blood level of local anesthetics are usually Patient 1 94 near-toxic. Spinal anesthesia with total amount of Patient 2 % 92 Patient 3 3 ml local anesthetic for inguinal region anesthe- 90 sia is better choice than epidural anesthesia (15-20 88 ml local anesthetic) or local infiltrative anesthesia 86 1 2 3 4 5 (>20 ml local anesthetic) in this situation. Addition analgesia was needed during axillofemoral tunne- time ling. This is subcutaneous tunnel from right axilla to the right anterior superior iliac spine, region that is not covered by spinal and cervical plexus block anesthesia. 184 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Remifentanil, with its unique rapid onset of action 9. Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and and rapid metabolism by non-specific esterases in reliability of the Observer’s Assessment of Alertness/Se- the blood and tissues independent of renal and liver dation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol. 1990;10:244–51. function, was a drug of choice. Remifentanil infusion at constant rate 0,04 mcg/kg/min was sufficient for analgesia and sedation (composite sedation level 4 of Observers Assessment of Alertness Sco- ring scale9) during this procedure. All patients were stable during and after surgery, without requiring inotropic support. After spinal anesthesia administration in the first patient it was needed to administered single dose of phenylephrine hydrohloride 0,1 mg intravenously. Oxygen saturation during remifentanil infusion was above 90% in all patients. After completion of surgery all patients were satis- fied with anesthesia.

Conclusion

The infusion of remifentanil in conscious non- intubated patients is a good and safe supplementation of regional anesthesia for patients in axillo bifemoral surgery.

References 1. Landry G, Moneta G, Taylor L, and Porter J. Axillo- bifemoral bypass. Ann Vasc Surg. 2000;14(3):296-305. 2. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S,et all. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg. 1998;86:598-612. 3. Wu CL, Fleisher LA. Outcomes research in regional anesthesia and analgesia. Internat Anest Res Soc. 2000;91:1232-1242. 4. Christopherson R, Beattie C, Frank SM, et all. Pe- rioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesth. 1993;79:422-434. 5. Rosenfeld BA, Beattie C, Christopherson R, Norris EJ, et all. The Perioperative Ischemia Randomized Ane- sthesia Trial Study Group. The effect of different anesthetic regimens on fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis. Anesth. 1993;79:435-443. 6. Schneider JR, McDaniel MD, Walsh DB, et al. Axillo- femoral bypass: outcome and hemodynamic results in high-risk patients. J Vasc Surg. 1992;15(6):952–962. 7. Mackay CA, Razik W, Simms MH. Local anesthetic for lower-limb revascularization in high-risk patients. Br J Surg. 1997;84(8):1096–1098. 8. Al-Wahbi A. Axillofemoral bypass with local anesthesia: a way forward to enable limb salvage in high-risk patients. Local and Regional Anesthesia. 2010;3: 129–132. DOMAĆI STRUČNI SASTANCI 185

Izveštaj sa domaćih stručnih sastanaka održanih u organizaciji Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije

Nevena Kalezić

Glavni urednik časopisa “Anestezija i intenzivna terapija” Šef katedre anesteziologije, reanimatologije i intenzivne terapije, Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu

Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije je skup u Nišu kao međunarodni simpozijum dode- (UAIS), organizuje Kongrese anesteziologa i inten- livši mu maksimalan broj KME bodova (15 bodova zivista Srbije (svake 4 godine) i Anglo-srpske dane za predavače i 9 za učesnike), što ga čini najzna- (takođe svake četvrte godine). To su međunarodni, čajnijim stručnim događajem iz oblasti anestezije i najveći i najznačajniji stručni skupovi koji se održa- intenzivne terapije ove godine u Srbiji. vaju u našoj zemlji, praktično svake druge godine. Naučni odbor skupa, predvođen doc. dr Radmi- Osim toga, pojedini članovi Predsedništva UAIS, lom Jankovićem, uspeo je da u Niš dovede značaj- odlukom Predsedništva, zaduženi su za organizaci- ne i svetski afirmisane predavače iz osam zemalja ju nekoliko redovnih, godišnjih sasatanaka. (Geraldine O’Sulivan, bolnica St Thomas, Lon- U prvoj polovini 2011. godine već je održano don, Velika Britanija; Gabriel Gurman, Ben Guri- nekoliko stručnih sastanaka koje je organizovao on Univerzitet Negeva, Beer Sheva, Izrael; Luciano UAIS, u saradnji sa drugim značajnim strukovnim Gattinoni, Poliklinika Maggigore, Milano, Italija; organizacijama, kao što su Medicinski fakulteti u Massimiliano Sorbelo, Univerzitetska bolnica Ka- Srbiji i Sekcija za anesteziologiju, intenzivno leče- tanije, Italija; Gisela Scharbert, Medicinski fakultet, nje i terapiju bola Srpskog lekarskog društva. Neki Beč, Austrija; Dorel Sandesc, Univerzitet medici- od tih sastanaka bili su međunarodni i podržani od ne i farmacije „Viktor Babeš“, Temišvar, Rumunija; strane ESA (Europian Society of Anesthesiologists) Ovidu Bedreag, Univerzitet medicine i farmacije i WFSA (World Federation of Societies of Anae- „Viktor Babeš“, Temišvar, Rumunija; Gorazd Voga, sthesiologists). Opšta bolnica Celje, Slovenija). Svoja plenarna pre- 1. Međunarodni naučni simpozijum “Novine u davanja održalo je još dvadeset i četvoro domaćih intenzivnoj terapiji“ (15-17 april 2011, Niš) predavača iz svih univerzitetskih centara, ali i manjih gradova poput Vranja i Sremske Mitrovice. Aprilski simpozijum u Nišu definitivno postaje Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije tradicija. I treću godinu za redom Katedra za ane- bilo je, kao i prošle godine, pokrovitelj i suorganiza- steziju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Nišu tor skupa. Dodatno, ove godine, kao suorganizator organizovala je izuzetno značajan, a ove godine i skupa pojavila se i Sekcija za anesteziju, intenzivno međunarodno prepoznatljiv naučni simpozijum. lečenje i terapiju bola SLD-a, što daje dodatni kva- Tematski simpozijumi koji su se prethodnih godi- litet skupu jer pokazuje da dobra saradnja između na održavali u Nišu izazivali su veliko interesovanje domaćih strukovnih udruženja vodi boljem kva- stručne javnosti i okupljali veliki broj učesnika iz litetu programa, organizacije i masovnijoj poseti Srbije i zemalja iz okruženja. Ove godine tema trod- stručnim skupovima. Međunarodna podrška nauč- nevnog naučnog simpozijuma bila je “Novine u in- nom programu nije izostala ni ove godine, tako da tenzivnoj terapiji”. Simpozijum je okupio više od 250 je Simpozijum bio podržan od strane i Evropskog učesnika iz gotovo svih centara u Srbiji, lekara spe- udruženja anesteziologa (ESA) i Svetske federacije cijalista anesteziologije i reanimatologije, ali i leka- nacionalnih udruženja anesteziologa (WFSA). Po- ra drugih specijalnosti (urgentne medicine, interne krovitelj skupa bilo je Ministarstvo za nauku i teh- medicine, pedijatrije, hirurgije). Veliki broj učesni- nološki razvoj Republike Srbije. ka stigao je i iz okolnih zemalja: Bugarske, Rumu- Kao i prethodnih godina, skup u Nišu pokazao nije, Makedonije, Crne Gore i Bosne i Hercegovi- je svoju autentičnost i specifičnost. Puno praktič- ne. Zdravstveni savet Republike Srbije akreditovao nih radionica uključujući praktično uvežbavanje 186 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 veština intenzivnog zbrinjavanja kritično obolelih zbornik, CD), pa sve do obezbeđenja tehničkih pacijenata na kadaverima i maneken modelima uslova za simultano prevođenje. Sada već na daleko izazvala je i ove godine veliko interesovanje. Slično poznati socijalni aspekt koji prati aprilsko okuplja- prethodnim skupovima, učesnici su se kroz rad u nje u Nišu (druženje u diskoteci i završna gala veče- malim grupama sa mentorima i demonstratorima ra za sve učesnike i goste simpozijuma) ponovo je upoznavali sa savremenom medicinskom tehno- bio na visokom nivou i u potpunosti je bio finansij- logijom. Ove godine, posebna pažnja posvećena je ski pokriven od strane organizatora. point of care monitoringu koagulacije i semi inva- Mlada i ambiciozna ekipa anesteziologa iz Niša, zivnom hemodinamskom monitoringu. na čelu sa doc. dr Radmilom Jankovićem, iskoristi- Ono po čemu će mnogobrojni učesnici pamtiti la je priliku da na štandu Udruženja anesteziologa ovogodišnji skup u Nišu bila je ponovo, perfektna i intenzivista Srbije, tokom minulog ESA sastan- organizacija u svim aspektima: od prijema stranih ka u Amsterdamu, najavi svoj naredni, četvrti po gostiju, preko besprekorne registracije učesnika, redu, višetematski simpozijum koji će se naredne bogatog kongresnog materijala (torba, štampani godine održati u periodu od 20 do 22 aprila 2012.g.

Slika 1. Naučni simpozijum “Novine u intenzivnoj terapiji” (15-17 april 2011.g., Niš) na istom mestu: u amfiteatrima i učionicama Medi- Anesthesia) na Univerzitetskoj dečjoj klinici u Beo- cinsog fakulteta i Kliničkog centra u Nišu. gradu, od 20-21 maja 2011.g. Rukovodilac i organi- Po svemu sudeći, Niš postaje regionalni, među- zator Škole bila je članica Predsedništva UAIS, doc. narodno prepoznatljiv centar za edukaciju u oblasti dr Dušica Simić, zamenik šefa Katedre anesteziolo- anestezije i intenzivne terapije. Sve čestitke mladoj gije sa reanimatologijom na Medicinskom fakulte- ekipi iz Niša koja je svoj grad probudila iz relativne tu Univerziteta u Beogradu. Naučni program treće stručne učmalosti iz prethodnih godina i uspešno ISSPA je prepoznat i preporučen od strane Svetske ga promoviše i vodi ka poziciji anesteziološke pre- federacije usruženja anesteziologa (World Fede- stonice. ration of Societies of Anaesthesiologists -WFSA), 2. Internacionalna letnja škola dečje anestezije Evropskog udruženja anesteziologa (European So- ciety of Anaesthesiology -ESA) i podržan od strane Već treći put za redom organizovana je i odr- Ministarstva zdravlja Republike Srbije. žana Internacionalna letnja škola dečje anestezije Brojni domaći i strani predavači (iz Velike Bri- (ISSPA, International Summer School of Pediatric tanije, Nemačke, Poljske i Švajcarske) prikazali su DOMAĆI STRUČNI SASTANCI 187 inovacije i “hot topics” iz oblasti dečje anestezi- Evropskog udruženja dečjih anesteziologa i direk- je. Gosti-predavači iz inostranstva su bili sledeći: tor dečje anestezije u Warszawa-i, Poland. Ehrenfried Schindler, medicinski direktor u Con- Škola je bila dobro posećena, a polaznici su bili genital Cardiac Center Sankt Augustin, Germany (i ne samo iz naše zemlje, već i iz Bosne, Slovenije, viziting-profesor Medicinskog fakulteta Univerzi- Bugarske, Makedonije i Crne Gore, pa je naziv ško- teta u Beogradu); Markus Schily, direktor aneste- le (,,internacionalna”) opravdan ne samo po sastavu zije, Kinderklinik „Wildermeth“, Biel, Switzerland; predavača, već i učesnika. Naučni program ISSPA je Richard Howard, konsultant i istraživač u oblasti akreditovan od strane Zdravstvenog saveta Srbije i anestezije i terapije bola, Great Ormond Street Hos- bodovan sa 13 KME bodova za predavače i 7 KME pital for Children, London, UK; Vesna Čolović, za učesnike. konsultant u Manchester Children’s Hospitals, UK; Pored predavanja, održale su se i brojne radioni- Martin Johr, direktor dečje anestezije i hirurške ce i interaktivni prikazi slučajeva što je školu učini- Jedinice intenzivnog lečenja, Emergency medicine lo još atraktivnijom, tako da su participanti izrazili and pain therapy(IFAIRS) Luzerner Kantonsspital, veliko zadovoljstvo. Evaluacioni formulari su poka- Luzern , Switzerland; Marcin Rawicz, Predsednik zali veoma dobre rezultate. Predavači su nagrađeni

Slika 2. Radionica na ISSPA (maj 2011.g., Beograd) Slika 3. Novi udžbenik iz pedijatrijske anestezije visokim ocenama i pozitivnim komentarima: “od- terapiju bola. Osnivač i predsednik Aktiva je doc. ličan”, “inspirativan”, “prošlogodišnja škola je bila dr Nebojša Lađević, sa Medicinskog fakulteta Uni- odlična, pa sam mislio da ne može biti bolja, ali, verziteta u Beogradu, koji je ujedno i član predsed- nisam bio u pravu” itd. ništva UAIS. Budući da ove dve strukovne organi- Na sastanku je promovisana nova knjiga iz obla- zacije (Sekcija SLD i UAIS) inače blisko sarađuju u sti dečje anestezije “Novine u dečjoj anesteziji”, koja organizaciji stručnih skupova, kao dva najstarija i je priznata kao udžbenik za posledipolomsko i spe- najbrojnija udruženja, ovo je bila prilika da se još cijalističko usavršavanje na Medicinskom fakultetu jednom objedine aktivnosti dva udruženja u cilju Univerziteta u Beogradu. Udžbenik je rezultat prve organizacije značajnih stručnih skupova. Preko dve škole, pa su autori brojni srpski i inostrani pre- Udruženja za kontinuiranu medicinsku edukaciju davači, a urednik je doc. dr Dušica Simić. ’’Euro KME’’ akreditovana su dva naučna programa kao domaći kursevi prve kategorije (12 bodova 3. Tri stručna sastanka Aktiva za terapiju bola za predavače i 6 bodova za učesnike). SLD i UAIS Kurs pod nazivom “Stremljenja i novine u klinič- Na prošlogodišnjoj Skupštini Sekcije za aneste- koj praksi’’ odžan je u februaru 2011.g., u Beogradu, ziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola Srpskog gde je prisustvovalo 208 polaznika. Zbog velikog lekarskog društva formiran je novi aktiv - Aktiv za interesovanja za ovaj program, kurs je ponovljen 188 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 i u Nišu, u martu, gde je prisustvovalo 537 polazni- rekord u ovoj godini, pa treba odati zahvalnost i ka. Prisutvo blizu 750 ljudi okupljenih oko jednog priznanje grupi mladih entuzijasta okupljenih oko naučnog programa dovoljno govori o njegovom Predsedništva Aktiva za bol SLD i Predsedništva značaju, izboru tema i predavača. UAIS. Pored doc. dr Lađevića, u organizaciji ovih Drugi kurs, pod nazivom: „Osnove terapije hro- kurseva su aktivno učestvovali i držali predavanja ničnog kancerskog bola“ održan je u Novom Sadu, i radionice: ass. dr Ivan Palibrk, ass. dr Otaš Duru- u februaru 2011.g., gde je bilo prisutno 460 pola- tović, dr Branka Terzić, dr Ana Mimić, dr Lepa Jo- znika. vanović, dr Irena Dželetović- Milošević, a podršku Po brojnosti poseta (sva 3 kursa posetilo je oko je pružio i prof. dr Dragan Vučović, učešćem u pre- 1200 polaznika, i to besplatno!), ovo je svakako davanjima.

Slika 4. Polaznici Kursa “Stremljenja i novine u kliničkoj praksi” (februar 2011.g. Beograd) MEĐUNARODNI STRUČNI SASTANCI 189

Izveštaj sa sastanka Meeting Report

IZVEŠTAJ SA KONGRESA EUROANAESTHESIA 2011 EUROANAESTHESIA 2011 – CONGRESS REPORT

Miodrag Milenović Miodrag Milenović

Potpredsednik UAIS Vice president SSAI Član ESA NASC komiteta Member of ESA NASC comittee

U Amsterdamu, u Holandiji je od 10. do 14. juna Bilateralni simpozijumi ESA sa: The European održan Evropski kongres anesteziologa, Euroanae- Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists. shesia 2011. To je najveći Evropski naučni skup koji (EACTA), European Society of Intensive Care Medi- okuplja lidere u oblasti anestezije, intenzivne tera- cine (ESICM), The European Society for peri opera- pije, urgentne medicine i terapije bola. Ujedno je tive care of the obese patient (ESPCOP), the Europe- i jedinstvena prilika da se na jednom mestu okupe an Society for Intravenous Anaesthesia (EuroSIVA), članovi ESA, Nacionalna udruženja, predstavnici European Society of Airway Management (EAMS), strukovne politike Evropskih institucija (UEMS/ European Society for Computing and Technology in EBA) i industrije. Prema evidenciji ESA admini- Anaesthesia and Intensive Care (ESCTAIC) itd. stracije, na kongresu je bilo 5500 prijavljenih uče- Ove godine otvoren je put u članstvo u ESA stu- snika. dentima medicine, medicinskim sestrama i tehni- Pet godina od integracije personalnog članstva čarima, kao i nemedicinskim radnicima, uključe- Evropskog udruženja anesteziologa (ESA), Konfe- nim u rad oko pacijenata u anesteziji, intenzivnoj deracije Evropskih nacionalnih udruženja aneste- terapiji, urgentnoj medicini i terapiji bola. ziologa (CENSA) i Evropske akademije, godišnji Godinu dana od usvajanja Prve Helsinške dekla- sastanci Euroanaeshesia su postali ne samo mesta racije o bezbednosti pacijenata u oblasti anestezije, razmene informacija i sticanja novih znanja već i usvojenoj na Euroanaeshesia 2010. u Helsinkiju, sinhronizacije profesionalnih standarda, inicijative održan je ESA simpozijum gde je pokrenuto pitanje i sprovođenja mnogobrojnih naučnih studija, stra- mehanizama za primenu odredbi ove deklaracije. teškog planiranja, podrške zainteresovanim stra- Preporučeno je da se ne počinje sve iz početka, već nama, povećavanja prepoznatljivosti i učvršćivanja da se u saradnji sa Svetskom zdravstvenom organi- pozicije anesteziologije u Evropi. zacijom (WHO), Svetskom federacijom nacional- Veliki doprinos u stvaranju vrhunskog naučnog nih udruženja (WFSA) i Nacionalnim udruženjima programa kongresa dao je Naučni komitet i njen nastavi rad na standardizaciji procedura (surgical predsedavajući Benedikt Pannen, kao i 19 Naučnih safety checklist), pravlilno obeležavanje lekova u podkomiteta za uže naučne oblasti: Evidence-ba- anesteziji i intenzivnoj terapiji (drug syringe la- sed medicina; Unapređenje kvaliteta; Ambulantna belling), kao i uvodjenje medjunaradnih standarda anestezija; Monitoring: oprema i računari; Cirku- u kompletne zdravstvene sisteme. Nakon simpozi- lacija klinički i eksperimentalno; Disanje; Transfu- juma Deklaraciju su podržali (i potpisali je) pred- zija i hemostaza; Neuronauke; Lokalna i regionalna stavnici industrije. anestezija; Farmakologija; Pedijatrijska anestezija i Kroz jedan od značajnih segmenata ESA, na- intenzivna terapija; Obstetrička anestezija; Inten- učna istraživanja, edukacija i izdavaštvo, dodelje- zivna terapija; Reanimacija i urgentna medicina; ne su mnogobrojne nagrade i stipendije. Održani Akutni i hronični bol; Edukacija, istraživanja i pre- su i simpozijumi u organizaciji Europaen Journal zentovanje; Etika; Bezbednost pacijenata; Preope- of Anaesthesiology (EJA), European Diploma of rativna priprema starijih pacijenata; Disajni put. Anesthesiology (EDA). Uporedo sa svim događa- Kroz Komitet specijalističkih udruženja, po- jima održana je izborna skupština direktora Com- stignut je značajan kvalitet i otvorena vrata sarad- mittee for European Education in Anaesthesiology nji i sa mnogobrojnim Evropskim udruženjima. (CEEA). Razmatrana je nova strategija edukacije 190 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 i racionalizacija, kao i funkcionisanje Edukacio- tela, Saveta ESA i NASC komiteta, predstavnici Sr- ne platforme, u okviru koje funkcioniše. Pri kraju bije su imali priliku da utiču na kreiranje odluke po radnog dela, u cilju ukazivanja posebne počasti istom pitanju. Završnu reč je dala Generalna skup- osnivaču i dugogodišnjem predsedniku, Philip- stina ESA koja je ogromnom većinom odlučila da pe Scherpereel je izabran za Počasnog doživotnog ESA povuče svoju podršku “NAAP vodiču” zbog predsednika. velikog broja proceduralnih propusta i da pristupi U obilju vrhunskih simpozijuma, udruženih i izradi novih vodiča i protokola za sedaciju u inva- plenarnih sesija, foruma i radionoca, posebnu pa- zivnim i dijagnostičkim procedurama. žnju izazvao je ESA “pro et contra” simpozijum Na istoj Generalnoj skupštini nije postignuta pod nazivom “Može li ne-anesteziolozima biti do- potrebna većina od 75% glasova “za”, kako bi se zvoljeno da administriraju propofol u procedurama sprovele promene osnivačkih dokumenata ESA koje zahtevaju sedaciju?”, a koji je nastao kao posle- (By-lows). U osnovi ponuđenih, ali ovog puta ne- dica objavljivanja NAAP vodiča “European Society prihvaćenih promena, koje su predložili uvaženi of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of članovi posebne radne grupe, a koje je predvodio Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Asso- prvi Predsednik reformisane ESA, Ser Piter Simp- ciates, and the European Society of Anaesthesiology son, koji je i bivši predsednik Kraljevskog Koledža Guideline: Non-anaesthesiologist administration Anesteziologa Velike Britanije, našao se predlog of propofol for GI endoscopy” European Journal of integracije do sada multicentričnog rukovođenja Anaesthesiology: December 2010 - Volume 27 - i odlučivanja u Evropskom udruženju. Predlozi Issue 12 - p 1016–1030. promena temeljili su se na argumentima pobolj- Stručne argumente su u “bespoštednoj borbi” šavanja efikasnosti i komunikacije između nacio- ukrstili, na strani “za”, Johannes Th. A. Knape iz nalnih udruženja i članova Saveta ESA, uklanjanja Utrehta, Holandija, bivši ESA predsednik i jedini preklapanja i sukoba nadležnosti, racionalizacije anesteziolog koji je bio član autorskog tima inkri- potrošnje kao i povećavanja uticaja na politička tela minisanog vodiča, a na strani “protiv”, Azriel Perel i zdravstvene vlasti Evrope. Velike zamerke koje su iz Tel Hashomer, aktuelni predsednik Nacionalnog potekle od Nacionalnih udruženja sa malim brojem udruženja anesteziologa Izraela. U argumentima članova, iz malih evropskih država, je preuzimanje “za”, naglašen je nedovoljan broja anesteziologa u Regionalne sekcije Svetske federacije nacionalnih Evropi, postojanje velikog broja bolnih i neprijatnih udruženja (WFSA) i integracija NASC komiteta u skrining procedura i povećavanje broja specijalno- Savet ESA, kao i uvođenje težinskih glasova u sva- sti koje praktikuju invazivne procedure u svakod- kodnevno odlučivanje. Taj princip postojao je na nevnom radu. Argumenti „protiv“ su se se temeljili NASC izbornim skupštinama nacionalnih udru- na: Prvoj Helsinškoj deklaraciji o bezbednosti paci- ženja, gde je broj glasova bio proporcionalan broju jenata u oblasti anestezije, usvojenoj na Euroanae- članova Nacionalnih udruženja. Jednom izabrani shesia 2010 u Helsinkiju; na odbijanju Američkog članovi NASC komiteta imaju jednako pravo gla- udruženja anesteziologa (ASA) u sličnoj diskusiji sa, bez obzira da li dolaze iz velikih ili malih udru- sa gastroenterolozima SAD-a; na dokumentu argu- ženja. Po predloženim promenama, ubuduće bi za mentovanog protivljenja NAAP vodiču, podržanog svaku odluku trebalo mobilisati predstavnike svih do sada od 21 Evropskog Nacionalnog udruženja, malih udruženja i po nekog od tri najveća Evropska koji potencira nekompetentnost ne-anesteziololo- udruženja, čime se praktično uvodi pravo veta veli- ga u kontroli i monitoringu vitalnih funkcija, kao i kih udruženja. bezbednom održavanju disajnog puta. Evropska Nacionalna udruženja, oličena u ESA U atmosferi velikih sportskih manifestacija, sve- NASC komitetu, su nakon dugotrajnih pregovora, dočeći u sukobu dve koncepcije oličene u “borbi uticala na značajno popravljanje predloga za pro- Titana”, kako su mnogi videli ovaj događaj, stručni mene i na kraju prihvatila kompromisne predloge. auditorijum je na kraju diskusije bio u poziciji da Iznenađenje je nastalo neprihvatanjem promena od glasa za ili protiv. Značajnu prevagu protiv, koju je pojedinih članova Saveta ESA i personalnih članova zastupao Azriel Perel, odnela je koncepcija protiv- na Generalnoj skupštini ESA, koji bi, za razliku od ljenja administriranja propofola od strane ne-ane- dosadašnje prakse, za sopstvenu kandidaturu na iz- steziologa. borima za Savet ESA morali da obezbede podršku U celu diskusiju, u okviru visokih rukovodećih nacionalnih udruženja, pre ulaska u izbornu trku. MEĐUNARODNI STRUČNI SASTANCI 191 Ostaje da se vidi u kom pravcu će se kretati predlo- kolega iz zemlje i inostranstva. National Society Vi- žene promene, koje ovoga puta nisu usvojene. llage je mesto za predstavljanje stručnih aktivnosti Četvrti put po redu, Udruženje anesteziologa i udruženja, ali i kulturnih i turističkih potencijala. intenzivista Srbije (UAIS) je bilo predstavljeno u Taj segment predstavljanja naše zemlje je uspešno okviru National Society Village zajedno se osta- ostvaren u saradnji sa Serbia Convention Bureau lim Evropskim udruženjima. Smešteno u bogatom i Turističkom organizacijom Srbije. Naredni ESA okruženju mnogobrojnih predstavnika farmaceut- kongres Euroanaesthesia 2012, održaće se u Parizu ske industrije, opreme i tehnike, izložbeni prostor od 9. do 12. Juna sledeće godine. nacionalnih udruženja bio je mesto susreta naših

Slika 1. Kongresna dvorana u kojoj je održan kongres Euroanaesthesia (11-15-jun 2011., Amsterdam)

Slika 2. Srpski National Society Village na kongresu Euroanaesthesia 2011. VODIČ ZA AUTORE 193

Vodič za autore

“Anestezija i intenzivna terapija” je časopis koji Uređivačka politika objavljuje naučne i stručne članke o teorijskim i kli- Autori se obavezuju da svoje tekstove koji su pri- ničkim aspektima anesteziologije, intenzivne tera- mljeni za objavljivanje u našem časopisu “Anestezija pije, reanimatologije i terapije bola. Časopis objav- i intenzivna terapija”, neće objaviti u nekoj drugoj ljuje i članke iz domena srodnih naučnih disciplina: publikaciji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće kliničke farmakologije, kliničke patofiziologije, hi- objašnjeni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je rurgije, interne medicine, sudske medicine, urgen- da sve autore obavesti o prijemu njihovog materija- tne medicine i drugih oblasti medicine koji se bave la. Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu au- problemima vezanim za preoperativnu pripremu, tori predaju pravo na odobravanje preštampavanja anesteziju, reanimaciju, intenzivno lečenje i terapi- njihovog materijala izdavaču časopisa “Anestezija i ju bola. Časopis se izdaje na srpskom i engleskom intenzivna terapija”. jeziku. Svi članci se recenziraju i posle prihvatanja Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju nepri- za objavljivanje svrstavaju u jednu od sledećih ka- hvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju tegorija: 3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke 1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspe- uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi ured- kata anestezije i intenzivnog lečenja ništva i potom uništavaju. Unutar tog vremenskog 2. revijalni članak perioda, na izričit zahtev autora, mogu se vratiti je- 3. originalno istraživanje dino originalni crteži i/ili fotografije. 4. originalna klinička studija (praćena analizom Članci koji opisuju klinička istraživanja moraju i diskusijom) da poštuju etičke standarde postavljene u helsinškoj 5. procena novog metoda ili kliničke procedure Deklaraciji. Nije dozvoljena identifikacija bolesnika 6. prikaz slučaja (sa diskusijom) ni u pisanom niti u ilustrativnom materijalu. Ne- 7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sasta- ophodna je pismena saglasnost bolesnika za objav- naka ljivanje fotografskog materijala u kojem je angažo- 8. radovi iz istorije medicine van. Ukoliko rad opisuje rezultate eksperimenta Časopis takođe objavljuje novosti na polju ane- na životinjama, mora postojati jasna potvrda da su stezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje no- uslovi postupanja sa životinjama bili maksimalno voizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnosti- bliski humanim. ma domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao Prispele rukopise najpre pregleda tehnički ured- i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu, nik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridrža- jednom rečju izveštava o svim novostima među vanja “uputstva autorima”), odmah vraća rukopis anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posveće- autoru za korespondenciju radi korekcija propusta. nih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte. Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude pregleda glavni urednik da li se tematikom ukla- objavljen, pripremite ga prema uputstvima i poša- paju u uređivačku politiku, da li su stilski i jezički ljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik razumljivi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnov- časopisa “Anestezija i intenzivna terapija”, Cen- ne kriterjume, urednik može odbiti štampanje i pre tar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbi- (bez) recenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo je, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija; ili: doc. dr da skrati materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo Radmilo Janković, zamenik glavnog i odgovor- obuhvata i pravo na stilske izmene prihvaćenog nog urednika, Klinika za vaskularnu hirurgiju, materijala. Klinički centar Niš,Bulevar dr Zorana Đinđića Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon 48, 18000 Niš. E-mail: casopis.anestezija@gmail. odluke dva anonimna recenzenta će procenjivati com Tel: +381 66 83 00 877, +381 65 33 49 729 svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne predaje 194 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 prva strana rukopisa (koja sadrži imena autora i in- Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok stitucija), tako da je recenziranje duplo anonimno sve ostale (desna, gornja i donja) treba da budu (autorima su nepoznati recenzenti i recenzentima 2.5 cm (1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za su nepoznati autori). Recenzenti se određuju na poravnavanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati uređivačkom odboru. Po potrebi, tražićemo i struč- isključivo sa funkcijom left-aligned koristeći font nu procenu pouzdanosti i tačnost statističkog me- Times New Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan toda primenjenog u radu. O prioritetu objavljiva- prazan red između pasusa. Nije potrebno povlačiti nja materijala prihvaćenog za štampanje odlučuje prvi red pasusa u desno! Revijalni članci i prikazi urednik. originalnih istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 Autori su dužni da jasno označe grafički mate- reči, za prikaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije rijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti medicine 3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 materijal neće biti objavljen bez prethodno pribav- 000 reči, uključujući i strane sa dodacima (ilustra- ljene dozvole za preštampavanje od izvornog ured- cije, grafikoni, fotografije i sl.). nika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen ured- Molimo Vas da lekove označavate njihovim ge- niku mora biti propraćen pismom, potpisanim od neričkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive le- strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi kova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće. autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u ek- su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U sperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt izvor od koga preparat potiče. Gde god je to mogu- interesa nekog od autora članka. Na primer, da li će, izbeći skraćenice u tekstu (videti niže – Slike). je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske Ukoliko je skraćenica neizbežna, dajte njeno tuma- kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fa- čenje u onom delu teksta gde se prvi put koristi. bričkog naziva medikamenta) spominje u članku. Prilozi Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slu- objavi odgovarajuću izjavu autora. čajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju Broj autora, koautora i saradnika u članku je je neophodno ilustrovati slikama isl.). Svaki prilog ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, mul- treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu, a ticentrična studija, dozvoljen je i veći broj sarad- legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje pri- nika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora, loga na dnu. Potrebno je priloge numerisati redom, potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo me- doprinos svakog autora. sto u tekstu. Slike Opšta uputstva Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć Tekst rukopisa kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi Potrebno je uredništvu poslati dve kopije ru- koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite kopisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom materijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Je- pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije dinstvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni se podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu. Sve Requirements for Manuscripts (URM) Submitted pripadajuće oznake/legende unesite na posebni list to Biomedical Journals’ (British Medical Journal običnog papira. Crteže možete poslati i kao crno- 1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na web- bele fotografije. “Anestezija i intenzivna terapija” ne adresi Međunarodnog komiteta urednika medicin- štampa fotografije/ilustracije u boji. skih asopisa: [The International Committee of Me- Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu ili dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje. fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo na org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4. U poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvogra- formatiranju teksta potrebno je koristiti dvostruki fitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku gor- prored (double-spaced). Trebalo bi štampati tekst nje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (redni samo na jednoj strani lista papira. broj) i ime prvog autora. VODIČ ZA AUTORE 195 Slike ne bi tebalo savijati, niti fiksirati za list pa- autora navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. pira na kojem je tekst, niti hvatati spajalicama, niti Ustanove numerisati rednim brojevima, koje treba pisati po njhovoj poleđini. Poželjno je da slike do- povezati sa imenima autora (u superskriptu).Uko- datno budu zaštićene prilikom slanja poštom. Po- liko neki od autora ne radi više u ustanovi iz koje je trebno je staviti ih između dva čvršća parčeta kar- učestvovao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslov- tona i spakovati u posebnu, manju kovertu, unutar ne strane treba navesti naziv ustanove u kojoj tre- glavne, velike. nutno radi i odgovarajućim brojem ga povezati sa Svaka slika mora biti praćena legendom. Legen- imenom u listi autora. da mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da zna- Kada su u pitanju autori koji su nastavnici ili sa- čenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćeni- radnici Medicinskog (ili nekog drugog) fakulteta, ca (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve onda je potrebno navesti dve ustanove za tog auto- legende treba grupisati i numerisati na poslednjim ra: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na primer: listovima rukopisa. Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmilo Janko- Tabele vić4,5 Svaku tabelu je potrebno odštampati na poseb- 1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu nom listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog ma- 2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, terijala. Naslov tabele treba da je centralno postav- Beograd ljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati 3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje klini- objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstavlje- ke, Beograd nih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice, po- 4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu trebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Trebalo 5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i u Na kraju naslovne strane potrebno je odštampa- tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima ti: adresu autora, koja sadrži puno ime i prezime, su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih titulu, instituciju, adresu institucije, broj telefona tabela. autora-korespondenta, e-mail. Sva dalja prepiska Tekst rada oko: korektura, lektorisanja, prepravki rukopisa, Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći itd. obavljaće se preko tog autora. redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izja- Sažetak ve zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustraci- Sažetak (Summary), na engleskom jeziku, koji ja. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom će biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi tre- arapskim brojevima, počevši od naslovne strane, balo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštam- zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice pati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice. pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete, Naslovna strana metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka. Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upotre- rukopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVI- bljiv za indeksaciju u velikim medicinskim bazama MA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sadrži neop- će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih stra- hodne numeričke podatke (rezultate istraživanja), a na koje, u štampanom broju časopisa, pripadaju ne samo statističku ocenu o njihovoj značajnosti. U Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, ispod na- sažetku ne bi trebalo koristiti skraćenice, niti citi- slova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni naslov, rati literaturu. Ispred sažetka na engleskom jeziku, tzv. running title, koji će se pojavljivati na gornjoj potrebno je prevesti i naslov na engleski jezik. Ovu margini neparnih strana rada. Na primer: Inciden- stranu treba označiti kao stranu 2. ca otežanih intubacija kod bolesnika podvrgnutih Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je tireoidektomijama zbog hipertireoze u periodu od odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na 2000-2010 godine: iskustva Centra za endokrinu srpskom jeziku treba da je na posebnom listu pa- hirurgiju Kliničkog centra Srbije (Otežana intuba- pira, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom cija kod tireoidektomija). jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom Ispod naslova, potrebno je odštampati puno jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku. ime i prezime svih autora. Nije potrebno navo- Ukoliko su u pitanju strani autori, redakcija će obez- diti titule niti profesionalni status. Ispod imena bediti prevod sažetka sa engleskog na srpski jezik. 196 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku istraživanja. kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od Metod: opšte poznate metodološke postupke ne pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potenci- ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES], jalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko daje- iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahi- te nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda jalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Po- vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,) sebno je poželjno istaći metod korišćen u statistič- iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog koj analizi podataka. pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, stati- pojma, razdvojite ih zapetama (,). stički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše termi- u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod re- nologije, potražite web-adresu MedLine baze po- zultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti dataka: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/. u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g Američka Nacionalna medicinska biblioteka (Na- dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćeni- tional Library of Medicine) formirala je MeSH, ca. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units, kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLi- and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994), ne. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street, medicinskih baza podataka i nalaženje informacija London W1M 8AE, England, U.K. koje koriste različitu terminologiju za iste naučne Diskusija: Rezultate treba diskutovati i upore- koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, po- diti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu tražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih pretraživač (browser) i unesite sporne termine: zaključaka. pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpri- ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati bližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja. uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponu- Izjave zahvalnosti đeno nekoliko mogućih alternativa. Potrebno je odštampati ih na sledećem numeri- sanom listu papira. Ostala uputstva koja se odnose na tekst Literatura Spisak referentne literature trebalo bi započeti Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u proš- na novom listu papira. Reference treba numerisa- lom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Iz- ti redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je begavati reči stranog porekla (napr. umesto reči en- identifikovati reference u: tekstu rada, tabelama gleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti i legendama, pomoću arapskih brojeva, koristiti srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr. “superscript”. Reference koje se pojavljuju samo u umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminolo- tabelama ili legendama vezanim za ilustracije tre- gija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je ba numerisati shodno mestu pojavljivanja tabele/ konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik). ilustracije unutar teksta rada. Ukoliko se jedna re- Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj, ferenca više puta spominje u tekstu rada, označa- metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu va se istim brojem. Izbegavati korišćenje sažetaka (svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove kao referentnih izvora. Reference se ne navode u: je potrebno formirati na sledeći način: sažetku, cilju, metodu, reziltatima i zaključku, već Naslov rada: VELIKIM SLOVIMA (capitals) samo u uvodu i diskusiji. Ne bi trebalo kao refe- preko sredine stranice rentne izvore koristiti neobjavljene studije i ličnu Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, ne- prepisku istraživača. U spisak referentne literature posredno iznad pasusa kojem prethodi; mogu se uključiti i radovi koji nisu još objavljeni, Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu ali su prihvaćeni za štampu. Iza takve reference problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu stavite oznaku: u štampi (in press). Reference se u kojoj je problem obrađivan. štampaju u obliku prihvaćenom od strane američke VODIČ ZA AUTORE 197 Nacionalne medicinske biblioteke (U. S. Natio- • Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i nal Library of Medicine), a koji se koristi u Index fajl u elektronskom obliku moraju biti iden- Medicus-u. Vankuverska pravila precizno utvrđuju tični. redosled podataka i znake interpunkcije. U svakoj • Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar je- pojedinačnoj referenci treba navesti inicijale i pre- dinstvenog fajla. zimena svih autora (ukoliko ih ima šest ili manje). • Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje Ako ima više od šest autora, navedite samo prva tri, teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti posle čega se piše et al. Posle imena autora navedite funkciju ‘style’ vašeg tekst-procesora. naslov članka, naslov časopisa (italikom), skraćen • Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’ prema pravilima Index Medicus-a, godinu štampa- (enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar nja, redni broj godišta (the volume number), broj jednog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor prve i poslednje stranice referisanog članka. Iza na- to sam odradi. slova knjige navedite mesto gde je štampana, izda- • Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’. vača i godinu štampanja. • Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1 Primeri: (jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (ne- 1. Članak u časopisu: mačko esszett) umesto β (beta). Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guideli- • Da razdvojite podatke u tabelama, koristite ta- nes for pre-operative cardiac risk assessment and ster: ‘tab’, a ne ‘space’. perioperative cardiac management in non-cardiac • Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma- ćelije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage re- nagement in Non-cardiac Surgery of the European turn’ unutar ćelija. Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the • Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, ope- European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur rativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows Heart J 2009; 30:2769–812. 9x) i naziv tekst-procesora koji ste koristili (uk- 2. Poglavlje u knjizi: ljučujući broj verzije). Molimo vas da tražene Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozdenović podatke napišete na nalepnici koja obeležava Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna eva- disketu. U nazivu fajla (elektronske verzije), luacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatireo- bilo da šaljete elektronskom poštom ili na dis- idizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi: keti, napisati ime prvog autora, kao i nekoliko Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih ključnih reči koje identifikuju naslov rada. poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbu- U propratnom pismu potrebno je naznačiti da brežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fa- li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (charac- kultet, Beograd, 2009; 16:249-66 ters). 3. Knjiga: Izjave autora Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i me- Na posebnom listu potrebno je priložiti svoje- taboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i ručno potpisane izjave svih autora, po sledećem nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet, Beograd, modelu: 2009. IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U „ANESTE- Propratno pismo ZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA“ Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljuje- prethodno nije publikovan i da nije istovremeno mo da je rad pod nazivom: podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu (navesti pun naziv rada) i izjavu potpisanu od strane svih autora da su sagla- predat na recenziju Uredništvu časopisa „Aneste- sni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku. zija i intenzivna terapija“ s namerom da se štampa. Kompjuterska priprema materijala (odštampati puno ime i prezime autora po redo- Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopi- sledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog sa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elek- imena ostaviti dovoljan prored za svojeručni potpis tronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od autora) standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili e- Svojim potpisima garantujemo da smo dali do- mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sledeće: prinos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, 198 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 da smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upoznati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo. Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo izdavaču časopisa “Anestezija i intenzivna terapija”. Korekture i autorski primerci Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi isprav- ki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan bespla- tan primerak autoru svakog članka. Preko tog broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti poznata u trenutku korekture prvog otiska. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 199

Instructions for authors

“Anestezija i intenzivna terapija” is the journal Manuscripts that do not satisfy the proposed crite- publishing scientific and specialized articles on ria will be returned to the corresponding authors theoretical and clinical aspects of anaesthesiology, for adaptation according to reviewers’ suggestions. intensive care medicine, resuscitation and pain the- Final acceptance for publishing will be made by the rapy. Furthermore, the journal publishes articles on Editorial Board. scientific disciplines, such as: clinical pharmacology, clinical pathophysiology and/or forensic me- Editorial policy dicine, all of them related to the problems of anaesthesia, resuscitation, intensive care medicine and All material submitted for publication is assumed pain therapy. All manuscripts are being reviewed, to be submitted exclusively to the “Anestezija i inten- and after final acceptance being classified to the zivna terapija” unless otherwise stated. All material following categories: received will be acknowledged. It is a condition of 1.analysis of philosophical, ethical, or social as- acceptance for publication that copyright becomes pects of the anaesthesia and intensive therapy prac- vested in the journal and permission to republish tice; must be obtained from the publishers. Manuscripts 2.critical review; are not returned. If your paper is rejected it will not 3.original research; be returned, too. We will keep it on file for 3 months 4.original clinical observation (accompanied by and then destroy it. However, any original drawings analysis and discussion); and photographs will be returned only if you ask 5.description of evaluation of methods or pro- us within this time limit.Papers based on clinical cedures; investigation must conform to ethical standards 6.case report (with discussion). as set out in the Declaration of Helsinki. Informa- 7.report from domestic and foreign congresses tion or illustrations must not permit identification and meetings of patients, and the patients’ written consent must 8.research dealing with history of medicine be sought for any photograph. Reports describing There are also different reports and news, book data obtained from experiments performed in ani- reviews, reports on activities of domestic and in- mals must clearly indicate that humane standards ternational associations of anaesthesiologists and were adhered to. The manuscripts will be examined other related organizations, letters to the editor, and firstly by a technical editor. If there are some tech- informations about innovations in the field of anae- nical errors (failure to comply with the instructions sthesia and intensive therapy. for authors) it will be send to correspondent back in Please prepare manuscripts for publication order to correct the omissions. The editor in chief according to the following notes and sent to: PhD will examine the technically corrected manuscripts dr Nevena Kalezić, Editor, “Anestezija i inten- only if their topic is acceptable for editorial policy zivna terapija”, Center for endocrine surgery, and theirs language and style are understandable. Clinical Center of Serbia, 2 Pasterova st., 11000 If the manuscript does not meet the basic criteria, BELGRADE, Serbia, or: Doc dr Radmilo Janko- it will be rejected before (without) being examined vić, Deputy Editor in Chief, Clinic for vascular by reviewers. The editor retains the right to shorten surgery, Clinical Center Niš, 48 dr Zorana Đinđi- material accepted for publication. This may include ća bul. 18000 Niš E-mail: casopis.anestezija@ sub-editing the text for style. gmail.com. Tel: +381668300877 +381653349729 Papers will be refereed by two anonymous re- Much editorial time will be saved (and your pa- viewers. The first page of the manuscript which is per will get into print sooner) if you adher to this gu- consisted of the names of the authors and the in- ide, and prepare your manuscript according to what stitutions should not be submitted to reviewers, so follows. From experience, we know there are some the assessment will be double blind. The reviewers aspects of preparation that authors tend to overlook. will be decided by the editorial board. If there is a 200 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 need the manuscripts may be assessed statistically should be avoided in the text whenever possible before acceptance. Priority and time of publication (but see illustrations, below). If abbreviations are of accepted material will be decided by the editor. unavoidable, they must be spelt out when first used Illustrations and other material obtained from in the text. other sources must be acknowledged and permissi- • Attachments on for reproduction must be obtained from the edi- Number of attachments (illustrations, tables tor and publisher. All submissions must be accom- and graphics) should not exceed 5, except in spe- panied by a letter, signed by all the authors which cial occasions (for example: if it is a new tech- states that all the undersigned have contributed to nique which is needed to be illustrated etc.). Each the paper and are familiar with the contents of the attachment should be numbered in order and con- final draft. The letter should also state whether any tain a clear heading on the top and the legend (the author has any conflict of interest, for example if explanation of abbreviation) or explanation of the an author is a paid consultant for a pharmaceutical contents of attachments on the bottom. company involved in the submission, or otherwise • Illustrations having an interest. If there is a conflict of interest, They should be numbered in order with arabic the Journal may need a statement to be made when numerals (1, 2, 3…), and place in the text indica- the paper is published. ted. Most illustrations are prepared using computer Number of authors, co-authors and associa- graphics software. If you do this, ensure that the li- tes per article, has been limited to six (6). If it is nes on the diagram are thick enough to bear reduc- a multi-centre study than number of authors may tion for printing. If you do not use a computer, line exceed six. The first author or a project leader sho- drawings should be in black Indian ink on heavy uld explain the contribution of each author if the white paper or card with any labelling on a separate article contains more than six authors. sheet. Line drawings may also be presented as black and white photographic prints. “Anestezija i inten- General instructions zivna terapija” does not publish colour figures. If the illustration is on card or photographic Manuscripts paper, paste a label on the back of each illustration and write on it in pencil: a mark for the top of each Send two copies of each manuscript, including illustration, its number in order of appearance, and enclosures. Manuscripts should be prepared in the first author’s name. You should not staple, clip accordance with ‘Uniform Requirements for Ma- or write heavily on the back. If necessary, protect nuscripts (URM) Submitted to Biomedical Jour- for mailing. It may be best to pack illustrations nals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341; with a piece of card in a separate smaller envelope or web site of The International Committee of Me- inside the main envelope. There must be a legend dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje. for each illustration. The legend must describe the org). Paper size should be A4. illustration fully, giving the meaning of all symbols, We recommend you to keep one copy for refe- error bars, and abbreviations. (Abbreviations are rence and checking of proofs. You should type do- permitted on illustrations.) The legends should be uble-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm grouped and numbered on pages at the end of the (1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5 manuscript. Put all the legends on a separate sheet cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not of paper. right-align; leave a ragged right edge. You should • Tables leave a blank line between paragraphs, and should Tables are numbered in order with Arabic nu- not indent the first line of paragraphs. Review ar- merals (1, 2, 3…) consecutively in order of appe- ticles and original papers should not exceed 5 000 arance. Each must be on a separate sheet of paper words, case report 2 000 words, research dealing and must have a caption above the tabular material. with history of medicine 3 000 and other articles There should be a title centered above the table and 1000 words, including all enclosures. explanatory note below. Use double-spacing throu- Drugs should be given their official (not propri- ghout. Do not number pages containing tables. Ta- etary) names and the source of any new or experi- bles should not be submitted as photographs. Place mental preparation should be given. Abbreviations INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 201 of tables in the text should be indicated. • Summary • Text The summary in English, which will be prin- The manuscript should normally consist of the ted at the beginning of the paper, should normally following sections in order: title page, summary, not be more than 250 words. Type it on a separate text, acknowledgements, references, tables, legends sheet in the form of a single paragraph which gives for figures. Number the pages consecutively, be- a succinct account of the problem, , the methods, ginning with the title page, up to and including the results and conclusions. pages for the references. You should put the page It should be usable as it stands by abstracting number in the upper right-hand corner of each journals. Because of this it should contain some nu- page. merical data (if appropriate), not just statistical sta- • The title page tements, and it should not contain abbreviations or Paginate the title page as page 1 of the manus- references. This page should be paginated as page 2. cript. The title should be short and clear. You sho- Apart from the summary in English, you should type the main title in capitals across the centre uld print the summary in Serbian as well. A short of the page, and suggest a subsidiary running title summary in the Serbian language should be typed which will appear on the upper margin of the odd on the separate page 3, beginning with the Serbi- pages of your article. For example: The incidence an title. If the whole manuscript is written in the of difficult intubations in patients undergoing the English language, you should print the additional thyroidectomy because of hypothyrosis in period of summary and the title above in the Serbian langua- 2000-2010: experience of the Center for endocrine ge. surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intuba- Keywords are listed as a separate paragraph at tions in thyroidectomy). the end of the summary. These must include up to Beneath the title, type IN CAPITALS the names five generic titles such as: ANAESTHETIC TECH- and surnames of authors. You should not give de- NIQUES, followed by the details such as ‘brachi- grees or designations. Beneath the names of aut- al plexus block’. Note punctuation: a comma (,) hors you should type the names of theirs instituti- follows the generic title: a semicolon (;) follows the ons of origin. The institution should be numbered list of detail terms. If more than one detail, separate by ordinary numbers and referenced to the names each with a comma (,). of authors (in the superscript). Where authors’ pre- If you do not know the correct keywords use the sent addresses differ from those at which their work PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih. was carried out, these should be given as a footnote gov/PubMed/). MeSH is the National Library of and referenced to the appropriate place in the aut- Medicine’s controlled vocabulary used for indexing hors’ list. If the authors are teachers or associates articles in PubMed. MeSH terminology provides a in the School of Medicine (or other faculty), please consistent way to retrieve information that may use type the names of both institutions. For example: different terminology for the same concepts. In this Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Jan- browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH ković4,5 browser and enter likely words: a hierarchical tree 1.School of Medicine, University in Belgrade of keywords will be displayed and you should use 2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of the relevant parts of it. If the word you entered is Serbia, Belgrade not a correct MeSH term you will be offered alter- 3.Department of anaesthesiology in the Chil- natives to explore. dren University Clinic, Belgrade Remainder of text 4.School of Medicine, University in Nis The manuscript should be written in the third 5.Center for anaesthesiology, Clinical Center person and passive tense avoided. We recommend to Nis you that your manuscript be text proved for the En- You should put the name and address, the e-mail glish language and the Serbian language. Introducti- address, telephone and fax numbers of the corres- on, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion ponding author in the top left-hand corner of the and Literature (all headed as such) follow in sequen- title page. All proofs and other correspondence will ce.The headings should be printed on following way: be sent to this author. Title: CAPITALS typed across the centre of the 202 ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA 2011/1-2 page; published in a recognized journal. Unpublished Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of observations and personal communications should the page above the paragraph which they precede; not be used as references, although references to Introduction: should be clear, pointing to the written (not verbal) communications may be inser- essence of the problem of the study. References re- ted (in parentheses) in the text. Manuscripts that lated to the problem discussed in manuscript sho- have been accepted but not yet published should be uld be cited. included in the list, followed by (in press). Infor- Aim: should consist of clearly define problem of mation from manuscripts not yet accepted may be the study cited only in the text as (unpublished observations). Methods: widely known methods should not be Authors should verify references against the origi- described in detail, but only references indicated. nal documents before submitting the article. If the article deals with a new or modified method, Vancouver rules precisely determine the order full description should follow. Methods used in sta- of data and punctuation marks. In the full list of re- tistical analyses should be indicated. ferences give the names and initials of all authors Results: should be precise and clear, statisticaly (unless there are more than six, when only the first processed. Scientific measurements should be gi- three are given followed by et al.). The authors’ na- ven in SI units. Blood pressure, however, may be mes are followed by the title of the article: the title expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1 of the journal (in italics) abbreviated according to (note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect). the style of Index Medicus: the year of publication: Full stops should not be used after contractions or the volume number (in bold type): the first and last abbreviations. Abbreviations should conform to page numbers. Titles of books should be followed Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Bio- by the place of publication, the publisher and the logical and Medical Editors and Authors, 5th edition year. (1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Examples: Street, London W1M 8AE, England, U.K. Discussion: Results should be discussed and 1. Journals: compared to reference results. Conclusion should Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide- be drawn on the basis of these comparisons. lines for pre-operative cardiac risk assessment and Conclusion: should be derived from the aim of perioperative cardiac management in non-cardiac the study. You should avoid conclusions which do surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac not derive from the results of your study. Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma- Acknowledgements nagement in Non-cardiac Surgery of the European You should type them on a separate, paginated, Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the sheet. European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur References Heart J 2009; 30:2769–812. Start a new sheet. Number references consecutively in the order in which they are first mentioned in the 2. Book chapter: text. Identify references in the text, tables and legen- Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated car- ds by Arabic numerals, enclosed in square brackets diomyopathies and congestive heart failure. In: Sin- on the line (not superscript). References cited only gle PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS, in tables or in legends to figures should be numbe- editors. Cardiac Remodeling and Failure. Boston- red in accordance with the sequence established by Dordrecht-London: Kluwer Academic Publishers; the first identification in the text of the particular 2003. p.35-65. table or illustration. If one reference is cited several times in the text, the same number is indicated in 3. Book: parentheses. Use the form of reference adopted by Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, the U. S. National Library of Medicine and used in Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardio- Index Medicus. If in doubt, look up the reference logy: Contemporary Answers to Continuing Chall- list of a recent paper published in any of recognized enges. Beograd: Nauka; 2000. journals covered by Index Medicus. Following letter Avoid using abstracts as references except those With your manuscript you should attach the INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 203 annoucment that your research is not to be publish conditions and that we accept it. in another journals and the annoucment signed by Right to reprint the manuscript belong exclusively all autors that they agree with the study contents. to publisher of the journal „ANESTEZIJA I IN- Electronic submission TENZIVNA TERAPIJA“. We need a word-processed file of your manus- Proofs and reprints cript submitted with the paper copy. Please ensure After acceptance of an article, the manuscript the following. will be prepared for press. The corresponding aut- • The final version of the hard copy and the file hor will receive first proofs for correction. Proof on disk must be exactly the same. corrections should be kept to a minimum. The pu- • All text parts of the paper must be in a single blisher will supply one (1) offprint of each paper, file. per author, free of charge. Further offprints may be • Use as little formatting as possible within the ordered at extra cost at the time of proof correction text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your word- on the order form supplied. processor. • Do not use the carriage return (enter) at the end of lines within a paragraph. • Turn the hyphenation option off. • Take care not to use l (lower case L) for 1 (one), O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German esszett) for β (beta). • To separate items in tables, use a tab, not spaces. • If you use a table editor function, ensure that each item is contained within a unique cell, i.e. do not use carriage returns within cells. • We need to know: the disk filename(s), the ope- rating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows 9x), and the word-processing software (including version number). These should be written on the disk label, along with the first author’s name, and a couple of identifying words from the title of the paper. In a covering note, specify any special characters used to represent non-keyboard characters. Annoucment With your manuscript you should attach the annoucment signed by all authors and written on following way: Annoucment of publishing in the journal „ANE- STEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA“ We give the annocment that the manuscript untitled: (print the full title of the manuscript) is submmited to Editor Board of the journal „ANE- STEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA“ for review and with the intantion to be published. (Print the full name and surname of each authors in order of contributions and leave the space for signiture). By our signiture we proove that we made contributions to this manuscript, that we read it, that we agree with all facts, that there was no conflict of interest, that we are familiar with the publish