Al Responsabile del Distretto Socio Sanitario Medio-Alto Lario ASL della Provincia di Como Oggetto: SCELTA DEL NUOVO MEDICO

Io sottoscritta/o ______nata/o il ______Codice Fiscale ______Tessera sanitaria______Abitante a______Via ______n. ___ Tel. ______Cellulare______e-mail______Appreso che è stato nominato dall’ASL, a far data dal 16.02.2015, il nuovo medico titolare sul posto precedentemente ricoperto dal dr. Bettarel, e che nell’elenco assistiti dello stesso rientrano anche i seguenti familiari a carico:

cognome e nome data di nascita codice fiscale n. tessera sanitaria dell’assistito

procedo al cambio del medico tra quelli non massimalisti iscritti nell’ambito (Dongo, Cremia, Domaso, Dosso del Liro, Garzeno, Gera Lario, Gravedona ed Uniti, Livo, Montemezzo, Musso, Peglio, Pianello Lario, Sorico, Stazzona , Trezzone, Vercana), vale a dire i sottocitati Dottori, in ordine strettamente alfabetico, con evidenza dei posti disponibili al 26 gennaio 2015 e sedi ambulatoriali:

. Dr. Benzoni Vittorio 122 posti con ambulatori in Gravedona ed Uniti, Dosso del Liro e Peglio . Dr. Cattaneo Gianguido 440 posti con ambulatori in Gravedona ed Uniti . Dr. Copes Roberto 345 posti con ambulatori in Gera Lario, Montemezzo, Sorico . Dr. Noris Roberto 195 posti con ambulatori in Gera Lario, Sorico e Vercana . Dr. Palo Luciano 130 posti con ambulatori in Gravedona ed Uniti, Musso, Pianello del Lario, e Cremia . Dr. Rossini Felice 1500 posti con ambulatori in Dongo, Garzeno . Dr. Rottoli Oscar 240 posti con ambulatori in Pianello del Lario, Musso e Cremia Formalizzo, pertanto la scelta del medico, per lo scrivente e i relativi familiari a carico nella persona del Dottor (indicare a stampatello il nome del Medico): ______o in subordine, in caso di raggiungimento del massimale di scelte da parte del Medico indicato, dei seguenti Dottori in ordine di preferenza: ______

Data ______Firma ______

Il Distretto contatterà, per formalizzare l’avvenuto cambio, esclusivamente gli assistiti la cui scelta non sarà stata soddisfatta per raggiungimento del massimale del primo medico prescelto. In assenza di nostre comunicazioni entro il 28/02 p.v. la prima scelta dell’assistito dovrà intendersi andata a buon fine.