FICHE D’INSCRIPTION ANNEE 2018-2019

NOM de l'élève : …………………………………………………………………… Sexe F : ß M: ß

PRENOM de l'élève : …………………………………………………………...…

Date de naissance de l'élève : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Etablissement scolaire et classe à la rentrée : ………………………………………………………… ……… ……………………..

LIEU DE COURS SOUHAITE :

ß SITE DE ß SITE DE CHEVREMONT ß SITE DE MONTREUX-CHATEAU ß SITE DE ß SITE DE CHATENOIS LES FORGES ß SITE DE FRAIS ß SITE DE ß SITE DE

DISCIPLINES DEMANDEES :

ß JARDIN MUSIQUE ET DANSE [né(e) en 2013 et 2014 – 4 et 5 ans]

ß EVEIL MUSICAL [né(e) en 2012 - 6 ans]

ß INITIATION DANSE CONTEMPORAINE [né(e) en 2011 et 2012 – 6 et 7 ans]

ß DANSE CONTEMPORAINE [≥ 8ans]

ß FORMATION MUSICALE [≥ 7ans]

ß INSTRUMENT [≥ 7ans] ß 1er CHOIX : ……………………………………… ß 2ème CHOIX : …………………………………..

ß CHANT LYRIQUE [≥ 15ans]

ß CHANT MUSIQUES ACTUELLES [≥ 15ans]

ß THEATRE [≥ 12 ans] ß CULTURE MUSICALE - ECRITURE ß INSTRUMENT JAZZ : précisez : …………………………………………………… ß MUSIQUE ASSISTEE PAR ORDINATEUR ß PRATIQUE COLLECTIVE SEULE : ß ATELIER JAZZ ß ORCHESTRE ou ENSEMBLE :…………………………... ß CHORALE

FOYER (responsable légal, personne à contacter , facturation )

M. ß Mme ß M. et Mme ß NOM & PRENOM : …………………………………………………………… ……………… ….

Adresse : …………………………………………………………………….…..………………………………………………………… ………………

Code postal : _ _ _ _ _ Ville : ………..…………………………………………………..

Tél. domicile : ______Courriel : ………………………………………………@………………….…..……..

Tél. portable mère : ______Tél. travail mère : ______

Tél. portable père : ______Tél. travail père : ______

Je m’engage : - à ce que mon enfant ou moi-même (en tant qu’élève) suivions les cours de façon assidue et participions aux activités du conservatoire (auditions, concerts, projets de réalisation) ; - à signaler à l’administration tout changement de situation par courrier ou par mail notamment en cas d’abandon ou de changement de coordonnées. De même, à excuser toute absence de l’élève à un cours.

J’ai pris connaissance des tarifs en vigueur, validés par délibérations du conseil communautaire ou du conseil municipal. Les frais de scolarité seront à payer à réception de facture, chaque trimestre, auprès de la Trésorerie Belfort Ville.

Fait à …………………………………………………. Le …………………………………………………………… Lu et approuvé, signature :

ETUDES MUSICALES ANTERIEURES (précisez le nombre d’années, l’établissement fréquenté et les résultats obtenus- joindre copies des diplômes ou attestations)

PIECES A JOINDRE AU DOSSIER D’INSCRIPTION

£ Photo d’identité récente.

£ Certificat de non contre-indication pour les élèves danseurs à partir du niveau initiation.

£ Demande de location d’instrument. £ Avis d’imposition de l’année 2018 sur les revenus 2017 (obligatoire, à fournir à la rentrée dès réception).

AUTORISATION D'UTILISATION D’IMAGE

Je soussigné …………………………………………………………….. ß autorise ß n’autorise pas le à utiliser librement dans les supports de communication (plaquettes, programmes, journaux, sites internet, captation…), les photos ou vidéos de mon enfant ou de moi-même prises dans le cadre des activités (cours, concert, audition, atelier …) du conservatoire. Signature :

Comment connaissez -vous le conservatoire ? ß Plaquette d’information ß Portes ouvertes ß Présentation d’instrument à l’école ß Site internet-page Facebook ß Bouche à oreille ß Frères ou sœurs déjà inscrits ß autre : précisez : …………………………………………………………

Conservatoire à Rayonnement Départemental Henri Dutilleux – musique, danse et théâtre 1 rue Paul Koepfler - 90000 BELFORT. Tél: 03.84.54.27.27 - Email : [email protected]

Site internet : www.grandbelfort.fr - www.facebook.com/ConservatoireGrandBelfort

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