Mod03SPFPreSST Rev.: 2 RICHIESTA DI ISCRIZIONE/SCELTA DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA oppure DEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA PER MINORI Data: 24/08/21 pag. 1 di: 3
Presidio Socio Sanitario Territoriale Direttore: Dr. Fausto Alborghetti I Sottoscritti:
Cognome
Nome
Nato a il
Residente a
In Via/P.za n.
Codice Fiscale
N. documento di identità Scadenza
Comune
Recapito telefonico
Indirizzo e-mail e
Cognome
Nome
Nato a il
Residente a
In Via/P.za n.
Codice Fiscale
N. documento di identità Scadenza
Comune
Recapito telefonico
Indirizzo e-mail Mod03SPFPreSST Rev.: 2 RICHIESTA DI ISCRIZIONE/SCELTA DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA oppure DEL MEDICO Data: 24/08/21 DI ASSISTENZA PRIMARIA PER MINORI pag. 2 di: 3
Genitori di:
CCognome
Nome
Nato a il
Residente a
In Via/P.za n.
Codice Fiscale
Dichiariamo di voler scegliere un Pediatra di Famiglia/un Medico di Assistenza Primaria dell’ambito territoriale del Comune di:
Il Dr. / Dr.ssa
Inserendo qui https://urly.it/3cqsq il proprio comune di residenza verranno visualizzati i nominativi di tutti i pediatri. (Ndr: Si mette a conoscenza la S.V. che il Pediatra/Medico di assistenza primaria prescelto potrebbe non avere posti disponibili per altri assistiti. In tal caso sarete contattati telefonicamente o via e-mail dai nostri operatori)
in fede in fede ______
Luogo, data Mod03SPFPreSST Rev.: 2 RICHIESTA DI ISCRIZIONE/SCELTA DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA oppure DEL MEDICO Data: 24/08/21 DI ASSISTENZA PRIMARIA PER MINORI pag. 3 di: 3
Si ricorda che è possibile scegliere il Pediatra o il Medico di Assistenza Primaria anche autenticandosi sul Fascicolo Sanitario Elettronico Regionale, se in possesso delle credenziali necessarie (codici PIN/PUK oppure OTP, oppure lo SPID (Sistema Pubblico Identità Digitale) all’indirizzo: www.fascicolosanitario.regione.lombardia.it
Pagina 1 e 2 del presente modulo dovranno essere compilate, stampate, firmate in originale e trasmesse in posta elettronica ad uno dei seguenti indirizzi, a secondo della propria residenza: o [email protected] per i comuni di Ambivere, Bonate Sopra, Bonate Sotto, Bottanuco, Brembate, Brembate Sopra, Calusco d'Adda, Capriate San Gervasio, Caprino B. sco, Carvico, Chignolo d'Isola, Cisano B.sco, Filago, Madone, Mapello, Medolago, Ponte San Pietro, Pontida, Presezzo, Solza, Sotto il Monte, Suisio, Terno d'Isola, Torre dè Busi e Villa d'Adda. o [email protected] per i comuni di Azzano San Paolo, Boltiere, Ciserano, Comun Nuovo, Curno, Dalmine, Lallio, Levate, Mozzo, Osio Sopra, Osio Sotto, Stezzano, Treviolo, Urgnano, Verdellino, Verdello e Zanica. o [email protected] : Arcene, Arzago d'Adda, Brignano Gera d'Adda, Calvenzano, Canonica d'Adda, Caravaggio, Casirate d'Adda, Castel Rozzone, Fara Gera d'Adda, Fornovo S. Giovanni, Lurano, Misano Gera d'Adda, Mozzanica, Pagazzano, Pognano, Pontirolo Nuovo, Spirano e Treviglio. o [email protected] : per i comuni di Antegnate, Barbata, Bariano, Calcio, Cividate al Piano, Cologno al Serio, Cortenuova, Covo, Fara Olivana/Sola, Fontanella, Ghisalba, Isso, Martinengo, Morengo, Pumenengo, Romano di Lombardia e Torre Pallavicina o ovvero presentandosi ai nostri sportelli territoriali presso le medesime sedi rilevabili nel seguente link : http://www.asst-bgovest.it/491.asp prestando attenzione agli orari, modificabili in questa fase post emergenziale Covid-19.