POLIZIA LOCALE Marca da bollo NORDEST VICENTINO € 16,00 Via Rasa, 9 – 36016 Thiene () Tel. 0445/801411 - Fax 0445/801444

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO IN DEROGA ALLA SEGNALETICA VERTICALE * * * Il sottoscritto ______, nato a ______il ______residente a ______in Via/Piazza ______n. ____, telefono n. ______fax ______, email ______in qualità di (1) ______dell'Azienda con denominazione/ragione sociale ______con sede nel di ______Provincia ______Via/Piazza ______n. ____, CAP ____ DICHIARO valendomi delle disposizioni di cui agli Artt. 46 e 47 del Testo Unico D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, e sotto la mia personale responsabilità: 1) Di essere a conoscenza che il presente provvedimento è valido solo per le strade comunali di proprietà, ad esclusione di quelle espressamente negate e riportate nel provvedimento, nonché per ragioni contingibili ed urgenti, per igiene, sanità, sicurezza e ordine pubblico, rese note da apposita segnaletica stradale; 2) Di essere a conoscenza che l'autorizzazione di specie viene concessa nel rispetto della segnaletica stradale operante lungo il percorso e fatti salvi i limiti e gli obblighi imposti dalle vigenti ordinanze sindacali – in materia di transito di autocarri di peso superiore a ____ t, - a tutela della viabilità, del patrimonio pubblico, del contesto urbanistico e della privata proprietà; 3) Che la circolazione dovrà avvenire con il rispetto delle prescrizioni di cui agli artt. 61 e 62 C.d.S. e pertanto nei limiti legali di sagoma e di massa. CHIEDO il rilascio di una autorizzazione al transito in C.so Garibaldi (ZTL) dal giorno ______al giorno ______e dalle ore ______alle ore ______e dalle ore ______alle ore ______; il rilascio di una autorizzazione in P.zza/Via ______dal giorno ______al giorno ______e dalle ore ______alle ore ______e dalle ore ______alle ore ___; il rilascio di una autorizzazione al transito, in deroga al divieto di circolazione, per i veicoli che non trasportano persone, aventi massa complessiva superiore a 5,0/7,5/10,0 t e non superiore a 44 t, con validità fino al ______sulle seguenti strade comunali: ______il rinnovo della/delle autorizzazione/i n. ______del ______di cui allego copia. Per i seguenti motivi (2) [DA SPECIFICARE OBBLIGATORIAMENTE]: ______Per il/i veicolo/i elencato/i di cui si allega, all'istanza, copia fronte/retro della carta di circolazione:

1) MARCA ______TARGA ______M.C.P.C. ______(in tonnellate) 2) MARCA ______TARGA ______M.C.P.C. ______(in tonnellate) 3) MARCA ______TARGA ______M.C.P.C. ______(in tonnellate) 4) MARCA ______TARGA ______M.C.P.C. ______(in tonnellate) 5) MARCA ______TARGA ______M.C.P.C. ______(in tonnellate) 6) MARCA ______TARGA ______M.C.P.C. ______(in tonnellate)

Si allegano i seguenti documenti: – n. 2 marche da bollo da Euro 16,00: una da apporre alla presente istanza e una da apporre all'autorizzazione che verrà rilasciata dall'Ufficio; – fotocopia FRONTE E RETRO della carta di circolazione di ogni veicolo per cui si chiede l'autorizzazione; – fotocopia della/delle precedente/i autorizzazione/i (in caso di rinnovo); – originale della Polizza fideiussoria di importo pari ad Euro 25.000,00 avene come beneficiario: Comune di Thiene, P.zza Ferrarin n. 1 – Thiene (VI), a garanzia di eventuali danni arrecati alle proprietà comunali. Tale polizza verrà svincolata a fine lavori previa verifica da parte del personale dell'Ufficio Tecnico del Comune di Thiene (solo nel caso di cantieri); – copia della S.C.I.A./Permesso a costruire (solo nel caso di cantieri); – almeno n. 10 fotografie a colori riguardanti le strade percorse in deroga alla segnaletica e la zona antistante l'area di cantiere (solo nel caso di cantieri). * * * NOTE PER UNA CORRETTA COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODULO (1) Cosa indicare alla voce “in qualità di”: indicare se titolare, legale rapp.te, delegato per conto di (...). Nel caso di persona delegata, diversa dal titolare o dal legale rapp.te, è necessario allegare la delega del titolare/legale rapp.te corredata di fotocopia del documento d'identità del delegante. (2) Come compilare la parte relativa alla documentazione allegata: indicare per esempio carico/scarico merci, trasloco, demolizione/ricostruzione di edificio, movimento terra, etc.

ATTENZIONE: Il rilascio dell'autorizzazione avviene, salvo comprovati casi di urgenza e/o necessità, NON PRIMA DI 5 (CINQUE) GIORNI LAVORATIVI dalla data di presentazione della domanda, in ogni caso previa presentazione di documentazione regolare e completa. Il richiedente verrà avvisato telefonicamente per il ritiro della/delle autorizzazione/i.

Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell'art. 13 D.lgs. n. 196/2003 1. Il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato al rilascio di autorizzazione in deroga al transito per gli autocarri di peso complessivo come sopra specificato; 2. il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio per il rilascio dell'autorizzazione; 4. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta il rigetto dell'istanza; 5. i dati conferiti potranno essere comunicati, qualora necessario, ad altri settori dell'Amministrazione Comunale e ad altri soggetti pubblici; 6. il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'art. 7 D.lgs. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione etc.) avendo come riferimento il Responsabile del trattamento degli stessi per il Comune o per il Consorzio. 7. il titolare del trattamento è il Consorzio di Polizia Locale Nordest Vicentino.

Data ______FIRMA DEL DICHIARANTE ______

Consorzio di Polizia Locale “Nordest Vicentino” www.polizialocalenevi.it Via Rasa, 9 - 36016 Thiene (Vicenza) C.F. 93026000245 Tel. 0445.801415 Fax 0445.801444 [email protected] Comuni consorziati: , , , Carré, , , , , , , , , Thiene, , Zané, e . Comuni convenzionati: , , , , , , , . , , Pozzolenone, , Rosà, Rossano , Salcedo, e .