Bestelformulier elektrische fiets
"Ik ga ermee akkoord dat IGEMO mijn gegevens uitsluitend voor de samenaankoop elektrisch fietsen gebruikt en niet langer dan noodzakelijk bewaart. Mijn gegevens worden enkel doorgegeven aan de geselecteerde leverancier, Van Den Berghe Rijwielen NV (Oxford-leverancier), om het praktisch verloop van mijn aankoop te vrijwaren. Ik heb het recht om mijn gegevens te laten verbeteren, aan te vullen en te verwijderen en om de verwerking ervan te laten beperken. IGEMO vraagt enkel persoonsgegevens die noodzakelijk zijn voor de aankoop van de elektrische fiets."
O Ik ga akkoord
1. Voornaam + Achternaam
______
2. Hoe wens je door de leverancier gecontacteerd te worden? Slechts één antwoord mogelijk O Via e-mail (aangeraden) (ga naar vraag 3) O Ik wens enkel via post gecontacteerd te worden (ga naar vraag 4)
3. Wat is uw e-mailadres?
______
4. Vul uw adresgegevens in Enkel indien u per post gecontacteerd wenst te worden
Straat + nr. ______
Postcode: ______
5. Ik woon in … Slechts één antwoord mogelijk
O Berlaar
O Bornem
O Duffel
O Heist-op-den-Berg
O Lier
O Mechelen
O Nijlen
O Putte
O Puurs
O Sint-Amands
O Sint-Katelijne-Waver
O Andere, namelijk: ______
6. Ik werk in … Slechts één antwoord mogelijk
O Berlaar
O Bonheiden
O Bornem
O Duffel
O Heist-op-den-Berg
O Lier
O Mechelen
O Nijlen
O Putte
O Puurs
O Sint-Amands
O Sint-Katelijne-Waver
O Willebroek
O Andere, namelijk: ______
7. Voor inwoners en werknemers uit Mechelen: wenst u de digitale nieuwsbrief van Mechelen Klimaatneutraal te ontvangen? De stad Mechelen neemt verschillende initiatieven om Mechelen Klimaatneutraal te maken: gratis planadvies, samenaankopen, gratis info-avonden rond duurzaam (ver)bouwen,... en stuurt op geregelde tijdstippen een digitale nieuwsbrief uit. Indien je wenst, kan je steeds opgenomen worden in de mailinglijst.
O Ja, graag
O Nee, bedankt
8. Wens je een heren-of damesfiets te bestellen? Uiteraard kan je als heer een damesmodel bestellen of andersom. Slechts één antwoord mogelijk
O Herenmodel (ga naar vraag 9)
O Damesmodel (ga naar vraag 10)
9. Herenmodel: geef de gewenste fietsmaat en kleur op (Maat 57 en 61 zijn enkel in mat zwart beschikbaar) Lichaamslengte 1,61 m - 1,76 m: maat 50 Lichaamslengte 1,75 m - 1,90 m: maat 57 Lichaamslengte 1,85 m - 2,00 m: maat 61
O 50 O mat zwart O mat grafietgrijs
O 57 O mat zwart
O 61 O mat zwart
10. Damesmodel: geef de gewenste fietsmaat en kleur op Lichaamslengte 1,48 m - 1,63 m: 43 Lichaamslengte 1,58 m - 1,73 m: 50 Lichaamslengte 1,77 m - 1,92 m: 57
O 43 O mat zwart O mat grafietgrijs
O 50 O mat zwart O mat grafietgrijs
O 57 O mat zwart O mat grafietgrijs
11. Welke batterij wens je? Slechts één antwoord mogelijk
Prijs korte afstanden: €1.959 + €10,3306 Bebat, incl. btw Prijs lange afstanden: €2.109 + €10,3306 Bebat, incl. btw
O 400 Wh – korte afstanden (actieradius 60 – 120 km)
O 500 Wh – lange afstanden (actieradius 70 – 145 km)
12. Bij welke fietshandelaar wil je jouw fiets laten leveren? Slechts één antwoord mogelijk
O Berlaar: Fietsen Bertels (Smidstraat 237) O Bonheiden: Van Den Eynde Patrick (Rijmenamseweg 76) O Duffel: Van de Velde (Katelijnsesteenweg 53) O Lier: Velocity (Antwerpsestraat 105) O Mechelen: Velolux (Liersesteenweg 230) O Mechelen: Velolux Service Center (Brusselsesteenweg 98) O Mechelen: Robot (Keizersstraat 44-46) O Nijlen: Eddy Possemiers (Albertkanaalstraat 20) O Willebroek: ERBO Sport (Emiel Vanderveldestraat 20)
13. Jouw mening is belangrijk om onze diensten te verbeteren. Mag IGEMO je na afloop van de samenaankoop een tevredenheidsenquête bezorgen? De tevredenheidsenquête wordt volledig anoniem en strikt vertrouwelijk verwerkt.
O Ja, graag
O Nee, bedankt
Naam + handtekening
Overzicht
Bedankt om het bestelformulier in te vullen. Je inschrijvingen komen terecht bij IGEMO. Wij geven wekelijks de bestellingen door aan Oxford. Oxford stuurt je binnen vijf werkdagen, na ontvangst van de bestelling, een factuur van het totaalbedrag (incl. BTW). Wordt het bedrag niet of incorrect betaald, dan is de bestelling automatisch geannuleerd. Maximaal vijf werkdagen na de ontvangst van de betaling, bevestigt Oxford je bestelling en sturen ze een uitnodiging voor het ophalen van de bestelde fiets(en). Hou rekening met een levertijd van maximaal 6-8 weken vanaf datum van de betaling. Bij verdere vragen kan je steeds terecht op de website van IGEMO of via [email protected] Veel plezier met je toekomstige fiets!
Adressen deelnemende fietshandelaars:
Gemeente Naam Adres
Berlaar Fietsen Bertels Smidstraat 237
Bonheiden Van den Eynde Patrick Rijmenamseweg 76
Duffel Van de Velde Katelijnsesteenweg 53
Lier Velocity Antwerpsestraat 105
Mechelen Velolux Liersesteenweg 230
Mechelen Velolux Service Center Brusselsesteenweg 98
Mechelen Robot Keizersstraat 44-46
Nijlen Eddy Possemiers Albertkanaalstraat 20
Willebroek ERBO Sport Emiel Vanderveldestraat 4A