Quaderni acp www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della associazione culturale pediatri www.acp.it

I bambini e gli animali

47 Editoriale: Un mondo dove tutti i bambini abbiano la gioia di vivere 50 La formazione medica specialistica in Italia: i contratti degli specializzandi tra delusioni e speranze 51 Gli specializzandi interrogano i pediatri 57 Film 58 La mortalità nel primo anno di vita e le differenze regionali 62 Nati per Leggere 64 Musical-mente: Le possibilità formative della musica pre e postnatale 67 Si può fare un congresso senza sponsor 68 Libri 72 Info 74 Tenstories: Somalia, una Nazione a pezzi verso una pace fragile 76 Il disagio psicologico e la somatizzazione in età evolutiva 83 I latti sono tutti uguali? 86 Il rene scomparso 89 Vaccinacipì: Vaccinazioni in Europa e in Italia 90 Uno strano caso di “linfedema” 92 Bici-Bus: un farmaco salvavita

marzo-aprile 2006 vol 13 n°2 Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 1, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89 La Rivista è indicizzata in EMBASE Quaderni acp website: www.quaderniacp.it marzo-aprile 2006 vol 13 n° 2

Editoriale 69 Meno male che ci sono i bambini 47 Un mondo dove tutti i bambini di Tommaso Montini abbiano la gioia di vivere Info Alex Zanotelli 72 La Francia vieta gli immunostimolanti Organizzazione sanitaria 72 Corruzione in salute pubblica 50 La formazione medica specialistica 72 Pieghevole scorretto. L’AIFA lo ritira in Italia. I contratti degli specializzandi 72 DDT: perché si sbaglia tra delusioni e speranze Roberta Petrucci, Michele Salata 72 World Down Syndrome Day 51 Gli specializzandi interrogano i pediatri 73 Propositi di Lancet Michele Salata, Angelo Di Giorgio sulla salute materno-infantile 73 Professione medica e industria Film 73 Bambini, TV e musica 57 La guerra di Mario. Il neo-neorealismo di Antonio Capuano Tenstories Italo Spada 74 Somalia: una Nazione a pezzi Statistiche correnti verso una pace fragile Stefania Manetti (a cura di) 58 La mortalità nel primo anno di vita e le differenze regionali 75 Ausili Didattici Carlo Corchia Nati per Leggere Esperienze 62 NpL in Toscana 76 Il disagio psicologico e la somatizzazione 62 NpL nelle Marche in età evolutiva Pasqua Brunelli, Laura Balzani, 62 NpL in Basilicata Laura Briganti 62 NpL in Calabria 62 NpL in Piemonte Scenari. Leggere e fare 63 Una lettera da Scampia-Secondigliano 83 I latti sono tutti uguali? Simona Adelardi, Tommaso Aversa, Musical-mente Laura Di Pasquale et al. 64 Le possibilità formative della musica pre e postnatale Narrative medicine Josep Gustems Carnicer, 86 Il rene scomparso Caterina Calderón Garrido Maurizio Gaido, Federica Zanetto Acp news Vaccinacipì 67 Si può fare un Congresso senza sponsor 89 Vaccinazioni in Europa e in Italia Paolo Siani Luisella Grandori Libri Il caso che insegna 68 Allattare, un gesto d’amore 90 Uno strano caso di “linfedema” di Tiziana Catanzani, Paola Negri Chiara Locatelli, Marlenka Zerial, 68 Padri e madri. Alessandra Di Stasio et al. L’ordine dei ruoli in famiglia di Aldo Naouri Informazioni per genitori 69 Bésame mucho 92 ®Bici-Bus: un farmaco salvavita di Carlos Gonzales Alessandro Volta

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP La quota d’iscrizione per l’anno 2006 è di 75 euro. Arretrati: 6 euro. Il versamento deve essere effettuato tra- mite il c/c postale n. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri – via Montiferru, 6 – Narbolia (OR) indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota. L’iscrizione all’Associazione Culturale Pediatri dà dirit- to: a ricevere Quaderni acp, ad uno sconto del 50% sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino, ad uno sconto di 25 Euro sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. Per iscriversi la prima volta occorre inviare una richiesta scritta (fax 0783 599149 o e-mail: [email protected]) con cognome, nome, indirizzo e qualifica, e versare la quota come sopra indicato. I soci che fanno parte di un gruppo locale affiliato all’ACP devono versare la quota al loro referente locale, il quale potrà trattenerne il 30% per l’attività del gruppo.

I uaderni acp Quaderni acp Q Website: www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della March-April 2006; 13(2) associazione culturale pediatri Direttore Internet Giancarlo Biasini La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita on-line della letteratura medica 47 Editorial Direttore responsabile ed è pubblicata per intero al sito A world where all children can enjoy life Franco Dessì web: www.quaderniacp.it Alex Zanotelli Comitato editoriale e-mail: [email protected] 50 Health care system Maurizio Bonati Antonella Brunelli Indirizzi 50 Medical students’ collective agreements: Sergio Conti Nibali between hope and disappointments Nicola D’Andrea Amministrazione Roberta Petrucci, Michele Salata Luciano De Seta Associazione Culturale Pediatri 51 Medical students ask paediatricians Michele Gangemi via Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR) about their own future Stefania Manetti Tel. 078357401; Fax 0783599149 Michele Salata, Angelo Di Giorgio Paolo Siani e-mail: [email protected] Francesca Siracusano Direttore 57 Movies Federica Zanetto Giancarlo Biasini corso U. Comandini 10, 47023 Cesena 58 Current statistics Collaboratori Tel. e Fax 054729304 Mortality in the first year of life Giancarlo Cerasoli e-mail: [email protected] and regional differences in Italy Francesco Ciotti Carlo Corchia Giuseppe Cirillo Ufficio soci Luisella Grandori via P. Marginesu 8, 07100 Sassari 62 Born to read Luigi Gualtieri Cell. 3939903877, Fax 0793027471 Manuela Pasini e-mail: [email protected] 64 Musical-mente Italo Spada Stampa Some possible training experiences Antonella Stazzoni Stilgraf with pre and post natal exposure to music viale Angeloni 407, 47023 Cesena Josep Gustems Carnicer, Organizzazione Giovanna Benzi Tel. 0547610201 Caterina Calderón Garrido e-mail: [email protected] Marketing 67 ACP news e comunicazione QUADERNI ACP È PUBBLICAZIONE A conference without drug industries’ Daria Zacchetti ISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALE sponsorship is possible DELLA STAMPA N° 8949 Milano, Tel. 0270121209 © ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRI Paolo Siani ACP EDIZIONI NO PROFIT Progetto grafico 68 Books Ignazio Bellomo LA COPERTINA. L’immagine riproduce il “Ritratto dei tre figli maggiori di Carlo I”, 72 Info Programmazione Web Antonie Van Dyck 1599-1641, olio su tela. Gianni Piras Galleria Sabauda, Torino. 74 Tenstories Somalia: Steps on a path to fragile peace QUADERNI ACP. NORME EDITORIALI. Sulla rivista possono essere pubblicati articoli riguardanti argomenti che in a shattered country siano di ausilio alla professione del pediatra: ricerche svolte nell’area delle cure primarie, casi clinici educativi, Stefania Manetti scenari clinici affrontati con metodologia EBM o secondo le modalità della medicina narrativa, revisioni su proble- mi di importanza generale e di ricerca avanzata, schede informative per i genitori. Sono inoltre graditi articoli 75 Didactic support riguardanti aspetti di politica sanitaria, considerazioni sull’attività e sull’impegno professionale del pediatra, rifles- sioni su esperienze professionali. I testi devono pervenire alla redazione ([email protected]) via e-mail 76 Personal account o via posta su floppy disk in via Marginesu 8, 07100 Sassari. Devono essere composti in Times New Roman corpo 12 e con pagine numerate. Le tabelle e le figure vanno inviate in fogli a parte, vanno numerate progressivamente, Psychological troubles and somatoform titolate e richiamate nel testo. Scenari, casi clinici, esperienze e revisioni non possono superare le 12.000 battute, disorders in evolutive age riassunti compresi. Gli altri contributi non possono superare le 17.000 battute, salvo accordi con la redazione. Le lettere non devono superare le 2.500 battute; qualora siano di dimensioni superiori, possono essere ridotte dalla Pasqua Brunelli, Laura Balzani, Laura Briganti redazione (chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo). Il titolo deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare titolo e sottotitolo dell’ar- 83 From literature to practice ticolo. Gli AA vanno indicati con nome e cognome. Va indicato: Istituto/Sede/Ente/Centro in cui lavorano gli Are all infant formulas the same? AA e l’indirizzo e-mail dell’Autore (indicato per la corrispondenza). Gli articoli devono essere corredati da un Simona Adelardi, Tommaso Aversa, riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 500-800 battute. Il riassunto deve essere possibilmente strutturato. Nel caso delle ricerche va necessariamente redatto in forma strutturata distribuendo il contenuto in introduzione, Laura Di Pasquale et al. materiali e metodi, risultati e discussione (struttura IMRAD). La versione in inglese del riassunto può essere modifi- cata a giudizio della redazione. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in inglese; si 86 Narrative medicine consigliano gli AA di usare parole chiave contenute nel MESH di Medline. La traduzione in inglese di titolo, rias- The vanished kidney sunto e parole chiave può essere fatta dalla redazione. La bibliografia deve essere redatta in ordine di citazione, tutta in caratteri tondi e conforme alle norme pubblicate nell’Index Medicus. Il numero d’ordine della citazione va Maurizio Gaido, Federica Zanetto inserito tra parentesi. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al. 89 Vaccinacipì Esempio per le riviste e per i testi Vaccinations in Europe and in Italy (1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. Luisella Grandori (2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed, 1998. Le citazioni vanno contenute il più possibile (entro 10 voci) per non appesantire il testo. Della letteratura grigia (di 90 Learning from a case cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, chi ha editato l’articolo, la sede e l’anno di edizione. Il percorso redazionale è così strutturato: a) assegnazione dell’articolo in forma anonima a un redattore e a A strange case of lymphedema un revisore esterno che lo rivedono secondo una griglia valutativa elaborata dalla rivista; b) primo re-invio agli Chiara Locatelli, Marlenka Zerial, Autori, in tempo ragionevole, con accettazione o restituzione o richiesta di eventuali modifiche; c) elaborazione del Alessandra Di Stasio, Mauro Pocecco manoscritto dalla redazione per adeguarlo alle norme editoriali e per renderlo usufruibile al target dei lettori della rivista. Deve essere dichiarata la provenienza di ogni fornitura di strumenti, attrezzature, materiali, aiuti finanziari 92 Informing parents utilizzati nel lavoro. È obbligatorio dichiarare l’esistenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, in ®Bike-Bus: a lifesaving “drug” caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quanto Alessandro Volta contenuto nell’articolo.

II Quaderni acp 2006; 13(2): 47-49

Un mondo dove tutti i bambini abbiano la gioia di vivere Alex Zanotelli Missionario colombiano, già direttore di Nigrizia

Sintesi dell’intervento al Congresso Nazionale dell’ACP, Napoli, 20 ottobre 2005 solo voglia di vivere, belle e meravigliose persone, emerge l’assurdità di questo “Chiedo a voi pediatri di cominciare a mettere l’etica al primo posto: o recuperiamo un sistema. Da Korogocho, verso l’alto, si minimo di etica, o moriremo tutti in questo mondo” erge il vero muro di Berlino: la zona ric- Abstract chissima a soli 5 km di distanza, e sotto la A world where all children can enjoy life linea delle fogne gran parte dell’umanità! “I ask paediatricians to start putting ethics on the top: either we regain ethics or all Quello che abbiamo abbattuto era il falso of us will die in this world”. Alex Zanotelli is a missionary; he studied in Cincinnati muro, il vero muro è quello che divide chi (USA), he spent his life in Sudan and recently in Nairobi, Kenya, where for 12 years ha da chi non ha. Questo vero muro è (until 2002) he has lived in Korogocho, a bidonville. He now lives and works in a very sempre più alto e più impenetrabile. socially decayed area in Naples: Quartiere Sanità. Ci sarebbe tanto da dire in poco tempo e Quaderni acp 2006; 13(2): 47-49 vorrei farlo attraverso il racconto di una Key words Paediatricians. Drug Industry. Poverty. Ethics storia che mi ha profondamente toccato: Parole chiave Pediatri. Industria farmaceutica. Povertà. Etica la storia di un ragazzino di nome Tabu, il cui nome vuol dire disgrazia. Immaginate Vi ringrazio per questo invito così ina- propria, ma molte di queste baracche sono una mamma che chiama così suo figlio. spettato per un missionario, ma gradito. di proprietà del comune di Nairobi, e Tabu era un ragazzo di una violenza Mi voglio congratulare con voi per l’im- molti pagano l’affitto. Il governo può in incredibile, arrivato in discarica a 5-6 portante passo etico che avete fatto: un qualsiasi momento sbaraccare tutti. Per anni con la sua mamma, morta dopo poco convegno senza sponsorizzazioni di case una decisione politica del comune di tempo. Tabu si è avvicinato a noi quando farmaceutiche, e per il tema scelto: il Nairobi le baraccopoli sono ubicate sotto abbiamo aperto un piccolo centro di pas- pediatra nella comunità. Oggi la comunità la linea fognaria: sotto la linea fognaria ci saggio; era sempre vissuto in discarica. Io è quella internazionale, e credo che il mio sono le baraccopoli, sopra c’è la città. Io l’ho incontrato all’età di circa 8-9 anni, ruolo sia quello di allargare i vostri oriz- sono vissuto in una di queste baraccopoli, stava già male, era malato di tubercolosi; zonti e aiutarvi a leggere questa proble- Korogocho, che vuol dire confusione, questa diagnosi a Korogocho è sinonimo matica in chiave mondiale. Si parla di babilonia. A Korogocho, in 1 km quadrato di AIDS, ma è raro però che a 10 anni ci globalizzazione e, in questo senso, biso- vivono 100.000 persone. si ammali di AIDS; da noi in genere i gna osservare e riflettere sulla situazione Io la definisco la “sardinizzazione” dei bambini muoiono prima, entro il secondo di tutti i bambini bisognosi di cure. Tutti i poveri. Non ci sono servizi, non c’è acqua anno di vita. Tabu stava già molto male; bambini di questo mondo hanno diritto a potabile, c’è un cesso ogni 30-40 fami- cerchiamo e troviamo nella baraccopoli dignità, profondamente negata da questo glie. Nella baraccopoli vicina c’è un cesso una mamma per accoglierlo. Mamma sistema in cui noi viviamo; il mio appello ogni 1000 persone. Immaginate il degra- Beth è disposta ad accettarlo nella sua a voi è proprio in questo senso. Io sono do! Oltre il 50% dei baraccati è siero- baracca. Dopo poco tempo una suora, da profondamente cosciente che chi parla positivo. Nelle baraccopoli vengono assi- tempo presente nella baraccopoli, mi deve prima di tutto dire subito da dove stiti oltre 1000 malati terminali di AIDS. dice: “Alex, questo bimbo, Tabu, non ha legge la realtà, e io vi dico subito che, Le statistiche di Habitat (UN-Habitat avuto nulla dalla vita, dobbiamo, prima dopo 12 anni vissuti in una baraccopoli, 2004) ci informano che nel 2020 in que- della morte, dargli qualcosa che lo possa io sono un uomo di parte; non posso non sto mondo vivranno 8 miliardi di persone: fare contento. Se riuscissimo a trovare la leggere la realtà se non da quella parte. 6 miliardi e mezzo vivranno in megalopo- sua famiglia allargata forse potremmo Ho chiesto di vivere in una delle peggiori li; di questi, 3 miliardi e mezzo vivranno regalargli un giorno di festa” . La suora baraccopoli di Nairobi, contro il permes- in baraccopoli, favelas, ghettos, bassifon- parte allora alla ricerca della famiglia so di tutti, e dopo due anni di richieste e di, ecc. allargata di Tabu nel suo villaggio, e final- ostacoli burocratici ci sono riuscito. Tutto ciò avverrà non solo nella parte mente trova un uomo parte del suo clan. A Nairobi c’è una ricchezza incredibile; ci povera di questo mondo, ma anche nelle Con un bel vestitino e le scarpe nuove, sono quartieri residenziali ricchissimi, nostre grandi metropoli. D’altra parte i manda Tabu al villaggio per un momento con ville e piscine; però, su 4 milioni di recenti avvenimenti di New Orleans testi- di festa. A distanza di 3-4 giorni la sua abitanti, 3 milioni vivono nel 2,5% della moniano proprio questo. famiglia allargata decide che non può città, e vivono in baracche. L’80% di que- Nel vivere esperienze come la mia, dal di accogliere Tabu; gli vendono il vestito e ste persone, inoltre, non ha una baracca dentro, con persone che hanno in fondo la scarpe e lo rispediscono a Korogocho.

Per corrispondenza: Alex Zanotelli e-mail: [email protected]

47 editoriale Quaderni acp 2006; 13(2)

Tornato in baraccopoli troviamo per lui Osserviamo questo anche in chiave sani- ri di cosmetici e nella chirurgia estetica un’altra mamma adottiva, Mamma Ka- taria, e a tale proposito vi sono diversi per poter soddisfare i capricci di donne e thrine. Nell’ultimo mese di vita di Tabu testi come Il Mercato della Salute (Social uomini ricchi la cui salute è oggi minac- una volontaria, Monica, mi scrive: “Alex, Watch). Ogni anno circa 15 milioni di ciata da un eccesso di calorie….”. Suor C. ha trascorso l’ultimo giorno di persone muoiono per malattie infettive Chiedo a voi pediatri di cominciare a met- vita di Tabu con lui, e ti posso assicurare perfettamente curabili e il 97% di queste tere l’etica al primo posto: o recuperiamo che è morto riconciliato con questo vive nel sud del mondo. Circa 4 milioni un minimo di etica o moriremo tutti in mondo”. Sotto il messaggio leggo una po- muoiono per infezioni respiratorie, 2 questo mondo. La giustizia non è carità e stilla: “Alex, dopo quello che ho visto con milioni per cause intestinali, 300-500 io non sono qui come missionario che Tabu, credo che io non potrò morire ri- milioni all’anno di malaria: ogni 30 chiede soldi per un progetto. L’Africa è conciliata con questo mondo”. secondi la malaria uccide un bambino. straricca, eppure compra l’1% dei prodot- Quando vedete questi volti belli che Tutto questo mentre noi spendiamo soldi ti farmaceutici mondiali; non ha bisogno hanno una voglia matta di vivere, ma non a non finire in farmaci, psicofarmaci, di risorse, ha bisogno di giustizia, abbia- hanno diritto alcuno, bisogna mo bisogno di una economia fermarsi e riflettere: le baracco- dell’uguaglianza, abbiamo bi- poli sono volute dal governo del sogno di una politica di giusti- Kenya perché non si può avere zia, abbiamo bisogno di mettere manodopera a basso prezzo a al centro i bambini che soffro- Nairobi, dove la vita costa no, non i nostri bambini, spesso molto, come a Roma o a Mi- super viziati, che godono buona lano, se non facendo vivere salute. Ma anche loro, i nostri questa gente nelle baraccopoli. bambini, se si va in questa dire- Il mio appello a voi è questo: zione staranno male. Recen- avete di fronte due mondi radi- temente ho letto della decisione calmente differenti; il loro e il di approvare l’uso degli psico- nostro. Ma un pediatra dovreb- farmaci per l’infanzia; ma dove be essere pediatra non solo dei stiamo andando? La ricerca che bimbi fortunati, ma avvertire sia ricerca per le malattie essen- l’assurdità di un sistema che ziali: non ci sono più soldi per permette a pochi di avere molto. curare la lebbra, la ricerca per Allora ci chiediamo: ci sono l’AIDS è sempre più esigua bambini che nascono da un Dio perché non è una malattia che minore? Io non posso accettare interessa i ricchi: su 42 milioni questo e, credetemi, questo è il di malati terminali nel mondo, risultato voluto di un sistema 38 milioni vivono in Africa. politico, economico e finanzia- Lottiamo contro la superpoten- rio. Non è un caso che questo za delle case farmaceutiche. La sistema permetta al 20% del politica – ricordiamocelo – non mondo di mangiarsi l’83% delle decide quasi nulla, le decisioni risorse del mondo. Agli altri 5 sono nelle mani di 300-400 miliardi la Banca Mondiale Tratto da: Dov’è la mia casa (per gentile concessione dell’AVSI) potentissime famiglie che deci- (che non è un istituto missiona- dono tutto attraverso la Banca rio) dice che rimane il fondo di un bic- medicine per l’obesità; davvero viviamo Mondiale, il Fondo Monetario, l’Organiz- chiere. Per 1 miliardo, il più povero, rima- in un mondo assurdo e non accettabile zazione Mondiale del Commercio. ne l’1,4%. Sono quelli che vivono con così com’è. La nostra medicina è andata Pensate che le 3 famiglie più ricche al meno di un euro al giorno. Metà della in tilt e, se vogliamo ritrovare la nostra mondo hanno l’equivalente finanziario popolazione mondiale vive (dati di Social salute anche mentale, dobbiamo capire del prodotto lordo annuo di 48 stati afri- Watch) sotto i 2 euro al giorno. che in questo mondo abbiamo il diritto di cani che rappresentano 600 milioni di per- Considerate che ogni vacca europea rice- viverci tutti. Lo ha espresso in maniera sone. E allora? La mia richiesta è quella ve 2,5 euro al giorno, ogni vacca USA 5 giusta nel 1984 Thomas Sankarà, il leader dei boicottaggi alle multinazionali: come euro al giorno, ogni vacca giapponese 7 ucciso del Burkina Faso; vi cito le sue medici potete avere grande influenza, dollari al giorno; da qui scaturisce l’assur- parole: “... parlo a nome delle madri che operando dal di dentro. Ma anche in chia- dità di questo sistema che vuole che pochi vedono i propri bambini morire di diarrea ve politica il vostro ruolo come pediatri è vivano da nababbi a spese del resto. Ci e malaria, senza poter accedere a sem- importante. Prossimamente al vertice del sono 50 milioni di persone che vivono plici mezzi di cura, senza che le multina- WTO ci sono due questioni fondamentali: non certo come uomini: questa è la zionali permettano loro di accedere ai primo i TRIPS, (Trade-Related Aspects of profonda ingiustizia. farmaci, preferendo investire in laborato- Intellectual Property Rights) che, se pas-

48 editoriale IL 5 PER MILLE AL CENTRO PER LA SALUTE DEL BAMBINO PER “NATI PER LEGGERE” La finanziaria 23.12.05 n. 266 art. 1 comma 337 ha disposto per il 2006 la destinazione di una quota del proprio reddito (5 per mille) alle Associazioni ONLUS. Il Centro per la Salute del Bambino è una ONLUS. Quindi gli si può destinare il 5 per mille nel momento della dichiarazione dei redditi. sano così come previsti, renderanno inac- cessibili le medicine per i poveri. Altra Attenzione questione è il trattato sul commercio dei Il 5 per mille non sostituisce l’8 per mille (destinato alle confessioni religiose) e non è un costo aggiuntivo per il contribuente. Il 5 per mille è una quota di servizi: si deciderà se privatizzare servizi imposte a cui lo Stato rinuncia per destinarla alle organizzazioni no-profit come acqua, scuola e sanità, e se oggi per sostenere le loro attività. Il Centro per la Salute del Bambino si impegna a muoiono 50 milioni per fame domani ne destinare interamente gli introiti del 5 per mille al progetto Nati per Leggere. moriranno 100 milioni; se oggi ci sono le Trasforma la tua denuncia dei redditi in una buona azione: sostieni il progetto guerre per il petrolio, domani ci saranno Nati per Leggere per diffondere una cultura diversa nei confronti della lettura. le guerre per l’acqua. Il tradimento di Ecco come fare: Hong Kong sarebbe tragico se avvenisse 1) Firma nel riquadro dedicato alle Organizzazioni Non Lucrative (Onlus) con due socialisti ai vertici: Pascal Ami, 2) Riporta, sotto la firma, il codice fiscale del Centro per la Salute del Bambino: direttore del WTO, e Mendelson, diretto- 00965900327. re della UE. Come missionario sono qui a chiedervi dei diritti fondamentali. A Stra- sburgo ho detto ai parlamentari, a propo- È uscito il numero 11 (Volume 3, pp. 1-15) di sito della privatizzazione dell’acqua, “… ascoltate: se deciderete e voterete che Newsletter pediatrica l’acqua è merce, considerate che le vostre La sorveglianza della letteratura per il pediatra mani saranno sporche di sangue”. Ma al- Bollettino bimestrale gratuito per i soci dell’ACP lora hanno inventato giustamente la paro- la “morale fredda” che vuol dire che chi INDICE Letteratura primaria muore lontano ci interessa o tocca poco. Nuove evidenze su SIDS, ciucci e condivisione del letto p. 3 Vorrei concludere ricordando a voi tutti Infezione da papilloma virus alcune delle persone che hanno dato la e sua potenziale trasmissione da abuso sessuale ” 6 loro vita contro queste ingiustizie, rega- Ancora su analgesia nei bambini con dolore addominale acuto ” 7 landoci esempi indimenticabili: Carlo Miscela di elio e ossigeno come vettore dell’Albuterolo Urbani, ma anche Matthew Lukbja, che per aerosol nelle crisi di asma ” 8 ha bloccato l’Ebola con la vita che, il Trattamento della porpora trombocitopenica autoimmune ” 9 giorno prima, quando tutti dello staff del- Effetto di una dieta materna molto restrittiva sulle coliche gassose ” 10 l’ospedale avevano deciso di andare via a Sospetto e diagnosi di errori congeniti del metabolismo causa della epidemia diceva: “Abbiamo la in bambini con ritardo di sviluppo ” 10 libertà di compiere questo gesto, andare Revisioni e rassegne ”13 via o rimanere... nessuno ci potrà tratte- Esperienze nere contro la nostra volontà. Allora ripo- La newsletter come strumento di formazione serebbe il nostro corpo, ma mai il nostro I lavori che cambiano la pratica clinica ” 14 spirito, …se io in questo momento la- In questo numero sciassi non potrei più esercitare il mio la- voro di medico il resto della mia vita, non 1 Ampio spazio è dedicato alla SIDS. Sono stati pubblicati diversi lavori che modificano le nostre conoscenze sui fattori di rischio di questa condizione. avrebbe più senso per me...”. Egli ha dato 2 Si è conclusa con un seminario svoltosi a Verona il 12 novembre 2005 la fase la sua vita, è morto, ha bloccato l’Ebola. di formazione EBM realizzata da 3 gruppi ACP (Milano, Verona e Vicenza). Ricordiamo anche Annalisa Tonelli, ucci- Nella sezione “Esperienze” trovate una sintesi del lavoro svolto. Dal prossimo sa pochi anni fa dopo 30 anni spesi con i numero i 3 gruppi cominceranno a partecipare in prima persona al lavoro di somali. Era medico ma lavorava come sorveglianza della letteratura e di scrittura della newsletter. infermiera. Ella diceva: “la mia vita mi 3 In allegato un approfondimento metodologico sull’utilizzo della scala di Jadad. ha insegnato che la mia fede senza l’amo- 4 Manca, in questo numero, la sezione dedicata alle Revisioni Cochrane in re è inutile, che la mia religione non ha quanto non è stato ancora pubblicato il primo aggiornamento del 2006. tanti comandamenti; se non amo Dio 5 Novità e materiali sulle vaccinazioni sono come sempre disponibili sul sito muore sulla terra, siamo noi il segno visi- dell’ACP e sulla rubrica Vaccinacipì di Quaderni. bile di Dio e lo rendiamo vivo in questo 6 La mail a cui inviare comunicazioni sulla newsletter è [email protected] inferno di mondo ogni volta che ci fer- Per corrispondenza miamo vicino ad un ferito”. Concludo LUCA RONFANI e-mail: [email protected], tel. e fax 040 3785401 chiedendo a voi tutti di darvi da fare per- ANNA MACALUSO e-mail: [email protected], tel. 040 3220447 - fax 040 3224842 ché nasca un mondo dove tutti i bambini Per ricevere la Newsletter abbiano la gioia di vivere: il regalo più I soci ACP devono iscriversi al servizio inviando una e-mail al CSB ([email protected]). grande che Korogocho mi ha fatto è la I numeri arretrati possono comunque essere scaricati dal sito del Centro per la Salute gioia di vivere. Vi prego di dare a tutti i del Bambino www.csbonlus.org nella sezione “Risorse“. bambini del mondo la gioia di vivere.

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La formazione medica specialistica in Italia I contratti degli specializzandi tra delusioni e speranze

Roberta Petrucci*, Michele Salata** *Specializzanda in Pediatria, Università di Ferrara; **Presidente ONSP, Osservatorio Nazionale Specializzandi Pediatria

Parole chiave Specializzandi in Pediatria. 1. È di 7 anni fa il D.Lgs. 368/99 che, l’emanazione delle direttive europee Contratti di lavoro. Formazione recependo la normativa europea in ambi- sulla Formazione Medica Specialistica, to di libera circolazione dei medici e la Finanziaria 2006 prevede un adeguato Sette anni fa il Decreto Legislativo di reciproco riconoscimento dei loro finanziamento per l’attuazione della 368/99 recepiva la normativa europea in diplomi, prevede per gli specializzandi la legge, anche se rimangono alcune que- ambito di libera circolazione dei medici e stipula di un contratto di formazione- stioni insolute che rischiano di non di reciproco riconoscimento dei loro lavoro. garantire le tutele lavorative e formative diplomi e prevedeva per gli specializzan- previste dal D.Lgs. 368/99. di la stipula di un contratto di formazio- 2. Tale contratto prevede un percorso for- mativo attraverso un’attività teorico-pra- L’emendamento contenuto nella Finan- ne-lavoro. Solo nel 2006 sono stati stan- ziaria prevede di adottare come regime ziati i finanziamenti per l’attuazione tica a tempo pieno con progressiva acquisizione di responsabilità sotto tuto- previdenziale la gestione separata INPS, della legge, ma rimangono alcune que- raggio, in un contesto di adeguata tutela che è attualmente utilizzata per i lavora- stioni insolute che rischiano di non lavorativa per quel che riguarda mater- tori autonomi, a cui il medico specializ- garantire le tutele lavorative e formative nità, previdenza, malattia, orario di lavo- zando non può in nessun modo essere previste dal suddetto 368/99. ro e riconoscimento finanziario. paragonato proprio per le caratteristiche intrinseche del suo lavoro descritte nel Negli ospedali italiani, universitari o 3. A tale scopo vengono anche istituiti 368/99. convenzionati, lavorano attualmente più degli organi di controllo denominati Os- Quello che si prevede è un fondo assicu- di 25.000 medici in formazione speciali- servatorio Nazionale e Osservatori Regio- rativo obbligatorio con garanzie notevol- stica. Di questi circa 1500 si preparano a nali della formazione medica specialistica. diventare i pediatri di domani. mente minori rispetto a un lavoratore 4. Questo dice il D.Lgs. 368/99. In questi dipendente, soprattutto per malattia e In questi ultimi anni la figura del medico anni, però, il D.Lgs. non ha mai ottenuto gravidanza, che comporta, inoltre, il ri- specializzando ha subito profondi muta- la copertura finanziaria (300 milioni di schio di perdere i contributi maturati in menti, immersa nella contraddizione tra euro) e il contratto di formazione-lavoro quanto non è ben chiaro se questi potran- la “teoria” di una legislazione che ne non ha mai visto la luce, nonostante le no essere successivamente trasferiti a un delinea gli aspetti lavorativi e formativi e manifestazioni di protesta e le numerose altro ente. una “realtà” in cui questa legislazione richieste da parte degli specializzandi di La stipula dei contratti vedrà l’attuazione non ha ancora visto l’adeguato finanzia- vedersi garantito un percorso formativo a partire dall’Anno Accademico 2006- mento, relegando il medico specializ- che rispettasse gli standard europei. 2007. In questi mesi che ci separano zando alla condizione di studente univer- 5. Da 3 anni sono in discussione in dalla firma dei contratti si giocherà, sitario piuttosto che di lavoratore e pro- Commissione Affari Sociali della Ca- quindi, la partita delle modalità di appli- fessionista in formazione. In questa mera dei Deputati disegni di legge che di cazione della legge attraverso la stesura situazione di ambiguità e precarietà gli volta in volta hanno emendato e stravol- dello schema-tipo di contratto nazionale specializzandi pagano l’alto prezzo della to il D.Lgs. 368/99 in un gioco al ribasso e ci auguriamo che il Governo apra un mancata tutela lavorativa e di una forma- che prevede ogni volta un finanziamento tavolo di trattative in cui i medici specia- zione non adeguata a quelli che sono gli di gran lunga inferiore rispetto ai 300 lizzandi saranno coinvolti. standard europei. La comunità, poi, paga milioni necessari per l’attuazione della Dopo anni di delusioni la speranza è per- l’altissimo prezzo di una politica miope legge. Nel settembre scorso si è sfiorato tanto che nelle prossime settimane final- che, non investendo in formazione medi- il ridicolo con uno stanziamento di 38 mente il Governo sappia dare una rispo- ca, mette un’ipoteca sulla qualità del milioni di euro (sic!) per aumentare la sta adeguata ai medici specializzandi ita- Sistema Sanitario Nazionale e rischia in borsa di studio di circa 130-150 euro al liani attraverso il finanziamento, senza un futuro non lontano di non poter garan- mese come una-tantum, senza risolvere stravolgimenti, di una legge che preveda tire la salute dei cittadini. minimamente la questione e anzi appiat- contratti di formazione-lavoro che ci per- Gli ultimi eventi parlamentari che riguar- tendola a una mera questione economica. mettano finalmente di entrare in Europa dano i contratti degli specializzandi non Ovviamente queste proposte hanno sem- a testa alta, dimostrando anche una poli- sono affatto chiari, sono molto comples- pre ottenuto forti critiche da parte degli tica lungimirante che vede nella forma- si e richiedono forse qualche spiegazione specializzandi. zione uno dei pilastri per garantire un rivolta ai pediatri che già operano nella 6. Dopo 7 anni di attesa per l’applicazio- SSN efficiente, equo e competitivo a professione. ne del D.Lgs. 368/99 e ben 14 anni dal- livello europeo.

Per corrispondenza: Michele Salata e-mail: [email protected]

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Gli specializzandi interrogano i pediatri Michele Salata*, Angelo Di Giorgio** *Presidente ONSP, Osservatorio Nazionale Specializzandi Pediatria; **Clinica Pediatrica, Università di Catania

Parole chiave Specializzandi in Pediatria. è lo slogan che è riecheggiato nei giorni del Scuole. Nella pagina web www.onsp.it si Pediatri “Primo Congresso Nazionale ONSP” che possono trovare tutte le informazioni rela- si è svolto nel maggio 2004 a Sciacca tive all’ONSP e alle varie attività. L’“ONSP”, Osservatorio Nazionale Spe- (AG). Appuntamento che si è rinnovato nel Crediamo che ogni pediatra dovrebbe un cializzandi Pediatria, nasce da un’idea tra 2005 arricchito di un evento veramente po’ sentirsi il nostro “fratello maggiore”, gli specializzandi che parteciparono al speciale, il “1th European Meeting on Pae- non dimenticare la strada già percorsa, anzi “Primo Incontro Nazionale degli Specializ- diatric Emergency Medicine and Neonatal adoperarsi perché la formazione del pedia- zandi di Pediatria d’Italia”, che si svolse l’1 Intensive Care Training”, presieduto dal tra di domani sia sempre migliore. ottobre 2001 a Venezia nell’ambito del 57° prof. J. Ramet, Segretario del CESP e Pre- Congresso Nazionale SIP. sidente dell’ESPNIC, con la partecipazione Cinque domande ai pediatri Per la prima volta, specializzandi di di esperti europei nella formazione in Pe- E chi più di coloro che hanno già percorso Pediatria di diverse Scuole si ritrovarono in diatria d’Urgenza Emergenza: il prof. Ché- questa strada può dare i consigli migliori uno spazio riservato a loro e alla verifica e ron del Necker di Parigi, il prof. Benito di per cambiare in meglio? valutazione del loro percorso formativo di Bilbao, la prof.ssa Da Dalt di Padova e il Per questo rivolgiamo a tutti i lettori di 5 anni di specializzazione. Con l’introdu- prof. Carnielli di Ancona responsabile Quaderni acp alcune domande che ci pia- zione dell’orario a tempo pieno, della borsa dell’“Educational board and accreditation cerebbe aprissero un dibattito che, come di studio e del coinvolgimento degli spe- program” dell’European Society of Neo- nostra abitudine, altro non vuole avere se cializzandi nella totalità delle attività del natology. Proprio in questa occasione si è non lo scopo di un confronto costruttivo, pediatra (D.Lgs. 257/91 e 368/99) la figura deciso di stilare le linee guida europee per uno scambio di esperienze, fonte inesauri- e il ruolo dello specializzando sono radi- la formazione in Pediatria d’Urgenza bile di idee per il miglioramento. Ecco le calmente cambiati. Se quanto scritto sulla Emergenza (Prospettive in Pediatria, n. domande: carta poteva sembrare molto buono e 141, pagine ONSP, in press). garantire una formazione adeguata a tutti Scopo dell’ONSP è pertanto quello di esse- 1. Cosa ricordate dei vostri anni di gli specializzandi, la realtà nelle 42 Scuole re stimolo al continuo miglioramento dei Specializzazione in Pediatria? di specializzazione in Pediatria in Italia è a percorsi formativi all’interno delle singole 2. Qual è stata l’occasione formativa che tutt’oggi assai varia e in diverse situazioni Scuole. Non una spina nel fianco ai diretto- considerate più importante per la non segue per molti aspetti le indicazioni ri ma uno strumento a loro disposizione, vostra successiva professione? date dai due Decreti Legislativi. per confrontare le realtà esistenti nelle di- 3. Che cosa vi è mancato negli anni della L’ONSP nasce così come strumento non di verse Scuole, condividere soluzioni e pro- Specializzazione? protesta, ma di proposta. Lo slogan che poste formative, oltre a essere noi stessi 4. Quale consiglio dareste a uno spe- abbiamo scelto è “Lo specializzando prota- promotori di eventi formativi, quale è cializzando al primo anno di Scuola? gonista della sua formazione”; sta ad indi- appunto il Congresso Nazionale (invitiamo care la volontà ferma di ricevere un’ade- tutti i pediatri alla 3ª edizione a Sciacca il 5. Qual è la cosa più necessaria nella guata formazione durante i 5 anni, di pre- 25-26 maggio 2006) e i vari corsi di for- vostra professione? tenderla, per poter essere dei pediatri com- mazione riservati agli specializzandi che Grazie dello spazio e dell’attenzione che da petenti e competitivi in Italia, ma anche in l’ONSP promuove e che devono essere sti- diversi anni, come ACP, ci state riservando, Europa e nel mondo. La parola “protagoni- molo da portare nelle proprie Scuole affin- segno di sensibilità e testimonianza della sta” non vuole indicare “autodidatta”, ma ché il corso divenga strumento di forma- convinzione che investire nella formazione sta a significare che non possiamo aspetta- zione per tutti gli specializzandi della dei giovani pediatri sia l’unica garanzia per re che la formazione arrivi dall’alto, ma Scuola. All’interno dell’ONSP esistono 7 la Pediatria italiana del futuro. Formazione dobbiamo affiancarci ai nostri direttori e Gruppi di Lavoro ONSP in settori specifici che deve avvenire all’interno delle Scuole, docenti e contribuire al miglioramento del della formazione (Pediatria d’Urgenza E- nelle nostre Università, ma che deve abi- percorso formativo che svolgiamo negli mergenza, Pediatria di Famiglia, Pediatria tuare il giovane pediatra a ragionare con la anni della specializzazione, così da lasciare nei Paesi in via di sviluppo, EBM, Forma- propria testa, a rendersi conto quanto prima una Scuola “sempre un po’ migliore” (vedi zione in Europa, Network Italiano Acido di quali e quante siano le problematiche del Confronti “Giovani”, Trieste, 3 dicembre Folico, Medicina dell’adolescenza e Mal- lavoro quotidiano del pediatra. È necessa- 2005) agli specializzandi che verranno trattamento e abuso di minori). Hanno lo rio conoscere il ruolo privilegiato che il dopo di noi. Assolutamente non autodidat- scopo di promuovere attività formative pediatra svolge oggi nella crescita e nello ti! “Abbiamo bisogno di Maestri!” Questo specifiche in questi ambiti in tutte le sviluppo psico-sociale oltre che fisico dei

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bambini di oggi… In un momento di tante menti utili ai fini di una conoscenza che riguardano appunto “il maestro” incertezze, costituisce la vera garanzia, il basata rigorosamente su evidenze scien- (Quaderni acp 1996;3: 22-7): “Il mae- punto di riferimento per la crescita dei tifiche e nello stesso tempo di guardare al stro è colui che non insegna la verità o nostri figli. proprio lavoro futuro come a un qualco- un metodo per trovarla ma il modo di sa di utile alla sviluppo di una comunità. ricercarli ed egli offre l’esempio di Le risposte dei pediatri 5. Nella mia esperienza di pediatra di come li si cerca: con la chiarezza del Abbiamo girato le domande degli amici famiglia la cosa più necessaria è quella pensiero e del vivere quotidiano. Non specializzandi a un certo numero di lettori. di non cadere nella routine del lavoro, di cerca di formare copie del suo modo di Ecco le loro risposte. avere l’occasione di confrontarsi con gli fare medicina, cerca di formare intelli- altri e di cercare sempre di osservare genze indipendenti capaci di orientarsi Stefania Manetti dall’esterno il proprio operato per poter nel giro convulso delle occasioni e delle Pediatra di famiglia, Sorrento (Napoli) migliorare il “saper essere” un buon offerte (e delle tentazioni a trasgredire la 1. I ricordi di quegli anni sono legati pre- pediatra. La capacità di osservazione e propria intelligenza e il proprio cuore) valentemente alla frequenza presso la di comunicazione è altresì necessaria, che capiteranno al suo discepolo. Se Clinica Pediatrica del vecchio policlini- come la consapevolezza che spesso si offre schemi o linee guida lo fa per co napoletano; ambiente molto “vec- impara tanto dai propri pazienti e molto cominciare a dare al suo allievo la sicu- chio” e “polveroso”. Nonostante ciò ho dai propri errori. Necessario è anche rezza iniziale. In questo mondo caratte- avuto la possibilità di poter frequentare aggiornarsi in maniera continua e rigo- rizzato (positivamente o negativamente un reparto per quel periodo, inizi anni rosa cercando le vie e le modalità giuste. non importa) non si sa bene se da una ’80, aperto alle innovazioni e con un eclisse o da una banalizzazione dei valo- Federica Zanetto direttore, il prof. Rosario di Toro, acco- ri, almeno una cosa dovrebbe rimanere Pediatra di famiglia, Vimercate (Milano) gliente, attento a noi giovani, disponibi- da imparare: la capacità di ognuno di le ed esperto. Credo che in quel contesto 1. Ci dovevamo “arrangiare”, spesso si dotarsi di una via sicura per compiere il si siano radicati il piacere e la voglia di operava allo “sbaraglio”, con un fatico- proprio mestiere di intellettuale che ha il fare il pediatra; dopo i primi due anni ho so lavoro di autoapprendimento… cer- compito di occuparsi di coloro che avuto la consapevolezza di avere fatto tamente non c’era un progetto formativo diventeranno uomini vent’anni dopo, di una scelta per me adeguata. mirato, pur frequentando un ambiente occuparsi del modo di come essi staran- 2. L’ occasione formativa più importante è culturalmente aperto e con stimoli sem- no in quel tempo. Si tratta, quindi, di stata senza dubbio il Congresso di Copa- pre nuovi come il reparto diretto dal avere nelle università personaggi capaci nello del 1981 in cui ho avuto l’opportu- prof. Masera a Milano. non già di “fare scuola” o, peggio, di nità di conoscere il mondo dell’Associa- 2. La conoscenza dell’Associazione Cultu- “fare scuole”; si tratta di avere professo- zione Culturale Pediatri; è stato il primo rale Pediatri (Scuola di Specialità diret- ri capaci non già di produrre fan e alle- incontro con l’ACP e quello che ha se- ta dal prof. Sereni e Clinica diretta dal narli in ricchissimi ambulatori, ma capa- gnato gran parte del mio successivo per- prof. Masera), e delle sue iniziative edi- ci di produrre scolari. Le università corso formativo e umano. Gli incontri di toriali (Novità in Pediatria, Medico e medievali, in cui gli studenti si sceglie- Copanello sono stati per noi pediatri del Bambino): avevo incominciato a capire vano i maestri e il rettore e con essi Sud indimenticabili momenti di crescita che, accanto al sapere accademico, facevano vita in comune, ci sono state per la nostra formazione; Pasquale Al- erano cruciali il commento di letteratura tramandate come “università di scolari”. caro, Nicola d’Andrea, Franco Panizon ed evidenze, la ricerca come occasione Il problema vero è di avere nel momen- sono stati umanamente e professional- formativa e l’acquisizione di capacità u- to della formazione qualcuno con cui mente forti punti di riferimento. tili ad affrontare i problemi. Non mi era scambiare, da pari a pari, i saperi; avere 3. Mi è mancata la possibilità di un reale però stato possibile allora iscrivermi al- un maestro significa lavorare a correg- confronto con molti dei docenti e l’op- l’ACP in quanto specializzanda. Mi so- gersi a vicenda ed è ovvio che in questo portunità di una crescita formativa vera. no associata successivamente, già processo chi ha più sapere lo trasfonde, Mi è mancata la possibilità di poter fare pediatra di famiglia da qualche anno. ma soprattutto trasfonde la capacità di un’esperienza in un Paese in via di svi- 3. Mi è mancato un maestro: al di là delle affrontare i problemi: che è tutto quello, luppo, in un momento in cui realistica- conoscenze apprese sui banchi della e forse solo quello, che deve essere tra- mente potrebbe essere concretizzabile e, scuola, mi è mancato qualcuno che, in sfuso. Noi – pediatri o medici, giovani e a mio avviso, contribuirebbe molto a quel particolare momento della mia for- meno giovani – paghiamo tutti, o abbia- formare la mente di un buon pediatra. mazione, mi affiancasse nell’imparare mo pagato, lo scotto di avere frequenta- Mi è anche molto mancata la condivi- ad applicare il sapere correttamente “sul to una università rarefatta di siffatti sione delle esperienze di quegli anni con campo”, ad analizzare e affrontare i pro- maestri: ciò ci ha costretto spesso o i miei colleghi di corso. blemi. Molto era affidato all’iniziativa quasi sempre, a una faticosa (e pericolo- 4. Di essere aperto a tutte le esperienze for- personale. Ho riletto più volte in questi sa, per i nostri assistiti) operazione di mative; di studiare con rigore e con gran- anni il passaggio della relazione del pre- autoapprendimento che è stata lo scopo de apertura mentale, di acquisire gli stru- sidente all’8° Congresso ACP (Verona), principale della esistenza dell’ACP.

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4. Le parole chiave mi sembrano essere: migliorate l’ACP. Aderite ai “No, gra- 5. Avere un rapporto medico/paziente a- motivazione, umiltà, curiosità, apertura zie”. Provate a non fare le visite private, perto, mai giudicante, sorretto da una mentale. Cruciale è l’attenzione alle evi- tranne che non sia strettamente necessa- mentalità laica, del tutto scevra da mo- denze scientifiche e alla loro corretta rio. L’assistenza di base è un diritto di ralismi e falsi pedagogismi, e il ricono- applicazione in campo clinico, accanto tutti. Il rapporto privato, prima o poi, scere che i pazienti sono gli unici re- agli aspetti comunicativi e relazionali. mercifica la relazione con i pazienti che sponsabili della propria salute e che a Altrettanto cruciale è acquisire la capa- diventano… clienti. E la fretta di far noi è affidato il compito di trovare e cità di scegliere le “vere” occasioni for- soldi prevale sul gusto di essere pediatra. prospettare le soluzioni con il massimo mative e di confronto. 5. La curiosità. Lo studio con passione. rigore possibile e nel rispetto delle loro 5. Non cadere nella routine ed essere in Nutrirsi nella relazione con le persone. individualità. grado di capire, anche con il confronto Il gioco. La sincera consapevolezza dei Sergio Conti Nibali tra pari, se si sta operarando in modo il propri limiti. Il confronto – talvolta Pediatra di famiglia, Messina scontro – con altri colleghi, seri. Il desi- più possibile indipendente dai numerosi 1. L’assoluta inutilità, con la noia e la sen- condizionamenti. derio di fare meglio; potendo, nell’u- miltà. sazione di “perder tempo”, delle attività Gianfranco Mozzarella di formazione “frontale” da parte di Pediatra ospedaliero, Napoli Francesca Siracusano docenti che per la maggior parte non Pediatra di famiglia, Messina 1. La consapevolezza che “era giunta l’ora avevano nessun entusiasmo e, spesso, della responsabilità”. Il privilegio di 1. La noia di lezioni frontali con docenti nessuna capacità di trasmettere “sape- avere quotidianamente “a mia disposi- assolutamente inadeguati, la non fruibi- ri”; in ogni caso saperi “teorici”; il saper zione” due tutor che hanno orientato la lità della biblioteca, l’inaccessibilità alle fare e il sapere essere erano molto lonta- mia professione: S. Guandalini prima e riviste, un mondo chiuso autoreferenzia- ni dai loro obiettivi formativi. A. Pisacane poi. L’istinto di diffidare dei le che non dialogava con nessuno, i 2. Avere frequentato, per la maggior parte falsi maestri. Lo spirito di squadra con il pochissimi scambi culturali, il non sape- del tempo, un reparto per malati cronici, gruppo di ricerca. Il “gusto di godermi” re nulla del mondo del lavoro e di che in cui i bambini e le loro famiglie erano la letteratura scientifica pediatrica. Il lavoro avremmo affrontato. posti al centro delle attività del reparto; desiderio e la capacità di sognare grandi 2. Avere avuto l’opportunità, poiché face- l’avere sperimentato sul campo il “met- progetti di studio, di vita. vo parte di un gruppo che si occupava di tersi dalla parte della famiglia”. 2. La ricerca di laboratorio (insegna pa- endocrinologia, di partecipare a progetti 3. Una visione globale dei problemi di zienza, necessità del rispetto di regole e di ricerca clinica e di laboratorio, due salute del bambino; essere stato sempre metodo). L’approccio quantitativo alla acquisizioni formative che, pur non in ospedale, non avere neppure sfiorato clinica (in concreto per me è stato un’e- sembrando strettamente legate alla pro- l’aspetto del territorio. fessione, hanno avuto grande influenza sperienza in epidemiologia e biostatisti- 4. Di non dare mai per scontato nulla, di sul mio rigore metodologico e sulla mia ca): “si padroneggia soltanto ciò che si porsi sempre in atteggiamento critico forma mentis. può misurare” (sembra estremo e drasti- nei confronti dei docenti, di cercare di co ma… provare per credere). 3. Tutte le informazioni di medicina di fare esperienze anche fuori dai reparti e 3. Ai miei tempi (specializzato nell’87) comunità e di salute pubblica; la cogni- in altre sedi univeristarie. zione dei problemi del bambino al di là non c’era lo stipendio. Facevo il medico 5. Sapersi relazionare con i pazienti; man- della malattia acuta; la miopia rispetto prelevatore in un laboratorio, il facchino tenere alto e costante il livello di aggior- alla patologia che ti induce a sospettare moto-munito per un’azienda di tortelli- namento, affinando sempre di più le tec- sempre patologie gravi, l’approccio a rite- ni. Se avessi avuto una tranquillità eco- niche che servono a discernere ciò che nere che le terapie siano strettamente far- nomica… magari andava meglio. Anche serve (poco) dal superfluo. se non è detto. macologiche; in sintesi l’ignoranza asso- 4. Non aver fretta. Scegliete poche ma otti- luta del primo livello inteso come territo- Maria Edoarda Trillò me fonti scientifiche da consultare spes- rio nel quale sono poi finita a lavorare. La Pediatra di comunità, Dirigente ASL, Roma so (2-3 ottimi testi, 3-4 ottime riviste). concezione medicocentrica della mia atti- 1. Le corse che facevo da una sostituzio- Ogni dubbio toglietevelo “a caldo” men- vità che è la cosa più grave, perché mi ne all’altra, da un reparto all’altro, da un tre il paziente è ancora nelle vostre mani: impediva di avere strumenti per creare ufficio all’altro per raccogliere docu- ciò che imparate “on site” ve lo ricorde- alleanze con la famiglia dei pazienti. menti e certificati da presentare ai con- rete per sempre. Imparate bene l’inglese. 4. Di battersi per potere frequentare anche corsi. Per me Pediatria è stata la secon- Non sprecate tempo con i convegni fuori dalla scuola sia in centri di eccel- da specializzazione. Mi sono laureata “commerciali e turistici”. Date per scon- lenza che sul territorio e in Pediatria di nel 1976 e poi ho fatto Immunologia e tato – fino a prova contraria – che gli base; di avere contatti per conoscere le Allergologia Clinica. E per cominciare a informatori scientifici mentono o esperienze dei suoi colleghi, e formare lavorare ho fondato una delle prime comunque non lavorano quasi mai per il gruppi di autoformazione con colleghi cooperative socio-sanitarie. Ma sapete bene “de’ ccreature” ma per l’interesse più esperti e motivati alla diffusione cosa mi disse, urlando, il Direttore della della propria azienda. Sostenete e delle conoscenze. Cattedra di Pediatria quando gli andai a

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comunicare il titolo della tesi “Organiz- torio ricordo lo smarrimento di trovarmi attività di pediatra di famiglia), ma zazione di un servizio pediatrico di di fronte a una marea di virosi delle alte anche più impegnative patologie che base”? Era il 1978. «Le sembra una tesi vie aeree; non riuscivo a trovare la non ho più rivisto... Soprattutto di notte questa? Lei sarà un medico di sotto terra “casella” classificativa e la cosa era e di domenica aumentavano le nostre non solo di base!!!». Credo che quando molto frustrante. responsabilità ma anche la soddisfazio- morì saranno stati in pochi a piangere! 3. Quanto appena detto, ma anche l’obbli- ne. Tra l’altro questa era l’unica attività 2. Sono state due: la prima è stato il perio- go-diritto di vivere in reparto, l’obbligo- remunerata, ai tempi della mia scuola di do di pratica clinica fatto in ospedale diritto di frequentare un ambulatorio di specialità! (non all’università), durante il corso di base e di consultorio e di medicina di 3. Degli anni della specializzazione rim- laurea e la prima specializzazione, con comunità. Mi sono mancate le basi di piango la mancanza di un vero maestro un primario clinico medico che era un epidemiologia “applicata” per acquisire (avrei potuto imparare e fare molto di vero maestro con la passione dell’inse- una capacità di orientamento nell’inter- più). Rimpiango però anche la mancan- gnamento. Grazie a lui ho imparato ad pretare il peso reale delle patologie e za di un ruolo strutturato degli specializ- ascoltare il paziente, a visitarlo, a fare degli interventi proposti in terapia-pre- zandi: la frequenza in reparto era ob- delle ipotesi diagnostiche. È stato colui venzione. Mi è mancato qualunque rife- bligatoria, ma era possibile comunque che mi ha tenuto la mano durante le rimento alle modalità di assistenza al sottrarvisi; non era chiaro quali fossero i prime endovenose e paracentesi. È l’u- paziente cronico. nostri compiti, diritti e doveri, e del re- nico, ancora ora, da cui mi farei visitare 4. Non so quanto sia possibile realizzarlo, sto a questa mancanza di un ruolo chia- e curare se fossi ammalata. La seconda ma la cosa principale da fare credo che ro e preciso corrispondeva anche una è stato il periodo di lavoro con una ONG sia cercare dei buoni maestri, quelli che mancanza di retribuzione. Mi è mancata in un Paese del Centro America dicono le cose vere, con sincerità. completamente una formazione specifi- (Nicaragua) dal 1986 al 1989. Ancora 5. Eliminare gli “inquinamenti”, almeno ca per il mio successivo lavoro di pedia- oggi, quotidianamente, metto in pratica quelli portati non in buona fede. Credo tra di famiglia, che ho dovuto faticosa- quanto ho imparato lì. che non ci siano più casi clamorosi di mente costruirmi sul campo. 3. Un vero maestro che mi seguisse nella comparaggio (troppo facile evitarlo); 4. Mi risulta che oggi nelle scuole di spe- clinica. abbondano invece i casi di lusinga, pres- cializzazione sia tutto cambiato e mi 4. Per primo gli e le consiglierei di avere sione, velata minaccia. rendo conto che la mia esperienza pas- coraggio e di non rinchiudersi in re- sata non sia trasferibile al presente. È parto. La vita e la salute, gli affetti e le Fabrizio Fusco sicuramente un vantaggio la riduzione malattie dei bambini e delle bambine Pediatra di famiglia, Valdagno (Vicenza) del numero degli specializzandi, che nascono e crescono nel mondo, fuori 1. Ero sicuramente 25 anni più giovane, consente loro di essere meglio seguiti e dell’ospedale e delle università. Per ma il ricordo più vivido sono le lotte al di lavorare di più e con maggiore profit- secondo gli e le consiglierei di non con- mattino per riuscire a visitare almeno un to e soddisfazione. siderare tempo perso quello speso a fare paziente, visto che c’erano due colleghe Il consiglio? Forse non aver avuto un le anamnesi e a parlare con i genitori su che già alle 7.30 avevano regolarmente vero maestro mi ha permesso di svilup- come vivono e come vive il loro figlio. finito il giro! Apprendevamo soprattutto pare nel tempo uno spirito critico indi- Ti stimeranno di più e soprattutto ti aiu- facendo, ma senza una vera guida da pendente “dalle Scuole”, perciò l’invito teranno ad aiutarli nel momento del parte dei professori, che erano spesso è di non accontentarsi solo di quanto dolore della malattia. poco disponibili (con alcune lodevoli insegnato in scuola di specialità, ma di 5. Studiare, essere curiosi e voler bene ai eccezioni) a insegnarci qualcosa. Un imparare a leggere criticamente gli arti- propri pazienti. aspetto positivo è stata la frequenza di coli della letteratura, come strumento di tutti i reparti della Clinica, con rotazio- ulteriore crescita. Rosario Cavallo ne ogni 6 mesi circa: questo ha permes- 5. La capacità comunicativa e... la disponi- Pediatra di famiglia, Lecce so di confrontarsi con patologie varie e bilità all’ascolto, prima di tutto. La rapi- 1. Poco e non molto positivo; poco repar- variate. Un ultimo ricordo è legato al dità decisionale. Una buona organizza- to: lo specializzando non era pagato, giro di quadernini tascabili, che conte- zione di studio. E tanta pazienza! occorreva arrangiarsi a cercare qualche nevano in pratica tutto il Nelson, scritti lavoro fuori; in ogni caso approccio dagli specializzandi; il mio era partico- Mario Narducci molto “scolastico” e poco pratico. larmente benfatto, per cui ci ho guada- Pediatra di famiglia, Cavenago (Milano) 2. Sicuramente la frequenza dei Congressi gnato una moglie, che ho tuttora (e forse 1. Il ricordo migliore degli anni di specia- di Copanello, ma siamo già negli anni questo è il ricordo più tangibile). lizzazione consiste nella possibilità di successivi alla specializzazione. L’inno- 2. Sicuramente l’attività di pronto soccor- instaurare per la prima volta un rappor- vazione consisteva nel ragionare “per so pediatrico, diurna, notturna e festiva, to diretto medico-paziente, esercitando problemi” e non in modo “nosografico” che ci permetteva finalmente di visitare così un minimo di responsabilità perso- cercando una soluzione pratica nel ri- frotte di bambini con tutti i tipi di pato- nale nella professione. La cosa invece spetto del bambino. Faccio un esempio: logie, più spesso banali codici bianchi più negativa è stata l’assenza di “mae- uscito dalla scuola ed entrato in ambula- (in questo un anticipo della mia futura stri”, non intendendo con questo la man-

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canza di persone “sapienti” nell’arte no prima, evento che ci terrorizzava (“Vi gnosi, ma non indulgere nello psicologi- medica, ma di persone davvero interes- capita in Pronto Soccorso un bambino di smo a buon mercato: a volte le malattie sate a insegnare, e questa carenza per due anni shockato, pallido, sottopeso, vere esistono e come, e prima vanno una Scuola è proprio grave. 39° di febbre: che cosa fate?” Primo stu- escluse. 2. L’occasione formativa di maggior ri- dente: gli metto una flebo. Bocciato. Visita sempre bene i bambini quando te lievo per me è consistita nella possibilità Secondo: gli faccio esami e rachicentesi. li portano: mamma preoccupata uguale di seguire pazienti affetti da malattie Bocciato. Gli faccio del cortisone: boc- a bambino malato, nel fisico o nelle croniche, spesso impegnative. Questa ciato... e così via. “Io – dopo aver boc- relazioni. Stai calmo, sempre. situazione ha consentito di sperimentare ciato tutti, disse il prof. Marchi – gli fac- 5. La curiosità, il metodo, l’ascolto, l’em- una verifica circa le caratteristiche e le cio una buona anamnesi e un buon patia, il gioco, lo studio, la cultura gene- difficoltà che mi sarei trovato di fronte esame obiettivo”... e riprese l’esame dal rale. nell’esercizio della pediatria di famiglia, primo. Mai consiglio fu più utile nella che ho scelto in seguito. mia vita di pediatra ospedaliero). Simona Di Mario b. Le riunioni cliniche da Franco Pediatra epidemiologa Ceveas, Modena 3. Ho già fatto cenno a quello che per la Panizon. mia esperienza è stato l’aspetto carente 1. Positivo: molto contatto con i pazienti c. L’attenzione all’umanizzazione di sostanziale nella scuola di specializz- (bambini+genitori), molte letture inte- Sergio Nordio in Neonatologia e la sua azione: il desiderio di insegnare non vie- ressanti, molte ricerche proficue. Nega- raccomandazione a “non innamorarsi ne tenuto in alcun conto e l’attività didat- tivo: una certa dose di improvvisazione tica lasciata al “buon cuore” del docente. delle ipotesi diagnostiche: se i conti non e disorganizzazione nella didattica. tornano, buttale via e riprendi a pensare 2. La discussione dei casi clinici in reparto 4. A uno specializzando del primo anno, se con la cartella sotto il naso”. potessi, consiglierei di non vivere da con professionisti di altre specialità e d. La prima rachicentesi andata bene soprattutto con i pediatri di base. “solo” nell’ambiente universitario ma di sotto la guida di Duccio Peratoner. 3. Il tutore, e la discussione di tematiche ricercare all’interno del panorama e. Il corso di Gianni Tognoni in epide- centrali come, fra le altre, la salute degli pediatrico altri gruppi e associazioni che miologia clinica (Burlo Garofolo, adolescenti, bambini immigrati, bambi- abbiano a cuore la formazione e lo svi- 1978). luppo della professione. L’ACP è una di ni a rischio sociale (come individuarli, tali associazioni. 3. Tempo e soldi per stare di più in clinica: come intervenire), comunicazione con i dopo un anno sono andato a lavorare in genitori e con i bambini. 5. La cosa più necessaria nella professione ospedale ed è stato difficile perdere i a me pare stia nel comprendere come 4. Di individuare un buon maestro e propri maestri, che comunque sono stati essa consista ultimamente nel sapersi seguirlo. E uscire anche dall’ospedale, sempre molto presenti anche dopo. prendere una responsabilità umana e vedere come si lavora negli ambulatori e professionale piena nei confronti dei 4. Scegliti un maestro di clinica e non mol- nei distretti. piccoli pazienti che ci sono affidati e larlo finché vive (per i prossimi 40 5. Essere umili e saper valorizzare cosa ci delle loro famiglie. I contenuti stretta- anni... auguri!!!) e poi, lavora su te stes- dicono (o non ci dicono) i genitori e i mente tecnici, necessari per carità, si so, scopri chi sei e ristrutturati per quan- bambini. I più grandi errori nella gestio- possono sempre affinare, ma senza que- to puoi nel tuo rapporto con mamme e ne dei casi li ho visti proprio quando il sta propensione – consapevole o meno bambini: fatti aiutare in questo da qual- medico presumeva di sapere di più e che sia – il lavoro più bello del mondo cuno che ne sa più di te. Non scaricare meglio rispetto alle figure di accudi- può diventare una maledizione. la tua immaturità sui pazienti e non pen- mento del bambino. sare che specializzarsi in Pediatria sia Andrea Gardini solo conoscere le malattie, ma soprattut- Pierangela Rana Agenzia sanitaria Regione Marche, Ancona to è conoscere se stessi in rapporto alle Pediatra di famiglia, Bisceglie (Bari) 1. Ricordo molte cose belle: il tempo pas- vite che accompagni nella crescita pos- 1. La triste manovalanza. sato di giorno e di notte in clinica e in sibilmente in salute. Non passare il 2. L’attiva partecipazione all’ACP, i corsi neonatologia, le riunioni cliniche e gli tempo con i pazienti a cercare le malat- residenziali dell’ACP, i primi Confronti audit da Franco Panizon, la cura con cui tie, pensa all’uomo futuro e trovagli i in Pediatria a Trieste. visitavamo i bambini, l’attenzione con pregi: nei bambini non è difficile. cui ascoltavamo e apprendevamo dai 3. La migliore comunicazione con i “pro- Non terrorizzare inutilmente le mamme, fessori”, il rapporto più diretto con i colleghi più anziani della Clinica di non creare malattie inesistenti con i tuoi Trieste, una motivazione e un impegno pazienti; l’approccio alle patologie paroloni: ce ne sono già abbastanza per ricorrenti e croniche. che è continuato dopo e che continua conto loro. Rassicura e accompagna. Se tuttora in altri campi. Non ricordo, fran- la malattia è grave, ascolta e spiega allo 4. La frequentazione dell’ambulatorio di camente, cose brutte. sfinimento. Ascolta prima di parlare, e un pediatra di famiglia accreditato e 2. Ce ne sono parecchie mettici il tempo che ci vuole: osserva i disponibile. a. L’esame di Pediatria 2 con il prof. rapporti fra madre, padre, sistema fami- 5. Il sapere, la comunicazione e la fiducia Marchi fatto ad alcuni colleghi dell’an- liare e bambino prima di fare una dia- dei pazienti.

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Stefano Gorini suo essere e nel suo desiderio che non è vedere la vita: Nordio, Panizon, Sere- Pediatra di famiglia, Rimini solo di stare bene in salute. Sembra ni,Vullo e forse ne dimentico qualcuno. 1. La gran voglia di conoscere e appro- banale ma non lo è, e comunque averlo 3. Per la mia formazione di pediatra mi è fondire lo studio della Pediatria. La chiaro per me evita l’insinuarsi di una mancato tutto. curiosità e il fascino per la materia. La certa delusione che capita a volte di intravedere in alcuni colleghi. 4. Oggi si può frequentare una clinica. sensazione di avere intrapreso la strada Anzitutto non scegliere fin dall’inizio “giusta” per me. La percezione di vive- Isodiana Crupi una sottospecializzazione. Lavorare nel re un’esperienza formativa e clinica Pediatra di famiglia, S. Piero Patti (Messina) campo generalista della pediatria e pas- essenziale come medico, stando a con- 1. Il tempo trascorso in reparto e in ambu- sare in ogni reparto, per lasciarsi liberi tatto con colleghi più esperti che mi tutti i campi di attività. Non si può mai potevano trasmettere il loro sapere. latorio accanto a Tutor (con la lettera maiuscola) che mi hanno insegnato sapere che cosa ti attende nella vita e 2. Il contatto con il Primario dell’Ospedale moltissimo. devi essere pronto ad accogliere tutte le dei Bambini di Rimini, il dott. Paolo 2. Il tempo trascorso in reparto e in ambu- occasioni. Pulga, che ci ha lasciato prematuramen- latorio, accanto al paziente e alla sua 5. Avere la mente sgombra; pensare che te 10 anni fa e che al mio primo incari- famiglia. quel bambino che ti sta davanti può a- co di assistente mi ha trasmesso sapere, 3. INTERNET, e quindi la facilità di recu- vere anche ciò al quale tu non stai pen- mestiere (è stato l’unico a quei tempi a sando. Ricordare che spesso le mamme farlo) e umanità. perare articoli in tempo reale. 4. Studiare molto rimanendo accanto al hanno ragione. Cercare dei maestri ai 3. Con il passare degli anni posso dire quali riferirsi, se è possibile, anche nella paziente. (allora non ne ero cosciente se non vita oltre che nella professione; e sapere vivendo un sottile disagio che non riu- 5. La capacità di counselling. distinguerli da coloro che maestri non scivo a inquadrare) la pressoché totale Efrem Marri sono: quelli che frequentano i simposi assenza di trasmissione dell’esperienza Pediatra, consulente di case farmaceutiche, satellite delle ditte di farmaci (ho contri- umana implicata nel rapporto medico- Torino buito ad organizzarne) quasi mai lo paziente, del significato profondo del- sono. È bene ricordarselo. l’essere medico e di assistere anche la 1. Quegli anni sono molto lontani. Non mamma oltre che il bambino. I miei c’era il numero chiuso, ci si iscriveva senza problemi (anzi erano felici di Dopo l’invito dei colleghi specializzandi insegnanti di allora non potevano non abbiamo inviato le loro domande ad alcuni prendere il danaro delle tasse di iscrizio- avere iniziato a intravedere nel loro fra i nostri più fedeli lettori e abbiamo otte- ne). Andavamo in clinica per una setti- impegno quotidiano questi problemi e nuto le risposte che pubblichiamo sopra. mana ogni anno (gli anni erano due!). invece ne ignoravano quasi totalmente Se altri lettori vogliono intervenire (reda- Eravamo accolti con indifferenza dai l’importanza. Non “si aprivano”, aveva- [email protected]), sarà un piacere nostri coetanei che facevano gli assi- no timore di far trasparire le loro emo- leggerli. Solo qualche commento alle stenti volontari. La tesi era copiare alcu- zioni, cosa che invece sarebbe stata risposte che coprono tutto il campo profes- ni capitoli da qualche testo o qualche importante per non soffocare l’uomo a sionale del futuro pediatra. Fra l’altro articolo da Minerva Pediatrica. Era tri- scapito del medico. parecchi di coloro che rispondono sono ste, ma eravamo giovani. 4. Per quanto riguarda invece gli aspetti giunti nel campo della Pediatria di fami- tecnici mi è mancato lo studio delle pro- 2. La Pediatria l’ho imparata dopo, fre- glia, ma sono passati nel campo ospedalie- blematiche materne del primo anno di quentando gli ospedali provinciali e di ro e portano quindi una esperienza multi- vita del bambino (nessuno mai mi ha zona (allora si chiamavano così) dove pla. Ci sono risposte di pediatri “anti- parlato ad esempio di depressione post- qualche primario disponibile aveva la chissimi” quando non esisteva il numero partum, il che mi avrebbe evitato un bel pazienza di impegnarsi a spiegarcela; chiuso, ci sono pediatri “antichi” quando po’ di revoche all’inizio della mia pro- tutto dipendeva, per me e per gli altri, da esisteva il numero chiuso, ma non esisteva fessione come pediatra di famiglia!), e quell’incontro. Se capitavi bene o capi- il compenso della borsa di studio, e ci sono lo studio del modo corretto di comuni- tavi male era un puro caso. Il primario ci pediatri nuovi cioè quelli con la borsa di care con i genitori. Consiglierei quindi indicava i convegni da seguire: ricordo studio e senza il contratto di lavoro. C’è un di curare questi due aspetti fino dal (non è un soffietto per il vostro diretto- pensiero comune che si legge in tutti: la primo anno. re) le giornate di Cesena che furono per necessità di avere dei maestri. Ci sono 5. Studiare, sapere scegliere dei buoni me e per molti altri (c’era chi partiva quelli che li nominano e li hanno trovati; ci maestri e il giusto atteggiamento morale alle 3 del mattino per venirci) una rive- sono quelli che sembrano avere dovuto nei confronti di chi si ha davanti, il bam- lazione. Lì si riusciva a chiedere e ad costruire una vita professionale da autodi- bino: è il bambino il soggetto, non il avere risposte; riuscii a parlare in pub- datti. Affidiamo ai nostri giovani specializ- pediatra. Il lavoro non è lo strumento blico per la prima volta nel corso di un zandi questo pensiero comune: la necessità per la realizzazione del medico – certo, dibattito sul valore del TAS condotta di avere buoni maestri. Il nostro augurio è anche questo – ma prima di tutto viene con bonomia da Martoni. Lì incontrai di trovarli: nel corso di specializzazione o il bambino; il medico allora può parteci- professori dai quali è dipesa la mia for- dopo non conta. Ma continueremo il pare affinché il bambino si realizzi nel mazione e forse un po’ del mio modo di discorso sul prossimo numero.

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La guerra di Mario Il neo-neorealismo di Antonio Capuano Italo Spada Comitato cinematografico dei ragazzi

C’è una gradazione di difficoltà anche bastare una novità imprevista: Giulia dirà, ancora una volta, che in mancanza nel già difficile compito di genitori. Tra scopre di essere in attesa di un bambino della famiglia spetterebbe alla scuola quelli naturali, quelli acquisiti e quelli tutto suo e di Sandro. L’attaccamento a educare. Capuano non cade nella tenta- presi in prestito temporaneo tramite l’af- quel bambino, tuttavia, è diventato zione di presentare una scuola incapace fidamento, sono questi ultimi a rischiare amore materno e Giulia, pur rendendosi di intervenire. La maestra è brava, di più. È questa la conclusione alla quale conto di essere rimasta intrappolata in un paziente, aggiornata; allarga le braccia si arriva vedendo il film di Antonio rischio corso coscientemente e coraggio- solo quando si sente impotente di fronte Capuano, La guerra di Mario. Una guer- samente, capisce di non essere più in alla provocazione e al rifiuto. Se Mario ra di affetti che, come tutte le guerre, grado di gestire i suoi affetti. La svolta dice “ho cinque anni e vengo da un altro miete vittime, distrugge, suscita rabbia, decisiva giunge dopo una nuova intem- pianeta; mi dovete aspettare” e se tra chi provoca riflessioni. Mario, a nove anni, peranza del bambino che provoca la si è allontanato dall’aula circola la con- ha già sperimentato abusi, prepotenze e decisione del giudice del Tribunale dei vinzione che “la scuola è un brutto car- illegalità di ogni tipo. Proviene da Minori di affidare Mario a un’altra cop- cere e il carcere è una bella scuola”, il Ponticelli, ma è come se quel quartiere di pia. Partiamo dalla fine, dal momento in lavoro di un solo docente è improbo. È Napoli fosse collocato in un altro piane- cui Mario dietro i vetri di una finestra del amara più di quanto non appaia questa ta, rispetto al mondo borghese nel quale Tribunale osserva Giulia allontanarsi. La storia. Neo-neorealista sulla scia di altri il Tribunale dei Minori l’ha inserito con scena induce a considerare il rapporto registi napoletani, rimanda, con le dovu- l’affido. I suoi genitori in prestito si chia- Giulia-Mario come un fallimento. Giulia te distinzioni, a capolavori come Sciu- mano Giulia e Sandro, insegnante d’arte non ha saputo essere madre e Mario s’è scià e Germania anno zero. Il cavallo la prima, giornalista della sede Rai cam- rifiutato d’essere figlio. Probabilmente, bianco dei due lustrascarpe del film di pana il secondo. Sono quarantenni colti, la prima saprà trarre da questa sua espe- De Sica è diventato un cagnolino randa- agiati, innamorati. Non hanno figli e rienza i dovuti insegnamenti e correg- gio e il piccolo Edmund del film di decidono di chiedere l’affidamento di un gerà qualcosa quando le nascerà il figlio Rossellini, che prima di suicidarsi spara bambino, ma quando Mario entra nella che si porta dentro, ma che accadrà a con una pistola di legno a un invisibile loro casa e nella loro vita, si rapportano Mario? Continuerà per sempre a dichia- nemico, ha cambiato nome e gesto: ora si alla nuova situazione in modo diverso. rare guerra al mondo intero? La vita l’ha chiama Mario e immagina con la fantasia Giulia lo accetta così com’è, mettendosi fatto diventare un soldato – e non è cer- di avere la facoltà di fare cambiare a suo a disposizione del bambino, cercando di tamente per caso che nei monologhi, piacimento la traiettoria a un aereo. Altri stimolargli le naturali doti artistiche, coc- coincidenti con i momenti in cui la foto- bambini, altri tempi: c’era miseria e colandolo e assecondandolo in tutte le grafia diventa in bianco e nero, egli rac- fame; uomini e città tentavano di risorge- sue stranezze; Sandro, invece, manifesta conti avvenimenti sanguinosi, rituali di re; era finita la seconda guerra mondiale. qualche riserva e cerca inutilmente di violenza che, a sentire il regista, non Ci si aspetterebbe qualcosa di più confor- strappargli dialoghi e sorrisi. La coppia sono altro che espressioni tratte da testi- tante, ora che l’Italia è tra i Paesi più sfiora la crisi, anche perché Mario è dif- monianze di bambini-soldato africani – industrializzati del mondo. Come mai, ficile e imprevedibile: attraversa la stra- e si capisce che egli lotta per sopravvive- allora, un regista meridionale ci sbatte da con il semaforo rosso, provoca la re, anche a costo di sembrare ingrato sugli occhi una realtà del genere? Che maestra con le sue risposte da bambino verso le uniche persone che gli hanno ci sia in atto un’altra guerra che igno- adulto, contesta, pretende e non dà, ripe- voluto bene. La verità è che Mario si è riamo o della quale preferiamo non par- te più d’una volta che quei genitori non sentito rifiutato dalla madre naturale e lare? gli appartengono, si porta dentro imma- mai accettato dal padre inesistente; come gini di violenza, si rifugia nella realtà può, allora, avere fiducia negli estranei? La guerra di Mario immaginaria dei videogiochi. L’incontro La sua sfida è diretta non solo alle perso- Regia: Antonio Capuano con un cane randagio e l’arrivo in classe ne, ma anche alle istituzioni e alle rego- Con: Valeria Golino, Marco Grieco, di un altro ragazzo disadattato come lui le. Significativo, a tal proposito, il suo Andrea Renzi, Anita Caprioli aprono qualche spiraglio. Ma tutto preci- attraversare la strada proprio quando Italia, 2005; durata: 100’ pita: il cane randagio muore sotto un’au- scatta il semaforo rosso. Viene da pensa- to, l’amico lascia la scuola, la madre re al pericoloso gioco di Certi bambini naturale di Mario e il suo losco compa- nel bel film dei fratelli Frazzi. Anche lì Per corrispondenza: Italo Spada gno sfruttano la generosità e i sentimenti veniva raccontata una Napoli amara, e-mail: [email protected] di Giulia. A sistemare le cose potrebbe senza falsi moralismi e prediche finali. Si

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La mortalità nel primo anno di vita e le differenze regionali Carlo Corchia Dipartimento di Neonatologia Medica e Chirurgica, UO di T.I.N., Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma

Abstract parte, hanno provocato un cambiamento Mortality in the first year of life and regional differences in Italy della distribuzione dei morti in relazione In ten years the infant and neonatal mortality rates in the Italian residential population has all’età del decesso, come si può notare halved, from 8 per 1000 and 6 per 1000 in 1992, to 4 per 1000 and 3 per 1000 in 2002 nella figura 2. Fino al 1981 la quota di respectively. In the meantime mortality rates in the central areas of the nation have lowe- bambini deceduti dopo il primo mese si è red in respect to the northern areas. In southern Italy and in the islands mortality rates are still the highest, and in relative terms they don’t show substantial variations from the past progressivamente ridotta, mentre è au- years. Nevertheless, the difference between northern and central areas in absolute terms mentata quella dei morti in epoca neona- has reduced. The correlation between infant mortality rates in southern and central regions tale, soprattutto nei primi sette giorni. is 1,6. The difference is prominent if the single regions are considered: from a minimum of Negli ultimi vent’anni, al contrario, il 2 per 1000 to a maximum of 7 per 1000. So, in spite of an improvement trend and a sort of contributo delle morti dopo la prima setti- “compactness” in regional rates, where differences could be due to casual variations, mana ha mostrato un nuovo incremento, there are still geographic areas with high mortality rates, all concentrated in southern verosimilmente come conseguenza di uno Italy. These areas are characterized by a backwardness in health and social services. At spostamento nel tempo dei decessi di neo- last, a positive correlation between total neonatal and post natal mortality shows that a nati critici, i quali ora riescono a soprav- unifying outlook of the reasons influencing health and survival in infancy is necessary. vivere più a lungo rispetto al passato. La Quaderni acp 2006; 13(2): 58-61 Key words Italian infant mortality. Italian neonatal mortality. Italian regional mortality quota di decessi nella prima settimana è così leggermente diminuita dal 65% nel In dieci anni la mortalità infantile e la mortalità neonatale totale della popolazione resi- 1981 al 54% nel 2001 e al 52% nel 2002 dente in Italia si sono dimezzate, passando rispettivamente dall’8x1000 e dal 6x1000 nel (quest’ultimo valore non è illustrato nel 1992 al 4x1000 e al 3x1000 nel 2002. A differenza di quanto osservato in un passato anche grafico). recente, i tassi di mortalità dell’area del Centro Italia nel suo complesso sono più bassi di quelli delle Regioni del Nord. I tassi dell’area meridionale e insulare dell’Italia continua- no, invece, a essere i più elevati, e in termini relativi non presentano sostanziali variazio- Le differenze geografiche ni rispetto agli anni precedenti, pur essendosi ridotto il divario con il Centro-Nord in ter- della mortalità infantile mini assoluti. Il rapporto tra la mortalità infantile delle Regioni meridionali e quella delle e della mortalità perinatale Regioni centrali è 1,6. Se si prendono in esame le singole Regioni la differenza è ancora Nella tabella 1 sono presentati il numero x x più marcata, poiché si va da un minimo del 2 1000 a un massimo di quasi il 7 1000. di nati vivi, la mortalità infantile e la Pertanto, a fronte di una tendenza al miglioramento e a una sorta di ‘compattamento’ dei tassi regionali, la cui diversità può essere sempre più spiegata da variazioni casuali, per- mortalità perinatale con relative compo- mangono alcune sacche geografiche a mortalità elevata, tutte concentrate nel Sud, sempre nenti nelle Regioni e aree geografiche più caratterizzate da arretratezza socio-sanitaria rispetto al resto del Paese. Infine, la pre- italiane nel 2002. senza di un’associazione positiva tra mortalità neonatale totale e mortalità post-neonata- L’aspetto più nuovo dell’attuale situazio- le sta verosimilmente a indicare che è necessaria una visione sempre più unificante dei ne, in confronto a un passato anche motivi che condizionano la sopravvivenza e la salute nella prima infanzia. recente, è rappresentato dal fatto che tutti Parole chiave Mortalità infantile. Mortalità neonatale. Mortalità regionale in Italia i tassi di mortalità dell’area del Centro Italia nel suo complesso sono più bassi di La mortalità infantile l’1,07‰, mentre nel 2001 erano state del quelli delle Regioni del Nord, con le sole Gli ultimi dati pubblicati dall’ISTAT 3,29‰ e dell’1,12‰. eccezioni della mortalità neonatale tardi- sulla mortalità nel primo anno di vita Nella figura 1 è illustrato l’andamento va e della mortalità post-neonatale. I si riferiscono al 2002. La mortalità dei tassi dal 1990 in poi. La diminuzione tassi dell’area meridionale e insulare infantile per la popolazione residente è stata particolarmente evidente a partire continuano, invece, a essere i più elevati, in Italia in quell’anno è risultata del dal 1993 e, dopo un lieve rallentamento e in termini relativi non presentano 4,05‰. nel 1996, è ripresa in seguito più o meno sostanziali variazioni rispetto agli anni Negli anni precedenti i valori osservati con lo stesso ritmo. Nel 2002 il decre- precedenti, pur essendosi ridotto il diva- erano stati rispettivamente del 4,40‰ nel mento percentuale rispetto all’anno pre- rio con il Centro-Nord in termini assolu- 2001, del 4,50‰ nel 2000, del 4,82‰ nel cedente è stato di -10,6% per la mortalità ti. Il tasso più basso di mortalità infantile 1999 e del 5,15‰ nel 1998 (1-2). neonatale precoce, di -9,4% per la morta- è stato quello della Toscana (2,01‰), il La mortalità neonatale totale e la morta- lità neonatale totale e di -7,9% per la più alto quello della Basilicata (6,94‰). lità post-neonatale nel 2002 sono risulta- mortalità infantile. Le variazioni dei tassi Per quel che riguarda la mortalità neona- te rispettivamente del 2,98‰ e del- di mortalità, da cinquant’anni a questa tale totale, il tasso più basso è stato

Per corrispondenza: Carlo Corchia e-mail: [email protected] correnti

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TABELLA 1: MORTALITÀ INFANTILE (X 1000 NATI VIVI), MORTALITÀ PERINATALE (X 1000 osservato sempre in Toscana (1,26‰), il NATI), E LORO COMPONENTI NELLE REGIONI ED AREE GEOGRAFICHE ITALIANE NEL 2002 più alto in Valle d’Aosta (5,42‰). Per la (POPOLAZIONE RESIDENTE) mortalità perinatale il tasso più basso è stato quello dell’Umbria (2,20‰, il più alto quello della Sicilia (7,10‰). Nati vivi MNP MNT MI MNTard MPNeo NM MPNatale Alcuni rilievi interessanti scaturiscono Piemonte 35716 2,04 2,55 3,42 0,50 0,87 3,46 5,50 dall’analisi delle relazioni tra i vari tassi V. d’Aosta 1107 4,52 5,42 6,32 0,90 0,90 1,79 6,30 di mortalità. Ad esempio, nessuna corre- Lombardia 86633 1,65 2,45 3,21 0,80 0,76 3,76 5,40 lazione si evidenzia tra natimortalità e Trentino AA 10275 2,04 2,92 3,89 0,88 0,97 3,36 5,40 mortalità neonatale precoce, il che sugge- Veneto 43434 1,59 2,23 3,27 0,64 1,04 3,42 5,00 risce che queste due misure riflettono Friuli VG 9572 1,36 1,46 2,09 0,10 0,63 2,95 4,30 aspetti socio-assistenziali in buona parte Liguria 11492 2,00 2,44 3,48 0,44 1,04 3,81 5,80 diversi e che, di conseguenza, la mortalità Emilia R 35542 1,86 2,36 3,49 0,51 1,13 3,25 5,10 perinatale, che è la risultante delle due, da sola non può fornire indicazioni in merito Toscana 29384 0,85 1,26 2,01 0,41 0,75 2,55 3,40 ai più opportuni provvedimenti di politica Umbria 7099 0,56 1,27 2,11 0,70 0,85 1,64 2,20 sanitaria specificamente mirati al miglio- Marche 12742 1,65 2,90 4,00 1,26 1,10 2,96 4,60 ramento delle cure in gravidanza e al Lazio 48497 2,06 2,89 3,98 0,82 1,09 2,74 4,80 bambino subito dopo la nascita. Abruzzo 10580 2,08 3,21 4,06 1,13 0,85 2,43 4,50 Una associazione positiva è invece evi- Molise 2600 1,54 2,31 2,31 0,77 0,00 4,37 5,90 dente tra mortalità neonatale totale e mor- Campania 65068 2,64 3,46 4,61 0,81 1,15 3,37 6,00 talità post-neonatale (figura 3); ciò proba- Puglia 40145 2,57 4,04 5,63 1,47 1,59 2,24 4,80 bilmente sta a indicare che ormai, contra- Basilicata 5472 4,39 5,30 6,94 0,91 1,64 2,42 6,80 riamente al passato, è necessaria una vi- Calabria 18451 2,60 3,79 4,93 1,19 1,14 3,21 5,80 sione unificante dei motivi che condizio- Sicilia 51234 3,44 5,13 6,62 1,70 1,48 3,68 7,10 nano la sopravvivenza e la salute nella Sardegna 13155 1,98 2,28 3,65 0,30 1,37 3,53 5,50 prima infanzia, e che analisi basate su sud- Nord 233771 1,77 2,40 3,31 0,64 0,90 3,51 5,27 divisioni per età possono non essere quel- Centro 97722 1,53 2,28 3,25 0,75 0,97 2,63 4,16 le più opportune per prendere adeguate Sud+Isole 206705 2,78 3,96 5,28 1,18 1,32 3,16 5,93 decisioni assistenziali e programmatorie. Per 8 Regioni i tassi di mortalità infanti- TOTALE 538198 2,11 2,98 4,05 0,87 1,07 3,22 5,33 le sono al di fuori degli intervalli di con- MNP = mortalità neonatale precoce; MNT = mortalità neonatale totale; MI = mortalità infantile; fidenza al 95% del valore medio nazio- MNTard = mortalità neonatale tardiva; MPNeo = mortalità post-neonatale; NM = natimortalità; nale, calcolati di volta in volta sulla base MPNatale = mortalità perinatale del numero di nascite osservate in cia- scuna di esse; in 5 casi sono al di sotto

FIGURA 1: MORTALITÀ INFANTILE IN ITALIA DAL 1990 AL 2002 FIGURA 2: DISTRIBUZIONE DEI MORTI NEL PRIMO ANNO DI VITA PER ETÀ AL DECESSO

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TABELLA 2: POSIZIONE DELLE REGIONI AL DI SOTTO O AL DI SOPRA DEGLI INTERVALLI (Lombardia, Veneto, Friuli Venezia DI CONFIDENZA AL 95% DELLA MORTALITÀ INFANTILE E DELLA MORTALITÀ PERINATALE Giulia, Toscana e Umbria) e in 3 al di NEL 1997 E NEL 2002 sopra (Campania, Puglia e Sicilia). Per la mortalità perinatale i tassi al di fuori degli Mortalità infantile Mortalità perinatale intervalli di confidenza al 95% del valore medio nazionale sono 4, di cui 2 al di 1997 2002 1997 2002 sotto (Toscana e Umbria) e 2 al di sopra IC 95% >IC 95% >IC 95% >IC 95% invece la situazione per quanto riguarda Sicilia Campania Basilicata Campania le Regioni al di sopra del limite superiore Puglia Calabria Sicilia dell’intervallo di confidenza al 95% dei Sicilia Sicilia tassi di mortalità, anche se caratterizzata da una costante: si tratta esclusivamente TABELLA 3: RAPPORTI TRA I TASSI DI MORTALITÀ (RR) PER AREA GEOGRAFICA NEL 1997 di Regioni meridionali. Pertanto, a fronte (RIFERIMENTO REGIONI DEL NORD) E NEL 2002 (RIFERIMENTO REGIONI DEL CENTRO) di un miglioramento di molte Regioni e di una tendenza a una sorta di ‘compatta- mento’ dei tassi verso valori medi, la cui MNP MNT MI MNTard MPNeo NM MPNatale diversità può essere sempre più spiegata 1997 da variazioni casuali, permangono sacche Nord 1 1 1 1 1 1 1 geografiche a mortalità elevata, tutte con- Centro 1,30 1,37 1,25 1,57 0,95 0,65 0,88 centrate nell’Italia meridionale. Sud+Isole 1,64 1,62 1,52 1,56 1,25 1,09 1,28 Nella tabella 3 sono rappresentati i rap- porti tra i tassi di mortalità (RR) tra aree 2002 geografiche. Per il 1997 sono stati presi Nord 1,15 1,05 1,02 0,85 0,93 1,33 1,27 come riferimento i tassi del Nord; per il Centro 1 1 1 1 1 1 1 2002 quelli del Centro. Questi rapporti Sud+Isole 1,81 1,74 1,62 1,58 1,35 1,20 1,42 significano, per citare solo alcuni esem- pi, che nel 1997 i tassi di mortalità neo- natale totale e di mortalità infantile nelle TABELLA 4: CLASSIFICAZIONE DELLE REGIONI IN BASE ALLE RISPETTIVE POSIZIONI Regioni meridionali erano più alti rispet- RELATIVAMENTE AI VALORI MEDI NAZIONALI DI MORTALITÀ NEONATALE TOTALE E tivamente del 62% e del 52% di quelli MORTALITÀ POST-NEONATALE NEL 2002 delle Regioni settentrionali. In quell’an- no la posizione delle Regioni centrali era Gruppo Mortalità Neonatale Mortalità Regioni mediamente, anche se non sempre, peg- Totale Post-Neonatale giore delle Regioni settentrionali e co- A <2,98 x 1000 <1,07 x 1000 Toscana, Umbria, munque migliore di quelle meridionali. Friuli VG, Veneto, Nel 2002, come abbiamo già visto, la Molise, Liguria, posizione del Nord e del Centro si è Lombardia, Piemonte, invertita, anche se la differenza tra Trentino AA Centro e Nord è mediamente di modesta entità e non sempre nella stessa direzio- B <2,98 x 1000 ≥1,07 x 1000 Sardegna, Emilia Romagna, Lazio, Marche ne. Gli RR delle Regioni meridionali e insulari, in rapporto questa volta alle C ≥2,98 x 1000 <1,07 x 1000 Abruzzo, Regioni del Centro, sono più elevati di Valle d’Aosta quelli del 1997, il che, nonostante la D ≥2,98 x 1000 ≥1,07 x 1000 Campania, Calabria, diminuzione dei tassi di mortalità riscon- Puglia, Sicilia, trata nel tempo, denota un peggioramen- Basilicata to relativo di quest’area d’Italia in con- fronto all’area con i tassi più bassi.

60 statistiche correnti Quaderni acp 2006; 13(2)

Nella figura 4 le Regioni sono presentate risultati delle cure e dell’assistenza nel nuire, globalmente e in tutte e tre le per valori crescenti di mortalità infantile. primo anno di vita. Nello stesso gruppo aree geografiche. Sono quattro quelle con un tasso inferio- sono anche Liguria, Piemonte, Trentino 2. Attualmente i tassi più bassi di morta- re al 3‰ (Toscana, Friuli Venezia Giulia, Alto Adige e Molise; per valutare bene la lità si riscontrano nelle Regioni del Umbria e Molise) e tre quelle con un posizione di quest’ultima, tuttavia, è Centro, ad eccezione di mortalità neo- tasso superiore al 6‰ (Valle d’Aosta, Si- necessario attendere ulteriori dati, trattan- natale tardiva e mortalità post-neona- cilia e Basilicata). Tuttavia, come si è dosi di una regione con un basso numero tale, le quali continuano ad essere più visto in precedenza, i tassi di Molise, di nati e dove, quindi, i bassi tassi osser- basse nelle Regioni del Nord. Valle d’Aosta e Basilicata rientrano vati nel 2002 potrebbero essere solo 3. Il divario in termini relativi tra le all’interno dell’intervallo di confidenza casuali. Per tre Regioni del gruppo D, Regioni meridionali e quelle centrali è al 95% del valore medio nazionale, trat- Campania, Puglia e Sicilia, la mortalità attualmente più elevato di quanto non tandosi di regioni con pochi nati e pochi infantile è anche più alta del limite supe- fosse, alla fine degli anni ’90, quello deceduti; non si può escludere, pertanto, riore dell’intervallo di confidenza al 95% tra le stesse Regioni meridionali e le che essi siano così bassi o così alti per del valore medio nazionale; esse, pertan- Regioni settentrionali. effetto di semplici variazioni casuali. to, possono essere considerate, sempre in senso globale, quelle in cui lo stato di 4. A fronte di un miglioramento com- Relazione salute nell’infanzia e la qualità dell’assi- plessivo, si assiste a una sempre più tra mortalità neonatale totale stenza e delle cure sono a livelli insoddi- accentuata “polarizzazione” della si- e mortalità post-neonatale sfacenti. Per Calabria e Basilicata, che tuazione, con alcune zone che, in ter- mini relativi, costituiscono sempre più Se si suddividono le Regioni sulla base pure appartengono al gruppo D, la situa- delle sacche di arretratezza socio- della loro posizione al di sotto o al di zione è leggermente migliore, in quanto i sanitaria rispetto al resto del Paese. sopra delle medie nazionali della morta- loro tassi sono compresi all’interno del- lità neonatale totale e della mortalità l’intervallo di confidenza al 95% del valo- 5. È sempre più necessaria una visione post-neonatale (rispettivamente 2,98 e re medio nazionale. Le altre Regioni unificante degli aspetti che condiziona- 1,07‰), si ottengono i quattro gruppi occupano una posizione intermedia. Sar- no la sopravvivenza e la salute nella illustrati nella tabella 4. degna, Emilia Romagna, Lazio e Marche prima infanzia; analisi basate su suddi- Fra le Regioni del gruppo A, Toscana, hanno fatto registrare, nel 2002, una mor- visioni per età possono non essere quel- Umbria, Friuli Venezia Giulia, Veneto e talità neonatale totale più bassa e una le più opportune per interpretare i feno- Lombardia hanno anche un valore di mor- mortalità post-neonatale più alta (anche meni e per prendere adeguate decisioni talità infantile più basso del limite inferio- se a volte solo di poco) delle medie nazio- assistenziali e programmatorie. re dell’intervallo di confidenza al 95% del nali; il contrario è avvenuto per Abruzzo e tasso medio nazionale e già nel 1997 oc- Valle d’Aosta. Bibliografia cupavano la stessa posizione in una anali- (1) Istituto Nazionale di Statistica. Annuario Stati- Conclusioni stico Italiano 2005. ISTAT, Roma 2005. si simile. Queste cinque Regioni possono (2) Istituto Nazionale di Statistica. Popolazione e quindi essere considerate in una posizione 1. La mortalità infantile e la mortalità movimento anagrafico dei comuni, anno 2002. di ”eccellenza” per quel che riguarda i perinatale in Italia continuano a dimi- ISTAT, Roma 2004.

FIGURA 3: RELAZIONE TRA MORTALITÀ NEONATALE TOTALE E FIGURA 4: MORTALITÀ INFANTILE NEL 2002. POPOLAZIONE MORTALITÀ POST-NEONATALE IN REGIONI ITALIANE, 2002 RESIDENTE

Toscana Friuli VG Umbria Molise Lombardia Veneto Piemonte Liguria Emilia R Sardegna Trentino AA Lazio Marche Abruzzo Campania Calabria Puglia Valle d’Aosta Sicilia Basilicata

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Nati

smo, hanno voluto preparare, fuori pro- accogliente biblioteca comunale è stato gramma, la lettura della Storia di una presentato il Progetto “Nati per Leggere”. gabbianella e del gatto che le insegnò a Il Convegno è stato promosso dal Comu- volare di Luis Sepulveda. Inoltre, per mo- ne di Rocca di Neto, dalla Provincia di tivare i bambini alle letture, la biblioteca Crotone con la collaborazione della FIMP comunale ha fornito una “mappa” con un provinciale. Ha introdotto i lavori del percorso articolato da disegni e “smile” Convegno, Martino Barretta, pediatra di che corrispondono ai vari appuntamenti e famiglia, che ha motivato l’importanza del che dovranno essere “timbrati”, nei vari Progetto nel favorire il benessere globale punti di lettura, ognuno con un simbolo del bambino e le implicazioni culturali e diverso dai bambini che li frequentano sociali soprattutto nella realtà del Sud, in- (topo verde, farfalla rossa, ecc.), preve- dicando nel pediatra la figura centrale per dendo una premiazione finale per chi avrà la riuscita del Progetto. Il Sindaco di Roc- Toscana terminato il “percorso”. In concomitanza ca di Neto, nel suo intervento, ha annun- A Viareggio, in occasione della manife- a tale progetto si leggerà anche negli studi ciato che il Comune aderirà al Progetto stazione ideata e presentata da Stefano dei pediatri, nella corsia di Pediatria e nel- finanziando il dono dei libri, nonché la formazione dei lettori. La responsabile per Pasquinucci, in collaborazione con il Fe- l’ufficio vaccinazioni dell’ASL. la cultura del Comune, Giulia de Fino, si è stival Pucciniano e la ASL 12, dal titolo Annalisa Piersanti “Una terrazza sul mare: incontri su temi impegnata a creare, nella biblioteca comu- nale, uno spazio di lettura per i più picco- di attualità, idee, persone, sogni, progetti Basilicata li e si adopererà affinché questa espe- e fantasia per prendere la vita per il verso È stata inaugurata e aperta ufficialmente rienza-pilota possa estendersi nell’intero giusto” è stato illustrato il progetto NpL. a Picerno (Pz), nell’ambito del Progetto territorio della provincia di Crotone. Il Erano presenti come relatori e rappresen- regionale NpL, una biblioteca denomina- segretario della FIMP, Ferdinando Leo- tanti dei pediatri di famiglia le colleghe ta “Spazio di Lettura” e dedicata ai bam- pardi, ha inoltre ribadito come la lettura ad Patrizia Seppia e Patrizia Neri. L’argo- bini nella fascia di età 0-6 anni. alta voce faccia parte di un insieme di ini- mento ha destato l’interesse del pubblico Gli obiettivi di tale iniziativa sono stati ziative messe in atto per proteggere la e degli altri ospiti: carristi del Carnevale illustrati dalla dott.ssa Assunta Arte del salute del bambino, definito 6+1. È poi di Viareggio, Editori locali (E. Domenici), Consiglio Nazionale delle Ricerche e re- intervenuto il dott. Lorenzo Mottola, che giovani artisti (G. Petri ballerina, L. Endra ferente per l’AIB del Progetto NpL in ha illustrato il Progetto descrivendo le regista) che hanno raccontato le loro Basilicata e dal dott. Rocchino Curcio, varie fasi di attuazione, le esperienze esperienze di lettura durante l’infanzia e pediatra di base del comune di Picerno. internazionali e i risultati ottenuti, il ruolo di come l’adulto, che rimane ricco della L’adesione al Progetto NpL ha avuto ini- dei pediatri e degli altri operatori coinvol- fantasia di un bambino, possa esprimere zio nel novembre del 2002 grazie alla ti nel Progetto; famiglie, enti, istituzioni la propria creatività nella cartapesta, nel- dott.ssa Arte con la stesura di una detta- locali, invitando genitori e maestri a cre- l’editoria e nel mondo dello spettacolo. gliata bibliografia sulla letteratura infanti- dere nel progetto divenendone protagoni- Patrizia Seppia le, con la preparazione di locandine e sti. I lavori sono stati conclusi dalla poster, e al dott. Curcio, sensibilizzando i dott.ssa Stefania Manetti, che con una Marche genitori alla lettura e facendo dono di un appassionata e interessante relazione, ha libro ai bambini durante i controlli di sa- La biblioteca comunale di S. Severino illustrato gli obiettivi di “Nati per Leg- lute nel proprio ambulatorio. La dott.ssa gere”, le implicazioni culturali e sociali e Marche, insieme alle pediatre associate a Maura Locantore ha curato gli arredi della “Nati per Leggere” Pasquali, Coluzzi e le evidenze scientifiche a sostegno del biblioteca. L’iniziativa ha avuto il contri- Progetto. Alle relazioni ha fatto seguito, in Tubaldi, nel mese di maggio hanno orga- buto e il sostegno dell’Amministrazione una biblioteca gremita di pediatri, neona- nizzato due corsi di lettura espressiva te- comunale nella persona del Sindaco, ing. tologi, operatori di Consultorio, insegnan- Mario Salvia, e dell’Assessore alla cultu- nuti da Elena Carrano e Rosina Martellini ti e genitori, un’appassionata discussione. ra Lucia Antonietta Caivano. La bibliote- dell’Associazione “La Marcateatrinmo- Al Convegno è stato dato un grande risal- ca sarà aperta al pubblico due giorni alla vimento” di Treia (Macerata) nella sede to da parte dei mezzi di informazione settimana. L’obiettivo per i prossimi mesi della biblioteca comunale. Ai corsi hanno locale, a conferma del vivo interesse verso è l’organizzazione di un corso di forma- partecipato circa 30 volontari (reperiti il Progetto e gli obiettivi che si pone. attraverso un articolo su un giornale loca- zione per i genitori e per quanti vogliono le) provenienti da tutta la provincia di collaborare a questa iniziativa per acqui- Martino Barretta Macerata e che si sono impegnati a effet- sire le necessarie abilità alla lettura. tuare le letture nel Progetto estivo di San Rocchino Curcio Piemonte Severino Marche intitolato “Tante storie Valenza per sognare”. Alcuni volontari, dopo il Calabria A Valenza nell’ambito del Progetto sono sta- primo incontro dedicato ad Andersen (o- Il 17 dicembre 2005, a Rocca di Neto, in te realizzate 3000 guide di Nati per Leggere maggio al centenario), presi da entusia- provincia di Crotone, nella piccola ma a Valenza all’interno delle quali, insieme a

62 nati per leggere Quaderni acp 2006; 13(2) per

un testo che spiega l’importanza del leggere Coop di Bra, di Papillon 2000 di Pocapa- Campania fin dai primi mesi di vita, sono stati segnala- glia. Le attività in corso hanno visto il dono Una lettera da Scampia-Secondigliano ti i volumi più significativi in commercio, di un libro a tutti i bimbi nati nel 2004- Cari amici, suddivisi per tipologia e temi. Le guide sono 2005. La biblioteca invia una lettera di con- credo vi farà piacere leggere queste rifles- state inviate a tutte le famiglie (che sono gratulazioni con i pieghevoli di “Nati per sioni e questi pensieri di adolescenti della circa 1200) con figli 0-5 anni, accompagnati Leggere” e l’invito ad andare a ritirare dal quinta A del Liceo socio-psicopedagogico da una lettera dell’Amministrazione. Questi proprio pediatra il libro. Tutti i pediatri Istituto superiore di Scampia (Napoli) che opuscoli sono stati inoltre messi a disposi- braidesi, dopo le visite di controllo, conse- già da due anni, con l’entusiasmo della loro zione presso asili, scuole materne, consulto- gnano ai neo-genitori le indicazioni di let- giovinezza, leggono nelle sale d’attesa di ri, studi pediatrici e librerie. Sono stati aper- tura e il libro di Eric Hill Dov’è Spotty. Gli alcuni pediatri della zona, fortunati di ti 11 punti di lettura e prestito presso asili ambulatori dei pediatri hanno libri per poter godere di un simile dono. nido, scuole materne, studi pediatrici, con- bambini collocati in appositi carrel- Lina Di Maio sultori dotati di volumi acquistati dall’Am- li/espositori in legno che sono messi a di- ministrazione (oltre 850 libri). L’apertura di sposizione dei bambini in attesa negli am- Un ambulatorio pediatrico: ragazze con dei questi punti di prestito ha riscosso un note- bulatori dei pediatri e nell’ambulatorio del libri tra le mani, sguardi infantili, attenti e vole successo: i prestiti effettuati presso que- reparto di Pediatria dell’Ospedale S. Spi- sognanti. Voci accattivanti… reti di parole ste 11 strutture, fino al mese di giugno 2005 rito di Bra. Le volontarie (18 allieve del che non imprigionano ma rendono liberi. sono stati 2660. In occasione del lancio del- Liceo Scientifico/Classico di Bra) intrat- Due ore di emozione che ti restano addos- l’iniziativa è stata indetta una conferenza tengono i bambini con letture ad alta voce. so per giorni. Ecco l’atmosfera magica e stampa, nella quale è stato diffusamente pre- Ai 30 bambini che hanno concluso l’asilo surreale, creata da noi ragazzi di Scampia e sentato l’intero progetto. Sono stati trasmes- nido comunale nel 2004 e ai 32 del 2005 è Secondigliano quando realizziamo il pro- si anche servizi televisivi dedicati a questa stata donata una copia del libro Dormi getto “Nati per Leggere”. Desideriamo tra- iniziativa da emittenti televisive locali (Italia tranquillo, piccolo coniglio. La Sezione smettere, tramite la nostra voce, i nostri 8, Telecity e Telestar). Ragazzi della biblioteca si è arricchita di gesti, e i nostri occhi, un pezzetto di noi, In ogni asilo o scuola materna si è inaugura- un locale Il nido dei piccoli lettori, per la una parte del nostro vissuto e delle nostre to uno spazio lettura, al quale sono stati in- fascia d’età 0-5 anni e ha potenziato la emozioni, ma più di tutto desideriamo vitati tutti i genitori. Durante la festa, men- sezione bambini acquistando circa 400 mostrare ai bimbi, e anche ai genitori, il tre alcuni “lettori” intrattenevano i bambini, libri. La biblioteca ha attrezzato presso l’a- fascino segreto che solo i libri posseggono, pediatri e bibliotecari illustravano agli adul- silo nido a una sala lettura con un tappeto, così che la lettura si tramuti in esperienza ti le finalità del Progetto. È stato organizza- un comodo cuscino a forma di animale e di piacere e libertà. Il nostro compito è to un corso d’aggiornamento sulla lettura uno scaffale su ruote dotato di circa 50 immergere il bambino in un mondo surrea- per insegnanti (dai nidi alle elementari) e libri. Da aprile 2004 il personale della bi- le, dove, anche se per pochi minuti, può blioteca, in collaborazione con le vigilatri- operatori. Dopo una conferenza/spettacolo non pensare di essere dal pediatra ma in un ci d’infanzia del reparto di Ostetricia di Valter Baruzzi sul tema della narrazione, altro mondo, un mondo tutto suo, in quan- dell’Ospedale S. Spirito di Bra, incontra le si sono svolti due incontri di aggiornamento to lui immagina le scene, i personaggi e future mamme nei corsi di preparazione al bibliografico e un incontro con Stefano tutto quello su cui è possibile fantasticare. parto, per illustrare i vantaggi della lettura Paganini autore di Ti fiabo e ti racconto. Le storie divengono così doni d’amore, ai bambini. All’interno del ciclo di 4 incon- Presso il Centro di documentazione sulla regali speciali che creano un legame affet- genitorialità, è stato organizzato un incontro tri di formazione per genitori (promossi dal 2° Circolo Didattico, Consorzio INT.ES.A tivo tra adulti e bambini, tra chi legge e chi con i neo-genitori, dedicato all’importanza ascolta. È già da alcuni anni che portiamo della lettura fin dai primi mesi di vita. e biblioteca civica) è stata organizzata per il 10 marzo 2005, una serata, condotta da avanti con passione e dedizione questo pro- Bra Rita Valentino Merletti. I 24 studenti, coin- getto, impegnandoci affinché si capisca e si A Bra, in Provincia di Cuneo, si sta svol- volti nel Progetto in qualità di lettori, comprenda il ruolo fondamentale della let- gendo il Progetto “Nati per Leggere” con hanno partecipato a un corso di 3 incontri tura nell’infanzia. Una comprensione che l’adesione della Biblioteca civica, dei pe- (di 2 ore ciascuno) circa le indicazioni su deve nascere, però, dalla consapevolezza e diatri Mario Forelli, Luisella Macchia, come rendere espressiva la lettura. Nel dall’amore, dalla mente e dal cuore, tra- Giorgio Mauro, Giampiero Ponzo, Anna gennaio 2004 sono stati organizzati 4 sformandosi in passione. Lo stesso Daniel Barcone, della UO di Pediatria e di Ostetri- incontri (di 2 ore l’uno) a cui hanno parte- Pennac definisce la lettura come qualcosa cia, della neuropsichiatra Claudia Allocco, cipato Rita Valentino Merletti, la libraia ed che dilata le nostre sensazioni, l’immagina- dell’asilo nido comunale, delle scuole ma- esperta di letteratura infantile Anna Parola zione, accende il cuore, fa vibrare i nervi e terne, del Consorzio INT.ES.A, del Centro e Marina Berro della “Compagnia Mela- apre all’universo romanzesco. Noi speria- per le famiglie. Gli sponsor coinvolti sono rancio”, per fornire agli operatori che col- mo, così, di riuscire ad appassionare chi ci la Fondazione Cassa di Risparmio di Bra laborano con la biblioteca le necessarie ascolta, non per noi stessi, ma soprattutto che ha contribuito all’acquisto dei carrelli conoscenze e informazioni teorico-pratiche per coloro che ancora non conoscono il porta libri per le sale d’attesa dei pediatri e per avviare una proficua attività di lettura caleidoscopico mondo dei libri. del libro dono, del Supermercato Nova con i bambini. La classe quinta A

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Le possibilità formative della musica pre e postnatale Riflessioni sull’educazione musicale dalla gravidanza al primo anno di vita

Josep Gustems Carnicer*, Caterina Calderón Garrido** *Professore Ordinario di Didattica dell’Espressione Musicale presso l’Università di Barcellona **Psicologa clinica del Centro Grup 7, Barcellona Il presente articolo è una versione ridotta di “Música en la escuela de madres” pubblicato sulla rivista spagnola Eufonía 2002;200:71-9. Si ringrazia la casa Editrice Graó per la concessione. La traduzione è di Laura Di Simone

Abstract di ascolto, presentazione di materiali, Some possible training experiences with pre and post natal exposure to music. domande ecc. Considerations on musical education from pregnancy to the first year of life L’obiettivo della lezione era quello di The article stresses the importance of music at the beginning of human life, from pre- incoraggiare le famiglie presenti a servir- gnancy up to the first year of life. Musical experiences in this period refer to the mater- si di più e meglio della musica nella rela- nal and family environment. This first contact with music is an excellent way of sti- zione con i propri figli. A tutti i presenti mulating intelligence and at the same time a way to create an adult-baby affective era stato dato un indice dei punti che bond. An appropriate use of music should begin during pregnancy, with particular avrebbe trattato la conferenza, un esem- attention to the child’s social and family environment. plare del test di Hevner sull’apprezza- Quaderni acp 2006; 13(2): 64-66 mento musicale e le preferenze musicali Key words Musical education. Parents. Pregnancy. Child per la realizzazione di un esercizio prati- co di ascolto, e un riassunto delle fasi Questo articolo cerca di spiegare l’importanza della musica nei primi momenti della dello sviluppo musicale dei bambini vita umana, dalla gestazione al primo anno di vita. Le esperienze musicali in questo secondo Lacárcel (1). Il dibattito finale periodo sono riferite all’ambiente materno e familiare. Questo primo contatto sonoro è stato di grande interesse perché ha è un’eccellente forma di stimolazione dell’intelligenza e, al tempo stesso, una manie- permesso ai presenti (una ventina di per- ra di creare un vincolo affettivo tra l’adulto e il neonato. Un uso appropriato della sone tra madri e padri) di chiarire i musica in questo periodo deve iniziare durante la gravidanza, con particolare atten- loro dubbi e di adeguare i contenuti zione all’ambiente familiare e sociale del bimbo. trattati alle caratteristiche di ogni caso Parole chiave Educazione musicale. Genitori. Gravidanza. Bambino concreto. La madri del Centro erano molto interes- L’ origine di questo lavoro risale all’anno della dietetica, della psico-motricità e sate a conoscere gli aspetti prenatali rela- 1998-99, quando ho avuto l’opportunità della musica. Il numero di conferenze, la tivi all’udito; quelli riferiti ad altri tipi di di conoscere da vicino la Escola de Ma- loro periodicità e la presenza abituale crescita e di evoluzione erano già stati delle madri a partire dal terzo mese di res “Teresa Gabarró”, forse uno dei cen- presentati da pediatri e da ginecologi tri del nostro Paese con maggiore tradi- gravidanza permettevano di garantire la che partecipavano al ciclo di lezioni. zione nella preparazione al parto [si trat- presenza dei genitori a tutte le sessioni. Si offriva una breve sintesi delle fasi ta di una struttura simile ai nostri Con- Lo schema dell’unica lezione affidata a dello sviluppo uditivo prenatale e si com- sultori familiari al cui interno si tengono me, che avevo intitolato Il bambino, il mentavano le esperienze di parto con i Corsi di preparazione al parto (ndt)]. mondo sonoro e la musica, conteneva i La direzione del Centro ritenne interes- seguenti temi da toccare sinteticamente: musica proposte in alcuni centri. La maggioranza delle madri era molto inte- sante inserire, nel programma di forma- – approccio al fenomeno sonoro e musi- zione, una conferenza per gestanti sul cale; ressata a conoscere modalità di stimola- zione uditiva prenatale (di cui avevano mondo sonoro e la musica. – effetti emotivi e fisici della musica letto qualcosa su note riviste per ge- Iniziò così una collaborazione che si è sull’essere umano; concretizzata nell’ambito di questo Cen- nitori), modalità di organizzazione di – paesaggio sonoro dell’ambiente fami- attività musicali con neonati (canzoni, tro a Barcellona, dove si impartisce alle liare; gestanti una formazione pratica (sessioni paesaggio sonoro della loro stanza, gio- – la musica come elemento di comuni- di ginnastica pre e post-parto e di mante- chi sonori, CD con musiche adegua- cazione e di stimolo nello sviluppo del nimento) insieme a un ciclo continuo di te, repertorio di ninne nanne ecc). bambino; conferenze quindicinali che includono Presto si rendevano conto che le loro un’ampia selezione di temi relativi alla – tappe dello sviluppo musicale; esperienze musicali forse contene- gravidanza, al parto e al dopo-parto, – l’educazione musicale. vano alcune attività infantili, ma in gene- secondo il punto di vista della ginecolo- La sessione, di circa un’ora e mezza, rale non erano rivolte al mondo dei gia, della pediatria, della puericultura, comportava informazioni, esercizi pratici neonati.

Per corrispondenza: Josep Gustems Carnicer e-mail: [email protected]

64 musical-mente Quaderni acp 2006; 13(2)

Un viaggio musicale il modo di ascoltare della persona duran- Nonostante la scarsità del materiale, il nel primo anno te tutta la sua vita. suo uso permane presso le nuove genera- Dopo aver illustrato la preparazione del Le esperienze musicali del bambino zioni di mamme, sebbene il loro reperto- corso, entriamo ora nella trattazione del devono essere realizzate in un ambiente rio finisca con l’essere, a volte, una sele- tema. calmo e silenzioso. Devono essere sem- zione di canzoni di diversa origine, inter- A partire dal momento in cui il bambino plici, chiare, dirette e ripetitive. È impor- pretate piuttosto lentamente. Un uso ade- giunge tra noi possiamo iniziare a osser- tante includere suoni nei giochi del neo- guato di ninne nanne in momenti di inti- vare l’interazione che si produce nato: suonare il tamburo, sfregare, mità con il bebè rafforza la comunicazio- mediante il suono. Oltre la musica, i raschiare, lanciare una palla, fare rumori ne tra i due e aiuta a creare un clima segnali sonori presenti nella comunica- con la bocca, le mani, le dita, usare gio- rilassato e di fiducia. zione con il bambino saranno essenzial- chi musicali, cassette di musica, sona- mente il parlare tra adulti e con il bambi- gli... Anche l’ascolto di musica colta, per Il babytalk no (babytalk), il pianto del bambino e le la sua complessità di melodia e ritmi, Un’altra caratteristica nella comunica- ninne nanne. può favorire lo sviluppo del bambino. zione sonora con i neonati è il cosiddetto I neonati sono sensibili agli stimoli sono- babytalk, cioè la specifica maniera di ri, e lo manifestano reagendo con movi- Le ninne nanne parlare che gli adulti adottano quando si menti delle palpebre, aprendo gli occhi, Le ninne nanne sono un genere specifico rivolgono a bambini molto piccoli. fissando lo sguardo, cercando la fonte all’interno della canzone popolare e rive- Consiste in una enfatizzazione del lin- del suono, smettendo di piangere o pian- stono alcune caratteristiche specifiche: guaggio che viene come “musicalizzato” gendo... Le loro reazioni dipendono dalle – il tempo è lento; per facilitare la comprensione e la comu- nicazione con il piccolo. Le sue caratteri- variazioni di qualche caratteristica del – il metro suole essere binario (cioè, stiche fondamentali secondo Pouget (5) suono, e sono segno delle loro prime pre- ascoltando la musica, gli accenti ven- sono: ferenze. Sembrano anche manifestare, gono raggruppati a due a due, come come commenta Tafuri, una qualche per la marcia), il che facilita il dondo- – tono di voce più alto (da 3 a 4 semi- memoria di esperienze uditive prenatali lio destra/sinistra per cullare il bebè; toni); (musiche ascoltate sistematicamente – il ritmo suole essere regolare, senza – enfatizzazione delle linee melodiche; durante la gestazione e fenomeni di abi- cambiamenti né sorprese; – tempo più lento; tuazione a suoni molesti o a rumori pre- cedenti la nascita) (2). –l’intensità suole essere pianissimo o – profilo melodico più semplice, a Le prime emissioni sonore del bambino piano, visto che conviene farlo rilas- forma concava ascendente (stimolan- sono essenzialmente pianti, lallazioni e sare; te) o discendente (rilassante); suoni espressivi che si vanno diversifi- – la struttura suole essere ripetitiva, sia – ritmo più regolare; cando progressivamente in base all’in- nel testo sia nella melodia, il che faci- – espressioni verbali più brevi, soprat- tenzione comunicativa e alla sua inten- lita le variazioni di tipo espressivo; tutto monosillabi; sità emozionale. Su questa diversifica- –l’esecuzione non comporta un accom- – ripetizioni più numerose; zione si fondano le basi della comunica- pagnamento strumentale. – vocali prolungate in modo esagerato, zione orale, necessarie nel linguaggio Riguardo alla funzione, le ninne nanne parlato, nel canto e nella musica (3). È in come nel canto. questo momento che possiamo parlare di – stabiliscono un’intensa comunicazio- Questa maniera di parlare, che compare condotta musicale a partire dalle produ- ne grazie alla prossimità corporea con in maniera intuitiva nell’adulto, stimola e zioni e dalle risposte alla musica, al il bebè durante il canto. insegna al bebè l’uso e i contenuti princi- suono, al linguaggio. Sebbene sia un genere musicale presente pali della lingua materna. Al momento della nascita, il bambino è in tutte le culture, la nostra civiltà non Per stimolare la sua musicalità, è ugual- un poliglotta potenziale, capace di co- potenzia eccessivamente questo tipo di mente appropriato l’uso di canti infantili gliere le sfumature più sottili di ogni memoria popolare. Sorprende vedere lo e di canzoncine per il movimento. idioma (4). Ma si specializza molto pre- scarsissimo numero di ninne nanne che sto diventando un esperto della sua lin- siamo capaci di ricordare e di cantare, Le canzoni infantili gua materna. Il cervello è programmato così come il ridotto materiale sonoro esi- L’immenso corpus di canzoni infantili per selezionare i suoni più frequenti di stente sul mercato. permetterà di selezionare quelle più una lingua. Ogni lingua favorisce in [Tra le più diffuse in Italia possiamo appropriate a ogni momento: per la sve- qualche modo la restrizione della perce- ricordare Ninna oh, ninna oh, questo glia, i pasti, i giochi, il bagno, per cal- zione del suono alle frequenze da essa bimbo a chi lo dò e Fa’ la nanna bambin marli, per cullarli, ecc. Ogni categoria maggiormente usate, ciò che prende il su musica di Brahms. Meno diffuse a presenta caratteristiche diverse di tempo, nome di etnogramma. È importante livello nazionale quella laziale Fa’ la stile, cambiamenti, articolazione e carat- ricordare che le frequenze ascoltate ninna fa’ la nanna o quella toscana Fate tere che danno luogo a una diversa inten- durante i primi dieci anni struttureranno la nanna coscine di pollo (ndt)]. zione espressiva.

65 musical-mente Quaderni acp 2006; 13(2)

futuro per questa tappa educativa è pro- Età Sviluppo uditivo mettente, sebbene a parer nostro, siamo ancora lontani dal poter parlare di un’au- 0-3 mesi – sobbalza per un forte rumore – distingue e riconosce le voci più familiari: quella della madre tentica normalizzazione. fin dal principio, un po’ più tardi quella del padre Zoltan Kodály diceva che l’educazione – lo calma la voce della madre musicale dovrebbe iniziare nove mesi prima della nascita. Alla luce delle cono- 4-6 mesi – si diverte con giocattolini che suonano scenze attuali, possiamo suggerire che (sonagli, pupazzi, campanelle...) essa dovrebbe iniziare intorno al sesto – gira la testa cercando la persona che gli parla mese della vita prenatale, a opera dei – produce gorgoglii, lallazioni, prime vocalizzazioni genitori, intesa come ambiente musical- – riproduce suoni ripetitivi (ajo, pa...) mente ricco e stimolante, flessibile e gra- – riconosce intenzioni espressive nella voce tificante, un clima affettivamente positi- 7-10 mesi – guarda quando qualcuno dice il suo nome vo che apprezzi l’attività musicale. È un – gira la testa cercando la fonte sonora (campanello, telefono...) dono che i genitori possono e devono – realizza i primi tentativi di canto offrie ai loro figli. Dato il leggero – dà significato alle parole aumento delle cifre di natalità in Spagna, 10-12 mesi – risponde quando sente il suo nome le politiche educative dovranno occupar- – segnala oggetti o persone quando glieli si indica si di questa tappa, storicamente la più – riproduce e imita suoni semplici dimenticata. La formazione di educatori – comincia le prime lallazioni musicali specializzati per questa età è un tema che – parlotta nella sua lingua materna dovrebbe coinvolgere tutta la comunità Adattato da Leonhardt M, Forns M, Calderón C (6); Lacárcel J (1). educativa, data l’importanza delle sue ripercussioni sui cittadini e sulle cittadi- ne del futuro. Le Facoltà di Pedagogia Disponiamo in Spagna anche di musica zazione; sono scarse le proposte di edu- delle università dovrebbero assumere un infantile registrata, stimolante o rilassan- cazione musicale in età precoce. Per ruolo al riguardo, così come le Ammini- te e di materiali audiovisivi in sette lin- bambini di 3-4 anni disponiamo anche strazioni competenti. L’intenzione di gue (inglese, spagnolo, francese, tede- delle proposte del metodo Suzuki, speci- questo articolo è quello di far prendere sco, russo, ebraico e giapponese), adatti a ficamente rivolto allo studio di uno stru- coscienza agli educatori musicali, ai bimbi di questa età, che cercano di con- mento musicale. genitori e al resto della comunità educa- tribuire all’apprendimento precoce di Oggi nessuno mette in dubbio che l’inse- tiva della necessità di riflettere seriamen- una lingua mediante un materiale at- gnamento musicale non sia solo un com- te sulle possibiltà formative che ci offre traente (immagini di oggetti, forme, figu- plemento decorativo in un currículum la musica fin dai primi momenti della re, animali, ecc. dai colori vivaci), ac- ma che sia anche una maniera efficace di nostra vita. Il resto è un’altra can- compagnato da musica strumentale, potenziare altre aree di conoscenza. Si zone... suoni naturali, ninne nanne e voci fem- tratta di una forma di linguaggio che ci minili. [Non risulta che in Italia circolino aiuta a conoscerci, favorendo la sensibi- materiali di questo tipo (ndt)]. lità e il gusto per la bellezza. Durante il primo anno di vita, l’evoluzio- Lo studio di uno strumento favorisce la ne musicale del bebè è così sorprendente disciplina, il superamento dei propri che molti genitori giungono a domandar- limiti, la capacità di concentrazione e si se il proprio figlio possieda un partico- attenzione, la memoria, il rispetto verso lare talento musicale o se, viceversa, pre- le norme sociali e verso gli altri. Inoltre Bibliografía aiuta a perfezionare il linguaggio verbale (1) Lacárcel J. Psicología de la música y educación senti qualche difficoltà nel caso sembri musical. Madrid: Visor, 1995. reagire meno di quanto si attendevano. e il pensiero logico-matematico. (2) Tafuri J. Lo sviluppo musicale del bambino. La tabella cerca di chiarire l’evoluzione In un mondo pieno di stimoli sonori Quaderni acp 2005;12:96-8. delle abilità sonore dalla nascita al primo sovrapposti e disorganizzati, la Escuela (3) Fridman R. La música para el niño por nacer. Maternal [Primo Ciclo di Educazione Salamanca: Amarú, 1997. anno di vita. (4) Tomatis A. Nous sommes tous nés polyglottes. Dopo la vista, l’udito è il mezzo più Infantile, 0-3 anni, corrispondente a Paris: Fixot, 1991. importante per comunicare con l’esterno, quello che in Italia è il Nido, dal quale si (5) Pouget R. Langage et musique. Médecine des da qui l’importanza di una diagnosi pre- può passare alla Scuola dell’infanzia, Arts 1999;29:14-5. coce dei segnali di disfunzione uditiva. (ndt)] dovrebbe già riequilibrare l’am- (6) Leonhardt M, Forns M, Calderón C. Pautas de desarrollo de niños ciegos de 0 a 2 años. Póster pre- I sistemi e i metodi di educazione musi- biente sonoro del bimbo, insegnandogli a sentato all’International Council for Education of cale normalmente incidono sullo svilup- orientarsi in esso e a esprimersi con i People with Visual Impairment. European Confe- po del bambino quando inizia la scolariz- suoni in modo individuale o collettivo. Il rence Cracow, Polonia 9-13/6/2000.

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Si può fare un Congresso senza sponsor Paolo Siani Comitato organizzatore del Congresso Nazionale dell’ACP a Napoli (ottobre 2005)

Solo alcune premesse per chi non ha as- TABELLA 1: BILANCIO DEL CONGRESSO ACP DI NAPOLI (2005) sistito al Congresso Nazionale dell’ACP del 2005. EURO ENTRATE USCITE – Luca De Fiore al Congresso di Napoli Affitto e allestimento della sede congressuale di Castel dell’Ovo 19.740 ha detto che “lo svolgimento dei Con- Progetto grafico, stampa e spedizione delle locandine, gressi Nazionali è reso possibile dai realizzazione del CD con gli atti, accreditamento ECM 9800 finanziamenti delle aziende, che oltre ad acquistare lo spazio per gli stand, offrono Spese di organizzazione 10.600 servizi sempre più articolati: viaggio e Lunch e coffee break 22.450 alloggio, lunch, caffè, cena sociale. Rimborso spese dei relatori 8000 L’aspetto più rilevante – secondo De SIAE 350 Fiore – è la presenza nel programma di Iscrizioni 47.835 simposi satellite organizzati dalle indu- Camera di Commercio 10.000 strie. Questi simposi satellite hanno un Comune di Napoli 4526 costo definito e che varia in base alla durata e al tipo di società scientifica: Ditta Marinella 1000 54.000 euro per un simposio di 90 minu- Ticket lunch 135 ti della Società Italiana di Medicina inter- Cena sociale accompagnatori 700 na, 75.000 euro per la Società Italiana di Casa editrice “L’isola dei ragazzi” 135 Cardiologia” (Quaderni acp 2006;13:1). Totale euro 64.331 70.940 – Vittorio Lodolo D’Oria, medico ed e- Deficit, in attesa di ripiano con contributo della Provincia: –6609 euro sperto di comunicazione marketing sani- tario, ha detto recentemente che l’indu- stria finanzia, integralmente o parzial- mente, due terzi degli eventi ECM. Queste sono dunque state le entrate. I tempi delle Amministrazioni però non L’ACP Campania oggi può dichiarare Proventi dal Congresso: le iscrizioni sono i tempi del Congresso. Per questo i apertamente che è possibile organizzare, hanno portato 47.835 euro (in media conti si sono chiusi in rosso (ma un rosso senza l’aiuto dell’industria farmaceutica, 265,75 euro a iscrizione, considerando le niente affatto cupo) con un deficit di un Congresso Nazionale di due giorni e iscrizioni agevolate dei gruppi). La pre- 6609 euro, che sarà coperto appena ci mezzo, con 5 sessioni e l’assemblea dei senza in aula è stata mediamente di 240 saranno accreditati i finanziamenti della soci, scegliendo una sede autorevole, con persone, con punte di 270 ai limiti della Provincia (10.000 euro). 42 relatori, a cui non è stato corrisposto capienza. “Anche avendo rapporti chiari con l’in- nessun compenso, ma solo il rimborso Altri introiti venuti dal Congresso sono dustria farmaceutica, si può dare una pic- spese per il viaggio e l’alloggio in “bed stati: 135 euro per la vendita di ticket cola testimonianza” è stato il commento and breakfast”. Vediamo in dettaglio lunch (il lunch non era gratuito per gli degli organizzatori del Congresso ACP come. Agli esordi organizzativi le uniche ospiti), 700 euro per la cena sociale degli di Varese. Il percorso dell’ACP è prose- entrate certe erano le quote d’iscrizione. accompagnatori. guito e a Napoli s’è fatto ancora un passo in avanti. Queste sono state mantenute uguali a Sponsor: sono stati ottenuti 1000 euro Si può dunque affermare che è possibile quelle dell’anno precedente a Pescara; in dalla ditta Marinella, che in più ha rea- organizzare un congresso senza l’inter- più è stata fatta una offerta ai gruppi ACP lizzato cartelline e gadget, 135 euro dalla vento dell’industria. Altri stanno seguen- di ricevere una iscrizione in omaggio se casa editrice “L’isola dei ragazzi” che ha do la stessa strada. Sarà un vantaggio per ne avessero fatto quattro. Per i soci esposto libri in sede congressuale. i medici, per i pazienti e per l’industria dell’ACP la spesa era dunque inferiore a Naturalmente sono stati ricercati contri- stessa. Si può esserne certi. quella del 2004 (240 euro). buti “pubblici”. Anche per continuare a diffondere la Avevamo bisogno almeno di 220 iscri- Agli amministratori è stato illustrato il nozione che la letteratura, pur esigua, ha zioni a 300 euro per pareggiare i conti, programma, è stato spiegato che era uno dimostrato che i medici non si rendono ma ne avevamo bisogno presto, perché dei pochi congressi che sceglieva di non conto di assumere decisioni condizionati buona parte delle spese doveva essere avere sponsor farmaceutici, ma solo isti- dalla propaganda, come ha ricordato sostenuta prima dell’inizio del Congres- tuzionali. Marco Bobbio proprio al Congresso di so. Queste spese iniziali riguardavano Gli impegni certi in euro sono stati: dalla Napoli. l’affitto e l’allestimento del Castel Amministrazione Provinciale 10.000, dell’Ovo, il progetto grafico, la stampa e dalla Camera di Commercio 10.000 Per corrispondenza: la spedizione delle locandine, la realizza- euro, dalla Amministrazione Comunale il Paolo Siani zione del CD con gli atti, l’accredita- 50% di sconto sull’affitto del Castel e-mail: [email protected] mento ECM (tabella 1). dell’Ovo (pari a 4526 euro).

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Perché le madri molte informazioni aggiornate sulla Aldo Naouri è un pediatra ben conosciu- siano competenti fisiologia dell’allattamento e sulle racco- to in Francia dove lavora. Ha pubblicato mandazioni per la sua promozione, ac- diversi libri divulgativi di puericultura e, cettate a livello internazionale. ultimamente, seguito da un acceso dibat- È ricco anche di consigli che vengono tito è uscito Padri e madri. L’ordine dei dall’esperienza delle mamme o da ap- ruoli in famiglia, dove l’Autore unisce Tiziana Catanzani procci non convenzionali, sempre propo- alla propria esperienza clinica anche la Paola Negri sti come tali e non come universalmente personale formazione psicoanalitica. Allattare, Naouri ci offre le sue riflessioni sulle un gesto d’amore. accettati. In tal senso anche le madri e gli Come vivere operatori che non si riconoscono in essi, “nuove” famiglie. Padri, madri e figli del con serenità possono comunque arricchire le proprie XXI secolo, sempre in tumultuosa e rapi- l’esperienza conoscenze, confrontandosi con altri da trasformazione, come, del resto, la dell’allattamento modi per affrontare difficoltà e sviluppa- nostra cultura occidentale. Famiglie con Bonomi 2005 re un atteggiamento più aperto che con- cui siamo sempre a contatto e con le pp 256, euro 19,90 senta loro di pensare come ogni madre quali alla fine dobbiamo fare i conti con il proprio bambino (e la propria quando ci troviamo di fronte a un bambi- Questo libro sull’allattamento materno è famiglia) debba trovare la propria strada. no “difficile” e il genitore chiede aiuto. unico nel suo genere in Italia e va a col- Il sapere degli operatori sanitari sensibili L’autore-pediatra racconta della propria mare un vuoto in tal senso nel nostro e intelligenti è sì composto dalle cono- quarantennale esperienza, dei suoi casi Paese rispetto ad altri Paesi europei e scenze che sono state loro insegnate e clinici e delle sue meditazioni analitiche anglosassoni. Le Autrici, consulenti pro- che si aggiornano continuamente con la e antropologiche. Citiamo qualcuno dei fessionali IBCLC (International Board letteratura scientifica, ma si arricchisce temi affrontati ed esplorati: la dimensio- Certified Lactation Consultant) e mam- quotidianamente con le esperienze dei ne del tempo come “ingrediente che me, sono da anni attivamente impegnate genitori, unici veri esperti dei loro figli. distingue le categorie del bisogno e del nella protezione, promozione e sostegno L’operatore deve saper coniugare le pro- desiderio”, le gravidanze volute versus le dell’allattamento materno, e hanno una prie conoscenze generali sulla maternità gravidanze desiderate, la gerarchia dei grande esperienza affinata sul campo che e l’infanzia con il sapere specifico di rapporti generazionali. Non sembra trop- riescono a trasmettere mettendosi sem- quei genitori e quel bambino che ha di po per noi, poveri pediatri, che continuia- pre dalla parte delle mamme e dei loro fronte. mo a dibatterci tra la febbre, la tosse, le bambini. Il testo risulta così un utile strumento microdermatiti, l’EBM e affrontiamo Suddiviso in tre parti con specifici obiet- sia per i genitori che per quegli operato- richieste sempre più pressanti? tivi (la gestione dell’allattamento dalla ri, sanitari e non, impegnati nel miglio- No, come direbbe Goethe: se vuoi capire nascita in poi; come prevenire e affronta- rare la rete di sostegno necessaria per il punto, osserva la circonferenza. re i problemi; la composizione del latte promuovere nelle nuove mamme la fidu- Il libro è rivolto al grande pubblico e materno, gli svantaggi del mancato allat- cia nelle proprie competenze, contri- quindi non solo agli addetti ai lavori. E tamento materno e le politiche dell’allat- buendo così a restituire loro e ai loro parla anche dei pediatri, purtroppo non in tamento), il testo è facile da consultare, neonati il ruolo di veri protagonisti. termini lusinghieri. Inadeguati “sugli molto ricco di informazioni e riferimenti intrecci tra corpo e psiche”, terminiamo bibliografici aggiornati. Gherardo Rapisardi gli studi “senza mai aver sentito parlare Le madri di oggi sono sempre più dipen- dei genitori o della loro relazione con i denti dai consigli di nuovi esperti, non figli”. Tuttavia indica una traccia possi- pochi dei quali propongono purtroppo so- Naouri parla a un pediatra bile da seguire per essere un pediatra del lo delle “istruzioni per l’uso”, con il ri- del XXI secolo XXI secolo, riconoscendo in noi un forte schio di minare ancor più il senso di com- potere nei confronti delle mamme. petenza delle nuove madri e di aumen- Dopo le riflessioni, la proposta. Cosa ci tarne la dipendenza dagli operatori. Que- propone Naouri? Lui è chiaro e netto: sto testo invece segue la strada opposta, sull’allattamento… lo leggerete. Propo- risultando utile anche per gli operatori. sta altamente dissonante. Ma anche con Alle madri fornisce uno strumento che le le dissonanze si possono costruire valide aiuta a sentirsi competenti, a trovare in sé melodie. E a chi non interessa la fami- non solo le risposte ai dubbi ma anche le Aldo Naouri glia, perché leggerlo? Potrebbe vedere Padri e madri. energie per prendere l’iniziativa e saper L’ordine dei ruoli con occhi nuovi l’Allegoria coniugale di fare da sé, sempre nel rispetto della sicu- in famiglia Tiziano. E non è poco. rezza della salute propria e di quella del Gli Struzzi Einaudi Costantino Panza bambino. Per gli operatori contiene pp 296, euro 15,50

68 libri Quaderni acp 2006; 13(2) buona

Che fare con il bambino “cattivo”? Un ultimo capitolo, uno solo, con un po’ rompono, piangono, ridono, e tutto que- più i piedi per terra l’avrebbe reso quasi, sto non serve solo a loro, ma soprattutto ovviamente, perfetto. al mondo degli adulti che hanno intorno. Lucio Piermarini Tommaso Montini, con questo suo scrit- to, ha avuto il grande pregio di proporci la sua esperienza e la sua professionalità Meno male che ci sono i bambini! con grande semplicità di linguaggio, rife- Proprio così rendosi a situazioni di vita vissuta da “bambino, a genitore, a pediatra” con un messaggio ricco di quella filosofia anche Carlos Gonzales un po’ partenopea tra il gioioso e lo sca- Bésame mucho ramantico. Coleman 2006 pp 225, euro 18,50 Non ha dovuto fare lo sforzo di creare esempi: la sua vita di papà e professioni- sta fatta di umanità, di studio, di compe- Questo libro di Carlos Gonzales è sicura- tenza, di emozione e di condivisione ha mente un ottimo testo per i pediatri, è un Tommaso Montini Meno male fornito il canovaccio del testo e il risulta- buon libro per i genitori. Insomma Bésa- che ci sono i bambini! to è passo dopo passo sotto gli occhi del me mucho ci voleva. L’isola dei ragazzi 2005 lettore. Per carità, per lettori acculturati (sono pp 182, euro 12,00 Leggetelo fino in fondo, ne uscirete così i lettori di questa rivista?) potrà arricchiti e per chiudere con Heidegger: fors’anche rappresentare poco di nuovo. Tutto vero… A cominciare dal titolo! “Se volete progredire, fatevi interrogare Però vale la pena leggerlo per assimilar- Un libro sui bambini, ma scritto per i da un bambino, perché il vero è sempre ne la modalità di approccio al problema e genitori o per gli educatori per aiutarli velato e il bambino toglie il velo”. utilizzarla con i propri “clienti”. nel loro cammino di crescita insieme ai Nicoletta Gasparini Dunque il problema è quello ormai scle- più piccoli perché l’avventura sia meno rotizzato del bambino nemico dei genito- gravosa e impegnativa. ri, quello da tenere a bada perché non Chiavi di lettura semplici e immediate disturbi, quello che sta in agguato nel- per aprire le porte di quell’“acuto bana- l’ombra aspettando solo il momento pro- le” di cui è intriso il quotidiano di un pizio per colpire, quello che ha come bebè, di un bambino in età scolare, di un unico obiettivo della sua vita la distru- adolescente e che a volte sembra un pro- zione psicofisica di chi gli garantisce blema insormontabile se non affrontato sopravvivenza e felicità. Ricco di biblio- con saggezza, sapienza ed esperienza. grafia e giustamente fazioso (per smon- Sono questi infatti gli ingredienti princi- tare una montagna di menzogne non oc- pali che l’Autore mette a servizio di chi corre andare per il sottile, non occorre lo legge con un linguaggio semplice, ma guardare in faccia a nessuno) Bésame rigoroso, che pervade tutto il libro. mucho riesce piacevolmente nel suo Tutto ciò che nasce dall’esperienza e intento. viene comunicato come tale è un valore È necessario stare attenti a un solo ri- aggiunto alla comunicazione medico- schio: che tutto sembri troppo facile quan- scientifica dei vari capitoli: non un tratta- do invece non lo è. Una coppia di genito- to di pediatria (monito più volte ripetu- ri che si buttasse con cieco entusiasmo a to!) ma un tentativo di rendere compren- bésare mucho la propria creatura senza sibili e superabili (in gran parte) le pato- una concomitante riflessione sulle diffi- logie che interessano l’infanzia, o le coltà che la società attuale frappone alla tappe fisiologiche (dall’allattamento al realizzazione compiuta del rapporto fra seno all’alimentazione nei successivi padre, madre e figlio rischierebbe grosse anni di vita, dal ritmo sonno-veglia delusioni e complessi di colpa. all’acquisizione del linguaggio), affinché Rischio sicuramente inferiore a quello il genitore impari a conviverci, a capire associato allo stereotipo del bambino che il tutto è parte di un ciclo biologico “finché sta buono lascialo stare”, ma co- al quale non ci si può sottrarre. munque, è solo un’opinione, presente e I bambini non sono “soggetti” da curare Scultura del XIV secolo. Musée National du Moyen tangibile. e basta… crescono, scoprono, imparano, Age, Parigi. (Segnalazione del dott. C. Panza)

69 Quaderni acp 2006; 13(2): 72-73

La Francia vieta malattie che peraltro sono prevenibili e ni contro lo pneumococco e il meningo- gli immunostimolanti curabili. cocco C sono altamente raccomandate Secondo TI la dimensione del malaffare dal Ministero della Salute. Al contrario L’Agenzia francese di sicurezza sanitaria è di decine di miliardi di dollari per anno: il Piano Nazionale Vaccini (PNV) lascia dei prodotti medicinali (AFSSAPS), fa perno sui medici per i conflitti di inte- alle Regioni la scelta di un loro eventua- sulla base di una rinnovata valutazione resse conseguenti all’aggressività delle le inserimento nel proprio programma rischio/beneficio, ha deciso di ritirare dal compagnie produttrici di farmaci; fa vaccinale. A proposito del vaccino anti- commercio i medicinali immunostimo- perno sui sottopagati operatori della pneumococcico il PNV dice testualmen- lanti di origine batterica per la “preven- sanità che favoriscono i malati che li cor- te: “Tenendo conto che la reale frequen- zione delle infiammazioni delle vie rompono con talora trascurabili, ma ripe- za delle infezioni invasive appare diffici- respiratorie” in adulti e bambini. Secon- tuti, regali in denaro per usufruire di far- le da stimare, non sono disponibili anali- do l’Agenzia l’efficacia di questi prodot- maci spesso inefficaci o contraffatti, si costi/benefici attendibili”; mentre per ti non è documentata. La sicurezza poi sulla sottrazione di finanziamenti pubbli- l’antimeningococco C “le analisi co- sarebbe discutibile: sono stati riferiti pro- ci, sulla distorsione di politica sanitaria sto/benefici non sono in favore della vac- blemi gastrointestinali (nausea e vomi- da parte dei corrotti governi locali. Il cinazione”. La diffusione del pieghevole to), febbre, eruzioni cutanee. L’Agenzia caso dell’HIV/AIDS è paradigmatico: negli ambulatori vaccinali stava creando suggerisce di prevenire le infezioni alcuni Paesi hanno ricevuto fondi in una grave disinformazione tra i genitori e respiratorie dei bambini, e la tosse in ge- grande quantità senza avere strutture in stava mettendo in grande difficoltà i nere, con l’abolizione del fumo passivo. grado di organizzare una qualsiasi utiliz- pediatri e i servizi vaccinali, specie nelle Nel nostro Paese i farmaci immunosti- zazione dei finanziamenti. Regioni che avevano deciso strategie molanti si trovano in classe C (Acintor, Ci sono però – dice TI – alcune speranze: vaccinali diverse. Oltre a tutto i genitori Biomunil, Biostin, Bronchomunal, Bron- in Gran Bretagna il sistema antifrodi del venivano indotti erroneamente a pensare chovaxom, Immunocytal, Ismigen, Pa- NHS, istituito nel 1998, ha limitato che venisse leso un loro diritto. spat) e devono essere venduti con pre- la corruzione di più di 170 milioni di La decisione dell’AIFA dimostra l’im- sentazione di ricetta (Altroconsumo sterline. Nel 2004 è stato costituito l’Eu- portanza di disporre di Agenzie naziona- 2006;2:6). Quanto alla terapia della ropean Healthcare Fraud con lo scopo di li indipendenti che vigilano sulla corret- tosse, sono state pubblicate le linee guida tezza dell’informazione sui farmaci. E dell’American College of Chest Physi- controllare il problema nella UE. In rende evidente il pericolo della promo- cians (ACCP) elaborate con un finanzia- Nigeria la National Agency for Food and mento dell’industria. Il gruppo istituito è Drug Administration ha raggiunto suc- zione dei farmaci rivolta direttamente ai partito da 275 pubblicazioni indicizzate cessi nel settore del commercio di farma- cittadini da parte dalle industrie che li in Medline. Circa la metà degli articoli ci contraffatti. C’è ancora molto (quasi producono, a maggior ragione per i vac- riportava più “opinion than evidence”. tutto) da fare nel campo dei conflitti di cini, per i quali esiste la necessità di Un terzo fondava i suoi suggerimenti su interessi, sia medici che della pubblica un’attenta valutazione e un coordina- “basse evidenze”: nessun trial clinico amministrazione; forse bisogna trasferire mento delle Istituzioni, della strategia da randomizzato, solo studi casi controllo e a livello internazionale i controlli; forse mettere in atto. studi osservazionali. Il resto era costitui- bisogna istituire delle penalità maggiori to da opinioni di esperti che parlavano delle attuali (Lancet 2006;367:447). DDT: perché si sbaglia con “air of aphorisms”. In sostanza la Pieghevole scorretto Sembra che l’invasione della catena ali- sola raccomandazione “forte”, come mentare da parte del DDTfosse dovuta scrive l’Agenzia francese, era quella di L’AIFA lo ritira non all’uso come antimalarico, ma alla evitare il fumo (Lancet 2006;357:276). “... Poiché non si ritiene accettabile irrorazione massiccia dei campi in agri- un’informazione diretta da parte delle a- coltura (veniva spruzzato principalmente Corruzione ziende farmaceutiche di questo tipo di- sui campi di cotone). Per cospargere un in salute pubblica rettamente o indirettamente ai cittadini campo di cotone di 100 ettari venivano Nel suo rapporto 2006 Transparency – in particolare trattandosi di vaccini – e usati 1100 kg di DDT. L’uso domestico International (TI), organizzazione non tenuto conto che tale messaggio risulta era assai più moderato: per irrorare le governativa, scatta una foto sulla corru- fuorviante in quanto crea disinformazione pareti interne di una casa ne servivano zione che permea la sanità internaziona- tra i genitori e mette in difficoltà i pediatri circa 500 grammi. La maggior parte le in tutti i Paesi e a ogni livello. Il setto- e i servizi vaccinali, si invita codesta degli operatori che si occupano di mala- re, secondo TI, è un sistema a un tempo Azienda - ai sensi dell’art. 8 del D.Lgs. ria chiede il ritorno all’utilizzo mirato del complesso e opaco: e questo favorisce 541/92 - a disporre il ritiro immediato del DDT( Le scienze 2006;448:73). una certa “fertilità” nella possibilità di materiale informativo succitato...”. costruirci sopra del malaffare. Ciò può È questo l’invito rivolto alla Wyeth Le- World Down accadere sia nei Paesi ricchi, dove la spi- derle da parte dell’Agenzia Italiana del rale delle spese in sanità è diventata in- Farmaco (AIFA) nel mese di febbraio. Syndrome Day controllabile, sia nei Paesi poveri per Nel pieghevole cui si riferisce l’AIFA, a Il 21 marzo è stato scelto come giornata la devastazione che vi producono le pagina 2, si affermava che le vaccinazio- mondiale per la sindrome di Down, o

72 info Quaderni acp 2006; 13(2)

salute

World Down Syndrome Day (WDSD). li, internazionali, per conferenze, ne- di autoregolamentazione “TV e minori”. Il 21 simbolizza il cromosoma 21, e mar- gli ultimi 2 anni, dalle seguenti ditte “A parte il supporto di alcune Province zo è il terzo mese, a simbolizzare il terzo (specificare) e Regioni, che hanno sostenuto i Co- cromosoma 21 che caratterizza la sin- – Partecipazione, come relatore, a mee- mitati regionali di applicazione del Co- drome. Per informazione: Flavia Luchi- ting di presentazione di farmaci, negli dice, non abbiamo ricevuto altri aiuti”, no: www.conosciamocimeglio.it. ultimi 2 anni, delle seguenti ditte (spe- ha ribadito il Comitato di applicazio- cificare) ne del Codice di autoregolamenta- Propositi di Lancet – Finanziamenti per ricerche, dalle se- zione, osservando che su un programma sulla salute guenti ditte (specificare) censurato al giorno “altri 10 richiedereb- – Regali personali, dalle seguenti ditte bero una censura, ma occorre compiere materno-infantile (specificare) almeno 3 violazioni per ricevere la san- Scrive Lancet (2006;367:3): “Una rivista (Lancet 2006;367:28) zione”. Mancando il controllo, “la TV di medicina è solo una rivista di medici- moltiplica e amplifica i difetti e sta na. Ma come costruttore di rapporti con Bambini, TV e musica facendo perdere ai minori il senso della agenzie internazionali, istituzioni accade- trasgressione”. miche, organizzazioni governative e non Bambini e TV 1 I bambini, a conclusione della V elemen- governative, con altri giornali e con i suoi Il Comitato di applicazione del Codice di tare, hanno già visto “8000 omicidi e lettori può agire come catalizzatore per autoregolamentazione “TV e minori” decine di migliaia di violenze sul piccolo modificare opinioni di politici e pubblici conclude il suo triennio di attività e schermo” (Redattore Sociale, 13 gennaio atteggiamenti sulla crisi globale della denuncia che “a pochi giorni dalla sca- 2006). salute materno-infantile”. Lancet proget- denza delle nomine, non c’è nessuna ta di fare, nei prossimi 10 anni, fino al avvisaglia sulle successive. E non ci La musica può finire? 2015, cioè nel tempo di attività del sono fondi per attuare un monitoraggio “Nel nostro Paese assistiamo impotenti a Millennium Development Goal, una sulle violazioni al Codice”. Il presidente un degrado del dibattito culturale sulla decade di lavoro per la salute dei bambi- uscente, Emilio Rossi, afferma: “Durante musica che tende ad assumere sempre ni. Sfrutterà ogni possibilità per sceglie- le tre ore di fascia protetta vanno in onda più caratteristiche settarie e ad abbando- re, commissionare e pubblicare nel corso trasmissioni-rotocalco che banalizzano nare gli spazi della grande comunicazio- del 2006 ricerche serie e peer reviewed su sentimenti, vuoti affettivi, aspetti fonda- ne ormai egemonizzata dal gossip. Tutti tutti gli aspetti della salute materno- mentali dell’antropologia umana: questi possiamo osservare che viviamo in una infantile, di andare incontro alle necessità programmi dovrebbero slittare al tardo situazione di assoluto dominio di una di clinici e di politici, nel mondo intero. pomeriggio”. Il “Comitato di applicazio- bagarre medianica centrata su una propo- Professione ne del Codice di autoregolamentazione sta televisiva monovalente. In questa TV e minori”, cui spetta di far applicare orbita sembra ormai irretita la carta stam- medica e industria il Codice stesso, è composto da 15 mem- pata, dove si parla del mondo come se il Due medici della Università di Sidney bri effettivi e 15 supplenti, nominati con mondo fosse la televisione: un fatto è tale (Australia) propongono che anche i decreto del Ministero delle Comu- solo se viene presentato sul ‘piccolo medici che esercitano la professione e nicazioni d’intesa con l’Autorità per le schermo’ (sempre più grande). non solo i ricercatori facciano presenti ai Garanzie nelle Comunicazioni. La SIEM (Società Italiana per l’Edu- loro pazienti le loro collaborazioni con Sono pariteticamente rappresentati i tele- cazione Musicale) sente il dovere di l’industria. Essi propongono una sorta di spettatori, le televisioni e le istituzioni. Il richiamare l’attenzione di chiunque sia dichiarazione che potrebbe essere pre- Presidente è nominato con decreto mini- sensibile a questo problema che non può sentata ai loro pazienti o anche affissa steriale ed è affiancato da due Vice Pre- considerarsi marginale. alle pareti degli studi. La dichiarazione sidenti, uno designato dalle emittenti e Invitiamo pertanto i nostri associati, i dovrebbe comprendere i seguenti punti: l’altro dalle Associazioni degli Utenti. musicisti, chi si occupa di formazione e Onorari e contributi ricevuti per Insieme formano l’Ufficio di Presidenza. gli intellettuali in genere a farsi promoto- – Partecipazione a comitati e congressi All’interno del Comitato funzionano ri di iniziative volte ad accendere i riflet- con sponsorizzazione Sezioni istruttorie, ognuna rappresentati- tori su questo problema. – Relazioni a Congressi con sponsoriz- va delle tre componenti. L’attività del Il rischio d’estinzione per la critica musi- zazione Collegio è disciplinata da un Rego- cale è strettamente connesso a una – Consulenze lamento interno (Redattore Sociale, 13 offerta culturale che tende sempre di più – Fornitura di dati su pazienti in tratta- gennaio 2006). a chiudersi in stereotipi e in forme mento con farmaci distanti dalla sensibilità delle giovani – Sperimentazioni con farmaci. Bambini e TV 2 generazioni”. Contributi finanziari per attività di ricer- Se ne è discusso a Palazzo Valentini, Estratto da un appello del Consiglio ca al titolare o allo staff sede della Provincia di Roma, durante direttivo nazionale della Società Italiana – Viaggi, iscrizione, ospitalità o altri il convegno “TV e minori”, promosso per l’Educazione Musicale (SIEM), 23 aiuti per Convegni regionali,naziona- dal Comitato di applicazione del Codice dicembre 2005

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Somalia: una Nazione a pezzi verso una pace fragile Rubrica a cura di Stefania Manetti Il Dipartimento delle Nazioni Unite sulla Informazione al Pubblico (DPI) ha creato nel 2004 una lista di 10 storie defi- nite “dieci storie di cui si dovrebbe parlare” (http://www.un.org/events/tenstories/). La storia di oggi viene dalla Somalia.

In Somalia il processo di riconciliazione si nonostante le difficili condizioni, di porta- miche, in particolare coloro che sono avvia verso una fase nuova e cruciale e le re sostegno attraverso aiuti umanitari e allo parte di minoranze etniche o clan. Nazioni Unite cominciano a predisporre un sviluppo. Inoltre si sta organizzando la cre- Come spesso succede, le donne e i bam- piano di assistenza umanitaria. Dopo 15 scita graduale di una presenza politica che bini sono particolarmente vulnerabili ed anni questa terra potrebbe avere una oppor- potrebbe solidificare il processo di ri- esposti a violenze e sfruttamenti. tunità di avvio verso un processo di pace. conciliazione e aiutare i Somali nella co- Anche se le recenti piogge hanno pro- struzione di un Governo attivo. Il Consiglio curato un po’ di tregua, quattro anni La storia di sicurezza dell’ONU ha dato il benvenu- consecutivi di carestia hanno portato a La Nazione che fino a dieci anni fa era al to al Governo Federale di Transizione, sol- enormi perdite di bestiame. La carestia centro dell’interesse dei media come sim- lecitando la Comunità internazionale a pre- ha provocato una crisi profonda, sta- bolo di uno Stato completamente collassa- stare aiuti politici e sostegno economico. gnazione economica e debiti enormi. La to, nonostante stia attraversando un mo- malnutrizione nel Sud della Somalia ha mento cruciale, non è più sotto i riflettori. Il contesto raggiunto tassi allarmanti, e una nuova L’avanzare del fragile processo di riconci- La Somalia è l’unica Nazione nella sto- carestia minaccia nel 2006 una nuova liazione è per i Somali la migliore speran- ria recente che ha sopportato un così crisi umanitaria. za dal 1990 di poter ricostruire il proprio lungo periodo di collasso del proprio La Somalia rimane sempre tra le ultime Stato in pace. Con grande rischio il gover- stato. nazioni del mondo per gli indicatori di no in esilio, formatosi attraverso una con- Durante una visita, i principali esponen- sviluppo umano, tra cui i tassi di morta- ferenza nazionale coinvolgente le princi- ti del Governo Federale di Transizione lità e di malnutrizione. pali fazioni rivali esistenti, cerca di stabi- (TFG) sono stati ben accolti dai Somali, In base ai dati degli ufficiali rilevatori lirsi in Somalia dalla sua base nella vicina ma non hanno osato recarsi a Moga- dell’ONU, le priorità includono: acqua Kenya. A giugno 2005 le scintille di spe- discio, la capitale, ancora assediata da e servizi sanitari, salute ed educazione ranza di questo popolo sono state alimen- bande armate. per i più vulnerabili, tra cui i rifugiati, i tate anche dal trasferimento del Governo I Somali continuano a soffrire per i con- IDPS, e le minoranze che rappresentano Federale di Transizione (TGF) da Nairobi flitti intermittenti tra fazioni e per care- il 20% della popolazione. in Somalia. Tuttavia la presenza di una stie ricorrenti. Appare evidente che il popolo somalo forte instabilità, suffragata dalle violazioni La Nazione negli ultimi due anni, e par- unirà i propri sforzi per la costruzione di all’embargo di armi e da continue violenze ticolarmente nel 2005, sta cercando con una stabilità politica. Tuttavia, nonostante all’interno delle varie fazioni, crea grossis- l’aiuto delle Organizzazioni delle Na- questo popolo abbia mostrato negli anni sime difficoltà. zioni Unite di dare risposte ai bisogni di una notevole resilienza, con il carente Questa instabilità ha tenuto al minimo l’at- protezione, assistenza e ricostruzione di livello di assistenza al momento destinato tenzione dei media internazionali in un una grossa parte della popolazione alla Somalia, è difficile che questa nazione momento in cui accendere i riflettori su somala, circa 400.000 persone, che dal- da sola possa uscire dal ciclo di povertà e questo Paese potrebbe attirare l’attenzione l’inizio dei conflitti si sono spostate dalle guerre che la stanno devastando. del mondo. L’attenzione dei media può verso le grandi città alla ricerca di lavo- essere di aiuto anche nel mobilizzare gli ro, cibo, acqua e sicurezza (IDPS: In- Per ulteriori informazioni: UN Political aiuti umanitari in questa Nazione che con- ternally Displaced Persons). Nonostan- Office for Somalia, Nairobi: Babafemi tinua a fronteggiare la fame e la carestia, te i Somali vivano in povertà, questa Badejo, Officer in charge, Tel: (tie line): oltre che le morti e i danni dei villaggi parte della popolazione IDPS è partico- +1 212 963 3085 o 3096; +254 2622 695; lungo la costa per il recente Tsunami. Le larmente a rischio di avere poco acces- e-mail: babafemi.badejo. UN Department Nazioni Unite cercano nel frattempo, so ad acqua, cibo e opportunità econo- of Political Affairs * (DPA).

Ulteriori informazioni: http://www.un.org/events/tenstories/

74 ausili didattici Associazione Culturale Pediatri

Quaderni acp è il bimestrale dell’Associazione Culturale Pediatri; è inviato a tutti i 3000 soci dell’Associazione. Della rivista sono stampate 5500 copie; 2500 copie di ogni numero sono quindi inviate a pediatri non iscritti all’ACP. Gli indirizzi di questi pediatri vengono turnati ogni sei mesi sicché, in un anno, riceveranno almeno tre copie della rivista quasi 8000 pediatri. Cos’è l’ACP L’ACP è una libera associazione, costituita a Milano il 5 settembre 1974, che raccoglie 3000 pediatri organizzati in gruppi locali. La composizione percentuale dei soci dell’ACP ripete quella dei pediatri ospedalieri, universitari e di comunità. La sua attività è rigorosamente no profit; la partecipazione dei pediatri, soci e non soci, alle sue iniziative è subordinata alla sola copertura delle spese. L’ACP ha adottato un proprio codice di autoregolamentazione per i rapporti con l’industria. L’ACP svolge attività editoriale, di formazione, di ricerca e di supporto ai piani sanitari nazio- nali e regionali. Il suo modo di porsi come Associazione di fronte ai problemi della società, della cultura, della ricerca e della professione è quello di un’assoluta libertà di critica di fron- te a uomini e istituzioni. Ha lanciato nel 1999 il progetto Nati per Leggere, insieme al Centro per la Salute del Bam- bino e all’Associazione Italiana delle Biblioteche, cui aderiscono attualmente 800 pediatri. Attività editoriale Nel 1974 ha fondato la “Rivista italiana di pediatria” che ha successivamente ceduto, simbo- licamente per una lira, alla Società Italiana di Pediatria che tuttora la pubblica. Ha poi pub- blicato “Novità in pediatria” e la rivista “Crescita” uscite per tre anni. Dal 1990 ha pubblicato il “Bollettino ACP” e dal 1993 “Ausili didattici per il pediatra”. Le due riviste si sono fuse nel 1994 in “Quaderni acp”. La rivista si compone di due sezioni. La prima pubblica contributi su problemi collegati all’attività professionale dei pediatri, degli psicologi dell’età evolutiva e dei neuropsichiatri infantili. La seconda pubblica materiali che possono essere utilizzati dal pediatra (di base, libero-professionista, ospedaliero) nella sua attività. Si tratta di linee guida, casi clinici significativi, esercitazioni pratiche, EBM applicata alla clinica, narrative medicine, materiali di aiuto alle famiglie nella gestione delle malattie e che quindi possono essere riprodotti e ceduti alle famiglie. Formazione e aggiornamento La “mission” principale dell’ACP riguarda la formazione e l’aggiornamento dei pediatri sia riguardo alla preparazione medico-biologica (sapere, saper fare) che a quella personale (saper essere), e manageriale per quanto riguarda la gestione sia delle risorse economiche che di quelle umane. Ricerca È attivo in ACP un gruppo di soci che svolge attività di ricerca in vari ambiti. È attivo al suo interno un gruppo che si occupa dell’applicabilità della EBM alla pratica clinica. La pagina Web dell’ACP L’attenzione dell’ACP ai mezzi telematici è cominciata con la pubblicazione di Quaderni acp che è redatto completamente con mezzi telematici ed è presente sul sito www.acp.it. La pagi- na Web è utilizzata anche per i rapporti fra i soci e i gruppi. Attraverso il Web è anche pos- sibile interagire con gli autori degli articoli per chiarimenti, scambi di opinioni ecc. Quaderni acp 2006; 13(2): 76-82

Il disagio psicologico e la somatizzazione in età evolutiva Una esperienza in una UO di Pediatria generale Pasqua Brunelli*, Laura Balzani**, Laura Briganti*** *Psicologa Psicoterapeuta; **Psicologa Psicoterapeuta tirocinante; ***Psicologa specializzanda in Psicoterapia, UO di Pediatria, Ospedale “M. Bufalini”, ASL Cesena

Abstract di una conflittualità affettiva e ambienta- sPsychological troubles and somatoform disorders in evolutive age. The experience le. “Il corpo è, per il bambino, lo stru- of a general paediatric care unit mento, il solo o quasi, prima del linguag- Somatoform symptoms are localized in the intersection within the two inseparable gio, attraverso cui esprimere una soffe- dimensions characterizing all human beings: psyche and soma . The absence of this renza psicologica” (1). integration can generate psychological or physical disorders. In their daily practice Meccanismi di difesa nei confronti di paediatricians can encounter little patients without objective symptoms but with conflitti interni o esterni, minaccianti l’e- important subjective symptoms. It can be useful in these situations to search for psy- quilibrio intrapsichico del bambino, tro- chic or conflictual factors, since children often use their body as a privileged “way vano espressione ed “evacuazione” solo and place” to express their “pain”. A collaboration with a psychologist can be of help, attraverso il linguaggio più arcaico, quel- in order to understand and treat the symptom. Through a connection between affec- lo preverbale del corpo. Pertanto alcune tions and meanings, a child can turn distressful emotions in thoughts and symbols, and funzioni corporee, investite nel processo use the energies previously imprisoned in these symptoms for his evolutive growth. The di sviluppo, sono più facilmente oggetto experience of a Psychology Health Service within a general paediatric care unit is di somatizzazione. Le emozioni in tal reported in this paper. Over a 4 and half year period 7808 hospitalisations have been modo subiscono un black-out, in cui la reported in the paediatric unit; 61 patients (30 boys and 31 girls) of ages between 2 rimozione sembra annullare sentimenti e months and 20 years referred to the psychological service. 10-15 years were the ages desideri conflittuali. mainly represented. Somatoform symptoms for which psychological assistance was I sintomi di somatizzazione, quindi, si requested are reported. collocano nell’intersezione tra le due Quaderni acp 2006; 13(2): 76-82 dimensioni che caratterizzano ogni esse- Key words Psychological pain. Symptoms. Symbols. Narration. Parenting re umano: la psiche e il soma. Mente e I sintomi di somatizzazione si collocano nell’intersezione tra le due dimensioni che corpo sono parti inscindibili, la cui non caratterizzano ogni essere umano: la psiche ed il soma, parti inscindibili, la cui non integrazione genera disagio che si può integrazione genera un disagio che si può manifestare sia a livello psichico che fisico. manifestare sia a livello psichico sia a Nella pratica quotidiana, i pediatri possono incontrare piccoli pazienti che, pur livello fisico (2). Come affermano R. lamentando una sintomatologia anche importante, non mostrano “alcuna obiettività Gaddini (3) e L. Kreisler (4-5), i bambi- organica”. In questa situazione è utile andare alla ricerca di fattori psichici o conflit- ni, quanto più sono piccoli, tanto più uti- tuali che ne possano spiegare l’insorgenza, perché i bambini spesso utilizzano il corpo lizzano il corpo come “luogo e mezzo” come “il luogo ed il mezzo” privilegiato per esprimere il proprio “dolore”. La colla- privilegiato attraverso il quale esprimere borazione con lo psicologo può rivelarsi quindi un valido ausilio per la comprensio- il proprio malessere. Il corpo è infatti il ne e la cura del sintomo: attraverso una rete di connessione tra affetti e significati, primo mezzo con cui il bambino si pone infatti, il bambino può trasformare sensazioni angosciose in pensieri e simboli e quin- in relazione con le figure significative e di utilizzare le energie, prima imprigionate nei sintomi, nella crescita evolutiva. per questo motivo diviene luogo di vei- L’articolo riferisce la esperienza di un servizio di psicologia in una unità di pediatria colazione d’importanti significati riguar- generale: in un periodo di 4 anni e sei mesi con 7808 ricoveri nella unità di pediatria danti la qualità dei propri legami affetti- il servizio di psicologia ha seguito 61 bambini/ragazzi, 31femmine e 30 maschi, di età vi e della strutturazione del Sé. È soprat- tra 2 mesi e 20 anni. La fascia maggiormente rappresentata è quella compresa tra 10 tutto l’ambiente che accoglie il piccolo e 15 anni. Vengono presentati i sintomi di somatizzazione per i quali i bambini hanno fin dal periodo prenatale e nei primi mesi richiesto l’assistenza psicologica. di vita a influenzarne lo sviluppo. In par- Parole chiave Sofferenza psicologica. Sintomi. Simboli. Narrazione. Genitorialità ticolare, la “preoccupazione materna primaria”, cioè uno stato di particolare “Nella pratica della medicina “Una delle malattie più diffuse empatia, una vera “devozione” nei con- non è possibile ignorare è la diagnosi”. fronti del figlio, permette alla madre di la personalità complessiva Victor E. Frankl svolgere funzioni di holding che favori- e le relazioni familiari scono il realizzarsi di un primo processo senza correre il pericolo di fare Molti sintomi e disturbi dei bambini e d’integrazione somato-psichica. Quando, più male che bene”. degli adolescenti costituiscono l’imma- invece, le modalità di relazione risultano D.W. Winnicott gine somatica di un disagio psicologico, carenti, l’esperienza corporea, non suffi-

Per corrispondenza: Pasqua Brunelli e-mail: [email protected]

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cientemente integrata, dà origine al sin- ma si occupa anche dei casi per i quali con l’obiettivo di offrire un contenimen- tomo somatico come tentativo di difesa viene esclusa ogni obiettività organica e to affettivo all’interazione famiglia-bam- da sentimenti di angoscia e di disintegra- viene preso in considerazione un disagio bino. zione (6). Il bambino apprende a negare puramente psicologico. il dolore psichico e a registrarlo come I bambini/ragazzi riportati in questo arti- La casistica e i sintomi dolore corporeo. colo si riferiscono a quest’ultima cate- I dati che vengono presentati riguardano Nella cura del “dolore”, pertanto, il mo- goria. gli interventi effettuati dal luglio 1999 a dello clinico d’intervento diagnostico- dicembre 2003 (4 anni e 6 mesi nel corso terapeutico deve tenere conto sia della La presa in carico dei quali, nella UO di Pediatria, sono sfera somatica che di quella emotivo- Il percorso prevede che il bambino che si avvenuti 7808 ricoveri). È evidente che affettiva. pensa esprima la sua “sofferenza” con la casistica non risulta rappresentativa Nella pratica quotidiana, i pediatri posso- sintomi somatici arrivi al Servizio di dei problemi psicologici della popolazio- no trovarsi di fronte a bambini che la- Psicologia inviato dal pediatra ospedalie- ne pediatrica generale, ma può comun- mentano una sintomatologia anche im- ro. Lo psicologo effettua una consulenza que indicare quali problemi di sofferenza portante, ma non mostrano “alcuna o- che può essere seguita da una presa in psicologica, che si esprimono in sintomi, biettività organica”. Secondo Iester, il carico; in alternativa, può inviare la possano più facilmente incontrarsi in 40-45% dei ricoveri è legato al sintomo famiglia a un altro specialista. In ultima bambini ricoverati con diagnosi correnti “dolore”, di cui gran parte senza stimolo istanza lo psicologo comunica le conclu- in presidi ospedalieri di primo livello e nocicettivo (7). In questa situazione è sioni cui è pervenuto al pediatra ospeda- quindi anche nella pratica corrente dei sempre bene non trascurare la ricerca di liero e al pediatra di famiglia e, consulta- pediatri di famiglia. Di questi sintomi ef- fattori psichici o conflittuali che ne pos- tosi con questi, alla famiglia. Sono fettueremo un breve inquadramento, sof- sano spiegare l’insorgenza. La collabora- necessari quindi interventi e linguaggi fermandoci su qualche caso che ci sem- zione con lo psicologo si rivela quindi condivisi, caratterizzati da atteggiamenti bra interessante. utile per la comprensione dei sintomi comuni: accoglienza, ascolto, empatia, Qualche chiarimento deve essere dato portati in consultazione. Il pediatra do- che sono di particolare rilevanza nella rispetto alla classificazione dei sintomi. vrebbe avere la capacità di assumere nei comunicazione affettiva col bambino. Non faremo menzione né del DSM IV, né confronti della famiglia la funzione di L’intervento che lo psicologo compie dell’ICD-10, né della classificazione dia- “counselor di primo livello”, facilitando viene calibrato in base a ciò che la fami- gnostica 0-3, pur tenendoli presenti, una prima individuazione del problema e glia può comprendere e accettare. È ne- soprattutto per ciò che concerne i sintomi formulando ipotesi riguardo alla sua pos- cessario anzitutto inquadrare la richiesta e le sindromi affettive (F30-F39 Asse I) e sibile origine funzionale. Può aiutare i di consulenza in rapporto all’età del i sintomi e le sindromi somatoformi e genitori nel riconoscere gli elementi che bambino e alle sue caratteristiche di svi- legate a stress (F40-F48 Asse I), su cui è possono fare comprendere l’utilità di una luppo, nonché alle sue relazioni signifi- stato centrato il nostro lavoro clinico. consultazione con lo psicologo. cative e agli eventi di vita pregressi e Nella valutazione psicologica, abbiamo È cruciale cercare di evitare rigidità e attuali. Il bambino pertanto viene trattato preferito utilizzare il termine “ipotesi scelte diagnostiche e terapeutiche affret- in base a come il suo contesto di apparte- diagnostica”, piuttosto che “diagnosi”, tate: i sintomi somatici potrebbero infatti nenza permette, attraverso modalità di sia perché i sintomi, nella quasi totalità indurre due rischi che è bene evitare. intervento brevi o di più lunga durata, dei casi, si presentavano più nella loro Il primo consiste nel voler assecondare i genitori alla ricerca di una organicità ine- FIGURA 1: SUDDIVISIONE PER ETÀ sistente, chiudendo il bambino in una rete di visite, esami medici e prescrizioni di cure, fino alla cosiddetta “sindrome di Munchausen per procura” (8). Il rischio opposto è quello di ignorare una malattia organica, dandone significa- to solo in termini psicologici. Riteniamo perciò utile riferire l’attività pluriennale di collaborazione fra pediatri e psicologi all’interno di una UO di Frequenza Pediatria generale (Ospedale “M. Bufali- ni” di Cesena). Nel percorso individuato lo psicologo fa parte delle équipe multi- disciplinari che supportano il piccolo paziente affetto da patologia cronica con Fasce di età una presa in carico costante e duratura,

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transitorietà evolutiva che nella croni- FIGURA 2: I SINTOMI cità, sia perché in età evolutiva le dia- gnosi vanno considerate come probabili e non come definitive. Inoltre, la persistenza della focalizzazio- ne sulla diagnosi tende a banalizzare la complessità del paziente e ad appiattire ogni peculiarità individuale (15). L’ipotesi diagnostica ha costituito, per- tanto, un ausilio finalizzato all’interven- Frequenza to clinico terapeutico, per il quale ci siamo ispirati alla Clinica psicosomatica del bambino di L. Kreisler e alla “Scuola francese”, nonché, in generale, all’opera tic di D.W. Winnicott. simulazione sintomi ansiosi Premesso questo, nel periodo indicato, su sintomi depressivi sintomi legati al sonno un numero totale di 7808 ricoveri (545 sintomi gastro-intestinali alterazioni della condotta con disturbi gastroenterici, 579 neurolo- sintomi pseudoneurologici sintomi dell’apparato muscolare gici e 47 muscolo-scheletrici, per rimane- sintomi della sferaalterazioni oro-alimentare delsintomi controllo dell’apparato sfinterico respiratorio Sintomi re all’interno delle categorie diagnostiche che hanno espresso i sintomi segnalati), il TABELLA 1: I SINTOMI GASTRO-INTESTINALI servizio di Psicologia ha seguito 61 bam- menti può non corrispondere al numero bini/ragazzi, 31 femmine e 30 maschi, di dei bambini. età tra 2 mesi e 20 anni (figura 1). Un Dolore addominale 15 Nausea 5 numero, quindi, sostanzialmente mode- Sintomi gastrointestinali sto. 23 sono figli unici. Fra i genitori vi Vomito 3 I sintomi gastrointestinali sono i più fre- Epigastralgia 1 sono 10 coppie separate e 2 ragazze quentemente portati in consultazione, e Disfagia 1 madri. L’invio del paziente è stato effet- riguardano soprattutto la regione addo- Scialorrea 1 tuato nella quasi totalità dei casi (59) dai minale (tabella 1). Sono stati riscontrati Totale 26 pediatri del reparto, nell’ambito di un in 11 F e 4 M (età media: 11 anni). Sono ricovero tradizionale o di DH. Ogni bam- spesso localizzati nella regione peri- bino ha avuto, in media, 3 colloqui. ombelicale e nel quadrante inferiore TABELLA 2: SINTOMI DELLA SFERA La fascia maggiormente rappresentata è destro, anche se non sempre è chiaro se ALIMENTARE quella compresa tra 10 e 15 anni. È l’età queste siano realmente le sedi del dolore, in cui la mente cerca di farsi strada nel oppure il centro dell’attenzione del sog- Rifiuto del cibo 7 mondo sconosciuto di un corpo attraver- getto. Il contesto psicologico è moltepli- Obesità 5 sato da rapide modificazioni; i conflitti ce: spesso si tratta di un ragazzo ansioso, Dimagrimento 4 intrapsichici e/o interpersonali possono che vive in una famiglia altrettanto Assenza dell’appetito 1 trasformarsi in rappresentazione mentale ansiosa. Frequenti sono i casi di fobia Totale 17 o prendere la strada del soma. L’apparato scolare: con questo termine si intende psichico può così canalizzare nel registro meno la paura della scuola e maggior- corporeo disequilibri e conflitti tra la mente la paura di staccarsi dalla madre e TABELLA 3: SINTOMI PSEUDONEUROLOGICI qualità e l’intensità dei nuovi impulsi e la l’impossibilità di evolvere dalla situazio- capacità di tenerli integrati, mentre si ne edipica. Nella famiglia, il bambino Cefalea 12 prospetta un compito evolutivo cruciale, che soffre di mal di pancia è circondato quello della separazione emotiva dai di protezione, sottoposto a precauzioni, Vertigini 3 genitori (9). cure e regimi alimentari: tutte misure che Febbre 2 I sintomi per i quali sono state richieste orientano l’attenzione del figlio sul suo Lipotimia 2 le consulenze sono raccolti nella figura 2 ventre, favorendone il vantaggio di bene- “Giramenti di testa” 1 e saranno presentati, prevalentemente, fici secondari. Tipici della preadolescen- Perdita udito 1 per l’apparato interessato. Dalla figura si za, i dolori addominali hanno spesso, nei Perdita vista 1 può grossolanamente comprendere a nostri riscontri, un significato di ansia, Sensazioni di caldo-freddo 1 quali apparati si riferiscono con maggio- inibizione o depressione. Talvolta, sono Tremore 1 re frequenza i sintomi di natura non orga- espressione di conflitti collegabili sia al nica. Poiché lo stesso bambino può pre- proprio mondo interno che all’ambiente Totale 24 sentare più sintomi, il numero dei rileva- familiare e sociale. Al riguardo, un prea-

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dolescente li definì “guerre intestine”. seno, con rinuncia all’allattamento fin tologia di conversione, talvolta con Anche nei soggetti con nausea e vomito dalla seconda settimana. La presa in cari- modalità teatrali, è più frequente nelle abbiamo riscontrato situazioni conflit- co della coppia, in particolare della ragazze adolescenti, con esordio improv- tuali, ansie di separazione e paure di madre, ha permesso di elaborare lutti viso, solitamente in seguito a un evento cambiamento. pregressi, frustrazioni e dolori inizial- stressante. La finalità inconscia è quella I bambini sono giunti a guarigione in mente negati. Interventi chirurgici prima di influenzare e attivare l’ambiente fami- seguito a presa in carico breve o inviati ai della gravidanza e un aborto al terzo liare. servizi territoriali, quando sono emerse mese hanno segnato l’attesa della bambi- problematiche intrapsichiche e interper- na di implicite angosce di perdita e di Alterazioni del controllo sfinterico sonali più complesse. morte. L’intervento terapeutico di soste- I sintomi relativi al controllo sfinterico gno è durato per oltre sei mesi dalla (tabella 4) sono costituiti prevalente- Sintomi della sfera alimentare dimissione ospedaliera, e ha permesso mente da 6 casi con enuresi primaria, In qualche modo legati ai sintomi prece- alla madre di reintegrare la capacità di 3 con enuresi secondaria, 2 con stipsi, denti, sono quelli della sfera alimentare investimento fantasmatico su di sé e sulla 1 con megacolon idiopatico. (tabella 2) che sono stati riscontrati in bambina, unitamente alla possibilità di Di particolare rilevanza ci sembra il caso 17 bambini, con età compresa fra rielaborare il vissuto connesso a un’im- di una ragazza di 11 anni e mezzo (con 2 mesi e 14 anni, con un picco di fre- magine femminile poco disponibile, po- megacolon, encopresi minima e saltuaria quenze intorno agli 11. In questi inclu- tendo in questo contare anche sul coin- e massa fecale dall’area sovrapubica diamo, rendendoci conto di possibili cri- volgimento più rassicurante del padre. all’apofisi ensiforme). La rimozione del- tiche, anche i 5 bambini con obesità ri- Un tale lavoro di rielaborazione ha rap- l’enorme impatto fecale (4 kg) ha richie- scontrati tutti in età preadolescenziale fra presentato simbolicamente per la madre sto 16 giorni di ricovero. La presa in i 10 e i 14 anni che non sono certamente la possibilità di giungere a contenere la carico psicoterapica è durata oltre un espressivi dell’entità del problema nella bambina entro un tessuto significativo anno. Il disturbo della ritenzione aveva popolazione generale. I bambini obesi che le ha permesso di tornare ad alimen- trovato un terreno fertile sia nella preco- non facilmente riconoscono le sensazioni tarla e a proteggerla. ce e rigida educazione sfinterica, sia nel- di fame e sazietà e generalmente hanno l’aspetto libidico del trattenere: la ten- una madre che, fin dalla nascita, ha rispo- Sintomi pseudoneurologici denza ad accumulare e a custodire era la sto a ogni segnale di bisogno con il cibo. Sono stati individuati 24 sintomi (tabel- stessa che metteva in atto con gli oggetti. Raramente mangiano per fame, ma piut- la 3), presentati da 17 bambini (età me- L’attenzione rivolta alle dinamiche fami- tosto per noia, ansia o semplicemente per dia: anni 11, 6). Alta la frequenza dei casi liari aveva evidenziato una situazione di il piacere di masticare (10). I 5 prea- di cefalea (12 casi, 6 M e 6 F), tutti ri- comunicazione piuttosto carente e di dolescenti sono stati inviati, dopo consu- scontrati in bambini tra i 9 e i 14 anni solitudine della ragazzina a causa delle lenza motivazionale, a servizi specifici. (età media: 12 anni). esigenze lavorative genitoriali. Nell’arco Il rifiuto del cibo (età fra 2 mesi e 10 Il sintomo cefalalgico riveste particolare dei colloqui effettuati, sia la ragazza che anni, tutte F), l’assenza di appetito (1 M importanza in età scolare: il bambino i genitori hanno potuto prendere coscien- di 11 anni) e il dimagrimento (4 casi, da vive la propria testa come contenitore di za della complessità anche psicologica 1 a 13 anni in 3 F e 1 M) possono rien- tutte le funzioni mentali, di apprendi- del disturbo, che ha permesso di demisti- trare in un quadro di disturbi della nutri- mento e affettive; al contempo le presta- ficarne l’organicità. Il percorso terapeuti- zione, che necessitano di interventi sulla zioni intellettive costituiscono oggetto di co ha portato a cambiamenti di compor- relazione madre-bambino o sull’intera scambio con le figure significative, risul- tamento nelle relazioni familiari, soprat- famiglia. Dall’adolescenza in poi, posso- tando così particolarmente valorizzate da tutto a livello qualitativo. Poi le sedute no sfociare in vere proprie anoressie e famiglia e scuola (11). Frequentemente il sono state sospese, quando la ragazza ha bulimie. bambino cefalalgico è triste, sperimenta affermato di sentirsi guarita: appariva più Ci sembra interessante il caso di una vissuti di incapacità, teme rimproveri e sicura di sé, aperta al dialogo e capace di bambina di 5 mesi, ricoverata per insuf- abbandoni. La cefalea può quindi essere ficiente crescita. Il rifiuto ad alimentarsi considerata come uno dei segnali d’allar- TABELLA 4: ALTERAZIONI DEL CONTROLLO ha portato all’utilizzo del sondino per me per la possibile esistenza di un sotto- SFINTERICO tenere sotto controllo il peso. L’esclu- stante quadro depressivo. sione di ogni ipotesi organica ha focaliz- Gli altri sintomi sono assai meno rappre- zato la necessità di un approfondimento sentati: lipotimia, perdita di udito, di Enuresi primaria 6 del rapporto con la figura materna e vista, sensazioni di caldo e freddo, verti- Enuresi secondaria 3 paterna. È emersa una scarsa sintonizza- gini, tremori possono essere definiti Stipsi 2 Megacolon idiopatico 1 zione tra madre e bambina, con carente anche sintomi di conversione, in quanto Soiling (encopresi minima) 1 capacità di contenimento a causa di una spesso espressione di un conflitto nevro- depressione materna dovuta alle iniziali tico tra desideri pulsionali e difese del- Totale 13 difficoltà della piccola ad attaccarsi al l’Io. Abbiamo constatato che la sintoma-

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esprimere le proprie ragioni ed emozioni. le con sentimenti di ambivalenza e con- TABELLA 5: SINTOMI DELL’APPARATO Il problema di cui ha sofferto sembra flittualità verso le figure genitoriali, biso- RESPIRATORIO adesso definitivamente scomparso. gni inconsci di dipendenza e desideri consci di autonomia. Inoltre evidenziava Sintomi dell’apparato respiratorio un particolare stress da eccessivo impe- Difficoltà respiratorie 5 Vengono raccolte, sotto l’etichetta “diffi- gno scolastico, anche per le elevate atte- Dispnea 1 Tosse psicogena 3 coltà respiratorie” (tabella 5), crisi pseu- se dei genitori. La presa in carico, fino doasmatiche e spasmi affettivi che hanno alla risoluzione del disagio, ha comporta- Totale 9 interessato 9 bambini fra 5 e 14 anni to un intervento terapeutico di media (4 M e 5 F). durata con la ragazza e i genitori. Particolarmente interessanti ci sembrano TABELLA 6: SINTOMI MUSCOLARI i 3 casi di tosse psicogena (2 F e 1 M), Sintomi depressivi indicata anche come “tosse ticcosa”, I sintomi depressivi hanno riguardato 6 ragazzi fra 9 e 14 anni. In 2 erano Contrattura al collo 1 spesso caratterizzata da accessi di tosse Tensione cervicale 1 prevalentemente diurna, secca, abbaian- presenti episodi autolesionistici (ta- te, persistente, molto rumorosa e stereo- bella 7). Totale 2 tipata (12). Sul piano psicodinamico, il Nei primi anni di vita, i sintomi depressi- sintomo tosse può soddisfare il bisogno vi si manifestano spesso sotto forma di difensivo di evitare una mentalizzazione somatizzazioni, rifiuto del cibo, inson- TABELLA 7: SINTOMI DEPRESSIVI dei conflitti, mentre su quello relazionale nie, mentre, più tardi, possono apparire può permettere di gestire rapporti inter- come inibizioni nell’apprendimento, Tendenze depressive 6 personali altrimenti fonte di disagio. In deficit dell’attenzione o rifiuto delle atti- Autolesionismo 2 particolare, due adolescenti sono stati vità di gruppo. Il mondo del bambino Totale 8 aiutati a risolvere il sintomo con psicote- appare improntato all’assenza di allegria rapia di sostegno, che ha facilitato il e alla paura di essere punito. Sentimenti superamento di ansie di separazione nei di solitudine e fallimento pervadono confronti delle figure genitoriali, rinfor- i giochi e l’attività immaginativa. Nel- TABELLA 8: SINTOMI ANSIOSI zando anche le spinte alla individuazione l’adolescenza aumentano gli episodi e all’autonomia. suicidari, nelle forme dimostrative e Stato ansioso 8 autolesive. Fobie 1 Sintomi muscolari Ricordiamo il caso di una adolescente di Molto rari i casi con tensione muscolare 14 anni, inviataci dal pronto soccorso, a Totale 9 (tabella 6), anche se vale la pena ricor- causa di un tentativo di suicidio (un dare che il rapporto tra tensione psichica polso tagliato con taglierino). I suoi e tensione muscolare è stato evidenziato aspetti depressivi erano collegabili a rap- to come messaggio per una richiesta in ricerche che hanno rilevato un aumen- porti frustranti con l’ambiente e partico- d’aiuto, a cui si è cercato di rispondere to generale della attivazione muscolare larmente conflittuali con la figura pater- coinvolgendo tutta la famiglia in un per- in soggetti posti in una qualsiasi situazio- na, alcolista, vissuta come possessiva e corso terapeutico. ne di stress. Già nel 1954, Eggen rilevò violenta, mentre appariva poco significa- un’alta frequenza di dolori alle spalle, tiva e incapace di contenimento quella Sintomi ansiosi alla schiena, alle braccia, alle gambe ed materna. In accordo col neuropsichiatra, Gli 8 bambini, presi in carico per un ai muscoli masticatori in condizione di si è deciso di inviare la famiglia al periodo di media durata, hanno un’età tensione psichica (13-14). distretto di competenza per un intervento compresa fra 6 e 14 anni (tabella 8). Uno dei due bambini di anni 3 e mezzo terapeutico di sostegno rivolto all’intero La sintomatologia ansiosa è spesso asso- presentava contrattura al collo e disturbi nucleo familiare. ciata ad altri sintomi somatici o di con- associati del sonno. Dall’osservazione Anche un bambino di 10 anni, ricoverato versione (dolori addominali, enuresi, del rapporto madre-bambino è emerso un in seguito a ingestione volontaria di can- lipotimia, crisi pseudoasmatiche). In una legame simbiotico con la figura materna, deggina, manifestava sentimenti de- preadolescente di 13 anni si rilevano particolarmente ansiosa e intrusiva; men- pressivi, con tendenza alla colpevolizza- anche aspetti fobici. tre appare carente la relazione con quella zione, eccessiva partecipazione ai vissuti L’ansia nasce dall’incapacità di superare paterna, piuttosto passiva e assente per di sofferenza altrui (in particolare della un conflitto in maniera adattiva. Nel motivi di lavoro. L’altro caso riguarda madre), difficoltà nel rapporto con la bambino può esprimersi come ansia di una adolescente di 15 anni, con tensione figura paterna, senso di rifiuto e abban- separazione da figure significative, so- cervicale associata a cefalea muscoloten- dono da parte di un compagno a cui era prattutto genitoriali (quando l’ansia ri- siva e a sbalzi pressori. La ragazza sof- particolarmente affezionato. Il gesto del sulta non in sintonia con i tempi e i modi friva di una profonda crisi adolescenzia- ragazzino è stato da lui stesso interpreta- in cui avviene la separazione), nonché

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sotto forma di paura di sbagliare e di per- gestione educativa, sottolineando l’im- sia perché i sintomi, nella quasi totalità dere approvazione e affetto. portanza della responsabilità della figura dei casi, si presentavano più nella loro paterna e attivando la consapevolezza e transitorietà evolutiva che nella croni- Sintomi legati al sonno (2 casi) l’autostima rispetto alle risorse della cità, sia perché in età evolutiva le dia- Si tratta solo di 2 bambini: un’ipersonnia madre stessa. Il bambino di 4 anni asso- gnosi vanno considerate come probabili diurna, associata a somatizzazioni varie ciava aggressività verso i genitori, i fra- e non come definitive. (cefalea, epigastralgia e nausea) in un telli e i compagni a incontinenza urinaria Inoltre, la persistenza della focalizzazio- preadolescente di 13 anni costituiva un diurna ed enuresi notturna, presente ne sulla diagnosi tende a banalizzare la “segno spia” di un disadattamento, scola- anche nei genitori fino alla preadolescen- complessità del paziente e ad appiattire stico e ambientale, e assumeva quindi il za. La presa in carico è risultata impe- ogni peculiarità individuale (15). significato di difesa di fronte a eventi gnativa e continua tuttora. Il bambino, L’ipotesi diagnostica ha costituito, per- frustranti. L’intervento terapeutico di so- che ora ha 8 anni, è riuscito a superare tanto, un ausilio finalizzato all’interven- stegno ha permesso di elaborare e rende- l’incontinenza, ma non del tutto l’enure- to clinico terapeutico, per il quale ci re più sopportabili i conflitti familiari e si; inoltre ha imparato a modulare le sue siamo ispirati alla Clinica Psicosomatica con i coetanei che portavano il ragazzo a pulsioni istintuali con modalità social- del bambino di L. Kreisler e alla “Scuola estraniarsi dalla faticosa routine quoti- mente più adeguate. francese”, nonché, in generale, all’opera diana. Infine, l’intervento terapeutico rivolto di D.W. Winnicott. all’adolescente, che univa comportamen- Tic (2 casi) ti aggressivi a enuresi primaria saltuaria, Che cosa abbiamo imparato Si tratta solo di 2 bambini. La sintomato- è durato circa un anno. L’esperienza del La casistica presentata ci consente qual- logia ticcosa è spesso associata a disturbi sostegno psicoterapico ha costituito che riflessione conclusiva rivolta a colo- d’ansia di tipo ossessivo-compulsivo e l’“ultimo approdo” dopo altre forme di ro che “si prendono cura” delle condizio- può risultare transitoria, oppure divenire cura, portando a risoluzione l’enuresi e a ni che possono promuovere una sana cre- cronica. un miglioramento nelle relazioni. scita nel bambino. È stato osservato un preadolescente Ci sembra fondamentale non cadere dodicenne con tic motorio. Assieme alla Simulazioni (1 caso) nella “trappola” di svalorizzare la sinto- riattivazione di problematiche edipiche, È stata osservata in un solo bambino. La matologia, disconfermando il bambino e evidenziava una precoce responsabiliz- simulazione, produzione volontaria di la famiglia col dire “non è niente”. Oc- zazione contrapposta a un bisogno di sintomi fisici o psichici inesistenti o esa- corre invece “prendere i sintomi sul regressione e di attenzione, che sfociava gerati, è un comportamento che non deve serio”, comprenderli con empatia, ascol- in aggressività rimossa nei confronti del essere eccessivamente colpevolizzato nel tarne la descrizione, per poi giungere a padre, vissuto come figura particolar- bambino, in quanto espressione di richie- una prima spiegazione: quale bisogno mente autoritaria e inibente. Un secondo sta di aiuto; come tale, deve essere letta, viene soddisfatto? È un bisogno del bam- ragazzo di 11 anni, con leggeri tic moto- compresa e interpretata. Abbiamo incon- bino e/o del suo contesto? ri alle spalle, enuresi e aspetti depressivi, trato una simulazione di colica renale in L’attenzione al “paradigma complessità” trovava difficoltà a esprimere i propri un preadolescente di 12 anni, con paure può aprire all’intuizione del malessere desideri e le proprie esigenze; inoltre si legate a una annunciata separazione co- fisico come copertura di un disagio affet- sentiva fortemente disturbato a causa niugale dei genitori, eccessivo attacca- tivo, che necessita di una risposta per della separazione della coppia genitoria- mento alla figura materna e gelosia nel prevenire la cronicizzazione del sintomo le e della presenza dei nuovi compagni rapporto con i fratelli. e per evitare l’insorgenza di una vera e dei genitori. propria patologia psicosomatica, prelimi- Osservazioni metodologiche nare a disturbi più strutturati. In funzione Alterazioni della condotta (3 casi) Qualche chiarimento si deve dare rispet- di questo, l’osservazione partecipe del Si tratta di 3 bambini: 2 casi di aggressi- to alla classificazione dei sintomi. Come bambino e del contesto familiare, anzi- vità in età infantile (anni 2, 4, 10), e uno già è stato detto, ma giova ripeterlo, non ché essere vista come “perdita di tempo”, in adolescenza (anni 15 e 9/12). Il bam- è stata fatta menzione né del DSM IV, né può trasformarsi in una strategia di cono- bino di 2 anni è stato osservato durante il dell’ICD-10, né della classificazione dia- scenza più profonda della realtà interna ricovero, dietro richiesta della madre, gnostica 0-3, pur tenendoli presenti, del bambino e della sua relazione con i angosciata per non riuscire a contenere i soprattutto per ciò che concerne i sintomi genitori. comportamenti aggressivi (pianti, urla, e le sindromi affettive (F30-F39 Asse I) e Bisogna provare a far parlare i bambini calci, pugni) del figlio, reattivi sia rispet- i sintomi e le sindromi somatoformi e (con le parole, la lettura, il disegno, il to agli accertamenti medici, sia a una legate a stress (F40-F48 Asse I), su cui è gioco) del proprio “dolore fisico ed emo- situazione familiare caratterizzata da un stato centrato il nostro lavoro clinico. tivo”. Il racconto dei vissuti personali e accudimento insicuro e ambivalente. Nella valutazione psicologica, abbiamo familiari permette di scoprire e di dare L’intervento di sostegno ha focalizzato la preferito utilizzare il termine “ipotesi significato a eventuali avvenimenti possibilità di un cambiamento nella diagnostica”, piuttosto che “diagnosi”, “patogeni” e a traumi subiti: dai più

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banali (nascita di un fratello, difficoltà re, nella nostra attività clinica, un impor- il contesto e la relazione medico-bambi- scolastiche) fino ai più gravi (scomparsa tante obiettivo di prevenzione. Occorre no-famiglia, in 4 anni e mezzo, giocano di un genitore, malattie, separazioni, supportare la relazione genitore-bambi- un ruolo cruciale nell’alleanza terapeuti- conflitti familiari). Anche i genitori no, farsi carico della qualità della rete ca e richiedono al pediatra, accanto alla devono poter accedere alla narrazione, relazionale che li circonda e prevenire il preparazione più strettamente tecnica, ricca di molteplici significati, che rischio depressivo soprattutto nel perio- attenzioni specifiche in campo comuni- ripercorre la storia dei loro bambini, do post-natale. cativo-relazionale. così come si è organizzata nella loro Valorizzare la genitorialità significa mente (16). curare gli scambi interattivi che vengono La narrazione degli eventi può favorire la a plasmare dinamicamente i primi fonda- creazione di un’area transizionale, cioè mentali legami di attaccamento e salva- di passaggio graduale dalla percezione di guardare lo spazio materno che garanti- un “corpo biologico” a quella di un sce l’accoglienza, la capacità di rispon- “corpo psicologico”, che può aprire la dere al bisogno, e di elaborare sentimen- famiglia e il bambino alla consapevolez- ti ed emozioni, nonché quello paterno, za della possibile relazione tra fattori che può favorire la crescita dell’autono- patogeni e comparsa e/o mantenimento mia e l’adattamento al reale. Bibliografia del sintomo. Inoltre, l’espressione delle Spesso è capitato di constatare come la (1) Kreisler L. L’approccio psicosomatico in pedia- tria. Medico e Bambino 1985;1:21-5. emozioni, dei sentimenti, nonché delle sintomatologia somatica si accompa- (2) Trombini G, Baldoni F. Psicosomatica. Il fantasie e dei desideri, può favorire un gnasse, nel bambino, a un profondo sen- Mulino, 1999. alleggerimento delle tensioni interne e so di solitudine. “Mi annoio, la mamma (3) Gaddini R. Medicina psicosomatica in pedia- una comprensione di aspetti di sé, diffici- torna tardi, ha sempre fretta, mi sento tria. Minerva Medica, 1970. (4) Kreisler L, Fain M, Soulè M. Il bambino e il suo li da riconoscere e accettare. Attraverso solo” sono espressioni paradigmatiche di corpo. Astrolabio, 1974. una rete di connessione tra affetti e signi- situazioni familiari frequenti in questa (5) Kreisler L. Clinica psicosomatica del bambino. ficati, il bambino può trasformare sensa- società orientata alla “bulimica” ricerca Raffaello Cortina, 1986. zioni angosciose in pensieri e simboli, del benessere economico e della realiz- (6) Winnicott DW. Dalla pediatria alla psicoanalisi: e quindi utilizzare energie, prima im- patologia e normalità nel bambino. Martinelli, zazione personale. Infatti, mentre i geni- 1975. prigionate nei sintomi, nella crescita evo- tori sono in corsa per “incastrare” nelle (7) Iester A. Come interpretare il sintomo dolore in lutiva. attività lavorative i “doveri” familiari, i pediatria. Atti del Congresso Nazionale della Il modo in cui il clinico (pediatra e/o psi- bambini vengono caricati di impegni Società Italiana di Pediatria. Napoli, 1 ottobre cologo), partecipando all’interazione, (tempo pieno, corsi di nuoto, di danza, 2004. (8) Rand DC, Feldman MD. An explanatory model segue il racconto del bambino e dei geni- ecc.) che lasciano poco spazio sia al for Munchausen by proxy abuse. International tori e osserva ciò che accade dinanzi a tempo per fantasticare sia al gioco creati- Journal of Psychiatry in Medicine 2001;31:113- lui, influenza l’intero processo valutativo vo e al dialogo con i genitori. Tutto ciò 1526. e terapeutico. La comprensione del bam- alimenta, nella famiglia, una situazione (9) D’Alberton F. Disturbi emotivi ad espressione bino e del suo contesto può fornire mes- di ansia che diventa madre e matrigna dei somatica in preadolescenza: i dolori addominali ricorrenti. Psichiatria dell’infanzia e dell’adole- saggi di rassicurazione alla famiglia, nostri tempi. I genitori dovrebbero, inve- scenza 2004;71:127-42. favorendo l’emergere di competenze ce, “perdere tempo” con i propri bambi- (10) Fagiani MB. Lineamenti di psicopatologia del- genitoriali positive (17). ni nell’attività ludica e nella comunica- l’età evolutiva. Carocci, 2002. La famiglia rappresenta il contesto zione per guadagnarlo in termini di reci- (11) Del Bufalo C, Tozzi E, Molino O, De Matteis F. Cefalea, depressione e dolore in età evolutiva. all’interno del quale fattori protettivi e di proca crescita. Medico e Bambino 1990;1:32-6. rischio interagiscono tra loro e influenza- Questo lavoro ha sicuramente offerto (12) Pocecco M, Raimondi L, Locatelli C. Un bam- no lo sviluppo del bambino, in un pro- spunti di particolare riflessione ai pedia- bino con una gran tosse. Quaderni acp 2003;10: cesso dinamico continuo. Purtroppo, per tri, che sono in prima linea nella preven- 37-9. zione e cura del disagio del bambino: (13) Eggen S. Neuromuscolaer spemring some particolari problematiche personali e arsak til kieveleoldslidlser. Norske Tamrlaeforen. relazionali, non tutti i genitori sono in questi 61 casi, in 4 anni e mezzo, non 1954;4:22. grado di offrire un ambiente caratterizza- sono molti, ma bastano a testimoniare la (14) Ercolani M. Malati di dolore. Zanichelli, 1997. to da continuità, prevedibilità e affidabi- necessità di tenere conto che, non di (15) Codispoti O, Bastianoni P. La diagnosi psico- lità e quindi legami affettivi “sufficiente- rado, sotto una parte di patologia logica in età evolutiva. Carocci, 2002. (16) Ammaniti M, Stern DN. Attaccamento e psi- mente buoni”, indispensabili per una apparentemente organica, c’è da prende- coanalisi. Laterza, 1992. sana strutturazione del Sé (18-19). re in considerazione un movente non (17) Ammaniti M. Manuale di psicopatologia del- Sostenere la speranza del cambiamento, organico. l’infanzia. Raffaello Cortina, 2001. riconoscere e ricostruire, all’interno di I disturbi funzionali rappresentano – lo (18) Fava Vizziello G. Psicopatologia dello svilup- dicono i pediatri stessi – una delle aree po. Il Mulino, 2003. percorsi terapeutici ed educativi le fun- (19) Winnicott DW. Una connessione tra pediatria zioni essenziali dei genitori e commisu- grigie della “patologia” del bam- e psicologia infantile: osservazioni cliniche. In: rarle alle esigenze dei figli, può costitui- bino/ragazzo: in questa zona di confine, Bambini. Raffaello Cortina, 1996.

82 Quaderni acp 2006; 13(2): 83-85

I latti sono tutti uguali? Simona Adelardi, Tommaso Aversa, Laura Di Pasquale, Annalisa Famiani, Valeria Ferraù, Fabio Panetta, Elena Pustorino, Maria Raimondo Specializzandi in Pediatria, Università di Messina

Abstract teri e alcuni cocchi Gram positivi. Are all infant formulas the same? I meccanismi alla base dell’efficacia dei Infant formula in Italy are all in conformity with CODEX Standard for Infant Formu- probiotici nelle infezioni intestinali sono la; they may vary for quality and quantity of the so called “functional nutrients”. In di tipo diretto (competizione per alcuni this article infant formula supplementation with prebiotics and probiotics for the pre- nutrienti, produzione di sostanze ad azio- vention of allergies and infections is considered. We have searched literature for scien- ne antibatterica, occupazione di siti tific evidences supporting this supplementation in healthy and at term birth infants. recettoriali di germi patogeni, inibizione There are few and inconclusive evidences regarding the efficacy of a supplementation competitiva dell’adesione di alcuni with prebiotics and probiotics for the prevention of allergies and respiratory and germi patogeni, idrolisi di tossine e gastrointestinal infections. recettori, produzione di ossido nitrico) e Quaderni acp 2006; 13(2): 83-85 di tipo indiretto (stimolazione della pro- Key words Probiotics. Prebiotics. Hypersensitivity. Gastrointestinal infection. duzione di mucine intestinali, effetto tro- Respiratory tract infections fico sull’epitelio, ripristino dell’integrità In Italia le formule adattate presenti in commercio sono tutte conformi ai requisiti del mucosale, stimolazione della risposta CODEX Standard for Infant Formula, ma variano per contenuto e concentrazione dei immune IgA mediata contro patogeni cosiddetti “nutrienti funzionali”. In questo articolo vengono presi in considerazione i virali). I meccanismi ipotizzati alla base prebiotici e i probiotici, la cui supplementazione, secondo alcuni Autori, avrebbe dell’efficacia dei probiotici nelle malattie benefici sulla prevenzione delle infezioni e delle allergie. Abbiamo cercato in lettera- allergiche sono diversi e includono il tura le evidenze scientifiche che giustifichino, in lattanti sani e nati a termine, la scel- ripristino della funzione di barriera inte- ta di una formula in base alla presenza o meno di probiotici e prebiotici. Esistono stinale, la capacità da parte di enzimi bat- poche e non conclusive evidenze in letteratura sull’efficacia della supplementazione terici di degradare proteine allergizzanti, con probiotici e prebiotici nei riguardi della prevenzione delle infezioni respiratorie, ma i dati recenti indirizzano sempre di gastrointestinali e della prevenzione delle allergie. più verso meccanismi di tipo immunolo- Parole chiave Probiotici. Prebiotici. Allergie. Infezioni gastrointestinali. Infezioni gico (minore produzione di IL 4, IL 5 ed respiratorie IgE totali, maggiore produzione di IL 2, IFN gamma e TNF beta); la risposta cel- lulo-mediata (Th1-mediata) prevale su Scenario clinico Background quella umorale (Th2-mediata e responsa- Esistono in commercio numerose marche Probiotici La supplementazione delle bile della patogenesi allergica) (1). di latti adattati, ad alto e basso costo, formule adattate con probiotici avrebbe disponibili presso le farmacie, le sanitarie la funzione di favorire la crescita di una Prebiotici Sono parti di alimenti non e i punti vendita della grande distribuzio- flora batterica intestinale in grado di digeribili o non completamente digeribi- ne. L’obiettivo principale nella prepara- svolgere una funzione protettiva nei con- li, che stimolano selettivamente la cresci- zione di una formula adattata è quello di fronti delle infezioni e delle allergie. ta e le attività dei lattobacilli o dei bifi- renderla il più possibile simile al gold Il termine “probiotico” indica un batterio dobatteri, principali costituenti dell’eco- standard, il latte materno. Tutte, comun- vivente che, una volta ingerito, è in grado sistema intestinale nei bambini allattati que, devono essere conformi ai requisiti di esercitare effetti benefici sulla salute al seno. Sono rappresentati da elementi del CODEX Standard for Infant Formula. dell’uomo. Il probiotico deve possedere con basso peso molecolare e da oligosac- Ci siamo chiesti se effettivamente esista- alcuni requisiti fondamentali: essere di caridi come l’inulina, il raffinosio e lo no differenze qualitative e quantitative origine umana, non essere patogeno né stachiosio. tra i latti adattati, in particolare se esista- tossico, essere in grado di superare L’attività di queste sostanze consiste nello no evidenze in letteratura sull’efficacia la barriera gastrica e di colonizzare l’in- stimolare il metabolismo dei bifidobatteri della supplementazione con probiotici e testino, non perdere le proprie caratteri- e dei lattobacilli aumentando il numero di prebiotici nei riguardi della prevenzione stiche durante la conservazione. Nume- colonie e la produzione di acidi grassi a delle infezioni respiratorie, gastrointesti- rosi batteri sono stati definiti probiotici catena corta, fonte di energia per l’epite- nali e della prevenzione delle allergie, in ma solo alcuni presentano tutte le carat- lio intestinale, e riducendo la sintesi di lattanti sani, nati a termine e allattati arti- teristiche sopra riportate; i principali Very Low Lipoprotein che favoriscono il ficialmente. probiotici sono i lattobacilli, i bifidobat- rischio di arterosclerosi (2).

Per corrispondenza: Simona Adelardi e-mail: [email protected] scenari

83 scenari leggere e fare Quaderni acp 2006; 13(2)

TABELLA 1: CONTENUTO DI OLIGOSACCARIDI E PROBIOTICI NEL LATTE MATERNO E IN ALCUNE DELLE FORMULE SUPPLEMENTATE PRESENTI IN COMMERCIO IN ITALIA

LATTE MATERNO Humana 1 Aptamil 1 Nidina 1 Coop 1 Bebilac 1 Neolatte 1 Prebiotici 1,2 0,5 0,4 Assenti Assenti Assenti Assenti (g/100 ml) (a) GOS (a) GOS/(b) FOS = 9 : 1 Probiotici Presenti Assenti Assenti Assenti Assenti Assenti 1 milione di bifidobatteri/g alla produzione

(a) GOS = Galattooligosaccaridi; (b) FOS = Fruttooligosaccaridi

La supplementazione di prebiotici nel bacterium OR Lactobacillus AND Risultati latte avrebbe la funzione di stimolare la infant formula AND (Diarrhea OR Un solo studio che ha utilizzato formule crescita e l’attività dei batteri presenti nel Respiratory Tract Infections) AND pre- supplementate con Bifidobacterium lactis colon, modificando la flora intestinale vention and control”, abbiamo trovato 8 e con Lactobacillus reuteri ha mostrato dei neonati allattati artificialmente, ren- articoli. Sono stati esclusi gli articoli in una riduzione significativa del numero di dendola più simile a quella dei neonati cui i probiotici non erano addizionati episodi di diarrea tra il gruppo di bambi- allattati al seno (3). nella formula, ma assunti indipendente- ni allattati con formula supplementata e Lo sviluppo della microflora intestinale mente, gli articoli inerenti al trattamento quelli allattati con formula controllo (7). nei neonati è strettamente correlato al tipo delle infezioni gastrointestinali, quelli in La supplementazione con probiotici sem- di alimentazione. Diversi studi hanno cui la diarrea era associata alla sommini- bra ridurre la severità delle infezioni dimostrato che fra tutte le sostanze pre- strazione di antibiotici e uno la cui popo- gastrointestinali in termini di durata della senti nel latte materno gli oligosaccaridi lazione era ospedalizzata in un centro per diarrea e della febbre, minori episodi di la cura di patologie croniche. Inserendo hanno un preciso effetto “prebiotico”, sti- disidratazione, minore assunzione di la funzione LIMITS (All Infants: birth- molando selettivamente la crescita di lat- soluzione reidratante orale, minore 23 months, Humans, RCT), abbiamo tobacilli e bifidobatteri. Il latte umano, a necessità di ricorrere a una alimentazione selezionato 3 articoli pertinenti (tabel- differenza di quello vaccino, contiene una con formula speciale, minore probabilità la 2). Eliminando dalla stringa il termine elevata quantità di oligosaccaridi (4). giornaliera di presentare diarrea (5-6-7). I Mesh “Infant formula” troviamo un La tabella 1 mostra la concentrazione di tre articoli presentano, però, alcuni limiti altro articolo (8) che non prendiamo in probiotici e prebiotici presenti nel latte metodologici: la popolazione selezionata considerazione in quanto la popolazione, materno e quelli aggiunti ad alcune tra le presenta un’età superiore ai 4 mesi e formule più diffuse in commercio, diffe- oggetto dello studio, è composta da bam- bini di età superiore a un anno. quindi presumibilmente non alimentata renti per prezzo e modalità di distribu- esclusivamente con formula adattata, non zione. Per quanto riguarda il secondo outcome (prevenzione delle allergie) utilizzando i vengono descritti i metodi per valutare la cecità dell’intervento e una ricerca è stata La domanda termini “Probiotics AND infant formula AND Hypersensitivity AND prevention sponsorizzata da una ditta produttrice di Nei lattanti sani nati a termine [POPO- and control” non abbiamo trovato nes- latte artificiale (7). LAZIONE], la supplementazione delle sun trial clinico randomizzato. formule con probiotici e/o prebiotici Conclusioni [INTERVENTO] rispetto a formule Prebiotici: in letteratura secondaria (Co- Dagli articoli analizzati si evince una non supplementate [CONFRONTO] ha chrane Library), utilizzando i termini possibile correlazione tra la supplemen- effetti benefici sulla prevenzione delle “Prebiotics AND infant formula” non tazione delle formule con probiotici e infezioni respiratorie e/o gastrointesti- abbiamo trovato articoli pertinenti. In la prevenzione delle infezioni gastrointe- nali [1° OUTCOME] e sulla prevenzio- letteratura primaria (PubMed) utilizzan- stinali. ne delle allergie [2° OUTCOME]? do la stringa di ricerca “Prebiotics OR Tuttavia gli studi finora pubblicati sono Oligosaccharides AND infant formu- pochi e presentano dei limiti metodologi- Strategia di ricerca la”, abbiamo reperito 30 articoli; inse- ci che non possono permetterci di dare Probiotici: in letteratura secondaria rendo la funzione LIMITS (All Infants: un messaggio conclusivo. Gli studi ana- (Cochrane Library) utilizzando i termini birth-23 months, Humans, RCT) ne ab- lizzati hanno sperimentato diversi ceppi “Probiotics AND infant formula” non biamo trovati 2, nessuno pertinente la di probiotici, per cui non è possibile sta- abbiamo trovato alcuna revisione perti- prevenzione delle infezioni o delle aller- bilire se le correlazioni riscontrate siano nente. In letteratura primaria (PubMed), gie in bambini sani, nati a termine e allat- da attribuire al tipo di probiotico. È da con i termini: “Probiotics OR Bifido- tati artificialmente. sottolineare, poi, il fatto che la popola-

84 scenari leggere e fare Quaderni acp 2006; 13(2)

TABELLA 2: RCT CHE VALUTANO L’EFFETTO DELLA SUPPLEMENTAZIONE DELLA FORMULA ADATTATA SULLE INFEZIONI IN BAMBINI SANI E NATI A TERMINE

Autori/Setting Pazienti-intervento Outcome Risultati Commenti Thibault 2004 (5) 968 bambini sani di età Incidenza della diar- Non significativa riduzione dell’inci- Differenze tra gruppi solo per compresa tra 4 e 6 mesi, rea denza della diarrea outcome secondari (scarsa- 94 Care Centers randomizzati in due gruppi: mente oggettivabili) (Francia) (a) CF= 484 Differenze significative a favore del (b) FF = 484 gruppo FF per episodi di disidrata- Non vengono descritti i me- zione, prescrizioni di SRO (c) e todi per valutare la cecità Durata dell’intervento: ricorso a formule speciali dello studio 5 mesi Non specificato se tutti i lat- tanti ricevevano alimentazio- ne complementare in aggiun- ta alla formula

Chouraqui 90 bambini sani di età < 8 Prevenzione delle Nessuna differenza significativa Significatività per outcome 2004 (6) mesi, randomizzati in due infezioni gastrointe- sulla incidenza e sulla durata della secondari gruppi: stinali diarrea 11 Foster care center (a) CF = 44 Dati espressi in medie e non or residential (d) FF = 46 Nel gruppo FF ridotto il numero me- analizzabili in tabelle 2x2 dio di giorni con diarrea/bambino nurseries Non vengono descritti i me- (Francia) Durata dell’intervento: (p = 0,0002) e minore probabilità almeno 4 mesi giornaliera di presentare diarrea todi per valutare la cecità (p = 0,0014) dello studio

Weizman 201 bambini di età compre- Prevenzione delle in- La supplementazione con FF (BB12 Dati espressi in medie, per- 2005 (7) sa tra 4 e 10 mesi randomiz- fezioni respiratorie e e LR) determina minore incidenza tanto non valutabili in tabelle zati in tre gruppi: gastrointestinali (p < 0,001) e decorso più breve 2x2 14 Child (a) CF = 60 della diarrea (p < 0,001) rispetto al Care Centers (e) FF(BB12) = 73 gruppo CF (p cumulativi) Ricerca sponsorizzata da (Israele) (f) FF(LR) = 68 una ditta produttrice di ali- I bambini allattati con formule addi- menti per l’infanzia Durata dell’intervento: zionate con LR presentavano meno 12 settimane giorni con febbre rispetto a quelli al- Non vengono descritti i lattati con BB12 o FC (p = < 0,001) metodi per valutare la cecità Durata dello studio: dello studio 21 mesi L’incidenza delle infezioni respirato- rie non differiva significativamente Non specificato se tutti i lat- nei tre gruppi tanti ricevevano alimentazio- ne complementare in aggiun- ta alla formula

(a) CF = formula controllo; (b) FF = formula supplementata con Bifidobacterium breve c50 e Streptococcus thermophilus 065; (c) SRO = soluzione reidratante orale; (d) FF = formula supplementata con Bifidobacterium lactis ceppo Bb12; (e) FF(BB12) = Formula supplementata con Bifidobacterium lactis (BB12); (f) FF(LR) = Formula supplementata con Lactobacillus reuteri zione oggetto degli studi ha un’età Bibliografia mula (with Bifidobacterium breve c50 and Strepto- superiore ai 4 mesi, per cui non è possi- (1) Guarino A, Bruzzese E. I Probiotici: indicazio- coccus thermophilus 065) on acute diarrhea in healthy ni cliniche certe e potenziali e meccanismi d’azio- infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:47-52. bile estendere i risultati ai lattanti più ne. Prospettive in Pediatria 2001;31:309-20. (6) Chouraqui JP, Van Egroo LD, Fichot MC. piccoli. (2) Biasini G. Prebiotici, probiotici e protezione Acidified milk formula supplemented with Bifido- Possiamo pertanto affermare che esisto- intestinale. Quaderni acp 2000;2:56-7. bacterium lactis: impact on infant diarrhea in resi- dential care settings. J Pediatr Gastroenterol Nutr no poche e non conclusive evidenze in (3) Bakker-Zierikzee AM, et al. Effects of infant formula containing a mixture of galacto- and fruc- 2004;38:288-92. letteratura sull’efficacia della supple- to-oligosaccharides or viable Bifidobacterium ani- (7) Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect of a pro- mentazione con probiotici e prebiotici malis on the intestinal microflora during the first 4 biotic infant formula on infections in child care centers: comparison of two probiotic agents. nei riguardi della prevenzione delle infe- months of life. Br J Nutr 2005;94:783-90. Pediatrics 2005;115:5-9. zioni respiratorie, gastrointestinali e (4) Coppa GV, Bruni S, Morelli L, et al. The first (8) Hatakka K, Savilahti E, Ponka A, et al. Effect della prevenzione delle allergie, in lat- prebiotics in humans: human milk oligosacchari- of long term consumption of probiotic milk des. J Clin Gastroenterol 2004;38:80-3. on infections in children attending day care tanti sani, nati a termine e allattati artifi- (5) Thibault H, Aubert-Jacquin C, Goulet O. Effects centres: double blind, randomised trial. BMJ cialmente. of long-term consumption of a fermented infant for- 2001;322:1-5.

85 Quaderni acp 2006; 13(2): 86-87

Il rene scomparso

Maurizio Gaido*, Federica Zanetto** *Nefrologo, Ospedale Infantile di Torino; **Pediatra di base, ACP Milano e Provincia

Abstract Nefrologo “Nel caso del mancato svilup- The vanished kidney po di un rene non si può fare nulla, né in This scenario regards the occasional finding, in a two month old infant, of a monola- gravidanza né dopo, ma al momento per teral renal agenesis. The frightened parents, through their paediatrician, refer to a essere sicuri che il rene sinistro non ci nephrology specialist. By sorting out the information given by parents and receiving sia, si deve fare un altro esame: la scin- their doubts, the specialist tries to give answers and adds what he thinks as useful, tigrafia. Avete già parlato con qualcu- understandable and acceptable indications. Nevertheless, parents look for another no?”. specialist’s opinion and request from their paediatrician a prescription for a cystou- Papà “La pediatra ci ha mandato qua rethrogram. A search through evidence based literature doesn’t add information to the dicendo che era meglio fare una visita ones already given to parents by the nephrology specialist, so the paediatrician, doubt- specialistica”. ful about the usefulness of a cystourethrogram, consults the nephrology specialist Mamma “Quando ha letto l’ecografia again. A direct and clear communication between the paediatrician and the specialist ha fatto una faccia… io ero già spaven- helps parents in taking a decision where there aren’t correct or wrong ways, but only tata per quello che era successo durante indications originated from experience. l’ecografia”. Quaderni acp 2006; 13(2): 86-87 Nefrologo “Cosa era successo?”. Key words Renal agenesis. Follow-up. Counselling Mamma “Il radiologo ha cominciato a farmi girare Riccardo da tutte le parti, Il problema analizzato in questo scenario riguarda il riscontro occasionale, nel corso dicendo che non riusciva a vedere un di un’ecografia del bacino eseguita per la diagnosi di LCA, di agenesia renale sini- rene, poi ha chiamato un altro che si è stra in un bimbo di due mesi di vita. I genitori spaventati si rivolgono, su indicazione messo anche lui a guardare, mi ha chie- della pediatra, al nefrologo che, accogliendone i dubbi e riordinando le informazioni sto se in famiglia c’era qualcuno che già in loro possesso, risponde a quanto vogliono sapere in quel momento, aggiungen- aveva avuto problemi di reni, e poi ha do le indicazioni che ritiene necessario fornire loro, comprensibili, accettabili, utiliz- voluto vedere le ecografie fatte in gravi- zabili. La pediatra, che già ha consultato la letteratura ed eseguito una ricerca in danza che però io non avevo portato… banca dati che nulla aggiunge alle informazioni ottenute dallo specialista sul caso ma è una malattia ereditaria?”. specifico, si rivolge una seconda volta al nefrologo, non convinta dell’utilità di una Nefrologo “Non è una malattia, in fami- cistografia, richiesta da un urologo consultato nel frattempo dai genitori, preoccupa- glia possono esserci altre persone con la ti di non fare tutto il possibile per il bambino. La comunicazione diretta fra pediatra stessa caratteristica o con altre anomalie e specialista, l’assenza di contrapposizione con il collega urologo, il passaggio di dell’apparato urinario. Di questo potre- informazioni utili e assimilabili a quelle precedenti aiutano alla fine i genitori in una mo parlare più a lungo quando saremo decisione dove non ci sono percorsi sicuramente giusti o sbagliati, ma indicazioni det- sicuri che Riccardo ha un solo rene e per tate dall’esperienza. questo occorre fare la scintigrafia”. Parole chiave Agenesia renale. Follow-up. Counselling Papà “Ma l’ecografia allora a cosa serve?”. Lo scenario Primo contatto con lo specialista Nefrologo “A volte il rene c’è ma in una Riccardo giunge nell’ambulatorio di Mamma “Le ecografie in gravidanza e- posizione diversa da quella normale e in nefrologia pediatrica a due mesi di vita, rano normali, c’è scritto che i reni ci so- questo caso l’ecografia non riesce a ve- inviato dal curante per il riscontro occa- no entrambi, come è possibile che ades- derlo, la scintigrafia invece dà una ri- sionale di Agenesia renale sinistra, nel so non se ne veda uno?”. sposta sicura: se c’è il rene, lo vede in corso di un’ecografia del bacino eseguita Nefrologo “Può succedere che uno dei qualunque posizione”. per la diagnosi di LCA. Il bambino è due reni invece di evolvere verso una nato a termine da gravidanza decorsa struttura funzionante si atrofizzi e scom- Viene programmato un Day Hospital nel regolarmente, con ecografie prenatali paia subito prima o dopo la nascita, e può quale Riccardo è sottoposto ad alcuni normali. È allattato al seno, cresce rego- essere scambiato per un rene normale al- esami ematici e urinari e alla scintigrafia larmente, non ha mai avuto febbre né meno dal punto di vista delle dimensioni”. renale che conferma l’assenza del rene altri disturbi. Mamma “E adesso cosa si può fare?”. sinistro e la iniziale ipertrofia vicariante Alla visita sono presenti, molto preoccu- Papà “Ma, se si fosse visto in gravidan- del rene destro, normale dal punto di pati, entrambi i genitori. za, si poteva fare qualcosa?”. vista funzionale. Non vengono riscontra-

Per corrispondenza: Federica Zanetto e-mail: [email protected] medicine

86 narrative medicine Quaderni acp 2006; 13(2)

te infezioni urinarie. I genitori vanno a attenzione per quanto riguarda le infezio- narie o una dilatazione delle vie urina- ritirare gli esiti. ni urinarie e la litiasi renale. Unico rie, cose che Riccardo al momento non esame per confermare l’agenesia renale è ha. Quando ci siamo visti l’ultima volta, Secondo contatto con lo specialista la scintigrafia statica. Dopo la diagnosi, vi ricordate di cosa mi sono raccoman- Nefrologo “La scintigrafia ha conferma- se non compaiono infezioni urinarie o dato? Di fare l’esame urine e urinocoltu- to l’assenza del rene sinistro. Il rene de- anomalie delle vie escretrici o litiasi, non ra se il bambino non cresceva bene o stro ha già un volume più grosso del nor- sono di solito necessari altri accertamen- aveva la febbre. Questa è la cosa impor- male per compensare l’assenza del rene ti né terapie. tante. Se dovesse comparire una infezio- sinistro, la sua funzione è però normale e ne urinaria o una dilatazione delle vie non vi sono infezioni urinarie. Insomma, Cosa dice (o non dice) urinarie alla prossima ecografia, allora Riccardo ha un solo rene che gli garan- l’Evidence Based Medicine vi proporrei anch’io la cistografia”. tisce una normale funzione renale”. La verifica su PubMed, eseguita comun- Papà “Ma avremo perso tempo?”. Mamma “Speravo proprio che il rene ci que dalla pediatra alla ricerca di studi Nefrologo “No… vedete… la cistografia fosse. E in futuro avrà dei problemi?”. riguardanti l’agenesia renale monolatera- si chiede quando c’è una infezione urina- Nefrologo “Cosa intende per problemi, a le, seleziona lavori che riguardano per lo ria o una dilatazione delle vie urinarie. In cosa pensa?”. più sindromi cliniche o patologie in cui il questo caso l’urologo l’ ha chiesta perché Mamma “Beh… sa quando si dice che rene unico fa parte di complessi malfor- c’è un rene solo. Non è sbagliato, ma se- uno è debole di reni, e poi se deve pren- mativi che coinvolgono diversi organi, a condo me è eccessivo, in quanto non vi è dere delle medicine possono danneggia- differenza della storia e della situazione alcuna dimostrazione che nei monoreni vi re il rene…”. di Riccardo. La pediatra non trova dun- sia una maggiore incidenza di reflusso”. Papà (sovrapponendosi) “E potrà fare que articoli pertinenti al suo caso, né Mamma “Anche la pediatra ci ha detto sport, una vita normale?”. informazioni aggiuntive rispetto a quelle che Riccardo è un bambino sano e che se Nefrologo “Riccardo non è debole di già in suo possesso. non avesse fatto l’ecografia, non ci sa- reni e potrà fare sport e tutto quello che Circa sei mesi dopo richiama il nefrolo- remmo accorti di nulla e non avremmo fanno gli altri bambini. La cosa impor- go quando i genitori tornano da un con- avuto motivo per preoccuparci”. tante è fare i controlli dell’esame urine e sulto con un urologo con la richiesta di Nefrologo “Sì, lo so, ne abbiamo parlato al urinocoltura se Riccardo non cresce o ha una cistografia: sono confusi e anche un telefono e anch’io sono dello stesso pare- la febbre. Se dovesse avere una infezione po’ spaventati perché temono di non fare re… Comunque parlatene fra voi e con la urinaria, si dovrà fare una cura appro- tutto il possibile per il bambino. Lei stes- pediatra e poi fatemi sapere cosa decidete”. priata e poi la cistografia”. sa d’altra parte non è tanto convinta della cistografia, visto che il piccolo cresce bene e non ha avuto infezioni urinarie. Il Cosa hanno in mente i genitori e Le domande di approfondimento nefrologo, d’accordo con la pediatra, si il medico “Cosa intende…?”, “A cosa pensa rende disponibile a un ulteriore colloquio I genitori… quando dice…?” aiutano i genitori con i genitori. – paura di non fare tutto il possibile a riflettere su ciò che in quel mo- – cosa è giusto o è meglio fare? mento è importante sapere per loro. Terzo contatto con lo specialista Il medico… Il medico non deve dare nulla per Nefrologo “Buongiorno, mi ha telefona- – accogliere i dubbi dei genitori scontato, soprattutto in merito al to la vostra pediatra e mi ha detto della – fornire le informazioni necessa- significato delle parole utilizzate cistografia che ha chiesto il collega uro- rie per prendere una decisione dai genitori. logo”. dove non ci sono percorsi sicu- Mamma “Sì, e adesso siamo confusi…”. ramente giusti o sbagliati, ma Papà “Come facciamo a decidere se far- indicazioni dettate dall’espe- la? Noi non vorremmo perché ci sembra rienza. La consultazione dell’esperto un esame terribile”. Le informazioni fornite dal nefrologo ai Nefrologo “Cosa vi preoccupa della ci- genitori di Riccardo sono pertinenti e del stografia ?”. Discussione generale tutto sovrapponibili a quelle che la pedia- Mamma “Beh, il catetere, le radiogra- Il nefrologo sa che la difficoltà iniziale è tra era già andata a rileggersi in ambula- fie… Riccardo è così piccolo…”. quella di un’anomalia inaspettata dai torio (1-2): l’agenesia renale monolatera- Nefrologo “Come ho detto alla vostra pe- genitori e dallo stesso curante. E poi ci le è un’evenienza non rara (circa 1 caso diatra, fino ad oggi non vi è alcuna in- sono i dubbi sulle indagini prenatali, ogni 1800 nati) e il suo riscontro è di dicazione reale. Mi spiego meglio: la ci- anch’essi da accogliere prima di poter solito occasionale, nel corso di una eco- stografia serve a vedere se c’è un reflus- aggiungere indicazioni. grafia addominale effettuata per altri so vescico-ureterale o anomalie dell’ure- In un secondo tempo gli occorre riordina- motivi, quali dolori addominali, sospetto tra. I segni che possono far sospettare re le informazioni già in possesso dei di appendicite, epatopatie. Richiede questi due problemi sono le infezioni uri- genitori, selezionando quelle necessarie

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Il Centro per la Salute del Bambino WONCA EUROPE ALLATTAMENTO 2006 AL SENO Firenze 27-30 agosto 2006 CORSO PRATICO DI COUNSELLING Congresso della sezione europea della WONCA per la salute del bambino ed eventualmen- Trieste 22-23-24 maggio 2006 World Organisation te aggiungendone altre che ritiene di dover of National Colleges, Academies dare in quel momento. Il nefrologo acco- and Academic Associations glie dunque le domande dei genitori, ma li Il Corso è parte dell’iniziativa “Ospedale Amico del Bambino”. of General Practitioners riporta sempre all’obiettivo principale che and Family Physicians è quello di definire la situazione di Ric- Per l’elaborazione del corso viene uti- cardo (“di questo parleremo dopo, quan- lizzato il manuale dell’OMS/UNICEF Breastfeeding Counselling: a Training do…”), con comunicazioni brevi: lasciar- Course, Ginevra 1993. Confronto internazionale su argo- si andare a dare troppe informazioni in menti rilevanti: percorsi di formazio- quel momento confonderebbe i genitori. ECM (Educazione Continua in Medicina) ne e ricerca, esperienze di organiz- Come succede nella maggior parte dei È stata avviata, presso il Ministero zazione del lavoro e di miglioramen- casi, i genitori sentono comunque un altro della Salute, la procedura per ottene- to della qualità dell’assistenza parere, affidandosi poi al curante. La pe- re l’attribuzione dei crediti formativi diatra a questo punto compie un’ottima per medici, ostetriche, infermieri, in- manovra comunicativa e relazionale, par- fermieri pediatrici, assistenti sanitarie. Programma lando direttamente del caso con il nefro- 6 main topics: logo che, informati i genitori del collo- Argomenti biology and humanities quio avvenuto con il curante e senza sva- – Fisiologia dell’allattamento al seno lutare il collega urologo, cerca di dare care for the world – Valutazione di una poppata loro anche in questa occasione le infor- risk and safety mazioni utili per arrivare a una decisione – Attaccare un neonato al seno, research condivisa. Non si contrappone, né espri- osservazione della poppata, posi- quality zioni allattamento me giudizi, lasciando capire che possono education esserci percorsi diversi che hanno comun- – Ascoltare e apprendere Ogni topic sarà gestito da un key lec- que come obiettivo la salute del piccolo. – Perché l’allattamento al seno è ture Il nefrologo rinforza infine la pediatra importante come punto di riferimento, aggiungendo – Problemi fisici del seno Nell’ambito di ogni main topic sono anche una dichiarazione di interesse e – Infondere fiducia e dare sostegno previsti simposi, workshop, comuni- accompagnamento (“fatemi sapere”…). – Come raccogliere una storia di cazioni orali. allattamento al seno I summaries riepilogativi di ogni topic saranno illustrati in un tempo – Latte insufficiente apposito nell’ultima giornata del La buona comunicazione – Quando un bambino piange – Ascolto e domande di amplia- Congresso. mento – Come spremere e conservare il – Riordino e aggiunta di informa- latte All’interno dei topic una tavola roton- zioni – Sostenere l’allattamento al seno da sui progetti europei di promozio- – Informazioni comprensibili, ac- – Commercializzazione dei sostituti ne della lettura ad alta voce fra cui cettabili, utilizzabili del latte materno e codice interna- Nati per Leggere. – Comunicazione diretta fra zionale L’Associazione Culturale Pediatri è pediatra specialista Oltre a lezioni classiche e a discus- parte attiva nell’organizzazione del- – Assenza di contrapposizione sioni sui temi, sono previste esercita- l’evento. – Interesse e accompagnamento zioni pratiche nel percorso decisionale Sono stati chiesti all’ACP: Docenti ROSA BERNAL 1) un documento di presentazione della pediatria di famiglia La comunicazione diretta fra pediatra e Psicologa ed esperta di comunicazione 2) l’impegno di regolamentazione specialista, senza utilizzare i genitori ANNA MACALUSO Pediatra di libera scelta dei rapporti con l’industria sotto- come “portavoce”, riduce il carico ai scritto dai soci ACP genitori e contribuisce a farli sentire Master in Salute pubblica meno soli nel percorso decisionale, senza togliere loro autonomia. Segreteria organizzativa Programma e dettagli organizzativi dell’evento Centro per la Salute del Bambino onlus sul sito www.woncaeurope2006.org Bibliografia Mariarosa Milinco e Monica Goina tel. 040 300551 – fax 040 3224842 (1) Indagine Multicentrica del Gruppo di Studio di Appena possibile daremo ulteriori informazioni e-mail: [email protected] Nefrologia Neonatale, 1995. (2) Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition.

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Vaccinazioni in Europa e in Italia

Luisella Grandori Responsabile prevenzione vaccinale ACP

Parole chiave Strategie vaccinali. Europa. Le difformità relative alle altre vaccina- non favorevole per meningococco C, alla CDC europeo zioni dipendono da molti fattori. Gio- luce dei dati disponibili. cano la diversa epidemiologia delle Una grande eterogeneità malattie e le priorità di salute nazionali, Un progetto comune La prevenzione tramite le vaccinazioni commisurate alle risorse economiche e Abbiamo però un progetto che accomuna presenta in Europa una grande eteroge- strutturali disponibili: la vaccinazione tutti gli Stati europei: il Piano di elimina- neità tra gli Stati. anti-Hib, per esempio, che è stata inseri- zione del morbillo e della rosolia conge- Sono diversi i sistemi di sorveglianza ta solo negli Stati a elevato benessere nita, indicato nel 2003 dall’OMS come delle malattie, le strategie, i calendari economico. obiettivo prioritario per la Regione vaccinali e i vaccini in uso. Non sarà Le differenze epidemiologiche sembrano Europa. L’attuazione del Piano sta deter- quindi facile il compito di coordinamen- invece alla base delle strategie contro l’e- minando in Italia una serie di effetti to del Centro europeo per la prevenzione patite B. La vaccinazione è infatti diffu- benefici: l’incremento delle coperture e il controllo delle malattie (ECDC), atti- sa in tutta Europa tranne che al Nord contro il morbillo in ampi strati di popo- vo dal 2005 (1). Ma è innegabile che, fin (Paesi scandinavi, Regno Unito), dove è lazione, la costruzione delle anagrafi da ora, il confronto tra i rappresentanti riservata alle sole persone a rischio, vista vaccinali e, più in generale, la raccolta degli Stati nelle commissioni di lavoro la bassa incidenza della malattia. dei dati indispensabili a monitorare le del Centro sta provocando cambiamenti Lo stesso determinante sembra valere azioni intraprese e i risultati raggiunti. La positivi. per l’antimeningococco C, introdotto seconda fase del Piano, dedicata alla pre- solo nei Paesi dove si sono verificate venzione della rosolia congenita che ini- La sorveglianza importanti epidemie a partire dal 1999. zia quest’anno, rappresenta una sfida Prima nel Regno Unito, poi in Olanda, Sono diversi i Paesi, oltre al nostro, dove ambiziosa, poiché richiede di mettere in Belgio, Spagna e, infine, nel 2002, in la sorveglianza delle malattie infettive rete gli operatori della prevenzione con alcune regioni del Sud della Francia. presenta criticità. Miglioramenti impor- quelli di diverse aree cliniche (neonato- Nelle aree a bassa incidenza di malattia, tanti sono stati attuati nei Paesi dell’Est logi, ginecologi) e prevede la standardiz- la scelta non è facile. Mancano indica- in vista dell’entrata nell’Unione Euro- zazione dei metodi di indagine per la zioni sulla soglia di frequenza oltre la pea. I problemi epidemiologici peculiari conferma sierologica della rosolia. quale scatta la necessità di introdurre la presenti in questi territori (come l’alta vaccinazione estesa. incidenza di tubercolosi e di infezione da Il CDC europeo Ancora più complessi sono gli interroga- HIV) richiedevano infatti un monitorag- tivi che hanno frenato l’introduzione del- Anche l’Unione Europa dispone ora del gio attento, anche alla luce di una mag- l’antipneumococcica in tutta Europa: il suo CDC. Informazioni, documenti, giore mobilità della popolazione nel con- significato del rimpiazzo dei sierotipi, posizioni ufficiali dell’European Center tinente. In Germania è stato ripreso solo gli effetti indiretti su tutta la popolazio- for Disease Prevention and Control da pochi anni il controllo della situazio- ne, l’efficacia del calendario a 3 dosi e i (ECDC) si possono trovare nel sito web ne epidemiologica, perso nel tempo a costi molto elevati. Solo nel 2006, la del Centro e, attraverso il bollettino setti- causa della struttura federale dello Stato. manale, visibile online, si può accedere Alcuni dispongono invece di sistemi di Norvegia la inserisce nel calendario vac- cinale e il Regno Unito annuncia l’inten- agevolmente agli aggiornamenti periodi- sorveglianza consolidati, come i Paesi ci sulla situazione epidemiologica e sulle scandinavi e il Regno Unito. Quest’ul- zione di inserirla dopo la valutazione di impatto effettuata nel 2004, dalla quale politiche vaccinali in Europa (1-5). timo, in particolare, rappresenta un punto Cosa ci possiamo aspettare dal nostro di riferimento per la metodologia rigoro- è risultato un rapporto costo/efficacia positivo, considerando anche gli effetti ECDC? Speriamo che sappia armonizza- sa dell’Agenzia nazionale: la Health re le diversità, darci criteri di azione Protection Agency (HPA) (2). indiretti (calo della malattia in tutte le età) (3-4). basati sulle evidenze e indipendenti da interessi diversi dalla salute pubblica. Le strategie vaccinali Nessuno Stato, tranne la Germania, ha invece inserito l’antivaricella nel calen- Le strategie contro difterite, tetano, per- dario vaccinale per i ben noti timori di tosse e polio, sono molto simili in tutta possibili effetti paradossi (spostamento Bibliografia Europa. Differiscono sostanzialmente della malattia in età adulta e aumento (1) ECDC: www.ecdc.eu.int. per i tipi di vaccino in uso: combinazioni dello zoster). (2) HPA: www.hpa.org.uk. (3) Bergsaker MAR, Feiring B. Introduction of di più o meno antigeni, pertosse a cellula In Italia assistiamo all’introduzione dif- intera o acellulare, polio Sabin o Salk. pneumococcal conjugate vaccine into the Norwe- ferenziata nelle varie Regioni di queste gian childhood vaccination programme. Eurosur- nuove vaccinazioni. Del resto il Piano veillance Weekly 2006; 11 (2) http: //www.euro- Nazionale Vaccini non indica criteri e surveillance.org/ew/2006/060202.asp#5. Per corrispondenza: lascia libere le Regioni di scegliere, pur (4) Dear doctor letter sul nuovo calendario UK Luisella Grandori http: //www.dh.gov.uk/assetRoot/04/12/81/21/0412 e-mail: [email protected] dichiarando una valutazione costo/bene- 8121.pdf. fici non attendibile per pneumococco e (5) Eurosurveillance: www.eurosurveillance.org.

89 Quaderni acp 2006; 13(2): 90-91 Uno strano caso di “linfedema” FIGURA 1

Chiara Locatelli, Marlenka Zerial, Alessandra Di Stasio, Mauro Pocecco UO di Pediatria, Ospedale “M. Bufalini”, ASL Cesena

Abstract A strange case of lymphedema We describe a 4 weeks old infant with a swelling of his lower limbs not present at birth. He had non clinical signs of infections; we therefore suspected a congenital lymphe- dema secondary to limphatics’ disfunction. An X-Ray imaging showed an exaggerated periostal reaction, typical of abuse. Typical features of skeletal fractures at X-Ray ima- ging may give a fundamental contribution to diagnosis of child abuse. In particular multiple lesions in different stages of healing and repair with thickening of the corti- cal injury wall of the bone are the radiologic signs that strongly support the common pattern of repetitive injuries. This subperiosteal new bone formation normally does not appear until the second week after injury. It has a predilection for the metaphyses and represents an exagerated periosteal reaction. Quaderni acp 2006; 13(2): 90-91 ricorrenti e, in fase cronica, a induri- Key words Skeletal fractures. Child abuse. Lynphedema mento dei tessuti fibrosi. Viene descritto il caso di un neonato di 4 settimane che presentava una per tumefa- – Linfedema associato a difetti dell’im- munità: è più una ipotesi teorica che zione a carico degli arti inferiori non presente alla nascita e in assenza di segni clini- pratica a questa età. ci di infezione. Il quadro è stato inizialmente interpretato come linfedema congenito secondario ad anomalia dei vasi linfatici. Le successive immagini radiologiche hanno – Infezione nell’ambito di una displasia dei vasi linfatici: sono descritti rari casi evidenziato un’abnorme reazione periostale suggestiva di abuso. Il riscontro di pecu- di displasia dei vasi linfatici che si liari caratteristiche radiologiche delle fratture scheletriche può fornire un contributo manifesta solo in occasione di soprain- fondamentale alla diagnosi di abuso in età pediatrica. I segni radiologici suggestivi fezioni, usualmente sostenute da strep- per traumatismi ripetuti sono multiple lesioni in diversi stadi di rimaneggiamento e tococco beta-emolitico di gruppo A. riparazione con ispessimento della corticale ossea. Tale processo di osteogenesi si evi- – Cellulite: ipotesi improbabile per la denzia non prima di due settimane dal trauma, interessa i segmenti metafisari e rap- bilateralità, l’assenza dei segni cuta- presenta un’abnorme reazione del periostio. nei di flogosi e assenza di segni labo- Parole chiave Fratture ossee. Abuso. Linfedema ratoristici di infezione. In riferimento ad analoghi casi descritti La storia tività distrettuale è a norma. Gli esami in letteratura di linfedema simmetrico M. è nato a termine, da gravidanza fisio- elementari (emocromo, indici di flogosi) agli arti inferiori sostenuto da streptococ- co, e anche in rapporto alla recente infe- logica. L’adattamento neonatale è stato sono tutti negativi. L’ipotesi di un edema agli arti inferiori viene scartata in rela- zione streptococcica nella sorellina, pur fisiologico e non c’è stata sofferenza pre in assenza di un significativo aumento e perinatale. Il peso alla nascita era di zione all’interessamento esclusivo e solo distrettuale della gamba. degli indici di flogosi (GB, formula leu- 3,800 kg. Giunge alla nostra attenzione a cocitaria e PCR nella norma), si intra- 28 giorni di vita per la comparsa da circa La distribuzione topografica molto netta dal ginocchio alla caviglia può chiamare prende terapia ex adiuvantibus con amo- 3 giorni di una tumefazione a entrambe xicillina. Si dosano, nel frattempo, le le gambe. All’anamnesi familiare viene in causa una malformazione linfatica distrettuale, nella quale sono conservati i immunoglobuline e le sottopopolazioni segnalato che la sorella di 7 anni ha un linfocitarie che risultano nella norma. deficit asintomatico del fattore XII e che vasi comunicanti dal distretto superficia- le a quello profondo, presenti al cavo po- Il quadro sembra migliorare nei giorni nell’ultima settimana ha presentato una successivi; vi è una modesta riduzione di faringite streptococcica. pliteo e alla caviglia. Formuliamo quindi alcune ipotesi diagnostiche. circonferenza delle gambe: la tumefazione non interessa più la caviglia e non arriva al Il decorso e la prima diagnosi – Linfedema congenito localizzato: è terzo superiore della gamba, la cute sovra- Il bambino al momento del ricovero pre- una condizione secondaria ad agene- stante non è più lucida. Il bimbo viene senta una tumefazione simmetrica bilate- sia, ipoplasia o ostruzione dei vasi lin- dimesso dopo 6 giorni di osservazione, rale estesa dal ginocchio alla caviglia con fatici, che può presentarsi in epoca con la diagnosi di “linfedema di natura demarcazione molto netta e senza inte- neonatale (forma congenita o morbo verosimilmente infettiva”, favorito da una ressamento del piede; non è dolente alla Milroy), giovanile (forma precoce) o possibile displasia linfatica sottostante e palpazione, sicuramente non era presente in età adulta (forma tardiva o morbo con l’indicazione di proseguire la terapia alla nascita. La cute sovrastante appare di Meige). Interessa gli arti inferiori antibiotica per dieci giorni. La diagnosi tesa, traslucida e lievemente marezzata dai piedi fino alla radice della coscia. viene subito contestata da un successivo (figura 1). È apiretico. La restante obiet- Può associarsi a infezioni batteriche ricovero il giorno seguente la dimissione:

Per corrispondenza: Mauro Pocecco e-mail: [email protected]

90 il caso che insegna Quaderni acp 2006; 13(2)

FIGURA 2 FIGURA 2 diografie da effettuare in casi di sospetto abuso (1-2-3-4). Altri esami da eseguire in questi casi sono la TAC cranica per determinare se il bambino ha una lesione riferibile allo “shaken baby sindrome” (2-5). Per lo stesso motivo è consigliabi- le una visita oculistica che potrebbe evi- denziare emorragie retiniche. La definitiva conferma alla diagnosi è venuta dal lungo follow-up. Nei mesi successivi il bambino è stato allontanato dall’ambiente familiare e affidato a una casa famiglia con la presenza vigilata della madre. Non si sono più ripetuti altri episodi e il bambino gode di ottima salu- te. Il buon esito di questo caso dovrebbe incoraggiare tutti i pediatri a pensare con più prontezza al maltrattamento nei loro il bimbo ritorna con una tumefazione Il commento piccoli pazienti. Solo se manteniamo uno stato di vigilanza, potremo riconoscere i dolente al braccio sinistro con cute sovra- La fratture da abuso sono tipicamente segni di questo male e intervenire per pre- stante arrossata e calda e impotenza fun- presenti in sedi multiple e in diverso sta- venirlo anche ai fini di assicurare ai pic- zionale. È ovvio che una seconda localiz- dio di guarigione. Si caratterizzano per coli un’infanzia sana e sicura. zazione infettiva è alquanto improbabile. una significativa reazione periostale e La madre, visibilmente preoccupata, ci per l’interessamento metafisario, con pone il sospetto di un evento traumatico, possibile distacco dell’epifisi secondario Cosa abbiamo imparato sottolineando le difficoltà a tenere fermo il a forze di trazione e torsione applicate Il commento al caso che abbiamo fatto bimbo durante il prelievo eseguito nel agli arti. Le fratture in sede diafisaria sopra è di per sé espressione di quanto primo ricovero. L’ipotesi avanzata di un sono spesso oblique o a spirale. La rea- abbiamo imparato e degli strumenti da trauma avvenuto in ospedale è inverosimi- zione periostale appare evidente dopo porre in atto per non cadere nei tranelli le, ma il quadro clinico (tumefazione circa due settimane dal trauma. della mancata diagnosi di abuso. Le pos- dolente con cute sovrastante arrossata, Durante il primo ricovero siamo stati trat- siamo sintetizzare così: calda e impotenza funzionale) evoca effet- ti in inganno dalla simmetricità delle – le apparenze possono ingannare e per- tivamente un evento traumatico. lesioni e dall’assenza di evidenti lesioni tanto non ci si deve fidare mai cieca- cutanee. Siamo caduti nel “tranello” nel mente dell’anamnesi parentale; La diagnosi quale è facile cadere. Quando, di fronte a – di fronte a lesioni traumatiche nei Una radiografia dell’arto superiore sini- ogni presentazione o decorso clinico ati- primi mesi di vita è bene pensare sem- stro evidenzia una frattura scomposta pico, si ricorre a una diagnosi rara, come pre all’abuso prima di intraprendere dell’omero (figura 2). una malformazione linfatica distrettuale e sentieri logici improbabili; La concomitanza di due situazioni singo- non si considera il maltrattamento nella – l’esagerata risposta periostale ai trau- larmente del tutto eccezionali ci obbliga a diagnosi differenziale, nonostante questo matismi è tipica del neonato a questa riconsiderare il caso. Eseguiamo una sia un fenomeno frequente. Il Rapporto radiografia degli arti inferiori che mostra età e comunque di fronte a queste le- mondiale sulla violenza e la sanità del- sioni è bene pensare sempre all’abuso; un quadro di intensa reazione periostale a l’Organizzazione Mondiale della Sanità – in questi casi una “skeletal survey” è entrambe le tibie. Il quadro evoca trauma- stima che 49 su 1000 bambini sono affetti quanto mai indicata. tismi ossei multipli anche non recenti (fi- da maltrattamento fisico e che questa gura 3). A questo punto le possibilità dia- stima potrebbe rappresentare una sottova- Si ringrazia, per la revisione dell’articolo e per i gnostiche iniziali sono sconvolte e si deve lutazione. I dati che portano alla diagnosi riformulare una nuova ipotesi. consigli per la stesura, la prof.ssa Marcellina Mian, di maltrattamento devono essere cercati Ordinario di Pediatria dell’Hospital for Sick – Fratture secondarie a osteogenesi perché i genitori abusanti cercano in tutti Children, Toronto, Ontario, Canada. imperfetta? i modi di nascondere quello che è accadu- Bibliografia essenziale – Fratture secondarie ad abuso? to al bambino. La radiologia è essenziale (1) Kleinman PK. Diagnostic imaging of child abu- La prima ipotesi va considerata più per alla formulazione di un piano diagnostico se. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987. esercizio intellettuale. L’osteogenesi completo in questi casi. (2) Silverman FN, Kuhn JP. Child abuse (Battered- child syndrome). Caffey’s Pediatric X-ray Diagno- imperfetta, nella sua forma a esordio Avendo trovato una lesione definitiva- sis. St. Louis: Mosby, 1993. neonatale, è una malattia grave con de- mente traumatica, abbiamo rivisto la (3) Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, formità scheletriche presenti già alla prima diagnosi e abbiamo potuto scopri- Lozano Re. Capitolo 3 “Child Abuse and Neglect by nascita, numerose fratture lineari con re la reazione periostale che segnala o Parents and Other Caregivers”. In: World report on diversi gradi di callo osseo, sclere blu e delle fratture multiple o delle fratture violence and health. Geneva: World Health Orga- metafisarie, che sono entrambe presso- nization, 2002. Disponibile in formato pdf presso il spesso con evidenza di familiarità. Nel sito http://www.who.int/violence_injury_preven- nostro caso avevamo una frattura scom- ché patognomoniche di maltrattamento tion/violence/world_report/wrvh1/en/. Ottenibile posta, recente e soprattutto un’intensa (1). Avendo trovato anche una sola frat- scrivendo a: Marketing and Dissemination, World reazione periostale agli arti inferiori, tura, ma certamente avendone trovate Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. espressione di “fratture di durata” o almeno tre in questo bambino, il proces- (4) Kleinman PK. Capitolo 12 “Skeletal Imaging meglio ancora di traumatismi multipli, so diagnostico richiede lo “skeletal sur- Strategies”. In: Diagnostic imaging of child abuse. St Louis, MO; Mosby-Year Book Inc, 1998. come si osserva appunto nell’abuso. La vey” per determinare se esistono altre (5) American Academy of Pediatrics. Section on diagnosi che deve essere tenuta in seria fratture occulte. Kleinman e l’American Radiology: Diagnostic imaging of child abuse. Pe- considerazione è quella di abuso. Academy of Pediatrics descrivono le ra- diatrics 2000;105:1345-8.

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®Bici-Bus: un farmaco salvavita “Iocando dicere verum” (Orazio)

Alessandro Volta Pediatra di Comunità e Servizio Neonatale, Distretto di Montecchio Emilia, AUSL di Reggio Emilia Categoria terapeutica Precauzioni per l’uso Manufatto a due ruote, di colore e forma In caso di maltempo il Bici-Bus può variabile, che viene azionato dall’attività essere ugualmente consumato, associan- di un organismo completo e complesso; dolo ad abbigliamento opportuno; le l’effetto è lo spostamento nello spazio basse temperature sono automaticamente alla velocità giusta per esplorare l’am- contrastate da un uso più veloce del pro- biente, senza produrre alcuna emissione dotto, con conseguente produzione di inquinante: è possibile però un incre- calore supplementare. mento variabile dell’appetito. Interazioni Indicazioni È indicato ed è molto favorevole associa- È in grado di ridurre il rischio di sovrap- re il prodotto ad peso e di obesità: è bene sapere che in – abbondanti colazioni a base di latte e Italia il 36% dei bambini a 9 anni è in biscotti sovrappeso. Il Bici-Bus quindi può pre- – oppure pane e marmellata. venire nell’età adulta le principali pato- In questi casi viene favorito il metaboli- logie cardiovascolari. smo degli zuccheri (carboidrati) e dei gras- Il prodotto agisce si con grande beneficio per uno sviluppo – sull’apparato locomotore (ossa, mu- armonico dell’organismo in crescita. scoli-articolazioni) – su quello circolatorio e respiratorio Avvertenze Altre assunzioni supplementari sono – interviene positivamente sullo svilup- Il Bici-Bus va assolutamente consumato possibili nel corso del pomeriggio in po del sistema nervoso, favorendo la all’aria aperta, al fine di migliorare l’os- relazione alle condizioni meteorologiche stimolazione degli organi di senso, dei sigenazione e favorire l’esplorazione e agli impegni del soggetto. riflessi e dell’attenzione. attenta e soddisfacente dell’ambiente cir- La posologia ottimale per i bambini è sti- A lungo termine, l’uso costante del Bici- costante. mata in 15-20 minuti due volte al dì, Bus provoca un incremento marcato del- Sono descritti fenomeni di euforia e oppure calcolando alcuni km al giorno in l’autonomia e il soggetto si mostra mag- miglioramento improvviso dell’umore; relazione all’allenamento del soggetto. giormente responsabile del proprio corpo. in alcuni casi i soggetti hanno manifesta- Il movimento può trasformarsi in espe- to relazioni amichevoli col loro mezzo di Effetti indesiderati rienza e può essere uno stimolo che pro- locomozione che può venire considerato Può dare dipendenza e assuefazione. In muove la crescita globale del soggetto. un vero prolungamento di se stesso. particolare, i ragazzi vivaci ed entusiasti rischiano di aumentare eccessivamente Controindicazioni Posologia e somministrazione le distanze percorse, allargando gli spazi Il Bici-Bus non può essere consumato Per i soggetti in età evolutiva (0-16 anni) di esplorazione e incorrendo nell’effetto – da chi vuole continuare a dormire è molto importante assumere il Bici-Bus collaterale di arrivare a casa un po’ in anche dopo essere uscito di casa almeno due volte al giorno, perché la ritardo. – da chi ama spostarsi continuando a crescita avviene sotto lo stimolo funzio- giocare col game boy nale del movimento, in tempi lunghi e Data di scadenza – da chi desidera mantenere un rapporto con un’azione costante e quotidiana. Dal momento in cui si inizia a consuma- con i genitori di natura passiva (in pra- È fortemente consigliato l’uso del pro- re il Bici-Bus, è possibile continuarne tica da coloro che desiderano rimanere dotto l’uso per tutto l’arco della vita in manie- ai primi stadi della vita quando gli spo- – al mattino dopo l’inattività notturna ra proporzionata all’età e all’entusiasmo stamenti sono opera degli adulti). – dopo le ore di impegno scolastico. posseduto.

Per corrispondenza: Alessandro Volta e-mail: [email protected]

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