ECOLE SUPERIEURE DES SCIENCES AGRONOMIQUES DEPARTEMENT AGRO-MANAGEMENT FORMATION DOCTORALE ***********
Mémoire de fin d’Etudes en vue de l’obtention du Diplôme d’Etudes Approfondies Option : Agro-Management
CONTRIBUTION A L’ANALYSE DES DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION DANS LA COMMUNE URBAINE D’AMBOVOMBE
ANDROY
Présenté par RAZANAKOLONA Rindraharimanana
Président du jury : Jean De Neupomuscène RAKOTOZANDRINY, Professeur titulaire
Rapporteur : Docteur Vestalys HERIMANDIMBY
Examinateurs : Sylvain Bernard RAMANANARIVO, Professeur Titulaire
Docteur Nirhy Lanto Françis RABIBISOA
Promotion HINA 29 Décembre 2014
ECOLE SUPERIEURE DES SCIENCES AGRONOMIQUES DEPARTEMENT AGRO-MANAGEMENT FORMATION DOCTORALE ***********
Mémoire de fin d’Etudes en vue de l’obtention du Diplôme d’Etudes Approfondies Option : Agro-Management
CONTRIBUTION A L’ANALYSE DES DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION DANS LA COMMUNE URBAINE D’AMBOVOMBE
ANDROY
Présenté par RAZANAKOLONA Rindraharimanana
Président du jury : Jean De Neupomuscène RAKOTOZANDRINY, Professeur titulaire
Rapporteur : Docteur Vestalys HERIMANDIMBY
Examinateurs : Sylvain Bernard RAMANANARIVO, Professeur Titulaire
Docteur Nirhy Lanto Françis RABIBISOA
Promotion HINA 29 Décembre 2014 i
REMERCIEMENTS Nous tenons à exprimer particulièrement notre profonde gratitude : au Professeur Jean RASOARAHONA, Directeur de l’Ecole Supérieure des Sciences Agronomiques, au Docteur Noro RAHELIZATOVO, Chef du Département Agro-Management au sein de l’Ecole Supérieure des Sciences Agronomiques, à Madame Romaine RAMANANARIVO, Professeur Titulaire, Responsable de la formation Doctorale au sein du Département Agro-Management, qui a marqué d’une aide précieuse la réalisation de ce mémoire, au Docteur Vestalys , Enseignant Chercheur à l’Ecole Supérieure des Sciences Agronomiques, qui, malgré ses multiples engagements n’a ménagé ni temps, ni conseils pour la réalisation et la qualité de ce travail, à Monsieur Sylvain RAMANANARIVO, Professeur Titulaire, de nous avoir octroyé ses précieuses directives lors de la réalisation de ce mémoire, au Docteur Nirhy Lanto RABIBISOA, qui nous a beaucoup orienté et a bien voulu siéger parmi les membres du jury, malgré ses nombreuses occupations professionnelles, à Monsieur Jean De Neupomuscène RAKOTOZANDRINY, Professeur Titulaire, qui a bien voulu siéger parmi les membres du jury et a accepté d’évaluer ce travail, au corps enseignant de l’Ecole Supérieure des Sciences Agronomiques, et à tout le personnel dont particulièrement celui du Département Agro-Management, toute notre gratitude pour les années de formation. à toute ma famille et à mes collègues de la promotion HINA, onzième promotion de la Formation Doctorale du Département Agro-Management.
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RESUME
Plusieurs sont les facteurs déterminants de la malnutrition dont les causes immédiates liées à l’individu lui- même, les causes sous-jacentes dépendantes de la situation du ménage, enfin les causes fondamentales en rapport avec la situation politique, économique et sociale du pays. La malnutrition se manifeste en deux catégories : le retard de croissance qui est à l’origine des carences en micronutriments (qualité/micronutriments), et l’émaciation issue de l’insuffisance en proteino-énergétiques (quantité/calorie). La malnutrition est non seulement une question de survie immédiate mais constitue aussi un enjeu humanitaire et de développement de la nation. En effet, la malnutrition laisse, chez des millions de survivants, des séquelles durables sous forme d'infirmité, de vulnérabilité chronique aux maladies, de handicap intellectuel. Au niveau national, un enfant sur deux de moins de cinq ans est atteint d’un retard de croissance. La zone aride du sud de Madagascar, particulièrement à Ambovombe Androy, expose ses populations à l’indisponibilité et l’inaccessibilité aux denrées alimentaires qui sont des causes non négligeables de la malnutrition. L’étude est orientée vers les causes sous-jacentes familiales liées notamment aux pratiques des soins. Toutefois, des projets/programmes ont été mis en œuvre successivement dans la zone. Cette situation suscite de poser la problématique de recherche suivante : dans quelles mesures la lutte contre la malnutrition est-elle efficace afin d’améliorer durablement l’état nutritionnel des populations vulnérables principalement les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes et allaitantes ? L’étude montre que les réalisations des stratégies relèvent des considérations des spécificités de la zone d’intervention.
Mots clés : malnutrition, pratique de soins, stratégies, commune urbaine d’Ambovombe Androy
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ABSTRACT
Many are the determinants of malnutrition as the immediate causes related to the individual himself, the underlying causes penny depending on the household situation, finally the root causes related to political, economical and social development. Malnutrition occurs in two categories, growth retardation at the origin of micronutrient deficiencies (quality / micronutrients) and wasting after the protein-energy deficiency (quantity / calorie). Malnutrition is not only a matter of immediate survival but also a humanitarian challenge and the nation development. Indeed, malnutrition leaves, in millions of survivors lasting effects in the form of disability, chronic vulnerability to disease, intellectual disabilities, Nationally one in two children of children under five are suffering from stunted. The arid zone of the South of Madagacar, especially in Ambovombe Androy, exposes its people to the unavailability and inaccessibility of food commodities that are significant causes of malnutrition. The study is directed towards the underlying causes underlying family related in particular on the practices of care. All times projects / programs were successively implemented in the area. This raises the question of research as: the extent to which the fight against malnutrition are they effective in order to sustainably improve the nutritional status of vulnerable populations mainly children under five and pregnant and lactating women. The study shows that the achievements of rotations strategies considerations of the specifics of the project area.
Keywords: malnutrition, care practice, strategies, Ambovombe Androy area.
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SOMMAIRE
REMERCIEMENTS RESUME ABSTRACT SOMMAIRE LISTES DES FIGURES LISTES DES ABREVIATIONS ET SIGLES GLOSSAIRE INTRODUCTION 2. MATERIELS ET METHODES 3. RESULTATS 3.1 Situation de la malnutrition dans la Commune Ambovombe 3.2 Efficacité et considération des besoins des ménages à travers les interventions en matière de malnutrition dans la zone 4. DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS 4.1 Discussion 4.2 Recommandations CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES WEBOGRAPHIE LISTE DES ANNEXES TABLES DES MATIERES
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LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Récapitulation des entretiens ...... 14 Tableau 2 : Chronogramme des activités ...... 19 Tableau 3 : Tableau récapitulatif du revenu et de la fréquence des repas journaliers ...... 20 Tableau 4 : Résultat du test de khi-deux (ou du test exact du fisher) sur quelques variables .. 24 Tableau 5 : Résultat du test de Hausman pour le choix entre le modèle LOGIT et le modèle PROBIT ...... 26 Tableau 6 : Résultat du modèle ...... 27 Tableau 7 : Test de spécificité ...... 28 Tableau 8 : Test sur la qualité de l’ajustement du modèle ...... 28 Tableau 9 : Catégorisation de la malnutrition selon les caractéristiques des ménages ...... 30
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LISTES DES FIGURES
Figure 1 : Schéma de la nutrition ...... 8 Figure 2 : Modèle conceptuel de la malnutrition (Engle, 2000) ...... 9 Figure 3 : Cadre conceptuel des facteurs déterminants de la sous-nutrition maternelle et infantile ...... 10 Figure 4 : Synthèse des démarches méthodologiques déployées ...... 18 Figure 5 : Proportion d’ablactation ...... 21 Figure 6: Proportion de sevrage ...... 21 Figure 7 : Variétés d’aliments les plus consommées par les enfants de moins de 5 ans ...... 22 Figure 8 : Poids des nourrissons (PN) à la naissance ...... 22 Figure 9 : Accès aux services sanitaires en cas de maladie ...... 23 Figure 10 : Survenance des maladies considérées comme symptôme de la malnutrition ...... 23 Figure 11 : Prise d’aliments nutritionnels spécifiques et préparés ...... 24 Figure 12 : Résultats de l’AFD Figure 13 : Dendrogramme de la CAH ...... 30 Figure 14 : Historique des interventions de la lutte contre la malnutrition dans la zone d’étude ...... 32 Figure 15 : Logique d’interventions des projets et les besoins de ménages ...... 34 Figure 16 : Classification des ménages en fonction de nombre de formation reçues et nombre d’enfant à charge ...... 35 Figure 17 : Perception des bénéficiaires des projets programmes ...... 37 Figure 18 : Perception des administratifs locaux et les projets ...... 37
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LISTES DES ABREVIATIONS ET SIGLES ANJE/NdF : Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant et Nutrition de la Femme CRENAM : Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Aigüe Modérée CRENAS : Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Aigüe Sévère CRENI : Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive CRS : Catholique Relief Service ENSOMD : Enquêtes sur l'Objectif Millénaire du Développement FAO : Food and Agricultural Organization HIMO : Haute Intensité de Main d'Œuvre IMC : Indice de Masse Corporel INSTAT : Institut National de Statistique ODDER : Organisme Diocésain de DEveloppement Rural OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation Mondiale de la Sante ONG : Organisme Non Gouvernemental ONN : Office nationale de nutrition ORN : Office Régionale de la Nutrition PAM : Programme Alimentaire Mondial PIB : Produit Intérieur Brut PNNC : Programme National de Nutrition Communautaire SALOHI : Strengthening and Accessing Livelihood Opportunities for Household Impact SC : Site Communautaire SNC : Site de Nutrition Communautaire TIP : Taux d'Insuffisance Pondérale UNICEF : United Nations International Children’s Emergency Fund VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine
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GLOSSAIRE Ablactation : introduction d'aliments autres que le lait dans l'alimentation du bébé Allaitement exclusif : on ne donne aucun autre aliment ou boisson au nourrisson, y compris de l’eau, (à l’exception de médicaments et de gouttes de vitamines ou de sels minéraux ; le lait maternel qui a été trait du sein est également accepté) Capabilité : est (…) un ensemble de vecteurs de fonctionnements qui indique qu’un individu est libre de mener tel ou tel type de vie. (…) L’ensemble des capabilités reflète, dans l’espace des fonctionnements, sa liberté de choisir entre des modes de vie possibles ("being and doing") (Sen, 1991 ; Randrianarison, 2012). Compléments Apres l’âge de six mois, on donne d’autres nourritures à l’enfant en alimentaires : plus du lait maternel. Ces autres aliments sont appelés des compléments alimentaires Farine enrichie : Aliments à base de farine de maïs, de soja, d’arachides et de sels minéraux (ex : le Koba aina) permettant un meilleur accroissement du bébé Famine : La famine est spécifique à la nourriture et correspond à une absence totale de denrée alimentaire pour un « grand » nombre d’individus, sur un territoire et à un moment donné pour une «longue période ». Il ne s’agit plus de pénurie comme pour la disette alimentaire mais d’absence totale où les aliments ne sont plus rares mais totalement absents. Devereux (1988) rassemble six facteurs pour caractériser une famine : (1) l’absence de denrées alimentaires ou l’impossibilité d’y accéder, (2) le grand nombre d’individus concernés, (3) la menace sur l’existence même des individus et la mort massive, (4) la longue durée du phénomène, (5) une zone géographique donnée, et (6) l’absence de toute organisation économique ou sociale permettant une assistance. Insécurité alimentaire : fait référence à un manque à toutes les personnes, à tout moment, d’un accès physique, social et économique à la nourriture en quantité suffisante de façon à satisfaire leurs besoins diététiques ainsi que leurs
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préférences culturelles, et qui leur permet de mener une vie active et saine (Berumen, 2010). Malnutrition : La malnutrition est « un état physiologique anormal causé par une consommation insuffisante, déséquilibrée ou excessive de macronutriments qui fournissent l'énergie alimentaire (glucides, protéines et graisses) et de micronutriments (vitamines et sels minéraux) qui sont essentiels pour la croissance physique et le développement cognitif » (FAO, 2013, p13, notre traduction). Micronutriments : Vitamines, sels minéraux et oligo-éléments permettant de maintenir la croissance du corps humain (Loisel, 2014) Nutriments ou éléments substances alimentaires qui se trouvent dans les aliments telles que les nutritifs : glucides, les lipides, les protéines, les vitamines, les minéraux et les fibres Pratique de soin d’un Le nourrir, l'éduquer, le guider notamment sur l’alimentation, la enfant : protection de la santé des enfants, le soutien émotionnel et la stimulation cognitive pour les enfants (FAO, 2011). Sevrage : Le processus de nourrir un enfant qui ne reçoit pas de lait maternel avec une alimentation qui fournit tous les éléments nutritifs dont l’enfant a besoin, jusqu’à ce que l’enfant commence à consommer la même alimentation que tout le monde dans la famille. Développement suivant Il s’agit de ce que Pavel Turcan (1983) définit par le « développement une stratégie top down : par le haut » dont le principal élément caractéristique est la négligence des communautés locales et régionales dans le mécanisme de prise de décisions portant sur le développement en général et sur l'allocation des ressources en particulier, accaparés exclusivement par le « haut » soit le gouvernement central relié aux éléments de la bourgeoisie nationale, aux intérêts des grandes firmes étrangères et souvent à des pays et organismes donateurs du monde développé. Strategie button up : A l’inverse, le même auteur parle de « développement par le bas », celui-ci repose prioritairement sur l'initiative et la participation active des communautés locales et régionales, et sur la mobilisation de leurs ressources internes. Il est orienté vers l'intérieur, vers la satisfaction des besoins élémentaires de la population. Il accorde de la priorité à
x l'agriculture, aux produits vivriers surtout, destinés à alimenter la population, tandis que les denrées d'exportation et de transformation industrielle constituent l'excédent offert au marché après la satisfaction des besoins alimentaires de la population; cet excédent est supposé croître rapidement après que les rendements ont dépassé un certain seuil. (Pavel Turcan, 1983)
INTRODUCTION
Introduction | 1
INTRODUCTION Une alimentation équilibrée et suffisante est un des fonctionnements de base qui doit être assuré pour qu’un individu puisse développer ses potentialités. Les famines et disettes sont souvent provoquées par les conflits armés ou les grandes pandémies qui provoquent la désorganisation de la production et de la commercialisation, ainsi que des déplacements de population. Mais les situations d’insécurité alimentaire sévissent aussi dans des pays qui ne connaissent pas ce type de problème (Droy et Rasolofo, 2004). Parmi les principaux Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), la cible 1.C est de pouvoir réduire de moitié la proportion de personnes souffrant de la faim entre 1990 et 2015 (Engle et al., 2000). Selon la Food and Agricultural Organization (FAO), le nombre de personnes mal nourries de tout âge en Afrique subsaharienne est passé d’environ 90 millions en 1970 à 225 millions en 2008, avec une nouvelle augmentation prévue de 100 millions pour 2015 (IFPRI, 2000). La malnutrition laisse, chez des millions de survivants, des séquelles durables sous forme d'infirmité, de vulnérabilité chronique aux maladies, de handicap intellectuel… Elle freine la croissance économique et perpétue la pauvreté. En revanche, nombreuses sont les déclarations et conventions internationales avançant le droit à une bonne nutrition, elles rappellent que l’accès à une bonne nutrition est une question qui relève du droit international dont chacun peut en bénéficier. Ce droit universel est exprimé dans des déclarations internationales et des instruments de droit humanitaire dont le premier est la déclaration des droits de l'enfant adoptée en 1924. Mais l'expression la plus complète du droit à la nutrition figure dans la Convention relative aux droits de l'enfant de 1989 (Engel et al., 1995). Les effets de la malnutrition sont considérables sur le plan national car la malnutrition nuit à la croissance économique et maintient la pauvreté. Selon les estimations de la Banque Mondiale, le coût économique de la malnutrition est de 2 à 3 % du Produit Intérieur Brut (Lisa et al., 2010). En outre, selon les recherches effectuées par W. Fogel, il a pu estimer que l’amélioration de la situation nutritionnelle avait été responsable d’environ 30 % de la croissance des revenus par habitant en Grande-Bretagne entre 1790 et 1980. Ainsi, les ravages de la malnutrition entravent le développement de sociétés entières et contribuent à la persistance de la pauvreté, car elle fait partie des origines des handicaps physiques et diminue le quotient intellectuel entrave ainsi le développement psychomoteur et cognitif, et baisse le quotient intellectuel selon la variation de carence alimentaire (UNICEF, 2004). Les prédictions de l’Organisation Mondiale de la Santé sont les suivantes : dans le monde, le nombre d’enfants dénutris devrait diminuer de 163,8 millions en 1990 à 113,4 millions en 2015, soit une baisse de 31%. Cette décroissance devrait avoir lieu partout, excepté dans les régions subsaharienne, orientale, occidentale et moyen-orientale de l’Afrique, qui devraient au contraire voir
Introduction | 2 une hausse substantielle des enfants en retard pondéral (Noel, 2008). Les carences alimentaires, qu'elles soient quantitatives ou qualitatives (et elles sont souvent les deux), sont une cause très fréquente conduisant à un état de malnutrition. Cependant, d'autres facteurs entrent très souvent en jeu. Au Niger, en 2005, les principaux cas de malnutrition rencontrés sont essentiellement dus à une carence majeure en apport alimentaire, du fait de la prolongation de la sècheresse et de l'invasion des zones cultivables par des criquets, ces deux causes ayant conduit à des récoltes largement insuffisantes. De même en Afghanistan, entre 2002 à 2005, si les carences alimentaires jouent un rôle important dans la malnutrition présente dans ce pays, il a été constaté que beaucoup d'enfants refusaient les soins (l'alimentation étant ici comprise dans les soins) qui leur étaient prodigués, du fait d'un traumatisme psychologique important. Ce phénomène de refus de s'alimenter a été constaté au Rwanda après le génocide, et dans beaucoup de camps de réfugiés et déplacés dont les résidents avaient eu à vivre des événements traumatisants.
Pour Madagascar, le pays est classé en 2012, 151ème sur 187 selon l’Indice de Développement Humain
(IDH), 127ème sur 176 selon l’Indice de Perception de Corruption (IPC) ou encore 148ème sur 189 selon l’indice de facilité à faire des affaires, son insécurité alimentaire est « alarmante » si l’on croit le Global
Hunger Index (GHI) de l’Institut International de Recherche sur les Politiques Alimentaires (IFPRI) le classant 70ème sur 78 pays en 2013 (Béné et al., 2013). La malnutrition touche presque tout le pays, notamment en milieu rural. En outre, près de la moitié (45%) des enfants de moins de 3 ans ont souffert de la malnutrition chronique (retard de croissance) et 22% de malnutrition sévère (UNICEF, 2008). En outre, selon l’Enquête pour les Ménages en 2010, Madagascar se trouve parmi les pays les plus pauvres avec, un taux de pauvreté de 76,5% dans l’ensemble du pays (82,2% en milieu rural et de 54,2% en milieu urbain) (PSE Madagascar 2012-2015). La région Sud de Madagascar connaît des mécanismes climatiques complexes et une grande partie de cette zone (soit environ 10% du territoire malgache) est soumise à un régime de pluies aléatoires et à des sécheresses récurrentes. L’activité rurale repose principalement sur un système agropastoral, associant l’élevage bovin et une agriculture vivrière extensive (hatsake), associée, là où c’est possible, à des cultures de décrue (baiboho). Les structures agraires reposent sur des exploitations familiales très faiblement mécanisées, à l’exception toutefois de quelques grandes exploitations de sisal dans la région d’Ambovombe. Comme dans la plupart des unités de production familiale à Madagascar, la couverture des besoins alimentaires du ménage est un des principaux objectifs de l’activité de l’exploitation agricole (Droy et Rasolofo, 2004). Tous ces paramètres favorisent la présence d’une vulnérabilité alimentaire dans la zone. Par ailleurs, depuis la première République, la lutte acharnée contre l’insécurité alimentaire a été engagée par les différents régimes politiques qui se sont succédés : passant de la politique du
Introduction | 3 ventre, le filet de sécurité soutenu par l’institution de Bretton Woods suivi de l’apparition de nutrition communautaire dans le DCPE, ensuite la lutte contre la malnutrition comme engagement numéro 5 du Document Stratégique pour la Réduction de la Pauvreté (DSRP) et enfin l’amélioration de la nutrition comme défi numéro 7 du Madagascar Action Plan (MAP) (Ravaozanany, 2000) (cf. Annexe I). Malgré les différents programmes pour l’amélioration de la nutrition que le pays a élaborés, le taux de la malnutrition reste encore à considérer selon une enquête Nationale sur le suivi des objectifs du millénaire pour le développement de Madagascar qui a eu lieu en 2013. Elle a révélé une situation nutritionnelle préoccupante avec une prévalence nationale de la malnutrition chronique de 47% chez les enfants de moins de 5 ans, soit près d’un enfant sur deux. Ces chiffres montrent ainsi que la lutte contre la malnutrition est loin d’être terminée. Le rapport de l’UNICEF indique que plus de la moitié des régions présentent des prévalences supérieures à 40%, les régions les plus affectées sont les régions centrales des hauts plateaux où les prévalences sont supérieures à 60%, et la Région Androy enregistre 37,3 % de la prévalence nutritionnelle (UNICEF, 2014). A travers différents Organismes Non Gouvernementaux (ONG) et les Projets-Programmes, le sud du pays, plus particulièrement dans la commune d’Ambovombe Androy, a bénéficié de programmes de préventions de la malnutrition via la nutrition communautaire, la nutrition scolaire et la surveillance nutritionnelle au sein des services de santé organisée par le Programme National de Nutrition Communautaire avec les interventions du PNNC/SEECALINE et SALOHI/NUTRIMAD (Rapport ORN Androy, 2013). Ainsi, la réalité contradictoire se présente comme suit : la lutte contre la faim figure notamment dans les politiques des différents régimes; par contre le chiffre évoqué par le rapport de l’UNICEF reste encore inquiétant. D’une autre manière, la réalisation des activités de lutte contre la malnutrition est non effective, des interactions entre les différents acteurs peuvent en être les causes. La problématique se pose au niveau des interventions et des acteurs concernés dans la lutte contre la malnutrition : dans quelles mesures les activités de lutte contre la malnutrition pourraient-elles être efficaces et efficientes tout en tenant compte de l’environnement socioéconomique et culturel de la région ? Nombreuses sont les origines de la malnutrition à savoir l’insécurité alimentaire des ménages, l’inadéquation des pratiques des soins et d’hygiène domestique ainsi que les environnements socioéconomiques et climatiques. Aussi, la présente recherche sera axée sur les causes liées au niveau de la famille en tenant compte de l’insuffisance d’accès aux aliments, l’inadéquation des soins aux enfants ainsi qu’à l’inadéquation de service de santé et approvisionnement en eau. Par ce fait, les questions de recherche suivantes sont avancées :
Introduction | 4
- Quels sont les facteurs qui influencent l’état nutritionnel de la population vulnérable dont principalement les enfants de moins de cinq ans dans la Région Androy ? - Est-ce que les stratégies adoptées par les projets programmes œuvrant dans la lutte contre la malnutrition sont-elles efficaces aux environnements des bénéficiaires ? Certes, le développement socio-économique d’un pays dépend de l’état de santé de sa population plus précisément de l’état nutritionnel de cette dernière. Pourtant ce problème est l’un des principaux fléaux qui touche la majeure partie des pays en développement du fait que la plupart d’entre eux même jusqu'à nos jours luttent encore au problème de survie source de la malnutrition et les femmes et les enfants en sont les plus vulnérables. Ainsi la présente recherche a comme objectif principal d’analyser la situation nutritionnelle de la commune urbaine Androy. Ainsi, deux objectifs spécifiques ont été émis : - identifier les causes principales de la malnutrition dans cette Région, et - analyser les stratégies actuellement adoptées par les projets programmes œuvrant dans la lutte contre la malnutrition. Ainsi, les deux hypothèses suivantes sont envisagées : - L’inadéquation des pratiques des soins dispensées aux enfants et l’inaccessibilité des ménages aux aliments fragilisent leur état nutritionnel ; - L’efficacité et la pérennité de la lutte contre la malnutrition relève des stratégies adaptées à la réalité locale. Les résultats attendus de cette étude sont : - L’analyse des éléments agissant sur la malnutrition infantile liés origines familiales sera envisagée - L’orientation stratégique permettant la pérennité de la lutte contre la malnutrition sera identifiée Le présent mémoire suit le plan suivant : après l’Introductioon, une partie sur les Matériels et Méthodes utilisés dans le mémoire est présentée. Il s’agit essentiellement de l’explication des différents outils d’analyse dont particulièrement une analyse empirique de la situation de la malnutrition, puis la typologie des ménages avec des enfants malnutris et enfin, l’analyse des différentes interventions dans la zone d’étude en matière de lutte contre la malnutrition moyennant l’observation et la revue bibliographique. Ensuite, la partie Résultat met en exergue les principaux déterminants de la malnutrition dans la zone ainsi que les différents acteurs et activités de lutte réalisés. La partie Discussions et Recommandations donne une analyse approfondie des résultats obtenus et aboutit à la formulation de quelques suggestions appropriées à la réalité locale.
MATERIELS ET METHODES
Matériels et Méthodes | 6
1. MATERIELS ET METHODES 1.1 MATERIELS 1.1.1 Choix du thème La malnutrition constitue également un facteur important de morbidité au niveau de la population active, de ce fait, elle entraîne une baisse de rendement et de productivité du travail. La mortalité suite à une malnutrition est de 58 % des cas de mortalités générales en 2006. Un individu sur douze dans le monde est mal-nourri. En 2006, plus de 36 millions d'individus sont morts de la faim ou de maladies généralement liées à des insuffisances alimentaires (Ziegler, 2011). D'après l'OMS, la malnutrition est la plus grande cause de mortalité juvénile présente dans la moitié des cas. Ainsi la malnutrition est responsable, directement ou indirectement, de 45 % de décès annuels d’enfants de moins de cinq ans dans le monde (Lancet, 2013). En 2012, Madagascar est classé au 151ième rang sur 189 pays en termes de malnutrition infantile. Quant à l’indice de la famine, le score de 22,5 enregistré pour le pays est considéré par l’IFPRI comme alarmant. Dans la région de l’Afrique subsaharienne, le taux est respectivement de 37% et de 9%, au Moyen-Orient, il est de 24% et de 8%. Et les pays de l’Asie du Sud sont classés au 2ème rang après Madagascar avec un taux de prévalence de malnutrition de 45% et 14 % d’après les résultats des enquêtes de l’UNICEF. Le taux de mortalité chez les enfants de moins de 5ans avoisine les 52% par an à cause de la malnutrition suivie des infections respiratoires, de la diarrhée et du paludisme (FAO, 2013). Depuis, la Région Androy dont la Commune d’Ambovombe Androy est une zone à risque parce qu’elle est caractérisée par une menace de désertification et victime des Alizés du sud-est caractérisés par des vents secs qui ont un impact desséchant aggravant l’évapotranspiration et entraînant une érosion forte des sols non abrités. L’irrégularité pluviométrique, combinée avec les variations et l’importance des amplitudes thermiques favorisent souvent la dégradation du sol. Cette situation enfonce la population à une insécurité alimentaire chronique et à une couverture nutritionnelle vulnérable (Kere). Différents projets et programmes ont œuvré pour la lutte contre la malnutrition toutefois le sud du pays et en particulier la Commune urbaine d’Ambovombe Androy se trouve toujours dans une situation accablante. 1.1.2 Choix de la zone d’étude La Commune Urbaine d’Ambovombe Androy est le chef-lieu de la Region Androy. Cette dernière est issue de la scission de l’ex-Région Fort-Dauphin. C’est la dernière Région née de toutes les Régions de Madagascar. Géographiquement localisée dans l’Extrême Sud de Madagascar et constitue un vaste territoire enclavé, la Région Androy s’étend sur 19 540 km². La Commune est caractérisée par une
Matériels et Méthodes | 7 population majoritairement jeune et n’est pas épargnée par les caractères climatologiques semi-arides, les sols sableux, le faible accès à l’eau souterraine, la végétation sèche et épineuse avec une précipitation moyenne très faible de 400 mm mal répartie dans l’année, et surtout des épisodes récurrents de sécheresse et de vents violents. Depuis l’année 1928, la Région a été déjà victime des crises alimentaires, ainsi la famine est un phénomène récurrent dans le Sud plus particulièrement dans la Région Androy (Cf. Annexe n°II). La localisation de la zone d’étude est donnée par la carte 1 suivante. SSD AMBOVOMBE
Type de Formation Sanitaire CHRR Public CSB1 Public CSB2 Public Route autre cip rip rn CSB1 Antevam ena Rivière permanent Piste chemin piste Limite commune CSB2 Am pam ata Ambanisarike CSB2 Im anom bo Ambazoa Ambohimalaza Ambonaivo Ambondro Ambovombe Ampamata Analamary Andalatanosy Anjeke Ankilikira CSB1 Vohitrarivo Antanimora Atsimo Erada Tsimanato CSB2 Andalatanosy CSB1 Vohits ova Imanombo Jafaro CSB1 Edasots e Maroalomainty Maroalopoty Marovato Befeno Sihanamaro Tsimananada CSB2 Antanim ora
CSB2 J afaro
CSB2 Ank ilikira
CSB2 Am bohim alaza CSB2 M arov ato Bef eno CHRR Ambovom be CSB2 Sihanam aro CSB2 M aroalopoty CSB2 Am banis arika CSB2 Am bovom be CSB2 M aroalomainty CSB2 Am bondro CSB2 Am bonaiv o CSB2 Erada N CSB2 Am bazoa
W E
S Carte 1 : Localisation de la Commune Urbaine d’Ambovombe Androy 1.1.3 Documents de travail Divers documents ont été consultés durant la réalisation de cet ouvrage à savoir : les rapports des organisations internationales tels que les UNICEF, OMS, IFPRI, FAO, ONU. Ces dossiers ont servi comme des références pour puiser des informations relatives aux secteurs nutritionnels des pays avancés et les pays en voie de développement et notamment l’Afrique Subsaharienne. Des documents nationaux et locaux rapportant les analyses, les rapports d’activités, de suivi et évaluation et les synthèses des données correspondantes à la situation nutritionnelle en question ont
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été aussi fouillés, en particulier les Enquêtes Périodiques des Ménages (EPM) de l’INSTAT, les résultats d’analyse de l’ONN, de l’ORN, du PAM et du PNAN et ceux de l‘ENSMOND. Ainsi, une analyse de ces documents secondaires a été effectuée. Des ouvrages des auteurs qui ont fait des recherches sur les secteurs nutritions, le concept sur la nutrition ont été aussi consultés ainsi que des sites Web contenant des informations sur la malnutrition dans la zone et dans tout Madagascar. 1.1.4 Outils de traitement La saisie des données a été faite sur le logiciel CsPro et les traitements et l’analyse sur le logiciel Stata et le logiciel XLStat. La mise en forme des tableaux et graphiques sont traités sur Excel. 1.2 METHODES 1.2.1 Etat de l’art 1.2.1.1 Malnutrition
La nutrition désigne le processus d’assimilation20 des nutriments présents dans les aliments par notre organisme permettant de nous maintenir en vie. Elle est définie comme une science pluridisciplinaire analysant à la fois les effets des nutriments sur la santé des êtres humains (aspect physiologique) et le comportement alimentaire des individus (aspect psychologique). La physiologie de la nutrition traite des processus métaboliques c’est-à-dire le rôle joué par les macronutriments (protéines, lipides et glucides), les micronutriments (vitamines, sels minéraux et oligo-éléments) ou encore l’eau dans le maintien en vie de l’individu. La psychologie de la nutrition quant à elle analyse le comportement alimentaire de l’être humain (que dois-je manger ?, pourquoi ?, etc.). Il est alors possible d’avoir une idée sur l’état nutritionnel et psychologique de l’individu. La figure 1 ci-dessous nous permet de synthétiser graphiquement ces dires.
Figure 1 : Schéma de la nutrition Source : Loisel, 2014.
Matériels et Méthodes | 9
Partant de là, la malnutrition a été définie comme « l'état pathologique provoqué par l'insuffisance d'un ou plusieurs nutriments essentiels que le corps ne peut pas produire mais qui sont nécessaires pour la survie de l’individu, pour sa croissance et sa reproduction, pour sa capacité à travailler, à apprendre, et occuper une fonction sociale dans la société » (Berg, 1987, p 407, notre traduction). La malnutrition contient trois composantes : la sous-nutrition (ou sous-alimentation) désignant « la proportion de la population dont la consommation énergétique alimentaire est inférieure à un seuil prédéterminé » (FAO, 2011, p10), la surnutrition et un déséquilibre qualitative entre ces dernières (macronutriments et micronutriments). Depuis 1992, un cadre conceptuel pour la nutrition proposé par UNICEF a été adopté au niveau international.
Survie de l’enfant
Apports alimentaires Santé adéquate
Comportement de soins Soins pour les femmes enceintes et allaitantes, allaitement et Sécurité alimentaire alimentation Soins de santé et des ménages Pratique d’hygiène comportement en environnement sain santé
Préparation et conservation des aliments
Disponibilité des ressources
Ressource des donneurs de soins, Ressources sanitaires, Ressource alimentaire et connaissance, croyances, Etat de approvisionnement en eau, économiques, santé et de nutrition, contrôle des dispositifs sanitaires Production alimentaire, ressources autonomie Disponibilité des services de Revenu, Travail, Charge de travail et contrainte de santé possession de terres temps Securit é de l’environnement Soutien social, et du logement
Contexte culturel, politique, social, milieu urbain/rural Figure 2 : Modèle conceptuel de la malnutrition (Engle, 2000)
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Le schéma ci-dessous représente le cadre conceptuel des causes multifactorielles de la sous- nutrition maternelle et infantile de l’UNICEF (2013).
Figure 3 : Cadre conceptuel des facteurs déterminants de la sous-nutrition maternelle et infantile La malnutrition est « un état physiologique anormal causé par une consommation insuffisante, déséquilibrée ou excessive de macronutriments qui fournissent l'énergie alimentaire (glucides, protéines et graisses) et de micronutriments (vitamines et sels minéraux) qui sont essentiels pour la croissance physique et le développement cognitif » (FAO, 2013, p13, notre traduction).
1.2.1.2 Généralité sur la pratique de soins La qualité des pratiques de soins est corrélée avec le développement de l’enfant, à la fois au niveau du développement intellectuel mais aussi pour le développement de la relation d’attachement mère-enfant. Elle est aussi liée à la nutrition, à la croissance et à la santé.
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1.2.1.3 Les donneurs de soins Les comportements et pratiques des donneurs de soins (mères, fratrie, pères et donneurs de soins) qui apportent la nourriture, n la stimulation et le soutien émotionnel nécessaires pour le développement et la croissance adéquates de l’enfant. Ces pratiques traduisent la sécurité alimentaire et les soins à l’enfant en bien-être de l’enfant. Non seulement les pratiques elles-mêmes mais aussi la façon dont elles sont conduites (avec affection et adaptées aux enfants) sont critiques pour la survie, la croissance et le développement de l’enfant. Il est impossible pour les donneurs de soins d’apporter ce soin sans des ressources suffisantes telles que du temps et de l’énergie.
1.2.1.4 Pratiques de soins infantiles Six pratiques de soins infantiles sont retenues dans l’Initiative Care Manual édité par l’UNICEF en 1997 sont : - soins en direction des femmes, - allaitement et alimentation du jeune enfant, - soins psychosociaux, - préparation des repas, - pratiques d’hygiène, et - pratiques domestiques
Quatre autres éléments interagissent avec ces pratiques. Ils vont être construits par la relation de l’entourage maternant avec l’enfant, dépendant des facteurs culturels. Il s’agit : - des réponses, sensibilité et continuité des réponses aux besoins de l’enfant, - de la chaleur, affection et acceptation, - de l’investissement de l’enfant, et - de l’encouragement, de l’autonomie, de l’exploration et des apprentissages.
1.2.1.5 Les aspets des pratiques de soins infantiles Les pratiques de soins sont à considérer sous deux aspects : - au niveau du temps passé (« quantité ») et - au niveau de leur qualité : Il s’agit : des réponses, sensibilité et continuité des réponses aux besoins de l’enfant, de la chaleur, affection et acceptation, de l’investissement de l’enfant, et de l’encouragement, de l’autonomie, de l’exploration et des apprentissages.
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Ces 4 éléments interagissent et vont être construits par la relation de l’entourage maternant avec l’enfant, dépendant des facteurs culturels. La qualité des pratiques de soins est corrélée avec le développement de l’enfant, à la fois au niveau du développement intellectuel mais aussi pour le développement de la relation d’attachement mère-enfant. Elle est aussi liée à la nutrition, à la croissance et à la santé.
1.2.1.6 Les capabilités et la vulnérabilité L’approche par les « capabilités », développée sous l’impulsion d’A.K Sen met l’accent sur l’aspect multidimensionnel du bien-être et de la capacité d’un ou des individus à « pouvoir être » et à « pouvoir faire » conditionnant leur aptitude à répondre aux risques qu’ils doivent affronter (Sen 1987, Mahieu, 2011). La « capabilité» d’une personne ou d’un groupe se définit par les différentes combinaisons de fonctionnements qui lui sont possibles de mettre en œuvre. Il s’agit d’une forme de liberté (..), de mener des modes de vie divers » (Sen, 1992). Dans ce contexte, l’approche « capabilités » d’A.K. Sen apparaît comme la référence de base. Elle met l’accent sur la manière la plus efficiente de réduire la vulnérabilité en améliorant les capabilités des individus à long terme. Dans le cadre de ce mémoire, la mère de famille, en tant que responsable, élabore des stratégies destinées à améliorer la situation nutritionnelle de l’enfant ainsi que les conditions de vie. 1.2.2 Démarche commune de vérification des hypothèses 1.2.2.1 Revue bibliographique Les revues bibliographiques ont été effectuées sur les analyses de l’insécurité alimentaire, le concept de la malnutrition. Les ouvrages sur les orientations stratégiques des organisations intervenant dans la lutte contre la malnutrition ainsi que les documents nationaux et les rapports des activités relatives à cette lutte. 1.2.2.2 Phase de collecte de données a) Enquêtes auprès des ménages Avant de réaliser une enquête directe auprès des ménages locaux, une descente préalable devrait être effectuée pour constater et observer les réalités et afin de faciliter l`adaptation à l’environnement sociale pour mieux élaborer les questionnaires. Pour mener à bien les analyses de la situation nutritionnelle, l’observation directe a été faite au niveau de la détermination et la définition des principaux déterminants de la malnutrition dans la zone d’étude. b) Échantillonnage Il faut noter que dans cette étude, la population étudiée concerne les enfants moins de 5 ans et
Matériels et Méthodes | 13 l’unité répondante est la mère de famille. Pour des raisons techniques et financières, la méthode d’échantillonnage utilisée est une méthode raisonnée. En effet l’enquête a été menée auprès de 40 ménages répartis dans 6 Fokontany au niveau de la Commune urbaine d’Ambovobe Androy. Pour respecter la représentativité de l’échantillon, les 6 Fokontany ont été choisis de façon à ce qu’ils traduisent au mieux les caractéristiques sociodémographiques et sociales de la Commune. Il en est de même pour le choix des ménages, l’on remarque qu’un ménage doit avoir au moins un enfant moins de 5 ans. Au total, au niveau des 40 ménages étudiés, l’on peut recenser 85 enfants de moins de 5 ans constituant donc les observations. c) Questionnaire Les questionnaires et les interviews ont pour objectifs de vérifier les hypothèses susmentionnées en tenant compte de l’analyse des réponses des intervenants. Le questionnaire a été inspiré à partir des documents consultés et des entretiens effectués avec les acteurs locaux en tenant compte des coutumes et mœurs de la localité pour faciliter la compréhension des ménages enquêtés et pour les mettre à l’aise. L’enquête par questionnaire (cf. annexe n°III) préalablement établi s’est plus focalisée sur les ménages ayant des enfants entre 6 à 59 mois. Le questionnaire présente trois sections : - les questions relatives aux informations sur la mère de famille qui est le donneur de soins , - les questions orientées vers la pratique de soins des enfants âgés de 0 à 59 mois incluant l’accessibilité en eau et assainissement, et enfin - les questions axées sur la perception des bénéficiaires des interventions des projets programmes œuvrés dans la lutte contre la malnutrition. d) Enquête auprès des personnes ressources L’entretien auprès des personnes ressources a été structuré en deux phases : - un entretien direct et semi-direct avec les responsables des projets intervenant tels que les projets programmes comme l’ONN, l’UNICEF et le Programme SALOHI, et - un focus group avec les agents communautaires.
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Tableau 1 : Récapitulation des entretiens
Personnes ressources Informations et données Type d’entretiens collectées Coordonnateur de l’ORN Recapitulation des activités de Entretien libre Androy l’ORN Coordonatrice de l’ONG Informations sur les activités de Entretien libre NUTRIMAD NUTRIMAD Responsables des agents Informations relatives aux Entretien libre communautaires tâches des agents Informations sur l’état Entretien libre Chef de Fokontany nutritionnel Villageoises de la commune Informations sur l’etat Focus group et enquête aupès Urbaine d’Ambovombe nutritionnel de leurs enfants des ménages et des mères allaitantes Source : Auteur, 2014 1.2.2.3 Phase de traitement des informations Les données primaires issues des enquêtes ont été transcrites sur le logiciel CSPro4.0 pour faciliter l’analyse économétrique, puis ramenées sur STATA 8, XLSTAT et EXCEL pour les analyses. 1.2.3 Démarches spécifiques de vérification des hypothèses 1.2.3.1 Démarche de vérification de l’hypothèse 1 : L’inadéquation des pratiques des soins infantiles fragilise leur état nutritionnel a) Analyse des déterminants de la situation de la malnutrition des enfants de moins de 5ans dans la zone Démarches La situation de la malnutrition de la zone est obtenue par l’analyse descriptive des données issues de l’enquête des ménages étudiés. Variables Les variables suivantes ont été utilisées : - aliments quotidiens des nourrissons, - âge de sevrage et de l’administration des compléments d’aliment ; - préparation spéciale des repas des nourrissons, - fréquence d’administration des aliments nutritionnels, - poids des nourrissons à la naissance - suivi des poids en fonction de l’âge, - répétition des maladies, et
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- manifestation ou non des symptômes de la malnutrition. Finalité L’analyse aboutit à appréhender l’état nutritionnel des enfants de moins de 5ans dans la zone d’étude. b) Principaux facteurs de la malnutrition dans la zone Démarches La comparaison des revenus moyens des ménages étudiés et la consommation alimentaire estimée comme le minimum de panier de besoin en calorie journalière a été faite (328 162 Ar/an /individu /an) (EPM 2010) contre (234 000Ar/individu /an) pour les populations étudiées, à fin de constater la vulnérabilité des ménages en matière de nutrition. Les enquêtes menées par LSMSIIS (Living Standard Measurement/Integrated Surveys) et PS (Priority Surveys) dans un certain nombre de pays africains (World Bank, 1997) observent 8 cas sur 10 de retard de croissance chez les enfants des ménages vulnérables. Une analyse économétrique est aussi faite avec le logiciel STATA 8 afin de pouvoir comprendre les corrélations entre les variables étudiées. Dans le but de créer le variable « malnutris », le recensement des enfants présentant les symptômes de la maladie a été effectué suivi d’un recoupage avec les « maladies répétitives » touchant l’enfant pour les maladies « diarrhée » et « fièvre ». Après ces considérations, une variable dichotomique prend la valeur 0 si l’enfant est atteint de la malnutrition et sinon 1. Variables Les variables susceptibles d’avoir des influences sur l’état nutritionnel des individus ont été choisies notamment : - le niveau d’éducation de la mère de famille ; - son niveau de revenu ; - la profession de la mère de famille ; - le nombre de formations reçues auprès des projets /programmes ; - la taille du ménage ; - la survenance de décoration des cheveux, - le retard de croissance, et - la survenance de fièvre. Finalité La finalité est d’identifier les causes principales de la malnutrition dans la commune urbaine d’Ambovombe Androy. c) Typologie de la malnutrition des ménages Démarches Pour avoir la typologie de la malnutrition des ménages en fonction des aliments nutritionnels attribués, les analyses suivantes ont été menées :
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- le choix des variables utilisées ; - la Classification Ascendante Hiérarchique (CAH) pour avoir une première catégorisation des ménages ; - la classification de K-Means pour la confirmation des résultats obtenus de la précédente, et enfin, - l’Analyse Factorielle Discriminante (AFD), pour avoir la classification finale. Variables Les variables considérées par l’analyse sont les suivantes : - la profession de la mère de famille, - le niveau d’éducation de la mère de famille ; - la préparation spéciale des repas des nourrissons, - l’administration des aliments nutritionnel des nourrissons. Finalités L’analyse aboutit à un tableau qui catégorise la malnutrition selon les caractéristiques des ménages en montrant les stratégies adoptées pour réduire leur vulnérabilité, et ce en vue de connaître la logique comportementale des ménages.
1.2.3.2 Démarche de vérification de l’hypothèse 2 : L’efficacité et la pérennité de la lutte contre la malnutrition relève des stratégies adaptées à la réalité locale a) Considération des besoins des ménages à travers les interventions en matière de malnutrition dans la zone Démarches Une analyse historique des interventions des projets programmes à travers les documents des rapports d’activité a été faite. Variables Les variables suivantes sont considérées : - champ d’action de l’organisme, - les filières concernées, - la durée de vie des projets /programmes. Finalités La démarche a comme finalité la mise en exergue des différentes interventions en termes de malnutrition. b) Classification des ménages en fonction du nombre de formations reçues auprès des projets /programmes et le nombre d’enfants à charge Démarches La démarche a été réalisée suivant les étapes suivantes : les résultats des enquêtes auprès des ménages ont été traités sur STATA 8 puis, la classification a été faite avec la classification ascendante
Matériels et Méthodes | 17 hierarchique (CAH), ensuite le résultat a été confirmé par la classification de K-Means, puis l’AFD a permis de bien distinguer les classes. Variables Les variables suivantes sont considérées : - classe d’âge des mères de famille, - niveau de revenu du ménage ; - préparation des aliments des nourrissons ; - administration des aliments nutritionnels ; - nombre d’enfants de moins de 5 ans à charge, - nombre d’aide reçues au près des projets et programmes.
Finalités La finalité de cette démarche a été de savoir les impacts des formations reçues sur le changement du comportement nutritionnel et la pratique alimentaire des mères de famille. c) Identification des effets des interventions des projets programmes par rapport à l’état nutritionnel des nourrissons Démarches L’approche matricielle a été l’outil utilisé, il s’agit d’analyser les perceptions des intervenants sur l’efficacité des stratégies mise en œuvre de la lutte contre la malnutrition ainsi que la considération des besoins des bénéficiaires. En ce sens, deux questions ont été posées à savoir : - comment percevez-vous l’efficacité des stratégies de lutte contre la malnutrition ? - est ce que les besoins des ménages locaux sont ils considérés dans la réalisation de ces stratégies ?
Chaque réponse est attribuée par les intervenants à une échelle de scorification de 1 à 5 dont 1 correspond à aucune ; 2 : faible ; 3 : moyenne ; 4 : élevé et 5 : très élevé. Les scores relatifs à la perception de l’efficacité des stratégies ont été placés sur l’axe des abscisses, tandis que les scores de la considération des besoins sont sur l’axe des ordonnées. Variables Les variables à considérer sont les réponses des populations bénéficiaires ; des responsables administratifs, des responsables de projets/programmes et des autorités locales sur les questions posées. Finalités L’évaluation des réponses sur l’efficacité des stratégies de la lutte contre la malnutrition ainsi que sur la considération des besoins des populations locales permettent d’avoir une vision des activités futures.
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1.3 SYNTHESE DES DEMARCHES METHODOLOGIQUES UTILISEES Le schéma suivant donne une synthèse des différentes démarches déployées pour mener à terme la présente étude.
ETAPES REALISEES TRAVAUX MENES RESULTATS
Etablissement de Phase préparatoire Guide d’entretien protocole de recherche Questionnaire rédigé Elaboration du Phase de recueil de Protocole de recherche questionnaire données Identification des différents Entretien avec les acteurs personnes ressources Fiches d’enquête remplies Enquêtes
Caractéristiques générales des populations
Manifestations de la Démarche 1 : malnutrition chez les enfants L’inadéquation des pratiques AFD de moins de 5 ans Phase de traitement des soins dispensées aux STATA Sevrage et administration 8 enfants fragilise leur état Excel précoce de compléments nutritionnel bibliographique Revue d’aliments aux bébés Typologie de la malnutrition des ménages
Historique des Démarche 2 : interventions en matière de L’efficacité et la pérennité de Domaines d’intervention AFD la lutte contre la malnutrition des projets ayant oeuvré ACM relève des stratégies adaptées dans la malnutrition MC aux environnements locaux Logiques d’intervention
des projets/programmes et besoins des ménages
Phase de capitalisation Rédaction Rapport finalisé
Figure 4 : Synthèse des démarches méthodologiques déployées
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1.4 LIMITES DE L’ÉTUDE Bien que le plan d’échantillonnage utilisé pour avoir les ménages à enquêter n’ait pas suivi une méthode statistique bien spécifique et assez robuste (échantillonnage aléatoire), faire une extrapolation sur l’ensemble du comportement des mères de famille vivant dans la commune toute entière reste impossible. Les conclusions tirées de notre analyse restent donc valables seulement pour les personnes effectivement enquêtées. Toutefois, étant donné le fait que notre étude a été menée dans une zone assez petite et dans un environnement quasi-fermé, l’on pourrait supposer que la population pourrait avoir le même comportement et vivre les mêmes réalités. Ainsi par exemple, si un ONG travaille dans ces zones, il est fort probable que les 6 quartiers étudiés font partis de sa zone d’intervention. Le fait d’avoir une source d’eau identique « la source non protégé» en est un exemple concret des mêmes réalités rencontrées par ces populations. Les mesures anthropométriques n’ont pas été effectuées du fait qu’elles sont techniquement difficiles à réaliser, ainsi l’analyse des symptômes liées à la malnutrition a été faite : décoloration des cheveux, gros ventre ; œdème ; fièvre ; diarrhée. Toutefois, il faut être prudent pour traiter les cas de maladies comme la « diarrhée » ou la « fièvre » dans la mesure où elles peuvent être un cas isolé et ponctuel et n’ayant pas une relation directe avec la malnutrition en question. A cet effet, dans le questionnaire, une question interrogeant les maladies qui touchent l’enfant de façon répétitive a été introduite. Le taux de revenu des ménages est aussi important dans le sens où il permet de connaitre les dépenses alimentaires des ménages. 1.5 CHRONOGRAMME DES ACTIVITES La planification du travail de recherche est présentée dans le tableau ci-dessous : Tableau 2 : Chronogramme des activités
2013 2014 Etapes S O N D J F M A M J J A S O N D Revue Bibliographique Collecte de données Traitement et analyse des données Rédaction, correction Présentation Source : Auteur, 2014
RESULTATS
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2. RESULTATS
2.1 Situation de la malnutrition dans la Commune Ambovombe Pour mieux appréhender la situation générale de la population étudiée, l’établissement d’une caractéristique sociodémographique de l’échantillon a été fait.
2.1.1 Caractéristiques générales des populations Il en résulte que les ménages enquêtés sont constitués en moyenne de 9 individus. La taille du ménage est comprise entre 5 et 13 individus. Pour ce qui est des revenus, 85.88 % des enfants appartiennent à un ménage gagnant entre 50 000 et 300 000 Ar mensuellement. Le fait marquant de cet échantillon est que 95% des observations ont des sources d’eau non protégées. Par ailleurs, la majorité de la mère des enfants ont un niveau d’éducation très bas. En effet, 83,53% des enfants sont issus d’un ménage où la mère dispose d’un niveau primaire. Seuls 3,53% des enfants ont une mère de famille ayant passé la classe de Terminal. Le tableau suivant récapitule le rapport entre revenu et l’accessibilité en termes de nourriture en fonction de la prise de repas journalier. Tableau 3 : Tableau récapitulatif du revenu et de la fréquence des repas journaliers
Revenus (en Ariary) Fréquence de repas par jour 1fois 2fois 3 fois Total 0-50 000 1 4 0 5 50 000- 100 000 2 17 10 29 100 000- 200000 4 5 9 18 200 000- 300 000 1 10 15 26 300 000- 400 000 0 0 7 7 Total 8 36 41 85 Source : Auteur, 2014 En général, la fréquence de prise de repas par jour des ménages dépend du niveau de revenu, aussi les ménages ayant des revenus inférieurs à 50 000Ar n’ont pas accès à la nourriture que deux fois par jour, la fréquence des repas journaliers pour les ménages ayant un revenu de 50 000 – 100 000 Ar est de 2 à 3 fois en moyenne. Les ménages qui ont plus de 200 000 Ar de revenu consomment normalement 3 fois par jour.
2.1.2 Manifestations de la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans 2.1.2.1 Sevrage et administration des compléments d’aliments précoce Les figures suivantes montrent la proportion de mères enquêtées introduisant des
R é s u l t a t s | 21 compléments d’aliment (Figure 5) et s’arrêtant d’allaiter avant l’âge de 2 ans (Figure 6).
ablactation (6-12mois); 9,91%
ablactation <6mois; 81,39%
Figure 5 : Proportion d’ablactation
Source : Auteur, 2014 En ce qui concerne l’introduction d’un complément du lait maternel, 81,39% des enfants l’ont reçu avant son premier semestre (<à 6 mois) et 29,06% des mères ont arrêté d’allaiter avant la première année du bébé.
sevrage avant 12 mois ; 29,06%
sevrage plus de 12mois; 70,94%
Source : Auteur, 2014 Figure 6: Proportion de sevrage
La figure 7 suivante donne les variétés d’aliments apportées par les mères à leurs enfants. Il en résulte que l’aliment le plus consommé reste le riz avec 95,29% et les moins consommés sont les grains secs (5,88%).
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riz; 95,29
farine enrichie; (%) 41,18
grains secs; Sorgho; 11,76 5,88
Source : Auteur, 2014 Figure 7 : Variétés d’aliments les plus consommées par les enfants de moins de 5 ans
Les enfants peuvent consommer en même temps ces aliments.
2.1.2.2 Pratique domestique de santé et d’hygiène inadéquate La mère de famille ne s’occupe pas trop du suivi du poids de ces enfants, 61,62% des poids des enfants sont inconnus par leur mère à la naissance. Le poids des nourrissons (PN) moyen à la naissance est de 2 500g dont 13,11% des enfants l’ont atteint. Seuls 8,13% ont eu un poids supérieur à cette moyenne.
PN inconnu; 61,62%
PN PN moyen; petit<2500g; PN 2500g; 13,15% 13,11% gros>2500g; 8,13%
Source : Auteur, 2014 Figure 8 : Poids des nourrissons (PN) à la naissance Lorsque les symptômes de la malnutrition surviennent ou en cas d’autres maladies, la majorité des mères amènent leurs enfants directement dans le centre de santé avec un taux de 70,59%. Par ailleurs, 12,94% des enfants sont amenés auprès des guérisseurs traditionnels et enfin 16,47% des enfants sont restés et traités à la maison.
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Traitements à la maison; 16% Guérisseurs CSB; 71% traditionnels; 13%
Source : Auteur, 2014 Figure 9 : Accès aux services sanitaires en cas de maladie
Enfin, les symptômes de la malnutrition qui frappent les enfants sont la diarrhée qui représente 74,41% suivie de la décoloration des cheveux (19,76%), la grosse tête et /ou gros ventre avec 5,81%. La figure qui suit représente les survenances des maladies considérées comme les symptômes de la malnutrition et dont la diarrhée figure parmi les plus élevées.
diarrhée; 74,41%
décoloration des retard de cheuveux ; croissance; 19,76% 18,60%
fièvreux; 6,97% grosse tête; 5,81%
Figure 10 : Survenance des maladies considérées comme symptôme de la malnutrition
Source : Auteur, 2014
2.1.2.3 Comportement nutritionnel déficitaire 65,88% des mères enquêtées (ou à défaut, le chef de ménage) ont déjà préparé, au moins une fois, des aliments nutritionnels1 pour ses enfants. Le reste, soit 34,12%, n’a jamais préparé d’aliments spécifiques pour ses enfants.
1Aliment nutritionnel tien compte du mode de préparation de complément d’aliment en qualité qu’en quantité
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Par ailleurs, très peu de mères (1,18%) arrivent à préparer des aliments de façon régulière, alors que 42,35% des enquêtés mentionnent les avoir préparé mais de manière ponctuelle (occasionnellement). Enfin, 22,35% les ont préparé deux ou trois fois seulement.
Régulière ; 1% 2 ou 3 fois seulement; 22% Aucune; 34%
Occasionnelle ; 43%
Figure 11 : Prise d’aliments nutritionnels spécifiques et préparés
Source : Auteur, 2014
2.1.3 Principaux facteurs de la malnutrition dans la zone 2.1.3.1 D’après la survenance répétée de maladies Pour la détection d’un cas de malnutrition, une étude sur la survenance répétée de certaines maladies considérées comme symptômes de la malnutrition a été réalisée. Ces symptômes sont (i) le gonflement de ventre, (ii) la décoloration de cheveux ou œdémateuse, (iii) la diarrhée, (iv) le retard de croissance et (v) la fièvre. D’après la survenance répétée de ces maladies, il en résulte que 75,29% des enfants sont atteints de la malnutrition dans la zone d’enquête.
2.1.3.2 D’après une analyse descriptive et les tests de correspondance Les variables pouvant expliquer et influencer la malnutrition ont été déduites des résultats de l’analyse descriptive et en appliquant le test d’indépendance de Khi-deux. Tableau 4 : Résultat du test de khi-deux (ou du test exact du fisher) sur quelques variables
Nom de la variable Description de la variable Khi deux P-value
Educ Niveau d’éducation de la mère 9.6708 0,015* Revenu Revenu du chef de famille 2.4592 0.721
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Profession Profession du chef de famille 12.9779 0.013* Symptomes_malnutrition_2 Décoloration des cheveux 6.4674 0,009* Symptomes_malnutrition_4 Retard de croissance 5.4996 0.017* Aliments_quotidiens_5 Autre 4.1893 0,041 Formateur_3 CRS 8.5235 0.017* Nombre formation Nombre de formation reçue 10.6549 0.006* Poids Poids de l’enfant 6.2421 0.059** Adultes Effectif d’adultes dans le ménage 15.0050 0,038* Source : Auteur, 2014 En se référant à ce tableau, les variables soupçonnées d’avoir des influences sont : - le niveau d’éducation de la mère - la profession du chef de ménage - le symptôme n°2 « décoloration des cheveux, œdémateuse » de la malnutrition - le symptôme n°4 « retard de croissance » de la malnutrition - les autres aliments administrés quotidiennement - la formation du CRS (3) (à détailler) - le nombre de formations reçues par la mère de famille - le poids de l’enfant - les effectifs d’adultes dans le ménage
2.1.3.3 D’après une analyse économétrique Étant donné la caractéristique de la variable à expliquer « malnutris », le modèle économétrique utilisé a été un modèle dichotomique. Le choix du modèle LOGIT contre le modèle PROBIT a été justifié par le Test de Hausmann.
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Tableau 5 : Résultat du test de Hausman pour le choix entre le modèle LOGIT et le modèle PROBIT
Source : Auteur, 2014
Ainsi, dans un premier temps, nous avons lancé un modèle LOGIT avec les variables dépendantes citées-ci-dessus. Néanmoins, il est intéressant de savoir la pertinence de laisser ou pas les variables non significatives, pour ce faire le test de suppression des variables a été mis au point. L’hypothèse nulle est que les variables peuvent être supprimées. Nous avons veillé également à ce qu’il n’y a pas de problème de multi colinéarité dans le modèle final.
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Tableau 6 : Résultat du modèle
Source : Auteur, 2014
D’après toutes ces considérations, le modèle est globalement significatif au seuil fixé car Prob>chi2=0,0040 au seuil de 5%. Ce qui permet de dire que les variables explicatives prises ensemble ont un effet global sur la variable d’intérêt (malnutris). Donc l’une au moins des variables explicatives a un effet sur la variable dépendante.
Pour capter la qualité du modèle, des tests statistiques ont été effectués dont notamment le test sur la spécificité du modèle. Il en résulte que le modèle est bien spécifié car on ne peut trouver d’autre régression dont le coefficient est significatif.
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Tableau 7 : Test de spécificité
Source : Auteur, 2014 Tableau 8 : Test sur la qualité de l’ajustement du modèle
Au vu de tous ces résultats, le modèle utilisé est bon. Ainsi, nous pouvons passer à l’interprétation. Les variables explicatives du modèle finale sont :
- éduc : niveau d’éducation de la mère de famille - profession : profession du chef de famille - revenu du chef de famille - nombre_aide : nombre d’aide reçue par la mère de famille - s_interesser : si la mère de famille s’intéresse sur la formation donnée par les ONG
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- preparation_speciale : si l’enfant bénéficie d’une préparation spéciale en matière de repas - combien_ali_nutri : fréquence d’administration de repas nutritionnel - formateurs_3 : CRS - formation nutritionnelle : si la mère a reçu une formation nutritionnelle ou pas - repas_par_jour : nombre de repas par jour - aide_nutritionnelle : si la famille a reçu ou non une aide nutritionnelle - mesures_prises : mesures prises en cas de maladies - chers_ou_pas : si les médicaments donnés à l’enfant est chers ou pas
D’après le modèle, les variables significatives sur la malnutrition au seuil de 5% sont : la « profession », « preparation_speciale : préparation des repas en tenant compte de la texture de la pratique d’hygiène (substance, purée, grumeaux…) « et « combien_ali_nutri : fréquence journalière d’administration des aliments nutritifs (aliments diversifiés en quantité qu’en qualité) ». Aussi, la profession de la mère de famille est donc un déterminant principal de la malnutrition des enfants de moins de 5 ans, la deuxième et la troisième variables reflètent la qualité même d’aliments donnés aux enfants.
2.1.4 Typologie de la malnutrition des ménages Cette typologie concerne essentiellement les caractéristiques des ménages en fonction de la qualité nutritionnelle attribuée. Les résultats de l’Analyse Factorielle Discriminante (AFD) sont donnés par les figures ci- après. Trois classes sont déduites de l’analyse : la classe 1 bien nourris, la classe 2 mal nourris et la classe 3 mieux nourris.
.
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Observations (axes F1 et F2 : 100,00 %) Dendrogramme
1 2
F2 (5,60 %) (5,60 F2 3
Dissimilarité
Obs79 Obs60 Obs56 Obs43 Obs25 Obs10 Obs85 Obs82 Obs81 Obs71 Obs74 Obs84 Obs83 Obs78 Obs72 Obs54 Obs42 Obs13 Obs31 Obs80 Obs75 Obs67 Obs62 Obs30 Obs26 Obs23 Obs66 Obs63 Obs44 Obs61 Obs77 Obs14 Obs76 Obs40 Obs39 Obs37 Obs38 Obs58 Obs70 Obs69 Obs68 Obs55 Obs49 Obs45 Obs33 Obs28 Obs24 Obs20 Obs19 Obs12 Obs18 Obs17 Obs15 Obs16 Obs34 Obs35 Obs53 Obs57 Obs59 Obs48 Obs46 Obs29 Obs22 Obs11 Obs21 Obs65 Obs64 Obs52 Obs51 Obs50 Obs47 Obs41 Obs36 Obs32 Obs27 Obs73
Obs2 Obs4 Obs9 Obs8 Obs7 Obs3 Obs6 Obs1 F1 (94,40 %) Obs5
Figure 12 : Résultats de l’AFD Figure 13 : Dendrogramme de la CAH
Source: Auteur, 2014 Les principales caractéristiques des ménages sont données par le tableau 9 suivant. Tableau 9 : Catégorisation de la malnutrition selon les caractéristiques des ménages
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Proportions (%) 48,58% 18,47% 32,94% caractéristiques Nourrissons bien Nourrissons mal Nourrissons mieux nourris nourris nourris Administration 58,1% R ; 48,9% FE 98,7% R 60,7%R ; 39,3% FE Professions 18,6% PS 78,6% PC 78,6%Agr Niveau d’éducation 19,4% NS 92,9% NP 92,9% NP R=riz ; FE= farine enrichie, NS= niveau secondaire, NP= niveau primaire ; Agr= agriculteurs ; PS =Profession Stable ; PC = Profession classifiée
Source : Auteur, 2014.Schéma n° 1
2.1.4.1 Classe 1 : les nourrissons bien nourris Cette classe est caractérisée par l’administration des aliments nutritionnels en riz et farine enrichie respectivement à 58,1% et 48,9%. Concernant l’éducation des mères de famille, c’est la seule classe disposant de mères de famille ayant effectué le niveau secondaire avec 19,4% des mères enquêtées. Aussi, leur profession dominante et la profession classifiée (autres)2 81,4% suivi de la profession stable 18,6%. Aussi 86,3% de ces mères de famille considèrent l’éducation nutritionnelle
2Autres ou kibaroa Ce sont des travails occasionnels sans caractères spécifiques.
R é s u l t a t s | 31 intéressante.
2.1.4.2 Classe 2 : les nourrissons mal nourris Cette classe représente un niveau d’éducation primaire des mères à 92,9%, dont 78,6% exerce le petit commerce, en revanche 98,7% de ménages de cette classe ont doté à leurs enfants l’aliment nutritionnel riz, 61,6% trouvent la formation nutritionnelle peu utile.
2.1.4.3 Classe3 : les nourrissons mieux nourris Cette classe représente les ménages ayant l’activité principale comme agriculteur à 78,6%, les mères ont un faible niveau d’éducation à 92,9%, l’administration de l’aliment nutritionnel varie entre le riz à 60,7% et la farine enrichie à 39,3% ; 50,5% estime que la formation est assez intéressante.
2.2 Efficacité et considération des besoins des ménages à travers les interventions en matière de malnutrition dans la zone Nombreuses sont les causes de non efficacité de la politique de lutte contre la malnutrition. En raison du grand nombre des parties prenantes organisationnelles qui interviennent dans le domaine de la nutrition, celle-ci peut être négligée, l’inexistence d’un consensus sur la manière d’intervenir contre la malnutrition déstabilise l’interaction des projets programmes, en outre l’accès à une nutrition adéquate est rarement traité comme une question de droits de l’homme (Heaver, 2005b), la non considération des besoins des populations reste aussi l’une des causes de non efficacité.
2.2.1 Historique des interventions en matière de réduction de la malnutrition dans la zone
La logique d’intervention détermine les axes stratégiques de la lutte contre la malnutrition selon le PNANII3 en termes d’exécution des actions planifiées, d’atteinte des résultats et de mesures des effets des actions entreprises au niveau des populations. Effectivement les axes stratégiques selon les logiques d’intervention sont axées sur 05 domaines moyennant des indicateurs respectifs à savoir : (i) prévention de la malnutrition, (ii) prise en charge de la malnutrition aiguë (iii) sécurité alimentaire et nutritionnelle des groupes vulnérables, (iv) condition et amélioration de l’environnement favorable au développement du secteur nutrition
3 Plan de suivi et d’evaluation de la lutte contre la malnutrition a Madagascar 2012-2015.
R é s u l t a t s | 32
(v) urgence réhabilitation et développement pour la réduction de risque de la malnutrition Selon le rapport trimestriel de l’ORN les interventions en termes de nutrition dans la région Androy sont concentrées sur la prévention et la prise en charge (ONN Androy 2013).
En général, les populations cibles sont les enfants [0-5ans], enfants [6-13ans], les adolescents [14,20ans], les femmes allaitantes et les femmes enceintes. La prévention de la malnutrition moyennant de l’extension des sites de PNNC, la correction de la déficience nutritionnelle en luttant contre les carences en micronutriment font en sortes les objectifs de la prévention de la malnutrition. La prise en charge consiste à étendre la couverture de prise en charge des populations vulnérables par la création des centres de récupération de la malnutrition.
Figure 14 : Historique des interventions de la lutte contre la malnutrition dans la zone d’étude
2.2.1.1 Axes strategiques des projets /programmes ayant œuvré dans la malnutrition a) Prévention de la malnutrition La prévention de la malnutrition réside dans les activités de la nutrition communautaire, la nutrition scolaire et la surveillance nutritionnelle au centre des services de santé. Les populations cibles sont dispersées dans les tranches d’âge suivantes : enfants âgés de 0-23 mois ; 24-59 mois et des enfants scolarisés. Ainsi des agents communautaires interviennent par le biais des projets/programmes intervenants tel que PNNC/SEECALINE ; SALOHI. La nutrition communautaire
R é s u l t a t s | 33
Les activités de la nutrition communautaire sont dictées par le PNNC ainsi, des agents Communautaires en santé interviennent dans la surveillance nutritionnelle des enfants fréquentant les sites ainsi que leur état de santé. La nutrition Scolaire Plusieurs types d’activités sont aux programmes de la nutrition scolaire, entre autres, l’éducation en matière de nutrition et d’hygiène, le déparasitage et supplémentation en micronutriments et les cantines scolaires. La supplémentation et les déparasitages en micronutriments consistent à distribuer des médicaments aux enfants en âge scolaire. Appui nutritionnel L’activité de l’appui nutritionnel est orientée vers la cantine scolaire. En ce sens, les enfants scolarisés dans l’école primaire bénéficient un repas par jour, les parents d’élèves participent dans l’organisation de la préparation et cuissons des aliments. L’insertion de l’éducation nutritionnelle dans le programme scolaire est envisagée par l’ONN. b) Prise en charge de la malnutrition aigüe Les enfants diagnostiqués comme souffrant de la malnutrition sévère et de complications médicales sont hospitalisés dans les CRENI, jusqu’à ce que leur état s’améliore. Ils sont ensuite pris en charge dans le cadre d’un traitement ambulatoire. Lors des dépistages, les enfants souffrant de malnutrition sévère sont référés à un CRENAS, afin qu’ils soient pris en charge en traitement ambulatoire. Les enfants souffrant de malnutrition modérée aiguë mais ne présentant pas de complications médicales sont référés à un CRENAM, pour une supplémentation nutritionnelle en traitement ambulatoire.
2.2.1.2 Logiques d’intervention des projets/programmes et besoins des ménages Les enquêtes locales ont révélé que les principaux besoins de la population locale relèvent de la sécurisation foncière, des Activités Génératrices de Revenus (AGR) stables et durables ainsi que des emplois stables ; une possibilité de pouvoir transformer les produits locaux afin d’augmenter la valeur ajoutée et enfin, la promotion de la filière moringa et sorgho. Par ailleurs, les appuis des projets/programmes se focalisent plus sur des interventions ponctuelles où il y a besoin d’une forte dépendance aux projets comme la distribution de farine enrichie ou de comprimés de micronutriments. Illustrée par la figure suivante, la démarche promue par les projets/programmes constitue une démarche top-down.
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(Ce que les bailleurs de fonds promeuvent) LOGIQUE TOP-DOWN
Distribution de Comprimés de micronutriment
Farine enrichie dépendant du projet
HIMO Ponctuel, revenu ponctuel
Prise en charge insuffisante
Intrants agricoles
Sécurisation foncière
Durabilité des AGR
Emploi stable, revenu stable
Transformation des produits locaux
Promotion de filière moringa, sorgho emplois
(Ce que les populations locales demandent) emplois
LOGIQUE BUTTOM-UP
Source : Auteur, 2014 Figure 15 : Logique d’interventions des projets et les besoins de ménages
2.2.1.3 Logiques des besoins des populations bénéficiaires Bien être nutritionnel Le bien-être nutritionnel concret est ainsi conditionné par un ensemble des facteurs liés entre eux qui, en plus de la sécurité alimentaire, comprennent la santé, l’assainissement, l’approvisionnement en eau, l’éducation parentale ainsi que la disponibilité de temps au sein du ménage pour la préparation des aliments et la prise en charge des personnes les plus vulnérables (FAO/OMS, 1992a). Une disponibilité alimentaire suffisante au niveau de ménage constitue le bien- être nutritionnel. La sécurité alimentaire des ménages implique un accès physique et économique aux vivres qui, par leur quantité, leur qualité, leur salubrité et leur acceptabilité sur le plan culturel, suffiront aux besoins de chacun. La sécurité alimentaire d’un ménage dépend de ses revenus et de ses biens,
R é s u l t a t s | 35 tels que la terre et les autres ressources productives dont il dispose. De ce fait, les ménages ont besoin de sécurité d’emploi. L'histoire montre qu'en répondant aux besoins nutritionnels des femmes et des enfants, les sociétés améliorent leurs propres capacités de développement économique et social. Ainsi, on a pu considérer que le développement économique du Royaume-Uni et de divers pays d'Europe occidentale, entre 1790 et 1980, était dû pour moitié à l'amélioration de la nutrition, de la santé et de l'hygiène découlant d'investissements sociaux consentis un siècle plus tôt.
2.2.2 Identification des effets des interventions des projets programmes par rapport à l’état nutritionnel des nourrissons L’analyse par l’analyse factorielle discriminante est donnée par la figure suivante.
Graphique symétrique des variables (axes F1 et F2 : 53,92 %)
Nb enf-5-3
Revenu-1 Classe-3 Nb Form-2 Nb Aid-2 Age_C-2 Nb Aid-1 Nb Aid-3 Revenu-3 Sit matr-1 Nb enf-5Revenu-1 -5
F2 (20,11 %) (20,11 F2 Nb enf-5-4 Revenu-4 Age_C-3 Nb Aid-0 Nb enf-5-5 Sit matr-2 Age_C-1Nb Form-1 Nb Form-3 Nb enf-5-2 Classe-1 Revenu-2 Nb Form-4 Classe-2 Nb Aid-4 F1 (33,80 %) Variables Variables supp.
Figure 16 : Classification des ménages en fonction de nombre de formation reçues et nombre d’enfant à charge Classe 1 : bonne préparation Cette classe représente les mères ayant pratiqué une bonne préparation d’aliments complémentaires nutritionnels. Elle se caractérise par des mères appartenant à la tranche d’âge inférieure à 40 ans et ayant un revenu comprise entre 200 000 à 400 000 Ar ; leur nombre d’enfant à charge varie de 1 à 2. En revanche elle n’assiste qu’une fois à des formations nutritionnelles, le nombre d’aide reçue est moins fréquent : une fois dans l’année, et parfois même aucune aide. En général, chaque foyer est dirigé par un couple.
Classe 2 : préparation précaire Cette classe représente une catégorie d’âge supérieure à 40 ans moyennant d’un niveau de revenu très bas inférieur à 100 000Ar. Les mères de familles sont elles-mêmes le chef de ménage avec un nombre d’enfant à charge élevé variant de 4 à 5. Par contre, elles ont pu bénéficier plusieurs fois de formations nutritionnelles et ayant reçues 4 fois de nombre d’aide dans l’année.
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Classe 3 : préparation tolérable Cette classe représente les ménages ayant des revenus inférieurs à 200 000Ar, avec un nombre d’enfant à charge légèrement bas au nombre de 3 par rapport à la classe 2. La participation à la formation nutritionnelle est moins fréquente : 2 fois seulement, le nombre d’aide sous forme de distribution alimentaire tel que de l’huile, du maïs, du haricot sec varie entre un et deux fois dans l’année. Contrairement à la classe 2 où le ménage est monoparental, cette classe dispose à la fois du père et de la mère pour gérer le ménage.
Les principales stratégies communes d’adaptation à la malnutrition ou à la vulnérabilité alimentaire dans la zone sont : - La diminution du nombre de plat par jour - La substitution des aliments de base tel que le riz au profit des patates douce ou maniocs ; - La décapitalisation à travers la vente des ustensiles de cuisine ou du cheptel caprin - La consommation des fruits de disette comme le « raketa » ou figue de barbarie, le lait caillé, les pastèques murs ou cuits - La vente des biens pour l’achat des nourritures
D’après les résultats d’enquête : Plus de 4 ménages sur 5 ont déclaré avoir vendu des ustensiles de cuisine pour acheter des nourritures et près de la moitié ont dit avoir vendu des zébus, des chèvres et des moutons.
2.2.3 Perception des stratégies adoptées par les projets /programmes œuvrant dans la lutte contre la malnutrition
2.2.3.1 Perception des acteurs sur les projets
a) Perception des populations bénéficiaires La lutte contre la malnutrition est perçue différemment par les acteurs dans la Région. Les différences d’approches entraînent des comportements très variables. Plusieurs facteurs peuvent ainsi influencer la perception des bénéficiaires du mode d’intervention, la considération des populations vulnérables, en ce sens l’efficacité de projet en terme de l’atteinte de l’objectif et les considérations des besoins des bénéficiaires sont les bases de l’évaluation qu’on a procédé.
La figure 17 suivante renseigne sur les perceptions des individus et acteurs enquêtés sur l’efficacité des stratégies de lutte contre la malnutrition et la considération des besoins des ménages
R é s u l t a t s | 37 lors de l’intervention. Il en ressort que l’ONN et NUTRIMAD sont perçus comme des ONG ayant été à la fois efficaces et ont considéré les besoins des populations locales lors de leurs interventions.
NUTRIMAD
ONN PNNC/SEECALINE SALOHI/PAM ADRA
Considérationdesbesoins CRS
Efficacité des stratégies contre la malnutrition
Figure 17 : Perception des bénéficiaires des projets programmes
Source : Auteur, 2014.
b) Perception des acteurs administratifs et de projets Pour la perception des responsables administratifs et des projets, la tendance générale de la figure s’oriente vers une efficacité élevée et une considération des besoins élevée. Il en résulte que NUTRIMAD intervient de manière efficace dans la zone mai aussi arrive à considérer les besoins locaux. Quant à l’ONN, ses interventions en termes de lutte contre la malnutrition sont jugées par les acteurs administratifs efficaces mais ne considèrent pas les besoins locaux.
NUTRIMAD
SALOHI/PAM
PNNC/SEECALINE ONN
ADRA Considérationdesbesoins CRS
Efficacité des stratégies de la lutte contre la malnutrition
Source : Auteur, 2014 Figure 18 : Perception des administratifs locaux et les projets
DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS
Discussions et Recomman d a t i o n s | 38
3. DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS 3.1 Discussions 3.1.1 Manque de surveillance et de mesures d’accompagnement 3.1.1.1 Sevrage précoce et capacité alimentaire non conforme à l’âge de l’enfant Selon les stratégies optées par le PNAN II, les 7 actions suivantes sont essentielles pour l’amélioration de l’état nutritionnel : (i) l'allaitement maternel exclusif jusqu'à 6 mois ; (ii) l’alimentation de complément adéquat et l'allaitement maternel ; (iii) l'alimentation des enfants malades notamment les malnutris; (vi) l'alimentation adéquate des femmes enceintes et allaitantes; (v) la lutte contre l'avitaminose A; (iv) la lutte contre la carence en fer ; et (iiv) la lutte contre la carence en iode. Plusieurs recherches montrent que le lait maternel est un aliment complet et indispensable à la croissance physique et cognitive (Martin-Prevel, 2002), par contre le résultat révèle encore une forte proportion de sevrage précoce avec une admission des compliments d’aliments non conformes à l’âge de l’enfant. Une étude menée au Mali (en 2001) et au Bourkina Faso (en 2003) annonce la fragilité des enfants sevrés très tôt. En effet, le lait maternel satisfait tous les besoins nutritionnels d’un enfant, il offre une protection considérable contre les maladies en raison de l’immunité qu’il confère (prévention des maladies hémorragiques du nouveau-né). En outre, il est l’aliment complet, stérile, hygiénique, énergétique et économique pour les nourrissons (CRS, 1991). En 2000, une équipe d’experts de l’OMS a clairement montré que l’allaitement protège les nourrissons des risques d’infections diarrhéiques, aussi les enfants nourris au sein de façon prolongée montrent une croissance améliorée (Simondon, 2001). Il est prouvé que, ensemble, l’allaitement maternel exclusif et l’alimentation de complément adéquat permettent de réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans de 19 % (Bhutta et al., 2008)et l’initiation précoce de l’allaitement réduit la mortalité néonatale d’un cinquième (Edmond et al., 2006). Une étude menée au Vietnam du Nord, indique qu`une alimentation suffisante et équilibrée diminuent la fréquence des diarrhées et des infections respiratoires (Sripaipan, 2002). 3.1.1.2 Inaccessibilité en eau et assainissement favorise la fréquence de survenance de diarhée La diarrhée est à la fois cause et conséquence du phénomène de la malnutrition chronique (Guerrant ,1992). Les diarrhées sont attribuées aussi à une quantité d’eau insuffisante pour assurer un minimum d’hygiène (lavage des mains). La région représente une forte proportion de survenance de diarrhée des enfants de moins de 5ans. Presque la population entière puise de l’eau dans une source d’eau non protégée (99%). Les causes de ces diarrhées ont été attribuées à une quantité d’eau disponible (insuffisante pour assurer un minimum d’hygiène) facteur associé ou non à une absence de sanitaires (responsable d’une eau de boisson contaminée) (Murray, 2002, Ezzati, 2002) en ce sens
Discussions et Recomman d a t i o n s | 39 la Région Androy figure une forte proportion des ménages ayant un endroit de lavage de mains mais ni eau ni savons sont disponibles (97,8%). Un environnement sanitaire précaire est la cause principale de la mort de 1.5 millions d’enfants par an dans le monde. Parmi ces décès, il a été estimé que 88% sont dus à des diarrhées (Black, 2003 ; Parry-Jones, 2003). On pensait traditionnellement que les causes de la diarrhée seraient limitées en améliorant l’hygiène et l’assainissement (Curtis, 2000 ; Leclerc, 2002). L’importance de l’accès à l’eau fait l’objet de nombreux rapports (IFPRI, 2001). La recherche menée par PRONK (2003) insiste sur le rôle de l’assainissement et de l’éducation à la santé, un manque ou un mauvais accès à l’eau retentit gravement sur le gain en poids et en taille des enfants. Les résultats d`une étude effectuée dans 3 villages de Gambie à la fin des années 1970 (Rowland 1977) montraient une relation étroite entre retard de croissance et diarrhée. Les observations réalisées au Guatemala (Martorell, 1980), en Afrique de l’ouest (Rowland, 1988) et au Bangladesh (Black, 1984) ont développé des modèles mathématiques pour estimer la proportion du déficit de croissance due à la diarrhée et environ 1/3 à 1/4 de la diminution de la croissance pouvait être directement liée aux infections intestinales (Brown, 2003). Dans une étude pluriethnique au Burundi, Ghana, Togo, Uganda, Sri Lanka, Morocco, Bolivia et Guatemala, Esrey (1996) trouve que l’amélioration de l’assainissement est plus bénéfique que l’amélioration de la qualité de l’eau. 3.1.2 Manque d’appui des populations vulnérables (environnement sanitaire précaire) 3.1.2.1 Variable “ profession de la mère de famille“ D’après le résultat de l’analyse économétrique, la profession est une variable significative de la malnutrition avec P value < 0,5% et un coefficient de béta positif. Ainsi, la malnutrition infantile est expliquée en premier lieu par la profession de donneur de soin ou la mère de famille. En ce sens, la profession a des influences sur la malnutrition quel que soit sa classification. Le travail de champ exige un effort physique et pénible ne permettant pas l’effectivité de la pratique de soin. Cette situation crée un détachement précoce de la relation mère enfant ; effectivement la Région Androy est placée en deuxième rang après Anosy en termes de garde inadéquate des enfants moins de 5ans avec 32,2% contre 35,7% (MICS 2012). Plusieurs recherches montrent que la carence affective rend l’enfant plus vulnérable à la malnutrition (Bouville, 2000). Au Brésil, on trouve une aggravation de malnutrition quand la relation mère-enfant est troublée (Grappe, 2000). La recherche de (Geber, 2000) montre en quoi l’altération de la relation mère-enfant est déterminante dans l’apparition et dans le pronostic de la malnutrition. À Accra au Ghana, la recherche menée par IFPRI indique que les soins maternels ont un large effet positif sur le statut nutritionnel des enfants (Ruel et al, 1999). La charge excessive de travail qui échoit aux femmes ainsi que le manque de liberté ont pour conséquence de limiter leur accès à l’éducation.
Discussions et Recomman d a t i o n s | 40
3.1.2.2 Variable « préparation spécifique de complément d’aliments » D’après l’analyse économétrique, la variable préparation spécifique de complément d’aliment représente une significativité pour la variable à expliquer « malnutrition ». La période cruciale dans le déclenchement de la malnutrition est le passage de l’allaitement seul à l’allaitement avec alimentation complémentaire. De ce fait, une préparation spéciale de repas de l’enfant est indispensable en tenant compte de la texture des aliments et de sa capacité alimentaire (Ramsay, 2001). La préparation spécifique incite donc l’appétit de l’enfant. La préparation tient compte de la texture (substance, purée, grumeau…) et la façon dont la mère a préparé le repas en tenant compte de la pratique d’hygiène. Ici, la préparation n’est pas strictement un aliment nutritif, du moins les nourrissons ne prennent pas le même plat que les adultes. En Libéria, l'apport alimentaire est suffisant, cependant, le taux de malnutrition reste important parce que des problèmes sont relevés essentiellement au niveau des pratiques alimentaires inadaptées (UNICEF, 2005). Les pratiques de soins infantiles retenues selon l’ Initiative Care Manual (UNICEF 1997) concernent les six aspects suivants : soins en direction des femmes, allaitement et alimentation du jeune enfant, soins psychosociaux, préparation des repas, pratiques d’hygiène, pratiques domestiques de santé. La qualité des pratiques de soins est corrélée avec le développement de l’enfant, à la fois au niveau du développement intellectuel et physique. Des recherche ont amené à constater que l’ignorance de la valeur nutritionnelle des aliments semble la cause principale de la malnutrition (Razafindradoara, 1986). En outre, certains problèmes dus au sevrage peuvent être évoqués : le problème d’hygiène lors de la préparation des aliments, le problème d’acceptabilité du goût par les enfants, ainsi que des problèmes de digestibilité des aliments par l’enfant. 3.1.2.3 Variable « combien_ali_nutri » nombre d’introduction journalière des aliments nutritionnels Cette variable a une influence sur la malnutrition des nourrissons. Elle détermine la fréquence de l’administration des compléments d’aliments nutritifs par jour. Tout d’abord, l’aliment nutritif tient compte à la fois de la quantité et de la qualité des nourritures destinées aux enfants. Le résultat présente une proportion faible des mères qui ont administré des aliments nutritifs, cependant la population montre encore une forte proportion des victimes de la malnutrition ce qui emmène à dire que plusieurs mères de familles se trompent en matière de qualité nutritionnelle d’où la nécessité de renforcement des éducations nutritionnelles et l’importance de suivi de poids de l’enfant ainsi que la surveillance de l’application des éducations reçues. La détermination de la ration journalière du bébé se calcule comme suit : Rj=1/10Pb +200g (avec Rj = ration journalière et Pb = poids du bébé) mais au moins deux repas sont à base de lait. Les aliments diversifiés peuvent être constitués par des
Discussions et Recomman d a t i o n s | 41 légumes mélangées à de faible quantité de viandes ou de poissons (William, 1995). L’état nutritionnel d’un enfant résulte à la fois, de la qualité et de la quantité de l’alimentation, ainsi que des maladies qu’il a pu contracter dans le passé. Inversement, l’état nutritionnel dépend de la capacité de l’organisme à lutter contre l’agression des agents infectieux ; c’est-à-dire si l’enfant n’est pas nourri suffisamment, il n’aura pas la force de lutter contre ces agents infectieux (OMS, 1996) 3.1.3 Caractéristiques des ménages en fonction de la qualité nutritionnelle 3.1.3.1 Classe 1 : les nourrissons bien nourris L’administration des farines enrichies est significative pour l’état nutritionnel du bébé, la consommation en exclusive de riz est donc insuffisante, la stabilité de l’emploi et l’exercice des activités secondaires permettent aux ménages d’avoir un revenu suffisamment élevé pour accéder aux aliments diversifiés. Le niveau d’éducation secondaire à 19,4% a aussi des influences sur le comportement alimentaire, dans le sens où les mères ont au moins compris l’éducation nutritionnelle et connaissent l’importance de cette éducation avec un taux d’intéressement de 86,3%. En effet, elles n’auront pas de difficulté à appliquer les recettes culinaires apprises ainsi que la pratique d’hygiène et de santé issue de la formation nutritionnelle. L’assimilation de cette dernière est donc en fonction du niveau d’éducation de la mère. 3.1.3.2 Classe 2 : les nourrissons mal nourris Cette classe n’accorde pas trop d’importance en matière de formation nutritionnelle, 61,6% trouve la formation peu utile. L’effet d’un faible niveau d’éducation (92,9%,) compromet la capacité de compréhension des formations octroyées. En outre; l’instabilité de revenu (78,6% avec un petit commerce) ne leur permet pas d’adopter un régime spécial pour leur bébé. Les enfants sont nourris essentiellement par des aliments à base de céréales ou de tubercules mais qui apportent moins de lipides. Le non intéressement à la formation est due à la méconnaissance de la gravité des conséquences d’un état précaire en nutrition, souvent les concernés sont difficiles à se faire entendre et ils ne sont même pas conscients qu’ils sont exposés aux risques de la malnutrition. De manière générale, les familles et les communautés malnutries ne perçoivent pas la malnutrition. Les personnes malnutries se font difficilement entendre (Heaver, 2005b). 3.1.3.3 Classe 3 : nourrissons mieux nourris Pour cette classe, la ration des nourrissons est variée seulement la proportion en quantité les diffèrent. La consommation de riz domine avec 60,7% de riz contre 39,3% de farine enrichie. L’activité agricole leur permet de subvenir une partie du régime alimentaire du bébé mais cela reste largement insuffisante. Avec une proportion de 92,9% de mères en niveau primaire; elles trouvent quand même l’éducation nutritionnelle intéressante donc l’évolution du comportement nutritionnel peut être donc constatée d’où l’éducation nutritionnelle est bénéfique pour cette classe.
Discussions et Recomman d a t i o n s | 42
3.1.4 Manque de dialogue et d’échanges d’informations entre les projets /programmes et les villageoises
3.1.4.1 Besoin d’informations répondant aux attentes des populations cibles et aux spécificités de la Région Androy (La stratégie top down) La stratégie top down est basée essentiellement sur la science de l’environnement et de l’économie (Reed et al., 2006) ; elle est limitée par sa volonté de généralisation par ses méthodes de calcul et ne permet pas de révéler les spécificités des systèmes et les attentes des parties prenantes (Froser et al., 2006). Souvent, l’incohérence entre les besoins locaux et les bailleurs détériore les résultats obtenus. Travail ponctuel L’octroi des HIMO ponctuels et souvent durant la période de soudure n’apporte qu’une solution précaire du fait que les participants sont limités, la population cible n’atteigne pas directement les populations vulnérables, dans ce cas, même si l’activité est faite dans le cadre de l’amélioration de l’état nutritionnel, rien ne garantit que les aides que ce soient alimentaires ou non parviennent à eux. Supplémentation en micronutriment et déparasitage L’évaluation de cette méthode est aléatoire dans le sens où les enfants scolarisés ont pris les comprimés mais ne les avalent pas. Ainsi des erreurs peuvent s’afficher dans les informations qui vont servir comme outils de référence ou d’analyse des projets programmes en termes d’atteinte des objectifs de distribution de comprimés. La réticence des populations de la Région s’est manifestée par un taux très bas de déparasitage (33,4%) et de supplémentation en acide folique (48,5%) par rapport au trois autres régions notamment Anosy, Atsimo Andrefana et Atsimo Atsinanana (MICS, 2012). Inexistence de produits alternatifs de farine enrichie La promotion des farines enrichies n’est pas efficace que s’il y a un produit alternatif car, une fois que le projet est en suspension ou en attente de financement, la tendance de la malnutrition redescend donc ce n’est qu’une solution à court terme, dépendante de la durée de vie du projet. La confection d’un produit alternatif à la farine enrichie, fait à partir des produits agricoles locaux et facilement à préparer est donc à suggérer pour éviter la dépendance aux projets programmes. Toutefois, jusqu’à présent, ce type de produit n’existe pas encore. 3.1.4.2 Logique d’intervention selon les besoins des population locales a) Besoins de réponses aux attentes des parties prenantes La démarche bottom-up est fondée sur la science sociale et prône une approche participative qui soulève la question de l’expression des acteurs muets ou absents, portant parties prenantes intégrantes des questions soulevées par le développement durable (Capron et al ; 2004 ; Van Den
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Hove, 2006). Chaque Région a sa spécificité sur plusieurs domaines notamment sur les caractères socio-culturels, sociodémographiques, socio-économiques…Dans ce sens, les besoins des populations varient en fonction de ces environnements et en tenant compte des différents besoins énoncés dans la pyramide de Maslow (besoins physiologiques, besoins de sécurité, d’amour et d’appartenance, d’estime des autres et d’estime de soi. Selon cette théorie encore, il faut d’abord satisfaire les besoins situés au niveau inférieur avant de penser aux besoins du niveau supérieur. b) Besoins physiologique Ces besoins sont liés au maintien de survie de l’humanité principalement le besoin de respirer, de boire et manger, d’éliminer des déchets, de l’hygiène… c) Défaillance à l’accessibilité en eau et assainissement Effectivement, le manque d'accès à l'eau potable et à un assainissement efficace, l'insalubrité des environnements favorisent la propagation des maladies infectieuses. Les sources d’eau de consommation pour les ménages sont cruciales. La plupart des ménages s’approvisionnent en eau dans des puits ou sources non protégés et ne pratiquent pas les méthodes de traitement de l’eau avant de les consommer. En outre, la quantité d’eau utilisée par tous les membres de la famille est trop faible. Cette situation peut être due à la rareté de la ressource mais aussi à son prix élevé atteignant jusqu’à 250 Ariary le seau de 12 litres. En bref, le ménage souffre tant en quantité qu’en qualité d’eau utilisée. Selon l’OMS, les besoins en eau de boisson et de cuisine est estimes entre 5 et 15 litres par jour et par habitant. Peu de ménages dans la zone n’arrivent à ce seuil. Par ailleurs, l’accessibilité à l’eau potable, les infrastructures sanitaires et les pratiques d’hygiène contribuent à la survie et au développement de l’enfant, lui permettant de ne pas tomber malade en développant la diarrhée et de mener à termes son éducation scolaire (UNICEF, 2012). Des études ont montré que la qualité de l’eau de boisson est un déterminant principal de la malnutrition (Smith, 1999). Enfin, seulement 0,2% des ménages de l’Androy utilisent des toilettes améliorées (MICS, 2012) alors que pour assurer la salubrité de l’environnement, il faut tenir compte de l’hygiène de l’assainissement (Sommet de Kyoto, 2003). d) Conception des produits alternatifs de la farine enrichie par les produits locaux sorgho, maïs, moringa La distribution de farines enrichies n’est pas permanente. Il a été constaté que les problèmes de malnutrition resurgissent brutalement une fois que les projets programmes sont en phase de suspension ou de terminaison. Ainsi, l’existence d’un produit alternatif serait souhaitable à partir
Discussions et Recomman d a t i o n s | 44 d’une fabrication locale de farines de sorgho, de maïs et de moringa. e) Dynamiser la filière moringa La promotion de plantation de moringa est intéressante dans la zone Androy, du fait que cette plante peut résister aux caractéristiques climatologiques arides de la zone. En outre, cette plante est réputée par ses éléments nutritifs et fortement conseillées aux populations vulnérables malnutries telles que les femmes allaitantes et les enfants. La technique de conservation et la consommation de la plante devraient être prises en compte. Par ailleurs, le sorgho est aussi une plante qui peut pousser même dans un endroit plus ou moins sec car la plante résiste à la sècheresse. Aussi, la redynamisation de ces filières pourrait favoriser la lutte contre la malnutrition dans la zone et la non-dépendance aux projets programmes pour la fabrication de farines enrichies. f) Manque de travail décent génératrice de revenu stable L’existence d’une source de revenu stable joue un rôle très important à la procuration des nourritures des ménages du fait que l’insuffisance de revenu pousse ces derniers à acheter des aliments non appropriés à leurs besoins nutritionnels quotidiens. Ces derniers sont souvent moins chers et généralement à la portée de leurs revenus. Aussi, l’équilibre alimentaire d’un ménage est en fonction de ses sources de revenu. Un travail stable reste le principal garant de l’équilibre alimentaire. g) Besoins de sécurité Les besoins de sécurité proviennent de l’aspiration de chacun : sécurité de l’emploi, sécurité de revenu des ressources, sécurité de santé et surtout la sécurité rurale en général, du fait des attaques des dahalo (voleurs de zébus). h) Renforcement de la sécurité Les 80% de la population de la Région sont des agriculteurs et éleveurs et vivent dans les milieux ruraux. Pourtant, la persistance de l’insécurité rurale dans ces milieux entrave la capacité de production de la population et explique l’explosion démographique en milieu urbain. Depuis un certain temps, les paysans sont obligés de monter la garde pendant la nuit et ils ne dorment plus chez eux. Ainsi, ils sont obligés de s’installer dans leurs parcelles pour assurer leur propre sécurité et afin d’échapper aux attaques des dahalo. Effectivement, les démarches Botton-up sont fondées sur l’idée qu’une évaluation doit rendre compte de la diversité des points de vue et des conflits soulevés par le développement durable afin de devenir un outils de communication, d’information et de dialogue entre les acteurs (Herzi et al., 2006 ; Rey Valette et al., 2006). Une démarche participative ou Botton-up permet non seulement de mieux répondre aux besoins d’informations et d’outils de gestion des acteurs impliqués dans l’activité mais augmente également la légitimité des processus (Rosenstrom et al., 2006), le processus participatif
Discussions et Recomman d a t i o n s | 45 permet d’augmenter l’adhésion des parties prenantes aux résultats (Faucheux et al., 2002). i) Classification des ménages en fonction de nombre de formation reçues et les nombres des enfants en charges Classe 1 : Bonne préparation La classe de bonne préparation peut être expliquée par le fait que les mères sont encore jeunes donc elles sont faciles à convaincre et retiennent correctement les formations nutritionnelles délivrées. En outre, elles sont mariées et exercent une autre activité leur permettant de gagner un revenu plus élevé par rapport aux autres ménages. Dans ce sens, elles ont les moyens de procurer des aliments diversifiés nutritifs d’au moins quatre variétés (UNICEF, 2012). Enfin, le nombre encore faible d’enfants à charge (variant de 1 à 2) leur permet d’avoir plus de temps à les consacrer et de contrôler et suivre les préparations nutritionnelles. Classe 2 : Préparation précaire La préparation précaire est due au fait que les mères sont plus âgées et fortement liées à la tradition (Landais et al., 2007). Elles ont une moindre motivation de changer d’habitude de pratique alimentaire malgré la fréquence éminente de formations octroyées et de nombre d’aides reçues. Les enfants à charges sont généralement constitués par les petits-enfants, et la taille du ménage est généralement élevée. En outre, leurs maigres revenus fragilisent l’accessibilité aux aliments diversifiés et à l’eau potable, ce qui favorise ainsi les maladies d’origine hydrique, causes non négligeable de fragilité de l’enfant. Classe 3 : Préparation acceptable La classe 3 regroupe les enfants peu malnutris, cette situation est due à la participation active, à la formation nutritionnelle et à la connaissance de la valeur de cette formation avec un taux de participation relativement élevé par rapport aux deux autres classes. En effet, avec 60,7% de bénéficiaires de l’éducation nutritionnelle, les mères appliquent la préparation et l’administration des aliments nutritifs à leurs enfants. Aussi, la fréquence de préparation des aliments légèrement faibles de 1,68 par rapport à la classe 1 n’a pas d’effet sur l’état nutritionnel de l’enfant du fait qu’elle va de pair avec l’introduction des aliments nutritifs et énergétiques. On constate que 78,6% de chef de ménage sont des agriculteurs et éleveurs, ainsi, l’accessibilité aux nourritures parait largement aisée par rapport aux deux autres groupes même si leur revenu est maigre. 3.1.5 La perception des projets 3.1.5.1 Perception des populations bénéficiaires a) Insuffisance des interventions en termes de VCT ou ACT La prévention de la malnutrition à travers la distribution des denrées alimentaires telles que
Discussions et Recomman d a t i o n s | 46 l’huile alimentaire, le riz, le haricot, le maïs, dans l’optique de vivres contre travail n’est pas suffisant pour une Région représentant un niveau de risque très élevé en matière de nutrition. En outre, les petits travaux des réhabilitations ou de constructions sont accordés en faveur des populations vulnérables afin d’améliorer ponctuellement leur source de revenu. Effectivement, ces nourritures ne sont pas destinées directement aux bébés ; contrairement aux farines enrichies spécifiquement élaborées pour les enfants. Par conséquent, les adultes sont les premiers bénéficiaires de ces nourritures, ce qui explique l’effet minoritaire sur l’état nutritionnel des nourrissons. En ce sens, la stratégie de subvention appliquée par le projet est remise en cause en premier lieu par l’intervention des activités HIMO en période de soudure coïncidant avec la période de semis. De ce fait, les populations locales préfèrent utiliser les grains secs obtenus comme appui alimentaire pour des semences. Deuxièmement, ces graines ne permettront pas un rendement prodigieux du fait qu’elles ont été destinées à la consommation. b) Filière agricole peu porteuse Nombreux sont les projets programmes qui œuvrent dans l’amélioration des filières agricoles. Dans ce sens, les actions s’orientent vers l’amélioration de l’agriculture et du développement rural. Cependant, divers facteurs compromettent les activités dans la région tel que les caractéristiques du climat, la mauvaise qualité de sol, la pratique traditionnelle. Ainsi, le rendement est en fonction de plusieurs variables. En d’autres termes, le renforcement des secteurs agricoles est une solution à long terme et incertaine, de ce fait même si les aides relatives à l’agriculture sont énormes, les résultats sont peu significatifs en matière de lutte contre la malnutrition. Du fait que la région est déjà à risques, s’attaquer directement à la malnutrition est indispensable par la prise en charges des populations vulnérables telles que les enfants de moins de 5 ans et les femmes allaitantes. 3.1.5.2 Perception par les projets et les autorités locales Les projets programmes reposent souvent sur une évaluation permettant de simplifier les problématiques afin d’en donner une lecture plus aisée aux décideurs. Ainsi, ils doivent reposer sur des justifications scientifiques pour fournir une information de qualité (Chamaret, 2007). Aussi, se baser sur les connaissances et les préoccupations des acteurs locaux garantit une meilleure perception des enjeux réels. Ayant développé une connaissance pragmatique de la situation, les projets programmes sont capables de décrire les problèmes qu’ils vivent au quotidiens et de ce fait ; d’être plus éclairés sur les risques et les enjeux (O’Connor, 1999 ; Barth, 2005). 3.2 Recommandations 3.2.1 Besoin d’approche hybride Les différences fondamentales existant entre les 2 approches peuvent conduire à un intérêt croissant pour le développement de méthodologies hybrides permettant de combiner les avantages de
Discussions et Recomman d a t i o n s | 47 ces deux approches (Reed et al., 2006). L’initiation d’intervention Top-down donne des informations solides mesurables et transférables mais manque de légitimité sociale, difficile à adapter aux contextes particuliers et limités de l’expertise. Tandis que la concertation d’acteurs Botton-up donne des informations répondant aux attentes des parties prenantes et aux spécificités de la zone d’intervention mais manque de transférabilité, de fiabilité et de structuration. 3.2.2 Prise en compte des interventions multisectorielles La question de nutrition est avant tout une question d’inégalité sociale, ainsi cette causalité complexe de la malnutrition fait appel à une approche multisectorielle, incluant notamment les secteurs de l’éducation, de la santé de l’économie et d’une dimension sociale. Le ciblage des populations pour être pertinent doit prendre en compte aussi bien la vulnérabilité des populations que l’intégration d’interventions relevant de ces différents secteurs. 3.2.3 Amélioration du statut des femmes a) Augmenter le capital humain des femmes et promotion de l’accessibilité féminine à la propriété foncière Des études menées en Egypte et au Mozambique ont démontré que l’éducation des mères est cruciale pour réduire la pauvreté. En Egypte, où la majorité des femmes n’a reçu aucune éducation ou juste une éducation primaire quoiqu’incomplète, une augmentation du nombre des femmes qui termineraient l’éducation primaire diminuerait la part de la population vivant en-dessous de la ligne de pauvreté de 33,7%. De la même manière, au Mozambique, une augmentation du nombre des femmes adultes qui complèteraient l’école primaire d’une unité par ménage conduirait à une réduction de la proportion de la population vivant au-dessous de la ligne de pauvreté de 23,2%. Le genre d’une personne influe sur ses droits de propriété ou les droits à utiliser et gérer ses ressources foncières. Les droits de propriété à leur tour influencent largement la gestion foncière (Quisumbing et al., 1999). b) Amélioration du statut des femmes et du taux d’alphabétisation Le changement des opinions socioculturelles sur les femmes est souhaitable ; même si la population de la Région est très attachée à ses valeurs culturelles, pour que les femmes puissent développer pleinement leur potentiel. Il est alors recommander un renforcement des capabilités des mères de famille en améliorant le taux d’alphabétisation féminine dans la zone. Il s’agit aussi de stimuler leur participation dans la prise de décision dans la famille ou dans le village et une amélioration sur les droits de propriété ou les droits à utiliser et gérer les ressources foncières ainsi que l’obtention des titres fonciers individuels. Une étude sur le capital social au KwaZulu dans la Province Natal en Afrique du Sud indique
Discussions et Recomman d a t i o n s | 48 que la participation aux réseaux est importante pour le bien-être des ménages. Les réseaux masculins ont tendance à être plus importants pour sortir les ménages de la pauvreté tandis que les réseaux féminins empêchent la pauvreté du ménage d’empirer en cas de problème (Kwazulu, 1999). 3.2.4 Renforcement des capabilités 3.2.4.1 Traitement d’eau par une désinfection solaire Nombreux sont les villageois qui ne connaissent pas l’utilisation du mode de traitement par la désinfection solaire. L’utilisation des sources d’eau non protégées exige un traitement pour diminuer les risques de maladies hydriques. Un moyen simple et efficace pour augmenter l’efficacité du lavage de « main + savon » est la désinfection solaire de l’eau (SODIS). Dans cette technique très rudimentaire, il s’agit de remplir d’eau des bouteilles en plastique transparent et de les exposer à la lumière directe du soleil pendant au moins 6 heures. La synergie entre les radiations solaires UV-A et l’augmentation de température (> 45°C) inactive la plupart des agents entéro-pathogènes présents dans l’eau. La caractérisation du processus d’inactivation des bactéries a été faite par McGuigan (1998, 1999). Une étude effectuée au Kenya (Conroy, 1999 et 2001) rapporte une diminution durable de l’ordre de 16% du risque de diarrhée sévère. Une autre étude (Gericke, 2003) rapporte les résultats observés au Kenya : le SODIS diminue les risques de diarrhée et de choléra chez les jeunes enfants. 3.2.4.2 Éducation nutritionnelle et démonstration culinaire des produits disponibles localement L’éducation nutritionnelle sera plus appréciée par les participants si elle enseigne la préparation des farines enrichies avec des produits facilement disponibles localement (sorgho, moringa, etc.). Cela pourrait faciliter la modification des comportements nutritionnels des ménages et les éduquerait sur les types d’aliments qui fournissent de micronutriments et d’autres substances nutritives vitales au bon fonctionnement et croissance de l’enfant. Il s’agit alors de leur fournir un guide de préparation alimentaire mariant à la fois qualité, par la richesse en micronutriments, et quantité, par la valorisation des produits locaux en abondance en fonction des saisons. Enfin, il est intéressant aussi d’aider les populations locales à identifier, domestiquer ou cultiver des plantes, sources d’aliments riches en micronutriments, traditionnelles ou présentes dans la nature et les orienter vers la consommation des aliments biologiques.
CONCLUSION
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CONCLUSION
La moitié des enfants de moins de 5 ans du pays souffrent de malnutrition chronique, classant Madagascar au sixième rang des pays présentant des taux de retard de croissance les plus élevés dans le monde (UNICEF, 2010). La malnutrition augmente les risques d'infections et de maladies et elle peut entraver le développement physique et intellectuel d’une personne. Ainsi, elle entraine une diminution de capacités d’apprentissage et de travail d’un individu du fait qu’elle peut limiter le développement cognitif d’un individu. En plus, dans la majeur partie des cas, une personne mal nourrie a moins de chance d’acquérir une éducation de base, d’avoir des compétences sociales et de contribuer au bien-être de sa famille et au développement de sa communauté. En outre, la malnutrition réduit la rentabilité des investissements réalisés dans des secteurs tels que l’agriculture et l’éducation. La malnutrition et les maladies qui en découlent constituent une charge considérable pour les systèmes de santé.
La malnutrition pourrait être le résultat de l’insécurité alimentaire, ou bien, elle pourrait être liée à des facteurs non alimentaires, tel que: les pratiques inadéquates de soins aux enfants, l’insuffisance des services sanitaires et un environnement malsain. Alors que la pauvreté est sans aucun doute l’une des causes de la faim, l’absence d’un bon état nutritionnel est en soi l’une des causes sous-jacentes de la pauvreté. Effectivement, la Région Androy est classifiée l’une des Régions les plus pauvres et déshéritées avec un indice de pauvreté qui se situe 15% au-dessous de la moyenne nationale (83,3% vs 68,7%) (EPM, 2005). Aussi, l’accessibilité en eau tant en quantité qu’en qualité est insuffisante. Les points suivants sont à améliorer dans la zone : la nutrition des nourrissons, l’élargissement de l'accès des ménages aux denrées alimentaires, l’accessibilité aux services de santé et aux systèmes d'assainissement.
La présente recherche a posé comme problématique : « dans quelles mesures les activités de lutte contre la malnutrition pourraient-elles être efficaces et efficientes tout en tenant compte de l’environnement socioéconomique et culturel de la commune d’Ambovombe Andoy ? ». Tout d’abord, les revues bibliographiques réalisées ont amené à dire que la nutrition est généralement influencée par cinq facteurs interconnectés : l’instabilité politique, la pauvreté et l’inégalité, le manque d’efficacité des politiques de développement, les changements environnementaux et climatiques, et des programmes de sécurité alimentaire. Ainsi, lutter contre la malnutrition exige une amélioration de la qualité de vie de la population avec une croissance et un
C o n c l u s i o n | 50 développement économique. La malnutrition est le résultat de l’insécurité alimentaire, effectivement cette dernière représente quatre dimensions principales telle que : la disponibilité physique des aliments, l’accès économique et physique des aliments, l’utilisation des aliments, la stabilité des trois autres dimensions dans le temps à savoir : les conditions climatiques défavorables (sécheresses, inondations), l’instabilité politique (troubles sociaux), ou les facteurs économiques (chômage, augmentation du prix des aliments) pourraient avoir un impact sur l’état de sécurité alimentaire. Ensuite, les résultats d’enquête dans la zone d’étude ont montré que certaines variables comme la profession de la mère de famille, la préparation spécifique de compléments d’aliments ainsi que le nombre d’introduction journalière des aliments aux enfants de moins de 5 ans ont des influences majeures sur l’état de la malnutrition ou non des enfants. Ce sont les mères jeunes qui ont pu avoir accès à un revenu stable avec une vie familiale stable (c’est-à-dire mariée), avec un niveau d’éducation assez élevé (au moins niveau primaire) et un nombre limité d’enfants à charge (1 à2) ont vraiment appliqué les formations nutritionnelles distribuées et ont pu, de ce fait améliorer les préparations spécifiques de compléments d’aliments et l’introduction d’aliments spécifiques à leurs enfants. A l’inverse, les mères généralement plus âgées, veuves, divorcées ou célibataires, qui s’attachent souvent aux vieilles habitudes alimentaires et de préparation, avec un revenu moins stable et ayant à charge beaucoup d’enfants (les petits enfants compris), ont plus de difficulté à appliquer les formations nutritionnelles disposées. Tout cela nous amène à confirmer la première hypothèse qui stipule que « l’inadéquation des pratiques des soins dispensées aux enfants et l’inaccessibilité des ménages aux aliments fragilisent leur état nutritionnel ». Enfin, concernant la lutte contre la malnutrition dans la zone, il s’avère que jusqu’ici la stratégie top down a toujours été appliquée dans la zone. Cette stratégie stipule un manque de considération des besoins réels des ménages pour les faire sortir de la situation de malnutrition dans laquelle ils se trouvent. Cela se manifeste par la distribution de farines enrichies par les projets programmes. Aussi, la situation de malnutrition resurgit brutalement au moment où les projets sont terminés ou en phase de suspension. Les ménages restent alors dépendants de ces distributions alors que selon eux, il faudrait leur apprendre à fabriquer des farines enrichies à base de produits locaux en abondance dans la zone. Il en est de même avec les dons de vivres contre une HIMO effectuée pendant les périodes de soudure et en même temps les périodes de semence. Les grains distribués vont juste servir de semences. Les résultats obtenus permettent de confirmer la deuxième hypothèse qui dit que « l’efficacité et la pérennité de la lutte contre la malnutrition relève des stratégies adaptées à la réalité locale ». L’une des principales recommandations émises a été le renforcement des capabilités des mères de famille dans la formation nutritionnelle et surtout en termes de connaissance des produits
C o n c l u s i o n | 51 locaux les plus riches en micronutriments. Ensuite, il été aussi démontré que plus la mère a un minimum de niveau d’éducation, plus elle assimile et applique les formations octroyées. Donc, il s’agit aussi de faire des campagnes d’alphabétisation des mères. Enfin, il a été mentionné aussi la possibilité de mettre en place une stratégie hybride en termes de lutte contre la malnutrition. Cette stratégie fait à la fois appel à la logique d’intervention top down et à celle de bottom up. Des questions se posent quant à son effectivité étant donné la situation politique et socio-économique actuelle de Madagascar ?
Références bibliographiques | 52
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ANNEXE
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LISTE DES ANNEXES ANNEXE I: Historique de la lutte contre la malnutrition durant les républiques qui se suivent ...... - 2 - ANNEXE II : Historique des famines récurent dans la région Androy ...... - 3 - ANNEXE III : Dimensions normatives de la sécurité alimentaire des ménages D’après Frankenberger et al. 1993...... - 4 - ANNEXE IV: Définition de la malnutrition aiguë ...... - 5 - ANNEXE V: indice de pauvreté ...... - 7 - ANNEXE VI : besoins alimentaire d’une femme enceinte ...... - 8 - ANNEXE VII : Traitement sur AFD ...... - 13 - ANNEXE VIII : Traitement sur ACM ...... 38
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ANNEXE I: Historique de la lutte contre la malnutrition durant les républiques qui se suivent
La Première République était marque par sa « politique du ventre », de 1960 à 1975 Suivi par la deuxième République, de 1975 à 1991, qui a connu deux périodes : (i) jusqu’en 1980, le régime socialiste opte pour l’autosuffisance visant la production excédentaire d’aliments de base pour en faire une « arme économique »; (ii) ensuite le recours à l’ajustement structurel (1981), a mis en place les projets de filets de sécurité, soutenus par les institutions de Bretton Woods par le biais de vivres contre travail et des cantines populaires. La troisième République, à partir de 1993 a été marquée par la participation et l’adhésion de Madagascar aux différents sommets mondiaux sur la nutrition/alimentation qui l’engageaient progressivement et de façon continue vers la lutte contre la malnutrition. Ainsi, la lutte contre la malnutrition ont été figure dans les documents de développement de la nation tels que : Le Programme de Politique Économique (DCPE) pour 1999-2001 fait apparaitre l’inscription de la nutrition communautaire à titre de mesure additionnelle. Le DSRP 2002-2005 intègre la lutte contre la malnutrition dans les stratégies globales de lutte contre la pauvreté et figure dans l’engagement numéro 5. Par la suite, le Plan d'Action Madagascar 2007-2012 (MAP) retient l’amélioration de la nutrition comme défi numéro 7.
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ANNEXE II : Historique des famines récurent dans la région Androy - 1928 : Effet combiné d'un déficit pluviométrique et d'une crise de l'élevage consécutive à la destruction des "raketa" provoquant une très forte émigration. - 1931 : Sécheresse importante entraînant des déplacements de population. - 1941-1944: La grande famine au nom évocateur de "maro taola" signifie beaucoup d'ossements humains entraîne la migration de la quasi-totalité des Antandroy de la zone sédimentaire; sacrifice massif de zébus en 1945 pour faire revenir la pluie en collaboration avec l'administration coloniale. - 1956: Sécheresse. - 1980: Après 25 années à peu près normales, sécheresse nommée "santira vy " (ceinture de fer) - 1982 : Sécheresse "malalak'akanjo" (« on est large dans ses vêtements »). - 1986 : Sécheresse "bekalapake" (« manioc séché »). - 1989 -1992 : Famine et sécheresse, beaucoup de décapitalisation, migration importantes "tsy mitolike" « on mange sans se retourner » pour décrire la lutte individuelle pour la Survie.
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ANNEXE III : Dimensions normatives de la sécurité alimentaire des ménages D’après Frankenberger et al. 1993.
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ANNEXE IV: Définition de la malnutrition aiguë Classification P/T exprimé en z-scores P/T exprimé en % de la médiane Malnutrition sévère P/T <-3 z-scores et/ou P/T < 70% et/ou oedèmes oedèmes Malnutrition modérée -3 z-scores <= P/T < -2 z- 70% <= P/T < 80% scores Pas de malnutrition P/T >= -2 z-scores P/T >= 80%
Tableau 2 : Valeurs seuil pour le PB PB < 11,0 cm Malnutrition sévère 11,0 cm =< PB < 12,5 cm Malnutrition modérée PB >= 12,5 cm Pas de malnutrition
3.2.1 La malnutrition aiguë proteino-énergétiques
Elle se détecte lorsqu’on évalue le rapport Poids / Taille, avec un signe de maigreur significatif, en effet, elle a une Prévalence importante pour les enfants âgés de 0 et 24 mois. Il existe deux types de malnutrition aiguë : aiguë modérée et aiguë sévère
3.2.2 La malnutrition aiguë modérée
La malnutrition aiguë modérée se caractérise par une perte de poids modérée. Elle se traduit par une défaillance en taille ou en poids d’un individu par rapport à la normale c’est-à-dire un retard de croissance fréquemment associé à un retard intellectuel qui est par la suite difficile à rattraper.
3.2.3 La malnutrition aiguë sévère
La malnutrition aiguë sévère se caractérise par une perte de poids très importante. Un enfant dont la circonférence du bras est inférieur à 115 mm selon l’OMS ; mesuré grâce au bracelet brachial ; a de fortes chances d’être atteint de malnutrition aiguë sévère. Parmi les formes de malnutrition aiguë, deux types sont d’un extrême grave.
- Le marasme : l’enfant paraît très amaigri, sa peau est flétrie.
P a g e | - 6 -
- Le kwashiorkor : l'apparition d'œdèmes, notamment sur les pieds et le visage.
3.2.4 La malnutrition chronique ou retard de croissance
Elle se détecte lorsque l’on évalue le rapport Taille / Âge, dans ce cas l’enfant est trop petit pour son âge, la prévalence de la malnutrition chronique est importante entre l’âge de 24 et 36 mois.
3.2.5 Catégories des soins infantiles Catégories Sous-catégorie Pratiques de soins infantiles Soins en directions Augmentation des apports alimentaires Réduction de la charge de travail des femmes Utilisation des services de soins prénataux et d’accouchement Repos post-partum Retard de l’âge à la première grossesse Espacement des naissances Fourniture d’une juste part alimentaire à tous les âges Protection contre les mauvais traitements physiques Fourniture d’une juste part alimentaire à tous les âges Protection contre les mauvais traitements physiques Pouvoir de décision suffisant Accès à la gestion des revenus et des biens familiaux Partage des tâches (ménagères et de production économique) Scolarisation des filles Accès des femmes à l’information Allaitement Allaitement exclusif Allaitement exclusif pendant environ 6 mois et pratiques Mise au sein au cours de la première heure de vie d’alimentation du Allaitement à la demande Développement des techniques jeune enfant d’expression du lait Protection contre les pressions commerciales en faveur de l’allaitement artificiel Alimentation de Introduction de l’alimentation de complément en temps complément opportun et allaitement poursuivi Poursuite de l’allaitement pendant la deuxième année de vie Qualité des aliments de complément (densité énergétique, composition en nutriments) et quantités suffisantes Nombre suffisant de prises alimentaires Pratiques actives Adaptation des pratiques d’alimentation aux capacités d’alimentation psychomotrices de l’enfant Stimulation et encouragements pendant les repas Circonstances de repas favorables (régularité en temps et lieu, limitation des distractions) Adaptation au régime Répartition intra-familiale des aliments protégeant l’enfant familia Réponse appropriée en cas de petit appétit de l’enfant Soins Réactivité aux étapes et Adaptation du comportement au niveau de développement psychosociaux signes du ndéveloppement de l’enfant Attention aux enfants hypoactifs ou de développement lent
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Attention, affection et Fréquentes interactions avec l’enfant (physiques, visuelles, implication verbales, affectives) Maintien des pratiques traditionnelles positives (massages par exemple) Autonomie, exploration, Encouragements à jouer, explorer ou parler Adoption d’un apprentissage rôle de guide/éducateur
ANNEXE V: indice de pauvreté
Proportion des enfants moins de 15 ans dans la population active 24 national 12,6 Taux d'accès aux latrines améliorées 5,2 national 39,8 Ratio de pauvreté selon le genre du chef de ménage masculine famine 93,2 98,3 national 76,4 77,3 Ratio de pauvreté selon le type de mur du logement non durable durable 95 91,8 national 82,8 57,2 Ratio de pauvreté selon l'espace du logement occupé par le ménage, non spacieux spacieux 96,8 86,1 Ratio de pauvreté des hommes selon le milieu et la région urbaine rural
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93,8 94,7 Ratio de pauvreté des femmes selon le milieu et la région 95 94 Structure des emplois par région Secteur public entreprises ONG 0,8 0 0,1 Taux de sous emploi lié à la durée du travail, selon le genre, et selon la masculin feminin 24,7 69,6
ANNEXE VI : besoins alimentaire d’une femme enceinte Lorsque les femmes sont enceintes ou allaitent, elles doivent avoir une alimentation encore plus riche en énergie et en nutriments. Pendant la grossesse, une femme a besoin de 300 kilocalories de plus par jour à partir du premier trimestre et de 500 kilocalories de plus lorsqu'elle allaite son bébé. Tout au long de la grossesse, elle a besoin de presque autant de protéines qu'un homme (60 g contre 63 g par jour) et plus durant la lactation (65 g par jour). Une femme enceinte a besoin d'environ quatre fois plus de fer, 1,5 fois plus de folate et 20 pour cent de plus de calcium qu'en temps normal. Pendant la lactation, elle a besoin de 40 pour cent de vitamine A et C et de 15 pour cent de vitamine B12 de plus. Il en va de même pour les autres micronutriments
Annexe VI. 1 Les indicateurs de la prévention de la malnutrition sont les suivant : TPI chez les enfants moins de 5 ans sur SC= 20% Nombre de sites PNNC opérationnels = 229 % de Fokontany touché par la NC = 7/88=0,085 Pourcentage des enfants de 0 à 5 ans suivis au niveau des sites de nutrition communautaire Pourcentage des enfants de 0 à 2 ans suivis au niveau des sites de nutrition communautaire % des enfants âgés de 6 à 59 mois ayant reçu une vitamine A dans les 12derniers mois (61,1/69,8) des enfants scolarisés ayant reçu des Fer Acide Folique= %
P a g e | - 9 - des enfants de 12 à 59 mois déparasités=% d'enfants en âge scolaire (6-14 ans) déparasités=% Ménages utilisant du sel iodé=% Nombre d’écoles PNANS fonctionnelles Desserte à l'eau potable= % Utilisation de latrines= % (0,2/1,9) (5,2 / Ménage pratiques le lavage de mains avec du savon au moment clé= (97,8 /81,6) Les indicateurs de la stratégie de prise en charge Nombre d'enfants atteints de la malnutrition aigüe sévère pris en charge= 891 CRENI=114 Nombre d'enfants atteints de la malnutrition modérée pris en charge =0 Taux de guérison des malnutris aiguë sévère (dans les CRENI/=0,25 CRENAS =0,116 Taux de guérison des malnutris aigüe modéré (dans les CRENAM Nombre de CRENAS opérationnels= 67 Nombre de CRENAM opérationnels 0 Nombre des CRENI opérationnels=3 Fiche d’en
Tables des matières | - 10 -
Annexe VI. 2 Capacité d’alimentation Age de L’Enfant Types et consistances des aliments Capacités acquises et appétit Problèmes 0-2 mois Lait Tète : bon rythme/soutenu rencontrés maternel/formule Appétit : se réveille, pour être nourri Repas trop courts ou S’endort pendant le repas pleure trop nombreux 3-6 mois Purées Mord bien/réflexe de Nourri à la cuillère Appétit : recherche succion (saveurs/textures) nourriture, pleure pour manger Protusion de la Refuse aliments en Ne recherche pas la langue purées nourriture 7-10 mois Latéralisation des en fonction des dents Mâchouille/mouvements Grumeaux/mixé aliments de la bouche
TPI chez les enfants moins de 5 ans au niveau des sites communautaires TPI chez les enfants moins de 2 ans au niveau des sites communautaires Nombre de sites PNNC opérationnels Pourcentage de Fokontany touché par la nutrition communautaire Pourcentage des enfants de 0 à 5 ans suivis au niveau des sites de nutrition communautaire Pourcentage des enfants de 0 à 2 ans suivis au niveau des sites de nutrition communautaire Pourcentage des enfants âgés de 6 à 59 mois ayant reçu une supplémentation en vitamine A dans les 12derniers mois Pourcentage des enfants scolarisés ayant reçu des Fer Acide Folique Pourcentage des enfants de 12 à 59 mois déparasités Pourcentage d'enfants en âge scolaire (6-14 ans) déparasités Pourcentage des ménages utilisant du sel iodé Nombre d’écoles PNANS fonctionnelles Taux de desserte à l'eau potable Taux d’utilisation de latrines Pourcentage de ménage pratiques le lavage de mains avec du savon au moment clé Les indicateurs de la stratégie de prise en charge Nombre d'enfants atteints de la malnutrition aigüe sévère pris en charge CRENI
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Nombre d'enfants atteints de la malnutrition modérée pris en charge Taux de guérison des malnutris aiguë sévère dans les CRENI CRENAS Taux de guérison des malnutris aigüe modéré dans les CRENAM Nombre de CRENAS et CRENI, CRENAM opérationnels Nombre de CRENAM opérationnels
Tableau 1. Résumé des recommandations de l’OMS pour la prise en charge des enfants sévèrement dénutris Le taux de mortalité élevé chez les enfants atteints de dénutrition sévère peut être sensiblement réduit par l’adoption de protocoles thérapeutiques standardisés Les enfants avec un poids rapporté à la taille <70% de la médiane du National Center for Health Statistics (Centre national des statistiques de santé des États-Unis), des oedèmes des membres inférieurs, ou une perte de poids sévère visible devraient être hospitalisés pour être dans un premier temps stabilisés et, de manière optimale, jusqu’à complète guérison Chez les enfants sévèrement dénutris avec des diarrhées, les liquides apportés par la voie intraveineuse devraient être limités aux patients montrant des signes de choc; les autres enfants sévèrement dénutris devraient recevoir des solutions salines de réhydratation orales avec une plus faible concentration en sodium et une plus forte concentration en potassium que les normes recommandées par l’OMS pour ces solutions salines de réhydratation La prévention et le traitement précoce de l’hypoglycémie et de l’hyperthermie réduisent la mortalité Les enfants sévèrement dénutris ont besoin de compléments (jusqu’à deux fois les doses journalières recommandées) en vitamines, potassium, magnésium, zinc, cuivre, sélénium, et iode. Le fer devrait être administré une fois que l’enfant a retrouvé l’appétit Pendant la première semaine de traitement, seulement 330 à 420 kJ/kg et 1 à 1,5 g de protéines/kg devraient être administrées pour éviter un stress métabolique Au cours de la renutrition, les apports en énergie et en protéines doivent progressivement atteindre respectivement 630 à 920 kJ/ kg/jour et 4 à 5 g/kg/jour, pour atteindre un gain de poids >10 g/kg/jour jusqu’à complète récupération Modifié d’après Bhan et al. [48]. Reproduit avec permission
Tables des matières | - 12 - SSD A MBOVOMBE
Type de Formation Sanitaire CHRR Public CSB1 Public CSB2 Public Route autre cip rip rn CSB1 Antevam ena Rivière permanent Piste chemin piste Limite commune CSB2 Am pam ata Ambanisarike CSB2 Im anom bo Ambazoa Ambohimalaza Ambonaivo Ambondro Ambovombe Ampamata Analamary Andalatanosy Anjeke Ankilikira CSB1 Vohitrarivo Antanimora Atsimo Erada Tsimanato CSB2 Andalatanosy CSB1 Vohits ova Imanombo Jafaro CSB1 Edasots e Maroalomainty Maroalopoty Marovato Befeno Sihanamaro Tsimananada CSB2 Antanim ora
CSB2 J afaro
CSB2 Ank ilikira
CSB2 Am bohim alaza CSB2 M arov ato Bef eno CHRR Ambovom be CSB2 Sihanam aro CSB2 M aroalopoty CSB2 Am banis arika CSB2 Am bovom be CSB2 M aroalomainty CSB2 Am bondro CSB2 Am bonaiv o CSB2 Erada N CSB2 Am bazoa
W E
S
Tables des matières | - 13 -
ANNEXE VII : Traitement sur AFD Une analyse Factorielle Discriminante est utilisée ici pour tester si les variables descriptives permettent de distinguer à partir des trois classes 1ère Etape : Classification ascendante hiérarchique (ou méthode de partitionnement indirect) Elle se présente par la construction d’un arbre de classification (ou dendrogramme). Ci après la dendrogrammes de classification :
Dendrogramme
Dissimilarité
Obs5 Obs2 Obs4 Obs9 Obs8 Obs7 Obs3 Obs6 Obs1
Obs60 Obs56 Obs43 Obs25 Obs10 Obs85 Obs82 Obs81 Obs71 Obs74 Obs84 Obs83 Obs78 Obs72 Obs54 Obs42 Obs13 Obs31 Obs80 Obs75 Obs67 Obs62 Obs30 Obs26 Obs23 Obs66 Obs63 Obs44 Obs61 Obs77 Obs14 Obs76 Obs40 Obs39 Obs37 Obs38 Obs58 Obs70 Obs69 Obs68 Obs55 Obs49 Obs45 Obs33 Obs28 Obs24 Obs20 Obs19 Obs12 Obs18 Obs17 Obs15 Obs16 Obs34 Obs35 Obs53 Obs57 Obs59 Obs48 Obs46 Obs29 Obs22 Obs11 Obs21 Obs65 Obs64 Obs52 Obs51 Obs50 Obs47 Obs41 Obs36 Obs32 Obs27 Obs73 Obs79
Dendrogramme
Dissimilarité
C3 C1 C2
Tables des matières | - 14 -
ème Statistiques simples : 2
Variable Observations Obs. avec données manquantes Obs. sans données manquantes Minimum Maximum Moyenne Ecart-type Profession 85 0 85 1,000 6,000 3,718 2,207 Aliments_Nutritionnels 85 0 85 1,000 2,000 1,341 0,477 Educ 85 0 85 1,000 4,000 1,235 0,630 Combien_Ali_Nutri 85 0 85 0,000 3,000 1,859 0,774 Etape : Test k-means
Statistiques simples :
Variable Modalités Effectifs % Classe 1 43 50,588 2 14 16,471 3 28 32,941
Somme des poids, probabilités a priori et logarithmes des déterminants pour chaque classe :
Probabilités a Classe Somme des poids priori Log(Déterminant) 1 43,000 0,506 2 14,000 0,165 3 28,000 0,329
Tables des matières | - 15 -
Des déterminants des matrices de covariance intra-classe sont nuls. Leur logarithme ne peut être calculé.
Statistiques de multicolinéarité :
Profession- Profession- Profession- Profession- Statistique Combien_Ali_Nutri Profession-6 Profession-2 1 3 5 4 Aliments_Nutritionnels-1 Aliments_Nutritionnels-2 Educ-1 Educ-2 Educ-4 Tolérance 0,289 0,045 0,069 0,058 0,335 0,113 0,000 0,269 0,000 0,154 0,181 0,000 VIF 3,463 22,013 14,508 17,225 2,989 8,865 3,718 6,509 5,537
Matrice de covariance inter-classes :
Profession- Profession- Profession- Profession- Combien_Ali_Nutri Profession-6 Profession-2 1 3 5 4 Aliments_Nutritionnels-1 Aliments_Nutritionnels-2 Educ-1 Educ-2 Educ-4 Combien_Ali_Nutri 0,047 0,001 0,050 -0,070 0,013 0,000 0,006 0,034 -0,034 0,000 0,000 0,000 Profession-6 0,001 0,248 -0,124 -0,160 -0,015 0,057 -0,007 -0,048 0,048 -0,056 0,035 0,021 Profession-2 0,050 -0,124 0,115 0,006 0,021 -0,028 0,010 0,061 -0,061 0,028 -0,017 -0,011 Profession-1 -0,070 -0,160 0,006 0,205 -0,009 -0,037 -0,005 -0,020 0,020 0,036 -0,023 -0,014 Profession-3 0,013 -0,015 0,021 -0,009 0,004 -0,003 0,002 0,012 -0,012 0,003 -0,002 -0,001 Profession-5 0,000 0,057 -0,028 -0,037 -0,003 0,013 -0,002 -0,011 0,011 -0,013 0,008 0,005 Profession-4 0,006 -0,007 0,010 -0,005 0,002 -0,002 0,001 0,006 -0,006 0,002 -0,001 -0,001 Aliments_Nutritionnels-1 0,034 -0,048 0,061 -0,020 0,012 -0,011 0,006 0,035 -0,035 0,011 -0,007 -0,004 Aliments_Nutritionnels-2 -0,034 0,048 -0,061 0,020 -0,012 0,011 -0,006 -0,035 0,035 -0,011 0,007 0,004 Educ-1 0,000 -0,056 0,028 0,036 0,003 -0,013 0,002 0,011 -0,011 0,013 -0,008 -0,005 Educ-2 0,000 0,035 -0,017 -0,023 -0,002 0,008 -0,001 -0,007 0,007 -0,008 0,005 0,003 Educ-4 0,000 0,021 -0,011 -0,014 -0,001 0,005 -0,001 -0,004 0,004 -0,005 0,003 0,002
Tables des matières | - 16 -
Matrice de covariance intra-classe totale :
Profession- Profession- Profession- Profession- Combien_Ali_Nutri Profession-6 Profession-2 1 3 5 4 Aliments_Nutritionnels-1 Aliments_Nutritionnels-2 Educ-1 Educ-2 Educ-4 Combien_Ali_Nutri 0,581 -0,001 -0,054 0,062 -0,005 0,001 -0,003 0,280 -0,280 0,025 -0,030 0,005 Profession-6 -0,001 0,079 0,000 0,000 0,000 -0,079 0,000 -0,029 0,029 0,036 -0,006 -0,030 Profession-2 -0,054 0,000 0,086 -0,057 -0,019 0,000 -0,010 -0,032 0,032 0,003 -0,003 0,000 Profession-1 0,062 0,000 -0,057 0,057 0,000 0,000 0,000 0,032 -0,032 0,007 -0,007 0,000 Profession-3 -0,005 0,000 -0,019 0,000 0,021 0,000 -0,002 0,000 0,000 -0,010 0,010 0,000 Profession-5 0,001 -0,079 0,000 0,000 0,000 0,079 0,000 0,029 -0,029 -0,036 0,006 0,030 Profession-4 -0,003 0,000 -0,010 0,000 -0,002 0,000 0,011 0,000 0,000 0,001 -0,001 0,000 Aliments_Nutritionnels-1 0,280 -0,029 -0,032 0,032 0,000 0,029 0,000 0,209 -0,209 -0,017 0,002 0,015 Aliments_Nutritionnels-2 -0,280 0,029 0,032 -0,032 0,000 -0,029 0,000 -0,209 0,209 0,017 -0,002 -0,015 Educ-1 0,025 0,036 0,003 0,007 -0,010 -0,036 0,001 -0,017 0,017 0,134 -0,107 -0,027 Educ-2 -0,030 -0,006 -0,003 -0,007 0,010 0,006 -0,001 0,002 -0,002 -0,107 0,113 -0,007 Educ-4 0,005 -0,030 0,000 0,000 0,000 0,030 0,000 0,015 -0,015 -0,027 -0,007 0,034
Matrice de covariance totale :
Profession- Profession- Profession- Profession- Combien_Ali_Nutri Profession-6 Profession-2 1 3 5 4 Aliments_Nutritionnels-1 Aliments_Nutritionnels-2 Educ-1 Educ-2 Educ-4 Combien_Ali_Nutri 0,599 -0,001 -0,019 0,013 0,003 0,002 0,002 0,296 -0,296 0,024 -0,029 0,005 Profession-6 -0,001 0,245 -0,083 -0,108 -0,010 -0,039 -0,005 -0,060 0,060 -0,003 0,018 -0,015 Profession-2 -0,019 -0,083 0,162 -0,052 -0,005 -0,019 -0,002 0,010 -0,010 0,021 -0,014 -0,007 Profession-1 0,013 -0,108 -0,052 0,194 -0,006 -0,025 -0,003 0,018 -0,018 0,031 -0,022 -0,009 Profession-3 0,003 -0,010 -0,005 -0,006 0,023 -0,002 0,000 0,008 -0,008 -0,008 0,009 -0,001 Profession-5 0,002 -0,039 -0,019 -0,025 -0,002 0,086 -0,001 0,021 -0,021 -0,044 0,011 0,032 Profession-4 0,002 -0,005 -0,002 -0,003 0,000 -0,001 0,012 0,004 -0,004 0,002 -0,002 0,000
Tables des matières | - 17 -
Aliments_Nutritionnels-1 0,296 -0,060 0,010 0,018 0,008 0,021 0,004 0,227 -0,227 -0,009 -0,003 0,012 Aliments_Nutritionnels-2 -0,296 0,060 -0,010 -0,018 -0,008 -0,021 -0,004 -0,227 0,227 0,009 0,003 -0,012 Educ-1 0,024 -0,003 0,021 0,031 -0,008 -0,044 0,002 -0,009 0,009 0,139 -0,109 -0,030 Educ-2 -0,029 0,018 -0,014 -0,022 0,009 0,011 -0,002 -0,003 0,003 -0,109 0,114 -0,005 Educ-4 0,005 -0,015 -0,007 -0,009 -0,001 0,032 0,000 0,012 -0,012 -0,030 -0,005 0,034
Tables des matières | 38
ANNEXE VIII : Traitement sur ACM
Scree plot
Valeur propre Valeur
(%) ajustée Inertie
axe
Tables des matières | 39
Table des matières
REMERCIEMENTS ...... i
RESUME ...... ii
ABSTRACT ...... iii
SOMMAIRE ...... iv
LISTE DES TABLEAUX ...... v
LISTES DES FIGURES ...... vi
LISTES DES ABREVIATIONS ET SIGLES ...... vii
GLOSSAIRE ...... viii
INTRODUCTION ...... 1
1. MATERIELS ET METHODES ...... 6
1.1 MATERIELS ...... 6
1.1.1 Choix du thème ...... 6
1.1.2 Choix de la zone d’étude ...... 6
1.1.3 Documents de travail ...... 7
1.1.4 Outils de traitement ...... 8
1.2 METHODES ...... 8
1.2.1 Etat de l’art ...... 8
1.2.1.1 Malnutrition ...... 8
1.2.1.2 Généralité sur la pratique de soins ...... 10
1.2.1.3 Les donneurs de soins ...... 11
1.2.1.4 Pratiques de soins infantiles ...... 11
1.2.1.5 Les aspets des pratiques de soins infantiles ...... 11
1.2.1.6 Les capabilités et la vulnérabilité ...... 12
1.2.2 Démarche commune de vérification des hypothèses ...... 12
1.2.2.1 Revue bibliographique ...... 12
1.2.2.2 Phase de collecte de données ...... 12
Tables des matières | 40
a) Enquêtes auprès des ménages ...... 12
b) Échantillonnage ...... 12
c) Questionnaire ...... 13
d) Enquête auprès des personnes ressources ...... 13
1.2.2.3 Phase de traitement des informations...... 14
1.2.3 Démarches spécifiques de vérification des hypothèses ...... 14
1.2.3.1 Démarche de vérification de l’hypothèse 1 : L’inadéquation des pratiques des soins infantiles fragilise leur état nutritionnel ...... 14
a) Analyse des déterminants de la situation de la malnutrition des enfants de moins de 5ans dans la zone ...... 14
Démarches ...... 14
Variables ...... 14
Finalité ...... 15
b) Principaux facteurs de la malnutrition dans la zone ...... 15
Démarches ...... 15
Variables ...... 15
Finalité ...... 15
c) Typologie de la malnutrition des ménages ...... 15
Démarches ...... 15
Variables ...... 16
Finalités ...... 16
1.2.3.2 Démarche de vérification de l’hypothèse 2 : L’efficacité et la pérennité de la lutte contre la malnutrition relève des stratégies adaptées à la réalité locale ...... 16
a) Considération des besoins des ménages à travers les interventions en matière de malnutrition dans la zone ...... 16
Démarches ...... 16
Variables ...... 16
Finalités ...... 16
Tables des matières | 41
b) Classification des ménages en fonction du nombre de formations reçues auprès des projets /programmes et le nombre d’enfants à charge ...... 16
Démarches ...... 16
Variables ...... 17
Finalités ...... 17
c) Identification des effets des interventions des projets programmes par rapport à l’état nutritionnel des nourrissons ...... 17
Démarches ...... 17
Variables ...... 17
Finalités ...... 17
1.3 SYNTHESE DES DEMARCHES METHODOLOGIQUES UTILISEES ...... 18
1.4 LIMITES DE L’ÉTUDE ...... 19
1.5 CHRONOGRAMME DES ACTIVITES ...... 19
2. RESULTATS ...... 20
2.1 Situation de la malnutrition dans la Commune Ambovombe ...... 20
2.1.1 Caractéristiques générales des populations ...... 20
2.1.2 Manifestations de la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans ...... 20
2.1.2.1 Sevrage et administration des compléments d’aliments précoce ...... 20
2.1.2.2 Pratique domestique de santé et d’hygiène inadéquate ...... 22
2.1.2.3 Comportement nutritionnel déficitaire ...... 23
2.1.3 Principaux facteurs de la malnutrition dans la zone ...... 24
2.1.3.1 D’après la survenance répétée de maladies...... 24
2.1.3.2 D’après une analyse descriptive et les tests de correspondance ...... 24
2.1.3.3 D’après une analyse économétrique ...... 25
2.1.4 Typologie de la malnutrition des ménages ...... 29
2.1.4.1 Classe 1 : les nourrissons bien nourris ...... 30
2.1.4.2 Classe 2 : les nourrissons mal nourris ...... 31
2.1.4.3 Classe3 : les nourrissons mieux nourris ...... 31
Tables des matières | 42
2.2 Efficacité et considération des besoins des ménages à travers les interventions en matière de malnutrition dans la zone ...... 31
2.2.1 Historique des interventions en matière de réduction de la malnutrition dans la zone 31
2.2.1.1 Axes strategiques des projets /programmes ayant œuvré dans la malnutrition 32
a) Prévention de la malnutrition ...... 32
b) Prise en charge de la malnutrition aigüe ...... 33
2.2.1.2 Logiques d’intervention des projets/programmes et besoins des ménages. 33
2.2.1.3 Logiques des besoins des populations bénéficiaires ...... 34
2.2.2 Identification des effets des interventions des projets programmes par rapport à l’état nutritionnel des nourrissons ...... 35
Classe 1 : bonne préparation ...... 35
Classe 2 : préparation précaire ...... 35
Classe 3 : préparation tolérable ...... 36
2.2.3 Perception des stratégies adoptées par les projets /programmes œuvrant dans la lutte contre la malnutrition ...... 36
2.2.3.1 Perception des acteurs sur les projets ...... 36
a) Perception des populations bénéficiaires ...... 36
b) Perception des acteurs administratifs et de projets ...... 37
3. DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS ...... 38
3.1 Discussions ...... 38
3.1.1 Manque de surveillance et de mesures d’accompagnement ...... 38
3.1.1.1 Sevrage précoce et capacité alimentaire non conforme à l’âge de l’enfant 38
3.1.1.2 Inaccessibilité en eau et assainissement favorise la fréquence de survenance de diarhée 38
3.1.2 Manque d’appui des populations vulnérables (environnement sanitaire précaire) 39
3.1.2.1 Variable “ profession de la mère de famille“ ...... 39
Tables des matières | 43
3.1.2.2 Variable « préparation spécifique de complément d’aliments » ...... 40
3.1.2.3 Variable « combien_ali_nutri » nombre d’introduction journalière des aliments nutritionnels ...... 40
3.1.3 Caractéristiques des ménages en fonction de la qualité nutritionnelle ...... 41
3.1.3.1 Classe 1 : les nourrissons bien nourris ...... 41
3.1.3.2 Classe 2 : les nourrissons mal nourris ...... 41
3.1.3.3 Classe 3 : nourrissons mieux nourris ...... 41
3.1.4 Manque de dialogue et d’échanges d’informations entre les projets /programmes et les villageoises ...... 42
3.1.4.1 Besoin d’informations répondant aux attentes des populations cibles et aux spécificités de la Région Androy (La stratégie top down) ...... 42
3.1.4.2 Logique d’intervention selon les besoins des population locales ...... 42
a) Besoins de réponses aux attentes des parties prenantes ...... 42
b) Besoins physiologique ...... 43
c) Défaillance à l’accessibilité en eau et assainissement ...... 43
d) Conception des produits alternatifs de la farine enrichie par les produits locaux sorgho, maïs, moringa ...... 43
e) Dynamiser la filière moringa ...... 44
f) Manque de travail décent génératrice de revenu stable ...... 44
g) Besoins de sécurité ...... 44
h) Renforcement de la sécurité ...... 44
i) Classification des ménages en fonction de nombre de formation reçues et les nombres des enfants en charges ...... 45
Classe 1 : Bonne préparation ...... 45
Classe 2 : Préparation précaire ...... 45
Classe 3 : Préparation acceptable ...... 45
3.1.5 La perception des projets ...... 45
3.1.5.1 Perception des populations bénéficiaires ...... 45
Tables des matières | 44
a) Insuffisance des interventions en termes de VCT ou ACT ...... 45
b) Filière agricole peu porteuse ...... 46
3.1.5.2 Perception par les projets et les autorités locales ...... 46
3.2 Recommandations ...... 46
3.2.1 Besoin d’approche hybride ...... 46
3.2.2 Prise en compte des interventions multisectorielles ...... 47
3.2.3 Amélioration du statut des femmes ...... 47
a) Augmenter le capital humain des femmes et promotion de l’accessibilité féminine à la propriété foncière ...... 47
b) Amélioration du statut des femmes et du taux d’alphabétisation ...... 47
3.2.4 Renforcement des capabilités ...... 48
3.2.4.1 Traitement d’eau par une désinfection solaire ...... 48
3.2.4.2 Éducation nutritionnelle et démonstration culinaire des produits disponibles localement ...... 48
CONCLUSION ...... 49
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...... 52
LISTE DES ANNEXES ...... - 1 -
ANNEXE I: Historique de la lutte contre la malnutrition durant les républiques qui se suivent ...... - 2 -
ANNEXE II : Historique des famines récurent dans la région Androy ...... - 3 -
ANNEXE III : Dimensions normatives de la sécurité alimentaire des ménages D’après Frankenberger et al. 1993...... - 4 -
ANNEXE IV: Définition de la malnutrition aiguë ...... - 5 -
3.2.1 La malnutrition aiguë proteino-énergétiques ...... - 5 -
3.2.2 La malnutrition aiguë modérée...... - 5 -
3.2.3 La malnutrition aiguë sévère ...... - 5 -
3.2.4 La malnutrition chronique ou retard de croissance ...... - 6 -
3.2.5 Catégories des soins infantiles ...... - 6 -
Tables des matières | 45
ANNEXE V: indice de pauvreté ...... - 7 -
ANNEXE VI : besoins alimentaire d’une femme enceinte ...... - 8 -
Annexe VI. 1 Les indicateurs de la prévention de la malnutrition sont les suivant : ...... - 8 -
Annexe VI. 2 Capacité d’alimentation ...... - 10 -
ANNEXE VII : Traitement sur AFD ...... - 13 -
ANNEXE VIII : Traitement sur ACM ...... 38
Table des matières ...... 39