Załącznik nr 2 do SIWZ Dariusz Polański Rupniów, 16.10.2019 Rupniów 317 miejscowość i data 34-652 ……………………… nazwa(firma) adres, wykonawcy tel.669285831 [email protected] …...... telefon kontaktowy, adres e-mail FORMULARZ OFERTOWY

Nawiązując do ogłoszonego przez Gminę z siedzibą pod adresem: 34-600 Limanowa, ul. Matki Boskiej Bolesnej 18B, postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na usługę, gdzie wartość zamówienia przekracza kwotę, o której mowa w art. 11 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz.1986 ze zm.) prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego (procedury otwartej) na zadanie pn.

„Zimowe utrzymanie dróg na terenie Gminy Limanowa

w sezonie 2019/2020” Oferujemy wykonanie w całości przedmiotu zamówienia na usługę zimowego utrzymania dróg gminnych (zimowe utrzymanie i awaryjne odśnieżanie) według poniżej zaproponowanych ofert częściowych. Niniejszy przedmiot zamówienia wykonamy zgodnie z zasadami opisanymi w specyfikacji technicznej.

1. CENA (waga: 60%) UWAGA! Stawkę za wyjazd zimowego utrzymania dróg należy wyliczyć jako iloczyn stawki za 1mb i ilości metrów podanych dla danego zadania częściowego.

STAWKA NETTO ZA 1 WYJAZD STAWKA BRUTTO ZA 1 WYJAZD WYSOKOŚĆ PODATKU L.p. Numer i nazwa zadania częściowego ( bez podatku VAT) (z podatkiem VAT) VAT (8%) (stawka ryczałtowa netto) (stawka ryczałtowa brutto)

Zadanie nr 1 – zimowe utrzymanie dróg …...... złotych …...... złotych (16.680 m): 5 dróg - Łososina Górna – (słownie: …...... (słownie: …...... 1. – Młynne, Młynne – ...... …...... złotych ...... …...... …...... Makowica, Kisielówka Dolna do złotych) złotych) Szelca, Piekiełko Kisielówka OSP, Pasierbiec Mroczkówka.

Zadanie nr 2 – zimowe utrzymanie dróg (16.617 m): 7 dróg - Pasierbiec 2326,00 2153,70 złotych Wierzch Góry, Łososina Górna – złotych Ubocz, Bałażówka Poza Górę, (słownie: 2. Dwa tysiące pięćdziesiąt trzy złote 172,30. złotych (słownie: Bałażówka do świetlicy, Walowa Góra Dwa tysiące trzysta dwadzieścia droga główna – od Bałażówki do 70/100 złotych) sześć świetlicy i kamieniołomu, Kisielówka złotych) Sowińskie – OSP – Pasierbiec – Stara Karczma, Rupniów Marna Wieś.

1/6 Zadanie nr 3 – zimowe utrzymanie dróg (14.320 m): 11 dróg - Młynne – Łososina Górna (do mostu), Młynne –

Królikówka, Młynne Załpa, Młynne …...... złotych …...... złotych Rola, Młynne Młyn, Młynne Zagrody, (słownie: …...... (słownie: …...... Młynne – Padoły, Łososina Górna – ...... 3. …...... złotych Dzielec, Koszary – Łososina Górna, …...... …...... Makowica Wierzchowina, Makowica złotych) złotych) Wieś.

Zadanie nr 4 – zimowe utrzymanie dróg (13.920 m): 11 dróg - Stara Wieś – Leśniówka, Stara Wieś Ćwikówka, Stara Wieś Golców Wodykówka, Stara …...... złotych …...... złotych Wieś Podlipowe, Stara Wieś Wola (słownie: …...... (słownie: …...... 4. Rola, Stara Wieś – Dutkówka, Stara ...... …...... złotych ...... Wieś – Wojtasówka, Stara Wieś – …...... …...... Kamerdynówka, Stara Wieś – złotych) złotych) Skorupówka, Stara Wieś – Leśniczówka – Setlak, Stara Wieś – Łąki.

Zadanie nr 5 – zimowe utrzymanie dróg (22.152): 9 dróg - Siekierczyna I – Stara Wieś-Majeż – Siekierczyna – Limanowa do ul. Walecznych, Siekierczyna – Kuźnia, Siekierczyna …...... złotych …...... złotych Szkoła Jabłoniec, Siekierczyna k. (słownie: …...... (słownie: …...... 5. Wojtasa, Siekierczyna – Raszowki – ...... …...... złotych ...... Jabłoniec, Stara Wieś II – Morgi – …...... …...... Opalona, Siekierczyna – złotych) złotych) Podokowaniec, Siekierczyna Dwór, Siekierczyna Rondo – Lisia Góra Morgi.

Zadanie nr 6 – zimowe utrzymanie dróg …...... złotych …...... złotych (16.747 m): 3 drogi - Kłodne do szkoły (słownie: …...... (słownie: …...... 6. i stacja PKP, Kłodne Głębokie- ...... …...... złotych ...... Sośliny- Klenie, Męcina – Miczaki i …...... …...... do kamieniołomu. złotych) złotych)

Zadanie nr 7 – zimowe utrzymanie dróg (14.550 m): 9 dróg - Męcina Podgórze, Męcina Zakrętek, Męcina Wysokie, …...... złotych …...... złotych Wysokie Karczkówka, Męcina – Łągi, (słownie: …...... (słownie: …...... 7...... …...... złotych ...... Wysokie Długołęka, Wysokie – …...... …...... Padoły, Męcina Szczepieniec, Wysokie złotych) złotych) Przyszowa.

Zadanie nr 8 – zimowe utrzymanie dróg (16.030 m): 6 dróg - – Sarczyn – Limanowa od ul. Polnej – …...... złotych …...... złotych Kopciówka, Mordarka do zbiornika, (słownie: …...... (słownie: …...... 8...... …...... złotych ...... – Stacja PKP – Góry Wyżne …...... …...... i do Korabika, Pisarzowa – złotych) złotych) Serafinowska, Pisarzowa – Dworska, Pisarzowa - Górkowska.

2/6 Zadanie nr 9 – zimowe utrzymanie dróg (11.270 m): 9 dróg - Pisarzowa …...... złotych …...... złotych Cajowska, Mordarka – Podjabłoniec, (słownie: …...... (słownie: …...... 9. Mordarka do oczyszczalni, Mordarka ...... …...... złotych ...... za Kaimem, Pisarzowa Działy Męcina, …...... …...... Pisarzowa Płanki, Kanina Przyszowa, złotych) złotych) Kanina Berdychów, Pisarzowa Łąki.

Zadanie nr 10 – zimowe utrzymanie dróg (23.716 m): 10 dróg - Nowe Rybie Kamionna, Nowe Rybie -Podłupiska, Nowe Rybie – Stawiska -do Krzyża i 2854,63 złotych 3083,00 złotych Klimy, Nowe Rybie Podogrodami (słownie: (słownie: 10. Centrum K.R. Szyk, Dwa tysiące osiemset pięćdziesiąt 228,37 złotych Trzy tysiące osiemdziesiąt trzy Rdzawa, Stare Rybie Do cztery złote 63/100 złotych) Widomskiego, Stare Rybie Szkoła złotych) Podgórze, Rupniów – Pańskie, Rupniów – Bednarki, Rupniów Kokoszki

Zadanie nr 11 – zimowe utrzymanie dróg (14.970 m): 8 dróg - Sowliny – od ul. Widok do ul. Willowej i Granicznej do Sowliny – Kącina, Sowliny od ul. Zielonej, Sowliny – Bzdyczka, …...... złotych …...... złotych Sowliny Czachurówka I, Sowliny (słownie: …...... (słownie: …...... 11...... …...... złotych ...... Czachurówka II, Lipowe od ul. …...... …...... Biedronia do ul. Krakowskiej – złotych) złotych) Lipowe od Grunwaldzkiej do Słopnic, Stara Wieś – Lipowe, Lipowe od Przekaźnika do osiedla Oleksych.

Zadanie nr 12 – awaryjne odśnieżanie …...... złotych …...... złotych dróg (19.070 m): Drogi na terenie (słownie: …...... (słownie: …...... 12. sołectw: Bałażówka, Koszary, ...... …...... złotych ...... Łososina Górna, Makowica, Młynne, …...... …...... Pasierbiec, Sowliny. złotych) złotych)

Zadanie nr 13 – awaryjne odśnieżanie …...... złotych …...... złotych dróg (49.801 m): Drogi na terenie (słownie: …...... (słownie: …...... 13. sołectw: Kanina, Kłodne, Męcina, ...... …...... złotych ...... …...... …...... Pisarzowa, Mordarka, Wysokie. złotych) złotych)

Zadanie nr 14 – awaryjne odśnieżanie 1533,33 złotych 1656,00 złotych dróg (16.561 m): Drogi na terenie (słownie: (słownie: 14. sołectw: Kisielówka, Nowe Rybie, Jeden tysiąc pięćset trzydzieści trzy 122,67 złotych Jeden tysiąc sześćset pięćdziesiąt Rupniów, Stare Rybie. złote 33/100 sześć złotych) złotych)

Zadanie nr 15 – awaryjne odśnieżanie …...... złotych …...... złotych dróg (18.485 m): Drogi na terenie (słownie: …...... (słownie: …...... 15. sołectw: Siekierczyna I, Siekierczyna ...... …...... złotych ...... II, Stara Wieś I, Stara Wieś II. …...... …...... złotych) złotych)

3/6

2.CZAS REAKCJI (waga: 40%)

CZAS REAKCJI (od chwili wezwania przez L.p. Numer i nazwa zadania częściowego Zamawiającego)

Zadanie nr 1 – zimowe utrzymanie dróg (16.680 m): 5 dróg - Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego 1. Łososina Górna – Pasierbiec – Młynne, Młynne – Makowica, wezwania przez Zamawiającego to ………………………. minut. Kisielówka Dolna do Szelca, Piekiełko Kisielówka OSP, Pasierbiec Mroczkówka. Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego wezwania przez Zamawiającego to 30 minut. Zadanie nr 2 – zimowe utrzymanie dróg (16.617 m): 7 dróg - Pasierbiec Wierzch Góry, Łososina Górna – Ubocz, Bałażówka 2. Poza Górę, Bałażówka do świetlicy, Walowa Góra droga główna – od Bałażówki do świetlicy i kamieniołomu, Kisielówka Sowińskie – OSP – Pasierbiec – Stara Karczma, Rupniów Marna Wieś.

Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 3 – zimowe utrzymanie dróg (14.320 m): 11 dróg - wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Młynne – Łososina Górna (do mostu), Młynne – Królikówka, minut. Młynne Załpa, Młynne Rola, Młynne Młyn, Młynne Zagrody, 3. Młynne – Padoły, Łososina Górna – Dzielec, Koszary – Łososina Górna, Makowica Wierzchowina, Makowica Wieś.

Zadanie nr 4 – zimowe utrzymanie dróg (13.920 m): 11 dróg - Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Stara Wieś – Leśniówka, Stara Wieś Ćwikówka, Stara Wieś wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Golców Wodykówka, Stara Wieś Podlipowe, Stara Wieś Wola minut. 4. Rola, Stara Wieś – Dutkówka, Stara Wieś – Wojtasówka, Stara Wieś – Kamerdynówka, Stara Wieś – Skorupówka, Stara Wieś – Leśniczówka – Setlak, Stara Wieś – Łąki. Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 5 – zimowe utrzymanie dróg (22.152): 9 dróg - wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Siekierczyna I – Stara Wieś-Majeż – Siekierczyna – Limanowa minut. do ul. Walecznych, Siekierczyna – Kuźnia, Siekierczyna Szkoła Jabłoniec, Siekierczyna k. Wojtasa, Siekierczyna – Raszowki – 5. Jabłoniec, Stara Wieś II – Morgi – Opalona, Siekierczyna – Podokowaniec, Siekierczyna Dwór, Siekierczyna Rondo – Lisia Góra Morgi.

Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 6 – zimowe utrzymanie dróg (16.747 m): 3 drogi - wezwania przez Zamawiającego to ………………………. 6. Kłodne do szkoły i stacja PKP, Kłodne Głębokie-Sośliny- minut. Klenie, Męcina – Miczaki i do kamieniołomu.

Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 7 – zimowe utrzymanie dróg (14.550 m): 9 dróg - wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Męcina Podgórze, Męcina Zakrętek, Męcina Wysokie, Wysokie minut. 7. Karczkówka, Męcina – Łągi, Wysokie Długołęka, Wysokie – Padoły, Męcina Szczepieniec, Wysokie Przyszowa.

4/6 Zadanie nr 8 – zimowe utrzymanie dróg (16.030 m): 6 dróg - Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Mordarka – Sarczyn – Limanowa od ul. Polnej – Kopciówka, wezwania przez Zamawiającego to ………………………. 8. Mordarka do zbiornika, Pisarzowa – Stacja PKP – Góry Wyżne i minut. do Korabika, Pisarzowa – Serafinowska, Pisarzowa – Dworska, Pisarzowa - Górkowska. Zadanie nr 9 – zimowe utrzymanie dróg (11.270 m): 9 dróg - Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Pisarzowa Cajowska, Mordarka – Podjabłoniec, Mordarka do wezwania przez Zamawiającego to ………………………. 9. oczyszczalni, Mordarka za Kaimem, Pisarzowa Działy Męcina, minut. Pisarzowa Płanki, Kanina Przyszowa, Kanina Berdychów, Pisarzowa Łąki. Zadanie nr 10 – zimowe utrzymanie dróg (23.716 m): 10 dróg - Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Nowe Rybie Kamionna, Nowe Rybie -Podłupiska, Nowe Rybie wezwania przez Zamawiającego to 30 minut. – Stawiska -do Krzyża i Klimy, Nowe Rybie Podogrodami 10. Centrum K.R. Szyk, Stare Rybie Rdzawa, Stare Rybie Do Widomskiego, Stare Rybie Szkoła Podgórze, Rupniów – Pańskie, Rupniów – Bednarki, Rupniów Kokoszki Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 11 – zimowe utrzymanie dróg (14.970 m): 8 dróg - wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Sowliny – od ul. Widok do ul. Willowej i Granicznej do Sowliny minut. – Kącina, Sowliny od ul. Zielonej, Sowliny – Bzdyczka, Sowliny Czachurówka I, Sowliny Czachurówka II, Lipowe od 11. ul. Biedronia do ul. Krakowskiej – Lipowe od Grunwaldzkiej do Słopnic, Stara Wieś – Lipowe, Lipowe od Przekaźnika do osiedla Oleksych.

Zadanie nr 12 – awaryjne odśnieżanie dróg (19.070 m): Drogi na Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego 12. terenie sołectw: Bałażówka, Koszary, Łososina Górna, wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Makowica, Młynne, Pasierbiec, Sowliny. minut. Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego wezwania przez Zamawiającego to ………………………. 13. Zadanie nr 13 – awaryjne odśnieżanie dróg (49.801 m): Drogi na minut. terenie sołectw: Kanina, Kłodne, Męcina, Pisarzowa, Mordarka, Wysokie. Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 14 – awaryjne odśnieżanie dróg (16.561 m): Drogi na terenie sołectw: Kisielówka, Nowe Rybie, Rupniów, Stare wezwania przez Zamawiającego to 30 minut. 14. Rybie.

Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 15 – awaryjne odśnieżanie dróg (18.485 m): Drogi na wezwania przez Zamawiającego to ………………………. terenie sołectw: Siekierczyna I, Siekierczyna II, Stara Wieś I, 15. minut. Stara Wieś II.

PONADTO OŚWIADCZAMY, CO NASTĘPUJE:

1. Wykonawca deklaruje, że wskazane w SIWZ i ogłoszeniu o zamówieniu, warunki płatności i termin wykonania zamówienia zostają zaoferowane w ofercie zgodnie z zapisami w SIWZ i ogłoszeniu o zamówieniu. 2. Zdobyliśmy konieczne i wystarczające informacje do przygotowania oferty. 3. Przedmiot zamówienia wykonamy zgodnie z treścią SIWZ oraz zakresem i wymaganiami tam zapisanymi, a także z obowiązującymi normami oraz przepisami prawa.

5/6 4. Cena wskazana w niniejszej ofercie zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia. 5. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. 60 dni liczone od terminu składania ofert wskazanego w SIWZ. 6. Akceptujemy warunki umowy zawarte we wzorze umowy stanowiącym załącznik nr 1 do SIWZ. 7. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych we wzorze umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Podwykonawcom zamierzamy/nie zamierzamy1) powierzyć następujący zakres robót, o którym informujemy w części I pkt 4 wstępnego oświadczenia wykonawcy, wymaganego przez zamawiającego. 9. Wadium w kwocie ...... zł. wniosłem w dniu …...... w formie …...... 2) na zadania częściowe nr 2 , 10, 14 . 10. W przypadku wniesienia wadium w pieniądzu, proszę o jego zwrot zgodnie z przepisami art. 46 ustawy Pzp, na rachunek bankowy nr …...... prowadzony przez Bank …...... 11. Informuję, że: 1) x Wybór oferty NIE BĘDZIE prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego. 2) Wybór oferty BĘDZIE prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego 3) w odniesieniu do następujących towarów i usług:…...... nazwa (rodzaj towaru), których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania 3) Wartość towarów lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego: …...... zł. netto. 12. W przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się dopełnić wszelkich formalności wynikających ze Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 13. Nie podlegamy wykluczeniu na podstawie przepisów art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.) 14. Nie podlegamy wykluczeniu na podstawie przepisów art. 24 ust. 5 pkt 1 i pkt 7,8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.)

Świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1. Kodeksu karnego – oświadczamy, że wszystkie informacje podane we wskazanych wyżej oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Prawdziwość powyższych informacji, stwierdzamy własnoręcznymi podpisami.

Rupniów, 16.10.2019 …...... …...... miejscowość, data podpis i pieczęć osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

1) niepotrzebne skreślić 2) wypełnić czytelnie 3) dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartościach podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku: - wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów, - mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług, - importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

6/6