RELATÓRIO DE AUDITORIA DE REGULARIDADE Peça 1316958

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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO SERVIÇO REGIONAL DE AUDITORIA DE CAXIAS DO SUL Processo 04223-0200/17-1

Página da peça 1 RELATÓRIO DE AUDITORIA DE REGULARIDADE Peça 1316958

PROCESSO N. ORDEM DE AUDITORIA N. 004223-0200/17-1 79/2017

UNIDADE AUDITADA: PM DE BENTO GONÇALVES PÚBLICO DOCUMENTO

MUNICÍPIO: BENTO GONÇALVES

ADMINISTRADORES RESPONSÁVEIS: GUILHERME RECH PASIN AIDO JOSE BERTUOL EXERCÍCIO EXAMINADO: 2017

PERÍODO DE VERIFICAÇÃO IN LOCO: 21/08/2017 a 25/08/2017, 09/01/2018 a 12/01/2018 e 19/03/2018 a 23/03/2018

RELATÓRIO ELABORADO MEDIANTE: Verificação in loco, análise de dados sistematizada e requisições de documentos e informações

EQUIPE DE AUDITORIA: BERNARDO FIRPO FURTADO CYRO CARLOS GARCEZ PINTO JUNIOR ELIETE BIANCHI GEOVANE FOLETTO LOPES OSMAR PESSOTTI

A presente análise fundamenta-se no disposto nos artigos 31 e 70 a 75 da Constituição Federal; artigo 70 da Constituição Estadual; Lei Complementar Federal n. 101/2000; Lei Estadual n. 11.424/2000 (Lei Orgânica do TCE/RS) e Resolução n. 1.028/2015 (RITCE). O exame dos itens auditados, levado a efeito por procedimento amostral, evidenciou 1

Assinado digitalmente por: ELIETE BIANCHI em 22/06/18 e GEOVANE FOLETTO LOPES em 26/06/18. Confira a autenticidade do documento em www.tce.rs.gov.br. Identificador: PRE.B783.0FA8.D413.DFA8.BE66. Página 3672

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO SERVIÇO REGIONAL DE AUDITORIA DE CAXIAS DO SUL Processo 04223-0200/17-1 Notas 1. Tais como a articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestão

necessárias a esses fins. Página da 2. Disponível em http://bipublico.saude.rs.gov.br/index.htm. Acesso em 17/05/2018. peça 3. População estimada para 2017, disponível em https://cidades.ibge.gov.br/brasil/rs/bento- 67 goncalves/panorama. Acesso em 17/05/2018. 4. Disponível em https://bi.saude.rs.gov.br/index.htm. Acesso em 16/05/2018. 6.2.2 FALTA DE PROTOCOLO NA REGULAÇÃO DE ACESSO Peça 1316958 Situação encontrada pela equipe de auditoria

De acordo com a resposta à RDI nº 05/2018/C, item 2 (peça 1316868, p. 2-3) - dada pela Coordenação da Central de Regulação de Bento Gonçalves - esse município é referência em atendimento para as seguintes cidades, por especialidade: Oncologia - total de 22 municípios:

- Bento Gonçalves, Boa Vista do Sul, Carlos Barbosa, Coronel Pilar, Cotiporã, PÚBLICO

Fagundes Varela, Garibaldi, Guabijú, Guaporé, Monte Belo do Sul, Nova Araçá, Nova Bassano, DOCUMENTO Nova Prata, Paraí, Pinto Bandeira, Protásio Alves, Santa Tereza, São Jorge, União da Serra, Veranópolis, Vila Flores e Vista Alegre do Prata; Radioterapia - total de 24 municípios: - Bento Gonçalves, Boa Vista do Sul, Carlos Barbosa, Coronel Pilar, Cotiporã, Fagundes Varela, Garibaldi, Guabijú, Guaporé, Monte Belo do Sul, Nova Araçá, Nova Bassano, Nova Prata, Paraí, Pinto Bandeira, Protásio Alves, Santa Tereza, São Jorge, União da Serra, Veranópolis, Vila Flores e Vista Alegre do Prata, São Vendelino e Bom Princípio; Nefrologia - total de 8 municípios: - Bento Gonçalves, Garibaldi, Carlos Barbosa, Coronel Pilar, Guaporé, Monte Belo do Sul, Pinto Bandeira e Boa Vista do Sul; Tomografia - total de 8 municípios: - Bento Gonçalves, Boa Vista do Sul, Carlos Barbosa, Coronel Pilar, Garibaldi, Monte Belo do Sul, Pinto Bandeira e Santa Tereza; Anátomo e Citopatológico - total de 22 municípios: - Bento Gonçalves, Boa Vista do Sul, Carlos Barbosa, Coronel Pilar, Cotiporã, Fagundes Varela, Garibaldi, Guabijú, Guaporé, Monte Belo do Sul, Nova Araçá, Nova Bassano, Nova Prata, Paraí, Pinto Bandeira, Protásio Alves, Santa Tereza, São Jorge, União da Serra, Veranópolis, Vila Flores e Vista Alegre do Prata; Teste da Orelhinha - total de 12 municípios:

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO SERVIÇO REGIONAL DE AUDITORIA DE CAXIAS DO SUL Processo 04223-0200/17-1 - Bento Gonçalves, Boa Vista do Sul, Carlos Barbosa, Coronel Pilar, Garibaldi, Guabijú, Guaporé, Monte Belo do Sul, Paraí, Pinto Bandeira, Santa Tereza e Vista Alegre do Prata;

Página da Mamografia - total de 5 municípios: peça 68 - Bento Gonçalves, Coronel Pilar, Monte Belo do Sul, Pinto Bandeira e Santa Tereza; Densitometria Óssea - total de 48 municípios:

Bento Gonçalves, Boa Vista do Sul, Carlos Barbosa, Coronel Pilar, Cotiporã, Peça Fagundes Varela, Garibaldi, Guabijú, Guaporé, Monte Belo do Sul, Nova Araçá, Nova Bassano, 1316958 Nova Prata, Paraí, Pinto Bandeira, Protásio Alves, Santa Tereza, São Jorge, União da Serra, Veranópolis, Vila Flores, Vista Alegre do Prata, São Vendelino, Bom Princípio, Alto Feliz, Antônio Prado, Bom Jesus, Campestre da Serra, Canela, Caxias do Sul, Esmeralda, Farroupilha, Feliz, Flores da Cunha, Gramado, Ipê, Jaquirana, Monte Alegre dos Campos, Muitos Capões, Nova Pádua, Nova Petrópolis, Nova Roma do Sul, Picada Café, Pinhal da Serra, São José dos Ausentes, São Marcos, Vacaria e Vale Real; Atendimento no Laboratório Casagrande (análises clínicas) - total de

3 municípios: PÚBLICO DOCUMENTO Bento Gonçalves, Pinto Bandeira e Santa Tereza.

Além da referência nas especialidades descritas, a rede de saúde pública de Bento Gonçalves conta com: 23 unidades básicas de saúde (UBS) (peça 1316868, p. 4-5) ; 19 especialidades (serviços) médicas contratadas através de credenciamento (peça 1316868, p. 8) ; diversas especialidades + oftalmologia + exames na rede local para a população do município (peça 1316868, p. 6-7) ; contratualização com o Hospital Tacchini para atendimento ao munícipes de Bento Gonçalves e das cidades referenciadas, como destacado anteriormente (peça 1316868, p. 7) . E finalmente, Caxias do Sul é referência para Bento Gonçalves nas especialidades de 1) cirurgia vascular-cardíaca, 2) cateterismo cardíaco, 3) cardiologia, 4) neurocirurgia, 5) tumor ósseo, 6) oncologia pediátrica, 7) obesidade mórbida, 8) ambulatório de hepatite, 9) lábio leporino/ fenda palatina, 10) prótese auditiva e, 11) reabilitação física (peça 1316868, p. 9) . O gerenciamento, agendamento e encaminhamento dos usuários de toda a estrutura antes disposta é feita pela Central de Regulação do Município de Bento Gonçalves (peça 1316868, p. 1-2) . A Portaria MS/GM nº 1.559, de 01/08/2008 (peça 1316869) , que instituiu a Política Nacional de Regulação, afirma que a Regulação do Acesso à Assistência é efetivada pela disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão por meio de atendimentos às urgências, consultas, leitos e outros que se fizerem necessários. O texto contempla, dentre outras, as seguintes ações:

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO SERVIÇO REGIONAL DE AUDITORIA DE CAXIAS DO SUL Processo 04223-0200/17-1 Padronização das solicitações de internações, consultas, exames e terapias especializadas por meio dos protocolos assistenciais de acordo com os mais recentes e seguros consensos científicos; Estabelecimento de mecanismos de referência entre as unidades segundo Página da fluxos e protocolos padronizados, a partir da integração entre as ações de peça solicitações e de autorização; 69 Controle e monitoração da utilização mais adequada dos níveis de complexidade, balizados pelos protocolos e fluxos padronizados e consensuados.

A complexidade do sistema de referência e contrarreferência entre municípios, Peça

estabelecimentos de saúde e usuários, decorre da "Programação Pactuada e Integrada da 1316958 Assistência em Saúde", cuja forma de atendimento à população dos territórios é fruto de um acordo entre os gestores da saúde. A partir da nova política definida pelo Pacto pela Saúde, em seu eixo – Pacto de Gestão -, cada município deve estabelecer regras claras de como atuar nas diferentes modalidades de gestão e como deve ser essa atuação, em especial quanto à regionalização, descentralização e garantia do acesso dos usuários do SUS. E, com o acelerado processo de municipalização da saúde incentivado pelo Ministério da Saúde, corroborado pela necessidade de expandir a atenção básica, enfatizando-se o crescimento de recursos para o Programa de Estratégia Saúde da Família (ESF), surgiu a

necessidade de organizar o fluxo assistencial para a atenção secundária (especialidades). PÚBLICO Assim, todos os municípios deverão organizar uma atenção básica que seja DOCUMENTO resolutiva e que faça encaminhamentos responsáveis e adequados aos demais níveis de assistência (média e alta complexidade, para os municípios de referência). Dentro do universo de ações, serviços e procedimentos disponibilizados aos usuários SUS em média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, o gestor deverá pactuar com as suas unidades e com os municípios referenciados os fluxos para o acesso em toda a linha de produção do cuidado, garantindo a integralidade da assistência no território sob sua gestão. Para tanto, serão utilizados os protocolos assistenciais no sentido de ordenar as solicitações e definir a priorização do acesso pela gravidade clínica do usuário e os fluxos de referência desenhados. Com base na Política Nacional de Regulação, que prevê a elaboração e aplicação de protocolos de acesso aos serviços de saúde, a RDI nº 05/2018/C questionou a Secretaria Municipal de Saúde acerca da existência de protocolos de solicitações de internação, consulta, exames e terapias, bem como protocolos de autorização. Em resposta, foi informado que (peça 1316868, p. 14) : Os exames de Ressonância Magnética, Tomografia, Exames cardiológicos e neurológicos conforme orientação do médico auditor Dr Edson Ribeiro Antonini, só poderão ser solicitados por médico especialista da rede local. Regulamos e agendamos somente casos eletivos e brevidades, as urgência são orientadas para que os profissionais da rede contatem e encaminhem para a UPA. Constata-se, portanto, que ainda estão pendentes de criação os protocolos de regulação do acesso que determinam os riscos e encaminhamentos necessários aos pacientes. Operando num sistema com considerável número de pacientes (próprios e referenciados), mais quantidade razoável de prestadores de serviços e unidades, a falta de normatização dos encaminhamentos pode interferir na qualidade disponibilizada e no tempo de espera submetidos ao usuário. 69

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO SERVIÇO REGIONAL DE AUDITORIA DE CAXIAS DO SUL Processo 04223-0200/17-1 Os protocolos de acesso ordenam o fluxo de pacientes entre os níveis de complexidade, definindo os limites resolutivos de cada um deles; portanto, esse protocolo procura dar visibilidade a todos os profissionais sobre os critérios de acesso às consultas especializadas e exames regulados. Página da A padronização da solicitação, submetida à incorporação da lógica dos protocolos peça assistenciais, subsidia a regulação e a autorização prévia para a atenção em níveis mais 70 complexos do sistema de saúde. A regulação traz para o SUS um dimensionamento em que, não havendo oferta suficiente, o sistema deverá trabalhar essa oferta de forma equânime com vistas a garantir o acesso correto ao usuário. Peça 1316958

Consequências para a administração e sociedade

Pela ausência da criação de protocolos, os encaminhamentos das unidades básicas de saúde, dos serviços credenciados (contratados), dos municípios referenciados (pactuação) e da contratualização, acabam à mercê de acordos verbais que podem não ser devidamente cumpridos. Examinando os acessos dos usuários aos procedimentos realizados na rede de

saúde sob a gestão do Executivo Municipal de Bento Gonçalves, a Equipe de Auditoria requisitou PÚBLICO (RDI nº 08/2018/C) a cópia de todos os encaminhamentos de consultas, exames e outros DOCUMENTO procedimentos, desde a entrada de usuários - amostralmente selecionados - no Sistema Único de Saúde (peça 1316870) . Para a colonoscopia foram requisitados encaminhamentos de 10 pacientes: dois em setembro, dois em outubro, três em novembro e três em dezembro. Os resultados são a seguir expostos: Colonoscopia:

Paciente Encaminhamento Status clínico Procedimento Espera (dias) Peças nºs 37049 não informado urgência 15/09/2017 - (peça 1316871) 73476 25/05/2017 não informado 20/10/2017 148 (peça 1316872) 29764 19/07/2017 não informado 23/11/2017 127 (peça 1316873) 48328 30/08/2017 brevidade 07/11/2017 69 (peça 1316874) 12234 26/07/2017 não informado 13/11/2017 110 (peça 1316875) 77369 30/10/2017 brevidade 11/12/2017 42 (peça 1316876) 20258 09/08/2017 não informado 14/12/2017 127 (peça 1316877) Notas: 1. Para todos os usuários foram encaminhados dois relatórios: "Consulta Geral de Paciente" e "Extrato do Paciente". No entanto, trata-se apenas da movimentação dos usuários no sistema e os registros de atendimentos. Não trazem os elementos almejados pelos protocolos de regulação de acesso, como o status clínico e indicações de encaminhamento. Exemplo desses relatórios: (peça 1316878) e (peça 1316879) .

Apesar de não haver qualquer normatização no âmbito local, as ordens de prioridade no atendimento são: 1º emergência, 2º urgência, 3º brevidades e 4º eletivos. Na maioria dos encaminhamentos não se informa o status clínico do paciente, se emergente, urgente, etc. Das cópias enviadas, percebe-se que o usuário 77369 foi o que teve o menor período de espera entre o pedido do profissional e o procedimento de colonoscopia, 42 dias. Na requisição de exames 70

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO SERVIÇO REGIONAL DE AUDITORIA DE CAXIAS DO SUL Processo 04223-0200/17-1 (peça 1316876, p. 1) há o informe de "brevidade". Um exemplo de protocolos para encaminhamentos em colonoscopia pode ser encontrado no documento desenvolvido pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1 conjunto com o Ministério da Saúde (peça 1316880) . O documento inicia esclarecendo que: Página da peça Os motivos de encaminhamento selecionados são os mais prevalentes para a 71 especialidade Proctologia. As informações solicitadas nos protocolos são de presença obrigatória. Têm como objetivo determinar se o paciente necessita do encaminhamento para o especialista e definir a prioridade no encaminhamento. [...] Peça Esses critérios devem ser readaptados conforme necessidade da regulação local. 1316958 As seguintes condições necessitam encaminhamento para serviços de urgência/emergência: obstrução intestinal aguda, episódio de hematoquezia/melena agudo, hemorroida encarcerada. (grifou-se) Esse exemplo de protocolo estabelece as condições clínicas que indicam necessidade de colonoscopia (peça 1316880, p. 11) :

investigação de anemia ferropriva por causa desconhecida (homens com PÚBLICO hemoglobina menor que 13 g/dL e mulheres com hemoglobina menor que 12 DOCUMENTO g/dL), sem outros sinais e sintomas que orientem investigação inicial; ou sangramento persistente em trato gastrointestinal inferior não atribuível a doença orificial; ou episódio de melena no qual foi excluído origem do sangramento no trato gastrointestinal superior; rastreamento de paciente com história familiar de câncer colorretal ou pólipo adenomatoso avançado; acompanhamento de lesões pré-malignas de menor potencial neoplásico (ver quadro 2 no anexo).

Cirurgias eletivas A amostra dos procedimentos de cirurgias eletivas foi extraída do total dos procedimentos realizados nos meses de setembro a dezembro de 2017 [ (peça 1316881) , (peça 1316882) , (peça 1316883) e (peça 1316885) 2 ]:

Usuário Procedimento Requisição Procedimento Espera (dias) Peças nºs Inácio Climadon cirurgia clavícula 22/08/2017 13/09/2017 22 (peça 1316886) Ieda Sodré fratura de punho e enxerto 02/09/2017 05/09/2017 3 (peça 1316887) Willian Lando fratura tornozelo 09/09/2017 21/09/2017 12 (peça 1316888) Kessy Jones frat. escápula e clavícula 29/08/2017 05/09/2017 7 (peça 1316889) Jéssica Gianello fratura clavícula e punho 29/10/2017 03/11/2017 5 (peça 1316890) Fábio Rutkoski fratura luxação tornozelo 07/11/2017 17/11/2017 10 (peça 1316891) Jandira Maria fratura patela 08/10/2017 01/11/2017 24 (peça 1316892) Márcio José fraturas braço 12/12/2017 13/12/2017 1 (peça 1316893) Clobert Macena fratura patela 20/11/2017 21/12/2017 31 (peça 1316894) 71

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO SERVIÇO REGIONAL DE AUDITORIA DE CAXIAS DO SUL Processo 04223-0200/17-1 Paulo Vidal ligamento tornozelo 04/12/2017 06/12/2017 2 (peça 1316895)

Apenas nos encaminhamentos para os procedimentos realizados nos pacientes Ieda

Sodré, Jéssica Gianello, Fábio Rutkoski e Jandira Maria, constavam a menção de "urgência" em Página da alguma página p. ex.: (peça 1316887, p. 3) , (peça 1316890, p. 4) , (peça 1316891, p. 4) e (peça peça 1316892, p. 4) . 72 As esperas variaram de 1 a 31 dias. Os formulários de encaminhamento do paciente Márcio José (peça 1316893) não informam a urgência no atendimento; todavia, foi o que teve o menor tempo de espera na amostra.

Também foi identificado que os procedimentos de Jéssica Gianello, Fábio Rutkoski, Peça Jandira Maria e Clobert Macedo, foram requisitados por médico não cadastrado na rede própria, 1316958 contratada e/ou contratualizada com a gestão municipal. Observa-se que tais cirurgias foram requisitadas pelos médicos Vinícius Cagol e Thiago Arpini Valério (peça 1316890, p. 5) , (peça 1316891, p. 5) , (peça 1316892, p. 5) e (peça 1316894, p. 5) . Os profissionais não constam da relação de credenciados (peça 1316868, p. 8, 12) , de especialistas da rede própria (peça 1316868, p. 6) e da entidade com a qual o município possui contratualização (peça 1316896) e (peça 1316897) . No CNES dos profissionais, constam atividades nos meses de 2017 no estabelecimento Osteotrauma (Thiago Arpini Valério (peça 1316898) ) e Hospital Universitário em Canoas (Vinícius Cagol (peça 1316899) ).

Ante tal fato, deve-se atentar para a situação de que em parte dos municípios PÚBLICO brasileiros as vagas hospitalares costumam ser preenchidas sem considerar a gravidade do DOCUMENTO paciente. Os leitos, em alguns casos, são disponibilizados com base em influências pessoais e vários estabelecimentos de saúde recebem diretamente pacientes procedentes de outros municípios por meio de encaminhamentos diretos entre profissionais e serviços, comprometendo a capacidade de atender sua população e a programação estabelecida com os outros municípios - ainda que não se tenha identificado favorecimento de qualquer tipo na amostra Auditada.

Endocrinologia (consultas) Na especialidade de endocrinologia, a Auditada respondeu que os encaminhamentos ficam com os pacientes, não estando disponibilizados para exame dessa Auditoria (peça 1316900, p. 1) . Assim, não foi encaminhado para o Auditor qualquer ficha/formulário de encaminhamento ao endocrinologista, apenas informação extraída dos sistemas de informação da Secretaria Municipal de Saúde, no relatório denominado "Consulta Geral do Paciente", ex. (peça 1316901) . Todavia, esse relatório não traz as informações requisitadas. No mesmo endereço eletrônico já citado (http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes), também está disponibilizado um modelo de protocolo para regulação do acesso em endocrinologia (peça 1316902) . Ainda que extenso, curial destacar alguns pontos do documento para elucidar as consequências da falta de protocolos: A regulação da assistência à saúde tem a função primordial de ordenar o acesso às ações e aos serviços de saúde, em especial à alocação prioritária de consultas médicas e procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos pacientes com maior risco, necessidade e/ou indicação clínica oriundos dos diversos serviços de saúde em tempo oportuno. Complementarmente, a regulação deve servir de filtro aos encaminhamentos desnecessários, devendo selecionar o acesso dos pacientes às 72

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO SERVIÇO REGIONAL DE AUDITORIA DE CAXIAS DO SUL Processo 04223-0200/17-1 consultas e/ou procedimentos apenas quando eles apresentem indicação clínica para realizá-los. Essa ação de filtro deve provocar a ampliação do cuidado clínico e da resolutividade na AB (Atenção Básica), evitando a exposição dos pacientes a consultas e/ou procedimentos desnecessários (prevenção quaternária). Página da [...] peça 73 Os protocolos de encaminhamento têm por objetivo responder a duas questões principais ao médico regulador e orientar os profissionais que atuam na AB. As duas questões chave são: 1. O paciente tem indicação clínica para ser encaminhado ao Peça

serviço especializado? 1316958 2. Quais são os pacientes com condições clínicas ou motivos de encaminhamento que devem ter prioridade de acesso? Para responder à primeira pergunta, é fundamental que a gestão, em parceria com a regulação e com os pontos de atenção envolvidos, estabeleça quais são, dentro de cada especialidade ou de cada motivo de encaminhamento, os pacientes que precisam ser avaliados pelo serviço especializado e aqueles que não têm necessidade de atendimento em outro nível de atenção e podem ser manejados na AB. PÚBLICO

Como exemplo, podemos utilizar o hipertireoidismo na especialidade DOCUMENTO Endocrinologia. Após definir que pacientes com hipertireoidismo devem ser encaminhados para tratamento especializado – definição de “condição clínica que indica necessidade de encaminhamento” –, o protocolo de encaminhamento deve exigir do médico solicitante um conjunto de informações com base na anamnese, exame físico e exames complementares (conteúdo descritivo mínimo). [...] A ação regulatória deve permitir a possibilidade de esgotamento de todos os recursos do manejo clínico na AB, ampliando ao máximo a resolutividade. Para isso, é fundamental a definição dos motivos de encaminhamento com maior frequência, cujo diagnóstico e/ou tratamento sejam sensíveis às ações clínicas da AB e sua atual capacidade de resposta (resolutividade). [...] Para exemplificar, relatamos, a seguir, o processo de desenvolvimento de protocolos para Endocrinologia. A escolha dessa especialidade decorreu da existência de tempo de espera prolongado. Realizamos diagnóstico de demanda e listamos os seis motivos mais comuns de encaminhamento. São eles: diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertireoidismo, nódulo de tireoide, bócio de tireoide e obesidade. Revisamos a literatura para identificação do manejo clínico adequado em cada situação, determinando os papéis da AB e do serviço especializado. Definimos, por exemplo, que todos os casos de hipertireoidismo deveriam ser avaliados por médico endocrinologista, e quase todos os casos de hipotireoidismo poderiam ser manejados na AB (uma das exceções é o hipotireoidismo central). (grifou-se) Não é, portanto, de surpreender que, também em Bento Gonçalves, a lista de espera 73

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO SERVIÇO REGIONAL DE AUDITORIA DE CAXIAS DO SUL Processo 04223-0200/17-1 para consultas com endocrinologista seja das maiores no município. Informação enviada em 30/05/2018 aponta a existência de 171 pacientes na espera, sendo datado de 17/11/2017 o pedido de consulta mais antigo - seis meses de espera (peça 1316900, p. 2-5) .

Página da peça Leis e outras normas aplicáveis ao caso 74 Política Nacional de Regulação do SUS - Portaria MS/GM nº 1.559/08, em especial artigos 4º, V e 5º, III. Peça

Conclusões da equipe de auditoria 1316958

Como se depreende, não existem protocolos definindo: quais condições caracterizam o perfil de atendimento do usuário, se emergente, urgente, brevidade ou eletivo; quais situações demandam o encaminhamento à atenção secundária e terciária; quais situações devem ser manejadas na atenção básica. A ausência dos parâmetros podem acarretar encaminhamentos diferentes e/ou equivocados entre as unidades que compõem a rede do Sistema Único de Saúde de Bento Gonçalves. PÚBLICO

Em última instância, os encaminhamentos indevidos ou desnecessários de usuários DOCUMENTO da atenção básica (primária) para a rede especializada e de média e alta complexidade (atenção secundária e terciária) implica em menor resolutividade da atenção básica, maior dispêndio de recursos públicos e no aumento do tempo de espera daqueles pacientes que imprescindivelmente necessitam do atendimento.

Administradores responsáveis Guilherme Rech Pasin

Notas 1. Disponível em http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes. 2. Constam somente cirurgias eletivas nas especialidades de ortopedia e traumatologia.

ADMINISTRADORES RESPONSÁVEIS Diante das inconformidades relatadas neste Relatório, resume-se a responsabilização dos gestores no quadro que segue: Gestor Períodos de gestão Achado Sugestão de débito (R$) 1.1.1 8.304,88 1.1.2 2.261,60 1.1.3 9.651,41 1.1.4 48.557,05 1.1.5 - 1.1.6 45.581,61 1.1.7 - 74

Assinado digitalmente por: ELIETE BIANCHI em 22/06/18 e GEOVANE FOLETTO LOPES em 26/06/18. Confira a autenticidade do documento em www.tce.rs.gov.br. Identificador: PRE.B783.0FA8.D413.DFA8.BE66.