Imposta di Bollo € 14,62

CONSORZIO LAGHI CERESIO PIANO GHIRLA

Marco da Campione 2 22060 CAMPIONE D’ITALIA

OGGETTO: ISTANZA PER L’OCCUPAZIONE DI AREA DEMANIALE REGIONALE IN ZONA PORTUALE MEDIANTE ORMEGGIO AI SENSI DELLA L.R. N. 61/1982 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI. PERIODO 01.01.2005/31.12.2007

QUADRO A – PERSONE FISICHE – DATI ANAGRAFICI Cognome Nome

Codice fiscale Data di nascita

Comune o Stato di nascita Provincia

Telefono Fax

QUADRO B – DATI RELATIVI ALLA RESIDENZA ANAGRAFICA DEI CITTADINI ITALIANI Via e numero civico

Comune Provincia

CAP ______QUADRO C – SOLO PER I RESIDENTI ALL’ESTERO Comune di residenza Nazionalità

Località Via e n.

Telefono

NB: OBBLIGATORIO INDICARE IL DOMICILIO IN ITALIA COMPILARE QUADRO B

QUADRO D – SOCIETÀ – ENTI PUBBLICI – ASSOCIAZIONI Denominazione Tipo

C.F. P. IVA

Con sede in Prov.

Via Numero

Responsabile o legale rappresentante

Telefono Fax

1 QUADRO E – PORTO RICHIESTO (IN ORDINE DI PREFERENZA)

COMUNE PORTO PRECEDENZA EVENTUALE VECCHIA ASSEGNAZIONE Approdo Comunale Lavena Ponte Pontile Viale Ungheria Pontile Località Fontana Approdo Località Stretto Riva Cima Pontile Porlezza Riva/Valle Oria Riva Oria (sotto parcheggio) Albogasio Pontile Albogasio Pontile Ex ospedale Riva Cadate Riva Casarico Riva San Mamete Riva Cressogno Pontile Cressogno

NB: - inserire nella colonna “precedenza” il numero 1, 2 o 3 per indicare l’ordine di preferenza di assegnazione del posto barca; - nella colonna “Eventuale vecchia assegnazione” indicare il numero dell’eventuale precedente assegnazione (ATTENZIONE: L’INDICAZIONE NON COSTITUISCE ALCUN TITOLO PREFERENZIALE NELLA RIASSEGNAZIONE DEI POSTI BARCA ); -

CHIEDE il rilascio della concessione per l’occupazione di posti d’ormeggio della propria unità di navigazione nella zona portuale segnalata e per il periodo in oggetto indicato sul LAGO CERESIO

A TAL FINE DICHIARA a) di avere preso visione del bando di assegnazione e del regolamento per la gestione delle strutture d’ormeggio in ogni loro parte; b) di essere proprietario dell’unità di navigazione sottospecificata:

______QUADRO F – SPECIFICARE L’IMPIEGO DELL’UNITÀ DI NAVIGAZIONE

Diporto

Noleggio senza conducente

Servizio Pubblico di Vigilanza

Altro

2

QUADRO G – SPECIFICARE LE CARATTERISTICHE DELL’UNITÀ DI NAVIGAZIONE

Specificare la lunghezza fuori tutto in cm

Specificare la larghezza fuori tutto in cm

Specificare il pescaggio

Nome imbarcazione Targa

Cantiere costruttore Materiale

Colore

QUADRO H – TIPO PROPULSIONE

Remi Deriva fissa Motore Vela Deriva mobile

Marca motore Certificato del motore n.

Potenza max Esercizio CV o KW Entrobordo Fuoribordo Entrofuoribordo

c) di essere disposto ad accettare il posto assegnato; d) di essere a conoscenza e di impegnarsi ad osservare le norme di cui alla legge regionale 12 novembre 1982, n. 61 e successive modificazioni ed integrazioni e quelle previste dal regolamento approvato dal Consorzio che regolano le concessioni demaniali oggetto della presente domanda; e) di non cedere a terzi, anche a titolo gratuito, il diritto o l’uso della concessione; f) di provvedere al pagamento di quanto dovuto per la concessione demaniale nei termini indicati dall’autorità demaniale; g) di provvedere, nei termini indicati dall’autorità demaniale, all’inoltro presso la sede del “Consorzio Laghi Ceresio Piano Ghirla” della parte denominata “ATTESTAZIONE” del bollettino di versamento intestato a: “GESTIONE ASSOCIATA LAGHI CERESIO PIANO GHIRLA - SERVIZIO TESORERIA - P.LE MAESTRI CAMPIONESI, 1 – c/o Comune di Campione d’Italia 22060– ”, ferma restando la possibilità di rinuncia; h) di autorizzare l’autorità demaniale ad utilizzare i dati personali contenuti nella presente domanda nel rispetto della L. 675/96.

QUADRO – I – DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

1 - Fotografia primo piano a colori formato cm 10x15 dell’unità di navigazione (obbligatoria per tutte le unità)

2 - PER SERVIZIO PROFESSIONALE: copia della licenza delle navi o galleggianti

PER DIPORTO CON UNITÀ DI NAVIGAZIONE IMMATRICOLATE: copia delle licenza di abilitazione alla navigazione

PER DIPORTO CON UNITÀ DI NAVIGAZIONE NON IMMATRICOLATE: copia del certificato d’uso del motore

3 – Copia di un documento di identità

3 N.B. BARRARE AL PUNTO 2 LA CASELLA CORRISPONDENTE AL DOCUMENTO ALLEGATO

QUADRO – L – DOCUMENTAZIONE ALLEGATA PER I DIRITTI DI PRECEDENZA

PER NOLEGGIO SENZA CONDUCENTE:

Copia della licenza rilasciata dall’autorità comunale ai sensi del D.P.R. n. 616/77

PER LE SOCIETÀ, CIRCOLI, CANTIERI E SCUOLE NAUTICHE

Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio non anteriore a 3 mesi

Copia dello statuto

Iscrizione ad albi o registro ecc.

PER PRECEDENZA NELL’ASSEGNAZIONE IN LOCALITA’ SANTA MARGHERITA:

Dichiarazione attestante la proprietà, l’usufrutto o la locazione in Frazione Santa Margherita

PER PERSONE APPARTENENTI ALLE CATEGORIE DI CUI ALLA L. 104/92:

Certificato della commissione medica

ALTRE CERTIFICAZIONI RITENUTE UTILI PER COMPROVARE I DIRITTI DI GRADUATORIA ED EVENTUALI RIDUZIONI DEI CANONI:

1. ______

2. ______

N.B. BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE AL DOCUMENTO ALLEGATO

La domanda deve essere consegnata direttamente a mano o tramite raccomandata con ricevuta di ritorno al “Consorzio Laghi Ceresio Piano Ghirla” presso il Comune di Campione d’Italia a partire dalle ore 10,00 di lunedì 15 novembre 2004 ed entro le ore 12,00 di martedì 30 novembre 2004.

È obbligatoria e pertanto causa di inammissibilità la compilazione dei seguenti quadri:

- Quadro A (per le persone fisiche) - Quadro B (per i cittadini italiani) - Quadro B – C (per i residenti all’estero) - Quadro D (per Società-Enti pubblici-Associazioni) - Quadri E – G – H (per tutti) - Quadro I (solo per le categorie menzionate) - Quadro L (per la validità dei diritti di precedenza)

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______, li______

FIRMA

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